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Índice de capítulos

Cubierta

Portada

Página de créditos

Colaboradores

Biografía

Prefacio

Agradecimientos

In memoriam: Kevin Banks (1959-2012)

Glosario

1. El concepto Maitland: valoración, exploración y tratamiento de los

trastornos del movimiento mediante el movimiento pasivo
Compromiso personal con el paciente

Un modo de pensar: primacía de la evidencia clínica

Técnicas

Exploración

Valoración

Conclusiones

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2. Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Introducción

Razonamiento clínico y práctica basada en la evidencia

Pensamiento crítico y razonamiento clínico

Importancia del razonamiento clínico experto para la práctica experta

Razonamiento clínico y el modelo biopsicosocial de salud y discapacidad

Razonamiento clínico como proceso orientado por hipótesis y colaborativo

Razonamiento clínico y conocimiento

Razonamiento clínico y conocimiento/metacognición

Interrogatorio experto, importante para el pensamiento y el aprendizaje críticos

Interrogatorio experto, importante para la práctica clínica

Facilitación de la aplicación de la práctica biopsicosocial: estrategias de razonamiento clínico y

categorías de las hipótesis

Categorías hipotéticas

Reconocimiento de patrones

Complejidad del razonamiento clínico

Errores en el razonamiento clínico

Mejora del razonamiento clínico: aprendizaje a través del razonamiento clínico

Todos somos impostores

3. Comunicación y relación terapéutica

Introducción

Relación terapéutica

Comunicación e interacción

Proceso del establecimiento colaborativo de objetivos

Fases críticas en el proceso terapéutico

Ejemplos textuales

Conclusión

4. Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque

neuroortopédico
Introducción

Epidemiología del dolor de cuello, cabeza y brazo

Síndromes frecuentes en la región cervical y sus presentaciones

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Razonamiento clínico y modelo biopsicosocial

Una definición para dolor

Mecanismos del dolor

Mecanismos de estímulo dominantes

Dolor asociado a cambios en el sistema nervioso

Mecanismos de origen central

Cerebro y dolor

Mecanismos de respuesta

Exploración de la región cervical

Exploración física

Palpación de los nervios periféricos

Pruebas neurodinámicas

Cribado previo al tratamiento de la columna cervical: implicaciones en la exploración

Tratamiento de la región cervical

Tratamiento con referencias neurodinámicas

5. Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

Introducción: columna dorsal y concepto Maitland

Indicios en la exploración subjetiva de la afectación de la columna dorsal

Mejoría de los signos y síntomas en áreas alejadas de la columna tras movilización pasiva de la región
vertebral mediodorsal

Movilización/manipulación del tórax: ¿cuándo se deben incorporar técnicas que aborden directamente
los signos/síntomas neurodinámicos en el proceso de curación de una lesión de discos
intervertebrales lumbares?

Exploración para determinar el uso de las técnicas de movilización pasiva y las intervenciones
asociadas

Técnicas de exploración y tratamiento

6. Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Introducción

Desmedicalización y conceptualización del DLI

Ámbito de actuación de los fisioterapeutas en lo que respecta al DLI

Razonamiento clínico

Exploración de la columna lumbar: valoración subjetiva

Exploración física

Técnicas terapéuticas de movilización y manipulación

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Estudio de casos

7. Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos

Introducción

Teoría aplicada y evidencia que sirve de apoyo a la práctica

Razonamiento clínico

Valoración subjetiva

Planificación de la exploración física («reflexión estructurada»)

Exploración física

Tratamiento

Presentaciones clínicas frecuentes

8. Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento

Introducción

Papel del movimiento pasivo en el fomento del movimiento activo y la actividad física

Programas de recuperación funcional y autotratamiento

Principios cognitivo-conductuales

Conclusión

Apéndice 1: Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los

mismos

Apéndice 2: Ejemplos clínicos de diagramas de movimiento

Apéndice 3: Refinamientos para la exploración y diagramas de movimientos

Apéndice 4: Registro

Índice alfabético

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Página de créditos

Edición en español de la octava edición de la obra original en inglés

Maitland’s Vertebral Manipulation

This edition of Maitland’s Vertebral Manipulation by Elly Hengeveld, Kevin

Banks and Matthew
Newton is published by arrangement with Elsevier Ltd.

© 2014 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Revisión científica

Josep Ferrer
Terapeuta manual, fundador y director del centro de masajes y salud global
CANVI GLOBAL, Terrassa (Barcelona)
Profesor de Masaje Avanzado en la Escuela de Masaje Superior Quirotema,
Barcelona
Formado en Quiropraxia e Integración estructural por el Kinesis Myofascial
Institute y en Cadenas musculares y articulares por Método GDS
Colabora como traductor con el equipo docente del Kinesis Myofascial
Institute y es asistente de los seminarios de Anatomy Trains

© 2015 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El
principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.

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Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y

contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación
vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación y almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-0-7020-4066-5

ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-814-2
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-817-3

Depósito legal (versión impresa): B 19551-2014

Depósito legal (versión electrónica): B 19552-2014

Servicios editoriales: Gea Consultoría Editorial, s.l.

Adve r te ncia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la
vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es
responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento
más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o
propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor

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Colaboradores
Kevin Banks BA MMACP MCSP SRP IMTA Member, Chartered
Physiotherapist, Rotherham, UK

Tim Beames MSc BSc(Hons) MCSP, Chartered Physiotherapist; Instructor

Neuro Orthopaedic Institute, London, UK

Robin Blake MCSP DipTP, Chartered Physiotherapist in Private Practice,

Kirkby Malzeard, UK

Elly Hengeveld MSc BPT OMTsvomp Clin Spec fisioswiss/MSK IMTA

Member, Senior teacher IMTA, Oberentfelden, Switzerland

Mark A. Jones BSc(Psych) PT MAppSc, Program Director, Master of

Musculoskeletal and Sports Physiotherapy, School of Health Sciences,
University of South Australia, Australia

Elaine Maheu BSc PT Grad Dip Manip Ther(SA) FCAMPT IMTA

CGIMS, Manipulative Physiotherapist (Clinical Practice), Montreal;
Instructor and Chief Examiner for the Orthopaedic Division of the Canadian
Physiotherapy Association, St Laurent, Quebec, Canada

The late Geoffrey D. Maitland MBE AUA FCSP FACP, Specialist

Manipulative Physiotherapist, MAppSc [Physiotherapy], Adelaide, Australia

Peter Wells BA DipTP FCSP FMACP, Senior Teacher, International

Maitland Teachers Association (IMTA); Formerly Physiotherapy Clinician
and Teacher, London, UK

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Biografía

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Geoffrey Douglas Maitland MBE AUA FCSP

FACP (monografía), FACP (fisioterapeuta
especialista en maniobras de
manipulación) MAppSc (Fisioterapia)

G. D. Maitland (1924-2010) nació en Adelaida, Australia, y se formó como fisioterapeuta entre

1946 y 1949, tras servir en la RAAF durante la Segunda Guerra Mundial en Gran Bretaña.

Inicialmente Geoff Maitland trabajó en el Royal Adelaide Hospital y el

Adelaide Children’s Hospital, centrando su interés principalmente en el
tratamiento de los trastornos neurológicos y ortopédicos. Posteriormente
empezó a trabajar como médico privado a tiempo parcial y tutor clínico a
tiempo parcial en la Escuela de Fisioterapia de la University of South
Australia. Estudiaba de forma constante, y pasaba al menos medio día a la
semana en la Biblioteca Barr-Smith y en la excelente biblioteca de la Facultad

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de Medicina de la University of Adelaida.

Mostró interés de inmediato por la exploración clínica detenida y la
valoración de los pacientes con trastornos neuromusculoesqueléticos. En
aquella época la valoración y el tratamiento mediante movimientos pasivos
específicos estaban infrarrepresentados en la práctica de la fisioterapia. G. D.
Maitland aprendió técnicas de los libros sobre osteopatía, quiropráctica y
recolocación ósea, así como de textos médicos, como los escritos por Marlin,
Jostes, James B. Mennell, John McMillan Mennell, Alan Stoddard, Robert
Maigne, Edgar Cyriax, James Cyriax, entre otros muchos. Mantuvo una
amplia correspondencia con numerosos autores de todo el mundo que
publicaban trabajos sobre movilizaciones pasivas, manipulación y otros
temas relacionados (como MacNab en Canadá y Alf Breig en Suecia).
En sus clases puso especial énfasis en la exploración y la valoración clínica.
Estimuló a los alumnos a escribir en la historia clínica los tratamientos
realizados desde el principio, dado que sentía que «es necesario
comprometerse a escribir para poder analizar lo que se hace». En 1954
empezó las sesiones de formación sobre tratamiento mediante manipulación.
En 1961 recibió una ayuda procedente de unos fondos especiales para
realización de estudios, que le permitió desplazarse al extranjero junto con su
esposa Anne en un viaje de estudios. Visitaron a osteópatas, quiroprácticos,
médicos y fisioterapeutas de los que habían oído hablar y con los que habían
mantenido relación epistolar en los años previos. En Londres, Geoff participó
en interesantes sesiones clínicas y discusiones a la hora de la comida con
James Cyriax y sus colaboradores. Este viaje permitió a G. D. Maitland
entablar amistad con Gregory P. Grieve del Reino Unido. Mantuvieron una
amplia correspondencia sobre sus experiencias clínicas, persistiendo en su
amistad durante muchos años.
En 1962 publicó un artículo titulado «Los problemas en la docencia de la
manipulación vertebral» en la Physiotherapy Society of Australia, en el cual
presentaba de forma clara la diferencia entre manipulación y movilización, y
se erigía en un defensor enérgico del uso del movimiento pasivo suave en el
tratamiento del dolor, junto con las técnicas tradicionales más potentes que
permiten mejorar la amplitud de movimientos. En este contexto, puede ser
pertinente mencionar a James Cyriax, un fundador de la Medicina Ortopédica
que tuvo gran influencia en el desarrollo de la terapia de manipulación por
parte de los fisioterapeutas:

… más recientemente, Maitland, un fisioterapeuta australiano, ha empleado

maniobras repetitivas de menor frecuencia, pero más potentes. No son
exactamente iguales que las técnicas de movilización que los osteópatas llaman
de forma errónea «articulación», pero tampoco son tan bruscas como la presión
que ejercen los quiroprácticos. La principal virtud del trabajo de Maitland es la
moderación. No ha ampliado las técnicas de manipulación para convertirlas en
objeto de culto, y tampoco afirma que tengan un efecto autónomo ni que sean
una panacea. De hecho, evita las discusiones teóricas e insiste en el efecto

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práctico de la manipulación. Se explora al paciente con intervalos frecuentes

durante la sesión para permitir al manipulador valorar los resultados obtenidos
con el tratamiento hasta ese momento. Posteriormente seguirá la técnica o la
modificará, según los cambios o la ausencia de cambios detectados. Estas
movilizaciones son una clara aportación para el fisioterapeuta, se suman a las
intervenciones propias de la Medicina ortopédica y, lo que es mejor todavía,
permiten introducirlas. El fisioterapeuta gana confianza usando estas suaves
maniobras y, si el caso responde bien, no será preciso nada más.
Cyriax J 1984 Textbook of Orthopaedic Medicine, part II: Treatment by Manipulation, Massage and
Injection, 11.ª ed., Ballière-Tindall, Londres, pp. 40-41.

G. D. Maitland se convirtió en un colaborador importante del Australian

Journal of Physiotherapy y también de otras revistas de Fisioterapia y Medicina
a nivel mundial. Monica Martin-Jones –OBE, responsable de la Chartered
Society of Physiotherapy en Gran Bretaña– le pidió que publicara su obra y
esto permitió la aparición de la primera edición de Vertebral Manipulation en
1964, que fue seguida de la segunda edición en 1968. La primera edición de
Peripheral Manipulation se publicó en 1970 y en ella se introdujo el famoso
«diagrama del movimiento», una coproducción previa con Ms. Jennifer
Hickling en 1965.
Durante todos los años de participación en conferencias y publicaciones,
Maitland siguió tratando pacientes, dado que el trabajo clínico seguía siendo
su principal fuente de aprendizaje y adaptación de ideas. Geoff trató a
pacientes en su clínica privada durante más de 40 años y, aunque la cerró en
1988, siguió tratando a pacientes de forma activa hasta 1995.
En 1965 se convirtió en realidad uno de los principales deseos de Maitland.
Ese año, y con la ayuda de Ms. Elma Caseley, jefa de la Escuela de
Fisioterapia del South Australian Institute of Technology y de la sección para
la parte sur de Australia de la Australian Physiotherapy Association, se
celebró en Adelaida el primer curso sobre Manipulación de la Columna
Vertebral de 3 meses de duración. En 1974 este curso se convirtió en una
diplomatura de posgrado sobre Fisioterapia de Manipulación de 1 año de
duración en el South Australian Institute of Technology, que actualmente es
ya un curso de formación con grado de máster en la University of South
Australia.
Fue uno de los cofundadores en 1974 de la IFOMPT (International
Federation of Orthopaedic Manipulation Physical Therapy), una rama de la
WCPT (World Confederation of Physiotherapy).
Fue en 1978, cuando estaba impartiendo uno de los primeros cursos en
Europa en Bad Ragaz, Suiza, cuando reconoció por primera vez durante una
discusión con el Dr. Zinn, el director de la clínica médica y el centro de
estudios de posgrado de dicha ciudad, que en realidad su trabajo y sus ideas
eran un concepto específico de pensamiento y acción más que un método de
aplicación de las técnicas de manipulación. El «concepto Maitland de
fisioterapia manipulativa», como se empezó a conocer, pone de manifiesto

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una forma específica de pensar, con una valoración y evaluación continuas, el

arte de la fisioterapia de manipulación («saber qué técnicas se deben realizar,
cuándo y cómo, y adaptarlas a la situación individual de cada paciente») y un
compromiso absoluto hacia el paciente.
Maitland ha pertenecido con gran implicación y durante mucho tiempo a
diversas asociaciones profesionales:
• APA (Australian Physiotherapy Association), donde perteneció al comité
estatal durante 28 años con diversos cargos de responsabilidad y fue
delegado estatal en el consejo federal durante 11 años. Junto con otras
personas, fue responsable de la revisión de la constitución de la APA en
1964-1965. En 1977 lideró un proyecto sobre la especialización en
Fisioterapia Manipulativa, que posteriormente fue aprobado con
modificaciones.
• Presidente inaugural del Australian College of Physiotherapists durante 6
años y miembro del consejo durante 6 años más.
• Miembro del Physiotherapy Registration Board de South Australia durante
22 años.
• Jefe del panel de expertos en Fisioterapia del AECOP (Australian
Examining Council for Overseas Physiotherapists) durante 11 años.
• Delegado para Australia del IFOMPT durante 5 años y miembro del comité
de estándares académicos durante otros 5 años más.
Por su trabajo se le otorgaron los siguientes galardones:
• Miembro de la Orden del Imperio Británico en 1981.
• Miembro del Australian College of Physiotherapists por Monograph en
1970, con un reconocimiento posterior por especialización en 1984.
• Grado honorífico de Máster de Ciencias Aplicadas en Fisioterapia de la
University of South Australia en 1986.
• Miembro honorífico de la Chartered Society of Physiotherapy (Gran
Bretaña).
• Miembro honorífico permanente de la South African Society of
Physiotherapy, incluidos los grupos de Fisioterapia Manipulativa, de la
MPAA (Manipulative Physiotherapy Association of Australia), la SVOMP
(Swiss Association of Manipulative Physiotherapy), la DVMT (German
Association of Manual Therapy), la APTA (American Physical Therapy
Association) y la IMTA (International Maitland Teachers’ Association).
• Recibió un premio del IFOMPT como reconocimiento a sus servicios y
liderazgo desde la fundación.
• Premio Mildred Elson otorgado por la WCPT (World Confederation of
Physical Therapy) por el trabajo de toda su vida en 1995.
En 1992, en Zurzach, Suiza, se fundó la IMTA (International Maitland
Teachers’ Association), de la cual G. D. Maitland fue fundador y presidente
inaugural.
Todo este trabajo habría resultado imposible sin la amorosa ayuda de su
mujer Anne, madre de sus dos hijos en común, John y Wendy. Anne se
encargó de realizar la mayor parte de los trabajos gráficos de las

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publicaciones de Maitland, tomó notas para él, elaboró manuscritos y se

encargó de filmarlo en vídeo en muchos cursos. Su retroalimentación
continua ha sido una de las grandes fortalezas de los Maitland, que han sido
inseparables desde que se conocieran en Inglaterra durante la Segunda
Guerra Mundial. Anne recibió el título de protectora de la NVOMT (Dutch
Association of Orthopaedic Manipulative Therapy).
El trabajo de Maitland, sobre todo caracterizado por la forma de pensar y el
proceso de valoración continua, ha sido clave para el desarrollo de las
definiciones y descripciones contemporáneas del proceso de la fisioterapia. El
trabajo realizado durante toda su vida fue reconocido a través de los
obituarios que muchos autores le dedicaron el día de su fallecimiento en 2010:

… Geoff será recordado por innumerables fisioterapeutas, tanto en Australia

como en todo el mundo. Hemos de lamentar el fallecimiento de un verdadero
gran clínico, maestro y mentor.
P. Trott, R. Grant, 2010, Manual Therapy 15:297

… La contribución de Geoff Maitland a la profesión de la fisioterapia, y en

concreto a la vinculada a los trastornos musculoesqueléticos, no puede ser
infravalorada. Su inspiración y la colaboración con autores pioneros del Reino
Unido permitieron que se desarrollara el MACP, y sentaron las verdaderas bases
de toda la amplia gama de funciones y la formación posgraduada en Fisioterapia
de la que disfrutamos en este momento.
MACP, 2010, Manual Therapy 15:298-299

… Geoff era un magnífico oyente y un gran comunicador. Prestaba gran

importancia al arte y la capacidad de escuchar (en contraposición con limitarse a
oír). Trataba de aprehender todas las palabras que sus pacientes le decían para no
perderse las sutiles pistas ocultas en el lenguaje, o el tono del mismo, que le
permitieran comprender en profundidad la experiencia del individuo. Utilizaba
todas las facetas posibles de la «capacidad corporal de transmitir información»,
tanto verbales como no verbales. Era capaz de apreciar los detalles casi
imperceptibles de la respuesta de los pacientes ante sus tratamientos. Solo él era
capaz de reconocer, ante un auditorio lleno de estudiantes, la importancia que
podía tener que un paciente tamborileara con los dedos sobre la camilla. Geoff era
un visionario y un innovador. En el prefacio de la primera edición de Vertebral
Manipulation [1964] reconocía que «el abordaje práctico de la utilización de la
manipulación se basa en relacionar el tratamiento con los síntomas y signos del
paciente, más que con su diagnóstico» y que «con frecuencia resulta imposible
saber cuál es la auténtica patología (…) dado que los signos y los síntomas [de
una lesión discal] son muy variables y necesitan tratamientos distintos».

Su percepción fue instrumental porque nos dotó de algunas competencias que

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ahora se consideran establecidas, como la «asistencia centrada en los pacientes»,

el uso de la movilización para modular el dolor y el conocimiento de la
«naturaleza de la persona» y su influencia en el tratamiento. Destacó la
necesidad de tener unos conocimientos teóricos amplios y profundos para tener
un soporte y disponer de información en la práctica clínica. Defendió la
necesidad de evaluar todas nuestras actividades para demostrar su valor y,
gracias a esto, introdujo el uso de las medidas de resultado notificadas y
orientadas por los pacientes [asteriscos funcionales y subjetivos] y la necesidad
de registrar el tratamiento y sus efectos. Geoff también estuvo siempre en la
primera línea para que los fisioterapeutas investigaran en Fisioterapia, en un
momento en el que se tenía la idea de que era el médico el que debía indicar la
fisioterapia y decidir qué modalidades eran adecuadas. En resumen, G. D.
Maitland estableció por vez primera, y gracias al apoyo de Anne y su familia y
colaboradores, el papel de nuestra profesión en la historia. Para nosotros es el
Donald Bradman de la Fisioterapia. Sir Donald, un australiano, consiguió un
promedio de golpes como bateador de 99,94 y, al igual que sucede en el caso de
Geoff, muchos han tratado de emular estas cifras, aunque de momento ninguno
se ha acercado a ellas ni de lejos.
Director y miembros de la IMTA, International Maitland Teachers’ Association, 2010, Manual Therapy
15:300-301

Dentro de este contexto parece adecuado terminar con una cita del profesor
Lance Twomey, viceconsejero, profesor de Fisioterapia en la Curtin
University of Technology, en Perth, Australia:

… el interés de Maitland por una exploración muy cuidadosa y exhaustiva que

permitiera una aplicación precisa del tratamiento de movimiento y la posterior
confirmación de los efectos que estos movimientos tenían sobre el paciente,
forman la base del abordaje clínico moderno. Posiblemente esta actitud está lo
más cerca posible del método científico dentro de la práctica clínica de la
fisioterapia y sirve como modelo para otras áreas especiales de la profesión.
Prefacio en Refshauge K & Gass E, 1995, Musculoskeletal physiotherapy, Butterworth-Heinemann,
Oxford, p. IX

Kevin Banks
Elly Hengeveld

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Prefacio
Esta es la primera gran revisión de la obra Vertebral Manipulation desde 1986.
Los directores, en homenaje al legado de Geoff Maitland, han reunido a un
equipo de fisioterapeutas de todo el mundo con experiencia en la aplicación
clínica de los principios y la práctica del «concepto Maitland».
Una característica fundamental del texto revisado es un alejamiento del
estilo narrativo de redacción de Geoff Maitland para utilizar una percepción
más analítica basada en la evidencia de la utilidad de la movilización y la
manipulación en la práctica clínica.
En los 26 años que han transcurrido desde que Geoff Maitland actualizara
de forma exhaustiva su obra, se han producido muchos avances en el
conocimiento de la práctica de la fisioterapia. El papel del concepto Maitland
para el tratamiento de los trastornos vertebrales relacionados con el
movimiento debe ser puesto en el contexto de dichos avances. La práctica
contemporánea de la fisioterapia se basa en la evidencia, y se han
desarrollado recomendaciones como el protocolo de toma de decisiones, los
instrumentos de validez y fiabilidad para la valoración clínica, las reglas de
predicción clínica, los cuestionarios centrados en la persona, las escalas de
valoración numérica, los estudios de resultado, etc.
A pesar de todo, los principios básicos de este concepto de la fisioterapia
musculoesquelética siguen siendo tan válidos como en los orígenes de su
desarrollo:

… la aplicación práctica de las teorías, bajo un razonamiento crítico y de forma

abierta y juiciosa, con la primacía de la confirmación clínica. La aplicación del
arte de los movimientos pasivos, dentro del concepto global de la rehabilitación
por el movimiento, basada en la información clínica, la progresión del
tratamiento y una actitud centrada en el paciente.

Este concepto se basa en la toma de decisiones conjuntas en colaboración

con la persona que solicita el tratamiento fisioterápico. Enfatiza el arte y la
ciencia de la observación, la escucha, la palpación y el movimiento. Las
escalas de valoración numéricas pueden reducir la riqueza de la experiencia
individual de la enfermedad a un número aislado, pero la capacidad de
escuchar con detenimiento y observar puede darnos información sobre los
pensamientos y sentimientos de los pacientes, la cual puede convertirse en un
factor determinante a la hora de tomar decisiones clínicas sobre la
rehabilitación mediante el movimiento. Parece que una combinación de

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movimientos activos y pasivos consigue un mejor resultado clínico que

cualquiera de estas dos intervenciones por separado. Por tanto, el arte y la
ciencia de la práctica de la fisioterapia incluyen el arte del movimiento pasivo
con la selección y progresión de las técnicas terapéuticas basadas en la
información clínica. También implican la enseñanza de movimientos activos
y la motivación de los pacientes para modificar su comportamiento al
moverse.
En este proceso se anima a los fisioterapeutas clínicos a emplear sus
mejores bases de conocimiento (personal, teórico y experimental), las mejores
evidencias, y a dar lo mejor de ellos mismos y del paciente para conseguir
desarrollar un programa de tratamiento individualizado para este que se
adapte a sus necesidades y preferencias.
Los capítulos clave de G. D. Maitland de 1987 («El concepto Maitland:
valoración, exploración y tratamiento de los trastornos del movimiento
mediante el movimiento pasivo») y de Mark Jones («Razonamiento clínico:
más allá del concepto Maitland») comparan y contrastan el desarrollo que ha
tenido la toma de decisiones clínicas, hasta el punto de que ahora se presta
atención detallada al análisis de la información del paciente, la formulación
de hipótesis con posterior comprobación de las mismas de forma ordenada y
estructurada y la evaluación final de la eficacia de las decisiones adoptadas,
siempre apoyándose en un profundo conocimiento de las bases teóricas del
razonamiento clínico.
El capítulo «Comunicación y relación terapéutica» se basa en capítulos
previos redactados por Geoff Maitland en 1986. Varios ejemplos proceden
directamente de la versión original. Este capítulo aborda los aspectos
vinculados con el papel central de la persona y la comunicación
individualizada como base del intercambio de información y el desarrollo de
una relación terapéutica. La experiencia individual de la enfermedad de cada
persona se ha convertido en un aspecto importante dentro de un paradigma
biopsicosocial de la práctica, que se puede abordar mediante una escucha y
observación atentas, además de con capacidades de comunicación consciente.
Los capítulos vertebrales específicos se han redactado desde una
perspectiva clínica, y la revisión de la evidencia nos informa de cómo
nosotros, los terapeutas manuales, abordamos y tratamos el dolor vertebral y
pélvico cuando se nos presenta.
Cada región vertebral (cervical, dorsal, lumbar y sacroilíaca/pélvica) se
considera desde la perspectiva de la mejor práctica a la hora de analizar y
plantear hipótesis sobre datos subjetivos, exploración, tratamiento y manejo
de los trastornos asociados a dolor vertebral.
Robin Blake y Tim Beames, en el capítulo «Abordaje de los trastornos de la
columna cervical: enfoque neuroortopédico», aplican los principios del
concepto Maitland al dolor cervical. En concreto, nos enseñan a comprender
los mecanismos del dolor cervical y cómo, por ejemplo, nuestros
conocimientos acerca de la sensibilización central nos han ayudado a
comprender las respuestas de los pacientes. En consecuencia, aprendemos a

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aplicar las técnicas de tratamiento manual de una forma más eficaz si

tenemos en cuenta estos conocimientos. En este capítulo también se pone
énfasis en el manejo del dolor neurógeno y en cómo se pueden integrar los
avances de la terapia manual en «neurodinámica» con las técnicas de
movilización.
En el capítulo «Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal», Peter
Wells comparte sus años de experiencia sobre la comprensión y manejo de los
trastornos dolorosos complejos originados en la columna vertebral y las
estructuras asociadas de la columna dorsal. Estos aspectos se apoyan en una
serie de estudios clínicos, que demuestran la asociación entre las técnicas de
terapia manual torácica y el alivio del dolor de hombro, cuello, codo, ingle y
torácico.
Kevin Banks y Elly Hengeveld revisan el capítulo «Tratamiento de los
trastornos de la columna lumbar» desde la perspectiva del papel que tienen la
movilización y la manipulación para conseguir la desmedicalización de las
lumbalgias. Las evidencias revisadas y los mejores conocimientos acerca del
control motor, los trastornos neurodinámicos y su relación con las lumbalgias
han permitido el desarrollo de nuevas vías de progresión en las técnicas de
tratamiento, que permiten incluir e integrar los tres componentes claves del
movimiento en las lumbalgias inespecíficas (artrógeno, miógeno y
neurógeno).
En «Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos», Elaine Maheu y
Elly Hengeveld nos permiten darnos cuenta de lo frecuente que es que los
trastornos sacroilíacos pasen desapercibidos en la práctica y cómo una
atención cuidadosa a los detalles de la exploración permite establecer las
alteraciones físicas de esta región. En este capítulo se pone énfasis en cómo
una valoración exhaustiva de las articulaciones sacroilíacas y la pelvis desde
una perspectiva articular, del control motor y neurológica permite determinar
la influencia que esta región tiene sobre diversos procesos clínicos, desde los
pies al cuello.
El último capítulo sobre «Mantenimiento de la capacidad funcional y el
rendimiento», de Elly Hengeveld, analiza los actuales paradigmas sobre la
salud física y el bienestar, así como el papel que tenemos que desempeñar
como fisioterapeutas y terapeutas manuales para garantizar a los pacientes la
conservación de un nivel productivo de vida saludable y autónoma. La
dependencia de cuidados médicos y sociales se ha convertido en una carga
para la sociedad que se percibe al analizar la epidemiología y los costes
generados por los trastornos vertebrales. La forma más sencilla es emplear la
terapia manual como medio para garantizar que los pacientes reciben
asesoramiento y son condicionados de una forma eficaz para llevar una vida
saludable sostenible con maximización de sus capacidades funcionales. La
ICF (International Classification of Functioning) es la clasificación empleada
como marco ideal para conseguir este deseo.
En estos capítulos no se presentan todas las técnicas de manipulación y
movilización que se presentaban en ediciones previas de Vertebral

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Manipulation y tampoco se describen de forma detallada todos los principios

de este concepto. El motivo es que los autores de cada capítulo lo han
redactado de la forma que mejor refleja su aplicación del concepto Maitland a
la práctica clínica y cómo han integrado en él nuevas técnicas a la vista de los
avances en los conocimientos profesionales.
Como codirectores, esperamos que esta obra le ayude a ampliar sus
conocimientos y comprender la fisioterapia de manipulación y el «concepto
Maitland». Esperamos que les proporcione una amplia gama de
oportunidades de aprendizaje contextual y profundo para poder desarrollar
sus propios objetivos de aprendizaje personales y su actividad práctica.
Kevin Banks
Elly Hengeveld 2012

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Agradecimientos
Kevin Banks y Elly Hengeveld desean dar las gracias a todos los participantes
en esta obra por compartir su experiencia y perspectiva del concepto
Maitland. Desean expresar su gratitud a Sheila Black y Rita Demetriou-
Swanwick de Elsevier por su apoyo, asesoramiento y paciencia. Kevin
también está agradecido a Rich y Sarah, Will y Rachel por su ayuda con
Paintbrush®, a Stefan por sus fotografías, a Steve y Abi por posar y a todas
las personas cuyas fotografías se muestran y que han posado para las
imágenes. Elly desea expresar su agradecimiento a Kevin: «Ha sido un
privilegio colaborar contigo durante 20 años en escribir esta obra y también
en la docencia. Siempre es una experiencia enriquecedora». Gracias a Hugo
Stam por su compromiso y a Harry von Piekartz por su apoyo en el trabajo
realizado en Holanda. Elly le está también muy agradecida a Matthew
Newton por su inestimable ayuda para terminar la versión electrónica de esta
publicación.
Por último, aunque no por ello sea menos importante, Kevin y Elly desean
decir: «Geoff y Anne, estamos seguros de que nos veis y esperamos que os
sintáis contentos de lo que hemos hecho con el trabajo de toda vuestra vida».

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In memoriam: Kevin Banks (1959-

2012)

Con gran tristeza hemos conocido el fallecimiento de Kevin Banks,

que murió el 14 de noviembre de 2012 a los 53 años tras una corta
enfermedad.

Kevin ha participado como codirector en las obras de Elsevier

Maitland’s Peripheral Manipulation, Maitland’s Vertebral Manipulation y
Maitland’s Clinical Companion. Su fallecimiento ocurrió cuando
estábamos terminando los manuscritos para la nueva edición de
Maitland’s Peripheral Manipulation y Maitland’s Vertebral Manipulation,
obras que, lamentablemente, ya no podrá ver en su versión definitiva.

Kevin era un profesor y miembro fundador del IMTA (International

Maitland Teachers’ Association). Su exhaustividad exigente y sus
aportaciones críticas fueron clave para el desarrollo de IMTA como
centro formativo.

Hemos perdido a un amigo y colaborador dedicado a la enseñanza y

al desarrollo de los principios de la fisioterapia de manipulación o
neuromusculoesquelética, iniciada por G. D. Maitland. Kevin se
consideraba un clínico y un formador en clínica. Creía que un
protocolo de práctica clínica estructurado, aunque flexible, junto con
una base sólida en el razonamiento clínico, la comunicación y la toma
inteligente de decisiones, resultan claves para la mejor práctica; esta
idea ha sido el centro de sus enseñanzas. Kevin fue un auténtico
visionario. Sabía en qué aspectos era preciso desarrollar su área de
especialización profesional y cómo hacerlo de una manera que pocas
personas más saben. Decía sobre sí mismo: «Me mueve la necesidad
de fomentar el aprendizaje en una amplia gama de actividades,
conocimientos y atributos dentro de la fisioterapia para garantizar

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que los pacientes tengan las mejores oportunidades posibles». El

paciente y sus necesidades siempre han estado en el centro de toda su
actividad y su lucha durante su vida profesional.

Conocíamos a Kevin como una persona gentil y amable. Muchos de

nosotros hemos disfrutado de su humor sutil e inesperado y la
mayoría de su amistad y amabilidad. Kevin nos ha abandonado de
forma súbita en la mejor etapa de su vida. Estamos orgullosas de
haber colaborado con él y le echaremos de menos. Queremos expresar
nuestra condolencia a su mujer, Nancy, y sus hijos, Richard, William
y Helen.

Elly Hengeveld

Sheila Black y Rita Demetriou-Swanwick (Elsevier)

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Glosario

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Capítulo 1 El concepto Maitland:

valoración, exploración y tratamiento de
los trastornos del movimiento mediante
movimiento pasivo
Compromiso personal con el paciente – La necesidad de realizar un esfuerzo
consciente (particularmente en la primera consulta) para ganarse la confianza
del paciente sirve para convertir en algo fiable, relajado y cómodo aquello
que, en principio, era una experiencia generadora de ansiedad. La
consecución de esta relación de confianza requiere de diversas capacidades,
pero la atención es el pilar esencial en este ámbito.
Concepto Maitland, puntos clave – Compromiso personal, modo de
pensar, técnicas, exploración y valoración.
Concepto Maitland, requisitos fundamentales – Requiere amplitud de
miras y agilidad y disciplina mental, asociadas a un proceso lógico y
metódico de valorar las causas y efectos. El planteamiento central requiere un
compromiso personal positivo (empatía) para comprender lo que la persona
(el paciente) está padeciendo.
Modelo de razonamiento clínico simbólico de la «pared de ladrillo
permeable» – Enfoque que distingue el razonamiento teórico de la
información clínica en los procesos de toma de decisiones clínicas, de modo
que la información procedente de un área puede filtrarse en otra. Así, los
conceptos teóricos influyen en la exploración y el tratamiento, en tanto que
estos determinan a su vez una reconsideración de las premisas teóricas. Es
esencial que el conocimiento teórico y la información derivada de la «práctica
basada en la evidencia» se empleen para documentar el trabajo clínico con los
pacientes. Sin embargo, ello no debe derivar en el establecimiento de
perspectivas restringidas ni impedir las prácticas innovadoras cuando estas
sean necesarias.
Modo de pensar – La «ciencia» de la fisioterapia capacita a los
fisioterapeutas para establecer diagnósticos y aplicar el «arte» de su aptitud
física. No obstante, el fundamento teórico de la profesión está en permanente
evolución y expuesto a continuos cambios. Es esencial que los terapeutas se
muestren siempre dispuestos a acceder a nuevos conocimientos y mantengan
una actitud abierta ante las cuestiones que son objeto de controversia. Incluso
en los casos en los que se recurre a fundamentos científicos contrastados,
aplicados en un contexto idóneo, el desarrollo de diagnósticos y tratamientos
fisioterapéuticos significativos solo será posible a partir de una información
precisa en relación con los signos y síntomas del paciente (en lo que respecta
a su capacidad de movimiento). Comparar los hallazgos físicos con
determinadas teorías relativas a los conocimientos anatómicos, biomecánicos
y patológicos, así como asignar «etiquetas» concretas a los trastornos de los

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pacientes, no siempre es lo más adecuado. Los terapeutas deben mantener

una actitud abierta, dado que los tratamientos evolucionan y los pacientes
son reevaluados considerando el modo en el que progresan sus trastornos y
las correspondientes respuestas a los abordajes terapéuticos. En todo
momento, la evidencia clínica ha de ser la base sobre la que se asiente el
trabajo clínico.
Valoración – Se emplean numerosos medios para proceder al seguimiento
de las distintas fases del proceso terapéutico:
1. Valoración analítica de la fase inicial
2. Técnicas de reevaluación antes y después de la aplicación de las
intervenciones terapéuticas, así como al principio de las sucesivas sesiones
3. Valoración durante la aplicación de las intervenciones terapéuticas
4. Valoración retrospectiva, valoración analítica final en la fase terminal del
proceso terapéutico

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Capítulo 2 Razonamiento clínico: más allá

del concepto Maitland
Categorías de hipótesis – Categorías de decisiones que los fisioterapeutas
proponen para avanzar en la exploración y el tratamiento de sus pacientes.
Conocimiento no proposicional – Conocimiento generado
fundamentalmente a partir de la experiencia práctica.
Conocimiento proposicional – Conocimiento generado formalmente a
través de la investigación y el estudio.
Esquemas de enfermedad – Teorías implícitas de los individuos sobre la
enfermedad que se utilizan para interpretar las amenazas a la salud y para
responder a ellas, incorporando los síntomas asociados, las creencias sobre las
consecuencias inmediatas y a largo plazo del problema y sobre su evolución
temporal, y los criterios referidos a la causa del problema y a los medios que
pueden afectar a su curación.
Estrategias de razonamiento clínico – Comprenden los diversos enfoques
de razonamiento utilizados por los fisioterapeutas, por ejemplo, los
razonamientos diagnóstico, narrativo, referido a las técnicas, interactivo,
cooperativo formativo, predictivo o ético.
Factores contribuyentes – Factores predisponentes o afines (p. ej.,
ambientales, psicosociales, conductuales, físicos/biomecánicos, hereditarios),
implicados en el desarrollo o mantenimiento del problema del paciente.
Interrogatorio socrático – Arte de formular preguntas y obtener respuestas
planteado por Sócrates, basado en la noción de que el pensamiento (es decir,
las interpretaciones, opiniones, análisis y conclusiones) tiene una lógica o
estructura que los sustenta que, de manera característica, no resulta evidente
en su expresión inicial. El objetivo del cuestionamiento socrático es clarificar
y comprender la lógica de los pensamientos de una persona (incluyendo sus
propias reflexiones críticas).
Mapa mental – Representación esquemática del conocimiento de una
persona sobre un determinado tema y de la organización de dicho
conocimiento.
Mecanismos del dolor – Mecanismos de entrada, procesamiento y salida
que subyacen a la restricción en la actividad/participación, las perspectivas
desalentadoras y los trastornos físicos del paciente.
Metacognición – Autoconocimiento reflexivo y autocontrol del
pensamiento, el conocimiento y la funcionalidad.
Modelo biopsicosocial – Se trata de un marco conceptual o enfoque
originalmente propuesto por el psiquiatra George L. Engel de la University of
Rochester. El modelo propone que los factores biológicos, psicológicos
(incluyendo pensamientos, emociones y comportamientos) y los factores
sociales, contribuyen todos ellos al desarrollo de las funciones, la salud y la
enfermedad de los seres humanos. Está planteado en contraposición al

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modelo biomédico reduccionista, que anteriormente dominaba el ámbito de

la medicina y la fisioterapia, y en virtud del cual el estado de enfermedad era
solo atribuido a agentes patógenos, factores genéticos, alteraciones del
desarrollo o lesiones.
Perspectivas del paciente – Pensamientos/creencias, motivaciones,
sentimientos, objetivos, expectativas y criterios de autoeficacia del paciente
relativos a su experiencia del dolor y la discapacidad (estado psicosocial).
Preguntas de detección selectiva – Preguntas (formuladas a través de una
entrevista o un cuestionario) destinadas a identificar información
potencialmente importante del paciente que no haya sido expresada
voluntariamente por este.
Razonamiento deductivo – Razonamiento que parte de una premisa
general para llegar a una conclusión específica (asociada a la prueba de una
hipótesis).
Razonamiento diagnóstico – Razonamiento asociado a la formulación de
un «diagnóstico» de fisioterapia, relacionado con la(s) limitación(es)
funcional(es) y asociado a trastornos físicos en los que se consideran los
mecanismos causantes del dolor, la patología de los tejidos y el amplio campo
de los potenciales factores contribuyentes.
Razonamiento inductivo – Razonamiento anterógrado desarrollado a
partir de referencias específicas para llegar a un criterio general (asociado al
reconocimiento de patrones).
Razonamiento narrativo – Proceso de conocimiento de las experiencias de
dolor, enfermedad y/o discapacidad del paciente a partir de la «historia»
referida por él al respecto. En ella se incorporan el conocimiento de su
problema y el efecto que tiene en su vida, sus expectativas sobre el
tratamiento, sus sentimientos y capacidad de afrontamiento, y los efectos que
las perspectivas personales tienen en la presentación clínica, en particular en
lo que respecta a la facilitación o la obstrucción de la recuperación.

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Capítulo 3 Comunicación y relación

terapéutica
Axioma de Watzlawick et al. (1969) – «La no comunicación no existe»; indica
que la comunicación no verbal y la propia ausencia de palabras pueden ser,
en realidad, medios de trasmisión de un mensaje importante.
Banderas amarillas – Factores de riesgo psicosociales que pueden dificultar
la recuperación plena de la funcionalidad.
Capacidad de escuchar – Los fisioterapeutas han de desarrollar aptitudes
de escucha activas y pasivas que favorezcan el desarrollo de un clima en el
que los pacientes se sientan libres para revelar informaciones que consideren
importantes.
Comunicación – Verbal y no verbal. Se puede considerar un proceso de
intercambio de mensajes que debe ser descodificado. Un mensaje puede
contener diversos aspectos: su propio contenido, un llamamiento, una
indicación de la relación con la persona a la que el mensaje va dirigido o un
factor que revela información sobre quien envía el mensaje (Shultz von
Thun, 1981).
Establecimiento colaborativo de objetivos – Proceso a través del cual el
fisioterapeuta define los resultados deseados del tratamiento, con el paciente
y no para él. Se trata de un proceso que se sucede en todas las sesiones.
Incluye objetivos de tratamiento, selección de intervenciones y parámetros
destinados a valorar los resultados terapéuticos.
Fases críticas del proceso terapéutico – A lo largo de todo el proceso
fisioterapéutico hay algunas fases «críticas» específicas en las que
determinadas informaciones deben ser requeridas o aportadas. Saltarse
alguna de estas fases puede hacer que el fisioterapeuta omita información
relevante en lo que respecta al diagnóstico o la valoración. Por otra parte, el
hecho de saltarse alguna de las fases dificulta a veces la relación terapéutica,
puesto que el paciente puede no comprender el propósito de determinadas
intervenciones.
Frases, palabras y gestos clave – Se trata de elementos que requieren
atención durante todo el proceso fisioterapéutico. Si se captan y se reacciona a
ellos, el fisioterapeuta puede recibir información importante en las
intervenciones de valoración y reevaluación. Además, en ocasiones aportan
pistas sobre los pensamientos, creencias y emociones del paciente, que
pueden ser factores que contribuyan a la discapacidad presente debida al
dolor.
Paralelismo – Importante técnica de comunicación en la que el
fisioterapeuta sigue la línea de pensamiento del paciente, en vez de dejar que
prevalezcan las técnicas fisioterapéuticas de valoración subjetiva.
Preguntas de respuesta inmediata – En varias fases del proceso de
recopilación de información (sesiones iniciales, reevaluaciones), el

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fisioterapeuta puede necesitar interrumpir al paciente, intercalando una

pregunta «de respuesta inmediata», para aclarar alguna información
aportada por el paciente. Ello es particularmente importante durante la
valoración subjetiva de la sesión inicial y en las intervenciones de
reevaluación, en las que las «afirmaciones de hecho» deben ser en ocasiones
transformadas en términos comparativos.
Reflejo – Técnica de comunicación que puede ser aplicada por los
fisioterapeutas para orientar al paciente hacia una concienciación creciente en
lo que respecta a la utilización del cuerpo, la postura o los elementos de la
experiencia individual de la enfermedad. A menudo se expresa con términos
introductorios tales como «Veo que usted hace…» o «He oído que usted
dice…».
Relación terapéutica – Diferenciada de la relación personal. La
comunicación y el desarrollo consciente de una relación terapéutica se
consideran factores importantes para el favorecimiento de un clima en el que
el paciente pueda aprender, adquirir confianza y recuperar plenamente su
funcionalidad.

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Capítulo 4 - Abordaje de los trastornos de

la columna cervical: enfoque
neuroortopédico
Alodinia – Dolor debido a un estímulo que normalmente no lo causa.
Biopsicosocial – Término que define un concepto personal de actitudes y
creencias relacionadas con la lesión y el dolor y con el modo en que estos
interactúan con influencias sociales, culturales, lingüísticas y laborales
(Butler, 2000). Para «modelo biopsicosocial», véase la definición en el capítulo
2 de este glosario.
Cuerpo virtual – Representación del cuerpo real en el cerebro. La
identificación del dolor y de los síntomas con él relacionados siempre son
expresados en el cuerpo virtual del cerebro.
Disestesia – Sensación desagradable anómala, espontánea o evocada.
Dolor neuropático – Dolor causado por una lesión o enfermedad del
sistema nervioso somatosensitivo.
Dolor neuropático periférico – Dolor causado por una lesión o enfermedad
del sistema nervioso somatosensitivo periférico.
Dolor nociceptivo – Dolor ocasionado por un daño real o una amenaza del
mismo que afecta a tejido no neural y que es debido a activación de
nocirreceptores.
Dolor radicular – Dolor observado en la distribución de un dermatoma o
una vía neural conocida, posiblemente debido a inflamación o a otro tipo de
irritación de la raíz nerviosa.
Estímulo nociceptivo – Episodio real o potencialmente nocivo para los
tejidos transducido y codificado por nocirreceptores.
Estímulo nocivo – Estímulo que produce daño, o amenaza con producirlo,
a los tejidos normales.
Hiperalgesia – Sensación de dolor aumentada por un estímulo que
normalmente produce dolor.
Hipoalgesia – Sensación de dolor disminuida en respuesta a un estímulo
que normalmente produce dolor.
Modelo de organismo maduro – (Gifford, 1998) Modelo conceptual
utilizado para incorporar los mecanismos del dolor a la ciencia de la biología
del estrés y al modelo biopsicosocial del dolor. También se llama modelo
circular (Butler, 2000).
Neuralgia – Dolor en la distribución de un nervio o nervios.
Neurofirma/neurotag – Estímulos de la neuromatriz (Melzack, 1999) y del
patrón de actividad que crea la percepción de cualquier estimulación
sensitiva del cerebro. La percepción del dolor puede considerase una
neurofirma (Butler y Moseley, 2003), que determina las cualidades y otras
propiedades de la experiencia del dolor y de la conducta con ella relacionada.

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Neuromatriz – Puede considerarse como una extensa red plástica de

interconexión, altamente flexible, de neuronas activadas en el cerebro y
modeladas por todas las actividades y experiencias de la vida
(Melzack, 1990), la cual integra los diversos estímulos de entrada para
producir el patrón de respuesta de salida que evoca el dolor (Melzack, 1999).
Neurona nociceptiva – Neurona central o periférica del sistema nervioso
somatosensitivo capaz de codificar estímulos nocivos.
Neuropatía – Trastorno de una función o cambio patológico en un nervio
(mononeuropatía), en varios (mononeuropatía múltiple) o en varios de forma
difusa y bilateral (polineuropatía).
Nocicepción – Proceso neural de codificación de estímulos nocivos.
Nocirreceptor – Receptor sensitivo de umbral elevado del sistema nervioso
somatosensitivo periférico, que es capaz de transducir y codificar estímulos
nocivos.
Parestesia – Sensación anómala, espontánea o provocada.
Radiculopatía – Término que no define un trastorno específico, sino más
bien un problema en uno o más nervios, que se ven afectados y no funcionan
apropiadamente (neuropatía).
Representación – El sistema nervioso central es el principal sistema de
representación. Tiene la capacidad de representar la anatomía, la fisiología, el
movimiento, el dolor, las emociones y la enfermedad del cuerpo en su
conjunto (Melzack, 1990).
Sensibilización – Incremento de la respuesta de las neuronas nociceptivas
a su estimulación normal y/o reclutamiento de una respuesta a los estímulos
por debajo del umbral normal.
Sensibilización central – Aumento de la respuesta de las neuronas
nociceptivas en el sistema nervioso central con respecto a su entrada aferente
normal o inferior al valor umbral.
Sensibilización periférica – Respuesta aumentada y umbral reducido de
las neuronas nociceptivas periféricas ante la estimulación de sus campos
receptivos.
TALC – Trastornos asociados a latigazo cervical.

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Capítulo 5 Tratamiento de los trastornos de

la columna dorsal
Biopsicosocial – Marco conceptual o enfoque originalmente propuesto por el
psiquiatra George L. Engel, de la University of Rochester. Para «modelo
biopsicosocial», véase la definición en el capítulo 2 de este glosario.
«Hacer que las cosas encajen» – Uno de los principales elementos de la
valoración del paciente. El fisioterapeuta manual debe decirle al paciente que
su problema se asemeja a un rompecabezas y que su trabajo consiste en
«hacer que las piezas encajen», para lo cual necesita ayuda y colaboración.
Como consecuencia de esta colaboración, la información clínica, el
conocimiento del terapeuta y el paciente y la experiencia del terapeuta
pueden analizarse y vincularse conjuntamente, a fin de adoptar las decisiones
terapéuticas más eficaces.
Múltiples áreas, múltiples síntomas – Término aplicado a pacientes con
problemas complejos y crónicos que a menudo presentan numerosas áreas
sintomáticas, que les afectan de diversas formas. En estos casos, los
terapeutas deben considerarlos como parte de un problema con estímulos
neurológicos y estructurales diferenciados y aislados.
Procesos somáticos que simulan los viscerales, viscerales que simulan los
somáticos – El conocimiento de la anatomía, de la inervación de los tejidos
corporales, del dolor referido, de los estudios clínicos y de la experiencia
clínica garantiza que los terapeutas han de ser conscientes de que un estímulo
doloroso en un tejido somático (p. ej., las articulaciones intervertebrales
dorsales) puede simular un dolor de origen visceral (p. ej., de la vesícula
biliar) y viceversa. En ciertos casos, ambas situaciones coexisten.
Señales de alarma – Signos y síntomas indicativos de la presencia de una
patología grave y de necesidad de atención médica urgente.
Técnicas de movilización pasiva – Técnicas de terapia manual aplicadas,
habitualmente, por un terapeuta al paciente. Las técnicas se aplican de
manera (estiramiento oscilatorio/sostenido, posición en amplitud, velocidad,
ritmo, duración) que siempre queden bajo el control del paciente.

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Capítulo 6 Tratamiento de los trastornos de

la columna lumbar
Desmedicalización del dolor lumbar – Necesidad de que una alteración sea
tratada en el ámbito de la comunidad más que en un hospital.
Dolor lumbar – Caracterizado por dolor y molestias localizados por debajo
del borde costal y por encima del pliegue glúteo inferior, con o sin dolor en la
pierna.
«Hacer que las cosas encajen» – Véase definición en capítulo 5, en este
glosario.
Pronóstico – Previsión de la evolución futura del trastorno del paciente,
basándose en la probabilidad de recuperación física, psicológica y funcional
del paciente y del trastorno.

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Capítulo 7 Tratamiento de trastornos

sacroilíacos y pélvicos
Cierre de forma, cierre de fuerza – Propiedades biomecánicas que
contribuyen a la estabilidad de la cintura pélvica. El cierre de forma hace
referencia a la situación estable definida por el ajuste estrecho de las
superficies articulares, en el que no son necesarias fuerzas adicionales para
mantener el estado del sistema cuando recibe cierto grado de carga. El cierre
de fuerza se consigue a través de los sistemas de músculos estabilizadores
locales y globales de la pelvis, la columna lumbar y las piernas.
Dolor de cintura pélvica – Generalmente asociado a embarazo,
traumatismo, artritis o artrosis. Se padece entre la cresta ilíaca posterior y el
pliegue glúteo, particularmente en la proximidad de la articulación
sacroilíaca (ASI). El dolor puede irradiar al muslo posterior y, conjunta y/o
separadamente, a la sínfisis. La capacidad de resistencia para estar de pie,
caminar o sentarse se ve reducida. El diagnóstico de dolor de cintura pélvica
(DCP) puede concretarse tras descartar posibles causas lumbares. El dolor o
los trastornos funcionales relacionados con el DCP han de ser reproducibles
mediante pruebas clínicas específicas (Vleeming et al., 2008).

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Capítulo 8 Mantenimiento de la capacidad

funcional y el rendimiento
Establecimiento colaborativo de objetivos – Proceso a través del cual se
definen los objetivos del tratamiento, los parámetros para controlar los
resultados terapéuticos y la selección de intervenciones, con el paciente más
que para el paciente. Es esencial que este concepto se tenga en cuenta a lo
largo de todas las sesiones del tratamiento y no en una sola al comienzo de la
secuencia de visitas. De hecho, la información y el establecimiento de
objetivos continuados han de considerarse elementos esenciales en el proceso
de tratamiento individualizado.
Fases de la recuperación funcional hacia una capacidad de movimiento
plena – En los programas de restablecimiento funcional, los fisioterapeutas
necesitan adaptar el tratamiento a las distintas fases de la capacidad
funcional: etapas aguda y subaguda, fase de restablecimiento funcional y fase
de fomento de un estilo de vida saludable en lo que respecta a la actividad y
el reposo. Las movilizaciones pasivas pueden desempeñar un papel
importante durante las fases aguda y subaguda. No obstante, todos los
movimientos pasivos deben considerarse como un elemento desencadenante
del movimiento activo y de la mejora de la percepción del movimiento
corporal. Los terapeutas deben aprender a reconocer qué pacientes pueden
desarrollar dolor y discapacidad, adaptando consecuentemente el enfoque de
su tratamiento. En todas las fases se recomienda seguir planteamientos
cognitivo-conductuales en lo que respecta a la práctica clínica.
Principios cognitivo- conductuales – Aspectos cognitivo-conductuales
esenciales que en ocasiones es necesario integrar en los enfoques
fisioterapéuticos; entre ellos se cuentan los siguientes:
• Reconocimiento de los potenciales obstáculos para la recuperación
funcional plena.
• Proceso de establecimiento colaborativo de objetivos.
• Fases del cambio conductual.
• Favorecimiento del cumplimiento.
• Educación del paciente.
Recuperación funcional y capacidad de movimiento – Desde el punto de
vista profesional específico de los fisioterapeutas, el restablecimiento
funcional se centra en el mantenimiento de una capacidad de movimiento
óptima de la persona. Los objetivos terapéuticos comprenden mejora de las
funciones motoras, del bienestar y de las actividades de la vida diaria; con el
fin de que los pacientes puedan elegir su participación en ellas (en sus
papeles de pareja, familiar o amigo; o en los deportes y actividades de ocio o
de trabajo).
Teoría del continuo del movimiento – Esta teoría describe el movimiento
humano desde un micronivel a un macronivel. Sirve como base para el

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desarrollo del cuerpo de conocimiento de los fisioterapeutas y engloba todos

los conceptos y métodos propios de la práctica fisioterapéutica.

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Apéndice 4 Registro
Comentarios SOEP – El registro de las sesiones de tratamiento ha de incluir
información detallada, aunque breve y sencilla, para que se identifique a
primera vista. En tal contexto se emplean los llamados comentarios SOEP
(Weed, 1964; Kirk, 1988), acrónimo inglés (SOAP) que hace referencia a las
distintas partes del proceso de valoración, a saber:
1. Obtención de información subjetiva.
2. Obtención de información objetiva.
3. Realización de la evaluación.
4. Desarrollo y formulación de un plan.
RMOP – Registros médicos orientados al problema.

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Bibliografía
Butler DS. The sensitive nervous system. Adelaide: NOI Publications; 2000.
Butler DS, Moseley GL. Explain pain. Adelaide: NOI Publications; 2003.
Gifford L. Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy. 1998;84:27–33.
Kirk D. Problem orientated medical records: guidelines for therapists. London: Kings Fund Centre; 1988.
Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends in Neuroscience. 1990;13:88–92.
Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain Supplement. 1999;6:S121–S126.
Schulz von Thun F. Miteinander Reden – Störungen und Klärungen. Allgemeine Psychologie der Kommunikation.
Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag; 1981.
Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, et al. European Guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic
girdle pain. European Spine Journal. 2008;17:794–819.
Watzlawick P, Beavin J, Jackson DJ. Menschliche Kommunikation. Bern: Huber Verlag; 1969.
Weed L. Medical records, medical education and patient care. Irish Journal of Medical Science. 1964;6:271–282.

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El concepto Maitland: valoración,

exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante
el movimiento pasivo
Geoffrey D. Maitland

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Introducción 1
Compromiso con el paciente 2
Primacía de la evidencia clínica 2
Técnicas 5
Exploración 6
Valoración 7

Té r m inos cla ve
Primacía de la evidencia clínica, compromiso hacia el paciente, habilidades
de comunicación, movimiento pasivo, movilización, manipulación

Me resultaría difícil, como individuo que ha estado implicado en la práctica

de la fisioterapia de manipulación en Australia durante las tres últimas
décadas, valorar de forma objetiva mi contribución concreta a esta disciplina.
Por eso, voy a empezar este capítulo, a modo de explicación y justificación,
con una cita importante y pertinente de Lance Twomey:

Desde mi punto de vista, el abordaje Maitland al tratamiento se diferencia de

otros, no en la mecánica de la técnica, sino más bien en la aproximación al
paciente y su problema concreto. Es única en Fisioterapia su atención a los

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detalles de la exploración, el tratamiento y la respuesta, y considero que merece

la pena abordar con cierto detenimiento:

• El desarrollo de sus conceptos de valoración y tratamiento.

• Su insistencia en una base sólida de conocimientos biológicos básicos.

• La necesidad de un alto nivel de habilidad.

• La evolución de los conceptos. No «surgió» como un tema totalmente

desarrollado, sino que es un ser vivo, que se desarrolla y amplía.

• Necesidad de una exploración clínica detallada y de un abordaje basado en la

exploración/tratamiento/nueva exploración.

Este tema debe ser tenido en consideración de forma especial porque para mí
constituye la esencia de «Maitland».

Aunque el texto de este capítulo aborda el «movimiento pasivo», debe

quedar claro que este autor no considera que dicho movimiento pasivo sea la
única forma de tratamiento capaz de aliviar los trastornos
musculoesqueléticos. Este capítulo trata de aportar un marco conceptual para
un tratamiento, que muchos autores consideran único. Por tanto, para
conseguir una mejor expresión en este capítulo se va a aludir al abordaje
especial de la valoración, exploración y tratamiento como «el concepto
Maitland» y posteriormente se usará solo la expresión «el concepto».
Resulta difícil abordar todos los aspectos de «el concepto» con el mero
lenguaje escrito, dado que gran parte de él depende de un patrón clínico
concreto de razonamiento. Este abordaje no es solo metódico, sino que
también implica participación y por eso resulta difícil describirlo de forma
adecuada sin una demostración clínica. El concepto Maitland exige una
mentalidad abierta, una mente ágil y una disciplina mental vinculada con un proceso
de valoración de la causa y el efecto lógico y metódico. El aspecto central necesita un
compromiso personal positivo (empatía) para comprender lo que la persona (paciente)
está soportando. Los aspectos claves de «el concepto» que deben ser explicados
son el compromiso personal, el modo de pensamiento, las técnicas, la
exploración y la valoración.

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Compromiso personal con el paciente

Todos los clínicos defienden que tienen un alto grado de compromiso
personal con cada paciente. Aunque esto puede ser cierto, muchas áreas de la
fisioterapia exigen un compromiso más profundo del habitual para conseguir
ciertos conceptos terapéuticos. Por tanto, el fisioterapeuta debe tener un
compromiso personal con la asistencia y ser capaz de tranquilizar, comunicar,
escuchar e inspirar confianza.
Todos los terapeutas deben realizar un esfuerzo consciente (sobre todo
durante la primera consulta) para conseguir ganarse la confianza del
paciente, su seguridad y una confianza relajada, a partir de lo que podría ser
inicialmente una experiencia generadora de ansiedad. Conseguir esta relación
de confianza exige muchas habilidades, pero es esencial que se aporte un
cuidado correcto.
En los primeros minutos, el clínico debe conseguir que el paciente crea que
tiene interés en conocer sus sentimientos; el tema más importante no es lo que
siente el médico u otra persona, sino lo que el propio paciente siente. Este
abordaje tranquiliza de forma inmediata al paciente porque le demuestra que
estamos preocupados por sus síntomas y los efectos que tienen.
Debemos emplear la terminología de los pacientes en nuestras discusiones;
debemos adaptar nuestro lenguaje (y jerga) para conseguirlo; debemos
mostrar nuestra preocupación por los síntomas de una forma que se adapte a
los sentimientos del paciente hacia ellos. Dicho de otro modo, deberíamos
adaptar nuestro abordaje al modo de expresión de cada paciente, no tratar de
conseguir que el paciente se adapte a nuestra personalidad o conocimientos.
El paciente también debe ser tranquilizado sobre la confianza y comprensión
del terapeuta.
La comunicación es otra habilidad que los clínicos deberían aprender a
emplear de forma eficaz y adecuada. En lo que respecta al compromiso
personal, este pasa por comprender los aspectos verbales y no verbales de la
comunicación, de forma que usarla contribuya todavía más a reforzar la
relación entre el paciente y el clínico. Algunas personas encuentran grandes
dificultades para conseguirlo, pero, sea cual sea el esfuerzo exigido, esta
habilidad debe ser aprendida y empleada.
La escucha del paciente se debe hacer de forma abierta y exenta de
prejuicios.
Es muy importante aceptar la historia que refiere el paciente, al tiempo que
se está preparado para preguntarle de forma detallada sobre ella. La
capacidad de aceptar y escuchar es muy exigente y demanda un alto nivel de
objetividad.
Resulta muy triste escuchar a los pacientes decir que su médico o
fisioterapeuta no les escuchó con suficiente cuidado o simpatía, sensibilidad o
atención al detalle. La siguiente frase recogida de The Age (1982), un periódico
australiano diurno, establece de forma clara las características de esta

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«escucha»:

Escuchar es, en sí mismo, un arte y en esto se diferencia de limitarse a oír. Oír es

un acto pasivo, mientras que escuchar es activo. Oír es algo involuntario, pero
escuchar exige atención. Oír es algo natural, pero escuchar necesita una
disciplina adquirida.

Es clave aceptar al paciente y su historia si se quiere establecer una relación

de confianza entre el paciente y el clínico. Se deben aceptar y apreciar las
sutilezas de los comentarios sobre la enfermedad, aunque suenen raros.
Dicho de otra manera, tanto el paciente como sus síntomas son «inocentes,
hasta que se demuestre lo contrario» (es decir, lo que el paciente cuenta es
verdadero y fiable hasta que se confirme que no lo es, que está sesgado o que
es mentira). En este contexto, se debería guiar al paciente para que
comprenda que su cuerpo puede contarle aspectos vinculados con su
trastorno y su comportamiento, y que nosotros, como clínicos, no podremos
conocerlos salvo que nos los cuente. La relación debería inspirar confianza y
generar una relación de confianza entre las dos partes.
Este concepto central dentro del compromiso total deber comenzar desde el
primer minuto de la primera consulta y mantenerse hasta que culmine todo el
período de tratamiento.
Otros aspectos importantes de la comunicación se analizan más adelante en
los epígrafes «Exploración» y «Valoración» (y en el capítulo 3).

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Un modo de pensar: primacía de la

evidencia clínica
Como fisioterapeutas formados, hemos absorbido mucha información
científica y obtenido una gran experiencia clínica, y estos dos factores resultan
claves para poder aplicar un tratamiento eficaz. La «ciencia» de nuestra
disciplina nos permite establecer diagnósticos y aplicar el «arte» apropiado
de nuestra habilidad física. Sin embargo, la base teórica aceptada de nuestra
profesión está en un proceso de desarrollo y cambio constante. La norma de
ayer mañana se convierte en una mera habladuría. Resulta esencial
mantenerse abierto a los nuevos conocimientos y tener la mente abierta en los
campos de incertidumbre para que la inflexibilidad o la visión en «túnel» no
se traduzcan en una mala aplicación de nuestro «arte». Incluso aplicando la
ciencia bien demostrada en el contexto adecuado y con la información precisa
en relación con los síntomas y signos del paciente, a menudo resulta difícil
establecer el diagnóstico correcto. Puede que no siempre sea adecuado tratar
de ajustar los hallazgos clínicos a una teoría concreta del conocimiento
anatómico, biomecánico o patológico con el fin de adjudicar una «etiqueta»
determinada al cuadro del paciente. Los terapeutas deberían mantener la
mente abierta mientras el tratamiento está en curso, reevaluando al paciente
en relación a la evolución de su condición y de la respuesta al tratamiento.
En resumen, la base científica que subyace a la actual gama de diagnósticos
de los trastornos de la columna se comprende de forma incompleta. También
se están produciendo cambios rápidos por los avances en el conocimiento,
situación que se va a mantener. En este contexto, el terapeuta puede sentirse
seguro de la evidencia clínica obtenida a partir de la anamnesis y los signos
clínicos, pero debe evitar caer en la tentación de «encuadrar el diagnóstico»
en la lista inflexible e incompleta de opciones existentes en la actualidad. El
fisioterapeuta debe mantener su mente abierta, no solo en la primera
consulta, sino también durante la posterior valoración y tratamiento, para
poder observar las cambiantes respuestas del paciente. Cuando el terapeuta
está trabajando en un «área relativamente poco clasificada», como los
trastornos de la columna vertebral humana, no se debería dejar influir
demasiado por la masa poco fiable de datos biomecánicos, síntomas y
patologías comprendidos de forma inadecuada.
Como consecuencia de todo lo anterior, se ha elaborado una lista de pasos
prácticos que se deben seguir. En los primeros años de su evolución, el
«concepto Maitland» tenía como base los siguientes estadios dentro de un
tratamiento:
1. Tras valorar el efecto de un trastorno en el paciente, aplicar una sola técnica
terapéutica.
2. Tomar nota con cuidado de lo que sucede durante la realización de dicha
técnica.

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3. Tras completar la técnica, valorar el efecto que esta ha tenido sobre los
síntomas del paciente, incluido el movimiento.
4. Tras valorar los pasos 2 y 3 y teniendo en consideración los conocimientos
teóricos existentes, planificar el siguiente abordaje terapéutico y repetir el
ciclo desde el paso 1.
Resulta evidente que esta secuencia podrá resultar útil e informativa solo
cuando tanto la anamnesis como la exploración física sean exactas.
El verdadero patrón del concepto obliga a mantener el pensamiento en dos
compartimentos distintos, pero interdependientes: el marco teórico y la
valoración clínica. Podemos aclarar estos conceptos con un ejemplo. Sabemos
que un disco intervertebral se puede herniar y provocar dolor, con frecuencia
referido hacia la pierna. Sin embargo, una hernia puede provocar muchas
presentaciones distintas (tabla 1.1).

Tabla 1.1
Un diagnóstico con muchas presentaciones

Sin embargo, lo contrario también es cierto. Un paciente puede tener un

conjunto de síntomas para los cuales se puede aplicar más de un título
diagnóstico (MacNab, 1971; tabla 1.2).

Tabla 1.2
Diagnósticos diferenciales a partir de un conjunto de signos
y síntomas

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Dadas las circunstancias recogidas en las tablas 1.1 y 1.2, es evidente que no
siempre se puede tener un diagnóstico (biomédico) preciso de los pacientes
tratados. Cuanto más adecuado y completo sea el marco teórico que
tengamos, más apropiado resultará el tratamiento. Si el marco teórico está
equivocado o tiene deficiencias (como se admite en la mayoría de los casos),
podrá llegar a ser imposible comprender de forma exacta y completa el
trastorno del paciente. Por eso resulta fundamental que el terapeuta sea
humilde y mantenga la mente abierta para no colgar al paciente una etiqueta
diagnóstica errónea de forma prematura. Sin embargo, los componentes
teóricos y clínicos deben influirse entre sí. Con esta idea en la cabeza, he
desarrollado un abordaje que separa el conocimiento teórico de la
información clínica a través de lo que he denominado pared de ladrillos
permeables simbólica (tabla 1.3). Este muro permite separar la teoría de la
práctica y también logra que cada una ocupe su propio compartimento
(aunque no de forma exclusiva). De este modo, la información de un lado se
puede filtrar al otro, y esto permite que los conceptos teóricos influyan sobre
la exploración y el tratamiento y también que la exploración y el tratamiento
lleven a reconsiderar los aspectos teóricos.

Tabla 1.3
Pared de ladrillos permeable simbólica

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Con este modelo de pensamiento, el concepto de la pared de ladrillos libera

la mente del clínico de prejuicios y permite al terapeuta valorar las posibles
razones del trastorno de un paciente; especular, valorar una hipótesis y
comentar con otras personas las posibilidades diagnósticas vinculadas con
otros posibles diagnósticos sin que realmente nadie conozca la respuesta,
aunque siempre desde la base de una clara comprensión de los síntomas y
signos vinculados del paciente (fig. 1.1).

FIGURA 1.1 Diagrama de flujo que muestra las relaciones y contextos de los
conocimientos teóricos y clínicos con las hipótesis relacionadas. (Hx, historia; S,
signos; Si, síntomas.) Reproducido de Twomey LT, Taylor JR, eds. (1988) Physical therapy
of the low back, p. 140, Churchill Livingstone con autorización de Elsevier.

Este modo de pensamiento necesita un lenguaje preciso, mientras que el

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uso inadecuado de las palabras se acompaña de un razonamiento defectuoso.

La forma de afirmar algo de un individuo permite a la persona que le escucha
hacerse una idea de lo que está pensando y del marco de referencia en el que
se enmarca la afirmación.
Un sencillo ejemplo nos permitirá aclarar este punto. Imagine que un
clínico está presentando a un paciente en un seminario clínico y le pide que
indique la zona donde siente el dolor. Durante la discusión posterior, el
clínico puede describir el dolor del paciente como «dolor sacroilíaco». Estas
palabras están mal elegidas. Para adaptarse «al concepto» que hemos
comentado, se deben mantener la información clínica y la interpretación
teórica por separado, lo que nos obligaría a describir el dolor sencillamente
como «un dolor en la región sacroilíaca». Se considera una asunción
injustificada sugerir que el origen del dolor es una patología de la articulación
sacroilíaca, aunque la descripción previa se pudiera interpretar en ese
sentido. Por otro lado, al decir «dolor de la región sacroilíaca» estamos
indicando que se plantean orígenes adicionales para el dolor, además de las
propias articulaciones sacroilíacas, de forma que nuestras opciones
diagnósticas se mantienen abiertas hasta disponer de más evidencia. Este es
un elemento fundamental de «el concepto». Algunos lectores pueden
considerar que prestar atención a este tipo de detalles resulta innecesario y
pedante. Sin embargo, no es verdad. La selección cuidadosa y correcta de las
palabras indica disciplina mental y ausencia de prejuicios, que condicionan
todas las intervenciones diagnósticas, incluido todo el proceso de
exploración, tratamiento e interpretación de las respuestas de los pacientes.
La forma de escribir los hallazgos de la exploración y la respuesta al
tratamiento de los clínicos también demuestra de forma clara si los procesos
mentales del terapeuta son correctos o erróneos. Un abordaje científico
genuino consiste en un pensamiento lógico, con componente vertical y lateral
y razonamiento deductivo e inductivo. Se necesita para ello una mente libre
de ataduras generadas por una teoría confusa y no demostrada, que al mismo
tiempo sea capaz de utilizar los hechos demostrados y conservar la capacidad
crítica para distinguir entre las pruebas bien confirmadas y las opiniones no
sustentadas. Necesita una mente honesta, metódica y autocrítica, pero
también capaz de tener la máxima amplitud posible en aspectos como la
improvisación y la innovación.

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Técnicas
Muchos fisioterapeutas clínicos están continuamente buscando técnicas
nuevas de movilización articular. Cuando escuchan un nombre nuevo o
cuando un autor nuevo escribe una obra sobre manipulación, tratan de
adquirir las «nuevas» capacidades técnicas y aplicarlas de forma inmediata.
En realidad, las técnicas solo tienen una importancia secundaria. Por
supuesto, cuando se aplican de forma inadecuada o errónea, el tratamiento
podrá fallar y el terapeuta perderá la confianza en ellas. Sin embargo, yo
considero que existen muchas técnicas aceptables, cada una de las cuales se
puede modificar para adaptarse al trastorno de un paciente y al estilo y la
forma física del clínico. En consecuencia, opino que ningún conjunto de
técnicas concreto puede pertenecer o atribuirse a una persona aislada. No
deberían ponerse límites a la selección de las técnicas: las técnicas de base
biomecánica de Kaltenborn; las técnicas de «desplazamiento» de McKenzie;
la técnica de los movimientos combinados de Edwards; la técnica osteopática
y quiropráctica; las técnicas de Cyriax; la técnica de Stoddard; las técnicas de
los ajustadores de huesos; las técnicas de Maigne; y las técnicas de Mennell.
Todas estas técnicas pertenecen a nuestros tiempos y todos los terapeutas
expertos deben sentirse totalmente libres para emplear cualquiera de ellas. La
consideración más importante es que la técnica elegida sea adecuada para el
paciente o la situación concreta y que se realice una valoración detenida y
continua de su efecto.

Técnicas de tratamiento
Dentro del amplio concepto de este capítulo, existen una serie de técnicas de
tratamiento que se utilizan de forma continua, pero no se describen por otros
autores. Dichas técnicas se exponen a continuación.
A la hora de tratar los trastornos muy dolorosos, es posible emplear los
movimientos pasivos terapéuticos de forma oscilatoria («agitación de la
superficie», como describió Maitland, 1985), pero con dos importantes
condiciones:
1. El movimiento oscilatorio se realiza sin que el paciente tenga dolor ni
tampoco molestia alguna.
2. El movimiento solo debe realizarse en la parte del arco de movimiento en el
que no se encuentre resistencia, es decir, en el que no aparezcan rigidez o
espasmo muscular que limiten la oscilación.
Cabría preguntarse cómo es posible que un movimiento oscilatorio
indoloro, que evita cualquier intento de distender las estructuras, consiga
mejora alguna de los síntomas del paciente. Se ha sugerido una respuesta
científica a esta duda (Maitland, 1985), pero existe una conclusión clínica
todavía más importante. Se ha demostrado de forma repetida en la clínica
que este tipo de técnica consigue una mejora medible en el arco de

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movimiento, con reducción del dolor y la discapacidad, sin efectos lesivos

demostrables. Esto demuestra que el tratamiento es correcto a nivel clínico y,
por tanto, «científico», aunque no se disponga todavía de una explicación
teórica adecuada para su eficacia. Una demostración fiable y repetida de la
eficacia debe validar un método terapéutico. Saber cómo un método consigue
un resultado es un problema teórico que la ciencia debe resolver. La
comprobación «científica» debe ajustarse a la observación clínica principal,
dado que este es el aspecto del cual podemos estar seguros.
Este ejemplo vuelve a demostrar cómo este modo de pensamiento tan
importante para el «concepto» resulta necesario para el desarrollo posterior
de los métodos de tratamiento. Sin este modo de pensamiento, nunca
habríamos descubierto que los procedimientos terapéuticos mediante el
movimiento pasivo pueden contribuir con éxito a la consolidación de las
fracturas que no se consolidan (McNair y Maitland, 1983; McNair, 1985).
Antes se ha hablado sobre los movimientos oscilatorios como parte
importante del movimiento pasivo en relación con el tratamiento del dolor,
pero existe otra técnica de tratamiento que necesita movimientos oscilatorios
para resultar eficaz. Se trata del estiramiento intermitente de las estructuras
ligamentosas y capsulares. Existen unas áreas claramente definidas de
aplicación de este tratamiento que se describen en otro lugar (Maitland, 1985).
En algunos casos es preciso realizar el movimiento terapéutico pasivo
comprimiendo las superficies articulares contrapuestas (Maitland, 1980). Sin
este componente de compresión, la técnica no conseguiría ninguna mejora de
los síntomas del paciente.
Para «el concepto» resulta fundamental emplear los movimientos y
posiciones en las que el paciente reproduce sus síntomas como prueba inicial
obligada. Esta táctica, como la exploración formalizada de los movimientos
combinados (la contribución original en colaboración con Edwards, 1979) es
muy especial para «el concepto».
Aunque con frecuencia se reconoce que es posible emplear la elevación de
la pierna extendida como técnica de tratamiento para los trastornos lumbares
bajos, no se aprecia de forma general que es posible aumentar la eficacia de
esta intervención realizando dicha elevación de la pierna extendida en
posición de desplome (slump test) (Maitland, 1979). En la misma posición de
desplome, es posible emplear de forma eficaz el componente de flexión del
cuello en la posición cuando este movimiento reproduce el dolor lumbar bajo
del paciente.
Los movimientos «accesorios», que se producen mediante la aplicación de
presión alternante en las partes palpables de las vértebras, también son muy
importantes en relación con las técnicas y el «concepto Maitland». En
cualquier concepto terapéutico que no incluya estas técnicas faltará un
vínculo crítico fundamental para comprender totalmente los efectos de la
manipulación en los pacientes con trastornos lumbares bajos.
Es importante recordar que no existe ningún dogma o conjunto de normas
claro que se pueda aplicar para la selección y aplicación de las técnicas de

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movimiento pasivo; la selección es abierta. Una técnica es una creación del

ingenio. «Los logros se limitan al alcance del pensamiento lateral y lógico de
cada uno» (Hunkin, 1985).

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Exploración
El cuidado, la precisión y la amplitud de la exploración que deben realizar las
personas que aplican este «concepto» son superiores y más exigentes que los
necesarios para otros métodos clínicos que he observado. Las exigencias de
«el concepto» son distintas a las de otros métodos en muchos aspectos.
La anamnesis y la exploración exigen un compromiso total hacia el
conocimiento de lo que siente el paciente y los efectos que para él tienen el
dolor y la discapacidad. Naturalmente, tratamos continuamente de
comprender la causa del trastorno (el compartimento teórico de «el
concepto»).
La exploración debe tratar de aclarar de forma sensible la relación de los
síntomas del paciente con:
1. Un área determinada indicada sobre la superficie corporal.
2. La profundidad a la que se perciben los síntomas.
3. Si el dolor se origina en más de un punto y si los focos múltiples se solapan
o están separados.
4. Cambios de los síntomas en respuesta a los movimientos o diferencias en
las posiciones articulares en las distintas regiones corporales.
La siguiente parte importante y propia de la exploración es que el paciente
repita el movimiento que mejor pone de manifiesto el trastorno o, si se puede,
que reproduzca el movimiento que ocasionó la lesión. Posteriormente se
analizan la función o el movimiento dividiéndolos en sus componentes, para
poder comprender el sentido clínico de las respuestas al dolor de un
movimiento articular concreto, que se puedan aplicar a la queja del paciente.
La exploración habitual de los movimientos fisiológicos se realiza con un
grado de precisión que raras veces es empleado por otros profesionales. Si el
trastorno del paciente se produce al «final del arco de movimiento», los
detalles de la exploración del movimiento necesarios serán:
1. ¿En qué punto del arco aparecen por vez primera los síntomas; cómo se
modifican al seguir el movimiento; y cómo se comportan los síntomas dentro
del arco sintomático?
2. De la misma forma y con el mismo grado de precisión, ¿en qué medida
varían el espasmo muscular o la resistencia durante el arco sintomático?
3. Por último, ¿cuál es la relación entre los síntomas: a) el espasmo o la
resistencia (respuestas motoras), y b) durante el propio movimiento? A pesar
de todo, puede no existir relación alguna y en este caso, por ejemplo, la
rigidez tendrá relativamente poca importancia. Sin embargo, cuando la
conducta de los síntomas se ajusta al comportamiento de la rigidez, ambos
deberían mejorar de forma paralela durante el tratamiento.
Un método eficaz para registrar los hallazgos de todos los componentes de
un trastorno del movimiento es representarlos a través de un «diagrama de
movimiento». Esto constituye también una parte innovadora de «el
concepto». El uso de los diagramas de movimiento facilita la demostración de

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los cambios en la situación del paciente de una forma más precisa y objetiva.
Estos aspectos se comentan en detalle en el apéndice 4.
Si el trastorno del paciente es «dolor dentro del arco de movimiento», los
detalles de la exploración del movimiento necesarios serán:
1. ¿En qué punto del arco de movilidad aumentan por vez primera el dolor o
la molestia?
2. ¿Cómo se comportan los síntomas si el movimiento se inicia a una distancia
cercana a la aparición de las molestias? ¿Aumenta mucho la intensidad o se
amplía la zona de dolor referido?
3. ¿Se corresponde el movimiento con un movimiento fisiológico normal
dentro del arco disponible o está protegido por espasmo muscular o rigidez?
Hay que tratar de oponerse al movimiento anormal y observar cualquier
cambio en la respuesta sintomática, comparándolo con los datos observados
en la entrada 2 para valorar su repercusión durante el tratamiento.

Técnicas de palpación
Los movimientos accesorios se exploran mediante técnicas de palpación, que
buscan el mismo tipo y cantidad de información que se han descrito con
anterioridad. Se realiza la exploración en distintas posiciones articulares. Las
tres fundamentales son:
1. Posición en arco medio neutro para cada movimiento disponible, es decir, a
mitad de camino entre la flexión y la extensión, la rotación a la derecha o la
izquierda, la flexión lateral derecha o izquierda, y la distensión y la
compresión.
2. La articulación se encuentra en una «posición máxima» (MacConaill y
Basmajian, 1969) en el momento en que aparecen los síntomas del paciente o
empiezan a aumentar.
3. La posición se encuentra en los límites del arco de movilidad disponible.
Estas técnicas de palpación para la exploración y el tratamiento son propias
de «el concepto» desde sus inicios. Además de buscar respuestas sintomáticas
al movimiento, como se ha descrito anteriormente, la palpación permite
también valorar trastornos posicionales y alteraciones de los tejidos blandos,
que resultan por lo menos igual de importantes para el «concepto» que las
pruebas de movimiento.
La valoración de los movimientos fisiológicos y accesorios se puede
combinar de distintas formas en un intento de encontrar el signo de
movimiento comparable más estrechamente relacionado con el trastorno del
paciente. Edwards (1983) fue el autor que originalmente describió un método
formal para analizar las respuestas sintomáticas y tratar a los pacientes
adecuados con «técnicas de movimiento combinadas». Además, se pueden
comprimir las superficies articulares, bien de forma prolongada y mantenida
con una presión firme, bien como complemento de los movimientos
fisiológicos y accesorios. Estos son dos ejemplos más de la exploración
desarrollada dentro del «concepto Maitland».

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Las pruebas de diferenciación son ejemplos perfectos de técnicas de

exploración física que demuestran la forma de pensamiento tan básica del
«concepto Maitland». Cuando cualquier grupo de movimientos reproduce
unos síntomas, el «concepto» exige un análisis lógico y meditado para
establecer qué movimientos y qué articulación se afectan. El ejemplo más
sencillo es la supinación pasiva de la mano y el antebrazo, que cuando se
mantienen en extensión reproducen los síntomas del paciente. Los estadios de
esta prueba son los siguientes:
1. Mantenga la mano/el antebrazo totalmente supinados en la conocida
posición que reproduce el dolor.
2. Mantenga la mano estable y prone la articulación radiocubital distal 2.ª o
3.ª.
3. Si el dolor se origina en la muñeca, aumentará, porque al pronar la
articulación radiocubital distal se aumenta el estrés por supinación a nivel de
las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana
4. Manteniendo la posición de la entrada 1 y sujetando la mano, aumente la
supinación de la articulación radiocubital distal. De este modo disminuirá la
distensión por supinación de las articulaciones de la muñeca y se reducirá
cualquier dolor originado en la muñeca. Sin embargo, si el origen del dolor
fuera la articulación radiocubital distal, el aumento de la distensión por
supinación agravaría el dolor.
Para todos estos tipos de pruebas de diferenciación es preciso seguir el
mismo procedimiento ordenado de forma lógica. Estas pruebas funcionales
siguen la misma lógica descrita en los modos de valoración subjetiva
descritos al principio de este capítulo y aportan evidencias adicionales que
permiten un diagnóstico exacto.

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Valoración
En estos últimos años parecería que los fisioterapeutas han descubierto una
nueva «habilidad», que recibe el curioso nombre de «resolución de
problemas». Este aspecto siempre ha sido, y siempre debería ser, parte clave
de cualquier tratamiento en fisioterapia. Ser capaz de resolver los problemas
diagnósticos y terapéuticos y conseguir aliviar de este modo los síntomas del
paciente es justamente lo que los fisioterapeutas han aprendido a hacer.
Durante muchos años se ha clasificado correctamente la fisioterapia basada
en la manipulación como un tratamiento empírico. Sin embargo, desde que
los fisioterapeutas que aplican la manipulación empezaron a implicarse de
forma más intensa en las capacidades para la resolución de problemas, el
tratamiento ha pasado a ser menos empírico y más lógico. Basándose en el
hecho de que la patología sigue siendo desconocida en la mayor parte de los
casos y los efectos del tratamiento sobre los tejidos se desconocen (a
diferencia de lo que sucede con los síntomas), en cierto sentido el tratamiento
sigue siendo empírico. Esto sucede con casi toda la ciencia médica. A pesar de
todo, la aproximación al paciente y la fisioterapia se han vuelto más lógicas y
científicas dentro del «concepto Maitland».
La mente existía antes de que se desarrollaran los ordenadores, y los
terapeutas de manipulación están formados para elegir y acceder a la
«información entrante» para poder elaborar una «respuesta» más lógica y
adecuada. La lógica de resolución de problemas adecuada tratará de
relacionar los hallazgos clínicos con la patología y los trastornos mecánicos.
Este proceso de «selección» se ha denominado valoración, y resulta clave para
realizar un tratamiento de manipulación adecuado y exitoso, que, dada la
fiabilidad de este abordaje detenido y lógico, debería traducirse en un
tratamiento cada vez mejor de los pacientes.
La valoración se emplea en seis situaciones distintas:
1. Valoración analítica en la primera consulta.
2. Valoración previa al tratamiento.
3. Revaloración durante cada una de las sesiones de tratamiento para
demostrar la eficacia de una técnica en un estadio de tratamiento concreto.
4. Valoración progresiva.
5. Valoración retrospectiva.
6. Valoración analítica final.

Valoración analítica
Para la primera consulta se necesitan habilidades en muchos aspectos, pero
los objetivos exigen decisiones y juicios acerca de las cinco áreas siguientes:
1. Diagnóstico.
2. Fase del trastorno.
3. Grado de estabilidad del trastorno en el momento del tratamiento.

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4. Síntomas y signos de presentación.

5. Características de la persona.
Sin comunicación y sin crear un clima de confianza, no será posible obtener
las respuestas para las distintas técnicas de evaluación (1-5). Será posible
juzgar las características del paciente usando el propio marco de referencia y
tratando de comprender el marco de referencia propio del paciente. Usar las
habilidades no verbales, elegir las frases o palabras clave, conocer el tipo de
información que se debe emplear y reconocer y utilizar preguntas de
«respuesta inmediata-automática» (todos estos aspectos se describen a
continuación), permitirá obtener la información exacta en una primera
consulta. La exploración física se analiza en el epígrafe «Exploración».

Valoración previa al tratamiento

Cada sesión de tratamiento se inicia con una valoración específica que debe
medir el efecto de la sesión anterior sobre el trastorno del paciente (los
síntomas y los cambios en el movimiento). Dado que la primera consulta
incluye la exploración y el tratamiento del movimiento, la valoración
realizada en la segunda sesión de tratamiento no resultará tan útil para la
terapia como las siguientes.
Cuando el paciente acuda a realizarse más sesiones de tratamiento, será
necesaria una valoración física y también subjetiva, en términos de cómo se
encuentra; la respuesta objetiva serán los cambios que se identifican en la
calidad, el arco de movimientos y la respuesta de dolor relacionada. Cuando
se aborda la vertiente subjetiva de la evaluación, es importante buscar los
comentarios espontáneos del paciente. Es erróneo preguntar: «¿Cómo se ha
encontrado esta mañana al levantarse en comparación con cómo se sentía
antes?». Sería mejor empezar con: «¿Cómo ha estado?» o alguna otra
pregunta de tipo general que permita al paciente darle la información que
considere más relevante. Esta información puede tener más valor porque es
espontánea.
Otro aspecto importante de la valoración subjetiva es que las afirmaciones
realizadas por el paciente deben compararse con las afirmaciones previas.
Tras esta evaluación subjetiva, el primer aspecto que se debería recoger en la
historia del paciente sería una evaluación comparativa y también se debería
registrar una anotación de comparación que recoja la opinión del paciente sobre
los efectos del tratamiento (el segundo registro en la historia clínica del
paciente es la comparación de los cambios observados en las pruebas de
movimiento objetivas). Para poder realizar esta valoración subjetiva, las
habilidades de comunicación tendrán una importancia clave. Existen muchos
componentes en esta capacidad, pero dos tienen una especial importancia:
1. Palabras o frases clave. Tras la pregunta «¿Cómo ha estado?», el paciente
podrá responder de una forma muy general y poco informativa. Sin embargo,
durante su respuesta podría incluir la palabra «lunes», por ejemplo. Usted
deberá aferrarse a este término, lunes, porque significa algo para el paciente y

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debe tratar de descubrir qué significa y utilizarlo: «¿Qué le ocurrió el lunes?

