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com
A B
• Figura 11.13 Fiebre amarilla. A, La vista de bajo aumento muestra una necrosis panlobulillar con numerosos
hepatocitos principalmente en las zonas 2 y 3. B, La vista a gran aumento muestra la preservación relativa de los
hepatocitos periportales con esteatosis, degeneración en globo y hepatocitos necróticos dispersos. (Cortesía del Dr.
Shu-Yuan Xiao.)
• Figura 11.14 La muestra de biopsia hepática de un paciente que murió de
choque por dengue muestra necrosis centrolobulillar con numerosos cuerpos
acidófilos (Derecha) y sin reacción inflamatoria.
los sinusoides con pérdida de endotelio.162 La esteatosis microvesicular
es frecuente, aunque relativamente leve, y a menudo se localiza en el
espacio periportal.162 Al igual que con otros arbovirus, existe poca
inflamación.163,164 La distinción de la fiebre amarilla puede requerir
datos geográficos, características clínicas y estudios virológicos. Las
contribuciones del virus, la respuesta inmune o el choque a los cambios
patológicos siguen siendo inciertas.157,165,166 Sin embargo, se ha descrito
la demostración inmunohistoquímica del virus dentro de los
hepatocitos.162-164 También se han detectado partículas similares a virus
en hepatocitos mediante microscopía electrónica de transmisión y, en
el mismo caso, se encontraron polipéptidos del virus del dengue
mediante inmunomicroscopía electrónica.167
Fiebre del Valle del Rift
La fiebre del Valle del Rift afecta principalmente a las ovejas y el ganado en África,
aunque los seres humanos que tienen contacto directo con animales o
CAPÍTULO 11 Infecciones del hígado y las vías biliares 287
las canales pueden infectarse. La fiebre, el dolor de cabeza intenso y la
mialgia pueden ir seguidos de inflamación facial, encefalitis y
degeneración macular.153 La hemorragia y la ictericia son características
de mal pronóstico. Las autopsias de los casos con hemorragia muestran
necrosis hepática, generalizada o predominantemente en las áreas
periportal y zona media, sin infiltrados inflamatorios prominentes;
numerosos cuerpos acidófilos; y hemorragia.153,157,168
Fiebre de Lassa
El virus de Lassa está asociado con una enfermedad febril grave entre
los misioneros y los viajeros que regresan de África Occidental. Los
síntomas incluyen escalofríos, malestar, dolor de cabeza y mialgia. Son
frecuentes las petequias, la amigdalitis ulcerosa y las linfadenopatías.153
El hígado muestra áreas de necrosis de hepatocitos distribuidas al azar,
tanto como focos de células contiguas como células individuales, ya sea
de tipo acidófilo o coagulativo.157,169 Hay poca reacción inflamatoria
aparte de los histiocitos que fagocitan los desechos necróticos.169 La
distribución no zonal de la necrosis distingue esta enfermedad de la
fiebre amarilla.153,169
Virus del ébola
El virus del Ébola causa una fiebre hemorrágica viral grave y frecuentemente
mortal. Los brotes ocurren de forma intermitente en África subsahariana; el
mayor brote hasta la fecha se produjo en 2014-2016 y afectó principalmente
a Guinea, Liberia y Sierra Leona. La enfermedad es similar a la infección por
el virus de Marburg, con coagulopatía intravascular diseminada y
hemorragia en la mayoría de los pacientes.153
La histología se caracteriza por focos de necrosis hepatocelular
distribuidos aleatoriamente por todo el parénquima e inclusiones
eosinofílicas dentro de los hepatocitos.153,157 La esteatosis leve a
moderada, los infiltrados mononucleares leves en el área periportal y la
activación de las células de Kupffer son hallazgos adicionales.157
Virus de Marburgo
El virus de Marburg se ha asociado con los monos verdes africanos. La fiebre, el
malestar, el dolor de cabeza y la mialgia pueden ir acompañados de una
288 Patología diagnóstica de enfermedades infecciosas
erupción maculopapular y conjuntivitis.153 La histología es similar a la de la
infección por el virus del Ébola. En la microscopía electrónica, muchos hepatocitos
contienen inclusiones compuestas de filamentos empaquetados uniformemente
dispuestos en matrices paralelas.153
Infecciones por micobacterias del
hígado y las vías biliares
Tuberculosis
En todo el mundo, M. tuberculosis es una de las causas más frecuentes de
granulomas hepáticos. Los microorganismos pueden llegar al hígado por vía
hematógena desde los pulmones (o con menos frecuencia desde un sitio
extrapulmonar), a través de la circulación portal en el contexto de tuberculosis
gastrointestinal (TB) o por vía linfática.170 La prevalencia de afectación hepática en
pacientes con TB activa se ha estimado en aproximadamente el 1%.171 La
tuberculosis puede afectar al hígado de varias formas. Muy a menudo
(aproximadamente el 80% de los casos de TB hepática), el hígado se ve afectado en
el contexto de la TB miliar generalizada.172,173 Con menos frecuencia
(aproximadamente 20%), la TB hepática se manifiesta como una masa de lesión
localizada que imita una neoplasia, causa ictericia obstructiva por compresión
extrínseca del conducto hepático o causa hipertensión portal por compresión de la
vena porta.170.174 La afectación hepática localizada puede ocurrir en la infección
primaria, en cuyo caso no hay evidencia de infección previa, o como TB por
reactivación.175 La colangitis tuberculosa, en la que el bacilo infecta principalmente
el árbol biliar, es extremadamente rara.176 La tuberculosis hepática es común entre
las personas VIH positivas: se identificó en el 26% de los pacientes VIH positivos no
tratados que se sometieron a una biopsia hepática en una serie de Brasil.177 y se
puede encontrar en el hígado en la autopsia de aproximadamente un tercio de los
pacientes VIH positivos.171 Los pacientes con VIH tienden a tener manifestaciones
más graves de TB hepática.
Los síntomas de presentación más comunes de la tuberculosis hepática
son hepatomegalia, fiebre, síntomas respiratorios, dolor abdominal y
pérdida de peso; También se pueden observar esplenomegalia, ascitis e
ictericia, pero son menos frecuentes.171 El dolor abdominal difuso es más
común en la TB hepática localizada, mientras que los síntomas respiratorios
