Descontaminación gastrointestinal

Los objetivos de la descontaminación gastrointestinal son: eliminar el tóxico, favorecer la

adsorción por otras sustancias, reducir la absorción y facilitar la eliminación.

Inicio de la Descontaminación Digestiva

El inicio de la descontaminación digestiva será lo más precoz posible en caso de estar

indicada. Previamente se valorara el potencial tóxico intrínseco, la cantidad ingerida, el
intervalo de tiempo transcurrido desde la última ingesta y el estado clínico del paciente.
Estos factores individualizaran la técnica descontaminante más adecuada.

Se puede afirmar que, en la mayoría de casos, transcurridas las dos primeras horas desde la
ingesta hasta la descontaminación digestiva, la eficacia de ésta es muy baja dado que la
mayor parte del tóxico se encuentra más allá del estómago, por lo que la descontaminación
digestiva puede ocasionar más inconvenientes que ventajas. Pero algunas circunstancias,
como el tipo de tóxico, retraso del vaciado gástrico, formulaciones farmacéuticas tipo retard
con protección entérica, coma o shock, pueden modificar este hecho.

Métodos de Descontaminación Digestiva

CARBÓN ACTIVADO

La administración de carbón activado (CA) se considera el pilar de la descontaminación en

las Urgencias de Pediatría. Previene la absorción de múltiples sustancias en el tracto
gastrointestinal y disminuye la absorción sistémica de agentes potencialmente tóxicos. En
el pasado se ha hecho referencia a él como el “antídoto universal”.

MECANISMO DE ACCIÓN

El carbón activado es un polvo insoluble creado a partir de la pirolisis de una variedad de

materiales orgánicos.

Actúa por tres mecanismos:

– Por adhesión directa al tóxico a lo largo de todo el intestino.

– Favoreciendo el paso del tóxico desde la circulación sanguínea a la luz intestinal (efecto
de diálisis gastrointestinal). Se basa en la teoría de que, después de la absorción de la
sustancia, las drogas reentrarían en el intestino por difusión pasiva si la concentración es
más baja que en sangre.

– Bloqueando la reabsorción que se produce en la circulación enterohepática.

El CA no se absorbe ni se metaboliza, atravesando el tracto gastrointestinal hasta ser

eliminado por las heces, a las que tiñe de negro. Algunas sustancias como los metales
pesados (litio o sales de hierro), hidrocarburos, ácidos, álcalis y etanol, apenas se unen al
carbón activado, por lo que no se aconseja su empleo para tratar las intoxicaciones por estas
sustancias.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

Tiempo transcurrido desde la intoxicación

En general, la mayoría de productos líquidos se absorben prácticamente por completo en

los 30 minutos siguientes a su ingestión, y la mayoría de sólidos en un plazo de 1-2 horas.
Es poco probable que una descontaminación efectuada después de ese momento tenga
alguna utilidad.

El mayor beneficio de la administración de CA se obtiene si se utiliza en la primera hora

tras la ingesta del tóxico (recupera el 75%) aunque no hay datos suficientes para apoyar o
excluir su uso cuando han transcurrido entre una y seis horas, sobre todo en sustancias que
disminuyen la motilidad gástrica (p. ej.,anticolinérgicos, opiáceos y salicilatos).
Su capacidad absortiva ha hecho innecesaria en la mayor parte de los casos la provocación
del vómito y también el lavado- aspirado gástrico, estos tratamientos no comportan ningún
beneficio clínico en relación a la administración aislada de carbón activado.

Dosis

In vitro, el CA adsorbe alrededor de 1 g de toxina por cada 10 g. Aunque no hay una única
dosis correcta de carbón activado, la dosis habitual por vía oral o sonda nasogástrica es:

– 0,5-1 g/kg para menores de 1 año (máx. 10-25 g).

– 0,5-1 g/kg en niños entre 1 y 14 años (máx. 25-50 g).
– 25-100 g en adolescentes y adultos.

La dosis óptima no se puede saber con certeza en un paciente dado. Depende de muchos
factores, como las propiedades físicas de la formulación del carbón y de la sustancia
ingerida, el volumen, el pH gástrico e intestinal y la presencia de otros agentes o alimentos
adsorbidos por el carbón.

El carbón activado está disponible en forma de tabletas, en polvo y como una solución
premezclada. Se recomienda una dilución mínima de 200 cc de agua por cada 25 g de CA.
Para reducir el riesgo de vómito, tras su administración, después de mezclarlo con agua o
líquido compatible, hay que agitar bien el frasco hasta formar una solución homogénea y
continuar removiendo mientras el paciente la bebe o el personal de enfermería la administra
por sonda nasogástrica.

La dosis óptima de dosis múltiples de carbón activado se desconoce pero, después de la

dosis inicial, una dosis de 0,25-0,5 g/kg cada 2-6 horas ha sido recomendada. La dosis total
puede ser más importante que la frecuencia de administración. La administración por sonda
nasogástrica contínua puede ser empleada especialmente cuando los vómitos son un
problema, como en la toxicidad por teofilina.

Las complicaciones descritas con el uso de dosis múltiples incluyen diarrea, estreñimiento,
aspiración pulmonar y obstrucción intestinal. Por lo tanto, su uso es individualizado
teniendo en cuenta el riesgo/beneficio en cada caso.

En intoxicados graves por sustancias de liberación retardada, y en intoxicados por

fenobarbital, carbamazepina, teofilina, quinina y dapsona, nuevas dosis de 25 gramos cada
3 horas mientras persista la gravedad.

Hay que avisar al paciente de que las próximas deposiciones serán de color negro.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

Emesis

Es el efecto adverso más común con una incidencia de entre 6-26%. Si el vómito es
abundante y se produce antes de 30 minutos de la administración del CA, se aconseja una
nueva dosis de CA de 0,5 g/kg.

Aspiración

Es la complicación más seria y también la más infrecuente. Según estudios se da en el

0,6%. No se debe al carbón activado en sí mismo sino a una serie de factores de riesgo,
como disminución del nivel de conciencia, convulsiones y vómitos en pacientes sin
protección de la vía aérea.

Contraindicaciones:

- Intoxicaciones muy leves.

- Sustancias no absorbibles por el carbón activado.

- Ingesta de cáusticos y sustancias corrosivas en general.

- Si existen pruebas o sospecha diagnóstica de abdomen agudo.

-Si existe sospecha de posible perforación del tracto digestivo.

- Obstrucción conocida del tracto digestivo: neoplasias, etc.

VACIADO GÁSTRICO

Con el vaciado gástrico se intenta eliminar del estómago el tóxico ingerido. No debe ser
empleado de forma rutinaria. Su uso debe ser considerado en aquellos pacientes que han
ingerido una cantidad de tóxico potencialmente peligrosa para la vida y en la hora previa a
la actuación médica.

En algunos casos puede realizarse en las primeras 6 horas si la motilidad intestinal está
enlentecida por el propio tóxico (anticolinérgicos, narcóticos, fenotiacinas o tricíclicos) o
en ingesta de fármacos de liberación continuada o que forman conglomerados (salicilatos).

El vaciado gástrico se consigue por lavado gástrico o por inducción del vómito. En
cualquiera de los dos métodos solo se logra rescatar entre un 30 y un 40% del tóxico
ingerido, a pesar de actuar durante la primera hora.

Lavado gástrico

El lavado gástrico está indicado únicamente en el tratamiento precoz de intoxicaciones

potencialmente fatales. Con el lavado gástrico no se recupera más del 30% de la cantidad
ingerida. No se han encontrado diferencias en la evolución de los pacientes tratados solo
con carbón activado con los tratados con lavado gástrico seguido de carbón activado.

Es una técnica de rescate y siempre debe ir seguida de la instilación de carbón activado.

Este método no debe ser considerado a no ser que haya ingerido una dosis letal y que no
haya transcurrido más de una hora desde la ingesta.

Antes de realizar el lavado gástrico debe tenerse en cuenta: tiempo desde la ingesta,
toxicidad del producto, forma galénica y presentación y estado clínico del paciente.

Debe practicarse con el paciente consciente y, si no es así y el lavado está indicado, se

procede a la intubación endotraqueal para proteger la vía aérea y evitar aspiraciones.

Indicaciones

– Paciente que ha ingerido sustancia tóxica o en cantidades muy tóxicas, en los primeros 60
minutos y cuyo estado pueda deteriorarse rápidamente.

– Ingesta de tóxico no susceptible de rescate con carbón activado: ácido bórico, ácidos
minerales, hidróxido sódico o potásico, arsénico, bromuro, carbonatos, cáusticos, cesio,
cianuro, DDT, diltiazem, etanol y otros alcoholes, etilenglicol, hierro, ipecacuana,
isopropanol, yoduros, litio, metales pesados, potasio, tobramicina, tolbutamida.

– Intoxicación por fármacos con evacuación gástrica retardada: AAS, sales de Fe,
anticolinérgicos, tricíclicos, narcóticos y fenotiacinas. Incluso hasta 6-8 horas tras la
ingesta.
Técnica

1. Paciente estable, constantes vitales controladas y vía aérea protegida.

2. Posición de Trendelenburg a 20º y decúbito lateral izquierdo.

3. Sonda orogástrica de gran calibre para permitir el paso de restos grandes, preferible de
doble luz. Tamaños: lactante 20 F, niño 24-28 F, adolescente 30-40 F. Marcar la sonda
desde apéndice xifoides a nariz. Una vez introducida hasta la señal, asegurar la posición del
tubo en el estómago, auscultando la zona gástrica tras la introducción de aire.
ÍNDICE
4. Aspirar el contenido gástrico, guardar en nevera la primera muestra para análisis
toxicológico. Si procede, introducir una dosis de carbón activado y esperar 5 minutos.

5. Instilar 10-15 ml/kg (máximo 200-300 cc por ciclo) de suero salino fisiológico templado
(38ºC) para prevenir hipotermia. No usar agua.

6. Masaje en cuadrante superior izquierdo del abdomen.

7. Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo. Repetir los ciclos de lavado-aspiración

hasta que el líquido sea limpio y claro. Usualmente se instilan unos dos litros para mayor
seguridad.

8. Administrar nueva dosis de carbón activado o catártico o antídoto, si está indicado. En

algunas intoxicaciones puede incrementarse la eficacia del lavado gástrico añadiendo
quelantes; por ejemplo, desferrioxamina en intoxicación por Fe, gluconato cálcico por el
ácido oxálico, almidón por el yodo, tiosulfato sódico por el cianuro.

9. No debe retirarse la sonda hasta que no estemos seguros de que no se emplearán dosis
repetidas de carbón activado. En caso de duda, dejarla, sobre todo si el paciente está
intubado.
Contraindicaciones

Están ligadas al tóxico y al paciente:

– Alteración del nivel de conciencia, coma o convulsiones, a no ser que esté intubado.
– Ingesta de cáusticos.
– Ingesta de hidrocarburos (contraindicación relativa).
– Riesgo de hemorragia o perforación intestinal, historia de cirugía de esófago o varices
esofágicas.

Complicaciones

– Lesión mecánica de la vía aérea, esófago o estómago.

– Neumonía aspirativa. Laringoespasmo.
– Alteraciones hidroelectrolíticas (hipo o hipernatremia).
– Arrastre de tóxico más allá del píloro. Se evita, si no se instila más de 200-300 cc en cada
ciclo.
– Hemorragia subconjuntival por el esfuerzo, tos o vómitos.
– Bradicardia vagal, HTA y taquicardia.

El jarabe de ipecacuana

Es el fármaco de elección cuando está indicada la inducción del vómito.

Actualmente no existe evidencia de su utilidad en pacientes pediátricos. Su uso rutinario en

Urgencias, domicilio o atención prehospitalaria debe ser abandonado.

En estudios experimentales la cantidad de tóxico eliminado por ipecacuana es altamente

variable y disminuye con el tiempo. Los estudios clínicos no han demostrado que el uso de
ipecacuana y carbón activado sea superior al carbón activado solo, ni que la ipecacuana
mejore la evolución del paciente intoxicado. Además, su uso puede retrasar la llegada al
hospital, la utilización del carbón activado, de otros antídotos orales y reducir la efectividad
de otros tratamientos.
Sus recomendaciones y contraindicaciones son:

Recomendaciones:

- El paciente debe estar consciente y hemodinámicamente estable.

- Debe permanecer sentado o en posición de Fowler.

En niños las dosis son:

Edad de 6 a 8 meses: 5 mL en 50 mL de agua tibia.

De 9 a 18 meses: 10 mL en 100 mL de agua tibia.

De 19 meses a 12 años: 15 mL en 150 mL de agua tibia.

A partir de los 12 años de edad: 30 mL en 250 mL de agua tibia.

- Se puede administrar una segunda y última dosis idéntica a la primera si a los 20-30
minutos el paciente no ha vomitado.

- Es preciso observar el contenido del vómito por si se visualizan restos de las sustancias
tóxicas ingeridas o se desea su análisis.

- Vigilar la aparición de epigastralgia, vómitos persistentes, broncoaspiración o diarrea.

- No se debe utilizar jarabe de ipecacuana si se piensa administrar carbón activado, dado

que los vómitos inducidos por la ipecacuana impedirán la acción del carbón activado, y en
el mejor de los casos retrasarán considerablemente su acción absortiva y disminuirán la
eficacia. En la duda entre jarabe de ipecacuana y carbón activado, si el tóxico es absorbible
por éste siempre es preferible la opción del carbón activado.

-Pasados unos 90-120 minutos desde la ingesta del tóxico, excepto en algunos muy
concretos, la indicación del jarabe de ipecacuana es muy cuestionable debido a su pérdida
de eficacia.

Contraindicaciones:

- Intoxicaciones leves.

- Niños de edad inferior a los 6 meses.

- Embarazo.

- Ingesta de sustancias con efecto potencialmente proconvulsivante: cocaína, anfetaminas,

antidepresivos tricíclicos, cloroquina.

- Cianuro y otras sustancias de acción inmediata.

- Ingesta de cáusticos y sustancias corrosivas en general.

- Situación de shock, con independencia de su etiología.

- Ingesta de cuerpos sólidos.

- Hidrocarburos.

- Estenosis esofágica.

CATÁRTICOS

Actualmente están en desuso, y sólo se considera su posible indicación cuando se

prescriben dosis repetidas de carbón activado. La utilidad principal de los catárticos es la
prevención de la impactación por carbón activado, más que disminuir el tiempo de
exposición intestinal del tóxico. Pero incluso esta indicación es discutible y no todos los
expertos la comparten.

La administración de sustancias purgantes o catárticos (sorbitol al 35%, sulfato sódico o

magnésico, solución de citrato magnésico al 10%) trata de impedir la absorción intestinal
del tóxico al aumentar el tránsito intestinal y reducir el tiempo en que el complejo tóxico-
CA permanece en el intestino.

No deben utilizarse en niños debido a la falta de evidencia de efectividad en las

intoxicaciones y por el riesgo de provocar alteraciones hidroelectrolíticas.
- El sulfato sódico presenta una buena relación entre su eficacia clínica y los potenciales
efectos adversos que puede causar. La dosis es de 30 gramos en 100 mL de agua por vía
oral o por sonda gástrica en adultos. En niños y en adultos de más de 80 años administrar la
mitad de esta dosis.

Contraindicaciones:

- Intoxicaciones leves.

- Intoxicaciones en las que no se utiliza carbón activado.

- Intoxicaciones en las que se administra una dosis única de carbón activado.

- Ingesta de cáusticos y sustancias corrosivas en general.

- Sospecha de abdomen agudo o de posible perforación del tracto digestivo.

- Obstrucción conocida del tracto digestivo: neoplasias, etc.

- Existencia de diarrea por el efecto del tóxico (p.e; algunas setas), u otra causa.

- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

- Diselectrolitemias u otras alteraciones del medio interno empeorables con los catárticos.

LAVADO INTESTINAL TOTAL

Este método produce un tránsito intestinal acelerado capaz de eliminar incluso

comprimidos enteros sin que haya dado tiempo a que se disuelvan.

Consiste en la administración enteral de grandes cantidades de una solución osmótica, para

conseguir una diarrea acuosa que arrastra el tóxico del intestino y se reduce su absorción.

Su uso sistemático está desaconsejado.

Las indicaciones quedan limitadas a:

– Intoxicación grave por sustancias no adsorbidas con el carbón activado (hierro, plomo,
litio) y en ausencia de otras medidas descontaminantes útiles.

– Intoxicación de más de 2 horas por fármacos de liberación retardada (teofilina,

salicilatos).

– Combinado con carbón activado para inducir la eliminación en portadores de paquetes de

droga (body packing).
Contraindicaciones

La administración previa de carbón activado no contraindica la irrigación. No debe

indicarse en caso de perforación u obstrucción intestinal, hemorragia gastrointestinal, vía
aérea no protegida, compromiso respiratorio, inestabilidad hemodinámica y vómitos
incoercibles.

