Manual de Psicologia Clinica Infantil VV Aa 2 PDF Free

MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
Técnicas de evaluación y tratamiento
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BIBLIOTECA NUEVA UNIVERSIDAD
MANUALES Y OBRAS DE REFERENCIA
SERIE PSICOLOGÍA
Dirigida por Gualberto Buela-Casal
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María Paz Bermúdez
Ana María Bermúdez Sánchez (Eds.)
MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
Técnicas de evaluación y tratamiento
BIBLIOTECA NUEVA
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Cubierta: A. Imbert
Edición digital, marzo de 2014
© ISPCS, 2014
© Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2014
Almagro, 38
28010 Madrid
ISBN: 978-84-16169-21-4
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución,
comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de
propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la
propiedad intelectual (arts. 270 y sigs., Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos
(www.cedro.org) vela por el respeto de los citados derechos.
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ÍNDICE
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PRÓLOGO, Manuel Peralbo Urquiano
CAPÍTULO PRIMERO.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD, Alfonso Barca

Lozano y Andrés González Enríquez
1. Introducción
2. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje
2.1. Introducción: la hiperactividad
2.2. Elementos definitorios y determinantes
2.3. Perspectivas actuales
3. Factores incidentes y determinantes de la hiperactividad en niños
3.1. Dificultades de maduración motórico-emocional y factores ambientales
3.2. Factores perinatales
3.3. Retraso en la maduración de estructuras neuropsicológicas
4. Principales elementos de caracterización de la hiperactividad en niños
4.1. Actividad corporal excesiva
4.2. Dificultades de atención sostenida y limitación de la capacidad de procesamiento
4.3. Variabilidad afectivo-emocional y dificultades de interacción
5. El proceso de evaluación e intervención psicopedagógica (conductual y cognitiva) en la hiperactividad
5.1. Introducción
5.2. Instrumentos para la evaluación de la hiperactividad
5.2.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV (APA, 1995)
5.2.2. Escalas y cuestionarios de evaluación/diagnóstico de la hiperactividad
5.2.3. Otros instrumentos de evaluación
5.3. El proceso de intervención conductual en niños hiperactivos
5.4. Técnicas básicas de modificación de conducta en la hiperactividad
5.4.1. Fase de identificación y evaluación de la conducta
5.4.2. Fase de intervención
5.5. El proceso de intervención con técnicas cognitivo-conductuales
5.6. Orientaciones generales psicopedagógicas sobre la intervención en la hiperactividad
5.7. Orientaciones para la elaboración de adaptaciones curriculares en déficit atencionales en
Educación Infatil y Primaria
5.8. Otras técnicas de intervención en hiperactividad en la escuela: hacia un modelo de Intervención
Psicomotriz en el contexto educativo
5.8.1. El profesor como contenedor/regulador de la conducta de los alumnos hiperactivos
5.8.2. Las técnicas psicomotrices y el abordaje de la hiperactividad en el aula
5.8.3. El aprendizaje cooperativo como medio para facilitar la interacción del niño
hiperactivo en el aula
5.8.4. Resumen y conclusiones: propuestas específicas de intervención
5.8.4.1. Propuesta de actividades a realizar por los profesores: estrategias y
técnicas de enseñanza
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5.8.4.2. Propuesta de actividades a realizar por los profesores: actividades
escritas
5.8.4.3. Propuesta de actividades a realizar por los profesores: organización e
integración de la clase
5.8.4.4. Propuesta de actividades a realizar por los padres
6. Caso clínico
6.1. Descripción y evaluación
6.2. Proceso de intervención psicoeducativa
7. Referencias bibliográficas
8. Lecturas recomendadas
9. Cuestionario de autoevaluación
10. Anexos
Anexo I. Evaluación e intervención en hiperactividad con déficit de atención (TDH-A)
Anexo II. Cuestionario de análisis funcional de la conducta problemática en los centros escolares
(análisis situacional: antecedente/conducta/consecuente)
CAPÍTULO II.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL RETRASO MENTAL, Miguel Ángel Verdugo

Alonso
1. Introducción
2. Conceptualización del retraso mental
3. Clasificación de la AAMR
4. Evaluación del retraso mental
5. Intervención en alumnos con discapacidad intelectual
6. Conclusiones
7. Caso clínico
CAPÍTULO III.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL AUTISMO, Andrea Fernández Lerchundi

1. Introducción
2. Concepto de autismo
3. Epidemiología
4. Etiología
5. Sintomatología
6. Aplicación de las técnicas de evaluación del autismo
6.1. Cuestionarios, escalas e inventarios
6.2. Detección precoz
6.3. Escalas de detección precoz
7. Aplicación de las técnicas de tratamiento del autismo
7.1. Estrategias generales
7.2. Áreas y contextos de trabajo
7.2.1. Habilidades de comunicación
7.2.2. Conductuales
7.2.3. Contexto familiar
7.2.4. Habilidades de socialización
7.2.5. Centros de educación infantil
7.2.6. Ocio y tiempo libre
7.3. Programas de trabajo
8. Conclusiones
9. Caso clínico
9.1. Datos generales
9.2. Datos familiares
9.3. Datos relevantes obtenidos tras la evaluación y la entrevista
9.4. Orientación
9.5. Intervención
9.6. Evolución
11. Páginas web recomendadas
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CAPÍTULO IV.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD INFANTIL, María Clara

Cuevas Jaramillo
1. Introducción
1.1. Diferenciación entre miedo, estrés, ansiedad, aprehensión ansiosa y fobia
1.2. El miedo en la infancia: aspectos evolutivos
2. Trastornos de ansiedad infantil
2.1. Características principales
2.2. Clasificación
2.2.1. Ansiedad por separación
2.2.1.1. Otras consideraciones
2.2.2. Trastorno de pánico
2.2.2.1. Ataque de pánico
2.2.2.2. Agorafobia
2.2.2.3. Trastorno de angustia (pánico)
2.2.2.4. Trastorno de angustia con agorafobia
2.2.3. Fobia específica
2.2.4. Fobia social
2.2.5. Trastorno de ansiedad excesiva
2.2.6. Trastorno obsesivo-compulsivo
2.2.7. Trastorno por estrés postraumático
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de la ansiedad infantil
3.1. Entrevista
3.2. Autoinformes
3.2.1. Autoinformes estructurados
3.2.1.1. Inventarios generales de miedos
3.2.1.2. Inventarios españoles
3.2.1.3. Inventarios específicos de miedo
3.2.1.4. Medidas complementarias de autoinforme
3.2.2. Autoinformes no estructurados
3.2.2.1. Numéricos
3.2.2.2. Gráficos
3.2.2.3. Materiales
3.2.2.4. Gestuales
3.3. Observación
3.3.1. Pruebas de aproximación conductual
3.3.2. Pruebas de tolerancia
3.4. Autorregistro
3.5. Registros psicofisiológicos
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la ansiedad infantil
4.1. Desensibilización sistemática y variantes
4.1.1. Relajación
4.2. Técnicas de modelado
4.2.1. Modelado sin modelos en vivo
4.2.1.1. Modelado simbólico
4.2.1.2. Modelado encubierto
4.2.2. Modelado con modelos en vivo
4.2.2.1. Modelado no participante
4.2.2.2. Modelado participante
4.3. Técnicas operantes
4.4. Técnicas cognitivas
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4.4.1. Reestructuración cognitiva
4.4.2. Entrenamiento en autoinstrucción
4.4.3. Resolución de problemas
4.5. Técnicas de exposición
4.6. Técnicas cognitivo-conductuales
4.7. Tratamiento farmacológico
5. Conclusiones
6. Caso clínico
6.1. Descripción del caso
6.2. Evaluación
6.3. Tratamiento
CAPÍTULO V.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL, María Clara

Cuevas Jaramillo e Inmaculada Teva
1. Introducción
2. Depresión infantil
2.1. Criterios diagnósticos
2.1.1. Criterios de Spitzer, Endicott y Robins (1978)
2.1.2. Criterios de Poznanski (1982)
2.1.3. Criterios de Weinberg y cols. (1973)
2.1.4. Criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV)
(APA, 1995)
2.2. Clasificación
2.3. Características predominantes en función de la edad
2.4. Conducta suicida
2.5. Teorías etiológicas
2.5.1. Teorías psicológicas
2.5.1.1. Modelo socio-ambiental
2.5.1.2. Modelo de indefensión aprendida
2.5.1.3. Modelo de autocontrol
2.5.1.4. Modelo cognitivo
2.5.2. Teorías biológicas
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de la depresión infantil
3.1. Entrevista
3.2. Autoinformes
3.3. Informes de terceras personas
3.4. Autorregistro
3.5. Observación
3.6. Registros psicofisiológicos y biológicos
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la depresión infantil
4.1. Técnicas conductuales
4.1.1. Programación de actividades
4.1.2. Programación de actividades placenteras
4.1.3. Reforzamiento contingente
4.1.4. Programas de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad
4.2.2. Modelamiento cognitivo
4.2.3. Autoinstrucciones
4.2.4. Solución de problemas
4.3. Técnicas cognitivo-conductuales
4.4. Terapia interpersonal
4.5. Tratamientos farmacológicos
5. Conclusiones
6. Caso clínico
7. Referencia bibliográficas
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CAPÍTULO VI.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE AUTOESTIMA, María Paz

Bermúdez
1. Introducción
2. Concepto y características del déficit de autoestima
2.1. Concepto de autoestima
2.2. Características del déficit de autoestima
3. Aplicación de técnicas de evaluación del déficit de autoestima
3.1. Entrevista
3.1.1. Entrevista con el niño o el adolescente
3.1.2. Entrevista con terceras personas
3.2. Autoinformes
3.3. Observación directa
3.3.1. Autoobservación
3.3.2. Observación de terceras personas
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento del déficit de autoestima
4.1. Reestructuración cognitiva
4.2. Entrenamiento en habilidades sociales
4.3. Entrenamiento en resolución de problemas
4.4. Tratamiento del trastorno de la imagen corporal
5. Conclusiones
6. Caso clínico
CAPÍTULO VII.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENURESIS Y LA ENCOPRESIS, M.a

Angeles Fernández Martín y Antonio Garzón Guerrero
1. Enuresis
1.1. Introducción
1.2. Definición y conceptualización
1.3. Hipótesis causales
1.3.1. Explicaciones fisiológicas
1.3.2. Predisposición genética
1.3.3. Maduración y desarrollo
1.3.4. Factores de aprendizaje
1.3.5. Presencia de estresores vitales
1.4. Aplicación de las técnicas de evaluación de la enuresis
1.4.1. Pruebas médicas
1.4.2. Entrevista clínica
1.4.3. Autorregistros
1.4.4. Escala de Tolerancia Materna (ETM)
1.5. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la enuresis
1.5.1. Método de la alarma
1.5.2. Entrenamiento en retención
1.5.3. Entrenamiento en cama seca
1.5.4. Tratamiento farmacológico
1.6. Conclusiones
2. Encopresis
2.1. Introducción
2.2. Definición y conceptualización
2.3. Hipótesis causales
2.3.1. Investigaciones médicas
2.3.2. Explicaciones conductuales
2.4. Aplicación de las técnicas de evaluación de la encopresis
2.4.1. Evaluación médica
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2.4.2. Evaluación conductual
2.5. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la encopresis
2.5.1. Tratamientos médicos
2.5.2. Tratamiento de la encopresis según Levine
2.5.3. Aportaciones de la terapia de conducta
2.5.3.1. Técnicas de reforzamiento positivo
2.5.3.2. Técnicas de castigo
2.5.3.3. Reforzamiento negativo
2.5.3.4. Uso del retrete y control de estímulos
2.5.3.5. Técnicas de biofeedback
3. Caso clínico
CAPÍTULO VIII.—EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL, Gualberto

Buela-Casal, Tania del Campo López y María Paz Bermúdez
1. Introducción
2. Concepto y características de la conducta antisocial
2.1. Concepto de conducta antisocial
2.2. Características de la conducta antisocial
3. Aplicación de técnicas de evaluación de la conducta antisocial
3.1. Autoinformes
3.2. Informes de familiares, amigos y profesionales
3.3. Evaluación de compañeros
3.4. Observación directa
3.5. Archivos institucionales
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la conducta antisocial
4.1. Entrenamiento en estrategias cognitivas de resolución de problemas
4.2. Entrenamiento conductual de padres
4.3. Tratamientos basados en la comunidad
5. Conclusiones
6. Caso clínico
CAPÍTULO IX.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA

INFANCIA, Juan Carlos Sierra
1. Introducción
2. Los trastornos del sueño
2.1. Disomnias
2.2. Parasomnias
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de los trastornos del sueño
3.1. Técnicas de evaluación
3.1.1. Entrevista
3.1.1.1. Entrevista con el paciente
3.1.1.2. Entrevista con los padres
3.1.2. Cuestionarios, escalas e inventarios
3.1.3. Autorregistros o diarios de sueño
3.1.4. Técnicas psicofisiológicas
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de los trastornos del sueño
4.1. Técnicas de relajación
4.1.1. Relajación progresiva
4.1.2. Biofeedback
4.3. Arreglo del estilo de vida
4.3.1. Reeducación de hábitos incorrectos de sueño
4.3.2. Control del estímulo
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4.3.3. Cronoterapia
4.3.4. Reducción del tiempo en cama
4.3.5. Higiene del sueño
4.4. Otras técnicas
4.5. Tratamiento farmacológico
5. Conclusiones
6. Caso clínico
10. Anexo
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Relación de autores
Alfonso Barca Lozano, Universidad de La Coruña (España).

Andrea Fernández Lerchundi, Asociación de Padres de Adultos y Niños Autistas de
Granada (España).
Andrés González Enríquez, Universidad de La Coruña (España).
Antonio Garzón Guerrero, psicólogo clínico del Instituto Superior de Psicología
Clínica y de la Salud de Granada (España).
Gualberto Buela-Casal, Universidad de Granada (España).
Inmaculada Teva, Universidad de Granada (España).
J. Carlos Sierra, Universidad de Granada (España).
M.a Ángeles Fernández Martín, psicóloga clínica del Instituto Superior de Psicología
Clínica y de la Salud de Granada (España).
a
M. Clara Cuevas Jaramillo, Universidad Javeriana Pontificia de Cali (Colombia).
María Paz Bermúdez, Universidad de Granada (España).
Miguel Ángel Verdugo Alonso, Universidad de Salamanca (España).
Tania del Campo López, Universidad de La Coruña (España).
14
A todos los profesionales de los que he
aprendido sobre Psicología Clínica Infantil.
A aquella época pasada en la que puse

en práctica todo lo aprendido y a esa época
futura en la que pueda volver a practicar
esta especialidad que tantas
satisfacciones me ha dado.
MARÍA PAZ BERMÚDEZ
15
Prólogo
La preocupación por la salud física y mental de la infancia, que estuvo en el

origen de las primeras clínicas y servicios psicológicos infantiles, y el movimiento
por el bienestar infantil que tuvo lugar en los Estados Unidos de América y Europa a
finales del siglo XIX y principios del xx, supuso un cambio radical en la forma de
entender la infancia y sus problemas. De hecho esta preocupación por los aspectos
clínicos y educativos de la infancia está entre los orígenes de la Psicología Evolutiva
y ha dado lugar a un conocimiento amplio sobre la conducta infantil, su desarrollo y
desadaptaciones. La preocupación por estos aspectos obviamente continúa, y se
acrecienta, en un mundo que ha establecido como prioritaria la atención a la infancia
y que, para ello, destina medios materiales y humanos con ese fin. La formación de
nuevos profesionales en este campo y la ampliación de nuestro conocimiento
científico sobre él son fundamentales para ello y es en este contexto en el que se sitúa
la presente obra.
No es fácil elaborar un Manual de Psicología Clínica Infantil, especialmente si
se quiere evitar la tentación de construir una amalgama indiferenciada de
disfunciones o alteraciones meramente yuxtapuestas, cuyo abordaje terapéutico se
limite a los aspectos técnicos y donde el individuo en desarrollo aparezca escondido
entre una madeja de clasificaciones. Las alteraciones en el comportamiento que se
producen a lo largo de la infancia tienen algo de específico y de distinto respecto de
las que se producen en otros momentos del desarrollo. No por la idea rousseauniana
de que la infancia tiene sus propias maneras de ver, pensar y sentir, por lo que nada
habría más insensato que pretender sustituirlas por las nuestras (las de los adultos),
sino porque la infancia constituye una etapa de la vida en la que la plasticidad
pendiente de la experiencia (como gusta decir a los neurocientíficos) mantiene
abiertas ventanas para el aprendizaje que, en el mejor de los casos, sólo están
entreabiertas para los adultos. La configuración potencial de la conducta en este
16
período fruto, en gran medida, de la interacción social es tan variable que el
conocimiento de los factores que determinan los primeros aprendizajes sean o no
adaptativos es crucial.
Dar cuenta de esta especificidad desde una perpectiva coherente requiere de un
notable esfuerzo que en este manual es posible observar. Se trata de una obra de
indudable interés. En ella el lector encontrará un abordaje completo y complejo de
muchos de los problemas de conducta que afectan a la infancia en nuestra cultura. La
hiperactividad, los problemas relacionados con la conducta antisocial, la inteligencia,
con el sueño, con la conducta comunicativa y la interacción social, son tratados aquí
desde la convicción de que constituyen problemas cuya comprensión y tratamiento
clínico requieren de una aproximación interdisciplinar. Y desde la conciencia, como
dirían Cichetti y Toth, de que, aunque el estudio de los trastornos mentales infantiles
se ha beneficiado de la psicopatología adulta, la psicopatología infantil es un campo
diferenciado que requiere de la utilización de un enfoque evolutivo si quiere aportar
una perspectiva comprensiva. Esto supone el estudio de los orígenes y curso de los
patrones individuales de conducta desadaptativa, sin olvidar que sobre ellos inciden
variables ontogenéticas, genéticas, bioquímicas, biológicas, fisiológicas, sociales,
culturales, ambientales, familiares, cognitivas, socio-cognitivas, lingüísticas,
representacionales y socio-emocionales. La evaluación comprensiva de estos factores
biológicos, psicológicos y sociales es esencial para comprender cómo se producen las
transformaciones y reorganizaciones a lo largo del tiempo y para determinar los
factores protectores y de riesgo que operan en el individuo y en su medio a lo largo
de la ontogénesis. Sólo así será posible valorar la diferente vulnerabilidad y
resistencia que presentan los niños y las niñas de nuestras sociedades.
Así pues, no nos interesa sólo conocer los motivos por los que las
desadaptaciones se producen, nos interesa también conocer el impacto que tienen
como factores que afectan al curso del desarrollo infantil. Necesitamos conocer sus
orígenes, su curso, las técnicas de diagnóstico y detección precoces, las estrategias
terapéuticas disponibles, pero también la forma en que estas desorganizaciones, sean
del sueño, de la conducta antisocial, de la inteligencia, de la comunicación, etc.,
afectan al curso evolutivo de los niños y niñas y de quienes conviven con ellos como
responsables de su educación y cuidado. No conviene olvidar que, como parte de un
sistema social que también se desarrolla (la familia es uno de ellos), hay que entender
que la desadaptación, independientemente de su etiología, tiene efectos sistémicos
que se difunden a través de la interacción social y que tales efectos sobre el entorno
constituyen parte de la desadaptación cuyo tratamiento debemos abordar. Los
problemas en la infancia, en este sentido, no sólo tienen una lectura individual, sino
también social. Esta influencia es recíproca; los agentes sociales inducimos, desde la
clínica o la educación, aprendizajes que promoverán el desarrollo infantil. Ambas
formas de influencia pueden ser más o menos sistemáticas, pero todas ellas son
igualmente intencionales y persiguen un fin semejante. Podríamos pensar que un
Manual de Psicología Clínica Infantil olvidaría muchos de los argumentos anteriores,
pero no es éste el caso. Se trata de una obra que no sólo invita a estas reflexiones,
sino que, implícitamente unas veces y explícitamente otras, las incorpora en sus
análisis.
17
Pero, más allá de todo esto, se trata de un texto útil, coherente, riguroso, claro y
actual, cinco atributos que la hacen altamente recomendable para quienes pretendan
adentrarse en el complejo, pero apasionante, mundo de la psicopatología infantil.
MANUEL PERALBO UZQUIANO

Catedrático de Psicología Evolutiva y de la Educación
A Coruña, 2004
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CAPÍTULO PRIMERO
Evaluación y tratamiento de la hiperactividad
ALFONSO BARCA LOZANO y ANDRÉS GONZÁLEZ ENRÍQUEZ
PALABRAS CLAVE: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDA-H).

Dificultades de aprendizaje (DA). Disfunción cerebral mínima (DCM). Actividad
motriz. Impulsividad. Dificultades de maduración del SNC. Trastornos motóricos-
emocionales. Estructuras neuropsicológicas. Retraso madurativo. Trastornos cognitivos.
Trastornos afectivos-emocionales. Disfunción en habilidades sociales. Evaluación e
intervención psicopedagógica. Autoconcepto y autoestima. Método de entrenamiento a
padres de niños con TDH-A. Técnicas de modificación de conducta. Antecedentes-
conducta-consecuente (ACC). Técnicas cognitivo-conductuales. Intervención
psicomotriz. Programa de razón fija. Programa de razón variable. Autocontrol implícito
y explícito. Aprendizaje cooperativo.
1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo se analiza uno de los apartados que en el contexto general de las
dificultades de aprendizaje es importante por la repercusión que posee el tema de la
hiperactividad con déficit de atención (TDA-H) tanto en los propios alumnos como
en las familias y, en definitiva, en los profesores. Los niños hiperactivos con
trastornos de atención se presentan como alumnos/as que entorpecen y dificultan la
marcha de la clase y que, en muchas ocasiones, se ven abocados no sólo al fracaso
escolar sino también a un rechazo tanto por parte de profesores como de sus propios
compañeros.
En estos momentos en que el discurso de la escuela inclusiva entra de lleno en el
panorama educativo, parece importante plantear de qué manera se puede intervenir
19
para facilitar la integración de estos alumnos, sobre todo cuando investigaciones
recientes (Barkley, 1990; Du Paul y Stoner, 1994; Miranda, Presentación y Salvador,
1996; Miranda y cols., 1999) señalan que, para que dicha intervención sea eficaz, se
deberá llevar a cabo en los contextos en los que tendrán que ejecutarse los
comportamientos deseados.
En consecuencia, los epígrafes que se desarrollan en este capítulo se centran en
la clarificación conceptual de la hiperactividad con déficit de atención, en sus
determinantes y factores incidentes para terminar abordando, de un modo nuclear, los
procesos de intervención psicoeducativa en niños hiperactivos.
Uno de los trastornos que más perturban la marcha escolar es, en el momento
actual, la hiperactividad. Dicho trastorno no solamente presenta un componente
comportamental que incide en la dinámica del aula sino que también tiene
consecuencias para alcanzar con éxito los aprendizajes escolares, encontrándonos
ante el hecho de que un número importante de alumnos afectados de hiperactividad
suelen fracasar en la adquisición de los mismos debido a los trastornos de atención, a
la impulsividad y al trastorno psicomotriz que suelen acompañar a los déficit
atencionales y síndromes hipercinéticos.
La intención no es hacer una referencia exhaustiva sobre la hiperactividad como
cuadro nosológico y clínico puesto que existe literatura abundante en lengua
castellana y, en concreto, autores como Velasco (1976), Miranda y Santamaría
(1986), Miranda y cols. (1996), Miranda y cols. (1999), Taylor (1991, 1997), Orjales
(1992, 2001), Moreno (1995) que han estudiado con profundidad este tema y que
recomendamos consultar a quienes estén interesados en estudiar detenidamente esta
temática; sin embargo, comenzaremos con la exposición del tema sobre las
dificultades de aprendizaje asociadas a alteraciones conductuales. Para ello es preciso
resaltar que una definición de alumnos con Dificultades de Aprendizaje (en adelante
DA) y que actualmente está consensuada entre los investigadores en este campo
incluye las dificultades en la interacción social, las emocionales y las de coordinación
dinámica y, obviamente, las implicadas en tareas específicas de aprendizaje en
situaciones educativas, según datos que aportan Hammil (1990) y Wong (1994). Se
considera que las DA son intrínsecas al sujeto y pueden afectar al aprendizaje y a la
conducta. En esta línea debemos tener en cuenta, en consecuencia, que hay
dificultades de aprendizaje asociadas a problemas emocionales y a la conducta.
En definitiva, éste es un tema importante por lo que respecta a la necesidad que
tienen estos alumnos de disponer de mecanismos psicológicos y habilidades sociales
apropiadas para sus complejas interacciones que deberán realizar a menudo, tanto en
su vida diaria fuera del contexto escolar como en su propio proceso educativo.
2. HIPERACTIVIDAD Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
2.1. INTRODUCCIÓN: LA HIPERACTIVIDAD
La hiperactividad que se observa en niños se trata de un complejo síndrome que
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afecta a la conducta y a los procesos normales de aprendizaje y que se ha adscrito,
desde hace varios decenios, a las disfunciones cerebrales mínimas (DCM). Por su
importancia e incidencia en la población preescolar y escolar en lo que atañe a sus
procesos de aprendizaje, trataremos de analizar este síndrome desde tres perspectivas:
desde la búsqueda de elementos definitorios, desde los elementos básicos que se
observan como síntomas relevantes y desde las propuestas de intervención educativa
que se proponen en la actualidad en la óptica de una intervención de corte y
orientación educacional como modelo de base.
Dado que la hiperactividad se ha relacionado con mucha frecuencia con las
DCM, diremos que se ha observado que una de las características que definen a las
DCM en niños es la hiperactividad o hipercinesia. Strauss y Lethinen (1947) y
Strauss y Kephart (1984) descubren desde el inicio de sus investigaciones que la
hiperactividad estaba presente en la mayoría de los niños diagnosticados con DCM.
Fue con estos niños con los que trabajaron en sus investigaciones lo que ha permitido
buscar elementos de identificación y de intervención ya que les han facilitado aplicar
una serie de técnicas a través de las que han podido tolerar mejor su propia situación
escolar, avanzar en su aprendizaje, así como su control motórico y conseguir una
mejora en su rendimiento académico.
2.2. ELEMENTOS DEFINITORIOS Y DETERMINANTES
Se observa ya desde los años 60 que la presencia de alteraciones motoras en

niños puede deberse a las denominadas lesiones disfunciones cerebrales mínimas.
Aunque, cuando hablamos de DCM como factor definitorio y etiológico de la
hiperactividad en niños, debemos hacer, como veremos más adelante, una serie de
precisiones; lo cierto es que las investigaciones de Clements (1966) han terminado
por definir a la DCM como un trastorno de conducta y aprendizaje asociado con
disfunciones del sistema nervioso central (SNC) en niños de inteligencia normal
(Miranda, 1986; Miranda y cols., 1996, 1999).
Los elementos definitorios de la conducta que presentaban estos niños incluían
los siguientes rasgos de alteraciones conductuales: hiperactividad, desajustes
percepto-motores, inestabilidad emocional, déficit de coordinación general, déficit de
atención, impulsividad, trastornos de la audición y del habla, síndromes neurológicos
ambiguos y/o irregularidades electroencefalográficas. Por lo tanto, la base de este
trastorno ha sido considerada, desde un inicio, de origen orgánico.
Sin embargo, investigaciones posteriores (Douglas, 1972; Ross y Ross, 1982) no
han podido contrastar de forma experimental, con nitidez, la DCM como un síndrome
médico-clínico porque, en realidad, no proporcionaba índices suficientemente
contrastados y discriminativos respecto de otros trastornos que ocurrían en niños; en
definitiva, la justificación de DCM cuando no existen trastornos clínicos evidentes
como deficiencia mental, parálisis cerebral, cegueras o sorderas. Su etiología está
asociada con variaciones genéticas, irregularidades bioquímicas u hormonales,
lesiones cerebrales perinatales, otras enfermedades o daños sufridos durante los años
críticos del desarrollo y maduración del sistema nervioso central (SNC) y otras causas
21
desconocidas. La definición de DCM está justificada, además, en los medios
científicos de la medicina, al menos inicialmente en los Estados Unidos porque
ofrecía dos ventajas clave:
a) El término de mínima es muy adecuado para el uso médico dado que permite
diferenciar las lesiones producidas por una serie de procedimientos que las distingue
de las lesiones «graves», señalando, así, un aspecto subclínico muy leve.
b) El término cerebral señala la posibilidad de un daño leve, pero orgánico, en el
cerebro.
En conclusión, podemos afirmar que, cuando hay lesiones y/o traumatismos

varios en el SNC, se suele aducir que pueden originar cuatro grandes áreas de
alteraciones conductuales:
a) Alteraciones psicopatológicas con base orgánica (grandes psicosis

esquizofrenias, psicosis maníaco-depresivas o bipolares, demencias).
b) Deficiencia o discapacidad mental (síndrome de Down).
c) Epilepsia (comicialidad).
d) Disfunciones cerebrales mínimas (DCM).
Lo que ocurre realmente a la hora de hacer esta clasificación es que las

denominadas DCM recogen múltiples caracterizaciones sintomatológicas a nivel
conductual, pero, dado que no se sabe con exactitud la etiología de tales alteraciones
conductuales, los profesionales, especialmente médicos, afirman que existe una
DCM, dado que al parecer con esta denominación se pueden referir a un muy amplio
espectro y abanico de alteraciones conductuales. Esto es trasladable a cualquier
problema de aprendizaje escolar que lleve asociado los elementos definitorios y
síntomas que en principio se le asignaban a las DCM y/o a la hiperactividad. Para
intentar aclarar este tema, expondremos dos tipos de argumentos más:
1. No intentamos negar la existencia de lesiones, agresiones y/o traumatismos

leves cerebrales que pueden originar, entre otros, las siguientes
alteraciones conductuales: déficit perceptivos, atencionales, de lenguaje,
hiperactividad, inestabilidad emocional, déficit de coordinación general...,
alteraciones que, por supuesto, pueden estar afectando a la adaptación
normal escolar o provocando cualquier tipo de dificultad de aprendizaje;
en definitiva, trastornos en la actividad escolar.
2. Al mismo tiempo que no negamos lo anterior, afirmamos que, si se trata de
hacer un diagnóstico, cuando existen dificultades de aprendizaje escolar o
trastornos escolares cuya etiología los situamos en la existencia de DCM, es
entonces cuando, como profesionales de la educación, debemos exigir una
clarificación lo más precisa posible de esa supuesta DCM. Afirmamos esto
porque, de acuerdo con Birch, psicólogo y pediatra inglés, en su colección de
22
artículos clínicos y de investigación que publica en 1964 y que apoyan las
tesis neuropsicológicas actuales, afirma que es innegable, por su evidencia,
que las lesiones o disfunciones cerebrales inciden de forma directa en el
desencadenamiento y desarrollo de conductas motrices alteradas y otros
síntomas asociados, dado que todos los estudios e investigaciones realizadas
coinciden en este dato. Pero apunta Birch (1964) que se debe tener especial
cuidado cuando nos referimos a las disfunciones cerebrales leves o mínimas
y a sus efectos en el comportamiento; sobre todo en el comportamiento
motor porque, si bien es cierta la existencia de esta influencia, debemos
saber, sin embargo, respecto de las lesiones cerebrales, que su efecto
depende de varios factores como, por ejemplo, los siguientes (Birch, 1964):
— Del tipo de lesión o daño: la lesión puede ser de origen bioquímico,

infeccioso, una lesión vascular, un tumor, etc., dado que diferentes tipos de lesión en
la misma zona cortical provocan distintas alteraciones conductuales.
— De su localización: como ya se ha señalado, el mismo tipo de lesión en
diferentes áreas provoca alteraciones conductuales diferentes. Son múltiples las
estructuras y áreas cerebrales, desde el neocórtex a la médula espinal, que, lesionadas,
pueden provocar alteraciones motoras o de conducta verbal, afectivoemocional o de
socialización.
— De la extensión de la lesión: en la misma zona lesionada sabemos que las que
abarcan una zona cerebral más amplia tienen un mayor efecto sobre los
comportamientos que aquellas que se extienden a zonas más reducidas.
— Del momento en que se produce dentro del desarrollo del sujeto: parece ser
que, en sujetos jóvenes, puede haber efectos más graves si la lesión afecta a las
posibilidades de desarrollo o a la aparición de determinadas conductas que, a su vez,
pueden ser críticas para otras adquisiciones.
— De cómo se efectué la lesión en el tiempo: cuando una lesión determinada
está constituida por pequeñas lesiones sucesivas, el efecto resultante sobre la
conducta es menor que si dicha lesión se efectuase de manera instantánea.
— De variables individuales: sabemos que todos los sujetos tienen pautas
diferenciales en sus niveles de ejecución conductual, de tal manera que las lesiones
cerebrales y los trastornos que provocan en la conducta podrían depender, en gran
parte, de estos niveles iniciales, es decir, de variables que dependen del propio sujeto.
Así, hay niños que tienen un alto nivel de habilidad y destreza manual y/o un bajo
nivel de coordinación motórica general.
Por lo tanto, cuando se aduce como elemento definitorio de la hiperactividad la

existencia de lesiones cerebrales mínimas (DCM), hemos de tener en cuenta todo lo
dicho hasta aquí sobre las DCM. En todo caso exigiremos un análisis detallado de la
posible incidencia de lesiones orgánicas o cualquier tipo de traumatismos posibles
que pudieran derivarse.
Por otra parte, algunos autores interpretan la hiperactividad y el cambio
atencional frecuente como recursos conductuales, espontáneos y naturales del
organismo, para compensar el déficit constitucional biológico. Esta explicación
23
resulta coherente con los conocimientos actuales sobre los procesos implicados en la
regulación de la atención:
— Por una parte, la llegada de toda información sensorial nueva actúa en el

tronco cerebral activando el Sistema Reticular Ascendente, consiguiendo así una
elevación del nivel de activación bioeléctrica del córtex y facilitando el
procesamiento de la información sensorial (Taylor, 1991).
— Por otra parte, una vez procesada la nueva información sensorial, se produce
el fenómeno de habituación al estímulo con una reducción del nivel de activación
cortical.
De acuerdo con esto, podemos admitir que la hiperactividad es un

comportamiento totalmente funcional para el sujeto, dado que, con el envío periódico
de estimulación propioceptiva (procedente de los músculos en movimiento) al tallo
encefálico, se consigue la estimulación cortical necesaria.
Además, el cambio atencional constituye otra forma de autoestimulación.
Cuando nos encontramos prestando atención sostenida a un contexto estimular
relativamente estable, al poco tiempo se produce el fenómeno de la habituación y la
consiguiente reducción de los niveles de activación cortical. Mediante el cambio de
atención a un contexto diferente, se facilita una recuperación inmediata de los niveles
de activación. Así se explica, por ejemplo, por qué los niños se mantienen con más
facilidad atentos a los videojuegos. En la medida en que el estímulo visual o auditivo
cambia con mucha frecuencia, les resulta fácil mantener la atención en ellos. En
cambio, en cuanto el estímulo visual es monótono, la distracción es máxima.
Según este planteamiento, consideramos el síndrome hiperactivo como un
trastorno de déficit de atención con hiperactividad (en adelante, TDA-H). Viene a ser
el resultado de una deficiencia biológica, consistente en una alteración funcional de
las estructuras cerebrales responsables de la regulación de la atención, los cuales, por
una razón que todavía desconocemos, no consiguen proporcionar un nivel de
activación suficiente para el procesamiento de la información, por lo cual, el
organismo procede con dos recursos naturales: la hipercinesia y el cambio atencional
frecuente. Esto explica por qué durante el tiempo de actuación de sustancias
psicoestimulantes (especialmente metilfenidato) administradas a niños o adolescentes
con TDA-H se reduce de manera drástica la hipercinesia y aumenta la capacidad
atencional de los sujetos.
Si tenemos que dar una definición inicial de este complejo síndrome, diríamos
que la creencia más arraigada describía al niño hiperactivo como aquel que
manifestaba una constante e involuntaria actividad motora. En 1968, Werry definió la
hiperactividad como un nivel de actividad motriz diaria claramente superior a la
normal en niños de sexo, edad y estatus socio-económico y cultural similares. Es un
intento de definición operativa introduciendo una serie de elementos diferenciadores
respecto a posiciones de autores e investigadores anteriores. A partir del año 1972,
Douglas sostiene que el déficit principal de los niños hiperactivos no es su excesivo
nivel de actividad, sino su incapacidad para mantener la atención y su impulsividad.
24
Según Miranda y Santamaría (1986), Miranda y cols. (1996) y Miranda y cols.
(1999), los criterios diagnósticos concretos de la hiperactividad sistematizados por
Douglas en 1972 y 1976 eran, como elementos definitorios, los siguientes:
— Niños remitidos a clínicas de salud mental a causa de inquietud motora y

distraibilidad.
— Con cortos períodos de atención e incapacidad para mantenerse sentados y
escaso control de impulsos.
— Deberán presentar estas dificultades desde la primera infancia y no proceder
de hogares caóticos.
— Se excluyen los niños con psicosis, daño cerebral, retraso mental o
deficiencias sensoriales.
— Esta conducta se manifiesta tanto en casa como en la escuela.
2.3. PERSPECTIVAS ACTUALES
En la actualidad hay un interés creciente en reafirmar que el síndrome

hiperactivo es básicamente conductual. Para Miranda y cols. (1999) parece existir una
necesidad de incluir como elementos de definición los déficit atencionales y la
impulsividad, por ser los más duraderos y por ser contrastables en las últimas
investigaciones realizadas. La American Psychiatric Association (APA) ya reemplazó
el término de hiperactividad por el de déficit atencionales con hiperactividad, tanto en
el DSM-III de 1980 como en la versión del DSM-IV de 1995. Se recomiendan,
específicamente, un elenco de normas de orientación para facilitar el diagnóstico
psicopedagógico:
— Los síntomas aparecen antes de los 7 años.

— Los síntomas se presentan, al menos, durante 6 meses.
— Los síntomas no son debidos a otros trastornos. El niño, por lo tanto, no ha
sido diagnosticado como psicótico, con trastornos afectivos o con retraso mental
severo o profundo.
— Como los síntomas varían, deberían tenerse en consideración los informes del
personal clínico, padres y profesores.
Por su parte, Barkley (1983, 1990) y Miranda y cols. (1999) recogen las
principales características que tienen en común las diferentes definiciones y
conceptos que se han dado sobre la hiperactividad:
a) Un énfasis en mostrar lo inapropiado de la impulsividad, los períodos cortos

de atención, la inquietud y la actividad excesiva de acuerdo con la edad del sujeto.
b) La escasa habilidad del niño para restringir o eliminar sus conductas tal y
como la situación lo requiere.
25
c) La aparición de tales problemas durante los primeros años de su vida.
d) La persistencia de los síntomas durante varios meses como mínimo.
e) La perseverancia de los síntomas en situaciones diversas (en el colegio, en
casa, con los amigos, etc.).
f) La discrepancia entre la capacidad intelectual del niño y sus problemas de
autocontrol.
g) La dificultad de explicar los síntomas sobre la base de trastornos del
desarrollo o enfermedades de tipo neurológico tales como daño cerebral, sordera,
ceguera o trastornos emocionales severos (autismo, esquizofrenia).
Éstos pueden ser los elementos definitorios; en este caso, recogiendo las
aportaciones de una serie de investigadores sobre el tema que pueden dimensionar la
hiperactividad en niños.
3. FACTORES INCIDENTES Y DETERMINANTES DE LA HIPERACTIVIDAD

EN NIÑOS
Entre los factores determinantes de la hiperactividad destacaremos los

siguientes.
3.1. DIFICULTADES DE MADURACIÓN MOTÓRICO-EMOCIONAL Y FACTORES AMBIENTALES
Se ha propuesto para los niños hiperactivos la hipótesis de que disponen de

procesos de maduración motora más lentos o con mayor prolongación de
determinadas etapas (Rie y cols., 1976), es decir, son niños que logran más
tardíamente que los niños de un grupo control los parámetros normales de evolución.
Obviamente, en este caso de retraso motor, el niño puede tener problemas y
trastornos escolares con exponentes claros en el bajo rendimiento académico o
inadaptación escolar.
Figura 1
Factores del desarrollo psicomotor y la integración sensomotora
26
Se sabe que el desarrollo psicomotor posibilita la integración y articulación
adecuada de los elementos sensomotores que están implicados en la percepción
espacial y cinestésica. Además, sabemos por las investigaciones realizadas en el
marco de la psicología genética que toda la etapa sensorio-motora posibilita, en la
práctica, determinados niveles cognitivos.
Algunos autores consideraron que, para los niños hiperactivos, es necesaria una
estimulación específica de acuerdo con su retraso sensomotor que, a su vez, les
posibilite una rápida recuperación con la finalidad de que incida, por una parte, en la
motricidad, para, por otra, incidir en la sensomotricidad y, por último, en los niveles
cognitivos: percepción, atención, memoria, razonamiento, etc., para que, de ahí,
posibilite la mejora de los aprendizajes instrumentales.
La asociación e integración sensomotora y cognitiva es uno de los aspectos más
importantes a tener en cuenta en los niños hiperactivos. Para Koppitz (1980) las
funciones integradoras caracterizadas por el desarrollo de su percepción visual y
auditiva, la traducción en actividad motora de lo que se percibe, la manera de integrar
las percepciones de tiempo, espacio y ritmo, vienen a ser los elementos más
importantes diferenciadores de los niños con dificultades escolares respecto de los
niños normales. Hay, por lo tanto, como vemos en el esquema, una clara
interdependencia de estos tres niveles (véase Figura 1).
Respecto de las variables con un carácter más marcadamente ambiental que
parecen incidir en la génesis y mantenimiento de la hiperactividad, podemos destacar
las que a continuación señalamos:
27
a) La dieta de nutrición cuando es escasa, con pobreza proteica y/o calórica
durante la infancia, provoca en el niño un retraso motor, coordinación motórica
general y segmentaria pobres y disminución de la capacidad cognitiva. Estos efectos
pueden producirse ya a nivel fetal por alteraciones placentarias, observándose
alteraciones ya en el SNC desde el momento del nacimiento. El análisis de la
desnutrición del niño no puede considerarse desvinculado del ambiente en que se
produce. Este hecho lleva siempre asociados otros elementos ligados directamente a
ambientes pobres como son los bajos niveles culturales y económicos.
b) Las situaciones relacionales en la familia; se sabe que inciden directamente en
el desencadenamiento de conductas hiperactivas cuando llegan a ser duraderas y
dominantes las conductas de estrés emocional a que puede estar sujeto el niño: malos
tratos, aislamiento, abandono o incomunicación, ciertas pautas de agresividad,
situaciones generadoras de ansiedad, etc.
c) Edad y sexo: parece que en la hiperactividad hay una incidencia de la edad y
del sexo importante, el nivel de aparición suele darse, en sus máximos niveles, entre
los 7 y los 10 años. Este dato es importante porque nos muestra cuáles pueden ser los
niveles de remisión de este tipo de alteraciones hiperactivas. Los datos muestran con
claridad una mejora a partir de los 12-14 años. Por otra parte, el sexo es relevante en
este tema: parece ser que no sólo el número de niños hiperactivos es superior sino que
tienen una mayor sensibilidad de remisión cuando ocurre en niñas. Como dato
explicativo de estas diferencias, se recurre a la dominancia interhemisférica entre los
sexos, así como a las diferencias de roles que cada sexo lleva asociado
educacionalmente.
3.2. FACTORES PERINATALES
Es uno de los factores que con mayor asiduidad aparecen en los trabajos e
investigaciones realizadas. Se ha realizado un estudio neuroclínico con 141 niños
normales e hiperactivos observándose que el peso al nacer de los niños hiperactivos
era sensible y significativamente inferior a los normales. Se concluye que los niños
prematuros se asocian a niños con dificultades en la conducta como así lo demuestran
múltiples datos contrastables.
Otro de los factores que se citan con frecuencia es el estrés psicológico de la
madre durante el embarazo como un elemento determinante del posterior síndrome
hiperactivo del niño. Se ha comprobado que las madres de los niños hiperactivos
tuvieron más problemas psiquiátricos y conductuales con mayor estrés que las madres
del grupo normativo durante el embarazo. Hay que indicar también que existen
investigaciones que señalan que tales dificultades y complicaciones perinatales no
deben tener consecuencias, específicamente, posteriores y que, quizás, dichas
consecuencias pueden verse atenuada y/o agravadas por factores ambientales
(Miranda y cols., 1996).
28
3.3. RETRASO EN LA MADURACIÓN DE ESTRUCTURAS NEUROPSICOLÓGICAS
Éste parece ser otro factor determinante de las conductas hiperactivas. Se ha

demostrado que existe una relación importante entre las conductas de hipercinesis
con un retraso relativo en algunos aspectos de la maduración neuropsicológica que
da, como resultado, una evolución más lenta del control cerebral de las actividades
relevantes. Parece asumido el hecho de que, cuando el niño hiperactivo madure,
disminuirá su actividad. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la
hiperactividad persiste hasta la adolescencia, como ya señalábamos anteriormente.
Hay que indicar a este respecto que el tema del retraso madurativo se ha
significado siempre cuando se habla de dificultades de aprendizaje escolar, añadiendo
que tanto dichas dificultades como la hiperactividad serían las manifestaciones típicas
de este retraso evolutivo. Sin embargo, insistimos en lo que manifestábamos antes en
relación con las DCM ya que el término maduración es muy complejo y muy
ambiguo, de tal manera que, en sí mismo, dicho término explica muy poco. Otra cosa
diferente sería si los autores que investigan en esta área aislaran las variables
implicadas en las estructuras neuropsicológicas concretas que afectan al llamado
retraso madurativo, aunque se conocen pautas evolutivas de carácter estadístico. Pero,
en esta línea, se desconocen en la actualidad los datos necesarios y precisos que
explicarían este constructo.
4. PRINCIPALES ELEMENTOS DE CARACTERIZACIÓN DE LA

HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS
Como ya queda dicho, hay un acuerdo en la mayoría de los autores en

considerar como elementos definitorios de la hipercinesis el bajo nivel de atención y
la impulsividad/falta de control como la caracterización conductual del niño/a
hiperactivo. A estas conductas se asocian otras como agresividad, dificultades de
comunicación en casa y/o en la escuela, dificultades emocionales, enuresis, períodos
cortos de sueño, etc.
Sin embargo, en este apartado, se señalarán aquellas características más
relevantes que se han observado como consistentes en la conducta de los niños
hiperactivos.
4.1. ACTIVIDAD CORPORAL EXCESIVA
En la hipercinesis, ésta parece ser la característica común. Los niños pasan la

mayor parte del tiempo en actividad; en un ir y venir sin parar, faltos de control en
momentos inadecuados; en realizar actividades sin objeto y sin finalidad. Esto se hace
tanto en casa como en la escuela. A menudo son los profesores quienes detectan a los
niños hiperactivos, dado que, como ya se reseñó más arriba, suele ser la edad
comprendida entre los 7 y los 10 años el momento de mayor incidencia.
Por otra parte, a esta movilidad continuada se asocian otros elementos
29
importantes: suele manifestarse una conducta de incoherencia en la coordinación
dinámica general y segmentaria, lo que lleva a caídas frecuentes y dificultades de
organización, estructuración y orientación espaciales. Lo mismo suele ocurrir con la
motricidad fina. Todo ello nos hace pensar que el desarrollo psicomotor del niño ha
sido deficiente o ha tenido dificultades en su proceso de desarrollo.
4.2. DIFICULTADES DE ATENCIÓN SOSTENIDA Y LIMITACIÓN DE CAPACIDAD DE

PROCESAMIENTO
Como ya se ha visto, los primeros trabajos de tipo experimental sobre los

aspectos cognitivos del déficit atencional en hiperactivos proceden de los grupos de
Douglas, en Canadá, y de Prior, en Australia, en los años 70. Se llega a dos
conclusiones:
a) Hay mayor dificultad en los niños hiperactivos en mantener la atención en

tareas que requieren demandas especiales de esfuerzo concentrado, autosostenido y
autodirigido (por ejemplo, en tareas de vigilancia de cierta duración).
b) Hay mayor dificultad en inhibir las respuestas impulsivas sobre tareas o en
situaciones sociales que requieren esfuerzo focalizado, reflexivo y organizado, es
decir, déficit en atención sostenida y en atención focalizada por pobre control
inhibitorio.
Siguiendo a Romero, López y Garriga (1988) y Romero (1990), hay un aspecto

relevante en el déficit atencional en niños hiperactivos, aspecto denominado
limitación de la capacidad de procesamiento. A partir de los trabajos de Douglas
(1976) y Prior y Griffin (1985) sobre el déficit atencional en hiperactivos, empieza a
tomar consistencia este nuevo enfoque-déficit de la atención por el cual ésta viene a
considerarse no ya en un mecanismo de selección de información (primeras teorías de
filtro a partir de Broabdent, 1958; Treisman, 1969; Deutsch y Deutsch, 1963) o la
dimensión psicofisológica de activación, alerta o reflejo de orientación sino, más
bien, como mecanismo que limita la capacidad de procesamiento. Para una mayor
información sobre el tema de los procesos atencionales, perceptivos y de memoria
que inciden en el aprendizaje en situaciones educativas, varios autores publicamos
recientemente una monografía donde, en su Capítulo 8, se expone cuáles son los
elementos o mecanismos neuropsicológicos de carácter interno que claramente tienen
especial incidencia no sólo en los procesos de aprendizaje, sino, fundamentalmente y,
en consecuencia, en las dificultades de aprendizaje; en concreto, en los síndromes
hiperactivos (Barca, 1997, pág. 353).
Estos modelos atencionales de limitación de capacidad de procesamiento parten
del supesto básico según el cual el procesamiento humano de la información tiene
una capacidad limitada en sus funciones. En esta línea se afirma (Romero y cols.,
1988, pág. 120);
30
Dicha limitación no es estructural o etápica, sino global e inespecífica y la capacidad
de procesamiento o «esfuerzo», «energía» o «atención» es de propósito general y susceptible
de ser asignada a todos y cada uno de los procesos mentales (pág. 120).
Por ejemplo, cuando un sujeto realiza más de una tarea simultáneamente, la

capacidad o recursos de procesamiento se asignarán a dichas tareas de tal manera que,
si las demandas de las tareas exceden los límites de la capacidad disponible, la
ejecución de dicha tarea se hará en peores condiciones y con dificultades.
Aquí parece radicar la variable déficit atencional que se le asigna a los niños
hiperactivos como una de las características básicas de su comportamiento. La
limitación para procesar los múltiples elementos de la información puede provocar
distorsión, pobreza de control de estímulos y dispersión de objetivos de tareas a
realizar, y de finalidades. Ello provocaría, en definitiva, la conducta hiperactiva al
mismo tiempo que se le asociarían elementos de agresividad, de desorientación y de
impulsividad.
4.3. VARIABILIDAD AFECTIVO-EMOCIONAL Y DIFICULTADES DE INTERACCIÓN
Hay una serie de estudios que han puesto de manifiesto la relación clara
existente entre la hiperactividad y conductas de labilidad emocional y afectiva
asociada a la agresividad. Suelen pasar con facilidad de unos estados de ánimo a otros
donde lo que prevalece es una dificultad de control de estímulos externos
relacionados con procesos de interacción social. Todo ello desemboca en las
dificultades con las que se encuentra el niño hiperactivo para mantener unas
relaciones de interacción normales con la familia, los profesores y los compañeros.
Se ha señalado que estos niños tienen dificultades para interpretar la conducta de
los adultos. Obviamente puede observarse un proceso de feedback en el sentido de
que, a su vez, se crean situaciones de reacción aversiva y respuestas en su entorno y
medio social que suelen crear dificultades al niño en su situación y en la ejecución de
tareas escolares. Los datos que se obtuvieron para comprobar esta hipótesis indican
que los niños con hiperactividad y dificultades de aprendizaje a menudo eran hostiles
e inestables con sus profesores y compañeros (Whalen, 1986). Pero, por otra parte,
también es cierto lo contrario: los datos obtenidos de los padres y del entorno indican
que hay en ellos poca disponibilidad para la comprensión y complacencia con los
niños hiperactivos. De esta forma el proceso de feedback resulta ser específicamente
negativo para el niño. No favorece la construcción positiva de su autoconcepto, por lo
cual son niños con muy baja autoestima y poca capacidad de asertividad personal. En
el fondo del comportamiento hiperactivo hay un rechazo implícito al mantenimiento
normal de los procesos de interacción interpersonal.
Esquemáticamente se puede hacer una serie de subtipos por áreas conductuales-
cognitivas de incidencia según el orden que se presenta en el cuadro siguiente (véase
Cuadro 2).
Cuadro 2
Subtipos de sintomatologías de la hiperactividad por áreas
31
ÁREA COGNITIVA
— Se distrae con facilidad
— Limitación de capacidad de atención
— No presta atención a los otros
— No acaba casi nunca las tareas
— Parece como si estuviera en las nubes
HABILIDADES SOCIALES
— Su conducta molesta a los demás
— Tiene muchas dificultades para actividades y tareas cooperativas
— No tiene sentido de las reglas y normas de grupo
— Acepta mal las indicaciones y directrices del profesor
— Rechaza las órdenes, no las reconoce
— El grupo no suele aceptarlo bien
— Es negativo en su conducta aunque intenta dominar a las demás
— No cuida sus cosas
ÁREA AFECTIVA/EMOCIONAL
— Suele culpabilizar a los otros negando sus errores
— Hay cambios frecuentes y bruscos de estados de ánimo
— Exige siempre del profesor demasiadas atenciones
— No tiene confianza en sí mismo y se siente inferior a los demás
— Tiene aspecto de estar enfadado y de ser muy susceptible
— Parece que lo importante para él es llamar la atención de los demás
— Necesita que se le ayude de forma continua
— Es impulsivo e irritable
ÁREA MOTORA
— Hay una excesiva inquietud motora, aspecto de intranquilidad constante, de movilidad e inestabilidad
motriz
— Exige respuestas inmediatas a sus demandas casi siempre impulsivas
— Está tenso, es muy difícil lograr la relajación
APRENDIZAJE
— Dificultades en el aprendizaje
— Lento en el trabajo, sobre todo en las tareas que exigen atención y cooperación
Concluimos afirmando que todos los elementos sintomatológicos anteriores

conllevan asociadas dificultades de aprendizaje con rendimientos escolares más bajos
de los normales. Según los datos que aportan la mayoría de las investigaciones, se
han observado en los niños hiperactivos:
— Dificultades aritméticas/cálculo (dificultades en hacer operaciones básicas de

sumas, restas, multiplicaciones y divisiones que, a su vez, son tareas que exigen un
cierto mantenimiento de la atención y retención de una información específica).
— Dificultades en la coordinación viso-motora: alteraciones en la realización de
la lectura, escritura, cálculo, recortado, punteado, localizado, calcado, etc.
— Dificultades en lectura: alteraciones en la asignación de los sonidos
alfabéticos y letras con los fonemas, así como en la comprensión y las habilidades
32
relacionadas. Hay que dejar muy claro, no obstante, que los niños con dificultades en
lectura, en la mayor parte de los casos, no son necesariamente hiperactivos.
— Escasa capacidad de memoria: se olvidan fácilmente de las instrucciones, de
las órdenes que se le dan para realizar tareas u otras actividades; en general, les
resulta difícil la retención y almacenamiento de la información, aun ejercitando la
actividad de forma intensa.
5. EL PROCESO DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA

(CONDUCTUAL Y COGNITIVA) EN LA HIPERACTIVIDAD
5.1. INTRODUCCIÓN
Inicialmente, cuando planteamos el tema de la intervención psicopedagógica, lo

asociamos siempre a un proceso en el cual hemos de plantearnos la existencia de un
plan psicodidáctico a seguir en los procesos de enseñanza/aprendizaje escolar (Barca,
1992, 1993, 1997) que tienen lugar en las aulas. Nuestra propuesta consiste,
esencialmente, en proponer la mejora de los procesos de aprendizaje escolar a través
de los agentes educativos (profesores, especialistas integrados en los centros
escolares, padres u otros profesionales de la educación). Es un modelo
psicopedagógico de intervención de corte educacional en la dimensión enriquecedora
en cuanto se favorece la participación activa del niño en su tarea de aprendizaje,
siempre y cuando esta tarea esté planificada, seleccionada, secuenciada, utilizando
materiales didácticos adecuados, ejercitando la intencionalidad y motivación en el
aprendizaje y siempre que la evaluación sea continua. Se propone, en concreto, este
modelo frente a los modelos más clinicistas en los cuales todas las actividades iban
encaminadas a corregir al niño afectado bajo la creencia de que las dificultades que
ofrecía eran de su responsabilidad; se trataban, por lo tanto, de modelos centrados en
el sujeto (López Soler y García Sevilla, 2000).
Ésta no es nuestra opción, lo que supone, en definitiva, proponer, de cara a la
intervención psicopedagógica, el modelo educacional centrado en la institución
escolar, puesto que es la que debe dar respuesta adecuada a las dificultades de
aprendizaje, trastornos escolares y conductuales de sus alumnos, así como en los
agentes educativos.
5.2. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD
5.2.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV (APA, 1995)
En otro lugar (Barca y cols., 1994, 1997; Barca, 1998) hemos señalado en qué se
fundamentaban las líneas generales del proceso instruccional en el marco de la
Psicología de la Educación. Por otra parte la evaluación inicial, desde nuestra óptica,
33
es uno de los primeros elementos a tener en cuenta en el proceso de intervención
psicopedagógica puesto que significa la elaboración de la información, a través de las
entrevistas con los padres, los profesores y las respuestas obtenidas de los sujetos a
través de cuestionarios, técnicas instrumentales psicométricas o técnicas proyectivas;
todas ellas seguramente necesarias para la obtención de todo tipo de información que
nos dará las pautas de las líneas de intervención a seguir. Dicha evaluación,
insistimos, resulta fundamental porque nos va a proporcionar los índices del proceso
de intervención psicopedagógica. El DSM-IV considera que, para que un niño pueda
ser diagnosticado de este trastorno, debe cumplir los criterios siguientes (véase
Cuadro 3):
Cuadro 3
Criterios de diagnóstico de la hiperactividad (DSM-IV) (APA, 1995)
CRITERIO TIPO A-1
DESATENCIÓN AL MENOS 6 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de

trabajo (no se debe a comportamiento negativista o incapacidad para comprender instrucciones)
CRITERIO TIPO A-2
HIPERACTIVIDAD AL MENOS 6 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
a) A menudo mueve en exceso manos y pies, o se mueve en el asiento
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que que permanezca
sentado
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y
adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d) Con frecuencia tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
Cuadro 3. (Continuación)
Criterios de diagnóstico de la hiperactividad (DSM-IV) (APA, 1995)
e) Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y actividades

f) A menudo evita, le disgusta o no quiere dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
tanto en trabajos escolares como domésticos
g) Suele frecuentemente extraviar objetos necesarios para tareas o actividades
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i) Con frecuencia es descuidado en las actividades diarias
e) Con frecuencia está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
f) A menudo habla en exceso
34
IMPULSIVIDAD
g) Con frecuencia precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
h) A menudo tiene dificultades para guardar su turno
i) Frecuentemente interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros
TIPOS DE TDA-H EN EL DSM-IV

a) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; tipo combinado, si se satisfacen los criterios A1 y
A2 durante los últimos 6 meses.
b) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; tipo con predominio de déficit de atención si se
cumplen los criterios A1 pero no el criterio A2 durante los últimos 6 meses.
c) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; tipo con predominio hiperactivo/impulsivo, si se
cumplen los criterios A2 pero no el criterio A1 durante los últimos 6 meses. Este tercer subtipo,
hiperactivo/impulsivo, se encuentra fundamentalmente en niños preescolares (4-5 años) y parece ser
un precursor del combinado (TDA-H).
5.2.2. Escalas y cuestionarios de evaluación/diagnóstico de la hiperactividad
En los Anexos (I y II) se recogen los diferentes cuestionarios seleccionados

(Miranda y Santamaría, 1986) para la evaluación de la hiperactividad en niños en
edades escolares. Dichos cuestionarios pueden ser de gran utilidad para aquellos
profesionales que llevan a cabo su práctica educativa en medios especializados de
intervención psicoeducativa, así como un modelo de cuestionario de evaluación de la
conducta problemática en los centros escolares para un análisis situacional
(antecedente-conducta-consecuente).
En general, las escalas y cuestionarios que se indican en los anexos a este
capítulo proporcionan una visión de conjunto del comportamiento del niño tal y como
es percibido por las personas significativas de su ambiente (padres y/o profesores).
Suelen aportar información de tipo cuantitativo, aunque pueden tomarse también de
forma cualitativa en determinadas circunstancias y dependiendo de otros
instrumentos administrados para la obtención de información.
Veamos las principales escalas que se utilizan (consúltense los anexos al
capítulo) para la evaluación de la hiperactividad (Miranda y Santamaría, 1986;
Miranda y cols., 1996):
— C-1. Escala DSM-IV (APA, 1995).

— C-2. Cuestionario de situaciones en el hogar (Barkley, 1981).
— C-3. Cuestionario de situaciones en la escuela (Barkley, 1981).
— C-4. Cuestionario para profesores (ATRS) de Conners.
El punto de corte está a partir de la puntuación 15, que son respuestas efectivas
en escalas bipolares de 0 (nunca se presenta tal conducta) y 3 (siempre se presenta).
— C-5. Cuestionario de síntomas (PSQ) de Conners.

Este cuestionario consta de unos 48 ítem con 5 subescalas: a) problemas de
comportamiento; b) problemas de aprendizaje; c) tensiones psicosomáticas; d)
impulsividad-hiperactividad y e) ansiedad.
35
— C-6. Escala de clasificación de la actividad de Werry, Weiss y Peters.
Consta de unos 31 ítem que describen conductas hiperactivas en situaciones
diversas: en casa, el colegio y en público. Esta escala proporciona descripciones
comportamentales específicas de situaciones en las que el niño se desenvuelve en su
vida cotidiana (comidas, juego, sueño, televisión, deberes, situaciones escolares, etc.).
Se considera de gran utilidad para planificar estrategias de intervención
psicopedagógica.
— C-7. Escala de autocontrol de Kendall y Wilcox.

Consta de unos 33 ítem que se puntúan de 1 (siempre ocurre) a 7 (nunca ocurre
o no se presenta). De esta manera una puntuación 1 indica «máximo autocontrol» y
una puntuación 7 señala «máxima impulsividad». Es de aplicación para niños de
entre 8 y 12 años. Los ítem abordan los dos aspectos de autocontrol: el componente
cognitivo y el conductual. El cognitivo se refiere al proceso de liberación en la
resolución de tareas y el conductual, a la ejecución de la conducta.
— C-8. Cuestionario de problemas de conducta (PBQ) de Behar y Stringfield

Es un cuestionario elaborado para la edad preescolar. Se utiliza desde los 3 hasta
los 6 años con el fin de obtener un diagnóstico precoz de problemas de índole
conductual. Consta de unos 36 ítem y puede ser utilizado por los profesores. Cada
ítem se puntúa de 0 a 2 y explora tres áreas: hostilidad/agresividad, ansiedad e
hiperactividad/falta de atención.
— C-9. Cuestionario de Blok y Block (CCQ).

Fue elaborado para describir la personalidad de los niños y validado con
muestras clínicas. Consta de unos 100 ítem y 9 categorías usadas para dividir los ítem
desde «características muy extremadas» de un niño en particular a «características no
extremadas».
— C-10. Cuestionario de problemas de conducta para preescolares (CCP) de

Miranda y Santamaría (1986).
Evalúa la conducta hiperactiva en niños de 4-6 años. Pueden cumplimentarlo
padres o profesores. Consta de unos 59 ítem con 3 alternativas de respuesta: Sí = 2;
No = 0 y Algunas veces = 1. Integra tres escalas: a) Hiperactividad/Déficit de
Atención; b) Falta de Control/Irritabilidad y c) Agresividad. Abarca, por lo tanto, los
aspectos más relevantes de la conducta hiperactiva.
5.2.3. Otros instrumentos de evaluación
Conviene siempre conocer aspectos relacionados directamente con la

hiperactividad y el déficit de atención como la coordinación viso-motora, rendimiento
intelectual y/o déficit perceptivos y cognitivos. Para ello se utilizan las Escalas
Wechsler (WISC-R) para niños de entre 5 y 15 años, el test Guestáltico Viso-motor
36
de Bender, el test de Desarrollo de Percepción Visual de Frostig y, específicamente,
para los problemas de atención, el test de Ejecución Continua (CPT). Todas estas
técnicas de evaluación psicométrica poseen sus propios baremos, sus propiedades
psicométricas, así como sus niveles de interpretación adecuados a las características
de edad y niveles escolares de los sujetos. De ahí que, como es natural, se seguirán
con rigor las instrucciones y pautas de interpretación que cada uno de los autores y
manuales de estas pruebas indiquen. Todos estos test están lo suficientemente
contrastados científicamente para que los datos sean tomados en cuenta en el proceso
de evaluación de la hiperactividad y trastornos asociados como son los atencionales.
5.3. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN NIÑOS HIPERACTIVOS
Se considera que existen tres modelos básicos de intervención en la

hiperactividad: el neurológico, el conductual y el cognitivo (González-Pienda, 1990).
Ello da lugar a tres tipos diferentes de intervención: utilización de psicofármacos,
técnicas de modificación de conducta de orientación conductista y entrenamientos
cognitivo-comportamentales.
La intervención farmacológica consiste en la administración de
psicoestimulantes como el metilfenidato. Existen evidencias clínicas de que la
administración de psicoestimulantes, en los casos más graves, triplica los progresos
conseguidos con otro tipo de intervención, es decir, la administración de
psicoestimulantes debe ir siempre acompañada de tratamientos cognitivos-
conductuales.
En este epígrafe nos centraremos específicamente en las técnicas de
modificación de conducta y en las cognitivas, dado que la psicofarmacología no es el
campo de intervención que se nos ofrezca como más relevante. Presentamos
adicionalmente un anexo (Anexo II) sobre la evaluación inicial para la modificación
de conducta en ambientes educativos y es por eso que aquí sólo enumeraremos
aquellos aspectos que creemos importantes para la práctica educacional y dirigida a
los agentes educativos.
González-Pienda (1990), citando a Douglas y Peters (1979), afirma que, frente a
la idea tradicional de que los niños hiperactivos no responden a los premios ni a los
castigos, y utilizando parámetros de refuerzo (parcial versus continuo, contingente
versus no contingente, positivo versus negativo, etc.), concluyeron que:
a) Tanto el refuerzo positivo como el negativo son eficaces en situaciones

concretas para mejorar tareas en estos niños.
b) Algunos programas de refuerzo pueden provocar efectos colaterales que son
poco controlables o previsibles, pudiendo generar respuestas de agresión,
inhibición, huida o empeorar el tratamiento.
c) Un feedback consistente y positivo puede incrementar la impulsividad de la
respuesta.
d) La ausencia de castigo, cuando se produce una transgresión, aumenta la
37
posibilidad de que se repita la conducta transgresora.
Todo ello hace pensar que la recompensa tiene un rol primordial en la conducta
de los sujetos hiperactivos.
MÉTODO DE ENTRENAMIENTO A PADRES
Uno de los métodos de entrenamiento a padres en técnicas de modificación de

conducta que son más utilizados es el que proponen Forenhand y McMahon (1981).
El método consta de nueve sesiones que pueden realizarse individualmente o en
grupo de varias familias cuando los componentes del grupo son homogéneos en
variables tales como edad y nivel educativo de los padres, motivación, edad y
severidad del problema del hijo, etc. Solamente, a modo indicativo, se señala el
objetivo general de cada una de las sesiones:
1. Delimitación del concepto de hiperactividad.

2. Revisión de la interactividad entre padres e hijos.
3. Concentración y desarrollo de la atención de los padres hacia la conducta
del niño.
4. Desarrollo de la obediencia.
5. Uso del time-out para la obediencia.
6. Extensión del time-out a otras conductas.
7. Conductas desobedientes fuera del hogar.
8. Corrección de conductas inadecuadas futuras.
9. Sesión de apoyo.
La colaboración de los padres en todo tipo de dificultades escolares, y

especialmente en la hiperactividad, es de necesidad absoluta para llevar a buen
término cualquier tipo de intervención psicoeducativa de una manera eficaz.
5.4. TÉCNICAS BÁSICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LA

HIPERACTIVIDAD
5.4.1. Fase de identificación y evaluación de la conducta
1. Análisis de conductas en términos de excesos-promedios-déficit
Excesos:
Son aquellas conductas que el niño realiza muy frecuentemente, muy
intensamente o en un momento inadecuado. Por tanto, son aquellos comportamientos
que ocurren con una frecuencia superior a la que deseamos.
38
Ejemplos: pelearse con los compañeros, ver demasiado tiempo la televisión,
manifestar rabietas injustificadas, preguntar cosas no relevantes en clase con
demasiada frecuencia, llamar la atención, hacerse notar, etc.
Déficit:
Aquellos comportamientos que el niño realiza rara vez y que deseamos que
ocurran con mayor frecuencia.
Ejemplos: hacer los deberes, jugar con los compañeros, acabar la tarea a tiempo,
lavarse los dientes sin que se lo recuerden, etc.
Promedios:
Son conductas apropiadas que observamos en el niño el suficiente número de
veces. Es evidente que los promedios no constituyen nunca un problema de
comportamiento.
Ejemplos: participar adecuadamente en las clases, leer tebeos o libros en horas
de ocio, etc.
Encuadrar las conductas que el chico presenta es de vital importancia, no ya por

la necesaria distinción entre exceso o déficit de la conducta que nos ocupa, que nos
hará tomar una determinada decisión en cuanto a la intervención a llevar a cabo, sino
también para la no menos necesaria identificación de los comportamientos promedio,
que nos ayudará, por un lado, a evaluar de forma objetiva el problema, así como
proporcionar un camino anexo de actuación; esto es, muchas veces fomentar lo que el
niño hace bien nos allana el camino para corregir aquello que deseamos cambiar, o
nos indica qué vía debemos seguir para crear un comportamiento.
2. Definición de la conducta problema
Una vez identificado y analizado el repertorio comportamental del niño en su

totalidad, se nos plantea la necesidad de definir la conducta problema.
Una forma habitual de definir lo que un niño hace es lo que podemos llamar
etiquetado y que podemos describirlo como la asimilación a un concepto conocido
con anterioridad, adscribiéndolo a una categoría más o menos acertadamente; por
ejemplo, decimos de un niño que ha salido a su abuelo o que es hiperactivo o
disléxico. Los problemas del etiquetado son:
a) Se concibe la conducta como algo inalterable, per se. El niño acaba pensando
que su forma de comportarse está determinada por factores que él no puede controlar.
Así es improbable que el chico intente alterar su conducta, es decir, se le predispone a
una falta de motivación para solucionar el problema.
b) Se cometen errores por generalización. Al emitir este tipo de definiciones,
olvidamos que, sin duda, el niño tendrá cualidades positivas en las que apoyarnos
para cambiar su forma de comportarse.
39
Otra forma que usamos habitualmente para definir los problemas es lo que
podemos llamar explicaciones simplistas. Es lo que hacemos cuando decimos cosas
como le falta cariño o está sobreprotegido por su madre.
Los problemas aquí se pueden encontrar en que:
— Son demasiado imprecisas; provocan una falta de acuerdo sobre lo que

quieren decir. Ejemplo: es difícil llegar a un consenso en lo que es demasiada,
adecuada o poca protección en la educación de un niño. Por supuesto, todos sabemos
de lo que estamos hablando, pero, cuando intentamos trasladarlo a la práctica,
encontramos una falta de consenso y con que lo que para algunos de nosotros es
cariño de sobra será absolutamente insuficiente para otros.
— Al carecer de precisión, no nos ofrecen elementos objetivos en los que
apoyarnos para intentar cambiar la conducta. Un problema común a los dos tipos
anteriores de definiciones (etiquetado y explicaciones simplistas) es que consideran al
niño como un individuo que tiene el problema pero sin relacionarlo con el ambiente y
la situación social que le rodea, hecho que desperdicia otro campo sobre el que se
puede incidir a la hora de producir cambios en la conducta de los niños.
Por lo tanto, la definición del problema debe ser una descripción clara de lo que
el niño hace, a quién lo hace, cómo, dónde y cuándo lo hace. Esta definición debe
permitir establecer formas de medir o cuantificar esa conducta. Ejemplo: así, en lugar
de afirmar «Juanito es agresivo», debemos decir que «Juan (quién) tira del pelo y da
puñetazos (qué) fuertes (cómo) a las niñas (a quién) en el colegio (dónde) durante el
recreo (cuándo)».
La ventaja de este tipo de definiciones es que nos permite medir/evaluar la
conducta.
3. Importancia y formas de evaluar la conducta
Entre las razones de la importancia de evaluar la conducta destacamos las

siguientes:
1. Las conductas perturbadoras producen un impacto emocional que nos hace

sobrevalorarlas y pensar que ocurren más de lo que lo hacen en realidad. Ejemplo:
enfrentamiento con un adulto.
2. Otro tipo de conductas (timidez, obsesiones) no son molestas en casa ni en el
colegio y, por lo tanto, son subvaloradas.
3. La medición/evaluación de los comportamientos permite conocer en qué nivel
se encuentran en la actualidad, lo que, a su vez, nos permitirá saber si nuestra
intervención tiene éxito.
En cuanto a la forma en como llevar a cabo la evaluación de la conducta, es

necesario tener en cuenta lo siguiente:
40
1. Se debe realizar la observación a la misma hora del día, o en el mismo
período de la clase, para evitar que la variación producida por el sueño, cansancio,
aburrimiento, etc., nos lleve a pensar que la conducta está mejorando o empeorando
sin ser cierto.
2. La observación y la medición de la conducta habrá de realizarse de una forma
u otra dependiendo de la conducta que se trate. Para ello se utilizan hojas de registro
(véase modelo en el Anexo I).
Las hojas de registro deben ser confeccionadas en función del tipo de
comportamiento, esto es, cada alumno, cada comportamiento, cada situación debe ser
tratada como si fuese única.
Ejemplo: Carlos abandona su puesto frecuentemente en clase y se pasea con
diferentes pretextos. Se puede utilizar un reloj que emita una señal cada hora
observando nosotros si, en los siguientes 5 minutos al pitido, el alumno se levanta o
no, apuntándolo en nuestra hoja de registro.
3. Se procurará en su hoja de registro cada vez que aparece la conducta. Si
intenta llevar la cuenta de memoria, acabará sin duda dando números aproximados
que corresponderán más a sus expectativas previas que al comportamiento real.
4. Se deberá intentar que el alumno no note que se le está observando ya que, si
lo sabe, puede alterar su conducta.
5. La duración del período de observación estará en función del tipo de conducta
que se trate. Si la conducta es de una frecuencia muy alta, será suficiente observar
durante dos o tres días. Por el contrario, si la frecuencia es baja, hará falta más
tiempo, incluso semanas. Como orientación general podemos decir que un período de
observación de una o dos semanas suele ser adecuado en gran cantidad de conductas.
Como hemos indicado, el tipo utilizado de medición/evaluación de la conducta
será función de ésta, aunque podemos citar las formas más usadas:
a) Frecuencia: es el número de veces que ocurre la conducta problema.

Podemos, por ejemplo, apuntar el número de veces que un niño molesta a cualquiera
de los alumnos que se sientan cerca de él o ella.
b) Duración: es el tiempo transcurrido mientras se emite la conducta, y puede ser
expresado en segundos, minutos u horas. Así, podemos medir el tiempo que tarda un
niño en levantarse de su asiento o el que tarda en hacer un número determinado de
restas de tres cifras.
c) Intensidad: es una forma de medir que permite cuantificar en cierta forma la
fuerza de una conducta. La intensidad puede ser expresada de diversas formas, pero la
más utilizada es la medición de porcentajes. Si medimos el porcentaje de
interacciones que acaban en comportamientos agresivos de un niño con sus
compañeros de equipo, tendremos una estimación de la intensidad de su agresividad
con ellos.
d) Muestra de tiempo: realmente es una variación de los anteriores tipos de
medida, pero aquí le concedemos una importancia similar a ellos ya que es
frecuentemente usada en el contexto escolar, por su utilidad para establecer
41
mediciones dentro de las clases. Se trata de medir el número de veces (frecuencia), el
tiempo de conducta emitida (duración) o el porcentaje de tiempo dedicado a la
conducta (intensidad) en un intervalo de tiempo previamente establecido. Por
ejemplo, podemos apuntar el número de veces que un niño está levantado en los 10
primeros minutos de cada clase.
4. Análisis situacional: Antecedentes-Conducta-Consecuente (ACC)
Tras observar y evaluar la conducta, podemos pasar a hacer el análisis ACC.

Este tipo de análisis lo realizaremos observando el contexto en que se produce la
conducta problema y trasladando lo observado a unas hojas de registro específicas
para ello (véase Anexo II). En él se analiza:
Antecedente: qué hechos, situaciones, relaciones, etc., desencadenan o, lo que es

lo mismo, son inmediatamente anteriores a la conducta que nos ocupa.
Conducta: como hemos visto, debe ser definida en términos de quién, cómo,
cuándo y dónde.
Consecuencia: se debe observar qué tipo de situaciones, hechos o relaciones
suceden con posterioridad a la emisión de la conducta por el niño. Podemos definir a
la consecuencia como aquellos eventos que aumentan, mantienen o disminuyen la
aparición del comportamiento.
El análisis ACC posee una importancia capital principalmente por dos razones:
• Ayuda a definir exactamente la conducta que nos ocupa.

• Indica las posibles formas de alterar la situación, bien manejando los
antecedentes, bien las consecuencias, de forma que se pueda facilitar el
cambio de conducta en el niño.
5. Definición de la conducta meta
La conducta meta es el objetivo que pretendemos lograr cambiando la conducta.

Para llegar a ella, habremos de reducir o fortalecer la conducta problema.
¿Por qué es necesario especificar las metas u objetivos?
Definir la conducta a la que deseamos llegar protege a los niños de los posibles
cambios en las expectativas de los adultos. Muchas veces, cuando observamos
cambios positivos en el chico, elevamos el nivel de lo que consideramos aceptable y
privamos al niño de satisfacerse con su cambio. Este hecho trae consigo dos
consecuencias:
• No apreciamos su cambio real y nos sentimos frustrados después de

esforzarnos.
• El alumno siente que no es valorado lo que hace y no se esforzará por
cambiar.
42
La conducta meta es el objetivo final del cambio de conducta. Sin embargo, en
numerosas ocasiones este objetivo es demasiado complicado para ser logrado en una
sola maniobra por lo que es conveniente establecer metas intermedias u objetivos
iniciales.
¿Cómo deben ser estos objetivos iniciales?

Ante todo deben ser alcanzables. Carece de valor definir como meta un
comportamiento que no va a poder alcanzarse.
Ejemplo: pretender que un niño hiperactivo permanezca atento durante la hora
entera de clase es una meta irreal porque, si ocurriese, ya no sería hiperquinético.
¿Podemos cambiar estos objetivos iniciales?

Evidentemente sí. Cuando se hayan alcanzado estos criterios iniciales, se puede
hablar con el alumno explicándole la gran importancia de su cambio y lo orgullosos
que estamos de él, pero planteándole ahora que debe intentar superarse, puesto que ha
demostrado que es capaz de hacerlo.
5.4.2. Fase de intervención
A) Cómo mantener y fortalecer una conducta
Los comportamientos están regidos por las consecuencias que tienen u obtienen.
Recordando el análisis situacional, cabe observar que lo que aumenta, mantiene o
debilita el comportamiento es la consecuencia.
La relación existente entre un comportamiento y los sucesos que le siguen la
denominamos contingencia. Una relación contingente es aquella en la que no se da
una consecuencia determinada a menos que aparezca una conducta específica.
En la manipulación de esa consecuencia pondremos en juego tres principios que
controlan y sirven para mantener y fortalecer una conducta: principio de la
consecuencia positiva (CP), principio de Premack y el cese de una situación negativa
como consecuencia positiva. Brevemente explicaremos estos tres principios:
◊ Principio de la Consecuencia Positiva (CP)

Establece este principio que la probabilidad de ocurrencia de una respuesta
aumentará si la conducta va seguida de una consecuencia positiva para el organismo
que la ha emitido, o, lo que es lo mismo, un suceso positivo para el niño que tiene
lugar posteriormente a la emisión de una conducta aumenta la probabilidad de que
dicha conducta ocurra de nuevo.
a) ¿Qué debemos tener en cuenta al usar las consecuencias positivas?
1. Identificar las consecuencias positivas observando sus efectos funcionales
43
reales sobre el alumno en vez de asumir que lo que es una recompensa para un chico
también lo es para otro.
2. Dispensar la consecuencia positiva de forma inmediata, contingente y
consistente para maximizar el fortalecimiento de la respuesta.
3. La consecuencia positiva debe ser proporcionada respecto al esfuerzo
requerido para emitir la conducta que se desea fortalecer.
4. Debemos variar las consecuencias positivas que utilizamos para evitar que
pierdan su valor.
5. Utilizar la consecuencia positiva en un primer momento muy a menudo hasta
conseguir la frecuencia óptima; posteriormente ha de reducirse su aplicación para
evitar la pérdida de potencia debida a la presentación repetida de la misma.
6. Debemos ir sustituyendo las consecuencias positivas de forma que vayan
cambiando en el continuar desde las tangibles a las intrínsecas.
b) Programas de Consecuencias Positivas (CP)
PROGRAMA DE TIPO CONTINUO
En este tipo de programas, la consecuencia positiva se aplica de forma

continuada cada vez que es realizada la conducta por el niño. Son ideales para
instaurar un hábito; sin embargo, la conducta aprendida bajo un sistema de este tipo
desaparece por lo común con rapidez cuando cesa la consecuencia positiva.
PROGRAMA DE TIPO INTERMITENTE
Este tipo de programas se ha diseñado para lograr mantener la conducta sin la

necesidad de tener que aplicar la consecuencia positiva constantemente. Estos
programas son muy útiles cuando:
No se puede vigilar constantemente una conducta (ej.: situación en el aula,

normas de convivencia en el hogar).
Deseamos lograr persistencia y dedicación.
Existen cuatro programas de aplicación de consecuencias positivas diferentes:

dos basados en el número de conductas emitidas y dos basados en el tiempo
transcurrido desde la aplicación de la última consecuencia positiva:
— Programas basados en el número de respuestas: PROGRAMAS DE RAZÓN
(PR)
• Programa de Razón Fija (PRF):
La consecuencia positiva es administrada después de que la conducta haya

ocurrido un número fijo previamente determinado de veces. Tiende a producir tasas
de conducta elevadas de forma estable. Una vez interrumpido el programa, produce
44
una emisión irregular de la conducta hasta que deja de aparecer. El ejemplo más
conocido por todos nosotros es el trabajo a destajo en el que la percepción económica
depende del número de unidades producidas.
Ej.: cada tres ejercicios realizados por Santiago correctamente, se le premiará
con 5 minutos de recreo.
• Programa de Razón Variable (PRV):
La aplicación de la consecuencia positiva se hace después de la emisión de la

conducta un número X de veces, variando X de una ocasión a otra de forma irregular,
con una variabilidad máxima establecida de antemano. Produce tasas de respuestas
muy altas y casi constantes. Una vez retirado el programa, la conducta permanece
largo tiempo apareciendo aunque no se aplique la consecuencia positiva (CP)
dándose un máximo de veces la conducta antes de desaparecer.
Ejemplo: máquinas tragaperras. En el ejemplo anterior, supongamos que a
Santiago se le conceden los cinco minutos unas veces al realizar un ejercicio
correctamente y otras cuando realiza dos, tres cuatro, cinco o seis correctos.
— Programas basados en el tiempo: PROGRAMAS DE INTERVALO (PI)
• Programa de Intervalo Fijo (PIF):
Se presenta la consecuencia positiva después de la primera conducta correcta

emitida tras un intervalo constante (fijo) de tiempo. El intervalo temporal vuelve a
comenzar tras la aplicación de la última consecuencia positiva. En estos programas la
frecuencia de la conducta es muy baja después de administrar la consecuencia
positiva y va aumentando a medida que se acerca el tiempo de administración de la
siguiente. Cuando se interrumpe el programa, la conducta va disminuyendo de una
forma lenta y gradualmente.
Ejemplo: sueldo de las personas. En una clase puede llenarse una cesta con
papeles doblados en los que figuren actividades agradables para los alumnos y
colgarla de una cuerda con señales en tramos de 5 cm. Cada media hora se
comprueba si los alumnos están trabajando en silencio y, si es así, se baja la cesta un
tramo. Al final del día, si la cesta ha bajado lo suficiente, se saca un papel de
actividad al azar, y se dedica el resto del tiempo a ella.
• Programa de Intervalo Variable (PIV):
La presentación de la consecuencia positiva se hace ya después de intervalos

largos, ya de intervalos cortos siguiendo un patrón que varía continuamente, dentro
de unos límites previamente establecidos. Generalmente los individuos trabajan más
45
deprisa cuando el promedio de los intervalos es corto. Produce una frecuencia de
respuestas estable y muy resistente a la desaparición una vez interrumpido el
programa.
Ejemplo: se puede alabar la conducta de permanecer atento de Juanito, cada 15

minutos de promedio, con una variabilidad de entre 5 y 25 min.
• Programas combinados
Se puede establecer una programación de consecuencia positiva (CP) aplicable

cuando se haya dado un cierto número promedio de respuestas, una vez transcurrido
un intervalo promedio de tiempo desde la última consecuencia positiva (CP)
presentada. Los resultados que se obtienen son también una combinación de los
obtenidos con los otros programas. Ej.: bingo, juegos de azar.
Además debemos señalar que la consecuencia en los programas variables de
razón o de intervalo no pueden ser el cumplimiento de una promesa, deben aplicarse
inesperadamente.
Los programas más poderosos que poseemos para lograr conductas estables y
persistentes son los variables. Así:
a) Mayor número de respuestas: Programa de Razón Variable.

b) Mayor estabilidad y resistencia a la extinción: Programa de Intervalo
Variable.
• Principio de Premack
Establece que una conducta de alta frecuencia puede ser usada como
consecuencia positiva de otra conducta de baja frecuencia. Así, una conducta emitida
frecuentemente por un niño puede ser usada como consecuencia positiva para
aumentar conductas de baja frecuencia.
La utilidad fundamental de este principio radica en el hecho de que no es
necesario encontrar consecuencias positivas nuevas ya que existen en el repertorio
conductual del niño.
◊ El cese de una situación negativa como consecuencia positiva

El cese de una situación molesta es en sí mismo una consecuencia positiva. Si el
cese de un estímulo desagradable se hace contingente a la emisión de una conducta,
se fortalece dicha conducta.
B) Cómo debilitar una conducta
Existen diversas formas para conseguir que un comportamiento se dé con menor

frecuencia o desaparezca. Podemos considerar brevemente cada una de las siguientes:
46
a) Extinción.
b) Saciedad.
c) Coste de respuesta.
d) Tiempo fuera o aislamiento.
e) Castigo.
a) Extinción
Es el procedimiento a través del cual la conducta es debilitada al eliminar la
consecuencia positiva que le seguía. La lógica del procedimiento lo aclara: puesto
que toda conducta está mantenida por las consecuencias que la siguen, eliminando la
consecuencia positiva que mantiene el comportamiento indeseable, éste desaparece.
b) Saciedad
En este procedimiento se trata de crear una situación en la que se fomenta la
ejecución de la conducta indeseable de una manera continua y excesiva hasta que se
produce el cansancio o la conducta pase de ser una actividad agradable para el niño a
ser una actividad aversiva para él, lo que provocará la disminución de su frecuencia.
Esto es, para conseguir que un niño deje de actuar de una forma determinada, se
le puede permitir que continúe (o insistir en que continúe) realizando la acción
indeseable hasta que se canse de ella.
c) Coste de Respuesta
Consiste en la eliminación de una determinada consecuencia positiva o cantidad
de consecuencias positivas cada vez que el niño emite la conducta que se desea
eliminar. Frecuentemente se utiliza con consecuencia positiva del tipo moneda.
Se diferencia del castigo en que, en el coste de respuesta, el sujeto sabe de
antemano que se producirá la pérdida de la consecuencia positiva y, de esta forma,
tiene el control de lo que ocurra, mientras que, en el castigo, la aplicación de la
contingencia negativa se produce una vez emitida la conducta.
d) Tiempo-fuera
El tiempo-fuera o aislamiento consiste en colocar a un niño en una situación
aburrida donde obtenga los menos estímulos posibles y, por supuesto, le sea
imposible efectuar la conducta indeseable, así como obtener cualquier tipo de
consecuencia positiva.
Como indicaciones para una correcta utilización señalamos:
1. Usarlo en casos en que la conducta indeseable es molesta para otros, aunque

no tan molesta o peligrosa como para requerir el castigo.
2. Puesto que consiste en la exclusión de la persona del contexto en que aparece
la conducta problema, puede utilizarse en aquellos casos en que no se pueden
identificar o eliminar las fuentes de CP.
3. Debe aislarse al niño inmediatamente después de realizar el comportamiento
47
incorrecto (percepción de la contingencia), por lo que la distancia o la duración del
trayecto hasta el área de tiempo-fuera deben ser lo más cortos posible.
4. El área de tiempo-fuera (esto es, donde se envía al niño) debe ser aburrida
pero no atemorizante. No pueden darse en ella actividades atractivas o de recreo (es
decir, consecuencias positivas para el niño).
5. Es conveniente que el niño conozca la duración de su aislamiento, la mayor
parte de los programas utilizados con éxito emplean una duración de 5 a 20 minutos.
Los períodos largos no son aconsejables porque se aparta al individuo de la
posibilidad de aprender respuestas más adaptativas. No es tampoco recomendable
empezar con duraciones largas para acortarlas posteriormente.
6. El niño debe ser aislado sin gestos, gritos o manifestaciones de cólera.
Simplemente se intenta evitar el comportamiento inadecuado.
7. Utilizar el tiempo-fuera en combinación con el aumento de conductas
incompatibles.
8. No emplear nunca el tiempo-fuera si la situación de la que tiene que sacarse al
chico es fundamentalmente desagradable. Éste recurrirá al tiempofuera como método
de escape o evitación.
e) Castigo
El castigo consiste en la aplicación de una consecuencia negativa después de la
emisión de una conducta no deseada.
El castigo, en cualquiera de sus formas, es considerado como la forma de
aprendizaje menos efectiva. Es un método de aprendizaje negativo, es decir, enseña
lo que no debe hacerse pero no aporta información sobre qué hacer o cómo hacerlo.
Además, tiene una serie de consecuencias poco deseables que se exponen más
adelante. Teniendo en cuenta todas esas características negativas, ¿por qué se ha
utilizado siempre y se sigue utilizando?
Hay varias razones que explican la amplia utilización del castigo en la historia
de la humanidad, pero algunas de las más evidentes son las que se citan a
continuación:
• Es fácilmente aplicable (o, al menos, requiere menos imaginación y esfuerzo

que otros métodos).
• En numerosas ocasiones produce una satisfacción en la persona o instancia
que lo aplica (sentimiento de haber hecho justicia).
• Hay situaciones en que no es posible aplicar otra técnica.
• A pesar de todos sus inconvenientes, está indicado en algunos casos y puede
ser efectivo, como se verá a continuación.
Indicaciones para la utilización del castigo:
1. Debe usarse en situaciones que suponen un peligro físico inmediato para el

niño o las demás personas de su medio.
2. También es adecuado ante conductas que no pueden prevenirse mediante el
48
control de los antecedentes ni con los otros métodos de reducción de conductas que se
han expuesto antes.
3. Debe ser aplicado inmediatamente después de la conducta inadecuada
(contingencia).
4. Debe aplicarse de forma continua hasta la desaparición de la conducta
problema (consistencia).
5. Nunca debe ser agresivo ni humillante para el niño. Lo ideal sería aplicarlo en
un clima de «asepsia emocional y afectiva» que nunca involucre posibilidades de
rencores o amenazas u otros tipos de consecuencias negativas inmediatas.
6. Debe ser justo, es decir, proporcionado y adecuado a la falta cometida.
7. No se debe amenazar al alumno con algo que más tarde no se esté dispuesto a
cumplir.
8. Es conveniente utilizar el castigo en combinación con la aplicación de
consecuencia positiva a la conducta adecuada.
9. Conviene emplear siempre señales antes de la aplicación del castigo de forma
que en un futuro pueda evitarse la aparición de la conducta sin llegar a emplear el
castigo.
Además de todos estos requisitos para la aplicación del castigo, se debe tener
presente que provoca una serie de reacciones:
• El castigo genera respuestas fisiológicas y emocionales como la ansiedad.