¿Por qué mencionó el lunes?».
2. Un paciente con frecuencia dice cosas que necesitan una pregunta de
respuesta inmediata-automática. En respuesta a la pregunta de introducción
que se ha mencionado anteriormente, el paciente podría responder: «Me
encuentro mejor». La respuesta inmediata-automática que se debe hacer ante
esta afirmación, sin darle tiempo ni siquiera de respirar o decir nada más,
sería «¿mejor que cuándo?» o «¿mejor de qué?». Podría ocurrir que se sintiera
peor tras el tratamiento y que se sienta mejor que en ese momento, pero no
mejor que antes de recibirlo.
Un aspecto del tratamiento previo es que provoca (a menudo de un modo
intencionado) cierto grado de malestar. Esto se asocia a dolorimiento, de
forma que cuando el paciente diga que siente más dolor, el clínico deberá
determinar si se trata de un dolor asociado al tratamiento o a la propia
enfermedad. Por ejemplo, un paciente puede tener dolor irradiado a la parte
inferior de la espalda y el tratamiento consiste en apretar a nivel de la
columna lumbar. Se le pide que se ponga de pie y se le pregunta en ese
momento: «¿Cómo se siente ahora en comparación con antes de que le
presionara en la espalda?». La respuesta podría ser: «Me duele mucho». Si en
ese momento se le pregunta «¿Dónde le duele?» y el paciente responde: «En
el centro», el clínico podrá interpretar que posiblemente se trata de un dolor
secundario al tratamiento. Sin embargo, si la respuesta del paciente fuera:
«me duele en toda la espalda», el clínico podría llegar a la conclusión de que
es un dolor secundario al proceso. Si se tratara de un dolor asociado al
tratamiento, solo se referiría en los lugares en los que se haya aplicado
presión, pero si la molestia se extiende por toda la espalda, la técnica
terapéutica puede haber alterado el proceso patológico.
A la hora de realizar una valoración subjetiva, se debe incorporar un
proceso de educación del paciente en cómo reflejarla. Si el paciente es un
testigo muy bueno, las respuestas a las preguntas serán muy claras, pero si no
lo es, la valoración subjetiva resultará difícil. Los pacientes deberían aprender
a entender lo que el clínico necesita saber. Al final de la primera consulta, se
debería enseñar al paciente la importancia de anotar cualquier cambio en los
síntomas. Deberían referir todos los cambios, aunque consideren que son
triviales. El clínico debería explicarles que: «Nada es trivial. Nunca podrá
contarme demasiadas cosas; si se le olvida algún detalle, por considerarlo
irrelevante, puede que establezca un juicio erróneo acerca del tratamiento».
Es preciso asegurar a los pacientes de que no se trata de quejas, sino de
información. En aquellos casos en los que un paciente no va a ser revisado
durante unos días o se necesitan detalles completos en apariencia triviales, se
debería pedir al enfermo que lo anote por escrito. Se ha criticado que pedir a
los pacientes que escriban sus síntomas les vuelve hipocondríacos. Esta idea
no es correcta, según mi experiencia, dado que de esta manera se obtiene
información que de otro modo nunca se habría recuperado.
Existen cuatro momentos específicos en los que los cambios de los síntomas

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del paciente pueden indicar un efecto del tratamiento, que son:

1. Inmediatamente después del tratamiento. Se puede preguntar: «¿Cómo se sintió
al salir de la consulta la última vez en comparación con cómo se sentía al
entrar?». Puede que un paciente se sienta mucho mejor inmediatamente
después de recibir el tratamiento, pero sufra una exacerbación de los
síntomas a las 1-2 h. Cualquier mejoría que no persista durante más de una
hora indica un efecto meramente paliativo del tratamiento. La mejoría que
persiste más de 4 h indica un cambio en relación con el tratamiento.
2. Cuatro horas después del tratamiento. El intervalo de 4 h desde el tratamiento
es arbitrario y podría elegirse cualquier otro entre 3 y 6 h. Se trata de un
intervalo de tiempo «umbral» por encima del cual se puede considerar que
cualquier mejoría a la exploración indica un éxito o, en caso contrario, fracaso
del tratamiento. Del mismo modo, si los síndromes del paciente se exacerban
por el tratamiento, el paciente lo percibiría en este período.
3. La tarde del tratamiento. La tarde del día en que se recibe el tratamiento
aporta información sobre el grado de conservación de las posibles mejorías
secundarias al mismo. También una exacerbación observada nada más recibir
el tratamiento podría aumentar por la tarde. Esto se considera un dato
desfavorable. Por el contrario, cuando la exacerbación disminuye, es
importante saber si la reducción ha vuelto a valores similares a los previos al
tratamiento o si se encuentra mejor que el día previo al mismo. Esta respuesta
se consideraría muy favorable, demostrando de forma clara que el
tratamiento ha aliviado el trastorno original.
4. Al levantarse a la mañana siguiente. Posiblemente se trate del momento más
informativo de todos para valorar una mejoría general. Un paciente puede no
percibir cambios en los síntomas durante el día o la noche en que se realizó la
sesión de tratamiento, pero puede notarlos al levantarse de la cama al día
siguiente, momento en que el dolor o la rigidez matutinos de la espalda
pueden haber disminuido o ceder con mayor rapidez de la habitual. Incluso
en este intervalo de tiempo, será posible atribuir los cambios al tratamiento.
Sin embargo, los cambios que se perciben durante el día posterior al
tratamiento o al levantarse de la cama al segundo día del tratamiento tienen
muchas menos probabilidades de ser consecuencia del mismo. A pesar de
ello, se debería preguntar al paciente de forma exhaustiva para valorar los
motivos a los que se podrían atribuir los cambios, aparte del tratamiento.
Dado que la valoración exacta se vincula de una forma tan esencial y
estrecha con la respuesta al tratamiento, cada sesión terapéutica debe estar
organizada de forma que no se pueda confundir la evaluación por cambios en
el tratamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene un trastorno en el que está
resultando muy difícil ayudarle y en la octava sesión refiere encontrar cierto
cambio favorable en relación con el último tratamiento, el clínico no tiene
alternativa a la hora de preparar la octava sesión de tratamiento y deberá
repetir exactamente la misma intervención realizada en la séptima. Si no lo
hiciera así, la valoración en la novena sesión podría resultar confusa. Sin
embargo, si en la octava sesión se repite la intervención de la séptima, nada

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que diga o presente el paciente podrá confundir el efecto atribuible al

tratamiento. Si entre la séptima y la octava sesión se obtuvo mejoría (y el
octavo tratamiento fue una repetición idéntica del séptimo), pero entre la
octava y la novena no se objetiva mejoría, puede que la mejoría observada
previamente no sea atribuible al tratamiento.
Existe otra situación en la que el clínico debe reconocer que no existe
ninguna alternativa para el octavo tratamiento. Si no se ha conseguido
mejoría alguna con los seis primeros tratamientos y en el séptimo se emplea
una técnica totalmente nueva, el paciente podría referir una mejoría
importante y sorprendente de los síntomas. Puede que esta mejoría
inesperada se deba al tratamiento o puede que tenga un origen de tipo
desconocido. Solo existe una forma de dar respuesta a esta pregunta: la sesión
de tratamiento no debería incluir ninguna técnica de tratamiento en absoluto.
Se puede realizar la evaluación objetiva, pero no se deberían aplicar
intervenciones terapéuticas. En la novena sesión, si los síntomas del paciente
han empeorado de forma notable, no se podría implicar al tratamiento como
causa, dado que no se habría utilizado ninguno. Posteriormente, el clínico
podría repetir el empleado en la séptima sesión y comprobar si se consigue la
espectacular mejoría observada antes. Si fuera así, cabría asumir que se debe
a dicho tratamiento.
Todo lo que se hace en una sesión de tratamiento se debería realizar de
forma que no pueda confundir la valoración cuando el paciente regrese a la
consulta.
Otro ejemplo distinto es un paciente que afirma al comienzo de la sesión de
tratamiento que sigue «igual», en el que los signos del movimiento indican
que mejora de forma satisfactoria, por lo que cabría esperar una mejoría de
los síntomas. Para aclarar esta discrepancia, será preciso realizar preguntas
específicas. Puede que considere que está «igual» porque sigue teniendo la
espalda igual de rígida y dolorida al levantarse por la mañana que al
principio del tratamiento. Un interrogatorio específico puede demostrar que
no tiene problemas para sentarse y que actualmente puede subir y bajar las
escaleras en el trabajo sin dolor. Aunque ha mejorado su capacidad para
sentarse, subir o bajar escaleras, los síntomas por la mañana no han mejorado
y por eso considera que su estado es «igual». Las pruebas de movimiento
objetivas habrán mejorado en paralelo con esta mejoría de la capacidad para
sentarse o subir escaleras.

Valoración durante cada sesión de tratamiento

Es necesario demostrar la utilidad o el fracaso de una técnica aplicada
durante la sesión de tratamiento. La valoración (resolución de problemas)
debería formar parte de todos los aspectos de la fisioterapia. En este capítulo
se relaciona con el movimiento pasivo. Hay cuatro tipos de valoración y
posiblemente en el que la mayor parte de las personas piensan inicialmente es
aquel en el que el clínico trata de demostrar el valor de una técnica que se está

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aplicando a un paciente.

Demostración de la utilidad de una técnica

Incluso antes de seleccionar la técnica que se va a utilizar, es preciso saber
qué síntomas tiene el paciente y en qué medida se afectan sus movimientos,
tanto en términos de arco de movilidad como de respuesta dolorosa durante
el movimiento. La selección de una técnica de tratamiento depende, en parte,
de saber qué debería conseguir la técnica durante su realización. Dicho de
otro modo, si el objetivo es ocasionar molestias y, si fuera así, qué grado de
las mismas es permisible. También es preciso tener una expectativa de lo que
debería conseguir la técnica cuando se aplica.
Considerando estos aspectos, es preciso ir modificando la técnica de
tratamiento hasta que consiga el objetivo esperado al aplicarla. Asumiendo
que sea así y que la técnica se haya aplicado durante el tiempo necesario, se
debería pedir al paciente que se pusiera de pie y observar posibles gestos que
aporten información sobre la situación de su espalda. La primera pregunta
sería: «¿Cómo se encuentra ahora en relación a como se sentía cuando se
levantaba antes de aplicar esta técnica?». Posteriormente hace falta aclarar
cualquier duda sobre la interpretación de las sensaciones que refiere. Es
importante entender lo que el paciente quiere decir si se quiere determinar de
forma útil el efecto subjetivo de la técnica.
Tras valorar de forma subjetiva el efecto de la técnica, es preciso volver a
explorar los principales movimientos defectuosos y compararlos con la
situación previa a la técnica. Un aspecto importante de comprobar y volver a
comprobar los movimientos es que el problema del paciente puede tener más
de un componente. Por ejemplo, una persona podría tener dolor de espalda,
de cadera o del conducto raquídeo, y todos estos aspectos pueden contribuir
a los síntomas que refiere en la parte distal de la pierna. Al reevaluar al
paciente tras la aplicación de una técnica, es preciso evaluar al menos un
movimiento separado de cada uno de los componentes, para determinar qué
ha conseguido la técnica para cada uno de ellos. Sigue siendo preciso evaluar
todos los componentes, aunque se espere que solo uno de ellos haya sufrido
cambios. Tras terminar estas evaluaciones de comparación, se podrá registrar
el efecto concreto de la técnica en el estadio específico de la enfermedad.

Valoración progresiva
En cada sesión de tratamiento se valoran los cambios en los síntomas y los
signos en relación con las sesiones de tratamiento previas y las actividades
«extracurriculares». Aproximadamente después de la cuarta sesión se realiza
una valoración subjetiva, en la que se compara la sensación que tiene el
paciente en ese momento y la que tuvo en los cuatro tratamientos previos. El
objetivo de esta evaluación progresiva es aclarar y confirmar el tratamiento
mediante la valoración de la respuesta al mismo. A menudo se sorprende uno

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ante la respuesta del paciente a una pregunta como: «¿Cómo se siente ahora
mismo en comparación a cómo se sentía hace 10 días (cuatro tratamientos)?».
El objetivo es mantener la valoración entre tratamientos con una perspectiva
adecuada en relación con el trastorno original del paciente.

Valoración retrospectiva
El primer tipo de valoración retrospectiva es el realizado de forma habitual
en cada grupo de tres o cuatro sesiones de tratamiento, cuando se comparan
los síntomas y signos del paciente con los que tenía antes del tratamiento,
como se ha descrito anteriormente.
Un segundo tipo de valoración retrospectiva se realiza hacia el final del
tratamiento, y en este caso las consideraciones guardan relación con una
evaluación final. Esto implica que el clínico debe determinar:
1. Si se debe proseguir el tratamiento.
2. Si se está consiguiendo una recuperación espontánea.
3. Si se necesitan otros tratamientos médicos o pruebas adicionales.
4. Si los componentes médicos del trastorno están impidiendo la recuperación
completa.
5. Cuál es el pronóstico futuro del paciente.
Un tercer tipo de valoración retrospectiva se realiza cuando el trastorno del
paciente deja de mejorar en las últimas sesiones de tratamiento. En estas
circunstancias, la evaluación subjetiva, que precisa una gran habilidad, y sus
hallazgos tendrán una importancia muy superior a la realizada con pruebas
objetivas. El clínico debe saber qué información concreta buscar. Este
comentario no resulta tan obvio, dado que es el campo en el que con más
frecuencia se cometen errores que arruinan, de este modo, la utilidad de la
evaluación. Los tipos de preguntas que el clínico debería realizar incluyen:
«¿Algo que hayamos hecho durante el tratamiento ha empeorado su
situación?»
«De todas las medidas que le he aplicado, ¿cuál es la que siente que más le ha
ayudado?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo que le gustaría que se le hiciera para
empezar a mejorar?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo que le gustaría que se le hiciera para que el
efecto del tratamiento empezara a mejorar?»
«¿Le indican sus síntomas que podría ser buena idea detener el tratamiento,
durante dos semanas, por ejemplo, y posteriormente repetir la evaluación y
la toma de decisiones?»
Se debe continuar con este interrogatorio hasta obtener dos o tres
respuestas positivas, que deberían orientar las medidas adicionales que se
deberían adoptar. Las preguntas son aquellas que tratan de involucrar al
paciente en la toma de decisiones y, posteriormente, orientar al clínico a la
hora de adoptar una decisión final sobre el tratamiento.
Existe un cuarto tipo de valoración retrospectiva. Si el tratamiento sigue

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obteniendo cierta mejoría, pero a una velocidad inferior a la esperada, un

buen plan sería detener el tratamiento durante dos semanas para luego
volver a evaluar la situación del paciente. Si el paciente hubiera mejorado en
este período de dos semanas, sería preciso saber si dicha mejoría se había
observado día a día, lo que indicaría cierto grado de mejoría espontánea. Si la
mejoría solo se produjera durante los dos primeros días tras el último
tratamiento, parecería que la última sesión tuvo buenos resultados y que se
deberían administrar tres o cuatro sesiones de tratamiento más, seguidas de
un período de 2 semanas sin tratamiento antes de una nueva evaluación.

Valoración analítica final

Cuando el tratamiento ha conseguido el máximo efecto posible, el clínico
debería realizar una valoración en relación con el riesgo de recaída, la eficacia
de las posibles medidas profilácticas, la sugerencia de posibles medidas
médicas aplicables y, por último, valorar el porcentaje de discapacidad
residual. Las respuestas a estas dudas se deberían encontrar analizando toda
la información obtenida de:
1. La exploración inicial.
2. La conducta del trastorno durante el tratamiento.
3. Los detalles obtenidos en las evaluaciones retrospectivas.
4. La situación del paciente al final del tratamiento, considerando tanto los
cambios objetivos como los subjetivos.
La valoración analítica final se vuelve más fácil con la experiencia
acumulada año tras año por el trabajo clínico. Es preciso basar esta
experiencia en un abordaje autocrítico y en el análisis de los resultados con
los motivos que los explican.

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Conclusiones
Con frecuencia se ha planteado la siguiente pregunta: «¿Cómo evolucionó
este método de tratamiento?». Las exigencias para tener éxito en este método
de tratamiento incluyen una mente analítica y autocrítica y la capacidad de
improvisación.
A partir de esta base, el paso siguiente es aprender a entender en qué
medida el trastorno del paciente le afecta. Asociada a esta se encuentra la
necesidad de tener unos motivos sólidos para probar una técnica concreta y
contar con la paciencia suficiente para valorar su efecto. En lo que respecta al
«concepto Maitland», este concepto se ha convertido con los años en una serie
interrelacionada compleja de valoraciones, según se describe en el cuerpo del
texto.

P ¿Por qué se emplean técnicas indoloras para aliviar el dolor?

R La experiencia con los pacientes sometidos a tratamientos de manipulación
a otros niveles nos permite preguntarnos qué tipo de técnica se empleó y
observar los efectos. Cuando los pacientes enfatizan la delicadeza extrema
de algunos clínicos de prestigio, se debe llegar a la conclusión de que deben
existir métodos para movilizar una articulación con extrema suavidad y
mejorar de este modo los síntomas del paciente. Tras aceptar este hecho (y
no siempre resulta sencillo), el siguiente paso es evidentemente reproducir
estas técnicas. Por ejemplo, una técnica descrita por un paciente puede
emplearse en los demás de la misma categoría. El clínico debe aprender a
reconocer sus posibilidades a través del proceso de valoración.
P ¿Por qué, por el contrario, algunas técnicas resultan demasiado vigorosas y
dolorosas?
R Cuando el tratamiento alcanza una situación en la que ya nada supone una
ayuda, un axioma útil es «encuentra la intervención que le hace daño y
házsela». Esto no se debería interpretar como un acto de crueldad hacia el
paciente o un deseo de «ocasionar daño», aunque se genere. El dolor es un
proceso progresivo controlado con un énfasis clave en la evaluación. El uso
de este tipo de tratamiento en los pacientes adecuados ha permitido saber
que algunos trastornos deben ser sometidos a compresión hasta el punto de
provocar dolor para facilitar la recuperación. Algunos profesionales
pueden poner en duda este tipo de abordaje, pero es una técnica muy útil
en las circunstancias adecuadas.
P ¿Cómo se empezaron a tratar las articulaciones mediante compresión
intensa de las superficies articulares?
R Si, por ejemplo, un paciente refiere síntomas en el hombro durante el
decúbito y los métodos de exploración convencionales muestran pocos
datos, el proceso de pensamiento debería ser similar a:
«Le creo cuando afirma tener un problema en el hombro.»

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«Nada sugiere un trastorno grave o mortal.»

«No ha respondido a otros tratamientos.»
«Debe existir algo en la exploración vinculado con su problema.»
«¿Cómo podría encontrar algún dato? ¿Qué pista existe?»
«Él dice: “No puedo tumbarme sobre él”.»
«Le pediré que se tumbe encima y lo movilice, y le preguntaré qué siente.»
La experimentación de estas técnicas (improvisación) hasta conseguir
reproducir el dolor del paciente permite identificar el origen de la lesión
y, posteriormente, se podría iniciar un tratamiento orientado a provocar
daño de una forma controlada, como se comentó anteriormente.
Surge entonces una contradicción:
«Si el paciente no mueve el hombro cuando está dormido y tumbado sobre
él, ¿por qué mi exploración con compresión exclusiva y sin movimiento
no produce dolor?»
¡Cabría esperar que fuera dolorosa!
«Sin embargo, tiene que permanecer tumbado sobre él durante media hora
antes de que el dolor le obligue a cambiar de posición, de forma que se
debe volver a aplicar compresión otra vez, pero con mayor fuerza, y
mantenerla más tiempo.»
Tras medio minuto más o menos de compresión máxima mantenida sin
movimiento, es seguro que aparecerá dolor.
P ¿Qué opina de la prueba y del tratamiento del desplome, cómo han
evolucionado?
R Algunos pacientes con dolor lumbar bajo refieren dificultades para entrar
en los coches. Al reproducir esta acción y analizarla, se observó que la
dificultad para acceder al vehículo no se debía a la flexión de la columna
lumbar, sino a la flexión de la cabeza/cuello, que producía síntomas
lumbares bajos. La exploración mediante pruebas de movimiento
convencionales para las estructuras situadas entre la cabeza y el sacro no
muestra ninguna alteración, de forma que se deberían reproducir los
movimientos concretos y recordar que la única estructura que conecta esas
dos regiones es la columna vertebral, sobre todo a nivel del conducto
raquídeo. El único método que consiguió reproducir el síntoma fue la
distensión de las estructuras mencionadas. La posición de máxima
distensión es la que actualmente se denomina «posición de desplome».
P Hemos leído que se pueden emplear las técnicas de movilización para
conseguir que se consolide una fractura que no cicatriza. ¿Cómo se llegó a
esta idea?
R Los métodos que tradicionalmente se empleaban para fomentar la
consolidación eran:
1. Eliminar todo el soporte de la fractura y permitir que el paciente cargue
pesos a través de la fractura.
2. Explorar quirúrgicamente la zona y conseguir que sangren los dos
extremos de la fractura para luego colocarlos de nuevo en aposición. Si
estas medidas pueden fomentar la consolidación, ¿por qué no probar a

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mover de forma pasiva el lecho de la fractura? Este tipo de razonamiento

y la vinculación con el axioma «busca lo que les duele y házselo»
permitieron demostrar que era posible producir «dolor relacionado con
el sitio de la fractura». Se encontró que este dolor característico presenta
dos características adicionales:
◆ El dolor se interrumpía de forma inmediata al detener el movimiento
terapéutico.
◆ No aparecieron efectos secundarios, lo que implica que es posible
repetirlo y esto condicionaría que cada vez resultara más difícil
provocar el dolor, porque se habría producido la consolidación.

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Bibliografía
The Age: 1982. 21 August.
Edwards BC. Combined movements of the lumbar spine: examination and clinical significance. Aust J
Physiother. 1979;25:147.
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Therapists’ Association of Australia; 1983: Perth.
Hunkin K: 1985. Unpublished publication.
MacConaill MA, Basmajian SV. Muscles and movements. Baltimore: Waverley Press; 1969.
MacNab I. Negative disc exploration: an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients. J
Bone Joint Surg. 1971;53A:891.
McNair JFS, Maitland GD. The role of passive mobilization in the treatment of a non-uniting fracture site –
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McNair JFS. Non-uniting fractures management by manual passive mobilization. In: Proceedings
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Maitland GD. Negative disc exploration: positive canal signs. Aust J Physiother. 1979;25:6.
Maitland GD. The hypothesis of adding compression when examining and treating synovial joints. J Orthop
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Maitland GD. Passive movement techniques for intra-articular and periarticular disorders. Aust J Physiother.
1985;31:3.

Este capítulo es una reimpresión de Twomey LT y Taylor JR (1987). Physical Therapy of the Low Back.
Churchill Livingstone, New York. Con autorización de Elsevier.

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Razonamiento clínico: más allá del

concepto Maitland
Mark A. Jones

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Introducción 14
Razonamiento clínico y práctica basada en la evidencia 15
Pensamiento crítico y razonamiento clínico 16
Importancia del razonamiento clínico experto para la práctica experta 17
Razonamiento clínico y el modelo biopsicosocial de salud y
discapacidad 18
Razonamiento clínico como proceso orientado por hipótesis y
colaborativo 19
Razonamiento clínico y conocimiento 25
Razonamiento clínico y conocimiento/metacognición 26
Interrogatorio experto, importante para el pensamiento y el aprendizaje
críticos 27
Interrogatorio experto, importante para la práctica clínica 28
Facilitación de la aplicación de la práctica biopsicosocial: estrategias de
razonamiento clínico y categorías de las hipótesis 32
Categorías hipotéticas 33
Reconocimiento de patrones 43
Complejidad del razonamiento clínico 44
Errores en el razonamiento clínico 45
Mejora del razonamiento clínico: aprendizaje a través del razonamiento
clínico 46
Formularios para reflejar el razonamiento clínico 53

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Té r m inos cla ve
Razonamiento clínico, pensamiento crítico, biopsicosocial, perspectivas del
paciente, razonamiento diagnóstico, razonamiento narrativo, categorías de
hipótesis, reconocimiento de patrones

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Introducción
Geoff Maitland siempre insistía en la exploración sistemática y exhaustiva del
paciente, que según decía él «te permite vivir los síntomas del paciente
durante las 24 h». Se debería analizar toda la información sobre el problema
del paciente, en qué medida afecta a su vida y los trastornos físicos asociados
que se encuentran en la exploración física con la finalidad de «hacer que las
cosas encajen». Los tratamientos de los pacientes nunca han sido recetas o
protocolos, sino que los tratamientos específicos se deberían basar en un
análisis exhaustivo de los hallazgos subjetivos (entrevista del paciente) y
físicos, combinados con los conocimientos derivados de la investigación, los
patrones clínicos, las estrategias de tratamiento con éxito para presentaciones
parecidas y una reevaluación sistemática de todas las intervenciones. Aunque
Geoff no describía este proceso de recogida de información, análisis, toma de
decisiones, intervención y reevaluación como razonamiento clínico,
claramente se trataba de un abordaje estructurado y lógico en concordancia
con la teoría del razonamiento clínico actual. En concordancia con el objetivo
de la práctica basada en la evidencia actual, su concepto de la «pared de
ladrillos» enfatizaba la importancia tanto de la investigación como de la
evidencia basada en la experiencia derivada de la misma para conseguir una
orientación general y que la presentación propia de cada paciente
determinaba la forma de aplicar la investigación y, en último término, las
intervenciones específicas que se deberían aplicar. La filosofía de práctica
biopsicosocial abierta que aplicaba Geoff, aunque sometida a la reflexión
crítica, se pone de manifiesto en la siguiente cita:

El concepto Maitland necesita una mente abierta y también ágil y disciplinada,

además de un proceso lógico y metódico para valorar la causa y el efecto. El tema
central necesita un compromiso personal positivo (empatía) para comprender lo
que la persona (el paciente) está soportando. Los aspectos claves del «concepto»
que deben ser explicados son el compromiso personal, el modo de pensamiento,
las técnicas, la exploración y la evaluación.
(Maitland, 1987, pág. 136)

En este capítulo se explicita el razonamiento clínico implícito en el

«concepto Maitland». Se destaca la importancia de un razonamiento clínico
habilidoso para la práctica experta y la práctica basada en la evidencia, y
también se resaltan los componentes del razonamiento crítico inherente al
razonamiento clínico especializado. Se comenta la importancia que tiene el
razonamiento clínico para poder aplicar los modelos biopsicosociales de
salud y discapacidad, como la International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS,
2001), además de los marcos que tratan de dirigir y organizar los distintos
focos de pensamiento y las categorías de toma de decisiones necesarias para

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comprender al paciente y su problema, y para orientar un abordaje

colaborativo del tratamiento. Por último, se analizan algunos errores
frecuentes en el razonamiento y la importancia de un razonamiento reflexivo
experto para el aprendizaje y la evolución continua de la práctica de la
fisioterapia.

Definición de razonamiento clínico

El razonamiento clínico es un proceso reflexivo de indagación y análisis
realizado por un profesional sanitario en colaboración con el paciente, con el fin
de comprender al paciente, su contexto y su problema clínico, y poder así
orientar la práctica basada en la evidencia.
(Brooker, 2013)

De una forma más sencilla, se puede decir que son el pensamiento y la

toma de decisiones asociados a la práctica clínica los que permiten a los
terapeutas adoptar la acción que se considere mejor para los pacientes
individuales. En este sentido, el razonamiento clínico es el medio para una
acción «sabia» (Cervero, 1988; Harris, 1993).

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Razonamiento clínico y práctica basada en

la evidencia
La práctica basada en la evidencia (PBE), definida como «la integración de la
mejor evidencia generada mediante la investigación con la experiencia clínica
y los valores del paciente» (Sackett et al., 2000, pág. 1) es clave para reducir al
mínimo errores de concepto en la teoría y práctica clínicas, y para
comprender cómo hacer el mejor trabajo posible para el tratamiento de la
salud de los pacientes. La práctica clínica está sometida a sesgos no
reconocidos, asunciones que se dan por garantizadas y errores de
razonamiento, que necesitan auditorías de práctica según recomienda el
movimiento basado en la evidencia. De hecho, Thomas Kuhn, un historiador
de la ciencia, pone de manifiesto cómo la mayor parte de los errores de
concepto ocurridos a lo largo de la historia de la ciencia, incluidos algunos
como considerar el corazón el órgano del pensamiento, se pueden atribuir de
forma casi universal a una falta de cuestionamiento crítico de la teoría
contemporánea (Kuhn, 1970). Sin embargo, la PBE nunca tuvo intención de
ser prescriptiva. Nuestro cuerpo de investigación actual puede ser
incompleto, o incompleto en su forma de informar para poder orientar de
forma adecuada a los terapeutas en el reconocimiento y tratamiento de los
múltiples problemas que se pueden encontrar en los pacientes (Jones et al.,
2006). Las limitaciones más frecuentes en los estudios sobre la eficacia de la
fisioterapia incluyen la alta frecuencia de abandonos o pérdidas durante el
seguimiento, la ausencia de ciego (paciente, terapeuta, medidor), la falta de
asignación aleatoria y oculta a los grupos de tratamiento, la ausencia de
identificación adecuada de los subgrupos dentro de la población, el
aislamiento artificial de las intervenciones terapéuticas para determinar su
efecto y la ausencia de evidencia de resultados sostenibles. Por tanto, los
clínicos en práctica afrontan el tremendo reto de mantener la mejor práctica
basada en la mejor evidencia, en un entorno en el que dicha evidencia falta en
gran medida o es incompleta. Incluso cuando existen estudios de
investigación primarios (o revisiones sistemáticas) sobre las intervenciones
terapéuticas para la patología de interés, se deberían tener en consideración
numerosos aspectos para que el clínico pueda confiar en la aplicabilidad de
dichos hallazgos, incluyendo si el paciente se corresponde con la población
estudiada (lo que a menudo se ve dificultado por la falta de homogeneidad
de los sujetos y la consideración insuficiente de las variables psicosociales) y
si se puede replicar la intervención estudiada. Muy pocos estudios aportan
detalles y justificación suficiente sobre la evaluación y los tratamientos (p. ej.,
describir exactamente lo que se ha hecho debería incluir detalles sobre las
posturas, las dosis, la secuencia y la progresión; sobre quién trató a los
pacientes, incluido el nivel de competencia con el procedimiento; cuál era el
entorno terapéutico, incluidas las explicaciones asociadas, las instrucciones,

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las pistas verbales y los consejos) como para permitir que los clínicos puedan
replicar las evaluaciones y tratamientos (educativos, conductuales y
humanísticos) con confianza. La aplicación de la evidencia a la práctica
necesita de un razonamiento clínico experto. Este razonamiento clínico
experto necesita de un razonamiento crítico experto.

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Pensamiento crítico y razonamiento clínico

Aunque las habilidades genéricas de pensamiento son por sí solas
insuficientes para conseguir experiencia en la práctica clínica (Boshuizen y
Schmidt, 2008; Elstein et al., 1978), el razonamiento clínico experto incorpora
los fundamentos del pensamiento crítico. El pensamiento crítico es un campo
de estudio en sí mismo (v., p. ej., Baron y Sternberg, 1987; Brookfield, 1987; de
Bono, 1994; Forneris, 2004; Mezirow, 1990, 1991, 2000; Nickerson et al., 1985;
Schön, 1983, 1987). Paul y Elder (2007) realizan un resumen sencillo y claro
sobre el pensamiento crítico, en el que proponen tres dimensiones: analítica,
evaluativa y creativa. El pensamiento crítico suele implicar el análisis y la
evaluación de información, temas, situaciones, problemas, perspectivas y
procesos de pensamiento. Permite enjuiciar la información en lo que respecta
a su exactitud, precisión, acabado e importancia para comprender y facilitar
la identificación de soluciones. Permite la creación de nuevas expectativas y
conocimientos. Aunque todas las personas tengan la capacidad de pensar y,
según destaca Nickerson (1985, pág. 28), «Todos nosotros comparamos,
clasificamos, ordenamos, estimamos, extrapolamos, interpolamos, formamos
hipótesis, sopesamos la evidencia, extraemos conclusiones, diseñamos
argumentos, juzgamos la importancia, utilizamos analogías y participamos en
numerosas actividades, que se clasifican típicamente como pensamiento», sin
embargo, esto no implica que nosotros realicemos correctamente estas
actividades en todos los casos, ni tampoco que no sea posible aprender a
hacerlas mejor. Steven Brookfield (1987, pág. ix), un importante investigador
y escritor en el campo del aprendizaje de los adultos y el pensamiento crítico,
resume el valor del pensamiento y el razonamiento crítico del siguiente
modo:
• Cuando nos convertimos en pensadores críticos, desarrollamos la
conciencia de las asunciones con las cuales nosotros y otras personas
actuamos y pensamos.
• Aprendemos a prestar atención al entorno en el que se generan nuestras
ideas y acciones.
• Nos hacemos escépticos ante las soluciones rápidas y fijas, ante las
respuestas únicas a los problemas y ante la afirmación de verdades
universales.
• También abrimos nuestra mente a vías alternativas de mirar y comportarse
en el mundo.
• El pensamiento crítico influye sobre todos los aspectos de nuestras vidas.
Por ejemplo, en nuestras relaciones personales podemos aprender a ver
nuestras propias acciones a través de los ojos de los demás.
• En nuestro puesto de trabajo buscamos la democracia y asumimos la
iniciativa a la hora de elegir direcciones nuevas.
• Asumimos conciencia del riesgo de distorsión y sesgo en las descripciones
de los medios de comunicación.

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• Valoramos la libertad política, practicamos la democracia, fomentamos la

tolerancia de la diversidad y mantenemos la vigilancia sobre la tendencia a
la demagogia de los políticos.
Además de la lista de Brookfield, el razonamiento y el pensamiento crítico
son también importantes para:
• Mejorar el aprendizaje durante toda la vida.
• Evitar errores de orientación en las creencias.
• Descubrir interpretaciones y soluciones alternativas y generar nuevas ideas.
• Optimizar los resultados en el cuidado de la salud.
• Mejorar las interacciones sociales.
• Analizar los argumentos de otras personas, reduciendo la susceptibilidad a
ser manipulado por otros.
• Incrementar nuestros ingresos.
• Enriquecer la vida desde una perspectiva estética al volverse más
observador.
Algunos terapeutas, que ya tienen una buena capacidad para el
pensamiento crítico, solo necesitan para desarrollar un razonamiento clínico
experto la adquisición de los conocimientos necesarios procedentes de la
investigación y la práctica, sobre los cuales poder aplicar estas capacidades.
Sin embargo, otros terapeutas no cuentan con estas capacidades de
pensamiento crítico fundamentales o no las emplean, cayendo en la trampa
de seguir rutinas y protocolos de forma poco crítica. Incluso los terapeutas
expertos son vulnerables a los hábitos de la práctica y seguimiento excesivo
de unos abordajes o paradigmas prácticos concretos. Puede resultar difícil
valorar de forma crítica la propia perspectiva si se plantea, como destaca
Brookfield (2008, pág. 68):

Independientemente de que podamos creer que tenemos un sentido preciso de

nuestra práctica, ¡tenemos la limitación de utilizar nuestros propios filtros
interpretativos para ser conscientes de los filtros interpretativos propios!… En
cierto sentido, todos somos prisioneros atrapados dentro de los marcos de la
percepción, que determinan nuestra forma de percibir nuestras experiencias. Se
suele desarrollar un ciclo de autoconfirmación, en el que nuestras asunciones
aceptadas sin espíritu crítico dan forma a las acciones clínicas, que
posteriormente sirve para confirmar la autenticidad de estas asunciones. Resulta
muy difícil salir de nosotros mismos y ver que algunos de nuestros valores y
creencias más sólidos nos han llevado a unas formas de pensamiento y práctica
distorsionadas y limitadas.

A continuación en este capítulo se recogen algunas sugerencias para

mejorar el pensamiento crítico en general mediante las «preguntas
socráticas», junto con una serie de interrogatorios clínicos expertos para
aumentar la calidad de la información obtenida del paciente.

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P unto cla ve
Un reto para la práctica basada en la evidencia es realizar una aproximación
crítica a las fuentes de evidencia basadas en la investigación y en la
experiencia, y usar el pensamiento y la capacidad de razonamiento crítico
para aplicar dichas evidencias a la práctica.

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Importancia del razonamiento clínico

experto para la práctica experta
La investigación sobre la experiencia en una serie de campos (física,
matemáticas, medicina, ajedrez) ha identificado las siguientes características
genéricas (Glaser y Chi, 1988):
• Los expertos son excelentes en sus propios dominios.
• Los expertos tienen un amplio repertorio de patrones específicos de su
profesión bien desarrollados que reconocen.
• Los expertos resuelven los problemas más rápidamente y con menos
errores.
• Los expertos visualizan los problemas a un nivel más profundo, empleando
más tiempo en analizar los problemas a nivel cualitativo (es decir, son más
conscientes de las pistas contextuales en la presentación).
• Los expertos tienen capacidades de autocontrol más potentes.
• Los expertos presentan la disposición afectiva necesaria para aprender de
sus experiencias, incluyendo:
capacidad inquisitiva
apertura de mente
honestidad
diligencia
autoconfianza
flexibilidad
empatía
humildad
La pericia clínica, de la cual es un componente el razonamiento clínico, se
puede interpretar como un continuo con múltiples dimensiones, que incluyen
los resultados clínicos y los atributos personales como conocimiento,
habilidad técnica, capacidad para la comunicación y la relación interpersonal,
eficiencia cognitiva/metacognitiva, juicio profesional y empatía (Higgs y
Jones, 2000). Las investigaciones de las profesiones sanitarias sobre la
experiencia clínica (Beeston y Simons, 1996; Benner, 1984; Elstein et al., 1978;
Edwards et al., 2004a; Embrey et al., 1996; Jensen et al., 2007; Jensen et al.,
2008; Mattingly y Fleming, 1994; May y Dennis, 1991; Patel y Groen, 1986;
Payton, 1985; Thomas-Edding, 1987) han identificado las siguientes
características y expectativas de los clínicos expertos:
• Los expertos valoran la participación de otras personas (pacientes, familias,
otros profesionales sanitarios).
• Los expertos valoran distintas formas de conocimiento en su razonamiento
(basadas en la investigación y la experiencia).
• La teoría, práctica, razonamiento y la intuición de los expertos se
entremezclan con la experiencia práctica.
• Los expertos se centran en los pacientes, en colaboración con un

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conocimiento superior basado en la práctica. Por ejemplo, se considera a los

pacientes como participantes activos en el tratamiento.
• El objetivo principal del tratamiento es fortalecer a los pacientes gracias a la
colaboración entre estos y el terapeuta.
• Los expertos tienen un elevado compromiso moral con la beneficencia o con
hacer lo mejor en interés del paciente.
• Los expertos están deseando servir como defensores de los pacientes o
agentes morales para ayudarles a tener éxito.
• Los expertos tienen buenas dotes de comunicación.
• Los expertos utilizan la resolución de problemas en colaboración para
ayudar a los pacientes a aprender a resolver sus problemas por sí mismos,
potenciando la autoeficacia y capacitándoles para asumir responsabilidad.
• Los expertos comparten su experiencia para ayudar a otros.
• Los expertos comunican bien su razonamiento a un nivel apropiado según
con quién hablen.
Muchas de las características de las profesiones sanitarias y genéricas
descritas antes como propias de la experiencia, se asocian también a un
razonamiento clínico experto. Las investigaciones que han valorado de forma
específica la práctica experta en Fisioterapia (Edwards et al., 2004a; Embrey et
al., 1996; Jensen et al., 1990; Jensen et al., 1992; Resnik y Jensen, 2003) han
contribuido de forma significativa a la evolución de nuestra idea de
razonamiento clínico, gran parte de la cual se describe en el libro Expertise in
physical therapy practice (Jensen et al., 2007). Entre los aspectos fundamentales
sobre el razonamiento clínico experto que emanan de estas investigaciones
destacan:
• El razonamiento clínico se sitúa en el contexto del modelo biopsicosocial de
salud.
• El razonamiento clínico es complejo, no lineal y cíclico, e implica un
razonamiento inductivo y deductivo.
• El razonamiento clínico se centra en el paciente, e implica un intercambio
colaborativo para conseguir una comprensión mutua del problema y
negociar un plan acordado de forma conjunta para abordarlo.
• El razonamiento clínico necesita distintos focos de pensamiento o
«estrategias de razonamiento», en el seno de las cuales realizan sus juicios
los fisioterapeutas expertos.
• El razonamiento clínico juega un papel clave en el aprendizaje reflexivo,
generado a partir de la experiencia práctica, y en el desarrollo de la pericia
clínica.

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Razonamiento clínico y el modelo

biopsicosocial de salud y discapacidad
La percepción actual de la salud y la discapacidad reconoce que la
discapacidad no es sencillamente el resultado de los efectos acumulativos de
las alteraciones físicas, sino que también tiene una construcción social
(Borrell-Carrió et al., 2004; Imrie, 2004; Johnson, 1993; Werner, 1998). Esta
percepción más amplia de la discapacidad es compatible con la filosofía
biopsicosocial holística de la práctica, que recoge la Organización Mundial de
la Salud en el marco ICF (Organización Mundial de la Salud, 2001) (fig. 2.1).
El modelo biopsicosocial propuesto inicialmente por Engel:

…prescinde en el contexto de los principios científicamente arcaicos de dualismo

y reduccionismo, y sustituye a las sencillas explicaciones causa-efecto de la
causalidad lineal por modelos de causa recíprocos.
(Engel, 1978, pág. 175)

FIGURA 2.1 Adaptación de la clasificación de la Organización Mundial de la

Salud sobre los marcos de funcionamiento, discapacidad y salud (Organización
Mundial de la Salud, 2001, pág. 18).

Sin embargo, a pesar de las abrumadoras evidencias sobre la filosofía

biopsicosocial de la práctica, muchos terapeutas siguen practicando un

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modelo principalmente biomédico. Algunos argumentan que no es su

función («soy fisioterapeuta, no psicólogo»), mientras que otros consideran
que, aunque es importante, los factores solo son importantes para el dolor
crónico; otros tienen una concepción dual de lo biopsicosocial, en lugar de
considerarlo como una integración genuina de la mente y el cuerpo (Borrell-
Carrió et al., 2004; Duncan, 2000; Engel, 1978; Pincus, 2004); otros afirman
tener una orientación biopsicosocial, aunque su verdadera práctica no refleje
este abordaje (Argyris y Schön, 1978; Jorgensen, 2000; Mattingly y Fleming,
1994); y otros sí realizan una práctica biopsicosocial, aunque, por falta de
entrenamiento formal, lo hacen de un modo informal y superficial,
centrándose de forma excesiva en los factores conductuales en vez de en los
cognitivos y sociales (Sharp, 2001; Sim y Smith, 2004).
El marco ICF que se muestra en la figura 2.1 representa la presentación
clínica del paciente en los recuadros que se encuentran en el centro del
diagrama, y que incorporan trastornos de las funciones corporales y las
estructuras, limitaciones y capacidades de las actividades funcionales y
limitaciones y capacidades para la participación en las situaciones de la vida
(trabajo, familia, deportes, ocio). Esta presentación clínica de alteraciones y
limitaciones para la actividad y la participación (es decir, de la
«discapacidad» del paciente) se representa como el resultado de las
interacciones entre la situación de la salud biomédica (trastorno, enfermedad,
proceso patológico) y los factores contextuales de tipo ambiental y personal.
Los factores ambientales incluyen las características arquitecturales, las
actitudes sociales, las estructuras sociales y legales, el clima, el terreno, etc.
Los factores personales son el sexo, la edad y algunos rasgos psicológicos,
como los pensamientos/creencias, los sentimientos, los estilos de
afrontamiento, las conductas ante la salud y la enfermedad, las circunstancias
sociales, la educación y las experiencias pasadas y actuales. Los factores
ambientales y personales pueden influir de forma positiva o negativa sobre la
presentación clínica. Se utilizan flechas bidireccionales entre los distintos
factores para reflejar las relaciones recíprocas entre estos componentes. Por
tanto, para comprender la presentación clínica de un paciente es preciso
prestar atención a la salud física y los factores ambientales y personales.
Aunque los fisioterapeutas están en general bien preparados para valorar y
abordar las dimensiones físicas de la salud de los pacientes, a menudo tienen
peor desarrollada y estructurada la capacidad de analizar y abordar los
factores ambientales y personales, tanto desde la perspectiva de la educación
formal como de la experiencia. El marco de referencia ICF es excelente para
cubrir las áreas en las que los fisioterapeutas deben ser competentes si
quieren comprender de forma holística a sus pacientes y tratarlos dentro del,
cada vez más abundante, cuerpo de bibliografía fisioterápica, que relaciona la
ICF con la clasificación de los problemas clínicos y el razonamiento clínico
(Childs et al., 2008; Cibulka et al., 2009; Edwards y Jones, 2007a; Escorpizo et
al., 2010; Jette, 2006; Logerstedt et al., 2010; McPoil et al., 2008; Steiner et al.,
2002). A continuación se comenta la perspectiva del razonamiento clínico

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necesario para la práctica dentro de este marco biopsicosocial.

P unto cla ve
La investigación sobre la experiencia y el razonamiento clínicos muestra que
muchos de los atributos de los expertos también se asocian a la habilidad
para el razonamiento clínico. Los fisioterapeutas expertos razonan y ejercen
su práctica dentro de un modelo biopsicosocial holístico de salud y
discapacidad, en concordancia con los protocolos ICF de la Organización
Mundial de la Salud y la asistencia sanitaria contemporánea.

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Razonamiento clínico como proceso

orientado por hipótesis y colaborativo
Para comprender el razonamiento clínico que subyace a la evaluación y
tratamiento de un paciente por parte del fisioterapeuta, se deben considerar
el proceso de pensamiento del terapeuta, el proceso de pensamiento del
paciente y la toma de decisiones compartida por ambos. La figura 2.2
presenta un marco biopsicosocial del razonamiento clínico como parte del
proceso de colaboración entre el fisioterapeuta y el paciente (Edwards y
Jones, 1996). La mitad izquierda de la figura 2.2 refleja el pensamiento del
fisioterapeuta y la mitad derecha el del paciente. Las flechas que unen los dos
lados reflejan la naturaleza colaborativa del proceso.

FIGURA 2.2 Modelo de razonamiento colaborativo (Edwards y Jones, 1996;

Jones y Rivett, 2004).

El pensamiento del fisioterapeuta

El razonamiento del terapeuta es un proceso de percepción, interpretación y
síntesis continuada de la información orientado por las hipótesis. Primero se

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debe percibir la información acerca del paciente, o la aportada por este como
relevante, para después interpretarla. La percepción y la interpretación
guardan relación directa con la base de conocimiento del terapeuta (los
novatos no perciben información importante, luchan por identificar y dar
valor a la información más relevante y pueden interpretarla de forma
superficial o incorrecta). Tras identificar e interpretar la información, esta se
debe sintetizar con otras informaciones obtenidas. Este es un pensamiento de
orden más alto, que de nuevo guarda relación directa con la organización del
conocimiento por parte del clínico. Es útil conceptualizar las interpretaciones
de trabajo realizadas mediante la exploración y el tratamiento continuado del
paciente en forma de hipótesis, dado que esto reduce la probabilidad de
establecer conclusiones prematuras. Con esta forma de actuar, la información
adicional que se obtiene se interpretará y considerará en comparación con las
hipótesis existentes (demostradas) y se clasificará como favorable o contraria.
Este proceso de generación de hipótesis implica una combinación de la
interpretación de datos específicos o inducción (generalizaciones a partir de
lo específico) y la síntesis de las múltiples pistas o deducciones (ejemplos a
partir de las generalizaciones), proceso que, en su conjunto, se ha descrito
como razonamiento hipotético-deductivo o «retrógrado» (Arocha et al., 1993;
Patel y Groen, 1991). En este sentido, el razonamiento clínico es un proceso
cíclico de percepción e interpretación de información (generación de
hipótesis), seguido de una posterior recogida de información adicional, con
interpretación y síntesis de la misma (demostración de hipótesis,
modificación y generación de hipótesis adicionales). Las reevaluaciones tras
las intervenciones terapéuticas representan otro ejemplo de demostración de
las hipótesis, como se muestra en la flecha de la figura 2.2, que va desde la
reevaluación a la constante evolución de la comprensión por parte del
terapeuta del problema y la persona. Es importante que los estudiantes de
Fisioterapia aprendan a pensar por sí mismos. Aunque las rutinas para la
exploración resultan útiles para garantizar que la valoración del sistema
neuromusculoesquelético sea exhaustiva y sistemática, la exploración con un
protocolo establecido, que se sigue sin razonar, resultará ineficiente y puede
conducir al desarrollo de tratamientos que no se adapten al paciente
individual, por lo que resultarían menos eficaces.
El proceso de razonamiento hipotético-deductivo representado en la parte
izquierda de la figura 2.2 resalta el proceso diagnóstico empleado en
Medicina y Fisioterapia. Aunque los expertos con amplia experiencia y
conocimientos superiores pueden, a menudo, usar el reconocimiento de
patrones (que se comenta más adelante) para evitar la generación de hipótesis
extensas y contradictorias y su demostración a la hora de afrontar una
presentación familiar (Elstein y Schwarz, 2002; Kaufman et al., 2008; Patel y
Groen, 1986; Patel et al., 1986), todavía se mantiene el proceso de diagnóstico
diferencial, porque, típicamente, plantea los dos o tres patrones más
probables. Sin embargo, mientras que el diagnóstico médico se suele centrar
en la patología o la enfermedad, el razonamiento diagnóstico físico en

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fisioterapia suele incorporar un análisis más amplio de las capacidades

funcionales y los trastornos físicos del paciente, junto con la patología posible
o establecida, en la medida en que se relacionan con la actividad de
presentación y las limitaciones para la participación (APTA, 2003; Jensen et
al., 2007; Jones y Rivett, 2004).

El pensamiento del paciente

Tratar de comprender al paciente como persona, en lugar de limitarse a
conocer sus problemas físicos biomédicos, exige un conocimiento de su
perspectiva o pensamiento, sentimientos, autoeficacia y estrategias de
afrontamiento, según se refleja en los cuadros del lado derecho de la figura
2.2. Las creencias y sentimientos de los pacientes que resulten
contraproducentes para su tratamiento y recuperación pueden contribuir a la
falta de implicación en el proceso terapéutico, a una mala autoeficacia y, en
último término, a un mal pronóstico. Los pacientes se forman sus propias
ideas (con los sentimientos asociados a ellas) sobre sus problemas de salud a
partir de sus experiencias personales, incluyendo los consejos de sus médicos,
familiares y amigos. Aunque típicamente no se valoran de este modo, es
posible equiparar estas ideas con sus «hipótesis» sobre lo que sucede con su
cuerpo, la gravedad del cuadro y qué deberían o podrían hacer acerca del
mismo. A continuación se incluye un breve resumen de los datos de
investigación que demuestran la posible influencia de las perspectivas de los
pacientes sobre la presentación clínica, las expectativas y la voluntad de
autotratamiento.
Se ha demostrado que las perspectivas de los pacientes sobre su problema
influyen en el nivel de tolerancia al dolor, los intentos de adaptarse o afrontar
la situación, su estado de ánimo y la discapacidad secundaria al dolor y el
pronóstico final (Craig, 2006; Flor y Turk, 2006; Gottlieb et al., 2001; Jensen et
al., 2003; King et al., 2002; Williams y Keefe, 1991; Wilson et al., 1993). Se ha
demostrado que los niveles de ansiedad influyen sobre la gravedad del dolor,
las complicaciones tras la cirugía y la duración del ingreso hospitalario
(DeGroot et al., 1997; Pavlin et al., 1998; Salkovskis, 1996). La ansiedad es más
frecuente cuando los síntomas no están bien explicados, el futuro es incierto y
el paciente está preocupado por la percepción de los demás. Existe una
relación recíproca, de forma que los pensamientos negativos inducen un
estado de ánimo negativo y este genera a su vez un sentimiento negativo, que
influye de forma adversa en la capacidad de los enfermos para afrontar su
problema. Se ha observado que reducir la ansiedad generada por el dolor
predice una mejora del funcionamiento, del malestar afectivo, del dolor y del
nivel de actividad (McCracken y Gross, 1998). La preocupación de los
pacientes con pensamientos y autoafirmaciones negativos acerca de sus
circunstancias y perspectivas futuras («catastrofismo») es un factor de riesgo
para el temor asociado al dolor y la discapacidad a largo plazo (Pincus, 2004;
Vlaeyen y Linton, 2000). Una gran preocupación ante el dolor se asocia

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también a hipervigilancia o sobreatención y a mala interpretación de las

sensaciones corporales. Los pensamientos negativos inútiles suelen
relacionarse con el significado que los pacientes atribuyen al problema o al
dolor. Los pacientes con una autoeficacia baja (baja percepción y confianza en
su capacidad de afrontamiento y realización de cambios) suelen convencerse
de que sus esfuerzos no tendrán buenos resultados y tienden a emplear
estrategias de afrontamiento menos constructivas. Esta indefensión percibida
se ha vinculado con el nivel de dolor y discapacidad (Gatchel et al., 2007).
La valoración, el tratamiento y la nueva valoración de los pensamientos y
sentimientos de los pacientes contribuyen a que el paciente y el terapeuta
avancen en la comprensión del significado que estos factores pueden tener en
la presentación clínica. Cuando se abordan con éxito los sentimientos y
pensamientos de indefensión, los pacientes conseguirán comprender mejor su
problema, incluyendo el reconocimiento de hasta qué punto estas
perspectivas incorrectas y con frecuencia negativas en exceso han contribuido
al mismo. Esta comprensión nueva, más constructiva, incrementa la
autoeficacia y la capacidad de autotratamiento. Para valorar las perspectivas
de los pacientes, será preciso comprender qué forma parte de una perspectiva
de la salud.

Perspectivas de la salud (dolor, enfermedad, yo)

Las investigaciones acerca de las perspectivas sobre la salud y la discapacidad
de los pacientes ponen de manifiesto componentes importantes que forman
parte de la comprensión/idea del paciente y de su preocupación por su
problema. La experiencia del dolor está integrada con las percepciones
personales y las influencias sociales, de manera que la percepción del dolor
por parte de los pacientes, su experiencia y su capacidad de aprendizaje se
combinan para convertir la experiencia del dolor o la discapacidad en una
vivencia conjunta (Kleinman et al., 1992; Sim y Smith, 2004). Como tal, nunca
resulta posible aislar de verdad sus distintos elementos. Sin embargo, es
importante comprender mejor los componentes de la experiencia del dolor y
sus interrelaciones para orientar al fisioterapeuta acerca de qué información
debe escuchar y buscar (mediante interrogatorio o entrevista) a la hora de
tratar de comprender a la persona y los posibles factores psicosociales
relacionados que contribuyan a la presentación. Las investigaciones en
antropología médica, sociología médica y psicología cognitiva han
contribuido a comprender las representaciones o esquemas de la enfermedad
(Bishop, 1991; Pincus y Morley, 2001; Skelton y Croyle, 1991; Sim y Smith,
2004; Turk y Rudy, 1992). Leventhal et al. (1980) han formulado la idea de que
las representaciones mentales de las amenazas para su salud que tienen los
pacientes determinan la respuesta frente a las mismas. Los esquemas de la
enfermedad se definen como las «teorías implícitas de la enfermedad» de los
individuos, empleadas por estos para interpretar y responder a las amenazas
para su salud. Los esquemas de la enfermedad (o del dolor) son como

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improntas o patrones de características interconectadas, que se aprenden (de

forma consciente o inconsciente) a través de las experiencias sociales y
personales. Skelton y Croyle (1991, pág. 4) declaran sobre las investigaciones
cognitivas de la enfermedad, cuyos esquemas comprenden los siguientes
elementos:
1. Los síntomas concretos y una etiqueta (p. ej., catarro común frente a
neumonía), que facilita la identificación del problema de salud.
2. Las ideas sobre las consecuencias inmediatas y a largo plazo del problema.
3. Su evolución temporal y las atribuciones vinculadas con la causa del
problema y la forma de conseguir curarlo.
Las investigaciones también han identificado una serie de consideraciones
que las personas emplean a la hora de evaluar su problema de salud, como la
percepción de la gravedad, la deseabilidad social, la responsabilidad
personal, la capacidad de controlarlo y la posibilidad de cambiarlo (Bishop,
1991). Por tanto, los esquemas de la enfermedad no solo vienen
condicionados por las creencias y asunciones previas de la persona, que
contribuyen a determinar su capacidad de afrontamiento, sino también por la
elaboración que hace de la amenaza que para él representa la enfermedad
médica. De este modo se pone de relieve la importancia de evaluar y, si fuera
preciso, modificar mediante la educación, la elaboración de la amenaza por
parte del paciente (Jones y Edwards, 2006; Moseley, 2004).
La comprensión, las expectativas y las preocupaciones ante los distintos
tipos de dolor (dolor por inyección con agujas, dolor de muelas, lumbalgia,
etc.) que tiene una persona constituirán su esquema del dolor, que según
sugieren Pincus y Morley (2001) incluye las ideas en relación con la
intensidad sensorial inmediata, las características especiales y temporales del
dolor, y también las respuestas afectivas iniciales y las conductas de
autoprotección que se asocian. En el esquema del dolor se incluiría también
una elaboración parecida a la descrita para el esquema de la enfermedad en
lo que se relaciona con la gravedad y la capacidad de control/modificación.
Por último, Pincus y Morley (2001) comentan un esquema del «yo», como
una construcción con múltiples y complejas facetas, que se relaciona con
quién es cada persona, con lo que dicha persona es ahora en relación con lo
que era antes (antes del cambio percibido en el yo) y lo que le gustaría ser en
el futuro. Incluye una dimensión evaluativa, que contribuye a la sensación
individual de autovalía. El dolor y la discapacidad pueden alterar algunos
aspectos del yo, de forma que los repetidos fracasos en funcionar de forma
«normal» y las emociones negativas que esto determina pudieran ser origen
de cambios en la autoimagen de la persona (Osborn y Smith, 1998; Sim y
Smith, 2004; Steen y Haugli, 2000).
Pincus y Morley (2001) proponen también la posibilidad de que estos
esquemas diferentes se entrelacen, de forma que un esquema del dolor se
pueda mezclar con otro esquema de la enfermedad y dar lugar a
interpretaciones del dolor como marcador o como parte de una enfermedad o
problema de salud más amplio. De un modo parecido, las percepciones de la

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amenaza que suponen un cuadro doloroso o una enfermedad pueden

mezclarse con la autovalía del paciente, como sucede en los pacientes con
lumbalgia crónica mal explicada por el sistema médico, que desarrollan la
percepción (real o ficticia) de que su familia, jefe y/o compañeros de trabajo
no les creen, lo que genera un sentimiento de ser mal compañero de trabajo,
esposo, padre, etc. en los pacientes.
La utilidad que tiene el concepto de distintos esquemas de la enfermedad,
el dolor o el yo en las presentaciones de los pacientes para los fisioterapeutas
no es tratar de clasificar dichos esquemas o su relación teórica, sino que
sirven para nuestro razonamiento clínico y para tratar de captar las
perspectivas del paciente que tenemos que escuchar y buscar cuando
tratamos de valorar los factores psicosociales. Es evidente que los pacientes
no son homogéneos si se valoran las distintas patologías que pueden
provocar dolor y discapacidad, el continuo de una patología concreta (desde
mínima a generalizada), el trastorno físico que puede predisponer al
problema o generarse por el mismo y las distintas perspectivas
(comprensiones, creencias, temores, mecanismos de afrontamiento,
autoimagen, etc.) que se producen en combinaciones diferentes. Esta
información es importante de cara a nuestro razonamiento clínico porque
pone de manifiesto la teoría que debemos comprender (es decir, las
asociaciones entre el dolor y la discapacidad y los factores psicosociales), las
habilidades que debemos adquirir para evaluar esta dimensión en la
presentación de nuestros pacientes (interrogatorio sobre los factores
psicosociales, cuestionarios que se deben emplear) y el tratamiento
(estrategias educativas y cognitivo-conductuales, vías de derivación).
Comprender las perspectivas de los pacientes también es importante porque
sus comprensiones, atribuciones, sentimientos, etc., influyen sobre las
perspectivas de los demás. Por ejemplo, expectativas de cara al tratamiento
como «tengo el disco salido» generarán la sensación de que no es posible
hacer nada o, quizá, de que se necesita un tratamiento físico/pasivo; las
expectativas sobre la responsabilidad personal y el autotratamiento, como la
creencia/perspectiva de que «el problema es mi columna degenerativa» sin
dar importancia a los factores físicos (flexibilidad relativa, control motor,
forma física), la forma de vida o los factores ambientales, que pueden haber
influido en que la columna con cambios degenerativos se vuelva sintomática
y que exigen una importante contribución para el autotratamiento; y
expectativas vinculadas con el futuro, como «la espalda, la rodilla y el
hombro, etc., están machacados y nunca voy a ser capaz de trabajar, hacer
ejercicio, etc., de nuevo». Para comprender los problemas de los pacientes
desde un punto de vista diagnóstico y también conocer su perspectiva, se
necesitan una notable investigación biopsicosocial y conocimiento práctico.
Existe una notable variabilidad en el nivel de formación de los
fisioterapeutas en aspectos de valoración y tratamiento psicosocial. Jones y
Edwards (2006) han sugerido que se debe realizar una detección selectiva de
las siguientes categorías de información a la hora de valorar las perspectivas

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de los pacientes (estado psicosocial):

• Qué perspectivas tiene el paciente de su experiencia:
¿comprende su dolor/trastorno?
¿cuáles son sus estrategias de afrontamiento?
¿qué espera del tratamiento y qué objetivos tiene para el mismo?
¿cómo elabora la amenaza en relación con la gravedad, deseabilidad
social, responsabilidad personal, controlabilidad o posibilidad de
modificación?
¿cuál es su nivel de estrés y malestar?
estrés: ¿atención excesiva a la información sensitiva y evitación del
miedo o sobreatención más extensa a toda la salud con ideas
catastrofistas y francos síntomas de estrés?
malestar: ¿sentimientos naturales e inocuos de frustración o niveles
más significativos e intensos de malestar (depresión), que
comprometen al «yo»?
• ¿Cómo cree el paciente que los demás lo perciben y en qué medida influye
eso en su percepción de sí mismo?
¿búsqueda de atención o respuesta a las expectativas sociales? Algunas
personas piensan que tienen que justificar que su dolor es real y no existe
solo en su imaginación
• ¿En qué situación se encuentra el paciente respecto a otras personas?
¿respecto a lo que puede y no puede hacer?
¿su autoestima?
¿la percepción que tiene de sus aportaciones? Por ejemplo:
comparaciones positivas en las que se refuerza la autoestima: «podría
estar peor, podría estar atado a una silla de ruedas»
comparaciones negativas que refuerzan la desesperación y el temor al
rechazo
• ¿Evita o se retira el paciente de algunas actividades que los demás hacen
por dolor/discapacidad/estigma social?
• ¿Cuál es la «motivación» para el cambio que tiene el paciente? Por ejemplo:
¿en qué medida está preparado para el cambio?
¿qué importancia atribuye al cambio?
¿qué grado de confianza tiene en su propia capacidad de hacer cambios?
Para medir la «motivación», se podría preguntar al paciente: «En una escala
de 0 a 100, ¿cómo se siente de preparado para hacer estos cambios? ¿Qué
importancia tienen estos cambios para usted? ¿Qué grado de
confianza/capacidad cree tener para conseguirlos?».
Actualmente se dispone de una amplia gama de cuestionarios para detectar
los aspectos vinculados con lo psicosocial en los pacientes (v. ejemplo en la
tabla 2.1). Aunque estos cuestionarios son un recurso útil, por sí solos no
bastan para orientar la actuación del fisioterapeuta. Sirven como herramienta
útil para acceder a los pensamientos del paciente, sus creencias y
sentimientos, pero, en general, no representan la base de dichos pensamientos
y sentimientos. Por eso, será necesario que el fisioterapeuta revise el

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cuestionario cumplimentado con el paciente para analizar en mayor detalle

las respuestas. Es decir, los cuestionarios de este tipo no se deben considerar
sustitutos de la entrevista que se ha sugerido antes, sino que deben ser
empleados como complementos para la misma y sirven como un medio
objetivo para documentar y medir el estado psicosocial de los pacientes.

Tabla 2.1
Ejemplos de cuestionarios para la detección selectiva psicosocial

Cuestionario Objetivo Fuente

Cuestionario de Medir las creencias de los pacientes sobre la medida en que la actividad física y el trabajo influyen Waddell et
creencias temor- sobre su lumbalgia. Puede ayudar a la identificación de los pacientes en los que pudiera resultar al. (1993)
evitación beneficioso el uso de intervenciones psicosociales
Escala de cinesiofobia Medir el temor al movimiento/recidiva de los pacientes con dolor persistente. La escala de Woby et al.
de Tampa cinesiofobia de Tampa 11 (TSK-11) utiliza 11 de los 17 aspectos de la versión original de la escala de (2005)
la cinesiofobia de Tampa
Cuestionario para la Identificar la probabilidad de que los trabajadores con lesiones de tejidos blandos desarrollen Linton y
detección selectiva del problemas a largo plazo (detección selectiva de las señales de alarma). Este cuestionario para la Hallden
dolor detección selectiva predice la discapacidad a largo plazo y la incapacidad de volver a trabajar cuando (1998)
musculoesquelético de se cumplimenta a las 4-12 semanas de sufrir una lesión musculoesquelética
Örebro
Escala de la depresión Medir los síntomas de ansiedad, depresión y estado de ánimo depresivo Radloff
del Centre for (1977)
Epidemiologic Studies
Escala de sufrimiento Medir el malestar psicológico inespecífico (se diseñó principalmente como medida del estado de Kessler et al.
fisiológico de Kessler ánimo, la ansiedad y la depresión) (2002)
Escalas de la Medir la creencia de poder manejar su trastorno crónico por parte de los pacientes (control de los Lorig et al.
autoeficacia para la síntomas, realización de funciones, funcionamiento emocional y comunicación con los médicos) (1996)
enfermedad crónica
Escala de 6 ítems de la Medir el control de los síntomas, la realización de funciones, el funcionamiento emocional y la Lorig et al.
autoeficacia para el comunicación con los médicos por parte de los pacientes (2001)
tratamiento de las
enfermedades
crónicas
Escala de confianza Medir la percepción que tienen los pacientes de su competencia para hacerse cargo de su salud. Es Smiths,
percibida en la salud una medida específica de dominio sobre el grado en el que el individuo se siente capaz de manejar Wallston y
de forma eficaz sus resultados en salud Smith (1995)
Escala de estrés Medir la percepción del estrés de los pacientes. Mide el grado en que las situaciones de la propia Cohen,
percibido vida se perciben como estresantes. Esta escala incluye también una serie de preguntas directas sobre Kamarck y
los niveles actuales de estrés experimentado Mermelstein
(1983)
Escala de autoeficacia Medir la confianza autorreferida de los pacientes con dolor crónico a la hora de realizar actividades, Nicholas
del dolor a pesar de la existencia de dolor (2007)
Cuestionario de Medir el malestar psicológico con repercusión clínica en los pacientes con dolor lumbar persistente Main (1983)
percepciones (una medida de la conciencia autónoma y somática aumentada en relación con la ansiedad y la
somáticas modificado depresión)
PHQ-9 y PHQ-2 PHQ-9: ayudar al diagnóstico y orientar el tratamiento de la depresión Arroll et al.
PHQ-2: identificar a los pacientes que pueden tener una depresión y deben ser derivados para (2010)
pruebas diagnósticas adicionales

Queda fuera de los límites de este capítulo extender la discusión a las

estrategias de tratamiento físico y cognitivo-conductuales que son necesarias
para valorar las perspectivas del paciente, ya que parecen contribuir a la
discapacidad y/o se presentan como obstáculos para su recuperación. Sin
embargo, actualmente existe una bibliografía sobre Fisioterapia muy útil en la
que se recogen sugerencias para la evaluación y estrategias de actuación que
tratan de valorar de forma específica los pensamientos, sentimientos y
comportamientos de indefensión de los pacientes (p. ej., Harding, 1998;
Johnson y Moores, 2006; Keefe, Scipio y Perri, 2006; Kendall y Watson, 2000;
Main y Watson, 2002; Main et al., 2008; Muncey, 2002; Strong y Unruh, 2002).

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El razonamiento clínico como colaboración entre

el terapeuta y el paciente
Es importante considerar que el razonamiento clínico durante la exploración
y el tratamiento constituye una alianza terapéutica en la que se busca la
colaboración, en lugar del simple cumplimiento, dado que esto estimula a los
estudiantes y terapeutas a implicar a los pacientes en el proceso de toma de
decisiones (Edwards et al., 2004b; Higgs y Hunt, 1999; Jensen et al., 2002;
Payton et al., 1998; Trede y Higgs, 2008). Aunque es evidente que el paciente
consulta al fisioterapeuta en busca de su experiencia, tratamiento y
asesoramiento, se ha demostrado que aquellos pacientes que tienen ocasión
de participar en la toma de decisiones asumen una responsabilidad mayor en
su propio tratamiento, quedan más satisfechos con el cuidado de su salud (lo
que reduce el riesgo de quejas formales) y tienen una mayor probabilidad de
obtener buenos resultados (Arnetz et al., 2004; Edwards et al., 2004b; Trede y
Higgs, 2008). A pesar de que reconocen la importancia de la colaboración con
sus pacientes, muchos fisioterapeutas no responden a las prioridades vitales o
terapéuticas de los mismos, ni trabajan con ellos para conseguir establecer
unos objetivos en colaboración (Edwards et al., 2004b). El aprendizaje por
parte del paciente (modificación de la comprensión y mejora de la conducta
en salud), la mejora de la autoeficacia y la responsabilidad compartida para la
administración son objetivos primarios que se buscan dentro de un abordaje
colaborativo al razonamiento.
El aprendizaje del terapeuta también se consigue mediante colaboración.
De este modo, cuando se da a los pacientes la oportunidad de contar su
historia en lugar de limitarse a responder preguntas, los terapeutas reflexivos
que atienden a las presentaciones de un paciente concreto, observando las
características que parecen ligadas (como el aumento del estrés asociado a
uno de los síntomas, pero no a otro), podrán aprender las distintas formas en
que pueden interactuar la salud, la cognición, la conducta, el movimiento y el
dolor de sus pacientes. Las estrategias específicas para implicar a los
pacientes en el cuidado de su salud, que incluyen las diferencias de opinión
existentes, se analizan en Edwards et al. (2004b) y Trede y Higgs (2008).

P unto cla ve
El razonamiento clínico es un proceso colaborativo entre el terapeuta y el
paciente. El primero debe pensar continuamente a través de un proceso
cíclico de percepción e interpretación de la información, generación de
hipótesis, recogida de más datos, síntesis de las interpretaciones de trabajo y
modificación de las hipótesis, que sucede durante la evaluación inicial y a lo
largo del tratamiento y las reevaluaciones. De forma simultánea, con esta

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evaluación y razonamiento «diagnóstico», el terapeuta deberá valorar y

evaluar mediante entrevistas y cuestionarios al paciente como persona,
incluyendo su experiencia del dolor o la discapacidad como reflejo de sus
pensamientos, sentimientos, autoeficacia y estrategia de afrontamiento
vinculados con las amenazas percibidas para la salud.

El cuadro de la mitad izquierda de la figura 2.2 pone de relieve las

variables importantes que influyen sobre el razonamiento clínico del
terapeuta, que incluyen su base de conocimientos, su capacidad cognitiva y
metacognitiva (incluido el pensamiento crítico) y la habilidad para la
recogida de datos.

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Razonamiento clínico y conocimiento

La importancia del conocimiento para el razonamiento clínico de los
fisioterapeutas se pone de manifiesto en las investigaciones sobre expertos de
Jensen, en las que se comprobó que los fisioterapeutas expertos tenían una
amplia base de conocimiento multidimensional adquirida mediante la
educación profesional y la práctica reflexiva, y que consideraban que los
propios pacientes y otros profesionales sanitarios eran fuentes de aprendizaje
válidas (Jensen et al., 2007). Todas las formas de conocimiento son
importantes, incluida la percepción del mundo más amplia de los
fisioterapeutas, su filosofía práctica y sus conocimientos específicos sobre
medicina y fisioterapia (Cusick, 2001; Higgs y Hunt, 1999; Hooper, 1997;
Jensen et al., 2007; Unsworth, 2004). Sin embargo, no se trata exclusivamente
de lo que sabe un individuo, sino que la organización de su conocimiento
tiene una importancia mayor (Chi et al., 1988; Ericsson y Smith, 1991; Hayes y
Adams, 2000; Rumelhart y Ortony, 1977). Glaser (1984, pág. 99) afirma que
«el pensamiento eficaz es consecuencia de un conocimiento condicionado: el
conocimiento que se asocia a las condiciones y limitaciones de su uso». Dicho
de otro modo, para que el conocimiento sea accesible en el entorno clínico, se
debería organizar o vincular con su significado clínico. Aunque no se aborda
aquí, este hecho tiene importantes implicaciones para los educadores en
Fisioterapia, porque deben garantizar que la formación en las ciencias básicas
claves para la práctica de la fisioterapia se haga de tal forma que facilite su
vinculación con la clínica (aprendizaje basado en la experiencia/problemas) y
que los sujetos que ven en la práctica/clínica también vinculan su contenido
de forma estratégica con las ciencias básicas importantes (biomecánica,
ciencia del dolor, etc.).
El conocimiento surge de lo que creemos o consideramos verdadero (Higgs
et al., 2008). Los fisioterapeutas emplean una combinación de conocimiento
proposicional («saber qué»), que se genera de manera formal mediante las
investigaciones y la formación académica, y conocimiento no proposicional
(«saber cómo»), que se consigue fundamentalmente a través de la experiencia
práctica. Higgs y Titchen (1995) dividen el conocimiento proposicional,
fundamentalmente, en conocimiento de base profesional y conocimiento
personal. El primero incluye el conocimiento y la habilidad en intervenciones
o procedimientos y la comunicación, y se basa en un conocimiento
proposicional de tipo académico, refinado y contextualizado a través de la
experiencia clínica. El conocimiento personal comprende el que se adquiere a
través de las experiencias vitales personales (incluidas las comunitarias y
culturales), que contribuyen a dar forma a las creencias, valores y actitudes de
una persona, o lo que Mezirow (1990, 1991) ha llamado su «perspectiva de
significado» (sinónimo del concepto «marco de referencia» introducido por
Maitland). Como ya se ha comentado, la perspectiva de la persona (terapeuta
y paciente) influye de forma significativa sobre las interacciones

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interpersonales y sus expectativas. Los terapeutas que permanecen atentos a

la actitud de la comunidad además de a la suya (conocimiento personal) en
relación con distintos subgrupos de población (étnicos, compensación laboral,
abuso de sustancias) tendrán una mejor capacidad para protegerse frente a
sus propias asunciones, sesgos/prejuicios, que pudieran ser fuente de juicios
prematuros o incorrectos.
Comprender los problemas de los pacientes y tratarlos con éxito exige una
rica organización de los tres tipos de conocimiento. El conocimiento
proposicional nos dota de la base teórica y de investigación sobre la que basar
nuestra práctica, mientras que el conocimiento profesional no proposicional
nos aporta los medios para emplear la evidencia teórica y de investigación en
clínica.
No se puede olvidar la importancia del conocimiento técnico. Maitland
puso un énfasis enorme en la habilidad clínica (interrogatorio subjetivo y
técnicas de exploración/tratamiento). Aunque inicialmente estas se enseñaban
como un conocimiento proposicional de las rutinas para la exploración física
y subjetiva y la realización correcta de la exploración y las técnicas de
tratamiento, posteriormente fueron refinadas mediante la supervisión clínica
para ajustarlas a las presentaciones concretas en cada caso con una
clarificación continua de las respuestas del paciente y ajuste consiguiente de
las técnicas de exploración y tratamiento. No era raro que Maitland
demostrara sobre un paciente un tratamiento que nunca había empleado
exactamente de la misma forma, porque había adaptado la técnica a la
presentación concreta de ese paciente. Esto ilustra bien el uso del
conocimiento teórico y la importancia del uso del conocimiento proposicional
como guía orientadora en la práctica, pero no como una prescripción.

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Razonamiento clínico y
conocimiento/metacognición
Además de la organización del conocimiento por parte del terapeuta, sus
habilidades cognitivas (síntesis/análisis de los datos y estrategias
intencionadas de entrevista) y sus capacidades metacognitivas
(autoconsciencia y reflejo crítico) son factores clave que influyen en la
eficiencia del razonamiento clínico del mismo. La cognición en el
razonamiento clínico comienza con la percepción de lo que es importante. En
relación estrecha con el conocimiento, la percepción incluye el reconocimiento
de posibles pistas relevantes recogidas en la historia/informes médicos y
también la información del paciente (verbal y no verbal) obtenida
directamente mediante la entrevista y la exploración física. El razonamiento
de un estudiante puede verse limitado sencillamente por su incapacidad para
reconocer la información importante.
Las decisiones de los fisioterapeutas sobre la evaluación física (amplitud de
la evaluación que se puede realizar de forma segura y valoraciones que
deberían ser priorizadas para la primera visita), el diagnóstico físico, la
influencia de los factores ambientales y psicosociales, el tratamiento y el
pronóstico guardan relación con su capacidad para sintetizar y analizar la
masa de información derivada de la presentación del paciente y el peso que
se atribuye (de forma consciente o inconsciente) a los diversos hallazgos. La
síntesis (coherencia de la información) y el análisis (que busca el significado y
el reconocimiento de patrones) son formas de orden más elevado de
cognición. Un aspecto estimulante del análisis es que una pista puede
modificar la interpretación de otra. Por ejemplo, los pacientes con una
importante sensibilización central en la presentación clínica pueden tener
unas pruebas de la exploración física estimuladoras, que por sí solas pudieran
sugerir patología/alteración de una estructura/tejido concreto. Sin embargo,
cuando se considera el dolor provocado a la luz del dolor central que parece
dominar, en realidad podría tratarse de un falso positivo relacionado con la
sensibilización, en lugar de una verdadera patología local (Meyer et al., 2006;
Nijs et al., 2010; Wolff, 2011).
La metacognición es una forma de autoconsciencia, que incorpora la
monitorización del yo (el propio rendimiento, pensamiento y conocimiento)
como si uno estuviera fuera de su propio cuerpo, observando y criticando la
práctica realizada. Existe una vinculación integral entre la cognición, la
metacognición y la adquisición de conocimientos, o aprendizaje, a partir de la
experiencia clínica práctica (Eraut, 1994; Higgs et al., 2004; Schön, 1987). Por
ejemplo, seguir una evaluación mediante protocolo sin razonamiento necesita
poca capacidad cognitiva, más allá de recordar una rutina que ha sido
memorizada. Por el contrario, cuando las preguntas y la evaluación física se
realizan con una finalidad específica en mente, se consigue una imagen más

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completa de la presentación del paciente, al tiempo que se elaboran una serie

de hipótesis de trabajo que se deberán «analizar» y se reconocerán unos
patrones clínicos. Aunque, por suerte, todos los terapeutas piensan, no todos
reflexionan sobre su propio pensamiento. Esta capacidad de autoconsciencia
y autocrítica es la que permite al terapeuta metacognitivo replantearse las
hipótesis, los planes y el tratamiento.
Esta autoconsciencia no se limita a las hipótesis formales analizadas y los
tratamientos seleccionados, dada la importancia que tiene la consciencia
metacognitiva de la actuación. Esta es la base, por ejemplo, del
reconocimiento inmediato por parte de un terapeuta experimentado de que
una pregunta concreta o una explicación no estaban formuladas de forma
clara. De un modo similar, la consciencia metacognitiva de la eficacia de una
intervención física permite el reconocimiento inmediato de la necesidad de
ajustarla, o incluso de abandonarla, ante la presencia de algunas pistas, como
el incremento del tono muscular o una señal en la expresión del paciente,
sugestivas de que la intervención no está obteniendo el efecto deseado.
Por último, la metacognición es importante para reconocer las limitaciones
del conocimiento. El estudiante de Fisioterapia que no es consciente de sus
propias limitaciones de conocimiento aprenderá menos. Los expertos no solo
saben mucho sobre su área de práctica, sino que también saben qué
desconocen. Por tanto, el experto reconoce con mucha rapidez una limitación
en sus conocimientos (p. ej., un fármaco al que no está muy acostumbrado, un
trastorno médico, la distribución sensitiva y motora de un nervio periférico) y
obra en consecuencia consultando con otro colega o con una fuente adecuada.
En resumen, la metacognición y la reflexión crítica son medios importantes
de mantener el aprendizaje durante toda la vida profesional.
La motivación de adquirir conocimiento mediante la educación en
Fisioterapia a nivel inicial deriva de los intereses internos estimulados por las
exigencias de evaluación formal a la hora de aprobar una
asignatura/programa. La adquisición de conocimientos en la práctica clínica
depende en mayor medida del deseo personal de entender mejor y conseguir
mejores resultados. Inherente al aprendizaje académico formal y adquirida
mediante la práctica clínica, está la capacidad de pensamiento y
razonamiento crítico, necesaria para preguntarse dudas especializadas sobre
uno mismo (reflexión crítica) y los demás (formadores, compañeros,
pacientes). A continuación se comenta de forma breve el interrogatorio
especializado de importancia para el razonamiento crítico en general
(autorreflexión y discusión/debates con los estudiantes, compañeros de curso
o de trabajo y formadores) y el interrogatorio experto específico para la
práctica clínica.

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Interrogatorio experto, importante para el

pensamiento y el aprendizaje críticos
Interrogatorio socrático
El pensamiento viene dirigido por las preguntas, dado que estas definen o
clarifican los aspectos que se están comentando. Una mente abierta e
inquisitiva es un requisito previo para el interrogatorio crítico y el
razonamiento hábil, que a su vez cultivan un aprendizaje profundo. El arte de
preguntar dudas y buscar respuestas fue iniciado por Sócrates (Atenas, aprox.
469-399 a. C.). Denominado «interrogatorio socrático», este se basa en la idea
de que pensar (interpretación, opinión, análisis, conclusión) tiene una
estructura o lógica subyacentes, que típicamente no resultan evidentes en la
expresión inicial (Paul y Elder, 2007). El objetivo del interrogatorio socrático
es aclarar y comprender la lógica del pensamiento de las personas (incluido el
propio a través de la reflexión crítica). Paul y Elder (2006, págs. 54-55)
destacan:

Todo pensamiento realiza asunciones, establece afirmaciones o genera

significados; tiene implicaciones; se centra en algunos aspectos y deja otros en la
recámara; utiliza algunos conceptos o ideas en lugar de otros; se define por
objetivos, temas o problemas; utiliza o explica algunos hechos, pero no otros; es
relativamente claro o poco claro; es relativamente superficial o profundo; es
relativamente crítico o falto de crítica; es relativamente elaborado o poco
desarrollado; es relativamente monológico o multilógico.

Un interrogatorio disciplinado permite explorar ideas y conceptos

complejos, buscar la verdad, revelar problemas y aspectos no reconocidos,
hacer aparentes las asunciones, convertir en evidente lo que se sabe y lo que
no y poner de manifiesto las implicaciones lógicas del pensamiento. Desde la
perspectiva de los educadores, Paul y Elder (2006, pág. 55) ponen de relieve la
utilidad del interrogatorio socrático bien realizado para:

… llevar a los estudiantes de la oscuridad a la claridad, de los argumentos poco

razonados a los razonados, de lo implícito a lo explícito, de lo inexplorado a lo
explorado, de lo inconstante a lo constante, de lo inarticulado a lo articulado.

Paul y Elder (2006, págs. 5-7, 20-23) recogieron algunos ejemplos de los
distintos tipos de preguntas socráticas relacionadas con el pensamiento crítico
en general (pero también importantes en la clínica), según se pone de
manifiesto en el cuadro 2.1.

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C u a d r o 2 . 1 Eje m plos r e copila dos de

« pr e gunta s socr á tica s»
Preguntas que cuestionan las partes del razonamiento
Preguntas que sondean los motivos
(Todo pensamiento refleja una intención u objetivo. Asuma que no
comprenderá por completo el pensamiento de una persona [incluido el suyo
propio] hasta que comprenda la intención que subyace al mismo.)
• ¿Cuál es el objetivo de___?
• ¿Cuál era su objetivo cuando dijo___?
Preguntas que sondean asunciones
(Todos los pensamientos se basan en asunciones. Asuma que no
comprenderá por completo un pensamiento hasta que comprenda que está
dando por asumido dicho pensamiento.)
• ¿Qué está usted asumiendo? ¿Cómo justificaría dar esta idea por asumida
en este caso?
• Parece que usted está asumiendo___. ¿Lo comprendo a usted bien?
• Todo su razonamiento se basa en la idea de que___. ¿Por qué ha basado su
razonamiento en___, en lugar de hacerlo en___?
• ¿Siempre se cumple su asunción? ¿Por qué cree que lo hace en este caso?
Preguntas que sondean información, motivos, evidencia y causas
(Todos los pensamientos presuponen una base de información. Asuma que
no comprenderá por completo un pensamiento hasta que entienda la
información de base [hechos, datos, experiencias] en la que este se apoya o
informa.)
• ¿En qué información basa este comentario?
• ¿Qué motivos le mueven a afirmar esto?
• ¿Cómo sabemos que esta información es precisa? ¿Cómo se podría
verificar?
• ¿Por qué opina que esto es cierto?
• ¿Existe una interpretación/conclusión alternativa?
• ¿Qué experiencia le convenció de esto? ¿Podría tratarse de una experiencia
distorsionada?
• ¿Podría explicarnos sus motivos?
• ¿Qué generó en usted esta idea?
• ¿Tiene alguna evidencia que apoye esta afirmación?
• ¿En qué medida se aplica esta información a este caso?

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Preguntas acerca de puntos de vista o perspectivas

(Todos los pensamientos se producen dentro de un punto de vista o marco
de referencia. Asuma que no comprende por completo un pensamiento hasta
que comprenda el punto de vista o marco de referencia que lo coloca dentro
de un mapa intelectual.)
• ¿Desde qué punto de vista está analizando esta situación? ¿Existen otras
perspectivas?
• Parece aproximarse a este tema desde___ perspectiva. ¿Por qué ha elegido
esta perspectiva?
• ¿Cómo respondería otro grupo/tipo de personas? ¿Por qué? ¿Qué podría
influir sobre ellas?
• ¿Algunas personas ven este tema de otro modo?
Preguntas que sondean implicaciones y consecuencias
(Todos los pensamientos se orientan en una dirección. No solo comienzan en
algún lugar [basándose en asunciones], sino que también se dirigen hacia
algún sitio [tienen implicaciones y consecuencias]. Asuma que no comprende
por completo un pensamiento salvo que conozca las implicaciones y las
consecuencias más importantes derivadas del mismo.)
• ¿Qué quiere usted insinuar con esto?
• Cuando dice___, ¿quiere insinuar que___?
• ¿Qué efectos podría tener?
• ¿Qué cree que pasaría o posiblemente podría pasar?
• ¿Se ha planteado las implicaciones de esto?
Preguntas sobre la pregunta
(Todo pensamiento puede responder a una pregunta. Asuma que no
comprenderá por completo un pensamiento hasta que no comprenda la
pregunta que lo originó.)
• No estoy seguro exactamente de la pregunta que me está planteando. ¿Me
la podría explicar?
• La pregunta que tengo en mente es___. ¿Está de acuerdo con ella o se
plantea otra distinta?
• ¿Es este el mismo tema que___?
• ¿Podríamos abandonar completamente esta pregunta?
• ¿Queda clara la pregunta? ¿La comprendemos?
• ¿Qué asume esta pregunta?
• Para responder a esta pregunta, ¿cuáles otras debería contestar antes?
Preguntas que sondean conceptos e ideas
(Todo pensamiento implica la aplicación de conceptos. Asuma que no
comprenderá por completo un pensamiento hasta que comprenda los
conceptos que lo definen y modelan.)
• ¿Cuál es la idea principal que está utilizando en su razonamiento? ¿Podría
explicar esta idea?
• ¿Por qué/en qué sentido tiene importancia esta idea?

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• ¿Cuál fue la principal idea que orientó su pensamiento al tratar de razonar

sobre este tema? ¿Le está ocasionando problemas esta idea?
• ¿Cuáles son las principales teorías que es preciso plantearse a la hora de
imaginar___?
• ¿Qué idea está empleando el autor en su razonamiento?
Preguntas que sondean inferencias e interpretaciones
(Todo pensamiento exige de la realización de inferencias, la obtención de
conclusiones, la creación de significados. Asuma que no comprenderá por
completo un pensamiento hasta que comprenda las inferencias que le han
dado forma.)
• ¿A qué conclusiones está llegando en relación con ___?
• ¿Cómo llegó a esta conclusión?
• ¿Existe alguna inferencia más lógica que pueda hacer en esta situación?
• ¿Me podría explicar su razonamiento?
• Dados todos los hechos, ¿cuál es la mejor conclusión posible?
Preguntas que sondean el objetivo de la calidad de razonamiento
La calidad del razonamiento se puede evaluar por su claridad, precisión,
exactitud, relevancia, profundidad, amplitud, lógica y rectitud.
Dudas acerca de la claridad
(Asuma que no comprende por completo un pensamiento salvo en la medida
en que pueda elaborarlo, ilustrarlo y ejemplificarlo.)
• ¿Qué quiere decir con___?
• ¿Cuál es su idea principal?
• ¿Podría explicarlo de otro modo?
• ¿Podría darme un ejemplo?
• ¿Podría explicarlo más?
• ¿Por qué ha dicho esto?
• Permítame verificar si lo he comprendido: ¿quiere decir___ o___?
• ¿En qué se relaciona esto con nuestra discusión/problema/tema?
Dudas sobre la precisión
(Asuma que no comprende por completo un pensamiento salvo en la medida
en que pueda especificarlo en detalle.)
• ¿Podría darme más detalles sobre esto?
• ¿Podría ser más específico?
Dudas sobre la exactitud
(Asuma que no comprende por completo un pensamiento salvo en la medida
en que haya confirmado hasta qué punto representa las cosas como son
realmente.)
• ¿Cómo podría comprobarlo?
• ¿Podemos confiar en la precisión de estos datos, dado que la fuente de
origen es dudosa?

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Dudas sobre la importancia

(Todo pensamiento es capaz siempre de alejarse de la tarea, cuestión,
problema o aspecto que se esté considerando. Asuma que no ha valorado por
completo un pensamiento salvo en la medida en que se haya asegurado de
que todas las consideraciones empleadas para demostrarlo son
auténticamente relevantes para el mismo.)
• ¿En qué se relaciona esto con este tema?
• ¿Podría explicar la conexión entre su idea y este tema?
Dudas sobre la profundidad
(Todo pensamiento puede actuar en un plano superficial o valorar aspectos y
temas más profundos de las cosas. Asuma que no habrá valorado por
completo una línea de pensamiento hasta que haya determinado la
profundidad necesaria para la tarea que tiene entre manos.)
• ¿Se trata de un tema sencillo o complejo? ¿Resulta sencillo/difícil
valorar/comprender/responder a este tema?
• ¿Qué condiciona que esta pregunta/tema sean complejos?
• ¿Cómo estamos afrontando las complejidades inherentes a este
tema/cuestión?
Dudas sobre la amplitud
(El pensamiento puede ser más o menos amplio de miras y la amplitud de
miras necesita que la persona que piensa analice de forma introspectiva más
de un punto de vista o marco de referencia. Asuma que no ha valorado por
completo una línea de pensamiento hasta haber determinado la amplitud de
miras que exige.)
• ¿Qué puntos de vista son importantes para este tema?
• ¿Se debe valorar este tema desde otra perspectiva?
Datos tomados de Paul y Elder 2006, págs. 5-7, 20-23.

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Interrogatorio experto, importante para la

práctica clínica
La precisión y la eficacia de nuestro juicio clínico vienen condicionadas por la
calidad de la información (entrevista al paciente y exploración física), sobre la
cual se basan nuestros juicios. La forma en que se realizan la exploración y el
tratamiento (en relación con la interacción con el paciente y el grado de
interés, empatía y confianza transmitidos por el terapeuta) influye sobre la
información que los pacientes aportan de forma voluntaria, la motivación
para el cambio, el deseo de participar en su tratamiento y el pronóstico en
general (Klaber et al., 1997). Aunque la secuencia de preguntas y las
preguntas concretas que se deben realizar varían según la educación y la
experiencia personal, su objetivo debería ser el mismo: comprender el
problema del paciente y su experiencia personal con el dolor/discapacidad
para realizar un tratamiento eficaz en colaboración con él.
Muchas de las preguntas genéricas de pensamiento crítico indicadas con
anterioridad son igualmente relevantes para el interrogatorio experto de un
paciente. Maitland ofreció ejemplos excelentes de estrategias de
interrogatorio para optimizar la calidad de la información obtenida
(Maitland, 1986). La que él enfatizó más fue no asumir nunca nada y, por
tanto, tratar siempre de aclarar lo que quiere decir el paciente. Existen
numerosos ejemplos de situaciones en las que esto resulta útil, como:

Aclaraciones para aumentar la exactitud

En muchas situaciones, el paciente realiza una afirmación general que debe
ser aclarada para comprender el significado de un modo más preciso.
Ejemplos de este tipo serían aspectos como la constancia de los síntomas
(aclarar el término «constante» revela síntomas diarios, pero no en cada
momento del día), la zona de localización de los mismos (la percepción del
paciente de su «hombro» podría limitarse a la fosa supraespinosa) y los
factores que agravan el cuadro (p. ej., se debería aclarar «deambulación» para
determinar qué aspecto de la marcha es un problema: momento, velocidad,
distancia, superficie, fase de la marcha, etc.).

Aclaraciones para aumentar la precisión

Las respuestas de los pacientes son a menudo generalizaciones en las que la
falta de precisión puede dar origen a malas interpretaciones. Ejemplos de este
grupo son las reevaluaciones de sesiones de tratamiento previas (en las que el
paciente no refiere beneficios, pero al hacer que se explique se puede observar
que hubo una clara mejoría de los síntomas durante un tiempo antes de
volver a la situación de partida) y la información que da el paciente sobre lo

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que otros han dicho o la actitud/apoyo de los demás (médicos, jefes, familia),
que puede reflejar la perspectiva del paciente, pero no siempre la realidad.

Aclaraciones sobre la importancia

Aunque siempre es importante dar voz a los pacientes y darles la opción de
contar su historia, es preciso controlar la entrevista para manejar el tiempo.
Para ello se necesitan grandes habilidades comunicativas, para establecer la
importancia de una idea tangencial que el paciente parece estar siguiendo y
volver a llevarle con educación al camino que nos parezca mejor al tiempo
que mostramos interés.

Aclaraciones sobre la exhaustividad

Es importante que la exploración y la reevaluación sean exhaustivas para
asegurarse de que nada importante pase desapercibido. Esto guarda relación
con otra táctica de razonamiento clínico, que se llama «preguntas de
detección selectiva».

Preguntas de detección selectiva

Los pacientes suelen aportar de forma voluntaria la información que
consideran importante y relacionada con su problema principal. Sin embargo,
con frecuencia no observan la posible importancia de otra información
porque no consideran que guarde relación. Sin una valoración exhaustiva,
esta información pasará desapercibida y esto podría comprometer el
razonamiento. Entre las áreas importantes en las que se deben utilizar
preguntas para detectar de forma selectiva la exhaustividad, se encuentran el
mapeo de los síntomas del paciente, el establecimiento del comportamiento
de los síntomas y la detección selectiva médica de las precauciones y
contraindicaciones para la exploración y el tratamiento.
Aunque el paciente va a describir su principal motivo de queja, puede no
sentir que otros síntomas o problemas de otras zonas corporales tengan
importancia. La valoración de otras regiones corporales permite, como
resaltaba Maitland, asegurarse de que el síntoma principal se valora dentro
del contexto de la presentación de salud más amplia del paciente. Por
ejemplo, cuando este aspecto queda claro, un dolor articular periférico de
reciente aparición puede resultar parte de un trastorno sistémico más extenso,
y la detección selectiva mostrar afectación de otras articulaciones. De un
modo parecido, los pacientes van a notificar sus síntomas principales, pero
pueden no interpretar que otros síntomas son relevantes o incluso no
reconocer otras sensaciones como síntomas, salvo que se les pregunte de
forma específica. Ejemplos de los síntomas neuromusculoesqueléticos que
deberían ser detectados son:
• Síntomas neuropáticos (parestesias, hormigueo, etc.).

