FICHA DE INVESTIGACIÓN EN SITUACIÓN DE CONTINGENCIA POR EXPOSICIÓN O INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS Y

METALOIDES

FICHA DE INVESTIGACIÓN EN SITUACIÓN DE CONTINGENCIA POR EXPOSICIÓN O

INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS Y METALOIDES

Fecha de
Fecha de conocimiento a Fecha de notificación Fecha de Notificaciòn a Fecha de Notificación
CODIGO DE investigacióny control
nivel local del establecimiento la DIRESA / DISA Nacional
IDENTIFICACION de la contingencia
_____/_____/___ _____/_____/___ _____/_____/___ _____/_____/___ _____/_____/___

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nombre del establecimiento:

DIRESA/DISA………………………………… Red ………………………… Microred……………………………………..

…………………………………

Ubicación: Localidad ___________________ Distrito _______________ Provincia _________________ Departamento ____________

Localidad o zona de la contingencia …………………………………………………

Distrito: ………………………. Provincia: …………………………….

II. BREVE DESCRIPCION DE LA CONTINGENCIA: Especifique lugar, fuente de exposición, Nº de personas expuestas o intoxicadas, grupos

de edad, sexo, fallecidos, tipo de metales, metaloides u otras sustancias químicas identificadas, tipo de intoxicación ) tasa de ataque, letalidad.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. INVESTIGACIÓN (m etodología em pleada)

3.1 Ubicación geográfica de la contingencia: Localidad: ……………………… Distrito:………………… Provincia…………………..

3.2 Fuente de exposición: Nombre del metal pesado u otro agente ………………………………………………………………………………..

3.3 Concentración del agente químico ………………………………….

3.4 Cantidad derramada ……...………
3.5. Donde la obtuvo ………………………..

3.6 Medio de transporte: ………………………………………… 3.7. Fuente de exposición especificar:………………………………….

3.8 El número de personas expuestas: ……………… 3.9 El número de personas No expuestas en la contingencia: ………….…

3.10 Tipo de Exposición: ………………………………………………… 3.11. Actividad económica:……………………………………………………..

3.12 Población de riesgo, localidad (s) afectada (s): ……………………………………………………………………………………………..

3.13 Lugar de ocurrencia: Urbana [ ] Urbana marginal [ ] Rural Campesina [ ] Nº localidades comprometidas [ ]

3.14 Afectación al ambiente (aire, agua, suelo, alimentos, otros) especificar……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.15 Registro de los casos expuestos o intoxicados que se encuentren en la investigación

Investigación epidemiológica individual de riesgo por exposición e intoxicación con metales pesados, de ser necesario
Asegúrese que los intoxicados tengan su ficha de investigación individual:
F echa d e
H o ra T ra t a d
Luga r de Exp o si ci ó n
N o m bre s y A pe llido s E da d S e xo inic io 1e r o R e c upe ra do o / f a lle c e
re s ide nc ia o
I nt o xi caci ó n S int o m a S i/ N o
IV. OCURRENCIA DE LA CONTINGENCIA DEBIDO A: Marque con una X una o más opciones y especificar los detalles

CONDICIONES INSEGURAS Si No ACTOS INSEGUROS Si No

1. Derrame, otros (causas) [ ] [ ] 1. Uso de equipos sin protección personal [ ] [ ]

2. Envase inadecuado del producto químico [ ] [ ] 2. Consumo de alimentos en la zona afectada [ ] [ ]

3. Afectación del agua para el consumo humano [ ] [ ] 3. Fumar durante la actividad laboral [ ] [ ]

4. Afectación de los cuerpos de agua [ ] [ ] 4. Contaminación del ambiente [ ] [ ]

5. Afectación de los alimentos [ ] [ ] 5. Daños a la población [ ] [ ]

6. Almacenamiento inadecuado de productos químicos [ ] [ ] 6. Almacenamiento inadecuado de los metales [ ] [ ]

7. Falta de señalización [ ] [ ] 7. Uso de envases/sustancias químicas [ ] [ ]

8. Afectación del aire [ ] [ ] 8. Consumo de bebidas en la zona afectada [ ] [ ]

9. Ubicación del almacén (especificar) ………………………………….. 9. Contaminación del agua para el consumo humano[ ] [ ]

9. Identificación de Peligros (especificar) 10. Contaminación del suelo [ ] [ ]

……
………………… …………………………………………………………………
…………………………………………………………. 11. Consumo de productos contaminados [ ] [ ]

……………………………………………………………………………. 12. Cumple con recomendaciones indicadas [ ] [ ]

ACCIONES REALIZADAS: Indicar ( cantidad) RECOMENDACIONES

1. Identificación de factores de riesgo …………………………. 1 ……………………………………………………………………………

2. Captación de personas expuestas …………………………. 2 ……………………………………………………………………………

3. Exámenes de laboratorio …………………………. 3 ……………………………………………………………………………

4. Medidas Preventivas …………………………. 4 ……………………………………………………………………………

5. Informe técnico …………………………. 5 ……………………………………………………………………………

Personas participantes en la Investigación e Intervención del brote: Instituciones

Observaciones: añada una hoja adicional si lo considera necesario con los resultados: ________________________________________

…………………………………………………………………………………………………………………….
Nombre del Responsable Investigación Firma ………………………….

Médico [ ] Enfermera [ ] Técnico [ ] Otros [ ]

Cargo …………………………. Fono/Cel ………………………….

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA - Lima - Perú

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