EspidiGua

Rapidez para tu toma de decisiones

GUA RPIDA

Gua de actuacin en intoxicaciones agudas.

Generalidades

Guillermo Burillo Putze

Antonio Dueas Laita
Jordi Puiguriguer Ferrando
Jess Avils Amat
ngel Bajo Bajo
Manel Chnovas Borrs
Miguel ngel Pinillos Echeverra
Pere Munn Mas

AUTORES

Avils Amat, Jess. S de Urgencias, Hospital de

Donostia, San Sebastin.

Bajo Bajo, ngel. S de Urgencias, Hospital Uni-

Dueas Laita, Antonio. Unidad Regional Toxico-

loga Clnica, Hospital Universitario Ro Hortega.

Valladolid. Profesor Titular de Toxicologa Clnica.
Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid.

versitario de Salamanca. Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca.

Munn Mas, Pere. Seccin de Toxicologa Clnica,

pital Universitario de Canarias, Tenerife.

Pinillos Echeverra, Miguel ngel. S de Urgen-

pital Virgen de la Cinta, Tortosa.

Puiguriguer Ferrando, Jordi. Unidad de Toxico-

Burillo Putze, Guillermo. S de Urgencias, Hos-

Chnovas Borrs, Manel. S de Urgencias, Hos-

S de Urgencias, Hospital Clnic, Barcelona.

cias, Hospital de Navarra, Pamplona.

loga Clnica, S de Urgencias, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca.

Todos los autores son miembros del Grupo de Toxicologa de la Sociedad Espaola de Medicina
de Urgencias y Emergencias (SEMES)

adalia
madrid: calle Chile, 4 - Edificio II - 2 planta - oficina 40 - 28290 Las Matas, Madrid
ISBN: 978-84-936633-2-2
D.L.: M-6.406-2008
2008 Adalia farma, S. L.
Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta publicaci n podr ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma,
ni por cualquier procedimiento electr nico, mec nico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.

NDICE
IN

13

20

21

26

27

Gua de actuacin en intoxicaciones agudas.

Generalidades

Introduccin

ALGUNOS DATOS SOBRE INTOXICACIONES AGUDAS

La incidencia de la intoxicacin en urgencias suele ser inferior al 1%. En general presentan
baja gravedad: el 80% son dados de alta desde urgencias en las primeras 24 horas, un
10% ingresan (3% en UVI, 4% en Psiquiatra), 1/3 no precisan ningn tipo de tratamiento.
La intoxicacin ms habitual es la de intento de autolisis mediante la ingesta de frmacos
de un paciente jven/adulto de mediana edad. Los medicamentos que con mayor frecuencia se asocian a intoxicaciones agudas son las benzodiacepinas y el paracetamol, seguidos de lejos por salicilatos, antidepresivos y productos de uso cardiovascular
(betabloqueantes, calcioantagonistas, etc).
En segundo lugar estn los nios que de forma accidental han ingerido un producto de uso
domstico o un medicamento, habitualmente paracetamol lquido.
Un tercer grupo lo constituyen los intoxicados con drogas legales (alcohol) o ilegales, fundamentalmente cocana y xtasis, aunque lo habitual es una mezcla de varias drogas. Mayoritariamente acuden por episodios de agitacin psicomotriz o taquicardia.
Los enfermos politraumatizados, generalmente tras accidentes de trfico, tambin deben
considerarse como potencialmente intoxicados, al igual que los enfermos en coma no traumtico o determinadas agitaciones psicomotrices.
Por ltimo, tenemos los txicos de tipo domstico, donde destaca la ingesta de custicos,
la exposicin a productos de uso agrcola y los gases (monxido de carbono y cianuro, fundamentalmente por mala combustin y/o humo de incendios).
5

Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

El 55% de los intoxicados acuden directamente al hospital, otro 30% son atendidos previamente por el Sistema de Emergencias Mdicas/061 y un 10% acuden a Urgencias de
Atencin Primaria. El 35% llegan al hospital antes de 1 hora, y el 80% antes de 4 horas.
Con una correcta anamnesis y exploracin se llega a identificar el txico causante en el
90% de los casos. La rentabilidad diagnstica del anlisis toxicolgico es de un 2%.
Una cuarta parte de las intoxicaciones accidentales por productos domsticos se deben
a cambios del envase original.
Una cuarta parte de los intoxicados no presentaron sntomas al ingreso, siendo en el 50%
la clnica neurolgica la predominante.
Adems de lo anterior, debemos recordar como axiomas en la valoracin de una posible intoxicacin que:
1. Cualquier producto, en la dosis y durante el tiempo adecuado, puede ser txico (Paracelso en el Siglo XVI ya enunci la dosis hace al txico). Los efectos del txico adems
pueden no ser inmediatos (caso de la intoxicacin por paracetamol o por setas).
2. Un enfermo puede estar intoxicado y no saberlo, con la consiguiente dificultad aadida
en la anamnesis, y la necesidad de un alto nivel de sospecha por parte del clnico.
3. No es frecuente una intoxicacin pura, sino que lo habitual son las intoxicaciones mixtas
bien de varios frmacos o bien de varios grupos de txicos.
Debido al enorme abanico de productos txicos y a la amplia posibilidad de combinaciones entre ellos, es difcil en un texto de Toxicologa Clnica encontrar todas las respuestas
respecto al enfoque clnico de algunos enfermos intoxicados complejos, por lo que las pautas aqu expuestas son orientativas. Adems existe lgicamente poca evidencia basada en
6