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• Síntomas vasculares y autónomos (edema, color de la piel, sequedad de la

piel/sudoración).
• Debilidad.
• Rigidez.
• Clics, chasquidos, bloqueo, claudicación.
• Síntomas por insuficiencia vertebrobasilar (IVB)/disfunción arterial cervical
(DAC) (en relación con problemas cervicales), síntomas medulares (en
relación con problemas medulares), síntomas de la cola de caballo (por
problemas lumbares).
Igual que sucede a la hora de mapear los síntomas del paciente, cuando se
le interrogue acerca de los factores que los agravan, a menudo solo
mencionará aquellos que recuerda o considera más importantes. Sin
embargo, si el terapeuta razona durante la exploración, se debería plantear
distintas estructuras que pueden estar implicadas en función de las áreas
sintomáticas del paciente y, a partir de esta percepción, realizar una serie de
preguntas para «valorar» de forma directa estas hipótesis. Por ejemplo, un
dolor en la parte posterior de la nalga puede originarse en la cadera, la
articulación sacroilíaca, los músculos/tejidos blandos de la nalga, una
estructura nerviosa (ciático o raíz nerviosa) o ser referido desde la columna
lumbar. Aunque ninguna actividad agravante va a afectar a una articulación
o estructura de forma aislada, el interrogatorio acerca de los posibles factores
agravantes que pueden afectar a una zona más que a otra podrá ayudar a
explicar el proceso. Por ejemplo, si el dolor en la nalga se agrava al cruzar las
piernas o ponerse en cuclillas, habría que sospechar de la participación de los
tejidos asociados a la cadera y/o la articulación sacroilíaca. Esta hipótesis se
podrá entonces contrastar frente a otros factores agravantes analizados de
forma explícita, como los vinculados con los movimientos vertebrales o la
neurodinámica; también se pueden poner de manifiesto los movimientos y
las estructuras que sería preciso explorar y distinguir. El tercer aspecto
fundamental cuya exhaustividad debería ser valorada es la detección
selectiva médica de precauciones y contraindicaciones de la exploración y el
tratamiento, que se comentará más tarde en la sección «Categorías de
hipótesis».

Efectos del interrogatorio/actitud del terapeuta

sobre el paciente
Aunque el interrogatorio del paciente trata fundamentalmente de obtener
información que permita comprender al paciente y su problema, la naturaleza
y la conducta (tono, conducta no verbal) de las preguntas del terapeuta, así
como sus respuestas ante las preguntas del paciente, también condicionarán
el interés que el paciente percibe por parte del mismo, además del éxito de la
relación terapéutica en general (Klaber et al., 1997). Maitland resaltó la
importancia de establecer una vinculación con el paciente mediante el interés
y la aceptación de lo que dicen, y también a través de una exploración

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exhaustiva. Nuestras preguntas y respuestas (verbales y no verbales) son

interpretadas por los pacientes como reflejo de nuestros pensamientos.
Muchos pacientes refieren experiencias negativas con médicos y otros
profesionales sanitarios, porque consideraron que no les escuchaban o no les
creían. Si la empatía no es buena, es menos probable que el paciente colabore
para aportar la información necesaria o participar en el tratamiento, lo que
pone en riesgo el resultado final.
Un interrogatorio experto debería ser abierto, pero específico. El terapeuta
debería buscar la comprensión de la persona y su problema, ser eficiente al
tiempo que permite hablar al paciente y aclarar de forma constante las
respuestas para confirmar su precisión, exactitud, importancia y
exhaustividad. La relación terapéutica, el razonamiento y el pronóstico
mejoran cuando la actitud de escucha y las respuestas del terapeuta
transmiten interés, reconocimiento/empatía, respeto y colaboración sin
mostrar ningún juicio. Aunque en ocasiones es preciso afrontar al paciente en
aspectos vinculados con sus creencias, actitudes o conductas sanitarias, se
debería evitar la discusión y, en la medida de lo posible, se deberían buscar
ocasiones para aumentar la autoeficacia del paciente. Es poco probable que
los pacientes introduzcan los cambios necesarios en su forma de vida salvo
que consideren que tienen capacidad para hacerlo. Es importante realizar
resúmenes breves de lo que se ha comprendido de la historia del paciente,
incluida la evaluación que realiza el terapeuta de sus perspectivas, para
confirmar que eso es lo que quería decir el paciente. Aunque los trastornos
físicos, como el arco de movilidad y la potencia, son medidas cuantitativas
que se pueden comparar con datos normales establecidos, las perspectivas de
los pacientes son datos cualitativos, cuya normalidad no se puede interpretar
de forma absoluta (perspectiva adaptativa frente a inadaptada o inútil), por lo
que deberían ser validados con el propio paciente (Edwards et al., 2004b;
Stewart et al., 2011).

P unto cla ve
La conciencia metacognitiva acerca de nuestro propio pensamiento,
rendimiento y conocimiento es clave para la autocrítica y el aprendizaje. El
cuestionamiento socrático es una táctica de razonamiento crítico, útil para
aclarar y comprender la lógica de los pensamientos de los demás y los
propios. Una pregunta socrática fundamental con especial importancia para
el interrogatorio experto en la práctica clínica es la aclaración del significado
de precisión, exactitud e importancia. Se puede determinar si algo es
completo usando las cuestiones del epígrafe «Preguntas de detección
selectiva» para otros tipos de síntomas, otros factores agravantes/aliviadores
y la detección selectiva médica de la seguridad. Se debería prestar atención

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también a la naturaleza y modo de nuestras preguntas y respuestas a los

pacientes, dado que el interés, las creencias y la empatía que utilizamos
condicionarán la confianza que pongan en nosotros y el éxito de las
relaciones y resultados terapéuticos.

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Facilitación de la aplicación de la práctica

biopsicosocial: estrategias de
razonamiento clínico y categorías de las
hipótesis
Para realizar la actividad práctica en el contexto de un marco biopsicosocial,
es preciso disponer de una serie distinta de habilidades clínicas y de
conocimiento, que permitan comprender el problema biomédico
(enfermedad, trastorno, patología) y los factores ambientales y personales que
pueden predisponer o contribuir al problema. Como tal, es preciso establecer
una distinción entre la comprensión y el tratamiento del problema físico (para
modificarlo), y la comprensión e interacción con la persona (para lograr el
cambio). Para contribuir a que el fisioterapeuta pueda aplicar una práctica
biopsicosocial, hemos fomentado la evolución de nuestros conocimientos y
recomendado el uso de dos marcos para orientar la toma de decisiones
necesaria (estrategias de razonamiento clínico) y los tipos de decisiones
precisos (categorías de hipótesis) (American Physical Therapy Association,
2003; Christensen et al., 2011; Edwards et al., 2004a; Jones, 1987, 1992, 1995,
1997a, 1997b; Jones et al., 2002; Jones y Rivett, 2004; Jones et al., 2008).

Estrategias de razonamiento clínico

Aunque el razonamiento clínico se equipara a menudo con la toma de
decisiones diagnósticas, en realidad esta representa solo una pequeña parte
del razonamiento que sucede en la práctica clínica. En un estudio de
investigación cualitativa sobre razonamiento clínico en fisioterapia, Edwards
et al. (Edwards, 2000; Edwards et al., 2004a) identificaron los patrones
existentes en el foco del razonamiento clínico experto de los fisioterapeutas en
tres ámbitos distintos de la fisioterapia (musculoesquelética, neurológica y
asistencia domiciliaria). Los terapeutas expertos de los tres campos
emplearon una serie de «estrategias de razonamiento clínico», a pesar del
énfasis distinto en la exploración y el tratamiento. Cada una de las estrategias
de razonamiento clínico identificadas se asoció a una serie de acciones
clínicas distintas. Aunque este ha sido el primer estudio en el ámbito de la
Fisioterapia que aclaró el uso por parte de fisioterapeutas expertos de toda
esta gama de estrategias, estas habían sido identificadas previamente
mediante estudios de investigación, proposición teórica o exposición de las
capacidades importantes en la bibliografía de medicina, de enfermería, de
terapia ocupacional o de fisioterapia bajo alguno de los siguientes nombres:
razonamiento diagnóstico o procedimental (Elstein et al., 1978; Fleming,
1991); razonamiento interactivo (Fleming 1991); razonamiento condicional o
predictivo (Fleming, 1991; Hagedorn, 1996); razonamiento narrativo (Benner

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et al., 1992; Mattingly, 1991); razonamiento ético (Barnitt y Partridge, 1997;

Gordon et al., 1994; Neuhaus, 1998); enseñanza como razonamiento (Sluijs,
1991); y toma de decisiones colaborativa (Beeston y Simons, 1996; Jensen et
al., 2007; Mattingly y Fleming, 1994). Las estrategias de razonamiento clínico
identificadas por Edwards et al. (Edwards, 2000; Edwards et al., 2004a) se
pueden agrupar en sentido amplio en las clasificaciones de «Diagnóstico» y
«Tratamiento» tal como sigue:

Diagnóstico
1. Razonamiento diagnóstico es la formación de un diagnóstico relacionado con
una limitación funcional y los trastornos físicos asociados, considerando los
mecanismos del dolor, la patología tisular y la amplia gama de posibles
factores implicados.
2. Razonamiento narrativo implica comprender la experiencia del dolor, la
enfermedad y/o la discapacidad del paciente, o dicho de otro modo, su
«historia». En él se debe incorporar el conocimiento del problema y también
de los efectos que tiene sobre su vida, expectativas en relación con el
tratamiento, sentimientos y capacidad de afrontamiento, y los efectos que sus
perspectivas personales tienen sobre la presentación clínica, especialmente si
están facilitando u obstruyendo la recuperación.

Tratamiento
3. Razonamiento acerca del procedimiento es la toma de decisiones que subyace a
la selección, aplicación y progresión de las técnicas terapéuticas.
4. Razonamiento interactivo es el establecimiento intencionado y el uso
permanente de la empatía entre terapeuta y paciente.
5. Razonamiento colaborativo es el mantenimiento de una alianza terapéutica
orientada a la interpretación de los hallazgos de la exploración, la
determinación de los objetivos y prioridades, y la aplicación y progresión del
tratamiento.
6. Razonamiento sobre la enseñanza es la planificación, ejecución y evaluación de
una enseñanza individualizada y sensible al contexto, que debe incluir la
formación para la comprensión conceptual y la formación para el
rendimiento físico (ejercicio, postura, corrección de la técnica deportiva).
7. Razonamiento predictivo es el juicio que hace el terapeuta sobre el pronóstico
y su interacción con el paciente para prever escenarios futuros mediante la
valoración colaborativa de las distintas vías identificadas y las implicaciones
de cada una de ellas.
8. Razonamiento ético implica el reconocimiento y resolución de los dilemas
éticos que influyen sobre la capacidad del paciente de adoptar decisiones en
relación con su salud, la conducta terapéutica y los objetivos deseados.
El razonamiento y el enjuiciamiento realizados dentro de estas distintas
estrategias de razonamiento abarcan un continuo, que va desde el
razonamiento diagnóstico de enfoque biomédico al razonamiento «narrativo»
de enfoque psicosocial. El razonamiento diagnóstico y el tratamiento

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mediante los procedimientos asociados al mismo de los trastornos físicos se

alinean más con el paradigma de la investigación cuantitativa experimental,
con sus asunciones subyacentes de que la realidad, la verdad y/o el
conocimiento se comprenden mejor desde una perspectiva objetiva, medible,
generalizable y predecible (Edwards et al., 2004; Jones et al., 2008). Por el
contrario, la experiencia que el paciente tiene con su dolor y discapacidad (su
perspectiva) es menos accesible a la medición objetiva con un estándar
normal. Por eso, el razonamiento narrativo se alinearía más con el paradigma
de la investigación cualitativa interpretativa —con sus asunciones
subyacentes sobre la verdad, la realidad y/o el conocimiento, a los que
considera dependientes del contexto y construcciones sociales con múltiples
realidades—. Los conceptos «normalidad» frente a «anormalidad» del
razonamiento diagnóstico son demasiado absolutos y por ello resultan menos
apropiados para comprender la experiencia del dolor y la discapacidad de los
pacientes a través del razonamiento narrativo (Mattingly, 1991; Stewart et al.,
2011) y para comprender los efectos que pueden tener los pensamientos y
sentimientos de los pacientes sobre algunos fenómenos biológicos, como el
movimiento (Edwards et al., 2006).
A la hora de explorar y tratar a los pacientes, los pensamientos y acciones
del terapeuta deberían incorporar una combinación de la valoración
diagnóstica y narrativa, las intervenciones (procedimentales y educativas) y
las reevaluaciones. Edwards (Edwards, 2000; Edwards et al., 2004a; Edwards
y Jones, 2007b) demostró que las tres cosas se producen de forma dialéctica,
en el sentido de que el terapeuta deberá avanzar y retroceder en la valoración
de estas dimensiones distintas (evaluación y respuesta) de la presentación del
paciente, según le dicten las circunstancias inmediatas. Por ejemplo, el
terapeuta puede estar realizando una intervención sobre un trastorno físico
que induzca una respuesta en el paciente para comprender su perspectiva,
que exija una fluidez de razonamiento y acción para valorar lo que significa
para el paciente y, posiblemente, también su relación con la intervención
aplicada. Esto implica que el razonamiento diagnóstico y narrativo no se
realiza de forma separada, sino que se entremezcla, y la clave es el
conocimiento del terapeuta y su capacidad para escuchar y preguntar al
paciente sobre sus perspectivas, tanto de forma estructurada como siempre
que surja oportunidad. Aunque los factores físicos/biomédicos y psicosociales
son una dimensión distinta de la presentación del paciente, en realidad
guardan una relación estrecha y cada uno de ellos puede influir en los otros
(Borrell-Carrió et al., 2004; Duncan, 2000; Engel, 1978; Leventhal, 1993;
Pincus, 2004). Además, no resulta posible comprender por completo la
experiencia del dolor y la discapacidad de los pacientes sin una exploración
física exhaustiva, que revele la magnitud de la alteración y la discapacidad
física que se está valorando. De un modo similar, comprender la perspectiva
del paciente aporta al terapeuta una información útil que le ayudará a
interpretar el movimiento y la respuesta al dolor, que pueden no ajustarse a
los patrones típicos de la patología y la nocicepción.

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Categorías hipotéticas
Aunque las estrategias de razonamiento clínico son un marco para ayudar a
los estudiantes y fisioterapeutas en activo a reconocer los distintos focos de
pensamiento necesarios, también resultan útiles para reconocer los distintos
tipos de decisiones clínicas necesarios para aplicar estas estrategias de
razonamiento diferentes. No es preciso, ni tampoco adecuado, estipular una
lista definitiva de decisiones que todos los terapeutas que trabajan en los
distintos campos de la práctica de la fisioterapia deban plantearse, dado que
esto podría constreñir el pensamiento creativo e independiente, tan
importante para la evolución de la profesión. Sin embargo, se debería
plantear una lista mínima de categorías de decisión, para facilitar el
aprendizaje del razonamiento clínico, dado que sería una guía inicial para
comprender el objetivo de las preguntas y la exploración física, fomentar el
razonamiento holístico y la amplitud de miras, y crear un marco desde el cual
organizar el conocimiento clínico, dada la relación con las decisiones que se
deben adoptar (diagnóstico, comprensión de la perspectiva del paciente,
determinación de las intervenciones terapéuticas, establecimiento de un
pacto/alianza terapéutica, dilemas éticos en la colaboración, enseñanza,
pronóstico y tratamiento de dilemas éticos). Cualquier grupo (profesión, área
práctica, formadores en Fisioterapia y departamentos/servicios de
fisioterapia) pueden reflexionar de forma crítica sobre las categorías de
decisiones importantes para una práctica biopsicosocial y un cuidado óptimo
del paciente. A continuación se recoge una lista de «categorías hipotéticas»,
propuesta inicialmente por Jones (1987), que ha seguido evolucionando
mediante la discusión profesional hasta su formato actual (cuadro 2.2).
Existen algunas evidencias a favor de estas categorías porque se demuestra
que los fisioterapeutas generan y comprueban las hipótesis diagnósticas y de
tratamiento mediante sus encuentros con los pacientes (Doody y McAteer,
2002; Rivett y Higgs, 1997). Las evidencias anecdóticas de fisioterapeutas y
formadores clínicos expertos también apoyan la importancia y el uso de estas
categorías hipotéticas concretas en todas las áreas de la fisioterapia, con
algunas variaciones en el interés que les prestan los terapeutas especializados
en trastornos neurológicos, pediátricos o cardiopulmonares en comparación
con los terapeutas que se encargan de pacientes musculoesqueléticos
ambulatorios o de fisioterapia deportiva. A pesar de todo, no se recomienda
un uso exento de crítica de estas categorías hipotéticas por parte de todos los
terapeutas, y se debería revisar de forma continua qué categorías de
decisiones se eligen, para confirmar que se correspondan con la práctica
contemporánea de la asistencia sanitaria y la fisioterapia.

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C u a d r o 2 . 2 Ca te gor ía s de hipóte sis

• Capacidad/limitación para las actividades
• Capacidad/limitación de la participación
• Perspectivas de los pacientes sobre la experiencia
• Mecanismos biopatológicos
• Alteraciones físicas y estructuras corporales/fuentes tisulares de síntomas
asociadas
• Factores que contribuyen al desarrollo y mantenimiento del problema
• Precauciones y contraindicaciones a la exploración y al tratamiento físico
• Selección del manejo/tratamiento
• Pronóstico
Tomado de Jones y Rivett, 2004; Jones et al., 2008.

Capacidad/limitación de la actividad
Las capacidades y las limitaciones de la actividad del paciente se relacionan
directamente con el marco ICF de la salud y la discapacidad recogido en la
figura 2.1, y se refieren a las capacidades y limitaciones funcionales de los
pacientes (caminar, levantar pesos, sentarse, etc.), para las que se ofrece
voluntario, y que deben ser valoradas con mayor detalle. Para conseguir una
imagen completa, es importante que el terapeuta identifique las actividades
que el paciente puede realizar además de las que presentan limitaciones.

Capacidad/limitación de la participación
Las capacidades y limitaciones para la participación de los pacientes se
corresponden con la capacidad o limitación que encuentra el paciente para
participar en las situaciones de la vida diaria (trabajo, deportes/ocio, familia).
También en este caso es importante determinar la capacidad de participación,
incluida la participación modificada (actividades laborales adaptadas), dado
que esto contribuirá a otras decisiones, como el pronóstico y el tratamiento.
Es especialmente importante prestar atención a la proporcionalidad de las
limitaciones de la actividad, la participación y la patología/alteraciones físicas
identificadas mediante la exploración. Cuando las limitaciones para la
actividad y la participación son desproporcionadas para la patología y los
trastornos físicos identificados, es probable que la perspectiva del paciente
sobre su experiencia (factores psicosociales) esté influyendo de forma
negativa sobre su discapacidad.

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Perspectivas del paciente sobre su experiencia

Las perspectivas del paciente sobre su experiencia se relacionan con su estado
psicosocial, que el terapeuta deberá tratar de comprender a través del
razonamiento narrativo (como se ha comentado anteriormente en el capítulo
bajo el epígrafe «El pensamiento del paciente»). Incorpora aspectos, como la
comprensión del problema por parte del paciente (incluidas las atribuciones
sobre la causa y las creencias sobre el dolor), sus objetivos y expectativas con
el tratamiento, los factores estresantes en su vida y cualquier relación entre
estos y la presentación clínica, además de los efectos que el problema y
cualquier factor de estrés pueda estar teniendo sobre los pensamientos,
creencias, motivaciones, capacidad de afrontamiento y autoeficacia.

Mecanismos biopatológicos
La categoría de mecanismos biopatológicos incorpora hipótesis acerca de la
patología o los mecanismos tisulares e hipótesis sobre los mecanismos del
dolor. Aunque ninguna de estas se puede validar exclusivamente en función
de la exploración clínica, el conocimiento biomédico sobre la patología y el
dolor, combinado con el conocimiento apoyado por las investigaciones y la
clínica sobre los patrones clínicos característicos, permitirá a los terapeutas
establecer hipótesis sobre la patología posible y el mecanismo dominante del
dolor con una seguridad razonable, y estos dos aspectos tendrán
implicaciones sobre otras categorías de toma de decisiones, como las
precauciones/contraindicaciones, el tratamiento y el pronóstico.
La patología del sistema neuromusculoesquelético puede considerarse a
nivel estructural y de proceso. Por ejemplo, en algunas presentaciones es
posible identificar el proceso (inflamatorio, degenerativo, isquémico,
infeccioso) o el síndrome (estenosis, atrapamiento, inestabilidad) que subyace
al dolor y la discapacidad de la persona, aunque no sea posible confirmar la
estructura o tejido exactos. En otras presentaciones se puede confirmar la
patología mediante la combinación de pruebas clínicas y médicas
(espondilolistesis, desgarros musculares/tendinopatías, enfermedad discal,
etc.). Como la patología puede ser asintomática y las presentaciones clínicas
de una patología sintomática podrán variar en función de la extensión de la
misma y la influencia de factores físicos y psicológicos, el razonamiento
clínico experto necesita que el terapeuta evite la mera administración de
tratamientos centrados en la patología. En lugar de ello, los terapeutas deben
considerar la seguridad y las implicaciones de cara al tratamiento de la
patología hipotética y, posteriormente, llegar a un equilibrio entre el
tratamiento de los trastornos físicos asociados y las perspectivas poco
cooperadoras del paciente, al tiempo que se emplean las evidencias derivadas
de la investigación y los tratamientos orientados a la patología apoyados en la
teoría (tendinopatía: Cook y Purdam, 2009; disco intervertebral: Adams et al.,
2010; ejercicios para la reparación tisular: Khan y Scott, 2009; Van Wingerden,
1995, etc.).

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Los mecanismos del dolor aluden a los distintos mecanismos de aferencia,

procesamiento y eferencia que subyacen a las limitaciones en la
actividad/participación del paciente, las perspectivas de incapacidad y las
alteraciones físicas. Estas se explican de forma más exhaustiva en otros
lugares (Butler, 2000; Fields et al., 2006; Gifford, 1998a, 1998b, 1998c; Gifford
et al., 2006; Meyer et al., 2006), pero, de forma breve, se puede decir que los
mecanismos de aferencia incluyen los sistemas sensitivo y circulatorio, que
informan al cerebro acerca del entorno interno y externo. Dos mecanismos de
aferencia sobre el dolor importantes para los fisioterapeutas son los
mecanismos nociceptivos y los neuropáticos periféricos (Butler, 2000; Galea,
2002; Gifford, 1998ª; Gifford, 1998b; Meyer et al., 2006; Wright, 2002). Desde
un punto de vista técnico, cualquier percepción del dolor es una eferencia de
nuestro sistema nervioso central como actividad nocirreceptora tras un
estímulo nocivo, y siempre está sometida a una modulación central; esta
modulación es la que determina finalmente si se percibe o no dolor. Sin
embargo, a nivel clínico es útil reconocer los patrones de percepción del dolor
asociados a la actividad nociceptiva activada por un estímulo periférico,
como una lesión o sobrecarga tisular. Por tanto, el dolor nociceptivo en el que
participa la activación química y mecánica de los nocirreceptores en los
tejidos somáticos o viscerales (como las articulaciones, los músculos, el hueso,
las meninges, las vainas nerviosas periféricas y las distintas vísceras) sigue un
patrón clínico reconocible (Buttler, 2000; Smart et al., 2012a; Wolf, 2011).
Aunque todavía no se han validado por completo los patrones clínicos para
los distintos mecanismos del dolor, en sentido general, el dolor nociceptivo
incluye síntomas locales derivados en mayor o menor medida a áreas de
inervación segmentaria común (Bielefeldt y Gebhart, 2006; Bogduk, 1993;
Schaible, 2006; Smart et al., 2012a; Vicenzino et al., 2002) (el dolor crónico
nociceptivo puede presentarse exclusivamente con síntomas referidos), una
relación predecible entre estímulo y respuesta con factores que agravan o
mejoran el cuadro (Butler, 2000; Nijs, Van Houdenhove y Oostendorp, 2010;
Smart et al., 2012a), los antecedentes de un traumatismo o de factores
predisponentes específicos (sobrecarga, actividad nueva, etc.), los trastornos
físicos proporcionales a los síntomas, las limitaciones para la actividad y la
participación y una respuesta predecible al tratamiento.
El dolor neuropático periférico se refiere a los síntomas con contribuciones
procedentes del tejido nervioso localizado fuera del asta dorsal o del núcleo
cervicotrigeminal, como sucede durante la irritación/compresión de la raíz
del nervio raquídeo o del nervio periférico. El dolor neuropático periférico
puede tener una presentación menos evidente (Butler, 2000; Devor, 2006;
Gifford, 1998d). Las características comunes incluyen: tipo de síntomas
(parestesias, sensación de pinchazos, debilidad, prurito, ardor, etc.), la
calidad de los síntomas (graves, lancinantes cuando son agudos), la región de
los síntomas (distribución según un nervio, aunque el dolor asociado a una
raíz nerviosa típicamente no afecta a los dermatomas clásicos, mientras que
las parestesias sí; Smart et al., 2012b); los síntomas suelen empeorar por la

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noche; se agravan por los movimientos y las posturas que comprimen o

distienden el nervio afectado (Smart et al., 2012b), o por situaciones que
generan estrés o ansiedad (posiblemente reflejan un componente de
sensibilización central); los síntomas mejoran con movimientos y posturas
que reducen la carga del nervio; los trastornos físicos en la conducción neural
(hallazgos neurológicos positivos), la mecanosensibilidad neural (hallazgos
neurodinámicos y positivos a la palpación neural) y en los tejidos
interpuestos, que pueden comprimir o irritar el tejido neural (es decir, las
estructuras que forman los bordes de los agujeros intervertebrales, los
músculos adyacentes y las fascias).
El procesamiento central alude a la modulación neural de las aferencias y
eferencias que ocurren a través de todo el sistema nervioso
central/neuromotriz (Fields et al., 2006; Gatchel et al., 2007; Melzack, 2005;
Moseley, 2003; Nijs et al., 2010; Wolf, 2011) en respuesta a las aferencias
sensitivas internas y externas, entre las que se incluyen las físicas (sobrecarga
de los tejidos), las aferencias cognitivas y emocionales (pensamientos,
temores, ansiedad, frustración, autoeficacia, etc.). Aunque el sistema nervioso
central siempre está procesando aferencias y generando eferencias, se sabe
que un procesamiento central inadaptado es la base de algunos estados de
dolor que producen un aumento de la respuesta a una serie de estímulos,
como los factores de estrés emocional, la presión mecánica, las sustancias
químicas, la luz, el sonido, el calor y el frío (Nijs et al., 2010). El aumento de
sensibilidad (o la reducción de la tolerancia a la carga) puede coexistir con la
nocicepción de estímulos nocivos de tipo somático o visceral, aunque también
puede evocarse y mantenerse sin necesidad de estos estímulos nocivos
periféricos. Por tanto, la provocación de los síntomas se produce de forma
desproporcionada a la patología existente, y puede incluso existir cuando ya
no aparece una patología franca. Wolf (2011) aporta evidencias de que se ha
demostrado sensibilización central en una amplia gama de trastornos que
suelen recibir tratamiento fisioterápico, como la artritis reumatoide, la
artrosis, los trastornos temporomandibulares, la fibromialgia, los trastornos
musculoesqueléticos crónicos, la cefalea, el dolor neuropático, el síndrome de
dolor regional complejo, el dolor posquirúrgico y los síndromes de
hipersensibilidad al dolor visceral. En la sensibilización central, estímulos y
cargas que en condiciones normales no son nocivas se vuelven estimuladoras
y dan lugar con frecuencia a hallazgos falsamente positivos en la exploración
física (las pruebas físicas son estimuladoras, a pesar de no existir ninguna
patología franca), lo que conduce a un tratamiento ineficaz cuando no se
comprenden los mecanismos del dolor (Butler, 2000; Gifford, 1998c).
En la actualidad no se dispone de criterios diagnósticos ni biomarcadores
para la sensibilización central (Wolf, 2011). Sin embargo, el pensamiento
actual extrapolado de una amplia gama de estudios de investigación apoya la
observación de que los síntomas por mala adaptación central no siguen ya el
patrón predecible del dolor con contribuciones neuropática, periférica y
nociceptiva (Butler, 2000; Nijs et al., 2010; Smart et al., 2012c; Wolf, 2011). Por

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el contrario, lo típico es que tanto las limitaciones para la actividad y la

participación como los síntomas sean desproporcionados para las alteraciones
físicas, y que el comportamiento de los síntomas resulte menos predecible
(con aparición de dolores espontáneos, dolores latentes, relaciones estímulo-
respuesta inconstantes frente a factores agravantes o facilitadores y
asociaciones más pronunciadas con factores de estrés psicosocial). El dolor
puede resultar desproporcionado para la naturaleza y extensión de la lesión o
la patología con una potente asociación a factores psicosociales y áreas
difusas no anatómicas de dolor o hipersensibilidad a la palpación (Smart et
al., 2012c). Los tratamientos nociceptivos habituales pueden conseguir
mejorías a corto plazo, pero en sí mismos resultan ineficaces para conseguir
cambios más duraderos.
Melzack (2005) describe la neurociencia de los pensamientos, los
sentimientos y el dolor de los pacientes como neurofirmas de una red neural
ampliamente distribuida, que implica distintas regiones del encéfalo y que él
llama la «neuromatriz del propio cuerpo». Dado que estas neurofirmas
guardan relación, en parte, con la propia experiencia o percepción subjetiva
(dolor y lo que significa, interpretación de lo que los demás piensan, etc.), son
una especie de «realidad virtual» de nuestra experiencia existencial
(Revonsuo, 1995, 2006). Por tanto, nuestra experiencia consciente es una
construcción de nuestro cerebro. En este sentido, el paciente con dolor crónico
con una sensibilización central importante está atrapado en sus propias
representaciones/neurofirmas de su mundo interno y externo. Este aspecto es
el que se trata de modificar mediante la terapia cognitivo-conductual, que
primero busca identificar las perspectivas de indefensión y posteriormente
ayuda al paciente a generar perspectivas, sentimientos y conductas más
adaptativos, mediante una combinación de aporte de explicaciones
alternativas convincentes y estrategias conductuales que faciliten la
reactivación controlada (exposición gradual, relajación, tratamiento de los
brotes, etc.; Donaghy et al., 2008; Gatchel et al., 2007; Harding y Williams,
1995; Keefe et al., 2006; Linton y Nordin, 2006; Main et al., 2008; Muncey,
2002; Strong y Unruh, 2002; Turk y Flor, 2006). Actualmente existen una serie
de artículos convincentes que apoyan la eficacia de la educación frente al
dolor basada en las neurociencias y las intervenciones cognitivo-conductuales
para los pacientes con lumbalgia crónica y para prevenir la progresión del
dolor agudo a crónico. Por ejemplo, Moseley (2004) demostró en pacientes
con moderada discapacidad por dolor lumbar crónico que la educación
individualizada consigue modificar con éxito los conocimientos de los
pacientes acerca del dolor (comprensión) y su rendimiento físico (elevación
de la pierna extendida e inclinación hacia delante). Vlaeyen et al. (2002)
demostraron que una intervención mediante exposición in vivo (tareas
prácticas adaptadas individualmente y desarrolladas a partir de una jerarquía
gradada de situaciones generadoras de miedo) conseguía reducir la
lumbalgia crónica en pacientes con temor asociado al dolor, dolor
extremadamente agudo, discapacidad por dolor y vigilancia al dolor, al

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tiempo que aumentaba sus niveles de actividad física. Linton y Nordin (2006)
publicaron el seguimiento a 5 años de un ensayo clínico aleatorio que valoró
la eficacia de una intervención cognitivo-conductual para la prevención de la
lumbalgia crónica. Se compararon los efectos de seis sesiones (de 2 h) de
terapia cognitivo-conductual para facilitar la resolución de problemas
individualizadamente por parte del paciente, el análisis de riesgos, la
programación de actividades y otras estrategias de afrontamiento con un
grupo de referencia que recibió información convencional mediante panfletos
en los que se resaltaba la necesidad de autoayuda, de permanecer activos y
ergonómicos, con información de base «escolar». Las mejoras demostradas en
el grupo de tratamiento cognitivo-conductual en el año de seguimiento inicial
(Linton y Andersson, 2000) se mantuvieron en el seguimiento a los 5 años, e
incluyeron un dolor significativamente menor, mayores niveles de actividad,
mejor calidad de vida, mejor salud general y significativamente menos días
de baja laboral por enfermedad.
Por último, los mecanismos de eferencia aluden a los efectos de la
modulación del sistema nervioso central/neuromatriz, que producen, por
ejemplo, nuestra capacidad cognitiva, emociones, aprendizaje, sueño y
lenguaje, además de las funciones de nuestros sistemas motor, autónomo,
endocrino e inmunitario; todos los cuales pueden verse afectados de forma
negativa en algunos cuadros de dolor agudo y, sobre todo, crónico. De hecho,
el dolor se considera en sí mismo una eferencia porque es una percepción de
nuestro cerebro en respuesta a influencias internas y externas comentadas con
anterioridad. Aunque queda fuera del objetivo de este capítulo abordar la
neurofisiología y las presentaciones clínicas de estos distintos sistemas, el
lector puede consultar diversas fuentes, en las que se incluyen resúmenes de
importancia clínica en relación con las investigaciones de las ciencias básicas
(Butler, 2000; Gifford, 1998c; Jänig y Levine, 2006; Mackinnon, 1999; Martin,
1997; Sapolsky, 1998).
En la actualidad, el pensamiento contemporáneo mantiene que si un
paciente se presenta con un mecanismo de dolor adaptativo «normal», de
forma que los síntomas sean consecuencia de una patología o carga anormal
sobre estructuras/tejidos específicos, es adecuado definir y tratar los
trastornos físicos importantes al tiempo que se abordan los factores de tipo
físico, ambiental y psicosocial que participan. Sin embargo, cuando se plantea
la existencia hipotética de mecanismos de dolor central inadaptados
«anormales», se debería prestar atención en el tratamiento a los factores de
estrés (físicos y no físicos) que se considere que sensibilizan al sistema
nervioso, así como al uso de estrategias cognitivo-conductuales para
fomentar el aumento de la actividad, la participación y la forma física general.
La realización de estos juicios no es tan sencilla, porque a menudo aparecen
las características clínicas de varios mecanismos de dolor junto con claras
alteraciones físicas, que pueden resultar importantes o no. Es en este caso en
el que un razonamiento clínico experto para reconocer los patrones
solapados, junto con los tratamientos y reevaluaciones a corto plazo para

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identificar los trastornos físicos, ayudarán a establecer en qué medida la

aparente sensibilización central depende de los trastornos físicos sintomáticos
o de otros factores cognitivos, emocionales o estresantes existentes. En
algunos casos los trastornos físicos y la discapacidad están revelando el
estrés, las frustraciones, etc. que el paciente experimenta con la resolución del
dolor y la psicología negativa consiguiente a una evaluación exhaustiva y al
tratamiento físico y ambiental experto. En esta situación es importante darse
cuenta de que el trastorno/patología física sintomática es también una fuente
de estrés, que puede influir sobre la neuromodulación y la neuromatriz
(Melzack, 2001), para evitar la idea errónea de que todo el estrés tiene un
origen necesariamente psicosocial y necesita un tratamiento distinto del
manual. En otros casos la sensibilización depende tanto de factores físicos
como cognitivos/afectivos, siendo preciso tratar ambos. Por el contrario, la
sensibilización central extrema, dependiente sobre todo de factores
psicosociales, necesita un tratamiento cognitivo-conductual (Donaghy et al.,
2008; Harding y Williams, 1995; Muncy, 2002; Strong y Unruh, 2002; Turk y
Flor, 2006) y es poco probable que los abordajes de base tisular ayuden.

Trastornos físicos y estructuras/fuentes tisulares

asociadas
Las decisiones clínicas que identifican y juzgan la importancia de los
trastornos físicos del paciente, combinadas con las hipótesis acerca de las
estructuras implicadas y los posibles orígenes de los síntomas provocados, se
basan en los hallazgos derivados de la exploración subjetiva y física,
combinada con la reevaluación tras las intervenciones en los distintos
trastornos. Los trastornos físicos son las alteraciones
neuromusculoesqueléticas regionales específicas identificadas en la
exploración física, e incluyen trastornos en la postura, el movimiento activo y
pasivo, los tejidos blandos, la neurodinámica, el control/potencia motora, etc.
Los trastornos físicos pueden ser sintomáticos (y asociarse de forma directa
con la fuente de los síntomas del paciente) o asintomáticos (aunque
contribuyan también porque alteren el estrés/carga en otras zonas y
condicionen que las estructuras sean sintomáticas). Es preciso analizar los
trastornos físicos asintomáticos en relación con las estructuras responsables
(extensión pasiva de la cadera limitada por hipermovilidad de la articulación
de la cadera, rigidez/tono del flexor de la cadera o ambos) y si el trastorno
contribuye realmente a la sintomatología de otras estructuras. En este caso
también es preciso emplear tratamientos específicos, reevaluaciones y
razonamiento experto para determinarlo. Los trastornos físicos sintomáticos
deben ser analizados en lo que respecta a: las estructuras (y la patología)
implicadas, su presentación clínica concreta en relación al dolor (de menor a
grave, de no irritable a irritable), la movilidad (rígida o hipermóvil), el control
dinámico (debilidad/estabilización inadecuada en la sobreactividad) y la
relación entre la provocación del dolor y el movimiento pasivo (diagrama del

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movimiento pasivo de Maitland); todos ellos representan el conocimiento no

posicional que ayuda a elegir y progresar en el tratamiento. Aunque la
exploración clínica no permite, en general, confirmar la fuente real de los
síntomas del paciente, la anamnesis, la exploración física y los
tratamientos/reevaluaciones, combinados con los conocimientos de los
patrones clínicos frecuentes, permitirán al terapeuta plantear hipótesis fiables
sobre las estructuras que con más probabilidad están fallando y su posible
patología.
Como ejemplo de la generación de hipótesis sobre las posibles fuentes de
los síntomas del paciente en función de la zona afectada, piense en el gráfico
del cuerpo de la tabla 2.2, que muestra una zona frecuente de dolor en el
hombro y los posibles orígenes del dolor que se deberían descartar.

Tabla 2.2
Diagrama del cuerpo que muestra un ejemplo de localización de los
síntomas y los posibles orígenes que se deberían considerar para dicha
zona sintomática

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Si se consideran las posibles estructuras implicadas dentro de las columnas

sugeridas, resultará más sencillo generar hipótesis sólidas, que podrán ser
valoradas mediante: un interrogatorio adicional sobre el comportamiento de
los síntomas (factores que los agravan o alivian), la anamnesis, la detección
selectiva de tipo médico y la exploración física-tratamiento-reevaluación.
Como se comentó anteriormente, se deben establecer las hipótesis sobre los
orígenes específicos de los síntomas del paciente teniendo en consideración
los mecanismos de dolor predominantes conjeturados. La alteración
sintomática del tejido local posiblemente sea un reflejo exacto de las
estructuras implicadas en los patrones nociceptivos dominantes, mientras que
un procesamiento inadaptado central puede generar falsos positivos y
determinar que estructuras/tejidos «sanos» sean sintomáticos.

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Factores contribuyentes
Las hipótesis acerca de los posibles factores contribuyentes representan los
factores asociados o predisponentes implicados en el desarrollo o el
mantenimiento del problema del paciente. Incluyen factores psicosociales,
ambientales, conductuales, físicos/biomecánicos y hereditarios.
Los posibles factores físicos implicados que pueden generar una tensión
excesiva y determinar que otra estructura se vuelva sintomática son muy
variados. Entre los ejemplos de este tipo se incluyen la rigidez para la
extensión de la rodilla, que sobrecarga la columna lumbar durante la
deambulación, y la debilidad de los rotadores ascendentes de la escápula, que
aumentan la tensión subacromial durante la elevación del hombro. Aunque
es frecuente que estos trastornos existan sin volverse sintomáticos (fuentes
del dolor), las alteraciones físicas también pueden aumentar la tensión sin
que los tejidos desarrollen síntomas. Aunque estos trastornos siguen siendo
factores de riesgo para la aparición posterior de síntomas
musculoesqueléticos (análogos a los factores de riesgo dietéticos para la
cardiopatía), para poder establecer su importancia en la clínica del dolor
actual que presente un paciente, se requerirá una intervención sistemática
orientada a modificar el trastorno y reevaluar el efecto obtenido. A menudo
esto se puede conseguir con relativa rapidez mediante técnicas que valoran
de forma inmediata el trastorno (ayuda manual o sujeción con cinta adhesiva
de la escápula) o breves tratamientos de prueba para valorar su beneficio.
Incluso cuando sufren la misma patología, los distintos pacientes pueden
presentar distintos factores físicos, ambientales y psicosociales
contribuyentes, que exigen un tratamiento bastante diferente. Por ejemplo,
tres pacientes pueden presentar una bursitis subacromial similar con dolor
subacromial, pero tener factores contribuyentes distintos que necesitan
tratamientos distintos. Por ejemplo, el paciente 1 puede presentar una tensión
en la cápsula de la articulación glenohumeral posterior, que aumente el
desplazamiento anterosuperior de la cabeza del húmero durante las
actividades realizadas por encima del nivel de la cabeza, y que provocará
irritación de la bolsa. El paciente 2 tiene una buena movilidad de la cápsula
posterior, que se refleja en un buen arco de movilidad durante la rotación
interna y la flexión horizontal del húmero, pero tiene mal control/potencia en
los pares de fuerza escapulares, que son necesarios para la rotación hacia
arriba de la escápula, y esto determina una rotación inadecuada, con
estrechamiento de la salida subacromial durante las actividades realizadas
por encima de la cabeza e irritación de la bolsa. El paciente 3 también tiene un
problema de control motor/potencia, pero no a nivel escapular, sino de los
pares de fuerza del manguito de los rotadores, responsables de mantener la
depresión de la cabeza del húmero durante la elevación; la insuficiencia de
estos músculos determinará un aumento de la traslación superior con
irritación de la bolsa. El conocimiento de los factores contribuyentes
habituales en los distintos problemas clínicos, combinado con un
razonamiento experto, resulta esencial para establecer su importancia.

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Aunque el tratamiento orientado a la fuente posible de los síntomas del

paciente consigue a menudo aliviar los síntomas, también se deberían
abordar los factores contribuyentes para evitar las recaídas.
La situación antes descrita, en la que una patología (bursitis subacromial)
tiene tres presentaciones clínicas distintas que exigen tres abordajes
terapéuticos diferentes, es un ejemplo del principio filosófico contenido en el
concepto de la «pared de ladrillos» enunciado por Maitland (Maitland, 1986;
v. también capítulo 1). Aunque las evidencias generadas por la investigación
aportan cierta orientación para el tratamiento de las distintas
patologías/problemas, la variabilidad de la presentación clínica obliga a que
el terapeuta base sus decisiones terapéuticas en la valoración de la
presentación clínica única de cada enfermo, combinada con los conocimientos
actuales procedentes de las evidencias de la investigación en curso.

Precauciones y contraindicaciones para la

exploración física y el tratamiento
La seguridad del paciente es lo más importante y existen una serie de
decisiones dentro de esta categoría de hipótesis que debe tener en
consideración el terapeuta, tales como: si se debería realizar exploración física
o no (frente a una derivación inmediata al médico o para realizar pruebas
complementarias) y, en caso de respuesta afirmativa, la extensión de la
misma que se puede realizar de forma segura, reduciendo al mínimo el riesgo
de agravar los síntomas del paciente; si están indicadas pruebas de seguridad
específicas (pruebas de insuficiencia vertebrobasilar, pruebas neurológicas,
presión arterial/frecuencia cardíaca, pruebas de inestabilidad); si debería
emprenderse algún tratamiento (frente a una derivación para una consulta
más extensa o para realizar pruebas complementarias), y la dosis/potencia
adecuada de cualquier intervención física planificada. Una serie de factores
contribuyen a determinar la extensión de la exploración física y el tratamiento
considerados seguros, entre ellas:
• Mecanismo dominante del dolor (neuropático periférico y procesamiento
central inadaptado, que típicamente exigen más cuidado).
• Perspectivas del paciente (ansiedad, temor, ira; será preciso tener cuidado,
sobre todo, en pacientes con antecedentes negativos de tipo médico o
fisioterápico).
• Gravedad e irritabilidad de los síntomas (Maitland, 1986).
• Naturaleza de la patología (la artritis reumatoide o la osteoporosis
necesitan cuidado por la debilidad de los tejidos).
• Progresión de la presentación (los síntomas que empeoran necesitan más
cuidado).
• Presencia de otros trastornos médicos que pueden enmascarar el problema
musculoesquelético o coexistir con él y que necesitan monitorización para
que las intervenciones musculoesqueléticas no supongan un riesgo para los
demás aspectos sanitarios del paciente (cardíacos y respiratorios).

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La detección selectiva de tipo médico de otros problemas de salud necesita

conocimientos sobre los sistemas corporales y los rasgos frecuentes de los
procesos médicos, sobre todo los que con frecuencia se solapan con los
problemas neuromusculoesqueléticos. Este tipo de detección selectiva no
tiene la intención de establecer un diagnóstico médico, sino que el método de
la detección selectiva médica realizado por los fisioterapeutas busca
identificar a los pacientes que pueden tener procesos médicos que deberían
ser mejor valorados y examinados por médicos. Es especialmente importante
contactar en primer lugar con los médicos responsables de los pacientes en
los casos en que no haya habido una valoración médica previa, pero también
es importante derivar a los pacientes que no tenían trastornos
musculoesqueléticos en la última valoración médica, porque podrían haber
pasado desapercibidos o desarrollarse posteriormente. Los fisioterapeutas
deben conocer las «señales de alarma», que son aquellos signos o síntomas
que pueden indicar la existencia de una patología más grave y de
enfermedades o patologías viscerales o sistémicas que deberían ser remitidas
para la realización de estudios complementarios. Existen distintas listas de
«alarmas» en la bibliografía, pero dos recursos excelentes para los
fisioterapeutas son Boissonnault (2011) y Goodman y Snyder (2013). Como
ejemplo de la detección selectiva médica importante para orientar el
razonamiento clínico sobre las precauciones y contraindicaciones de la
exploración física y el tratamiento, Goodman y Snyder (2013) han elaborado
las listas de «Guías para la derivación médica» y «Precauciones y
contraindicaciones para el tratamiento».
Los lectores deberán consultar en Goodman y Snyder (2013) para conocer
listas adicionales de «alertas» y las «Recomendaciones para la atención
médica inmediata».
Los fisioterapeutas tienen que desarrollar un sistema exhaustivo, pero
eficiente, de detección médica selectiva. Las obras de Boissonault (2011) y
Goodman y Snyder (2013) revisan de forma exhaustiva los sistemas que
ayudan a los terapeutas a reconocer las combinaciones de síntomas y signos
que pueden reflejar trastornos no musculoesqueléticos, y que requieren una
consulta médica adicional. Ambos textos incluyen también ejemplos de
información sobre cómo incluir los cuestionarios para el interrogatorio
médico, el cual representa una forma excelente de valorar de un modo
exhaustivo y eficiente la salud médica de los pacientes. Tras completar el
cuestionario, el fisioterapeuta deberá revisar las respuestas del paciente y
aclarar los trastornos o síntomas/signos para determinar su evolución,
tratamiento médico y relación con el problema actual del paciente.

Manejo y tratamiento
El término manejo en este contexto alude a todo el tratamiento general de la
salud del paciente, incluida la consulta y derivación a otros profesionales
sanitarios, las intervenciones para fomentar la salud (valoración y control de

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la forma física) y la defensa del paciente si está indicado (frente a

aseguradoras o empleadores). El tratamiento son las intervenciones
terapéuticas específicas (físicas o emocionales) que se realizan durante una
cita y todo el razonamiento subyacente para determinar qué trastornos se
deben cubrir, cuál debería ser el primero, la estrategia/procedimiento y la
dosis, las medidas de resultado para la reevaluación y el autotratamiento
necesario para optimizar los cambios (en la comprensión del trastorno, la
actividad y la participación).
¡El aspecto más importante del razonamiento clínico experto es la falta de
recetas! Los cuidados de la salud, en general, y la asistencia fisioterápica, en
particular, no son una ciencia exacta. Aunque los ensayos clínicos y las teorías
extrapoladas de la ciencia básica son una guía útil para orientar el tratamiento
de los distintos problemas, no se deberían considerar prescripciones. Los
terapeutas deberían valorar en qué medida se corresponde la población de los
estudios con su paciente y, posteriormente, ajustar el tratamiento al estilo de
vida propio de cada persona, sus objetivos, limitaciones para las actividades y
la participación, perspectivas, mecanismos biopatológicos y trastornos físicos.
Dado que todavía no se dispone de datos basados en la investigación sobre el
manejo de la mayor parte de los problemas clínicos, el razonamiento experto
del terapeuta será la mejor herramienta para reducir el riesgo de mal manejo
y sobreactuación.
El modelo biopsicosocial destaca la importancia de que el manejo sea
holístico (valoración de los aspectos físicos, ambientales y psicosociales,
según necesidad), con reevaluaciones sistemáticas y exhaustivas para
determinar las interrelaciones entre los distintos trastornos físicos (presencia
de una alteración neurodinámica secundaria a un trastorno de la superficie de
contacto de los tejidos blandos) y entre los trastornos físicos y los factores
cognitivos/afectivos (la educación para mejorar la comprensión reduce el
temor del paciente y mejora de forma concomitante su trastorno del
movimiento). Es esencial tratar los factores contribuyentes para reducir el
riesgo de reaparición y es crítica la comprensión por parte del paciente y su
implicación activa para fomentar la autoeficacia, el autotratamiento y el éxito
a largo plazo.
Como se ha comentado antes, gran parte del razonamiento y el
conocimiento práctico asociados a la selección, la aplicación y la progresión
del tratamiento queda dentro del ámbito del conocimiento profesional
derivado de la práctica. Como este conocimiento típicamente carece de
validación directa mediante estudios de investigación, los terapeutas deben
hacer un uso diligente de su reflexión personal y capacidad crítica para
reducir el peligro de caer en los hábitos de la práctica. Como se comenta más
adelante, una buena estrategia para evitarlo es someter el razonamiento y la
práctica a una valoración crítica por parte de los compañeros mediante la
revisión de los pacientes y la discusión de casos.

Pronóstico

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El pronóstico alude a la sensación del terapeuta sobre la capacidad que tiene

de ayudar al paciente y la estimación de cuánto tiempo puede tardar. De
forma general, el pronóstico de un paciente vendrá determinado por la
naturaleza y extensión de su problema y su capacidad y voluntad de realizar
los cambios necesarios (forma de vida, factores contribuyentes de tipo
psicosocial) para facilitar la recuperación o mejorar su calidad de vida, a
pesar de la discapacidad permanente. Se obtendrán datos a través de la
exploración subjetiva y física y el manejo incluirá:
• Perspectivas y expectativas de los pacientes.
• Magnitud de las limitaciones para la actividad/participación.
• Naturaleza del problema (trastornos sistémicos, como la artritis
reumatoide, frente a procesos ligamentosos locales, como el esguince de
tobillo).
• Extensión de la «patología» y las limitaciones físicas.
• Nivel social, profesional y económico.
• Mecanismo de dolor predominante.
• Estadio de la cicatrización tisular.
• Irritabilidad del trastorno.
• Duración de la historia y progresión del proceso.
• Estado general de salud, edad y trastornos preexistentes.
Aunque las decisiones pronósticas no son siempre una ciencia exacta
(Jeffreys, 1991), resulta útil plantearse el pronóstico del paciente mediante el
reflejo de los aspectos positivos y negativos en la lista previa.
Las decisiones que se necesitan en la práctica clínica determinarán la
información buscada (p. ej., la información sobre seguridad que se considere
relevante necesita preguntas orientadas a este aspecto y pruebas físicas). Sin
embargo, el marco de categorías hipotéticas no trata de dirigir el orden de
obtención de la información o las preguntas y las pruebas físicas concretas
empleadas para obtenerla. Por ejemplo, los fisioterapeutas
musculoesqueléticos seguirán típicamente la exploración subjetiva y física
con un orden, como muestra la tabla 2.3.

Tabla 2.3
Componentes típicos de la exploración subjetiva y física empleada por
los fisioterapeutas musculoesqueléticos

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El razonamiento clínico dentro del marco de las categorías hipotéticas exige

la consideración de las distintas categorías de decisiones conforme se va
desvelando la información. Aunque no resulta posible ni deseable estipular
qué categorías de hipótesis debería plantearse el terapeuta en un momento
determinado (no es realista ni eficiente desde un punto de vista cognitivo
plantearse todas las categorías de hipótesis tras obtener una información
nueva), tampoco el terapeuta debería limitarse a obtener información sin
pensar. Durante la exploración, el terapeuta tratará de comprender al
paciente y sus problemas para planificar el tratamiento, juzgando en qué
medida se puede realizar la exploración física con seguridad y qué partes de
la misma son las más importantes y se deben priorizar en la primera cita.
Para centrar este aspecto, el terapeuta debería valorar: la actividad del
paciente, su capacidad y limitación para la participación, los mecanismos
biopatológicos, las estructuras/fuentes y los factores contribuyentes
implicados obtenidos de la exploración subjetiva (por tanto, deberían ser
prioritarios en la exploración), las precauciones para la exploración física y el
tratamiento, los trastornos físicos identificados en las pruebas físicas, las
estructuras/fuentes implicadas y los datos para el tratamiento (que deben
obtenerse de la exploración subjetiva y física). La capacidad del terapeuta de
pensar por sí mismo durante la exploración y el tratamiento le permitirá
cualificar las respuestas del paciente y las variaciones en la rutina de la
exploración. De este modo, no realizará todas las pruebas en todos los
pacientes.

Interpretación de la información en distintas

categorías hipotéticas
La información del paciente se encuadrará en varias categorías hipotéticas a
la vez. El terapeuta puede preguntar algo orientado a una patología/trastorno
y recibir una respuesta del paciente que arroje luz sobre sus perspectivas
(estado psicosocial), pero también puede que una pregunta orientada a
comprender la capacidad o las limitaciones para la actividad aporte datos
sobre otras categorías hipotéticas al mismo tiempo. Plantéese, por ejemplo, la
respuesta de un paciente de 72 años ante la pregunta de qué agrava su dolor
de espalda y su dolor bilateral en la pierna.

Caminar. Tengo miedo hasta de intentarlo de nuevo. Incluso un paseo corto de

5-10 min hace que la espalda y las piernas empeoren y tenga que sentarme para
que ceda. Estar sentado está bien, ¡pero no puedo estar sentado todo el día! No
puedo ni siquiera ayudar en casa ni acercarme a visitar a mis nietos. Tengo, de
verdad, temor de que esto sea algo grave.

En esta respuesta se aporta información sobre las siguientes categorías

hipotéticas:
• Limitación de la actividad: caminar.

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• Actividad de la que es capaz: estar sentado.

• Limitaciones para la participación: ayudar en casa y visitar a los nietos.
• Perspectivas del paciente: temor a caminar, temor a que sea algo grave.
• Biopatológico: datos de nocicepción, neuropático, claudicación vascular,
estenosis (claudicación neuropática).
• Trastornos/fuentes físicas: relacionados con síntomas en la espalda y las
piernas; implicación de las articulaciones lumbares y las raíces nerviosas.
• Factores contribuyentes: edad.
• Precauciones: edad, se agrava con facilidad, dolor bilateral en las piernas,
temor/miedo del paciente.
• Pronóstico: (–) edad, discapacidad, magnitud de los síntomas, neuropático,
perspectivas; (+) factor que lo alivia.
Para ello el terapeuta debe obtener datos sobre las distintas categorías
hipotéticas durante toda la exploración y el manejo, las cuales deben ser
interpretadas sopesando la importancia y analizado los datos en función de la
restante información a favor y en contra. El conocimiento que subyace a la
toma de las distintas decisiones clínicas procede de una amplia gama de
conocimientos proposicionales y técnicos. La teoría del aprendizaje sugiere
que, para que el conocimiento sea accesible, debe ser adquirido clínicamente
dentro de los procesos y limitaciones para los cuales será empleado (Glaser,
1984; Greeno, 1998; Lave y Wenger, 1991). En la formación en Fisioterapia
esto se adquiere típicamente a partir del uso de una estrategia de enseñanza
basada en la experiencia/problemas. Con la misma intención, las categorías
hipotéticas aportan un marco organizativo de orientación biopsicosocial para
vincular los conocimientos académicos con el razonamiento clínico a través
del proceso de exploración-tratamiento-reevaluación del paciente, que
facilitará el aprendizaje de los patrones clínicos.

P unto cla ve
Para comprender el problema del paciente y su experiencia con el dolor o la
discapacidad y adoptar las decisiones necesarias de cara al tratamiento, son
precisos distintos focos de pensamiento o «estrategias de razonamiento».
Cuando el razonamiento diagnóstico y el tratamiento asociado mediante
procedimientos de las alteraciones físicas se pueden relacionar con
paradigmas de la investigación cuantitativa experimental, que enfatizan las
medidas objetivas frente a un estándar normativo, el razonamiento narrativo
estará más alineado con la investigación cualitativa interpretativa; mientras
que cuando las medidas objetivas independientes de normalidad resultan
menos adecuadas, será obligado que los terapeutas validen sus
interpretaciones de las perspectivas de los pacientes con estos. Las categorías
de hipótesis representan distintos tipos de decisiones clínicas que los

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terapeutas se plantean durante la exploración del paciente y el tratamiento

del mismo. También representan un marco de orientación biopsicosocial útil
para organizar la información con importancia clínica.

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Reconocimiento de patrones
El reconocimiento de patrones es característico de todo el pensamiento
maduro (Nickerson et al., 1985). Los expertos de una amplia gama de
profesiones han aprendido a procesar un gran repertorio de patrones
específicos de cada profesión, que les permiten reconocer con mayor rapidez
problemas familiares y las soluciones asociadas (Chi et al., 1988; Higgs y
Jones, 2008; Jensen et al., 2007; Schön, 1983). El reconocimiento de patrones se
relaciona con el almacenamiento de los recuerdos: se ha demostrado que el
conocimiento se almacena en forma de conjuntos o patrones que facilitan una
comunicación y pensamiento más eficientes (Anderson, 1990; Ericsson y
Smith, 1991; Hayes y Adams, 2000; Newell y Simon, 1972; Rumelhart y
Ortony, 1977). Estos patrones forman categorías o prototipos de situaciones
experimentadas con frecuencia (síntomas, signos, factores predisponentes),
que los individuos emplean para reconocer e interpretar otras situaciones; un
proceso que en la bibliografía médica se denomina «razonamiento
anterógrado» (Elstein y Schwarz, 2002; Patel y Groen, 1986; Boshuizen y
Schmidt, 2008; Higgs y Jones, 2008). Los patrones clínicos pueden ser
prototipos genéricos, tal como se encuentran en los libros de texto, o pueden
ser recuerdos de la presentación de pacientes concretos (Brooks et al., 1991;
Schmidt et al., 1990), en los que el patrón clínico adquiere significado
mediante su asociación con un paciente real (Boshuizen y Schmidt, 2008).
La información contenida en un patrón clínico es bastante variada.
Boshuizen y Schmidt (2008) revisaron las investigaciones sobre el desarrollo
de la experiencia en medicina y sugirieron que los patrones clínicos médicos,
denominados «guiones de la enfermedad» (término propuesto
originariamente por Feltovich y Barrows, 1984), incluyen típicamente las
«condiciones posibilitadoras», es decir, aquellas condiciones o limitaciones
bajo las cuales se produce una enfermedad (sociales, médicas, personales,
hereditarias, ambientales); el «fallo», que es el proceso fisiopatológico que
sucede; y las «consecuencias del fallo», que son los signos y síntomas. Los
guiones de la enfermedad son compatibles con los patrones clínicos que
aprenden los fisioterapeutas, y que posteriormente buscan en el contexto del
razonamiento diagnóstico, aunque no siempre se confirme el proceso
fisiopatológico.
Los patrones clínicos también existen a la hora de interpretar las
perspectivas de los pacientes a través del razonamiento narrativo y deberían
incorporarse a un nivel más profundo; no limitándose a la perspectiva del
paciente, sino buscando también la base de la misma y su relación con el
comportamiento y la historia de los síntomas/discapacidad. De un modo
parecido, los patrones clínicos existen dentro de las categorías hipotéticas de
las precauciones/contraindicaciones (reconocimiento de las características
clínicas típicas que indican la necesidad de precaución ± derivación) y del
pronóstico (reconocer las características típicas que indiquen un pronóstico

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favorable o desfavorable y si los cambios tienen más probabilidades de ser

lentos o rápidos).
El razonamiento anterógrado, o reconocimiento de patrones, permite una
exploración eficiente cuando las presentaciones son familiares. Es preciso un
reconocimiento de los patrones para generar hipótesis, al tiempo que la
demostración de las mismas (razonamiento retrógrado) es el medio que
permite redefinir los patrones, demostrar su fiabilidad y aprender nuevos
patrones, tales como el reconocimiento de las características comunes en un
subgrupo concreto de pacientes (Barrows y Feltovich, 1987). Mientras que los
expertos pueden funcionar principalmente mediante el reconocimiento de
patrones cuando se trata de problemas familiares, los novatos que no tienen
experiencia ni conocimientos suficientes para reconocer los patrones clínicos
dependerán principalmente del abordaje mediante demostración de
hipótesis, más lento para avanzar en el problema. Sin embargo, a la hora de
afrontar un problema complejo poco conocido, tanto expertos como novatos
dependerán más del método orientado por hipótesis de razonamiento clínico
(Barrows y Feltovich, 1987; Patel y Groen, 1991).
La ventaja del reconocimiento de patrones es su eficiencia y la posibilidad
de reducir la carga cognitiva. La desventaja es el riesgo de que algunas
características importantes o diagnósticos diferenciales no se perciban o se
malinterpreten. Si usted se centra en los patrones clínicos al explorar a los
pacientes para determinar en cuál de ellos se ajustan mejor, la exactitud del
razonamiento dependerá de en qué medida se ajusta la presentación a los
patrones que conoce. Es decir, si centra su atención en los patrones, será
difícil ver fuera de ellos, y esto condicionará que se dé una importancia
exagerada a las características que más se ajusten al patrón que reconozca.
Esto se comenta más adelante en el epígrafe sobre errores frecuentes en el
razonamiento clínico.

P unto cla ve
Los expertos en todas las profesiones, incluida la fisioterapia, adquieren un
amplio repertorio de patrones específicos de su profesión que les permiten
reconocer con rapidez los problemas y sus soluciones (presentaciones
clínicas frecuentes y tratamiento adecuado). Existen los patrones clínicos,
que se pueden aprender dentro de todas las categorías de hipótesis. Sin
embargo, a pesar de que los patrones clínicos sean útiles para la práctica
clínica eficiente, también pueden ser una de las mayores fuentes de errores
en el razonamiento, dado que incluso los terapeutas expertos pueden caer en
la costumbre de la práctica, y una concentración excesiva en sus patrones
clínicos favoritos puede condicionar que no detecten o malinterpreten
información importante sobre las demás hipótesis.

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Complejidad del razonamiento clínico

El parecido entre el proceso de razonamiento clínico y la lógica habitual es
que ambos consisten en recoger información,
percepción/interpretación/análisis de la misma, generación de hipótesis y
modificación de las mismas; esto facilita su comprensión. Sin embargo, en
realidad el razonamiento clínico es complejo, difícil de ejecutar y está
sometido a error. La complejidad del razonamiento clínico se relaciona con
una serie de factores como: la complejidad de los problemas de muchos
pacientes, sobre todo cuando se consideran los aspectos físicos (biomédicos)
junto con los ambientales y personales (psicosociales); la naturaleza subjetiva
de una gran parte de la información que se debe interpretar (informes de los
pacientes, observaciones y sensaciones del terapeuta); la ausencia de una
interpretación absoluta o validada por las investigaciones para gran parte de
la información obtenida de los pacientes (informe por parte del paciente y
pruebas físicas realizadas por el terapeuta); y la necesidad por parte de los
terapeutas de razonar a través de distintas categorías de razonamientos
clínicos al mismo tiempo, a la vez que obtienen información, cualifican las
respuestas y actúan a través de un proceso sistemático de exploración-
tratamiento-reevaluación, que se debe ajustar a la presentación única de cada
paciente.
Christensen revisa la bibliografía sobre la teoría de la complejidad en
relación con la asistencia de la salud y la fisioterapia y la vincula con la
complejidad inherente a la presentación de muchos pacientes (Christensen,
2009; Christensen et al., 2008a). Ella emplea un modelo de abordajes
organizativos al manejo para la resolución de problemas –propuesto
originalmente por Stacey (1996) y adaptado por Zimmerman et al. (2001, pág.
141)– para ilustrar el continuo de las presentaciones de los pacientes, desde
las sencillas a las complejas (fig. 2.3). Las decisiones clínicas realizadas en
situaciones de alta certeza se suelen asociar a una relación causa-efecto más
lineal, en contraposición con las decisiones en las que la causa y el efecto
están menos claras, lo que hace que también lo estén las decisiones. En este
caso, cuanto mayor es el conocimiento del clínico (basado en la investigación
y la experiencia), mayor será la certeza. El eje de acuerdo se relaciona con el
grado de consenso dentro de un grupo, equipo u organización (profesión
médica o fisioterápica). Las decisiones adoptadas en procesos con alta certeza
y alto nivel de acuerdo se caracterizan por localizarse en una zona sencilla, en
la que el problema y su tratamiento están claros y apoyados por la evidencia.
Por el contrario, las decisiones acerca de procesos realizadas con escasa
certeza y alto nivel de desacuerdo se localizan en la zona de anarquía, lo que
con frecuencia se traduce en malas decisiones o en una falta completa de
ellas. La zona más amplia (situada entre la sencilla y la anárquica) es la de
complejidad, y en ella se produce la mayor parte de la práctica y el
razonamiento en fisioterapia. Esto se puede relacionar con la complejidad de

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las presentaciones clínicas, unido a la ausencia de evidencia suficiente y/o

acuerdo acerca del diagnóstico (patología y alteración) y del tratamiento. Los
problemas de la mayor parte de los pacientes son multifactoriales, a menudo
con más de una fuente de dolor o alteración, y es típico que cada uno se
asocie a una mezcla única de factores ambientales, psicosociales, culturales y
físicos contribuyentes, lo que obligará a una mezcla de intervenciones de
manejo. Por eso, mientras que resulta relativamente sencillo comprender el
razonamiento clínico, el razonamiento experto es más difícil de entender.

FIGURA 2.3 Adaptación de la matriz de acuerdo y certeza de Stacey.

Reproducido con la amable autorización de Brenda Zimmerman (Zimmerman et
al., 2001, pág. 141).

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Errores en el razonamiento clínico

Los errores en el razonamiento clínico se relacionan con frecuencia con
errores de conocimiento (Kempainen et al., 2003; Rivett y Jones, 2004; Scott,
2000). Ejemplos de este tipo son: poner demasiado interés en hallazgos
favorables a una hipótesis existente, mala interpretación de información que
no contribuye como confirmatoria de las hipótesis existentes, rechazo de
aquellos hallazgos que no apoyan la hipótesis favorita, interpretación
incorrecta en relación con limitaciones de conocimiento y aplicación
inadecuada de la lógica inductiva y deductiva. Los errores de este tipo se
suelen asociar a formas de pensamiento y a una preocupación excesiva por el
reconocimiento de patrones, que determina un sesgo a favor de la hipótesis
favorita. El reto para los estudiantes y terapeutas, en este sentido, es aprender
y emplear el conocimiento de los patrones clínicos sin confiar de forma
exclusiva en ellos. El conocimiento de los patrones clínicos, sobre todo en
fisioterapia musculoesquelética, no está demostrado por la falta de
investigación y por la variabilidad de las presentaciones clínicas de los
distintos problemas y patologías. Por eso, los terapeutas deben comprender
de forma exhaustiva la presentación del paciente, porque esto les permitirá
plantearse qué patrón «diagnóstico» (basado en la patología y el trastorno)
está implicado para poder considerar cualquier manejo apoyado en la
investigación, al tiempo que no se limitan a la clasificación de los patrones
recogida en los libros de texto o los tratamientos orientados según unos
protocolos fijos. Aunque muchos trastornos musculoesqueléticos se ajustan a
un patrón clínico claro (esguinces ligamentosos, sobrecarga muscular),
muchos otros no lo hacen; bien porque existe más de un trastorno/patología
sintomático o, sencillamente, por las notables variaciones en los factores
físicos, ambientales y personales (psicosociales), que contribuyen a la
presentación clínica del paciente. Una exploración exhaustiva y un proceso
sistemático de tratamiento y reevaluación permitirán con frecuencia a los
terapeutas determinar de forma gradual los factores clave responsables del
dolor y la discapacidad del paciente, hasta conseguir identificar al final el
patrón clínico más probable. Sin embargo, aunque no sea posible determinar
un síndrome clínico específico, en tanto en cuanto se haya realizado una
detección selectiva de tipo médico adecuada para descartar posibles
problemas viscerales o sistémicos, el tratamiento de los síntomas o trastornos
de presentación, orientado a la recuperación de la función, resultará eficaz en
general.
Un riesgo que aparece por centrarse de forma excesiva en los patrones
clínicos es alcanzar conclusiones prematuras sobre la presentación del
paciente. Las impresiones iniciales provocan, en ocasiones, sesgos en la
interpretación de otra información. Este error se produce típicamente cuando
el terapeuta se deja engañar por un dato predominante y no se plantea ni
descarta de forma adecuada (mediante un interrogatorio adicional y una

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adecuada exploración física) posibles explicaciones/hipótesis alternativas. Un

buen ejemplo en este sentido sería un paciente que se presenta con un
diagnóstico médico previo. Aunque es evidente que este se tiene que tener en
consideración, no evita la necesidad de una exploración exhaustiva, porque
puede estar equivocado o puede que el médico que derivó al paciente no
detectara otros de sus problemas. Incluso si el diagnóstico fuera correcto
(estructuras afectadas ± patología), el terapeuta deberá establecer cómo se
manifiesta dicho diagnóstico en relación con los síntomas y trastornos
específicos, y el estadio del proceso (inflamatorio/agudo en contraposición
con subagudo/mecánico o crónico). Si se consideran estas impresiones
iniciales como «hipótesis de trabajo» y se aseguran unas hipótesis
diagnósticas y narrativas contrapuestas, será posible evitar las conclusiones
prematuras.
Aunque la eficiencia es importante, muchos errores emanan de una falta
general de exhaustividad en la recogida de información y la generación y
demostración de hipótesis. El uso de «preguntas de detección selectiva»
(relacionadas con otros tipos de síntomas, otros factores agravantes/de
mejoría y detección selectiva médica de la seguridad) reducirá el riesgo de
que alguna información relevante pase desapercibida. La exhaustividad de la
exploración física de los problemas musculoesqueléticos exige un buen
conocimiento de las posibles fuentes (tejidos o estructuras) de los síntomas
del paciente, y el conocimiento de las estructuras o mecanismos (control
motor, biomecánica, ergonómica) que pueden contribuir de forma directa o
indirecta a aumentar la carga (tensión) sobre el área sintomática.
Los errores de razonamiento se pueden precipitar también por la falta de
interrogatorio experto, como se ha comentado antes. En este sentido el
ejemplo más habitual es asumir cosas sin aclarar su significado de forma
explícita con el paciente (p. ej., un «dolor de hombro» de un paciente podría
localizarse en realidad en la fosa supraespinosa; la lumbalgia podría
agravarse al caminar cuesta abajo, no simplemente por caminar; el temor del
paciente a que su dolor se agrave puede ser meramente una preocupación
adaptativa que le lleva a evitar una actividad excesiva, en lugar de tratarse de
una evitación total inadaptada). Este último ejemplo aborda un error dentro
del enfoque del razonamiento narrativo. Otros errores frecuentes vinculados
con el razonamiento narrativo incluyen los siguientes:
• El terapeuta considera los factores biomédicos y psicosociales por separado,
asumiendo que su función como fisioterapeuta es tratar exclusivamente los
primeros y que los segundos son responsabilidad exclusiva de los
psicólogos o asesores.
• El terapeuta no trata de comprender el diagnóstico biomédico en el
contexto de las circunstancias personales de su paciente.
• El terapeuta no aborda la detección selectiva de los factores psicosociales o
lo hace de una forma demasiado superficial, por lo que llega a conclusiones
tras una valoración insuficiente. Ejemplos frecuentes de esto son:
si el paciente no le cuenta de forma voluntaria sus problemas personales,

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el terapeuta asume que no los tiene

el terapeuta se fía de los cuestionarios de detección selectiva
biopsicosocial sin dar al paciente la opción de cualificar sus respuestas,
incluida la base de las mismas
el terapeuta no explora los efectos del problema sobre su propio yo, sus
creencias/ideas, sus síntomas, sus expectativas y sus perspectivas futuras
el paciente alude al estrés en el trabajo/domicilio, pero el terapeuta no
aclara ni establece la relación entre el estrés y la presentación clínica a
través de la anamnesis
el terapeuta no aclara si el paciente está afrontando su problema ni qué
estrategias de afrontamiento ha empleado o emplea
el terapeuta se aproxima a los juicios del razonamiento narrativo igual
que a los del razonamiento diagnóstico y asume que puede
comprender/medir las perspectivas del paciente como inadaptadas
mediante una interpretación normativa convencional (como el arco de
movilidad)
Los errores de razonamiento relacionados con el tratamiento suelen ser
consecuencia de errores de razonamiento realizados durante la exploración
(falta de exhaustividad, no tener en consideración las hipótesis contrapuestas,
interrogatorio incorrecto, escasa habilidad manual que se traduce en una
información incorrecta, etc.). También es frecuente que la reevaluación del
resultado del tratamiento (dolor, trastorno físico, funcionalidad, calidad de
vida, medidas de discapacidad) resulte inadecuada para determinar el valor
de la intervención, y también para establecer el significado y la relación entre
los distintos trastornos. Por ejemplo, una reevaluación sistemática de varios
trastornos (movimiento activo y pasivo, tejidos blandos, neurodinámica,
control motor) tras la movilización vertebral por dolor y rigidez puede
mostrar una mejoría de la neurodinámica y del control motor, confirmando
su relación con la rigidez vertebral. Aunque la mayor parte de los terapeutas
reconocen la importancia de la reevaluación de la función y de los trastornos
físicos, la reevaluación de los conocimientos del paciente tras la
explicación/formación se aprecia y se practica menos.

P unto cla ve
Todos los terapeutas resultan vulnerables a los errores de razonamiento en
su razonamiento diagnóstico y orientado por la narración. Los conocimientos
inadecuados, la mala capacidad para recoger la información (comunicación,
observacional y manual), la falta de exhaustividad (exploración y
reevaluación), los hábitos de pensamiento (excesivo interés en los patrones
clínicos) y la ausencia de reflexión/metacognición son algunas de las causas
frecuentes. Aunque son menos conocidos, los errores de razonamiento

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narrativo parecen relacionarse con un mal conocimiento del modelo

biopsicosocial, con una evaluación superficial de las perspectivas de los
pacientes y un juicio prematuro o infundado, todos ellos relacionados con
una formación menos explícita en la evaluación y el tratamiento psicosocial.

Por último, la falta de autoconsciencia (metacognición) es un error de

razonamiento, que limita la capacidad por parte del terapeuta de reconocer
otros errores y también de reflexionar sobre su experiencia.

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Mejora del razonamiento clínico:

aprendizaje a través del razonamiento
clínico
Los fisioterapeutas deben mostrarse competentes a la hora de realizar la
exploración, el razonamiento y el tratamiento de una amplia gama de
problemas de pacientes, muchos de ellos complejos y multifactoriales.
Además, deben ser capaces de manejar de forma eficaz presentaciones
ambiguas y desconocidas, que escapen a sus conocimientos y base de
habilidades. ¿Cómo pueden los terapeutas y estudiantes mejorar su
pensamiento crítico y su razonamiento clínico para reducir los errores de
juicio y facilitar el tratamiento de las distintas presentaciones, tanto familiares
como difíciles y poco familiares? Christensen et al. (2008a, pág. 102) revisó la
bibliografía sobre «capacidad» y ofreció la siguiente definición de la misma
en relación con el razonamiento clínico:

La capacidad de razonamiento clínico consiste en la integración y aplicación

eficaz de las capacidades de pensamiento y aprendizaje para comprender,
aprender de forma colaborativa y generar conocimiento a partir de las
experiencias clínicas familiares y poco familiares.

La adquisición de la capacidad para el razonamiento clínico se debería

facilitar mediante la formación profesional en Fisioterapia. Esto no siempre
sucede, porque algunas facultades no tienen un temario académico que
aborde de forma explícita la teoría del razonamiento clínico, y en ocasiones
tampoco disponen de un marco o estrategia explícita para que los educadores
clínicos favorezcan la aplicación del razonamiento clínico en la práctica según
las teorías contemporáneas (Christensen, 2009; Christensen et al., 2008b). Los
estudiantes que siguen estos programas suelen desarrollar su capacidad de
razonamiento clínico mediante el aprendizaje autodirigido y las
perspectivas/conocimientos individuales de sus formadores clínicos tendrán
con frecuencia una influencia significativa (positiva o negativa).
Christensen (2009) ha realizado un exhaustivo informe sobre el desarrollo
de la capacidad de razonamiento clínico de cuatro programas de formación
en Fisioterapia dentro de EE. UU. Abordar este tema de forma detallada
queda fuera del ámbito de este libro. Sin embargo, se van a resumir de forma
breve los hallazgos clave de esta investigación y sus implicaciones, y los
lectores interesados pueden consultar las referencias (Christensen, 2009;
Christensen et al., 2008a, 2008b) para obtener información adicional. Esta
autora comenta cuatro dimensiones de la capacidad de razonamiento clínico
en el contexto de sus investigaciones: el pensamiento reflexivo, el
pensamiento crítico, el pensamiento dialéctico y el pensamiento de la

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complejidad; cada uno de los cuales ha sido comentado de forma breve en

este capítulo. Christensen analiza el papel de la socialización profesional a la
hora de modelar el abordaje por parte de los estudiantes del razonamiento
clínico, y propone a los profesores que incorporen actividades de aprendizaje
para ayudar a los alumnos a considerar su propio razonamiento clínico como
un reflejo de su identidad profesional como fisioterapeutas, de forma que la
filosofía de práctica de la profesión, los valores profesionales, las expectativas
éticas y la conducta queden patentes en su práctica y razonamiento. Comenta
la necesidad de reforzar las conexiones entre el aprendizaje académico del
razonamiento clínico en las aulas y el aprendizaje del mismo en la aplicación
clínica. Propone para conseguirlo la introducción en las aulas de actividades
de aprendizaje centradas en el razonamiento clínico, que utilicen los modelos
y marcos existentes en la bibliografía para dar forma a los conceptos de
razonamiento clínico y su aplicación clínica (un proceso educativo llamado
reificación; Wenger, 1998), de forma que los alumnos comprendan mejor este
proceso. Entre los ejemplos de marcos que se pueden emplear en las
discusiones teóricas en las aulas y para los casos clínicos, se incluyen los
modelos de razonamiento clínico (v. fig. 2.2), el modelo de salud y
discapacidad (v. fig. 2.1) y las estrategias de razonamiento clínico e
hipotéticas comentadas en este capítulo. Por último, esta autora recuerda la
importancia de que los estudiantes tengan experiencias clínicas supervisadas,
que incluyan una atención explícita al desarrollo del razonamiento clínico por
parte de profesores clínicos que estén familiarizados con la teoría del
razonamiento clínico y sean diestros en el ejercicio de este razonamiento y en
su enseñanza.
Maitland defendía la amplitud de pensamiento (no limitarse a los
conocimientos actuales), el pensamiento analítico (hacer que las cosas encajen
prestando atención a todos los aspectos de la historia del paciente, incluidos
aquellos que no tienen sentido de forma inmediata) y el uso de habilidades
avanzadas de indagación (interrogatorio y exploración física) para aumentar
al máximo la calidad de la información obtenida. Un rasgo inherente al
abordaje de Maitland, que se promueve de forma unánime mediante el
pensamiento crítico, el razonamiento clínico y por la bibliografía sobre
educación en general, es la reflexión continua para observar, criticar, analizar
y revisar nuestros conocimientos y acciones basados en la investigación y la
experiencia (Brookfiled, 1987; Clouder, 2000; Cranton, 1994; Forneris, 2004;
Higgs y Jones, 2008; Mezirow, 2000; Rodgers, 2002; Schön, 1983, 1987). La
reflexión sobre el razonamiento clínico es la base del aprendizaje basado en la
experiencia práctica (Christensen et al., 2008b; Eraut, 1994; Schön, 1987).
Además de la reflexión evidente sobre el problema del paciente, los
estudiantes y terapeutas también deberían reflexionar sobre su propio
pensamiento y los factores que lo limitan (p. ej., el conocimiento).
Brookfield (2008) analiza el pensamiento crítico como un proceso de
reconocimiento e investigación de las asunciones que subyacen a la práctica
clínica. Es necesaria una valoración crítica de las evidencias existentes

136
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mediante las herramientas formales disponibles en función del tipo de

investigación. La valoración crítica aplicada al razonamiento clínico exige una
reflexión sobre el conocimiento existente, la base del mismo y las asunciones
que subyacen o se asocian al mismo. Este tipo de reflexión crítica debería
mejorar el propio razonamiento clínico, al tiempo que fomenta el aprendizaje
a través del mismo.
Las asunciones son creencias que se consideran garantizadas y que se
adquieren durante la vida a través de la educación formal; a menudo son
tácticas y por eso típicamente no se ponen en duda ni cuestionan. Las
asunciones aceptadas sin crítica suelen proceder de la filosofía profesional, de
los abordajes prácticos o de las experiencias personales que han dado forma a
nuestras percepciones. Si no se cuestionan estas asunciones, existirá riesgo de
pensar (en la vida diaria) y razonar (en la práctica) en función de unos
«conocimientos» inexactos y sesgados (perspectivas/opiniones), que nos
hacen susceptibles a la mala interpretación, a unos juicios inexactos y, en
último término, a un cuidado de la salud menos eficaz.
Brookfield (2008) clasifica las asunciones como paradigmáticas,
prescriptivas y causales. Las primeras son asunciones de estructura amplia
que se utilizan para ordenar el mundo en categorías fundamentales.
Típicamente son las que más cuesta reconocer y cambiar, porque se apoyan
en nuestra experiencia personal. Un ejemplo clásico de asunción
paradigmática en medicina y fisioterapia es el clásico paradigma biomédico
que equipara patología con presentación sintomática y discapacidad. El
modelo biopsicosocial más contemporáneo exige una consideración más
amplia de los factores ambientales y personales o psicosociales, junto con la
patología durante la evaluación, análisis y tratamiento de los problemas de
salud de los pacientes.
Las asunciones prescriptivas se relacionan con lo que creemos que debería
ocurrir en una situación determinada. Ejemplos clínicos son asumir aspectos
de los síntomas clínicos (dolor crónico, pinzamiento del hombro) o sobre los
propios pacientes (distintos grupos étnicos, casos de indemnización laboral),
lo que puede ocasionar generalizaciones imprecisas acerca de la presentación,
la actitud/motivación y el tratamiento adecuado. Este tipo de asunciones
prescriptivas son las que con frecuencia subyacen a la incapacidad para
reconocer el carácter único de la presentación clínica de cada paciente y a la
aplicación exenta de crítica de los resultados de la investigación y los
protocolos terapéuticos. Las asunciones prescriptivas guardan relación
inevitable con nuestras asunciones paradigmáticas. Por ejemplo, si usted
tiene una base biomédica (en contraposición a biopsicosocial), será más
probable que trate a los pacientes con una patología o síndrome clínico
determinado de igual manera, sin modificar el tratamiento en función de la
presentación individual de cada caso.
Las asunciones causales son aquellas sobre el funcionamiento (o falta de
funcionamiento en el caso de la salud) de las distintas partes del mundo (o
cuerpo humano) y sobre qué es necesario para conseguir un cambio (mejorar

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la salud). La fisioterapia y la medicina en general están repletas de asunciones

causales, que típicamente se basan en extrapolaciones no demostradas sobre
el tratamiento clínico procedentes de la investigación básica, o sesgos
causados por experiencias personales no apoyadas en un seguimiento
adecuado ni en una comparación crítica con otros abordajes.
A continuación se recogen algunas sugerencias específicas para facilitar el
razonamiento clínico de los estudiantes y fisioterapeutas en activo
procedentes de la investigación y de las experiencias personales de los
profesores de todos los ámbitos sanitarios (Christensen et al., 2002; Higgs y
Jones, 2008; Rivett y Jones, 2004; Scott, 2000; Watts, 1995). Es importante
planificar bien las actividades de aprendizaje para cubrir aspectos específicos
del razonamiento clínico (generación de hipótesis, demostración de las
mismas, razonamiento narrativo frente a diagnóstico, etc.), al tiempo que se
vinculan las teorías biomédica y psicosocial básicas con los principios de
exploración y tratamiento aplicados en presentaciones de pacientes reales o
simulados. Los estudiantes deberían tener la oportunidad de reflexionar
sobre sus conocimientos/ideas actuales y cuestionar la nueva información
abordada (conceptos, patrones clínicos, principios, estrategias terapéuticas)
para fomentar de este modo la construcción de conocimientos/nociones
nuevos que se adquirirán mediante la consideración crítica (en contraposición
con la memoria) en el contexto de las situaciones clínicas. Existe una gran
cantidad de bibliografía específica sobre el razonamiento educativo y clínico,
que puede orientar a los formadores para el desarrollo de estas actividades de
aprendizaje. Aunque queda fuera del ámbito de este capítulo revisar la
bibliografía, las publicaciones de Shepard y Jensen (2002), Higgs (1990, 1992,
1993, 2008), Higgs y Edwards (1999), Higgs y Hunt (1999), Higgs et al. (2008)
y Rivett y Jones (2008) son recursos útiles.

Comprensión de la teoría del razonamiento

clínico
Igual que se espera que los estudiantes aprendan la teoría científica básica y
aplicada a partir de las presentaciones y la revisión de la bibliografía, también
se les deberían presentar las teorías contemporáneas y las investigaciones
acerca del razonamiento clínico. Sería ideal que leyeran alguna bibliografía
seleccionada sobre razonamiento clínico con actividades o trabajos que les
obliguen a demostrar que comprenden y saben aplicar la teoría en la práctica.
La lectura de bibliografía médica, fisioterápica y de otras profesiones
sanitarias relacionadas (Higgs et al., 2008) dará a los estudiantes una
perspectiva global que les ayudará a construir sus propios conocimientos, al
tiempo que les permitirá conocer el razonamiento de sus colegas de otras
profesiones sanitarias.

Facilitación del razonamiento clínico a través del

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estudio de casos y pacientes reales

Se pueden emplear los problemas clínicos reales o hipotéticos como actividad
de aprendizaje del razonamiento clínico, y se pueden presentar en papel, a
través del ordenador, en películas o con pacientes simulados (actores
entrenados). El texto Clinical reasoning for manual therapists (Jones y Rivett,
2004) incluye capítulos teóricos sobre razonamiento clínico, teoría del
aprendizaje y mejora del razonamiento clínico, además de 23 casos clínicos
aportados por expertos reconocidos en patología musculoesquelética de todo
el mundo. A través de estos casos, los expertos muestran la evolución de su
razonamiento, y esto sirve como herramienta útil para los profesores y los
terapeutas clínicos durante las actividades de aprendizaje de razonamiento
clínico. Una reciente monografía titulada Clinical reasoning and evidence-based
practice, que se puede obtener como curso de formación independiente en la
American Physical Therapy Association (Christensen et al., 2011), también es
un buen resumen sobre la teoría del razonamiento clínico en relación con tres
casos clínicos. Los libros más modernos suelen incluir también casos clínicos
y el razonamiento clínico asociado (Lee, 2011; Vicenzino et al., 2011). Cuando
utilice los casos clínicos incluidos en las publicaciones o su propia experiencia
clínica, es importante que elija casos con un nivel de complejidad adecuado
para el grupo de alumnos correspondiente, con discusiones planificadas de
forma estratégica sobre aspectos del razonamiento clínico, las ciencias
básicas, la exploración en fisioterapia, patrones clínicos y teoría del manejo,
todas vinculadas con EBP (incluida la evidencia basada en la experiencia y la
investigación). Las actividades de razonamiento clínico con pacientes reales
son esenciales para que los alumnos desarrollen sus capacidades para el
razonamiento clínico dentro de la variabilidad de las presentaciones clínicas
(problemas y personas), la variabilidad de los entornos de práctica y la
variabilidad en las limitaciones de tiempo inherentes a la práctica en la vida
real. A menudo resulta útil vincular el aprendizaje mediante el estudio de
casos clínicos/pacientes simulados y el razonamiento de los alumnos a través
de los pacientes reales que exploran y tratan dando a los alumnos la ocasión
de observar demostraciones con pacientes por parte de sus educadores (con
la consiguiente discusión sobre el razonamiento asociado).
Independientemente de que se utilicen casos clínicos, pacientes simulados
o pacientes reales, es importante que los educadores accedan a los
pensamientos de los alumnos para comprender el razonamiento y el
conocimiento en el que lo basan. La reflexión de los alumnos acerca de su
razonamiento se debería fomentar antes, durante y después del caso clínico.
Aunque interrumpir la exploración o el tratamiento de un paciente real
consume tiempo, también resulta de extrema utilidad analizar las
percepciones inmediatas del alumno, sus interpretaciones y la síntesis de la
información del paciente. El educador debe aportarle su retroalimentación y
compartir con él su propia interpretación, al tiempo que da a los alumnos la
oportunidad de explorar (dentro de lo razonable y sin riesgos para la salud
de los pacientes) su propio razonamiento, aunque resulte menos

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eficiente/eficaz que el del educador. Se necesita un equilibrio para dar forma

a los conocimientos, habilidades y capacidad de razonamiento de los
alumnos, sin necesidad de obligarles a pensar y actuar igual que uno mismo.
Un entrenamiento experto exige demostración, observación, práctica en
colaboración, retroalimentación y discusiones de razonamiento entre los
estudiantes, y se ha demostrado que es eficaz para facilitar el razonamiento
de los alumnos (Ladyshewsky y Jones, 2008).

Hojas para la autorreflexión y diarios sobre

patrones clínicos
Es frecuente que el cociente entre el número de alumnos y educadores y las
limitaciones de tiempo impidan la discusión caso a caso con todos los
alumnos. En este supuesto, el uso de hojas para la autorreflexión que deben
ser cumplimentadas por los alumnos tras ver al paciente resultará eficaz para
conocer el razonamiento de los mismos y fomentar la autoconsciencia. En el
apéndice 2.1 se recogen dos ejemplos de formularios de autorreflexión sobre
el razonamiento clínico (versiones larga y corta). Estas han evolucionado
hasta llegar a su forma actual a partir de la «hoja de planificación» original de
Maitland, y se invita a los lectores a emplearlas o modificarlas en función de
sus propias necesidades de enseñanza y aprendizaje. Los alumnos suelen
considerar que la reflexión forzada que estos formularios exigen resulta en sí
misma clarificadora, por destacar la información que no han conseguido
obtener o las áreas de razonamiento o conocimiento que deben trabajar en
profundidad. Esto, combinado con la retroalimentación por parte del
educador clínico, las convierte en una herramienta útil para la docencia, la
autorreflexión y la valoración.
Obligar a los estudiantes a rellenar un diario sobre patrones clínicos facilita
la organización de sus conocimientos acerca de los patrones clínicos
frecuentes y su utilización en el razonamiento clínico. Aunque existen
distintas formas de presentar los patrones clínicos, en el apéndice 2.2 se
recogen dos ejemplos de modelos para construir un patrón clínico que se
utilizan en el programa del máster sobre Fisioterapia musculoesquelética y
deportiva de la University of South Australia (patrón aislado frente a patrón
comparativo). El contenido empleado para construir los patrones procederá
de la bibliografía, reconociendo el nivel de evidencia que lo sustenta. Es
importante recordar que para que estos patrones tengan sentido, los
educadores deberían animar a los alumnos a incluir resúmenes de pacientes
reales que hayan valorado y que se ajusten a un patrón determinado, dado
que esto fomenta un aprendizaje más profundo y pone de manifiesto que las
presentaciones clínicas no se ajustan a los patrones de los libros a la
perfección, de forma que los alumnos podrán aprenderse las variaciones
frecuentes y reconocer el solapamiento entre los distintos patrones.

