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VENDEDOR (V)
11 PROVISIONAL (PR)
CODIGO DE
PRE-PRESENTACION
FECHA
ESTE FORMULARIO ES GRATIS Y PUEDE SER LLENADO
NOMBRE COMPLETO
(PERSONA NATURAL O JURIDICA):
NIT
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONSIGNADA ES VERAZ Y QUE LOS DOCUMENTOS
ANEXADOS Y LA FIRMA SON AUTENTICOS. AUTORIZO AL REGISTRO PUBLICO DE VEHICULOS AUTOMOTORES
PARA QUE PUEDA VERIFICARLOS.
NO OLVIDAR
FIRMAR FIRMA PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE
LEGAL
F.
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD N° :
TELEFONO N° :