Cadena de supervivencia en el ictus

estudios aleatorizados y a doble ciego en humanos, lo que hace que la experiencia clnica
y los conocimientos toxicolgicos sean la base para guiar el tratamiento.
En estos casos remitimos al lector a contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica
del Instituto Nacional de Toxicologa, o con alguna de las cinco Unidades de Toxicologa Clnica existentes en Espaa (Tabla I).
Servicio de Informacin Toxicolgica
Unidad de Toxicologa Clnica
Unidad Regional de Toxicologa Clnica
Unidad de Toxicologa Clnica
Unidad de Toxicologa Clnica
Unidad de Toxicologa Clnica

Instituto Nacional de Toxicologa

Servicio de Urgencias, Hospital Clnic
Hospital Universitario Ro Hortega
Hospital Clnico Universitario
Lozano Blesa
Hospital General Universitario
Servicio de Urgencias,
Hospital Son Dureta

Madrid 91.562.04.20, o 91.411.26.76

Barcelona (Dr. Santiago Nogu)
Valladolid (Dr. Antonio Dueas)
Zaragoza (Dra. Ana Ferrer)
Valencia (Dr. Benjamn Climent)
Palma de Mallorca
(Dr. Jordi Puigyuriger)

Tabla I. Unidades de Toxicologa Clnica existentes en Espaa.

Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

FASES DEL TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES AGUDAS

Las fases en que debe basarse el tratamiento de las intoxicaciones son cinco:
1. Medidas de diagnstico y soporte vital:
Informacin toxicolgica clnica.
Exploracin fsica y enfoque toxidrmico.
Maniobras RCP-avanzada.
Uso de antdotos reanimadores.
2. Disminucin de la absorcin del txico:
Medidas de descontaminacin digestiva.
3. Aumento de su eliminacin.
Descontaminacin digestiva.
Depuracin renal.
Depuracin extrarrenal.
4. Bloqueo de la actuacin sobre el rgano diana (uso de antdotos).
5. Medidas postintoxicacin: valoracin psiquitrica, parte judicial, educacin sanitaria, prevencin laboral, etc.

Cadena de supervivencia en el ictus

INFORMACIN NECESARIA PARA EL DIAGNSTICO

DE LA INTOXICACIN
HISTORIA CLNICA
Producto ingerido: nombre, envase (en caso de medicamentos intentar recuperar los blister).
Hora de la ingesta/exposicin.
Va de exposicin.
Cantidad ingerida (valorar restos del producto en la ropa, sobre todo en nios).
Vmitos posteriores a la ingesta?
Enfermedades previas del intoxicado.
Frmacos: posibilidad de que sean de tipo retard, medicacin habitual del paciente, medicacin de otros miembros de la familia (otros frmacos accesibles en el entorno).
Txicos domsticos, laborales o industriales: existencia de otros intoxicados, presencia de otras
personas en el lugar de la intoxicacin, sntomas previos del paciente o su entorno inexplicables.
Existencia de carta explicativa de suicidio.
Forma en que el SEM/061 encontr al paciente y entorno del mismo (copia del informe de
traslado).
Tratamiento efectuado en el entorno extrahospitalario (incluyendo hora de aplicacin) y respuesta al mismo.
Todos estos datos deben figurar en la historia clnica, independientemente del nivel o mbito
asistencial en que se atienda al paciente.
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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

TXICOS CUYAS MANIFESTACIONES CLNICAS PUEDEN APARECER

VARIAS HORAS POSTINGESTA.
Txico
Amanita phalloides
Etilenglicol
Metanol
Paracetamol
Salicilatos (cido acetilsaliclico, etc.)
IMAO
Paraquat
Ricino (Ricinus communis)
Talio
Tiroxina
Hierro
Antidepresivos tricclicos

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Tiempo mximo de aparicin de los primeros sntomas

12 horas
6 horas
48 horas
36-48 horas
12 horas
12 horas
24 horas
4 das
4 das
1 semana
Muy variable
Muy variable (24-48 horas)

Cadena de supervivencia en el ictus

MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

(aspectos especficos de las intoxicaciones)
VA AREA
Va area permeable: colocar al paciente en posicin lateral de seguridad, tanto en el traslado como durante la observacin, salvo contraindicacin.
De forma concomitante a plantearse la intubacin endotraqueal, valorar la posibilidad de
usar naloxona, flumazenilo* o de la ingesta de GHB**.

VENTILACIN
Depresin centro respiratorio: posibilidad de intoxicacin por psicofrmacos, etanol, opiceos, disolventes clorados.
Hipoxia tisular sin hipoxemia:
- Bloqueo del transporte de O2: carboxihemoglobinemia o metahemoglobinemia (los pulsioxmetros habtuales no indicarn una disminucin en la SpO2).
- Bloqueo respiracin mitocondrial: sulfhdrico o cianhdrico.

CIRCULACIN
Hipotensin: monitorizar ECG, usar inicialmente volumen en lugar de aminas.
- Disminucin de las resistencias perifricas: pensar en intoxicacin por alfa bloqueantes,
fenotiazinas.
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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

- Disminucin contractilidad cardiaca: barbitricos, antidepresivos tricclicos.

- Alteraciones del ritmo: intoxicacin digitlica, bloqueantes beta, calcio antagonistas.
Considerar uso de bicarbonato, anticuerpos antidigital, glucagn.
Si se sospecha PCR por intoxicacin, la RCP ser ms prolongada (tricclicos).