(como tos con o sin producción de esputo) son más comunes en la TB
hepática miliar. La presentación relativamente inespecífica dificulta el
diagnóstico en ausencia de un alto índice de sospecha. Las elevaciones de la
fosfatasa alcalina y la hiponatremia suelen ser características destacadas.
175,178,179 Una proporción invertida de albúmina a globulina(A/GRAMO), en el
que la globulina sérica es 1,25 a 1,86 veces más alta que la albúmina sérica,
es común.171 En 65% a 78% de los pacientes con TB hepática, los síntomas
respiratorios o las radiografías de tórax también sugieren TB pulmonar.
170,175,178,179 La tomografía computarizada abdominal muestra múltiples
micronódulos hipodensos en todo el hígado o hepatomegalia sin nódulos,
mientras que en la TB localizada muestra un nódulo solitario grande o 2 a 3
nódulos hipodensos.171 Se observan calcificaciones hepáticas en
aproximadamente la mitad de los pacientes.170,173,180,181 La presentación con
insuficiencia hepática aguda es rara, pero se ha informado.182
La biopsia hepática con cultivo de micobacterias se considera la prueba diagnóstica
más específica para la tuberculosis hepática. Los granulomas caseificantes son una
característica de la tuberculosis hepática (que se observa en el 51% al 83% de los casos),
en particular la tuberculosis miliar en el contexto de una infección primaria; en la TB de
reactivación, pueden estar presentes granulomas no caseificantes (Higo.
11.15).171 Los granulomas pueden residir en los lóbulos o en los espacios porta; la
primera ubicación puede ser más común en la tuberculosis miliar, mientras que la
segunda puede ser más común en la tuberculosis localizada.171 En países donde la
tuberculosis es endémica, como Irán, India y Arabia Saudita, la tuberculosis
es la causa más común de granulomas hepáticos (representa aproximadamente el
50%), a diferencia de los países no endémicos de TB donde la histoplasmosis, la
sarcoidosis o la CBP son etiologías más comunes.171 También se pueden observar
congestión sinusoidal y peliosis hepática.183 Los frotis de bacilos acidorresistentes
(BAAR) son positivos en 0 a 59% de los casos (mediana del 25%) y es más probable
que se encuentren microorganismos con necrosis caseificante, pero los frotis
pueden ser positivos debido a una infección por micobacterias no tuberculosas.
171,175,176,178 Los cultivos proporcionan la evidencia más sólida de TB hepática, pero la
sensibilidad puede ser inferior al 10%. La evidencia histológica de granulomas
caseificantes tiene una sensibilidad mediana de 68% (rango: 14% a 100%) y
generalmente es suficiente para establecer el diagnóstico en áreas endémicas de
TB.171 PCR para M. tuberculosis El ADN tiene una sensibilidad del 53% al 88% y una
especificidad del 96% al 100% para detectar la tuberculosis hepática.170.184.185
Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar un síndrome de
emaciación en el que múltiples órganos, incluido el hígado, contienen
nódulos miliares necróticos rodeados de histiocitos que no se agregan en
granulomas bien formados. La tinción AFB muestra numerosos organismos
en estas lesiones.186 El inicio rápido de la terapia antituberculosa de cuatro
fármacos debería conducir a una mejoría clínica en la mayoría de los
pacientes con tuberculosis hepática.
La tuberculosis hepática localizada incluye tuberculoma y absceso
tuberculoso. Radiológicamente, imita a los tumores, excepto que la
calcificación puede ser prominente y puede asumir una configuración en ojo
de buey.174,187-189 El diagnóstico en estos casos es más difícil de alcanzar
porque la biopsia hepática, a diferencia de la afectación hepática difusa, a
menudo muestra hallazgos inespecíficos. Combinado con la sospecha clínica
y radiológica de malignidad, esto puede conducir a la resección quirúrgica
de la TB hepática localizada.190,191 Macroscópicamente, la tuberculosis
hepática localizada aparece como nódulos irregulares de color blanco tiza o
cursi. Histológicamente, los tuberculomas se componen de granulomas
confluentes, contienen pocos microorganismos y se encuentran en pacientes
inmunocompetentes, mientras que los abscesos tuberculosos son
supurativos centralmente, contienen numerosos microorganismos y se
encuentran principalmente en pacientes inmunodeficientes.
La afectación biliar se manifiesta como ictericia obstructiva, que puede tener
como causa la compresión de la vía biliar por un tuberculoma hepático, la
afectación de pequeños conductos por granulomas o la afectación aislada de la vía
biliar.173 Esto último puede resultar en estenosis de los conductos biliares que
pueden confundirse con colangiocarcinoma o CEP.173,180,192
También se ha informado afectación biliar que simula un colangiocarcioma
con la enfermedad atípica. Mycobacterium abscessus.193
En pacientes con VIH que inician TARGA, la coinfección con TB puede
precipitar una reacción inflamatoria a los antígenos de TB conocida como
síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). El SIRI se caracteriza
clínicamente por hepatomegalia, dolor abdominal, enzimas hepáticas
elevadas, ictericia y síntomas constitucionales, como fiebre. El síndrome, que
generalmente ocurre dentro de las 8 semanas posteriores al inicio del
TARGA, puede ser difícil de distinguir de la lesión hepática inducida por
medicamentos. La biopsia hepática muestra granulomas necrotizantes y no
necrotizantes, pero los granulomas pueden presentar una apariencia más
"inflamada" o "activada" que la típica en la TB (con numerosos neutrófilos,
linfocitos y células plasmáticas mezclados).194
Mycobacterium avium-intracellulare Complejo
De las micobacterias atípicas, M. avium y M. intracellulare son patógenos
hepáticos importantes. El MAC se encuentra comúnmente en pacientes
inmunodeprimidos, particularmente aquellos con SIDA. Estos organismos
causan una infección diseminada que comúnmente afecta a los pulmones, el
hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea. Los pacientes con
afectación hepática presentan fiebre, alcalinidad elevada.
 CAPÍTULO 11 Infecciones del hígado y las vías biliares 289