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Mapas mentales
Los mapas mentales (Buzan, 2009) (llamados también mapas conceptuales y
cognitivos, aunque existen algunas diferencias) son otra estrategia de
enseñanza y valoración útil para facilitar la metacognición, la organización de
los conocimientos y el razonamiento clínico. Un mapa mental es una
representación gráfica de los conocimientos de una persona sobre un tema
determinado y su organización. Como tal, externalizan para el aprendiz y el
asesor la profundidad y extensión de los conocimientos del aprendiz, y
pueden poner de manifiesto ideas preconcebidas, asunciones, malos
entendidos y sesgos. Cahill y Fonteyn (2008) revisaron la bibliografía sobre
los mapas mentales y les atribuyeron una base teórica en la teoría del
aprendizaje expuesta por Ausubel (1963), que fue el primero en reconocer la
importancia de las relaciones entre los conceptos y las ideas y pensamientos
de las personas. El aprendizaje significativo (o profundo en contraposición
con el superficial) se produce cuando se relaciona el aprendizaje nuevo con
conceptos o estructuras de conocimiento existentes, con aparición de algún
cambio en las ideas. Esto puede ser una revisión de un concepto previo y/o
una nueva percepción de las relaciones con otros conceptos, que antes no se
había apreciado. Buzan y Buzan (1996) establecen un paralelismo entre el
mapa conceptual y la naturaleza asociativa de las vías cerebrales, y defienden
la importancia de las asociaciones de aprendizaje para mejorar los
conocimientos y la memoria. Cada vez existen más evidencias en la
investigación sobre educación acerca de la eficacia de los mapas mentales
para fomentar un aprendizaje significativo (v. Cahill y Fonteyn, 2008).
La bibliografía describe distintos procesos para la creación de los mapas
mentales. Durante la educación en ciencias naturales, es frecuente explicar a
los alumnos una serie de conceptos relacionados acompañados de una
conferencia, y se les pide tras la misma que creen un mapa mental que
muestre sus conocimientos sobre los conceptos y cualquier relación entre
ellos. En general se emplean las flechas para ilustrar las relaciones, y se
pueden escribir palabras a lo largo de las flechas para cualificar la naturaleza
de la relación concreta («causa», «conduce a», etc.). Cahill y Fonteyn (2008)
describen cómo piden a los alumnos de enfermería que completen los mapas
mentales para representar sus «pensamientos sobre un caso», y que deben
incluir los problemas del paciente, las evaluaciones realizadas, las
interpretaciones y el tratamiento. En el programa del máster sobre
Fisioterapia Musculoesquelética y deportiva de la University of South
Australia, hemos utilizado los mapas mentales como herramienta tanto
docente como de evaluación. Empezamos pidiendo a los alumnos que
escriban en un papel todo lo que sepan sobre un tema específico antes de leer
o recibir una conferencia sobre el mismo (inflamación, pinzamiento
subacromial). Posteriormente se les pide que numeren los aspectos que han
recogido en el papel agrupando los que tengan relación entre ellos
(otorgando el mismo número a los aspectos que consideren que deberían
clasificarse juntos; p. ej., para una presentación clínica común como «dolor

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inguinal» todos los síntomas deberían recibir un «1», los signos un «2», las
patologías posibles un «3», etc.). Tras terminar la categorización de estos
aspectos, los alumnos tendrán que copiar los epígrafes de las categorías y los
distintos elementos dentro de cada una de ellas en otro papel. Por último, se
les pide que ilustren las relaciones entre las categorías (o conceptos)
colocándolos en un papel (los factores predisponentes pueden quedar por
encima de la patología y de los signos o síntomas) y que unan con flechas las
distintas categorías indicando con palabras encima de las flechas cuál es la
relación. El proceso de construcción de un mapa mental en sí mismo resulta
clarificador para el alumno, porque le indica las lagunas de su conocimiento.
Cuando los alumnos disponen de tiempo para completar los mapas antes de
iniciar otra actividad de aprendizaje (leer, conferencia, demostración), el
mapa conceptual previo fomenta la autoconsciencia (metacognición) de sus
conocimientos sobre un tema y de los aspectos que desconocen. Esto, en sí
mismo, resulta útil para los alumnos, debido a que fomenta una participación
más interesada y una mayor interacción en la actividad de aprendizaje,
porque analizan y preguntan para tratar de completar las lagunas de sus
conocimientos. Sería ideal completar un mapa conceptual después de la
actividad de aprendizaje, para que el alumno pudiera revisar la información
nueva y revisar sus nociones previas. El segundo mapa casi siempre tendrá
una información más amplia y profunda y las relaciones representadas
reflejarán el aprendizaje y la reorganización de los conocimientos obtenidos.
Nosotros hemos empleado esta herramienta formativa para facilitar un
aprendizaje más profundo, y también como método para la evaluación
continua de un curso completo sobre ética y comunicación, en el que se pide a
los alumnos que dibujen un mapa conceptual antes y después del curso, para
mostrar sus conocimientos sobre las construcciones y las relaciones entre el
razonamiento clínico y ético (Jones et al., 2013). En este caso también se pide a
los alumnos que redacten un texto corto para explicar el segundo mapa, en el
que deben reflejar sus mejores conocimientos y el aprendizaje durante el
curso.

Pensamiento lateral/creativo
El pensamiento lógico (llamado también vertical) es clave para el
reconocimiento inductivo de los patrones clínicos y para la justificación
deductiva de estos patrones mediante el interrogatorio, orientado por
hipótesis, y la evaluación física (diagnóstico diferencial). Aunque este proceso
hipotético-deductivo tiene una importancia clara en el razonamiento
diagnóstico y consigue el avance del conocimiento a través de la
investigación cuantitativa, el pensamiento lateral también es clave para la
generación de nuevas perspectivas y descubrimientos, que permitan al
terapeuta individual y a toda la profesión mejorar los conocimientos y
avanzar en la práctica. De hecho, Kuhn (1970) destaca en su obra The structure
of scientific revolutions que muchos de los principales avances científicos no se

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debieron a una investigación científica cuidadosamente controlada, sino a

accidentes o a la intuición de un solo individuo. En tanto en cuanto el
razonamiento clínico de un estudiante o terapeuta sea lógico y seguro, se
debería fomentar el pensamiento lateral. Si solo se fomentan el pensamiento
lógico y la práctica en el contexto de lo «conocido» o sustanciado en la
evidencia científica, limitaremos la variabilidad y creatividad del
pensamiento, que es clave para la generación de ideas nuevas.
El pensamiento lógico y el científico asociado suelen quitar importancia a la
intuición individual (sensaciones viscerales). Sin embargo, en realidad tanto
la corteza frontal (conocimiento) como el sistema límbico (emociones)
participan en la mayor parte de las decisiones en grado variable. La
investigación que analiza los efectos de sobreanalizar (demasiada lógica)
frente a un análisis insuficiente (confianza excesiva en las
emociones/sensaciones viscerales) sugiere que ambos pueden ser fuente de
malas decisiones (Lehrer, 2009). Esta investigación acerca de la toma de
decisiones fue realizada fundamentalmente sobre decisiones de la vida diaria
(qué vino o alimento se prefiere, qué casa comprar, decisiones deportivas
sobre el terreno, etc.) más que sobre decisiones clínicas. Sin embargo, dado
que la salud y la discapacidad no son una ciencia absoluta con juicios de tipo
«blanco o negro», correcto o incorrecto, las intuiciones y las emociones
también deben participar en el razonamiento clínico. Resulta fácil imaginarse
los errores del razonamiento clínico, que podrían producirse como
consecuencia de confiar exclusivamente en las sensaciones viscerales, pero
¿podría ocurrir que una toma de decisiones demasiado analítica y resistente a
la intuición también fuera fuente de errores de juicio clínicos? Este tema no se
ha investigado, pero, como mínimo, se debería reflejar la intuición personal e
incluso fomentarla (línea del interrogatorio, exploración física, intervenciones
terapéuticas), porque podría ser origen de un resultado fructífero
(información útil, respuesta positiva a una intervención), que no se hubiera
obtenido aplicando de forma exclusiva los razonamientos lógicos evidentes.
Esto implica que las ideas y los abordajes novedosos pueden surgir de la
intuición igual que de la lógica.
La enseñanza del pensamiento lateral se centra en ayudar a los estudiantes
a aprender a reconocer sus procesos de pensamiento actuales
(interpretaciones sobre la información del paciente, decisiones diagnósticas y
terapéuticas) y en fomentar en ellos un pensamiento más amplio, ajeno al que
parece lógico y evidente (de Bono, 1970, 1994). El pensamiento lateral es
relativo a las perspectivas individuales. Esto implica que lo que puede
parecer lógico a una persona no siempre lo es para otra. De Bono define el
pensamiento vertical como un pensamiento lógico, secuencial y predecible,
en el que el pensador trata de dar un sentido sistemático a toda la
información. Por el contrario, el pensamiento lateral implica una
reestructuración y alejamiento de los patrones antiguos, con perspectivas
nuevas y evitación de las conclusiones prematuras. El pensador lógico solo
atiende a lo que es claramente importante, mientras que el pensador lateral

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reconoce que en ocasiones una información en apariencia irrelevante

contribuye a comprender el problema desde una perspectiva distinta. Como
ejemplo práctico de fomento del pensamiento lateral, se debería animar al
estudiante a realizar una revisión de la evolución del paciente y de su
razonamiento («valoración retrospectiva» de Maitland) durante la cual se
pediría al alumno de forma explícita que identificara su interpretación
dominante acerca del diagnóstico del paciente (patología o alteración, físico o
psicosocial, etc.) y el abordaje fundamental que hubieran elegido en el manejo
hasta la fecha (pasivo o dinámico, tendencia a tratar el origen o los factores
contribuyentes, sesgo hacia los trastornos físicos o los factores psicosociales,
etc.). Resulta difícil pensar de forma lateral/creativa si no puede reconocerse
cómo se ha estado planteando o abordando el problema hasta el momento.
Tras hacerlo, se podrá animar al estudiante a pensar de forma más lateral
sobre interpretaciones alternativas a la presentación del paciente y abordajes
de tratamiento alternativos. La forma de enfatizar este proceso, por parte de
Maitland, era girar físicamente en círculos, respirar hondo y comenzar de
nuevo. Si los estudiantes y los terapeutas siguen siempre las mismas
interpretaciones y manejan los problemas de la misma forma siempre, nunca
aprenderán el lugar que ocupan las interpretaciones alternativas o qué otros
abordajes pueden tener una eficacia igual o incluso superior.

P unto cla ve
Para que los estudiantes de Fisioterapia puedan desarrollar sus capacidades
de razonamiento clínico, es preciso que la teoría del razonamiento y la
aplicación clínica supervisada formen parte explícita de su formación
profesional. Algunos marcos de referencia, como la ICF de la OMS, los
modelos de razonamiento clínico, las estrategias de razonamiento clínico y
las categorías de hipótesis, pueden ser de ayuda. Su reflejo en forma de
autocrítica del conocimiento, razonamiento y rendimiento facilitará el
aprendizaje a través del razonamiento clínico, sobre todo cuando se analizan
de forma crítica las asunciones que justifican la práctica clínica. Existen
muchas actividades de aprendizaje para facilitar una mejor capacidad de
razonamiento clínico, que incluyen: comprensión de la teoría del
razonamiento clínico (revisión de la bibliografía); razonamiento supervisado
mediante el estudio de casos y pacientes reales; las hojas de trabajo de
autorreflejo del razonamiento clínico; los diarios de patrones clínicos, y los
mapas conceptuales. Aunque el razonamiento/pensamiento lógico resulta
esencial para una práctica eficaz y segura, el pensamiento lateral/creativo es
importante para generar nuevas ideas y descubrimientos. Se conoce poco
sobre el uso y el valor de la intuición o los sentimientos viscerales en el
razonamiento clínico, aunque las investigaciones sobre la toma de decisiones

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no clínicas indican que no se debería despreciar la intuición y que los

terapeutas deberían atender y explorar sus sentimientos viscerales.

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Todos somos impostores

Todos los estudiantes y terapeutas habrán experimentado la desagradable
situación de tener que tratar a un paciente que no responde al tratamiento y
cuya presentación no comprende por completo. A menudo no resulta posible
confirmar la patología a partir de las pruebas médicas o la valoración clínica.
Es frecuente que existan síntomas y trastornos físicos sin una patología
franca, y muchas alteraciones físicas son asintomáticas, lo que complica
determinar qué factores de la vida del paciente y de la presentación clínica
contribuyen de verdad a los síntomas y la discapacidad. Por suerte, el
tratamiento de los trastornos suele resultar eficaz en las presentaciones de
predominio nociceptivo directo, aunque la patología no esté clara. Pero, como
se ha comentado antes, las presentaciones de muchos pacientes son complejas
y multifactoriales. Existen trastornos físicos, además de aspectos
psicosociales, y no siempre está claro en qué medida contribuye cada uno de
ellos a la discapacidad del paciente. El tratamiento sistemático, que cubre los
distintos componentes que se consideran importantes en teoría, no siempre
resulta eficaz; lo que lleva a algunos autores a llegar a la conclusión de que el
problema tiene un mecanismo central y que el paciente no tiene los
conocimientos, la aceptación, la motivación y/o la autoeficacia para participar
de forma activa en la rehabilitación recomendada ni para introducir los
cambios necesarios en la forma de vida. Aunque estos factores podrían ser
una causa del fracaso en el tratamiento de un paciente, resulta difícil
valorarlos/medirlos (Stewart et al., 2011) y complejo manejarlos. Cuando un
paciente no responde al tratamiento, el terapeuta atravesará de forma
inevitable un período de tormento interior en el que se cuestionará si no tiene
conocimientos adecuados acerca de los hallazgos más recientes o si algo
importante se le ha escapado en el momento de presentación. Muchos
terapeutas en esta situación se muestran reticentes a reconocer que no
comprenden al paciente. Pueden dudar también en pedir ayuda a otro
compañero, ante el temor de que este considere que su exploración y
tratamiento han sido incompetentes. En resumen, se sienten como unos
impostores sin conocimientos suficientes, sin habilidad suficiente, y temen
que los demás lleguen a saberlo (Brookfield, 2008). He optado por terminar
con un comentario sobre este tema porque lo considero una realidad oculta
que limita el aprendizaje de algunos estudiantes y terapeutas, y que hace que
no disfruten tanto de su práctica. ¿Cuál es la solución para luchar contra la
«impostura»? Brookfield (2008) analiza este fenómeno y sugiere que la
respuesta es hacerlo público, es decir, reconocer ante el paciente y los
compañeros que no se tienen claras las cosas y que se desea solicitar una
segunda opinión. Antes he indicado que los clínicos expertos no solo saben
mucho, sino que también saben lo que ignoran. El estudiante tiene la
sensación de que el experto resuelve todos los problemas de los pacientes y
nunca necesita ayuda, pero todos los expertos saben hasta qué punto es falsa

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esta creencia. El experto llega a serlo precisamente porque reconoce sus

limitaciones y actúa sobre ellas, a menudo consultando con otros
compañeros. Cuando los profesores y los terapeutas expertos reconocen los
casos difíciles, sus «fracasos», esto puede resultar muy tranquilizador para los
profesionales menos expertos y facilitar que se sientan más cómodos si
solicitan ayuda. Una segunda opinión pude revelar información importante
para el tratamiento que no se había detectado o errores de razonamiento,
pero también puede apoyar el tratamiento que se ha probado, en cuyo caso
sería preciso plantearse otras vías de derivación. La creación en el aula o la
clínica de un ambiente en el que los estudiantes y los terapeutas se sientan
cómodos comentando la teoría, la investigación y los principios clínicos que
no comprendan es importante. Esto se facilita mediante grupos de discusión
clínica en los que se presenten casos clínicos. En esta actividad es importante
no limitarse a los éxitos de cada persona, sino incluir casos que no se
comprendían o en los que se hayan detectado de forma retrospectiva errores.
La evaluación y el tratamiento de la salud, la discapacidad y la fisioterapia no
son ciencias exactas. Es importante un razonamiento clínico experto para
analizar la miríada de factores implicados en la presentación de un paciente,
y es clave una reflexión crítica (metacognición) para reconocer las
limitaciones de conocimiento, comunicación, habilidad en los procedimientos
y razonamiento. Si esta reflexión conduce a la acción (cambio de práctica,
solicitud de ayuda), el resultado será el aprendizaje de por vida.

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Comunicación y relación terapéutica

Elly Hengeveld

Geoffrey D. Maitland

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Revisión de la importancia de la relación terapéutica en la bibliografía
sobre Fisioterapia 83
Aspectos de la comunicación y la interacción 86
Modelado de las interacciones 89
Técnicas de comunicación 90
Proceso del establecimiento colaborativo de objetivos 94
Fases críticas en el proceso terapéutico 95
Ejemplos textuales de las distintas fases del proceso terapéutico 98

Té r m inos cla ve
Comunicación verbal, comunicación no verbal, interacción, relación
terapéutica, fases críticas del proceso terapéutico

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Introducción
Como se ha descrito en ediciones previas de la obra de Maitland (Maitland,
1986, 1991), las habilidades de comunicación bien desarrolladas son
elementos esenciales del proceso de la fisioterapia. Sirven a varios fines:
• Facilitar el proceso de recogida de la información en relación con el
diagnóstico fisioterápico, la planificación del tratamiento y la reevaluación
de los resultados.
• Posiblemente, ayudar a comprender mejor las ideas de los pacientes, sus
creencias y sentimientos en relación con su problema. Esta información
ayudará a valorar los aspectos psicosociales que pueden dificultar o
facilitar la recuperación completa de las funciones de movimiento.
• La comunicación empática con los objetivos anteriormente mencionados
también fomenta el desarrollo de una relación terapéutica.

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Relación terapéutica
Basada en la introspección cambiante acerca del dolor como experiencia
multidimensional, se considera que la relación terapéutica tiene una
importancia cada vez mayor en la bibliografía sobre Fisioterapia. Se discute si
la comunicación interpersonal constituye uno de los aspectos clave de la
actividad de los profesionales sanitarios, junto con los conocimientos
académicos y la experiencia técnica (Gartland, 1984a). Además, se considera
que el proceso fisioterápico depende en gran medida de la interacción entre el
fisioterapeuta y el paciente, de forma que la propia relación en sí misma
puede resultar terapéutica (Stone, 1991). La World Confederation of Physical
Therapy (WCPT, 1999) describe la interacción entre el paciente y el
fisioterapeuta como una parte integral de la fisioterapia, que trata de
conseguir una comprensión mutua. Se considera la interacción como un
«requisito previo para conseguir un cambio positivo en la conciencia del
cuerpo y las conductas motrices, que puede fomentar la salud y el bienestar»
(WCPT, 1999, pág. 9). El fisioterapeuta puede ser considerado como una
modalidad de tratamiento próxima a los agentes físicos aplicados (Charmann,
1989), en la que resultará preciso emplear todos los recursos mentales,
sociales, emocionales, espirituales y físicos del fisioterapeuta para establecer
la mejor relación de ayuda posible (Pratt, 1989). Se recomienda a todos los
profesionales sanitarios establecer una relación terapéutica con una
orientación basada en el cliente, con empatía, confianza incondicional y de
carácter genuino (Rogers, 1980). En concreto, la empatía y las formas de
autoentrega por parte del terapeuta se consideran elementos importantes del
entorno curativo (Schwartzberg, 1992), en el que una comprensión muy
empática puede ayudar a los pacientes a mostrar sus sentimientos e ideas en
relación con el problema por el cual han solicitado la ayuda del clínico (Merry
y Lusty, 1993).

El papel del fisioterapeuta en la relación

terapéutica
Se reconoce que, dentro del proceso terapéutico, el fisioterapeuta puede
adoptar una serie de papeles distintos:
• Curativo.
• Profiláctico.
• Paliativo (KNGF, 1998).
• Formativo (French et al., 1994; KNGF, 1998)
• De asesoramiento (Lawler, 1988)
En lo que respecta al asesoramiento, se dice que el fisioterapeuta puede
participar a menudo en situaciones de asesoramiento sin ser consciente
totalmente de ello (Lawler, 1988). El uso de la capacidad asesora puede

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interpretarse como algo distinto de ser un consejero, dado que este papel es
función de los psicólogos, trabajadores sociales o psiquiatras (Burnard, 1994).
Sin embargo, se recomienda que todos los clínicos aprendan a emplear las
capacidades de asesoramiento dentro de su esquema de práctica clínica
(Horton y Bayne, 1998).
Parece que, a lo largo de los años de experiencia clínica, los fisioterapeutas
consideran su papel en relación con los pacientes de un modo distinto.
Cuando son jóvenes, consideran su papel más como experto y curativo, y
realizan sus tratamientos desde la perspectiva de su experiencia profesional;
mientras que, cuando son mayores, parecen centrarse más en satisfacer las
preferencias de los pacientes acerca del tratamiento (Mead, 2000) y se
implican más en la interacción social con los pacientes (Jensen et al., 1990), de
manera que se consideran más como asesores o guías.
Los efectos positivos de una relación terapéutica se reconocen en:
• Integración activa del paciente en el proceso de rehabilitación (Mattingly y
Gillette, 1991).
• Capacitación del paciente (Klaber Moffet y Richardson, 1997).
• Cumplimiento de los consejos, instrucciones y ejercicios (Sluys et al., 1993).
• Resultados del tratamiento, como aumento de las ideas de autoeficacia
(Klaber Moffet y Richardson, 1997).
• Generación de confianza para revelar información que el paciente puede
considerar fuente de descrédito (French, 1988).
• Confianza para probar de nuevo determinadas actividades temibles o
restablecer la confianza en sí mismo y el bienestar (Gartland, 1984b).
Destaca que la relación terapéutica se suele considerar como un efecto
inespecífico del tratamiento, por lo que se encuentran prejuicios frente a ella
en la investigación y se considera un efecto placebo, que se debería evitar
(Van der Linden, 1998). Sin embargo, se plantea que cualquier tipo de
tratamiento en medicina contiene respuestas placebo, que deben ser
investigadas de forma más profunda y utilizadas de forma positiva en el
entorno terapéutico (Wall, 1994). Estos efectos placebo parecen más
determinados por las características del clínico que de los pacientes, incluidas
la amigabilidad, la tranquilidad, la confianza, la preocupación, la experiencia
y la capacidad de establecer una relación terapéutica (Grant, 1994).

Investigación y relación terapéutica

A pesar de que cada vez existen más publicaciones, son relativamente pocos
los textos de Fisioterapia que se ocupan de forma explícita de la relación
terapéutica en comparación con los textos en Terapia Ocupacional o
Enfermería. Se hizo una búsqueda en la base de datos CINAHL durante el
período 1989-2012 usando las palabras clave «relación terapeuta-paciente Y
fisioterapia» y «relación terapéutica Y fisioterapia»: 14 entradas (de un total
de 1.021 que abordaban la «relación paciente-terapeuta») y 7 entradas (de 150
que se incluían en el epígrafe «Relación terapéutica») estaban publicadas en

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revistas relacionadas con la fisioterapia. Esta idea la confirman Roberts y

Bucksey (2007). En un estudio observacional, analizaron el contenido y la
prevalencia de la comunicación entre los terapeutas y los pacientes con
lumbalgia. Identificaron conductas verbales y no verbales como herramientas
observables para la observación y el análisis en vídeo, pero llegaron a la
conclusión de que la comunicación es un elemento extremadamente
importante de la relación terapéutica, aunque esté infraexplorado en la
bibliografía científica. A pesar de todo, la World Confederation of Physical
Therapy declaró en la obra Description of Physical Therapy (1999) que la
interacción con el paciente es parte integral de la práctica de la fisioterapia, y
la Chartered Society of Physiotherapy de Gran Bretaña, en la tercera edición
de Standards of Physiotherapy Practice, puso de manifiesto la importancia de la
relación terapéutica y la comunicación como elementos clave del proceso
terapéutico (Mead, 2000). Estos puntos de vista parecen compartidos por la
mayor parte de los fisioterapeutas en Suecia. En un estudio realizado
mediante investigación cualitativa primaria y posterior cuestionario con
preguntas de tipo Likert, se llegó a la conclusión de que la mayor parte de los
fisioterapeutas atribuyen muchos efectos del tratamiento a la relación
terapéutica y a los propios recursos del paciente, en lugar de a los meros
efectos de las técnicas de tratamiento (Stenmar y Nordholm, 1997).
Se recomienda tratar a los pacientes como iguales en el contexto de esta
relación terapéutica y a los expertos como merecen por propio derecho, y
también se indica que es preciso creer y actuar sobre el dolor referido por los
pacientes. Es preciso dar oportunidades para la comunicación, la charla y la
escucha de los problemas, necesidades y experiencias de los pacientes.
Además, se debe fomentar la independencia a la hora de escoger los objetivos
personales del tratamiento y las intervenciones en el seno de un proceso de
ajuste de objetivos con el paciente, más que para el paciente (Mead, 2000).
Se han realizado distintos estudios con elementos de la relación terapéutica
entre los fisioterapeutas y los pacientes. En distintas encuestas realizadas a
pacientes, se llegó a la conclusión de que estos apreciaban la predisposición
positiva, la voluntad de darles información acerca de la capacidad y la
experiencia profesionales (Kerssens et al., 1995), la capacidad de
comunicación, las explicaciones a su nivel de pensamiento (acerca de sus
problemas y de los objetivos y efectos del tratamiento), además de la
confidencialidad de la información dada (de Haan et al., 1995). En un estudio
cualitativo sobre los elementos que determinan la calidad de la práctica de la
fisioterapia, los pacientes valoraron la capacidad de motivar a las personas y
la capacidad educativa como aspectos esenciales (Sim, 1996).
Besley et al. (2011) identificaron en un estudio sobre la bibliografía las
características clave de la relación terapéutica, que incluyeron: expectativas
de los pacientes en relación con el proceso terapéutico y su resultado;
tratamiento personalizado en relación con la aceptación a pesar de diferencias
culturales y práctica holística; camaradería, en relación con la confianza, el
respeto mutuo, el intercambio de conocimientos, el equilibrio de fuerzas y la

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implicación activa del paciente; el papel y la responsabilidad del

fisioterapeuta, incluida la activación de los recursos de los propios pacientes,
el comportamiento como motivador y formador, y la actitud profesional del
terapeuta; la congruencia entre el terapeuta y el paciente en lo que respecta a
objetivos e identificación y tratamiento de los problemas; comunicación, en
concreto la no verbal, la escucha activa y las ayudas visuales; aspectos
relacionales/ de relación, que incluyen amigabilidad, empatía, preocupación,
calidez y confianza en que el terapeuta crea al paciente; y factores que
influyen, como tiempo de espera, acceso rápido al terapeuta, contar con
tiempo suficiente para las sesiones, conocimientos y habilidades del
terapeuta.
Hall et al. (2010), en otra revisión sobre la influencia de la relación
terapéutica en los resultados del tratamiento, llegó a la conclusión de que es
posible encontrar efectos especialmente beneficiosos para el cumplimiento
del mismo, los síntomas depresivos, la satisfacción con el tratamiento y la
función física.

La relación terapéutica y la formación y práctica

de la fisioterapia
Existen indicios de que las distintas dimensiones de la relación terapéutica se
descuidan en la formación y práctica de la fisioterapia. En un estudio
cualitativo realizado en Gran Bretaña entre ocho fisioterapeutas que ofrecían
formación sobre lumbalgia, se llegó a la conclusión de que solo uno ofrecía
una aproximación centrada en el paciente, con escucha activa de sus
necesidades, mientras que los demás seguían un abordaje centrado en el
terapeuta (Trede, 2000). En una encuesta realizada entre los fisioterapeutas de
Holanda, se llegó a la conclusión de que casi todos ellos consideraban que
durante su formación universitaria habían recibido conocimientos
insuficientes sobre la capacidad de comunicación (Chin et al., 1993). Además,
los participantes de un estudio cualitativo sintieron que se descuidan los
aspectos de abordaje de la intimidad durante los encuentros clínicos diarios
entre pacientes y fisioterapeutas (Wiegant, 1993). En un estudio cualitativo
entre los formadores universitarios clínicos en Fisioterapia, se observó que los
supervisores clínicos preferían dar retroalimentación a sus alumnos en
materias técnicas, más que en habilidades sociales (Hayes et al., 1999). Este
hecho puede tener como consecuencia la falta de aprendizaje por parte de
algunos alumnos de la importancia de la relación terapéutica de cara al
proceso de fisioterapia y también la falta de incorporación posterior de los
elementos de esta relación a los procesos de razonamiento clínico.
A menudo, los fisioterapeutas consideran que la comunicación es un
producto intermedio en el tratamiento y no lo viven como «trabajo»
(Hengeveld, 2000); por ejemplo, «cada vez que venía el paciente tenía tantas
dudas que utilizaba 10 min de mi tiempo y no me permitía empezar a
trabajar».

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Un estudio con entrevistas realizadas a 34 pacientes sometidos a

fisioterapia demostró que estos no solo aprecian los resultados de la
asistencia, sino también el proceso de administración de la fisioterapia. Se
identificaron los siguientes elementos como dimensiones clave que
contribuyen a la satisfacción del paciente con el tratamiento fisioterápico:
• Actitud profesional y personal del terapeuta (amistoso, simpático, atento,
respetuoso, experto, exhaustivo, inspirador de confianza).
• Explicaciones y enseñanzas durante el tratamiento (identificación del
problema, guía para el autotratamiento, proceso del tratamiento,
pronóstico).
• Que el tratamiento fuera consultivo (participación del paciente en el proceso
terapéutico, respuestas a las dudas, respuesta a las necesidades de
autoayuda).
• La estructura y el tiempo con el terapeuta (poca espera, acceso abierto y
tiempo suficiente).
• El resultado (eficacia del tratamiento y adquisición de estrategias de
autoayuda).
Se llegó a la conclusión de que resulta esencial determinar las expectativas,
valores y creencias vinculadas al tratamiento fisioterápico para tratar de
optimizar la satisfacción del paciente con el mismo (May, 2001).
Para poder desarrollar una relación terapéutica fructífera, son
fundamentales las habilidades de comunicación bien desarrolladas y la
conciencia de algunas fases críticas del proceso terapéutico.

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Comunicación e interacción
La mayor parte de la gente considera que la comunicación entre dos personas
que hablan el mismo idioma es sencilla, rutinaria, automática y exenta de
complicaciones. Sin embargo, incluso en las comunicaciones diarias, existen
muchos casos en los que se producen malentendidos. Aunque se utilicen las
mismas palabras, puede que tengan significados distintos para los individuos
implicados en la comunicación.
Se puede considerar que la comunicación es el proceso de enviar mensajes,
que tienen que ser decodificados por el receptor de los mismos. Un mensaje
puede contener diversos aspectos: el contenido, una llamada, una indicación
de la relación con la persona a la que se dirige el mensaje que revele algo
acerca de la persona que lo envía (Schulz von Thun, 1981). Esto sigue algunos
de los axiomas de la comunicación definidos por Watzlawick en los que se
discute que «no existe la no comunicación» o, dicho de otro modo, siempre
existe una comunicación, independientemente de que los participantes sean
conscientes de ella o no. En toda comunicación existe un aspecto de contenido
y relación, y la comunicación humana sigue una modalidad digital y
analógica, esta última referida a la comunicación verbal y no verbal, que
deberían ser congruentes en condiciones ideales (Watzlawick et al., 1969).
Muchos errores en la comunicación son consecuencia de una comprensión
e interpretación distintas, y también de la selección de las palabras. El dibujo
de la figura 3.1 pone de relieve algunas de las dificultades que pueden surgir
durante la comunicación verbal. Las tres últimas líneas del mismo tienen la
máxima significación. Se podría decir que «lo que dije estaba tan mal
expresado en palabras, que no reflejaba el pensamiento que tenía en la
cabeza», o también es posible que el receptor solo conectara y escuchara con
atención aquellas partes del mensaje que se ajustaban a su propia forma de
pensar, ignorando aquellas otras que no. Es posible que las expectativas del
receptor o su patrón mental modificaran la percepción.

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FIGURA 3.1 Uno de los problemas de la comunicación.

El circuito de retroalimentación de la figura 3.2 indica algunos de los

errores de codificación posibles durante la comunicación entre el «emisor» y
el «receptor» de un mensaje.

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FIGURA 3.2 Circuito de retroalimentación.

La comunicación, como cualquier otra habilidad en la práctica clínica, es

una capacidad que se puede aprender y refinar mediante la práctica
continuada. La atención a un nivel de comunicación (contenido y significado
de las palabras) se puede practicar paso a paso, hasta desarrollar un alto nivel
de habilidad a la hora de descodificar los significados. Una buena forma de
descubrir más acerca del estilo individual para la entrevista y la

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comunicación es registrarla en vídeo o cinta de audio. Después podrá volver

a visualizarla y mostrarla a sus compañeros y supervisores.
Se debería conseguir desarrollar esta capacidad hasta un nivel alto si se
quiere comprender el problema del paciente sin perder detalles. Para lograrlo
se necesita paciencia, humildad, claridad y autocrítica constructiva. Es preciso
elegir con cuidado las palabras, las frases y la entonación a la hora de hacer
las preguntas para evitar malentendidos, y se debe escuchar con cuidado a
los pacientes para que no se malinterprete el significado de los términos que
utilicen (Maitland, 1986). Se debe prestar atención no solo a qué se dice, sino
también a cómo se dice (Main, 2004), para lo cual se debe incluir una
observación cuidadosa del lenguaje corporal del paciente.
El fisioterapeuta no debería criticar la forma en que se presenta un
paciente. La presentación en sí misma es un mensaje, y debe ser decodificado
igual que los otros múltiples hallazgos que revela la exploración física y
subjetiva. Diversos elementos pueden conducir a malas interpretaciones
sobre la gravedad de los síntomas y/o discapacidad del paciente.
Las distintas formas de experimentar el dolor, o la limitación de las
actividades de las diversas personas, pueden ocasionar que la expresión de la
conducta ante el dolor también sea diferente. Algunos pacientes parecen
estoicos y no aparentan sufrir mucho malestar, mientras que otros aparentan
un sufrimiento extremo con alto nivel de ansiedad. La forma en que cada
persona expresa el dolor, el malestar o el sufrimiento puede guardar relación
con factores del aprendizaje, como la familia o la cultura en la que se ha
educado cada persona. Si los pacientes no hablan de forma fluida el idioma
del responsable de la exploración, su expresión no verbal para explicar lo que
sienten puede resultar más exagerada desde la perspectiva del explorador.
Algunos pacientes comentan solo los síntomas que persisten, pero no
abordan otros aspectos de los síntomas o los niveles de actividad que han
mejorado. El fisioterapeuta experto debería buscar el lado positivo de los
cambios sintomáticos en lugar de aceptar el abordaje más negativo del
paciente. En general, es fundamental que el fisioterapeuta desarrolle una
actitud de gratificación incondicional hacia el paciente y la situación, según
sugirió Rogers (1980), aunque no comprenda por completo la actitud del
paciente y su comportamiento en relación al dolor y la discapacidad.

Aspectos de la comunicación
La comunicación incluye varios componentes:
• Componentes verbales.
• Componentes no verbales, como el tono de voz, la postura corporal y los
movimientos, entre otros.
Es importante que el fisioterapeuta cree un ambiente en que sea posible un
flujo libre de la comunicación, que permita un intercambio sin complicaciones
de la información. La atención a la distancia física en relación al paciente, ni
demasiado lejos ni demasiado cerca, suele mejorar el proceso de recogida de

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la información. En ocasiones, un suave contacto puede fomentar un

intercambio de información más rápido, como sucede, por ejemplo, cuando el
fisioterapeuta desea conocer qué áreas del cuerpo están exentas de síntomas.
Por ejemplo, el fisioterapeuta puede tocar con suavidad la rodilla del paciente
para interrumpir un diálogo interminable, y poder poner de manifiesto algún
aspecto importante de la información obtenida o solicitar alguna aclaración
adicional.
Es fundamental la congruencia de la comunicación verbal y no verbal. Es
importante mantener el contacto visual, igual que lo es un entorno seguro en
el cual no haya demasiadas interferencias externas que limiten el
establecimiento de una atmósfera en la que los pacientes se sientan confiados
para transmitir información que pueden considerar comprometida.
Es fundamental que el fisioterapeuta preste atención no solo a qué se dice,
sino también a cómo se dice. Con frecuencia, la postura corporal, el tono de la
voz o el uso de algunas palabras o frases clave orientan sobre la experiencia
individual ante la enfermedad, sobre todo cuando se eligen algunas palabras
que pueden tener un contenido más emocional («es todo tan terrible»).
Pueden encontrarse pistas sobre el mundo de pensamientos, ideas y
emociones del paciente, que pueden ser elementos contribuyentes a la
discapacidad progresiva del paciente por dolor (Kendall et al., 1997). Prestar
atención a estos aspectos suele permitir al fisioterapeuta la realización de una
evaluación psicosocial como parte integral de la evaluación específica para la
fisioterapia.
Como se ha comentado en diversos capítulos de esta edición y en
Hengeveld y Banks (2014), se preguntan muchos detalles para establecer el
diagnóstico de un trastorno del movimiento y valorar la repercusión sobre la
vida del paciente. Los críticos podrían argumentar que el paciente no será
capaz de aportar toda esta información. Sin embargo, desde hace tiempo se
considera un principio del concepto Maitland que «el cuerpo tiene la capacidad
de informar». Si el fisioterapeuta modela con cuidado la entrevista, presta
atención a detalles como la selección de las palabras y el lenguaje corporal, y
explica de forma regular por qué se necesitan algunas preguntas e
intervenciones, el paciente aprenderá qué información tiene especial
importancia para el fisioterapeuta y le prestará atención.

Modelado de las interacciones

Durante toda la serie de tratamientos y en cada una de las sesiones, es
importante que el fisioterapeuta modele la interacción de forma deliberada si
le parece necesario alimentar de forma consciente la relación terapéutica.
Igual que en otras situaciones que implican asesoramiento, en cada serie de
tratamiento y en cada una de las sesiones individuales se encontrarán tres
fases de interacción (Brioschi, 1998):
• Fase inicial: se produce una «unión» inicial entre el fisioterapeuta y el
paciente a un nivel más personal para poder establecer un primer contacto;

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se establecen expectativas personales; se puede dar respuesta a las dudas

del paciente; se explican los objetivos específicos de la fisioterapia o de la
sesión; se aclara la situación específica (número de sesiones, tratamiento en
una habitación abierta o cerrada). Se produce la primera exploración
subjetiva y física o la reevaluación subjetiva. Es fundamental que en esta
fase haya comenzado ya el proceso (permanente) de establecimiento
colaborativo de objetivos.
• Fase intermedia: trabajar en los objetivos del tratamiento y aplicar las
intervenciones de forma colaborativa; evaluación regular para confirmar
los efectos positivos de las intervenciones terapéuticas elegidas. Es
importante tener definidos todos los aspectos del establecimiento de
objetivos, la selección de las intervenciones y los parámetros de
reevaluación dentro de un proceso de resolución de problemas
colaborativo entre el fisioterapeuta y el paciente.
• Fase final de la sesión o de la serie de tratamientos: resumen; atención a las
preguntas del paciente; recomendaciones, instrucciones o estrategias de
autotratamiento, incluida la revaloración; resolución de aspectos
organizativos. Con frecuencia es útil pedir al paciente que diga lo que le ha
resultado especialmente útil de esta sesión, o serie de tratamientos, y qué
ha aprendido hasta el momento.
A menudo parece que nos olvidamos de la información y la fase final
(incluida la valoración analítica final de las últimas sesiones de la serie de
tratamiento), sobre todo por la falta de tiempo. Sin embargo, cuando se han
completado los procedimientos más explícitos de la sesión y hacia el final de
la misma, es frecuente que el paciente cuente información sobre su
experiencia individual con la enfermedad, que puede ser muy importante
para el tratamiento. Este aspecto se pone de relieve en el siguiente ejemplo.
Una mujer de 72 años consultó al fisioterapeuta por un problema en la
cadera. Se realizaron movilizaciones de la articulación en decúbito y ejercicios
para reclutamiento muscular en sedestación y bipedestación. Al final de la
sesión, la anciana le dijo al terapeuta que iba a visitar a su hija a otra ciudad,
pero que no se sentía segura para subir al autobús porque los escalones
estaban muy altos y los conductores arrancaban con demasiada rapidez,
antes de que se sentara. Dentro de los niveles de discapacidad y recursos para
la actividad definidos por la International Classification of Functioning,
Disability and Health (OMS, 2001), era más importante redefinir los objetivos
del tratamiento sobre los niveles de actividad y participación, y para la
paciente era mejor caminar y ganar confianza para subirse al autobús, en
lugar de limitarse a trabajar sobre las alteraciones funcionales mediante la
fisioterapia. Esta información no se dio en la sesión de exploración inicial, a
pesar de las preguntas intencionadas del fisioterapeuta.

Modelado de un clima terapéutico: escucha y comunicación

Para crear un ambiente seguro en el que pueda producirse un flujo libre de
información, es clave desarrollar la capacidad de escuchar. Los terapeutas

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pueden oír lo que esperan oír en lugar de escuchar las palabras que
verdaderamente usa el paciente. La siguiente afirmación puede servir para
recalcar este principio:

Escuchar es en sí mismo, por supuesto, un arte y en esto se diferencia de

limitarse a oír. Oír es un acto pasivo y escuchar es activo. Oír es voluntario y
escuchar exige atención. Oír es natural, mientras que escuchar es una disciplina
adquirida.
(The Age, 1982)

Es esencial desarrollar la habilidad para la escucha activa y pasiva:

• La escucha pasiva implica demostrar que el terapeuta está escuchando a
través de la postura corporal orientada hacia el paciente, manteniendo el
contacto visual y permitiendo al paciente que termine de hablar.
• La escucha activa anima al paciente a contar su historia y permite al
terapeuta conseguir las aclaraciones pertinentes.
La escucha activa puede incluir preguntas de aclaración, como «¿Me podría
contar algo más sobre este tema?»; la repetición y resumen de la información
relevante, como «Si le he comprendido bien, ¿le gustaría poder volver a jugar
de nuevo al tenis y sentirse más confiado al montar en bicicleta?»; o
preguntar dudas sobre la experiencia personal de la enfermedad, como por
ejemplo: «¿Cómo se siente respecto a que su dolor de espalda sea tan
duradero?»
Con la escucha activa y pasiva, el terapeuta puede demostrar que ha
comprendido al paciente.
Para modelar un clima terapéutico de confianza incondicional (Rogers,
1980), es fundamental que las respuestas y reacciones del terapeuta estén
exentas de prejuicios y sean neutrales. La ironía, los intentos de quitar
importancia a la experiencia del paciente, hablar demasiado sobre uno
mismo, hacer afirmaciones taxativas, amenazar al paciente («si no hace esto,
su espalda no se va a recuperar jamás») o, sencillamente, la falta de tiempo
amenazan el desarrollo de una relación terapéutica (Keel, 1996; citado en
Brioschi, 1998).
Si los pacientes desvelan información personal, es esencial dejarles la
libertad de hablar tanto sobre ello como consideren preciso. El fisioterapeuta
debería evitar en todo momento forzar a los pacientes a revelar información
personal que debieran haber mantenido para ellos. Esto puede ocurrir
cuando el fisioterapeuta hace preguntas aclaratorias de un modo demasiado
agresivo. Existen algunas excelentes publicaciones en relación con la «práctica
sensible» y se recomiendan si se desea analizar este tema en mayor
profundidad (Schachter et al., 1999).
Dar consejos con demasiada rapidez, ofrecer una única solución, hablar a
una persona hasta hacerle adoptar una decisión o incluso ordenárselo puede
dificultar el proceso de activación de los recursos propios del paciente en el
proceso de resolución de problemas. Si es posible, sería mejor guiar a la

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persona preguntándole, en vez de diciéndole lo que debe hacer. Esto resulta

especialmente esencial en el proceso de establecimiento de objetivos en
colaboración, durante el cual el paciente se integra de forma activa en la
definición de los objetivos de tratamiento. En este proceso resulta clave
definir los objetivos del tratamiento de cara al nivel de participación y
actividad (OMS, 2001) que tengan relevancia para el paciente. Con demasiada
frecuencia parece que el fisioterapeuta tiene un comportamiento directivo a la
hora de definir los objetivos del tratamiento y la selección de las
intervenciones (Trede, 2000). Sería ideal que el terapeuta ofreciera diferentes
intervenciones, desde la perspectiva de su experiencia profesional, para
conseguir los objetivos pactados del tratamiento y dejara al paciente decidir
cuál es la mejor solución para su problema.

Técnicas de comunicación
La comunicación es al tiempo una habilidad y un arte. Pueden emplearse
diversas técnicas de comunicación para fomentar el flujo de información y el
desarrollo de una relación terapéutica.
• Tipo de preguntas:
Preguntas abiertas («¿Cuál es el motivo de su visita?»)
Preguntas dirigidas («¿Me podría describir en detalle su mareo?», «¿Qué
quiere decir con nervios pinzados?»)
Preguntas semiabiertas, según sugiera la exploración subjetiva. Estas
preguntas tienen un objetivo, pero se deja al paciente la libertad de
responder de forma espontánea. Suelen comenzar con cómo, cuándo, qué,
dónde (p. ej., «¿Cómo comenzó?», «¿Cuándo lo percibe más?», «¿Qué
repercusión tiene en su vida diaria?», «¿Dónde lo siente por la noche?»)
Preguntas alternativas: dejan al paciente una gama de respuestas
limitada («¿Le duele solo la espalda o se le irradia hacia la pierna?»)
Preguntas cerradas: solo permiten la respuesta sí/no («¿Ha mejorado algo
el dolor?»)
Preguntas sugestivas: dejan al paciente poca opción a la expresión propia
(«Pero está mejor, ¿no?»)
Puede ser necesario emplear una mezcla de distintos tipos de preguntas
para obtener la información. Las preguntas semiabiertas y dirigidas pueden
aportar información sobre los diagnósticos biomédicos y de fisioterapia,
aunque con frecuencia resultan demasiado restrictivas para que el
fisioterapeuta consiga comprender los sentimientos, pensamientos y creencias
del paciente en relación con la experiencia individual de la enfermedad y la
evaluación psicosocial. Estas preguntas pueden dar lugar a respuestas de
deseabilidad social, o puede que el paciente no revele lo que en realidad está
sintiendo:
• Modulación de la voz y lenguaje corporal; como se ha descrito
anteriormente.
• Resumen de la información: durante la fase inicial esta técnica suele ser útil

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en la exploración subjetiva en distintas fases: tras completar el problema

principal y el «dibujo de cuerpo», tras establecer el comportamiento de los
síntomas, tras completar la anamnesis, y como resumen de la exploración
subjetiva y física.
• Reflejo: en la cual el fisioterapeuta refiere de una forma neutral lo que ha
observado o escuchado del paciente.
• Pausas (cortas) antes de preguntar o responder a alguna pregunta.
• Repetición (con una pregunta) de las palabras o frases clave.
Probablemente la primera exigencia durante la entrevista con un paciente
es que el fisioterapeuta conserve el control de la misma. Incluso si decide
optar por las formas de «razonamiento clínico narrativo», en lugar de elegir el
razonamiento clínico procedimental (v. capítulo 2), es fundamental que el
fisioterapeuta mantenga el control sobre la historia individual del paciente y
la información recibida que resulte especialmente importante en el marco del
establecimiento del diagnóstico de un trastorno del movimiento y de los
factores contribuyentes.
Es fundamental usar en la medida de lo posible el lenguaje del paciente,
dado que así se deja mucho más claro lo que se dice o pregunta y se facilita su
comprensión.
Un fisioterapeuta versátil puede desarrollar diversos métodos para detener
o interrumpir a los pacientes más charlatanes, realizando afirmaciones como
«Me ha interesado oírle decir X, ¿me lo podría explicar mejor?». Otra
posibilidad es tocar con suavidad la rodilla del paciente antes de decirle, «Me
gustaría saber algo más sobre este tema». Realizar una pregunta en un tono
ligeramente superior al del paciente o el uso de técnicas no verbales (como
levantar una mano, hacer una nota o tocar la rodilla) tiende a interrumpir la
cadena de pensamiento, y esto se puede aplicar si la información espontánea
no parece aportar nada. Si el paciente se muestra más reticente, se le podría
decir con educación que parece que encuentra difícil hablar sobre sus
síntomas, pero que es preciso que lo haga. Se les debe tranquilizar sobre el
hecho de que en este caso están informando, no quejándose.
Es importante recordar las siguientes estrategias durante la entrevista:
• Hable lentamente.
• Hable de forma deliberada.
• Utilice el lenguaje y las palabras del paciente si puede.
• Haga preguntas cortas.
• Pregunte una cosa cada vez.
• Plantee las preguntas de forma que pueda obtenerse la máxima
información espontánea posible (v. anteriormente).

Paralelismo
Cuando un paciente comenta un aspecto de su problema, su pensamiento
sigue una línea de pensamiento específica. Es probable que el paciente pueda
tener más de un punto que desea expresar. Interrumpir al paciente le hace
perder el hilo de la historia. Por tanto, salvo que exista riesgo de que el

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fisioterapeuta se confunda, no se debería detener al paciente, si fuera posible,

mientras se trata de seguir la línea de pensamiento del mismo. Sin embargo,
un novato en este campo puede poner en práctica, en primer lugar, las
técnicas de entrevista básicas, dado que el paralelismo es una habilidad
aprendida con la experiencia. El paralelismo puede consumir mucho tiempo
si el paciente tiene que contar una historia larga, digamos de 20 años. Puede
que en este caso sea útil interrumpirle y preguntarle cuál es su problema
ahora y por qué ha consultado al fisioterapeuta en este momento, y a partir de
ese dato el fisioterapeuta puede emplear la técnica del paralelismo.
El paralelismo consiste en que, desde el punto de vista procedimental, el
fisioterapeuta quiere obtener información (sobre la localización de los
síntomas) mientras que el paciente le habla sobre el comportamiento de los
mismos. Sin embargo, usar la técnica del «paralelismo» no implica que el
fisioterapeuta deje al paciente hablar sin tratar de aclarar algunos aspectos o
emplear algunas de las técnicas de comunicación descritas con anterioridad.

Preguntas con respuesta inmediata

En ocasiones es fundamental usar preguntas de respuesta inmediata. Si
durante la primera consulta el paciente aporta información importante en
relación con la planificación de la exploración física y el tratamiento, podrán
necesitarse preguntas de respuesta inmediata. Así:

Paciente: «Lo notaba principalmente con los movimientos rápidos.»

Terapeutas: «¿Qué tipo de movimientos rápidos?»

Tras la respuesta del paciente, se debería preguntar: «¿En qué dirección» o

«¿Podría indicarme o mostrarme a qué movimiento rápido se refiere?» La
información sobre la zona de movimiento y la dirección del mismo puede
resultar decisiva para elegir las técnicas de tratamiento.
Durante los tratamientos posteriores en la fase de reevaluación, el
fisioterapeuta se encuentra en un proceso de comparación de los cambios en
los síntomas y signos con el paciente. Sin embargo, con frecuencia el paciente
puede aportar información que sea una «afirmación categórica». El paciente
puede decir: «Me dolía la espalda mientras veía el fútbol en la tele». Esta frase
categórica no tiene utilidad para la valoración, salvo que se sepa que ocurría
cuando se «veía la televisión» antes de comenzar el tratamiento. Ante esta
afirmación es precisa una pregunta de respuesta inmediata: «¿Cómo diría que
es esta sensación en comparación con la que tenía por ejemplo hace 3 semanas,
cuando empezamos el tratamiento por primera vez?». El paciente podría
responder que hace tres semanas no era capaz de sentarse a ver la tele en
absoluto porque el dolor de la espalda le resultaba demasiado limitante. El
uso de preguntas de respuesta inmediata en esta fase de la reevaluación
impide perder el tiempo y que información de valor pase desapercibida. Si el
fisioterapeuta utiliza esta técnica de forma amable, pero constante durante las

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primeras sesiones de tratamiento, el paciente podrá aprender a comparar los

cambios de su cuadro en lugar de expresar frases categóricas. ¡Durante la
reevaluación, convierta las afirmaciones en comparaciones!
Además, pueden ser necesarias preguntas de respuesta inmediata con
respuestas no verbales. Existen muchos ejemplos en los que un explorador
debe reconocer una respuesta no verbal a una pregunta o movimiento de la
exploración y el fisioterapeuta debe aprender a cualificar estas expresiones.
Por ejemplo, ante una pregunta el paciente puede responder sencillamente
arrugando la nariz. La pregunta de respuesta inmediata en combinación con
una técnica de reflejo puede ser: «Veo que está arrugando la nariz y esto me
da mala espina. ¿Quiere decir que ha empeorado?», etc.

Palabras y frases clave

Cuando hablan, los pacientes con frecuencia usan palabras o afirmaciones
que pudieran tener gran significado; puede que el paciente no se dé cuenta,
pero el terapeuta debe captarlos y emplearlos mientras los pensamientos del
paciente se desplazan por la vía elegida. El fisioterapeuta podría emplearlos
de forma inmediata, interponiéndolos, o bien esperar a que el paciente
termine. Por ejemplo, el terapeuta podría decir:

P «Acaba de mencionar el cumpleaños de su madre, ¿con qué lo relaciona?»

R «Bien, me acuerdo de que ese día noté por vez primera la molestia en el
hombro cuando traté de hacerle llegar la tarta a través de la mesa.»

Al hacer uso inmediato de la cadena de pensamientos del paciente

(paralelismo), resultará más sencillo el desarrollo progresivo de la historia del
dolor de hombro del paciente, tanto para el terapeuta como para el paciente,
porque de hecho la mente del segundo está localizada claramente en la fiesta
de cumpleaños.
Otro ejemplo es que, tras haber preguntado al paciente durante la
intervención de reevaluación subjetiva «¿Cómo ha estado?», el paciente
puede responder de una forma general y poco informativa. Sin embargo,
durante las afirmaciones posteriores el paciente puede incluir, por ejemplo, la
palabra «lunes». Esto puede significar algo para el paciente y por eso a
menudo resulta eficaz utilizar la palabra y preguntarle: «¿Qué ha dicho sobre
el lunes?» o «¿Qué ocurrió el lunes?».

Sesgo
Resulta relativamente fácil caer en la trampa de preguntar de forma que el
paciente vea condicionada la respuesta de alguna manera. Por ejemplo,
puede que el terapeuta desee saber si las dos últimas sesiones han conseguido
algún cambio en los niveles de actividad o los síntomas del paciente. La
pregunta se puede enunciar de varias formas:
1. «¿Considera que los dos últimos tratamientos le han servido de ayuda?»

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2. «¿Ha observado algún cambio en los síntomas como consecuencia de los

dos últimos tratamientos?»
3. «¿Ha empeorado en algún sentido con los dos últimos tratamientos?»
La primera y la tercera pregunta son intencionadas, pero sugestivas. La
primera está sesgada y podría empujar al paciente a responder de forma
afirmativa. La segunda y la tercera preguntas son aceptables, pero, mientras
que la segunda no está sesgada de forma específica, la tercera muestra un
sesgo opuesto a la respuesta favorable. Ambas permiten al paciente
responder de forma espontánea, aunque el terapeuta desee que se haya
producido un cambio favorable de algún tipo.

Objetivo de las preguntas y asunciones

Objetivo de las preguntas
Para poder obtener información de una forma eficiente, es clave que el
fisioterapeuta sea consciente del objetivo de las preguntas, y no se debería
realizar ninguna sin tener clara la información básica que se puede obtener (v.
capítulos 1 y 2 de este volumen y capítulos 1 y 2 del volumen sobre
manipulación periférica). Los principiantes en este campo deben saber qué
preguntas pueden facilitar la generación de hipótesis específicas y cuáles
podrían ser estas.
Antes de enunciar la pregunta, es clave que el fisioterapeuta aclare algunos
aspectos:
1. ¿Qué información se necesita y por qué?
2. ¿Cuál es la mejor forma posible de enunciar la pregunta?
3. ¿Qué respuestas distintas se pueden obtener?
4. ¿Cómo puede condicionar la posible respuesta a esta pregunta la
planificación de la siguiente pregunta?
Un error frecuente de los fisioterapeutas manipulativos en formación es
aceptar una respuesta como adecuada, cuando en realidad solo es vagamente
informativa, incompleta o tiene una profundidad insuficiente. El motivo para
aceptar una respuesta inadecuada suele ser que el fisioterapeuta en formación
no comprende claramente para qué realiza la pregunta, y por eso no sabe el
número de respuestas distintas que debe escuchar para cubrir las exigencias
de la pregunta. Este motivo puede ser el origen de otro error, que es permitir
que la línea de pensamiento del paciente se desvíe, generalmente sin darse
cuenta.

Asunciones
Si un paciente afirma que el dolor es «constante», resulta erróneo asumir que
esto implica constante durante todo el día y la noche. El paciente puede
querer decir que, cuando aparece, el dolor es constante, pero no que lo siente
durante todo el día. Es importante aclarar el significado de forma más
concreta: ¿«Constante» implica que «no cambia de intensidad», que «la

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localización es siempre la misma» o que «no cambia durante el tiempo»?

La asunción puede ser origen de errores graves durante el razonamiento
clínico: mala interpretación de la información, con excesivo interés o falta de
apreciación de alguna información. En general se debe recordar que ¡nunca
hay que dar nada por sentado!

Dolor y niveles de actividad

En ocasiones se critica el concepto Maitland porque se centra mucho en la
experiencia dolorosa, y algunos consideran que «hablar mucho sobre el dolor
puede hacer que algunas personas desarrollen más dolor».
Si durante la exploración y la reevaluación el fisioterapeuta se centra de
forma exclusiva en la sensación de dolor y no trata de buscar información
sobre el nivel de actividad, se podrá producir un sesgo hacia la sensación de
dolor y algunos pacientes pueden sentirse influidos para centrarse
exclusivamente en la experiencia del mismo. En este caso pueden desarrollar
una mayor conciencia corporal y volverse más protectores frente a los
movimientos que les producen dolor. Por eso es importante que el
fisioterapeuta consiga un cuadro equilibrado del dolor, que incluya las
limitaciones de la actividad y los recursos implicados. En ocasiones parece
que la experiencia dolorosa no mejora, y esto genera en el paciente y el
fisioterapeuta la sensación de que «nada sirve». Sin embargo, si el nivel de
actividad se normaliza y el paciente puede emplear con éxito algunas
estrategias de autotratamiento cuando perciba dolor, tanto el paciente como
el fisioterapeuta pueden ser conscientes de los cambios positivos si los
buscan.
Algunos fisioterapeutas prefieren en algunos casos no hablar del dolor y
centrarse exclusivamente en el nivel de actividad, e incluso establecer un
contrato verbal con el paciente para no hablar más sobre el dolor y limitarse a
la función (Hengeveld, 2000). Sin embargo, a menudo esto tampoco ayuda
mucho, dado que niega uno de los síntomas fundamentales por los que el
paciente ha solicitado tratamiento y también una de las experiencias
personales más importantes del paciente. A pesar de todo, en estos casos
puede ser útil emplear metáforas para la experiencia del dolor, el bienestar y
el nivel de actividad. Por ejemplo, en lugar de preguntar: «¿Cómo va el
dolor», el terapeuta podría preguntar: «¿Qué le dice su cuerpo en
comparación con momentos previos?» o «Si su dolor fuera una ola muy alta
durante una tormenta en el océano, ¿cómo es dicha ola comparada con
momentos previos?».
Por otro lado, algunos pacientes prefieren centrarse en su actividad en
lugar de hacerlo en la sensación dolorosa. En una situación clínica se escuchó
esta frase:

Paciente al fisioterapeuta: «Siempre habla sobre el dolor. Sin embargo, es como

tener un diente empastado: si le presto atención, lo noto, pero a pesar de él puedo
comer con normalidad.».

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Lo que indica que para el paciente es importante poder mantener una

funcionalidad normal y, a cambio de ello, puede aceptar cierto nivel de
molestia.

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Proceso del establecimiento colaborativo

de objetivos
Como se ha comentado anteriormente, se recomienda tratar al paciente como
a un igual y un experto por derecho en el ámbito de la relación terapéutica.
Dentro de esta práctica se recomienda seguir el proceso de establecimiento
colaborativo de objetivos (Mead, 2000).
Existen datos de que el cumplimiento de las recomendaciones,
instrucciones y ejercicios puede mejorar si se definen los objetivos del
tratamiento de una forma colaborativa, más que directiva (Riolo, 1993; Sluys
et al., 1993; Bassett y Petrie 1997).
Es fundamental considerar que el establecimiento colaborativo de objetivos
es un proceso durante todas las sesiones de tratamiento, en lugar de ser un
momento único al principio de la serie de tratamientos. De hecho, la
información y el establecimiento continuo de objetivos deben considerarse
elementos esenciales del proceso de consentimiento informado.
Se pueden establecer varios acuerdos entre el fisioterapeuta y el paciente
durante el proceso de establecimiento colaborativo de objetivos:
• Inicialmente el fisioterapeuta y el paciente deben definir en colaboración los
objetivos del tratamiento.
• Además, se pueden definir los parámetros orientados a monitorizar los
resultados del tratamiento de forma colaborativa.
• El paciente y el fisioterapeuta deben colaborar en la selección de las
intervenciones para obtener los resultados deseados.
• En las situaciones en las que parezca especialmente importante una
«práctica sensible», se debería ofrecer a algunos pacientes la oportunidad
de elegir si desean un terapeuta varón o mujer, o que expresen su deseo de
recibir el tratamiento de forma abierta o en una sala más cerrada (Schachter
et al., 1999).
Con frecuencia los fisioterapeutas pueden preguntar al paciente al final de
la exploración subjetiva cuál debería ser el objetivo del tratamiento. La
respuesta a menudo será que se desea reducir el nivel de dolor y es frecuente
no aclarar mejor este objetivo. En algunos casos este abordaje puede resultar
demasiado superficial, sobre todo si el pronóstico es que va a resultar difícil
conseguir aliviar el nivel de dolor, su intensidad o su frecuencia. Esto sucede
en algunos pacientes con dolor crónico, o cuando parezca necesaria la
prevención secundaria de la discapacidad crónica. Es frecuente que los
pacientes afirmen que para ellos el objetivo del tratamiento es «reducir el
dolor»; sin embargo, cuando se les pregunta para tratar de aclarar este
aspecto, a menudo se aprecia que lo que desean en realidad es controlar
mejor su bienestar en relación con el dolor y conseguir realizar de nuevo
algunas actividades.
En la sesión inicial durante la exploración subjetiva pueden encontrarse

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diversos estadios, durante los cuales se pueden establecer objetivos de forma

colaborativa mediante la técnica de comunicación del resumen:
• Tras establecer el problema principal y las áreas en las que el paciente
percibe los síntomas.
• Tras establecer el comportamiento de los síntomas durante 24 h, las
estrategias de afrontamiento y los niveles de actividad.
• Tras completar la anamnesis.
• Tras completar la exploración física (en esta fase resulta esencial establecer
los objetivos del tratamiento de forma colaborativa, pero no solo para la
reducción del dolor, sino que también hay que determinar de forma clara
qué objetivos relacionados con los niveles de actividad se deben mejorar y
en qué circunstancias el paciente puede necesitar estrategias de
autotratamiento para mejorar el control sobre el bienestar y el dolor).
Este proceso relativamente detallado de establecimiento colaborativo de
objetivos se debe mantener durante todas las sesiones en la fase inicial. Es
fundamental aclarar si se siguen cumpliendo los objetivos pactados
previamente. Si fuera posible, sería útil explicarle al paciente las diversas
opciones terapéuticas que permitirían cumplir los objetivos y permitirle elegir
la que prefiere.
Otra fase del establecimiento colaborativo de objetivos se produce en las
fases posteriores de evaluación retrospectiva. En esta fase a menudo se tienen
que reconsiderar los objetivos de tratamiento. Puede que inicialmente el
paciente y el fisioterapeuta hayan pactado trabajar para que mejore el dolor,
el control del dolor con estrategias de autotratamiento, las estrategias
educativas relacionadas con el dolor y el movimiento, o el tratamiento de los
trastornos de la función local (como el movimiento articular indoloro o el
reclutamiento muscular). En fases posteriores resulta clave establecer
objetivos relacionados con las actividades importantes para el paciente. Si un
paciente puede volver a trabajar tras un período de baja determinado, es
importante saber qué actividades parecen preocuparle más y en cuáles el
paciente espera desarrollar síntomas de nuevo. Por ejemplo, un paciente que
se tiene que arrodillar para realizar un trabajo cerca del suelo puede tener
miedo de sufrir de nuevo dolor en la espalda al hacerlo. Puede ser preciso
incluir esta actividad dentro del programa de entrenamiento, junto con las
estrategias de autotratamiento sencillas, que pueden ser empleadas de forma
inmediata en el puesto de trabajo.
Esta fase de la evaluación retrospectiva, que incluye una evaluación
prospectiva para redefinir los objetivos del tratamiento de cara a los niveles
de actividad y participación, se considera una de las más importantes durante
la rehabilitación de los pacientes con trastornos del movimiento (Maitland,
1986).
En resumen, dentro del proceso de establecimiento colaborativo de
objetivos deberían incluirse los siguientes aspectos (Brioschi, 1998):
• Motivos para la derivación a fisioterapia.
• Definición del problema por parte del paciente, incluidos objetivos y

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expectativas.
• Aclaración de las preguntas relacionadas con la determinación, la
frecuencia y la duración del tratamiento.
• Hipótesis y resumen de los hallazgos del fisioterapeuta y aclaración de las
posibilidades y limitaciones del fisioterapeuta, para poder llegar a
acuerdos, definición colaborativa de objetivos y contrato terapéuticos
verbal o, en ocasiones, escrito.

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Fases críticas en el proceso terapéutico

Para poder modelar de forma óptima el proceso terapéutico, será preciso dar
especial importancia a la información aportada por el paciente y que el
fisioterapeuta busca en las distintas fases específicas del proceso terapéutico.
De hecho, la tarea educativa del fisioterapeuta puede comenzar al principio
de la primera sesión, durante la cual se deben establecer las expectativas que
el paciente tiene de la fisioterapia.
Si se omite alguna de estas fases críticas, es posible que se dificulte el
proceso de integración activa del paciente en el proceso terapéutico. La
atención a estas fases fomenta el desarrollo de confianza y comprensión
mutua, patrocina la relación terapéutica y ayuda al desarrollo del plan
terapéutico. En estos estadios se deberían realizar intervenciones de
establecimiento colaborativo de objetivos de forma regular, aclarando paso a
paso:
• Los objetivos del tratamiento.
• Las posibilidades de conseguirlos.
• Las posibles limitaciones.
Es fundamental que el fisioterapeuta no se limite a apuntar las
posibilidades del tratamiento, sino que también indique de forma
diplomática y cuidadosa las posibles limitaciones en relación con los objetivos
que se pueden conseguir. Esto resulta especialmente importante en casos en
los que el paciente parezca tener expectativas poco realistas en relación con el
fisioterapeuta, que puedan ser imposibles de cumplir. En concreto, en los
pacientes con discapacidad crónica en relación con el dolor a menudo se debe
explicitar que no siempre se consigue reducir el dolor, pero que el
fisioterapeuta puede colaborar con el paciente para conseguir formas de
mejorar el control sobre el bienestar y normalizar el nivel de las actividades
que los pacientes consideren importantes.
En general, se considera útil prestar atención a estas fases críticas para
«mantener al paciente en el mismo barco». Se dice que los novatos en el
campo suelen tener interacciones más mecánicas con los pacientes, durante
las cuales parecen prevalecer sus propias intervenciones sobre las
interacciones directas con los pacientes (Jensen et al., 1990, 1992; Thomson et
al., 1997). Sin embargo, es fundamental que el paciente comprenda el ámbito
y las limitaciones de la fisioterapia como ciencia de movimiento, y también
los motivos por los que se le realizan ciertas preguntas y pruebas. En
ocasiones se puede observar durante la supervisión o la exploración que el
fisioterapeuta parece más preocupado por la propia exploración, tratamiento,
registro y reevaluación, y que se olvida de explicar al paciente lo que está
haciendo y por qué. En estos casos puede que el paciente no sea capaz de
distinguir entre una técnica de reevaluación y de tratamiento. Además,
prestar atención a la información en algunas fases críticas permite al
fisioterapeuta dar respuesta a algunas «banderas amarillas», que pueden

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dificultar la recuperación completa del movimiento. La prevención

secundaria de la discapacidad crónica puede empezar durante la bienvenida
y valoración inicial del problema del paciente.
Es preciso prestar atención específica a la recogida y transmisión de la
información durante las fases críticas del proceso terapéutico (fig. 3.3).

FIGURA 3.3 Fases críticas en el proceso terapéutico en las que se presta

atención específica al proceso de información.

Fase de bienvenida e información

Tras las expresiones de «recepción» para contribuir a que el paciente se sienta
tranquilo, como primer paso al desarrollo de la relación terapéutica, es
importante informarle durante esta fase sobre el paradigma de movimiento
específico de la fisioterapia: la «vertiente clínica» de la analogía de la pared de
ladrillos del concepto Maitland. Puede que el paciente tenga un concepto o
paradigma distinto del fisioterapeuta sobre las causas de su problema y las
estrategias terapéuticas óptimas, lo que podría generar una situación de
conflicto implícita si no se aclara a tiempo. El fisioterapeuta puede
explicárselo al paciente de la siguiente forma:

Sé que su médico le ha reconocido y diagnosticado una artrosis de la cadera y yo

tengo en consideración este diagnóstico. Sin embargo, mi misión específica como
fisioterapeuta es explorar y tratar su movimiento. Puede que usted tenga
algunas costumbres en su vida diaria o puede que tenga unos músculos o
articulaciones rígidas, que reaccionan tarde. Debo hacerle algunas preguntas
sobre este tema y me gustaría valorar de forma detallada su movimiento. A
menudo, al mejorar el movimiento, se normaliza también el dolor de la artrosis.
¿Es esto lo que usted esperaba como tratamiento de su problema?

Si se empieza así la sesión, se podrá evitar que el paciente se sienta irritado

por que el fisioterapeuta empiece explorándole, cuando esto ya lo ha hecho el

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médico que lo ha derivado. Además, el paciente puede darse cuenta de que la

perspectiva del fisioterapeuta del proceso de resolución de problemas es
distinta de la del médico. Con frecuencia el paciente no comprende que dos
miembros de un equipo interdisciplinario no sigan un marco de referencia
único específico de su profesión (Kleinmann, 1988).
Con esta información también se podrá dar respuesta a algunas preguntas
relacionadas con las «banderas amarillas» (Kendall et al., 1997; Main 2004).
• ¿Espera el paciente que la fisioterapia le ayude?
• ¿Qué ideas tiene el paciente en relación con moverse si algo le duele?
• ¿Considera el paciente que su problema no se ha valorado suficiente?
Es fundamental ser consciente de algunos comentarios clave que orientan
sobre estos aspectos, como «Bueno, el doctor no se ha molestado ni en
hacerme una radiografía…» Si se abordan estos aspectos en las primeras fases
de las series de tratamiento, algunos pacientes pueden empezar a sentir
confianza y embarcarse en el tratamiento, aunque inicialmente lo abordaran
con escepticismo, sobre todo tras varios encuentros con diversos
profesionales sanitarios (Main y Spanswick, 2000).

Exploración subjetiva
La exploración subjetiva tiene varios objetivos, según se describe en los
capítulos sobre evaluación y exploración (v. capítulos 1 y 2 de este volumen y
capítulos 1 y 2 del volumen sobre manipulación periférica).
Es esencial prestar atención no solo a lo que se dice, sino también a cómo el
paciente dice las cosas. Las palabras clave, los gestos y las frases pueden abrir
una ventana al mundo de la experiencia individual de la enfermedad, que
puede resultar decisiva para planificar el tratamiento.
Además el fisioterapeuta se debe asegurar de que el paciente comprende el
objetivo de las preguntas, bien como nivel de partida para comparar los
resultados del tratamiento durante las posteriores técnicas de reevaluación, o
para confirmar el diagnóstico de fisioterapia, incluidas las precauciones y
contraindicaciones.
Lo más importante son los diversos pasos del establecimiento colaborativo
de objetivos, que deben ocurrir durante el proceso global de la exploración
subjetiva. Con la información sobre el problema principal y el «diagrama
corporal», el fisioterapeuta puede desarrollar una primera idea general de los
objetivos del tratamiento; al aumentar la información durante toda la
exploración, esta imagen de los diversos objetivos del tratamiento debería
volverse más refinada cada vez.

Planificación de la exploración física

La fase de planificación entre la exploración subjetiva y física es crucial desde
diversas perspectivas. El principal objetivo de esta fase es planificar la
exploración física en cuanto a la secuencia y la dosis de las técnicas de

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exploración. Sin embargo, es importante resumir los puntos importantes de la

exploración subjetiva en primer lugar, y luego describir los objetivos
preliminares del tratamiento en los que han estado de acuerdo el paciente y el
fisioterapeuta hasta el momento. Además resulta esencial explicarle al
paciente el objetivo de la exploración física.

Exploración física
Para poder integrar al paciente de forma activa en esta fase de la exploración,
se recomienda que el fisioterapeuta le explique por qué se realizan algunas
pruebas y le enseñe a ser consciente de los diversos parámetros importantes
desde la perspectiva del fisioterapeuta; así, por ejemplo, durante los
movimientos de prueba activos puede ser importante enseñar al paciente que
el fisioterapeuta no solo tiene interés en cualquier síntoma que el paciente
pueda notar, sino también en el arco de movilidad, la calidad del movimiento
y la confianza que tiene el paciente a la hora de realizar ese movimiento
concreto. Durante las sesiones de palpación y la exploración de los
movimientos accesorios, se debe animar al paciente no solo a describir
cualquier posible dolor, sino también la sensación de rigidez en un nivel de la
columna comparado con el adyacente. Esta técnica exige una alta capacidad
de comunicación, pero es una fase importante para el entrenamiento de la
percepción del paciente.
Además, se recomienda que el fisioterapeuta informe a los pacientes, no
solo sobre las pruebas que le sirven para reevaluarle, sino también sobre los
movimientos de prueba que considere normales. Parece que a menudo los
fisioterapeutas se orientan más hacia las deficiencias durante la exploración,
pero muchos pacientes se sienten aliviados si el terapeuta les dice qué
movimientos y pruebas considera normales.
En ocasiones, los pacientes reflejan su ansiedad a la hora de realizar
algunas pruebas (p. ej., EPR [elevación de la pierna recta]) a partir de su
experiencia previa. En estos casos es preciso negociar directamente con el
paciente hasta qué grado puede mover el terapeuta la extremidad. De hecho,
la «confianza en el movimiento» se convierte en un parámetro medible
importante, que puede indicar los primeros cambios beneficiosos en el cuadro
del paciente.

Finalización de la sesión
Se debe planificar un tiempo suficiente para terminar la sesión. Por un lado,
el fisioterapeuta puede enseñar al paciente cómo observar y comparar los
posibles cambios en los síntomas y los niveles de actividad. Además, puede
que el terapeuta tenga que advertir al paciente sobre la posible exacerbación
de los síntomas en determinadas circunstancias. Puede ser necesario repetir
las primeras instrucciones, recomendaciones o estrategias de autotratamiento
para mejorar el cumplimiento a corto plazo (Hengeveld, 2003). Como se ha

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descrito en «Modelado de las interacciones», es preciso prestar atención a los

comentarios clave inesperados por parte del paciente, porque estos pueden
indicar la experiencia individual de la enfermedad y ser importantes
objetivos terapéuticos.

Evaluación y reflexión sobre la primera sesión,

incluida la planificación del tratamiento
En esta fase se deben resumir los hallazgos importantes de la exploración
subjetiva y física, explicitar las hipótesis, perfilar el siguiente paso dentro del
proceso de establecimiento colaborativo de los objetivos del tratamiento y, si
es posible, definir de forma colaborativa los parámetros de la reevaluación
física y subjetiva. Si el fisioterapeuta se enfrenta a una presentación clínica
reconocible, esta fase puede haber ocurrido parcialmente con anterioridad,
durante el proceso de exploración («reflexión durante la acción»). Sin
embargo, ante presentaciones más complicadas o situaciones nuevas, el
fisioterapeuta podrá necesitar más tiempo para reflejar esta fase tras la sesión
inicial («reflexión sobre la acción») antes de explicar los puntos de vista de la
fisioterapia al paciente y sugerir un plan terapéutico (Schön, 1983). En
concreto, los novatos y profesionales en formación de esta materia necesitan
tiempo suficiente para reflexionar antes de entrar a una nueva sesión de
tratamiento, para así poder desarrollar una capacidad de reflexión exhaustiva
(Alsop y Ryan, 1996). Cumplimentar un formulario de razonamiento clínico
puede facilitar el proceso de aprendizaje de los alumnos en las distintas fases
del proceso terapéutico.

Reevaluaciones
Como se ha comentado anteriormente, es fundamental que los pacientes
puedan reconocer las técnicas de reevaluación como tales, y no confundirlas
con una amplia gama de intervenciones en las que no se distinguen el
tratamiento y la evaluación. Puede ser necesario educar a los pacientes para
que observen los cambios posibles mediante comparaciones, en lugar de con
afirmaciones taxativas. El refuerzo cognitivo al final de la técnica de
reevaluación puede ser útil para fomentar el proceso de aprendizaje de los
pacientes y fisioterapeutas. Si el fisioterapeuta utiliza estrategias educativas,
puede ser necesario realizar una reevaluación de este objetivo cognitivo
también. A menudo resulta útil integrar preguntas sobre las estrategias de
autotratamiento durante la fase de apertura de cada sesión durante la
reevaluación subjetiva. Sin embargo, desde la perspectiva cognitivo-
conductual, la forma de preguntar a un paciente si puede hacer los ejercicios
o evaluar los efectos de los mismos puede resultar decisiva para el desarrollo
de conocimiento y para el cumplimiento.

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Evaluación retrospectiva
En la edición previa del trabajo de Maitland se decía que las evaluaciones
retrospectivas son clave dentro del «concepto». En ellas el fisioterapeuta
evalúa la conciencia que los pacientes tienen de los cambios en los síntomas
como uno de los aspectos más importantes dentro de la valoración. La única
forma de obtener esta información es a través de la capacidad de
comunicación y de la conciencia de los posibles cambios en los síntomas,
signos, niveles de actividad y comportamiento de la enfermedad. El
fisioterapeuta evalúa los resultados obtenidos con el tratamiento hasta ese
momento, incluidos los efectos de las estrategias de autotratamiento. En esta
fase resulta fundamental redefinir los objetivos del tratamiento para la
siguiente fase del mismo en colaboración con el paciente, preferiblemente en
relación con los niveles de actividad y participación (OMS, 2001) («evaluación
prospectiva») y conseguir así un nivel óptimo de bienestar en relación al
movimiento.

Evaluación analítica final

Esta fase incluye el reflejo del proceso terapéutico global, valorando qué
intervenciones han conseguido cada uno de los resultados. Con frecuencia es
útil reflexionar con el paciente sobre lo que ha aprendido hasta ese momento.
Para fomentar el cumplimiento a largo plazo, el fisioterapeuta podría
anticiparse, en colaboración con el paciente, a las posibles dificultades futuras
a nivel de las actividades o el trabajo y decidir qué intervenciones de
autotratamiento podrían ser útiles ante una recaída (Sluys et al., 1993).

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Ejemplos textuales
Aunque la comunicación con el paciente es un aspecto bidireccional, la
principal responsabilidad de su eficacia radica en el terapeuta más que en el
paciente. El terapeuta debe pensar en tres cosas (Maitland, 1991):
1. Debo hacer el máximo esfuerzo posible por comprender lo que el paciente
trata de decirme.
2. Debería estar preparado para reconocer cualquier posible fallo en la
comunicación con el paciente, y debería tratar de resolverlo realizando las
preguntas oportunas.
3. Debería aprovechar todas las oportunidades posibles de emplear mis
propias expresiones no verbales para demostrarle al paciente que le
comprendo y me preocupo por él y su problema.
Los siguientes ejemplos textuales se emplean para aportar orientación que
contribuya a ayudar al fisioterapeuta a conseguir la profundidad, precisión y
refinamiento necesarios para una buena evaluación y tratamiento.
No se deben interpretar estas orientaciones como una increpación al
ignorante, sino que se incluyen para resaltar la esencia de la comunicación
cuidadosa y exacta como parte integral de la práctica de la fisioterapia.

Fase de bienvenida e información

Como se ha descrito antes, la fase de bienvenida e información puede ser un
estadio esencial para «conseguir que el paciente se implique» en el proceso de
fisioterapia. Esta fase exige que se expliquen los paradigmas de la
fisioterapia, de forma que el paciente pueda comprenderlos con facilidad. Es
fundamental averiguar si el paciente está motivado hacia la fisioterapia y
hacerle desarrollar confianza en lo que le espera durante las sesiones
venideras.
En esta fase también resulta importante enterarse de si el paciente ha
acudido ya a una serie de especialistas médicos distintos por este problema.
A menudo el paciente puede haber recibido diversas opiniones y puntos de
vista y estar confuso, sobre todo si parece que existe un lugar más
externalizado de control en relación con su estado de salud (Rotter, 1966;
Härkäpää et al., 1989; Keogh y Cochrane, 2002; Roberts et al., 2002). Un
paciente puede indicar mediante ciertas frases clave la esperanza de tener una
cura única según el modelo biomédico, mientras que el fisioterapeuta aspira a
tratarle según el paradigma de movimiento en el que las estrategias de
autotratamiento pueden jugar un papel importante: «He consultado a
muchos especialistas y todos me dicen cosas distintas. ¿Por qué no
encuentran lo que me sucede y hacen algo?».
Existen muchas formas de responder a este tipo de afirmaciones, pero es
fundamental no ignorar este comentario clave. El fisioterapeuta puede
responder de varias maneras, como:

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P «¿Qué piensa que se debería hacer sobre este tema?»

P «Ahora ha venido a verme y existe la posibilidad de que yo tenga una
opinión distinta, igual que todos los demás. ¿Cómo se sentiría si fuera así?»

Evaluación inicial: exploración subjetiva

Como se ha comentado antes, en esta fase es fundamental concentrarse en las
palabras concretas del paciente y en la forma de pronunciarlas. Además,
durante el proceso global de la evaluación subjetiva, se debería realizar el
proceso de establecimiento colaborativo de objetivos, durante el cual se
definen los objetivos del tratamiento de una forma equilibrada entre el
control de los síntomas y la normalización de la actividad, con el fin de
mejorar el bienestar global.

«Primera pregunta»: establecimiento del problema principal

Cuando el fisioterapeuta inicia la exploración subjetiva, lo primero que
deberá determinar es el problema principal con las palabras del propio
paciente. Es importante dar a los pacientes todas las oportunidades de
expresar sus motivos para solicitar tratamiento, por ejemplo con una
pregunta inicial como: «En lo que a usted respecta [pausa…] (la pausa ayuda
al paciente a darse cuenta de que el terapeuta está interesado de forma
específica en la opinión del propio paciente)… ¿cuál cree usted que es su
principal problema en este momento?»
El paciente puede empezar respondiendo: «El médico me dijo que tenía
codo de tenista» o «Bueno, hace 15 años que tengo este problema».
En este caso el fisioterapeuta puede interrumpirle con gentileza con una
pregunta de «respuesta inmediata», como:

P «¿Por qué fue al médico?»

R «Porque me dolía el hombro, por supuesto.»
P «Ah, de acuerdo. Le duele el hombro.» (E inmediatamente anotar la
respuesta, que indica al paciente que esta es la información que el
fisioterapeuta buscaba.)

Tras esta respuesta, el fisioterapeuta podrá determinar el nivel de

discapacidad percibido. En esta fase también resulta esencial prestar atención
no solo a lo que se dice, sino a la forma de decirlo. El uso de palabras con más
carga emocional («Todo es terrible y muy molesto, no puedo hacer
absolutamente nada»), la conducta no verbal a la hora de expresar el
problema principal (mirar lejos del área de los síntomas, al tiempo que se
señala; un suspiro profundo antes de responder) o la aparente discrepancia
entre el nivel de discapacidad y las alteraciones o áreas sintomáticas
esperadas pueden orientar al fisioterapeuta a la hora de desarrollar hipótesis
en relación con las «banderas amarillas», que pueden facilitar o dificultar la

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recuperación completa de la función.

A la hora de determinar la localización de los síntomas, a veces es
importante asegurarse de que algunas áreas estén asintomáticas, en el sentido
de no tener «ni la mitad de 1%». En este caso será preciso plantear preguntas
de «respuesta inmediata»:

P «¿Tiene síntomas en las piernas?»

R «No.»
P «¿Quiere decir nada en absoluto?»

La respuesta a la primera pregunta del explorador en relación con el

problema principal del paciente orientará la siguiente pregunta en una de dos
direcciones:
1. El comportamiento de los síntomas y las actividades de la vida diaria.
2. La historia del problema.

Comportamiento de los síntomas

Si no se tiene experiencia a la hora de elegir las palabras o formular las
preguntas, se podrá invertir una enorme cantidad de tiempo en tratar de
determinar el comportamiento de los síntomas del paciente.
Lamentablemente, se necesita un tiempo para aprender esta habilidad,
porque nada enseña tanto como la experiencia. La información que se
necesita en relación con los síntomas del paciente incluye:
• La relación entre los síntomas y el reposo, la actividad y las posturas.
• La constancia, frecuencia y duración del dolor intermitente, y la remisión y
posibles fluctuaciones en la intensidad («irritabilidad»).
• La capacidad del paciente de controlar estos síntomas y facilitar el bienestar
(estrategias de afrontamiento).
• El nivel de actividad a pesar de los síntomas.
• Definición de los objetivos del primer tratamiento sobre los niveles de
actividad y participación y la determinación de las estrategias de
afrontamiento.
El siguiente es un ejemplo que sirve como guía a la hora de elegir las
palabras y frases, para ahorrar tiempo y facilitar al terapeuta evitar
interpretaciones y asunciones equivocadas. La siguiente conversación sucede
con un varón que tiene un dolor en la nalga de 3 semanas de evolución. El
texto alude exclusivamente al dolor en la nalga (adaptado de Maitland, 1986):

(PE: pensamientos del explorador; P: pregunta; R: respuesta)

PE En momentos anteriores de la entrevista me dijo que el dolor de la nalga
era «constante», pero este término puede indicar que es «constante durante
las 24 h del día» o también «constante cuando aparece», en contraposición
con el dolor agudo momentáneo. Esto se confirma por la sorprendente
cantidad de pacientes que dicen que su dolor es constante, pero cuando se

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les pregunta justo antes de analizar la primera prueba de movimiento si

«¿Perciben síntomas en la espalda en ese momento concreto?», responden
de forma negativa. Los términos «dolor constante» y «ausencia de
síntomas» son incompatibles. Para evitar una mala interpretación del uso
de la palabra «constante», es fundamental que el paciente lo aclare. Puede
conseguirse una evaluación más positiva haciendo la pregunta de una
forma inversa:
P «En esta fase, ¿existe algún momento en el que no perciba dolor en la
espalda?»
R «No, está ahí todo el rato.»
PE La siguiente pregunta que debo hacerle es si ha tenido dolor que le
despierte por la noche, porque este es el momento en que más probable
será que esté asintomático.
P «¿Cómo se siente si se despierta durante la noche?»
R «Bien.»
P «¿Quiere decir que no le duele en ese momento?»
R «Así es.»
P «¿Pero no le duele nada?»
R «Así es.»
P «¿Entonces existen momentos en los que no le duele?»
R «Solo durante la noche, durante el día me duele todo el tiempo.»
PE Ahora queda claro. Su proceso mental actual se relaciona con «ausencia de
síntomas en la cama» y «me duele durante todo el día». Tengo que
encontrar respuesta a dos aspectos asociados durante el día:
1. ¿Sufre cambios el dolor a lo largo del día? (Si la respuesta fuera
afirmativa, ¿en qué intensidad, por qué y cuánto tarda en desaparecer?)
2. ¿Siente rigidez y/o dolor al levantarse de la cama por la mañana?
Para poder aprovechar el tren de pensamiento actual, se debería preguntar
con rapidez lo siguiente como respuesta a la anterior respuesta «me
duele todo el día»:
P «¿Varía el dolor durante el día?»
R «Sí.»
PE Bueno, esto no me ayuda mucho, pero es un punto a partir del cual poder
trabajar. Existen muchas formas de elaborar las siguientes preguntas.
Básicamente quiero saber si aumenta al progresar el día, o si depende de
alguna actividad o postura concreta del paciente. ¿Cómo puedo conseguir
esta respuesta con mayor rapidez? Voy a empezar así:
P «¿Qué lo empeora?»
R «Sencillamente empeora al avanzar el día.»
P «¿Quiere decirme que nada que usted haga lo empeora y que sencillamente
empeora sin causa aparente?»
PE La evaluación y, sobre todo, la reevaluación se simplifican si se puede
hacer algo para aumentar o reducir el dolor. Debo preguntar algo más
orientativo:
P «¿Existe algo que usted pueda hacer, aquí y ahora, y que usted sepa que le

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hace daño en la nalga?»

R «Sí, sé que, tras llevar un rato sentado aquí, me duele más.»
P «¿Quiere decir que cuando está sentado normalmente le duele?»
R «Si me siento a ver la televisión, me duele.»
PE Bien, esto me da más información en relación con la exploración física y la
reevaluación del tratamiento. Me gustaría saber dos cosas:
1. ¿Qué puede hacer el propio paciente para modificar el dolor? (Esto me
informará sobre las estrategias de autotratamiento y la exploración
física.)
2. ¿Hay alguna actividad que realice que le provoque dolor? (Esta
información será útil también para las siguientes fases de la
reevaluación.)
En primer lugar voy a seguir su línea de pensamiento actual: estar sentado
viendo la televisión produce dolor.
P «Cuando le empieza a doler la espalda mientras ve la televisión, ¿puede
hacer algo para modificarlo?»
R «Sencillamente, me levanto y me doy un paseo.»
P «¿Realiza algún movimiento concreto?»
R «No soy consciente de ello.»
P «¿Le duele ahora mismo?»
R «Sí.»
P «¿Qué le gustaría hacer ahora mismo para reducir el dolor?»
R «Me gustaría levantarme y caminar unos pasos.» (El paciente se levanta y el
explorador observa.)
P «¿Cómo se siente ahora?»
R «Sigue ahí, pero mejor que antes.»
P «Bueno, dado que esto le mejora algo, le sugeriría que levantarse y dar unos
pasos es una buena costumbre que debe mantener siempre que le duela
más la espalda.»
PE Bien, le he observado levantarse y sujetarse la espalda con las manos y
parecía tener dificultad para enderezarla. Esto indica un trastorno de la
movilidad lumbar, más que un proceso de la cadera, ya que en este caso
cabría esperar que tuviera dificultad para caminar más que para enderezar
la espalda. Podría haber movido más la pierna para reducir el dolor si la
causa del mismo fuera un trastorno de la cadera.
Ahora me gustaría saber si existen algunas actividades, más que posturas,
que provoquen los síntomas. Puedo combinar esta medida con un paso
dentro del establecimiento de objetivos:
P «Entonces, si le he comprendido bien, le gustaría estar sentado viendo la
televisión y levantarse después de estar sentado para mejorar, ¿estoy en lo
cierto?»
R «Oh, sí, tiene razón.»
P «¿Cómo se siente cuando se levanta por la mañana?»
R «Tengo dificultades para ponerme los calcetines, me siento rígido y me
duele la nalga.»

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PE El mayor valor de esta respuesta es el uso espontáneo del término

«rigidez». La rigidez matutina puede encajar dentro de un patrón clínico
reconocible de trastorno inflamatorio y puede aclararse con más preguntas.
P «¿Cuánto tiempo le dura la rigidez?»
R «Unos minutos solo. Todavía la percibo al lavarme la cara cuando me
inclino sobre el lavabo, pero a la hora de desayunar ya ha cedido.»