*Ver pgina
**Ver pgina

COMA DE ORIGEN TXICO

Cualquier txico que produzca alteracin importante en la oxigenacin, en el estado metablico o en la perfusin tisular puede ocasionar un coma.
En la Tabla II, se muestran los txicos que con mayor frecuencia producen cuadros de disminucin del nivel de conciencia.
Tambin debe tenerse en cuenta que la causa txica del coma no descarta una lesin orgnica concomitante.

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Analgsicos

Anticolinrgicos (atropina,
antiparkinsonianos)
Antihistamnicos
Barbitricos
Benzodiacepinas
Carbamacepina
Difenilhidantona
Etanol

Etilenglicol
Haloperidol
IMAO
Insulina, A.D.O
Litio
Metahemoglobinizantes (anilina,
nitritos, nitratos, cloratos, etc.)
Metanol

Monxido carbono, cianuro

Opiceos (herona, codena,
pentazocina, propoxifeno,
metadona)
Tricloroetileno y otros
disolventes
Sulfhdrico

Tabla II. Principales txicos causantes de coma.

ATENCIN AL INTOXICADO EN COMA

Existen dos escenarios posibles ante un paciente obnubilado o en coma, con sospecha de
etiologa txica exgena:
Que la anamnesis nos haya indicado el txico probable.
Que la anamnesis no haya sido orientativa del mismo, sospechndose pues un coma probablemente txico, pero sin agente causal conocido.
En cualquiera de estas dos situaciones, inicialmente, nuestro proceder exploratorio ser el
mismo (Tabla III):
13

Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

1. Comprobar la ausencia de focalidad neurolgica, caracterstica principal y casi excluyente del coma txico
exgeno.
2. Hacer el diagnstico diferencial con otros comas sin focalidad:
- El coma neurolgico (hemorragia subaracnoidea, sndrome menngeo).
- El coma metablico (hipoglucmico, cetoacidtico e hiperosmolar).
3. De forma simultnea se establecer el grado-severidad del coma a travs de la escala de Glasgow o de la
AVDN.
4. Evaluar tambin (y anotar), otros signos de gravedad del intoxicado:
- Funcin respiratoria (frecuencia, ventilacin, cianosis).
- Estado hemodinmico (tensin arterial, perfusin tisular).
5. Debe valorarse el intervalo transcurrido desde la exposicin txica, para prever que la obnubilacin o el
coma actual pueda acentuarse si el txico no se ha absorbido an completamente.
6. Exploracin de los signos clnicos acompaantes.
7. Paralelamente, realizar maniobras de soporte vital, incluyendo antdotos reanimadores.
Tabla III. Exploracin del paciente intoxicado en coma.

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Cadena de supervivencia en el ictus

ANTDOTOS REANIMADORES
Los antdotos reanimadores son utilizados para tratar un posible intoxicado, siempre de
acuerdo con el toxndrome o parte del mismo que presente (Tabla IV).
Glucosa
Tiamina
Naloxona
Oxgeno

Flumazenilo
Fisostigmina
Bicarbonato sdico
Hidroxocobalamina

Tabla IV. Antdotos habituales para el tratamiento del coma de origen txico.

El enfermo en coma, sobre todo si est intoxicado, tendr por definicin una disminucin de la oxigenacin, por lo que el uso de oxgeno es la norma en este tipo de pacientes, bien como terapia
especfica (caso de la intoxicacin por CO), bien como adyuvante del resto de tratamientos.

GLUCOSA
Tratamiento del coma hipoglucmico debido a frmacos hipoglucemiantes o hipoglucemias
debidas a la evolucin de la intoxicacin.
Se administra habitualmente tras determinar una glucemia capilar, prcticamente disponible en cualquier dispositivo sanitario, aunque puede usarse en caso de sospecha o como
parte del diagnstico diferencial.
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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

La va de administracin es la endovenosa, a dosis de 0,5-1 g/kg en adultos y 0,3-0,5 mg/kg

en nios.

TIAMINA (VITAMINA B1)

Previene la encefalopata Wernicke, que ocurre en casos de malnutricin, enfermos alcohlicos crnicos o en caso de dficits vitamnicos.
Se administra a razn de 100 mg im o ev, no siendo necesaria su administracin en nios.

NALOXONA
Antagonista competitivo de los receptores opioides.
Debe recordarse que posee menor vida media (20-45 minutos) que la mayora de opiceos,
por lo que valoraremos el uso de dosis repetidas tras la respuesta inicial del paciente.
El ptimo nivel antidtico es aqul en el que aumentamos el grado del coma para obtener
respuesta verbal.

Esquema de uso
0,2 - 0,4 mg / iv / en 15 y esperar 1 min.
0,4 mg / iv / en 15 y esperar.
0,4 mg / iv / en 15 y esperar.
Repetir hasta 10 veces en total.
Nios: 100 g/kg
16

Recomendaciones generales en el ictus agudo

En caso de sobredosificacin podemos provocar un sndrome de abstinencia a opiceos,

que requiera tratamiento sintomtico, aunque no suelen revestir gravedad.

FLUMAZENILO
Antagonista competitivo de los receptores benzodiacepnicos, con ligeras propiedades agonistas.
Al igual que con la naloxona, puede ocurrir, por su menor vida media, la resedacin del paciente tras su administracin entre 20 y 120 minutos.
La dosis de respuesta suele ser de 0,5-1 mg, administrada en bolo a razn de 0,1 mg/min,
seguida perfusin continua (0,25-1 mg/hora).
Est justificado su uso en el grupo de pacientes en coma con bajo riesgo para su administracin, esto es, los que no presenten alguna de sus contraindicaciones (Tabla V).