A B

C
• Figura 11.15 Tuberculosis miliar que afecta al hígado. A, La vista de baja potencia muestra varios necrosamiento
granulomas. B, Vista de alto poder de un granuloma necrosante. Nótese la región central de necrosis rodeada de
histiocitos y una célula gigante.C, Una mancha acidorresistente resalta un solo bacilo (flecha) dentro del granuloma.

fosfatasa y hepatomegalia.195 Los hallazgos histopatológicos van desde numerosos
granulomas no necrotizantes bien formados con microorganismos
acidorresistentes raros en la tinción de Ziehl-Neelsen hasta granulomas menos
bien formados con un gran número de microorganismos acidorresistentes que se
derraman de los granulomas sueltos a las células de Kupffer cercanas (Higo.
11.16).186.196 Aunque este último patrón difiere del caso habitual de TB
hepática, el grado de compromiso inmunitario, más que la especie de
micobacterias, puede ser el factor más importante para determinar el
número de microorganismos y el tipo de granulomas observados, porque la
función de las células T es más importante. necesarios para la formación de
granulomas bien formados, y la tuberculosis hepática en pacientes con SIDA
también puede mostrar un gran número de microorganismos y pocos
granulomas bien formados.186,195 Los granulomas en el MAC hepático pueden
presentar una distribución portal o periportal.197 Se ha descrito IRIS en
pacientes con VIH con MAC hepático.198
lepra.199 La apariencia de los granulomas depende del tipo de lepra. En la
lepra lepromatosa, las colecciones de células espumosas dentro de los
lóbulos o espacios porta contienen numerosas AFB.199.200 En la lepra
tuberculoide, se observan granulomas epitelioides con microorganismos
raros o sin resistencia al ácido (Figura 11.17).199 Un paciente individual puede
tener granulomas tanto lepromatosos como tuberculoides.
Bacilo de Calmette-Guérin
Bacillus Calmette-Guérin (BCG) es una forma atenuada de Mycobacterium bovis,
inmunológicamente relacionado con M. tuberculosis, que se ha utilizado como
vacuna contra la tuberculosis, como tratamiento intralesional de neoplasias
cutáneas malignas y como terapia intravesical para el cáncer de vejiga superficial.
Se han descrito granulomas hepáticos en pacientes después de inyecciones
intradérmicas de BCG.201,202 La neumonitis o la hepatitis granulomatosa, o ambas,
afectan al 0,7% de los pacientes que reciben múltiples instilaciones intravesicales