Algunos lectores pueden considerar que las respuestas anteriores son

demasiado buenas para ser ciertas. Sin embargo, cuando el fisioterapeuta
aprende a realizar unas preguntas clave para obtener respuestas espontáneas,
estas se hacen más informativas y útiles para comprender a la persona y su
problema, y de ahí se consigue desarrollar una relación terapéutica y
establecer un nivel basal diferenciado para la posterior reevaluación.
El comportamiento de la rigidez del paciente también puede ser
significativo si existe alguna patología. Por ejemplo, durante la fase inicial de
la exploración el fisioterapeuta puede desarrollar la hipótesis de que el
trastorno de movimiento de base del paciente pudiera ser una espondilitis
anquilosante. La conversación y los pensamientos podrían ser algo similar a:

PE Quiero saber si la espalda está rígida al levantarse por la mañana. Si

padece una espondilitis anquilosante, la espalda debería estar bastante
rígida y posiblemente dolerle. Aunque no sea muy dolorosa, ¿le dura la
rigidez más de 2 h hasta que consigue su grado de movilidad limitada
normal? Para conseguir el máximo valor de esta respuesta, debo evitar
cualquier pregunta sugestiva.
P «¿Cómo tiene la espalda al levantarse por la mañana?»
R «No muy bien.»
P «¿En qué sentido me dice que no muy bien?»
R «Está rígida.»
PE Ha hecho una afirmación y, para poder utilizar las afirmaciones para
establecer el pronóstico y la evaluación, estas deben traducirse en datos
reales.
P «¿Cómo de rígida?»
R «Mucho.»
P «¿Cuánto tarda en desaparecer la rigidez?»
R «Bueno, está bastante mejor al mediodía.»
PE Su trabajo puede ser por turnos, por lo que no debo asumir de forma
inmediata que la rigidez dura unas 5 h.
P «¿A qué hora se levanta por la mañana?»
R «A las 7:00.»
PE Esto implica que la rigidez dura unas 4 h al menos. Este tiempo es
demasiado prolongado para un trastorno del movimiento de tipo mecánico
convencional.

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Anamnesis del problema

La anamnesis se comenta en numerosos capítulos de esta obra. En este caso
nos centraremos en las guías para la comunicación. En los pacientes en los
que el trastorno tenga un origen espontáneo, se necesitarán muchas
preguntas de sondeo para determinar los factores predisponentes implicados
en dicha aparición. El siguiente texto es solo un ejemplo del sondaje necesario
en la anamnesis de este grupo de pacientes:

PE Si empiezo con preguntas abiertas, que sean vagamente dirigidas, sus

respuestas espontáneas pueden ayudarme mucho a comprender las partes
de la anamnesis que son importantes para él. Las partes importantes para
mí las puedo buscar más tarde, en caso de no surgir de forma espontánea.
P «¿Cómo comenzó?»
PE Con esta pregunta también puedo obtener información sobre cuándo
comenzó.
R «No lo sé. Sencillamente me empezó a doler hace unas 3 semanas y no
mejora.»
PE Tengo que averiguar qué ha precipitado este dolor y si se trata de un dolor
mecánico o no. Si se debió a algún incidente o episodio, puede que fuera
tan trivial que el paciente no lo recuerda, o bien que no lo asocie con los
síntomas. Antes de averiguarlo, puede que ahorre tiempo si le pregunto
sobre episodios previos. Si los refiere, pueden ser la clave para reconocer el
patrón histórico de un trastorno del movimiento concreto y también para
identificar el factor precipitante de los síntomas actuales.
P «¿Le ha pasado esto o algo parecido antes?»
PE Debo estar alerta en este caso porque puede decir que «no» debido a que
los episodios previos han sido catalogados como «lumbago» y por eso no
los asocia con el problema actual, que han denominado «artritis».
R «No.»
PE Ahora puedo dirigir mis preguntas por varias vías, pero posiblemente la
más informativa será comprobar la respuesta negativa, dado que sus
pensamientos actuales se dirigen a lo largo de la «historia previa».
P «¿Quiere decir que nunca ha tenido una lumbalgia en la vida?»
R «No, en realidad no.»
PE Ah, «en realidad no» me indica que ha tenido algo que debo aclarar.
P «Cuando dice en realidad no, suena como si hubiera podido tener algo.»
R «Bien, mi espalda se queda un poco rígida cuando estoy mucho rato en el
jardín trabajando, pero eso le pasa a todo el mundo, ¿no?»
PE Lo estoy consiguiendo. Ahora necesito saber si el grado de rigidez se
relaciona con la intensidad de la actividad en el jardín.
P «¿Cuánto tiempo tarda en recuperarse tras una cierta actividad de
jardinería?»
R «Puede tardar 2-3 días en normalizarse del todo tras pasar todo el fin de
semana en el jardín.»

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PE Esta información es muy útil porque me ayuda a saber lo que puede

tolerar su espalda, al menos en episodios previos. Todavía no sé si la
espalda está igual, más o menos, en este episodio o si se está deteriorando,
pero, para ahorrar tiempo, voy a volver al presente y posteriormente
recuperaré el tema de la jardinería, ¡siempre que no se me pase! Tengo que
establecer la estabilidad del trastorno actual porque me orientará sobre la
intensidad del tratamiento y el pronóstico. La respuesta la puedo obtener
durante las demás partes de la exploración. Ahora necesito averiguar cómo
se inició el episodio. La vaguedad inicial me indica que tengo que
preguntar de una forma más orientada para obtener respuestas.

Existen muchas formas de plantear las preguntas y la respuesta a cada una

tardará aproximadamente lo mismo.

P «Me ha comentado que este episodio comenzó hace unas 3 semanas. ¿Lo
hizo súbitamente?»
R «Sí, con bastante rapidez.»
PE Con bastante rapidez significa «súbitamente» para el paciente, pero no es
lo bastante preciso para mí, de forma que tengo que profundizar en este
tema.
P «¿Qué notó primero?»
R «Sencillamente me empezó a doler.»
P «¿Por la mañana o por la tarde?»
R «No me acuerdo.»
P «¿No se acuerda de si comenzó un día? O, dicho de otro modo, ¿no le dolía
un día y al día siguiente sí?»

Tras una pausa, durante la cual medita sobre la pregunta, la respuesta es:

R «Sí, creo que sí.»

P «¿Por casualidad se acuerda de qué día fue?»
PE Tratar de perseguir su línea de pensamiento para orientar sus recuerdos
puede ayudarle a recordar algo que podría perderse en caso contrario.
R «Fue un jueves.»
P «¿Le dolía ya al levantarse ese día o apareció más tarde?»
R «Creo que ya lo notaba al levantarme. Sí, estoy seguro de que fue así,
porque me acuerdo de haberle comentado a mi mujer durante el desayuno
que me dolía la espalda.»
P «Y al acostarse la noche anterior, ¿le dolía ya?»
R «No, no me noté nada.»
PE Esto resuelve parte de la duda, o al menos lo que necesito de momento.
Ahora tengo que identificar qué lo provocó. El primer tema es conseguir
que piense sobre si se produjo algún incidente trivial el día anterior al
inicio de la lumbalgia. Si no consigo nada, le preguntaré sobre los «factores

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predisponentes».
P «¿Hizo algo el miércoles anterior que le hiciera daño en la espalda, aunque
fuera poco, o se notó la espalda en algún sentido?»
R «No, he tratado de recordarlo, pero no consigo saber en qué momento me
pude haber hecho daño.»
PE Ahora me queda el recurso de los «factores predisponentes» que he
comentado antes. Mientras su cabeza se orienta hacia la actividad física, si
sigo preguntando sobre las actividades, posiblemente las respuestas serán
más rápidas y más fiables. Para preguntarle sobre los «factores
predisponentes» no vinculados a la actividad física (fatiga, enfermedad,
etc.), tendría que forzarle a cambiar su línea de pensamiento, y esto puede
tardar más. Seguiré en paralelo con su línea de pensamiento, tratando de
no perder la perspectiva y no olvidarme de las demás preguntas.
P «¿Hizo algún trabajo infrecuente el miércoles o en esos días?»
R «No.»
P «¿Estuvo realizando algún trabajo más intenso de lo habitual?»
R «No.»
P «¿Estuvo realizando trabajo más prolongado de lo habitual?»
R «No.»
P «¿Se produjo algún cambio en el trabajo, un cambio de mobiliario por
ejemplo?»
R «No.»
PE Por tanto, no se ha producido ninguna actividad física concreta como
causa del dolor. El siguiente paso sería investigar otros «factores
predisponentes», porque debe existir un motivo para que apareciera dolor el
jueves por la mañana.
P «¿En aquel momento se sentía mal, cansado o estresado?»
R «Bueno, estaba bastante cansado. Tenía mucho trabajo durante las
vacaciones y había dos personas de baja por enfermedad y, ahora que lo
dice, estuvimos haciendo horas extras para cumplir unos plazos. Me había
olvidado de ello. Además, esos días tuve que transportar y levantar
muchas cosas.»
PE A menudo a una persona le lleva mucho tiempo (algo que es razonable)
recuperar información, de forma que en lugar de pensar: «¿Por qué no me
lo ha dicho cuando le pregunté antes?», debería pensar: «Bueno, por lo
menos no se ha perdido esta información».
P «Y esto no era habitual para usted, ¿verdad?»
R «Sí, lo es. Tengo que levantar bastantes pesos, pero la presión fue especial
durante esos días.»
PE Muchas gracias, esto es justo lo que estaba buscando. Ahora todo tiene
sentido, la anamnesis y los síntomas son compatibles.

Ahora me gustaría averiguar, si su tren de pensamiento sigue situado

«hace 3 semanas», si se planteó alguna intervención de autotratamiento
durante el día en que tuvo que levantar tantas cosas.

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P «¿Se planteó hacer algún tipo de ejercicio para proteger la espalda el

miércoles que tuvo que levantar tantos pesos o ha aprendido algo
previamente?»
R «Oh, no, estaba demasiado ocupado. No me planteé nada más que terminar
el trabajo.»
PE De acuerdo, esto es comprensible. Sin embargo, me aporta hipótesis de
cara al manejo. Podría ser una disfunción del movimiento lumbar, aunque
no debo descartar otros orígenes de forma prematura. Si fuera una
alteración de origen lumbar, podría tener que enseñarle a realizar
movimientos de extensión durante el día para compensar las actividades
de inclinación. Lo tendré en la cabeza para volver sobre ello más tarde.

Como se ha comentado antes, a la hora de hacer la entrevista a pacientes

más dicharacheros, resulta complicado tratar de mantener el control sobre la
misma. Durante la anamnesis estos pacientes suelen irse por la tangente y
aportan mucha información detallada. Es necesario interponerse a esta
situación aumentando con suavidad el volumen de la voz y tocando
simultáneamente al paciente de forma suave. Sin embargo, lo más importante
es conservar el control de la entrevista sin insultar ni molestar al paciente. A
pesar de ello, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para que el paciente
sienta que no se está quejando, sino más bien informando: «Nunca sabré
aquello que usted no me cuente».
Por ejemplo, la pregunta de apertura y la respuesta podrían ser:

P «¿Cuándo comenzó?»
R «Bien, fue mientras iba a visitar a una tía anciana y estaba…»

Esta situación suele ser difícil. ¿Es este el tren de pensamiento del paciente
que puede acabar aportando información espontánea valiosa al terapeuta o es
mejor interrumpir al paciente? Algunas preguntas interpuestas para
mantener controlada la entrevista incluyen:

P1 «¿Qué sucedió?»
P2 «¿Se cayó?»
P3 «¿Cuánto hace de esto?»

Evaluación inicial: exploración física

Tras resumir los principales hallazgos de la exploración subjetiva y los
objetivos de tratamiento pactados, es fundamental informar al paciente sobre
el objetivo de los movimientos de prueba para permitirle un papel activo
durante las intervenciones. Se puede expresar de la siguiente forma:

Hemos acordado que trataríamos de trabajar sobre actividades como inclinarse y

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ponerse de pie. He comprendido que para usted es importante ser capaz de volver
a correr pronto y tener invitados en su casa. ¿Tengo razón? (El paciente
asiente.) Ahora me gustaría valorar de forma más específica el movimiento de su
hombro y cuello para comprobar que cumplen los requisitos básicos para realizar
estas tareas.

Al realizar las intervenciones de prueba, se puede explicar el objetivo de los

movimientos de prueba activos y los parámetros importantes durante las
técnicas de reevaluación:

P «Mientras está aquí de pie, ¿qué siente en el brazo y el cuello?»

R «Mucho dolor.»
P «¿Igual en todos sitios?»
R «No, algo menos en la parte superior del brazo.»
P «Le duelen más el cuello y el antebrazo, ¿no?»
R «Sí.»
P «¿Cuál le duele más?»
R «Más o menos igual.»
PE Bien, queda claro. Ahora voy a explorar la flexión de su cuello.

Se le pide al paciente que incline el cuello hacia delante y luego que vuelva
a la posición erecta.

P «¿Nota cambios en el dolor?»

R «Sí, me duele más la parte superior del brazo.»
P «¿Nota cambios en el antebrazo?»
R «No.»
P «Bien. Y ahora, ¿ha mejorado el dolor de la parte superior del brazo hasta
quedar como estaba antes?»
R «Sí.»
P «¿Ha ocurrido de forma inmediata al empezar a bajarlo o ha tardado un
rato?»
R «Me dolió más cuando estaba totalmente inclinado hacia delante.»
PE Estas son respuestas ideales. Ahora tengo una idea completa del
comportamiento de los síntomas durante la flexión anterior del cuello. He
observado el arco de movilidad y la calidad del movimiento. Me pregunto
si el paciente lo ha observado también.
P «Quiero que recuerde este movimiento, porque lo volveremos a emplear
como prueba más tarde para medir los progresos. ¿Me podría indicar algo
sobre la forma de percibir el movimiento? ¿Se pudo inclinar con la misma
facilidad e intensidad con que lo hacía antes?»
R «¿Puedo volver a hacerlo?»
P «Sí.»
R «Me noto mucho más rígido y creo que normalmente llego más abajo.»

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P «Me gustaría que recordara el dolor, pero también la forma de moverse.

Vamos a explorar el siguiente movimiento ahora. ¿Podría inclinar con
cuidado la cabeza hacia atrás?»

El paciente lo hace y empieza a hacer muecas.

P «Suba. ¿Qué ha pasado?»

R «La parte superior del brazo de nuevo.»
P «¿Cómo se encuentra ahora?»
R «Normal de nuevo.»
P «¿Cómo ha percibido el movimiento usted?»
R «No lo he sentido libre; no tenía plena confianza en mí mismo para
retroceder. No he podido hacerlo como lo hacía normalmente.»
P «¿Qué movimiento le parece más problemático: flexionar hacia delante o
extender hacia atrás?»
R «Hacia atrás; me ha dolido más y no te tenido confianza plena en mí
mismo.»
P «Me gustaría que recordara también este movimiento, porque
posteriormente lo vamos a comparar.»
PE Ahora me gustaría hacer otro movimiento cervical si el «dolor existente»
no ha aumentado todavía.

Este ejemplo demuestra la estrecha atención que se debe prestar a la

respuesta dolorosa ante el movimiento. Normalmente el fisioterapeuta
observa de forma simultánea la calidad y el arco de movimiento. Sin
embargo, con frecuencia es preciso guiar al paciente hacia esta observación
para enseñarle los parámetros fundamentales de una intervención de prueba.
Además, es importante que el paciente comprenda que el fisioterapeuta
querrá emplear estos movimientos en reevaluaciones posteriores para
confirmar si se han producido cambios beneficiosos. Para muchos pacientes
se trata de un procedimiento extraño, dado que con frecuencia y de forma
natural desearían evitar estos movimientos dolorosos. Omitir la precisión en
este aspecto sería un grave error. Cuando se ha establecido el
comportamiento del dolor y el paciente comprende el objetivo de los
movimientos de prueba, entonces es posible modificar de forma adecuada las
técnicas terapéuticas y dar un cuidado apropiado al tratamiento y la
reevaluación.
La entonación del discurso del paciente puede expresar también mucha
información para el fisioterapeuta. Durante la consulta se deberían
aprovechar todas las ventajas de la comunicación verbal y no verbal. Cuantos
más pacientes se ven, más rápida y precisa se vuelve la valoración.

P «Ahora permítame que le incline la cabeza hacia el lado izquierdo.»

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De este modo se sigue la exploración. Los ejemplos recogidos deberían

enseñarnos que es posible determinar información muy precisa y exacta sobre
las respuestas al movimiento sin perder demasiado tiempo. Es evidente que
no siempre resulta tan sencillo como en el ejemplo mostrado, pero casi
siempre es posible conseguirlo de forma precisa.
Algunos pacientes se irritan con facilidad en las sesiones posteriores de
tratamiento porque se les preguntan las mismas cosas con el mismo grado de
detalle. El fisioterapeuta acostumbrado a la comunicación no verbal con el
paciente recibirá con rapidez el mensaje. Una forma de evitarlo, sin perder
precisión, es modificar la pregunta:
«¿Dolor en la parte superior del brazo otra vez?» o «¿Solo en el brazo
superior?» o «¿Igual?»

Palpación
Durante las secuencias de palpación y exploración de los movimientos
accesorios, es importante integrar de forma activa al paciente en la
exploración. A menudo se pide exclusivamente al paciente que comente si
siente algún dolor. Sin embargo, si se orienta al paciente a dar información
sobre su percepción de la calidad del tejido y a comparar el movimiento de
los diversos niveles de la columna, aprenderá que algunos parámetros mucho
más sutiles pueden ser relevantes durante las técnicas de reevaluación y para
su bienestar.
Por ejemplo, mientras se realizan movimientos accesorios de la unión
cervicotorácica, puede ocurrir la siguiente interacción verbal:
El fisioterapeuta realiza movimientos accesorios de los segmentos C5-C7.

P «¿Cómo se siente cuando muevo estas vértebras?»

R «La más baja me duele especialmente.»
P (Realiza un movimiento PA central sobre C7.) «O sea, ¿es este el que más le
duele?»
R «Sí.»
P «¿Y si muevo un poquito menos?» (Mueve algo menos en la dirección del
movimiento.) «¿Molesta menos?»
R «Sí.»
P «Y si lo muevo hasta aquí (regresa al punto en el que sospecha que el dolor
empezará de nuevo), ¿vuelve a aumentar?»
R «Sí.»
P «Y ahora, ¿vuelve a ser menos intenso?»
R «Sí.»

Con este método de interrogatorio, el paciente puede aprender varias

cosas. En primer lugar, que el fisioterapeuta está interesado de forma sincera,
no solo en encontrar los segmentos dolorosos de la columna, sino en no
provocarle dolor de forma innecesaria. En segundo lugar, el paciente puede

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aprender a confiar en el fisioterapeuta.

El fisioterapeuta procede ahora a explorar D1-D4, que no son dolorosas,
pero tienen un arco de movilidad muy limitado.

P «Si le muevo esta área, ¿cómo lo siente?»

R «Bien.»
P «¿Le duele algo?»
R «No.»
P «¿Nota alguna diferencia en la elasticidad de esta zona, comparada con la
que tenía antes?» (Le mueve con suavidad la zona de D1-D4 y luego vuelve a la
zona más móvil, pero indolora, de la columna cervical.)
R «Bien, es difícil decirlo. En cualquier caso, la noto mucho más rígida.»
P «Esto es lo que yo he notado también. Creo que esta área (C7) puede haber
empezado a dolerle porque estas áreas adyacentes están rígidas. Me
gustaría moverle con suavidad estas áreas dolorosas del cuello mediante
estos movimientos ligeros; sin embargo, no querría provocarle dolor (le
muestra con suavidad los movimientos del cuello del paciente). Esta área (le
muestra D1-4) me gustaría tratarla un poquito más tarde, en cuanto sepa
cómo va a reaccionar su cuello a estos pequeños movimientos.
«Podría sentarse de nuevo y rápidamente valoraré como se inclina hacia
delante y hacia atrás, solo para comprobar si a su cuello le vienen bien
estos pequeños movimientos.»

Resumen de la primera sesión: planificación del

tratamiento y establecimiento colaborativo de
objetivos
Cuando se termina la primera sesión, después de la exploración subjetiva y
física y el primer tratamiento de prueba, incluida la reevaluación, es
fundamental resumir los principales datos. Esto es importante para el
entrenamiento del proceso de razonamiento clínico del fisioterapeuta y para
informar al paciente sobre los puntos de vista del terapeuta, aclarar los
objetivos del tratamiento de nuevo y definir las intervenciones orientadas a
conseguir los objetivos. Además, es preciso definir los parámetros que
indican cualquier efecto beneficioso del tratamiento de forma colaborativa
con el paciente.
El proceso de establecimiento colaborativo de objetivos exige habilidades
de comunicación y negociación. En ocasiones, el paciente sencillamente
espera tener «menos dolor», aunque el pronóstico indique que no será fácil
reducir la intensidad y la frecuencia del dolor. Puede resultar incluso más
difícil cuando el paciente afirma que «primero tiene que desaparecer el dolor
y luego pensaré en el trabajo y la actividad». Casi siempre es importante
definir los objetivos con control del dolor y el bienestar, incluida la
normalización de las actividades, dado que el comportamiento de evitación

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del miedo se ha descrito como uno de los factores que más contribuye a la
discapacidad mantenida secundaria al dolor (Klenermann et al., 1995;
Vlaeyen y Linton 2000). Sin embargo, entre los factores contribuyentes no
solo se cuenta la evitación de la actividad, sino también la evitación de los
contactos sociales y de los estímulos interesantes, como ir al teatro (Philips,
1987). Además, la falta de relajación o de conciencia corporal durante las
actividades de la vida diaria puede ser un factor contribuyente importante,
que tiene que ser incluido dentro del proceso de establecimiento colaborativo
de objetivos.
Podría ocurrir la siguiente interacción:

P «¿Cuál sería su principal objetivo al tratarse conmigo?»

R «Tener menos dolor.»
P «Comprendo. Si tuviera menos dolor, ¿qué podría volver a hacer que no
pueda hacer ahora?»
R «Bien, volvería a trabajar en el jardín. Adoro las rosas.»
P «¿Hay alguna otra cosa que le gustaría volver a hacer?»
R «Me gustaría volver a tener invitados en casa.»
P «¿Por qué no lo hace ahora?»
R «Bien, si invito a alguien a casa y cocino para ellos, tengo miedo de que el
dolor aparezca justo en ese momento. Además, no puedo esperar que mi
marido me ayude mucho si esto sucede.»
P «O sea que, si la he comprendido bien, si usted pudiera controlar algo
mejor el dolor, por ejemplo con movimientos sencillos, ¿invitaría a sus
amigos a casa de nuevo y volvería a trabajar con las rosas en el jardín?»
R «¡Oh, por supuesto!»
P «¿Cuándo se sentiría satisfecha sobre su dolor? Quiero decir, si su dolor
fuera una ola dentro del océano, ahora es una ola muy alta, pero ¿tendría
que estar el mar totalmente en calma?»
R «Oh, no. Es evidente que puedo aceptar cierto nivel de dolor. Me
conformaría con que no fuera peor que ahora mismo.»
P «¿Quiere decir que ahora mismo su dolor es aceptable, pero no debería
empeorar?»
R «Sí, ¡tiene razón!»
P «De forma que, si la he comprendido bien, le gustaría realizar estas
actividades otra vez, pero no lo hace por falta de confianza en usted misma
a la hora de hacerlas.»
R «Sí, tengo miedo de hacer estas cosas de nuevo.»
P «¿Qué le parece más importante: tener confianza en poder hacer estas cosas
y controlar un poco el dolor o necesita estar totalmente libre de dolor?»
R «Oh, no, no me importa sentir un poco de dolor. Si fuera posible, me
gustaría ser capaz de cocinar de nuevo, montar en bicicleta y trabajar en el
jardín, que son las cosas que me hacen disfrutar más de la vida.»
P «¿Qué le parece si colaboramos en actividades como cocinar y el trabajo en
el jardín y buscamos formas de controlar el dolor en caso de aumentar?»

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R «Bien, sí… esto sería estupendo, por supuesto.»

P «Propongo que, por una parte, podría realizarle algunos movimientos en la
espalda para tratar de relajarla un poco, como hice antes. Sin embargo,
también creo que deberíamos buscar juntos algunos ejercicios sencillos que
pueda practicar en la vida diaria, exactamente cuando perciba más dolor.
¿Le apetecería probar?»

Inicialmente en esta interacción podría parecer que la paciente solo busca

«liberarse del dolor» en intensidad; sin embargo, tras unas preguntas de
sondeo, rápidamente ha quedado claro que la paciente posiblemente busca
más una sensación de control sobre el dolor y de confianza en algunas
actividades que ahora está evitando. El uso de la metáfora para el dolor (en
este ejemplo «una ola en el océano») con frecuencia demuestra que en
realidad la paciente busca control más que, sencillamente, reducir el dolor y
mejorar el bienestar. A menudo es útil emplear un tiempo en el proceso de
aclarar los objetivos del tratamiento, porque permite identificar objetivos
poco realistas y en ocasiones el paciente aprende que existen otros objetivos
que merece la pena tratar de conseguir con el tratamiento. Además,
contribuye a facilitar el proceso de reevaluación, porque tanto el
fisioterapeuta como el paciente aprenden a prestar atención a las actividades
que les sirven como parámetros; por ejemplo, confianza en el movimiento y
control del dolor, en lugar de limitarse a los aspectos sensitivos del dolor de
forma exclusiva (intensidad, localización del dolor, etc.).
En ocasiones los fisioterapeutas piensan que están participando en un
proceso colaborativo de establecimiento de objetivos; sin embargo, puede que
estén siendo más directivos de lo que creen (Chin et al., 1993). Para mejorar el
cumplimiento de los objetivos acordados, sería ideal orientar a las personas
mediante la realización de preguntas en lugar de limitarse a decirles lo que
tienen que hacer. El siguiente ejemplo puede poner de manifiesto este
principio:
La paciente es una madre de tres niños pequeños, de 34 años, que cuida de
la casa y del jardín, cuida de su suegra enferma y ayuda a su marido en la
contabilidad de su empresa de construcción. Refiere dolor en el hombro y el
brazo. El fisioterapeuta la está tratando con buenos resultados mediante
movimientos pasivos de la articulación glenohumeral, pero el dolor es
recidivante y la hipótesis del fisioterapeuta es que tanto la falta de relajación
como la falta de conciencia del desarrollo de tensión en el cuerpo y durante
los movimientos pueden ser factores contribuyentes importantes. El
fisioterapeuta querría empezar estrategias de relajación, que pudieran
integrarse con facilidad en la vida diaria de la paciente y, posteriormente,
querría empezar a trabajar en la conciencia corporal de movimiento relajado
durante las actividades de la vida normal (v. ejemplo de establecimiento
colaborativo de objetivos comentado anteriormente).

Interacción directiva

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P «Creo que necesita algún momento de tranquilidad durante el día. Como

trabaja demasiado, el hombro nunca se podrá recuperar. Le sugiero que se
tome un rato durante el día para usted misma.»
R «Sí, creo que tiene razón. Debería hacerlo.»

Esta actitud directiva puede conseguir un objetivo de tratamiento pactado;

sin embargo, no dota a la paciente de herramienta alguna para conseguirlo.
Esto puede dificultar el cumplimiento a corto plazo (Sluys y Hermans, 1990).
Además, se ha demostrado que el cumplimiento de las sugerencias y los
ejercicios puede mejorar si se definen los objetivos de una forma más
colaborativa (Bassett y Petrie, 1997).
Otro abordaje podría ser:

Establecimiento colaborativo de objetivos mediante el

interrogatorio

P «Me parece que usted resiste bastante bien el estrés cuando veo todo lo que
hace todos los días.»
R «Oh, bueno, puede…» (Dubitativa.)
P «¿Sí?» (Hace una pequeña pausa y mira a los ojos a la paciente.)
R «Oh, bien, a veces es un poco demasiado.»
P «¿Qué puede usted hacer si siente que está siendo demasiado?»
R «Bien, dentro de 3 meses mi marido y yo nos vamos a ir a pasar un fin de
semana largo en París sin los niños.»
P «¡Guau, eso es maravilloso! ¡Espero que lo disfrute! Sin embargo, todavía
falta mucho para París. ¿Qué podría usted hacer mientras tanto cuando se
sienta sobrecargada? ¿Ha descubierto algo que pudiera hacer durante el
día?»
R «No sé, no hago nada especial. No estoy acostumbrada a hacer nada
especial por este motivo. Además en casa, cuando era pequeña, también
trabajaba mucho en el negocio de mis padres.»
P «Creo que resultaría útil encontrar algunos momentos del día para recargar
pilas antes de continuar con todas las tareas. Creo que su hombro se podría
beneficiar mucho de ello.» (Hace una pausa y observa a la paciente.)
R «He pensado sobre este tema también.»
P «¿Qué le parecería buscar cosas sencillas, que pudiera integrar en su vida
diaria y que le permitan recuperar un poco de energía? Puede que usted
sea capaz ya de hacer cosas muy útiles en ese sentido, pero si no las hace de
forma consciente, puede que no sea capaz de hacerlas con la frecuencia
suficiente.»
R «Esto es correcto.»
P «¿Podría describir una situación en la que crea que usted se sienta
sobrecargada y durante la cual haya percibido dolor?»

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Inicio de una sesión de seguimiento:

reevaluación subjetiva
Reevaluación
Durante las sesiones de seguimiento se suele buscar, en primer lugar,
información espontánea sobre las reacciones ante el último tratamiento, antes
de comparar el parámetro de la exploración subjetiva de forma explícita. Si el
fisioterapeuta ha sugerido alguna estrategia de autotratamiento para
modificar el dolor, también será fundamental analizarla de alguna manera
durante la reevaluación subjetiva. Es importante recordar esto en las
situaciones en las que sea preciso convertir afirmaciones taxativas en
comparaciones. Podría producirse la siguiente comunicación:

P «Bueno, ¿cómo se ha encontrado?» o «¿Cómo se siente en comparación con

la última vez que vino?»
R «No muy mal.»
PE Esto no me aclara nada, de forma que…
P «¿Algo nuevo?»
R «No sé si esto es frecuente, pero he estado terriblemente cansado.»
PE Parece que los síntomas no han empeorado de forma significativa. Sin embargo,
no debe limitarse a asumir que si lo hubieran hecho el paciente lo contaría
directamente. El cansancio puede tener relación y puede ser un signo favorable, de
forma que la respuesta a esta afirmación debería ser:
P «Sí, es bastante frecuente y puede ser un buen indicador. ¿Cómo han estado
su espalda y su pierna?»
R «Un poco peor.»
PE La mayor parte de las respuestas deben ser aclaradas, pero cuando se emplea el
término «peor», la aclaración es obligada: ¿de qué forma?, ¿en qué parte?,
¿cuándo?, ¿por qué? Las respuestas espontáneas siguen siendo importantes, de
forma que debo mantener las preguntas en un estilo lo menos directivo posible.
1. ¿De qué forma?
P «¿En qué sentido ha empeorado?»
R «Me ha dolido más la nalga.»
P «¿De forma más aguda o más intensa?»
R «Me resulta más difícil sentirme cómodo en la cama.»
PE Esto no responde a mi pregunta en realidad, pero me dice algo acerca de una
actividad, de forma que lo voy a aceptar como respuesta de momento.
2. ¿En qué parte?
PE Dado que puede sufrir un problema radicular, debería determinar si se han
producido cambios en el dolor de la pantorrilla, y creo que sería mejor averiguar
este dato antes de insistir en «cuándo» o «por qué» ha aumentado el dolor de la
nalga. Como espero que la pantorrilla no haya empeorado, voy a preguntarle de
forma que le induzca a contestar afirmativamente.
P «¿Quiere decir en la pantorrilla?»

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R «No. Ese dolor sigue más o menos igual.»

PE Esto hace la respuesta a lo que quería saber muy positiva.
3. ¿Cuándo?
P «¿Cuándo observó que empeoraba la nalga?»
R «Anoche.»
P «¿Y la noche anterior qué tal estaba?»
R «No distinto de lo habitual.»
P «¿Por tanto, no notó ningún cambio desde el día que se fue de aquí tras
recibir el tratamiento hasta anoche?»
R «Así es.»
4. ¿Por qué?
PE Es esencial saber si este aumento se debió al tratamiento o a otras causas. Todavía
no conozco sus otras actividades. Puede haber hecho más con las estructuras de lo
que podía hacer antes. Entonces puede que la respuesta sea incluso favorable. ¡De
ninguna manera debería interrumpir la reevaluación subjetiva en esta fase!
P «¿Cree usted que lo que le hice condicionó su empeoramiento?»
R «En realidad no, porque hasta anteanoche he estado bien. Y en realidad,
cuando me marché de aquí, me sentía mejor y creo que incluso pasé mejor
noche de lo habitual.»
PE Esta es una buena respuesta. Ya sé que el tratamiento no le ha hecho sentirse peor,
sino que incluso ha mejorado. Voy a comprobar el asterisco en sentado.
P «Es decir, que usted se sintió mejor tras el tratamiento y por la noche estaba
algo mejor. ¿Cómo se sentía al sentarse en comparación con antes del
tratamiento?»
R «En realidad creo que el primer día después del tratamiento pude estar
sentado más rato en el trabajo antes de sentirme incómodo, como me suele
ocurrir. Sin embargo, ayer tuve que permanecer sentado en una silla
incómoda durante 2,5 h en una reunión por la tarde y durante la última
hora noté bastantes molestias en la nalga.»
P «O sea, que después de tanto rato sentado, ¿notó más el dolor en la nalga?»
R «Sí.»
P «¿Notó algo en la pantorrilla en ese momento?»
R «No, solo en la nalga.»
PE Bien, parece que el empeoramiento se relaciona con la sedestación, que ya era un
problema previamente. Ya le he sugerido que pruebe un ejercicio de
autotratamiento si el dolor aumenta. Soy consciente de que su comportamiento no
cambia de la noche a la mañana, pero tengo curiosidad por saber si se planteó la
realización del ejercicio la noche previa a la reunión, o siguió con sus viejas
costumbres.
P «¿Pudo probar la otra noche el ejercicio que le mostré la última vez?»
R «¿Ejercicio? No, estuve demasiado ocupado, ni me lo planteé.»
PE De acuerdo, esto es aceptable para empezar. Yo también tengo dificultades para
modificar mis costumbres. Pero esto me dice que debo repetir el ejercicio hoy para
recordarle específicamente que es necesario que lo intente, sobre todo en los
momentos en que tenga más síntomas. Ahora quiero saber si se ha recuperado hasta

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su estado inicial tras el episodio de la sedestación.

P «¿Cómo pasó la noche después de acostarse, cuando consiguió estar
cómodo?»
R «Dormí bien; de hecho, no me he despertado en toda la noche.»
P «¿Es eso raro?»
R «Bien, hace al menos tres semanas que no consigo dormir durante toda la
noche sin despertarme. Es la primera vez desde que me empezó a doler la
nalga y la pierna.»
P «¿Y cómo se ha encontrado esta mañana en comparación con otras?»
R «Creo que igual más o menos, de nuevo como estaba. Un poco rígido
durante unos 10 min y cierta dificultad para ponerme los calcetines.»
P «Gracias. Me gustaría resumir lo que he escuchado y le pido, por favor, que
me corrija si me equivoco. Anoche tuvo más dificultad para encontrarse
cómodo en la cama, pero ¿puede que haya sido por estar más tiempo
sentado?»
R «Sí, así lo creo.»
P «Le comprendo. Sería útil que la próxima vez trate de realizar el ejercicio de
estiramiento de la espalda para ver si consigue modificar el dolor.»
R «De acuerdo.»
P «Por tanto, anoche notó más molestias en la nalga, pero la pantorrilla
estuvo igual. Inmediatamente después del tratamiento, hace 2 días, se
encontró mejor y pudo dormir mejor. Además, anoche pudo dormir
durante toda la noche sin despertarse por primera vez en 3 semanas.»
R «Sí, así es. En conjunto, creo que estoy algo mejor.»
P «Bien, ahora me gustaría comparar unos pocos movimientos de prueba que
hicimos la última vez antes de seguir con el tratamiento.»

Si el fisioterapeuta hubiera interrumpido la reevaluación en fases

relativamente tempranas de la entrevista, se habría perdido información
relativamente importante y, de hecho, el terapeuta podría haberse quedado
con la impresión de que la situación del paciente se había deteriorado. Sobre
todo al principio, puede ser necesario un interrogatorio mucho más profundo
antes de que el paciente sepa qué detalles debe observar y comparar. El
fisioterapeuta debe tener una imagen clara en la cabeza de todos los posibles
indicadores del cambio, tanto en la exploración subjetiva como en la física.
Con demasiada frecuencia, se observa en diversas situaciones clínicas que la
falta de un interrogatorio en profundidad conduce al fisioterapeuta a
interpretar que la situación no se ha modificado o se ha deteriorado, aunque
en realidad el proceso haya mejorado en cierta medida.
El interrogatorio puede poner sobre alerta al paciente de la necesidad de
probar con una estrategia de autotratamiento en el momento en que empieza
a notar un incremento de los síntomas, siempre que los ejercicios se hayan
elegido con esa finalidad. No es raro que los pacientes se olviden de estas
sugerencias de autotratamiento. Sin embargo, esto no debe ser interpretado
como una falta de disciplina o motivación; desde la perspectiva cognitivo-

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conductual, la formación en las estrategias de autotratamiento se ocupa de

cambios en el comportamiento y las costumbres de movimiento, que no
suelen ser fáciles de cambiar de un día para otro.

Efectos de las estrategias de autotratamiento

La forma de reevaluación de las estrategias de autotratamiento, por parte del
fisioterapeuta, puede ser clave para el proceso de aprendizaje del paciente y
el comienzo del cambio en el comportamiento del movimiento. Las preguntas
aleatorias suelen generar una respuesta aleatoria (Sluys et al., 1993):

P «¿Ha conseguido hacer sus ejercicios?»

R «Sí.»
P «¿Cuáles ha hecho? ¿Le han ayudado?»
R «No, en realidad no.»

En comparación con, por ejemplo:

P «La última vez le recomendé que probara dos ejercicios; ¿lo ha pensado?»
R «Sí, los he realizado por la mañana y por la noche.»
P «¡Muy bien! Me comentó que notaba síntomas en el cuello y el hombro tras
escribir al ordenador. ¿Se ha planteado realizar los ejercicios también en ese
momento?»
R «No, en ese momento concreto no. Quizá debería probarlos también.»
P «Sí, es una gran idea. Parece raro, pero justo en el momento en que algo
duele puede ser bueno probar estos movimientos. Quizá la próxima vez me
pueda contar qué efectos ha observado. ¿Va a volver a trabajar en el
ordenador?»

Reevaluación de las pruebas de exploración

física
Para determinar el efecto de una técnica se deben valorar los parámetros
subjetivos y físicos. Se pregunta al paciente si se siente distinto respecto de la
situación previa a la intervención terapéutica. La siguiente conversación
enseña cómo se puede hacer esto con rapidez y sin sacrificar la profundidad
de la información necesaria.

P «¿Cómo se siente ahora, en comparación con la última vez que vino?»

R «Más o menos igual.»
PE De forma que a nivel subjetivo se siente más o menos igual. Ahora voy a
comprobar el movimiento.
P «¿Se acuerda de algunos de los movimientos de prueba que hemos hecho
previamente?»

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R «Sí, levanté el brazo, ¿no?»

P «Sí. Por favor, ¿podría comparar lo que siente ahora con lo que sintió
entonces? ¿Cómo nota el brazo ahora?»
PE Creo que ha ganado unos 20° de arco de amplitud antes de hacer una mueca y la
calidad del movimiento me parece mejor.
R «No me he sentido peor esta vez.»
P «Y ahora que ha vuelto a bajar el brazo, ¿se siente peor por haberlo
levantado?»
R «No.»
P «¿Ha notado alguna diferencia en la forma de moverlo?»
R «Creo que lo he levantado un poco más alto, ¿no?»
P «Sí, yo también lo he percibido. Pudo levantar más el brazo antes de
aparecer el dolor. ¿Cómo ha notado la calidad del movimiento? ¿Le ha
costado más o ha sentido pesadez para elevarlo?»
R «No, creo que he levantado el brazo con un poco más de facilidad.»
P «Bien, me gustaría resumir. Hicimos estos movimientos de movilización
con el brazo, que esta vez no le han provocado dolor, y ahora que hemos
reevaluado la elevación del brazo, parece que a su cuerpo le ha gustado el
tratamiento, porque ha podido levantarlo más y moverlo con más facilidad.
El dolor no ha aumentado, pero apareció un poco más avanzado dentro del
arco de movimiento. ¡Se trata de una buena señal! ¿Podría ahora
comprobar los demás movimientos?»

Puede ser útil, sobre todo si el paciente percibe que sus síntomas no han
cambiado, preguntarle sobre posibles cambios en la cantidad o calidad del
movimiento. Existen situaciones en las que el paciente empieza a moverse
con mayor libertad y con un arco mayor, pero el dolor sigue igual, de forma
que el paciente siente que todo está igual, aunque una parte de su
movimiento está cambiando ya. Si se le pregunta sobre los demás aspectos
del movimiento, puede aprender acerca de ellos y concentrarse más en los
aspectos del movimiento de prueba. Resumir la información obtenida
durante la reevaluación suele reforzar el proceso de aprendizaje.

Durante la intervención terapéutica

Es fundamental mantener la comunicación al realizar una técnica terapéutica,
como la movilización pasiva. Por una parte, el fisioterapeuta desea valorar
cualquier cambio en la resistencia frente al movimiento o las respuestas
motoras, y por otra necesita conocer cualquier posible cambio en la reacción
de los síntomas frente al movimiento. Puede no existir nada de dolor o no
aparecer al principio, aunque en ocasiones al persistir con la técnica acabe
apareciendo; otra opción es que, mientras se realiza la técnica, aparezca dolor
o se reproduzcan los síntomas del paciente, que se comportan de diversos
modos:
1. Los síntomas disminuyen y desaparecen (pueden aumentar durante los

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primeros 10-20 s y luego se reducen).

2. Los síntomas pueden sufrir cambios de ritmo con el ritmo de la técnica.
3. Puede aparecer un dolor, cuyo ritmo no se ajuste al de la técnica.
Los aspectos de la comunicación asociados a la valoración del
comportamiento de los síntomas mientras se realiza la técnica guardan
relación con el intento de ayudar al paciente a comprender qué diferencias
pueden existir, para que pueda dar una respuesta útil:

PE Ahora que he empezado a realizar la técnica, debo saber de forma inmediata qué
sucede con los síntomas del paciente.
P «¿Siente alguna molestia mientras estoy haciendo esto?»
R «No, no siento molestias, solo el estiramiento.»
PE Esta situación puede cambiar con bastante rapidez, por lo que en unos 10 s
preguntaré de nuevo.
P «¿Sigue igual?»
R «No, me molesta un poco la nalga izquierda ahora.»
P «¿Y al empezar no notaba nada?»
R «Sí, ya lo notaba, siempre lo noto.»
P «¿Se ha modificado desde que empezamos?»
R «Sí, ha empeorado ligeramente.»
PE Lo que necesito saber ahora es si se trata de un dolor de aparición gradual o si va a
aparecer y desaparecer con el ritmo de la técnica. Para facilitarle la respuesta, debo
formular la pregunta de forma que pueda elegir entre dos afirmaciones.
P «¿La molestia aparece y desaparece siguiendo el ritmo del movimiento o
permanece constante?»
R «Es una molestia ligera.»
PE Tengo que determinar con la mayor rapidez posible si va a agravarse al seguir
usando la técnica, si seguirá igual o si puede reducirse y desaparecer.

Tras otros 10 s más, se pregunta de nuevo:

P «¿Sigue igual o está aumentando?»

PE La pregunta se formula de esta manera porque se espera que los síntomas estén
mejorando, y es mejor influir sobre la respuesta en el sentido que no se desea para
tratar de no obtener una respuesta falsa sugerida por mí.
R «Está más o menos igual.»
A los 10 s:
P «¿Cómo está ahora?»
R «Mejor, me parece.»
A los 10 s:
P «¿Y ahora?»
R «Ha desaparecido.»
PE Esta sería la respuesta ideal. Yo también tenía la impresión de que podía mover
más dentro del arco. Anotaré esta respuesta más tarde.

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Tratamiento y educación de la conciencia

corporal
La comunicación es importante no solo durante la aplicación de las técnicas
de movimiento pasivas, sino también durante la educación en la conciencia
corporal. La paciente de 34 años descrita en los ejemplos de comunicación,
dentro del establecimiento colaborativo de objetivos, tenía tendencia a llevar
los hombros a protracción y elevación.
Aunque parezca una pérdida de tiempo, una técnica de comunicación
distinta puede tener efectos inmediatos sobre la comprensión y el
cumplimiento.

Comunicación directiva

P «No se debería sentar así. Esto le producirá sin duda dolor. Creo que sería
mejor que tuviera cuidado durante su vida diaria en no sentarse tan tensa.
Le mostraré el ejercicio una vez más y le sugiero que lo haga tres veces
diarias y, por supuesto, también siempre que le duela.» (Enseña de nuevo a la
paciente a relajar los hombros en una posición más neutral.)
R «De acuerdo.»
P «La veré el próximo día.»
Siguiente sesión:

P «¿Cómo se ha encontrado desde la última sesión?»

R «Sigo con dolor.»
P «¿Ha conseguido hacer el ejercicio que le mostré el último día?»
R «Sí.»
P «¿Podría enseñármelo otra vez?»
R «Bueno, no estoy segura de haberlo hecho bien, ¿podría volver a
mostrármelo?»

En estos casos, el fisioterapeuta puede mostrarse desilusionado porque

parece que la paciente se ha olvidado del ejercicio. Sin embargo, esto puede
deberse al momento de explicación dentro de la sesión (en los últimos
minutos de la misma) y a la calidad de la comunicación.

Imitación, orientación mediante el interrogatorio, incluidas las

reevaluaciones

P «¿Cómo se encuentra ahora?»

R «Me duele el hombro.»
P «¿Ha observado algo distinto en la postura?»
R «No.»

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P «Veo que ha llevado los hombros hacia delante y arriba.» (Imita la posición.)
R (Se observa a sí misma ahora.) «Oh, tiene razón.» (Pero no cambia nada de forma
inmediata.)
P «¿Podría cambiar algo?»
R (Tira de los hombros muy hacia abajo y en retracción.) «¿Así?»
P «Puede que algo menos.» (Orienta el movimiento.) «¿Qué tal ahora?»
R «Bien.»
P «¿Le duele ahora algo?»
R «No.»
P «¿Quiere decir que no nota nada del dolor de hombro que me comentaba
antes?»
R «No.»
P «¿Podría elevar los hombros hacia arriba y adelante, como estaba antes?»
R (Realiza el movimiento.)
P «¿Cómo se siente justo en este momento?»
R «Me duele el hombro.» (Pero no cambia su postura de forma automática.)
P «¿Qué le parece tratar de relajar de nuevo los hombros?» (Orienta el
movimiento con tacto.)
R «Ahora ha desaparecido.»
P «¿Podría volver a hacerlo, por favor?»
R (Vuelve a elevar los hombros.) «Me duele otra vez.»
P «¿Y si vuelve a cambiar de postura?»
R (Realiza los movimientos sin ayuda del fisioterapeuta.) «Ahora está mucho mejor
otra vez.»

En este caso, la reevaluación no es solo una evaluación de las respuestas de

los síntomas, sino que la paciente acaba modificando su conducta de
movimiento de forma automática, como se observa en la tercera repetición.
Para seguir la secuencia de refuerzo y explicación cognitiva, a menudo será
útil:

P «Le sugiero que se vigile un poco durante el día, esta tarde y mañana.
Puede que observe que eleva los hombros con bastante frecuencia. A
menudo nos movemos todos de forma automática, sin pensar. Yo mismo
observo que lo hago. ¿Le explico lo que le sucede a su cuerpo al realizar
este tipo de movimiento?»
R «Sí, por favor.»
P (Explica el principio del dedo inclinado; McKenzie, 1981.)
R «¡Ah!»
P «¿Podría imaginarse que pasara lo mismo en su hombro?»
R «Oh, bien, claro.»
P «Le he explicado muchas cosas. Sin embargo, no estoy segura de haber
hecho un buen trabajo. ¿Le importaría explicarme con sus propias palabras
qué ha comprendido?»
R «Si me siento muy tensa, se dificulta la circulación de la sangre. Si me

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muevo de un modo distinto, esto mejorará.»

Esto es una reevaluación del nivel cognitivo. Si se invita a la paciente a

explicarse con sus propias palabras, el fisioterapeuta podrá comprender de
forma inmediata si la explicación ha tenido éxito y si se puede mejorar el
conocimiento por parte de la paciente.

P «Entonces, le sugiero que se centre en su hombro un par de veces al día,

para controlar si está elevándolo, sobre todo cuando note que le duele otra
vez. Quizá podría en ese caso realizar este sencillo ejercicio. Si le sirve,
estaremos más cerca de comprender su problema. Sin embargo, si no le
sirve, tendríamos que buscar alternativas. Por tanto, inténtelo, por favor, y
siéntase libre de notificarme si cree que tiene resultados o no.»

Siguiente sesión:

P «¿Cómo se ha encontrado desde la sesión previa?»

R «He observado que sigo teniendo la costumbre de levantar los hombros. He
prestado más atención a esto y creo que ya estoy mejorando.»
P «¿Cómo lo nota?»
R «No me duele tanto ahora y puedo realizar mis tareas durante el día.»

Evaluaciones retrospectivas (después de tres a

cinco tratamientos)
Con frecuencia es preciso valorar la evolución de los síntomas y signos del
paciente en comparación con los que tenía en la primera visita. El
fisioterapeuta puede haber aplicado diversas intervenciones, cuyos efectos
tendrá que demostrar. Además, se debe aclarar en colaboración con el
paciente si los objetivos pactados siguen siendo importantes o es preciso
definir objetivos nuevos. Esto último es especialmente importante si el
paciente quiere recuperar su actividad laboral o sus aficiones.
Una pregunta útil es «¿Cómo se encuentra en comparación con su
sensación al empezar?» La respuesta permite al fisioterapeuta valorar la
progresión en una perspectiva correcta. A veces parece que un paciente dice
en cada tratamiento sucesivo que se siente un poco mejor, pero, de repente,
en la cuarta sesión de tratamiento afirma: «Bien…, no estoy peor.»
Por este motivo la evaluación retrospectiva debe ser parte del proceso
terapéutico habitual. En ocasiones se puede pedir al paciente que defina el
porcentaje de progresión:

P «¿Cuál es el porcentaje de mejoría en comparación con la situación inicial?»

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A algunos pacientes les cuesta pensar en estos términos, en cuyo caso se

podría preguntar:

P «¿Cree que está a mitad de camino para estar completamente bien o

menos?»
R «Oh no, estoy a más de la mitad del camino, gracias.»

Posteriormente puede seguir la comunicación, por ejemplo, del modo

siguiente:

P «Suena bien. Dígame en qué sentido se encuentra mejor.»

R «El dolor no me molesta durante el día ahora y, cuando me levanto por las
mañanas, ya no me siento rígido. Además, puedo ponerme los calcetines
sin dificultad.»
P «Eso es genial. ¿Le queda algún síntoma? ¿Cómo es su día?»
R «Me molesta todavía un poco tras permanecer sentado un rato.»
P «¿Cuánto rato tiene que estar sentado?»
R «2-3 h.»
P «¿Hay algo que pueda hacer cuando le duele?»
R «Bien, como usted me sugirió, muevo la espalda o pongo el brazo o un
almohadón detrás de la espalda mientras estoy sentado, o me pongo de pie
y hago ejercicios de estiramiento.»
P «¿Siente que así puede permanecer más tiempo sentado?»
R «Sí, así puedo continuar con el trabajo.»
P «¿Cómo se encuentra en comparación con el primer tratamiento?»
R «Oh, entonces solo podía estar sentado durante 10 min, de forma que creo
que ha sido un gran avance, ¿no le parece?»

Tras la valoración de los síntomas, los niveles de actividad y el uso de

estrategias de autotratamiento, es clave valorar los efectos subjetivos del
tratamiento. Por ejemplo, el fisioterapeuta podría preguntar:

P «He realizado varias cosas durante las primeras sesiones. ¿Hay algo que
usted considere especialmente útil? ¿Hay algo que usted considere que no
debería volver a hacer?»

Además, a menudo resulta útil reflexionar sobre el proceso de aprendizaje:

P «De todas las cosas que hemos comentado y hecho, ¿cuál considera
especialmente útil para usted? Dicho de otro modo, ¿qué ha aprendido
hasta ahora con el tratamiento?»
R «Entiendo que permanecer durante demasiado tiempo en la misma postura
puede provocarme dolor. He trabajado mucho en los dos últimos años y no

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he tenido mucho tiempo para practicar los deportes que me gustan y,

durante el trabajo, me concentraba tanto que me olvidaba del estrés de mi
cuerpo.»
P «¿Hay algo que le resulte especialmente útil hacer en ese sentido?»
R «Bien, creo que me resulta especialmente útil pensar sobre los movimientos
de la espalda mientras trabajo y estoy pensando en volver a practicar
deporte otra vez.»

Tras establecer esto, puede ser útil una evaluación prospectiva con
redefinición de los objetivos del tratamiento:

P «¿En qué actividades podemos trabajar juntos durante el siguiente período

de tratamiento?»
R «Bien, no lo sé, usted es el terapeuta.»
P «Me comentó que le gustaría volver a practicar deporte, ¿cuál?»
R «Me gustaría volver a jugar al golf y al tenis.»
P «¿Existe algún movimiento concreto con el que espere encontrar
dificultades?»
R «Creo que en el golf solo para agacharme a coger la pelota. En el tenis, no
estoy seguro; quizá los cambios rápidos y los alcances en profundidad, a
priori, pero no lo sé.»
P «Vamos a incorporar estos movimientos en las intervenciones de
reevaluación y creo que debería empezar a entrenarlos. ¿Podría traerse un
palo de golf la próxima vez?»

Se deben realizar preguntas parecidas en relación con las situaciones

laborales, antes de reevaluar las pruebas de exploración física.

Evaluación analítica final

En esta fase, el objetivo no será solo evaluar el proceso terapéutico en su
conjunto hasta el momento, sino también anticipar posibles dificultades
futuras para fomentar el cumplimiento a largo plazo de las sugerencias,
instrucciones y estrategias de autotratamiento (Sluys, 2000).
Se pueden plantear preguntas parecidas a las descritas en la evaluación
retrospectiva. La anticipación de las dificultades futuras puede realizarse de
la siguiente forma:

P «Ahora hemos revisado el proceso terapéutico. Me alegro de haber sido

capaz de ayudarle hasta ahora. En el futuro, ¿qué dificultades espera que
puedan aparecer de nuevo?»
R «No lo sé. Creo que si cumplo los ejercicios que me enseñó a rajatabla,
debería mantenerme en buena forma, supongo.»
P «Yo también lo creo. Sin embargo, todos somos humanos, de forma que

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puede que con el tiempo se le olvide alguno de los ejercicios. ¿Qué ejercicio
haría el primero si le volviera a doler la espalda?»
R «Creo que comenzaría con ejercicios de estiramiento.»
P «¿Cuándo los haría especialmente?»
R «Creo que, sobre todo, tras estar sentado o inclinarme.»
P «¿Algo más?»
R «Bueno, si permanezco inclinado mucho rato, también es útil introducir la
tripa hacia dentro, de forma que tampoco debería olvidarme de esto.»
P «¿Considera usted que pueden aparecer dificultades con alguna actividad
laboral?»
R «Bien, ayudo al jardinero en ocasiones. En primavera ponemos las vallas y
entonces tengo que levantar muchos pesos y utilizar un martillo neumático
muy pesado.»
P «Oh, esto puede ser importante. ¿Me podría mostrar cómo lo utiliza?»

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Conclusión
Aunque este comentario sobre la comunicación y sus problemas puede
parecer demasiado largo, se limita a abordar la superficie de la materia. La
comunicación y el establecimiento de una relación terapéutica se consideran
en este momento parte integral de la fisioterapia (WCPT, 1999; Mead 2000).
Sin embargo, la comunicación es un arte y una habilidad, que exige atención
cuidadosa y formación mantenida para fomentar el proceso de valoración y
tratamiento entre el paciente y el fisioterapeuta.

260
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Abordaje de los trastornos de la

columna cervical: enfoque
neuroortopédico
Robin Blake

Tim Beames

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Epidemiología del dolor de cuello, cabeza y brazo 116
Síndromes frecuentes en la región cervical y sus presentaciones 117
Razonamiento clínico y modelo biopsicosocial 118
Mecanismos del dolor 120
Exploración subjetiva 131
Exploración física 132
Cribado previo al tratamiento de la columna cervical 150
Tratamiento 155

Té r m inos cla ve
Dolor, sensibilización, nervio, neuromatriz, respuesta, neurodinámica,
palpación de los nervios

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Introducción
El presente capítulo tiene por objeto ofrecer información adecuada que
permita al terapeuta valorar y tratar los trastornos dolorosos más frecuentes
que afectan a la columna cervical, utilizando un abordaje basado en un sólido
razonamiento clínico. Estas alteraciones comprenden el trastorno asociado a
latigazo cervical (TALC), las cefaleas y las lesiones de raíces nerviosas
cervicales. La epidemiología será contemplada en el marco de un paradigma
biopsicosocial, demostrándose que las características de la experiencia de
dolor de cada individuo pueden identificarse en la entrevista clínica y
mediante exploración física. Después, se considerará el tratamiento
correspondiente a los mencionados trastornos.

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Epidemiología del dolor de cuello, cabeza y

brazo
La incidencia del dolor cervical varía de manera significativa, desde el
diagnóstico bastante infrecuente de hernia de disco con radiculopatía (0,055
por 1.000 personas) al más frecuente de dolor cervical comunicado por el
propio paciente (213 por 1.000 personas). Entre un 30 y un 50% de las
personas que sufren dolor cervical refieren síntomas continuados hasta 12
meses después de su inicio, con un aumento de la prevalencia entre las
mujeres y un punto máximo en la mediana edad (Hogg-Johnson et al., 2009).
Ello indica que debemos ser más eficaces en nuestro tratamiento y
preguntarnos por qué una proporción tan elevada de personas presentan
dolor continuado.
El dolor cervical localizado es poco frecuente y suele documentarse casi
siempre como parte de cuadros de dolor extendido o regional (Natvig et al.,
2010). Las personas que sienten dolor cervical como parte de un cuadro
doloroso más generalizado están expuestas también a mayor riesgo de
padecer reducción concurrente de la función. Ello indica que el terapeuta
debe mantener un punto de vista global u holístico en su enfoque del
tratamiento.
En el TALC, hasta un 50% de las personas presentan dolor cervical
continuado un año después del accidente. En términos de factores de riesgo
después de la lesión, un mayor dolor inicial, un número más elevado de
síntomas y una mayor discapacidad inicial fueron elementos predictivos de
una recuperación más lenta. Sin embargo, existen muy pocos factores
pronósticos relacionados realmente con la colisión. Factores psicológicos
como una forma de afrontamiento pasiva, un estado de ánimo deprimido y el
miedo al movimiento se relacionan todos ellos con una recuperación más
lenta y menos completa (Carroll et al., 2009a).
Existe una considerable variación en cuanto a prevalencia del dolor cervical
entre la población trabajadora que refiere síntomas en Noruega, donde es del
27,1%, y en la provincia canadiense de Quebec, donde es del 47,8%. En
Quebec, entre un 11 y un 14,1% de los trabajadores tuvieron que limitar su
actividad como resultado del dolor cervical (Côté et al., 2009). La
recuperación no se ve condicionada por el esfuerzo físico que supone el
trabajo ni por otras características del puesto de trabajo. Los trastornos con
peor pronóstico se dieron en trabajadores con escasa capacidad de influencia
sobre su situación laboral (en obreros más que en oficinistas, y en
trabajadores con experiencia previa de dolor cervical o de baja por
enfermedad), lo cual apunta a la necesidad de que el médico mantenga un
enfoque psicosocial y comprenda realmente la situación del individuo
(Carroll et al., 2009b).
Resulta interesante destacar que ninguna estrategia de prevención

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orientada a cambiar aspectos ergonómicos o de organización del puesto de

trabajo ha dado lugar a una reducción en la incidencia del dolor de cuello en
los trabajadores (Côté et al., 2009). Existen, no obstante, factores psicológicos
de protección. El hecho de tener un trabajo que permite tomar decisiones y en
el que existe una dirección que otorga facultades ayuda a reducir la
incidencia de dolor cervical (Christensen y Knardahl, 2010). Este enfoque
centrado en la salud, o salutógeno (Antonovsky, 1996), tiene muy en cuenta
los atributos positivos de la persona con dolor cervical y encaja bien en el
planteamiento de colaboración entre médico y paciente.
Existe prevalencia de dolor cervical en personas con síndrome metabólico
(Mäntyselkä et al., 2010) y no debe sorprender que en torno al 34% de las
personas con cáncer de cabeza y cuello experimenten dolor neuropático,
dolor intercurrente y dolor de origen no maligno en la región del cuello
(Williams et al., 2010). Los médicos han de desarrollar importantes
capacidades de razonamiento clínico para incorporar esta información y
comprender los componentes multifactoriales de un estado doloroso en un
momento dado (v. capítulo 2).

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Síndromes frecuentes en la región cervical

y sus presentaciones
Trastornos asociados a latigazo cervical
(TALC)
Los TALC son trastornos frecuentes y en ocasiones incapacitantes que, en
general, se producen como consecuencia de un accidente de tráfico. Estos
trastornos pueden observarse en estadios agudos o crónicos, con numerosas
variaciones entre sí. El espectro completo de alteraciones físicas y psicológicas
viene dado por la adaptación de la clasificación propuesta por el grupo de
trabajo de Quebec (QTF) (Sterling, 2004). Jull et al. (2008) indican que el TALC
es uno de los trastornos musculoesqueléticos que más debate genera, debido
a su complejidad física y psicológica y a que a menudo no se dispone de un
diagnóstico anatomopatológico exacto, ni tan siquiera con las actuales
técnicas de obtención de imágenes.
Los síntomas aparecen fundamentalmente en la región posterior del cuello,
aunque pueden irradiarse a cabeza, hombro, brazo y región interescapular y
lumbar (Barnsley et al., 1998). Son frecuentes síntomas como cefaleas, mareos,
pérdida de equilibrio, trastornos visuales, parestesias, anestesias y trastornos
cognitivos (Treleaven et al., 2003). La hipersensibilidad también es un
síntoma habitual y puede tener una presentación local, lo cual indica relación
con un estímulo nociceptivo, o afectar a extensas áreas corporales si se
encuentra afectado el sistema nervioso central (SNC) (Sterling et al., 2003a).

Cefalea
Las cefaleas constituyen un motivo frecuente de consulta. Se han propuesto
diversas causas (The International Headache Society [IHS], 2004). Puede
tratarse de un trastorno primario como la migraña, de tipo tensional o de tipo
en racimo, o de una cefalea cervicógena, a la que se hace referencia como
trastorno de índole secundaria.
Los orígenes principales de la cefalea cervicógena son los episodios
anatomopatológicos y fisiopatológicos que afectan a estructuras
neuromusculoesqueléticas, si bien puede existir un solapamiento importante
de tipos primarios de cefaleas (Vincent, 2011). La sensibilidad del sistema
nervioso central desempeña un papel importante en todos los tipos de
cefaleas. En el proceso de diferenciación, la cefalea cervicógena suele ser
unilateral y constante para ese lado, mientras que la migraña puede cambiar
de lado dentro de un mismo ataque o de un ataque a otro (HIS, 2004).

Lesión de raíces nerviosas cervicales

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Las lesiones de raíces nerviosas cervicales constituyen un problema frecuente,

especialmente en deportes de contacto, en los que pueden atribuirse a lesión
del plexo braquial (Safran, 2004). Se considera que el mecanismo de la lesión
consiste en fuerzas de tensión y compresión que actúan sobre la raíz nerviosa
o sobre el plexo braquial (Standaert y Herring, 2009). Como resultado de este
tipo de lesión, puede producirse pérdida parcial o total de funciones motoras,
sensitivas y neurovegetativas de los nervios dañados (Navarro et al., 2007).
Ello significa que este tipo de problemas pueden presentarse con
sintomatología diversa.
En el pasado solía considerarse que, en las lesiones de raíces nerviosas que
causaban radiculopatía, el problema subyacente se debía a fuerzas de
compresión que actuaban sobre la raíz nerviosa como consecuencia de una
hernia de disco o de estenosis de los agujeros intervertebrales (Levitz et al.,
1997). Aunque puede suceder esto, la presencia de una nueva alteración es
probable solo en un pequeño porcentaje de personas con síntomas radiculares
(Caragee et al., 2006). Más recientemente se ha puesto de manifiesto que la
influencia de fenómenos químicos puede ser importante en el desarrollo de
estos síntomas (Winkelstein y DeLeo, 2004), de tal manera que los nervios
presentan una elevada sensibilidad debido a una respuesta inmunitaria local
(p. ej., inflamación).

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Razonamiento clínico y modelo

biopsicosocial
A partir de la información epidemiológica sobre el dolor cervical, resulta
evidente que el terapeuta necesita considerar un enfoque de razonamiento
más amplio que el que permite el tradicional modelo biomédico. Aunque el
modelo biomédico no es incorrecto, si es insuficiente, como paradigma, para
comprender plenamente la experiencia del dolor cervical de cada persona
(como se muestra en la variada epidemiología del dolor de cuello). Ello se
debe a las diferencias existentes en cuanto a constitución genética,
experiencias previas, antecedentes culturales y circunstancias
socioeconómicas, por citar algunas. El modelo biopsicosocial tiene en cuenta
toda esta información, permitiendo al profesional sintetizar la información
procedente de diferentes áreas cuando considera la experiencia de dolor de
una persona. El modelo biopsicosocial requiere que tengamos en cuenta las
distintas variables en interacción entre los dominios biológico, psicológico y
social (Engel, 1978). Ello permite apreciar, en cierta medida, la variedad de
respuestas al tratamiento de lo que puede parecer una fisiopatología similar.
La utilización del paradigma psicosocial para el razonamiento clínico
requiere la consideración de las interacciones entre sistemas en múltiples
niveles. Por ejemplo, la persona que presenta cefalea continuada puede referir
un cambio de estado de ánimo. Esto puede ser el resultado de la
disponibilidad de una de las sustancias químicas que actúan en su SNC,
como la serotonina. El cambio en el estado de ánimo puede afectar a la
manera en la que estas personas se desenvuelven en sociedad. Es posible que
eviten salir de casa o que se vea afectada su dinámica familiar. En otro nivel,
la variación en la disponibilidad de serotonina tiene en ocasiones un efecto
sobre la sensibilidad global, que puede manifestarse en forma de un aumento
de la sensibilidad a diferentes estímulos externos, como luces brillantes o
ruidos fuertes. Ello pone de manifiesto que estímulos relativamente pequeños
en un nivel del sistema pueden tener repercusiones en muchos otros niveles.
Una visión más global de nuestros pacientes y la identificación de los efectos
de su comportamiento en relación con la enfermedad entran dentro de las
consideraciones de la actual International Classification of Functioning, Disability
and Health de la OMS. Este enfoque permite la integración del reconocimiento
de que todos los sistemas biológicos y todos los niveles dentro del sistema se
hallan funcionalmente interrelacionados en un orden jerárquico continuo, es
decir, desde lo microscópico hasta lo macroscópico y más allá.
La aplicación del razonamiento clínico al paciente sobre una base
individual requiere unos profundos conocimientos y capacidades, que van
más allá de los ámbitos de la anatomía, la biomecánica y la curación de los
tejidos. Debe englobar conocimientos recabados de otros modelos, como el
conocimiento actual de los mecanismos del dolor y del modelo de organismo

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maduro (Gifford, 1998; fig. 4.1), así como del paradigma de la neuromatriz
(Melzack, 1989, 1990). También es deseable el conocimiento de los modelos
psicológicos. Los modelos de miedo/evitación son de gran valor para la
comprensión de pensamientos y creencias relevantes en estados de dolor
continuado (Vlaeyen y Linton, 2000), y guardan relación con la idea de
enseñanza de conocimientos y con la noción del grado de exposición, que los
terapeutas aplican a menudo en rehabilitación del movimiento. La
información extraída de modelos como el de biología evolutiva puede
favorecer el proceso de razonamiento, en beneficio tanto del profesional como
del paciente. En el cuadro 4.1 se ofrece un ejemplo de abordaje del
razonamiento clínico para el TALC.

FIGURA 4.1 Modelo de organismo maduro (Gifford, 1998) que muestra, en un

patrón circular, los dominios de estímulo, procesamiento y respuesta, así como
sus interacciones.

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C u a d r o 4 . 1 Aplica ción de l r a z ona m ie nto

clínico a tr a stor nos ce r vica le s
Mujer de 26 años con antecedentes de TALC de 3 semanas de
duración
Anatomía, biomecánica, curación tisular
¿Cuáles son las estructuras que pueden resultar dañadas en el TALC? ¿Cuál
es el impacto sobre la alineación, la función articular, el tono muscular y el
deslizamiento de los nervios? ¿Cuáles son las escalas temporales en relación
con la curación de los tejidos?
Mecanismos del dolor
¿Cuáles son los posibles mecanismos del dolor presentes en esta paciente?
Implicaciones nociceptivas, por ejemplo, inflamación; elementos
neuropáticos, por ejemplo, un sitio generador de impulso ectópico;
sensibilidad central que causa disminución del umbral para estímulos
normales, y respuestas como dolor, cambios en el movimiento y alteración
del estado de ánimo.
Modelo de organismo maduro
¿Cuáles son las experiencias previas de esta persona en relación con el
latigazo cervical o con lesiones que impliquen dolor? ¿Cuáles son
actualmente sus pensamientos e ideas en lo referente al dolor o a los cambios
en su capacidad de movimiento? ¿Qué relación tienen con su problema
actual otras respuestas, como los cambios en la actividad del sistema
inmunitario, y cómo afectarán a su tratamiento?
Los mecanismos del dolor pueden integrarse en el modelo para esta
persona.
Modelo de neuromatriz
¿Cuáles son los estímulos de entrada en la neuromatriz –por ejemplo,
sensitivos, cognitivos o afectivos– en los niveles consciente e inconsciente?
¿Cuáles son las subsiguientes respuestas y qué es lo que constituye su
neurofirma individual? ¿Qué efecto tendría un cambio en la representación
cerebral para su cuello y la subsecuente respuesta? ¿Produciría esto un error
o discordancia con respecto a la información que está siendo procesada en la
neuromatriz en relación con el TALC?
Modelos psicológicos
¿Existen rasgos clínicos que denotan de forma evidente cambios en el
pensamiento, por ejemplo, reflexión obsesiva sobre el accidente o tendencia a
atribuir el dolor a una causa anatomopatológica?

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Miedo-evitación del modelo de dolor

¿Existe temor a que el movimiento cause dolor y está ello ligado a la idea de
que dolor equivale a tejido dañado? ¿Cómo hacer frente a estos
pensamientos con objeto de escalonar la exposición a las actividades temidas
y recuperar los niveles de actividad y la participación en las distintas áreas
de la vida?
Modelo de biología evolutiva
¿Por qué ha elegido esta persona ciertos mecanismos de protección, por
ejemplo, mantener el cuello rígido para evitar el movimiento? ¿Están
sirviendo tales mecanismos para algún fin de utilidad?

Trabajar con un modelo conceptual subyacente orienta el tratamiento, al

permitir la síntesis de información y evidencia en un principio unificador.
Esta forma de trabajar proporciona cierto conocimiento de las diferentes
situaciones de dolor enigmático, como el dolor en ausencia de nocicepción, la
ausencia de dolor en presencia de daño tisular, el carácter variable e
impredecible de la respuesta individual a tratamientos idénticos y la ausencia
de una relación predecible entre dolor, disfunción y discapacidad. Un
conocimiento más completo de la relación entre las variables en interacción, a
partir de los dominios biológico, psicológico y social, permite tanto un
diagnóstico clínico más eficaz como un plan de tratamiento y una
intervención adecuados (Smart et al., 2008).
A pesar de las diversas directrices publicadas para el abordaje de los
diferentes trastornos cervicales, en la práctica clínica es necesario que el
profesional aplique tales directrices en el contexto del individuo y de su
presentación en ese momento, utilizando de forma destacada aptitudes para
el razonamiento, la evaluación y el tratamiento (Jull, 2009). Mediante el
reconocimiento de la heterogeneidad de nuestros pacientes, es posible crear
vías alternativas para averiguar cómo se puede personalizar mejor la
intervención. Esto puede conseguirse agrupando a los individuos en sistemas
de clasificación, basados por ejemplo en variables biopsicosociales, o a través
del desarrollo de reglas de predicción clínica para ciertas enfermedades
(Beneciuk et al., 2009a). A pesar de los avances en la investigación de estos
principios científicos, es importante que el terapeuta mantenga un alto grado
de razonamiento independiente en relación con cada individuo que acude a
su clínica.

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Una definición para dolor

El dolor ha sido descrito como «una experiencia emocional y sensitiva
desagradable asociada a daño tisular, potencial o real, o descrita en tales
términos» (Merskey y Bogduk, 1994). No obstante, al avanzar en el
conocimiento del dolor, esta definición podría considerarse insuficiente para
entender todo cuanto abarca la experiencia del dolor cervical. Dado que en la
experiencia del dolor siempre interviene el cerebro, es necesario que los
profesionales de la salud y el público en general sean conscientes de este
punto y estén preparados para aceptarlo. Con objeto de permitir esta
transición en cuanto al conocimiento de la experiencia dolorosa, se ha
propuesto una nueva definición de trabajo, según la cual:

El dolor es una respuesta de múltiples sistemas activada por una neuromatriz de

dolor individual. Esta neuromatriz de dolor se activa siempre que el cerebro
considera que los tejidos están en peligro y es necesaria la acción… y ese dolor es
adjudicado a una referencia anatómica en el cuerpo virtual.
(Moseley, 2003)

Por consiguiente, el dolor es una respuesta producida por la neuromatriz

como consecuencia de amenazas potenciales o percibidas por los tejidos del
individuo. Esto significa que las diferentes áreas del cerebro (y otras partes
del sistema neuroinmunitario) que se comunican entre sí para procesar la
información crean, posteriormente, una respuesta que incluye la percepción
consciente del dolor. El dolor no es la única respuesta de la neuromatriz; se
producirán también cambios en la actividad de otros sistemas de respuesta.
Por ejemplo, pueden producirse cambios en el sistema motor, que se
observan en forma de movimientos alterados, o en el sistema nervioso
simpático, con sudoración anómala o aumento de la frecuencia cardíaca.
Muchos de estos cambios en los sistemas de respuesta, o desviaciones con
respecto de lo esperado, pueden identificarse mediante una evaluación
completa del paciente, tanto subjetiva como objetiva.
La definición de dolor de Moseley incluye, asimismo, el reconocimiento de
que se han medido cambios cerebrales en diferentes estados de dolor, por
ejemplo en la corteza somatosensitiva primaria (p. ej., Flor et al., 1997a). Estos
cambios pueden hallar reflejo en una alteración de la representación en el
cerebro de la parte del cuerpo sintomática (es decir, un cambio en el cuerpo
virtual). Por consiguiente, si observamos el cerebro de alguien con dolor
cervical, es probable que encontremos cambios en diversas áreas que son
representación del cuello y de sus movimientos. Estos cambios en la
representación del cuerpo virtual pueden también relacionarse con ciertas
técnicas de evaluación.

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Mecanismos del dolor

Los mecanismos del dolor han sido clasificados para permitir una mejor
comprensión de los cambios neurobiológicos responsables del origen o del
mantenimiento de un estado de dolor (Gifford y Butler, 1997). A través de la
identificación de diferentes signos y síntomas, presentes durante la entrevista
clínica y la exploración física, y con la aplicación de las capacidades
necesarias para el razonamiento clínico, el terapeuta ha de ser capaz de
identificar los mecanismos de dolor dominantes (Smart et al. 2010). Entre
ellos se incluyen:
1. Mecanismos dominantes de estímulo:
dolor nociceptivo
dolor neuropático periférico
2. Mecanismos de origen central:
sensibilización central
3. Mecanismos de respuesta
Es importante tener ciertos conocimientos sobre la neurofisiología básica en
la que se basan estas categorías, con objeto de identificarlas en el paciente. Tal
y como indican la epidemiología y las presentaciones conocidas de los
problemas cervicales más frecuentes, en una persona pueden existir
elementos variables de uno o de todos los mecanismos del dolor.

Consideración de los mecanismos del dolor

dentro de un marco de razonamiento
El modelo de organismo maduro (Gifford, 1998), referido a menudo como
«modelo circular» (Butler, 2000), permite la integración de los mecanismos de
dolor en un sistema comprensible. Dicho modelo describe un continuo
procesamiento de información que nos permite sentirnos cómodos en un
momento y en un entorno dados. El modelo consiste en múltiples estímulos
sensitivos de entrada en el sistema nervioso central. A continuación, el SNC
procesa esta información de entrada. Por último, existe una salida o respuesta
generada por el cerebro, que incluye cambios en la regulación homeostática,
como pueden ser sutiles variaciones en los niveles de hormonas, o quizá la
percepción de dolor. Este modelo guarda relación con la definición de dolor
propuesta por Moseley (2003), que incorpora el modelo de neuromatriz,
analizado más adelante.
El dolor puede comenzar y a menudo mantenerse en cualquiera o en todos
los componentes del modelo, que son el estímulo de entrada, el
procesamiento y la respuesta de salida (cuadro 4.2). El estímulo continuo
procedente de un nervio afectado, los cambios en los procesos de
pensamiento referentes al movimiento o la respuesta a hormonas circulantes
pueden contribuir al mantenimiento de la experiencia de dolor. Este modelo

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resulta de ayuda para el razonamiento clínico y la consiguiente labor de

educación terapéutica. Puede utilizarse como herramienta para destacar las
distintas áreas de un problema que han de ser abordadas para identificar
dónde puede actuar de manera específica una determinada técnica de
tratamiento.

C u a d r o 4 . 2 Uso de l m ode lo de or ga nism o

m a dur o e n una le sión ce r vica l de r a íz ne r viosa (v. f ig.
4.1)
Hombre de 40 años de edad con antecedentes de lesión de raíz
nerviosa cervical del lado derecho desde hace 2 meses
Estímulo: activación en curso del nervio, a partir de un sitio generador de
impulso ectópico, y cambios en la sensibilidad local debido a un umbral de
activación más bajo del sistema aferente, que genera la nocicepción actual;
ralentización del flujo axoplásmico y sanguíneo en el plexo braquial que
afecta posiblemente a la salud de los tejidos de cuello y brazo.
Procesamiento: conocimiento previo de una lesión de raíz nerviosa; idea de
que el dolor es un signo de daño tisular; cambios en la representación del
cuello y del brazo en el cerebro; sensibilización central.
Respuesta: dolor urente; movimiento alterado –brazo en cabestrillo y
movimiento limitado del cuello–; falta de sueño; cambio del estado de ánimo
(se siente «bajo» de ánimo) (v. fig. 4.1).

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Mecanismos de estímulo dominantes

Nocicepción
La nocicepción es, básicamente, la transformación de estímulos nocivos o
peligrosos, ya sean estos un calor intenso, una fuerte presión mecánica o
sustancias químicas en los tejidos locales. Se debe en parte a la transducción
de estos diferentes estímulos a través de canales iónicos específicos y de
receptores (nocirreceptores) presentes en nuestros tejidos, en los extremos de
los nervios periféricos. Estos elementos nerviosos son conocidos como
neuronas nociceptivas, debido a su capacidad de captación de los estímulos
nocivos (Bear et al., 2001). Al procesar dichos estímulos potencialmente
dañinos y comunicar esta información (transmisión) al cerebro, las neuronas
nociceptivas permiten cierto grado de defensa frente a estímulos que suponen
una amenaza para nuestros sistemas (Woolf y Ma, 2007). Es el cerebro el que,
en última instancia, decide si es necesario crear una experiencia de dolor a
partir de esta información –dolor nociceptivo–. A este respecto conviene
recordar que, a menudo, el dolor no es el producto final de la nocicepción.

Tipos de neuronas nociceptivas

La estimulación sensitiva se transmite a través de una serie de neuronas
aferentes: las fibras Aβ, Aδ y C. Los estímulos nocivos se transmiten en
general a través de las fibras C, relativamente amielínicas y de conducción
lenta, y a través de las fibras Aδ, finas y mielínicas (Woolf y Ma, 2007),
aunque también pueden actuar como neuronas nociceptivas algunas fibras
Aβ de conducción más rápida, mielínicas y más gruesas. Puede resultar útil
conocer las diferentes clases de neuronas y sus correspondientes respuestas a
mediadores químicos y factores de crecimiento, así como su conectividad
central (Snider y McMahon, 1998).

Localización de las neuronas nociceptivas

Las neuronas nociceptivas están presentes en la mayor parte de los tejidos
orgánicos, tales como piel, músculos, articulaciones, órganos internos, vasos
sanguíneos y tejido conjuntivo del sistema nervioso. Llama la atención que no
estén presentes en el propio cerebro, excepción hecha de las meninges (el
tejido conjuntivo del sistema nervioso central), en las que sí existen neuronas
nociceptivas.

Activación de las neuronas nociceptivas

Las neuronas nociceptivas son activadas por estímulos con capacidad para
causar daño tisular, que puede ser resultado de una intensa estimulación

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mecánica, de temperaturas extremas, de privación de oxígeno o de la

exposición a ciertos agentes químicos. La membrana de las neuronas
nociceptivas alberga canales iónicos y receptores (nocirreceptores) que
resultan activados por este tipo de estímulos.

Nocirreceptores y nocicepción
Las temperaturas altas extremas potencialmente dañinas son registradas por
diferentes nocirreceptores localizados en las terminaciones nerviosas (Dhaka
et al., 2006). El más habitual es el canal TRPV1, que en circunstancias
normales recoge temperaturas nocivas por encima de 43 °C y es responsable,
por otra parte, de las sensaciones que se perciben, por ejemplo, al frotarse los
ojos u otras áreas después de haber tocado una guindilla.
Para que se produzca la conducción de un impulso eléctrico, debe existir
un número suficiente de receptores abiertos durante la estimulación, es decir
mientras actúa el calor, para que sea posible que una cantidad suficiente de
iones con carga positiva fluyan al interior de la célula nerviosa, causando la
despolarización y la creación de un mensaje electroquímico –el potencial de
acción– o, en el caso de la nocicepción, un mensaje de advertencia. Cuanto
mayor es la estimulación de un nocirreceptor, más intensa es su activación.
En última instancia, la nocicepción podría definirse como la emisión de una
señal o de un mensaje de peligro.

Velocidad del mensaje

Los potenciales de acción (nocicepción o mensajes de peligro) llevan hasta el
SNC información sobre el sitio y la intensidad del estímulo. Las fibras Aδ y C
conducen los estímulos hasta el SNC a diferentes velocidades debido a su
diferente grado de mielinización. En general, se considera que existen dos
tipos de percepción sensitiva cuando se genera nocicepción (es decir, cuando
te das un golpe fuerte en un dedo del pie): un primer dolor rápido y agudo
causado por activación de fibras Aδ y, después, un segundo dolor más sordo
y de mayor duración debido a la activación de fibras C (Costigan et al., 2009).
La tabla 4.1 ofrece un resumen de las características de las fibras nerviosas.

Tabla 4.1
Características de las fibras nerviosas

Tipo de fibra nerviosa Mielinización Velocidad de conducción

Aβ Gruesa Rápida
Aδ Fina Lenta
C Rudimentaria/amielínica Muy lenta

Transmisión de mensajes a través de neuronas de segundo

orden
Las neuronas aferentes primarias (entre ellas las neuronas nociceptivas

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periféricas) transmiten los impulsos electroquímicos hacia el asta dorsal de la

médula espinal, donde establecen sinapsis con neuronas de segundo orden.
Estas neuronas de segundo orden pueden ser neuronas nociceptivas
específicas o neuronas de rango dinámico amplio, que dependen de la lámina
con la que establecen sinapsis y que transmiten los mensajes nociceptivos o
no nociceptivos, respectivamente.
Existen numerosas vías ascendentes que contribuyen a la transmisión de la
información nociceptiva que finalmente se proyecta hacia las regiones cortical
y subcortical (Almeida et al., 2004). La ingente complejidad de la
neuroanatomía contribuye a formar la parte sensitiva-discriminativa de la
percepción.

Nocicepción mecánica
Cuando existen presión o estiramiento suficientes, se produce la activación de
los mecanorreceptores locales, lo cual genera nocicepción. Sin embargo, no se
conoce aún la magnitud exacta del umbral de los mecanotransductores,
aunque sí se sabe que los estímulos mecánicos nocivos pueden dar lugar a la
activación de los nocirreceptores (Hu et al., 2006). En circunstancias normales,
cuando se sufre un golpe en un dedo del pie, los nocirreceptores se activan y
envían un mensaje al cerebro a través de neuronas nociceptivas de segundo
orden específicas. Muchas pruebas clínicas sistemáticas pueden generar
nocicepción mecánica, especialmente cuando se utiliza sobrepresión para
valorar la amplitud o la estabilidad de una articulación.

Nocicepción isquémica
Como consecuencia del mantenimiento de ciertas posturas durante un tiempo
considerable, se producen cambios locales en la oxigenación de los tejidos. En
última instancia, esta circunstancia conduce a un aumento de los iones
hidrógeno, que son recogidos por los canales iónicos sensibles al nivel ácido
local y por los receptores TRPVI. Estos se localizan en las terminaciones
periféricas de neuronas nociceptivas y, si son suficientemente estimulados,
generan nocicepción. A menudo, este mecanismo basta para motivar un
cambio de comportamiento sin ser consciente de ello, es decir, un
movimiento. La motivación que lleva a la persona a moverse y que favorece
el flujo sanguíneo y la normalización de la oxigenación tisular reduce el
proceso nociceptivo isquémico. A una persona con dolor de cuello que se
exacerba cuando mantiene ciertas posturas de forma prolongada, por ejemplo
frente a la mesa del ordenador, se le puede ayudar fácilmente
recomendándole que se mueva con regularidad, lo cual reducirá la
nocicepción causada por la isquemia.

Nocicepción inflamatoria
Cuando los tejidos sufren una agresión, se produce una respuesta de curación
inmunomediada. Las células inmunitarias locales, macrófagos, neutrófilos y

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mastocitos, resultan estimuladas y se movilizan hacia el área afectada.

Liberan sustancias químicas de señalización inmunitaria, como el factor de
necrosis tumoral α y la interleucina 1β. Algunos de los efectos inmediatos del
sistema inmunitario serán que los vasos sanguíneos se harán más permeables
y permitirán que un mayor número de células inmunitarias accedan al área
dañada. Los mastocitos liberan histamina, bradicinina, ATP y varias citocinas
proinflamatorias (Costigan et al., 2009). En última instancia, esto supone la
presencia de numerosos agentes químicos circulantes en el área dañada. Tal
circunstancia se conoce habitualmente como «sopa inflamatoria».
Las diversas sustancias químicas que integran la sopa inflamatoria activan
sus receptores específicos en las terminaciones nerviosas, causando
nocicepción. Existen otros efectos celulares, entre los que se incluyen la
alteración de la cinética, del número y del tipo de canales iónicos. Todo ello
genera sensibilidad en los nervios correspondientes al tejido dañado. Este
fenómeno se denomina hiperalgesia primaria. En tales circunstancias, una
menor estimulación activa la neurona (Juhl et al., 2008), es decir, el área
dañada se hace más sensible. Un ejemplo de este fenómeno puede observarse
cuando una persona con la piel quemada por el sol toma una ducha de agua
tibia: el calor que sentirá en el área quemada o dañada por el sol será
excesivo. Ello se debe probablemente a un descenso en el umbral de calor
necesario para activar los receptores TRPV1 en las terminaciones de las
neuronas nociceptivas sensibilizadas.
Junto con los cambios de sensibilidad en los tejidos dañados (hiperalgesia
primaria), también se producirá un aumento de la sensibilidad fuera del área
dañada. Esto se conoce como hiperalgesia secundaria. Indica cambios en el
mecanismo de procesamiento del SNC (Huang et al., 2006; Woolf y Salter
2000). Si se evalúa la sensibilidad de estas áreas mediante la prueba del
pinchazo, se percibirá como mucho más intensa, aunque no exista daño
tisular subyacente.

Contribuciones neurógenas a la inflamación

Cuando la terminación periférica de una fibra C concreta, la fibra C
peptidérgica, resulta estimulada, se genera un reflejo axónico. Se trata
básicamente de una propagación de actividad (transmisión de impulsos) a las
terminaciones nerviosas vecinas. Se produce la posterior liberación de
sustancias químicas a los tejidos, lo cual se conoce como inflamación
neurógena. Este fenómeno se suma al proceso inflamatorio inmunomediado.
En ocasiones puede observarse en forma de enrojecimiento e hinchazón a
cierta distancia del área dañada, en el territorio de inervación del nervio
estimulado. Si la inflamación persiste, existen evidentes implicaciones para la
salud del tejido. (Véase Butler [2000] para una visión más completa de estos
fenómenos.)

Resumen de patrones clínicos por inflamación

• Hinchazón y rigidez con variaciones diurnas.

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• Enrojecimiento/eritema local.
• Presión incrementada en los tejidos.
• Respuesta motora protectora.
• Dolor agudo y dolor de fondo.
El cuadro 4.3 resume los patrones nociceptivos que tienen lugar en el
TALC.

C u a d r o 4 . 3 M ode los nocice ptivos e n TALC

Mujer de 25 años con TALC agudo

• Sus síntomas incluyen sensación de dolor y rigidez, especialmente al
despertar y por la tarde.
• Existe limitación de movimiento del cuello en todas direcciones, con dolor y
respuesta motora incrementada.
• Existe sensación de debilidad, sobre todo al levantar la cabeza de la
almohada.
• Algunos dolores en curso/residuales durante el día.
• Responde bien a la medicación antiinflamatoria.

Detección clínica de mecanismos nociceptivos

En general, se considera que el dolor nociceptivo responde a una relación
estímulo/respuesta bastante estrecha, de manera que los factores
agravantes/calmantes son evaluables y quedan razonablemente bien
definidos mediante la exploración. Se considera que el dolor localizado en el
área de la lesión o disfunción, el dolor localizado por palpación, las posturas
antiálgicas y los patrones de movimiento anómalos tienen mayor valor
predictivo de un posible proceso de dolor nociceptivo dominante (Smart et
al., 2010).
Conviene recordar que la nocicepción no es suficiente para que se produzca
una experiencia de dolor. Así lo indica la nocicepción isquémica debida a
posturas mantenidas, que a menudo se produce sin que en ningún momento
seamos conscientes de ello.

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Dolor asociado a cambios en el sistema

nervioso
La definición de dolor neuropático sigue siendo objeto de debate (Bennett,
2003). Para nuestro propósito, dolor neuropático periférico es la denominación
utilizada para describir situaciones en las que el dolor se origina por una
lesión identificada del sistema somatosensitivo periférico, que afecta a raíces
nerviosas o a troncos nerviosos periféricos (Merskey y Bogduk, 1994).
Nee y Butler (2006) describieron la manifestación clínica del dolor
neuropático periférico en términos de síntomas positivos y negativos. Los
síntomas positivos reflejan un nivel anómalo de excitabilidad del sistema
nervioso y son: dolor, parestesias, sinestesias y espasmos. Los síntomas
negativos indican reducción de la conducción del impulso en los tejidos
nerviosos y son: hipoestesia, anestesia y debilidad.
El dolor neuropático se describe de manera característica como profundo,
urente o sordo y ha sido atribuido a un incremento de la sensibilidad del
sistema nervioso. A menudo, los síntomas disestésicos son también referidos
como sensaciones anómalas o menos familiares, del tipo de hormigueo o
cosquilleo (Asbury y Fields, 1984).

Los nervios no son normalmente tan sensibles

Los nervios están diseñados para moverse, deslizarse y resbalar. No les afecta
ser objeto, en cierta medida, de compresión o estiramiento. Pueden también
soportar falta de riego sanguíneo durante períodos cortos de tiempo, sin
alterarse. Este concepto, en su mayor parte, es aplicable a las raíces nerviosas,
que pueden sufrir irritación (es decir, provocar nocicepción) por falta de riego
–isquemia–, pero que, en general, no causan ningún síntoma duradero. No es
este ciertamente el caso si existe inflamación local. En tales circunstancias, se
producirá un aumento de la respuesta de los nervios periféricos (en
particular, de las raíces nerviosas), frente a movimientos y variaciones
isquémicas (p. ej., Dilley et al., 2005). Esto significa que el movimiento y la
presión aplicados a nervios excitados causan nocicepción más fácilmente. Las
raíces nerviosas irritadas dan lugar, además, a una activación de mayor
intensidad o nocicepción. Por consiguiente, no es de sorprender que pueda
generarse dolor de manera desproporcionada en relación con la lesión o
agresión.

