Síndrome de Stevens-Johnson

Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Minas

Residencia de Pediatría

Sustentante:
Dra. Jennifer Wever Lorenzo
R2 de Pediatría

Asesora:
Dra. Carmen Melo
Médico Pediatra
 Definición

▰ Es una enfermedad inflamatoria

aguda, originada por una reacción
de hipersensibilidad, secundaria a
ingesta de medicamentos o
infecciones, que afecta a la piel y las
membranas mucosas produciendo
lesiones características del síndrome.

Paredes P, et al. (2018) Síndrome de Stevens-Johnson en edad pediátrica. Revista científica INSPILIP Volumen. (2), Número 1.
 Etiología

Dermatología Bolognia Edición 4. Capitulo 20. Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
 Etiología

La infección es la segunda causa precipitante más común.

Los principales gérmenes involucrados son:

 Mycoplasma pneumoniae
 Citomegalovirus
 Herpes virus
 Virus de hepatitis A.
 Coxsakie, Influenza, Epstein-Barr
 VIH (100 veces mayor riesgo).
 
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=89704
 Epidemiologia

 El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son

reacciones infrecuentes, que afectan pacientes de cualquier edad y
raza, que consuman medicamentos. Es más frecuente en niños y
adultos jóvenes del sexo masculino.

 En SSJ y NET, la incidencia anual se describe entre 1-4

casos/1,000,000 de habitantes, aunque hay series descritas en
ciudades europeas que citan de 4,3- 10/1,000.000; se estima que en
20% del total de casos corresponden a pacientes en edades
pediátricas.

Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-75. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en los niños.
 Se consideran factores de riesgo para el desarrollo del síndrome de Stevens-Johnson y
la necrólisis epidérmica tóxica:

 Aquellos que metabolizan los fármacos más lentamente.

 La Inmunosupresión.
 Los tumores cerebrales tratados con Fenitoína y radioterapia simultáneamente.
 La enfermedad injerto contra huésped.
 Los que tienen los alelos específicos del complejo principal de histocompatibilidad (HLA)
humano.

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011; 19: 67-75. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica.
 Patogenia

 El SSJ/NET se asocia a un deterioro de la capacidad de

desintoxicar los metabolitos reactivos intermedios de los
fármacos, que inducen una apoptosis masiva de queratinocitos
en pacientes con un sistema regulador defectuoso de la
apoptosis. Se cree que lo inicia una respuesta inmunitaria a un
complejo antigénico formado por la reacción de tales
metabolitos con ciertos tejidos del huésped.

Dermatologia Bolognia Edición 4. Capitulo 20. Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011; 19: 67-75. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
 La primera consiste en la vía de señalización FAS-FASL
(Fas ligando), que produce la activación de la caspasa 8, lo
que induce la apoptosis de los queratinocitos. Otras
citocinas y sustancias implicadas en esta patogenia son el
factor de necrosis tumoral α (TNF-), el interferón g, la
interleucina 8 y el óxido nítrico, que están presentes en las
lesiones epidérmicas y algunas tienen la capacidad de
unirse a receptores que inducirán apoptosis.

Gac Med Mex. 2015; 151:777-87. Actualidades en farmacodermias severas: síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica.
 La segunda teoría, de mayor aceptación, sostiene que
la apoptosis celular es causada por linfocitos T
citotóxicos (CD8) y células natural killer (NK) (CD56)
de forma posterior a su activación por el fármaco. La
activación celular de linfocitos T CD8 y NK es
posterior a la unión del fármaco con el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC I) y al receptor
de célula T.

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 La apoptosis de queratinocitos es causada por
una proteína citolítica de 15 kDa llamada
granulisina que se encuentra en los gránulos de
los linfocitos T CD8 y NK junto con la perforina
y la granzima B. La granulisina es secretada por
exocitosis junto con una perforina, la cual le
permite entrar en el queratinocito y causar la
muerte celular mediante un daño a la membrana
celular y la alteración del potencial
transmembrana mitocondrial.

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 Clasificación Clínica
 Con base en la morfología de las lesiones y en el porcentaje de área corporal comprometida
se clasifican en:

Compromete menos del 10% de la superficie

Síndrome de Stevens-Johnson corporal con máculas eritematosas o de color
púrpura o lesiones en diana atípicas no palpables.

Superposición de síndrome de Stevens-Johnson Compromete de 10 a 30% de la superficie corporal

y Necrólisis Epidérmica Tóxica con máculas diseminadas de color púrpura , o
lesiones en diana atípicas planas.

Necrólisis epidérmica tóxica con máculas de Consiste en un desprendimiento epidérmico de

color púrpura de bordes mal definidos (spots) más de 30% de la superficie corporal, asociado con
máculas de color púrpura, diseminadas, de bordes
mal definidos o lesiones en diana atípicas planas.

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 Manifestaciones Clínicas

Los síntomas iniciales del SSJ pueden ser fiebre,

escozor ocular y dolor con la deglución, y cualquiera
de ellos puede preceder a las manifestaciones
cutáneas durante 1-3 días.

Las lesiones cutáneas del SSJ suelen comenzar como

máculas eritematosas que se necrosan de una forma
rápida y variable en el centro, dando lugar a
vesículas, ampollas y zonas cutáneas desnudas en la
cara, el tronco y las extremidades.

Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 654.2. Síndrome de Stevens-Johnson.

Los signos iniciales suelen consistir en sensación de quemazón, edema y eritema en los
labios y la mucosa bucal; después surgen ampollas, úlceras y costras hemorrágicas. El
dolor de las úlceras mucosas suele ser intenso.
Síndrome de Stevens-Johnson en fase temprana.

