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1. INFORMACION GENERAL
Tipo Fecha Equipo / Máquina / Código Nombre y apellido de quien N° Reporte
realiza la verificación
Correctivo
Preventivo X
Predictivo
2. ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO
Ítem Actividad realizada Criterio de Resultado Instrumento Notas
aceptación medición utilizado-Código
1
Nombre y firma del personal que realizó el Firma del Responsable del Mantenimiento
Mantenimiento