• Genera conductas de escape o evitación.
• Produce sentimientos negativos con respecto a sí mismo (autoimagen
negativa).
• Proporciona un modelo de conducta agresiva.
5.5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN CON TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
El objetivo primordial está en conseguir el mantenimiento y la generalización de

los cambios conductuales, partiendo de un entrenamiento en el que se enseñe al
propio niño a regular su conducta. Esto llevaría a actuar con mayor eficacia en las
diferentes situaciones existentes en el ambiente donde se desarrolla (Meinchembaum
y Goodman, 1971).
Este enfoque es relativamente nuevo y se fundamenta en las investigaciones del
aprendizaje social que destaca la importancia de las estrategias desarrolladas por el
niño para resolver con éxito tareas que exigen, en cierto grado, el autocontrol y
autorregulación conductual y, por otra parte, en los múltiples trabajos realizados
sobre el desarrollo del lenguaje en los que se ha hecho patente la importancia
relevante del lenguaje en el desarrollo socio-cognitivo.
Recordando lo que anteriormente se dijo sobre la sintomatología de la
hiperactividad en el sentido de que una de las posibles hipótesis de caracterización
era la de que existía una limitación de la capacidad en el procesamiento de la
49
información, afirmamos ahora que, en el contexto de la intervención
cognitivoconductual en la hiperactividad, se considera que este tipo de intervención
es producto de los déficit en las estrategias cognitivas, creando dificultades para
enfrentarse con eficacia a las exigencias requeridas por las tareas a realizar. En este
contexto, el lenguaje se entiende como un mecanismo general de adquisición y
recuperación de información que propicia la utilización de éste como un
procedimiento útil para restituir al niño aquellas capacidades de las que carece y que
el lenguaje, como habla interna, puede reproducir. El programa de entrenamiento en
autoinstrucción verbal que se expone a continuación supone instruir al niño
hiperactivo a que utilice el lenguaje interior para controlar los procesos que afectan a
su ejecución (González-Pienda, 1988).
Método de autoinstrucción verbal:
Ha sido propuesto y experimentado con efectos muy positivos por Douglas
(1976, 1984). Implica los ocho pasos siguientes:
1. Selección de tareas:
Las actividades a realizar pueden ser muy variadas; desde las sensomotrices
simples a habilidades de resolución de tareas. El proceso es siempre gradual: se parte
de las tareas sencillas, como copia de modelos, pasando luego a tareas de mayor
complejidad en la que se requiere la aplicación de conceptos abstractos para su
resolución. En todo caso, se seleccionarán aquellas tareas en las que se quiere
mantener la atención del niño.
2. Modelo de la tarea:
El adulto ejecuta la tarea dándose las instrucciones en voz alta. Para ello se
reproduce el proceso de solución de la tarea a partir del reconocimiento de las
siguientes subetapas:
a) Definir y comprender la naturaleza de la tarea.

b) Ofrecer o generar posibles procedimientos para acercarse al tema objeto de
realización.
c) Selección y aplicación de una estrategia adecuada.
d) Revisión de los procesos en curso.
e) Evaluación de la tarea con la recompensa consiguiente.
f) Selección de una estrategia alternativa cuando lo que se ha elegido no es lo
adecuado.
3. Control externo explícito:

Se va instruyendo al sujeto en las distintas etapas de solución a medida que
avanza la tarea.
4. Autocontrol explícito:
El niño ejecuta la tarea dándose a sí mismo las instrucciones en voz alta o
50
utilizando sus propias descripciones. El propio sujeto puede utilizar descripciones
más adecuadas que las dadas anteriormente.
5. Modelo de autocontrol explícito de las tareas a descartar:

El instructor repite en voz baja las instrucciones mientras va llevando a cabo la
tarea. A continuación, el niño realiza las tareas susurrando las instrucciones. Hay que
recordar que los niños son más conscientes cuando hablan para sí mismos en voz baja
que cuando se dirigen de forma explícita a otros, lo que es característico del lenguaje
interior.
6. Entrenamiento práctico en el autocontrol explícito de las estrategias a

descartar:
El instructor observa y escucha al niño para ayudarle a generar sus propios
pensamientos y autoinstrucciones sin que tenga que seguir o copiar fielmente lo que
él mismo hacía. De este modo lo que se pretende es que el niño se dé cuenta de la
utilidad de las autoinstrucciones.
7. Modelo de autocontrol implícito:

En esta fase se reproduce el proceso de una forma encubierta. El instructor, con
una actitud pensativa y dubitativa, intenta comprobar las alternativas señalando una y,
de pronto, la otra, volviendo de nuevo a la primera. El niño debe reproducir los
pensamientos del instructor.
8. Entrenamiento práctico en autocontrol implícito:

El niño realiza las tareas guiándose por un lenguaje interno. El instructor puede
reconocer cómo el propio niño se representa la tarea. El material para el
entrenamiento puede incluir juegos diversos, rompecabezas, puzzles, etc.
Lo importante a destacar en todo el proceso como elementos favorecedores de la

intervención es el hecho de que las habilidades y las estrategias que el niño aprende
en el entrenamiento se pongan en práctica en otras situaciones diversas: en casa, en el
colegio, en los juegos, en la interacción con sus iguales, etc. Asimismo se destaca que
la generalización de estrategias, fuera de las sesiones de intervención, se favorecen
también implicando a los padres y profesores del niño como terapeutas, ya que
pueden actuar como modeladores o reforzadores efectivos en los comportamientos
aprendidos en la intervención terapéutica. Siempre, como ya se ha dicho en la
primera parte de este capítulo, es muy importante que el niño participe activamente.
5.6. ORIENTACIONES GENERALES PSICOPEDAGÓGICAS SOBRE LA INTERVENCIÓN EN LA

HIPERACTIVIDAD
Analizados los factores determinantes y la caracterización de la hiperactividad
51
en niños, hemos observado que, según Safer y Allen (1979), lo esencial a tener en
cuenta es la pauta persistente de actividad excesiva en aquellas situaciones que
requieren inhibición motora.
Como características asociadas a la hiperactividad se encuentran los déficit de
atención mostrando labilidad y dispersión en aquellos contenidos que requieren un
mínimo de conducta atencional. Como consecuencia, se observa una alta dificultad
para el aprendizaje escolar.
Teniendo presente esta caracterización señalaremos unas orientaciones generales
psicopedagógicas y haremos un PDI/PAC (Plan de Desarrollo Individual/Plan de
Adaptación Curricular) para la mejora de los procesos atencionales. Veamos cuáles
son estas orientaciones recomendadas:
a) Se debe evitar en lo posible toda fuente de estimulación que no sea el propio
material de aprendizaje.
b) Deberá situarse al niño alejado de ventanas o lugares del aula donde pueda
distraerse, recomendándose, en algunas actividades, que trabaje de cara a la pared.
c) Se deberán reforzar todas las conductas de mantenimiento de la atención
sobre el material de aprendizaje.
d) Se procurará estructurar al máximo las sesiones de aprendizaje, aunque
simplificando lo más posible todo el proceso a realizar, es decir, debemos presentarle
las tareas de forma muy definida, clara, precisa y escueta.
e) Las tareas deberán ser cortas de tal modo que se adecuen a los tiempos que el
niño puede mantener la atención.
f) Se facilitará al niño material altamente estimulante, ya sea por el color, por sus
dimensiones, su textura, que obedezcan a intereses del propio niño.
g) Sugerir al niño que describa lo que está haciendo ya que este proceso
significa, como veíamos anteriormente, una mayor capacidad de atención al trabajo y
de retención del mismo.
h) Es necesario supervisar con frecuencia el trabajo del niño hiperactivo con el
objeto de orientarlo y centrarlo en la tarea.
5.7. ORIENTACIONES PARA LA ELABORACIÓN DE ADAPTACIONES CURRICULARES EN

DÉFICIT ATENCIONALES EN EDUCACIÓN INFANTIL Y PRIMARIA
Caracterización 1:
Hay tres tipos de caracterizaciones que se citan con frecuencia ante la presencia
de los déficit atencionales:
— Ausencia de respuestas a los estímulos que un sujeto recibe, ya sea porque

existen estímulos extraños alteradores o porque los estímulos que le llegan le son
irrelevantes
— Falta de motivación del niño hacia la actividad que implica la atención.
— Alteraciones en la zona cerebral en la que se inserta la atención (hipocampo)
y siempre que se demuestre con rigor dicha lesión o alteración cerebral.
52
Condiciones:
Para que un niño o cualquier sujeto pueda mantener un nivel de atención
adecuado, es necesario que se den tres condiciones, sin las cuales es muy posible la
inexistencia o pérdida de ese nivel:
a) Un adecuado tono cerebral que implica el descanso necesario del sujeto

porque, cuanto menor sea el índice de fatiga, más fácilmente alcanzará el nivel
atencional requerido. Por otra parte, es necesaria una oxigenación cerebral ya que, por
su inexistencia, se ve reducida toda su efectividad en todas las actividades que se
realizan, por lo que se recomienda, antes de iniciar las tareas, realizar sesiones de
respiración e inspiración.
b) Estimulación: la ejecución de tareas que resulten motivadoras es un factor
esencial para conseguir un nivel adecuado de atención-concentración.
c) Eliminación de estímulos irrelevantes: cuanto menor sea la incidencia de
estímulos ajenos en el momento de realizar una tarea, mayor será el grado de
atención-concentración que prestará a una actividad concreta.
Objetivos:
1. Habituar al alumno a la realización de ejercicios de respiración antes de
iniciar las tareas que exijan un determinado nivel de atención.
2. Intercalar breves descansos en aquellas actividades que exijan una fuerte
concentración.
3. Eliminar los estímulos que son irrelevantes respecto a la tarea que se
ejecuta.
4. Realizar breves ejercicios de concentración antes de iniciar una sesión de
estudio.
5. Facilitar su concentración en la ejecución de las tareas escolares.
Actividades:
* Actividades previas.
Antes de comenzar con los ejercicios específicos de concentración, resulta

conveniente realizar algunos de los siguientes ejercicios: de respiración, de relajación,
de orientación espacial y coordinación dinámica general y segmentaria.
* Actividades de desarrollo.
— Dirigidas a la eliminación de estímulos irrelevantes:
* Se realizarán esfuerzos por percibir estímulos auditivos o visuales con un

umbral de percepción bajo (intentar escuchar un determinado sonido que se
produce lejos de nuestra presencia, intentar oír la respiración de los
compañeros, la bocina de un coche a lo lejos, sonidos al pasar las hojas de un
libro).
* Conversar sobre la necesidad de alcanzar un determinado grado de
53
concentración antes de comenzar las tareas.
— Actividades para dirigir la atención (en ningún caso deberán exceder estas
actividades los 45 minutos seguidos):
* Realización de ejercicios de localización de letras, formas, figuras, colores,

tamaños de cosas, cantidades, etc.
* Proseguir series: AAB CCD EEF GGH, etc.
* Repetición de manera inversa del alfabeto desde la «z» hasta la «a».
* Intercalar una serie alternando entre los 5 primeros números las cinco
vocales: 1a, 2e, 3i, 4o, 5u, o intercalar series de letras con números, etc.
* Ejercicios de recortado, punteado, localizado y coloreado.
* Actividades de selección de estímulos: de entre los estímulos que en ese
momento están presentes en la situación del alumno, habrá de centrarse en
alguno de ellos y deberá explicar las características del mismo.
* Actividades escolares dirigidas: siempre, a partir de las actividades anteriores,
deberán seguir de inmediato las tareas escolares de carácter ordinario
comprobando, de este modo, los efectos de todos los ejercicios realizados.
5.8. OTRAS TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN EN HIPERACTIVIDAD EN LA ESCUELA: HACIA UN

MODELO DE INTERVENCIÓN PSICOMOTRIZ EN EL CONTEXTO EDUCATIVO
Al abordar las estrategias de intervención en el ámbito escolar, queremos incidir

en estrategias que el profesor puede llevar a cabo en el aula para mejorar la
escolarización de estos alumnos.
Pensamos que, dadas las características de este síndrome en el que destacan la
impulsividad, los problemas de atención y las alteraciones comportamentales, el
profesor deberá incluir todas aquellas técnicas que ayuden a la mejora de estas
manifestaciones y que puedan ser aplicables en el contexto educativo en el marco del
aula escolar.
Es evidente que no queremos minimizar la problemática de la hiperactividad,
pero sí que nos parece importante plantearnos qué es lo que un profesor/a puede
hacer, a partir de sus conocimientos y de su propio perfil profesional, para no sentirse
desolado ante la presencia en el aula de niños hiperactivos.
No es necesario puntualizar que el profesor no es un terapeuta; ni puede ni debe
ejercer como tal, ni el aula es tampoco un ámbito semejante a un escenario
terapéutico pero, con todo, el profesor debe ser capaz de ayudar al niño hiperactivo
que se encuentra en la misma y cuya forma de comportarse a veces le desborda.
Por ello, en la línea de lo señalado por Rutter (1977), el profesor deberá prestar
atención a las técnicas de enseñanza, a la naturaleza de la organización escolar, al
diseño de un ambiente de aprendizaje adecuado, a la forma de enseñar, a la
disposición del aula en la que se trabaja, etc., para así mejorar la investigación
dedicada a la hiperactividad, ya que todos ellos son factores que van a incidir
directamente en las manifestaciones de la misma en el ámbito escolar.
54
En este sentido pensamos que las reflexiones y las estrategias que a continuación
referimos pueden ser válidas para ayudar al niño hiperactivo ya que inciden sobre lo
que se han considerado síntomas básicos de la hiperactividad: la impulsividad, la falta
de atención y los problemas de relación.
5.8.1. El profesor como contenedor/regulador de la conducta de los alumnos

hiperactivos
Dado que nos situamos en el ámbito educativo, debemos tener presente que los
niños hiperactivos molestan al profesor porque interfieren en la dinámica de la clase:
se levantan, toman objetos de sus compañeros, suelen precisar demandas que exigen
satisfacción inmediata so pena de alterar la conducta seriamente si la gratificación no
ocurre... Y, en este contexto, una reflexión importante es aquella que nos lleva a
preguntarnos acerca del papel que el profesor/a puede desempeñar a la hora de ser
capaz de contener/regular la conducta del alumno hiperactivo.
Resulta bastante generalizado el hecho de que el profesor, cuando se encuentra
con este tipo de alumnos en sus aulas, en ocasiones, no es capaz de contener los
sentimientos desbordados (agresividad, impulsividad, etc.) que dicho alumno
presenta, y le resulta difícil situarse en ese espacio emocional que se debe establecer
entre profesor y alumno para ayudar a conseguir un ambiente idóneo en el que se
desarrollen los procesos de enseñanza-aprendizaje (Muñoz, 1996).
Se puede decir que aquí entra en juego la propia capacidad del docente para
ejercer la contención de las conductas perturbadoras que el niño hiperactivo puede
presentar en el sentido de que la contención, como señala Puigdellivol (1997), se
debe entender como la ayuda dispensada a los alumnos para que comprendan el
alcance de sus propios sentimientos y, con ello, puedan modular su expresión en
formas más adaptadas y menos perturbadoras.
Así, para que el profesor pueda contener las manifestaciones de la conducta de
sus alumnos, es necesario, por un lado, que entienda dicha conducta y que el alumno
capte que el profesor comprende sus dificultades. En este sentido es importante que
conozca cómo se manifiesta la hiperactividad en las distintas etapas evolutivas; de ahí
que remitamos a la síntesis que Gutiérrez Moyano y Becoña (1989) citados por
Moreno (1995) realizan acerca de los indicadores de la hiperactividad en distintos
momentos evolutivos y que reseñamos a continuación:
• 0-2 años:
Descargas mioclónicas durante el sueño.
Problemas en el ritmo del sueño y durante la comida.
Períodos cortos de sueño y despertar sobresaltado.
Resistencia a los cuidados habituales.
Reactividad elevada a los estímulos auditivos.
Irritabilidad.
• 2-3 años:
55
Inmadurez en el lenguaje expresivo.
Actividad motora excesiva.
Escasa conciencia del peligro.
Propensión a sufrir accidentes.
• 4-5 años:
Problemas de adaptación social.
Desobediencia.
Dificultades en el seguimiento de normas.
• A partir de 6 años:
Impulsividad.
Déficit de atención.
Fracaso escolar.
Comportamientos antisociales.
Problemas de adaptación social.
5.8.2. Las técnicaspsicomotricesy el abordaje de la hiperactividad en el aula
A lo largo del desarrollo evolutivo se va a apreciar la gran importancia que tiene

el descubrimiento del propio cuerpo, y que nos vincula a todos los procesos de
vivenciación del esquema corporal al descubrimiento de sus capacidades en el orden
de los movimientos y al descubrimiento de los otros, del medio y del entorno. En este
proceso adquieren un papel protagonista las conductas motrices: conductas motrices
de base, conductas neuromotrices y conductas perceptivomotrices; conductas todas
ellas que están presentes en el desarrollo de procesos cognitivos básicos tales como la
atención y el control.
De este modo, el desarrollo psicomotriz será un factor de especial relevancia en
el proceso evolutivo de los seres humanos, y dicho desarrollo va a mantener una
estrecha relación con los mecanismos de base que están en el origen de la vida
mental, así como con las reacciones tónicoemocionales de equilibrio, de fijación de la
atención, de justa aprehensión del tiempo y del espacio, produciéndose una estrecha
relación entre inadaptaciones de origen motriz y determinadas dificultades del
aprendizaje escolar e inadaptaciones afectivas (Bergés y Bounes, 1977).
Por otra parte, desde las investigaciones de Wallon se ha dilucidado la estrecha
relación entre trastornos psicomotrices y trastornos del comportamiento y, a partir de
los trabajos realizados por Vygotski y Luria, se sabe que la autorregulación de la
acción del niño, algo tan trabajado en los tratamientos de la hiperactividad, se
organiza a partir del desarrollo sucesivo de tres organizadores: motor, visual y verbal,
que ejercen uno sobre otro una influencia jerárquica, la cual permite la iniciación y la
orientación de la acción.
Dado qu,e gracias a la desinhibición en la relación corporal, se facilita el
descubrimiento del propio cuerpo, de sus capacidades, de los otros, y del entorno, se
consiguen unos mejores niveles de comunicación, y puesto que los niños hiperactivos
suelen presentar un nivel excesivo de movimientos corporales, acompañados de una
56
actividad incontrolada y de un deficiente desarrollo psicomotor, hemos seleccionado
aquellas técnicas psicomotrices que pueden resultar las más idóneas para abordar la
hiperactividad en el aula y que seguidamente pasamos a exponer:
a) La psicomotricidad relacional, de cuya utilización fueron pioneros Lapierre y

Aucouturier, se considera como una técnica de expresión que ayuda a una mejor
concienciación de nuestro estar en el mundo, tomando como punto de partida nuestro
primer referente, es decir, nuestro propio cuerpo. Su núcleo de trabajo va a ser el
cuerpo en movimiento, pero ha de ser un movimiento vivenciado que lleve al placer
del movimiento por sí mismo y en sí mismo.
Mediante la psicomotricidad relacional, se intentará conseguir un mejor
acomodamiento gesto-cuerpo y se abordarán aspectos emocionales y afectivos que
ayuden al desarrollo de la autonomía de los niños hiperactivos trabajando el espacio
afectivo a partir de la actividad espontánea. Simultáneamente con este proceso, se
desarrollan situaciones cognitivas de aprendizaje vinculadas a la toma de conciencia
de las propias posibilidades motrices, de las relaciones con el espacio y el tiempo, del
control del cuerpo en el espacio y de la posibilidad de estructurar espacio y tiempo.
b) Una segunda técnica que consideramos de utilidad para el abordaje del niño
hiperactivo en el aula es el Bon Départ ya que se trata de un método audioviso-motriz
que ayuda al desarrollo de la coordinación motriz, a adquirir conciencia de la imagen
corporal, a aprender la estructura espacial de las formas y el sentido del ritmo, así
como a mejorar las relaciones sociales. Está indicada para realizar reeducaciones
psicomotrices globales, trabajar retrasos o problemas de lateralidad, trastornos
específicos del aprendizaje (dislexia, disortografía, discalculia) y problemas afectivos.
Mediante gestos simples, siguiendo un ritmo, se da al niño la posibilidad de
reaprender experiencias motrices y sensoriales múltiples y reconstruir a partir de ellas
una vivencia sensorio-motriz hasta entonces mal elaborada.
Se proponen, así, una serie de ejercicios que ayudan al desarrollo de funciones
mentales, partiendo, en un principio, de algo imitativo para convertirse poco a poco
en una imagen mental interiorizada.
c) Por último, la tercera técnica que hemos seleccionado para el abordaje

psicomotriz de la hiperactividad es la relajación y la hemos seleccionado por
considerarla una técnica de gran eficacia para aquellos trastornos psicomotrices en los
que el esquema corporal se ve afectado e interfiere en el desarrollo de otras conductas
motrices tales como la lateralidad, la organización espacial, la equilibración y el
control segmentario, ya que, si se consigue una vivenciación y conocimiento del
propio cuerpo, se incide directamente sobre las conductas motrices citadas
anteriormente y sobre el control de la impulsividad.
La relajación ayudará al niño hiperactivo a disminuir su tensión muscular y
emotiva y su agresividad, lo que, combinado con otras técnicas, contribuirá a
autocontrolar la hiperactividad y a mejorar el rendimiento escolar, la relación social y
la autoestima.
57
5.8.3. El aprendizaje cooperativo como medio para facilitar la interacción del niño
hiperactivo en el aula
En las aulas se asiste a un complejo mundo de relaciones sociales

(alumnoalumno, alumno-profesor), y no hay duda de que, según se planteen las
distintas estructuras del aprendizaje y de los procesos instruccionales que pone en
juego un profesor, se van a condicionar tanto las posibilidades de interrelación como
las del propio aprendizaje.
Desde la concepción constructivista del aprendizaje escolar y de la enseñanza,
resulta de especial importancia reflexionar acerca de las pautas interactivas que se
establecen entre el profesor y los alumnos, así como entre los propios alumnos en el
transcurso de las actividades de enseñanza-aprendizaje que tienen lugar en el aula, ya
que en toda situación de enseñanza-aprendizaje se ponen en juego procesos
cognitivos, pero también se generan afectos y sentimientos entre los alumnos que
influirán en el desarrollo del autoconcepto y en el sentimiento de competencia y que
van a mediatizar los propios procesos cognitivos.
Es sabido que, en los alumnos hiperactivos con problemas de comportamiento,
la interacción con personas y objetos no suele producirse espontáneamente, y resulta
necesario estructurar los ambientes de aprendizaje y organizar intencionalmente
actividades de forma continua y sistemática para provocar estas relaciones.
Se trata, en definitiva, de planificar, de forma intencional y rigurosa, actividades
compartidas que favorezcan el desarrollo social y el aprendizaje de los alumnos
tomando en consideración las interacciones profesor-alumno, las interacciones
alumno-alumno y la calidad afectiva de la relación y del ambiente del aula.
En este sentido, el aprendizaje cooperativo (Ovejero, 1990) va a implicar
cambios en los principales elementos que componen la estructura del aprendizaje,
principalmente en la estructura de interdependencia con respecto al reconocimiento o
a la recompensa, pasando, de una estructura de la actividad primariamente individual,
a una estructura caracterizada por la interacción de los estudiantes en pequeños
grupos. Es por ello que consideramos necesario plantearnos este tipo de aprendizaje
como una forma de enseñanza que, al ayudar al fomento de las relaciones
interpersonales y al logro de una adaptación social, puede favorecer la integración del
niño hiperactivo en el aula, ya que, al mejorar sus relaciones interpersonales, se
favorece la adaptación social tan necesaria a este tipo de alumno y que se ve alterada
por sus problemas de conducta.
Será precisamente en el contexto de los intercambios sociales donde el niño
hiperactivo aprenderá a comportarse adecuadamente, descubriendo la existencia y
peculiaridades de los demás y afirmando el conocimiento de sí mismo.
5.8.4. Resumen y conclusiones: propuestas específicas de intervención
5.8.4.1. «Propuesta de actividades a realizar por los profesores: estrategias y técnicas

de enseñanza»
58
A modo de conclusión y resumen nos parece importante resaltar que las técnicas
psicomotrices, en cuanto son técnicas que ayudan a mejorar la falta de atención y las
conductas incontroladas que suelen acompañar a los niños hiperactivos con trastornos
de aprendizaje, así como las estrategias vinculadas a desarrollar el aprendizaje
cooperativo, al considerar a éste como un medio que estimula la interacción y la
relación tanto profesor-alumno como alumno-alumno, pueden resultar instrumentos
de gran utilidad para abordar la hiperactividad en el ámbito educativo, aún sin
pretender en ningún momento sustituir la necesidad de tratamientos más especifícos
pero que no podrían ser aplicados en las aulas.
Se trata, pues, de estrategias que ayudan a desarrollar la concentración de los
alumnos, mejorar su impulsividad aumentando su nivel de tolerancia a la frustración
y su capacidad para controlar las respuestas, así como a conseguir su interacción en la
dinámica del aula, interacción que suele ser pobre debido a su forma de comportarse
agresiva e impulsiva.
Queda claro también que es fundamental que el profesor sea entrenado en las
técnicas conductuales, cognitivas y psicomotrices para su aplicación en el aula y los
padres, para su aplicación en casa. Es importante, por otra parte, el papel de los
compañeros que pueden hacer de coterapeutas indicándoles cómo proceder con el
niño hiperactivo.
En resumen y en conclusión, podrían señalarse como estrategias y técnicas que
pueden facilitar la labor del profesor en el aula las siguientes:
— Retirar la atención ante las malas conductas y plantear normas de clase para
todos los alumnos.
— Inculcar la organización y el establecimiento de metas: enseñar el hábito de
ordenar sus cosas de clase diariamente, etc.
— Planificar los cambios con antelación: establecer reglas claras, repasar las
normas, supervisar los cambios y reforzar positivamente su cumplimiento, etc.
— Permitir períodos cortos de tiempo en los cuales los estudiantes puedan
moverse, intervenir, buscar algún tema ameno entre períodos más largos.
5.8.4.2. «Propuesta de actividades a realizar por los profesores: actividades escritas»
Aspectos que hay que tener en cuenta en la presentación de actividades escritas:
— Ser constantes en la exigencia de pautas concretas en la presentación de

tareas escritas (márgenes, nombre, fecha, etc.).
— Plantear pocas actividades por folio y con espacios suficientes para las
respuestas.
— Reducir la cantidad de actividades de práctica reiterativa. Subrayar los
párrafos más importantes de la página.
— Centrar la atención en una actividad concreta tapando (si es necesario) la otra
actividad de la hoja.
— Realizar evaluaciones con frecuencia y evitar, así, controles extensos.
59
— Subrayar las palabras clave y el vocabulario específico en las consignas
escritas.
— Prever un sistema de archivar los trabajos que facilite la organización de las
tareas escritas con el fin de evitar la dispersión de las hojas.
Aspectos que hay que tener en cuenta en las actividades de clase y en los
deberes:
— Prever, en el caso de dar deberes, que serán capaces de realizarlos teniendo

en cuenta la dificultad y/o la extensión.
— Explicar los deberes con la ayuda de la pizarra a la hora en que se verbalizan
las instrucciones.
— Asegurarse de dejar tiempo para copiar lo que se escribe en la pizarra.
— Aprovechar la colaboración de otros compañeros que les ayuden en la
comprensión de las actividades que tienen que realizar.
— Supervisar la agenda después de haber escrito los deberes.
— Facilitar esquemas, guías, cuestionarios para estudiar cada semana y facilitar
la planificación del estudio diario.
— Controlar y dar avisos para que los trabajos a largo plazo se lleven a término
(recordatorios, pedir esquemas, comentar, etc.).
Aspectos importantes en la presentación de temas/actividades:
— Asegurarse, antes de empezar la explicación, de que se ha captado la atención

de los estudiantes.
— Mirarlos a menudo directamente a los ojos, ya que eso los ayudará a
mantener la atención.
— Relacionar la explicación con algún tema de su interés. Adecuar las
actividades a su limitada capacidad de atención.
— Preparar, antes de empezar la explicación, un esquema con los conceptos más
importantes y el vocabulario básico.
— Dar, en la medida de lo posible, explicaciones cortas y concretas.
— Dotar la explicación de un ritmo, puntos cortos y claros (si se presenta el
tema de manera lenta, es probable que los estudiantes pierdan parte de la
información).
— Proporcionar una variedad de actividades a lo largo de cada tema.
— Involucrar a los estudiantes durante la actividad proporcionando centros de
interés, materiales de autocorrección, posibilidades de participación frecuentes,
posibilidades de interactuar, etc.
— Dirigirse a los estudiantes mientras se lleva a cabo la explicación llamándolos
por su nombre.
— Comentar verbalmente, o por escrito, su rendimiento de manera positiva.
Prever dejarles tiempo para comentar con algún compañero algo que no hayan
60
entendido.
5.8.4.3. «Propuesta de actividades a realizar por los profesores: organización e

integración de la clase»
Organización de la clase:
— Colocar las mesas en filas suficientemente anchas para que el maestro pueda
pasar. También es indicada la forma de U.
— Sentar a los estudiantes cerca de la mesa del maestro.
— Limitar las distracciones visuales y/o auditivas (puerta, ventanas, papelera,
etc.).
— Favorecer el trabajo en pequeños grupos (facilitar la movilidad de las mesas).
— Insistir en el orden de las mesas (asignar una mesa a cada estudiante durante
un período espaciado de tiempo).
Integración en la clase:
— Utilizar premios en lugar de castigos.

— Potenciar la cooperación en lugar de la competitividad.
— Buscar soluciones en lugar de culpables.
— Potenciar la amistad, la empatía, el humor.
— Hacer más caso a las conductas positivas que a las negativas (esencial para
evitar problemas de conducta).
— Tener unas expectativas ajustadas a las necesidades de los estudiantes.
5.8.4.4. «Propuesta de actividades a realizar por los padres»
Como estrategias y técnicas para los padres:
— Proporcionar un ambiente familiar estructurado.

— Coordinar información con el neurólogo, psicólogo, profesor y
psicopedagogo.
— Ambiente no estresante.
— Favorecer la autonomía personal.
— Crear buenos hábitos de estudio.
— Modelar conductas reflexivas.
— Reforzar la autoestima.
— Favorecer el contacto con otros niños.
— Generalizar el uso de autoinstrucciones.
61
6. CASO CLÍNICO
6.1. DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN
Datos personales: nombre: O. L. S.; edad: 7 años y 2 meses; nivel escolar:

primer curso de Educación Primaria; fechas de exploración: enero de 2003.
1. Antecedentes familiares.
El abuelo paterno del niño es zurdo usual. Un primo materno del niño acusa
dificultades de lectura y escritura desde edades muy tempranas. Tiene un hermano de
16 años al que no se le observaron dificultades de aprendizaje ni de conducta. No hay
otros datos relevantes que destacar en sus antecedentes familiares.
2. Datos prenatales y natales.

El embarazo puede considerarse normal. El parto fue asistido, provocado,
pesando al nacer 3,600 kg y anestesia.
Lactado por la madre durante 2 meses. Era un bebé tranquilo, no lloraba, dormía
bien, tan sólo cogido de la cuna para pautas normales de crianza y parece que tardó
un tiempo en reconocer a las personas...
Puede decirse que estuvo poco estimulado. Su madre trabajaba fuera de casa
pasando el niño por el cuidado de varias asistentas.
3. Datos del desarrollo.

Comienza a mantener la cabeza y a estar sentado con normalidad. Bipedestación
y comienzo del caminar normal. Se observa, sin embargo, mucha actividad y
nerviosismo. Parece que comienza a caminar y «no para», como si jugase sin una
finalidad concreta.
El inicio del habla tiene lugar hacia los dos años y medio. Cuando tenía dos
años, tuvo un grave catarro con neumonía, por lo que recibió una medicación de
antibióticos «fuerte».
Hacia los tres años el niño estaba triste, apático, débil y algo observó el pediatra
cuando aconsejó a la familia que solamente una persona, la madre, cuidase al hijo.
Esto es lo que hace la madre durante tres meses, hasta que a los cuatro años va el niño
al colegio. Al final de curso la profesora emite un informe del niño en el que se le
califica de «niño apático», «agresivo», «poco inteligente», etc., pero no se les explica
el «por qué» y, así, comienza un «ir y venir» a psicólogos y psiquiatras.
En el momento actual, el niño sufre de enuresis y encopresis esporádica por lo
que, cuando «eso» sucede, le reprenden. Es un niño que procura con intensidad la
compañía y el afecto.
4. Motivo de la consulta al Departamento de Orientación del Centro Escolar.

El motivo de la consulta al Departamento de Orientación del Centro Escolar
62
viene por la iniciativa de los padres: el niño presenta, según ellos, dificultades de
aprendizaje y alteraciones muy complejas en su comportamiento.
Traen los padres varios informes del colegio, de psicólogo y psiquiatra, en los
que, en resumen, vienen a decir que «su inteligencia es baja, su comportamiento es
hiperactivo, presta muy poca atención a las cosas.; debe tener alguna disfunción
cerebral. comportándose como un líder, un mandón, asociable en el colegio.; nunca
termina sus tareas.».
5. Datos generales de exploración/evaluación.

Puede considerarse que las aptitudes cognitivas evaluadas a través de la Escala
Wechsler-WISC son normales, en general, en O. L. S. observándose diferencias
importantes, no obstante, entre la Subescala Manipulativa y la Verbal. En concreto,
en los subtest que evalúan atención-concentración y razonamiento y cálculo numérico
(Aritmética), así como en los conocimientos generales previos, memoria remota y
asimilación de experiencias previas (Información) y atención concentrada, memoria
auditiva inmediata (Dígitos), las puntuaciones son inferiores a 30 (Escala S; donde la
Media es 50 y la Desviación Típica 20 unidades de la media).
Lo mismo ocurre en los subtest manipulativos, en concreto, percepción visual,
relaciones espaciales y coordinación viso-motora (Cubos) y en memoria visual
inmediata y destreza y rapidez motóricas (Clave) las puntuaciones son de 30. En su
conjunto, el CI (Cociente de Inteligencia) Verbal arroja una puntuación global de 90
y el Manipulativo, una puntuación global de 98, estando la media entre las
puntuaciones de 85 y 115 (límite inferior y superior respectivamente).
Otros datos obtenidos de la evaluación nos señalan que en la Escala de
Autocontrol de Kendall y Wilcox existen índices relevantes que nos indican que
existe un componente importante de ansiedad, así como hiperactividad con falta de
atención.
Estos mismos datos han sido corroborados a través de la Escala de Clasificación
de la Actividad de Werry, Weiss y Peters en la que dominan las conductas de
problemas de aprendizaje, impulsividad-hiperactividad y ansiedad.
Los datos que arroja el EEG (electoencefalograma) son positivos en el sentido
de que se ha observado una ligera focalización irritativa a nivel del lóbulo temporal
(regula la audición).
El Perfil Psicomotor de O. L. S. presenta irregularidades y alteraciones. El
informe final señala que «hay una deficiencia en el desarrollo psicomotriz global,
acusándose en su orientación y estructuración espaciales, tanto respecto de sí mismo
(confusión de su derecha e izquierda), de sí mismo respecto de las cosas (qué hay a su
derecha e izquierda, arriba y abajo), así como de las cosas entre sí (qué hay a la
derecha de la mesa, encima de la mesa, debajo de la mesa, etc.)».
El examen fonológico realizado a O. L. S. revela que hay deficiencias en el
lenguaje receptivo y en la articulación de varios fonemas, entre ellos /r/ y /s/, así
como en los sinfones con /pr/ y /br/.
En cuanto a la lateralización, se presentan inversiones, es decir, hay una
dominancia interhemisférica cerebral izquierda y una dominancia hemisómica
funcional izquierda. Es zurdo usual.
63
Como último dato diremos que, globalmente, la conducta de O. L. S. en clase
revela un ligero estado de ansiedad; le cuesta mucho trabajo estar centrado en las
tareas elementales de escuchar-contar un cuento sencillo; está «como en las nubes»;
le cuesta mucho participar en otras actividades de juego en clase, en actividades de
recortado, coloreado, punteado, localizado, así como en tareas sencillas de cálculo y
de lectura/escritura.
6.2. PROCESO DE INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA
La Intervención Psicopedagógica para aquellos sujetos con trastorno de

hiperactividad con déficit de atención, como ya queda señalado en el texto, tiene
varios enfoques: intervención en la línea conductual (técnicas de modificación de
conducta), intervención cognitivo-conductual, intervención médico/ clínica
(psicofármacos) e intervención psicomotriz y habilidades sociales.
En cuanto a las técnicas de modificación de conducta, se utilizarán
especialmente la extinción, coste de respuesta, tiempo fuera y refuerzo positivo y, en
lo referente a las técnicas cognitivas/conductuales, entrenamiento en
autoinstrucciones, entrenamiento en relajación, método de resolución de problemas.
Las técnicas de modificación de conducta están encaminadas a la reducción de
las conductas problemáticas de O. L. S., tales como la agresividad, y el refuerzo
positivo se va a utilizar para incrementar las conductas tales como prestar atención,
cooperación, socialización, etc.
Las técnicas cognitivas/conductuales van a ayudar a O. L. S. a realizar mejor las
tareas académicas, así como a mejorar el tema de la agresividad (controlando su
conducta) y la relación con los compañeros (resolución de problemas). En concreto:
A) Método de autoinstrucción verbal: selección de tareas, modelo de la tarea,

definir y comprender la naturaleza de la tarea, ofrecer o generar posibles
procedimientos para acercarse al tema objeto de realización, selección y aplicación de
una estrategia adecuada, revisión de los procesos en curso, evaluación de la tarea con
la recompensa consiguiente, selección de una estrategia alternativa cuando lo que se
ha elegido no es lo adecuado. Posteriormente se han de seguir los pasos siguientes:
control externo explícito, autocontrol explícito, modelo de autocontrol explícito de las
tareas a descartar, entrenamiento práctico en el autocontrol explícito de las estrategias
a descartar, modelo de autocontrol implícito y entrenamiento práctico en autocontrol
implícito.
B) Orientaciones generales psicopedagógicas sobre la intervención en la
hiperactividad:
a) Se debe evitar en lo posible toda fuente de estimulación que no sea el propio

material de aprendizaje.
b) Deberá situarse al niño alejado de ventanas o lugares del aula donde pueda
distraerse, recomendándose, en algunas actividades, que trabaje de cara a la pared.
64
c) Se deberán reforzar todas las conductas de mantenimiento de la atención
sobre el material de aprendizaje.
d) Se procurará estructurar al máximo las sesiones de aprendizaje aunque
simplificando lo más posible todo el proceso a realizar, es decir, debemos presentarle
las tareas de forma muy definida, clara, precisa y escueta.
e) La duración de las tareas serán cortas de tal modo que se adecuen a los
tiempos que el niño puede mantener la atención.
f) Se facilitará al niño material altamente estimulante, ya sea por el color, por sus
dimensiones, su textura, que obedezcan a intereses del propio niño.
g) Sugerir al niño que describa lo que está haciendo ya que este proceso
significa, como veíamos anteriormente, una mayor capacidad de atención al trabajo y
de retención del mismo.
h) Es necesario supervisar con frecuencia el trabajo del niño hiperactivo con el
objeto de orientarlo y centrarlo en la tarea.
C) Para poder mantener un nivel de atención adecuado en O. L. S., son

necesarias tres condiciones:
— Un adecuado tono cerebral: implica el descanso necesario del sujeto, porque,

cuanto menor sea el índice de fatiga, más fácilmente alcanzará el nivel atencional
requerido. Por otra parte, es necesaria una oxigenación cerebral ya que, por su
inexistencia, se ve reducida toda su efectividad en todas las actividades que se
realizan, por lo que se recomienda, antes de iniciar las tareas, realizar sesiones de
respiración e inspiración.
a) Estimulación multidimensional: la ejecución de tareas que resulten

motivadoras es un factor esencial para conseguir un nivel adecuado de
atenciónconcentración.
b) Eliminación de estímulos irrelevantes: cuanto menor sea la incidencia de
estímulos ajenos en el momento de realizar una tarea, mayor será el grado de
atención-concentración que prestará a una actividad concreta.
En función de estas condiciones, es muy importante señalar los principales

objetivos a conseguir con O. L. S.:
a) Habituar al alumno a la realización de ejercicios de respiración antes de

iniciar las tareas que exijan un determinado nivel de atención.
b) Intercalar breves descansos en aquellas actividades que exijan una fuerte
concentración.
c) Eliminar los estímulos que son irrelevantes respecto a la tarea que se ejecuta.
d) Realizar breves ejercicios de concentración antes de iniciar una sesión de
estudio.
65
e) Facilitar su concentración en la ejecución de las tareas escolares.
En cuanto a las actividades a realizar, se resaltan las siguientes:

• Actividades previas: antes de comenzar con los ejercicios específicos de
concentración, resultan convenientes algunos de los siguientes ejercicios: de
respiración, de relajación, de orientación espacial y coordinación dinámica
general y segmentaria.
• Actividades de desarrollo: dirigidas a la eliminación de estímulos irrelevantes;
en concreto, se realizarán esfuerzos por percibir estímulos auditivos o
visuales con un umbral de percepción bajo (intentar escuchar un determinado
sonido que se produce lejos de nuestra presencia, intentar oír la respiración
de los compañeros, la bocina de un coche a lo lejos, sonidos al pasar las
hojas de un libro, conversar sobre la necesidad de alcanzar un determinado
grado de concentración antes de comenzar las tareas).
• Actividades para dirigir la atención: en ningún caso deberán exceder estas
actividades los 45 minutos seguidos. Se realizarán ejercicios de localización
de letras, formas, figuras, colores, tamaños de cosas, cantidades, etc.
Proseguir series: AAB CCD EEF GGH... Repetición de manera inversa el
alfabeto desde la «z» hasta la «a». Intercalar una serie, intercalando entre los
cinco primeros números las cinco vocales: 1 a, 2 e, 3 i, 4 o, 5 u, o intercalar
series de letras con números, etc. Ejercicios de recortado, punteado,
localizado y coloreado. Actividades de selección de estímulos: de entre los
estímulos que en ese momento están presentes en la situación del alumno
habrá de centrarse en alguno de ellos y deberá explicar las características del
mismo.
Es muy importante trabajar un área básica como es la mejora de las habilidades

sociales de O. L. S. Veamos las más importantes:
• Habilidades básicas de interacción social (sonreír y reír, saludar,

presentaciones, favores, cortesía y amabilidad).
• Habilidades para hacer amigos y amigas (reforzar a los otros, iniciaciones
sociales, unirse al juego con otros, ayuda, cooperar y compartir).
• Habilidades conversacionales (iniciar conversaciones, mantener
conversaciones, terminar conversaciones, unirse a la conversación de otros,
conversaciones de grupo).
• Habilidades relacionadas con los sentimientos, emociones y opiniones
(autoafirmaciones positivas, expresar emociones, recibir emociones,
defender los propios derechos, defender las propias opiniones).
• Habilidades de solución de problemas interpersonales (identificar problemas
interpersonales, buscar soluciones, anticipar consecuencias, elegir una
solución, probar la solución).
• Habilidades para relacionarse con los adultos (cortesía con el adulto, refuerzo
al adulto, conversar con el adulto, peticiones con el adulto, solucionar
problemas con el adulto).
66
En relación con la psicomotricidad se puede utilizar una técnica de gran utilidad
para el abordaje del niño hiperactivo en el aula como es el Bon Départ ya que se trata
de un método audioviso-motriz que ayuda al desarrollo de la coordinación motriz, a
adquirir conciencia de la imagen corporal, a aprender la estructura espacial de las
formas y el sentido del ritmo, así como a mejorar las relaciones sociales. Está
indicada para realizar actividades psicomotrices globales, trabajar retrasos o
problemas de lateralidad, trastornos específicos del aprendizaje (dislexia,
disortografía, discalculia) y problemas afectivos, y de cara a trabajar las inversiones
en su lateralización. Los ejercicios relacionados con las actividades psicomotrices
indicados en O. L. S. son:
• Con relación al propio cuerpo: ejercicios destinados a tomar conciencia del

propio cuerpo a un nivel global, descubrir las acciones que puede realizar
con su cuerpo de forma autónoma, tomar conciencia de la actividad postural
(activa y pasiva), tomar conciencia de la tensión y distensión muscular,
reconocer los diferentes modos de desplazamiento, descubrir el equilibrio,
descubrir el eje de simetría corporal, tomar conciencia del propio cuerpo con
el espacio en el que se encuentra, conocimiento, control y dominio de las
diferentes partes del cuerpo, en sí mismo, en el otro y en imagen gráfica.
• Con relación a los objetos: descubrir el mundo de los objetos, conocer el
objeto: manipulación, observación, etc., mejorar la habilidad manipulativa y
precisa en relación con el objeto, descubrir la orientación espacial. Ver a O.
L. S. como punto de referencia del mundo de los objetos y, en este sentido,
realizar actividades.
• Con relación al espacio: descubrir el suelo como punto de apoyo, captación
del plano horizontal, vertical e inclinado, captación de medida natural y
espacio limitado, nociones de dirección, situación, sucesión, distancia,
duración y límite.
• Con relación al tiempo: descubrir la secuencia temporal: pasado, presente y
futuro reciente; descubrir el ritmo espontáneo, adaptación del movimiento a
un ritmo dado y distinguir esquemas rítmicos.
COLABORACIÓN CON LOS PADRES/FAMILIA/PROFESORES
La colaboración de los padres en todo tipo de dificultades escolares, y

especialmente en la hiperactividad, es de necesidad absoluta para llevar a buen
término cualquier tipo de intervención psicoeducativa; por lo tanto, es necesario que
los padres reciban formación específica.
Uno de los métodos de entrenamiento a padres más utilizados es el que
proponen Forenhand y McMahoon (1981). El método consta de una serie de sesiones
que pueden realizarse individualmente o en grupo de varias familias cuando los
componentes del grupo son homogéneos en variables tales como edad y nivel
educativo de los padres, motivación, edad y severidad del problema del hijo. La
secuencia de cada una de las sesiones es la siguiente: delimitación del concepto de
hiperactividad, revisión de la interactividad entre padres e hijos, concentración y
67
desarrollo de la atención de los padres hacia la conducta del niño, desarrollo de la
obediencia, uso del time-out para la obediencia, extensión del time-out a otras
conductas, conductas desobedientes fuera del hogar, corrección de conductas
inadecuadas futuras, sesión de apoyo.
Las situaciones relacionales en la familia se sabe que inciden directamente en el
desencadenamiento de conductas hiperactivas (cuando ocurren malos tratos,
aislamiento, abandono o incomunicación, ciertas pautas de agresividad, situaciones
generadoras de ansiedad, etc.). Para incidir en la mejora es imprescindible lograr los
objetivos siguientes: proporcionar un ambiente familiar estructurado, coordinar
información con el psicólogo, psicopedagogo y profesor, ambiente no estresante,
favorecer la autonomía personal, crear buenos hábitos de estudio, modelar conductas
reflexivas, reforzar la autoestima, favorecer el contacto con otros niños y generalizar
el uso de autoinstrucciones.
En cuanto a las actividades posibles a realizar destacaremos: hacer bolitas de
pan, abrir y cerrar pinzas de la ropa, ayudar a preparar la masa, usar la plastilina
realizando movimientos y figuras con ella, recortar con las tijeras, usar el punzón e ir
presionando un dibujo sobre una almohadilla, pescar pequeños objetos con una pinza
del baño, pegar y despegar pegatinas, lanzar una pequeña pelota y cogerla con una
mano y/o ambas manos, abrocharse y desabrocharse los botones, comer solo y hacer
uso de los cubiertos, vestirse y desvestirse solo, atar y desatar zapatos, etc.
En cuanto a las orientaciones al profesorado de O. L. S. destacaremos las
relacionadas con:
— Aspectos que hay que tener en cuenta en la presentación de actividades

escritas:
• Ser constantes en la exigencia de pautas concretas en la presentación de tareas

escritas (márgenes, nombre, fecha, etc.).
• Plantear pocas actividades por folio y con espacios suficientes para las
respuestas.
• Reducir la cantidad de actividades de práctica reiterativa. Subrayar los
párrafos más importantes de la página.
• Centrar la atención en una actividad concreta tapando (si es necesario) la otra
actividad de la hoja.
• Realizar evaluaciones con frecuencia y evitar, así, controles extensos.
• Subrayar las palabras clave y el vocabulario específico en las consignas
escritas.
• Prever un sistema de archivar los trabajos que facilite la organización de las
tareas escritas con el fin de evitar la dispersión de las hojas.
— Aspectos que hay que tener en cuenta en las actividades de clase y en los
deberes:
• Prever, en el caso de dar deberes, que será capaz de realizarlos teniendo en
68
cuenta la dificultad y/o la extensión.
• Explicar los deberes con la ayuda de la pizarra a la hora en que se verbalizan
las instrucciones.
• Asegurarse de dejar tiempo para copiar lo que se escribe en la pizarra.
• Aprovechar la colaboración de otros compañeros que le ayuden en la
comprensión de las actividades que tiene que realizar.
• Supervisar la agenda después de haber escrito los deberes.
• Facilitar esquemas, guías, cuestionarios para estudiar cada semana y facilitar
la planificación del estudio diario.
• Controlar y dar avisos para que los trabajos a largo plazo se lleven a término
(recordatorios, pedir esquemas, comentar, etc.).
— Aspectos importantes en la presentación de temas/actividades:
• Asegurarse, antes de empezar la explicación, de que se ha captado la atención

del niño.
• Mirarlo a menudo directamente a los ojos, ya que eso le ayudará a mantener la
atención.
• Relacionar la explicación con algún tema de su interés. Adecuar las
actividades a su limitada capacidad de atención.
• Preparar, antes de empezar la explicación, un esquema con los conceptos más
importantes y el vocabulario básico.
• Dar, en la medida de lo posible, explicaciones cortas y concretas.
• Dotar la explicación de un ritmo, puntos cortos y claros (si se presenta el tema
de manera lenta, es probable que O. L. S. pierda parte de la información).
• Proporcionar una variedad de actividades a lo largo de cada tema.
• Involucrar al niño durante la actividad proporcionando centros de interés,
materiales de autocorreccción, posibilidades de participación frecuentes,
posibilidades de interactuar, etc.
• Dirigirse a O. L. S. mientras se lleva a cabo la explicación llamándolo por su
nombre.
• Comentar verbalmente, o por escrito, su rendimiento de manera positiva.
• Prever dejarle tiempo para comentar con algún compañero algo que no haya
entendido.
— Organización de la clase:
• Colocar las mesas en filas suficientemente anchas para que el maestro pueda
pasar (también es indicada la forma de U).
• Sentar al niño cerca de la mesa del maestro.
• Limitar las distracciones visuales y/o auditivas (puerta, ventanas, papelera,
etc.).
• Favorecer el trabajo en pequeños grupos (facilitar la movilidad de las mesas).
• Insistir en el orden de las mesas (asignar una mesa a cada estudiante durante
un período espaciado de tiempo).
69
— Integración de la clase:
• Utilizar premios en lugar de castigos.

• Potenciar la cooperación en lugar de la competitividad.
• Buscar soluciones en lugar de culpables.
• Potenciar la amistad, la empatía, el humor.
• Hacer más caso a las conductas positivas que a las negativas.
• Tener unas expectativas ajustadas a las necesidades de los estudiantes.
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8. LECTURAS RECOMENDADAS
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MIRANDA, A.; PRESENTACIÓN, M. J.; GARGALLO, B.; SORIANO, M.; GIL, M. D. Y JARQUE, S.
(1999), El niño hiperactivo (TDA-H). Intervención en el aula. Un programa de formación para
profesores (incluye vídeo), Castelló de la Plana, Publicaciones de la Universitat Jaume I .
Es una obra que incluye un conjunto de tres documentos de gran utilidad para el lector, sobre
todo desde la óptica de los procesos de evaluación e intervención psicoeducativa. En el libro-guía se
desarrollan de una manera sencilla, y al mismo tiempo con la profundidad suficiente, todos aquellos
aspectos relacionados con el síndrome de trastorno de atención con hiperactividad (TDA-H). Hay un
primer apartado de conocimientos generales sobre el trastorno y se pasa a un segundo bloque en el que
se incide especialmente en el proceso de intervención. Se presenta el entrenamiento en técnicas de
modificación de conducta, las técnicas cognitivoconductuales y de autoinstrucción, el manejo
instruccional para profesores y la autoevaluación reforzada. Aparte, se incorpora un documento en el
que se incluye una Carpeta con técnicas de autoinstrucción y las técnicas de autoevaluación reforzada.
Estos dos documentos son de gran utilidad para profesores y padres con niños hiperactivos. Finalmente,
se incorpora un vídeo de una duración aproximada de 30 minutos en el que se visualizan básicamente
las técnicas de intervención cognitivoconductuales, así como de autoevaluación. A nuestro juicio, es
ésta una obra de obligada referencia y conocimiento para los profesionales de la educación, se trate de
padres, educadores de Educación Infantil o profesores de Educación Primaria y/o Secundaria.
MORENO GARCÍA, I. (1995), Hiperactividad. Prevención, evaluación y tratamiento en la infancia, Madrid,

Pirámide.
Es un libro de fácil lectura, directo y sintético. Abarca los tres elementos clave de la
hiperactividad: la prevención, la evaluación y el tratamiento. Se recomienda específicamente su lectura
por su claridad y precisión terminológica y conceptual. En concreto se recomienda la lectura del ultimo
apartado del libro (Orientaciones prácticas para el manejo del niño hiperactivo) en el que se hace
especial énfasis en el tratamiento de la hiperactividad con técnicas basadas en la psicomotricidad, en
concreto utilizando un programa de relajación.
TAYLOR, A. E. (1991), El niño hiperactivo, Barcelona, Martínez Roca.
Aunque su publicación original es del año 1986 puede considerarse como una obra clásica sobre
la hiperactividad infantil. La primera parte de este libro se centra en la exposición rigurosa y exhaustiva
de temas conceptuales, de diagnóstico y de las causas y determinantes de la hiperactividad. En la
segunda parte se estudia en varios capítulos todo el proceso de intervención. En concreto, se hace una
análisis riguroso sobre el tratamiento farmacológico y las técnicas conductuales. Tiene el valor añadido
de ser una obra que recoge y sintetiza varias de las técnicas operantes y de autocontrol utilizadas por
prestigiosos autores a partir de los años 60 hasta los años 90. Es importante su conocimiento y lectura.
LÓPEZ SOLER, C. y GARCÍA SEVILLA, J. (2000), Problemas de atención en el niño, Madrid, Pirámide.
La hiperactividad conlleva siempre problemas de atención. Ésta es una obra que trata
básicamente de esta segunda parte. Es por lo que recomendamos especialmente su lectura. Se clarifican
aspectos conceptuales y, sobre todo, aspectos relacionados con los problemas de atención. No se centra
exclusivamente en clarificar los problemas atencionales relacionados con la hiperactividad, sino que se
extiende a otros problemas de psicopatología infantil que incluyen problemas de aprendizaje. Termina
la obra señalando cuáles pueden ser los pasos a seguir para el tratamiento de trastornos atencionales
(utilización de técnicas y estrategias atencionales y metaatencionales, entrenamiento en
autoinstrucciones, reforzamientos y autocontrol). Se trata de una obra de fácil lectura, altamente
clarificadora y con síntesis y aplicaciones prácticas.
ORJALES VILLAR, I. (2001), Déficit de atención con hiperactividad, Madrid, CEPE.
A nuestro juicio se trata de una obra clave en el tema de la hiperactividad con déficit de atención.
Su autora es una profesora experta en el tema, no sólo desde la perspectiva teórica, sino aplicada a la
intervención en niños con el síndrome TDAH. De hecho, esta obra supone una ampliación de su tesis
doctoral del año 1991. La obra está estructurada en cinco partes diferenciadas. Las tres primeras se
centran en aspectos conceptuales del TDA-H, caracterización y evaluación-diagnóstico. En la parte
cuarta se estudia el tratamiento del niño hiperactivo con la exposición de técnicas dirigidas a los
especialistas, a los profesores y a los padres de niños con hiperactividad. La última parte de la obra se
72
centra en aspectos eminentemente prácticos relacionados con el tratamiento de la hiperactividad en las
situaciones naturales del niño: en casa, en la escuela, en sus aprendizajes y en sus relaciones con los
compañeros. Incluye, finalmente, una relación de técnicas basadas en la relajación y de tipo cognitivo
para ayudar a la disminución de los problemas derivados de la hiperactividad y el déficit de atención.
Como en las obras anteriores, ésta la consideramos de obligado conocimiento y lectura.
9. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Las hipótesis o factores determinantes o incidentes (etiológicos) de la

hiperactividad con déficit de atención (TDA-H) son:
a) Problemas emotivos o afectivos que muestran los niños/as como
consecuencia de abandono o sobreprotección parental u otros
problemas familiares.
b) Problemas de control psicomotriz global y segmentario.
c) Dificultades de maduración motórico-emocional y factores
ambientales.
2. Hay autores como Barkley (1983) y Miranda (1999) que intentaron

sintetizar las principales características de las diferentes definiciones que
se ha dado sobre la hiperactividad en niños/as. Señálese la alternativa
correcta que recoge los caracteres que se encontraron comunes en las
definiciones de hiperactividad con déficit de atención (TDA-H):
a) Problemas de lectura y cálculo.
b) La escasa habilidad del niño para restringir o eliminar sus conductas
tal y como la situación lo requiere.
c) Dificultades de control emocional y trastornos generalizados de
aprendizaje motor.
3. Uno de los factores incidentes o determinantes de la hiperactividad en

niños/as hace referencia a las dificultades de maduración
motórico/emocional. ¿En qué consisten?:
a) Hace referencia a problemas de cooperación en el aula y
psicomotrices.
b) Se refiere a dificultades de relación y comunicación con el grupo.
c) Tienen que ver con el hecho de que los niños con TDH-A disponen de
procesos de maduración motora más lentos o con mayor
prolongación que otros niños con desarrollo normal.
4. Los principales elementos contrastados con la investigación y que caracterizan,

en general, la hiperactividad en niños/as son:
a) La actividad y movilidad corporal excesiva, así como variabilidad en
la afectividad/emocionalidad y dificultades de interacción.
b) Trastornos perinatales, de desarrollo, la edad y el sexo.
c) Trastornos familiares que desarrollan pautas disfuncionales de crianza
que inciden en la inadaptación escolar.
73
5. Señálense las características más relevantes de niños con hiperactividad en
el área de habilidades sociales:
a) Su conducta molesta a los demás niños y no tiene sentido de las reglas
y normas de grupo.
b) Su capacidad de atención es limitada.
c) Hay cambios frecuentes y bruscos en su estado de ánimo.
6. Explíquese en qué consiste el análisis situacional de la conducta (A-C-C),

dentro de las técnicas de intervención psicoeducativa de corte conductual
en la hiperactividad en niños:
a) Evaluar el contexto escolar y familiar del alumno.
b) Evaluar el antecedente de una conducta, así como el consecuente de la
misma.
c) Evaluar el antecedente, la conducta en sí misma y el consecuente.
7. Señálense las características más relevantes de niños con hiperactividad en

el área cognitiva:
a) Se distraen con mucha facilidad y parecen estar en las nubes.
b) No tienen confianza en sí mismos y se sienten inferiores a los demás.
c) Son impulsivos, irritables, con cambios bruscos en el estado de ánimo.
8. Indíquese a continuación cuáles se consideran las formas o técnicas

específicas en la intervención de tipo conductual (técnicas de modificación
de conducta) más adecuadas para debilitar la conducta de hiperactividad
en niños:
a) Programas de intervalo fijo y razón fija.
b) Extinción y coste de respuesta y tiempo fuera.
c) Programas de desensibilización sistemática.
9. Tres deberán ser los aspectos básicos a tener en cuenta en la intervención

psicopedagógica en el síndrome de hiperactividad con déficit de atención
(TDA-H):
a) Un aspecto sistémico que incluye las dimensiones: personal del
alumno, familiar y escolar (profesorado-tutores).
b) Aspectos relacionales con el grupo de iguales, con el profesorado y
con la familia.
c) Aspectos que guardan relación con los contextos socio-comunitarios y
con aspectos físicos, sensoriales y psicomotrices del alumno.
10. Entre los criterios de diagnóstico de la hiperactividad con déficit de

atención (TDH-A), según el DSM-IV, destacan los asignados al tipo
combinado con predominio hiperactivo-impulsivo. Estos criterios son,
entre otros:
a) A menudo mueve en exceso manos y pies o se mueve en el asiento y
frecuentemente interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros.
b) Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y actividades y
74
parece estar siempre en marcha o suele actuar como si tuviera un
motor.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente y corre
o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
11. ¿Por qué el análisis A-C-C de una conducta posee una importancia capital
para la modificación de la misma?:
a) Porque así podemos saber lo que puede ocurrir en una conducta una
vez analizados los antecedentes.
b) Porque nos indica las posibles formas de alterar la situación, bien
manejando los antecedentes, o bien las consecuencias de forma que
se pueda facilitar el cambio.
c) Porque nos indica las posibles formas de alterar la situación
manejando los antecedentes y esperando obtener los cambios en las
consecuencias.
12. El método de autoinstrucción verbal, dentro de las técnicas cognitivo-

conductuales de intervención en la hiperactividad en niños, incluye una
fase que es la de autocontrol explícito. ¿En qué consiste?:
a) En el hecho de que se va instruyendo al sujeto en las distintas etapas
de solución a medida que avanza la tarea.
b) En que el sujeto repite en voz baja las instrucciones mientras se va
ejecutando la tarea.
c) En que el sujeto ejecuta la tarea dándose a sí mismo las instrucciones
en voz alta o utilizando sus propias descripciones.
13. Señálense las características más relevantes de niños con hiperactividad en el

área afectiva/emocional:
a) Son niños impulsivos e irritables con cambios frecuentes y bruscos de
carácter.
b) Son niños con dificultades en tareas cooperativas y su conducta
molesta a los demás.
c) Son niños lentos en el trabajo y que exigen respuestas inmediatas a sus
demandas.
14. El procedimiento de extinción de una conducta en una situación de TDH-A

consiste:
a) En que se trata de crear una situación en la que se fomenta la
ejecución de una conducta indeseable o negativa para el entorno con
el fin de extinguirla.
b) Es el procedimiento que consiste en la eliminación de una
determinada consecuencia positiva cada vez que el niño emite una
conducta que se desea eliminar.
c) Es el procedimiento a través del cual la conducta es debilitada al
eliminar la consecuencia positiva que la seguía.
75
15. De entre las actividades señaladas para dirigir la atención en niños con
hiperactividad, debemos destacar las siguientes:
a) Realizar ejercicios de localización de letras, de formas, de figuras,
tamaños de cosas, así como proseguir series de letras, de números,
etc.
b) Realizar ejercicios de motricidad fina, de localizar figuras con fondo
ambiguo, tamaños de cosas, así como conversar con el niño y
seleccionar estímulos auditivos, táctiles, visuales, etc.
c) Participar en ejercicios de concentración, ejercicios viso-motores,
psicomotrices y de cooperación con el grupo de clase.
16. El aprendizaje cooperativo como medio para facilitar la interacción del

niño hiperactivo en el aula es importante porque:
a) Ayudará al niño a eliminar la tensión muscular y emotiva de su
agresividad facilitando así el autocontrol de los movimientos y, en
general, de la conducta.
b) Resulta necesario estructurar los ambientes de aprendizaje y organizar
intencionadamente actividades de forma continua y sistemática con
el grupo de clase.
c) Se desarrollan una serie de ejercicios que ayudan al desarrollo de
funciones mentales que favorecen el aprendizaje a partir del
modelado.
17. En relación con el profesorado con niños hiperactivos, se proponen una serie
de actividades escritas como las siguientes:
a) Subrayar las palabras clave y el vocabulario específico en las
consignas escritas y subrayar los párrafos más importantes de la
página.
b) Realizar evaluaciones con frecuencia y evitar, así, controles extensos
limitando distracciones visuales y/o auditivas.
c) Favorecer el trabajo en pequeños grupos para la realización de
dictados, copiados de temas interesantes para el alumno hiperactivo.
18. Los profesores, en cuanto a la integración en la clase de niños con

hiperactividad, tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
a) Favorecer el trabajo en pequeños grupo, facilitando la movilidad de
las mesas.
b) Utilizar premios en lugar de castigos, potenciando la cooperación en
lugar de la competitividad.
c) Reducir la cantidad de actividades de práctica reiterativa.
19. En las relaciones familiares de un niño con hiperactividad es necesario

lograr una serie de objetivos como:
a) Proporcionar un ambiente familiar estructurado, coordinar
información con el psicólogo, psicopedagogo y profesor.
b) Favorecer la autonomía personal, crear buenos hábitos de estudio,
76
modelar conductas reflexivas, reforzar la autoestima.
c) Favorecer el contacto con otros niños y generalizar el uso de
autoinstrucciones.
20. En cuanto a las estrategias y técnicas más importantes que deberán seguir
los profesores con niños hiperactivos destacan:
a) Organizar la clase en pequeños grupos operativos de enseñanza de
modo que se fomente el debate sobre temas interesantes para ellos.
b) Favorecer el contacto con otros niños y generalizar el uso de
autoinstrucciones en el aula.
c) Retirar la atención ante las malas conductas y plantear normas de clase
para todos los alumnos.
10. ANEXOS
ANEXO I
EVALUACIÓN E INTERVENCION EN HIPERACTIVIDAD CON DÉFICIT DE
ATENCIÓN (TDH-A)
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ANEXO II
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CUESTIONARIO DE ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
PROBLEMÁTICA EN LOS CENTROS ESCOLARES (ANÁLISIS SITUACIONAL:
ANTECEDENTE-CONDUCTA-CONSECUENTE)
I) DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
Definición de la conducta problemática («descripción clara de lo que el niño hace, a quién lo hace, cómo,
dónde y cuando lo hace»):
Características topográficas:
A) Frecuencia (número de veces que ocurre la conducta problema, pongamos por caso en una clase, o en
una mañana).
1, 2, 3, 4, 5, etc. Número:
B) Duración (tiempo transcurrido mientras se emite la conducta).
15" 30" 1' 3' 5' 1h., etc.
C) Intensidad (modo de medir la FUERZA de la conducta).
1. Cualitativo
2. Cuantitativo. Existen diversas formas, la más usual es en porcentajes, por ejemplo, el tanto por
ciento de interacciones con los compañeros que dan como resultado conductas agresivas.
D) Muestra de tiempo. Es una variación de las anteriores. Muy útil en el contexto escolar por las dificultades
que se nos presentan a la hora de la observación. Así, el número de veces (frecuencia), el tiempo de la
conducta emitida (duración) o el porcentaje de tiempo de la conducta emitida se observa y registra para
UN intervalo de tiempo previamente establecido. Un ejemplo podría ser la observación y registro
durante los 10 primeros minutos de la clase.
II) ANÁLISIS ACC
A) Antecedentes (circunstancias previas).
1. ¿En qué situaciones escolares aparece la conducta problemática?:
2. ¿Qué hace el profesor en ese momento?:
91
3. ¿Qué otro tipo de actividades está realizando el alumno?:
4. ¿Qué ocurre inmediatamente antes de que el alumno muestre la conducta problemática?:
5. ¿Existe algún acontecimiento particular que pueda ser el desencadenante de la conducta
problemática?:
B) Consecuencias.
6. ¿Qué ocurre inmediatamente después?:
7. ¿Cómo reaccionan las personas que rodean AL alumno ante su conducta?:
a) El profesor:
b) Otros alumnos:
92
¿Cuáles son las desventajas que el alumno logra con su comportamiento? (que el chico las
experimenta como tales):
9. ¿Cuáles son las ventajas que el alumno logra con su comportamiento?:
10. Consecuencias de la conducta problema en su vida diaria fuera del centro:
III) OTROS ASPECTOS IMPORTANTES.
A) Génesis
11. ¿Cómo APARECIÓ la conducta problema?:
12. ¿En qué CIRCUNSTANCIAS?:
13. ¿Parece el alumno imitar modos de acción de otras personas?:
93
14. ¿Ha habido cambios en el modo y topografía de la conducta problemática desde su inicio?:
15. ¿Ha habido cambios biológicos, psicológicos o ambientales?:
B) Intentos de control
16. ¿Qué se ha intentado en el centro escolar (profesores anteriores, tutor, director, padres, etc.)?:
17. El intento duró:
18. ¿HA dado resultados?:
19. ¿Se han intentado otro tipo de acciones para el cambio de la conducta problemática?:
20. ¿Se han observado intentos DE cambio en el ALUMNO?
94
21. ¿De qué naturaleza han sido LOS intentos y cuál ha sido su resultado?:
22. ¿Cómo han reaccionado QUIENES le rodean ante tales intentos?:
C) Aspecto cognitivo
23. Opiniones y actitudes en el centro sobre la conducta problemática en particular y el niñoen

general:
24. ¿Qué opiniones ha manifestado el alumno ACERCA de su PROPIA conducta? ¿Y A los intentos de
control?:
D) Detección de consecuencias positivas (reforzadores):
25. ¿Qué HACE el alumno con agrado?
95
¿Qué le gustaría poseer?:
¿Quién puede proporcionárselo?:
¿Con quién está a GUSTO?:
¿Qué éxito SE ha logrado CON estos refuerzos?:
30. ¿Bajo qué condiciones se alcanza la conducta deseada?:
31. Lista de consecuencias positivas SOCIALES utilizadas y efectividad:
96
97
CAPÍTULO II
Evaluación y tratamiento del retraso mental
MIGUEL ÁNGEL VERDUGO ALONSO
PALABRAS CLAVE: Retraso mental. Inteligencia. Habilidades de adaptación.

Apoyos. Evaluación. Intervención. Ambientes. Clasificación. Consideraciones
psicológicas. Salud.
1. INTRODUCCIÓN
El retraso o discapacidad intelectual engloba a un grupo de personas muy

heterogéneo que se distingue por su dificultad para afrontar los aprendizajes escolares
y el funcionamiento independiente en la comunidad. Se diagnostica habitualmente en
los primeros años de vida, pero, en ocasiones, no es detectado hasta que el niño o la
niña comienza la escolaridad. Estos niños suelen mostrar retrasos en la adquisición de
las habilidades motoras (por ejemplo, sujeción de la cabeza, la marcha, la
coordinación, etc.) y conocimientos típicos para su edad cronológica (por ejemplo,
contenidos académicos). En la vida adulta tienen dificultades para lograr una vida
independiente.
A pesar de que el retraso mental se encuentra clasificado en manuales médicos
(por ejemplo, CIE-10) o psiquiátricos (por ejemplo, DSM-IV), no debe entenderse
como una característica del individuo. Desde 1992, con la aparición de la nueva
definición de retraso mental propuesta por la Asociación Americana sobre Retraso
Mental (AAMR) (Luckasson y cols., 1992/1997), el funcionamiento del individuo se
entiende como producto de la interacción entre sus capacidades personales y las
98
características y expectativas de su entorno. Ello supone adoptar un enfoque
ecológico-funcional tanto en la evaluación como en la intervención.
En los últimos años han comenzado a surgir voces que reclaman cada vez con
más fuerza la necesidad de eliminar la denominación retraso mental por su escasa
eficacia para planificar la intervención y por las consecuencias negativas (prejuicios,
segregación, etc.) que genera. También se han ido sustituyendo los términos
utilizados para referirse a esta población, tratando de eliminar las connotaciones
peyorativas de conceptos como idiota, imbécil, morón, oligofrénico, subnormal o
débil mental. En la actualidad es común referirse a esta población utilizando
expresiones como disminuido, discapacitado intelectual, minusválido, niño con
retardo en el desarrollo, deficiente mental, niño con dificultades de aprendizaje
permanentes o alumno con necesidades especiales. Estas expresiones, al igual que la
de retraso mental, continúan manteniendo un carácter estigmatizador, simplificador y
una escasa utilidad práctica. Sin embargo, argumentos como la utilidad de estas
etiquetas para realizar investigaciones sobre grupos específicos de personas, o la
conveniencia de contar con criterios «objetivos» para la toma de decisiones
administrativas (por ejemplo, subvenciones), hacen que, de momento, se sigan
utilizando los diferentes términos.
El problema esencial no es el de las denominaciones utilizadas sino la
modificación de actitudes sociales y profesionales hacia estas personas, a través de
una mayor y mejor formación e información. La clave es también eliminar los usos
inadecuados de las categorías diagnósticas por parte de profesionales, familiares y
otras personas significativas. Por ello, es necesario fomentar usos más correctos del
lenguaje para referirnos a ellos. En este sentido, dos recomendaciones son necesarias;
en primer lugar, no utilizar la expresión retraso mental para referirnos a aquellos
individuos con niveles de inteligencia y adaptación que solamente requieren un apoyo
intermitente o limitado en sus vidas; en segundo lugar, siempre que sea posible,
anteponer el término «persona con» a la etiqueta de discapacidad, cualquiera que ésa
sea, siguiendo así las pautas del documento emanado del II Seminario sobre
Discapacidad e Información, desarrollado en Madrid en 1987 y que dio lugar a un
libro de estilo (Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía,
1990). En dicha propuesta se indica lo siguiente: «digamos personas con
discapacidad» y, «cuando sea posible, subraye la unicidad y valía de todo individuo
hablando de una persona que tiene una discapacidad, o una persona que es sorda,
mejor que "discapacitados" o "sordos"» (pág. 17).
2. CONCEPTUALIZACIÓN DEL RETRASO MENTAL
Tanto la Asociación Americana sobre Retraso Mental (AAMR) como el Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (American
Psychiatric Association [APA], 1995) coinciden en definir el retraso mental como un
trastorno caracterizado por limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual.
El retraso mental supone básicamente una capacidad intelectual general
significativamente inferior al promedio (Criterio A) que se acompaña de limitaciones
99
significativas de la actividad —habilidades, según terminología de la AAMR—
adaptativa en, por lo menos, dos de las siguientes áreas de habilidades: comunicación,
cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización
de recursos comunitarios, autogobierno, habilidades académicas funcionales, trabajo,
ocio, salud y seguridad (Criterio B). Su inicio debe ser anterior a los 18 años de edad
(Criterio C).
A partir de esta definición, el Manual de la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA) y la Asociación Americana de Retraso Mental (AAMR) clasifican el retraso
mental teniendo en cuenta dos criterios diferenciados. Así, la APA establece niveles
de severidad del retraso mental, utilizando para ello rangos de capacidad intelectual o,
más específicamente, rangos de CI, mientras que la AAMR clasifica a la persona en
función de la intensidad de los apoyos que requiere para su funcionamiento en la
comunidad. En la práctica el CI ha sido el criterio más utilizado, tanto para la toma de
decisiones profesionales como para fines de clasificación (Furlong y LeDrew, 1985;
Harrison, 1987; Reschly y Ward, 1991) y de investigación (Hawkins y Cooper, 1990;
Smith y Polloway, 1978). Es necesario indicar que el Manual de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades, CIE-10 (Ministerio de Sanidad y Consumo,
1996), de la Organización Mundial de la Salud clasifica también los niveles de retraso
en función del CI.
Tanto el DSM-IV como el Manual de la AAMR coinciden en sus sugerencias
respecto a los criterios y al modo de realizar el diagnóstico de la ausencia o presencia
de retraso mental. A continuación recogemos las principales recomendaciones.
En ambos casos, la capacidad intelectual general se define por el cociente de
inteligencia (CI o equivalente de CI) obtenido por evaluación mediante uno o más
test de inteligencia normalizados, administrados individualmente. Para determinar la
existencia de un funcionamiento intelectual por debajo de la media, es necesario
utilizar medidas globales que incluyan diferentes tipos de ítem y diferentes factores
de inteligencia (Reschly, 1987). Los instrumentos más comúnmente utilizados para
evaluar el funcionamiento intelectual son las Escalas de Wechsler (Escala de
Inteligencia de Wechsler para Niños WISC-R [Wechsler, 1995], la Escala de
Inteligencia de Wechsler para Adultos, WAIS [Wechsler, 1993] y la Escala de
Inteligencia para Preescolar y Primaria, WPPSI [Wechsler, 1981]). Otros
instrumentos bastante utilizados son la Escala de Inteligencia Stanford-Binet
(Thorndike, Hagen y Sattler, 1985), la Batería de Evaluación de Kaufman para Niños,
K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1983) y las Escalas McCarthy de Aptitudes y
Psicomotricidad para Niños, MSCA (McCarthy, 1988).
Una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio se define
como un CI situado alrededor de 70 (aproximadamente dos desviaciones típicas por
debajo de la media). Al evaluar el CI, hay que tener en cuenta que se produce un error
de medida de aproximadamente 5 puntos. Esto significa que, si una persona es
reevaluada con el mismo instrumento, la segunda puntuación obtenida estaría dentro
de un error típico de medida (esto es, de +3 a 5 puntos de CI) con respecto a la
primera estimación, cerca de dos tercios de las veces. Así, una puntuación típica de
CI tendría un margen de error que oscila de 3 a 5 puntos por encima o por debajo de
la puntuación obtenida. Este rango puede considerarse como una «zona de
100
incertidumbre» (Reschly, 1987). Así, un CI de 70 se debe entender no como una
puntuación precisa sino como un margen de confianza basado en parámetros de, al
menos, un error típico, esto es, con puntuaciones que oscilan entre 66 y 74, o en un
parámetro de dos errores típicos, esto es, puntuaciones entre 62 y 78 (Grossman,
1983). Esta consideración es fundamental en todo diagnóstico de retraso mental.
La elección de instrumentos de evaluación y la interpretación de los resultados
deben tener en cuenta factores que pueden limitar el rendimiento en los test (por
ejemplo, el origen sociocultural del sujeto, su lengua materna y sus discapacidades
sensoriales, motoras y comunicativas asociadas). Cuando, en las puntuaciones de los
subtest, se produce una dispersión significativa, las capacidades del sujeto quedan
mejor reflejadas por el perfil de las puntuaciones que por el CI total o, en el caso de
las Escalas de Wechsler, por el CI Manipulativo y el CI Verbal.
Por su parte, la actividad adaptativa se refiere a la eficacia con que los sujetos
afrontan las exigencias de la vida cotidiana y al nivel de destreza esperable en alguien
situado en su grupo de edad, origen sociocultural y comunidad. La conducta
adaptativa, o habilidades adaptativas, según el manual de la AAMR, puede estar
influida por distintos factores, entre los que se incluyen características ambientales o
estímulos contextuales (por ejemplo, escolaridad, oportunidades sociales y laborales)
y características personales (por ejemplo, motivación, personalidad, trastornos
mentales y enfermedades médicas adicionales). Para determinar la relevancia de
estímulos contextuales que puedan estar incidiendo en la presencia del retraso, es
importante recoger datos mediante entrevistas, revisión de datos de archivo, etc.,
utilizando una o más fuentes fiables independientes (por ejemplo, evaluación del
maestro e historia médica, evolutiva y académica). Además, los datos se deben
complementar con técnicas como la observación en situaciones naturales.
Las pruebas existentes para medir la conducta adaptativa general sirven, en unos
casos, para ayudar en el diagnóstico general de retraso mental y, en otros casos, para
profundizar en el análisis de las competencias de las personas de cara a la
intervención. El uso de pruebas para analizar distintas áreas de adaptación social
puede ser de gran utilidad. No obstante, en España carecemos de adaptaciones
formales de las pruebas más recomendables en este sentido. Únicamente el Inventario
para la Planificación de Servicios y la Planificación Individual (ICAP) (Montero,
1993), que constituye una adaptación de las Escalas de Conducta Independiente de
Bruininks, Woodkock, Watherman y Hill (1984), presenta garantías psicométricas
suficientes. Este instrumento fue desarrollado para valorar distintas áreas del
funcionamiento adaptativo y las necesidades de servicios de una persona. El ICAP
puede utilizarse para registrar la información descriptiva, diagnóstico actual,
limitaciones funcionales, destrezas de conducta adaptativa, problemas de conducta,
estatus residencial, servicios de rehabilitación y de apoyo y actividades sociales y de
tiempo libre. Su propósito, además de evaluar y orientar el programa de intervención,
es contribuir a la planificación y evaluación de servicios para personas con
deficiencias y/o discapacidades.
Otras pruebas recomendables en otros países, y que en España deben analizarse
en función de la bondad de su adaptación cuando ésta se realice, son las Escalas
Revisadas de Conducta Adaptativa de Vineland (Doll, 1953; Sparrow, Balla y
101
Cichetti, 1984), las Escalas ABS de Conducta Adaptativa de la AAMR (Nihira,
Foster, Shelhaas y Leland, 1974; Lambert y Windmiller, 1981) y el Test Global de
Conducta Adaptativa de Adams (Adams, 1984).
Una vez diagnosticada la presencia o ausencia de retraso mental, el paso
siguiente es la clasificación de este trastorno. Como ya hemos avanzado, los
Manuales DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995) y CIE-10 (Ministerio
de Sanidad y Consumo, 1996) clasifican los niveles de retraso en función de la
severidad de la limitación intelectual, estimada básicamente con pruebas
psicométricas, mientras que el Manual de la AAMR evalúa la intensidad de las
necesidades de apoyo, utilizando diferentes técnicas de evaluación psicológica. A
continuación se exponen las principales clasificaciones.
3. CLASIFICACIÓN DE LA AAMR
La AAMR no clasifica a los individuos según niveles de retraso intelectual, sino

que clasifica sus capacidades y limitaciones teniendo en cuenta cuatro dimensiones
de la persona:
1. Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas

2. Consideraciones psicológicas/emocionales
3. Consideraciones físicas y de salud
4. Consideraciones ambientales
Un equipo interdisciplinar ha de ser el responsable de identificar los puntos

fuertes y débiles del individuo. De esa evaluación vendrá la determinación del tipo e
intensidad de los apoyos que necesita. Las cuatro intensidades de apoyos posibles son
intermitente, limitada, extensa y generalizada.
Intermitente
Apoyo «cuando sea necesario». Se caracteriza por su naturaleza episódica. Así,
la persona no siempre necesita el(los) apoyo(s), o tan sólo requiere apoyo de corta
duración durante transiciones en el ciclo vital (pérdida de trabajo o agudización de
una enfermedad). Los apoyos intermitentes pueden proporcionarse con una elevada o
baja intensidad.
Limitada
Intensidad de los apoyos caracterizada por su consistencia temporal, por tiempo
limitado pero no intermitente; puede requerir un menor número de profesionales y
menos costes que otros niveles de apoyo más intensivos (entrenamiento laboral por
tiempo limitado o apoyos transitorios durante la transición de la escuela a la vida
adulta).
102
Extensa
Apoyos caracterizados por su regularidad (diaria) en, al menos, algunos
ambientes (como el hogar o el trabajo) y sin limitación temporal (apoyo a largo plazo
en el trabajo y apoyo en el hogar a largo plazo).
Generalizada
Apoyos caracterizados por su estabilidad y elevada intensidad, proporcionada en
distintos entornos, con posibilidad de mantenerse toda la vida. Estos apoyos
generalizados suelen requerir más personal y mayor intrusión que los apoyos
extensos o los limitados.
Algunos autores (Beirne-Smith, Ittenbach y Patton, 1998) agrupan los niveles de
retraso mental teniendo en cuenta las intensidades de apoyo y, frente a los grupos
propuestos por la APA en el DSM-IV, establecen tan sólo dos grupos. Así, un primer
grupo es el compuesto por personas con formas más ligeras de retraso mental. Esto
equivaldría al grupo de personas denominadas con «retraso mental leve», de la
clasificación de la APA (1995). Un segundo grupo es el compuesto por personas con
retraso mental severo, y que incluye a personas con niveles medios o moderados,
severos o graves y profundos, es decir, los tres grupos restantes conforme a la
clasificación de la APA (1995). En conjunto, un 85 por 100 de la población presenta
formas de retraso mental leve, y un 15 por 100 presenta formas más severas (Beirne-
Smith y cols., 1998).
4. EVALUACIÓN DEL RETRASO MENTAL
El Manual de la AAMR nos proporciona un primer marco para sentar las bases
de la evaluación e intervención. Conforme a éste, la evaluación funcional de las
personas con retraso mental debe estructurarse en una serie de pasos que comienza
con el diagnóstico diferencial del retraso mental. A continuación se clasifican y
describen las potencialidades y limitaciones del sujeto conforme a cuatro
dimensiones, que tienen también en cuenta el medio en que se desenvuelve. Es
entonces cuando se determina la intensidad de los apoyos requeridos en cada una de
las áreas o dimensiones. Y todo ello se pone en relación con las fuentes y funciones
de los apoyos requeridos. En este sentido, es posible distinguir varias funciones,
como son la ayuda para fomentar la amistad, ayudas para la planificación económica,
atención sanitaria, apoyo conductual, ayuda al empleado, ayuda en el hogar y ayudas
para el acceso y uso de la comunidad. Este proceso propuesto por la AAMR
(Luckasson y cols., 1992, 1997) aparece reflejado en el siguiente gráfico (véase
Figura 1).
Figura 1
DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y DETERMINACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LOS APOYOS
103
La evaluación del retraso mental requiere, como se ha venido reiterando, la
utilización, en una primera fase, de instrumentos y técnicas de evaluación que
permitan diagnosticar la presencia o ausencia de dicho retraso. Sin embargo, tras el
diagnóstico es preciso poner en marcha estrategias de intervención que permitan dar
respuesta a las dificultades constatadas. La propuesta de la AAMR de 1992 destaca
que es la interacción entre las capacidades del individuo y el ambiente (características
y expectativas de su entorno) lo que determina el funcionamiento de dicho sujeto.
104
Por otro lado, el enfoque cognitivo-conductual y las técnicas derivadas del
mismo permiten, partiendo de un enfoque idiográfico, la evaluación y posterior
intervención para paliar las deficiencias encontradas. Partiendo de estos principios,
toda evaluación debe tratar de responder a esta pregunta: ¿cuál es la causa más
probable de la no emisión de una respuesta? Las posibles opciones, así como las
pautas generales de intervención, quedan representadas en la figura siguiente (véase
Figura 2).
Figura 2
Posibles causas de la no emisión de una conducta
105
De este modo, una persona con retraso mental puede tener una condición médica
asociada que haga inviable la emisión de una conducta. En este caso, se debe sustituir
la instrucción por la puesta en marcha de ayudas técnicas, o la ayuda de una tercera
persona. En otros casos, la persona no ejecuta la conducta aunque, de hecho, se
encuentre en su repertorio de habilidades básicas. Ello, muy brevemente, puede
deberse a un déficit motivacional, o a una inhibición de la conducta debido a factores
psicofisiológicos (por ejemplo, ansiedad), o cognitivos (por ejemplo, creencias
inadecuadas). En el primer caso estaría indicado el uso de programas de
reforzamiento, para aumentar la probabilidad de emisión de una respuesta. En el
segundo caso, podrían estar indicadas técnicas de reducción de la activación
fisiológica (por ejemplo, relajación o, si procede, desensibilización sistemática) o
bien técnicas para la modificación de cogniciones (por ejemplo, exposición, técnicas
de reatribución o de reconceptualización).
En otros casos la persona sabe cómo realizar una conducta, o los pasos
individuales que componen una cadena conductual, pero tiene dificultades en
secuenciar ordenadamente cada subconducta, o en saber cuándo es el momento
adecuado para ponerlas en marcha. En estos casos, es recomendable la utilización de
instigadores (visuales, gestuales, verbales, físicos, etc.) que puedan convertirse en
estímulos discriminativos para la ejecución.
Por último, cuando la persona no pone en marcha una conducta porque ésta no
se encuentra en su repertorio conductual, es recomendable la utilización de técnicas
para la adquisición de conductas, tales como el encadenamiento o el moldeamiento.
5. INTERVENCIÓN EN ALUMNOS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL
Los criterios de la AAMR y las bases cognitivo-conductuales para la evaluación

y la intervención permiten prestar atención no sólo al individuo sino también a su
ambiente o medio donde se desenvuelve. El esquema de análisis ecológicofuncional
ofrece una primera pauta para determinar variables ambientales relevantes que nos
ayuden a explicar la presencia o ausencia de determinadas conductas adaptativas. Así,
circunstancias familiares o sociales especialmente adversas deben ser objeto de
intervención, apoyos y mejoras.
En la intervención educativa esta evaluación debe ajustarse a cada caso en
particular y tomar como referencia el entorno actual y futuro en el que el estudiante se
ha de desenvolver. Este enfoque ha sido denominado como «evaluación ecológica»
(Snell, 1987) y es considerado como el más adecuado para planificar la intervención
en personas con retraso mental grave. Contempla no sólo las habilidades del
individuo sino también las variables del entorno que constituyen el clima socio-
ecológico. La adopción de una perspectiva ecológica no significa que la intervención
a nivel individual deje de ser necesaria. Más bien, esta perspectiva reconoce el
equilibrio e interacción entre el comportamiento y el entorno. Una enseñanza eficaz
requiere una sistemática recogida y análisis de datos del contexto y del sujeto
(Menchetti y Flynn, 1989). Para ello, es útil desarrollar un Inventario Ecológico
(véase Figura 3).
106
Figura 3
Fases para la construcción de un inventario ecológico
La identificación de las áreas curriculares puede realizarse tomando como

referencia las 10 áreas de habilidades de adaptación planteadas por la AAMR en su
Manual de 1992. A continuación se deben ordenar de mayor a menor importancia,
teniendo en cuenta el sujeto para el que estamos planificando (edad, nivel de
competencias, etc.). Las 10 áreas posibles se definen como sigue:
1. Comunicación: habilidades como la capacidad de comprender y de expresar

información a través de comportamientos simbólicos (por ejemplo, palabra hablada,
palabra escrita/ortográfica, símbolos gráficos, lenguaje signado, etc.) o
comportamientos no simbólicos (por ejemplo, expresión facial, tocar, gestos, etc.).
2. Cuidado personal: habilidades relacionadas con el aseo, la comida, el vestido,
la higiene y la apariencia personal.
3. Habilidades de vida en el hogar: habilidades relacionadas con el
funcionamiento dentro del hogar (por ejemplo, cuidado de la ropa, tareas del hogar,
107
limpieza, preparación y cocinado de comidas, planificar la compra, seguridad en el
hogar, etc.).
4. Habilidades sociales: incluyen iniciar, mantener y finalizar una interacción
con otros, comprender y responder a los indicios situacionales relevantes, reconocer
sentimientos, etc.
5. Utilización de la comunidad: utilización adecuada de los recursos del
transporte, comprar en tiendas y en grandes almacenes y supermercados, obtener
servicios de otros negocios de la comunidad, etc.
6. Autodirección: elegir, aprender y seguir un horario; iniciar actividades
adecuadas a la situación, condiciones, horarios; acabar las tareas necesarias o
exigidas; buscar ayuda; resolver problemas; etc.
7. Salud y seguridad: habilidades relacionadas con el mantenimiento de la salud
de uno mismo; reconocer cuándo se está enfermo, tratamiento y prevención; primeros
auxilios básicos; consideraciones básicas sobre seguridad; etc.
8. Habilidades acádemicas funcionales: habilidades cognitivas y habilidades
relacionadas con aprendizajes escolares, que tienen también una aplicación directa en
la vida personal (por ejemplo, escritura, lectura, utilización práctica de los conceptos
matemáticos básicos, etc.).
9. Ocio: desarrollo de intereses variados de ocio y recreativos que reflejen las
preferencias y elecciones personales y, si la actividad se realiza en público, la
adaptación a las normas relacionadas con la edad y la cultura.
10. Trabajo: habilidades relacionadas con tener un trabajo a tiempo completo o
parcial en la comunidad, en el sentido de mostrar habilidades laborales específicas,
comportamiento social apropiado y habilidades relacionadas con el trabajo (por
ejemplo, finalizar tareas, conocer los horarios, habilidades para buscar ayuda; recibir
críticas y mejorar destrezas; etc.).
El segundo paso consiste en identificar los ambientes actuales y futuros (a dos

años vista) donde se va a desenvolver el sujeto (por ejemplo, la ciudad, dentro del
área de la comunidad). El tercer paso requiere identificar los subambientes relevantes
en cada uno de los ambientes seleccionados (por ejemplo, las cafeterías). El cuarto
paso implica identificar actividades relevantes a realizar en los diferentes
subambientes (por ejemplo, en la barra del bar). El paso siguiente consiste en
identificar las habilidades (competencias) que son necesarias para ejecutar con
eficacia las actividades requeridas (por ejemplo, leer el menú, pagar la cuenta, etc.).
Existen varios aspectos importantes que deben ser considerados a la hora de
seleccionar las prioridades en la intervención. Un primer aspecto consiste en descartar
la existencia de problemas conductuales que puedan estar interfiriendo con el
aprendizaje. Si ése fuera el caso, debiera comenzarse por el análisis funcional e
intervención en dichas conductas. A continuación, se deberán priorizar los objetivos
instruccionales. Para ello se pueden utilizar criterios como:
1. Número de informantes que consideran crítica esa habilidad para entrar en un
programa futuro o para la seguridad de la persona.
2. Frecuencia con que dicha habilidad aparece en el inventario.
3. Relevancia para un desenvolvimiento lo más normalizado posible en el
108
presente y en el futuro.
4. Adecuación a la edad cronológica.
5. Viabilidad —tiempo, recursos humanos y materiales— de la instrucción.
Después de sopesar cuidadosamente todos estos criterios, se ha de tomar la

decisión sobre el tipo de programa más apropiado para cada estudiante. Un
profesional puede adoptar cuatro enfoques diferentes para ayudar a un estudiante a
satisfacer las demandas de la vida diaria. El primero consiste, simplemente, en
realizar la actividad en lugar del estudiante (por ejemplo, darle el dinero exacto para
el autobús). El segundo consiste en utilizar una ayuda técnica académica para ayudar
al alumno a desarrollar la actividad independientemente (por ejemplo, utilizar un
bono para el autobús). El tercer enfoque consiste en enseñar al alumno un número
limitado de habilidades, llevando a cabo una instrucción académica limitada (por
ejemplo, enseñarle a marcar uno o dos núme- ros de teléfono más usuales como el de
su casa o el de su trabajo). El cuarto enfoque supone enseñar habilidades
generalizadas (por ejemplo, lectura, escritura, cálculo, utilización del reloj, el uso del
teléfono, etc.). Los siguientes criterios pueden ayudar a decidir el tipo de instrucción
más adecuado a cada caso.
a) ¿Cuál es la edad cronológica del estudiante? Las habilidades académicas

generalizadas requieren años para dominarlas. Por tanto, si se opta por esta
instrucción, será necesario iniciarla en la escuela primaria. Sin embargo, existen casos
en los que se pueden hacer excepciones, como sucede cuando las personas no han
tenido la oportunidad de aprender habilidades académicas (por ejemplo, debido a su
previa institucionalización en centros sin programas educativos).
b) ¿Cuál ha sido la tasa de aprendizaje del estudiante en la instrucción
académica, esto es, cuánto tiempo suele requerir un estudiante para aprender a
realizar correctamente y sin ayuda una tarea? Para evaluar la tasa de aprendizaje es
preciso realizar una instrucción sistemática y diaria en la habilidad seleccionada. De
otro modo, el lento progreso puede ser un reflejo de la instrucción inadecuada más
que de un lento aprendizaje.
c) ¿Cuáles son las preferencias de los padres o del estudiante respecto al tipo de
instrucción a recibir? Los padres y/o tutores del estudiante y él mismo, siempre que
sea posible, deben ser consultados para ayudar a tomar decisiones sobre la
instrucción.
d) ¿Qué habilidades necesitará el estudiante en sus ambientes actuales o futuros?
De nuevo, el inventario conductual, o la utilización de técnicas como la entrevista a la
persona con discapacidad, familia y otros significativos, serán también criterios para
tomar decisiones sobre la instrucción.
El último paso consiste en el desarrollo del programa de instrucción que mejor
responda a las necesidades del estudiante. Las intervenciones deben permitir un
avance y mejora de la integración en la comunidad de la persona con retraso mental.
De ahí la importancia de utilizar, en la medida de lo posible, sistemas de apoyos
naturales, menos intrusivos y más eficaces. A nivel escolar, uno de los principales
109
apoyos que se han de proporcionar consiste en las adaptaciones de la instrucción y del
currículum. Los programas escolares que no están individualizados pueden caer en
versiones repetitivas o «diluidas» del currículum ordinario. En el Manual de la
AAMR del 92 se exponen varias directrices para mejorar los enfoques de
enseñanza/aprendizaje. Así, las «mejores prácticas» indican que, cuando se enseñan
habilidades dentro del currículum, los estudiantes con retraso mental muestran tener
una mayor generalización y mantenimiento de habilidades.
A modo de guía, durante los años iniciales (preescolar y primaria), se debe
primar la inclusión plena en las clases ordinarias, realizando las adaptaciones
curriculares necesarias. Cuanto mayor sea el estudiante, cobra más importancia el
desarrollo de habilidades laborales, habilidades académicas funcionales y habilidades
de vida independiente. En este sentido, en la medida en que sea necesario, la
instrucción individualizada fuera del contexto del grupo de iguales puede ser en
ocasiones una opción válida.
Frente a la tendencia a «ajustar» al estudiante a un lugar escolar y un
currículum, se considera fundamental desarrollar programas individualizados,
debiendo el equipo educativo asumir funciones tales como las siguientes:
1. Recoger y analizar información de evaluaciones multidisciplinares