Coingesta de antidepresivos tricclicos, sospechada

por historia clnica o ECG.
Presencia de sustancias proconvulsivantes
(cocana, litio, IMAO, isoniacida,etc.).
Coingesta de teofilina, carbamacepina, cloroquina.
Historia de convulsiones o paciente con convulsiones.

Uso crnico de benzodiacepinas.

Adiccin a drogas.
Pacientes agitados.
Hiperexcitabilidad cardiaca (QRS o QT aumentado,
onda R en AVR > 40 mseg).

Tabla V. Contraindicaciones para la administracin de flumazenilo.

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

La experiencia clnica indica que teniendo presente estas contraindicaciones y administrndolo de forma lenta no suelen presentarse complicaciones.

FISOSTIGMINA
La fisostigmina es un carbamato usado como antdoto del sndrome anticolinrgico en el
que predomine la agitacin y el delirio, donde ha demostrado ser mucho ms efectiva en su
control que las benzodiacepinas, con unos efectos secundarios mnimos.
Su principal efecto secundario es la produccin de arritmias, en ocasiones graves. No debe
administrase si est aumentado el QRS o QTc, o existen trastornos de la conduccin cardiaca.
Tambin debe utilizarse con precaucin en caso de coexistencia de intoxicacin por antidepresivos tricclicos, dado que aumenta su arritmogenicidad.
Debe aplicarse de forma lenta, entre 3-10 minutos, en un medio en el que se disponga de
monitorizacin ECG continua y de material de soporte vital avanzado, y cuando coexistan
efectos centrales y perifricos.
En caso de sobredosis podremos usar la atropina para contrarrestar sus efectos.
Respecto a su utilidad para revertir el coma por GHB o xtasis lquido, no parece a priori adecuado su uso, dada la rpida reversin del mismo en estos pacientes, siempre que se garantice una observacin clnica adecuada, incluyendo en ella la colocacin del intoxicado
en posicin lateral de seguridad.

18

Recomendaciones generales en el ictus agudo

BICARBONATO
El bicarbonato es el antdoto de eleccin en las arritmias inducidas por los frmacos o txicos de la Tabla VI.
En la intoxicacin por antidepresivos tricclicos, debe administrarse en caso de shock, convulsiones o arritmias cardiacas.
Se iniciar el tratamiento a dosis de 1-2 mEq/kg de bicarbonato sdico 1M, por va endovenosa, pasando luego a concentraciones de 1/6M, hasta conseguir un pH en torno a 7,57,55.

Antidepresivos tricclicos
Antiarrtmicos IA (quinidina, procainamida)
Antiarrtmicos IC (flecainida, propafenona)
Difenhidramina
Propoxifeno
Quinina

Amantadina
ISRS
Fenotiacias
Ca-bloqueantes
Cocana

Tabla VI. Indicacin de txicos en los que administrar bicarbonato.

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

HIDROXOCOBALAMINA
La hidroxocobalamina en megadosis es el antdoto de eleccin en la intoxicacin por cianuro, principal compuesto txico del humo de los incendios junto con el monxido de carbono.
Acta mediante su unin al cianuro que bloquea la citocromo oxidasa 3 mitocondrial, produciendo cianocobalamina, la cual es excretada va urinaria. Permite as que vuelva a estar
activa la va aerobia de la respiracin mitocondrial.
Como efectos secundarios principales estn la coloracin rojiza de la orina (muy frecuente),
la rubicundez facial y el rash cutneo.
Los criterios de utilizacin megadosis de hidroxocobalamina en vctimas de incendios pueden ser clnicos y/o analticos (Tabla VII).
La dosis a administrar es de 5 g en 30 minutos en adultos, o 75 mg/kg en nios.
Presencia de holln en fosas nasales (o vctima rescatada del interior de un incendio)
rescatada del interior de un incendio) +
Criterios clnicos
1. Parada C.R./respiratoria o bradipnea
2. Alts neurolgicas: coma, agitacin, convulsiones
3. Inestabilidad hemodinmica: hipotensin, shock, etc.

Criterios analticos
1. Acidosis metablica con anion gap elevado
2. Lactato > 7,5-10 mmol/L (> 40 mol/L CNH)
3. COHb > 40-50%

Tabla VII. Indicaciones administracin megadosis hidroxocobalamina en vctimas de incendios.

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Recomendaciones generales en el ictus agudo

SNDROMES TXICOS (TOXNDROMES)

Son un conjunto de signos y sntomas que, conociendo o no el txico desencadenante, nos
orientan hacia el origen txico del cuadro, o hacia el grupo toxicolgico implicado (Tabla VIII).
Aunque no son patognomnicos, nos indican las pautas diagnsticas a seguir y el tratamiento inicial a efectuar.
Se basan en la exploracin y caractersticas de los siguientes parmetros: estado mental, sistema pupilar, gastrointestinal (peristaltismo), piel y mucosas, genitourinario, constantes vitales.
Existen cuatro sndromes bsicos. Adems, existen otra serie de sndromes derivados de determinados frmacos y txicos ms especficos que quedan fuera del alcance de esta gua
(Tabla VIII).
Toxndromes bsicos
1. Sndrome anticolinrgico.
2. Sndrome colinrgico
3. Sndrome sedativo, el cual puede ser subdividido en:
- Sndrome hipntico (por etanol/sedantes)
- Sndrome narctico (por opiceos)
4. Sndrome simpaticomimtico, dentro del cual
podemos considerar una variante,
el sndrome serotonnico

Variantes especficas
1. Sndrome extrapiramidal.
2. Sndrome alucingeno/delirante.
3. Sndrome derivado de la exposicin a solventes.
4. Sndrome irritativo de vas respiratorias.
5. Hipertermia maligna.
6. Sndrome de abstinencia al etanol/sedantes.
7. Sndrome de abstinencia a opiceos.
8. Sndrome asfixiante

Tabla VIII. Toxndromes principales y variantes especficas.

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

SNDROME ANTICOLINRGICO

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Mecanismo

Clnica

Txicos

Bases tratamiento

Resultado del bloqueo

competitivo de la acetilcolina en las sinapsis parasimpticas, impidindose
la funcin de ste neurotransmisor

Midriasis
Taquicardia
Sequedad piel y mucosas
Hipertermia
Retencin urinaria
Hipoperistaltismo
Agitacin
Delirio

Antidepresivos tricclicos
Antipsicticos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antiespasmdicos
Antimuscarnicos
(atropina)
Datura stramonium
Atropa belladonna
Mandragora officinarum
Amanita muscaria

Monitorizacin electrocardiogrfica
Benzodiacepinas
Bicarbonato
Antdoto especfico:
fisostigmina.

Recomendaciones en el tratamiento tromboltico intravenoso

SNDROME COLINRGICO
Mecanismo

Clnica

Txicos

Bases tratamiento

Resultado de la
hiperestimulacin de los
receptores muscarnicos
de la acetilcolina en las
sinapsis parasimpticas,
al actuar el txico
impidiendo la labor de la
acetilcoln esterasa
(degradacin de la
acetilcolina una vez hecha
su funcin
neurotransmisora)

Miosis
Piel fra
Sudoracin
Bradicardia
Sialorrea
Broncorrea
Broncoconstriccin
Dolor clico abdominal
Nuseas, vmitos y
diarreas
Incontinencia urinaria

Fisostigmina (eserina)
Neostigmina
(prostigmina)
Pilocarpina
Metacolina
Piridostigmina
Rivastigmina
Insecticidas
organofosforados y
carbamatos
Gases nerviosos (sarn,
sos tabn, VX)
Setas Inocybes
fastigiata

Monitorizacin
electrocardiogrfica
Control de la va area
(obstruccin por
secreciones)
Hidratacin
Antd otos especficos:
atropina y pralidoxima

23

Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

SNDROME SIMPATICOMIMTICO

24

Mecanismo

Clnica

Txicos

Exceso de aminas en el
SNC, que se produce
porque el txico aumenta
su liberacin, disminuye
su recaptacin o impide
su metabolizacin

Midriasis
Brusismo/tremor
Taquicardia
Diaforesis
Convulsiones
HTA
Acidosis metablica
Hiperreflexia
Hipertermia -signo de
gravedad Shock (por inotropismo
negativo)
Coma

Cocana
Benzodiacepinas
Anfetaminas
Bicarbonato
Teofilina
Enfriamiento precoz y
Cafena
agresivo en caso de
ISRS (fluoxetina),
hipertermia (signo de
Antidepresivos tricclicos
gravedad)
IMAO (fenelzina)
Agonistas alfa o beta
adrenricos

Bases tratamiento

Recomendaciones en el tratamiento tromboltico intravenoso

SNDROME SEDATIVO
Mecanismo

Clnica

Resultado de la activacin Analgesia

receptores opiodes
Disminucin nivel
conciencia
Depresin respiratoria
Miosis
Hipotermia hipotalmica
Nuseas y vmitos
Bradicardia
Hipotensin arterial
Paresia intestinal

Txicos

Bases tratamiento

Herona
-Morfina
-Codena
-Dextropropoxifeno
Metadona
Pentazocina
Meperidina
Fentanilo
Remifentanilo
Tramadol
Bezodiacepinas
Barbitricos
Etanol
GHB

Control de la va area
Oxgeno suplementario
Considerar flumacenilo
Antdoto especfico:
naloxona

25

Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

DIAGNSTICO
Pruebas complementarias
Aunque el enfoque toxidrmico del paciente y la anamnesis no suelen tener gran repercusin
en el manejo clnico inicial del paciente, la analtica especfica toxicolgica en ocasiones es
necesaria, bien para confirmar el diagnstico inicial, para establecer un pronstico o actitud
teraputica, o bien para valorar la eficacia de las medidas realizadas.
Antes de su solicitud, debemos conocer la hora de ingesta/exposicin al txico, en muchas
ocasiones dato fundamental para valorar correctamente su resultado.

Determinacin txico en plasma

Es til para frmacos y alcohol, en orina para drogas.
En los hospitales, la presencia de drogas en orina puede analizarse mediante mtodos cualitativos, con baja especificidad, o mediante mtodos semicuantitativos de enzimoinmunoensayo, de mayor sensibilidad. Con estos ltimos debemos tener en cuenta que algunos
frmacos y sus metabolitos causan interferencia y reaccin cruzada con diversas drogas de
abuso, y pueden producir falsos positivos. Los resultados positivos deberan contrastarse con
el paciente y si existen dudas diagnsticas, reevaluar posibles causas de un falso positivo.
Para el diagnstico definitivo o especfico se emplean tcnicas de alta especificidad, como
la Cromatografa de Gases (GC), la Cromatografa Lquida de Alta Resolucin (HPLC) y la
espectrometra de masas (MS). Sin embargo, estas tcnicas estn disponibles en muy pocos
26

Recomendaciones en el tratamiento tromboltico intravenoso

hospitales de Espaa y su utilidad en la clnica es limitada, al menos en el periodo inicial, al

no variar el tratamiento que se ha de efectuar e incluso el desenlace de los cuadros graves.
El resto de pruebas complementarias habituales de un servicio de Urgencias nos permiten
realizar una correcta evaluacin secundaria del paciente, fundamentalmente de los que revisten gravedad:
- Hemograma y bioqumica: electrolitos, funcin heptica y renal, coagulacin, enzimas
musculares (estriado y cardiaco).
- Equilibrio cido-base: pH, lactato, carboxihemoglobina, metahemoglobina, etc.
- ECG (antidepresivos tricclicos y fenotiacidas).
- Rx trax (aspiracin, neumonitis, perforacin, etc.).
- Rx abdomen (ingesta neurolpticos, body packers).
- TAC de crneo, si persiste coma.
Acetilcolnesterasa
Amatoxinas
Antihistamnicos
Barbitricos
Benzodiacepinas
Cannabis
Carbamacepina
CarboxiHb

Cocana
Digoxina
Drogas de diseo
Etanol
Etilenglicol
Fenitona
Litio
Metanol

Neurolpticos
Opiceos
Paracetamol
Paraquat
Salicilatos
Teofilina
Tricclicos
Valproico

Listado de txicos de determinacin urgente las 24 horas en un Servicio de Urgencias Hospitalario.

27

Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

DEFECTOS EN EL TRATAMIENTO ANTITXICO

Se constata que en muchas ocasiones se hace un tratamiento rutinario de la intoxicacin, que
ocasiona:
Una excesiva prctica del lavado gstrico.
El escaso uso del carbn activado.
Descontrol en la indicacin de la diuresis forzada.
En ocasiones, estos defectos en el tratamiento ponen en riesgo al paciente. Como norma de
actuacin antes de iniciar cualquier teraputicca antitxica, ya sea de tipo general o especfica, debemos tener en cuenta que la gravedad presumida de la intoxicacin debe ser mayor
que el riesgo de complicaciones por el tratamiento.
Respecto a las tcnicas de descontaminacin digestiva, debemos que tener en cuenta:
La cantidad txica mxima terica ingerida.
La hora de la ingesta, para calcular el intervalo til de descontaminacin (1-2 horas).
Se ampliar ste intervalo ante los siguientes factores correctores:
- Posibilidad de formacin de conglomerados gstricos
- Preparados Retard
- Situaciones (coma) o sustancias que disminuyan el peristaltismo disminuido (anticolinrgicos)
- Presencia de bezoares
Productos con circulacin enteroheptica (dosis repetidas de carbn).
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Analgsicos

Sonda orogstrica de calibre adecuado, para que por ella pasen los comprimidos/sustancia ingerida (la sonda nasogstrica de calibre grueso es un defecto grave en el tratamiento).
Situacin clnica del paciente (nivel de conciencia, estabilidad hemodinmica, antecedentes epilepsia, ciruga abdominal reciente).
Recursos tcnicos y habilidad prctica para realizar las tcnicas.

DESCONTAMINACIN DIGESTIVA
La descontaminacin digestiva comprende el conjunto de tcnicas que usamos para evitar
o disminuir la absorcin de un txico cuando ha sido ingerido. Las diferentes tcnicas son:
Emticos
- Jarabe de ipecacuana
- Apomorfina
Aspiracin-lavado gstrico (ALG)
- Aspiracin gstrica simple
- Aspiracin lavado gstrico
Adsorbentes:
- Universal: carbn activado en dosis nica (CA) o dosis repetidas (DRCA)
- Especficos: tierra de Fller, azul de Prsia, almidn.
Dilucin
Catrticos/Laxantes
- Lavado intestinal
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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

EMTICOS: JARABE DE IPECACUANA

Indicacin
Slo en casos de ingestas muy recientes, o por txicos no absorbibles por el carbn activado (Li, Fe), y cuando otras tcnicas no sean posibles.
Debe evitarse su uso rutinario, pues retrasa la administracin de carbn activado o la prctica de un lavado gstrico.
Tiene diversas contraindicaciones, pero sobre todo tener en cuenta que no debe usarse si
hay una disminucin del nivel de conciencia, o se prev una inminente prdida de conciencia.

Contraindicaciones
Nios < 6 meses
Pacientes con bajo nivel conciencia /trastorno de deglucin
Ingesta custicos
Ingesta hidrocarburos
Ingesta objetos cortantes
Ingesta txicos proconvulsivos/shock
Ditesis hemorrgica severa
Gestacin avanzada
Hemorragia digestiva reciente

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Recomendaciones generales para el ingreso

Edad
6-12 meses
1-12 aos
Adultos

Jarabe de ipecacuana
5-10 ml
10-15 ml
30 ml

Agua
15 ml/kg
100-200 ml
250 ml

Tabla III. Dosis recomendadas de Jarabe de Ipecacuana

ASPIRADO-LAVADO GSTRICO
Indicacin
Su indicacin viene dada por la potencial gravedad del txico ingerido, adems de tener en
cuenta el intervalo desde la ingesta (< 2 horas).
Siempre deber priorizarse la seguridad del paciente con una proteccin absoluta de la va
area, lo cual incluye una intubacin previa si fuera preciso. Puede (y suele) usarse conjuntamente con el carbn activado.
Exige unos recursos que a menudo no siempre existen en los servicios de Urgencias (sondas de Faucher), y el procedimiento con frecuencia no se realiza correctamente.

