Manual de Diseccion Humana Shearer

Manual de D isección
H umana de Shearer
Séptima edición
John J. Jacobs, Ph.D.

Adjunct Professor of Anatomy
School of Medicine
Michigan State University. East Lansine
ERRNVPHGLFRVRUJ
Traducción:
DR. CARLOS HERNÁNDEZ ZAMORA E.S.M., LP.N., MEXICO
DR. JOSE ANTONIO RAMIREZ ALMARAZ E.S.M., I.P.N., MEXICO
INTERAMERICANA* McGRAW - HUILL

MÉXICO • B OGOTÁ • BUENOS AIRES e C AR AC AS • G U ATEM ALA • LISBO A M ADR ID • N UE V A YOR K • P AN AM Á •
SAN JU AN • S AN TI AG O • S AO P AU LO AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MONTREAL • NUEVA DELHI • PARIS SAN
FRANCISCO • SINGAPUR • ST LOUIS • SIONEY • TOKIO • TORONTO
ANATOMIA HUMANA - DISECCION Página 1

Prefacio
Introducción
Inicio en el Laboratorio
1. - Dorso
Músculos superficiales del dorso
Músculos profundos del dorso
Triángulo suboccipital
Conducto vertebral y médula espinal
2.- Región pectoral
3.- Axila
4.- Triángulos del cuello
Triángulo posterior
Triángulo anterior
5.- Est ruct uras bajo el esternocleidomastoideo
6.- Raíz del cuello
7.- Cabeza y cuello
Cara
Región temporal e in fratemporal
Cavidad craneal
Meninges craneales y senos venosos de la dura
Cerebro
Fosa craneal
Orbita
Ojo
Región prevertebral
Espacios aponeuróticos de cabeza y cuello
Boca
Cavidad bucal (detalles)
Lengua
Faringe
Fosas nasales
Nervio maxilar superior y fosa pterigopalatina
Región submaxilar
Oído interno y nervio facial
Oído medio
8.- Laringe
9.- Tórax
Pared torácica
Cavidad torácica
Pleura
Mediastino
Pericardio
Corazón
Tráquea, bronquios y pulmones
Mediastino posterior
10.- Pared abdominal
Anatomía de superficie
Regiones topográficas
Músculos abdominales y estructuras que les acompañan
11.- Pene, escroto y testículos
12.- Región inguinal
Hernias inguinales
13.- Cavidad abdominal
Exploración de las vísceras
Peritoneo
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Estómago
Bazo e hígado
Intestinos grueso y delgado
Duodeno y páncreas
Glándulas suprarrenales y riñones
Aorta abdominal y vena cava inferior
14.- Diafragma y pared abdominal posterior
15.- Perineo
Triángulo anal
Triángulo urogenital masculino
Triángulo urogenital femenino
16.- Pelvis menor
Pelvis masculina
Pelvis femenina
17.- Extremidad superior
Nervios y venas cutáneas
Región deltoidea
Región escapular
Región subescapular
Región flexora del brazo
Fosa cubital
Región flexora del antebrazo
Palma de la mano
Región extensora del brazo
Región extensora del antebrazo y la mano
Articulaciones
Articulación acromioclavicular
Articulación del hombro
Articulación del codo
Articulación de la muñeca
Articulaciones carpianas y metacarpianas
18.- Extremidad inferior
Venas y nervios cutáneos
Muslo
Región extensora del muslo
Región aductora del muslo
Región glútea
Región flexora del muslo
Fosa poplítea
La pierna
Región crural posterior
Región crural lateral
Región crural anterior
Región dorsal del pie
Planta del pie
Articulaciones
Articulación sacroiliaca
Articulación de la cadera
Articulación de la rodilla
Articulación del tobillo
Articulaciones del tarso y metatarso
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
El derecho para disecar un cuerpo humano, se ganó después de centurias en

una lucha contra los perjuicios de las personas poco conocedoras. En la
actualidad, los estudiantes de medicina y odontología están aptos para olvidar
que el tener a su disposición, en forma legal y sin esfuerzo de parte de ellos, un
cuerpo bien preservado para la disección, es un privilegio por el cual hubiesen
dado mucho los anatomistas de hace 300 años. El cuerpo en la mesa de
disección es todo laque sobra de lo que alguna vez fue un ser humano y siempre
se deberá de observar con respeto.
Los anatomistas al principio —si eran afortunados para obtener un cuerpo—

con frecuencia afrontaban la necesidad de trabajar en forma secreta y con
cautela. Su trabajo debía hacerse con prisa, ya que se echaba a perder
fácilmente el cuerpo. La sola responsabilidad del estudiante, así como la del
disector, para la preservación del cuerpo en la sala de disección, es evitar una
sequedad extrema, envolviéndolo en una frazada húmeda con el líquido de
preservación mientras no está siendo disecado o estudiado.
La técnica de la disección humana sólo se adquiere mediante la práctica. Por for-

tuna, normalmente usted desarrollará una técnica adecuada en un tiempo
relativamente corto. Es una técnica diferente de aquella con la cual usted ya
puede estar familiarizado a partir de los estudios de anatomía comparada, en
principio, debido al tamaño tan grande del cuerpo. Por esta razón, la técnica de la
disección humana es menos difícil que la usada para el que hace anatomía
comparada y a menudo requiere paciencia más que gran habilidad.
Los instrumentos esenciales para la disección del cuerpo humano, son un par de
pinzas romas fuertes y un bisturí filoso con hoja ancha de tamaño medio o
grande. Una sonda flexible, un hemostato de tamaño medio, y en ocasiones se
necesita un par de tijeras de tamaño medio con un extremo agudo y uno
redondeado. No son esenciales para la disección las pinzas puntiagudas
pequeñas, de hoja angosta, los cuchillos puntiagudos, y varios instrumentos
quirúrgicos elaborados. El número y tipos de instrumentos seleccionados no se
necesitan conforme a esta lista, sino que pueden variar de acuerdo a las
necesidades y plan de estudio de las distintas escuelas de medicina.
El método para disecar el cuerpo es un método por regiones en el cual el dibujo

se hace para ver todo lo que se puede en una sola área del cuerpo en un solo
momento, al contrario de un método sistémico que sigue de manera más común
en los estudios de anatomía comparada. Cuando se enfoca cualquier región de
cuerpo, primero hay identificar las marcas de superficie huesos, músculos, vasos,
etc, que se pueden ver o palpar a través de la piel. Entonces se le instruirá para
despegar la piel de esa región. Esta se debe quitar solo cuando se va a estudiar
la región, ya que la piel es la mejor protección contra la sequedad de las partes
adyacentes. La técnica real es el desplazamiento de la piel, se aprende mejor
mediante la práctica, pero recuerde que las incisiones que demarcan un colgajo
de piel para su desplazamiento, se deben hacer a lo largo de toda la piel y todo su
grosor, antes de iniciar el desplazamiento de la misma y que la piel sola siempre
se deberá despegar en forma limpia de la fascia subyacente.
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Las estructuras a exponerse y estudiarse después de que se desplaza la piel,
están embebidas en distintos tipos de tejido conectivo que se denominan bajo el
término genérico de fascia. Antes de que quite la fascia, se deben estudiar su
forma, extensión y conexiones. No sólo este tejido forma la estructura de sostén
(y en ocasiones encierra) de las diversas estructuras, ya que también es
importante para delimitar y dirigir la diseminación de las infecciones. La
disección del cuerpo consiste, en gran parte, en remover la fascia sin lesionar
las estructuras que contiene. Este proceso —el limpiado de los músculos
embebidos, nervios, arterias y otras estructuras— es un asunto tedioso y a
menudo usted se sentirá tentado a dejarlo incompleto y pasar a otras cosas una
vez que ha limpiado en forma parcial la estructura particular que busca. Sin
embargo, esto es una mala práctica, no sólo por el trabajo descuidado que
por sí mismo va en detrimento para la observación adecuada, sino también
por su efecto acumulado en la disección como un todo. Limpie cada estructura en
su totalidad. Mientras más intenso sea el limpiado de una región particular,
será más fácil y satisfactorio el limpiar y observar las estructuras más profundas.
Cuando ya ha limpiado todas las estructuras de una región particular, deberá

tomar tiempo para revisarlas y estudiarlas conforme van apareciendo en el
cuerpo. Se debe seguir un plan de estudio definido para cada estructura
disecada. Este debe incluir el plano o parte del cuerpo en el cual está
localizado, la forma, tamaño y apariencia de la estructura, su origen, curso,
distribución y función. Si en cualquier momento desea usted probar su
conocimiento de cualquier estructura o región, puede escribir en términos
exactos una descripción breve de la parte o partes del cuerpo que está
estudiando, o puede hacer un dibujo o diagrama y discutirlo con sus compañe-
ros. Aunque en otros cursos se estudiará la función en más detalle, la
anatomía gruesa puede ser más dinámica e interesante, si usted tiene cierto
conocimiento de la función de la estructura que está disecando.
En ocasiones, una fuente de disgusto será el darse cuenta de que a partir de un

estudio regional usted esperaba adquirir un conocimiento sistémico de la
anatomía humana. El único consuelo que se puede ofrecer es que hay aquí una
oportunidad para ejercer sus potenciales intelectuales de integración, y que
quienes lo estimulan en el estudio de la anatomía se supone que poseen.
Aunque es una necesidad práctica el disecar una serie de regiones separadas,
de ninguna manera es necesario conservar las observaciones hechas en
compartimientos separados de su mente. Así como continua la disección, asocie
en ella el conocimiento adquirido región por región, de manera que, en ocasiones,
usted verá el cuerpo como un todo y será capaz de reproducir su conocimiento en
forma sistémica a pesar de que por ejemplo, quizá nunca llegue a ver el sistema
arterial ni el sistema nervioso completos en un solo momento.
El orden para la disección se inicia con la parte posterior por las siguientes
razones: 1).- Para aquellos que no están acostumbrados a la disección humana,
la disección de la parte posterior causa menos trauma emocional que el disecar
las aéreas del cuerpo que son visibles y mas familiares; por ejemplo, cara, mano.
2).- Debido a que la piel de la espalda es relativamente gruesa, la técnica para el
desollado se puede aprender más fácil que con la piel delgada que cubre las
aéreas ventrales del cuerpo. 3).- Por lo general, la cantidad de grasa en el tejido
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subcutáneo del dorso en menor que la que se encuentra en otras aéreas del
cuerpo, lo cual permite una disección mas fácil de los vasos superficiales y los
nervios. 4).- En este tejido subcutáneo, no hay grandes partes secretorias o
glándulas tales como la glándulas mamarias, que requieren una habilidad
adicional en la disección. 5).- Los músculos son grandes, se extienden en un área
muy amplia y por lo tanto son fáciles de limpiar. 6).- El estudiante que hace la
disección también se introduce en el concepto de los músculos más pequeños,
cortos, del grupo profundo sacroespinal. 7).- La disección de la columna vertebral,
se inicia el concepto de esqueleto en un estadio más temprano de la disección.
8).- Los nervios espinales y sus partes componentes, se estudian al inicio de la
disección del total del cuerpo, lo que facilita una mejor compresión de ellos
cuando se les encuentra en el subsecuente trabajo.
Los términos para la localización y movimiento, por lo general se describen para

el cuerpo en la posición anatómica – esto es, de pie con lo brazos hacia abajo a
los lados y con el antebrazo y la mano en posición de supinación (Fig. 1 y 2).
Aunque esto no es la posición del cadáver en la mesa de disección, tenga en
mente que todas las descripciones, ya sea planos, posiciones o relaciones, se
refieren a la posición anatómica. Se usan en este manual algunos adverbios y
adjetivos, que no conforman la terminología de la nomina anatómica (NA). Estos
términos se emplean para la conveniencia del estudiante – de acuerdo con la
política de la NA de traducir los términos en el lenguaje vernáculo a fin de tener
más claridad. Entre estos términos encontramos las palabras parte posterior,
torso, debajo, más profundo, hacia abajo, por abajo, primero, frente, mas alto,
más bajo, hacia afuera, superior, por arriba, hacia arriba, lo más arriba. Debe ser
muy claro el significado de estos términos. Cuando se aplican “primero” y “el más
bajo” a ciertas estructuras (por ejemplo, costillas, vertebras), se piensa que usted
los contara a partir del cráneo hacia la región caudal del cuerpo y por lo tanto
usara estos términos para las estructuras superior e inferior respectivamente.
Figura 1.1.- Vista anterior de los planos y direcciones de referencia para el

cuerpo humano en posición anatómica.
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Figura 1.2.- Términos de movimiento usados al hablar del ser humano:
abducción, significa mover hacia afuera de la línea media. Aducción:
significa moverse hacia la línea media. Rotación Lateral: significa girar
hacia afuera. Rotación medial: girar hacia dentro. Flexión: Doblar.
Extensión: enderezar (incrementar el ángulo de una articulación).
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INICIO EN EL LABORATORIO
El Cadáver
Son de importancia extrema el cuidado respetuoso y propio y el mantenimiento
del material cadavérico. Sus respuestas a las preguntas de los exámenes en el
laboratorio, se derivan de su cadáver y sus disecciones. ¿Es necesario decir algo
más?
Quizá necesite el limpiar el cadáver para prepararlo para disección. Siga los pro-
cedimientos provistos por su director de laboratorio. Conserve siempre el cadáver
y la mesa de disección limpios y libres de restos de carne y grasa. Deséchelos
según las instrucciones de su laboratorio en particular. No use los contenedores
ordinarios de basura para este propósito.
Al final de cada período de disección, asegúrese de colocar los órganos,

músculos y colgajos de piel, en sus posiciones originales. Empape levemente el
cadáver con agua o cualquier otro tipo de preservativo húmedo (por ejemplo,
aceite de wintergreen, folmaldehído) y cúbralo con un trapo.
Utilizar este procedimiento simple, les asegurará a usted y a sus compañeros de

clase, un buen espécimen de estudio durante el curso.
ELEMENTOS DE LABORATORIO
Libros y huesos
Así como es cierto que usted no se aventura a través de un camino de

terracería sin un buen mapa en mano, o a construir un rascacielos sin los
planos adecuados, tampoco debe intentar aprender la anatomía humana en
detalle, sin los materiales de referencia que se enlistan abajo. Consérvelos con
usted en el laboratorio todo el tiempo.
• Este manual
• Un buen atlas de anatomía humana
• Un texto completo de referencia de anatomía humana
• Acceso a un esqueleto articulado completo.
Ropa de protección
Se debe vestir lo siguiente siempre que esté llevando a cabo una disección:
• Una bata a prueba de agua y de grasa
• Guantes de hule.
Instrumentos de disección
Son esenciales los siguientes instrumentos (fig. 1):
• Plumón —para marcar las líneas de incisión

• Bisturí y hojas extras de bisturí —para las incisiones en piel
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• Tijeras afiladas, ya sea con ambas hojas agudas o con un extremo
agudo y el otro redondeado —para otro tipo de cortes
• Sonda con punto mediano o fino —para separación segura y delinear
casi cualquier tipo de tejido
• Pinzas (con diente de ratón) —para sostener los colgajos cutáneos y
estructuras mayores
• Pinzas (con punta en forma de sierra, medianas o pequeñas) para sujetar
las pequeñas arterias, nervios y músculos.
• Hemostato de gran utilidad para sostener nervios y arterias mientras se
les rastrea o para jalar los colgajos cutáneos mientras se elimina la piel.
Se pueden utilizar instrumentos adicionales para períodos específicos de

disección, que incluyen:
• Osteoclastos —para senos craneales, disección de hueso temporal, oído
medio e interno y laminectomía
• Sierra de alambre con dientes agudos (sierra de Gieli) —para eliminar la
caja torácica y para cortar la mandíbula
• Sierra cortadora de hueso (tiene la apariencia de una sierra de
carnicero) —para cortar la pelvis y quitar la cubierta ósea del cráneo
• Martillo
• Cincel
• Sierra eléctrica osciladora en vez de los osteoclastos y sierras de mano
mencionadas arriba.
Figura 1.- Instrumentos de disección. 1, tijeras de doble punta. 2, mango de

bisturí y hoja desechable. 3, sonda. 4, hemostato. 5, tijeras de una sola
punta. 6, pinzas de disección con punta en forma de sierra. 7, pinzas de
disección de dientes de ratón
ORIENTACION
La orientación es crítica y el aspecto más problemático de la disección para

el nuevo estudiante. ¡Intente esto! Primero, encuentre alguna estructura
familiar del cadáver (por ejemplo, dientes, ojos, tórax). Entonces busque en
el atlas y encuentre un dibujo que semeje en forma estrecha el área de
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interés. Estudie el dibujo. Note las estructuras, por donde pasan, y su relación
espacial con las que lo rodean. En este punto, quizá quiera relacionar las
estructuras del esqueleto o un modelo. Hágalo. Ahora, transfiera toda esta
información visual hacia su cadáver, lea la descripción del manual y las
direcciones en forma cuidadosa y empiece la disección. Si trabaja con un
compañero, uno de ustedes debe disecar, mientras el otro lee y localiza los
dibujos apropiados en el atlas. Hágalo durante un tiempo y después cambie
de lugar. Asegúrese de encontrar lo que está buscando. Después de un
corto periodo de tiempo estos pasos van a emerger en forma automática y
rutinaria, y harán que este curso sea uno de los más interesantes y
gratificantes que haya llevado en su carrera.
TECNICAS
Sin los materiales y técnicas de aprendizaje apropiados, su tiempo de

disección será tan solo un ejercicio para desmantelar el cuerpo humano una
pieza cada vez. Deberá ser y puede ser una experiencia invaluable, tanto
visual como tangible para el aprendizaje. Sólo mediante sostener, analizar,
trazar, limpiar y ver, realmente aprenderá esta materia muy bien.
Cortar (bisturí y tijeras)
BISTURI. Una clave para la disección exitosa es el uso adecuado del

bisturí. La expresión "uso adecuado", en forma necesaria implica
también uso limitado. Aquellos que utilizan un bisturí filoso como el arma
principal a través de la disección, finalizarán muy pronto sin duda alguna.
Sin embargo, la integridad de su disección y la exposición de las
estructuras anatómicas se encontrarán en peligro. Los estudiantes sin
experiencia usan de forma indiscriminada el bisturí sobre arterias, nervios y
músculos, sin nunca verlos a ellos o su relación con las estructuras que los
rodean. Se recomienda que limite el uso del bisturí tan sólo para la piel.
Ejemplo: Incisiones en la piel y desplazamiento. Primero, se delinea la

extensión de la incisión sobre la piel, con un plumón marcador. Téngase en
mente, que el grosor de la piel es distinto en las diferentes áreas del cuerpo,
así como entre cadáver y cadáver. Primero hágase una incisión ligera con el
bisturí a lo lar g o de la línea marcada. Después, con cuidado, vuelva a hacer
un trazo a lo largo de la línea y haga que la incisión sea un poco más
profunda: Repita este procedimiento tantas veces como sea necesario hasta
lle g ar a la interfase dermoepidérmica. Tome entonces un borde de la piel
cortada con pinzas con diente de ratón o un hemostato y gírelo sobre sí
mismo (es decir, desplace la piel). Conforme se eleva el borde la piel, las
papilas dérmicas que se unen al tejido conectivo subyacente se estrecharán
ligeramente. Corte con cuidado las papilas a lo lar g o de la interfase (fig. 2);
jale el colgajo cutáneo un poco hacia atrás, note las bandas de tejido
conectivo, córtelas y repita el procedimiento. Sabrá que tan sólo está
desplazando la piel, si la parte interna del colgajo cutáneo tiene la apariencia
de piel de cerdo.
En cadáveres sin grasa, es muy importante mantener el desplazamiento de
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la piel a lo largo de este plano. Los sujetos obesos tienen una capa
subcutánea cargada de grasa, a través de la cual viajan nervios, arterias y
venas para alcanzar la piel. A menos
me nos que se le pida que haga otra cosa,
primero desplace la piel según se describió arriba y entonces use su
sonda para disecar y desplazar la grasa subcutánea. M ientras hace esto,
busque algunos ejemplos de nervios cutáneos, arterias y venas.
Figura 2.- Eliminación de la piel. Jale el colgajo cutáneo hasta tensarlo

y corte las bandas de tejido
te jido conectivo estirado, unas pocas a la vez.
TIJERAS. Debe usar las tijeras para todo tipo de corte, con excepción de las
incisiones en piel. Puede utilizar tijeras q ue tienen un extremo agudo y el
otro redondeado o tijeras con los dos extremos a gu dos. Yo prefiero estas
últimas. Las tijeras son un instrume nto a gradable, fácil de usar, no sólo para
cortar sino también para separar
sepa rar y sondear las estructuras que están
embebidas en el tejido conectivo.
Ejemplo 1: Disección y corte de un músculo o tendón . Primero,

asegúrese que tiene un campo visual claro. Entonces, Ent onces, mediante el uso de
sus dedos o de una sonda, separe el músculo o tendón de las estructuras
arte rias, tejido conectivo), a lo l argo de su
que lo rodean (músculo, nervios, arterias,
plano facial. Una vez que ha aislado en forma completa el músculo o tendón
des de su origen de inserción, jálelo para estar seguro de que los nervios y
arterias que lo inervan e irrigan no están en el campo de corte. Ahora inserte
con cuidado las a gujas en el punto donde el músculo o tendón será di secado
y cortado; jale hacia arriba mientras hace esto.
Ejemplo 2: Separación de las estructuras en un sólo paquete

vasculonervioso. A menudo están juntos los nervios, arterias y venas que cursan
a lo largo de la misma vía, en una envoltura de tejido conectivo. Su tarea es
separarlos uno del otro. Una forma excelente de llegar a esto, es sondear y
desplazar a través del tejido conectivo con una sonda. También puede usar
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las tijeras (fig. 3A). Con los bordes juntos, inserte la punta de la tijera en
este paquete. Ahora abra con cuidado las hojas de la tijera en un plano que
sea paralelo al curso del haz neurovascular. Repita este paso a lo largo del
curso del haz neurovascular y pronto empezará a descubrir intactos nervios,
arterias y venas. Esta técnica también funciona bien con un hemostato.
Figura 3.- Use las tijeras para separar venas, arterias y nervios. A,
inserte las tijeras cerradas entre las estructuras. B, abra las tijeras
para romper las bandas de tejido conectivo de recubrimiento y después
repítalo.
Sujetar y sostener (dedos, pinzas y hemostato)

En este curso, puede sujetar y sostener tejidos con los dedos, pinzas, o
hemostato. Esta técnica es obvia y simple. Los dos ejemplos que siguen
ilustran las técnicas de sostén que se usan en circunstancias especiales.
Ejemplo 1. Reflejar la piel del dorso. Cuando se desplaza la piel del dorso o de
cualquier otra área grande, su mano puede cansarse de sostener y jalar el
colgajo de piel entre sus dedos índice y pulgar, o por jalar el colgajo con pinzas
de diente de ratón. ¡Intente esto! Corte una pequeña apertura en forma de ojal a
lo largo de uno de los bordes del colgajo cutáneo, con el bisturí. Ahora
introduzca su dedo índice a través de ese agujero y jale (fig. 4). Continúe el
desplazamiento de la piel.
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También puede usted utilizar un hemostato agarrado al borde del colgajo cutá -
neo y jalar de éste.
Figura 4 Haga un pequeño ojal en el colgajo cutáneo, para que se pueda

jalar la piel con más facilidad.
Ejemplo 2: Trazado de arterias y nervios desde un campo hasta otro. Cuando

se trazan las arterias y nervios a partir de un campo y hacia otro —por ejemplo el
nervio axilar a través del espacio cuadrangular en la extremidad superior
(pag. 16), us ted puede seguir con facilidad el curso de las estructuras
mediante el uso de un hemostato
he mostato o de pinzas, aunque cambie el campo
visual. Una vez que usted ha loca liza do el nervio axilar en la axila, ponga un
hemostato o pinza mientras pasa entre los músculos subescapular y
redondo mayor. Ahora gire la extremidad para aproximar se a la parte
posterior de la axila (vea la fig. 17.4). Para encontrar la continuación del
nervio axilar, inicie un movimiento l ige ro del hemostato, mientras usted
percibe en el área apropiada de la parte posterior del hombro dicho nervio.
Mientras usted sondea hacia el hemostato, pronto encontrará el nervio
axilar que pasa a través del espac io cuadrangular cuando alcanza la parte
posterior del hombro. Esta técnica se puede usar repetidas veces.
Separación (sondeo)
La sonda para tejidos y las pinzas, se deben usar la mayoría de las veces
para separar los tejidos, eliminar grasa, y definir músculos, nervios, arterias
y venas. Son menos factibles de causar daño tisular, que puede resultar si
usted no percibe una estructura identificable en su disección. No use el bisturí
para separar los tejidos.
Ejemplo 1: Separación y definición de estructuras en un paquete

neurovascular. Primero tome el paquete ya sea con sus dedos o con pinzas.
Mediante el uso de una sonda, comience a picar y golpear el paquete a lo
largo de la dirección en la cual corre dicho paquet e. Poco a poco las
entidades individuales del paquete empezarán a separarse una de la otra. Al
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final, cada arteria, nervio y vena estarán limpias e intactasin tactas aún en sus
posiciones naturales en relación con las estructuras adyacentes. Es ta técnica
toma tiempo y paciencia al principio, pero con la práctica se hará de rutina.
Ejemplo 2: Separación de músculos dentro de un grupo. Se pueden separar
músculos grandes uno del otro a lo largo de sus planos faciales ya sea con una
sonda o con sus dedos. Después de mirar un dibujo apropiado en el atlas, estime
la localización del plano facial mediante la separación de los músculos en
cuestión, en el cadáver. Empiece por deslizar sus dedos en la sonda a lo largo del
plano hasta que usted obtenga una separación clara a lo largo de toda la longitud
del músculo.
Ejemplo 3: Eliminación de la grasa de los músculos. Se puede usar la pinza,

sonda, o mango del bisturí (habiendo quitado la hoja), para quitar de manera
segura y rápida las capas gruesas de grasa que se encuentran
encuentran encima de los
músculos. Tan sólo tome usted el instrumento en su mano, póngalo en forma tan
plana como sea posible sobre la grasa, y raspe hacia fuera de usted (fig. 5).
Repita este movimiento.
Figura 5.- Raspe la superficie cubierta de grasa con un instrumento

romo, como una pinza de disección, para ablandarla y eliminarla en forma
segura.
Dentro de poco tiempo, la grasa se romperá y disolverá, y de esta manera se

revelará un músculo intacto y en muchas ocasiones
ocasiones vasos y nervios intactos.
ALGUNAS GENERALIZACIONES DE UTILIDAD

1. Los nervios, arterias y venas que sirven a un músculo, tienen su origen
antes de alcanzar dicho músculo.
2. Un músculo recibe irrigación e inervación por desde su extremo
proximal (es decir, cerca del eje central del cuerpo).
3. Los nervios, arterias y por lo general las venas, se acompañan uno al otro.
4. Para diferenciar entre nervios, arterias y venas, recuerde que:
Venas
por lo general son múltiples
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por lo general están llenas de sangre coagulada
tienen paredes delgadas
se desgarran con facilidad
Arterias
tienen paredes gruesas
tienen lumen
se desgarran de manera más fácil que los nervios
Nervios
son duros y de apariencia de cordón
no tienen lumen
vibran cuando se jalan y se ponen tensos y se arrancan o se tira de
ellos con una sonda (la prueba del vibrado); las arterias no lo harán y
pueden desgarrarse.
5.- Lleve usted a cabo la disección del tejido suave partiendo de una
comprensión de la estructura ósea subyacente. Inicie cada nueva área
de disección mediante el estudio de la estructura ósea apropiada.
6.- Es común la variación anatómica entre los individuos. No espere
usted que cada estructura (nervios, arterias, venas, huesos, músculos,
etc.) sea idéntica en todos los especímenes. Sólo de manera
infrecuente, se desviará una estructura del promedio lo suficiente para
ser llamado una rareza o anomalía.
7.- Antes de llevar a cabo cualquier incisión cutánea, esté seguro de
estudiar la anatomía de superficie de tal área.
8.- En ocasiones, los niveles vertebrales de los órganos y otras
estructuras, se encuentran un poco más alto en el cadáver que en el
humano vivo de pie.
9.- Usted aprenderá anatomía humana gruesa mejor en el laboratorio y
mediante la disección, que en cualquier otra parte o con cualquier otro
método.
CONCLUSION
El procedimiento general más importante para aprender, es leer y

comprender qué es lo que está leyendo, y ver los dibujos, modelos, o cartas
y comprender qué es lo que ve. Siga con cuidado las descripciones y las
instrucciones en este manual, mientras hace usted referencia constante al
esqueleto, el atlas, y el texto de referencia cuando lo juzgue apropiado. Siga
esta rutina y haga de ella un hábito. Se puede enseñar a sí mismo esta
técnica disciplinada de laboratorio y sus habilidades de aprendizaje que lo
acompañan, de una manera rápida y fácil. Si lo hace, descubrirá sus
beneficios de manera casi inmediata, y lo que es mejor, los llevará con usted
a través de la carrera que ha escogido.
Por fin, contemple durante algunos momentos la enormidad de esta

experiencia y esta inapreciable arma educacional, d cadáver, que este ser
humano alguna vez vivo, alguien como usted o como yo, ha tenido la gracia de
donarle.
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Capítulo 1
Dorso
Para su disección se coloca el cuerpo boca abajo, con un bloque que eleve
el tórax para que la cabeza cuelgue libre y quede estirada la parte posterior del
cuello. Antes de desprender la piel se identificarán algunos puntos
superficiales. En la línea media de la base del cráneo está la protuberancia
occipital externa. Hacia afuera, por abajo de la parte inferior del oído
externo, se encuentra la apófisis mastoides. Describiendo un arco entre la
protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides en cada lado, está la
línea curva superior del occipital. En la línea media de la espalda se palpan las
apófisis espinosas de la mayor parte de las vértebras. La apófisis espinosa
vertebral más superior que por lo general se palpa, es la de la séptima vértebra
cervical (vértebra prominente). Las apófisis espinosas cervicales superiores
están separadas de la piel por el ligamento triangular o nucal, resistente
banda fibrosa que se extiende en el plano medio de la protuberancia occipital
externa, a la sexta vértebra cervical y se inserta en las apófisis espinosas de
todas las vértebras cervicales. Por debajo de la última apófisis espinosa
lumbar, en posición subcutánea, está la cara posterior del sacro, y por
abajo de éste entre las dos regiones glúteas, está el cóccix. La cresta iliaca se
identifica por que forma un arco hacia afuera a partir de la espina iliaca
posterosuperior. La parte posterior de la cresta iliaca a menudo está cubierta
por una capa bastante gruesa de grasa subcutánea.
Se localiza el borde vertebral de la escápula. A partir de éste, al nivel de la

quinta apófisis espinosa torácica, la espina de la escápula se extiende hacia
afuera y arriba. Esta es subcutánea en toda su longitud y termina formando
el acromion, la ancha prominencia ósea del hombro.
Después de haber observado estos puntos, se hacen en la piel las siguientes

incisiones, que se ilustran en la figura 1.1: 1) incisión longitudinal media de la
protuberancia occipital externa al vértice del cóccix; 2) a partir de la extremidad
superior de la primera, otra hacia afuera y abajo a través de la parte posterior del
cráneo, por abajo de las orejas, hasta la apófisis mastoides: 3) a partir de la primera,
otra al nivel de la primera apófisis espinosa lumbar hacia arriba y afuera hasta el
pliegue axilar posterior y luego siguiendo éste hasta la cara posterior del brazo; 4) a
partir de la primera, otra al nivel de la séptima apófisis espinosa cervical, recta y
hacia afuera, hasta el vértice del acromion, 5) a partir de la extremidad inferior de la
primera, otra hacia arriba y afuera hasta la espina iliaca posterosuperior y luego
siguiendo la cresta iliaca hasta la línea axilar posterior. Los tres grandes
colgajos de piel delimitados a cada lado se desprenderán hacia afuera.
Al levantar la piel descubrirá la aponeurosis superficial del dorso. Antes de
quitarla, diseque algunos de los nervios cutáneos del dorso para observar su
disposición segmentaria. Estos se derivan de las ramas dorsales de los nervios
espinales cervicales, torácicos y lumbares. Con excepción del nervio occipital
mayor, son delgados y van acompañados por una arteria y una ven Perforan la
aponeurosis superficial y los músculos del dorso justo por fuera de la línea media
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las regiones cervical y torácica superior, y hacia afuera en la región torácica
inferior (veas Atlas).
Fig. 1.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones de la piel en el dorso.
MUSCULOS SUPERFICIALES DEL DORSO
Los más superficiales del dorso son el trapecio y el dorsal ancho (figura 1.2).
Limpie el trapecio quitando las aponeurosis superficial y profunda que cubren toda
su cara superficial. Al limpiar la parte más superior del músculo, cuide el nervio
occipital mayor, que es la terminación de la rama ra ma dorsal del segundo nervio
cervical. Perfora el trapecio un poco por abajo y afuera de la protuberancia occipital
externa y se dirige hacia arriba en la aponeurosis para repartirse por la parte pos-
terior del cuero cabelludo. En su distribución se acompaña por las ramas
terminales de la arteria occipital (figura 1.3). Al limpiar la parte superior del borde
lateral de éste tenga cuidado de conservarconservar las estructuras de la región
posterior del cuello. El trapecio es un músculo triangular aplanado que se
origina del tercio interno de la línea curva superior del occipital, del ligamento
nucal en toda su longitud, y de las apófisis espinosas de todas las 12 vértebras
torácicas. Sus fibras convergen hacia afuera hasta una inserción en forma de V
en el tercio externo del borde posterior de la clavícula, el borde interno del
acromion y el borde superior de la espina de la escápula.
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aponeurosis superficial de la re gión situada
Limpie el dorsal ancho. Al quitar la aponeurosis
justo por fuera de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, no corte o
profunda, que en este lugar se conoce como aponeurosis
quite la aponeurosis profunda,
toracolumbar. Se identifica por el aspecto aponeurótico brillante de su cara
superficial. Se inserta en las apófisis espinosas lumbares y sacras
sacras y se extiende
hacia afuera como una ancha lámina aponeurótica. La toracolumbar difiere de
la profunda que se encuentra por lo general rodeando los músculos donde es muy
densa. En la región lumbar del dorso se dispone en dos hojas las cuales
contienen los músculos profundos de la región. La lámina brillante es la más
superficial de éstas (hoja posterior) y debe limpiarse al mismo tiempo que el
dorsal ancho, ya que este músculo se origina, en parte, de ella.
E I dorsal ancho es un músculo aplanado que cubre la parte inferior y lateral

del dorso. Cu bierto en parte por la porción más inferior del trapecio. Tiene un
amplio origen en las apófisis ominosas de las cinco o seis últimas vértebras
torácicas, la hoja posterior de la aponeurosis toracolum bar, el labio externo de
la mitad posterior de la cresta iliaca y, por medio de pequeños fascículos
terminados en punta, en la cara externa de las tres o cuatro últimas costillas,
donde está en íntima relación con los fascículos inferiores del ori gen del
músculo oblicuo mayor (externo) del abdomen.
abdomen. A veces también se inserta en
el ángulo inferior de la es cápula. Las fibras convergen ha cia arriba y afuera
hasta un tendón plano que rodea el borde inferior del músculo redondo m ayor
para insertarse en la corredera bicipital húmero. Su inserción no se puede
investigar ahora. La parte superior del borde externo del dorsal
dorsal ancho forma el
pliegue posterior de la axila.
Fig. 1.2.- Músculos superficiales del dorso.
La relación de los músculos trapecio y dorsal ancho con las demás estructuras del
dorso crea dos triángulos de importancia clínica. El superior, el triángulo de
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auscultación, es el espacio limitado, y por el músculo trapecio, el dorsal ancho y el
borde vertebral de la escápula. En ambos lados del dorso, éste puede agrandarse
sobre la sexta y la séptima costillas y el espacio que las separa cuando se cruzan
los brazos sobre el pecho y se inclina el tronco hacia adelante, es usado para
auscultar con más claridad las estructuras situadas dentro de la cavidad torácica.
Más abajo a ambos lados, se encuentra otra zona triangular, el triángulo lumbar,
formado por la parte- inferior del borde externo del dorsal ancho, el borde
posterior del músculo oblicuo mayor y la cresta iliaca. El músculo oblicuo menor
(interno) forma el piso de éste, que es un punto débil de la pared abdominal
posterior.
Fig. 1.3 Parte superior del dorso después de separar el trapecio. Se quitó un
segmento del romboides menor.
Ahora se levanta el trapecio, pero antes de levantar éste o cualquier otro

músculo introduzca un dedo por debajo de él y, por palpación, compruebe sus
inserciones óseas, sus nexos con otras estructuras y sus vasos y nervios. Esto
evita cortar las estructuras adyacentes, ya que el grosor del músculo que se
levantará no se aprecia por completo hasta palparlo. Es esencial siempre
que se desprenden por completo los músculos de sus inserciones óseas.
Ahora separe las fibras más superiores del trapecio del hueso occipital y haga
una incisión longitudinal en él, paralela a la línea media del cuerpo, más o
menos a un cm de ella. Separe el músculo hacia afuera hasta su inserción.
Al hacerlo observará los vasos y nervios que se ramifican por la cara pro-
funda de él.
Como regla, casi todos los músculos reciben sus vasos y nervios por su
cara profunda.
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El trapecio es inervado por el nervio espinal o accesorio, undécimo nervio craneal
(SIC XI), complementado por ramas del tercero y el cuarto nervios cervicales.
Todos alcanzan la cara profunda del músculo, pasando a través del triangulo
posterior del cuello. Se acompañan por la rama superficial (ascendente) de la
arteria cervical transversa (figura 1.3).
Limpie los dos músculos romboides, que a veces se encuentran más o menos
fusionados. El romboides menor es estrecho y aplanado, tiene su origen en la
parte inferior del ligamento nucal la apófisis espinosa de la séptima vértebra
cervical. Sus fibras se dirigen hacia abajo y afuera para conectarse en el
borde vertebral de la escápula, frente a la espina de la misma. El romboides
mayor es aplanado, mucho más ancho situado justo por abajo del menor. Se
origina en las apófisis espinosas de las cuatro o cinco vértebras torácicas
superiores y se introduce en el borde vertebral de la escápula por abajo de
la espina.
Limpie el elevador de la escápula (angular del omóplato) músculo largo y

aplanado que se origina por medio de cuatro fascículos terminados en
punta en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las cuatro
primeras vértebras cervicales. Se inserta en el borde vertebral de la escápula
por arriba de la espina. Se cubre en su origen por la porción superior del
esternocleidomastoideo y en su ingreso por el trapecio.
Desprenda la inserción escapular del músculo elevador de la escápula y

sepárelo hacia arriba. Haga un corte vertical en los dos músculos
romboides, más o menos a uno y medio cm por fuera de su origen y
sepárelos. Una vez hecho esto, limpie el nervio del romboides (nervio escapular
dorsal) y la rama profunda de la arteria cervical transversa. Estos elementos
abandonan el triángulo posterior al nivel del borde anterior del elevador de la
escápula y descienden un poco por dentro del borde vertebral de la
escápula y profundos al elevador de la escápula y los dos romboides. El
nervio del romboides inerva los romboides y a veces el elevador de la
escápula, cuya inervación principal brinda el tercero y el cuarto nervio
cervicales.
Corte el dorsal ancho a unos dos y medio cm de su origen en la

aponeurosis toracolumbar y apártelo hacia afuera. Este es mucho más
grueso hacia su inserción que en su origen.
Limpie los músculos serratos posteriores (vea su Atlas). Estos son dos
músculos delgados y planos que a menudo son más tendinosos que
musculares. El serrato menor posterosuperior es profundo al romboides y sus
fibras corren en la misma dirección. Se origina de la parte inferior del
ligamento nucal y de las apófisis espinosas de la séptima vértebra cervical y
las dos o tres primeras torácicas; se conecta por medio de cuatro fascículos en
la cara externa de la 2a. a la 5a. costillas. El serrato menor posteroinferior
está cubierto por el dorsal ancho. Nace de la hoja posterior de la aponeurosis
toracolumbar en la región de las vértebras torácicas inferiores y las lumbares
superiores. Sus fibras van hacia arriba y afuera para entrar en la cara
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externa de las cuatro últimas costillas. Cuando los músculos serratos posteriores
se hayan estudiado, despréndalos hacia afuera. Al hacerlo trate de identificar
las pequeñas ramas de los nervios intercostales que emergen de los espacios
para inervarlos.
El trapecio recibe su principal inervación de un nervio craneal, el espinal o
accesorio. Los otros músculos del dorso que se estudiaron hasta ahora
reciben su inervación de las ramas ventrales de los nervios espinales. Los
músculos profundos del dorso, que se estudiarán a continuación, están
inervados por las ramas dorsales de los nervios espinales. Recuerde que
son los únicos músculos del cuerpo que se inervan así.
Debido a sus inserciones, los músculos superficiales del dorso (excepto los
serratos) se relacionan con el aspecto funcional de movimientos de la extremidad
superior.
MUSCULOS PROFUNDOS DEL DORSO
Limpie el músculo esplenio. Este es un músculo plano que se origina en la

mitad inferior del ligamento nucal y las apófisis espinosas de la séptima
vértebra cervical y de la primera a la sexta torácicas. Al dirigirse hacia
arriba y afuera, el músculo se divide en dos porciones. La porción superior
mayor, el esplenio de la cabeza, tiene una inserción lineal en la apófisis
mastoides y la parte externa de la línea curva superior del occipital. La
porción inferior, el esplenio del cuello, se inserta por medio de dos o tres
bandas tendinosas en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas
de las primeras dos o tres vértebras cervicales, donde está en íntima relación
con los fascículos de origen del elevador de la escápula. En su mayor parte, la
conexión del esplenio se cubre por el esternocleidomastoideo. Despegue el
esplenio de su origen y separe sus dos porciones hasta sus inserciones.
En el canal vertebral aparece una gruesa masa muscular alargada que se

conoce en conjunto como músculos de la masa común. Esta masa
muscular es más gruesa en las regiones torácica inferior y lumbar, donde
queda entre las dos hojas de la aponeurosis toracolumbar. La hoja
posterior de ésta ya quedó descubierta. Se inserta hacia adentro en las
apófisis espinosas de la vértebras lumbares y sacras y se extiende hacia
afuera pasando por encima de los músculos de la masa común para continuar
con las vainas aponeuróticas de los músculos oblicuo menor y transverso de la
pared abdominal anterior. Hacia arriba se adelgaza en forma gradual y en la
región torácica superior es difícil identificad como una capa membranosa bien
definida.
Haga una incisión longitudinal en la hoja posterior, paralela a la línea media y

más o menos 1.5 cm de ella, del nivel de la primera a la cuarta apófisis
espinosas lumbares. A partir de cada extremo de ésta, haga una
horizontal hacia afuera, de unos cuatro cm. Hay que separar hacia afuera
el colgajo aponeurótico rectangular así delimitado, para descubrir la cara
posterior de la porción lumbar de los músculos de la masa común. Si se rechaza
hacia adentro la masa muscular, quedará descubierta la hoja anterior del
aponeurosis toracolumbar (fig.1.4). Coloque los dedos por delante de los
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músculos de la más común, diríjalos hacia adentro a través de la cara
descubierta de la hoja anterior y observe que esta capa de la aponeurosis
entra en las apófisis transversas de las vértebras lumbares, que se encuentra por
delante de los músculos de la más común. Observe que las laminillas anterior
posterior de la aponeurosis se fusionan a lo largo del borde externo de la
masa muscular. Es esta porción lateral fusionada de la aponeurosis
toracolumbar la que entra en relación con los músculos de la pared abdominal
anterior. Por última haga una pequeña incisión longitudinal en la porción
descubierta de la laminilla anterior. Al separar los bordes de ésta descubrirá
la cara posterior del músculo cuadrado lumbar, que es uno de los músculos
de la pared posterior de la cavidad abdominal.
Fig. 1.4.- Corte transversal en la región inferior del dorso que muestra
las hojas de la aponeurosis toracolumbar.
Limpie y estudie los músculos de la masa común. Hacia abajo, tiene un
extenso origen carnoso común en las apófisis espinosas de todas las vertebras
lumbares, el dorso del sacro, el ligamento sacroiliaco posterior, la parte más
alejada de la cresta iliaca, y la cara profunda de la porción inferior de la hoja
posterior de la aponeurosis toracolumbar. Cuando las fibras van hacia arriba a
partir de su origen, la masa se separa en tres columnas longitudinales
paralelas. La columna más externa se conoce como músculo iliocostal, la
intermedia como músculo dorsal largo y la menor y más interna como
músculo epiespinoso. No es esencial una disección detallada de cada uno de
los fascículos y subdivisiones de los músculos de la masa común, pero se
limpiarán y estudiarán para demostrar los siguientes hechos.
La separación entre el iliocostal y el dorsal largo está señalada por la línea a lo
largo de la cual emergen las ramas cutáneas de las ramas dorsales de los
nervios espinales. El iliocostal se subdivide de abajo hacia arriba en tres
porciones: porción lumbar, porción torácica y porción cervical. La porción
lumbar del iliocostal parte del origen común y se conecta por medio de una
serie de fascículos en los ángulos de las seis o siete últimas costillas. La porción
torácica del Iliocostal recibe fascículos adicionales que proceden de las seis
últimas costillas, justo por dentro de los ángulos, y entra en los ángulos de las
seis primeras costillas. La porción cervical del iliocostal recibe fascículos
musculares de las primeras costillas y se inserta en las apófisis transversas
de las tres o cuatro últimas vértebras cervicales. Los fascículos de inserción del
iliocostal se ven aunque el músculo esté en su posición, pero los fascículos
de origen están cubiertos por la masa muscular principal. Pueden
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descubrirse si se desplaza hacia afuera a toda la masa muscular. Obsérvese
que, en realidad, las tres porciones del iliocostal no son libres en el aspecto
estructural: la subdivisión es un asunto arbitrario de nomenclatura anatómica.
Para su descripción anatómica, el dorsal largo se subdivide de manera similar

en tres porciones: torácica, cervical y de la cabeza. La porción torácica del
dorsal largo parte del origen común y se inserta por medio de dos series
largas de fascículos musculares. La serie más externa se inserta en las
apófisis transversas de las vértebras lumbares y en las últimas 10 costillas,
por fuera de los tubérculos; la serie más interna se inserta en los tubérculos
accesorios de las vértebras lumbares y el vértice de las apófisis transversas de
las vértebras torácicas. La porción cervical del dorsal largo recibe fascículos
de origen de las apófisis transversas de las vértebras torácicas superiores y
se inserta en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de la
segunda a la sexta vértebras cervicales. La porción de la cabeza del dorsal
largo, o músculo complejo menor, nace en las apófisis transversas de las tres o
cuatro vértebras torácicas superiores y en las apófisis articulares de las
vértebras cervicales inferiores. Cuando sus fibras van hacia arriba forman
una estrecha banda muscular que se conecta en la parte posterior de la
apófisis mastoides, ahí queda cubierta por los músculos esplenio de la
cabeza y esternocleidomastoideo.
El epiespinoso es la más pequeña de las tres porciones de los músculos de
la masa común. Sus fibras apuntan hacia arriba a partir de las apófisis
espinosas de las vértebras lumbares superiores y las torácicas inferiores
para entrar en las apófisis espinosas de un número variable de vértebras
superiores. Su porción torácica es por lo general la única subdivisión clara.
La porción cervical con frecuencia falta o es inútil, y la porción cefálica se
fusiona con el músculo complejo mayor y se considera parte de él.
Libere y saque el complejo mayor para identificar la arteria occipital. Su

origen en la carótida externa se verá en una disección posterior. La arteria
occipital, que sale de la cara profunda de la apófisis mastoides, pasa por lo
general profunda al complejo menor, por debajo de su inserción. A veces lo
cruza por su cara superficial, donde sigue un trayecto hacia adentro y arriba
en el espacio entre los músculos esplenio y complejo mayor. Cerca del
borde interno de la porción superior del esplenio se superficializa
atravesando al trapecio o rodeando por fuera el borde externo de éste. Se
reparte por la parte posterior del cuero cabelludo en compañía del nervio
occipital mayor.
Los músculos transversoespinosos están profundos a la masa común. El

mayor de éstos es el semiespinoso de la cabeza, o complejo mayor que se
descubrió al separar el trapecio y el esplenio. Este se origina por una serie
de bandas tendinosas en las apófisis articulares de la cuarta a la sexta
vértebras cervicales y en las apófisis transversas de las cinco o seis primeras
vértebras torácicas. Tiene una gruesa conexión carnosa en el hueso
occipital, entre las líneas curvas superior e inferior de este hueso, por fuera
de la cresta occipital externa. Observe que este músculo es perforado por el
nervio occipital mayor y que en la región cervical sólo está separado del
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lado opuesto por el ligamento nucal.
El res to de los transversospinosos consta de varios grupos de pequeños

fascículos muscula res que unen a las vértebras entre sí. Estos son el
semiespinoso de la nuca, el semiespinoso torácico, el multífido del raquis y los
músculos rotadores, elevadores de las costillas, interespinosos e intertransversos.
En vista del gran número de problemas que presentan los pacientes, en la
espalda, hay que familiarizarse con la anatomía y función de éstos. No los diseque
en detalle, pero con la ayuda de
de un texto limpie e identifique algunos cuando se
abra al conducto vertebral.
Las lesiones del dorso que son provocadas por accidentes traumáticos (por ejemplo,
automovilísticos, industriales o deportivos) con frecuencia los afectan. Es difícil localizar
los lugares específicos de las lesiones por los medios convencionales, a menos que se
vea afectado el esqueleto.
TRIANGULO SUBOCCIPITAL
Use el mango de una pinza y por disección roma roma separe el músculo complejo
mayor del ligamento nucal. Identifique el el trayecto del nervio occipital mayor y de la
rama dorsal del tercer nervio cervical que pasa por dentro de éste o a través de él.
Secciónelo de manera transversal al nivel de la apófisis espinosa de la tercera
vértebra cervical. Separe sus extremos hacia arriba y hacia abajo para descubrir
los músculos rectos posteriores mayor y menor de la cabeza y los oblicuos menor
o superior y mayor o inferior de la cabeza. Siga el nervio occipital mayor en
dirección proximal hacia su origen y encontrará que está en relación directa
con el músculo oblicuo mayor o inferior, rodeando su borde inferior.
inferior. Esto ayudará
a identificar el pequeño triángulo suboccipital, formado por los múscu los
oblicuos mayor y menor y recto posterior mayor (figura 1.5). Estos, además del
recto posterior menor, se extienden del axis al atlas y de éstos dos a la base del
hueso occipital. Al quitar la aponeurosis y las venas (plexo venoso suboccipital) del
triángulo, busque las ramificaciones de la rama dorsal del primer nervio cervical,
que inerva a estos cuatro pequeños músculos. Introduzca
Introduzca una sonda o la punta de
las pinzas a través de la aponeurosis y los ligamentos que hay en el piso de la
parte superior de este triángulo. Se identificará un espacio virtual entre la base del
hueso occipital y el arco posterior del atlas. Quite la aponeurosis y los
ligamentos e identifique el trayecto de la la arteria vertebral sobre el arco posterior
del atlas. Revise en un texto de anatomía descriptiva las inserciones y relaciones
de los ligamentos del atlas, el axis y el hueso occipital.
Fig. 1.5.- Región suboccipital.
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CONDUCTO VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL
Antes de abrir el conducto vertebral (laminectomia) limpie las láminas y las

apófisis espinosas de las vértebras lo mejor posible. Esto se logra retirando los
músculos más grandes y largos hacia afuera y quitando los más pequeños que
ocupan los canales vertebrales de ambos lados. Conserve las ramas dorsales de
algunos de los nervios torácicos, para que más tarde se puedan rastrear hasta el
tronco principal de los nervios de los cuales nacen. Ahora abra el conducto
vertebral quitando toda la serie de láminas y apófisis espinosas, del nivel de la
segunda vértebra cervical hacia abajo, hasta la mitad del sacro. Las láminas y
apófisis espinosas sucesivas se mantienen unidas por el ligamento amarillo y
los ligamentos interespinosos y se quitan en una sola pieza. Corte las láminas de
ambos lados lo más hacia afuera posible. En el caso del sacro recuerde que la
pared posterior del conducto sacro es muy delgada y que es importante quitar sólo
esta pared sin cortar el cuerpo del sacro.
Cuando el conducto vertebral esté abierto, descubrirá un espacio estrecho lleno

de grasa que aparece entre el periostio de la vértebras y la duramadre de la médula
espinal, es el espacio epidural. En la grasa están las arterias espinales v el plexo
venoso vertebral interno. Las arterias espinales son una serie de vasos que entran
por pares al conducto por los agujeros de conjunción (intervertebrales). En
algunos niveles vertebrales, las arterias que riegan la médula y las meninges son
mayores que en otros. El plexo venoso drena en las venas espinales que dejan el
conducto por los agujeros de conjunción.
Como estas venas no presentan válvulas, la sangre puede circular por ellas en ambas
direcciones, dependiendo de las presiones intratorácica y abdominal. Por lo tanto, son
muy importantes cuando se habla de metástasis de células tumorales o virus.
Limpie la cara superficial de la duramadre espinal quitando la grasa epidural y el

plexo venoso. La duramadre es la más externa y resistente de las tres cubiertas
(meninges) de la médula espinal. En el agujero occipital se une con firmeza si
hueso occipital y se continúa con la capa interna de la duramadre craneal. En el
conducto vertebral, ahora descubierto, se encuentra más o menos suelta y toma
la forma de un tubo fibroso. Casi al nivel del segundo segmento sacro de la
médula, se estrecha para formar un filamento, el filum de la duramadre (ligamento
coccígeo) que se extiende hacia abajo por el conducto y el hiato sacro para entrar
en la cara dorsal del cóccix. Observe las series de prolongaciones laterales de la
dura, que se introducen en los agujeros de conjunción, y dentro de los cuales
están las raices de los nervios espinales. Abra la dura por una incisión
longitudinal a todo lo largo, separe los bordes del corte hacia afuera y fijelos con
alfileres a los lados del conducto vertebral para descubrir la aracnoides espinal,
segunda de las cubiertas de la médula. Es una membrana delgada, fina y
transparente que, en el agujero occipital, se continúa con la aracnoides craneal;
hacia abajo se extiende hasta donde lo hace la dura y termina fusionándose con
el filum de ésta. La aracnoides también tiene una serie de prolongaciones laterales
que envuelven a las raíces de los nervios espinales, y se fusiona con la dura en los
agujeros de conjunción. Entre la dura y la aracnoides está el espacio subdural,
espacio que en vida contiene un líquido similar a la linfa.
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Abra la aracnoides a lo largo para descubrir la píamadre espinal, la médula espinal
y las raíces de los nervios espinales. La pía es la más interna de las tres meninges.
Es una membrana delicada que se une con tal profundidad a la superficie externa
de la médula espinal y las raíces de los nervios, que algunos la consideran como
parte integral de la médula espinal. Entre ella y la aracnoides aparece el espacio
subaracnoideo. Es mucho mayor que el espacio subdural, en particular en la
región lumbar inferior. Contiene el líquido cefalorraquídeo (LCR), que baña y
protege la médula. Numerosas trabéculas aracnoideas atraviesan el espacio
subaracnoideo para fijarse a la pía.
Estudie la configuración externa de la médula espinal. Es continuación directa

del bulbo raquídeo del encéfalo, que empieza en el agujero occipital y termina casi
al nivel del borde inferior de la primera vértebra lumbar. El extremo inferior
terminado en punta de la médula espinal, del cual se originan las raíces de los
nervios sacros, se conoce como cono medular. A partir del vértice del cono se
extiende hacia abajo, a través del espacio subaracnoideo, una estructura
semejante a un hilo, el filum terminal, que por abajo de la terminación de la dura
queda en el filum de ésta. Observe que el diámetro de la médula espinal es mayor
en la región cervical inferior, el abultamiento cervical y en la región torácica
inferior, el abultamiento lumbar. Esto se debe al gran calibre de los últimos nervios
cervicales y lumbares; que nacen en estas dos regiones para inervar las
extremidades.
De la médula espinal se originan, cada uno por dos raíces, ocho pares de nervios
cervicales, 12 de nervios torácicos, cinco de nervios lumbares, cinco de nervios
sacros y uno de nervios coccígeos. Corte al través de la médula espinal y sus
meninges al nivel de la segunda y la sexta vértebras torácicas. Corte los nervios
espinales en ambos lados, a casi 2.5 cm hacia afuera de este segmento de
médula espinal y extraiga éste del conducto raquídeo, junto con sus cubiertas
meningeas y las raíces nerviosas unidas a él. Abra las cubiertas meningeas por
medio de una incisión longitudinal a todo lo largo de la cara anterior de éste. Las
raíces dorsales están formadas por fibras nerviosas aferentes (sensitivas) y
se originan en el surco colateral posterior de la cara posterior de la médula.
Las raíces ventrales están formadas por fibras nerviosas eferentes
(motoras) y nacen en el surco colateral anterior de la cara anterior de la
médula. Cada raíz se origina no como una sóla estructura, sino como una
serie lineal de raicillas, que se unen para formar una sóla. Las raíces dorsal y
ventral de cada nervio permanecen libres dentro del conducto vertebral y se
unen para formar un nervio espinal sólo hasta que alcanzan los agujeros de
conjunción.
La longitud radicular de los nervios espinales aumenta de manera uniforme de

arriba hacia abajo, ya que la longitud de la médula es mucho menor que la
del conducto vertebral. Observe que las raíces cervicales se dirigen casi
directo hacia afuera, para alcanzar los agujeros de conjunción; mientras que
en la región torácica las raíces siguen un trayecto cada vez más oblicuo
hacia abajo y afuera. Las raíces lumbares y sacras, que se originan muy
cerca una de otras de la parte inferior de la médula, siguen un trayecto casi
vertical hacia abajo a través del espacio subaracnoideo, formando un conjunto
de filamentos conocido como cola de caballo (cauda equina).
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Debido al gran espacio entre la cuarta y la quinta vértebras lumbares, las apófisis
espinosas lumbares de posición horizontal, la ausencia de médula espinal en la
región lumbar inferior y la cola de caballo que flota con libertad, los médicos
pueden introducir con facilidad y seguridad una aguja en el espacio subaracnoideo
(punción lumbar) para extraer LCR para exámenes de laboratorio, o para
suministrar anestésicos, (anestesia raquídea) y medios de contraste para
radiología. Las crestas iliacas se encuentran al nivel de la apófisis espinosa de la
cuarta vértebra lumbar y por ello guían al médico en este procedimiento.
En las partes laterales entre las raíces dorsales y ventrales, la pía se engrosa a
todo lo largo de la médula para formar el ligamento dentado, llamado así por su
aspecto y formado por 20 a 22 prolongaciones que atraviesan el espacio
subaracnoideo y la aracnoides para fusionarse con la dura.
Los ligamentos dentados fijan la médula espinal, y ayudan al neurocirujano a

distinguir las raíces dorsales de las ventrales.
En la parte superior de la médula espinal, pe arriba del nivel de las raíces del
quinto nervio cervical, observe las raicillas que forman la raíz espinal del XI
nervio craneal, espinal o accesorio. Estas fibras salen de la parte lateral de la
médula espinal y forman un sólo tronco que asciende entre el ligamento
dentado y las raíces dorsales de los nervios espinales para entrar al cráneo
por el agujero occipital.
Con las pinzas para hueso, desprenda las apófisis articulares que forman el
límite posterior de uno o dos agujeros de conjunción en la región torácica
inferior para descubrir el ganglio espinal (de la raíz dorsal) y el tronco del
nervio espinal. El ganglio, uno en cada raíz dorsal, es un ligero bulto proximal
al punto de unión con la raíz ventral. El tronco nervioso y el ganglio están
envueltos en una prolongación de la duramadre y la aracnoides, que se
apartarán con mucho cuidado. Observe que el tronco del nervio espinal es
muy corto, y que cada uno de ellos se divide casi enseguida en una rama
ventral y una dorsal. La rama dorsal se dirige directo hacia atrás atravesando
los músculos profundos del dorso. La rama ventral va hacia afuera para
distribuirse por las paredes del cuerpo y las extremidades; por general es mayor
que la rama dorsal. Las rama ventrales de los nervios torácicos son los nervio
intercostales y el nervio subcostal; las de los nervios cervicales, lumbares y
sacros participan en la formación de los plexos cervical, braquial, lumbar y
sacro.
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Capítulo 2
Región pectoral
Antes de disecar la región pectoral, identifique los puntos óseos que se
palpan a través de la piel. En la línea media, en la base del cuello, está la
escotadura yugular (suprasternal), que señala el límite superior del manubrio
del esternón. A cada lado de la escotadura yugular se nota la prominencia
de la extremidad interna de la clavícula, que forma parte de la articulación
esternoclavicular, única articulación ósea entre la extremidad superior y el
esqueleto axial. La clavícula es palpable en toda su longitud. En su
extremidad externa se articula con el acromion de la escápula, que también es
subcutáneo y forma la prominencia ósea del hombro. A través de la piel, en
la línea media, se palpan en toda su longitud el manubrio y el cuerpo del
esternón. En la pared anterior del cuerpo, al nivel de la extremidad inferior del
cuerpo del esternón, aparece una depresión que corresponde al apéndice
xifoides del esternón. A unos cuatro cm por abajo de la escotadura yugular
hay una cresta ósea transversal prominente. Este es el ángulo esternal, la
unión entre el manubrio y el cuerpo, que se encuentra en el mismo plano
horizontal que el borde inferior de la cuarta vértebra torácica.
El ángulo esternal es un importante punto de referencia, ya que señala el nivel en que

la segunda costilla se articula con el esternón y puede usarse corno punto de partida
para contar las costillas en la superficie del cuerpo.
La posición del pezón en varones y mujeres jóvenes sin desarrollar es por lo

general en el cuarto espacio intercostal a unos 10 cm del esternón. Es una
elevación redondeada y pigmentada de la areola, que es la piel engrosada y
pigmentada en el centro de la mama (glándula mamaria).
Aunque por lo general son dos, puede haber más pezones (politelia) o más de
dos mamas (polimastia), localizados en cualquier punto a lo largo de la "Línea de la
leche" que se extiende de la axila a la región de la ingle. La ausencia de mamas se
llama "amastia".
Coloque los brazos en abducción y observe los pliegues axilares. Estos son
pliegues de piel, aponeurosis y músculos que limitan la axila. El pliegue
asilar anterior está formado por los músculos pectorales mayor y menor. El
pliegue axilar posterior, que se extiende más hacia abajo, se conforma casi
todo por el dorsal ancho. Entre los dos pliegues, la piel, cubierta de pelo, se
hunde para formar el piso arqueado de la axila. Para la disección de la región
pectoral y la axila, hay que colocar los brazos extendidos y en abducción, y
fijarlos en esta posición a una tabla larga colocada bajo los hombros. Hay que
abducir los brazos sólo en la medida que permitan tal movimiento; la
abducción completa desgarrará los músculos. En posteriores disecciones
se abducirá en forma gradual los brazos hasta descubrir la axila por completo.
Con el cuerpo en esta posición, hay que hacer las siguientes incisiones en piel, que
se ilustran en la figura 2.1: 1) En la línea media, de la escotadura yugular a la parte
media del apéndice xifoides; 2) en ambos lados, del extremo superior de la
primera incisión hacia afuera, a todo lo largo de la clavícula, hasta el vértice del
acromion; 3) en ambos lados, del extremo inferior de la primera incisión hacia
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afuera y algo hacia abajo, cruzando la pared torácica, hasta el pliegue axilar
posterior, y 4) también en ambos lados del extremo inferior de la primera incisión
hacia arriba y afuera hasta el pezón, rodeándolo con una incisión circular, y luego
hacia afuera y arriba, siguiendo la línea del pliegue axilar anterior, y luego hacia abajo
por la cara anterior del brazo por unos 15cm. Luego hay que hacer incisiones
transversales cruzando la cara anterior del brazo unos cinco cm. Los grandes
colgajos de piel así delimitados deben jalarse hacia los lados. Puede haber
dificultad para desprender la piel de la axila, ya que es muy delgada y está unida con
firmeza a la aponeurosis axilar.
Fig. 2.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutáneas en el tórax.
La aponeurosis superficial de las regiones pea toral y axilar no tiene

características específicas, excepto que en su parte más superior están las
fibras de origen del cutáneo del cuello, músculo superficial de la región cervical.
Sin embargo, en la mujer contiene la mama (glándula mamaria), que se
estudia a continuación. Diseque los vasos y nervios cutáneos, prestando
atención a los que se relacionan con la mama.
La mama carece de una cápsula bien definida de tejido conectivo. Está

incluida en el tejido adiposo subcutáneo general que cubre los músculos
pectoral mayor y serrato mayor, y está separada de la aponeurosis
muscular profunda por el espacio retromamario. El cuerpo de la glándula
se divide en forma radial alrededor del pezón en 15 a 20 lóbulos por
tabiques de tejido conectivo fibroso denso. Cada lóbulo contiene grasa,
elementos glandulares y un conducto lactífero que desemboca en forma
particular en una depresión del pezón. En mujeres ancianas el tejido
glandular se atrofia y sustituye por grasa. Haga un corte sagital de la mama
pasando por el pezón y quitando con cuidado la grasa, localice un conducto
lactífero. Busque el seno lactífero, dilatación del conducto proximal a su
desembocadura en el pezón. Observe que parte del tejido conectivo denso se
dispone en bandas que se extienden hasta la piel; éstas constituyen los
ligamentos suspensorios.
Un crecimiento tumoral en el tejido propio de la mama con frecuencia invade los

ligamentos suspensorios, ejerce presión sobre ellos y los acorta, hundiendo la piel en los
puntos en que éstos se unen a la dermis. Esto es señal de alerta de cáncer de mama, el
tipo más frecuente de éste mal en las mujeres.
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Los tumores de mama envían metástasis al sistema nervioso central, pulmones y otras
partes del cuerpo por medio de sus sistemas de drenaje linfático y venoso. Es importante
aprender esto en un libro de anatomía descriptiva.
Ahora hay que limpiar el músculo pectoral mayor. En un lado, quite la

aponeurosis superficial (incluso la mama y el pezón) y la aponeurosis profunda
que cubre el músculo. Corte la aponeurosis (hasta descubrir las fibras
musculares) en una línea transversal que vaya del borde inferior de la
extremidad interna de la clavícula hacia afuera hasta la cara anterior del
brazo, y en una línea vertical que siga el borde lateral del esternón. Esto
delimitará un colgajo triangular de aponeurosis que se desprende hacia
afuera y abajo para descubrir la porción esternocostal del músculo. Mueva la
hoja del bisturí en la dirección en que corren las fibras musculares. Al al-
canzar el borde inferior del músculo puede cortarse y eliminarse el colgajo
de aponeurosis desprendido de su superficie. Enseguida quite la aponeurosis
de la porción superior o clavicular del músculo, desprendiéndola de igual
manera.
En el otro lado deje la mama como punto de referencia y para observar sus
vasos sanguíneos, que proceden de los que riegan los músculos pectorales.
En este lado hay que limpiar el músculo pectoral mayor desprendiendo la
aponeurosis a partir de los límites periféricos de la mama.
El pectoral mayor es un gran músculo triangular que consta de una pequeña

porción clavicular y una porción esternocostal mayor. La porción clavicular
se origina en la cara anterior de la mitad interna de la clavícula. Las fibras
superficiales de la porción esternocostal se originan en la parte lateral de toda
la cara anterior del manubrio y el cuerpo del esternón. Sus fibras más profundas
salen de la cara anterior del segundo al sexto cartílagos costales, que no se
pueden ver sino hasta desprender el músculo. Hacia afuera, las fibras
convergen para insertarse en la cresta del troquíter del húmero, que ahora
está cubierta por el músculo deltoides.
Trate de encontrar algunos de los pequeños vasos y nervios cutáneos anteriores

que perforan el pectoral mayor en una serie longitudinal un poco por fuera del
esternón. Son ramas terminales de los vasos y nervios intercostales superiores
y dan riego sanguíneo e inervación a la piel de la cara anterior del tórax.
Limpie la porción terminal de la vena cefálica, gran vena superficial de la

extremidad superior que a veces es muy delgada o puede faltar, y que se
encuentra en el surco entre los músculos pectoral mayor y deltoides. Se pierde
de vista en el triángulo deltopectoral, pequeña depresión triangular limitada
por el borde anterior del deltoides, el borde superior del pectoral mayor y el
borde inferior de la porción media de la clavícula. Quite la grasa que lo
cubre y busque los pequeños ganglios linfáticos deltopectorales que a menudo
se encuentran ahí. A través de la grasa también sale la rama deltoides de la
arteria acromiotorácica, que acompaña a la vena cefálica por fuera y riega el
borde anterior del deltoides.
La pared anterior de la axila está formada por los músculos pectorales mayor
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y menor. En un lado desprenda la porción clavicular del pectoral mayor cerca de
su origen y corte la porción esternocostal paralela al esternón, a unos 2.5 cm
por fuera de él (figura 2.2). El segmento de músculo que se desprendió
puede separarse luego hacia afuera, en dirección de su inserción. Al
hacerlo descubre el músculo pectoral menor subyacente, y se ven los vasos y
nervios destinados al pectoral mayor entrando a él por su cara profunda. Limpie
los nervios y arterias. Los nervios son ramas de los nervios pectorales interno y
externo. El nervio pectoral externo (del pectoral mayor) se origina en el
tronco secundario anteroexterno del plexo braquial y alcanza la cara profunda
del pectoral mayor rodeando el borde interno del pectoral menor. El nervio
pectoral interno (del pectoral menor), rama del tronco secundario anterointerno
del plexo braquial, puede perforar al pectoral menor, pero puede aparecer en su
borde externo. Las arterias que penetran por la cara profunda del pectoral
mayor son las ramas pectorales de la arteria acromiotorácica, que también
aparecen en el borde interno del pectoral menor. Por lo general, el pectoral
mayor no se puede desprender adecuadamente sin disecar estos vasos y
nervios de su cara profunda. Córtelos, pero conserve un fragmento de
músculo unido a ellos para que sea fácil identificarlos después.
Fig. 2.2 Axila abierta por delante después de separar el pectoral mayor
Observe la aponeurosis clavipectoral, que ocupa el espacio triangular

entre el borde interno del músculo pectoral menor, el borde inferior de la
clavícula y la pared anterior del tórax. Esta aponeurosis es perforada por la
vena cefálica, el nervio pectoral externo y las ramas pectorales y deltoidea de la
arteria acromiotorácica. Hacia arriba se divide y cubre al músculo subclavio.
Corte la aponeurosis clavipectoral justo por abajo de la clavícula para
descubrirlo. El pequeño músculo subclavio nace en la primera costilla y su
cartílago, cerca de donde éstos se unen, y se dirige hacia arriba y afuera para
entrar en un canal de la cara inferior del tercio medio de la clavícula.
Después de dividirse otra vez para envolver al músculo pectoral menor, la
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aponeurosis clavipectoral se dirige hacia afuera, a partir del borde
inferoexterno de este músculo, formando el ligamento suspensorio de la axila,
para fusionarse con la aponeurosis axilar.
Estudie el músculo pectoral menor (fig. 2.2). Se origina de la cara anterior de la

segunda a la quinta costillas, cerca de sus cartílagos; sus fibras van hacia
arriba y convergen en un tendón que se inserta en la apófisis coracoides de
la escápula.
Ahora se puede abrir por completo por delante la axila, quitando la

aponeurosis clavipectoral y separando el pectoral menor. Desprenda éste
cerca de su origen y sepárelo hacia arriba en dirección de su inserción.
Al hacer esto se ve el nervio pectoral interno, cuya porción terminal se vio

en relación con el pectoral mayor, penetrando por la cara profunda del
pectoral menor, al que también inerva. Hay que conservar este nervio como
punto de referencia para el futuro.
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Capítulo 3
Axila
La axila es un espacio virtual, más o menos piramidal, que se encuentra entre la
parte superior del brazo y la parte superior de la pared lateral del tórax
(figura 3.1). Su pared posterior se estudió en el capítulo 2. La pared interna
está formada por las costillas y músculos intercostales superiores, cubiertos
hacia afuera por el músculo serrato mayor. Su estrecha pared externa está
formada por la cara interna de la porción superior del húmero, cubierta por
el músculo coracobraquial. Su pared posterior, que se extiende más hacia
abajo que la anterior, es formada de arriba hacia abajo y afuera por los
músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. El vértice de la axila
es una abertura triangular, el conducto cérvicoaxilar, limitado por la primera
costilla, el borde superior de la escápula y el borde posterior de la clavícula.
Por él pasan importantes vasos y nervios del cuello a la axila y de esta la
extremidad superior.
Fig. 3.1.- La axila, en forma de pirámide, tiene cuatro paredes, una base y
un vértice.
La reducción anormal de este puede afectar de manera grave el riesgo vascular y la

inervación de la extremidad superior, produciendo uno de los muchos síndromes de
compresión neurovascular.
La base o piso de la axila se forma por la aponeurosis axilar y la piel.
La disección de la axila consiste en quitar la aponeurosis y la grasa sin dañar

las estructuras incluidas. Al quitar la grasa se encuentran numerosos
ganglios linfáticos. Observará su forma y posición pero no es necesario
conservarlos. Los ganglios linfáticos axilares son numerosos y se subdividen
en grupos. Reciben los vasos linfáticos eferentes de la extremidad superior,
la mama y la zona del tronco situada por arriba del ombligo.
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Con frecuencia se pueden palpar ganglios inflamados (linfadenitis) en la axila, que en
este caso está hipersensible y duele. Como los ganglios a menudo participan en las
metástasis de los cánceres de mama, se extirpan sistemáticamente como parte
de una mastectomía.
Entonces deben limpiarse las partes de los músculos dorsal ancho,

redondo mayor y subescapular que forman la pared posterior de la axila
para identificar sus vasos y nervios. Separe la parte ventral del dorsal ancho de
la pared torácica. En esta zona se limpiarán y estudiarán las ramas cutáneas
laterales de los nervios intercostales.
Descubra los nervios y vasos que entran al brazo, procedentes de la parte

externa de la axila (figura 3.2). Empiece quitando la aponeurosis profunda de
la parte posterior del brazo, donde forma la pared externa de la axila. Esto
descubrirá el músculo coracobraquial y la porción corta del bíceps braquial,
que se originan juntos en la apófisis coracoides de la escápula. Por el borde
interno del coracobraquíal desciende el gran nervio mediano, y por dentro
de él la porción distal de la arteria axilar, a la que hay que descubrir y
limpiar. Por dentro de la arteria está el nervio cubital; éste puede estar
cubierto por la vena axilar, que por lo general se encuentra por dentro y por
delante de la arteria. Los nervios braquial cutáneo interno y accesorio del
braquial cutáneo interno también están por dentro de la arteria axilar y en
íntima relación con la vena axilar. Este último establece comunicación con el
nervio intercostohumeral, rama cutánea externa del segundo nervio
intercostal que sale del segundo espacio intercostal y cruza el piso de la axila
para alcanzar la cara interna del brazo. Ahora rechace el coracobraquial hacia
afuera y descubra el nervio musculocutáneo, que se localiza por fuera del
nervio mediano, en la parte superior del brazo y se pierde de vista cuando
penetra en el coracobraquial. Siga el nervio mediano en dirección proximal y
observe que se forma más o menos al nivel del borde externo del pectoral
menor por unión de dos nervios más pequeños las raíces externa e interna
del nervio mediano. La raíz interna cruza por delante de la arteria axilar. Si se tira
de la porción distal de la arteria hacia adelante y adentro descubrirá un gran
nervio que aparece justo por atrás de ella en la parte externa de la axila, es el
nervio radial.
Los diversos nervios que quedaron descubiertos son las ramas terminales del
plexo braquial. Su distribución no se puede estudiar sino hasta que se
diseque el brazo pero se le pueden seguir hasta sus orígenes en la parte
interna de la axila. Sin embargo, antes de hacerlo, se tendrá una idea
general de la disposición del plexo braquial y su relación con la arteria axilar.
El plexo braquial se deriva de las ramas ventrales de los nervios cervicales

quinto, sexto, séptimo y octavo y del primer nervio torácico (figura 3.3). Estos
nervios se conocen como raíces del plexo, están situados en el triángulo
posterior del cuello; donde se combinan para formar los troncos primarios
del plexo de la manera siguiente: la quinta y sexta raíces cervicales
forman el tronco primario superior, la séptima raíz cervical forma el tronco
primario medio, y las raíces octava cervical y primera torácica forman el
tronco primario inferior. Los tres troncos primarios penetran a la parte
superointerna de la axila por el conducto cérvicoaxilar, y cada uno se divide
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en una rama anterior y otra posterior, que vuelven a combinarse para formar
los troncos secundarios del plexo. El tronco secundario anteroexterno se forma
por la unión de las ramas anteriores de los troncos primarios superior y
medio, el tronco secundado anterointerno es continuación de la rama
anterior del tronco primario inferior, y el tronco secundario posterior se forma
por la unión de las tres ramas posteriores. Los tres troncos secundarios se
disponen alrededor de la segunda porción de la arteria axilar en las
posiciones que corresponden a sus nombres. Los nervios descubiertos en la
parte externa de la axila son las ramas terminales, que derivan de los tres
troncos secundarios.
Fig. 3.2.- Disección completa del plexo braquial. Se quitó la clavícula y se

separaron los dos músculos pectorales
La vena axilar, que suele describirse como única, a menudo consta de dos o
más vasos paralelos que se anastomosan. Sus tributarias corresponden a
las ramas de la arteria y las acompañan. Después de observar el hecho
importante de que en todo su trayecto la vena se encuentra por dentro y algo
por delante de la arteria, quite las venas para facilitar la limpieza y el estudio
de las arterias y nervios.
Limpie la arteria axilar y sus ramas. Esta arteria es una subdivisión

anatómica del gran conducto arterial que riega la extremidad superior. Empieza
en el borde externo de la primera costilla como continuación directa de la
arteria subclavia y termina en el borde externo del músculo redondo mayor (que
corresponde a la parte externa del pliegue axilar posterior), después del
cual se continúa como arteria humeral. Con fines descriptivos, la arteria se
divide en tres porciones. La primera está por dentro del músculo pectoral menor,
y en consecuencia, atrás de la aponeurosis clavipectoral. La segunda se
encuentra atrás del pectoral menor, y la tercera y más larga por fuera del
mismo músculo. Observe que donde la mitad distal de la tercera porción se
extiende más allá del borde inferior del pectoral mayor, sólo está cubierta por
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aponeurosis y piel. Las ramas de la arteria axilar varían, pero en la mayor
parte de los casos son las siguientes. De la primera porción se origina una
rama pequeña, la arteria torácica superior, que se distribuye por la parte
superior de la pared torácica. De la segunda porción, cerca de su comienzo, se
origina la arteria acromiotorácica. Este tronco corto y grueso perfora la
aponeurosis clavipectoral y se divide en un grupo de ramas radiadas, que se
denominan, según las regiones que riegan, deltoidea, pectoral, acromial y
clavicular.
Fig. 3.3.- Plexo braquial y sus relaciones en la axila.
La arteria mamada externa surge de la parte media de la segunda porción de la

arteria axilar y va hacia abajo cubierta por el pectoral menor, para distribuirse
por la pared lateral del tórax, los músculos pectorales y la mama.
La tercera porción de la arteria axilar da tres ramas: las arterias

subescapular y las circunflejas humerales anterior y posterior. La arteria
subescapular se encamina hacia abajo a partir de la arteria axilar, próxima a
la pared posterior de la axila. A unos 2.5 cm por abajo de su origen termina
dividiéndose en las arterias toracodorsal y circunfleja escapular. Esta última
abandona la axila dirigiéndose hacia atrás por el surco que hay entre el
subescapular y el redondo mayor.
La toracodorsal continúa su descenso por la pared posterior de la axila y se

distribuye principalmente por el dorsal ancho, el serrato mayor y el redondo
mayor. Proteja el nervio toracodorsal, que acompaña a la arteria
toracodorsal hacia abajo y afuera sobre la pared posterior de la axila para
distribuirse por el músculo dorsal ancho. La arteria circunfleja humeral
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anterior es una pequeña rama que se origina de manera independiente o en un
tronco común con la circunfleja humeral posterior de la cara anteroexterna
de la axilar, y se dirige hacia afuera a través de la parte anterior del brazo,
para desaparecer bajo el músculo coracobraquial. La arteria circunfleja
humeral posterior, que es de mayor tamaño, procede de la cara posterior de
la arteria axilar y se dirige hacia atrás y abajo, para desaparecer casi enseguida
en un surco de la pared posterior de la axila, entre los bordes adyacentes de
los músculos subescapular y redondo mayor. En este surco se acompaña por
el gran nervio circunflejo o axilar.
Complete el estudio de las partes del plexo braquial que se encuentran en

la axila. Empiece con el tronco secundario anteroexterno, que se encuentra por
fuera de la segunda porción de la arteria axilar y puede identificarse siguiendo
en dirección proximal al nervio musculocutáneo y a la raíz externa del nervio
mediano, que son sus ramas terminales. Su otra rama es el nervio pectoral
externo, que se identificó antes y deberá seguirse hasta su origen. Siga el
tronco secundario anteroexterno en sentido proximal e identifique las ramas
anteriores de los troncos primarios superior y medio, que se unen para formarlo.
El tronco secundario anterointerno se encuentra por dentro de la segunda

porción de la arteria axilar. Sus ramas terminales son el nervio cubital y la raíz
interna del nervio mediano, que cruza por delante de la tercera porción de la
arteria axilar. Antes de terminar, este tronco da origen a los nervios braquial
cutáneo interno, accesorio del braquial cutáneo interno y pectoral interno,
todos identificados. Al seguirlo en dirección proximal se encuentra que el
tronco secundario anterointerno es continuación directa de la rama anterior
del tronco primario inferior.
El tronco secundario posterior se encuentra por atrás de la segunda porción

de la arteria axilar. Ya se identificaron sus dos voluminosas ramas terminales,
los nervios circunflejo y radial, y ahora se les puede seguir hasta sus orígenes.
Sus otras ramas son tres pequeños nervios, los subescapulares superior e
inferior y el toracodorsal. Ya se mencionó que este último es el que inerva al
dorsal ancho. Encuentre los nervios subescapulares disecando la grasa
cerca de la pared posterior de la axila. El nervio subescapular superior, con
frecuencia representando por dos ramas, inerva al músculo subescapular; el
nervio subescapular inferior inerva a los músculos subescapular y redondo
mayor. A menudo los dos nervios subescapulares y el toracodorsal surgen del
tronco secundario posterior por medio de un tronco común y a veces parecen
originarse del nervio circunflejo, en vez de hacerlo de este tronco. Siga el
tronco en dirección proximal y observe que se forma por la unión de las ramas
posteriores de los tres primarios.
Como paso final en la disección de la axila, quite la aponeurosis de su

pared interna para descubrir el músculo serrato mayor y su nervio. Este es un
gran músculo aplanado que se origina por una serie de fascículos terminados
en punta en la cara externa de las primeras ocho costillas a unos 2.5 cm por
fuera de las uniones costocondrales. Sus fibras se dirigen hacia atrás,
rodeando la pared del tórax para insertarse en la cara anterior del borde
vertebral de la escápula en toda su longitud. Su inervación la da el nervio
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torácico largo o el serrato mayor, que corre hacia abajo sobre la cara externa
del músculo, casi en la línea axilar media. Se deriva de los nervios cervicales
quinto, sexto y séptimo.
Cuando se lesiona el nervio torácico largo, el borde vertebral de la escápula

sobresale hacia atrás y parece una pequeña ala, al empujar el brazo respectivo
hacia adelante contra resistencia. Esta pérdida de la función del músculo serrato
mayor produce la llamada "escápula alada".
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Capítulo 4
Triángulos del cuello
Los triángulos anterior y posterior del cuello son regiones anatómicas cuyos
límites dependen de la posición del músculo esternocleidomastoideo. El
triángulo anterior, cuyo vértice se dirige hacia abajo, se encuentra por delante
del esternocleidomastoideo, cuyo borde anterior forma el limite posteroexterno
del mismo; el límite superior, por el borde inferior del maxilar inferior, y el
interno, por la línea media del cuello, desde la sínfisis mentoniana hasta la
escotadura yugular del esternón. Los triángulos anteriores de los dos lados
están separados entre sí por la línea media. El triángulo posterior, cuyo
vértice se dirige hacia arriba, se encuentra detrás del esternocleidomastoideo,
cuyo borde posterior forma su límite anterior; el límite inferior, por el tercio
medio de la clavícula y el posterior, por el borde anterior del músculo trapecio.
Desprenda la piel en un solo colgajo de la superficie de ambos triángulos y del

músculo esternocleidomastoideo, como se ilustra en la figura 4.1. Para esto efectúe
tres incisiones cutáneas: 1) una incisión media de la protuberancia mentoniana hacia
abajo hasta la escotadura yugular; 2) del extremo superior de la primera, haga otra
hacia fuera y atrás a lo largo del borde inferior del maxilar inferior hasta el ángulo
de este hueso y de aquí hacia atrás y arriba, por debajo de la oreja, cruzando la
apófisis mastoides hasta unos 2.5 cm de ella, a lo largo de la línea curva superior
del occipital; 3) del extremo inferior de la primera incisión y realice otra hacia
afuera a lo largo de la clavícula hasta el acromion. Desprenda la piel hacia atrás a
partir de la línea media anterior. Tenga cuidado de desprender con limpieza la piel
de la aponeurosis subyacente, que por lo general es muy delgada en el cuello. La
aponeurosis superficial del cuello no difiere de la misma capa en otras regiones,
excepto que hacia adelante contiene al músculo cutáneo del cuello, que se debe
conservar. Al aproximarse al triángulo posterior, cuide no dañar el borde anterior
del músculo trapecio. Observe y proteja los nervios cutáneos que entran en el
campo de la disección, y que identificará más adelante.
Limpie el cutáneo del cuello quitando la aponeurosis superficial que lo cubre.

Esta delgada lámina muscular pertenece al grupo de músculos de la expresión
facial, y con frecuencia está poco desarrollado. No confunda las fibras del
esternocleidomastoideo con las del cutáneo del cuello; evítelo observando la
dirección en que corren las fibras. El cutáneo del cuello se origina en la piel y la
aponeurosis superficial que cubren la porción superior del pectoral mayor y la
anterior del deltoides; sus fibras se dirigen hacia arriba y adentro cruzando la
clavícula en forma de una lámina plana que cubre la parte anteroinferior del
triángulo posterior, los dos tercios inferiores del esternocleidomastoideo y la
parte superoexterna del triángulo anterior. Se inserta en el borde inferior del
maxilar inferior y en la piel de la parte inferior de la mejilla y el ángulo de la
boca, donde se entremezcla con algunos de los músculos peribucales.
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Fig. 4.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutáneas en el
cuello.
Esta última parte no se puede ver a menos que se haya disecado la cara.
Localice las ramas de los nervios supraclaviculares en la aponeurosis
superficial en el borde inferior del músculo cutáneo del cuello (fig. 4.2); si es
necesario, separe las fibras inferiores del músculo para identificar los nervios.
Cuando haya observado el cutáneo del cuello, despréndalo de la clavícula
hacia arriba y adentro hasta el borde inferior del maxilar inferior; déjelo
unido a los músculos faciales. Hágalo con cuidado para evitar daño a los
nervios y vasos que se encuentran justo por abajo de éste. Al aproximarse al
ángulo del maxilar inferior, proteja la rama cervical del nervio facial, que sale
por atrás de la parte inferior de la glándula parótida para abordar la cara
profunda del cutáneo del cuello, al que inerva. Observe que la extremidad
inferior de la glándula parótida llena el estrecho espacio entre el borde
posterior de la rama ascendente del maxilar inferior y el borde anterior del ester-
nocleidomastoideo. La mayor parte de la glándula está cubierta por la piel de
la cara.
Ahora limpie el músculo esternocleidomastoideo, pero mantenga en su

posición las estructuras que cruzan su cara externa. Estas son la vena yugular
externa y las cuatro ramas cutáneas del plexo cervical. Estos nervios perforan
la aponeurosis profunda que reviste el triángulo posterior en el borde
posterior del esternocleidomastoideo y luego se dirigen hacia adelante a
través del mismo (fig. 4.2). El nervio occipital menor (rama mastoidea) cruza
la parte posterosuperior del esternocleidomastoideo y origina ramas que se
distribuyen por la piel de la parte inferior de la cara lateral del cráneo, por
atrás de la oreja. El nervio auricular mayor (rama auricular) se diri ge hacia
arriba y un poco hacia adelante sobre la mitad superior del
esternocleidomastoideo para inervar la piel de esta parte del cuello, una
pequeña parte de piel de la cara de la región del ángulo del maxilar inferior y
la cara posterior de la oreja. El nervio cutáneo transversal del cuello (rama
cervical transversa) cruza al esternocleidomastoideo, cerca de su parte media,
para inervar la piel que cubre el triángulo anterior. El nervio supraclavicular
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interno cruza la porción inferoexterna del esternocleidomastoideo para
distribuirse por la piel de la región de la articulación esternoclavicular.
Fig. 4.2.- Disección superficial de los triángulos anterior y posterior del

cuello.
La vena yugular externa varia en tamaño y a veces no se encuentra. En

general (pero con grandes variaciones), se forma sobre el esternocleido-
mastoideo por atrás y abajo del ángulo del maxilar inferior, por la unión de
las venas auricular posterior y retromandibular. Desciende cruzando el
esternocleidomastoideo y perfora la aponeurosis profunda por atrás de él, más
o menos a 1.5 cm por arriba de la clavícula en el triángulo posterior, para terminar
en la vena subclavia.
El músculo esternocleidomastoideo tiene dos orígenes: uno interno en la cara

anterior del manubrio del esternón y otro externo en el borde superior del tercio
interno de la clavícula. Se inserta en la cara externa de la apófisis mastoides y la
mitad externa de la línea curva superior del occipital.
TRIANGULO POSTERIOR
Una vez que se limpian y estudian el esternocleidomastoideo y las

estructuras que lo cruzan, se continua hasta el triangulo posterior (Fig. 4.3).
Para esta disección es necesario bajar hombro y girar la cabeza tanto como
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sea posible al lado opuesto. Un bloque grande de madera colocado bajo las
escápulas es de gran ayuda.
El músculo trapecio se estudió cuando se disecó el dorso (véase la página 3).

Limpie su borde anterosuperior para definir los límites del triangulo posterior.
Este borde se dirige hacia abajo y afuera de la parte media de la línea curva supe-
rior del occipital al borde superior de la clavícula, más o menos en la unión de los
tercios medio y externo. El techo del triángulo posterior está formado por la capa
de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda, que se extiende entre el
esternocleidomastoideo y el trapecio y se inserta por abajo en la clavícula.
Esta aponeurosis es horadada por las estructuras que ya se han visto
cruzando el esternocleidomastoideo, y por el resto de los nervios
supraclaviculares, que ya se deben identificar. Todos los nervios
supraclaviculares derivan, como se evidenciará después, de un sólo tronco
que se origina del asa inferior (entre el tercero y el cuarto nervios cervicales)
del plexo cervical. Por lo general penetran la aponeurosis de revestimiento del
triángulo posterior como tres troncos independientes, interno, intermedio y
externo, para inervar la piel de la parte inferior del triángulo posterior, de la
parte superior del pectoral mayor y de la región del acromion. Las ramas
supraclaviculares externas cruzan la superficie del trapecio.
El piso del triángulo posterior está formado por las caras externas de varios de
los músculos profundos del cuello, cubiertos por la capa prevertebral de la
aponeurosis cervical. Estos son, de arriba hacia abajo, el esplenio de la cabeza,
el elevador de la escápula y los escalenos medio y posterior (figura 4.3). En el
triángulo aparece sólo una porción de cada uno, pero se les identificará al
avanzar la disección. A veces aparece el escaleno anterior en el ángulo
anteroinferior del triángulo, pero por lo general está por completo cubierto por el
esternocleidomastoideo. La extensión real del triángulo es el espacio virtual,
mucho más profundo abajo que arriba, entre el piso musculoaponeurótico y el
techo aponeurótico. Limpie las estructuras contenidas en él y los músculos que
forman su base, quitando con cuidado la aponeurosis y la grasa. Observe que
abajo hay una continuación directa entre el triángulo posterior y la axila,
mediante una abertura triangular conocida como conducto cervicoaxilar, limitado
por la clavícula, el borde superior de la escápula y la primera costilla.
Siga los nervios cutáneos ya descubiertos hacia atrás, hasta los puntos en que
emergen del borde posterior de esternocleidomastoideo. El plexo cervical, del que
se originan todos esto nervios, está cubierto por el esternocleidomastoideo y será
descubierto después, al separar éste. En seguida identifique y limpie el nervio
espinal o accesorio, raíz espinal del undécimo nervio craneal, que emerge de
abajo del esternocleidomastoideo en intima relación con el nervio occipital menor,
y se encamina hacia abajo y atrás sobre el elevador de la escápula y desaparece
bajo el trapecio, al cual inerva. Poco más abajo se observan una o dos ramas
nerviosas más pequeñas, que siguen un trayecto similar a través del triángulo;
éstas son ramas musculares (C3 y C4) del plexo cervical, que dan inervación adi-
cional al trapecio.
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Fig. 4.3.- Disección profunda del triángulo posterior del cuello.
Limpie el vientre inferior del músculo omohioideo y localice su inervación. Este

subdivide el triangulo posterior en un triángulo superior u occipital y otro inferior o
subclavio (supraclavicular), al pasar del borde posterior del esternocleido-
mastoideo, por delante del escaleno anterior, a su inserción en el borde superior
de la escápula.
En un plano ligeramente más profundo está la arteria cervical transversa, por lo

general es rama del tronco tirobicérvicoescapular de la arteria subclavia, que
emerge de abajo del esternocleidomastoideo y cruza el triángulo posterior a
alrededor de 1.5 cm por arriba de la clavícula y casi paralela a ella. Se divide en dos
ramas: la rama superficial que se dirige hacia afuera cubierta por el trapecio, y la
rama profunda que penetra en el piso del triángulo por el espacio entre el escaleno
medio y el elevador de la escápula para dar ramas más pequeñas que se
distribuyen por la cara profunda de los romboides. El origen y trayecto de éstas es
variable, a menudo sólo la rama superficial (arteria cervical superficial) sale del
tronco tirobicérvicoescapular, mientras que la rama profunda (arteria escapular
dorsal) se origina en forma directa de la arteria subclavia (fig. 4.3).
En seguida preste atención a las raíces y troncos primarios del plexo braquial, que
se encuentra en situación profunda en la parte anteroinferior del triángulo
posterior. Las raíces del plexo son las ramas ventrales del quinto al octavo nervios
cervicales y del primer nervio torácico, que se dirigen hacia abajo y afuera dentro
del triángulo, a partir del espacio entre los músculos escaleno anterior y escaleno
medio. Las raíces se combinan para formar los troncos primarios superior, medio
e inferior, cuyo trayecto continúa hacia abajo y afuera aplicados al escaleno medio
para entrar a la axila por el conducto cérvicoaxilar.
El plexo braquial o la arteria subclavia pueden comprimirse al pasar entre los músculos
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escalenos o por el conducto cérvicoaxilar, lo que produce algunas manifestaciones del
síndrome de compresión neurovascular. Los síntomas incluyen dolor y disfunción de la
extremidad superior.
Limpie primero el tronco primario superior, que se forma por la unión de las ramas
ventrales del quinto y sexto nervios cervicales y origina dos ramas en el triángulo
posterior: el nervio suprascapular y el nervio del subclavio. Este último es una
pequeña rama que se dirige hacia abajo y adelante a través del tejido areolar de
la parte inferior del triángulo, y luego bajo la clavícula para inervar al músculo
subclavio. El nervio suprascapular es una rama mucho mayor que se orienta
hacia afuera, en dirección del borde superior de la escápula. El tronco primario
medio del plexo se encuentra abajo del tronco primario superior y es
continuación directa de la rama ventral del séptimo nervio cervical; no da ramas
en el triángulo posterior. El tronco primario inferior se conforma por la unión de las
ramas ventrales del octavo nervio cervical y el primer torácico; su trayecto en el
triángulo posterior es muy corto y carece de ramas en esta zona.
Identifique y limpie los nervios escapular posterior y torácico largo (fig. 4.3).
Ambos derivan de las raíces superiores del plexo, pero su origen es demasiado
profundo para verse en este momento. Entran al triángulo a través del músculo
escaleno medio y se guían hacia abajo sobre la superficie de este músculo,
inclinándose un poco hacia atrás. El nervio escapular posterior es el más alto de
los dos; abandona el triángulo penetrando en el piso por el espacio entre el
escaleno medio y el elevador de la escápula, en intima relación con la rama
profunda de la arteria cervical transversa. El nervio torácico largo (nervio del
serrato mayor) sigue un trayecto más vertical y pasa por atrás de los troncos
primarios del plexo en la axila.
Limpie las porciones de la vena y la arteria subclavias que ahora son accesibles.
La vena subclavia se encuentra justo por atrás de la clavícula, en el ángulo
anteroinferior del triángulo posterior (de la subclavia) y se encamina hacia
adentro, por atrás del esternocleidomastoideo y por delante del escaleno anterior.
En esta región recibe la terminación de la vena yugular externa. Por atrás de la
vena subclavia, la arteria suprascapular cruza por delante al escaleno anterior en
la parte más inferior del triángulo posterior y se une al nervio suprascapular cerca
del borde superior de la escápula. La segunda porción de la arteria subclavia se
encuentra por atrás del escaleno anterior, que la separa de la vena. La tercera
porción, que ahora hay que limpiar, va del borde externo del escaleno anterior al
borde externo de la primera costilla. Descansa sobre la cara superior de ésta y se
encuentra por abajo y adelante del tronco primario inferior del plexo braquial; en el
borde externo de la primera costilla se transforma en arteria axilar. Por lo general
no da ramas, pero a veces se pueden originar de ella la escapular posterior, la
suprascapular, o ambas.
TRIANGULO ANTERIOR
El techo del triángulo anterior también está formado por la hoja de revestimiento
de la aponeurosis cervical profunda, que se extiende del borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo de un lado al del otro. Por arriba se inserta
en el borde inferior del maxilar inferior, y más hacia atrás ayuda a formar la
envoltura aponeurótica de la glándula parótida. Está unida con firmeza al
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cuerpo del hueso hioides, cuya posición se determina por palpación. Por
abajo se inserta en la clavícula, y en la línea media, se divide en hojas
anterior y posterior que penetran en los bordes anterior y posterior,
respectivamente, de la escotadura yugular del manubrio del esternón, por
lo que queda entre ellas un espacio virtual conocido como espacio
suprasternal (de Burns). Este contiene algunos ganglios linfáticos, tejido
conectivo areolar y un arco que une las venas yugulares anteriores. Las venas
yugulares anteriores se forman en la cara externa de la aponeurosis por la
unión de varias venas pequeñas en la región de la protuberancia
mentoniana; cada una desciende justo por fuera de la línea media para
penetrar en el espacio suprasternal. Un poco por arriba del manubrio, cada
una se dobla hacia afuera por atrás del esternocleidomastoideo para terminar
en la vena yu gular externa o en la subclavia. La yugular anterior presenta
comunicaciones variables con otras venas y puede ser muy grande si la
externa es pequeña.
Quite con cuidado la hoja de revestimiento la aponeurosis cervical profunda.

Hay que estudiar todas las capas de esta aponeurosis en alguno de los textos
de anatomía descriptiva.
Se encontrará que las descripciones de las aponeurosis cervicales y de los

compartimientos y planos formados por ellas difieren de un libro a otro. Como se
encontrará más adelante que éstos son de importancia clínica, hay que tomar tiempo
para familiarizarse con este tema.
Limpie el músculo digástrico, cuyos dos vientres forman una V muy

abierta. El vientre anterior se origina en la fosa digástrica del maxilar inferior:
el vientre posterior emerge de la canaladura mastoidea del hueso temporal.
Esta última inserción está oculta en este momento por la apófisis mastoides y
el músculo esternocleidomastoideo. Los dos vientres se estrechan para
formar un tendón intermedio que se encuentra un poco por arriba de la parte
lateral del cuerpo del hueso hioides, al cual está unida por un fascículo de
la aponeurosis cervical profunda. En intima relación con el vientre posterior
encontrará al músculo estilohioideo que se origina en la base de la apófisis
estiloides y se inserta en el hueso hioides, cerca de la unión del cuerpo con el
asta mayor y suele estar perforado cerca de su inserción por el tendón
intermedio del digástrico. La vena facial común se encontrará cruzando por
su cara superficial a los músculos estilohioideo y vientre posterior del
digástrico; consérvela.
Identifique el cartílago tiroides, que forma la prominencia de la laringe conocida

como "manzana de Adán". Se encuentra a una corta distancia por abajo del
hueso hioides, al cual está unido por la membrana tirohioidea. El cartílago y la
membrana están cubiertos en su mayor parte por los músculos infrahioideos,
que ahora debe limpiar. El músculo esternocleidohioideo se origina en la cara
posterior del manubrio y de la cápsula de la articulación esternoclavicular;
sus fibras ascienden en un trayecto casi vertical para insertarse en el borde
inferior del hueso hioides, a un lado de la línea media. Ya se vio el vientre
inferior del omohioideo cruzando el triángulo posterior, donde se origina en la
escápula. Su tendón intermedio está por atrás del esternocleidomastoideo. El
vientre superior se dirige hacia arriba y adelante a través del triángulo
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anterior para insertarse en el hueso hioides, por fuera de la inserción del
esternocleidohioideo. Los músculos esternotiroideo y tirohioideo se
encuentran cubiertos en parte por los dos músculos ya descritos. El
esternotiroideo se origina en la cara posterior del manubrio, por abajo del
origen del esternocleidohioideo, y se inserta en una línea oblicua de la
lámina del cartílago tiroides. El tirohioideo surge en la misma línea del cartí-
lago tiroides y se inserta en el borde inferior del hueso hioides, donde está
cubierto por las inserciones de los músculos esternocleidohioideo y omohioideo.
Identifique las ramas del asa cervical que inervan a los músculos
esternocleidohioideo, esternotiroideo y omohioideo. Estos nervios abordan al
esternocleidohioideo y el esternotiroideo por sus bordes posteroexternos.
La rama para el vientre inferior del omohioideo se identificó en la disección
anterior (véase la página 24); la del vientre superior del omohioideo entra a
éste por su borde externo. Más tarde puede seguir estos nervios hasta su
origen, pero conviene identificarlos ahora, ya que el asa cervical puede variar
y ser difícil de identificar en la disección subsiguiente del cuello.
Observe que los músculos digástrico y omohioideo dividen el triángulo anterior

del cuello en tres espacios triangulares secundarios: los triángulos
submaxilar, carotídeo y muscular. El triángulo muscular está limitado por la
línea media del cuello por abajo del hueso hioides, el borde anterior y el
vientre superior del omohioideo, y el borde anterior de la mitad inferior del ester-
nocleidomastoideo; su contenido principal son los músculos infrahioideos,
que ya fueron limpiados. El triángulo carotídeo se limita por el borde
posterior del vientre superior del omohioideo, el borde anterior de la mitad
superior del esternocleidomastoideo, y el borde inferior del vientre posterior
del digástrico; su contenido principal son las arterias carótidas y sus ramas.
El triángulo submaxilar (digástrico) está limitado por los dos vientres del
digástrico y el borde inferior del maxilar inferior. Por último, es frecuente
encontrar en ambos lados un pequeño espacio, el triángulo submentoniano,
que limitan por los vientres anteriores de los dos músculos digástricos y el hueso
hioides.
Identifique la arteria y la vena faciales en el punto en que cruzan el borde

inferior del maxilar inferior. Esto es a unos 2 cm por delante del ángulo;
estando, por lo general, la arteria delante de la vena. Observe que la vena
cruza el triángulo submaxilar en un plano superficial y se une a una rama de
la vena retromandibular, que emerge de la glándula parótida para formar la
vena facial común. Esta cruza el triángulo submaxilar por fuera y entra al
triángulo carotídeo para terminar, por lo general, en la vena yugular interna.
A veces se une a la yugular externa, o con menos frecuencia a la yugular
anterior. El trayecto de la arteria facial en el triángulo submaxilar está oculto
en este momento por la glándula submaxilar, que ahora debe limpiar.
La vena facial no tiene válvulas. Las infecciones (por ejemplo por acné) en la región
de la nariz y la boca son importantes porque pueden provocar una trombosis venosa que
afectaría al seno cavernoso.
La gran porción superficial de la glándula submaxilar ocupa la mayor parte
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del triángulo del mismo nombre. Desplace la glándula hacia abajo y adentro
y observe que de su cara profunda emerge un conducto de paredes delgadas
que se dirige hacia adelante, cubierto por el borde posterior del músculo
milohioideo. Acompañando al conducto hay una prolongación delgada del
tejido glandular, que se conoce como porción profunda de la glándula.
Limpie la porción de la arteria facial que se localiza en el triángulo submaxilar.

Esta se origina en el triángulo carotídeo como rama de la arteria carótida externa,
y entra al triángulo submaxilar pasando por la cara profunda de los músculos
estilohioideo y digástrico. Se dirige hacia arriba y afuera situada en un surco
de la cara profunda de la glándula submaxilar y luego hacia abajo, sobre la
cara interna del maxilar inferior hasta el borde inferior de éste, alrededor del
cual se dobla para alcanzar la cara. En el triángulo submaxilar da origen a
ramas glandulares y a una rama submentoniana, que se encamina hacia
adelante para distribuirse por los músculos digástrico y milohioideo. La
arteria submentoniana está en íntima relación con la porción terminal del
nervio milohioideo, rama del nervio maxilar inferior que se verá al disecar la
fosa intratemporal. El nervio milohioideo desciende por la cara interna del
maxilar inferior hasta el triángulo submaxilar, donde inerva a los músculos
milohioideo y vientre anterior del digástrico.
Limpie el músculo milohioideo, lámina muscular plana que forma el piso de los
triángulos submaxilar y submentoniano. Sus fibras, que se originan en la línea
milohioidea de la cara interna del maxilar interior, se dirigen hacia abajo y
adentro para insertarse en el cuerpo del hueso hioides y en un rafé medio
que se extiende del hueso hioides al extremo inferior de la sínfisis mentoniana.
Ahora preste su atención al triángulo carotídeo (fig. 4.4). Diseque la

aponeurosis hasta más o menos un cm por arriba del asta mayor del hueso
hioides y descubra el nervio hipogloso donde se aplica contra el músculo
hiogloso. Sígalo hacia adelante y observe que pasa profundo al músculo
estilohioideo y luego desaparece bajo el milohioideo. Sígalo hacia atrás y
observe que se dobla hacia arriba y desaparece bajo el vientre posterior del
digástrico. Por debajo de este músculo es cruzado en la superficie por la
arteria occipital. El músculo hipogloso es uno de los músculos extrínsecos
de la lengua. Sus fibras se orientan hacia arriba a partir del asta mayor del
hueso hioides; parte de ellas ayudan a formar el piso del triángulo carotídeo, pero
en su mayor parte están ocultas por los músculos digástrico y milohioideo.
Cerca del borde posterior de éste, el nervio hipogloso parece dar origen a
una pequeña rama, el nervio para el músculo tirohioideo, que corre hacia
abajo y adelante para inervarlo (fig. 4.4). En realidad se origina del primero y
segundo nervios cervicales y acompaña al nervio hipogloso en parte de su
trayecto.
La continuación de la disección del triángulo carotídeo consiste sobre todo en

quitar parte de la vaina carotídea. Esta es la vaina aponeurótica que envuelve a
las arterias carótidas primitiva e interna, la vena yugular interna y el nervio vago.
No es una vaina membranosa bien definida, sino una condensación de la
aponeurosis en que quedan incluidas las estructuras.
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Fig. 4.4.- Disección profunda del triángulo anterior del cuello.
A menos que sea muy grande y esté llena de sangre, la vena yugular interna sólo
aparecerá en el ángulo superior del triángulo carotídeo, ya que la parte inferior de
su trayecto está cubierta por completo por el esternocleidomastoideo. La parte
inferior de la arteria carótida primitiva está cubierta por este músculo, pero ahora
su porción terminal se descubre de inmediato por delante de este músculo y por
atrás del cartílago tiroides. La carótida primitiva termina más o menos al nivel del
borde superior del cartílago tiroides (al nivel de la vértebra C4) dividiéndose en las
carótidas interna y externa. Limpie la carótida externa y sus ramas lo más que
pueda dentro del triángulo carotídeo. Observe el seno carotídeo (y los nervios que
van a él), dilatación que hay en la terminación de la carótida primitiva o en la parte
inicial de la carótida interna; es importante en la regulación de la presión
sanguínea sistémica.
En su origen, la arteria carótida externa se encuentra por delante de la carótida

interna. Asciende en el cuello, se inclina un poco hacia adelante para quedar por
fuera de la carótida interna y después desaparece bajo el vientre posterior del
digástrico. Por lo general, la primera rama de la carótida externa es la arteria
faríngea ascendente, vaso de pequeño calibre que se origina en la cara interna de la
carótida externa y se profundiza para ascender por la pared de la faringe; se volverá
a ver en una ulterior disección (véase la página 66).
La arteria tiroidea superior emerge a poca distancia por arriba del origen de la
carótida externa y se dirige hacia adelante, hacia adentro y luego hacia abajo,
cubierta por el músculo omohioideo, para alcanzar la glándula tiroides. Cerca de
su origen da una pequeña rama hioidea y poco después de doblarse hacia abajo, a
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una rama laríngea superior, más grande, que va hacia adelante y perfora la
membrana tirohioidea para entrar a la laringe.
La arteria lingual se origina al nivel del asta mayor del hueso hioides y se dirige
hacia adelante, por lo general con una ligera curvatura hacia arriba, para
desaparecer bajo el músculo hipogloso.
La arteria facial puede emerger un poco por arriba de la lingual o de un tronco

común con ella. Al dirigirse hacia arriba y adelante, pasa profunda al vientre
posterior del digástrico para alcanzar el triángulo submaxilar, del que ya se vio su
trayecto.
Por su cara posterior, cerca del borde inferior del músculo digástrico, la carótida
externa da origen a la arteria occipital. Este vaso corre hacia atrás y arriba,
cruzando por fuera a la vena yugular externa; más tarde se verá el resto de su
trayecto.
Trate de descubrir las ramas interna y externa del nervio laríngeo superior (figura
5.2). Estas son las ramas terminales de la rama laríngea superior del vago, que no
se puede demostrar en este momento. Ambas corren hacia abajo y adelante, por
dentro de las arterias carótidas interna y externa. La rama interna del nervio
laríngeo superior pasa profunda a la arteria lingual, cerca del origen de ésta, y
horada la membrana tirohioidea en compañía de la arteria laríngea superior. La
rama externa del nervio laríngeo superior es considerablemente más delgada. Se
encuentra un poco más abajo, cruzando por dentro a la arteria tiroidea superior y
se dirige, cubierta por el músculo esternotiroideo, a inervar el músculo
cricotiroideo, que es uno de los músculos intrínsecos de la laringe, y el músculo
constrictor inferior de la faringe.
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Capítulo 5
Estructuras bajo el esternocleidomastoideo
Revise las inserciones de éste, luego, flexionando la cabeza y el cuello

hacia adelante y girando la cabeza de un lado a otro, libérelo y sepárelo para
limpiar y estudiar las estructuras subyacentes sin cortarlo.
Limpie el músculo subclavio, que se extiende de la primera costilla a la cara

inferior de la parte externa de la clavícula. Localice el nervio del subclavio,
rama del tronco primario superior del plexo braquial.
Si necesita quitar un segmento de la clavícula, como hacen algunos al disecar el

triángulo posterior junto con la axila, haga un corte en el periostio a lo largo de la
cara anterior de la clavícula, que se extienda del borde interno del deltoides a las
inserciones clavicular y esternal del esternocleidomastoideo. Mediante una
disección roma, desprenda el periostio de las caras de la clavícula entre el
deltoides y el esternocleidomastoideo. Introduzca el mango de una pinza entre el
periostio Y el borde posterior de la clavícula y, mientras se oprimen las
estructuras subyacentes, corte con sierra la clavícula en el borde interno del
deltoides. Diseque para liberar las fibras inferiores del esternocleidomastoideo y
elévelas para descubrir la articulación esternoclavicular. Asegúrese de dejar
intactas las inserciones claviculares del músculo.
Fig. 5.1.- Articulación esternoclavicular.
La articulación esternoclavicular es la unión sinovial entre el extremo interno

de la clavícula y la escotadura clavicular del manubrio del esternón y el borde
superior del primer cartílago costal (figura 5.1). Está rodeada por una
resistente cápsula fibrosa; limpie su cara anterior conocida como ligamento
esternoclavicular anterior. Observe el ligamento costoclavicular, banda
resistente de fibras que se extiende hacia afuera, del primer cartílago costal al
periostio que cubre el tubérculo costal en la cara inferior de la clavícula. El
ligamento interclavicular se inserta en el borde superior del manubrio y del
extremo esternal de cada clavícula. Corte toda la circunferencia de la cápsula
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cerca del manubrio y desarticule la clavícula.
Observe que las fibras que forman la parte posterior de la cápsula (ligamento
externo clavicular posterior) son más gruesas y fuertes que las anteriores y se
relaciona íntimamente por atrás la cápsula, con el origen de los músculos
esternocleidohioideo y esternotiroideo. Esto se ve elevando y separando la
clavícula y el esternocleidomastoideo insertado en ella hacia arriba. Observe
también que la articulación está dividida en dos cavidades distintas por un disco
articular fibro-cartilaginoso que se interpone entre la clavícula por un lado y la
primera costilla y el manubrio del esternón por el otro.
El éxito de la siguiente disección del cuello depende en gran parte de cuánto se

libere el esternocleidomastoideo de las estructuras que le rodean hasta su
inserción en el cráneo. Al elevar el músculo, observe que puede haber, en
relación con su cara profunda en la región situada por atrás y abajo del
ángulo del maxilar inferior, un número considerable de grandes ganglios
linfáticos cervicales profundos. Después de observarlos, quítelos todos con
cuidado junto con la masa de tejido areolar graso en que están embebidos.
Proteja el nervio espinal o accesorio. Sale de abajo del vientre posterior del
digástrico, atrás de la vena yugular interna, y se dirige hacia abajo y atrás
cruzando la cara profunda del esternocleidomastoideo, al cual inerva, para
entrar al triángulo posterior. También, en íntima relación con el nervio espinal,
está la rama esternocleidomastoídea de la arteria occipital. Esta a veces se
origina como rama directa de la arteria carótida externa y en este caso al
igual que la arteria occipital, cruzará por fuera al nervio hipogloso.
Limpie la vena yugular interna, que emerge de abajo del vientre posterior del
músculo digástrico y desciende por el cuello profunda al esternocleidomastoideo.
Esta termina por atrás de la articulación esternoclavicular uniéndose a la vena
subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico. Es cruzada por fuera por
el tendón intermedio del músculo omohioideo y a menudo por la raíz cervical
descendente del asa cervical. La vena yugular interna está en la vaina
carotídea, donde se encuentra por fuera y arriba de la arteria carótida
interna y abajo de la carótida primitiva. Las tributarias de la vena yugular in
terna, con excepción de la vena facial común corresponden a las ramas
inferiores de la arteria carótida externa.
Descubra el asa cervical (figura 5.2). Esta porción del plexo cervical, que inerva
a los músculos infrahioideo, es un asa nerviosa formada por una rama (raíz
superior) del primero y segundo nervios cervicales (llamada rama
descendente del hipogloso por acompañar a éste en parte de su trayecto), y
otra (raíz inferior) que deriva de un asa que se forma entre el segundo y el
tercer nervio cervicales (cervical descendente). La raíz superior que separa del
nervio hipogloso y surge de abajo del vientre posterior del digástrico para
descender en íntima relación con la cara externa de la vaina carotídea. La raíz
inferior se dirige hacia abajo y adelante, pasando por fuera o por dentro de la
yugular interna, y se une a la raíz superior a un nivel variable en extremo
para formar el asa cervical. Las ramas de la extremidad inferior del asa
inervan el esternocleidohioideo, el esternotiroideo y los dos vientres del
omohioideo (figura 5.2). Para encontrar el asa con más facilidad, aísle
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primero un nervio que vaya a uno de los músculos y luego sígalo en sentido
proximal hasta el asa.)
Fig. 5.2.- Disección de las estructuras cubiertas por el músculo

esternocleidomastoideo. Se retiró la vena yugular interna.
Enseguida preste atención a la derivación del plexo cervical, plexo cervical

que forma asa, derivado de las ramas ventrales de los primeros cuatro
nervios cervicales, formados por nervios cutáneos, el asa cervical, nervios
musculares y el nervio frénico. Se encuentra profundo a la parte superior del
esternocleidomastoideo. El primer nervio cervical es pequeño y se descubrirá
en una disección posterior. Emerge por arriba de la apófisis transversa del
atlas y se dobla hacia abajo por delante para unirse al segundo nervio cer-
vical. Cada uno de los nervios cervicales segundo, tercero y cuarto es mayor
que el anterior, y todos ellos entran en esta zona de la disección digiriéndose
hacia afuera y abajo pasando entre los tubérculos anteriores y posteriores
de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, el plexo toma la forma
de tres asas. La primera es la que se observa arriba, entre el primero y el se-
gundo nervios, y se encuentra por delante de la apófisis transversa del atlas.
La segunda asa se forma entre el segundo y el tercer nervios, y la tercera
entre el tercero y el cuarto. Las ramas cutáneas del plexo, que ya se vieron en
la disección del triángulo posterior, deben seguirse ahora hasta sus
orígenes. Los nervios cutáneos occipital menor, (rama mastoidea), auricular
mayor (rama auricular) y cervical transverso se originan de la segunda asa.
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Los nervios supraclaviculares interno, intermedio y externo se originan de la
tercera asa, por lo general, de un tronco común.
Las ramas musculares también surgen de las raíces del plexo cervical. La
mayor es el nervio frénico, derivado sobre todo del cuarto nervio cervical: se
dirige hacia abajo y adentro sobre la cara anterior del escaleno anterior para
entrar a la cavidad torácica por atrás del tronco venoso braquiocefálico. Recibe
una rama del quinto nervio cervical, y a menudo una del tercero. Aparecen
ramas musculares, derivadas de la segunda y la tercera asas, que cruzan el
triángulo posterior Para alcanzar la cara profunda del esternocleidomastoideo y
el trapecio según corresponda. Hay ramas musculares del plexo cervical que
van del segundo, tercero y cuarto nervios directo a los músculos largo del
cuello, largo de la cabeza, elevador de la escápula y escaleno medio para
inervarlos.
Ya se mencionaron las ramas de las raíces superior e inferior del asa cervical.
Libere y eleve el tendón intermedio del omohioideo y separe el vientre

superior hacia arriba. Corte los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo
un poco por arriba del manubrio del esternón y levántelos. Luego limpie y
estudie la arteria carótida primitiva y el nervio vago, ambos en la vaina
carotídea (figura 5.2).
En el lado derecho, la arteria carótida primitiva se origina por atrás de la

articulación esternoclavicular corno rama del tronco arterial braquiocefálico.
En el lado izquierdo se origina en el mediastino superior del tórax como
rama del arco aórtico y penetran en el cuello por atrás de la articulación
esternoclavicular izquierda. Su trayecto en el cuello es similar en ambos lados,
extendiéndose de la articulación esternoclavicular hacia arriba y un poco
hacia atrás hasta la altura del borde superior del cartílago tiroides, donde
termina dividiéndose en las carótidas interna y externa. La arteria carótida
primitiva no da más ramas. Excepto en su terminación, está cubierta hacia
afuera por el esternocleidomastoideo, y hacia adelante, en la parte inferior de
su trayecto por los músculos omohioideo, esternotiroideo y
esternocleidohioideo. Hacia afuera se relaciona con la yugular interna, hacia
adentro con la tráquea y en la parte media de su trayecto, con la glándula
tiroides. Atrás, descansa sobre los músculos prevertebrales (largo del cuello
y largo de la cabeza).
El pulso carotideo se palpa deslizando los dedos por fuera del cartílago tiroides y a
lo largo de él en la depresión posterior entre este y el músculo esternocleidomastoideo.
El nervio vago se encuentra en la parte más posterior de la vaina carotidea,

por dentro de la yugular interna y por fuera y arriba de la carótida interna, y
abajo de la carótida primitiva, Ingresa en el tórax pasando por atrás de la
articulación esternoclavicular; en el lado izquierdo se encuentra entre la
carótida primitiva y el tronco venoso braquiocefálico y en el lado derecho,
entre los troncos braquiocefálicos arterial y venoso.
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Ahora revisará el plexo braquial en su totalidad y sus relaciones con la
clavícula; durante la revisión, vuelva a colocarla en su lugar (figura 3.3).
Cuando complete la revisión del plexo braquial, puede quitar la extremidad superior,
junto con la cintura escapular, si hay que separarla del cuerpo para estudiarla aparte.
Sin embargo, de ser posible, déjela unida al cuerpo para que se conserven las
relaciones para su estudio y revisión futuros. Para quitarla, corte el serrato anterior
de manera vertical casi en la línea axilar media. Luego seccione los tres troncos
primarios del plexo braquial, la primera porción de la arteria axilar y la vena
axilar. Hay que dividir el tronco primario superior del plexo braquial antes del
origen del nervio suprascapular.
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Capítulo 6
Raíz del cuello

La arteria subclavia se localiza profunda en la raíz del cuello. En el lado
derecho se origina por atrás la articulación esternoclavicular como rama
terminal del tronco arterial braquiocefálico; en el lado izquierdo surge en el
tórax como rama del cayado aórtico y penetra en ésta por atrás de la
articulación esternoclavicular, donde se encuentra atrás y un poco por afuera
de la arteria carótida primitiva. Aquí la arteria subclavia se divide, con fines
descriptivos, en tres porciones. Como la subdivisión se basa en las
relaciones de la arteria con el músculo escaleno anterior, primero limpie y
estudie éste.
El escaleno anterior se origina por medio de fascículos en los tubérculos

anteriores de las apófisis transversas de la tercera a la sexta vértebras
cervicales. Desciende cubierto por el esternocleidomastoideo y se estrecha
para insertarse por medio de un tendón en el tubérculo del escaleno en la
cara superior de la primera costilla. Encontrará el nervio frénico que cruza su
cara anterior de arriba hacia abajo y hacia adentro. En trayecto paralelo al
del nervio frénico, pero por dentro de éste, también encontrará la arteria
cervical ascendente sobre la cara anterior del músculo. En su inserción, el
escaleno anterior es cruzado por delante por la vena subclavia, y a un nivel un
poco más alto por las arterias cervical transversa y suprascapular (figura
6.1).
Fig. 6.1.- Raíz del cuello. La disección en el lado derecho es más profunda
que en el izquierdo.
La primera porción de la arteria subclavia se extiende de la articulación

esternoclavicular hacia arriba y afuera hasta el borde interno del escaleno
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anterior; la segunda porción se dirige hacia afuera por atrás del escaleno
anterior, y la tercera porción da hacia afuera y hacia abajo, del borde
externo del escaleno anterior al borde externo de la primera costilla, donde
se transforma en arteria axilar.
Al limpiar la primera porción de la arteria subclavia, la observará cubierta

por delante por la clavícula y el esternocleidomastoideo, y es usada por los
nervios frénico y vago, la vena vertebral y una parte de la cadena simpática,
el asa subclavia (figura 6.1). En el lado izquierdo se cruza por la porción
terminal del conducto torácico, que emerge de atrás de la arteria carótida
primitiva al nivel del borde inferior de la glándula tiroides y se dirige hacia
afuera y abajo, pasando por atrás del nervio vago y por delante de la arteria
subclavia, para desembocar en la porción terminal de la yugular interna, en
la vena subclavia o en la parte inicial del tronco venoso braquiocefálico.
La primera rama de la subclavia es la arteria vertebral, que asciende casi

vertical para entrar en el agujero transverso de la sexta vértebra cervical, por
atrás de la parte más externa del músculo largo del cuello. La vena
vertebral, desciende por delante de las arterias vertebral y subclavia para
desembocar en el tronco venoso braquiocefálico. Con frecuencia es muy
grande y puede dificultar la disección de las arterias, y en este caso debe
quitarlas.
Un poco más hacia afuera se originan de la primera porción de la subclavia

el tronco tirocérvico escapular y la arteria mamaria externa. El tronco
tirocérvico escapular se dirige hacia arriba por una corta distancia y suele
dividirse en las arterias cervical transversa, suprascapular y tiroidea inferior.
Las dos primeras se dirigen hacia afuera cruzando el escaleno anterior. La
arteria tiroidea inferior se considera como continuación principal del tronco.
Sube y luego se dobla hacia adentro y abajo, pasando por delante de la
arteria vertebral y por atrás de la arteria carótida primitiva y del nervio vago
para alcanzar la glándula tiroides. Cerca de su origen la tiroidea inferior de la
arteria cervical ascendente, rama de pequeño calibre que se dio al ascender
sobre el escaleno anterior. La arteria torácica interna se orienta hacia abajo
y adelante a partir de la subclavia para alcanzar la pared anterior del tórax,
por atrás del primer cartílago costal. Cerca de su origen se relaciona con el
nervio frénico, al cual cruza por delante o detrás.
Introduzca una sonda por atrás del escaleno anterior y eleve la parte inferior
de éste para observar la segunda porción de la arteria subclavia. Observe que
la primera y segundas porciones descansan hacia abajo y hacia atrás
sobre la pleura cervical, que las separa del pulmón. El vértice del pulmón y la
pleura cervical (cúpula pleural) se eleva muy por arriba de la cara anterior de
la primera costilla dentro de la raíz del cuello. La única rama de la segunda
porción de la subclavia es el tronco cérvico intercostal. Este se dirige hacia
arriba y atrás, cruzando la pleura, y termina dividiéndose en las arterias cervical
profunda e intercostal superior. La primera sube por atrás del escaleno medio
para alcanzar los músculos profundos de la parte superior del cuello. La
intercostal superior baja por la pared posterior del tórax para originar las dos
primeras arterias intercostales posteriores.
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La tercera porción de la arteria subclavia yace sobre la cara superior de la primera
costilla y se relaciona hacia atrás con el escaleno medio y el tronco primario
inferior del plexo braquial. Por lo general no tiene ramas, pero a veces da
origen a la escapular posterior (descendente), la suprascapular o ambas.
Se deberán retraer los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo hacia

afuera para estudiar la glándula tiroides, la tráquea y el esófago. La tiroides
es una glándula bilobulada situada por delante y a los lados de la porción
superior de la tráquea. Está formada por dos lóbulos laterales unidos entre
sí por una porción media mucho más pequeña, el istmo, que cruza por
delante del segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales. Hacia adelante y
afuera, está cubierta por los músculos infrahioideo; hacia atrás y afuera se
relaciona con la arteria carótida primitiva. Los lóbulos laterales se extienden
hacia arriba hasta la inserción oblicua del músculo esternotiroideo con el
cartílago tiroides. En la línea media el istmo sólo está cubierto por piel y
aponeurosis.
El abundante riego sanguíneo de la glándula tiroides lo proporcionan las

arterias tiroideas superior e inferior que se anastomosan libremente entre sí
y con los vasos semejantes del lado opuesto. La sangre drena de la
glándula por las venas tiroideas superior e inferior. La vena tiroidea superior
acompaña a la arteria del mismo nombre: y se vacía en la yugular interna. La
vena tiroidea inferior no acompaña a la arteria, sino que desciende por
delante de la tráquea y desemboca en el tronco venoso braquiocefálico.
Puede ser una sola o puede haber dos. Con frecuencia se encuentra una
vena tiroidea media, que se dirige hacia afuera para desembocar en la vena
yugular interna.
Corte el istmo de la glándula tiroides y separe las mitades de ésta hacia afuera.
Estudie su cara posterior y trate de identificar las glándulas paratiroides, por
lo general son dos pares, uno superior y otro inferior Son pequeños
cuerpos ovoides planos, aplicados a la cara posterior de los lóbulos laterales
de la tiroides y a veces incluidos en el tejido de ésta. Se distinguen de la
tiroides por su color más claro.
La tráquea es un órgano tubular medio que empieza en el borde inferior

del cartílago cricoides (al nivel de la -vértebra C6). A partir de él la tráquea
desciende por el cuello dentro del tórax. Su luz se mantiene abierta en forma
permanente por una serie de barras cartilaginosas en forma de U en su
pared. Observe que hacia atrás, donde la tráquea descansa contra la cara
anterior del esófago, los dos extremos de cada cartílago están unidos por
músculos.
La apertura quirúrgica de la tráquea (traqueostomia), por lo general en los anillos

superiores de ésta, permite la ventilación artificial de los pulmones cuando una
obstrucción dificulta la respiración por las vías normales.
El esófago es un órgano tubular hueco que empieza en el borde inferior

del cartílago cricoides corno continuación directa de la faringe y desciende
dentro del tórax. No lo verá por completo mientras la tráquea esté en su
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lugar, ya que se encuentra por atrás de ella y por delante de los cuerpos
vertebrales y los músculos prevertebrales. Excepto cuando pasan alimentos
por él, está cerrado y aplanado en sentido anteroposterior.
Diseque en el surco que está entre el esófago y la tráquea para descubrir el

nervio laríngeo recurrente, que asciende por este surco para alcanzar la
laringe. El origen del laríngeo recurrente izquierdo, rama del vago izquierdo
está en la cavidad torácica y no puede verse en este momento. No obstante,
el laríngeo recurrente derecho, surge del vago derecho cuando éste cruza a
la arteria subclavia. A partir de su origen, el recurrente derecho se dobla
hacia adentro y arriba, pasando por atrás del comienzo de las arterias
subclavia y carótida primitiva derecha, para alcanzar el espacio entre el
esófago y la tráquea.
Observe la íntima relación de los nervios laríngeos recurrentes con la glándula

tiroides. Al efectuar una tiroidectornía, el cirujano debe conservarlos, ya que si se
lesionan, el paciente sufrirá una grave parálisis de los músculos laríngeos, la cual
afecta al lenguaje y la respiración.
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Capítulo 7
Cabeza y cuello
CARA
Las características superficiales de la cara en su mayor parte nos son ya

familiares. La protuberancia mentoniana, el borde inferior y el ángulo del
maxilar inferior son fácilmente palpables a través de la piel. La prominencia del
pómulo está formada por el hueso cigomático, que se extiende hacia atrás y se
une a la apófisis cigomática del hueso temporal para formar el arco cigomático.
Los labios están cubiertos por una membrana mucosa que se continúa hacia
afuera con la piel de la cara y hacia adentro con la membrana mucosa que
reviste la boca. En las aberturas anteriores de la nariz, la piel de la cara se
une a la membrana mucosa que revisten las fosas nasales. Los bordes libres
de los párpados superior e inferior forman un orificio conocido como hendidura
palpebral, en ésta la piel de los párpados se continúa con la conjuntiva,
delicada membrana que forma el revestimiento interno de ambos párpados,
reflejándose sobre la parte anterior del globo ocular. Esta membrana en
conjunto comprende un espacio, el saco conjuntival, que se abre al exterior por
la hendidura palpebral. El saco se encuentra entre la cara posterior de los
párpados y la cara anterior del globo ocular. Hacia adentro, en el borde libre de
cada párpado, hay una ligera elevación llamada papila lagrimal. En la parte
más alta de ésta se observa una abertura, el punto lagrimal. Este punto marca
el inicio del conductillo lagrimal, que lleva las lágrimas del saco conjuntival al
saco lagrimal.
Inicie la disección haciendo las siguientes incisiones en la piel (fig. 7.1): 1) una media
que vaya hacia abajo a partir del bregma, que cruce la frente a lo largo del puente de la
nariz, hacia la protuberancia mentoniana; 2) una incisión transversal que empiece en la
primera incisión al nivel de la hendidura palpebral que vaya hacia afuera y atrás,
hasta llegar por delante del conducto auditivo externo (ésta incisión debe bifurcarse en
la región de los párpados superior e inferior, de manera que atraviese la piel de cada
párpado, por arriba y por abajo de la hendidura); 3) una incisión transversal que vaya
del ángulo de la boca hacia afuera hasta el borde posterior de la rama ascendente del
maxilar inferior (hay que extender esta incisión hacia adentro del ángulo de la boca, a
lo largo de los bordes rojos de los labios superior e inferior); 4) una incisión trans-
versal a lo largo del borde inferior del maxilar inferior, desde la protuberancia
mentoniana, hasta un punto ligeramente posterior al ángulo. Por medio de esas
incisiones se delimitarán tres colgajos de piel que deben desprenderse hacia afuera
a partir de la línea media. Obsérvese que los músculos superficiales de la cara se
insertan en la piel; habrá cierta dificultad para separar de esta región sólo la piel.
Córtense las bandas musculares de la cara profunda de la piel y desprenda ésta
con cuidado. En la región temporal, los vasos temporales superficiales se
encuentran inmediatamente por debajo de la piel; no deben desprenderse con ella.
El plano adecuado para desprender la piel, en particular a sujetos con una gran
cantidad de grasa subcutánea se logra quitando piel y tejido subcutáneo de la cara
externa de la parte superior del músculo cutáneo del cuello, que ya se describió, y
siga este plano de disección hacia arriba sobre la cara.
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Fig. 7.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutáneas en la cara.
Al avanzar en la disección, se puede usar un lado de la cara para

concentrarse en los múscu
músculos
los y el otro lado para los nervios y arterias.
Los músculos superficiales de la cara se cono c en como músculos de la

expresión facial (fig. 7.2 ). Estos músculos se originan en uno de los huesos de
la cara, se insertan en la piel y en la aponeurosis superficial. Esto es difícil
demostrar de manera satisfactoria en el cadáver, por consecuencia sólo se
estudiarán algunos de ellos.
Fig. 7.2.- Disección superficial de la cara. No se han rotulado las ramas del
nervio facial, que se ven saliendo por los bordes de la glándula parótida.
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El orbicular de los párpados es un músculo circular que rodea la hendidura
palpebral. Sus Fibras se encuentran de manera inmediata bajo la piel, en los
párpados superior e inferior y sobre los límites óseos de la órbita, en donde se
originan algunas de sus fibras.
El frontal es un músculo delgado y aplanado que se encuentra bajo la piel de

la frente. Sus fibras se originan en la aponeurosis epicraneal, que une los
músculos frontal y occipital. Este se inserta en la piel de las cejas y la raíz de la
nariz, mezclándose con la parte superior del orbicular de los párpados.
El transverso de la nariz es un pequeño músculo que se origina en la parte

lateral del puente de la nariz y se dirige hacia abajo y afuera para insertarse
en la piel, en la unión del ala de la nariz y la mejilla.
El orbicular de los labios rodea la abertura bucal y es el músculo principal

intrínseco de los labios. Sus fibras se derivan en gran parte de los otros
músculos superficiales que se verán después y se insertan en la piel que
cubre los labios por fuera y en la membrana mucosa que reviste los mismos
por dentro.
Tres músculos convergen hacia abajo para penetrar en el labio superior. El

cigomático menor se origina en el hueso cigomático, el elevador del labio
superior del borde infraorbitario por arriba del agujero infraorbitario, y el
elevador común del labio superior y del ala de la nariz del maxilar superior,
cerca de la raíz de la nariz. Estos tres músculos se insertan en la piel del labio
superior, algunos se fusionan con el orbicular de los labios; el tercero tiene
una inserción adicional en el ala de la nariz y, como indica su nombre, ayuda a
elevarla y a dilatar la abertura nasal.
En un plano un tanto menos profundo que el del elevador del labio superior,
se encuentra el músculo canino. Su grueso vientre redondeado se origina en
la fosa canina del maxilar superior, se cubren por los músculos superficiales y
desciende hasta el ángulo de la boca, en donde algunas de sus fibras se
insertan en la piel y otras se unen en el orbicular de los labios.
El cigomático mayores un músculo angosto y apianado que se origina en la

cara externa del hueso cigomático, por fuera de donde se origina el
cigomático menor; se dirige el ángulo de la boca para insertarse en la piel y en
el músculo orbicular de los labios.
El risorio es un músculo superficial, surge de la aponeurosis superficial que

cubre la glándula parótida. Se dirige hacia adelante a través de la mejilla hasta
el ángulo de la boca, donde se une con el orbicular de los labios.
El triangular de los labios tiene su origen en la parte baja de la mitad anterior

del maxilar inferior y mientras asciende hasta el ángulo de la boca, una parte de
él se inserta directamente en la piel y otra parte se une al orbicular de los
labios. El cuadrado de la barba se origina en la cara externa del maxilar
inferior, por abajo de los dientes caninos y premolares, se dirige hacia
arriba y adentro hasta el orbicular de los labios. El cutáneo del cuello es una
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lámina muscular delgada que se encuentra sobre todo en éste, sus fibras
posteriores se dirigen hacia arriba, cruzan el maxilar inferior y se mezclan con
las del triangular de los labios, el risorio y el orbicular de los labios.
Dependiendo de las necesidades, estúdiese la anatomía de los otros músculos

faciales en los libros de anatomía descriptiva.
Los músculos antes descritos, así como los músculos más internos de la
expresión facial, son inervados por las ramas del nervio facial (NC VII);
ahora inténtese demostrarlo. Como estas ramas entran a los músculos por su
cara profunda, si ha hecho una disección cuidadosa, es improbable que se
haya roto.
Cuando la raíz del nervio facial emerge por el agujero del tiromastoideo,
penetra en forma directa a la glándula parótida. En el espesor, ésta se
divide en dos troncos que a su vez dan numerosas ramificaciones que
emergen de manera independiente hacia la cara, cubiertos por los bordes
superior y anterior de la parótida. En primer lugar, se limpia con cuidado la cara
externa de la parótida y se identifican las ramas del nervio facial al iniciar los
bordes de la glándula (fig. 7.2).
La glándula parótida ocupa el espacio entre el borde posterior de la rama

ascendente del maxilar inferior, del borde anterior del músculo ester-
nocleidomastoideo y de la apófisis mastoides. Una parte aplanada se
prolonga hacia adelante sobre la cara externa de la rama ascendente del
maxilar inferior y la parte posterior del músculo masetero. El conducto parotideo,
por lo general de gran calibre, surge del borde anterior de la glándula y atraviesa
la mejilla hacia adelante, aproximadamente a 1.5 cm por abajo del arco
cigomático. Perfora la parte media de la mejilla para desembocar en la cavidad
bucal en la papila parotidea, que se encuentra a la altura del segundo molar
superior. La glándula parótida está envuelta por una vaina aponeurótica densa
que sigue hacia adelante con la aponeurosis profunda que cubre la cara externa
del músculo masetero.
Encuentre las ramas temporal y cigomática del nervio facial, que surgen de
abajo del borde superior de la glándula. La rama temporal se dirige hacia arriba
sobre la aponeurosis temporal para distribuirse en los músculos auriculares
superior y anterior (dos músculos pequeños y sin importancia del oído externo) y
frontal. La rama cigomática se dirige hacia arriba y adelante, a través del hueso
cigomático, para alcanzar el orbicular de los párpados.
Encuentre las ramas bucales y mandibular del nervio facial, que emergen por
abajo del borde anterior de la parótida. Las ramas bucales por lo general son dos
o tres; se dirigen hacia adelante a través de la mejilla para inervar a los músculos
cigomáticos mayor y menor, elevador del labio superior, elevador del labio
superior del ala de la nariz, transverso de la nariz, orbicular de los labios, risorio,
canino y buccinador. La rama mandibular se dirige hacia adelante, justo arriba del
borde inferior del maxilar inferior para alcanzar al triangular de los labios y el
cuadrado de la barba. La rama cervical del nervio facial desciende hacia el cuello
por abajo del ángulo del maxilar inferior para inervar al cutáneo del cuello. Estas
ramas del nervio facial, en particular las bucales y la mandibular, suelen
comunicarse en la cara por medio de pequeñas asas.
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Siga ahora las ramas terminales del nervio facial hacia atrás en el espesor de la
glándula parótida, cortando poco a poco y con cuidado en el tejido glandular. De
esta manera se descubren las estructuras que están incluidas en la glándula: el
tronco del nervio facial y el inicio de sus ramas, la parte terminal de la arteria
carótida externa y la vena retromandibular.
La parálisis de los músculos de la expresión facial y de las glándulas cutáneas y elementos

musculares lisos regulados por el sistema nervioso autónomo, se producen por lesión del
nervio facial (parálisis de Bell). Durante la disección, debe considerarse la difícil tarea del
cirujano, que debe conservar el nervio; como por ejemplo, cuando extirpa un tumor de la
glándula parótida.
Debe descubrirse el nervio facial, ya que rodea por fuera a la arteria parótida
externa y a la vena retromandibular. Después de salir por el agujero
estilomastoideo, el nervio facial da origen a una pequeña rama auricular posterior
que se dirige hacia arriba y atrás por la cara externa de la apófisis mastoides para
inervar a los músculos auricular posterior y occipital. Por debajo de ella, el tronco
da una rama que desciende profundamente para inervar al estilohioideo y al
vientre posterior del digástrico, luego, todavía dentro de la parótida, el nervio
facial suele dividirse en dos troncos, uno superior y otro inferior. El tronco
superior da origen a las ramas temporal, cigomática y bucal, y el tronco inferior a
las ramas bucales, mandibular y cervical (fig. 7.3).
La vena retromandibular se forma en la región de la raíz del arco cigomático por

la unión de las venas temporal superficial y maxilar interna. Desciende en el
espesor de la parótida por afuera de la arteria carótida externa, y suele cruzar por
fuera al músculo digástrico. Cerca del ángulo del maxilar inferior se divide en dos;
una rama (la vena facial posterior) se dirige hacia adelante para unirse a la vena
facial anterior y formar la vena facial común, que desemboca en la vena yugular
interna, la otra rama cruza al esternocleidomastoideo para unirse a la vena auri-
cular posterior y forma la vena yugular externa. Como la vena retromandibular
se encuentra por afuera de la arteria carótida externa, puede ser que tenga que
quitarse para limpiar la arteria.
Al ascender desde el triángulo carotideo del cuello, por dentro del estilohioideo y
el vientre posterior del digástrico, la arteria carótida externa queda incluida en la
parte más profunda de la glándula parótida, donde es atravesada desde afuera
por el nervio facial (fig. 7.3). Asciende por atrás del borde posterior de la rama
ascendente del maxilar inferior y termina atrás del cuello del cóndilo de este
hueso dividiéndose en las arterias maxilar interna y temporal superficial. La
apófisis estiloides está por dentro de ella y la separa de la arteria carótida interna.
Justo por arriba del vientre posterior del digástrico da origen a una pequeña rama
auricular posterior, que acompaña a la rama auricular posterior del nervio facial
para cruzar la cara externa de la apófisis mastoides.
En este momento sólo puede verse la parte inicial de la arteria maxilar interna, que
se dirige hacia adelante y adentro, por dentro del cuello del cóndilo, para penetrar
en la fosa infratemporal.
Limpie la arteria temporal superficial y al mismo tiempo encuentre el nervio

auriculotemporal. La arteria temporal superficial asciende inmediatamente por
delante de la oreja justo al nivel de la parte superior de ésta, se divide en
ramas frontal y parietal, que a su vez se ramifican por la piel que cubre los
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huesos frontal y parietal respectivamente. Cerca de su origen da surgimiento a la
arteria transversa de la cara, que se dirige hacia adelante a través de esta región
inmediatamente por arriba del conducto parotídeo. A un nivel un poco más arriba,
la temporal superficial da origen a la arteria temporal media, que se dirige hacia
adelante y perfora la aponeurosis temporal para penetrar en el músculo del mismo
nombre.
Fig. 7.3 Disección profunda de la cara. Se ha quitado la glándula

parótida. El recuadro muestra la relación de los principales agujeros para
los nervios y vasos superficiales
cutáneo que se deriva de la rama maxilar

El nervio auriculotemporal es un nervio cutáneo
inferior del nervio trigémino (NC V). Emerge en la cara de atrás de la apófisis
condilar del maxilar inferior Y se dobla hacia arriba en íntima relación con la
arteria temporal superficial, para distribuirse sobre la piel de la parte superior de
la oreja y de casi toda la región temporal (figs. 7.2 y 7.3).
La arteria facial llega a la cara rodeando el borde inferior del maxilar inferior, en
el borde anterior del músculo masetero. Se dirige hacia arriba y adelante a través
de la cara, en un tra yecto difícil, hasta el ángulo interno del ojo, donde su
porción terminal se conoce como arteria
arteria angular. En su trayecto a través de la
cara, pasa por debajo de los músculos de la expresión facial, que se deben
elevar o cortar para descubrir la arteria. Las arterias labiales superior e inferior
surgen de la cara anterior de la arteria facial y se dirigen hacia adelante y
adentro por los labios superior e inferior respectivamente, para anastomosarse
con las ramas semejantes del lado opuesto. Una rama nasal lateral riega la parte
lateral de la nariz. De su cara posterior se originan numerosas ramas irregulares
que riegan la piel y los músculos de la mejilla.
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Limpie el músculo masetero, uno de los ' cuatro músculos conocidos como
músculos de la masticación. Este es un músculo cuadrilátero grueso que
cubre la rama ascendente del maxilar inferior por fuera. Surge del borde
inferior y la cara interna del arco cigomático y se inserta en la cara externa de
la rama ascendente y el cuerpo del maxilar inferior, cerca del ángulo. Su
nervio motor que cruza la escotadura sigmoidea (mandibular) para penetrar
a él por su cara profunda, se deriva de la rama maxilar inferior del nervio
trigémino que será disecado más adelante.
Los nervios cutáneos de la cara se derivan todos del nervio trigémino (NC
V). Presenta tres ramas principales, los nervios oftálmico, maxilar superior y
maxilar inferior, cada uno de los cuales produce ramas cutáneas que
aparecen en la cara. Aunque sus ramificaciones terminales son
superficiales, los troncos principales, que hay que descubrir ahora, son
profundos y llegan a la cara saliendo por agujeros de los huesos faciales.
Para descubrir los nervios, hay que separar algunos de los músculos
superficiales de la expresión facial que los cubren (fig. 7:3).
Las ramas cutáneas del nervio oftálmico son los nervios supraorbitario, frontal
interno, nasal externo, rama externa del nasal interno y lagrimal. El mayor de
ellos es el supraorbitario, que sale de la órbita por la escotadura
supraorbitaria o agujero del mismo nombre y se dirige hacia arriba sobre el
hueso frontal cubierto por el músculo frontal. Sus ramas perforan a este
músculo para inervar la piel de la frente y del cuero cabelludo. El nervio
frontal interno (supratroclear) es pequeño, y emerge de la órbita por su
ángulo superointerno, cubierto por los músculos frontal y orbicular de los
párpados e inerva la piel de la región de la glabela. El nervio nasal externo,
también pequeño, aparece en la cara un poco por arriba del ángulo interno
del ojo e inerva la piel del párpado superior y de la porción superior de la parte
lateral de la nariz. La rama externa del nervio nasal interno crece entre el
hueso nasal y el cartílago de la nariz e inerva la piel del puente de ésta. El
nervio lagrimal inerva la piel de la parte externa del párpado superior, por lo
general es difícil de encontrar.
Las ramas cutáneas del nervio maxilar superior están formadas por los
nervios infraorbitario, cigomático facial y cigomático temporal. El infraorbitario es
la porción terminal del maxilar superior propiamente dicho. Emerge por el agu-
jero infraorbitario y se ramifica cubierto por la porción infraorbitaria del elevador
del labio superior para inervar la piel del labio superior, el ala de la nariz, la
porción superior de la mejilla y el párpado inferior. El nervio cigomático facial
surge de un pequeño orificio del hueso cigomático para inervar la piel que
atraviesa el arco cigómático. El cigomático temporal es un nervio diminuto que
nace por un agujero de la cara interna del hueso cigomático y perfora la
aponeurosis temporal para inervar una pequeña zona de piel en la parte
anterior de la región temporal.
Las ramas cutáneas del nervio maxilar inferior son los nervios auriculotemporal,
bucal y mentoniano. Ya se ha descrito el nervio auriculotemporal. El nervio
bucal se inicia abajo del borde anterior del masetero y se dirige hacia abajo y
adelante para inervar la piel de la parte inferior de la mejilla. El nervio
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mentoniano se origina en el agujero mentoniano del maxilar inferior,
cúbierto por el triangular de los labios, para inervar la piel del mentón y el labio
inferior.
La localización de dos de los troncos nerviosos mayores se facilita

encontrando los agujeros por los que salen. Primero se observan las posi-
ciones de ellos en un cráneo, luego se introduce la punta de una sonda a
través de los músculos faciales más o menos a 1 cm por abajo del punto medio
del límite inferior de la órbita y se mueve a uno y otro lado hasta que entre al
agujero infraorbitario. De manera similar se encuentra el agujero mentoniano,
pasando la sonda a través de los músculos que cubren en maxilar inferior al
nivel de la raíz del segundo premolar. El agujero supraorbitario (o escotadura) se
encuentra sobre una línea recta que pase por los otros dos orificios (fig. 7.3,
recuadro). Al localizarse los orificios, se separan las fibras de los músculos que
los cubren y se aseguran los nervios que salen por ellos.
El otro músculo de la expresión facial al que hay que prestar atención es el

buccinador. Este se encuentra en el espesor de la mejilla. Se origina en la
parte molar del borde alveolar del maxilar superior, la cara externa del maxilar
inferior, justo por debajo de los molares, y el rafe pterigomaxilar. Este último es
una banda fibrosa que se extiende del gancho de la apófisis pterigoides al
borde superior del maxilar inferior, en la unión del cuerpo con la rama
ascendente (véase la página 71). Las fibras musculares se dirigen hacia
adelante para insertarse en la membrana mucosa cerca del ángulo de la boca
y unirse al orbicular de los labios. Justo adelante del masetero, el
buccinador está cubierto por fuera, por una gruesa masa de tejido
adiposo, la bola grasosa bucal; al limpiar ésta quite el músculo. El buccinador
es perforado por el conducto parotídeo y por ramas pequeñas del nervio bucal
que inervan la membrana mucosa que reviste la mejilla. Los músculos
buccinador y canino están inervados por ramas bucales del nervio facial.
REGIONES TEMPORAL E INFRATEMPORAL
La aponeurosis temporal es una membrana resistente que cubre la cara

externa del músculo t emporal. Dos músculos delgados del grupo facial, los
músculos auriculares superior y anterior, se encuentran de manera superficial
en la aponeurosis; quítelos. La aponeurosis temporal se inserta por arriba en
la línea curva temporal superior, y por abajo en el borde superior del arco
cigomático y del borde posterior del hueso cigomático. Es más gruesa hacia
abajo, donde se divide en dos capas entre las que hay una pequeña
cantidad de tejido adiposo.
Quite la aponeurósis temporal y limpie la cara externa del músculo temporal que
es uno de los que pertenecen a la masticación. Este se origina en la fosa
temporal y se inserta en los bordes y en toda la cara interna de la apófisis
coronoides del maxilar inferior. Se debe separar el músculo masetero para
descubrir la inserción del temporal. Se introduce el mango de las pinzas entre el
arco cigomático y la cara externa del músculo temporal, y mientras deprime el
músculo, corte con sierra el extremo anterior y el posterior del arco cigomático
(fig. 7.4, cortes A); estos cortes deben abarcar el origen del masetero. El corte
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anterior debe hacerse de abajo hacia arriba e inclinado hacia atrás para
evitar el daño a la pared externa de la órbita. Rechácese hacia abajo el arco,
junto con el músculo masetero, hasta la inserción de este último, elevando las
ramas del nervio facial y pasando el músculo masetero y el arco cigomático
por debajo de ellas. Cuando se separe el masetero debe dejarse un pequeño
fragmento de él unido al nervio que entra por su cara profunda después de
pasar por la escotadura sigmoidea. Este ayudará más tarde, cuando se esté
siguiendo el nervio hasta su origen. Observe la dirección de las fibras superficiales
(hacia abajo y atrás) y las profundas (hacia abajo y adelante) del músculo
masetero.
Fig. 7.4.- Cortes óseos necesarios para abrir la fosa infratemporal.
Cuando se haya limpiado el músculo temporal, córtese con sierra la apófisis

coronoides del maxilar inferior en su unión con la rama ascendente (fig. 7.4 corte
B), sepárese hacia arriba Junto con el músculo temporal hasta el origen de éste.
Este procedimiento a menudo se complica por el hecho de que la cara profunda del
músculo temporal está unida por pequeños fascículos musculares a los músculos
más profundos de la región (buccinador y pterigoideo externo). Córtense estos
fascículos si existen. El músculo temporal es inervado por dos o tres nervios
temporales profundos, que se dirigen hacia arriba sobre el ala mayor del
esfenoides para penetrar al músculo por su cara profunda; éste consérvelo.
Quite los músculos faciales de la zona del agujero mentoniano, teniendo

cuidado de conservar las ramas del nervio y la arteria mentoniana. Elévese la
arteria y la vena faciales para separarlas del maxilar inferior. Empezando en el
agujero mentoniano, diséquese con cuidado la tabla externa del maxilar inferior
con martillo y cincel, ayudándose con pinzas para hueso, para abrir el conducto
mandibular y descubrir el trayecto del nervio alveolar inferior. Este se dirige hacia
adelante a través del maxilar inferior, dando ramas dentarias para las raíces de
todos los dientes inferiores, y ramas gingivales para la membrana mucosa de la
encía, todas estas pasan a través de conductos diminutos en el hueso. La arteria
alveolar inferior acompaña al nervio y da origen a ramas pequeñas que
corresponden a las del nervio.
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Para abrir por completo la fosa infratemporal es necesario quitar la parte superior
de la rama ascendente del maxilar inferior. Para esto, hágase dos cortes
transversales con sierra o con pinzas para hueso (fig. 7.4, cortes C); el corte su-
perior debe pasar por el cuello del cóndilo en su unión con la rama ascendente, y
el inferior atravesar la rama ascendente a un nivel lo suficientemente alto para
evitar cortar el nervio y la arteria alveolar inferior, que entran por el agujero man-
dibular en la cara interna de la rama ascendente.
El plexo venoso pterigoideo rodea a la arteria maxilar interna y sus ramas. Este
plexo suele desembocar en la vena facial profunda que a su vez lo hace en la
vena facial. El plexo también se comunica
comunica con el seno cavernoso por medio de
venas emisarias que atraviesan agujeros de la base del cráneo.
Estas últimas conexiones son en lo particular relevantes

relevantes para el médico ya que las
infecciones que involucran la región infratemporal pueden pasar h acia el seno
cavernoso, con la posibilidad de una trombosis subsecuente.
Corte las venas mientras se limpian las otras estructuras.
Primero limpie el músculo pterigoideo lateral, teniendo cuidado de preservar todos

cruzar su superficie externa (fig. 7.5). El
los nervios y arterias que puedan cruzar
pterigoideo lateral, nace por dos porciones que se separan por una pequeña
zanja. La porción inferior es la más grande, y nace, de la superficie externa de la
placa pterigoidea lateral, y de la tuberosidad del maxilar inferior. La porción
superior nace de la superficie infratemporal del ala mayor del esferoides. Las;
fibras de ambas porciones pasan lateral y hacia atrás; se encuentran en una
inserción tendinosa, en una depresión, la fosa pterigoidea, en la parte frontal del
cuello del maxilar inferior. Algunas fibras se insertan en la cápsula articular y el
disco de la articulación temporomandibular.
Fig. 7.5 Disección de la fosa infratemporal
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El nervio bucal (rama del nervio mandibular), por lo general emerge de en medio
de las dos porciones del pterigoideo lateral. Los nervios temporales profundos, por
lo general surgen por debajo del borde superior del músculo, aunque el anterior a
todos ellos puede aparecer entre las dos partes. Se verán dos nervios bastante
grandes que descienden por debajo del borde inferior del pterigoideo lateral. El
primero, es el nervio lingual. Pasa hacia abajo y hacia adelante para alcanzar la
superficie interna del maxilar inferior en la región del último molar. Justo posterior
al lingual está el nervio alveolar inferior, el cual entra al foramen mandibular en la
superficie interna del ramo. Un poco por arriba de éste, el alveolar inferior da
lugar a una pequeña rama, el nervio milohioideo, que desciende en la cavidad
milohioidea hacia la superficie interna de la mandíbula, para alcanzar el triángulo
digástrico. (Según se muestra en la fig. 7.5, los nervios alveolar inferior y lingual
pasan entre los músculos pterigoideos lateral y media, ayudándolo a distinguirse
entre estos músculos.)
Límpiese el músculo pterigoideo medial, el cual nace mediante dos porciones.

La porción externa, que es la más pequeña, se origina de la tuberosidad maxilar y
la apófisis piramidal del hueso palatino. La porción larga interna, nace de la
superficie medial de la placa pterigoidea lateral. Su origen está cubierto por la
parte inferior del pterigoideo lateral. La masa principal del pterigoideo medial
yace por debajo del pterigoideo lateral. Sus fibras corren hacia arriba, hacia
atrás, y laterales, para insertarse en la mitad inferior de la superficie interna de
la rama del maxilar inferior.
La arteria maxilar, surge posterior al cuello de la mandíbula como una de las

ramas terminales de la arteria carótida externa. Corre hacia delante, hacia arriba y
en dirección medial a través de la fosa infratemporal, hacia la fisura
pterigomaxilar, por la cual pasa, para entrar en la fosa pterigopalatina. Se divide
para propósitos descriptivos en tres partes, la primera y segunda de las cuales
yacen en la fosa infratemporal. La primera parte, se extiende desde la carótida
externa hacia el borde inferior del músculo pterigoideo lateral y yace media al
cuello y a la mandíbula. La segunda parte pasa desde el borde inferior del músculo
pterigoideo lateral, al intervalo entre las dos porciones del músculo, para entrar en
la fisura pterigomaxilar. La tercera parte, yace escondida en la fosa
pterigopalatina. Es variable la relación de la segunda parte de la arteria, con el
pterigoideo lateral. En aproximadamente el 50% de los casos, la arteria cruza la
superficie externa del músculo. En el otro 50% cruza la superficie profunda y no se
puede exponer hasta que se desplaza el pterigoideo lateral. Aunque las estructuras
que reciben su irrigación a partir de la arteria maxilar, son las mismas en cada caso,
el origen de las ramas es un poco diferente en ambos (ver adelante).
En adición a dos pequeñas ramas, la timpánica anterior y la auricular profunda, la

primera Parte de la arteria maxilar da lugar a una gran rama, la arteria alveolar
inferior, la cual entra en el foramen mandibular en compañía del nervio alveolar
inferior (fig. 7.5). Cuando la arteria maxilar cruza la superficie externa del
pterigoideo lateral, hay ramas adicionales como sigue: la primera parte, da lugar-a
la arteria meníngea media, la cual asciende profundo al pterigoideo lateral para
entrar en el foramen espinoso. Por lo general, una arteria meníngea accesoria, es
rama de la meníngea media, pero puede parecer en forma directa de la arteria
maxilar. Corre hacia arriba para entrar en el foramen oval. La segunda parte, da
lugar a una serie de ramas musculares que irrigan los pterigoideos temporal,
medial y lateral, y el masetero; y a la arteria bucal, la cual acompaña al nervio
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bucal hacia la mejilla. Cuando la segunda parte de la maxilar cruza la superficie
profunda del pterigoideo lateral, la arteria meníngea media nace de la segunda
parte en vez de la primera, y está cubierta en su totalidad por el pterigoideo
lateral. Las ramas musculares y bucales en este caso, nacen de un tronco común
grande, a partir de la primera parte de la maxilar, y ascienden a la superficie
externa del pterigoideo lateral.
Debe estudiarse la articulación temporomandibular, una articulación sinovial (de

bisagra y deslizamiento) donde el cóndilo de la mandíbula se articula con la fosa
mandibular en el hueso temporal. Está envuelta por una cápsula articular laxa,
que se refuerza en su porción latera, por fibras que constituyen el ligamento
lateral. Este ligamento está unido arriba hacia la raíz de la apófisis cigomática del
temporal, y se estrecha hacia abajo hasta su unión con la porción lateral del
cóndilo y el cuello de la mandíbula. Defínase el ligamento esfenomandibular,
ligamento accesorio de la articulación que no está unido a la cápsula, sino que
yace medial a ella. Se trata de una banda fibrosa delgada de la espina del esfe-
noides a la língula de la mandíbula. Córtese a través de la circunferencia de la
cápsula y desarticúlese el cóndilo. Obsérvese el disco articular cartilaginoso que
está interpuesto entre el cóndilo y la fosa mandibular, y que divide la cavidad
articular en sus partes superior e inferior.
Cuando se desarticula el cóndilo, el pterigoideo lateral se puede desplazar en

forma latera y hacia adelante. Si la segunda parte de la arteria maxilar se
encuentra profunda al pterigoideo lateral, ahora podra ser vista, y se podrá
trazar la arteria meninges media hasta el foramen espinoso. Al mismo tiempo,
limpie el nervio mandibular y sus ramas (fig. 7.6).
Fig. 7.6 Disección profunda de la fosa infratemporal.
El nervio mandibular emerge de la cavidad craneal a través del foramen oval, y se

divide casi de -inmediato en una pequeña parte anterior y una gran parte
posterior. La división anterior corre hacia adelante durante una distancia corta,
bajo cubierta del pterigoideo lateral, y entonces, ya sea mediante el paso entre sus
dos porciones o, con mucho menos frecuencia, doblándose sobre su borde
superior, alcanza la superficie externa de dicho músculo. A partir de este punto,
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se conoce como nervio bucal cuyo curso posterior ya se ha visto. Mientras que
aún está profunda al pterigoideo lateral, la división anterior da lugar a diversas
ramas musculares: los nervios temporales profundos que inervan el músculo
temporal, y los nervios que inervan al masetero y al pterigoideo lateral.
La división posterior del nervio mandibular desciende por una corta distancia y se
divide en los nervios lingual, alveolar inferior y auriculotemporal. El lingual y el
alveolar inferior descienden profundo al pterigoideo lateral, pasan entre él y el
pterigoideo medio, y entonces corren a lo largo de la superficie externa del
pterígoídeo medio donde ya han sido vistos. Obsérvese que al lingual se le une,
justo por debajo de su origen, un nervio delgado que puede verse que corre hacia
abajo y hacia delante, media) al nervio alveolar inferior. Este es conocido como
cuerda del tímpano, rama del séptimo nervio craneal. Pasa a través de la fisura
petrotimpánica del hueso temporal, para entrar en la fosa infratemporal, donde se
une al nervio lingual.
El nervio auriculotemporal por lo general nace mediante dos raíces que abrazan la
arteria meníngea media y se unen por detrás de ella. Entonces el nervio pasa por
detrás, se tuerce en forma lateral por el reverso de la articulación
temporomandibular, y corre hacia arriba sobre la raíz del arco cigomático, a
partir de cuyo punto ya ha sido trazado su curso subsiguiente.
Demuestre la inervación del músculo pterigoideo medial. Por lo general, este

pequeño nervio nace directo del tronco del nervio mandibular, justo por debajo del
foramen oval, y entra a la parte superior del músculo pterigoideo medial.
Deberá notarse el ganglio ético en la parte medial del nervio mandibular justo por
debajo del foramen oval. Es difícil de ver el ganglio, a menos que se desplace el
nervio mandibular en forma lateral o se corte en el foramen. Es uno de los ganglios
parasimpáticos de la cabeza. Revise los nervios que pasan a y desde este
ganglio, a partir de uno de los textos comunes.
CAVIDAD CRANEAL
Para abrir la cavidad craneal, se debe separar el cuero cabelludo de la bóveda

craneana. Continúe la incisión sagital mediana a través del cuero cabelludo a
partir del bregma (ver pág. 39) hasta la protuberancia occipital externa. Hágase
otra incisión en ángulo recto a partir de ésta, cerca del punto medio de la sutura
sagital y extiéndase en forma lateral a cada oído. Gírense las diversas capas de
cuero cabelludo hacia abajo y en forma lateral hacia cada lado, dejando limpia la
superficie externa de los huesos de la bóveda craneana.
Identifique las cinco capas del cuero cabelludo. Ellas son de la parte superficial
a la parte profunda, (1) piel, (2) tejido conectivo de tipo denso, (3)
aponeurosis (pica aponeurótica) del músculo epicráneo (músculo frontal y
músculo occipital), (4) capa de tejido conectivo laxo, y (5) periostio de los huesos
del cráneo, llamado aquí pericráneo. Por lo general es fácil de quitar el cuero
cabelludo, ya que la cuarta capa (es decir, la capa de tejido conectivo laxo)
actúa como un plano de clivaje entre el pericráneo, el cual es muy adherente
al hueso, y las otras tres capas, las cuales son casi inseparables por
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disección gruesa.
La estructura del cuero cabelludo es la base para observar que la heridas de éste
sangran de manera profusa, y que la sangre y otros líquidos de extravasación, se
pueden colectar e infiltrar. La rica irrigación del cuero cabelludo se distribuye a
través de la capa de tejido conectivo denso. Los vasos sanguíneos lesionados se
mantienen abiertos debido a que el tejido conectivo es incapaz de colapsarse, y
por lo tanto el sangrado es copioso. Las sustancias infecciosas o la sangre pueden
infiltrarse a lo largo del tejido conectivo laxo sin ser detenidas, excepto hasta
taparte posterior, donde el músculo occipital se inserta en la línea curva occipital
superior del hueso occipital. En su parte anterior, el fluido puede colectarse en la
frente debido a que el músculo frontal se inserta en la piel más que en el hueso. Por
clínica, las infecciones del cuero cabelludo son de gran importancia debido a las
interconexiones venosas entre éste y el cerebro a través de las venas emisarias.
El tejido conectivo laxo a menudo se denomina corno "área de peligro".
Desplace cualquier remanente de los músculos temporales hacia abajo, desde la

parte superior de la fosa temporal. Amarre ahora un alambre alrededor del
cráneo y con un lápiz graso o un gis, marque una línea en el hueso a lo largo
del alambre. En su parte anterior, esta línea suele estar cerca de 2.5 cm por
arriba del margen superior de las órbitas, y por atrás, alrededor de 1 cm por
encima de la protuberancia occipital externa. Con una sierra, corte a través
de la tabla externa de los huesos a lo largo de dicha línea. Cuando se
alcanza el diploé, se puede romper la tabla interna con un cincel. Si se hace el
corte con una sierra oscilatoria, córtese a través de ambas tablas óseas de una
sola vez. Entonces se puede quitar la calvaría (bóveda craneana) y exponer la
superficie interna de la duramadre del cerebro.
MENINGES CRANEALES Y SENOS VENOSOS DE LA DURA
La duramadre consiste de dos capas: la capa externa o endocráneo, que en

realidad es el periostio de la parte interna de los huesos del cráneo. La capa
interna o meníngea de la duramadre, es análoga a la duramadre espinal,
con la cual se continúa en el agujero occipital. En la mayoría de las regiones,
las dos capas de la duramadre se encuentran unidas muy firmes una con la
otra, pero en ciertos sitios se pueden separar, para envolver espacios
sanguíneos, los senos venosos dúrales. Los senos venosos dúrales son de
hecho venas, pero difieren de las venas típicas en que la verdadera pared de
cada vaso consiste sólo de una capa endotelial. El apoyo principal de la
pared está dado por la duramadre en la que está encerrado el vaso. El
endocráneo se encuentra unido en forma estrecha a la superficie interna de los
huesos del cráneo. Sin embargo, la capa meníngea muestra pliegues, o
dobleces, que se proyectan en la cavidad craneal, y la dividen en forma parcial lo
mismo que al cerebro. Los pliegues que se verán conforme procede la disección,
son la hoz del cerebro, tienda del cerebelo, hoz del cerebelo y tienda de la hipófisis.
Haga una incisión sagital a través de la dura de cerca de 1.5 cm lateral a la línea
media en cada lado de la región frontal y occipital. Al final de cada una de estas
incisiones haga unas transversas. Gire estos colgajos de dura en forma
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lateral para exponer el espacio subdural y la aracnoides. La aracnoides es
una membrana delicada a través de la cual se pueden ver de inmediato la
superficie superior de los hemisferios cerebrales. También es continua con la
aracnoides de la médula espinal.
Obsérvense las numerosas venas cerebrales superiores que quedan por la

parte de arriba de los hemisferios cerebrales y atraviesan la arac noides,
para entrar en la dura cerca de la línea media. Estas venas llevan sangre al
seno sagital superior, el cual debe abrirse mediante una incisión
inci sión sagital en la
dura. El seno sagital superior, uno de los senos venosos durales, está
metido dentro de la duramadre. Se inicia en su parte anterior
an terior en la apófisis
crista ga lli del hueso etmoides,
et moides, y se extiende hacia atrás a lo largo de la
cúpula craneal en el plano medio hasta la protuberancia
protuberancia occipital interna,
donde termina al unirse al seno transverso derecho (con menor frecuencia al
izquierdo). Nótense las extensiones laterales, lagunas laterales, de dicho seno. En
su curso, el seno sagital superior recibe venas emisarias
emi sarias del cuero cabelludo
así como de venas cerebrales superiores.
Separe los hemisferios cerebrales y observe la hoz del cerebro. Este doble
pliegue de la capa meníngea de la duramadre se extiende hacia abajo en
el plano medio (fisura cerebral longitudinal)
longitu dinal) entre los dos hemisferios. De su
parte superior, sus dos capas se separan para envolver el seno sagital
superior y se hacen continuas con la capa interna de la duramadre en cada
lado. En su parte anterior, está unido a la apófisis crista galli. Su borde
inferior es libre con excepción de la parte posterior donde se une con la tienda
del cerebelo. El seno sagita l inferior está encerrado dentro del margen libre
inferior de la hoz del ce rebro.
Fig. 7.7.- Pliegues dúrales vistos con el cerebro retirado, para mostrar las
posiciones de las incisiones dúrales que se necesitan para retirar el cerebro
del cráneo.
Para estudiar la cúpula craneal en forma completa, y para obtener

comprensión de las relaciones de su estructura con el cerebro, debe quitarse
el cerebro. Inténtese quitar en forma intacta
in tacta todo el cerebro, lo cual facilitará
el estudio de los nervios craneales y las arterias que se encuentran en la base
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del cerebro. Con frecuencia será necesario referirse a la cúpula craneana de
un esqueleto para obtener información. Córtese la hoz del cerebro desde la
crista galli y jálese su porción libre anterior hacia arriba y hacia atrás a lo largo
de la fisura cerebral longitudinal (fig. 7.7, corte A). Se separan con cuidado los
polos posteriores de los hemisferios (lóbulos occipitales) y se localiza la tienda del
cerebelo, el doble pliegue de la dura que cursa en la fisura cerebral transversa, y
forma el techo de la fosa craneal posterior. Con cuidado hágase una incisión
parasagital en la tienda, que se extienda desde su margen libre anterior
hasta el hueso occipital y su parte posterior (fig. 7.7, corte B). Incline la
cabeza del cadáver hacia atrás y con cuidado jale los polos anteriores
(lóbulos frontales) del cerebro hacia arriba y hacia atrás separándolos del
piso de la fosa craneal anterior. Mientras se hace esto, se verán los delgados
filamentos de los nervios olfatorios (CN I) que atraviesan la placa cribiforme
del hueso etmoides para alcanzar sus respectivos bulbos olfatorios. Ahora
aparecerán los nervios ópticos (CN II) que pasan desde los canales ópticos
del quiasma óptico a la parte rostral de la raíz del cerebro. Córtense los
nervios ópticos justo por detrás de los canales ópticos. Mientras continúense
jalando con cuidado los lóbulos frontales; se verán las dos arterias carótidas
internas, una a cada lado justo por debajo de los canales ópticos, que corren
hacia atrás a la base del cerebro. Córtelos. En la línea media entre las
carótidas internas, aparecerá el infundíbulo. Este estrecho tallo de tejido
nervioso conecta la base del cerebro con la glándula pituitaria (hipófisis).
Córtese de través. Ahora con cuidado deben dislocarse los lóbulos
temporales de los hemisferios cerebrales de la fosa craneal media, continúe
jalando con suavidad el cerebro más aún hacia arriba y hacia atrás. Se verá
la parte anterior de la tienda del cerebelo. También deberá verse una porción de
la base del cerebro, el cerebro medio (mesencéfalo) que pasa hacia arriba
de la fosa craneal posterior en el margen libre de la tienda. Con cuidado
hágase una incisión a través de la tienda, en la parte derecha que se extienda
en forma lateral y hacia atrás, cerca de 1.5 cm medial a la línea de unión de
la tienda con el borde superior de la parte pétrea del hueso temporal (fig. 7.7,
corte C). Hágase una incisión similar en el lado izquierdo. Se desplaza la tienda
de la fisura transversa en forma posterior hacia la parte trasera de la cúpula
ósea. Al hacer esto, se exponen el cerebelo y segmentos de la raíz del cerebro.
Identifíquense los nervios craneales remanentes y córtense de través cerca de
su punto de unión a la raíz del cerebro.
Las ramas del motor ocular común (CN III), que son bastante grandes, nacen
de la superficie ventral del cerebro medio cerca de la línea media. Los
nervios patéticos (CN IV) son mucho más pequeños. Ellos solos se originan
de la superficie dorsal del cerebro medio y se tuercen en dirección ventral
alrededor de su borde lateral. Se encontrarán los filamentos que hacen las
grandes raíces de los nervios trigéminos (CN V), que nacen de ambos lados
del puente. Los nervios del motor ocular externo (CN VI) se unen al borde
caudal del puente, cerca de la línea media. Un poco más lateral en el mismo
nivel, encuéntrense los nervios facial (CN VII) y auditivo (CN VIII). Se
observará la arteria basilar que corre hacia atrás en la línea media a lo largo de
la superficie ventral del puente. Divídala. Inferior al puente, la raíz del cerebro
se estrecha para transformarse en la médula oblonga. Las raíces del
glosofaríngeo (CN IX), vago (CN X), y espinal (CN XI), nacen de los lados
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de la médula. El nervio hipogloso (CN XII) nace de la superficie ventral. Una
vez cortadas las raíces de los nervios craneales y la arteria basilar, córtese
de través la médula justo por encima del agujero occipital. Elimine con cuidado
el cerebro intacto de la cavidad craneal.
Ponga a un lado el cerebro durante un tiempo, y reasuma el estudio de los

senos venosos craneales dúrales, y los dobleces de la dura, que aún deben
estar casi intactos.
Examine la tienda del cerebelo. Es un pliegue transverso de la duramadre que

se interpone en la fisura cerebral transversa, entre las partes posteriores de los
dos hemisferios cerebrales y el cerebelo. Su borde externo está unido a las
apófisis clinoides anterior y posterior, el borde superior a la porción petrosa del
hueso temporal, el ángulo posteroinferior del hueso parietal, y a los puentes
transversos del hueso occipital. Su borde interno o anterior es libre y forma
el margen de una abertura, la muesca tentorial a través de la cual la fosa
craneal posterior se comunica con la fosa craneal media. En la línea media la
superficie superior de la tienda se une con la parte posterior de la hoz del
cerebro.
Después, en la fosa craneal posterior, encuéntrese la hoz del cerebelo, un

pequeño pliegue triangular de duramadre que se une a la superficie inferior
de la tienda y a la cresta media del hueso occipital. Su borde libre se
proyecta entre los hemisferios cerebelares.
Mediante el uso del infundíbulo como un punto central, hágase una incisión
circular a través de la dura alrededor de 1 cm lateral a él. Elévese la pieza
circular de dura, la tienda de la hipófisis y obsérvese la glándula pituitaria
que se encuentra asentada en la fosa hipofisiaria de la silla turca.
Aunque es pequeña desde el punto de vista anatómico, la glándula pituitaria juega

un papel enorme en la función neuroendocrina normal. Los tumores de esta
glándula a menudo se expanden en forma superior por detrás de los límites de la
fosa. Por lo general, esto da como resultado la compresión del quiasma óptico, lo
que causa trastornos visuales.
Abra los senos venosos que están encerrados en las capas de la tienda. El
seno recto, está en el plano medio, a lo largo de la unión de la tienda y la hoz del
cerebro. El seno comienza como una continuación del seno sagital inferior en la
muesca tentorial, donde también recibe la gran vena cerebral y pasa en forma
directa hacia atrás hacia la protuberancia occipital interna. El seno recto, por
lo general termina por unirse al seno transverso izquierdo. El seno transverso
derecho, por lo común es una continuación del seno sagital superior, según se
mencionó con anterioridad. Sin embargo, estas relaciones pueden invertirse, o
bien los cuatro senos pueden juntarse en una confluencia de senos en la
protuberancia occipital interna. El seno transverso de cada lado se inicia en la
protuberancia occipital interna y pasa en forma lateral, encerrado dentro del
margen unido de la tienda a lo largo del hueso occipital. Al extremo lateral
del borde superior de la parte pétrea del hueso temporal, gira hacia abajo en
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la dura, y bordea la pared de la fosa craneal posterior. Este segmento del seno
es conocido como seno sigmoideo. Observe que sigue un curso curvo hacia
abajo y en dirección medial para entrar al foramen yugular. Justo inferior al
foramen, el seno sigmoideo se ensancha para transformarse en el bulbo yugular,
el cual es continuo con la vena yugular interna.
El seno occipital, que se encuentra encerrado en el margen unido de la hoz

del cerebelo, se extiende desde el área del agujero occipital y drena en uno de
los senos transversos o en la confluencia de los senos.
Los senos cavernosos yacen en las dos capas de la dura, a los lados de la
silla turca. Cada uno recibe sangre de las venas oftálmicas superior e inferior,
las cuales lo penetran desde la órbita al pasar a través de la fisura orbital
superior, y desde el seno esfenoparietal, el cual yace dentro de la dura a lo
largo del margen libre del ala menor del esfenoides. Los senos cavernosos
drenan por detrás a través de los senos petrosos superior e inferior. Los
senos cavernosos de los dos lados están unidos por los senos
intracavernosos anterior y posterior, los cuales yacen en la tienda de la
hipófisis anterior y posterior al infundíbulo de la pituitaria. En relación estrecha
con la pared lateral de cada seno cavernoso, se encuentran los nervios
patético y motor ocular común, en el ganglio trigémino y las divisiones oftálmica
y maxilar del nervio trigémino. En proyección más lejana media al seno, se
encuentran el nervio motor ocular externo y la arteria carótida interna.
Los senos cavernosos tienen numerosas conexiones con la vena facial no tan solo a
través de las venas oftálmicas según se mencionó, sino también a través de la vena facial
profunda, el plexo venoso pterigoideo y venas emisarias que pasan desde el plexo al seno
a través del foramen oval, foramen espinoso, y otros agujeros en el área. Aunque el área
facial de los labios, nariz y ojos por lo general drena a través de la vena facial en la vena
yugular interna, también puede bajo ciertas condiciones, drenar en los senos cavernosos
debido a la ausencia de válvulas en las venas. Los materiales infecciosos pueden ser
llevados desde esta "área de peligro" de la cara, a los senos cavernosos, dando como
resultado trombosis de los senos cavernosos, una condición muy seria que a menudo
causa daño neurológico por bloqueo del drenaje venoso de los ojos y por presión de los
nervios que atraviesan los senos.
El seno petroso superior está encerrado en el margen externo de la tienda,

donde se une al borde superior de la parte petrosa del hueso temporal. Se
inicia justo lateral a la apófisis clinoidea posterior, donde recibe sangre del seno
cavernoso, y termina por unirse al seno transverso en el punto donde este
último gira hacia abajo como seno sigmoideo.
El seno petroso inferior yace en la fosa entre la parte basal del hueso occipital
y la porción petrosa del hueso temporal. Corre desde la parte posterior inferior
del seno cavernoso, y pasa a través del foramen yugular para unirse a la vena
yugular interna.
CEREBRO
Esta sección está diseñada para ponerlo al día con algunas de las
estructuras mayores que se pueden apreciar en forma gruesa en la superficie
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del cerebro. Cuando éstas son estudiadas en conjunto
conjunto con la disección que
sigue, su objetivo pri mario debe
debe ser el correlacionar las superficies y las
forámenes y pliegues
estructuras de superficie del cerebro con las subdivisiones, forám
dúrales de la cúpula craneana. Una descripción detallada de la estructura y
función cerebrales se deberán estudiar en un curso de neurociencias.
Use el cerebro intacto que se quitó del cráneo. Algunas de las cubiertas
meníngeas deben estar aún presentes, aunque la mayoría, sino es que
todas, de la duramadre ya han sido eliminadas de la superficie del cerebro. La
aracnoides y la piamadre aún deben estar presentes. Son simila res por su
estructura a las respectivas meninges de la médula espinal, con las cuales se
continúan en el agujero occipital. Las partes externas del cerebro se pueden
ver a través de ellas, y se notará que la aracnoides es una cubierta delgada con
apariencia de tela de araña, que se extiende sobre las circunvoluciones y
salientes del cerebro. El espacio subaracnoideo se continúa con el espa cio
subaracnoideo de la médula espinal, y como él, contiene líquido
cefalorraquídeo. En ciertas áreas, en particular a cada lado del seno sagital
superior, las proyecciones de la aracnoides, granulaciones
granulaciones aracnoideas,
sobresalen a través de la dura hacia los senos venosos y lagunas laterales.
En la actualidad, se piensa que las granulaciones sirven como una parte del mecanismo
de recambio del líquido cefalorraquídeo, eliminándolo hacia el sistema venoso.
Obsérvese la superficie interna de la calvaría, y nótense las fosas que las

granulaciones c rean en el hueso. Con cuidado elimine la aracnoides del
cerebro y tenga un cuidado particular para evitar el destruir los vasos
sanguíneos y nervios craneales.
A diferencia de la aracnoides, la piamadre está

es tá unida en forma estrecha a la
superficie externa y envía prolongaciones trabeculares a la sustan cia cerebral.
Fig. 7.8 Hemisferio cerebral, vista lateral.
Los dos hemisferios cerebrales son las pa rtes más conspicuas del cerebro
humano. Como re sultado del crecimiento de los hemisferios, su corteza
circunvolu ciones en forma de elevaciones (giros) y
está doblada y formando circunvoluciones
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hendiduras (surcos). Los diversos giros y surcos son similares por topografía en
todos los cerebros y todos han sido nominados. Uno de los principales surcos
es el surco horizontal lateral. Está en la convexidad lateral de cada hemisferio,
se inicia en la parte anterior y se extiende hacia la parte Posterior (figs. 7.8 y
7.9). El surco central también está en la superficie lateral del cerebro, y corre
desde la mitad del margen superior del hemisferio hacia abajo hacia la fisura
lateral. Nótese que en forma superior y medial se extiende hacia la superficie
medial del hemisferio. Separe con cuidado los polos posteriores de los
hemisferios cerebrales y localícese el surco parietooccipital. Según se
menciona abajo, ayuda a distinguir los lóbulos parietal y occipital uno del otro.
Identifique las circunvoluciones precentral y postcentral. Ellas son anterior y
posterior al surco central. La circunvolución precentral es el área motora
primaria, y la postcentral es el área sensorial primaria.
Cada hemisferio está compuesto de cuatro lóbulos principales: frontal,

parietal, occipital y temporal (figs. 7.8 y 7.9). Se denominan en relación a los
huesos que lo recubren. El lóbulo frontal es el mayor, y se extiende hacia atrás
a partir de la porción anterior del hemisferio cerebral hacia el surco central y
hacia abajo hacia el surco lateral. El lóbulo temporal yace inferior al surco
lateral. El lóbulo parietal está bordeado en su parte anterior por el surco
central, hacia abajo, por una línea a lo largo del surco lateral, y hacia atrás,
por una línea vertical imaginaria dibujada desde el surco parietooccipital. El
lóbulo occipital, que descansa sobre la tienda está bordeado en su parte
anterior por la misma línea imaginaria.
Fig. 7.9 Hemisferio cerebral, vista medial.
Nótese el cerebelo que yace inferior a los lóbulos occipitales de los hemisferios
cerebrales, de los cuales está separado en el individuo vivo por la tienda del
cerebelo. El cerebelo también está dividido en lóbulos salientes y hemisferios, las
superficies de los cuales se pueden notar como ondulaciones, pero un
conocimiento detallado de ellos no es necesario en este momento.
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Gire el cerebro sobre sí mismo y estudie superficie inferior (base) (fig. 7.10). Los
lóbulos frontal y temporal de los hemisferios cerebrales y del cerebelo son de
nuevo muy obvios. Se debe dirigir la atención hacia la raíz del cerebro, localizada
en forma central, y sus subdivisiones. Iníciese con la parte cortada en la médula
espinal. Obsérvese que es continua en su porción rostral con la médula oblonga,
la cual tiene un surco mediano anterior bien definido. La médula es de alrededor
de 2.5 cm de largo y termina en el puente, el cual se reconoce en forma sencilla
como un puente prominente de fibras transversas que se extiende en forma lateral
hacia los hemisferios del cerebelo. El cerebro medio (mesencéfalo) se encuentra
justo costra: al puente. Las únicas partes del cerebro medio que son visibles son
dos estructuras pares, derecha e izquierda, con apariencia de cordón, llamados
pedúnculos cerebrales. El espacio entre ambos es la fosa interpeduncular. Entre
los pedúnculos y el quiasma óptico se encontrará una pieza de tejido pequeña,
con apariencia de cono, el tuber cinéreum, con el cual es continuo el
infundíbulo. El tuber representa la parte inferior del diencéfalo. Por fin, en la parte
anterior, se verán los bulbos olfatorios y sus extensiones posteriores, los tractos
olfatorios, que corren a lo largo de la porción medial de los lóbulos frontales.
Estudie ahora los nervios craneanos y tenga atención particular en el área del
cerebro con la cual se asocia cada uno (ver págs. 50 y 51; ver también fig. 7.10).
Fig. 7.10.- Nervios craneales de la superficie inferior del cerebro.
Todo el cerebro recibe su irrigación a partir de las dos arterias vertebrales y las dos
arterias carótidas internas. En la base del cerebro cerca del quiasma óptico,
localícense los extremos cortados de las arterias carótidas internas (fig. 7.11).
Después de dar numerosas ramas pequeñas hacia el cerebro, cada carótida
interna termina por dividirse en arterias cerebrales anterior y media, las cuales se
distribuyen a la parte media] de los lóbulos frontal y parietal, y hacia las partes
laterales de los lóbulos frontal, parietal y temporal respectivamente. Sígase la
arteria cerebral anterior hacia delante hasta la fisura cerebral longitudinal y nótese
la pequeña arteria comunicante anterior, que se une a las dos cerebrales
anteriores justo rostral al quiasma óptico. La arteria cerebral media cursa en forma
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lateral entre los lóbulos temporal y frontal. Cerca de su origen, da lugar a la arteria
comunicante posterior que pasa hacia atrás a lo largo de la superficie ventral del
cerebro para anastomosarse con la arteria cerebral posterior (vea fig. 7.11).
Fig. 7.11.- Círculo arterial cerebral
Después de entrar en la fosa craneal posterior a través del agujero occipital, las
dos arterias vertebrales dan lugar a las arterias espinal anterior, espinal posterior
y cerebelar posterior inferior. Entonces se unen para formar la arteria basilar única
en la región de la unión de la médula con el puente. La arteria basilar corre hacia
adelante a lo largo del plano medial del puente y suelta numerosas ramas
pontinas y la mayoría de la irrigación del cerebelo a través de las arterias
cerebelares anterior inferior, y superior. En la región interpeduncular la arteria
basilar se bifurca en arterias cerebelares posteriores, cada una de las cuales
cursa en dirección facial hacia el nervio oculomotor y se dobla en dirección
lateral alrededor del cerebro medio para distribuirse en forma principal en
cada lóbulo occipital y un poco en cada lóbulo temporal. Según se mencionó
arriba, cada arteria cerebral posterior se anastomosa con la arteria
comunicante posterior del mismo lado.
Una vez identificadas las arterias principales, debe examinarse el círculo

arterial cerebral (de Willis), un anillo de siete lados que se sitúa alrededor del
quiasma óptico, el tuber cinereum, y la región interpeduncular. Está formado
por la anastomosis de la cerebral anterior, comunicante anterior y comunicante
posterior y cerebral posterior. Las muchas ramas que nacen del círculo
cursan en dirección dorsal hacia el tejido cerebral.
Aunque no ha sido bien probado, se dice que el círculo arterial sirve para igualar
la distribución de sangre en las diversas regiones del cerebro y para amortiguar
la presión sanguínea en las pequeñas y delicadas arterias del cerebro y las arteriolas.
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FOSA CRANEAL
Relacione las estructuras gruesas del cerebro, que se acaban de aprender,

con la cúpula craneal ósea. Por ejemplo, nótese que los lóbulos frontales de
los hemisferios cerebrales ocupan la fosa craneal anterior, el piso de la cual
forma el techo de las órbitas. Nótese que los lóbulos temporales se asientan
en forma cómoda en la fosa craneal media, y que el cerebelo, mesencéfalo,
puente y médula, están acogidos en la fosa craneal posterior.
Compárese el piso de la cavidad craneana con la base interna de un cráneo

separado de sus partes blandas. Las diferencias que aparecerán, dependen
del hecho de que la capa meníngea de la duramadre no sigue en forma
estrecha el contorno de los huesos en todas las regiones, sino que está
separada en cierta medida del endocráneo mediante estructuras que se
interponen entre las dos capas. Esto es cierto en particular en la fosa craneal
media, donde se notará que no se puede ver nada de la fisura orbital superior, el
foramen redondo, foramen oval, canal carotídeo o el foramen espinoso,
mientras que la capa meníngea esté intacta, haciendo un puente entre tales
aberturas. Algunos nervios craneales atraviesan la capa interna de la dura,
a una distancia considerable de los forámenes a través de los cuales dejan el
cráneo, y pasan hacia delante entre las dos capas para alcanzar dichos
forámenes.
Observe los puntos en los cuales los nervios motor ocular común, patético,
trigémino y motor ocular externo atraviesan la duramadre. El nervio motor
ocular común es el que anteceder los otros y entra a la dura a un lado del
apófisis clinoide posterior. El nervio patético entra a la dura en la parte
anterior de la unión de la tienda del cerebelo. El punto de entrada para el nervio
trigémino es un poco posterior e inferior al del nervio patético. Está cubierto
por arriba por la parte estrecha anterior de la tienda. El nervio motor ocular
externo, entra en la dura por detrás del piso de la fosa posterior. Para seguir el
curso subsiguiente de estos nervios, se debe separar con cuidado la dura del
piso de la fosa craneal, al lado de la silla turca. Al hacer esto, se abre el seno
cavernoso.
Limpie el nervio trigémino. Un poco después de que entra a la dura, sus raíces
se expanden para formar el ganglio trigémino. Este gran ganglio está cubierto
por la capa interna de la dura y forma la pared inferior y lateral del seno
cavernoso. Desde el ganglio, la división oftálmica del nervio trigémino pasa
hacia delante en la pared lateral del seno, para alcanzar la fisura orbital
superior. Al alcanzar la fisura, el nervio oftálmico se divide en nervios lacrimal,
frontal, y nasociliar, pero aquellos nervios quizá no puedan ser identificados
hasta que se abra la órbita. Por debajo del nervio oftálmico, en la parte
inferior de la pared lateral del seno cavernoso, la división maxilar del nervio
trigémino corre hacia delante hacia el foramen redondo. La división mandibular
pasa en forma directa por debajo a partir de la parte posterior del ganglio
hacia el foramen oval.
Los nervios motor ocular común y patético pasan hacia delante en la parte
superior de la pared lateral del seno cavernoso. El nervio motor ocular común
es el más alto de todos los nervios, y el nervio patético yace entre éste y el
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nervio oftálmico. Estos tres nervios entran en la órbita en la fisura orbital
superior. El nervio motor ocular externo pasa en forma medial hacia el seno
cavernoso. Corre hacia delante en forma medial al nervio oftálmico, y lateral a
la arteria carótida interna, para entrar en la órbita en la fisura orbital superior.
La arteria carótida interna entra en la cavidad craneal en la apertura interna del

canal carotídeo el cual yace justo superior al foramen rasgado. Corre hacia
adelante entre las dos capas de la dura y entra en el seno cavernoso. Por
debajo de la apófisis clinoide anterior, gira hacia arriba en dirección medial y luego
hacia atrás para atravesar la dura, justo inferior y posterior al foramen óptico.
Así como emerge de la dura, da lugar a la arteria oftálmica, la cual pasa
hacia delante hacia la órbita, a través del foramen óptico, donde yace justo
por debajo del nervio óptico.
Debe observarse que los nervios facial y auditivo dejan la fosa craneal posterior
al entrar en el conducto auditivo interno en la porción petrosa del hueso
temporal. El glosofaringeo, vago, y espinal entran en el extremo medial del
foramen yugular. Medial al foramen yugular pero en la pared anterolateral
del agujero occipital se encuentra el canal hipogloso, a través del cual el
nervio hipogloso deja la cavidad craneal. Obsérvese que la arteria vertebral
entra al cráneo a cada lado del margen lateral del agujero occipital. Mediante el
paso hacia delante y en dirección medial sobre el piso de la fosa posterior, las
dos arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar. Sepárese el
facial del auditivo, identifíquese el nervio más pequeño llamado nervio intermedio.
Observe la distribución de la arteria meníngea media. Este vaso, rama de la

arteria maxilar, entra a la cavidad craneal en el foramen espinoso y se divide
casi de inmediato en ramas anterior y posterior, las cuales se distribuyen en la
dura en los pisos de la fosa craneal media y anterior, y la bóveda craneal. Estos
vasos están embebidos en la capa externa de la dura, pero por lo general
pueden verse con claridad a través de la dura sin hacer disección. La dura de
la fosa craneal posterior está irrigada por una o dos ramas meníngeas
pequeñas de la arteria occipital, las cuales alcanzan la dura al pasar a través
del foramen yugular.
Use el Cuadro 7.1 como guía para las estructuras que atraviesan los
diversos forámenes, canales y fisuras de la fosa craneal.
Cuadro 7.1. Estructuras que atraviesan los Forámenes, canales y fisuras de

las fosas craneales.
FOSA ANTERIOR FOSA MEDIA FOSA POSTERIOR

A) Foramen ciego A) Fisura orbital superior A) Conducto auditivo interno
1.- Vena desde la nariz al 1. Venas oftálmicas 1. Vasos auditivos internos
seno sagital superior 2. Nervio motorocular 2. Nervio facial (CN VII)
B) Foramen etmoidal común(CN In) 3. Nervio auditivo (CN VIII)
anterior 3. Nervio patético (CN IV) B) Foramen yugular
1.- Vasos y nervios etmoidales 4. Nervio oftálmico (Va) 1. Seno sigmoideo
anteriores 5. Nervio motor ocular 2. Seno petroso inferior
C) Foramen etmoidal externo 3. Nervio glosofaríngeo (CN
posterior 6. Rama orbital de la arteria IX)
1.- Vasos y nervios meníngea media 4. Nervio vago (CN X)
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etmoidales posteriores 7. Rama recurrente 5. Nervio espinal (CN XI)
D) Forámenes de la placa (dura!) de la arteria 6. Ramas meníngeas de
cribiforme. lacrimal las arterias occipital y
1.- Nervios olfatorios (CN I) B) Canal óptico faringeas ascendentes
1. Nervio óptico (CN II) C) Canal hipogloso
2. Arteria oftálmica 1. Nervio hipogloso (CN XII)
C) Foramen redondo 2. Venas emisarias
1. Nervio maxilar (V2) 3. Rama meningea de la
D) Foramen oval arteria faringea as-
1. Nervio mandibular (Va) cendente
2. Arteria meníngea D) Agujero occipital
accesoria 1. Arterias vertebrales
3. Venas emisarias 2. Nervios accesorios
E) Foramen rasgado (contribución de fa mé-
1. Rama meníngea de la dula espinal al CN XI)
arteria faringea 3. Médula oblonga y
ascendente meninges
2. Venas emisarias 4. Arterias espinales anterior
F) Canal carotideo y posterior
1. Arteria carótida interna 5. Membrana tectoria
2. Plexo venoso carotideo 6. Ligamento dental apical
interno E) Apertura externa del
3. Plexo nervioso acueducto vestibular
carotideo interno 1. Conducto y saco
(simpático) endolinfáticos
G) Foramen espinoso 2. Vasos pequeños
1. Vasos menIngeos medios F) Foramen mastoideo
2. Rama recurrente (dural) 1. Vena emisaria
del nervio mandibular G) Canal condiloideo
H) Hiato del canal facial 1. Vena emisaria
1. Gran nervio petroso
2. Rama petrosa de la
arteria meníngea media
ORBITA
Se llega a la órbita al eliminar la placa orbital del hueso frontal. Úsese un cincel
para romper dicha placa orbital, alrededor de 2.5 cm lateral a la apófisis crista galli.
Entonces elimínese la parte que aún permanece de la placa y nótese la posición del
seno frontal dentro del hueso. Mediante el uso del mango de una pinza, deprima el
periostio orbital (periórbita) y el contenido orbital, hacia abajo en la parte frontal
de la cavidad orbital. Realice dos cortes con sierra hacia abajo, a través de la
porción escamosa del hueso frontal, hacia el piso de la fosa craneal anterior.
El primero, opuesto al extremo de la placa cribiforme del etmoides, y el

segundo hacia abajo y medial, opuesto al extremo del ala menor del esfenoides.
Entonces, desplace la sección cortada del hueso frontal hacia adelante. Para
observar la membrana mucosa que bordea las celdillas aéreas del etmoides y el
curso de los nervios y vasos etmoidales posterior y anterior, elimine con cuidado
la parte lateral de la placa cribiforme del etmoides con ayuda de un cincel, o de
pinzas para hueso. El ala menor del esfenoides puede eliminarse con cuidado con
el uso de pinzas para hueso, para abrir la fisura orbital superior en forma completa
desde arriba. Se aconseja de cualquier forma el dejar un anillo óseo intacto en el
canal óptico.
Si se ha abierto la órbita con cuidado, la periórbita de su techo, que está
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hueso, permanecerá intacta. Se debe cortar en
unida en forma muy laxa al hueso,
forma longitudinal la periórbita, y desplazar a cada lado para exponer los
conteni dos orbitarios desde arriba. Las estructuras contenidas
con tenidas en la órbita
están embebidas en tejido graso laxo, que se deberá quitar poco a poco se-
gún proceda la disección.
Las estructuras superiores de la órbita son tres nervios — el patético, frontal y

lacrimal— los cuales deberán ser limpiados desde el principio. Todos entran
a la órbita a través de la parte superior de la fisura o rbital superior. El nervio
patético es el más medial. Pasa hacia delante y medial me dial al extremo del
músculo oblicuo superior, el cual puede verse que ocupa el ángulo entre el
techo y la pared media] de la órbita (fig. 7.12).
Fig. 7.12.- Orbita derecha vista desde arriba, después de eliminar su techo.
El nervio frontal es la más grande de las tres ramas terminales (el lacrimal y
el nasociliar son las otras dos) del nervio oftálmico. Pasa a través de la línea
media de la órbita y yace de inmediato por encima del músculo elevador del
párpado superior. Cerca de la mitad de su curso a través de la órbita, se
divide en un pequeño nervio supratroclear y un nervio más grande
supraorbital. El nervio supratroclear pasa hacia delante y medial, para emerger
en la cara en el margen superior
su perior de la órbita, justo por encima de la tróclea
para el músculo oblicuo superior. El supraorbital
supraorbi tal continúa hacia delante para
girar hacia arriba en la parte frontal en la muesca supraorbital o foramen. Con
frecuencia se divide en dos o más ramas antes de salir de la órbita a través de la
muesca o foramen supraorbital.
El nervio lacrimal es la más pequeña de las tres ramas del nervio oftálmico. Pasa
hacia delante a lo largo de la unión del techo y la pared lateral de la órbita. Da
lugar a pequeñas ramitas de la glándula
glándula lacrimal y termina en pequeñas ramas
en la piel de la parte lateral del párpado superior. La arteria oftálmica,
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rama de la carótida interna, entra a la órbita a través del canal óptico,
inferior al nervio óptico (fig. 7.12). Se dobla alrededor de la parte lateral del
nervio óptico, y cruza por encima de él; corre hacia delante cerca de la pared
medial de la órbita, profundo al músculo oblicuo superior. En su curso, la
arteria oftálmica da lugar a las arterias lacrimal, supraorbital, etmoidal
posterior y etmoidal anterior, las cuales acompañan a los nervios del
mismo nombre. En adición a estas ramas, suelta pequeñas ramas a los
músculos oculares y un grupo de pequeñas arterias ciliares que entran en el
polo posterior del ojo. Termina al dividirse en dos pequeñas ramas, la arteria
supratroclear y la arteria nasal dorsal, que emerge hacia la cara cerca del
nervio infratroclear.
Estúdiese la glándula lacrimal, una estructura lobulada oval pequeña que yace
en la parte superior anterolateral de la órbita. Su secreción entra en la parte
superior (fórnix superior) del saco conjuntival, a través de cierto número de
pequeños conductos lacrimales.
Limpie el músculo elevador del párpado superior (fig. 7.12). Este músculo
plano estrecho, nace del margen superior del canal óptico, justo por encima
del músculo recto superior, y corre hacia delante por debajo del techo de la
órbita para insertarse en el tarso superior. También se inserta en la piel del
párpado superior y en la conjuntiva. El tarso superior es una placa delgada,
pero poderosa, de tejido fibroso que yace en el párpado superior, posterior al
músculo orbicular y frente a la conjuntiva palpebral.
De inmediato por debajo del elevador del párpado superior está el músculo
recto superior. Este es también un músculo plano con apariencia de banda,
un poco más ancho que el elevador, el cual nace del margen superior del
canal óptico, y se inserta en la esclerótica del ojo. Aunque todos los músculos
oculares no se pueden exponer en este momento, es bueno tener una idea
general de su arreglo y uniones antes de proceder con la disección de la órbita.
Los músculos rectos, superior, medial, inferior y lateral, son todos planos,
con apariencia de banda, que nacen en la punta de la órbita, a partir de un
tendón común, el anillo tendinoso. El anillo tendinoso se une a la parte
superior, medial e inferior del anillo óseo del canal óptico, y en forma lateral
al esfenoides, donde se verá que se origina el músculo recto lateral. Debido a
que el origen del recto lateral cubre la fisura orbital superior, se dice a
menudo que el músculo tiene dos porciones de origen, una medial y una
lateral a la fisura. Los músculos oculares se extienden hacia delante a través
de la órbita y se insertan todos en la esclerótica en puntos anteriores a un
plano que dividiría el ojo en dos mitades anterior y posterior. El músculo
oblicuo superior, que deberá ser limpiado ahora, nace del margen del canal
óptico, entre los orígenes de los rectos medial y superior, pero superior al anillo
tendinoso. Sus fibras pasan hacia delante hacia la tróclea en el ángulo
superior medial del anillo orbital del hueso frontal. Desde aquí, el músculo
gira hacia abajo, lateral y posterior, y pasa bajo el recto superior para
alcanzar la esclerótica, donde se inserta en la parte lateral del globo óptico,
posterior al plano que divide el ojo en mitad anterior y mitad posterior.
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Debe dividirse el nervio frontal a una corta distancia anterior al canal óptico, y
girarlo hacia delante. Divídase el elevador del párpado superior y el recto
superior cerca de la mitad de la órbita y gírense los segmentos anteriores de los
dos músculos hacia delante. Entonces rote los segmentos posteriores hacia
atrás. Al hacer esto, se encontrará la división superior del nervio motor ocular
común que entra profundo a la superficie del recto superior al cual inerva.
Una pequeña rama del nervio también atraviesa el recto superior, o gira
alrededor de su borde medial para inervar el elevador del párpado superior.
Mientras continúa la disección, podrá notarse que algunas estructuras que

entran a la órbita (por ejemplo los nervios óptico, nasociliar, motor ocular
común, motor ocular externo, y la arteria oftálmica), pasan a través de la
fisura orbital superior y el canal óptico, dentro de un anillo creado por el anillo
tendinoso. Los nervios que ya se han mostrado cerca del techo de la órbita
(es decir, lacrimal frontal y patético), entran en la parte superior de la fisura
orbital por encima del anillo tendinoso.
El nervio nasociliar es la tercera rama del nervio oftálmico. Pasa hacia

delante y medial y cruza por encima del nervio óptico y termina cerca de la
parte superior anterior de la pared medial de la órbita, al dividirse en los
nervios infratroclear y etmoidal anterior. Antes de su terminación, da lugar
a la raíz comunicante del ganglio ciliar, los nervios ciliares largos, y el nervio
etmoidal posterior. La raíz comunicante del ganglio ciliar (a menudo llamada
raíz sensorial) es un pequeño nervio que nace del nasociliar muy por detrás en
la órbita y pasa hacia delante a lo largo de la parte lateral del nervio óptico
para alcanzar el ganglio ciliar (fig. 7.13). Los nervios ciliares largos, tres o
cuatro filamentos finos, nacen del nervio nasociliar mientras éste cruza por
encima del nervio óptico. Pasan hacia delante para atravesar la parte
posterior de la esclerótica. El nervio etmoidal posterior pasa en forma medial por
encima del recto medíal y entra en el foramen etmoidal posterior para alcanzar
la mucosa de las celdillas aéreas del etmoidal posterior y el seno esfenoideo. El
nervio etmoidal anterior es la rama más grande del nasociliar. Cruza por
encima del recto medial y entra en el foramen etmoidal anterior, en ocasiones
alcanza la cavidad nasal, donde más adelante se estudiará su distribución. El
nervio infratroclear pasa hacia delante por encima de la parte anterior del
recto media', y por debajo de la tróclea del oblicuo superior, para inervar la
piel de la parte lateral de la nariz, y la porción media del párpado superior.
El nervio motor ocular común, al pasar a través de las dos porciones del
recto lateral, se divide en una parte superior y una inferior. La división superior,
gira hacia arriba lateral al nervio óptico, para inervar el recto superior y el
elevador del párpado superior, según ya se observó. La división inferior corre
hacia delante durante una distancia corta y se divide en tres ramas. De éstas,
una cruza por debajo del nervio óptico para inervar el nervio recto medial.
Otra inerva el recto inferior, y la tercera corre hacia delante a lo largo del
piso de la órbita para alcanzar el músculo oblicuo inferior. La raíz
oculomotora del ganglio ciliar, nace de una rama del oblicuo inferior.
El ganglio ciliar es muy pequeño. Yace en la parte posterior de la órbita, en la

porción lateral del nervio óptico, medial al músculo recto lateral. Recibe
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raíces motoras y sensoriales del nasociliar y el motor ocular común. Las
ramas que nacen del ganglio son los nervios ciliares cortos. Son filamentos
finos y numerosos que pasan hacia delante, en estrecha relación con el nervio
óptico para atravesar la parte posterior de la esclerótica (fig. 7.13).
Fig. 7.13 Disección profunda de la órbita derecha.
El nervio motor ocular externo entra a la órbita a través de la fisura orbital

superior, dentro del anillo tendinoso, y pasa hacia delante en forma directa
en el músculo recto lateral al cual inerva.
Deben separarse los párpados tanto como sea posible, si están cerca los
contenidos orbitarios, quite los párpados y localice las inserciones de los
músculos oculares en el ojo. Mediante disección, libere los contenidos
orbitales de las paredes lateral e inferior de la cavidad orbitaria y
desplácelas en dirección medial y arriba. Debe identificarse el curso del nervio
cigomático en la pared lateral de la órbita. Los nervios cigomático temporal y
cigomático facial son ramas de este nervio. Desde el frente de la órbita
diséquese el músculo oblicuo inferior. Este nace de la mandíbula en ángulo
medial anterior del piso de la órbita y pasa en dirección lateral y hacia atrás
por debajo del recto inferior, para insertarse en la parte lateral de la
esclerótica, posterior a un plano que divide el ojo en las mitades anterior y
Posterior.
OJO
Por lo general, el ojo ocupa sólo la mitad anterior de la cavidad orbitaria, la

porción posterior de la cavidad está llena por los músculos oculares y la
grasa periorbital, la cual quitó usted durante la disección previa. Retire un ojo
de la órbita mediante el corte de sus músculos, vasos y nervio óptico, de
manera que al menos 1.5 cm de cada una de estas estructuras quede unida al
ojo. Obsérvese la fascia bulbar, capa delgada que envuelve el tejido conectivo
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que rodea el ojo, y la porción distal de los músculos oculares. Forma una
depresión cóncava que sostiene el ojo en posición relativa a la órbita, y aún así
permite el movimiento libre en tres direcciones. Se deberán notas las
conexiones de los músculos oculares al ojo, y sus relaciones con la fascia
bulbar. Desplace entonces los músculos en dirección anterior hacia la córnea.
Si los ojos del cadáver no son aceptables para el estudio o ya no existen

(enucleados), se debe hacer la disección siguiente usando los ojos de
borrego, cerdo o ganado. Se puede facilitar la disección si los ojos del animal se
han endurecido con anterioridad en alcohol o formalina. En forma ideal, se
deben disecar varios ojos: en uno se pueden separar las diversas capas de cada
ojo en sucesión, en otro se puede cortar a lo largo del ecuador, y en un
tercero, se puede cortar a lo largo del eje mayor del ojo. Sin embargo, si sólo
está disponible un ojo, se recomienda cortarlo en mitad en dirección
transversa al ecuador. Entonces córtese en forma transversal la mitad ante-
rior a lo largo del eje mayor. Esto permite mostrar la mayoría de las
estructuras con un máximo de ventaja.
Observe las posiciones de unión de los músculos oculares al ojo, e

identifíquese el nervio óptico y los vasos y nervios oftálmicos. Elimínese en-
tonces la conjuntiva, fascia bulbar, y músculos y vasos del ojo, mediante el
uso de pinzas, para tomar la conjuntiva y fascia bulbar cerca del margen de la
córnea. Hágase entonces un corte a través de la fascia bulbar alrededor del
margen de la córnea, y divídase la fascia de los tejidos subyacentes.
Diséquense las estructuras en forma progresiva hacia atrás hacia el nervio
óptico. Las venas vorticosas (dos superiores y dos inferiores) se encontrarán
un poco por detrás del ecuador del ojo, y un poco más atrás se encontrarán
las arterias ciliares posteriores y los nervios ciliares, que atraviesan la
esclerótica alrededor de la entrada del nervio óptico.
La duramadre se extiende a lo largo del curso del nervio óptico y lo rodea; se

deberá limpiar y anotar su unión al ojo. Si se usa un ojo fresco, la arteria central
se podrá ver dentro del nervio óptico, si se corta dicho nervio cerca de su
entrada al ojo.
La pared del ojo está hecha de tres cubiertas concéntricas: (1) la capa externa
consiste de la córnea transparente, la cual constituye un sexto de la parte
anterior de la cubierta externa, y la esclerótica, la cual hace los otros cinco
sextos; (2) la capa vascular media está compuesta de los músculos ciliares, el
coroides y los procesos ciliares y el iris; (3) una capa retinal interna que
consiste de una capa externa pigmentada y una capa interna nerviosa. Estas
tres capas encierran tres medios transparentes: el lente, el humor acuoso y
el humor vítreo. Intente demostrar tantas de estas estructuras como sea
posible. Debe estudiarse en uno de los textos descriptivos, una cuenta
detallada de las cubiertas, medios transparentes, y el aparato necesario
para ajustar la vista del ojo.
Estudie el contenido del ojo (fig. 7.14). El espacio detrás de la córnea es la
cámara anterior, la cual es continua a través de la pupila del iris y la cámara
posterior. La cámara posterior está bordeada por el iris pigmentado en su
parte anterior, y el lente en su parte posterior. Ambas cámaras contienen
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humor acuoso. Detrás del lente,
len te, y dentro de los confines de la superficie
retinal, nótese que el humor vítreo es gelatinoso.
Fig. 7.14.- Sección horizontal del ojo derecho, con parte de la retina y
coroides intactas.
Observe que la córnea es más convexa que la esclerótica. Estas dos partes de
la cubierta externa se hacen continuas en la unión corneoescle ral, a menudo
llamada el limbo. El cuerpo ciliar, el cual es continuo en el frente con el iris y
detrás con el coroides, es una zona blancuzca de cerca de 6 mm de ancho.
Contiene el músculo ciliar, el cual se une de manera firme a la esclerótica y la
unión corneoesclerótica. Nótese también el ángulo án gulo iridocorneal, ángulo
agudo entre la córnea y el iris. Este ángulo es cruzado por bandas de tejido
conectivo que pasan de la parte posterior de la córnea, al iris y la esclerótica.
Aquí puede usted encontrar espacio encerrado por este tejido conectivo,
que comunica con el seno venoso escleral. A su vez el seno comunica con las
venas esclerales.
Producido por el epitelio que bordea la cámara posterior, el humor acuoso circula
a través de la pupila en la cámara anterior, los espacios y el seno venoso escleral,
sale entonces a través de las venas esclerales. Si por alguna razón no se elimina
el hu mor acuoso a la misma velocidad a la que es producido,
producido, se incrementa la
presión en el ojo y puede dar como resultado la ceguera. Esta condición es cono cida
como glaucoma.
Los procesos ciliares, alrededor de 70, son pliegues con apariencia de

dedos en el cuerpo ciliar. En dirección anterior son continuos con la periferia
del iris. Sus márgenes libres se proyectan hacia el cristalino, al cual están
unidos por ligamentos suspensorios. Ya que la capa pigmentada
pigmen tada de la retina
se une a ellos, los procesos son negros.
El cristalino es una estructura biconvexa, elástica,
elás tica, transparente. Es posterior
al iris y a nterior al humor vítreo. El cristalino se mantiene en su lugar
mediante el ligamento suspensorio, el cual se extiende desde la cápsula del
cristalino, a los márgenes libres de los procesos ciliares.
Una persona cuyo cristalino o su cápsula pierde su transparencia, se dice que tiene
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cataratas. La alteración de la apariencia del cristalino para ajuste del foco, es un
aspecto del proceso de acomodación; es decir, cambios de vista desde un objeto distante
a un objeto cercano. Con la edad avanzada, a menudo el cristalino se endurece y hace
más difícil la acomodación para la visión (presbicia).
Localice el nervio óptico. Las capas meníngeas de la duramadre aracnoides y
piamadre, se extienden a lo largo del nervio óptico para unirse a la parte
posterior del ojo. (¿Puede usted demostrar el espacio subaracnoideo?)
Obsérvese que el nervio atraviesa la esclerótica como un paquete, alrededor
de 3 mm de la porción nasal del polo posterior del ojo. En este punto, la
esclerótica es delgada. Las fibras del nervio óptico atraviesan entonces la
coroides y la parte externa de la retina, la cual es adherente a la coroides.
Estas libras nerviosas forman un círculo, el disco óptico o papila, el cual es
llamado punto ciego, ya que esta área carece de elementos sensitivos a la luz
(conos o bastones). Entonces los nervios se diseminan como una capa interna
nerviosa de la retina. La arteria y vena centrales de la retina, pasan a través
del disco y se subdividen para irrigar la superficie interna de la reúna.
La oclusión de la arteria central da como resultado la ceguera, ya que es la única

irrigación a la retina nerviosa.
Cerca de 3 mm lateral al disco óptico, nótese un área amarillenta, oval, la
mácula en cuyo centro está una depresión, la fóvea central. Esta área está en
el eje directo de la visión y es la parte de la retina.
Mientras se acerca al cuerpo ciliar, nótese a una corta distancia por detrás
de él, que la retina se hace más delgada y forma una línea ondulada llamada ora
serrata. La retina posterior a la ora serrara es la verdadera retina nerviosa
(óptica), mientras que la retina anterior a la ora serrata se reduce a una sola
capa de células epiteiiales unida a la capa pigmentada de la retina. La capa no
nerviosa cubre el cuerpo ciliar y el iris hasta el margen de la pupila.
REGION PREVERTEBRAL
La preparación para esta disección, involucra desarticular el cráneo y los tejidos

suaves que se unen al cuello, de la columna vertebral en la articulación
atlantooccipital. Las estructuras que pasan a través del foramen yugular, son
de importancia suprema, de tal forma que se debe estar seguro de poder
evitar el lesionarlas durante la disección.
Con el cadáver sobre su torso, haga un corte vertical con una sierra a cada lado
del cráneo, iniciando en la superficie externa alrededor de 1 cm por detrás de
la apófisis mastoides y pasar en dirección anterior y medial hacia el agujero
occipital justo por detrás del foramen yugular. En la línea media, córtese a
través de la dura y los ligamentos que conectan el atlas con el hueso occipital
mediante una incisión horizontal a través del agujero occipital. Insértese un
cincel a través del agujero occipital entre el arco anterior del atlas y el hueso
occipital, y/o entre el cóndilo occipital y la apófisis articular superior del atlas
en cada lado, o golpee con el cincel a través de los cóndilos occipitales en caso
de ser necesario. Despéguese la parte anterior del cráneo hacia delante y corte
las partes anteriores del esternocleidomastoideo, trapecio y esplenoideo, que
impiden la retracción. Identifíquense las inserciones del longus capitis y el
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rectus capitis anterior y los músculos laterales de la base del cráneo.
Córtense los músculos cerca de sus inserciones para facilitar la disección.
Mientras se retrae la parte anterior del cráneo, la faringe, los nervios mayores, y
los vasos hacia delante y hacia abajo, trátese de dejar los troncos cervicales
simpáticos en la superficie de los músculos prevertebrales profundos que
están unidos a las vértebras cervicales. Quítese la parte posterior del foramen
yugular y del canal hipogloso con un cincel, o con pinzas para hueso.
Estudie el curso del gloso faríngeo (CN IX), el vago (CN X), el espinal (CN XI), y
el hipogloso (CN XII) y sus relaciones con la faringe y tos grandes vasos del
cuello (fig. 7.15).
Fig. 7.15.- Vista posterior de la faringe y estructuras relacionadas.
Estudie la porción cervical del tronco simpático. Yace posterior a la vaina

carotídea, en la fascia prevertebral que cubre las superficies anteriores de
los músculos prevertebrales. Se inicia antes de la segunda vértebra cervical, y
cursa hacia abajo hacia el cuello de la primera costilla, enfrente del cual pasa
para hacerse continuo con la porción torácica del tronco. La porción cervical
por lo general exhibe tres estructuras ganglionares. De éstas el mayor es el
ganglio cervical superior, que yace anterior a la segunda y tercera vértebras, y
representa la extensión superior del tronco. El ganglio cervical medio es
pequeño, a veces falta, y se encuentra anterior a la sexta vértebra. El ganglio
cervical inferior está justo por debajo de la séptima vértebra. Es frecuente
que esté fundido con el primer ganglio torácico para formar una masa
gangliónica grande, el ganglio estrellado, anterior al cuello de la primera cos-
tilla. Nótese el asa subclavia, una asa de fibras nerviosas alrededor de la
arteria subclavia, que conecta los ganglios cervical, inferior y medio (fig.
7.17). Cierto número de fibras nerviosas finas que se notarán, nacen de
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cada uno de los ganglios simpáticos cervicales. Estas son las ramas
cardiacas que descienden en el tórax, para unirse al plexo cardíaco. En
adición a éstas, las ramas comunicantes (ramas grises), pasan en forma
lateral para unirse a los medios espinales cervicales. Por lo general, el ganglio
superior se comunica con los primeros cuatro nervios cervicales, el ganglio
medio con los quinto y sexto, y el ganglio inferior con el séptimo y octavo. El
ganglio cervical superior contribuye a los nervios carotídeos interno y externo
que acompañan las arterias carotídeas interna y externa. Los simpáticos se
ramifican con todas las ramas arteriales, y de esta manera proveen a las
estructuras de la cabeza con inervación simpática.
Revise la posición del foramen yugular, canal hipogloso, y el orificio externo del
canal carotideo. Así como las estructuras que atraviesan estos forámenes
descienden en el cuello, pasan profundo a la parte posterior del músculo
digástrico. A fin de exponer las porciones superiores de las estructuras, la
parte posterior del digástrico se deberá elevar todo lo posible de su unión a la
porción interna de la apófisis mastoidea. Revísese el curso de la arteria
occipital.
Observe el músculo estilohioideo y su origen en la apófisis estiloide. Nótense los

músculos estilofaringeo y estilogloso (fig. 7.24), mientras corren hacia abajo
para alcanzar la faringe y la lengua respectivamente, y pasan entre las arterias
carótidas interna y externa. Identifíquese el origen del ligamento
estilohioideo a partir de la apófisis estiloides, también puede ser visto el
ligamento estilomandibular que se extiende desde la apófisis estiloides al
ángulo de la mandíbula. Identifíquense entonces los nervios glosofaríngeo,
vago, espinal e hipogloso, mientras emergen de sus respectivos forámenes
en la base del cráneo (fig. 7.15).
Observe que los nervios glosofaríngeo, vago, y accesorio, emergen del

extremo medial del foramen yugular, medial y un poco anterior al inicio de la
vena yugular interna. El nervio glosofaríngeo desciende en forma vertical
durante una distancia corta, y entonces gira hacia delante a través de la
parte lateral de la arteria carótida interna, para torcerse de manera lateral
alrededor del músculo estilofaringeo. En la parte superior de este curso, el
nervio glosofaríngeo da las ramas faríngeas a la pared de la faringe. Mientras
gira alrededor del estilofaríngeo, inerva el músculo y continúa hacia delante a
la parte posterior de la lengua.
Los nervios vago y accesorio están cubiertos por una vaina fibrosa en el
foramen yugular. El vago desciende de manera casi vertical dentro de la vaina
carótida donde ya se ha visto la gran parte de su curso cervical. Justo por
debajo del foramen yugular, recibe una rama comunicante del nervio
accesorio. El vago presenta una dilatación, el ganglio superior, mientras yace
en el foramen. Un poco por abajo, exhibe otra dilatación ovoidea, el ganglio
inferior. Justo por debajo del ganglio el vago suelta su rama faríngea, la cual
corre hacia el frente lateral a la arteria carotídea interna, para alcanzar la
pared de la faringe donde se une con las ramas faríngeas del glosofaringeo, y
las fibras simpáticas para formar el plexo faríngeo (fig. 7.15). Un poco por
debajo del origen de la rama faríngea, el vago da lugar a una rama mayor, el
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nervio laríngeo superior. Corre hacia abajo y hacia delante, y pasa profundo
a la arteria carotídea interna. Se divide en los nervios laringeos interno y
externo, los cuales ya se han expuesto en la disección del triángulo
carotídeo.
El nervio espinal (raíz espinal), inferior a su comunicación con el vago, se dobla

en dirección lateral para cruzar ya sea en forma anterior o posterior a la vena
yugular interna. Se dirige en dirección posterior y hacia abajo, para pasar
Profundo a la porción posterior del músculo digástrico y a la arteria occipital,
y alcanza la superficie profunda del esternocleidomastoideo a Partir de cuyo
punto ya ha sido estudiado.
Al salir del foramen hipogloso, el nervio hipogloso yace medial a los nervios
vago y accesorio. Mientras desciende, gira en forma espiral, primero
posterior y luego lateral al nervio vago.
La arteria carótida interna empieza al nivel del borde superior del cartílago
tiroides como una de las ramas terminales de la carótida primitiva y asciende
por delante de las tres primeras vértebras cervicales hasta la base del cráneo,
donde penetra por el orificio externo del conducto carotídeo. La arteria carótida
interna se encuentra adyacente a la pared lateral de la faringe y no da ramas
en el cuello. Obsérvese que los nervios descritos antes tienen las siguientes
relaciones con las arterias carótidas externa e interna: el nervio hipogloso
está por fuera de las dos, el glosofaríngeo y las ramas faríngeas del vago entre las
dos, y la rama laríngea superior del vago está por dentro de ambas (fig. 7.16).
Trate de descubrir las tres pequeñas arterias que riegan la parte superior de
la pared de la faringe. Estas son las arterias faríngea ascendente, palatina
ascendente y tonsilar. Por lo general, estos tres vasos no se encuentran
juntos en una sola persona; sin embargo, el que falta es sustituido con
frecuencia con ramas de los otros dos. La arteria faríngea ascendente suele
ser la primera rama de la carótida externa y se origina de su cara interna.
Asciende aplicada a la pared de la faringe, donde se encuentra por dentro de
la arteria carótida interna. Las arterias palatina ascendente y tonsilar son ramas
pequeñas que se originan de la arteria facial cuando ésta pasa por dentro del
músculo digástrico. Ascienden aplicadas a la parte superior de la pared lateral
de la faringe, la palatina asciende ligeramente por atrás de la tonsilar. Se
pueden diferenciar por el hecho de que la palatina ascendente pasa por
dentro del músculo estilogloso, mientras que la tonsilar lo cruza por fuera (fig.
7.24).
Revise las inserciones del músculo escaleno anterior y luego estudie los
escalenos medio y posterior. Estos tres músculos se originan en las apófisis
transversas de las vértebras cervicales (el escaleno anterior de los tubérculos
anteriores y los escalenos medio y posterior de los tubérculos posteriores). El
escaleno anterior y el medio se insertan en la primera costilla. El escaleno
posterior lo hace en la segunda. El largo de la cabeza, que se cortó cuando se
retrajo ésta, se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas
de la 3a. a la 6a. vértebras cervicales y se inserta en la porción basilar del
hueso occipital (fig. 7.17).
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Fig. 7.16.- Vista lateral derecha de las arterias carótidas y los nervios en
relación con ellas.
El largo del cuello es un músculo complejo que por lo general se considera

formado por tres porciones: vertical, oblicua superior y oblicua inferior. Sin
embargo, obsérvese que estas tres porciones se continúan una con otra y que no
se pueden separar por completo.
Corno fueron cortados cuando se retrajo la cabeza, el recto anterior menor de la

cabeza y el recto lateral de la cabeza, dos pequeños músculos aplanados que van
del borde superior del atlas a la porción bacilar del hueso occipital pueden ser
estudiados en uno de los textos habituales.
La rama ventral del primer nervio cervical emerge entre estos dos músculos y se
dobla hacia abajo por delante de la apófisis transversa del atlas (fig. 7.17).
Las caras anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales

sucesivas están unidas por una serie de pequeños músculos, los intertransversos
anteriores. Quítelos para descubrir el trayecto de la porción cervical de la arteria
vertebral, que ya se ha visto que se origina en la arteria subclavia y que se dirige
hacia arriba por delante de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical
para penetrar por el agujero transverso de la sexta. Después de ascender pasando
por los agujeros transversos de las primeras seis vértebras, se dobla hacia atrás y
adentro pasando por el surco de la cara superior del arco posterior del atlas para
entrar a la cavidad craneal por el agujero occipital. Está rodeada por un plexo de
venas pequeñas, que se unen abajo para formar la vena vertebral. En su trayecto
ascendente por el cuello; la arteria vertebral da origen a una serie de pequeñas
ramas espinales que entran al conducto vertebral por los agujeros intervertebrales.
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Fig. 7.17.- Región prevertebral. Se la desplazado hacia afuera el músculo
izquierdo largo de la cabeza cara mostrar sus fascículos de origen.
Observe que los nervios cervicales, al salir por los agujeros intervertebrales, pasan
por atrás de la arteria vertebral.
ESPACIOS APONEUROTICOS DE CABEZA Y CUELLO
Se han hecho muchas descripciones diferentes de las aponeurosis y espacios

aponeuróticos de cabeza y cuello. Su importancia como factores que limitan o
ayudan a la diseminación de infecciones en cabeza y cuello es tan aplicable en la
actualidad, incluso con el amplio uso de antibióticos, como lo fue en el pasado. De
las numerosas aponeurosis y espacios que podrían mencionarse, sólo se
describen a continuación algunos de los más importantes en su relación con los
procesos patológicos. Tenga en cuenta que, en el sentido estricto del término, sólo
aquellos espacios que están llenos de tejido conectivo laxo y limitados por hojas
disecables de tejido conectivo denso deben describirse como espacios
aponeuróticos.
La disposición concéntrica del tejido conectivo alrededor de las estructuras del

cuello forman cuatro cilindros o compartimientos aponeuróticos bien definidos. El
más externo, definido por la aponeurosis superficial, contiene las venas yugulares
externa y anterior, grasa y el músculo cutáneo del cuello; puede contribuir a la
diseminación de infecciones superficiales de la cara al cuello. Los músculos
superficiales de la región del cuello, esternocleidomastoideo y trapecio, están
contenidos en un desdoblamiento de la aponeurosis profunda, la aponeurosis de
revestimiento, que se inserta en las estructuras óseas en los límites superior e
inferior del cuello. La inserción de la aponeurosis de revestimiento en el manubrio
del esternón presenta un desdoblamiento que forma una zona semejante a una
bolsa inmediatamente por encima de la escotadura yugular llamada espacio
suprasternal (de Burns).
Los músculos infrahioideos están contenidos en la aponeurosis cervical media, a la

que más a menudo se considera como una subdivisión de la aponeurosis de
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revestimiento.
En situación profunda con respecto a la caja de revestimiento, las vértebras

cervicales y los músculos relacionados con ellas, están envueltos por la
aponeurosis prevertebral, que forma el compartimiento musculoesquelético. Otro
compartimiento (visceral), de localización más anterior alrededor de la parte
inferior de la faringe, laringe, tráquea, glándula tiroides y esófago, está limitado
por la aponeurosis visceral. Hacia atrás, entre las aponeurosis prevertebral y
visceral, hay un espacio lleno de tejido conectivo laxo llamado espacio
retrofaríngeo.
Este espacio permite el movimiento independiente de las vísceras cervicales sobre las
vértebras cervicales, y a través de él se pueden extender las infecciones de las regiones
nasal o bucal de la faringe hacia el mediastino posterior.
Puede estudiarse introduciendo los dedos o un instrumento en él y siguiéndolo

hacia abajo hacia el mediastino posterior. También hay espacios virtuales en el
compartimiento visceral que rodea al esófago (paraesofágico) y a la tráquea
(paratraqueal), que también se extienden hacia abajo hasta el tórax.
La vaina carotídea (véase la página 27) se forma en la unión de la aponeurosis

profunda de revestimiento, la visceral y la prevertebral, y por una consideración
del tejido conectivo en el que están incluidos los elementos que contiene.
Al estudiar los espacios que hay alrededor de la porción facial del cráneo, hay
que recordar que la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical se extiende
hacia arriba de su inserción superior en el borde inferior del maxilar inferior, y que
al hacer esto ayuda a definir diversos compartimientos estructuralmente. Por
ejemplo, la aponeurosis de revestimiento se fusiona con las aponeurosis
masetérica y pterigoidea; encapsula a las glándulas submaxilar, sublingual y
parotídea; forma parte del ligamento estilomaxilar, y se inserta en el arco
cigomático, por arriba del cual se continúa con la aponeurosis temporal.
El espacio masetérico rodea al maxilar inferior, los músculos masetero y

pterigoideos y los vasos y nervios relacionados con ellos. Este espacio se
subdivide en espacio bucal (que contiene la vena adiposa bucal) hacia adelante
y espacio pretemporal hacia arriba. Este último se extiende profundo al arco
cigomático hacia arriba, a lo largo del músculo temporal. Está limitado
superficialmente por la inserción de la aponeurosis temporal en el arco cigomático
y hacia arriba por la inserción de la misma en la línea curva temporal superior.
Las infecciones se pueden extender de la zona del maxilar inferior (por ejemplo, a partir
de abscesos de los molares inferiores) a la parte anterior de la región temporal o más
adelante hacia la región de la bola adiposa bucal.
Se ha descrito otra subdivisión del espacio masetérico, el espacio pterigomaxilar.

Este está limitado hacia afuera por la cara interna del maxilar inferior, hacia
adentro por el músculo pterigoideo interno y hacia arriba por el músculo
pterigoideo externo. En este espacio está el contenido de la fosa infratemporal.
Por lo general se considera que la glándula parótida ocupa su propio espacio,
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aunque algunos autores describen el espacio que contiene a la glándula y el
músculo masetero como el espacio aponeurótico parotideomasetérico. De
cualquier manera, este espacio es importante para limitar la diseminación de
infecciones de la glándula parótida.
Coloque ahora una sonda en la boca y atraviese con ella la pared lateral de la
faringe en la vecindad de las amígdalas palatinas. Obsérvese que al perforar el
constrictor de la faringe, la punta de la sonda entra al espacio faríngeo lateral
(parafaringeo), por fuera de los constrictores, por el cual pasan la arteria
carótida, la vena yugular interna y los nervios vago, hipogloso, glosofaringeo y
espinal o accesorio (fig. 7.15). Algunos investigadores subdividen este espacio en
una zona preesuloidea y otra retroestiloidea, usando la apófisis estiloides como
línea divisoria.
Al ser susceptible a infecciones de numerosos orígenes, el espacio faríngeo lateral es muy

importante en clínica porque comunica hacia atrás con el espacio retrofaringeo.
El espacio submaxilar es el espacio virtual limitado hacia abajo por el músculo

milohioideo, hacia bajo por la mucosa de la cara inferolateral de la lengua, y hacia
adentro por los músculos geniohioideo y geniogloso.
Una infección en la parte anterior de este espacio, por delante de los segundos molares, por lo
general queda limitada al piso de la boca, pero si está por atrás de los últimos molares se
propaga a los tejidos conectivos del cuello.
BOCA
El interior de la boca se puede estudiar mejor en una persona viva que en el

cadáver. La boca se divide en dos partes, vestíbulo y cavidad bucal propiamente
dicha. El vestíbulo es el estrecho espacio a manera de hendidura que está
limitado por las mejillas y los labios hacia afuera y por los dientes y las encías
hacia adentro. La cavidad bucal propiamente dicha está limitada hacia
adelante y a los lados por los dientes y las encías; hacia atrás se continúa con la
porción bucal de la faringe (bucofaríngea). El vestíbulo y la cavidad bucal
propiamente dicha están revestidos de membrana mucosa, que sólo se interrumpe
en los puntos en que los dientes brotan de las encías. La membrana mucosa se
continúa hacia adelante con los labios y la piel de la cara, y hacia atrás con la
membrana mucosa que reviste la faringe. El conducto parotídeo atraviesa la mejilla
y desemboca en el vestíbulo en la papila parotídea, que está al nivel del segundo
molar superior. El techo arqueado de la boca está formado por el paladar duro y el
paladar blando. El límite real entre la boca y bucofaringe está formado por los
arcos palatoglosos (fig. 7.18). Para ver éstos, hay que abrir bien la boca y abatir la
lengua; los arcos se extienden hacia arriba, uno a cada lado, de los lados de la
base de la lengua a la cara inferior del paladar blando. Más atrás se pueden ver
los arcos palatofaríngeos, que se extienden hacia arriba, de la pared lateral de la
faringe al borde libre del paladar blando. El espacio comprendido entre los
arcos palatoglosos y palatofaríngeos de los lados derecho e izquierdo crea un
orificio por el que la cavidad bucal se comunica con la bucofaringe; a este orificio
se le llama istmo de las fauces. No obstante, este es en realidad parte de la
bucofaringe. La amígdala palatina se aloja en la pared del istmo, esto es, entre los
arcos palatogloso y palatofaringeo. (Fig. 7.18).
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Fig. 7.18.- Cavidad bucal.
La lengua se proyecta a partir del piso de la boca y está cubierta por la membrana
mucosa bucal. Obsérvese el pliegue vertical de la mucosa que va de la cara
interior de la porción anterior libre de la lengua al piso de la boca; este es el
frenillo lingual (Fig. 7.19). A cada lado de la base del frenillo se puede ver el
orificio del conducto submaxilar en el vértice de una pequeña paila, la carúncula
sublingual. A partir de la carúncula se extiende hacia atrás y afuera a lo largo del
piso de la boca una cresta poco elevada, el pliegue sublingual. Este es producido
por la glándula sublingual, que se encuentra inmediatamente por abajo de la
membrana mucosa. En la parte más alta del pliegue se pueden identificar a veces
los diminutos orificios de los conductos sublinguales.
CAVIDAD BUCAL (DETALLES)
Este material se presenta para el estudiante que necesita un conocimiento más

detallado de la cavidad bucal que el que se dio en la sección anterior. Encontrará
que es más fácil aprender la mayor parte de este material si usa un espejo para
estudiar su propia cavidad bucal o si estudia la de uno de los compañeros.
Localice el surco nasolabial, que separa la mejilla del labio superior en ambos
lados y se extiende hacia abajo y afuera, del ala de la nariz al ángulo de la boda.
Obsérvese también el surco mentolabial, transversal, que separa el mentón del
labio inferior (fig. 7.19).
Además de los músculos faciales que rodean la boca y que se describieron antes
(véase la página 40), los labios superior e inferior están formados por piel y tejido
subcutáneo en la cara exterior, y por glándulas labiales cubiertas con membrana
mucosa en el interior. Las glándulas varían en tamaño y forman una capa
casi continua en los labios superior e inferior. Las mayores se pueden sentir a
través de la membrana mucosa moviendo la punta de la lengua contra la
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superficie interna de los labios.
Fig.7.19 Cavidad bucal con la lengua elevada después de quitar la

membrana mucosa de la mitad de su cara inferior.
Abra su boca y observe que los ángulos en que se unen los labios, las comisuras
labiales, son muy delgadas y pueden desgarrarse si se estiran con fuerza al
separar los labios. La zona roja de los labios se debe a los vasos sanguíneos que
se observan a través del delgado epitelio. En el labio superior, la zona roja se
proyecta hacia abajo en la línea media formando el tubérculo; en la piel de
este labio hay una depresión poco profunda, el filtrum, que se extiende de un
poco por arriba del tubérculo a la nariz (fig. 7.18).
La cavidad bucal o boca se divide en vestíbulo bucal y cavidad bucal

propiamente dicha. El vestíbulo es el espacio que hay entre los dientes y las
prolon gaciones alveolares hacia adentro y los labios y las mejillas hacia
afuera. Su abertura anterior es la hendidura bucal. Tire de los labios hacia
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adelante y encuentre en la línea media el pliegue de la membrana mucosa, el
frenillo, que se extiende de la encía al labio, y que por lo general está más
desarrollado en el labio superior que en el inferior.
La cavidad bucal propiamente dicha está limit ada hacia adelante y afuera por
las prolongaciones alveolares y los dientes. El paladar duro y el blando forman
el techo. El piso está formado por la lengua y el surco sublingual, zona revestida
de mucosa que rodea las partes anterior y laterales de la len gua. Hacia atrás, la
cavidad bucal propiamente dicha comunica con la buco faringe por el istmo de
las fauces (véase la sección Interior).
Enseguida estudie la membrana mucosa que reviste la cara interna de las

mejillas. El punto de reflexión de la membrana de la mejilla a la prolongación
alveolar se conoce como fórnix del vestíbulo o pliegue mucobucal. Una
banda tendinosa, el rafe pterigornaxilar, que se extiende entre el gancho de la
apófisis pterigoides y la extensión posterior de la línea milohioidea del maxilar
inferior, produce un pliegue, el pliegue pterigomaxilar, en la membrana mucosa.
Las glándulas bucales se encuentran en el tejido submucoso de la mejilla; en
la región de los molares pueden ser tan numerosas que pueden formar un
cuerpo glandular de aspecto sólido. En la mucosa bucal, inmediatamente por
fuera de los ángulos de la boca, se encuentran glándulas sebáceas aisladas, que
pueden aumentar de tamaño con la edad y que pueden ser visibles (como
cuerpos amarillentos) a través de la mucosa.
Localice la papila parotidea, elevación de la membrana mucosa frente al

segundo molar superior, donde el conducto parotideo desemboca Incisivos en
el vestíbulo bucal. Despréndase con cuidado la membrana mucosa de la
cara interna de la mejilla y los labios para ver las glándulas bucales y labiales, y
los músculos que forman los límites periféricos de la cavidad bucal. Al hacer
esto, obsérvese que la membrana mucosa está firmemente unida a los
músculos labiales y bucales. Sin embargo, la parte de la membrana mucosa
en el fórnix del vestíbulo se une de manera laxa al tejido sub mucoso, lo que
permite separar los labios y las mejillas de las prolongaciones alveolares y los
dientes. No obstante, hacia atrás, en la región de los molares, la mucosa (del
fórnix está unida con más firmeza.
Dirija su atención a la membrana mucosa que cubre las prolongaciones

alveolares y la base de los dientes. Si el cadáver no tiene dientes o sólo t iene
unos cuantos, estudie la mucosa alveolar y l a gingival (de las encías) en un
sujeto vivo. La mucosa alveolar se caracteriza por ser delgada, de color rojo
obscuro y muy móvil. La gingival es más dura, muy poco móvil, de color más
claro y presenta múltiples puntos que le dan un aspecto de cáscara de
naranja. La porción marginal de la encía es un collar que se extiende
alrededor de la región cervical del diente. Se adelgaza hasta formar un borde
afilado, el borde gingival o borde libre, que está separado de la superficie del
diente por una grieta poco profunda. Otra depresión poco profunda, el
surco gingival, separa la parte marginal de la encía de la parte fija, de
aspecto punteado. Otra línea la unión mucogingival, separa la parte fija de la
encía de la mucosa alveolar. Obsérvese también que la membrana mucosa
puede extenderse entre los dientes formando las papilas interdentales. Si en
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est as subdivisiones de la
el cadáver hay algunos dientes, hay que definir estas
membrana mucosa explorando con la sonda alrededor de los dientes y
desprendiendo la membrana mucosa de ellos y de las mandíbulas. Cuando
se desprenda la membrana mucosa, obsérvese que el tubérculo alveolar, cu -
bierto por la encía, forma una gran prominencia redondeada en el extremo
posterior de cada prolongación alveolar superior.
También observe que, atrás de los últimos molares, la encía puede

elevarse para formar la papila retromolar. La escotadura retroalveolar es un
surco de profundidad variable que se extiende
ex tiende de la unión de los huesos
maxilar superior y palatino a la extremidad inferior de la apófisis pterigoides.
También puede encontrarse la almohadilla
al mohadilla retromolar en el lugar en que la
papila retromolar de la mandíbula inferiorin ferior y las glán dulas bucales
(glándulas retromolares) se encuentran
en cuentran adyacentes entre sí para formar una
almohadilla casi continua.
Fig. 7.20.- Cara inferior del paladar después de quitar la membrana mucosa
del lado izquierdo
Revise la estructura ósea del paladar duro y membrana mucosa que recubre a
éste y al pala dar blando (fig. 7.20). Obsérvese la papila incisi va o palatina
justo por atrás de los incisivos centrales
cen trales superiores; esta papila cubre el orificio
del conducto pa latino anterior. Una cresta poco marcada, el rafe palatino, s.
extiende hacia atrás, partiendo de la papila a casi todo lo largo del paladar
duro. Los pliegues palatinos transversales se extienden a través de la parte
anterior del paladar duro. Despréndase la mucosa palatina y ob sérvese que
la submucosa contiene grasa hacia adelante y glándulas palatinas sobre
todo en la parte posterior. Estas g lándulas desembocan a través de la
mo lar, el tejido conectivo que con tiene los
mucosa en la boca. En la región molar,
vasos y nervios palatinos suele ser más grueso que en otras zonas del
examinar las bandas de tejido conectivo que se ex -
paladar. También hay que examinar
tienden del periostio del paladar duro a la membrana
mem brana mucosa, ya que limitan
en gran medida el movimiento de la membrana sobre el paladar du ro. Los
músculos del paladar blando se estudiarán
estudia rán en una disección posterior (véase
página 75).
La membrana mucosa de la cara lingual de la prolongación alveolar se subdivide

en mucosa mandibular y alveolar. Cerca del surco sublin gual, la submucosa
es laxa para permitir una mayor movilidad de la lengua. Eleve la lengua y
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observe el pliegue falciforme de la membrana mucosa, el frenillo lingual, en su
cara inferior (fig. 7.19), que se extiende de la prolongación mandibular a la
lengua. La longitud del frenillo varía en las diferentes personas.
Cuando hay un frenillo anormalmente corto (anquiloglosia), se dice que a la persona

"se le traba la lengua".
Los pliegues fimbriados se extienden del extremo del frenillo hacia afuera
y atrás por la cara inferior de la lengua. En esta misma cara de la lengua se
pueden observar en ambos lados las venas sublinguales, grandes y
tortuosas. Otras venas (la lingual profunda y la dorsal de la lengua)
acompañan a las ramas de la arteria lingual.
Observe el pliegue sublingual que contiene a la glándula sublingual y al conducto

de la glándula submaxilar (véase la página 79). Este pliegue termina en una
pequeña papila, la carúncula sublingual, cerca de la inserción del frenillo
lingual en el maxilar inferior, en la que desemboca el conducto submaxilar y el
conducto principal de la glándula sublingual (fig. 7.19). Hay 15 o más conductos
menores de la glándula sublingual que desembocan a lo largo de la cresta
del pliegue sublingual. Se desprende la membrana mucosa del piso de la
cavidad bucal para identificar la glándula sublingual, localizar el conducto de
la glándula submaxilar y observar la relación de este conducto con el nervio
lingual. Obsérvese el trayecto de este conducto en relación con el músculo
milohioideo.
LENGUA
Enseguida, mientras se estudia la superficie de la lengua, obsérvese que la

superficie bucal de os dos tercios anteriores, el cuerpo y la punta, se orientan
hacia el paladar duro, mientras que el tercio posterior, la base, lo hace hacia
la faringe. En la cara bucal de la lengua, el surco terminal en forma de V
separa el cuerpo de la base. Una pequeña depresión, el agujero ciego, se
localiza donde se unen las dos ramas del surco terminal. Esta depresión
marca el punto del origen embrionario de la glándula tiroides.
Así como los pliegues palatinos transversales están bien desarrollados y son
útiles para la masticación en algunos animales, la lengua áspera también
sirve para un fin semejante, pero en el hombre la aspereza de la mucosa sólo
se presenta en forma de varios tipos de papilas. Hay que lavar, o raspar con
cuidado, los restos de alimentos, moco, etc. de la mucosa lingual, para identi-
ficar los diversos tipos de papilas. Las grandes papilas circunvaladas, en
número de 8 a 12, se localizan inmediatamente por delante del surco terminal y
disminuyen de tamaño de la línea media hacia afuera. Estas papilas tienen
surcos circulares que rodean las prominencias elevadas; en la profundidad
de estos surcos desembocan glándulas serosas. La hilera de papilas
circunvaladas delimita bastante bien la zona de la lengua inervada por el nervio
lingual (gusto, por la vía de la cuerda del tímpano) hacia adelante y por el
nervio glosofaríngeo hacia atrás. Por delante de las papilas circunvaladas hay
numerosas papilas cónicas y filiformes a manera de pelos que dan al resto de la
superficie bucal de la lengua un aspecto aterciopelado de color rosa grisáceo
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en el individuo vivo. Entre las papilas filiformes se observan aisladas las
papilas fungiformes, de distribución irre gular. Estas son elevaciones en
forma de hongo, también pequeñas, en cuyos lados se localizan los
corpúsculos gustativos.
Por atrás del surco terminal, la superficie farín gea de la lengua presenta
pliegues irregulares debidos a la presencia de notables acumulos de tejido
linfoide, los folículos linguales. El término amígdala lingual es el que se aplica
al conjunt o de los folículos linguales. En el centro de la mayor parte de los
folículos se pueden ver las criptas linguales, depresiones estrechas en las que
desembocan los conductos de pequeñas glándulas mixtas, las glándulas
linguales posteriores. Los músculos de la lengua se estudiarán en una disección
posterior.
Como la anatomía microscópica de los dientes constituye una parte

especializada de la enseñanza en odontología, bastará aquí con sólo
mencionarlos. En el adulto hay 32 dientes permanentes; hay dos incisivos a
cada lado en la parte anterior y media de los maxilares superior e inferior. Por
fuera de ellos hay a cada lado un fuerte diente terminado en punta, el canino.
Por afuera y atrás de los caninos hay dos premolares a cada lado en la
mandíbula y tres molares (fig. 7.19).
Cuando se pierden los dientes permanentes, el hueso alveolar se resorbe y el

contorno de las mandíbulas se hace más redondeado. Si en el cadáver faltan
los incisivos centrales, palpe la superficie interna del maxilar inferior para
buscar las apófisis geni, que en estas condiciones pueden ser más
notables.
Si existen los molares del maxilar superior, estudie las relaciones de sus
raíces con el seno maxilar y la distribución de los nervios alveolares superiores
en estos dientes.
FARINGE
La pared de la faringe está formada por cuatro capas. De la superficie a la

profundidad, éstas son la aponeurosis bucofaríngea (visceral), la capa
muscular, la aponeurosis faringobasilar y la membrana mucosa. Hay que
quitar la aponeurosis bucofaríngea y el plexo venoso que contiene cuando se
limpien los músculos. Los principales músculos de la pared faríngea son
los constrictores superior, medio e inferior de la faringe (fig. 7.21). Como la
capa muscular no es completa por arriba, la aponeurosis faringobasilar, una
resistente capa submucosa, completa la pared de la faringe. Los
constrictores se originan en la parte anterolateral y se extienden al dirigirse
hacia atrás y adentro alrededor de la pared de la faringe para insertarse en
un rafe medio fibroso que representa un engrosamiento de la aponeurosis
faringobasilar, que desciende del tubérculo faríngeo en la porción basilar del
hueso occipital a la pared posterior de la faringe en la línea media. Por
atrás al extenderse para llegar a sus inserciones, los constrictores se
superponen de abajo hacia arriba.
Por lo tanto, se aconseja limpiar primero el constrictor inferior.
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El constrictor inferior de la faringe está cubierto en su origen por la parte
superior del músculo esternotiroideo. Se origina en el cartílago tiroides por
atrás de la línea oblicua, en un arco fibroso que pasa a manera de puente
sobre el músculo cricotiroideo, entre los cartílagos tiroides y cricoides, y en la
cara lateral del cartílago cricoides. Al aproximarse a su inserción en el rafe
medio, se extiende hacia arriba de manera que sus fibras superiores se
superponen a la inserción del constrictor medio.
Las fibras más caudales del constrictor inferior de la faringe pueden

funcionar como un músculo independiente, el cricofaríngeo. Este ayuda a
ocluir el orificio esofágico para que no haya una deglución continua de aire.
Fig. 7.21.- Pared lateral izquierda de la faringe.
El constrictor medio de la faringe se origina en el borde superior del asta

mayor y el borde posterior del asta menor del hueso hioides; está cubierto
en su origen por el músculo hiogloso. Y sus fibras irradian hacia su inserción
en el rafe medio, cubiertas casi por completo por el constrictor inferior.
El constrictor superior de la faringe se origina en la parte inferior del borde

posterior de la lámina pterigoidea interna, en el rafe pterigornaxilar y en la
parte superior de la línea milohioidea de la cara interna del maxilar inferior. El
rafe pterigomaxilar separa las fibras del buccinador del constrictor superior. Las
fibras más elevadas del constrictor superior se insertan hasta el tubérculo
faríngeo del hueso occipital; las restantes lo hacen en el rafe medio, cubiertas
por la inserción del constrictor medio.
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El músculo estilofaríngeo, del cual ya se vio su origen en la apófisis estiloides,
alcanza la pared de la faringe al nivel del borde superior del cons trictor
medio. Al descender por dentro de este músculo, la mayor parte de sus fibras
se mezclan con las de los constrictores, aunque algunas se insertan en el
cartílago tiroides.
Abra la faringe por medio de tina incisión transversal en su pared posterior un

poco por abajo de la base del cráneo, y otra longitudinal a lo largo del rafe medio.
Estudie el interior de la faringe (fig. 7.22).
Observe que la pared de la faringe es completa por atrás y a los lados, pero que
por delante es incompleta, ya que la faringe se comunica libre mente con las
fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe. La faringe está revestida por una
membrana mucosa que se continúa con las que revisten
revis ten las fosas nasales, la
cavidad bucal y la larin ge. De arriba hacia abajo se puede dividir a la farin ge
en tres partes: nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe.
Fig. 7.22 Vista posterior del interior de la faringe.
La nasofaringe se encuentra abajo del cuerpo del esfenoides y de la porción

basilar del hueso occipital, por atrás de las fosas nasales, con las que se
comunica por medio de las dos coanas. En la parte anterosuperior de la pared
lateral de la nasofaringe se puede ver a cada lado el orificio de la trompa
auditiva (se ve con más facilidad después de cortar la cabeza en la línea
media). Está limitado hacia arriba y atrás por una notableno table elevación, la
eminencia (toro) tubaria. Una sonda flexible introducida en este orificio se
dirige hacia afuera y atrás hasta la cavidad del oído medio.
Obsérvese el pliegue salpingofaríngeo, un ligero

li gero pliegue de la membrana
mucosa que des ciende a partir de la prominencia tubaria por la pared lateral
de la faringe y que desaparece en forma gradual hacia abajo. Un poco por
atrás de la prominencia tubaria y el pliegue salpingofaríng
salpingofa ríngeo hay una
depresión en forma de bolsa, el receso faringeo, en la pared lateral. En la pared
posterior de la nasofaringe, entre los dos recesos faríngeos, hay una
acumulación de tejido Iinfoide
Iinfoide conocido como amígdala faríngea.
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Cuando aumenta de tamaño por inflamación crónica, esta amígdala recibe con
frecuencia el nombre de "adenoides".
El paladar blando se proyecta hacia atrás y abajo dentro de la faringe tara

separar la porción nasal de la bucal. Por abajo de él, los arcos palatoglosos y la
cara posterior de la parte de la lengua separan la cavidad bucal de la
bucofaringe. Los arcos palatofaringeos aparecen como pliegues prominentes
en la pared lateral de la bucofaringe. Observe en cada lado la amígdala pa-
latina entre los pliegues palatogloso y palatofaringeo.
Cuando se inflaman se les llaman "anginas".
La amígdala lingual es una acumulación o semejante, pero más difusa de tejido

linfoide en la base de la lengua.
La porción laríngea de la faringe es la continuación inferior de la porción
bucal, por abajo del nivel del hueso hioides. La epiglotis está en la parte superior
de su pared anterior. La abertura superior de la laringe está por abajo de la
epiglotis y limitada por los pliegues aritenoepiglóticos. Estos son pliegues de la
membrana mucosa que se dirigen hacia arriba y adelante a partir de los
cartílagos aritenoides (que se pueden palpar, pero no son visibles, a través
de la membrana mucosa) a los bordes laterales de la epiglotis. Por abajo de
la abertura laríngea, la pared anterior de la faringe está formada por la
membrana mil cosa que cubre la cara posterior del cartílago cricoides. La
faringe termina por abajo al nivel del borde inferior del cartílago cricoides,
donde se continúa con el esófago. Por fuera de la inferior del pliegue
aritenoepiglótico hay a cada lado una bolsa profunda en la pared laríngea, el
receso piriforme.
Dirija ahora su atención al paladar blando, que está cubierto en sus caras
superior e inferior por membrana mucosa. Por delante se inserta en el borde
posterior del paladar duro, por atrás presenta un borde libre en cuyo centro
hay una proyección cónica, la úvula; hacia los lados, el paladar blando se
une a la pared de la faringe. El paladar blando está formado principalmente
por fibras musculares, la mayor parte de las cuales se insertan en la
aponeurosis palatina, lámina de tejido fibroso que se extiende hacia atrás, dentro
del paladar blando, a partir del borde óseo del paladar duro.
Los músculos del paladar blando se pueden estudiar con más facilidad
después de dividir en dos partes la porción facial del cráneo; para este efecto,
corte el paladar blando con el bisturí en un plano parasagital un poco a la
izquierda de la línea media. Empezando en la abertura nasal anterior izquierda,
corte las partes carnosa y cartilaginosa del lado izquierdo de la nariz en el mismo
plano. Luego complete la división cortando con la sierra (en el mismo plano) el
techo de la fosa nasal izquierda, el paladar duro y la sínfisis mentoniana. Luego
corte la lengua con el bisturí en el plano medio sagital. Para descubrir los
músculos del paladar blando, quite con cuidado la membrana mucosa de su
cara superior y de la pared lateral de las porciones nasal y bucal de la faringe.
Los principales músculos del paladar blando son el peristafilino externo (tensor del
velo del paladar) y el peristafilino interno (elevador del velo del paladar), que
tensan y elevan el paladar, y los músculos palatogloso y palatofaríngeo, que lo
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hacen descender. El palatofaríngeo y el peristafilino interno son los más próximos
a la superficie de la cara superior del paladar; en primer lugar límpielos (fig. 7.23).
Fig. 7.23.- Vista posterior de los músculos del paladar blando.
El músculo palatofaringeo se aloja en el pliegue palatofaringeo. Se origina en

cada lado en el borde posterior del cartílago tiroides y en la aponeurosis faríngea,
en íntima relación con la cara interna del constrictor inferior. Al ascender hacia el
paladar blando, sus fibras se insertan en la aponeurosis palatina en dos capas, de
las cuales la superior cruza por arriba del peristafilino interno y la inferior (y más
anterior) por abajo del mismo.
El peristafilino interno se origina en la porción petrosa del hueso temporal y se

extiende hacia abajo y adentro hasta el paladar blando. La mayor parte de sus
fibras se insertan en la aponeurosis palatina, cerca de la línea media, y unas
cuantas cruzan la línea media para continuarse con fibras del mismo músculo del
lado opuesto.
El peristafilino externo se encuentra por delante y afuera del interno. Se origina en

la fosa escafoidea del hueso esfenoides y en la cara inferior de la trompa auditiva.
Para descubrir su inserción hay que quitar las porciones palatinas del peristafilino
interno y el palatofaríngeo. Al dirigirse hacia abajo a partir de su origen, el vientre
muscular del peristafilino externo se encuentra inmediatamente por fuera de la
lámina pterigoidea interna. En el gancho pterigoideo se hace tendinoso; el tendón
se dobla hacia adentro por debajo del gancho, penetra en el paladar blando y se
expande para insertarse de manera directa en la aponeurosis palatina y el borde
posterior del paladar duro.
El músculo palatogloso, que se encuentra en el espesor del pliegue palatogloso, se

origina en el borde lateral de la parte posterior de la lengua. Sus fibras ascienden
hasta la cara inferior de la aponeurosis palatina, en la cual se insertan. Es el
músculo más inferior del paladar blando.
FOSAS NASALES
Hay dos fosas nasales; cada una tiene una pared interna, el tabique nasal y una
compleja pared externa, que se describe más adelante. En general, la membrana
mucosa de las fosas nasales es gruesa y esponjosa, debido a la presencia de
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numerosas glándulas mucosas pequeñas. El tercio superior de la mucosa nasal se
llama área olfatoria, ya que contiene los diminutos filamentos de los nervios
olfatorios, que entran a la cavidad por los pequeños orificios de la lámina cribosa
del hueso etmoides. Los tercios inferiores constituyen la llamada área
respiratoria, en que la mucosa es más gruesa y más glandular. Hacia adelante, cada
fosa nasal comunica con el exterior por la abertura anterior. Justo por atrás de esta
abertura está el vestíbulo nasal, zona que presenta pelos y que está circunscrita por
el ala de la nariz. Hacia atrás, la fosa nasal comunica con la nasofaringe mediante
la correspondiente coana.
Estudie el tabique nasal, lámina ósea y cartilaginosa cubierta a ambos lados por
mucosa, que suele estar algo desviado a un lado, con más frecuencia el derecho.
Despréndase la membrana mucosa del lado izquierdo del tabique y obsérvese su
armazón óseo y cartilaginoso. La porción ósea está formada principalmente por el
vómer y la lámina perpendicular del etmoides. Hacia adelante, el tabique se
completa por el cartílago del tabique. En su parte anterosuperior, el cartílago del
tabique se une a la sutura que hay entre los dos huesos nasales. En su parte
posterosuperior se une al borde anterior de la lámina perpendicular del etmoides, y
en la posteroinferior al borde anterior del vómer.
Usando las pinzas, despréndase, pedazo a pedazo, la porción ósea del tabique
para descubrir la cara profunda de la mucosa del lado derecho del tabique y los
vasos y nervios que pasan por ella. Además del nervio olfatorio, la mucosa
septal recibe nervios derivados del oftálmico y el maxilar superior, que conducen la
sensibilidad general en sus modalidades de temperatura, dolor y tacto. El tercio
anterior del tabique es inervado por la rama nasal interna del nervio etmoidal
anterior, que se puede encontrar descendiendo por la cara profunda de la parte
anterior de la mucosa septal, acompañado por una pequeña rama de la arteria
etmoidal anterior. Los dos tercios posteriores del tabique son inervados en su
mayor parte por el nervio nasopalatino, que es una rama del ganglio esfenopalatino
(véase la página 79) compuesto principalmente de fibras nerviosas aferentes
derivadas del nervio maxilar superior, que alcanza la parte posterosuperior del
tabique cruzando la porción posterior del techo de la fosa nasal. A partir de aquí se
dirige hacia abajo y adelante entre la mucosa y el hueso del tabique para llegar al
conducto palatino anterior, por el cual pasa para terminar en la mucosa de la
porción anterior del paladar duro. Va acompañado por la arteria esfenopalatina,
rama de la tercera porción de la maxilar interna.
Estudie la pared externa de la fosa nasal izquierda. (Si se destruyó al cortar la

cabeza, corte la mucosa septal para descubrir la pared externa de la fosa nasal
derecha.) Los cornetes nasales superior, medio e inferior se proyectan a partir de
la pared externa y subdividen en forma parcial la cavidad nasal en varias
regiones. La porción de la cavidad que se encuentra por delante de los cornetes y
comunica con el vestíbulo y la abertura anterior se conoce como atrio. La pequeña
porción de la cavidad que se encuentra arriba y atrás del cornete superior se
conoce como receso esfenoetmoidal, y es la parte de la cavidad nasal en que
desemboca el seno esfenoidal. La parte de la cavidad que se encuentra abajo del
cornete superior y arriba del medio es el meato superior. El meato medio se
encuentra abajo del cornete medio y el meato inferior abajo del cornete inferior. La
porción ininterrumpida de la cavidad cercana a la línea media (entre los cornetes y
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el tabique) con que se comunican libremente el atrio, los tres meatos y el receso
esfenoetmoidal, se conoce como meato común.
Después de examinar los cornetes, dóblelos hacia arriba o sepárelos de la pared

externa con las pinzas para descubrir los diversos orificios que se encuentran en
esta pared abajo de ellos. Las celdillas aéreas etmoidales posteriores comunican
con la cavidad nasal por uno o más orificios en la pared externa del meato
superior. Por estos orificios, la mucosa nasal se continúa con la mucosa de las
celdillas etmoidales. El meato medio es bastante más amplio que el superior. La
parte de este meato que se encuentra inmediatamente por abajo del extremo
anterior del cornete medio llega hacia arriba hasta un conducto cerrado conocido
como infundíbulo por el cual comunica el seno frontal con el meato medio.
Dirigiéndose hacia abajo y atrás a partir del infundíbulo hay una hendidura
curva, el hiato semilunar. Obsérvese en éste los orificios de las celdillas aéreas
etmoidales anteriores hacia adelante y el del seno maxilar más hacia atrás. Por
atrás del infundíbulo y arriba del hiato hay un abultamiento en la pared externa,
conocido como bula etmoidal: en él está el orificio de las celdillas aéreas
etmoidales medias. En la pared del meato inferior está el orificio del conducto
lacrimonasal, que conduce las lágrimas del saco lagrimal a la cavidad nasal.
Observe en un cráneo seco el agujero esfenopalatino, a través del cual la

cavidad nasal comunica con la fosa pterigopalatina. No es visible en el
cadáver mientras la mucosa nasal esté en su lugar. Por lo tanto, desprenda
con todo cuidado la mucosa de la pared externa de la cavidad nasal para
descubrir el agujero esfenopalatino y los vasos y nervios que pasan por él.
El nervio nasopalatino y los nervios nasales posterosuperiores entran a la

cavidad nasal por el agujero esfenopalatino. Todos ellos son ramas del
ganglio esfenopalatino. Ya se ha observado el nervio nasopalatino (véase la
página 78). Los nervios nasales posterosuperiores son ramas delgadas, por lo
general muy difíciles de demostrar, que se distribuyen por la parte
posterior de la pared externa de la fosa nasal. Por este agujero también entra a
la cavidad nasal la arteria esfenopalatina, cuyas ramas acompañan a los
nervios en su distribución por la pared lateral y el tabique.
La parte anterior de la pared externa de la fosa nasal es inervada por las

ramas nasales laterales del nervio etmoidal anterior, que ya ha sido visto en
la órbita como una de las ramas terminales del nervio nasociliar y que sale
de la órbita por el agujero etmoidal anterior para entrar a la cavidad
craneal en la que, situado por fuera de la dura, cruza la lámina cribosa del
etmoides y entra a la cavidad nasal por un orificio situado a un lado de la
apófisis crista galli. Desciende por un surco de la cara interna del hueso nasal
y se divide en nervios para la pared interna y la pared externa de la fosa
nasal y para la cara lateral del apéndice nasal. La rama para la pared interna
se distribuye por la parte anterior del tabique nasal, como ya se observó. La
rama para la pared externa inerva la parte anterior de esta pared de la fosa
nasal. La rama para el apéndice nasal emerge entre el hueso nasal y el
cartílago de la nariz para inervar la piel de este apéndice. El nervio
etmoidal anterior va acompañado en su distribución por la rama etmoidal
anterior de la arteria oftálmica.
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NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y FOSA PTERIGOPALATINA
Antes de intentar descubrir la fosa pterigopalatina y su contenido, se deben

localizar y definir los límites de esta fosa en un cráneo seco.
El ganglio esfenopalatino se puede localizar en cualquiera de dos maneras.

Localícense primero los nervios y vasos palatinos desprendiendo la mucosa de la
parte posterolateral del paladar duro. Luego deben seguirse en dirección craneal
hasta la zona del ganglio esfenopalatino, quitando, con un cincel o unas pinzas
para hueso, la porción perpendicular del hueso palatino.
En el otro método, el acceso es de arriba hado abajo. Haga más amplia la

hendidura esfenoidal quitando con una sierra una cuña de hueso que incluya el ala
mayor del esferoides y la parte anterior de la porción escamosa del hueso
temporal. El vértice de esta cuña debe alcanzar la hendidura esfenoidal
inmediatamente por arriba y adelante del agujero redondo mayor; conserve el
reborde óseo de este agujero. Quítese después la periórbita y todas las estructuras
que queden dentro de la órbita. Sígase el trayecto y la distribución del nervio
maxilar superior.
Después de originarse en el ganglio trigeminal, el nervio maxilar superior

se dirige hacia adelante en la parte inferior de la pared lateral del seno
cavernoso hasta el agujero redondo mayor, por donde sale de la fosa
craneal media y entra a la parte superior de la fosa pterigopalatina.
Cruzando hacia adelante la parte más alta de la fosa pterigopalatina, el
nervio maxilar superior se dobla hacia afuera a través de la hendidura
pterigomaxilar para entrar a la fosa infratemporal, la cual abandona casi
enseguida entrando por el extremo posterior del conducto infraorbitario. A
partir de aquí se le conoce como nervio infraorbitario. Quítese el techo del
conducto del techo infraorbitario con un cincel. Siguiendo un trayecto recto
hacia adelante por este conducto, que se encuentra en la porción del maxilar
superior que forma el piso de la órbita y el techo del seno maxilar, el nervio
infraorbitario emerge por el agujero infraorbitario y se divide, cubierto por
los músculos cigomático menor y elevador del labio superior, en numerosas
ramas cutáneas (véase la página 44).
En la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar superior da origen a dos ramas

pterigopalatinas (raíces sensitivas) gruesas y cortas que descienden para
unirse al ganglio esfenopalatino.
En la corta porción de su trayecto por la fosa infratemporal, el nervio maxilar

superior da origen a dos ramas, el nervio cigomático y el nervio alveolar
posterosuperior. El nervio cigomático se dirige hacia arriba y pasa por la
hendidura esfenomaxilar para alcanzar la pared externa de la órbita, por fuera
de la periórbita. Aquí se divide en ramas cigomaticofacial y
cigomaticotemporal, que pasan por conductos del hueso cigomático a través
de los cuales llegan a la cara, donde ya se ha visto su distribución (véase la
página 44). El nervio cigomaticotemporal da una rama comunicante para el
nervio lagrimal, que conduce fibras parasimpáticas postganglionares para a
glándula lagrimal. El nervio alveolar posterosuperior suele dividirse en dos
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ramas, que descienden por la superficie infratemporal del maxilar superior,
donde penetran por pequeños conductos del hueso y se dirigen por la pared
externa del seno maxilar, hasta las raíces de los molares superiores.
En el conducto infraorbitario, el nervio del mismo nombre da origen a los

nervios alveolares superiores anterior y medio, que pasan por conductos
excavados en la pared ósea del seno maxilar y van a los dientes incisivos,
caninos, y premolares superiores. Los nervios alveolares superiores también
inervan la membrana mucosa de las encías superiores.
Además del nervio maxilar superior, la fosa pterigopalatina contiene el ganglio

esfenopalatino y la porción terminal de la arteria maxilar interna. El ganglio
esfenopalatino se encuentra por abajo del nervio maxilar superior y por fuera
del agujero esfenopalatino. Recibe del nervio maxilar superior los dos
nervios pterigopalatinos, que se describen como las raíces sensitivas del
ganglio. Por atrás recibe el nervio del conducto pterigoideo, su raíz motora.
Este nervio penetra en la fosa por el extremo anterior del conducto
pterigoideo. Las principales ramas que se originan del ganglio se pueden
agrupar como ramas internas y descendentes.
Las ramas internas pasan por el agujero esfenopalatino para entrar a la fosa
nasal, e incluyen los nervios nasales posterosuperiores y el nervio nasopalatino.
Las ramas descendentes son los nervios palatino mayor y palatinos
menores. Estos descienden por el conducto palatino para alcanzar el
paladar. Desprenda con cuidado la membrana mucosa del paladar duro
para observar la distribución de estos nervios. El nervio palatino mayor
emerge por el agujero palatino mayor y se distribuye por la membrana mucosa
y las glándulas del paladar duro. Los nervios palatinos menores, mucho más
delgados, emergen por el agujero palatino menor, y se doblan hacia atrás
para dirigirse al paladar blando.
Otra rama del ganglio, que es muy delgada y difícil de encontrar, es el nervio
faríngeo, que se dirige hacia atrás a partir del ganglio, y está por abajo y
adentro del nervio del conducto pterigoideo. Se distribuye por la pared superior
de la nasofaringe.
La tercera porción de la arteria maxilar interna es muy corta. Al entrar a la fosa

pterigopalatina se divide casi de inmediato en sus cuatro ramas terminales.
La arteria alveolar posterosuperior, que puede originarse de la segunda
porción de la maxilar interna, acompaña al nervio alveolar posterosuperior.
La arteria esfénopalatina entra a la fosa nasal por el agujero esfenopalatino
y se divide en ramas cuya distribución ya se ha observado (véase la página
78). La arteria infraorbitaria penetra en el conducto infraorbitario en
compañía del nervio del mismo nombre y da origen a ramas pequeñas que
corresponden a las ramas del nervio. La arteria palatina descendente va
hacia abajo por el conducto palatino, da origen a dos pequeñas arterias
palatinas, que se distribuyen en el paladar blando con los nervios palatinos
menores, y luego acompaña al nervio palatino mayor hasta el paladar duro.
Con pinzas para hueso, intente abrir el conducto pterigoideo para
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descubrir el nervio que pasa por él. El nervio del conducto pterigoideo se
forma en el extremo posterior del conducto (que está en la pared anterior
del agujero rasgado anterior) por la unión de los nervios petroso superficial
mayor y petroso profundo. El primero es una rama del nervio facial que
conduce fibras nerviosas parasimpáticas preganglionares al ganglio
esfenopalatino. El nervio petroso profundo está formado por fibras simpáticas
postganglionares derivadas del ganglio cervical superior y conducidas por
el plexo de la carótida interna. Obsérvese que las ramas del ganglio
esfenopalatino constan de fibras sensitivas derivadas del nervio maxilar
superior por medio de sus ramas pterigopalatinas, pero que también con-
tienen las fibras simpáticas posganglionares del nervio petroso profundo y
fibras parasimpáticas postganglionares derivadas de las neuronas
posganglionares cuyos cuerpos celulares se encuentran en el ganglio
esfenopalatino.
REGION SUBMAXILAR
Revise los límites y el contenido del triángulo submaxilar y las inserciones del
músculo milohioideo (véase la página 27). Córtese la membrana mucosa
por abajo de la lengua y a los lados de ella y rechace ésta hacia adentro,
junto con las estructuras adyacentes, para separarlas del músculo
milohioideo. Al hacer esto descubrirá la glándula sublingual, la porción
profunda y el conducto de la glándula submaxilar, las porciones terminales
de los nervios lingual e hipogloso, el ganglio submaxilar y los músculos
extrínsecos de la lengua.
Limpie la glándula sublingual, estructura lobulada y aplanada en sentido

lateral. Su cara superior se relaciona con la membrana mucosa del piso de la
boca. Esta g lándula no posee sólo un conducto excretor, sino una serie de
conductos pequeños y cortos que se dirigen hacia arriba a partir de su cara
superior para desembocar a lo largo del pliegue sublingual en el piso de la
boca. Observe que el conducto de la glándula submaxilar se dirige hacia
adelante y arriba cruzando los músculos de la lengua, pasando profundo al
nervio lingual y a la glándula sublingual, para desembocar en el piso de la
boca en la carúncula ,sublingual, próxima al extremo anterior de la
glándula sublingual.
Ya se ha seguido el trayecto del nervio lingual, de su origen al punto en que se

encuentra entre la cara interna del maxilar inferior y la membrana mucosa
que reviste la boca en la región del último molar. Sígase ahora hacia abajo y
adelante a través de los músculos de la lengua hasta la cara profunda de la
glándula sublingual, donde se divide en sus ramas terminales, que se
distribuyen por la membrana mucosa de la lengua. El nervio lingual es el
nervio que conduce la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua.
Conduce impulsos de sensibilidad general (dolor, temperatura y tacto) y del
sentido especial del gusto de esta zona. Los primeros van por la rama lingual
del nervio maxilar inferior y los segundos por la cuerda del tímpano, rama del
nervio facial, que se une al nervio lingual por la parte superior de la fosa
infratemporal.
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Identifique el ganglio submaxilar, que está conectado al nervio lingual en la
región de la glándula submaxilar, por medio de ramas comunicantes cortas
(generalmente dos). Contiene los cuerpos celulares de las neuronas
parasimpáticas posganglionares que son secretomotoras para las glándulas
salivales submaxilar y sublingual. Las fibras nerviosas preganglionares, que
derivan del nervio facial (NC VII), son conducidas por el ganglio primero por
la cuerda del tímpano y luego por el nervio lingual. De las fibras
posganglionares que salen del ganglio, algunas van en forma directa a la
glándula submaxilar para inervarla, mientras que otras regresan al nervio
lingual para distribuirse por la glándula sublingual (fig. 7.24).
Fig. 7.24.- Disección profunda de las regiones submaxilar e infratemporal.
El nervio hipogloso se dirige hacia adelante por fuera del hiogloso, dando
ramas a éste y al estilogloso. Después de dar una rama (en realidad derivada
del primer nervio cervical) al genio hioideo, se divide en sus ramas terminales
que inervan al geniogloso y a los músculos intrínsecos de la lengua. Suele
conectarse, cera del borde anterior del hiogloso, al nervio lingual por medio de
una asa comunicante. El nervio hipogloso es el nervio motor de la lengua, ya que
inerva a los músculos extrínsecos e intrínsecos.
La lesión del nervio hipogloso produce parálisis en la musculatura de la lengua del

mismo lado de la lesión. Cuando se proyecta hacia adelante, la lengua se desvía
al lado de la lesión.
Limpie los músculos extrínsecos de la lengua. Todos ellos tienen orígenes

óseos y se insertan en la masa carnosa de la lengua, donde sus fibras se
mezclan entre sí y con los músculos intrínsecos.
El hiogloso es una delgada lámina muscular cuadrilátera que se origina en la

parte lateral del cuerpo y el borde superior del asta mayor del hueso hioides.
Sus fibras se dirigen hacia arriba y adelante hasta la lengua y se entrelazan
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con las fibras musculares intrínsecas y con el estilogloso (Fig. 7.24).
El geniohioideo, que no es en realidad un músculo de la lengua pero que se

estudia junto con ellos, es un músculo triangular aplanado que se origina en
la espina mentoniana inferior de la cara posterior de la sínfisis mentoniana. Se
inserta en el borde superior del cuerpo del hueso hioides.
Inmediatamente encima de él, encuentre el geniogloso, que tiene su origen
en la espina mentoniana superior. Sus fibras se irradian hacia arriba y atrás
para ir a la lengua, pasando las inferiores por dentro del hiogloso; algunas de
sus fibras más inferiores se insertan en el hueso hioides.
El estilogloso es un músculo delgado que se origina en el vértice de la

apófisis estiloides y se dirige hacia abajo y adelante hasta la parte lateral de
la lengua, donde sus fibras se entrelazan con las del hiogloso.
Ya se ha limpiado el músculo estilohioideo. Obsérvese ahora que se origina

en la base de la apófisis estiloides y que se dirige hacia abajo y adelante,
rodeando por fuera a la arteria carótida externa. El estilofaríngeo, otro
músculo delgado, se origina en la apófisis estiloides, entre el estilohioideo y el
estilogloso. Se dirige hacia abajo, adelante y adentro para penetrar en la
pared de la faringe. Obsérvese la porción terminal del nervio glosofaríngeo que
se dirige hacia abajo y adelante, cruzando la cara externa del estilofaringeo.
Cerca del borde posterior del hiogloso se divide en sus ramas terminales que
inervan la membrana mucosa del tercio posterior de la lengua y que conducen
impulsos de sensibilidad general y gusto.
Ya se ha visto el origen de la arteria lingual en la carótida externa. La primera

porción de esta arteria se extiende de la carótida externa al borde Posterior del
hiogloso. La segunda porción se extiende hacia adelante por dentro del
hiogloso, a poca distancia por arriba del hueso hioides. Separe las fibras del
músculo hiogloso en la zona entre los tendones del músculo digástrico,
inmediatamente por abajo del nervio hipogloso, para descubrir este vaso. De la
segunda porción de la arteria lingual se originan dos o tres ramas linguales
dorsales, que ascienden hasta la parte posterior de la lengua. Cerca del
borde anterior del hiogloso, la arteria lingual termina dividiéndose en las
arterias sublingual y lingual profunda. La arteria sublingual se dirige hacia
adelante y arriba, cruzando al geniogloso, para inervar la glándula sublingual y
las estructuras vecinas. La arteria lingual pro funda se dirige hacía arriba
sobre el geniogloso y se dobla hacia adelante para penetrar en la porción
libre de la lengua, donde llega hasta la punta.
OIDO INTERNO Y NERVIO FACIAL
Esta sección no pretende ser un estudio exhaustivo del sistema auditivo

humano; este objetivo no se puede lograr en el laboratorio de anatomía
macroscópica. No obstante, la disección macroscópica de los oídos interno
y medio puede ser muy recompensante si se procede con cuidado y paciencia.
Con la ayuda de un buen atlas, modelo o texto, usted puede orientarse y
familiarizarse en cierto grado con la localización topográfica de las estructuras
incluidas en la porción petrosa del hueso temporal (fig. 7.25), antes de
empezar a localizarlas en el cadáver. A medida que cincele el hueso, poco a
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poco aparecerán los conductos semicirculares, el caracol, el nervio facial, el
ganglio geniculado y los huesecillos
huese cillos del oído. No es posible que todas
estas estructuras puedan verse al mismo tiempo, por lo que hay que
enfocar la disección cincelando poco a poco y mirando lo que va apareciendo.
Identifíquense los nervios facial (NC VII) y auditivo (NC VIII) al entrar al
conducto auditi vo interno (fig. 7.25). Cincele poco a poco la pared superior del
conducto siguiendo el trayecto de los nervios hacia afuera y adelante.
Obsérvese la localización del ganglio geniculado del nervi o facial. Examine la
cara anteroexterna del hueso temporal e identifíquese el nervio petroso
superficial mayor que abandona el gan glio para salir por el hiato del
conducto del facial. El nervio petroso superficial menor sale del hueso
temporal por afuera y abajo del petroso superficial mayor.ma yor. Justo por debajo
del nervio facial, diseque el hueso en relación con el nervio auditivo y
ob sérvese la división de éste en los nervios coclear y vestibular.
Fig. 7.25.- Oído interno y medio vistos a través del hueso temporal.
Siga el nervio codear hacia adelante y quite con el cincel parte del hueso para
identificar la localización del caracol o cóclea. Esto se encuentra
encuentra por delante a lo
conducto auditivo interno con el hiato del conducto
largo de una línea que une el conducto
del facial. De manera semejante cincele el hueso para identificar el nervio
vestibular y uno o más de los conductos semicirculares, profundos a la
eminencia arcuata.
OIDO MEDIO
Quite el techo del tímpano para descubrir la cavidad del oído medio, o cavidad
timpánica, si no se cuenta con una lupa sólo se verán las estructuras mayores.
Identifíquense el martillo, el yunque y la membrana timpánica por la abertura
hecha en el tegmen tympani. Introduzca una sonda en el conducto auditivo
externo y, empujándola con suavidad hacia adentro, ob sérvese el
movimiento de la membrana timpánica
timpánica y de los huesecillos del oído.
Quite con un cincel la pared posterior del oído" medio y de la apófisis mastoides
y siga el trayecto del nervio hacia abajo. Obsérvese el trayecto de la cuerda
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del tímpano en relación con la membrana timpánica, el martillo y el
yunque. La cuerda del tímpano es un componente del nervio intermedio del
nervio facial que conduce los impulsos parasimpáticos preganglionares al
ganglio submaxilar y las sensaciones gustativas de la lengua (véase la página
80). Trate de localizar el estribo y el músculo del martillo.
La cavidad timpánica tiene forma irregular y está comprimida por ambos lados, lo
que hace que la dimensión vertical sea dos o tres veces mayor que la transversal.
Teniendo como guía los límites superior e inferior de la membrana timpánica, la
cavidad se divide en cavidad timpánica propiamente dicha, en el mismo plano
que la membrana y ático o receso epitimpánico, por arriba del nivel de la
membrana. La cavidad hipotimpánica, muy pequeña, se encuentra por debajo del
plano de la membrana. El techo del tímpano fue retirado en la disección anterior.
En la cavidad timpánica se describen seis paredes. La pared anterior o

carotídea se estrecha y es más amplia arriba que abajo. Está separada del
conducto carotídeo por una delgada lámina de hueso. Identifíquese la trompa
auditiva, que comunica a la faringe con la cavidad timpánica. También hay que
identificar el músculo del martillo, localizado en un semicanal por arriba de la
trompa auditiva. Este puede haber sido dañado al abrir la cavidad del oído
medio, pero intente comprobar su inserción en el martillo.
La pared interna presenta una prominencia redondeada, el promontorio,

determinado por la primera vuelta del caracol. Usando el promontorio como
guía, localice en su borde posterosuperior la ventana oval (ventana vestibular),
que por lo general aloja a la base del estribo. Un poco por abajo y atrás de la
ventana oval localice la ventana redonda (ventana coclear), que está cerrada
por una membrana.
La pared posterior o mastoidea contiene un número variable de celdillas aéreas

mastoideas, particularmente en la porción caudal de la apófisis mastoides. Por
arriba de las celdillas hay una cavidad, el antro mastoideo, que comunica con el
receso epitimpánico por el aditus. También en la pared posterior encuentre la
eminencia piramidal, que está inmediatamente por atrás de la encana oval y por
delante de la porción vertical del conducto del facial. Contiene el músculo del
estribo.
La pared externa o membranosa está formada sobre todo por la membrana

timpánica y el anillo óseo en que se inserta. El martillo y el yunque pueden estar
todavía unidos a la membrana timpánica. Si es así, revise sus inserciones y el tra-
yecto de la cuerda del tímpano.
El piso o pared yugular es estrecho y está separado de la vena yugular interna por
una delgada lámina de hueso.
Ya se ha descrito el techo.
La membrana mucosa que reviste la trompa auditiva se continúa con el

revestimiento de la cavidad del oído medio y de las estructuras que la
atraviesan. Obsérvese también que las celdillas aéreas mastoidéas están
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revestidas por pequeñas evaginaciones de esta membrana mucosa.
La relación de estas paredes con la fosa craneal media, la vena yugular interna y la arteria
carótida interna es de particular importancia en la clínica; una infección grave y mal
atendida en la cavidad del oído medio puede destruir cualquiera de las paredes, poniendo
en peligro las estructuras adyacentes a ellas.
OIDO EXTERNO
Esta es la parte del oído que debe estudiarse en seguida. Identifíquese la oreja y
sus subdivisiones: hélix, antehélix, trago, antitrago, lóbulo, concha y tubérculo
auricular. Quite la piel de ella y trate de identificar algunos de sus músculos y
ligamentos intrínsecos y extrinsecos, así como el cartílago auricular. Revise las
porciones cartilaginosa y ósea del conducto auditivo externo, su inervación y su
riego sanguíneo en alguno de los textos descriptivos usuales.
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Capítulo 8
Laringe
Antes de empezar a disecarla deberá tener una idea clara de su estructura

cartilaginosa y mem branosa (fig. 8.1). Es útil contar con un buen modelo
que muestre sus cartílagos y articulaciones.
articula ciones. Los cartílagos que forman la
parte principal del esqueleto de la laringe son el tiroides, cricoides y los
aritenoides: El cartílago tiroides está formado por dos láminas que se unen
por delante en la línea med ia en la prominencia laríngea, a la que a
menudo se llama "manzana de Adán". Está abierto por atrás; el borde
pos terior libre de cada lámina se prolonga hacia arriba y abajo para formar
las astas superior e inferior, respectivamente. El cartílago cricoides , que está
por abajo del tiroides y arriba del primer
pri mer anillo de la tráquea al nivel de la
sexta vértebra cervical, forma un anillo completo, seme jan t e a un anillo de
sello, que es relativamente estrecho por delante y a los lados, pero se expan -
de por atrás para formar una ancha placa o lámina. lámina. La cara interna de la
punta del asta inferior del cartílago tiroides se articula con la cara posterolateral
del cricoides. Los cartílagos aritenoides
arite noides son pequeños, en forma de pirámide,
y descansan, uno a cada lado, sobre el borde superior de la lámina del
articulan por medio de diartrosis. Cada uno presenta
cricoides, con la cual se articulan
una prolongación superior, la apófisis apical, otra lateral, la apófisis muscular
y otra anterior, la apófisis vocal. En su vértice vér tice terminado en punta, el
cartílago aritenoides se articula con un pequeño nódulo cartilaginoso, el
cartílago cor niculado, que se encuentra en el espesor del pliegue
aritenoepiglótico. En éste también suele encontrarse un cartílago cuneiforme
muy pequeño, por delante y arriba del corniculado.
Fig3.1.- Cartílagos laríngeos.
Los cartílagos de la laringe están unidos entre sí por medio de ligamentos y

músculos. El liga mento más importante, el cono elástico, es membranosa y su
borde inferior se inserta por delante en la cara interna de la lámina tiroidea y
por atrás en la apófisis vocal del cartílago aritenoides.
arite noides. Entre estas dos
inserciones superiores, presenta un borde superior libre, conocido como
ligamento vocal, cubierto hacia adentro por la mucosa de la laringe y hacia
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afuera por músculo y mucosa para transformarse en el pliego vocal o cuerda
vocal verdadera.
Limpie la membrana tirohioídea, que se extiende del borde superior del

cartílago tiroides al borde inferior del cuerpo y el asta mayor del hueso hioides.
La membrana tirohioidea está perforada a cada lado por el nervio laríngeo
interno y la arteria laríngea superior. Su borde posterolateral libre, que se
extiende del asta superior del cartílago tiroides al asta mayor del hioides, es
más resistente y se denomina ligamento tirohioideo lateral. En éste se encuentra
a veces un pequeño nódulo cartilaginoso, el cartílago tritíceo.
Estudie el interior de la laringe, a través de la abertura laríngea superior. Está

revestida por dentro por una capa de membrana mucosa que continúa hacia
arriba con la mucosa de la faringe y hacia abajo con la de la tráquea.
Empezando por arriba en la abertura laríngea superior, que está limitada por la
epiglotis y los pliegues aritenoepiglóticos, la laringe se subdivide parcialmente en
tres compartimientos por la presencia de dos pares de pliegues transversales en
sus paredes laterales. Los dos superiores son los pliegues vestibulares o cuerdas
vocales falsas y por abajo de ellos están los pliegues vocales o cuerdas vocales
verdaderas, que se ven con facilidad desde arriba, ya que se proyectan más
hacia la línea media que los plieguen vestibulares. El compartimiento superior de
la cavidad laríngea es el vestíbulo de la laringe, que se encuentra por atrás de la
epiglotis y por arriba de los pliegues vestibulares. La porción de la cavidad
laríngea entre los pliegues vestibulares y los pliegues vocales es el ventrículo de
la laringe. La zona que está por abajo de los pliegues vocales es el
compartimiento infraglótico, que se ensancha hacia abajo para continuarse con la
tráquea. El ventrículo comunica con el compartimiento infraglótico a través de la
hendidura glótica, el estrecho espacio entre tos dos pliegues vocales. El término
"glotis", que se usa en vez de "hendidura glótica" incluye en realidad a los
pliegues vocales y la hendidura glótica.
Enseguida preste atención a los músculos de la laringe. Moviendo los cartílagos

aritenoides sobre el cartílago cricoides o cambiando las posiciones relativas de
los cartílagos cricoides y tiroides, los músculos se ponen tensos o se relajan para
aproximar (aducir) o separar (abducir) las cuerdas vocales.
Limpie primero el músculo cricotiroideo, que se origina en la parte anterolateral

del arco del cricoides. Al dirigirse hacia arriba y atrás, sus fibras irradian un poco
para insertarse en el bol, de inferior y el asta inferior del cartílago tiroides. Es
inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior (figura 7.21).
Pase a la cara posterior de la laringe y quite la membrana mucosa que forma la

pared anterior de la faringe por abajo de la abertura laringes superior. Limpie
entonces los músculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo (figura 8.2). Al
quitar la membrana mucosa, identifique y conserve en su posición al nervio
laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo recurrente al nivel del
cartílago cricoides), que asciende por la cara posterior de la laringe y está en
íntima relación con la cara externa de la mucosa de la faringe.
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Cada uno de los dos músculos cricoaritenoideos posteriores se origina en la cara
posterior de la lámina del cricoides. Sus Fibras convergen hacia arriba y afuera
para insertarse en la apófisis muscular del cartílago aritenoides. El músculo
ariaritenoideo es un músculo impar medio cuyas fibras se originan en la, cara
posterior de un cartílago aritenoides y se conectan en la cara posterior del otro.
Se divide en porciones transversal y oblicua. Las fibras transversales corren
horizontales a través del espacio interaritenoldeo de un cartílago al otro. Las
fibras oblicuas surgen en la cara posterior de la apófisis muscular de un cartílago
aritenoides y se dirigen hacia arriba y adentro a través de la línea media para
alcanzar el vértice del opuesto. Algunas de ellas se prolongan hacia afuera y
adelante en el espesor del pliegue aritenoepiglótico para alcanzar la epiglotis
como músculo aritenoepiglótico (figura 8.2).
Fig.8.2 Cara posterior de la laringe después de quitar la mucosa faríngea.
Vea la laringe por su cara lateral. Quite una lámina del cartílago tiroides
procediendo de la manera siguiente. Corte la inserción de la membrana
tirohioidea en el cartílago tiroides en un lado y desarticule el asta inferior del
cartílago tiroides del cricoides. Desprenda el músculo cricotiroideo de su
origen en el cartílago cricoides. Luego, en el mismo lado, haga una incisión
vertical en la lámina del cartílago tiroides más o menos a un centímetro por atrás
y afuera de la línea media y quítela.
Limpie los músculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo (fig. 8.3). El músculo

cricoaritenoideo lateral se origina en el borde superior de la parte lateral del arco
del cricoides. Sus fibras se orientan hacia arriba y atrás y convergen para
insertarse en la apófisis muscular del cartílago aritenoides. El músculo
tiroaritenoideo varía en tamaño y con frecuencia se continúa con el borde superior
del cricoaritenoideo lateral. Se extiende de la cara posterior del ángulo de las
láminas tiroideas por delante al borde externo del cartílago aritenoides por atrás.
Aunque no se le puede distinguir en la disección macroscópica, el músculo vocal,
que es una subdivisión del músculo tiroaritenoideo situada hacia la línea media, se
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conecta en el Ligamento vocal.
vocal. Ambos se encuentran en el espesor del pliegue
vocal, justo por fuera del ligamento vocal.
Los músculos de la laringe, con excepción de: cricotiroideo, son inervados por
el nervio laríngeo inferior, que ya se identificó. Por lo general
general se divide en el
borde inferior del cartílago cricoides en una rama anterior y otra posterior. La
rama posterior asciende por el cricoarite noideo posterior para inervar a este
músculo y a los músculos ariaritenoideos oblicuo y transverso.
transverso. La rama anterior
va hacia adelante y arriba para inervar a los músculos cricoaritenoideo lateral,
tiroaritenoideo y vocal. El nervio laríngeo inferior da parte de la inervación
sensitiva de la mucosa por abajo de los pliegues vocales.
Fig.8.3 Vista lateral izquierda de la laringe después de quitar la lámina del

cartílago tiroides.
El nervio laríngeo interno es el nervio sensitivo de la laringe, sobre todo por arriba
de los pliegues vocales, aunque se superpone en parte con el nervio laríngeo
inferior. Después de perforar la membrana tirohioidea se ramifica por la cara
profunda de la mucosa laríngea (figura 8.2).
Quite con cuidado los músculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo y trate de

descubrir el cono elástico. Como ya se mencionó (véase la página 86), se dirige
hacia arriba y adentro, profundo a estos dos músculos, a partir del borde
superior del arco del cricoides. Obser ve que su borde superior libre, el
ligamento vo cal, se localiza en el espesor del pliegue vocal, donde se
encuentra por fuera de la membrana mucosa, pero por dentro del músculo
vocal.
Examine con brevedad los pliegues aritenoepiglóticos.

