FUNDACION UNIVERSITARIA NAVARRA- UNINAVARRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FORMATO ASISTENCIA SESIÓN EDUCATIVA

FECHA: HORA: LUGAR:

CURSO PRACTICO:

DOCUMENTO DE SEXO
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIDAD EDAD
F M
1
2
3
4

6
7
8

9
10

11
12
13
14
15

RESPONSABLES: MARIA FERNANDA SANCHEZ PENAGOS - JEIMY CRISTINA SANCHEZ VARGAS


ESTUDIANTE PRESENTACION DE CASO (1.0)
Anamnesis (0,25) MASCULINO EN QUINTA
DÉCADA DE LA VIDA, ANTECEDENTE DE
DIABETES MELLITUS TIPO 2
INSULINORREQUIRIENTE QUIEN REQUIRIÒ
MANEJO ANTIMICROBIANO
INTRAHOSPITALARIO HACE 6 MESES POR PIE
DIABÉTICO PEDIS III, EN SEGUIMIENTO POR
CLÍNICA DE HERIDAS DE DONDE DIRECCIONAN CLÍNICA DE HERIDAS DE DONDE DIRECCIONAN
POR EVIDENCIA DE NUEVO PROCESO
INFECCIOSO AHORA DE PREDOMINIO EN
SEGUNDO DEDO DE EXTREMIDAD INFERIOR
IZQUIERDA. PACIENTE EN EL MOMENTO
ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE,
AFEBRIL, PRESENTA CAMBIOS
INFLAMATORIOS LOCALES PREVIAMENTE
DESCRITOS.
Antecedentes (0,25) ■ MEDICOS:
PIE DIABETICO PEDIS III OSTEOMIELITIS 3
DEDO DE PIE DERECHO TRATADA
31/03/2021,
DIABETES MELLITUS TIPO 2
INSULINORREQUIRIENTE, HIPERTENSIÓN
ARTERIAL CRÓNICA
Motivo consulta (0,25): Ulcera en el pie.
MAIRA MERCEDES
CEDEÑO OBREGÓN
FUNDACION UNIVERSITARIA NAVARRA - UNINAVARRA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
ANALISIS DE CASO CLINICO
HISTORIA NATURAL
EXAMEN FISICO (1.0) P.A.E. (2.0)
(1.0)
Semiología (0,5) MASCULINO EN QUINTA Pertinencia (0,5) Con el Diagnósticos (0,5) Deterioro de la
DÉCADA DE LA VIDA, ANTECEDENTE DE paciente se busca que con movilidad física
DIABETES MELLITUS TIPO 2 el tratamiento (00085)
INSULINORREQUIRIENTE QUIEN REQUIRIÒ antimicrobiano entre la 2
MANEJO ANTIMICROBIANO
INTRAHOSPITALARIO HACE 6MESES POR PIE y 3 semana le permita la
DIABÉTICO PEDIS III, EN SEGUIMIENTO POR cicatrización
POR EVIDENCIA DE NUEVO PROCESO
INFECCIOSO AHORA DE PREDOMINIO EN
SEGUNDO DEDO DE EXTREMIDAD INFERIOR
IZQUIERDA. PACIENTE EN EL MOMENTO
ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE,
AFEBRIL, PRESENTA CAMBIOS INFLAMATORIOS
LOCALES PREVIAMENTE DESCRITOS
Intervenciones (0,5) 5440
Aumentar los sistemas de apoyo.
5612 Ejercicio preescrito 5602
Proceso de enfermedad
Valoración por sistemas (0,5) ■ Cabeza: Síntesis y enfoque (0,5) Actividades (0,5) Determinar el
Simetria facial, sin lesiones. Tratar de que el paciente grado de apoyo familiar y
■ Ojos: conjuntiva humeda e hidratada, pupilas presente buenos económico, asi como otros
isocoricas resultados,antes, durante, recursos. Evaluar las limitaciones
■ ORL: mucosa nasal y oral húmedas e hidratadas
■ Cuello: Atroficas, moviles, sin edema, y despues de su fisiológicas y psicológicas del
normoperfundidas tratamiento, lograr paciente, asi como s condición y
■Tórax:Normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin brindarle los cuidados nivel cultural. Proporcionar
soplos , campos pulmonares normoventilados, sin información al paciente acerca de
agregados.
■ Abdomen: blando no doloroso a la palpación con
la
ruidos peristálticos presentes, no masas. enfermedad
■ Espalda: normal
■ Genitourinario: normal, sin sonda.
■ Extremidades: Miembro inferior izquierdo: Edema
grado II que se extiende hasta el tobillo, a nivel de
segundo dedo presenta marcado edema con eritema
que se extiende el tercio medio del dorso del pie, en
región plantar a nivel del tercio distal presenta úlcera
crónica que compromete la totalidad del grosor de la
piel, con material de curación por clínica de heridas, no
hay secreción , no hay eritema perilesional.Perfusión
distal conservada.
■ Neurologico: Alerta, Orientado en las tres esferas
 Motivo consulta (0,25): Ulcera en el pie.
MAIRA MERCEDES
CEDEÑO OBREGÓN
Enf. Actual (0,25) ■ PIE DIABETICO PEDIS
II-III
■ CELULITIS SEGUNDO DEDO DE PIE
IZQUIERDO
■ DIABETES MELLITUS TIPO 2
INSULINORREQUIRIENTE
■ HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
NOMBRE DEL DOCENTE: _FABIAN ORTIZ____________________________________
Valoración por sistemas (0,5) ■ Cabeza:
Simetria facial, sin lesiones.
■ Ojos: conjuntiva humeda e hidratada, pupilas
isocoricas
■ ORL: mucosa nasal y oral húmedas e hidratadas
■ Cuello: Atroficas, moviles, sin edema,
normoperfundidas
■Tórax:Normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos , campos pulmonares normoventilados, sin
agregados.
■ Abdomen: blando no doloroso a la palpación con
ruidos peristálticos presentes, no masas.
■ Espalda: normal
■ Genitourinario: normal, sin sonda.
■ Extremidades: Miembro inferior izquierdo: Edema
grado II que se extiende hasta el tobillo, a nivel de
segundo dedo presenta marcado edema con eritema
que se extiende el tercio medio del dorso del pie, en
región plantar a nivel del tercio distal presenta úlcera
crónica que compromete la totalidad del grosor de la
piel, con material de curación por clínica de heridas, no
hay secreción , no hay eritema perilesional.Perfusión
distal conservada.
■ Neurologico: Alerta, Orientado en las tres esferas
mentales, No deficit motor ni sensitivo, aparente ,
Glasgow 15/15
Síntesis y enfoque (0,5) Actividades (0,5) Determinar el
Tratar de que el paciente grado de apoyo familiar y
presente buenos económico, asi como otros
resultados,antes, durante, recursos. Evaluar las limitaciones
y despues de su fisiológicas y psicológicas del
tratamiento, lograr paciente, asi como s condición y
brindarle los cuidados nivel cultural. Proporcionar
información al paciente acerca de
la
enfermedad
Fundamentación (0,5) ΕL personal
de enfermeria se debe encargar
de desarrollar eficientemente las
actividades que se plantean con la
paciente, en busca de lograr
mejorar la calidad de vida debido
a su patologia, asi mismo que
pueda fortalecer la capacidad de
adaptarse al SGB recibiendo
apoyo por parte de seres queridos
para poder lograr los resultados.
OBSERVACIONES NOTA
(5.0)