Lesiones de nervios periféricos

Las lesiones de nervios periféricos dan lugar a cambios tanto en los axones
lesionados como en los no lesionados. Estos cambios tienen lugar no solo en
el punto de lesión del nervio, sino también a lo largo del axón, en las

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terminaciones centrales, en el ganglio de la raíz dorsal y en los centros

superiores (Costigan et al., 2009).
Existen muchos cambios que subyacen a un estado de dolor tras la lesión
de un nervio. Tales cambios se hallan mediados por el sistema inmunitario
(Thacker et al., 2007). Dando por hecho que no se ha producido pérdida de
conducción, habrá en última instancia un incremento de la excitabilidad y
una reducción de la capacidad para controlarla (es decir, una pérdida de
modulación descendente) –el cerebro quiere saber qué está sucediendo y, en
consecuencia, se organiza para recibir más mensajes, que son, además, más
fuertes–.
Un importante cambio neurofisiológico presente en las lesiones nerviosas
es el desarrollo de sitios generadores de impulsos ectópicos. Se trata de áreas
en las que los canales iónicos se insertan en porciones de la membrana
axónica desprovista de mielina. Al producirse la lesión, la mielina se rompe y
da lugar a que distintos tipos de canales y receptores se inserten en la
membrana, en número también distinto. Esto permite que se generen
mensajes para muchos tipos distintos de estímulos en áreas que normalmente
no tienen esta capacidad, considerándose por tanto ectópicos (Devor y
Seltzer, 1999). Por consiguiente, estos «puntos calientes» pueden indicar
nocicepción procedente de áreas situadas a lo largo del nervio, en vez de
únicamente de terminaciones periféricas.
Se ha puesto de manifiesto de forma sistemática que los sitios generadores
de impulsos ectópicos están presentes no solo en la lesión nerviosa, sino
también después de inflamación en el seno del nervio. Son parte de la
neurofisiología que da lugar a que el nervio se haga mecanosensible (Dilley et
al., 2005) y es posible identificarlos durante la palpación del nervio o las
pruebas de movimiento, como la neurodinámica. Los sitios generadores de
impulsos ectópicos pueden localizarse a lo largo de todo el axón después de
la lesión nerviosa, y dependen en parte de la salud del nervio y del flujo
axoplásmico local (Dilley y Bove, 2008).

Nota clínica
Cuanto mayor es la afectación y la inmovilidad del sistema nervioso, mayor
es la probabilidad de desarrollo de ectopias; allí donde exista alteración de
flujo axoplásmico, hay también la probabilidad de que se generen ectopias,
que actúan como «puntos calientes». Ello se debe al incremento en la
disponibilidad de receptores y canales iónicos. Es probable que se trate de
características de las lesiones de raíces nerviosas, pero también pueden estar
presentes en TALC y cefaleas.

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Flujo sanguíneo
Los nervios son estructuras que presentan una importante avidez de sangre.
En el tejido nervioso y alrededor del mismo existe un gradiente de presión
para garantizar el mantenimiento de una nutrición adecuada. Dicho
gradiente debe existir para que la sangre fluya al interior del tejido nervioso y
después salga del túnel que rodea el nervio. Este proceso puede verse
alterado (p. ej., por inflamación, tejido cicatricial o un músculo con excesiva
actividad) y en tal caso es posible que el médico quiera evaluar el estado de
los tejidos circundantes para conocer el impacto sobre el flujo sanguíneo local.
Las dimensiones de los túneles neurales pueden disminuir por invasión de
estructuras vecinas. En el ejemplo de los agujeros intervertebrales cervicales,
el estrechamiento de los agujeros puede ser el resultado de hinchazón de las
articulaciones de las carillas articulares, protrusión o degeneración de disco
intervertebral o postura anómala –que tiene un efecto «de cierre» de los
agujeros, como la posición con barbilla adelantada, en la que la columna
cervical superior se mantiene en extensión–. La inflamación intraneural
reduce también el espacio disponible para un flujo sanguíneo y un
movimiento neural sin obstáculos.

Flujo axoplásmico
El flujo axoplásmico (fig. 4.2) es el mecanismo que permite que los
componentes celulares (p. ej., canales iónicos, neurotransmisores contenidos
en sacos y mitocondrias) sean transportados a sus sitios funcionales y
devueltos a la célula nerviosa para su reciclaje. Al igual que ocurre con el
flujo sanguíneo, un flujo axoplásmico sin obstáculos es esencial para la salud
del nervio (Delcomyn, 1998). Las propiedades tixotrópicas del axoplasma
requieren movimientos corporales regulares, con objeto de mantener el flujo.
Si el movimiento es insuficiente, el axoplasma se hace más denso y la
velocidad de flujo disminuye, lo cual en última instancia afecta a la velocidad
de recuperación de la lesión nerviosa. Esto tiene evidentes implicaciones
clínicas, es decir, indica la necesidad de mantener cierto grado de movimiento
del sistema nervioso para mantener la normalidad del flujo sanguíneo y del
flujo axoplásmico.

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FIGURA 4.2 Sistema de transporte axoplásmico: esquema. Sistema de

transporte axoplásmico en el interior de una neurona. CGRP: péptido relacionado
con el gen de la calcitonina; D: dendrita; M: mitocondria; N: núcleo; NGF: factor de
crecimiento nervioso; SP: sustancia P; TD: tejido diana. (adaptado de Butler 1991, pág.
25, con autorización).

Apunte clínico
En las lesiones de raíces nerviosas, TALC y cefaleas, es frecuente que la
persona permanezca relativamente inmovilizada durante cierto tiempo.
Desde el punto de vista terapéutico, puede ser beneficioso para la salud del
sistema nervioso mantener cierto grado de movimiento. Para ello se llevan a
cabo ejercicios de movilización neural sin dolor, como deslizamientos, o se
mantiene una actividad moderada, por ejemplo, caminando.

Detección clínica del dolor neuropático periférico

Herramientas clínicas como el cuestionario para la detección de dolor
PainDETECT y la escala de dolor LANSS (por sus iniciales en inglés,
valoración de síntomas y signos neuropáticos de Leeds) han resultado ser de
utilidad en el diagnóstico del dolor neuropático periférico (Bennett et al.,
2007). Estos recursos han puesto de manifiesto las diferencias en cuanto a
calidad y comportamiento de los estados de dolor y de las disestesias, así
como los signos y síntomas de alodinia, hiperalgesia e hiperpatía. No
obstante, se han indicado otros signos clínicos, como dolor referido de
distribución dermatómica/cutánea, provocación de dolor/síntoma asociada a
factores agravantes/calmantes subjetivos y pruebas clínicas asociadas a
trastornos del tejido nervioso (p. ej., pruebas neurodinámicas), así como

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provocación de dolor/síntoma por palpación de tejidos nerviosos

relacionados (Smart et al., 2010).
Los mecanismos de origen central, como el desarrollo de sensibilización
central o cambios representacionales en el cerebro, son también importantes
en el origen y el mantenimiento del dolor neuropático.

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Mecanismos de origen central

Sensibilización central
Una consecuencia de la inflamación y de la lesión nerviosa es la aparición del
fenómeno de sensibilización central. Dicho fenómeno explica algunos de los
signos clínicos que suelen presentarse en los trastornos cervicales, como
alodinia (dolor ante un estímulo normalmente no doloroso) e hiperalgesia
secundaria (grado incrementado de respuesta a un estímulo normalmente
doloroso fuera del área original de la lesión). Si el terapeuta es capaz de
recoger esta información, le será de utilidad no solo para dirigir el
tratamiento, sino también para reducir al mínimo las respuestas negativas al
mismo.
La sensibilización central fue propuesta como modelo para describir las
diferentes respuestas encontradas frente a estímulos nocivos en animales que
habían recibido estimulación nociva previa (Woolf, 1994). Se mostraban más
sensibles después de pruebas repetidas y, por consiguiente, se adoptó el
término «sensibilización» para describir el fenómeno. En un primer
momento, la atención recayó principalmente en posibles cambios en la
médula espinal, pero hoy se sabe que estos mismos cambios se producen
también en centros superiores.
Los cambios ocasionados por la estimulación nociceptiva continuada son
un descenso del umbral de activación en las membranas presináptica y
postsináptica (es decir, neuronas aferentes primarias y de segundo orden) del
asta dorsal, reducción de la modulación inhibidora descendente e incremento
de la facilitación descendente. En última instancia, esto conduce a un
incremento de la respuesta a estímulos normales o a una amplificación de la
señalización en el sistema nociceptivo (Latremoliere y Woolf, 2009). En
consecuencia, el cerebro está recibiendo mensajes más altos/más intensos que
en la estimulación normal, tal y como se ilustra en el cuadro 4.4.

C u a d r o 4 . 4 Se nsibiliz a ción ce ntr a l e n la

ce f a le a
Hombre con antecedentes de 10 años de cefaleas
Síntomas actuales
Dolor fuera de los campos anatómicos conocidos que se ha ido extendiendo
desde su inicio. No existe ningún movimiento que exacerbe el dolor de
forma obvia o fiable. Los síntomas pueden aparecer sin previo aviso y no se

286
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resuelven fácilmente. Sensibilidad a la luz intensa y a los ruidos fuertes.

Posiblemente, agravado por experiencias estresantes o bajo estado de ánimo.
Sufre síndrome de intestino irritable.
La evaluación pone de manifiesto aumento de la sensibilidad a la
palpación nerviosa en los nervios faciales y, de forma bilateral, en las
extremidades superiores.

Desde un punto de vista clínico, ello significa que un movimiento normal

puede hacerse doloroso incluso cuando no existe lesión de un área concreta.
En tal caso, las pruebas neurosensitivas revelarán probablemente cambios en
la exploración mediante tacto superficial y prueba del pinchazo. Otros signos
y síntomas propuestos son: dolor difuso, existencia de distorsión de las
características estímulo-respuesta, dolor espontáneo y dolor asociado a
cambios emocionales y cognitivos. Además, intervenciones previas fallidas y
dolor a la palpación son otros signos de existencia de sensibilización central
(Smart et al., 2010).
Se ha observado que la sensibilización central está presente en la cefalea, el
TALC, el dolor neuropático y los trastornos musculoesqueléticos con
hipersensibilidad dolorosa generalizada. Es también un fenómeno
estrechamente ligado al síndrome de intestino irritable, a síntomas
depresivos, a fatiga crónica y a dolores articulares (Woolf, 2011). Ello indica
que la identificación de estas afecciones concomitantes durante la entrevista
clínica sirve también para orientar el diagnóstico del mecanismo del dolor
subyacente.

287
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Cerebro y dolor
El SNC es el instrumento fundamental desde el punto de vista
representacional. Tiene la capacidad de representar todo el organismo,
abarcando anatomía, fisiología, movimientos, emociones y enfermedades. A
este respecto, se ha propuesto una visión del dolor y de la intervención del
SNC en términos de neuromatriz de la conciencia corporal (Melzack, 1990).
La neuromatriz puede considerarse como una extensa red plástica de grupos
de neuronas –tremendamente flexible y en interconexión– presente en el
cerebro, la cual resulta activada y moldeada por todas y cada una de las
experiencias y acciones de la vida.
Los estímulos de la neuromatriz de la conciencia corporal proceden de
influencias sensitivas, cognitivas y emocionales. La consiguiente respuesta
del cerebro se conoce habitualmente como neurofirma y supone la activación
de diferentes áreas del cerebro. La neurofirma, también conocida como
neurotag (Butler y Moseley, 2003), consiste en cambios en la regulación de
numerosos sistemas que intervienen en la homeostasia, el comportamiento y
la percepción. Este enfoque coincide con nuestros conocimientos actuales
sobre el dolor, en virtud de los cuales se considera que el dolor es una
respuesta a múltiples estímulos (Moseley, 2003), y con el modelo de
organismo maduro que se ha venido utilizando en el estudio de los
mecanismos del dolor (Gifford, 1998).
Los estudios por imagen demuestran que no existe un único «centro del
dolor». Numerosas áreas se activan de forma casi simultánea durante la
experiencia del dolor (Tracey y Bushnell, 2009) y se observa una amplia
variabilidad entre individuos y en un mismo individuo (Ingvar, 1999). Véase
en el cuadro 4.5 un ejemplo de las áreas del cerebro que integran la
neuromatriz en una experiencia nociceptiva aguda.

C u a d r o 4 . 5 Ár e a s de l ce r e br o im plica da s con
m a yor f r e cue ncia e n una e x pe r ie ncia de dolor e n
im á ge ne s ce r e br a le s. Eje m plo de m e ca nism os de dolor
nocice ptivo
• Corteza somatosensitiva primaria y secundaria.
• Corteza motora primaria.
• Corteza insular o ínsula.
• Corteza cingulada anterior.
• Corteza prefrontal.
• Tálamo.

288
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• Ganglios basales.
• Cerebelo.
• Amígdala.
• Hipocampo.
Lamentablemente, existen muy pocos estudios de imagen del cerebro para
los trastornos de dolor cervical. Estas áreas son las que suelen encontrarse
afectadas en los estados de dolor experimental, es decir, durante un estímulo
nociceptivo controlado. Sin embargo, varían considerablemente en personas
con problemas de dolor en curso.

Cambios cerebrales en el dolor

Estudios recientes han puesto de manifiesto que se producen diversos
cambios en el cerebro durante un estado de dolor. Tales cambios son:
• Cambios en la representación cerebral del cuerpo, por ejemplo, en áreas
primarias somatomotoras (Tsao et al., 2008) y somatosensitivas (Flor et al.,
1997a) de la corteza cerebral.
• Disminución de materia gris en diferentes áreas corticales, por ejemplo, en
la corteza prefrontal dorsolateral (Apkarian et al., 2004).
• Alteración de la dinámica cerebral en reposo, por ejemplo, cambios en la
red neuronal en modo por defecto (Baliki et al., 2006).
• Niveles alterados de neurotransmisores y/o receptores, por ejemplo, en el
tronco encefálico en la modulación descendente (D’Mello y Dickenson,
2008).
• Cambios en la actividad inmunitaria, por ejemplo, en el dolor neuropático,
activación mantenida de la microglia en el tálamo (Banati et al., 2001).
En el dolor cervical, los cambios previsibles, por ejemplo en la corteza
somatosensitiva, pueden identificarse mediante una atenta evaluación. Es
posible que el paciente describa incapacidad para imaginarse con claridad la
parte sintomática, lo cual refleja un cambio en la representación del cuello.
Otras herramientas clínicas, como la prueba de discriminación entre dos
puntos, las pruebas de discriminación derecha/izquierda o tareas de
razonamiento como la prueba del juego de Iowa, sirven para conocer los
cambios cerebrales subyacentes y proporcionan al terapeuta indicadores
objetivos que podrá utilizar posteriormente durante el tratamiento para
documentar la progresión de los cambios (cuadro 4.6).

C u a d r o 4 . 6 Eje m plo de pr ue ba s clínica s

or ie nta da s a la va lor a ción de la f unción cor tica l

289
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Prueba del juego de Iowa: prueba psicológica basada en un juego de

apuestas en la que se utilizan cuatro mazos de cartas para evaluar la
capacidad que tiene una persona para tomar decisiones en el terreno
emocional (Bechara et al., 1994).
Discriminación entre dos puntos (DDP): prueba psicofísica de agudeza
táctil para la cual se utiliza un compás u otro utensilio, con el que se toca al
paciente en dos puntos de un área corporal al mismo tiempo y se valora cuál
es la distancia mínima entre dos puntos que la persona es capaz de
distinguir. Se considera que aporta información sobre los cambios de
representación en la corteza somatosensitiva primaria (S1) de la parte del
cuerpo evaluada (Lotze y Moseley, 2007).
Prueba de discriminación izquierda/derecha: prueba de imágenes en
movimiento que consiste en adivinar las partes del cuerpo derecha e
izquierda en imágenes presentadas al paciente a gran velocidad. Se
considera que proporciona datos sobre la capacidad de la persona para
planificar inconscientemente el movimiento de esa parte del cuerpo
(Moseley, 2004b).

Otros cambios clínicos, tales como las alteraciones del movimiento, se

detectan mediante una atenta evaluación o, a menudo, simplemente
observando al paciente. Dichos cambios pueden guardar relación con
modificaciones en las representaciones motoras y con alteraciones en
columna y tejidos. Otros cambios en la respuesta cerebral consisten en
alteraciones del estado de ánimo de la concentración, de las emociones y del
pensamiento, así como en actividad de los sistemas de estrés. Cada
experiencia de dolor es personal y, como tal, el nivel de implicación de cada
uno de los sistemas de respuesta variará ampliamente entre individuos y a
medida que el estado doloroso avance.

Neuronas espejo y cambio de contexto

Las neuronas espejo constituyen una asombrosa revelación en términos de
conocimiento del desarrollo del lenguaje, de la imitación y del aprendizaje, y
es probable que revistan importancia en la valoración y en el tratamiento del
paciente en la clínica. Esencialmente, se trata de neuronas que se activan tanto
por observación del movimiento (es decir, son espejo del movimiento) como
por ejecución del mismo movimiento (Rizzolatti et al., 2001). A algunos
médicos, la identificación de cambios en el estado de ánimo o en el
movimiento puede resultarles natural y es probable que ello sea consecuencia
de la activación del sistema de neuronas espejo.
Poblaciones diferentes de neuronas representan el mismo movimiento
dependiendo del contexto en el que se realiza el movimiento o del propósito
de ese movimiento (Iacoboni y Mazziotta, 2007). Ello significa que, si un
movimiento en particular activa una neurofirma de dolor, podría suceder que
el mismo movimiento realizado en un contexto diferente y, por consiguiente,

290
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con activación de una población diferente de neuronas dentro de la

neuromatriz, no activara una neurofirma de dolor. En tal caso, el cerebro
pondría en marcha el mismo movimiento, pero sin crear una experiencia de
dolor. El cuadro 4.7 ofrece ejemplos de cómo se cambia el contexto en el que
se realiza un movimiento.

C u a d r o 4 . 7 Uso de l ca m bio de conte x to e n

le sione s de r a íce s ne r viosa s/TALC
Existen muchas maneras de cambiar de contexto un movimiento, pero una
vez más ha de ser un cambio adaptado individualmente a cada paciente. El
objetivo principal es observar si un cambio en el contexto para un mismo
movimiento ayuda y, por consiguiente, cambia la respuesta. Esta técnica
puede utilizarse como base para el tratamiento y para establecer estrategias
de autoasistencia. En este caso, el cerebro seguiría desarrollando la misma
representación del movimiento y manteniendo la salud de los tejidos, pero
sin la experiencia del dolor ni, probablemente, la sensibilización subyacente.
La rotación del cuello puede resultar dolorosa al sentarse la persona en
caso de lesión de raíz nerviosa cervical. Existen diversas formas de realizar el
mismo movimiento, pero cambiando el contexto en el que se lleva a cabo:
• Cerrar los ojos durante la rotación.
• Girar en decúbito supino o de rodillas sobre 4 puntos.
• Realizar una rotación pasiva de la columna cervical.
• Imaginarse girando el cuello.
• Observar previamente cómo realiza el movimiento el terapeuta.
• Probar con un poco de distracción, por ejemplo, mientras la persona
habla/responde a unas preguntas.
• Realizar el movimiento de abajo arriba, es decir, mantener el cuello quieto y
girar el tronco.
• Girar el cuello en el agua.
• Girar el cuello con un poco de música ambiental.
• Girar el cuello al tiempo que se añade DANS (deslizamiento apofisario
normal sostenido).
Todo ello significa que diferentes poblaciones de neuronas –posiblemente
diferentes neuronas espejo– representan el mismo movimiento. Esta es una
manera de ayudar a distinguir los mecanismos de dolor subyacentes y
orientar la estrategia de exposición gradual para la rehabilitación.

291
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Mecanismos de respuesta
El cerebro está realizando constantemente pequeños ajustes en los sistemas
de regulación/homeostasis, con objeto de proporcionarnos el máximo
bienestar posible en el entorno en el que nos encontramos. Ello forma parte
del modelo que conocemos de organismo maduro y del paradigma de la
neuromatriz. El cerebro controla los niveles de diferentes hormonas y
sustancias químicas (interocepción), pensamientos, emociones, estímulos
sensitivos y perceptivos, incluidas las experiencias dolorosas que llegan a la
neuromatriz. Las alteraciones de la actividad de los diferentes sistemas
reguladores (neurofirma) se verán influidas por cualquier amenaza percibida
(Moseley, 2007). Si alguien se siente amenazado, incluso de forma
inconsciente, el cerebro actúa modificando la actividad en los diferentes
sistemas, lo cual afecta a distintos mecanismos fisiológicos y a respuestas de
adaptación conductual, todo ello con el fin de afrontar el elemento generador
de estrés (Chrousos, 2009). Ello puede traducirse en un cambio en el
movimiento, mediado por las cortezas prefrontal y motora, o en un
incremento de la frecuencia cardíaca, como consecuencia de la alteración de
la actividad del sistema nervioso simpático. Como ya se ha mencionado, en
un estado de dolor se producen cambios mensurables y visibles en
numerosos sistemas, así como cambios cerebrales. Los sistemas de respuesta
habituales que el profesional ha de considerar durante la evaluación y que
están relacionados con la experiencia de dolor son:
• Sistema nervioso simpático (SNS).
• Sistema endocrino.
• Sistema nervioso parasimpático (SNP).
• Sistema inmunitario.
• Sistema motor.
• Control modulador descendente.
• Estado de ánimo.
• Lenguaje.
• Sistema respiratorio.
• Dolor.
• Pensamientos/creencias.
Los cambios en algunos de estos sistemas resultarán evidentes por simple
observación del paciente, mientras que otros saldrán a la luz con un
cuidadoso interrogatorio y otros requerirán una exploración física específica.

Sistema nervioso simpático

Es normal sentir el estrés de la vida diaria y, en tales circunstancias, el SNS
sirve de ayuda. Se trata de un sistema de acción rápida que funciona por dos
vías: los ejes simpático-suprarrenal y simpático-neural.
El eje simpático-suprarrenal activa la liberación de

292
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adrenalina/noradrenalina vía médula suprarrenal. El resultado es una acción

sistémica y, por ello, los efectos, en general, serán de amplia difusión. El eje
simpático-neural funciona como un sistema eferente a través del sistema
nervioso periférico, dando lugar a cambios locales mediante la liberación de
adrenalina directamente en los tejidos diana (incluidos órganos viscerales) y,
por consiguiente, posee un efecto de acción rápida. El SNS ayuda
esencialmente a proporcionar sangre a los sistemas implicados y se ha podido
observar que el estado de ánimo está íntimamente ligado a estos procesos
orgánicos (v. Gifford y Thacker [2002] para un análisis más profundo).
La adrenalina/noradrenalina no causa dolor en sí misma, pero puede
aumentar en gran medida la sensibilidad ante señales de alarma (Devor y
Seltzer, 1999). En la inflamación crónica, el daño nervioso (sitios generadores
de impulsos ectópicos) y en la irritación de raíces nerviosas existe un
incremento de canales iónicos que recogen la disponibilidad de adrenalina
circulante (Navarro et al., 2007).
Recientes e interesantes estudios parecen poner de manifiesto que no son
tanto los cambios de origen central los que se hallan bajo el control del SNS,
sino más bien los cambios locales, a través de las respuestas de los canales
frente a la adrenalina circulante. Esto significa que una misma cantidad de
adrenalina circulante puede tener efectos más potentes sobre los tejidos
abastecidos.

Respuesta endocrina
Junto con el SNS, el sistema endocrino es el otro sistema esencial en la
respuesta al estrés. Las reacciones del sistema simpático son rápidas y de
corta duración, mientras que la respuesta del sistema endocrino puede
requerir más tiempo, debido al efecto hormonal sistémico. Los centros
superiores estimulan el hipotálamo (especialmente durante la percepción de
amenaza), que libera hormona liberadora de corticotropina. Esta, a su vez,
estimula la liberación por parte de la hipófisis de hormona
adrenocorticotropina (o corticotropina) (ACTH) al torrente sanguíneo. La
ACTH activa la corteza suprarrenal para que libere a la sangre
glucocorticoides como el cortisol, la conocida como hormona del estrés.
Las acciones generales que se desencadenan como consecuencia de un
incremento de la activación de los sistemas de estrés suelen definirse como
respuesta de «lucha o huida» (si bien se trata de una visión bastante
simplista). Tales acciones son: aumento del tono cardiovascular y de la
respiración, aumento de la oxigenación y nutrición del cerebro, del corazón y
del músculo esquelético, aumento del metabolismo (con inhibición de la
reproducción y del crecimiento) y favorecimiento de los estados de
excitación, alerta, conocimiento y atención (Chrousos, 2009). Véase también el
cuadro 4.8 para conocer ejemplos de los efectos de la respuesta al estrés.

293
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C u a d r o 4 . 8 Eje m plo de ca m bios cua ndo se

pr oduce r e spue sta de e str é s
Si existe respuesta de estrés, por ejemplo, en TALC, pueden darse
alteraciones evidentes:
• Lentitud en la cicatrización de heridas y en la recuperación de resfriados.
• Dificultad para la concentración y la memoria.
• Cambios en los patrones de sueño y en los niveles de energía (p. ej., fatiga).
• Problemas digestivos.
• Alteración de la libido.
A la persona con dolor cervical todos estos cambios pueden parecerle
menores, pero ayudan al terapeuta a mejorar su comprensión global de los
mecanismos de respuesta implicados en la experiencia del dolor.

Así pues, los efectos generales de los sistemas de respuesta al estrés ayudan
a liberar energía y a conducirla hasta las áreas y los órganos que más la
necesitan. Es probable que la activación continuada de estos sistemas de
estrés tenga efectos no deseados sobre la salud de tejidos y órganos.

Sistema nervioso parasimpático (SNP)

El SNP interviene en la conservación de energía. Contribuye a la digestión y
al almacenamiento de energía e interviene en la reproducción y la reposición
celulares (Butler y Moseley, 2003). Asimismo, participa en la curación y en la
reparación tisulares, así como en el descanso.
En los estados de dolor persistente, se producen cambios en la
representación del SNP en el cerebro (Thayer y Sternberg, 2010) –tal y como
se ha observado en áreas motoras y sensitivas–. Esto puede tener repercusión
sobre la función del sistema nervioso parasimpático y afectar a la salud
general y al equilibrio entre los sistemas que actúan frente al estrés.

Apunte clínico
La activación del SNP se consigue mediante:
• Aplicación de técnicas de tratamiento indoloras y no estresantes.
• Motivación positiva.
• Educación en neurociencia.

294
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• Técnicas de relajación.

Los ejercicios de respiración, por ejemplo la técnica de Buteyko, favorecen

una espiración más prolongada o la pausa antes de la inspiración. Esta pauta
respiratoria activa fundamentalmente el SNP y puede representar una
manera de equilibrar de forma activa la función de los sistemas nerviosos
simpático y parasimpático. Ello tendrá efectos directos sobre la presión
arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria (Kaushik et al.,
2006).

Sistema inmunitario
El sistema inmunitario es un poderoso sistema de protección, especialmente
en caso de enfermedad o traumatismo. Desempeña asimismo un importante
papel en el dolor persistente. Las células gliales del cerebro (es decir,
astrocitos y microglias) contribuyen a la presentación y al mantenimiento de
estados dolorosos, particularmente del dolor neuropático (Thacker et al.,
2007). En la rigidez existe un claro vínculo sistema inmunitario/dolor
(Watkins y Maier, 2000).
Las sustancias químicas mensajeras, como las citocinas proinflamatorias
interleucina-1β, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral α, median en
conjunto en la respuesta inflamatoria. Son, asimismo, importantes proteínas
de señalización entre el sistema inmunitario y el sistema nervioso central, y
pueden mediar efectos sobre las vías aferentes vagales a través de los
ganglios parasimpáticos. Mediante esta señalización, el cerebro propicia
cambios en el comportamiento y en la sensibilidad (como la conducta de
enfermedad), con objeto de abordar mejor la experiencia.

Apunte clínico
Los principales comportamientos que suponen un refuerzo inmunitario son:
• Capacidad de desarrollo de aptitudes de afrontamiento.
• Percepción de agentes estresantes.
• Percepción del estado de salud: cuanto más sano se sienta el individuo
mejor será su perfil inmunitario.
• Interacción social.
• Apoyo familiar y médico, con acuerdo entre todos.
• Lenguaje.
• Creencias e ideas.
• Ejercicios adecuados.
• Entrenamiento físico gradual.

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 ERRNVPHGLFRVRUJ

• Estado de ánimo.
(Butler y Moseley, 2003)

Sistema motor
En ocasiones, los cambios en el sistema motor se observan incluso antes de
abordar la evaluación del paciente. Pueden manifestarse a través del
mantenimiento del cuello en posición hacia delante, de la protección de una
extremidad, de expresiones faciales o de la voz del paciente (cuadro 4.9).

C u a d r o 4 . 9 Eje m plo de de f icie ncia m otor a e n

TALC
• Es posible que exista disminución de la amplitud de movimiento –del
cuello, del hombro y de la región torácica–, que puede ser muy limitado
debido a inhibición por el dolor y a actividad muscular protectora.
• Los principales factores causantes de limitación son los traumatismos reales
de los componentes anatómicos y fisiológicos del movimiento, la gravedad
y el espasmo muscular protector resultante, iniciado y mantenido por el
SNC.
• La mala calidad de movimiento activo es otra característica de las lesiones
por latigazo cervical y puede mantenerse durante la fase de recuperación.
• En el TALC, también puede producirse un error en el sentido de posición
de la articulación (Sterling et al., 2003b).

En los estados de dolor crónico, cuando la sensibilidad central es un

proceso dominante, suelen identificarse músculos no acondicionados ni
sanos, lo cual es, en ocasiones, una fuente de nocicepción. Tal estado se
mantiene por una respuesta inmunitaria local, alteración del flujo
axoplásmico o persistencia del reflejo axónico, lo cual da lugar a inflamación
neurógena, responsable a su vez de la enfermedad o salud de los tejidos.

Control modulador descendente

Durante la experiencia de dolor se producen cambios en las vías
moduladoras descendentes. Este fenómeno ha sido reconocido como uno de
los procesos responsables de sensibilización central. Existe una modulación
inhibidora y facilitadora, tónica y fásica, de las vías aferentes y eferentes.
Puede producirse un incremento de la facilitación del procesamiento aferente
y una reducción de la inhibición (desinhibición). Esto provoca una
amplificación general de las señales de entrada en el cerebro, que responderá

296
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en consecuencia (Mason, 2005). Un efecto similar tiene lugar en las vías

eferentes, con estimulación de las células motoras y mantenimiento de la
actividad muscular. Esto se observa, por ejemplo, en una respuesta rápida en
una prueba de reflejos.
Algunos de los métodos terapéuticos empleados por los fisioterapeutas
incluyen técnicas orientadas a modificar la modulación descendente (cuadro
4.10). Dicha modificación puede conseguirse mediante técnicas tradicionales
de terapia manual, o mediante las enseñanzas adecuadas para obtener un
cambio en el tono facilitador. Tales métodos actúan por un proceso vertical,
posiblemente a través de cambios en los pensamientos o creencias del
paciente como resultado de haber experimentado cierto alivio del dolor o
haber escuchado información tranquilizadora. El hecho de tener en cuenta
estos componentes de la experiencia de dolor y el concepto de acción directa
sobre las respuestas generadas por el cerebro puede resultar de ayuda a la
hora de orientar al terapeuta hacia el plan de tratamiento más adecuado.

C u a d r o 4 . 1 0 Estr a te gia s pa r a e f e ctua r un

ca m bio e n la m odula ción de sce nde nte
El favorecimiento de la inhibición descendente en las lesiones de raíces
nerviosas cervicales y la subsiguiente liberación, por ejemplo, de endorfinas
y encefalinas se obtiene mediante las siguientes estrategias:
• Proporcionar al paciente información específica referente a su problema.
• Ofrecer un plazo de tiempo para la recuperación.
• Técnicas de capacitación para resolver el dolor.
• Risoterapia.
• TENS.
• Acupuntura y electroacupuntura.
• Apoyo social.
Existen conexiones evidentes con la función positiva de los sistemas de
curación –los sistemas inmunitario y nervioso parasimpático–.

Existen muchos otros cambios en los sistemas de respuesta, como

variaciones en el estado de ánimo, cognición alterada y cambios en el
lenguaje, aunque estas cuestiones quedan fuera del ámbito de cobertura del
presente capítulo.

297
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Exploración de la región cervical

Exploración subjetiva
El elemento más importante de la exploración subjetiva es la comunicación
entre paciente y terapeuta. Maitland tenía numerosas cualidades pero, a decir
de muchos, la comunicación era la mayor de todas ellas. Esta cuestión
aparece descrita con mucho más detalle en otros textos (p. ej., Jones y Rivett,
2004). La exploración subjetiva constituye una excelente oportunidad para
que el paciente cuente su historia de la forma que desee. Parte del trabajo del
terapeuta consiste en escuchar atentamente al paciente y hacer que se sienta
cómodo mientras relata su experiencia.
Cuando sea necesario, es posible que el terapeuta tenga que realizar
preguntas esenciales, aunque no obtenga respuesta, o dirigir la conversación
hacia ciertos temas (v. cuadro 4.11 para ejemplos). Debe mostrarse empático y
abierto. No es acertado condicionar al paciente con una determinada línea de
preguntas, pues es probable que ello le lleve a optar por la hipótesis clínica
por la que el terapeuta se inclina en mayor medida o a pasar por alto
información valiosa.

C u a d r o 4 . 11 Eje m plos de pr e gunta s r e la tiva s a

una pr e sunta le sión de r a íz ne r viosa
Pregunte si existen signos como mareo, diplopía, caídas, disfasia y disfagia.
Estos episodios pueden implicar afectación del SNC o disfunción arterial
cervical y requieren pruebas clínicas, es decir, determinación de la
conveniencia/necesidad de valorar la función de los nervios craneales o de
realizar otros estudios médicos antes de la intervención física.
¿Experimenta el paciente alguna disestesia, como sensación de hormigueo
o adormecimiento? La probabilidad de que estos síntomas impliquen
mecanismos de dolor neuropático es alta. Pueden existir otras cualidades del
dolor, así como características espaciales, que permitan la distinción entre
dolor neuropático y dolor no neuropático y, en consecuencia, la
identificación de posibles mecanismos subyacentes (Dworkin et al., 2007).
Tales características pueden también identificarse mediante cuestionarios.
Se tendrá en cuenta el patrón de los síntomas nocturnos. Por ejemplo, un
dolor de naturaleza variable, que muestra alivio con algo de movimiento,
puede ser indicativo de dolor neuropático. Sin embargo, un dolor que
empeora por la noche de modo que altera de manera importante el sueño es
una señal de alarma, por posible compresión metastásica de médula espinal.
Considérense también otros aspectos, como la capacidad de:

298
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

• Concentración.
• Memoria a corto plazo.
• Resolución de problemas complejos.
Estas son capacidades susceptibles de cambios en las personas con
trastornos que cursan con dolor neuropático. Es posible medirlas en la
evaluación del paciente y relacionarlas con los cambios hallados en las
imágenes del cerebro (Moriarty et al., 2011). Constituyen ejemplos de lo que
puede ser la experiencia de dolor de una persona y ponen de manifiesto
posibles orientaciones para tratamientos futuros.

Hacia el final de la exploración subjetiva, el terapeuta debe tener una

hipótesis de trabajo en función de la cual guiar su exploración física. Es
probable que los pacientes cuenten también con su propia hipótesis en
relación con las preguntas y, de hecho, resulta muy útil conocer su opinión al
respecto.

Planificación de la exploración física

Antes de comenzar la exploración física, han de considerarse los puntos clave
identificados durante la entrevista subjetiva:
• ¿Cuál será la extensión de la exploración en relación con la gravedad del
problema y la irritabilidad que genera?
• En los casos en los que la irritabilidad sea el factor principal, se llevará a
cabo la mínima cantidad posible de pruebas (si es que se realizan), con la
idea principal de encontrar posturas, movimientos y otras medidas
aplicables por parte del propio paciente, que le proporcionen alivio (como
medicamentos o aplicación de calor). Es probable que sea necesario
impartir al paciente algunas instrucciones o tener en cuenta en ese
momento su opinión en relación con su problema
• Resulta contraproducente realizar una exploración física que agrave el
problema. Por consiguiente, la valoración física ha de considerarse en
términos de identificar la dosis o grado adecuado de evaluación para ese
paciente en concreto. En los problemas de dolor neuropático es importante
entender este concepto, dada la posible existencia de síntomas latentes,
pues de lo contrario el estímulo sensitivo creado podría amplificar el estado
de sensibilización central. Es posible que el paciente se encuentre bien
mientras el terapeuta lleva a cabo la evaluación, aunque los síntomas
pueden aparecer días, o incluso varias semanas, más tarde, simplemente
como consecuencia de una exploración física demasiado minuciosa o
intensa. El terapeuta no preguntará qué hizo el paciente para agravar su
situación ni dará por hecho que, dado que el paciente se encontraba bien
inmediatamente después de la evaluación, el empeoramiento no se debe a
la evaluación en sí misma
• La gravedad del problema ayuda a identificar a las personas más propensas
a evolucionar hacia la cronicidad. Este aspecto se ha observado en los

299
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

TALC, donde los síntomas continuados moderados/graves guardan

relación con cambios en los parámetros físicos y con sufrimiento
psicológico (Sterling et al., 2006)
• Considere el menor grado posible de exploración física necesario para
obtener datos relevantes que permitan confirmar o desechar la hipótesis de
un estado doloroso subyacente, como pueden ser las pruebas
neurosensitivas para confirmar la presencia de sensibilización central. En el
cuadro 4.12 se destacan algunas consideraciones sobre la exploración física
orientada a la identificación de los mecanismos subyacentes al dolor.

C u a d r o 4 . 1 2 Conside r a cione s pa r a la
e x plor a ción f ísica de los m e ca nism os subya ce nte s a l
dolor
• Los trastornos de raíces nerviosas pueden tener un efecto de latencia de
entre 2-3 días y unas semanas, debido a variaciones en el procesamiento y
la sensibilización. Es importante tener en cuenta estos tiempos y su relación
con la probable respuesta en la exploración física.
• ¿Qué debe evitar o qué necesita explorar si alguien se halla en peligro de
escalada del sistema nociceptivo?
• Una persona con dolor generalizado y pensamiento alterado puede resultar
más dañada que beneficiada por la terapia manual, que podría
desencadenar o mantener la sensibilización central (Nijs y Van
Houdenhove, 2009).

300
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Exploración física
Los objetivos de la exploración física son los siguientes:
1. Mantener o rechazar la hipótesis identificada en la exploración subjetiva en
términos de los probables mecanismos del dolor subyacentes, por ejemplo:
a. reconocimiento de la presencia de una contribución nociceptiva
mecánica con origen en la columna cervical o de un problema
inflamatorio
b. movimiento o comportamiento de adaptación/inadaptación debido a un
cambio en la respuesta motora
c. cambio en la mecanosensibilidad del sistema nervioso, indicativo de
mecanismo de dolor neurógeno periférico
d. contribución a la sensibilidad del SNC
e. consideración de otros mecanismos de respuesta y su efecto sobre el
problema del dolor, por ejemplo, la activación del sistema nervioso
simpático durante las pruebas
2. Identificación de las posturas y movimientos de mínima provocación.
3. Observación de la función y la limitación funcional en el momento actual.
4. Confirmación o descarte de la necesidad de actuar con precaución y de los
casos en los que no procede una intervención física.

Inicio de la exploración física

Determine si el paciente acepta la exploración física y lo que esta conlleva.
Asegúrese de que comprende la importancia de la retroalimentación que
aporte en relación con las pruebas y de que debe mantenerle informado en lo
que respecta a sus respuestas. A menudo conviene comenzar con
movimientos que no produzcan síntomas, cuando sea posible. Procure no
proporcionar al paciente excesiva información, pues ello podría condicionar
sus respuestas. Cuando el movimiento resulta innecesario/imprudente, una
evaluación neurológica ofrece información de utilidad para razonar sobre los
mecanismos subyacentes al dolor, por ejemplo, en relación con un aumento
de la sensibilidad.

Observación
La observación del paciente comienza con la presentación, o si es posible
antes. Si el paciente adopta una postura concreta, ¿lo hace para aliviar sus
síntomas o es normal en él (recuerde la función de las neuronas espejo en la
comprensión del movimiento del paciente y de su estado emocional en ese
momento)? ¿En qué casos debe modificarla? Ello dirigirá la evaluación y, en
última instancia, el tratamiento, a través de la demostración de la postura más
cómoda.
Es lamentable pensar en cuántos pacientes han sido forzados a alterar una

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postura antiálgica. Por ejemplo, es posible que un paciente con lesión de una
raíz nerviosa irritable adopte una postura característica de barbilla
adelantada, con cierto grado de flexión ipsolateral del cuello y elevación del
hombro de ese mismo lado, postura que le supone alivio y le resulta
segura/cómoda. Sin embargo, puede que el terapeuta le fuerce a retraer la
barbilla, con objeto de recuperar lo que considera una postura óptima. Una
postura antiálgica proporciona gran cantidad de información relevante al
fisioterapeuta en los peritajes judiciales.

Evaluación funcional
Este es un momento idóneo para que el paciente muestre sus principales
problemas funcionales en relación con los síntomas. En definitiva, eso es lo
que le ha llevado a la consulta del fisioterapeuta. Puede tratarse, por ejemplo,
de dificultad para girar la cabeza en el coche cuando conduce marcha atrás.
No es necesario evaluar cada posible movimiento, pues en algunos casos es
probable que lo único que se logre sea empeorar el estado del paciente.
Además, de esta manera demostrará al paciente que se interesa por su
problema y que le ha escuchado atentamente. En esta fase de evaluación es
posible incorporar estrategias de cambio de contexto.

Posiciones para las pruebas

Las posiciones para la realización de las pruebas dependen de la necesidad de
tener en cuenta la gravedad del trastorno y el grado de irritación o
inflamación, pero también de consideraciones funcionales. Se piensa que el
cambio contextual de un movimiento da lugar a la activación de poblaciones
neuronales diferentes dentro de la neuromatriz, con el resultado de una
neurofirma también diferente, que puede no implicar ya dolor como
respuesta.

Análisis en curso del paciente y reevaluación

Durante la evaluación del paciente, se llevará a cabo un control constante de
su respuesta. Puede tratarse de una respuesta verbal, aunque a menudo toma
la forma de reacciones no verbales, como la retirada de una extremidad, un
gesto, un aumento de la sudoración o un enrojecimiento de la piel. Todos
estos signos son importantes a la hora de guiar la evaluación del terapeuta
con objeto de fundamentar un razonamiento clínico. Es probable que estos
signos clínicos sean los que se vuelvan a valorar en la reevaluación.
No es necesario reevaluar la función inmediatamente después del
tratamiento. Suponiendo que se haya elegido la técnica apropiada, debe
producirse un cambio positivo. El cambio que más interesa es aquel que se
mantiene pasados los primeros segundos después del tratamiento. Ello puede
suponer realizar una reevaluación 15-20 min después del tratamiento, o bien

302
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esperar hasta la siguiente visita de seguimiento. Hay ocasiones, como la

exploración para un peritaje judicial o laboral, en las que las respuestas y
reacciones del paciente ayudan a reducir el miedo o la preocupación por el
síntoma y, por consiguiente, aminoran la sensibilidad, posiblemente debido a
una disminución de la facilitación descendente.

Exploración física del sistema nervioso

Los datos obtenidos en la exploración física del sistema nervioso ayudan a
precisar la hipótesis de diagnóstico del paciente, también en lo concerniente a
los mecanismos subyacentes al dolor (Dworkin et al., 2007). Los terapeutas
que mantengan excelentes aptitudes manuales y una buena capacidad de
razonamiento clínico podrán identificar cambios fisiopatológicos (Greening y
Lynn, 1998). La mecanosensibilidad del sistema nervioso puede valorarse a
través de la palpación de los nervios periféricos y de pruebas neurodinámicas
activas y pasivas. Tales pruebas se combinan con la valoración y la
comparación de la sensibilidad y del estado de salud de los tejidos
adyacentes. Esta estrategia permite detectar posibles elementos nociceptivos
determinados por tejidos próximos, conocer la sensibilidad local del sistema
nervioso o considerar la presencia de sensibilización central.
Las propiedades de conducción del sistema nervioso se han valorado
tradicionalmente mediante pruebas musculares manuales, de sensibilidad y
de reflejos. También es posible examinar la función de los pares craneales o la
representación del cuerpo en el cerebro a través de la valoración de la
discriminación entre dos puntos y de la prueba de discriminación
derecha/izquierda. Véase el cuadro 4.13 para consultar un breve resumen de
las técnicas habituales de exploración neurológica.

C u a d r o 4 . 1 3 Br e ve r e sum e n de la s té cnica s de
e x plor a ción ne ur ológica que se pue de n r e a liz a r a la
ca be ce r a de l pa cie nte
El examen neurológico puede incluir:
Prueba muscular manual (PMM): tiene por objeto valorar la fuerza de los
músculos individuales y de los grupos musculares de manera isométrica o
isotónica y, por tanto, proporciona datos sobre las propiedades de
conducción del sistema motor y sobre posibles cambios presentes. Los
cambios pueden indicar alteraciones en el material contráctil y/o en los
mecanismos de activación, incluidos los que tienen lugar en la corteza
cerebral (p. ej., en las regiones premotora y motora suplementaria y en la
corteza somatomotora primaria). La presencia de dolor afecta a la precisión
en la medición de la fuerza muscular.

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Prueba de reflejos: se utiliza para valorar la salud del sistema nervioso a

través de conexiones sensitivas y motoras y también en la evaluación de la
sensibilidad general del SNC. Las técnicas de refuerzo pueden utilizarse para
aumentar la respuesta cuando resulta difícil obtenerla o se encuentra
disminuida. Se considera que un reflejo tendinoso profundo que se activa
rápidamente revela sobreactividad de los mecanismos reflejos espinales. Es
probable que la ausencia de respuestas disminuidas muestre una
incapacidad del estímulo aferente para acceder a la médula espinal o de la
descarga eferente para acceder al músculo (Dick, 2003).
Pruebas sensitivas: pueden realizarse para aportar información general
referente a las propiedades aferentes del sistema nervioso, mediante tacto
ligero con un pañuelo de papel o un algodón. Cabe la posibilidad de realizar
pruebas sensitivas más precisas utilizando herramientas de medición
validadas, como los monofilamentos de Semmes-Weinstein, que se utilizan
en pruebas sensitivas cuantitativas (p. ej., Siao y Cros, 2003). La sensibilidad
al frío/calor/vibración también se utiliza como parte de la evaluación y
orienta al profesional en términos de los cambios subyacentes al sistema
sensitivo, incluido el procesamiento cortical. Los hallazgos más frecuentes en
las lesiones de raíces nerviosas que se manifiestan con síntomas negativos
son sensibilidad reducida al tacto ligero y a la prueba del pinchazo, y pueden
relacionarse con cambios en la PMM o en las pruebas de reflejos.
Discriminación entre dos puntos (DDP): la prueba de DDP evalúa tanto
la cantidad de receptores sensitivos inervados (Novak y MacKinnon, 2005)
como la función cognitiva de los pacientes (Lundborg y Rosen, 2004).
La fiabilidad de la prueba de discriminación entre dos puntos realizada
por distintos examinadores es muy alta (Dellon et al., 1987). No obstante, a
nuestro entender, se ha investigado poco la DDP en problemas de dolor
cervical. Durante muchos años se utilizó para documentar el progreso en la
recuperación después de una intervención de cirugía maxilofacial o de
cirugía de la mano. Recientemente, se han obtenido evidencias de la
existencia de una alteración importante de DDP en la lumbalgia (Moseley,
2008) y en el SDRC (síndrome de dolor regional complejo), y de que esta
alteración guarda relación con cambios corticales en la representación de la
parte del cuerpo sintomática (Pleger et al., 2006). Por tanto, dicha técnica
puede utilizarse como parte de la exploración de la función psicofísica del
paciente con cefalea, lesión de raíces nerviosas y latigazo cervical.
Clono: es una prueba que valora movimientos rápidos y repetidos en una
extremidad, por ejemplo, en el tobillo. El examinador observa si se produce
respuesta clónica cuando la extremidad empieza a hacer fuerza/extenderse
en contra del movimiento de prueba (hiperreflexia). Se considera que es
indicativo de lesión del tracto corticoespinal o de la médula espinal.
Babinski: valora los reflejos primitivos del pie y la respuesta del dedo del
pie a una acción de frotamiento firme del borde externo del pie. La apertura
en abanico de los dedos del pie, con movimiento hacia arriba del dedo
gordo, es indicativa de lesión de la vía piramidal.

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Debido a la ausencia de una prueba universal para la mayoría de los

trastornos, la manera más válida de identificar estos cambios consiste en la
realización de una batería de pruebas que incluyan elementos motores y
sensitivos (Novak y MacKinnon, 2005). El siguiente apartado se centra en la
palpación de los nervios periféricos y en las pruebas neurodinámicas.

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Palpación de los nervios periféricos

Los nervios son duros, redondeados y, debido a su recubrimiento exterior de
mesoneuro, se palpan como elementos escurridizos al tacto. Algunos nervios
son visibles, especialmente cuando el componente articular adyacente está
posicionado para dar soporte al nervio. Muchos nervios pueden palparse
directamente. Los tres troncos del plexo braquial son un ejemplo de nervios
periféricos superficiales fácilmente identificables, que el terapeuta puede
palpar. Después de un TALC o de lesiones de raíces nerviosas, la sensibilidad
anómala o aumentada en esta área es frecuente y puede requerir una delicada
manipulación.
También es posible la palpación indirecta de los nervios a través de los
tejidos fasciales y musculares que los cubren. Tal es el caso, por ejemplo, de la
palpación del nervio mediano a través de los músculos flexores de la muñeca
en el antebrazo.
La palpación se realiza de manera transversal encima del nervio o
mediante presión estática directamente sobre el nervio. Esto depende del
tamaño y de la localización del nervio, así como de la estrategia de abordaje.
La colocación del nervio en una situación de carga ligera, como en posición
para una prueba neurodinámica, hace que resulte más evidente y da lugar a
una presión y a una carga mecánicas mayores a través del tronco nervioso.
Este método se utiliza también para diferenciar un proceso nociceptivo local
de una situación de mecanosensibilidad del tronco nervioso, de tal manera
que un cambio percibido en respuesta a la palpación de un nervio con
posicionamiento neurodinámico alterado es más indicativo de
mecanosensibilidad del sistema nervioso que de procesos nociceptivos
locales.

Respuesta a la palpación de nervios

La respuesta debe compararse con el lado asintomático/menos sintomático.
La palpación en las extremidades inferiores se utiliza cuando se sospecha
sensibilización central o cuando el dolor es intenso o produce irritación
manifiesta. De esta manera se consigue una perspectiva más amplia de la
mecanosensibilidad del sistema nervioso.
Las respuestas normales a la palpación de un nervio varían, de forma
natural, entre individuos y en un mismo individuo a lo largo del día, pero
también debido a factores internos y externos. Un mismo tronco nervioso
puede también variar ligeramente en su respuesta en distintos puntos, debido
a la diferencia del tejido conjuntivo correspondiente o a la presencia de tejido
de conducción (Butler, 2000).
A veces se registra una respuesta intensificada, en forma de sensación más
patente o de cambio en el comportamiento, por ejemplo, con retirada de la
extremidad, un gesto o una exclamación. Cuando la respuesta refleja

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síntomas negativos, la sensación es menos intensa o está ausente en

comparación con el lado asintomático.

Palpación relacionada con dolor neuropático

periférico
Existen datos experimentales que avalan la palpación nerviosa como recurso
diagnóstico para encontrar la fuente primaria de una lesión neurológica
(Durkan, 1991). A menudo, los nervios lesionados duelen cuando son
sometidos a fuerzas mecánicas; ello puede deberse a una combinación de
cambios locales –por ejemplo, la presencia de un sitio generador de impulso
ectópico– y centrales, como sensibilización central. En ocasiones, esta
mecanosensibilidad aparece incluso sin una lesión nerviosa identificada
cuando existe inflamación local alrededor del nervio (Dilley et al., 2005). La
sensibilidad a la palpación debe considerarse como un reflejo de procesos que
tienen lugar en el sistema nervioso, incluidos pensamientos e ideas, como lo
que espera el paciente que suceda al tocar un nervio.
La palpación de los troncos nerviosos de la extremidad superior y del plexo
braquial resulta razonablemente fiable (Jepsen et al., 2006; Schmid et al.,
2009). Es muy probable que una persona con una radiculopatía cervical
dolorosa presente una respuesta incrementada a la palpación de troncos
nerviosos (Hall y Quintner, 1996). En personas con TALC se ha documentado
respuesta aumentada a la palpación del nervio mediano (Greening et al.,
2005). La migraña unilateral y la cefalea de tipo tensional muestran,
asimismo, mecanosensibilidad a la palpación del nervio supraorbitario en el
lado sintomático, junto con aumento de la sensibilidad a la palpación de
troncos nerviosos en ambas extremidades superiores, lo cual indica
predominio de cambios centrales y, por consiguiente, sensibilización central
(Fernández-de-las-Peñas et al., 2008, 2009).

Palpación de los nervios de cabeza, cuello y

extremidad superior
Probablemente el terapeuta se guiará por la distribución de los síntomas para
decidir qué nervios/troncos nerviosos debe palpar. Síntomas como la cefalea
pueden requerir la palpación de los nervios facial y occipital, mientras que la
lesión de una raíz nerviosa puede requerir la valoración de los troncos
nerviosos periféricos de la extremidad superior.
Para comprender la propagación de la sensibilidad y la sensibilización
central, es conveniente valorar la palpación fuera del sitio sintomático, por
ejemplo, en las extremidades inferiores, antes de realizar la valoración del
área sintomática. Esto ayuda a saber lo que cabe esperar del paciente. Véase el
cuadro 4.14 para consultar los síntomas clínicos presentes en las cefaleas.

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C u a d r o 4 . 1 4 Eje m plo de signos clínicos

obse r va dos e n la ce f a le a
La palpación de los nervios occipitales en el lado sintomático provoca una
intensa respuesta. Existe también cierta sensibilidad dolorosa a la palpación
en la extremidad superior ipsolateral, localizada en el plexo braquial y en el
brazo. Se observa diferencia entre lados en la respuesta a la palpación.
Las pruebas sensitivas de la cabeza y la cara dan como resultado
hiperalgesia en la prueba del pinchazo, especialmente en localización lateral
y superior a la protuberancia occipital mayor en el lado sintomático.

Nervio trigémino (V)

El nervio trigémino es el encargado de la inervación sensitiva de la cara, de la
mayor parte del cuero cabelludo y de las cavidades oral y nasal, así como de
la inervación motora de los músculos de la masticación. Las fibras de la raíz
nerviosa son fundamentalmente axones del ganglio del trigémino
(semilunar). Parten del ganglio tres nervios: el oftálmico, el maxilar y el
mandibular.
La palpación del nervio trigémino es más eficaz allí donde se hace superficial,
tal y como se muestra en la figura 4.3. Es conveniente proceder a la palpación
de estos nervios cuando existe cefalea o problemas de dolor facial.

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FIGURA 4.3 A. Esquema del nervio trigémino (reproducido a

partir de Clemente, 1975, con autorización). B. Palpación del
nervio lagrimal (rama del nervio oftálmico) en la escotadura
supraorbitaria. C. Palpación del nervio frontal (supraorbitario). D.
Palpación del nervio maxilar en la fosa infraorbitaria. E. Palpación
del nervio mandibular en el agujero mentoniano.

El nervio oftálmico se hace superficial a su paso por la fosa supraorbitaria.

El nervio occipital mayor presenta curso superficial en la línea superior de la
nuca, lateralmente a la protuberancia occipital mayor, y el nervio occipital
menor se localiza en una posición más lateral. La palpación de estos nervios
puede ser conveniente en la cefalea y el TALC. Véanse figuras 4.4 y 4.5 y
cuadro 4.15.

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FIGURA 4.4 Inervación cutánea de cara, cuello y cuero cabelludo (reproducido a

partir de Williams et al. [1989] Gray’s Anatomy, 37e, con autorización de Elsevier).
Este esquema puede ser una guía útil para la realización de pruebas
neurosensitivas.

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FIGURA 4.5 Nervios occipital y auricular. Disección del dorso superior. Se ha

levantado el trapecio y se ha eliminado un segmento del romboides.

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C u a d r o 4 . 1 5 Re spue sta ne ur odiná m ica e n la

ce f a le a
La exploración del nervio occipital reproduce los síntomas de cefalea. Estos
se alteran por diferenciación estructural utilizando la misma prueba, pero en
posición contraída (slump).
La respuesta positiva a la prueba guarda relación con el aumento de
mecanosensibilidad hallado por palpación sobre los nervios occipitales.

Palpación de las raíces nerviosas cervicales y del plexo braquial

La palpación del área de los agujeros intervertebrales se realiza previa
identificación de los tubérculos prominentes de las apófisis transversas de las
vértebras cervicales. La aplicación de la técnica clásica de presión vertebral
unilateral anteroposterior es perfecta para este fin (fig. 4.6). Durante el
procedimiento, se debe desplazar el músculo esternocleidomastoideo. La
verdadera raíz nerviosa resulta difícil de identificar en esta localización, pues
se encuentra entre el escaleno anterior y el medio, de modo que puede
aplicarse el principio de la palpación indirecta del nervio.

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FIGURA 4.6 A. Presión vertebral anteroposterior unilateral. B. Presión vertebral

anteroposterior bilateral. C. Presión vertebral anteroposterior unilateral en área
torácica superior. D. Presión vertebral unilateral anteroposterior.

Los tres troncos nerviosos del plexo braquial se identifican claramente

entre el escaleno anterior y el medio, allí donde los troncos pasan por debajo
del tercio medial de la clavícula. Mediante flexión contralateral del cuello o
depresión de la cintura escapular, los troncos nerviosos resultan más
evidentes (fig. 4.7).

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FIGURA 4.7 Palpación de troncos nerviosos.

Los cordones del plexo braquial se identifican y palpan en la axila, pues

rodean la arteria axilar. Por consiguiente, resulta muy útil saber palpar
estructuras pulsátiles como guía para la localización de los nervios (fig. 4.8).
La palpación de los nervios mediano y cubital en el brazo, junto a la arteria
braquial, aparece ilustrada en la figura 4.9. El nervio mediano discurre en
posición anterior al nervio cubital en esta situación.
La palpación de los principales nervios de la extremidad superior aparece
ilustrada en las figuras 4.10-4.13 y descrita en detalle en El sistema nervioso
sensitivo (Butler, 2000).

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Pruebas neurodinámicas
Otra técnica utilizada para valorar la mecanosensibilidad del sistema
nervioso es la realización de pruebas neurodinámicas (Dilley et al., 2005). A
diferencia de la valoración de la capacidad del sistema nervioso para aceptar
la presión ejercida sobre los nervios mediante palpación, las pruebas
neurodinámicas evalúan la mecanosensibilidad a movimientos específicos.
Más recientemente, se ha apuntado que las pruebas hemodinámicas evalúan
también la representación para movimientos específicos de partes del cuerpo,
es decir, la representación cortical o la neurofirma del movimiento. Por
consiguiente, la mecanosensibilidad hallada durante las pruebas puede tener
origen periférico o central, o probablemente ambos.
Existen numerosas pruebas básicas que han sido diseñadas para
movimientos y vías nerviosos específicos. Sin embargo, es necesario saber
adaptarlos a la valoración concreta del paciente con dolor de cuello. Tal
adaptación pasa por cambios referentes a la posición de inicio, al orden de los
movimientos de la prueba y al uso de diferenciación estructural.

Pa lpa ción de los pr incipa le s ne r vios de la

e x tr e m ida d supe r ior

FIGURA 4.8 Palpación de cordones nerviosos.

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FIGURA 4.9 Palpación de los nervios mediano y cubital en el brazo.

FIGURA 4.10 Palpación del nervio radial en el surco del nervio radial.

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FIGURA 4.11 Palpación del nervio radial, rama sensitiva, en la parte

anterolateral distal del radio.

FIGURA 4.12 Palpación del nervio radial, rama sensitiva, sobre el escafoides.

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FIGURA 4.13 Palpación del nervio mediano en el túnel carpiano –ejemplo de

palpación indirecta–.

Respuestas a pruebas neurodinámicas

Durante las pruebas, es importante comparar la amplitud y la calidad del
movimiento y, siempre que sea posible, el lado sintomático con el
asintomático o menos sintomático. Una variación en la capacidad de
movimiento se debe a menudo, no tanto a una restricción específica del
nervio, sino a una respuesta motora de protección, posiblemente ocasionada

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por un incremento de la mecanosensibilidad al estiramiento y la presión (van

der Heide et al., 2001).
Es importante observar las posturas antiálgicas del paciente y los cambios
sutiles en sus músculos, pues puede tratarse de los primeros signos evidentes
que ayuden a conocer la disposición del paciente al movimiento. Estas
posturas pueden consistir en un ligero movimiento de retirada de la
extremidad, aunque es más frecuente un incremento evidente de la
resistencia al movimiento.
Otro signo que puede observarse es la reproducción de síntomas, que ha de
ser controlada detenidamente y de la que se debe tomar nota después de la
prueba. Mantenga una actitud abierta en lo referente a sus preguntas y
permita al paciente que le informe sobre la respuesta y el área de los
síntomas. Ello le permitirá la comparación con los que considera normales. El
objetivo no es siempre reproducir el dolor, especialmente en individuos con
síntomas más graves e irritantes. En este caso, las pruebas neurodinámicas
pueden utilizarse para explorar posiciones que mitiguen el dolor y permitir
que el paciente ejerza cierto control sobre su problema. Esta estrategia da
buen resultado, especialmente, durante la evaluación funcional.

Uso de la diferenciación estructural en

neurodinámica
Un cambio en la respuesta a la diferenciación estructural, es decir, el añadir o
el sustraer un componente articular alejado del área sintomática, ayuda a
confirmar o rechazar un diagnóstico clínico. Se piensa que un cambio en la
respuesta, ya sea un incremento o una disminución, refleja una variación de
la carga que soporta el nervio y la subsiguiente mecanosensibilidad
(Coppieters et al., 2005). Esta información debe utilizarse como orientación y
no como una confirmación en sí misma de la presencia de dolor neuropático
periférico o, de forma más correcta, de mecanosensibilidad del sistema
nervioso.

Neurodinámica y trastornos cervicales

Las pruebas neurodinámicas son una excelente técnica de evaluación para
descartar radiculopatías cervicales, debido a su elevada sensibilidad y su baja
especificidad (Rubinstein et al., 2007). Se han observado también respuestas
positivas a pruebas neurodinámicas en extremidades superiores para evaluar
el nervio mediano en personas con TALC (Greening et al., 2005; Sterling et al.,
2003b; Sterling y Pedler, 2009). Las respuestas a la prueba de posición
contraída –o caída en posición sentada con piernas estiradas– son
importantes para la migraña y la cefalea (von Piekartz et al., 2007).
Por otro lado, se ha puesto de manifiesto que una actitud catastrofista ante
el dolor condiciona y predice la intensidad de dolor percibido durante las
pruebas neurodinámicas (Beneciuk et al., 2010) y proporciona una referencia

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adicional a la necesidad de considerar, junto con el paciente, un abordaje

biopsicosocial.
Las pruebas neurodinámicas para personas con dolor unilateral de brazo
y/o cuello son moderadamente fiables (Schmid et al., 2009). Existe, asimismo,
una elevada fiabilidad en términos de reproducción y presentación de
síntomas durante las pruebas (van der Heide et al., 2001). Nosotros
consideramos que si la exploración neurodinámica se lleva a cabo
debidamente como parte de un abordaje de razonamiento clínico, constituye
una herramienta muy útil para verificar la mecanosensibilidad subyacente
del sistema nervioso. Puede emplearse como una guía clínica para
documentar los cambios en la mecanosensibilidad durante un período de
tiempo. En la figura 4.14 se muestran las pruebas neurodinámicas para los
nervios craneocervicales y en la figura 4.15, para los nervios occipitales y
auriculares.

Raíces, troncos y cordones nerviosos del plexo braquial

En las figuras 4.16 -4.19 se muestran las clásicas pruebas neurodinámicas de
la extremidad superior (PNES), con diferenciación estructural.

Pruebas neurodinámicas de la extremidad superior (PNES)

clásicas con diferenciación estructural

C u a d r o 4 . 1 6 P r ue ba s ne ur odiná m ica s e n una

pr e sunta le sión de r a íz ne r viosa ce r vica l
La PNES1 muestra extensión limitada de codo debido a una respuesta
muscular de protección y a reproducción de los síntomas. Estos se mitigan
por flexión cervical lateral hacia el lado sintomático.
La palpación del nervio mediano en la extremidad superior causó una
respuesta incrementada, que posteriormente disminuyó al reducir un
componente de carga de la prueba neurodinámica.

Variación de la prueba y/o de la posición inicial

Puede resultar apropiado, especialmente en casos de dolor más graves como
la lesión de una raíz nerviosa, adaptar la prueba básica y hallar la manera de
reducir los síntomas. La posición de brazo en cabestrillo permite sostener la
extremidad superior y resulta útil cuando el paciente se siente incómodo con
el brazo apoyado sobre la cama (fig. 4.20).

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P r ue a s ne ur odiná m ica s pa r a los ne r vios

cr a ne oce r vica le s: ne r vio tr igé m ino

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FIGURA 4.14 A. La posición inicial implica la colocación de la mano abarcando

la mandíbula en flexión cervical. B. A continuación se realiza una flexión cervical
contralateral. C. Pueden incluirse, además, deslizamiento lateral de la mandíbula
o apertura y cierre alternos de la boca.

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P r ue ba ne ur odiná m ica : ne r vios occipita l y

a ur icula r

FIGURA 4.15 A. Posición inicial de las manos abarcando bilateralmente el

occipucio, con los pulgares suavemente posados sobre los maxilares, a ambos
lados. B. La flexión cervical superior se consigue mediante supinación de los
antebrazos. C. Puede aplicarse flexión cervical contralateral. Una maniobra de
diferenciación estructural frecuente consiste en pedirle al paciente que flexione las
rodillas, bien al inicio, bien al final de la prueba. Si se produce un cambio en los
síntomas, se considera una mayor evidencia de mecanosensibilidad subyacente.

P NES1 : va r ia ción de ne r vio m e dia no

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FIGURA 4.16 A. Posición de inicio para PNES1 (variación de

nervio mediano) con el hombro en abducción hasta el punto en el
que se empieza a notar elevación de la cintura escapular. B. La
posición de la mano (en forma de pistola) permite controlar la
extensión del pulgar, los dedos y la muñeca y, más adelante en el
transcurso de la prueba, también la supinación del antebrazo. C.
Rotación lateral de hombro. La cara anterior del muslo del
examinador mantiene el hombro en abducción y proporciona cierta
comodidad añadida, así como apoyo al brazo (como si fuera la
extensión de la superficie de la camilla de exploración). D. El
último movimiento en la prueba básica es la extensión del codo. El
punto en el que el terapeuta empieza a notar resistencia debe ser
el punto de detención. Con la práctica, este punto debe quedar
muy cerca del punto en el que el paciente siente la necesidad de
parar. E. Un posible método de diferenciación estructural consiste
en introducir un cambio en un componente articular fuera del área
sintomática, como flexión cervical ipsolateral para síntomas que se
perciben en el brazo. Se supone que esta maniobra afecta al tejido
nervioso subyacente y no a otras estructuras adyacentes a los
síntomas. F. La palpación del nervio mediano en el brazo en una
posición neurodinámica puede utilizarse como otra forma de

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diferenciación. G. La flexión adicional de la mano y de la muñeca

es otra forma de diferenciación en esta técnica de palpación. Si la
respuesta difiere, se debe descartar la presencia de procesos
nociceptivos locales y confirmar la mecanosensibilidad del sistema
nervioso.

P NES2 a : va r ia ción de ne r vio m e dia no

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FIGURA 4.17 A. Posición de inicio, con el paciente tumbado en

diagonal en la camilla y el hombro objeto de examen
sobresaliendo del lateral de la misma. B. Sujete el brazo del
paciente y sitúe su muslo anterior pegado a la cara superior del
hombro. Es frecuente que el paciente flexione la columna cervical
lateralmente en sentido opuesto al muslo del examinador, postura
que ha de corregirse. C. Después añada una suave fuerza de
depresión sobre la cintura escapular, hasta el punto en el que
perciba una ligera resistencia. D. Extienda el codo. E. Coloque su
brazo más cercano a la camilla bajo la cara medial del brazo del
paciente y, al tiempo que sujeta la muñeca, aplique un movimiento
de rotación lateral de todo el brazo. F. El brazo del examinador
debe estar en una posición en la que, al mismo tiempo, ayude a
mantener la extensión del codo y la rotación lateral de todo el
brazo. G. Coloque el pulgar en el espacio interóseo y realice una
suave extensión de muñeca y pulgar. A mayor amplitud de
extensión de la muñeca, lleve el codo de su brazo más alejado de

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la camilla hacia su otro brazo. H. Si es necesario, puede añadir

abducción del hombro. Las técnicas habituales de diferenciación
estructural consisten en reducir un poco el grado de depresión del
hombro o de extensión de la muñeca, dependiendo de la
localización de los síntomas. I. Si es necesario, en esta posición
se puede añadir la palpación del nervio. Se muestra aquí la
palpación indirecta del nervio mediano en el túnel carpiano.

P NES2 b: va r ia ción de ne r vio r a dia l

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FIGURA 4.18 A. Esta prueba comienza en la misma posición de inicio que la

PNES2a e incluye depresión de la cintura escapular, seguida de extensión del
codo. B. Después, coloque su brazo más «externo» por debajo de la cara lateral
del brazo del paciente, sujete la muñeca y rote internamente toda la extremidad
superior. Su brazo debe ayudar a mantener la extensión del codo y la rotación
interna del brazo al mismo tiempo en esta posición. C. Pida al paciente que

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apriete su pulgar y forme un puño y después, reforzando esta posición, añada

suavemente flexión de muñeca. D. Si es necesario, puede añadir a continuación
abducción del hombro. El nervio radial puede palparse en el brazo, el codo y el
antebrazo distal. Las técnicas habituales de diferenciación estructural consisten
en reducir la depresión de la cintura escapular o la flexión de la muñeca,
dependiendo de la localización de los síntomas.

P NES3 : ne r vio cubita l

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FIGURA 4.19 A. Comience esta prueba con el brazo del paciente al costado y el
codo apoyado en su muslo anterior. Junte la palma de su mano con la del
paciente y extienda suavemente su muñeca y sus dedos. B. Después añada
flexión de codo. C. Siga con rotación lateral de hombro. D. Por último, realice una
abducción de hombro, que puede llevarse a cabo moviendo el brazo del paciente
con su muslo y trasladando su peso de un pie al otro. E. Si es necesario, puede
añadir depresión de hombro. Este paso suele realizarse antes de añadir
abducción del hombro y puede ser un movimiento muy sensibilizante. F. Se puede
utilizar la columna cervical para la diferenciación estructural, y es posible palpar el
nervio cubital en su recorrido.

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M odif ica ción de la pr ue ba y/o de la posición

inicia l

FIGURA 4.20 A. Posición de brazo en cabestrillo. En esta postura, es posible

elevar el hombro, modificar la posición del cuello o maniobrar el codo y la muñeca.
En ocasiones es conveniente realizar estas maniobras en una posición sentada
con apoyo, con objeto de que el paciente esté lo más cómodo posible. B. También
puede tener sentido adaptar las pruebas básicas y comenzar en una posición
diferente, por ejemplo, sentado, especialmente si se corresponde a una
descripción funcional. C. Ejemplo de PNES1 realizada de forma pasiva en
posición sentada. Es muy fácil pedirle al paciente que realice la prueba de forma
activa, así como ayudarle cuando se desee una maniobra de diferenciación
estructural. D. Otro ejemplo de variación de posición inicial, consistente en realizar
una prueba neurodinámica para el nervio trigémino en posición sentada, con
piernas estiradas y espalda apoyada. E. En esta prueba se utiliza una pierna para
explorar la diferenciación estructural. Se aplica el concepto de sistema nervioso

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como proceso continuo.

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Cribado previo al tratamiento de la

columna cervical: implicaciones en la
exploración
Disfunción arterial cervical (DAC)
Como parte de la entrevista clínica, se pide al terapeuta que identifique
cualquier precaución o contraindicación relacionada con el tratamiento. A
menudo, en presencia de síntomas subjetivos específicos, están indicadas
pruebas de cribado para detección de insuficiencia de arterias
vertebrobasilares (cuadro 4.17). La existencia de una DAC, que puede
atribuirse a inestabilidad cervical superior, se considera un riesgo en las
técnicas de terapia manual aplicadas a la columna cervical.

C u a d r o 4 . 1 7 Síntom a s subje tivos indica dor e s,

posible m e nte , de pr e se ncia de DAC
• Cefalea y dolor cervical, que evidentemente suponen un problema en el
razonamiento clínico.
• Antecedentes de migraña.
• Trastornos visuales.
• Trastornos auditivos.
• Hormigueo o entumecimiento en la cara, la boca o alrededor de esta.
• Mareo o sensación de que todo da vueltas alrededor.
• Mareo «gravitacional».
• Visión doble.
• Dificultades para hablar o tragar.
• Desmayos repentinos y caídas.
• Náuseas y vómitos.
• Ronquera.
• Torpeza o debilidad de extremidad.
• Pérdida de memoria.
(Kerry et al., 2007)

Las directrices para el cribado de pacientes, en cuanto a riesgo de

complicaciones neurovasculares de la terapia manual, están disponibles
desde hace muchos años (Taylor y Kerry, 2010). Aun existiendo numerosos
estudios dedicados a la DAC, no existe acuerdo en relación con la validez y la

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fiabilidad de las directrices. No obstante, dadas las implicaciones

medicolegales y la necesidad de seguir directrices clínicas, pueden ser
necesarias pruebas funcionales –como mínimo una rotación sostenida de la
columna cervical, realizada con criterio–. En caso de duda, el paciente ha de
ser derivado para la realización de pruebas médicas antes de iniciar el
tratamiento (Kerry et al., 2008). Sin embargo, ante datos subjetivos muy
probables de DAC, deben extremarse las precauciones. En opinión del autor,
es necesario proceder con suma cautela en las pruebas de DAC.
Desde el punto de vista clínico, el tipo de pruebas elegidas guarda estrecha
relación con la descripción por parte del paciente de los factores agravantes
(p. ej., final del intervalo de movimiento de extensión o rotación cervical). En
primera instancia, la intensidad de las pruebas debe llegar solamente hasta la
aparición de los síntomas, o justo antes de que aparezcan. Estas pruebas
constituyen importantes «marcadores» físicos.

Inestabilidad craneovertebral
La inestabilidad craneovertebral ha sido reconocida como una posible causa
de DAC y, como tal, todo terapeuta con criterio ha de tomarla en
consideración. Si se encuentra con pacientes que muestran los síntomas
descritos más adelante, la inestabilidad craneovertebral es una valoración
necesaria. Unos buenos conocimientos y el uso del razonamiento clínico
deben guiar al terapeuta cuando se enfrente a estos síntomas, ya que, por
ejemplo, las pruebas de inestabilidad craneovertebral pueden orientar en los
casos de cefalea y TALC.

Síntomas y signos de inestabilidad cervical

Los síntomas y signos de inestabilidad cervical son (Gibbon y Tehan, 2006):
1. Parestesia facial secundaria a disfunción de las conexiones del nervio
hipogloso. Disfunción de rama ventral como causa de síndrome cuello-lengua
(Lance y Anthony, 1980) y de rama dorsal como causa de falta de sensibilidad
facial.
2. Inestabilidad en C1-C2 que causa presión anómala sobre nervios cervicales.
3. Afectación de arteria vertebrobasilar (Savitz y Caplin, 2005; Thanvi et al.,
2005).
4. Compresión medular (Rao, 2002).

Pruebas clínicas de inestabilidad craneovertebral

En el pasado, se propusieron ciertas pruebas clásicas para valorar la
inestabilidad cervical. Entre ellas se encontraban la prueba de Sharp-Purser
para el ligamento transverso, las pruebas de rotación lateral en flexión para
los ligamentos alares y la valoración craneal longitudinal para la membrana
tentorial (fig. 4.21). En opinión de los autores, si existen indicios de
inestabilidad cervical no es prudente utilizar estas pruebas clínicas, debido al
riesgo que entrañan para el paciente.

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P r ue ba s clínica s pa r a ine sta bilida d

cr a ne ove r te br a l

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FIGURA 4.21 A. Prueba de Sharp-Purser. Fijación en C1/2 y traslación

anteroposterior de occipucio mediante suave presión sobre la frente. B. Prueba
del ligamento alar. Fije la columna cervical superior y apoye la cabeza del
paciente en la curva de su codo. C. La prueba de rotación muestra giro de cabeza
hacia la derecha para evaluar el ligamento alar izquierdo.

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Exploración de la columna cervical mediante

técnicas de movilización
Movilización pasiva
Las técnicas de exploración manual tienen su lugar en el examen físico de los
trastornos de la columna cervical. Las técnicas tradicionales de palpación
pasiva de la articulación, como los movimientos intervertebrales accesorios
pasivos (MIVAP), pueden resultar de ayuda en el proceso de razonamiento
clínico. Por ejemplo, la palpación posteroanterior unilateral de C5, que
provoca una respuesta de dolor, debe ser contemplada teniendo en cuenta la
correspondiente previsibilidad estímulo-respuesta, es decir, ¿se debe
considerar cuál es la relación entre la magnitud de la respuesta y su variación
en cada repetición de la palpación? Una previsibilidad estímulo/respuesta
bastante estrecha es más indicativa de mecanismos nociceptivos subyacentes.
Se debe incluir, además, el razonamiento previo de los posibles mecanismos
de dolor subyacentes, es decir, si es probable que exista sensibilización
central.

P r e sión ve r te br a l poste r oa nte r ior unila te r a l

Posición inicial
La paciente se tumba en decúbito prono, con la frente apoyada
cómodamente sobre las manos. El fisioterapeuta se coloca de pie frente a la
cabeza de la paciente. Sitúa las puntas de las yemas de los pulgares, dorso
con dorso y enfrentados, sobre la superficie posterior de la articulación que
desea movilizar. Sus brazos deben estar orientados 30° en dirección medial
para que los pulgares no resbalen fuera de la apófisis articular. Los dedos de
la mano que queda arriba se posan sobre la cara posterior del cuello de la
paciente y los de la otra mano alrededor del cuello, hacia la garganta. La
mayor parte del contacto se establece con el pulgar que queda más abajo (fig.
4.22).

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FIGURA 4.22 Presión vertebral posteroanterior unilateral .

Método
La presión oscilatoria dirigida en sentido posteroanterior contra una apófisis
articular, si se realiza con mucha suavidad, produce una sensación de
movimiento; pero para prevenir cualquier deslizamiento lateral en el punto
de contacto, debe mantenerse una suave presión constante en sentido
medial. Si se realiza correctamente el movimiento, se producirán pequeños
movimientos de asentimiento de la cabeza, pero sin movimiento alguno de
rotación o flexión lateral.
Como en otras técnicas que implican presión con los pulgares, este
movimiento no debe producirse por acción muscular intrínseca.
Variaciones locales
Cuando se moviliza la primera vértebra cervical, el fisioterapeuta ha de
inclinarse sobre la cabeza del paciente, de manera que la línea de sus
pulgares esté orientada hacia los ojos de la persona. En el área cervical
inferior, la línea sigue una dirección más caudal.
La segunda, la tercera y la cuarta apófisis articulares resultan mucho más
fáciles de percibir correctamente que las demás. La primera vértebra cervical
se palpa lateralmente y las apófisis articulares más bajas pueden notarse si se
deslizan los pulgares por debajo del borde lateral del trapecio.

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El símbolo indica que la presión unilateral sobre la vértebra es

directamente posteroanterior. Existen dos variaciones habituales a esta
dirección que se utilizan en el tratamiento. En circunstancias en las que el
dolor es bastante intenso, la dirección se modifica ligeramente en ángulo con

respecto a la línea posteroanterior que indica el símbolo . La segunda

variación, que se utiliza cuando la articulación está inmóvil y el dolor es
mínimo, consiste en aplicar presión en dirección más medial, intentando
aumentar la amplitud. El ángulo se indica con el símbolo ; es un
procedimiento de exploración muy importante, especialmente para la
columna cervical superior.
En función del dolor y la rigidez, estas direcciones pueden sufrir otras
variaciones por inclinación de las mismas en sentido cefálico o caudal.
Precauciones
La única precaución que se debe tomar es la de aplicar las técnicas con
mucha suavidad, especialmente en la región cervical superior. Es asombrosa
la eficacia que pueden alcanzar estas técnicas si se realizan con mucha
suavidad.
Usos
La aplicación de esta técnica es la misma que en la anterior, salvo por el hecho de que
se utiliza para síntomas unilaterales, en el lado de aparición del dolor. La técnica
dirigida en sentido medial resulta especialmente importante para los trastornos
cervicales superiores, sobre todo cuando tienen por objeto restablecer una amplitud
completa de movimientos sin dolor para prevenir o disminuir las recidivas.

La posición para la palpación cervical varía dependiendo de la comodidad

del paciente o de la necesidad de reproducir un movimiento funcional. Los
resultados tienen mucho más valor predictivo de un proceso nociceptivo local
si la palpación posteroanterior ha desencadenado la misma respuesta en
posición de decúbito supino y en posición sentada. Si existe variación, el
terapeuta ha de considerar cómo incorporar este elemento a su tratamiento,
en términos de cambio de contexto y activación alterada de la neurofirma de
dolor.

Movilización ligada al cambio de contexto

Otra manera de analizar el movimiento de la columna cervical consiste en la
aplicación de técnicas fisiológicas pasivas, como los movimientos
intervertebrales fisiológicos pasivos (MIVFP). Dichas técnicas ayudan a
fundamentar el proceso de razonamiento. Es posible que estas técnicas
fisiológicas alteren la neurofirma del dolor, pudiendo utilizarse como método
dentro del planteamiento de exposición gradual en el tratamiento de una

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deficiencia funcional.

Rota ción
Posición inicial
La posición que se describe es para una «rotación» hacia la izquierda. Se
elige esta posición inicial porque es la más adecuada para aprender a percibir
mediante la palpación y porque es la posición inicial para la técnica de
manipulación que se describe más adelante.
El paciente se tumba sobre la espalda, de manera que la cabeza y el cuello
queden fuera de la camilla. El fisioterapeuta se sitúa en ese extremo de la
camilla y coloca su mano derecha bajo la cabeza y la parte superior del cuello
del paciente, con los dedos extendidos sobre el lado izquierdo del occipucio
y parte del cuello adyacente. Con los dedos de la mano izquierda, abarcará la
barbilla del paciente, manteniendo la palma de esta mano y el antebrazo a lo
largo del lado izquierdo de la cara y la cabeza del paciente, justo por delante
de la oreja. Se debe sujetar la cabeza del paciente en una posición cómoda
para este, pero con firmeza, entre el antebrazo izquierdo y la parte más
carnosa de la palma de la mano derecha, y también entre la mano izquierda
y la parte delantera del hombro izquierdo del terapeuta.
Cuando se están realizando movimientos oscilatorios cerca del inicio del
recorrido del movimiento de rotación, el fisioterapeuta se coloca de pie frente
al paciente y centra el occipucio en la palma de su mano derecha. Cuando los
movimientos se realizan en el límite del recorrido del movimiento, el
terapeuta debe mover su cuerpo hacia la derecha hasta quedar de lado al
paciente, y mover su mano alrededor del occipucio hacia la oreja. La cabeza
del paciente ha de estar en todo momento cómodamente sujeta desde abajo.
El fisioterapeuta debe flexionar el cuerpo sobre el paciente, como para
abrazar su cabeza. La posición de la cabeza y del cuello del paciente puede
elevarse o bajarse, para situar la articulación que está siendo tratada
aproximadamente a mitad de camino entre los límites de flexión y extensión.
En las figuras se muestra una posición de flexión.
La posición inicial adoptada finalmente debe ser tal que cada brazo pueda
realizar el movimiento por sí solo (fig. 4.23).

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FIGURA 4.23 A, B. Rotación, grados I y II. C. Rotación, grado III.

D-F. Rotación, grado IV.

Método
Se adopta la posición girando la cabeza hacia la izquierda mediante una
acción sincronizada de ambas manos. Lo más importante es que los dedos de
la mano derecha produzcan el mismo grado de movimiento del occipucio
que la mano izquierda imprime a la barbilla. Este movimiento de giro de la
cabeza del paciente puede equipararse al de un pollo girando en un asador.
En la mayoría de las demás técnicas, el movimiento oscilatorio se produce
mediante un movimiento corporal, pero, en este método de rotación, el
tronco del fisioterapeuta se mantiene firme y la rotación se obtiene

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únicamente por el movimiento de brazo del fisioterapeuta. El movimiento

del brazo izquierdo es de aducción glenohumeral, pasando el codo por
delante del tronco.
Es necesario asegurarse de que se está produciendo una rotación normal, y
no una rotación distorsionada por una deformidad o un espasmo muscular.
La amplitud del movimiento de oscilación que se realiza debe llevarse hasta
el límite del movimiento normal que pueda obtenerse.
Variaciones locales
Las vértebras cervicales superiores se movilizan fácilmente manteniendo la
cabeza y el cuello en el mismo plano que el cuerpo. Para movilizar las
vértebras cervicales inferiores, es necesario sostener el cuello con cierto grado
de flexión cervical. Cuanto más bajo es el nivel cervical movilizado, mayor es
el ángulo de flexión necesario para un movimiento eficaz de la articulación
vertebral. Es posible aislar en cierta medida el nivel objeto de movilización
utilizando el dedo índice de la mano posada en el occipital para abarcar la
vértebra por encima de la articulación.
Precauciones
Si, durante la técnica o después de la misma, un paciente siente molestias en
el lado del cuello hacia el que se le está girando la cabeza, tales molestias
desaparecerán en unos minutos simplemente con movimientos activos del
cuello.
Aunque en ocasiones (cuando la técnica es suave y los síntomas están muy
localizados en el cuello) pueda parecer razonable realizar el movimiento de
rotación hacia el lado del dolor, pocas veces se elige este sentido de la
rotación para una manipulación intensa si el dolor parte del cuello.
La maniobra de rotación nunca debe utilizarse para el tratamiento si
produce algún signo de mareo, y, por ello, es conveniente llevar a cabo una
rotación exploratoria antes de realizar el tratamiento con rotación.
Usos
La rotación es uno de los procedimientos de movilización más valiosos para
la columna cervical. Con frecuencia es la primera técnica por la que se opta
para el tratamiento de síntomas de origen cervical, y resulta muy útil en
cualquier dolor de origen cervical con distribución unilateral. En tales casos,
el procedimiento se lleva a cabo girando la cara del paciente en sentido
opuesto al lado doloroso.

Como ya se ha indicado, el cambio de contexto para un movimiento puede

dar valor a una hipótesis y orientar el tratamiento. El dolor y la restricción de
movimiento de rotación cervical, evaluado en la tradicional posición de
decúbito supino, pueden disminuir si se realiza un DANS en posición sedente
(fig. 4.24). Es posible que ello se deba a alteración de la modulación
descendente, a activación de la neurofirma o a una mitigación del dolor por

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inhibición segmentaria.

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FIGURA 4.24 A, B. Ejemplo de rotación cervical izquierda activa con

movilización transversa añadida de D1 hacia la derecha, como valoración o
técnica de tratamiento de una persona a la que le cuesta girar la cabeza.

Las técnicas de movilización tienen importancia en el diagnóstico y en el

tratamiento de los trastornos dolorosos cervicales, pero deben considerarse
teniendo en cuenta las características biopsicosociales del individuo.

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Tratamiento de la región cervical

En última instancia, el tratamiento no debe limitarse a algoritmos
establecidos. Debido a la naturaleza individual del dolor, no existe un
tratamiento particular que sea suficiente para cada motivo principal de
consulta. Por consiguiente, es necesaria cierta flexibilidad. Si la presión sobre
un determinado punto en el cuello o la sujeción de una determinada área
calman el dolor del paciente, deberá ser flexible, aceptar esta circunstancia e
incorporarla a su tratamiento. Este criterio es utilizado con buenos resultados
en los DANS (deslizamientos apofisarios naturales sostenidos; 2010) de Brian
Mulligan. En definitiva, dichas técnicas ayudan al paciente a tener cierto
autocontrol sobre su problema de dolor. Suponen, asimismo, una buena guía
orientativa, desde la valoración hasta el establecimiento de un tratamiento
adaptado al individuo.
El conocimiento de la fisiopatología local, así como de los componentes que
interactúan en la experiencia de dolor de cada persona y en el mantenimiento
de la perspectiva biopsicosocial, ayuda a determinar la intervención
específica que será más apropiada y beneficiosa. El siguiente apartado
contempla algunos de estos enfoques de tratamiento, que pueden ser de
ayuda para comprender y abordar los trastornos cervicales más frecuentes y
la neurobiología de dolor subyacente.

Información y comunicación
Parte del proceso de rehabilitación consiste en fomentar los conocimientos del
paciente en materia de salud. La cultura en este campo equivale al grado
hasta el cual el individuo es capaz de obtener, procesar y comprender la
información y los servicios básicos de salud, necesarios para tomar las
decisiones más apropiadas. En general, los individuos con menor cultura en
este sentido tienen un peor estado de salud, lo cual influye también, en última
instancia, en la economía sanitaria y en la prevalencia del pronóstico de dolor
de cuello. Una mejor educación sanitaria favorece la capacidad y la
motivación del paciente para resolver sus problemas de dolor mediante la
aplicación de sus conocimientos sobre salud, y promueve el acceso a la
atención sanitaria de un modo adecuado y eficaz (Ishikawa y Kiuchi, 2010).
La información que se facilita y la manera de comunicarse con el paciente
son fundamentales. La comunicación no es solo un conjunto de instrucciones
verbales, sino que también tiene componentes no verbales. Entre ellos se
cuentan las capacidades de manipulación, la manera de tocar al paciente y el
cuidado con el que se aplican las técnicas. Todo ello favorece una respuesta
positiva continuada por parte del paciente desde su presentación y le ofrece
la oportunidad de comprender su problema de forma más completa.

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Nota clínica
El uso de la palabra «dolor» es frecuente en el entorno clínico, de manera que
los terapeutas la utilizan en numerosas ocasiones. No obstante, existen
importantes evidencias de que dicha palabra genera una agitación
indeseada, especialmente en la persona que está experimentando dolor.
Puede ocurrir que el mero hecho de escuchar la palabra «dolor» o de verla
escrita sea suficiente para activar una experiencia de dolor o, al menos,
incrementar el nivel de sensibilidad del paciente (Asmundson et al., 2005;
Dehghani et al., 2003; Flor et al., 1997b). Tal constatación avala la necesidad
de que el terapeuta lleve a cabo un abordaje calculado y cuidadoso cuando se
comunique con el paciente, especialmente si su actuación incluye
información relativa al dolor.

Cómo modelar ideas a través de la educación

sobre el dolor
Una parte del razonamiento clínico contempla el uso de modelos psicológicos
o el concepto de dominios cognitivos y afectivos dentro del paradigma de la
neuromatriz. Esto supone la necesidad de conocer las actitudes y
convicciones de la persona en relación con la experiencia de dolor. Algunos
de los factores habitualmente relacionados con la discapacidad y la
cronicidad de un trastorno son el catastrofismo, en relación con el dolor, y su
atribución a una causa anatomopatológica que, a la luz de los conocimientos
neurobiológicos sobre el dolor, resulta insuficiente y en ocasiones incorrecta.
En los últimos años, ha aumentado considerablemente el interés por la
formación en el terreno de la neurobiología del dolor, siendo una buena
muestra de esta tendencia el libro Explain pain (Butler y Moseley, 2003).
Gracias a una información apropiada, es posible que el individuo cambie su
idea de que el dolor es un indicador de daño tisular y pueda así atenuar su
visión catastrofista del dolor (Meeus et al., 2010). Además de estos cambios en
las actitudes y creencias en relación con el dolor, es probable que se
produzcan mejoras en los marcadores físicos que relacionan la
mecanosensibilidad subyacente y la consiguiente respuesta motora, incluso
sin intervención física alguna (Moseley, 2004a, 2004b). En última instancia, se
pone de manifiesto un cambio beneficioso en las respuestas que parten del
cerebro, lo cual podría reflejar un cambio en la modulación descendente y en
la activación de las áreas de procesamiento motor.

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Apunte clínico
La instrucción en materia de neurobiología suele incluir conocimientos sobre
los mecanismos del dolor, como la nocicepción, los procesos relacionados
con la sensibilización central y los cambios cerebrales en los estados de dolor
(Moseley, 2004b). Tal como cabe esperar de un abordaje individualizado, la
cantidad y el tipo de información deben ser valorados y adaptados a cada
paciente.

