CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD

DIPLOMADO EN TAREAS DE ALTO RIESGO

TAREA

PROCESO DE BLOQUEO Y ETIQUETADO DE LAS LÍNEAS DE

FLUJO PUDIERON EVITAR EL DESASTRE DE BOHPAL

Presentado por: Víctor Manuel Campillo Figueroa

Fusagasugá-octubre de 2021
 TABLA DE CONTENIDO

1. DESCRIPCION....................................................................................................3
2. ANALISIS SEGÚN TAREAS DE ALTO RIESGO...............................................4
2.1 Equipos de Protección Personal..................................................................4
2.2 Señalización, Advertencias..........................................................................4
2.3 Controles Administrativos.............................................................................6
2.4 Controles de Ingeniería................................................................................7
2.5 Sustituir.........................................................................................................7
3. BLOQUEO Y ETIQUETADO...............................................................................8
 1. DESCRIPCION

La fuga de un gas altamente venenoso, metilisocianato de una fábrica de

productos químicos Union Carbide ocurrida en la localidad india de Bhopal el 3 de
diciembre de 1984, provoco la muerte de más de 25.000 personas y más de
500.000 heridas. El accidente fue producto de una cadena de errores operativos,
negligencia del personal técnico administrativo, fallos en el sistema de
mantenimiento y deficiente preparación del personal.

Además de posibles violaciones a los sistemas de seguridad y alarmas de equipos

que se volvieron cotidianas para los operadores y técnicos por que la gestión de
mantenimiento de verificación y control de instrumentos de medida no se
ejecutaba de manera correcta; lo que ocasiona que los instrumentos presentaran
continuas “falsas alarmas” que no eran atendidas con el rigor que este proceso
amerita.
“Los problemas se resolvían sin averiguar sus causas o, simplemente, se
ignoraban” tal como lo indica el video.

Los responsables de la operación de la planta cerraron las unidades de

refrigeración destinadas a mantener frío el metilisocianato y evitar que se
produjeran reacciones químicas. Esta decisión se suma a toda la cadena de
sucesos fuera de control.

Lo que inicialmente desencadena el evento es un operario recibiera ordenes de

lavar una tubería este procedimiento generó una acumulación de agua en las
tuberías que contaminó el químico y eso dio pie a la reacción que desembocó en
el accidente.
 2. FALLAS DETECTADAS

Según lo revisado en el video se observa los siguientes fallas:

1. Uso de elementos de protección personal

2. Permisos de trabajo
3. Información al personal encargado de operaciones
4. Verificaciones de válvulas de cierre según lista de chequeo de trabajos
 3. ANALISIS SEGÚN TAREAS DE ALTO RIESGO

El análisis se basa en el uso de la jerarquía para la gestión de peligros que se

muestra en la siguiente figura y es tomada del material del diplomado.

3.1 Equipos de Protección Personal

En el video no se indica el tipo de EPP del personal operativo o expuesto a los

químicos, pero para las labores que deban ejecutarse el personal debe ingresar
con trajes de protección química que cubren la totalidad del cuerpo y lo protegerá
ante cualquier evento,
El uso y verificación de este EPP debería estar en procedimientos definidos para
ello en especial su almacenamiento, las actividades de control de este equipo
debe contener un plan de inspecciones periódicas basados en las
especificaciones del fabricante y las respectivas normas de este EPP que
especifican su vida útil.
3.2 Señalización, Advertencias

Este punto es el que más impacto tiene en el proceso del accidente ya que se
debieron realizar las siguientes acciones enfocadas a evitar el accidente, aquí se
nombran algunas:

Plan de Mantenimiento

Este ítem se refiere a que la planta debe contemplar un riguroso plan de

mantenimiento enfocado a la verificación y calibración de la instrumentación
presente a lo largo de toda la planta, además de definir el estatus de la
instrumentación en procesos críticos o en puntos donde los controles deben ser
altamente rigurosos. Esto va asociado a un plan de gestión de la ejecución con
sistemas de control visual que indiquen a los operadores y técnicos que las
verificaciones se han realizado efectivamente a lo largo de los periodos
operacionales de la planta. Eso creará instrumento fiables y creíbles que hará que
el personal de supervisión reaccione ante alarmas provenientes de la
instrumentación especialmente los manómetros

Señalización

El proceso de mantenimiento exige la aplicación de bloqueos en puntos críticos en

las líneas de tuberías para las actividades de mantenimiento; esta acción
especialmente en la unión bridada que muestra el video, hará que el flujo de agua
sea detenido en ciertos puntos y no continuar su recorrido hasta los tanques y
generar la reacción química en los tanques de almacenamiento del
metilisocianato.
Unido a ello se deben incluir etiquetas de alta visibilidad que informen sobre el
bloqueo.

Unido a esto el personal debe tener una bitácora de etiquetado que desde los
niveles superiores y de ejecución detallen el proceso y todos se enteren en que
etapa del proceso de mantenimiento se encuentra la actividad

Contar con la respectiva señalización en los sitios de intervención hubiese

informado que la operación no se encontraba normalizada y que los operadores
de mantenimiento realizan labores de control que aún no han sido finalizadas, esta
señalización irá acompañada de los respectivos bloqueos que se definen en la
documentación del “Trabajos en Caliente” donde las advertencias generan unas
acciones enfocadas al trabajo seguro.
 Ilustración 1 Bloque de válvulas

Ilustración 2 ubicación de la señalización en punto de trabajo

3.3 Controles Administrativos

 Manuales de Operación, Mantenimiento y de Seguridad

Elaboración de un manual de operación y mantenimiento donde se estructuren

todas las actividades operativas con ordenes concretas para la ejecución de
trabajos operacionales y de mantenimiento. Y donde se ilustren a través de
medios visuales las acciones de seguridad en diversos puntos de la fábrica y
especialmente en puntos críticos. En este manual quedarán reflejadas todas las
reglas por las que debe regirse la fabricación, almacenamiento y transporte del
producto, así como todos los sistemas de seguridad asociados en cada una de
estas etapas.

 Análisis de Trabajo Seguro

Todas las tareas a ejecutar deberían haber tenido un análisis de trabajo seguro
donde se detallen las labores a ejecutar, sus factores de riesgo, su alcance, que
herramientas deberían usarse, medidas preventivas y de control que se
estructuran en forma detallada en un formato que se debe llenar antes de iniciar
las tareas.

También se deben indicar los tipos de bloqueos que deben ser instalados en los
puntos de verificación y control, para asegurar que la actividad sea segura durante
la ejecución y actúe como un detector de errores.

 Entrenamiento y experiencia

El proceso deberá estar soportado por un plan de entrenamiento a todo el

personal enfocado al desempeño operacional, que intervienen en el proceso físico
de mantenimiento y operación, con requisitos drásticos y exigentes especialmente
en la aplicación de normas de seguridad.

3.4 Controles de Ingeniería

Este punto abarca la planta de refrigeración y el catalizador que deben estar

operativos y con altos niveles de confiabilidad que harán su labor en el momento
requerido y con la efectividad requerida para garantizar las condiciones de
seguridad al proceso a todo el personal y especialmente a la comunidad.

Estos sistemas deben tener su plan de mantenimiento que aseguren rutinas

preventivas y sobre todo predictivas con sus alertas para que la confiablidad
operacional sea asegurada.

Además, la instrumentación debe ser sometida a verificación y calibración para

que se tenga la suficiente confiabilidad del sistema y garantice su operación

Derivados de los manuales de operación y mantenimiento debe existir procesos

de inspección en la sala de operaciones.

3.5 Sustituir
En el video se muestra que el proceso de bloqueo de la tubería se realiza en las
Bridas que unen la tubería, ello con lleva a aflojar la tornillería de acople, soltar la
tubería y poner el bloqueo, esta actividad conlleva a que el personal que ejecuta
esta actividad tenga los EPP´s apropiados para manejos de químicos, ya que al
soltar la tubería los residuos de químicos al interior quedarán expuestos.
Para este caso como mejora se debe incluir una válvula de cortina tipo manual o
motorizada con su sistema de monitoreo, la cual hará esta acción de bloqueo y
eliminará todos los riesgos a la labor anterior.

Previo análisis se deben emplear métodos como el ciclo PHVA para definir las
acciones correctivas definitivas en cuanto a métodos, personas, herramientas,
medioambiente y seguridad general que aseguren una operación con alta
seguridad.

3.6 Eliminar

Eliminar las condiciones inseguras del proceso de fabricación tales como

actividades que deben ser automatizadas por su alto nivel de riesgo y peligro y
que no requieran intervención humana
 4. PROCEDIMIENTO

Una vez estructurado los procedimientos según el capítulo anterior; el personal de

mantenimiento debió haber ejecutado lo siguiente:

1. Uso de los elementos de protección personal adecuados para la labor,

debidamente certificados e inspeccionados.
2. Llenar los permisos de trabajo que deben ser firmados para su
aprobación por el personal de SST.
3. Informar al área de operaciones y a los supervisores de patio sobra la
actividad a realizar.
4. Demarcar el área y etiquetar con avisos distintivos los puntos a
intervenir
5. Asegurar que la válvula principal este cerrada.
6. Bloquear la válvula con candado que lleve nombre y número de teléfono
del técnico.
7. Intervenir el equipo y hacer el respectivo mantenimiento.
8. Realizar registro de la actividad e informar al superior la finalización del
trabajo
9. Desbloquear equipos o retirar equipos de bloque.
10. Abrir válvula verificar que la tubería intervenida esté operativa
11. Avisar al personal encargado del área que todo queda operativo.
12. Fin