(habilidades y limitaciones adaptativas, características y necesidades físicas, médicas
y psicológicas; potencialidades y limitaciones ambientales).
2. Traducir esos datos de evaluación a un perfil de apoyos necesarios para
compensar, mejorar o superar la ejecución habitual de un estudiante en aquellas áreas
específicas donde existan carencias.
3. Desarrollar planes (por ejemplo, de transición, de educación, etc.) para
determinar cómo deberán ser proporcionados los servicios educativos o de otro tipo,
cuando sea pertinente al caso.
4. Diseñar programas que incluyan al estudiante, en el mayor grado posible,
dentro de actividades educativas, sociales y recreativas con iguales sin discapacidad,
y proporcionar los apoyos educativos que favorezcan una integración con éxito,
evitando los programas segregados.
5. Evaluar el progreso del individuo y realizar mejoras basándose en, al menos,
una evaluación anual, analizando igualmente los servicios y apoyos que se están
prestando y el grado de satisfacción del estudiante y de su familia.
La evaluación de los apoyos necesarios requerirá a menudo técnicas no

psicométricas e instrumentos referidos a un criterio más que a la norma. Las técnicas
de evaluación incluyen: a) interacción con el estudiante; b) observación directa; c)
entrevistas con los proveedores de cuidado; d) entrevistas y observaciones para
evaluar la actividad del estudiante, así como sus preferencias y su capacidad para
decidir o elegir y e) técnicas alternativas para evaluar los progresos. Asimismo, se
han de evaluar los efectos de los apoyos proporcionados.
Los apoyos deben permitir un avance y mejora de la integración escolar y,
coherentemente con esta idea, se aconseja la utilización de apoyos naturales. Se
110
insiste en la necesidad de incluir al estudiante, en el mayor grado posible, dentro de
actividades educativas, sociales y recreativas con iguales sin discapacidad, evitando
los programas segregados. En la propuesta conceptual actual de retraso mental se
exponen una serie de directrices para la mejora de los enfoques de
enseñanza/aprendizaje. Así, las «mejores prácticas» indican que, cuando se enseñan
habilidades integradas en las rutinas funcionales, más que aisladas, los estudiantes
con retraso mental muestran tener una mayor generalización y retención de
habilidades.
6. CONCLUSIONES
En los años 90 se ha producido un replanteamiento global de la concepción de

retraso mental que permite calificarlo como cambio de paradigma. La maduración de
los avances en la investigación y en las prácticas profesionales de evaluación e
intervención de los años 80 cristalizaron en una nueva definición y sistema de
clasificación, al cual se le añade además un sistema de apoyos. La Asociación
Americana sobre Retraso Mental (AAMR) desarrolló esta propuesta (Luckasson y
cols., 1992/1997; Verdugo, 1994, 1995) que ha recibido gran difusión internacional
en medios científicos y profesionales, siendo la perspectiva más aceptada hoy
internacionalmente.
Pese a la inclusión del retraso mental en manuales médicos y psiquiátricos, el
retraso mental no es una «enfermedad» que se deba «curar». Supone una limitación
en el funcionamiento del individuo que afecta, sustancialmente, a dos o más áreas de
habilidades adaptativas. Nuestra misión es educar o entrenar habilidades en el
individuo y actuar paralelamente sobre el entorno que le rodea, mejorando los apoyos
que le permitirán funcionar del modo más independiente posible e incluso, en
ocasiones, revertir el diagnóstico.
De ahí que el enfoque conceptual para la definición e intervención no deba
basarse en los modelos médicos, psicométricos o psicopatológicos. El enfoque más
adecuado consiste en la adopción de un modelo funcional, de orientación cognitivo-
comportamental, basado en la integración de perspectivas multidisciplinares y
multidimensionales y dirigido a especificar las necesidades del individuo para
determinar el tipo e intensidad de los apoyos que necesita. Supone también asumir
una perspectiva idiográfica, puesto que hablar de retraso mental no significa hablar de
personas con unas características o comportamientos comunes, sino del
funcionamiento restringido de una persona con limitaciones en un entorno
determinado.
La nueva definición de retraso mental y el sistema de evaluación e intervención
descrito tiene claras implicaciones para las prácticas educativas. A partir de estos
momentos, se destaca la necesidad de evaluar fundamentalmente el desempeño actual
del estudiante, no su potencial. Destaca la importancia de la evaluación basada en el
criterio, más que la evaluación normativa. Los resultados de esta evaluación deben
plasmarse en un perfil individualizado de los apoyos necesarios, indicando la
intensidad de los mismos en cada una de las dimensiones. Ello requiere asumir unas
111
funciones que van más allá de las estrictamente educativas, tales como analizar el
entorno (apoyos existentes en la familia, la comunidad, etc.), para determinar los
apoyos más adecuados a cada caso. Frente a la, hasta ahora, preponderancia de una
evaluación tradicional psicométrica, se aboga por una evaluación basada en la
observación directa, en el juicio clínico, en la interacción con el estudiante (por
ejemplo, entrevistas) y en entrevistas con terceros (por ejemplo, educadores).
Ello no significa que la evaluación basada en el currículum, esto es, el análisis
de los logros del estudiante teniendo como referencia los contenidos académicos, deje
de ser importante; más bien, significa asumir que, frente a un enfoque tradicional de
instrucción basado en el uso de pruebas de rendimiento denominadas «objetivas» y
destinadas a determinar la situación de un alumno respecto a su grupo de
comparación, existen otras formas de entender la enseñanza. Así, se considera qué
enfoques que parten de un análisis de los entornos actuales y futuros en los que el
estudiante se va a desenvolver para, a partir de ahí, desarrollar planes de formación
funcionales favorecen la máxima inclusión de la persona con retraso mental en la
sociedad. Y esta máxima inclusión, traducida en algunos casos en la superación de
limitaciones en el funcionamiento, puede incluso llevar a una reversión del
diagnóstico de retraso mental.
7. CASO CLÍNICO
Descripción
Jaime es un chico de diez años cuya conducta ha sido descrita como «similar a
un autista», y se caracteriza por la presencia de movimientos estereotipados de las
manos y el cuerpo y con sonrisa, risas o demostraciones de cariño infrecuentes hacia
los demás; no tiene comunicación, excepto varios signos para indicar algunas
actividades y para las «más» escasas situaciones en que señala a los otros lo que
desea.
Jaime no es capaz de iniciar ni ejecutar tareas de autocuidado rutinarias sin
ayudas o instigadores visuales. Cuando se le pide que se siente a la mesa y que realice
tareas «preprofesionales» relacionadas con el papel, la clasificación o con otras tareas
que no le gustan, suele rechazarlas marchándose o incurriendo en rabietas. Desde los
cinco años Jaime ha estado asistiendo a un aula especial en un colegio de la región,
pese a que ello le obliga a emplear una hora de trayecto en autobús tanto para la ida
como para la vuelta. A los cuatro años asistió a un centro preescolar de una iglesia de
la comunidad donde se adaptó bastante bien. Sus dos hermanos y una hermana asisten
a una escuela pública cerca de su casa.
Cuando se pidió a sus padres y hermanos que indicaran quiénes eran los amigos
de Jaime, se citaron a sí mismos, a otros familiares, a dos niños vecinos que le
visitaban, y al doctor, al dentista, a la cuidadora, al profesor y al logopeda.
Normalmente la familia evitaba dar largos paseos con él por la comunidad debido a
sus rabietas; su madre cree que le asustan los ruidos y el tumulto existente en los
grandes almacenes y en el mercado. Sin embargo, disfrutan yendo juntos de
excursión a los parques de la zona o bañándose en la piscina de un centro recreativo
112
de la comunidad.
La familia está preocupada por el futuro de Jaime y desearía que se le incluyera
en un programa escolar de la escuela media con el apoyo de un profesor de educación
especial y de un terapeuta de la comunicación. Están ansiosos por verle asistir a la
escuela con sus hermanos, vecinos e iguales, pues han notado cambios favorables en
su conducta cuando está con sus iguales en lugar de con otros chicos con
discapacidades severas. Recientemente, los profesores han reducido su conducta
disruptiva en los almacenes, equipándole con un radiocasete portátil. Aunque los
padres se sienten animados porque Jaime ha adquirido algunas habilidades prácticas
cuando éstas se le han enseñado en la comunidad (comprarse un aperitivo, cruzar la
calle con ayuda), se muestran aún preocupados por la ausencia de amigos, por sus
escasas habilidades sociales y por sus problemas de conducta en la escuela, así como
por su escolarización en un centro segregado y por los largos trayectos que debe
realizar en autobús hacia y desde la escuela. Su familia es consciente de que sólo
podrá permanecer en esa escuela 11 años y se muestra preocupada al no saber si el
empleo con apoyo será una alternativa válida para él, dados sus problemas de
conducta en la escuela y en lugares públicos, así como las bajas tasas de empleo
existentes en recién graduados de la escuela de la región.
Planificación de los apoyos
113
114
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y M. A. Alonso, Madrid, Alianza Psicología (trabajo original publicado en 1994).
Constituye una guía completa sobre el modo de evaluar e intervenir ante los problemas de
conducta que presentan las personas con graves carencias y limitaciones comunicativas. Se trata de un
modelo de intervención en el que se parte de la naturaleza propositiva de los problemas de
comportamiento.
LUCKASSON, R.; COULTE, D. L.; POLLOWAY, E. A.; REISS, S.; SCHALOCK, R. L.; SNELL, M. E.;
SPITALNIK, D. M. y STARK, J. A. (1997), Retraso Mental: Definición, clasificación y sistemas de
apoyos, traducción de M. A. Verdugo y C. Jenaro, Madrid, Alianza Editorial (trabajo original publicado
en 1992).
La definición de retraso mental de la Asociación Americana sobre Retraso Mental es el manual

más actual para conocer en profundidad el estado actual de la cuestión en cuanto al trabajo directo
interdisciplinar con las personas de cualquier edad con retraso mental. Su lectura es imprescindible para
los profesionales y personas interesadas en esta área.
VERDUGO, M. A. (ed.) (1995), Personas con discapacidad. Perspectivas psicopedagógicas y

rehabilitadoras, Madrid, Siglo XXI.
Es la presentación más amplia y actualizada que existe en castellano sobre la naturaleza y

necesidades, así como la intervención con distintas discapacidades. El retraso mental recibe una
atención particular con capítulos que abordan temas que van desde la escuela hasta el envejecimiento.
Es la referencia básica en la formación de profesionales que trabajan con personas con necesidades
especiales en el mundo educativo y en el de los servicios sociales y comunitarios.
VERDUGO, M. A. (1997), Programa de Habilidades Sociales (PHS). Programas Conductuales Alternativos,

Salamanca, Amarú.
Es el programa de habilidades de adaptación más amplio que existe en castellano, y también el

más actualizado con personas con retraso mental. Es útil particularmente como elemento de consulta
básica para la planificación de programas o incluso de evaluación curricular de competencias de
adaptación.
VERDUGO, M. A. y GUTIÉRREZ-BERMEJO, B. (1998), Retraso Mental. Adaptación social y problemas

de comportamiento, Madrid, Pirámide.
El libro se centra en las implicaciones de la definición actual de retraso mental y en cómo atender
a los problemas de comportamiento y adaptación en la población. Se proponen guías prácticas de
actuación para los profesionales.
1. En la concepción de retraso mental de 1992, se considera que las conductas

inapropiadas:
a) Surgen como respuesta a las condiciones ambientales y, en
determinados casos, a una falta de habilidades alternativas de
comunicación.
116
b) Surgen por la inacción procedente de las rutinas de la planificación
experimental derivada de modelos «abandónicos».
c) Se consideran conductas desadaptativas.
2. Marcos, de seis años, tiene retraso mental y necesita terapia de lenguaje

semanal para mejorar su dicción:
a) La función del apoyo es ayuda económica.
b) Se trata de un tipo de apoyo natural.
c) Ninguna de las anteriores es correcta.
3. Las 10 áreas de habilidades de adaptación social:

a) Se pueden medir adecuadamente en la actualidad con los múltiples
instrumentos publicados que tienen alta fiabilidad.
b) Se obtuvieron de forma empírica con estudios de análisis factorial que
validan la existencia e independencia de los 10 dominios.
c) Sustituyen a su concepto precursor de «conducta adaptativa» debido a
la escasa relevancia de éste para la intervención.
4. Según la propuesta de la Asociación Americana de Retraso Mental de 1992:

a) La clasificación de las personas con retraso mental se realiza en base a
los niveles de inteligencia del sujeto.
b) Se clasifica en base al tipo e intensidad de los apoyos que necesita.
c) Se elimina la etiqueta diagnóstica de retraso mental para evitar la
estigmatización de los sujetos.
5. Los ambientes óptimos para personas con retraso mental:

a) Deben ser poco predictibles y poco susceptibles de control al igual
que lo son para las personas sin discapacidad.
b) Deben promover oportunidades para que el sujeto experimente
autonomía y toma de decisiones.
c) Son los servicios residenciales específicos y altamente especializados.
6. Una de las implicaciones de la definición de 1992 de retraso mental supone

asumir la noción de «Rechazo Cero», lo que significa:
a) La importancia de dar a todas las personas los apoyos necesarios para
fomentar su independencia/interdependencia, productividad e
integración en la comunidad.
b) Que una de las estrategias prioritarias de intervención será el
desarrollo de programas para fomentar actitudes positivas y de
aceptación de personas con discapacidad y evitar actitudes de
rechazo.
c) Que hay que evaluar a todos los sujetos, sin excepción, cuando se
sospecha retraso mental.
7. Para establecer el perfil e intensidad de los apoyos en la evaluación del

retraso mental:
117
a) Se utilizará una escala de desarrollo comercializada y con
características de fiabilidad y validez adecuadas.
b) Será necesario conocer si el nivel de funcionamiento intelectual del
sujeto es «ligero», «medio», «severo» o «profundo».
c) Será necesario un equipo interdisciplinar que determine la intensidad
de los apoyos necesarios en cada una de las dimensiones.
8. Si enseñamos a Fernando, un adolescente con retraso mental, habilidades

para seguir un horario, completar las tareas e iniciar tareas adecuadas a los
lugares y momentos:
a) Estaremos desperdiciando un tiempo muy valioso para enseñarle otras
habilidades ya que siempre alguien puede decirle qué y cuándo tiene
que hacer.
b) Estaremos desarrollando la autodirección.
c) Estamos fomentando el desarrollo de su inteligencia conceptual.
9. La definición de retraso mental asume que es un trastorno caracterizado por:

a) Limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual.
b) Una etiología genética inmanente.
c) Limitaciones de origen genético que determinan un rasgo
comportamental.
10. Las habilidades de adaptación son:

a) Una parte sustancial de la clasificación de la inteligencia.
b) Un criterio básico para diagnosticar retraso mental.
c) Sustituidas por la evaluación cualitativa del comportamiento social.
11. Los aspectos emocionales del individuo se tienen en cuenta en:

a) La dimensión de salud y etiología.
b) La dimensión de ambientes.
c) La dimensión de consideraciones psicológicas.
12. En la intervención educativa la evaluación debe ajustarse a cada caso en

particular y tomar como referencia el entorno actual y futuro en el que el
estudiante se ha de desenvolver. A esto se le llama:
a) Análisis del caso.
b) Evaluación ecológica.
c) Evaluación curricular prospectiva y retrospectiva.
13. La clasificación de los niveles de intensidad de apoyo es:

a) Intermitente, limitado, completo y esporádico.
b) Intermitente, limitado, extenso y esporádico.
c) Intermitente, limitado, extenso y generalizado.
14. La capacidad intelectual general se define por:

a) El cociente de inteligencia (CI).
118
b) La ejecución práctica diaria del individuo.
c) Los resultados obtenidos en los estudios de Primaria y Secundaria.
15. Las «mejores prácticas» educativas indican que, cuando se enseñan

habilidades dentro del currículo, los estudiantes con retraso mental
muestran tener:
a) Problemas de comportamiento más atenuados.
b) Una mayor generalización y mantenimiento de habilidades.
c) Una dificultad suprema de aprendizaje.
16. La novena edición de la definición de retraso mental de la AAMR:

a) Es una propuesta inaplicable.
b) Tiene implicaciones aplicadas de gran importancia.
c) Solamente persigue ayudar a la reflexión conceptual.
17. Iniciar, mantener y finalizar una interacción con otros, y comprender y

responder a los indicios situacionales relevantes, se considera parte de las:
a) Habilidades de comunicación.
b) Habilidades de interacción.
c) Habilidades sociales.
18. La expresión «retraso mental» es:

a) Muy adecuada para referirse a la población con limitaciones
intelectuales.
b) Tiene un carácter estigmatizador, simplificador y de escasa utilidad
práctica.
c) Ni a) ni b).
19. La clasificación de las personas con retraso mental se debe hacer de

acuerdo a:
a) Su nivel intelectual.
b) Sus necesidades de apoyo.
c) Su nivel intelectual psicométricamente medido.
20. La evaluación de los apoyos requiere con frecuencia:

a) Técnicas no psicométricas e instrumentos referidos a un criterio.
b) Pruebas psicométricas basadas en la norma.
c) Técnicas de adivinación del futuro.
119
CAPÍTULO III
Evaluación y tratamiento del autismo
ANDREA FERNÁNDEZ LERCHUNDI
PALABRAS CLAVE: Trastorno autista. Áreas afectadas. Causas. Detección temprana.

Escalas. Inventarios. Valoración. Áreas de trabajo.
1. INTRODUCCIÓN
Resulta complejo resumir en un capítulo el tan extenso y entramado complejo de

conductas que definen el trastorno autista.
En primer lugar, no cabe ninguna duda de que, en la actualidad, se sabe más y
mejor acerca del trastorno, de la persona afectada y de la intervención a seguir en
cada caso. Son varios los factores que contribuyeron a esta realidad: 1. la explicación
psicológica ha contribuido a definir mejor este trastorno; 2. los avances en la
explicación neurobiológica; 3. el refinamiento y precisión de los métodos de
intervención, incluso contando en la actualidad con programas específicos de
intervención para las personas con trastorno autista. Algunos otros factores, como los
testimonios de personas afectadas de trastorno autista, nos han aportado una visión
personal del cuadro, así como, por otra parte, la existencia de servicios y el acuerdo
entre los profesionales de diversas áreas acerca de la importancia de la detección
precoz, para garantizar la intervención temprana.
2. CONCEPTO DE AUTISMO
120
Kanner (1938) se refería de este modo con respecto a 11 niños: «nos ha llamado
la atención un número de niños cuya condición difiere de manera tan marcada y
singular de cualquier otra conocida hasta el momento, que cada caso merece y espero
que recibirá con el tiempo una consideración detallada de sus fascinantes
peculiaridades».
En el año 1943, Kanner elabora el concepto de trastorno de autismo para definir
los síntomas que observaba en estos niños, estas particularidades que observaba, que,
a su vez, los distinguían de otros cuadros ya definidos como, por ejemplo,
esquizofrenia infantil.
Según Kanner, los rasgos distintivos en la conducta de estos niños son:
• Extrema soledad, desde el nacimiento, sin responder a nada que proceda del
mundo exterior.
• Demuestran capacidad para establecer y mantener una excelente, intencionada
e «inteligente» relación con los objetos; sin embargo, desde el principio, se
muestran ansiosos y tensamente impenetrables respecto a la gente.
• Todas las actividades están gobernadas por el poderoso deseo de soledad e
igualdad.
A la fecha, los rasgos nucleares y diagnósticos del trastorno de autismo no se

han modificado sustancialmente, tal como se recoge en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV- TR (American Psychiatric
Association [APA], 2002).
El trastorno autista se caracteriza por unas alteraciones cualitativas en estas tres
áreas, principalmente:
• Alteración de habilidades sociales: incapacidad de relación con los

compañeros, ausencia de tendencia a compartir, no reciprocidad emocional.
• Alteración de la comunicación: retraso o ausencia en el lenguaje oral,
incapacidad de conversación, uso estereotipado o repetitivo, ausencia de
juego realista e imaginativo.
• Comportamiento e intereses: preocupación por un tema, rutinas o rituales no
funcionales, manierismos motores, preocupación por parte de objetos.
En función de lo expuesto nos planteamos los siguientes interrogantes:
¿Sólo la presencia de estos rasgos nucleares, o estas «particularidades», definen

por sí solas al trastorno autista? ¿Cuáles son los síntomas necesarios y suficientes?
Desde la fecha en que Kanner define como trastorno autista al conjunto de conductas
manifestada por unos 11 niños, que los distinguían de otros, se sabe que hay una gran
variabilidad en el cuadro, y que, además, los síntomas que definían en su momento al
autismo, o que se creían privativos de éste, ya no lo son, como, por ejemplo, las
estereotipias, la ecolalia, que también están presentes en otros cuadros, tales como
retraso mental, o el síndrome de Down.
121
Además, las teorías del autismo se ven abocadas a elegir entre explicar
demasiado poco no haciendo más que describir las características, o explicar
demasiado. Las personas con autismo presentan un perfil notablemente desigual de
capacidades y tienen islotes de habilidades intactas o, incluso, superiores que
necesitan ser explicadas tanto como esos déficit tan llamativos. El reto es, y sigue
siendo, por tanto, proponer un déficit psicológico lo suficientemente importante como
para causar los graves trastornos del autismo y lo suficientemente específico como
para permitir áreas intactas de funcionamiento.
Dada la gran variabilidad del cuadro, ¿son suficientes y necesarias estas tres
condiciones alteradas (en el aspecto de los intereses, de la comunicación e
imaginación) para diagnosticar a un niño como autista?
Se realizaron estudios epidemiológicos, tales como los de Wing y Gould (1979)
y los estudios de Shah y Panksepp (1982), para corroborar la concurrencia de esta
tríada de alteraciones. Los estudios parecen comprobar que las alteraciones en la
comprensión social, la comunicación y la imaginación están presentes y tienden a
concurrir, y no de manera casual, en todos los individuos a los que se les diagnostica
autismo.
Las alteraciones que se observan en la comunicación y la interacción social,
acompañadas de intereses repetitivos o limitados, configuran una de las condiciones
clínicas más fiables y verdaderas de las definidas en el DSM-IV-TR (APA, 2002). Al
mismo tiempo, estas características y conductas representadas por la tríada pueden
presentarse de una manera variable tanto en intensidad como en frecuencia. Cada una
de estas características cobra más o menos relevancia en función de la persona con
autismo que las padezca o el profesional que las estudie.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Los primeros estudios epidemiológicos comunicaron una prevalencia del

autismo infantil de 4-5 por 10.000, lo que equivale aproximadamente a 1 de cada
2.000 personas (Lotter, 1966). Con el fenotipo clínico más amplio y la mejora de su
conocimiento clínico, la prevalencia estimada se ha incrementado hasta 10-25 por
10.000, o una de cada 500 a 1.000 personas (The Guideline Technical Report [GTR]
[1999]) es una de las cifras de prevalencia más aceptada. Estas estimaciones
aumentan (hasta 57:10.000) cuando se incluyen también los subtipos ligeros y el
síndrome de Asperger.
Un estudio reciente realizado en el área metropolitana de Atlanta (Estados
Unidos) encontró tasas de prevalencia de trastorno autista de 34:10.000 (Yeargin-
Allsopp y cols., 2003), y, aunque nadie excluye la posibilidad de que el incremento
aparente de los últimos años pueda deberse también al refinamiento diagnóstico, no
existen razones para excluir un incremento real en la prevalencia (APA, 2002).
Cuatro de cada cinco personas con autismo son hombres, y la ratio hombre/
mujer continúa siendo mayor desde el principio hasta el final del espectro (Rutter,
1996).
122
4. ETIOLOGÍA
En ausencia de marcadores biológicos, hasta la actualidad el diagnóstico de

autismo ha quedado limitado a un diagnóstico clínico.
Hay que destacar que existen numerosas evidencias de alteraciones
neurobiológicas que indican que el autismo se debe a un trastorno de origen
biológico; las mismas se extienden a distintos aspectos de funcionamiento cerebral y
a distintas áreas de investigación.
Existe un amplio consenso en relación con una posible explicación
heteroetiológica que, por otro lado, parece ser bastante plausible dada la
heterogeneidad sintomática con la que nos encontramos en la realidad. Las
manifestaciones conductuales de los individuos con autismo se pueden observar en
niños con diferentes fenotipos clínicos, con mayor o menor déficit cognitivo y
diversos patrones conductuales y de comunicación; todos ellos constituirán la gran
categoría del espectro de los trastornos autísticos.
Al autismo, como trastorno multifactorial, al igual que en muchos trastornos
definidos por alteraciones del comportamiento, se le atribuye un origen
etimológicamente heterogéneo. Los niveles que se analizan a continuación; son, de
algún modo, los que configuran sistemas de explicación, para dar cuenta de la
complejidad del trastorno autista; éstos son:
1. Nivel biológico
2. Nivel cognitivo
3. La Teoría de la Mente
1. Nivel biológico:
Diversos estudios de revisión sobre el origen biológico del autismo encuentran

que hay factores que apoyan la teoría de un origen orgánico del autismo (Coleman y
Gillberg, 1985; Shopler y Mesibov, 1987; Gillberg, 1991); así, hay trabajos que
apoyan esta línea, tales como los de Teffenburg (1991), que ha encontrado que el 90
por 100 de los niños autistas de su muestra, en total 52 niños, presentaba algún daño o
lesión cerebral.
Otro indicador de que existe daño cerebral es la alta incidencia de epilepsia entre
los niños autistas (Olsson y Falconer, 1988).
La prevalencia de retraso mental entre la población de personas con autismo es
otro indicador presente del origen biológico (Smalley y Penfield, 1988).
El factor genético es una evidencia de peso a favor de la teoría del origen
biológico que viene dada por los estudios realizados con gemelos y familias. Folstein
y Rutter (1977) dirigieron el primer estudio con el objetivo de encontrar los factores
genéticos en el autismo. Se han encontrado casos de gemelos monocigóticos, y entre
mellizos. Bailey y cols. (1995) ampliaron el muestreo inicial de gemelos estudiados
por Folstein y Rutter (1977), demostrando una tasa de concordancia de gemelos
monocigóticos del 60 por 100. Los resultados sugieren que el autismo (o la
123
proporción de la variación total debido a factores genéticos) es hereditario en más del
90 por 100 de los casos.
La incidencia elevada de autismo entre la población masculina (Lottter, 1966) y
el hecho de ser hermano de una persona con autismo constituyen un factor de riesgo
(Smalley y Penfield, 1988) y la presencia de alteraciones cognitivas, comunicativas y
sociales entre los hermanos no autistas de niños autistas (August, Dyer y Haydden,
1981) ha originado la idea de que pudiera existir un fenotipo generalizado de autismo.
Podría ser, entonces, que el gen responsable del autismo produjera en algunos casos
trastornos más leves.
En la misma línea, Szatmari (1991) ha estudiado qué tipo de carga hereditaria
podría estar implicada en el autismo; así, divide a los casos de autismo en tres grupos:
1. Exógenos: producidos por factores externos, como los accidentes prenatales.

2. Autosómicos recesivos, en cromosomas no sexuales, pero sólo expresados si
están presentes en las dos dotaciones genéticas, esto es, heredados del
padre y de la madre.
3. Ligados al cromosoma X, portados en el cromosoma del sexo femenino.
Otro reciente trabajo que apoya la teoría biológica es el de Nelson (2000), que
plantea la posibilidad de detectar el autismo y algunos tipos de retraso mental en el
momento del nacimiento en base a la determinación, mediante análisis de sangre, de
los niveles de cuatro proteínas esenciales para la construcción de la arquitectura
básica del cerebro.
Sobre la hipótesis de una plataforma común se puede decir que ya es bastante
aceptado el hecho de que diversas causas biológicas de naturaleza diferente pueden
desencadenar el autismo (Shopler y Mesibov, 1987; Gillberg y Coleman, 1992).
Enfermedades como el trastorno del cromosoma X frágil, la fenilcetonuria y la
esclerosis múltiple (todas ellas con una causa genética) llevan consigo un riesgo
mayor de autismo (Gillberg y Forsell, 1984; Blomquist y cols., 1985; Reiss y Freund,
1986; Hunt y Dennis, 1987).
Por tanto, podría pensarse en una misma plataforma de llegada: todos estos
diferentes trastornos y factores (trauma de nacimiento, anormalidad genética, etc.)
podrían afectar al mismo componente específico del cerebro, produciendo autismo.
Aitken y Gillberg (1991) concluyen que es como si fuera la ruptura en una fase crítica
de la neurogénesis lo que importa en el desarrollo del autismo y no la naturaleza
específica del agente causal.
Durante un largo período, se intentó localizar y «situar» el o los circuitos
cerebrales implicados en el autismo. Hallazgos de neuroimagen han demostrado,
además del aumento del tamaño cerebral (Piven y cols., 1992) y una alteración del
cuerpo calloso (Piven, Palmer y Landa, 1997), alteraciones en el sistema límbico y el
lóbulo frontal, que probablemente sean el correlato de las alteraciones en las
funciones de «Teoría de la Mente», por un lado, así como alteraciones tanto
emocionales como de funciones ejecutivas, presentes en el espectro de alteraciones
que se observan en el autismo.
124
2. Nivel cognitivo
En un intento de explicar los déficit evidenciados en las personas con autismo,

esta línea sostiene que, de base, existe un único déficit (cognitivo) suficiente y
necesario para explicar las alteraciones.
Las alteraciones en la socialización, comunicación e imaginación se dan en
bloque (Wing y Gould, 1979), lo que ha llevado a plantear un único déficit cognitivo.
En un estudio, Happé (1999) postula que cabría preguntarse si, más que hablar
de déficit cognitivo, lo que se pone de manifiesto en el autismo sería un estilo
cognitivo, con un fallo centrado en la coherencia central, que determinaría su
particular estilo de procesamiento de la información.
De manera general, se exponen a continuación las alteraciones y las capacidades
que permanecen intactas o menos deficitarias, en cada una de las áreas afectadas en el
trastorno autista. Esta revisión tiene por objeto no tanto el apoyar o no una teoría o
hipótesis, sino el de describir y, en lo posible, tratar de encontrar un patrón o varios
de déficit, y de capacidades intactas, que estarían determinadas, conforme a lo
sostenido por esta teoría, por un fallo a nivel cognitivo.
— Socialización;
La alteración del comportamiento social de los niños con autismo no es total.
Así, no se diferencia de la misma manera la anormalidad o alteración en lo social que
presentan otros cuadros con dificultades de aprendizaje (Shapiro, Chugani, Shewmon
y Shields, 1987; Sigman y Mundy, 1989).
Pueden reconocerse en el espejo a la edad mental normal (Dawson y McKissick,
1984). En tareas de reconocimiento de caras, tienen el mismo rendimiento que los
sujetos control de la misma capacidad verbal (Ozonoff y Rogers, 1990; Smalley y
Asarnow, 1990).
Responden de manera diferenciada a personas diferentes y a cercamientos
diferentes (Clarke y Rutter, 1981).
Presentan comportamientos de búsqueda de proximidad y vocalizaciones de
demanda de atención social (Sigman y Ungerer, 1986; Sigman y Mundy, 1989).
Las alteraciones se refieren a un patrón específico en el comportamiento social,
como los siguientes:
• Los niños autistas demuestran una incapacidad para compartir y dirigir la

atención (Curcio, 1978).
• Parece haber un problema específico con la imitación, para copiar
movimientos (Sigman y Ungerer, 1986).
• En algunos estudios han fallado en el reconocimiento del afecto (Hobson,
1995; Smalley y Asarnow, 1990); de todos modos en otras pruebas, en
comparación con sujetos del mismo nivel lingüístico, no han presentado
problemas (Ozonoff y Rogers, 1990).
— Comunicación:
125
Las alteraciones en el lenguaje y la comunicación constituyen uno de los
ámbitos de observación clínica en los que tradicionalmente se ha basado la definición
clínica de este trastorno. Esta área configura una parte del fenotipo cognitivo
característico y ha sido ampliamente revisada.
No es posible dar una idea clara en unas pocas líneas de cuáles son las
principales características del lenguaje en las personas con autismo, pero, en un
esquema muy simplificado, las mismas abarcan un continuo que va desde el niño
autista que no habla hasta niños que desarrollan lenguaje con peculiaridades
(alteraciones pragmáticas, ecolalia, etc.).
Las alteraciones que se observan son las siguientes:
• Retraso o ausencia de habla sin ningún gesto compensatorio.

• Falta de respuesta al habla de los demás (por ejemplo, el niño no responde a
su propio nombre).
• Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje.
• Inversión pronominal (decir tú por yo).
• Uso idiosincrásico de las palabras y aparición de neologismos.
• Problemas para iniciar o mantener una conversación normalmente.
• Anormalidades en la prosodia (en el tono, la acentuación y la entonación).
• Dificultades semánticas y conceptuales.
• Comunicación no verbal anormal (los gestos y la expresión facial).
— Imaginación:
Existe una llamativa ausencia de juego de ficción o de imaginación espontánea
(Wulff, 1985). En general, lo que se observa es lo siguiente:
• Repetición constante de alguna actividad.

• Poca curiosidad en la exploración del entorno.
• Uso inusual de juguetes, por ejemplo: alinear, apilar, ordenar objetos de
acuerdo a un mismo patrón.
• Predominio de uso funcional de objetos. Pocos actos relacionados con
muñecos u otros. La mayor parte relacionados con el niño como propio
agente. Cuando está presente el juego simbólico, está limitado a esquemas
simples o repetitivos.
• Pasa mucho tiempo en actividades menos sofisticadas hasta que se desarrollan
mejores habilidades.
• Inhábil para el mimo. No hay juego socio-dramático. (Adaptado de Peeters y
Gillberg, 1999).
3. Teoría de la Mente:
Este marco teórico se ha desarrollado en los últimos años, y pretende explicar

las características universales y específicas del autismo. Baron Cohen, Frith y Leslie
(1985) postulan que la tríada de problemas comportamentales del autismo son el
resultado de un trastorno en la capacidad básica humana para leer la mente. De
126
acuerdo con la definición de Premack y Woodruff (1985), tener una Teoría de la
Mente es ser capaz de atribuir estados mentales independientes a uno mismo y a los
demás con el fin de explicar y predecir el comportamiento. Esta Teoría fue concebida
como un mecanismo cognitivo, innatamente determinado, que permite un tipo
especial de representación: la representación de los estados mentales.
5. SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas presentes en el trastorno autista muchas veces se asemejan a las

manifestaciones clínicas de otros cuadros. Un criterio fiable es el de que la
observación de los síntomas que presente un niño tenga como referente el desarrollo
normal.
Existen signos precoces que alertan sobre la posible aparición de este cuadro.
Existen, además, otros indicadores a los que deberían prestar atención las personas
encargadas de realizar una evaluación. Riviere (2000) propone los siguientes:
• Sordera aparentemente paradójica. Falta de respuestas a llamadas e

indicaciones
• No comparte focos de atención con la mirada.
• Tiende a no mirar a los ojos.
• No mira a los adultos vinculares para comprender situaciones que le interesan
o extrañan.
• No mira lo que hacen las personas.
• No suele mirar a las personas.
• Presenta juego repetitivo o rituales para ordenar.
• Se resiste a cambios de ropa, alimentación, itinerarios o situaciones.
• Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa.
• Las novedades le disgustan.
• Atiende obsesivamente una y otra vez a las mismas películas de vídeo.
• Coge rabietas en situaciones de cambio.
• Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecolálica o poco
funcional.
• Resulta difícil compartir acciones con él o ella.
• No señala con el dedo índice para compartir experiencias.
• No señala con el dedo índice para pedir.
• Frecuentemente pasa por dos personas como si no estuvieran.
• Parece que no comprende o que comprende selectivamente sólo lo que le
interesa.
• Pide cosas, situaciones o acciones, llevando de la mano.
• No suele ser él quien inicie las interacciones con los adultos.
• Para comunicarse con él, hay que saltar un muro, es decir, hace falta ponerse
frente a frente, y producir gestos claros y directivos.
• Tiende a ignorar completamente a los niños de su edad.
• No juega con otros niños.
127
• No realiza juego de ficción: no representa con objetos o sin ellos situaciones,
acciones, episodios, etc.
• No da la impresión de complicidad interna con las personas que le rodean
aunque tenga afecto por ellas.
6. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DEL AUTISMO
6.1. CUESTIONARIOS, ESCALAS E INVENTARIOS
Existen varias escalas, cuestionarios e inventarios que nos aportan información

respecto de las competencias del niño, y de la gravedad del cuadro.
A continuación se citan una serie de escalas. En la actualidad, hay un cierto
consenso acerca de que el Autism Dignostic Interview-Revised (ADI-R) es la escala
que posee mayor fiabilidad a la hora de evaluar.
No hay en estos momentos un instrumento que, de manera consensuada, reúna
las características de Habilidad y universalidad, por lo que cada profesional deberá
basar su juicio diagnóstico siempre sobre los criterios del DSM IV-TR.
Entre las ventajas que presentan estas escalas destaca el que nos informan acerca
de cómo es el desempeño del niño en una serie de áreas y, a partir de la evaluación, el
programa de intervención se elaborará de manera más exacta.
Las escalas que se presentan a continuación, por lo general, se encuentran en
inglés, salvo el ABC y la escala CARS que, aunque no las comercializan las
editoriales especializadas, los centros de autismo se han encargado de su traducción.
— Autism Behavior Checklist (ABC) (Krug, Arick y Almond, 1980): se trata de
una lista diagnóstica que puede ser completada por profesionales y que proporciona, a
partir de una determinada puntuación, una impresión, o no, de autismo. Se evalúan,
sobre todo, las áreas de comunicación y lenguaje, cómo el niño se comunica, cómo
hace saber que quiere algo, el modo de petición y de rechazo, etc.
— Diagnosis Checklist for Behavior-Disturbed Children, Form E-1 y E-2
(Rimland, 1964, 1971): se trata de un cuestionario retrospectivo para padres,
cuestionario que pone especial acento en los primeros 30 meses de la vida del niño, e
interroga a los padres acerca de su conducta en general; las preguntas son muy
generales, por ejemplo: su hijo, a la edad de 10 meses, ¿jugaba a juegos como el «cu-
cu, tras-tras»? Hay que especificar la frecuencia (mucho, poco o nada). Tiene el
inconveniente de que, al ser retrospectivo, y al basarse en el recuerdo, y en las
opiniones de los padres, no es demasiado fiable.
— Behavior Observation Scale for Autism, BOS (Freeman y Rutter 1978): es
una escala de observación basada en un análisis codificado de sesiones de vídeo. Hay
un terapeuta que evalúa al niño, mientras otro terapeuta lo graba en vídeo.
Posteriormente es el equipo el que, de acuerdo con una serie de parámetros, por
ejemplo, la proximidad del niño con respecto al terapeuta, o si ha jugado a juegos de
interacción, lo puntúa. No hay un puntaje al estilo más estricto; se hace una
evaluación de tipo cualitativa.
128
— Chilhood Autism Rating Scale, CARS (Schopler, Reichler y Rocher-Renner,
1988): es un instrumento dividido en 15 escalas con una puntuación para cada una de
esas escalas. Las áreas de observación tienen que ver con la imitación y las
habilidades de lenguaje expresivo y receptivo. Hay que elegir, para cada ítem, cómo
lo hace el niño; por ejemplo, en el ítem de imitación, hay que elegir si lo hace
siempre, si se observan alteraciones, si las alteraciones son muy marcadas, o si no se
observan alteraciones de la imitación. El terapeuta tiene que tener muy claro los
parámetros de desarrollo normal, ya que hay que saber con antelación, obviamente,
cuál es el patrón de imitación de un niño normal a la edad de 3 años, por ejemplo.
— Autism DignosticInterview-Revised, ADI-R (Lord, Rutter y Le Couteur,
1994): es una entrevista semiestructurada para padres. Consta de una serie de
cuestiones para evaluar las habilidades del niño. Requiere un entrenamiento
específico para que el evaluador la realice. La evaluación la realiza siempre un
equipo. Por lo general, la escala se implementa en dos días de evaluación; ésta es una
exigencia del instrumento, para no forzar el recuerdo, ni provocar cansancio en los
padres. Son preguntas de tipo general, por ejemplo: «Cuénteme cómo es un día de su
hijo»; o «¿Cómo le hace saber su hijo que quiere algo?»
— Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS (Di Lavore, Lord y Rutter,
1995): ésta es una escala observacional para niños y adultos. Evalúa la desviación
respecto al patrón normal de comportamiento. Se observa al niño, cómo es su
comportamiento en el juego, en la relación con el terapeuta, en habilidades de
lenguaje, etc.
6.2. DETECCIÓN PRECOZ
Las investigaciones de muestreo y de detección precoz del autismo, y trastornos

relacionados, son de fundamental importancia, ya que se ha documentado
ampliamente los innumerables beneficios que supone la intervención temprana en
niños tratados en sus primeros años.
Aunque los síntomas del autismo pueden estar presentes en el primer año de
vida, en niños que son diagnosticados más tarde, y éstos están virtualmente siempre
presentes antes de los tres años de edad, los trastornos del espectro autista a menudo
no se diagnostican hasta dos o tres años más tarde después de la aparición de los
síntomas. A menudo, muchos niños permanecen sin diagnosticar o son
diagnosticados incorrectamente.
Existen diversos factores que pudieran estar incidiendo en ello, entre los que
destacan el que muchos clínicos se resistan a discutir la posibilidad de un diagnóstico
de autismo o trastorno del espectro autista, con los padres de niños pequeños, incluso
cuando los síntomas están presentes, debido a sus temores sobre la angustia de la
familia, los posibles efectos adversos de etiquetaje al niño, el temor a equivocarse en
el diagnóstico y la esperanza de que los síntomas pudieran remitir. Sin embargo, se
cree que el pronóstico de un diagnóstico correcto va más allá de los efectos negativos,
y las familias expresan universalmente el deseo de ser informadas tan pronto como
sea posible.
129
En la actualidad, las ventajas de un diagnóstico precoz de estos cuadros son
muchas e incluyen las siguientes:
• Tratamiento y planificación educativa temprana.

• Proporcionar apoyos a la familia.
• Reducción del estrés y la angustia familiares.
• Dispensación de cuidados médicos apropiados.
Las actividades de detección y muestreo son cruciales para el diagnóstico

precoz. El propósito de la detección precoz es identificar niños con riesgo de autismo
y/o trastornos asociados tan pronto como sea posible, para que puedan ser remitidos
con rapidez para una evaluación diagnóstica completa y para que les sean aplicados
los tratamientos necesarios.
La presión a favor de la identificación temprana proviene de la evidencia
reunida durante los últimos 10 años, en el sentido de que una intervención temprana
intensiva, en un marco educativo óptimo, conduce a una mejoría en el pronóstico de
la mayoría de los niños con trastorno del espectro autista, en todas las áreas de su
desarrollo: lenguaje y comunicación en un porcentaje elevado y significativos
incrementos en las ratios de progreso evolutivo y rendimiento intelectual. Sin
embargo, estas mejorías sólo han sido documentadas en niños que han recibido dos o
más años de intervenciones terapéuticas intensivas durante los años preescolares.
Aun cuando nadie pone en duda los beneficios que reporta el tratamiento y la
intervención temprana en niños con trastornos del espectro autista, en la realidad, son
poco frecuentes los casos de niños de tres años o menos que son derivados a los
especialistas, para iniciarlos en un programa específico de intervención.
Algunos factores que pudieran estar incidiendo en esta situación pueden ser los
siguientes:
• La falta o desconocimiento de la existencia de escalas de detección temprana.

• El desconocimiento de los síntomas de alerta en cuadros de baja incidencia,
como son los trastornos del espectro autista.
• Los síntomas, que son de aparición gradual, por lo que la detección de
muchos de ellos no supone una tarea accesible o, cuando menos, requiere de
mucha pericia clínica.
• Se ha documentado que, en muchas ocasiones, los médicos no prestan
atención a las sospechas de los padres; son ellos mismos, a veces, los que
perciben que algo no marcha bien en sus niños, aproximadamente a los dos
años de edad.
En todo caso, hay consenso respecto a signos de alerta; la presencia de los

mismos debería hacer sospechar a los médicos acerca de la existencia de un posible
cuadro de trastorno del desarrollo y, por ello, indicar la derivación. Entre los citados
signos destacan los siguientes:
130
• Ausencia de balbuceo, conducta de señalar u otros gestos a los 12 meses.
• Ausencia de palabras sueltas a los 16 meses.
• Ausencia de frases espontáneas de dos palabras a los 24 meses.
• Pérdida de socialización o de lenguaje a cualquier edad.
6.3. ESCALAS DE DETECCIÓN PRECOZ
En la actualidad, no existe ninguna escala que sea tan fiable y tan sensible como
para realizar el diagnóstico, pero contamos con algunos instrumentos, que, de
sistematizarse su uso en las revisiones pediátricas normales, serían de gran ayuda en
la detección de estos cuadros.
Uno de estos instrumentos es el Checklist in Autism in Toddlers (Chat), que es el
resultado de una investigación llevada a cabo por Baron Cohen, Allen y Gillberg
(1992). Este cuestionario no tiene valor diagnóstico; incluso en una revisión actual
del mismo, se detectó que perdía especificidad en posteriores revisiones; no obstante,
se le considera como un instrumento de valor en la tarea de la detección de cuadros
de trastorno del desarrollo. Es un cuestionario muy sencillo, de fácil administración,
en el que los ítem referidos a la atención conjunta y a la simulación serían indicativos
de que, en su ausencia o alteración, habría que realizar una evaluación exhaustiva.
Además de las escalas mencionadas existen otras de detección precoz, cuyo uso
y diseño habría que sistematizar, como el Ages and Stages Questionnaire-ASQ de
Bricker y Squires (1998), el Brigance Screens (Glascoe, 1896) o los Child
Development Inventories-CDI de Ireton y Glascoe (1992), el Developmental
Checklist de Robins (1982) y el Pervasive Developmental Disorders Screening test-
PDDST de Siegel (1998).
7. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DEL AUTISMO
Aunque no exista en la actualidad una «cura» para el autismo, se ha demostrado,

de manera consistente, que, con una adecuada intervención temprana, en un marco
educativo óptimo, se produce una mejoría en el pronóstico de la mayoría de los niños
con autismo. Esto es:
• Mejora de los niveles de desarrollo.

• Mejora del rendimiento intelectual.
• Mejora de habilidades de comunicación.
• Mejora de habilidades sociales.
Para realizar la intervención, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos del
cuadro autista:
• Qué grado de afectación tiene el niño.
131
• Cuál es su contexto personal y familiar y los recursos comunitarios.
• Qué habilidades preservadas presenta.
• La presencia o no de trastornos médicos asociados.
7.1. ESTRATEGIAS GENERALES
La intervención en autismo y trastornos generalizados del desarrollo se debe

hacer teniendo en cuenta los entornos y las personas que están implicadas en el
problema. El apoyo y la información a la familia se hace imprescindible; el trabajo en
forma conjunta con las escuelas, y con los demás profesionales, también.
Según lo expuesto con anterioridad, las áreas que presentan mayores aspectos
deficitarios son:
1. Comunicación y lenguaje.
2. Socialización.
3. Conducta.
Por lo que cualquier intervención debe estar basada en intervenir en dichas

áreas.
A continuación, se presenta una serie de pautas básicas, que es conveniente
seguir:
• Todo programa de intervención debe estar guiado y precedido por una

evaluación rigurosa.
• Elaborar un programa que esté basado en las posibilidades del niño, basado en
sus intereses, y en sus habilidades o puntos fuertes. Los llamados puntos
fuertes son habilidades de tipo cognitivo que están bastante conservadas y
que nos permiten acceder a ellos mediante actividades específicas o
relacionadas con éstos: las habilidades de tipo mecánicas, habilidades de tipo
viso-espaciales, habilidades de relación y asociación.
• Convertir a los entornos en sitios de alta significatividad, predecibles y
agradables.
• Enseñar el valor de la comunicación, potenciar habilidades de comunicación
expresiva. Incrementar al máximo todas aquellas circunstancias en las que se
pueda construir intención comunicativa; enseñar que la comunicación tiene
una función, no sólo para pedir, sino para modificar estados de ánimo, por
ejemplo.
• Los programas deben ser intensivos. Considerar de manera paralela la
motivación como las habilidades haciendo énfasis tanto en el desarrollo de la
motivación como en el de las habilidades en sí mismas.
• La intervención debe ser diaria; en lo posible, generalizada a todos los
contextos, intervenciones individualizadas y en grupo.
• Activa colaboración entre los padres y los terapeutas.
132
• Activa colaboración y coordinación entre todos los participantes.
• Enseñarles a aprender a cómo aprender, a través del uso sistemático de los
principios de la enseñanza estructurada, construyendo: comprensión,
organización, independencia y autonomía.
• Promover habilidades de aprendizaje funcional.
• Énfasis en los sistemas de comunicación alternativa, incorporando tanto las
habilidades verbales como los apoyos visuales necesarios.
• Desarrollar motivación y habilidades para la interacción con otros. La
importancia del juego dentro del desarrollo infantil para la socialización del
niño nos señala la necesidad de que el niño sea entrenado en los diferentes
tipos de juego con adultos y de representación, así como en la participación
en juegos sencillos de grupo con niños de su edad.
• Establecer intereses en los niños con el fin de incrementar el más adecuado
desarrollo para las habilidades de juego, habilidades de tipo cognitivas,
habilidades psicomotoras finas y gruesas.
• Establecer positivas rutinas y habilidades de tipo funcional para las
actividades de la vida diaria.
7.2. ÁREAS Y CONTEXTOS DE TRABAJO
A continuación, de manera esquemática, se presentan las áreas que deberían

estar incluidas en todo programa de intervención.
7.2.1. Habilidades de comunicación
Hay muchas razones por las que los niños deben usar la comunicación. Dos
importantes funciones que consiguen usando la comunicación son:
1. Poder regular la conducta de otros, en la consecución de sus propias

necesidades.
2. Poder compartir la atención y las experiencias con los demás.
Para los niños con autismo, estas funciones son difíciles de aprender, sobre todo
la segunda. Una meta en el entrenamiento de la comunicación con estos niños incluye
la ayuda tanto en la regulación de esta función de la comunicación como en el
incremento de la comprensión y el uso de la comunicación de un modo puramente
social.
Algunas pautas generales en esta área son:
— Adaptación de los entornos, de nuestra manera de hablar, para facilitar la

comprensión. Se deben tener en cuenta los puntos fuertes que las personas con
autismo presentan; uno de ellos es una buena capacidad viso-espacial; su
pensamiento es visual. Hay que utilizar ayudas visuales (objetos, fotografías,
133
pictogramas, etc.) para facilitar su comprensión del mundo que le rodea, de lo que se
está diciendo, de lo que está por venir; es una pauta imprescindible en el tratamiento.
— Plantear estrategias que provoquen la intención de comunicar, para lo cual, la
secuencia de pasos que plantean los sistemas alternativos de comunicación son muy
útiles: por ejemplo, comenzar por desarrollar las funciones de petición de objetos
motivantes para los niños, como golosinas, juguetes, etc. Éstos se les coloca dentro de
su campo de visión pero fuera de su alcance; se intenta provocar con ello la petición
al adulto que está con ellos. Otra estrategia es la interrupción de las rutinas, para
provocar la petición de que la misma no se altere, etc.
A modo de ejemplo, se presenta la intervención realizada con una niña, para

facilitar la comprensión de las tareas escolares:
Adriana, de 5 años de edad, no tenía autonomía de trabajo en la escuela, podía trabajar
en tareas escolares simples, pero no seguía un ritmo regular, ya que continuamente perdía la
atención. Se le confeccionó una agenda con fotos, donde se le consignaba qué era lo que tenía
que hacer. Un simple panel sobre la pared, a su alcance, y unas cuantas fotos de poner y
quitar con cinta adhesiva, nos facilitó la tarea, para que Adriana, comenzara a trabajar sola.
Obviamente, precisó un entrenamiento previo, pero a las semanas, la niña ya trabajaba sola, y
posteriormente se le comenzó a entrenar en peticiones de tareas.
7.2.2. Conductuales
En el área conductual, la prioridad es analizar las conductas de los niños desde

el punto de vista de la funcionalidad de las mismas; antes de preguntarnos qué y
cómo lo hacen, plantearnos por qué lo hacen; poco a poco, en actividades cuidadas y
planificadas, plantear alternativas a las conductas llamadas disfuncionales; hay que
motivarles a que tengan otros intereses, para ayudarles a ganar en flexibilidad y en
adaptación.
Por ejemplo, a continuación se presenta la intervención realizada con un niño
que presentaba un comportamiento disruptivo en su clase ordinaria:
Pedro tenía un comportamiento disruptivo en su clase, aparentemente sin motivo
alguno, Pedro le tiraba de los pelos a los niños que tenía alrededor, o se mordía. La primera
solución fue apartar a Pedro de los niños, pero el comportamiento no disminuyó, sino que
empeoró. Un observador independiente observó el comportamiento del niño en el aula, y se le
atribuyó a la conducta disruptiva, la falta de estructuración que tenía la tarea para el niño, ya
que en otros momentos, en las tareas escolares, Pedro no mostraba el mismo comportamiento.
Se le estructuró ese momento al niño, se le anticipaba con fotos la tarea, y lo que se pretendía
de él. Las asambleas no duraban tanto para el niño, y se le permitía contar con algún objeto de
su preferencia en las manos. Poco a poco el comportamiento disruptivo disminuyó.
El ejemplo que se ha presentado tiene que ver con el marco teórico del apoyo
conductual positivo (Carr y cols., 1996), en donde la conducta del niño tiene un valor
comunicativo. La intervención pasa, por lo general, por mejorar las habilidades de
comunicación, ya que el niño, al contar con herramientas para comunicarse o prever
lo que se le pide, mejora en su conducta, en general.
134
7.2.3. Contexto familiar
Conocido es que, cuando las familias se implican de manera activa en el

tratamiento del niño, existen mayores garantías de éxito en la intervención.
El autismo no es un problema que se pueda atender de manera aislada y única en
los gabinetes o en los colegios. Los chicos con autismo tienen serios problemas para
generalizar aprendizajes, con lo cual la colaboración familiar se hace imprescindible,
para que los niños afiancen y consoliden los contenidos de los objetivos de
aprendizaje.
La intervención se apoya sobre varios ejes donde el eje familiar es tan
importante como los demás. Es competencia profesional el enseñar de manera clara
pautas de intervención a las familias, estrategias que les ayuden a estructurar el medio
familiar y que les permitan afrontar los problemas cotidianos de conducta. Para ello,
hay que explicarles del modo más sencillo posible el posible origen y las causas
concretas del comportamiento de su hijo. Hay que orientarles acerca de cómo se
organizan las actividades diarias en el hogar, de modo que se favorezca la
anticipación y la comunicación. Hay que proporcionar la información necesaria para
que las familias vayan comprendiendo mejor cada día el problema. Hay que
apoyarles en la consecución de los objetivos propuestos dentro del programa de
intervención, sobre todo aquéllos destinados a la mejora de la comunicación, la
autonomía personal y la autodeterminación. A las familias de las personas con
autismo habrá que facilitarles la adquisición de las técnicas básicas de modificación
de conducta y de las habilidades de comunicación. Otro recurso importante es la
puesta en contacto con otras familias afectadas y, sobre todo, hay que ayudarles a
construir una visión realista del trastorno.
A continuación se expone un ejemplo del trabajo realizado con la familia de un
niño:
Los padres de Julián se veían angustiados en un doble sentido, por un lado, el impacto
del diagnóstico, y por el otro, el no tener herramientas teóricas para hacer actividades con el
niño. No sabían qué le podían pedir ni si el modo en que se dirigían a él era el correcto o no.
Se realizó un pequeño entrenamiento teórico con la familia. Era necesario que los padres de
Julián supieran que muchas veces reforzaban una conducta que no tenía carácter funcional, o
que no siempre eran contingentes cuando le pedían algo.
Se realizó un trabajo con vídeos, para que ellos se vieran y se pudieran autoevaluar y
reconocer sus propios errores.
Se les enseñó a los padres a realizar un registro de las conductas, y se estructuró los
entornos de la casa.
7.2.4. Habilidades ede socialización
En relación con la intervención en los aspectos de socialización, hay unos

principios generales, que son los que deberían estar siempre presentes en cualquier
programa de intervención:
Los niños con autismo y trastornos asociados no han aprendido habilidades
sociales de manera espontánea, por lo que la intervención debe estar dirigida a
135
construir entornos en los que se dé prioridad a conductas precursoras de habilidades
sociales, como las de atención conjunta, ya que se ha comprobado que mejoras en
esta habilidad supondrían cambios positivos en otras conductas.
En este ámbito se hacen necesarios los siguientes requisitos:
— Plantear estrategias, para que los niños toleren a otros niños jugar con ellos.
— Diseñar estrategias en las que se pongan en marcha conductas como las de
toma de turnos y las de compartir.
— Utilizar la imitación y reacción muy exagerada de sus reacciones, facilitando
la comprensión social.
— Atribuir a sus conductas intencionalidad, para ir poco a poco atribuyendo una
verdadera intencionalidad.
Como ejemplo, a continuación se hace referencia al trabajo realizado con un

niño en el colegio. En muchas ocasiones, cuando se trabaja potenciando las
habilidades que el niño con autismo tiene, en este caso la música, sus compañeros de
clase descubren que hay actividades que pueden realizar en común.
José no se integraba en los juegos con los otros niños, se les acercaba, los miraba, pero
no llegaba a jugar a nada. José obviamente tenía intenciones de integrar alguna actividad,
porque no se aislaba, pero no interpretaba las señales de los demás niños y las que él enviaba
no significan nada concreto para el resto. Se decidió trabajar sobre las habilidades de José y
de este modo crear un puente que permitiera alguna tarea en común. Al niño le gustaba la
música, esta actividad permitía trabajar en grupo, en corro, a imitar movimientos.
7.2.5. Centros de educación infantil
En la línea de lo que se expuso con relación a la familia, hay que trabajar de

manera coordinada con el centro al que acude el niño. Es fundamental la orientación
y la supervisión a los profesionales que tienen a cargo la educación del niño. Muchas
veces los maestros son presa de la ansiedad al no saber qué hacer, cuando, por el
contrario, tendrían que tener la mayor cantidad de herramientas e instrumentos de
intervención, ya que es el sitio en el que más horas pasa el niño al día. Del mismo
modo que a las familias, hay que explicarles las causas del comportamiento del niño,
proporcionarles estrategias de intervención, de manera clara, y realizar evaluaciones
periódicas. El trabajo en coordinación con los equipos escolares, en la medida de lo
posible, sin duda ayudará a que la intervención con el niño sea muchísimo más
provechosa.
7.2.6. Ocio y tiempo libre
Al igual que otras áreas de trabajo, el disfrute del tiempo libre, el juego y las
habilidades de socialización son aspectos en los que hay que trabajar, y en los que se
debe hacer especial incidencia.
Puede parecer paradójico que se le dé tanta carga de formalismo a actividades
136
que, por naturaleza, tienen que ser espontáneas y de libre elección para el niño, pero,
obviamente, en niños con autismo, estas actividades constituyen objetivos dentro del
tratamiento.
Con el tiempo, puede ser un objetivo muy válido trabajar la espontaneidad y la
libre elección de intereses.
El diseño de actividades de tiempo libre son, en general, favorecedoras del
aprendizaje; nadie puede poner en duda en la actualidad los beneficios cognitivos que
tiene el juego en los niños.
Resultan útiles para las familias, ya que muchas veces no saben qué hacer, y se
pueden generar situaciones de estrés, para todos.
Por tanto, el diseño específico de programas de ocio y tiempo libre es un área no
menos importante que otras de las anteriormente mencionadas.
7.3. PROGRAMAS DE TRABAJO
En la actualidad, existen diversos programas que han demostrado su utilidad ya

que cuentan con años de aplicación. Entre éstos destacan el método Teacch, el
Programa Hanen y el programa Early Bird. Los mismos se han desarrollado en la
década de los años 80. Hay otros programas, como los basados en la modificación de
la conducta, que han demostrado ser efectivos, y que tienen reconocida validación
científica.
Los contenidos que a continuación se exponen son los que se recomienda incluir
en un programa para niños pequeños con autismo.
Hay que organizar los entornos en dos dimensiones, espacial y temporal, de la
forma que se indica a continuación:
1. Por organización espacial se entiende organizar rincones de trabajo o de

actividad. Esta estructuración se realiza en la escuela y en la casa. Esto no significa
que los ambientes sean fríos, o poco espontáneos. Sólo hay que tener en cuenta que
los niños necesitan un mínimo de organización y de anticipación y, por tanto, es
necesario dotar a los espacios de un mínimo de predictibilidad. De la misma manera
que las aulas infantiles, en donde los juguetes y los rincones por lo general son los
mismos, se hará en el hogar.
Los «rincones» son los sitios en los que los niños encontrarán siempre sus
juguetes, sus cuentos. El rincón de las canciones es el sitio en el colegio o en la casa
donde los niños saben que está el aparato de música. Simplemente con colocar el
material en una estantería o en una librería en el hogar, ya se está estructurando el
rincón y dotándolo de predicibilidad para el niño.
Cuando los niños estructuran los espacios, ganan en autonomía y, poco a poco,
se les puede ir introduciendo nuevos materiales, nuevos juguetes, etc.
Hay que organizar zonas específicas de información: estas zonas son paneles de
información con claves visuales que siempre están situados en el mismo rincón. Su
función es facilitar la adquisición de las capacidades de comunicación, anticipación y
137
organización. Entre éstas se incluyen las siguientes:
— Agenda temporal: estas agendas persiguen el objetivo de informar cuál es la

actividad que se le pedirá al niño durante el día. Dependiendo de la capacidad de
comprensión del niño, las mismas se confeccionarán con fotos, con pictogramas, con
objetos reales, etc.
— Panel de comunicación de peticiones: es fundamental que el niño cuente con
todas las facilidades para pedir, ya sea una actividad o un cambio de las mismas.
Dotar a los niños de estas herramientas, muchas veces, evita la aparición de las
conductas disruptivas o de problemas de conducta.
— Agenda de actividades de trabajo en mesa: es la actividad escolar específica
que se le pedirá. Por ejemplo, en primer lugar, el niño va a cortar, luego realizará una
actividad de comunicación y, luego, el recreo.
2. Organización temporal: se parte de la idea de que poder predecir lo que va a

suceder ayuda a comprender. Los niños con autismo tienen serios problemas para
predecir acontecimientos futuros y, por tanto, para poder comprender lo que va a
suceder.
A esta dificultad, hay que añadirle otra: la dificultad que tienen para comprender
el lenguaje. La alternativa más poderosa que hemos encontrado para poder facilitarle
la comprensión de hechos futuros es el empleo de material analógico, es decir, las
claves visuales.
Con las claves visuales se persiguen los siguientes objetivos:
1. Ofrecer información para anticipar al niño el orden de las diferentes

actividades.
2. Que el niño asocie y cargue de significado la clave visual.
3. En el plano comunicativo el objetivo es que el niño señale, mire al adulto y
denomine a través del gesto y de la palabra.
4. Fomentar la espontaneidad y la petición a través de la agenda de actividades
fuera de la rutina y el orden establecido.
8. CONCLUSIONES
De manera muy general, se ha ofrecido una visión integral del trastorno autista.
Se ha abordado la etiología y las causas del trastorno. Se destacó la importancia de la
detección temprana, el proceso de evaluación y el tratamiento.
En función de lo expuesto se puede afirmar, sin duda, que toda persona que sea
diagnosticada de trastorno autista hoy en día tendrá la posibilidad de vivir mejor que
en cualquier otro momento pasado.
9. CASO CLÍNICO
138
9.1. DATOS GENERALES
P. C. I. es un niño de 3 años de edad, enviado para evaluación a la Unidad de

Autismo. La derivación la realiza la psicóloga de la guardería a la que asiste
regularmente, debido a la falta de interacción de P. C. I. con los demás niños y a
alteraciones cualitativas en el juego y en la conducta.
En la Unidad de Autismo el especialista realiza lo siguiente:
— Una entrevista familiar

— La evaluación del niño
9.2. DATOS FAMILIARES
P. C. I. es hijo único de padres sanos, engendrado por fecundación asistida. El

parto fue a término, inducido, por cesárea. Apgar: 8/9. El desarrollo fue normal,
adquisición de hitos evolutivos dentro de la normalidad: mantiene erguida la cabeza,
marcha, etc. Manifiesta la familia que era bastante llorón.
Comienzan las sospechas acerca de que algo no funciona bien a la edad de dos
años. Al pediatra le llama la atención la falta de contacto ocular del niño.
En el mismo sentido son las sospechas de la psicóloga de la guardería; esta
profesional presenta un informe, según el cual P. C. I. presenta un trastorno del
desarrollo, ya que hay alteraciones cualitativas en las áreas de comunicación, del
lenguaje y de la socialización.
9.3. DATOS RELEVANTES OBTENIDOS TRAS LA EVALUACIÓN Y LA ENTREVISTA
• Habilidades sociales e interacción:

No juega con otros niños; no mira a la cara de quien le habla; cuando se le
llama, parece no oír. Si va en el carro por la calle y se acerca alguien a decirle algo, se
enfada y da cabezazos contra el carro. No atiende a estímulos sociales, ni responde a
expresiones faciales de otras personas. Tiene con frecuencia rabietas, no imita el
juego de otros niños, evita activamente el juego con otros; cuando los padres se ríen,
él también lo hace.
• Habilidades de comunicación y lenguaje:

Generalmente se comunica llevando al otro de la mano. A veces señala con el
índice o con la mano abierta lo que desea. Aunque está repitiendo algunas palabras,
prácticamente nunca son funcionales; entiende algunas instrucciones sencillas,
referidas a cosas o situaciones que le interesan mucho. No muestra ni enseña nada, no
comparte sus emociones con los demás.
139
• Habilidades de juego:
Se entretiene mucho con su sombra, o mirándose al espejo (ha llegado a estar
obsesionado con eso), aleteando las manos mientras lo hace. Le gustan la noria y los
cubos para apilarlos. Siempre necesita tener algo en la mano. No le gustan los sitios
donde hay mucha gente. Hace muchas carreras inmotivadas. Usa de forma
inadecuada los juguetes. Se entretiene en girar y tirar los objetos y juguetes que coge.
Por los datos de entrevista y de evaluación directa con P. y su familia, el informe

clínico de forma resumida es el siguiente:
Las alteraciones presentadas de tipo autista son evidentes, pero, debido a su
corta edad, la falta de estimulación en las áreas críticas, y la evolución positiva
experimentada en los últimos meses, se decide posponer un juicio definitivo hasta la
próxima evaluación.
9.4. ORIENTACIÓN
Es muy importante que P. reciba una intensa estimulación en las áreas de

interacción social, comunicación, juego funcional y simbólico. Esta estimulación se
realizará tanto en un gabinete especializado, como en su casa y en la guardería.
9.5. INTERVENCIÓN
En cuanto a las habilidades sociales, hemos evaluado la cantidad de ayuda que el

niño necesita, para establecer una línea base, que nos orientará en la intervención. La
evaluación es la siguiente:
— Habilidades sociales
• Proximidad
• Respuesta social
• Iniciativa social
• Uso del cuerpo y objetos
• Conductas disruptivas
• Adaptación al cambio
P. C. I . necesita ayuda general para desarrollar actividades en todos estos

aspectos señalados relacionados con el entrenamiento en las habilidades sociales.
— Lenguaje
140
P. C. I . no tiene lenguaje verbal, ni tampoco se evidencian signos o gestos de
intención comunicativa, por lo que se decide enseñar signos, en principio de petición.
Se trabajará con el sistema de Schaeffer (1980). Se decidió trabajar con este sistema
ya que es un programa de que está dirigido a niños sin intención comunicativa, con
habla ecolálica. Este programa es de inestimable ayuda en los programas de
comunicación y lenguaje para las personas con autismo y trastornos asociados.
Cuenta con dos soportes, un manual teórico y un glosario de signos, en los que, de
manera clara y sencilla, enseña a los profesionales y a las familias qué enseñar y
cómo se hará.
No es un programa que plantee la necesidad de habilidades de imitación o de
seguimiento ocular para la realización del signo, ya que el signo se le moldea de
manera total al niño, cogiéndole las manos y, poco a poco, se le retira la ayuda una
vez que el niño asocia que tiene que hacer un gesto para obtener el objeto deseado.
A diferencia de otros programas, en éste se comienza a trabajar con las funciones de
petición, y no con las de denominación.
9.6. EVOLUCIÓN
En el momento actual, P. C. I . sigue en tratamiento y la evolución es positiva,

ha disminuido su déficit en comunicación. A partir del lenguaje de signos, ha
desarrollado intención comunicativa, y ha comenzado a decir algunas palabras,
siendo todas éstas referenciales.
En ocasiones ha llegado a comentar algo muy llamativo; por ejemplo, si ve una
pelota, ha compartido focos de atención con sus padres.
Está integrado en un aula infantil, en la que se le sigue un programa adaptado
para el acceso a las habilidades de tipo social y cognitivo.
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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11. PÁGINAS WEB RECOMENDADAS
143
www.teacch.com
Página web en la que se exponen los principios del método Teach. Está escrita
en inglés.
www.hanen.com
Página del programa Hanen.
www.autismo.com
Página en castellano, con numerosos enlaces. Contiene gran cantidad de
artículos.
www.asislep.com
Proyecto de la Unión Europea. Es un software programado para desarrollar
habilidades de tipo social, sobre todo en personas de nivel medio y superior.
www.tonyattwood.com
Página que contiene información acerca del trastorno de Asperger. Está escrita
en inglés.
www.autism-society.org/
Contiene artículos de interés. Está escrita en inglés.
www.autismconnect.com
Artículos y actualizaciones constantes. Periódicamente, se puede acceder a
entrevistas on line con psicólogos y médicos, etc. Está escrita en inglés.
www.trastornosdelespectroautistacch.com
Artículos referidos a personas del espectro autista.
www.oneworld.org/autism_uk
Página de la organización mundial de autismo. Artículos, enlaces y
actualizaciones constantes.
www.autismoespana.com
Página de la Confederación española de asociaciones de autismo.
JORDÁN, R y POWELL, S. (1994), Educautisme, Vitoria, Departamento de Publicaciones del País Vasco.
Son una serie de manuales que se han confeccionado en el marco de un proyecto entre Autismo
Europa y algunos centros de autismo de España. En ellos, se desarrollan programas específicos para la
intervención en personas con autismo. Los programas son para el tratamiento de habilidades de
144
comunicación, habilidades sociales, problemas de conducta, diseño y confección de material escolar
específico.
CONFEDERACIÓN ESPAÑOLA DE ORGANIZACIONES A FAVOR DE LAS PERSONAS CON

RETRASO MENTAL (Feaps) (1999), Manuales de Buenas Prácticas, Madrid, Imserso.
Son ocho manuales diseñados para conseguir la mejor calidad en los servicios, como los de
atención temprana, ocio y tiempo libre, familia, edad adulta, etc.
MANOLSON, A. (2000), Hablando nos entendemos los dos, Madrid, Entha.
Es un manual muy accesible en el que, de una manera muy práctica, se explica cómo es el
proceso de adquisición del lenguaje, y proporciona una guía de estimulación para la emergencia de éste
y la intervención específica según la edad del niño.
SACKS, O. (1984), Un antropólogo en Marte, Madrid, Lumen.

En este libro, el autor nos aporta una visión de la persona con algún tipo de trastorno y nos
presenta los testimonios de Temple Grandin, y de un adolescente, ambos con autismo. Su lectura nos
permite comprender el autismo desde dentro.
1. El trastorno autista es:

a) Un trastorno del desarrollo.
b) Un trastorno de aparición tardía.
c) Un trastorno de tipo pasajero.
2. El espectro autista se refiere a:

a) Es la misma clasificación diagnóstica que el trastorno autista.
b) Es una consideración más amplia del cuadro, e incluye a otros
trastornos.
c) No incluye a ninguna de las dos categorías.
3. Las alteraciones se producen en:

a) Comunicación, habilidades de juego, intereses y conducta.
b) Comunicación, habilidades mentalistas y problemas neurológicos.
c) Alteraciones genéticas, habilidades de juego y mentalismo.
4. Las causas del trastorno autista son:

a) Genéticas.
b) Infecciosas.
c) No hay una sola causa, es un trastorno multicausal.
5. A nivel biológico:
a) Se ha descubierto cuál es la causa del autismo.
b) No hay una puesta en común por parte de los investigadores.
c) Hay bastante acuerdo científico en que el trastorno autista tiene un
origen neurobiológico.
145
6. A nivel cognitivo, el trastorno autista se caracteriza por:
a) Fallos evidentes en lo que se llama coherencia central.
b) Hay desigualdad de funcionamiento en las áreas.
c) El déficit cognitivo sería suficiente para explicar los fallos en
comunicación en conducta y en socialización.
7. En cuanto a la socialización:
a) Hay evidentes problemas a la hora de compartir, de imitar y de
reconocimiento del afecto.
b) Son capaces de manifestar un comportamiento social bastante cercano
al comportamiento social de cualquier niño.
c) Los problemas sociales disminuyen con la intervención.
8. Los problemas de comunicación:

a) Son muy dispares y cada persona presenta un perfil particular en esta
área.
b) Los déficit en comunicación se mantienen siempre, aun cuando los
niveles o perfiles sean muy dispares.
c) Los problemas de comunicación se pueden mejorar con la
intervención temprana.
9. El diagnóstico es posible realizarlo a la edad de:

a) Tres años en adelante; antes es poco fiable.
b) Existen escalas que con cierta precisión pueden alertar acerca de un
trastorno de este tipo a la edad de 18 meses.
c) A los dos años de edad.
10. Las dificultades de la detección temprana se deben a:

a) La falta de formación clínica de los profesionales.
b) El temor al etiquetaje.
c) Muchas veces los síntomas autistas son compartidos con otros
trastornos.
11. Las conductas diana, para la detección precoz, son:

a) Estereotipias y aislamiento.
b) Autoagresiones y falta de control de esfínteres.
c) Ausencia de balbuceo, ausencia de conducta de señalar y pérdida de
lenguaje a cualquier edad.
12. La importancia de la detección temprana se debe a que:

a) El trastorno autista se puede curar.
b) Porque reduce de manera notoria los déficit que presentan los niños.
c) Porque posibilita la intervención precoz y el ajustado tratamiento.
13. La evaluación de un niño con trastorno autista se debe hacer:

a) Mediante batería de test.
146
b) De manera cualitativa.
c) Mediante la observación y mediante test.
14. La evaluación de un niño con sospecha la puede hacer:

a) Cualquier profesional; hasta los maestros que estén en contacto con el
niño.
b) Cualquier profesional con experiencia clínica.
c) Los profesionales que están en contacto con el niño pueden detectar
sospechas, pero el diagnóstico lo debe realizar un profesional con
experiencia en estos cuadros.
15. La intervención estará dirigida:

a) Sólo al niño.
b) Al niño y a la familia.
c) Al niño, a la familia y al contexto escolar.
16. El trabajo de intervención:

a) Debe contar con una adecuada programación.
b) Debe contar con una adecuada evaluación y, después de ésta, se
aplicará el el programa.
c) Lo importante es comenzar a trabajar; la evaluación y el programa se
llevará a cabo a posteriori.
17. Los programas de intervención:

a) Son cortos y poco intensivos.
b) Son intensivos y a largo plazo.
c) Son intensivos, a largo plazo e implican a todas las personas.
18. Uno de los aspectos que se priorizan en los programas de intervención son:
a) La estructuración, física y temporal.
b) No hay prioridades; lo importante es que el niño decida de manera
espontánea qué es lo que quiere.
c) Son importantes todas las medidas.
19. En la actualidad:
a) No se cuenta con herramientas adecuadas para la intervención.
b) Ya contamos con programas idóneos y medidas adecuadas para el
tratamiento.
c) Todavía los programas de intervención son muy limitados.
20. En la actualidad, el futuro de las personas con trastorno autista es:

a) De mucha calidad si lo compramos con otras épocas.
b) Todavía hay mucho terreno e interrogantes por dilucidar.
c) Hacen falta más recursos.
147
148
CAPÍTULO I V
Evaluación y tratamiento de la ansiedad infantil
MARÍA CLARA CUEVAS JARAMILLO
PALABRAS CLAVE: Ansiedad. Miedo. Estrés. Fobia. Agorafobia. Trastorno de

pánico. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno por estrés postraumático.
1. INTRODUCCIÓN
1.1. DIFERENCIACIÓN ENTRE MIEDO, ESTRÉS, ANSIEDAD, APREHENSIÓN ANSIOSA Y FOBIA
A menudo se presenta confusión entre los términos miedo, temor, estrés,

ansiedad y fobia, los cuales son utilizados de manera indiscriminada, razón por la
cual es importante intentar establecer una diferenciación entre ellos.
Se asume que el temor o miedo es un conjunto de respuestas de índole biológica,
cognitivo y conductual, una emoción. El miedo es adapatativo, puesto que conforma
el elemento nodal del complejo sistema de alerta del que está dotado el organismo,
para asegurar la supervivencia de las especies. El miedo es conceptualizado como la
actividad del sistema lucha/huida y se caracteriza porque surge de la activación
autonómica y de las tendencias de acción asociadas de escape, evitación activa o
agresión defensiva. Miedo implica confrontación directa e inminente con el peligro,
activación que prepara y facilita las tendencias de acción. Es esencial que esta
respuesta sea instantánea porque de ella depende la supervivencia del organismo. El
149
miedo está funcionalmente relacionado con la confrontación actual con el peligro, y
no simplemente con su detección y la preparación para enfrentarlo (Chorpita y
Barlow, 1996; Goleman, 1996).
Se denomina estrés al fenómeno comprendido por la respuesta a una demanda.
Pero, en general, es connotado como el afecto negativo y los efectos, también
negativos, producidos cuando el sujeto es expuesto a una presión medioambiental
real, una situación de estrés, para la que carece de tiempo o de recursos para hacer
frente y resolver de manera eficaz. En el estrés, al cesar la presión, o dar respuesta
adecuada a la demanda, debería finalizar el malestar emocional (Labrador y Crespo,
1993; Lázarus y Folkman, 1984).
La ansiedad involucra temor y miedo. Pero tiene mayor intensidad y
persistencia que un episodio de miedo. Aunque puede estar focalizada en un objeto,
animal y/o situación concreta, suele permanecer más tiempo que cuando se está
expuesto al estímulo causal. En la ansiedad, además, se presentan anticipaciones, por
la probable confrontación con el estímulo, que producen malestar emocional, afecto
negativo. Ollendick (2000) la define como «Excesiva preocupación, malestar
considerable, molestias fisiológicas, evitación».
La ansiedad es definida por Barlow, Chorpita y Turovsky (1996) como una
estructura cognitivo-afectiva cohesionada. Está integrada por un fuerte afecto
negativo cuyo componente más importante es el sentido de incontrolabilidad
enfocado sobre una posible amenaza futura, peligro, u otro evento que sobreviene y
es potencialmente negativo. Este afecto negativo puede ser caracterizado como un
estado de indefensión, por la inhabilidad percibida para predecir, controlar u obtener
resultados deseados, en ciertas situaciones o contextos. Existe también un cambio en
la atención hacia la autofocalización o un estado de autopreocupación en el que es
destacable la evaluación, probablemente negativa, de las propias capacidades para
enfrentar la amenaza. El estado afectivo negativo está acompañado de un fuerte
componente fisiológico o somático que se caracteriza por la activación y tensión
crónica del Sistema Nervioso Central y que puede ser el sustrato fisiológico de la
«preparación», el cual sirve de base al estado de alerta para contrarrestar la
indefensión. La vigilancia es otra característica de la ansiedad, que sugiere estar
permanentemente listo y preparado para enfrentarse con eventos potencialmente
negativos, así que el término más preciso para la ansiedad podría ser aprehensión
ansiosa, convocando la noción de que la ansiedad es un estado afectivo orientado
hacia el futuro en el cual uno está listo o preparado para intentar hacer frente a
eventos negativos que sobrevienen.
La fobia se considera como un miedo extremo que debe ser desproporcionado
para las demandas situacionales. Son aceptadas como irracionales, al ser provocadas
por estímulos o situaciones que no revisten el peligro o nivel de amenaza objetiva
para el bienestar psicosocial del niño con el que son calificadas. Las fobias son
involuntarias y la intensidad del miedo involucra una importante dosis de sufrimiento
capaz de deteriorar el desempeño en áreas del funcionamiento familiar, académico
y/o social por lo cual se convierten en desadaptativas (Méndez, Olivares y Bermejo,
2001; Ollendick y Hersen, 1986).
Es posible resaltar que los fenómenos descritos se hacen presentes en numerosos
150
momentos de la vida del infante, siendo una causa frecuente de consulta clínica, y, en
especial, produciendo malestar y deterioro en su funcionamiento óptimo.
1.2. EL MIEDO EN LA INFANCIA: ASPECTOS EVOLUTIVOS
Los miedos están omnipresentes en la vida del niño, y tienen sentido acorde con
los desarrollos evolutivos que van aconteciendo. En general, dichos miedos son
variados, pasajeros, de poca intensidad, y se les denomina temores evolutivos.
Entre los miedos más comunes en la niñez citan los siguientes en función de la
edad (Echeburúa, 1996; Olivares, 1994; Méndez, 1999):
• 0 a 2 años
Pérdida súbita de la base de sustentación, estimulación visual o auditiva intensa,

extraños, separación de figuras de apego, heridas, oscuridad, animales.
• 3 a 5 años
Estimulación visual o auditiva intensa, separación, daño físico, sujetos con

vestimentas extrañas, oscuridad, animales.
• 6 a 8 años
Separación de figuras de apego, daño físico, oscuridad, animales, seres

imaginarios, soledad, tormentas, escuela.
• 9 a 12 años
Animales, daño físico, tormentas, escuela, relaciones interpersonales, aspecto

físico, muerte.
• 13 a 18 años
Escuela, relaciones, apariencia física, muerte, daño físico.
Existen también «temores o miedos esperados». Son situaciones, altamente

predecibles a lo largo del ciclo de vida, que con antelación sabemos que van a generar
151
niveles de temor de cierta intensidad. Estaríamos aludiendo al temor del primer día de
escolarización formal, la primera salida con chicos, mucho más relacionados con
situaciones específicas, que atemorizan por su novedad y, probablemente, porque se
constituyen en tareas críticas que se asumen y resuelven como parte de los hitos
evolutivos. Tales temores son adaptativos porque permiten la toma de precauciones
para hacer frente a las situaciones y el estado alerta para prepararse a los retos que
puedan estar involucrados en ellas (Echeburúa, 1996; Olivares, 1994).
Ambas clases de temores deben remitir espontáneamente en la vida del niño,
sin que se requiera la intervención terapéutica. La persistencia de ellos más allá
del momento evolutivo esperado puede adquirir características clínicas y puede
ser el inicio de un cuadro de ansiedad. Una parte importante de su desaparición
va a estar ligada al manejo adecuado de la situación que realicen los padres y
cuidadores. El excesivo reforzamiento de conductas evitativas, la atención
constante a las conductas de temor, las conductas sobreprotectoras que no
permiten el desarrollo de estrategias de afrontamiento, facilitan que estos temores
se perpetúen en el repertorio conductual del niño.
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL
2.1. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
La ansiedad infantil puede adoptar formas variadas. En general, hay

manifestaciones en los tres canales de respuesta, cognitivo/verbal, fisiológico y
motor (véase Tabla 1).
Tabla 1
Manifestaciones de la ansiedad infantil
152
Tabla 1 (Continuación)
Manifestaciones de la ansiedad infantil
153
(Adaptado de Barrios y Hartman, 1988 en Mash y Terdal, 1988; Ortigosa y Méndez 1997).
La topografía del comportamiento ansioso varía de un niño a otro adquiriendo

morfologías específicas que deben ser clarificadas y caracterizadas tanto en la
evaluación como en la intervención.
2.2. CLASIFICACIÓN
Son variados los cuadros de ansiedad que se presentan en la infancia. Entre ellos
se encuentran la ansiedad por separación, el trastorno de pánico con o sin agorafobia,
la fobia específica, el trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, la
fobia social y el trastorno de estrés postraumático.
2.2.1. Ansiedad por separación
El término ha sido empleado para denotar elementos evolutivos que son

tomados como respuestas propias y adaptativas en la vida de los infantes. También ha
154
sido usado para significar reacciones patológicas a la separación en niños mayores.
Además, el término ha sido intercambiable con el de fobia escolar. Para entender
realmente la ansiedad por separación como un trastorno, es necesario revisar
definiciones y mencionar algunos asuntos teóricos que contribuyen a la complejidad
del problema.
La ansiedad por separación es un aspecto de un sistema conductual complejo del
apego en el cual un niño llega a desarrollar un vínculo estrecho con otros que le son
significativos. El desarrollo del apego se da simultáneo tanto a la búsqueda de
consuelo y protección de las figuras primarias de vinculación, como a la
demostración de aprehensión al anticipar separaciones y a la demostración clara de
malestar cuando éstas suceden. Incluye comportamientos tales como el llanto, el
colgarse, el aferrarse, el buscar continuamente, que son emitidos para prevenir la
separación o para restaurar el contacto. Así, la ansiedad por separación puede ser
vista como un fenómeno evolutivo universal que puede ser observado después de los
seis a los ocho meses y que persiste en grados variables hasta el segundo o tercer año
de edad. Se ha señalado que, cuando el infante llega a desarrollar una relación segura
de apego, es menos probable que se desarrolle la ansiedad por separación. En cambio,
los niños que han experimentado relaciones de apego poco seguras, es más probable
que presenten reacciones intensas ante la separación o lleguen a experimentar
ansiedad crónica relacionada con la figura de apego. Esto sugiere que las reacciones
de malestar a la separación que son evidentes en el desarrollo temprano pueden
persistir o reaparecer posteriormente.
Con relación a la fobia escolar, el término fue usado para significar un fenómeno
infantil caracterizado por una marcada ansiedad relacionada con la asistencia a la
escuela y con el absentismo escolar. Se pensaban que el miedo de dejar a la madre o
la casa era el que predominaba en el cuadro y el que precipitaba los comportamientos
del síndrome. Específicamente, se pensaba que los niños con fobia escolar tenían
pensamientos obsesivos del daño o muerte de sus madres o cuidadores, los cuales
sólo podían ser aliviados cuando regresaban al hogar o estaban cerca de las figuras de
apego. De igual manera, se pensaba que las madres a su vez, de alguna manera, daban
soporte a estos pensamientos infantiles porque veían la escuela como un lugar poco
placentero o amable, amenazante, y, en cierta forma, comunicaban el deseo de que
los niños permanecieran en la casa. De esta manera, la fobia escolar representaba una
forma de ansiedad que se desplazaba de la fuente real de ansiedad, es decir, la de la
separación de la madre, así que, en algún momento, fobia escolar y ansiedad por
separación fueron usados indiscriminadamente y como sinónimos. Pero,
posteriormente y desde el punto de vista conductual, se pensó que los niños podían
tener una reacción fóbica a algún aspecto del medio escolar en sí mismo.
En años más recientes se ha señalado que la ansiedad por separación y la fobia
escolar deben considerarse dos entidades clínicas diferentes. Para resumir, la ansiedad
por separación ha tenido un gran número de definiciones y de suposiciones teóricas
en la literatura clínica profesional. El término ha sido utilizado como constructo
evolutivo, como un síndrome patológico, como sinónimo de la fobia escolar y como
un trastorno clínico diferente (Ollendick y Mayer, 1984).
Según el DSM-IV (American Psychiatric Association [APA], 1995), el trastorno
155
de ansiedad por separación tiene como característica esencial una excesiva ansiedad
relacionada con la separación de la principal figura de apego o del hogar. La ansiedad
es mayor a la que se espera que presenten los sujetos del mismo nivel de desarrollo.
La sintomatología relacionada con este cuadro suele tener un inicio temprano, es
decir, aparecería antes de los seis años de edad, y tendría una duración de, al menos,
cuatro semanas.
Las características del cuadro, o los criterios diagnósticos según el DSM-IV
(APA, 1995), se citan a continuación:
A. Ansiedad excesiva e inapropiadas para el nivel de desarrollo del sujeto,

relacionada con la separación del hogar o de las personas con quienes está vinculado,
puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación

respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de vida de las
principales figuras vinculadas o porque éstas sufran un posible daño.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante
(por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado).
4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por
miedo a la separación.
5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las
principales figuras vinculadas o sin adultos significativos, en otros lugares.
6. Negativa por resistencia persistente a irse a dormir sin tener cerca una figura
vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.
7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales,
náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras
importantes de vinculación.
B. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas.