Una breve labor de enseñanza tiene un efecto positivo sobre la cultura

sanitaria de las personas que sufren TALC agudo (Oliveira et al., 2006). Esta
concienciación incluye un cambio en el uso de los medicamentos, con
implicación directa del paciente. También se han observado efectos
beneficiosos cuando se ha proporcionado información a las personas con
TALC crónico (Van Oosterwijck et al., 2011).
No obstante, con la obtención de prometedores resultados tras la educación
sobre el dolor, parece haberse producido una tendencia preocupante en la
actitud de algunos terapeutas, que parecen considerar que la formación del
paciente es suficiente en el tratamiento de personas con problemas de dolor.
Se han convertido esencialmente en terapeutas «sin manos», es decir, sin
participación activa. Esto resulta especialmente lamentable en el caso de la
terapia manual, pero además muestra una clara falta de conocimiento de las
ventajas que ciertas técnicas terapéuticas pueden tener como herramienta de
ayuda en el diagnóstico de mecanismos subyacentes al dolor (p. ej., como se
ha visto en el uso de técnicas neurodinámicas) e ignora asimismo la
posibilidad de orientar las técnicas para abordar cambios de elementos
específicos de una experiencia dolorosa (p. ej., técnicas de movilización
pasiva con efectos hipoalgésicos).

Técnicas de movilización pasiva

Se ha observado que las técnicas de movilización cervical pasiva tienen
efectos analgésicos. Además, activan el sistema nervioso simpático (Vicenzino
et al., 1998; Sterling et al., 2001; Skyba et al., 2003; Schmid et al., 2008). Estos
dos efectos pueden intervenir en la modulación del proceso nociceptivo. Los
efectos moduladores generados son extrasegmentarios y duran hasta 24 h
después de la intervención. Esto indica que la movilización pasiva puede
dirigirse a los segmentos por encima y por debajo del área más dolorosa y
ayudar a reducir el impacto de la nocicepción en curso (cuadro 4.18).

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C u a d r o 4 . 1 8 M oviliz a ción pa siva de la colum na

ce r vica l e n e l TALC a gudo
El TALC agudo se presenta con dolor del lado izquierdo del cuello y se
exacerba con todos los movimientos hacia la izquierda y con la extensión
cervical. Existe cierto dolor residual, especialmente por la mañana temprano
y más tarde durante el día. Una hipótesis inicial es la existencia de cierta
inflamación local resolutoria y la contribución mecánica a la nocicepción.
La palpación posteroanterior unilateral izquierda de C4 provoca una
respuesta dolorosa, pero se observa una respuesta menos marcada tanto por
encima como por debajo. Hay una estrecha previsibilidad estímulo/respuesta
a la palpación, es decir, cada vez que se palpa el área se desencadena la
misma respuesta. Este patrón de estímulo/respuesta se observa asimismo en
los movimientos cervicales, con ligeras variaciones a lo largo del día.
Puede utilizarse una técnica de movilización suave, lenta y rítmica (p. ej.,
de grado II) utilizando la misma inclinación posteroanterior, pero a cada
lado del área más sintomática. Esto crea un efecto inhibidor/de puerta de
entrada y ayuda a reducir la nocicepción en curso (fig. 4.25).

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FIGURA 4.25 Presión posteroanterior unilateral con inclinación medial sobre C2,
III.

Es probable que estas respuestas a las técnicas de movilización pasiva estén

mediadas por centros superiores, con creación de inhibición descendente
(Wright, 2002; Souvlis et al., 2004). Parece que existe un efecto directo menor
sobre el sistema motor y se piensa que los cambios observados son, en mayor
medida, un reflejo sobre la modulación del dolor.
Dados los efectos extrasegmentarios, sería beneficioso comenzar la
movilización por encima o por debajo del área más dolorosa, sabiendo que
debería existir un efecto modulador sobre el dolor de cuello. El descarte de
puntos de vista más periféricos, en lo que respecta a los efectos de la
movilización articular pasiva, permite al terapeuta una mayor flexibilidad en
el tratamiento eficaz de su paciente, que consiste en algo más que mover un
segmento rígido.

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Tratamientos de movilización específicos

La técnica de deslizamiento lateral cervical (v. fig. 4.26) se ha utilizado como
método de tratamiento debido a su capacidad para producir hipoalgesia en
trastornos musculoesqueléticos dolorosos (Sterling et al., 2010; Vicenzino et
al., 1996, 1998; Coppieters et al., 2003). La técnica no debe ser estimuladora
(Elvey, 1986).

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FIGURA 4.26 A. Deslizamiento lateral. La técnica puede realizarse como

traslación localizada básica o como técnica de estiramiento, para lo cual el
terapeuta coloca sus dedos alrededor del cuello, en el lado opuesto, y dirige el
cuello hacia la posición de su mano. B. Deslizamiento lateral alternando manos.
Los dedos se sitúan alrededor del cuello para aproximarlo hacia el lado del brazo
que se moviliza.

El deslizamiento lateral cervical puede llevarse a cabo como traslación

básica localizada o como técnica de estiramiento, para lo cual el terapeuta
coloca los dedos rodeando el lado opuesto del cuello y lo aproxima a la
posición de la otra mano.

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Elección de la técnica correcta

En última instancia, la elección de la técnica de movilización pasiva específica
más apropiada dependerá de las necesidades del paciente y de las aptitudes
clínicas del terapeuta. Puede ser necesario que el paciente se concentre en el
área que está siendo tratada. No obstante, siempre existe la posibilidad de
que esta actitud refuerce un posible estado de hipervigilancia.
Cuando se utilizan estas técnicas como ayuda en un estado de dolor, el
tratamiento ha de resultar cómodo. Ello permite que el subconsciente reduzca
la vigilancia mantenida por la percepción de una amenaza (p. ej., el dolor que
se asocia siempre a esta área y la idea de que el dolor es un buen indicador de
afectación tisular). Si la amenaza percibida disminuye, probablemente se
producirán cambios en el control modulador descendente y en la neurofirma
relacionada con el cuello. No obstante, se desconocen aún muchas cuestiones
relacionadas con los posibles procesos que afectan a las técnicas de
movilización, y que es posible que se esclarezcan en el futuro.

Posición correcta para las pruebas

La identificación de la posición correcta para las pruebas depende en gran
medida de la comodidad del paciente y de consideraciones funcionales.
Puede que resulte imposible valorar o tratar a la persona en decúbito prono,
como a menudo se indica, especialmente cuando el individuo presenta dolor
grave o le resulta difícil respirar en esta posición. En otros casos sí constituye
una posición cómoda y, como tal, es una posible posición de inicio.
Así, por ejemplo, en una persona con una lesión de una raíz nerviosa,
puede ser apropiado comenzar la técnica de movilización en posición sedente
erguida/sostenida, evitando la extensión del cuello. Básicamente, esta
posición incorpora el principio de cambio de contexto y es probable que
desencadene una variación en la respuesta de la neuromatriz, es decir, una
neurofirma distinta.

Incorporación de cambio de contexto al

tratamiento
Brian Mulligan (2010) definió los DANS como movimientos de deslizamiento
apofisario natural sostenido (fig. 4.27). Se trata de movilizaciones accesorias
realizadas con objeto de obtener un movimiento sin dolor. Ofrecen una
oportunidad ideal para valorar al individuo con dolor de cuello en una
posición funcional, como puede ser la rotación cervical en posición sentada,
que se relaciona con el trastorno funcional que se manifiesta al girar la cabeza
en el coche para avanzar marcha atrás.

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FIGURA 4.27 A, B. El examinador aplica una técnica de DANS en la región

cervical superior para facilitar la extensión cervical sin dolor.

Los DANS y otras técnicas similares son excelentes como estrategia de

autotratamiento, reforzando en consecuencia el control del individuo sobre
su problema doloroso.

Terapia manual y sensibilización central

Antes de la aplicación de terapia manual, es importante saber si la
sensibilización central es el mecanismo dominante subyacente a una
experiencia dolorosa. Es probable que, mediante la aplicación de estimulación
aferente a través de vías nociceptivas ya sensibilizadas, el terapeuta solo
consiga aumentar la sensibilización y los cambios subyacentes (Nijs y van
Houdenhove, 2009). En tales circunstancias, antes de la aplicación de terapia
manual local, sería más apropiado considerar enfoques de tratamiento
orientados a reducir la sensibilización central. Este abordaje puede incluir
información y tratamiento farmacológico, con objeto de reducir la
amplificación del sistema nociceptivo, o bien técnicas orientadas a crear
inhibición cortical lateral, como pruebas de discriminación sensitiva y de
discriminación derecha/izquierda.

Manipulación
Se ha observado una incidencia elevada de episodios adversos en individuos
sometidos a manipulación cervical, habida cuenta de que uno de cada cinco
pacientes experimentan efectos leves o transitorios después del tratamiento
(Kerry et al., 2008). La probabilidad de presentación de accidentes
cerebrovasculares es cinco veces mayor en una persona que ha sido objeto de
manipulación cervical en un plazo de una semana antes del episodio. En
personas que han sufrido un accidente isquémico de arteria vertebral, la
probabilidad de que se hayan sometido a manipulación cervical en algún
momento en la semana anterior al accidente es cinco veces mayor. Esta
información apunta a la conveniencia de un peritaje judicial antes de la
aplicación de manipulación cervical, razón por la cual los autores no se
decantan por esta técnica.
No obstante, las técnicas de manipulación de grado V defendidas por
Maitland, que tienen en cuenta todos los aspectos relativos a seguridad,
pueden ser aplicadas por los fisioterapeutas. Su uso es adecuado cuando se
desea la activación de una respuesta neuroinmunitaria local o un
silenciamiento neural. El inconveniente es que, cuando el nervio comienza a
activarse después del período silente, puede producirse un incremento de los
síntomas por activación nociceptiva.

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Tratamiento con referencias

neurodinámicas
Tratamiento de los contenedores neurales
Uno de los objetivos del tratamiento de las anomalías neurodinámicas es
mejorar y mantener la salud y la movilidad de los tejidos que constituyen los
«contenedores» neurales, en combinación con la movilización directa del
sistema nervioso. Se considera que los contenedores neurales son los tejidos
en contacto con el sistema nervioso, que conforman lo que se conoce
tradicionalmente como «lecho del nervio» (es decir, los tejidos en los que se
aloja el nervio). Están integrados por todas las estructuras adyacentes al
sistema nervioso, como músculos, tendones, huesos, ligamentos, fascias y
vasos sanguíneos (Shacklock, 2005).
Desde el punto de vista neurodinámico, los nervios discurren alojados en
túneles. Los movimientos del lecho del nervio, como estiramiento,
acortamiento, flexión, torsión y giro, producen efectos similares sobre el
sistema nervioso. Por otro lado, el nervio puede moverse con independencia
de su lecho nervioso y requiere un movimiento adecuado para mantenerse
sano a través del flujo axoplásmico y del flujo sanguíneo.
Puede ser necesario tratar los tejidos del elemento contenedor antes de
abordar cualquier técnica neurodinámica, como deslizamientos o tensiones.
Se da este caso, concretamente, cuando los tejidos en contacto afectan
directamente al movimiento de los nervios, a su salud o a la presión sobre
ellos (p. ej., por inflamación local, espasmo muscular o formación de cicatriz).

Técnicas de movilización neural

En los últimos años, las técnicas de movilización neurodinámica han sido
clasificadas como «de deslizamiento» y «de tensión» (Coppieters y Butler,
2008). Los deslizamientos consisten en incrementar de forma simultánea la
carga del sistema nervioso en una articulación, al tiempo que se disminuye la
carga en otra (Butler, 2000; Coppieters et al., 2004; Shacklock, 2005). Durante
estas maniobras, existe una gran amplitud de movimiento del nervio
(Coppieters et al., 2009) y, la mayor parte de las veces, escasa variación en
cuanto a presión intraneural. Estas técnicas suelen elegirse para trastornos
que cursan con mayor sensibilidad, en los que el objetivo es obtener algo de
movimiento y salud sin incrementar los síntomas en el sistema nervioso.
Puede crear hipoalgesia o activación simpática local y no debe suponer una
amenaza para el paciente. Puede también contemplarse como una forma más
de cambio de contexto que altera la neurofirma.
Las técnicas de movilización mediante tensión son las más tradicionales y
agresivas, y en ellas los movimientos aplican una carga progresiva sobre el

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sistema nervioso. Serían el equivalente a utilizar movimientos de la prueba

básica como tratamiento, y se usan en mayor medida en los estadios finales
de rehabilitación, cuando el paciente ha de acostumbrarse a que su sistema
soporte una mayor carga. Se ha observado que estas técnicas dan lugar a un
cambio en la sensibilidad térmica y que posiblemente tienen efectos
hipoalgésicos, de modo que deben aplicarse teniendo en siempre presentes
tales efectos (Beneciuk et al., 2009b).
En la figura 4.28 aparece ilustrada la técnica de deslizamiento para el
nervio mediano (PNES1). Al añadir la extensión del codo, se produce
sustracción simultánea de extensión de la muñeca. Después se repite en el
sentido contrario del nervio, mediante oscilación lenta. Esta técnica resulta de
utilidad en trastornos de raíces nerviosas en los que existe sensibilidad de los
troncos nerviosos de la extremidad superior.

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FIGURA 4.28 A, B. Técnica de deslizamiento para el nervio mediano.

La figura 4.29 muestra cómo la prueba básica PNES1 puede incorporarse al

tratamiento de movilización neural como técnica de aplicación de tensión. El
movimiento seguirá siendo oscilatorio, dependiendo de las necesidades del
paciente. De esta manera, se permite una carga progresiva a través de los
troncos nerviosos y una exposición gradual a estas posiciones.

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FIGURA 4.29 Técnica de tensión.

Cuando el paciente se encuentra en fase de recuperación de problemas

neurodinámicos, puede llevarse a cabo una combinación de técnicas de
deslizamiento y de tensión, dado que el sistema nervioso normal funciona
continuamente de esa manera, es decir, deslizándose a través del lecho
nervioso y sometiendo a cierta carga al nervio cuando se adopta una posición
de tensión. Es importante que el profesional lleve a cabo el pertinente
razonamiento clínico cuando proceda. En la figura 4.30 se ilustra una técnica
de deslizamiento.

Apunte clínico
Se ha puesto de manifiesto que las técnicas de movilización neural, aplicadas
en combinación con la movilización pasiva de la columna cervical, tienen
efectos beneficiosos inmediatos en las personas con dolor de cuello y brazo
relacionado con el sistema nervioso (Nee et al., 2012). Este enfoque
demuestra, asimismo, que existe una baja incidencia de episodios adversos
debidos al tratamiento. Resulta razonable sugerir que se considere dicho
enfoque con objeto de reducir la mecanosensibilidad y mejorar la salud y la
función del sujeto con dolor neuropático.

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Té cnica de de sliz a m ie nto con f le x ión de codo

Las figuras A y B muestran una técnica de deslizamiento con depresión de
cintura escapular en posición de cabestrillo, que puede utilizarse en una
posible lesión de raíz nerviosa. Crea sensación de apoyo y permite cierta
relajación.
En C, puede convertirse en un movimiento funcional (p. ej., comer) o
introducir algún elemento de distraimiento para permitir efectos
moduladores. Puede tener efectos muy positivos que el paciente ría durante
la sesión de tratamiento –no olvide los efectos de ciertos principios
endógenos, como opioides, endorfinas y encefalinas–. Es otra forma de
cambio de contexto dentro de un tratamiento que tiene efectos sobre la
neurofirma.

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FIGURA 4.30 A. Técnica de deslizamiento con flexión de codo. B. Técnica de

deslizamiento: posición en cabestrillo. C. Técnica de deslizamiento: relajación.

Masaje
El masaje debe considerarse parte importante del tratamiento. Puede consistir
en masaje directo sobre los troncos nerviosos, para crear un efecto puerta de
entrada/inhibición del problema doloroso. En presencia de alodinia se debe
tener el mismo cuidado que con otras técnicas manuales. No obstante, el
masaje o las técnicas de desensibilización en el borde de un área sensibilizada
o alodínica pueden tener beneficiosos efectos inhibidores.
Las técnicas más enérgicas e intensas son más apropiadas después de haber
reducido cualquier sensibilidad en medida suficiente para poder aplicarlas, o
como paso progresivo cuando el paciente vaya aceptando la aplicación de
fuerza o carga mayores sobre sus tejidos.

Autotratamiento y autoasistencia
El tratamiento y el abordaje llevados a cabo por el propio paciente se incluyen
en la mayor parte de las opciones de tratamiento. Favorecen un autocontrol
eficaz y potencian los efectos beneficiosos propuestos por los distintos
métodos de tratamiento. Lo más apropiado es que el paciente sepa con
claridad lo que está haciendo y por qué. Ello implica que hay que dedicar
tiempo suficiente a enseñarle y a asegurarse de que el paciente realiza el
autotratamiento de manera correcta. Es imprescindible que sea consciente de
que puede realizar cualquier pregunta, y es conveniente interesarse por lo
que sabe del problema después de la aplicación del tratamiento.
La figura 4.31 ilustra la técnica de automovilización por deslizamiento para
el nervio radial utilizando rotación ipsolateral de cuello con extensión de
codo, y puede utilizarse para mantener un sistema nervioso sano.

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FIGURA 4.31 A, B. Técnica de deslizamiento con automovilización para el

nervio radial, utilizando rotación ipsolateral de cuello con extensión de codo.

Las figuras 4.32 y 4.33 ilustran la autoasistencia en la rotación cervical

utilizando una toalla o la mano para cambiar el contexto del movimiento y,
por consiguiente, la respuesta motora de la neuromatriz.

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FIGURA 4.32 Rotación cervical autoasistida utilizando una toalla.

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FIGURA 4.33 Rotación cervical autoasistida utilizando la mano.

Dosis de tratamiento e intervención continuada

Un médico prescribe un medicamento y tiene en consideración cuál es la
dosis apropiada, pero también ha de pensar en los posibles efectos
secundarios o episodios adversos causados por los fármacos. Esta actitud es
aplicable al fisioterapeuta que se dispone a llevar a cabo una determinada
intervención. Sus cálculos deben basarse en la hipótesis aplicable en ese
momento y en el conocimiento de los mecanismos subyacentes al dolor. Ante
un trastorno con una sensibilidad muy elevada, el terapeuta deberá aplicar

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un tratamiento mucho más suave (dosis baja). Esto significa menos tiempo y
menos repeticiones del tratamiento y, probablemente, una técnica menos
contundente.
Ante un trastorno estable, se puede ir más allá con el tratamiento. Para
obtener efectos duraderos, puede ser beneficioso enseñar al paciente algunas
técnicas de autotratamiento, o concertar citas a intervalos regulares y
razonables de tiempo. Un factor de riesgo para el paciente con trastorno
crónico es el exceso de confianza en una intervención pasiva, es decir, que el
paciente no se haga responsable de su propia atención.
En casos de estados más graves y con mayor sensibilidad, no supone
ningún beneficio concertar citas muy frecuentes con el paciente para la
aplicación de terapia manual. En este caso, es mucho más importante
alcanzar antes cierta estabilización del estado, lo cual se consigue mediante
una labor de información y enseñanza, farmacoterapia y el abordaje
adecuado del problema por parte del propio paciente.

Exposición gradual para avanzar en el

tratamiento
Los progresos en el tratamiento se consiguen mediante un abordaje de
exposición gradual. Este planteamiento consiste básicamente en una serie de
pasos dentro de una estrategia de cambios y retos contextuales. Deben
tenerse en cuenta en todo momento las limitaciones funcionales y los
objetivos del individuo. El fin último es el de cambiar la respuesta dolorosa
actual (neurofirma) y exponer gradualmente al individuo (y por consiguiente
al cerebro) a actividades que supongan mayor dificultad. Estas actividades
consisten en cambios en la manera de realizar un movimiento y en el
reconocimiento de que cambiar el contexto emocional o los pensamientos e
ideas referentes al movimiento puede ayudar a conseguir el objetivo deseado.
Esta modalidad de tratamiento se halla ligada, evidentemente, al concepto de
paradigma de la neuromatriz y a los diferentes dominios de estímulo. El
objetivo final para el paciente debe ser el de alcanzar la libertad y la
flexibilidad necesarias para realizar cualquier movimiento sin que se genere
una experiencia dolorosa. En el cuadro 4.19 se ofrece un ejemplo de
tratamiento de exposición gradual para TALC.

C u a d r o 4 . 1 9 Ex posición gr a dua l pa r a TALC que

cur sa con r ota ción ce r vica l r e str ingida y dolor osa
• Realice pruebas cervicales de discriminación derecha/izquierda.
• Imagine la realización de rotación cervical.

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• Rotación pasiva del cuello en decúbito supino.

• DANS de rotación cervical en posición sentada.
• Rotación cervical activa con ojos cerrados.
• Giro del tronco, manteniendo el cuello firme.
• Rotación activa en el coche, imaginando que el coche se mueve.
• Desplazamientos cortos conduciendo el coche.
• Desplazamientos largos conduciendo el coche que incluyan trayectos que
pasen por el lugar del accidente causante de la lesión.
Existen diversas consideraciones sobre cómo escalonar la exposición a la
rotación cervical e incluir dificultades contextuales para retomar las
actividades funcionales.

Existen muchas otras opciones y técnicas de tratamiento a disposición de

los fisioterapeutas, y nosotros animamos a los profesionales a que mantengan
el interés por ellas, pero siempre y cuando el tratamiento incluya sólidas
aptitudes de razonamiento clínico y el conocimiento de los mecanismos
subyacentes al dolor.

E s t u d i o d e c a s o 4 . 1 Abor da je de le sión de r a íz
ne r viosa ce r vica l
Exploración subjetiva
Antecedentes sociales
Pat tiene 50 años y es propietaria de un centro hotelero en Yorkshire Dales,
que lleva regentando desde hace 10 años. El establecimiento cuenta con seis
apartamentos independientes de alquiler para vacaciones. Está siempre muy
ocupada y se encarga personalmente de la mayor parte de las múltiples
tareas necesarias para mantener la buena marcha del negocio.
Situación actual
Hace 5 semanas le sobrevino un dolor agudo de cuello en forma de
sacudida. En un principio, el dolor remitió al cabo de unos 2 días, pero luego
reapareció 2 semanas más tarde. Esta vez el dolor de cuello empeoró,
extendiéndose a la región escapular izquierda en forma de dolor sordo y
de intensa sensación dolorosa en la extremidad superior izquierda , con
hormigueo en la mano . Pat refería que notaba el cuello rígido y cada vez
más dolor con el movimiento. Observe el mapa del cuerpo de la figura 4.34,
que ilustra las categorías de dolor aquí descritas.

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FIGURA 4.34 Mapa corporal.

Evolución de los síntomas

Pat afirmaba que el peor momento eran las horas nocturnas. Le resultaba
muy difícil, si no imposible, encontrar una postura que aliviara sus síntomas
durante cierto tiempo. El médico de cabecera le había recetado diclofenaco,
que había ayudado a reducir en cierta medida los síntomas nocturnos.
A Pat le resulta difícil realizar muchas actividades domésticas y de la vida
diaria sin sentir dolor, por ejemplo, ponerse el abrigo, hacer las camas o
alcanzar los estantes superiores, y ni se plantea levantar objetos pesados.
Cuando realiza estas acciones, sus dolores se agravan durante varios
minutos y, si insiste, pueden durar bastante más tiempo.
Cuando se le pregunta si ha encontrado alguna manera de reducir el dolor
y el malestar, ella responde: «Sí, consigo cierto alivio descansando en una
cómoda butaca con reposabrazos y respaldo alto, con los brazos y la cabeza
bien apoyados. También me calma mantener el brazo cruzado por delante
del cuerpo, como en cabestrillo. En estas posturas, el alivio es pasajero».
Antecedentes previos
La paciente sufrió un episodio similar hace 10 años, pero los síntomas fueron
mucho menos graves. La causa fue descrita como un latigazo cervical menor.
Tuvo dolor de cuello en el lado izquierdo, con cierto dolor referido en el
brazo. La fisioterapia consistió en tracción cervical manual con ejercicios
activos. La recuperación sintomática completa llevó 6 semanas. Pat sufrió
después episodios de rigidez de cuello en alrededor de otras tres ocasiones,
cada uno de los cuales duró unos días.

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Antecedentes médicos
Pat es una persona sana y en buena forma física, sin antecedentes de
enfermedad grave alguna. No existe indicación subjetiva alguna de posible
señal de alarma o DAC.
Hipótesis de trabajo
Actualmente, parece tratarse de un problema de dolor neuropático periférico
si se consideran los patrones de presentación, como la descripción del
síntoma, la distribución, el dolor nocturno y las posiciones que calman. Es
posible que exista una respuesta aprendida y mantenida a partir de
experiencias anteriores y, por consiguiente, reguladas por una interacción
neuroinmunitaria.
Planificación de la exploración física con modelos de razonamiento
clínico
Debido a la gravedad entre moderada y alta del trastorno y a la irritabilidad
con la que cursa, será conveniente llevar a cabo la menor cantidad posible de
pruebas, y siempre intentando que las posturas y movimientos empleados
no provoquen dolor. Es importante valorar la integridad del sistema
nervioso e intentar confirmar o descartar las hipótesis en curso referentes a
los mecanismos de dolor subyacentes:
1. Posturas calmantes
La exploración subjetiva indica que la cabeza, el cuello y los brazos han de
estar totalmente apoyados antes de intentar cualquier movimiento activo
o pasivo. La sujeción del brazo para generar alivio ha sido descrita como
una manera de conseguir alivio en trastornos de dolor neuropático
(Gifford, 2001). Una postura que se adopta con frecuencia es la del
«brazo por encima de la cabeza», como una forma de conseguir calmar el
dolor a corto plazo. Esta postura se conoce como «signo de abducción del
brazo» (Fast et al., 1989), y se ha observado que reduce de manera
significativa la presión sobre las raíces nerviosas de C5, C6 y C7 en los
agujeros vertebrales (Farmer y Wisneski, 1994). Esto indica
mecanosensibilidad subyacente a la presión y a la carga soportada por el
sistema nervioso.
Dadas las actuales circunstancias de la paciente, parece totalmente
adecuado un cambio de postura.
2. Palpación nerviosa
La palpación de los nervios periféricos en su recorrido, y de los tejidos de
alrededor, ayuda a confirmar cualquier sensibilidad aumentada y a
distinguir un proceso nociceptivo de uno neuropático. En el nervio
sensibilizado, la palpación en un punto puede dar lugar a que los
síntomas neurológicos se propaguen en ambas direcciones a lo largo del
recorrido del nervio (Butler, 2000). La sensibilidad extendida del sistema
nervioso, por ejemplo, por todo un lado del cuerpo o por toda una
extremidad superior, indica sensibilización central, y debe ser abordada

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teniendo en cuenta el efecto que puede tener sobre la valoración y el

tratamiento, especialmente cuando se utilizan técnicas manuales.
Es importante palpar los troncos nerviosos en la extremidad superior, pero
sin dejar de prestar atención a cualquier sensibilidad que pueda aparecer
en el plexo braquial. Aunque es probable que exista algún pequeño
componente de sensibilización central, no parece que sea esa la cuestión
principal, de modo que bastará una palpación rápida de los troncos
nerviosos periféricos o distales al problema en curso.
3. Valoración del movimiento, con pruebas neurodinámicas y de
diferenciación estructural
En el caso que nos ocupa, es importante tener en cuenta la posición del
paciente para las pruebas. En el caso de Pat, la posición más adecuada
para empezar a realizar las pruebas es sentada, preferiblemente en una
butaca de respaldo alto, en la posición en la que se encuentre más
cómoda y firme.
Movimientos como una depresión ligera de la cintura escapular,
posiblemente provocando un pequeño aumento de los síntomas,
proporcionan referencias sobre su sensibilidad a los movimientos. Los
cambios en la posición de la mano o de la muñeca durante esta prueba
aportan un elemento de diferenciación estructural y permiten una mejor
comprensión del componente neuropático subyacente. Si los síntomas
cambian, ello puede deberse a un posible origen neurógeno. Es
innecesario e imprudente tratar de activar todos los síntomas, en la
medida en que una reducción de los síntomas ayuda a establecer si existe
afectación neurógena.
4. Exploración neurológica
La exploración neurológica es necesaria para confirmar o descartar la
necesidad de proceder con cautela. En trastornos en los que se sospeche
la existencia de una disfunción neurológica, como es el caso de la lesión
de una raíz nerviosa cervical, la exploración manual «de cabecera» es
esencial para verificar la salud y la sensibilidad del sistema nervioso.
Además, ayuda a elegir el tratamiento apropiado, pues traza un cuadro
de los cambios en la función del sistema nervioso, que incluye el
procesamiento de la información sensitiva, la respuesta motora y los
cambios corticales o representacionales.
En el caso de la paciente que nos ocupa, resulta adecuado llevar a cabo una
evaluación sensitiva y pruebas de reflejos, clono y Babinski. En la
situación actual, es poco probable que una evaluación motora
proporcione más información sin agravar el estado de la paciente.
5. Pensamientos y creencias
Es conveniente preguntar a la paciente su opinión sobre el problema. De
esta manera se podrá orientar la labor de enseñanza e información,
teniendo además en cuenta los comentarios y respuestas de la paciente
en las pruebas específicas que se realizan durante la evaluación.
Exploración física

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Dolor actual: los síntomas representados en el mapa corporal (v. fig. 4.34)
estaban todos presentes.
La paciente se sentó en posición encorvada, con ligera flexión de cabeza y
cuello y flexión cervical contralateral, es decir, hacia el lado derecho. La
cintura escapular izquierda se encontraba elevada y adelantada. Esta postura
antiálgica indica que el paciente está tratando, de manera inconsciente, de
descargar su sistema nervioso. Probablemente, las técnicas pasivas aplicadas
a distancia del lado afectado o que descarguen el sistema nervioso sean las
más apropiadas.
Hasta el más ligero movimiento pasivo del cuello hacia la línea media
aumentaba los síntomas, de modo que se abandonó inmediatamente esta
estrategia. Al pedirle a la paciente que corrigiera la posición «encorvada», los
síntomas aumentaron solo ligeramente.
Posturas calmantes en sedestación
Cervical: el ligero movimiento combinado de flexión y flexión contralateral
reducía los síntomas.
Torácico: la rotación del tórax hacia la derecha cubría todo el recorrido sin
incrementar los síntomas. El encorvamiento toracolumbar (slump) aliviaba
los síntomas de forma moderada.
Cintura escapular: con el antebrazo izquierdo sujeto en flexión de 90°, la
elevación de la cintura escapular constituía la posición y el movimiento que
mayor alivio proporcionaba.
Hombro izquierdo: Con el antebrazo fijo en posición de sujeción, los
síntomas cedieron un poco con la abducción/flexión activa asistida hasta
alrededor de 100° de movimiento. Los movimientos del hombro derecho
eran prácticamente completos.
Palpación en posición sentada
Existía una marcada sensibilidad dolorosa tisular en la cara anterolateral
izquierda del área cervical, entre las vértebras C5 y D1; tan solo un ligero
toque de los tejidos que cubren esta área provocaba síntomas de tipo
nervioso con irradiación a la extremidad superior izquierda. A la palpación,
los troncos nerviosos del plexo braquial encima de la clavícula mostraban
también sensibilidad dolorosa al tacto, con síntomas irradiados en brazo y
mano. Los hallazgos fueron muy diferentes en el brazo derecho, que no
presentaba ningún signo destacable y se palpaba sin molestias.
Pruebas neurodinámicas
La PNES1 en posición sentada incrementó los síntomas a –40° de extensión
del codo. Una ligera elevación activa del hombro mitigaba tales síntomas. En
la figura 4.35 se ilustran los movimientos de sensibilización de la PNES1 para
la extremidad superior derecha. Se realizaron seis repeticiones de flexión a
extensión de codo, sin que se observara ningún cambio significativo de los
síntomas.

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FIGURA 4.35 PNES1 en extremidad superior derecha.

Pruebas en decúbito supino

La posición más cómoda para la paciente de este caso era con la cabecera de
la camilla elevada 10°, la cabeza posada sobre dos almohadas y las
extremidades superiores apoyadas también en almohadas. En esta postura,
se repitió la palpación ligera de la región cervical, con menos dolor referido
en el brazo izquierdo.
Se colocó el brazo izquierdo detrás de la cabeza. Se produjo un aumento de
los síntomas al levantar el brazo izquierdo, pero una vez en posición, los
síntomas disminuyeron gradualmente un 10%. Esta posición de «brazo
detrás de la cabeza» fue tolerada durante unos 10 s. Para bajar el brazo
necesitó ayudarse con el otro brazo.
Pruebas neurológicas
Tacto ligero: se observó ligera hiperestesia en todo el brazo izquierdo, pero
solo alodinia de los tejidos en el triángulo anterior izquierdo del cuello. La
parte lateral de la mano izquierda se mostraba más sensible (hiperestésica)
que la parte medial. Lado derecho sin cambios significativos.
Prueba del pinchazo: existía hiperalgesia leve en todo el brazo izquierdo,
pero más pronunciada en la región del triángulo anterior izquierdo. Lado
derecho sin cambios significativos.
Reflejos: se valoraron los reflejos tendinosos profundos en bíceps y
tríceps, y resultaron ser ligeramente más rápidos en el lado izquierdo para
ambos músculos.
Clono y Babinski: no se encontraron datos significativos en ninguna de las
pruebas.
Pensamientos y creencias
Pat estaba bastante convencida de que el suyo era un problema de nervios, y

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se manifestaba contenta por haber encontrado cierto alivio parcial con

algunos de los pequeños movimientos probados. Estaba algo preocupada
por la sensibilidad que presentaba en el brazo izquierdo, pero contenta de
que pudiera enmarcarse dentro del cuadro en curso de su sistema nervioso
sensitivo.
Razonamiento clínico
Cuando se consideran los datos obtenidos de la exploración, estos apuntan a
irritación y sensibilización dentro y alrededor del complejo de la raíz
nerviosa. Las posturas y los movimientos cervicales, en los que la paciente no
era capaz de extender ni flexionar lateralmente el cuello hacia el lado
ipsolateral, indican un problema de compresión de los agujeros
intervertebrales en el lado izquierdo del cuello. Las causas de los síntomas
pueden deberse a un traumatismo de tejidos blandos sobre las estructuras
que cubren los agujeros intervertebrales, de modo que la inflamación
concomitante habría producido una hinchazón extraneural o intraneural e
irritación química del tejido neural. Esta compresión puede haber dado lugar
a formación de sitios generadores de impulsos ectópicos, alteración del flujo
axoplásmico y sanguíneo a través de las fibras nerviosas dañadas y
mecanosensibilidad general, incluyendo un elemento de sensibilización
central.
Pronóstico
Butler (2000) indica que el pronóstico es una de las categorías más difíciles en
lo que respecta al planteamiento de hipótesis. En él están implicados
múltiples factores clínicos: la tasa de curación de lesiones previas del
individuo, si ha sufrido lesiones similares en el pasado, cómo es el episodio
actual en comparación con los anteriores, si existe evidencia de problemas
familiares o cuál es la gravedad del trastorno y la irritación que provoca. Los
factores emocionales y cognitivos desempeñan también un papel importante
en el pronóstico. Pat parece que cuenta con factores pronósticos positivos, de
modo que es probable que responda bien.
Por cuanto respecta a los trastornos de raíces nerviosas cervicales, el peor
momento es el período de la primera o las 2 primeras semanas o, como
máximo, 4 semanas. Después, el trastorno suele remitir gradualmente con
ocasionales recaídas temporales (Gifford, 2001), según la cita:

… para los pacientes, la «buena noticia» es que los síntomas remiten, la «mala
noticia» es que pueden tardar 3 meses o más en recuperar la función completa.

Gifford (2001)

Nuestra experiencia clínica para una lesión grave de raíces nerviosas

indica que la recuperación completa de la función puede tardar en
producirse más de 1 año.

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Objetivos y plan de tratamiento

1. Tratamiento de las estructuras neurales en contacto; movilización de los
puntos «túnel» para incrementar las dimensiones del mismo; técnicas de
movilización pasiva para favorecer la inhibición segmentaria.
2. Movilización directa del sistema nervioso mediante técnicas de
deslizamiento y tensión, incluidos procedimientos de sensibilización y
diferenciación, para mantener la salud del sistema nervioso.
3. Uso de cambios contextuales para modificar la representación del
movimiento en el cuello y la subsiguiente respuesta de la neurofirma de
dolor. Adapte este aspecto al paradigma de exposición gradual, orientada a
proporcionar al cerebro y a los tejidos la oportunidad de recuperar la
libertad y la flexibilidad necesarias para mantener una buena función.
4. Información neurobiológica específica en relación con los cambios que son
importantes para el dolor neuropático de la paciente, incluyendo el
pronóstico.
5. Técnicas de autotratamiento que incluyan deslizamientos y tensión, DANS
y técnicas de autoasistencia relacionadas con las posturas que, en el caso de
Pat, alivian el dolor.
6. Mejora de la salud general y de la forma física para favorecer el proceso de
curación.
7. Consulta con el médico de cabecera en relación con el uso de medicación
para el dolor neuropático si procede.
Tratamiento 1 (día 1)
Después de la exploración, la paciente refirió un ligero aumento de los
síntomas. El tratamiento consistió únicamente en encontrar las posiciones y
los movimientos que le proporcionaban alivio y en practicarlos.
Se practicó la posición «en cabestrillo», con el brazo izquierdo cruzado por
delante del tórax y el brazo derecho sosteniendo el peso de la extremidad
afectada. En esta posición se intentaron dos ejercicios: 1) suaves movimientos
asistidos de elevación del hombro activo, en el plano de movimiento más
cómodo; y 2) elevación de la cintura escapular. Estos ejercicios mitigan la
presión sobre las raíces nerviosas y permiten calmar la probable respuesta
inmunitaria. Por otro lado, dan algo que hacer al paciente, creando cierta
sensación de confianza en su capacidad para mitigar el dolor.
Se le aconsejó a la paciente que durmiera con dos o más almohadas y que
probara varias posiciones para el brazo afectado, a fin de aliviar los síntomas.
Se le dieron breves indicaciones sobre los nervios y sobre el aumento de su
sensibilidad, incluyendo información sobre la razón por la que
experimentaba dolor por la noche. Se le aconsejó que, si se despertaba, se
moviera un poco, con objeto de favorecer el incremento del flujo sanguíneo a
los nervios.
Tratamiento 2 (día 3)
Pat regresó para reevaluación y tratamiento. Los principales problemas

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subjetivos eran aumento de los síntomas nocturnos, con interrupción del

sueño, y de los asociados a las actividades generales que se realizan con el
brazo, especialmente aquellas que implican alcanzar algún objeto elevado o
ponerse el abrigo. La paciente sentía el brazo izquierdo pesado, débil y
dolorido. Seguía sosteniendo el cuello en posición antiálgica de flexión y
flexión contralateral.
La paciente pensaba que la postura calmante le ayudaba a aliviar un poco
el dolor, y había conseguido dormir durante períodos más largos antes de
despertarse. Por lo demás, su estado no había cambiado.
Reevaluación de los parámetros físicos
Cervical: Pat se sentó automáticamente en posición erguida, con la cabeza y
el cuello en cierto grado de flexión y flexión contralateral. Podía mover la
cabeza hacia la línea media, sin incremento inmediato del dolor y con 5° de
rotación cervical izquierda ipsolateral, antes de que se produjera un
incremento en las áreas y .
Cintura escapular: con el brazo izquierdo sujeto, la elevación de la cintura
escapular alcanzaba casi la mitad de su amplitud antes de que el dolor
aumentara en el área . Este dolor se calmaba ligeramente con una mayor
flexión del codo.
Hombro izquierdo: con el brazo sujeto, se podía elevar el brazo izquierdo
en el plano de flexión/abducción hasta 100° antes de que el dolor aumentara
de intensidad en las áreas y .
PNES1 en posición sentada: en posición de brazo sujeto, se podía
extender el codo izquierdo hasta –30°, antes de que aumentaran los síntomas
en las áreas y . Estos disminuían con un pequeño grado de elevación del
hombro.
Pruebas neurológicas: la exploración mediante tacto ligero y pinchazo
seguía arrojando los mismos resultados.
Técnica 1
• Posición: decúbito supino con sujeción.
• Método: deslizamiento cervical lateral de derecha a izquierda para C5, C6 y
C7, grado II 3 × 6 en cada segmento.
No se provocó dolor durante la aplicación de las técnicas. Reevaluación:
los síntomas en las áreas y disminuyeron ligeramente.
En la figura 4.36 se muestra una técnica de deslizamiento lateral cervical
de derecha a izquierda. La paciente consideró que esta técnica calmaba
bastante su dolor, de modo que se repitió.

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FIGURA 4.36 Deslizamiento cervical lateral hacia la izquierda.

Técnica 2
• Posición: posición supina con sujeción («cabestrillo») y dos almohadas para
el cuello.
• Método: deslizamiento hacia la cintura escapular izquierda y codo. Supone
depresión pasiva de la cintura escapular hacia la posición neutra con
flexión simultánea del codo, seguida de elevación del hombro hasta la
mitad de la amplitud del movimiento y extensión del codo hasta 90° de
flexión –seis repeticiones de movimientos pasivos lentos y rítmicos dentro
de un recorrido sin dolor (fig. 4.37)–. Una vez más, la paciente consideró
que la técnica le proporcionaba alivio y, concretamente, apreció que,
durante el tratamiento, disminuyera la sensación de hormigueo en la mano
izquierda. Se repitió la misma técnica de tratamiento.

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FIGURA 4.37 A, B. Posición en cabestrillo y deslizamiento utilizando

depresión/elevación del hombro con flexión/extensión de codo.

Reevaluación en posición sentada después del tratamiento

La paciente refirió que sentía más ligero el brazo izquierdo y que podía
mantener la cabeza erguida sin aumento de dolor en el cuello. Se observó
que la postura antiálgica de la cabeza había mejorado y que la paciente

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mantenía el brazo izquierdo más recto, es decir, que ya no lo llevaba en

posición flexionada. Podía girar la cabeza 10° hacia la izquierda antes de
sentir dolor en y .
Se comentó la posibilidad de seguir un programa de ejercicios en casa. Pat
debía seguir utilizando de forma regular la sujeción del brazo izquierdo y
comenzar a realizar suaves ejercicios de deslizamiento, con inclusión de
cintura escapular y codo. Los ejercicios debían realizarse con sujeción. Se
incluyeron suaves movimientos de rotación de cuello desde la línea media
hacia la derecha, haciendo especial hincapié en la importancia de los
movimientos no dolorosos. Se advirtió a la paciente que tuviera cuidado y no
trabajara demasiado hasta que el problema se hubiera estabilizado.
Tratamiento 3 (día 6)
La paciente refirió que dormía mejor, y que los movimientos y las posiciones
recomendados habían reducido los síntomas más rápidamente que antes.
Los síntomas estaban aún presentes en todas las áreas, pero la intensidad
había disminuido. Aunque no sentía el brazo tan pesado, todavía notaba
hormigueo en la mano izquierda y dolor en el cuello, especialmente cuando
se giraba hacia la izquierda y miraba hacia arriba.
Reevaluación de los parámetros físicos
La postura de la paciente cuando se sentaba dejó de ser encorvada, y
mantenía ya la cabeza y el cuello en posición neutra sin que aumentaran los
síntomas.
Cervical: los movimientos cervicales habían mejorado. La rotación
izquierda alcanzaba los 10/15° antes de que en las áreas y se exacerbara el
dolor. La extensión era en ese momento de alrededor de 10° y, más allá, los
síntomas en el brazo izquierdo aumentaban.
Cintura escapular: la elevación era completa, mientras que se conseguía
un escaso grado de depresión desde la posición neutra antes de que el dolor
aumentara.
Hombro izquierdo: la flexión/abducción era de 110° y no ocasionaba
molestias.
PNES1 en posición sentada: se realizó en primer lugar en la extremidad
superior derecha: resistencia provocada a –20° de extensión de codo. En esta
posición, se producía una sensación de «rozamiento» en las áreas y , que
se mitigaba al liberar la extensión de la muñeca.
Después se llevó a cabo la PNES1 izquierda, moviendo cada componente
prácticamente en todo su recorrido, sin dolor/síntomas: abducción del
hombro de 70°, extensión de mano y muñeca de –20°, intervalo completo de
supinación de antebrazo, rotación lateral del hombro de 50° y extensión del
codo hasta –60° antes de producirse un aumento de los síntomas, que
disminuían al reducir la extensión de la muñeca. Inmediatamente después, la
intensa sensación de hormigueo volvió durante unos 10 min, para después
remitir.
Pruebas neurológicas: se observó una disminución de la alodinia, con

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cierta hiperestesia alrededor del triángulo anterior izquierdo.

Palpación de nervios: se produjo una intensa respuesta a la palpación
nerviosa en el lado izquierdo, en el plexo braquial y en los troncos nerviosos
de la parte superior del brazo, aunque no se observaron diferencias entre
lados en el antebrazo.
Plan de tratamiento
Dado que los síntomas han remitido y los movimientos del cuello y del
conjunto del hombro han mejorado, ha llegado el momento de incrementar
gradualmente el alcance y la intensidad de los tratamientos, aunque evitando
cualquier aumento del dolor y otros síntomas. Para empezar a recuperar una
mayor extensión cervical sin incremento de los síntomas en el brazo, la
técnica de DANS de Mulligan puede dar buen resultado. Es probable que se
obtenga por reclutamiento mediante control de puerta e inhibición
descendente, así como por la mayor sensación de autoeficacia.
Técnica 1
Posición: sentada.
Método: DANS unilaterales hacia C6, C7 y D1 en el lado izquierdo, con
extensión cervical activa antes de que se produzca cualquier síntoma local o
irradiado. Cada segmento fue tratado tres veces. La movilización de C6 dio
lugar a la extensión activa más cómoda, alcanzando 20° de movimiento libre
de síntomas. Se repitió la técnica de DANS en C6 con tres repeticiones de seis
movimientos. Se alcanzó un pequeño incremento de la extensión cervical.
Esta técnica de DANS ayudó asimismo a que el movimiento de
flexión/abducción de la extremidad superior izquierda alcanzara los 120°
antes de que empezara a aparecer dolor en las áreas y .
Ahora que los movimientos del hombro izquierdo habían mejorado, la
paciente era capaz de realizar ella misma en casa, a intervalos regulares,
técnicas de DANS para el cuello y la región del hombro, sin olvidar la regla
del «movimiento indoloro».
Técnica 2
Posición: decúbito supino con sujeción.
Método: deslizamiento por la cintura escapular y el codo en toda su
amplitud de movimiento, aunque el hombro permanece en abducción de 15°.
Reevaluación después del tratamiento
Las áreas dolorosas y aparecían solo hacia el final del intervalo de
rotación cervical hacia la izquierda y de la depresión de la cintura escapular.
Las áreas y siguen presentes, aunque más como sensación sorda de baja
intensidad.
Programa de ejercicios en casa
1. Movimientos regulares de la cintura escapular en todas las direcciones, sin
síntomas.
2. Auto-DANS para extensión cervical y rotación, como manera de escalonar

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la exposición a movimientos limitados y dolorosos (se ha de tener cuidado

de no avanzar hacia la extensión demasiado rápidamente si existe sospecha
de raíz nerviosa inflamada y está cerca el agujero intervertebral, pues
podría provocarse irritación del nervio).
3. Deslizamientos activos que incorporan movimientos de la cintura
escapular y del codo.
4. Indicar a la paciente que saque a pasear al perro, aconsejándole que tenga
cuidado y no se deje arrastrar de la correa. Ello mejorará su forma física en
general y reforzará su sistema inmunitario.
5. Ahora que los síntomas, incluso el dolor, están remitiendo, la paciente no
debe trabajar en exceso, pues la curación de sus nervios está en una fase
temprana. Ello responde al concepto de exposición gradual al trabajo.
Tratamientos 4-8 (días 10-30)
Subjetivo
En los 20 días siguientes, los síntomas remitieron gradualmente con algunas
recaídas menores. El hormigueo estaba aún presente, aunque de forma más
intermitente.
La vida de la paciente volvió a la normalidad. Dormía profundamente y
podía realizar la mayor parte de las tareas necesarias para que el hotel
funcionara, aunque seguía evitando los trabajos más duros.
Evaluación física
La postura de la paciente era buena y sus movimientos cervicales eran en su
mayor parte normales, con la excepción del movimiento de extensión, que
tendía a reproducir el dolor escapular sordo cuando se llevaba al límite de su
amplitud.
Los movimientos de la extremidad superior izquierda eran buenos y
permitían a la paciente realizar sin dificultad todas las actividades
funcionales, por ejemplo, ponerse el abrigo. Subsistía una leve sensibilidad a
la palpación de los troncos nerviosos en el plexo braquial. Sin embargo, las
respuestas a las pruebas neurodinámicas eran similares en ambos lados, con
una mayor respuesta a las pruebas en el lado izquierdo, según el mismo
criterio de valoración.
Evolución del tratamiento
1. Las técnicas de movilización pasiva fueron aplicadas de forma progresiva,
utilizando movilización posteroanterior unilateral de la columna cervical
media y baja y movimientos de deslizamiento lateral en ambas direcciones,
aumentando en duración e intensidad para hacer posible una exposición
escalonada a la carga sobre los tejidos.
2. Los DANS se utilizaron fundamentalmente como técnica de
autotratamiento para mantener los progresos alcanzados y la libertad y
flexibilidad de movimiento del cuello.
3. Los deslizamientos de las PNES1 progresaron mediante variaciones en la

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posición de la cabeza y del cuello y, con su incorporación a los

movimientos de hombro y codo, de manera más funcional. Las técnicas de
tensión se aplicaron en sesiones posteriores.
4. Ejercicios activos. Para contribuir a la recuperación, se aplicaron los
principios de exposición gradual y cambio de contexto de los movimientos
para cuello y hombro. Así, por ejemplo, se realizaron ejercicios de las
extremidades superiores y de la región cervicotorácica en posición
arrodillada sobre 4 puntos de apoyo.
5. Actividades generales de ejercicio físico. Se aconseja un incremento gradual
y sensible del trabajo doméstico dentro del umbral de tolerancia de la
paciente; se recomiendan actividades al aire libre, como caminar deprisa y
cuesta arriba.

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Tratamiento de los trastornos de la

columna dorsal
Peter Wells

Kevin Banks

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Indicios en la exploración subjetiva de la afectación de la columna
dorsal 176
Trastornos crónicos 178
Mejoría de los signos y síntomas en áreas alejadas de la columna tras
movilización pasiva de la región vertebral mediodorsal 185
Ejemplos de pacientes 186
Exploración para determinar el uso de las técnicas de movilización pasiva
y las intervenciones asociadas 189
Técnicas de exploración y tratamiento 202

Té r m inos cla ve
Sistema nervioso simpático, nervios meníngeos recurrentes (sinovertebrales),
neurodinámica, costovertebral, costotransverso, nervio hipogástrico, nervio
ilioinguinal, nervio genitofemoral, EPR, dolor cervical, dolor de hombro

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Introducción: columna dorsal y concepto

Maitland
Los principios «abiertos», no dogmáticos, del concepto Maitland y el énfasis
en creer al paciente han resultado esenciales para ayudar a los profesionales
de la fisioterapia manipulativa a tratar a los pacientes con presentaciones
complejas, que afectan a múltiples áreas y con múltiples síntomas.
Un ejemplo de ello es el caso de la Sra. B, que presenta dolor dorsal y
torácico, de cuello y escápula, cefalea y dolor facial, y dolor lumbar y ciática
(fig. 5.1). Los fisioterapeutas que consideran estos síntomas como cuadros
independientes que se manifiestan de forma concomitante harían mejor, en
opinión de los autores, en interpretar cada uno de ellos como parte de un
único problema, con expresiones estructurales y neurológicas aisladas.

FIGURA 5.1 Dolor dorsal y de tórax, dolor de cuello y escápula, cefalea y dolor
facial, y lumbalgia y ciática.

Para llegar a tal conclusión es primeramente necesario, tal como afirmaron

Maitland et al. (2005), creer al paciente. A pesar de parecer una obviedad, esta
perspectiva es a menudo desdeñada, optándose más bien por considerar que
cualquier persona que se queja de tantos dolores sin que exista una patología
clínicamente diagnosticable debe, como mínimo, estar exagerando o, lo que es

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peor, ser algo neurótico o estar inventándose dolencias.

Una situación como la que a continuación se expone es, por desgracia, más
que frecuente:

Terapeuta: Bien, Sra B., veo que se queja de numerosas dolencias, pero ha
sido derivada a mi consulta para que le trate un problema cervical. No
puedo centrarme también en los dolores de la espalda, las piernas y las
demás zonas doloridas. Tengo que concentrarme en una región
problemática, que según parece es la que está en peor estado, y ver si
podemos solucionar eso en primer lugar.
¿No habrá cierto tono de frustración, si no de escepticismo, en la voz del terapeuta?
Pensamiento del terapeuta: ¿Cómo puede alguien tener tantas áreas con
dolor, molestia, parestesia o rigidez? ¿No se tratará de un problema
psicológico?

Lo probable es que, ciertamente, el cuadro haya derivado en realidad en un

problema psicológico, dado que la persona ha soportado los dolores durante
mucho tiempo sin que nadie la haya ayudado, por lo que ahora tiene la
fundada sospecha de que nadie la cree. Aunque el modelo biopsicosocial es
un principio básico para la comprensión y el abordaje de los problemas de
dolor complejos, de curso prolongado, a menudo se tiende a minimizar el
componente biológico, atribuyendo este tipo de manifestaciones a factores
sobre todo psicológicos. El terapeuta que cree al paciente, y así lo hace ver, y
que se muestra comprensivo y analiza, con palabras que el paciente pueda
comprender, los posibles mecanismos subyacentes al problema (incluyendo
una actividad anómala del sistema nervioso simpático), sienta las bases de un
abordaje terapéutico abocado al éxito.
En última instancia, el planteamiento de «creer al paciente» impone al
terapeuta una exigencia, ardua pero pertinente. En primer lugar, este debe
desarrollar los conocimientos, capacidades y experiencias adecuados para
establecer un diagnóstico que se ajuste a los diversos aspectos conocidos de
los problemas, a menudo complejos, que afectan al paciente, según el
principio aseverado por Maitland et al. (2005), según el cual hay que «hacer
que las cosas encajen». Por otro lado, es esencial ofrecer al paciente una
amplia gama de técnicas que permitan tanto valorar como tratar las áreas
oportunas de la columna, con un continuado proceso de reevaluación. En
estos casos es importante examinar la columna dorsal, reconociendo la
función fundamental que la región torácica desempeña en numerosos
problemas musculoesqueléticos benignos.
Sobra decir que instruir al paciente sobre las pertinentes estrategias de
afrontamiento, así como sobre un programa apropiado de fuerza, estabilidad
y flexibilidad, constituye una parte esencial de cualquier plan de fisioterapia
y tratamiento del dolor.
La bibliografía también avala el principio de que la región torácica es a
veces el origen de múltiples trastornos dolorosos debilitantes, complejos e

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inespecíficos, como el que afecta a la Sra. B (v. fig. 5.1).

Briggs et al. (2009a, 2009b) han realizado revisiones sistemáticas de una
serie de informes sobre prevalencia del dolor en la columna dorsal, e
incidencia y factores asociados en poblaciones de trabajadores adultos y en la
población general (incluyendo niños y adolescentes). En una revisión
sistemática (Briggs et al., 2009a) de 52 informes referidos a poblaciones de
adultos que cumplían los criterios de inclusión apropiados, la mayoría de
ellos muestran una prevalencia media de un 30% de dolor de la columna
dorsal en la mayor parte de los grupos laborales, entre los que se contaban
trabajadores manuales, conductores y profesionales dedicados a actividades
artísticas.
En otra revisión sistemática de 33 estudios en los que se cumplían los
criterios de inclusión (Briggs et al., 2009b), la incidencia de dolor de columna
dorsal durante 1 año en la población general se situó entre el 15 y el 27,5%, y
se asoció a dolor musculoesquelético concomitante, crecimiento, ciertos
estilos de vida, uso de mochilas y factores psicológicos y ambientales.
En un estudio de caso, Cleland y McRae (2002) informaron sobre un
paciente de 50 años con síndrome de dolor regional complejo (SDRC 1). Se
consiguió un tratamiento eficaz con 10 sesiones a lo largo de un período de 3
meses, orientadas al segmento dorsolumbar y al tratamiento de la afectación
neurodinámica. Los componentes clave del tratamiento, además de la
actividad y el ejercicio, fueron las técnicas de movilización dorsolumbar (v.
figs. 5.28, 5.30 y 5.31) y de movilización neural, utilizando la prueba de slump
(posición contraída), pero sentado con las piernas estiradas y haciendo énfasis
en el simpático (v. fig. 5.60).
En un ensayo controlado aleatorio, en el que participaron 12 personas,
Cleland et al. (2002) analizaron los efectos de la prueba de slump (posición
contraída) –pero sentado con piernas estiradas y haciendo énfasis en el
simpático (SSPES)– y de la movilización articular costovertebral (v. fig. 5.61)
sobre la actividad simpática, a fin de intentar explicar el modo en el que la
técnica terapéutica puede resultar eficaz en el tratamiento del dolor
mantenido a través de vías simpáticas. Cleland et al. (2002) se vieron
alentados por los cambios en la temperatura y la conductancia en la piel del
pie, que fueron mayores en el grupo experimental que en grupo control. Los
resultados indican existencia de correlación entre la técnica SSPES y la
actividad simpática en la extremidad inferior, aunque los cambios atribuibles
a la técnica por sí sola no son estadísticamente significativos.

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Indicios en la exploración subjetiva de la

afectación de la columna dorsal
Síntomas a nivel de la columna dorsal, en
torno a ella y en áreas relacionadas
neuralmente con D1-12
Entre estas áreas se encuentran aquellas en la que, debido a la localización y
tal vez al tipo y comportamiento de los síntomas, se considera que dichos
síntomas son de origen visceral en vez de musculoesquelético somático.
Algunos ejemplos de tales síntomas son los siguientes:
• Dolor torácico en el costado izquierdo referido desde, aproximadamente, la
4.a-8.a vértebra dorsal, que indica un posible origen cardíaco (fig. 5.2).

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FIGURA 5.2 Dolor dorsal en el lado izquierdo referido al nivel de la 4.ª-8.ª

vértebra dorsal, indicativo de origen cardíaco.

• Dolor infracostal en el costado derecho referido desde aproximadamente el

nivel de la 9.a vértebra dorsal, indicativo de posible enfermedad de la
vesícula biliar (fig. 5.3).

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FIGURA 5.3 Dolor infracostal en el lado derecho desde el nivel aproximado de la

9.ª vértebra dorsal, indicativo de patología de la vesícula biliar.

• Dolor hipogástrico e inguinal derecho originado a nivel de D12/L1 del

nervio hipogástrico y del nervio ilioinguinal, indicativo de apendicitis.
• Pacientes, autoderivados o derivados por un médico o, por ejemplo, por un
preparador deportivo, con diagnóstico de «distensión inguinal» (¿originada
en D12/L1?) o «tirón muscular» (esquince articular costovertebral) (figs. 5.4-
5.6).

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FIGURA 5.4 «Distensión inguinal» (¿origen en D12/L1?)» o «músculo tirante»

(esguince articular costovertebral).

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FIGURA 5.5 Ramas primarias posteriores de D2, D7 y D12 y áreas que inervan.

FIGURA 5.6 Otro ejemplo de «distensión inguinal» (¿origen en D12/L1?)» o

«músculo tirante» (esguince articular costovertebral).

• Dolor torácico superior derecho con cierto grado de irradiación a la cara

interna de la parte superior del brazo y la axila izquierdas; desde D1 y D2,
indicativo de afectación cardíaca, por ejemplo, por angina de pecho (fig.
5.7).

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FIGURA 5.7 Dolor dorsal en el tórax superior izquierdo con cierto grado de
irradiación descendente a la cara interna de la parte superior del brazo izquierdo y
la axila desde los niveles de D1 y D2, indicativo de implicación cardíaca.

• Dolor torácico irradiado agudo a cualquier nivel dorsal, relacionado con

movimientos del tórax, por ejemplo, en la respiración, y que se acentúa al
toser o estornudar, lo que indica posible origen pleural (fig. 5.8).

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FIGURA 5.8 Dolor torácico irradiante agudo relacionado con movimientos del
tórax, como en la respiración, indicativo de origen pleural.

Igual que los procesos somáticos pueden simular los viscerales, estos
pueden hacer lo propio con los somáticos, o bien es posible que ambos
coexistan. Un ejemplo de este último caso lo constituyó el de una mujer que,
durante algunos años, sufrió episodios de dolor abdominal superior anterior
intenso (fig. 5.9). En una minuciosa valoración médica no se detectó patología
visceral alguna, siendo derivada a fisioterapia.

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FIGURA 5.9 Dolor del abdomen superior anterior.

Su afectación fue totalmente aliviada en dos ocasiones mediante

movilización dorsal (v. figs. 5.28-5.31). Un año después fue de nuevo
derivada por un médico, con un dolor similar. Dos tratamientos, el segundo
de los cuales fue aplicado un viernes, no siguieron el mismo patrón de
respuesta de las intervenciones anteriores –el significativo alivio de los
síntomas– y se le indicó que, si después del fin de semana no notaba mejoría,
debería regresar al médico que la derivó para someterse a otras pruebas.
Durante el fin de semana sufrió un empeoramiento y fue ingresada de
urgencia para someterse a una intervención quirúrgica por peritonitis aguda,
tras lo cual se recuperó por completo.

Trastornos crónicos que no remiten con el

tratamiento

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El dolor y los trastornos dolorosos benignos en áreas del cuerpo que no son
indicativas de derivación neural torácica directa, que se cronifican y que no
responden a un tratamiento razonable, a menudo guardan relación con la
columna dorsal. Cualquiera que sea la localización del problema, es habitual
que se refieran rigidez, dolor sordo y molestias o dolor manifiesto en las áreas
de las vértebras dorsales 4-7. Una vez que se haya procedido a la inclusión en
el plan terapéutico de la movilización adecuada de la correspondiente área de
la columna dorsal, se puede efectuar una reevaluación de los progresos
registrados.

Ejemplo de un paciente
Una mujer de 40 años de edad que se ha sometido a diversas intervenciones
ginecológicas por dolor inguinal y púbico (fig. 5.10), sin que se registrara un
alivio duradero de sus síntomas, quedó libre de sintomatología tras un breve
ciclo de movilización y manipulación de las uniones dorsolumbares (D12/L1),
manipulación mediodorsal y técnicas de movilización neurodinámica,
aplicadas en decúbito lateral y dirigidas a los nervios ilioinguinales y
genitofemorales (v. figs. 5.28-5.31, 5.45 y 5.62).

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FIGURA 5.10 Dolor inguinal y púbico.

Las evidencias obtenidas en la bibliografía también avalan la

argumentación de que los trastornos susceptibles de ser abordados mediante
movilización de la columna dorsal pueden identificarse en virtud de sus
síntomas, de la presentación de los antecedentes de dichos síntomas y del
comportamiento de los mismos.
Conroy y Schneider (2005) presentaron un informe de caso referido a un
paciente de 28 años, con dolor en ambos hombros e irradiación a ambos
brazos. Estos síntomas principales se asociaban a sensación de hormigueo en
las manos, cefalea y rigidez de la columna dorsal, así como a dolor desde
hacía tiempo en la espalda y la pierna izquierda y a ansiedad. Los síntomas se
relacionaban con los períodos de sedestación prolongados durante sus clases,
en los que los movimientos y los cambios de postura proporcionaban un
escaso alivio. La aparición de los síntomas solía coincidir con los períodos de
estudio intensos. Fueron descartadas posibles afectaciones viscerales u otras
patologías graves. Como es lógico, en la exploración física se detectaron
disfunciones comparables en el movimiento de la columna dorsal y cervical y
en áreas próximas (v. figs. 5.16-5.21, 5.26 y 5.27; y capítulo 4). Por otro lado,
las técnicas de movilización (v. figs. 5.28-5.31) de la columna mediodorsal,
junto con las actividades de alineación postural y equilibrio muscular,
produjeron alivio de los síntomas y restablecimiento del movimiento de la
columna cervical y dorsal.
En un artículo original, Jowsey y Perry (2009) revisaron los mecanismos
propuestos para el «síndrome de D4», descrito por Conroy y Schneider
(2005). Asimismo, llevaron a cabo un ensayo controlado doble ciego para
establecer los efectos de una técnica de movilización articular rotatoria
posteroanterior de grado III (v. fig. 5.29), aplicada en D4, sobre la actividad
simpática de la mano en una muestra de sujetos sanos.
El síndrome de D4 se caracteriza por parestesia y dolor de las extremidades
superiores, con o sin síntomas en cuello y/o cabeza (Conroy y Schneider,
2005). Es típica la presentación de la parestesia con distribución en guante en
una o ambas manos (fig. 5.11). Siempre se ha considerado que el sistema
nervioso simpático aporta el mecanismo que vincula la columna dorsal con el
patrón de síntomas referidos propio del síndrome de D4, y que media los
efectos hipoalgésicos de la terapia de manipulación vertebral a través de la
sustancia gris periacueductal dorsal del mesencéfalo.

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FIGURA 5.11 Síndrome de D4.

Un estudio desarrollado por Jowsey y Perry (2009) puso de manifiesto que,

tras la movilización de D4, se registraba una significativa diferencia en la
conductancia cutánea de la mano derecha de los sujetos de muestra (menor
en la izquierda), con respecto a la observada en una muestra de personas de
un grupo placebo. Esta medición indirecta del efecto de excitación simpática
puede explicar el mecanismo a través del cual las técnicas de movilización
pasiva, localizadas en el segmento vertebral de D4, determinan alivio de los
síntomas con distribución en guante y de las correspondientes limitaciones
del movimiento en algunos pacientes.
En un informe de caso, Cleland y McRrae (2002) describen el tratamiento
de una mujer de 50 años que se presentó, 8 semanas después de someterse a
fijación interna de una fractura de tibia/peroné, con síndrome de dolor
regional complejo de tipo 1 (SDRC 1), según se ha indicado anteriormente.
Los síntomas incluían dolor urente intenso en toda la pierna derecha e
incapacidad para cargar peso por alodinia grave. También eran evidentes
otros rasgos propios del SDRC, tales como inflamación, sudoración y eritema.
El mapa corporal mostraba, asimismo, presencia de una banda de dolor a
través de la parte inferior de la columna dorsal, a nivel de D12/L1. La
intervención, consistente en 10 sesiones realizadas a lo largo de 4 meses,
incluyó desensibilización y exposición gradual a la carga de peso, así como
movilización dorsolumbar y técnica de movilización neural de SSPES (v. figs.
5.60 y 5.61). El seguimiento posterior al tratamiento se interrumpió y, 1 año
más tarde, se mantenía la mejora del dolor y la función.

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Fruth (2006) refirió el caso de un paciente con dolor torácico superior

posterior y limitación de la amplitud de movimiento activo cervical y del
tronco y los hombros. El alivio de los síntomas, el restablecimiento de la
movilidad cervical, torácica y de los hombros y la recuperación del nivel de
actividad previo a la lesión se consiguieron con siete sesiones de técnicas de
movilización de las articulaciones costovertebrales y costotransversas de las
costillas 3-6, con liberación de un punto gatillo periescapular (v. figs. 5.32,
5.40 y 5.64), con corrección postural y con un programa de ejercicios
domiciliarios de estabilización.
El reconocimiento de la presentación de una afectación visceral (v. fig. 5.9)
también ayuda al terapeuta a determinar el origen somático o visceral de los
síntomas asociados a tórax, jaula torácica, región torácica, abdomen, espalda,
ingles y extremidades superiores e inferiores (tabla 5.1; fig. 5.12).

Tabla 5.1
Comparación de los dolores sistémico/visceral y
neuromusculoesquelético (NME)/somático (Goodman y Snyder, 1995;
Evans 1997)

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FIGURA 5.12 Localizaciones frecuentes de dolor referido. Reproducido con

autorización de Goodman y Snyder (1995).

En una revisión de casos de dolor torácico, Michael et al. (2009) destacaron

la necesidad de analizar el dolor de columna dorsal como «señal de alarma» y
de proceder a una minuciosa valoración de otras eventuales advertencias de
una posible enfermedad grave (cuadro 5.1).

C u a d r o 5 . 1 Se ña le s de a la r m a
• Edad de aparición < 20 o > 55 años
• Dolor no mecánico, constante y progresivo [no se alivia ni empeora con el
reposo en cama]
• Dolor torácico
• Antecedentes de tumor maligno
• Uso prolongado de corticoesteroides
• Consumo de drogas, inmunodepresión, VIH
• Malestar sistemático
• Pérdida de peso no explicada
• Síntomas neurológicos diseminados (incluido síndrome de la cola de

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caballo)
• Deformidad estructural
• Fiebre
Signos y síntomas de afectación vertebral grave que requieren derivación
de urgencia (Greene, 2001)
• Dificultad de micción
• Pérdida de tono del esfínter anal/incontinencia fecal
• Anestesia en silla de montar en torno al ano, el perineo o los genitales
• Trastorno de la marcha
(Michael et al., 2009)

Michael et al. (2009) destacaron, además, la importancia del diagnóstico

diferencial y la necesidad de no pasar por alto los siguientes aspectos:
• Deformidad debida a enfermedad de Scheuermann o escoliosis idiopática,
en especial en niños y adultos jóvenes.
• Infecciones tales como osteomielitis vertebral, que se presenta con dolor,
fiebre y sensibilidad dolorosa focal.
• Tumores (primarios, benignos o malignos, y secundarios metastásicos). Los
pacientes con tumores conocidos deben ser tratados como sospechosos de
metástasis, sobre todo si el dolor es predominantemente uniforme, no
remite y se percibe en especial por la noche.
• Lesión por proyectil de alta velocidad o fracturas por osteoporosis.
• Trastornos degenerativos asociados a claudicación neurógena y afectación
estenótica.
El cuadro 5.2 muestra el formato que debe tener la exploración subjetiva de
la columna dorsal.

C u a d r o 5 . 2 Colum na dor sa l: e x plor a ción

subje tiva
«Tipo» de trastorno
Se debe establecer el motivo por el cual el paciente ha sido derivado o
requiere tratamiento:
1. Dolor, rigidez, debilidad, inestabilidad, etc.
2. Inicio agudo
3. Postoperatorio, traumatismo, manipulación bajo anestesia (MBA), apoyo,
tracción, etc.
Antecedentes

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Episodios recientes y anteriores (v. «Antecedentes» más adelante)

La secuencia de preguntas sobre antecedentes puede variar
Área
¿Produce el trastorno dolor, rigidez, recidiva, debilidad, etc.?
Registro en el «mapa corporal»:
1. Localización y profundidad de los síntomas, indicando las principales
áreas y tipos de síntomas
2. Parestesia y anestesia
3. Comprobación en otras áreas asociadas, por ejemplo:
(i) otras áreas vertebrales
(ii) articulaciones por encima y por debajo del trastorno
(iii) otras articulaciones relevantes
Comportamiento de los síntomas
General
1. ¿Cuándo están presentes y cuándo fluctúan y por qué (asociados/no
asociados a las actividades diarias, cama/almohada, inflamación)?
2. Efecto del reposo sobre los síntomas locales y referidos (asociados/no
asociados a las actividades diarias, cama/almohada, inflamación).
(Comparación de síntomas al levantarse por la mañana y al final del día.)
3. Dolor y rigidez al levantarse: duración
4. Efecto de las actividades (al principio y al final del día)
Particulares
1. ¿Qué produce los síntomas, qué los alivia (gravedad, irritabilidad)?
2. ¿Hay posturas mantenidas que induzcan síntomas?
3. ¿Son indoloros los movimientos rápidos?
4. ¿Dónde se siente dolor con la inspiración o la espiración completas o al
toser o estornudar?
Preguntas especiales
1. ¿Siente el paciente hormigueo bilateral en los pies o presenta alteraciones
de la marcha (signos medulares)?
2. Salud general y pérdida de peso significativa (antecedentes médicos)
3. ¿Ha habido exposición reciente a rayos X?
4. ¿Qué comprimidos se están tomando para este y otros trastornos
(osteoporosis por tratamiento extenso con esteroides)?
Antecedentes
1. De este ataque
2. De ataques previos o síntomas asociados
3. ¿Están mejorando o empeorando los síntomas?
4. Tratamiento previo y efectos del mismo
5. Antecedentes socioeconómicos si procede
SEÑALE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS CON ASTERISCOS

409
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Mejoría de los signos y síntomas en áreas

alejadas de la columna tras movilización
pasiva de la región vertebral mediodorsal
En el ámbito clínico es frecuente observar que, en los casos en los que una
alteración musculoesquelética benigna –causante, por ejemplo, de cefalea,
ciática o parestesia persistente de la extremidad superior– no responde al
tratamiento según lo previsto, o bien su evolución se estanca, la introducción
de la movilización pasiva aplicada en la región dorsal entre D4 y D8 (sobre
todo en D5/6) ejerce un efecto sustancial e inmediato en la mejoría de los
síntomas y los signos equiparables.
Por ejemplo, en algunos casos de cefalea cervicógena en los que las pruebas
de movimiento y la palpación a niveles O-C1, C1-2 y C2-3 han puesto de
manifiesto una pronunciada limitación del movimiento, tanto fisiológico
como accesorio, los hallazgos –incluida la resistencia al movimiento– cambian
de inmediato tras la movilización mediodorsal pasiva. Por otra parte, se
reducen el dolor y la cefalea relacionados con estos movimientos. Ello parece
demostrar que el factor aparentemente limitante del movimiento, en principio
valorado como resistencia de tejido inerte, corresponde en realidad a un
espasmo muscular localizado e intenso, y que el efecto de bloqueo de dicho
espasmo se reduce mediante movilización dorsal pasiva. Tales hallazgos se
ven avalados por los resultados de ciertos ensayos controlados aleatorios (v.
fig. 5.45), en los que la manipulación dorsal se demostró eficaz en la
reducción del dolor de cuello y la mejora de la disfunción, la postura y la
amplitud de movimiento del cuello en pacientes con dolor cervical mecánico
crónico, hasta 6 meses después del tratamiento (Lau et al., 2011).
El estudio de Lau et al. (2011) corrobora los planteamientos de Cleland et
al. (2005), quienes establecieron que la manipulación dorsal disminuye la
percepción de dolor cervical. En un ensayo clínico aleatorio, los resultados
indicaron que dicha manipulación (v. fig. 5.45) ejerce un efecto analgésico
inmediato en pacientes con dolor de cuello mecánico.
Efectos similares fueron observados y comunicados en lo que respecta a
otras disfunciones y características musculoesqueléticas frecuentes.
Boyles et al. (2009) observaron una reducción estadísticamente significativa
en las valoraciones de dolor y discapacidad autorreferidas en una muestra de
pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial después de ser tratados
mediante manipulación con impulso de la columna dorsal (v. figs. 5.45 y
5.46). Este efecto fue percibido a las 48 h de seguimiento. La explicación del
mismo se relaciona con la posibilidad de que los cambios biomecánicos en la
postura dorsal causados por la manipulación afecten a la amplitud de
movimiento del hombro.
Strunce et al. (2009) también refieren el uso de técnicas de manipulación

410
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con impulso a alta velocidad en la columna dorsal o las costillas superiores (v.
fig. 5.44), en una muestra de pacientes cuyo principal síntoma era el dolor de
hombro. Los resultados de este estudio indican que este tipo de
intervenciones tienen un efecto inmediato sobre dicho dolor y sobre la
amplitud de movimiento del hombro, lo que resalta la necesidad de que el
fisioterapeuta sea consciente de la interdependencia regional de la columna
dorsal, las costillas y los hombros.
En una revisión de los hallazgos de exploración de una muestra de
pacientes con y sin dolor de codo, Berglund et al. (2008) observaron que se
registraba una significativa presencia de dolor de columna cervical y torácica
en la exploración del grupo que padecía dolor de codo lateral, mayor que la
apreciada en el grupo sin dolor (70 frente al 16%, respectivamente). Los
resultados indican que existe una considerable prevalencia de dolor y
disfunción de la columna cervical y dorsal en los pacientes que padecen dolor
de codo lateral. Como consecuencia de ello, resulta fundamental que los
fisioterapeutas incluyan la columna cervical o dorsal en la evaluación de los
pacientes con dolor de codo lateral.
El autor de este texto conoce diversos casos en los que el dolor inguinal
crónico se ha atribuido a lesiones musculotendinosas, mientras que, de hecho,
los síntomas se han aliviado por medio de movilización pasiva de la columna
dorsolumbar (v. fig. 5.31) y movilización neurodinámica de los nervios
ilioinguinal y genitofemoral (v. fig. 5.6). Gilmore (1995) presentó un informe
sobre la denominada «ingle de Gilmore», una lesión musculotendinosa
tratada de manera satisfactoria mediante cirugía. No obstante, el autor
recuerda el caso de un colega que estableció un diagnóstico diferencial de
«ingle de Gilmore», en lugar del de afectación dorsolumbar, por medio de
una cuidadosa evaluación y del reconocimiento de características que no se
ajustan a la afectación dorsolumbar. Se llegó a la conclusión de que era
necesario proceder a derivar al paciente para obtener la opinión de un
cirujano, ya que el caso presentaba los siguientes rasgos:
• Episodios previos de «distensión inguinal».
• Ausencia de signos comparables en la región dorsolumbar.
• «Dolorimiento» profundo local con resistencia moderada a la abducción de
la cadera.
• Dolor al contraer con suavidad la parte inferior del abdomen (activación
abdominal transversa que genera tensión en las inserciones fasciales).
• Ausencia de signos comparables en la prueba de provocación de dolor en la
articulación sacroilíaca (ASI).
• Ausencia de signos neurodinámicos equiparables.
Así pues, es importante que los fisioterapeutas sean capaces de identificar
los casos en los que no existe evidencia de signos comparables en regiones de
posible dolor diferido y, también, de reconocer los casos en los que tales
signos sí están presentes.

Ejemplos de pacientes: técnicas de manipulación

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aplicadas a la columna dorsal

Sra. W
Una mujer de mediana edad se sometió a simpaticotomía con el objetivo de
reducir su exceso de transpiración (axilar). Tras la operación desarrolló dolor
en las cinturas dorsales superior y media; variable en intensidad, pero a
menudo pronunciado. Este iba acompañado de dolor cervical, cefalea, dolor
de hombros y brazos y parestesia (fig. 5.13).

FIGURA 5.13 Dolor de la cintura torácica superior y media.

Un tratamiento previo de terapia de la columna cervical y los hombros no

mejoró sus síntomas. El problema se prolongaba ya desde hacía más de 1 año.
Casualmente, leyó un capítulo de un libro de neurodinámica (Butler, 2000) y
se dijo: «Algunas de las descripciones de los problemas de los pacientes que
aparecen en el libro me recuerdan a los dolores que yo tengo».
De la exploración se deducía que padecía un problema complejo de dolor,
derivado de un trastorno de la actividad simpática. Entre otras cosas, se
mostraba extremadamente hipersensible al tacto y la presión, presentando
hiperestesia, hiperalgesia y alodinia; en especial en el área vertebral dorsal

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superior, la parte asociada del tórax y las costillas, y en la parte anterior de la

zona cervical.
Los movimientos cervicales y dorsales se veían limitados por el dolor (v.
fig. 5.6 y capítulo 4), y los resultados de las pruebas neurodinámicas y de las
de slump sentado y slump del simpático fueron comparables en lo que
respecta a reproducción parcial de síntomas y limitación de la amplitud de
movimientos (v. figs. 5.49-5.61).
Tras una exploración detallada (v. cuadro 5.2; v. también cuadro 5.4) y un
análisis de los posibles mecanismos subyacentes al dolor y a los otros
síntomas, se elaboró un plan de tratamiento que le fue convenientemente
explicado a la paciente. Además de incluir asesoramiento y un programa de
ejercicios domiciliarios de automovilización (v. ejemplos en el cuadro 5.3),
que fue incorporado de manera progresiva, el tratamiento se centró sobre
todo en la movilización pasiva gradual y, en última instancia, en cierto grado
de manipulación de la columna dorsal y las costillas en sentidos posterior,
lateral y anterior (v. figs. 5.28-5.32 y 5.45-5.47).

C u a d r o 5 . 3 Eje m plos de e je r cicios de

a utom oviliz a ción
1. Rotación dorsal
A Cervicodorsal: sentado en posición erguida, rotación a la izquierda con la
mano opuesta en el lado derecho de la cara, con una suave sobrepresión
hacia el final de la amplitud de movimiento. Se debe repetir para la
rotación derecha
B Mediodorsal y dorsal baja: sentado, rotación a la izquierda, apoyándose
en el respaldo de una silla con la mano derecha para efectuar una mayor
tracción a la izquierda al estirar al final de la amplitud de movimiento. Se
debe repetir para la rotación derecha
2. Extensión dorsal
Tumbado en decúbito supino con las piernas flexionadas, con un pequeño
rollo de poliestireno bajo los niveles vertebrales dorsales variables,
extendiéndose sobre el rollo (con la barbilla hacia dentro para proteger la
columna cervical)
3. Flexión lateral dorsal
Sentado en una silla, estirando hacia abajo a un lado, con los dedos hacia el
suelo y estirando en el lado opuesto, en la zona mediodorsal y dorsal
baja. Se debe repetir en el lado opuesto

Además, la movilización de la columna cervical, en particular con la

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paciente en decúbito supino con movilización inicial suave de la columna

cervical y los tejidos neurales de su cara anterior (v. fig. 5.48 y capítulo 4,
deslizamiento lateral), no solo demostró un potente efecto, sino que también
puso de manifiesto su eficacia en la reducción de los síntomas y la mejoría del
movimiento activo. Por otra parte, las técnicas de movilización neural,
incluidas las de la extremidad superior (v. capítulo 4) y las de movilización
intermitente o en posición de slump (contraída) «deslizante», sentado o
sentado con las piernas estiradas (v. figs. 5.49-5.60), fueron incorporadas a la
reevaluación continuada, a fin de determinar cuáles eran las direcciones de
movimiento y las combinaciones más susceptibles de comparación (v. figs.
5.17-5.21).
Se registró una mejoría sostenida de todos los síntomas, con ocasionales
retrocesos. Cuando los síntomas parecían «alterarse», la recuperación se
consiguió mediante un tratamiento de «asentamiento», en el que se utilizaba
en cada caso la misma técnica, tal vez con una o dos excepciones, aplicándola
con una intensidad menor para calmar y reducir los trastornos. A
continuación, aplicamos variantes de una serie de técnicas, siempre con el
objetivo de liberar movimientos y combinaciones de los mismos, hasta
conseguir una movilidad libre de síntomas en todas las direcciones
funcionales (p. ej., flexión lateral con rotación, aproximándose o alejándose, y
flexión con rotación).
El tratamiento se aplicó a lo largo de varios meses, con una frecuencia
nunca superior a una sesión por semana, debido a que la paciente vivía lejos
de la consulta. El contacto para mantener las funciones de asesoramiento y
apoyo fue telefónico. La paciente experimentó ciertas exacerbaciones, de
grado menor, realizando estiramientos de automovilización (p. ej., utilizando
el respaldo de una silla como apoyo para hacer palanca en la flexión y la
extensión y, a continuación, en la rotación; con estiramiento sobre un rodillo
de espuma en decúbito supino en la región mediodorsal y por debajo de ella;
o con flexión lateral cervical en posición neurodinámica de la extremidad
superior con variación del nervio mediano, con la palma de la mano apoyada
en la pared). En una reevaluación retrospectiva final, después de 2 meses sin
tratamiento, se comprobó que la paciente llevaba una vida normal,
prácticamente sin síntomas.

Sra. A
Una mujer joven estaba siendo tratada de dolor de cuello y dolor
circunferencial de brazo, con hormigueo en una mano con distribución en
guante (fig. 5.14). La movilización pasiva y el programa de autotratamiento,
que incluía tratamiento activo de la columna cervical y estaba diseñado para
restaurar la movilidad articular y tisular neural y para activar el control de la
estabilización de los músculos de la región, dio lugar a cierta mejoría del
trastorno, aunque derivó en una fase de estancamiento. Se solicitó al autor de
este texto que revisara la evolución y el tratamiento del trastorno. Se
apreciaron tres cosas que llamaban la atención, sobre todo al repasar los

414
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resultados de la exploración. En primer lugar, la paciente refería sensación

frecuente de prurito en un lado de la espalda, aproximadamente a nivel de la
4.a, 5.a y 6.a costillas. Por otra parte, la mano de ese lado, al compararla con la
contralateral, presentaba una coloración azulada, difusamente oscura. Como
tercer factor a considerar, comparando las dos manos, la del lado afectado
había perdido las arrugas normales de la piel y presentaba un aspecto
levemente inflamado. La columna dorsal de la paciente, entre las vértebras
dorsales 4 y 6, se mostraba extremadamente sensible a la palpación ligera o
moderada, y las tres costillas del lado afectado a esos niveles eran
prominentes en sentido posterior y muy sensibles a la presión. El eje del
tratamiento se reorientó, centrándose en la movilización pasiva de la región
mediodorsal y las costillas de la misma (v. figs. 5.28-5.32), en torno al nivel 4-
6. Inmediatamente después del primer tratamiento de esta área, el picor de la
espalda desapareció y la mano recuperó su coloración normal, reduciéndose
también su inflamación. Algunos tratamientos más resolvieron el problema.

FIGURA 5.14 Dolor de cuello y de brazo circunferencial y hormigueo en una

mano.

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Es interesante señalar que pocas semanas después de recibir el alta, la

paciente telefoneó para comunicar que había experimentado una leve recaída,
con dolor e inflamación y cambio de color de la mano. Al encontrarse con un
amigo en una fiesta, este la había saludado palmeándole la espalda y ella
sintió de inmediato molestias en el brazo y la parte superior de la espalda, tras
lo cual se produjo el cambio de coloración de la mano. Un tratamiento
adicional orientado a la columna dorsal y las costillas de esta zona resolvió el
problema y los síntomas desaparecieron de nuevo.
Las características del trastorno de esta paciente y de su tratamiento no son
infrecuentes. El abordaje correcto, cuando se emplean técnicas de
movilización pasiva, se centra, primeramente, en conformar un conjunto de
técnicas (que pueden ser hasta 12; v. figs. 5.28-5.40 y 5.48) que permitan al
paciente tolerar un número y una variedad de estímulos de movimiento
gradualmente mayor en la columna dorsal, en lo que podría considerarse una
exposición gradual consciente al movimiento. En segundo lugar, se debe
asegurar que la exploración y el análisis de los movimientos detallados,
incluyendo pruebas de palpación y de movilidad de segmentos cuando sea
necesario (v. figs. 5.16-5.32), identifican todas las alteraciones relevantes que
el terapeuta ha de aclarar. Como tercer objetivo, debe comprobarse que la
capacidad de movimiento de la columna dorsal es suficiente para asegurar la
plena actividad funcional. En consecuencia, una serie de signos comparables
deben evaluarse, utilizando técnicas que incorporen combinaciones de
movimientos de la columna dorsal, movilización pasiva de segmentos en
posiciones funcionales o combinadas, inclinaciones y angulaciones del
movimiento accesorio, movilidad neural en posiciones tensionadas –por
ejemplo, slump (contraída) sentado con las piernas estiradas–, y corrección
activa de la alineación corporal y la estabilidad activada de los músculos, con
el fin de mantener un adecuado estado posicional de los tejidos de la columna
dorsal.

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Movilización/manipulación del tórax:

¿cuándo se deben incorporar técnicas que
aborden directamente los signos/síntomas
neurodinámicos en el proceso de curación
de una lesión de discos intervertebrales
lumbares?
En la escala de tiempos de tratamiento de, por ejemplo, el dolor ciático,
¿cuándo se han de incorporar, con las debidas precauciones, técnicas tales
como la elevación de la pierna recta (EPR) pasiva o la prueba de slump? (v.
figs. 5.63, 5.49-5.59).
Inicialmente, en lesiones de discos lumbares moderadas o graves, el
comportamiento de los signos y los síntomas es con frecuencia errático. Por
ejemplo, la distribución y la gravedad del dolor varían dentro de amplios
márgenes de hora en hora, dependiendo de la postura y las actividades de la
persona. A menudo, el dolor ciático (o, p. ej., el del nervio femoral) es
persistente –y, con frecuencia, de una intensidad incapacitante– más allá del
tiempo a lo largo del cual el proceso de curación del disco evoluciona de
forma favorable. En tal contexto, en función de la interpretación del terapeuta
de la evolución temporal típica del proceso, la movilización pasiva de la
región mediodorsal (D5-D7) permite obtener una perspectiva más amplia del
cuadro clínico y algunas referencias sobre el momento en el que pueden
incorporarse las técnicas de tratamiento neurodinámico, con una minuciosa
reevaluación continuada.
A modo de ejemplo puede citarse un caso en el que, 4 semanas después de
un típico traumatismo de disco en la zona baja lumbar, se producen ciática y
parestesia a lo largo de la pierna. La maniobra de EPR pasiva solo se emplea
para evaluar/reevaluar el resultado de las maniobras lumbares pasivas y
activas que se han aplicado (v. capítulo 6). La prueba de slump no se ha
intentado. El terapeuta percibe que los síntomas y su evolución, al igual que
los signos, se han estancado.
Llegados a este punto, si se procede a la movilización pasiva con el
paciente en decúbito prono y, de forma característica, con técnicas de
movilización central posteroanterior y movimientos transversales en torno a
los niveles de las vértebras dorsales 5, 6 y 7 (v. figs. 5.28 y 5.30), el cambio
resultante (o la ausencia de él) en la EPR pasiva aporta información de
utilidad. Inicialmente, si la EPR no experimenta cambios –en términos de
amplitud de movimiento libre de dolor o de reducción del dolor con el
movimiento–, ello indica que, desde el punto de vista mecánico y
neurológico, las estructuras sensitivas del dolor del conducto vertebral, de los

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agujeros intervertebrales y de estructuras próximas no son susceptibles de

regir la movilización neural. En otras palabras, dado que el tratamiento por sí
mismo no es la causa del estancamiento, es aconsejable continuar aplicando el
régimen actual, asumiendo que implica maniobras de movimiento tanto
activas como pasivas y que requiere los pertinentes niveles de
asesoramiento/explicación. En cualquier caso, el resultado más probable en
esta etapa es que la amplitud del movimiento pasivo en la EPR aumente con
menos dolor inmediatamente después de la aplicación de las técnicas sobre el
tórax, siendo prudente la incorporación o la sustitución de variantes de la
exploración de la EPR, como flexión/extensión de rodilla, flexión
plantar/dorsiflexión del pie y variación de la flexión/aducción de cadera.
En un resumen de un informe de investigación, Kerr (1993) aportó
evidencias de significativos cambios en la EPR en pacientes con dolor lumbar,
tras aplicación de movilización articular pasiva en la columna dorsal. El
mensaje en este caso es que, si un paciente con dolor lumbar y EPR reducida
no responde al tratamiento según lo previsto, la modificación en la prueba de
EPR procede con frecuencia de un tratamiento exploratorio de movilización
dorsal.
Además, si no se ha realizado la prueba de slump sentado (v. fig. 5.60),
puede ser el momento de llevarla a cabo, tanto por la información de
valoración adicional que proporciona como por la posibilidad de incorporar
una nueva modalidad terapéutica que ayude a restablecer el movimiento
funcional libre de dolor.

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Exploración para determinar el uso de las

técnicas de movilización pasiva y las
intervenciones asociadas
Edmondston y Singer (1997) revisaron las características anatómicas y
biomecánicas de la columna dorsal, para que su trabajo sirviera de apoyo a
los terapeutas manuales durante la exploración física del paciente. Las
evidencias derivadas de la investigación biológica, junto con otras de otro
tipo (Cleland et al., 2002; Butler 2000) se presentan según el denominado
modelo de «pared de ladrillo», para poner de manifiesto el modo en el que
pueden tomarse decisiones a partir de la correlación entre el conocimiento
teórico y la práctica clínica, y viceversa (tabla 5.2).

Tabla 5.2
Modelo de «pared de ladrillo» de razonamiento clínico aplicado.
Conocimiento de la columna dorsal, avalado por la práctica clínica

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Exploración física
En el cuadro 5.4 se enumeran las pruebas de exploración física más utilizadas,
aunque no todos los movimientos son necesarios para todos los pacientes.