Lepra
Infección por Mycobacterium leprae habitualmente afecta al hígado, aunque
las manifestaciones clínicas suelen ser leves o ausentes. Los granulomas
hepáticos se encuentran en el 90% de los pacientes con lepra lepromatosa,
pero en menos del 20% de los pacientes con tuberculosis tuberculoide.
de BCG y son más probables después de un cateterismo traumático, una resección
tumoral extensa o una perforación de la vejiga.203 En raras ocasiones, se puede
desarrollar insuficiencia hepática aguda con encefalopatía.204 El hígado muestra
granulomas epitelioides no caseificantes, células gigantes epitelioides, esteatosis
leve, necrosis de hepatocitos e inflamación portal.205-207 A menudo, AFB
290 Patología diagnóstica de enfermedades infecciosas

A B
• Figura 11.16 Mycobacterium avium-intracellulare infección compleja en un inmunodeprimido
paciente. A, El hígado muestra colecciones sueltas de histiocitos, lo que sugiere granulomas mal formados.
B, En la tinción ácido-resistente, varios bacilos están presentes (flechas).

• CAJA 11,1 Infecciones asociadas con

inflamación granulomatosa en
el hígado

Viral Espiroquetas
VHC Sífilis
CMV enfermedad de Lyme

EBV Hongos
Micobacteriano Aspergilosis
tuberculosis Blastomicosis
Lepra Candidiasis
Tuberculosis atípica Coccidioidomicosis
Bacteriano Criptococosis
Brucelosis Histoplasmosis
Enfermedad por arañazo de gato Mucormicosis
Fiebre entérica; fiebre tifoidea Paracoccidioidomicosis
• Figura 11.17 Muestra de biopsia hepática de un paciente con lepra. Varios Listeriosis Pneumocystis
están presentes granulomas no caseificantes.
Melioidosis Helmíntico
Tularemia Ascariasis
Enfermedad de Whipple213 Capilariasis
no se identifican y los cultivos son negativos. Esto ha llevado a la sugerencia
Pasteurella multocida214 Fascioliasis
de que la hepatitis granulomatosa representa una reacción de
Yersinia enterocolitica215 Opistorquiasis
hipersensibilidad a los antígenos presentes en la preparación de BCG.201 Actinomicosis Esquistosomiasis
particularmente porque algunos casos muestran características adicionales de Nocardiosis Estrongiloidiasis
granulomas extrahepáticos, vasculitis leucocitoclástica o lesión del conducto biliar Rickettsial Larva migrans visceral
y eosinófilos (Figura 11.18).208,209 Sin embargo, en algunos casos notificados, se han Fiebre Q Protozoario

identificado BAAR en los granulomas, los hemocultivos han sido positivos para M. Clamidia Leishmaniasis
bovis, o la PCR para ADN micobacteriano ha sido positiva, lo que indica una Linfogranuloma venéreo Toxoplasmosis

infección por BCG diseminada.209-212 Psitacosis

Algunos han sugerido que pueden ocurrir dos tipos de reacciones CMV, Citomegalovirus; EBV, Virus de Epstein Barr; VHC, virus de la hepatitis C; TUBERCULOSIS, tuberculosis.

adversas, una infección diseminada que responde a la terapia

antituberculosa y la otra una reacción de hipersensibilidad estéril que
se retrasa en aparecer y responde a los esteroides.209

varios patrones. Los microabscesos o abscesos hepáticos piógenos pueden

Otras infecciones bacterianas del ser causados por una multitud de organismos aeróbicos y anaeróbicos,

hígado y las vías biliares
Las infecciones bacterianas del hígado pueden producir una amplia gama de
patologías, que incluyen hepatitis, necrosis parenquimatosa, microabscesos,
absceso hepático piógeno y hepatitis granulomatosa. Los patrones mixtos
son frecuentes y muchos organismos pueden producir
hongos y parásitos. La hepatitis granulomatosa con o sin un componente
necrosante se puede observar en varias infecciones (Caja
11,1).213-215 Sin embargo, en algunas entidades los granulomas no son
verdaderos granulomas epitelioides sino agregados de histiocitos en focos
de necrosis parenquimatosa. Porque estos "microgranulomas" no generan
el mismo diagnóstico diferencial que los verdaderos epitelioides

A B
• Figura 11.18 Biopsia hepática en paciente con infección por bacilo de Calmette-Guérin. A, Varios pequeños granu-
lomas están presentes en esta vista. B, En algunos tractos portales, la lesión de los conductos biliares y los eosinófilos dispersos están
presentes, lo que sugiere una reacción de hipersensibilidad.
granulomas, es mejor evitar el diagnóstico de “hepatitis
granulomatosa” en estos casos. La afectación biliar puede producir
colangitis aguda o colecistitis.
Absceso hepático piógeno
Históricamente, el absceso hepático piógeno se asoció con apendicitis
aguda o infección intraabdominal, y en esos entornos se observó con
mayor frecuencia en niños.216 Más recientemente, la enfermedad biliar
ha surgido como una etiología común, y con ese cambio, la edad de los
pacientes también ha aumentado, de 55 a 60 años.217-219
La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante para el desarrollo de un
absceso hepático piógeno.219,220 Otras comorbilidades frecuentes son malignidad,
abuso de alcohol, cirrosis, hipertensión, cirugía reciente e inmunosupresión.
217,218,221 Una minoría significativa de casos sigue siendo criptogénica. Aunque la
enfermedad conlleva una alta mortalidad, el mejor diagnóstico, el drenaje del
absceso y la terapia con antibióticos han reducido la tasa de mortalidad del 5% al
31%.217,221 Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofríos, dolor en el cuadrante
superior derecho y aumento de la fosfatasa alcalina.217,218 Los hombres se ven
afectados con más frecuencia que las mujeres en la mayoría de las series.217-219 La
mayoría de los abscesos son solitarios; los abscesos múltiples ocurren en el 25% al
45% de los casos.217-219,221 La mayoría de los abscesos son del lado derecho (55 a
70%), y la enfermedad del lado izquierdo y bilateral es menos frecuente.216,217,219
Los abscesos hepáticos son raros en los recién nacidos, pero pueden observarse
en el contexto de la sepsis, sobre todo si hay antecedentes de cateterismo
umbilical.222
El cultivo de material purulento aspirado del absceso o de la sangre
puede producir los microorganismos causantes, aunque en ocasiones
ambos son negativos. A veces, los resultados de los hemocultivos no se
correlacionan con los resultados del cultivo de pus; por lo tanto, el
hemocultivo por sí solo no es suficiente para determinar la etiología.217
Dependiendo del organismo, la serología puede resultar útil. Los organismos
más comúnmente aislados sonEscherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus,Estreptococo, y Pseudomonas spp.217,219,221 Un tercio de las
infecciones son polimicrobianas (Figura 11.19). Organismos que producen
hidrogenilasa fórmica, comoKlebsiella spp. yE. coli, puede convertir los
ácidos que se acumulan dentro del absceso en dióxido de carbono e
hidrógeno gaseoso; la infección con estos organismos puede resultar en un
absceso piógeno formador de gas, que conlleva un mayor riesgo de choque
séptico, bacteriemia y mortalidad.223 La incidencia de K. pneumoniae
CAPÍTULO 11 Infecciones del hígado y las vías biliares 291
Los abscesos han aumentado en los últimos años y este organismo es ahora
la principal causa de abscesos hepáticos piógenos en Asia. K. pneumoniaeSe
puede sospechar un absceso sobre la base de las siguientes características
en la TC abdominal: una pared delgada del absceso, presencia de restos
necróticos dentro de la cavidad del absceso, presencia de infección
metastásica y ausencia de enfermedad biliar subyacente.224 Abscesos
secundarios aYersinia enterocolitica o Yersinia pseudotuberculosis a menudo
se asocian con hemocromatosis subyacente.225-228 Los anaerobios se aíslan
hasta en un 25% de los casos, a veces junto con aerobios.218,229,230
Estreptococos microaerofílicos, Bacteroides fragilis,Fusobacterium
necrophorum, y Clostridium spp. son los anaerobios más comúnmente
implicados.Actinomyces spp. se encuentran con poca frecuencia por cultivo
anaeróbico de pus aspirado o identificación de bacterias filamentosas y
gránulos de azufre en el examen histológico del material de resección (
Figura 11.20); estos organismos pueden estar asociados con la formación de
tractos sinusales.231-234 Casi nunca, Francisella tularensis,235 Burkholderia
pseudomallei (el agente de la melioidosis),236,237 o Listeria monocytogenes238
causa abscesos hepáticos. Hongos, comoCandida y Aspergilo, se encuentran
en aproximadamente el 15% de los casos.229,239
Las complicaciones del absceso hepático piógeno incluyen
infecciones metastásicas, como endoftalmitis, meningitis, osteomielitis,
pielonefritis y neumonía. Los dos principales factores de riesgo de
infección metastásica son la infección porK. pneumoniae y diabetes
mellitus subyacente.221,240,241 Aunque el tratamiento quirúrgico fue una
vez el pilar del tratamiento, el drenaje percutáneo y los antibióticos se
han convertido en el enfoque de primera línea.217
Colangitis aguda
El término colangitis aguda se refiere a una infección de los conductos
biliares caracterizada por ictericia, dolor abdominal y sepsis, en
combinación con obstrucción biliar. La colonización bacteriana del árbol
biliar en ausencia de obstrucción no produce síntomas; por el contrario,
la obstrucción estéril de la vía biliar produce un cuadro de ictericia
obstructiva aséptica.242 La ruta por la cual las bacterias colonizan los
conductos biliares es incierta. Las posibles fuentes incluyen el reflujo
del contenido intestinal a través del esfínter del colédoco; paso de una
vesícula biliar infectada; y bacteriemia linfática, arterial hepática o
venosa portal.242 La obstrucción se debe con mayor frecuencia a
292 Patología diagnóstica de enfermedades infecciosas