C. El inicio se produce antes de los dieciocho años de edad.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del niño.
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y, en
adolescentes y adultos, no se explica mejor por la presencia de un trastorno de
angustia con agorafobia.
2.2.1.1. «Otras consideraciones»
2.2.1.1.1. Comorbilidad
156
A menudo el cuadro puede estar asociado a un estado de ánimo deprimido que
puede persistir a lo largo del tiempo razón por la cual puede pensarse en un
diagnóstico adicional de trastorno distímico o trastorno depresivo mayor. También, el
trastorno puede continuar hasta evolucionar en un trastorno de angustia con
agorafobia.
2.2.1.1.2. Epidemiología
Existe un importante nivel de dificultad en la determinación real de la

epidemiología del trastorno y éste es debido a las ya citadas confusiones teóricas
relacionadas con la diferenciación entre la ansiedad por separación y la fobia escolar
que han prevalecido durante muchos años.
La prevalencia del trastorno se estima entre un 1 por 100 y un 4 por 100 de la
población clínica infantil.
2.2.1.1.3. Curso
El trastorno de ansiedad por separación puede aparecer una vez ocurrido algún
tipo de situación estresante (muerte de alguna persona significativa o animal mascota,
enfermedad, cambios de residencia, escuela, ciudad).
Este inicio puede darse antes de los seis años o en cualquier momento antes de
los dieciocho años.
Pueden presentarse períodos con incremento de la sintomatología, así como
otros en los cuales ésta se decrementa. La persistencia de la sintomatología puede ser
desde meses hasta años.
2.2.1.1.4. Diagnóstico diferencial
La ansiedad por separación puede ser una característica asociada a trastornos

generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. Es probable
que la diferenciación más difícil sea la relacionada con otros trastornos de ansiedad.
Aunque la ansiedad es la característica clínica predominante de cada uno de ellos, el
foco de ansiedad es diferente. Para el trastorno de ansiedad generalizada, por ejemplo,
los miedos se centran en situaciones variadas, mientras que, en el trastorno de
ansiedad por separación, el foco es específico a la situación de separación. En el caso
del trastorno evitativo, su característica predominante es la excesiva y persistente
evitación de contacto con personas extrañas, de una severidad tal, que incide de
manera importante en el funcionamiento social. Probablemente estos niños tengan
relaciones interpersonales satisfactorias con miembros de la familia y con personas
adultas pero no con sus iguales. En el caso de los trastornos fóbicos, su característica
predominante es el temor irracional y persistente a un objeto específico o a una
situación, que se acompaña tanto del deseo de evitar como de las conductas evitativas
al estímulo específico (APA, 1995).
157
2.2.2. Trastorno de pánico
Numerosas discusiones se han planteado en relación sobre si los episodios y el

trastorno de pánico pueden ser diagnosticados en la población infantil. Las
aproximaciones más recientes señalan que sí pueden reconocerse el episodio y el
cuadro en la infancia. Sin embargo, es necesario señalar que las crisis de angustia o
pánico se pueden presentar en varios cuadros de ansiedad y, más aún, que se pueden
presentar sin que haya un cuadro clínico particular. Los episodios están asociados con
percepciones de peligro o amenaza (Barlow y cols., 1996).
Es importante reconocer cada uno de los elementos constitutivos del cuadro:
ataque de pánico y agorafobia.
2.2.2.1. «Ataque de pánico»
Síntomas:
• Aparición temporal, discreta, episódica y aislada de miedo o malestar

intensos, de inicio brusco que alcanza su máxima expresión en los primeros
10 minutos, que es acompañada por síntomas físicos y cognitivos (Barlow y
Craske, 1994).
Para su diagnóstico requiere de la presencia de cuatro o más de los siguientes

síntomas:
• Palpitaciones o aceleración de la frecuencia cardíaca.

• Sudoración.
• Temblores o sacudidas.
• Sensación de ahogo o falta de aliento.
• Sensación de atragantarse.
• Opresión o malestar torácico.
• Náuseas o molestias abdominales.
• Inestabilidad, mareo o desmayo.
• Desrealización o despersonalización.
• Miedo a perder el control o volverse loco.
• Miedo a morir.
• Parestesias.
• Escalofríos o sofocaciones.
Es importante mencionar que el ataque de pánico puede darse con o sin

agorafobia.
Las crisis de angustia (ataque de pánico) ameritan el reconocimiento del
contexto en el que suelen presentarse, lo que facilita su caracterización y el
diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos. Los tipos de crisis se diferencian
por el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales. Así
158
pues, se pueden reconocer:
• Crisis de angustia inesperadas: cuyo inicio no está asociado con ningún

desencadenante ambiental, es decir, que se dan de manera repentina y no
tienen asociación con situaciones anteriores atemorizantes experimentadas
por el niño.
• Crisis de angustia situacionales: estas crisis aparecen casi de manera
inmediata cuando el niño ha estado expuesto, o anticipa que va a estarlo, a
una situación estimular atemorizante o previamente condicionada como tal.
• Crisis de angustia más o menos relacionadas con situaciones determinadas:
son situaciones específicas en las cuales es mucho más probable que se
desencadenen los episodios, aunque en algunas ocasiones ello no ocurra
(APA, 1995).
Las crisis de angustia situacionales son más características de las fobias sociales
y las fobias específicas en tanto que las inesperadas lo son del trastorno de pánico.
2.2.2.2. «Agorafobia»
Es un cuadro comúnmente vinculado a los episodios de angustia y al trastorno

de pánico, aunque también puede darse sin la presencia de éste. Está definido como
una respuesta de anticipación de las señales corporales o el incremento de ellas hasta
llegar al episodio de pánico. Su característica más relevante está dada por la ansiedad
de encontrarse en situaciones en las que el escape, en caso de que se presente un
episodio de angustia, resulte imposible, provoque malestar social o que sea muy
difícil la consecución de ayuda.
Síntomas:
• Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar

resulta difícil o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas
similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda.
• Estas situaciones se evitan o se resisten pero con un grado de malestar
significativo, o se hace indispensable la presencia de un conocido para
soportarlas.
• Las situaciones son relativamente típicas: estar fuera de la casa, hacer colas,
estar en multitudes, centros comerciales, restaurantes, teatros, viajes en
diversos medios de transporte (avión, tren, auto) y estar solo.
Esta ansiedad o comportamiento evitativo no puede explicarse por la presencia

de otro trastorno de ansiedad o trastorno de estrés postraumático.
159
2.2.2.3. «Trastorno de angustia (pánico)»
El trastorno de angustia (pánico) se trata de un temor aprendido de las

sensaciones corporales asociadas con los episodios de pánico (Barlow y Craske,
1994). Ansiedad relacionada con la recurrencia de dichos episodios, razón por la que
algunos autores lo plantean como una «fobia a las sensaciones físicas presentes en el
episodio de angustia». Se requiere que el niño haya experimentado dos o más
episodios para que se dé el aprendizaje de las señales corporales y del contexto
situacional en que ellos ocurrieron.
Tanto la frecuencia como la gravedad de las crisis son variables. En ocasiones
son de periodicidad moderada, pero, en otras, son de aparición frecuente y pueden
presentarse períodos de remisión, incluso de varios meses. También se presentan
crisis limitadas en sintomatología con sólo algunos de los síntomas característicos,
mientras que otras reúnen toda la constelación sintomática.
También pueden darse preocupaciones adicionales respecto a la aparición de
algunas enfermedades, o de que «algo malo pasa en el cuerpo».
El trastorno puede presentarse con o sin agorafobia.
Trastorno de angustia sin agorafobia (APA, 1995):
A. Se cumplen los criterios 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.

2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes de uno o más de los
siguientes síntomas:
• Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
• Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (estar
enfermo, que pase «algo malo», morirse).
• Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Ausencia de agorafobia.
C. No es debida a efectos de fármaco o enfermedad.
D. No son mejor explicadas por la presencia de otro trastorno de ansiedad.
2.2.2.4. «Trastorno de angustia con agorafobia»
Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.

2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes de uno o más de los
siguientes síntomas:
• Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.

• Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias.
160
• Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
• Presencia de agorafobia.
• No es debida a efectos de fármaco o enfermedad.
• No son mejor explicadas por la presencia de otro trastorno de ansiedad (APA,
1995).
El trastorno puede aparecer asociado a otros trastornos de ansiedad como la

fobia social, las fobias específicas, el trastorno obsesivo compulsivo o el trastorno de
estrés postraumático. Puede darse, además, con otros trastornos psicopatológicos
como la depresión, al que se ha vinculado recientemente.
El trastorno tiene una prevalencia de entre el 1,5 por 100 y el 3,5 por 100. Entre
un tercio y la mitad de los diagnosticados pueden presentar agorafobia. Tiende a
asociarse más al género femenino (APA, 1995).
2.2.2.5.3. Curso
Tiene una edad de inicio variable, mucho más frecuente al comienzo de la

adolescencia, aunque también puede darse desde los 6 años.
Su curso suele ser de carácter crónico, aunque usualmente se reconocen períodos
de remisión. La agorafobia tiende a aparecer con posterioridad a varios episodios.
El diagnóstico no debe realizarse si las crisis son debidas al efecto de algún

medicamento o sustancia, o a alteraciones de la salud, como el hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, trastornos del sistema vestibular y enfermedades cardíacas, entre
otros.
De igual manera debe ser diferenciado de otros cuadros clínicos como la fobia
social, la fobia específica, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés
postraumático, la ansiedad por separación y los trastornos psicóticos (APA, 1995).
2.2.3. Fobia específica
Una fobia es un temor persistente y focalizado en situaciones u objetos

específicos como animales, alturas, truenos, oscuridad, sangre o heridas y espacios
161
cerrados. Puede ser diferenciada de los miedos o temores, con base en su persistencia,
nivel de incapacidad o restricción que produce y su magnitud. También puede darse
el reconocimiento de que el temor es desproporcionado para el grado de amenaza que
hay realmente involucrado en la situación o estímulo fóbico, aunque dicho
reconocimiento esté supeditado al nivel de desarrollo cognitivo del niño.
La exposición al estímulo fóbico provoca inevitablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que varía en relación con la naturaleza y complejidad del
estímulo fóbico y de las modalidades de respuesta fisiológicas, cognitivas, motoras o
conductuales afectadas. En ocasiones puede llegar a desencadenarse un miedo tan
intenso que genera un episodio de pánico.
También hay reporte de sentimientos de pérdida de control, tensión extrema,
carácter obsesivo de los pensamientos relacionados con el estímulo fóbico,
dificultades de concentración y sensaciones corporales como sudoración, dificultad
para respirar, «latidos cardíacos rápidos», «mariposas en el estómago», temblor, los
cuales ocurren no solamente con la exposición a la situación/estímulo sino, además,
cuando piensan en un encuentro futuro con ellos.
Las respuestas pueden tomar la forma de llanto, berrinches, quejas, inhibición,
solicitar atención, ayuda, abrazos y la evitación, la cual es una característica muy
generalizada en los niños.
En el caso de que la situación no pueda ser evitada, hay ansiedad intensa. Con
las fobias suele haber interferencia y disrupción de las rutinas normales del niño.
«Subtipos de fobias específicas»
• Tipo animal: hacen referencia a animales o insectos.

• Tipo ambiental: situaciones que ocurren en la naturaleza y los fenómenos
atmosféricos como tormentas, temblores, extensiones de agua (mar, lago,
río), precipicios.
• Tipo sangre-inyecciones-daño: se refieren a la observación de sangre o
heridas. A ser inyectado o sometido a procedimientos médico-
quirúrgicoodontológicos.
• Tipo situacional: se refiere a transportes públicos, túneles, puentes,
ascensores, aviones, recintos cerrados.
• Otros tipos: se incluyen situaciones que pueden provocar atragantamiento y
vómito. También a la adquisición de enfermedades. A los espacios abiertos.
A las personas disfrazadas o con apariencia «rara» (mendigos, personas con
enfermedades mentales, sujetos de otras culturas en el vestir). A los sonidos
muy intensos.
Los criterios diagnósticos (APA, 1995) son:
A. Temor intenso y persistente, excesivo e irracional, que es desencadenado por

la presencia o la anticipación del objeto/situación específico.
B. La exposición provoca invariablemente la respuesta inmediata de ansiedad,
que puede manifestarse como crisis de angustia.
162
C. Hay reconocimiento de miedo excesivo o irracional (dependiendo del nivel
de desarrollo cognitivo).
D. Hay evitación de la situación/estímulo y, en caso de no ser posible, hay
intensa ansiedad.
E. Las conductas evitativas, la anticipación ansiosa y el malestar provocado por
la exposición a la situación/estímulo producen interferencia importante con las rutinas
usuales del niño, con sus relaciones interpersonales, con sus posibilidades de
aprendizaje y/o causan un grado de malestar importante.
F. En niños menores de 18 años, los síntomas deben haber persistido seis meses
como mínimo.
G. Los síntomas no explican la presencia de otro trastorno de ansiedad.
Suelen coexistir con otros trastornos de ansiedad en cuyo caso no son el

principal motivo de consulta por provocar menos interferencia en la vida del niño. El
trastorno con mayor asociación es el de pánico con agorafobia.
La estimación de la prevalencia es bastante imprecisa porque los estudios suelen

involucrar de manera indiferenciada los temores y las fobias. Sin embargo, se sitúa
entre un 10 y un 11,3 por 100 global (APA, 1995).
2.2.3.1.3. Curso
La edad de comienzo suele oscilar de acuerdo al tipo de fobia. En la segunda

infancia suelen aparecer la situacional, la ambiental y, también, la fobia animal y la
fobia a la sangre-inyecciones-herida.
Es importante señalar que el inicio de la fobia puede estar dado por un episodio
traumático, por la transmisión de información por parte por otros iguales o adultos o
por la observación de situaciones amenazantes para otros que pueden darse a
cualquier edad.
La fobia específica debe diferenciarse del trastorno de pánico con agorafobia,

porque en las fobias no hay presencia constante de ansiedad. Si hay ansiedad
anticipatoria es por la probabilidad de confrontación o encuentro con el
estímulo/situación fóbico y, más aún, sin posibilidades de evitación o escape. La
163
fobia social debe ser diferenciada con base en el objeto o situación temidos: si
involucran temor a la evaluación o, por el contrario, a la situación puntual. Con el de
estrés postraumático, la diferenciación radica en que la evitación procede para el
recuerdo o la semejanza con la situación traumática originaria del trastorno. Con el
trastorno obsesivo compulsivo, lo evitado son los pensamientos obsesivos. Y, en la
ansiedad por separación, la evitación está relacionada con la separación de las figuras
de apego.
2.2.4. Fobia social
La característica esencial del trastorno es el temor intenso y persistente a las

situaciones en las cuales el niño pueda verse sometido al juicio o evaluación de otros.
Se incluyen diversas situaciones sociales, como comer en público, usar los servicios
sanitarios, actuaciones frente a personas ajenas al ámbito familiar o cualquier
condición en la que sea posible la evaluación por parte de los demás.
Generalmente se presenta la evitación de las situaciones temidas y la búsqueda
de personas adultas para interactuar con ellas, debido a la tolerancia y aceptación
hacia los menores. En el caso en que la evitación no sea posible, el niño experimenta
niveles intensos de ansiedad tales que puede llegar a presentar un episodio de pánico.
También es frecuente la ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de verse expuesto a
las situaciones sociales.
La ansiedad puede estar circunscrita a situaciones específicas, pero también
puede ser generalizada a todas ellas, lo que produce mayor impacto en las
interacciones sociales y un grado importante de malestar clínicamente significativo.
Dicha ansiedad puede manifestarse a través de llanto, berrinches, inhibición o
retraimiento en las situaciones sociales fuera del marco familiar, tartamudez, mutismo
y rechazo a la participación en juegos de equipo. Es muy probable que en los más
pequeños se dificulte el reconocimiento de que el temor a la situación social es
excesivo o irracional.
Los criterios disgnósticos (APA, 1995) son:
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones

en público en las que el niño se ve expuesto a personas diferentes de las de su ámbito
familiar, o a la posible evaluación por parte de los demás. El niño siente temor de
actuar de manera que parezca tonto o puedan darse cuenta del temor que está
experimentando.
B. La exposición a las situaciones temidas provoca de manera inmediata e
invariablemente una respuesta de ansiedad que ocasionalmente puede llegar hasta
desencadenar una crisis de angustia.
C. Eventualmente hay reconocimiento de que el temor es excesivo e irracional
(depende del nivel de desarrollo cognitivo).
D. Las situaciones sociales temidas se evitan o se experimentan con malestar
intenso.
164
E. Las conductas de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar en las
situaciones temidas interfieren con las rutinas del niño, con sus relaciones
interpersonales, sus actividades académicas y/o producen malestar clínicamente
significativo.
F. La duración de los síntomas debe ser de, al menos, 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no es debido a efectos de alguna
sustancia, enfermedad médica o puede ser explicado de mejor manera por la
presencia de otro trastorno de ansiedad, trastorno dismórfico corporal, generalizado
del desarrollo o esquizoide.
H. Si hay enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito (A), no
se relaciona con estos procesos.
Suele presentarse con algún otro trastorno de ansiedad, en especial, ansiedad

generalizada, fobias específicas o trastorno de ansiedad de separación (Hersen y Last,
1990).
Los estudios epidemiológicos determinan una prevalencia global entre el 1 por

100 y el 13 por 100. Este estimativo no discrimina si la fobia social es específica a
situaciones o si es generalizada. Tiende a ser más frecuente en el sexo femenino
(Hersen y Last, 1990).
2.2.4.1.3. Curso
La edad típica de inicio ha sido señalada como al final de la niñez o al comienzo

de la adolescencia. Pero puede darse como consecuencia de una situación social
embarazosa en cualquier momento del desarrollo. Suele ser de curso crónico o
continuo. Ocasionalmente se la señala como precursora de la fobia social en la
adultez.
En primera instancia debe ser diferenciada de los temores evolutivos normales

relacionados con situaciones sociales en las que se experimentan ciertos niveles de
aprehensión o nerviosismo.
También debe diferenciarse del trastorno de ansiedad generalizada porque en él
se experimentan otros síntomas que no aparecen en la ansiedad social, como las
165
quejas somáticas, la tensión generalizada y la excesiva necesidad de aseguramiento
por parte del adulto.
Otra de las discriminaciones importantes es con el trastorno de pánico con
agorafobia. Está claro que el temor en éste está en relación con la presencia de un
episodio de angustia frente a otros. Los niños que padecen ansiedad por separación
pueden rechazar las situaciones sociales por temor a ser separados de sus figuras de
apego.
En los trastornos generalizados del desarrollo y esquizoide, el rechazo a las
situaciones sociales es debido a la falta de interés en establecer relaciones con los
demás (APA, 1995; Hersen y Last, 1990).
2.2.5. Trastorno de ansiedad excesiva
El cuadro se caracteriza por la ansiedad y preocupación excesivas que no están

focalizadas en una situación/objeto específicos. Generalmente se relacionan con
eventos futuros, evaluaciones, actividades sociales, lo que pueda pasar cuando sean
mayores y problemas familiares. También se incluyen preocupaciones y rumiaciones
sobre la conducta pasada, los posibles errores cometidos, la competencia en diversas
áreas de funcionamiento, lo cual es descrito como «perfeccionismo».
Aparecen, además, preocupaciones relacionadas con peligros potenciales a los
que ellos o sus figuras de apego e, inclusive, la humanidad, pueden verse expuestos:
secuestros, amenazas a la integridad física, guerras y desastres nucleares.
También hay quejas somáticas frecuentes, cefaleas, dolores abdominales, pero,
además, se incluyen quejas de dolores musculares en diversas áreas corporales.
El niño con trastorno de ansiedad excesiva experimenta malestar extremo
cuando se ve expuesto al escrutinio por parte de otros, a la confrontación o
evaluación. Requieren reaseguramiento frecuente por parte de los adultos sobre su
desempeño, elecciones y preocupaciones.
Experimentan, además, marcada tensión y dificultad para relajarse, y exhiben
comportamientos de «nerviosismo» como frotarse las manos, arrancarse el pelo, y
manierismos. Les es muy difícil el control de las preocupaciones y de la ansiedad
suscitada por éstas.
Los síntomas del trastorno son (APA, 1995):
A. Ansiedad y preocupación excesivas (aprehensión ansiosa) sobre una amplia

gama de acontecimientos o actividades, que se prolongan por más de seis meses.
B. Dificultad para controlar el estado constante de preocupación.
C. La ansiedad está asociada con, al menos, uno (o más) de los siguientes
síntomas:
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
166
6. Alteraciones del sueño.
D. El foco de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un
trastorno del Eje I (crisis de pánico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo,
ansiedad por separación, anorexia nerviosa, somatización, hipocondría o trastorno por
estrés postraumático).
E. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las diversas áreas
de la vida del niño.
F. No son debidas a efectos de sustancia o enfermedad médica, de trastorno del
estado de ánimo, psicótico o generalizado del desarrollo.
Se puede dar frecuentemente junto con otros trastornos de ansiedad, depresión,

los relacionados con el abuso de sustancias y los asociados al estrés.
Comparten con otros trastornos la tensión y dolores musculares, la inquietud
motora y otra serie de síntomas, como sudoración palmar, náuseas o diarreas, boca
seca, dificultades para tragar y otros.
Su prevalencia anual se determina en un 3 por 100, mientras que la global se

estima en el 5 por 100 (APA, 1995).
2.2.5.1.3. Curso
El comienzo puede darse en cualquier edad, aunque los informes, en general, la

sitúan en la segunda infancia o al comienzo de la adolescencia. Es de carácter
crónico, pero puede intensificarse cuando el niño está expuesto a condiciones de
estrés.
La mayor parte de los estudios denotan que las niñas son más propensas a
padecer este tipo de trastorno (Hersen y Last, 1990).
La primera diferenciación importante debe hacerse con respecto a los temores y

preocupaciones evolutivos normales relacionados con las evaluaciones, el
desempeño, los conflictos familiares y la apariencia, que puede hacerse sobre la base
de su duración.
Debe ser diferenciado de la fobia social circunscrita a estímulos sociales
específicos. También ha de diferenciarse de la fobia específica, igualmente
167
relacionada con objeto/situación puntuales, con la ansiedad por separación, ansiedad
debida a enfermedad médica o inducida por sustancias, y cualquier otro cuadro de
ansiedad.
2.2.6. Trastorno obsesivo-compulsivo
Este trastorno en los niños se presenta con rituales compulsivos y pensamientos

obsesivos repetitivos. Tanto las obsesiones como las compulsiones son fuente de
malestar para el niño e interfieren con su funcionamiento habitual.
Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos que se intenta ignoraro
suprimir, a través de las compulsiones. Generalmente están ligadas al temor a
enfermar, cometer errores o haberse equivocado, y miedo a la contaminación y a la
suciedad. Aunque poco usuales, también pueden asociarse con el miedo a vomitar,
números «seguros», escrupulosidad religiosa y a tener «malos pensamientos».
Conforman el ritual las compulsiones o conductas repetitivas que son ejecutadas de
manera estereotipada, de acuerdo a ciertas reglas, como lavarse las manos, conductas
de chequeo, repeticiones, contar, rezar y la simetría.
Los síntomas del trastorno son:
A. Se cumple para las obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones se definen por (APA, 1995):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se

experimentan en algún momento como intrusivos e inapropiados, y causan
ansiedad o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no son simples preocupaciones
excesivas sobre problemas reales de la vida real.
3. El niño intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes,
o neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. El niño reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos
son el producto de su mente.
Las compulsiones se definen por (APA, 1995):
1. Comportamientos (lavado de manos, ordenar objetos, comprobaciones), o

actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter
repetitivo, que el niño se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesión o de acuerdo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la
prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento
o situación negativos. Estos comportamientos u operaciones mentales o no
están conectados de forma realista con lo que pretenden neutralizar o
prevenir, o resultan claramente excesivos.
168
B. En los niños, dependiendo del desarrollo cognitivo, podría darse el reco-
nocimiento de que las obsesiones o compulsiones sean irracionales y exageradas.
C. Provocan malestar significativo en su rutina diaria del niño, en sus relaciones
y en sus actividades académicas.
D. Si hay otro trastorno como los de tipo alimentario, dismórfico corporal, de
consumo de sustancias, hipocondría o depresivo mayor, la preocupación no se limita
a la focal en cada uno de ellos.
F. El trastorno no es debido a efectos fisiológicos de sustancias o a enfermedad
médica.
En ocasiones se presenta evitación de situaciones relacionadas con el contenido

de las obsesiones. Y, a la inversa, puede darse búsqueda de confirmación por parte de
adultos como en el caso de la preocupación por enfermar.
Pueden presentarse además trastornos del sueño, trastornos depresivos, otros
cuadros de ansiedad y trastornos alimentarios.
La prevalencia global se estima en un 2,5 por 100 de la población

correspondiendo a un 0,2 por 100 de la población clínica infantil. Tiene incidencia
similar en hombres y mujeres.
2.2.6.1.3. Curso
Puede tener inicio en la infancia, apareciendo más tempranamente, entre los 6 y

los 15 años, en los hombres que en las mujeres. Suele aparecer gradualmente, con
algunas excepciones de inicio agudo.
El curso suele ser crónico, variable, con períodos de exacerbación de síntomas
relacionados con situaciones de estrés.
Es importante diferenciarlo del trastorno de ansiedad por enfermedad médica, o

relacionado con sustancias.
El diagnóstico no debe efectuarse si las obsesiones o las compulsiones
corresponden a otro trastorno de ansiedad como el caso de la anorexia o bulimia, el
trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía y la fobia específica o social.
También debe ser diferenciado de la cavilación de un episodio depresivo mayor,
169
la preocupación permanente del trastorno de ansiedad excesiva, la preocupación por
la enfermedad en la hipocondría.
Las obsesiones deben ser distintas de las presentes en trastornos psicóticos o
esquizoides, de carácter delirante; las conductas repetitivas, de los trastornos de tics y
el síndrome de Gill, de Tourette y el autismo (APA, 1995).
2.2.7. Trastorno por estrés postraumático
Sólo hasta 1987, en el DSM-III, hay reconocimiento de este trastorno en la

infancia. Se refiere a un conjunto de síntomas que surgen a partir de la exposición del
niño a un evento o acontecimiento traumático, es decir, un estresor que supere el
rango de las experiencias usuales y resulte amenazante de la integridad física o
psicológica, provocando en cualquier persona un terror intenso.
El evento traumático puede ser un desastre natural o humanamente provocado,
un accidente, un crimen violento. El niño que experimenta el trauma puede haber sido
la víctima directa o testigo del suceso.
El conjunto de síntomas incluye la reexperimentación del trauma, el
embotamiento, el incremento de la activación. La reexperimentación se da de varias
maneras, como recuerdos intrusivos, sueños, flash-back y juegos repetitivos en los
niños menores, los cuales producen un nivel considerable de malestar. El
embotamiento se relaciona con la dificultad para recordar elementos importantes de
la situación traumática, desinterés, desapego de adultos significativos o pares,
dificultad para divertirse, poca expresividad emocional y, también, por la persistente
evitación a hablar o recordar el trauma. En cuanto a la activación, se reconoce en los
niños irritabilidad, hipervigilancia, reacciones exageradas de alerta y concentración
pobre que dan la apariencia de nerviosismo. En ocasiones hay dificultades para
dormirse y para permanecer dormidos.
El trastorno puede ser de tipo agudo, crónico o de inicio demorado. El agudo se
determina cuando la duración de los síntomas es inferior a tres meses. En el crónico,
la duración sintomática es igual o superior a los tres meses, y el de inicio demorado
se establece cuando han transcurrido, al menos, seis meses desde el evento traumático
y la aparición de los síntomas.
Los síntomas característicos son (APA, 1995):
A. El niño ha estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que:
1. Ha experimentado, presenciado o le han explicado sobre acontecimientos

caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los
demás.
2. El niño ha respondido con temor, desesperanza o con horror intenso, con
comportamientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través

de una o más de las siguientes formas:
170
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusivos que provocan
malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Pueden expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos
del trauma.
2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar. Pueden ser sueños terroríficos de contenido irreconocible.
3. El niño actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo. Hay reescenificación del acontecimiento traumático
específico.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la

reactividad general del niño tal y como indican tres o más de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el

suceso traumático.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos
del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades
significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. Restricción de la vida afectiva.
7. Sensación de un futuro desolador.
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación como indican dos o más de

los siguientes síntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultades para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuestas exageradas de sobresalto.
E. La sintomatología se prolonga más de un mes.

F. Las alteraciones provocan en el niño malestar clínicamente significativo y
deterioro en las actividades académicas, relacionales y recreativas.
171
Puede haber riesgo de presentar trastorno de angustia, agorafobia, trastorno
obsesivo compulsivo, fobia social, trastorno de somatización, trastorno depresivo
mayor, fobia específica y trastorno relacionado con abuso de sustancias.
Hay cierta variabilidad en la estimación de la prevalencia del trastorno. La

prevalencia global se calcula entra el 1 por 100 y el 14 por 100, incluyendo niños y
adultos, amplitud de rango producida por la discrepancia entre los criterios
diagnósticos en diferentes estudios.
2.2.7.1.3. Curso
Puede aparecer en cualquier momento de la infancia. La sintomatología se

presenta en los tres primeros meses siguientes a la situación traumática y puede
persistir durante años. También puede suceder que se presente meses, o incluso años,
después de haber sido expuestos al trauma.
Debe ser diferenciado del trastorno adaptativo en cuyo caso el factor estresante
no reviste la gravedad del traumático. También es importante destacar que síntomas
como la evitación, el embotamiento emocional y el aumento de activación previos al
evento traumático pueden ser secundarios a otros trastornos de ansiedad o del estado
de ánimo. De igual manera debe diferenciarse del trastorno por estrés agudo, el cual
ha de aparecer y remitir durante las cuatro semanas posteriores al evento traumático.
Asimismo debe distinguirse del trastorno obsesivo-compulsivo en cuanto a los
pensamientos intrusitos de carácter recurrente, no relacionados con eventos
traumáticos como los flash-back. Igualmente deben los flash-back ser diferenciados
de las alucinaciones, delirios y otras sintomatologías propias de trastornos psicóticos
o de la esquizofrenia.
3. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD

INFANTIL
Como señala Ollendick (2000), «la evaluación es un proceso de exploración y

evaluación de hipótesis en el que se usa un rango de procedimientos, con el fin de
entender a un niño o a un grupo de niños, para formular e implementar estrategias
específicas de intervención. Dos características primarias guían la selección de los
procedimientos específicos: El procedimiento debe ser sensible a los procesos
evolutivos, y, debe ser validado empíricamente».
Así que, teniendo en cuenta que la ansiedad y los temores infantiles son
172
asumidos como un conjunto multimodal de comportamientos, la evaluación ha de
estar realizada a todos y cada uno de ellos. Debe también darse una evaluación de
tipo más molar, que incluya todos los posibles determinantes, predisponentes o
causales y, en especial, los que operan como factores de mantenimiento.
Además es importante recordar que no parece existir una relación proporcional
en cada uno de los canales de respuesta, es decir, que no necesariamente a mayor
activación fisiológica, mayores índices de pensamientos distorsionados y conducta de
evitación y/o escape. En cada niño, hay un patrón único de presentación de los
miedos, que obliga al clínico a su detección y comprensión.
Hay que hacer alusión a que el proceso evaluativo ha de ajustarse al niño
particular y no a la inversa. El proceso en sí mismo va señalando las necesidades
precisas y puntuales para obtener la información pertinente y relevante que permita
entender y explicar y, en especial, intervenir con eficacia en la resolución del
problema del niño con ansiedad. El ajuste estará dado de acuerdo a las habilidades
expresivas y de comprensión, al contexto cultural y a la problemática misma.
Se reconocen algunas dificultades involucradas en la evaluación de la ansiedad
infantil. Una de ellas se refiere a que la ansiedad consta de un elemento subjetivo
importante que ha de ser evaluado. Pero el acceso a dicho componente va a depender,
en gran medida, de la capacidad de autoobservación y autoevaluación, que no son
posibles en niños muy pequeños.
Otra dificultad consiste en que se requiere información de varias fuentes, padres,
niño, adultos cuidadores, maestros y, en general, la consistencia entre estas fuentes es
muy poca.
Existen múltiples propuestas de instrumentos de evaluación, algunos de ellos
con la suficiente validez y fiabilidad, para ser utilizados, pero, en últimas, la mejor
opción estará dada por el caso en sí mismo.
Algunas preguntas clave son las siguientes:
1. ¿QUÉ SE EVALÚA?
— La topografía:
• El componente motor.
• El componente subjetivo (cognitivo y afectivo).
• El componente fisiológico.
— Los parámetros:
• Frecuencia.
• Intensidad.
• Duración.
— Los antecedentes.
— Los consecuentes.
173
2. ¿EN QUIÉN SE EVALÚA?
— En el niño.
— En los adultos cercanos.
— En el contexto próximo.
3. ¿CÓMO SE EVALÚA?
— Entrevistas.
— Autoinformes.
— Observaciones.
— Registros psicofisiológicos.
— Otros.
3.1. ENTREVISTA
En general, el primer acercamiento a la problemática de ansiedad de un niño se

realiza a través de los padres y/o cuidadores. Una entrevista inicial, no
necesariamente estructurada, es el acercamiento óptimo, porque permite no solamente
obtener la información relacionada con la ansiedad y/o miedos del niño, sino que,
además, aporta conocimiento sobre éste, sus fortalezas, intereses, etc., elementos
necesarios en el acercamiento que el clínico infantil haga con el niño, en el que éste
sea considerado «mucho más que la problemática que lo aqueja».
Hay autores como Silverman (1994) que abogan por el uso de entrevistas
estructuradas específicas para trastornos de ansiedad infantil, aduciendo que éstas
minimizan el rol del juicio del clínico, en la obtención de información de las diversas
fuentes, reduciendo el promedio de variabilidad. Señala, además, que este tipo de
entrevista también incrementa la especificidad de la información obtenida al proveer
datos más cuantificables y objetivos.
A través de las entrevistas, sean éstas más o menos estructuradas, se pretende
obtener información sobre los siguientes aspectos:
• Reacciones del niño (comportamientos, verbalizaciones, sensaciones, cambios

físicos o fisiológicos, pensamientos, recuerdos, imágenes, etc.).
• Situaciones temidas (cuándo, dónde, qué, variabilidad situacional, factores
atenuantes).
• Parámetros de las respuestas de temor (frecuencia, intensidad, duración,
latencia).
• Actitud de los padres (respuestas y consistencia).
• Estado de salud/físico.
• Recursos de afrontamiento del niño (cognitivos y conductuales, autocontrol,
manejo exitoso de situaciones de estrés y/o crisis).
• Historial de miedos (curso, inicio, desencadenantes, épocas de remisión o
174
mejoría, respuesta a tratamientos previos).
• Impacto del miedo (positivo y negativo, personal y relacional).
Algunas de las entrevistas estructuradas existentes son las que se citan a

continuación:
• Entrevista Estructurada para Niños (ISC) (Kovacs, 1985).

• Entrevista Diagnóstica Estructurada para Niños (DISC) (Costello y cols.,
1982).
• Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (DICA) (Herjanick y Reich,
1982).
• Evaluación Infantil Estructurada (CAS) (Hodges, 1990).
• Entrevista Estructurada para Trastornos de Ansiedad Infantil ADIS-C y
ADISR-P versión para padres de Silverman (1987).
Toda la información recabada se utiliza en la realización del análisis funcional

molar y molecular. Sobre este último se diseña el plan de intervención del niño.
3.2. AUTOINFORMES
Los autoinformes son el método más utilizado para la evaluación de la ansiedad

infantil. Existe una amplia variedad, los cuales también varían en su validez y
Habilidad, nivel de estructuración y especificidad.
3.2.1. Autoinformes estructurados
• Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta de Niños (Revised Childrens

Manifest Anxiety Scale, RCMAS) de Reynolds y Richmond (1978).
• Inventario de Ansiedad de Estado/Rasgo para Niños (The State-Trait Anxiety
Inventory for Children) de Spielberger (1973).
• Encuesta Estructurada de Miedo para Niños (Revisada) (RevisedFear Survey
Schedule for Children, FSSC) de Ollendick (1983).
• Indice de Sensibilidad a la Ansiedad en la Niñez (Chilhood Anxiety Sensitivity
Index, CASI) de Silverman y cols. (1991).
• Cuestionario de Auto-declaraciones Ansiosas para Niños (Children Anxious
Self-Statement Questionnaire, CASSQ) de Kendall y Ronan (1990).
• Cuestionario de Ansiedad Infantil (Child Anxiety Scale, CAS) de Guillis
(1980).
3.2.1.1. «Inventarios generales de miedos»
Se conoce el de Cautela y cols. (1983), que incluye 69 y 64 ítem, para niños y
175
adolescentes, respectivamente, y un miedómetro de tres valores, «no me asusta, me
asusta un poco, me asusta mucho». El de Scherer y Nakamura (1968), que incluye 80
ítem y un miedómetro de cinco valores. De éste existen dos versiones abreviadas, la
de Ryall y Dietiker (1979), y la de Ollendick (1983). También se dispone del
Inventario de Miedos para Niños de Louisville (Miller, Barret, Hampe y Noble,
1972), que puede ser cumplimentado también por los padres y los profesores, con 81
ítem y un miedómetro de tres valores (Ollendick, 2000; Echeburúa, 1996; Méndez,
1999; Mash y Terdal, 1988).
3.2.1.2. «Inventarios españoles»
Inventario de Miedos de Pelechano (Pelechano, 1981), con una posterior

revisión en 1984, diseñado para un rango de edad de 4-9 años, que consta de 103 y
100 ítem, y un miedómetro numérico de tres valores. Permite diferenciar siete clases
de miedos:
• Animales.
• Fenómenos naturales.
• Temas sobre enfermedad.
• Miedo a la muerte.
• Miedos sociales.
• Lugares cerrados.
• Diversos: oscuridad, soledad, etc.
Otro inventario es el creado por Sosa y cols. (1993). Este instrumento está
compuesto por 75 ítem, y el miedómetro de tres valores. Se diseñó para un rango de
edad de 9 a 15 años. Tipifica 10 clases de miedos:
• Muerte.
• Autoridad.
• Soledad-Fantasía.
• Animales.
• Desconocido.
• Evaluación del rendimiento.
• Separación de los padres.
• Contacto físico.
• Fenómenos naturales.
• Médicos.
3.2.1.3. «Inventarios específicos de miedo»
Se focaliza en un miedo específico como la separación, la escuela, los animales,

etc. Muestra de ellos serían la Escala de Miedos en Situación Hospitalaria (Hospital
176
Fears Rating Scale) de Melamed y cols. (1984), el Inventario de Temores Nocturnos
(Nigthtime Fear Inventory) de Money (1985) y la Escala de Evaluación para el
Rechazo Escolar (School Refusal Assessment Scale) de Kearney y Silverman (1993).
3.2.1.4. «Medidas complementarias de autoinforme»
Ocasionalmente se emplean otras medidas de autoinforme como El Inventario

de Depresión Infantil (Child's Depression Inventory, CDI) de Kovacs (1992) y El
Cuestionario de Personalidad de Eysenck (Eysenck Personality Questionnaire, EPQ)
de Eysenck y Eysenck (1975) que pretenden evaluar trastornos comórbidos o
problemáticas adicionales.
3.2.2. Autoinformes no estructurados
Otras formas de obtener información, consideradas medidas de autoinforme,

sobre el componente subjetivo de la ansiedad se utilizan con el mismo niño quien, a
pesar de las restricciones propias de su desarrollo cognitivo/verbal, puede dar cuenta
de él. Entre éstas se encuentran las que evalúan la intensidad del miedo, que se
denominaron termómetros del miedo, pero que Méndez (1999) denomina
«miedómetros». Éstos son cualquier escala de medida que pueda informar acerca de
la autoevaluación que el niño realiza respecto a su miedo.
Existen varios tipos de miedómetros, numéricos, gráficos, materiales y
gestuales. A continuación se describen las características de cada uno de ellos.
3.2.2.1. «Numéricos»
La graduación para evaluar las intensidades está hecha en términos de valores

algebraicos. Hay de diferentes tipos: 3, 5, 11 y 100 valores. Evidentemente, la
selección de la graduación dependerá de la edad del niño, o de su capacidad
discriminativa.
3.2.2.2. «Gráficos»
Para ellos se pueden usar dimensiones que faciliten la discriminación visual,

como la longitud, el color, el ancho, etc. Se dispone, por ejemplo, de los siguientes:
• Línea horizontal o vertical, sobre la que el niño marca su nivel de miedo

puesto que sobre la línea está demarcado un punto de inicio (mínimo) y otro
de finalización (máximo). Generalmente incluyen un punto medio de
referencia que facilita la ubicación.
• Triángulos, horizontales o verticales, los cuales se dividen en tantos espacios
como intervalos se deseen utilizar y aquellos que tengan mayor área
177
corresponderán a mayor intensidad.
• Diagrama de barras, rectángulos ordenados por altura y coloreados de tal
manera que la intensidad del color se incremente.
• Semáforos, en los que rojo significa muy intenso, o mucho miedo, amarillo,
más o menos intenso, o un poco de miedo, y verde, sin miedo.
• Caras, cuya expresión permite una graduación de las diversas intensidades, en
la que el niño selecciona aquella que más se asemeja a la intensidad de su
miedo.
3.2.2.3. «Materiales»
Se pueden señalar los bloques de madera u otro material, las pesas y los
recipientes, etc. Lo importante es que haya entre ellos una diferencia que pueda ser
discriminada por el niño, de tal manera que éste pueda seleccionar la opción más
próxima a su experiencia de miedo. En este tipo de estrategia es imprescindible tener
en cuenta las etapas del desarrollo cognitivo del niño propuestas por Piaget, puesto
que cabe recordar que hay ciertos momentos en los que no está construido el
concepto de conservación y ello altera la percepción del niño relacionada con los
volúmenes y el peso.
3.2.2.4. «Gestuales»
Son acciones a través de las cuales el mismo niño representa o expresa su

miedo. Pueden ser expresiones faciales, formas simuladas con manos y/o brazos,
movimientos, etc.
Éstos son sólo algunos ejemplos, porque se pueden generar tantos miedómetros
como ideas creativas se den. Cada evaluador y/o terapeuta puede, con y para el niño,
idear el miedómetro acorde a las necesidades del caso.
También se usan los dibujos realizados por el mismo niño que, además, sirven
para aumentar su motivación hacia el trabajo terapéutico. Se le pide que dibuje su
miedo, y a éste, que ha de ser el personaje «objetivo» de la evaluación y la
intervención, se le modifica en tamaño o grosor, de acuerdo con la intensidad
experimentada por el niño.
Estos instrumentos son fáciles y rápidos de utilizar. Pueden construirse en el
momento en que se necesiten y combinarse con otras técnicas de evaluación.
Permiten la evaluación en el mismo contexto en el que se experimenta el miedo.
Resultan de mucha utilidad para los aspectos motivacionales, pero siempre son una
medida subjetiva.
3.3. OBSERVACIÓN
La observación se puede llevar a cabo en situaciones naturales o en condiciones

análogas. Una de las dificultades de este tipo de instrumento que se supone el ideal
178
para la evaluación conductual es que, en general, en los problemas relacionados con
la ansiedad, existe un gran predominio de comportamiento evitativo. Cuando la
conducta de evitación o escape no sea posible, sí se puede realizar la observación.
El Registro de Asistencia a Clase para Profesores (Méndez y Maciá, 1988) y la
Escala de Observación de Conductas de Ansiedad durante la Hospitalización
(Ortigosa y Méndez, 1997) son algunos ejemplos de registros de observación. Lo más
habitual es hallar en diversas investigaciones escalas de observación diseñadas en
función de aquello que se pretende observar. Esto significa, además, la pertinencia de
su construcción para la situación particular una vez que se tienen los datos y
características del caso.
3.3.1. Pruebas de aproximación conductual
Estas pruebas pueden ser de tipo pasivo o activo. Han de realizarse en los
momentos en que se lleva a cabo la exposición del niño al estímulo/situación
ansiogénico.
Las pruebas de aproximación activa involucran acercamientos del niño al objeto,
animal o situación temida. El ejercicio ha de ser dividido en pasos de aproximación
gradual que se inician desde los que producen un mínimo de temor hasta las que
producen el máximo. Para esta construcción es importante conocer la idiosincrasia
del miedo infantil, es decir, elaborar la graduación o jerarquía con el propio niño,
puesto que, en ocasiones, la «lógica» del miedo es muy particular.
En las pruebas de exposición pasiva, es el objeto, animal, etc., el que se
aproxima al niño. Se recomienda esta modalidad para aquellas situaciones en las que
el niño debe permanecer inmóvil como acostado en la oscuridad, en una mesa
quirúrgica, en una silla de odontología, etc.
En las dos clases de pruebas de aproximación conductual descritas, se pueden
tomar medidas o registros psicofisiológicos como indicadores del nivel de ansiedad.
También proporcionan medidas físicas relacionadas con la situación como distancia,
tiempo e intensidad, y psicológicas, referidas a las reacciones del niño, en especial a
aquellas de su propio repertorio que son evitativas como cerrar los ojos, tararear
canciones, evitar contacto ocular, taparse los oídos, etc. (Echeburúa, 1996; Méndez,
1999).
3.3.2. Pruebas de tolerancia
Mediante estas pruebas se pretende conocer cuál es el máximo de tiempo que el

niño tolera enfrentándose a la situación temida. Aportan información útil para la
planeación de la intervención cuando se utilizan las técnicas de exposición.
3.4. AUTORREGISTRO
El autorregistro es un instrumento que se utiliza cuando se encuentra avanzado
179
el proceso de evaluación. Un ejemplo de esta técnica es la Agenda Diaria (Beidel,
Neall y Lederer, 1991), en la cual el niño registra en cada situación generadora de
temor dónde se dio, qué pasó, qué hizo, y registra el nivel de temor que sentía en
dicha situación (Mash y Terdal, 1996; Méndez, 1999; Ollendick, 2000; Méndez,
Olivares y Bermejo, 2001).
3.5. REGISTROS PSICOFISIOLÓGICOS
Su empleo está muy limitado a situaciones de investigación o a contextos como

el hospitalario. Ello se debe, entre otras razones, a su elevado costo y a lo artificiales
que resultan para el niño ya que, por sí mismos, pueden causar reactividad, alterando
los índices basales reales. Tienen, además, el inconveniente de no haber recibido
mucha validación empírica, lo que los hace menos recomendables.
Para la evaluación de cada uno de los cuadros de ansiedad infantil, se
recomienda, además de los ya mencionados, el uso de técnicas específicas como
algunas de las que se presentan a continuación en la Tabla 2.
Tabla 2
Algunas técnicas de evaluación para trastornos de ansiedad infantil
180
181
182
183
4. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
INFANTIL
Para la intervención en trastornos de ansiedad, son utilizadas una amplia

variedad de técnicas tanto de tipo conductual como cognitivo, las cuales abordan los
comportamientos que constituyen el complejo sintomático con sus manifestaciones
en los tres canales de respuesta motor, cognitivo y fisiológico.
4.1. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Y VARIANTES
La desensibilización sistemática ha sido la estrategia más utilizada para las

fobias infantiles. Este procedimiento, basado en los principios de
contracondicionamiento por inhibición recíproca, requiere adaptaciones cuando va a
ser utilizado en el ámbito infantil. Consiste en la exposición graduada (mediante la
elaboración de una jerarquía) en la imaginación a la situación evocadora de ansiedad,
usando un comportamiento que inhiba la respuesta de temor, hasta que se produzca la
habituación. Requiere que el niño sea capaz de tener una imaginación vívida de la
escena de la jerarquía, capaz de suscitar la respuesta de ansiedad, y que la mantenga
184
mientras se realiza el proceso. Por tal razón, este formato no está recomendado en
niños menores de once años, con los cuales se recomienda la exposición en vivo.
La aproximación gradual a la situación evocadora de ansiedad produce un
incremento progresivo del sentido de control, así que el enfrentamiento paulatino de
la situación temida reduce la posibilidad de anticipaciones negativas por parte del
niño.
Como respuesta antagónica a las respuestas de ansiedad o temor, suele ser
utilizada la relajación.
4.1.1. Relajación
Este procedimiento se utiliza porque la manifestación más generalizada de

ansiedad y/o miedo es la tensión muscular, que no sólo es una sensación
desagradable, sino que, además, da inicio a una cadena de reacciones físicas molestas
como el dolor, la fatiga y los espasmos, que conforman un círculo vicioso de
retoalimentación negativa.
Se usa también para reducir la activación del niño puesto que no solamente
proporciona alivio a las molestas sensaciones descritas, sino que también va
facilitando la adopción de mayor control sobre la situación, obrando sobre las
cogniciones. Es así como cumple una función doble y se convierte en una estrategia
de afrontamiento efectiva de cara a las situaciones ansiogénicas.
Se han generado múltiples modelos para la relajación infantil, muchos basados
en el procedimiento original de la relajación progresiva de Jacobson. Finalmente,
todos cumplen el objetivo de que el niño aprenda a producir la relajación de los
músculos a su voluntad. El proceso involucra un aprendizaje discriminativo en
términos de cuándo ellos están tensos y cuándo relajados, las diferentes sensaciones
asociadas a cada uno de ellos y las áreas corporales en las que se localiza su tensión.
En su utilización con niños, se han introducido variantes que pretenden facilitar
el proceso a los más pequeños, así como adoptar características más lúdicas para que
pueda ser más atractiva y motivadora. La habilidad de producir la propia relajación ha
de ser practicada hasta que el niño logre hacerlo por sí mismo y en cualquier
situación. Con los más pequeños se usan «modelos» de relajación y tensión, para que
se pueda apreciar claramente la diferencia entre uno y otro estado. Para ello se
utilizan muñecos de trapo, soldados de plomo, robots o un «pinocho» de madera. Las
sesiones de entrenamiento deben ser cortas y agradables, teniendo en cuenta los
factores motivacionales y atencionales. Con los más pequeños resulta muy útil el
modelado.
La relajación en imaginación se usa para obtener el mismo propósito, pero en
ella se aprende una clave de relajación que servirá como señal para producir el estado
de relajación. Puede ser la respiración misma o las palabras «relajación, tranquilidad,
calma». Se aprovecha la capacidad imaginativa del niño. También es viable la
evocación de imágenes placenteras. Con los niños mayores, se procede de manera
más formal y, en ocasiones, se recomienda la grabación en una cinta de audio para
que con ella se lleven a cabo las prácticas en casa (Hersen y Last, 1990; Méndez,
1999; Cautela y Groden, 1985).
185
4.2. TÉCNICAS DE MODELADO
Estas técnicas están basadas en los principios teóricos del aprendizaje por
observación de Bandura. En ellas se reconoce el impacto que sobre el aprendizaje
puede tener la observación de un modelo de ejecución, con condiciones especiales,
tanto por parte del observador como del modelo.
La conducta «no temerosa» es modelada en las situaciones evocadoras de
ansiedad, ilustrando así una respuesta apropiada. El resultado que se espera es la
adquisición de habilidades tanto de autocontrol y dominio del propio estado
emocional, como de enfrentamiento. Durante el proceso, se proporciona
retroalimentación permanente y refuerzo contingente a los logros por parte del niño.
De este procedimiento existen variantes como el modelado simbólico, el
modelado encubierto (sin modelos en vivo) y el modelado en vivo, no participante y
participante.
4.2.1. Modelado sin modelos en vivo
4.2.1.1. «Modelado simbólico»
Como se tienen en cuenta los principios planteados por Bandura, respecto a la

eficacia del uso de modelos similares al observador-aprendiz, en general se utilizan
otros niños como modelos. Es importante recordar que el modelo no debe ser un
modelo de «dominio» experto en el manejo de situaciones ansiogénicas. Es
recomendable la utilización de modelos que en algún momento experimenten las
mismas sensaciones y emociones del observador, pero que puedan generar
alternativas cognitivo-conductuales para superarlas.
El modelado filmado se ha usado con mucha frecuencia en la reducción de
ansiedad anticipatoria en situaciones médicas (Melamed y Siegel, 1975; Bragado,
1993).
4.2.1.2. «Modelado encubierto»
En este tipo de procedimiento, el niño debe imaginarse las escenas generadoras

de ansiedad. Luego se le presenta un «modelo poderoso», «valiente», que ejecuta las
conductas evitadas por el niño, un modelo de afrontamiento eficaz. Se le pide al niño
que observe y describa tanto las verbalizaciones de su «héroe», como sus
comportamientos. Por último, tanto el modelo como el niño realizan las tareas
ansiógenas. Es un modelado con ensayo de conducta encubierto. Puede ser muy útil
en la detección y manejo de elementos cognitivos en la situación de ansiedad. Su
alcance está limitado por la capacidad y el desarrollo cognitivo del niño.
4.2.2. Modelado con modelos en vivo
186
4.2.2.1. «Modelado no participante»
El niño observa en vivo a un sujeto, niño o adulto, enfrentándose a las

situaciones temidas. Este procedimiento tiene sus restricciones, puesto que los
elementos cognitivos pueden incidir en los resultados, por ejemplo, cuando el niño
atribuye el control como fuera de sí mismo, y le confiere al modelo características de
las que él carece.
4.2.2.2. «Modelado participante»
En este procedimiento, el niño observa el modelo de ejecución, pero, además, él

mismo ejecuta los comportamientos realizados por el modelo. El modelo es la guía de
los comportamientos del niño, lo apoya, lo anima y lo refuerza.
Hay quienes señalan esta estrategia como uno de los «paquetes de intervención»
puesto que involucra varios elementos: el modelado, la aproximación gradual y el
refuerzo. El modelo realiza de manera progresiva tareas con mayor potencial
ansiogénico, instigando la participación del niño y el ensayo de conductas para la
situación. Se usa un proceso de aproximación gradual, con refuerzo continuo y
moldeamiento. Ésta es una práctica guiada. Los pasos involucrados en esta
intervención son:
1. Selección del modelo.

2. Elaboración de la jerarquía de miedo.
3. Ejecución por parte del modelo de los primeros ítem de la jerarquía.
4. Instigación de la participación del niño acompañado del modelo.
5. Reforzamiento de la ejecución.
6. Participación del niño sin acompañamiento del modelo.
7. Realización de cada ítem de la jerarquía.
4.3. TÉCNICAS OPERANTES
Mediante el uso de estrategias operantes, se focaliza en la adquisición de

respuestas de aproximación a las situaciones temidas, o en el decremento de las
conductas de evitación. Entre ellas están el moldeamiento o la práctica reforzada y el
manejo de contingencias en los contextos naturales. Para la utilización de estos
procedimientos se requiere un análisis detallado de los factores de mantenimiento de
los comportamientos relacionados con la ansiedad.
En el moldeamiento, se gradúan las respuestas de aproximación al objeto
temido, en pequeños pasos que son reforzados cada vez que se emiten. Hay uso de
instigadores, sean verbales, como las instrucciones, o físicos, como guiar al niño
directamente en la ejecución. Deben ser situaciones programadas para que, en ellas, la
aproximación al estímulo temido no vaya a producir las consecuencias aversivas que
el niño supone. Se le denomina también práctica reforzada resaltando que lo
187
fundamental radica en la práctica que el niño realiza para cada uno de los pasos
establecidos, recibiendo reforzamiento por cada ensayo.
Respecto al manejo de contingencias en los contextos naturales, se busca un
reforzamiento positivo de toda conducta de aproximación al estímulo/situación
ansiogénico, a la vez que se pretende el castigo o decremento de las respuestas de
evitación.
Las técnicas operantes rara vez son suficientes por sí mismas para provocar el
cambio de conducta en las situaciones de ansiedad infantil. Más bien funcionan como
estrategias complementarias a otras intervenciones (Echeburúa, 1996; Méndez, 1999;
Hersen y Last, 1990).
4.4. TÉCNICAS COGNITIVAS
Las estrategias cognitivas, en general, resaltan el papel que las cogniciones

tienen en la conducta y en la emoción. Se asume que un cambio en dichas
cogniciones producirá el cambio conductual. El objetivo de la intervención cognitiva
es la alteración de las percepciones, creencias y pensamientos, o las fallas en el
proceso de pensamiento y sus correspondientes autodeclaraciones, interviniendo
activamente tales patrones de pensamiento para sustituirlos por otros más adaptativos
o por las autoverbalizaciones adecuadas para guiar el enfrentamiento de las
situaciones temidas. Existen varias formas de intervención cognitiva para el
tratamiento de la ansiedad en niños: entrenamiento en autoinstrucción, técnicas de
resolución de problemas y reestructuración cognitiva (Melamed, Klingman y
cols.,1984; Melamed, Robins y cols.,1984; Bernard y Joyce, 1984; Méndez, 1999;
Echeburúa, 1996).
Mediante el procesamiento de información distorsionado, el niño atiende a

señales, ambientales o sociales y procesa activamente esa información, pero el
procesamiento en sí mismo es disfuncional y maladaptativo. Los niños ansiosos se
preocupan acerca de las evaluaciones que otros hacen sobre ellos y por la
probabilidad de consecuencias negativas severas. Parece que perciben
inadecuadamente las demandas del medio ambiente y, así, agregan estrés a variadas
situaciones. Suelen presentar preocupaciones y anticipaciones negativas en las que
sobreestiman la probabilidad de consecuencias negativas y se da la catastrofización.
Estas distorsiones proceden del modo incorrecto como el niño percibe tanto la
realidad como sus recursos para enfrentarla. Las distorsiones dan lugar a
pensamientos negativos que, además, generan estados afectivos negativos, así que las
técnicas de intervención están orientadas a reestructurar básicamente las
preocupaciones y anticipaciones en las que se incluyen las sobreestimaciones
negativas y las catastrofizaciones. También apuntan a la evaluación y valoración más
realista de las estrategias de afrontamiento propias (Bernard y Joyce, 1984; Barlow y
188
Craske, 1990).
4.4.2. Entrenamiento en autoinstrucción
El entrenamiento en autoinstrucción ha sido ampliamente utilizado. Mediante la

aplicación de esta técnica se pretende modificar el diálogo interno del niño para
facilitar el hacer frente a la situación temida. Dicho diálogo parece estar compuesto
de anticipaciones sobre consecuencias desagradables, atención selectiva a señales
internas interoceptivas de ansiedad y a estímulos externos aversivos (Meichembaum,
1987). De manera simultánea se construye una nueva forma de ver las situaciones,
basada en el afrontamiento. Estas instrucciones se convierten en el «plan o estrategia
guía» del enfrentamiento del niño con la situación de temor.
4.4.3. Resolución de problemas
Ésta es otra estrategia involucrada en los tratamientos de los problemas de

ansiedad infantil. La técnica originalmente propuesta por D' Zurilla y Golfried (1971)
señala una secuencia de resolución de problemas en cinco fases:
1. Preparación.
2. Definición y formulación del problema.
3. Generación de alternativas de solución.
4. Proceso de toma de decisión.
5. Implementación y verificación del éxito en la elección de la alternativa.
Algunas investigaciones la avalan como una estrategia para la prevención de

recaídas.
4.5. TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Se supone la exposición al estímulo temido como la estrategia por excelencia

para eliminar los temores. Es la de mayor eficacia y, de una u otra manera, es el
objetivo final de toda intervención en miedos o ansiedad. La exposición ha de darse
sin que haya lugar a la conducta de evitación. Mediante esta técnica se suprime el
reforzamiento negativo de las conductas de evitación y escape, se produce la
habituación a los estímulos temidos lo que, a su vez, produce un cambio cognitivo en
términos de expectativas y del potencial amenazante de la situación temida.
La exposición puede hacerse en la imaginación o en vivo. La primera es poco
recomendable en casos de niños muy pequeños. Si bien ellos tienen gran capacidad
para imaginarse cosas, no lo hacen así con el estímulo fóbico o temido, al que evitan.
Esta estrategia debe ser usada en niños mayores de once años, y en casos en los que la
exposición en vivo sea contraindicada (catástrofes, enfermedades, exámenes,
189
inyecciones), o se recomienda como una estrategia motivacional previa para instigar
la exposición en vivo.
Una variedad de las técnicas de exposición es la autoexposición. Mediante ésta,
se limita el acompañamiento del coterapeuta o de la familia del niño. Se intenta que el
niño reduzca la dependencia para facilitar el mantenimiento de los resultados
terapéuticos. En la autoexposición también se realizan tareas graduales con metas
realistas, en las que están previamente identificados los posibles inconvenientes y las
maneras de resolverlos. Se debe hacer práctica regular para obtener logros
persistentes.
En general, las técnicas de exposición casi siempre van acompañadas de la
relajación.
4.6. TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Se utilizan técnicas combinadas conductuales y cognitivas. Suelen ser

programas estructurados e involucran tanto los elementos conductuales relacionados
con la ansiedad como las conductas de evitación, las de afrontamiento eficaz y las
manifestaciones fisiológicas, así como las cognitivas, especialmente referidas a las
cogniciones ansiogénicas. Uno de los ejemplos de esta clase de estrategias sería el
programa propuesto por Kendall, Kane, Howard y Sigueland (1989).
La meta de la intervención de Kendall es que el niño:
— Aprenda a reconocer sus señales de activación y ansiedad innecesarias.

— Las utilice como señales para emplear las estrategias de manejo.
— Identifique los procesos cognitivos asociados con la excesiva activación
ansiosa.
— Se entrene en estrategias cognitivas para el manejo de la ansiedad.
— Use las habilidades tanto de relajación como otras, para hacerle frente a la
situación.
Para conseguir los objetivos propuestos se utilizan:
— Modelamiento del afrontamiento.

— Identificación y modificación de autoverbalizaciones ansiosas.
— Exposición a las situaciones que provocan ansiedad.
— Juego de roles y procedimientos de reforzamiento contingente.
— Asignación de actividades para la casa.
— Educación afectiva.
— Reconocimiento de las reacciones corporales y las actividades cognitivas, en
momentos de ansiedad.
— Procedimientos de relajación.
— Secuencia graduada de asignaciones y tareas de entrenamiento.
— Aplicación y práctica de las habilidades adquiridas, en situaciones
190
provocadoras de ansiedad, en orden creciente.
El programa se divide en dos fases: ocho sesiones de entrenamiento en

habilidades y ocho sesiones en práctica de habilidades, para un total de 16 sesiones.
Las habilidades son introducidas en orden secuencial, desde las más básicas hasta las
más difíciles de adquirir. Cuando se introduce cada habilidad, el terapeuta funciona
como un modelo de afrontamiento demostrando al niño la habilidad. Se usa el juego
de roles en el que se instiga la participación del niño. El terapeuta describe lo que está
sintiendo o pensando y pregunta al niño si a éste le acontece algo similar. Se alienta
al niño a realizar solo cada una de las escenas, practicando las nuevas habilidades
adquiridas. Se usan todas las variantes posibles del juego de roles. Dentro de cada
sesión se incrementa gradualmente el nivel de ansiedad. Se asignan actividades para
la casa que se completan fuera de la sesión terapéutica.
Las sesiones de entrenamiento abarcan cuatro áreas de habilidades básicas:
1. Conciencia de las reacciones corporales en las emociones y síntomas físicos
específicos de la ansiedad.
2. Reconocimiento y evaluación del autolenguaje o de lo que se piensa y se
dice a sí mismo cuando está ansioso.
3. Habilidades de resolución de problemas, incluyendo la modificación de las
autoverbalizaciones ansiosas y el desarrollo de planes para el
afrontamiento.
4. Habilidades para la autoevaluación y refuerzo.
Existe otra gran variedad de procedimientos combinados cognitivo-conductuales

que facilitan asumir los comportamientos multimodales relacionados con la ansiedad
del niño y que generan conductas protectoras para prevenir futuras recaídas.
4.7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En ocasiones se utiliza la farmacoterapia, especialmente en algunos de los

trastornos de ansiedad infantil como el obsesivo compulsivo, el trastorno de angustia
y el de estrés postraumático. Los tratamientos farmacológicos se aplican en
combinación con las estrategias cognitivo-conductuales.
Entre los medicamentos más usados se encuentra la imipramina, que ha
demostrado relativa eficacia en la disminución y control de los síntomas. Cabe, sin
embargo, resaltar la precaución con la que han de ser asumidos los hallazgos en este
sentido, puesto que no solamente proceden de estudios, algunos con dudosos
procedimientos metodológicos, sino que, además, es necesario a todas luces
considerar los efectos secundarios que puedan llegar a producir en los niños.
En resumen, existe un número considerable de procedimientos de intervención
para la ansiedad infantil de los que puede hacer uso el clínico. De todas formas, los
especialistas en clínica infantil recomiendan el uso específico de algunas de las
técnicas de tratamiento, para el abordaje de los diversos trastornos de ansiedad
infantil.
191
5. CONCLUSIONES
En este capítulo se parte de la conceptualización de términos relacionados

(miedo, estrés, ansiedad, aprehensión ansiosa y fobia), con el propósito de entender
las diferencias y similitudes entre ellos y vincularlos de la manera apropiada a la
comprensión, evaluación e intervención de los trastornos de ansiedad infantil para los
que se constituyen en sus elementos principales. De igual manera se hace referencia a
los temores evolutivos propios de los diferentes períodos, remarcando su carácter
general y transitorio, así como los factores que facilitarían el que no se produzca
remisión espontánea.
Se señalan, además, las múltiples formas que pueden adoptar las
manifestaciones ansiosas en los niños, discriminando las expresiones en los canales
de respuesta motor, fisiológico y cognitivo.
Posteriormente se define cada uno de los trastornos de ansiedad infantil, la
ansiedad por separación, el trastorno de pánico, la fobia específica, la fobia social, la
ansiedad excesiva, el trastorno obsesivo-compulsivo y el estrés postraumático, lo que
permite la detección de los elementos comunes, así como de aquellos específicos que
facilitan el diagnóstico diferencial.
A continuación se describen las diferentes técnicas de evaluación (entrevistas,
autoinformes, escalas de observación, autorregistros y registros psicofisiológicos)
haciendo énfasis en las particularidades que han de ser adoptadas para la evaluación
en niños en función del desarrollo cognitivo y de las posibilidades de ejecución y en
la necesidad de adoptar una posición ideográfica en la que sean las necesidades
específicas de cada caso las que orienten la selección de los instrumentos adecuados
para la obtención de información pertinente, válida y confiable a través de la cual se
desarrolle el plan de intervención.
La presentación de las técnicas de tratamiento (desensibilización sistemática y
sus variaciones, el modelado, las técnicas operantes, las técnicas cognitivas, las
cognitivo-conductuales y los tratamientos farmacológicos) muestra la pertinencia de
combinar varios procedimientos para lograr el cambio en los principales indicadores
fisiológicos, conductuales y cognitivos que constituyen la sintomatología de los
trastornos. Cabe resaltar la necesidad de exponer al niño, de manera gradual, en vivo
o en la imaginación, a las situaciones ansiogénicas, para producir el efecto de
habituación y, con él, la reestructuración de las diversas distorsiones cognitivas que
involucran la sobreestimación de probabilidades de amenaza y daño en la
confrontación con el estímulo temido y la minimización del propio potencial de
afrontamiento eficaz por parte del niño.
Finalmente, se ha de resaltar que es indispensable tener presente la necesidad de
adaptar tanto los procedimientos de evaluación como los de intervención, a los
desarrollos cognitivos, a los intereses y a las condiciones contextuales y personales,
para lograr cambios persistentes en el repertorio conductual del niño con ansiedad y,
en especial, para facilitar la construcción de estrategias de afrontamiento eficaz para
situaciones posteriores.
192
6. CASO CLÍNICO
6.1. DESCRIPCIÓN DEL CASO
CASO DE VALENTINA
Valentina es una niña de nueve años que cursa cuarto de Primaria en un centro
público. Es la mayor de dos hermanas; la menor tiene siete años. El padre es profesor
universitario y la madre, gerente de una institución médicoquirúrgica. Proceden de
Colombia y residen en España desde hace cinco años. Su nivel socio-económico es
medio-alto.
La madre de la niña acude a consulta psicológica debido al estado actual de
«nerviosismo extremo de Valentina» que presenta desde hace cuatro meses, cuando
presenció un accidente automovilístico múltiple, en el que resultaron personas heridas
y fallecidas, en un lugar cercano a su residencia.
Narra la madre que en el presente la niña muestra dificultades para dormir,
cefaleas, dolor abdominal, expresiones constantes de tener miedo, tensión
generalizada, búsqueda permanente de personas adultas a quienes solicita compañía e
interroga sobre posibles riesgos y asaltos; presenta también pérdida del apetito,
sobresalto ante ruidos, llamadas frecuentes a los padres comprobando las horas de
llegada, pesadillas, llanto fácil y dificultades para concentrarse.
La madre también describe gran preocupación parental por el estado actual,
conducta protectora de ambos padres («dándole explicaciones que la calmen,
abrazándola, permitiéndole contacto físico, acompañándola»). Durante las noches
uno de los padres la acompaña hasta que se duerma o, en caso de pesadillas, le
permiten dormir en la cama de ellos.
Actualmente no se están viendo informativos en la casa ni se comentan
«problemas de inseguridad» para no incrementar «los nervios de la niña». La madre
describe a la niña como juiciosa, demasiado responsable de sí misma y de sus cosas,
con razonamientos de adulto (por las anticipaciones y conclusiones que hace), muy
preocupada de que todo marche bien, presentando gran agobio ante la posibilidad de
que no sea así, con un historial académico excelente, líder en su clase, en la que
hacen especial mención de su compañerismo, su colaboración y solidaridad, a través
de premios y menciones de honor.
La describe también como un «bebé fácil» que se acomodó fácilmente a rutinas
y horarios pero que presentaba estados de sobresalto por cambios, ruidos, etc. Ella
estuvo encargada de su cuidado durante los primeros 12 meses y, posteriormente, es
cuidada por la abuela materna, quien seguía instrucciones «rigurosas» de la madre
respecto a horarios, dieta, etc. Parece haber tenido un desarrollo normal sin
antecedentes clínicos importantes.
El ambiente familiar es adecuado, sin problemas a nivel de pareja, con acuerdos
básicos entre padres para la crianza, aunque la madre se describe como «muy
exigente» con los deberes escolares, el rendimiento académico, las responsabilidades
193
personales y el orden. Hay comunicación adecuada entre padres e hijas, utilizan
disciplina inductiva; hay señalamiento constante de logros y altos niveles de
exigencia de padres en su propio desempeño.
La madre se describe como «muy nerviosa y sensible» con tendencia a
reaccionar abiertamente con miedo o llanto dependiendo de la situación. Dice que ha
sobreprotegido a las niñas de todos los «peligros de daño físico o trauma», notando
«cierta dependencia de ellas para tomar decisiones de cualquier tipo».
Valentina había presenciado antes dos accidentes automovilísticos con daños
graves en vehículos, pero sin personas heridas, además de un asalto callejero a una
mujer a quien quitaron de un tirón su bolso, situaciones en que la madre intenta
encubrirle lo que sucede.
En entrevista con la niña se ratifica la información proporcionada por la madre y
añade temores desde antes de la situación mencionada.
Reporta buena relación con los padres, con satisfacción de necesidades básicas y
emocionales, buena relación con adultos y grupo de iguales. Se considera nerviosa y
«muy preocupada por todo». Piensa que ella misma no puede controlar sus «crisis»
actuales y que requiere de un adulto para lograrlo.
6.2. EVALUACIÓN
Para la evaluación se utilizaron los siguientes instrumentos:
— Entrevista no estructurada con la madre y con Valentina, para la clarificación

del cuadro sintomático y el establecimiento de factores de predisposición,
adquisición, desencadenantes y mantenimiento.
— ADIS R-C de Silverman y cols. que permitió ratificar la sintomatología
característica del trastorno por estrés postraumático y la comorbilidad con el de
ansiedad generalizada.
— Autorregistro de situaciones estimulares desencadenantes de ansiedad, que
incluía las respuestas, los pensamientos y las contingencias asociadas.
— Inventario ede Temores de Cautela que arroja temores adicionales
relacionados con la paz mundial, las guerras, la violencia del país, los terremotos, a
los aviones (la madre de una compañera murió en un accidente aéreo), a la muerte de
sus padres, que los roben, los secuestren, que enfermen. Reporta también temor y
preocupación constantes por su rendimiento académico, pues no quiere bajar su
promedio para cuando ingrese a la Universidad y temor a que sus trabajos
académicos contengan errores.
Los resultados de los instrumentos utilizados facilitaron el esclarecimiento de

los siguientes elementos:
Factores predisponentes:
194
— Alta reactividad emocional.
— Crianza con altos niveles de exigencia.
— Sobreprotección a situaciones de peligro o daño físico.
— Reforzamiento constante por logros y desempeño.
— Estilo de procesamiento de la información.
— Contexto de residencia cercano al lugar del accidente.
— Reacciones de ansiedad maternas.
— Exposición a accidentes automovilísticos y asalto callejero.
Factores de adquisición
— Aprendizaje por observación (reacciones maternas).

— Aprendizaje por contingencias (refuerzo a conductas de temor y a logros).
— Aprendizaje por condicionamiento clásico (situación traumática).
Factor desencadenante
— Accidente de tráfico.
Factores de mantenimiento

— Crianza con altos niveles de exigencia.
— Sobreprotección parental.
— Reforzamiento por logros y alto desempeño.
— Reforzamiento de conductas de temor.
— Preocupaciones por desempeño académico, emisión de errores, «peligros» y
riesgos propios y de otros.
— Creencias de necesidad de control emocional por parte del adulto.
— Estándares de ejecución.
— Contexto de residencia.
— Situación de violencia del país.
— Reacciones de ansiedad maternas.
— Evitación de exposición a realidades contextuales.
6.3. TRATAMIENTO
Basándose en los anteriores elementos, se plantearon como objetivos de la

intervención con Valentina los siguientes:
— Decremento de la activación emocional.

— Modificación de creencias relacionadas con la necesidad de control externo
195
para las reacciones emocionales.
— Estrategias para el control de las reacciones emocionales.
— Decremento de las preocupaciones.
— Establecimiento de estándares adecuados de ejecución.
— Retirada del reforzamiento a las conductas de temor.
— Decremento de conductas de sobreprotección parental.
— Fortalecimiento de estrategias de afrontamiento.
— Reelaboración del incidente traumático.
— Normalización de las experiencias de miedo en la situación traumática.
Para lograr tales objetivos, se emplearon las siguientes estrategias terapéuticas:
— Entrenamiento en relajación progresiva.

— Restructuración de ideas erróneas.
— Entrenamiento en autoinstrucción.
— Inoculación de estrés.
— Exposición graduada.
— Entrenamiento en solución de problemas.
— Técnicas de autocontrol emocional.
— Control de contingencias (para padres).
En las sesiones iniciales se entrenó a Valentina en el uso de autorregistros, a

partir de los cuales se llevaron a cabo sesiones educativas con padres y niña, en las
que se explicaron los hallazgos, las alteraciones conductuales, fisiológicas y
cognitivas que presentaba, y su relación con el evento traumático al que se vio
expuesta. También se alude a su temor y preocupación por probables situaciones
futuras. De igual manera se comentaron las metas del tratamiento y las formas de
intervención con las que se lograrían los objetivos. Dadas las características de la niña
en términos de desempeño académico y responsabilidad con sus actividades, se
decidió el uso continuo de los autorregistros, en forma de «diario de mis esfuerzos
para estar mejor» que, además, se utilizarían como estrategias de registro de otros
procedimientos como la relajación y la reestructuración cognitiva.
Las sesiones siguientes se dedican al entrenamiento en relajación progresiva,
utilizando el procedimiento para niños de Cautela, que además cumple el propósito
de reestructurar la idea de la niña respecto a la necesidad de un adulto para lograr el
control de sus reacciones emocionales. Se instruye también a los padres en el papel
del reforzamiento de comportamientos inadecuados, lo que se muestra a través de los
autorregistros de Valentina, y se entrenan en el reforzamiento consistente y
contingente de conductas de control emocional de la niña y en la instigación de claves
de relajación para el uso en situaciones de activación de la tensión.
Posteriormente, se procede con el entrenamiento en inoculación de estrés,
utilizando las fases propuestas por Meichembaum, de conceptualización, adquisición
y refuerzo de habilidades y aplicación de habilidades y seguimiento. Se determinaron
las estrategias de afrontamiento cognitivas usadas por Valentina, con prevalencia de
catastrofización y sobreestimación de probabilidades negativas, estándares poco
196
realistas de ejecución y minimización de probabilidades de control tanto situacional
como de sus reacciones a los estresores. También se señalaron las conductuales, de
tipo evitativo y de búsqueda de aseguramiento por parte del adulto, utilizadas con
mayor frecuencia. En la fase de adquisición y refuerzo de habilidades, se entrena a la
niña en la reestructuración y corrección de distorsiones sobre riesgos, peligros,
adversidades futuras, en el uso de autoinstrucciones para su control emocional y en la
resolución de problemas específicos como la búsqueda de protección en situaciones
de riesgo y la evitación de los mismos, para que las utilice cuando puede hacer un
cambio en las situaciones estimulares, discriminando las necesidades específicas
planteadas en cada situación. Asimismo, se realiza el entrenamiento de estrategias
paliativas y de manejo emocional frente a situaciones inmodificables. Durante el
entrenamiento se usan continuamente los juegos de roles, las representaciones con
títeres de los modelos de control y «descontrol» y la graficación de historietas por
parte de la niña.
Una vez logrados estos objetivos, se continúa con la exposición graduada,
inicialmente en imaginación, a la situación traumática. Para este propósito se hace
uso de sus propios «modelos de control», dotados con las recién adquiridas
habilidades de afrontamiento, realizando con ellos un modelado encubierto para
después proseguir con el modelado participante hasta lograr la exposición de la niña a
situaciones similares a la vivida, consignadas en una cinta de vídeo. También se
utiliza el procedimiento para la exposición a la emisión de errores y a la realización
de actividades en las que su desempeño no es excelente.
Las últimas sesiones con Valentina estuvieron dedicadas a la preparación de
«enfrentamiento del futuro», en las que, utilizando situaciones hipotéticas, pero de
ocurrencia posible dentro del contexto nacional y escolar, se verificaba la utilización
de las habilidades entrenadas. El «diario de mis esfuerzos para estar mejor» permitió
la comparación con las medidas en línea de base, verificando el logro de los objetivos
propuestos.
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BARLOW, D. H. y CRASKE, M. G. (1994), Maestry your anxiety and panie II, Nueva York, Therapy Works.
Manual de autoayuda para el afrontamiento de los trastornos de ansiedad y pánico con una
estructuración pormenorizada de las sesiones de evaluación e intervención. Combina elementos
cognitivos y conductuales poniendo de relieve la importancia de la exposición a los estímulos
ansiogénicos y los precurrentes indispensables para lograr la habituación. De gran utilidad para la
práctica clínica al proporcionar la secuencia, paso a paso, de un programa de eficacia comprobada
durante años de investigación.
MÉNDEZ, F. X. (1999), Miedos y temores en la infancia, Madrid, Pirámide.
Obra didáctica, de gran valor para el clínico infantil, rica en ilustraciones y ejemplos de casos
reales que facilita la comprensión por parte de los adultos de los miedos de la infancia. Permite la
conceptualización sencilla y clara y el conocimiento de las estrategias de evaluación y de intervención
en los diversos problemas relacionados con los miedos y temores infantiles.
KENDALL, P. C.; CHANSKY, T. E.; FREIDMAN, M.; KORTLANDER, E.; SESSA, F. M. y SIQUELAND,
L. (1991), «Treating anxiety disorders in children and adolescents», en P. C. Kendall (ed.), Child and
199
adolescent therapy, Nueva York, The Guilford Press.
En este capítulo los autores realizan un análisis de la ansiedad en niños y adolescentes
explicitando su naturaleza y situándola dentro de un contexto evolutivo. Comentan sobre las múltiples
formas de evaluación informando sus alcances y limitaciones y remarcando la necesidad de
evaluaciones multimodales que abarquen los diversos elementos constitutivos de los trastornos de
ansiedad. Presentan estrategias de intervención conductuales y cognitivas, finalizando con un programa
integrador de ambas clases de técnicas, diseñado por ellos mismos. Detallan los segmentos en los que
está dividido el entrenamiento y la práctica de habilidades, ejemplificando con numerosos diálogos
entre terapeutas y niños.
ECHEBURÚA, E. (1998), Trastornos de ansiedad en la infancia, Madrid, Pirámide.
En el texto puede encontrarse una interesante y bien fundamentada clasificación de los trastornos
de ansiedad infantil elaborada por el autor que, además, abarca la descripción y caracterización de cada
uno de ellos. Aborda también algunos modelos explicativos sobre la etiología, concluyendo en la
necesidad de modelos integradores que expliquen la adquisición y el mantenimiento de los trastornos.
Detalla las principales técnicas de evaluación y de intervención disponibles para el abordaje de los
trastornos de ansiedad infantil.
1. Los términos miedo, temor, estrés, ansiedad y fobia son utilizados de

manera indiscriminada. En cuanto al miedo se puede determinar que:
a) Es un conjunto de respuestas de índole biológico, cognitivo y
conductual; una emoción de tipo adaptativa.
b) Está funcionalmente relacionado con la confrontación actual con el
peligro, y no sólo con su detección y la preparación para enfrentarlo.
c) Ambas afirmaciones son verdaderas.
2. La ansiedad se puede conceptualizar como:

a) Excesiva preocupación, malestar considerable, malestar fisiológico y
evitación.
b) Estructura cognitivo-afectiva, integrada por afecto negativo con
predominio de sentido de incontrolabilidad sobre una posible
amenaza futura, que da como resultado un estado de indefensión.
c) Ambos planteamientos son correctos.
3. La fobia es considerada como:

a) Un miedo extremo desproporcionado para las demandas situacionales
en las que no existe amenaza objetiva para el bienestar psicosocial
del niño.
b) Un miedo irracional, involuntario, provocado por estímulos o
situaciones que no revisten el peligro o nivel de amenaza con el que
se califica, que causa sufrimiento y deterioro.
4. Los niños presentan temores evolutivos cuyas características básicas son:

a) Son omnipresentes, tienen relación con los desarrollos evolutivos, son
200
variados, pasajeros y de poca intensidad.
b) Remiten de manera espontánea si se abordan de forma adecuada.
5. La ansiedad infantil puede adoptar formas variadas, con manifestaciones

en los tres canales de respuesta, cognitivo/verbal, fisiológico y motor. Respecto a
lo que se puede señalar que:
a) No parece existir una relación proporcional en cada uno de los canales
de respuesta.
b) En cada niño, hay un patrón único de presentación topográfica de los
miedos, que obliga al clínico a su detección y comprensión.
6. En cuanto a la evaluación de la ansiedad infantil se puede decir que:

a) Involucra dificultades puesto que consta de un elemento subjetivo
cuyo acceso depende de la capacidad de autoobservación y
autoevaluación, no posibles en niños muy pequeños.
b) Es un proceso continuo y único.
c) Debe realizarse siguiendo un patrón predeterminado.
7. El acercamiento a la ansiedad infantil se realiza utilizando herramientas que

informen sobre la ansiedad y/o miedos del niño y, además, sobre sus
capacidades e intereses como:
a) Una entrevista inicial, no necesariamente estructurada.
b) Una medida de autoinforme.
c) Una observación estructurada.
8. Entre las entrevistas existentes se pueden destacar:

a) La Entrevista Estructurada para Niños (ISC) de Kovacs y la Entrevista
Diagnóstica Estructurada para Niños (DISC) de Shaffer y Costello.
b) La Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (DICA) de
Reich y la Evaluación Infantil Estructurada (CAS) de Hodges.
c) Todas las anteriores.
9. Los Inventarios de Miedos de Pelechano (1981) y de Sosa y cols. (1993) tienen

en común que:
a) En ambos se focaliza en un miedo específico.
b) Son equiparables al de Cautela y cols.; al de Scherer y Nakamura y al
Inventario de Miedos para Niños de Louisville, de Miller, Barret,
Hampe y Noble.
c) No son inventarios, son escalas de observación.
10. La observación para la evaluación de la ansiedad infantil puede darse:

a) En situaciones reales o análogas.
b) Siempre y cuando se presente la conducta y no haya evitación.
c) Ambas afirmaciones son correctas.
201
11. Entre algunos instrumentos de evaluación de la ansiedad infantil se
encuentran:
a) Los miedómetros, los registros psicofisiológicos y las pruebas de
tolerancia y aproximación.
b) Las medidas de otros constructos como el de depresión y la agenda
diaria.
c) Todos los anteriores.
12. La desensibilización sistemática ha sido la técnica más utilizada para las

fobias infantiles. Sobre ésta se afirma que:
a) Está basada en principios de contracondicionamiento por inhibición
recíproca y no requiere adaptaciones cuando va a ser utilizado en el
ámbito infantil.
b) Consiste en la exposición gradual a la situación evocadora de
ansiedad, usando un comportamiento inhibidor del temor, hasta
producir habituación.
c) Ninguna de las afirmaciones anteriores es correcta.
13. Las técnicas de modelado están basadas en los principios del aprendizaje
por observación y se caracterizan por:
a) Reconocer el impacto de la observación de un modelo, al modelar la
conducta «no temerosa» en situaciones evocadoras de ansiedad,
ilustrando la respuesta apropiada.
b) La existencia de variantes como el modelado simbólico, el modelado
encubierto (sin modelos en vivo) y el modelado en vivo no
participante y participante.
14. Las estrategias operantes se centran en la adquisición de respuestas de

aproximación a las situaciones temidas, o en el decremento de las conductas
de evitación, y de ellas se puede comentar que:
a) Para su utilización se requiere un análisis detallado de los factores de
mantenimiento de los comportamientos relacionados con la
ansiedad.
b) Existen variaciones como el moldeamiento/o la práctica reforzada y el
manejo de contingencias en los contextos naturales.
15. De las técnicas cognitivas es importante resaltar que:

a) Se centran en la modificación de las cogniciones inadecuadas
relacionadas con la ansiedad infantil.
b) Existen varias formas de intervención como el entrenamiento en
autoinstrucción, las técnicas de resolución de problemas y la
reestructuración cognitiva.
202
16. Otras técnicas de intervención para la ansiedad infantil que pueden
mencionarse son:
a) Técnicas de exposición y tratamientos farmacológicos.
b) Técnicas de exposición en vivo y en la imaginación, estrategias
combinadas cognitivo-conductuales y tratamientos farmacológicos.
17. La ansiedad por separación tiene como características esenciales: a) una

excesiva ansiedad por la separación de la principal figura de apego o del
hogar; b) es mayor a la que se espera que presenten los niños del mismo
nivel evolutivo; c) la sintomatología relacionada tiene inicio temprano,
antes de los seis años de edad, y una duración de, al menos, cuatro
semanas.
a) Son verdaderos los presupuestos a) y c).
b) Son verdaderos los presupuestos b) y c).
c) Son verdaderos los presupuestos a), b) y c).
18. El trastorno de pánico en los niños suele presentarse en covariación con la

agorafobia y los episodios de pánico, pero, además:
a) Puede darse con o sin agorafobia.
b) El pánico se da con palpitaciones, sudoración, temblores, sensación de
ahogo, malestar torácico, náuseas o molestias abdominales,
inestabilidad, mareo o desmayo, desrealización o
despersonalización, miedo a perder el control, miedo a morir,
parestesias y escalofríos o sofocaciones.
c) Incluye ambos planteamientos.
19. Sobre las fobias específicas se puede afirmar que: a) la exposición al estímulo
fóbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad variable en relación con la
naturaleza y complejidad del estímulo fóbico; b) hay reporte de sentimientos de
pérdida de control, tensión extrema, carácter obsesivo de los pensamientos
relacionados con el estímulo fóbico, dificultades de concentración y
sensaciones corporales variadas; c) las respuestas pueden tomar la forma de
llanto, berrinches, quejas, inhibición, solicitud de atención, solicitud de ayuda,
abrazos y evitación.
a) Son verdaderos los presupuestos a), b) y c).
c) Son verdaderos los presupuestos a) y b).
20. El cuadro de ansiedad social se caracteriza por: a) ansiedad y preocupación

excesivas no focalizadas en una situación/objeto específicos; b) se
relacionan con eventos futuros, evaluaciones y actividades sociales; c)
preocupaciones y rumiaciones sobre la conducta pasada, posibles errores
cometidos y competencia en diversas áreas de funcionamiento.
a) Son verdaderos los presupuestos a), b) y c).
203
c) Los criterios pertenecen al cuadro de ansiedad generalizada.
204
CAPÍTULO V
Evaluación y tratamiento de la depresión infantil
MARÍA CLARA CUEVAS JARAMILLO e INMACULADA TEVA
PALABRAS CLAVE: Depresión. Conducta suicida. Modelos.
1. INTRODUCCIÓN
Hasta el año 1966 se polemizaba respecto a la existencia de trastornos

depresivos en la niñez. Es a partir de este momento cuando se incluye dentro de los
problemas propios de la infancia. Parte de la dificultad para asumirlo guarda relación
con su complejidad y su polimorfismo en especial porque, al intentar equipararlo al
cuadro sintomático en la adultez, se observa que el niño no presenta algunas de sus
conductas características y, por el contrario, de acuerdo a su edad, presenta algunas
adicionales.
Los primeros reconocimientos respecto a la existencia de las manifestaciones
sintomáticas depresivas en la niñez tuvieron lugar hace siglos puesto que ya en
literatura de los siglos XVII y XVIII, como lo comenta Jiménez (1997), se hacía alusión
a la nostalgia en niños intentando realizar su diagnóstico. Las aproximaciones
kraepelianas a la nosología permiten reconocer en muestras de pacientes con
trastornos maníaco-depresivos la aparición temprana (antes de los diez años) de los
primeros episodios depresivos, en alguno de ellos. Posteriormente, la perspectiva
psicoanalítica rechaza la existencia del cuadro, al considerar que, para su
conformación, sería necesario el desarrollo del súper yo, estructura intrapsíquica no
lograda en los primeros períodos de la niñez. Algunos de sus seguidores, sin
205
embargo, asumen posturas diferentes formulando que, en determinados momentos
evolutivos como en el nacimiento, en el octavo mes y en el comienzo de la
adolescencia, se suelen presentar reacciones infantiles ya sea ante pérdidas, cambios o
separaciones, que ellos interpretan como reacciones depresivas (Jiménez, 1997). Una
de las posiciones predominante durante algún tiempo, con gran auge durante los años
60, hablaba de la depresión enmascarada en la niñez (Cytryn y McKnew, 1972),
término usado para referirse a un cuadro en el que predominaban los síntomas
somáticos tomados como «equivalentes depresivos» y en el que se presentaban
covariaciones conductuales como agresividad, inquietud, conducta disocial e
irritabilidad, entre otras. Un hecho que supuestamente corroboraba estos postulados
era el efecto reductor que los fármacos antidepresivos producían sobre tales síntomas.
En años posteriores, comienza a existir una mayor aceptación del cuadro, de
forma que en el IV Congreso Europeo de Paidopsiquiatría, celebrado en 1971, se
constituye como el tema central. No sólo se pone de manifiesto su importancia sino
que también se destacan las diversas aproximaciones y contradicciones, así como las
imprecisiones diagnósticas y de intervención a las que esto conlleva. De manera casi
simultánea, en el año 1975, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) defiende la
existencia de la depresión infantil y, en el año 1976, el Group for the Advancement of
Psychiatry (GAP) la incluye dentro de su sistema diagnóstico (Del Barrio, 1990). Sin
embargo, la polémica persiste puesto que algunos autores como Lefkowitz y Burton
(1978) argumentan la existencia de sintomatología depresiva como parte de la
evolución normal, la cual remitiría de manera espontánea, razón por la cual no podría
ser considerada como manifestación patológica. Otros, entretanto (Costello, 1980;
Kovacs, 1989; Rutter, Izard y Read, 1986), continúan sustentando su existencia y
refutan los planteamientos anteriores comentando la necesidad de establecer
diferenciaciones claras entre síntomas y síndromes y destacando que la depresión
infantil como síndrome tiene persistencia con significación clínica. Aunque las
posiciones parecen unificarse cuando la American Psychiatric Association (APA)
procede a su reconocimiento formal al incluirla en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, persisten aún desacuerdos relacionados con
su equivalencia con el cuadro adulto, resaltando las particularidades del cuadro en la
infancia, sustentadas por la psicopatología evolutiva, que destaca la variabilidad
sintomática de acuerdo a las etapas del desarrollo y, en ese orden de ideas, la
necesidad de diferenciarla claramente de la depresión en los adultos (Rutter, Izard y
Read, 1986; Kazdin, 1987).
En este capítulo se aborda la evaluación y tratamiento de la depresión infantil.
En primer lugar se hace una descripción del trastorno para continuar describiendo los
criterios diagnósticos, la clasificación, las características predominantes en función de
la edad, la conducta suicida y las teorías etiológicas y biológicas sobre la depresión
infantil. El tercer apartado está dedicado a la evaluación y, por último, se especifican
las diferentes técnicas de tratamiento.
2. DEPRESIÓN INFANTIL
206
Las posiciones mencionadas en el apartado anterior permiten identificar la
necesidad de precisar definiciones, terminología y curso en relación con la depresión
en la infancia. Posiblemente ello contribuya, además, a diferenciar las referencias en
los diversos textos sobre el tema y a comprender que no se puede continuar con el uso
indiferenciado de los términos sin mencionar si se alude a un síntoma, estado de
ánimo, síndrome o trastorno.
La depresión como síntoma puede identificarse como un estado de ánimo triste,
infelicidad, sentirse desgraciado, melancólico, hundido, desdichado y pesimista;
correspondería al estado de ánimo disfórico, uno de los aspectos del trastorno
depresivo. Estos síntomas pueden aparecer en diversos momentos del ciclo de vida
sin estar necesariamente relacionados con un cuadro depresivo o ser parte de la
reacción ante sucesos negativos en cuyo caso serían transitorios. Pueden, de igual
manera, formar parte de algún otro trastorno.
Cuando se menciona como un síndrome, se hace alusión a un conjunto de
síntomas que covarían, es decir, que no aparecen asociados por casualidad. Así, el
estado de ánimo disfórico se presenta asociado con trastornos vegetativos, cambios
psicomotores, cognitivos y motivacionales. El síndrome puede ser el problema
primario, sin antecedentes previos psicológicos, psiquiátricos, médicoso ambientales,
o puede surgir como consecuencia de los anteriores, que lo convertirían en problema
secundario.
La referencia al trastorno depresivo implica al síndrome que ejerce un impacto
incapacitante en áreas importantes de la vida del niño, durante un período de tiempo
determinado, con una historia característica, en la que es posible reconocer
predisponentes familiares, biológicos, cognitivos, de aprendizaje, afectivos,
motivacionales y contextuales, y factores de mantenimiento que responden a las
acciones terapéuticas de maneras particulares (Jiménez, 1997).
Así pues, el trastorno depresivo en la infancia se caracteriza por el conjunto de
síntomas depresivos fisiológicos, conductuales, cognitivos, afectivos y
motivacionales, que covarían con etiología y curso específicos. Los síntomas
predominantes o los considerados de mayor relevancia en la infancia han de ser
establecidos para ser asumidos como criterios diagnósticos que permitan el
reconocimiento y su diferenciación de otro tipo de trastorno en la infancia.
2.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Aunque los criterios diagnósticos comienzan a utilizarse para la caracterización

de los cuadros psicopatológicos en la adultez, su uso se ha generalizado a los
problemas infantiles. Los criterios diagnósticos permiten la definición de la
terminología, la delineación clara de los diferentes componentes y la determinación
de los subtipos, elementos que facilitan tanto el diagnóstico como la intervención y la
investigación.
Existen dos tipos de criterios que han predominado en cuanto a la depresión: el
primero es el Criterio Diagnóstico de Investigación (RDC) (Spitzer, Endicott y
Robins, 1978) y el segundo es el del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
207
Trastornos Mentales, en cuyo caso se involucran criterios de tipo clínico, ambos con
equivalencia entre los cuadros depresivos en la adultez y la niñez. A pesar de ser los
criterios predominantes, autores como Weinberg y cols. (1973) o Poznaski (1982),
modifican los criterios referidos al cuadro infantil tomando como base los aspectos
esenciales del trastorno y no la sintomatología asociada, por lo que se convierten en
criterios específicos para la infancia (Jiménez, 1997). De todas maneras, las
diferencias entre uno y otro son muy leves, y los aspectos fundamentales del cuadro
en la infancia se ponen de relieve.
A continuación se presentan las clasificaciones de los mencionados autores, que
permiten observar los aspectos comunes y las diferencias entre las mismas.
2.1.1. Criterios de Spitzer, Endicott y Robins (1978)
Esta clasificación, conocida como RDC, fue elaborada por Spitzer, Endicott y
Robins (1978), considera necesario para establecer el diagnóstico de depresión en la
infancia los siguientes aspectos:
Síntomas:
• Disforia.
• Creciente pérdida del interés o placer.
Cinco de los siguientes síntomas como mínimo:
• Pérdida del apetito o pérdida del peso o incremento del apetito o del peso.
• Dificultad en el sueño o hipersomnia.
• Pérdida de energía o fatiga.
• Agitación o retraso psicomotor.
• Pérdida del interés por los contactos sociales.
• Autorreproches o culpa excesiva.
• Disminución de la habilidad para pensar o para la concentración.
• Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
Duración:
Una semana como mínimo.
2.1.2. Criterios de Poznanski (1982)
La clasificación de Poznanski (1982) presenta algunas modificaciones con

respecto a los criterios delimitados para la depresión en la adultez, basadas en los
aspectos más relevantes del trastorno en vez de estar centradas en la sintomatología
208
asociada. El autor propone los siguientes criterios:
Síntomas:
• Humor depresivo.
• Conducta o apariencia depresiva.
Cinco de los siguientes síntomas como mínimo:
• Aislamiento social.
• Dificultades relacionadas con el sueño.
• Quejas de fatiga.
• Hiperactividad.
• Anhedonia.
• Baja autoestima o sentimientos de culpa.
• Dificultades en el trabajo escolar.
• Ideas de suicidio.
Duración mínima de los síntomas:
Un mes.
2.1.3. Criterios de Weinberg y cols. (1973)
La clasificación de Weinberg y cols. (1973) también modifica los criterios de

depresión de adultos, y guarda semejanza con los criterios del DSM-III. Incluye los
siguientes elementos:
Síntomas:
Presencia de los dos síntomas siguientes:
• Humor disfórico.
• Ideación autodespreciativa.
Presencia de dos o más de los siguientes síntomas:
• Conductas agresivas.
• Perturbación del sueño.
• Cambio en el rendimiento escolar.
• Disminución de la socialización.
• Cambio de actitud hacia la escuela.
• Quejas somáticas.
• Pérdida de energía usual.
209
• Cambios en el apetito y en el sueño.
Duración mínima:
Un mes.
2.1.4. Criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