aritenoe piglóticos. Están formados en
su mayor parte por la membrana cuadrilátera, que va por atrás de la cara
lateral de los cartílagos aritenoides a la parte superior por delante de los bordes
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laterales de la epiglotis. Los músculos aritenoepiglótico y tiroepiglótico ascienden
en el espesor de los pliegues para insertarse en la membrana cuadrilátera y
la epiglotis. Cubierta hacia afuera y hacia adentro por la membrana mucosa,
el borde superior libre de los pliegues forma la abertura superior de la laringe.
El borde inferior libre de la membrana cuadrilátera cubierta por la mucosa es el
pliegue vestibular o cuerda vocal falsa.
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Capítulo 9
Tórax
PARED TORACICA
Para disecar la pared y la cavidad torácica, el cuerpo debe encontrarse en

posición supina. Revise las ramas anteriores y las ramas cutáneas laterales
de los nervios intercostales. Las últimas emergen a través de los músculos
intercostales externos, cerca de la inserción costal del músculo serrato mayor, y
se dirigen hacia adelante y un poco hacia abajo para distribuirse por la piel
de las caras lateral y anterolateral del tronco.
La pared ósea del tórax está formada por las 12 vértebras torácicas, el
esternón y los 12 pares de costillas con sus cartílagos costales. Los espacios
entre las costillas, conocidos como espacios intercostales, están ocupados por los
músculos intercostales externo e interno, los nervios intercostales y los vasos
sanguíneos intercostales. Los espacios superiores son los más favorables para
un estudio de las estructuras intercostales.
Estudie les músculos intercostales externos. Estos son 11 pares de

delgadas láminas musculares cuyas fibras se dirigen hacia abajo y adelante
alrededor de la pared torácica. Cada uno principia en el borde inferior de una
costilla y se inserta en el borde superior de la siguiente hacia abajo. Los
intercostales externos empiezan por atrás en los tubérculos de las costillas y se
extienden por delante hasta la unión de las costillas con sus cartílagos
costales. Entre éstos, el músculo es sustituido por una capa
membranosa, la membrana intercostal externa, a través de la cual se notan
las fibras del músculo intercostal interno. Corte el músculo y membrana
intercostales externos a lo largo del borde superior de las costillas en varios
espacios y sepárelos hacia arriba para descubrir el músculo intercostal interno.
Los músculos intercostales intentos, de los cuales también hay 11 pares, se

dirigen hacia abajo y atrás. Cada uno se origina en la cara interna de una
costilla, en el labio superior del canal costal cuando aparece y se inserta en el
borde superior de la siguiente costilla hacia abajo, cerca de la inserción del
músculo intercostal externo que corresponde. De esta manera, el canal costal
queda entre las dos capas de músculo intercostal. Hacia adelante, los músculos
intercostales internos alcanzan el borde lateral del esternón; hacia atrás se
extienden hasta los ángulos de las costillas, a partir de los cuales continúan
hacia los tubérculos de las mismas, formando la membrana intercostal
interna.
Los vasos y nervios intercostales se sitúan, en la mayor parte de su trayecto, en

los canales costales; cubiertos por los bordes inferiores de las costillas. Para
descubrirlos se quita con el cincel el borde inferior de la costilla, pero se hará con
cuidado para evitar lesión en los vasos y nervios. En las porciones lateral y
anterior de la pared torácica los vasos y los nervios son pequeños y por lo general
es imposible mostrarlos de manera satisfactoria. Se tendrá más éxito para
encontrarlos si se disecan por atrás de la línea axilar media, donde son de mayor
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calibre.
Los nervios intercostales son las ramas ventrales de los primeros once pares de
nervios torácicos. En la presente disección hay que descubrir varios de ellos en
los canales costales tan atrás como convenza y seguirlos hacia adelante. En el
canal costal, éste aparece entre el intercostal interno y el intercostal profundo» a
cada uno de los cuales da ramas para su inervación. Cada nervio intercostal da
origen a una rama cutánea externa gruesa, que perfora el músculo intercostal
externo a lo largo de la línea axilar media. Continuando hacia adelante, penetra
en el espesor del músculo intercostal interno un poco por delante de la línea axilar
media. Cerca de la unión de la costilla y el cartílago costal, alcanza la superficie
profunda del músculo. A partir de aquí se dirige hacia adelante entre el músculo
intercostal interno y la membrana pleural o el músculo transverso del tórax, al que
también inerva; cerca del borde lateral del esternón se dobla hacia adelante y
horada el músculo intercostal interno, la membrana intercostal externa y el
músculo pectoral mayor, para terminar en la superficie corno alguno de los nervios
cutáneos anteriores del tórax. Esta descripción corresponde sólo a las porciones
terminales de los primeros cinco nervios. Los últimos seis nervios intercostales,
después de alcanzar los extremos anteriores de los espacios intercostales, se
encaminan hacia abajo y adelante en el espesor de la pared abdominal anterior;
su distribución se investigará cuando se diseque ésta.
Las arterias intercostales de cada lado se presentan en dos grupos, arterias

intercostales anteriores y posteriores. Las arterias intercostales posteriores de los
primeros dos espacios surgen de la arteria intercostal superior, rama del tronco
cérvicointercostal de la arteria subclavia. Los restantes nueve pares son ramas
directas de la aorta torácica. Al dirigirse hacia adelante en el canal costal, originan
numerosas ramas que inervan los músculos intercostales. Las arterias
intercostales anteriores son vasos delgados, por lo general dos para cada
espacio, que se dirigen hacia atrás en la parte anterior de los espacios
intercostales y terminan anastomosándose con las ramas termínales de las
arterias intercostales posteriores, Obsérvese que en el canal costal de la arteria
se encuentra por abajo de la vena, pero por arriba del nervio correspondiente. Las
intercostales anteriores de los primeros cinco espacios son ramas de la arteria
mamaria interna; las de los seis espacios inferiores son ramas de la arteria
musculofrénica.
Cuando se introduce una aguja en la cavidad torácica para extraer un exceso de

líquido (toracocentesis), se hará a través del espacio intercostal sobre el borde
superior de la costilla, así evita lesionar los vasos y nervios que se alojan en el canal
costal.
Descubra la arteria mamaria interna quitando los músculos intercostales internos

de los primeros cinco espacios en una extensión de unos 2.5 cm por fuera del
esternón. Esta surge en el cuello como rama de la primera porción de la arteria
subclavia y entra al tórax descendiendo por atrás de la articulación
esternoclavicular. Se verá corriendo por la cara posterior de la pared anterior del
tórax, por atrás de los primeros cinco cartílagos costales, por lo general
acompañada de dos venas. En los primeros dos espacios se encuentra entre los
músculos internos y la pleura; más hacia abajo se separa de la pleura por los
fascículos del músculo triangular del esternón. Termina por atrás del sexto
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cartílago costal dividiéndose en las arterias epigástrica superior y musculofrénica.
El triangular del esternón es un pequeño músculo de la pared anterior del tórax,

del cual sólo se ve una parte en este momento. Se origina en la mitad inferior de la
cara posterior del cuerpo y el apéndice xifoides del esternón. A partir de aquí, las
bandas fibrosas aplanadas se dirigen hacia arriba y afuera para insertarse en la
cara posterior del tercero al sexto cartílagos costales. Se verá cuando se retire el
esternón y los cartílago; costales para abrir la cavidad.
CAVIDAD TORACICA
Antes de abrir la cavidad torácica, debe tenerse una idea de la disposición general
de su contenido. Para orientarse, observe el esqueleto. Ya se estudió la pared
torácica (véase la página 89).
Esta cavidad se comunica libremente con la raíz del cuello por la abertura superior
del tórax que está limitada por el borde superior del manubrio del esternón, el
primer par de costillas y sus cartílagos y el borde superior de la primera vértebra
torácica.
La abertura torácica inferior tiene un contorno más irregular y un diámetro mayor

que la abertura superior. Se puede mostrar en el esqueleto por medio de una
línea que empiece en el borde inferior de la duodécima vértebra torácica que siga
en cada lado el borde inferior de la duodécima costilla, y de aquí a la punta de la
undécima costilla, la parte más inferior del décimo cartílago costal y el borde
inferior continuo de los cartílagos costales noveno, octavo y séptimo hasta el
apéndice xifoides. También señalará la línea aproximada de origen de la porción
periférica del diafragma, lámina de tejido muscular y fibroso que separa la cavidad
torácica de la cavidad abdominal. Sin embargo, el diafragma no cierra esta
abertura en un plano transversal, sino que tiene forma de cúpula, y la porción
central es mucho más alta que su inserción periférica. Por ello, la cavidad
abdominal está contenida en parte dentro de la porción inferior del esqueleto del
tórax.
El contenido de la cavidad torácica consta de dos sacos pleurales, cada uno de

los cuales envuelve a un pulmón, y el mediastino. Los sacos pleurales están
colocados a los lados, por dentro de las costillas y los músculos intercostales, el
mediastino se sitúa en el centro, entre los dos sacos pleurales y en relación con el
esternón, por delante y con los cuerpos de las vértebras por atrás (fig. 9.1).
Cada saco está formado por una membrana serosa continua llamada pleura. El
pulmón invagina este saco membranoso y al hacerlo entra en contacto íntimo e
inseparable con parte de la membrana serosa. La porción que forma la cubierta
externa del pulmón es la pleura visceral, y la que está en relación más profunda
con la pared torácica es la pleura parietal. Estas se continúan alrededor de la raíz
del pulmón. El espacio comprendido entre ellas es la cavidad pleura], que sólo
contiene una delgada película de líquido seroso. En ningún lugar hay
comunicación entre las dos cavidades pleurales.
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Fig. 9.1 Corte transversal del tórax para mostrar los sacos pleurales y el
mediastino con el saco pericárdico.
La pleura parietal se denomina costal, mediastínica, diafragmática o cervical, según

la superficie o zona con la que se relaciona más íntimamente.
Es necesario comprender que el mediastino no es una sola entidad anatómica. El

término "mediastino" se aplica a todo el complejo de estructuras que se localizan
entre las pleuras mediastínicas derecha e izquierda. Se extiende de la abertura
superior del tórax por arriba al diafragma por abajo, y de la cara posterior del
esternón por delante a las caras anteriores de los cuerpos de las vértebras
torácicas por atrás.
Si no ha disecado la musculatura de la pared abdominal anterior antes de abrir la

cavidad torácica es aconsejable disecar y separar hacia abajo las porciones de los
músculos recto anterior del abdomen y oblicuo mayor que se insertan en la parte
inferior de la cara anterior de la jaula torácica por arriba del nivel de la octava
costilla y los cartílagos dorsales. Desprenda el músculo serrato mayor de su origen
en los músculos intercostales externos y las costillas subyacentes, de la primera a
la octava, y llévelo hacia atrás hasta la línea axilar media. Al quitar los músculos
intercostales, como se describe más adelante, deje las porciones de origen de los
músculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato mayor insertadas en la porción
de la jaula torácica que se quitará. Esto facilita la revisión de estos músculos y su
relación con la jaula torácica.
Abra la cavidad torácica por el frente, quitando las porciones anterior y lateral de
su pared, sin dañar la pleura parietal subyacente. Quitará los músculos
intercostales de los primeros siete espacios en cada lado hasta la línea axilar
Inedia. Hágalo con cuidado, ya que la pleura está separada de la cara interna de
los músculos intercostales externos sólo por una capa fibrosa muy delgada, la
fascia endotorácica. Introduzca sus dedos entre las costillas y, presionando con
suavidad, separe la pleura parietal de la cara interna de la primera a la octava
costillas. Por el momento deje intacta la primera costilla y corte de la segunda a la
sexta costillas en la línea axilar media de ambos lados. Pase sus dedos hacia la
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línea media por atrás de los cartílagos costales y el esternón, primero en un lado y
luego en el otro y separe la pleura lo más que sea posible de esta porción de fa
pared torácica. La arteria mamaria interna debe apartarse de la pared torácica y
dejarse en la superficie de las vísceras torácicas.
Corte ahora el manubrio del esternón de manera transversal con una sierra, un
poco por abajo de su unión con el primer cartílago costal. Haga otro corte
transverso a través de la parte inferior del esternón, entre su unión con el sexto y
séptimo cartílagos costales. Quite le parte que queda entre los dos cortes, junto
con las por clones de la segunda a la sexta costillas unidas a él. Se dejará en su
lugar al apéndice xifoides y el séptimo cartílago costal para no dañar el
diafragma. Si no ha disecado la parte inferior del cuello, dejará en su lugar la parte
superior del manubrio del esternón y el primer cartílago costal durante toda la
disección. Sin embargo, si ya se hizo esta disección, se pueden cortar las pri-
meras costillas en su unión con sus cartílagos costales. Ahora se pueden quitar el
manubrio del esternón y las porciones de la segunda a la sexta costillas unidas a él.
PLEURA
Hay que observar enseguida las líneas anteriores de reflexión de las pleuras
derecha e izquierda (fig. 9.2). Estas son las líneas a lo largo de las cuales se
dobla hacia atrás la pleura costal de cada lado para transformarse en la pleura
mediastínica. En un sujeto delgado, éstas se observan con facilidad, pero en un
sujeto obeso quedarán ocultas por una gran cantidad de tejido adiposo, el cual
debe quitarse. En ese caso, es útil hacer una pequeña abertura en la pleura costal
a 2.5 o 5 cm por fuera de la línea media. Después se introduce el mango del bisturí
a través de esta abertura en la cavidad pleural y se dirige hacia adentro siguiendo
la cara interna de la pleura y se detendrá cuando alcance la línea de reflexión de
la pleura. En la región del mediastino superior, que se encuentra atrás del
manubrio del esternón, los límites de las pleuras divergen entre sí. En el borde
inferior del manubrio se aproximan entre sí y con frecuencia se superponen en la
línea media. El límite de la pleura derecha se dirige vertical hacia abajo a partir de
ese punto, por atrás de la parte media del esternón, más o menos hasta el nivel
del sexto espacio intercostal, donde va hacia afuera y abajo a través del dia-
fragma. Ahora sólo se le puede seguir hasta la unión de la octava costilla con su
cartílago costal. A lo largo de esta parte inferior del límite, la pleura costal
continúa con la pleura diafragmática.
A partir del borde interior del manubrio, el límite de la pleura izquierda se dirige
vertical hacia abajo, cerca del borde derecho, más o menos hasta el nivel del
cuarto cartílago costal; a partir de este punto se desvía hacia la izquierda por una
distancia variable. Hacia abajo cruza al diafragma de manera semejante al del
lado derecho. Entre los dos límites pleurales, en la región en que la reflexión del
izquierdo diverge del derecho, queda descubierta la cara anterior del pericardio.
Esto se conoce como zona desnuda del pericardio y su extensión varía entre los
individuos. Entre los limites inferiores divergentes de las pleuras y el borde inferior
del pericardio se descubre una considerable porción del diafragma, no cubierta
por pleura ni por pericardio. Ahora se puede ver el músculo de esta parte del
diafragma que principia en el apéndice xifoides y en los cartílagos costales
séptimo y octavo.
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Fig. 9.2.- Proyección superficial de las pleuras parietales y de las cisuras
y lóbulos de los pulmones. Zona clara: pleura visceral (pulmón); zonas
claras y sombreadas: pleura parietal
Antes de pasar al estudio del mediastino, debe abrir las cavidades pleurales (fig.
9.4). Haga una incisión longitudinal en ambos lados de la pleura costal, del nivel de
la primera a la séptima costillas. A partir de cada extremo de las incisiones
longitudinales, haga otras transversales hacia afuera y hacia adentro y separe los
pliegues de pleura así delimitados para descubrir las cavidades pleurales, los
espacios muy pequeños entre la pleura visceral (cara externa del pulmón) y la cara
interna de la pleura parietal. En el cadáver los pulmones pueden estar encogidos y
aumentan así el tamaño relativo de las cavidades pleurales. Sin embargo, durante
la vida, cada pulmón está inflado por completo y el tamaño de la cavidad pleural
se reduce a un espacio virtual. Observe que los pulmones no están dentro de las
cavidades pleurales, y que en ninguna parte se comunican entre sí las cavidades
derecha e izquierda.
Las cavidades pleurales se mantienen bajo presión negativa, lo cual mantiene a

los pulmones inflados y funcionales. Sin embargo, cuando se punciona una
cavidad pleural, como con un cuchillo o una costilla rota, la presión de la cavidad
se iguala con la presión atmosférica y el pulmón se colapsa; a esto se le llama
"neumotórax".
Los pulmones embalsamados que ahora se ven dentro de los sacos son por lo
general de color gris azuloso con manchas negras (depósitos de carbón)
dispersas por su superficie. Las relaciones externas de los pulmones se
comprenden explorando las paredes de las cavidades pleurales con los dedos. En
una cavidad pleura( normal y sana, la pleura visceral, que adhiere íntimamente
a la superficie externa del pulmón y puede ser considerada como parte de éste,
se continúa con la pleura parietal en la raíz del pulmón y el ligamento pulmonar.
Sin embargo, los pulmones sanos son poco frecuentes en la sala de disección, por
lo que se encontrarán numerosas adherencias secundarias entre las pleuras
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visceral y parietal. En muchos casos, éstas se pueden romper con facilidad con los
dedos.
La porción costal de la pleura está en íntima relación en toda su extensión con las
caras internas de las costillas y los músculos intercostales. Se extiende hacia
atrás hasta los ángulos de las costillas sucesivas, a partir de los cuales continúa
hacia adentro y adelante por las caras laterales de los cuerpos de las vértebras
torácicas, que se palpan con facilidad a través de ella. De aquí, la pleura costal
continúa hacia adelante con la pleura mediastínica. La porción más superior forma
una cúpula que llega hasta la raíz del cuello por arriba del nivel de la primera
costilla (figs. 9.1 y 9.2). Esta porción cervical o apical de la pleura, a menudo
llamada cúpula pleural, es cruzada por delante, un poco por debajo de su vértice,
por la arteria subclavia, que se palpa a través de la pleura.
A lo largo de su límite inferior, la costal se refleja hacia arriba sobre la cara

superior del diafragma para transformarse en pleura diafragmática, que se
adapta íntimamente al contorno de este músculo. En la unión de la octava
costilla con su cartílago costal, este límite inferior de la pleura cruza la pared
torácica siguiendo una línea un poco convexa hacia abajo, que llega más o
menos al nivel de la décima costilla en la línea axilar media y de la duodécima
en la línea escapular. Las porciones lateral y posterior de la periferia del
diafragma ascienden casi de manera vertical a partir de esta línea, por lo que
la parte inferior de cada cavidad pleural es una hendidura, el seno
costodiafragmático, entre la parte más inferior de la pleura costal y la porción
periférica de la diafragmática (Fig.9.2). La estrecha prolongación de cada
cavidad pleural hacia adelante y adentro, en cuyo borde se refleja la pleura
costal hacia atrás para transformarse en mediastínica, se conoce como seno
costomediastínico. Aunque los pulmones estén expandidos, no se prolongan
dentro de estos senos.
Algunas formas de pleuresía (inflamación de la pleura) se acompañan de

acumulación de líquido en la cavidad pleural. Este se acumula en la parte más
inferior de la cavidad, el seno costodiafragmático, del cual se extraen con facilidad
con una aguja o sonda.
El contorno y relaciones de la pleura mediastínica no son iguales por

completo en los dos lados. Sin embargo, en cada lado se verá la raíz del
pulmón conectado éste con la parte posterior del mediastino, más o menos
al nivel de la quinta a la séptima vértebras torácicas. La pleura visceral que
cubre el pulmón se refleja al nivel de la raíz para continuarse con la pleura
mediastínica. Por adelante, arriba y atrás, la pleura se aplica íntimamente a la
raíz del pulmón, pero por abajo, el ligamento pulmonar, un doble pliegue de
pleura, ayuda a mantener el pulmón fijo al mediastino. Este consta de dos
capas de pleura parietal fusionadas junto con una pequeña cantidad de tejido
areolar graso. Estas capas se continúan hacia afuera con la pleura visceral
de la parte inferior de la cara mediastínica del pulmón, hacia arriba con la
pleura de la raíz del mismo, y hacia adentro con la porción mediastínica de
la pleura parietal. Hacia abajo, las capas se continúan una con otra y
presentan un borde libre que se extiende en forma transversal a través de la ca-
vidad pleural a poca distancia por arriba del diafragma.
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En el lado derecho, por delante de la raíz del pulmón y del ligamento
pulmonar, se siente, a través de la pleura mediastínica, la cara derecha del
corazón, que está formada casi por completo por la aurícula derecha, la cual
sólo está separada de la pleura mediastínica por el pericardio, Justo por
arriba del diafragma y por delante de la parte más inferior del ligamento
pulmonar se palpa la vena cava inferior en el lugar en que atraviesa el
diafragma para penetrar en la aurícula derecha del corazón. Ascendiendo
desde la aurícula y por delante de la parte superior de la raíz se puede
sentir la vena cava superior. Como continuación directa de ésta y
ascendiendo hasta la abertura superior del tórax está el tronco braquiocefálico
venoso derecho. El cayado de la vena ácigos, que desemboca en la cara
posterior de la parte superior de la vena cava superior, se puede sentir justo
por arriba de la raíz del pulmón. Por arriba del arco de la ácigos y atrás del
tronco branquiocefálico venoso derecho, la pleura mediastínica derecha
está en contacto con la tráquea. Por atrás de ésta la pleura está en relación
con el esófago, el cual se encuentra de inmediato por delante de la columna
vertebral. Por lo general es , visible una cresta producida por el nervio frénico
derecho, que atraviesa el mediastino más o menos incluido en la pleura
mediastínica. Por arriba, está en relación con el tronco braquiocefálico
venoso y la vena cava superior, y por abajo con la aurícula derecha y el
pericardio.
En el lado izquierdo, la pleura mediastínica también está en relación por

abajo y adelante con el pericardio, pero se verá que el corazón se proyecta
mucho más hacia la izquierda, con el resultado de que la capacidad del
pulmón izquierdo es menor que la del derecho. La cara izquierda del corazón
está formada por el ventrículo izquierdo, aunque su parte más superior y
anterior lo está por el cono arterioso del ventrículo derecho y una pequeña
parte de la aurícula izquierda. Por arriba de la raíz del pulmón izquierdo, en
una posición semejante a la del cayado de la ácigos en el lado derecho, se
puede sentir con facilidad el cayado de la aorta a través de la pleura. Como
continuación de la parte posterior de éste y siguiendo un trayecto vertical
hacia abajo por atrás de la raíz del pulmón y del ligamento pulmonar se
puede palpar la porción torácica de la aorta descendente. Ascendiendo a
partir del cayado de la arteria subclavia izquierda está en relación con la
pleura. El esófago se relaciona con la pleura mediastínica izquierda cerca de
la tráquea y también antes de pasar a través del diafragma. El nervio frénico
izquierdo a veces produce una cresta poco marcada en la pleura mediastinica
izquierda al cruzar, de arriba hacia, abajo, el tronco braquiocefálico venoso
izquierdo, el cayado de la aorta y el pericardio.
Cuando haya investigado a fondo las cavidades pleurales, se aborda el

mediastino y su contenido empezando por la parte anterior. Las sub-
divisiones de éste son arbitrarias y sus límites dependen de la extensión del
pericardio seroso. Este, como cada una de las pleuras, es una sola membrana
continua que consta de porciones visceral y parietal separadas entre sí por un
estrecho espacio cerrado, la cavidad pericárdica. La porción visceral del
pericardio seroso se sobrepone a la superficie externa del corazón y se
considera como parte de éste. A partir de la superficie del corazón, el
pericardio visceral se prolonga una corta distancia por la superficie externa
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de los vasos que llegan al corazón y que salen de él y luego se refleja a
transfor marse, el pericardio parietal. El pericardio pa -
partir de ellos para transformarse,
rietal, que forma la pared externa de la cavidad pericárdica, aparecerá como una
membrana más gruesa y resistente que la pleura parietal, debido a su íntima
relación con el pericardio fibroso. El pericardio fibroso es una capa de tejido
fibroso de relativa densidad que se fusiona con la superf superf icie externa del
pericardio seroso parietal, del cual no se puede separar como una
membrana definida. Se continúa por medio de las vainas fibrosas de los
vasos del mediastino superior, con la aponeurosis profunda del cuello.
Hacia abajo, el pericardio fibroso se une con firmeza a la porción central del
diafragma. A cada lado está en relación con las pleuras mediastí nicas derecha
e izquierda, de las cuales sólo está separado por una pequeña cantidad de tejido
aerolar y los nervios frénicos. Por delante se le superponen
superponen las pleuras derecha
e izquierda, excepto en la pequeña zona desnuda que ya se vió. Por atrás se
une de manera laxa al esófago y la aorta descendente. El pericardio seroso se
extiende hacia arriba hacia la línea en que se refleja a partir de la aorta
ascendente, el tronco pulmonar y la vena cava superior. Esto más o menos al
nivel de un plano que pase por el ángulo esternal (la unión del manubrio con
el cuerpo del esternón) y Por el disco que separa la cuarta y la quinta vér -
tebras torácicas. En consecuencia, se ha elegido este plano como el límite
entre el mediastino sup erior y el inferior (fig. 9.3).
Fig. 9.3.- Subdivisiones del mediastino.
MEDIASTINO
El mediastino anterior es la porción del mediastino inferior que está adelante

del pericardi o. Hacia arriba, donde entran en contacto las pleuras derecha e
izquierda, prácticamente no existe. Más hacia abajo es tan ancho como la
zo na desnuda del pericardio, pero en sentido anteroposterior
anteroposterior es muy pequeño y
no contiene estructuras de importancia. A veces, los restos del del timo llegan hacia
abajo hasta la parte superior del mediastino
mediastino anterior, entre las dos pleuras.
El mediastino medio es la porción del mediastino inferior que contiene el
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pericardio. Las (micas estructuras importantes del mediastino medio que no
están dentro del pericardio son los dos nervios frénicos y los vasos
sanguíneos que los acompañan. Estos descienden a cada lado justo por
delante de las raíces de los pulmones, entre las pleuras mediastínicas y el
pericardio fibroso. No se puede investigar por completo sino hasta que se
abre la cavidad pericárdica. Dirija ahora su atención al mediastino superior.
El mediastino superior se encuentra por arriba del pericardio y entre las

porciones superiores de las dos pleuras mediastínicas. Se extiende del
manubrio del esternón a las caras anteriores de las cuatro primeras
vértebras torácicas. Comunica con la raíz del cuello a través de la abertura
superior del tórax, y contiene las estructuras que unen la cavidad torácica con el
cuello. Para descubrir la cara anterior del pericardio y dejar el mediastino
superior accesible para su estudio deberá separar las pleuras mediastínicas
hacia los lados hasta exponer las raíces de los pulmones.
El timo es la estructura más anterior del mediastino superior. Es una

glándula alargada y bilobulada que se sitúa por atrás de la parte media del
manubrio, en relación hacia atrás con el tronco branquiocefálico venoso
izquierdo y el cayado de la aorta. Su dimensión presenta variaciones
considerables entre los individuos y por lo general está representado en el
adulto por una masa de tejido adiposo. Después de anotar su posición y
extensión, retírelo.
Defina el límite superior de la cara anterior del pericardio. Esa es la línea a

partir de la cual se refleja el pericardio parietal hacia abajo sobre el tronco
pulmonar, la aorta y la vena cava superior para formar el pericardio visceral
de estos vasos. En un sujeto obeso, la reflexión queda oculta por tejido
adiposo. Haga una corta incisión transversal en la parte anterior descubierta
del pericardio. Luego se puede introducir el mango del bisturí por esta
abertura y dirigirlo hacia arriba dentro de la cavidad pericárdica, entre la caja
anterior del corazón, que está cubierta por el pericardio visceral, y la superficie
interna del pericardio parietal. El desplazamiento del bisturí hacia arriba se
detendrá en la línea de reflexión entre el pericardio visceral y el parietal.
Ahora limpie y estudie los grandes vasos del mediastino superior. La primera
costilla y la parte superior del manubrio, si aún están en su lugar para
estudiar su relación con las estructuras subyacentes, pueden ocultar las
estructuras del mediastino superior. Fije en ambos lados la primera costilla
haciendo presión sobre la articulación costocondral, y levante la parte inferior
del manubrio hasta que se fracturen las costillas. Es posible que tenga que
cortar con cuidado la primera costilla con la sierra en cada lado. Ahora se
separa y eleva el manubrio para facilitar el estudio estructural del mediastino
superior.
En la parte más anterior encontrará los troncos braquiocefálicos venosos y la

parte superior de la vena cava superior. El tronco braquiocefálico venoso
derecho, que empieza por atrás de la articulación esternoclavicular derecha, se
forma por la unión de las venas yugular interna y subclavia derechas (fig. 9.4).
De aquí sigue un trayecto descendente por atrás del borde derecho del ma-
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nubrio y se une al tronco braquiocefálico venoso izquierdo al nivel del borde
inferior del primer cartílago costal.
Fig. 9.4.- Relaciones del contenido de la cavidad torácica después de quitar

la pared anterior de la jaula torácica.
El tronco braquiocefálico venoso izquierdo empieza en la unión de las venas

yugular interne y subclavia izquierdas por atrás de la articulación
esternoclavicular izquierda. A partir de aquí se dirige hacia abajo y a la
derecha pare unirse al tronco braquiocefálico venoso derecho; Además de las
dos grandes venas que lo forman, cada tronco braquiocefálico venoso recibe
la vena mamaria interna del lado que corresponde, Las venas tiroideas
inferiores, que descienden en el cuello por delante de la tráquea, desembocan
en el tronco braquiocefálico venoso izquierdo, de manera aislada o por un
tronco común. También se debe identificar la vena intercostal superior
izquierda, que drena los primeros dos o tres espacios intercostales izquierdos.
Su porción terminal cruza el lado izquierdo del cayado de la aorta para
penetrar por la cara inferior del tronco braquiocefálico venoso izquierdo.
La vena cava superior se forma por la unión de los dos troncos

braquiocefálicos venosos por atrás del borde inferior del primer cartílago cos-
tal derecho y sigue un trayecto vertical hacia abajo para entrar a la aurícula
derecha del corazón. Su porción superior está en el mediastino superior, y su
parte terminal en el mediastino medio, envuelta por el pericardio. Además de
los troncos braquiocefálicos venosos, la vena cava superior recibe a la vena
ácigos. Encuentre la porción terminal de este vaso, que describe un arco por
arriba de la raíz del pulmón derecho para penetrar en la cara posterior de la
cava superior. La vena intercostal superior derecha drena los primeros dos o
tres espacios intercostales y desemboca en la vena ácigos.
Con fines descriptivos, la porción torácica de la aorta se divide en tres partes,
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cada una de las cuales está en una diferente subdivisión del mediastíno. La
primera, o aorta ascendente, está en el mediastino medio, envuelta por el
pericardio. La segunda, el cayado de la aorta, está en el mediastino superior y
se estudiará ahora. Empezando por atrás del ángulo esternal, un poco ala
derecha de la línea media, describe un arco hacia arriba, atrás, a la izquierda y
hacia abajo para continuar en el lado izquierdo del disco fibrocartilaginoso entre
la cuarta y la quinta vértebras torácicas con la porción torácica de la aorta
descendente, que luego desciende por el mediastino posterior.
Para facilitar el estudio del cayado aórtico y de sus ramas, hay que seccionar el
tronco braquiocefálico venoso izquierdo cerca de su origen y separarlo hacia la
derecha. También se corta la vena intercostal superior izquierda en el lugar en
el que entra al tronco braquiocefálico y se conserva en su posición.
A la izquierda, por arriba de la raíz del pulmón de este lado, el cayado de la

aorta está en contacto con la pleura mediastinica. El nervio frénico izquierdo,
y más hacia atrás el nervio vago izquierdo, cruzan el lado izquierdo del cayado,
de arriba hacia abajo y lo separan de la pleura. Si la disección se hace con
cuidado se encontrarán dos nervios mucho más pequeños que descienden
cruzando el cayado entre el frénico y el vago. Estos son la rama cardiaca cervical
superior de la cadena simpática izquierda y la rama cardiaca cervical inferior del
vago izquierdo; ambos se unen al plexo cardiaco que se describe en seguida.
En la disección ordinaria, que debe ser hecha bastante de prisa por un disector sin
experiencia, no es práctica la demostración completa de los plexos del sistema
nervioso autónomo, su origen y su distribución. Sin embargo, estos son de la mayor
importancia fisiológica y conviene tener una idea general de su localización para
que puedan identificarse al avanzar la disección.
La inervación del corazón y los pulmones deriva de los plexos cardiaco y pulmonar
que pertenecen al sistema nervioso autónomo. El plexo cardiaco se forma por
ramas de ambas cadenas simpáticas y de ambos nervios vagos. Por lo general,
la porción cervical de cada cadena simpática da tres pequeñas ramas para el
plexo, las cuales surgen en el cuello y entran al mediastino superior por la
abertura superior del tórax. El plexo también recibe numerosas ramas más pe-
queñas de las porciones torácicas de las cadenas simpáticas. Además, de cada
nervio vago se originan en el cuello dos ramas que descienden para unirse al
plexo, mientras que otras ramas salen de los vagos en la parte superior del tórax.
El plexo cardiaco consta de porciones superficial y profunda, con numerosas
conexiones entre ellas. (Aunque se ha popularizado el considerar al plexo
cardiaco como una entidad funcional, aquí se le estudia en la forma más clásica
para beneficio de quienes lo enseñan en esa forma.) El plexo cardiaco superficial
se localiza inmediatamente abajo del cayado de la aorta. Recibe la rama cardiaca
cervical superior del simpático izquierdo y las ramas cardiacas cervical inferior y
torácicas del vago izquierdo. Las restantes ramas cardiacas del vago y el
simpático izquierdos y todas las ramas cardiacas del lado derecho van al plexo
cardiaco profundo, que se encuentra por atrás del cayado y por delante y a los
lados de la porción terminal de la tráquea. De los plexos cardiacos parten
delgados filamentos nerviosos autónomos que siguen a los vasos para formar
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los plexos pulmonares y coronarios. Los plexos pulmonares constituyen la
inervación de los pulmones. Hay un plexo pulmonar anterior y uno posterior en
cada lado, que se encuentran por delante y por atrás de la arteria pulmonar, res-
pectivamente, en la raíz del pulmón. De los plexos pulmonares parten nervios
autónomos que van al interior del pulmón. Los plexos coronarios inervan al
corazón; sus ramas se distribuyen acompañando a las arterias coronarias.
Por abajo y un poco a la izquierda del cayado de la aorta, encuentre el gran

tronco pulmonar que emerge del pericardio. Su trayecto extrapericárdico es muy
corto y termina bajo el lado izquierdo del cayado, dividiéndose en ramas derecha
e izquierda. La corta rama izquierda sigue un trayecto horizontal a la izquierda
para penetrar en la raíz del pulmón de este lado.
La rama derecha, más larga, sigue un trayecto horizontal a la derecha bajo el

cayado de la aorta, por atrás de la vena cava superior y por abajo del cayado de
la vena ácigos para alcanzar la raíz del pulmón derecho. Una gruesa estructura
parecida a un cordón, el ligamento arterioso, conecta la cara inferior del cayado
de la aorta con la cara anterosuperior del tronco pulmonar (fig. 9.4). Este es el
vestigio en el adulto del conducto arterioso del feto. En el adulto es compacto,
pero durante la vida fetal es un conducto abierto que permite el paso directo de
sangre del tronco pulmonar a la aorta para evitar el paso por los pulmones no
funcionales. Encuentre la rama laríngea recurrente del vago izquierdo cruzando
la cara inferior del cayado por atrás del ligamento arterioso. Cuando el vago
cruza el lado izquierdo del cayado, la rama recurrente se dobla hacia adentro y
atrás por abajo del mismo, para dirigirse hacia arriba por el mediastino superior
hasta el cuello, en íntima relación con la tráquea y el esófago. Bajo el cayado de
la aorta suele dar algunas ramas pequeñas para el plexo cardiaco superficial. Por
atrás de la arteria pulmonar, el bronquio izquierdo se dirige hacia la izquierda y
abajo para penetrar en la raíz del pulmón izquierdo.
Hacia arriba, las principales estructuras en relación con el cayado de la aorta son
sus propias tres grandes ramas, que ahora se deben limpiar y examinar.
La primera es el tronco braquiocefálico. Esta se origina por atrás de la parte

media del manubrio y se dirige hacia arriba, atrás y a la derecha para dividirse al
nivel de la articulación esternoclavicular derecha en las arterias subclavia y
carótida primitiva derechas. El nervio vago derecho se encontrará dirigiéndose
hacia abajo y atrás entre el tronco braquiocefálico arterial y el tronco
braquiocefálico venoso derecha (fig. 9.4).
La segunda rama del cayado de la aorta es la arteria carótida primitiva izquierda.

Esta se origina justo a la izquierda del tronco braquiocefálico y se dirige hacia
arriba, a la izquierda y atrás para penetrar en el cuello desde atrás de la
articulación esternoclavicular izquierda.
La arteria subclavia izquierda surge de la parte posterior del cayado, asciende

hasta el nivel de la articulación esternoclavicular izquierda y describe un arco
hacia este lado cruzando por delante a la cúpula pleural izquierda. El nervio vago
izquierdo desciende entre las arterias subclavias y carótida primitiva izquierdas
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para alcanzar el lado izquierdo de dicho cayado.
A veces se encuentra una cuarta rama, mucho más pequeña, que se origina del
cayado de la aorta, entre el tronco braquiocefálico y la carótida primitiva izquierda.
Esta es la arteria tiroidea media (tiroidea ima), que asciende en el cuello por
delante de la tráquea. En raras ocasiono puede originarse de la parte más
inferior del tronco braquiocefálico en vez de hacerlo del cayado aórtico. En
alrededor del 90% de los casos falta por completo.
Ahora se puede estudiar todo el trayecto intratorácico de los dos nervios frénicos
(fig. 9.4). Cada nervio frénico entra al tórax por la abertura superior de este,
cruzando el borde interno el músculo escaleno anterior (éste sólo es visible si se
hizo la disección del cuello). Cuando abandona al escaleno anterior, el nervio
frénico se encuentra por delante de la arteria subclavia y de inmediato entra en
relación con la arteria mamaria interna. El nervio frénico derecho desciende
por el lado externo del tronco braquiocefálico venoso derecho y luego por el
lado externo de la vena cava superior. Al continuar hacia abajo cruza por
delante la raíz del pulmón izquierdo y, por último, corre por la cara lateral derecha
del pericardio para llegar al diafragma. El nervio frénico izquierdo desciende
entre las arterias subclavia y carótida primitiva izquierdas, cruzando por delante
del nervio vago izquierdo, luego cruza el lado izquierdo del cayado de la aorta por
delante de la raíz del pulmón izquierdo y, por último, por la cara lateral
izquierda del pericardio para llegar al diafragma. Acompañando a estos
nervios se encontrarán los pequeños vasos sanguíneos pericardiofrénicos.
Las arterias son ramas de las arterias mamarias internas; las venas drenan
en las venas mamadas internas o en los troncos braquiocefálicos venosos.
PERICARDIO
Ahora preste atención al mediastino medio. Haga una incisión transversal por la
parte media de la cara anterior descubierta del pericardio fibroso. A partir de cada
extremo de esta incisión, haga cortes longitudinales hacia abajo hasta el
diafragma y hacia arriba casi hasta el límite superior del pericardio. Los dos
colgajos así delimitados pueden separarse hacia abajo y hacia arriba para así
abrir la cavidad pericárdica y exponer la cara anterior del corazón (fig. 9.5).
La cavidad pericárdica aparece como un estrecho espacio entre la superficie

externa del corazón (cubierta por el pericardio visceral, que forma la delgada capa
externa de la pared cardiaca) y la superficie interna del pericardio parietal. En el
cadáver, dicha cavidad está a veces obliterada en parte por adherencias
patológicas entre el corazón y el pericardio parietal, o puede estar llena de
líquido seroso coagulado o por un derrame del líquido de conservación. Elimínelo.
Adelante, abajo y a los lados no hay conexiones normales entre el pericardio
parietal y el pericardio visceral. Identifique ahora los vasos que se unen a la
base del corazón.
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Fig. 9.5.- Cara esternocostal del corazón, descubierta por la reflexión del
pericardio anterior.
En la parte más anterior está el tronco pulmonar

pulmo nar que se une a la porción
superior izquierda de la cara anterior del corazón. A la derecha del tronco
pulmonar, y cubierta en parte por él, está la aorta. Más hacia la derecha y atrás
está la porción intrapericárdica de la vena cava superior. La vena cava inferior
perfora el diafragma para penetrar en la parte posteroinferior del corazón en el
lado derecho. A cada lado hay dos venas pulmonares que entran por la parte
posterosuperior del corazón. Al atravesar la pared pericárdica,
pericárdica, todos estos vasos
están cubiertos por prolongaciones del pericardio seroso visceral.
Observará dos pequeñas subdivisiones de la cavidad pericárdica que se forman

por reflexiones del pericardio (fig. 9.6). Una es el seno transverso y la otra es el
seno oblicuo. El seno transverso del pericardio es un conducto semejante a un
túnel localizado por atrás de la aorta ascendente y la arteria pulmonar. Se
continúa a cada lado con la cavidad pericárdica general. Coloque un dedo o un
instrumento romo por atrás de la arteria pulmonar por el lado izquierdo e
introdúzcalo en forma transversal hacia la derecha. Así, atravesará el seno
transverso y saldrá por atrás del lado derecho de la aorta ascendente y por
delante de la vena cava superior.
El seno oblicuo es una subdivisión de la cavidad

cavidad pericárdica similar a una bolsa,
que se encuentra por atrás de la base del corazón. Se llega a él desplazando la
porción inferior libre del corazón
corazón hacia adelante arriba y a la derecha. Hacia abajo
y a la izquierda el seno oblicuo se comunica
comunica con libertad con la cavidad
pericárdica general. Su pared posterior está formada por el pericardio parietal,
que está adelante del esófago y de la aorta descendente. Su pared anterior se
forma por el pericardio visceral de la cara posterior de la aurícula izquierda. El
límite derecho está formado
ormado por la reflexión del pericardio parietal para
convertirse en visceral a través del lado izquierdo de las venas pulmonares
derecha y del vena cava inferior; el límite izquierdo se conforma por una línea de
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reflexión del pericardio a través del lado derecho de las venas pulmonar/
izquierdas. El límite superior es la línea de unión del pericardio visceral y el
parietal a lo largo del limite posterosuperior de la aurícula izquierda De esta
manera, el seno oblicuo está limitado por completo por la reflexión venosa del
pencardio.
Aunque hay ocho grandes vasos que atraviesan la cavidad pericárdica para
llegar al corazón, sólo hay dos líneas de reflexión del pericardio. Esto resulta del
desarrollo embrionario del corazón como un tubo sencillo unido por sus dos
extremos a la pared de la cavidad pericárdica: el extremo venoso, por el cual entra
la sangre al tubo, y el extremo arterial, por el cual sale de él. La porción venosa del
corazón embrionario tubular está representada en el adulto por las dos aurículas y
las venas que llegan a ellas; la porción arterial está representada por los dos
ventrículos y las arterias que salen de ellos. Cada una de las líneas de reflexión
del pericardio del corazón adulto señala la posición de uno de los dos extremos del
tubo cardiaco embrionario. Estudiará ahora estas líneas de reflexión del
pericardio (fig. 9.6).
Fig. 9.6 Cara posterior del corazón.
La reflexión arterial se ve con facilidad en la parte anterosuperior de la cavidad

pericárdica, donde la aorta y el tronco pulmonar están envueltos por una cubierta
común de pericardio visceral que se refleja a partir de sus superficies externas
para transformarse en el pericardio parietal a lo largo de una línea que rodea los
vasos. La otra línea de reflexión, la reflexión venosa, es más completa y envuelve
a las seis venas que entran al corazón. Empezando en el lado derecho, donde la
vena cava superior ingresa a la cavidad pericárdica, la línea de reflexión del peri-
cardio para convenirse de visceral en parietal corre de manera continua hacia
abajo siguiendo el lado derecho de las venas pulmonares derechas y de la vena
cava inferior, rodea a esta última y asciende siguiendo su lado izquierdo y el lado
izquierdo de las venas pulmonares derechas, luego cruza la cara posterior de la
parte superior de la aurícula izquierda, desciende por el lado derecho de las venas
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pulmonares izquierdas, vuelve a ascender siguiendo el lado izquierdo de estas,
luego a la derecha a lo largo de la pared posterior del seno transverso y, por
último, cruza por delante la cava superior para llegar al punto de partida.
Observe que el seno transverso se encuentra entre las reflexiones arterial y venosa
del pericardio y que señala la localización del mesocardio dorsal (mesenterio
dorsal) obliterado del corazón embrionario.
CORAZON
Ahora dirija su atención a la cara anterior o esternocostal del corazón (fig. 9.5),
que está formada principalmente por el ventrículo derecho, aunque las cuatro
cámaras del corazón forman parte de ella. Su límite derecho está formado por la
aurícula derecha, cuya orejuela se ve como un apéndice terminado en punta que
se proyecta hacia y más a la izquierda que la parte principal de la aurícula. La
aurícula derecha está separada del ventrículo derecho por el surco coronario
(aurículoventricular) que cruza la cara anterior del corazón, dirigiéndose hacia
abajo y un poco a la derecha.
Los surcos de la superficie externa del corazón son depresiones de su pared

muscular. Sin embargo, en el corazón sin disecar no aparecen como tales, pues
están tan llenas de grasa epicárdica que el pericardio visceral que las cubre no pe-
netra en ellos. Por lo general se les puede identificar por la presencia de esta
grasa y por el hecho de que las arterias coronarias y sus ranas mayores se alojan
en ellos.
El ventrículo derecho forma alrededor de dos terceras partes de la cara

esternocostal del corazón. Este es más ancho hacia abajo, inmediatamente arriba
del diafragma. Hacia arribase estrecha y se continúa con el tronco pulmonar. La
extremidad izquierda de la cara anterior está formada por el ventrículo izquierdo,
que está separado del ventrículo derecho por el tabique interventricular, cuya
posición está señalada en la cara esternocostal del corazón por el surco
interventricular anterior, que se dirige hacia abajo y a la izquierda.
A la izquierda de la base del tronco pulmonar, la orejuela de la aurícula izquierda

forma una pequeña parte de la cara esternocostal.
La relación de la cara anterior del corazón con la pared anterior del tórax es de
importancia y se puede estudiar volviendo a colocar la porción del esternón y las
costillas unidas a él, que se quitó antes. El contorno exacto del corazón
proyectado sobre la pared del tórax varía en casos individuales, pero en promedio
es más o menos como sigue (fig. 9.7). Empezando en un punto que corresponde
al borde inferior del segundo cartílago costal izquierdo, más o menos a 1.5 cm a la
izquierda del borde del esternón, el borde izquierdo sigue una línea algo convexa a
la izquierda que desciende hasta el quinto espacio intercostal, a unos 9 cm de la
línea media. A partir de aquí, el borde inferior sigue una línea casi recta a través del
sexto cartílago costal derecho, más o menos a unos 1.5 cm de la unión de éste con
el esternón. A partir de aquí asciende el borde derecho, algo convexo hacia este
lado, hasta el borde superior del tercer cartílago costal derecho, a alrededor de 1.5
cm del esternón. El borde superior, que corresponde a la unión de la vena cava
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superior con la aurícula derecha y la unión del ventrículo derecho con el tronco
pulmonar, se encuentra por atrás de una línea que va del borde superior del tercer
cartílago costal derecho, a 1.5 cm a la derecha del esternón, al borde inferior del
segundo cartílago costal izquierdo, a 1.5 cm a la izquierda del mismo.
Fig. 9.7 Proyección superficial del corazón y sus válvulas.
El corazón se puede girar dentro de la cavidad pericárdica para observar sus otras
caras. La cara lateral derecha se forma por completo por la aurícula derecha y se
pericardio fibroso y el parietal, con el nervio frénico derecho
relaciona a través del pericardio
y la pleura mediastínica derecha. La cara inferior o diafragmática está separada
de la cara esternocostal por el borde inferior afilado, el borde agudo. Esta
diafragma, de la cual sólo la separa la porción diafragmática del
descansa sobre el diafragma,
pericardio parietal. Es cruzada por el surco interventricular posterior, que marca la
separación entre ventrículo derecho e izquierdo, cada uno de los cuales forma
alrededor de la mitad de la cara diafragmática.
El surco coronario (auriculoventricular) rodea

ro dea por completo al corazón,
separando las dos aurículas de los dos ventrículos. En éste empie zan los
surcos interventriculares anterior y posterior
pos terior en las caras del corazón que
corresponden y se unen cerca de la extremidad izquierda del borde agudo.
El lado izquierdo tiene un borde mucho más redondeado, el borde obtuso, que
está formado por completo por el ventrículo izquierdo y se interpone
interpone entre las
caras esternocostal y diafrag mat ica. El corazón se proyecta más hacia la
izquierda y hacia abajo has ta su vértice, que también está formado en su
totalidad por el ventrículo izquierdo.
La cara posterior corresponde a la base del corazón, a la que se unen los

vasos. Su única porción libre es la superficie de la aurícula izquierda que forma
la pared anterior del seno oblicuo.
Por lo general, el interior del corazón se puede estudiar mejor después de

retirarlo del cuerpo. Sin embargo, es aconsejable abrir la aurícula de recha
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mientras el corazón permanece en su lugar. No obstante, antes de hacerlo
extienda la abertura del pericardio si es necesario. Luego abra la aurícula
derecha por medio de tres incisiones (fig. 9.8). Haga una incisión longitudinal en
la pared de la aurícula empezando un poca por abajo del vértice de la
orejuela y de aquí hacia abajo hasta el borde inferior de la aurícula, un poco a
la derecha del surco coronario. A partir de cada extremo de esta incisión
longitudinal, haga otra transversal hacia atrás, hasta el límite posterior de la
aurícula. La incisión superior cruzará la aurícula justo por abajo de la
terminación de la vena cava superior y la inferior la cruzará un poco por arriba de
la terminación de la vena cava inferior. Separe el colgajo hacia la derecha y
atrás, con lo cual exhibirá el interior de la aurícula. La cavidad suele estar llena de
sangre coagulada: extráigala y limpie la pared de la aurícula lo mejor posible.
La superficie interna de la aurícula derecha, como la de todas las cámaras del

corazón, está tapizada por un epitelio delgado y liso, el endocardio, que continúa
con el endotelio de los vasos sanguíneos. A través del endocardio se ve la capa
muscular, o miocardio, que forma la mayor parte del grosor de la pared
auricular. El miocardio de la pared posterior de la aurícula derecha, en la
cual desembocan las venas, es liso. Esta porción de la aurícula se conoce como
seno venoso, y está separada de la parte anterior rugosa por la cresta terminal,
reborde muscular longitudinal que va de la vena cava inferior a la superior por
la superficie interna de la pared derecha de la aurícula (por afuera aparece
como un surco, el surco terminal) (fig. 9.8). A partir de la cresta terminal se
extienden hacia adelante por la superficie interna de la pared anterior de la
aurícula crestas musculares más pequeñas, los músculos pectíneos. Estos
están, en particular, bien desarrollados en la orejuela.
La vena cava superior desemboca en la parte más superior del seno venoso.
Su agujero no presenta válvula. El gran orificio de la vena cava inferior está por
abajo y atrás. Por delante y a la izquierda de éste se extiende un repliegue
endocárdico, la válvula de la vena cava inferior, que casi siempre es primitiva. A
la izquierda de este orificio hay otro en la pared posteroinferior de la aurícula
para el seno coronario, vena que se aloja en la parte posterior del surco
coronario. Este también está protegido por un repliegue valvular rudimentario.
Hacia adelante, abajo y a la izquierda, la aurícula derecha comunica con el
ventrículo derecho para el gran agujero auriculoventricular derecho, cuya
posición corresponde a la de la porción inferior y derecha del surco coronario en
el exterior del corazón. Se encuentra hacia la derecha, por atrás del cuerpo
del esternón, más o menos al nivel del cuarto espacio intercostal (fig. 9.7). Esta
ocupado por la válvula auriculoventricular derecha o tricúspide. Pueden
verse otros diminutos orificios dispersos Por la pared de la aurícula que
representan la desembocadura de las venas cardiacas mínimas, venas
pequeñas que llevan sangre de la pared cardiaca.
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Fig. 9.8.- Interior de la aurícula derecha.
La pared posterointerna de la aurícula derecha está formada por el tabique

interauricular, que la separa de la aurícula izquierda. Observe en esta pared
una depresión oval poco profunda, la fosa oval, que señala la posición del
agujero oval, por el cual pasaba la sangre de la aurícula derecha directo a la
aurícula izquierda en el corazón fetal. La fosa oval está limitada hacia arriba y
a la izquierda por una cresta semicircular poco marcada, el limbo de la fosa
oval que continúa hacia abajo con la válvula de la vena cava inferior.
En muchos casos permanece en el adulto un conducto valvular (agujero oval

permeable) que va de la parte superior de la fosa oval por atrás del limbo para
desembocar en la aurícula izquierda.
Al completar el estudio de la aurícula derecha, saque el corazón del cuerpo.

Esto proporciona una excelente oportunidad para revisar las líneas de
reflexión del pericardio, ya que la extracción se hará cortando los vasos en
estas líneas de reflexión. Corte primero la aorta ascendente y el tronco
pulmonar justo por abajo del nivel en que el pericardio se refleja separándose
de ellos. Tire de estos vasos cortados hacia adelante para poder abrir el seno
transverso y se demuestre la continuidad del surco coronario a lo largo de su
límite inferior. En seguida corte de manera transversal la cava superior un
poco por abajo de su entrada a la cavidad pericárdica, la cava inferior un poco
por arriba del diafragma, y las cuatro venas pulmonares Cerca de su entrada al
corazón. Será necesario cortar el pericardio visceral que cubre estas venas al
mismo tiempo que los vasos, y si secciona el pericardio a lo largo de la línea de
reflexión que une las venas, liberará el corazón de la pared del pericardio y
podrá extraerse del cuerpo. Observe que la única porción de la superficie
externa del corazón que está desprovista de una cubierta de pericardio
visceral es una estrecha zona que cruza de manera transversal la cara
posterosuperior del órgano entre la vena pulmonar derecha superior y la ve-
na pulmonar izquierda superior (fig. 9.6). Esta zona desnuda, que se
encuentra entre el seno transverso y la extremidad superior del seno
oblicuo, está formada por el límite superior de la aurícula izquierda. Cuando el
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corazón está en su posición, la zona desnuda está en relación directa con la
cara inferior de la rama derecha del tronco pulmonar.
La aorta ascendente se origina del ventrículo izquierdo por atrás del lado
izquierdo del esternón al nivel del tercer espacio intercostal (fig. 9.7). Por
atrás del ángulo esternal continúa con el cayado de la aorta. En su origen, la
aorta ascendente está cubierta por delante y a la izquierda por el tronco
pulmonar, el cuál separará de ella para descubrir los senos aórticos, los
cuales están señalados por tres dilataciones en la base de la aorta
ascendente, y cuya posición corresponde a las valvas de la válvula aórtica,
que se encuentran dentro de la aorta ascendente y que se verán más
adelante. Los nombres que se usan para describir los senos y las válvulas no
corresponden a su posición real en el cuerpo. Los términos usados son
"derecho", "izquierdo" y "posterior". Observe que el seno aórtico derecho
está en realidad en posición anterior, que el seno izquierdo se encuentra atrás
y a la izquierda, y que el seno posterior está atrás y a la derecha (fig. 9.10).
Las únicas ramas de la aorta ascendente son las arterias coronarias derecha
e izquierda. Estas son las arterias que riegan el corazón mismo y que ahora
limpiará y estudiará. Las arterias coronarias y sus ramas mayores se alojan
en los surcos de la superficie externa del corazón. El limpiarlas, en ocasiones
incluye quitar la grasa epicárdica en la que están. Al mismo tiempo se
encontrarán las venas cardiacas, que regresan la sangre de la pared cardiaca
a la aurícula derecha. En relación con los vasos también se encontrarán
filamentos nerviosos que pertenecen al plexo nervioso coronario y que
representan ramas de distribución del plexo cardiaco. Obsérvelos y luego
quítelos para facilitar la limpieza de los vasos (figs. 9.5 y 9.6).
La arteria coronaria derecha se origina elle/ seno aórtico derecho por atrás del
borde derecho del tronco pulmonar. Se dirige hacia abajo y la derecha por el
surco coronario hasta la parte posterior de éste, donde termina
anastomosandose con la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. En la
extremidad superior del surco interventricular posterior, la arteria coronaria
derecha da una gran rama interventricular posterior que corre por este surco,
dando ramal que se dirigen hacia abajo por la pared del ventrículo, y
ramas pequeñas que ascienden por la pared de la aurícula derecha. Una gran
rama marginal derecha se origina de ella cerca del borde agudo. La arteria
coronaria derecha lleva sangre sobre todo a las paredes de la aurícula y
ventrículo derechos, y, por medio de su rama interventricular posterior, a la mitad
posterior de tabique interventricular.
La arteria coronaria izquierda surge en el seno aórtico izquierdo y se dirige a la

izquierda por atrás del tronco pulmonar, en la porción del surco coronario que
se localiza en el seno transversa del pericardio. Cuando emerge por el extrema
izquierdo del seno transverso está cubierta por la orejuela de la aurícula
izquierda y aquí se divide en sus dos ramas principales, la arteria
interventricular anterior y la arteria circunfleja. La arteria interventricular
anterior se dirige hacia abajo y adelante por el surco interventricular anterior,
dando numerosas ramas pequeñas paraje cara esternocostal del corazón.
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La rama circunfleja se encamina a la izquierda y atrás por el surco coronario
para anastomosárse con la parte terminal de la arteria coronaria derecha. De
ella se originan numerosas ramas para la aurícula y el ventrículo izquierdos.
Una rama marginal izquierda se distribuye por el borde obtuso izquierdo. La
arteria coronaria izquierda riega la mayor parte de las paredes de la aurícula y
ventrículo izquierdos y la mitad anterior del tabique interventricular.
La sangre que llega a la pared del corazón por las arterias coronarias regresa
a la aurícula de recha por las venas cardiacas (figs. 9.5 y 9.6). La mayor de
éstas es el seno coronario, que se aloja en la parte posterior del surco coronario
y se dirige hacia abajo y a la derecha para terminar en la aurícula derecha por el
orificio que ya se ha visto en el interior de la aurícula.
La vena cardiaca mayor se dirige hacia arriba por el surco interventricular

anterior y luego rodea el borde izquierdo del corazón por el surco coronario para
terminar en el seno coronario, que en realidad se considera como su continuación
directa. La vena cardiaca media asciende en el surco interventricular
posterior para unirse al seno coronario cerca de la terminación de este último; a
veces ésta es más grande que la vena cardiaca mayor. La vena cardiaca
menor rodea el borde derecho del corazón en el surco coronario para unirse
al seno coronario cerca de su terminación. Las venas cardiacas anteriores son
venas pequeñas que ascienden por el lado derecho de la cara anterior del
ventrículo derecho. Se unen a la vena cardiaca menor o entran directo en la
aurícula derecha. La vena oblicua de la aurícula izquierda es un pequeño
conducto que se dirige hacia abajo y a la derecha por la cara posterior de la
aurícula izquierda para desembocar en el seno coronario. No siempre es
demostrable, pero es de interés porque representa un vestigio de la vena
cardinal común izquierda del embrión.
Cuando se complete el estudio de los vasos sanguíneos que riegan la pared cardiaca,
abra el ventrículo derecho (fig. 9.9). Empezando en el borde cortado del tronco
pulmonar, haga una incisión que vaya hacia abajo a través de la pared anterior del
tronco pulmonar y el ventrículo derecho hasta el borde agudo; ésta debe hacerse
más o menos a 1.5 cm a la derecha del surco interventricular anterior y paralela a él. A
partir de la extremidad inferior de dicha incisión, haga otra que vaya a la derecha,
paralela al borde inferior agudo, e inmediatamente por arriba de él, hasta llegar a 1 cm
del surco coronario. Por este medio se abrirán por completo el ventrículo derecho y
el tronco pulmonar. Lave la sangre que los llena.
Las paredes del ventrículo derecho son anterior, inferior e interna. La pared
anterior corresponde a la cara esternocostal del corazón y la inferior a la cara
diafragmática. La pared interna, cuya posición es en realidad posterointerna,
está formada por el tabique interventricular y separa el ventrículo derecho del
izquierdo. Esta pared sobresale hacia adelante y a la derecha, dando a la
cavidad del ventrículo derecho forma de media luna en corte transversal.
Casi toda la superficie interna del ventrículo se proyecta en forma de crestas y
bandas musculares irregulares, las trabéculas carnosas. La cavidad del
ventrículo derecho se estrecha hacia arriba para continuarse con el tronco
pulmonar. La porción superior estrecha del ventrículo derecho, situada un poco
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por abajo del tronco pulmonar, se conoce como cono arterioso (infundíbulo).
Este, que está relativamente libre de trabéculas carnosas, está separado de
la parte principal de la cavidad del ventrículo por la cresta supraventricular,
cresta muscular transversal en la pared septal del ventrículo.
Fig. 9.9.- Interior del ventrículo derecho. En la parte superior derecha de la

figura se ve una representación esquemática de las válvulas en las mismas
posiciones relativas en que aparecerían en esta vista del corazón.
Este ventrículo se comunica hacia atrás y a la derecha con la aurícula derecha

por el orificio auriculoventricular derecho, que está rodeado por un anillo de tejido
fibroso, el anillo fibroso derecho, que forma parte del esqueleto del corazón y
en el que se inserta el músculo cardiaco. Las fibras musculares de la pared
de la aurícula no continúan a través de este anillo con las fibras musculares de
la pared del ventrículo, pero este hecho no se puede demostrar bien en la
disección ordinaria. En el borde interno de este anillo fibroso se inserta la
válvula auriculoventricular derecha o tricúspide.
La válvula tricúspide es una lámina anular de tejido fibroso, cubierta por cada
una de sus caras por una capa de endocardio; se inserta por su periferia en el
anillo fibroso y tiene un borde libre que se proyecta dentro de la cavidad del
ventrículo. Está dividida de manera incompleta en tres valvas por tres
escotaduras en el borde libre (fig. 9.9). La posición de las valvas suele ser la
siguiente: la valva anterior que está en relación con la pared anterior o
esternocostal del ventrículo; la valva posterior (inferior), con la pared
diafragmática, y la valva septal (interna) con el tabique interventricular.
Observe que las tres valvas se continúan una con otra cerca del anillo fibroso y
que sólo se apartan cerca del borde libre. A veces puede haber cuatro valvas.
La proyección de la válvula tricúspide hacia la pared anterior del tórax es en
la parte media del esternón al nivel del cuarto espacio intercostal (fig. 9.7).
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Aparecen delgadas bandas fibrosas, las cuerdas tendinosas, que parten de
la pared del ventrículo para insertarse en el borde libre y la cara ventricular
de la válvula tricúspide. Sus inserciones en la pared ventricular son en los
músculos papilares, proyecciones cónicas del miocardio de la pared del
ventrículo. Las posiciones de los músculos papilares del ventrículo derecho no
siempre son constantes. Por lo general hay un gran músculo papilar
anterior que se proyecta hacia el ventrículo a partir de la pared anterior. Las
cuerdas tendinosas que parten de él van a los bordes adyacentes de las valvas
anterior y posterior de la válvula. Hay un solo músculo papilar septal pequeño
en la pared posterior del cono arterioso, de inmediato a la izquierda de la cresta
supraventricular, cuyas cuerdas tendinosas van a las valvas anterior y
septal. A veces se encuentra un gran músculo papilar posterior que se proyecta
a partir de la pared diafragmática, pero que con más frecuencia está
representado por un grupo de músculos papilares posteriores más pequeños, de
los cuales parten cuerdas tendinosas hacia las valvas septal y posterior de la
válvula. La función de la válvula tricúspide es evitar el reflujo de la sangre del
ventrículo a la aurícula derechos.
Cuando la sangre proveniente de la aurícula entra al ventrículo, obliga a la válvula a que

se abra contra la pared ventricular. Durante la contracción ventricular (sístole), la sangre
trata de regresar a través de esta abertura, pero la presión junta los extremos libres de las
tres cúspides, cerrando así el agujero auriculoventricular. La contracción simultánea de los
músculos papilares mantiene una tensión sobre las cuerdas tendinosas, lo cual evita que
las cúspides de la válvula sean forzadas hacia la aurícula durante la contracción
ventricular.
El orificio del tronco pulmonar yace detrás del extremo izquierdo del esternón,
aproximadamente al nivel del borde superior del tercer cartílago costal
izquierdo (fig. 9.7). Está resguardado por la válvula del tronco pulmonar.
Esta válvula está formada por tres cúspides semilunares: la anterior derecha y
la anterior izquierda, que juntas rodean por completo e internamente el orificio
pulmonar. Obsérvese que la cúspide anterior en realidad yace en posición an-
terior y hacia la izquierda; la cúspide derecha, en posición anterior y hacia la
derecha; y la cúspide izquierda, en posición posterior. Es posible que la
cúspide anterior pudiera dañarse cuando se abriera el ventrículo, pero la
estructura de las tres es similar. Cada una consiste en un doblez (o pliegue)
semilunar de tejido fibroso, cubierto en ambas superficies por una capa de
endotelio. Un margen de la cúspide está unido a la pared del tronco
pulmonar, a lo largo de una línea convexa con respecto a la cavidad del
ventrículo. El otro margen está libre y se proyecta hacia la luz de la arteria. En
la mitad de cada uno de los márgenes libres, se encuentra un pequeño cuerpo
fibrocartilaginoso, denominado nódulo.
Cuando la sangre pasa del ventrículo a la arteria, su fuerza hace que las valvas se apeguen a
las paredes del vaso. Durante la diástole ventricular, la sangre trata de regresar de la arteria
al ventrículo, pero las valvas se proyectan hacia la luz del tronco pulmonar y sus bordes
libres se unen para cerrar el orificio. Cuando la válvula se cierra, los tres nódulos se unen
en el centro de la luz.
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Abra en seguida la aurícula izquierda mediante dos incisiones en su pared
posterior. La primera correrá de lado a lado de esta pared, paralela al surco
coronario y un poco por arriba de éste. La otra irá de la parte media de la
primera hacia arriba, hasta el límite superior de la aurícula; ésta cortará en
sentido longitudinal la pared posterior, más o menos a la mitad de la distancia
entre las venas pulmonares derechas e izquierdas. Sise desea abrir más la
aurícula, se puede hacer una tercera incisión transversal en el límite superior de
la aurícula, entre las dos venas pulmonares superiores. Limpie la cavidad
auricular.
La pared de la aurícula izquierda es lisa en toda su extensión, excepto en la

orejuela, donde son evidentes los músculos pectíneos. La orejuela comunica con
la parte principal de la cavidad de la aurícula en su parte superior izquierda, justo
por delante de la desembocadura de la vena pulmonar i zquierda superior. Las
cuatro venas pulmonares desembocan en la aurícula en forma directa, sin
válvulas. Hacia abajo y a la izquierda, la aurícula comunica con el ventrículo
izquierdo por el agujero auriculoventricular izquierdo, que es poco más
pequeño que el derecho.
Hacia la derecha y adelante, la pared de la aurícula izquierda está formada

por el tabique interauricular, en cuya parte anterior se ve una depresión
semilunar poco profunda, limitada hacia atrás por una cresta poco marcada,
que corresponde por su posición a la fosa oval de la aurícula derecha. Intente
pasar una sonda por la fosa oval de la aurícula derecha hacia arriba y a la
izquierda, a través del tabique interauricular, hacia la aurícula izquierda.
Aproximadamente en el 25% de los casos, en este lugar, queda un conducto estrecho que
establece una comunicación anatómica en el adulto, que es vestigio del agujero oval del
feto. Este conducto no siempre establece una comunicación fisiológica ni presenta
síntomas que ameriten su atención durante la vida, ya que la presión de la sangre en las
dos aurículas mantiene sus paredes en aposición.
Diríjase ahora al ventrículo izquierdo. Este y la aorta ascendente pueden

abrirse por medio de una sola incisión (fig.9.10). Introduzca el bisturí un poco
por abajo del surco coronario y siga hacia abajo, a través de la pared del
ventrículo izquierdo, a lo largo de una línea ligeramente hacia la izquierda
del surco interventricular anterior hasta el vértice del corazón. La misma in-
cisión se prolongará hacia arriba, a través del surco coronario y la pared de la
aorta ascendente. Esta cortará la rama circunfleja de la arteria coronaria
izquierda cerca de su origen, cuando se encuentra en el surco coronario, y
continuará hacia arriba a través de la base de la aorta ascendente,
inmediatamente por detrás del origen de la arteria coronaria izquierda, y luego
en un trayecto ascendente recto hasta el extremo cortado de la aorta. Ahora
se abren la aorta ascendente y el ventrículo izquierdo para limpiarles la
sangre y estudiarlos.
Observe que la pared del ventrículo izquierdo, excepto en el vértice, es mucho

más gruesa que la del derecho. La cavidad de este ventrículo es más o menos
cónica. El vértice de este cono está representado por el vértice del corazón,
y su base por los orificios auriculoventricular y aórtico, este último por delante
y un poco a la derecha del primero. La pared del ventrículo está cubierta en su
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totalidad por trabéculas carnosas, excepto en su porción anterosuperior, que
conduce al orificio aórtico. Esta zona lisa se conoce como vestíbulo
aórtico. La porción anterior y derecha de la pared está formada por el
tabique interventricular, por lo que el ventrículo izquierdo no sólo se
encuentra a la izquierda, sino también por atrás del ventrículo derecho.
El orificio auriculoventricular izquierdo está por atrás del lado izquierdo del
esternón, más o menos al nivel del cuarto cartílago costal (fig.9.7). Al
igual que el orificio derecho, está rodeado por un anillo fibroso, el anillo
fibroso izquierdo, que constituye una separación física entre las musculaturas
auricular y ventricular. El orificio está ocupado por la válvula mitral (bicúspide),
que es semejante en su estructura a la tricúspide excepto que, por lo general,
sólo tiene dos valvas, una anterior y otra posterior (fig. 9.10). Al igual que
las valvas de la válvula tricúspide, éstas no pueden proyectarse hacia la aurícula
gracias a la presencia de cuerdas tendinosas que van de los músculos
papilares a los bordes libres y las caras ventriculares de las valvas. En la
mayor parte de los casos aparecen dos músculos papilares muy grandes en el
ventrículo izquierdo. Uno de ellos, el músculo papilar anterior, se proyecta a
partir de la parte inferior de la pared septal del ventrículo, y el otro, el músculo
papilar posterior, a partir de la pared diafragmática; de cada uno de ellos
parten cuerdas tendinosas a las dos valvas de la válvula. Observe que,
mientras que una gran parte de la cavidad del ventrículo derecho se
interpone entre los orificios auriculoventricular derecho y pulmonar, la única
estructura que separa el orificio auriculoventricular izquierdo del orificio aórtico
es la valva anterior de la válvula mitral.
Fig. 9.10.- Interior del ventrículo izquierdo. En la parte superior derecha

de la figura se ve una representación esquemática de las válvulas en la
misma posición que ocuparían en esta vista del corazón
El orificio aórtico se encuentra por atrás del lado izquierdo del esternón, más
o menos al nivel del tercer espacio intercostal (fig.9.7). Comunica la parte
anterosuperior del ventrículo izquierdo con la aorta ascendente y está atrás del
cono arterial del ventrículo derecho. Está protegido por la válvula aórtica, que se
forma por tres valvas semilunares. En los detalles de su estructura, estas valvas
son semejantes a las de la válvula pulmonar ya estudiada, pero hay que observar
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que las valvas aórticas son mucho más resistentes. Por su posición corresponden
a los senos aórticos y reciben nombres semejantes. Una de ellas puede cortarse
al abrir el ventrículo. Arriba de la valva derecha, en el interior de la aorta, se
encuentra el orificio de la arteria coronaria derecha, y arriba de la valva izquierda,
el de la arteria coronaria izquierda. La valva posterior está en íntima relación con
la valva anterior de la valva mitral (fig. 9.10).
Algunas características del tabique interventricular merecen particular atención.

En su mayor parte, este tabique es grueso y muscular; sin embargo, una pequeña
porción, la porción membranosa del tabique interventricular, es delgada. Esta es
la parte posterosuperior del tabique, que en el ventrículo izquierdo está justo por
abajo y entre las valvas semilunares aórticas derecha y posterior. La porción
membranosa del tabique no es interventricular por completo y hacia abajo, separa
los ventrículos izquierdo y derecho. No obstante, como la inserción periférica de la
válvula septal de la valva tricúspide cruza su lado derecho, su porción más
alta se encuentra entre el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha.
El miocardio de las aurículas no se continúa con el de los ventrículos, sino que

está interrumpido por los anillos fibrosos. Por lo tanto, la conducción de impulsos
de la musculatura auricular a la ventricular se efectúa por el haz
auriculoventricular, conjunto de fibras del músculo cardiaco especializadas para
conducir impulsos eléctricos. El punto central o nodo auriculoventricular del
haz se encuentra en la pared de la aurícula derecha, cerca del orificio del seno co-
ronario. Recibe bandas de fibras musculares especializadas de las paredes de
ambas aurículas. A partir del nodo, el haz auriculoventricular continúa por el
borde inferior de la porción membranosa del tabique interventricular. Ya en el
tabique el haz se divide, dando una rama para cada ventrículo. El haz en conjunto
no se puede mostrar de manera satisfactoria en el corazón del cadáver
ordinario, pero su rama izquierda se ve con frecuencia subyacente al endocardio,
extendiéndose hacia abajo por la pared septal del ventrículo izquierdo. A veces se
ven bandas individuales de esta rama, cubiertas por una capa de endocardio,
pasando a manera de puentes por la parte inferior de la cavidad del ventrículo
para alcanzar el músculo papilar posterior. Se les llama cuerdas tendinosas
falsas por su parecido a éstas en su forma, aunque no en estructura ni en
función. La trabécula septomarginal ("banda moderadora"), una de las cuerdas
tendinosas falsas más visibles, se localiza en el extremo apical del ventrículo
derecho, y se extiende del tabique interventricular a la base del músculo apilar
anterior. Aunque las fibras musculares cardiacas se pueden contraer de manera
autónoma, la contracción rítmica y sincrónica de la musculatura del corazón es
regulada por el nodo sinoauricular, el "marcapaso", que se localiza en la pared
de la aurícula derecha, en el lugar en que la vena cava superior se une al surco
terminal.
TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES
El siguiente paso en la disección es estudiar la tráquea y extraer del cuerpo la

parte inferior de ella, los dos pulmones y las pleuras. Primero quite el pericardio
que quede en los extremos cortados de la aorta, el tronco pulmonar y la vena
cava superior; quite todo el pericardio por arriba del nivel de las venas pulmonares
superiores. Luego hay que girar la vena cava superior a la derecha y el cayado de
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la aorta a la izquierda. Para hacerlo es necesario cortar el tronco braquiocefálico
arterial un poco por arriba de su origen; luego puede colocarse en su lugar, apli-
cado a la tráquea y al cayado de la aorta. Ahora gire las arterias carótida primitiva
y subclavia izquierdas hacia este lado con el cayado de la aorta, para descubrir la
parte inferior de la tráquea y la arteria pulmonar derecha (fig. 9.11).
La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en la carina,

más o menos al nivel de la quinta vértebra torácica. Cada bronquio se dirige
después hacia abajo y afuera en el pedículo del pulmón correspondiente. El
tronco pulmonar se divide en arterias pulmonares derecha e izquierda por
delante del bronquio izquierdo. Vuelva a colocar el cayado aórtico en su lugar para
demostrar que el bronquio izquierdo y la arteria pulmonar derecha se encuentran
bajo él. El plexo cardiaco profundo se encuentra en la bifurcación de la tráquea,
por atrás de la arteria pulmonar derecha. Al limpiar la parte inferior de la tráquea y
los bronquios aparecen grupos de grandes ganglios linfáticos traqueales y
bronquiales, por lo general ennegrecidos por depósitos de partículas de
carbón eliminadas del aire de los pulmones. Quítelos después de observar su
posición. Observe que el bronquio izquierdo forma con la tráquea un ángulo
más agudo que el derecho. Se puede cortar la arteria pulmonar derecha cerca de
su origen en el tronco principal si no pueden limpiar de manera satisfactoria las
porciones extrapulmonares de los bronquios con el tronco pulmonar intacto.
Fig. 9.11.- Cavidad torácica después de extraer el corazón. El cayado de

la aorta se ha hecho girar a la izquierda y la vena cava superior a la
derecha.
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Trate de identificar los vasos bronquiales antes de quitar pulmones y tráquea.
Más adelante se describen el origen, trayecto y distribución de estos vasos.
Ahora se quitarán los dos pulmones, junto con la parte inferior de la tráquea,
el tronco pulmonar y sus ramas, las venas pulmonares y los restos de las
pleuras como una sola unidad. Corte primero el ligamento arterioso, que une
el tronco pulmonar a la cara inferior del cayado de la aorta. La rama laríngea
recurrente del nervio vago izquierdo se dobla hacia arriba pasando por atrás
de este ligamento y por la cara interna del cayado aórtico para alcanzar el surco
entre la tráquea y el esófago; tenga cuidado de no dañarlo. Corte la tráquea
de manera transversal a unos 5 cm por arriba de su bifurcación, sin cortar el
esófago que se localiza atrás de ella y al cual se une de manera laxa por
tejido areolar. Tire de la porción inferior seccionada de la tráquea hacia adelante
y separe su cara posterior de la cara anterior del esófago. Enseguida libere
los extremos cortados de las venas pulmonares del pericardio. Se hace
desprendiendo el pericardio de ellas o cortando cada una de las venas inme-
diatamente por fuera del pericardio. En seguida separe por completo la pleura
parietal de la pared del tórax en todos los lugares en que esté unida. En la
mayor parte de estos lugares se desprenderá con mucha facilidad, excepto
en el caso de la pleura diafragmática, que se puede dejar en su lugar
cortándola con el bisturí para separarla del resto de la pleura parietal.
En este momento, tráquea, bronquios, pulmones, arterias y venas

pulmonares y pleuras se mantienen en su lugar gracias a un poco de tejido
areolar. Saque todo este conjunto del cuerpo. Al separar el bronquio izquierdo de
la parte posterior del cayado y el principio de la aorta descendente, tenga cuidado
de no dañar el nervio vago izquierdo, que desciende por atrás del bronquio para
quedar en relación con el esófago. Por atrás del bronquio derecho se pueden
lesionar si no se tiene cuidado el nervio vago derecho y la vena ácigos. Corte
de manera transversal el bronquio izquierdo y los vasos pulmonares del mismo
lado para separar los pulmones.
Quite la pleura parietal y estudie los pulmones. Cada uno presenta caras costal,
mediastínica y diafragmática. Un borde inferior afilado separa la cara
diafragmática de las caras costal y mediastínica. Por delante, las caras costal y
mediastínica están separadas por el borde anterior, también afilado. Por atrás
no hay límite definido entre estas dos caras. La porción de la cara costal que se
encuentra justo por atrás de la cara mediastínica está en relación, con las
caras laterales de los cuerpos de las vértebras. El resto de la cara costal es
muy extensa y está en relación con las costillas y los espacios intercostales.
La mayor extensión del pulmón hacia atrás, así como su mayor convexidad
está en esta cara, a lo largo de una línea vertical que pasa por los ángulos
de las costillas sucesivas. La cara mediastinica de cada pulmón se
relaciona, a través de la pleura mediastínica, con las diversas estructuras del
mediastino, y presenta surcos y crestas característicos que corresponden a
las estructuras mediastínicas adyacentes a ella. El borde anterior del pulmón
izquierdo presenta la amplia escotadura cardiaca que corresponde a la
protrusión del vértice del corazón hacia el lado izquierdo. Cada pulmón
presenta hacia adelante, un poco por abajo de su vértice, un surco producido
por la arteria subclavia.
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Los pulmones se dividen en lóbulos por medio de las cisuras interlobulares.
Estas se introducen en el espesor del pulmón casi hasta el hilio y la pleura
visceral sigue el contorno de ellas. Desafortunadamente, con frecuencia es
difícil mostrar las cisuras en el cadáver, ya que están obliteradas en forma
parcial o total por adherencias que se forman entre las superficies vecinas de
los lóbulos. La cisura primaria (oblicua) de cada pulmón se encuentra en un
plano oblicuo que se dirige hacia abajo y adelante, de la cara posterior, un
poco por abajo del vértice, a la parte anterior de la cara diafragmática. El
pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, superior e inferior, separados por esta
cisura. A la porción anteroinferior del lóbulo superior suele llamársele língula.
En el pulmón derecho hay una segunda cisura, la cisura horizontal, que parte del
borde anterior, más o menos al nivel de la cuarta articulación condrosternal, y se
dirige hacia atrás y afuera para unirse a la cisura oblicua. De esta manera, el
pulmón derecho se divide en tres lóbulos, superior, medio e inferior. Los
lóbulos superior y medio corresponden en conjunto al lóbulo superior del
pulmón izquierdo. De manera alternada, se puede considerar a la língula
como homólogo del lóbulo medio del pulmón derecho.
El hilio del pulmón es la región de su cara mediastínica por la que entran y

salen las estructuras que forman su pedículo. Las principales que entran y
salen por el hilio de cada pulmón son el bronquio, la arteria pulmonar y las
venas pulmonares. Observe que las venas se encuentra en la posición más
anterior y el bronquio en la más posterior. Siga los bronquios y los vasos
dentro de los pulmones disecando el parénquima pulmonar.
Cada bronquio principal (primario) se continúa hacia abajo y afuera hasta la

base del pulmón. En éste se origina una serie de bronquios lobulares
(secundarios) que se distribuyen por los diferentes lóbulos. Los bronquios
lobulares se dividen en bronquios segmentarios para los diversos segmentos
broncopulmonares, que son subunidades independientes de los lóbulos, cada
uno con su propio bronquio segmentario y su propia rama de la arteria
pulmonar.
Estas son las unidades más pequeñas que se pueden extirpar del pulmón. Es
necesario estudiar el nombre y la localización de los segmentos broncopulmonares (fig.
9.12), ya que son importantes para el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de diversas
enfermedades pulmonares.
Cerca del hilio, la arteria cruza por delante del bronquio principal para situarse en
posición posteroexterna con respecto a él, posición que conserva durante el
resto de su trayecto. La primera rama lobular del bronquio principal de-
recho se conoce como bronquio eparterial, ya que se origina arriba del punto
en que la arteria pulmonar cruza al bronquio principal. El bronquio eparterial
se distribuye por el lóbulo superior del pulmón derecho y se acompaña por
una rama de la arteria pulmonar derecha y una tributaria de la vena pulmonar
derecha superior. Las demás ramas del bronquio derecho se conocen como
bronquios hiparteriales, por originarse abajo del cruzamiento de la arteria
pulmonar. Los mayores se originan de manera alterna y se dirigen hacia
adelante o hacia atrás del bronquio principal. El primer bronquio hiparterial es
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anterior y se distribuye por el lóbulo medio, acom pañado por una rama de la
arteria y una tributa ria de la vena pulmonar derecha superior. Los restantes
bronquios hiparteriales se distribuyen en el lóbulo inferior y van acompañados
por ramas de la arteria y tributarias de la vena inferior.
No hay bronquio eparterial en el pulmón izquierdo. El primer bronquio

hiparterial es muy grueso, se distribuye por el lóbulo superior y va acompañado
por una rama de la arteria pulmonar
pulmo nar izquierda y por la vena pulmonar
izquierda superior. Las demás ramas del bronquio princi pal se distribuyen
acom pañados por ramas de la arteria y tributarias de la
por el lóbulo inferior, acompañados
vena inferior izquierda.
La arteria pulmonar lleva sangre venosa a tos pulmones para su oxigenación,

después de lo cual regresa al corazón por las venas pulmona res. Las
arterias bronquiales llevan sangre arterial
arte rial al tejido propio del pulmón.
Búsquelas en la cara posterior de los bronquios, a cuyas ramifi caciones
siguen para distribuirse por los pulmo nes. Por lo general hay dos arterias
bronquiales en el pulmón izquierdo y una en el derecho. Por supuesto, el origen
de las arterias bronquiales se ha roto al extraer los pulmones. Las izquierdas
se originan en /a parte superior de la aorta torácica
toráci ca descendente; la derecha
puede originarse en la aorta torácica descendente o en una de sus ramas
intercostales superiores derechas, o de las arteriasarte rias subclavia o mamaria
interna.
Fig. 9.12.- Vista anterior de las ramas mayores de los bronquios y fas
arterias pulmonares, ilustradas en relación con los lóbulos y los
segmentos broncopulmonares de los pulmones derecho e izquierdo.
MEDIASTINO POSTERIOR
Estudie ahora el mediastino posterior y las estructuras más profundas del

mediastino supe rior. Corte la vena ácigos en su terminación en la vena cava
superior y quite los restos de ésta y de los troncos braquiocefálicos venosos.
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Retire toda la pleura parietal que permanezca adherida a la pared del tórax,
con excepción de la pleura diafragmática, que dejará sobre el diafragma.
También quitará todo el pericardio, excepto su porción diafragmática. Al
retirar la porción del saco pericárdico que formaba la pared posterior del seno
oblicuo se expondrá la porción inferior del esófago. Limpie éste y descubra,
sin dañarlo, el plexo esofágico, plexo nervioso derivado de los dos vagos que
está en íntima relación con la superficie externa del esófago (fig. 9.13).
El esófago es aplanado, por lo que presenta caras anterior y posterior.

Penetra al tórax por la abertura superior de éste. En el mediastino superior se
encuentra atrás de la tráquea y adelante de los cuerpos vertebrales. En la
parte superior del mediastino posterior, la aorta torácica descendente se
encuentra a la izquierda y un poco por atrás de él. Más abajo, el esófago se
inclina un poco hacia adelante y a la izquierda, por lo que queda adelante
de la aorta y abandona la cavidad torácica pasando por un orificio, el hiato
esofágico, en la porción muscular del diafragma, más o menos al nivel de la
décima vértebra torácica.
Fig. 9.13 Representación semiesquemática de las estructuras

anteriores del mediastino posterior. El cayado de la aorta se ha hecho
girar a la izquierda.
Siga el trayecto de los dos vagos en el mediastino posterior (fig. 9.13).
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Después de descender por atrás del bronquio izquierdo, el vago izquierdo
cruza por delante de la aorta descendente para alcanzar la cara anterior del
esófago, donde se ramifica para formar la parte anterior del plexo esofágico.
El vago derecho desciende cruzando la cara interna del cayado de la vena
ácigos para alcanzar la cara posterior del esófago, donde se divide en varias
ramas para formar la parte posterior del plexo esofágico. Las partes anterior y
posterior del plexo se comunican libremente alrededor de los bordes del
esófago. A poca distancia por arriba del diafragma, el plexo suele convertirse
otra vez en los troncos principales, los troncos vagales anterior y posterior.
Cuando éstos pasan a través del hiato esofágico del diafragma, el tronco
vagal anterior se divide y se extiende por la cara anterior del estómago,
mientras que el tronco vagal posterior lo hace por la cara posterior del mismo.
Haga una incisión longitudinal en la pared anterior del esófago y observe que la
luz, en corte transversal, aparece como una hendidura debido al aplanado
anteroposterior de este órgano.
Luego libere el esófago y elévelo para separarlo de las estructuras

subyacentes.
Limpie y estudie la porción torácica de la aorta descendente. Esta se inicia en

el lado izquierdo del disco intervertebral entre la cuarta y la quinta vértebras
torácicas como continuación del cayado de la aorta y se sitúa por completo
en el mediastino posterior. A medida que desciende por esta parte del
mediastino, la aorta se inclina un poco hacia adelante y a la derecha y
abandonad tórax por el orificio aórtico del diafragma, que se encuentra en la
línea media por delante de la duodécima vértebra torácica. Las únicas ramas
que se originan de su cara anterior son las arterias bronquiales ya
mencionadas, y un número variable de pequeñas ramas esofágicas y
mediastínicas. Si se tira de la aorta descendente hacia adelante se verá una serie
de pares de arterias intercostales posteriores que se originan de su cara posterior.
Hay por lo general nueve pares de intercostales posteriores, uno para cada par
de espacios intercostales, empezando por el tercero. Las dos arterias
subcostales corren por abajo de las últimas costillas, pero por lo demás son
semejantes a las intercostales.
Ahora se estudiará en conjunto las arterias intercostales posteriores, el sistema

de la vena ácigos, las porciones proximales de los nervios intercostales y la
porción torácica de las cadenas nerviosas simpáticas. Libere y eleve las arterias
carótida primitiva y subclavia izquierdas, así como el cayado de la aorta y
luego limpie las cadenas simpáticas (fig. 9.14).
Cada cadena simpática empieza en el cuello y se continúa por el tórax hacia

el abdomen y la pelvis. Se encontrará pasando por la abertura s uperior del
tórax, por delante de la cabeza de la Primera costilla, y descendiendo por el
tórax, incluida en tejido areolar, por delante de las cabezas de las costillas y
cubierta por la pleura parietal. En la parte inferior del tórax se inclina un Poco
hacia adelante para quedar a los lados de los cuerpos vertebrales. Cada cadena
sale del tórax pasando por atrás del diafragma. A lo largo de su trayecto
presenta una serie de dilataciones ganglionares. Por lo general, éstos se
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aplican a las cabezas de las costillas; a veces, el primer ganglio torácico se
cervical inferior para formar el gran ganglio estrella do.
fusiona con el ganglio cervical
Identifique el nervio esplácnico mayor. Este gran nervio se origina de la
cadena simpática por una serie de raíces, por lo general del quinto al noveno
ganglios torácicos, que se dirigen hacia adelante y abajo a los lados de las
vértebras. Estas raíce s se unen para formar el nervio, que se dirige hacia
abajo y perfora el correspondiente pilar del diafragma. El nervio esplácnico
menor, formado por lo general por raíces del décimo y el undécimo ganglios
torácicos, se dirige hacia adelante y abajo a partir de la cadena simpática a un
nivel inferior y también pasa a través del diafragma
diafragma un poco por atrás del nervio
esplácnico ma yor. Cada uno de los ganglios torácicos se comunica con el
nervio intercostal correspondiente por medio de dos pequeñas ramas que se
dirigen hacia atrás, los ramos comunicantes gris y blanco.blan co. Aunque es casi
imposible distinguir las ramas
ra mas entre sí en una disección macroscópica, se
debe demostrar que p or lo menos dos haces ner viosos, los ramos
com unicantes, unen cada ganglio con la rama ventral del nervio espinal
que corresponde.
Fig. 9.14 Pared posterior del tórax y estructuras profundas del mediastino
posterior.
Los nervios intercostales son las ramas anteriores

ante riores de los primeros 11 pares
de nervios espinales torácicos; se encuentra uno en cada espacio intercostal,
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después de salir por atrás de los cuerpos vertebrales, entre las cabezas de las
costillas adyacentes. Sígalos hacia afuera en los espacios intercostales y nótese
que se sitúan en la cara interna de los músculos intercostales externos, que
se extienden por atrás hasta las cabezas de las costillas. Observe que los
músculos intercostales internos se extienden por atrás hasta los ángulos de las
costillas, y que los nervios intercostales se pierden de vista aquí al continuar
hacia afuera entre los músculos intercostales internos y los profundos. Cada
nervio intercostal va acompañado en todo su trayecto por una vena y una
arteria intercostales; de estos tres elementos, por lo general el nervio ocupa la
posición más inferior y la vena la más superior (fig. 9.14).
Las arterias intercostales posteriores de los dos primeros espacios

intercostales son por lo general ramas de la arteria intercostal superior, rama a
su vez del tronco cervicointercostal de la arteria subclavia. La arteria intercostal
superior se encontrará descendiendo por delante del cuello de la primera
costilla; da una rama para el primer espacio intercostal y continúa hacia abajo
sobre el cuello de la segunda costilla para terminar como la arteria intercostal
del segundo espacio. Las arterias intercostales posteriores de los espacios
inferiores son ramas de la aorta descendente. Observe que las intercostales
posteriores más superiores se dirigen hacia arriba y afuera, cruzando los
cuerpos de las vértebras para alcanzar los espacios que riegan. Al cruzar los
cuerpos vertebrales y las cabezas de las costillas, las intercostales posteriores
derechas cruzan la cara posterior del conducto torácico, la vena ácigos y la
cadena simpática derecha; las izquierdas tienen una relación semejante con
las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria y con la cadena simpática
izquierda.
En seguida se estudiará el conducto torácico y el sistema de la vena ácigos.

Diseque la aorta descendente para liberarla del tejido conectivo circundante y
sepárela hacia un lado, cortando si es necesario algunas de las arterias
intercostales para facilitar la retracción de la aorta. Luego limpie el conducto
torácico.
El conducto torácico, que drena toda la linfa de extremidades inferiores,

pelvis, abdomen, tórax, extremidad superior izquierda y lado izquierdo de la
cabeza, es un vaso de pequeño calibre y paredes muy delgadas, por lo
general blanco o gris. Entra al tórax por el orificio aórtico del diafragma, por atrás
y a la derecha de la aorta, y asciende en la línea media por el mediastino pos-
terior, donde se encuentra por delante de los cuerpos de las vértebras y las
arterias intercostales posteriores derecha, y por atrás del esófago (fig. 9.14).
En el mediastino superior se inclina a la izquierda para salir por atrás del lado
izquierdo del esófago para quedar en relación con la pleura izquierda;
continúa hacia arriba hasta la raíz del cuello donde describe un arco sobre la
cúpula pleural para terminar en el origen del tronco braquiocefálico venoso
izquierdo o en la terminación de cualquiera de las venas subclavia o yugular
interna izquierdas.
El sistema de la vena ácigos está formado por las venas ácigos, hemiácigos y
hemiácigos accesoria, conductos longitudinales en que desemboca la mayor
parte de las venas intercostales. La vena ácigos es continuación de la vena
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lumbar ascendente derecha del abdomen; penetra al tórax por el orificio
aórtico, donde se encuentra a la derecha y atrás de la aorta, y a la derecha del
conducto torácico. Asciende a través del mediastino posterior, por el lado
derecho de la cara anterior de los cuerpos vertebrales, más o menos hasta
el nivel de la cuarta vértebra torácica, donde describe un arco hacia
adelante sobre el pedículo del pulmón derecho para desembocar en la vena
cava superior. Recibe todas las venas intercostales derechas, excepto la
primera. Por lo general, las venas del segundo, tercero y cuarto espacios no
desembocan de manera directa en la ácigos, sino que se unen para formar
un tronco común que se conoce como vena intercostal superior derecha, que
desciende por los cuerpos de las vértebras superiores para llegar a la ácigos.
La vena intercostal del primer espacio desemboca en el tronco
braquiocefálico venoso de su mismo lado o en una de sus tributarias.
El drenaje de los espacios intercostales del lado izquierdo está sujeto a

muchas variaciones y no se puede dar una descripción precisa que se
adapte a todos los casos. En la mayor parte de los casos, la vena intercostal
superior izquierda, cuya porción terminal se vio al principio de la disección,
cruzando el lado izquierdo del cayado de la aorta para terminar en el tronco
braquiocefálico venoso izquierdo, recibe las venas intercostales del
segundo, tercero y cuarto espacios. La vena hemiácigos es continuación de
la vena lumbar ascendente izquierda; entra al tórax atravesando la
musculatura del diafragma y se sitúa en el mediastino posterior,
ascendiendo por el lado izquierdo de la cara anterior de las vértebras
torácicas inferiores y por atrás y a la izquierda de la aorta, más o menos hasta
el nivel de la octava vértebra torácica. Aquí se dobla a la izquierda, pasando
por atrás de la aorta y del conducto torácico para desembocar en la ácigos,
después de recibir las venas intercostales de los cuatro o cinco espacios
inferiores. Las venas de los espacios situados entre los que son drenados por
la hemiácigos y los que lo son por la vena intercostal superior izquierda van a
la vena hemiácigos accesoria, conducto longitudinal que se alinea con la
hemiácigos, pero a un nivel superior. Por arriba se comunica con frecuencia
con la vena intercostal superior izquierda; por abajo puede unirse a la
hemiácigos, o cruzar la columna vertebral para desembocar en la ácigos, inde-
pendiente de la hemiácigos.
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Capítulo 10
Pared abdominal
ANATOMIA DE SUPERFICIE
Antes de disecar la pared abdominal anterior, observará sus puntos de

referencia superficiales y su armazón óseo. Un vistazo al esqueleto pondrá
de manifiesto que la pared ósea de la cavidad abdominal no es tan completa
como la de la cavidad torácica. Arriba, a causa de la forma de cúpula del
diafragma, la cavidad abdominal está protegida por las costillas inferiores;
abajo, ayudan a formar su pared los huesos coxales y en la región intermedia
el apoyo esquelético de la pared abdominal hacia atrás lo constituyen las
vértebras lumbares.
El arco costal, que corresponde a los bordes inferiores del séptimo al décimo
cartílagos costales de cada lado, es visible y palpable. Los arcos costales se
unen en la línea media para formar el ángulo infrasternal. La depresión que hay
en la Superficie del cuerpo, en el vértice del ángulo, corresponde al apéndice
xifoides del esternón. Hacia abajo, en cada hueso coxal, identifique la espina
iliaca anterosuperior. Palpe la cresta iliaca, que se dirige hacia atrás y un
poco hacia arriba a partir de la espina. Abajo, en la línea inedia, palpe la
sínfisis del pubis, que por lo general está cubierta por una capa densa de grasa.
En cada lado, un poco por fuera de la sínfisis del pubis, localice una
prominencia ósea redondeada, la espina del pubis. Por lo general aparece
una depresión lineal curva que se extiende entre la espina del pubis y la
espina iliaca anterosuperior y que separa el abdomen del muslo; corresponde
al ligamento inguinal subyacente. Otra depresión lineal, que corresponde a la
línea alba, se extiende hacia abajo en la línea media, del apéndice xifoides al
pubis. Sobre esta línea se encuentra el ombligo, más cerca del pubis que del
esternón, al nivel de la cuarta vértebra lumbar. En individuos con buen
desarrollo muscular se observa a cada lado otra depresión de la superficie,
de siete a 10 cm por fuera de la línea alba y paralela a ella por arriba, pero que
se dobla hacia adentro en la parte inferior. Esta señala la posición de la
línea semilunar, el borde externo del músculo recto anterior del abdomen.
También se encuentran tres surcos transversales, las intersecciones
tendinosas, que se extienden de una línea semilunar a la otra.
La cicatriz de una apendicectomia se localizará de manera característica en el punto de

Mc Burney, a una tercera parte de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el
ombligo.
REGIONES TOPOGRAFICAS
El abdomen se divide en teoría en regiones, con el fin de hacer referencia

al dolor y a las estructuras internas. Entre las muchas maneras de subdividir
el abdomen, la más fácil y usual es dividirlo en cuadrantes por medio de una
línea horizontal y otra vertical que pasen por el ombligo (fig. 10.1). Como
alternativa, se usa con frecuencia una subdivisión en nueve regiones, para lo
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cual se trazan dos líneas horizontales y dos verticales (fig. 10.1). La línea
horizontal superior, la línea subcostal, pasa por la porción inferior de los
décimos cartílagos costales, y la inferior, la línea intertubercular, está al nivel de
los tubérculos iliacos. Las líneas verticales son las líneas laterales derecha e
izquierda, cada una de las cuales pasa por el punto medio de la distancia entre
la sínfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior del lado que corresponda.
Las subdivisiones del abdomen producidas por estas líneas son, por arriba
de la línea horizontal superior, a los lados los hipocondrios derecho e
izquierdo, y en medio el epigastrio; entre las dos líneas horizontales, los flancos
derecho e izquierdo y el mesogastrio o región umbilical, y por abajo de la línea
horizontal inferior, las fosas iliacas derecha e izquierda y el hipogastrio. A
veces se usa, líneas un poco diferentes para crear esta subdivisión en nueve
regiones.
Fig. 10.1.- División topográfica del abdomen. Los cuadrantes están

delimitados por las líneas punteadas y las nueve regiones por las líneas
interrumpidas.
MUSCULOS ABDOMINALES Y ESTRUCTURAS QUE LES ACOMPAÑAN
Haga ahora las siguientes incisiones en la piel, que se ilustran en la fig. 10.2:1, en
la línea media de la articulación xifoesternal hacia abajo hasta la sínfisis del
pubis (rodeando el ombligo para dejarlo en su lugar), 2) del extremo superior de
la primera, una a cada lado, dirigida hacia afuera y un poco hacia abajo,
cruzando la pared del cuerpo hasta la línea axilar posterior, 3) del extremo
Inferior de la primera, una a cada lado, dirigida hacia afuera sobre el borde
superior del pubis hasta la espina del mismo, y luego hacia arriba, siguiendo la
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línea del ligamento inguinal y extendiéndose unos 5 cm a lo largo de la cresta
iliaca. Separe hacia afuera los grandes colgajos cuadriláteros de piel para
descubrir la aponeurosis superficial de la pared abdominal.
Fig.10.2.- Puntos de referencia e incisiones de la piel en el abdomen.
Por su cara externa, la aponeurosis superficial de la pared abdominal anterior

no difiere de manera considerable de la misma capa de otras partes del cuerpo,
excepto que en los sujetos obesos es mucho muy gruesa. Diseque la aponeurosis
e identifique las venas subcutánea abdominal, circunfleja iliaca externa,
umbilicales y toracoepigástrica. El calibre y trayecto de estas venas su-
perficiales varía, pero como regla general, comunican las venas de la
región inguinal con las que rodean el ombligo y con las venas intercostales y
axilar (fig. 10.3).
Si se ocluyen los principales conductos venosos del interior del abdomen, se

dilatan algunas de éstas, o todas ellas, para servir como vías colaterales para el
regreso de la sangre venosa alrededor del sitio de la oclusión. Las venas
varicosas que irradian a partir del ombligo producen un signo característico
(llamado "cabeza de medusa" por estos seres mitológicos), que a veces se
relaciona con la hipertensión portal.
Corte la aponeurosis superficial en línea recta de una espina iliaca

anterosuperior a la otra. Al hacerla, cuide de no seccionar la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor del abdomen ni la vaina del músculo recto anterior del
abdomen, que se encuentran justo por abajo de la aponeurosis superficial, y que
se identifica por su aspecto brillante. Quítela toda por arriba de la incisión
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transversal para descubrir la parte superior de la vaina de los rectos y del
músculo oblicuo mayor. Al separarla, identifique los vasos y nervios cutáneos
destinados a la pared abdominal anterior. La continuación del séptimo al
undécimo nervios intercostales en el abdomen se llaman nervios
toracoabdominales. La rama anterior del duodécimo nervio torácico, el nervio
subcostal, tiene una distribución semejante. Los nervios y vasos cutáneos
anteriores son las porciones terminales de los nervios toracoabdominales y
de la arteria epigástrica superior, que perforan la vaina de los rectos en serie de
arriba hacia abajo a unos 2.5 cm por fuera de la línea alba. Las ramas
cutáneas laterales derivan de le mismos nervios y de las arterias intercostales
inferiores, subcostales y lumbares, y se dirigen hacia abajo y adelante por la
parte lateral del rnúsculo oblicuo mayor.
Fig.10.3.- Vasos subcutáneos de la pared abdominal anterior.
Es fácil aprender la disposición de los dermatomas de la pared abdominal si se recuerda

que franja de piel al nivel del ombligo es inervada por décimo nervio toracoabdominal y que
las demás reparten de manera uniforme por arriba y por aba, de ella hasta la región
suprapúbica, que es inervar por el primer segmento lumbar.
La aponeurosis superficial de la parte inferior de la pared abdominal anterior,

que aún permanece en su lugar, es peculiar porque puede dividirse en capas
superficial y profunda. (Muchos anatomistas no están de acuerdo con este
concepto, pero se tendrá en cuenta, ya que otros si están.) La capa superficial,
conocida como fascia de Camper, es la más gruesa de las dos; tiene las
características del tejido adiposo subcutáneo y se continúa directa por abajo de
la línea del ligamento inguinal con la aponeurosis superficial del muslo. La
capa profunda, o fascia de Scarpa, que se encuentra de inmediato por fuera
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de la parte inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, es más
membranosa y termina por abajo del ligamento inguinal fusionándose con la
aponeurosis profunda (fascia lata) del muslo. Por dentro de la espina del
pubis, sigue hacia abajo por el escroto (túnica dartos) y el pene (ligamento
fundiforme y aponeurosis superficial del pene) en el varón, y hacia atrás por el
perineo (aponeurosis superficial) en ambos sexos.
Haga una incisión vertical media hacia abajo hasta la sínfisis del pubis, a
través de la aponeurosis superficial de la parte inferior de la pared abdominal.
Separe en ambos lados los colgajos triangulares de aponeurosis así formados
hacia abajo y afuera, en dirección del ligamento inguinal. Las fascias de Scarpa
y de Camper deben separarse como una sola capa. Identifique la fascia de
Scarpa en la cara profunda del colgajo. Se continua la separación una corta
distancia por abajo del ligamento inguinal, porque la aponeurosis se
fusiona con la fascia lata. Al desprender la aponeurosis se descubrirán
por completo el músculo oblicuo mayor y la vaina de los rectos. Se tendrá
cuidado, porque al mismo tiempo expondrá el anillo inguinal superficial y una
porción del cordón espermático (o el ligamento redondo en la mujer). En
serie, con los nervios cutáneos ya descubiertos en la parte superior de la
pared abdominal, busque las porciones cutáneas terminales de los nervios
abdominogenitales mayor y menor, ambos derivados del primer nervio
lumbar. El abdominogenital menor perfora la aponeurosis del oblicuo ma-
yor, a menudo como dos ramas independientes, en su parte externa, a corta
distancia por arriba del ligamento inguinal; el abdominogenital mayor sale por
el anillo inguinal superficial con el cordón espermático. Al disecar los nervios
abdominogenitales, trate de no lesiónar la túnica fibrosa externa.
Observe la línea alba, una banda aponeurótica densa que va del apéndice
xifoides a la sínfisis del pubis y que se interpone entre los dos músculos rectos,
que en este momento están envueltos Y ocultos por la vaina de los rectos, de
naturaleza aponeurótica. La línea semilunar es la línea que señala el borde
externo del músculo recto anterior, y a lo largo de la cual se fusionan las
aponeurosis de los tres músculos de la pared anterolateral del abdomen para
formar la vaina de los rectos. Estudie el oblicuo mayor, el más superficial de
ellos.
El músculo oblicuo mayor del abdomen se origina por medio de bandas carnosas
en las caras externas de las últimas ocho costillas, justo por fuera de las
articulaciones costocondrales. Los fascículos superiores se interdigitan con el
serrato mayor y los inferiores con el dorsal ancho. Las fibras que surgen en
las últimas dos o tres costillas se dirigen hacia abajo para insertarse en el
tercio anterior del labio externo de la cresta iliaca. Las fibras restantes no
se insertan en hueso, sino que van hacia abajo y adelante para terminar en la
ancha lámina fibrosa conocida como aponeurosis del músculo oblicuo
mayor. Esta continúa hacia adentro hasta la línea semilunar como uno de los
elementos de la hoja anterior de la vaina del músculo recto anterior del ab-
domen. En la línea media se entrelaza con la misma capa del lado opuesto
para formar la línea alba. Entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del
pubis, el borde inferior libre de ésta se engrosa para formar el ligamento
inguinal.
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El borde externo del músculo oblicuo mayor ayuda a formar el triángulo lumbar, junto con
la cresta iliaca y el músculo dorsal ancho.
Fig. 10.4.- Músculos superficiales de la pared abdominal. En el lado

izquierdo se separó la hoja anterior del vaina de los rectos y se retiró la
túnica fibrosa (fascia espermática) externa para mostrar los pilares interno y
ex terno del anillo inguinal superficial. Obsérvense las fibras intercrurales
justo por arriba del anillo.
Defina el anillo inguinal superficial. Es una abertura potencial en la

aponeurosis del oblicuo mayor por arriba de la extremidad interna del ligamento
inguinal, inmediatamente por arriba y afuera de la espina del pubis, por el
cual emerge del conducto inguinal el cordón espermático (el ligamento redondo
en la mujer). Este no es una verdadera abertura en la aponeurosis del oblicuo
mayor sino hasta que ésta se diseca. Esta aponeurosis
apo neurosis es la cubierta más
externa del cordón espermático, continúa con él y se extiende hacia abajo
hasta el escroto. La cubierta es una capa mucho más delgada que la
aponeurosis, con la cual sigue alrededor de los límites del anillo in guinal
superficial (figs. 10.4 y 12.2). Los límites son bastante g ruesos y se conocen
como pilares interno y externo. Justo por arriba del anillo, observe algunas
fibras que siguen un trayecto más o menos perpendicular al de las fibras de los
pilares. Estas son las fibras intercrurales (fig. 10.4). El conducto inguinal es
una hendidura que atraviesa en forma oblicua la parte inferior de la pared
anterior del abdomen; a través de él pasa el cordón espermático (ligamento
redondo) del interior de la cavidad abdominal al escroto (labio mayor) (figs.
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10.7 y 12.2).
Se estudia ahora el músculo recto anterior del abdomen. Para abrir la vaina de los
rectos, haga una incisión longitudinal en su porción anterior descubierta, de un
punto justo por debajo del apéndice xifoides hasta un poco por arriba de la sínfisis
del pubis. paralela a la línea alba y un poco por fuera de ella. A partir de cada
extremo de ésta, se hace otra incisión transversal que vaya hacia afuera hasta la
línea semilunar. Se observa que arriba de la incisión transversal superior, la
hoja anterior de la vaina de los rectos es mucho más delgada y se fusiona con la
aponeurosis del músculo pectoral mayor.
Primero, se comprueba si aparece o no el músculo piramidal. Este pequeño

músculo triangular, que falta en alrededor del 20% de todos los casos, se
encuentra por delante de la par te inferior del recto anterior. Surge en el borde
superior del cuerpo del pubis, cerca de la sínfisis y se inserta en la línea alba,
entre la sínfisis y el ombligo.
Se estudia enseguida el recto anterior del abdomen, músculo ancho y aplanado

que se origina en el borde superior del pubis y en la cara anterior de la sínfisis y
se inserta en la cara anterior del quinto, sexto y séptimo cartílagos costales el
apéndice xifoides. Sus intersecciones tendinosas son bandas tendinosas
transversales irregulares, por lo general tres, que cruzan al músculo se fijan
firmes a la hoja anterior de la vaina.
Se desprende el recto anterior de la línea alba. Al elevarlo y córtarlo, por medio

de una incisión al nivel del ombligo, y se separa hacia afuera descubrirá la hoja
posterior de su vaina. Esto se hace con cuidado, ya que al desprender el
músculo limpiará y estudiará otras estructuras que se contienen en la parte
posterior de la vaina. Estas incluyen las porciones terminales de los nervios
toracoabdominales y de las arterias epigástricas superior e inferior. Los nervios
perforan la hoja posterior de la vaina de los rectos en una serie longitudinal
cerca de su borde externo y penetran por la cara profunda del recto anterior,
al cual inervan, y por último horadan la hoja anterior de la vaina, donde ya se
les vio como los nervios cutáneos anteriores de la pared abdominal.
Las incisiones quirúrgicas a través de la pared anterior del abdomen en la región de los
músculos rectos anteriores, se hacen en la línea media o de inmediato a la derecha o a la
izquierda de ella para conservar la inervación y el riego sanguíneo de éstos, a los cuales
llegan por su parte externa.
La arteria epigástrica superior, rama terminal de la arteria mamaria interna,

penetra en la saína de los rectos y en la cara profunda de este músculo
descendiendo por atrás del séptimo cartílago costal. La arteria epigástrica
inferior, rama de la arteria iliaca externa entra en la parte inferior de la vaina de
los rectos, asciende entre el músculo y la hoja posterior de la vaina y por
último ingresa en el músculo para anastomosarse con la epigástrica superior. Su
origen se verá después. A veces se encuentra un conducto anastomotico
continuo que une las arterias epigástricas en la cara profunda del recto
anterior. Ambas van acompañadas de venas.
Observe que la hoja posterior de la vaina de los rectos es más gruesa y

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resistente en la parte superior que en la inferior. En muchos casos se observa un
borde inferior neto más o menos a la mitad de la distancia entre el ombligo y el
pubis, en el que parece terminar la hoja posterior de la vaina. Esta es la línea
arqueada (línea semicircular). Por abajo de ella, el músculo recto anterior se
sobrepone por atrás a la fascia transversalis, delgada capa aponeurótica que se
encuentra de inmediato por fuera de la grasa extraperitoneal en la parte inferior
de la pared anterior del abdomen. No se distingue con frecuencia una línea
definida, pero la hoja posterior de la vaina se adelgaza de manera gradual en
esta región. La continuación hacia adentro de las aponeurosis de los músculos
oblicuo menor y transverso, pasa de la hoja posterior a la anterior de la vaina
y causa que la hoja posterior de ésta se adelgace hacia abajo.
Los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen sólo se descubrirán por
completo en un lado. En el otro lado, no hay que disecar la pared abdominal
anterior por debajo de una línea horizontal que pase por las espinas iliacas
anterosuperiores. Esto se hará después, cuando se estudie el conducto
inguinal y su relación con las hernias.
Separe ahora el músculo oblicuo mayor para descubrir el oblicuo menor, con
cuidado, ya que las capas de músculo en la pared anterolateral del abdomen
son delgadas y sólo están separadas unas de otras por capas, también delgadas,
de aponeurosis. Desprenda los primeros cuatro fascículos de origen del
oblicuo mayor de la quinta a la octava costillas. Luego, entre los
fascículos cuarto y quinto, haga una incisión longitudinal en el músculo
hacia abajo, hasta la cresta iliaca. A partir del extremo inferior de ésta, corte
de manera transversal el músculo y su aponeurosis hacia adentro, hasta la línea
semilunar. Del extremo interno de la incisión transversal haga una tercera en la
aponeurosis, que corra hacia abajo hasta el límite superior del anillo inguinal
superficial. Por medio de éstas, el músculo oblicuo mayor y su aponeurosis
quedarán divididos en tres porciones. Primero separe el gran segmento superior
hacia adentro hasta la línea semilunar. Se observa que en esta línea la apo-
neurosis del oblicuo mayor se une a la hoja anterior de la vaina de los rectos.
Luego separe el segmento triangular inferior hacia abajo hasta el ligamento
inguinal (fig. 10.5).
Al realizar esto descubrirá el músculo oblicuo menor y también se habrá abierto

la porción interna del conducto inguinal. Limpie y estudie el músculo oblicuo
menor del abdomen. Este se origina de la porción de la aponeurosis
toracolumbar que se fusionó por fuera de los músculos de la masa común, del
labio intermedio de los dedos tercios anteriores de la cresta iliaca, y de la
aponeurosis del músculo psoasiliaco, y se inserta de manera laxa en los dos
tercios externos del ligamento inguinal. Las fibras más superiores se insertan en
los bordes inferiores de las tres o cuatro costillas inferiores. Las fibras que
restan, al aproximarse a la línea semilunar, terminan en una aponeurosis que
se une a la vaina de los rectos. Por arriba, la aponeurosis se divide en dos hojas
que se unen a las hojas anterior y posterior de la vaina que correspondan; pero
por abajo, toda la aponeurosis del oblicuo menor pasa por delante del músculo
recto anterior del abdomen. La aponeurosis de las Fibras más inferiores describe
un arco hacia abajo para entrar en el borde superior del pubis.
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Fig. 10.5.- Lado izquierdo de la pared abdominal anterior con el músculo
oblicuo mayor separado hacia adentro.
Ahora seguirá hacia atrás al nervio abdominogenital menor (iliohipogástrico), cuya

parte terminal se vio perforando al oblicuo mayor, hasta el lugar en que perfora
la porción inferior del oblicuo menor.
El conducto inguinal se abrió en parte al separar la aponeurosis del oblicuo mayor.

Este se encuentra justo por arriba del tercio interno del ligamento inguinal (fig.
10.7). Su pared anterior está formada sobre todo por la aponeurosis del oblicuo
mayor, aunque por afuera contribuyen a formarla las fibras inferiores del músculo
oblicuo menor. En consecuencia, en este momento únicamente está abierta la
porción interna del conducto, la cual hay que inspeccionar.
Se observa que cuando emerge el cordón espermático hacia esta parte del
conducto desde atrás de la parte inferior del músculo oblicuo menor, recibe una
cubierta llamada fascia cremastérica, formada por el músculo cremáster, una capa
delgada de fibras musculares que descienden rodeando al cordón espermático. La
fascia y el músculo son derivados del músculo oblicuo menor y su aponeurosis.
Cuando se diseque el escroto verá que algunas de estas fibras musculares llegan
a rodear el testículo. Después que el cordón salió por el anillo inguinal superficial,
el cremáster está cubierto por fuera por la túnica fibrosa (fascia espermática)
externa (figs. 10.5 y 12.2).
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Observe el ligamento lacunar, que se extiende de la extremidad interna del
ligamento inguinal a la cresta pectínea del pubis. En alrededor de 1.5 cm de su
trayecto, en la profundidad inmediata al anillo inguinal superficial, el cordón
espermático sobre la cara superior de éste. En consecuencia, se dice que el
ligamento lacunar forma el piso de la parte más interna del conducto inguinal.
Ahora, prepárese para separar el músculo oblicuo menor, tenga cuidado de

no cortar los nervios intercostales inferiores, que cruzan su cara profunda en
el estrecho espacio entre los músculos oblicuo menor y transverso del abdo-
men. Corte el oblicuo menor de manera longitudinal siguiendo la línea de la
que se hizo antes en el oblicuo mayor. Hacia adentro de éste, desprenda el
oblicuo menor de sus inserciones en las costillas en la parte superior, y de la
cresta ilíaca y el ligamento inguinal en la inferior. Así se separará la porción
interna aplanada del músculo hacia adelante y adentro, hasta la línea semilunar.
De esta manera descubrirá la cara ex terna del músculo transverso del
abdomen, los vasos y nervios que se encuentran entre él y el oblicuo menor
(fig. 10.6). Eleve la parte posterior del oblicuo menor y observe sus conexiones
con la aponeurosis toracolumbar.
Fig. 10.6 Lado izquierdo de la pared abdominal anterior con los músculos
oblicuos mayor y menor separados hacia adentro.
Los nervios toracoabdominales y subcostal (duodécimo torácico) corren hacia

abajo y adelante a través de la cara externa del músculo 'transverso del abdomen,
inervando a éste y a los oblicuos menor y mayor, y en la línea semilunar penetran
en la vaina de los rectos, donde ya se vio su distribución. Los nervios
abdominogenitales menor y mayor, ramas de la división anterior del primer nervio
lumbar, tienen un trayecto parecido a través de la parte inferior del transverso,
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pero no penetran en la vaina de los rectos. Ya se vió el abdominogenital menor al
ingresar en el músculo oblicuo menor. El nervio abdominogenital mayor
(ilioinguinal) cruza al transverso
transverso del abdomen inmediatamente por arriba de la parte
externa del ligamento inguinal y penetra en el conducto inguinal; ahí acompaña al
cordón espermático hasta el anillo inguinal superficial.
Limpie la porción descubierta de la arteria circunfleja iliaca interna, que perfora al

transverso a poca distancia por dentro de la espina iliaca anterosuperior y se dirige
hacia atrás a lo largo de la cresta iliaca, entre el transverso y el oblicuo menor.
Justo por delante de la espina iliaca anterosuperior
anterosuperior da una gruesa rama que
asciende so bre el transverso.
Fig. 10.7 El conducto inguinal en su trayecto oblicuo a través de la pared

abdominal tiene paredes anterior y posterior, techo y piso.
El transverso del abdomen tiene un origen continuo en la cara interna de

los seis últimos cartílagos costales, la aponeurosis toracolum
tora colum bar, el labio
interno de la cresta iliaca y la aponeurosis
apo neurosis del psoasilíaco, y se inserta de
manera laxa por medio de tejido areolar en el tercio externoex terno del ligamento
inguinal. Sus fibras cruzan en forma horizontal la pared abdominal para
terminar cerca de la línea semilunar en una aponeurosis que se une a la vaina de
los rectos. En la mayor parte de su extensión, la aponeurosis del transverso se
une a la hoja posterior de la vaina de los rectos, por abajo, sin embargo,
pasa a la hoja anterior de la misma. La derivación de las aponeurosis de los
músculos oblicuos menor y transverso de la hoja posterior a la anterior de la
vaina está señalada por la línea arqueada. Observe Ob serve que la porción más
inferior de la aponeuro sis del transverso no llega
llega a la vaina de los rectos, sino
que se dirige hacia abajo, por fuera del estrecho segmento inferior de ella,
para insertarse de manera directa en la cresta pectínea del pubis. A esta parte
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de la aponeurosis del transverso se le conoce como hoz inguinal. A veces se
llama tendón conjunto porque recibe algunas de las fibras más inferiores del
oblicuo menor. Observe que se encuentra justo por atrás de la porción del
cordón espermático que descansa por abajo en el ligamento lacunar y que, en
consecuencia, es uno de los componentes de la pared posterior del conducto
inguinal (fig. 10.7).
La porción del transverso que en el ligamento inguinal describe un arco sobre

el cordón espermatico ayuda a formar, junto con el oblicuo menor, el techo del
conducto inguinal. El transverso no forma parte de la pared anterior porque su
origen inferior en el ligamento inguinal está por fuera de ella.
Al quitar el transverso descubrirá la capa más profunda de la pared abdominal

anterior, la fascia transversalis, que ayudada por el tendón conjunto forma la
pared posterior del conducto inguinal a todo lo largo de éste.
Hasta aquí se ha retirado toda la pared anterior del conducto inguinal, con lo
que se ve desde el exterior el anillo inguinal profundo del mismo. Está
situado justo arriba de la parte media del ligamento inguinal y se describe
como un orificio en la fascia transversalis, aunque desde el exterior no parece
así, ya que ésta se prolonga hacia el exterior con el cordón espermático
formando la túnica fibrosa (fascia espermática) interna (figs. 10.6 y 12.2).
Visto desde el interior del abdomen, es una depresión que se encuentra justo
por fuera de la arteria y la vena epigástricas inferiores, por la cual pasa el
conjunto de elementos que forman el cordón espermático.
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Capítulo 11
Pene, escroto y testículos
Se dirige la atención, en el cuerpo masculino, al pene y el escroto. La raíz

del pene está situada en el perineo, unida firme al hueso y las aponeurosis
de esta región (véase el Cap. 15). Antes de quitar la piel de la porción libre o
cuerpo del pene, se nota que la piel próxima a su extremo Forma un
repliegue libre, el prepucio, que cubre el glande, la extremidad redondeada
del pene. La superficie interna del prepucio está cubierta por una capa de
epitelio que continúa alrededor del borde o corona del glande con el epitelio
que cubre a este. Se observa el frenillo, repliegue cutáneo que une el
prepucio a la cara inferior del glande.
Muchos cadáveres presentan circuncisión, operación en la que se extirpa el prepucio y se

realiza cuando el niño tiene dos o tres días de edad.
Se hace una incisión longitudinal en la piel del Pene, de la sínfisis del pubis a la punta
del glande, luego se separa la piel hacia afuera en ambos lados.
Se aconseja delimitar el ligamento fundiforme del pene, que se deriva de la

capa membranosa de la aponeurosis superficial y se extiende a partir de la
línea alba, rodea al pene y termina en el tabique escrotal. Más abajo de éste se
encuentra el ligamento suspensorio del pene, banda fibrosa que desciende a
partir de la sínfisis del pubis y se divide en dos partes que se insertan en la
aponeurosis profunda a cada lado del pene.
Se limpian los vasos y nervios del dorso (cara anterior en el órgano fláccido).
En posición más superficial en la línea media está la vena dorsal
superficial, que se disecará para liberarla del tejido conectivo que la rodea y
separarla hacia un lado con la aponeurosis superficial. En la aponeurosis
profunda del dorso del pene se encuentra la vena dorsal profunda y las
arterias y nervios dorsales, todos los cuales penetran a esta zona pasando
entre las dos porciones del ligamento suspensorio. La vena dorsal profunda
está en la línea media. A cada lado de ella están las arterias dorsales, y por
fuera de la arteria de cada lado está el nervio dorsal. La arteria y el nervio
dan origen a numerosas ramas pequeñas conforme se aproximan al glande.
Se intenta separar las dos partes principales del cuerpo del pene: los cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso. Cabe notar que el glande del pene es la
porción terminal expandida del cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos no se
pueden separar porque se mantienen unidos por una resistente vaina de tejido
conectivo llamada túnica albugínea.
El escroto es un saco al que forman piel y aponeurosis. Contiene los extremos

inferiores de los cordones espermáticos, así como los testículos y sus
envolturas, que son prolongaciones de las cubiertas aponeuróticas del
cordón espermático, que ya se observaron. Además, el testículo tiene una
cubierta serosa más interna, la túnica vaginal, que de origen se continuaba
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con el peritoneo y su capa ad yacente de tejido conectivo y grasa
extraperitoneales.
Se hace en ambos lados una incisión longitudinal en la piel, de la región del

anillo inguinal superficial al extremo inferior del escroto; luego se separa la piel de
la cara anterior de éste. Se examina la piel delgada que se une de manera firme
a la aponeurosis superficial subyacente.
La aponeurosis superficial del escroto se conoce como darlos. Está libre de

grasa y suele ser de color rojo oscuro por la presencia de fibras musculares
lisas en ella. En la línea media se prolonga hacia atrás para formar un tabique
escrotal medio que divide el saco escrotal en dos partes. Se separa el dartos
de la cara anterior del testículo y se liberan por completo del escroto el cordón
espermático y el testículo, junto con sus envolturas. Se observa que el testículo
se une al escroto por el ligamento escrotal, que se extiende a partir del polo
inferior del testículo. Se estudia luego el cordón espermático entre el anillo
inguinal superficial y el testículo.
La separación de cada una de las envolturas aponeuróticas del cordón

espermático es muy difícil de lograr en la mayor parte de los casos, pero se
intentará. Estas son, de la superficie a la profundidad, la túnica fibrosa (fascia
espermática) externa (surgida de la aponeurosis del oblicuo mayor del
abdomen), el músculo cremáster y su aponeurosis (derivados del músculo
oblicuo menor del abdomen (y su aponeurosis) y la túnica fibrosa (fascia
espermática) interna que sale de la fascia transversalis). Cuando se hayan
abierto, hay que identificar los diversos elementos del cordón espermático,
que se contienen en una capa de tejido conectivo que continúa con el tejido
extraperitoneal del abdomen a través del conducto inguinal.
El conducto deferente siempre se puede identificar al tacto por ser duro y

semejante a un cordón. Por él pasan los espermatozoides del testículo a
la uretra. Por lo general es la estructura más posterior del cordón
espermático. Su pequeña arteria se ve por su cara externa. La arteria
espermática (testicular) es la principal irrigadora del testículo, y se rodea por el
plexo venoso pampiniforme, por el cual regresa la sangre de aquél. Este
plexo venoso converge para formar la vena espermática (testicular) en el
anillo inguinal superficial. El nervio genital es un pequeño nervio que inerva al
músculo cremáster. Se origina en la cavidad abdominal como rama del nervio
genitocrural del plexo lumbar. El cordón espermático también contiene vasos
linfáticos que conducen la linfa que sale del testículo, siguiendo el trayecto
de los vasos espermáticos, para desembocar en los ganglios preaórticos que
se localizan al nivel de los riñones.
La esterilización selectiva del varón se logra ligando ambos conductos deferentes

en la parte supero-externa del escroto.
El plexo pampiniforme y la vena espermática no presentan válvulas; lo que contribuye a

veces a la ingurgitación del plexo con sangre. Las varicosidades tortuosas, que se
llaman en conjunto "varicocele", son dolorosas y se palpan con facilidad en el
escroto, con más frecuencia en el lado izquierdo.
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Las metástasis del carcinoma de testículo son dificiles de descubrir en su inicio
porque los vasos y ganglios linfáticos con afección se ocultan en la profundidad del
abdomen.
La túnica vaginal del testículo es una membrana serosa que forma un saco
que cierra por completo, parecido a los sacos pleural, peritoneal y
pericárdico, y que se invagina por el testículo y el epidídimo, por lo que
presenta porciones visceral y parietal. La túnica vaginal visceral se aplica
de modo íntimo a las caras superior, inferior, anterior, interna y externa del
testículo y el epidídimo. En la parte posterior, el testículo no se cubre por ella;
en este lugar, la parte visceral se refleja a cada lado para continuar con la
túnica vaginal parietal. Entre las porciones visceral y parietal hay una estrecha
cavidad que ocupa una pequeña cantidad de líquido seroso. Se abre esta cavidad
con una incisión longitudinal en la parte anterior de la túnica vaginal parietal.
Esto descubre el testículo y el epidídimo, que se envuelven por la túnica
vaginal visceral. Se observa, sin embargo, que los testículos enfermos con
obliteración completa o parcial de la cavidad de la túnica vaginal son
frecuentes en los cadáveres.
La acumulación excesiva de líquido seroso en la cavidad se llama "hidrocele". Se drena por

lo general con una aguja que se introduce a través de la pared del escroto.
El testículo es un órgano ovoide, algo aplanado a los lados. Es normal que se

encuentre libre en el saco de la túnica vaginal, excepto por atrás, donde está fijo
a la pared escrotal y al epidídimo, que es una estructura curva y alargada
que se apega a la cara posteroexterna del testículo, y que es un depósito
para los espermatozoides. Su extremidad, o cola, se une al polo inferior del
testículo por la túnica vaginal visceral. Su extremidad superior que se dilata,
la cabeza, descansa sobre el polo superior del testículo. La porción intermedia o
cuerpo casi se separa del testículo por una invaginación de la parte externa
de la cavidad de la túnica vaginal, que se conoce como seno del epidídimo.
Se separan del testículo el cuerpo y la cola del epidídimo cortando la túnica

vaginal a ambos lados. Cabe observar que el conducto deferente empieza
en la cola del epidídimo y luego asciende con el cordón espermático. Hay
que cortar con cuidado la túnica vaginal visceral a lo largo de su línea de
reflexión, del polo superior del testículo a la cabeza del epidídimo, para
mostrar los conductos eferentes del testículo. Estos son de 15 a 20 pequeños
conductos que llevan los espermatozoides del polo superior del testículo a la
cabeza del epidídimo. En éste, todos los conductos terminan uniéndose para
formar uno, el conducto del epidídimo. El cuerpo y la cola se forman por este
conducto único, que se enrolla de modo compacto. Observe que las arterias
y venas del testículo entran a él y lo abandonan por su borde posterior,
donde no está cubierto por la túnica vaginal. Se corta en transverso el
testículo más o menos por en medio para ver su estructura interna. De
inmediato, por dentro de la túnica vaginal está una cápsula fibrosa densa, la
túnica albugínea, que se engrosa a lo largo del borde posterior, por donde
entran los vasos, para formar el mediastino testicular, a partir del cual
irradian tabiques fibrosos que atraviesan la glándula para dividirla en
lobulillos dentro de los cuales están los túbulos seminíferos, en los que se
forman los espermatozoides.
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A veces, en el desarrollo, el testículo no desciende por completo al escroto y permanece
en la cavidad abdominal o el conducto inguinal. Esto se conoce como criptorquidia, y en
este caso hay que colocar el testículo (por tratamiento hormonal o por cirugía) en el
escroto durante los primeros años de la vida para prevenir la esterilidad.
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Capítulo 12
Región inguinal
Se hace una incisión transversal a través de toda la pared abdominal anterior,

incluso el peritoneo, de un punto un poco por arriba de la espina iliaca
anterosuperior, de un lado al mismo punto del otro lado. Luego se tira del
segmento inferior de la pared que se corta lo más hacia adelante posible y
observará la disposición del peritoneo en la cara posterior de la parte inferior de
la pared abdominal. El peritoneo no forma una cubierta interna del todo lisa de
la pared abdominal, sino que se proyecta hacia atrás en la cavidad abdominal en
forma de cinco elevaciones o pliegues en la cara posterior de ésta.
En la línea media se encuentra el pliegue umbilical medio, que se dirige hacia

arriba, de la sínfisis del pubis al ombligo; es una elevación producida por el
ligamento umbilical medio, que representa un vestigio del uraco del feto en el
adulto, y asciende del vértice de la vejiga al cordón umbilical. Al empezar en el
límite inferior de la pared abdominal, a poca distancia por fuera de la línea media
en ambos lados y al ascender hacia arriba y adentro hasta el ombligo, está otro
promontorio del peritoneo, el pliegue umbilical interno. Este se produce por el
ligamento umbilical interno, cordón fibroso que constituye la parte obliterada de la
arteria umbilical fetal.
Un poco más hacia afuera está otro montículo del peritoneo, producido por la
arteria epigástrica inferior, que se dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la
vaina de los rectos. Se le llama pliegue umbilical externo y a menudo no se marca
bien. Por medio de estos pliegues, el peritoneo que reviste por atrás a la parre
inferior de la pared anterior del abdomen, se divide en tres pares de fosas, que
representan subdivisiones parciales de la cavidad peritoneal general. Entre los
pliegues umbilicales medio e interno de cada lado está la fosa supravesical. Entre
los similares interno y externo está la fosa inguinal interna. La fosa inguinal
externa está por fuera del pliegue umbilical externo.
A partir de la incisión transversal ya hecha en la pared abdominal anterior, se

hace otra longitudinal justo al lado de la línea media y que corra hasta el pubis;
luego se aborda el conducto inguinal, todavía intacto, desde el interior de la ca-
vidad abdominal (fig. 12.1).
Tomando el anillo inguinal profundo como centro, se quita con cuidado una pieza
circular de peritoneo y tejido extraperitoneal de la cara posterior de la pared
abdominal, de unos cinco centímetros de diámetro. El anillo inguinal profundo se
localiza un poco por arriba del punto medio del ligamento inguinal, por fuera de
la arteria epigástrica inferior. A menudo su posición se identifica con
facilidad cuando el peritoneo está en su lugar, ya que en general se hunde
un poco en el anillo.
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Fig. 12.1.- Anillo inguinal profundo derecho visto desde la cara profunda de
la pared abdominal.
La fascia transversalis se extiende hacia arriba a partir del ligamento inguinal.

Visto desde el interior, el anillo inguinal profundo aparece co mo un orificio en
ésta (justo por arriba de la parteparte media del ligamento inguinal). Ha de
obser varse que el conducto deferente entra a la cavidad
cavi dad abdominal por el
anillo inguinal profundo. En el ligamento inguinal se dobla hacia abajo y
adentro y cruza por delante a los vasos iliacos externos, para correr hacia el
estrecho superior de la pelvis por fuera del peritoneo. En mujeres su lugar se
ocupa por el ligamento redondo del úte ro.
La arteria y la vena iliacas externas son grandes

gran des vasos que se dirigen hacia
abajo a través de la parte interna de esta zona de disección, para desaparecer
bajo el ligamento inguinal. La arteria está por fuera de la vena, y por fuera
de la arteria, arriba y abajo del ligamento inguinal, está la fascia iliaca, capa de
aponeurosis que cubre a los músculos psoas mayor e iliaco. En el varón, la
arteria y la vena espermáticas y la rama genital del nervio genitocrural se
dirigen hacia abajo sobre la fascia iliaca, a poca distancia por fuera de la
arteria iliaca externa, para alcanzar el anillo inguina l profundo. Límpiese
la arteria epigástrica inferior. Cabe notar que se origina de la arteria iliaca
externa un poco antes que ésta pase por atrás del ligamento inguinal; cerca de su
origen lo cruza por dentro el conducto deferente,
deferen te, que luego se dirige hacia
arriba por la pared abdominal anterior para perforar la fascia trans versalis y
penetrar en la vaina de los rectos. En algunos casos verá otra arteria que se
origina de la iliaca externa al igual que la epigástrica inferior,
infe rior, pero que corre
hacia adentro para cruzar a la vena iliaca externa y el reborde de la pelvis.
Esta es la arteria obturatriz, la cual con mayor frecuencia
fre cuencia se origina dentro de
la pelvis como rama de la arteria iliaca interna.
HERNIAS INGUINALES
Aunque la siguiente es sólo una breve descripción

descrip ción de éstas (hay que consultar
otros textos para una descripción más completa), se debe apro vechar la
oportunidad de usar el cadáver para ilustrar de manera dinámica este difícil
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tema. En ocasiones los cadáveres en el laboratorio presentan hernias y se les
puede comparar con las que son normales. Como siempre, es necesario com-
binar la disección cuidadosa con la observación atenta.
Primero es menester definir los límites del triángulo inguinal; éstos son el
borde externo del músculo recto anterior del abdomen, hacia adentro, el
ligamento inguinal hacia abajo y la arteria epigástrica inferior hacia afuera. Las
hernias suelen diferenciarse, según la localización, de la masa que sobresale
con respecto a la arteria epigástrica inferior o al triángulo inguinal.
Una hernia inguinal es la protrusión de una parte del contenido del abdomen;
por lo general, una asa de intestino cubierta por peritoneo y grasa
extraperitoneal, hacia alguna parte del conducto inguinal. Los aumentos
transitorios normales de la presión intrabdominal impulsan una masa a través
de una parte débil de la pared abdominal. Ocurren dos tipos principales:
indirectas y directas. La hernia inguinal indirecta (es decir, la que no pasa
directamente a través de la pared abdominal) es aquella en que la masa her-
niada penetra por el anillo profundo, recorre el Conducto inguinal y sale por el
anillo superficial, además puede llegar al escroto (fig. 12.2).
Flg.12.2.- Ilustración del cordón espermático y las envolturas del

testículo, en continuidad con los músculos y aponeurosis de la pared
abdominal.
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Una hernia inguinal directa es aquella que pasa a través de la pared posterior
del conducto inguinal, en algún punto situado por dentro de la arteria
epigástrica inferior (esto es, en el triángulo inguinal), recorre la parte interna del
conducto y sale por el anillo superficial; en general por arriba o abajo del
cordón espermático. Todas pasan a través del triángulo inguinal.
Como ya se mencionó, una hernia inguinal normalmente lleva con ella, como
sus cubiertas más internas, una capa de peritoneo y una de grasa
extraperitoneal, pero las cubiertas más externas difieren según el punto en
que la masa atraviesa la pared abdominal para penetrar en el conducto
inguinal. Para comprender las capas que cubren una masa herniaria, es
esencial recordar que los componentes de la pared abdominal se adelgazan
y debilitan, pero que, por lo general, en realidad no están rotos.
Las cubiertas de una hernia indirecta se muestran con facilidad al

introducir el meñique (que representa la masa herniaria) en el anillo profundo
desde el interior de la cavidad abdominal y empuja, a través del conducto
inguinal, hasta el anillo superficial. Se observa que las cubiertas son las
mismas que las normales del cordón espermático (fig. 12.2). Cuando su dedo
sale por el anillo superficial se cubre por fuera por la túnica fibrosa interna, el
músculo cremáster y su aponeurosis, y la túnica fibrosa externa. Si una
hernia de este tipo llega hasta el escroto, se encuentra en el espacio entre la
túnica fibrosa interna y la túnica vaginal parietal. Nótese que las cubiertas de
una hernia inguinal directa no son las mismas en todos los casos, sino que
dependen de la parte del triángulo inguinal afectada. (fig. 12.2). Una hernia
directa, que atraviese la pared posterior del conducto justo por dentro de la ar-
teria epigástrica inferior (es decir, en la parte externa del triángulo inguinal),
llevará con ella una cubierta de fascia transversalis y tal vez de músculo
oblicuo menor y su aponeurosis, así como tejido subcutáneo y piel. Sin
embargo, una que penetre en el conducto inguinal cruzando el lado interno
del triángulo inguinal, recibirá cubiertas que deriven de la fascia transversalis
y del tendón conjunto, además de grasa subcutánea y piel.
Las hernias directas raras veces llegan al escroto, pero cuando lo hacen se
alojan entre diversas capas de éste. Por ejemplo, una que penetre la pared
posterior del conducto, por dentro de la arteria epigástrica inferior y que
atraviese la aponeurosis del músculo oblicuo mayor del abdomen, puede
alojarse en el escroto entre el dartos y la túnica fibrosa externa. Una masa que
atraviese la pared posterior más hacia adentro et el triángulo inguinal y que
salga por el anillo superficial, aparecerá en el escroto entre la túnica fibrosa
interna y el músculo cremáster y su aponeurosis. Las que atraviesan el tendón
conjunte pasan por el anillo superficial hacia el escroto entre la túnica fibrosa
externa y el músculo cremaster y su aponeurosis.
Las hernias inguinales son más frecuentes en varones que en mujeres. Esto se debe, en
parte, a una persistencia parcial o total del conducto peritoneo vaginal, por lo que se
presenta más a menudo el tipo indirecto que el directo.
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La reparación habitual de las hernias inguinales consiste en reducir el defecto de la pared
abdominal, suturando el borde inferior del músculo y la aponeurosis al ligamento
pectíneo, que corre ah largo de la rama horizontal del pubis.
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Capítulo 13
Cavidad abdominal
La cavidad abdominal ya se empezó a abrir por medio de una incisión
transversal y otra vertical inferior (pág. 133). Ahora se abre la cavidad por
completo con un segundo corte vertical que abarque todo el espesor de la pared
a la izquierda de la línea media, que vaya de la incisión transversal hacia arriba
hasta el arco costal. Al hacerlo se abrirá la cavidad peritoneal, que está dentro de
la cavidad abdominal.
El peritoneo es la gran membrana serosa de ésta. Al igual que las membranas

serosas pleural y pericárdica, que rodean a sus respectivas cavidades, ésta
contiene la cavidad peritoneal entre sus dos capas, las capas peritoneales
parietal y visceral. En el varón, la cavidad peritoneal, se cierra por completo
y contiene una película de líquido seroso. En la mujer, el peritoneo se perfora
por dos pequeños orificios, las bocas de las trompas uterinas, pero en el
resto de su extensión rodea toda la cavidad peritoneal. La disposición del
peritoneo es muy compleja porque se vagina por los numerosos órganos
abdominales cuya cubierta externa es el peritoneo mismo. Antes de pasar a
un estudio en detalle de éste, identifique los diversos órganos que lo
invaginan.
La peritonitis, inflamación del peritoneo, es una enfermedad muy grave y con frecuencia
mortal. Sus causas más frecuentes son úlceras perforadas, apéndice roto, heridas
penetrantes de abdomen e infecciones bacterianas.
Si las costillas inferiores, los cartílagos costales y el apéndice xifoides

impiden examinar el hígado y las vísceras adyacentes, se cortan los cartílagos
costales del lado derecho, a unos 1.5 cm del apéndice xifoides, y se extiende a
la parte anterior del diafragma. Luego se separan a los lados las dos partes
de la porción inferior de la jaula torácica.
EXPLORACION DE LAS VISCERAS
El hígado es un gran órgano sólido de color pardo rojizo que ocupa el

hipocondrio derecho y parte del epigastrio y el hipocondrio izquierdo, el
estómago se continúa con el esófago justo por abajo del diafragma; está en el
epigastrio y el hipocondrio izquierdo, se cubre en parte por su cara anterior
por el hígado. Su aspecto varía mucho en cada individuo. Sus paredes a
menudo se colapsan y contraen, por lo que no es evidente su contorno
característico. El bazo, órgano sólido de color similar al del hígado, está por
atrás de la parte superior del estómago y por debajo del diafragma en el
hipocondrio izquierdo. En su extremidad derecha, por atrás del hígado, el
estómago se estrecha para formar el píloro, que se continúa con el duodeno,
primera porción del intestino delgado. En este momento sólo se verá la parte
inicial del duodeno, que se dirige a la derecha por atrás del hígado y
desaparece atrás de la pared posterior de la cavidad peritoneal al entrar al
espacio retroperitoneal.
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Se observa que la cara anterior (que en realidad está en posición
anterosuperior) amplia y convexa del estómago se cubre hacia arriba por el
hipado, pero hacia abajo está en contacto con la parte anteroinferior del
diafragma y la pared anterior del abdomen. El borde derecho y superior curvo
de esta cara se conoce como curvatura menor. El límite mucho más largo y
también curvo que se forma por los bordes izquierdo e inferior se denomina
curvatura mayor.
A partir de la curvatura mayor desciende el epiplón mayor, ancho repliegue

de peritoneo que contiene una gran cantidad de grasa. Su extensión inferior,
por abajo de la curvatura mayor, varía en cada persona; en algunos casos
se extiende hasta la región pubiana y cubre por completo las asas del
intestino delgado que llenan la parte inferior de la cavidad abdominal. Hay
que separar hacia arriba el epiplón mayor y observar que su borde
posterosuperior se inserta en el colon transverso, la porción del intestino
grueso que cruza la cavidad abdominal de derecha a izquierda.
Se empuja hacia arriba el colon transverso, junto crin el repliegue peritoneal

(mesocolon) que lo fija a la pared posterior de la cavidad abdominal,
identificando el ángulo duodenoyeyunal. En este punto, que está ligeramente
a la izquierda de la línea media, en la parte superior del mesogastrio o región
umbilical, emerge la porción terminal del duodeno a través del peritoneo de la
pared posterior para continuar con el yeyuno, la segunda porción del
intestino delgado. Las numerosas asas del yeyuno y del íleon (tercera porción
del intestino delgado) llenan el mesogastrio y el hipogastrio y también se
extienden hasta la cavidad de la pelvis menor. Se tira de ellas hacia
adelante observando que se unen a la pared posterior por un repliegue
peritoneal ancho y grueso, el mesenterio.
El íleon termina en la fosa iliaca derecha uniéndose al ciego, primera porción

del intestino grueso. Se identifica el apéndice vermiforme prolongación con
apariencia de dedo que can siempre se proyecta del ciego hacia la izquierda,
aunque puede doblarse hacia arriba por atrás de él o presentar otra
posiciones. Se localiza el coIon ascendente, que sube por la fosa iliaca y el
flanco derecho, adosado a la pared posterior) continúa con el colon
transverso en el ángulo cólico derecho, que está cubierto por la parte
derecha del borde inferior del hígado. En el ángulo cólico izquierdo, que está en
el hipocondrio izquierdo, en relación con la parte inferior del bazo, el colon
transverso continúa con el colon descendente, que se dirige hacia abajo por el
flanco izquierdo para continuar en la fosa iliaca izquierda con el colon
sigmoide. Este cruza el lado izquierdo del estrecho superior de la pelvis pan
entrar a la pelvis menor.
PERITONEO
Se estudia ahora el peritoneo en su totalidad, Este puede clasificarse, según

sus relaciones con otras estructuras, en peritoneo visceral (es decir, el que
forma la envoltura serosa externa de la vísceras) y peritoneo parietal (el que
forma las paredes de la cavidad peritoneal). Además, hay repliegues dobles que
se llaman ligamentos peritoneales y mesenterios y ayudan a mantener la
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vísceras en su lugar y sirven de paso a los vasos sanguíneos y nervios que llegan
a los diversos órganos intraperitoneales. Representan la continuidad del
visceral con el parietal, o unen el visceral de dos o más órganos. El parietal se
adosa de modo íntimo por delante y a los lados a la cara profunda de la pared
abdominal, y por arriba la cara inferior del diafragma. Por atrás, la extensión
de la cavidad peritoneal no es tan grande como la de la cavidad abdominal; en
etapas posteriores de la disección se encontrarán numerosas estructuras que
están dentro de la cavidad abdominal, pero atrás del peritoneo parietal
posterior. Estas se describen como retroperitoneales (fig. 13.1). Los órganos
que se proyectan libres dentro del peritoneo y por lo tonto reciba una envoltura
de peritoneo visceral, se describen como intraperitoneales. Sin embargo, en
realidad no están dentro de la cavidad peritoneal, como podría sugerir el
término que los define, ya que se apartan de ella por su envoltura de
peritoneo visceral. En la parte inferior, desciende por abajo del estrecho
superior de la pelvis; su disposición en este lugar se observará al estudiar
pelvis.
Fig. 13.1 Representación esquemática de la cavidad peritoneal, una

estructura intraperitoneal y una estructura retroperitoneal.
Se observa el ligamento falciforme del hígado Es un doblez peritoneal que une el

peritoneo parietal de la pared anterior del abdomen con el peritoneo visceral que
cubre la cara anterior del hígado. Era clásico considerar la inserción de este
ligamento en el hígado como una división de éste en lóbulos derecho e
izquierdo, pero en la actualidad no se considera adecuado (véase la pág.
148). Por abajo, el ligamento presenta un borde libre que se extiende, hacia
abajo y adelante, del borde inferior del hígado al ombligo. Dentro de este se
encuentra el ligamento redondo del hígado, estructura parecida a un cordón,
que representa a la vena umbilical obliterada del feto.
Se introduce la mano hacia arriba sobre el lado derecho del hígado y se

identifica la hoja anterior del ligamento coronario. Es una ancha reflexión del
peritoneo, de la cara superior del hígado a la inferior del diafragma. La hoja
posterior de éste va de la cara posterior del hígado al diafragma. El borde
derecho, libre y afilado, del ligamento coronario se conoce como ligamento
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triangular derecho. En el otro lado se localiza el ligamento triangular izquierdo,
sobre el extremo izquierdo de la cara superior del lóbulo de este lado.
Se tira del lóbulo izquierdo del hígado hacia adelante y se observa el epiplón
menor, ligamento peritoneal aplanado que va de la curvatura menor del
estómago (ligamento hepatogástrico) y el borde superior de la primera
porción del duodeno (ligamento hepatoduodenal) a la cara inferior del
hígado. Se forma por dos hojas de peritoneo, anterior y posterior, que se
aplican una contra otra, excepto en la proximidad del borde derecho libre,
que va del duodeno a la cara inferior del hígado. Alrededor de éste continúan
una con otra las dos hojas y el epiplón menor es grueso por la presencia, en
su espesor, de la arteria hepática, la vena porta y el conducto colédoco. En
la curvatura menor, el peritoneo que forma el epiplón menor continúa con el
peritoneo visceral que reviste las caras anterior y posterior del estómago. En
la cara inferior del hígado se continúa con el peritoneo visceral de este
órgano (figs. 13.2 a 13.4).
Fig.13.2 Corte sagital medio esquemático a través de la cavidad

abdominal que muestra la disposición del peritoneo. En esta figura y en
las cuatro siguientes, las paredes del cuerpo se sombrearon con líneas
diagonales y los órganos con líneas verticales. El peritoneo está
representado por la línea interrumpida.
Los ligamentos falciforme, coronario y triangulares derecho e izquierdo del

hígado, así como el epiplón menor, se derivan del mesenterio ventral del
intestino embrionario. Los que derivan del mesenterio dorsal embrionario en
el adulto, son el epiplón mayor (ligamentos gastrofrénico, gastrocólico y
gastrosplénico), los ligamentos esplenorrenal y frenocólico, el mesocolon
transverso, el mesenterio de yeyuno e ileon y el mesocolon sigmoide. Hay que
investigarlos ahora con cuidado (figs. 13.2 a 13.6).
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Fig. 13.3.- Corte transversal a través de la cavidad abdominal al nivel del
receso superior de la trascavidad de los epiplones. El peritoneo está
representado por la línea interrumpida.
El ligamento gastrofrénico es un repliegue peritoneal corto que va de la

parte superior de la curva mayor al peritoneo que cubre el diafragma. El
ligamento gastrosplénico (gastroileal) se dirige hacia atrás, del hilio del bazo
al peritoneo parietal de la pared posterior del cuerpo, justo por delante del
riñón izquierdo (de aquí su nombre).
El mesocolon transverso es un ligamento peritoneal ancho que corre hacia

arriba y atrás, de la cara posterior del colon transverso a la pared posterior
de la cavidad peritoneal. Su hoja posterior se continúa, por abajo de la línea
de inserción con el peritoneo parietal posterior, y se le llama hoja
descendente del mesocolon transverso, hacia abajo, la sucede la hoja
anterior del mesenterio.
Fig.13.4 Corte transversal a través de la cavidad abdominal al nivel del hiato

epiploico. El peritoneo está representado por la línea interrumpida.
El mesenterio, ligamento que se forma por dos capas de peritoneo,

sostiene al yeyuno y el íleon. Por atrás, se continúa con el peritoneo parietal
posterior a lo largo de una línea que va hacia abajo y a la derecha, del ángulo
duodenoyeyunal a la unión ileocecal. Hacia adelante, se prolonga con el
peritoneo visceral que envuelve al yeyuno y al íleon, y por tanto, su inserción
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en el intestino es mucho más larga que la parietal, lo que da al mesenterio
en conjunto un aspecto plegado.
La compleja disposición de los dobleces y repliegues del peritoneo crea a veces

fosas o fondos de saco ciego. Son frecuentes cerca de las uniones duodenoyeyunal
e ileocecal. Son localizaciones potenciales de hernias intraperitoneales porque de
ellas puede quedar un segmento de intestino.
El colon ascendente y el descendente no tienen mesenterio y por lo tanto son

retroperitoneales. El ciego suele unirse a la pared posterior por un corto
mesociego; el apéndice vermiforme también suele sostenerse por un
repliegue peritoneal, el mesoapéndice. El colon sigmoide se une al peritoneo
parietal de la fosa iliaca interna del lado izquierdo por otro pliegue peritoneal,
el mesocolon sigmoide. Este cruza el estrecho superior de la pelvis y penetra
en ella. El ligamento frenocólico es un pequeño repliegue transversal del
peritoneo que se extiende de la cara externa de la parte superior del colon
descendente a la porción inferior izquierda del diafragma; el polo inferior del
brazo descansa sobre su cara superior.
Fig. 13.5.- Corte transversal a través de la cavidad abdominal a un nivel

ligeramente por abajo del hiato epiploico. El peritoneo está representado
por la línea interrumpida.
La porción de la cavidad peritoneal que se investigó hasta ahora, se conoce

como cavidad peritoneal mayor. Hay otra subdivisión de esta, la cavidad
peritoneal menor, o trascavidad de los epiplones, a la cual se dirigirá la atención.
Se encuentra por atrás del epiplón menor, el estómago y la parte
anterosuperior del epiplón mayor (figs. 13.2 a 13.5). Su única comunicación
con la gran cavidad es el hiato epiplóico, orificio que se encuentra justo por atrás
del borde derecho libre del epiplón menor. Se introduce un dedo hacia arriba
y a la izquierda, siguiendo la cara inferior del lóbulo derecho del hígado y por
atrás del epiplón menor, con lo cual se pasará por el hiato epiplóico y se
entrará a la trascavidad de los epiplones. El hiato epiplóico se limita hacia
arriba por el peritoneo de la cara inferior del hígado; hacia adelante por la hoja
posterior del epiplón menor; hacia abajo por el peritoneo de la primera parte
del duodeno, y hacia atrás por el peritoneo parietal que cubre a la vena cava
inferior.
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Se abre la trascavidad de los epiplones por abajo con una incisión en el epiplón
mayor, paralela a la curvatura mayor del estómago y más o menos a 1.5 cm de ella;
no se hace demasiado a la izquierda y arriba pues se cortaría el ligamento
gastrosplénico. Por esta abertura se exploran los límites de la trascavidad.
Fig. 13.6 Corte transversal a través de la cavidad abdominal al nivel de la

región umbilical. El peritoneo está representado por la línea interrumpida.
Por lo general se puede ver el páncreas a través de la hoja ascendente del

mesocolon transverso, cruzando la pared abdominal posterior muy cer ca, por
arriba, de la inserción del mismo mesocolon.
En ocasiones, la trascavidad de los epiplones se extiende hacia abajo dentro

del epiplón mayor hasta su borde inferior, pero, por lo general, las dos hojas
de este epiplón se encuentran fusionadas y por lo tanto la trascavidad no se
puede extender más allá del borde inferior del colon transverso (fig. 13.2).
La porción más elevada de la trascavidad de los epiplones se conoce como

receso superior. Se observa que dentro de él una pequeña porción de la cara
posterior del lóbulo derecho del hígado se proyecta. Es el lóbulo caudado,
única parte de este órgano, que sobresale
sobresale en la pared de la transcavidad.
En algunos casos se puede estudiar el estómago

estóma go al apartar el hígado tirando
de él hacia arriba, pero en otros es necesario quitarle el lóbulo iz quierdo. Esto
se facilita con una incisión en los cartílagos costales y la parte periférica del
diafragma en el lado izquierdo, y separando los cartílagos hacia afuera. Se hace un
corte en el lóbulo izquierdo, que empiece por delante justo a la izquierda de la
falciforme y que vaya directo hacia atrás para terminar a la
inserción del ligamento falciforme
izquierda de la inserción del epiplón menor. Para apartar el lóbulo izquierdo del
diafragma hay que seccionar el ligamento triangular izquierdo.
Diseque el peritoneo a lo largo de las curvaturas mayor y menor del estómago y

limpie los vasos que riegan a este órgano. Más adelante se verá el origen de
estos vasos.
La arteria coronaria estomáquica (gástrica izquierda) alcanza la extremidad

superior de la curvatura menor atravesando el pliegue gastropancreático
izquierdo (fig. 13.7) y se dirige hacia abajo y a la derecha por la curvatura menor
para anastomosarse con la arteria pilórica (gástrica derecha). La arteria
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gastroepiplóica derecha se encuentra en el extremo derecho de la curvatura
mayor y hacia la izquierda, se anastomosa con la gastroepiplóica izquierda. Esta,
alcanza el lado izquierdo de la curvatura mayor dirigiéndose hacia adelante en
el espesor del ligamento gastrosplénico, y luego se dirige hacia abajo y a la
derecha por la curvatura mayor. Las arterias gástricas cortas, que también
alcanzan el estómago a través del ligamento gastrosplénico, riegan la parte
superior de la curvatura mayor. Todos dan ramas a las dos caras del estómago.
La coronaria estomáquica da ramas ascendentes para el esófago.
Fig.13.7.- Vista anterior de las estructuras de la parte superior de la cavidad

abdominal. Se ha retirado el lóbulo izquierdo del hígado.
Se quita la hoja anterior de peritoneo de la porción derecha del epiplón

menor por delante del hiato epiplóico y se limpian las estructuras contenidas en
él. La arteria hepática común pasa a través del pliegue gastropancreático
derecho y luego asciende en el espesor del epiplón menor para terminar
dividiéndose en las arterias hepática propia y gastroduodenal. La arteria gastro-
duodenal desciende por atrás de la primera parte del duodeno. La arteria
hepática propia da origen primero a la arteria pilórica y luego, al continuar
hacia arriba en el espesor del epiplón, termina dividiéndose en las arterias
hepáticas derecha e izquierda, que penetran en los correspondientes lóbulos del
hígado.
El conducto colédoco (biliar común), está localizado a la derecha de la

arteria hepática, se forma en el epiplón menor por la unión del conducto
cístico y el conducto hepático común. El conducto cístico es la continuación
estrecha de la vesícula biliar (fig. 13.8). Se acompaña por la arteria cística,
rama de la arteria hepática derecha. El conducto hepático común se forma por
la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo de los respectivos
lóbulos del hígado. El conducto colédoco abandona el epiplón menor
descendiendo por atrás de la primera porción del duodeno.
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La vena porta es un conducto amplio situado atrás de la arteria hepática y el
conducto colédoco. Entra al epiplón menor procedente de atrás de la primera
porción del duodeno. En el epiplón,
epi plón, se divide en ramas lobulares derecha e
izquierda, que entran a los lóbulos del hígado. Antes de dividirse recibe la vena
gástrica izquierda, que entra al epiplón a través del pliegue gastropancreático
derecho. (A la vena gástrica izquierda
izquier da se le llama a veces vena coronaria del
estómago por su trayecto circular, primero a la izq uierda por la curvatura
menor del estómago y luego de regreso a la derecha por la pared abdominal
posterior.)
Fig. 13.8 Estructuras del borde derecho del epiplón menor y del lecho del
estómago.
Se sigue la arteria hepática común hacia atrás a través del pliegue

gastropancreático derecho hasta su origen en el tronco celiaco. El cual se
limpia (fig. 13.8). Es una arteria corta y gruesa, que se dirige hacia adelante a
partir de la aorta abdominal a nivel de la duodécima vértebra to rácica, justo por
abajo del orificio aórtico del diafragma. Está cubierta por peritoneo de la pa red
posterior de la trascavidad de los epiplones y envuelta por una densa red de fibras
y ganglios nerviosos llamada plexo celiaco. Este y otros co mo él, que se
relacionan con las ramas de la aorta abdominal, representan la inervación
autónoma para las vísceras; las fibras nerviosas forman plexos
perivasculares y son conducidas a su destino por los vasos sanguíneos. Las
fibras de éste se distribuyen por las vísceras que reciben su riego sanguíneo de
las ramas del tronco celiaco. Estas tres ramas son las arterias hepática común,
coronaria estomáquica y esplénica. Se sigue la segunda a través del pliegue
estómago. Se limpia la
gastropancreático izquierdo hasta el punto en que llega al estóma
porción inicial de la arteria esplénica
esplénica y se observa que se dirige a la izquierda por
el borde superior del páncreas, por atrás del peritoneo
peritoneo de la pared posterior de la
trascavidad de los epiplones (fig. 13.9).
Se libera y eleva el duodeno hasta un poco más allá de su unión con el píloro. Se
voltea el extremo pilórico del estómago a la izquierda y se sigue la arteria
gastroduodenal hacia abajo, por atrás de la primera porción del duodeno, donde
termina dividiéndose en las arterias gastroepiplóica derecha y
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pancreaticoduodenal superior. Se sigue la gastroepiplóica derecha hasta la
curvatura mayor. Más adelante se seguirá la pancreaticoduodenal superior hacia
abajo por el borde interno del duodeno.
ESTOMAGO
Presenta caras anterior y posterior que miran hacia las cavidades peritoneales
mayor y menor. Sus bordes, como ya observó, son las curvaturas mayor y menor.
Se divide en cardias, fondo, cuerpo y píloro. El cardias es la porción del estómago
en que desemboca el esófago. El fondo es la porción superior expandida por
arriba de un plano horizontal que pasa por el orificio esofágico. El cardias se
continúa hacia abajo con el cuerpo, que está separado del estrecho píloro por
una escotadura llamada escotadura angular, la cual se localiza en la curvatura
menor. La porción pilórica se continúa con el duodeno.
Se libera y eleva el estómago. Luego, se hace una incisión en su pared a lo

largo de la curvatura mayor, que se extienda a través del conducto pilórico hasta
la parte superior del duodeno. Se separan los bordes que se cortaron del
estómago y el duodeno y se extraen los alimentos contenidos.
Se observa que la membrana mucosa gástrica presenta depresiones diminutas

que son más numerosas hacia el píloro que en el fondo. Se observan también las
proyecciones o pliegues de la membrana mucosa, que en el estómago distendido
desaparecen, pero que aparecen con la contracción de la pared muscular, ya que
la membrana mucosa no se contrae junto con el músculo.
La úlcera gástrica, una forma de ulceración péptica, es causa frecuente de

hemorragia de la parte superior del tubo digestivo. En este caso, el sangrado
proviene, por lo general, de las arterias pilóricas o coronarias estomáquica.
El estómago desemboca en el píloro a través del antro pilórico, que es la primera

sección justo a la derecha de la escotadura angular. El conducto pilórico es
angosto y está en el extremo derecho del píloro. Conduce al orificio pilórico, que
lo comunica con el duodeno. Se estudia el esfínter pilórico, grueso anillo circular de
músculo liso por medio del cual permanece cerrado el orificio pilórico, excepto
cuando pasan los alimentos del estómago al duodeno.
Estudie el lecho del estómago, el complejo de estructuras sobre las cuales

descansa la cara posterior de éste (fig. 13.9). Observe que en su parte inferior, se
forma por el colon transverso. Por arriba de éste, la cara posterior del estómago
descansa sobre el mesocolon transverso, a través del cual se relaciona con las
asas del intestino delgado. Por arriba de la inserción parietal del mesocolon
transverso, el lecho del estómago se forma a la derecha por el peritoneo parietal
de la pared posterior de la trascavidad de los epiplones, y a la izquierda por la cara
gástrica del bazo. Este sin embargo, se separa del estómago por los ligamentos
gastrosplénico y esplenorrenal.
Se quita el peritoneo parietal que forma la fracción superior derecha del lecho
gástrico y se descubren las estructuras retroperitoneales contiguas a la cara
posterior del estómago. Cruzando la pared posterior, justo por arriba de la
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inserción del mesocolon transverso, aparecen el cuerpo y la cola del páncreas. Por
arriba de éste y a la derecha del bazo puede descubrirse una pequeña porción de
izquierdo, que está separada de la cara posterior del
la cara anterior del riñón izquierdo,
estómago sólo por el peritoneo parietal y algo de tejido areolar extraperitoneal.
A la derecha del riñón, la glándula suprarrenal izquierda
izquierda participa en la formación
del lecho gástrico. A la derecha y arriba de la glándula suprarrenal, el pilar
izquierdo del diafragma se encuentra por atrás de la parte más superior del
estómago.
Fig. 13.9.- Lecho del estómago después de quitar el estómago, hígado y

peritoneo parietal posterior.
Se limpia toda la arteria esplénica, que es muy tortuosa. Cuando ésta cruza la
pared abdominal posterior por arriba del páncreas, da numerosas ramas
pancreáticas pequeñas. Pasa entre las dos hojas del ligamento esplenorrenal
bazo, donde termina dividiéndose en tres o cuatro ramas
para alcanzar el hilio del bazo,
esplénicas y en las arterias gastroepiplóica izquierda y gástricas cortas, que se
dirigen hacia adelante y atraviesan el ligamento
ligamento gastrosplénico para llegar al
estómago.
BAZO E HIGADO
Se estudia el bazo, órgano que se envuelve por completo con el peritoneo visceral,
excepto en el hilio, donde se une a los ligamentos esplenorre nal y
gastrosplénico. Se observa que la cola del páncreas se extiende hasta el hilio del
bazo. La proximidad de los dos órganos es importante y se tendrá en cuenta
en la extirpación quirúrgica te: bazo. Este órgano tiene dos caras principa -
les. La cara diafragmática es lisa y convexa y se apoya en la porción
superior izquierda del diafragma. La cara visceral se subdivide en tres
superficies más pequeñas y todas convergen hacia ha cia el hilio. La mayor y más
anterior es la superficie gástrica, que es un poco cóncava y forma parte del
lecho gástrico. La porción posterosuperior
posterosu perior es la superficie renal, que se
relaciona con la porción superior de la cara anterior del riñón izquierdo, del cual
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la separan peritoneo y tejido areolar extraperitoneal. La superficie cólica es la
más inferior, y se conecta con el ángulo cólico izquierdo y el ligamento
frenocólico. Empezando en el hilio, corte el bazo y observe su estructura
interna.
La rotura del bazo, con hemorragia intraabdominal, es una de las lesiones más
frecuentes en los órganos que contiene el abdomen. Por lo general se produce por
traumatismos contusos en la parte inferior del hemitórax izquierdo, como los que
se presentan en accidentes de automóvil, bicicleta o motocicleta.
Ahora se quita el hígado y se estudian sus caras. En algunos casos ya se quitó el

lóbulo izquierdo. Se corta el ligamento falciforme, de su borde libre hasta el punto en
que se une al coronario y el triangular izquierdo. Se secciona el triangular derecho
en la superficie del hígado y se continúa a la izquierda por la hoja anterior del coronario
hasta el punto en que se une al falciforme. Si el lóbulo izquierdo está intacto, conti-
núe por el triangular izquierdo. Las hojas anterior y posterior del ligamento coronario
se separan cuando éste se dirige del triangular derecho al izquierdo, limitando una
amplia zona desnuda en la cara posterior del lóbulo derecho del hígado, que está
en contacto directo con el diafragma. Se separa esta zona del diafragma y se corta la
hoja posterior del ligamento coronario. Se hace una incisión en la arteria hepática y la
vena porta justo por abajo de su división en ramas derechas e izquierdas, y al mismo
nivel, se corta el conducto colédoco. Un poco a la izquierda de la zona desnuda, en
la cara posterior de su lóbulo derecho, el hígado rodea de modo parcial a la vena
cava inferior. Todo lo que es necesario hacer antes de quitar el hígado es des-
prender de la vena cava inferior esta parte de su cara posterior. Para hacerlo,
seccione las venas suprahepáticas, tres o cuatro troncos cortos que van directo del
parénquima hepático a la vena cava. Se quita el lóbulo derecho, se vuelve a unir a él
el lóbulo izquierdo y se estudia el órgano completo.
Como alternativa, después de cortar el ligamento coronario y las venas

suprahepáticas (véase más arriba), se tira del hígado hacia abajo y adelante, dejando
intactos la arteria hepática, la vena porta y el conducto colédoco. El hígado se puede
girar sobre éstas para estudiar sus caras y colocarla en su lugar en cualquier momento
para estudiar sus relaciones con las demás vísceras.
Las caras superior, anterior y lateral derecha del hígado están en contacto con
el diafragma y presentan un contorno redondeado que corresponde a la
forma de éste. Cerca de la línea media, el borde inferior se proyecta por
abajo del arco costal, por lo que la parte inferior de la cara anterior queda en
contacto con la pared abdominal anterior.
Por lo general, en la descripción de la cara posterior del hígado se incluyen

la zona desnuda, la fosa para la vena cava, el lóbulo caudado y la pequeña
porción superior derecha del lóbulo izquierdo que está en contacto con el
esófago (fig. 13.10). La zona desnuda es la extensa zona triangular del lóbulo
derecho que se limita por los ligamentos coronario y triangular derecho.
Abajo y a la izquierda, está en contacto con la glándula suprarrenal derecha,
que, en este lugar, se interpone entre el diafragma y el hígado. Se diseca la
región de la que se desprendió la zona desnuda y se descubre la cara anterior
de la glándula suprarrenal derecha (fig. 13.9). A veces, la parte más superior
de la cara anterior del riñón derecho está lo bastante alta para entrar en con-
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tacto con la zona desnuda.
Se observa la fosa para la vena cava inferior a la izquierda de la zona
desnuda y las venas hepáticas que desembocan en ella.
Fig. 13.10.- Caras posterior e inferior del hígado.
El lóbulo caudado aparece entre la fosa para la vena cava y la inserción del
epiplón menor. Se cubre por el peritoneo visceral y, como se vio, se proyecta en
la pared del receso superior de la trascavidad de los epiplones.
La cara inferior del lóbulo izquierdo está en contacto con el epiplón menor y la
parte superior de la cara anterior del estómago. La cara inferior del lóbulo
derecho presenta marcas que corres ponden a la forma de las estructuras
vecinas.
La vesícula biliar se aplica de manera íntima a la cara inferior del lóbulo

derecho. El peritoneo visceral, que cubre la cara inferior del hígado, se refleja
sobre ella. El conducto cístico se dirige a la izquierda, de la vesícula biliar al
epiplón menor. Se observa la inserción del epiplón menor, que hacia su borde
derecho se amplía para abarcar el bitio hepático, por el que entran la vena
porta y la arteria hepática y salen los conductos hepáti cos.
Adelante del hilio hepático y a la izquierda de la vesícula biliar, está una

porción cuadrangular de la cara inferior del lóbulo derecho llamada lóbulo
cuadrado. Está en contacto con el píloro y la porción inicial del duodeno.
Justo a la derecha de la porción estrecha de la vesícula biliar hay una

impresión duodenal. La parte de la cara inferior
in ferior que está más adelante y a la
derecha pre senta una impresión cólica, donde el hígado hace contacto con el
ángulo cólico derecho. Por arri ba y atrás de ésta aparece la amplia impresión
renal, que a veces se extiende hasta la zona desnuda.
desnuda. En este lugar, el lóbulo
derecho del hígado se encuentra adyacente a la cara anterior del riñón derecho,
pero separado de él por una capa de peritoneo parietal.
Se ab re la vesícula biliar por medio de una incisión

in cisión longitudinal que vaya del
fondo (extremo libre dilatado) al cuello y se examina su interior.
Puede presentar cálculos biliares, cuyos principales

principales componentes son pigmentos
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biliares, calcio y colesterol. En la actualidad, éstos, como los de la vejiga, se
pueden reducir y eliminar por un procedimiento no quirúrgico llamado litotripsia,
que emplea ondas ultrasónicas que fragmentan los cálculos en partículas que
pueden ser eliminadas por los procesos fisiológicos normales.
El interior se tiñe de verde oscuro a causa de la bilis. Nótese que la membrana

que lo reviste presenta elevaciones y, hacia el cuello, éstas tornan una forma
espiral. Esta es la válvula espiral de la vesícula biliar, que se continúa con el
conducto cístico.
Se diseña ahora la vesícula biliar para separar la de la superficie del hígado y

se identifica la arteria cística.
Se vuelve a separar el lóbulo izquierdo del hígado y se estudia la superficie

del corte del órgano. Los vasos mayores que se cortaron son ramas de la vena
porta o tributarias de las venas suprahepáticas. Estos grupos de venas
siempre se distinguen unos de otros por el hecho de que cada rama de la
vena porta se acompaña por una rama de la arteria hepática y un tributario de
los conductos biliares hepáticos. Además, estas tres estructuras están
encerradas en una vaina fibrosa para constituir un conducto (triada) portal,
mientras que las venas suprahepáticas, que tienen paredes muy delgadas,
aparecen en contacto directo con el parénquima hepático.
En la actualidad, la manera más adecuada de dividir el hígado en lóbulos y

segmentos, se basa en su drenaje biliar o en las divisiones de su riego vascular.
En general, un plano vertical que pase por la vesícula biliar y la vena cava
inferior da fa división aproximada en lóbulos derecho e izquierdo. En
consecuencia, el ligamento falciforme divide con más precisión el lóbulo
izquierdo en segmentos interno y externo. Se revisa la división hepática a partir
de su descripción en alguno de los textos ordinarios.
INTESTINOS GRUESO Y DELGADO
Ahora se limpian y estudian los vasos mesentéricos superiores. Se voltea hacia

arriba el colon transverso y el mesocolon transverso y se desplaza hacia abajo y ala
izquierda las asas de yeyuno e íleon para que la cara derecha del mesenterio se oriente
hacia adelante. Se quitan como una sola capa extensa y continua de peritoneo, la
hoja posterior del mesocolon transverso, la hoja derecha del mesenterio y el
peritoneo parietal de la pared abdominal posterior, que se interpone entre estos dos
mesenterios en el lado derecho. Al hacerlo, quedan al descubierto la cara anterior de
la porción terminal del duodeno y, comprendida en la curvatura del duodeno, la parte
inferior de la cara anterior de la cabeza y el cuello del páncreas (fig. 13.11). Ahora, se
hace una incisión en el peritoneo parietal, justo por fuera del colon ascendente y otra
igual por fuera del descendente. Por disección roma se libera y rechaza el colon
ascendente y el descendente hacia línea media, lo que se conoce como
movilización del colon, simula el mesenterio primitivo de estas dos partes del
colon y descubre su riego sanguíneo. En el lado derecho, son visibles la primera
porción del duodeno y parte del páncreas, mientras que en el lado izquierdo
quedan descubiertos la porción terminal del duodeno y el resto del páncreas.
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Fig. 13.11.- Arteria mesentérica superior y sus ramas.
La arteria mesentérica superior se origina en la cara anterior de la aorta

abdominal, a poca distancia por abajo del tronco celiaco, al nivel de la primera
vértebra lumbar, y entra a la zona de la disección actual descendiendo por atrás
del cuello del páncreas y por delante de la parte inferior del duodeno. De
aquí, la arteria se dirige hacia abajo y a la derecha, cruzando la pared
abdominal posterior a lo largo de la raíz del mesenterio. Su porción terminal
penetra en el mesenterio para alcanzar la parte inferior del íleon. La vena
mesentérica superior se encuentra a la derecha de la arteria y a menudo la
cubre por delante. Cuando se limpian las arterias se pueden quitar las
tributarias de la vena, que corresponden a las ramas de la arteria, pero se
conserva el tronco de la vena.
Se observa el plexo mesentérico superior, continuación del plexo celiaco que

rodea el origen de la, arteria mesentérica superior. Las fibras nerviosas
simpáticas y parasimpáticas se conducen por los plexos perivasculares a las
vísceras regadas por esta arteria.
La primera rama de la mesentérica superior, la pancreaticoduodenal inferior,

está oculta por el páncreas. Justo por abajo de éste, la mesentérica superior
da origen a la arteria cólica media. Esta entra al mesocolon transverso, donde
se divide en ramas derecha e izquierda, que riegan al colon transverso. Algo
más abajo se encuentra la arteria cólica derecha, que cruza ese lado de la
pared abdominal posterior y se divide en ramas ascendente y descendente, que
riegan el colon ascendente; la rama ascendente se anastomosa con la rama
derecha de la arteria cólica media. Por lo general. La arteria ileocólica se origina
un poco por abajo de la cólica derecha, pero a veces en un tronco común con la
cólica media. Se dirige hacia abajo y a la derecha a través de la pared abdo-
minal posterior, dando ramas al ciego, el apéndice y la porción terminal del
íleon. Sus ramas terminales se anastomosan entre sí y con la rama descendente
de la cólica derecha.
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A su paso por la raíz del mesenterio, la arteria mesentérica superior origina una
serie de arterias intestinales que se dirigen hacia adelante por el mesenterio
para regar el yeyuno y el íleon. Cada una de éstas se divide en dos ramas,
que se unen con ramas semejantes de arterias adyacentes para formar una
serie de asas o arcos arteriales en el mesenterio. De éstos se originan otras
ramas, las cuales también se unen para formar arcos más pequeños a
medida que se aproximan al intestino. Obsérvese que el número de estos
arcos arteriales aumenta de la parte superior a la inferior del mesenterio. La parte
superior del mesenterio yeyunal presenta, por lo general, sólo una hilera de
arcos arteriales, que dan ramas en forma directa al intestino, mientras que
hacia el extremo inferior del íleon puede haber hasta cuatro o cinco hileras de
ellos. Obsérvese también que la cantidad de grasa contenida en el espesor del
mesenterio alrededor de los arcos arteriales, aumenta de arriba hacia abajo. Al
sostener el mesenterio contra la luz verá grandes zonas translúcidas entre
los arcos arteriales de la porción yeyunal; mientras que en la inferior del íleon,
éstas son mucho más pequeñas por la presencia de una mayor cantidad de
grasa.
Se estudian el yeyuno y el íleon. Juntos miden de 6 a 7 m de largo en la

persona viva. La división entre yeyuno e íleon es arbitraria: el yeyuno
representa los dos quintos superiores y el íleon los tres inferiores. La
diferencia se basa en que hay un cambio gradual en la naturaleza de la pared
intestinal, del ángulo duodenoyeyunal a la unión ileocecal, por lo que las
características del extremo inferior del íleon difieren de manera considerable de
las del extremo superior del yeyuno.
Para examinar algunas de las diferencias morfológicas más evidentes, seccione el

yeyuno a unos 3 cm por debajo del ángulo duodenoyeyunal; de igual manera, se corta
el íleon a unos 3 cm de su unión con el ciego. Se hace una incisión en el mesenterio a
todo lo largo de su inserción en el intestino y se quita el yeyuno y el íleon. Se abre el
intestino por medio de incisiones longitudinales hechas a intervalos en toda su longitud
y se comparan las características de su revestimiento en las diferentes regiones.
Obsérvese que los pliegues circulares de la membrana mucosa son mayores y

están más juntos en la parte superior del yeyuno, y que faltan casi por
completo en la parte inferior del íleon. En general, la pared del yeyuno es
más gruesa que la del íleon. Se procura encontrar algunos nódulos linfáticos
solitarios, o bien conjuntos de nódulos linfáticos agregados que forman pla-
cas ovales que llegan a medir hasta 5 o 6 cm de largo. Estas son mayores y
más numerosas en la parte inferior del íleon. En los ancianos parece
desaparecen por completo.
Se observan las características externas del intestino grueso, que comprende el

ciego, el colon, el recto y el conducto anal. Si duda, un cirujano, al trabajar en
una zona circunscrita de la cavidad abdominal, no puede depender del
diámetro como criterio para determinar si maneja un segmento de intestino
delgado o grueso. Sin embargo, hay dos características que son distintivas del
intestino grueso: las tenias cólicas y los apéndices epiplóicos.
Las tenias cólicas son tres bandas longitudinales independientes de músculo
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liso que empiezan en la base del apéndice vermiforme y recorren toda la
longitud del intestino grueso para terminar en la pared del recto. Entre ellas, la
pared del intestino grueso se proyecta en tres series longitudinales de
saculaciones llamadas haustros.
Los apéndices epiplóicos son pequeñas evaginaciones llenas de grasa del

peritoneo visceral que cubren el intestino grueso y aparecen a todo lo largo de
éste, excepto en el recto y el conducto anal.
Por lo general, el ciego es intraperitoneal, pero en algunos casos la parte

superior de su cara posterior no está cubierta por peritoneo y se encuentra en
contacto directo con la pared abdominal posterior. Se abre mediante una incisión
longitudinal anterior y se observa el orificio ileocecal. Este es donde el íleon se
une al ciego, aparece como una hendidura anteroposterior en la pared interna del
ciego, limitada por un labio superior y otro inferior, que conforman la válvula
ileocecal y representan una protrusión parcial del íleon dentro del ciego. Por
abajo del orificio iliocecal identifíquese el orificio del apéndice vermiforme, que
puede estar permeable por completo o protegido por un repliegue de la
membrana mucosa, la válvula del apéndice vermiforme.
La parte posterior del colon ascendente no está cubierta por el peritoneo, sino que
está en contacto directo con el tejido extraperitoneal de esta parte de la pared
abdominal. Sin embargo, nótese que el mesocolon transverso no se extiende
tanto hacia la derecha como lo hace hacia la izquierda. En consecuencia, la
primera parte del colon transverso, de inmediato a la izquierda del ángulo cólico
derecho, no tiene mesenterio y su cara posterior está en contacto con la cara
anterior del riñón derecho y de la porción descendente del duodeno al cruzar a
estos órganos.
DUODENO Y PANCREAS
El duodeno es la primera porción del intestino delgado. Mide alrededor de 25 cm

de longitud y describe una curvatura en forma de C que rodea a la cabeza del
páncreas. Está formado por cuatro porciones: superior, descendente, horizontal
(inferior) y ascendente. Excepto su porción superior, que empieza en el píloro y
cuya cara posterior está cubierta en parte por peritoneo, el duodeno es
completamente retroperitoneal y éste lo cubre solo por delante. Como se dijo an-
tes, su porción descendente, que la cruza por delante el colon transverso, no
tiene cubierta peritoneal.
La porción superior (primera), que está al nivel de la primera vértebra lumbar, se

extiende unos 5 cm hacia arriba y a la derecha a partir del píloro. El peritoneo
que cubre su borde superior, forma el límite inferior del hiato epiploico. Por
abajo del lóbulo derecho del hígado, se dobla hacia abajo para constituir la
porción descendente (segunda), que se dirige hacia abajo uno: 7 o 10 cm por
delante de la parte interna de la cara anterior del riñón derecho, los vasos renal/
derechos y el borde derecho de la vena cava inferior. Luego se orienta a la
izquierda formando la porción horizontal (tercera), que cruza la línea media y se
dirige hacia arriba para conformar la porción ascendente (cuarta). Esta última se
inclina hacia adelante para continuarse con el yeyuno en el ángulo
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duodenoyeyunal. Además del peritoneo, hay una banda de tejido fibroso y
muscular retroperitoneales que se extiende del pilar derecho del diafragma al
ángulo duodeno yeyunal para mantenerlo en su lugar. Este es el músculo
suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). Observe que lo cruzan por
delante los vasos mesentéricos superiores y, en general, por la raíz del
mesenterio, y que se relaciona por atrás con la vena cava inferior y la aorta.
El páncreas es una glándula alargada que consta de cabeza, cuello, cuerpo y

cola. La cabeza es la porción aplanada que ocupa la concavidad de la curvatura
duodenal. Por delante está cubierta de peritoneo y es cruzada por la inserción
parietal del extremo derecho del mesocolon transverso. Por atrás yace sobre la
vena cava inferior. Observe que su porción inferior, la prolongación unciforme, se
proyecta hacia la izquierda por atrás de los vasos mesentéricos superiores y por
arriba de la porción horizontal del duodeno. El cuello es una porción corta y
estrecha que se dirige hacia arriba y a la izquierda, a partir de la parte superior de
la cabeza para unirse al cuerpo. Por atrás, descansa sobre el principio de la vena
porta.
El cuerpo del páncreas se dirige a la izquierda y un poco hacia arriba a través de

la pared abdominal posterior. En general, la línea de inserción del mesocolon
transverso sigue el bordo que separa sus caras anterior e inferior, por lo que la
primera mira hacia la trascavidad de los epiplones y se relaciona, a través del
peritoneo que la cubre, con la cara posterior del estómago. La cara inferior del
páncreas mira hacia abajo, en dirección de la gran cavidad peritoneal. La cara
posterior carece de peritoneo y cruza a la aorta y la porción superior de la arteria
mesentérica superior; también se relaciona con la cara anterior del riñón
izquierdo. La cola del páncreas es la extremidad izquierda estrecha del cuerpo.
Suele extenderse hacia adelante en el espesor del ligamento esplenorrenal,
para entrar en contacto con el hilio del bazo.
Despréndanse la cola, el cuerpo y el cuello del páncreas de la pared abdominal

posterior y separelos hacia adelante para descubrir las estructuras que están
atrás. La vena esplénica se forma el hilio del bazo por la unión de las venas
gastricas cortas, la gastroepiploica izquierda y varias venas esplénicas pequeñas.
Atraviesa el ligamento esplenorrenal y se dirige a la derecha cruzando la pared
abdominal posterior por atrás del borde superior del páncreas. Por atrás del
cuello de éste se une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta,
que luego asciende por atrás de la primera porción del duodeno y en el espesor
del epiplón menor. Limpie la porción terminal de la vena mesentérica inferior,
fue por lo general asciende por atrás del páncreas para unirse a la vena
esplénica. A veces yace más a la derecha y desemboca en la terminación de la
vena mesentérica superior. Obsérvese también atrás del cuerpo del páncreas la
vena renal izquierda, que cruza del riñón izquierdo a la vena cava inferior,
pasando por delante de la aorta y atrás de la arteria mesentérica superior (fig.
13.12).
La hipertensión portal, como la que se presenta en la cirrosis hepática, es una

elevación excesiva de la presión sanguínea en el sistema porta. El objetivo de la
intervención quirúrgica es la desviación de la sangre portal sin que pase por el hígado;
a estas operaciones se les llama derivaciones portosistemicas. Uno de los principales
tipos es la anastomosis portocava, en que la vena porta, en su origen, se sutura a la
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vena cava inferior. En otro acceso, la anastomosis esplenorrenal, se quita el bazo
y la vena esplénica se sutura a la vena renal. Estas operaciones tienen
numerosas variaciones, pero el propósito de todas es reducir la circulación por el
sistema porta.
Fig. 13.12.- Estructuras retroperitoneales de la pared abdominal posterior.
Limpie las arterias pancreaticoduodenales. Ya se estudió el origen de la

pancreaticoduodenal superior en la arteria gastroduodenal (véase la pág. 144).
Sígala hacia abajo por el borde interno de la parte descendente del
duodeno, donde da ramas a éste y a la cabeza del páncreas. La arteria
pancreaticoduodenal inferior se origina de la arteria mesentérica superior, cerca
del borde inferior del páncreas, y se dirige a la derecha entre la porción
horizontal del duodeno y la cabeza del páncreas, da ramas a ambos y
después se dirige hacia arriba para anastomosarse con la pancreaticoduodenal
superior. A veces, la pancreaticoduodenal inferior se origina de la primera rama
intestinal de la mesentérica superior.
El conducto colédoco (biliar común), se forma en el borde derecho del

epiplón menor por la unión de los conductos cístico y hepático común, se
vió con anterioridad descendiendo por atrás de la primera porción del
duodeno. Sigalo hacia abajo entre la porción descendente del duodeno y la
cabeza del páncreas, hasta el punto en que penetra en la pared del duodeno.
Se diseca el páncreas y se limpian sus conductos. Los conductos

pancreáticos se encuentran más cerca de la cara posterior de la glándula
que de la anterior y, en consecuencia, es posible descubrirlos con más facilidad
desde atrás. Son pequeños, de paredes delgadas y por lo general de color
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blanco o gris. El conducto pancreático principal empieza en la cola del
páncreas y se dirige a la derecha a través del cuerpo; a lo largo de su trayecto
recibe conductos pequeños de los numerosos lobulillos. Luego se dirige hacia
abajo y a la derecha por el cuello y la cabeza y acompaña al conducto
colédoco a través de la pared interna de la porción descendente del duodeno.
El conducto pancreático accesorio es más pequeño; empieza en la parte
inferior de la cabeza y corre hacia arriba a través del páncreas para
desembocar en la porción descendente del duodeno por arriba del conducto
principal. A menudo, estos dos conductos se comunican en el espesor del
páncreas.
Abra el duodeno y estudie su interior. Se verá que los pliegues circulares de

la mucosa son grandes y numerosos. Encuentre la papila duodenal mayor,
pequeña elevación más o menos a la mitad de la pared interna de la porción
descendente. En su vértice está el orificio común de los conductos pancreático
principal y colédoco. Inmediatamente próxima a este orificio, la luz del conducto
puede aparecer dilatada para formar la ampolla hepatopancreática. La
papila suele estar en el extremo superior de un pliegue longitudinal de la
mucosa, el pliegue longitudinal del duodeno. Intente encontrar el orificio del con-
ducto accesorio, que, si lo hay, se localiza en posición más superior y
anterointerna.
Se limpian y estudian los vasos mesentérica inferiores (fig. 13.12). La arteria

mesentérica inferior es mucho más pequeña que la superior. Surge en la cara
anterior de la parte inferior de la aorta abdominal y se dirige hacia abajo y a la
izquierda, cubierta por el peritoneo de la pared abdominal posterior. Su primera
rama es la arte cólica izquierda. Este vaso corre a la izquierda por atrás del
peritoneo y se divide en ramas ascendente y descendente, que riegan el colon
descendente; la rama ascendente se anastomosa con la rama izquierda de la
arteria cólica media. Por abajo de la arteria cólica izquierda, varias ramas
sigmoideas surgen de la mesentérica inferior, y se dirigen hacia adelante por
el mesocolon sigmoide para regar el colon sigmoide, y forman asas
anastomóticas unas con otras, y con la rama descendente de la arteria cólica
izquierda y la arteria hemorroidal superior, que es la continuación directa de
la arteria mesentérica inferior que cruza el estrecho superior de la pelvis
para entrar a la pelvis menor.
La serie de anastomosis entre las ramas cólicas de las arterias mesentéricas

superior e inferior forma una arcada definida a la que se llama "arteria marginal"
alrededor del borde del intestino grueso, del íleon al colon sigmoide. Esta
proporciona una importante circulación colateral a una sección del colon cuyo
principal riego sanguíneo pueda interrumpirse.
Las tributarias de la vena mesentérica inferior corresponden a las ramas de la

arteria. Sin embargo, el tronco venoso no acompaña al arterial, sino que
asciende en posición retroperitoneal por el lado izquierdo de la pared
abdominal posterior por atrás del páncreas para unirse a la vena esplénica o a la
mesentérica superior.
Para estudiar las estructuras subyacentes, libere y separe hacia arriba el

bazo, páncreas y duodeno. Más tarde los colocará en su lugar para estudiar
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sus relaciones con los órganos vecinos.
GLANDULAS SUPRARRENALES Y RIÑONES
Las glándulas suprarrenales (adrenales) tienen forma irregular y están

aplanadas en sentido anteroposterior. La glándula suprarrenal izquierda se
relaciona hacia adelante con la cara posterior del estómago a través del
peritoneo parietal del lecho gástrico; la parte inferior de su cara anterior está
con frecuencia atrás del páncreas. La cara anterior de la glándula suprarre-
nal derecha está cubierta a la izquierda por la vena cava inferior, pero en otras
partes está en contacto con el hígado.
La porción inferior y externa de la cara posterior de cada glándula suprarrenal

está en contacto directo con la parte superointerna de la cara I nterior del
riñón que corresponde; por arriba del riñón, cada glándula se apega por
atrás al diafragma. Efectúese una incisión transversal por la parte media de
las glándulas suprarrenales obsérvense las regiones cortical externa y medular
interna.
La altura a la que se encuentran los riñones en la cavidad abdominal es un

tanto variable, circunstancia fácil de comprender si se conoce la embriología de
estos órganos, pero en la mayor parte de los casos, el polo inferior de cada
riñón se localiza muy por arriba de la cresta iliaca.
Examínese la posición de los riñones en relación con las estructuras vecinas.