A. Este niño presenta lesiones eritematosas aisladas B. A este paciente se le diagnosticó inicialmente
en la parte inferior de la cara y confluencia de las una grave erupción morbiliforme por penicilina,
lesiones en las mejillas. Las dos ampollas recientes pero más tarde se desarrollaron áreas de
en la mejilla todavía están intactas. desprendimiento de la epidermis por fricción.
 Diagnóstico

El diagnóstico se hace por las manifestaciones

clínicas. En casos dudosos se confirma con un
estudio histopatológico, en el que se observa en
forma temprana necrosis individual de los
queratinocitos (células intensamente
eosinófilas) en la epidermis y, en la dermis,
escaso infiltrado mononuclear y, tardíamente,
cambios bien establecidos con necrosis extensa
confluente de toda la epidermis. 

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 Diagnóstico

 Los exámenes de laboratorio son inespecíficos. Algunos hallazgos son:

 Aumento de la velocidad de sedimentación globular

 Aumento moderado de las enzimas hepáticas
 Elevación del nitrógeno ureico

 Microalbuminuria, disminución de las proteínas séricas totales, alteraciones en el

equilibrio de líquidos y electrolitos, linfopenia a expensas de los linfocitos T CD4+,
eosinofilia y neutropenia, lo cual se considera un factor de mal pronóstico.

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 Diagnóstico diferencial

 Necrolisis Epidérmica Toxica

 El Pénfigo Paraneoplásico

 Enfermedad de injerto contra huésped

 Enfermedad de Kawasaki

 Mucositis
 Complicaciones

Pueden aparecer:

 Ulceras corneales
 Uveítis anterior
 Bronquitis
 Neumonitis
 Miocarditis
 Hepatitis
 Hematuria y necrosis tubular aguda, que conduce a insuficiencia renal.

Las ampollas y erosiones cutáneas diseminadas conllevan una notable pérdida de líquidos y un
riesgo elevado de sobreinfección bacteriana y sepsis.

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Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 654.2. Síndrome de Stevens-Johnson.
 Tratamiento

 El tratamiento del SSJ es de soporte y  La aplicación de membrana

sintomático. Hay que suspender lo amniótica criopreservada en la
antes posible la administración de superficie ocular durante la fase
los fármacos potencialmente aguda de la enfermedad puede
responsables. Se debe consultar con reducir la destrucción asociada y las
el oftalmólogo, ya que las secuelas secuelas a largo plazo.
oculares, como las cicatrices
corneales, pueden producir una
pérdida visual.

Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 654.2. Síndrome de Stevens-Johnson.

 Son necesarios el control cuidadoso del equilibrio hidroelectrolítico, la limpieza de las
vías respiratorias, el control de la fiebre y la prevención de las infecciones bacterianas
secundarias en las zonas desprovistas de piel. La mayoría de los niños afectados no
pueden comer ni beber y se les debe administrar nutrición parenteral.

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Dermatología Pediátrica. Texto y Atlas en Color Weston. Edición 4. Capitulo 20. Erupciones Farmacológicas.
 El tratamiento tópico precoz con  Los anestésicos tópicos
esteroides puede reducir también (difenhidramina, diclonina,
las secuelas oculares. Las lesiones lidocaína viscosa) pueden aliviar
orales se tratan con enjuagues el dolor, en especial cuando se
bucales y aplicaciones de aplican antes de comer. Las
glicerina. Las lesiones vaginales erosiones se limpian con
se vigilan estrechamente y se compresas de suero salino o
tratan para evitar las estenosis o solución de Burow.
adherencias.

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Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 654.2. Síndrome de Stevens-Johnson.
 El tratamiento con antibióticos es  Los antibióticos sistémicos están
apropiado para la infección indicados cuando existe una
bacteriana secundaria infección urinaria o cutánea o se
documentada. Se tienen que sospecha la existencia de
valorar a diario los signos de bacteriemia (Staphylococcus
infección y las lesiones oculares, aureus o Pseudomonas
que son la principal causa de aeruginosa), ya que la infección
morbilidad a largo plazo. es la primera causa de muerte.

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Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 654.2. Síndrome de Stevens-Johnson.
Se debe considerar la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) (1,5-2,0
g/kg/día durante 3 días) en las fases iníciales. Una dosis total superior a 2 g/kg ha
demostrado un mejor resultado en niños comparados con adultos.

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Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 654.2. Síndrome de Stevens-Johnson.
 Pronóstico

 La mortalidad es de 5 % para el síndrome de Stevens Johnson y de 25 % a 50 % para

la necrólisis epidérmica tóxica, y la principal causa son las infecciones cutáneas
secundarias por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa,
principalmente.

 El pronóstico también se relaciona con la velocidad con que el medicamento

implicado se suspende. La suspensión rápida disminuye el riesgo de muerte en
30% por día. El suspender los medicamentos de vida media corta el día en que
aparecen las ampollas y las erosiones cutáneas, disminuye el riesgo de muerte a
5%, en comparación con 26% si no se suspenden ese día.

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011; 19: 67-75. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
 Bibliografía

 Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 654.2. Síndrome de Stevens-Johnson.

 Dermatología Pediátrica. Texto y Atlas en Color Weston. Edición 4. Capitulo 20. Erupciones Farmacológicas.
 Gaceta Médica de México. 2012; 148:265-75. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en
los niños.
 Paredes P, et al. (2018) Síndrome de Stevens-Johnson en edad pediátrica. Revista científica INSPILIP
Volumen. (2), Número 1, Guayaquil, Ecuador.
 Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011; 19: 67-75. Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica.
 Dermatologia Bolognia Edición 4. Capitulo 20. Eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson y
Necrólisis Epidérmica Tóxica.
 Gac Med Mex. 2015; 151:777-87. Actualidades en farmacodermias severas: Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET).