ESTUDIO DE CASO

Elaborado por:

Karen Lizeth Parra

Lisbeth Karina roldan
Cintya Johana Giraldo
John Sebastián Vargas

Facultad a Distancia y Virtual

Salud Ocupacional
10490 C
Sistema de Gestión ll
Institución Universitaria, Antonio José Camacho
Santiago de Cali
2021
 INFORME GERENCIAL

INTRODUCCIÓN:

La empresa “Limpieza del siglo XXI” es una empresa de servicios conformada por
trabajadores con una gran experiencia en el sector de limpieza y mantenimiento a
instalaciones. Esta, es una empresa que cuenta actualmente con 16 trabajadores y
tres contratistas, la cual se dedica a atender actividades relacionadas con el
mantenimiento integral de todo tipo de instalaciones, principalmente: oficinas,
conjuntos residenciales, locales comerciales, centros educativos y hospitalarios.

No obstante, encontramos el caso de la señora Diana que hace parte de los 16

trabajadores de oficios varios la cual tuvo un accidente en uno de los conjuntos
residenciales. Por lo cual, para realizar una investigación más concisa, del accidente
de trabajo, aplicaremos la metodología Diagrama de Ishikawa – causa y efecto
(Espina de Pescado) que es un diagrama de causa y efecto por el cual se
representar varios elementos (causas) de un sistema que contribuye a un problema
(efecto). Este método fue desarrollado en 1943 por el profesor “Kaoru Ishikawa en
Tokio. También es denominado Diagrama Ishikawa o Diagrama de Espina de
Pescado”, por su enorme parecido al esqueleto de un pescado. Esta herramienta
es muy efectiva para los estudios de procesos y situaciones que requieran
desarrollar un plan de recolección de datos. (Ishikawa)
DESCRIPCION DEL CASO: Diana es una empleada de dicha empresa que se
dedica principalmente al mantenimiento de instalaciones de los conjuntos
residenciales.
El lunes comienza su trabajo, en un día muy caluroso. Su jornada comienza a las
8:00 de la mañana y termina a las seis de la tarde trabaja ocho horas diarias de
lunes a sábado.
El fin de semana fue festivo, y precisamente el lunes celebró su cumpleaños, lo
que trajo consigo dormir solamente 2 horas, antes de irse a trabajar. No ha
comenzado, y ya tiene ganas de que finalice la jornada e ir a casa a descansar,
además tiene que agilizar las tareas para recuperar el tiempo perdido pues su jefe
le está exigiendo resultados y a veces le pasa revista.
Apresuradamente inicia su trabajo, pero se da cuenta que el depósito de
herramientas está un poco retirado y piensa solo debo desplazarme por la escalera
de mano, porque en mis manos tengo el limpiavidrios y el paño. Los vidrios de las
ventanas de cada una de las casas se encuentran a una altura máxima de 3.5
metros y para poder realizar la actividad requiere de la escalera de mano. Decide
no ir a buscarla, para no perder más tiempo y coge una vieja escalera poco estable
que está en el antejardín de una de las casas del conjunto. Comienza limpiando
los vidrios de la primera casa del conjunto cerrado.
Cuando está realizando su tarea, se da cuenta que apenas llega al final de los
ventanales para limpiar los vidrios, entonces tiene que estirarse al máximo, lo que
hace que pierda la estabilidad y caiga al suelo.
Le duele mucho el pie y no se puede parar, así que llama a la empresa y decide ir
a la E.P.S. El diagnóstico del médico es una fractura a la altura del tobillo, le da 30
días de incapacidad.
En el conjunto además trabajan dos jardineros en el mismo horario de DIANA
alternan sus tareas podando el limón singla, cortando césped, sembrando matas,
regando las matas, abonando las matas, los residuos los depositan en una caneca
de color verde, un operario para hacer manteamiento y limpieza de la piscina este
mantenimiento se hace todos los días de 08:00 a las 10:00 horas, el resto de
tiempo se dedica a realizar labores barrido y trapeado de pisos de las zonas
 sociales, antejardín y garajes de las casas del conjunto cerrado.

La empresa no hace procesos de capacitación formación y entrenamiento de sus

trabajadores, además no tienen elementos de protección personal ni equipos de
protección, mezclan todos los productos químicos que utilizan para limpieza y
desinfección de los pisos y la piscina, no tienen registro de los accidentes de
trabajo, enfermedades generales, ausentismo lo que genera que normalmente dos
de los trabajadores falten a su trabajo los días lunes, el pago de la seguridad social
en riesgos laborales se hace con riesgo V, la ARL a la cual están vinculados es
ARL POSITIVA que es la ARL del Estado.
La empresa está situada sobre una falla geológica que atraviesa la ciudad y se han
presentado algunos movimientos telúricos, y tormentas eléctricas.
En la parte administrativa trabajan El Gerente, una secretaria y un mensajero el cual
utiliza su moto como medio de transporte.

DATOS RELEVANTES:
Nombre: Diana
Edad: 30 años
Cargo: Oficios Varios
Jornada – Horario: Diurna 8:00 am a 6: 00 pm de lunes a sábados
Tipo De Evento: Accidente de Trabajo
Diagnóstico: Fractura a la altura del tobillo
Incapacidad: Treinta (30) días
ARL: Positiva
Sin Epp: Sin Arnés, sin andamios, Casco, Línea de vida.
Sin Inducciones: no tenía capacitaciones sobre tareas en altura
Tipo de Riesgo: V
Ubicación Geográfica: La empresa está situada sobre una falla geológica
HALLAZGOS:

 Falta personal encargado del área de SST.

 Se encuentra laborando sin supervisión.
 Altura de aproximada mente 3.5 Metros, (trabajo en altura.).
 La empresa no brinda los recursos necesarios (financieros)
 No se sigue un procedimiento de trabajo.
 No hay un SG – SST (Vigilancia de ausentismo, capacitaciones, controles y
demás seguimientos)
 Herramientas inadecuadas y en mal estado.
 Las zonas de almacenamiento y herramientas se encuentran alejadas.
 Falta de mantenimiento a herramientas y equipos.
 Trabajadora no se encuentra en condiciones para laborar
 Falta de elementos de protección personal.
 Estrés laboral por exigencia de resultados.
 Mal uso y almacenamiento de sustancias químicas.
 No se realizan procesos de capacitación y entrenamiento.
 Zona frecuente de Tormentas eléctricas, y lluvias.
 Fenómenos naturales por ubicación en fallas geológicas.
ESTRUCTURA DEL DIAGRAMA: El diagrama causa-efecto está compuesto por
un recuadro que constituye la cabeza del pescado, una línea principal, que
constituye su columna, y de 4 a más líneas apuntando a la línea principal formando
un ángulo de unos 70º, que constituyen sus espinas principales. Cada espina
principal tiene a su vez varias espinas y cada una de ellas puede tener a su vez de
dos a tres espinas menores más.

IMAGEN 1: Orden Causas y efecto

CAUSA. CAUSA.

PROBLEMA PROBLEMA

PROBLEMA

PROBLEMA PROBLEMA

CAUSA. CAUSA.

En el diagrama Espina de Pescado encontramos unas ventajas y desventajas con

el desarrollo de la investigación del accidente de trabajo, entre ellas están:

VENTAJAS:
 Los diagramas de espina de pescado permiten un análisis en profundidad,
evitando así dejar de lado las posibles causas de una necesidad.
 La técnica de espina de pescado es fácil de aplicar y crea una representación
visual fácil de entender de causas, categorías de causas y necesidades.
 Utilizando un diagrama de espina de pescado, se podrá llamar la atención del
grupo sobre la "situación en su conjunto" desde el punto de vista de las causas o
factores que pueden tener un efecto en un problema/necesidad.
 Incluso después de abordar la necesidad, el diagrama de espina de pescado
indica las debilidades que se pueden rectificar – una vez presentadas – antes de
que éstas causen mayores dificultades.

DESVENTAJAS:
 La simplicidad de un diagrama de espina de pescado puede representar tanto
una fuerza como una debilidad. Una debilidad, porque la simplicidad de este tipo
de diagrama puede dificultar la representación de la naturaleza tan
interdependiente de problemas y causas en situaciones muy complejas.