A B

C D

mi
• Figura 11.19 Abscesos hepáticos derivados de colangitis polimicrobiana con Enterococcus y Candida
en un receptor de trasplante de hígado. A, El absceso contiene un centro de detritos necróticos, fibrina y neutrófilos rodeado de
tejido de granulación e inflamación, con un borde fibrótico. B, En algunas áreas, el epitelio residual del conducto biliar en el
borde del absceso delata el origen de la colangitis. C, Formas de levadura (abajo a la izquierda) están presentes junto a los cocos
bacterianos (superior derecha) en la luz del conducto biliar. D, Los cocos grampositivos se revelan mediante la tinción de Brown-
Hopps. MI, Formas de levadura y pseudohifas compatibles con Candida (arriba a la derecha) y cocos bacterianos (abajo a la
izquierda) están presentes (tinción de plata con metenamina de Gomori).

A B
• Figura 11.20 Actinomyces. A, Gránulo de azufre con agregado de bacterias filamentosas y neutrófilos.
B, La tinción de Brown-Hopps muestra bacterias filamentosas gram-positivas en el gránulo de azufre. (Cortesía de la Dra. Laura
Lamps.)
cálculos biliares. Otras causas incluyen estenosis, malignidad y
anomalías congénitas de la ampolla de Vater. No se sabe con certeza
cómo la bactibilidad y la obstrucción provocan septicemia biliar. El
reflujo colangiovenoso con aumento de la presión intrabiliar puede
demostrarse mediante contraste, y las presiones biliares más altas se
relacionan con una mayor incidencia de bilis purulenta, sepsis y
bacteriemia.242
Las manifestaciones de la colangitis aguda varían desde una enfermedad leve
y recurrente hasta una sepsis abrumadora. La mayoría de los pacientes son de
mediana edad y los hombres y las mujeres se ven afectados por igual. La fiebre y la
ictericia son los síntomas más comunes. En 1877 Charcot propuso una tríada
clínica: dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia.243
Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan la tríada completa.
Reynolds llegó a una pentad en 1959 agregando hipotensión y delirio.244
Aunque es raro, el pentad describe a pacientes con alto riesgo de
mortalidad.245 La fosfatasa alcalina y la bilirrubina están elevadas en la
mayoría de los pacientes, pero los hemocultivos son positivos en menos de
la mitad de los pacientes.
Las bacterias que infectan el árbol biliar suelen derivar del intestino.
Las bacterias más comúnmente aisladas de la bilis sonE. coli,
Enterococcus, Klebsiella, Proteo, Pseudomonas, y Enterobacter.242,246 Las
técnicas de cultivo mejoradas han demostrado una incidencia
significativa de infección por anaerobios, como B. fragilis y especies de
clostridios, frecuentemente en asociación con anastomosis biliar-
intestinal previa, un paciente adulto mayor y una enfermedad más
grave.242,247 En general, el 56% de los casos son polimicrobianos.
Infección micótica del conducto biliar, principalmente porCandida
albicans, es raro y afecta a pacientes de edad avanzada, pacientes con
malignidad, pacientes inmunosuprimidos y diabéticos.242
La histología de la colangitis aguda es similar a la de la obstrucción de
conductos grandes, con edema portal, inflamación portal neutrofílica y
periductal y neutrófilos dentro del epitelio del conducto.248,249
También puede observarse reacción ductular y colestasis canalicular y
ductular.250 En algunos casos, los neutrófilos se acumulan dentro de la
luz del conducto; aunque esto sugiere infección, la asociación no es lo
suficientemente confiable para ser predictiva.248,249
Pueden observarse microabscesos y abscesos macroscópicos. La tromboflebitis
puede provocar trombos en la vena porta.249 Los pacientes que sufren un shock
pueden mostrar necrosis del hígado.249 Los cambios crónicos incluyen estenosis,
dilataciones, fibrosis portal y potencialmente ductopenia. Los hallazgos
histológicos con frecuencia no se correlacionan con el estado clínico, ya que la
mayoría de los casos de colangitis aguda muestran
CAPÍTULO 11 Infecciones del hígado y las vías biliares 293
cambios histológicos relativamente menores y los pacientes con síntomas
leves pueden tener abscesos evidentes.249 La histología tampoco predice la
supervivencia.245 Por lo tanto, con frecuencia se requiere una correlación
clínica y microbiológica para hacer el diagnóstico de colangitis bacteriana
aguda.
La mayoría de los pacientes responden bien a los antibióticos. La eficacia
de un antibiótico específico depende de su secreción biliar, que se ve
afectada por el tamaño del compuesto. El proceso inflamatorio también
puede causar deterioro de la secreción. El tratamiento de la obstrucción es
necesario para prevenir la recurrencia. Algunos pacientes requieren drenaje
biliar de emergencia además de antibióticos, y puede haber una ventaja de
supervivencia para el tratamiento quirúrgico de la obstrucción.245 Las
complicaciones de la colangitis aguda incluyen insuficiencia renal y
desarrollo de abscesos hepáticos.242
Colangitis piógena recurrente
(colangiohepatitis oriental)
La colangitis piógena recurrente es una enfermedad que históricamente se ha
observado en gran parte en el Lejano Oriente, pero se informa en cantidades cada
vez mayores en Occidente, principalmente entre inmigrantes asiáticos. La
enfermedad se caracteriza por dolor abdominal, fiebre, escalofríos e ictericia,
como resultado de ataques recurrentes de colangitis supurativa asociada con
cálculos biliares intrahepáticos.251 La causa no se conoce completamente, pero la
infección bacteriana del árbol biliar es quizás el evento desencadenante.
Organismos entéricos, particularmenteE. coli, se cultivan de la bilis en la mayoría
de los casos.251 Las bacterias desconjugan el glucurónido de bilirrubina, que luego
precipita con calcio en la bilis en forma de cálculos blandos, marrones y friables de
bilirrubinato de calcio.251,252 Se desconoce exactamente qué predispone a los
pacientes a la infección del tracto biliar, pero la distribución geográfica de esta
enfermedad refleja la de Clonorchis sinensis y lombriz intestinal, y los parásitos
biliares se detectan en una minoría significativa de pacientes.251 Las duelas
muertas y los óvulos dentro de los conductos biliares, acompañados de estasis
biliar, pueden provocar una infección bacteriana. Sin embargo, un gran número de
personas en áreas endémicas están infestadas con trematodos hepáticos sin
colangitis piógena recurrente. En cualquier caso, la colangitis recurrente produce
una intensa inflamación y fibrosis periductal, estenosis y dilatación de los
conductos llenos de fango, afectando predominantemente al lóbulo izquierdo.252
Morfológicamente, los conductos grandes muestran colangitis aguda y
crónica, fibrosis e hiperplasia de la glándula peribiliar (“colangitis
proliferativa crónica”). Se ven piedras pigmentadas y pus en los conductos;
294 Patología diagnóstica de enfermedades infecciosas
Puede haber abscesos hepáticos.251 Durante la infección aguda, hay
colangitis aguda con edema portal, erosión / ulceración de conductos
grandes y tromboflebitis de las ramas de la vena porta.253 La proliferación de
los conductos biliares con colangiolitis y fibrosis periductal se desarrolla en
pequeños tractos portales interlobulillares. Las pequeñas ramas de la vena
porta se reducen en número y pueden mostrar obliteración fibrosa.253
También se puede observar atrofia del parénquima hepático. La displasia
biliar y el colangiocarcinoma son complicaciones y se observaron en el 13% y
el 23% de los pacientes sometidos a resección hepática en un estudio,
respectivamente.254
Los cambios en los tractos interlobulillares pequeños pueden llevar a
