FICHA DE EVALUACIÓN KINÉSICO-FÍSICA-OBSTÉTRICA

CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA

DATOS-FILIACION

● Nombre Paciente: ………………………………………………………………………

● Edad:……………………………………………………………………………………
● Trabajo…………………………………………………………………………..………
● ​Fecha y Lugar de Nacimiento: …………………………………………………………

● ​Domicilio………………………………………………………………………….……

● ​Terapeuta Responsable: …………………………………………..……………………

● ​Nombre Evaluador: ………………………………………………………….…………

● ​Fecha de evaluación: …………………………………………………...………………

Anamnesis
Motivo o causa principal de consulta​………………………………………………………..

Enfermedad actual​…………………………………..……………………………………...…

Diagnóstico médico​…………………………………………………………………………...

Signos Vitales​: ​Temperatura:..............................

Pulso:.........................................
P/A:............................................
F. R:...........................................
Talla:...........................................
Peso:..........................................
Antecedentes Personales:
Enfermedades:...............................................................................................................
Operaciones:..................................................................................................................
Alergias:..........................................................................................................................
Hábitos y costumbres:....................................................................................................
Actividad:........................................................................................................................
Inspección:
Posición antálgica: SI NO
Edema: SI NO ubicación…………………………………
Hematoma: SI NO Ubicación:………………………………..
Equimosis SI NO ubicación ………………………………….
Petequia: SI NO ubicación………………………………….
Telactasias: SI NO ubicación ………………………………..
Cicatriz: SI NO ubicación:……………………………….
Signo de fóvea SI NO
Aspecto de la piel:…………………
ANTECEDENTE GINECOLÓGICOS :
Menarca:……………………………………………………………………………………………...…
Infecciones vaginales:………………………………………………………….……………………...
Cirugía ginecológica:……………………………………………………………………………….….
Legrados:...................................................................................................................................
cáncer de cuello uterino (CA-CACU):........................................................................................

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

Medico:……………………………………………………………………………………..……………
Medicamentos:…………………………………………………………………………….……………
Gestantes:..................................................................................................................................
Partos:........................................................................................................................................
Cesáreas:...................................................................................................................................
Abortos:......................................................................................................................................

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA POR ESFUERZO DIARIAS SEMANALES MENSUALES

FRECUENCIA MICCIONAL Nº

INGESTA DE LÍQUIDOS

DOLOR

ANTECEDENTES COLOPROCTOLOGÍCOS

ESTREÑIMIENTO:.....................................................................................................................................................
.

HEMORROIDES:........................................................................................................................................................

DOLOR:......................................................................................................................................................................

OTROS:......................................................................................................................................................................

​ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS

FRACTURAS:.............................................................................................................................................................

LUMBALGIAS:............................................................................................................................................................

HERNIAS:...................................................................................................................................................................
TRAUMATISMOS
PERINEAL:....................................................................................................................................

EVALUACIÓN KINÉSICA FÍSICA GENERAL

Evaluación de la postura

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Evaluación del movimiento de la columna lumbar

Flexion

Rotación Derecha
Rotación Izquierda

Inclinación

Extensión
NORMAL __/ DOLOR ___/RESTRINGIDO ___/HIPERMOVILIDAD ___/

Evaluación de la pelvis:

anteversión ___/ retroversión ___/ rotación ____/ asimétrico ___/

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….…...

Evaluación de los músculos de columna y-pelvis miembros inferiores:

Músculos a evaluar normal dolor restricción

Cuadrado lumbar

Psoas iliaco

Paravertebrales

Piramidal

Abd – aductores

Isquiotibiales

Tensor de la fascia
lata
Inspección:
Cicatrices

Fuerza muscular
Via anal Vía vaginal

-​ ​Paciente en decúbito dorsal en posición ginecológica

Valoración urogenital
En reposo En contracción valsalva
Estado muscular

Continencia

Equilibrio visceral
pelvico

Inspección con tos- valsalva:

Normotomia/amortiguación si No

Hipotónica si No

Fuga de orina si No

Fuga de gas si No
 Apertura de orificio vaginal si No

Apertura de orificio anal si No

​ ​DIAGNÓSTICO KINÉSICO- FÍSICO

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OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO
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REGISTRO DE EVOLUCIÓN

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