Contraindicaciones
Sus contraindicaciones absolutas se presentan en la Tabla IV.
Debemos pues evitar su uso de forma rutinaria. La mayora de estudios clnicos no han demostrado ningn beneficio con su aplicacin en el intoxicado agudo.
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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

Alternativas de DD menos yatrgenas

Disminucin nivel conciencia (IOT)
Ciruga gastrointestinal reciente
Hidrocarburos de petrleo
Custicos

Patologa gastrointestinal previa grave

Paciente gastrectomizado
Embarazo avanzado
Desconocimiento o falta de recursos tcnicos adecuados
Traumatismos nasal/faringe

Tabla IV. Contraindicaciones para el uso del Aspirado - Lavado Gstrico

Tcnica del lavado gstrico

Colocar paciente en decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas y Trendelenburg
de 20.
Medir sobre la sonda la distancia aproximada a estmago.
Introducir por la boca la sonda de Faucher.
Confirmar su presencia en el estmago aspirando y/o auscultando.
Aspirar con la jeringa el contenido gstrico antes de llevar a cabo el lavado.
Introducir 250-300 ml (adultos) o 5-10 ml/kg (nios) de agua tibia.
Aspirar la misma cantidad introducida o dejarla salir por el efecto sifn.
Repetir esta operacin hasta que el lquido extrado est libre de txicos (8-10 veces).
Retirar el tubo, ocluyndolo con los dedos o un tapn (antes se puede introducir 50 g de carbn activado).

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Analgsicos

ADSORBENTES: CARBN ACTIVADO

Adsorbente universal que puede administrarse en dosis nica o mltiple; slo por va oral o
despus de practicar un ALG.
Indicado si el nivel de conciencia es ptimo, con la va area segura, dentro de la primera
hora despus de la ingesta de un txico absorbible (Tabla V).
El efecto secundario ms importante son los vmitos. Tambin existe riesgo de aspiracin,
y estreimiento.
Dosis nica recomendada: adulto 25 a 50 g, disueltos en 250 cc agua. Nios: 1g CA /kg.
Litio
K
Fe
cido brico

Etilenglicol
Pesticidas (melathion)
Metrotexate
Hidrocarburos

Alcohol
Metanol
Cianuro

Tabla V. Sustancias no adsorbibles por el Carbn Activado

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

Absolutas

Relativas

Carbamazepina
Dapsona
Fenobarbital
Quinina
Teofilina

Amitriptilina
Dextropropoxifeno
Digitoxina
Digoxina
Disopiramida
Nadolol
Fenilbutazona
Fenitoina
Piroxicam
Sotalol

Tabla VI. Indicacin de dosis repetidas de carbn activado

DILUCIN
Es una tcnica que pretende paliar los efectos custicos /corrosivos frente a causticaciones
leves sin ninguna evidencia cientfica, ya que la lesin corrosiva se establece en menos de
un minuto tras la ingesta custica.
Por otra parte, es conveniente no administrar mucha agua ni ingerirla muy rpidamente para
no estimular el vmito. En ningn caso se debe intentar neutralizar un cido con un lcali o
viceversa. No intentar maniobras de vaciado gstrico.
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Analgsicos

Cualquier causticacin digestiva exige siempre traslado hospitalario, aunque no existan lesiones bucales y/o farngeas ni otra clase de sntomas.

CATRTICOS/LAXANTES
La administracin aislada de un laxante no se recomienda.
Su uso viene dado en asociacin con el carbn activado y, aunque no mejora el pronstico
del intoxicado, puede ayudar a evitar el estreimiento que a menudo acompaa esta terapia.
Sulfato sdico o magnsico, manitol, sorbitol, lactulosa, NaCl.
Dosis nica (30 g sulf Na o Mg, en solucin acuosa al 30%).
Riesgo de deshidratacin y alteracin electroltica.

Lavado intestinal
Slo puede considerarse su uso en transportadores de droga (body-packers digestivos), o
en intoxicaciones muy graves por txicos no absorbibles por el carbn activo (litio o hierro)
o preparados retard.
Nunca aplicarlo en pacientes con oclusin intestinal, perforacin, inestabilidad hemodinmica, o depresin del nivel de conciencia. Si se ha usado previamente CA tampoco.
Producto utilizado: polietilenglicol.

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

AUMENTO DE LA ELIMINACIN DE CARBN ACTIVO A DOSIS REPETIDAS

El carbn activo acta tanto como sustancia contraria a la absorcin del txico como producto facilitador de su eliminacin, cuando ste permanece en el tracto gastrointestinal, una
vez intentado el rescate digestivo o en caso de haberse absorbido.
Dosis repetidas 0,5 g/kg cada 4 horas en:
- Cantidades masivas de sustancias con disminucin del peristaltismo (hipnosedantes).
- Preparaciones farmacuticas retard.
- Sustancias reabsorbidas en vellosidades: fenobarbital, digoxina, teofilina.
- Sustancias con circulacin enteroheptica: digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, tricclicos.

DEPURACIN RENAL
INDICACIONES
El producto o su metabolito activo son eliminables por esta va.
Hidrosoluble.
Pequeo volumen de distribucin.
Escasa unin a protenas.