La cara anterior del riñón derecho, cerca de su borde interno, está en
contacto directo con la porción descendente del duodeno. A la derecha de
éste; presenta una amplia zona que hace contacto, a través del peritoneo
parietal, con la cara inferior del hígado; por abajo de él, esta cara contacta,
sin peritoneo de por medio, con el ángulo cólico derecho. La porción más
inferointerna de la cara anterior del riñón derecho se relaciona, a través del
peritoneo, con las asas del intestino delgado. Al riñón izquierdo lo cruza por
delante el páncreas, y por arriba de éste, se relaciona con la cara renal del
bazo y la posterior del estómago, órganos de los cuales está separada por el
peritoneo parietal. Por abajo y a la derecha del páncreas, está adyacente a
las asas del intestino delgado; y a la izquierda se relaciona con el ángulo cólico
izquierdo.
El hilio de cada riñón es una zona oval en la parte media de su borde

interno, por donde entra la arteria renal y salen la vena renal, los linfáticos y el
uréter. Las arterias renales son ramas de la aorta abdominal y las venas
renales desembocan en la vena cava inferior. Cerca del hilio, la vena suele ser
la más anterior y el uréter la más posterior de estas tres estructuras. Observe
que la vena renal izquierda cruza por delante de la aorta y que la arteria renal
derecha lo hace por atrás de la vena cava. No es raro encontrar más de una
arteria renal en uno o en ambos lados. Cuando sale por el hilio, el uréter es
grueso, después su diámetro disminuye y se dirige hacia abajo y adentro,
cruzando la pared abdominal posterior en dirección del estrecho superior de la
pelvis.
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Sin dañar los vasos renales ni el uréter, haga un corte longitudinal a través del
riñón, del borde externo al hilio, y estudie la superficie de corte. Observe que el
riñón tiene dos partes, corteza y médula. La corteza es la porción periférica
de color más claro. La porción médular, la interna, está formada por un
número variable de pirámides renales, que convergen hacia el centro del ri-
ñón, donde terminan como proyecciones redondeadas, las papilas renales.
Los conductos excretores drenan en los cálices menores en los vértices de
las papilas. Estos se unen para formar tres o cuatro cálices mayores, que a
su vez se juntan para formar la pelvis renal, la porción superior dilatada del
uréter. Esta última se localiza en el seno renal, cavidad central del lado
interno del riñón, además de grasa y vasos renales.
AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR
Limpie y estudie la aorta abdominal y la vena cava inferior. Al hacerlo,

observe las numerosas fibras nerviosas delgadas que envuelven a la aorta y
sus ramas principales. Estas constituyen el plexo aórtico, red nerviosa
simpática y parasimpática que se extiende del plexo celiaco por arriba al
estrecho superior de la pelvis por abajo. El plexo aórtico se divide en plexos
secundarios, que reciben su nombre en función del tronco arterial principal
con que cada uno se relaciona, como los plexos celíaco y mesentéricos
superior e inferior. En los nervios que diseque se combinan componentes
eferentes simpáticos y parasimpáticos, así como uno para la sensibilidad
visceral, todos ellos conducidos por las arterias en forma de plexos
perivasculares hacia las vísceras.
Vuelva a estudiar el plexo celiaco, en el que los componentes permanecen más

o menos identificables. Este recibe fibras parasimpáticas de los vasos
(troncos vágales anterior y posterior) y fibras simpáticas de los nervios
esplácnicos mayor y menor. Está formado por los ganglios celiacos (por lo
general dos), las ramas que los intercomunican y sus ramas de distribución.
El ganglio izquierdo se aplica al pilar izquierdo del diafragma, entre la aorta y la
glándula suprarrenal izquierda. Corte con cuidado el diafragma para
descubrir el nervio esplácnico mayor de este lado, que perfora el pilar
izquierdo para terminar en el ganglio. El ganglio celiaco derecho ocupa una
posición similar en este lado, pero está cubierto, en su mayor parte, por la vena
cava inferior.
Los otros plexos son prolongaciones del plexo celiaco y se forman de igual
manera. La inervación parasimpática representada por los vagos se distribuye a
las vísceras regadas por ramas del tronco celiaco y de la arteria
mesentérica superior; las vísceras regadas por la arteria mesentérica inferior
reciben su inervación parasimpática de los segmentos sacros segundo,
tercero y cuarto de la médula espinal. Recuerde que el sistema nervioso
autónomo también posee un componente sensitivo.
Observe el plexo hipogástrico superior en la bifurcación de la aorta. De él parten

dos grandes troncos nerviosos, los nervios hipogástricos derecho e izquierdo,
que pasan sobre el promontorio del sacro junto con las arterias iliacas
primitivas para unirse a los plexos hipogástricos inferiores dentro de la pelvis.
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La aorta abdominal empieza en el orificio aórtico del diafragma como
continuación de la aorta torácica, y desciende por delante de los cuerpos de las
primeras cuatro vértebras lumbares para terminar por lo general delante de la
cuarta vértebra lumbar, dividiéndose en las arterias iliacas primitivas derecha e
izquierda. Hacia adelante y a la izquierda, la aorta abdominal se relaciona
con el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior, excepto donde otras
estructuras se interponen entre ambos. Dichas estructuras son: el páncreas, la
porción inferior de duodeno, las venas esplénica y renal izquierda y parte de
algunas de sus tributarias. A la derecha se relaciona con la vena cava inferior,
excepto en la parte más superior, donde está separada de ella por el pilar
derecho del diafragma.
Las ramas viscerales impares (esto es, las arterias mesentéricas superior e
inferior) que se originan de la cara anterior de la aorta ya se estudiaron.
Investigue las ramas parietales pares que se describen a continuación.
Las arterias diafragmáticas inferiores surgen de la aorta entre los dos pilares
del diafragma y se dirigen hacia arriba y afuera cruzando la cara inferior del
diafragma. Obsérvese que la derecha pasa por atrás de la vena cava inferior
y la izquierda por atrás del esófago. Una o ambas diafragmáticas inferiores
pueden surgir del tronco celiaco; la izquierda se origina a veces de la arteria
coronaria estomáquica. Cada diafragmática inferior suele originar una arteria
suprarrenal superior para la glándula suprarrenal.
Las arterias suprarrenales medias son vasos pequeños, aunque no siempre los
hay, que surgen de las caras laterales de la aorta más o menos al mismo nivel que
el origen de la mesentérica superior, y cruzan los pilares del diafragma para
alcanzar las glándulas suprarrenales.
Ya se observaron las grandes arterias renales. Antes de llegar al hilio del riñón,
cada arteria renal suele dar origen a una arteria suprarrenal inferior para la glándula
suprarrenal. La arteria renal derecha cruza por atrás a la vena cava inferior.
Las arterias espermáticas (testiculares) u ováricas se originan de la cara anterior de

la aorta un poco por abajo del origen de la mesentérica superior (al nivel de la
duodécima vértebra torácica o de la primera lumbar), y corren hacia abajo y
afuera, cruzando por delante del uréter a través de la pared abdominal
posterior. La arteria espermática penetra en el anillo inguinal profundo y la
ovárica cruza por delante de la arteria iliaca primitiva para entrar en la pelvis
menor.
Las arterias iliacas primitivas son dos troncos gruesos y cortos que se dirigen, a
partir de la terminación de la aorta, hacia abajo y afuera para terminar frente a la
articulación sacroiliaca dividiéndose en las arterias iliacas externa e interna, que
son sus únicas ramas. Observe que la arteria iliaca primitiva izquierda es cruzada
por delante por los vasos hemorroidales superiores, y también que cada iliaca
primitiva es cruzada por delante por el uréter y, en la mujer, por los vasos
ováricos.
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Además de las ramas antes descritas, se originan de la cara posterior de la
aorta abdominal cuatro pares de arterias lumbares y una sola arteria sacra media.
Las arterias lumbares pueden estudiarse con más facilidad más tarde; ahora es
posible encontrar la arteria sacra media, que emerge por atrás de la vena iliaca
primitiva izquierda, para descender por delante del cuerpo de la quinta vértebra
lumbar hacia la pelvis.
La vena cava inferior está formada, a la derecha del cuerpo de la quinta vértebra
lumbar y por atrás de la arteria iliaca primitiva derecha, por la unión de las
venas iliacas primitivas derecha e izquierda, cuyo origen está un poco por
dentro y por atrás de la terminación de las arterías iliacas primitivas.
Obsérvese que la vena iliaca primitiva izquierda es bastante más larga que
la derecha, y que se dirige hacia arriba, por dentro de la arteria
correspondiente, para unirse a la vena derecha por atrás de la arteria iliaca
primitiva de este lado; en su trayecto recibe a la vena sacra media.
A partir de su origen, la vena cava inferior asciende por la pared abdominal hasta
un orificio que hay en la porción tendinosa del diafragma. Se encuentra por
delante del lado derecho del cuerpo de las vértebras lumbares y del borde
interno del músculo psoas mayor del lado derecho. Su porción superior se apoya
por atrás en el diafragma, y por delante está en contacto ron el hígado, como
ya se observó. Abajo del hígado, se relaciona hacia adelante y a la derecha con el
peritoneo parietal, excepto donde está cubierta por el páncreas y el duodeno. Sus
mayores tributarias por arriba de las venas iliacas primitivas son las venas renales.
Observe que las venas suprarrenal y espermática (u ovárica) derechas drenan
directo en la vena cava, mientras que las del lado izquierdo lo hacen en la vena
renal izquierda. La vena cava también recibe las venas diafragmáticas inferiores y
las tres o cuatro venas suprahepáticas.
Tire de la vena cava hacia delante y, disecando con cuidado por atrás de ella,
determine cuantas de las venas lumbares desembocan en ella. Hay cuatro pares
de estas venas, que corresponden a las arterias homónimas, pero no siempre
se unen todas a la vena cava. Las superiores desembocan por lo general en
las venas lumbares ascendentes derecha e izquierda, que atraviesan el
diafragma para unirse a las venas ácigos y hemiácigos, respectivamente.
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Capítulo 14
Diafragma y pared abdominal posterior
Estudie el diafragma, la gran lámina de tejido muscular y fibroso en forma de

cúpula que separa las cavidades torácica y abdominal. Consta de una
porción muscular periférica y una porción tendinosa central; las fibras
musculares se originan en la periferia y se insertan en el tendón central.
Por delante, el diafragma se origina por medio de dos pequeños fascículos
en la cara posterior del apéndice xifoides, luego a cada lado por medio de
una serie de seis fascículos en la cara posterior de los cartílagos de las seis
costillas inferiores, los cuales se interdigitan con los fascículos de origen
del transverso del abdomen. Por atrás y afuera, entre el cartílago de la
duodécima costilla y la columna vertebral, el diafragma se origina en los
ligamentos arciformes (arcos lumbocostales) externo e interno (véase más
adelante). Su porción más posterior surge de las vértebras lumbares por medio
de los pilares derecho e izquierdo.
Por abajo del diafragma y a los lados de la columna vertebral, la pared

abdominal posterior está formada por los músculos psoas mayor y Cuadrado
lumbar. En sentido estricto, los ligamentos arciformes no son ligamentos, sino
engrosamientos de la aponeurosis que cubre la cara anterior de estos
músculos. No siempre se ven como estructuras bien definidas, pero el
origen del diafragma en el cuadrado lumbar y el psoas es constante. El
ligamento arciforme interno es un engrosamiento de la aponeurosis que
cubre al psoas mayor y se extiende del cuerpo a la apófisis transversa de la
segunda vértebra lumbar; el ligamento arciforme externo es un
engrosamiento de la aponeurosis del cuadrado lumbar que va de la misma
apófisis transversa a la duodécima costilla (fig. 14.1).
Los pilares son las porciones más gruesas y carnosas del diafragma. El
pilar derecho es mayor y desciende más que el izquierdo; surge de los
cuerpos de las tres primeras vértebras lumbares y se divide para formar el
hiato esofágico. El pilar izquierdo principia en las dos primeras vértebras
lumbares. Las porciones más inferiores de ambos son tendinosas. A
medida que ascienden se aproximan entre sí y sus fibras se entrecruzan
por delante de la aorta para formar el orificio aórtico. Obsérvese que éste no
es un verdadero orificio en el diafragma, sino un pasaje por atrás de él al
nivel de la duodécima vértebra torácica. Cuando el diafragma se contrae, la
aorta queda protegida de la construcción por un arco fibroso, el ligamento
arciforme medio, que une los bordes internos de los dos pilares y forma el
limite verdadero del orificio aórtico.
Limpie y estudie los músculos psoas y cuadrado lumbar. Al limpiar el psoas,

cuide el nervio genitocrural, que emerge a través de él y se dirige hacia abajo
y afuera sobre su cara anterior. De igual manera, al limpiar el cuadrado
lumbar, conserve los nervios subcostal, abdominogenital menor y
abdominogenital mayor, todos los cuales surgen por atrás del borde
externo del psoas y cruzan la cara anterior del cuadrado lumbar.
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Determine primero si aparece o no el psoas menor. Este pequeño músculo
a menudo falta en uno o en ambos lados, procede de la cara lateral de los
cuerpos de la duodécima vértebra torácica y la primera lumbar. Su cuerpo
carnoso se estrecha hasta formar un tendón aplanado que se dirige hacia
abajo por la cara anterior del psoas mayor para insertarse en la cresta
pectínea del pubis.
El psoas mayor se origina por medio de una serie de haces carnosos en

los discos intervertebrales de todas las vértebras lumbares y en una serie de
arcos fibrosos que se extienden, a manera de puentes, entre los discos sobre
los cuerpos vertebrales. Obsérvese que las arterias lumbares rodean las
caras laterales de los cuerpos de las primeras cuatro vértebras, por atrás
de estos arcos fibrosos. El psoas mayor también tiene un origen profundo
en las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Las fibras musculares
forman un vientre fusiforme que cruza el ilion por arriba del estrecho superior de la
pelvis, donde se encuentra por fuera de la arteria iliaca externa, y abandona el
abdomen pasando por debajo del ligamento inguinal hacia el muslo, donde se
inserta en el trocánter menor del fémur.
El cuadrado lumbar es un músculo aplanado que se encuentra por fuera de la

parte superior del psoas mayor, entre la duodécima costilla y la cresta iliaca. Se
origina en el labio interno de la parte posterior de la cresta iliaca, en el ligamento
iliolumbar, en las apófisis transversas de las tres o cuatro últimas vértebras
lumbares y en la cara profunda de la hoja anterior de la aponeurosis
toracolumbar. Algunas fibras se dirigen hacia arriba para insertarse en el borde
inferior de la duodécima costilla, y otras se insertan en las apófisis transversas de
las primeras dos o tres vértebras lumbares.
Limpie las arterias iliacas externas. Cada una surge por delante de la articulación
lumbosacra como rama terminal de la iliaca primitiva y se dirige hacia adelante
por el estrecho superior de la pelvis, en el borde interno del psoas mayor, para
pasar por abajo de la parte interna del ligamento inguinal y continuar en el muslo
como arteria femoral. Cerca del ligamento inguinal es cruzada por arriba por el
conducto deferente (o el ligamento redondo del útero). Un poco antes de pasar
por abajo del ligamento inguinal, origina a sus únicas ramas, las arterias
epigástrica inferior y circunfleja iliaca interna. Ya se estudió el trayecto completo
de la epigástrica inferior. La arteria circunfleja iliaca interna se origina en el lado
externo de la iliaca externa y se dirige hacia afuera y arriba siguiendo la línea
de fusión de la aponeurosis iliaca con el ligamento inguinal. En la espina iliaca
anterosuperior perfora al músculo transverso para dirigirse hacia atrás a lo
largo de la cresta iliaca, entre éste y el oblicuo menor, donde ya se
descubrió. La vena iliaca externa empieza por abajo del ligamento inguinal
corno continuación de la vena femoral. Desde este punto hasta su terminación en la
vena iliaca primitiva, se encuentra justo por dentro de la arteria.
Por abajo de la cresta iliaca, la porción posterolateral de la pared abdominal está

formada por el músculo iliaco, ancho y plano, que ocupa la fosa iliaca interna en
cuya superficie ósea tiene su origen. Sus fibras se dirigen hacia abajo y adentro,
por debajo del ligamento inguinal, para unirse al tendón del psoas mayor. El
iliaco está cubierto por una capa aponeurótica muy densa, la aponeurosis iliaca,
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que se fusiona hacia adelante con el ligamento
ligamento inguinal. Retírela para descubrir el
músculo, pero sin dañar el nervio femorocutáneo externo. Lo encontrará
emergiendo de atrás del psoas y dirigiéndose hacia afuera a través del iliaco.
Llega al muslo pasando por abajo del ligamento inguinal justo justo por dentro de la
espina iliaca anterosuperior. Encuentre en la misma zona el nervio crural, que
surge por el lado posteroexterno del psoas (fig. 14.1). Sígalo por el lado externo
del psoas, en el surco situado entre éste y el iliaco, hasta el punto en que pasa por
abajo del ligamento inguinal.
Fig. 14.1.- Pared abdominal posterior. Se ha quitado el psoas mayor en el

lado derecho para mostrar el plexo lumbar.
Se limpian y estudian las porciones lumbares de las cadenas simpáticas, cada

una de las cuales entra al abdomen pasando bajo el ligamento arciforme interno,
y luego se dirige hacia abajo por la cara anterolateral de los cuerpos de las
vértebras lumbares, justo por dentro del psoas mayor. Por lo general, cada una
presenta cuatro ganglios lumbares, que envían ramos comunicantes a los
primeros cuatro nervios lumbares. De estos ganglios parten ramas que van hacia
adelante vara integrarse al plexo aórtico. Hacia abajo, las cadenas continúan
hasta la pelvis pasando sobre el promontorio del sacro. Obsérvese que la derecha
se encuentra atrás de la vena cava inferior y que la izquierda es cruzada por
delante por los vasos iliacos primitivos izquierdos.
Jale la aorta hacia adelante para mostrar los cuatro pares de arterias lumbares
que surgen de u cara posterior y se dirigen hacia atrás y afuera, rodeando los
cuerpos de las cuatro primeras vértebras lumbares, por atrás de las cadenas
simpáticas y del psoas, al cual riegan. En el resto de su trayecto suelen
localizarse por atrás del cuadrado lumbar.
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Por lo general, los ganglios y vasos linfáticos o se estudian en la disección
porque, excepto los ganglios grandes, es difícil identificarlos en la mayor parte de
los cadáveres; se observan mejor en especímenes inyectados especialmente para
ello. Como el sistema linfático y sus sistemas de drenaje son muy importantes en
el estudio de enfermedades contemporáneas, deben adquirirse conocimientos
más a fondo sobre este tema en un buen libro. En la parte posterior del abdomen
obsérvense las grandes cadenas de ganglios linfáticos en relación con los vasos
principales. Estos ganglios profundos drenan las vísceras abdominales y pélvicas,
incluso los testículos.
Por la profunda e inaccesible situación del sistema linfático abdominal posterior, es

difícil valorar el grado de metástasis de un tumor canceroso primario. El diagnóstico
temprano del cáncer, en especial el de los órganos que drenan hacia el sistema
abdominal profundo (p. ej., los testículos), es de gran importancia.
Inténtese descubrir la cisterna del quilo, la porción inferior expandida del conducto
torácico. Se encuentra en el tejido aerolar por atrás de la aorta y delante del
cuerpo de la segunda vértebra lumbar. En ella drenan los vasos linfáticos de todas
las partes del cuerpo situadas por abajo del diafragma. A partir de la cisterna, el
conducto torácico asciende a través del orificio aórtico hacia el medíastino
posterior del tórax.
Ya se mostraron porciones de los nervios abdominogenital mayor, abdominogenital

menor, genitocrural y crural en relación con los músculos de la pared abdominal
posterior. Todos estos nervios son ramas del plexo lumbar. La distribución de
los abdominogenitales menor y mayor se estudió en la disección de la pared
anterior del abdomen. Siga ahora hacia abajo, sobre el psoas, al nervio
genitocrural; que termina dividiéndose en dos ramas, genital y crural. Ya se ha
seguido al nervio genital hasta el anillo inguinal profundo, como el elemento que
inerva al músculo cremáster. La rama crural cruza al iliaco para pasar por debajo
del ligamento inguinal hacia el muslo, en el que más tarde se verá su distribución
cutánea.
El plexo lumbar se encuentra en situación profunda en el espesor del músculo

psoas mayor, y para descubrirlo debe cortar este músculo con cuidado. Empiece
siguiendo el nervio genitocrural hacia arriba y atrás en el espesor del músculo
psoas. Luego quite los fascículos longitudinales de la pared abdominal para
exponer el plexo lumbar. Hecho esto, podrá observar que el plexo se forma a
partir de las ramas anteriores de los primeros cuatro nervios lumbares. Las ramas
que se originan de este plexo son los nervios abdominogenitales menor y mayor,
crural, genitocrural, femorocutáneo externo y obturador. Ya se vio en parte cada
uno de éstos, con excepción del obturador. El nervio obturador surge del espesor
del psoas por medio de tres raíces, que derivan de las ramas anteriores del
segundo, tercero y cuarto nervios lumbares; emerge por del borde interno del psoas
y entra a la pelvis menos descendiendo por atrás de los vasos iliacos primitivos
(fig. 14.1).
El nervio crural es la rama más gruesa del plexo lumbar. También deriva del
segundo, tercero y cuarto nervios lumbares; emerge por el borde externo del psoas,
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de donde ya se observó su trayecto posterior por el abdomen, y origina ramas para
inervar al músculo iliaco.
El nervio genitocrural tiene dos raíces, que derivan del primero y el segundo nervios
lumbares. Los dos nervios abdominogenitales menor y mayor se derivan del primer
nervio lumbar, aunque a menudo también reciben una rama comunicante del
último torácico. Obsérvese que cuando salen por el borde externo del psoas para
cruzar al cuadrado lumbar, están contiguos a la cara posterior del riñón. El nervio
femorocutáneo externo deriva del segundo y el tercer nervios lurnbares; a veces
está representado por dos nervios más delgados que cruzan el iliaco a cierta
distancia uno de otro.
Además de estas ramas, las cuatro raíces del plexo lumbar dan ramas para
inervar en forma directa a los músculos psoas y cuadrado lumbar. Del cuarto y
quinto nervios lumbares desciende una gran rama (tronco lumbosacro) que se une
al plexo sacro. A veces se encuentra una pequeña rama conocida como nervio
obturador accesorio, que se origina del tercero y cuarto nervios lumbares;
desciende por el borde interno del psoas y entra al muslo pasando sobre la cresta
pectínea del pubis. Inerva al músculo pectíneo.
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Capítulo 15
Perineo
El perineo es una zona en forma de rombo localizada en el extremo inferior del
tronco, entre los muslos. Corresponde al estrecho inferior de la pelvis y está
separado de la porción pélvica de la cavidad abdominopélvica por el diafragma
pélvico. En posición anatómica erecta, el área de superficie del perineo queda
reducida a un surco estrecho que se extiende del cóccix al pubis.
Antes de empezar la disección, debe estudiarse una pelvis ósea articulada, de

preferencia con los ligamentos todavía en su lugar (fig. 15.1). Obsérvese que el
punto más anterior del perineo está representado en el esqueleto, por el borde
Inferior de la sínfisis del pubis; esta superficie ósea está cubierta por el ligamento
arqueado del pubis. Hacia atrás, el perineo está limitado por el cóccix. Su parte
más ancha está más o menos a la mitad de la distancia entre la sínfisis del pubis Y
el cóccix, y está limitada a cada lado por la tuberosidad isquiática. Su borde
anterolateral está formado a cada lado por la rama isquiopubiana, el posterolateral
por el ligamento sacrociático mayor (sacrotuberoso), que se extiende del extremo
inferior del sacro y el cóccix a la tuberosidad isquiática. Al avanzar la disección, se
verá que éste se cubre por fuera con la parte inferior del músculo glúteo mayor, por
lo que a veces se considera que el borde inferior de este músculo forma, a cada
lado, el limite posterolateral del perineo. La rama isquiopubiana, la tuberosidad
isquiática y el cóccix se pueden palpar por la superficie y deben identificarse.
El perineo de Forma romboidal se subdivide de manera arbitraria en dos

regiones triangulares por medio de una línea transversal imaginaria que pase por
la parte anterior de las dos tuberosidades isquiáticas; éstos son el triángulo
urogenital, adelante y el triángulo anal, atrás.
Para disecar el perineo se colocará el cuerpo en posición para litotomia, con los
muslos muy separados y el estrecho inferior de la pelvis hacia arriba. Durante
toda la disección se debe recordar que, con el cuerpo en esta posición, las
estructuras que son anatómicamente superiores o inferiores aparecerán en las
posiciones inversas.
El triángulo urogenital del perineo femenino contiene el orificio uretral y los

órganos genitales externos, los cuales se estudiarán antes de proceder a
cualquier disección.
El monte de Venus es una elevación de la piel por delante de la sínfisis del pubis,
causada por la presencia de una gruesa capa de tejido adiposo superficial. A partir
del monte de Venus, a ambos lados, se extienden hacia abajo y atrás los labios
mayores, pliegues de piel cubierta de pelo y aponeurosis que hacia atrás
disminuyen de tamaño y se unen en la comisura posterior, a poca distancia por
delante del ano. El estrecho espacio entre los dos labios mayores es la
hendidura urogenital (pudenda). Cubiertos por los labios mayores están dos
pliegues tegumentarios mucho más delgados, los labios menores, que se
encuentran a los lados del orificio vaginal. Estos convergen hacia adelante y
cada uno se divide en dos pliegues. El pliegue inferior de cada labio se inserta
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en la cara inferior del clítoris para formar el frenillo de éste. El pliegue
superior de cada uno se une con el del otro lado por arriba del clítoris para
formar el prepucio del mismo. Entre el frenillo y el prepucio se observa el
glande del clítoris. La región entre los labios menores se conoce como
ves tíbulo, en cuya parte posterior
poste rior se abre el orificio vaginal, que puede o no
estar cerrado en parte por un pliegue de la membrana mucosa, e l himen.
Lo más frecuente es encontrar sólo restos del himen desgarrado, en mujeres
con vida sexual activa, los cuales se denominan carúnculas himenales. El
orificio uretra/ es una pequeña abertura semejante a una hendidura en la pared del
vestíbulo, un poco por delante del orificio vaginal. A veces es visible a cada lado
del orificio vaginal del diminuto orificio de desembocadura del conducto de la glán-
dula vestibular mayor.
Obsérvese la localización del ano en el triángulo

triángulo anal. Luego efectúe dos incisiones en
la piel del perineo como se ilustra en la fig. 15.2: 1) una longitudinal media, de la parre
posterior del escroto (o el monte de Venus) hacia atrás, hasta un punto situado a unos
2.5 cm por arriba de la punta del cóccix (esta incisión debe bifurcarse para rodear a
los labios menores en la mujer y el ano en ambos sexos), y 2) una transversal que
pase por delante del ano, que vaya desde un puntopunto situado unos 2.5 cm por fuera de la
tuberosidad isquiática hasta un punto similar en el lado opuesto. Así, quedarán
delimitados cuatro colgajos triangulares de piel; separe los dos anteriores hacia
adelante y afuera, y los dos posteriores hacia atrás y afuera.
Fig. 15.1.- Visita inferior del esqueleto de la pelvis con ligamentos en su

lugar.
Ahora queda descubierto el tejido conectivo subcutáneo del perineo. En el

triángulo anal es muy grueso y con grasa, pero en el triángulo urogenital es más
delgado. El tejido subcutáneo del triángulo urogenital, como el de la parte
inferior de la pared abdominal, se puede disecar en una capa externa adiposa
y otra interna membranosa.
La capa adiposa superficial se continúa con el tejido subcutáneo del muslo, el

triángulo anal y la pared abdominal. En la mujer contribuye a la formación de los
labios mayores y se continúa con la grasa del monte de Venus.
llamada fascia de Colles) se fija por

La capa membranosa interna (en general llamada
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atrás al borde posterior libre del diafragma urogenital y a los lados en las ramas
isquiopubianas. Por delante, en el varón, se continúa con la túnica danos del
escroto y la aponeurosis superficial del pene. Rodeando los lados del pene y el
escroto se continúa con la capa membranosa interna de la pared abdominal
anterior. La capa membranosa del triángulo urogenital de la mujer es la
misma que en el varón, excepto que está dividida en dos part es laterales por la
hendidura urogenital.
Entre la capa membranosa de la aponeurosis superficial y la capa aponeurótica

inferior del diafragma urogenital hay un compartimiento llamado
compartimiento perineal superficial, cuyo principal contenido son las
estructuras que forman la raíz del pene (o del clítoris) y los vasos v nervios en
relación con ellas.
Este compartimiento y sus límites son importantes en clínica, porque la diseminación de

orina que escape por una perforación de la pared ventral de la uretra peneana quedará
limitada al triángulo urogenital, pero puede extenderse hacia arriba en dirección de la
pared abdominal.
El triángulo anal es similar en el varón y la mujer y se describe en primer lugar.

Luego sigue la descripción del triángulo urogenital, y como presenta algunas
diferencias entre ambos sexos, se da por separado para cada uno
(masculino, pág. 165; femenino, pág. 167).
TRIANGULO ANAL
La disección del triángulo anal consiste principalmente en mostrar los límites y el

contenido de las dos fosas isquiorrectales. Cada una de ellas es un espacio
virtual que se encuentra a un lado del extremo inferior del conducto anal (figs.
15.3 a 15.6). Su límite superoinferno está formado por la cara inferior
inclinada del diafragma pélvico y su aponeurosis, qué separa la fosa de la
cavidad pélvica. Su pared externa está formada por la aponeurosis obturatriz,
que cubre la cara interna del músculo obturador interno, del cual también se
ven porciones en las regiones pélvica y glútea. Hacia atrás, la fosa
isquiorrectal está limitada por el ligamento sacrociático mayor y el borde
inferior del músculo glúteo mayor. Su parte más superior, o techo, está
formada por la línea en que el diafragma pélvico se une a la aponeurosis del
obturador interno. La fosa está ocupada por la almohadilla de grasa
isquiorrectal, en cuyo espesor se ramifican los vasos y nervios hemorroidales
inferiores al pasar de la pared externa hacia adentro hasta la región anal. La
arteria pudenda interna y el nervio pudendo, que se alojan en la pared
externa, serán liberados más adelante en la disección.
Identifíquese el tendón central del perineo (al que en ginecología se le llama

cuerpo perineal). Es un tabique tendinoso en la línea media del perineo, a poca
distancia por delante del ano, en el cual se unen los músculos
bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y esfínter externo del ano.
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Fig. 15.2.- Puntos de referencia e incisiones de la piel en el perineo.
El tendón central señala el punto en que se hace el abordaje quirúrgico de la cavidad

pélvica (abordaje perineal).
Para evitar el desgarre de vagina o perineo durante el parto, se amplía el orificio vaginal
mediante una incisión en la tinca media o una diagonal mediolateral (esto es, una
episiotomia) en la pared posterior de vagina y vulva, que se sutura después del parto.
Limpie el músculo esfínter externo del ano. Es un grueso anillo de fibras

musculares (figs. 15.3 a 15.6) que se dirige hacia atrás, rodeando el ano,
del tendón central a la punta del cóccix. Al limpiarlo, encuentre las delgadas
ramas del nervio y la arteria hemorroidales inferiores que emergen de la grasa a
cada lado para penetrar en el músculo.
Introduzca la hoja del bisturí en la almohadilla de grasa isquiorrectal más o

menos a la mitad de la distancia entre el orificio anal y la tuberosidad isquiática.
Incline un poco hacia afuera la punta de la hoja y penetre en la grasa hasta una
profundidad de 5 cm; luego introduzca un dedo en el orificio hecho con el bisturí y
trate de palpar los vasos y nervios hemorroidales inferiores que cruzan de la pared
externa a la interna de la fosa.
Ahora, se limpia el borde inferior del músculo glúteo mayor entre el cóccix y la
tuberosidad isquiática. Sondeando cuidadosamente con el dedo o un
instrumento romo, en dirección de dentro hacia afuera para evitar el desgarre de
loa vasos y nervios hemorroidales inferiores, retire la grasa isquiorrectal para
exponer las paredes de la fosa y los vasos y nervios. Trate de no dañar el diafragma
pélvico, que forma la pared interna de la fosa y que a menudo es muy delgado.
Una vez limpiada la fosa, se verá que los vasos y nervios hemorroidales inferiores
surgen de la aponeurosis obturatriz, se dirigen hacia adentro a través de la fosa
isquiorrectal y se ramifican más o menos al nivel del extremo inferior del conducto
anal. Emergiendo de la aponeurosis obturatriz en la parte anterior de la pared
externa de la fosa isquiorrectal, se pueden identificar el nervio y la arteria
perineales, que perforan la aponeurosis obturatriz, recorren una corta distancia
hacia adelante en el ángulo anteroexterno de la fosa isquiorrectal y penetran en la
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aponeurosis superficial del triángulo urogenital (fig. 15.3).
Fig. 15.3 Disección superficial del perineo del varón. Se omitieron las
arterias y nervios en el lado derecho.
Los nervios y arterias descubiertos hasta ahora

ahora en la fosa isquiorrectal son ramas
del nervio pudendo y la arteria pudenda interna. Antes de salir hacia la fosa se
alojan en un conducto de la aponeurosis obturatriz conocido como conducto
pudendo (de Alcock), que se dirige hacia adelante por la pared externa de la fosa
isquiorrectal, del agujero sacrociático menor al borde posterior del diafragma
urogenital. Para descubrir las estructuras que contiene, ábralo por un lado como
se describe en seguida.
Realice un corte a través de las fibras del glúteo mayor, justo delante de la
tuberosidad isquiática. Identifique el ligamento sacrociático mayor (figs. 15.3 y
15.5). Introduzca un dedo por atrás de éste y palpe el ligamento sacrociático
menor. Siga ahora el trayecto del nervio pudendo
pudendo y arteria pudenda interna entre
estos dos ligamentos y luego hacia adelante en el conducto pudendo.
El nervio pudendo se deriva del plexo sacro. Por lo general se divide en dos ramas
terminales, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene (o del clítoris) antes de
llegar al perineo. En consecuencia,
consecuencia, éstos se encontrarán por separado en el
conducto. El nervio perineal suele localizarse por abajo de la arteria pudenda
interna y abandona el conducto en compañía de la rama perineal
perineal de ella. El nervio
dorsal del pene (o del clítoris) se encuentra arriba de la arteria. Este nervio y la
arteria pudenda interna abandonan el extremo anterior del conducto pasando entre
las dos capas aponeuróticas del diafragma urogenital. Los nervios hemorroidales
inferiores, que se originan del nervio pudendo, pueden penetrar en el extremo
posterior del conducto por separado u originarse dentro de él como ramas del
nervio pudendo. Los vasos hemorroidales infe riores tienen origen y
distribución similares.
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El "bloqueo del nervio pudendo" es un tipo de anestesia obstétrica. Se realiza donde el
nervio pasa por el conducto pudendo. La analgesia perineal que resulta permite la
extracción con fórceps, pero no interfiere con las sensaciones de la contracción uterina.
TRIANGULO UROGENITAL MASCULINO
Sequita la piel que resta de la parte posterior del escroto y diseque con cuidado las
ramas terminales de los vasos y nervios escrotales posteriores (fig. 15.3). Después se
corta el escroto en la línea media y se separa hacia afuera los testículos y sus
envolturas en ambos lados. Siga con cuidado los vasos y nervios hacia atrás hasta
su origen a través de la grasa de la aponeurosis superficial del triángulo
urogenital. Conforme lo hace, observe que la capa adiposa de la aponeurosis
continúa hacia afuera sobre las ramas isquiopubianas con la misma capa de la
aponeurosis de la cara interna del muslo, y hacia atrás con la del triángulo anal.
Al seguirlo hacia adelante, se observa que el nervio perineal se divide en ramas

superficiales y profundas. Las ramas superficiales son los dos o tres nervios
escrotales posteriores que acaba de encontrar, y que dan inervación cutánea a la
piel del triángulo urogenital y a la parte posterior del escroto.
Las ramas profundas inervan a los músculos del compartimiento perineal

superficial, el cual debe limpiar. Obsérvese que todos estos nervios van
acompañados por ramas de la arteria perineal.
El músculo transverso superficial del perineo es un pequeño músculo par, de

tamaño y grado de desarrollo variables, por lo que a menudo es difícil de mostrar.
Se origina en la cara interna de la parte anterior de la tuberosidad isquiática y se
inserta en el tendón central del perineo, donde se fusiona con los músculos
esfínter externo del ano y bulbocavernoso.
Los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso (bulboesponjoso) son láminas

musculares delgadas que cubren la superficie exterior de las estructuras que
forman la raíz del pene, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso del pene,
respectivamente (figs. 15.3 y 15.4), y están cubiertos por una capa de la
aponeurosis muscular profunda, que continúa hacia adelante para envolver el
cuerpo del pene, formando la aponeurosis profunda de éste. La aponeurosis que
cubre los músculos es delgada, pelo la que cubre el cuerpo del pene es gruesa. Los
vasos y nervios profundos están envueltos por ella y también ahí se inserta el
ligamento suspensorio del pene (véase el cap. 11).
El músculo bulbocavernoso (bulboesponjoso) se origina en el tendón central del

perineo y en un rafé medio que se extiende hacia adelante por la cara inferior del
bulbo del cuerpo esponjoso. A partir de aquí, sus fibras divergen para envolver al
bulbo e insertarse en la aponeurosis inferior del diafragma urogenital y en la cara
dorsal del cuerpo esponjoso del pene. Algunas de sus fibras más anteriores
alcanzan su dorso. Cada músculo isquiocavernoso surge de la tuberosidad
isquiática y en la cara interna de la rama isquiopubiana, y se inserta en la cara
externa de la parte anterior de la raíz del cuerpo cavernoso del pene. Haga una
incisión a través del músculo bulbocavernoso en la línea media de la cara ventral
del cuerpo esponjoso y aparte hacia los lados las dos partes del músculo. También
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se separa el músculo isquiocavernoso de la cara ventral de la raíz de cada
cuerpo cavernoso (fig. 15.4).
Fig.15.4.- Disección profunda del perineo del varón. En el lado izquierdo

se han retirado la aponeurosis inferior del diafragma urogenital y parte de
la raíz del pene.
El bulbo del cuerpo esponjoso yace en la línea media, unido a la cara inferior de la
hoja aponeurótica inferior del diafragma urogenital. Hacia adelante se estrecha
para continuarse con el cuerpo esponjoso del pene. La raíz de cada cuerpo
cavernoso está unida a su respectiva rama isquiopubiana y a la cara inferior de
la parte lateral del diafragma urogenital. Ambas raíces se dirigen hacia arriba y
adentro, y se unen por delante de la parte inferior de la sínfisis del pubis entre sí y
con el cuerpo esponjoso para formar el cuerpo del pene.
Libere y eleve las raíces de los cuerpos cavernosos para despegarlas de las
ramas isquiopubianas y complete la separación de los tres componentes del pene.
Luego se diseca entre el bulbo del cuerpo esponjoso y las raíces de los cuerpos
cavernosos para descubrir la capa aponeurótica inferior (membrana perineal) del
diafragma urogenital, que es una resistente lámina de tejido conectivo de aspecto
brillante (fig. 15.4). Trate de separar el bulbo del diafragma y observe que está
unido con firmeza por arriba de él, en un punto de la línea media, más o menos a
1.5 cm por delante de su extremo posterior. En este punto, la uretra perfora el
diafragma urogenital para penetrar en el bulbo. Trate de descubrir la pequeña
arteria bulbar, que perfora el diafragma a cada lado del orificio uretral para
ingresar en el bulbo. Tire del bulbo hacia adelante para descubrir la cara inferior
del diafragma urogenital y encuentre el nervio dorsal del pene y la arteria pudenda
interna, que en este lugar perforan la capa aponeurótica inferior del diafragma
urogenital, cubiertos por la raíz del cuerpo esponjoso. Justo después de atravesar
el diafragma urogenital, la arteria pudenda interna termina dividiéndose en la
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arteria profunda del pene, que penetra en la raíz del cuerpo cavernoso, y la
arteria dorsal del pene, que acompaña al nervio dorsal hacia adelante hasta el
dorso del pene (fig. 15.4).
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Se limpia su

límite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Obsérvese que éste
aparece inmediatamente por atrás del ligamento arqueado del pubis, que cubre el
borde inferior de la sínfisis del pubis, y que la vena dorsal profunda del pene entra
a la cavidad pélvica pasando por el estrecho espacio entre el ligamento
transverso del perineo y el arqueado del pubis.
Separe la hoja inferior de la aponeurosis del diafragma urogenital para abrir el

compartimiento perineal profundo, que es el espacio comprendido entre las dos
hojas aponeuróticas del diafragma urogenital, y que contiene el diafragma mismo,
así como nervios, arterias y glándulas.
El diafragma urogenital comprende los músculos esfínter externo de la uretra y

transverso profundo del perineo (fig. 15.4). El esfínter externo de la uretra es un
músculo delgado que se extiende de manera transversal entre las ramas
isquiopubianas y rodea a la uretra membranosa. Se continúa hacia atrás con el
transverso profundo del perineo, que también se extiende entre las ramas
isquiopubianas.
La segunda porción de la uretra masculina, o uretra membranosa, es corta y

atraviesa el diafragma urogenital de arriba hacia abajo. Es continua con la
tercera porción o uretra esponjosa. Trate de encontrar las pequeñas glándulas
bulbouretrales; están incluidas en el músculo transverso profundo del perineo a
poca distancia por atrás de la uretra, cuyos delgados conductos perforan la
aponeurosis inferior del diafragma para penetrar en el bulbo y desembocar en la
tercera porción de la uretra.
Ya se vieron el nervio dorsal del pene y la arteria pudenda interna entrando al

diafragma urogenital al nivel del extremo anterior del conducto pudendo. Ahora es
posible seguirlos hacia adelante por el borde lateral del compartimiento profundo
hasta el punto en que se observó que salen de él perforando la aponeurosis
inferior. Obsérvese que mientras está en el compartimiento profundo, la arteria
pudenda interna da origen a la arteria bulbar, que atraviesa la aponeurosis
inferior de manera independiente para entrar en el bulbo, como ya se observó.
Ahora se puede seguir con eficacia la continuidad del nervio pudendo y la arteria
pudenda interna, desde la pelvis y a través del triángulo anal hasta su terminación
en el triángulo urogenital.
TRIANGULO UROGENITAL FEMENINO
Empezando en la parte posterior del monte de Venus, diséquese con cuidado las
ramas terminales de los vasos y nervios labiales posteriores (fig. 15.5). Se siguen
hacia atrás a través de la aponeurosis superficial del triángulo urogenital hasta el
nervio perineal, que fue descubierto en el triángulo anal. Al hacerlo, obsérvese
que la capa adiposa de la aponeurosis continúa a los lados sobre las ramas
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isquiopubianas con la misma capa de la aponeurosis de la cara interna del muslo,
y hacia atrás con la del triángulo anal.
Fig. 15.5.- Disección superficial del perineo de fa mujer. Se omitieron las

arterias y nervios en el lado derecho.
Al seguirlo hacia adelante, véase que el nervio perineal se divide en ramas

superficiales y profundas. Las ramas superficiales son los dos o tres nervios
labiales posteriores recién encontrados, y que dan su inervación cutánea al
triángulo urogenital y a la parte posterior de los labios.
Las ramas profundas inervan a los músculos del compartimiento perineal

superficial, los cuales ahora puede limpiar. Obsérvese que todos estos nervios
van acompañados de ramas de la arteria perineal.
El músculo transverso superficial del perineo es un pequeño músculo par, de

tamaño y grado de desarrollo variables, por lo que a menudo es difícil de mostrar.
Se origina en la cara interna de la parte anterior de la tuberosidad isquiática y se
inserta en el tendón central del perineo, donde se fusiona con los músculos
esfínter externo del ano y bulbocavernoso (fig. 15.5).
El músculo isquiocavernoso también está presente, pero es mucho más pequeño

que en el varón. Surge de la rama isquiopubiana, cerca de la tuberosidad
isquiática, y cubre la raíz del cuerpo cavernoso del clítoris, en el cual se inserta
(figs. 15.5 y 15.6).
El músculo bulbocavernoso es homólogo al del varón, excepto que está dividido

en mitades por la vagina, cada una situada en un lado del vestíbulo,
profundamente aplicada a la cara externa del bulbo vestibular que corresponde.
Por atrás, este músculo surge del tendón central del perineo; por delante, sus
mitades convergen para insertarse en las caras laterales del clítoris (fig. 15.5).
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Examínese el clítoris. Su cuerpo, que corresponde
corresponde al cuerpo del pene, pero sin la
uretra, se forma por delante del borde inferior de la sínfisis del pubis por la unión
de las dos raíces de los cuerpos cavernosos del clítoris. Estas estructuras, que
corresponden a las del pene, divergen hacia atrás para insertarse en la cara
ventral de las ramas isquiopubianas. Cada una está cubierta cubierta por el delgado
músculo isquiocavernoso y por la aponeurosis muscular profunda. A partir de la
sínfisis, el cuerpo del clítoris se proyecta hacia abajo una corta distancia para
terminar en el glande del clítoris, el pequeño tubérculo redondeado de tejido eréctil
que ya se vio en el extremo anterior de la hendidura urogenital, entre el pre -
pucio y el frenillo del clítoris.
Fig.15.6.- Disección profunda del perineo de la mujer. En el lado izquierdo

se ha retirado la aponeurosis inferior del diafragma urogenital y parte de la
raíz del clítoris.
Se separa con cuidado el músculo bulbocavernoso

bulbocaver noso para descubrir el bulbo
vestibular, que consta de dos partes oblongas, formadas princi palmente
por tejido eréctil, situadas a cada lado del vestíbulo y que hacia adelante
convergen en una comisura muy delgada que las une con el glande.
Elimínese el bulbo de la cara inferior del diafragma urogenital para descubrir
la hoja aponeurótica inferior (membrana perineal) del mismo (fig. 15.6). Al
quitarlo cuide la arteria bulbar, que perfora la aponeurosis inferior para
penetrar en él y en las glándulas vestibulares mayores. Cada glándula se
encuentra cubierta por el extremo posterior de la correspondiente mitad del
bulbo vestibular. De ella parte un largo conducto
con ducto que se dirige hacia la pared
del vestíbulo y desemboca a un lado del orificio vaginal.
S epare el músculo isquiocavernoso y desprenda

despren da la raíz del cuerpo cavernoso
del clítoris de su inserción en la rama isquiopubiana. Al sepa rarla, proteja
el nervio dorsal del clítoris y la arteria pudenda interna (fig. 15.6), que
atraviesan la aponeurosis inferior del diafragma urogenital cubiertos por la
raíz del cuerpo cavernoso. Obsérvese
Obs érvese que aquí la arteria pudenda interna se
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divide en sus ramas terminales, las arterias profunda y dorsal del clítoris. La
primera penetra de inmediato en la raíz del cuerpo cavernoso; la segunda
continúa hacia adelante con el nervio dorsal para alcanzar el dorso (cara
anterior) del cuerpo del clítoris.
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Limpie su

límite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Observe que
éste está justo por atrás del ligamento arqueado del pubis, que cubre el borde
inferior de la sínfisis del pubis.
Ahora se separa la hoja inferior de la aponeurosis del diafragma urogenital

para abrir el compartimiento perineal profundo, que es el espacio
comprendido entre las dos hojas aponeuróticas del diafragma urogenital y
que coa tiene el diafragma mismo, así como nervios y arterias.
El diafragma urogenital comprende los músculos esfínter externo de la

uretra y transverso profundo del perineo (fig. 15.6). El diafragma urogenital no
es un tabique completo como en el varón, ya que está perforado por el
conducto vaginal, así como por la uretra. El esfínter ex terno de la uretra es
un músculo delgado que se extiende de manera transversal entre las ramas
isquiopubianas y la rodea. Este continúa hacia atrás con el músculo
transverso profundo del perineo, que también se extiende entre las ramas
isquiopubianas.
Ya se estudiaron el nervio dorsal del clítoris y la arteria pudenda interna

entrando al diafragma urogenital al nivel del extremo anterior del conducto
pudendo. Sígalos ahora hacia adelante por el borde lateral del
compartimiento profundo hasta el punto en que se vio que salen de él
perforando la aponeurosis inferior. Obsérvese que mientras está en el
compartimiento profundo, la arteria pudenda interna da origen a la arteria
bulbar, que atraviesa de manera independiente la aponeurosis inferior
paja penetrar en el bulbo, como ya se observó.
Ahora se puede seguir bien la continuidad del nervio pudendo y la arteria

pudenda interna con sus ramas, desde la pelvis y a través del triángulo anal
hasta su terminación en el triángulo urogenital.
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Capítulo 16
Pelvis menor
La pelvis es la región que integran el sacro, el cóccix y los huesos iliacos o
coxales, así como los ligamentos y músculos en relación con ellos. Se subdivide
en pelvis mayor y menor. La pelvis mayor se limita por las fosas iliacas. La
pelvis menor o verdadera es la parte más inferior y posterior de la cavidad
abdominopélvica general. La bordean, hacia adelante y a los lados, la cara
interna de los huesos coxales, cubiertas por el músculo obturador interno y
su aponeurosis, y hacia atrás, por la cara anterior del sacro, también cubierta
de aponeurosis. La pelvis menor se comunica hacia arriba con la cavidad
abdominal por el estrecho superior de la pelvis (línea pectínea del pubis, línea
arqueada y promontorio del sacro). Hacia abajo presenta la abertura o estre-
cho inferior de la pelvis: la cavidad pélvica está separada del perineo por el
diafragma pélvico, al cual lo forman dos músculos pares, elevador del ano e
isquicoccígeo, y lo atraviesa el conducto anal y las estructuras genitourinarias.
El peritoneo se extiende por abajo del estrecho superior, pero no llega hasta el
diafragma pélvico, por lo que una gran parte de la cavidad pélvica es
extraperitoneal. Las principales estructuras intraperitoneales que contiene la
pelvis son las asas del intestino delgado y el colon sigmoide. El peritoneo sólo
envuelve en parte al recto y a la vejiga. En la mujer, el útero y los ovarios se
proyectan hacia arriba dentro del peritoneo; por lo que son intraperitoneales.
El acceso quirúrgico que se usa para tratar algunas de las vísceras pélvicas (p. ej.,
prostatectomía) es a través de la pared abdominal anterior, justo por arriba de la sínfisis
del pubis. Así no se penetra el peritoneo y disminuyen las complicaciones posoperatorias
que ocasiona la infección del mismo.
Las descripciones de la aponeurosis pélvica varían y son confusas por las

discrepancias en la nomenclatura usada. Por ahora se dividirá la aponeurosis
sólo en dos partes, una aponeurosis pélvica parietal y una aponeurosis pélvica
visceral. La aponeurosis parietal es una prolongación hacia la pelvis de la capa
aponeurótica abdominal (aponeurosis endoabdominal), que según las regiones
se denomina aponeurosis del transverso, del cuadrado lumbar, del iliaco y del
psoas. En la pelvis, la aponeurosis que cubre la cara interna del músculo
obturador interno (aponeurosis obturatriz) y su extensión que cruza la cara
anterior del sacro son parte de la aponeurosis pélvica parietal. De igual
manera, las caras superior e inferior del diafragma pélvico se cubren por una
capa de aponeurosis pélvica parietal. Esta aponeurosis parietal, de la que
se originan los músculos del diafragma pélvico, no sólo forma la pared
lateral de la cavidad de la pelvis menor sino que se extiende hasta el
perineo, donde ayuda a formar la pared lateral de la fosa isquiorrectal.
La aponeurosis pélvica visceral está en el mismo plano que la aponeurosis

extraperitoneal (subserosa) que se encuentra justo por fuera del peritoneo
y está formada por tejido conectivo areolar graso de grosor variable. Este
forma vainas aponeuróticas que envuelven por completo a las vísceras
pélvicas. Por esta capa llegan los vasos sanguíneos y nervios a las vísceras.
En algunos casos hay partes engrosadas de la aponeurosis pélvica
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visceral, llamadas ligamentos, porque se cree que sostienen al órgano
relacionado con ellos (p.ej., el ligamento pubioprostático).
Para esta disección, primero se observa y estudia la disposición del peritoneo

pélvico. Después se estudian las estructuras que ocupan el espacio
extraperitoneal. En seguida, se describe la aponeurosis pélvica y se corta
la pelvis a la mitad. Por último, se examinan los músculos que forman el
diafragma pélvico y la pared de la pelvis.
Nótese que las siguientes descripciones se aplican a personas normales,

sanas y más o menos jóvenes. En los cadáveres de mayor edad son fre-
cuentes los estados patológicos de los órganos reproductores femeninos; la
mujer pudo sufrir una histerectomía en vida y en este caso faltará el útero, y a
veces los ovarios.
No se quita el peritoneo de la pelvis menor en este momento. Primero, se

identifican las diversas estructuras que entran a la pelvis o salen de ella
cruzando su estrecho superior por fuera del peritoneo.
PELVIS MASCULINA
Primero se revisan las estructuras que crean los pliegues peritoneales en el

interior de la pared abdominal anterior (véase la pág. 133). El ligamento
umbilical medio (uraco fetal) se dirige hacia arriba en dirección del ombligo,
desde atrás de la sínfisis del pubis (fig. 16.1). Un poco por fuera de éste y
cada lado, también en esta dirección, se encuentra el ligamento umbilical
interno, estructura a manera de cordón que representa a la arteria umbilical
del feto. Un poco más hacia el exterior, después de cruzar por fuera a la
arteria epigástrica inferior (pliegue umbilical externo), el conducto deferente
desciende hacia la pelvis para cruzar la arteria y la vena iliacas externas
poco antes de que éstas pasen por abajo del ligamento inguinal. El uréter
cruza a cada lado el estrecho superior de la pelvis cerca del punto en que
termina la arteria iliaca primitiva, También aquí desciende a la pelvis, la
arteria y la vena iliacas internas, de gran calibre. Se identifican los vasos
sacros medios que descienden hacia abajo por delante del sacro; un poco a la
izquierda de éstos, los vasos hemorroidales superiores cruzan por delante
de los vasos iliacos primitivos izquierdos para dirigirse hacia abajo dentro
de la pelvis menor. A veces se encuentra una arteria obturatriz que se
dirige a través del estrecho superior de la pelvis un poco por delante del
conducto deferente. En estos casos, ésta es una rama anormal de la arteria
epigástrica inferior o de la iliaca externa. Sin embargo, lo más común es
que la arteria obturatriz se origine dentro de la cavidad pélvica como
rama de la iliaca interna.
En seguida se estudia la disposición del peritoneo dentro de la pelvis (fig.

16.2). Por delante, cubre la cara superior de la vejiga, y de aquí se orienta
hacia arriba en ambos lados sobre las paredes laterales de la pelvis. A esta
parte del peritoneo se le llama a veces ligamento lateral falso de la vejiga.
En el límite posterior de ésta, desciende una corta distancia sobre la cara
posterior de la misma y luego se dirige hacia arriba sobre la cara anterior del
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recto. En este lugar el peritoneo sólo cubre por delante al recto. Un poco
más arriba, lo cubr e por delante y a los lados. El colon
co lon sigmoide, que se
une al recto por delante de la tercera vértebra sacra, es por completo
intra peritoneal y se une a la pared posterior de la pelvis
pel vis por el extremo
inferior del mesocolon sig moide.
La porción pélvica de la cavidad peritoneal del varón se divide en fosas por

pliegues y eleva ciones del peritoneo (fig. 16.1). Los pliegues rectovesicales
(sacrogenitales) se dirigen en forma horizontal hacia atrás y afuera, de la cara
posterior de la vejiga al sacro (fig. 16.1). Si el recto y la vejiga se contraen,
estos pliegues son visibles con un borde libre afilado en cuyo espesor, cerca
de la vejiga, se palpan las vesículas seminales. A ambos lados, entre el
pliegue rectovesical y el recto, está la fosa pararrectal. Las dos fosas
pa rarrectales se comunican por delante del recto y por atrás de la vejiga por
medio del fondo de sa co peritoneal rectovesical.
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante

de lante de la cresta ureteral y por
fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peri t oneal paravesical, que se manifiesta en
especial cuando se distiende la vejiga. Por lo general, se puede ver el
conducto deferente a través del peritoneo
peritoneo cuando cruza esta fosa, y que al
alcanzar el pliegue rectovesical se dobla de pronto hacia abajo por atrás de la
vejiga.
Se elimina el peritoneo de la cavidad pélvica, excepto la parte que cubre la

cara superior de la vejiga, la cara anterior del recto y el fondo de sa co
rectovesical entre ellas.
Fig. 16.1.- Pelvis masculina vista desde arriba. Se quitó el peritoneo pélvico
en el lado derecho.
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Se limpia el conducto deferente (fig. 16.1), que se encuentra en la pared
lateral de la pelvis por fuera del peritoneo y cruza de manera sucesiva a la
arteria vesical superior, al nervio y vasos obturadores y al uréter. De aquí se
dobla hacia abajo por atrás de la vejiga y penetra en la aponeurosis pélvica
visceral. Más tarde seguirá el resto de su trayecto.
Ahora, las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal se limpian

quitando el tejido areolar graso en que se incluyen. Estas son los vasos y
el nervio obturadores, el uréter y la arteria umbilical.
El nervio obturador, que se vio surgir del plexo lumbar, cruza el estrecho
superior de la pelvis por fuera de los vasos iliacos primitivos. Emerge por el lado
interno del músculo psoas mayor, por atrás de la arteria iliaca interna, y se dirige
hacia adelante a través de la pared de la pelvis para entrar en el canal
subpubiano. La arteria y la vena obturatrices pasan por este canal justo por abajo
del nervio. La aponeurosis pélvica parietal se prolonga en forma de una vaina que
envuelve al nervio y a los vasos obturadores, a través del canal subpubiano, hasta
el muslo.
Se limpia la porción pélvica del uréter, que se dirige hacia abajo y adelante,
enfrente de la arteria iliaca interna, hasta el ángulo posterolateral de la vejiga.
En su parte distal, el ligamento umbilical interno es un cordón compacto. Al

seguirlo hacia atrás a través de la pared de la pelvis, se observa su transformación
en una arteria permeable, la arteria umbilical, rama de la arteria iliaca interna, de la
cual era continuación directa en el feto. Se encontrarán dos o tres pequeñas ramas
que se originan de ella para dirigirse a la vejiga. Estas son las arterias vesicales
superiores (fig. 16.1).
En seguida, la atención se dirige a la vejiga. Esta presenta una cara superior, a la

que cubre por completo el peritoneo, una cara posterior, a la que cubre el mismo
sólo en su parte superior, y dos caras inferolaterales, que carecen de éste y se
apoyan en la pared de la pelvis y en el diafragma pélvico. El ligamento
umbilical medio asciende a partir del vértice de la vejiga, el punto en que se
unen la cara superior y las dos inferolaterales. Si se tira del vértice hacia arriba y
atrás, las caras inferolaterales se desprenderán con facilidad de la pared de la
pelvis, para descubrir el espacio retropúbico que se interpone entre ellas.
Esta zona no es un espacio real, sino potencial, ya que es estrecho y está
ocupado por tejido areolar graso.
Su importancia radica en el hecho de que un derrame de liquido hacia él, como en una
rotura de la vejiga, puede propagarse hacia afuera hasta las arterias iliacas internas y
hacia arriba hasta el espacio extraperitoneai de las partes laterales de las cavidades
pélvicas y abdominal.
Al levantar la vejiga hacia arriba y atrás, se verá que su cuello está unido con
firmeza al piso de la pelvis. Esta es la región hacia la cual convergen las dos
caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por arriba de la próstata
(fig. 16.2). Después de quitar el tejido areolar graso del espacio retropúbico,
se verán dos bandas aponeuróticas blancas que se dirigen hacia adelante. Parten
del cuello de la vejiga y llegan hasta la cara posterior del cuerpo del pubis, a los
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lados de la sínfisis: son los ligamentos anteriores verdaderos de la vejiga o
ligamentos pubioprostaticos y representan engrosamientos de la aponeurosis
pélvica visceral. Se limpia la cara posterior de la vejiga y se observan sus
relaciones. Esta arriba de la próstata y tiene contacto directo con la cara posterior
de la vejiga siguiendo el borde interno de las vesículas seminales. El uréter se
une al ángulo superoexterno de la vejiga, en el que convergen las caras superior,
posterior e inferolateral.
Fig. 16.2.- Corte sagital de la pelvis masculina. Se rechazaron hacia atrás

el recto y su aponeurosis propia, y se levantó el peritoneo que cubre la
vejiga. Obsérvese la proximidad del recto con las vísceras pélvicas de
situación más anterior.
Antes de cortar la pelvis, se intentara definir en su pared la línea de inserción del

diafragma pélvico. Se rechaza el peritoneo de las fosas pararectales hacia
adentro, se amplía el espacio retropubico desplazando la vejiga y se quita todo el
tejido aerolar graso que resta. El objeto de esto es limpiar la cara superior de la
parte lateral del diafragma pélvico y la aponeurosis pélvica parietal que la cubre.
Ayudándose con la observación de una pelvis ósea, se localiza por tacto la

cara pélvica de la espina ciática y se encuentra una banda tendinosa
aponeurótica que se dirige hacia arriba y adapte en un trayecto curvo, de
ésta al límite inferior del canal subpubiano. Por delante de éste, la banda se
dobla hacia abajo y adelante a través de cara posterior del pubis hasta el
extremo anteri or del ligamento anterior verdadero de la vejiga
veji ga . Esta parte es el
arco tendinoso, que es un en grosamiento de la aponeurosis obturatriz y se ñala
la línea que va de la espina ciática al canal subpu biano, a lo largo de la cual se
origina el di afragma pélvico (esto es, los músculos eleva dor del ano e
isquiococcígeo y la aponeurosis p élvica parietal que los cubre) en la
aponeurosis obturatriz. Por delante del canal subpubiano, el diafragma se origina
en la cara posterior del pu bis.
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Una manera útil de identificar el diafragma pélvico y su inserción, es colocar
una mano a través del perineo en la fosa isquiorrectal y la otra en la pelvis
desde arriba. Presionando con cuidado hacia arriba con la mano que está en la
fosa isquiorrectal se sentirá el grosor del diafragma y al mismo tiempo se
evidencia su inserción a lo Iargo del arco tendinoso. Es importante notar que
la aponeurosis obsturatriz solo se ve dentro de la pelvis menor por atrás
del canal subpubiano. En este lugar se ven por lo general las fibras del
musculo obturador interno a través de la aponeurosis; si no es así, se quita
un trozo de esta hasta descubrirlas. También se notara que el diafragma
pélvico no se extiende de forma horizontal a través de la pelvis, sino que
se dirige de cada lado hacia abajo y adentro, por lo que el diafragma en
conjunto parece una cúpula invertida. Esta configuración explica la
aparente contradicción de que la cara inferior del diafragma pélvico forma
la pared interna de la fosa isquiorectal.
Ahora se dividen las vísceras y el esqueleto de la pelvis en dos partes

iguales. Se introduce una sonda u otro instrumento para dirigir el corte en
la uretra y con un cuchillo afilado se divide en dos el cuerpo esponjoso del
pene, seccionando por la cara dorsal y la ventral hasta el instrumento
introducido. Se corta en la línea media de la sínfisis del pubis y se
prolonga la incisión hacia atrás a través de las vísceras pélvicas (vejiga,
próstata y recto) hasta el sacro. Se seccionan los vasos iliacos primitivos
de un lado (derecho o izquierdo) al nivel de la 4ta vértebra lumbar. En el
mismo lado, se corta el uréter cerca de la pelvis renal y se amarra a los
vasos espermáticos, los cuales también deben cortarse cerca de su origen. Se
separan la aorta y la vena cava hacia un lado y se hace una cortadura de sierra en la
línea media a través del cóccix, el sacro y las vértebras lumbares. Se realiza un corte
transversal limpio (en el lado elegido) a través de los tejidos blandos por arriba de la
cresta iliaca hasta el disco intervertebral entre las vértebras lumbares tercera y cuarta,
y se quita el cuadrante inferior.
Se diseca el peritoneo de la cara superior de la vejiga y de la anterior del

recto; se aparta hacia arriba y se observa el tabique aponeurótico
rectovesical (tabique rectogenital) que se extiende del peritoneo pélvico hacia
abajo hasta el piso de la pelvis, entre las vesículas seminales y la próstata por
delante y el recto por atrás (fig. 16.2). Esta condensación de la aponeurosis
pélvica visceral se prolonga hacia arriba por la cara posterior de la próstata
y, más arriba aún, envuelve a las vesículas seminales.
Se limpia el recto (por dentro y fuera); observe que una gran parte de él está
desprovista por completo de peritoneo, ya que se encuentra por abajo de la
parte más inferior del fondo de saco rectovesical. El recto, que mide alrededor
de 12 cm de largo, se incurva sobre la cara anterior del sacro. La parte más
inferior se dobla hacia abajo y atrás (ángulo perineal) en ángulo recto con la
superior y pasa a través del diafragma pélvico para continuarse con el
conducto anal. La unión rectoanal está al nivel del diafragma pélvico (fig. 16 3).
Por fuera, el recto no se puede describir. Por dentro, nótense los pliegues
rectales transversales (tres de ellos) que se proyéctan hacia la luz de manera
alterna.
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Fig.16.3.- Recto y conducto anal. Se retiró un rectángulo de la mucosa para
mostrar el plexo venoso hemorroidal.
Un examen periódico del recto es esencial en la atención médica preventiva y

diagnóstica. Es importante conocer las relaciones normales de las vísceras pélvicas con
éste; sólo así se identifican anormalidades de la pelvis. ¿Qué estructuras se pueden
palpar a través del recto?
El conducto anal, que mide alrededor de 3 cm de largo, se encuentra en el

triángulo anal del perineo y termina en el ano. Se trata de mostrar las columnas
anales que se encuentran de manera longitudinal en el conducto (fig. 16.3), y
representan pliegues de la membrana mucosa que cubren un plexo venoso
hemorroidal. En la parte distal, las columnas verticales quedan unidas por las
válvulas anales, pliegues semilunares de la membrana mucosa que limitan los
senos anales. La línea festoneada a lo largo de las bases de las válvulas se
llama línea pectínea. Cabe notar que la membrana mucosa se continúa con la
piel del ano. La línea pectínea marca la división del conducto anal en lo que
respecta a riego sanguíneo (mesentérica inferior e iliaca interna), drenaje
venoso (vena porta y vena ca va inferior), inervación (autónoma y
somática) y drenaje linfático (iliacos internos e inguinales).
Las hemorroides son masas varicosas del plexo venoso hemorroidal. Las internas yacen
por arriba de la línea pectínea, se cubren por la membrana mucosa y afectan a las venas
hemorroidales superiores. Las hemorroides externas se encuentran por abajo de la línea
pectínea, afectan a las venas hemorroidales medias e inferiores y están cubiertas de piel.
Se cree que las infecciones anales son causas primarias de hemorroides. También se
menciona como causa al mal retorno venoso debido a hipertensión portal.
Se sigue la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del
recto para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e
izquierda, ramas de la iliaca interna.
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La membrana mucosa que reviste la vejiga se proyecta en forma de pliegues
irregulares sobre la mayor parte de su superficie cuando ésta se vacía, pero
en la zona conocida como trígono vesical la pared siempre es lisa. Este es una
zona triangular que corresponde a la porción inferior de la cara posterior. Se
limita hacia abajo por el orificio interno de la uretra, que está con el cuello
de la vejiga y lleva hacia abajo hasta la primera porción de la uretra o uretra
prostática, y por arriba y a los lados por los orificios ureterales, que aparecen
como hendiduras (fig. 16.4), Se observa el pliegue interureteral, cresta trans-
versal que se extiende entre estos dos orificios. Se pasa una sonda por uno
de éstos hacia el uréter y se observa que éste recorre cierta distancia en
sentido oblicuo en el espesor de la pared de la vejiga antes de desembocar en su
interior.
Cuando la vejiga se distende al llenarse o se contrae al vaciarse, los orificios ureterales son
comprimidos y se cierran, para así evitar el reflujo de orina.
Regresando a la cara posterior de la vejiga, se trata de evidenciar que cada

vesícula seminal o en realidad un tubo largo y enrollado que presenta un aspecto
lobulado. En su ángulo inferointerno, justo por arriba de la próstata, éste se
estrecha para formar el conducto excretor de la vesícula seminal.
El conducto deferente, al dirigirse hacia abajo y adentro por el borde interno de la

vesícula se minal, se ensancha para formar la ampolla del conducto deferente.
Esta termina abajo, uniéndose al conducto excretor de la vesícula seminal para
formar el conducto eyaculador. Los dos conductos eyaculadores atraviesan
el espesor de la próstata para desembocar en la porción prostática de la
uretra.
Se limpia la próstata. Hacia arriba se relaciona con la vejiga y hacia abajo

descansa sobre a cara superior de la parte media del diafragma urogenital, y no
sobre el diafragma pélvico. Esto se debe a que los dos músculos elevadores
del ano no se unen en la línea media por delante, y la abertura del diafragma
pélvico, entre sus bordes libres, está cerrada por abajo por el diafragma
urogenital. La próstata se envuelve por una cápsula resistente que se deriva
de la aponeurosis visceral. En la parte posterior, la aponeurosis no se puede
separar con facilidad de la glándula. Adelante y a los lados, el plexo venoso
prostático se interpone entre la glándula y su cubierta aponeurótica. En este
plexo desemboca la vena dorsal profunda del pene que pasa por abajo de la
sínfisis del pubis y por arriba del ligamento perineal transverso anterior del
diafragma urogenital.
La primera porción (prostática) de la uretra atraviesa la próstata.
El aumento de volumen de la próstata (lóbulos medio y laterales) es frecuente en

los ancianos. La compresión de la uretra puede provocar dificultad para la micción
y en este caso se extirpa la porción afectada.
El carcinoma prostático es una de las principales causas de muerte en ancianos. El
drenaje linfático de la próstata es de particular importancia, así como la relación
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espacial de ésta con el recto; la exploración digital del recto es de la mayor
importancia, en especial cuando presenta problema para la micción.
Si no se descubrió todo el trayecto de la uretra prostática con el corte hecho en

la línea media para dividir en dos las vísceras pélvicas, se diseca la parte de la
próstata que aún la cubre.
eleva ción longitudinal media en la

Obsérvese la cresta uretral, que es una elevación
pared posterior de la uretra prostática (fig. 16.4). Es más promi nente en su
parte media, donde aumenta de tamañota maño para formar el colículo seminal, en
cuya parte más alta se nota el orificio de un pequeño saco ciego, el utrículo
prostática, q ue recorre una distancia variable hacia atrás en el espesor de la
próstata. Justo por abajo y a los lados del utrículo prostático están los
pequeños orificios terminales de los conductos eyaculadores. Los conductos de la
próstata desembocan por medio de numerosos orificios diminutos en depresiones
llamadas senos prostáticos a los lados de la cresta uretral; éstos a menudo se
pueden evidenciar al oprimir la próstata.
Fig.16.4.- A la izquierda se ilustra un corte frontal a través de la vejiga y

la próstata, y a la derecha un corte transversal
transversal de la próstata y la uretra al
nivel señalado.
La segunda porción de la uretra, o uretra membranosa, atraviesa el diafragma

urogenital. Es corta y más estrecha que la porción prostática y su pared no
presenta características de interés particular.
La tercera porción de la uretra, o uretra esponjosa, es la más larga de las tres y

recorre toda la longitud del cuerpo esponjoso del pene para terminar
terminar en el glande.
En ella desembocan las glándulas bulbouretrales, más o menos a 1.5 cm de su
origen. Su porción terminal, que se dilata en el glande, es la fosa navicular.
Se presta ahora particular atención a la arteria iliaca interna y sus ramas. Las
venas de la pelvis son numerosas, a menudo de naturaleza plexi forme, y
drenan en la vena iliaca interna. Si obstaculizan
obstaculizan o dificultan la disección, se
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quitan y desechan.
La arteria iliaca interna, como se vio, surge de la arteria iliaca primitiva y

desciende hacia la pelvis, cruzando el estrecho superior de ésta frente a la
articulación sacroiliaca, donde se encuentra por dentro de la vena iliaca
externa y por lo general adelante de la vena iliaca interna. Da origen a ramas
viscerales y parietales. Las ramas viscerales son las arterias umbilical, vesical
inferior y hemorroidal media; las ramas parietales son las arterias iliolumbar,
sacra lateral, obturatriz, pudenda interna y glúteas superior e inferior. Estas
ramas se presentan de manera constante, pero la manera en que se originan
del tronco principal puede presentar grandes variaciones. La arteria umbilical,
que ya se vio, puede considerarse como continuación directa del tronco
principal. Las arterias glúteas superior e inferior y pudenda interna, siempre
se originan en ese orden de arriba hacia abajo, pero dos de ellas (con fre-
cuencia la glútea inferior y la pudenda interna) o las tres pueden surgir de un
tronco común. Todas las demás ramas pueden originarse en forma directa de
la iliaca interna, o indirecta, por cualquier combinación de troncos
comunes. La iliolumbar y la sacra lateral a menudo se originan en común
con la glútea superior. Se identifican las diversas ramas y se siguen hasta
donde sea posible en su trayecto intrapélvico.
La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y afuera para cruzar el estrecho

superior de la pelvis por fuera de la arteria y la vena iliacas primitivas, donde
se divide en ramas iliaca y lumbar. La rama iliaca se dirige hacia afuera por
atrás del psoas mayor para entrar por la cara profunda del iliaco; la rama
lumbar se dirige hacia arriba por atrás del psoas, regando a éste y al cuadrado
lumbar.
La arteria sacra lateral se dirige hacia abajo y adentro por la cara anterior del
sacro. Con frecuencia hay dos arterias sacras laterales. La arteria glútea
superior abandona la pelvis por la parte superior del agujero sacrociático
mayor, pasando entre el tronco lumbosacro y la rama anterior del primer nervio
sacro. Las arterias glútea inferior y pudenda interna tienen un trayecto más
largo en la pelvis, a la cual abandonan por la parte inferior del agujero
sacrociático mayor, justo por arriba de la espina ciática. Ya se siguió la arteria
obturatriz.
Las arterias vesical interior y hemorroidal media, que a menudo surgen

juntas, se dirigen hacia adentro, a través del tejido areolar graso que hay
arriba del diafragma pélvico. La arteria vesical inferior riega la parte inferior de la
vejiga y la próstata; la arteria hemorroidal media alcanza la pared lateral del
recto, a lo largo de la cual da ramas que se anastomosan con las arterias he-
morroidales superior e inferior.
Se separan hacia adentro las vísceras pélvicas y se limpian los músculos

elevador del ano e isquiococcígeo del diafragma pélvico. Cabe observar el
notable plexo nervioso pélvico, que representa a los plexos hipogástricos
inferiores y sus subdivisiones para las vísceras pélvicas. Una contribución
importante para la red nerviosa son las fibras parasimpáticas
preganglionares (nervios esplácnicos pélvicos), que derivan de los nervios
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sacros segundo, tercero y cuarto. Además, el plexo pélvico recibe fibras
simpáticas preganglionares del plexo hipogástrico superior por medio de los
nervios hipogástricos, y de los segmentos lumbares inferiores de la médula es-
pinal por medio de los nervios esplácnicos lumbares y sacros. Estas fibras
pasan en su trayecto por los ganglios simpáticos lumbares y sacros.
Los componentes parasimpáticos son de particular importancia pues participan en las

funciones de micción, defecación y erección. Además de sus efectos vasomotores,
se cree que los simpáticos desempeñan un papel en la eyaculación.
El elevador del ano es una ancha lámina muscular. Adelante del canal
subpubiano, se origina directamente de la cara posterior del pubis; atrás del
mismo canal, surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador interno, a
lo largo de una línea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia abajo y
atrás hasta la espina ciática. Por delante, éste presenta un borde libre que se
dirige hacia atrás y adentro, pasando a los lados de la próstata para unirse
por detrás de ésta y por delante del recto con el músculo del lado opuesto.
Más hacia atrás, el elevador del ano se inserta en la parte lateral del recto, y
todavía más atrás, pasa por detrás de éste para unirse al músculo del lado
opuesto. Sus fibras más posteriores se insertan en el cóccix. Su inervación
procede del tercero y el cuarto nervios sacros; es posible encontrarlos
dirigiéndose hacia adelante por su cara superior.
El músculo isquiococcígeo se origina en la espina ciática y se extiende al

dirigirse hacia adentro para insertarse en el cóccix y en la parte inferior del
sacro. Con frecuencia es más tendinoso que muscular.
Se observa que una porción de la aponeurosis pélvica parietal cubre la cara

anterior del sacro por arriba del músculo isquiococcígeo. Esta se continúa a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el músculo
piramidal se localizan por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de sus
ramas se encuentran, como ya se vio, por dentro de la aponeurosis parietal.
Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar la pelvis.
PELVIS FEMENINA
Se inicia revisando las estructuras que producen los pliegues peritoneales en

la cara posterior de la pared abdominal anterior (véase la pág. 133). El
ligamento umbilical medio (uraco fetal) asciende hacia el ombligo desde atrás
de la sínfisis del pubis (fig. 16.5). Un poco por fuera de éste se encuentra a
cada lado, en la misma dirección, el ligamento umbilical interno, estructura que
asemeja un cordón, que representa a la arteria umbilical del feto. Más hacia
afuera, después de cruzar por fuera a la arteria epigástrica inferior (el ligamento
umbilical externo), el ligamento redondo del útero desciende hacia la pelvis
cruzando a la arteria y la vena iliacas externas poco antes de que éstas pasen por
debajo del ligamento inguinal. El uréter cruza a cada lado el estrecho superior de
la pelvis más o menos en el punto en que termina la arteria iliaca primitiva. En
este lugar, también descienden hacia la pelvis la arteria y la vena iliacas
internas. Es posible identificar los vasos sacros medios que se dirigen hacia abajo
por delante del sacro; un poco a la izquierda de ellos, los vasos hemorroidales
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superiores cruzan por delante de los vasos iliacos primitivos
primitivos izquierdos para
descender hacia la pelvis menor. A veces es factible encontrar una arteria
obturatriz cruzando el estrecho superior de la pelvis para descender un poco
por delante del ligamento redondo. En tales casos, ésta es una ra ma anormal
de la arteria epigástrica inferior o de la iliaca externa. No obstante, es más
frecuente que la arteria obturatriz se origine dentro de la cavidad pélvica
como rama de la iliaca interna. Las arterias ováricas descienden en posición
retroperitoneal hasta el estrecho superior de la pelvis. De aquí, se doblan
hacia adentro, cruzan a los vasos iliacos externos y por los pliegues peritoneales
llegan hasta el ovario.
Fig. 16.5.- Pelvis femenina vista desde arriba. Se retira el peritoneo pélvico
en el lado derecho.
Se estudia en seguida la disposición del peritoneo dentro de la pelvis. Por

delante cubre la cara superior de la vejiga, a partir de la cual se dirige hacia
arriba en ambos lados sobre la pared laterallate ral de la pelvis. Esta porción del
peritoneo en ocasiones se denomina ligamento lateral falso de la vejiga. En el
borde posterior de la vejiga, el peritoneo
peritoneo se refleja hacia abajo y recorre una corta
distancia sobre su cara posterior, y luego hacia arriba sobre la cara anterior
del útero, formando así el fondo de una fosa poco profunda, el fondo de saco
vesicouterino (fig. 16.6). Es normal que el útero se incline de tal manera que su
cara anterior no sólo mire hacia adelante, sino también hacia abajo y se
superponga a la vejiga. Ligamento ancho es el nombre que se da a la parte del
peritoneo que envuelve al útero y se extiende sobre cada lado, desde el borde
lateral del mismo hasta la pared lateral de la pelvis. Hacia arriba presenta un
borde libre que contiene a la trompa uterina; en este borde, las dos capas de
peritoneo que forman el ligamento ancho se continúan una con otra. En su borde
interno, el ligamento ancho se une al borde lateral del útero, y en este lugar sus
dos capas de peritoneo se continúan con el que cubre las caras anterior y
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posterior de este órgano. A lo largo de sus bordes externo e inferior, las hojas
poste rior del ligamento ancho se dirigen hacia adelan -
peritoneales anterior y posterior
te y hacia atrás para continuarse con el peritoneo que reviste las paredes y el
piso de la pelvis.
A partir de la parte externa del ligamento ancho se proyecta hacia atrás un

corto repliegue peritoneal, el mesovario, que sostiene al ovario (fig. 16.5). Este
es un pequeño cuerpo ovoide envuelto
en vuelto por completo con el peritoneo. La
por ción del ligamento ancho que está arriba del mesovario
me sovario y contiene a la
trompa uterina se conoce como mesosálpinx, y la porción que está abajo del
mismo es el mesometrio. Cuando los vasos ováricos se dirigen hacia abajo y
adentro por abajo del estrecho superior de la pelvis para al canzar el ovario,
producen un pliegue del peritoneo
perito neo en relación con la cara posterior de la
parte externa del ligamento ancho, conocido como ligamento li gamento suspensor del
ovario. Obsérvese el otro repliegue peritoneal que se proyecta a partir de la cara
anterior del ligamento ancho, y que envuelve
envuel ve al ligamento redondo del útero.
Fig. 16.6.- Corte sagital medio de la pelvis femenina. Obsérvese la

relación especial del recto con las vísceras pélvicas de situación más
anterior.
Quitando con cuidado la hoja posterior del ligamento

ligamento ancho, se trata de mostrar el
epoóforo y el ligamento uteroovárico. El primero es un vestigio que representa los
restos de los conductos mesonéfricos del embrión, y yace entre las dos hojas del
peritoneo del mesosálpinx. El ligamento
ligamento uteroovárico, que también se encuentra
aquí, es una banda de músculo liso y tejido fibroso que se extiende del extremo
interno del ovario al borde lateral del útero.
La cavidad peritoneal de la pelvis femenina se subdivide en fosas por medio de

otros pliegues peritoneales. Los pliegues rectouterinos (sacro-genitales) se dirigen
hacia atrás y afuera, de la parte inferior de la cara posterior del útero al otro y
pueden quedar obliterados de forma total o parcial por la distensión de la vejiga o
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del recto. A los lados, entre los pliegues rectouterinos y el recto, están las
fosas pararrectales que se comunican una con otra por delante del recto para
formar el fondo de saco peritoneal rectouterino. Como el peritoneo desciende
por abajo del imite inferior del útero, hasta la porción más superior de la cara
posterior de la vagina antes de reflejarse hacia atrás y arriba sobre la cara
anterior del recto, la porción más inferior de la pared anterior del fondo de saco
rectouterino se forma por el peritoneo de la vagina y no el del útero (fig.
16.6).
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante de la cresta ureteral y por

fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peritoneal paravesical, que es manifiesta
sobre todo cuando la vejiga está distendida.
En el extremo superoexterno del ligamento ancho, la trompa uterina (de

Falopio) suele doblarse hacia abajo y atrás, con lo que su extremo fimbriado se
expande sobre el ovario (fig. 16.5). El extremo abierto de esta trompa es el
único lugar en que normalmente se ha perforado la cavidad peritoneal. En los
límites de este orificio, el peritoneo se continúa con la membrana mucosa que
reviste la trompa. Se observa que la trompa uterina se une al ángulo
superolateral del útero. Se corta en un lado el ligamento ancho para descubrir
el ligamento redondo, que se une al útero justo por debajo de la trompa
uterina. Se hace una incisión en la hoja posterior del ligamento ancho a lo largo
del borde lateral izquierdo del útero para descubrir la arteria uterina. Esta asciende
por el borde lateral del útero, hacia el cual ramifica acompañada por un plexo
venoso; también manda algunas ramas hacia afuera, por el ligamento anchó,
destinadas al ovario, donde se anastomosan con la arteria ovárica y también da
ramales a la porción superior de la vagina.
Se limpian ahora las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal quitando

el tejido areolar graso en que se incluyen. Estas son el nervio y los vasos
obturadores, el uréter y la arteria umbilical.
El nervio obturador, que se origina del plexo lumbar, cruza el estrecho superior de
la pelvis por fuera de los vasos iliacos primitivos, emerge por el lado interno del
músculo psoas mayor por atrás de la arteria iliaca interna y se dirige hacia
adelante a través de la pared de la pelvis para llegar al canal subpubiano. La
arteria y la vena obturatrices entran a este canal justo por abajo del nervio. La
aponeurosis pélvica parietal se prolonga formando una vaina para el nervio y los
vasos obturadores a su paso por el canal subpubiano hacia el muslo.
Se limpia la porción pélvica del uréter, que se dirige hacia abajo y adelante,
enfrente de la arteria iliaca interna, hasta el ángulo posterolateral de la vejiga, y
cruza por abajo el borde inferior del ligamento ancho para llegar al ángulo lateral
superior del trígono vesical. La arteria uterina se vio ascendiendo por el borde
lateral del útero; es pertinente seguirla ahora hacia atrás y afuera a través del
espacio extraperitoneal, de la parte inferior de este borde a la arteria iliaca interna.
Se observa que el uréter pasa por abajo de la arteria uterina.
En su porción distal, el ligamento umbilical medio es un cordón compacto. Si se
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sigue hacia atrás a través de la pared de la pelvis, se observa que se transforma
en una arteria permeable, la arteria umbilical, que surge de la arteria iliaca interna,
de la cual era continuación directa en el feto. Se encontrarán dos o tres pequeños
vasos, las arterias umbilicales superiores, que se originan de ella y se dirigen a
la vejiga (fig. 16.5).
En seguida, diríjase la atención a la vejiga. Esta presenta una cara superior,

que está cubierta por completo de peritoneo; una cara posterior, que sólo lo
está en su parte superior, y dos caras inferolaterales, que carecen de éste y
se relacionan con la pared de la pelvis y el diafragma pélvico. El ligamento
umbilical medio asciende a partir del vértice de la vejiga, el punto en que se unen
la cara superior y las dos inferolaterales. Si se tira el vértice hacia arriba y atrás,
las caras inferolaterales se desprenderán con facilidad de las paredes de la
pelvis para descubrir el espacio retropúbico, que se interpone entre la pared de la
pelvis y las caras inferolaterales de la vejiga. Esta zona es un espacio potencial
más que real, ya que es estrecho y está lleno de tejido areolar graso.
Su importancia radica en el hecho de que un derrame de líquido hacia él, como en una
rotura de la vejiga, se puede propagar hacia los lados hasta las arterias iliacas internas, y
hacia arriba hasta el espacio extraperitoneal de las partes laterales de las cavidades
pélvica y abdominal.
Al empujar la vejiga hacia arriba y atrás, se verá que su cuello está unido de
manera firme al piso de la pelvis. El cuello es la región hacia la cual
convergen las caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por
arriba del diafragma urogenital. Después de quitar el tejido arco-lar graso
del espacio retropúbico, se ven dos bandas aponeuróticas blancas que se
dirigen hacia adelante, del cuello de la vejiga a la cara posterior del cuerpo
del pubis, en cada lado de la sínfisis. Estos son los ligamentos anteriores
verdaderos de la vejiga, o ligamentos pubiovesicales, y representan
engrosamientos de la aponeurosis pélvica visceral. Se limpia la cara poste-
rior de la vejiga y se observan sus relaciones. Se apoya contra la pared
anterior de la vagina, excepto en su parte más superior, donde está sepa-
rada de la parte más inferior de la cara anterior del útero por el peritoneo del
fondo de saco vesicouterino. El uréter se une al ángulo superolateral de la
vejiga, donde convergen las caras posterior, superior e inferolateral.
Antes de cortar la pelvis, inténtese definir la línea a lo largo de la cual se

origina el diafragma pélvico en la pared de la pelvis. Se rechaza el peritoneo de
las fosas pararrectales hacia adentro, ampliando el espacio retropúbico por el
desplazamiento de la vejiga y se quita todo el tejido areolar graso que resta.
El objeto de esta disección es limpiar la cara superior de la parte lateral del
diafragma pélvico y la aponeurosis pélvica parietal que la cubre.
Ayudándose con la observación de una pelvis ósea, localice por tacto la cara
pélvica de la espina ciática. Encuentre una banda tendinosa y aponeurótica
que se dirige hacia arriba y adelante en un trayecto curvo, de esta espina al
límite inferior del canal subpubiano. Por delante de éste se dobla hacia abajo
y adelante a través de la cara posterior del pubis hasta el extremo anterior
del ligamento anterior verdadero de la vejiga. Esta banda es el arco tendinoso,
que es un engrosamiento de la aponeurosis obturatriz, y que señala la línea
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que va de la espina ciática al canal subpubiano, a lo largo de la cual se origina
el diafragma pélvico (esto es, los músculos elevador del ano e isquioccígeo y
la aponeurosis pélvica parietal que los cubre) en la aponeurosis obsturatriz;
por delante del canal subpubiano, el diafragma nace en la cara posterior del
pubis.
Una manera útil de identificar el diafragma pélvico y su inserción, es colocar

una mano en la fosa isquiorrectal a través del perineo y la otra la pelvis desde
arriba. Haciendo presión cm: cuidado hacia arriba con la mano que está en
la fosa isquiorrectal, puede sentirse el grosor del diafragma, y al mismo tiempo
se hace más evidente su inserción a lo largo del arco tendinoso. Se observa
que la aponeurosis obturatriz sólo se ve dentro de la pelvis menor por atrás del
canal subpubiano. En este lugar se pueden ver por lo general las fibras del
músculo obturador interno a través de la aponeurosis; si no es así, quite una
porción de ésta para descubrirlas. También será evidente que el diafragma
pélvico no se extiende de manera horizontal a través de la pelvis, sino que se
dirige de cada lado hacia abajo y adentro, por lo que, en conjunto, tiene la
forma aproximada de una cúpula invertida. Esta configuración explica la
aparente contradicción de que la cara inferior del diafragma pélvico forma la
pared interna de la fosa isquiorrectal.
Ahora se dividen las vísceras y el esqueleto de la pelvis en dos partes iguales. Se corta
en la línea media la sínfisis del pubis y se prolonga la incisión hacia atrás a través de
las vísceras pélvicas (vejiga, útero y recto) hasta el sacro. Hay que seccionar los
vasos iliacos primitivos de un lado (derecho o izquierdo) al nivel de la cuarta vértebra
lumbar. En el mismo lado, se corta el uréter cerca de la pelvis renal y se amarra a los
vasos ováricos, los cuales también deben cortarse cerca de su origen. Se separa la
aorta y la vena cava hacia un lado y se hace un corte de sierra en la línea media a
través del cóccix, el sacro y las vértebras lumbares. Se hace una incisión transversal
limpia (en el lado elegido) a través de los tejidos blandos por arriba de la cresta iliaca
hasta el disco intervertebral entre las vértebras lumbares tercera y cuarta, y se quita el
cuadrante inferior.
Se diseca el peritoneo de la cara superior del útero y de la anterior del recto;

separando hacia arriba, se observa el tabique aponeurótico recto-vaginal
(tabique rectogenital) que se extiende del peritoneo pélvico hacia abajo hasta el
piso de la pelvis, entre la vagina por delante y el recto por atrás (fig. 16.6).
Esta condensación de la aponeurosis pélvica visceral se prolonga hacia
arriba por la cara posterior de la vagina, y más arriba sobre la pared del útero.
Se limpia el recto (por dentro y por fuera) y Se observa que una gran porción de
él está desprovista por completo de peritoneo, ya que se encuentra por
abajo de la porción más inferior del fondo de saco rectouterino. El recto, que
mide alrededor de 12 cm de largo, se incurva sobre la cara anterior del sacro.
La parte más inferior se dobla hacia abajo y atrás (ángulo perineal) en
ángulo recto con la superior y pasa a través del diafragma pélvico para
continuarse con el conducto anal. La unión rectoanal está al nivel del diafragma
pélvico (fig. 16.3). Por fuera, el recto no se puede describir. Por dentro,
observe los pliegues rectales transversales (tres de ellos) que se proyectan
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hacia la luz de manera alterna.
Un examen periódico del recto es esencial en la atención médica preventiva y

diagnóstica. Es importante conocer las relaciones normales de las vísceras pélvicas con
este órgano; sólo así se pueden identificar anormalidades de la pelvis. ¿Qué estructuras se
pueden palpar a través del recto?
El conducto anal, que mide alrededor de 3 cm de largo, se encuentra en el

triángulo anal del perineo y termina en el ano. Trate de mostrar las columnas
anales que se disponen de manera longitudinal en el conducto (fig. 16.3), y que
representan pliegues de la membrana mucosa que cubren un plexo venoso
hemorroidal. En la pare las columnas verticales quedan unidas por las
válvulas anales, pliegues semilunares de la membrana mucosa que limitan
los senos anales. La línea festoneada a lo largo de las bases de las válvulas
se llama línea pectínea. Observe que la membrana mucosa se continúa con la
piel del ano. La línea pectínea marca la división del conducto anal en lo que
respecta a riego sanguíneo (mesentérica inferior e iliaca interna), drenaje
venoso (vena porta y vena cava inferior), inervación (autónoma y somática) y
drenaje linfático (iliacos internos e inguinales).
Las hemorroides son masas varicosas del plexo venoso hemorroidal. Las internas se
encuentran por arriba de la línea pectínea, están cubiertas por la membrana mucosa y
afectan a las venas hemorroidales superiores. Las hemorroides externas se encuentran
por abajo de la línea pectínea, afectan a las venas hemorroidales medias e inferiores y
están cubiertas de piel. Se cree que las infecciones anales son causas primarias de
hemorroides. También se menciona como causa al mal retorno venoso debido a
hipertensión portal.
Siga la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del recto
para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e izquierda,
que son ramas de la iliaca interna.
La membrana mucosa que reviste la vejiga, se proyecta en forma de pliegues

irregulares sobre la mayor parte de su superficie cuando la vejiga está
vacía, pero et la zona conocida como trígono vesical la pared siempre
es lisa. El trígono vesical es una zona triangular que corresponde a la
porción inferior de la cara posterior. Está limitado hacia abajo por el orificio
interno de la uretra, que está en el cuello de la vejiga y lleva hacia abajo hasta
la uretra, y por arriba y a los lados por los orificios ureterales, que aparecen
como hendiduras (fig. 16.4). Observe el pliegue interureteral, cresta transversal
que se extiende entre estos dos orificios. Pase una sonda por uno de estos
orificios hacia el uréter y observe que éste recorre cierta distancia en trayecto
oblicuo en el espesor de la pared de la vejiga, antes de desembocar en su
interior.
Cuando la vejiga se estira al llenarse o se contrae al vaciarse, los orificios ureterales son
comprimidos y se cierran para así evitar el reflujo de orina.
La uretra femenina es un conducto fibromuscular corto que se encuentra

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justo por delante de la vagina y termina hacia abajo en el vestíbulo. Corresponde
a la porción de la uretra prostática masculina que está por arriba de la
desembocadura del utriculo prostático.
Ahora se debe prestar particular atención a la arteria iliaca interna y sus ramas.
Las venas de la pelvis son numerosas, a menudo de naturaleza plexiforme, y
drenan en la vena iliaca interna. Si obstaculizan la disección, córtelas y
deséchelas.
La arteria iliaca interna, como se vio, se origina de la arteria iliaca primitiva y

desciende hacia la pelvis, cruzando el estrecho superior de ésta frente a la
articulación sacroiliaca. Ahí se encuentra por dentro de la vena iliaca
externa y, por lo general, adelante de la vena iliaca interna. Da origen a ramas
viscerales y parietales. Las ramas viscerales son las arterias umbilical, vesical
inferior, hemorroidal media y uterina; las ramas parietales son las arterias
iliolumbar, sacra lateral, obturatriz, pudenda interna y glúteas superior e
inferior. Estas ramas se presentan de manera constante, pero la forma en
que surgen del tronco principal está sujeta a grandes variaciones. La
arteria umbilical, que ya se estudió, se puede considerar como continuación
directa del tronco principal. Las arterias glúteos superior e inferior y pudenda
interna siempre se originan en ese orden de arriba hacia abajo, pero dos de
ellas (con frecuencia la glútea inferior y la pudenda interna) o las tres pueden
originarse de un tronco común. Todas las demás ramas pueden surgir
en forma directa de la iliaca interna, o indirecta, por cualquier combinación
de troncos comunes. La iliolumbar y la sacra lateral se originan a menudo
junto con la glútea superior. Identifique las diversas ramas y sígalas todo lo
posible en su trayecto intrapélvico.
La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y afuera para cruzar el estrecho

superior de la pelvis por fuera de la arteria y la venas iliacas primitivas,
donde se divide en ramas iliaca y lumbar. La rama iliaca se dirige hacia
afuera por atrás del psoas mayor para entrar por la cara profunda del
iliaco; la rama lumbar se dirige hacia arriba por atrás del psoas, regando a
éste y al cuadrado lumbar.
La arteria sacra lateral se dirige hacia abajo y adentro por la cara anterior
del sacro. Con frecuencia hay dos arterias sacras laterales. La arteria glútea
superior abandona la pelvis por la parte superior del agujero sacrociático
mayor, pasando entre el tronco lumbosacro y la rama anterior del primer
nervio sacro. Las arterias glútea superior y pudenda interna tienen un
trayecto más largo en la pelvis, la cual abandonan por la parte inferior del
agujero sacrociático mayor, justo por arriba de la espina ciática. Ya ha
seguido la arteria obturatriz.
Las arterias vesical inferior y hemorroidal media, que a menudo se originan

juntas, se dirigen hacia adentro, a través del tejido areolar graso que hay
arriba del diafragma pélvico. La arteria vesical inferior riega la parte inferior
de la vejiga (y a veces la vagina); la arteria hemorroidal media alcanza la
pared lateral del recto, a lo largo de la cual da ramas que se anastomosan
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con las arterias hemorroidales superior e inferior.
Se tira de la vejiga hacia adelante y se separa su cara posterior de la cara

anterior de la vagina, a la cual se une de manera laxa. Al mismo tiempo hay
que separar la cara posterior de la uretra de la vagina. Se estudia el interior
de la pared de la vagina, que es un amplio conducto cuyas caras anterior y
posterior suelen estar en contacto. Se observan las arrugas vaginales,
crestas transversales que se encuentran en ambas paredes. Se examina
cómo el cuello del útero se proyecta hacia abajo dentro de la parte superior
de la vagina, en la cual desemboca por medio de un pequeño orificio
circular u oval, el orificio uterino. Las porciones del conducto vaginal que se
extienden hacia arriba por delante y por atrás del cuello se conocen como
fondos de saco anterior y posterior de la vagina.
La exploración digital es importante para identificar anormalidades de las

vísceras pélvicas. A través de la vagina es posible palpar vejiga, recto, ureteres y
cuello uterino. Con la otra mano en la pared abdominal (palpación bimanual)
también se puede palpar el útero y a veces los ovarios.
El útero es un órgano en forma de pera cota gruesas paredes musculares.

Su porción más superior, redondeada, se llama fondo. El cuerpo es el
segmento que se extiende de la desembocadura de las trompas uterinas
hacia abajo hasta el cuello. La porción estrecha entre el cuerpo y el cuello
es el istmo. El revestimiento del conducto cervical se proyecta en forma de
pliegues, mientras que la luz del cuerpo tiene un revestimiento liso.
Se separan hacia adentro las vísceras pélvicas y se limpian los músculos

elevador del ano e isquiococcígeo del diafragma pélvico. Se advierte el
notable plexo nervioso pélvico, que representa a los plexos hipogástricos
inferiores y sus ramas para las vísceras pélvicas. Una contribución
importante para la red nerviosa son las fibras parasimpáticas
preganglionares (nervios esplácnicos pélvicos), que se derivan de los
nervios sacros segundo, tercero y cuarto. Además, el plexo pélvico recibe
fibras simpáticas preganglionares del plexo hipogástrico superior por medio
de los nervios hipogástricos, y de los segmentos lumbares inferiores de la
médula espinal mediante los nervios esplácnicos lumbares y sacros. Estas
fibras cruzan estos nervios en su trayecto al pasar por los ganglios
simpáticos lumbares y sacros, respectivamente.
Los componentes parasimpáticos son de particular importancia porque participan en las

funciones de micción, defecación y erección.
El elevador del ano es una ancha lámina muscular que por delante del canal
subpubiano se origina directamente de la cara posterior del pubis. Por atrás
de este mismo surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador
interno, a lo largo de una línea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia
abajo y atrás hasta la espina ciática. Por delante, este músculo presenta
un borde libre que se dirige hacia atrás y adentro, pasando a los lados de
la vagina y la uretra para unirse por detrás de éstas y por delante del recto
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con el músculo del lado opuesto. Más hacia atrás, el elevador del ano se
inserta en la pared lateral del recto, y todavía más posterior, pasa por
detrás de éste para unirse al músculo del lado opuesto. Sus fibras más
posteriores se insertan en el cóccix. Su inervación procede del tercero y
cuarto nervios sacros; es conveniente tratar de encontrarlos, dirigiéndose hacia
adelante por su cara superior.
El músculo isquiococcígeo surge de la espina ciática y se extiende al dirigirse

hacia adentro para insertarse en el cóccix y en la parte inferior del sacro. A
menudo, este músculo es más tendinoso que muscular.
Nótese que una porción de la aponeurosis pélvica parietal cubre la cara

anterior del sacro por arriba del músculo isquiococcígeo. Esta se continúa a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el músculo
piramidal están por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de sus
ramas se encuentran, como ya se ha visto, por dentro de la aponeurosis
parietal. Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar
la pelvis.
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Capítulo 17
Extremidad Superior
La extremidad superior consta del hombro (regiones deltoidea y

escapular), brazo (braquium), antebrazo (antebraquium), muñeca (carpo)
y mano (manus). Cada región tiene una superficie anterior (ventral) flexora, y
una superficie posterior (dorsal) extensora.
Deben identificarse ciertas marcas óseas antes de retirar la piel. El húmero se

cubre en casi toda su extensión con músculo, excepto en su porción distal
donde los epicóndilos lateral y media forman prominencias óseas
subcutáneas a cada lado del codo. La amplia prominencia de la parte posterior
del codo es el olécranon del cúbito. A partir de éste el borde dorsal del cúbito que
es subcutáneo en toda su longitud se continúa en el antebrazo. Termina en la parte
dorsomedial de la muñeca en la apófisis estiloides del cúbito. El radio, es lateral y
más profundo, pero en su porción distal por lo general es fácil de percibir, a través
de los músculos delgados y tendones que lo cubren. La proyección ósea hacia la
parte lateral de la muñeca es la apófisis estiloide del radio.
Fig. 17.1.- Marcas superficiales e incisiones en la piel de la extremidad

superior.
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Cuando se disecó la región pectoral, se hizo una incisión en la piel en la parre
anterior del brazo un poco por debajo del hombro. Debe hacer que esta incisión
circule el brazo a este nivel (figura 17.1). Entonces, se realiza una incisión media
longitudinal a través de la piel en la parte anterior del brazo y el antebrazo, que se
extienda desde la incisión transversa superior hasta la parte anterior de la muñeca.
Se hacen dos secciones transversas, una a avén de la parte frontal de la muñeca a
partir del borde medial lateral, y otra en la parte frontal del codo a partir de la parte
medial hacia el epicóndilo lateral. Esto hará cuatro colgajos en el brazo y el antebrazo,
que debe doblar hacia la parte medial y hacia la parte lateral. Entonces, iniciando
desde la incisión transversa en la parte posterior del brazo, dóblese la piel hacia
afuera de la parte posterior del brazo y el antebrazo. La piel de esta región doblada
en una sola pieza, permanece unida tan sólo en la parte posterior de la muñeca,
donde aún es continua con la piel de la mano.
Ahora, se pliega la piel de la mano mediante las siguientes incisiones: (1) una incisión
media longitudinal a través de la piel de la palma a partir de la incisión media transversa
que ya se hizo por medio de la muñeca y de ahí hasta la punta del dedo medio; (2) una
incisión transversa a través de la palma en las partes proximales de los dedos; (3) una
incisión oblicua a partir del medio de la parte anterior de la muñeca hasta la punta
del dedo gordo; (4) incisiones longitudinales a partir de la incisión 2, en forma
dista! a lo largo de la porción media de la superficie palmar del índice anular y dedo
meñique hasta sus puntas. Iniciando a partir de esas incisiones, se dobla la piel
de la mano y los dedos y se elimina por completo de la extremidad.
NERVIOS Y VENAS CUTANEAS
Las venas superficiales de la extremidad superior son numerosas y variables

(figura 17.2). A menudo se pueden ver mejor en el brazo en vivo que en el del
cadáver. Las dos más grandes y más constantes son la vena cefálica y la vena
basílica. Se inician en las regiones lateral (radial) y media (cubital)
respectivamente, de un arco venoso en el dorso de la mano. Se debe localizar
la vena cefálica en la parte lateral de la muñeca y continuarla hacia arriba a
través de la fascia superficial a lo largo de la porción lateral de la zona anterior del
antebrazo. Ella pasa al frente de la parte lateral del codo, asciende en la
porción lateral del brazo. La última parte de su curso está en el hueco entre los
músculos pectoral mayor y deltoides (el triángulo deltopectoral), donde la vena
cefálica atraviesa la fascia clavipectoral para terminar en la vena axilar. La
vena basílica asciende a lo largo del borde medial del antebrazo y se atraviesa
enfrente de la porción medial del codo para llegar a la porción medial del
brazo. En la mitad del brazo, atraviesa la fascia profunda para alcanzar las
venas profundas (venas comitantes), las cuales acompañan a la arteria
braquial. La vena media cubital (variable en extremo) es un canal grande de
conexión que, por lo general, está presente en la parte frontal del codo y que
corre hacia arriba y hacia la parte medial a partir de la vena cefálica hacia la
vena basílica.
Debido a que son grandes y superficiales, estas venas son los sitios que se
usan con mayor frecuencia para el sangrado, y para inyectar las sustancias al
sistema venoso.
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Se limpian y estudian los nervios cutáneos del brazo, antebrazo y mano (figura
17.3). Primero, identifíquense los nervios en la porción anterior de la
extremidad en los puntos donde atraviesan la fascia profunda; hay que
trazar su distribu ción. Se elimina la fascia superficial al ir lim piando los
nervios.
Es esencial tener un conocimiento amplio de la distribución de los nervios cutáneos y

de los seg mentos de la médula espinal que se involucran (distribución de
dermatomos), cuando s e hace el diagnóstico de lesión del sistema nervioso.
Fig. 17.2.- Venas superficiales primarias de la extremidad superior.
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Fig. 17.2.- Venas superficiales primarias de la extremidad superior.
Se han visto los orígenes de los nervios medial braquial y cutáneo antebraquial
a partir del plexo braquial. El nervio medial braquial cutáneo, atraviesa la fascia
profunda alrededor de la mitad
mi tad de la parte mediana del brazo, en posición
media a la parte terminal de la vena basílica. Desciende en la porción
medial del brazo y un poco arriba del codo gira hacia la parte posterior para
inervar la piel por encima del olécranon. El nervio mediano antebraquial cutáneo,
atraviesa la fascia profunda un poco por debajo del brazo y yace en forma
lateral a la vena basílica. Se divide en ramas anterior y posterior. Ambas
descienden para inervar la piel en las porciones antero medial y
posteromedial del antebrazo llegando hasta la muñeca.
El nervio cutáneo lateral antebraquial es la continuación directa del nervio

musculocutáneo. Atraviesa la fascia profunda en la porción anterolateral del
brazo, a corta distancia por encima
en cima del codo, cerca de la vena cefálica. Se
distribuye en la piel las porciones lateral y anterolateral
anterola teral del antebrazo
llegando hasta la base del p ulgar. Si se gira hacia la superficie posterior del
brazo, se identifica el nervio braquial cutáneo posterior, el cual procede del
nervio radial en la axila. Atraviesa la fascia profunda en la porción
posteromedial del brazo, un poco por debajo del borde posterior del
músculo deltoides, y se distribuye en la piel de la parte posterior del bra zo,
por debajo del deltoides. El nervio superior lateral braquial cutáneo, es una
rama del nervio axilar. Atraviesa la fascia profunda cerca de la mitad del borde
posterior del deltoides, y corre hacia arriba y de forma lateral para inervar la
piel que cubre la mitad inferior de ese músculo.
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Fig. 17.3 Nervios cutáneos de la extremidad superior.
El nervio posterior antebraquia l cutáneo es una rama del nervio radial. Sus
dos ramas terminales por lo general atraviesan la fascia profun da en la
porción dorsolateral del brazo en forma separada. La rama superior (nervio
cutáneo braquial inferior lateral), es pequeña; aparece cerca de 5 cm por
encima del epicóndilo lateral y se distribuye en la mitad inferior de las
porciones lateral y anterolateral del brazo. La rama infe rior es grande.
Emerge un poco por debajo de la rama superior y desciende en forma
posterior hacia el epicóndilo lateral
lateral para inervar la piel de la parte posterior del
antebrazo y llegar hasta la muñeca.
Se limpian los nervios cutáneos en el dorso de la mano. El nervio superficial
radial emerge por debajo del borde lateral del músculo braquiorra dial y gira
en forma dorsal alrededor de la porción por ción lateral del tercio distal del
antebrazo, cerca de la porción proximal de la muñeca. Al llegar a la porción
lateral del dorso de ésta, se divide en ramas que inervan la piel de la mitad
lateral del dorso de la mano, la superficie dorsal del pulgar, y las superficies
dorsales del índice, medio, y la porción lateral de los dedos anulares hasta las
articulaciones distales interfalángicas. La rama cutánea posterior del nervio
cubital, se encuentra rodeando en forma dorsal la línea media l de la muñeca
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para distribuirse en la piel de la mitad medial de la superficie dorsal de la mano,
el dedo meñique, y la porción medial del dedo anular. Los nervios cutáneos
de la superficie palmar de la mano y los dedos se estudiarán cuando se haga
la disección de esas regiones.
REGION DELTOIDEA
Límpiese el deltoides, músculo grueso, grande y triangular que forma la

prominencia carnosa del hombro. Nace del borde anterosuperior del tercio
lateral de la clavícula, de la superficie superior lateral del acromion y mediante
una aponeurosis de la espina de la escápula. Sus fibras convergen en forma
lateral e inferior para formar un tendón poderoso que se inserta en la
tuberosidad deltoides del húmero entre el braquial y la cabeza lateral del
tríceps.
Se corta el deltoides desde su origen y se dobla hacia abajo y en forma lateral

respecto a su inserción. Hágase con cuidado para evitar lesionar el nervio
axilar y la arteria humeral circunfleja posterior, la cual se ramifica en esta
superficie profunda (figura 17.4).
Ahora hay que regresar a la axila (figuras 2.2 y 3,2). Se revisa el plexo
braquial, la arteria axilar sus ramas. Elimínese toda traza de grasa axilar. Se
identifica la inserción del pectoral menor en la línea superior mediana de la
apófisis coracoides de la escápula.
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Límpiese el tendón común del origen del coracobraquial y la porción corta del
bíceps en la punta de la apófisis coracoides, y se sigue hacia el brazo (figura
17.5). Obsérvese que se separan uno del otro en forma lateral a la apófisis
coracoides y el coracobraquial yace en forma mediana al bíceps. La porción
larga del bíceps, que aquí es delgada y tendinosa, emerge por debajo de la
línea anterior del deltoides para unirse a la porción corta en su sección lateral.
Las porciones proximales de estos músculos se encuentran muy profundas en
contra de la apófisis anterior del húmero y son abrazadas en forma anterior
por el tendón de insercion del pectoral mayor y después por los tendones del
músculo dorsal ancho y el teres mayor.
REGION ESCAPULAR
Con el cadáver boca abajo, se define y limpia el infraespinoso, teres menor,

teres mayor y la parte superior de la porción larga del tríceps, to dos éstos
estaban cubiertos en forma parcial por la parte posterior del deltoides (figura
17.4).
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El infraespinoso ocupa la fosa infraespinosa de la escápula. Nace de la
parte medial de la fosa y en cierta porción
porción de la capa de la fascia profunda que
cubre su superficie externa. Sus fibras convergen en forma lateral para formar
un ten dón plano poderoso que está muy unido a la parte par te posterior de la
cápsula de la articulación del hombro, y se inserta en la faceta media del
tubérculo mayor del húmero. El redondo o teres menor es un músculo
pequeño que a menudo se fusiona con el infraespinoso, debajo del cual se
encuentra. Nace de la porción media del borde axilar de la fosa
infraespinosa. Sus fibras se extienden en forma lateral para originar un
tendón que cruza la parte inferior y posterior de la cápsula de la articulación del
hombro para insertarse en la faceta inferior del tubérculo mayor del húmero. El
origen de la porción larga del tríceps está cubierta en su parte posterior por el
teres menor. Después de nacer del tubérculo infraglenoideo de la escápula,
desciende por delante del teres menor y detrás del teres mayor, para alcanzar
la parte posterior del brazo. El teres mayor es un músculo redondo, carnoso,
que nace de la parte infe rior del borde axilar de la fosa infraespinosa y se
extiende en forma lateral, para pasar frente a la porción larga del tríceps y
alcanzar la porción anterior del húmero. Se inserta en la cresta del tubérculo
menor, bajo cubierta del músculo coracobraquial
coracobraquial y el tendón de inserción del
dorsal mayor (latissimus dorsi).
Fig. 17.4.- Parte posterior de la región del hombro, después de desplazar el

deltoides.
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Límpiese el ligamento coracoacromial (figura 17.5). Esta es una banda fibrosa
muy fuerte que forma un arco encima de la articulación del hombro, a partir
del borde lateral de la apófisis coracoides, hasta la punta del acromion y es más
amplía en su unión coracoides que en la acromial. Abrase la bolsa
subacromial. Esta gran bolsa sinovial yace entre el acromion y el ligamento
coracoacromial, y los músculos que cubren la parte superior de la
articulación del hombro. La bolsa subacromial por lo general se extiende en
forma lateral entre el músculo deltoídeo y los músculos que se unen a la
cápsula de a articulación del hombro, a donde recibe el nombre de bolsa
subdeltoidea.
Se limpia el músculo supraespinoso (figura 17.4). Este ocupa la fosa

supraespinosa y tiene su origen en sus dos tercios mediales. Se extiende en
forma lateral para pasar por debajo del acromion y del ligamento
coracoacromial, y las fíbras musculares se juntan en un tendón plano y fuerte,
que está muy unido a la parte superior de la cápsula de la articulación del
hombro y se inserta en la faceta superior del tubérculo mayor del húmero.
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Fig. 17.5.- Parte anteromedial del brazo, con ligero desplazamiento
anterolateral de bíceps.
El tendón supraespinoso con frecuencia se tuerce en personas de edad y en

aquéllas que realizan trabajo extenuante. Mover la articulación del hombro llega
a ser sumamente doloroso y por lo general, es casi imposible estirar el brazo sin usar
movimientos de compensación.
Se separa hacia atrás el borde superior del supraespinoso, para exponer el

borde superior le la escápula. Límpiese el ligamento Transverso Superior de
la escapula (Coracoideo). Esta banda fibrosa y fuerte convierte a la muesca
escapular, cuyo origen del tronco superior del plexo braquial ya se vio, pasa a
través de este orificio para entrar en la fosa supraespinosa. La arteria
supraescapular entra en la fosa supraespinosa, cerca del nervio y por
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encima del ligamento coracoideo (figura 17.5.1).
17.5.1: Ligamento Coracoideo que da paso a la arteria supraescapular.
Se divide el supraespinoso un poco en forma lateral hacia la muesca

escapular mediante una incisión en ángulos rectos en dirección a sus fibras.
Desplácese el segmento medial del músculo hacia atrás y hacia la parte medial,
para seguir el curso del nervio supraescapular. Se observa que corre por
debajo y a través de la fosa supraespinosa cerca del hueso, originando
ramificaciones para inervar el supraespinoso y después pasa a través de la
gran muesca escapular para entrar en la fosa infraespinosa. Trátese de
delimitar el filamento transverso inferior (Ligamento espinoglenoideo). Esta
banda fibrosa, no tan bien definida como el ligamento superior, convierte la
parte medial de la gran muesca escapular en un orificio, a través del cual
pasan el nervio supraescapular y la arteria supraescapular.
Se divide el infraespinoso cerca de 4 cm en dirección medial a su inserción

y se desplaza el segmento medial atrás y hacia la parte medial de la superficie
ósea de la fosa infraespinosa. Obsérvese que el nervio supraescapular termina
en ramificaciones que inervan el infraespinoso. La arteria supraescapular
también se distribuye en los músculos supra e infraespinosos. Entra de
manera clara en anastomosis, cerca del borde axilar de la escápula, con las
ramas terminales de la arteria escapular circunfleja. También se debe disecar el
teres menor, para liberarlo de las estructuras adyacentes y cortarlo de
través para exponer el origen de la porción larga del tríceps. Observar que en
origen, la porción larga yace entre el teres menor y la parte inferior del
músculo subescapular.
Ya se ha visto que el nervio axilar se origina como una rama del cordón
posterior del plexo braquial dentro de la axila, el cual deja cuando pasa a
través de los bordes adyacentes de los músculos subescapular y teres
mayor, en compañía de la rama circunfleja posterior humeral de la arteria
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axilar. Ahora, el nervio y arteria se observarán
observarán al alcanzar la parte posterior de
la re gión del hombro, pasando a través de un pe queño espacio
cuadrangular formado por el borde inferior del teres menor, el borde superior
del teres mayor, el margen lateral de la porción larga del tríceps y la parte
medial del cuello quirúrgico del húmero.
Nótese que el teres menor yace justo por detrás de la parte inferior del
subescapular. Límpiese todo el curso del nervio axilar y la arte ria humeral
circunfleja posterior (figura 17.4).
El nervio axilar, después de que alcanza la parte posterior del hombro, se

separa en una división superior e inferior. La primera se distribuye por
completo en el músculo deltoides y penetra
pe netra muy profundo en su superficie.
La segunda da lugar a una rama que inerva el teres menor y a unas
pequeñas ramillas que llegan al deltoides.
del toides. Termina como nervio cutáneo
braquial superolateral, el cual se tuerce alrededor del borde posterior del
deltoides para alcanzar la piel que recubre el músculo. Las ranas más largas
de la arteria circunfleja humeral posterior, acompañan a las ramas de la
división superior del nervio axilar hasta el deltoides. Una pequeña rama se
enrosca, en forma anterior, alrededor de la porción lateral del cuello del
húmero, para anastomosarse con la arteria humoral circunfleja anterior.
Ya se observó el origen de la arteria circunfleja escapular como una rama de la

arteria subescapular en la axila, la cual deja al pasar entre los bordes
adyacentes del subescapular y el teres mayor. Ahora se puede ver cuando
pasa a través del espacio triangular que se, forma por el teres menor, teres
mayor, y la parte larga del tríceps (figura 17.4). Se distribuye en los músculos
cerca del borde axilar de la escápula.
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REGION SUBESCAPULAR
En la prominencia anterior de la región del hombro, se limpia el

subescapular (figura 17.5). Este músculo, amplio y grueso, tiene su origen en
toda la fosa subescapular. Se encoge en forma lateral al cruzar frente a la
articulación del hombro, y se adelgaza hacia su inserción en el tubérculo
menor del húmero. Su tendón de inserción pasa por abajo de la apófisis
coracoides y por atrás del origen común del coracobraquial y la porción corta del
bíceps. El subescapular se inerva por el nervio subescapular superior y por
ramilletes del nervio subescapular inferior. Este último, se distribuye en forma
principal hacia el teres mayor. Se jala el borde superior del subescapular
hacia el frente y hacia abajo y se abre la bolsa subescapular. Esta gran bolsa
sinovial yace entre la superficie profunda del subescapular y la superficie
interna de la escápula, cerca del borde glenoideo; se comunica en forma lateral
con la cavidad sinovial de la articulación del hombro.
Límpiese la superficie anterior del redondo mayor y el tendón de inserción del

dorsal ancho, si todavía no se hace y se examina la forma de inserción de estos
músculos. Obsérvese que el tendón del dorsal ancho se tuerce hacia arriba sobre
la superficie anterior del redondo o teres mayor para insertarse en el piso del
surco intertubercular, mientras que el teres mayor se inserta en la cresta del
tubérculo mayor (troquiter). Ambas inserciones yacen muy profundo hacia el
bíceps y el coracobraquial. El tendón de inserción del pectoral mayor también
se deberá limpiar. Cruza enfrente del coracobraquial y el bíceps para
insertarse en la cresta del tubérculo mayor bajo la cubierta del borde anterior
del deltoides (figura 17.5).
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REGION FLEXORA DEL BRAZO
Límpiese el coracobraquial hasta su inserción. Se debe tener cuidado de no

lesionar la arteria braquial o el nervio mediano que atraviesa su superficie. El
coracobraquial es un músculo en forma
forma de banda, que se extiende en forma
casi directa hacia abajo desde su origen hasta su inserción
inserción en la superficie
medial del húmero, por encima
encima de la mitad de la columna ósea. En su parte lateral
está parcialmente cubierto por el bíceps. Obsérvese que el nervio
musculocutáneo, que nace de un cordón lateral
late ral del plexo braquial, entra por la
orilla medial del músculo y pasa en forma oblicua hacia abajo, a través de su
sustancia, para salir por debajo de la cubierta del bíceps. El coracobraquial se
hierva por una ra ma del nervio musculocutáneo, la cual emer ge en forma
proximal al punto en donde entra a la parte principal del músculo.
Límpiese el músculo bíceps braquial. El origen de su porción corta ya se vio.

La porción larga nace dentro de la cápsula de la articulación del hombro del
tubérculo supraglenoideo de la escápula. Su tendón redondo emerge de la
cápsula y desciende en el surco intertubercular para alcanzar la porción corta. El
tendón se mantiene en el surco mediante el ligamento humeral transverso, el
tubér culo mayor del húmero (fig 17.5). La
cual pasa del tubérculo menor al tubérculo
por ción fusiforme del bíceps se estrecha hasta transformarse
transformarse en un tendón
poderoso que entra a la fosa cubital, donde se inserta en la tuberos idad del
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radio; ésta se verá después en forma más completa. Mientras se limpia la
parte distal del bíceps, nótese la aponeurosis bicipital. Esta banda fibrosa
engrosada, pasa desde la parte distal de la porción media del bíceps, en
forma mediana y distal, para alcanzar la fascia profunda en la porción
proximal del lado mediano del antebrazo. Se jala el bíceps hacia delante para
asegurarse de su inervación a partir del nervio musculocutáneo (figura 17.5).
A partir de que emergen del coracobraquial, el nervio musculocutáneo

desciende en forma lateral entre el bíceps y los músculos braquiales e inerva
a ambos. Un poco por arriba del codo, emerge por detrás del borde lateral del
bíceps y atraviesa la fascia profunda como nervio lateral antebraquial cutáneo
(figura 17.5). El músculo braquial es el músculo grueso y carnoso que yace por
detrás del bíceps en la parte inferior del brazo. Sus inserciones se verán más
tarde en la disección. Nótese que es largo y forma uno de los constituyentes más
importantes del compartimento anterior (flexor) del brazo.
El brazo, por debajo del nivel de las inserciones del deltoides y el

coracobraquial, se divide en dos compartimentos, uno anterior (flexor) y el otro
posterior (extensor). Ambos se separan uno del otro mediante el húmero y los
septos intermusculares laterales y mediales. Los septos son bandas
aponeuróticas poderosas que se estrechan en forma lateral y medial a partir de
los puentes supracondíleos lateral y medial del húmero, hasta la fascia braquial
profunda que cubre la superficie lateral y medial del brazo. Se extienden por abajo
de los epicóndilos y se mezclan, por arriba, con la fascia que cubre los músculos
deltoides y coracobraquial. El compartimento anterior contiene al braquial
(braquial anterior) la parte inferior del bíceps y los orígenes de los músculos
braquiorradial (supinador largo), y extensor largo radial del carpo (primer
radial). Es atravesado por la arteria braquial y los nervios mediano y
musculocutáneo. Más adelante, se disecarán el compartimento posterior y su
contenido.
La arteria braquial se inicia en el borde inferior del teres mayor, como

continuación de la arteria axilar y desciende en la porción anteromedial del
brazo; para terminar en forma anterior a la articulación del codo al dividirse
en las arterias radial y cubital (figura 17.5). Es superficial en todo su curso, con
excepción de que el nervio mediano la cruza justo por encima, en la porción
cercana a la mitad del brazo, y puede ser cubierta en forma anterior por el
bíceps.
El pulso de la arteria braquial se puede percibir en el brazo y es posible aplicar presión

sobre ella, para detener una hemorragia profusa en la parte inferior de la extremidad.
La aponeurosis bicipital se encuentra profunda en su porción terminal. El

nervio medial anterobraquial cutáneo también cruza su porción proximal; en
lo profundo, descansa de manera sucesiva desde arriba hacia abajo en el
tríceps, coracobraquial y braquial. En forma proximal, el nervio cubital
descansa en su porción medial, pero pronto se pasa hacia atrás, lejos de la
arteria. Al principio, el nervio mediano yace lateral a la arteria braquial, pero la
cruza en la porción mediana del brazo para llegar a quedar en su lado
medial. El nervio mediano, al igual que el nervio cubital, no tiene ramas
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musculares en el brazo, aunque no es raro encontrar un ramillete de
comunicación entre él y el nervio musculocutáneo.
En adición a las numerosas ramas musculares, la arteria braquial da origen a la

braquial profunda y a las arterias colaterales cubitales superior e inferior (figura
17.5). La rama profunda, es una gran rama que surge de la porción medial del
inicio de la arteria braquial. Corre en forma distal y posterior y pasa entré las
porciones medial y larga del tríceps en compañía del nervio radial, para alcanzar
la parte posterior del brazo, cuyo curso se verá más adelante. La colateral
superior del cúbito por lo general nace al nivel de la inserción del coracobraquial.
Se dirige hacia abajo y atrás, atraviesa el septo medial intramuscular para
alcanzar el nervio cubital, al que acompaña en forma distal hacia la superficie
externa de la parte medial del tríceps y por atrás del epicóndilo medial. La cubital
inferior colateral se origina de la braquial, cerca de 5 cm por arriba de su
bifurcación, y corre en forma medial a través del músculo braquial, para
dividirse en una rama anterior y otra posterior. Esta última atraviesa el septo
medial intermuscular para alcanzar la parte posterior del epicóndilo medial;
la otra desciende por enfrente del epicóndilo medial, donde su terminación
por ahora está oculta por los músculos que ahí nacen.
FOSA CUBITAL
Se definen ahora los bordes de la fosa cubital, el espacio triangular en la parte

anterior del codo (figura 17.6). La base del triángulo se forma por una línea
transversa imaginaria entre los dos epicóndilos. Su borde medial es el borde
lateral del músculo teres pronador (redondo); su borde lateral es el medial del
músculo supinador largo. Su punta, que se dirige en forma dista', es el punto
donde se encuentran esos dos músculos. El pronador redondo es el más
lateral del grupo de músculos superficiales del antebrazo que tiene como
origen un tendón común del epicóndilo medial del húmero. Sus fibras pasan en
forma distal y lateral a través del frente del antebrazo, para insertarse en el
tercio medio de la superficie lateral del radio: su inserción está cubierta por el
supinador largo. Este, por lo general, se agrupa con los músculos
extensores que se extienden sobre la superficie posterior del antebrazo y
mano. Sin embargo, su principal función es como flexor del codo y no
alcanza de ninguna manera a la mano. Por lo tanto, se puede limpiar y estu-
diar ahora.
El supinador largo surge de los tercios superiores del puente supracondileo

lateral del húmero y de la superficie anterior del septo lateral intramuscular. Por
ende, su porción superior yace en el compartimento anterior del brazo, donde se
imbrica con la parte lateral del braquial anterior. Se extiende en forma distal a lo
largo de la porción lateral de la superficie anterior del antebrazo, y da origen a un
tendón plano fuerte, que se inserta en la base en la apófisis estiloides del radio. El
origen del músculo primer radial también es la parte anterior del compartimento, a
partir del puente lateral supracondileo inmediato y distal al origen del supinador
largo.
La base de la fosa cubital, se forma en su parte proximal, por el músculo braquial

anterior, y en la distal por el músculo supinador corto. Su techo está formado
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por piel y fascia, y lo cruza la aponeurosis bicipital.
Cuando se inserta una aguja en la vena mediana cubital, la aponeurosis bicipital

sirve como una base firme contra la cual presionarla, y también como protección
para el nervio mediano y la arteria braquial que se encuentran más profundos.
Límpiense las arterias radial y cubital. La primera pasa en forma distal y un

poco lateral de su origen, y cruza en forma anterior el tendón del bíceps y el
músculo supinador. Deja la fosa cubital en el ápex, donde yace traslapado en
forma anterior al pronador redondo, en forma anterior, por el supinador
largo. Cerca de su origen, da lugar a la arteria radial recurrente. Este vaso se
dirige lateral al supinador corto y entonces gira en forma proximal para
ascender del lado anterior al epicóndilo lateral, entre el braquial anterior y el
supinador largo.
La arteria cubital corre en forma distal y medial para abandonar la fosa

cubital y pasa muy profundo al pronador redondo. En la fosa, da lugar a las
arterias recurrentes cubitales anterior y posterior, las cuales pueden surgir
separadas o de un tronco común. La arteria cubital recurrente anterior
asciende entre el músculo pronador redondo y el braquial anterior, para
anastomosarse con la rama anterior de la colateral cubital inferior. La recurrente
cubital posterior pasa en forma medial y profunda en relación al pronador
redondo. Los cursos posteriores y las anastomosis de las arterias recurrentes
se pueden ver, para mayor ventaja, durante la disección de las articulaciones.
Las arterias anastomosantes recurrentes y colaterales, forman una circulación colateral

importante alrededor de la articulación del codo.
Puede seguirse el nervio mediano conforme pasa en forma distal a través de

la fosa cubital y yace medial a la arteria braquial y anteromedial a la cubital
(figura 17.6). Abandona la fosa al pasar a través del pronador redondo y lo
divide en las porciones superficial y profunda con respecto al nervio
mediano. Búsquese la porción profunda del pronador, la cual es pequeña y, en
ocasiones, ausente. Esta nace de la frontera medial de la apófisis coronoides
del cúbito y se une con la porción grande superficial. En caso de estar
presente, interviene entre la arteria cubital y el nervio medial. En la fosa, el
nervio mediano inerva al pronador redondo.
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Fig. 17.6.- Fosa cubital.
Límpiese la inserción del bíceps en la tuberosidad del radio. Está recubierta por
el pronador redondo. Se separan las partes proximales del supinador largo y
el primer radial de forma lateral al braquial anterior, para exponer la parte
terminal del nervio radial. Este entra al compartimento anterior del brazo al
atravesar el septo intermuscular lateral, cerca del puente lateral supracondíleo
del húmero. Se acompaña por la arteria radial colateral, rama de la arteria
braquial profunda, que se anastomosa con la arteria radial recurrente.
Después de dar ramas al supinador largo, al primer radial, al segundo radial, y
una o dos pequeñas ramitas al braquial anterior, el nervio finaliza al dividirse
en nervios radial profundo y superficial. Este es una rama cutánea. Pasa en
forma distal en el antebrazo bajo la cubierta del supinador largo (figura 17.6).
A cierta distancia por encima de la muñeca emerge detrás de la línea lateral de
ese músculo y gira en forma dorsal, alrededor de la porción lateral de la
muñeca, para alcanzar el dorso de la mano. El nervio radial penetra en la
sustancia del supinador.
Se desplaza el supinador largo y el pronador redondo en forma lateral y

medial hasta donde se pueda. Límpiese el músculo braquial anterior. Este
nace de toda la superficie anterior de la parte distal del húmero, de la
superficie anterior del septo intermuscular medial y de la superficie anterior del
septo intermuscular lateral, proximal al origen del supinador largo. Su porción
distal yace anterior a la cápsula de la articulación del codo, al cual se une de
manera estrecha y se angosta para formar un tendón fuerte que se inserta en
la tuberosidad del cúbito. Su inervación se deriva principalmente del nervio
musculocutáneo, pero recibe unas pequeñas ramificaciones a partir del nervio
radial.
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REGION FLEXORA DEL ANTEBRAZO
Las porciones anterior y medial del antebrazo están ocupados por músculos
que en principio flexionan la muñeca y los dedos, y provocan la pronación de la
mano. Estos músculos se arreglan en tres capas. Los de la capa superficial,
nacen de un tendón común del epicóndilo medio del húmero y de la fascia
profunda, la cual proporciona sus porciones proximales (figura 17.7). Se
distribuyen en forma distal y lateral sobre la Porción anterior del antebrazo y
se separan uno del otro cerca de 8 cm en la porción distal del epicóndilo medial.
La arteria radial cruza al pronador redondo cerca de su inserción y el

supinador largo lo cubre. El flexor radial del carpo se estrecha hasta formar un
tendón redondo, que desciende a lo largo de la porción mediana de la arteria
radial y penetra en la palma de una manera superficial.
Por lo general, el pulso radial se toma donde la arteria radial corre a lo largo del tendón
del flexor radial del carpo.
Más adelante se podrá ver la inserción en las bases del segundo y tercero
metacarpianos. El palmar mayor se origina de un tendón común y también
tiene una segunda porción que surge del borde medial del olécranon y de una
aponeurosis unida a los dos tercios proximales del borde dorsal del cúbito. Se
inserta en el hueso pisiforme. Obsérvese que el nervio cubital pasa posterior al
epicóndilo medial y entra al antebrazo pasando en forma profunda a un arco
fibroso que une las dos porciones del palmar mayor.
El nervio cubital a menudo recibe golpes en su porción superficial, lo que envía

sensaciones de hormigueo a lo largo de la extremidad. Aquí se presentan con mayor
frecuencia las lesiones peligrosas del nervio, que dan como resultado una deformidad
funcional, la mano en garra, la cual se caracteriza por las articulaciones metacarpo
falángicas extendidas y las interfalángicas flexionadas. ¿Por qué?
Un nervio que pasa a través de un músculo puede sufrir daño ("atraparse") dentro del
músculo a causa de fibrosis o calcificaciones. Por ende, otros músculos inervados por tal
nervio, en forma distal a la lesión, también se paralizarán. Los ejemplos en la extremidad
superior son los nervios cubital, mediano y radial, en asociación con el flexor cubital del
carpo, el pronador redondo y el supinador, respectivamente.
El tendón del palmar menor o largo cruza la mitad de la parte frontal de la

muñeca para insertase en la aponeurosis palmar (figura 17.7). En la parte
distal del antebrazo, yace justo anterior al nervio mediano. Cerca del 12%
de la población carece de este músculo. En tales casos, el nervio mediano
se encuentra peligrosamente superficial.
El nervio mediano está propenso a serias lesiones en el antebrazo distal y la muñeca. La

pérdida de la sensibilidad en las puntas de los dedos, y de la oposición del pulgar, hace que
esto sea un impedimento que causa incapacidad total.
Límpiese la aponeurosis palmar. Esto es un engrosamiento denso de la fascia

profunda de la palma, que se irradia a partir del tendón del palmar mayor hacia
la base de los dedos, donde se divide en cuatro colgajos. En su superficie
profunda, la aponeurosis se une a las vainas fibrosas, que sostienen en su
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lugar a los tendones flexores contra las superficies palmares de las
falanges. Mientras se limpia la aponeurosis, se busca el músculo palmar
corto en la fascia superficial, sobre el área del hipotenar.
Fig. 17.7.- Músculos superficiales de la parte anterior del antebrazo.
Desplácese la aponeurosis del palmar con el tendón unido del palmar

menor y el palmar corto, según se muestra en la figura 17.8. Debe hacerse
con cuidado para evitar que se lesionen el arco arterial palmar superficial y
las ramas terminales del nervio mediano, las cuales están justo por abajo de
la aponeurosis. Se debe cortar la aponeurosis en las bases de los dedos, donde
sus cuatro colgajos divergentes se unen a las vainas fibrosas de los tendones
flexores.
Córtese el pronador redondo alrededor de 2.5 cm de la inserción. Se liberan

y elevan los tendones del palmar mayor, palmar menor, cubital anterior.
Mientras se hace esto, se aseguran y limpian los nervios que entran en sus
superficies profundas. En la fosa cubital al pronador redondo lo inerva el
nervio mediano. Los palmares mayor y menor, reciben ramas del nervio
mediano, que se originan bajo cubierta del pronador redondo. El cubital
anterior es inervado por dos o tres ramitas del nervio cubital, en la parte superior
del antebrazo.
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La segunda capa de la parte anterior del antebrazo, se conforma por un solo
músculo grande, el flexor superficial de los dedos (figura 7.8). Surge en
parte del tendón común del epicóndilo medial del húmero, y en forma más
extensa, de los bordes mediales de la tuberosidad cubital y la apófisis
coronoides del cúbito, de la línea oblicua en la superficie anterior del radio y
del arco fibroso que une el espacio entre sus orígenes cubital y radial.
Obsérvese que el nervio mediano y la arteria cubital pasan hacia el antebrazo
muy profundo en este arco fibroso. Al aproximarse a la muñeca el músculo se
divide en cuatro tendones. Aquellos de los dedos medio y anular son anteriores a
los de los dedos índice y meñique.
Fig. 17.8.- Músculos profundos de la parte anterior del antebrazo y de la

palma.
En la muñeca, la fascia antebraquial que los recubre se engrosa, de manera que

forma el ligamento palmar del carpo, una banda fibrosa anclada en la apófisis
estiloides del radio y del cúbito. En posición anterior, el ligamento tiene cierta
unión con el retináculo flexor, el cual se encuentra muy abajo del ligamento
palmar del carpo (figura 17.8). Es una banda fibrosa, densa y gruesa, que
se estrecha alrededor de la muñeca desde el escafoide y el trapecio, lateral
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hacia el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso en forma medial. Las
superficies anteriores de los huesos del carpo y el retináculo conforman un canal
osteofibroso, el túnel del carpo, a través del cual entran en la palma los
tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. El tendón del flexor
radial del carpo, atraviesa la porción lateral del retináculo en su propio
compartimento conforme cruza la muñeca. Nótese que el nervio cubital y la
arteria entran en la palma, superficiales al retináculo flexor, pero profundos
respecto del ligamento palmar del carpo. Al entrar los cuatro tendones
flexores a la palma, pasan por abajo del retináculo flexor, y se encierran en
una vaina sinovial común, la cual también rodea los cuatro tendones del
músculo flexor digital profundo.
Las paredes rígidas y compactas del túnel del carpo impiden que éste sufra
cualquier inflamación, infiltración purulenta o crecimiento patológico sin comprimir sus
estructuras, en especial del nervio mediano que lo atraviesa. La condición que se
conoce como síndrome del túnel del carpo, en general se caracteriza por
entumecimiento de los dedos que inerva el nervio mediano, y en casos graves, por
parálisis muscular que se acentúa por la pérdida de oposición del pulgar.
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Antes de disecar la capa profunda de músculos, estúdiese el cuerpo de las
arterias radial y cubital y los nervios mediano y cubital en el antebrazo. La
arteria radial es superficial a lo largo de todo su curso en el antebrazo, a
excepción de la porción distal a la punta de la fosa cubital, está cubierta en
una distancia variable por el supinador largo. Más profundo, descansa en
forma sucesiva sobre el tendón de bíceps, el supinador corto, la inserción
del pronador redondo, la cabeza radial del flexor digital superficial, el flexor
largo del pulgar, el pronador cuadrado y la superficie anterior de radio.
Justo proximal a la muñeca, se desvía de manera lateral y dorsal hacia la
porción posterior de la muñeca, donde se encontrará más tarde.
En adición a la arteria radial recurrente, la arteria radial da origen, en el

antebrazo, a numerosas ramificaciones musculares pequeñas y a la rama
palmar del carpo y rama palmar superficial. La primera es pequeña y pasa
medial a lo largo de la porción distal del radio, profunda a los tendones
flexores, para anastomosarse con la rama palmar del carpo de la arteria cubital.
La segunda se origina justo donde la arteria radial se pasa hacia el dorso en
la muñeca y se dirige o pasa a través de los músculos intrínsecos del pulgar,
para participar en la formación del arco arterial superficial de la palma.
Se desprende la cabeza radial del flexor superficial de los dedos del radio y
se desplaza en forma medial. Entonces, se limpia la arteria cubital, la cual
en la mitad proximal del antebrazo está cubierta por los cuatro músculos de la
capa superficial y por el flexor superficial de los dedos. El nervio medial
cruza esta arteria bajo cubierta del pronador redondo, al pasar de su lado
medial a su lado lateral. En la parte distal del antebrazo, la arteria cubital
es más superficial y se cubre sólo por el tendón del flexor cubital del carpo.
Más profundo, descansa sobre el braquial anterior. Para el resto de su curso
por el antebrazo, yace sobre el flexor profundo de los dedos. En la muñeca,
atraviesa de modo superficial la parte medial del retináculo flexor para
entrar en la palma (figura 17.8)
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En el antebrazo, la arteria cubital da lugar a muchas ramas musculares, así
como a diversas ramas que tienen distintos nombres. Ya se han visto los
orígenes de las arterias recurrentes del cúbito. Se sigue la arteria posterior
recurrente del cúbito conforme asciende entre los flexora digitales profundo
y superficial, para pasar posterior
pos terior al epicóndilo medio. Se anastomosa con la
arteria col ateral superior del cúbito y la rama posterior de la arteria
colateral inferior del cú bito.
La arteria común interósea se origina de la ar te ria cubital, cerca del punto

donde la cruza el nervio mediano. Pasa posterior dista l entre los bordes del
flexor largo del pulgar, y el músculo flexor profundo de los dedos y se divide
de manera casi inmediata para originar las arterias interóseas
in teróseas anterior y
posterior. Esta última pasa, en línea recta y por atrás, entre los extremos
proximales del radio y cúbito y por arriba del borde proximal de la membrana
alcan zar la parte posterior del antebrazo. La arteria
interósea, para alcanzar
interósea anterior pasa distal y anterior a la membrana interósea y está
cubierta por los bor des imbricados del flexor largo del pulgar y d el flexor
profundo de los dedos. Cerca de su ori gen, da inicio a la arteria mediana, a la
cual acompaña el nervio mediano. En general, la arteria mediana es pequeña y
sin importancia, en ocasiones está crecida y acompaña al nervio hasta la
mano para formar el arco palmar superficial.
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La rama dorsal del carpo de la arteria cubital se origina cerca del borde proximal
del retinaculo flexor y se tuerce en forma dorsal y medial para alcanzar la
superficie dorsal de la muñeca. La rama palmar del carpo surge casi al mismo
nivel y pasa de manera lateral profunda hacia los tendones flexores, para
anastomosarse con la rama palmar del carpo, de la arteria radial.
El nervio cubital pasa entre las dos porciones del cubital anterior y se dirige
a través del antebrazo cubriéndose sólo por ese músculo. En forma
proximal, el nervio cubital está separado de la arteria cubital por el flexor
superficial de los dedos, pero en forma distal acompaña muy de cerca a la
arteria y yace en su porción medial. En la parte proximal del antebrazo, el
nervio cubital origina ramas que inervan el cubital anterior y la porción
medial del flexor profundo de los dedos. No hay otras ramas musculares en el
antebrazo. En la parte distal de éste, da lugar a la rama cutánea dorsal, cuya
distribución en la piel del dorso de la mano ya se siguió, y a la rama pequeña
del palmar cutáneo, la cual pasa anterior a la arteria cubital para alcanzar la
porción medial de la palma. Cerca del borde distal del retináculo flexor, el
nervio cubital termina por dividirse en una rama profunda y una superficial.
El nervio mediano, corre casi vertical, a través del antebrazo, hacia la mano
y pasa profundo respecto del retináculo flexor y sus tendones. En los dos
tercios superiores del antebrazo, se encuentra entre los flexores de los
dedos superficial y profundo. En el tercio distal está cubierto superficialmente
tan sólo por el tendón del palmar menor. En la fosa cubital, o justo distad a
ella, bajo cubierta del pronador redondo, origina ramas que inervan al
pronador redondo, el palmar mayor, palmar menor y flexor superficial de los
dedos. De manera más distal, da origen a una rama que se conoce como el
nervio anterior interóseo. Este acompaña a la arteria anterior interósea ato
largo de la superficie anterior de la membrana interósea y se distribuye en
los músculos profundos del antebrazo. Justo antes del retináculo flexor, el
nervio mediano suelta una pequeña rama palmar cutánea, que cruza dicho
retináculo de manera superficial, para inervan la piel de la mitad lateral de
la palma (es decir, la prominencia tenar).
Con cuidado, se introduce una sonda a lo largo del curso del nervio mediano
a través del túnel del carpo. Nótese que es compacto y difícil de separar. Se
secciona el retináculo flexor. Todos los tendones flexores largos de los
dedos y sus vainas sinoviales, se deberán elevar para facilitar la disección
de las estructuras profundas del antebrazo distal y de la mano. Se pueden abrir
las vainas fibrosas digitales sobre los tendones flexores, para facilitar la
elevación de los tendones flexores y para enderezar los dedos (figura 17.8).
Límpiese ahora la capa profunda de los músculos anteriores, la cual incluye

el flexor digital profundo, el flexor largo del pulgar, y el pronador cuadrado.
El f lexor profundo de los dedos, tiene un origen amplio y carnoso de los
dos tercios proximales de las superficies anterior y medial del cúbito y la
membrana interósea adyacente. También surge de la superficie profunda
de la aponeurosis del cubital anterior en el borde dorsal del cúbito. El
músculo da lugar a cuatro tendones que pasan hacia la mano lado a lado,
profundos al retináculo flexor y a los tendones del flexor digital superficial.
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El flexor largo del pulgar se origina de la mitad intermedia de la superficie
anterior del radio y de la porción adyacente de la membrana interósea. Su
origen está limitado en forma proximo lateral, por la línea de origen de la
porción radial del flexor superficial de los dedos. Su tendón pasa por abajo
del retináculo flexor y yace lateral a los tendones del flexor profundo de los
dedos.
Hay que separar los tendones del flexor profundo de los dedos y del flexor
largo del pulgar, para exponer el pronador cuadrado y la arteria interósea
anterior y su nervio. El pronador cuadrado es un músculo plano
cuadrangular que se origina de la porción medial del cuarto dista) de la
superficie anterior del cúbito. Sus fibras pasan transversales para
insertarse en la superficie anterior del radio.
La arteria interósea anterior, origina ramas para los flexores profundos.

Termina en el borde proximal del pronador cuadrado al dividirse en /as
ramas anterior y posterior. La rama más larga, la posterior, atraviesa la
membrana interósea para alcanzar la parte posterior del antebrazo. La
rama anterior desciende profunda al pronador cuadrado, para anastomosarse
con las ramas palmares del carpo de las arterias radial y cubital. El nervio
interóseo anterior acompaña a la arteria. Se distribuye hacia la parte lateral
del flexor profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado,
y también manda una pequeña rama que acompaña a la rama anterior de la
arteria hasta la articulación de la muñeca.
PALMA DE LA MANO
Se limpian el arco arterial superficial palmar y la rama superficial del nervio

cubital (figura 17.9). El arco palmar superficial se forma principalmente por la
continuación de la arteria cubital hacia la palma, y por lo general se
completa en forma lateral por la rama palmar superficial de la arteria radial.
El arco superficial cruza la palma cerca de la mitad de los huesos
metacarpianos. La rama palmar superficial de la arteria radial, puede cruzar
la base de la prominencia cenar para alcanzar el arco, o puede pasar
debajo del abductor corto del pulgar. Las ramas del arco superficial palmar
de alguna manera son variables, pero por lo general incluyen a la arteria
digital palmar propia para el lado cubital del meñique, y tres arterias
digitales palmares comunes, que pasan en forma distal superficial a los
tres espacios mediales intermetacarpianos. En las bases de las
hendiduras interdigitales, cada arteria común se divide en dos arterias
palmares digitales propias, las cuales irrigan el lado medial del dedo
índice, ambos lados del dedo medio y anular, y el lado radial del dedo meñique.
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Fig. 17.9 Representación diagramática del sistema arterial palmar.
Al llegar al borde distal del retináculo flexor, la arteria cubital origina la

rama profunda, que acompaña a la rama profunda del nervio cubital hacia la
palma y pasa entre los músculos corto del dedo meñique. Por lo general, la
rama profunda de la arteria cubital contribuye a la formación del arco profundo
arterial palmar, el cual se disecará poco después.
La rama superficial del nervio cubital termina en la palma al dividirse en tres

ramas digitales palmares, que se distribuyen en la piel de ambos lados del
dedo meñique y la medial del anular.
Se debe intentar localizar las dos vainas sinoviales que recubren los
tendones flexores al pasar a través del túnel del carpo. Una de ellas (la
bolsa radial) encierra el tendón del plexo largo del pulgar. Se extiende
desde varios centímetros por arriba del borde proximal del retináculo flexor, casi
hasta la inserción del tendón. La otra (bolsa cubital) encierra los cuatro
tendones del flexor digital superficial y los cuatro tendones del flexor digital
profundo. Comienza alrededor de 2.5 cm proximal al retináculo flexor y se
extiende hasta 2.5 cm más allá del borde distal de dicho retináculo. La parte
medial se prolonga en forma distal para encerrar los dos tendones flexores
para el dedo meñique hasta la base de falange distal. Tres vainas
sinoviales individuales encierran los tendones para los dedos índice, medio y
anular. Cada uno se extiende desde el nivel de la articulación
metacarpofalángica hasta la base de la falange distal.
Las vainas digitales fibrosas son bandas de tejido conectivo denso, que se
unen a los márgenes je las falanges que hacen puente en su porción palmar,
formando, de esta manera, un canal osteofibroso en cada dedo. A través de
ellos, pasan los tendones flexores recubiertos por sus vainas sinoviales hacia
sus respectivas inserciones. Las porciones anulares (que son muy fuertes)
de las saínas fibrosas, descansan opuestas a los cuerpos de la primera y,
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segunda falanges de cada dedo (figura 17.10). Las porciones cruciformes
yacen opuestas a las articulaciones y, por tanto, son delgadas y flexibles.
Fig. 17.10.- Arreglo de los tendones flexores superficiales y profundos en la

palma y los dedos.
Se rastrea el nervio mediano en la palma. Al emerger por abajo del

retinaculo flexor, este nervio termina dividiéndose en tres nervios palmares
digitales comunes. El primero, pasa distal y lateral para inervar al abductor
corto, flexor corto, oponente del pulgar, y primer músculo lumbrical.
Entonces se divide en tres nervios digitales palmares propios, los cuales
inervan la piel de ambos lados del pulgar y la porción lateral del dedo
índice. La segunda y tercera ramas digitales palmares comunes se dividen
en dos digitales palmares propias para las porciones mediales del dedo
índice, ambos lados del lado me dio y porción lateral del dedo anular. Estas
ramas digitales medianas también inervan las porciones dorsales de las
falanges distales. La segunda rama común digital palmar por lo general
inerva el segundo músculo lumbrical.
Se observa que así como los tendones flexores largos divergen hacia la
base de los dedos, aquellos del flexor superficial yacen de forma
superficial en los del flexor profundo. Estúdiese la forma de inserción de los
dos tendones al abrir las bandas fibrosas de manera longitudinal a lo largo
de los dedos. Esto ayudará para estirar los dedos y facilitará la disección
más profunda de la mano. Nótese que enfrente del cuerpo de la falange
proximal, al tendón del flexor superficial lo atraviesa el tendón del flexor
profundo. El tendón del flexor superficial se inserta en la base de la falange
media, mientras que el tendón del profundo lo hace la base de la falange distal
(figuras 7.8 y 7.10). Estúdiense los delicados vínculos grande y breve
(lengüetas tendinosas) que se extienden desde los tendones hasta las falanges.
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Se elevan los tendones del flexor digital superficial y se limpian los cuatro
músculos lumbricales. Estos pequeños músculos se originan de la porción de
la palma, a partir de los tendones del flexor digital profundo. El primero, se
origina en la porción lateral del tendón del dedo índice: el segundo, en la del
tendón del dedo medio. El tercero y cuarto se Originan de las porciones
adyacentes de los tendones entre los que descansan. Cada uno pasa
hacia la porción lateral del dedo correspondiente y en la articulación
metacarpo falángica, se insertan en la expansión del tendón extensor, en el
dorso de ese dedo.
Con los tendones flexores y los músculos lumbricales elevados, observe

un espacio potencial (plano interfacial), entre éstos, el palmar profundo
interóseo aductor del dedo pulgar y los huesos metacarpianos. Este
espacio se divide en dos mediante un septo fibroso oblicuo, que se extiende
desde la aponeurosis palmar hasta la muesca de la mitad del hueso
metacarpiano. Abajo de los tendones de los dedos medio, anular y
meñique, y sus músculos lumbricales acompañantes, se encuentra un
compartimiento medial (el espacio medio palmar). También se encuentra
un compartimiento lateral (el espacio tenar) entre la superficie profunda del
tendón del dedo índice, que acompaña al músculo lubrical, y la porción
superficial del músculo abductor del pulgar.
Estos espacios interfaciales son de importancia clínica, ya que sirven como una ruta no
obstruida para la diseminación de infecciones a partir de los dedos, hacia la palma, vía la
bolsa sinovial. De la misma manera, la fascia opuesta confina la infección, previniendo
así la invasión de toda la mano.
Se limpian los músculos cortos del dedo meñique, los cuales forman la
prominencia hipotenar en la porción medial de la palma. El abductor del
meñique es el más medial. Surge del hueso pisciforme y se inserta en la
porción medial de la base de la falange proximal del dedo meñique. El flexor
corto del meñique, se origina del gancho del hueso ganchoso y el extremo
medial del retináculo flexor y se inserta con el abductor. El oponente del
meñique se cubre en forma superficial mediante el flexor corto, al cual a menudo
está parcialmente unido. Se origina del gancho del hueso ganchoso y del
borde adyacente del retináculo flexor, y se inserta a todo lo largo de la su-
perficie medial palmar del quinto metacarpiano. Estos tres músculos son
inervados por pequeñas ramas originadas de la rama profunda del nervio
cubital. Obsérvese que conforme se hunden en la palma, las ramas profundas
del nervio y cubitales pasan entre los orígenes del abductor y del flexor
breve.
Se limpian los músculos cortos del pulgar, los cuales forman la prominencia
cenar o la pelota del dedo gordo. De éstos, el abductor corto del pulgar es el
más superficial. Surge del trapecio y el extremo lateral del retináculo flexor y
se inserta en la porción lateral de la base de la falange proximal del dedo
gordo. Cuando se limpie, se deberá separar de su origen y retirar hacia su
inserción para exponer los músculos más profundos. El oponente del dedo
pulgar, es un músculo grueso, carnoso, que nace del trapecio, y de la porción
adyacente del retináculo flexor. Se inserta en la porción lateral de la
superficie palmar total del primer metacarpiano. El flexor corto del pulgar se
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divide en la porción profunda y superficial mediante el tendón del flexor largo
del pulgar. La porción superficial yace a lo largo de la porción medial del
oponente del pulgar y cubre el tendón del flexor largo. Nace del trapecio y
del retináculo flexor y se inserta en la base de la falange proximal, medial a la
inserción del abductor corto. Divide la porción superficial cerca de su origen y
la hace lateral a su inserción. Trácese el tendón del flexor largo hasta su inser-
ción en la base de la falange distal del dedo gordo. La pequeña porción
profunda del flexor corto del pulgar es ahora visible. Se origina del hueso
trapezoide y corre en forma lateral y distal, por abajo del tendón del flexor largo,
para insertarse en la porción superficial.
El abductor del pulgar nace de dos porciones, las cuales se distinguen una de
la otra mediante el arco palmar profundo, que pasa en forma medial hacia la
palma, entre ellos. La porción oblicua, surge de la cabeza y las bases del
segundo y tercer metacarpianos. La porción transversa, se origina de la
porción palmar de la muesca del tercer metacarpiano. Las dos ramas
convergen para formar un tendón que se inserta en la parte medial de la base
de la falange proximal del dedo pulgar.
A fin de hacer accesible para su estudio el arco arterial palmar profundo, se

retraen hacia arriba los tendones del flexor digital superficial, flexor digital
profundo, y flexor largo del dedo pulgar. La porción lateral del arco palmar
profundo, se cubre por la porción oblicua del aductor del dedo gordo. Este
músculo y la parte profunda del flexor corto, se deberán dividir cerca de sus
orígenes y desviar en forma lateral.
El arco palmar profundo se inicia en la base del primer espacio interóseo, donde
la arteria radial entra a la palma. El arco está formado principalmente por la
arteria radial pero por lo general se completa en forma medial por fa rama
profunda de la arteria cubital, la cual entra a la palma cubierta por el flexor corto
del meñique (figura 17.9). Si ese músculo se desarticula de su origen y se
desplaza, expondrá el curso total del arco palmar profundo. Cruza la palma
en la base de los huesos metacarpianos y descansa muy profundo contra las
porciones proximales de los músculos interóseos. Sus dos ramas más largas
surgen de su porción lateral en la base del primer espacio interóseo. La arteria
principal del pulgar, pasa a través del metacarpo del pulgar y la cubre la por-
ción oblicua del aductor yen la base de la falange proximal se divide en dos
ramas, que se distribuyen a las dos partes de la porción palmar del dedo
gordo. La segunda rama, la arteria radial del índice, pasa en forma distal y se
cubre por la porción transversa del aductor y a lo largo de la porción lateral del
dedo índice. En adición a estas ramas, el arco palmar profundo da origen a
tres arterias palmares metacarpianas, las cuales descienden en los tres
espacios mediales interóseos. En la base de la falange proximal, cada rama me-
tacarpiana palmar se divide en dos ramas perforantes. Una pasa de manera
dorsal para alcanzar la arteria metacarpiana dorsal y la otra se anastomosa
con la rama palmar común del arco superficial.
La rama profunda del nervio cubital, acompaña la porción medial del arco
palmar profundo. Se distribuye en tres músculos cortos del dedo meñique, el
tercer y cuarto lumbricales, el aductor del dedo pulgar y todos los músculos in-
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teróseos.
Los interóseos son pequeños músculos que ocupan los espacios del
mismo nombre. Se arreglan en dos grupos que constan de tres interóseos
palmares y cuatro dorsales. Se separa la porción transversa del aductor del
dedo pulgar a partir de su origen, y se desplaza en forma lateral. Estúdiense
ahora los interóseos. ' El primer músculo palmar interóseo surge de la superficie
palmar medial del segundo metacarpiano y se inserta en la porción medial de la
base de la falange proximal del dedo índice. El segundo y tercer interóseos
palmares se originan de la superficie lateral palmar del cuarto y quinto
metacarpiano respectivamente, y se insertan en las porciones laterales de las
bases de las falanges proximales de los dedos anular y meñique. El interóseo
dorsal yace en un plano un poco más profundo. Un músculo interóseo dorsal se
encuentra en cada espacio; cada uno nace a partir de los lados adyacentes
de los dos metacarpianos. El primero y segundo interóseos dorsales, se
insertan en las partes laterales de las bases de las falanges proximales del
índice y el medio, respectivamente. El tercero y cuarto, se insertan en las
porciones mediales de las bases de las falanges proximales, de los dedos
medio y anular. En adición a estas inserciones, los tendones de los interóseos
también se unen a las expansiones extensoras de los dedos.
REGION EXTENSORA DEL BRAZO
Hay que dirigirse ahora hacia la parte posterior del brazo y limpiar la rama
del tríceps. La parte distal de este músculo ocupa todo el compartimento
posterior del brazo. El tríceps se origina de tres porciones. La porción larga
se origina del tubérculo infraglenoideo de la escápula. Las porciones media y
lateral nacen de la parte posterior del húmero, y se separan por el surco radial
del nervio radial. La porción lateral nace de la superficie posterior del
húmero, superior y lateral al surco. El origen de la porción medial es inferior y
mucho más extenso y en parte se cubre por la porción lateral y larga. La
porción medial, nace de toda la superficie posterior del húmero por abajo del
surco radial, a partir de toda su superficie posterior del septo intermuscular
medial y de la parte inferior de la superficie posterior del septo intermuscular
lateral. El tendón común de inserción del tríceps forma una fuerte banda
aponeurótica en la superficie posterior de la porción distal del músculo. Se
inserta en el olécranon. Obsérvese que el nervio cubital yace en la superficie
externa de la porción medial, cerca del septum intermuscular medial, mientras
desciende para pasar por detrás del epicondilo medial a través del brazo. Se
une en la mitad de éste con la arteria colateral superior cubital, la cual
atraviesa el septo medial intermuscular cerca de este punto. Se separan las tres
porciones del tríceps, tanto como sea posible para exponer el surco radial.
Debe limpiarse el nervio radial y la arteria braquial profunda.
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Fig. 17.11.- Región posterolateral del brazo.
Se sigue al nervio radial a partir de su origen en la axila hasta el cordón

posterior del plexo braquial. Cruza el subescapular, el redondo ma yor, el
tendón del dorsal y la porción larga del tríceps, y al pasar entre las porciones
larga y medial entra al surco radial del húmero de éste (figura 17.11). Del
nervio radial surgen tres ramas antes de entrar al surco. La primera es el nervio
braquial cutáneo posterior, cuya distribución en la piel de la parte posterior del
brazo ya se trazó. La segunda, inerva la porción larga del tríceps y la tercera
Algunas veces se conoce como el nervio
se distribuye en la porción medial. Algunas
cubital colateral, porque desciende cierta distancia en la superficie externa de la
porción medial, cerca del nervio cubital, antes de entrar por último a la
sustancia del músculo (figura 17.5).
Al pasar el nervio radial en forma lateral y distal al surco, da origen a una rama
de la porción lateral y una segunda rama a la porción medial y al nervio
cutáneo posterior antebraquial. Este último nervio pasa a través de la
sustancia del tríceps para llegar a la superficie posterolateral del brazo, a partir
de cuyo punto ha sido trazada (figura 17.11). En la porción distal del surco, el
nervio radial atraviesa el septo lateral intermuscular
intermus cular para entrar en el
compartimento anterior del brazo.
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El nervio radial puede ser lesionado en el brazo, ya sea por las porciones filosas de
un húmero fracturado, o por una presión que se aplique en forma prolongada
contra dicho nervio, como puede suceder cuando un borracho cae dormido con su
brazo colgando sobre la parte posterior del banco de una cantina o de un parque
("parálisis del sábado en la noche"). La pérdida funcional resultante se llama caída
de la muñeca y se caracteriza por la incapacidad para extenderla. ¿Por qué?
La arteria braquial profunda es una rama de la arteria braquial. Acompaña

al nervio radial en el surco radial y se distribuye principalmente es el tríceps.
Una rama desciende profundo hacia el deltoides, para anastomosarse con la
arteria circunfleja humeral posterior. Otra, la arteria colateral media,
desciende para anastomosarse con la arteria recurrente interósea. La
continuación de la profunda, que se conoce como arteria radial colateral,
acompaña al nervio en el compartimento anterior del brazo, para
anastomosarse con la arteria radial recurrente.
REGION EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y LA MANO
Elimínese toda fascia superficial que aún quede en la parte posterior del
antebrazo y el dorso de la mano. Se observa que la fascia profunda
antebraquial de la porción posterior del antebrazo, es más densa que la
anterior. En su Darte proximal, forma una vaina aponeurótica a partir de la
superficie profunda, donde tienen origen parcial los músculos del extensor
superficial. En la muñeca, la fascia está reforzada por una banda fibrosa
transversa que se conoce corno el retináculo extensor (ligamento dorsal del
carpo). Lateralmente, éste se une al borde lateral del extremo distal del radio.
En su parte medial se une a la apófisis estiloides del cúbito y a los huesos
piramidal y pisciforme. En adición a sus uniones lateral y medial, el retináculo
extensor está firmemente unido a una serie de puentes óseos en la porción
posterior de las partes distales del radio y cúbito. Por lo tanto, se forman por
abajo del ligamento, seis compartimentos osteofibrosos o canales, a través de
los cuales pasan los tendones extensores al dorso de la mano. Hay que
identificar los compartimentos y tendones que los atraviesan (figura 17.13).
En posición más lateral, el primer compartimento está en relación con la

superficie lateral de la apófisis estiloides del radio. A través de ésta, Pasan los
tendones del abductor largo del pulgar Y el extensor corto del pulgar. Medial a
éste, se encuentra un segundo compartimento amplio Para los tendones del
primero y segundo radiales. El tercer compartimento es muy estrecho para el
tendón delgado del extensor largo del pulgar. En medio de esto, se encuentra un
cuarto compartimento amplio, a través del cual pasan los cuatro (algunas
veces sólo tres) tendones del extensor de los dedos y el tendón del extensor del
índice. El quinto compartimento yace sobre la canaladura entre el radio y el
cúbito y transmite el tendón del extensor digital mínimo. El sexto compartimento
está en relación con la superficie dorsal del cúbito, lateral a la apófisis
estiloides, y transmite el tendón del extensor cubital del carpo.
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Fig. 17.12 Músculos superficiales de la parte posterior del antebrazo y la
mano.
Se exploran con una sonda los límites de las vainas sinoviales que
rodean los tendones mientras pasan en forma profunda al retináculo
extensor. Cada tendón tiene su propia vaina sinovial, excepto por una de
éstas simple que encierra los tendones del extensor de los dedos y el tendón
del extensor del índice. Las vainas sinoviales se inician en forma proximal al
retináculo extensor, y se extienden en forma distal hasta cerca de la mitad del
dorso de la mano.
Debe limpiarse el músculo anconeo. Nace a partir de la parte posterior del
epicóndilo lateral del húmero y se disemina en forma distal y medial para
insertarse en el borde lateral del olécranon. Es más o menos continuo en
forma superior a la parte medial del tríceps. Su inervación se deriva de una rama
del nervio radial, la cual inerva a la parte medial del tríceps.
Hay que retener el retináculo extensor, y limpiar la capa superficial de
músculos en la parte posterior del antebrazo (figura 17.12). El extensor largo
radial del carpo, es el más lateral y en parte se cubre cerca de su origen por el
supinador largo. Nace de la porción distal del puente lateral supracondíleo del
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húmero. Los músculos remanentes de la capa superficial nacen de un tendón
común del epicóndilo lateral y de la fascia profunda que los cubre. Se
distribuyen en forma dista' y medial en la parte distal del antebrazo.
Los extensores largo radial del carpo, y breve radial del carpo, descienden a lo
largo de la parte lateral del antebrazo; el tendón del primero cubre en forma
parcial este último. Junto al retináculo extensor, se cruzan de forma
superficial por dos músculos profundos, el abductor largo y el extensor corto
del dedo pulgar. Los tendones de los dos extensores radiales pasan por
debajo al retináculo extensor según se notó con anterioridad. El distal al
retináculo, cruza de forma superficial, el tendón del extensor largo del pulgar.
El extensor largo radial del carpo se inserta en la porción dorsal de la base del
segundo metacarpiano, y el extensor breve radial del carpo en la porción
adyacente de la base del segundo y tercer metacarpianos. Los dos extensores
radiales se inervan por ramas que salen del nervio radial justo en su terminación o
por el nervio radial profundo, antes de que entre al músculo supinador.
El extensor de los dedos da lugar, a cierta distancia por encima de la muñeca, a
cuatro tendones que pasan lado a lado por debajo del retináculo extensor y que
se irradian hacia los dedos. Opuesto a la porción dorsal de la articulación
metacarpofalángica, cada tendón se disemina en una expansión fibrosa del
extensor, cuya porción central se une a la base de la falange proximal (figura
17.13). Este tendón expandido se llama en ocasiones el capuchón del extensor. En
el dorso de la falange proximal, cada expansión se divide en tres lengüetas. La
lengüeta media, se inserta en la base de la falange media, y las dos lengüetas
colaterales, pasan en forma distal para insertarse juntas en la base de la falange
distal. Cerca de la porción media de la falange proximal, cada tendón extensor
recibe en su porción lateral, el tendón de inserción de un músculo lumbrical.
Nótese además que mientras la inserción principal del interóseo es directa en la
base de las falanges proximales, cada músculo interóseo también se inserta en la
expansión del extensor correspondiente. Los tendones adyacentes del extensor de
los dedos por lo general se unen mediante conexiones oblicuas intertendinosas en
el dorso de la mano (figura 17.13).
El tendón del extensor digital del meñique pasa por abajo del retináculo extensor
en su propio compartimento, y en la parte posterior del quinto metacarpiano, se
une al cuarto tendón del extensor de los dedos.
El extensor cubital del carpo tiene un origen accesorio de la porción proximal del
borde dorsal del cúbito. Su tendón pasa abajo de la porción más mediana del
retináculo extensor, y se inserta en la base del quinto metacarpiano.
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Fig. 17.13 Organización de los tendones extensores en la muñeca y la mano.
Hay que liberar y elevar los tendones del extensor de los dedos, el extensor
mínimo digital y el extensor cubital del carpo. Libérese la porción cubital del
extensor cubital del carpo y retráigase el grupo superficial en forma lateral para
exponer los músculos profundos. Mientras se hace esto, se limpian y preservan las
pequeñas ramas nerviosas que entran a las superficies profundas de los músculos
en la parte proximal del antebrazo. En el intervalo entre extensores superficiales y
profundos se encuentra la arteria interóseo posterior, el nervio y sus ramas. Se
deberán limpiar a la vez que los músculos profundos.
El supinador se recubre en parte por el ancóneo, el cual se puede eliminar. El
supinador nace en forma parcial del tendón común del epicóndilo lateral, pero
tiene un origen cubital más extenso a partir del área justo por debajo de la muesca
radial (fosa del supinador y cresta). Sus fibras forman una capa muscular que
cubre la parte proximal del radio para insertarse en la superficie anterior de ese
hueso desde la tuberosidad, a la inserción del pronador redondo. El nervio radial
profundo entra al supinador en la fosa cubital, inerva el músculo y surge de su
porción distal en la parte posterior del antebrazo. Conforme emerge del supinador,
el nervio radial profundo inerva el extensor de los dedos, el extensor del meñique
y el extensor cubital del carpo. La continuación del nervio se conoce como nervio
interóseo posterior.
El abductor largo del pulgar se origina de la superficie posterior del tercio medio,
tanto del radio como del cúbito, y la porción correspondiente de la membrana
interósea. Su tendón se dirige distal y lateral, en compañía del tendón del
extensor corto del dedo pulgar, para cruzar los tendones del extensor radial de la
muñeca en forma superficial y pasar a través de la porción más lateral del
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compartimento extensor retina-ciliar. Se inserta en la porción lateral de la base del
primer metacarpiano.
El extensor corto del pulgar nace de la superficie posterior del tercio medio del
radio (en forma distal al abductor del pulgar) y la parte adyacente de la membrana
interósea. Se inserta en la base de la falange proximal de dicho dedo.
El extensor largo del pulgar, nace de la superficie, posterior del tercio medio del
cúbito (en forma distal al abductor del dedo pulgar), y la porción adyacente de la
membrana interósea. Su tendón pasa debajo del retináculo extensor en un
compartimiento propio y se inserta en la base de la falange distal del pulgar.
El extensor del dedo índice tiene su origen a partir de una pequeña área en la
superficie posterior del cúbito y la membrana interósea, distal al origen del extensor
largo del pulgar. Su tendón cruza la muñeca en el mismo compartimento con los
tendones del extensor de los dedos. Tanto aquí como en el dorso de la mano, se
cubre por el primer tendón de este último músculo, con el cual se une en la parte
posterior de la segunda articulación metacarpofalángica.
La arteria interósea posterior se origina en la parte anterior del antebrazo y pasa
después por arriba de la membrana interósea. Aparece en el dorso del antebrazo
entre los bordes adyacentes del supinador y el abductor largo del dedo pulgar y
desciende entre los músculos profundos y superficiales los cuales originan
ramificaciones.
Cerca del borde inferior del supinador, da lugar a la arteria recurrente
interósea, que asciende bajo cubierta del ancóneo para anastomosarse por
atrás del epicóndilo lateral con la rama media colateral de la rama profunda.
El nervio interóseo posterior desciende entre los músculos profundo y

superficial, derivando ramas a los cuatro músculos extensores profundos.
Una continuación fina del nervio desciende en la superficie dorsal de la
membrana interósea, abajo del extensor largo del pulgar y del extensor del
índice, y mediante el paso profundo de los tendones del extensor de los
dedos, se distribuye en las articulaciones del carpo. Para exponer este nervio
y la rama posterior de la arteria interósea anterior, se divide el retinácuio
extensor por encima de los tendones del extensor de los dedos. La rama
posterior de la arteria interósea anterior, atraviesa la membrana interósea
a alguna distancia, proximal a la muñeca, y desciende en compañía del nervio
interóseo posterior hacia la parte de atrás de la muñeca.
Así como gira en forma lateral y dorsal alrededor de la muñeca, la arteria radial
pasa debajo de los tendones del abductor largo del pulgar y de los extensores
largo y corto de ese dedo. En la base del primer espacio interóseo, rota hacia
la palma y se denomina arco palmar profundo. En este punto, la arteria radial
da lugar a dos ramas, la arteria dorsal del carpo y la primera arteria dorsal
del metacarpo. La rama dorsal del carpo corre en forma medial a lo largo de
la parte posterior de la muñeca, para anastomosarse con la rama dorsal del
carpo de la arteria cubital y con las arteriolas terminales de la rama posterior
de la arteria interósea anterior formando el arco dorsal del carpo (fig. 17.4).
A partir de ella nacen, la segunda, tercera y cuarta arterias dorsales del
metacarpo. Las arterias dorsales del metacarpo desciende en los espacios
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interóseos. Cada una se divide en dos pequeñas ramas dorsales digitales para
las porciones adyacentes de dos dedos.
Fig. 17.14 Representación diagramática del sistema arterial del dorso de la

mano.
ARTICULACIONES
Conviene disecar las articulaciones de una solaso la extremidad (figs. 17.15 y

17.16). La otra deberá conservarse para revisar todo el miembro di secado y
para relacionar las diversas estructuras de las articulaciones. Mientras se
disecan los músculos y otras estructuras lejanas a las articulaciones,
articulaciones, hay que
aprovechar esta o portunidad para seguir el curso de los vasos colaterales
anastomosantes y los nervios de las articulaciones, los cuales no pudieron
adecuada, en la disección precedente de la extremi dad
seccionarse en forma adecuada,
superior.
ARTICULACION DEL HOMBRO INTERIOR DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO
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ARTICULACION DEL CODO: VISTA MEDIAL ARTICULACION DEL CODO: VISTA LATERAL
Fig. 17.15 Articulaciones de la extremidad superior.
Articulación acromioclavicular
La clavícula se une a la escápula por medio de una articulación sinovial

(diartrodia) entre el extremo lateral de la clavícula y el acromion, y mediante una
unión ligamentosa entre la superficie inferior de la parte lateral plana de la
clavícula, y la apófisis coracoides. Ahora éstas se deben estudiar. Se empuja
la clavícula hacia arriba y se limpian las dos porciones del ligamento
coracoclavicular. El ligamento conoide es el más medial. Es un cordón fibroso
fuerte que se dirige hacia arriba, en forma lateral, a partir de la porción
medial de la raíz de la apófisis cora coides hacia el tubérculo conoide en la
superficie inferior de la clavícula. El ligamento trapezoide es una banda fibrosa
plana; se une por abajo a un puente rugoso en el borde medial de la apófi sis
coracoides y por arriba a una línea oblicua en la superficie inferior de la
clavícula, la cual corre en dirección anterior y lateral a partir del tubé rculo
conoide. La articulación acromioclavicular está rodeada por una cápsula fibrosa
que se une a los márgenes de las superficies articulares oponentes de los dos
huesos. Al abrir esta cápsula se observan las superficies articulares de los
dos huesos. Hay que dividir los ligamentos conoide y trapezoide y desarticular la
clavícula.
Articulación del hombro

La articulación del hombro es una articula ción sinovial de tipo esfera y
concavidad. Para limpiar su cápsula articular, se separa el liga mento
coracoacromial a lo largo de su línea de unión con el coracoides. Entonces,
se corta a través del acromion en su unión con la espina esca pular y se
elimina el acromion y el ligamento coracoacromial. La cápsula fibrosa de la
articu lación del hombro se une en forma medial al margen de la fosa
glenoide, y en forma lateral, al cuello anatómico del húmero. Está rodeada
casi en su totalidad por los mú sculos que pasan, a partir de la escápula, a los
tubérculos del húmero. El supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, ya
se dividieron. Ahora se desplazan los segmentos seg mentos laterales de estos
músculos, en forma la teral y posterior hacia sus inserciones y se observa que
se unen fuertemente a la cápsula articular.
articu lar. En la parte anterior, la cápsula
se cubre por el subescapular. Sepárese este músculo cerca de 5 cm en su
línea medial hacia el tubérculo menor y al desplazar de lado su segmento
lateral, se expondrá la apertura en la cápsula fibrosa, la cual comunica la
cavidad articular sinovial con la bolsa subescapular.
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La fusión de los tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular, a la articulación de la cápsula del hombro, además de sus uniones óseas,
forma un capuchón músculo-tendinoso (tocador), que refuerza la cápsula y ayuda a
mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Aunque la articulación del
hombro es la más móvil del cuerpo, también es la que se disloca con mayor frecuencia.
(En general por la parte inferior, donde la cápsula no se sostiene por ligamentos y
tendones).
Fig. 17.16.- Articulaciones de la muñeca y los dedos.

Debe limpiarse el ligamento coracohumeral, una banda fuerte que se
estrecha a partir del borde lateral del coracoides hacia abajo y lateral a la
parte superior del tubérculo mayor. Sólo su parte medial se puede separar de
la cápsula fibrosa. El ligamento transverso del húmero es una banda fibrosa
que se conecta en forma estrecha con la cápsula, y se extiende entre los dos
tubérculos, cubriendo la porción proximal del surco intertubercular. Los ligamentos
glenohumerales sois engrosamientos de la parte anterior de la cápsula, que se
pueden ver mejor desde adentro (figura 17.15). Se divide la parte posterior de
la cápsula en forma vertical y se gira la cabeza del húmero de la forma lateral y
anterior, de manera que la superficie interna de la parte anterior de la
cápsula puede quedar expuesta. El ligamento superior glenohumeral se
extiende a partir del borde glenoideo a la raíz del coracoides hacia abajo y
en forma lateral hacia la punta del tubérculo menor. Los ligamentos
glenohumerales medio e inferior son engrosamientos menos evidentes de la
parte inferior y anterior de la cápsula. La apertura hacia la bolsa subcapsular
yace entre los ligamentos glenohumerales superior y medio.
Obsérvese que el tendón de la porción larga del bíceps nace del tubérculo
supraglenoideo de la escápula, y pasa a través de la cavidad articular hasta
alcanzar el surco intertubercular. Hay que dividir este tendón y la parte
anterior de la cápsula y separar el húmero de la escápula. Se observa el
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labio glenoideo. Este anillo estrecho fibrocartilaginoso, se encuentra por arriba
del borde de la cavidad ósea glenoidea, y penetra un poco en ella.
Articulación del codo
Límpiese la cápsula de la articulación del codo. En la parte anterior, la zona
distal del braquial anterior, se pega de manera estrecha a la cápsula. En la
parte posterior, se cubre por el tríceps y el ancóneo. Estos músculos se
deberán retirar para limpiar la cápsula. El origen de los flexores y extensores
superficiales, también deberá ser removido de los epicóndilos medial y lateral.
Ahora es un buen momento para revisar las uniones del músculo supinador.
Era la articulación del codo (una articulación de tipo bisagra), el extremo distal
del húmero se encuentra con las superficies articulares proximales del radio y
el cúbito. Sin embargo, encerrada dentro de la misma cápsula y con una
cavidad articular en 'común, está la articulación proximal radiocubital (una
articulación de tipo de pivote). La cápsula fibrosa se une por arriba del
húmero y por debajo de los márgenes de las superficies articulares del cúbito
y el cuello del radio.
Todos los ligamentos de la articulación del codo son tan sólo
engrosamientos de la cápsula fibrosa. Los más fuertes son los ligamentos
colaterales radial y cubital. El ligamento colateral cubital se disemina en forma
distal a partir del epicóndilo medial, para unirse al puente entre los bordes
mediales del coroniodes y del olécranon del cúbito. El ligamento radial
colateral, se origina del epicóndilo lateral. Sus fibras pasan en forma distal y
la mayoría de ellas termina por unirse a la parte lateral del ligamento anular. Sin
embargo, algunas fibras llegan hasta el cuello del radio. El ligamento
anular es una banda fibrosa fuerte, cuyos extremos se unen a los márgenes
anterior y posterior de la muesca radial del cúbito. Este ligamento encierra la
cabeza del radio y la sostiene en su lugar, a la vez que gira contra la
muesca radial en las acciones de pronación y supinación. El ligamento anular
se puede ver mejor si la cápsula articular se abre mediante una incisión
transversa, que pase a través de su porción anterior. Se observa que las
superficies óseas articulares se cubren por una capa de cartílago y que la
membrana sinovial bordea en otra parte a la cavidad articular.
Articulación de la muñeca
Deben limpiarse las cápsulas fibrosas de la articulación distal radiocubital y la

articulación de la muñeca. En la articulación distal radiocubital (una
articulación de tipo de pivote), el cúbito se articula con la muesca cubital en el
radio y con la superficie proximal del disco radial articular. Sus ligamentos
externos, son el radiocubital dorsal y el palmar, los cuales conectan las porciones
distales de ambos huesos (figura 17.16). En la articulación de la muñeca, las
superficies distales del radio y el disco articular radial, se articulan con las
superficies proximales de los huesos del carpo escafoides y semilunar. Sus
ligamentos externos son los ligamentos colaterales radial y cubital de la
muñeca y los ligamentos palmar y dorsal radiocarpianos. El ligamento colateral
cubital (medial) es un cordón fibroso que desciende a partir de la apófisis
estiloides del cúbito, hacia los huesos pisciformes y piramidal. El ligamento ra-
dial colateral (lateral), consiste de fibras que radian a partir de la punta de la
apófisis estiloides del radio hacia los huesos escafoides y trapecio. Los
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ligamentos radiocarpianos dorsal y palmar, son partes engrosadas de la
cápsula, que se distribuyen en forma distal a partir de la parte lateral del
extremo distal del radio, hacia las superficies palmar y dorsal de los huesos del
carpo. Se abre la articulación mediante incisión transversal a través de la parte
anterior de la cápsula y se estudian las superficies articulares. El disco
articular es una placa de tipo fibrocartilaginoso que se une en forma lateral al
borde medial de la superficie articular radial y en forma medial a la apófisis
estiloides del cúbito. Se articula de manera distal con el hueso piramidal y
separa a la cavidad de la articulación de la muñeca, de la articulación distal
radiocubital.
Articulaciones carpianas y metacarpianas
Los huesos del carpo se unen por ligamentos dorsales, palmares e interóseos.
Se encuentran cuatro cavidades articulares separadas, en adición a
aquellas de la articulación de la muñeca, en conexión con los huesos del
carpo. Estas se pueden investigar al dividir y diseminar los ligamentos que unen
las superficies dorsales de los huesos, para exponer las superficies
articulares. La primera, cavidad única y grande, incluye las articulaciones de los
huesos escafoides, semilunar y piramidal uno con otro, y con los cuatro
huesos de la línea distal. Se prolonga más adelante a lo largo de ambos
lados del trapezoide, para incluir las articulaciones entre el segundo y tercero
metacarpianos, y entre el hueso grande y el trapezoide. Una segunda cavidad
articular se encuentra en la unión del trapecio y el primer metacarpiano. Una
tercera cavidad es para la articulación del cuarto y quinto metacarpiano con el
hueso ganchoso. La cuarta es una pequeña cavidad entre el pisciforme y el
piramidal.
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Capítulo 18
Extremidad Inferior
La secuencia de esta disección se basa en el supuesto de que ya se disecaron

abdomen y pelvis, y que se separó la mitad de la pelvis de la columna
vertebral. Si se diseca la extremidad mientras el abdomen aún está intacto, es
aconsejable hacer un pequeño rearreglo, para evitar voltear el cuerpo con
mucha frecuencia. Esto se puede conseguir disecando la parte anterior del
muslo, pierna y pie, mientras el cuerpo está en posición supina. Sólo
entonces, se gira el cuerpo y se diseca la región glútea, parte posterior del
muslo, fosa poplítea y superficie flexora de la pierna y del pie.
Antes de desplazar la piel de la extremidad interior, se observa su anatomía
de superficie. En a porción anterior, el muslo está demarcado y separado de
la pared abdominal anterior, por In línea deprimida que corre a lo largo de la
espina ilíaca anterior y superior hasta el tubérculo púbico, y que
corresponde al ligamento inguinal. La región glútea o nalga, la prominencia
causada principalmente por el glúteo mayor, corma la porción lateral
superior y posterior de la extremidad inferior. La cresta iliaca la bordea por
arriba y por lo general se puede palpar; por abajo, se demarca por el pliegue
glúteo de la parte posterior del muslo. En forma medial, el muslo se separa
del perineo por el borde la rama isquiopúbica. La cabeza y el cuello del fémur;
se sitúan casi por completo en forma profunda y están cubiertos por
gruesas capas de músculo, que le dan al muslo su apariencia redonda. La
superficie lateral del trocánter mayor es subcutanea. Descansa unos 7 cm por
abajo de la espina iliaca anterior y superior y, por lo general, se proyecta
de manera lateral más lejos que la mayoría de la porción lateral de la cresta
iliaca. En el frente de la rodilla, la superficie anterior de la rótula (patela) es
subcutánea. En la parte lateral de la rodilla, se puede palpar el cóndilo lateral
del fémur. Justo por abajo de él, se encuentra el cóndilo lateral de la tibia y la
cabeza del peroné. En el lado medial de la rodilla se localiza el cóndilo medial
del fémur y el cóndilo medial de la tibia.
Se pueden identificar algunas marcas en la superficie de la pierna y del pie.
Obsérvese que la superficie medial amplia y plana de la tibia es subcutánea a
todo lo largo y continúa por abajo del maléolo medial el cual también se
encuentra debajo de la piel. El cuerpo del peroné se recubre en gran parte por
músculos. Sin embargo, la cabeza del peroné se puede palpar justo por abajo de
la parte posterior del cóndilo lateral de la tibia. Se hace muy prominente cuando
se flexiona la rodilla. En la parte lateral del tobillo, el maléolo lateral del peroné
es subcutáneo. No se pueden reconocer todos los huesos individuales del tarso.
Sin embargo, se puede reconocer con facilidad la tuberosidad del calcáneo, la
cual forma la prominencia del talón, y el tendón del calcáneo (tendón de Aquiles),
que se une a ella en la parte posterior, Se identifica la tuberosidad del hueso
navicular en el borde medial del pie, un poco por debajo y al frente del maléolo
medial. Un poco más adelante y anterior en el margen lateral del pie, se puede
sentir la tuberosidad del quinto metatarsiano, el cual forma una proyección ósea
prominente.
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Fig. 18.1.- Proyecciones superficiales e incisiones cutáneas en la
extremidad inferior.
Se desplaza ahora la piel de toda la extremidad. Hágase una incisión longitudinal
a través de la piel hacia abajo y a lo largo de la porción medial del muslo, desde el
borde inferior de la sínfisis púbica hasta el cóndilo media! de la tibia, según se
muestra en la figura 18.1. Desde la parte inferior de este corte, se hace una incisión
transversa al frente de la pierna, de cerca de 2.5 cm por abajo de la rótula hacia la
cabeza del peroné. A partir del extremo superior de la primera incisión, se desplaza
la piel en forma lateral de toda la parte anterior del muslo, y se continúa el
desplazamiento hacia atrás y abajo, a partir de la nalga y la parte posterior del
muslo. Las incisiones que se hicieron sobre el escroto y el cóccix durante la
disección del torso, ayudarán para desplazar la piel en forma lateral por arriba de la
región glúteo.
Se quita ahora el gran colgajo de piel que doblado a partir del muslo, mediante el
corte a lo largo de la línea donde permanece unido a la parte superior y posterior de
la pierna. Se hace entonces una incisión longitudinal a través de la piel de la
pierna a lo largo de la superficie medial de la tibia, tan lejos como el borde inferior
del maléolo medial. A partir del extremo inferior de esta incisión, se realiza otra que
circula de manera total la parte posterior del pie. Se debe ir en forma transversal
cruzando la parte frontal del tobillo y hacia abajo y atrás, debajo de los maléolos
laterales, entonces, a lo largo de la parte posteroinferior del tobillo y hacia arriba y
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adelante por abajo del maléolo medial, hacia el punto de inicio. Se desplaza y retira
este gran colgajo cutáneo de toda la circunferencia de la pierna.
Después se realiza una incisión transversa a lo largo del dorso del pie, hacia las
bases de los dedos gordos y una longitudinal que se dirija hacia atrás a lo largo del
dorso, a partir del medio de esta incisión transversa hacia la parte frontal del tobillo.
Esto producirá dos colgajos cutáneos en el dorso del pie, los cuales se deben
desplazar hacia los bordes medial y lateral del pie, respectivamente. Se efectúa una
incisión transversa a través de la piel, a lo largo de la planta del pie y hacia las
bases de los dedos gordos. A partir de la mitad de dicha incisión, ésta se lleva en
forma longitudinal hacia atrás del tobillo. Se desplazan entonces los dos colgajos
cutáneos a cada lado. La piel también se deberá desplazar de la porción plantar de
los dedos gordos. Esto se logra al realizar una incisión longitudinal a lo largo de la
mitad de cada dedo gordo. Obsérvese que la piel de la región plantar es muy
gruesa y está muy anida a la fase superficial, mediante bandas fibrosas que se
extienden desde la aponeurosis plantar, a través de la fascia superficial de la
piel.
VENAS Y NERVIOS CUTANEOS
La fascia superficial del muslo es tipica y por lo general un poco gruesa. Hay
muchas venas superficiales dentro de ella (fig. 18.2). La más grande y constante
es la gran vena safena, la cual se debe limpiar ahora. Se origina a partir de la
porción medial del arco venoso dorsal del pie y pasa anterior al maléolo medial;
desde ahí, asciende hacia la porción medial de la pierna y cursa por atrás del lado
medial de la rodilla. La eran vena safena continúa hacia arriba a lo largo de la parte
medial del muslo, inclinándose un tanto hacia delante; aquí llega a la vena femoral
cerca de unos 2.5 cm por abajo del ligamento inguinal, pasando a través del hiato
safeno. Esta es una apertura oval en la fascia profunda (fascia lata) del muslo y
descansa justo frente a la vena femoral, debajo de la parte media del ligamento
inguinal. El hiato está lleno de tejido conectivo laxo, llamado fascia cribiforme. Se
aconseja buscar una vena safena accesoria que asciende por el lado medial del
muslo, para drenar en la gran vena safena, cerca del hiato. Se encontrarán tam-
bién numerosas venas sin nombre propio.
La vena safena menor (pequeña) se origina a partir de la porción lateral del arco
venoso dorsal, asciende posterior al maléolo lateral a lo largo de la parte lateral de
la pierna y termina más tarde en la vena poplítea (fig. 18.2).
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Fig. 18.2.- Venas primarias superficiales de la parte anteromedial de la
extremidad inferior (izquierda) y de la parte posterior de la pierna
(derecha)
Las venas superficiales se conectan con las profundas mediante venas

perforantes o comunicantes (fig. 18.2). Elévense las venas superficiales cerca del
tobillo para notar algunas, de aquéllas.
Las válvulas de este sistema venoso están arregladas para permitir el flujo unidireccional
de sangre hacia las venas profundas. Por tanto, el masaje muscular se transforma en un
factor importante para retornar la columna larga de sangre hacia el corazón. Un
incremento aquí en la presión venosa, corno el que ocurre durante el embarazo, obstrucción
venoproximal, o por muchas horas de estar de pie, dará como resultado venas varicosas,
sobre todo si las válvulas fallan.
Se observan los ganglios linfáticos inguinales superficiales, hay de 10 a 20 y a

menudo su tamaño es considerable. Descansan en la fascia superficial a lo largo del
ligamento inguinal y en la región del hiato safeno. En muchos casos se pueden
ver los finos vasos linfáticos que comunican con ellos. Además de recibir el
drenaje linfático de la extremidad inferior, estos ganglios también reciben canales
aferentes de la pared abdominal por debajo del nivel del ombligo, pene y escroto
(vulva en la mujer), perineo y región glútea. Los ganglios linfáticos inguinales
superficiales drenan en los ganglios ilíacos externos.
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Fig. 18.3 Nervios cutáneos de la extremidad inferior.
Ahora dirija su atención hacia los nervios cutáneos de la pierna. Las ramas y
troncos principales atraviesan la fascia lata a distancias variables por debajo del
ligamento inguinal o cresta iliaca, y descienden a lo largo de la superficie profunda
de la fascia superficial. Al exponerlos, se elimina la fascia superficial.
El nervio lateral femoral cutáneo, rama del plexo lumbar, entra al muslo al pasar
por atrás del extremo lateral del ligamento inguinal. Debajo de éste, se divide en
ramas anterior y posterior, que atraviesan en forma separada la fascia lata (fig. 18.
3). La rama posterior, irriga la piel de la parte superior lateral del muslo y nalga. La
rama anterior se hace superficial un poco por abajo y más anterior, e irriga la piel
de la parte inferior anterolateral del muslo.
La rama femoral es una de las ramas terminales del nervio genitofemoral. Emerge
a través del hiato safena o puede atravesar la fascia lata cerca de la apertura.
Irriga la piel por debajo del ligamento inguinal en la porción superior anterior del
muslo, sobre el triángulo femoral.
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Las ramas cutáneas anteriores del nervio femoral se dividen en rama intermedia y
rama medial. Se verá su origen a partir del nervio femoral cuando se diseque el
triángulo femoral. Se encuentran las ramas terminales al atravesar la fascia lata y
se pueden seguir hacia abajo en el muslo. Las ramas del nervio cutáneo intermedio
atraviesan la fascia lata muy juntas, a la mitad de la porción anterior del muslo y
cerca de un tercio de la distancia entre el ligamento inguinal y la rodilla. Las
ramas del nervio medial cutáneo en general aparecen cerca de la gran vena
safena, atraviesan la fascia lata en cualquier punto del curso de la vena en el
muslo.
La rama infrarotuliana del nervio safeno, es un nervio cutáneo que se hace

superficial en la parte medial de la rodilla. A partir de aquí, toma un curso
curvo hacia abajo y adelante por abajo de la rótula.
Los nervios cutáneos de la región glútea incluyen la rama lateral cutánea del
nervio iliohipogástrico y un grupo de pequeños nervios que se conocen como
nervios cluneales. Estos son pequeños y normalmente difíciles de demostrar,
pero se debe tratar de identificarlos al ir eliminando la fascia superficial. La
rama lateral cutánea del nervio iliohipogástrico corre a lo largo de la cresta
iliaca cerca de la unión de sus tercios medio y anterior, y se distribuye en la
piel de la porción superior y anterolateral de la nalga. Los nervios cluneales
superiores son las ramas laterales de la rama dorsal de los primeros tres ner-
vios lumbares. Cruzan la cresta iliaca en serie, por atrás de la rama cutánea
lateral del nervio iliohipogástrico y se distribuyen en la piel de la región glútea.
Los nervios cluneales medios son pequeños y se derivan de las ramas laterales
de la rama dorsal de los tres primeros nervios sacros. Atraviesan el glúteo
mayor en una línea que corre a partir de la espina iliaca posterosuperior
hasta la punta del coxis, e inervan la piel sobre la parte medial del glúteo mayor.
Los nervios cluneales inferiores son ramas del nervio cutáneo femoral posterior.
Se curvan hacia arriba alrededor del borde inferior del glúteo mayor, para
inervar la piel de la porción inferior de la región glútea. Es más fácil su
identificación cuando se ha limpiado el glúteo mayor.
Se continúa con los nervios cutáneos de la parte posterior de la pierna.

Aunque varía un poco su distribución, se encontrará la mayoría de ellos al
seguir la descripción que se proporciona aquí. Los nervios cutáneos surales
medial y lateral se originan en o cerca de la fosa poplítea. El nervio cutáneo sural
lateral se distribuye en la piel de la parte superior lateral y anterolateral de la
pierna. El nervio cutáneo sural media) acompaña la pequeña vena safena hacia
abajo, en la parte posterior de la pantorrilla. El nervio comunicante peroneo,
que en general es una rama del nervio cutáneo sural lateral, se dirige hacia
abajo y atrás a través de la pantorrilla y se junta con el nervio cutáneo sural
medial para formar el nervio sural. Este inerva la parte inferior lateral de
pierna y gira hacia adelante, debajo del maléolo lateral para inervar el
margen lateral del pie, donde se conoce como nervio cutáneo dorsal lateral.
Se puede seguir tan adelante como la porción lateral del dedo pequeño del pie.
El nervio safeno se torna superficial en la parte inferomedial de la rodilla.

Desciende en compañía de la gran vena safena e inerva la piel de la parte
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medial y anteromedial de la pierna hasta el maléolo medial; a menudo, se
pueden seguir ramas del nervio safeno una distancia considerable a lo
largo del margen medial del pie.
El nervio superficial peroneal es una de las ramas terminales del nervio

peroneal común. Atraviesa la fascia profunda en la parte antero-lateral de la
pierna, cerca del punto medio entre la rodilla y el tobillo, y se divide casi al
mismo tiempo en rama medial y rama lateral. La rama medial se dirige hacia
abajo enfrente del tobillo y se divide en tronco lateral y medial. El tronco
medial pasa hacia la piel del frente a lo largo de la porción medial del dedo
gordo. El tronco lateral alcanza la hendidura entre el segundo y tercero dedos
del pie y se divide en dos ramas dorsales digitales que inervan la piel de las
porciones adyacentes de estos dedos. La rama lateral del nervio peroneal
superficial también da lugar a dos troncos, de los cuales nacen los nervios
dorsales digitales para inervar las partes adyacentes del tercero, cuarto y
quinto dedos.
La piel de las partes adyacentes del dedo gordo y el segundo dedo, se inerva
por dos ramas dorsales digitales de la parte terminal del nervio peroneal
profundo. Se encuentran cuando emergen de la hendidura entre estos dedos.
Más tarde se examinará la inervación cutánea de la planta del pie.
MUSLO
Hasta este punto, ya se eliminó la fascia superficial de las partes anterior y

lateral del muslo, pura exponer la fascia profunda. Si aún no se ha hecho, debe
hacerse ahora. Se retiene la rama medial e intermedia de los nervios cutáneos
anteriores, de manera que se pueda reconocer más tarde su origen a través
del nervio femoral. La fascia profunda que recubre el muslo, se denomina
ahora fascia lata. En su parte superior, se une al ligamento inguinal y a la
cresta iliaca. Hacia la parte medial del muslo, la fascia lata es bastante
delgada y no difiere en forma apreciable de la fascia profunda que
ordinariamente se encuentra recubriendo los músculos. Sin embargo, a lo
largo de la porción lateral del muslo, resulta una banda aponeurótica muy
densa que se conoce como tracto iliotibial, el cual se debe investigar en este
momento. Arriba, se une hacia la parte anterior de la cresta iliaca a través de
la fascia que cubre el músculo glúteo medio. Por abajo se extiende sobre la
parte lateral de la articulación de la rodilla, para unirse al cóndilo lateral de la
tibia. El tracto iliotibial recibe las sensaciones del músculo tensor de la fascia
lata y la mayoría de las fibras del glúteo mayor. Limpie las superficies
externas de estos dos músculos para estudiar su relación con la fascia lata.
El tensor de la fascia lata es un músculo plano tetralateral que se origina de la

porción anterior del labio externo de la cresta iliaca y la espina iliaca anterior
y superior. Sus fibras corren hacia abajo y un poco de lado para encontrarse
con el tracto iliotibial, cerca de la tercera parte de la distancia hacia abajo del
muslo.
El glúteo mayor es un músculo cuadrangular grande y grueso, constituido por
fibras musculares muy anchas. Se disecará en forma completa cuando se
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estudie la región glútea. Por ahora defínanse con cuidado sus bordes
superiores e inferiores.
Mientras cruza a través de un área más o menos triangular limitada por el

borde superior del glúteo mayor, el borde posterior del tensor de la fascia lata
y la cresta iliaca, la fascia lata cubre la superficie externa del glúteo medio (fig.
18.8). En general, esta porción de la fascia lata se cubre por una capa gruesa
de fascia superficial, la cual se deberá eliminar.
Mientras se limpia el borde inferior del glúteo mayor, hay que buscar las ramas
cluneales inferiores del nervio cutáneo femoral posterior. Estas se curvan
hacia arriba alrededor de dicho borde. El tronco del nervio cutáneo posterior
femoral emerge por abajo de la mitad del borde inferior del glúteo mayor, para
dirigirse hacia abajo en la parte posterior del muslo.
Según se describió arriba, el tracto iliotibial es una porción muy engrosada de la

fascia lata y es continua con la porción delgada de la fascia profunda que rodea
el resto del muslo. La fascia que recubre los músculos anteriores del muslo se
deberá eliminar, pero manteniendo el tracto iliotibial. Para hacer esto, se
realiza una incisión longitudinal a lo largo de la fascia lata, que vaya hacia
abajo a partir del extremo inferior del borde anterior del tensor de la misma
hacia el cóndilo lateral de la tibia. La porción gruesa de la fascia lata, por detrás
de la incisión, es el tracto iliotibial. Mientras se limpian los músculos ante-
riores del muslo, se puede eliminar la continuación de la fascia lata a través
del muslo anterior a la incisión. Hay que asegurarse de mantener las
posiciones relativas de los músculos.
Región extensora del muslo
Límpiese el sartorio, un músculo largo y estrecho, con apariencia de

banda, que cruza la parte anterior del muslo en forma oblicua. Se origina de
la espina iliaca anterior y superior, y sus fibras corren hacia abajo de la parte
medial de la rodilla. Desde aquí, el músculo continúa hacia abajo en forma
de tendón plano que se inserta en la parte superior de la superficie media Je
la tibia. Más tarde se verá su inserción.
La porción del muslo por abajo y lateral al sartorio está ocupada por cuatro
músculos que forman el cuádriceps femoral. Estos son el recto femoral, el vasto
interno, el vasto intermedio y el vasto externo (fig. 18.4)
La porción más superior del recto femoral se cubre por el sartorio en forma
medial y el tensor de la fascia lata en forma lateral. Surge del hueso coxal
(cadera) mediante dos tendones cortos separados, los cuales se podrán ver
más adelante. El tendón recto se origina de la espina iliaca anterior e inferior
y el tendón reflejo, de la superficie superior del anillo del acetábulo. Los dos
tendones se unen para formar una expansión aponeurótica, cuya superficie
anterior se puede ver ahora en el intervalo entre la parte superior del sartorio
y el tensor de la fascia lata. Obsérvense las fibras musculares que se
diseminan hacia abajo a partir de esta aponeurosis para formar un músculo
grueso, con apariencia fusiforme, que se inserta mediante un tendón
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poderoso y plano en el borde superior de la rótula.
En forma lateral al recto femoral, se limpia la porción expuesta del vasto

externo. Jale lateralmente el tracto iliotibial para observar que yace justo por
fuera de la superficie amplia y lateral del vasto lateral. Pasando la mano hacia
atrás en el intervalo entre el tracto y el vasto lateral, se observará que un septo
fascial corto se extiende hacia adentro, a partir de la superficie profunda de la
porción posterolateral de la fascia lata, hasta el labio lateral de la línea áspera
y el puente lateral supracondileo. Este es el septo lateral intermuscular del
muslo, el cual separa al grupo anterior de músculos extensores del grupo
posterior de músculos flexores o tendinosos.
En la parte medial del muslo, se limpia la superficie externa del grácil. Este
nace mediante un tendón plano del margen de la rama inferior del pubis. Su
porción superior es plana y se puede considerar ancha, pero mientras
desciende a la parte medial del muslo se hace más estrecha y gruesa,
originando al final un tendón redondo que desciende por atrás del cóndilo
medial del fémur. Más adelante se verá su inserción en la superficie medial de la
tibia. En la mitad inferior del muslo, el grácil descansa justo por atrás del sartorio.
El espacio entre la parte superoanterior del muslo, entre el borde medial del
sartorio y el borde anterior del grácil, del que la fascia profunda aún no se
elimina está ocupado por los músculos aductores.
Antes de disecar los músculos aductores, se define el triángulo femoral. Se

limita arriba por el ligamento inguinal, en forma lateral por el borde medial
de la parte superior del sartorio y en forma medial por el borde medial del
aductor largo. Su techo está formado por la fascia lata que aquí es
relativamente delgada. El piso del triángulo se forma por la superficie anterior
del aductor largo, pectíneo y músculo psoasiliaco. El contenido del triángulo
femoral incluye las porciones superiores de los vasos femorales 'y las ramas
terminales del nervio femoral. Se elimina el techo fascial del triángulo femoral y
se define borde medial del aductor largo, para estudiar los vasos femorales y la
vaina femoral.
El aductor largo se origina mediante un tendón estrecho y plano de la rama

superior del pubis cerca del tubérculo púbico, El músculo se amplía mientras
cruza hacia abajo y lateral hacia su inserción en el tercio medio del labio
media! de la línea áspera.
Su borde medíal, cerca del origen, por lo general es adyacente al borde

anterior del grácil 18.4).
La arteria femoral surge por atrás del ligamento inguinal, como una
continuación directa de la arteria iliaca externa. Desciende en el triangulo
femoral, el cual deja una corta distancia por arriba de la punta del triángulo
al pasar debajo del sartorio. En su inicio, la arteria femoral es lateral a la vena
femoral. Más abajo, yace anterior a la vena. En la parte más superior del
triángulo femoral, ambas se encierran dentro de la vaina femoral.
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Fig. 18.4.- Porción anterior del muslo.
La vaina femoral es una vaina fascial con apariencia de túnel, que representa
una prolongación por detrás del ligamento inguinal hacia el muslo, de
porciones de la fascia transversal y fascia iliaca. Su porción anterior se
continúa, por arriba del ligamento inguinal, con la fascia transversal. Su parte
posterior se continúa con la porción de la fascia iliaca, que descansa detrás de
los vasos iliacos externos (fig. 18.5). El borde lateral de la vaina femoral, se
forma por la unión de estas dos capas fasciales alrededor de la parte lateral
de la arteria femoral. La vaina femoral se puede trazar como una estructura
evidente tan sólo 2.5 cm debajo del ligamento inguinal. Más allá se mezcla
con la fascia que cubre los vasos.
Su importancia principal radica en que sus paredes anterior y posterior no se

unen de inmediato a la parte medial de la vena femoral, sino que se prolongan
más lejos en forma medial, hasta encerrarse en un compartimento de la vaina
que se conoce como canal femoral. Este, que yace a lo largo de la parte
medial de la parte superior de la vena femoral, se llena con tejido conectivo
laxo, grasa y ganglios linfáticos.
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Fig. 13.5.- Vaina femoral.
La entrada superior o extremo abdominal del canal femoral se conoce como anillo
femoral. Al insertar un dedo a través del anillo hacia el canal, se pueden
identificar sus bordes. El anillo yace posterior a la parte medial del
ligamento ing uinal. Está bordeado en su porción lateral por l a vena femoral,
en forma medial por el margen libre del ligamento lacunar y detrás por el pubis.
Debido a su contenido laxo, el canal representa un potencial punto débil en la pared

abdominal y por lo tanto es a veces el asiento de una hernia femoral. Esta es más común
en mujeres que en hombres. La masa de la hernia, que puede ser un asa intestinal con su
cubierta de peritoneo y grasa extraperitoneal,
extraperitoneal, abandona la cavidad abdominal en el
anillo femoral. Si la hernia no se atiende, puede empujar a través del canal y llegar hasta
la apertura safena del muslo. La diferencia entre una hernia inguinal y una femoral se
facilita por la relación que tiene cada
cada una con el tubérculo púbico. Una hernia in guinal
es superior y media' y una hernia femoral es inferior y lateral a dicho tubérculo. El
médico clínico no diestro, puede interpretar erróneamente la inflamación de los ganglios
linfáticos inguinales como una hernia femoral, y viceversa.
Se remueve con cuidado la vaina femoral, sin lesionar la arteria femoral, el nervio
femoral y sus ramas. Defínanse los bordes de los músculos que forman el piso
del triángulo femoral (figura 18.4). Ya se vio que el aductor largo forma parte
de la porción medial del piso. La porción lateral de éste se forma por el
músculo psoasiliaco, el cual consta del tendón del psoas mayor y las fibras
inferiores del iliaco. Entra al muslo al pa sar por detrás de la parte lateral del
ligamento inguinal. Su inserción en el trocánter menor del fémur está oculta
por el sartorio. Entre el psoasiliaco
psoa siliaco y el aductor largo, el piso del triángulo
femoral se forma por la superficie anterior del pectíneo. Este músculo plano
se origina de la superficie externa del pubis por debajo de la cresta pectínea.
Sus fibras pasan hacia abajo en forma lateral para insertarse en la línea
pectinea, por detrás y por debajo del trocánter menor del fémur.
Se identifican las tres ramas grandes que surgen de la arteria femoral dentro
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del triángulo femoral. Son la femoral profunda, y las arterias circunflejas medial y
femoral lateral. La profunda femoral nace de la parte posterior de la femoral
alrededor de 4.0 cms por debajo del ligamento inguinal, y corre hacia abajo a
través del triángulo, por detrás y un poco lateral a la femoral. El arreglo de las
arterias femorales circunflejas varía considerablemente. En la mayoría de
los casos son ramas de la femoral profunda, pero es muy frecuente encontrar
que una o ambas se originan directo de la femoral, a corta distancia por abajo
del origen de la profunda. La arteria circunfleja femoral medial pasa en forma
medial y posterior, para dejar el triángulo femoral entre los bordes
adyacentes del psoasiliaco y el pectineo. Da lugar a las ramas
musculares del grupo aductor y ramas que se anastomosan con arterias de la
región glútea y alrededor de la articulación de la cadera. La arteria circunfleja
femoral lateral pasa de lado por atrás de los músculos recto y sartorio. Más
tarde se verán sus ramas.
El nervio femoral entra al triángulo femoral al dirigirse hacia abajo, por atrás del
ligamento inguinal, anterior al tendón del psoasiliaco, y lateral a la arteria
femoral. Nótese que el nervio no se encierra dentro de la vaina femoral.
Termina en la parte superior del triángulo, al dividirse en ramas cutánea y
muscular. Las ramas musculares incluyen el nervio que va al pectíneo, el
nervio que va al sartorio y el nervio que va al quadriceps femoral. El nervio
dirigido al pectíneo pasa de forma medial y hacia abajo por atrás de los
vasos femorales, para alcanzar la superficie anterior de dicho músculo. El
nervio del sartorio, a menudo surge en común con la rama intermedia cutánea,
de la cual se separa antes de entrar a la parte superior del sartorio. La
distribución de las ramas anteriores ya se estudia. Con frecuencia el nervio
cutáneo intermedio atraviesa el sartorio antes de tornarse superficial.
Conforme la parte femoral abandona el triángulo femoral, entra a un espacio

que se conoce como el canal aductor. Para abrir este canal para su estudio,
se tendrá que desplazar el sartorio. Se corta alrededor de su mitad, y se
desplazan los dos segmentos hacia sus orígenes de inserción. El canal
aductor es triangular al corte de través, y tiene una pared lateral, una posterior y
una anteromedial. La pared lateral se forma por la superficie externa del
músculo vasto interno. La pared posterior se forma por porciones de las
superficies anteriores del aductor largo y aductor magno. El canal se recubre
en su porción anteromedial por el sartorio. Su pared anteromedial se refuerza por
un septo aponeurótico subsartorial que hace un arco a través de los
aductores hasta el vasto interno, por debajo del sartorio. Hágase una incisión
longitudinal a través de aponeurosis, para exponer los vasos femorales y el
nervio safeno dentro del canal.
Obsérvese que dentro del canal aductor, la vena femoral descansa detrás de la
arteria femoral, Atrás de la parte superior del canal, los vasos yacen contra el
aductor largo, por debajo de su borde medial contra el aductor mayor. Se
observa la apertura tendinosa (hiato tendinoso) en el aductor mayor el lado del
puente medial supracondíleo del fémur. Al pasar a través de esta apertura, la
arteria femoral termina por transformarse en arteria poplítea. La vena femoral
termina por transformarse en arteria poplítea, La vena femoral inicia aquí
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como una continuación directa de la vena poplítea. En el canal aductor, la
arteria femoral es cruzada en forma anterior por el nervio safeno. Se traza
este nervio de manera proximal y se observa que es una de las ramas
terminales profundas del nervio femoral. Un poco más de lado, no acompaña
a los vasos femorales a través del aductor mayor, pero continúa hacia abajo
viéndose con el sartorio para hacerse superficial en la parte medial de la
rodilla, entre los tendones del sartorio y el grácil. Su distribución cutánea a la
pierna ya se describió.
Se limpia la arteria genicular descendente. Se origina de la arteria femoral justo

por encima de la apertura tendinosa en el aductor mayor, y casi de inmediato
se divide en una rama safena y otra musculoarticular. Con frecuencia, las dos
ramas nacen en forma separada a partir de la femoral. La rama safena
acompaña al nervio safeno. La rama musculoarticular entra al vasto interno,
le da ramas y toma parte en la anastomosis arterial general alrededor de la
articulación de la rodilla.
Se regresa ahora hacia las otras ramas profundas del nervio femoral. Son el
nervio safeno, cual ya se trazó, y los nervios al recto femoral, vasto externo,
vasto anterior y vasto interno. Primero hay que asegurar el nervio hacia el recto
femoral, y seguirle hasta la superficie profunda del músculo. Se divide
entonces el recto femoral de manera transversal cerca de la mitad, y se
desplazan los segmentos hacia su origen de inserción. Ahora es visible una
porción del vasto intermedio y se puede estudiar de manera más sencilla la
distribución de la arteria circunfleja femoral lateral y los nervios a los vastos.
La arteria circunfleja lateral femoral termina por detrás de la parte superior

del recto femoral al dividirse en las ramas ascendente, descendente y
transversa. Se debe encontrar la rama ascendente que corre hacia arriba y
en forma lateral bajo el recto y el sartorio, a los cuales ramifica. Termina bajo
cubierta del tensor de la fascia lata donde se anastomosa con ramas de las
arterias glúteas. La rama descendente se dirige hacia abajo y lateral profunda
al recto. Prové de la irrigación principal al vasto intermedio y al vasto externo.
La rama transversa cursa en forma lateral hacia el músculo vasto externo.
Algunas reces participa en la anastomosis alrededor de la articulación de la
cadera (fig. 18.4).
Se define el borde anterior del vasto externo, para levantarlo del vasto
intermedio subyacente y estudiar los orígenes de estos dos músculos. Las
fibras inferiores del vasto externo nacen del labio lateral de la línea áspera y del
séptum intermuscular lateral. Nótese que sus fibras superiores nacen del
margen anteroinferior del trocánter mayor, y debajo de éste, a partir de una
línea que curvea hacia abajo y lateral, alrededor el fémur, para alcanzar el
labio lateral de la línea áspera. Este nervio se dirige por abajo y anterior al
músculo, para alcanzar su superficie profunda. El vasto intermedio tiene un
origen ancho a partir de las superficies lateral y anterior de los dos tercios
superiores del cuerpo del fémur. Al pasar hacia abajo y adelante, sus fibras se
unen a una aponeurosis que yace en la superficie anterior del músculo y se
inserta en común con el tendón del recto y las fibras de los otros dos vastos, en
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el borde proximal de la rótula. El nervio hacia el vasto anterior entra a la parte
superior de su superficie anteromedial.
El vasto interno se origina en toda la longitud del labio medial de la línea

áspera. Se asocia en forma íntima, por arriba, con el vasto intermedio. En
forma distal, sus fibras superiores se unen a un tendón plano que se
encuentra encima del margen medial del tendón del vasto anterior y es difícil
separarlas de él. Se hace la separación adecuada y se empuja el vasto interno
en forma medial; se puede ver que la superficie medial amplia del fémur
está libre de uniones musculares, y sólo se recubre por la superficie profunda
del vasto interno.
Región aductora del muslo
En esta sección, se disecará el grupo de músculos aductores y los nervios y

vasos que lo sirven. Si las superficies anteriores del aductor largo y Pequeño no
se han limpiado en su totalidad, se debe hacer ahora. Al mismo tiempo, se
limpia la inserción del psoasiliaco. Obsérvese que la mayoría de las fibras del
iliaco se unen al tendón del Psoas mayor, que se inserta en el trocánter menor,
pero que algunas fibras inferiores del iliaco e insertan directo en el fémur, a lo
largo de una línea que se extiende a una corta distancia por debajo del
trocánter menor.
Fig. 18.6.- Región aductora.
Se sigue la arteria femoral profunda en forma distal y obsérvese qué pasa hacia
abajo por atrás del aductor largo, el cual se eleva. Al mismo tiempo, se
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asegura y preserva el nervio que entra en su superficie profunda. Es una
rama del nervio obturador. Al elevar el aductor largo, se expondrá la parte
inferior del aductor corto, el cual yace por detrás de la parte inferior del
pectíneo y la parte superior del aductor largo. Se define el borde medial del
aductor corto para estudiar el curso completo de la arteria femoral profunda
(fig. 18.6).
A partir de su porción posterior, la femoral profunda da lugar a una serie de

arterias perforantes, las cuales pasan en forma posterior a través del
músculo aductor para alcanzar la parte posterior del muslo. La primera
arteria perforante nace alrededor del nivel del borde superior del aductor largo
y atraviesa tanto el aductor breve como el aductor mayor. La segunda arteria
perforante se origina un poco por abajo y también atraviesa ambos
músculos. La tercera arteria perforante surge por abajo del aductor corto,
de manera que atraviesa tan sólo el aductor mayor. La cuarta arteria perforan
te es la terminación de la profunda. A partir de la parte media] de ésta, salen
dos pequeñas ramas a los músculos aductores.
Se desprende el pectíneo de su origen y se desplaza a su inserción.

Encuéntrese entonces la división anterior del nervio obturador, al seguir en
forma proximal al nervio hasta el aductor largo, el cual ya se identificó antes.
La división anterior desciende debajo del pectíneo donde se divide en tres
ramas que pueden trazarse, al aductor largo, breve y grácil.
Límpiese la superficie anterior del aductor corto. Tiene un origen estrecho a

partir de la superficie externa de la rama inferior del pubis, bajo cubierta del
origen del pectíneo y el aductor largo. Las fibras divergen en forma lateral,
y forman un músculo triangular plano que se inserta en la parte superior del
labio medial de la línea áspera en forma lateral a las inserciones del pectíneo y
el aductor largo. Se debe definir en forma clara el borde superior del aductor
corto y notar que la porción más superior del aductor mayor se extiende por
encima de él. Encuéntrese la división posterior del nervio obturador. Se dirige
hacia abajo en la cara anterior del aductor mayor y desaparece por detrás del
aductor corto.
Se diseca la parte superior del borde superior del aductor mayor para exponer
la parte proximal de la superficie externa del músculo obturador externo, el cual
cubre el agujero obturador y la membrana obturadora. Las dos divisiones del
nervio obturador por lo general emergen en forma separada en la parte superior
medial del muslo: la división anterior corre hacia abajo sobre el borde superior
del obturador externo, y la división posterior atraviesa el músculo un poco por
debajo de su borde superior (fig. 18.6).
Hay que retraer el aductor corto en forma anterior y lateral para estudiar la
superficie anterior del aductor mayor. Este músculo tiene un origen largo que
inicia de la rama inferior del pubis y corre hacia atrás a lo largo de la superficie
externa de la rama del isquión hasta la tuberosidad. Tiene una inserción lineal
extensa en la longitud total de la línea áspera y el puente supracondíleo medial. La
inserción se interrumpe en la apertura tendinosa que ya se observó, a través de la
cual se pueden notar los vasos femorales que dejan la parte anterior del muslo.
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La porción más medial y vertical del aductor mayor se estrecha hacia un tendón
poderoso y redondo que se inserta en el tubérculo aductor del epicóndilo medial del
fémur.
El nervio para el aductor mayor da lugar a una lengüeta delgada y larga que
atraviesa la parte inferior del músculo para alcanzar la articulación de la rodilla.
La arteria femoral medial circunfleja se observó cuando abandona el triángulo

femoral entre el psoasiliaco y el pectíneo. Ahora, puede seguirse más lejos hacia
la parte posterior del muslo por encima del borde superior del aductor mayor, e
inferior del obturador externo.
REGION GLUTEA
Si se ha seguido la disección hasta aquí, la superficie externa músculo glúteo

mayor ya debe de estar limpia. Si no, debe hacerse ahora para poder definir en
forma clara la longitud completa de sus bordes superior e inferior. Nace de la parte
más posterior de la cresta iliaca y el dorso del ilio por detrás de la línea glútea
posterior, a partir del lado de la superficie posterior del sacro y el cóccix y ligamento
sacrotuberoso. Sus fibras pasan hacia abajo y en forma lateral a través de la
nalga. La porción más grande de ellas se inserta en el tracto iliotibial de la fascia
lata. El resto se inserta en la tuberosidad glútea del fémur.
Fig. 18.7.- Región glútea.
Si se es cuidadoso para no dañar las estructuras subyacentes, se puede hacer

una incisión a través del grueso total del músculo que corra en forma vertical
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hacia abajo, a partir de la untad del borde superior hasta el borde inferior.
Desplácese el segmento lateral de lado hasta su inserción. Se observa que
mientras el músculo en su mayor parte se inserta en el tracto iliotibial, las fibras
más profundas de su porción inferior; se insertan de manera directa en la
tuberosidad glútea del fémur. Se intenta identificar una bolsa sinovial cercana, la
cual puede ser muy grande y por lo general se interpone entre la superficie
profunda del músculo y el trocánter mayor. Después, se desplaza el segmento
medial del músculo hasta su origen. Hay que proceder con cuidado y preservar el
nervio inferior glúteo y las ramas de las arterias glúteas inferior y superior, las
cuales se ramifican en la superficie profunda del glúteo mayor para irrigarlo.
Obsérvese que algunas de las fibras inferiores del músculo tienen origen en la
superficie externa del ligamento sacrotuberoso; estas fibras separan y se limpia
el ligamento (fig. 18.7).
El ligamento sacrotuberoso, que corre hacia abajo y de lado a partir del sacro y del
cóccix a la tuberosidad isquiática, forma el borde inferomedial del forámen ciático
menor, el pasaje a través del cual la región glútea se comunica con la fosa
isquiorrectal hasta el perineo. Tanto este forámen como el foramen ciático mayor,
el cual es más superior y sirve para comunicar a la cavidad pélvica con la región
glútea, se cubren en forma externa por el glúteo mayor. Ahora, se dirigirá la
atención hacia las estructuras que emergen de dentro de la pelvis a través del
forámen ciático mayor.
Se limpia primero el pequeño músculo piriforme. Nace del interior de la pelvis a

partir de la parte lateral del sacro y en cierta forma de la parte superior del borde
de la gran muesca ciática. A partir del forámen ciático mayor, sus fibras se dirigen
hacia abajo en forma lateral y se estrechan hasta formar un tendón que se
inserta en la parte más alta del trocánter mayor del fémur. En algunos casos, la
parte carnosa central del músculo está dividida por el nervio común peroneo que
pasa a través de él. Por lo general, este nervio no es una entidad separada en la
región glútea, sino que está en una misma vaina conectiva con el nervio tibia' para
formar el nervio isquiático (ciático). Sin embargo, el nervio isquiático falta con
frecuencia, y sus dos ramas terminales, la tibial y el nervio común peroneo nacen
en forma directa del plexo sacro. En tales casos, el nervio peroneo común
atraviesa el piriforme y el nervio tibial pasa por debajo de él.
El nervio glúteo superior y la arteria surgen del foramen ciático mayor justo por
arriba del piriforme. Sólo un pequeño segmento del nervio glúteo superior es
visible en este momento, ya que desaparece casi de inmediato bajo el borde
posterior del glúteo medio. La arteria glútea superior yace por arriba del nervio. Da
algunas ramas mayores a la parte superior del glúteo mayor y entonces
acompaña al nervio.
El nervio glúteo inferior y los vasos salen de inmediato por debajo del piriforme
(figura 18.7). El nervio glúteo inferior se distribuye en su totalidad en el glúteo
mayor. La arteria glútea inferior se divide en numerosas ramas, las que son más
largas entran al glúteo mayor. Otras pasan hacia abajo y de lado para tomar parte
en la anastomosis general que rodea el trocánter mayor, mientras que una rama
delgada y larga acompaña al nervio isquiático, a lo largo del muslo.
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Esta anastomosis que se llama la "anastomosis crucial", se forma por ramas del glúteo
inferior, la circunfleja femoral media, la circunfleja lateral femoral y la primera arteria
perforante. Su importancia radica en que da una circulación colateral entre las arterias
iliacas interna y externa.
El nervio isquiático es el nervio más largo del cuerpo. Aparece por debajo del
piriforme y se dirige un poco lateral y hacia abajo en el muslo. No tiene ninguna
rama en la región glútea. En ocasiones, según se describió arriba, se representa
por dos nervios, el tibial y el peroneal común; este último es más lateral.
En una proyección de superficie, el nervio isquiático cruza la parte media de una línea que
conecta la tuberosidad isquiática con el trocánter mayor. Es importante saber esto ya que
la nalga es una parte común para administrar inyecciones intramusculares. Para evitar
lesión al nervio isquiático y arteria glútea, las inyecciones se deberán aplicar en el
cuadrante superior y externo.
El nervio cutáneo femoral posterior nace del foramen ciático mayor por debajo del
piriforme, y pasa hacia abajo muy cerca del nervio isquiático. Las estructuras
restantes que pasan a través del foramen ciático mayor, también se encontrarán
por debajo del piriforme. Antes de exponerlas, se identifican y limpian el obturador
interno, gemelos y el cuadríceps femoral.
El obturador interno tiene un origen amplio en la pared interna de la pelvis,

desde la superficie interna del hueso coxal hasta la membrana obturadora. Sus
fibras convergen en un tendón plano, que se curva en forma lateral a través
de la muesca ciática menor, y se extienden en forma lateral hacia arriba y
anterior al nervio isquiático para insertarse en la superficie media del trocánter
mayor del fémur. Este tendón está recubierto y puede estar oculto por el
gemelo superior y por debajo, por el gemelo inferior.
Los dos pequeños músculos gemelos se insertan dentro y con el obturador

interno. El gemelo superior nace de la superficie externa de la espina
isquiática. El gemelo inferior surge de la porción superior de la tuberosidad
isquiática y el ligamento sacrotuberoso cerca de la tuberosidad.
El cuadriceps femoral yace por debajo del gemelo inferior. Nace del borde
externo de la tuberosidad isquiática. Sus fibras pasan en forma casi directa y
lateral para insertarse en el fémur en un puente vertical que cruza la cresta
intertrocantérea (fig. 18.7).
Se puede observar el espacio triangular al que bordean el ligamento

sacrotuberoso, gemelo superior y nervio isquiático, para buscar el nervio del
cuadriceps femoral del obturador interno y los vasos pudendos internos y el
nervio pudendo. Estos emergen por dentro de la pelvis a través del foramen
ciático mayor por abajo del piriforme y se dirigen hacia abajo a través de la
superficie externa del isquion. El nervio pudendo es el más medial. Corre hacia
abajo y un poco medial a través de la superficie externa de la espina isquiática y
pasa a través del foramen ciático menor. Después entra en el canal pudendo en
la pared lateral de la fosa isquiorectal. A su lado se encuentra la arteria pudenda
interna, que sigue un curso similar. En algunos casos el nervio rectal inferior, que
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por lo general es una rama del pudendo, nace en forma separada del plexo sacro
y también se encontrara acompañando al nervio pudendo. El nervio para el
obturador interno cruza el isquion lateral hacia la arteria pudenda interna.
Origina una rama para inervar el gemelo superior y pasa a través del
foramen ciático menor para entrar a la superficie profunda del obturador interno.
El nervio al cuadriceps femoral es más lateral y a menudo se recubre en forma
externa por el nervio isquiático. Pasa hacia abajo y anterior al tendón 'obturador
y los gemelos, da una rama para inervar al gemelo inferior y entra a la
superficie profunda (anterior) del cuadriceps femoral.
Limpie para estudiar el músculo glúteo medio, que en parte se cubre por el
glúteo máximo. Surge del labio externo de la cresta iliaca, la superficie externa
del íleo, entre las líneas glúteas anterior y posterior y de la superficie profunda de
la porción de la fascia lata (fascia glútea) que lo cubre de manera externa por
encima del glúteo mayor: Sus fibras convergen hacia abajo en un tendón amplio,
plano, que se inserta en la superficie externa del trocánter mayor a lo largo de una
línea diagonal que corre, a partir del ángulo posterosuperior al anteroinferior del
trocánter. Por lo general, su inserción se conecta en forma intima con el tendón
originado de la parte más superior del vasto externo. Defínase con cuidado al
borde posterior del glúteo medio y obsérvese que, aunque el glúteo menor
yace cubriéndose en su mayor parte por el glúteo medio, una pequeña
porción de él está expuesta por abajo del borde posterior del medio. Para
descubrir al glúteo menor, se despega con cuidado el glúteo medio de su
origen y se desplaza hacia abajo y de lado a su inserción. Mientras se hace
esto, se observan las ramas nerviosas del nervio glúteo superior, que entran
en su superficie profunda.
Se limpian y estudian el glúteo menor, el nervio glúteo superior y la arteria. El

glúteo menor se origina de la superficie externa del íleon entre las líneas
glúteas anterior e inferior. Su parte superoanterior a menudo se mezcla en forma
parcial con el glúteo medio. Sus fibras convergen hacia abajo y de lado con un
tendón que se inserta en el borde anterior del trocánter mayor.
Ya se vio que el nervio glúteo superior emerge del foramen ciático mayor y
desaparece en forma lateral bajo el glúteo medio. Nótese que aquí se divide en
rama superior e inferior. La rama superior pasa hacia adelante a lo largo del borde
superior del glúteo menor y se distribuye por completo en el glúteo medio. La
rama inferior cruza el medio del glúteo menor, inervándolo igual que al medio y
termina en forma anterior en la superficie profunda del tensor de la fascia lata, al
cual también inerva.
Las ramas superficiales de la arteria glútea superior entran en el glúteo mayor.

La rama profunda se divide en dos ramas que se distribuyen con las dos ramas
del nervio glúteo superior. La rama inferior se anastomosa con la rama ascen-
dente de la arteria circunfleja femoral lateral, bajo el tensor de la fascia lata
que los cubre.
Los nervios que sé han disecado en la región glútea se derivan del plexo sacro,
que yace en la pelvis. Hay que dirigir la atención a la parte interior de la pelvis,
e intentar encontrar y separar el plexo sacro y sus ramas. El plexo yace
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anterior a la parte lateral del sacro y el músculo piriforme. Por lo general se
interna en la fascia pélvica. La manera en que se mezclan los nervios que for-
man el plexo es bastante compleja y difícil de disecar, de manera que hay que
ocuparse en forma primaria con las raíces y ramas terminales.
Las raíces del plexo son el tronco lumbosacro y las ramas ventrales de los
primeros cuatro nervios sacros. Se vio ya el tronco lumbosacro que se forma
al unirse una porción de la rama ventral del cuarto nervio lumbar con la rama
ventral total del quinto nervio lumbar. El tronco desciende por detrás de la
arteria iliaca común hasta la pelvis y ahí se une con el primer nervio sacro, pa-
ra formar un asa a través de la cual pasa al segundo, tercero y parte del cuarto
nervio sacros para formar una masa plana de nervios, el plexo sacro. Las
ramas terminales del plexo dejan la pelvis tan pronto como se forman. Al
llegar a cada rama, podrá ser de gran ayuda seguirlas a partir de la región
glútea, donde ya se vieron, hasta la pelvis, en la cual se originan.
Antes de eso, intente identificar los nervios parasimpáticos pélvicos que se

conocen como nervios esplácnicos pélvicos. Ellos inervan las vísceras
pélvicas con fibras preganglionares cuyos orígenes son del segundo, tercer y
cuarto nervios sacros. Ahora obsérvese que el nervio ciático se deriva del
tronco lumbosacro y los primeros tres nervios sacros. Pasa entre los bordes del
coccígeo y piriforme, y deja la pelvis a través del foramen ciático mayor. El
nervio pudendo se forma del segundo, tercero y cuarto nervios sacros. Sigue
el mismo curso que el nervio ciático. Hay que verificar que el nervio para el
cuadriceps femoral y el nervio glúteo superior, vienen de las mismas raíces
que son los nervios lumbares cuarto y quinto, y el primer nervio sacro. Nótese
que el nervio para el obturador interno y el nervio glúteo inferior vienen del quinto
lumbar, y primero y segundo nervios sacros. El nervio glúteo superior acompaña
los vasos glúteos superiores por encima del piriforme y a través de la parte
superior del foramen ciático mayor.
Los tres primeros nervios sacros dan lugar al nervio posterior femoral cutáneo.
Los ramilletes que inervan el piriforme, por lo general se derivan del primer y
segundo nervios sacros. También se podrá notar que algunas ramas que salen
directo de la tercera y cuarta ramas ventrales sacras, inervan el músculo elevador
del ano.
Inténtese mostrar la porción sacra de los troncos simpáticos y sus ramas

comunicantes a los nervios sacros. Los troncos yacen en la superficie pélvica del
sacro, justo mediales a los forámenes sacros anteriores. Por abajo, enfrente del
primer segmento del cóccix, los dos troncos terminan por unirse al ganglio impar.
Hay tan sólo tres o cuatro ganglios simpáticos pequeños en la región sacra.
REGION FLEXORA DEL MUSLO
En la parte posterior del muslo, se limpian las superficies de los tres músculos
flexores o tendinosos. Ellos son el bíceps femoral, el semitendinoso y el
semimembranoso (fig. 18.8).
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Fig. 18.8 Porción posterior del muslo.
La parte gruesa carnosa de la porción larga del bíceps se encontrará en forma

lateral por debajo del borde inferior del glúteo mayor. Surge por un tendón
común con el semitendinoso, a partir de la región medial de la parte posterior de
la tuberosidad isquiática. Sus fibras corren hacia abajo y un poco de lado para
encontrarse con un tendón grueso, plano, que pasa hacia abajo, a lo largo de la
porción lateral de la parte posterior de la rodilla. El borde inferomedial del tendón
forma el borde superolateral de la fosa poplítea, el espacio lleno de grasa en la
parte posterior de la rodilla. En su parte lateral, la porción larga se une con las
fibras de la porción corta, las cuales nacen de la parte distal del labio lateral de
la línea áspera, del puente lateral supracondilio y de la superficie posterior del
septo intermuscular lateral. Obsérvese que la porción corta del bíceps está
separada del vasto interno, sólo por el septo lateral intermuscular.
El semitendinoso, que nace con la porción larga del bíceps, es medial a éste y en
parte cubierto por él en su porción lateral. Su parte central plana se contrae cerca
de la mitad del muslo, para formar un tendón grueso redondo que pasa hacia
abajo por detrás del cóndilo medial del fémur. Más tarde se verá su inserción.
El semimembranoso yace justo por enfrente del semitendinoso, y por tanto, está
parcialmente cubierto por éste. Se origina de un tendón plano ancho de la parte
lateral de la tuberosidad isquiática. En la parte inferior del muslo es mucho más
ancho que el semitendinoso, y su superficie posterior se extiende más allá de los
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bordes lateral y medial de este último. La porción media del semimembranoso
yace por detrás del grácil. Su borde lateral inferior forma el borde superomedial de
la fosa poplítea. El tendón plano de inserción del semimembranoso en el cóndilo
medial de la tibia, se cubre en su parte externa por los tendones del grácil y del
semitendinoso.
Límpiense las ramas del nervio isquiático que inervan la porción larga del bíceps,
el semitendinoso y el semimembranoso. Por lo general, nacen del nervio
isquiático bajo la cubierta del bíceps que puede aparecer a un nivel más alto. Un
poco por abajo, se encontrará una rama del nervio isquiático que inerva la porción
corta del bíceps.
Se elevan los músculos semimembranosos y semitendinosos para exponer la

superficie posterior del músculo aductor mayor. Se ha visto que éste recibe su
principal inervación a partir de la división posterior del nervio obturador. Nótese
ahora que recibe una rama adicional del nervio isquiático.
En este momento es conveniente observar las porciones terminales de la arteria

femoral media circunfleja y las cuatro arterias perforantes. La circunfleja medial
alcanza la parte posterior del muslo entre el borde superior del aductor mayor y el
borde inferior del cuadrado femoral. Las arterias perforantes atraviesan el
aductor mayor en series longitudinales cerca del fémur. Irrigan los músculos
posteriores del muslo.
Mientras que los músculos tendinosos aún están en su lugar, se diseca la fosa
poplítea. Si ya se desplazaron los músculos en forma parcial hay que regresarlos
a su posición normal.
FOSA POPLITEA
La fosa poplítea es un espacio con apariencia de diamante en la parte posterior

de la rodilla (fig. 18.9). En su cúpula se separan uno del otro, el bíceps y el
semimembranoso. Su borde superolateral se forma por el borde medial del bíceps,
y su borde superomedial, por el borde lateral del semimembranoso. Sus bordes
inferolateral e inferomedial se forman por las porciones lateral y medial del
músculo gastrocnemio, el cual surge de los cóndilos medial y lateral del fémur,
bajo cubierta del bíceps y el semimembranoso, respectivamente. El techo o borde
superficial de la fosa se forma por la piel y la fascia. Su piso o borde profundo se
constituye, de arriba hacia abajo, por la superficie poplítea del fémur, el Iigamento
poplíteo oblicuo en la parte posterior de la articulación de la rodilla y la fascia que
recubre al músculo poplíteo. La fosa está llena con un tejido grasoso areolar, el cual
debe ser retirado para exponer los otros integrantes.
Primero se limpia la parte terminal de la vena safena pequeña. Esta asciende en la

fascia superficial a lo largo de la mitad de la pantorrilla, y entra en la mitad de la
fosa poplítea para terminar en la vena del mismo nombre. Justo a su lado pero en
un plano un poco más profundo, se encuentra el nervio cutáneo medial sural, que
nace del nervio tibial en la parte superior de la fosa poplítea, y desciende en la
superficie externa del gastrocnemio.
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Fig. 18.9.- Fosa poplítea. Sus bordes han sido separados.
Identifíquese el nervio peroneal común. Este y el nervio tibial son las dos ramas
terminales del nervio isquiático. Por lo general, nacen bajo cubierta del bíceps, pero
en ocasiones no lo hacen hasta que se alcanza la punta de la fosa poplítea.
En su origen, el nervio peroneal común es lateral al nervio tibial. Pasa hacia abajo
y de lado, cerca del margen medial del bíceps y deja la fosa poplítea al cruzar
la superficie externa de la porción lateral del gastrocnemio, siguiendo aun en
forma estrecha el borde del bíceps. El nervio peroneal común da lugar a una o dos
ramas articulares pequeñas, que pasan en forma profunda hacia la fosa para
alcanzar a la articulación de la rodilla y al nervio cutáneo lateral sural, el cual
desciende en la porción lateral del gastrocnemio, para inervar la porción lateral de
la pierna. La rama peroneal comunicante también nace del nervio peroneal
común, pero puede originarse del nervio cutáneo sural lateral. Alcanza al cutáneo
sural medial para formar el nervio sural. Se limpian ahora las porciones superiores
de las dos partes del músculo gastrocnemio, de manera de que se puedan definir
en forma clara los bordes de la fosa.
El nervio tibial entra a la fosa poplítea en su punta y desciende en forma casi

vertical pero se desvía un poco de manera medial. Yace superficial (posterior) a
los vasos poplíteos, los cuales cruza de forma oblicua hacia abajo a partir de la
parte lateral, al lado medial. Lo cruza el músculo plantar o su tendón. En la parte
inferior de la fosa, algunas veces bajo cubierta del gastrocnemio, el nervio tibial
da lugar a un grupo de ramas musculares. Separe las dos porciones del
gastrocnemio para seguir una de estas ramas hasta la superficie profunda de
cada porción. También se da al plantar una pequeña rama. Las ramas que aún
quedan se verá más adelante que inervan al sóleo y al poplíteo. Además de las
ramas muscular y cutánea, el nervio tibial origina dos o tres pequeñas ramas
articulares que llegan a la articulación de la rodilla.
Se limpia el músculo plantar. Este nace de la parte lateral del fémur, justo por
encima de la unión de la porción lateral del gastrocnemio sobre el cóndilo
lateral. Su porción media, pequeña y carnosa, que en parte se cubre por la
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porción lateral del gastrocnemio, se dirige hacia abajo y medial en la fosa poplítea
y converge en un tendón largo que desciende debajo del gastrocnemio.
La arteria poplítea se inicia en la apertura tendinosa del aductor mayor y desciende

otra vez de la fosa poplítea hasta el borde inferior del músculo poplíteo, donde
termina dividiéndose en las arterias tibial anterior y posterior. Es la estructura más
profunda que se localiza de formal anterior en la fosa y está en contacto con el
piso (pared anterior de la fosa) a todo lo largo. Después, se cubre en la parte de
arriba por el semimembranoso y por abajo por el gastrocnemio y el plantar. La
vena poplítea yace posterior a la arteria. Se elimina, en caso de ser necesario,
para estudiar la arteria y sus ramas.
Las ramas constantes que se denominan ramas de la arteria poplítea, son sus
cinco ramas geniculares. Sin embargo, las ramas más largas son las musculares
variables que irrigan los músculos tendinosos y el gastrocnemio, sóleo y plantar.
Las dos arterias geniculares superiores surgen de cada lado del poplíteo y se
tuercen alrededor del fémur justo por arriba de los cóndilos. La genicular medial
superior se dirige en forma medial por enfrente del semitendinoso y
semimembranoso, arriba de la porción medial del gastrocnemio y g i r a h a c i a
a d e l a n t e d e b a j o d e l t endón del aductor mayor. La genicular superior lateral
corre de lado por encima del cóndilo lateral y enfrente del bíceps. La genicular
media es in pequeño vaso que atraviesa el ligamento poplíteo oblicuo para
entrar en la articulación de la rodilla. Puede originarse de una fuente común Jon
alguno de los geniculares superiores. Las dos arterias geniculares inferiores
nacen de la porción inferior de la arteria poplítea, cubriéndose por la parte
superior del gastrocnemio. La genicular medial inferior corre hacia abajo y en
forma medial para pasar hacia delante debajo del cóndilo medial de la tibia. La
genicular lateral inferior corre de lado a través del cóndilo lateral de la tibia, por
arriba de la cabeza del peroné y gira hacia adelante para alcanzar el frente de 'a
articulación de la rodilla. Todos estos vasos toman parte en la anastomosis
arterial alrededor de la rodilla.
LA PIERNA
Los músculos de la pierna se ordenan en tres grupos, cada uno de los cuales
ocupa un compartimiento osteofascial separado. En forma superficial, cada
compartimento está limitado por la fascia profunda que circula la pierna. Los
límites profundos de los diversos compartimentos se forman por los huesos y el
septo fascial de la pierna (fig.18.10). El grupo anterior de los músculos, que
producen dorsiflexión del pie y extienden los dedos, linda las superficies ante-
riores del peroné y membrana interósea, así como la superficie lateral de la tibia.
Los músculos del grupo posterior, que producen flexión plantar del pie y flexión de
los dedos, lindan las superficies posterior y medial del peroné y las superficies
posteriores de la membrana interósea y la tibia. El grupo lateral que en principio
produce eversión del pie, ocupa un compartimento estrecho que se limita por la
superficie lateral del peroné y los septa anterior y posterior intermusculares. En
medio, la superficie medial subcutánea de la tibia interviene entre los músculos
de los grupos anterior y posterior. La fascia profunda que cubre esta superficie de
la tibia se mezcla en forma íntima con el periostio.
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Fig. 18.10.- Representación diagramática de los compartimientos de la
pierna.
Región crural posterior
Con el cadáver boca abajo, se continúa ahora en la región crural posterior. Los
músculos de esta región se ordenan en tres capas de la superficial a la profunda.
Aquellos de la capa superficial son el gastrocnemio, plantar y sóleo, y constituyen la
prominencia carnosa que se conoce corno pantorrilla. La parte superior del
gastrocnemio ya se estudió. Ahora, se limpia la superficie externa total del músculo.
El gastrocnemio nace de las porciones medial y lateral a partir de las partes

posteriores más altas de los cóndilos lateral y medial del fémur. Juntas llegan a la
fosa poplítea. El músculo es carnoso por arriba y tendinoso por abajo. Se inserta
en la tuberosidad del calcáneo a través del tendón calcáneo (tendón de Aquiles), el
cual es común al gastrocnemio y el sóleo (y en ocasiones al plantar).
Antes de desplazar al gastrocnemio, se limpia y estudia el tendón de inserción del

semimembranoso. Este músculo se inserta en una faceta en la superficie posterior
del cóndilo medial de la tibia, en medio de la porción medial del gastrocnemio y
cubierto en forma parcial por éste. Por lo general, una bolsa sinovial interviene
entre el tendón semimembranoso y la porción medial del gastrocnemio. Se dividen
las dos porciones del gastrocnemio 1.5 cm por debajo de sus orígenes en el fémur
y se desplaza todo el músculo hacia abajo y atrás hasta su unión con el tendón
calcáneo. Mientras se hace esto, se observan las ramas que recibe a partir del
nervio tibial y la arteria poplítea. Después de que se han visto, se pueden seccionar
para desplazar el músculo en forma completa.
Obsérvese ahora que el tendón del músculo plantar pasa hacia abajo, en forma
medial posterior a la arteria poplítea y nervio tibial, además entre los músculos
gastrocnemio y sóleo. Se une al tendón calcáneo o se inserta en medio de éste en
el calcáneo. Es inervado por una ramilla del nervio tibial. Divídase el plantar justo
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por abajo de su origen para desplazarlo hacia abajo. Ahora se limpian y estudian
los músculos poplíteo y sóleo (fig. 18.11).
Fig. 18.11.- Porción posterior de la rodilla y superior de la pantorrilla.
El sóleo es un músculo grueso y carnoso, cuyo origen lineal largo tiene una forma
similar a una V invertida. Surge del tercio medio del borde medial de la tibia; de la
línea del sóleo en la parte posterior de la tibia; a partir de una banda fibrosa fuerte
que forma un puente entre la parte superior de la tibia y la cabeza del peroné; a
partir de la superficie posterior de ésta y del tercio superior de la superficie posterior
del peroné, se inserta junto con el gastrocnemio en la tuberosidad del calcáneo
mediante el tendón calcáneo, Se limpia para encontrar su inervación, que se
origina del nervio tibial en la fosa poplítea y entra en la parte proximal de la
superficie externa del sóleo. La parte terminal de la arteria poplítea se puede ver
ahora mejor de lo que en posible cuando se disecó la fosa poplítea. La arteria
poplítea termina por lo general opuesta al borde inferior del poplíteo, al dividirse en
arterias tibiases anterior y posterior. Obsérvese que estos dos vasos y el nervio tibial
descienden en pierna, al pasar anteriores a la banda fibrosa entre la tibia y el peroné,
de la que el sóleo toma un origen parcial.
Desprenda el sóleo en forma total de su origen y desplácelo hacia abajo y atrás en

dirección al calcáneo. Al hacer esto, se observa que su superficie profunda recibe
una inervación adicional al partir del nervio tibial, y varias ramas a partir de la arteria
tibial posterior. Se cortan los nervios las arterias de manera que se pueda desplazar
el músculo en forma completa. Obsérvese la cantidad considerable de tejido areolar
graso que yace entre el tendón del calcáneo y la porción posterior de la articulación
del tobillo.
El compartimiento crural posterior profunda consta de cuatro músculos: el poplíteo,

flexo largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y tibial posterior. Antes de
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limpiarlos, se define el retináculo flexor, una porción engrosada de la fascia
crural profunda en la parte medial del t obillo. Esta fuerte banda fascial corre
hacia abajo y atrás a partir del maleolo medial, hasta la prominencia
prominencia en la parte
posterior de la superfici e medial del calcáneo. Retiene los tendones del tibial
posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo, las
porciones terminales del nervio tibial y la arteria tibial posterior, el posición
encontrarán las pequeñas ramas
contra el astrágalo y el calcáneo. Se encontrarán
mediales calca neas del nervio tibial, que inerva la piel de la porción medial del
tobillo y atraviesan el retináculo Se acompañan por las ramas mediales
calcáneas de la arteria tibial posterior. No se elimina el retináculo flexor, pero se
procede a limpiar y estudiar
estudiar el flexor largo de los dedos y el flexor largo del
dedo gordo. Se encontrará la arteria tibia l posterior y el nervio tibial, que
descienden a traves del compartimiento crural en la fosa entre los bordes de
estos dos músculos (fig. 18.2).
Fig. 18.12.- Porción posterior de la pierna después de quitar el gastrocnemio

y el sóleo.
El flexor largo de los dedos surge de la parte distal de la línea del sóleo y la mitad
de la parte medial de la superficie posterior de la tibia. Sus fibras se dirigen en
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forma oblicua hacia abajo para alcanzar el tendón que corre por atrás del maléolo
medial, debajo del retináculo flexor.
El flexor largo del dedo gordo se origina de los os tercios distales de la superficie
posterior del peroné. Su tendón también pasa debajo del retináculo flexor y yace a
corta distancia por atrás del tendón del flexor largo de los dedos.
El poplíteo es un músculo plano triangular que yace al frente en la parte inferior de

la arteria poplítea, en relación a la superficie poplítea de la tibia. Se cubre por una
capa densa de fascia. Se origina dentro de la cavidad en la articulación de la rodilla
a partir de la parte lateral inferior del cóndilo lateral del fémur. Se encontrará
cuando emerge de la parte lateral de la porción posterior de la cápsula articular.
Las fibras musculares se expanden hacia abajo y en forma medial para cubrir la
superficie poplítea de la tibia, en la cual se insertan. El poplíteo es inervado por una
rama del nervio tibial que nace de la fosa poplítea y se tuerce alrededor del borde
inferior del músculo, para alcanzar su superficie profunda.
Limpie la arteria tibial posterior y el nervio tibial. La primera se inicia en el borde

inferior del poplíteo como una rama terminal de la arteria poplítea y desciende
anterior al sóleo, entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.
En su parte anterior se relaciona, de arriba hacia abajo, con el tibial posterior,
superficie posterior de la tibia y cápsula de la articulación del tobillo. Su rama más
larga es la arteria peroneal. Este vaso se origina alrededor de 2.5 cm por abajo del
origen del tibial posterior y corre en forma lateral y distal a través del tibial posterior,
para pasar bajo el flexor largo del dedo gordo. La arteria tibial posterior da ramas
musculares al sóleo y a los músculos profundos crurales posteriores, varias
pequeñas ramas mediales calcáneas y una rama maleolar posterior medial, que
corre hacia adelante a través del maléolo medial, para anastomosarse con la rama
maleolar medial anterior de la arteria tibial anterior. Termina en el retináculo flexor
al dividirse en las arterias plantares medial y lateral.
El nervio tibial es al principio medial a la arteria tibial posterior, pero entonces

cruza por atrás de éste y el resto de su curso yace en forma lateral a la arteria.
Origina una rama para la superficie profunda del sóleo y ramas que inervan el
flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. Termina
bajo al retináculo flexor al dividirse en los nervios plantares medial y lateral.
Cerca de su terminación, origina una pequeña rama articular que se dirige a la
articulación del tobillo y ramas cutáneas mediales calcáneas.
El músculo más profundo del compartimento; crural posterior es el tibial

posterior. Excepto por su porción más proximal, está cubierto en forma completa
por el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. Desplácelos de
forma lateral y medial.
El tibial posterior surge de los dos tercios superiores de la parte lateral de la

superficie posterior de la tibia, debajo de la línea del sóleo, de toda la superficie
medial del peroné y de la superficie posterior de los dos tercios superiores de la
membrana interósea. Su tendón pasa en forma distal y medial por abajo del flexor
largo de los dedos, detrás del maléolo medial y abajo del retináculo flexor, donde
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descansa anterior el flexor largo de los dedos.
Al desplazar el flexor largo del dedo gordo en forma lateral, se traza el curso de la
arteria peroneal. Desciende junto al peroné, entre el tibial posterior y el flexor
largo del dedo gordo; da ramas a estos músculos y al peroneo largo y peroneo
corto. En la parte distal de la pierna, descansa en la membrana interósea y aquí
origina la rama perforante que va por la parte anterolateral del tobillo y pie. Por
atrás del maléolo lateral, la arteria peroneal da lugar a la rama maleolar lateral
posterior, que pasa hacia delante a través del maléolo lateral para anastomosarse
con la rama maleolar lateral anterior de la arteria tibial anterior. La arteria
peroneal termina en unas pequeñas ramas laterales calcáneas que se ramifican
en la parte lateral del tobillo.
El trayecto de la arteria tibial anterior en la región posterior crural es muy corto. A

partir de su origen, se dirige hacia abajo y adelante para atravesar la parte
proximal de la membrana interósea por arriba del tibial posterior Antes de
atravesar la membrana, da origen a la rama posterior tibial recurrente, la cual
asciende bajo el músculo poplíteo para alcanzar la articulación de la rodilla.
Se desplaza ahora el retináculo flexor, para exponer las terminaciones del nervio
tibial y la arteria tibial posterior, así como las posiciones relativas de estas
estructuras y los tres tendones flexores. Obsérvese que bajo el retináculo flexor,
esas estructuras se ordenan como sigue de atrás hacia delante (o, como se ha
descrito algunas veces, desde el medial hasta el lateral): el tendón del tibial
posterior, el tendón del flexor largo de los dedos, la arteria tibia posterior, el nervio
tibial y el tendón del flexor largo del dedo gordo. Los tres tendones y los nervios
y arterias plantares mediales y laterales que nacen aquí pasan en forma distal
hacia la planta del pie.
Región crural lateral
La región o compartimento crural lateral se limita por los septos' intermusculares

anterior y posterior en la porción anterolateral de la pierna. Primero se limpia y
estudia la inserción del bíceps femoral en la parte más alta de la cabeza del
peroné. También da una expansión tendinosa hacia la fascia que cubre la parte
lateral de la pierna. Obsérvese que la inserción se divide en dos partes justo arriba
de su inserción al peroné, mediante el ligamento colateral peroneal (lateral). Este
es un fuerte cordón redondeado, que se extiende a partir del cóndilo lateral del
fémur hacia abajo a la cabeza del peroné. La parte superior del ligamento está
cubierta en su parte externa por el bíceps (fig. 18.13).
El compartimento crural lateral contiene dos músculos, el peroneo largo y el

peroneo corto. Antes de limpiarlos, se intenta localizar y definir el retináculo
perineal. Son similares a ligamentos y representan engrosamientos de la fascia
profunda, que sirven para sostener los tendones de los músculos peroneales en su
lugar, contra el calcáneo. Nótese que el retináculo superior pasa desde la parte
posterior distal del maléolo lateral hacia abajo y atrás, rumbo a la parte lateral
superior del calcáneo. En el retináculo inferior, que se inclina hacia abajo y atrás,
también se une la parte anterior y superior del calcáneo, en donde se continúa
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con el extremo lateral del retináculo extensor inferior y con la apófisis troclear del
calcáneo. Deben conservarse los retináculos, y limpiar lo mejor posible las
porciones remanentes de la fascia profunda, de la superficie externa del peroneo
largo.
Fig. 18.13.- Regiones crurales anterior y lateral, y dorso del pie.
El peroneo largo surge de la mitad proximal de la superficie lateral del peroné, de

los septos intermusculares anterior y posterior y en parte de la fascia profunda
que los recubre. Su tendón pasa en forma distal y cruza la superficie lateral del
calcáneo posterior al maléolo lateral y posterior al peroneo corto. Como yace
profundo, por abajo de la retinácula peroneal contra el calcáneo, su tendón está
encerrado en una vaina sinovial que es común a éste y al peroneo corto. Desde
aquí, el tendón se guía por una fosa hacia el hueso cuboideo en la planta del pie,
donde se verá más adelante su curso posterior.
Se saca la parte inferior del peroneo largo de manera lateral y posterior, y se
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delinea el músculo peroneo corto. Este se origina de la mitad distal de la
superficie lateral de la tibia y de los septos íntermusculares. Su tendón al principio
se cubre por el tendón del peroneo largo; sin embargo, conforme corre hacia
adelante por atrás del maleolo lateral, yace en la parte anterior de este
último tendón. Se inserta en la tuberosidad de la base del quinto hueso
metatarsiano (fig. 18.3).
El nervio peroneal común se ha seguido hacia abajo y lateral a lo largo del

borde del bíceps femoral hasta la cabeza del peroné. En el borde posterior
del peroneo mayor, el nervio desaparece de la vista al pasar debajo del
músculo. Se corta ahora con cuidado a través del peroneo mayor, a fin de
exponer el curso posterior del nervio. Obsérvese que mientras cruza el cuello
del peroné, el nervio peroneal común origina una pequeña rama recurrente
articular para la articulación de la rodilla, y después se divide en los nervios
peroneales superficial y profundo. Debe notarse que el nervio peroneal
profundo pasa a través de la parte superior del extensor largo de los dedos. A
partir de este punto se trazará su curso subsiguiente. El nervio peroneal
superficial pasa en forma distal en el espacio entre el peroneo largo y el peroneo
corto, a los cuales inerva. En la pared de la pierna, atraviesa la fascia
profunda en donde inicia su distribución cutánea hacia la parte inferior de la
pierna y el pie.
Los traumas a la cabeza y cuello del peroné, ponen en peligro la integridad del nervio
peroneal común, el cual es muy superficial y cercano al hueso. La lesión de este
nervio da como resultado la caída de pie o incapacidad para la dorsiflexión del mismo.
Región crural anterior
Ahora se está listo para limpiar y estudiar el ligamento rotuliano y las

inserciones de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso.
El Ligamento rotuliano es una banda fibrosa, plana y fuerte que se extiende

desde el borde distal de la rótula, hasta la tuberosidad de la tibia. En realidad,
es la inserción de las cuatro partes del cuadriceps femoral. Es una parte
integral de la cápsula de la articulación de la rodilla, como se verá al disecar
los tendones que se juntan. Los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso se insertan juntos en la parte superior de la superficie medial de la
tibia. Obsérvese que en su Inserción, el tendón plano del sartorio cubre los
otros dos tendones en su parte externa y que el tendón del recto interno está
justo por arriba del semitendinoso, y lo cubre en forma parcial.
Antes de limpiar los músculos en el compartimento crural anterior, se definen

los retináculos extensores del tobillo. Son sólo porciones engrosadas de la
fascia profunda de la pierna. El retináculo extensor superior se extiende a lo
largo del frente de la pierna justo en la parte proximal al maléolo. En forma
lateral, se mezcla con el periósteo de la superficie subcutánea del peroné y en
forma medial con la tibia. El retináculo extensor inferior es más largo. En
forma lateral, es una sola banda que corre a partir de la parte anterior del
calcáneo en forma medial a través del frente de la articulación del tobillo. Aquí
se divide en dos ramas, la superior pasa en forma proximal al maléolo medial,
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y la inferior pasa en forma distal alrededor del margen medial del pie para
alcanzar la aponeurosis plantar.
Se deben limpiar ahora los músculos en el compartimento anterior. Se

encontrará que la fascia profunda de la pierna no se separa con facilidad de los
músculos subyacentes. Esto se debe a que los músculos toman origen en
parte de su superficie profunda. Este compartimento también contiene la
arteria tibial anterior, las venas que la acompañan y el nervio peroneal
profundo.
El tibial anterior nace de la mitad proximal de la superficie lateral de la tibia,

la parte mediad de la superficie anterior de la membrana interósea y la fascia
profunda que la recubre. Su tendón poderoso pasa por encima del frente del
tobillo, bajo los retináculos y dorso del pie. Se inserta en la parte medial del
primer hueso cuneiforme y la base del primer metatarsiano.
El extensor largo de los dedos nace de la parte anterior de la cabeza del peroné
y de los dos tercios proximales de la superficie anterior de su porción
columnar (cuerpo); a partir de la superficie anterior del septo intermuscular
anterior. Este lo separa del compartimento crural lateral y de la fascia profunda
que los recubre. Su tendón desciende enfrente de la articulación del tobillo y en
el dorso del pie se divide en cuatro colgajos que alcanzan las superficies
dorsales de los cuatro dedos laterales. Se elimina la piel del dorso de los
dedos y se investiga la forma de inserción de los tendones extensores.
Obsérvese que cada rama se expande en la parte dorsal de la falange
proximal y se divide entonces en una parte central y dos colaterales. La parte
central se inserta en la base de la falange media. Las partes colaterales se
insertan juntas en la base de la falange terminal.
El tercer peroneo, que se describe como un músculo aparte, en general

tiene más la apariencia de una prolongación adicional del extensor largo de
los dedos (fig. 18.13). Surge distal a la superficie anterior del peroné. Su tendón
delgado se inserta en la porción dorsal de la base del quinto metatarsiano.
El extensor largo del dedo gordo está entre el tibial anterior y el extensor
largo de los dedos, los cuales lo cubren. Nace de la porción media de la
superficie anterior del peroné, medial a la unión del extensor largo de los
dedos y de la superficie anterior de la parte adyacente de la membrana
interósea. Su tendón cruza frente a la articulación del tobillo justo lateral al
tibial anterior, y pasa distal en el dorso del pie para insertarse en la falange
terminal del dedo gordo.
Tres vainas sinoviales rodean los tendones de estos músculos y corren por
abajo de los retináculos, frente al tobillo y hacia el dorso del pie. Por lo
general, las vainas no se pueden demostrar en forma satisfactoria en el
espécimen anatómico ordinario. La vaina más medial envuelve el tendón del
tibial anterior y se extiende desde cerca del borde proximal del retináculo
extensor superior, hasta una corta distancia de la inserción del músculo.
Una segunda vaina rodea al tendón del extensor largo del dedo gordo y se ex-
tiende desde cerca del borde distal del retináculo extensor superior a la base de
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la falange proximal del dedo gordo. La tercera vaina es común a los tendones
del extensor largo de los dedos y el tercer peroneo. Se extiende desde el borde
distal del retináculo extensor superior, hasta cerca de la mitad del dorso del
pie.
Fig. 18.14.- Sistema arterial de la región anterior de la pierna y el dorso

del pie.
Córtese el retináculo extensor superior para desplazar en forma medial el

tibial anterior y en forma lateral los músculos que restan en el compartimento
anterior. Hay que limpiar y estudiar la arteria tibial anterior y el nervio peroneal
profundo (figs. 18.13 y 18.14). La arteria tibial anterior es una de las ramas
terminales de la arteria poplítea. Entra en el compartimento anterior al atravesar
la parte proximal de la membrana interósea cerca del cuello del peroné.
Desciende en el compartimento anterior de la membrana interósea y corre,
primero, entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y después
entre el tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. En la porción distal de
la pierna, descansa en la superficie anterior de la tibia y es cruzada, en su
porción anterior, por el tendón del extensor largo del dedo gordo. Se torna
superficial justo al aproximarse al tobillo donde descansa entre los tendones de
este último músculo y el extensor largo de los dedos. Termina frente a la
articulación del tobillo, después del cual su continuación se conoce como
arteria pedía dorsal. Además de dar lugar a numerosas ramas musculares en el
compartimento anterior, la arteria tibial anterior origina la arteria tibial
anterior recurrente y las arterias maleolares anterior, lateral y medial. La
arteria tibial anterior recurrente surge de la parte proximal de la tibia anterior
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y asciende a través de la sustancia de la porción superior del tibial anterior,
para alcanzar el frente de la articulación de la rodilla. Las arterias
maleolares anteriores son pequeños vasos que nacen de cada lado de la
tibial anterior en la porción proximal al tobillo. La arteria maleolar anterior
lateral corre en forma lateral debajo del tendón del extensor largo de los
dedos y del tercer peroneo, y entonces gira hacia atrás en la superficie lateral
del maléolo lateral. La arteria maleolar anterior medial cruza la porción distal
de la tibia, bajo los tendones del extensor largo del dedo gordo y el tibial
anterior.
Localice la rama perforante de la arteria peroneal. Entra en el compartimento

anterior al atravesar la membrana interósea cerca de 4 cm por arriba del
maléolo lateral. Desciende enfrente de la parte distal del peroné y se
anastomosa con la arteria maleolar anterior lateral. Por lo general, se trata de
un vaso pequeño, pero en algunos casos se desarrolla demasiado y crece
hasta el dorso del pie, como arteria pedía dorsal. En tales casos, la tibial
anterior, que es común da lugar a la dorsal del pie, termina en pequeños filetes
en la articulación del tobillo.
Para terminar, se sigue al nervio peroneal profundo, una de las ramas

terminales del nervio peroneo común. Entra en el compartimento anterior al
atravesar la parte superior del extensor largo de los dedos. Acompaña a la
arteria tibial anterior en forma distal al frente de la articulación del tobillo, a partir
de este punto acompaña a la arteria dorsal pedía hacia la parte dorsal del pie.
Yace en la parte lateral de la porción anterior de la tibia, con excepción del
tercio medio de la pierna donde puede estar enfrente de la arteria. Inerva
todos los músculos del compartimento anterior.
REGION DORSAL DEL PIE
A fin de exponer las estructuras del dorso del pie en forma efectiva, se
aconseja cortar el retináculo extensor inferior y desplazar los tendones del
extensor largo de los dedos y el tercer peroneo, en forma lateral.
Se limpia el extensor corto de los dedos. Nace de las superficies lateral y

superior del cuerpo del calcáneo. Al pasar sus fibras en forma distal, se dividen
en cuatro porciones carnosas, cada una de las cuales da lugar a un tendón
pequeño por separado. La parte carnosa de la porción media, algunas veces se
describe como un músculo aparte, el extensor corto del dedo gordo. Su
tendón se inserta en el dorso de la falange proximal del dedo gordo. Los otros
tres tendones se van hacia el segundo, tercero y cuarto dedos. De cualquier
forma no se insertan directamente en las falanges de tales dedos, sino que
cada uno lo hace en la parte lateral del tendón correspondiente del extensor
largo, cerca de la base de la falange proximal (fig. 18.13).
Límpiese la arteria pedía dorsal y sus ramas. Se vio ya que la pedía dorsal se
inicia enfrente del tobillo, corno continuación de la tibial anterior, y se extiende
a la base del primer espacio interóseo. Ahí termina al dividirse en las arterias
metatarsiales, plantar profunda y primera dorsal (fig. 18.14). Descansa en
forma sucesiva en el astrágalo navicular, segundo cuneiforme, y en la base
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del segundo metatarsiano. Al cruzar los huesos del tarso, da lugar a ramas
lateral tarsal y (por lo general) dos ramas tarsales medianas. Las tarsales
laterales cursan en forma lateral por abajo del extensor largo de los dedos, e
irrigan este músculo y los huesos y articulaciones de la región. Las mediales
tarsales son pequeñas ramillas que inervan la piel y huesos de la región
tarsal media. Cerca de su terminación, la pedia dorsal da lugar a la arteria
arqueada. Este vaso corre en forma lateral a través de las bases de los huesos
metatarsianos. A partir de él se originan las arterias metatarsales dorsales
segunda, tercera y cuarta. Cada una pasa hacia delante a lo largo del espacio
interóseo correspondiente y se divide en dos ramas digitales dorsales, que se
distribuyen en los lados adyacentes de los dos dedos. La primer arteria dorsal
metatarsial es una de las ramas terminales de la dorsal pedía. Por lo general,
da lugar a una rama que irriga la parte medial del dedo gordo. La otra rama
terminal, la arteria plantar profunda, pasa hacia abajo a través de la base del
primer espacio interóseo en la planta del pie donde, como se verá más
tarde, participa en la formación del arco plantar.
Al fin, el nervio peroneal profundo yace lateral a la primera parte de la arteria

pedial dorsal. Justo después de cruzar la articulación del tobillo, termina al
dividirse en una rama media y una lateral. La rama lateral pasa abajo del
extensor corto de los dedos, y lo inerva, al igual que las articulaciones del
tarso. La rama medial pasa hacia adelante con la arteria pedía dorsal. Ya se
estudió su distribución en la piel a los lados adyacentes del dedo gordo y el
segundo.
PLANTA DEL PIE
Es necesario eliminar la fascia superficial y limpiar la fascia plantar. Esta es

continua con la fascia del dorso del pie, y cubre los músculos superficiales en la
parte plantar del mismo. Se subdivide en porciones medial y lateral, que
se pueden considerar delgadas, y cubren los músculos de los dedos gordo y
pequeño respectivamente. En el centro, la fascia se engrosa demasiado
para formar la aponeurosis plantar. Esta se estrecha hacia delante a partir
del calcáneo, al cual se une en forma firme, se ensancha y, hacia la base de
los ortejos, se divide en fascículos digitales. Cada fascículo termina en la parte
anterior al mezclarse con las vainas fibrosas que se unen a los tendones
flexores por debajo de las superficies plantares de las articulaciones
metatarsofalángicas y las falanges.
Con cuidado, elimínese la aponeurosis de manera que puedan estudiarse los

músculos de la planta. Su porción posterior no se puede eliminar en forma
exitosa, ya que algunos músculos tienen origen en parte de su superficie
profunda. Se conservan el nervio plantar medial, que emerge entre el abductor
del dedo gordo y el flexor corto de los pies, y la rama superficial del nervio
plantar lateral, que aparece en la parte lateral del flexor corto de los dedos (figura
18.15).
Por lo general, los músculos de la planta son más fáciles de identificar y

disecar si se arreglan en cuatro capas. Se comienza la primera capa con el
abductor del dedo gordo. Este surge de la apófisis medial de la tuberosidad del
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calcáneo y de la porción de la aponeurosis plantar que lo recubre. Su tendón se
inserta en la porción medial de la base de la falange proximal del dedo gordo.
Como se verá más adelante, esta inserción es común al abductor del dedo
gordo y a la parte carnosa media del flexor corto del dedo gordo.
Fig. 18.15.- Primer capa de la planta del pie.
El abductor del índice se origina de la apófisis lateral de la tuberosidad del

calcáneo. Sus fibras se extienden hacia adelante a lo largo de la porción
lateral de la planta y se unen al tendón que se inserta en la parte lateral de la
base de la falange proximal del quinto dedo. A menudo, un fascículo
secundario se inserta en la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano.
El flexor corto de los dedos surge de la apófisis medial de la tuberosidad del

calcáneo, y de la superficie profunda de la aponeurosis plantar. Al pasar en
forma distal, se divide en cuatro tendones separados que se dirigen a los
dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Con frecuencia falta el tendón del
quinto dedo. Sus inserciones se examinarán más tarde; hasta el momento, tan
sólo hay que limpiar hacia adelante, hasta las cabezas de los huesos
metatarsianos, donde entra la vaina fibrosa de los tendones flexores.
El nervio plantar medial emerge entre el abductor del dedo gordo y el flexor
corto de los dedos, a los cuales inerva, y corre hacia adelante para dividirse
en cuatro ramas cutáneas. De éstas, la más medial es una rama digital
propia, que pasa a la piel de la parte media de la porción plantar del dedo
gordo. Las tres remanentes que se conocen como nervios digitales plantares
comunes, se dividen, cada una cerca de la cabeza de los huesos
metatarsianos, en dos nervios digitales plantares propios. Estas inervan las
partes adyacentes de los dedos primero, segundo, tercero y cuarto. La rama
superficial del nervio plantar lateral emerge bajo cubierta de la parte lateral
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del flexor corto de los dedos y se divide en dos ramas. La más medial da lugar a
dos ramas digitales propias, que inervan las partes adyacentes del cuarto y
quinto dedos, y la más lateral inerva la parte lateral del mismo. Estos nervios
cutáneos inervan toda la superficie plantar y también la parte acolchonada de
los ortejos.
La segunda capa de músculos en la planta del pie, incluye los tendones del
flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos, el cuadrado
plantar (algunas veces llamado flexor accesorio, lo cual es más descriptivo de
la función del músculo) y los cuatro músculos lumbricales. A este nivel, se
encontrarán también los troncos del nervio y arteria plantares mediales, los
cuales cruzan profundo (por arriba) del abductor del dedo gordo; y el nervio y
arteria plantares laterales, los cuales cruzan profundamente hacia el abductor
del dedo gordo y el flexor corto de los dedos (fig. 18.16).
Se dividen el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos cerca de sus
orígenes y se desplazan hacia adelante. Al hacerlo se asegura su inervación,
la cual reciben del nervio plantar medial. Hay que tragar todo el curso del nervio
plantar y la arteria. Además de las ramas que se describieron, el nervio plantar
medial da ramilletes de inervación por lo general de sus dos ramas digitales
comunes, al flexor corto del dedo gordo y al primer músculo lumbrical. La
arteria medial plantar, que por lo general es más pequeña que la arteria
plantar lateral, acompaña al nervio plantar medio. Da lugar a numerosas
arterias pequeñas que en su mayor parte corresponden a las ramas del
nervio.
Fig. 18.16 Segunda capa de la planta del pie.
El nervio plantar lateral corre hacia adelante y de lado a través de la planta del
pie, hasta cerca de la base del cuarto espacio interóseo. Aquí termina por
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dividirse en ramas superficial y profunda. A partir del tronco nervioso, distribuye
pequeñas ramas al abductor menor de los dedos y al cuadro plantar. Cerca de
su inicio, la rama superficial inerva al flexor menor corto de los dedos y a los
nervios interóseos del cuarto espacio. Ya se ha trazado su curso subsiguiente.
La rama profunda gira medial profundo hacia el cuadro plantar, a donde la
seguiremos más adelante. La arteria lateral plantar acompaña al nervio
plantar lateral hasta la base del cuarto espacio interóseo, donde gira en
forma medial y profunda hacia el pie con la rama del nervio. De la parte de su
curso hasta ahora visible, surgen pequeñas ramas hacia los diversos
músculos adyacentes.
Se sigue el tendón del flexor largo de los dedos hasta la planta del pie. Obsérvese
que se divide en cuatro tendones, que se introducen en las vainas fibrosas de los
cuatro dedos laterales, donde yacen abajo de los tendones correspondientes
del flexor corto de los dedos. Límpiese el cuadro plantar. Este músculo
corto, plano, se origina mediante dos porciones de las partes inferiores de la
superficie lateral y medial del calcáneo. Sus fibras pasan hacia adelante para
insertarse en la porción lateral del tendón del flexor largo de los dedos. El
nervio plantar lateral y la arteria descansan directamente en este músculo,
así como cruzan la planta del pie.
Hay cuatro pequeños músculos lumbricales en el pie. El primer lumbrical se

origina de la parte medial del primer tendón del flexor largo de los dedos. Los
tres restantes surgen, cada uno, de las partes adyacentes de los dos
tendones flexores largos. Cada lumbrical da lugar a un tendón delgado que
pasa alrededor de la parte medial de su propio dedo, para alcanzar la
expansión del extensor de ese dedo en la parte dorsal de la falange proximal.
Gracias a sus uniones, los músculos lumbricales hacen posible flexionar las
articulaciones metatarsofalángicas y en pequeño grado ayudan a la extensión de
las articulaciones interfalángicas.
Estúdiese ahora la forma de inserción de los tendones flexores. Primero

obsérvese que estos tendones son sostenidos en su lugar, en las porciones
plantares de las falanges, por bandas fibrosas que, con las superficies
plantares de las falanges, forman un canal osteofibroso en cada dedo. Dentro
de cada uno de esos canales, los tendones de los flexores largo y corto
están encerrados en una vaina sinovial común. Abranse las vainas sinoviales
mediante incisión longitudinal. Obsérvese que el tendón del flexor largo divide
el tendón del flexor corto y se dirige hacia adelante para insertarse en la base de
la falange terminal. El tendón del flexor corto se inserta en la base de la falange
media.
Trácese el tendón del flexor largo del dedo gordo hasta la raíz. Nótese que
al entrar en la planta, descansa en una hendidura bajo la superficie del
sustentáculo del talón, al cual está unido por una fuerte banda fibrosa. Luego,
se dirige hacia adelante, cruza profundo al tendón del flexor largo de los
dedos, al que a menudo le proporciona fascículos tendinosos, y entra a la
vaina de la porción plantar del dedo gordo. Se inserta en la falange terminal.
Se divide el tendón del flexor largo de los dedos en el punto donde entra al
pie y desprende de su origen al cuadrado plantar. Gírese la porción dividida del
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tendón hacia adelante, a la vez que los músculos cuadrado y lumbrical. Al
mismo tiempo, intente encontrar las pequeñas ramas que los tres
lumbricales laterales reciben de la rama profunda del nervio plantar lateral.
Entonces se limpian y estudian los músculos de la tercera capa. Estos son el

flexor corto del dedo gordo, el aductor del dedo gordo y el flexor corto menor de
los dedos. El flexor corto del dedo gordo surge de los huesos tercer cuneiforme
y cuboide; sus fibras se dirigen hacia adelante y se dividen en dos porciones
carnosas, que descansan a cada lado del tendón del flexor largo del dedo
gordo. La porción medial se inserta con el aductor del dedo gordo en la parte
medial de la falange proximal. La porción lateral se inserta con el aductor del
dedo gordo, en la parte lateral de la base de la falange proximal.
Fig. 18.17 Arterias de la planta del pie.
El aductor del dedo gordo nace mediante dos porciones, una oblicua y una
transversa. La parte oblicua es larga y carnosa. Se origina de las bases del
segundo, tercero y cuarto metatarsianos y se inserta, junto con la parte
lateral del flexor corto del dedo gordo, en la base de la falange proximal.
La porción tranversa es pequeña y delgada. Surge de las cápsulas de la
tercera, cuarta y quinta articulaciones metatarsofalángicas y se inserta en
forma medial con la parte oblicua.
El flexor corto menor de los dedos es un fascículo carnoso que nace de la

base del quinto metatarsiano y se dirige directo hacia adelante, para insertarse
en la parte lateral de la base de la falange proximal del dedo pequeño.
Para exponer el arco plantar, deben desprenderse el flexor corto del dedo
gordo y la porción oblicua del aductor del dedo gordo desde sus orígenes y
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girarlos hacia adelante. El arco plantar
plan tar está formado por la continuación
medial de la arteria plantar lateral, abajo del cuadrado plantar y la parte
oblicua del aductor del dedo gordo, y por su unión con la rama plantar pro -
funda de la arteria dorsal pedía, la cual aparece en la planta del pie en la base
del primer espacio interóseo (fig. 18.17). Descansa sobre las bases del
segundo, tercero y cuarto huesos metatarsianos
metatarsianos y da origen a cuatro arterias
plantares metatarsianas. Estas
Estas se dirigen hacia adelante en los espacios
interóseos y cada una se divide en dos arterias plantares digitales, las cuales
irrigan las partes adyacentes de los dos ortejos. La rama profunda del nervio
plantar lateral acompaña la parte lateral del arco pla ntar profundo. Este nervio
se distribuye en el aductor del dedo gordo, los tres músculos lumbricales
laterales y los músculos interóseos por el primero, segundo y tercer espacio (fig.
18.18).
Fig. 18.18.- Cuarta capa de la planta del pie.
Para mostrar los siete músculos interóseos, que forman la cuarta capa, se
recomienda eliminar la parte transversa del aductor del dedo gor do y cortar
los ligamentos transversos profundos
profun dos que unen las cabezas de los huesos
metatarsiales adyacentes. Los interóseos ocupan Ios espacios del mismo
nombre. Están arreglados en dos grupos, que consisten de tres interóseos
plantares y cuatro dorsales. El primero, segundo y tercero interóseos plantares
surgen de los tercios proximales de la superficie plantar medial del tercero,
cuarto y quinto metatarsianos. Sus fibras pasan en forma oblicua hacia
adelante, para insertarse en las partes mediales de las bases de las falanges
proximales del tercero, cuarto y quinto ortejos. Un músculo interóseo dorsal se
encuentra en cada espacio. Cada uno nace de las partes adyacentes de los
dos huesos metatar sianos que bordean el espacio en el cual descansan. El
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primer músculo interóseo dorsal, se inserta en la parte medial de la base de la
falange proximal del segundo ortejo. El segundo, tercero y cuarto se insertan
en la parte lateral de las bases de las falanges proximales de los segundo,
tercero y cuarto ortejos.
El tendón del tibial posterior ahora puede trazarse hasta su inserción. Obsérvese
que la principal unión es la tuberosidad del navicular, y origina un fascículo
secundario que se difunde sobre la planta del pie para unirse al segundo y
tercero cuneiformes, el cuboide y el cuarto hueso metatarsiano. El tendón del
largo ha sido rastreado hasta el borde lateral del hueso cuboide. Sígase a través
de la planta del pie hasta su inserción en la superficie inferior del primer
cuneiforme y la parte adyacente de la base del primer metatarsiano. Puede
observarse cómo cruza el hueso cuboide, y cómo está parcialmente
'recubierto por el ligamento plantar largo. Este ligamento es una fuerte banda
que se une en su parte posterior a toda la superficie inferior del calcáneo, y
pasa hacia adelante a la tuberosidad del cuboide, del cual salen fibras que
se extienden para alcanzar las bases de los cuatro huesos metatarsianos.
Esto es importante para preservar el arco longitudinal del pie.
ARTICULACIONES
Diseque las articulaciones en sólo una extremidad. Se guarda la otra para

una revisión de toda la pierna disecada y para las relaciones de las diversas
estructuras con las articulaciones. Mientras se limpian los músculos y otras
estructuras de las articulaciones, nótese el curso de los vasos colaterales y de los
nervios hacia las articulaciones, ya que no podrán ser disecados adecuadamente
en las siguientes secciones.
Articulación sacroiliaca
La articulación sacroiliaca se forma entre las superficies auricular del sacro e

ilio. Esta articulación se mantiene unida por los ligamentos sacroiliaco
anterior, posterior e interóseo. Se debe hacer un intento para identificar estos
ligamentos, ya que son muy importantes para mantener el sacro entre ambos
ilios.
Articulación de la cadera
Límpiese la porción posterior de la cápsula del la articulación de la cadera (fig.

18.19). Primero, se corta de través el nervio isquiático alrededor de 2.5 cm por
abajo del orificio mayor y se gira la porción distal hacia el mismo sentido.
Luego, seccione los tendones del piriforme, obturador interno y gemelo, cerca de
2 cm proximal a sus inserciones, y rote sus partes cortadas en forma lateral.
Obsérvese, conforme se acercan a sus inserciones, todos estos músculos
descansan junto a la parte posterior de la cápsula articular. Se observa la bolsa
sinovial que está entre la superficie anterior del obturador interno y la muesca
ciática menor. Sepárese el cuadro femoral de su inserción en el fémur y gírese
en dirección medial. Anterior al cuadrado, se expondrá el tendón del obturador
externo. Este se tuerce en forma lateral y superior a través de la porción
inferoposterior de la cápsula articular para insertarse en la fosa trocantérea.
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La parte superoposterior de la cápsula articular está cubierta por el glúteo
menor. Primero, se secciona el tensor de la fascia lata a partir de su origen,
si es que aún no se ha hecho, y se gira hacia abajo. Separe el glúteo menor de
su origen y llévelo completo hasta su inserción. Mientras se hace esto, nótese
que algunas de las fibras profundas se insertan en la cápsula articular; éstas
deben separarse.
La cápsula fibrosa de la articulación de la cadera está unida en forma posterior al

ilio y al isquion alrededor de 1 cm en dirección a la parte medial del anillo
acetabular. A partir de aquí, se extiende en forma lateral y hacia abajo, para
unirse a la superficie posterior ni cuello del fémur. La parte superior engrosada
de la cápsula se conoce como ligamento isquiofemoral. Se extiende de forma
horizontal hacia la parte superior del trocánter mayor y se relaciona de
manera estrecha con las inserciones del piriforme, obturador interno y gemelo.
Ahora diríjase a la parte anterior de la cadera. Aproveche la oportunidad para

estudiar el origen del músculo recto anterior. Su cabeza recta corre de arriba
hacia abajo a partir de la espina iliaca anteroinferior. Su porción refleja se
origina de la superficie posterosuperior del anillo del acetábulo, muy unida a la
cápsula de la articulación de la cadera, y se dirige hacia adelante bajo cubierta
del glúteo menor y el censor de la fascia lata, para unirse a la porción recta (fig.
18.20).
Fig. 18.19.- Disección profunda de la región glútea.
Revísense los orígenes del pectíneo, recto interno y aductor. Corte el recto
interno cerca de donde nace y gírelo hacia abajo. Se define entonces muy
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claro el borde superior del aductor mayor, cuidando de distinguirlo del
obturador externo, que descansa en forma posterosuperior al aductor mayor. Se
divide el aductor mayor a lo largo de todo su origen y se desplaza hacia atrás
y en forma lateral, hacia su inserción. El origen del obturador externo está
ahora expuesto y deberá ser limpiado.
El obturador externo nace, cubierto por el origen del aductor corto y el aductor
mayor, a partir del isquion y el pubis, a lo largo del margen anterior del
foramen obturador, y en cierta forma, de la superficie externa de la membrana
obturadora. Sus fibras convergen en forma lateral y posterior en un tendón
que se tuerce alrededor de la porción inferior de la cápsula articular, tal y
como se explicó.
La parte anterior de la articulación de la cadera está cubierta por el músculo

psoas iliaco. Debe cortarse justo por arriba de su inserción en el trocánter
menor, y después se gira hacia arriba para exponer la superficie anterior de la
cápsula. Nótese la gran bolsa del psoas que interviene entre la superficie
profunda del músculo y la superficie anterior de la cápsula. Con frecuencia,
esta bolsa se comunica con el saco sinovial de la cavidad articular. Para tener
un mejor campo de visión, puede ser necesario retirar el psoas iliaco y elevarlo
hacia el ligamento inguinal.
En dirección anterior, la cápsula está unida al ilion y al pubis, cerca del anillo del
acetábulo, a partir del cual se extiende hacia abajo y en forma lateral para unirse
a la línea intertrocantérea del fémur. Dos porciones engrosadas de la
cápsula se denominan como ligamentos. El más fuerte es el ligamento
iliofemoral. Está unido por arriba al ilion justo por abajo de la espina iliaca
anteroinferior y se ensancha hacia abajo para alcanzar los dos tercios
superiores de la línea intertrocantérea. El ligamento pubofemoral es menos
marcado. Se extiende a partir de la superficie externa del pubis, cerca de su
unión con el ilion, hacia la parte inferior de la línea intertrocantérea (fig. 18.
20).
Fig. 18.20.- Porción anterior de la cápsula de la articulación de la cadera.
Antes de abrir la cavidad articular, se desplaza el obturador externo para
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exponer la membrana obturadora y la distribución de la arteria obturadora. Se
corta a través de todo el obturador externo cerca de su origen y se gira la
porción seccionada hacia su inserción. Mientras se hace esto, se ven las
ramas del nervio obturador que lo inervan. Debe limpiarse la superficie externa
de la membrana obturadora. La arteria obturadora emerge de la pelvis en el
canal obturador, en compañía del nervio obturador. Se divide casi de inmediato
en la rama anterior y posterior. La rama anterior, que por lo general es menor
que la posterior, se distribuye en los músculos aductores, cerca de sus orígenes
y en el obturador externo. La rama posterior da lugar a una rama acetabular, que
atraviesa la cápsula articular en la región de la muesca acetabular para alcanzar
la cabeza del fémur, por el camino del ligamento capital del fémur. También
de la rama posterior, salen arterias que irrigan los diversos músculos que se
originan del ramo isquial.
Estúdiese el interior de la articulación de la cadera. Se realiza una incisión a

través de toda la circunferencia de la cápsula articular, 1.5 cm proximal a la
unión femoral. Nótese el gran grosor del ligamento iliofemoral. Ahora debe
jalarle la cabeza del fémur para separarla del acetábulo. Se observa que los
huesos no se pueden separar en forma total debido al ligamento capital del
fémur, una fuerte banda fibrosa que se extiende entre la cabeza de ese hueso y
la fosa acetabular. Puede verse que, tanto la cabeza del fémur, excepto en la
unión de su ligamento capital, como la superficie articular del acetábulo,
están cubiertas con cartílago hialino. Todas las otras porciones de la
superficie interna de la cavidad articular están delineadas por la membrana
sinovial.
Los ligamentos de la parte interna de la articulación de la cadera son el

ligamento capital del fémur, el ligamento acetabular transverso y el labio
glenoideo. El ligamento acetabular transverso es una banda fibrosa que forma
un puente con la muesca acetabular, y se convierte en un foramen. La rama
acetabular de la arteria obturadora alcanza la fosa acetabular a través del
foramen. El labio acetabular es un anillo fibrocartilaginoso que está por
encima del anillo del acetábulo y el ligamento transverso y, por lo tanto, hace
más profundo dicho acetábulo.
Aunque no es frecuente, puede ocurrir la dislocación en la articulación de la cadera.

Cuando se flexiona el muslo, se rota en dirección medial y se hace aducción, un
impacto traumático contra la cadera puede dislocar la cabeza del fémur hacia atrás,
poniendo en peligro el nervio isquiático. El golpearse la rodilla contra el tablero de
instrumentos en un accidente automovilístico, es una causa frecuente.
Articulación de la rodilla
Identifíquese lo más claro posible los márgenes inferiores de las partes

distales de los músculos vastos. Se observa que estos músculos, en su mayor
parte, se unen ya sea en forma directa o por medio del tendón del
cuádriceps, al borde proximal de la rótula. En cada lado de ésta, las
extensiones aponeuróticas de los vastos se funden con la fascia crural,
para formar expansiones tendinosas conocidas como retináculo patelar medial
y lateral. Estos pasan en forma distal para llegar a la cápsula articular y a los
cóndilos de la tibia. La cápsula está cubierta en su parte lateral por el bíceps
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femoral. Se separa de su origen en el fémur la porción corta y se retira todo el
músculo, a excepción de su inserción, que puede dejarse unida a la cabeza
del peroné. También se quita de la cápsula el semimembranoso, a excepción
de unos 1.5 cm proximal a su unión a la tibia. El ligamento colateral peroneal
(lateral), cuyo extremo distal se vio que atravesaba el tendón del bíceps, deberá
ser limpiado y expuesto en forma clara (fig. 18.21). Es el único ligamento
externo de la rodilla que no está mezclado en forma íntima con la cápsula
articular. Hágase una incisión longitudinal a través de la mitad del tendón del
cuadriceps, a corta distancia por arriba de la rótula, para abrir la bolsa
suprapatelar. Esta bolsa se encuentra entre la superficie profunda del tendón del
cuadriceps y la superficie anterior de la parte distal de la columna ósea del
fémur. Se continúa, en su parte distal, con el saco sinovial de la articulación
de la rodilla.
Trate de encontrar la anastomosis arterial que se ubica en la porción anterior

de la articulación de la rodilla y que circunda la rótula. Las porciones
terminales de seis arterias, cuyas porciones proximales ya han sido
limpiadas, toman parte en esta anastomosis. Ellas son las ramas
musculoarticulares de la genicular descendente, de la femoral, las ramas
geniculares inferiores medial y lateral superior de la poplítea, y la recurrente
tibial anterior de la tibial anterior.
De los ligamentos externos de.la articulación de la rodilla, los ligamentos

patelar y colateral peroneal ya han sido limpiados. El ligamento colateral tibial
(medial) es una fuerte banda plana que yace en la parte medial de la
articulación, bajo cubierta de los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso. Se extiende desde el cóndilo medial del fémur hasta la
porción más superior de la superficie medial de la tibia, por debajo del
mencionado cóndilo. Los ligamentos oblicuo y arqueado son engrosamientos de
la parte posterior de la cápsula. El ligamento poplíteo oblicuo yace frente a la
porción media de la arteria poplítea. Es una expansión tendinosa del tendón del
semimembranoso, la cual se extiende hacia arriba y en forma lateral a través de la
parte posterior de la articulación, a partir de la porción posterior del cóndilo medial
de la tibia. El ligamento poplíteo arqueado se localiza en la parte posterolateral de
la rodilla y se extiende a partir del apex de la cabeza del peroné, hacia arriba,
hasta la parte posterior del cóndilo lateral del fémur. El tendón del músculo
poplíteo sale de la cavidad articular, profundo al borde medial de este ligamento.
Divídase el cuádriceps femoral en forma transversal hasta 5 cm por arriba de la

rótula, y roce el segmento distal del músculo hacia abajo y adelante. Ahora abra la
articulación de la rodilla en forma anterior mediante la incisión de la cápsula
articular, cerca de su línea de unión a la porción distal de la superficie anterior del
fémur. Flexione la rodilla por completo y jale la porción distal del cuádriceps, con la
rótula unida hacia abajo y el frente, estudie el interior de la articulación (fig. 18.21).
Las superficies articulares óseas de la articulación de la rodilla incluyen los
cóndilos y la superficie rotuliana del fémur, la superficie articular superior de la
tibia y la superficie interna de la rótula. Obsérvese que cada una de estas
superficies está cubierta por una capa de cartílago hialino. La cavidad articular
está delineada por la membrana sinovial y en alguna otra parte está empacada
con grasa. Se observa el pliegue sinovial rotuliano. Este es un pliegue de la
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membrana sinovial lleno de grasa, que corre a partir del borde inferior de la
rótula, hacia atrás, hasta la fosa intercondiloidea del fémur.
Fig. 18.21.- Vista anterior de la articulación de la rodilla.
Los meniscos se pueden ver sin disección. Estos Estos son dos discos
fibrocartilaginosos se m ilunares, que descansan por arriba de las porciones
externas de las superficies articulares de los cóndilos de la tibia y separan en
forma parcial estas superficies de las superficies articulares correspondientes en
los cóndilos del fémur. Sus márgenes
márgenes internos son agudos y libres. Sus
márgenes, externos son más gruesos y están unidos a la cápsulacápsula fibrosa de la
articulación. El menisco medial es oval y el más grande de los dos. Está unido
en forma medial al ligamento tibial colateral, El menisco lateral es circular y no
está unido al ligamento colateral.
En las lesiones de rodilla, el menisco medial se rompe

rompe con más frecuencia que el menisco
lateral, quizá debido a que su unión al ligamento
ligamento colateral tibial restringe su movimiento.
Los ligamentos internos de la rodilla incluyen el transverso y los cruzados anterior

y posterior para exponerlos, se tiene que eliminar el pliegue sinovial de la rótula y
la grasa que está contenida en él. El ligamento transverso es un cordón
fibroso que se extiende a lo largo del margen anterior de la superficie superior de
la tibia, a partir del margen anterior redondo del menisco lateral, hasta el filo de la
extremidad anterior o cuerno del menisco medial. Los ligamentos cruzados ton
fuertes bandas fibrosas que ocupan la fosa intercondiloidea del fémur. El
ligamento anterior se extiende hacia arriba, hacia atrás y en forma lateral a partir
de la fosa intercondiloidea anterior de la tibia hasta la superficie medial del
cóndilo lateral del fémur. El ligamento posterior está cubierto parcialmente en su
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parte anterior por el ligamento anterior. Se extiende hacia arriba y en forma
medial a partir de la fosa intercondiloidea posterior de la tibia, hasta la superficie
lateral del cóndilo medial del fémur.
Los ligamentos cruzados regulan el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur.

Una ruptura del ligamento cruzado anterior, dará como resultado un movimiento anterior de
la tibia, mientras que una ruptura en el ligamento cruzado posterior permitirá a la tibia
desplazarse hacia atrás.
Extiéndase la rodilla y divídase la parte posterior de la cápsula de la articulación;

se observa el origen del músculo poplíteo a partir de la porción Inferior lateral
del cóndilo lateral del fémur, dentro de la cavidad de la articulación.
Articulación del tobillo
Se limpia la cápsula de la articulación del tobillo. En esta articulación, el

astrágalo se articula con el extremo distal, el maléolo medial de la tibia y el
maléolo lateral del peroné. Su cápsula muy delgada en la parte anterior y
posterior, pero está engrosada en sus partes lateral y medial. La porción
medial engrosada se conoce como el ligamento deltoide. Está unido por arriba
del maléolo medial y se dispersa hacia abajo para unirse al hueso navicular, al
astrágalo, sustentáculum del astrágalo y del calcáneo, y la parte posterior del
astrágalo. La porción lateral engrosada de la cápsula consiste de tres
fascículos distintos, el ligamento anterior astrágalo peroneal, el ligamento
calcaneoperoneal y el ligamento posterior astrágalo peroneal.
La movilidad en el tobillo consiste sólo de dorsiflexión y flexión plantar. El esguince en el tobillo

es la lesión más frecuente, por lo general es causada por una inversión súbita y forzada del pie.
Están implicados los ligamentos laterales débiles.
Articulaciones del tarso y metatarso
Las articulaciones del pie incluyen las intertarsianas, tarsometatarsinas,

intermetatarsianas, metatarsofalángicas e interfalángicas. Mientras se estudian
estas articulaciones, debe referirse en forma constante al pie de un esqueleto
armado.
Los huesos del tarso y metatarso están arreglados de manera que forman dos
arcos, uno longitudinal y uno transverso, las concavidades de dichos arcos están
dirigidas hacia la planta. El arco longitudinal descansa de forma posterior sobre la
tuberosidad del calcáneo y en la parte anterior sobre las cabezas de los huesos
metatarsianos. Está apoyado principalmente por el ligamento plantar largo
(ligamento calcaneocuniforme), el ligamento plantar corto (calcaneocuboideo) y el
ligamento de resorte (plantar calcaneoclavicular).
Los huesos del tarso y del metatarso se conectan mediante ligamentos

interóseos dorsal y plantar. Hay seis cavidades articulares separadas para las
diversas articulaciones intertarsianas, tarsometatarsianas e inter-
metatarsianas. El astrágalo, a través del cual el peso total del cuerpo se transmite
al pie, toma parte en dos de éstos; una articulación está entre el cuerpo del
astrágalo y la faceta posterior del calcáneo y la otra está entre la cabeza del
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astrágalo y los huesos navicular y sustentáculum del talón del calcáneo.
Se desarticula el astrágalo para abrir esas dos cavidades articulares. Obsérvese

que a fin de desarticular el astrágalo, se debe cortar un ligamento muy poderoso
que llena el canal del tarso. Este es el ligamento astragalocalcáneo interóseo, el
cual une el astrágalo y el calcáneo de manera firme y separa las dos cavidades
articulares en las cuales interviene el astrágalo. Nótese también que la superficie
articular de la cabeza del astrágalo no está completamente ocupada por sus
articulaciones con el navicular y el calcáneo, sino que descansa sobre un fuerte
ligamento que se estrecha entre la superficie plantar de los dos últimos huesos.
Este es el ligamento plantar calcaneoclavicular (resorte). Descansa hacia abajo
en el tendón del tibial posterior.
De las cuatro cavidades articulares remanentes del tarso, una es para la

articulación entre el calcáneo y el cuboides. Una segunda cavidad articular grande
y única incluye las articulaciones entre el navicular, los tres cuneiformes, el
cuboides y el segundo y tercer metatarsianos. La tercera cavidad incluye las
articulaciones entre el cuboides y el cuarto y quinto metatarsianos. La cuarta
cavidad es para la articulación del primer cuneiforme con el primer metatarsiano.
Estas cavidades pueden abrirse y separar los huesos para observación de las
superficies articulares al cortar a través de los ligamentos dorsales.
La inversión y eversión funcional del pie se producen en la articulación transversa del

tarso. Es un plano que corre a través del pie, entre el astrágalo y los huesos
naviculares en forma medial, y el calcáneo y los huesos cuboides en forma lateral.
Las articulaciones intermetatarsianas, metatarsofalángicas e interfalángicas son
similares a las correspondientes de la mano.
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John J. Jacobs, Ph.D.

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Así como es cierto que usted no se aventura a través de un camino de

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El procedimiento general más importante para aprender, es leer y

Por fin, contemple durante algunos momentos la enormidad de esta

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Se localiza el borde vertebral de la escápula. A partir de éste, al nivel de la

Después de haber observado estos puntos, se hacen en la piel las siguientes

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Fig. 1.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones de la piel en el dorso.

MUSCULOS SUPERFICIALES DEL DORSO

E I dorsal ancho es un músculo aplanado que cubre la parte inferior y lateral

Fig. 1.2.- Músculos superficiales del dorso.

Ahora se levanta el trapecio, pero antes de levantar éste o cualquier otro

ANATOMIA HUMANA - DISECCION Página 19

Limpie el elevador de la escápula (angular del omóplato) músculo largo y

Desprenda la inserción escapular del músculo elevador de la escápula y