(DSM-IV) (APA, 1995)
La clasificación del DSM-IV también involucra algunos cambios para la

infancia relacionados con el estado depresivo y con la pérdida de peso que son
criterios del trastorno en la edad adulta. Igualmente se pone de relieve la necesidad de
considerar las modificaciones en la sintomatología relativa a variaciones en la edad.
El Manual propone los siguientes criterios:
Cuadro 1
Criterios diagnósticos del DSM-IV para la depresión (APA, 1995)
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de
ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
NOTA: no se deben incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día, según lo indica el propio sujeto (por
ejemplo, sentirse triste y vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo, llanto). NOTA: en
niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del
5 por 100 del peso corporal en un mes) o pérdida o aumento del apetito casi cada día. NOTA: en
niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada
día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
Cuadro 1 (Continuación)
Criterios diagnósticos del DSM-IV para la depresión (APA, 1995)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un
plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en el área social, laboral o de
otras áreas importantes de funcionamiento.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, abuso
de drogas o de medicación) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo).
210
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo, después de la pérdida de
un ser querido), los síntomas persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos
o enlentecimiento psicomotor.
La observación detallada de los criterios planteados por Spitzer, Endicott y

Robins (1978), Poznanski (1982), Weinberg y cols. (1973) y por la APA (1995)
permite apreciar la complejidad del cuadro y la multimodalidad de sus
manifestaciones entre las que destacan las referidas al estado de ánimo disfórico
(irritable o deprimido); el cambio motivacional; las alteraciones en los patrones de
sueño e ingesta; la pérdida de energía, el cansancio; la fatigabilidad; las dificultades
en atención, concentración y procesamiento de información; las alteraciones
psicomotoras; ideación inadecuada o distorsionada en valoraciones; las conclusiones
y predicciones y la ideación suicida, que impactan de manera negativa en el
funcionamiento del niño, a nivel escolar, familiar e interactivo, generando malestar y
sufrimiento.
2.2. CLASIFICACIÓN
Además de los diversos criterios de investigación y clínicos, han existido

también diferentes clasificaciones de los cuadros depresivos en la niñez. La síntesis
de los anteriores permite resaltar las siguientes tipologías:
1. Depresión primaria-secundaria:
Referida a si ésta es el trastorno principal o aparece la constelación sintomática
como consecuencia de algún problema de carácter médico o psicológico
(desnutrición, esquizofrenia, etc.).
2. Depresión unipolar-bipolar:
En la que el cuadro depresivo está referido a episodios depresivos o, por el
contrario, se alterna con episodios maníacos.
3. Depresión mayor-distimia:
Discrimina la presencia de los criterios para depresión mayor del DSM-IV, en
contraposición a un estado de ánimo irritable o disfórico que ha persistido durante
varios años con sintomatología menos severa.
4. Depresión endógena-exógena:
Contrasta entre un cuadro con etiología interna (por ejemplo, el funcionamiento
del sistema noradrenérgico o el déficit tiroideo) y otro que obedece a desencadenantes
extrínsecos como reacciones ante eventos de gran potencial estresante.
2.3. CARACTERÍSTICAS PREDOMINANTES EN FUNCIÓN DE LA EDAD
211
A partir del momento en que se acepta la depresión en la infancia, tal como se
ha expuesto, hay un marcado énfasis en la necesidad de adoptar una perspectiva
evolutiva que permita discriminar alguna especificidad sintomática en diversos
momentos del ciclo de vida. En términos generales se pueden señalar las siguientes
características:
• Desde bebés hasta la edad preescolar: suelen presentar llanto permanente,

decaimiento, pasividad, disminución del peso corporal, mayor propensión a
presentar procesos de tipo infeccioso, retraso en el desarrollo psicomotor,
inexpresividad en mirada y rostro, inmovilidad y rechazo al contacto. Esta
sintomatología ha estado asociada a lo que se denomina «síndrome de
hospitalización», propio de bebés que deben permanecer en centros de salud
por períodos de tiempo prolongados y que, por ello, son separados de su
figuras de vinculación emocional.
• Preescolares: la depresión en este rango de edad se evidencia a menudo por la
falta de sonrisa, la apatía hacia el juego y la falta de implicación en cualquier
tipo de actividad. Se irritan o lloran con facilidad, agreden y pueden realizar
actividades destructivas hacia objetos, personas y hacia ellos mismos. Hay
quejas físicas constantes como dolores de cabeza y abdominales u otras
molestias gastrointestinales. También se evidencia disminución en la
capacidad y expresividad verbal. Puede darse adicionalmente el rechazo a la
escuela o síntomas de desagrado notorio hacia ésta. Es importante evaluar el
contexto familiar puesto que la depresión en estas edades a menudo se asocia
a maltrato intrafamiliar. Por ejemplo, si la madre no le da lo que quiere, el
niño con depresión puede reaccionar arrojándole objetos, gritando y/o
llorando.
• Escolares: en estas edades es notable el deterioro en el desempeño escolar y la
evitación de la interacción con el grupo de iguales. Con frecuencia se
presenta incremento en la irritabilidad, las peleas y las discusiones con
adultos o con sus iguales. Se da, además, un aumento de los síntomas de
ansiedad y rechazo escolar. Hay excesiva autocrítica, sintiéndose culpables
de acciones y pensamientos. Se presenta también la desvalorización.
Adicionalmente se presentan conductas autodestructivas. También es
significativa la apatía o falta de motivación e interés por actividades tanto
lúdicas como de cualquier tipo. Por ejemplo, el niño se niega a ir al colegio y
a jugar con sus amigos.
• Adolescentes: se incrementa la frecuencia de los episodios depresivos. Se
manifiestan a través de retraimiento, aislamiento e introversión. También
aparecen la agresión e irritabilidad, la conducta oposicional y desafiante.
Adquieren relevancia los aspectos cognitivos como el disgusto por la imagen
corporal, el propio desempeño y la visión pesimista del futuro. Existe
abundancia de pensamiento catastrófico. Puede haber anorexia e insomnio o,
por el contrario, ingesta incontrolada e hipersomnia. Es el período en el que
hay mayor frecuencia de conductas e ideación suicida, siendo éste uno de los
mayores riesgos en este rango de edad. Por ejemplo, el adolescente no busca
212
el contacto con los demás y puede pensar en suicidarse. La anterior
diferenciación sintomática en términos de etapas evolutivas puede ser vista
de manera más clara en el Cuadro 2 que se presenta a continuación.
Cuadro 2
Características predominantes de la depresión en fUnción de la edad
2.4. CONDUCTA SUICIDA
La conducta suicida merece un reconocimiento especial por ser éste uno de los
riesgos más importantes ligados a los trastornos depresivos. Más aún cuando el
suicidio consumado, especialmente entre los jóvenes, se incrementa de manera
significativa y vertiginosa, constituyéndose, en el año 1994, en la tercera causa de
muerte entre los adolescentes de los Estados Unidos. De igual manera, en España,
según informes del Instituto Nacional de Estadística, cada año se suicida un número
213
aproximado de 100 adolescentes (Alvira y Canteras, 1997). La magnitud del
problema aumenta ya que la mayoría de los suicidios ocurren a partir de los quince
años, con algunas excepciones antes de los diez años. Este dato permite vislumbrar
un hecho preocupante adicional que es la disminución en la edad de inicio de
comisión de actos suicidas.
Para referirse al suicidio es importante, en primer lugar, hacer una clarificación
de la terminología. Se entiende por suicidio consumado las acciones realizadas contra
sí mismo que dan como resultado la propia muerte. Por tentativa o intento de suicidio
se asume todo acto que, aunque no resulte en la muerte, es realizado intencionalmente
contra sí mismo con el propósito de causarse daño y muerte. La ideación suicida está
considerada como todos los pensamientos relacionados con la planificación y
consumación del suicidio o las amenazas suicidas. Todos estos elementos conforman
un delicado conjunto relacionado con el suicidio y son de gran importancia
diagnóstica y de intervención, aunque algunos aparezcan como subregistros en los
perfiles de morbimortalidad infantil. Los datos mencionados anteriormente, por
ejemplo, no dan cuenta de los intentos suicidas ni de la ideación suicida, que son más
frecuentes entre niños y adolescentes que los suicidios consumados y/o informados.
Este incremento del suicidio infanto-juvenil ha sido relacionado con factores
como el aumento del desempleo juvenil, la disminución de la población menor de
quince años, el incremento en el porcentaje de mujeres trabajando fuera del hogar, el
aumento en las tasas de divorcio y en la violencia social, el consumo de alcohol y
drogas y los cambios en creencias existenciales (religiosas) (Pedreira, 1998).
En vista de la gravedad de la situación se hace énfasis en un enfoque preventivo,
mediante la detección e intervención en los factores de riesgo y los precipitantes que
facilitan los pensamientos y la conducta suicidas. Se plantea que los principales están
relacionados con factores de riesgo somáticos, familiares, características psicológicas,
características del entorno y características psiquiátricas.
Entre los factores de riesgo somáticos se señalan alteraciones bioquímicas
detectadas en adultos que no han podido comprobarse en la niñez. Con respecto a los
familiares se hace alusión a las dificultades, rupturas y violencia intrafamiliares y a
los antecedentes de conductas suicidas entre miembros de la familia. En cuanto a las
características psicológicas se mencionan la impulsividad, la baja tolerancia a la
frustración y un estilo de pensamiento caracterizado por las distorsiones cognitivas.
Como características del entorno se alude a la exposición a conductas suicidas de
otros, a la disponibilidad de medios para ejecutar los intentos suicidas y a la presencia
continua de estresores psicosociales. Entre las características psiquiátricas se
mencionan los trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad, las conductas
adictivas, los trastornos de conducta y el déficit atencional con hiperactividad.
En cuanto a los factores precipitantes, se reconoce que muchos de los intentos
suicidas son realizados después de un enfrentamiento con los padres, la ruptura de un
vínculo romántico o los conflictos amorosos, el consumo de drogas, los embarazos,
las dificultades escolares y las condiciones de aislamiento o marginación (Polaino-
Lorente, 1996).
Así pues, aunque se puede considerar la depresión como una de las causas del
suicidio, no es posible señalarla como única y se resalta que no es una condición ni
214
necesaria ni suficiente para ello. En general, se alude a la multicausalidad y, en
especial, a la interacción y potenciación de factores de riesgo (Pedreira, 1998;
Polaino-Lorente, 1996).
De todas formas, es importante enfatizar la necesidad de evaluar siempre el
riesgo de suicidio en niños y adolescentes con depresión. El clínico ha de estar atento
al reconocimiento de cualquier tipo de señal indicativa de pensamientos o de riesgos
suicidas para determinar con toda la precisión posible la viabilidad de la comisión de
la acción suicida. La información proporcionada por padres, profesores e iguales
puede ser aclaratoria o complementaria en caso de que las señales o intentos hayan
sido emitidos. Se debe determinar de manera clara y específica con qué frecuencia
tiene lugar la ideación, la intencionalidad, si el niño o el adolescente han elaborado un
plan concreto para llevar a cabo el acto suicida y si existe disponibilidad del medio
para ejecutarlo. De acuerdo a dicha evaluación, se adoptan las medidas pertinentes
que abarcan desde informar a los adultos a cargo para involucrarlos en la supervisión,
cuidado, acompañamiento, la medicación y el contrato terapéutico y hasta la
hospitalización, en caso necesario.
2.5. TEORÍAS ETIOLÓGICAS
Se han acotado múltiples modelos explicativos sobre la causalidad de la

depresión, los cuales se formularon para explicarla en los adultos y sólo ahora, a
partir del reconocimiento de la existencia del cuadro en la infancia, se extienden a
este período evolutivo. Las teorías pueden agruparse en psicológicas y biológicas.
2.5.1. Teorías psicológicas
Las explicaciones etiológicas, en general, enfatizan algunos de los elementos o

criterios constitutivos del complejo cuadro sintomático. De esta manera, existe un
continuo entre factores conductuales o cognitivos, con algunos intentos integradores
que se describirán posteriormente de manera breve.
2.5.1.1. «Modelo socio-ambiental»
Este modelo enfatiza el papel del reforzamiento social inadecuado en la

depresión infantil. Ya en el año 1953 Skinner planteaba la depresión como «un
proceso de extinción operante», lo cual significa que la baja tasa de refuerzos
positivos produce depresión (Jiménez, 1997). Representantes de este modelo son
Ferster (1973), Liberman y Raskin (1971), Costello (1972) y Lewinsohn (1974). Los
autores mencionados postulan en su modelo etiológico socio-ambiental que el niño
con depresión emite conductas adaptativas en una tasa muy baja (déficit), razón por la
cual no recibe reforzamiento positivo o recibe castigo. Por el contrario, presenta una
alta emisión (exceso) de comportamientos evitativos o inadecuados (depresivos), con
un marcado déficit en comportamientos eficaces (habilidades sociales, académicas,
215
etc.) para obtener refuerzo positivo.
Estas alteraciones en el repertorio conductual del niño pueden deberse, según
Ferster (1973), a un repertorio de observación inadecuado en el que se minimizan las
capacidades y se maximizan las dificultades, a procesos de retroalimentación con baja
tasa de refuerzos, a programas de refuerzo inadecuados por la exigencia de una
cantidad muy elevada de respuestas o a cambios repentinos en el ambiente que
pueden debilitar la frecuencia con que se produce la conducta (Jiménez, 1997).
Liberman y Raskin (1971) utilizan el concepto de ganancia secundaria,
explicando que la emisión de conductas depresivas del niño es debida a que éstas se
refuerzan positiva y frecuentemente puesto que el medio circundante suele realizar
intentos para ayudarlo (ganancia secundaria).
Costello (1972) hace énfasis en la pérdida de eficacia de los reforzadores
disponibles, provocada por fenómenos bioquímicos y neurofisiológicos o por rupturas
en cadenas conductuales conducentes al reforzamiento positivo. Para él son
fundamentales las habilidades sociales, puesto que un déficit de las mismas facilitaría
el que los niños, ante pérdidas mínimas de reforzadores, no encuentren formas
alternativas.
Para Lewinsohn (1974) la causa principal de la depresión infantil es la baja tasa
de refuerzo positivo contingente y la elevada tasa de castigo dadas porque los
eventos reforzantes potenciales son escasos o poco intensos, porque no están
disponibles en el medio o porque el niño tiene un déficit en habilidades sociales y
actividades para obtener los refuerzos del contexto.
2.5.1.2. «Modelo de indefensión aprendida»
Este modelo fue propuesto originalmente por Seligman (1975) y está basado en
un paradigma experimental desarrollado inicialmente con animales. La formulación
básica del modelo consiste en que la indefensión es el producto de asociar que la
respuesta y el refuerzo son independientes, que éste es dado al azar, por lo que se
produce un déficit motivacional que, a su vez, conlleva a un déficit en el aprendizaje.
El individuo llega a sentirse indefenso y deprimido cuando percibe que los eventos en
su contexto son incontrolables e independientes de las respuestas emitidas por él, es
decir, la exposición del niño a eventos incontrolables produce en él expectativas de
incontrolabilidad, que interfieren en el aprendizaje de conductas adaptativas
posteriores. Las expectativas de no control originan los déficit motivacionales,
cognitivos y conductuales característicos de la depresión.
Aunque el modelo había tenido gran difusión y aceptación, no aportaba
explicaciones respecto a por qué las expectativas de no control eran insuficientes para
producir la depresión o por qué no todos los niños expuestos a situaciones
incontrolables desarrollaban dichas expectativas. Así que Abramson, Seligman y
Teasdale (1978) complementaron el modelo original acudiendo a la Teoría de la
atribución o estilo atribucional con la que se explicaron las diferencias individuales
que operarían como predisponentes depresivos.
Las expectativas de no control están conformadas de acuerdo a las atribuciones
del niño sobre la percepción de no contingencia entre acciones y resultados que, a su
216
vez, determinan las expectativas futuras. Las atribuciones se mueven en tres
dimensiones básicas:
1. Internalidad-Externalidad.
2. Estabilidad-Inestabilidad.
3. Generalidad-Especificidad.
El niño con depresión atribuye sus fracasos y falta de control a sí mismo

(internalidad) y sus éxitos a causas externas (externalidad). Consideran sus errores o
fracasos estables (estabilidad) y juzgan como transitorios o pasajeros sus logros
(inestabilidad). De igual manera atribuyen sus fallos a causas generales (generalidad)
y los éxitos a factores específicos (especificidad). Se puede entonces señalar que la
propensión a la depresión está dada por atribuciones internas, estables y globales para
los acontecimientos negativos y atribuciones externas, inestables y específicas para
los hechos positivos.
Posteriormente, el Modelo de indefensión aprendida fue objeto de una nueva
revisión y se presentó como la Teoría de la desesperanza de la depresión, en la que el
componente diathesis-estrés fue considerado como mediador entre la percepción de
los eventos negativos de la vida (estrés) y la depresión. El estilo atributivo o
explicativo es considerado como una causa distal o predisponente, mientras que la
desesperanza se piensa que es una causal proximal de la depresión (Kalsow, Brown y
Mee, 1994).
2.5.1.3. «Modelo de autocontrol»
Este modelo fue propuesto por Rehm (1977) y se centra en déficit en los
procesos autorreguladores o de autocontrol, que postula que están formados por tres
instancias básicas: la autoobservación, la autoevaluación y el autorreforzamiento o
autocastigo.
La autoobservación se sesga en los niños deprimidos por una atención selectiva
a los eventos antecedentes y consecuentes aversivos, con exclusión de los positivos,
así como a las consecuencias inmediatas, los cuales producen una visión negativa y
pesimista y la focalización hacia perspectivas presentes negativas.
La autoevaluación se realiza con base a patrones internos de éxito o fracaso, en
general con criterios normativos poco realistas o excesivamente elevados, que
además incluyen las atribuciones causales incorrectas (internas o externas) sobre los
éxitos y los fracasos. Este proceso de autoevaluación da como resultado una baja
autoestima.
La autoadministración de consecuencias (autorrefuerzo o autocastigo) es
dependiente de la valoración previamente descrita por lo cual se da la predisposición
a escaso refuerzo y exceso de castigo, que explican la falta de iniciativa, la pasividad
y las autosanciones (Jiménez, 1997).
Hay investigaciones que vinculan estos conceptos y verifican en los niños
deprimidos atribuciones depresogénicas, locus de control externo, atribuciones de
217
acontecimientos positivos a causas externas, inestables y específicas; manifiestan
errores como la sobregeneralización de predicciones negativas y visión catastrófica
de consecuencias negativas; se responsabilizan incorrectamente de sus fracasos y
muestran atención selectiva a los acontecimientos negativos (Jiménez, 1997).
2.5.1.4. «Modelo cognitivo»
El modelo cognitivo propuesto por Beck, Rush, Emery y Shaw (1983) señala
que la depresión está producida por estilos particulares de pensamiento que incluyen
una visión negativa acerca de sí mismo, del mundo y del futuro. Estos estilos son el
producto de experiencias negativas tempranas del niño que han generado esquemas
cognitivos inadecuados relacionados con las predicciones sobre la incontrolabilidad
de los acontecimientos negativos. Estos esquemas son patrones relativamente estables
y se activan con las semejanzas en situaciones estimulares dando lugar a la tríada
cognitiva, es decir, la visión negativa sobre sí mismo (baja autoestima), la
interpretación de sus experiencias de forma negativa (atribuciones) y su visión
pesimista sobre el futuro (desesperanza), la cual provoca los nocivos efectos
motivacionales, la inhibición y apatía y el afecto negativo característicos de la
depresión.
Los autores señalan que en los esquemas y pensamientos del depresivo se
encuentran contenidos una serie de errores cognitivos, que facilitan la adopción
automática de sus supuestos. Tales errores son:
1. Injerencia arbitraria: adopción de conclusiones en ausencia de evidencia de

apoyo.
2. Abstracción selectiva: focalización en detalles fuera del contexto e ignorar
elementos relevantes de la situación.
3. Sobregeneralización: elaboración de conclusiones generales a partir de
hechos aislados.
4. Maximización y minimización: exageración o minimización de la
significación o magnitud de un acontecimiento.
5. Personalización: atribución a sí mismo de fenómenos externos sin base
objetiva para ello.
6. Pensamiento dicotómico: interpretación de experiencias de acuerdo a
categorías absolutas opuestas (bueno/malo, todo/nada, etc.).
El modelo ha sido aceptado por su eficacia en la terapia derivada de él y porque

una serie de investigaciones demuestran la existencia de la tríada cognitiva y los
errores del procesamiento en los niños (Jiménez, 1997).
2.5.2. Teorías biológicas
Las teorías biológicas incluyen tanto modelos genéticos como neuroendocrinos.

Se intenta conseguir evidencia en los niños sobre los marcadores biológicos
218
(indicadores cuantificables) que han sido encontrados en la investigación con adultos
deprimidos, como los etiológicos relacionados con la serotonina y con los genes
responsables del sistema HLA (Human Leuckocite Antigen).
Se postulan dos tipos de hipótesis:
1. Hipótesis aminérgica: por la cual se relaciona la depresión con un déficit

funcional de la noradrenalina y/o de la actividad serotoninérgica.
2. Hipótesis neuroendocrinas: en las cuales se reconocen alteraciones
endocrinas en la depresión infantil relacionadas con disfunciones en los
ejes que controlan la actividad tiroidea, corticosuprarrenal, las hormonas
sexuales y las hormonas del crecimiento. Se han hallado, por ejemplo,
hipersecreción del cortisol e hiposecreción de la hormona del crecimiento.
Se han vinculado factores relacionados con el sueño dados en hallazgos

polisomnográficos, puesto que en adultos con depresión endógena se ha comprobado
la existencia de anormalidades en el sueño, como un mayor número de despertares,
latencia acortada de sueño REM y mayor densidad del sueño REM. Estas diferencias
no han podido ser ratificadas en niños.
Los diversos modelos etiológicos presentados no parecen ser excluyentes.
Muchos de los constructos de base se solapan y parecen ser complementarios. Por el
contrario, las posiciones actuales apuntan hacia una integración de los mismos, la
cual daría cuenta de los diversos aspectos relacionados con la complejidad del
trastorno depresivo en la infancia. Se reconoce la necesidad de vincular conceptos
explicativos que den cuenta de los déficit sociales y en habilidades. De alguna manera
estos déficit inhiben la adquisición de nuevas habilidades e intercambios sociales, lo
cual facilita la escasa respuesta positiva por parte del contexto, o la atención a las
conductas de aislamiento y depresivas; la percepción de los eventos negativos como
incontrolables, con su estado motivacional y afectivo resultantes; la baja autoestima y
percepción de autoeficacia, el sesgo negativo en la interpretación de los eventos,
todos ellos como explicativos proximales y distales de cuadro depresivo en la
infancia.
3. APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

INFANTIL
Al referirse a la evaluación clínica en niños resulta indispensable enfatizar la

importancia de considerar no sólo las características del cuadro psicopatológico
(multimodal, multicausal y polimórfico), sino también, en especial, las características
del sujeto de la evaluación que es el niño. Como señala Ollendick (2000), el proceso
evaluativo, heurístico por naturaleza, tiene el principal objetivo de entender al niño
con depresión para formular e implementar las estrategias eficaces de intervención
que respondan a las necesidades específicas del caso. Como tal, ha de ser sensible a
los procesos evolutivos usando procedimientos variados que abarquen los diversos
componentes del cuadro con sus particularidades expresivas de acuerdo con el
219
momento evolutivo en el que se encuentre.
Es importante resaltar que existen ciertas dificultades en la evaluación de la
depresión infantil puesto que, entre los criterios, están los de tipo cognitivo y el afecto
negativo que revisten gran importancia diagnóstica y no son fácilmente reconocibles
por el niño, estando además supeditados a las posibilidades comunicativas de éste.
Otra dificultad consiste en que se requiere información de varias fuentes como los
padres, el niño, los adultos cuidadores, los maestros, etc. En general, la consistencia
entre estas fuentes es muy baja.
A lo anterior se agrega el hecho de la variabilidad ya comentada en los criterios
diagnósticos, algunos basados en el DSM y otros en los criterios RDC o de
Weinberg; el que las descripciones etiológicas sean diferentes determinando la
relevancia de ciertos factores (distorsiones, autoconcepto, autorrefuerzo, etc.); el que
se asuman correlatos sintomáticos diferentes, que existan instrumentos específicos
para rangos de edades, que algunos sean generales y otros específicos. Estos factores
hacen menos viable la comparación de resultados y pueden llegar a ocasionar falsos
positivos y falsos negativos en el diagnóstico de la depresión infantil.
Existen múltiples propuestas de instrumentos de evaluación, algunos de ellos
con la suficiente validez y Habilidad, para ser utilizados, pero, en último término, la
mejor opción dependerá del caso en sí mismo. Entre los instrumentos de evaluación
se pueden destacar las entrevistas, autoinformes en cuestionarios, inventarios y
escalas, autorregistros, registros de observación, psicofisiológicos y otras técnicas
complementarias.
3.1. ENTREVISTA
Existe un importante consenso a la hora de seleccionar las entrevistas como

estrategias de evaluación de gran utilidad porque, además de su pertinencia, permiten
diagnósticos diferenciales. Éstas pueden variar en su grado de estructuración y
especificidad: desde las generales estructuradas hasta las específicas semi o poco
estructuradas.
Tres son reconocidas en la literatura científica como las entrevistas clínicas de
mayor estandarización:
• El Inventario de Evaluación Infantil (Child Assessment Schedule [CAS]) de

Hodges y Fitch (1979). Esta entrevista consta de dos partes: 1. entrevista al
niño preguntándole sobre diferentes áreas, cuya duración oscila entre 45
minutos y una hora. Consta de 75 preguntas con cinco alternativas de
respuesta: «no, sí, ambiguo, ninguna respuesta, no aplicable»; 2. evaluación
que realiza el psicólogo del estilo afectivo, verbal, no verbal, interacción y
rendimiento del niño a lo largo de la entrevista. Con las dos partes de las que
está formada esta entrevista se obtiene un índice que resume la disfunción en
11 áreas de contenido y 9 complejos sintomáticos. Las áreas de contenido
son la escuela, amigos, actividades, familia, temores, preocupaciones,
220
autoimagen, humor, preocupaciones somáticas, expresión de la ira y juicios
de observación del entrevistador. Los complejos sintomáticos abarcan el
trastorno de déficit de atención (con y sin hiperactividad), la conducta
agresiva y la ansiedad (Mokros y Poznanski, 1995).
• La Entrevista-Inventario para Niños (The Interview Schedule for Children
[ISC]) de Kovacs (1981). Ésta es una entrevista semiestructurada, para ser
utilizada con niños y adolescentes, orientada hacia los síntomas y su
gravedad, en la que primero son entrevistados los padres y posteriormente el
niño. Consta de 27 ítem, con tres alternativas de respuesta. Cada ítem es
promediado tres veces, sobre la base de la entrevista parental, la del niño y el
promedio de ambas. La información respecto a la duración de los síntomas
se obtiene a través de los padres.
• El Inventario para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia en los Niños (Kiddie
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia in School-Age Children
[K-SADS]) de Puig-Antich y Chambers (1978). Es un instrumento para
evaluar el estado de ánimo entre los 6 y los 18 años de edad. El
procedimiento requiere que primero se entreviste a los padres y,
posteriormente, al niño o al adolescente. Hay dos versiones, el K-SADS-P,
para evaluar el estado actual, y el K-SADS-E, para evaluar episodios pasados
y actuales. El K-SADS evalúa, además de la depresión, otros trastornos de
ansiedad (Mokros y Poznanski, 1995).
También existen otras dos entrevistas altamente estructuradas, las cuales pueden
ser aplicadas por entrevistadores diferentes del clínico:
• Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (Diagnostic Interview for

Children and Adolescents [DICA]) de Herjanic, Herjanic, Brown y Wheatt
(1975). Esta entrevista se administra para evaluar a niños de 6 a 16 años de
edad y posee versiones para evaluar a padres y niños. Consta de unas 168
preguntas y, además de evaluar los síntomas psicológicos, evalúa el
funcionamiento social (Mokros y Poznanski, 1995).
• Entrevista-Inventario Diagnóstico para Niños (Diagnostic Interview Schedule
for Children [DISC]) de Costello, Edelbrock, Dulcan, Kalas y Klarick
(1984). Consta de dos versiones, una para padres y otra para niños. Las
preguntas tienen diferentes versiones, de manera que unas se administran
para que puedan ser contestadas por niños de unos 6-7 años y otras se
administran a niños con dificultades de comprensión social (Mokros y
Poznanski, 1995).
Como se señaló, cada una de las cinco entrevistas anteriores tiene una versión
paralela para ser aplicada a los padres, para recabar información sobre las
características del trastorno (Hodges, 1994).
A la lista anterior pueden añadirse otras de menor popularidad:
• El Índice Belleview de Depresión (Belleview Index of Depresión [BID]) de
221
Petti (1985).
• La Escala Revisada de Depresión Infantil (Children's Depresion Rating Scale
Revised [CDRS-R]) de Poznanski, Freeman y Mokros (1985).
En definitiva, existe una gran variedad de entrevistas e, independientemente de

la estructuración, son herramientas de gran utilidad para el diagnóstico. Tienen la
ventaja adicional de favorecer la comunicación directa con el niño, la aclaración de
las dudas que puedan surgir con su aplicación y la flexibilidad hasta verificar la
compresión por parte de los entrevistados.
3.2. AUTOINFORMES
Los autoinformes para la depresión evalúan, básicamente, la gravedad de

los síntomas depresivos proporcionando información útil sobre el humor
deprimido experimentado por los más jóvenes. Es importante, sin embargo,
anotar que la puntuación de las escalas no es equivalente al diagnóstico, que
requiere un procedimiento más amplio que involucre diversas fuentes de
información y diferentes métodos.
En los autoinformes es de vital importancia el reconocimiento exacto de las
demandas de la tarea, pues se requiere que encajen con los desarrollos
cognitivos y las capacidades lectora y comunicativa del niño. Por tal razón, la
mayor parte de los cuestionarios están diseñados para ser utilizados con niños
mayores de 8 años. Cuando se utilizan con los menores, se recomienda leer los
ítem al niño para evitar confusiones que puedan darse por sus restricciones en el
área de habilidad lectora. Además, hay que recordar que, en ocasiones, los
cuestionarios, inicialmente diseñados para los adultos, contienen preguntas,
afirmaciones o vocabulario que no resultan fáciles de entender.
En los últimos años se han desarrollado numerosos instrumentos de este tipo.
Entre los más comunes se encuentran:
• Inventario de Depresión en Niños (Children's Depresión Inventory [CDI]) de

Kovacks (1979). Evalúa la gravedad de la depresión en niños. Es la más
empleada.
• Escala de Depresión de Niños (Children's Depression Scale [CDS]) de Lang
y Tisher (1987). Se recomienda su uso en niños de 9 a 16 años y existe una
versión para padres y otras personas significativas como los hermanos y los
profesores (Mokros y Poznanski, 1995).
• Escala de Autoevaluación de Depresión (Depression Self-Rating Scale
[DSRS]) de Birleson (1981). Se utiliza con niños de 7 a 13 años.
• Escala de Depresión Infantil de Reynolds (Reynolds Child Depression Scale
[RCDS]) de Reynolds (1989a). Evalúa la sintomatología depresiva en niños
de entre 8 y 13 años de edad.
• Escala de Depresión de Adolescentes de Reynolds (Reynolds Adolescent
222
Depression Scale [RADS]) de Reynolds (1989b). Se utiliza con adolescentes
de entre doce y dieciocho años de edad.
• Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (Center for
Epidemiological Studies Depression Scale [CES-D]) de Radloff (1977).
Diseñada para utilizarse con adolescentes.
• Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory [BDI]) de Beck,
Ward, Mendelson, Mock y Earbaugh (1961). Evalúa sintomatología en
adultos, pero también se utiliza con adolescentes.
• Escala de Psicopatología de Adolescentes (Adolescent Psychophatology Scale
[APS]) de Reynolds (1994). Se utiliza entre los 13 y los 19 años.
En español existen los siguientes:
• Escala de Evaluación de la Depresión (EED) de Del Barrio, Silva, Conesa-

Peraleja, Martorell y Navarro (1993). Consta de 37 ítem y se aplica a niños y
adolescentes con edades comprendidas entre los 10 y los 17 años.
Proporciona información sobre depresión y felicidad.
• Escala de Sintomatología Depresiva para el Maestro (ESDM) de Doménech,
Montreal y Ezpeleta (1985). Consta de 16 ítem para que los maestros
evalúen los síntomas depresivos en los niños, así como problemas de
atención, rendimiento académico y relaciones con los compañeros. Se aplica
a niños con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años.
Los autoinformes citados son los de mayor difusión, debido a sus

características psicométricas, validez y fiabilidad, aunque existen muchos más
que se presentan a continuación:
• Inventario Corto de Depresión para Niños (Short Children's Depression

Inventory, Short [CDI]) de Carlson y Cantwell (1979).
• Zung Modificado (Modifided Zung, M-Zung) de Lefkowitz y Tesiny (1980).
• Escala de Expresión Facial para Adolescentes (Face Valid Depression Scale
for Adolescents [DSA]) de Mezzich y Mezzich (1979).
• Inventario de Depresión de Beck modificado para Adolescentes (Beck
Depression Inventory modified for Adolescents [BDI-A]) de Chiles, Miller y
Cox (1980).
Dado que la depresión ha sido asociada a constructos como la autoestima, el

autoconcepto, el locus de control, las habilidades sociales y las distorsiones
cognitivas, con frecuencia, en el proceso evaluativo de la depresión infantil, se
evalúan estas variables que, además, orientan el plan de intervención a desarrollar.
Entre los autoinformes que se suelen utilizar para evaluar el nivel de autoestima
del niño se encuentran:
• Inventario de Autoestima de Coopersmith (Coopersmith Self-Esteem

Inventory [SEI]) de Coopersmith (1981).
223
• Escala de Autoestima de Warr-Jackson (Warr-Jackson Self-Esteem Scale
[WJS]) de Warr y Jackson (1985).
• Escala de Autoestima de Rosemberg (Rosemberg Self-Esteem Scale [RSES])
de Rosemberg (1965).
• Escala de Autoconcepto Académico (Academic Self-Concept Scale [ASCS])
de Reynolds, Ramírez, Magrina y Allen (1980).
• Escala del Autoconcepto para Niños de Piers-Harris (Piers-Harris Children's
Self-Concept Scale [PHCSS]) de Piers (1984).
Otra de las variables importantes que se debe evaluar es el nivel de desesperanza

del niño puesto que las expectativas negativas hacia el futuro, «desesperanza», han
mostrado ser un correlato consistente de la sintomatología depresiva en adultos y
niños. Para ello, se ha desarrollado una medida que es la Escala de Desesperanza para
Niños (The Hopelessness Scale for Children [HSC]) de Kazdin, Rodgers y Colbus
(1986). Un valor adicional de esta medida es la posibilidad de predecir la ideación
suicida (Kazdin, 1988).
Los déficit en conducta social aparecen entre los síntomas depresivos y, para
ello, hay múltiples instrumentos de evaluación como los autoinformes, la
observación, los autorregistros y otros. Un ejemplo es la Evaluación de Matson de
Habilidades Sociales para Niños (Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters
[MESSY]) de Matson, Rotatori y Helsel (1983).
Por último, las distorsiones cognitivas constituyen otra de las variables que
han de evaluarse en el niño, pues, de acuerdo con Beck, Rush, Emery y Shaw
(1983), los sesgos y distorsiones cognitivas y los estilos atribucionales son
algunos de los elementos causales y de mantenimiento importantes en los
cuadros depresivos. Para la evaluación en niños se encuentran los siguientes
instrumentos:
• Cuestionario de Estilo Atribucional para Niños (Children's Attributional Style

Questionnaire [CASQ]) de Seligman y cols. (1984).
• Cuestionario de Kastan de Estilo Atribucional de Niños (Kastan Childrenis
Attributional Style (Questionnaire [KCASC]) de Kaslow, Rhem y Siegel
(1984).
• Cuestionario de Sesgos Cognitivos para Niños (Cognitive Bias Questionnaire
for Children [CBQ-C]) de Haley, Fine, Marriage, Moretti y Freeman (1985).
• Cuestionario de Errores Cognitivos Negativos (Cognitive Negative Errors
Questionnaire [CNEQ]) de Leitenberg, Yost y Carrol-Wilson (1986).
• Escala de Actitudes de Autorrefuerzo (Self-Reinforcement Attitudes Scale
[SRAS]) de Heiby (1982).
• Escala de Locus de Control para Niños (Internal-External Scale for Children
[I-ESC]) de Nowicki y Strickland (1973).
La proliferación de instrumentos para evaluar la depresión infantil no implica

que haya que hacer uso de multiplicidad de ellos. Como se ha comentado, es
importante tener en cuenta las necesidades del caso y la posibilidad de obtener
información válida y fiable que permita la formulación de un plan de intervención
224
eficaz.
3.3. INFORMES DE TERCERAS PERSONAS
Estos informes son instrumentos para ser utilizados con otras personas que
complementan la evaluación de la depresión del niño. Éstos dan cuenta de varios de
los síntomas. Entre estos informes se encuentran:
• La Escala de Evaluación de Depresión Infantil (Children's Depression Rating
Scale [CDRS]) de Poznaski, Cook y Carroll (1979).
• Inventario de Nominación de Pares de Depresión (Peer Nomination Inventory
of Depression [PNID]) de Lefkowitz y Tesiny (1980).
3.4. AUTORREGISTRO
Se utilizan, principal aunque no exclusivamente, con el propósito de evaluar

cambios durante la fase de intervención propiamente dicha. Un ejemplo de ello serían
los autorregistros de actividades placenteras ampliamente documentados en la terapia
cognitiva de la depresión de Beck que obtienen información a nivel de la frecuencia y
duración de las actividades agradables llevadas a cabo, el grado de satisfacción
obtenido durante su ejecución y el estado de ánimo concomitante.
A los anteriores se añaden los autorregistros para el análisis funcional, ABC
(antecedente-conducta-consecuente), o EORCC (estímulo-organismo-respuesta-
contingencia-consecuencia). Estos autorregistros facilitan detectar las relaciones
estimulares (antecendentes o consecuentes) que están vinculadas a pensamientos y
afectos/emociones de naturaleza depresiva y permiten generar una visión global de
las relaciones que se establecen entre el niño y su contexto (Méndez y cols., 2001).
Concretamente, los diferentes tipos de autorregistros son (Méndez, 1998):
a) Autorregistro básico. Se trata de dividir una hoja en tres columnas: en la

primera se recogen las situaciones antecedentes; en la segunda, la conducta del niño
y, en la tercera, se recogen las consecuencias. Este tipo de autorregistro se suele
utilizar al principio de la evaluación para disponer de más información sobre el
problema. Se le dice al niño o al adolescente que, cada vez que experimente un estado
emocional negativo, como ira, preocupación o tristeza, escriba qué pasó antes de
sentirse así, qué hizo y qué ocurrió después, en sus columnas correspondientes del
autorregistro. Un modelo de autorregistro se puede observar en el Cuadro 3.
Cuadro 3
Ejemplo de autorregistro básico
225
b) Autorregistro de actividades. En la depresión infantil, así como en la de
adultos, se da un bajo nivel de actividad, lo que incrementa el aburrimiento y la
desgana. La evaluación de las actividades placenteras realizadas por los niños y el
nivel de placer alcanzado con la realización de estas actividades son variables a ser
evaluadas en la depresión infantil. Las instrucciones que se dan son que, cada vez que
el niño o el adolescente realice una actividad placentera de las que, se indican, debe
escribir en la casilla que le corresponde el número de veces que realizó la actividad y
el nivel de agrado asociado de 0 a 1 siendo 0 «no me lo pasé bien» y 1 «me lo pasé
bien». Un ejemplo de autorregistro de actividades placenteras se puede observar en el
Cuadro 4.
Cuadro 4
Ejemplo de autorregistro de actividades
c) Autorregistro de pensamientos. Según el modelo cognitivo, los pensamientos

negativos constituyen el desencadenante de la depresión. En este tipo de
autorregistros se le pide al niño o al adolescente que, cada vez que sienta emociones
negativas, las registre en la casilla de la derecha. A continuación, se le indica que
escriba en la casilla anterior qué es lo que estaba pensando en ese momento y, por
último, que apunte en su casilla correspondiente cuál fue la situación que le hizo
sentirse mal y pensar negativamente. Un modelo de autorregistro se puede observar
en el Cuadro 5.
Cuadro 5
Ejemplo de autorregistro de pensamientos
226
d) Autorregistros narrativos. Este tipo de autorregistro implica que los niños
escriban redacciones sobre cómo se sienten. Se les puede pedir, por ejemplo, que
escriban un diario o cartas al psicólogo. Este tipo de autorregistro no es estructurado
y está indicado para niños mayores o adolescentes a los que les gusta expresarse
abiertamente sobre lo que les ocurre. Los autorregistros estructurados recogen
información relevante y precisa. El psicólogo puede utilizar ambos tipos de
autorregistro para obtener la mayor cantidad posible de información, de manera que,
al principio, se utilizan autorregistros más generales y se van realizando
progresivamente autorregistros más concretos conforme el psicólogo va conociendo
el caso.
3.5. OBSERVACIÓN
Dado que muchas de las características del cuadro depresivo son conductas
manifiestas, es posible realizar observaciones por otras personas diferentes y por el
mismo niño. Estas observaciones pueden dar cuenta, por ejemplo, de la disminución
de interacciones sociales, de la actividad motora, de los cambios en los patrones de
ingesta y sueño, expresiones faciales más frecuentes y de la conducta de aislamiento.
Cuando es el niño el que se observa a sí mismo, debe recoger la información
mediante los autorregistros mencionados en el apartado anterior. Los datos de la
autoobservación realizada por el niño se contrastan con los datos derivados de la
observación realizada por otras personas como los padres o maestros, debido a que se
pueden dar casos en los que las observaciones de esas otras personas contradigan lo
que ha anotado el niño en su autorregistro por diversas razones, como, por ejemplo,
que el niño haya olvidado rellenar el autorregistro en el momento que debía hacerlo y
lo rellenó en otro momento, cuando su estado de ánimo era diferente del que tenía
cuando debía haberlo rellenado. Igualmente, se suele pedir a los padres que observen
cómo duerme su hijo o cómo come; al profesor se le solicita que observe si participa
en clase y, a sus amigos, si juega con ellos (Méndez, 1998).
Los formatos pueden ser diseñados de acuerdo con el interés evaluativo del
terapeuta y/o a las condiciones particulares del caso. Cabe poner de relieve la
importancia de elaborar códigos de observación claramente diferenciables y de
instruir a los observadores en la manera óptima de utilizar los registros para lograr
información útil y fiable.
3.6. REGISTROS PSICOFISIOLÓGICOS Y BIOLÓGICOS
227
Teniendo en cuenta las hipótesis etiológicas comentadas, en ocasiones se
procede con este tipo de evaluaciones que son complementarias a las otras medidas
descritas y que, además, proporcionan información sobre correlatos biológicos del
trastorno.
La evaluación del funcionamiento neuroendocrino ha sido la más utilizada con
los niños y, en ella, se evalúa la hipersecreción de cortisol en el plasma sanguíneo,
que muestra concentraciones altas y valores pico, en el caso de la depresión. En la
actualidad se intenta también determinar la variabilidad de la hormona de crecimiento
en respuesta a una hipoglucemia inducida por insulina, que en adultos con depresión
endógena ha demostrado una hiposecreción.
Ocasionalmente se han empleado los registros electrofisiológicos para la
evaluación del sueño en pacientes deprimidos. Se han concentrado en la duración del
sueño REM, en la duración del tiempo de sueño y en la intermitencia de los
despertares, asumiendo que éstos se ven alterados en personas con depresión. Los
hallazgos experimentales son contradictorios o poco concluyentes.
Estas medidas han sido asumidas por extensión de los hallazgos sobre los
marcadores biológicos en pacientes adultos deprimidos y, en el caso de la depresión
infantil, necesitan mayor investigación. La limitación en su uso también puede ser
debida a las dificultades para su realización con los menores.
A continuación se presentan los Cuadros 6 y 7 en los que se resumen las
entrevistas y los cuestionarios de mayor utilización en la evaluación de la depresión
infantil.
Cuadro 6
Entrevistas que se pueden utilizar en la evaluación de la depresión infantil
ENTREVISTAS AUTORES Y AÑO
Inventario de Evaluación Infantil (Child Hodges y Fitch (1979)
Assessment Schedule [CAS])
Entrevista-inventario para Niños (The Kovacs (1981)
Interview Schedule for Children [ISC])
Inventario para Trastornos Afectivos y Puig-Antich y Chambers (1978)
Esquizofrenia en los Niños (Kiddie
Schedule for Affective Disorders and
Schizofenia in School-age Children [K-
SADS])
Entrevista Diagnóstica para Niños y Herjanic, Herjanic, Brown y Wheatt (1975)
Adolescen- tes (Diagnostic Interview for
Children and Adolescents [DICA])
Entrevista-inventario Diagnóstico para Costello, Edelbrock, Dulcan, Kalas y
Niños (Diagnostic Interview Schedule Klarick (1984)
for Children [DISC])
Indice Belleview de Depresión Petti (1985)
(Belleview Index of Depression [BID])
Escala Revisada de Depresión Infantil Poznanski, Freeman y Mokros (1985)
228
(Children's Depression Rating Scale
Revised [CDRS-R])
CUADRO 7
Cuestionarios utilizados en la evaluación de la depresión infantil
INSTRUMENTO AUTOR/ES Y AÑO
Inventario de Depresión en Niños Kovacks (1979)
(Children's Depression Inventory [CDI])
Escala de Depresión de Niños Lang y Tisher (1987)
(Children's Depression Scale [CDS])
Escala de Autoevaluación de Depresión Birleson (1981)
(Depression Self-Rating Scale [DSRS])
Escala de Depresión Infantil de Reynolds (1989)
Reynolds (Rey- nolds Child Depression
Scale [RCDS])
Escala de Depresión de Adolescentes de Reynolds (1989)
Reynolds (Reynolds Adolescent
Depression Scale [RADS])
Escala de Depresión del Centro de Radloff (1977)
Estudios Epidemiológicos (Center for
Epidemiological Studies Depression
Scale [CES-D])
Inventario de Depresión de Beck (Beck Beck (1961)
Depression Inventory [BDI])
Escala de Psicopatologia de Reynolds (1994)
Adolescentes (Adolescents
Psychophatology Scale [APS])
Escala de Evaluación de la Depresión Del Barrio, Silva, Conesa-Peraleja,
(EED) Martorell y Navarro (1993)
Escala de Sintomatología Depresiva para Doménech, Montreal y Ezpeleta (1985)
el Maes- tro (ESDM)
Inventario Corto de Depresión para Cantwell y Carlson (1979)
Niños (Short Children's Depression
Inventory [Short CDI])
Zung Modificado (Modified Zung [M- Lefkowitz y Tesiny (1980)
Zung])
Escala de Expresión Facial para Mezzich y Mezzich (1979)
Adolescentes (Face Valid Depression
Scale for Adolescents [DSA])
Inventario de Depresión de Beck Chiles, Miller y Cox (1980)
modificado para Adolescentes (Beck
Depression Inventory modified for
Adolescents [BDI-A])
Escala de Evaluación de Depresión Poznanski, Cook y Carroll (1979)
229
Infantil (Chil- drens Depression Rating
Scale [CDRS])
Inventario de Nominación de Pares de Lefkowitz y Tesiny (1980)
Depre- sión (Peer Nomination Inventory
of Depression [PNID])
4. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

INFANTIL
La revisión de las estrategias de intervención para la depresión infantil permite

señalar que, en algunas de ellas, básicamente utilizadas en los primeros momentos de
reconocimiento de la problemática depresiva en los niños, prevalece la errónea visión
unicausal (que se basa en uno solo de los modelos etiológicos comentados) y que,
además, no son tenidas en cuenta las complejas relaciones de interdependencia entre
los síntomas. Sin embargo, en la actualidad se encuentran aproximaciones
terapéuticas que corrigen los errores anteriores, programas multimodales que
vinculan las áreas de funcionamiento del niño más afectadas, así como las influencias
más relevantes, familiares y contextuales, que, de una u otra manera, operan como
etiológicas y de mantenimiento de la depresión infantil.
4.1. TÉCNICAS CONDUCTUALES
Las técnicas conductuales se utilizan para modificar la conducta del niño tanto
las consideradas causales como algunas adicionales que pueden complejizar el cuadro
sintomático y agregar dificultades a las ya presentes. Como cualquier programa de
modificación de conducta, requieren una planificación detallada e individualizada
acorde con los resultados obtenidos en el proceso de evaluación. Entre las de mayor
utilización, se pueden mencionar las programaciones de actividades placenteras, la
programación de refuerzos contingentes y los programas de entrenamiento en
habilidades sociales y asertividad.
4.1.1. Programación de actividades
Se refieren a la planificación puntual de las actividades cotidianas del niño y la

ordenación de sus rutinas. Requieren de conocimiento previo y detallado sobre las
mismas, procedente del niño y de los adultos significativos a cargo.
Se incluyen todo tipo de actividades, de autocuidado, académicas, recreativas,
etc., las cuales se organizan con el propósito de facilitar en el niño el sentido de
control sobre las mismas, participando activamente en el proceso de planificación y
ejecución.
4.1.2. Programación de actividades placenteras
230
Para su planificación se requiere información previa sobre las actividades que
puedan tener un efecto placentero para el niño, la frecuencia de realización y las
posibilidades de llevarlas a cabo en el presente. Esto es posible mediante la
entrevista, preferiblemente con el niño, o a través del empleo de cuestionarios de
actividades reforzantes como el de Cautela y Esonis (1983).
Es importante ordenar las actividades placenteras según el nivel de agrado que
produzcan y los esfuerzos requeridos para desarrollarlas y, así, conformar un
programa graduado de actividades placenteras. Se requiere el entrenamiento adicional
del niño para el registro de los elementos involucrados, es decir, la actividad realizada
y el nivel de agrado que le produce.
Este tipo de estrategias pretende fundamentalmente crear efectos motivacionales
incrementando el bienestar del niño. Para identificar cuáles son las actividades que le
resultan placenteras, se le puede preguntar directamente a través de la entrevista. Por
ejemplo, se le puede preguntar: «¿Qué te gustaba hacer antes de sentirte tan triste?»,
«¿En qué ocupabas tu tiempo de ocio?» Se le pueden formular preguntas acerca del
futuro, por ejemplo: «¿Qué te gustaría hacer cuando te encuentres mejor?», «¿Hay
algo que te gustaría hacer y que todavía no has hecho?» Mediante la observación
podemos saber qué es lo que le agrada hacer al niño, por lo que se le pide a los
padres, profesores y amigos que le observen y anoten lo que está haciendo durante su
tiempo de ocio. Los autorregistros de actividades son un buen instrumento puesto que
aquellas actividades que el niño aún mantiene sirven como inicio del tratamiento.
4.1.3. Reforzamiento contingente
Es importante incrementar la frecuencia de reforzamiento positivo que el niño

recibe por la emisión de sus comportamientos adecuados, sean éstos relacionados o
no con la depresión. Así, se determinan reforzamientos contingentes materiales o
sociales, que han de proporcionarse cada vez que se emiten los comportamientos
previamente determinados.
Esta estrategia apunta también a la mejora del estado de ánimo deprimido a
través del efecto en el proceso motivacional. Por ejemplo, si el niño no sale a jugar
desde que se encuentra deprimido y un día opta por hacerlo, los padres le pueden
reforzar diciéndole: «Está muy bien que salgas a jugar con tus amigos, me alegro
mucho de que te hayas animado.» Si el niño no ordena su cuarto ni hace la cama y un
día lo hace, los padres le pueden premiar con algo que sepan que le gusta mucho,
como, por ejemplo, comprarle un dulce o chucherías.
4.1.4. Programas de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad
Estos programas tienen como objetivo la reducción de las conductas sociales

inapropiadas que favorecen el aislamiento, el rechazo del grupo de iguales, el déficit
en reforzamiento social y los consecuentes pensamientos y atribuciones negativas
relacionados con los mismos.
En estos programas las actividades se centran en la adquisición o desinhibición
231
de comportamientos verbales y no verbales adecuados a la expresión, en la
manifestación de sentimientos y pensamientos, y todos aquellos comportamientos
para iniciar y mantener la interacción social adecuada, eficaz y satisfactoria.
Para llevar a cabo los programas, es necesario utilizar procedimientos de
modelado y/o moldeado, que involucran la graduación de tareas en orden de
dificultad creciente y el reforzamiento positivo contingente a la emisión de las
conductas meta y los ensayos conductuales.
Como puede apreciarse, las estrategias conductuales mencionadas producen, a
su vez, efectos en procesos motivacionales y cognitivos, lo cual pone de manifiesto
su interdependencia y hace que en la actualidad exista vinculación de estrategias
conductuales y cognitivas para propiciar, además, la potenciación de sus efectos.
En el Cuadro 8 que se presenta a continuación se exponen las principales
técnicas conductuales para el tratamiento de la depresión infantil, incluyendo
características y objetivos de cada una de ellas.
Cuadro 8
Características y objetivos de las técnicas conductuales utilizadas en el tratamiento de la depresión infantil
Este tipo de procedimientos va dirigido al cambio de todos los elementos de tipo

cognitivo, atribuciones, sesgos, distorsiones, ideas irracionales, relacionados con la
depresión, que han sido puestos de relieve por autores como Ellis (1981), Beck y
cols. (1983), Meichembaum (1987) y otros.
232
El objetivo de la reestructuración cognitiva es la modificación de los
pensamientos disfuncionales depresivos que aparecen como consecuencia de errores
en el procesamiento de la información y que están asociados a emociones y conductas
desadaptativas. Dicha modificación se logra mediante la evaluación de la evidencia
para el pensamiento, la consideración de alternativas de interpretación y el pensar
sobre lo que podría realmente pasar si ocurre un evento indeseable.
Los procedimientos se usan a lo largo de todo el tratamiento y se requieren
algunas sesiones iniciales para enseñar al niño tanto a detectar sus propios
pensamientos disfuncionales como la manera de usar él mismo, de manera
independiente, los procedimientos de reestructuración (Stark, Rouse y Kurowski,
1994). Se le enseña al niño la relación pensamiento-emociones; por ejemplo, si el
niño hace mal los deberes, puede pensar: «Soy un inútil, no sirvo para nada» y el
sentimiento asociado a ese pensamiento es tristeza. Sin embargo, si piensa: «Me ha
salido mal, pero mañana los haré mejor», el niño se sentirá animado. A través de la
reestructuración cognitiva se le enseña al niño a detectar los pensamientos negativos
y cambiarlos por otros más funcionales que le hagan sentir emociones adaptativas.
4.2.2. Modelamiento cognitivo
Es un procedimiento que se usa de manera frecuente. El terapeuta verbaliza en

voz alta sus pensamientos al confrontar un problema o situación en la cual pueda
presentar pensamientos relevantes y eficaces para la resolución de la misma. El
objetivo es que el niño pueda poner en práctica lo aprendido cuando se enfrente a
situaciones similares.
Se realizan ensayos de conducta para que el niño lleve a la práctica el
procedimiento y se asignan actividades para llevar a cabo fuera de la sesión
terapéutica. Se eligen situaciones en las que el niño normalmente presenta
pensamientos que impiden una ejecución adecuada o conllevan malestar emocional
significativo por los pensamientos incapacitantes (Stark y cols., 1994).
4.2.3. Autoinstrucciones
El entrenamiento en autoinstrucciones diseñado por Meichembaum (1987) es

utilizado para ayudar a los niños depresivos a interiorizar autodeclaraciones que
guíen su pensamiento y su conducta a formas más adecuadas y eficaces. Se busca
también que haya una secuencia de resolución de problemas, así como el
afrontamiento de pensamientos y emociones que puedan generar estados afectivos
negativos e interferir en las soluciones adecuadas.
El entrenamiento en autoinstrucciones se lleva a cabo para que el niño, ante una
situación problemática, se diga a sí mismo frases positivas que le ayuden a afrontar
mejor dicha situación. En la primera fase, el terapeuta hace de modelo afrontando una
situación que es estresante o problemática para el niño y éste le observa, después es el
niño el que se enfrenta a la situación siguiendo las instrucciones del terapeuta. En la
tercera fase, el niño afronta la situación diciéndose las autoinstrucciones positivas en
233
voz alta, después hace lo mismo diciéndose las autoinstrucciones en voz baja y, por
último, el niño afronta la situación diciéndose las autoinstrucciones para sí mismo, sin
verbalizarlas (Olivares, Méndez y Lozano, 1999).
4.2.4. Solución de problemas
Este tipo de entrenamiento ayuda a contrarrestar algunos de los problemas de los

niños con depresión. Indica la manera de afrontar eficazmente situaciones, lo cual
produce efectos importantes en la desesperanza experimentada al generar manejo y
dominio sobre algunos elementos del contexto que proporcionan sentido de
autoeficacia.
Se siguen pasos que incluyen la identificación y definición del problema, la
generación de alternativas de solución, la evaluación de las alternativas planteadas, la
selección de las más pertinentes, la ejecución de las mismas y la evaluación de los
resultados obtenidos tras la implementación. Tales pasos se aprenden a través de
instrucción, modelamiento, moldeamiento, refuerzo y retroalimentación (Kendall,
1981).
En el Cuadro 9 que se presenta a continuación, se recogen los objetivos y
características de las técnicas cognitivas utilizadas en el tratamiento de la
depresión infantil.
Cuadro 9
Características y objetivos de las técnicas cognitivas utilizadas en el tratamiento de la depresión infantil
4.3. TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
234
Estas técnicas son conocidas también como «paquetes de tratamiento» y están
formados por combinaciones de los procedimientos conductuales y cognitivos ya
descritos. Existen diversas modalidades; algunas de las más conocidas son la terapia
de la depresión de Beck y cols. (1983) y el curso de afrontamiento para la depresión
de Clarke, Lewinsohn y Hops (1990).
En general, adoptan una aproximación multimodal en la que se tienen en cuenta
tanto los elementos conductuales como los cognitivos que forman el conjunto de
síntomas y problemas causales y asociados a la depresión infantil.
En su ejecución con niños se sugiere enfatizar el desarrollo de la alianza
terapéutica puesto que ellos, rara vez, acuden voluntariamente a tratamiento. También
se recomienda el uso de estrategias lúdicas a través de las cuales se ejecuten las
técnicas cognitivas para no hacer de las sesiones de terapia situaciones con poco valor
motivacional.
Los resultados de varias investigaciones señalan que este tipo de intervenciones
tienen alta eficacia tanto una vez finalizadas como en condiciones de seguimiento
(Stark y cols., 1994).
4.4. TERAPIA INTERPERSONAL
Es una intervención individual breve centrada en identificar y buscar solución a

las dificultades en las relaciones interpersonales que pueda presentar el niño con
depresión.
Esta terapia emerge de la noción de que la depresión es expresada en un
contexto social y que las relaciones con personas significativas influyen en el curso
del trastorno. La terapia supone una disminución de los síntomas depresivos del niño
mientras se logra mejoría en su funcionamiento relacional (Stark y cols., 1994).
El tratamiento se lleva a cabo por fases. En la primera fase, se busca la
identificación de los patrones interpersonales que promueven las cogniciones
depresivas. En ella también se desarrolla la alianza terapéutica y se determinan las
metas específicas del tratamiento. En la segunda fase, se desarrollan estrategias para
cambiar la comunicación interpersonal y, en la fase final, se lleva a cabo la aplicación
práctica de las estrategias interpersonales.
La información de diferentes estudios ratifica la eficacia del procedimiento y lo
sugiere también como estrategia para la prevención de recaídas (Stark y cols., 1994).
4.5. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
No son abundantes ni concluyentes los estudios controlados con farmacoterapia

para el tratamiento de la depresión infantil. Incluso en algunos de ellos se han puesto
de relieve los nocivos efectos secundarios que pueden producirse.
Los fármacos de mayor utilización son los antidepresivos, entre los cuales
pueden diferenciarse los tricíclicos, los inhibidores ede la monoaminoxidasa (IMAO)
235
y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Entre los tricíclicos de mayor uso con la población infantil se encuentran la
amitriptilina, la nortriptilina y la imipramina. Éstos producen mejoría en el estado de
ánimo al ser utilizados durante varios meses. Pero igualmente producen efectos
secundarios como reacciones cutáneas de tipo alérgico, alucinaciones y otros efectos
neurotóxicos. También se presentan alteraciones en el sistema cardiovascular y otras
alteraciones menores debidas al efecto anticolinérgico como sequedad en la boca,
visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria y cefalea.
Respecto a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), cabe destacar la
fenelzina cuya eficacia se supone inferior a los tricíclicos, pero se les reconoce valor
como ansiolíticos por lo que se recomiendan en casos de trastornos conjuntos de
ansiedad y depresión. Aunque son de absorción rápida, pueden producir efectos
colaterales como crisis hipertensivas cuando se ingieren durante su uso alimentos
ricos en tiramina (queso, ahumados, hígado, etc.). De igual manera pueden provocar
sequedad en la boca, mareo e hipotensión.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), actúan
inhibiendo el mecanismo de recaptación de la serotonina. El de más popularidad es la
fluoxetina cuyos efectos se evidencian después de cuatro semanas de uso. No parecen
darse efectos secundarios cardiotóxicos.
Existen otros fármacos como el carbonato de litio cuya utilización está
restringida a casos de trastorno bipolar (Méndez, 1998).
5. CONCLUSIONES
A lo largo de este capítulo se comenta la complejidad del trastorno de depresión

en la infancia, que ha prevalecido desde épocas remotas en las que no se consideraba
posible su presencia en este período evolutivo o se aceptaba de forma enmascarada,
pasando también por su equiparación con el trastorno en la adultez, hasta el momento
actual en el que se considera similar en algunos aspectos al cuadro sintomático en la
edad adulta, con énfasis en la variación en algunos de sus criterios diagnósticos, de
acuerdo con el momento evolutivo. La complejidad igualmente está dada por la
diversidad de criterios diagnósticos que se plantean de los que, sin embargo, se
pueden extraer elementos comunes que resaltan las áreas de funcionamiento
fisiológico, cognitivo, afectivo, conductual y motivacional, afectadas por el trastorno.
Reviste importancia en la complejidad la confusión terminológica puesto que
existen importantes diferencias entre los síntomas depresivos, las conductas, los
síndromes y el trastorno, que habitualmente se usan de manera indiscriminada.
Asimismo, por los diversos modelos etiológicos planteados que se centran en
diferentes constructos explicativos psicobiológicos, contingencias de reforzamiento,
déficit en habilidades sociales, déficit en autocontrol, procesamiento de información,
autoconcepto, indefensión y desesperanza aprendidas, neurotransmisores
serotoninérgicos, anormalidades neuroendocrinas, enfatizando el papel que cada uno,
individualmente, desempeña en la génesis y mantenimiento de la depresión en la
infancia. En la actualidad estos modelos moleculares han sido sustituidos por unos
236
más molares cognitivo-conductuales, que integran e interrelacionan los constructos
señalados.
Aunque persisten algunos desacuerdos entre clínicos, actualmente hay mayor
consenso en la aceptación del trastorno depresivo en la infancia, asumido como el
resultado de la interacción entre un déficit en habilidades (sociales, de afrontamiento
y de autocontrol) y un estilo disfuncional de pensamiento. Estos déficit en habilidades
son producidos y mantenidos por dificultades en la interacción familiar e
interpersonal, los cuales se manifiestan en cambios en el estado de ánimo (disforia,
tristeza, anhedonia, irritabilidad), cogniciones distorsionadas sobre sí mismo
(autoimagen negativa, atribuciones internas, estables y globales de acontecimientos
negativos y fracasos y externas, inestables y específicas de los positivos y éxitos), el
futuro (desesperanza) y el contexto (indefensión), aislamiento, eventualmente
ideación suicida, retraso o agitación psicomotora, trastornos en los patrones de
alimentación y sueño, cansancio, fatiga, malestares estomacales y cefaleas, entre
otros.
Asumido el trastorno en la infancia desde esta perspectiva multicausal y
multimodal, se plantea la obligatoriedad de evaluaciones idiográficas en las que se
utilicen varios de los instrumentos disponibles, tanto con el niño como con sus padres
y otros significativos, profesores y grupo de iguales. De esta manera se obtiene
información sobre las diversas áreas de funcionamiento fisiológico, conductual,
cognitivo y motivacional, afectadas por el trastorno. En la selección de dichos
instrumentos se utilizarán aquellos que, por su validez, fiabilidad, sensibilidad y
adecuación al período evolutivo y las capacidades del niño, puedan dar cuenta de su
funcionamiento y especialmente faciliten la delimitación de objetivos terapéuticos y
de intervención para el diseño del plan terapéutico particular.
El plan terapéutico requiere también la visión idiográfica que, desde el gran
arsenal de técnicas disponibles tanto conductuales como cognitivas o los «paquetes
de tratamiento» que integran a las anteriores, así como terapias familiares y hasta
farmacológicas, responda a las necesidades del caso particular. Se hace igualmente
necesario prestar especial atención a la posible ideación suicida, minimizando su
potencial letal.
6. CASO CLÍNICO
Caso de María Antonia. Descripción del caso
La madre de María Antonia acude a la consulta señalando «gran preocupación

por el estado de su hija» puesto que, desde hace algún tiempo, viene observando una
serie de comportamientos «extraños» en ella. Algunos de esos comportamientos
también han sido indicados en el informe escolar de rendimiento. Por tanto, la madre
piensa que «algo grave está pasando con la chica», y que ella misma «observa su
sufrimiento».
Comenta que Toñita ha sido siempre una chica «muy sensible», que se «afecta»
con facilidad, ya sea por el sufrimiento o problemas ajenos como cuando se le hace
237
una llamada de atención, un señalamiento negativo, o se le resalta cualquier error.
Cuando era muy pequeña (edad preescolar), si se le negaba algo, su reacción de llanto
y tristeza era algo desproporcionada a la situación causal, y ella aducía que «ya la
habían dejado de querer». Estas reacciones también se daban cuando se enfrentaba a
cualquier dificultad menor, en juegos o actividades, presentando también un
abandono inmediato de la tarea en cuestión y una «actitud de derrota». El contexto
familiar explicaba este comportamiento como «exceso de mimos» puesto que Toñita
era la única chica tanto en la familia materna como paterna, entre los cuales siempre
era el centro de atención y de protección.
Toñita tiene once años en la actualidad y realiza quinto curso de Primaria.
Nunca ha sido una estudiante destacada, más bien ha presentado dificultades
recurrentes en las áreas de matemáticas y ciencias. Estudia en un colegio mixto,
desde hace dos años. Los primeros años de escolarización los llevó a cabo en un
colegio privado, religioso, sólo de chicas, en el que elogiaban constantemente su
físico, sus habilidades para cantar, dibujar y actuar, puesto que allí se prestaba gran
atención a las habilidades artísticas de las alumnas.
En el colegio actual, se hace un marcado énfasis en los logros académicos y
deportivos, y una gran competitividad entre los alumnos y, contrariamente, no es muy
valorada el área de las artes. Su curso actual está integrado por chicos y chicas que
están juntos desde los primeros cursos, y «están muy unidos entre sí», lo que ha
dificultado el ingreso de nuevos alumnos, al ser expuestos a la presión grupal. Toñita
comenta que se siente muy alejada del grupo y que, en varias ocasiones, ha sido
objeto de bromas y burlas de sus compañeros cuando ha salido a la pizarra o ha sido
interrogada por los profesores. Ha establecido más relaciones con una de las chicas
«tímidas» de la clase, generalmente marginada de las actividades de las otras que,
como ella, disfruta con lo artístico, y no se involucra en los deportes competitivos y
con otra que ingresó el año anterior y también fue objeto de rechazo grupal.
En el colegio, los profesores conocen la situación de la niña y, en los informes
que les han enviado a los padres, resaltan «problemas en la integración con los
compañeros, vulnerabilidad, poca persistencia en la resolución de situaciones de
dificultad y necesidad de acompañamiento constante de parte del adulto» que llevan a
un desempeño académico inferior al desarrollo cognitivo de la niña.
Toñita tiene un hermano, Manuel, cuatro años mayor que ella, que es un
estudiante excelente; incluso ha recibido premios por su rendimiento académico y ha
ganado varios trofeos en natación y atletismo. Él estudia en el mismo colegio que
Toñita y, en muchas ocasiones, los profesores hacen comparaciones entre ambos
chicos para mostrarle o preguntarle a Toñita por qué no es como su hermano. Ésta
también es una constante en la casa puesto que los padres, en especial la madre, que
define a Manuel como modelo de responsabilidad, comenta sobre él: «Es un chico
que, contrario a ella, nunca da problemas». A pesar de lo anterior, entre los chicos
existe una relación afectuosa, y Manuel frecuentemente «defiende» a Toñita de las
dificultades interpersonales en las que se involucra en un intento por hacer frente a las
bromas de sus compañeros.
Expresa la madre que Toñita ahora llora con mucha facilidad; frecuentemente
llega del colegio con señales de haber estado llorando y comenta que quiere dejar de
238
ir al colegio, que el curso le resulta muy difícil y que «está muy aburrida».
Permanentemente verbaliza estar triste o aburrida. En varias ocasiones la ha oído
llorar por las noches, se levanta varias veces, o comenta a la mañana siguiente su
dificultad para conciliar el sueño. También informa que ha perdido el apetito y que se
excusa de comer aduciendo que ya lo hizo en el colegio.
Ambos padres están preocupados, sobre todo últimamente ya que las
discusiones con Toñita se han vuelto muy frecuentes y, según los padres, «a cada rato
hay que estar tras ella diciéndole que realice sus deberes y colabore con las
actividades de limpieza del hogar, pues todo el tiempo está como distraída, como si
ya nada le importara». En las últimas semanas, después de una discusión con ellos, la
chica le entregó a la madre un folio en el que se disculpa de su comportamiento, y le
dice que «se ha dado cuenta que ella es el problema de la casa, quien los hace
infelices, y que no debería existir». Ayer, al llegar del colegio, le entrega otro folio a
la madre, en el que habla de ella en términos despreciativos, señalándose como «algo
dañino para los que me quieren, algo que sería mejor que muriera». Ante estos
comportamientos, ha recibido mucha atención parental, conducta protectora de
ambos, explicaciones que la calmen, contacto físico y compañía.
A sus padres les llama la atención que, siendo una chica tan guapa, se sienta tan
inferior a las demás y siempre esté mirando sus posibles defectos. También creen que
la chica se ha vuelto muy «pesimista», que sólo mira lo problemático o negativo de
las situaciones y que siempre se entristece pensando que «todo a ella le va a salir
siempre mal».
Toñita se ha desarrollado de manera normal, en términos de adquisiciones
evolutivas, sin retraso en ningún área, a excepción del desarrollo del lenguaje en el
que recibió un entrenamiento especial (terapia del lenguaje) puesto que presentaba
dificultades en la pronunciación de algunos fonemas, lo que se atribuyó también en su
momento al «exceso de mimos». Sin embargo, la madre informa que la chica siempre
le ha parecido «inmadura» pues, al ser comparada con Manuel y otros chicos de su
edad, siempre requiere ayuda externa para resolver cualquier situación, y se comporta
de «manera más infantil, y temerosa, con llanto y aislamiento». Por tal razón, entre
ellos, padres y hermano, y aún otros miembros de la familia, tíos y abuelos, ha
existido una tendencia a resolverle todo o a evitar situaciones que le generen disgusto,
temor o malestar.
Evaluación
Para la evaluación se utilizaron los siguientes instrumentos:
— Entrevista no estructurada con la madre y con Toñita, para la clarificación del

cuadro sintomático y el establecimiento de factores de predisposición, adquisición,
desencadenantes y de mantenimiento y posible ideación suicida.
— Inventario de Depresión en Niños (CDI) de Kovacks (1979).
— Escala del Autoconcepto para Niños de Piers (1984).
— Cuestionario de Estilo Atribucional para Niños (CASQ) de Seligman y cols.
239
(1984).
— Autorregistro de situaciones estimulares desencadenantes de «tristeza o
aburrimiento», que incluía las respuestas, las contingencias asociadas y, en especial,
los pensamientos.
— Evaluación de Habilidades Sociales (MESSY) de Matson y cols. (1983).
Los resultados de los instrumentos utilizados facilitaron el esclarecimiento de

los siguientes elementos:
Factores predisponentes:
— Alta reactividad emocional («sensibilidad»).

— Crianza con sobreprotección familiar.
— Estándares de ejecución (logrados por el hermano).
— Evitación o escape de situaciones de desagrado, temor o dificultad.
— Reforzamiento constante de logros y desempeño del hermano (en la casa y en
el colegio).
— Estilo de procesamiento de la información.
— Cambio de colegio (contingencias).
— Creencias familiares sobre «sensibilidad y vulnerabilidad» de la niña.
— Estilo de afrontamiento.
Factores de adquisición
— Aprendizaje por contingencias (refuerzo de conductas de temor, aislamiento,

expresiones de tristeza o aburrimiento). Atención de compañeros a conductas sociales
inadecuadas (peleas y llanto), evitación de situaciones de dificultad. Castigo grupal
(burlas y bromas) cuando la chica comete errores.
Factor desencadenante
— No es posible señalar un desencadenante único y, por el contrario, la

problemática parece haberse desarrollado de manera procesual.
Factores de mantenimiento

— Sobreprotección familiar.
— Reforzamiento de conductas depresivas.
— Reforzamiento de conductas de temor.
— Creencias personales y parentales de necesidad de control por parte del
adulto.
— Estándares de ejecución.
— Evitación de exposición a situaciones de dificultad.
— Dificultades en interacción con compañeros.
— Rechazo de compañeros del colegio.
240
— Rendimiento escolar pobre.
— Ideación «pesimista» sobre ella, el contexto y el futuro.
— Déficit en conductas de afrontamiento.
Tratamiento
En base a los datos obtenidos se plantearon como objetivos de la intervención

con Toñita los siguientes:
— Disminución de la reactividad emocional («sensibilidad»).

— Modificación de creencias relacionadas con la necesidad de control externo.
— Manejo de las reacciones emocionales (llanto, alegatos y aislamiento).
— Establecimiento de estándares adecuados de ejecución.
— Retiro del reforzamiento a las conductas depresivas y de temor.
— Disminución de conductas de sobreprotección familiar.
— Instauración de estrategias de afrontamiento.
— Incremento de autoestima.
— Desarrollo de habilidades sociales y de asertividad.
— Corrección de creencias y distorsiones sobre ella, el contexto y el futuro.
Para lograr tales objetivos se emplearon las siguientes estrategias terapéuticas:
— Programación de actividades.
— Análisis de conducta (A-B-C).
— Reestructuración de ideas erróneas.
— Entrenamiento en autorregistro y autoinstrucción.
— Exposición graduada.
— Entrenamiento en solución de problemas.
— Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.
— Técnicas de autocontrol emocional.
— Control de contingencias (para padres).
Con propósitos de evaluación, en las sesiones iniciales se entrenó a Toñita en el

uso de autorregistros A-B-C (estado de ánimo, actividades, acontecimientos
agradables y experiencias exitosas) y, con dicha información, se realizaron las
sesiones educativas, en las que a los padres y a la niña se le explicaron hallazgos, las
alteraciones conductuales, fisiológicas, cognitivas, emocionales y motivacionales y su
relación con la situación actual de «tristeza y aburrimiento». También se comentaron
las metas del tratamiento y diversas formas de intervención (técnicas) con las que se
lograrían los objetivos. Se hizo énfasis en la importancia de la participación activa
por parte de la niña, así como de los padres, que en su momento serían entrenados
para actividades concretas.
Se decidió el uso continuo de los autorregistros, en forma de «diario» que se
emplearon como estrategias de control de:
241
a) El estado de ánimo.
b) Las actividades realizadas.
c) Los acontecimientos agradables.
d) Las experiencias exitosas.
e) Los pensamientos a modificar.
Las sesiones siguientes se centran en los acontecimientos específicos registrados

por Toñita y la identificación y modificación de conductas y pensamientos
automáticos y disfuncionales, en especial los depresivos. Para la modificación de los
estados emocionales negativos, se utiliza la desviación de la atención y el
entrenamiento en relajación de Cautela que, además, cumple el propósito de corregir
la idea de necesidad de un adulto para lograr control de sus reacciones emocionales.
En este momento también se realiza una sesión con los padres en la que se
instruye respecto al papel del reforzamiento de comportamientos inadecuados, para lo
cual se utilizan algunos de los autorregistros logrados por Toñita, así como en la
manera de llevar a cabo un cambio en las contingencias, retirando el refuerzo positivo
de las conductas inadecuadas (previamente identificadas) e incrementando el refuerzo
de las aproximaciones graduales y las conductas de afrontamiento adecuado. Se
realiza un entrenamiento de los padres en la instigación de claves de control para su
uso en situaciones de activación emocional de la niña.
Posteriormente se procede con la programación de actividades que cumple el
propósito de aumentar la probabilidad de reforzamiento positivo, de disminuir el
tiempo utilizado por Toñita en permanecer pasiva, inactiva, pensando en eventos
negativos acontecidos y, a su vez, facilita la corrección de la tendencia a evaluar sus
actividades placenteras como mínimas y a no percibir cambios positivos en su estado
de ánimo.
De igual manera, en la medida en que los registros señalan dificultades
interactivas, se procede al entrenamiento en algunas habilidades sociales y asertividad
de tal manera que, en dichas situaciones, la niña logre comportarse adecuadamente
obteniendo el reforzamiento del grupo de iguales. Se enfatiza el estilo apropiado de
interacción en situaciones de reto, burla o confrontación, haciendo uso de un
contenido comunicativo verbal y gestual acorde con la situación. También se resalta
el trabajo a nivel de la expresión adecuada de sentimientos y emociones negativas.
Para lo anterior, se usan situaciones simuladas y juego de roles que, por las
habilidades artísticas de la niña, son muy bien aceptadas por ella. De manera
paulatina se proponen «tareas» para la semana, en las que Toñita va realizando en
situaciones reales el uso de los comportamientos recientemente adquiridos, a la vez
que observa y registra sus pensamientos, sentimientos y las reacciones de los otros,
elementos que permiten, en la sesión terapéutica siguiente, realizar las estrategias
cognitivas necesarias.
El trabajo cognitivo apuntó hacia la corrección de las distorsiones especialmente
centradas en las atribuciones (internas, estables y globales) de los fracasos y de los
éxitos (externas, inestables y específicas). A su vez, la terapia cognitiva se centró en
su tendencia a valorar como ciertas sus anticipaciones negativas y a generalizar los
resultados negativos a la vez que minimiza las probabilidades de los positivos. Otro
242
aspecto que se abordó en la terapia cognitiva fue la construcción de expectativas más
realistas de logro y desempeño. Para ello se utiliza la secuencia de:
a) Identificación de pensamientos automáticos negativos y su relación con el

estado de ánimo negativo y el comportamiento desadaptativo, es decir, el
establecimiento de la relación entre pensamiento, emoción y conducta.
b) Determinación de los errores cognitivos.
c) Verificación de pensamientos inadecuados y suposiciones subyacentes.
d) Sustitución de pensamientos por unos más realistas y adecuados.
e) Sometimiento a «prueba de realidad».
Una vez logrados estos elementos, se continúa con la exposición graduada,

inicialmente en imaginación y, luego, en vivo, a las situaciones conflictivas, haciendo
uso de «los nuevos pensamientos» para «poner a prueba» su poder para cambiar sus
estados emocionales.
La última parte de la terapia se dedica al entrenamiento en resolución de
problemas, con especial énfasis en la generación de alternativas y la evaluación por
parte de la niña de su adecuación a las exigencias y circunstancias del momento, cuyo
objetivo es el fortalecimiento en ella de su sentido de autoeficacia. De igual manera
que en las estrategias anteriores, se realizan ensayos conductuales y se asignan tareas
graduadas de acuerdo al nivel de complejidad involucrada. En las sesiones finales, se
utilizan situaciones hipotéticas para poner a prueba todas las habilidades
desarrolladas y enfatizar la necesidad de centrarse en conductas y pensamientos
inadecuados cada vez que se experimenten estados emocionales disfuncionales o
negativos. Los registros de las semanas finales permitieron la comparación con los
del inicio de la terapia, sirviendo de línea de base para verificar el logro de los
objetivos propuestos.
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REYNOLDS, W. M. y JOHNSTON, H. F. (eds.) (1994), Handbook of depression in children and

adolescents, Nueva York, Plennum Press.
En este texto, diferentes clínicos expertos en el área infantil (Anderson, Beardslee, Bemproad,
Breedlove, Brown, Cantwell, Carlson, Cicchetti, Clarizio, Clarke, Compas, Downey, Emslie, Ey,
Feldman, Friedman y Fruehling) realizan un exahustivo análisis de la depresión en niños y
adolescentes, que abarca desde algunos asuntos relacionados con la naturaleza y fenomenología del
trastorno, la epidemiología, las diversas teorías y modelos explicativos, evolutivos, conductuales,
cognitivos y neurobiológicos, los variados enfoques para la evaluación y el diagnóstico, incluyendo
capítulos sobre cada una de las formas, entrevistas, cuestionarios y otros. Incluye también las
principales estrategias para el tratamiento tanto cognitivas como conductuales, familiares y
farmacológicas, así como el análisis del trastorno en poblaciones específicas, niños, adolescentes,
enfermos y niños especiales, concluyendo con tópicos seleccionados respecto al cuadro, relativos a la
comorbilidad, relación con el estrés, conducta suicida y otros. Este texto es de gran utilidad para el
clínico al complementar, además, los aspectos teóricos con las investigaciones recientes de las que
proceden.
STARK, K. D.; ROUSE, L. W. y LIVINGSTONE, R. (1991), «Treatment of Depression During Chilhood and
Adolescence: Cognitive-Behavioral procedures for Individual and Family», en P. C. Kendall (ed.),
Childand Adolescent Therapy, Nueva York, The Guilford Press, págs. 165-206.
En este capítulo los autores presentan un detallado programa de tratamiento para niños y
adolescentes con depresión. Es el resultado de muchos años de investigación y experiencia clínica en el
que combinan procedimientos conductuales, cognitivos, de autocontrol y terapia familiar, para generar
en los niños formas de enfrentar los síntomas depresivos y los patrones inadecuados de pensamiento y
de conducta. Asimismo en las familias, busca el cambio en los patrones desadaptativos que están
generando o manteniendo la conducta y el pensamiento depresivos en los chicos. Detallan los
elementos constitutivos del programa, ilustrando con numerosos ejemplos.
SHAFII, M. y SHAFII, S. L. (eds.) (1995), La depresión en niños y adolescentes: Clínica, evaluación y

tratamiento, Barcelona, Martínez Roca.
Este libro está dirigido a profesionales. Consta de tres partes. En la primera parte se describen las
246
manifestaciones clínicas de los trastornos depresivos en niños y adolescentes. En la segunda, se trata la
evaluación diagnóstica y tratamiento de los trastornos depresivos en niños y adolescentes. Por último,
se describen los trastornos bipolares en niños y adolescentes.
MÉNDEZ, F. X. (1998), El niño que no sonríe, Madrid, Ediciones Pirámide.