considerar la CEP, particularmente en Occidente; sin embargo, la ductopenia
en la colangitis piogénica recurrente no es tan significativa como la CEP y
rara vez se observa reacción ductular.253 Además, los cambios colestásicos
crónicos (como el depósito de cobre en los hepatocitos periportales)
generalmente no se observan y la progresión a cirrosis biliar es rara. Estas
diferencias, así como las diferentes presentaciones clínicas y asociaciones
epidemiológicas, deberían permitir la distinción de la colangitis piógena
recurrente de la CEP y otras enfermedades biliares en las que puede ocurrir
la formación secundaria de cálculos.253
Brucelosis
La brucelosis es la enfermedad zoonótica más común en el mundo,
con 500.000 casos por año, y es particularmente común en la
cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio, India y América Central y
del Sur. Afecta en gran medida a los manipuladores de ganado, en
particular a los de la industria cárnica, debido al contacto directo
con animales y partes de animales. También se puede adquirir por
ingestión de productos lácteos no pasteurizados o carne infectada,
o por exposición ocupacional en veterinarios y trabajadores de
laboratorios clínicos. El organismo escapa a la destrucción al
replicarse intracelularmente dentro de las células fagocíticas y, por
lo tanto, la afectación del hígado es común dada su gran población
de células reticuloendoteliales. Aunque en casi todos los pacientes
se observan transaminasas levemente elevadas o hepatomegalia,
255
También puede observarse una presentación colestásica. Brucella melitensis
explica la mayoría de los casos de afectación hepática, mientras que Brucella
abortus y Brucella suis se ven en una minoría de casos. La mayoría
(aproximadamente el 90%) de los pacientes presentan una enfermedad aguda (de
0 a 2 meses de duración) caracterizada por malestar, fiebre, escalofríos, sudores,
artralgia, pérdida de peso y dolor de cabeza, pero algunos pacientes presentan
síntomas después de muchos años de inactividad o están episódicamente
sintomático.255-257 La fiebre en los pacientes con brucelosis puede ser intermitente y
se ha descrito como "fiebre ondulante". Las presentaciones subagudas y crónicas
son menos comunes pero ocurren.
El patrón histopatológico característico de la brucelosis hepática es una
hepatitis granulomatosa.258-260 En una serie de 14 pacientes con brucelosis,
todos tenían granulomas hepáticos tanto en los tractos portales como en los
lóbulos.261; en otro, 28 de 40 pacientes (70%) tenían granulomas.258 Sin
embargo, en un estudio prospectivo en el que pacientes que presentaban
brucelosis aguda se sometieron a biopsia hepática, el hallazgo más común
(15 de 20 casos, 75%) fue una hepatitis inespecífica caracterizada por
inflamación mononuclear portal y / o lobulillar. De estos casos, solo cuatro
(20%) también mostraron granulomas.262
El resto de los casos mostró inflamación mixta (un caso, 5%) o ninguna inflamación
significativa (cuatro casos, 20%). Por lo tanto, los granulomas pueden
correlacionarse con una enfermedad hepática más grave porque en otros estudios
las biopsias hepáticas generalmente se realizaron debido a la evidencia bioquímica
de disfunción hepática. Los granulomas en la brucelosis pueden ser indistinguibles
de la tuberculosis o la sarcoidosis y la brucelosis.
debe considerarse en cualquier paciente con granulomas hepáticos.260
Algunos autores consideran que los granulomas en la brucelosis son más
pequeños y están menos definidos que en la tuberculosis, la sarcoidosis o la
histoplasmosis.258; también se ha utilizado el término "microgranuloma" para
describirlos.262 La presencia de granulomas no distingue de forma fiable
entre las diversas especies de Brucella,263-266 a pesar de un informe que
B. melitensis no se asocia con granulomas.267 Otros hallazgos pueden
incluir hepatitis aguda inespecífica con necrosis de hepatocitos,
inflamación portal e hiperplasia de células de Kupffer.256-258,261,266
La afectación hepática por brucelosis generalmente sigue un curso benigno
y se espera una recuperación completa en más del 95% de los pacientes
después del tratamiento con doxiciclina en combinación con un
aminoglucósido y / o rifampicina.256 La recaída de la brucelosis crónica puede
ser precipitada por una enfermedad viral o un trauma.257
El diagnóstico se establece mediante la prueba de rosa de bengala o Brucella
título de aglutinación (prueba de aglutinación en suero de Wright o
aglutinación en tubo estándar [STA]), que son positivos en más del 90% de
los casos.255,256 La prueba de Coombs indirecta es casi invariablemente
positiva y puede usarse para hacer el diagnóstico en pacientes con pruebas
STA negativas. Es difícil cultivar el organismo a partir de sangre, fluidos
corporales o tejidos; los cultivos son positivos solo en aproximadamente el
40% de los pacientes, aunque el rendimiento ha aumentado en los últimos
años debido a las mejoras en la técnica. Prueba de PCR paraBrucella spp.
También se puede realizar ADN.
En raras ocasiones, los pacientes presentan abscesos hepatoesplénicos o
lesiones en forma de masa (bruceloma) que imitan un tumor.257,268,269 En una
serie de 15 pacientes con bruceloma en el hígado o el bazo, la mitad había
sufrido brucelosis muchos años antes, lo que sugiere la reactivación de la
enfermedad latente.270 Radiológicamente, los brucelomas tienen calcificación
central con áreas necróticas periféricas.257,268-272 Dos presentaciones
generales de hepatoesplénico Brucella se ven abscesos. El más común es un
absceso hepático solitario, a menudo grande y localizado en el lóbulo
derecho, con una calcificación central, que ocurre solo en adultos y debe
suscitar inmediatamente la sospecha de brucelosis en un entorno endémico.
Una presentación menos común son los pequeños abscesos múltiples en el
hígado y el bazo, conocidos como patrón "miliar", que se presentan en niños
y adultos e imitan la tuberculosis diseminada.268 Histológicamente, un
bruceloma muestra áreas necróticas rodeadas por una reacción
granulomatosa empalizada.269,270 Algunos casos pueden mostrar solo fibrosis
con inflamación crónica densa.272
Los microorganismos se aíslan de cultivos de material de abscesos en
solo el 18% de los casos. Cuando se identifica un organismo en
pacientes con abscesos hepáticos (combinando cultivos de sangre y
material de absceso), la mayoría (80%) se debe aB. melitensis, y el resto
se debe a B. abortus (12%) y B. suis (8%).268 Además de los antibióticos,
el tratamiento de los brucelomas requiere cirugía en aproximadamente
la mitad de los casos y se espera la resolución de las lesiones en la
inmensa mayoría de los casos.
Bartonella Infección (enfermedad por arañazo de gato)
La enfermedad por arañazo de gato es una infección autolimitada causada por
una infección con Bartonella spp. después de la inoculación por un gato, que
generalmente se manifiesta como una reacción cutánea local y linfadenopatía. La
mayoría de los casos se atribuyen aB. henselae, pero B. quintana ha sido implicado
en algunos.273 Aproximadamente del 1% al 2% de los pacientes con Bartonella La
infección desarrolla una enfermedad sistémica grave con afectación del hígado, el
bazo, los huesos, el sistema nervioso central o los pulmones.274 La mayoría de los
pacientes con presentación hepatoesplénica son niños de 5 a 10 años.273,275,276 Los
pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos, como fiebre, dolor abdominal,
escalofríos, cefalea, malestar y pérdida de peso. Aproximadamente el 25% de los
pacientes

A B
• Figura 11.21 Enfermedad por arañazo de gato que afecta al hígado. A, La vista de baja potencia de una sección de hígado muestra
múltiples abscesos estrellados (flechas) y varias cicatrices hialinizadas más antiguas (puntas de flecha). B, La vista a mediana
potencia de los abscesos estrellados muestra una necrosis central rodeada de histiocitos en empalizada, inflamación crónica y
tejido fibrótico.
linfadenopatía, pero a menudo está ausente la pápula cutánea clásica de la
enfermedad por arañazo de gato.273-275 Las lesiones hepáticas suelen ser múltiples
y se asocian con adenopatías abdominales y, en algunos casos, lesiones
esplénicas; muchos pacientes acuden a una biopsia para descartar neoplasia.
274,276,277 En la laparotomía, se puede encontrar que el hígado está salpicado de
nódulos duros de diferentes tamaños.277
La lesión característica de la enfermedad hepática por arañazo de gato es un
microabsceso estrellado irregular rodeado por una capa de histiocitos en
empalizada, linfocitos y un borde de tejido fibroso (Figura 11.21).274,277,278
Las lesiones más jóvenes pueden mostrar más necrosis con menos
organización de la respuesta granulomatosa inflamatoria, mientras que las
lesiones más antiguas pueden mostrar granulomas confluentes con
cicatrización y escasa necrosis residual.274 Estas lesiones hepáticas son
similares a las que se observan en los ganglios linfáticos en pacientes con
enfermedad por arañazo de gato, pero también se han observado en
infecciones con Y. enterocolitica, F. tularensis, linfogranuloma venéreo,
especies micobacterianas, Candida, y Actinomyces.274 Otras lesiones pueden
aparecer como granulomas pequeños y redondeados con células gigantes y
pequeños focos de necrosis central, similares a los granulomas caseificantes
en infecciones por micobacterias o hongos. El parénquima hepático de
fondo muestra dilatación sinusoidal, infiltrados inflamatorios mixtos portal
pero predominantemente linfocíticos, fibrosis portal, fibrosis concéntrica
periductal y proliferación focal de los conductos biliares.274 Estos cambios se
atribuyen al efecto de masa y también se observan en otras infecciones que
provocan lesiones que ocupan el espacio, como los abscesos piógenos.274
Las tinciones de Warthin-Starry identifican los bacilos en algunos casos, y los
organismos a menudo se agrupan alrededor de los vasos o a lo largo de las fibras
de colágeno; la mancha no es específica del organismo.275 La cultura es difícil. El
diagnóstico puede confirmarse mediante PCR y Southern blot paraBartonella ADN
en tejido, pruebas cutáneas o serología.273,274,278,279 La enfermedad es autolimitada
sin disfunción hepática a largo plazo. La infección responde de manera
espectacular a la rifampicina, la eritromicina o la doxiciclina, pero los antibióticos
son innecesarios en la mayoría de los casos.
Bartonella también puede causar lesiones vasculares proliferativas
en el hígado. La angiomatosis epitelioide bacilar es una reacción tisular
vasoproliferativa aB. henselae o B. quintana que suele ocurrir en
huéspedes inmunodeprimidos. La afectación hepática muestra áreas
periportales claramente delimitadas en las que el parénquima normal
es reemplazado por tejido vascular con eritrocitos extravasados, células
fusiformes delicadas, neutrófilos y detritos cariorreéxicos, imitando
CAPÍTULO 11 Infecciones del hígado y las vías biliares 295
Sarcoma de Kaposi.142 Las lesiones similares se han denominado peliosis
hepática bacilar; estos se caracterizan por la presencia de múltiples espacios
quísticos llenos de sangre, focos de necrosis, estroma fibromixoide y grupos
de material púrpura granular que corresponden a organismos en la tinción
de Warthin-Starry y microscopía electrónica.142
Estas últimas lesiones pueden confundirse con peliosis hepática no
bacilar. Aunque estas infecciones pueden ser progresivas y fatales,
responden a los antibióticos.
Fiebre entérica (fiebre tifoidea y paratifoidea)
La fiebre entérica (el término inclusivo para la fiebre tifoidea y paratifoidea) es
causada por una infección con Salmonella enterica serotipo Typhi (Salmonella
typhi) o serotipo Paratyphi (Salmonella paratyphi). La enfermedad se transmite por
vía fecal-oral a partir de alimentos o agua contaminados por una persona
gravemente enferma o un portador crónico.280 Los seres humanos son el único
reservorio conocido. La mayoría de las infecciones hoy en día ocurren en países
donde las condiciones sanitarias son deficientes; el subcontinente indio tiene una
incidencia particularmente alta.280 Los viajeros a estas áreas también pueden verse
afectados. A pesar de queS. typhi causa el 80% de las infecciones, S. paratyphi
puede ser más importante entre los viajeros, posiblemente debido a un efecto de
vacuna que protege solo contra S. typhi.280 En las poblaciones indígenas, la fiebre
entérica es una enfermedad de niños pequeños y adolescentes, mientras que
entre los viajeros, la edad de los pacientes refleja la edad de los viajeros.280
La ingestión del organismo es seguida por un período asintomático de
aproximadamente 7 días, durante el cual el organismo se multiplica dentro
de las células fagocíticas mononucleares en placas de Peyer, ganglios
linfáticos mesentéricos, hígado y bazo.281 A esto le sigue una fase
bacteriémica, con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y manchas rosadas..
Durante esta fase, se produce la invasión de la vesícula biliar, ya sea
directamente o por la bilis infectada. El transporte biliar crónico ocurre en 2 a
5% de los casos, incluso después del tratamiento, sobre todo en mujeres,
adultos mayores y pacientes con colelitiasis.280,281 En estos casos, la
diseminación del virus continúa durante más de un año y es un riesgo para
la salud pública. La mayoría de los pacientes experimentan grados menores
de hepatomegalia y transaminasas elevadas. Sin embargo, la presentación
puede parecerse a una hepatitis viral aguda, con ictericia y transaminasas
muy elevadas o incluso insuficiencia hepática fulminante, aunque la
coinfección con VHA o VHE puede ser responsable de
296 Patología diagnóstica de enfermedades infecciosas
• Figura 11.22 Nódulo tifoideo en la fiebre tifoidea. Un agregado de mono-
las células nucleares, incluidos los histiocitos y los linfocitos, están presentes en el
lóbulo. El hígado circundante muestra células de Kupffer prominentes en los
sinusoides.
algunos de estos casos.280 La perforación intestinal, la hemorragia y la
encefalopatía son las complicaciones más importantes. El diagnóstico
se realiza mediante hemocultivo o ensayo de serología de Widal.
En el hígado, la hiperplasia del sistema reticuloendotelial da como
resultado la prominencia de células mononucleares en los sinusoides y
nódulos tifoideos (Figura 11.22).282,283 Los nódulos tifoideos son
colecciones lobulares de macrófagos que ingieren bacterias, eritrocitos
y linfocitos degenerados.283 Estos nódulos pueden parecerse a
granulomas pero no son verdaderos granulomas epitelioides, aunque
también se ha descrito hepatitis granulomatosa.284,285 Los abscesos son
raros.286
Tularemia
La tularemia es causada por el cocobacilo. F. tularensis. La enfermedad se
transmite con mayor frecuencia a los humanos por garrapatas o por contacto con
animales, especialmente con conejos. Los brotes de inhalación se han asociado
con cortar el césped y cortar la maleza en áreas contaminadas.235
La mayoría de los pacientes tienen afectación pulmonar. Otras
características incluyen fiebre, úlceras cutáneas, linfadenopatía, cefalea y
malestar. La afectación hepática ocurre hasta en 75% de los pacientes e
incluye hepatoesplenomegalia y elevaciones leves a moderadas de las
transaminasas.287 Los casos graves pueden mostrar ictericia. La histología
hepática muestra microabscesos supurativos y áreas de necrosis (Higo.
11.23). A medida que las lesiones envejecen, se vuelven más granulomatosas.288
El diagnóstico a menudo se establece serológicamente porque el
microorganismo es difícil de cultivar y rara vez se ve en la tinción de
Gram tisular. Ensayos de PCR paraF. tularensis en tejido fresco y en
tejido fijado con formalina.235
Melioidosis
La melioidosis es una enfermedad parecida al muermo causada por B. pseudomallei, un
bacilo aerobio gramnegativo que sobrevive dentro de las células fagocíticas. El organismo
es un saprófito del suelo que prefiere los suelos húmedos y es un patógeno importante
adquirido por la comunidad en el sudeste asiático y el norte de Australia, particularmente
durante las temporadas de lluvias.237
• Figura 11.23 Tularemia que afecta al hígado. Varios pequeños abscesos son
presente en todos los lóbulos.
La inoculación percutánea y la inhalación son modos de transmisión. Los viajeros
pueden estar expuestos cuando entran en contacto con suelo húmedo, como
durante los viajes de aventura.289 Ocasionalmente, los pacientes tienen una
enfermedad crónica o la reactivación de un foco latente años después de salir de
un área endémica, una posibilidad que causó preocupación a los veteranos que
regresaban de Vietnam.289 Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus,
nefropatía, alcoholismo, cirrosis e inmunosupresión.236,237 La forma aguda de la
enfermedad se caracteriza por la formación de abscesos, predominantemente en
el pulmón, pero también se producen siembra y formación de abscesos en el
hígado, el bazo, el músculo esquelético y los ganglios linfáticos; a menudo, hay
varios sitios involucrados.236,237,290 Los abscesos grandes tienden a ser
multiseptados y multiloculados, lo que da como resultado una apariencia de
"panal de abeja" en radiología.235 La melioidosis crónica muestra inflamación
granulomatosa con abscesos centrales irregulares, indistinguibles de los abscesos
estrellados de la enfermedad por arañazo de gato, tularemia o linfogranuloma
venéreo.290 Los granulomas pueden mostrar necrosis de tipo caseoso, simulando
TB.290
Las lesiones de la melioidosis crónica generalmente se limitan a un solo órgano. La
serología no es completamente confiable, peroB. pseudomallei se puede cultivar
fácilmente a partir de material de absceso.236 El microorganismo también puede
detectarse en tinciones de Gram como un bacilo gramnegativo con un aspecto
característico de “imperdible”.
Listeriosis
L. monocytogenes es un bacilo intracelular facultativo grampositivo que es
un contaminante ocasional de los alimentos, incluso a pesar de la
refrigeración adecuada. La infección se asocia con el embarazo, los extremos
de edad, la diabetes mellitus y la inmunosupresión. La transmisión
transplacentaria causa granulomatosis infantisepticum, que se caracteriza
por abscesos y granulomas en varios órganos fetales.291 Después de la
ingestión, los organismos invaden las placas de Peyer y son transportados al
hígado, donde las células de Kupffer los eliminan del torrente sanguíneo.
Algunos organismos escapan de las células de Kupffer e invaden los
hepatocitos, donde, protegidos de la respuesta inmune del huésped, se
replican. Los neutrófilos se reclutan en el área, formando abscesos y,
después de unos días, se forman granulomas en un intento de impedir una
mayor propagación. Una vez que los organismos escapan de los granulomas
y se liberan en la sangre, tienen predilección por el sistema nervioso central
y la placenta.291