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Analgsicos

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Edema de pulmn.
Shock
Fracaso renal agudo (creatinina > 3,5)
FR crnico en hemodilisis
HIC, TCE

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Hipotensin
HTA

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

Txico

Concentracin plasmtica

Tipo de diuresis

Barbitricos accin prolongada

Salicilatos
Litio
Metotrexato
Clorpropamida
Diflunisal
Flor
Talio
2,4 dicloro-fenoxiactico
Paraquat
Amanita phalloides

7,5 mg/dL
50 mg/dL
1,5 mmol/L
9x10-7 M
*
*
*
0,5 mg/L
3,5 mg/dL
0,1 mg/L
3 ng/mL

Alcalina
Alcalina
Forzada y neutra
Alcalina
Alcalina
Alcalina
Alcalina
Forzada y neutra
Alcalina
Forzada y neutra
Forzada y neutra

* Indicacin basada en criterios clnicos

PAUTA ORIENTATIVA DE REALIZACIN DE UNA DIURESIS FORZADA*

Restablecer una volemia adecuada: 1.000 ml de suero glucosado al 5%+ 500 ml de suero
salino al 0,9%+ CIK (segn ionograma) en 1 h.
Continuar segn el tipo de txico:
- Diuresis forzada alcalina: al restablecer la volemia, sustituir el suero salino por 500 ml de
bicarbonato 1/6 M. Continuar con esta pauta cada 4 h:
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Analgsicos

500 ml de bicarbonato 1/6 M

500 ml de glucosado al 5%+ 10 mEq de CIK
500 ml de salino al 0,9%+ 10 mEq de CIK
500 ml de manitol al 10%+ 10 mEq de CIK
- Diuresis forzada neutra: una vez restablecida la volemia, en la pauta anterior sustituir las
soluciones alcalinizantes por 500 ml de suero salino al 0,9%.

*Esta tcnica tiene pocas indicaciones y comporta numerosos riesgos.

AUMENTO DE LA ELIMINACIN DEPURACIN RENAL Y EXTRARRENAL

Existen dos tipos de criterios para su indicacin:
Txico (caractersticas fsicoqumicas y cinticas).
Estado del paciente: coma, convulsiones o insuficiencia del rgano excretor.

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

INDICACIONES DE LAS TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL

Hemodilisis

Plasmafresis

Hemoperfusin

Exanguinotransfusin

Salicilatos
Fenobarbital
Metanol*
Etilenglicol*
Litio*
Talio
Isopropanol

Tiroxina
Amanita phalloides
Paraquat
Digiquat
Digitoxina
Clorato de sodio

Salicilatos
Fenobarbital
Glutetimida
Meprobamato
Barbitricos de accin
corta y media
Metacualona
Tricloroetanol
Disopiramida
Teofilina*

Amanita phalloides
Fsforo
Metahemoglobinemias
graves
Hemlisis graves

(*Indicaciones ms habituales o realistas en la prctica clnica)

Tabla IV. Antdotos habituales para el tratamiento del coma de origen txico.

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Analgsicos

USO DE ANTDOTOS
Los txicos tienen por lo general un rgano (u rganos) diana sobre el que actan y donde
causan sus efectos inmediatos y a largo plazo. Explican as la fisiopatologa de la intoxicacin.
En algunos casos tenemos la suerte de contar con antdotos que actan sobre ellos, revirtiendo la unin del txico o bloqueando su accin.
El antdoto ideal es aquel que acta de forma especfica sobre el txico, rpidamente, no produce efectos secundarios y en caso de error en su uso por ausencia del txico, no produzca efectos sobre el paciente.

Antdoto
N-Acetilcistena
4-Aminopiridina
Anticuerpos antidigital (Fab)
Atropina
Azul de Prusia
Azul de metileno
Deferoxamina

Txico
Paracetamol, tetracloruro de carbono
Antagonistas del calcio
Digoxina, digitoxina y lanatsido C
Insecticidas organofosforados y carbamatos
Talio
Sustancias metahemoglobinizantes
Hierro
contina

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Gua de actuacin en intoxicaciones para servicios de Urgencias

Antdoto
Dimercaprol (BAL)
EDTA clcico-disdico
EDTA-dicobalto
Etanol
Fisostigmina/ Neostigmina
Flumazenilo
Fomepizol
Vitamina K y plasma
Folinato clcico
Glucagn
Gluconato clcico
Glucosa
Hidroxicobalamina
Naloxona
Oxgeno
Vitamina B6 (piridoxina)
D-Penicilamina
Pralidoxima
Protamina
Succmero (DMSA)
Suero antiofdico
Tierra de Fuller
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Txico
Arsnico, bismuto, mercurio, plomo, antimonio
Plomo, cadmio, cobalto y cinc
c. cianhdrico, cianuro, cido sulfhdrico
Metanol, etilenglicol
Sustancias anticolinrgicas
Benzodiacepinas
Metanol, etilenglicol
Anticoagulantes orales
Metotrexato y otros
Bloqueantes y antagonistas del calcio
cido oxlico y antagonistas del calcio
Hipoglucemiantes orales e insulina
Inhalacin de humo de incendios, cianuro*
Opiceos
Monxido de carbono y otros gases
Isoniazida
Arsnico, cobre, mercurio, cinc, plomo
Insecticidas organofosforados
Heparina
Plomo
Vbora
Paraquat o diquat

Analgsicos

BIBLIOGRAFIA

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