Técnica y dosis de administración

El lavado intestinal se realiza mediante la administración de una solución no absorbible a

base de polietilenglicol: solución evacuante Bohm.

Se presenta en sobres de 17,5 g, para disolver en 250 cc de agua. Son soluciones

isoosmóticas que se administran por vía oral o por sonda nasogástrica a dosis de: 500 ml/h
de 9 meses a 6 años, 1.000 ml/h de 6 a 12 años y 1.500-2.000 ml/h en adolescentes. Se
realiza la irrigación hasta que se obtiene líquido evacuado claro.

Puede tardar entre 4 y 6 horas. Las complicaciones son poco frecuentes. Las más habituales
son náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal y a veces aspiración pulmonar. Con la
solución de polietilenglicol no se produce absorción o secreción significativa de fluidos o
electrolitos, por lo que no se produce alteración electrolítica.

Lavado intestinal con Polietilenglicol de cadena larga

Su indicación en toxicología queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no

absorbibles por el carbón activado y que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor
rapidez posible por su toxicidad potencial.

Cuando un tóxico es absorbible por el carbón activado, éste tiene mayor eficacia para evitar
su absorción intestinal que el polietilenglicol de cadena larga. Ambos métodos de
descontaminación no deben ser utilizados de forma simultánea como tratamiento para un
mismo tóxico, porque el polietilenglicol reduce sustancialmente la capacidad absortiva del
carbón activado.
Bibliografía
Toxicología clínica. Capitulo 6. Descontaminación digestiva de tóxicos. Técnicas e
indicaciones.

Manual de intoxicaciones en pediatría. Santiago Mintegi. Edición 3. Capitulo 2.2

Descontaminación gastrointestinal: carbón activado.

Manual de intoxicaciones en pediatría. Santiago Mintegi. Edición 3. Capitulo 2.3.

Descontaminación gastrointestinal: alternativas y/o complementos al carbón activado.

- Contraindicaciones de la Descontaminación Digestiva

-Ingesta de cáusticos, ácidos o alcalinos, y de sustancias corrosivas en general.

- Existencia de un cuadro clínico sugestivo de abdomen agudo.

-Intoxicación leve en la que el riesgo de la descontaminación digestiva sea superior al

riesgo potencial del tóxico.

-Atención del paciente cuando la fase de absorción ya ha sido completada.

Medidas de Precaución

Es necesario proteger la vía respiratoria (intubación endotraqueal) y asegurar una

ventilación adecuada antes de proceder a la descontaminación digestiva cuando:

- Existe una disminución significativa del nivel de conciencia. En todos los casos con una
puntuación en la escala de coma de Glasgow igual o inferior a 9, excepto si es previsible
una recuperación rápida: gamma-hidroxibutirato.

- En presencia de otras alteraciones neurológicas, de la esfera ORL o de cualquier otro tipo

que favorezcan el riesgo de broncoaspiración.

- Cuando el estado clínico (agitación psicomotriz o agresividad) obligue a una intervención

farmacológica para proceder a la sedación antes de iniciar los procedimientos de
descontaminación digestiva.

-Esta protección respiratoria tiene que ser valorada en presencia de determinadas

intoxicaciones de derivados del petróleo: hidrocarburos, disolventes orgánicos, gasolina,
barnices, trementina, etc, con elevado riesgo de broncoaspiración e inhalación de los
vapores que se originan en ellos.

Métodos de Descontaminación Digestiva

Hay que considerar las siguientes posibilidades, algunas de las cuales han caído en desuso,
mientras otras han cobrado mayor importancia a lo largo del tiempo.

La apomorfina

Ha sido utilizada de forma muy esporádica como emetizante y hoy día prácticamente no se
usa. Ofrece menos seguridad que la ipecacuana con una eficacia parecida y provoca efectos
adversos potencialmente importantes: disminución de la conciencia, depresión respiratoria
e hipotensión arterial. Su indicación queda limitada a la ingesta oral de tóxicos
potencialmente mortales (por ejemplo, paraquat) cuando el paciente no acepta ningún otro
método de descontaminación gástrica. La dosis es de 0,1 mg/ kg por vía subcutánea.