Obra didáctica, de gran valor para el clínico infantil, rica en ilustraciones y ejemplos que hace
más fácil la comprensión de la depresión en la infancia. Permite la conceptualización sencilla y clara y
el conocimiento de las estrategias de evaluación y de intervención constituyendo una guía práctica para
clínicos, estudiantes, padres, profesores y todos los relacionados con la población infantil, al
proporcionar de forma detallada algunos de ellos. Aborda también recomendaciones puntuales para la
prevención del trastorno en la población infantil.
POLAINO-LORENTE, A. (1998), «Los trastornos afectivos en la infancia. Las depresiones infantiles», en J.

Rodríguez (ed.), Psicopatología del Niño y del Adolescente, tomo I , Sevilla, Publicaciones de la
Universidad de Manuales Universitarios, págs. 655-688.
En este capítulo el autor realiza un análisis del trastorno depresivo en la infancia que parte desde
los antecedentes históricos que dan cuenta de las divergencias existentes en su aceptación como
patología infantil, continuando con la conceptualización y presentación de los criterios diagnósticos y la
epidemiología. Presenta también factores condicionantes del trastorno y analiza su relación con otros
cuadros clínicos para facilitar el diagnóstico diferencial o la relación de comorbilidad entre ellos.
Brevemente comenta sobre la intervención enfatizando en los tratamientos cognitivo-conductuales y
farmacológicos.
1. Hasta hace pocos años existió una gran polémica con respecto a la depresión
infantil, básicamente relacionada con:
a) Si ésta podía presentarse en la infancia.
b) Si podía ser diagnosticada con los mismos instrumentos que los que se
utilizan con los adultos.
c) Si era parte normal del desarrollo infantil.
2. Costello, Kovacs, Rutter, Izard y Read argumentan la sintomatología

depresiva como parte de la evolución normal, que remitiría de manera
espontánea, por lo que no podría ser considerada como manifestación
patológica:
a) Este planteamiento es verdadero.
b) Este planteamiento fue formulado por Lefkowitz y Burton (1978).
c) Este planteamiento no pertenece a ninguno de los autores
mencionados.
3. La APA zanja los desacuerdos sobre la depresión infantil, al insertarla

dentro de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
DSM, con síntomas compartidos por el cuadro en la adultez:
a) No es la APA la que incluye el cuadro en su DSM.
b) La inclusión del cuadro en el DSM incrementa la polémica sobre la
existencia de la depresión en la infancia.
c) El planteamiento es correcto.
247
4. Los síntomas depresivos pueden aparecer en diferentes momentos del ciclo de
vida y pueden corresponder a:
a) Un síndrome depresivo.
b) Varios cuadros psicopatológicos.
c) Adaptaciones normales del niño.
5. El trastorno depresivo en la infancia implica al síndrome depresivo y debe:

a) Ejercer un impacto incapacitante en áreas importantes de la vida del
niño.
b) Presentarse durante un período de tiempo determinado y con un curso
característico.
c) Ambas premisas son verdaderas.
6. Para el diagnóstico de la depresión en niños se utilizan:

a) Los criterios diagnósticos de investigación de Spitzer, Endicott y
Robins (1978) y los de Weinberg y cols. (1973) o Poznaski (1982).
b) Los criterios del DSM (APA, 1980).
c) Todos los anteriores.
7. El estado de ánimo deprimido, indicado por la referencia subjetiva de

sentirse triste y vacío o por la observación hecha por otras personas, en
niños y adolescentes puede ser sustituido por:
a) Estado de ánimo irritable.
b) Episodios de ira.
c) Verbalizaciones de aburrimiento.
8. Existen clasificaciones adicionales sobre la depresión infantil como:

a) Endógena-Exógena; Depresión Mayor-Distimia.
b) Unipolar-Bipolar; Primaria-Secundaria.
9. Se postulan teorías etiológicas de la depresión en la infancia que se pueden

incluir en dos grandes categorías:
a) Biológicas y psicológicas.
b) Modelo socio-ambiental y Modelo de indefensión aprendida.
c) Modelo de autocontrol y Modelo cognitivo.
10. El Modelo de indefensión aprendida de Seligman:

a) Convoca la noción de incontrolabilidad.
b) Se relaciona con complementos posteriores respecto a las
atribuciones.
c) Ambos presupuestos son correctos.
11. Los modelos cognitivos explican que la depresión en la infancia es debida a:

a) Esquemas cognitivos inadecuados que dan lugar a la tríada cognitiva,
la que contiene errores cognitivos.
248
b) Cogniciones que afectan al afecto y a la conducta.
c) Errores de procesamiento de la información por parte del niño.
12. Los modelos etiológicos socio-ambientales hacen referencia a:

a) El papel inadecuado del contexto sobre la depresión infantil.
b) El papel del reforzamiento social inadecuado en la depresión infantil.
c) El déficit de conductas adaptativas que produce baja tasa de refuerzo
positivo o castigo y el exceso de comportamientos inadecuados
(depresivos), que provoca refuerzo positivo.
13. Las teorías etiológicas actuales sobre la depresión infantil hacen un intento
integrador de los postulados de los siguientes modelos:
a) Modelo socio-ambiental y Modelo de indefensión aprendida.
b) Modelo de autocontrol y Modelo cognitivo.
c) Modelo socio-ambiental, Modelo de indefensión aprendida, Modelo
de autocontrol, Modelo cognitivo y Modelos biológicos.
14. En la evaluación de la depresión infantil pueden ser utilizadas diferentes

estrategias que varían en su validez y Habilidad, y diferentes fuentes de
información, lo que hace que:
a) Sea más completa la visión de la depresión infantil.
b) Sea menos probable lograr resultados integradores.
c) Sea menos viable la comparación de resultados y puedan ocasionarse
falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico.
15. Para la utilización de cualquier tipo de instrumento de evaluación de la

depresión infantil es imprescindible tener en cuenta lo siguiente:
a) El reconocimiento de las demandas involucradas en la tarea.
b) Los desarrollos cognitivos y las capacidades lectora y comunicativa
del niño.
c) Ambas afirmaciones son correctas.
16. Entre las entrevistas para evaluar la depresión infantil se encuentran:

a) Algunas altamente estructuradas como la Entrevista Diagnóstica para
Niños y Adolescentes (DICA) y la Entrevista-Inventario Diagnóstico
para Niños (DISC).
b) Algunas de mayor estandarización como el Inventario de Evaluación
Infantil (CAS), la Entrevista-Inventario para Niños (ISC), el
Inventario para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia en los Niños
(K-SADS).
c) Todas las anteriores son correctas.
17. Los inventarios más utilizados para evaluar la depresión infantil son:
a) El Inventario de Depresión en Niños (CDI), la Escala de Depresión de
Niños (CDS), la Escala de Autoevaluación de Depresión (DSRS) y
la Escala de Depresión Infantil de Reynolds (RCDS).
249
b) La Escala de Depresión de Adolescentes de Reynolds (RADS), la
Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-
D), el Inventario de Depresión de Beck (BDI) y la Escala de
Psicopatología de Adolescentes (APS).
c) Todas los anteriores son correctas.
18. Se recomienda el uso de medidas complementarias para evaluar la

depresión infantil como:
a) La evaluación de otros, padres, profesores y grupo de iguales, a través
de la Escala de Evaluación de Depresión Infantil y el Inventario de
Nominación de Pares de Depresión.
b) La evaluación de constructos relacionados como la autoestima y las
distorsiones cognitivas.
c) Todas las anteriores son correctas.
19. Para la intervención en depresión infantil se cuenta con tratamientos

basados en técnicas conductuales que se utilizan para modificar las
conductas del niño, causales y adicionales, entre las que se encuentran:
a) Las programaciones de actividades placenteras, la programación de
refuerzos contingentes y los programas de entrenamiento en
habilidades sociales y asertividad.
b) La reestructuración cognitiva, el modelado cognitivo, el
entrenamiento en autoinstrucción y la resolución de problemas.
20. Se cuenta con técnicas cognitivas para modificar cogniciones inadecuadas

atribuciones, sesgos, distorsiones e ideas irracionales, relacionados con la
depresión del niño, entre las que se destacan:
a) La reestructuración cognitiva y el modelado cognitivo.
b) El entrenamiento en autoinstrucción y la resolución de problemas.
c) Todas las técnicas anteriores.
250
CAPÍTULO VI
Evaluación y tratamiento del déficit de autoestima
MARÍA PAZ BERMÚDEZ
PALABRAS CLAVE: Autoestima. Autoconcepto. Adolescente. Autorregistro.

Autoinforme. Observación. Entrevista. Resolución de problemas. Imagen corporal.
Habilidades sociales. Autocontrol.
1. INTRODUCCIÓN
Según Epstein (1980), el autoconcepto cumple tres funciones básicas; en

concreto, una de éstas consiste en proporcionar unos niveles mínimos de autoestima
aceptables para el sujeto. Considerando esta función, entre los factores que
contribuyen a determinar los niveles de autoestima, se encuentra el autoconcepto o
autoimagen que cada persona tiene de sí misma, entendiendo la autoevaluación como
la comparación del propio comportamiento con respecto a un patrón de conducta
ideal aprendido e impuesto por uno mismo. Este patrón puede ser irrealmente elevado
y/o inalcanzable. De esta manera, el resultado de la autoevaluación se encuentra
siempre por debajo de esos patrones con lo cual esa persona tiene una predisposición
a presentar un déficit de autoestima, ya que la autoevaluación es negativa y, por
supuesto, disfuncional. En este capítulo se exponen las características principales que
presentan las personas con déficit de autoestima y las técnicas de evaluación e
intervención cognitivo-conductuales más adecuadas para evaluar y tratar el problema.
251
2. CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS DEL DÉFICIT DE AUTOESTIMA
2.1. CONCEPTO DE AUTOESTIMA
Los términos autoconcepto y autoestima se utilizan, en ocasiones, de forma

errónea, como sinónimos. Por tanto, es necesario establecer una diferenciación a nivel
teórico y práctico entre ambos conceptos. El autoconcepto corresponde a la
descripción mental que el sujeto hace de sí mismo en tres dimensiones (cognitivo,
afectivo y comportamental) y en varias áreas: laboral/escolar, familiar, relaciones
sociales, aspecto físico y moral-ética. La autoestima sería el resultado de la
evaluación que la persona realiza de las diferentes representaciones que tiene de sí
misma en cada una de estas áreas (véase Figura 1).
De esta manera, una misma persona puede tener una alta autoestima,
aprobación, opinión favorable o satisfacción consigo misma en una de las áreas
en las que se describe y no en otras. Por ejemplo, se puede sentir satisfecha como
madre de familia y presentarun déficit de autoestima, desaprobación, opinión
desfavorable o sentirse insatisfecha consigo misma con respecto a su
comportamiento social.
Figura 1
Concepto de autoconcepto y de autoestima
252
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-
IV) (American Psychiatric Association [APA], 1995), son muchos los trastornos para
los que el déficit de autoestima es considerado como una variable predisponente para
el origen de algunos de éstos o como una variable consecuente de presentar otros
(Bermúdez, 1997). El rendimiento escolar y un buen nivel de autoestima
correlacionan de forma positiva, aunque no existe evidencia clara con respecto a cuál
es la causa y cuál, la consecuencia. El déficit de autoestima también se ha asociado
con el consumo de drogas, de alcohol, la ansiedad, la depresión, la inseguridad, la
dependencia, el aislamiento, la inactividad, el insomnio y, en general, con- conductas
y emociones disfuncionales (Bermúdez, 2000).
Entre los factores identificados como origen del problema se encuentran las
pautas educativas familiares. Concretamente, los estilos educativos permisivos y
autoritarios son considerados como factores de riesgo importantes para el déficit de
autoestima. También, en el contexto escolar, se han identificado factores de riesgo
determinantes para el origen del problema a nivel académico. Concretamente, la
autoestima del profesor/a y la no utilización de refuerzos hacia los alumnos por parte
del profesor/a influyen sobre la aparición del déficit. Factores identificados como de
mantenimiento del problema son, por ejemplo, los pensamientos autocríticos, ya que
éstos son frecuentes en las personas con déficit de autoestima, y, en ocasiones,
resultan reforzantes.
253
2.2. CARACTERÍSTICAS DEL DÉFICIT DE AUTOESTIMA
El déficit de autoestima se presenta bajo una serie de características principales

que se pueden clasificar en función de que dichas características las muestre la
persona hacia sí misma, hacia los demás o hacia la interpretación que hace de la
realidad más próxima. Con respecto a sí mismos, presentan una actitud
perfeccionista; por tanto, se exigen, de forma imperativa actos y pensamientos
correctos ante cada situación. De esta manera, tienden a mostrarse muy críticos tanto
con sus actos como con sus pensamientos ya que el proceso de autoevaluación es
continuo. Como consecuencia de la actitud perfeccionista, el hecho de pensar en que
se pueden equivocar y la probabilidad de cometer errores les provoca niveles muy
elevados de ansiedad que interfieren enormemente en el momento de tomar una
decisión de cualquier tipo, por lo cual se demoran. Las personas que presentan el
problema consideran, por tanto, que siempre deben actuar y pensar de forma correcta.
Entienden que sólo existen dos posibles respuestas ante cada situación: la respuesta
correcta y la respuesta incorrecta; no contemplan la posibilidad de aportar una
solución intermedia. Dado que la persona con déficit de autoestima utiliza como
criterio de evaluación de sus actos y pensamientos un autoconcepto ideal
perfeccionista con el que compara su autoconcepto real, cada vez que no actúa de
acuerdo al autoconcepto ideal, la respuesta emocional que emite es la de culpa, ya
que, según sus propios pensamientos, él debería haberlo hecho perfectamente. En la
realidad, no resulta fácil emitir, siempre y en distintas situaciones, respuestas
perfectas ya que una gran cantidad de variables no controladas lo impiden. Sin
embargo, de forma imaginada siempre es posible. Por tanto, la mayoría de las veces,
no consigue el objetivo de actuar perfectamente y aparece la frustración y los
sentimientos de tristeza.
Como se ha expuesto, las personas con déficit de autoestima son exigentes y
críticas consigo mismas y, a su vez, también lo son con los demás, padres,
profesores, amigos o hermanos. Las cosas deben ser como ellos esperan y creen que
se merecen; al no ser siempre así, se quejan y critican a los demás continuamente.
Piensan que no son suficientemente valorados ni comprendidos y adoptan el papel de
derrotados.
Los niños con déficit de autoestima no son buenos compañeros de juegos. Ni se
divierten ni están relajados mientras juegan; sólo piensan en ganar para demostrar que
son los mejores y en lo terrible e insoportable que sería perder. Si pierden, se enfadan
de manera desproporcionada, no olvidan fácilmente esa derrota ni las personas que la
presenciaron, y la incluyen en su larga lista de fracasos. Cuando obtienen una
victoria, la satisfacción que experimentan es tan intensa que sus reacciones
emocionales son muy exageradas; todos deben saber que ganó y todos deben
alegrarse por ello.
En comparación con otros niños de su edad, los niños con déficit de autoestima
tienen mayor dificultad para hacer amigos. Tienen miedo a hablar en público y un
gran sentido del ridículo. Nunca ocupan la posición de líder ni son muy populares. Al
acatar con pasividad las normas del grupo, no son rechazados pero sí ignorados. No
aportan nada al grupo al que pertenecen, no toman iniciativas ni son alegres, no
254
tienen sentido del humor, no son entusiastas ni participativos por lo que nunca estarán
totalmente integrados en el mismo. Como consecuencia de esto se califican a sí
mismos de aburridos, se colocan una etiqueta más para autodefinirse. Aparentemente
son niños tranquilos y relajados, reflejo de su pasividad e inactividad, ya que eligen
ésta como actividad preferida. Son conformistas con lo que otros le asignan y poco
exigentes de sus derechos. Difíciles de motivar con cualquier cosa, poco
emprendedores, poco creativos y nada originales. No son espontáneos, son tímidos y
retraídos y no es fácil observar en ellos manifestaciones de emociones positivas; no
ríen abiertamente, sus risas quedan en sonrisas entrecortadas. Fingen estar siempre
contentos, pero sus sonrisas, por intentar agradar a los demás en todo y aparentar una
alegría falsa, son sonrisas tristes y forzadas. Erróneamente, han aprendido que las
personas deben estar siempre contentas.
Paradójicamente, estos niños que no dan problemas a los demás y que se nos
presentan complacientes y, aparentemente, felices, de repente, ante situaciones
inesperadas, presentan conductas desafiantes y agresivas hacia padres, profesores o
compañeros. Esta forma de responder es una respuesta enmascarada de frustración,
tensión y tristeza acumulada.
A nivel general, entre los errores más comunes de pensamiento que cometen
para interpretar la realidad destacan los siguientes:
Focalización en lo negativo: las personas con déficit de autoestima poseen una
habilidad especial para centrar la atención en algún aspecto negativo y desagradable
de la situación, sacándolo de contexto y valorando la experiencia en función de ese
único aspecto.
Descalificación de experiencias positivas: las personas con déficit de autoestima
presentan tendencia a ignorar las experiencias positivas. No pueden sentirse bien y
disfrutar porque piensan que, después, se sentirán mal, o bien porque, simplemente,
consideran que no se lo merecen. Es característico que, con frecuencia, tengan ideas
de autocondena por errores cometidos. Generalmente, parten de una idea de
perfeccionismo extrema que la extienden a todas las áreas de sus vidas; al tener tan
acusado este nivel de perfeccionismo, todo lo que tienen y todas las experiencias que
viven siempre podrían ser mejores de lo que realmente son, pues es fácil comprobar
que en este mundo nada ni nadie es per- fecto. El afán que presentan las personas con
déficit de autoestima por encontrar el perfeccionismo les conduce a la desilusión
cotidiana, a la decepción y, en último extremo, a un estado depresivo crónico.
Personalización: la persona con déficit de autoestima tiende a verse a sí mismo
como único culpable de algunos sucesos externos desagradables de los que no es
responsable y por los que se autocondena.
Pensamiento polarizado: un niño con déficit de autoestima tiende a evaluar las
situaciones y las actuaciones de forma extremista (en términos de son buenas o malas,
blancas o negras, verdaderas o falsas), sin considerar que existe una amplia variedad
de posibilidades entre ambos extremos, todas ellas válidas y aceptables.
Generalización: las personas que presentan déficit de autoestima tienden a sacar
conclusiones absolutas a partir de un simple suceso negativo de una situación
concreta, estableciendo modelos de derrota o de frustración que nunca acabarán. Por
ejemplo, al suspender un examen de matemáticas, piensan que no se le dan bien las
255
matemáticas y, por tanto, siempre suspenderá.
Adivinación: con bastante frecuencia las personas con déficit de autoestima
tienden a interpretar los acontecimientos como negativos sin tener datos reales que así
los califiquen pero que han sido calificados por el propio sujeto de negativos tras
«leer» la mente de sus interlocutores (por ejemplo, saben que los demás están
pensando mal de él sin tener ninguna evidencia) o tras adivinar el futuro (por
ejemplo, esperan que las cosas salgan mal, no se plantean la posibilidad de que los
sucesos sean neutros o positivos). Consideran que son continuamente evaluados por
los demás.
Uso frecuente de «Debería...»: por medio de frases del tipo «Yo debería...»;
Tendría que...»; «Debo hacerlo mejor...»; «Debo tener una buena razón para decir
no...» Las personas con déficit de autoestima van marcándose de forma imperativa las
pautas que ellos mismos consideran que son imprescindibles para tener valor en la
vida y triunfar. No actuar según como ellos creen que «deberían hacerlo» es
equivalente a carecer de valor como persona.
Etiquetación: las personas con déficit de autoestima tienden, con mucha
frecuencia, a utilizar adjetivos calificativos negativos para explicarse cualquier error
que cometan.
Magnificación y/o minimización: las personas con déficit de autoestima
exageran sus errores y quitan importancia a sus éxitos, justo lo contrario a lo que
manifiestan hacia los demás, mostrándose más indulgentes.
Razonamiento emocional: las personas con déficit de autoestima asumen que sus
sentimientos son el mejor indicador para saber si la situación real que están viviendo
es mala o buena. Consideran que las reacciones emocionales (alegría, odio, tristeza,
etc.) que experimentan ante un estímulo o una situación les aporta, sin ningún tipo de
duda, conocimiento fidedigno de la realidad. Esa reacción emocional les impedirá
analizar la realidad de forma racional, de forma objetiva.
A continuación, en el Cuadro 1, se presenta un resumen de las características del

déficit de autoestima a las que se ha hecho referencia.
Cuadro 1
Características principales del déficit de autoestima (Bermúdez, 2000)
256
3. APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DEL DÉFICIT DE
AUTOESTIMA
Para determinar la existencia de un problema de déficit de autoestima, se debe

iniciar el proceso de evaluación estableciendo un claro objetivo relacionado con el
tipo de datos que se deben obtener. En este sentido, las respuestas cognitivas,
conductuales y emocionales que la persona emite en las diferentes áreas en las que se
define deben ser evaluadas. Obtener datos sobre qué piensa, qué hace y qué siente,
ante una situación determinada o ante algunas personas en concreto, es una
información imprescindible para definir el problema y planificar la intervención
posterior. Para llevar a cabo la evaluación, se dispone de distintas técnicas como la
entrevista con el niño o el adolescente que presenta el problema, la entrevista con
257
padres y profesores, los autoinformes, la autoobservación y la observación directa de
conducta. Las fuentes de información serán: el niño o adolescente que presente el
problema, los padres y los profesores-tutores. En algunos casos, se recurrirá a los
compañeros o a personas muy próximas al niño.
3.1. ENTREVISTA
La entrevista es una técnica imprescindible tanto para recabar datos iniciales

como para decidir la aplicación de otras técnicas de evaluación, evaluar los avances
obtenidos a lo largo del proceso de información o contrastar la información obtenida
por medio de otra técnica de evaluación. En los casos de déficit de autoestima, la
entrevista tanto con el niño como con sus padres y profesores es una técnica de gran
utilidad debido a que nos permite obtener información sobre los pensamientos, las
conductas indicadoras del problema y otras variables relacionadas.
3.1.1. Entrevista con el niño o el adolescente
La entrevista con el niño o el adolescente que presenta el problema se suele

utilizar en el campo de la orientación y a nivel clínico individual, cuando el sujeto
está motivado para colaborar en el proceso de evaluación e intervención. Sin
embargo, no está indicada cuando se trata de detectar el problema a nivel preventivo,
con fines de investigación, o cuando no es el propio sujeto el que demanda la ayuda
del profesional para solucionar el problema ya que tienden a falsear los datos
(Bermúdez, 2000). Mediante la aplicación de esta técnica se pueden obtener datos de
gran relevancia como saber qué grupo de referencia tiene el adolescente para
compararse, qué imagen tiene él de sí mismo, qué importancia le da a lo que los
demás opinan de él, etc. (Bermúdez, 2000).
3.1.2. Entrevista con terceras personas
El uso de la entrevista con padres y profesores para obtener datos sobre el niño
en los diferentes contextos es la técnica más utilizada. También se puede utilizar esta
técnica con amigos o compañeros del niño y con familiares próximos. Mediante su
aplicación se obtiene información sobre las características del problema, causas y
consecuencias del mismo, gravedad, posible origen, evolución e implicación de los
padres en la intervención (Bermúdez, 2000).
3.2. AUTOINFORMES
Mediante la aplicación de autoinformes, el sujeto emite un informe verbal sobre

su propia conducta, tanto manifiesta como encubierta. Los datos obtenidos se pueden
258
contrastar con los obtenidos mediante la autoobservación. Una ventaja importante del
autoinforme es que, en ocasiones, es la única técnica que podemos utilizar para
conocer determinadas respuestas que un observador externo no podría observar,
como son pensamientos o sentimientos (Bermúdez, 2000). Uno de los inconvenientes
es el hecho de que la mayoría de ellos están elaborados por investigadores con fines
específicos sin grandes recursos. Otro inconveniente es el problema de la
normalización ya que la mayoría no están normalizados y, si lo están, es con muestras
muy pequeñas (Burns, 1990).
Los autoinformes estructurados se suelen presentar bajo diferentes formatos; el
más utilizado es el de escalas tipo líkert. El formato de dichas escalas consiste en
presentarle al sujeto una serie de frases autodescriptivas sobre la que el sujeto debe
responder mediante una categoría de respuesta (desde 1 = Nunca a 5 = Siempre; o
desde 1 = En desacuerdo a 5 = Muy de acuerdo) según el grado con el cual se
identifique con la descripción enunciada. Poseen propiedades psicométricas
adecuadas. No obstante, están sujetas a sesgos como los fenómenos de aquiescencia y
la deseabilidad social. Otro método es mediante escalas de adjetivos que consiste en
presentarle al sujeto una serie de adjetivos o palabras a los que debe responder
mediante una escala con dos opciones: «Sí» o «No», dependiendo de que se
identifique o no con el adjetivo enunciado. Presenta una serie de inconvenientes
como la calificación bipolar y la facilidad para responder en función de la
deseabilidad del enunciado del ítem. Mediante la Técnica Q al sujeto se le presenta
una serie de tarjetas en la que aparece escrita una frase autodescriptiva; el sujeto tiene
que ordenarlas en bloques según se identifique con ellas. Está indicada para utilizarla
de forma individual y no colectiva. Uno de los inconvenientes que presenta es el
cansancio que causa en el sujeto ya que se requiere mucho tiempo para su aplicación.
El formato de diferencial semántico consiste en presentarle al sujeto pares de
adjetivos opuestos de una misma dimensión; debe indicar con qué adjetivo de los dos
se identifica más y en qué grado. Mediante el reconocimiento de dibujos se le
presentan al sujeto una serie de dibujos en los que se representan diferentes escenas y
el sujeto tiene que indicar si se identifica con ellas o no. Esta técnica está
especialmente indicada para niños que aún tengan dificultad para comprender lo
escrito.
A continuación, en el Cuadro 2, se presentan los principales autoinformes
estructurados que se utilizan para evaluar el autoconcepto y la autoestima.
Entre los autoinformes no estructurados para evaluar la autoestima y el
autoconcepto se encuentra el formato de autodescripciones libres que consiste en
pedirle al niño que se describa a sí mismo de forma escrita o verbal. Otra forma de
presentación consiste en pedirle que escriba un relato sobre cómo se ve a sí mismo.
Un inconveniente que presenta esta técnica es la facilidad que tiene el sujeto para
ocultar aspectos negativos de su autoimagen. Otro problema es la dificultad para
realizar una cuantificación objetiva y evitar los posibles sesgos del evaluador.
Cuadro 2
Principales cuestionarios de evaluación de autoconcepto y autoestima (Bermúdez, 2000)
259
Principales cuestionarios de evaluación de autoconcepto y autoestima (Bermúdez, 2000)
260
3.3. OBSERVACIÓN DIRECTA
261
Mediante la observación se evalúan tanto las conductas relacionadas con el
déficit de autoestima como la interacción del niño con otras variables ambientales y
sociales. Para una correcta aplicación de la técnica, es fundamental realizar una
adecuada y precisa definición de cada conducta y/o factor ambiental que se va a
observar y un entrenamiento previo adecuado de la persona que vaya a realizar la
observación sobre qué observar, cómo observar, durante cuánto tiempo y cómo
categorizar la conducta observada.
3.3.1. Autoobservación
La autoobservación o autorregistro es una adaptación de la técnica de la

observación con la variante de que la observación la realiza la misma persona de la
cual se recaban los datos. Esta técnica es más utilizada que la observación debido a
que resulta menos costosa y a que se pueden recabar datos en diversos contextos tanto
de conductas como de pensamientos y emociones. El resultado es una evaluación
mucho más real y ecológica. No obstante, presenta una serie de inconvenientes que es
necesario tener en cuenta, por ejemplo, el efecto de reactividad que se produce por el
hecho de saberse evaluado. Otro aspecto a tener en cuenta es que es necesaria la
máxima motivación y un buen nivel comprensivo del sujeto para poder contar con su
colaboración y para que comprenda las instrucciones que debe seguir. Véase un
ejemplo de modelo autorregistro en el Cuadro 3.
3.3.2. Observación de terceras personas
Esta técnica consiste en la observación lo más estructuradamente posible de la

conducta problema en ambientes naturales. Por ello, es imprescindible definir
previamente qué conductas se van a observar. La observación, realizada en períodos
de tiempo entre 30 y 60 segundos para evitar la fatiga, es llevada a cabo por padres,
profesores, compañeros, amigos o familiares próximos. La información obtenida
mediante esta técnica se contrasta con la obtenida a través del autorregistro.
Cuadro 3
Modelo de autorregistro
262
4. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE
AUTOESTIMA
La aplicación de los programas de tratamiento del déficit de autoestima persigue

un objetivo final que es el de enseñar a la persona a percibir una imagen real más
positiva de sí misma en las distintas situaciones. Para ello, se pretende enseñar
estrategias adecuadas para afrontar las situaciones conflictivas de forma correcta,
mejorar las relaciones interpersonales, cambiar la forma irracional de analizar la
realidad y proporcionar una visión objetiva de la propia imagen corporal.
4.1. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Mediante esta técnica se entrena a la persona a través de distintas fases a

detectar los pensamientos negativos que están relacionados con la percepción
negativa de sí misma, examinar la evidencia a favor y en contra de los mismos y
construir otros pensamientos más adaptativos. Las fases mediante las cuales se lleva a
cabo el proceso son las siguientes:
— Primera fase: detectar los pensamientos negativos automáticos
Para aprender a modificar pensamientos erróneos, lo primero que debe aprender
el niño o el adolescente es a identificarlos, bajo qué forma pueden presentarse,
identificar cuál es el error de pensamiento que suele cometer con más frecuencia,
todo ello dentro de una fluidez de pensamiento normal.
Las fases de explicación, sobre qué es un pensamiento erróneo, de qué forma se
puede presentar e identificar qué pensamiento erróneo es el que cada persona suele
cometer con mayor frecuencia, se pueden realizar tanto en grupo como
individualmente (Bermúdez, 2000).
263
— Segunda fase; elaborar pensamientos alternativos
Una vez que el niño ha aprendido a identificar con rapidez y facilidad qué es un
pensamiento negativo automático de autocrítica y cuándo aparece, se pasa a la
siguiente fase que consiste en enseñarle a que sustituya ese pensamiento negativo por
otro pensamiento positivo o, al menos, neutro. El niño aprende a determinar la
validez de estos pensamientos negativos y a sustituirlos por una evaluación de sí
mismo más razonable y, por tanto, más exacta. Ante un pensamiento negativo el niño
emite una respuesta racional automática.
Para que este entrenamiento resulte más fácil, se anima al niño a que utilice
lápiz y papel y realice una tabla con cuatro columnas. En la primera anotará la
situación en la que se encontraba cuando apreció el pensamiento negativo (¿Dónde
estaba?, ¿Con quién estaba?, ¿Qué estaba haciendo?...). En la segunda columna
anotará qué sentimiento experimentó (si fue tristeza, soledad, nerviosismo, alegría.).
En la tercera anotará qué pensó en aquel momento, cuál fue el pensamiento negativo
y, en la última columna, anotará otra interpretación posible a la situación.
4.2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Existen investigaciones que demuestran que, cuando las habilidades sociales son
apropiadas, la persona percibe mayor autoeficacia en dichas situaciones, y mayor
refuerzo social tras sus actuaciones. Por el contrario, las personas con un repertorio de
conducta social limitado se perciben a sí mismas como socialmente incompetentes.
Por tanto, en aquellos casos en los que, tras la evaluación realizada se detecte un
déficit en habilidades sociales es recomendable la aplicación de un programa
destinado al entrenamiento de dichas habilidades. Entre los módulos a entrenar se
citan los siguientes:
1. Expresión de habilidades sociales no verbales: mantener la mirada de forma

adecuada, sonrisa, posición corporal, expresión, gestos, etc.
2. Conversaciones: saber iniciar, mantener y acabar una conversación.
3. Cumplidos: saber expresar y recibir un cumplido.
4. Quejas: saber formular quejas de forma correcta.
5. Peticiones: saber hacer y saber rechazar una petición.
6. Empatía: saber ponerse en el lugar de los demás.
7. Derechos: conocer y saber defender sus derechos.
8. Emociones: saber expresar emociones positivas y negativas en sí mismo y
saber identificarlas en los demás.
9. Conflictos: saber identificarlos y solucionarlos.
10. Críticas: estrategias para saber afrontarlas.
11. Interacciones: con personas de sexo opuesto, con personas de estatus
diferente y con grupos de personas.
264
4.3. ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
La persona que no ha aprendido estrategias adecuadas para afrontar la

resolución de problemas cotidianos fracasará en la consecución de los objetivos
fijados y, por tanto, se percibirá a sí misma como una persona fracasada. Por tanto, el
entrenamiento en la resolución de problemas facilitará a la persona un abordaje más
adecuado para solucionar problemas y, como consecuencia, una percepción de sí
misma más competente. A continuación se exponen las principales fases del
entrenamiento en resolución de problemas.
1. Saber reconocer que se tiene un problema.

Un primer paso consiste en conseguir que la persona acepte el hecho de que los
problemas son normales e inevitables, que se pueden afrontar y que no sólo existe la
solución única y perfecta sino que existen muchas formas de solucionar un problema
y todas son válidas. Un segundo paso importante en esta fase consiste en enseñar a la
persona a identificar con mayor facilidad y rapidez cuándo está ante una situación
problema. Posteriormente, es importante que la persona aprenda a identificar señales
fisiológicas, pensamientos y emociones que experimenta ante una situación
identificada como problemática.
2. Saber identificar y definir el problema.

Saber identificar el problema es fundamental para la posterior búsqueda de
alternativas de solución. Por ello, es conveniente que la persona responda a las
siguientes cuestiones:
• ¿Quién tiene el problema?

• ¿En qué consiste el problema?
• ¿Por qué es un problema para mí?
• ¿A qué áreas de mi vida afecta?
• ¿A qué otras personas afecta?
• ¿Desde cuándo tengo este problema?
3. Aportar distintas soluciones para resolver el problema.

El siguiente paso consiste en dar muchas soluciones diferentes al problema que
la persona ha definido. Para ello, se le pide que elabore una lista con todas las
alternativas de solución que se le ocurran.
4. Describir consecuencias positivas y negativas, a corto y a largo plazo, que

tendrían cada una de las soluciones anteriormente propuestas.
Hay que enseñar a la persona que poner en práctica las soluciones que elija
tendrá unas consecuencias, tanto para ella como para los demás y, por tanto, es
conveniente que, antes de decidirse por una u otra solución, valore cada una de ellas
en función de sus consecuencias.
265
5. Escoger la solución que tenga menos consecuencias negativas y más
consecuencias positivas.
En función del resultado del registro se aconseja a la persona para que elija
aquella alternativa de solución al problema que a) consiga eliminar los sentimientos
de malestar, b) no ocasione daño en los demás y c) más ventajas y menos
inconvenientes le proporcione tanto a corto como a largo plazo. La solución que elija
habrá sido una decisión razonada y argumentada a través de los pasos seguidos y, por
tanto, no debe dudar sobre la idoneidad de la solución que ha adoptado. A
continuación, se le recomienda que se olvide de las demás alternativas y la pondrá en
práctica lo antes posible.
6. Puesta en práctica de la solución elegida.

Elegida la solución, se diseña un plan de ejecución para llevarlo a la práctica. Se
trata de pensar cuándo y cómo va a hacer lo que se ha decidido que haría para
solucionar el problema.
Una vez que la solución ha sido puesta en práctica, se debe enseñar a la persona
a hacer una evaluación de los resultados. Contestar a las siguientes preguntas le
ayudará en la evaluación: ¿qué pasó?; ¿cómo afronté el problema?; ¿qué debo
cambiar para la próxima vez? El autorrefuerzo es un aspecto que se ha demostrado
repercute en una mejor ejecución y en un aumento en la probabilidad de que se
afronten situaciones problemáticas en el futuro.
4.4. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
Las características del trastorno de la imagen corporal se manifiestan a nivel

cognitivo, a nivel conductual y a nivel emocional. A nivel cognitivo dichas
características se identifican mediante distorsiones cognitivas que la persona utiliza
para interpretar aspectos relacionados con su imagen física. Entre las distorsiones
cognitivas más frecuentes destacan la atención selectiva, el razonamiento emocional
(«Me siento feo, luego debo ser feo») y fijar un ideal irreal.
A nivel conductual, la persona tiende a compararse con otros, comprobar en
espejos su aspecto, camuflarse, buscar confirmación o convenciendo a otras personas,
evitar mirarse al espejo, tocar el defecto, apretar o tocarse la piel. A nivel emocional
es fácil identificar, como consecuencia de la imagen distorsionada de sí mismo,
sentimientos de enfado, tristeza, desesperación, malestar por pensar en el defecto o
verse reflejado durante horas o días enteros, ansiedad, depresión, ira, vergüenza,
frustración, desesperanza, preocupación y fobia social.
Siguiendo la adaptación que Raich (2001) realiza del programa de intervención
cognitivo-conductual elaborado por Rosen y Cash para el tratamiento del trastorno de
la imagen corporal, se aplicarán las siguientes técnicas:
— Entrenamiento en percepción corporal correcta.

— Desensibilización sistemática en la imaginación y en vivo.
266
— Reestructuración cognitiva.
— Exposición.
— Exposición con prevención de respuesta.
— Prevención de recaídas.
5. CONCLUSIONES
El déficit de autoestima se presenta bajo una serie de características que se

pueden identificar en función de que dichas características las muestre la persona
hacia sí misma, hacia los demás o hacia la interpretación que hace de la realidad
más próxima. Entre las formas incorrectas que las personas utilizan para interpretar lo
que ocurre a su alrededor destacan la tendencia a focalizar en lo negativo, descalificar
las experiencias positivas, personalizar, utilizar pensamiento todo o nada, generalizar,
adivinar, usar de forma frecuente los «Debería.», poner etiquetas, magnificar y/o
minimizar y razonar de forma emocional. La aplicación de diferentes técnicas de
evaluación permite identificar y definir de forma concreta el problema en el niño o el
adolescente evaluado. En función de los resultados de la citada evaluación, se
aplicará un programa de tratamiento cuyo objetivo general propuesto es el de facilitar
una imagen más positiva y real de la persona en las distintas situaciones.
6. CASO CLÍNICO
Gustavo es un chico de 15 años perteneciente a una familia de clase media. Vive

con sus padres y con una hermana mayor que él. En la actualidad repite 2.° curso de
la ESO en un Instituto de Enseñanza Media público.
Acude a la consulta del psicólogo acompañado por su madre. Cuando se le
pregunta a él sobre cuál cree que es el motivo de la consulta, responde lo siguiente:
«Será porque no estudio o porque me pasan cosas raras, me entran como avenates y
empiezo a darle puñetazos a cosas»; «No soy muy social»; «Algunas veces me salen
sin querer cosas muy raras por la boca, me digo a mí mismo que deseo ser atropellado
por un coche». «Lloro mucho y comienzo a dar puñetazos y patadas contra las
paredes cuando alguien dice algo de mí que no me gusta.» Tales conductas están
circunscritas al ámbito familiar siendo el comportamiento adecuado en otros
contextos. «A lo mejor echo un día bien y al siguiente estoy mal: triste, pensando que
soy un fracasado, como si estuviera amargado.» Sobre su rendimiento académico
explica que la causa por la que repite el curso se debe a que el año pasado no tenía
ganas de hacer los deberes, no estudiaba, pues pensaba que, aun estudiando, nunca
conseguiría aprobar el curso con buenas calificaciones. En múltiples ocasiones se
negó a asistir al colegio. Reconoce estar agobiado por las responsabilidades, cree que
no va a ser capaz de cumplir con ellas. Sin embargo, sí tiene ganas de salir con sus
amigos, arreglar su bicicleta y practicar otras actividades que no estén relacionadas
con las tareas académicas. No tiene problemas alimentarios ni problemas
relacionados con el sueño. Sí reconoce tener problemas gastrointestinales.
267
Se le aplicó la prueba de inteligencia WISC-R y se obtuvieron los siguientes
resultados: CI Verbal: 89; CI Manipulativo: 116; CI Total: 103; CI Medio-Alto.
Durante la entrevista se observa un comportamiento retraído mostrando gran
dificultad para mantener contacto ocular y postura corporal adecuada. Mediante sus
expresiones verbales se evidencia la falta de confianza que tiene en su capacidad
intelectual necesaria para superar las asignaturas escolares. Manifiesta tener
dificultades para afrontar las situaciones conflictivas que se le presentan de la mejor
manera. Se protege a sí mismo aportando una imagen de rebeldía hacia cualquier
aspecto relacionado con el colegio y tareas académicas. Cuando se le pregunta sobre
qué quiere ser de mayor, manifiesta que le gustaría ser soldado... «Hasta los tontos
entran... ¡Para que lo anuncien en la televisión... Nadie quiere ser!» Cuando se le
pregunta sobre sus proyectos de futuro, siempre recurre a la vía fácil para
conseguirlos donde no prima el esfuerzo ni la capacidad: «Si tengo suerte.» «Si mi tía
me enchufa ingresaré en la policía.»
Se percibe diferente al resto de las personas; incluso llega a realizar
afirmaciones como las siguientes: «Tengo muy claro que todos creen que estoy loco.»
«No soporto a los débiles, me dan ganas de romperles la cara.» «Soy violento y
racista.»
Tiene una gran dificultad para expresar sus emociones, lo que provoca en el
contexto familiar serias dificultades y conflictos de relación.
Se aplicaron las siguientes técnicas de evaluación:
1. La entrevista inicial con Gustavo y los padres de éste.

2. El Cuestionario AFA, Autoconcepto forma A.
3. Autorregistro de pensamiento.
4. BAS-3. Batería de Socialización.
5. CACIA. Cuestionario de Auto-Control Infantil y Adolescente (b).
Tras la corrección y revisión de las técnicas de evaluación utilizadas, se

concluye que existe un déficit de autoestima que se manifiesta en el área escolar y en
el área social. Igualmente se identifica un problema de autocontrol emocional
acompañado de conductas agresivas hacia objetos que se manifiesta en el contexto
familiar principalmente. Mediante el autorregistro de pensamiento se identifican los
pensamientos negativos más frecuentes que a Gustavo se le disparan, así como los
antecedentes y consecuencias de los mismos, los cuales aparecen en situaciones
sociales, académicas y ante alguna crítica constructiva que en el contexto familiar le
expresen con el fin de intentar ayudarlo a superar su problema.
El programa de tratamiento que se diseñó incorporó distintos módulos de
intervención que son los siguientes:
1. Módulos de entrenamiento en habilidades sociales:

1.1. Habilidades sociales no verbales: contacto ocular adecuado, sonrisa,
posición corporal, expresión, gestos...
1.2. Módulo de entrenamiento en expresión adecuada de las emociones.
1.3. Módulo de entrenamiento en estrategias para afrontar críticas.
268
2. Entrenamiento en parada de pensamientos automáticos negativos.
3. Entrenamiento en autocontrol emocional.
4. Diseño y puesta en práctica de un programa de técnicas de estudios.
La aplicación del programa de intervención consiguió sustituir los pensamientos

negativos de incompetencia que a Gustavo se le disparaban en situaciones
académicas y sociales por otros pensamientos neutrales. La concentración durante las
tareas académicas aumentó, lo cual repercutió de forma positiva sobre el rendimiento
académico y comenzó a percibirse de forma más competente. El entrenamiento en
autocontrol emocional dio como resultado el que Gustavo aprendiera a identificar las
señales fisiológicas que le indicaban que estaba a punto de perder el control y a
controlar ese estado emocional negativo, lo cual era interpretado por Gustavo como
«dominarse, sentirse dueño de sí mismo». Mediante la aplicación del programa de
entrenamiento en hábitos de estudio, se le enseñó a Gustavo a aprovechar el tiempo
dedicado al estudio. El entrenamiento en alguno de los módulos de habilidades
sociales repercutió de forma positiva sobre el feedback que Gustavo recibía de sus
compañeros en situaciones sociales.
Diez meses después de la primera aplicación del Cuestionario AFA
(Autoconcepto forma A), se le volvió a aplicar el citado instrumento de evaluación y
la interpretación de los resultados indicaron que los niveles de autoestima en las áreas
académica, social y total se encontraban por encima de la media de la población para
adolescentes de la misma edad que Gustavo.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) (1995), DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales, Barcelona, Masson (orig. 1994).
BERMÚDEZ, M. P. (1997), «La autoestima como estrategia de prevención», en Buela-Casal, L. Fernández
Ríos y T. Carrasco (dirs.), Avances en Psicología Preventiva, Madrid, Pirámide.
— (2000). Déficit de autoestima. Evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y adolescencia,
Madrid, Pirámide.
BURNS, R. B. (1990), El autoconcepto. Teoría, medición, desarrollo y comportamiento, Bilbao, Ediciones
Gea.
EPSTEIN, S. (1980), «The sef concept: a review and a proposal of an integrated theory of personality», en E.
Staub (ed.), Personality: basic issues and current research, Nueva Jersey, Prentice Hall.
RAICH, R. M. (2001), Imagen corporal. Conocer y valorar el propio cuerpo, Madrid, Pirámide.
BERMÚDEZ, M. P. (2000), Déficit de autoestima. Evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y

adolescencia, Madrid, Pirámide.
Es un libro de lectura amena adaptado tanto para estudiantes como para profesionales. Está
redactado con un enfoque aplicado y recoge gran información sobre las principales técnicas de
evaluación, tratamiento y prevención del déficit de autoestima en la infancia y adolescencia.
MCKAY, M. y FANNING, P. (1991), Autoestima: evaluación y mejora, Barcelona, Martínez Roca (orig.
1987).
269
Es un libro de autoayuda orientado a la evaluación y modificación de pensamientos negativos
relacionados con la autocrítica. Está dirigido a adultos y a adolescentes.
MICHELSON, L.; SUGAI, D. P.; WOOD, R. P. y KAZDIN, A. E. (1987), Las habilidades sociales en la
infancia: Evaluación y tratamiento, Barcelona, Martínez Roca (orig. 1983).
Es un libro práctico para la evaluación y el tratamiento de las habilidades sociales en la infancia
y adolescencia. Especialmente indicado cuando se identifica un déficit de autoestima asociado al área
social.
RAICH, R. M. (2001), Imagen corporal. Conocer y valorar el propio cuerpo, Madrid, Pirámide.
Es un libro de lectura amena adaptado tanto para estudiantes como para profesionales. Está
redactado con enfoque aplicado y recoge gran información sobre las principales técnicas de evaluación
y tratamiento del trastorno de la imagen corporal. Especialmente indicado cuando se identifica un
déficit de autoestima en el área del aspecto físico.
1. Una de las características que presentan los adolescentes con déficit de

autoestima es:
a) La de ser exigentes y críticos consigo mismos.
b) La de ser exigentes y críticos con las demás personas.
c) a) y b) son correctas.
2. Sobre los niños que presentan déficit de autoestima y las actividades lúdicas
en grupo podemos decir que:
a) Son buenos compañeros de juego pues se esfuerzan por agradar a los
demás.
b) Raramente disfrutan y se divierten.
c) Ninguna es correcta.
3. Se puede afirmar que los términos autoestima y autoconcepto:

a) Son sinónimos.
b) No están relacionados.
c) Son diferentes.
4. Una de las consecuencias que tiene para la persona con déficit de autoestima
analizar la realidad personalizando es:
a) Sentirse responsable al 100 por 100 de los acontecimientos negativos.
b) Sentirse responsable al 100 por 100 de los acontecimientos positivos
de otras personas.
c) Sentir que no tiene valor como persona.
5. Un adolescente con déficit de autoestima presenta unas características pro-

pias del problema que se manifiestan:
a) Sólo consigo mismo.
b) Hacia sí mismo y hacia las demás personas.
c) Hacia las demás personas.
270
6. La entrevista para evaluar déficit de autoestima se suele utilizar con:
a) La persona que presenta el problema, los padres y los profesores.
b) La persona que presenta el problema.
c) Los padres y los profesores.
7. Entre las distorsiones cognitivas que utilizan las personas con déficit de
autoestima se encuentra el razonamiento emocional según el cual:
a) La persona considera que las emociones que experimenta ante una
situación son los mejores indicativos de que la situación real es
buena o mala.
b) La persona es incapaz de analizar la situación real de forma objetiva.
c) Las dos son correctas.
8. Una de las técnicas para evaluar pensamientos negativos característicos del

déficit de autoestima en adolescentes más importante es:
a) La observación de la conducta por terceras personas.
b) El autorregistro de pensamiento (autoobservación).
c) El autoinforme no estructurado.
9. Entre los programas de tratamiento actuales para el déficit de autoestima se

incluye un módulo dedicado a enseñar al adolescente a valorar su imagen
corporal que se debe aplicar:
a) Siempre que el adolescente presente déficit de autoestima.
b) Sólo cuando, tras la evaluación, se haya concluido que el adolescente
presenta déficit de autoestima en el área del aspecto físico.
c) Siempre que se entrene en habilidades sociales, ya que mejoraría las
relaciones interpersonales.
10. Mediante la aplicación del entrenamiento en solución de problemas, la fase

que se considera más importante para corregir la indecisión crónica es, según
su opinión:
a) La última fase, es decir, escoger una de las soluciones y llevarla a la
práctica sin demora.
b) La segunda fase, es decir, saber concretar y definir cuál es el
problema.
c) La tercera fase, es decir, determinar cuántas y cuáles son las
soluciones que tiene el problema definido.
11. Sobre la relación entre autoestima y rendimiento académico podemos

afirmar que:
a) Existe una correlación positiva entre ambas, pero no se puede
establecer claramente cuál es la causa y cuál es el efecto.
b) Un buen nivel de autoestima es causa de un excelente rendimiento
académico.
c) Un buen rendimiento académico es la causa de una buena autoestima
en el área escolar.
271
12. Entre las pautas educativas familiares seguidas se considera que los
siguientes estilos educativos se han identificado como factores de riesgo
importante para el déficit de autoestima:
a) Los estilos educativos permisivos y democráticos.
b) Los estilos educativos permisivos y autoritarios.
c) Los estilos autoritarios y permisivos en ocasiones.
13. Un factor de riesgo importante para el origen del déficit de autoestima en el

contexto escolar es:
a) La autoestima del/a profesor/a.
b) La no utilización de refuerzos por parte del/a profesor/a.
c) Las dos son correctas.
14. Los pensamientos autocríticos, frecuentes en las personas con déficit de

autoestima, son:
a) Siempre castigadores.
b) En ocasiones, reforzantes.
c) Pensamientos delirantes.
15. Las características del trastorno de la imagen corporal se manifiestan a

nivel:
a) Perceptivo.
b) Emocional.
c) Cognitivo, conductual y emocional.
16. Entre las técnicas que se aplicarían para el tratamiento del trastorno de la
imagen corporal destacan las siguientes:
a) Desensibilización sistemática en la imaginación y en vivo.
b) Reestructuración cognitiva.
17. Entre los módulos que se entrenarían para el aprendizaje de las

habilidades sociales se incluyen, entre otros, los siguientes:
a) Habilidades conversacionales.
b) Entrenamiento en formulación adecuada de quejas.
18. Mediante el módulo de entrenamiento en «Emociones» incluido dentro de

las habilidades sociales, uno de los dos objetivos que se pretende es que la
persona:
a) Aprenda a no expresar emociones negativas.
b) Aprenda a expresar emociones positivas hacia los demás.
c) Aprenda a expresar emociones positivas y negativas.
19. Mediante el módulo de entrenamiento en «Emociones» incluido dentro de

las habilidades sociales, uno de los dos objetivos que se pretende es que la
272
persona:
a) Aprenda a identificar las emociones positivas y negativas en otras
personas.
b) Aprenda a no expresar emociones negativas hacia los demás.
c) Aprenda sólo a expresar emociones positivas.
20. Mediante el módulo de entrenamiento en «Derechos» incluido dentro de

las habilidades sociales, se pretende que la persona:
a) Aprenda sus derechos humanos básicos.
b) Conozca los derechos humanos básicos de las demás personas.
c) Conozca y ponga en práctica los derechos humanos básicos que le
corresponden.
273
CAPÍTULO VII
Evaluación y tratamiento de la enuresis y la encopresis
M.a ÁNGELES FERNÁNDEZ MARTÍN y ANTONIO GARZÓN GUERRERO
PALABRAS CLAVE: Enuresis. Encopresis. Método de la alarma. Entrenamiento en

cama seca. Entrenamiento en retención. Reforzamiento positivo. Autorregistro.
Reforzamiento negativo. Uso del retrete y control de estímulos. Biofeedback. Escala de
Tolerancia Materna (ETM).
1. ENURESIS
1.1. INTRODUCCIÓN
Los más antiguos registros médicos revelan que la enuresis ha azotado al ser
humano a lo largo de toda su historia. En su tratamiento se han probado múltiples
remedios, desde la humillación a las comidas exóticas pasando por aplicaciones
químicas y hasta rituales mágicos-religiosos.
A pesar de las pretensiones de éxito de las innumerables terapias, ninguna ha
soportado la prueba del tiempo. Con el desarrollo de las teorías psicológicas del siglo
xx, el abordaje de la enuresis mediante tratamiento psicológico ha dado una respuesta
eficaz en un porcentaje elevado de casos. Con todo, son escasas las pruebas que
demuestren que la enuresis tenga un origen predominantemente psicológico. Por
mucho tiempo se pensó que los problemas emocionales eran la causa de la enuresis;
hoy en día no existe evidencia científica que confirme esta teoría; en realidad, la
274
mayoría de los problemas emocionales de estos niños son la consecuencia y no la
causa de la cama mojada. Según estudios recientes, los enuréticos suelen tener más
problemas de conducta y de adaptación que los no enuréticos. Estos problemas
mejoran significativamente una vez superado el disconfor físico y el desconcierto que
provoca la cama mojada.
Independientemente de lo común que sea la enuresis, muchos padres no están
dispuestos a hablar del problema. Algunos se culpan y piensan que han fallado en su
función de padres, mientras que otros culpan al niño por lo que creen es un problema
de conducta. El papel de los padres consiste en brindar apoyo y estimular
positivamente al niño para ayudarle a mejorar la confianza en sí mismo.
En los últimos años, han adquirido mayor importancia factores causales como la
capacidad disminuida de la vejiga urinaria, factores genéticos, factores de maduración
y desarrollo, etc.
Superar la enuresis requiere de un esfuerzo compartido entre los diferentes
profesionales especializados, los padres y el niño. Éste sería el primer paso hacia un
plan terapéutico adecuado y la solución del problema.
1.2. DEFINICIÓN Y CONCEPTUALIZACIÓN
La enuresis es un trastorno cuyo síntoma esencial es la emisión involuntaria y

repetida de orina durante el día o por la noche, a una edad en la que se espera que
haya continencia, sin que se deba a ningún trastorno somático. Es fundamental, por
tanto, la ausencia de una causa orgánica conocida (en los casos que existe un claro
origen orgánico, como diabetes, espina bífida, infecciones urinarias, malformaciones
uretrales, etc., se suele hablar de incontinencia urinaria).
Operativamente puede definirse la enuresis como humedecimiento de la cama o
ropas en personas mayores de 3 años de edad, que no llegan a inhibir el reflejo de
orinar cuando están despiertas y no se despiertan espontáneamente cuando el proceso
ocurre durante el sueño en ausencia de lesiones que justifiquen tal descontrol.
A continuación se presentan, en el Cuadro 1, los criterios diagnósticos para la
enuresis citados por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV) (American
Psychiatric Association, 1995) y, en el Cuadro 2, los criterios de la Organización
Mundial de la Salud (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud, 1992).
Cuadro 1
Criterios diagnósticos de la enuresis según el DSM-IV
— Emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en los vestidos, involuntaria o
intencional.
— La frecuencia en la emisión de orina debe ocurrir, por lo menos, dos veces por semana durante un
mínimo de tres meses consecutivos.
— La edad cronológica es de, por lo menos, cinco años.
— El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (diuréticos)
ni a una enfermedad médica (diabetes, espina bífida, etc.).
Cuadro 2
275
Criterios diagnósticos de la enuresis según la CIE 10
— Al menos dos veces al mes en niños menores de siete años y, al menos, una vez al mes en EDAdes iguales
o superiores.
— Incluye, además, un criterio de exclusión muy estricto, que descarta el diagnóstico de enuresis si existe
cualquier prueba de otro trastorno mental.
La enuresis es un trastorno que afecta a más de 300.000 niños y niñas españoles.

Apenas una quinta parte de estos niños recibe tratamiento, mientras que el resto corre
el riesgo de padecer durante años sus inconvenientes.
El control miccional es una habilidad individual que comienza a adquirirse a
partir de los dos años. En los países occidentales el aprendizaje completo se encuentra
en torno a los cinco o seis años (cinco años para las niñas y seis para los niños, por
término medio). Los niños que en esta edad no han complementado el aprendizaje
son calificados como enuréticos y constituyen del 15 al 20 por 100 de los niños de
cinco años.
Entre los tres y cinco años el 75-80 por 100 de los niños han desarrollado la
continencia; después de los seis años, hay una tasa de curación espontánea del 15 por
100 anual, por lo que, a los 10 años, sólo alrededor del 5 por 100 de los niños siguen
siendo enuréticos. Se estima que a los 18 años, el 2 por 100 de los jóvenes son
enuréticos y, después de los 16 años, hombres y mujeres tienen el mismo riesgo de
enuresis.
Los varones con enuresis son dos veces más numerosos que las mujeres. En
todas las edades, los varones parecen tener una alteración más grave que las mujeres.
Los investigadores y clínicos coinciden en que, en los niños que sólo mojan la
cama por la noche, es menor la probabilidad de tener una patología orgánica asociada
o casual.
El 80 por 100 de los enuréticos tienen un hábito sólo nocturno; el 15 por 100 de
los afectados son sólo enuréticos diurnos. Es con este tipo de enuréticos con los que
el profesional debe tener muy presente la posibilidad de una causa orgánica.
La prevalencia es más alta en grupos con menor nivel social, primogénitos y en
niños que han tenido algún problema psicológico a la edad en la que deberían haber
desarrollado el hábito de no mojar la cama. De cualquier manera, muchos niños que
padecen el problema tienen una personalidad normal, dándose casos en todos los
niveles socioeconómicos y educacionales.
Aunque exista un único término para reconocer este trastorno, hemos de tener en
cuenta que puede tomar muy diversas formas y ofrecer muchas variaciones.
— Funcional-Orgánica:
• Funcional: ausencia de alteraciones orgánicas o físicas, responsables de la
incontinencia urinaria.
• Orgánica: se detecta la presencia de lesiones de tipo urológico o neurológico
causalmente responsables de la micción no controlada.
— Regular-Esporádica:
• Regular: cuando el hecho de mojar la cama es un suceso habitual y cotidiano
(todas las noches).
• Esporádica: cuando tal situación acontece de forma intermitente o
276
esporádicamente.
— Diurna-Nocturna:
• Diurna: el niño no ha adquirido el control voluntario de la micción durante el
día.
• Nocturna: el niño no ha adquirido el control voluntario de la micción durante
la noche.
— Primaria-Secundaria:
• Primaria: cuando nunca ha existido control voluntario de la micción desde el
nacimiento.
• Secundaria: cuando el niño, tras haber conseguido un control inicial durante
un período de tiempo entre 6 meses y 1 año, vuelve a recaer posteriormente.
La enuresis primaria se ha relacionado frecuentemente con factores del

desarrollo, disfunciones fisiológicas o factores de aprendizaje. Se manifiesta con
mayor frecuencia en varones. Suele ser regular respecto al número de noches y veces
que los niños mojan la cama y remite con la edad en una elevada proporción.
La enuresis secundaria se encuentra más relacionada con problemas
emocionales o sucesos estresantes (separación de los padres, violencia en el hogar,
llegada de un nuevo hermano, muerte de un familiar, etc.) y con cierta patología
orgánica, como las infecciones urinarias. Presenta mayor incidencia en el sexo
femenino. La frecuencia durante la noche es más esporádica y la remisión espontánea
parece ocurrir en menor proporción que en la enuresis primaria.
En el Cuadro 3 se presenta un resumen de la clasificación de la enuresis
atendiendo a su etiología.
Cuadro 3
Clasificación de la enuresis atendiendo a su etiología
1.3. HIPÓTESIS CAUSALES
A pesar de que existen enfermedades y anomalías estructurales claramente

establecidas que pueden provocar una enuresis, en la inmensa mayoría de los niños
que padecen este trastorno, la etiología sigue siendo desconocida. Como hipótesis
277
más significativa en relación con la enuresis nocturna, Toro (1992) realizó una
revisión bastante detallada sobre la etiopatogenia de los distintos tipos de enuresis,
analizando los hallazgos obtenidos desde diversos campos de investigación: estudios
epidemiológicos, urológicos, psicológicos, etc. Incluye a los factores genéticos y
factores estresantes como los de mayor incidencia, aunque también se han
identificado factores fisiológicos, déficit de aprendizaje y de maduración y desarrollo.
1.3.1. Explicaciones fisiológicas
Según Hoots (1991), se pueden identificar cuatro grandes hipótesis:
1. Dificultades en las pautas de sueño o en los mecanismos responsables del

despertar. Los estudios llevados a cabo en este terreno han intentado averiguar si los
enuréticos nocturnos tienen un sueño más profundo y, por lo tanto, son más difíciles
de despertar que los no enuréticos. Si el episodio enurético acontece en unas
determinadas fases del sueño y no en otras, o si la duración de dichas fases es similar
a la de los niños no enuréticos. Todo señala que los patrones del sueño siguen una
dinámica semejante en ambos grupos de niños, no confirmándose ni las
observaciones clínicas ni la creencia de los padres respecto a la relación entre sueño
profundo y enuresis nocturna. Por el momento, la relación entre sueño y enuresis
nocturna parece centrarse más en el fracaso en responder ante la estimulación
interoceptiva de una vejiga llena que en determinar en qué fases del sueño tiene lugar
el episodio enurético.
2. Escasa capacidad funcional de la vejiga (CFV). Hoy día no cabe ninguna
duda de que la CFV es notablemente inferior en los niños enuréticos que en los no
enuréticos. Los datos existentes no apoyan la relación causal predicha entre menor
capacidad funcional de la vejiga y enuresis nocturna sino que sugieren una relación
funcional diferente, donde la CFV puede ser entendida como un correlato o como una
consecuencia de la enuresis, indicando que las causas que provocan ésta producen
como efecto secundario la menor capacidad funcional.
3. Disfunción ede la actividad (del detrusor. Esta hipótesis sugiere que los
enuréticos poseen una vejiga inestable que produce contracciones incontroladas del
detrusor durante el proceso de llenado y una brusca elevación de la tensión
intravesical antes de que la vejiga esté completamente distendida (Berg, 1979), dando
lugar a la micción refleja durante el sueño.
4. Poliuria nocturna. Esta hipótesis plantea que los niños con enuresis nocturna
mojan la cama porque existe un fallo renal para concentrar la orina durante la noche.
Acorde con esta hipótesis, algunos autores han apoyado una alteración en el ritmo de
secreción de la hormona antidiurética (esta hormona regula la producción de la
orina), dificultando durante la noche su aumento, dando lugar a una cantidad de orina
que supera la capacidad funcional de la vejiga. La administración de hormona
antidiurética sintética a largo plazo no parece modificar la secreción fisiológica de
vasopresina.
278
1.3.2. Predisposición genética
Esta explicación viene avalada por la abundante información que constata una
fuerte asociación entre la historia familiar de enuresis y la probabilidad de que uno de
sus miembros manifieste este problema. Por el momento se acepta que la enuresis
nocturna pueda tener cierta base genética aunque se desconoce cuáles son los
mecanismos precisos que se heredan. No obstante, se ha comprobado que, si ambos
progenitores presentaban este trastorno en su infancia, el 70 por 100 de sus hijos
probablemente estará afectado. La incidencia disminuye en un 40 por 100 cuando la
enuresis afecta sólo a uno de los progenitores. La concordancia de la enuresis en los
gemelos idénticos es mucho mayor que en mellizos.
1.3.3. Maduración y desarrollo
Una opinión bastante extendida entre los estudiosos del tema es que la enuresis
nocturna, sobre todo primaria, es consecuencia de un retraso en la maduración de las
estructuras físicas necesarias para adquirir el control sobre la micción. Entre los
hechos que la avalan estarían la mayor prevalencia en varones, dado que éstos
muestran una pauta de desarrollo más lenta que las niñas durante la primera infancia
y en la adolescencia, así como el hecho de que la enuresis nocturna disminuya con la
edad.
1.3.4. Factores de aprendizaje
Según la teoría conductual, los enuréticos no llegan a aprender la respuesta de la

contracción del esfínter durante el sueño porque el control inhibitorio aprendido
durante el día no se transfiere a las horas del sueño, porque la cantidad de orina
almacenada en la vejiga supera los límites de ajuste del detrusor porque no responden
al feedback de los estímulos de distensión vesical; por tanto, no se despiertan antes de
que se dispare el reflejo de la micción.
El niño no ha adquirido vía condicionamiento clásico las respuestas
condicionadas de contraer el esfínter y la respuesta de despertar ante el estímulo de
una vejiga llena. En suma, no se consigue un adecuado control cortical sobre los
mecanismos reflejos subcorticales.
El fracaso del aprendizaje suele explicarse porque existe un bajo nivel de
condicionabilidad. No se dan las condiciones ambientales necesarias para que el
aprendizaje tenga lugar, se han aprendido hábitos inadecuados para el vaciado de
orina (por ejemplo, el niño ha aprendido a orinar ante niveles bajos de presión
intravesical) o el aprendizaje se ha visto interferido por la presencia de estresores que
producen un mayor nivel de ansiedad.
1.3.5. Presencia ede estresores vitales
279
Según Mackeith, Meadow y Turner (1973), determinados sucesos negativos
pueden interrumpir el proceso de desarrollo del control de esfínteres. Consideran que
la presencia de factores de estrés en los primeros años de vida juega un papel
importante en la génesis de la enuresis.
1.4. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LA ENURESIS
La evaluación nos permite la obtención de toda la información relevante para

identificar las variables relacionadas con la enuresis y para efectuar un análisis
funcional que sirva de base para diseñar el tratamiento más idóneo y más efectivo.
La evaluación de la enuresis nocturna incluiría las siguientes técnicas.
1.4.1. Pruebas médicas
En primer lugar hay que verificar y determinar si se trata de una enuresis

funcional o de una enuresis orgánica. Para ello es imprescindible efectuar una
exploración médica antes de proceder al tratamiento específico de la enuresis
nocturna. Los estudios deben dirigirse a detectar causas secundarias realizando un
buen examen físico para descartar factores neurológicos, espina bífida, infecciones de
orina, goteo diurno, urgencia urinaria y otras enfermedades.
Durante la consulta inicial se elaborará cuidadosamente una historia médica en
la cual se incluirá una serie de preguntas concernientes a la enuresis de los padres,
hermanos, problemas previos del canal urinario, si existe entrenamiento en hábitos
para ir al baño y si existe control diurno.
El examen físico incluirá la exploración del abdomen, los genitales y la parte
baja de la espalda para detectar anormalidades que pudieran sugerir el mal desarrollo
de la espina dorsal. Si el niño que se orina en la cama por la noche se presenta en
todos los aspectos completamente normal, por ejemplo, una historia médica normal,
un examen físico normal y un análisis de orina normal, no necesitará de más pruebas
complementarias.
Pruebas realizadas: análisis de orina, ecografía, radiología, urografías y estudios
urodinámicos si la enuresis se acompaña de micciones escasas o dolorosas o
incapacidad para iniciar y cortar el flujo de la orina.
1.4.2. Entrevista clínica
En la entrevista clínica el terapeuta debe tener presente la edad y el hecho de que

el sujeto del tratamiento es el propio niño. No es lo mismo entrevistar a un
adolescente que a un niño de seis años.
Es recomendable mantener una primera entrevista con los padres, una entrevista
a solas con el niño y una conjunta donde se expongan las conclusiones preliminares.
A veces no es posible actuar de este modo, bien porque tanto los padres como el niño
expresen claramente su deseo de permanecer juntos o porque el niño sea muy
280
pequeño y prefiera estar acompañado.
En cualquier caso, el mejor proceder es informar acerca de cuál es la
metodología a seguir y preguntarles directamente si están de acuerdo con ella o
prefieren seguir otra.
La entrevista clínica incluiría los siguientes aspectos:
a) Especificación de la conducta problema

Algunas veces resulta difícil determinar con exactitud qué es lo que influye
principalmente en la conducta: los estímulos o las consecuencias, es decir, en relación
o en función de qué se produce esa conducta. Para determinarlo se deberá hacer
preguntas sobre:
— Inicio del problema:
Aclarar desde cuándo se orina el niño para conocer si se trata de una enuresis
primaria o secundaria.
— Frecuencia de la enuresis:
Averiguar si sigue una pauta constante o se modifica cuando ocurren ciertas
circunstancias (si es mayor en épocas de exámenes, si disminuye en vacaciones o
cuando el niño duerme fuera de casa, etc.).
— Acontecimientos estresantes:
Evaluar posibles eventos que hayan podido provocar una alteración emocional
en el niño, tales como nacimiento de un hermano, separación, muerte o abandono de
uno de los padres, cambio de colegio, etc.
— Control de la micción:
Explorar si el niño controla la micción durante el día y si posee un adecuado
control intestinal.
— Consecuencias de la conducta problema:

Es muy importante conocer las consecuencias que acontecen cuando el niño
moja la cama o cuando la tiene seca.
b) Patrón de micción diurna y nocturna

— Nocturna:
• Frecuencia actual.
• Frecuencia en noche.
• Volumen de micción.
• Horas aproximadas.
• Despertar espontáneo.
• ¿Recuerda si le han levantado?
• ¿Controló alguna vez? ¿Durante cuánto tiempo?
• Circunstancias relacionadas con la pérdida de control.
281
• Agravamientos y mejorías.
— Diurna:
• Frecuencia actual.
• Horas aproximadas.
• Volumen.
• Situaciones.
c) Actitud familiar
— Conducta de la familia ante la enuresis: castigos, premios, enfados, ironías,

comprensión, indiferencia...
— Acuerdo/desacuerdo familiar.
— Miembros enuréticos en la familia.
— Intentos de solucionar el problema: no dar líquidos, levantarle, premios...
— Tratamientos farmacológicos anteriores.
— Aprendizaje del control de los esfínteres: edad de comienzo y adquisición.
d) Actitud del niño
— Conducta del niño: preocupación, indiferencia, comentarios acerca de la

causa de la enuresis.
— Ventajas e inconvenientes.
— Consecuencias.
— Grado de motivación para el tratamiento.
e) Otros problemas de conducta
— Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos, insomnio...

— Otros trastornos: ansiedad, baja autoestima, miedo a la oscuridad,
rendimiento escolar.
1.4.3. Autorrregistros
Su razón fundamental es la recogida de una serie de datos objetivos, relativos a

la conducta meta, con el fin de establecer una línea base. Como su propio nombre
indica, esta línea base es el punto de partida para la intervención. Es el patrón actual
de la conducta del niño que pretendemos modificar. ¿Por qué es necesario conocer
dicha línea base? En principio por algo muy sencillo. Sólo sabremos si la conducta
del niño se ha modificado si, tras la intervención sobre la misma, la línea base
representativa de ésta ha variado. En este sentido, la línea base de la conducta
problema servirá como punto de comparación tras la intervención sobre la misma.
En resumen, la representación gráfica de la conducta en estudio proporcionará
282
una visión global de la actuación que se está realizando. Asimismo, permite visualizar
la conducta problema antes, durante y después de la intervención. Todo ello
posibilitará tener una visión de conjunto y proporcionará una idea exacta sobre lo
acertado o no de la intervención, así como la posibilidad de modificar y plantear otro
tipo de actuación si los resultados no son los deseados.
La duración más acertada de la línea base suele ser de dos semanas; puede
ocurrir que, en la primera semana, se aprecie cierta reactividad por lo que parece más
apropiado tomar como referente los datos obtenidos durante la segunda semana.
Un registro completo generalmente debe incluir los siguientes parámetros:
— Frecuencia de enuresis
Se obtiene registrando el número de noches mojadas y el número de micciones
por noche.
— Capacidad funcional de la vejiga

Se suele medir a través de tres indicadores: cantidad máxima de orina evacuada,
cantidad media y frecuencia de micción diurna.
Instrucciones para medir la capacidad vesical máxima:
• Cuando el niño llega por la tarde del colegio, se le pide que nos avise cuando
tenga necesidad de orinar anotando la hora en que realiza la micción.
• Inmediatamente después de orinar, se le da de beber medio litro de agua en un
período máximo de un cuarto de hora, y también se le pide al niño que avise
cuando vaya a orinar.
• Cuando orina esta vez, se anota la hora por segunda vez y también el
volumen, que se habrá registrado en un frasco graduado.
Se repite esto último la vez siguiente en que el niño vaya a orinar, es decir, se
anota por tercera vez la hora en que orina y, por segunda vez, el volumen registrado
de orina. Se computa como capacidad máxima la cantidad de orina que resulte más
elevada en las dos micciones posteriores a la ingesta de agua.
Los registros de los tres indicadores mencionados deberían limitarse a aquellos
casos en los que el terapeuta haya apreciado otros problemas que sugieran una
disfuncionalidad de este tipo como la presencia de enuresis diurna, una frecuencia de
micción elevada y la dificultad para demorar la micción.
— Despertares espontáneos
Pueden obtenerse instruyendo a los padres para que estén atentos a los
momentos en que sus hijos se despiertan anotando la hora y la razón que ha
provocado este suceso. Igualmente se instruye al niño para que llame a sus padres
cada vez que se despierta.
1.4.4. Escala de Tolerancia Materna (ETM)
Fue elaborada por Morgan y Young (1975). Consta de 20 ítem que recogen una
serie de afirmaciones sobre la actitud de la madre ante el problema. Cada ítem tiene
283
asignado un valor específico; la puntuación se obtiene calculando la mediana de los
ítem contestados afirmativamente. Una puntuación elevada indica intolerancia
materna hacia la enuresis.
Esta escala se ha revelado como un importante predictor del abandono
prematuro del tratamiento.
1.5. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
La planificación del tratamiento exige que el terapeuta valore cuidadosamente

los datos de que disponga para diseñar y utilizar el procedimiento más eficaz y el que
mejor se adapte a las características propias del caso, de manera que la enuresis se
corrija en el menor tiempo posible.
Valorar el grado de eficacia comparativa entre los distintos tratamientos implica
que el terapeuta asuma la responsabilidad de estar al tanto de los resultados que se
publican en la literatura científica. Respecto a la enuresis nocturna, la efectividad de
un tratamiento se suele establecer objetivamente evaluando los siguientes parámetros:
porcentaje de éxitos y fracasos, duración del tratamiento, reducción de la enuresis en
el curso de la terapia y tasa de recaídas.
Atendiendo a estos criterios, los procedimientos más eficaces serían los
siguientes:
• Método de la alarma (Mowrer y Mowrer, 1938).

• Entrenamiento en retención (Kimmel y Kimmel, 1970).
• Entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx, 1974).
• Tratamiento farmacológico.
A continuación se describirá cada uno de ellos.
1.5.1. Método de la alarma
Sin ninguna duda, el método de la alarma ante la orina es el tratamiento

conductual más utilizado para corregir la enuresis nocturna.
Según Mowrer y Mowrer (1938), el aparato de alarma persigue como objetivo
fundamental despertar al niño e interrumpir la micción pocos segundos después de
que ha comenzado a orinar, momento en el que fisiológicamente coincide con una
distensión vesical todavía intensa y con la relajación del esfínter externo. Puesto que,
al despertar, la evacuación no ha terminado, el niño tiene que levantarse rápidamente
para terminar de orinar en el baño. Repitiendo esta secuencia un cierto número de
veces, se logrará establecer una asociación específica entre la distensión vesical y el
acto de despertar e inhibir la micción.
Siguiendo los principios del condicionamiento clásico, cabe esperar que se
desarrolle una conexión funcional progresivamente más fuerte entre la estimulación
procedente de la distensión vesical y las respuestas de despertar y contracción del
284
esfínter. Después de cierto número de ensayos, esta conexión llegará a ser lo
suficientemente sólida como para que las respuestas de despertar y la contracción del
esfínter se «adelanten en el tiempo» y ocurran antes de que comience la micción y no
después.
Determinar por qué funciona el método de la alarma, así como los cambios
fisiológicos que se producen en el tratamiento de la enuresis, parece la asignatura
pendiente de este procedimiento. Lo que sí parece evidente es que provocan cambios
fisiológicos coherentes con las hipótesis explicativas vigentes:
— El método de alarma mejora el nivel de arousal del enurético facilitando la

adquisición de la respuesta de despertar ante la sensación de una vejiga llena que,
antes del tratamiento, provocaba el reflejo de micción.
— Instauración de la respuesta de inhibición de la micción mediante la
contracción condicionada del esfínter ante diferentes niveles de tensión del detrusor.
En concreto, se ha constatado que el número de episodios enuréticos por noche
disminuye a medida que progresa el tratamiento, que la magnitud de la mancha de
orina registrada al comienzo del proceso se vuelve paulatinamente más pequeña y que
la micción ocurre temporalmente más tarde que al principio del condicionamiento.
— Mejora el tono muscular de la vejiga, dado que el músculo detrusor se adapta
al mayor volumen de orina y al consiguiente aumento de la presión intravesical,
facilitando el almacenamiento de orina en vez de su expulsión.
Eficacia terapéutica del método de alarma
El método de alarma ha demostrado que es más efectivo que el no tratamiento, y

más eficaz que otros procedimientos terapéuticos como la psicoterapia, despertar al
niño durante la noche de forma no contingente a la distensión vesical, el
entrenamiento en retención o el uso de fármacos como la Imipramina o la
Amitriptilina (Bragado, 1982; Buttler, 1987). Las alarmas en la enuresis son efectivas
y seguras en el tratamiento aunque requieren varios meses de uso continuado y son,
por tanto, inaceptables para algunas familias.
El mayor problema del tratamiento con la alarma estriba en el elevado número
de recaídas; se cree que entre un 30 y un 65 por 100 de los niños recidivan después de
un tratamiento exitoso inicial. Parece un hecho bastante constatado que la
probabilidad de recaer se localiza principalmente durante los seis meses posteriores a
la retirada del tratamiento. Para paliar este defecto, se han desarrollado, básicamente,
dos procedimientos: el sobreaprendizaje y el reforzamiento intermitente; ambos
dirigidos a consolidar las respuestas aprendidas haciéndolas más resistentes y menos
vulnerables a la extinción. Por tanto, para determinar la eficacia real del tratamiento,
es recomendable efectuar un seguimiento durante dos años sucesivos para tener la
seguridad de que la enuresis se ha solucionado definitivamente.
1.5.2. Entrenamiento en retención
Esta técnica surge con el propósito de ofrecer una respuesta terapéutica ante la
285
hipótesis de que la enuresis nocturna sea consecuencia de una vejiga funcionalmente
disminuida.
Su objetivo fundamental consiste en que el niño aprenda a posponer la micción
durante intervalos temporales progresivamente más largos, justamente en el momento
en que la distensión vesical es suficientemente intensa como para evocar la necesidad
de orinar, reforzando la retención de la orina al finalizar el tiempo estipulado. Este
entrenamiento se enmarca dentro de un paradigma de aprendizaje operante y es
entendido como un método de moldeamiento de la conducta deseada (retener la
orina). El entrenamiento se realiza durante el día y se inicia instruyendo al niño para
que, cuando sienta una necesidad imperiosa de orinar, retenga la orina durante unos
minutos; transcurrido el tiempo fijado, se refuerza su capacidad de retención y se le
permite orinar. En los ensayos sucesivos se va incrementando paulatinamente el
tiempo de espera hasta conseguir un máximo de 45 minutos, lo que conlleva un
aumento de la cuantía del reforzador. Durante el tratamiento el niño puede beber
libremente e incluso se le anima a ingerir más líquido del habitual.
Con estos ejercicios de aguantar y retener la necesidad de orinar no sólo se está
educando al niño y se le está ayudando a aumentar la capacidad funcional de la
vejiga, sino que también está aprendiendo a controlar las contracciones del detrusor
que constituyen la primera señal indicadora de la necesidad de orinar. Es por ello que
el hecho de retener la orina pueda tener efectos muy positivos.
Eficacia terapéutica del entrenamiento en retención
A pesar de las ventajas que el entrenamiento en retención ofrece debido a la

sencillez de sus instrucciones y a la posibilidad de aplicarlo a un gran número de
sujetos, su nivel de eficacia para resolver la enuresis nocturna resulta bastante pobre.
Aunque está bien documentado que este procedimiento no es adecuado para
tratar la enuresis nocturna, algunos autores mantienen que, aplicado conjuntamente
con el método de alarma, puede resultar beneficioso para los enuréticos que
manifiesten frecuencia de micción tanto diurna como nocturna excesiva, urgencia de
micción, enuresis diurna y dificultad para iniciar y cortar el flujo de orina durante la
micción.
1.5.3. Entrenamiento en cama seca
Se desarrolla a partir de un paradigma de aprendizaje operante. Se considera

que, en la adquisición del control de esfínteres, los factores sociales y motivacionales
desempeñan un papel tan importante como la estimulación vesical. Azrin, Thiennes
Hontos y Besalel-Azrin (1979) defienden que la enuresis nocturna es una respuesta
socialmente inadecuada que se mantiene porque el reforzamiento social pertinente y
las influencias socio-ambientales que inhiben esta respuesta no logran alcanzar un
nivel óptimo. En definitiva, sus creadores sostienen que la enuresis es un problema de
aprendizaje en el que influyen diversos y complejos factores como la motivación, el
grado de control voluntario sobre la orina, las relaciones con los padres, la fuerza de
las respuestas alternativas y la facilidad para despertarse. El entrenamiento en cama
286
seca es un programa de tratamiento integrado por varios componentes donde cada
uno persigue un objetivo específico que se mostrará a continuación.
a) Aparato de alarma
Tiene como fin detectar la micción en el preciso momento en que ésta ocurre
con el propósito de que las consecuencias que siguen a la conducta incorrecta se
pongan inmediatamente en funcionamiento. Esto se llevaría a cabo por un proceso
operante de reforzamiento negativo donde el niño aprendería a evitar las
consecuencias que siguen al sonido de la alarma.
b) Despertar escalonado
Tiene como objetivo despertar al niño de una forma previamente programada
para que éste aprenda a despertarse ante estímulos progresivamente más tenues,
facilitando así su capacidad para despertar ante la necesidad de orinar. El
entrenamiento en despertar se utiliza de forma intensiva durante la primera noche
(cada hora) y escalonadamente, después. También requiere de la inclusión de una
dosis elevada de reforzamiento positivo por la conducta adecuada.
c) Ingestión de líquido
La ingestión extra de líquido se utiliza para incrementar la necesidad de orinar y
poder practicar de forma intensiva las diferentes etapas del procedimiento. Solamente
se emplea durante la primera noche del entrenamiento.
d) Entrenamiento en retención
Pretende incrementar la habilidad del niño para retener una mayor cantidad de
orina y mejorar su capacidad para posponer la micción por un tiempo determinado.
Su realización ocurre durante una noche completa (primera noche).
e) Consecuencias aversivas por mojar la cama
Cuando el niño se orina se utilizan tres procedimientos de marcada naturaleza
aversiva:
— Una reprimenda verbal.

— Entrenamiento en limpieza: pretende que el niño tome conciencia de los
inconvenientes que lleva emparejados el hecho de mojar la cama; cada vez
que esto ocurre, debe cambiar el pijama por otro limpio, quitar las sabanas
húmedas y llevarlas al cesto de la ropa sucia, coger sábanas limpias y
preparar la cama de nuevo.
— Práctica positiva: entrena al niño en el hábito de despertarse y levantarse
rápidamente de la cama e ir al baño a orinar a fin de fortalecer la respuesta
adecuada. La secuencia a seguir es la siguiente: el niño se acuesta con la luz
apagada, cuenta en voz baja y lentamente hasta 50; se levanta y se dirige al
baño donde se sienta en el váter para orinar, luego vuelve a la cama
reiniciando el proceso. Toda la secuencia se repite 20 veces.
f) Consecuencias positivas por tener la cama seca

Es fundamental la utilización de reforzamiento positivo contingente a la
conducta correcta. Los padres deben alabar directamente al niño, comentar sus logros
con amigos y familiares e, incluso, pueden emplear reforzadores materiales para
287
conseguir determinadas metas.
Eficacia terapéutica del entrenamiento en cama seca
Los estudios publicados por Azrin y cols. (1979) informaron de resultados

bastante buenos respecto al porcentaje de enuréticos (90%), que obtenían el criterio
inicial de éxito (14 noches secas) en un tiempo medio de 7 semanas convirtiéndolo en
el método más efectivo. Sin embargo, casi todos los autores señalan que el porcentaje
de éxito disminuye cuando el tiempo de seguimiento se amplía de 3 a 6 meses con un
30-65 por 100 por término medio de recaídas.
Recientes publicaciones sobre el manejo basado en la evidencia de la enuresis
nocturna reflejan que el entrenamiento en cama seca con alarma es tan efectivo como
la alarma sola, pero no más, y es inefectivo sin alarma.
1.5.4. Tratamiento farmacológico
El abordaje terapéutico de la enuresis nocturna fundamentalmente se ha hecho

con los siguientes fármacos:
— Anticolinérgicos: como la «Oxibutinina» (ditropan): 5-10 mg antes de

acostarse. «Hiosciamina» (levsin): 0,375 mg antes de acostarse. Producen relajación
del músculo liso disminuyendo la actividad vesical. Esta droga ha sido usada en el
tratamiento de la incontinencia debida a la sobreactividad del detrusor.
— Antidepresivos tricíclicos: «Imipramina» (tofranil), fármaco ampliamente
usado en la enuresis nocturna aunque su mecanismo de acción no se conoce con
precisión; tiene acciones anticolinérgicas y antidiuréticas, así como efectos sobre el
sistema nervioso central. Los niños que toman Imipramina tienen 1,3 veces más
noches secas por semana y en 4,2 veces es más probable que lleguen a estar secos
cuando se compara con placebo. Sin embargo, no hay evidencias de que, una vez
suspendido el tratamiento, sigan estando secos. Sus efectos adversos sobre el SNC
son variados: letargia, agitación, ansiedad, depresión, náuseas, trastornos del sueño,
etc. También se han descrito arritmias, convulsiones, cambios de personalidad y
muerte accidental por sobredosis.
— Desmopresina (desmopresin), en spray nasal 10-40 mg. Se debe dar 30 a 60
minutos antes de acostarse y se debe restringir la ingesta de líquidos desde la tarde.
Es un análogo sintético de la hormona antidiurética que reduce la producción de orina
nocturna. Tiene un mecanismo de acción rápida, lo que la hace útil para uso a corto
plazo. Puede ser usada sola o en combinación con alarmas. Los niños tratados con
Desmopresina tienen 2,2 veces más noches secas por semana que los que reciben
placebo y es 4,5 veces más probable que lleguen a estar secos. Cuando se interrumpe
el tratamiento, el número de noches secas no es tan diferente a cuando reciben
placebo. Hay ensayos clínicos que obtienen excelentes resultados combinando
Desmopresina + alarma (78% de éxitos). Esta terapia combinada se utiliza cuando se
288
necesita un efecto rápido o cuando las circunstancias del niño y su familia indican
que el uso prolongado de alarmas es indeseable e inaceptable.
El tratamiento con Desmopresina disminuye el número de noches mojadas, pero,

al suspender el medicamento, el problema vuelve a presentarse. Tiene un costo alto:
un mes de tratamiento saldría aproximadamente por unos 100 euros.
1.6. CONCLUSIONES
La enuresis nocturna se corrige espontáneamente en la mayoría de los pacientes.

Existen alternativas de tratamiento para acelerar su curación. Los niños responden
más rápidamente a los medicamentos que a las alarmas, pero con éstas tienden a
permanecer más tiempo secos al suspender el tratamiento.
Considerando costo, eficacia y seguridad en pacientes muy dispuestos a
solucionar el problema, el tratamiento inicial recomendable es la alarma seguida por
la Desmopresina.
2. ENCOPRESIS
2.1. INTRODUCCIÓN
La encopresis es un trastorno humillante para los niños, reprobable para los

adultos, poco comprendido por los padres y un auténtico reto para el terapeuta. No
existe un acuerdo unánime sobre el concepto de encopresis, los tipos existentes, ni
sobre el término más apropiado para denominar este fenómeno ya que continúa
siendo una alteración no bien definida. Es de señalar que el número de estudios
sistemáticos sobre este trastorno es inferior a los realizados en la enuresis.
En aras a la unificación y acorde con los resultados de investigación, se va a
conceptualizar la encopresis como un trastorno psicofisiológico de la defecación cuyo
abordaje requiere la intervención conjunta de profesionales médicos y especialistas de
la salud mental (psicólogos y/o psiquiatras).
La encopresis se interpreta como un déficit de conducta en tanto que supone una
falta de habilidad para controlar las funciones corporales de eliminación de manera
socialmente aceptable (Bragado, 1994).
Nos encontramos ante un problema esencialmente psicobiológico en el que
existe una importante implicación de factores orgánicos y fisiológicos. Y, dado que
los componentes psicológicos llegan a desempeñar un papel importante en un gran
número de casos, su detección y pronta intervención adquieren una gran relevancia.
2.2. DEFINICIÓN Y CONCEPTUALIZACIÓN
289
Weissenberg fue el primer autor que definió la encopresis como «toda
defecación involuntaria del niño de más de dos años cuando no tiene una lesión del
sistema nervioso ni afección orgánica alguna». Según esto, la encopresis puede
considerarse como el equivalente fecal de la enuresis.
En este trastorno son especialmente importantes las variables relacionadas con la
edad, las pautas de defecación y la etiología. En la encopresis, existe poco acuerdo en
cuanto a la edad en que el niño debe ser considerado encoprético dado que, en
muchos casos, resulta difícil distinguir entre malos hábitos higiénicos y la falta de
control de esfínteres. No obstante, existe un cierto acuerdo en que los hábitos
relacionados con el control de esfínteres deben estar desarrollados sobre los 4 años.
En general, la encopresis se define como la incontinencia reiterada e
involuntaria de heces en la ropa sin presencia de una causa orgánica que explique el
síntoma. Denota una defecación descontrolada de origen emocional que tiene lugar,
al menos, una vez al mes. El componente esencial de la encopresis es la evacuación
de heces en momentos y lugares socialmente inadecuados, de modo que, en el sentido
más amplio del término, un niño con encopresis es aquel que tiene dificultad para
controlar correctamente la evacuación intestinal.
A continuación, en el Cuadro 4, se presentan los criterios diagnósticos para la
encopresis incluidos en el DSM-IV según la Asociación Americana de Psiquiatría
(American Psychiatric Association, 1995).
Cuadro 4
Criterios diagnósticos para la enuresis según el DSM-IV
A) Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos o suelos), sea involuntaria o
intencionadamente.
B) Por lo menos, un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C) La edad cronológica es de, por lo menos, 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).
D) El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por
ejemplo, laxantes), ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique
estreñimiento.
Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada, suele ir

asociada a estreñimiento, ventosidades y retención con el rebosamiento consiguiente.
El estreñimiento puede producirse por razones psicológicas (por ejemplo: ansiedad al
defecar en un lugar concreto o de comportamiento negativista), lo que conduce a una
evitación de la defecación. Las predisposiciones fisiológicas al estreñimiento
incluyen la deshidratación asociada a una enfermedad febril, el hipotiroidismo o el
efecto secundario de una medicación. Una vez establecido el estreñimiento, puede
complicarse por una fisura anal, defecación dolorosa y retención fecal posterior. La
consistencia de las heces puede variar; en algunos casos, son de consistencia normal o
casi normal, mientras que, en otros, son líquidas, concretamente cuando existe una
incontinencia por rebosamiento, secundaria a una retención fecal.
La prevalencia de la encopresis no es muy elevada. Las tasas publicadas parecen
oscilar entre el 1,5 y el 5,7 por 100, pero es difícil y complicado tener una idea
acertada sobre la verdadera extensión del problema. Las fluctuaciones en la
prevalencia de la encopresis pueden ser atribuidas a los siguientes factores: definición
de encopresis, edad o capacidad intelectual de los sujetos y extracción de las
290
muestras.
La encopresis afecta en una proporción similar a todos los grupos sociales. Se
confirma el hecho de que la encopresis es un trastorno predominantemente masculino
y que un porcentaje importante padece también enuresis.
Los datos recogidos sobre la prevalencia del trastorno ponen de manifiesto los
siguientes aspectos relevantes:
— Según el sexo: es más frecuente en varones que en mujeres.

— Según la edad: se suele aceptar su aparición entre los 3 y los 11 años de edad,
siendo más frecuente entre los 4-5 años y declinando con la edad en una proporción
del 28 por 100. Es muy extraño encontrar este tipo de trastorno en sujetos de más de
16 años, salvo en aquellos que presentan retraso mental.
— Según el aspecto orgánico: el porcentaje de encopréticos por causas
orgánicas es muy bajo. La mayor parte de los casos se encuadran en el tipo de
«megacolon psicógeno».
— Según el tipo: la diurna prevalece sobre la nocturna mientras que, entre la
primaria y secundaria, no se detectan grandes diferencias.
Respecto al tipo de encopresis, la secundaria iguala o supera ligeramente a la

primaria. La encopresis retentiva es claramente más prevalente que la no retentiva.
La presencia de acontecimientos estresantes como el comienzo de la
escolaridad, el nacimiento de un hermano y el divorcio o la separación de los padres
parecen precipitar el inicio de la encopresis en cerca de un 70 por 100 de los casos.
Se han señalado muchos intentos de clasificación (véase Cuadro 5), pero
ninguno de ellos es plenamente satisfactorio. La clasificación de la encopresis en dos
dimensiones, primaria-secundaria y retentiva-no retentiva, se revela como la forma
más útil para conocer la naturaleza del problema y derivar el tratamiento más
adecuado. Diferenciar la encopresis de otras causas orgánicas que justifican la
incontinencia fecal es una tarea que exige una actuación interdisciplinar con otros
profesionales de la salud.
Cuadro 5
Clasificación de la encopresis
— Encopresis primaria: el niño no ha manifestado un control intestinal adecuado desde que nació.
— Encopresis secundaria: la encopresis aparece precedida de un período de continencia de, por lo menos,
un año.
— Encopresis retentiva: se caracteriza por la existencia de estreñimiento crónico, deposiciones poco
frecuentes, retención fecal y múltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente
estructuradas.
— Encopresis no retentiva: no existe ninguna evidencia de estreñimiento, pero la existencia de otros rasgos
clínicos diferenciales están mucho menos estudiados. El problema puede ser consecuencia de un
entrenamiento inadecuado, una reacción fisiológica ante el estrés ambiental o una forma de
evidenciar conductas de oposición ante las normas establecidas.
2.3. HIPÓTESIS CAUSALES
291
La encopresis parece un trastorno multicausal en cuya génesis intervienen
distintos factores que conducen al resultado final: el estreñimiento, un entrenamiento
inapropiado y las experiencias desagradables asociadas a la defecación se perfilan
como los elementos causales fundamentales. También hay que mencionar como
factores causales los problemas del desarrollo, anomalías dietéticas, factores de
predisposición, experiencias o sucesos estresantes, problemas de conducta, etc.
2.3.1. Investigaciones médicas
Se han centrado fundamentalmente en un modelo de desarrollo neurológico en

el cual se engloban la falta de integridad neurológica, un funcionamiento inapropiado
de los mecanismos fisiológicos implicados en la defecación y alteraciones
anatómicas. Además, se hace referencia a la dieta y a factores constitucionales.
2.3.2. Explicaciones conductuales
Otorgan un valor causal fundamental a los factores de aprendizaje que

intervienen en la adquisición y mantenimiento del control intestinal. En general, el
modelo conductual contempla la adquisición del control intestinal como una
habilidad compleja de coordinación muscular que se puede aprender cuando el niño
ha alcanzado cierto grado de madurez. Muchas de las respuestas implicadas en el
funcionamiento intestinal son poco asequibles a la enseñanza directa, de modo que el
entrenamiento se centra básicamente en adiestrar «conductas requisito» que, en
definitiva, son las que permitirán que la secuencia fisiológica de la defecación
transcurra correctamente. Las conductas incluyen:
— Discriminar las señales corporales que conducen a la defecación.

— Retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar.
— Desvestirse para evacuar.
— Sentarse, en el orinal o retrete, y adoptar la postura más apropiada.
— Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de
las heces.
— Conductas de higiene.
El reforzamiento positivo de esta cadena conductual es, en última instancia, el

elemento responsable de su aprendizaje.
Se supone que la encopresis se produce cuando la cadena anterior se interrumpe
en algún eslabón como consecuencia de experiencias erróneas de aprendizaje
(Fielding y Doley, 1988; Houts y Abramson, 1990).
Es un enfoque que relaciona de forma causal factores de tipo fisiológico
(como el estreñimiento), de interacción social (como el método de
entrenamiento) y situacionales (como estrés, ansiedad).
La encopresis primaria no retentiva se debe a que el niño no ha adquirido todas
292
las habilidades-requisito que facilitan la integración de los reflejos defecatorios o a
que los hábitos de aseo no han sido lo suficientemente reforzados para garantizar su
mantenimiento. Probablemente también ha existido un fallo de condicionamiento
debido a que las señales corporales procedentes de la distensión rectal y la relajación
del esfínter interno no han llegado a convertirse en estímulos discriminativos para las
respuestas de inhibir temporalmente las heces y defecar en el retrete.
La encopresis retentiva se suele explicar basándose en los principios del
aprendizaje de evitación. El niño aprende a retener las heces por reforzamiento
negativo para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el
dolor, el miedo o la ansiedad.
2.4. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LA ENCOPRESIS
La encopresis es un problema fisiológico que requiere evaluación médica y

psicológica. A continuación se describirá cada una de ellas.
2.4.1. Evaluación médica
Su objetivo es descartar la presencia de cuadros orgánicos que pueden ser

responsables de la incontinencia. El protocolo de evaluación médica sigue una
secuencia:
1. Historia médica. En ella se recoge:
— Los hábitos de defecación (cuántas veces hace al día o a la semana).

— Si hay pautas retentivas.
— Cuáles son los hábitos dietéticos del niño (fibra, dieta blanda).
— Si está tomando fármacos (los antipiréticos producen estreñimiento).
— La presencia de vómitos, dolor abdominal.
2. Examen físico para ver si hay fisuras en el ano y para ver si tiene un tono y
reflejos adecuados.
3. Analítica para descartar alteraciones metabólicas o endocrinas.
En los casos en que haya estreñimiento grave y duradero, habrá que llevar a
cabo estudios complementarios (radiografías de colon, E. M. G., etc.)
2.4.2. Evaluación conductual
Se centra en averiguar si se han aprendido hábitos adecuados de defecación e

higiene y en evaluar también las condiciones personales y ambientales que pueden
interferir en el correcto aprendizaje o mantenimiento de la continencia.
En la entrevista con el niño habrá que tener en cuenta que puede resistirse a
hablar del tema (suele sentir vergüenza). Hay que ser muy delicado y cuidadoso con
293
el niño.
En la entrevista con los padres debe recogerse información sobre si la encopresis
es primaria o secundaria. Si es primaria, habrá que conocer cuáles han sido los
métodos utilizados por los padres para que el niño adquiera control de esfínteres, las
dificultades con las que se han encontrado y los remedios que han puesto. Con esto se
trata de averiguar si han presionado en exceso al niño, si han considerado las
variables fisiológicas, o si han empleado castigos excesivos para controlar accidentes.
Si la encopresis es secundaria habrá que determinar cuáles son las circunstancias
desencadenantes. Las más frecuentes son el nacimiento de un hermano y el inicio de
la escolaridad.
El siguiente aspecto a abordar en la entrevista sería la presencia o ausencia de
estreñimiento. Para establecer si la encopresis es retentiva o no, se recoge
información sobre la frecuencia de las heces, las quejas del niño de dolor o malestar
al defecar y la presencia de heces duras.
También se recogerá información sobre la resistencia del niño a utilizar el váter
del colegio por si existe una fobia al mismo.
Igualmente se debe indagar sobre si el niño percibe las señales de distensión
rectal que indican la necesidad de defecar.
El siguiente paso será determinar los hábitos de alimentación, sobre todo la
existencia de una ingestión excesiva de colas y chocolate.
También se debe recoger información sobre hábitos de higiene que incluye:
— Las pautas actuales del uso del váter.

— El tiempo que permanece sentado y si dispone de hábitos apropiados para
limpiarse después de defecar.
— Las costumbres matinales de la familia para ver el horario de despertar,
cuándo desayuna el niño y cuánto tiempo pasa desde que desayuna hasta que sale
para el colegio (si el niño tiene tiempo de ir al baño después del desayuno). Los
reflejos de defecación se ponen en marcha después del desayuno; por eso hay que
esperar un rato a que aparezca dicho reflejo. Lo que busca el tratamiento es que el
niño defeque antes de ir al colegio para que vaya con el intestino vacío y no defeque
en el colegio donde pueden haber estímulos que le hagan retener.
El último punto que debe recogerse en la entrevista es la presencia de problemas

concurrentes; en especial, la existencia de aislamiento o dificultades en la relación
con otros niños. También se explorará las alteraciones de conducta como el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad o el oposicionismo desafiante (esto es
frecuente en niños con normas familiares muy rígidas donde se da la encopresis no
retentiva). Estos problemas se tratarán antes de tratar la encopresis.
2.5. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS
La tendencia más extendida para tratar la encopresis funcional consiste en
294
utilizar programas en los que se combinan técnicas conductuales y técnicas médicas.
2.5.1. Tratamientos médicos
El tratamiento médico se ha centrado prioritariamente en corregir el

estreñimiento con el fin de restaurar el tamaño y tono muscular del recto y promover
defecaciones regulares no dolorosas. El uso de laxantes, enemas y supositorios, junto
con ciertas orientaciones dietéticas y la recomendación de defecar en períodos
prefijados, después de la ingestión de alimentos, son los componentes terapéuticos
habitualmente empleados en el manejo de la encopresis retentiva. Lo habitual es que
el plan se lleve a cabo en dos fases: desimpactación y mantenimiento.
— Desimpactación: destinada a evacuar el material fecal acumulado en colon y

recto.
— Mantenimiento: tiene por objeto prevenir la reacumulación fecal y promover
la evacuación del intestino por lo menos una vez al día.
Por el momento no existe un acuerdo unánime sobre si es mejor utilizar agentes

rectales (enemas o supositorios) o laxantes orales. Por lo que respecta a este punto,
las opiniones de los expertos permanecen enfrentadas.
2.5.2. Tratamiento ede la encopresis según Levine
Orientación inicial:
— Educación y desmitificación del problema.

— Eliminar la culpa.
— Explicar el plan terapéutico.
Desimpactación:
— Enemas salinos normales (750 ml): 3-7 días.

— Supositorios de bisacodilo: 3-7 días.
— Usar el baño durante 15 minutos, después de cada comida.
Mantenimiento:
— Sentarse en el váter dos veces al día a la misma hora, durante 10 minutos.

— Aceite mineral, dos veces al día (4-6 meses).
— Vitaminas (dos veces al día) entre las tomas de aceite mineral.
— Dieta con fibra (salvado).
295
— En casos más graves añadir sen a diario (2-3 semanas) y en días alternos (1
mes).
Seguimiento:
— Visitas cada 4-10 semanas, dependiendo de la gravedad, cooperación y

síntomas asociados.
— Disponibilidad telefónica para ajustar las dosis.
— En caso de recaída: analizar la cooperación, usar laxantes orales, ajustar dosis
aceite mineral.
— Aconsejar o remitir para temas psicosociales o de desarrollo.
2.5.3. Aportaciones de la terapia de conducta
Mientras el condicionamiento clásico ha jugado un papel determinante en la

resolución de la enuresis, en el caso de la encopresis, los procedimientos empleados
se apoyan casi exclusivamente en los principios del condicionamiento operante.
El tratamiento conductual de la encopresis funcional se ha dirigido
fundamentalmente a instaurar hábitos defecatorios apropiados y a eliminar el
ensuciamiento. Las estrategias empleadas incluyen prioritariamente el uso de las
siguientes técnicas: reforzamiento positivo, castigo, reforzamiento negativo, control
de estímulos y biofeedback.
La práctica habitual consiste en emplear paquetes de tratamiento
multicomponentes a los que se puede incorporar algún elemento propio del
tratamiento médico (enemas, supositorios o laxantes).
Por lo que respecta al tratamiento, el conocimiento que se tiene de la encopresis
se encuentra a años de distancia del que se posee sobre la enuresis. Con todas las
restricciones que impone el desconocimiento científico de estos hechos, entrenar a los
niños a defecar en el retrete conforme a una rutina programada se revela como el
principal objetivo terapéutico.
2.5.3.1. «Técnicas de reforzamiento positivo»
El reforzamiento positivo es, sin duda, el método más extendido para abordar el
problema de la encopresis. Su objetivo fundamental se dirige a incrementar tres tipos
de conducta: sentarse en el retrete en momentos predefinidos (después de alguna
comida), defecar en el retrete y permanecer limpio.
El modo habitual de proceder consiste en utilizar algún sistema de economía de
fichas en el que una amplia gama de reforzadores de segundo orden (estrellas,
cupones, puntos, fichas, pegatinas, etc.) son canjeados posteriormente por
reforzadores de apoyo (juguetes, chucherías, privilegios, tiempo con los padres, etc.),
cuyo valor se determina atendiendo al caso individual. También hay que incluir
manifestaciones verbales de elogio contingentes a la conducta deseada.
296
2.5.3.2. «Técnicas de castigo»
Existe cierta controversia respecto el uso de procedimientos aversivos para

suprimir la encopresis. Teóricamente el castigo es un método ideado para reducir los
excesos conductuales, por tanto, el uso de procedimientos aversivos implica concebir
el ensuciamiento como un exceso de conducta.
La mayoría de los expertos recomiendan que no se utilicen como única
estrategia terapéutica ni que se les otorgue un papel preponderante en el programa de
tratamiento. Entre los métodos más usados destacan la expresión verbal de disgusto,
el entrenamiento en limpieza, alguna forma de coste de respuesta como la retirada de
privilegios o la pérdida de fichas y el tiempo fuera de reforzamiento.
El entrenamiento en limpieza adopta la forma de sobrecorrección restitutiva;
tiene como meta que el niño tome conciencia de los inconvenientes que lleva
aparejado el hecho de ensuciarse, con la consiguiente obligación de lavarse o bañarse,
así como lavar toda la ropa que ha manchado.
2.5.3.3. «Reforzamiento negativo»
Implica retirar un estímulo reforzador negativo contingentemente a la emisión

de la conducta que se desea incrementar de modo que se establezca un vínculo
consistente entre la ejecución de la conducta y la desaparición de un suceso aversivo
que tendría lugar si la conducta no se emitiera. Por ejemplo, el niño puede evitar la
colocación de un supositorio haciendo caca en el retrete en el momento prefijado o
puede eludir el entrenamiento en limpieza si no se ensucia. En realidad, siempre que
se emplean técnicas de castigo, cabe la posibilidad de que el niño incremente las
conductas apropiadas para evitar las consecuencias desagradables, pero también
puede acontecer que escape o evite la situación mediante respuestas inadecuadas
como esconder la ropa sucia para no tener que lavarla o retener las heces para no
ensuciarse. Por tanto, la aplicación de reforzamiento negativo requiere que el
terapeuta programe específicamente la situación seleccionando las circunstancias
aversivas y las conductas objetivo mediante las cuales puede escapar de ellas.
2.5.3.4. «Uso del retrete y control de estímulos»
Esta técnica tiene como fin organizar las condiciones ambientales y fisiológicas
que anteceden a la defecación, lo que constituye un paso necesario para lograr
instaurar una rutina defecatoria cotidiana. No hay forma de reforzar la conducta de
defecar en el retrete si no concurren, al menos, dos condiciones previas: sentarse en él
y que se produzca la defecación. Pero, además, interesa que exista una contigüidad
temporal entre ambas condiciones, es decir, que el hecho de sentarse tenga como
consecuencia la defecación. Una forma de lograrlo consiste en asociar la conducta de
sentarse con los reflejos gastroíleal y gastrocólico que generan, como ya se conoce,
un incremento de los movimientos propulsivos en el intestino delgado y en el grueso,
respectivamente. Por esta razón se instruye al niño para que se siente en el retrete
297
después de cada comida principal y, en especial, después del desayuno, ya que en este
momento los movimientos de masa son muy poderosos. El objetivo final consiste en
conseguir que la conducta de sentarse quede bajo control de los estímulos fisiológicos
pertinentes que preceden a la defecación: movimientos intestinales y sensación de
distensión rectal. En definitiva, el control de estímulos pretende instaurar una cadena
de acontecimientos cuyo resultado final sería la presencia de una defecación regular.
2.5.3.5. «Técnicas de biofeedback»
Es un procedimiento destinado a ofrecer información acerca de determinadas

respuestas fisiológicas a fin de que el sujeto tome conciencia de ellas, las reconozca y
pueda llegar a controlarlas de forma voluntaria. El biofeedback en la encopresis va
dirigido primordialmente a enseñar al niño a relajar el esfínter externo durante el
proceso de la defecación. El entrenamiento se suele llevar a cabo mediante la
retroalimentación de la actividad electromiográfica del esfínter o con la
retroalimentación de las presiones existentes en el canal anal. La información se
presenta de forma visual en la pantalla de un ordenador.
3. CASO CLÍNICO
Álvaro es un niño de 7 años de edad, que cursa 2.° de Primaria y es el mayor de

una familia de tres hijos con un nivel sociocultural medio.
Acude a consulta por un problema de enuresis nocturna funcional, que aparece a
los tres años y medio, después de un período de control superior a un año y que se
manifiesta con una frecuencia diaria.
Su historia personal no presenta datos significativos. Parto a término y sin
complicaciones, desarrollo psicomotor normal, anduvo a los 10 meses y medio,
controló esfínteres a los dos años, adecuada iniciación y desarrollo del lenguaje.
Padeció las enfermedades habituales de la infancia y en la actualidad posee un buen
estado de salud general.
Presenta buen rendimiento y adaptación escolar con un buen desarrollo de sus
capacidades cognoscitivas. Repertorio conductual adecuado a su edad pero algo
retraído en sus relaciones sociales, aunque este aspecto, según informa la madre,
parece ir evolucionando positivamente.
En el ámbito familiar los padres se muestran generalmente de acuerdo en las
pautas de crianza con respecto a sus hijos. No presenta otros problemas conductuales
de importancia con excepción de la enuresis. Ha estado en tratamiento médico por el
problema de enuresis en dos ocasiones, sin resultado positivo, y es la primera vez que
acuden a consulta psicológica con una gran motivación para resolver el problema.
Evaluación del caso:
La información se obtiene mediante entrevista realizada con los padres en
298
primer lugar y después con el niño con el fin de evaluar las áreas más relevantes en el
problema de la enuresis.
Registro de línea base que se proporcionó a los padres y que contemplaba los
siguientes puntos:
— Frecuencia de la micción durante un período de 15 días.

— Frecuencia en noche durante el mismo período.
— Despertar espontáneo ante la necesidad de micción.
— Horas aproximadas de aparición de la micción.
— Tamaño de la mancha como índice aproximativo del volumen.
Asimismo se instruyó a los padres a la hora de llevar el registro, advirtiéndoles

de que no introdujeran ninguna variable extraña (no despertar al niño, no privarle de
líquidos) y de que procuraran que el niño no se sintiera observado, con el fin de
reducir al mínimo la reactividad o posibles efectos del registro.
Se administra a los padres un cuestionario de información general con el fin de
recabar información acerca de la historia clínica del niño, no observándose en este
caso ningún dato relevante al problema.
Áreas a evaluar:
1) Factores orgánicos
Fue llevado a consulta médica en dos ocasiones. La primera vez a los cinco años
de edad, realizándole diferentes pruebas y cuyos resultados fueron normales. Aun así,
se le prescribió un tratamiento farmacológico de acción antidepresiva y ansiolítica
(Ludiomil), que le fue administrado durante un período de cinco meses. Se consiguió
una mejoría de 15 días secos, recayendo después de una forma brusca. En una
segunda ocasión, a los 7 años de edad, acudió a consulta pediátrica y se le volvió a
prescribir Ludiomil y Desmopresina (Minurin) que le fueron administrados por un
período de dos meses sin conseguir ningún tipo de mejoría.
2) Patrón de micción
La evaluación del patrón de micción diurna demostró que el niño poseía un
adecuado control voluntario sobre el reflejo de micción durante el día. La madre
confirmó que el niño era capaz de retener la orina, podía interrumpir la micción una
vez iniciada e iniciar la micción con bajos niveles de presión vesical, es decir, había
adquirido todas las habilidades de control necesarias que a su edad es normal poseer,
consiguiendo el control diurno de la micción a los dos años de edad.
La frecuencia de micción durante el día era de cuatro-cinco veces con un
volumen normal, siendo capaz de posponerla hasta ocho horas seguidas, coincidiendo
con algún viaje prolongado, lo cual demuestra un excelente control vesical. En cuanto
al patrón de micción nocturna, el registro de línea base demostró, tal como habían
informado los padres, una frecuencia diaria de micción con una aparición de dos-tres
299
veces por noche. Las horas aproximadas de aparición de la micción eran: la primera
antes de las 12 de la noche, la segunda entre las 3-4 de la madrugada y, en caso de
darse la tercera, ésta ocurría casi a la hora de despertar, entre las 8-8:30 de la mañana.
El niño no ha despertado espontáneamente para orinar más que una o dos veces desde
que empezó a mojar la cama (un período aproximado de unos 4 años).
Evolución del caso
El niño controló la orina nocturna a los 2 años de edad siguiéndole un período

seco de un año y medio aproximadamente. Se produjo la pérdida de control nocturno
a los 3 años y 7 meses.
Evaluando las circunstancias ambientales relacionadas con la reaparición de la
micción nocturna, los padres informan que coincidió con las vacaciones de verano, y
dicen no recordar ningún acontecimiento significativo relacionado por la pérdida de
control como situaciones familiares conflictivas, búsqueda de atención por parte del
niño, etc. Sin embargo, ante esta circunstancia, la madre adoptó una actitud negativa
ante el problema, castigando al niño con regañinas y azotes, hecho que se prolongó
durante un período de tres meses. La actitud de la madre cambió radicalmente al ser
informada por el marido de que el niño no podía ejercer por sí solo un control
voluntario sobre el trastorno. Una vez la madre cambia de actitud, lleva a cabo varias
estrategias orientadas a la solución del problema: restricción de la ingesta de líquidos,
levantarle por la noche y administración de la medicación prescrita. Todos estos
procedimientos fueron utilizados por algún tiempo, siendo abandonados
posteriormente ante su ineficacia, hasta llegar al momento actual en el que ni siquiera
utiliza la protección de pañales.
En cuanto a la evolución del trastorno, sólo se produjeron 15 días de cama seca
tomando Ludiomil y Minurin cuyos efectos desaparecieron al interrumpir la
medicación, considerándose este período como la única mejoría existente.
La madre informó acerca de la no existencia de otros miembros enuréticos en la
familia más directa.
En lo que se refiere a la evaluación del aprendizaje en el control de esfínteres, se
observa en la madre cierta rigidez en este sentido, intentando recoger las heces del
niño en el orinal cuando éste tenía 6 meses de edad. El niño controló ambos esfínteres
a los 2 años de edad.
Actitud familiar
En los comienzos del problema los padres pensaban que el niño mojaba la cama
de forma voluntaria, y reconocen haberle recriminado cuando la cama aparecía
mojada por las mañanas. En la actualidad se ha operado un notable cambio con
respecto a su opinión sobre el tema, abandonando toda actitud negativa al respecto, e
incluso prohibiendo a los hermanos cualquier comentario que le pudiera ridiculizar
ante los demás. Sin embargo, los padres no han utilizado ningún sistema de premios
300
ni otras formas de reforzamiento. La motivación para llevar a cabo el tratamiento es
la adecuada, sobre todo por parte de la madre, por los problemas que le plantea.
Actitud del niño
Aunque el niño obtuvo consecuencias negativas derivadas de su enuresis, no se

presenta excesivamente problematizado por la misma, ni se observan influencias en
su comportamiento ya que la enuresis todavía no le plantea demasiadas
consecuencias desde el punto de vista de sus relaciones sociales como dormir fuera
de casa, asistir a campamentos, etc., actividades que en niños más mayores
comienzan a ser muy reforzantes.
El niño se manifiesta interesado en seguir las instrucciones del tratamiento y
muestra una actitud abierta y colaboradora.
No presenta problemas de sueño y tampoco pesadillas ni terrores nocturnos. No
se observó ningún otro trastorno conductual derivado ni relacionado con la enuresis.
Hipótesis de mantenimiento de la conducta problema
Esta hipótesis plantea que la conducta problema ha sido adquirida a través de

aprendizaje operante. El niño ha aprendido la conducta problema debido a la excesiva
atención que le ha dispensado su madre: exigencia de control de esfínteres cuando
tenía 6 meses, actitud negativa de ésta ante la aparición de la enuresis nocturna para
pasar más tarde a probar todo tipo de estrategias diferentes, defender al niño de sus
hermanos que lo podrían ridiculizar. Por tanto, la conducta problema se origina por la
escasa tolerancia materna y se ha mantenido por la especial atención que recibe el
niño de su madre.
El niño tiene un nivel madurativo de esfínteres adecuado, pero está inhibiendo la
respuesta adecuada. Estamos, pues, ante una enuresis nocturna funcional secundaria.
Partiendo del hecho de que la enuresis que presenta el paciente es
exclusivamente nocturna y que se ha descartado origen biológico o médico de la
misma, el tratamiento a seguir sería un entrenamiento en cama seca.
Fase educativa. El objetivo de esta fase es dar información tanto al niño como a
los padres acerca de la naturaleza del problema (desdramatizarlo), explicar los
objetivos del tratamiento que se va a iniciar, reforzar su motivación para el cambio y
resolver inquietudes con respecto al tratamiento.
Se le explica al niño que el objetivo de este tratamiento es que él pueda controlar
el orinarse en la cama, que pueda controlar sus deseos de orinar y así obtener el
reconocimiento de sus padres, de sus hermanos y de todos sus amigos. Que pueda
sentirse seguro de sí mismo y obtener su propio reconocimiento y el de los demás al
demostrarse que es capaz de lograr el cambio.
Se continúa mencionando que el tratamiento consta de tres fases y que la
primera de ellas es bastante intensiva, por lo cual se le recomienda paciencia frente a
301
las cosas que tendrán que hacer sus padres, como despertarlo en la noche y que
esperamos que su reacción sea adecuada y colaboradora.
Se le muestra el aparato de alarma y se le explican sus funciones y objetivos en
este tratamiento.
Se solicita a los padres hacer una lista de las consecuencias ante la conducta de
micción nocturna. Se les indica que deben proporcionarlas después de que el niño se
orine para que los resultados sean satisfactorios. Es importante promover una actitud
comprensiva por parte de los padres con respecto al niño sobre todo de cara a
entender que, si el niño se orina en la cama, es porque no puede dejar de hacerlo sin
ayuda.
Fase de entrenamiento intensivo. Esta fase se recomienda hacerla en un fin de

semana debido al gran esfuerzo que exige.
— Una hora antes de ir a la cama se recuerda al niño las etapas del tratamiento
haciendo hincapié en las ventajas de no mojar la cama. Colocar el aparato de alarma
recordando otra vez su funcionamiento. El niño debe realizar 20 ensayos de práctica
positiva, beber uno-dos vasos de su bebida favorita y acostarse.
— Despertar cada hora al niño empleando una estimulación lo más suave
posible.
— Enfatizar en que las primeras veces se le puede ayudar a levantarse o
incorporarse. Esto tiene el propósito de que aprenda a despertarse sin ayuda.
— El niño debe ir al baño. Si está adormilado, se le conduce diciéndole que
tiene que ir deprisa al baño si no quiere mojar la cama.
— En la puerta del baño los padres se detienen y le preguntan si es capaz de
aguantar una hora más. Si contesta que SÍ, se le alaba y se permite que regrese a la
cama. Si contesta que NO, se le intenta convencer de que aguante unos minutos más,
alabándole por haber aguantado las ganas de orinar.
— Cuando el niño orina, se le alaba por hacerlo en el lugar apropiado.
— Se vuelve a la cama, se le pide que compruebe si la cama está seca y que se
coloque otra vez el aparato.
— Se le pide que repita lo que va a pasar una hora después, que beba otro vaso
de líquido y que se acueste.
— Si el niño, a pesar de todo lo anterior, se orina en la cama, como la alarma
sonará, los padres la desconectan, le despiertan y le regañarán por orinarse. El niño
debe ir al baño a terminar de orinar, debe realizar el entrenamiento en limpieza y
hacer 20 ensayos de práctica positiva.
— Los padres deben registrar las reacciones del niño frente a las consecuencias,
su frecuencia miccional en el retrete y la hora de micción.
Fase de supervisión postentrenamiento. En esta fase se debe lograr que el niño

tenga siete noches secas. Los pasos a seguir son los siguientes:
302
— Antes de que el niño se acueste, se coloca el aparato de alarma. Si durante la
noche anterior ha mojado la cama, tiene que realizar 20 ensayos de práctica positiva.
Se le pide que repita las instrucciones y que recuerde lo que tiene que hacer.
— Despertar escalonado: tres horas después de que se haya acostado se le
despierta para que vaya al baño a orinar. Después de cada noche seca, se adelanta
media hora la hora de despertar, despertándole a las 2:30 horas de haberse acostado.
Si se consigue otra noche seca, se le despierta a las dos horas, y así sucesivamente. Si
la cama no está seca por la mañana, se mantiene la hora del despertar de la noche
previa. Este procedimiento se continúa hasta que el tiempo de despertar coincida con
una hora posterior al tiempo de acostarse el niño y, así, se suspende el despertar
escalonado.
Fase de rutina normal. En esta fase se debe lograr que el niño pueda
reincorporarse a su rutina sin la presencia de la enuresis. Se deben conseguir siete
noches secas consecutivas.
— Una vez superada la fase anterior, el aparato se retira y ya no se despierta al
niño.
— Si el niño moja la cama, debe realizar el entrenamiento en limpieza y los
ensayos de práctica positiva antes de acostarse la noche siguiente.
— Si el niño, durante una semana, se orinase dos noches, se vuelve a la segunda
fase.
— Cuando se consiguen siete días secos, se retira el tratamiento.
Fase de seguimiento. En esta fase se verifica que el cambio se mantiene en el

tiempo.
— Registrar posibles accidentes.

— Proporcionar información necesaria para prevenir recaídas, pese a que se
explica que existe el fenómeno de la recuperación espontánea, pero, no obstante, la
topografía de la conducta suele ser menos frecuente e intensa.

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BRAGADO, M. C. (1983), «Enuresis nocturna: eficacia parcial de los componentes implicados en el

entrenamiento en cama seca», Revista Española de Terapia del Comportamiento, núm. 1, págs. 43-65.
Este artículo hace una revisión y pone de manifiesto los resultados de los diferentes componentes
con respecto a la eficacia en el entrenamiento en cama seca.
BRAGADO ÁLVAREZ, C. (1994), Enuresis infantil, un problema con solución, Madrid, Eudema, S. A.
Este libro es un texto claro y conciso sobre la enuresis. La autora hace una revisión bibliográfica
que refleja el estado en que se encuentra la investigación y el resultado de los tratamientos
conductuales.
CÁCERES, J. (1982), Cómo ayudar a su hijo si se hacepis en la cama, Madrid, Siglo XXI.
304
Este libro explica con sencillez y, paso a paso, la naturaleza de las tareas a aprender por parte del
niño, cómo pueden motivarle los padres en dicho aprendizaje y que pueden hacer cuando surgen
problemas.
LLAVONA, L. (1984), «El proceso de evaluación conductual», en J. Mayor y P. J. Labrador (eds.), Manual
de Modificación de Conducta, Madrid, Alhambra.
En este capítulo se recogen los aspectos más relevantes en el proceso de evaluación de la
enuresis.
BRAGADO, C. (1995), Encopresis, Madrid, Pirámide.
En este libro se sugieren algunas ideas para llegar a un concepto unificado que permita un mejor
entendimiento interprofesional, se recogen los avances de investigación y se analizan con bastante
detalle los procedimientos terapéuticos, procedentes del ámbito médico y de la terapia de conducta.
1. El tipo de enuresis que se relaciona más frecuentemente con factores del

desarrollo y disfunciones fisiológicas o factores de aprendizaje es:
a) Enuresis secundaria.
b) Enuresis primaria.
c) Enuresis esporádica.
2. Según Hoots, dentro de las hipótesis explicativas, el bajo nivel de

condicionabilidad, las condiciones ambientales inadecuadas y los hábitos
inadecuados para el vaciado de la orina correspondería a:
a) Déficit de aprendizaje.
b) Retraso en la maduración y desarrollo.
c) Predisposición genética.
3. ¿Qué tipo de trastorno se explica basándose en los principios del aprendizaje

de evitación?:
a) Enuresis secundaria.
b) Enuresis primaria.
c) Encopresis retentiva.
4. El tipo de encopresis más frecuente es:

a) Diurna.
b) Nocturna.
c) No existen grandes diferencias.
3. El modelo conductual de la encopresis otorga un valor causal a:

a) Factores de tipo madurativo.
b) Factores de tipo fisiológicos, método de entrenamiento y experiencias
estresantes.
c) Anomalías dietéticas.
6. El entrenamiento en retención se enmarca dentro de un paradigma del:
305
a) Condicionamiento clásico.
b) Aprendizaje vicario.
c) Aprendizaje operante.
7. Según Azrin, los factores determinantes en la adquisición del control de

esfínteres en la enuresis son:
a) Factores sociales y motivacionales.
b) Factores madurativos del desarrollo.
c) Factores genéticos.
5. El patrón normal de la eliminación fecal se produce por:

a) Una acción refleja involuntaria compleja.
b) Una acción refleja voluntaria.
c) Contracciones involuntarias de los músculos del tórax y abdomen.
9. ¿En qué fase se lleva a cabo una prevención de la reacumulación fecal?:

a) En la fase de mantenimiento.
b) En la fase de desimpactación.
c) En la fase de seguimiento.
10. Dentro del tratamiento conductual de la encopresis, ¿cuál es la técnica más

empleada?:
a) Las técnicas de castigo.
b) El reforzamiento negativo.
c) El reforzamiento positivo.
11. Según las investigaciones basadas en la evidencia, ¿qué tratamiento es más

efectivo en la enuresis en relación costo beneficio?:
a) La Desmopresina.
b) El aparato de alarma.
c) Los antidepresivos.
12. ¿Qué tipo de enuresis se encuentra más relacionada con problemas

emocionales o estresantes y con infecciones urinarias?:
a) La enuresis primaria.
b) La enuresis esporádica.
c) La enuresis secundaria.
13. La capacidad funcional de la vejiga (CFV) en niños enuréticos y no

enuréticos es:
a) Superior en los niños enuréticos.
b) No hay diferencias entre los niños enuréticos y los no enuréticos.
c) Notablemente inferior en los niños enuréticos.
14. Con respecto a los autorregistros, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es

incorrecta?:
306
a) La duración más adecuada de la línea base suele ser de 30 días.
b) Permite visualizar la conducta antes, durante y después de la
intervención.
c) Su finalidad es la recogida de datos objetivos.
15. La Escala de Tolerancia Materna (ETM) es:

a) Un importante predictor del abandono prematuro del tratamiento.
b) Una puntuación elevada indica tolerancia materna hacia la enuresis.
c) Una puntuación elevada indica intolerancia materna hacia la enuresis.
16. Para paliar el efecto de las recaídas, ¿qué procedimiento es aconsejable?:

a) El sobreaprendizaje.
b) La retirada brusca del aparato de alarma.
c) El entrenamiento en retención.
17. ¿Cuál es el mayor problema del tratamiento con alarma?:

a) La falta de adherencia al tratamiento.
b) La larga duración.
c) El elevado número de recaídas.
18. ¿Cuál de estas respuestas no sería una consecuencia aversiva por mojar la
cama?:
a) La práctica positiva.
b) El reforzamiento positivo.
c) El entrenamiento en limpieza.
19. ¿Qué componente no formaría parte del entrenamiento en cama seca?:

a) La ingestión de líquido.
b) El aparato de alarma.
c) La reprimenda verbal.
20. Según el DSM IV, no sería un criterio diagnóstico de encopresis el

siguiente:
a) Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados involuntaria o
intencionadamente.
b) Por lo menos, un episodio al trimestre.
c) La edad cronológica es de, por lo menos, 4 años.
307
CAPÍTULO VIII
Evaluación e intervención de la conducta antisocial
GUALBERTO BUELA-CASAL, TAÑÍA DEL CAMPO LÓPEZ y MARÍA PAZ BERMÚDEZ
PALABRAS CLAVE: Conducta antisocial. Problemas de conducta. Trastorno disocial.

Trastorno negativista desafiante. Delincuencia. Agresividad. Adolescencia. Infancia.
1. INTRODUCCIÓN
Al término conducta antisocial se alude frecuentemente respecto a muy diversas

facetas de la vida del individuo, como la familia, la escuela, el trabajo, etcétera, y con
relación a diversas problemáticas, como la dependencia de sustancias psicoactivas, la
inadaptación social o la delincuencia. Esta amplitud en el uso del término se
corresponde con la amplitud del concepto mismo al que hace referencia. Así, dentro
del ámbito de la conducta antisocial, se incluye un gran abanico de problemas o
condiciones como el absentismo escolar, las mentiras, los hurtos, los
comportamientos agresivos o el vandalismo. Pero ¿cuál es el factor que aglutina a
todos estos comportamientos bajo el mismo epígrafe?, es decir, ¿cuándo se considera
una conducta como antisocial? Cuando dicha conducta supone una violación de las
normas sociales y/o de los derechos de los demás.
Aunque esta designación de la conducta antisocial puede parecer clara y
definitiva, como se podrá comprobar posteriormente, el término conducta antisocial
es bastante ambiguo ya que no supone un conjunto de conductas claramente
delimitado y, además, presenta importantes confluencias con otros términos como
trastorno disocial o delincuencia.
308
La conducta antisocial es un problema serio entre niños y adolescentes. Su
gravedad viene dada por dos aspectos: por una parte, la problemática que en sí
supone el comportamiento de estas personas (robos, mentiras, conductas agresivas,
etc.) y, por otra, el mal pronóstico de este tipo de comportamientos, es decir, cuando
nos encontramos con un niño o un adolescente con conducta antisocial, no sólo existe
la problemática actual, sino también un alto índice de probabilidades de que esta
problemática continúe y se agrave a lo largo del desarrollo del sujeto, o sirva de base
para otros problemas o condiciones patológicas. Esta característica de la conducta
antisocial, junto con otras que se examinarán posteriormente, justifica la necesidad de
evaluar para intervenir en este tipo de problemática, y es precisamente la evaluación y
la intervención el objetivo de este capítulo.
En último lugar, se presenta un caso de conducta antisocial, con el objeto de
clarificar con la práctica los contenidos expuestos a lo largo del capítulo. Este caso irá
acompañado de las pautas clave para su evaluación y tratamiento.
2. CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL
2.1. CONCEPTO DE CONDUCTA ANTISOCIAL
La conducta antisocial se refiere a «cualquier conducta que refleje el infringir

reglas sociales y/o sea una acción contra los demás» (Kazdin y Buela-Casal, 1994,
pág. 19). Esta conceptualización de la conducta antisocial no proporciona una pauta
clara para la identificación de este tipo de comportamientos, ya que, en la misma, se
hallan implicados diversos elementos. Así, Kazdin (1988) indica que la consideración
de una conducta como antisocial puede depender de los juicios acerca de su
severidad, de su alejamiento de la norma, de la edad del niño/a, de su clase social, etc.
Por lo tanto, no hay unos criterios objetivos, totalmente libres de juicios subjetivos,
que permitan determinar el carácter antisocial de una conducta. Además, muchas
conductas antisociales surgen, de algún modo, durante el curso del desarrollo
«normal», lo que dificulta aún más la definición y delimitación de este tipo de
comportamientos.
La solucion a la ausencia de unos criterios y procedimientos objetivos para la
identificación de la conducta antisocial viene dada por la atención a unas
características centrales del comportamiento que permitirán su identificación como
conducta antisocial. Se trata, fundamentalmente, de la frecuencia de este tipo de
comportamientos y de la intensidad de los mismos. Además, como sostienen Kazdin
y Buela-Casal (1994), se tendrán en cuenta otras características como son la
repetición y cronicidad de estas conductas, y su magnitud.
La comprensión del concepto de conducta antisocial también viene dada por su
diferenciación con otros conceptos próximos como el de trastorno disocial y el de
delincuencia. El primero de estos términos, de acuerdo con el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (American Psychiatric Association
[APA], 1995), se refiere a aquellos casos en los que los niños o adolescentes
309
manifiestan un patrón de conducta antisocial, caracterizado por la violación de los
derechos básicos de otras personas y/o de las normas sociales importantes. Para
realizar el diagnóstico de trastorno disocial, es necesaria la aparición de un conjunto
de comportamientos problemáticos con una duración de varios meses. La
formulación precisa de los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV para el
trastorno disocial aparece en el Cuadro 1. Básicamente, son dos los puntos clave que
permiten distinguir el comportamiento antisocial del trastorno disocial: por una parte,
la existencia de un patrón de comportamiento antisocial en el caso del trastorno
disocial y, por otra, la existencia en este mismo de un deterioro clínicamente
significativo en la actividad académica, social o laboral.
Cuadro 1
Criterios diagnósticos para el trastorno disocial (APA, 1995)
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras
personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o
más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y, por lo menos, de un criterio durante
los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
(2) a menudo inicia peleas físicas
(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate,
ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
(4) ha manifestado crueldad física con personas
(5) ha manifestado crueldad física con animales
(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,
extorsión, robo a mano armada)
(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar
incendios)
Fraudulencia o robo
(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima»
a otros)
(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de
sus padres
o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o
laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Las características de la conducta antisocial pueden observarse en otras
310
categorías diagnósticas del DSM-IV (APA, 1995); en el Cuadro 2 se recogen dichas
categorías, indicando las diferencias más importantes con el comportamiento
antisocial.
Cuadro 2
Otras categorías diagnósticas distintas al trastorno disocial que incluyen conducta antisocial
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

Un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a
las figuras de autoridad. No existen violaciones importantes de los derechos básicos de los demás y/o de las
normas sociales importantes.
TRASTORNO ADAPTATIVO CON TRASTORNO DE COMPORTAMIENTO

Existe una violación de los derechos de los demás y/o de las reglas sociales importantes para la
edad, pero el trastorno se produce como un factor de reacción a una fuente de estrés identificable.
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Se caracteriza por un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás que se
presenta desde los 15 años. Para el diagnóstico el sujeto ha de tener, al menos, 18 años.
CONDICIONES NO DEBIDAS A UN TRASTORNO MENTAL

Se trata de acciones antisociales aisladas, no patrones de comportamiento, que no aparecen
asociadas a trastorno mental.
Las características y la dinámica propia de la conducta antisocial pueden llevar

fácilmente al individuo ante la justicia y, por lo tanto, es importante distinguir entre
trastorno disocial y delincuencia. La delincuencia se refiere a una designación legal
basada, normalmente, en el contacto oficial con la justicia. Hay conductas específicas
que se pueden denominar ilícitas, e incluyen delitos o ilícitos penales que llevarían a
prisión si los comete un adulto (por ejemplo, el homicidio) y conductas que son
ilegales por la edad de los jóvenes (por ejemplo, el consumo de alcohol).
Los jóvenes con trastorno disocial pueden realizar o no conductas delictivas, o
tener contacto con las fuerzas de orden público y la administración de justicia. Así,
los jóvenes con trastorno disocial no son necesariamente delincuentes y, a la inversa,
es posible que los jóvenes delincuentes no se consideren con trastorno disocial. Por
ejemplo, un individuo puede haber cometido varios delitos y no considerarse como
patológico o trastornado.
2.2. CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL
La prevalencia de este trastorno parece haber incrementado durante las últimas

décadas pudiendo ser más elevada en las zonas urbanas que en las rurales (APA,
1995). Siguiendo con el objetivo de comprender el fenómeno de la conducta
antisocial, se recogen a continuación, siguiendo a Kazdin y Buela-Casal (1994), las
principales características del trastorno disocial:
— Variaciones por edad y género: el trastorno disocial en niños/as varía en
función del género. Así, la conducta antisocial es más frecuente entre los varones que
entre las mujeres (APA, 1995). Sin embargo, los estudios más recientes estiman que
311
la proporción de miembros femeninos oscila entre un 10 y un 30 por 100 y es
superior a lo que indican los datos oficiales (Scandroglio y cols., 2002). Por último,
se ha de destacar que el tipo de conducta antisocial mostrada difiere en función de la
edad y del género (APA, 1995). Con respecto a la diferencia en función del sexo, los
hombres incurren frecuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de
disciplina escolar. Las mujeres tienden a incurrir en mentiras, absentismo escolar,
fugas, consumo de tóxicos y prostitución (APA, 1995). No sólo se incrementa la
participación de las chicas en bandas callejeras sino también su relación con la
violencia y la justicia criminal (Scandroglio y cols. 2002). A medida que el sujeto se
va desarrollando, van apareciendo conductas cada vez más graves.
— Síntomas y síndromes: cualquier acción antisocial que muestren los/as
chicos/as puede considerarse un síntoma individual, pero es probable que varias
conductas antisociales ocurran juntas y den lugar a un síndrome. El trastorno disocial
como síndrome incluye varias características, pero no significa que en un mismo
individuo se den todas. La noción de que todas forman parte de un síndrome tan sólo
implica que tienden a aparecer juntas.
— Características correlativas y asociadas: estas características se refieren a
síntomas alternativos que se han encontrado en niños antisociales, y que resultan
definitorias. Entre dichas características es necesario destacar la hiperactividad, que
aparece con distintos síntomas: exceso de actividad motriz, agitación, impulsividad,
falta de atención y mayor actividad en general. La percepción de autoeficacia es otra
variable cognitiva que se ha asociado a la conducta delictiva. Aquella persona que se
considera capaz de ejecutar conductas delictivas será la que termine ejecutándola
(Garrido Martín, Herrero y Masip Pallejá, 2002). Los procesos emocionales alcanzan
una mayor correlación con la conducta agresiva y con la conducta prosocial,
destacando la inestabilidad emocional como la principal predictora de la agresividad
y la emocionalidad «positiva» empática y no impulsiva como mejor predictora de la
conducta prosocial (Mestre Escrivá, Samper García y Frías Navarro, 2002). No se
pueden olvidar tampoco otras características como las dificultades académicas, las
malas relaciones interpersonales, los déficit en las habilidades para la resolución de
problemas, etc.
— Características familiares y de los padres: se refieren a características del
entorno familiar de los niños que resultan relevantes para comprender el fenómeno de
la conducta antisocial. Entre estas características se encuentra la psicopatología e
inadaptación de los padres (véase, por ejemplo, Reid y Patterson, 1989), ya que éstos
suelen presentar índices más altos de disfunciones clínicas. Así, es necesario indicar
la frecuencia de la conducta delictiva y el alcoholismo, especialmente en el padre.
Otras características relevantes son la existencia de prácticas disciplinarias
inadecuadas, la conflictividad en las relaciones familiares, la comunicación
intrafamiliar más agresiva, etc. La falta de apego emocional a los padres es un factor
de importancia para la conducta antisocial, que alcanza niveles espectaculares de
importancia cuando se combina con variables como la impulsividad en chicos y
chicas (Luengo, Sobral, Romero y Gómez Fraguela, 2002). Asimismo, se ha indicado
la relación entre el trastorno negativista desafiante y el subsiguiente desarrollo de
trastorno disocial de inicio infantil (APA, 1995).
312
Entre los factores que se relacionan con la baja agresividad del niño, que los
protege de presentar problemas de conducta, se encuentran, según Ayala Velázquez,
Pedrosa Cabrera, Morales Chainé, Chaparro Caso-López y Barragán Torres (2002),
las características de la familia y las pautas educativas. Concretamente, tener una
adecuada organización familiar, fijar metas, la religiosidad y la cohesión familiar,
aunadas a una disciplina flexible y congruente que no dependa del estado de ánimo de
sus padres y la supervisión de las actividades del niño, favorecen su desarrollo social
y familiar (Ayala Velázquez y cols. 2002). Para más detalle sobre factores de riesgo
asociados a la conducta violenta, véase Scandroglio y cols. (2002).
— Condiciones ambientales: el contexto ambiental en el que se desarrollan los
niños y adolescentes que muestran comportamientos antisociales es importante para
comprender esta problemática. Entre las características más relevantes de dicho
contexto cabe destacar la existencia de familias numerosas, el hacinamiento, el
alojamiento inadecuado, la falta de educación de los padres, los ambientes escolares
desfavorecidos, el estrés, las desventajas socio-económicas, etc.
3. APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA

ANTISOCIAL
La evaluación puede utilizarse para diversos fines tales como correlacionar

patrones de síntomas con otras características (por ejemplo, conducta antisocial y
rendimiento escolar), correlacionar criterios diagnósticos o analizar los efectos de
programas tanto de intervención como de prevención. Las principales técnicas de
evaluación de la conducta antisocial son los autoinformes, los informes de familiares,
amigos y profesionales, las evaluaciones de compañeros, la observación directa y la
consulta de archivos institucionales (Kazdin y Buela-Casal, 1994).
A continuación, en el Cuadro 3, se presentan algunos de los más importantes
instrumentos y procedimientos de evaluación de la conducta antisocial.
Cuadro 3
Instrumentos de evaluación de conductas antisociales para niños y adolescentes (Tomado de Kazdin y Buela-
Casal, 1994)
313
314
Instrumentos de evaluación de conductas antisociales para niños y adolescentes (Tomado de Kazdin y Buela-
Casal, 1994)
315
316
3.1. AUTOINFORMES
Existe, en la práctica clínica, una gran reticencia al uso de autoinformes con

niños y adolescentes debido a que éstos podrían infravalorar la presencia y gravedad
de las conductas problemáticas, o bien ocultarlas para evitar castigos. Sin embargo,
varios estudios indican que las conductas antisociales se identifican fácilmente
mediante los autoinformes e incluso, en ocasiones, mejor que con informes de
terceras personas o informes institucionales.
Son relativamente pocos los autoinformes existentes para problemas de
conducta, y aún menos los adaptados con muestras españolas. Sin embargo, es
necesario destacar algunos de ellos como a) la Escala de Conducta Antisocial ASB,
adaptada por Silva, Martorell y Clemente (1986). Esta escala consta de 46 cuestiones
y recoge, fundamentalmente, una serie de conductas de tipo predelictivo (como
diversas manifestaciones de «gamberrismos»), conductas delictivas (por ejemplo,
robos) y otras conductas referidas a transgresión de normas sociales (por ejemplo,
fumar en el colegio). Cuenta con una fiabilidad y una validez adecuadas; sin
embargo, esta última aumenta al aplicar la escala de forma anónima (Silva y cols.,
1986); b) el Cuestionario de Conductas Antisociales-Delictivas A-D de Seisdedos
Cubero (1995), que consta de 40 ítem y se presenta dividido en dos partes, la primera
se refiere a conductas antisociales, y la segunda, a conductas delictivas; su validez y
Habilidad son adecuadas y c) la Batería de Socialización BAS-3 que, aunque no se
trata de un autoinforme específico para la conducta antisocial, sino de un conjunto de
escalas que evalúan diversas variables, incluye una dimensión específica de conducta
prosocial-antisocial (Silva y Martorell, 1989; 1991).
3.2. INFORMES DE FAMILIARES, AMIGOS Y PROFESIONALES
Los informes de terceras personas es la técnica más utilizada para la evaluación

de los trastornos infantiles en general. Sin embargo, a pesar de contar con importantes
ventajas, puede presentar un sesgo importante en cuanto al tipo de conductas a
evaluar. Así, comportamientos como pelear o gritar son fácilmente observables por
padres y maestros, pero otros comportamientos, como el consumo de drogas o los
hurtos, son más difíciles de observar.
Esta técnica de evaluación cuenta con una gran variedad de instrumentos, entre
los que destaca el Inventario de Conducta Infantil de Eyberg (Eyberg y Robinson,
1983). Este instrumento se emplea para evaluar los problemas de conducta infantil
que los padres observan en la casa. En general, presenta cuestiones relacionadas con
la negativa de los hijos y otras conductas de oposición que molestan a los padres más
que conductas antisociales graves, aunque hay excepciones. Se trata de un
instrumento con una fiabilidad y validez adecuadas.
Dentro de esta modalidad también se dispone de escalas de estimación de
317
dimensiones múltiples que incluyen la conducta antisocial como el Cuestionario de
Conducta Infantil (Achenbach y Edelbrock, 1983).
3.3. EVALUACIÓN DE COMPAÑEROS
Esta técnica de evaluación, aunque podría incluirse como informes de amigos,

se presentan separados de éstos porque utiliza una metodología diferente.
Generalmente las evaluaciones de compañeros consisten en solicitar la selección de
compañeros que muestren determinadas características, como la agresividad. El
consenso dentro del grupo de compañeros tiende a mostrar consistencia de actuación
y características estables.
3.4. OBSERVACIÓN DIRECTA
Se dispone de distintos sistemas de observación de la conducta; éstos difieren en

los códigos de conducta específicos para los problemas de conducta, el lugar en el
que se lleva a cabo la observación (por ejemplo, casa, escuela, etc.) y el grado en el
que se estructuran las tareas de padres e hijos. Como ejemplo de este tipo de
instrumentos cabe señalar el Sistema de Codificación de la Interacción Familiar
(Patterson, 1982). Este sistema utiliza como escenario la casa; está diseñado para
evaluar las conductas agresivas y los antecedentes y consecuentes con los que están
asociadas. Se recogen 29 conductas diferentes (por medio de observadores) que son
evaluadas según su presencia/ausencia en intervalos breves de tiempo, con una
duración de la observación de una hora. Se trata de un sistema muy elaborado con
importantes ventajas, como la calidad de la información obtenida, pero que requiere
observadores muy entrenados y métodos complejos (Kazdin y Buela-Casal, 1994).
3.5. ARCHIVOS INSTITUCIONALES
Los archivos institucionales representan medidas socialmente significativas del

impacto del problema. Un inconveniente importante es el hecho de que la mayoría de
los actos antisociales y delictivos no se observa ni se registra.
Por último se ha de indicar, a nivel general, que cada una de estas técnicas de
evaluación de la conducta antisocial presenta ventajas e inconvenientes y, en función
de las necesidades, se optará por una u otra, sin olvidar que la combinación de
modalidades es la mejor alternativa siempre que sea posible.
4. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA

ANTISOCIAL
318
Existe una gama amplia de tratamientos para la conducta antisocial, presentando
cada uno de ellos un centro de atención específico. La mayoría de los tratamientos se
centran en el niño o el adolescente de forma individual, y pretenden modificar
aspectos particulares del funcionamiento de éste.
Por otra parte, se encuentran los enfoques centrados en la familia, y que
pretenden cambiar global o parcialmente su funcionamiento. Por lo tanto, consideran
el problema del joven con conducta antisocial en el marco de los procesos que tienen
lugar dentro de la familia.
En último lugar, se encuentran aquellos tratamientos centrados en la comunidad.
En ellos tiene un gran peso el contacto directo de los jóvenes con los profesionales y
los servicios comunitarios. A menudo, este tipo de tratamientos recurre a las técnicas
utilizadas en los dos enfoques anteriores.
4.1. ENTRENAMIENTO EN ESTRATEGIAS COGNITIVAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
La primera cuestión que es necesario plantearse respecto a este tipo de terapia es

por qué aplicarla a la conducta antisocial. Según Kazdin (1988), el origen de esta
utilización radica en la identificación de distintos «déficit» en los procesos cognitivos
de los niños y adolescentes que muestran conductas antisociales. Entre dichos déficit
destacan la predisposición a atribuir intenciones hostiles a los demás, la producción
de menor número de soluciones alternativas a los problemas interpersonales y la
visión de menor número de consecuencias asociadas a la conducta. Además, el
modelo de habilidades de solución de problemas postula que dichas habilidades
constituyen determinantes significativos de la competencia social, y que la
competencia social es un componente clave del ajuste psicológico general (D'Zurilla
y Goldfried,1971; D'Zurilla y Nezu,1982). La fuerza de esta razón se hace evidente al
tomar en consideración la situación psicosocial que caracteriza a muchos/as niños/as
antisociales: desajuste personal, inadaptación social, etc.
Este tipo de tratamiento pretende fomentar en los niños y adolescentes el
desarrollo de habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales.
Pero ¿cuáles son los componentes básicos del entrenamiento en solución de
problemas? Según D'Zurilla y Nezu (1982), serán cinco los procesos básicos
necesarios para una solución eficaz. Dichos componentes son la orientación hacia el
problema, la definición y formulación del problema, la generación de alternativas, la
toma de decisiones y la puesta en práctica de la solución y verificación.
La orientación hacia el problema es un componente diferente a los demás en el
sentido de que se trata de un componente motivacional, frente a los cuatro restantes
que hacen referencia a un conjunto de habilidades y capacidades específicas que
permiten una resolución eficaz de los problemas. La orientación hacia el problema
puede describirse como «un conjunto de respuestas de orientación, que representan
las reacciones cognitivo-afectivo-conductuales inmediatas de una persona cuando se
enfrenta por primera vez con una situación problemática» (Nezu y Nezu 1991, pág.
531). Este componente del entrenamiento es el que va a permitir un afrontamiento
positivo para la solución del problema, en el sentido de promover un afecto y una
319
motivación positivas.
La definición y formulación del problema se dirige a la clarificación y
comprensión del mismo, es decir, para que la persona pueda valorar adecuadamente
el problema, es necesario que cuente con un conocimiento del mismo lo más claro y
preciso posible.
Una vez que se ha logrado ese conocimiento, se pone en funcionamiento el
tercer componente, la generación de alternativas, con el objeto de tener a disposición
el mayor número posible de soluciones para el problema y, así, tener más
posibilidades de que entre ellas se encuentre la mejor.
El objetivo relativo a la toma de decisiones pretende evaluar las alternativas
disponibles, y seleccionar la mejor para su puesta en marcha. Por último, la puesta en
práctica y verificación de la solución pretende vigilar la ejecución real de la solución
y su adecuación en relación con el problema planteado. Según estos componentes
fundamentales, existen diversas variantes de este tratamiento, que presentan los
siguientes aspectos comunes:
— Utilización de tareas estructuradas como juegos, historias, etc.

— Adopción de un papel activo por parte del terapeuta.
— Combinación de distintos procedimientos como el modelado, la
representación de papeles, el refuerzo, etc.
Este tipo de tratamiento ha sido evaluado repetidamente en relación con la

conducta antisocial mostrándose eficaz (véase Kendall, 1991 y Pepler y Rubin, 1991).
En este sentido es necesario tener en cuenta que algunas características del niño,
como la severidad y amplitud del trastorno, y de su contexto familiar, como el estrés
parental, modulan la eficacia del tratamiento (Kazdin, 1995; Kazdin y Crowley,
1997). De todas formas, Kazdin y Buela-Casal (1994) lo consideran uno de los
enfoques más prometedores por las siguientes razones:
— El entrenamiento en solución de problemas está vinculado a la teoría e

investigación en psicología del desarrollo.
— La consideración de las diferencias de desarrollo tiene cabida en esta terapia
y resulta un aspecto clave para la eficacia del tratamiento.
— Existe evidencia clara de que puede producir un cambio en niños con
problemas de desajuste leves.
— Las diversas variaciones del tratamiento están disponibles en manuales, lo
que facilita considerablemente el trabajo con esta técnica.
A pesar de estas ventajas, este tipo de entrenamiento también cuenta con algunas
limitaciones como la carencia de suficientes estudios que pretendan relacionar déficit
cognitivos específicos con tipos particulares de disfunción clínica, o la necesidad de
ampliar la magnitud del cambio terapéutico producido.
320
4.2. ENTRENAMIENTO CONDUCTUAL DE PADRES
Nuevamente la primera pregunta que es necesario plantearse es por qué utilizar

este tipo de entrenamiento. La respuesta viene dada por la opinión general, apoyada
por diversas investigaciones (Rogers, Forehand y Griest, 1981; Patterson, 1982), de
que los problemas de conducta son desarrollados y mantenidos en casa, de un modo
inadvertido, a través de interacciones inadecuadas entre padres e hijos. Por lo tanto, el
objetivo es alterar ese patrón de intercambios de tal forma que lo que se apoye y
refuerce en casa sea el comportamiento prosocial, y no el antisocial.
La base de este tipo de tratamiento radica en entrenar a los padres para cambiar
el comportamiento del niño o adolescente en casa. Para ello, los padres se reúnen con
el terapeuta que les enseña a utilizar procedimientos específicos para cambiar las
interacciones con su hijo, a promover la conducta prosocial y a disminuir la conducta
inadecuada. Este tipo de entrenamiento requiere que los padres aprendan a establecer
reglas para que las siga su hijo, proporcionar refuerzo para fomentar la conducta
apropiada, negociar los acuerdos, desarrollar formas suaves de castigo para eliminar
la conducta inapropiada, etc.
Existen muchas variantes de este tipo de tratamiento, pero todas comparten unas
características comunes que, de acuerdo con Kazdin (1988) y Dumas (1989), son las
siguientes:
— El tratamiento se lleva a cabo principalmente con los padres, no con el niño o

adolescente.
— Normalmente, el contenido de estos programas incluye la instrucción en los
principios del aprendizaje social; el entrenamiento en la definición, vigilancia y
seguimiento de la conducta del niño; procedimientos de refuerzo positivo;
procedimientos de extinción y castigo leve y el entrenamiento en dar instrucciones u
órdenes claras.
— Se utiliza de un modo amplio la instrucción, el modelado, la representación
de papeles y el ensayo de conducta con propósitos didácticos.
Estos programas de entrenamiento comienzan con la modificación de conductas

«fáciles» para, a medida que los padres se hacen más expertos, pasar a las conductas
más problemáticas y abarcar otras áreas de problemas. En el entrenamiento de padres,
la resistencia que, en ocasiones, éstos realizan es un factor determinante para el buen
desarrollo del mismo (Patterson y Chamberlain, 1994). De este modo, al trabajar con
esta técnica, es necesario tener en cuenta cuándo puede surgir la resistencia, de qué
modo y cómo enfrentarse a ella. En esta misma línea, habría que considerar la
retirada prematura del tratamiento por parte de los padres (Prinz y Miller, 1994).
De nuevo, varios estudios han demostrado la eficacia de este tipo de
entrenamiento (véase Kazdin, 1993 y Miller y Prinz, 1990), y varias características lo
convierten en un enfoque prometedor (Kazdin y Buela-Casal, 1994):
— Se trata de un tratamiento eficaz con niños y adolescentes con problemas de
321
diversa gravedad. Sus efectos, que llevan al niño al funcionamiento normal, duran
hasta un año y, en ocasiones, más.
— Los beneficios a menudo se extienden más allá del propio niño o adolescente,
llegando a los hermanos o a la mejora de diversos aspectos de las familias
problemáticas.
— Las diversas variantes de este tipo de entrenamiento están disponibles en
manuales, y, además, existe material de trabajo para terapeutas y padres, lo que
facilita enormemente su aplicación.
En contrapartida, el entrenamiento conductual de padres cuenta con algunas

limitaciones tales como la falta de respuesta de algunas familias a este tipo de
tratamiento, el excesivo nivel de exigencias que en ocasiones supone para los padres
y la falta de viabilidad en algunos casos.
Por último se ha de indicar que este tipo de tratamiento no sólo es aplicable a los
padres como principales educadores de sus hijos, sino también a profesionales que
forman parte del ambiente del niño o adolescente; por ejemplo, Serrano y Ullán
(1993) lo han aplicado en casos de institucionalización.
4.3. TRATAMIENTOS BASADOS EN LA COMUNIDAD
Se trata de un enfoque general, más que de un conjunto de técnicas específico.

Un concepto clave es que el tratamiento ha de realizarse en la comunidad; así, los
programas basados en este enfoque suelen llevarse a cabo en locales sociales o
centros juveniles donde los programas de actividades ya están en marcha. La
inclusión de los tratamientos en los programas comunitarios elimina, al menos
parcialmente, la problemática que supone pasar al individuo desde el tratamiento a la
comunidad.
Otro característica clave de este tipo de tratamiento, tal y como señalan Kazdin y
Buela-Casal (1994), es la importancia de aplicar la intervención a relativa gran escala,
con lo que se evitan los efectos negativos del etiquetado y la estigmatización. El
tratamiento no se realiza al margen de la comunidad de los participantes, sino dentro
de ella, de tal forma que los jóvenes «problemáticos» participan junto con sus iguales
no problemáticos, lo cual permite realizar intervenciones preventivas ya que la
prevención conlleva la interconexión de la prevención en la sociedad en general, la
escuela, la familia y la comunidad, las pandillas y a lo largo de todo el ciclo vital
(Fernández Ríos y Rodríguez Díaz, 2002).
Como demostración de este tipo de enfoque, a continuación se expone el
programa comunitario de Feldman, Caplinger y Wodarski (1983). El programa se
llevó a cabo en un centro de la comunidad al que asistían los jóvenes. En el programa
comenzaron 700 jóvenes de 8 a 17 años, y terminaron 450.
El estudio evaluó los efectos de tres variables: tipo de tratamiento, experiencia
del terapeuta y formas de componer los grupos. Tres fueron los tipos de tratamiento:
trabajo social de grupo en sentido tradicional, modificación de conducta y
322
tratamiento mínimo. Las formas de componer los grupos también fueron tres: jóvenes
tratados por conducta antisocial, jóvenes «normales» y un grupo mixto.
De los resultados obtenidos, cabe destacar que la mayor reducción de la
conducta antisocial se logró, en el caso de los tratamientos, con la modificación de
conducta, en relación con la experiencia de los monitores, con los monitores
experimentados, y para la formación de grupos, con los grupos mixtos.
El problema de los tratamientos comunitarios es que dejan muchas preguntas sin
respuesta como su efectividad para jóvenes extremadamente antisociales, su utilidad
es más preventiva que terapéutica, etc.
En relación con los tratamientos, en general, se ha podido comprobar cómo las
distintas alternativas propuestas arrojan resultados positivos en cuanto a la reducción
de la conducta antisocial. Sin embargo, estas mejorías se consiguen trabajando
exclusivamente desde uno de los contextos en los que se manifiesta la conducta
antisocial: el individuo, la familia o la comunidad.
Una alternativa a esta situación es la intervención desde distintos contextos, es
decir, la realización de intervenciones multidimensionales, de múltiples focos (Short
y Shapiro, 1993). Dado que la conducta antisocial está determinada por múltiples
factores, como ya quedó indicado, y que, además, éstos interactúan entre sí, este tipo
de intervenciones proporcionan una estrategia privilegiada frente a la conducta
antisocial. En esta línea, Kazdin, Siegel y Bass (1992) combinaron la intervención en
dos contextos, individual y familiar, en el tratamiento de la conducta antisocial. Las
estrategias utilizadas fueron el entrenamiento en solución de problemas y el
entrenamiento conductual de padres, y los resultados apoyaron la mayor eficacia de la
combinación de las dos técnicas.
5. CONCLUSIONES
En este capítulo se ha abordado la problemática de la conducta antisocial. Ésta

se refiere a «cualquier conducta que refleje infringir reglas sociales y/o sea una acción
contra los demás» (Kazdin y Buela-Casal 1994, pág. 19). La conducta antisocial es
próxima a otros conceptos como trastorno disocial y delincuencia. La caracterización
de estos conceptos proporciona pautas claras para la comprensión de la conducta
antisocial. Lo mismo ocurre con las características personales, familiares, ambientales
que, frecuentemente, acompañan a la conducta antisocial.
En segundo lugar se ha analizado la evaluación de la conducta antisocial,
presentando una descripción de las principales técnicas de evaluación y sus ventajas e
inconvenientes.
En tercer lugar, se ha abordado el problemático campo del tratamiento de la
conducta antisocial. Unos criterios básicos han permitido la selección de aquellos
tratamientos que aparecen como más prometedores. Dichos tratamientos son los
siguientes: entrenamiento conductual de padres, entrenamiento en estrategias
cognitivas de solución de problemas y tratamientos basados en la comunidad. Este
apartado finaliza con una reflexión acerca de la importancia de la combinación de
tratamientos en la conducta antisocial, de tal forma que se aborde dicha problemática
323
desde diferentes contextos.
En último lugar, se presenta un caso de conducta antisocial. Este caso permite
la concreción de las técnicas de evaluación y tratamiento a utilizar a la hora de
enfrentarse a una problemática de conducta antisocial. En línea con lo anteriormente
indicado, en este caso se optó por la combinación de tratamientos.
6. CASO CLÍNICO
Descripción del caso: Pedro, un joven «incontrolable»
Pedro es un joven de 14 años que vive con sus padres y un hermano de 18. Es un
joven problemático que fue llevado a una clínica de pacientes externos por diversos
comportamientos antisociales: absentismo escolar, mentiras, conductas agresivas,
consumo de sustancias psicoactivas, etc.
Pedro muestra en casa distintos comportamientos problemáticos como mentiras
constantes, agresividad hacia sus padres y su hermano, incumplimiento de las normas
básicas (por ejemplo, sale y entra de casa cuando le apetece), pequeños robos, etc.
El padre de Pedro trabaja todo el día fuera de casa, y la madre se ocupa de los
trabajos del hogar. Esta situación hace que sea la madre la que se ocupe de la
educación y crianza del joven, jugando el padre un papel muy secundario. Pedro
mantiene con su madre la mejor relación dentro de la familia, posiblemente porque
ésta se muestra muy permisiva.
La madre muestra unas pautas educativas claramente inconsistentes, y exce-
sivamente permisivas: amenaza frecuentemente con castigos que no cumple, no
establece unas reglas mínimas, muestra distintas actitudes ante similares
comportamientos, etc. El padre, como ya quedó indicado, juega un papel secunda-
rio, oscilando sus prácticas educativas entre una absoluta despreocupación y unas
prácticas educativas claramente autoritarias.
El hermano está al margen de la situación de Pedro, se dedica a su trabajo y a
sus estudios, y pasa muy poco tiempo en casa. Su relación con Pedro es cordial
aunque distante.
Por lo que a su entorno escolar se refiere, se ha de indicar que se trata de un
joven con una clara problemática de fracaso escolar, lleva dos años de retraso y ha
cambiado de colegio dos veces en los últimos dos años. Además, falta a clase, miente
a los profesores, frecuentemente inicia peleas físicas con sus compañe- ros, alborota
en clase, amenaza a sus compañeros, etc.
Su actual tutora se muestra muy preocupada por Pedro, y muy animada a
colaborar con el tratamiento.
Evaluación
La información presentada en la descripción de este caso fue recogida a través

de las diversas tareas evaluativas del comportamiento de Pedro. En dicha evaluación
324
se utilizaron básicamente dos instrumentos: la entrevista y los test psicológicos.
Para conocer los comportamientos y el funcionamiento de Pedro en sus distintos
entornos, se realizaron entrevistas con sus padres, su tutora y con él. Estas entrevistas
permitieron no sólo el diagnóstico de la problemática de Pedro, sino que
proporcionaron claras pautas para el tratamiento.
Los test psicológicos se utilizaron con dos objetivos: evaluar la inteligencia de
Pedro y evaluar sus comportamientos antisociales. Para el primer objetivo se utili- zó
la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños-Revisada. En dicha escala el
cociente de inteligencia de Pedro fue de 100, con lo que se sitúa dentro de la media.
Con el objeto de cubrir el segundo objetivo, se le pasó a Pedro y a su tutora la
Escala de Conducta Antisocial ASB (Silva y cols. 1986). Esta escala mostró la
existencia de un claro patrón de conducta antisocial.
Con toda esta información se procedió a elaborar el diagnóstico de Pedro
siguiendo los criterios del DSM-IV. El diagnóstico fue de trastorno disocial
(véase Cuadro 1). A continuación aparecen los criterios que llevaron a dicho
diagnóstico:
A. Pedro muestra un claro patrón de comportamiento antisocial, persistente más

allá de los doce meses que establece el DSM-IV para este diagnóstico. En dicho
patrón de comportamiento aparecen más de los tres síntomas necesarios para el
diagnóstico: amenazas a sus compañeros, iniciación de peleas físicas, pequeños
robos, absentismo escolar iniciado con anterioridad a los 13 años, frecuentes mentiras
con el objeto de obtener favores o evitar obligaciones, etc.
B. La descripción del caso muestra datos suficientes como para justificar que
Pedro muestra un deterioro significativo en su actividad académica, social y familiar.
C. Pedro tiene menos de 18 años, por lo que no le afecta este criterio.
Tratamiento
La problemática de Pedro llevó a la combinación de dos terapias cognitivo-

conductuales para su tratamiento: entrenamiento conductual de los padres y
habilidades de solución de problemas para Pedro.
Entrenamiento conductual ede los padres: la elección de este tipo de terapia se

basa en la comprobación de que las prácticas educativas de los padres de Pedro, de
algún modo, estaban manteniendo su comportamiento inadecuado y, además, se
mostraban claramente inconsistentes e inadecuadas. En este tipo de entrenamiento
participó tan sólo la madre de Pedro, ya que el padre, aparte de no mostrar interés,
por su trabajo le resultaba difícil compatibilizar horarios.
Con el objeto de que no quedase el padre desconectado totalmente de este
entrenamiento, éste se comprometió a comentar con la madre los avances del mismo,
así como a no interferir en su desarrollo.
El programa de entrenamiento de padres que se aplicó en este caso se centró en
cinco aspectos fundamentales:
325
— Instrucción en los principios del aprendizaje social.
— Entrenamiento en la definición y el seguimiento de las conductas del joven.
Este entrenamiento se dirigió tanto a conductas adecuadas como inadecuadas.
— Manejo de procedimientos de refuerzo positivo como la alabanza o los
premios.
— Manejo de procedimientos de extinción y castigo, como el coste de respuesta
y el tiempo fuera.
— Entrenamiento en dar instrucciones y establecer normas claras.
Estos aspectos fueron desglosados en una serie de habilidades que fueron el

objetivo de la intervención. Las estrategias metodológicas que se utilizaron para
trabajar estas habilidades fueron la instrucción, el modelado, la representación de
papeles y el ensayo de conducta.
En cada habilidad se le explicó a la madre el procedimiento adecuado; a
continuación, éste fue representado por el terapeuta y, después, por la madre. La
sesión finalizaba con la asignación de tareas para casa relativas a la habilidad en
cuestión. Dichas tareas, así como su funcionamiento, eran comentadas en la siguiente
sesión y, si era necesario, se volvía a trabajar sobre el mismo aspecto.
Este entrenamiento fue desarrollado a lo largo de 13 sesiones de una duración
aproximada de 60 minutos, con una frecuencia de una vez a la semana.
Entrenamiento en habilidades de solución de problemas: la adecuación del

entrenamiento en solución de problemas para Pedro se basa en la detección de déficit
en su capacidad para resolver problemas. Una entrevista estructurada centrada en
dicha capacidad permitió conocer sus déficit respecto a dicha capacidad: atribuye
intenciones hostiles a los comportamientos de los demás, es rígi- do a la hora de
solucionar los problemas, no genera diversas alternativas ante un mismo problema,
no examina suficientemente las consecuencias asociadas a su conducta, carece de la
habilidad adecuada para determinar cuándo existe un problema o cuándo va a
aparecer, etc.
En el programa de tratamiento, se trabajaron los cinco procesos básicos
implicados en la elaboración de una solución eficaz: orientación hacia el problema,
definición y formulación del problema, generación de alternativas, toma de
decisiones y puesta en práctica de la solución y verificación.
Según la propuesta de Kazdin (1988), las estrategias utilizadas para la enseñanza
de la solución de problemas fueron las siguientes: autoinstrucciones verbales,
modelado, refuerzo social, coste de respuesta, retroalimentación y autoeva-luación.
En principio, Pedro aprendió a resolver problemas sobre tareas previamente
elaboradas. A continuación se le enseñó a aplicar las habilidades adquiridas a la
resolución de problemas académicos, personales e interpersonales.
El tratamiento se realizó a través de 12 sesiones de aproximadamente 60
minutos, con una frecuencia de una sesión semanal.
Al margen de estas dos terapias se mantuvo una entrevista con la tutora con el
objeto de hacerle partícipe del tratamiento de Pedro. Ésta se comprometió a observar,
326
de un modo no sistemático, el comportamiento de Pedro en el colegio y apoyarlo en
sus avances.
Resultados
En último lugar se examinará, brevemente, cuál fue la evolución de Pedro con

relación al tratamiento. En general los comportamientos antisociales de Pedro
disminuyeron como lo muestra la Escala de Conducta Antisocial ASB, que se aplicó
de nuevo al finalizar el tratamiento.
En casa el comportamiento de Pedro había mejorado significativamente al
finalizar el tratamiento: no se produjeran robos en los últimos dos meses, la madre
había conseguido establecer unas reglas mínimas que Pedro cumplía en la mayoría de
las ocasiones, las mentiras habían disminuido, la agresividad de Pedro aparecía más
controlada, etc.
En cuanto a su comportamiento en el colegio, se ha de indicar que las conductas
antisociales de Pedro habían disminuido al finalizar el tratamiento, como mostró la
Escala de Conducta Antisocial ASB, respondida por la tutora. Merece la pena
destacar que Pedro comenzaba a ir a clase con cierta regularidad, y que disminuyó el
número de peleas en las que se veía involucrado.
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Este artículo presenta una enriquecedora reflexión sobre las posibilidades empíricas de la
prevención de la violencia. Es de destacar el epígrafe en el que se analiza dónde el individuo aprende
los estilos de vida violentos y el que se dedica a explicar por qué han fracasado algunos programas de
prevención del comportamiento violento.
KAZDIN, A. E. y BUELA-CASAL, G. (1994), Conducta antisocial. Evaluación, tratamiento y prevención en

la infancia y adolescencia, Madrid, Pirámide.
Es un libro de lectura amena adaptado tanto para estudiantes como para profesionales. Está
redactado con enfoque aplicado y recoge gran información sobre las principales técnicas de evaluación,
tratamiento y prevención de la conducta antisocial.
328
KAZDIN, A. E. (1988), Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia, Madrid,
Martínez Roca (orig. 1985).
Se trata del libro más completo sobre el tratamiento de la conducta antisocial publicado; la única
limitación es que no recoge los últimos avances sobre el tema.
KAZDIN, A. E. (1997), «Evaluación de los problemas emocionales y conductuales en niños», en G. Buela

Casal y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluación psicológica. Fundamento, técnicas y aplicaciones,
Madrid, Siglo XXI, págs. 791-825.
Este capítulo aporta información sobre las técnicas y procedimientos de evaluación de los
trastornos conductuales y emocionales en la infancia, facilitando datos sobre la calidad de los
instrumentos y su eficacia.
RUTTER, M.; GILLER, H. y HAGELL, A. (2000), La conducta antisocial de los jóvenes, Madrid,
Cambridge university
Este libro es una publicación reciente en castellano aunque se trata de una traducción del libro
original que data de 1998.
1. Sobre la relación entre la conducta antisocial y la edad las investigaciones

indican que:
a) La conducta antisocial continúa y se agrava con la edad.
b) La conducta antisocial se mantiene a lo largo del desarrollo del sujeto.
c) La conducta antisocial desaparece con la edad del sujeto.
2. Sobre el tipo de conducta antisocial que aparece según el género las

investigaciones indican que:
a) Chicos y chicas muestran el mismo tipo de conducta antisocial.
b) Las chicas muestran un repertorio más amplio de conducta antisocial
que los chicos.
c) El tipo de conducta antisocial es diferente entre los chicos y las chicas.
3. Sobre la relación entre conducta antisocial y conducta delictiva las

investigaciones indican que:
a) La conducta antisocial es siempre una conducta delictiva.
b) La conducta antisocial no es siempre una conducta delictiva.
c) La conducta antisocial nunca es una conducta delictiva.
4. Entre las características familiares que se consideran asociadas a la conducta

antisocial se encuentran:
a) Prácticas disciplinarias inadecuadas.
b) Conducta delictiva y alcoholismo.
5. Entre los criterios que se consideran fundamentales para identificar la

conducta antisocial se encuentran:
a) La frecuencia e intensidad de la conducta problema.
329
b) La cronicidad, la repetición y la magnitud de la conducta problema.
6. Para evaluar la conducta antisocial un autoinforme que se suele utilizar es:

a) El Cuestionario de conducta infantil de Achenbach y Edelbrock
(1983).
b) La Batería de socialización BAS-3 de Silva y Martorell (1991).
7. Sobre la técnica de evaluación de compañeros para evaluar la conducta

antisocial se puede decir que:
a) El consenso dentro del grupo suele mostrar una gran consistencia de
actuación.
b) No suele mostrar consistencia de actuación ni características estables.
c) Se incluye dentro de los informes de amigos.
8. La entrevista para la agresión es un instrumento de evaluación para la

conducta antisocial a la que responde/n:
a) El niño que manifiesta conductas problemáticas.
b) Los padres del niño que manifiesta conductas problemáticas.
c) El profesor-tutor del niño que presenta conductas problemáticas.
9. Para evaluar mediante autoinforme la conducta antisocial en un chico 17 años,

son adecuados los siguientes instrumentos:
a) El Cuestionario de autoinforme de conducta antisocial para
adolescentes (Kulik, Stein y Sarbin, 1968).
b) Las Escalas edel inventario de personalidad multifásica ede Minesota
(Lefkowitz, Eron, Walder y Huesmann, 1977).
10. Para realizar una observación directa de la conducta antisocial, uno de los
instrumentos que se utiliza es:
a) El Informe diario del padre (Chamberlain y Reid, 1978).
b) El SOC-III- Interacciones familiares (Cerezo, Keesler, Dunn y Wahler,
1991).
c) a) y b) son incorrectas.
11. El Inventario de conducta escolar de Sutter-Eyberg(Funderburk y Eyberg,

1989):
a) Consta de 36 cuestiones idénticas en formato al Inventario de
Conducta Infantil de Eyberg.
b) Consta de 36 cuestiones que evalúan conductas escolares
problemáticas y no problemáticas.
c) a) y b) son incorrectas.
12. La técnica más efectiva para el tratamiento del trastorno de conducta
330
antisocial es:
a) El entrenamiento en estrategias cognitivas de resolución de
problemas.
b) El entrenamiento conductual de padres.
c) El tratamiento basado en la comunidad.
13. Los procesos básicos para el entrenamiento en estrategias cognitivas de

resolución de problemas interpersonales son:
a) Entrenamiento en habilidades sociales básicas y control de la
agresividad.
b) Orientación, definición y formulación del problema, generación de
alternativas, toma de decisiones, puesta en práctica de la solución y
verificación.
c) Orientación, definición y formulación del problema, generación de
alternativas, toma de decisiones y puesta en práctica de la solución.
14. El objetivo del entrenamiento conductual de padres para el tratamiento de

la conducta antisocial en niños y adolescentes es:
a) Aportar información a los padres sobre cómo se origina y se mantiene
la conducta problema.
b) Enseñar a los padres a identificar de forma adecuada la conducta
antisocial.
c) Enseñar a los padres a reforzar la conducta prosocial y no la antisocial.
15. Uno de los problemas principales que aparecen durante el entrenamiento

conductual de padres para el tratamiento de la conducta antisocial es:
a) Los problemas de comunicación entre padres-adolescente-terapeuta.
b) La resistencia por parte de los padres.
c) El aumento inicial en la frecuencia de la conducta antisocial.
16. Los diversos estudios sobre la eficacia del entrenamiento conductual de

padres han mostrado que:
a) Es un tratamiento eficaz con niños y adolescentes con problemas de
diversa gravedad.
b) Es un tratamiento eficaz con niños y adolescentes con problemas de
poca gravedad.
c) La eficacia de este tratamiento es muy limitada.
17. Los tratamientos basados en la comunidad presentan problemas como los

siguientes:
a) No existen datos sobre su efectividad para jóvenes extremadamente
antisociales.
b) Su utilidad es más preventiva que terapéutica.
18. Los tratamientos basados en la comunidad, al aplicar la intervención a gran
331
escala, presenta ventajas como:
a) Evitar la etiquetación y la estigmación del adolescente.
b) Los padres colaboran en mayor proporción.
c) Los adolescentes que participan están institucionalizados.
19. Sobre la intervención en la conducta antisocial las investigaciones indican

que es recomendable:
a) Intervenir exclusivamente desde uno de los contextos en los que se
manifiesta la conducta antisocial.
b) Intervenir de forma multidimensional.
c) Intervenir fundamentalmente sobre el adolescente que presenta la
conducta antisocial.
20. Kazdin, Siegel y Bass (1992) realizaron la combinación de dos técnicas de

intervención y demostraron mayor eficacia que la aplicación de cada una
de las técnicas en solitario. Dichas técnicas fueron:
a) Tratamientos basados en la comunidad y entrenamiento conductual de
padres.
b) Entrenamiento en solución de problemas y tratamientos basados en la
comunidad.
c) Entrenamiento en solución de problemas y entrenamiento conductual
de padres.
332
CAPÍTULO I X
Evaluación y tratamiento de los trastornos del sueño en la

infancia
JUAN CARLOS SIERRA
PALABRAS CLAVE: Trastornos del sueño. Disomnias. Parasomnia. Entrevista.

Diarios de sueño. Cuestionarios. Escalas. Inventarios. Técnicas psicofisiológicas.
Evaluación polisomnográfica. Test de Latencia Múltiple de Sueño. Test de Medidas
Repetidas de la Vigilia. Puntuación Poligráfica de Somnolencia. Índice Poligráfico de
Somnolencia. Relajación progresiva. Biofeedback. Reestructuración cognitiva.
Detención del pensamiento. Intención paradójica. Higiene del sueño. Control del
estímulo. Cronoterapia. Reducción del tiempo en cama. Tratamiento farmacológico.
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos del sueño en la infancia constituyen una alteración de la conducta

relativamente frecuente y fuente de importantes preocupaciones en muchos padres.
En ocasiones estas alteraciones del sueño son pasajeras y están asociadas a
circunstancias puntuales, pero otras veces se convierten en pautas habituales de
comportamiento del niño, llegando a provocar incluso, con el paso del tiempo,
trastornos psicológicos más graves, como, por ejemplo, problemas atencionales o de
hiperactividad (Chervin, Dillon, Bassetti, Ganoczy y Pituch, 1997). Actualmente, el
concepto de sueño implica a factores psicológicos, conductuales, fisiológicos,
farmacológicos, etc. Desde un punto de vista fisiológico, y una vez alcanzada la
madurez neurofisiológica, desde que una persona se dispone a dormir hasta que se
levanta pasa por distintas etapas organizadas en dos estados diferentes, uno sin
333
movimientos oculares rápidos (fases I , II, III y IV del sueño, que implican distinta
profundidad del sueño) y otro de movimientos oculares rápidos (sueño MOR); la
duración completa de estos dos estados es de unos 90 minutos, aproximadamente,
repitiéndose este ciclo de cuatro a cinco veces por noche. A lo largo de los primeros
años de la infancia se van produciendo variaciones cualitativas (reorganización de las
fases del sueño hasta mostrar el formato que acabamos de describir) y cuantitativas
(disminución del tiempo total del sueño). Así, el recién nacido presenta ciclos de
sueño de 30-40 minutos de los que la mitad es sueño tranquilo y la otra mitad, sueño
paradójico; en torno a los 12 meses, estos ciclos pasan a 50-60 minutos con menor
presencia de sueño MOR y, alrededor de los 10-13 años, aparece una distribución del
sueño similar a la del sujeto adulto. Para una descripción más detallada de todos estos
cambios, se puede consultar Buela-Casal y Sierra (2001a). Desde una perspectiva
conductual, Buela-Casal (1990) propone un modelo en el que el sueño (tanto su
duración como su estructura) está determinado por cuatro dimensiones diferentes:
tiempo circadiano u hora del día en que está localizado (¿cuándo duerme el sujeto?),
factores intrínsecos al organismo (edad, patrones de sueño, estado fisiológico o
necesidad de dormir (¿cómo duerme?), conductas que facilitan o inhiben el sueño
(¿qué hace para dormir? y, por último, el ambiente (habitación, temperatura, luz,
ruido, etc.) (¿dónde duerme?) (véase la Figura 1).
Figura 1
Modelo conductual interactivo propuesto por Buela-Casal (1990). Según este modelo, el tiempo total y la
estructura del sueño están determinados por el tiempo circadiano (¿cuándo duerme el sujeto?), el organismo
(¿cómo duerme?), la conducta (¿qué hace para dormir?) y el ambiente (¿dónde duerme?)
334
Este modelo integra perfectamente el gran número de factores que influyen en el
sueño. Así, por ejemplo, la edad es un factor determinante para poder explicarlo;
mientras un recién nacido puede llegar a dormir más de 16 horas, a los 2 años el
sueño se reduce a 12 horas y, a los 10, a 10 horas aproximadamente (Hauri y Linde,
1992). A continuación se describen los trastornos del sueño más importantes durante
la infancia, así como las estrategias de evaluación y tratamiento que, desde la
psicología conductual, disponemos para hacer frente a ellos.
2. LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
A principios de la década de los 90 la Asociación Americana de los Trastornos

del Sueño presenta una clasificación con cuatro categorías diferentes (véase Buela-
Casal y Caballo, 1991; Buela-Casal y Sierra, 2001b): disomnias, en donde se
incluyen los trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño (insomnios), los
trastornos de somnolencia excesiva (narcolepsia y apnea obstructiva del sueño) y los
trastornos del sueño asociados con el ritmo circadiano; parasomnias, en donde están
incluidos los trastornos del despertar (sonambulismo y terrores nocturnos), los
trastornos de la asociación sueño-vigilia (somniloquio y movimientos rítmicos) y las
alteraciones asociadas al sueño de movimientos oculares rápidos (pesadillas);
trastornos asociados con alteraciones médicas o psiquiátricas y, por último, trastornos
inespecíficos del sueño. Además, en la actualidad se utilizan las clasificaciones de la
Organización Mundial de la Salud (CIE- 10) (Organización Mundial de la Salud,
335
1992) y de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (American
Pschiatric Association, 2000) (véase Tabla 1).
Tabla 1
Clasificación de los trastornos del sueño según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO

— Disomnias
Insomnio primario
Hipersomnia primaria
Narcolepsia
Trastorno del sueño relacionado con la respiración
Trastorno del ritmo circadiano
Fase de sueño atrasada
Cambio de uso horario (jet-lag)
Cambio de turno de trabajo
No específico
Disomnia no específica
Insomnio o hipersomnia por factores ambientales
Somnolencia excesiva por sueño insuficiente
Síndrome idiopático de las piernas inquietas
Clasificación de los trastornos del sueño según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)
Mioclonus nocturno
Otras disomnias sin causa determinada
— Parasomnias
Pesadillas
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Parasomnia no específica
Trastorno de conducta asociado al sueño MOR
Parálisis del sueño
Otras parasomnias sin causa determinada
TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL
— Insomnio relacionado con otro trastorno mental
— Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental
OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO

— Trastornos del sueño provocados por enfermedades médicas
Las Tablas 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 muestran los criterios diagnósticos de los

trastornos de sueño más importantes durante la infancia incluidos en el DSM-IVTR
(American Psychiatric Association, 2000): insomnio primario, narcolepsia, trastornos
de la respiración asociados al sueño, trastornos del sueño asociados al ritmo
circadiano, pesadillas, terrores nocturnos y sonambulismo.
336
Tabla 2
Insomnio primario: criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Dificultades para iniciar o mantener el sueño, o un sueño no restaurador durante, al menos, un mes.
— La alteración del sueño (o la somnolencia diurna asociada) provoca un malestar clínicamente
significativo o un deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento del
sujeto.
— La alteración del sueño no está asociada a otros trastornos del sueño, como la narcolepsia, trastornos
respiratorios durante el sueño, alteraciones del ritmo circadiano o parasomnias.
— La alteración del sueño no está asociada a trastornos mentales (depresión mayor, ansiedad generalizada,
etc.).
— El trastorno no es un efecto psicofisiológico directo del consumo de sustancias o de un trastorno médico.
Tabla 3
Narcolepsia: criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Ataques irresistibles de sueño que ocurren diariamente al menos durante tres meses.
— Presencia de uno (o los dos) de los siguientes síntomas:
Cataplexia (cortos episodios de pérdida repentina del tono muscular, la mayor parte de las veces
asociados a emociones intensas).
Intrusiones recurrentes de elementos del sueño MOR en las transiciones sueño-vigilia:
alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, parálisis de sueño, etc.
Tabla 4
Trastornos de la respiración asociados al sueño: criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Alteración del sueño manifestada por una excesiva somnolencia o insomnio provocado por un trastorno
respiratorio asociado al sueño (apnea obstructiva o central o hipoventilación alveolar central).
— El trastorno no está asociado a trastornos mentales, ni es un efecto psicofisiológico directo del consumo
de sustancias o de un trastorno médico que no sea respiratorio.
Tabla 5
Trastornos del sueño asociados al ritmo circadiano: criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Persistente alteración en el patrón de sueño manifestada por somnolencia excesiva o insomnio como
consecuencia de un desajuste entre el horario de sueño y el ritmo circadiano.
— Esta alteración provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, ocupacional o de
otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto.
— Esta alteración no está asociada ni a un trastorno de sueño ni a un trastorno mental.
Se incluyen diferentes tipos:

Tipo de la fase de sueño atrasada. Patrón persistente de retraso en el inicio del sueño y de despertar tardío,
acompañado de una incapacidad para dormirse y despertarse a una hora más temprana de la que desea el
sujeto.
Tipo de cambio de huso horario (jet-lag). Somnolencia y estado de alerta en momentos inapropiados del
día, teniendo en cuenta la hora local, produciéndose después de un viaje prolongado que recorre más de un
uso horario.
Tipo de cambio de turno laboral. Insomnio durante el horario de sueño principal o somnolencia excesiva
durante el principal período de vigilia asociado con el cambio de turno en el trabajo de noche o con un
frecuente cambio de turno en el trabajo.
Tipo no especificado
Tabla 6
337
Pesadillas: criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Despertares repetidos durante el sueño nocturno o la siesta con un recuerdo detallado de los sueños
amenazantes, que suelen estar asociados a amenazas de supervivencia, seguridad o autoestima. Estos
despertares generalmente ocurren durante la segunda mitad de la noche.
— El sujeto se despierta orientado y en estado de alerta.
— Esta alteración provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, ocupacional o de
— La alteración no está asociada a otro trastorno mental (delirios, estrés postraumático, etc.), ni es un
efecto psicofisiológico directo del consumo de sustancias o de un trastorno médico.
Tabla 7
Terrores nocturnos: criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Despertares bruscos recurrentes durante el sueño, frecuentemente durante el primer tercio de la noche, e
iniciados con un grito de pánico.
— Miedo intenso y signos de activación autonómica (taquicardia, hiperventiliación, etc.).
— Falta de respuesta a los intentos de los demás para que el sujeto se calme.
— No hay un recuerdo detallado del sueño; amnesia del episodio.
— Los episodios provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, ocupacional o de
— El trastorno no es efecto psicofisiológico directo del consumo de sustancias o de un trastorno médico.
Tabla 8
Sonambulismo: criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Episodios repetidos de levantarse de la cama durante el sueño para deambular, normalmente durante el
primer tercio del período de sueño principal.
— Durante el episodio el sujeto está pálido y con la mirada fija, no responde a los intentos de los demás
para interrumpir la deambulación o comunicarse con él, y sólo puede ser despertado con notable
dificultad.
— A la mañana siguiente, la persona no recuerda nada sobre el episodio.
— Minutos después de despertar del sonambulismo, no hay deterioro de la actividad mental o de la
conducta (aunque puede haber un corto período de confusión o desorientación).
— Los episodios provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, ocupacional o de
— El trastorno no es un efecto psicofisiológico directo de una sustancia o de un trastorno médico.
2.1. DISOMNIAS
Dentro del apartado de las disomnias los trastornos más frecuentes son el
insomnio, la narcolepsia, los trastornos respiratorios asociados al sueño y los
trastornos del sueño asociados al ritmo circadiano. Según Groswasser, Sottiaux y
Kahn (1996), después de los seis meses de edad, se diagnostica un trastorno de
insomnio si, al menos dos veces por semana, el niño necesita más de 45 minutos para
quedarse dormido o si se despierta totalmente al menos una vez a la semana sin poder
conciliar el sueño a continuación. Estivill (1998) habla de insomnio infantil por
hábitos incorrectos e insomnio por trastornos psicológicos. El primero de ellos, el
más frecuente (98 por 100 de los casos), está provocado y mantenido por una
deficiente adquisición del hábito de dormir, produciéndose una desestructuración del
mismo como consecuencia de los múltiples cambios y estrategias realizadas por los
338
padres para intentar que el niño se duerma (Estivill, 1994) (véase Tabla 9); la edad
durante la que aparece puede ir desde los seis meses hasta los cinco años y provoca
en el niño irritabilidad, dependencia de la madre y, a largo plazo, pueden producirse
trastornos en el desarrollo por la alteración en la secreción de la hormona del
crecimiento (Estivill, 1998). El insomnio infantil provocado por trastornos
psicológicos suele ir asociado a la ansiedad que acompaña a situaciones novedosas
como la entrada en la guardería o en el colegio, por ejemplo. En ocasiones se han
asociado también casos de insomnio infantil a alergias a determinados alimentos
(Caballo, Navarro y Sierra, 2001). Se estima que un 30 por 100 de los niños, incluso
más, puede tener problemas de insomnio.
Tabla 9
Características del insomnio infantil provocado por hábitos de sueño incorrectos (Estivill y De Béjar, 2001)
— Dificultad para iniciar el sueño sólo.