• Figura 11.24 Hígado de un paciente que murió de listeriosis sistémica,
mostrando microabscesos y esteatosis en los hepatocitos circundantes.
La afectación hepática puede manifestarse como un absceso hepático solitario,
múltiples abscesos hepáticos o hepatitis difusa (Figura 11.24).238,291-293
El absceso hepático solitario se asocia con diabetes mellitus, ausencia de
bacteriemia o manifestaciones extrahepáticas y un pronóstico relativamente
bueno.238,291 Los abscesos hepáticos múltiples se asocian más a menudo con
bacteriemia, sitios de afectación extrahepáticos y meningitis y conllevan un
peor pronóstico.238,291 La hepatitis difusa se asocia con afecciones
subyacentes, como hepatitis viral, embarazo o abuso de alcohol.291,294 aunque
también puede ocurrir en individuos sanos.295 La bacteriemia es muy
probable en casos de hepatitis difusa. La histología es la de una hepatitis
activa con amplia actividad necroinflamatoria o, a veces, una hepatitis
granulomatosa.291,294 También se puede observar colestasis e infiltración
sinusoidal por células inflamatorias mononucleares.296 Hepatitis difusa
debida aListeria a menudo se asemeja clínica y patológicamente a la
hepatitis viral aguda (fiebre, ictericia, transaminasas sustancialmente
elevadas, hepatitis activa en la biopsia) y puede dar lugar a un diagnóstico
erróneo y un retraso en el tratamiento.293-297 El diagnóstico se realiza
mediante cultivo del organismo a partir de sangre o material de absceso.
Espiroquetas
Sífilis
Treponema pallidum La infección puede afectar al hígado en la sífilis
secundaria, en la sífilis terciaria o de forma congénita. Se ha informado de la
participación del hígado en la sífilis secundaria en hombres y mujeres. Es
común en personas VIH positivas. Entre los pacientes VIH positivos con sífilis,
la tasa de afectación hepática (basada en pruebas de función hepática
anormales [LFT]) está entre el 19% y el 38%.298-301 Sin embargo, otros han
argumentado que la tasa real de hepatitis sifilítica en esta población de
pacientes es sustancialmente menor, dado que muchas otras etiologías
pueden causar disfunción hepática en pacientes VIH positivos, incluida la
hepatitis viral, la hepatotoxicidad por fármacos y la enfermedad del hígado
graso.302 La afectación hepática por sífilis también es común entre los HSH,
303-309 posiblemente por el transporte portal del organismo después del coito
anal,309 aunque esto puede confundirse con las altas tasas de HSH entre los
pacientes VIH positivos.299-304
Un cuadro clínico característico es ictericia colestásica, hepatomegalia y
un nivel de fosfatasa alcalina desproporcionadamente elevado.
305,307,308,310-313 La erupción palmar característica de la sífilis puede ser la
clave para el diagnóstico.298,311,312
CAPÍTULO 11 Infecciones del hígado y las vías biliares 297
El examen histológico del hígado puede mostrar una variedad de
patrones patológicos. En la mayoría de los casos, la inflamación portal
con células mononucleares o neutrófilos que rodean los conductos
biliares dañados (pericolangitis) es el hallazgo principal.306,307,313-316
Puede haber focos dispersos de necrosis en los lóbulos, a veces
acompañados de inflamación alrededor de las venas centrales y la
cápsula de Glisson.304.307.309.316.317 La hepatitis granulomatosa se describe
en algunos casos (Figura 11.25).310,317,318 Rara vez se pueden observar
otros patrones, como infiltración histiocítica sinusoidal difusa o
hepatitis de células gigantes postinfantil.319 Las espiroquetas rara vez se
identifican en cortes histológicos con tinciones de plata, como Warthin-
Starry o Steiner.305,311,316 Los microorganismos se pueden demostrar con
tinciones inmunohistoquímicas.303,320-322
En la sífilis terciaria, múltiples gomas en el hígado pueden simular un
carcinoma metastásico.323,324 Histológicamente, las gomas se asemejan a la
TB, ya que están compuestas por masas de granulomas con necrosis
caseosa, fibrosis circundante, inflamación crónica e inflamación histiocítica.
324 También se han descrito abscesos organizadores con abundantes
eosinófilos.323 Las encías curadas pueden ser reemplazadas por cicatrices
fibrosas (Figura 11.26). La retracción de estas cicatrices puede distorsionar el
hígado al producir pseudolobulillos o el llamado hepar lobatum.324 Las
cicatrices cerca del hilio pueden provocar hipertensión portal. Con menos
frecuencia, la sífilis secundaria también puede presentarse como lesiones
formadoras de masa en el hígado, lo que lleva a un diagnóstico radiológico
de malignidad.303,321,322,325 Las lesiones suelen ser múltiples en número, desde
dos hasta innumerables, y pueden tener un tamaño de hasta 5,7 cm.
Histológicamente, las lesiones consisten en una proliferación de células
fusiformes estoriformes celular variable con inflamación mixta, a veces con
abscesos.303,323,325 Las lesiones contienen numerosas espiroquetas,
particularmente dentro de las paredes de los vasos sanguíneos pequeños.
303,321,322 El hígado de fondo puede mostrar inflamación mixta con edema
portal, pericolangitis / colangitis con lesión de los conductos y granulomas.
Aunque patológicamente las lesiones imitan una neoplasia de células
fusiformes, el conocimiento del escenario clínico, así como la inflamación del
hígado de fondo, deberían permitir al patólogo sospechar de sífilis. El
tratamiento con penicilina benzatínica intramuscular o, con menor
frecuencia, ceftriaxona oral o doxiciclina, debe dar como resultado la
resolución de las lesiones tumorales y las anomalías de la LFT.
La sífilis congénita suele ser mortal, pero los lactantes que sobreviven pueden
presentar hepatomegalia e ictericia, con fibrosis difusa. Las espiroquetas se
pueden ver dentro de los tabiques de tejido conectivo, las células
parenquimatosas y las paredes de los vasos pequeños.326
Leptospirosis
La leptospirosis es una enfermedad febril aguda causada por Leptospira
interrogans que afecta a humanos y animales en todas partes del mundo.327
La enfermedad es bifásica, con una fase septicémica seguida de una fase
inmune con producción de anticuerpos y excreción urinaria del organismo.
327 La mayoría de los pacientes experimentan una enfermedad anictérica
leve, con fiebre, dolores de cabeza y mialgias. Los casos graves,
caracterizados por afectación hepática, renal y pulmonar, se conocen como
síndrome de Weil.327 La patología hepática es predominantemente una
hepatitis colestásica con cambios hepatocelulares reactivos e hiperplasia de
células de Kupffer.283,327-329 Se pueden observar cuerpos de Councilman
dispersos, bilis dentro de los canalículos e inflamación portal leve.283,330
En muy raras ocasiones, las espiroquetas se pueden demostrar en la tinción de
plata. Tinción inmunohistoquímica paraLeptospira también está disponible en los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,328 y los ensayos de PCR
se pueden realizar a partir de tejido embebido en parafina y fijado con formalina.
331 Sin embargo, el diagnóstico suele basarse en ensayos serológicos.