A menos que no se disponga de un espacio suficientemente grande como para

dibujar y desarrollar el diagrama, puede ocurrir que no se cuente con las condiciones
necesarias para ahondar en las relaciones de causa-efecto como sería deseable.

Dentro del diagrama de espina de pescado encontramos las categorías para

identificar las causas del problema que generalmente se engloban dentro de las 4
M (Máquina, mano de obra, método y medio ambiente.)

 Método: Proceso
 Maquinaria: Herramientas o maquinaria
 Mano De Obra: Personas que están interactuando en el proceso.
 Medio Ambiente: Entorno físico/Medio Ambiente.
 ESPINA DE PESCADO

METODO MAQUINARIA

Falta personal encargado del Herramientas de trabajo en

Sin SG -SST
área de SST. mal estado.
La empresa no brinda
los recursos necesarios
(financieros) Se encuentra laborando sin Las zonas de
supervisión. almacenamiento y
herramientas se encuentran
No se sigue un
alejadas.
procedimiento de
trabajo. Altura de aproximada mente
3.5 Metros, (trabajo en altura.).

Herramientas Falta de mantenimiento a

inadecuadas. herramientas y equipos. Caída desde
una altura de
3.5 metros.
No se realizan procesos de Zona frecuente de (Fractura de
capacitación y entrenamiento. Tormentas eléctricas, y tobillo).
lluvias.
Estrés laboral por
exigencia de resultados.
Mal uso y
almacenamiento de
sustancias químicas. Falta de elementos de Fenómenos naturales por
protección personal. ubicación en fallas
geológicas.

Trabajadora no se encuentra
en condiciones para laborar

MANO DE OBRA. AMBIENTE

 INICIO INVESTIGACION DE INCIDENTE
Y/O ACCIDENTE LABORAL
DIAGRAMA DE FLUJO

¿HAY
NO
SI ACCIDENT
E
LABORAL?

INCIDENTE
REPORTE A SUPERVISOR Y/O LÍDER

REALIZA INVESTIGACIÓN ENVÍA INFORMACIÓN AL TRABAJADOR REPORTA A

REPORTAR A LA ARL PRELIMINAR COPASST SUPERVISOR Y/O LÍDER DE
TURNO

ENVÍA AL TRABAJADOR A LA IPS REPORTA A COORDINADOR DE

INDICADA POR LA LINEA
IPS VALORACIÓN
URGENCIAS
SOLICITA ASESORÍA Y
ORIENTACIÓN A LA
LINEA DE ATENCIÓN DE
A.R.L.
CONDUCTA ESTIPULADA POR
INFECTOLOGOLO ARL SURA
SALIDA CON
RECOMENDACIONES PARA
SEGUIMIENTO MEDICO
SUPERVISOR Y/O LÍDER DE TURNO
SST
DILIGENCIA FORMATO DE
MIEMBRO INCIDENTES
COORDINADOR DE SST REPORTA COPASST
A MIEMBRO DEL COPASST
SEGÚN CRONOGRAMA DE DESIGNADO Y
DISPONIBILIDAD SUPERVISOR SUPERVISOR NOTIFICA EVENTO
SUPERVIO A COORDINADOR DE
DILIGENCIA FURAT SEGURIDAD Y SALUD EN EL
(Immediate) INVESTIGACIÓN TRABAJO
INGRESA INFORMACIÓN AL PLANES DE INVESTIGACIÓN
FORMATO PARA SEGUIMIENTO Y MEJORAMIENTO
CIERRE DE CASOS Y CONTINÚA
LOS PASOS DE MANEJO
ADMINISTRATIVO DEL AT
PLANES DE MEJORA
SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO REALIZA
SEGUIMIENTO
MEDIDADAS DE INTERVENCIÓN

Consideramos que las recomendaciones más pertinentes como medidas de

intervención son las siguientes:

AL EMPLEADOR
 Contratar quien diseñe e implemente el SG – SST el cual incluya un plan de
capacitación anual, cronograma de capacitaciones, medición de
accidentabilidad y ausentismo, implemente procedimiento de operativos
estandarizados para elaboración de tareas y todo lo correspondiente a dicho
sistema.
 Proporcionar a todos sus empleados los elementos de protección personal y
demás elementos necesarios para la realización de sus labores según el tipo
de actividad que realicen.
 Contratar un profesional que realice el acompañamiento respectivo en las
tareas que impliquen trabajo en alturas.
 Asignar todos los recursos necesarios para garantizar el desempeño de las
labores de una forma segura y controlada.
 Comprar herramientas de trabajo que sean acordes con las actividades a
realizar, realizarles el seguimiento de estado, mantenimiento y tiempo de
utilidad.
 Garantizar una zona de almacenamiento de herramientas y productos acorde
a los lineamientos de ley establecidos. En ese lugar se debe tener en cuenta
el almacenamiento de productos químicos, fichas de señalización, hojas de
seguridad y realizar el seguimiento al embace y etiquetado de los productos.
El lugar debe permanecer limpio, ordenado, señalizado, ventilado y demás
requisitos que impliquen el almacenamiento seguro según el tipo de
productos químicos con los cuales se cuente en el momento.
 Verificar el estado de salud y las condiciones en las cuales ingresan a laborar
los trabajadores, especialmente si su labor implica un riesgo (trabajo en
alturas)
 Enviar al trabajador a realizar el curso para trabajo en alturas.
  Evaluar el cargo, la asignación de tareas y el tipo de estrés que maneja el
colaborador según su actividad con el fin de identificar si se presenta sobre
carga de labor en este, lo cual no le permite optimizar el tiempo asignado
para las tareas.
 Garantizar que todos los trabajadores asistan a los procesos de capacitación
e inducción que se han establecido con la implementación del SG – SST.

AL EMPLEADO

 Reportar estado de salud y condiciones en las cuales asiste a laborar

 Utilizar los elementos de protección personal y las herramientas seguras y
en buen estado para la realización de sus labores.
 Reportar a su jefe inmediato o al departamento de SST el estado o deterioro
de las herramientas asignadas, cualquier evento, acto o condición insegura,
accidente de trabajo o incidente que se pueda presentar en el área de
trabajo.
 Conservar su espacio de trabajo limpio y ordenado. Los químicos deben de
permanecer con las etiquetas de seguridad.
 Asistir a todos los procesos de inducción y capacitación de la empresa.
 Cumplir con todas las normas, procedimiento y políticas que han sido
establecidas para garantizar un trabajo seguro.
 Procurar el cuidado integral de su salud.
 Conocer y entender los tipos de riesgos a los cuales se encuentra expuesto
en el lugar de trabajo y aplicar todo lo necesario para controlarlos, según las
disposiciones establecidas por la empresa.
CONCLUSIONES

Los accidentes de trabajo son el diario vivir de las empresas, independiente

del tipo de labor que realicen, y sus causas deben ser identificadas, controladas y
corregidas a tiempo con el fin de evitar lesiones mayores en los colaboradores. Por
otra parte, todas las empresas deben implementar el Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo, el cual debe ir de la mano de sus colaboradores,
ello con el fin de trabajar en conjunto para el bien de ambas partes; igualmente, las
empresas deben crear condiciones de trabajo seguras y acatar las
recomendaciones que hacen los empleados sobre las fallas, deterioros o falta de
herramientas, esto con el fin de evitar accidentes como el ocurrido en el presente
caso con la señora Diana.

Adicionalmente, es necesario realizar el oportuno acompañamiento y total apoyo a

los empleados cuando presentan un accidente, bien sea laboral o común, un
oportuno seguimiento que pueda generar ahorro en tiempo y gastos para ambas
partes y una medición de ausentismo.

Finalmente, ambas partes deben de crear un compromiso y responsabilidad

compartida que garantice el cumplimiento de los lineamientos que se establezcan
para evitar en un futuro nuevos accidentes.
BIBLIOGRAFIA

Diagrama causa y efecto

Recuperado de:
http://www.cyta.com.ar/biblioteca/bddoc/bdlibros/herramientas_calidad/causaefect
o.htm

Progressa Lean (2014). Diagrama Causa-Efecto (Diagrama Ishikawa)

Recuperado de: https://www.progressalean.com/diagrama-causa-efecto-diagrama-

ishikawa/