— Múltiples despertares nocturnos (3-15) e imposibilidad de conciliar el sueño de forma espontánea y sin
ayuda.
— Sueño superficial que hace que se despierte ante cualquier ruido.
— Duración total de sueño menor de lo habitual para su edad.
Tal como se recoge en la Tabla 3, la narcolepsia se caracteriza por cuatro

síntomas (ataques de sueño, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas
y parálisis del sueño) y, aunque hay casos documentados antes de los 10 años de
edad, suele tener su inicio en la adolescencia tardía. Se trata de un trastorno altamente
incapacitante para el rendimiento académico y relaciones interpersonales y su causa
no está clara, aunque se habla de una predisposición genética combinada con factores
medioambientales y bioquímicos (Idiazábal y Estivill, 1998). Para una mayor
información acerca de este trastorno, puede consultarse Buela-Casal y Sierra (1995,
1996a) y Vela-Bueno (1998). La incidencia de este trastorno es baja, no alcanzando
el 1 por 100.
El problema respiratorio durante el sueño más importante es el síndrome de
apnea que se caracteriza por episodios de obstrucción parcial o total de las vías aéreas
superiores durante el sueño, lo cual se asocia a ronquidos y a una reducción de la
saturación de oxihemoglobina y/o hipercapnia. La consecuencia directa de estas
paradas respiratorias son diversos despertares continuos y una excesiva somnolencia
durante el día (para una mayor información de este trastorno, véase Sierra y Moreno,
1999). La incidencia y prevalencia de la apnea de sueño son difíciles de determinar
dado que la mayoría de los pacientes no suele tener conciencia del problema en su
estado inicial; a pesar de ello, se ha estimado una prevalencia aproximada del 2 por
100 en niños de 4-5 años (Caballo y cols., 2001) y se considera la segunda causa de
somnolencia excesiva diurna en población infantil y adolescente tras la narcolepsia
(Buela-Casal y Sierra, 2001a). Entre las variables asociadas a este trastorno se han
enumerado la hipertrofia de amígdalas y/o adenoides, la obesidad, algunos trastornos
maxilofaciales y determinados trastornos neurológicos.
Los trastornos del ritmo circadiano se caracterizan por una perturbación
persistente del patrón de sueño como consecuencia de una falta de sincronización
entre el sistema endógeno circadiano sueño-vigilia y las demandas exógenas relativas
al momento y duración del sueño (American Psychiatric Association, 2000). Estas
339
alteraciones son consecuencia de horarios irregulares de sueño, los cuales suelen estar
presentes en muchos adolescentes, especialmente durante los fines de semana (García
de León Álvarez y Robles Sánchez, 2001).
2.2. PARASOMNIAS
Los trastornos de sueño en la infancia más frecuentes catalogados como

parasomnias son los terrores nocturnos, las pesadillas, el sonambulismo, los
movimientos rítmicos durante el sueño, el somniloquio y el bruxismo. Mientras las
disomnias implican alteraciones de los mecanismos generadores de los estados de
sueño y vigilia o del momento adecuado para dormir o despertar, las parasomnias se
caracterizan por la activación de sistemas fisiológicos en momentos inadecuados
durante el ciclo sueño-vigilia. Habitualmente, la mayoría de estos trastornos se
inician en la infancia y suelen desaparecer espontáneamente en la adolescencia. Los
terrores nocturnos y las pesadillas pueden llegar a confundirse, especialmente por
parte de los padres, pero en realidad se trata —tal como se muestra en la Tabla 10—
de fenómenos diferentes. La causa de los terrores nocturnos suele estar asociada a
factores psicológicos (ansiedad, tensión emocional, etc.), consumo de drogas,
episodios febriles y retraso madurativo (Buela-Casal y Sierra, 2001a). Las pesadillas
constituyen un trastorno mucho más frecuente que los terrores nocturnos (se estima
que un 10-50 por 100 de niños de 3 a 5 años llega a experimentar pesadillas frente al
8-13 por 100 de los terrores) y su aparición suele estar asociada a estados de ansiedad
o preocupación, aunque en adolescentes se han llegado a relacionar con un patrón de
conducta tipo A (Tan y Hicks, 1995).
Tabla 10
Diferencias entre pesadillas y terrores nocturnos (Buela-Casal y Sierra, 2001a)
PESADILLAS TERRORESNOCTURNOS
Ocurren durante el sueño MOR Ocurren en las fases III y IV del sueño
Ocurren al final del sueño nocturno Ocurren en el primer tercio de la noche
El niño experimenta ansiedad, pero con El niño experimenta altos niveles de
discreta activación autonómica ansiedad, mostrando una intensa
activación autonómica
El niño puede incorporarse en la cama, El niño puede incorporarse en la cama,
existien- do en todo momento contacto pero no existe contacto con la realidad
con la realidad
No suelen producirse vocalizaciones Se producen gritos y vocalizaciones
Los contenidos son elaborados Los contenidos son muy poco
elaborados
El sonambulismo, que suele tener lugar habitualmente durante el primer tercio
de la noche, se caracteriza por movimientos corporales que pueden llevar al niño a
sentarse en la cama de forma brusca e, incluso, a levantarse y comenzar a deambular,
no acordándose de nada de lo ocurrido a la mañana siguiente. El episodio termina
340
cuando el niño se acuesta de nuevo y sigue durmiendo o se despierta. Este trastorno
suele tener su inicio entre los 4 y 8 años de edad, alcanzando su máxima frecuencia a
los 12, y remitiendo a partir de los 15; se estima que un 10-30 por 100 de la población
infantil llega a experimentar un episodio de este tipo. Entre sus posibles causas se han
señalado factores genéticos, psicológicos y de retraso madurativo. Para más
información acerca de este trastorno, consúltese Oswald (1990).
Los movimientos rítmicos durante el sueño (o jactatio capitis) consisten en
balanceos rítmicos de la cabeza y en algunos casos, de todo el cuerpo que tienen lugar
habitualmente al comienzo del sueño, aunque a veces pueden aparecer en la fase 2.
La duración de estos episodios suele oscilar entre 5 y 15 minutos, aunque se han
descrito casos con horas de duración. Suelen tener su inicio alrededor de los nueve
meses, a veces como rituales para adormecer y, en la mayoría de los casos, suelen
desaparecer alrededor de los dos años. Su etiología se ha asociado a factores
psicológicos (tensión emocional, ansiedad o actos instintivos de búsqueda de placero
satisfacción) y a un retraso madurativo en el sistema nervioso central (BuelaCasal y
Sierra, 2001b). Se estima que su incidencia está en torno al 3 por 100.
El somniloquio es el habla o la emisión de sonidos, palabras aisladas o frases
cortas durante el sueño y que el niño no recuerda a la mañana siguiente. El contenido
de estas frases suele ser elaborado y afectivo durante el sueño MOR, mientras que, en
las fases de sueño de ondas lentas, los contenidos suelen ser pobres y asociados a
hechos recientes. Habitualmente estos episodios aparecen cuando el niño va por
primera vez a la guardería o al colegio (Estivill, 1994), por lo que se considera que la
ansiedad juega un papel importante en su etiología, aunque, dado que existe una
relación entre la ocurrencia de este trastorno en la infancia y en edades adultas, se ha
planteado que podría existir una importante carga genética (Hublin, Kaprio, Partinen
y Koskenvuo, 1998). La incidencia del somniloquio se sitúa en el 21 por 100.
El bruxismo constituye un trastorno psicofisiológico que consiste en una intensa
contracción de los maxilares y una fricción de las superficies dentarias, lo que
provoca un ruido muy molesto; esta fricción, si es muy frecuente, termina
produciendo un desgaste de los dientes e, incluso, alteraciones en la articulación
temporomandibular. El niño no suele tener conciencia de este comportamiento y
raramente se despierta por el ruido producido; sus quejas suelen ser dolor en las
mandíbulas, cansancio en los músculos de la masticación y extrema sensibilidad de
los dientes por la mañana. La etiología de este trastorno suele estar asociada a
ansiedad, frustración, hostilidad o a alteraciones mecánicas intrabucales (Buela-Casal
y Sierra, 2001a); también se ha asociado al consumo de tabaco (Madrid, Madrid,
Vranesh y Hicks, 1998). Su incidencia está en torno al 4 por 100. Para más
información, véase Reimao (1990).
3. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LOS

TRASTORNOS DEL SUEÑO
Las clasificaciones tipológicas de los trastornos del sueño reseñadas en el

apartado anterior proporcionan un diagnóstico, lo cual no es suficiente para derivar
341
un tratamiento, pues el simple diagnóstico no proporciona información acerca de los
factores que han desencadenado el trastorno de conducta y, sobre todo, de los que lo
están manteniendo. Por ello, una tarea complementaria a ésta es el análisis funcional
de la conducta. La evaluación conductual de los trastornos del sueño plantea la
necesidad de considerar una serie de factores que pueden determinar el trastorno de
sueño: ambiente, conducta, componentes orgánicos y tiempo circadiano (Buela-
Casal, 1990). Partiendo de este modelo, Buela-Casal y Sierra (1996b, 2001b)
elaboran el siguiente procedimiento de evaluación en el que se trata de responder a
cuatro interrogantes en relación al paciente (¿cuándo duerme?, ¿cómo duerme?, ¿qué
hace para dormir? y ¿dónde duerme?):
— ¿Cuándo duerme? Hay que establecer el momento en que comienza el

episodio de sueño y el momento en que termina, es decir, localizar cuándo se produce
el sueño en el período de 24 horas. De esta forma, se habla de un marcador circadiano
de inicio de sueño que indica el momento en el que el sujeto comienza a dormir y de
un marcador circadiano de final de sueño, que hace referencia al final del episodio de
sueño. Para establecer dichos marcadores, se pueden utilizar diversas técnicas de
evaluación (técnicas psicofisiológicas, entrevista con el niño o sus padres,
autorregistros, autoinformes y observación).
— ¿Cómo duerme? En esta dimensión se tienen en cuenta los diversos
parámetros del sueño: tiempo que tarda en quedarse dormido el sujeto, tiempo total
de sueño y distribución del tiempo de sueño entre las distintas fases. Además, es
necesario considerar otros factores, tales como el nivel de vigilancia y activación
durante el día, la edad y la necesidad de sueño que tiene cada persona, puesto que
todos ellos determinan los parámetros anteriores. Para evaluar todas estas variables,
se utilizan técnicas psicofisiológicas con el fin de cuantificar el sueño nocturno y el
diurno, así como la evaluación que el propio sujeto hace del sueño y de la activación
diurna.
— ¿Qué hace para dormir? Se deben considerar todas aquellas conductas
desarrolladas por el paciente que pueden facilitar o inhibir el sueño. Así, la
realización de ejercicio físico de forma excesiva horas antes de acostarse, la ingesta
excesiva de azúcar o de líquidos son conductas que pueden inhibir el sueño. Las
técnicas de autoinforme nos pueden proporcionar información al respecto.
— ¿Dónde duerme? Se debe recabar información sobre el ambiente físico en el
que el sujeto duerme, teniendo en cuenta aquellos factores que están relacionados con
la calidad de sueño (temperatura ambiental, ruido, luz, tipo de cama, etc.). Esta
información se puede obtener mediante una entrevista con el niño, sus padres o, si
fuese necesario, por medio de la observación.
3.1. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
Como acabamos de señalar, en la recogida de información sobre las diferentes

dimensiones que determinan el sueño y, por tanto, de los trastornos del sueño, se
342
utilizan diferentes técnicas, las cuales pasamos a describir a continuación.
3.1.1. Entrevista
La primera técnica de recogida de información que se suele utilizar en la

evaluación de cualquier trastorno de conducta es la entrevista; en el caso que nos
ocupa, siempre y cuando el niño tenga un mínimo de edad necesaria, se suelen
realizar dos entrevistas: una al paciente y otra a los padres. Por medio de esta
estrategia se intenta obtener información sobre los hábitos de sueño del niño,
posibilidad de alteraciones psicológicas y/u orgánicas, la aparición y evolución del
trastorno, las situaciones en las que se produce, qué consecuencias tiene para el niño
y su familia, así como sobre su frecuencia e intensidad.
3.1.1.1. «Entrevista con el paciente»
Siempre y cuando sea posible, es necesario realizar una entrevista con el niño; la
información que se obtenga de ella deberá ser contrastada con la obtenida a partir de
los padres. En esta entrevista se deben abordar los siguientes aspectos (Buela-Casal y
Sierra, 2001a):
— Descripción del problema

— Cuándo y cómo surge el problema
— Cómo evolucionó el sueño desde el nacimiento hasta la actualidad
— Estado de humor y nivel de activación durante el día
— Estilo de vida del paciente: sedentario, activo, practica deporte, etc.
— Consumo de sustancias estimulantes
— Ambiente en el que duerme: tipo de habitación, ruidos, luz, etc.
— Evaluación que el propio paciente hace del problema
— Tratamiento que ha seguido
Morin (1998), en una entrevista diseñada específicamente para el insomnio,

incluye los siguientes apartados: naturaleza del trastorno, horario de sueño-vigilia,
severidad del trastorno, secuelas diurnas, curso natural del insomnio, factores
ambientales, uso de fármacos, conductas relacionadas con la dieta, el tabaco y el
ejercicio, otros trastornos de sueño, historia médica y análisis funcional (los
contenidos ampliados de esta entrevista pueden verse en Buela-Casal y Sierra,
2001b); en la Tabla 11 se incluye la pauta a seguir en el análisis funcional del
insomnio.
Tabla 11
Análisis funcional del insomnio (adaptado de Morin, 1998)
— ¿Cuál es su rutina antes de acostarse?

— ¿Qué hace cuando no puede iniciar o conciliar el sueño?
343
— Cuándo duerme fuera de casa, lo hace ¿mejor, peor o igual?
— Los fines de semana duerme ¿mejor, peor o igual?
— ¿Existe algún factor que agrave su problema de insomnio (por ejemplo, estrés)?
— ¿Existe algún factor que mejore su problema de sueño (por ejemplo, vacaciones)?
— ¿Hasta qué punto le preocupa su sueño/insomnio?
— ¿Qué efectos tiene el insomnio en su vida (estado de ánimo, nivel de vigilancia, rendimiento)?
— ¿Qué hace para hacer frente a estas secuelas diurnas?
3.1.1.2. «Entrevista con los padres»
Cuando el paciente es un niño de muy corta edad, solamente se podrá realizar

una entrevista a los padres. En ella, aparte de los aspectos señalados para la entrevista
con el paciente, se debe recabar información sobre los hábitos de dormir del niño, así
como posibles alteraciones psicológicas u orgánicas. En el
Anexo 1 se recoge un cuestionario que puede servir de guía durante la
entrevista con los padres.
3.1.2. Cuestionarios, escalas e inventarios
Los autoinformes se usan de forma complementaria a la entrevista para recabar

información más específica de los hábitos del sueño del niño o para conocer las
características topográficas de la conducta problema. A pesar de que no todos los
autoinfomes existentes disponen de datos psicométricos, la mayoría proporciona una
puntuación que nos permite realizar comparaciones antes y después del tratamiento.
Los contenidos de estos instrumentos varían considerablemente de unos a otros; así,
algunos de ellos evalúan la calidad del sueño en general, otros proporcionan una
puntuación sobre el nivel de vigilancia o inciden sobre algún trastorno en particular.
En la Tabla 12 se presentan algunos de estos autoinformes ordenados en función de
su finalidad.
El Cuestionario de Sueño para Niños y Adolescentes (CSNA) de Cuenca Torres
(2000) incluye tres escalas diferentes: hábitos previos al dormir, alteraciones del
sueño y contenido onírico de los sueños. La escala de Hábitos previos al dormir está
formada por 28 ítem referidos a la hora de acostarse, conductas realizadas antes de
acostarse, luz y ruido durante la noche y siesta; la consistencia interna es de 0,45 y la
fiabilidad test-retest a los dos meses oscila entre 0,52 y 0,77. La escala de
Alteraciones del sueño incluye 37 ítem que recogen los trastornos del sueño más
característicos de la etapa infantil; la consistencia interna es de 0,70 y la Habilidad
test-retest oscila entre 0,50 y 0,79. Por último, la escala Contenido onírico de los
sueños, con una consistencia interna de 0,73 y una fiabilidad test-retest de 0-41-0,75,
incluye 47 ítem referidos al recuerdo y contenido de los sueños. En cuanto a la
validez, el autor informa de correlaciones significativas entre las puntuaciones
obtenidas en una muestra de niños y adolescentes y la información obtenida a partir
de sus padres.
El Cuestionario de Rituales de Sueño en Adolescentes (Abad, Melendo y Pérez,
1996) incluye un listado de conductas susceptibles de realizar antes de disponerse a
344
dormir que se agrupan en apartados diferentes: actos previos a disponerse a dormir
(comer, beber, fumar, etc.), actividad motora en cama (movimientos irregulares y
desordenados, situarse sucesivamente en distintas zonas de la cama, adoptar una
postura concreta o hacer algunos movimientos concretos de forma fija, etc.),
actividad mental en cama (pensar en cosas buenas, fantasear positivamente, hacer
historias de desarrollo y final feliz; pensar en novios/as o personas de sexo opuesto u
objeto de acepción sexual; revisar lo ocurrido durante el día, hacer examen de lo
hecho, etc.), actividad del acompañante en cama (hablar con camaradas o familiares,
abrazar o coger un fetiche, dejar una luz ambiental), postura de dormirse (lateral,
prono, supina, etc.) y forma de entrar en sueño (con escasa o nula dificultad, difícil o
larga, oyendo música, etc.). Este autoinforme nos permite conocer las conductas
facilitadoras o inhibidoras del sueño realizadas por el sujeto; no se conocen datos
psicométricos.
El Cuestionario de Hábitos de Sueño (Rivas, Navarro, Sagredo, Maldonado y
Dávila, 1998) agrupa en cinco factores (conciliación del sueño, hábitos de sueño en
días laborables, hábitos de sueño en fin de semana, conductas alimentarias, presueño
y siesta) un total de 27 ítem referidos a conductas asociadas al sueño. Puntuaciones
elevadas indican la presencia de conductas inadecuadas para el sueño. La consistencia
interna oscila entre 0,65 del factor presueño y 0,80 de conciliación del sueño.
El Indice de Calidad de Sueño de Pittsburg (Buysse, Reynolds, Monk, Berman
y Kupfer, 1989) contiene 19 ítem que proporcionan una puntuación sobre la calidad
del sueño en el último mes; esta puntuación se obtiene a partir de siete componentes
diferentes: calidad subjetiva del sueño, latencia de sueño, duración del sueño,
eficiencia de sueño habitual, perturbaciones del sueño, uso de medicación hipnótica y
disfunción diurna. Mientras que la puntuación total oscila entre 0 (ausencia de
alteración en el sueño) y 21 (severa alteración del sueño), las puntuaciones parciales
de cada componente lo hacen entre 0 y 3. Royuela y Macías (1997) informan de una
buena consistencia interna, que oscila entre 0,67 y 0,81, dependiendo del factor y de
la población estudiada, de una aceptable fiabilidad test-retest y de una capacidad
predictiva superior al 80 por 100 en una muestra española, estableciéndose la
puntuación de 5 como punto de corte para diferenciar a los buenos de los malos
dormidores.
El Indice de Deterioro del Sueño (Morín, 1998) es una escala de siete ítem en la
que el paciente puntúa la severidad del insomnio, el grado de satisfacción con
respecto al sueño, el grado en que su problema interfiere en su vida cotidiana, hasta
qué punto los demás se dan cuenta de su problema, hasta qué punto le preocupa su
problema, valoración de diferentes elementos como factores de mantenimiento de su
problema y problemas que experimenta durante el día. El autor no informa de
fiabilidad y validez.
La Escala de Actitudesy Creencias sobre el Sueño (Morin, 1998) incluye 30
ítem integrados en cinco factores: conceptos erróneos acerca de las causas del
insomnio, atribuciones falsas o amplificación de sus consecuencias, expectativas
poco realistas, control y previsibilidad del sueño y creencias inadecuadas sobre las
estrategias que inducen el sueño. Esta escala se puede utilizar, aparte de para
identificar las actitudes negativas hacia el sueño y sus trastornos, como herramienta
345
de trabajo durante la reestructuración cognitiva del paciente. No se conocen datos
psicométricos.
La Escala ede Somnolencia ede Estanford (ESS) (Hoddes, Dement y Zarcone,
1972) es una escala de autoevaluación del estado de activación-somnolencia que
consta de descripciones de siete diferentes estados que implican distintos niveles de
activación. Al sujeto se le pide que elija la descripción que mejor describe su estado
en ese momento. Las puntuaciones bajas en la ESS indican «alerta» y las
puntuaciones altas, «somnolencia»; las puntuaciones más altas se presentan si una
persona manifiesta somnolencia patológica. Se han encontrado correlaciones
significativas de esta escala con el tiempo de reacción, la temperatura periférica y la
tasa cardíaca, mostrando, por tanto, una buena validez; en la Tabla 13 se presenta un
formato en el que el sujeto registra la activación autoinformada en tres momentos
diferentes del día a lo largo de la semana. Para una mayor información sobre esta
escala puede consultarse Buela-Casal y Sierra (1994, 1996b).
La Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) (Johns, 1991) trata de solventar un
problema que presenta la Escala de Somnolencia de Stanford consistente en que las
poblaciones clínicas con una somnolencia excesiva no suelen discriminar los niveles
de somnolencia. La ESErecoge ocho situaciones asociadas a diferentes grados de
somnolencia en las que el sujeto debe indicar el riesgo de quedarse dormido (0 =
ningún riesgo y 3 = alto riesgo); se considera que el punto de corte para considerar
una somnolencia patológica está en una puntuación de 16. En un reciente estudio con
una muestra portuguesa se informa de una consistencia interna de 0,84 y una
correlación negativa entre la puntuación total y la latencia del sueño registrada
mediante polisomnografía, pero no existe relación con la latencia del sueño registrada
mediante el Test de Latencia Múltiple de Sueño, por lo que se recomienda utilizarla
con cierta cautela (Meneses, Ribeiro y Martins da Silva, 2001).
Tabla 12
Autoinformes de sueño y sus trastornos
— Autoinformes que evalúan los hábitos de sueño.

Cuestionario de Sueño para Niños y Adolescentes (CSNA) (Cuenca Torres, 2000).
Cuestionario de Rituales de Sueño en Adolescentes (Abad y cols., 1996).
Cuestionario de Hábitos de Sueño (Rivas y cols., 1998).
— Autoinformes que evalúan la calidad del sueño.
Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (The Pittsburgh sleep quality index) (Buysse y cols.,
1989) [Versión española de Royuela y Macías (1997)].
Índice de Deterioro del Sueño (Morin, 1998).
— Escalas que evalúan las actitudes hacia el sueño.
Escala de Actitudes y Creencias sobre el Sueño (Morin, 1998).
— Escalas que evalúan activación-vigilancia.
Escala de Somnolencia de Stanford (ESS) (Hoddes, Dement y Zarcone, 1972) [Versión
española de Buela-Casal y Sierra (1994)].
Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) (Johns, 1991) [Versión española de Buela-Casal y
Sierra (1994)].
Tabla 13
Escala de Somnolencia de Stanford (ESS) para evaluar la activación autoinformada en tres momentos del día a
lo largo de una semana
346
NOMBRE: SEMANA:
INSTRUCCIONES: Lea con detenimiento la siguiente escala y escriba el número correspondiente al estado
con el que usted se identifica en cada momento (anotando la hora exacta) a lo largo de los distintas días de
la semana.
1. Me siento activo, vital, alerta, completamente despierto.

2. Funcionamiento alto, pero no máximo, capacidad de concentrarme.
3. Relajado, despierto, no completamente alerta, reactivo.
4. Un poco apagado, no al máximo, disminuido.
5. Apagado, comienza la pérdida de interés por estar despierto.
6. Somnoliento, prefiero estar acostado, luchando con el sueño, confuso, aturdido.
7. Casi en sueño, comienzo inmediato del sueño, incapacidad para permanecer despierto.
3.1.3. Autorregistros o diarios de sueño
Esta técnica de recogida de información solamente se puede emplear en niños de

cierta edad (a partir de 6-8 años), dado que consisten en registros que el propio
paciente debe realizar cada mañana al despertarse habitualmente. La ventaja de esta
técnica es que, con relativo poco esfuerzo, se puede obtener una gran cantidad de
información para completar el análisis funcional de la conducta problema; así, se
puede registrar información sobre la hora de acostarse y levantarse, la latencia de
inicio de sueño, el número y la duración de los despertares nocturnos, la presencia de
pesadillas o terrores nocturnos durante el sueño, índices de eficiencia de sueño, etc.
Es importante que estos registros presenten las respuestas cerradas. Habitualmente
sirven para establecer una línea base durante dos semanas antes del tratamiento,
aunque se pueden y deben seguir utilizando durante el mismo. El problema que puede
presentar esta técnica es el no cumplimiento, por lo que se debe hacer consciente al
paciente de la importancia que tiene la recogida de información sistemática. En las
Tablas 14 y 15 se recogen ejemplos de diarios de sueño; en Buela-Casal y Sierra
(2001b) pueden encontrarse otros formatos diferentes.
Tabla 14
Diario de sueño (Buela-Casal y Sierra, 2001a)
347
Tabla 15
Diario y resumen de diario de sueño (adaptado de Morin, 1998)
LIS: latencia de inicio del sueño; TDIS: tiempo despierto después de iniciar el sueño; DP: despertar precoz;
TTV: tiempo total de vigilia (LIS + TDIS + DP); TTS: tiempo total de sueño; TEC: tiempo en cama; ES:
eficiencia del sueño (TTS / TEC x 100); FDN: frecuencia de los despertares nocturnos.
3.1.4. Técnicas psicofisiológicas
Las técnicas psicofisiológicas permiten cuantificar y caracterizar de forma
348
objetiva el sueño del niño y sus posibles alteraciones, y pueden utilizarse tanto en
registros nocturnos como en la evaluación de la somnolencia diurna. La evaluación
polisomnográfica constituye el registro de sueño nocturno más frecuente, para lo cual
el paciente debe pasar algunas noches en un laboratorio de sueño; entre las técnicas
más utilizadas para la evaluación de la somnolencia destacan el Test de Latencia
Múltiple de Sueño (TLMS), el Test de Medidas Repetidas de la Vigilia (TMRV), el
Test de Mantenimiento de la Vigilia (TMV), la Puntuación Poligráfica de
Somnolencia (PPS), el Indice Poligráfico de Somnolencia (IPS) y las pruebas de
rendimiento. Una descripción de cada una de ellas puede encontrarse en Buela-Casal
y Sierra (1996b, 2001b) y en Pin y cols. (2001).
4. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LOS

TRASTORNOS DEL SUEÑO
Tradicionalmente el tratamiento farmacológico ha estado asociado a los

trastornos del sueño, incluso en población infantil; así, se estima que, en torno a un 4
por 100 de los niños, toma hipnóticos. Sin embargo, en las últimas décadas las
técnicas conductuales constituyen el tratamiento de referencia en la mayoría de los
trastornos de sueño, aunque, en algunas ocasiones, se requiera de un apoyo
farmacológico. La mayoría de las técnicas conductuales utilizadas en los trastornos
del sueño pueden ser aplicadas con éxito a población infantil y adolescente
adaptándolas a las capacidades características de este tipo de sujetos: instrucciones
muy claras y didácticas tanto para el niño como para sus padres, asegurarse de que
éstas han sido comprendidas, hacer las tareas lo más atractivas posibles, etc. A
continuación se abordarán las técnicas más importantes: técnicas de relajación,
técnicas cognitivas y arreglo del estilo de vida.
4.1. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
Las técnicas de relajación se suelen aplicar en casos de insomnio pues se asume

que una de las causas más importante de este trastorno es la activación somática y
emocional; si el niño consigue relajarse en el momento de acostarse, logrará conciliar
el sueño más rápidamente. Entre los procedimientos más utilizados se encuentra la
relajación progresiva y el biofeedback.
4.1.1. Relajación progresiva
La relajación progresiva consiste en tensar y relajar pequeños grupos de

músculos, aprendiendo a percibir las sensaciones producidas. En el caso de población
infantil, el aprendizaje de la tensión y relajación muscular presenta ciertas
peculiaridades especiales: el niño debe aprender a tensar y relajar los brazos y las
piernas antes que los grupos musculares más pequeños (por ejemplo, la frente), se
349
deben utilizar reforzadores, las instrucciones deben ser sencillas y muy claras,
sesiones cortas para no provocar cansancio, etc. El objetivo es convertir la relajación
en un hábito más del estilo de vida del niño. En la Tabla 16 se recoge el comienzo de
una sesión de relajación, concretamente la relajación de uno de los brazos. Después
de repetir el procedimiento con los diferentes grupos musculares (nuca, hombros,
ojos, cejas, frente, cuello, boca, tronco, pecho y piernas), el sujeto debe saber
relajarse por sí solo.
Tabla 16
Relajación de uno de los brazos
Acomódate lo mejor que puedas en este sillón, cierra los ojos y escucha atentamente lo que te
voy a decir para que tengas conciencia de ciertas sensaciones corporales. Después te enseñaré a reducir esas
sensaciones. Primero dirige la atención a tu brazo izquierdo, en concreto a tu mano izquierda. Cierra el
puño izquierdo. Apriétalo con fuerza y observa la tensión que se crea en la mano y en el antebrazo. Céntrate
en la sensación de tensión. Ahora afloja. Relaja la mano izquierda y déjala descansar sobre el brazo del
sillón. Observa la diferencia entre la tensión y la relajación (pausa de 10 segundos). Ahora, una vez más,
cierra el puño izquierdo, fuerte, y siente la tensión de la mano y el antebrazo. Obsérvala y, ahora, afloja.
Deja que tus dedos se distiendan, relajados, y nota una vez más la diferencia entre la tensión muscular y la
relajación (pausa de 10 segundos).
Además de la relajación progresiva, Hauri y Linde (1992) diseñan una serie de

ejercicios sencillos que, realizados antes de acostarse, eliminan la tensión y facilitan
el sueño. A continuación se describen algunos de ellos.
— Balanceos. De pie, con las piernas separadas y la cintura doblada hacia

adelante, se sacuden los brazos y las manos como si estuvieran muertos; a
continuación se deja colgar la cabeza, moviéndola de un lado a otro, se sacuden los
hombros y se relaja uno completamente.
— Giros de cabeza. Bajar la barbilla hasta tocar el pecho, girar la cabeza hacia
la derecha, hasta que la barbilla toque el hombro, mover la cabeza en círculo hacia
atrás, pasando por el hombro izquierdo, hasta completar un giro; repetir el
movimiento en sentido contrario.
— Estiramiento del cuerpo. Levantar el brazo derecho, intentando llegar lo más
alto posible; se debe experimentar la sensación de que todo el lado derecho se
extiende, desde los dedos de la mano hasta el pie derecho; se repite el procedimiento
con el brazo izquierdo.
— Automasaje de la cabeza. Con los ojos cerrados darse un masaje en la cabeza
y en el cuello, formando pequeños círculos.
4.1.2. Biofeedback
El biofeedback proporciona al sujeto información sobre determinadas respuestas

psicofisiológicas, de modo que éste puede aprender a modificarlas. Esta técnica
permite aprender a controlar algunas de las actividades corporales mediante un
aparato que emplea indicadores (sonidos y luces) que muestran al sujeto en cada
momento cómo se encuentra su tensión muscular, ritmo cardíaco, presión sanguínea,
350
etc. El sujeto observa los cambios naturales que se van sucediendo y va aprendiendo
a identificar los estados mentales que se corresponden a dichos cambios. Al cabo de
poco tiempo es capaz de influir sobre funciones que antes se escapaban de su control,
aprendiendo a relajarse sin la ayuda del aparato. En el caso de pacientes insomnes, la
metodología más utilizada suele ser el biofeedback electromiográfico frontal que
permite al paciente aprender a relajar estos músculos. Otra modalidad utilizada en
ocasiones ha sido el biofeedback electroencefalográfico con el fin de aumentar el
ritmo cerebral alfa, el cual caracteriza a los estados de relajación, o el ritmo tetha,
característico de estados de relajación más profunda. El biofeedback de la actividad
electrodermal informa de la actividad eléctrica de la piel; dado que se conoce que el
nivel de la conductancia de la piel correlaciona con el nivel de activación del sistema
nervioso central, este tipo de biofeedback es un instrumento útil para identificar el
nivel de activación autonómico (niveles de ansiedad) y para entrenar al sujeto en
relajación.
Las técnicas cognitivas tienen como objetivo impedir el efecto negativo de

aquellos pensamientos que pueden interferir en la conciliación del sueño del niño
(preocupaciones escolares, problemas familiares, etc.) o las actitudes o creencias
negativas acerca del sueño y sus trastornos. No obstante, para la aplicación de estas
estrategias (reestructuración cognitiva, ejercicios de imaginación, intención
paradójica, etc.) se requiere que el niño tenga cierta edad (7-8 años) para poder
comprender las instrucciones. A través de la reestructuración cognitiva el niño debe
aprender a identificar aquellos pensamientos que interfieran con el sueño y desarrollar
otros pensamientos alternativos menos irracionales con el fin de favorecer el sueño.
En ocasiones, la mejor forma de eliminar estas ideas irracionales es por medio de la
detención del pensamiento que se aplica cuando el niño comienza a desarrollar
pensamientos intrusivos en el momento de quedarse dormido. Otro procedimiento
favorecedor de la conciliación del sueño es el aprendizaje de la puesta en marcha de
imágenes agradables y relajantes que faciliten el sueño. Consiste en que el niño, con
los ojos cerrados, se imagine de la forma más nítida posible una situación placentera
(campo lleno de flores, una playa, etc.) en el momento en que sea incapaz de
quedarse dormido. Por su parte, en la intención paradójica se pide al paciente que
intente permanecer despierto tanto tiempo como le sea posible. La base teórica de
esta técnica asume que, cada vez que el paciente percibe que tarda en quedarse
dormido, empieza a preocuparse y a ponerse ansioso, lo que acrecienta las
dificultades para conciliar el sueño; el sujeto, al intentar permanecer despierto,
eliminará las preocupaciones intrusivas, facilitando la aparición del sueño. Además
de estas técnicas descritas, existen ejercicios mentales sencillos que se pueden aplicar
ya a corta edad; un ejemplo de éstos es el descrito por Buela-Casal y Sierra (2001a) y
que incluye tres pasos:
351
— Acostado en la cama boca arriba en un estado de relajación, el sujeto se
imagina que es una esponja, los brazos están sueltos y separados del cuerpo, los
hombros relajados, las piernas separadas y sin tensión. Se aprieta el cuello y la
espalda contra la cama, respira profundamente dejando que cada parte del cuerpo se
relaje.
— Inspirar profundamente por la nariz, a continuación con los labios casi
pegados dejar escapar lentamente el aire por la boca, aguantando todo el tiempo
posible, percibir el sonido del aire al salir y sentir cómo la tensión va desapareciendo.
— Con los ojos cerrados y completamente relajado, contar lentamente desde 10
hasta 0, visualizando los números con gran lentitud y belleza; percibir en progresión
descendente, como si cada número estuviese en un peldaño más abajo de una
escalera; todos los músculos del cuerpo se van relajando, mientras se visualizan los
números.
4.3. ARREGLO DEL ESTILO DE VIDA
Tal como comentamos con anterioridad, un importante porcentaje de los

insomnios infantiles está asociado a hábitos incorrectos. Así, los tratamientos
conductuales que inciden sobre el estilo de vida del paciente (reeducación de hábitos
incorrectos, control del estímulo, cronoterapia, reducción del tiempo en cama e
higiene del sueño) parten del supuesto de que son los factores ambientales y los
hábitos de la vida cotidiana los que empeoran la calidad del sueño. En estos casos la
reeducación de los hábitos de sueño mediante técnicas conductuales constituyen el
tratamiento de elección. A continuación se describen estas técnicas.
4.3.1. Reeducación de hábitos incorrectos de sueño
Como hemos dicho con anterioridad, la mayoría de los insomnios de niños

menores de cinco años responden a un aprendizaje incorrecto de los hábitos de sueño.
Basándose en el método de Ferber (1993), Estivill desarrolla un programa de
reeducación que, con una duración de siete días, llega a alcanzar un éxito del 96 por
100 (Estivill y De Béjar, 2001). El programa se fundamenta en tratar al niño como un
recién nacido y en transmitir mucha seguridad por parte de los padres. Los
componentes del programa son los siguientes:
— Seleccionar elementos externos novedosos (dibujo, osito, etc.) que el niño

asociará al sueño y que permanecerán a su lado durante toda la noche.
— Seguir una rutina inalterable todos los días antes de acostarse: baño relajante,
cena, tareas agradables y relajantes durante 5-10 minutos (juego relajado, leer un
cuento...) y colocar al niño en la cuna o en su cama. El niño debe comprender que
este tiempo especial junto a sus padres no se va a prolongar más allá de 5-10 minutos.
Durante dicho período, el niño debe mantenerse despierto, con las luces de su
habitación encendidas.
352
— Durante 30 segundos aproximadamente, se le explica al niño que el osito, el
dibujo (elementos externos), van a estar con él toda la noche; es fundamental el tono
y la actitud de seguridad de los padres en este discurso.
— Se le dan las buenas noches, se apaga la luz y se sale de la habitación, aunque
esté llorando, dejando la puerta algo abierta.
— Si el niño llora (que será lo lógico), no se le dejará; pasado 1 minuto, entra la
persona mayor, quedándose a cierta distancia de él, y en 10 segundos se le explica de
nuevo cómo tiene que dormir, y se sale de nuevo de la habitación. Si el niño sigue
llorando, se espera de nuevo para entrar, pero, en este caso, el tiempo de espera es
mayor. Se sigue el programa temporal recogido en la Tabla 17. Las entradas en el
cuarto deben seguir un programa de esperas progresivas preestablecido, y nunca
deben hacerse para que el niño deje de llorar o para ayudarle a dormir. Las entradas
en la habitación del niño no deben ser contingentes al llanto o demanda del mismo,
sino que siguen siempre un tiempo de espera que es más largo a cada entrada.
— Si el niño se despierta de noche, se sigue el mismo proceso descrito, pero
teniendo mucha seguridad y convicción en no doblegarse a las exigencias del niño.
Tabla 17
Tabla de tiempos que los padres deben esperar antes de entrar en la habitación del niño que llora (Estivill y De
Béjar, 2001)
4.3.2. Control del estímulo
En ocasiones, aun cuando las condiciones ambientales son las adecuadas, un

niño puede tener dificultades para conciliar el sueño como consecuencia de que el
dormitorio deja de constituir un entorno formado por señales discriminativas para
dormir, convirtiéndose éstas en señales para estar despierto. Este fenómeno se debe a
la realización de conductas incompatibles con el dormir (ver la televisión, comer,
estudiar, etc.). La técnica de control del estímulo trata de restablecer la habitación
como un estímulo discriminativo para dormir, eliminando de ella todas las conductas
incompatibles con el dormir, situando la conducta bajo el control de las señales del
353
contexto de dormir (la cama, el dormitorio y la hora de acostarse). De este modo,
estas señales, en vez de dar lugar a conductas incompatibles con el sueño, activación
mental y física, la persona aprende a asociarlas a estados mentales y físicos
favorecedores del sueño. La correcta aplicación de esta técnica implica los siguientes
pasos:
— Acostarse solamente cuando se tenga sueño; para ello se puede identificar el

estado de somnolencia de ese momento con la Escala de Somnolencia de Stanford,
por ejemplo.
— Si no se concilia el sueño en 10-15 minutos, se debe salir de la habitación y
esperar a tener sueño.
— Levantarse todos los días a la misma hora.
— Utilizar el dormitorio solamente para dormir, no para estudiar, ver la
televisión, comer, etc.
— No dormir durante el día.
4.3.3. Cronoterapia
La cronoterapia es una técnica que se emplea en los trastornos graves del

ritmo circadiano caracterizados por un desajuste entre el tiempo circadiano y el
reloj biológico. Su objetivo es sincronizar ambos parámetros, es decir, hacer que el
sujeto duerma durante las horas habituales para hacerlo. Para ello, se determina la
hora de referencia (hora en que se duerme habitualmente el sujeto) y se va
desplazando de forma progresiva cada tres horas hasta que los ritmos biológicos se
ajustan al horario estándar. Por ejemplo, imaginemos que un sujeto que duerme
habitualmente siete horas no puede conciliar el sueño hasta las tres de la
madrugada; el protocolo a aplicar sería el que aparece en la Tabla 18.
Habitualmente, para poder aplicar esta técnica, el paciente necesita dormir en un
laboratorio de sueño.
Tabla 18
Protocolo de aplicación de la cronoterapia
354
4.3.4. Reducción del tiempo en cama
Un factor que tiende a mantener el insomnio es el excesivo tiempo que los

insomnes pasan en la cama, produciéndose un desfase importante entre el tiempo
dormido y el tiempo pasado en cama. Mediante la técnica de reducción del tiempo en
cama, se trata de buscar una correspondencia entre estos dos parámetros,
aumentando, de este modo, la eficiencia de sueño. Imaginemos que un adolescente
pasa en cama ocho horas (480 minutos) de las que duerme solamente seis (360
minutos); su eficiencia de sueño es de 0,75 (6/8 = 0,75). Se trata entonces de reducir
el tiempo en cama hasta conseguir una eficiencia de sueño superior a 0,85, para lo
cual se sigue la siguiente estrategia:
— Si la eficiencia de sueño es superior a 0,85, se le permite al sujeto estar 20
minutos más en cama.
— Si la eficiencia es menor a 0,80, se disminuye en 20 minutos el tiempo
transcurrido en cama.
— Si la eficiencia de sueño está entre 0,80 y 0,85, ni se aumenta ni se disminuye
el tiempo en cama.
Veamos el ejemplo del adolescente anterior que dormía solamente 360 minutos.
Se le pide que esté en cama únicamente seis horas, retrasando la hora de acostarse.
Imaginemos que ese día el paciente está en cama 360 minutos y duerme solamente
240 minutos (eficiencia de sueño de 0,66; 240 / 360 = 0,66); como la eficiencia de
sueño es inferior a 0,80, se disminuyen 20 minutos el tiempo en cama, por lo que, a la
noche siguiente, el sujeto debe estar acostado 340 minutos; imaginemos que duerme
280 minutos; su eficacia en este caso es de 0,82 (280 / 340 = 0,82); en este caso
dejamos que la noche siguiente esté en cama el mismo tiempo (340 minutos); esta
tercera noche duerme 300 minutos, por lo que su eficiencia es de 0,88
(300/340=0,88); en este caso se incrementaría el tiempo en cama en 20 minutos. Este
proceso se repite hasta que la eficiencia de sueño se aproxima o supera el 90 por 100.
355
4.3.5. Higiene del sueño
En los programas de higiene del sueño se incluyen dos tipos de factores que
determinan la calidad de sueño: factores ambientales (ruido, luz, temperatura,
etcétera) y factores asociados a la salud (nutrición, ejercicio físico, consumo de
estimulantes y uso de hipnóticos). Todos estos hábitos de salud y factores
ambientales, aunque raramente son lo suficientemente intensos como para constituir
la causa primaria de un trastorno del sueño, pueden llegar a complicar un problema
de sueño ya existente y dificultar su mejora con el tratamiento. La higiene de sueño es
aplicable incluso a recién nacidos, ayudándoles a diferenciar entre estado de vigilia y
estado de sueño, asociándoles la cuna a dormir, enseñándoles a dormir solos, creando
una rutina previa al momento de acostarse, etc. (Estivill y De Béjar, 2001). En la
Tabla 19 se recogen aspectos ambientales relacionados con la higiene de sueño.
Tabla 19
Características ambientales que mejoran la calidad del sueño (Sierra y Buela-Casal, 1997)
— Evitar o reducir el ruido. Cuanto más amueblada esté la habitación, más se amortigua el ruido; corcho en
el suelo, acolchar la puerta y cortinas de tela reducen el ruido en gran medida.
— Las paredes de la habitación deben ser de colores cálidos.
— La habitación debe ventilarse todos los días y mantener una temperatura y nivel de humedad adecuados.
Con una temperatura de 20-22°C; debe haber un grado de humedad de un 40-70%.
— Si la habitación es pequeña, es conveniente dejar la puerta entreabierta para facilitar la ventilación.
Características ambientales que mejoran la calidad del sueño (Sierra y Buela-Casal, 1997)
— No dormir con plantas en la habitación, ya que durante la noche consumen el oxígeno del aire. — Elegir
un colchón de buena calidad, ni demasiado duro, ni demasiado blando y que se adapte al cuerpo.
— Utilizar una cama que no sea demasiado estrecha; durante la noche un sujeto puede cambiar de posición
unas 20 veces, por lo que el miedo a caerse puede prolongar el estado de alerta.
— No utilizar un sobreexceso de mantas; lo más adecuado son los edredones de pluma pues, al mismo
tiempo que abrigan, son muy livianos y permiten la traspiración.
— Utilizar almohadas adecuadas; la almohada favorece el sueño siempre que la nuca descanse, por lo que
se debe utilizar una sola almohada que no sea demasiado gruesa.
En relación con la alimentación, se sabe que hay alimentos que facilitan el

sueño; así, la vitamina B, el calcio o el triptófano son beneficiosos para el sueño.
Niños con alergia a la leche deberían corregir este déficit con otros complementos
alimenticios. La práctica de ejercicio físico, aunque existen importantes diferencias
individuales, en general mejora la calidad de sueño, siendo la tarde la mejor hora para
practicarlo. El consumo de cafeína, alcohol y tabaco, incluso el consumo no excesivo,
deteriora el sueño, aumentando su latencia y provocando un mayor número de
alteraciones (Sierra, Jiménez-Navarro y Domínguez-Ortiz, 2002). Para una mayor
información de este tipo de programas, puede consultarse Sierra y Buela-Casal
(1997). En la Tabla 20 se incluyen algunas recomendaciones sobre conductas que
afectan al sueño.
Tabla 20
Recomendaciones acerca de las conductas que afectan al sueño (Sierra y Buela-Casal, 1997)
356
— La práctica de ejercicio físico durante el día facilita el sueño por la noche, siempre y cuando no se haga
antes de acostarse.
— La cena se debe hacer temprano, de tal forma que la digestión haya terminado a la hora de acostarse.
Una cena demasiado fuerte afecta negativamente al sueño.
— Los alimentos ricos en calcio y vitamina B tienen propiedades sedantes, por ello son recomendables para
la cena; en especial, se recomiendan productos lácteos.
— No ingerir chocolate o grandes cantidades de azúcar.
— No se debe beber demasiado antes de acostarse. Los estimulantes (refrescos de cola, café, té, etc.)
dificultan conciliar el sueño. No se recomienda beber alcohol, por lo menos dos horas antes de irse a
la cama, ni el consumo de cafeína por lo menos seis horas antes.
— No fumar durante varias horas antes de acostarse.
— En caso de despertarse por la noche, no comer; de lo contrario, se puede adquirir la costumbre de
despertar cada vez que se tenga hambre.
4.4. OTRAS TÉCNICAS
En el caso de la apnea obstructiva del sueño, junto a la higiene del sueño, el

tratamiento más utilizado es la presión nasal positiva continua (CPAP); esta presión
está provocada por un propulsor de flujo de aire conducido a una mascarilla nasal; de
esta forma se evita el colapso de la vía aérea superior durante el sueño; para una
mayor información sobre la evaluación y tratamiento de este trastorno específico,
puede consultarse Sierra y Moreno (1999). En algunos trastornos del ritmo
circadiano, como es el caso del síndrome de fase adelantada de sueño, se suele
utilizar con cierto éxito la terapia luminosa, que consiste en la exposición del paciente
a una luz brillante y potente que cambia el ciclo sueño-vigilia. En el caso de pacientes
sonámbulos, con movimientos rítmicos durante el sueño, con somniloquio o
bruxismo, se suelen utilizar estímulos contingentes a la conducta (sonidos o luces)
que extinguen la conducta. Los terrores nocturnos y los episodios de sonambulismo
pueden llegar a desaparecer despertando al niño justo antes del episodio (Frank,
Spirito, Stark y Owens-Stively, 1997; Lask, 1988). Las pesadillas han sido tratadas
con éxito mediante desensibilización por movimientos oculares (Pellicer, 1994) o
mediante el simple registroy recuerdo en imaginación al día siguiente de los episodios
(Neidhardt, Krakow, Kellner y Pathak, 1992).
4.5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico se hace necesario en algunos trastornos graves del

sueño como la narcolepsia, mientras que, en otros, como es el caso del insomnio, se
emplea como último recurso, siendo un tratamiento poco eficaz. Así, en el
tratamiento de la narcolepsia, se utilizan estimulantes del sistema nervioso,
anticolinérgicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, antidopaminérgicos, etc.
(Espinar Sierra, 1998). En el caso del insomnio se emplean, aparte de las clásicas
benzodiacepinas, incluso con más frecuencia que éstas, otros fármacos como
compuestos de bromhidrato de glutamato de magnesio (con efecto laxante) y
clorhidrato de prometazina (con efecto antihistamínico), antihistamínicos con efecto
357
anticolinérgico o neurolépticos; todos ellos pueden provocar confusión, sedación
diurna y efectos colaterales a largo plazo, por lo que, en los últimos años, se están
evaluando los efectos de otro tipo de sustancias, como la melatonina (Smits y cols.,
2001). Para una mayor información acerca del tratamiento farmacológico de los
trastornos del sueño, se puede consultar BuelaCasal y Sierra (2001b).
5. CONCLUSIONES
Los trastornos del sueño constituyen uno de los problemas de salud más
extendidos en las sociedades occidentales. Una adecuada calidad del sueño se
instaura y consolida desde el nacimiento, de ahí la necesidad de la importancia de la
higiene de sueño desde las primeras semanas de vida. El trastorno de sueño más
extendido en la edad infantil es el insomnio por hábitos inadecuados del sueño, lo
cual exije una reestructuración de diferentes conductas relacionadas con el sueño. No
obstante, en general, la evaluación y tratamiento de los trastornos del sueño exigen
una comprensión y un control de variables biológicas, psicológicas y sociales. A lo
largo del capítulo se han descrito las técnicas de evaluación y tratamiento a
disposición del psicólogo conductual para hacer frente a estas alteraciones, en
especial al insomnio; se ha descrito la entrevista, los autoinformes y las técnicas
psicofisiológicas. Por lo que respecta al tratamiento, se han comentado las técnicas de
relajación, las técnicas cognitivas y el arreglo del estilo de vida.
6. CASO CLÍNICO
Pedro es un adolescente de 14 años que acude a consulta con sus padres por
iniciativa de éstos como consecuencia de las dificultades para conciliar el sueño que
viene presentando en los siete últimos meses. Ni en la actualidad, ni en el pasado,
destaca ningún hecho relevante en su vida; muestra buenas relaciones con sus padres
y con su hermano. El problema surge a principios del presente curso académico y se
asocia a estudiar por la noche. Pedro es un excelente estudiante, dedicando muchas
horas al día a esta actividad. Aparte de las clases, es habitual que se encierre en su
habitación a estudiar, haciéndolo hasta la 1 ó 2 de la madrugada. En las últimas
semanas, una vez acostado, tarda de una a dos horas en conciliar el sueño, por lo que,
a la mañana siguiente, le cuesta mucho levantarse, estando somnoliento durante gran
parte del día, lo que estaba dificultando sus tareas académicas. La somnolencia diurna
y el cambio de carácter que estaba experimentando el adolescente es lo que hace a los
padres acudir a consulta.
Evaluación
Las dos primeras sesiones se dedican a la evaluación del problema. Se comienza
con una entrevista que sigue el esquema planteado por Morin (1998), en la que se
descarta la existencia de trastornos psicopatológicos graves, consumo de sustancias y
trastornos médicos, manifestando el paciente únicamente dificultades para conciliar el
358
sueño durante los últimos siete meses, e intensificándose de un modo considerable
durante el último mes; esto provoca somnolencia diurna y una disminución
importante del rendimiento en las tareas escolares. Según esto, el paciente cumple
con los criterios diagnósticos de insomnio primario recogidos en el DSM-IV-TR. El
paciente señala que comenzó a experimentar problemas de sueño desde principios de
este curso; siempre le gustó estudiar hasta tarde (2 de la madrugada
aproximadamente), pero que, en los últimos meses, después de dejar de estudiar, no
llegaba a conciliar el sueño fácilmente; a medida que no se quedaba dormido,
comenzaba a inquietarse porque al día siguiente se levantaría con sueño. Por la
información recogida se hipotetiza que el sujeto ha aprendido a irse a la cama en un
estado de activación incompatible con la conciliación del sueño, convirtiendo su
habitación en un estímulo discriminativo de alerta; en el momento en que no concilia
el sueño, comienza a preocuparse, lo que mantiene el problema a lo largo del tiempo;
las dificultades para rendir al día siguiente confirman y ratifican sus preocupaciones
de la noche anterior. Se le aplica el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh y el
Índice de Deterioro del Sueño de Morin; ambos instrumentos ponen de manifiesto la
intensidad del problema. Se le pide al paciente también que rellene un diario de sueño
similar al presentado en este capítulo (adaptación de Morin, 1998) y la Escala de
Somnolencia de Stanford en tres momentos diferentes del día con el fin de establecer
una línea base lo más fidedigna posible.
Tratamiento
En la sesión 3 se comentan los autorregistros, se le explica al paciente el
programa de intervención que consistirá en cambiar hábitos de sueño desadaptados,
modificar actitudes y cogniciones disfuncionales e instaurar hábitos adecuados de
higiene de sueño; además se le informa acerca del sueño y se le da una explicación
funcional del insomnio. En la sesión 4, como ocurrirá al inicio de todas las sesiones,
se analizan y discuten los autorregistros, y se le instruye en las técnicas de restricción
de sueño y control de estímulo: reducción del tiempo en cama a 5 horas por noche,
acostarse solamente cuando tenga sueño, levantarse de la cama cuando no se concilie
el sueño, levantarse siempre a la misma hora y utilizar el dormitorio sólo para dormir.
En la sesión 5 se discuten los autorregistros y la puesta en práctica de las técnicas
descritas en la sesión anterior. En las sesiones 6 y 7 se repitió todo lo señalado
durante la sesión anterior y se introdujeron los principios y los objetivos de la terapia
cognitiva: se corrigieron las atribuciones falsas sobre las causas del insomnio (el
paciente creía que era consecuencia de alguna enfermedad física grave), se
eliminaron las creencias disfuncionales sobre las repercusiones del insomnio por
medio de la parada del pensamiento («mañana voy a estar dormido en clase», «no
rendiré lo suficiente», «esto va a peor»...) y se instruyó al sujeto para que no se
obsesionara en quedarse dormido, sino todo lo contrario, que se relajara con
pensamientos positivos. En la sesión 8 se discuten los autorregistros en los que se
manifiesta ya una clara mejoría en el problema, se comentan las dificultades
encontradas en la aplicación de las técnicas conductuales y cognitivas de las sesiones
anteriores y se trabaja con el paciente la importancia de la higiene del sueño. En estos
momentos el sujeto ya conseguía dormir seis horas, pero le era difícil eliminar de su
359
mente la preocupación por quedarse dormido en el momento de acostarse por lo que
se trabajó en técnicas de relajación cognitiva para que las pusiera en marcha en el
momento de acostarse. Se le instruyó en la importancia de poner en marcha conductas
saludables para facilitar el sueño (ejercicio, dieta, etc.) y eliminar conductas
facilitadoras del insomnio (consumo de refrescos de cola, en su caso). En la sesión 9
se revisó toda la situación hasta ese momento y se trabajó en la prevención de
recaídas: identificar situaciones de riesgo (por ejemplo, días que tiene que cenar fuera
y, por tanto, modificar sus horarios) y entrenamiento en habilidades para hacerles
frente. En este momento se da por finalizado el tratamiento pues el sujeto ya
conseguía conciliar el sueño una vez acostado y dormía cerca de siete horas, no
mostrando apenas somnolencia durante el día. A los seis meses y al año, se hizo un
seguimiento telefónico, manteniéndose los resultados.
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(supl.), págs. 75-84.
361
BUELA-CASAL, G. y NAVARRO HUMANES, J. F. (1990) (dirs.), Avances en la investigación del sueño y
sus trastornos, Madrid, Siglo XXI.
Obra monográfica dedicada al sueño y sus trastornos. Imprescindible para completar y

profundizar el conocimiento en este campo. Los autores abordan el concepto del sueño, sus bases
biológicas, las técnicas de registro y evaluación, los trastornos, las alteraciones del sueño y las técnicas
de tratamiento.
BUELA-CASAL, G. y SIERRA, J. C. (2001), Los trastornos del sueño. Evaluación, tratamien- to y

prevención en la infancia y la adolescencia, Madrid, Pirámide.
Libro en el que se aborda el sueño y sus trastornos en las primeras etapas de la vida de una forma
clara y concisa, siendo asequible a un público no especializado en el tema. Se describen las
características generales del sueño infantil, los factores que influyen en él, los principales trastornos del
sueño y la intervención conductual en las diferentes alteraciones.
BUELA-CASAL, G. y SIERRA, J. C. (1996), «Trastornos del sueño», en V. E. Caballo, G. Buela-Casal y J.

A. Carrobles (dirs.), Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos, Madrid, Siglo XXI, vol. 2.
Capítulo en el que se describen los trastornos de sueño más importantes, siguiendo la

Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño y el DSM-IV. Se abordan los trastornos
primarios del sueño, los trastornos del sueño relacionados con trastornos psicológicos, los trastornos del
sueño causados por enfermedades físicas y los trastornos del sueño causados por consumo de drogas.
Capítulo indispensable para conocer la patología del sueño.
BUELA-CASAL, G. y SIERRA, J. C. (1996), «Evaluación de los trastornos del sueño», en G. Buela-Casal,

V. E. Caballo y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluación en psicología clínica y de la salud, Madrid,
Siglo XXI.
Capítulo dedicado exclusivamente al análisis de las técnicas de evaluación en los trastornos del
sueño: entrevista, diarios de sueño, cuestionarios y técnicas psicofisiológicas.
CABALLO, V. E.; NAVARRO, J. F. y SIERRA, J. C. (1998), «Tratamiento conductual de los trastornos del
sueño», en V. E. Caballo (dir.), Manual para el tratamiento cognitivoconductual de los trastornos
psicológicos, Madrid, Siglo XXI, vol. 2.
En este capítulo se describe el tratamiento conductual de los trastornos del sueño más
importantes, haciendo especial énfasis en el tratamiento del insomnio.
CABALLO, V. E.; NAVARRO, J. F. y SIERRA, J. C. (2001), «Características clínicas y tratamiento de los

trastornos del sueño en la infancia», en V. E. Caballo y M. A. Simón (eds.), Manual de psicología
clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales, Madrid, Pirámide.
Capítulo en el que se abordan las características clínicas y las técnicas de tratamiento de los
trastornos del sueño más importantes en la infancia: insomnios, problemas respiratorios durante el
sueño, síndrome narcoléptico, terrores nocturnos, pesadillas, sonambulismo, etc.
ESTIVILL, E. y DE BÉJAR, S. (2001), Duérmete niño, Barcelona, Plaza & Janés.

Libro de autoayuda, ameno y científico, que describe y explica cómo los niños deben dormir
correctamente desde el primer momento; además muestra las estrategias a seguir por los padres en
casos de insomnio infantil.
SIERRA, J. C. y BUELA-CASAL, G. (1997), «Prevención de los trastornos del sueño», en G. Buela-Casal, L.

Fernández-Ríos y T. J. Carrasco (dirs.), Psicología preventiva. Avances recientes en técnicas y
programas de prevención, Madrid, Pirámide.
En este capítulo se recogen las pautas a seguir para la prevención de los trastornos del sueño y
para diseñar un programa de higiene de sueño. Se analizan los factores ambientales, la nutrición, el
ejercicio físico, el consumo de drogas sociales y el consumo de hipnóticos.
362
1. Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, el

insomnio psicofisiológico entra dentro de la categoría de:
a) Disomnias.
b) Parasomnias.
c) Trastornos del sueño asociados con trastornos médicos/psiquiátricos.
2. Dentro del modelo conductual interactivo de los trastornos del sueño, los
parámetros del sueño se consideran en la dimensión:
a) ¿Cuándo duerme?
b) ¿Cómo duerme?
c) ¿Dónde duerme?
3. Dentro del proceso de evaluación de los trastornos del sueño, la primera

técnica de recogida de información que se suele utilizar es:
a) Diarios de sueño.
b) Entrevista.
c) Registros psicofisiológicos.
4. En los diarios de sueño la información se suele registrar:

a) Antes de acostarse.
b) A lo largo de la noche.
c) Al levantarse por la mañana.
5. Uno de los principales problemas de los diarios de sueño es:

a) Falta de relación con medidas objetivas.
b) Proporcionar información muy limitada.
c) No poder usarse en los trastornos de sueño más graves.
6. El Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg proporciona información sobre:

a) El insomnio exclusivamente.
b) Perturbaciones del sueño.
c) Aspectos psicofisiológicos del sueño.
7. De los siguientes autoinformes, ¿cuál proporciona información acerca de

medicación hipnótica?
a) Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg.
b) Cuestionario de Hábitos de Sueño de Rivas y colaboradores.
c) Índice de Deterioro del Sueño de Morin.
8. La Escala de Somnolencia de Stanford evalúa:

a) Las horas que pasa un sujeto en la cama.
b) La eficiencia de sueño.
c) El estado de activación que muestra un sujeto en un momento deter-
minado.
363
9. Un problema de la Escala de Somnolencia de Stanford es:
a) Su falta de validez
b) El excesivo tiempo para contestarla.
c) Menor discriminación de los niveles de somnolencia en poblaciones
con somnolencia excesiva.
10. De las siguientes escalas para evaluar somnolencia, ¿cuál incluye

situaciones asociadas a somnolencia?
a) Lista de Adjetivos de Activación-Desactivación.
b) Escala de Somnolencia de Stanford.
c) Escala de Somnolencia de Epwort.
11. De los siguientes registros psicofisiólógicos, ¿cuál incluye todas las fases
de sueño?
a) Puntuación Poligráfica de Somnolencia (PPS).
b) Test de Medidas Repetidas de la Vigilia (TMRV).
c) Test de Latencia Múltiple de Sueño (TLMS).
12. En el Test de Latencia Múltiple de Sueño (TLMS), ¿en dónde se sitúa el

punto de corte para hablar de somnolencia excesiva?
a) En 1 minuto.
b) En 5 minutos.
c) En 10 minutos.
13. El biofeedback más empleado en el tratamiento del insomnio es el:

a) Biofeddback de la actividad electrodérmica.
b) Biofdedback de la actividad cardíaca.
c) Biofeedback de la actividad miográfica frontal.
14. La reestructuración cognitiva consiste en:

a) Detener pensamientos intrusivos a la hora de disponerse a dormir.
b) Modificar directamente las creencias inadecuadas que mantienen los
problemas de sueño.
c) Que el paciente intente mantenerse despierto a la hora de irse a
dormir. 15- La higiene del sueño parte del presupuesto de que:
a) Los factores ambientales y el estilo de vida empeoran la calidad del

sueño-
b) Los factores cognitivos son los responsables de los trastornos del
sueño-
c) La elevada activación psicofisiològica es la causa de los problemas de
sueño-
16- Reconvertir el dormitorio en un estímulo discriminativo para dormir es el

planteamiento de:
a) Higiene del sueño.
364
b) Control del estímulo.
c) Cronoterapia.
17. Sincronizar la tendencia circadiana del sueño con las horas programadas
para acostarse es el objetivo de:
a) Terapia luminosa.
b) Cronoterapia.
c) Control del estímulo.
18. En la técnica de reducción del tiempo en cama, cuando la eficacia media

del sueño se encuentra entre 85 y 90 por 100:
a) Se aumenta en 15 minutos el tiempo que el paciente pasa en cama.
b) Se disminuye el tiempo en cama.
c) El tiempo pasado en cama no se altera.
19. Los balanceos constituyen una técnica:

a) De relajación.
b) Cognitiva.
c) De arreglo del estilo de vida.
20. De los siguientes trastornos, ¿en cuál se hace más necesario un

tratamiento farmacológico?
a) Insomnio.
b) Narcolepsia.
c) Pesadillas.
10. ANEXO 1: Cuestionario utilizado en la entrevista con los padres para la

evaluación de los trastornos del sueño en la infancia y la adolescencia (Buela-Casal y
Sierra, 2001a)
NOMBRE DEL PACIENTE:
1. Embarazo
365
2. Parto
3. Historial médico
4. Sueño
Orina cuando está dormido la noche?
— ¿Orina cuando está dormido durante el día?
366
— ¿Ronca?
— ¿Tarda mucho tiempo en quedarse dormido por la noche?
¿Cuánto tiempo?
— Se la noche?
¿Cuántas veces?
¿Cuánto tiempo tarda en quedarse dormido otra vez?
— ¿Se despierta muy temprano por la mañana?
¿Cuánto tiempo?
— ¿Le cuesta mucho despertarse completamente por la mañana?
— ¿Tiene dificultades para mantenerse despierto por las mañanas en laescuela?
— ¿Tiene dificultades para mantenerse despierto por las tardes en la escuela?
367
— ¿Se mueve en exceso en la cama cuando está dormido?
— ¿Grita sin motivo cuando está dormido?
— ¿Les cuenta que tiene sueños que le dan miedo o terror?
— ¿Se sienta en la cama o anda cuando está dormido?
— ¿Habla cuando está dormido?
— ¿Balancea o se golpea la cabeza de forma repetida?
— ¿Rechina los dientes cuanto está dormido?
— ¿Duerme con la luz de la habitación encendida?
368
— ¿Han acudido con el niño a algún especialista por este mismo problema o
alguno parecido?
— ¿Qué problema?
369
COLECCIÓN MANUALES Y OBRAS DE
REFERENCIA
370
TÍTULOS PUBLICADOS
Filosofía de la Psicología, Pedro Chacón (Ed.).

Manual de evaluación y tratamientos psicológicos, Gualberto Buela-Casal y Juan Carlos Sierra.
Psicología social de los valores humanos. Desarrollos teóricos, metodológicos y aplicados, María Ros y
Valdiney V. Gouveia (Coords.)
Manual de prácticas de psicología deportiva, José Lorenzo González (Ed.).
Técnicas de modificación de conducta, José Olivares y Francisco X. Méndez.
Introducción a la Etología. El estudio comparado del comportamiento animal, Fernando Peláez, Carlos Gil y
Susana Sánchez.
La educación en la España contemporánea. Políticas educativas, escolarización y culturas pedagógicas,
Agustín Escolano.
Antropología filosófica. Las representaciones del sí mismo, Jacinto Choza.
La preparación física en el fútbol, Carlos Lago.
Didáctica general, qué y cómo enseñar en la sociedad de la información, Martín Rodríguez (Coord.).
Gimnasia artística: los fundamentos de la técnica, Francisco Sáez.
Diagnóstico en educación: Teoría, modelos y procesos, Luis M. Sobrado.
Análisis multivariado. Un manual para investigadores, Andrés Catena (Coord.).
Psicología edelgénero: implicaciones en la vida cotidiana, M a Pilar Matad (Coord.).
La formación continua laboral, Jaume Sarramona.
Bases pedagógicas de la educación especial, Rufino Cano (Coord.).
Manual de métodos y técnicas de investigación en ciencias del comportamiento, Manuel M. Ramos, Andrés
Catena y Humberto M. Trujillo.
Adquisición del conocimiento. Origen, evolución y método, José Antonio León.
Clase, trabajo y ciudadanía. Introducción a la existencia social, Armando F. Steinko.
Psicología diferencial, M.a Pilar Matud, Rosario J. Herrero y Mónica Caballeira.
Didáctica de la Educación Física. Una perspectiva crítica y transversal, Antonio Fraile (Coord.).
Manual de psicología infantil. Aspectos evolutivos e intervención psicopedagógica, M.a Paz Bermúdez y Ana
M.a Bermúdez Sánchez.
Manual de psicología clínica infantil. Técnicas de evaluación y tratamiento, M.a Paz Bermúdez y Ana M.a
Bermúdez Sánchez.
371
Índice
Portada 2
Créditos 5
ÍNDICE 6
PRÓLOGO, Manuel Peralbo Urquiano 16
CAPÍTULO PRIMERO.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
DE LA HIPERACTIVIDAD, Alfonso Barca Lozano y Andrés 19
González Enríquez
1. Introducción 19
2. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje 20
2. 1. Introducción: la hiperactividad 20
2. 2. Elementos definitorios y determinantes 21
2. 3. Perspectivas actuales 25
3. Factores incidentes y determinantes de la hiperactividad en niños 26
3. 1. Dificultades de maduración motórico-emocional y factores
26
ambientales
3. 2. Factores perinatales 28
3. 3. Retraso en la maduración de estructuras neuropsicológicas 29
4. Principales elementos de caracterización de la hiperactividad en niños 29
4. 1. Actividad corporal excesiva 29
4. 2. Dificultades de atención sostenida y limitación de la capacidad de
30
procesamiento
4. 3. Variabilidad afectivo-emocional y dificultades de interacción 31
5. El proceso de evaluación e intervención psicopedagógica (conductual y
33
cognitiva) en la hiperactividad
5. 1. Introducción 33
5. 2. Instrumentos para la evaluación de la hiperactividad 33
5. 2.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV (APA, 1995) 33
5. 2.2. Escalas y cuestionarios de evaluación/diagnóstico de la
35
hiperactividad
5. 2.3. Otros instrumentos de evaluación 36
5. 3. El proceso de intervención conductual en niños hiperactivos 37
5. 4. Técnicas básicas de modificación de conducta en la hiperactividad 38
5. 4.1. Fase de identificación y evaluación de la conducta 38
5. 4.2. Fase de intervención 43
5. 5. El proceso de intervención con técnicas cognitivo-conductuales 49
5. 6. Orientaciones generales psicopedagógicas sobre la intervención en
372
la hiperactividad
5. 7. Orientaciones para la elaboración de adaptaciones curriculares en
52
déficit atencionales en Educación Infatil y Primaria
5. 8. Otras técnicas de intervención en hiperactividad en la escuela:
54
hacia un modelo de Intervención Psicomotriz en el contexto educativo
5. 8.1. El profesor como contenedor/regulador de la conducta de los
55
alumnos hiperactivos
5. 8.2. Las técnicas psicomotrices y el abordaje de la hiperactividad
56
en el aula
5. 8.3. El aprendizaje cooperativo como medio para facilitar la
58
interacción del niño hiperactivo en el aula
5. 8.4. Resumen y conclusiones: propuestas específicas de
58
intervención
5. 8.4.1. Propuesta de actividades a realizar por los profesores:
58
estrategias y técnicas de enseñanza
59
actividades escritas
61
organización e integración de la clase
5. 8.4.4. Propuesta de actividades a realizar por los padres 61
6. Caso clínico 62
6. 1. Descripción y evaluación 62
6. 2. Proceso de intervención psicoeducativa 64
7. Referencias bibliográficas 70
8. Lecturas recomendadas 71
9. Cuestionario de autoevaluación 73
10. Anexos 77
Anexo I. Evaluación e intervención en hiperactividad con déficit de
77
atención (TDH-A)
Anexo II. Cuestionario de análisis funcional de la conducta
problemática en los centros escolares (análisis situacional: 90
antecedente/conducta/consecuente)
CAPÍTULO II.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
98
RETRASO MENTAL, Miguel Ángel Verdugo Alonso
1. Introducción 98
2. Conceptualización del retraso mental 99
3. Clasificación de la AAMR 102
4. Evaluación del retraso mental 103
5. Intervención en alumnos con discapacidad intelectual 106
6. Conclusiones 111
373
6. Conclusiones 111
7. Caso clínico 112
CAPÍTULO III.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
120
AUTISMO, Andrea Fernández Lerchundi
1. Introducción 120
2. Concepto de autismo 120
3. Epidemiología 122
4. Etiología 123
5. Sintomatología 127
6. Aplicación de las técnicas de evaluación del autismo 128
6. 1. Cuestionarios, escalas e inventarios 128
6. 2. Detección precoz 129
6. 3. Escalas de detección precoz 131
7. Aplicación de las técnicas de tratamiento del autismo 131
7. 1. Estrategias generales 132
7. 2. Áreas y contextos de trabajo 133
7. 2.1. Habilidades de comunicación 133
7. 2.2. Conductuales 134
7. 2.3. Contexto familiar 135
7. 2.4. Habilidades de socialización 135
7. 2.5. Centros de educación infantil 136
7. 2.6. Ocio y tiempo libre 136
7. 3. Programas de trabajo 137
8. Conclusiones 138
9. 1. Datos generales 139
9. 2. Datos familiares 139
9. 3. Datos relevantes obtenidos tras la evaluación y la entrevista 139
9. 4. Orientación 140
9. 5. Intervención 140
9. 6. Evolución 141
11. Páginas web recomendadas 143
374
CAPÍTULO IV.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA 149
ANSIEDAD INFANTIL, María Clara Cuevas Jaramillo
1. 1. Diferenciación entre miedo, estrés, ansiedad, aprehensión ansiosa y
149
fobia
1. 2. El miedo en la infancia: aspectos evolutivos 151
2. Trastornos de ansiedad infantil 152
2. 1. Características principales 152
2. 2. Clasificación 154
2. 2.1. Ansiedad por separación 154
2. 2.1.1. Otras consideraciones 156
2. 2.2. Trastorno de pánico 158
2. 2.2.1. Ataque de pánico 158
2. 2.2.2. Agorafobia 159
2. 2.2.3. Trastorno de angustia (pánico) 160
2. 2.2.4. Trastorno de angustia con agorafobia 160
2. 2.3. Fobia específica 161
2. 2.4. Fobia social 164
2. 2.5. Trastorno de ansiedad excesiva 166
2. 2.6. Trastorno obsesivo-compulsivo 168
2. 2.7. Trastorno por estrés postraumático 170
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de la ansiedad infantil 172
3. 1. Entrevista 174
3. 2. Autoinformes 175
3. 2.1. Autoinformes estructurados 175
3. 2.1.1. Inventarios generales de miedos 175
3. 2.1.2. Inventarios españoles 176
3. 2.1.3. Inventarios específicos de miedo 176
3. 2.1.4. Medidas complementarias de autoinforme 177
3. 2.2. Autoinformes no estructurados 177
3. 2.2.1. Numéricos 177
3. 2.2.2. Gráficos 177
375
3. 2.2.3. Materiales 178
3. 2.2.4. Gestuales 178
3. 3. Observación 178
3. 3.1. Pruebas de aproximación conductual 179
3. 3.2. Pruebas de tolerancia 179
3. 4. Autorregistro 179
3. 5. Registros psicofisiológicos 180
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la ansiedad infantil 184
4. 1. Desensibilización sistemática y variantes 184
4. 1.1. Relajación 185
4. 2. Técnicas de modelado 186
4. 2.1. Modelado sin modelos en vivo 186
4. 2.1.1. Modelado simbólico 186
4. 2.1.2. Modelado encubierto 186
4. 2.2. Modelado con modelos en vivo 186
4. 2.2.1. Modelado no participante 187
4. 2.2.2. Modelado participante 187
4. 3. Técnicas operantes 187
4. 4. Técnicas cognitivas 188
4. 4.1. Reestructuración cognitiva 188
4. 4.2. Entrenamiento en autoinstrucción 189
4. 4.3. Resolución de problemas 189
4. 5. Técnicas de exposición 189
4. 6. Técnicas cognitivo-conductuales 190
4. 7. Tratamiento farmacológico 191
5. Conclusiones 192
6. 1. Descripción del caso 193
6. 2. Evaluación 194
6. 3. Tratamiento 195
CAPÍTULO V.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN INFANTIL, María Clara Cuevas Jaramillo e 205
Inmaculada Teva
2. Depresión infantil 206
376
2. Depresión infantil 206
2. 1. Criterios diagnósticos 207
2. 1.1. Criterios de Spitzer, Endicott y Robins (1978) 208
2. 1.2. Criterios de Poznanski (1982) 208
2. 1.3. Criterios de Weinberg y cols. (1973) 209
2. 1.4. Criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
210
Trastornos Mentales (DSM-IV) (APA, 1995)
2. 2. Clasificación 211
2. 3. Características predominantes en función de la edad 211
2. 4. Conducta suicida 213
2. 5. Teorías etiológicas 215
2. 5.1. Teorías psicológicas 215
2. 5.1.1. Modelo socio-ambiental 215
2. 5.1.2. Modelo de indefensión aprendida 216
2. 5.1.3. Modelo de autocontrol 217
2. 5.1.4. Modelo cognitivo 218
2. 5.2. Teorías biológicas 218
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de la depresión infantil 219
3. 3. Informes de terceras personas 225
3. 4. Autorregistro 225
3. 5. Observación 227
3. 6. Registros psicofisiológicos y biológicos 227
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la depresión infantil 230
4. 1. Técnicas conductuales 230
4. 1.1. Programación de actividades 230
4. 1.2. Programación de actividades placenteras 231
4. 1.3. Reforzamiento contingente 231
4. 1.4. Programas de entrenamiento en habilidades sociales y
231
asertividad
4. 2.1. Reestructuración cognitiva 233
4. 2.2. Modelamiento cognitivo 233
4. 2.3. Autoinstrucciones 233
4. 2.4. Solución de problemas 234
4. 3. Técnicas cognitivo-conductuales 234
4. 4. Terapia interpersonal 235
377
5. Conclusiones 236
7. Referencia bibliográficas 243
CAPÍTULO VI.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
251
DÉFICIT DE AUTOESTIMA, María Paz Bermúdez
2. Concepto y características del déficit de autoestima 252
2. 1. Concepto de autoestima 252
2. 2. Características del déficit de autoestima 254
3. Aplicación de técnicas de evaluación del déficit de autoestima 257
3. 1.1. Entrevista con el niño o el adolescente 258
3. 1.2. Entrevista con terceras personas 258
3. 3. Observación directa 261
3. 3.1. Autoobservación 262
3. 3.2. Observación de terceras personas 262
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento del déficit de autoestima 263
4. 1. Reestructuración cognitiva 263
4. 2. Entrenamiento en habilidades sociales 264
4. 3. Entrenamiento en resolución de problemas 265
4. 4. Tratamiento del trastorno de la imagen corporal 266
5. Conclusiones 267
CAPÍTULO VII.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
ENURESIS Y LA ENCOPRESIS, M.a Angeles Fernández 274
Martín y Antonio Garzón Guerrero
1. Enuresis 274
1. 2. Definición y conceptualización 275
1. 3. Hipótesis causales 277
1. 3.1. Explicaciones fisiológicas 278
1. 3.2. Predisposición genética 279
378
1. 3.4. Factores de aprendizaje 279
1. 3.5. Presencia de estresores vitales 279
1. 4. Aplicación de las técnicas de evaluación de la enuresis 280
1. 4.1. Pruebas médicas 280
1. 4.2. Entrevista clínica 280
1. 4.3. Autorregistros 282
1. 4.4. Escala de Tolerancia Materna (ETM) 283
1. 5. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la enuresis 284
1. 5.1. Método de la alarma 284
1. 5.2. Entrenamiento en retención 285
1. 5.3. Entrenamiento en cama seca 286
1. 5.4. Tratamiento farmacológico 288
1. 6. Conclusiones 289
2. Encopresis 289
2. 2. Definición y conceptualización 289
2. 3. Hipótesis causales 291
2. 3.1. Investigaciones médicas 292
2. 3.2. Explicaciones conductuales 292
2. 4. Aplicación de las técnicas de evaluación de la encopresis 293
2. 4.1. Evaluación médica 293
2. 4.2. Evaluación conductual 293
2. 5. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la encopresis 294
2. 5.1. Tratamientos médicos 295
2. 5.2. Tratamiento de la encopresis según Levine 295
2. 5.3. Aportaciones de la terapia de conducta 296
2. 5.3.1. Técnicas de reforzamiento positivo 296
2. 5.3.2. Técnicas de castigo 297
2. 5.3.3. Reforzamiento negativo 297
2. 5.3.4. Uso del retrete y control de estímulos 297
2. 5.3.5. Técnicas de biofeedback 298
CAPÍTULO VIII.—EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE
LA CONDUCTA ANTISOCIAL, Gualberto Buela-Casal, Tania 308
del Campo López y María Paz Bermúdez
379
LA CONDUCTA ANTISOCIAL, Gualberto Buela-Casal, Tania 308
del Campo López y María Paz Bermúdez
2. Concepto y características de la conducta antisocial 309
2. 1. Concepto de conducta antisocial 309
2. 2. Características de la conducta antisocial 311
3. Aplicación de técnicas de evaluación de la conducta antisocial 313
3. 2. Informes de familiares, amigos y profesionales 317
3. 3. Evaluación de compañeros 318
3. 4. Observación directa 318
3. 5. Archivos institucionales 318
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la conducta antisocial 318
4. 1. Entrenamiento en estrategias cognitivas de resolución de
319
problemas
4. 2. Entrenamiento conductual de padres 321
4. 3. Tratamientos basados en la comunidad 322
5. Conclusiones 323
CAPÍTULO IX.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA, Juan Carlos 333
Sierra
2. Los trastornos del sueño 335
2. 1. Disomnias 338
2. 2. Parasomnias 340
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de los trastornos del sueño 341
3. 1. Técnicas de evaluación 342
3. 1.1. Entrevista 343
3. 1.1.1. Entrevista con el paciente 343
3. 1.1.2. Entrevista con los padres 344
3. 1.2. Cuestionarios, escalas e inventarios 344
3. 1.3. Autorregistros o diarios de sueño 347
3. 1.4. Técnicas psicofisiológicas 348
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de los trastornos del sueño 349
380
4. 1.1. Relajación progresiva 349
4. 1.2. Biofeedback 350
4. 3. Arreglo del estilo de vida 352
4. 3.1. Reeducación de hábitos incorrectos de sueño 352
4. 3.2. Control del estímulo 353
4. 3.3. Cronoterapia 354
4. 3.4. Reducción del tiempo en cama 355
4. 3.5. Higiene del sueño 356
4. 4. Otras técnicas 357
4. 5. Tratamiento farmacológico 357
5. Conclusiones 358
10. Anexo 365
381

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MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL

Técnicas de evaluación y tratamiento

Dirigida por Gualberto Buela-Casal

MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL

Técnicas de evaluación y tratamiento

Edición digital, marzo de 2014

CAPÍTULO PRIMERO.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD, Alfonso Barca

CAPÍTULO II.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL RETRASO MENTAL, Miguel Ángel Verdugo

CAPÍTULO III.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL AUTISMO, Andrea Fernández Lerchundi

CAPÍTULO IV.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD INFANTIL, María Clara

CAPÍTULO V.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL, María Clara

CAPÍTULO VI.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE AUTOESTIMA, María Paz

CAPÍTULO VII.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENURESIS Y LA ENCOPRESIS, M.a

CAPÍTULO VIII.—EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL, Gualberto

CAPÍTULO IX.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA

Alfonso Barca Lozano, Universidad de La Coruña (España).

A aquella época pasada en la que puse

MARÍA PAZ BERMÚDEZ

La preocupación por la salud física y mental de la infancia, que estuvo en el

MANUEL PERALBO UZQUIANO

Evaluación y tratamiento de la hiperactividad

ALFONSO BARCA LOZANO y ANDRÉS GONZÁLEZ ENRÍQUEZ

PALABRAS CLAVE: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDA-H).

2. HIPERACTIVIDAD Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE

2.1. INTRODUCCIÓN: LA HIPERACTIVIDAD

La hiperactividad que se observa en niños se trata de un complejo síndrome que

2.2. ELEMENTOS DEFINITORIOS Y DETERMINANTES

Se observa ya desde los años 60 que la presencia de alteraciones motoras en

En conclusión, podemos afirmar que, cuando hay lesiones y/o traumatismos

a) Alteraciones psicopatológicas con base orgánica (grandes psicosis

Lo que ocurre realmente a la hora de hacer esta clasificación es que las

1. No intentamos negar la existencia de lesiones, agresiones y/o traumatismos

— Del tipo de lesión o daño: la lesión puede ser de origen bioquímico,

Por lo tanto, cuando se aduce como elemento definitorio de la hiperactividad la

— Por una parte, la llegada de toda información sensorial nueva actúa en el

De acuerdo con esto, podemos admitir que la hiperactividad es un

— Niños remitidos a clínicas de salud mental a causa de inquietud motora y

2.3. PERSPECTIVAS ACTUALES

En la actualidad hay un interés creciente en reafirmar que el síndrome

— Los síntomas aparecen antes de los 7 años.

a) Un énfasis en mostrar lo inapropiado de la impulsividad, los períodos cortos

3. FACTORES INCIDENTES Y DETERMINANTES DE LA HIPERACTIVIDAD

Entre los factores determinantes de la hiperactividad destacaremos los

3.1. DIFICULTADES DE MADURACIÓN MOTÓRICO-EMOCIONAL Y FACTORES AMBIENTALES

Se ha propuesto para los niños hiperactivos la hipótesis de que disponen de

3.2. FACTORES PERINATALES

Éste parece ser otro factor determinante de las conductas hiperactivas. Se ha

4. PRINCIPALES ELEMENTOS DE CARACTERIZACIÓN DE LA

Como ya queda dicho, hay un acuerdo en la mayoría de los autores en

4.1. ACTIVIDAD CORPORAL EXCESIVA

En la hipercinesis, ésta parece ser la característica común. Los niños pasan la

4.2. DIFICULTADES DE ATENCIÓN SOSTENIDA Y LIMITACIÓN DE CAPACIDAD DE

Como ya se ha visto, los primeros trabajos de tipo experimental sobre los

a) Hay mayor dificultad en los niños hiperactivos en mantener la atención en

Siguiendo a Romero, López y Garriga (1988) y Romero (1990), hay un aspecto

Por ejemplo, cuando un sujeto realiza más de una tarea simultáneamente, la

4.3. VARIABILIDAD AFECTIVO-EMOCIONAL Y DIFICULTADES DE INTERACCIÓN

Concluimos afirmando que todos los elementos sintomatológicos anteriores

— Dificultades aritméticas/cálculo (dificultades en hacer operaciones básicas de

5. EL PROCESO DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA

Inicialmente, cuando planteamos el tema de la intervención psicopedagógica, lo

5.2. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD

5.2.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV (APA, 1995)