C u a d r o 5 . 4 Colum na dor sa l: e x plor a ción f ísica

Observación
Postura, disposición al movimiento
Valoración breve
Movimientos
Movimiento hasta dolor o hasta el límite
F, E, FL y R en F y E, Rotn L y R en F y E, dolor y evolución, amplitud,
compensación de la deformidad protectora, localización, sobrepresión,
movimiento intervertebral (movimiento repetido y velocidad aumentada)
Cuando sea posible, posición sedente
Los movimientos del cuello han de valorarse para detectar el posible dolor
torácico superior. Puede ser necesaria rotación cervical para superponerla a
la rotación dorsal en las pruebas de las articulaciones dorsales
E sostenida, FL hacia el dolor, Rotn hacia el dolor (cuando sea necesario
reproducir el dolor referido)
Prueba de percusión (cuando F, E, FL y Rotn y percusión son negativas)
Compresión y tracción (cuando F, E, FL y Rotn y percusión son negativas)
Pruebas de movimientos combinados
Pruebas articulares periféricas activas
Primera costilla
Intercostal, costovertebral
MIVFP de D4-D12, con F, E, FL y Rotn
Pruebas del conducto (slump, posición contraída)
Decúbito supino
F pasiva de cuello; amplitud, dolor (de espalda y/o referido)
Articulación sacroilíaca (ASI) (espondilitis anquilosante)
Primera costilla
Exploración neurológica
Pruebas articulares periféricas pasivas
Decúbito lateral

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MIVFP de C7-D4, con F, E, FL y Rotn. Rotn de D4-D12

Decúbito prono
«Palpación»
Temperatura y sudoración
Palpación de tejidos blandos (músculos y espacio interespinoso)
Posición de vértebras y costillas, en especial de la primera costilla

Movimiento intervertebral accesorio pasivo, costovertebral e intercostal ( ,

, , de columna y costillas)
Pruebas de MIVAP combinadas con posiciones de movimiento fisiológico
Prueba isométricas de dolor muscular
Exploración de otros factores relevantes
Otras pruebas
Comprobación de «notas de caso» para informes sobre pruebas relevantes
(rayos X, pruebas sanguíneas)
SEÑALE LOS HALLAZGOS IMPORTANTES CON ASTERISCOS
Instrucciones al paciente
(i) Advertencia de posibles exacerbaciones
(ii) Solicitud de informes sobre los detalles
(iii) Instrucciones sobre «cuidados de la espalda» si es necesario

Observación
La observación de la columna dorsal a menudo no reporta información
significativa. En ocasiones son patentes adaptaciones posturales, tales como
hombros redondeados, seudoaleteo escapular, proyección del mentón hacia
delante, tórax plano, cifosis y escoliosis de la columna dorsal. No obstante,
para que adquieran significación, estas observaciones han de correlacionarse
con los signos y síntomas del paciente.

Dolor presente
Antes de comenzar la exploración de los movimientos funcionales activos de
la columna dorsal, siempre se ha de preguntar al paciente por cualquier
posible síntoma que se padezca en el momento presente y, en caso de que
tales síntomas existan, en qué consisten y dónde se localizan. Es importante
que la valoración del dolor (síntomas) con respuesta al movimiento se inicie
en esta fase.

Demostración funcional (y diferenciación cuando proceda)

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Aunque el paciente puede no ser capaz de realizar una demostración que

reproduzca sus síntomas, hay casos en los que la demostración funcional, o el
«movimiento agresor», aportan información útil para el fisioterapeuta que
efectúa la manipulación.
Un ejemplo de ello es el paciente que puede reproducir el dolor torácico
mediante una respiración profunda, según se indicó con anterioridad. En
otros casos es posible diferenciar el nivel vertebral responsable de los
síntomas por medio de una demostración funcional. Por ejemplo, cuando un
paciente presenta síntomas posteriores en la parte superior del tórax, a
menudo resulta difícil determinar si dichos síntomas proceden de la unión
cervicodorsal (o de C5/6 o C6/7) o de las articulaciones intervertebrales
dorsales superiores. La técnica para diferenciar los posibles orígenes cuando
el dolor se reproduce mediante rotación se especifica a continuación.
1. Con el paciente sentado con la mirada dirigida al frente, hacia el
fisioterapeuta, se le pregunta si percibe algún síntoma (fig. 5.15A).

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FIGURA 5.15 A. Paciente sentado visto desde arriba. B-E. Diversas posiciones
de rotación.

2. Partiendo de la base de que los síntomas solo son inducidos al final de la

amplitud de movimiento de la rotación, se le pide que gire la cabeza
completamente hacia la derecha, manteniendo el tronco dirigido hacia el
frente. Si no nota ningún cambio en los síntomas, el fisioterapeuta aplica
sobrepresión a la rotación cervical, ejerciendo presión sobre el antebrazo
derecho por detrás del hombro derecho y con su mano derecha por detrás de
la parte posterior de la cabeza por el lado derecho, y colocando su mano
izquierda contra su arco cigomático izquierdo. En esta posición, el paciente
puede aplicar sobrepresión en el área cervical sin necesidad de mover los
hombros. Ello no implica poner a prueba la rotación cervical para descartar
una posible rotación dorsal, ya que la columna dorsal superior también rota
en cierta medida. En cualquier caso, esta es una forma potencialmente útil de
diferenciación (fig. 5.15B).
3. Una vez valorada la respuesta a la sobrepresión con rotación cervical, se
indica al paciente que gire el tórax hacia la derecha, sin rotar la cabeza en la
misma dirección. El fisioterapeuta aplica sobrepresión a la rotación torácica
aplicando presión rotatoria con los hombros (fig. 5.15C).
4. Cuando se percibe la respuesta de dolor al aplicar sobrepresión a la
rotación torácica, se indica al paciente que gire por completo la cabeza a la
derecha, anotándose cualquier posible cambio en los síntomas. Si el cambio
en los síntomas tiene lugar al girar a la derecha la columna cervical, se debe
presumir que esta parte de la columna está implicada en el desarrollo de
dichos síntomas (fig. 5.15D).
5. Mientras se mantiene la posición descrita, el fisioterapeuta modifica la
aplicación de la sobrepresión del área dorsal superior a la rotación cervical
hacia la derecha, permitiendo al mismo tiempo que el paciente libere
ligeramente la rotación dorsal superior, tras lo cual se procede a la valoración
de la modificación de los síntomas. Con este cambio en la sobrepresión, la
acentuación de la rotación se atenúa en el área torácica superior y se
incrementa en el área cervical (fig. 5.15E).

Breve evaluación
Cuando la demostración funcional ofrece información de utilidad sobre el
origen de los síntomas del paciente, el fisioterapeuta manual ha de evaluar
brevemente las áreas afectadas, a fin de hallar indicios que permitan
profundizar en la exploración. Tomando como referencia el ejemplo antes
mencionado, en caso de que la columna dorsal parezca estar más implicada,
es necesario iniciar una exploración detallada de la misma. La columna
cervical también debe ser explorada, de modo que se pueda descartar o
solventar su eventual afectación.

Rotación torácica

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La rotación torácica se evalúa en diferentes posiciones, si bien la primera de

ellas ha de ser la que indique el paciente en respuesta a la pregunta: «¿Hay
algún giro o inclinación que crea que es la posible causa de sus síntomas?». Es
posible, por ejemplo, que el paciente responda refiriéndose al movimiento de
swing que realiza cuando juega al golf. En tales circunstancias, es necesario
determinar en qué punto del movimiento se genera el dolor, por lo que el
movimiento pasivo ha de evaluarse de modo más específico.
La rotación también puede valorarse en bipedestación, con o sin ayuda de
la posición de brazos abiertos o cruzados. Es probable que esta rotación sirva
para detectar el movimiento de la columna dorsal inferior.
Con el paciente sentado y con los brazos cruzados, indíquele que se abrace
los hombros. La rotación se valora en posición erguida o en la posición
extendida de la columna dorsal, pudiéndose comparar el movimiento con la
misma rotación efectuada en posición flexionada. La sobrepresión en el
movimiento puede aplicarse continuando la rotación con presión sobre las
áreas escapular y pectoral (fig. 5.16A).

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FIGURA 5.16 Ejemplos de aplicación de sobrepresión. A. Adición de

sobrepresión a la rotación torácica. B. Adición de sobrepresión a la flexión
torácica. C. Adición de sobrepresión localizada a la extensión torácica. D. Adición
de sobrepresión localizada a la flexión lateral torácica.

La rotación de la parte superior del tórax se efectúa con el paciente sentado,

sujetándose las manos por detrás del occipucio, y el terapeuta estabilizando el
área torácica inferior. En esta posición, si el paciente gira la cabeza y los
hombros hacia la izquierda manteniendo la cabeza en posición estática en
relación con los hombros, el principal movimiento se produce en la columna
dorsal superior y media.

Flexión y extensión del tórax

La flexión y la extensión torácicas superiores han de incluirse en la
exploración de los movimientos del cuello, en tanto que los movimientos
equivalentes del tórax inferior se incluyen en la exploración de los
movimientos vertebrales lumbares. Por su parte, la flexión y la extensión de
la parte media del tórax se exploran indicando al paciente que se sujete las
manos detrás de la cabeza mientras está en posición de sedestación, y que
dirija los codos hacia delante tendiendo a unirlos.

Flexión
En la posición descrita, se indica al paciente que flexione los codos en
dirección a la ingle para generar una flexión torácica. El terapeuta anota la
amplitud de movimiento, la respuesta de los síntomas y la calidad de dicho
movimiento. Si es necesario, se aplica sobrepresión a través de las áreas
supraclavicular y supraescapular. El terapeuta se mantiene en pie frente al
paciente y coloca sus manos sobre la parte superior de los hombros del
paciente, con los pulgares colocados en la parte anterior y los demás dedos en
la posterior. La sobrepresión se aplica en continuidad con el arco de flexión.
Dirigida craneal, horizontal o caudalmente, dicha sobrepresión puede
centrarse en las áreas superior, media e inferior de la columna dorsal,
respectivamente (fig. 5.16B),

Extensión
Para la extensión se adopta la misma posición inicial que para la flexión,
aunque con una excepción: el paciente coloca uno o ambos pies sobre una
silla, con el fin de flexionar la columna lumbar. Se indica al paciente que dirija
los codos hacia arriba. El terapeuta anota la amplitud de movimiento, la
respuesta de los síntomas y la calidad de dicho movimiento. Si es necesario,
aplica sobrepresión, situándose en pie al lado del paciente y pasando un
brazo bajo ambas axilas y por delante del esternón. La otra mano se sitúa
sobre la columna dorsal del paciente para localizar la sobrepresión,
flexionando al mismo tiempo el tronco en la dirección de la extensión torácica
(fig. 5.16C).

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Flexión lateral dorsal

La flexión lateral de la columna dorsal superior e inferior se incluye en la
exploración de las vértebras cervicales y lumbares, respectivamente. Para
localizar la flexión lateral de la columna mediodorsal con el paciente sentado,
debe indicársele que coloque las manos detrás de la cabeza y que dirija los
codos flexionados lateralmente, alejándolos del centro del cuerpo. A
continuación se le indica que flexione los codos hacia su lado. Se anotan la
amplitud de movimientos, la respuesta de los síntomas y la calidad del
movimiento. Se puede aplicar sobrepresión localmente a cada nivel
intervertebral, situándose el terapeuta en pie, a la izquierda del paciente.
Tomando la flexión lateral izquierda como ejemplo, en ella el terapeuta sitúa
su axila izquierda sobre el hombro izquierdo del paciente y lo sujeta
colocando su mano izquierda bajo la axila derecha de este. Con el pulgar de
la mano derecha se palpan las apófisis espinosas de la columna dorsal,
mientras el terapeuta dobla las rodillas para acentuar la flexión lateral del
paciente (fig. 5.16D).

¿Cuándo son aplicables las pruebas?

Pruebas de movimientos combinados
Si, llegados a esta fase de la exploración, los síntomas del paciente no se han
reproducido ni se han encontrado signos comparables, es posible utilizar
pruebas aplicables como las de movimientos combinados. La secuencia de los
mismos debe reflejar las limitaciones funcionales del paciente.
El siguiente ejemplo es una de las numerosas posibilidades de
secuenciación de movimientos combinados que puede emplearse en la
exploración de la columna dorsal. En él, la rotación torácica hacia la izquierda
determina la posición inicial, a la que se añaden una flexión lateral a la
izquierda, una flexión lateral a la derecha y sendos movimientos de extensión
y flexión.
1. Se indica al paciente sentado que se gire completamente hacia la izquierda
y, cuando el fisioterapeuta ha añadido sobrepresión a este movimiento, se
procede a la valoración de los síntomas (fig. 5.17).

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FIGURA 5.17 Sobrepresión añadida a la rotación torácica a la izquierda.

2. Manteniendo la sobrepresión para la rotación a la izquierda, el

fisioterapeuta flexiona lateralmente el tronco del paciente hacia la izquierda
mientras, al mismo tiempo, valora eventuales cambios en los síntomas.
Durante el movimiento de flexión lateral a la izquierda, es importante
mantener la misma fuerza de presión en la rotación. Ello no es tan fácil como
podría parecer. Con la axila derecha del fisioterapeuta estabilizando el
hombro derecho del paciente, debe seguirse el sentido de la flexión lateral
(fig. 5.18).

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FIGURA 5.18 Flexión lateral hacia la izquierda añadida a la rotación a la

izquierda.

3. A continuación, el fisioterapeuta flexiona lateralmente el tronco del

paciente a la derecha, utilizando de nuevo su axila derecha para estabilizar y
controlar la flexión lateral, mientras valora los cambios en los síntomas.
También en este caso es necesario mantener la misma fuerza en la
sobrepresión rotatoria (fig. 5.19).

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FIGURA 5.19 Flexión lateral hacia la derecha añadida a la rotación a la

izquierda.

4. Tras aplicar sobrepresión sostenida en la rotación torácica hacia la

izquierda, el fisioterapeuta añade flexión al nivel adecuado de la columna
dorsal y evalúa los cambios en los síntomas (fig. 5.20).

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FIGURA 5.20 Flexión añadida a la rotación a la izquierda.

5. Manteniendo la sobrepresión en la rotación del tórax hacia la izquierda, el

fisioterapeuta incorpora un movimiento de extensión torácica al nivel
apropiado, evaluando al mismo tiempo los cambios en los síntomas. Para
generar la extensión, utiliza el antebrazo derecho como fulcro, mientras que
emplea las dos manos para extender la columna dorsal del paciente (fig. 5.21).

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FIGURA 5.21 Extensión añadida a la rotación a la izquierda.

Pruebas con movimientos de compresión

Todos los movimientos fisiológicos pueden realizarse con o sin compresión.
El paciente se sienta con los brazos cruzados y el fisioterapeuta se sitúa de pie
detrás de él y estabiliza el tórax con su cuerpo, aplicando compresión con los
antebrazos, rodeando los hombros del paciente y sujetando el área de la fosa
supraespinosa con sus manos. A continuación, emplea las manos y la parte
superior del esternón (aproximadamente al nivel de D3) para aumentar la
carga de peso de manera gradual, empujando la columna dorsal del paciente
en dirección al suelo.
Los movimientos oscilatorios localizados de flexión, extensión, flexión
lateral y rotación pueden realizarse mientras se mantiene la compresión. No

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es habitual en la columna dorsal que la adición de compresión determine

diferencias en la respuesta de dolor observada con relación a la realización
del movimiento o movimientos sin compresión.

Prueba de percusión
Cuando los movimientos activos son completos y libres de síntomas, el
paciente se sienta sobre la camilla con la columna flexionada, procediéndose a
percutir con un martillo de reflejos cada una de las apófisis de las vértebras
dorsales y los correspondientes ángulos costales. Es posible que una apófisis
o un ángulo determinados presenten una sensibilidad muy superior a la de
los demás. En ciertos casos, este efecto de resonancia sirve para detectar
cuadros de desmineralización ósea, fractura por sobrecarga o tumor óseo.

Prueba de slump (posición contraída)

Esta prueba debe formar parte de la exploración de la columna dorsal. Sin
embargo, es fundamental recordar que causa dolor a nivel del área de D8/D9
en al menos el 90% de las personas. Si el paciente siente dolor en D8 o D9 y
requiere tratamiento por dicho dolor, y si este se intensifica durante la prueba
de slump, la única forma de tomar una decisión que afecta a las estructuras
del conducto como componentes de la causa del trastorno consiste en valorar
el conocimiento y la experiencia del fisioterapeuta en lo que respecta a las
pautas consideradas para efectuar esta prueba.
La prueba de slump sentado con las piernas estiradas se puede emplear
como forma adaptada de este tipo de intervención, con el fin de valorar la
movilidad de las estructuras del conducto de la columna dorsal. En esta
posición y con adición de, por ejemplo, una flexión lateral del cuerpo hacia la
izquierda, se pueden explorar y tratar las costillas del lado derecho. Este es
un modo de influir en las cadenas simpáticas, por medio de la posición de
slump (contraída) y del movimiento de las articulaciones costovertebrales.
Como parte de la exploración de la columna dorsal también es posible
considerar otras opciones, como las pruebas neurales de la extremidad
superior (PNES), la EPR, la flexión de rodilla en prono (FRP) o la flexión
pasiva del cuello (FPC).

Palpación
El paciente se coloca en decúbito prono con los brazos a los lados o en los
bordes de la camilla, a fin de ampliar el espacio interescapular.

Áreas de sudoración y cambios de temperatura

No es inhabitual detectar áreas en las que la temperatura está elevada,
situadas en la parte central de la columna dorsal. Dichas áreas no aportan
información sobre el origen mecánico o patológico del proceso.

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En primer lugar se localizan las posibles áreas de sudoración. Los cambios

de temperatura se evalúan pasando el dorso de los dedos o de la mano sobre
la piel de la zona dorsal, sobre todo entre los ángulos costales o en los lados
izquierdo y derecho. No es infrecuente hallar zonas de unos 9 cm situadas
centralmente, que no son indicativas de inflamación ni de trastornos
mecánicos o patológicos.

Cambios en los tejidos blandos

El engrosamiento del tejido interespinoso y de los tejidos del área
interlaminar aporta un notable volumen de información. Es posible que dicho
engrosamiento sea completamente lateral, y es previsible que se perciba en el
mismo lado y al nivel intervertebral apropiado en forma de dolor unilateral.
En ocasiones, el engrosamiento se extiende a lo largo de más de un nivel en
un mismo lado, o bien aparece en el lado izquierdo, por ejemplo, a nivel de
D5/6 y en el lado derecho a nivel de D4/5 y D6/7. La textura de estos
engrosamientos permite definir con claridad si corresponden a cambios
recientes o antiguos. La diferenciación es más difícil de precisar en el área
lumbar.
Con frecuencia, los movimientos torácicos fisiológicos combinados y los
movimientos bajo compresión se efectúan sin que haya dolor. No obstante,
siempre es posible hallar anomalías en la palpación. En la primera consulta, si
un paciente experimenta dolor en el abdomen superior de origen esquelético,
es fácil que todos los movimientos se realicen sin dolor, incluso cuando se
valoran movimientos combinados y movimientos bajo compresión. En
cualquier caso, como se ha dicho, las anomalías a la palpación pueden
producirse en cualquier momento, asumiendo que la exploración se lleva a
acabo de forma correcta y debidamente correlacionada con los antecedentes
de progresión del trastorno. Esta fiabilidad hace que la palpación sea un
procedimiento que deben aprender todos los médicos.

Cambios óseos y pruebas de posición

Los dos hallazgos más frecuentes en la exploración de la posición de las
apófisis espinosas unas respecto a otras en la columna dorsal son los
siguientes:
1. Apófisis espinosa que se percibe a mayor profundidad que la apófisis
espinosa superior, anormalmente prominente. Este hallazgo es el que más
información aporta, pudiéndose distinguir si indica que es el origen de los
síntomas del paciente o si corresponde a un área intervertebral desfavorecida,
que pueda ser la causa potencial de los síntomas cuando se someta a una
sobrecarga excesiva.
2. Apófisis espinosa desplazada hacia un lado en relación con las apófisis
situadas por encima y por debajo.
Este hallazgo solo es indicativo de rotación de la vértebra, cuando esta es
confirmada y establece que una apófisis transversa se sitúa en posición

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posterior, en comparación con la apófisis transversa del lado opuesto. Ello

supone que, si la apófisis espinosa de D6 está desplazada a la derecha, este
desplazamiento solo indica rotación de la vértebra cuando la apófisis
transversa izquierda de D6 es más prominente (o está en posición más
atrasada) que la derecha de la misma vértebra. Ello sucede rara vez, y resulta
sorprendente observar con cuánta frecuencia se comprueba que los síntomas
del paciente, si están relacionados con esta falta de alineación, se manifiestan
en el lado hacia el que está desviada la apófisis espinosa.
Cuando una apófisis espinosa está dispuesta en profundidad y la apófisis
espinosa adyacente superior es prominente, la presión sobre esta suele
producir un dolor agudo superficial, mientras que la presión sobre la apófisis
espinosa dispuesta en profundidad, cuando es firme y mantenida, produce
un dolor que se percibe muy profundamente. Estos hallazgos indican que la
articulación entre estas vértebras es anómala y una posible localización del
origen de los síntomas.

Movimientos intervertebrales accesorios pasivos

(MIVAP)
Los dos principales movimientos que han de evaluarse en la columna dorsal
son los de presión vertebral central posteroanterior y presión vertebral
transversa. Como se ha indicado, estos movimientos pueden variar tanto en
el punto de contacto que los produce como en la inclinación. Otro
movimiento importante en la exploración mediante palpación es el de presión
vertebral unilateral posteroanterior. Es, asimismo, esencial que los
movimientos costovertebrales e intercostales, sean valorados en lo que
respecta a su amplitud y a la respuesta de dolor.
En ediciones anteriores de este libro, en el capítulo referido a la selección de
técnicas, se proponía que la dirección de las presiones transversas debía
orientarse inicialmente hacia el lado del dolor. Esta afirmación se basa en el
hecho de que la técnica abre el espacio intervertebral en el lado dolorido, lo
que evita la provocación de dolor. Ello no implica que la técnica nunca deba
aplicarse en la dirección opuesta, ni que la intención sea inducir dolor, según
se explica a continuación.
En ocasiones resulta muy útil evaluar las respuestas 1 día después de la
exploración y el tratamiento. Esta pauta de respuesta «D + 1» ha de aplicarse
a los trastornos crónicos cuando otras pruebas no proporcionen información.
Así pues, cuando se examina por primera vez a un paciente con un trastorno
esquelético crónico que produce dolor unilateral referido, parte de la
exploración mediante palpación se debe centrar en el uso de presión
transversa desde el lado del dolor referido – contra las apófisis espinosas de
tres o cuatro vértebras adyacentes– al nivel adecuado. El objetivo de este
planteamiento es provocar el dolor referido. Si ello no se consigue en la
primera consulta, la repetición del proceso puede sensibilizar la articulación
para el fallo y, en consecuencia, hacer que la misma presión transversa

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induzca dolor referido en la segunda consulta («D + 1»).

Prueba de diferenciación por palpación

Cuando la presión transversa sobre, por ejemplo, D7 en el lado derecho
genera dolor en el paciente, es necesario determinar si los síntomas proceden
de la articulación intervertebral de D7/8 o de la de D7/6. La técnica para
establecer esta distinción se expone más adelante.

Amplitud de movimientos fisiológicos pasivos

(MIVFP) de articulaciones vertebrales concretas
Como se ha indicado anteriormente, el movimiento oscilatorio de prueba se
efectúa más lentamente (como pauta general) que cuando se aplica como
técnica de tratamiento. Ello solo se debe a que, en ocasiones, la calidad de la
amplitud de movimiento completa se aprecia más difícilmente con
movimientos rápidos. La percepción del final de la amplitud se determina, a
veces, aplicando un componente de sobrepresión en el movimiento
oscilatorio de prueba.
A continuación se describen algunos movimientos para determinados
niveles intervertebrales.

C7-D4 (flexión)

Posición inicial
Con el paciente sentado, el fisioterapeuta se sitúa frente a él, ligeramente a su
derecha. Coloca su mano izquierda sobre el hombro derecho del paciente, con
el dedo medio situado entre las dos apófisis espinosas, mientras que el dedo
índice palpa el borde superior de la apófisis espinosa de la vértebra superior
y en el anular palpa el borde inferior de la apófisis espinosa inferior. Para
producir un agarre firme y cómodo con la mano izquierda, la yema del
pulgar se sitúa en la fosa supraclavicular. La mano y el antebrazo derechos se
colocan sobre la parte superior de la cabeza del paciente, de modo que
puedan ubicarse en el plano sagital. El pulgar y los demás dedos agarran el
occipucio en proximidad de las líneas de la nuca, y la muñeca se flexiona para
permitir una presión en la zona frontal de la cabeza por parte del antebrazo
(fig. 5.22).

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FIGURA 5.22 Movimiento intervertebral. C7-D4 (flexión).

Método
El movimiento de la cabeza del paciente es controlado por la mano y el
antebrazo derechos del fisioterapeuta. Toda la holgura del cuero cabelludo
debe ser abarcada por la sujeción entre los dedos y el antebrazo, con el fin de
completar el control de la cabeza del paciente y de que el paciente perciba que
el apoyo de su cabeza queda a cargo del fisioterapeuta.
Dado que la cantidad de movimiento que puede sentirse a este nivel es
muy inferior a la de cualquier otra localización en la columna vertebral, son
necesarias dos acciones complementarias para producir un movimiento
intervertebral máximo. En primer lugar, la oscilación de la cabeza y el cuello
debe producirse a lo largo de una amplitud de al menos 30° en proximidad
del límite de flexión hacia delante. Como segundo factor a considerar, dado

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que el movimiento generador de palanca es largo, la presión por parte de los

tres dedos que palpan la columna ayuda a localizar el movimiento a medida
que la cabeza se desplaza hacia atrás en un arco de 30°.
El movimiento intervertebral es percibido por los dedos anular, medio e
índice a medida que las apófisis espinosas se desplazan alejándose y
aproximándose durante los movimientos hacia atrás y hacia delante de la
cabeza y el cuello.

C7-D4 (flexión/extensión)
Un método alternativo para poner a prueba la flexión, más adecuado cuando
se necesita también valorar la rotación y la flexión lateral, se lleva a cabo con
el paciente en decúbito lateral.

Posición inicial
El paciente se coloca cómodamente tumbado sobre un costado cerca del
borde anterior de la camilla, con la cabeza apoyada sobre una almohada. El
fisioterapeuta se sitúa frente a él, sujetando la cabeza del paciente con el
brazo izquierdo, con los dedos colocados sobre la parte posterior de la cabeza
y el meñique izquierdo aproximándose al nivel vertebral que se va a explorar.
El terapeuta estabiliza la cabeza del paciente con el antebrazo izquierdo y la
parte delantera del hombro izquierdo. A continuación, se inclina sobre el
paciente, situando el brazo derecho a lo largo de su espalda para estabilizarle
el tórax, y palpa bajo la superficie del espacio interespinoso con la yema del
dedo índice o medio, orientada hacia arriba (fig. 5.23).

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FIGURA 5.23 Movimiento intervertebral. C7-D4 (flexión/extensión).

Método
Con el brazo izquierdo, el fisioterapeuta flexiona y extiende lo más posible la
parte inferior del cuello del paciente. La columna por encima de C6 y la
cabeza no se flexionan ni se extienden, ya que ello haría que el movimiento en
la zona puesta a prueba fuera menos controlado y menos aislado. La cabeza y
el cuello del paciente se desplazan solo hasta que la articulación evaluada
alcanza el límite de su amplitud de movimiento.

C7-D4 (flexión lateral)

Método
La posición inicial es idéntica a la descrita para la flexión/extensión. El
objetivo de este método es conseguir la flexión lateral a nivel de la
articulación que se pone a prueba, por lo que la cabeza no se flexiona
lateralmente, sino que, más bien, se desplaza hacia arriba. La flexión lateral es
generada por la elevación por parte del fisioterapeuta de la cabeza del
paciente, que es «abrazada», cargando la mayor parte del movimiento de
elevación sobre el borde cubital de la mano izquierda, contra el lado inferior
de la unión cervicotorácica (fig. 5.24). Para valorar la flexión lateral en la otra
dirección, el paciente debe apoyarse sobre su otro costado. El dedo que palpa
percibe el movimiento entre las dos apófisis espinosas adyacentes. En primer

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lugar se mueve la apófisis superior y, cuando la inferior comienza a

desplazarse, ello indica el alcance de la flexión lateral a ese nivel
intervertebral en particular.

FIGURA 5.24 Movimiento intervertebral. C7-D4 (flexión lateral).

C7-D4 (rotación)

Método
La posición inicial es también la misma que la de flexión/extensión. Para
producir una rotación de forma adecuada, es necesario concentrarse en
desplazar la articulación evaluada sin que se registren inclinación ni flexión
de la cabeza y el cuello. El movimiento de la apófisis espinosa superior en
relación con la adyacente distal se palpa con la yema del dedo índice o medio,
dirigido hacia arriba y presionando contra la parte inferior del espacio
interespinoso.
Con la cabeza del paciente contra el pecho del fisioterapeuta, sujeta entre el
antebrazo y el hombro izquierdos y con la parte posterior del cuello
firmemente sostenida con el borde cubital de la mano –entre el dedo meñique
y la eminencia hipotenar–, el fisioterapeuta rota la columna cervical inferior
del paciente hacia él. Ello se consigue elevando la escápula hasta el punto
máximo y manteniendo el tórax estable (fig. 5.25). En esta área, este

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movimiento es más difícil de realizar que los anteriores, por lo que se ha de

realizar con más cuidado.

FIGURA 5.25 Movimiento intervertebral. C7-D4 (rotación).

D4-11 (flexión/extensión)

Posición inicial
El paciente se sienta con las manos sujetas detrás del cuello, mientras que el
fisioterapeuta, situado a su izquierda, coloca su brazo izquierdo bajo la parte
superior del brazo izquierdo del paciente y sujeta la parte superior de su
brazo derecho con la mano en supino. El fisioterapeuta coloca su mano
derecha sobre la columna del paciente, inmediatamente por debajo del nivel
que se va a evaluar, con la yema del dedo medio en el lado más alejado del
espacio interespinoso para percibir las apófisis espinosas adyacentes.

Método
Mientras el paciente se relaja para que el tórax pueda ser flexionado y
extendido, el fisioterapeuta carga el peso del tronco superior del paciente
sobre su brazo izquierdo.
Para evaluar la flexión, el fisioterapeuta hace descender el tronco del

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paciente desde la posición neutra hasta que puede percibir movimiento con el
dedo medio derecho; a continuación se vuelve a situar al paciente en la
posición neutra levantándolo bajo los brazos. El movimiento oscilatorio del
tronco en una amplitud de, aproximadamente, 20° se ve facilitado si el
paciente es sujetado con firmeza y si el fisioterapeuta flexiona lateralmente el
tronco hacia la izquierda, inclinándolo para producir la flexión. Ello hace que
el movimiento de retorno lo realice flexionando el tronco lateralmente hacia
la derecha, en vez de elevarlo con su brazo izquierdo.
La parte de extensión de la prueba se lleva a cabo de la misma manera,
excepto por el hecho de que el fisioterapeuta ayuda a extender el tronco con
el talón (palma proximal) y el borde cubital de la mano derecha. Al hacerlo,
debe prestar atención a mantener la yema del dedo medio en una posición
constante entre las apófisis espinosas adyacentes. El tronco del paciente se
desplaza desde la posición neutra a la extensión. Es importante recordar que
se trata de producir movimiento solo en la articulación que se evalúa, por lo
que no son necesarios movimientos más amplios del tronco, que, en realidad,
restan valor a la exploración.

D4-11 (flexión lateral)

Posición inicial
El paciente está sentado y sujeta sus manos por detrás del cuello o cruza los
brazos delante del tórax, mientras el fisioterapeuta se sitúa a su lado derecho
pasando su brazo derecho sobre el hombro izquierdo del paciente a modo de
«abrazo». Sujeta el tronco del paciente con firmeza con su brazo y su costado
derechos, apoyando la axila derecha sobre el paciente. Este agarre alto con la
mano derecha es necesario para la exploración de los niveles superiores. A
medida que la exploración se extiende por debajo de D8, el agarre se hace
descender también hacia el área escapular inferior. El fisioterapeuta coloca el
talón de la mano izquierda sobre el lado derecho de la espalda del paciente, al
nivel que se ha de evaluar, abre los dedos para conseguir mayor estabilidad y
sitúa la yema del dedo medio flexionado en la parte alejada del espacio
interespinoso de la articulación que se examina (fig. 5.26).

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FIGURA 5.26 Movimiento intervertebral. D4-11 (extensión lateral).

Método
El fisioterapeuta flexiona lateralmente el tronco del paciente, aproximándolo
hacia él y alejándolo con el talón de la mano izquierda y el borde costal, y
flexionando lateralmente la parte superior del tronco del paciente, levantando
su brazo derecho y presionando hacia abajo con la axila derecha. A
continuación, palpa el movimiento interespinoso con la yema del dedo

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medio, asegurándose de que, durante la flexión lateral, el dedo se desplaza al

mismo tiempo que la columna, manteniendo un contacto uniforme contra las
apófisis espinosas. El dedo que palpa percibe que el espacio comprendido
entre las apófisis espinosas se abre y se cierra a medida que el tronco es
flexionado lateralmente y vuelve a la posición neutra.
La flexión lateral en la posición opuesta puede palparse sin cambiar de
postura, simplemente flexionando el tronco del paciente en la dirección
contraria. No obstante, resulta más precisa la evaluación cambiando de lado y
reproduciendo la misma técnica.

D4-11 (rotación)

Posición inicial
Aunque es posible valorar la rotación con el paciente sentado, es más fácil y
más eficaz hacerlo con él tumbado. El paciente se coloca en decúbito sobre el
costado izquierdo, con las caderas y las rodillas cómodamente flexionadas,
mientras el fisioterapeuta, en pie frente a él, se inclina sobre su tronco para
rodear la pelvis con el costado y el brazo izquierdos. Esta posición estabiliza
la pelvis del paciente. A continuación, el fisioterapeuta alinea el antebrazo
izquierdo con la columna del paciente y su mano se sitúa al nivel en el que se
va a evaluar el movimiento. Después coloca la mano izquierda sobre la
columna del paciente, con la yema del dedo medio presionando hacia arriba
bajo la superficie del espacio interespinoso, a fin de percibir los bordes óseos
de las apófisis espinosas adyacentes. La mano derecha del fisioterapeuta
sujeta –lo más medialmente que sea posible– el área supraescapular del
paciente e impulsa con el antebrazo derecho, o bien hace que el codo del
propio paciente quede apoyado sobre el esternón (fig. 5.27).

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FIGURA 5.27 Movimiento intervertebral. D4-11 (rotación).

Método
El tronco del paciente se gira repetidas veces hacia atrás y hacia delante con el
impulso del antebrazo y la mano derechos del fisioterapeuta, a lo largo de
una amplitud aproximada de 25°. Se ha de prestar atención a asegurar que el
movimiento no incluya el área escapulotorácica. Para evaluar el movimiento
en las articulaciones intervertebrales torácicas superiores, la amplitud de
movimiento debe extenderse hasta inmediatamente por detrás del plano
frontal. Cuando se exploran las articulaciones intervertebrales inferiores, el
arco de rotación empleado para valorar el movimiento se desplaza hacia atrás
–hasta una amplitud comprendida entre 40 y 60° desde el plano frontal– en la
exploración del movimiento entre D10 y D11. El dedo que palpa ha de seguir
el movimiento del tronco del paciente y, cuando este se produzca en la
articulación que se está evaluando, debe percibirse que la apófisis espinosa
superior presiona sobre la yema del dedo medio, que apunta hacia arriba. El
inicio del desplazamiento de la apófisis espinosa inferior señala el alcance de
la rotación a nivel intervertebral.

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Técnicas de exploración y tratamiento

Las técnicas de movilización pasiva se emplean en el tratamiento de los
trastornos asociados a dolor torácico o de áreas próximas y, también, en la
exploración destinada a establecer la dirección y la magnitud de la técnica
terapéutica.

Movilización

Presión vertebral central posteroanterior ( )

Posición inicial
El paciente se sitúa en decúbito prono, con la frente apoyada sobre el dorso
de las manos o con la cabeza cómodamente girada hacia un lado y los brazos
a los lados de la camilla. La posición depende de la magnitud de la opresión
torácica generada por la posición de «brazos arriba», habitualmente
reservada para la movilización del tórax superior.
Si el paciente está sobre una camilla baja, para movilizar la columna dorsal
superior (aproximadamente de D1 a D5), el fisioterapeuta debe colocarse a la
cabecera con los hombros sobre el área que debe movilizarse, de modo que la
dirección de la presión aplicada esté en ángulo recto con la superficie del
cuerpo. Las yemas de los pulgares se sitúan sobre la apófisis espinosa, en
sentido transversal a la columna vertebral, y los demás dedos de cada mano
se extienden sobre la pared posterior del tórax, dando estabilidad a los
pulgares. Dado que las apófisis espinosas son grandes, los pulgares han de
posicionarse con las yemas enfrentadas, o bien en contacto con los lados, con
los bordes superior e inferior de una misma apófisis. Para optimizar el control
y la percepción de movimiento con el menor grado de molestia para el
paciente, la presión debe transmitirse por medio de los pulgares, de forma
que las articulaciones interfalángicas estén hiperextendidas. Así se permite
que la parte más blanda de la yema del dedo quede plana sobre las apófisis
espinosas, con un ligero nivel de flexión en las articulaciones
metacarpofalángicas. Ello resulta más cómodo para el paciente, pero hace
más difícil la aplicación de presión para los músculos intrínsecos del
fisioterapeuta.
Para movilizar la columna mediodorsal (D5-9), el fisioterapeuta se sitúa al
lado del paciente, con los pulgares dispuestos longitudinalmente a lo largo de
la columna, de modo que apunten el uno al otro. El resto de los dedos se
abren sobre la pared torácica posterior, a los lados de la columna vertebral,
por encima y por debajo del nivel de los pulgares.
A veces es más cómodo para el fisioterapeuta (y más sencillo si se trabaja
sobre una camilla baja), situarse al costado del paciente, aproximadamente a

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la altura de la cintura y frente a la cabeza del paciente, y colocar las yemas de

los pulgares sobre la apófisis espinosa, apuntando en sentido transversal
hacia la columna vertebral. Los demás dedos de cada mano se abren sobre los
dos lados de la pared torácica posterior, a fin de aportar estabilidad.
Para la columna dorsal inferior (D10-12), la posición del fisioterapeuta
depende de la forma del tórax del paciente. Puede usarse cualquiera de las
dos últimas posiciones descritas, si bien el factor esencial es que la dirección
de la presión sea perpendicular a la superficie del cuerpo a ese nivel. Ello
implica que los hombros pueden abordarse en cualquier posición entre
verticalmente por encima de la columna dorsal superior y verticalmente por
encima del sacro (fig. 5.28). Si el paciente tiene dificultad para estar en
decúbito prono porque la extensión produce dolor, es útil colocar una
almohada pequeña bajo el tórax. La posición del fisioterapeuta también ha de
permitir la aplicación de la presión sobre la apófisis espinosa a través de la
cara anteromedial del quinto metacarpiano, según un patrón similar al
descrito en el capítulo 6 para la columna lumbar. Sin embargo, para mayor
comodidad, es esencial evitar el contacto directo entre el pisiforme y la
apófisis espinosa (v. fig. 5.28).

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FIGURA 5.28 A-C. Región torácica. Presión vertebral central posteroanterior .

Método
La movilización se efectúa con presión oscilante sobre las apófisis espinosas,
generada por el cuerpo y transmitida a través de los brazos a los pulgares. Es
importante que dicha presión sea aplicada por el peso del cuerpo sobre las
manos y no apretando con los propios pulgares. Los demás dedos, abiertos
sobre la espalda del paciente, no han de ejercer presión alguna, limitándose a
actuar como estabilizadores de los pulgares, ya que es fácil disipar la presión
y, en consecuencia, perder eficacia en los pulgares por un uso inadecuado de
los restantes dedos.
Si los codos del fisioterapeuta se mantienen ligeramente flexionados y los
pulgares se colocan de forma que haya hiperextensión de las articulaciones
interfalángicas y ligera flexión de las metacarpofalángicas, la presión puede
transmitirse a las yemas de los pulgares por medio de series de potentes

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movimientos de muelle. Este efecto de muelle en las articulaciones se aprecia

fácilmente cuando se aplica el peso del cuerpo durante la movilización.

Variaciones locales
El grado de presión en la columna dorsal superior requerido para generar
movimiento es muy superior al necesario en la columna cervical y
ligeramente mayor que el preciso para el resto de la columna dorsal.
El nivel de movimiento posible en las partes media e inferior de la columna
dorsal es considerable, y es en esta localización en la que es más fácil percibir
movimiento. En cambio, en la parte superior dicha percepción está
sensiblemente limitada, sobre todo entre D1 y D2.

Usos
La presión vertebral central posteroanterior es tan útil para la columna dorsal
como lo es la rotación para la cervical. En todos los síntomas originados en las
vértebras dorsales, merece la pena probar esta técnica en primer lugar.
La «presión central» presenta mayores probabilidades de éxito en los
síntomas localizados en la línea media o distribuidos de modo uniforme a
ambos lados del cuerpo, si bien también se aplican a síntomas unilaterales,
sobre todo si presentan una distribución indefinida o generalizada.
Entre los ejemplos de alteraciones a las que se aplica esta opción cabe citar
los síntomas con distribución en guante, figura 5.14; el dolor de espalda a
nivel torácico, figura 5.1, y el dolor de cinturas de origen traumático, figura
5.13.

Presiones intervertebrales posteroanteriores rotatorias

Posición inicial
El paciente está en decúbito prono con los brazos a los lados, mientras que el
fisioterapeuta manual se coloca a su lado (en este caso, en el lado derecho). El
fisioterapeuta coloca su mano derecha entre la columna y la escápula derecha
del paciente, su mano izquierda entre la columna y la escápula izquierda, y
transmite presión a través de la superficie lateral de la eminencia hipotenar,
cerca del hueso pisiforme. Para llegar a la posición final, el primer paso es
situar el borde cubital de cada mano en una línea a través de la espalda del
paciente, en líneas paralelas, con la mano derecha ligeramente caudal a la
articulación que se va a movilizar y la mano izquierda levemente distal a ella.
En esta etapa preliminar, los antebrazos del fisioterapeuta se dirigen también
a través de la espalda del paciente en ángulo recto con respecto a la columna
vertebral, y el pisiforme de la mano se introduce en el espacio comprendido
entre los músculos paravertebrales y las apófisis espinosas. El siguiente paso
se centra en relajar los tejidos blandos. Ello se consigue aplicando presión
tanto posteroanterior como rotatoria. Esta última se consigue cambiando la
dirección de los antebrazos, en un desplazamiento de balanceo o giro, desde

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el conjunto del cuerpo a una localización en cierta medida caudal (brazo

derecho) o cefálica (brazo izquierdo), así como en sentido lateral. La etapa
final se centra en asegurarse de que el área se ha relajado por completo y de
que los huesos pisiformes están en oposición al mismo nivel intervertebral
(D6/7; fig. 5.29A).

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FIGURA 5.29 A. Movimiento intervertebral, movimientos posteroanteriores

rotatorios en D1 (horarios). B. Movimiento antihorario mostrado en D10 en un
esqueleto.

Método
Cuando se emplea en la movilización, la técnica consiste en realizar un
movimiento de oscilación en tres direcciones: posteroanterior, cefálica y
caudal, y lateral. Es posible aplicarla en forma de movimiento muy
localizado, utilizando el pisiforme como punto de contacto principal para la
transmisión de presión, o bien puede aplicarse, más cómodamente, sobre un
área amplia, empleando la base de la palma de la mano junto con las
eminencias tenar e hipotenar.
La técnica puede aplicarse rítmicamente, aumentando y reduciendo la
presión posteroanterior en coordinación con el ritmo de la respiración del
paciente.
Asimismo, es posible aplicar un impulso manipulativo, habitualmente al
final de la espiración del paciente. A veces la técnica se ha utilizado con éxito
en la columna lumbar.

Usos
La técnica se aplica cuando se desea un movimiento en dirección
posteroanterior, pero las apófisis espinosas son demasiado blandas para
mantener un contacto directo.
Las amplitudes de movimiento de las articulaciones costovertebrales,
costotransversas e intervertebrales individuales son en general reducidas y,
aunque esta técnica se realiza con la palma de la mano, según se ha indicado,
es posible conseguir desplazamientos considerables entre tres o cuatro niveles
contiguos. Ello da lugar a una inmediata mejora de la comodidad y el
movimiento (fig. 5.29B).

Presión vertebral transversal ( )

Posición inicial
Cuando las vértebras dorsales medias e inferiores son movilizadas con
presiones transversales, el paciente se sitúa en decúbito prono con los brazos
colgando a los lados de la camilla o apoyados en ella, a fin de facilitar la
relajación de la columna vertebral. Es necesario dejar que la cabeza repose
cómodamente, girando la cabeza hacia un lado, preferiblemente hacia aquel
en el que está el fisioterapeuta. No obstante, dado que esta posición de la
cabeza tiende a dar lugar a cierto grado de rotación de las vértebras dorsales
superiores, es preferible que el paciente adopte una postura de «apoyo de la
frente» cuando estas vértebras han de ser movilizadas, con el fin de eliminar
cualquier posible grado de rotación. Como alternativa, algunas camillas
cuentan con un agujero que permite que la cabeza quede en una posición

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central. En algunos casos, es útil rotar o desrotar la columna, generando

movimiento a partir de la posición de la cabeza. Cuando la técnica de
movilización ha de efectuarse con intensidad, como en el grado IV1, resulta
útil indicar al paciente que dirija la vista hacia el fisioterapeuta que efectúa la
manipulación.
El fisioterapeuta se sitúa al lado derecho del paciente, a la altura de las
vértebras que se van a movilizar, y coloca las manos en su espalda, de forma
que las yemas de los pulgares estén adyacentes al lado derecho de las apófisis
espinosas, mientras abre los dedos sobre las costillas del lado izquierdo. El
pulgar izquierdo actúa como punto de contacto y se ajusta en la hendidura
comprendida entre la apófisis espinosa y los músculos paravertebrales, de
modo que parte de la yema del pulgar es presionada contra la cara lateral de
la apófisis espinosa, en el lado de la mano derecha. Es esencial que la yema
del pulgar mantenga el mayor nivel de contacto posible con la apófisis
espinosa. Para evitar el deslizamiento desde esta, la superficie palmar de la
articulación metacarpofalángica del dedo índice debe presionarse con firmeza
sobre la parte superior de la articulación interfalángica del pulgar. De este
modo se consigue una posición idónea, de gran utilidad para otras técnicas.
El pulgar derecho, que actúa a modo de refuerzo, se coloca de manera que su
yema quede sobre la uña del pulgar izquierdo. Esta posición se elige debido a
que es necesario ejercer un esfuerzo considerable para que uno de los
pulgares se mantenga adecuadamente sobre la apófisis espinosa.
Sin contar los pulgares, los dedos de ambas manos se abren sobre la pared
torácica para que la posición de aquellos sea más estable, mientras que las
muñecas han de estar levemente extendidas, a fin de permitir que la presión
se transmita a través de los pulgares en el plano horizontal. Dadas las
funciones diferentes de los pulgares izquierdo y derecho, el antebrazo
izquierdo no está tan horizontal como el derecho (fig. 5.30).

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FIGURA 5.30 A-D. Región torácica. Presión vertebral transversal .

Método
La presión se aplica sobre la apófisis espinosa a través de los pulgares,
mediante el movimiento del cuerpo. La presión y la relajación alternadas se
repiten de forma continuada, a fin de inducir un movimiento de tipo
oscilatorio de la articulación intervertebral. En los niveles de movilización
más suaves es necesaria muy poca presión. Si son mayores, ha de participar el
movimiento del tronco del paciente y el ritmo de las presiones debe coincidir
con los desplazamientos rotatorios del paciente o, si se desea aplicar más
fuerza, oponerse a ellos.

Variaciones locales
Las apófisis espinosas dorsales superiores (D1-3/4) son fácilmente accesibles,
aunque su capacidad de desplazamiento es limitada, siendo casi nula en D1.
Las vértebras dorsales inferiores (D8/9-12) se mueven con mayor facilidad y

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no requieren una gran presión. La sensibilidad local a la palpación es

comparativamente poco significativa. Por su parte, la movilización de la
columna mediodorsal se ve dificultada por la relativa inaccesibilidad de las
apófisis espinosas y su sensibilidad natural a la palpación, por lo que, cuando
una alteración dolorosa se superpone a dicha sensibilidad natural, una
movilización adecuada puede resultar ciertamente compleja. En los casos en
los que se hacen necesarias técnicas intensas durante períodos prolongados,
se obtiene un mejor efecto reforzando el pulgar de contacto con el pisiforme
de la mano opuesta, en vez de con el pulgar de la misma. De este modo, los
demás dedos pueden extenderse sobre la pared del tórax y el movimiento se
genera por medio del pulgar y la mano, mediado por el tronco del
fisioterapeuta.

Usos
Esta técnica es particularmente útil para el dolor de distribución unilateral en
el área torácica. En tales casos, la presión se aplica mejor contra el lado de la
apófisis espinosa más alejado del dolor y en dirección al más dolorido. Al
emplear la técnica es a menudo preciso movilizar la jaula torácica mediante
una presión posteroanterior dirigida a través del ángulo costal. Si se
necesitara progresión, el fisioterapeuta necesita a veces detectar los posibles
signos articulares aplicando presión sobre la apófisis en el lado dolorido y
hacia el lado libre de dolor.
Entre los ejemplos de alteraciones tratadas mediante esta opción se cuentan
el dolor que simula enfermedad cardíaca, figura 5.1; el dolor escapular, el
dolor de la parte dorsal de la espalda y el dolor de cinturas de origen
traumático, y el dolor abdominal y los dolores difusos.

Presión vertebral unilateral posteroanterior ( )

Posición inicial
El paciente está en decúbito prono con la cabeza girada hacia la derecha y los
brazos colgando sueltos de los lados de la camilla o apoyados en ella.
Para movilizar el lado izquierdo de la columna dorsal media o inferior
(aproximadamente D5-12), el fisioterapeuta se sitúa al lado izquierdo del
paciente, colocando las manos sobre su espalda, de modo que las yemas de
los pulgares, apuntando la una hacia la otra, se sitúan sobre las apófisis
espinosas. Los restantes dedos de la mano izquierda se abren sobre la pared
torácica, apuntando hacia la cabeza del paciente, mientras que los dedos de la
mano derecha se orientan hacia sus pies, mientras los pulgares se mantienen
en oposición. Al aplicar una leve presión con las yemas de los pulgares, estas
se hunden en el tejido muscular adyacente a las apófisis espinosas, hasta
alcanzar la apófisis transversa. La articulación metacarpofalángica del pulgar
debe estar ligeramente flexionada, mientras que la interfalángica ha de estar

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hiperextendida, de manera que la yema del pulgar transmita la presión de

forma cómoda. Cuando se requiere un nivel de localización de la presión más
preciso, las uñas de los pulgares se colocan juntas, de modo que las puntas de
los dedos ejerzan una presión cómoda, aunque sobre un área de contacto
muy reducida. En esta posición, las articulaciones metacarpofalángicas de los
pulgares se mantienen mucho más próximas, disponiéndose directamente
sobre las puntas de los pulgares. Los hombros y brazos del fisioterapeuta, con
los codos levemente flexionados, deben colocarse en la línea directa en la que
se aplica la presión, en ángulo recto al plano de la superficie corporal.
Debido a la curvatura de la columna dorsal, cuando se movilizan sus
niveles superiores (D1-4), es preciso situarse a la altura de la cabeza del
paciente o del hombro del lado que se va a movilizar, a fin de acomodar el
ángulo –necesariamente alterado– de los brazos del fisioterapeuta. Es
aconsejable emplear la mayor superficie posible de la yema del pulgar que se
pueda poner en contacto con la apófisis transversa, de forma que la presión se
aplique con mayor comodidad (fig. 5.31).

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FIGURA 5.31 Región torácica. Presión vertebral unilateral posteroanterior

Método
Se requiere una aplicación muy firme de la presión, a fin de que sea posible
desplazar y retirar parte del vientre muscular, estableciendo contacto hueso-
hueso. Dado que esta técnica puede ser bastante molesta para el paciente, se
ha de prestar atención a la posición de los brazos y las manos para conseguir
que se genere una acción de tipo muelle a nivel de codos y pulgares. Ello
reduce la sensación de rigidez y molestia en el contacto entre los pulgares del
fisioterapeuta y la apófisis transversa del paciente, presente cuando la presión
se aplica mediante una acción muscular intrínseca.
Una vez alcanzada la profundidad necesaria, se genera el movimiento de
oscilación en la articulación intervertebral, aumentando y reduciendo la
presión producida por el movimiento del tronco.

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Variaciones locales
Debido a la estructura y a las inserciones de la jaula torácica, con esta
movilización no es posible generar mucho movimiento.
Algunos consideran que es más fácil llevar a cabo la movilización
utilizando las manos (como en la columna lumbar) en vez de los pulgares, si
bien no se trata de un planteamiento que deba aconsejarse, ya que los
pulgares aportan un mayor grado de «percepción» y permiten localizar la
movilización con mayor precisión. Además, así se provocan menos molestias,
aspecto este de singular importancia. Cuando se emplean las manos, la
técnica se aplica a menudo con mayor intensidad de la necesaria.

Usos
La presión vertebral unilateral posteroanterior se emplea, casi
exclusivamente, para tratar el dolor de distribución unilateral con origen en la
columna dorsal, y se aplica sobre el lado dolorido. A no ser que el dolor sea
intenso, de este modo es mayor la probabilidad de inducir cambios favorables
de signos y síntomas que si se aplica en el lado más alejado del dolor. Cuando
la técnica se emplea en presencia de espasmo, la presión se aplica de modo
firme y sin prisa, para dar tiempo a que dicho espasmo se relaje.

Presión costovertebral unilateral posteroanterior ( )

Posición inicial
El paciente está en decúbito prono con los brazos en los costados o colgado a
los lados de la camilla, mientras que el fisioterapeuta se sitúa junto a él, en el
lado en el que vaya a realizar la movilización. Los pulgares del fisioterapeuta
se colocan a lo largo de la línea de la costilla y su ángulo, de forma que el área
de contacto entre dedo y costilla sea los más amplia posible (fig. 5.32A).
Alternativamente, el movimiento es generado por el borde cubital de la mano
y el dedo meñique (fig. 5.32B).

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FIGURA 5.32 A. Presión costovertebral unilateral posteroanterior utilizando el

pulgar. B. Presión costovertebral unilateral posteroanterior utilizando las manos

Método
Los pulgares o las manos transmiten a la costilla un movimiento oscilatorio,
comparándose la amplitud de movimiento producida en un ángulo costal con
la originada en los ángulos costales superior e inferior. El dolor generado por
el movimiento de la costilla anómala se compara igualmente con el que se
siente (si es que es así) en las costillas superior e inferior. De manera similar,
tanto la amplitud de movimiento como el dolor han de equipararse a los de la
costilla del lado opuesto.

Variaciones locales
Primera costilla. La exploración de la primera costilla es en cierto modo
diferente de la de las demás, debido a que es posible aplicar la técnica de tres
formas distintas, por la mayor superficie palpable en ella.
1. La presión se puede aplicar contra la costilla en sentido posterior a través
del músculo trapecio, y su dirección no es solo posteroanterior, sino que
también se inclina en dirección a los pies (fig. 5.33).

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FIGURA 5.33 Presión aplicada contra la primera costilla en sentido posterior a

través del trapecio.

2. Como alternativa, el fisioterapeuta puede situar los pulgares debajo (por la

parte anterior) del vientre muscular del trapecio y la dirección se puede
inclinar un poco más hacia los pies, además de orientarse en sentido
posteroanterior (fig. 5.34).

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FIGURA 5.34 Presión aplicada contra la primera costilla en sentido posterior por
debajo del trapecio.

3. En la siguiente técnica de movilización de la primera costilla, el paciente

está en decúbito supino, mientras el fisioterapeuta, situado a nivel del
hombro del lado que debe tratarse, aplica presión para producir un
movimiento oscilatorio anteroposterior y caudal en todas las partes de la
primera costilla que sean palpables (fig. 5.35). El símbolo de esta técnica es

C1.

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FIGURA 5.35 A-C. Presión aplicada contra la primera costilla en sentido

anterior.

Otras costillas. Todas las demás costillas pueden explorarse a lo largo de

toda su longitud palpando con el pulgar, incluyendo las uniones
costocondrales y la unión con el esternón. También se evalúa la libertad de
movimiento entre costillas adyacentes, aunque, dado que estas no forman
parte de la columna vertebral, no se describen en este texto. Sí se analizan, no
obstante, en la obra Peripheral Manipulation (Maitland, 1970).
Una técnica realizada con el paciente en decúbito supino se describe más
adelante.

Usos
Cuando el tratamiento se aplica en las articulaciones vertebrales dorsales, se
ha de considerar la movilización de las costillas, por dos razones:
1. A menudo es difícil valorar si el dolor de un paciente tiene su origen en la
articulación intervertebral, la costovertebral o la costotransversa. Así pues, si
la movilización de la articulación intervertebral dorsal no induce una mejoría
adecuada, se ha de añadir a ella la movilización de la costilla en su ángulo.
2. Cuando se procede a movilizar una costilla como medio de tratamiento, la
técnica debe producir también cierto grado de movimiento en la articulación
intervertebral. La combinación puede acelerar el ritmo del progreso.
Cuando el dolor se localiza en un área referida de la jaula torácica, los
síntomas se originan en ocasiones en alguna anomalía entre las costillas
adyacentes. En tal caso, la palpación pone de manifiesto anomalías de
posición y movimiento en las costillas adyacentes. Este aspecto del
tratamiento del dolor costal se describe en Peripheral Manipulation (Maitland,
1970).

Columna dorsal: rotación a la derecha (D2-12)

Posición inicial
El paciente está en decúbito supino con los brazos cruzados por delante del
pecho tocando con las manos los hombros opuestos (fig. 5.36). El
fisioterapeuta se sitúa en pie, al lado derecho del paciente, colocando la mano
izquierda sobre el hombro izquierdo del paciente y la mano derecha sobre la
cresta ilíaca izquierda (fig. 5.37). A continuación, el tronco se hace rotar hacia
el fisioterapeuta de forma que el hombro izquierdo se levante de la camilla
dejando expuesta la columna dorsal. La mano derecha se sitúa de modo que
la articulación interfalángica flexionada del pulgar se coloque sobre la
apófisis transversa de la vértebra dorsal que se vaya a rotar, haciendo que los
demás dedos queden apoyados sobre la apófisis espinosa dorsal.

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FIGURA 5.36 Rotación torácica: paciente en decúbito supino.

FIGURA 5.37 Rotación torácica: colocación para sujetar al paciente.

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La mano de contacto se posiciona de manera que el pulgar se pueda

flexionar por la articulación interfalángica y se pueda aducir y oponer
levemente a la articulación metacarpofalángica, para que quede en contacto
con la palma de la mano, mientras la falange proximal está en línea con el
dedo índice.
El dedo índice de la mano derecha se sitúa sobre la apófisis espinosa de la
vértebra rotada (fig. 5.38). El tronco del paciente es girado hacia atrás sobre la
mano derecha del fisioterapeuta y este se inclina sobre el paciente, de modo
que los brazos cruzados del paciente queden sujetos por el tórax del
fisioterapeuta (fig. 5.39).

FIGURA 5.38 Rotación torácica. A. Posición de la mano. B. Posición de la mano

sobre la columna.

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FIGURA 5.39 Rotación torácica. Final de la posición inicial.

Método
A continuación, el fisioterapeuta efectúa la movilización rotando el tronco del
paciente sobre la mano derecha, con un movimiento oscilante.

Movilización de las costillas (C2-12)

Se adopta la misma posición que en el caso anterior, con la excepción de que
la mano derecha se coloca de forma que el pulgar flexionado derecho se sitúe
sobre el ángulo costal, permitiendo que los demás dedos se orienten hacia las
apófisis espinosas dorsales. El dedo índice está en contacto con la apófisis
espinosa de la vértebra a cuya apófisis transversa está unida la costilla (fig.
5.40).

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FIGURA 5.40 Movilización costovertebral.

Tracción dorsal
Un ejemplo de tratamiento es el del dolor de espalda en la zona dorsal.
La tracción puede aplicarse a la columna dorsal con la misma facilidad que
a la cervical o a la lumbar, y los principios que rigen para las tres áreas son
exactamente los mismos. No obstante, hay que reconocer que resulta
satisfactoria con menos frecuencia que en las otras dos localizaciones, lo que
puede deberse, al menos en parte, a la presencia de la jaula torácica.
El principio en el que se basa es el posicionamiento de la columna de modo
que la articulación que se vaya a tratar esté en posición relajada, a la mitad de
la amplitud de movimiento posible. La cantidad de presión a aplicar
depende, en primer lugar, del movimiento de la articulación, incorporando
cambios en la tensión en función de los cambios registrados en los síntomas
del paciente, según se indicó también para la tracción cervical. Las
intervenciones subsiguientes son determinadas por la variación de los
síntomas y signos.

Columna dorsal superior (DD )

Posición inicial

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El paciente está tumbado sobre la espalda, con una o dos almohadas bajo la
cabeza para flexionar el cuello, hasta que el nivel intervertebral tratado queda
a medio recorrido entre la flexión y la extensión. Se aplica un dispositivo de
sujeción cervical (halter), del mismo modo que en la tracción cervical en
flexión. Si se debe tratar un nivel inferior y la fuerza de tracción ha de ser
firme, es a veces necesario aplicar alguna forma de contratracción. Se coloca
una faja que envuelve la pelvis y que se sujeta al soporte de tracción de la
parte inferior de la camilla para estabilizar la parte distal de la columna. A
continuación, el dispositivo de tracción cervical se fija al soporte de tracción,
de modo que el ángulo de tracción del cuello sea de unos 45° con respecto a la
horizontal. En realidad, el ángulo varía en función del grado de cifosis de la
columna dorsal superior y debe permitir que la articulación intervertebral
dorsal se desplace longitudinalmente en una posición intermedia entre los
límites de flexión y extensión. Para atenuar la tensión en la zona lumbar del
paciente mientras se aplica la tracción, puede mantener las caderas y las
rodillas flexionadas (fig. 5.41).

FIGURA 5.41 Tracción D1-10 con contrarresistencia (DD ).

Método
La tracción puede ajustarse desde la parte inferior o desde ambos extremos,
pero, cualquiera que sea el método utilizado, se ha de prestar atención a que
la fricción entre el tronco del paciente y la camilla sea mínima. Ello puede
conseguirse mientras se está aplicando la tracción, elevando suavemente el
peso del tórax y la pelvis del paciente sobre la camilla y dejando que se relaje
para adoptar otra posición. La fricción se elimina casi por completo con una
camilla cuya superficie esté separada en dos mitades que no puedan
enrollarse en sentido longitudinal. La liberación de la tracción no presenta
ningún problema, aunque es recomendable realizarla despacio.

Columna dorsal inferior (DD )

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Posición inicial
Para la columna dorsal inferior se emplea una faja similar a la usada en la
tracción lumbar, en lugar del dispositivo de sujeción cervical. La tracción
suele ser más eficaz cuando se efectúa con el paciente en decúbito supino,
aunque también se realiza en decúbito prono.
La faja torácica se aplica para sujetar el tórax por encima del nivel de la
columna que ha de ser tratado y, a continuación, se fija al soporte de tracción.
Después se aplica una faja pélvica, también unida al correspondiente punto
de fijación. La dirección de la tracción es longitudinal, en línea con el tronco
del paciente, aunque a veces son necesarias almohadas para ajustar la
posición de la columna, de manera que la articulación que se mueve es
relajada a mitad del recorrido entre la flexión y la extensión (fig. 5.42).

FIGURA 5.42 Tracción D10-12 (DD ).

Método
La tracción puede aplicarse desde la parte inferior o desde ambos extremos,
pero, de nuevo, se ha de prestar atención a que la fricción entre el tronco del
paciente y la camilla sea mínima, a nivel tanto dorsal como pélvico. Como ya
se ha indicado, una camilla con la superficie adecuada evita la fricción. Más
adelante se describe una camilla de este tipo (sencilla, poco costosa y de la
máxima eficacia).
La liberación de la tracción debe efectuarse de manera firme, y el paciente
ha de reposar un tiempo antes de incorporarse.
En esta área de la columna también se emplea la tracción variable
intermitente. Los períodos de tracción y relajación son los mismos que en la
tracción cervical.

Variaciones locales
La cifosis dorsal varía sensiblemente de persona a persona y la posición del
paciente depende de esta curvatura. En teoría, la dirección de la tracción debe
orientarse en ángulo recto con respecto a las superficies superior e inferior del
disco intervertebral al nivel en el que se vaya a proceder a la movilización. La
cifosis suele influir más en la tracción de la columna dorsal superior que en la

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de la inferior.

Precauciones
Es preciso verificar que la tracción no causa ningún tipo de dolor lumbar al
paciente.
Como en la tracción cervical en flexión, es posible que el uso del dispositivo
de sujeción cervical (halter) en la tracción dorsal superior cause cefalea
occipital, aunque este riesgo puede aminorarse por medio de los medios ya
descritos.

Usos
La tracción resulta muy útil para pacientes que presentan dolor dorsal
distribuido en áreas extensas, particularmente si van asociados a cambios
radiológicos degenerativos en la columna dorsal. También es un valioso
recurso para pacientes cuyos síntomas dorsales no parecen verse agravados
por los movimientos vertebrales activos, o cuando hay alteraciones
neurológicas. De manera similar, es el tratamiento de elección en pacientes
con dolor radicular intenso. Siempre que se emplean técnicas de movilización
sin un resultado satisfactorio del tratamiento, se han de intentar
procedimientos de tracción.
En ocasiones, un paciente está en condiciones de orientar al terapeuta sobre
lo que ha de hacer, porque su cuerpo le «dice» que es lo que desea (y lo que
no). La figura 5.43 es un perfecto ejemplo de este tipo de casos. El trastorno
del paciente había resultado difícil de abordar, ya que el avance conseguido
en una sesión de tratamiento no se consideró suficiente. Dicho trastorno se
localizaba a nivel de D6/7 y había respondido a una tracción extremadamente
leve. Cierto día, el paciente afirmó que requería la aplicación de tracción, pero
también que necesitaba que las vértebras fueran impulsadas delante y atrás
hacia la izquierda, por tener los niveles superior e inferior de esas vértebras
desplazados a la derecha. La figura 5.43 muestra cómo se obtuvo la posición
mientras se procedía a la movilización sobre el esternón del paciente, quien
afirmó que había experimentado una mejoría del 60% tras el primero de estos
tratamientos y una del 80% tras el segundo. Llegados a este punto, el
tratamiento fue interrumpido y, en una revisión 12 meses más tarde, el
paciente no mostró signos de recidiva.

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FIGURA 5.43 Tracción de la columna mediodorsal combinada con movilización

de D6/7 a través del esternón.

Perspectiva general de la movilización de grado V

Evans y Lucas (2010) replantearon las definiciones relacionadas con la
manipulación en sentido específico, antes formuladas en los siguientes
términos:

Movimientos pasivos de alta velocidad y baja amplitud aplicados directamente

sobre la articulación o mediante un mecanismo de palanca.
(CSP, 2006)

Técnica manual que implica un impulso directo para desplazar una articulación
más allá de su amplitud de movimiento fisiológica, sin sobrepasar el límite
anatómico.
(Gatterman y Hansen, 1994)

Las características fundamentales de una técnica de manipulación de grado

V son las siguientes:

Acción (del terapeuta al paciente)

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• Una fuerza es aplicada al paciente en una articulación o segmento vertebral

específicos.
• La dirección de la fuerza es perpendicular a la superficie de la articulación.
• La magnitud de la fuerza aumenta hasta un máximo a lo largo de un
período limitado de tiempo (100-200 ms; Herzog, 2000).

Respuesta mecánica (en el paciente)

• La fuerza aplicada (100-150 N en la columna cervical; Herzog, 2000) indica
movimiento en la articulación.
• El movimiento articular siempre comprende separación de las superficies
articulares.
• La velocidad del movimiento articular es variable.
• El desplazamiento sumado de los huesos que se articulan suele ser cero.
• En la articulación afectada se producen cavitaciones (desarrollo y actividad
de burbujas o cavidades en el líquido sinovial, formadas cuando se aplica
tensión al líquido como consecuencia de la reducción local en la presión;
Evans y Breen, 2006).
Las normas de predicción clínica destinadas a identificar a los pacientes
con dolor cervical que probablemente respondan a manipulación dorsal
(Cleland et al., 2007) comprenden las siguientes:
• Duración de síntomas inferior a 20 días.
• Ausencia de síntomas distales al hombro.
• Dirigir la vista hacia arriba no agrava los síntomas.
• Puntuación en el cuestionario de creencias de miedo-evitación (FABQPA)
inferior a 12.
• Cifosis dorsal superior reducida.
• Amplitud de la extensión cervical inferior a 30°.
He aquí los mecanismos propuestos para el efecto de la manipulación
vertebral (Evans y Breen, 2006):
• Liberación mecánica de material intraarticular comprimido y doloroso.
• Relajación del músculo hipertónico.
• Control de puerta del dolor mediado por mecanorreceptores.
• Supresión del dolor descendente.
• Reinterpretación de estímulos.
• Eliminación de adherencias articulares y periarticulares restrictivas.
• Distensión de segmentos motores.
A continuación se exponen algunas consideraciones referidas al
razonamiento clínico asociado a la manipulación vertebral:

Indicaciones
• ¿Hay rigidez segmentaria que no responda a la movilización intensa?
• ¿Hay evidencias de movimiento segmentario bloqueado en pruebas con
movimiento activo y con movimiento pasivo fisiológico y accesorio?

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Precauciones (Maitland, 1986)

• Valoración cuidadosa y completa (síntomas y exploración física).
• Movilización antes de la manipulación.
• No manipular ante un espasmo protector.
• Informar siempre al paciente de las intervenciones que prevé realizar e
indicarle que puede optar por interrumpir cualquiera de ellas cuando lo
desee.
• Evitar manipulaciones repetidas durante períodos prolongados.

Contraindicaciones (Gibbons y Tehan, 2001)

Contraindicaciones absolutas
• Hueso:
cualquier trastorno generador de debilitamiento óseo significativo
tumores, p. ej., con depósitos metastásicos
infección, p. ej., tuberculosis
alteraciones metabólicas, p. ej., osteomalacia
alteraciones congénitas, p. ej., displasia
alteraciones yatrógenas, p. ej., esteroides a largo plazo
alteraciones inflamatorias, p. ej., artritis reumatoide grave
traumatismos, p. ej., fractura
• Trastornos neurológicos:
compresión medular
compresión de la cola de caballo
compresión de una raíz nerviosa con déficit neurológico progresivo
• Trastornos vasculares:
aneurisma aórtico
en hemorragia articular, p. ej., por hemofilia grave
• Falta de diagnóstico.
• Falta de consentimiento del paciente.
• Imposibilidad de conseguir la posición adecuada del paciente por dolor,
resistencia o espasmo protector.

Contraindicaciones relativas (con riesgo de reacciones

adversas)
• Reacciones adversas a tratamientos manuales previos.
• Hernia o prolapso de disco.
• Artritis inflamatoria.
• Embarazo.
• Espondilosis con osteófitos potencialmente causante de afectación de la raíz
nerviosa o vascular.
• Espondilolistesis/inestabilidad en la dirección de la manipulación.
• Osteoporosis.
• Uso a largo plazo de anticoagulantes o corticoesteroides.

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• Enfermedad articular degenerativa avanzada.

• Dependencia psicológica de las técnicas de impulso de alta velocidad y baja
amplitud (AVBA).
• Laxitud de ligamentos.
• Calcificación arterial.
A fin de optimizar la práctica, es necesario obtener el consentimiento
informado para la intervención, que ha de contener información que explique
con claridad al paciente:
• Lo que implica la técnica.
• Sus beneficios conocidos.
• Sus riesgos conocidos.
• Las respuestas adversas conocidas.
• Las intervenciones alterativas.
• La evidencia de apoyo en la bibliografía.
Por su parte, la técnica de manipulación ha de incluir los siguientes
elementos:
• Valoración detallada previa a la manipulación para establecer las
alteraciones y limitaciones relevantes.
• Material de apoyo a la decisión de proceder a la manipulación, con
evidencias obtenidas de la bibliografía sobre normas de predicción clínica,
alteraciones de las que se sabe que responden a la manipulación y
características de la presentación clínica que indiquen que la manipulación
dará lugar a los resultados deseados.
• Desarrollo de un análisis de riesgos y beneficios para garantizar que no
existen aspectos estructurales, anatomopatológicos o relacionados con el
consentimiento del paciente que puedan exponer al paciente a riesgos de
respuesta adversa o lesión.
• Obtención del consentimiento.
• Elección de la forma de manipulación más apropiada para el paciente y el
terapeuta, con especificación del posicionamiento de ambos y de la
localización de fuerzas.
• Realización de las pertinentes verificaciones previas a la manipulación
(destinadas a detectar evidencias de afectación vascular, neurológica o
estructural de otro tipo y/o de alteración del paciente) que indique que no
se debe ir más adelante.
• Realización de la acción de impulso que determine posibles cavitaciones,
cuando sea posible.
• Reevaluación inmediata de los efectos de la manipulación, con referencias
subjetivas y objetivas.
• Información al paciente de posibles molestias debidas al tratamiento.

Principios y directrices del impulso manipulativo

en la columna dorsal
Como en otras áreas de la columna, las técnicas de movilización descritas

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pueden aplicarse mediante impulsos muy rápidos y de baja amplitud. Se

trata de acciones que pueden ser de distribución general, cubriendo más de
un nivel vertebral (como los movimientos PA rotatorios descritos
anteriormente), o bien aplicarse de manera más localizada, de modo que el
desplazamiento se centre, en la mayor medida posible, en un determinado
nivel intervertebral. A continuación se describen estas técnicas de
manipulación más localizadas para la columna dorsal.

Articulaciones intervertebrales C7-D3 (flexión lateral )

Posición inicial
El paciente se sienta sobre una camilla de altura media y el fisioterapeuta se
sitúa de pie detrás de él. Para proporcionar un apoyo adecuado, el
fisioterapeuta pone su pie izquierdo sobre la camilla, cerca de la nalga
izquierda del paciente, deja que el brazo izquierdo del paciente repose sobre
su muslo izquierdo e indica al paciente que apoye su espalda relajada sobre
él. La localización de la manipulación se determina situando con firmeza la
punta del pulgar derecho sobre el lado derecho de la apófisis espinosa de la
vértebra inferior de la articulación intervertebral. Se aplica presión en sentido
horizontal en el plano frontal con este pulgar, mientras que el resto de los
dedos se extienden hacia delante en el área clavicular derecha del paciente.
Estos dedos también sirven para estabilizar la vértebra. El siguiente paso
consiste en flexionar lateralmente la cabeza del paciente hacia el lado derecho
hasta que se perciba la tensión en el pulgar. Manteniendo la tensión de la
flexión lateral, se halla la posición intermedia entre la flexión y la extensión,
balanceando el cuello hacia delante y hacia atrás sobre el tronco. Una vez
determinada esta posición, se añade la rotación (con la cara girada hacia
arriba), con pequeños movimientos oscilatorios hasta el límite de la amplitud
de rotación. A continuación, el terapeuta sitúa ambos antebrazos en posición
para trabajar el lado opuesto (fig. 5.44).

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FIGURA 5.44 A y B. Articulaciones intervertebrales C7-D3.

Método
La manipulación consiste en un impulso repentino de escasa amplitud
aplicado con el pulgar en sentido transversal por medio del cuerpo, mientras
que se aplica un contraimpulso con la mano izquierda hacia el lado izquierdo
de la cabeza del paciente.

Articulaciones intervertebrales D3-10 (PA )

Posición inicial
El paciente está en decúbito supino sin almohada, manteniendo unidas sus
manos detrás del cuello, mientras el fisioterapeuta se coloca a su derecha.
Sujetando el hombro izquierdo del paciente con su mano derecha y ambos
codos con su mano izquierda, el fisioterapeuta mantiene al paciente en esta
posición. Suelta el hombro y se inclina sobre el paciente para palpar la
apófisis espinosa de la vértebra inferior de la articulación intervertebral que
ha de manipularse. Manteniendo al paciente en esa postura, el fisioterapeuta
cierra el puño de la mano derecha, flexionando los dedos medio, anular y
meñique, pero dejando extendidos el índice y el pulgar. Una pequeña
almohadilla de material sujeto entre los dedos dará apoyo adicional. En esta
posición, la mano se aplica sobre la columna del paciente (con el pulgar
apuntando hacia su cabeza), de modo que la apófisis espinosa inferior quede
sujeta entre la falange terminal del dedo medio y la superficie palmar de la
cabeza del primer metacarpiano opuesto. A continuación, el paciente es
descendido hacia atrás hasta que la mano derecha del fisioterapeuta queda
entre la espalda del paciente y la camilla. El peso del tronco del paciente se
carga sobre la parte plana del dorso de la mano (no sobre los nudillos) y el
antebrazo se proyecta lateralmente, a fin de evitar una posible interferencia
con el movimiento del tronco del paciente. Si la superficie de la camilla es
demasiado dura, puede ser difícil para el fisioterapeuta mantener la sujeción
sobre la apófisis espinosa. A fin de conseguir un control adecuado del tronco
del paciente, sus codos han de sostenerse con firmeza, presionándolos contra
el esternón del fisioterapeuta. No obstante, cuando un paciente presenta unas
articulaciones excesivamente móviles, en ocasiones es necesario sujetar sus
hombros con las manos opuestas mientras se mantienen los codos en estrecha
aposición, en vez de mantener las manos agarradas detrás del cuello. A
continuación, la parte superior del tronco del paciente es desplazada con
suavidad hacia delante y hacia atrás, de la posición de flexión a la de
extensión y en amplitudes decrecientes, hasta que se llega a la fase en la que
el único movimiento que se produce es percibido por la mano situada debajo
del tronco en la articulación intervertebral sometida a manipulación (fig.
5.45).

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FIGURA 5.45 A y B. Articulaciones intervertebrales D3-10 (PA ).

Método
La presión se incrementa mediante los dedos del paciente, generando tensión
en la articulación intervertebral, y la manipulación es llevada a cabo a
continuación mediante un impulso descendente a través de los codos en
dirección a la parte superior de los brazos. Este impulso es transmitido al
tronco del paciente por encima de la mano situada bajo el tronco. Es
conveniente aplicar el impulso cuando el paciente ha exhalado todo el aire.

Articulaciones intervertebrales D3-10 (movimiento longitudinal

)

Posición inicial
El paciente permanece sentado cerca del borde opuesto de la camilla y
mantiene las manos agarradas detrás del cuello, haciendo que los codos se
proyecten hacia delante. El fisioterapeuta se coloca en pie detrás del paciente
y pasa las manos bajo las axilas de este para sujetar sus brazos por el dorso de
las muñecas. Mientras sujeta las muñecas, hace que el paciente proyecte los
codos hacia delante mientras, al mismo tiempo, sujeta las costillas del
paciente con firmeza con los antebrazos a cada lado. A continuación, el
fisioterapeuta gira levemente el tronco hacia un lado para colocar sus costillas
apoyadas sobre la columna del paciente al nivel en el que se requiere
manipulación. Mientras percibe el movimiento sobre su jaula torácica, el
fisioterapeuta flexiona y extiende la columna dorsal del paciente por encima
del nivel que se ha de manipular, hasta que halla la posición neutra entre la
flexión y la extensión de la articulación a tratar (fig. 5.46).

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FIGURA 5.46 Articulaciones intervertebrales D3-10 (movimiento longitudinal).

Método
El fisioterapeuta levanta el tronco del paciente en la dirección del eje largo de
la articulación a tratar, y realiza un ajuste final de la posición de
flexión/extensión, para asegurarse de que se mantiene la posición media. La
manipulación consiste en un levantamiento repentino de amplitud corta.
Es posible incorporar a la técnica cierto grado de extensión. Este
desplazamiento añadido se consigue mediante un movimiento muy pequeño
de las costillas del fisioterapeuta contra la columna del paciente, al mismo
tiempo que se efectúa el levantamiento con los brazos.

Articulaciones intervertebrales D3-10 (rotación )

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Posición inicial
Si se va a efectuar una rotación hacia la izquierda, el paciente se sienta cerca
del borde derecho de la camilla y el fisioterapeuta se coloca detrás de él, a su
derecha. El paciente se abraza el tórax con los brazos y gira el tronco hacia la
izquierda. Para movilizar el área mediodorsal, el fisioterapeuta rodea con su
brazo izquierdo los brazos del paciente y sujeta el hombro derecho de este
con la mano izquierda, mientras coloca el talón de la mano derecha en línea
con la costilla situada por encima de la articulación que se manipula. El
fisioterapeuta sostiene el hombro izquierdo del paciente reteniéndolo bajo su
axila izquierda (fig. 5.47A). Para los niveles dorsales inferiores sujeta el tórax
del paciente bajo los brazos para alcanzar la escápula. En esta ocasión, el
fisioterapeuta sitúa el borde cubital de su mano derecha a lo largo de la línea
de las costillas (fig. 5.47B). En ambos casos, después realiza un movimiento
hasta el límite de la amplitud de movimiento, relajando toda el área.

FIGURA 5.47 Articulaciones intervertebrales D3-10 (rotación). A. Área

mediodorsal. B. Área dorsal inferior.

Método
La manipulación consiste en un movimiento sincrónico del tronco del
fisioterapeuta y en la aplicación de una presión adicional con su mano
derecha. El fisioterapeuta efectúa una rotación oscilatoria con el tronco, hacia
delante y hacia atrás, hasta el límite de la amplitud de rotación. Al mismo
tiempo mantiene una presión constante con el talón o con el borde cubital de
la mano derecha, ejerciendo un empuje rotatorio adicional hasta el límite de
la rotación. Se trata, pues, de aplicar una sobrepresión al límite del arco de
desplazamiento, con amplitud muy reducida y de forma repentina.

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Técnicas de exploración y tratamiento

adicionales para los trastornos dorsales
Presión vertebral unilateral anteroposterior cervical ( )

Posición inicial
El paciente está en decúbito supino. No se utiliza almohada a no ser que el
paciente presente una anomalía postural de «mentón prominente». El
fisioterapeuta se coloca cerca de la cabeza del paciente y establece con ambos
pulgares un amplio contacto, medial a la apófisis transversa de la vértebra
que se vaya a movilizar. Los pulgares se han se mover con precaución, ya que
el contacto directo hueso-hueso puede resultar molesto. El fisioterapeuta
apoya los demás dedos en torno al área adyacente del cuello para que la
estabilidad sea mayor cuando cargue los hombros sobre la articulación que se
trata (fig. 5.48A).

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FIGURA 5.48 A. Presión vertebral anteroposterior unilateral. B. Presión

vertebral anteroposterior bilateral. C. Presión vertebral anteroposterior unilateral
en el área dorsal superior. D. Presión vertebral unilateral anteroposterior.

Método
Las presiones anteroposteriores oscilatorias son aplicadas muy suavemente y
el movimiento debe ser producido por los brazos y el tronco del
fisioterapeuta. Cualquier posible intento de inducir movimiento mediante
acción del músculo tenar intrínseco genera molestias de inmediato.
La técnica no resulta cómoda, a no ser que se efectúe con sumo cuidado.
Además, los músculos del área implicada hacen que el contacto directo sea
difícil, por lo que se ha de actuar con precaución para comprobar que los
pulgares están dispuestos en posición medial a la apófisis transversa. Ello
supone que, a determinados niveles, el vientre del músculo que cubre el área
ha de ser desplazado hacia un lado.

Variaciones locales

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Esta técnica puede ser unilateral o bilateral, según se ilustra en las figuras (v.
figs. 5.48A y 5.48B). El nivel intervertebral que se alcanza varía sensiblemente
de paciente a paciente. En pacientes de baja estatura y complexión fuerte, con
cuello corto y grueso, es prácticamente imposible conseguir la extensión al
área dorsal. En cambio, en personas delgadas, de cuello largo, hay suficiente
espacio para llegar hasta aproximadamente D3 (fig. 5.48C). En todos los
pacientes es posible aplicar la técnica a nivel de C1.
El movimiento anteroposterior puede inducirse con el paciente en decúbito
prono. El paciente apoya la frente sobre las palmas de las manos y el
fisioterapeuta sujeta los lados del cuello formando un «gancho» con la
superficie palmar de las yemas de los dedos en sentido medial al área de la
apófisis transversa. Si los dedos se colocan con cuidado, es fácil localizar la
articulación que ha de movilizarse (fig. 5.48D).

Precauciones
La única precaución necesaria se centra en evitar las molestias ocasionadas
por la presión indebida.

Usos
La aplicación de esta técnica queda reservada a los pacientes cuyos síntomas,
percibidos anterolateralmente, pueden reproducirse mediante presión
anteroposterior en el lado del dolor. El dolor referido al oído o la garganta a
menudo se reproduce con esta técnica, con lo que también se reproducen el
dolor en el hombro anterior o la escápula (Cloward, 1959) y la cefalea,
asociados a irritación de los ganglios estrellados de la cadena simpática. En
tales circunstancias, la técnica aquí descrita ha de ser el tratamiento de
elección.

Prueba de slump (posición contraída)

La prueba se denomina de slump (en inglés, «contracción», «asentamiento») o
de posición contraída, por dos razones. La primera es que cuando el paciente
está sentado y quien realiza la exploración desea que adopte la posición
descrita más adelante (punto 2), la mayoría de los pacientes responden con
precisión a la instrucción de contraer la postura. La segunda razón es que la
acción de adoptar la posición de prueba es equiparable a una prueba
empleada en el ámbito de la arquitectura y la ingeniería para valorar la
consistencia del hormigón húmedo, también llamada prueba de slump, en
este caso más conocida como prueba de asentamiento o revenimiento.
Con el paciente sentado sobre la camilla de exploración, el terapeuta
procede de la siguiente forma:
1. Se indica al paciente que se siente hacia atrás sobre la camilla hasta que la
parte posterior de las rodillas esté en contacto con el borde anterior de la
misma, a fin de mantener la uniformidad de la posición de prueba. Cuando
está sentado y con el tronco erguido se le pide que refiera cualquier posible

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dolor o molestia (fig. 5.49).

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FIGURA 5.49 Prueba de slump (posición contraída): respuesta de dolor con el

paciente sentado cerca del borde opuesto de la camilla.

2. Se le indica, a continuación, que contraiga la espalda en toda la amplitud

de flexión dorsal y lumbar, evitando al mismo tiempo la flexión de la cabeza
y el cuello. Una vez en esta posición, se aplica una suave sobrepresión en la
zona de los hombros, para estirar la columna dorsal y lumbar en flexión
completa. La presión debe dirigirse siguiendo la línea recta que une D1 con
las tuberosidades isquiáticas, como si se aumentara la convexidad de un arco
de flechas tirando de la cuerda (fig. 5.50). Cualquier posible extensión de la

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cadera, como la que se registra si la convexidad aumenta de manera

sustancial, debe evitarse haciendo que el paciente aproxime los hombros a las
caderas. Es necesario anotar cualquier eventual dolor en esta posición (fig.
5.51).

FIGURA 5.50 Efecto de la sobrepresión sobre la columna durante la prueba de

slump.

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FIGURA 5.51 Columna completamente flexionada, de D1 al sacro.

3. Habiendo establecido un ángulo de flexión de cadera de 90°, se indica al

paciente que flexione la cabeza y el cuello por completo, aproximando el
mentón al esternón. En la posición de flexión cervical debe aplicarse una
sobrepresión suficiente para que toda la columna, de la cabeza a las
tuberosidades isquiáticas, esté sometida al mismo grado de tensión. Se
registra el intervalo de respuesta dolorosa (fig. 5.52). A continuación, el
terapeuta mantiene la sobrepresión empujando con su barbilla (fig. 5.53) y la
mano derecha se retira para pasar a palpar la columna del paciente (fig. 5.54).

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FIGURA 5.52 Columna completamente flexionada, de la cabeza al sacro.

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FIGURA 5.53 Mantenimiento de la sobrepresión con la barbilla del

fisioterapeuta.

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FIGURA 5.54 Palpación de la columna manteniendo la sobrepresión en la

columna cervical.

4. Con la columna completa mantenida en flexión mediante sobrepresión, se

indica al paciente que extienda su rodilla izquierda lo más posible y, mientras
mantiene esta posición, se comprueban la amplitud del movimiento y la
respuesta de dolor (fig. 5.55).

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FIGURA 5.55 Extensión de la rodilla con toda la columna bajo sobrepresión

durante la prueba de slump.

5. La siguiente fase consiste en añadir una dorsiflexión activa del tobillo a la

extensión de la rodilla, valorando la respuesta de dolor (fig. 5.56).

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FIGURA 5.56 Dorsiflexión activa del tobillo, con extensión de rodilla y

sobrepresión sobre la columna.

6. Mientras se mantiene la posición de flexión del cuello con extensión de la

rodilla, y confirmando que los síntomas son estables y congruentes, el
fisioterapeuta mantiene la misma sobrepresión en la flexión dorsal y lumbar,
al tiempo que libera parte de la flexión cervical, dejando que el paciente eleve
la cabeza hasta la posición neutra (fig. 5.57) o hasta la extensión (fig. 5.58). Se
le pide que refiera con claridad el estado de sus síntomas. En una posición
completamente contraída, es posible que no pueda extender la columna del
todo. Si no es capaz de hacerlo, se le pregunta de nuevo si puede extender
más la rodilla después de liberar la flexión cervical. En esta nueva posición se
anota la amplitud de movimiento y se registra la respuesta de dolor (fig.
5.59).

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FIGURA 5.57 Elevación del cuello a la posición neutra durante la prueba de

slump.

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FIGURA 5.58 Cabeza y cuello extendidos durante la prueba de slump.

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FIGURA 5.59 Valoración de la extensión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo

más en profundidad con la cabeza y el cuello extendidos.

Esta prueba es eficaz para todos los niveles de la columna, y forma parte de
la exploración en trastornos tanto cervicales como dorsales y lumbares.
Cuando para la valoración es necesaria una sobrepresión más firme, la técnica
puede efectuarse con el paciente sentado sobre la camilla con las piernas
estiradas hacia delante (fig. 5.60).
Al establecer un criterio de valoración de los hallazgos de la prueba, las
respuestas de dolor, particularmente en lo que respecta a la liberación del componente
de flexión cervical, son las más importantes. Una falta de extensión de la rodilla
de 30° indolora puede resultar normal, ya que el dolor se percibe
centralmente a nivel de D9/D10 (Maitland, 1980).
El inmediato alivio de los síntomas al liberar la flexión cervical indica
afectación de las estructuras sensibles al dolor del conducto vertebral y,
aunque puede haber cierta restricción de la extensión de la rodilla por
retracción de los isquiotibiales, la amplitud no se ve afectada por la liberación
de la flexión del cuello. Tras la extensión de la columna cervical, que reduce
la tensión sobre las estructuras del conducto, el paciente puede ganar una

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mayor capacidad de extensión de las rodillas. Ello clarifica el alcance de la

limitación de la extensión debido a la retracción de los isquiotibiales. En
ocasiones, en los síntomas del paciente hay cierta restricción isquiotibial,
además de un componente asociado al conducto. En los pacientes que
generalmente son muy móviles, es necesario alcanzar una flexión completa
haciendo que sitúe la cabeza entre las rodillas. En caso de rigidez, ello no será
posible, y cabe esperar que también exista tensión en las estructuras del
conducto. Tal caso se observa en las personas que, en la flexión en
bidepedestación, difícilmente pueden llegar a las rodillas (es posible que estos
pacientes comenten que en los ejercicios físicos escolares les resultaba difícil
flexionarse hasta tocarse los pies), y su rigidez perdurará aunque hagan
ejercicio. Cuando el origen de esta restricción es de tipo neural, la flexión y la
extensión cervicales modificarán la respuesta sintomática, aun en posición
flexionada. Aunque algunas personas no pueden estirar por completo las
rodillas en la posición contraída, ello no implica que la amplitud de este
movimiento sea anómala: puede ser normal para ellas. Lo importante es la
respuesta del dolor y el cambio en la extensión de la rodilla al liberar la
flexión cervical.
La técnica de slump sentado con las piernas estiradas puede adaptarse para
incorporar un elemento que se centre en la función simpática. El mayor
énfasis en la cadena simpática se genera mediante una flexión lateral del
tronco contralateral con el paciente en postura de slump sentado con las
piernas estiradas. El terapeuta puede ayudar al paciente a mantener esta
posición doblando y estirando activamente sus rodillas o extendiendo su
columna cervical, a fin de reproducir los síntomas o la movilización neural.
Además, con el paciente en posición de SSPES, según se ha descrito
anteriormente, la mano del terapeuta puede situarse contra la(s) costilla(s)
que causa dolor. La(s) costilla(s) se puede(n) movilizar mediante presión
directa, reproduciendo los síntomas (v. figs. 5.60 y 5.61).

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FIGURA 5.60 Prueba de slump sentado con las piernas estiradas.

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FIGURA 5.61 Prueba de slump sentado con piernas estiradas y énfasis en el

simpático (SSPES). A. Flexión lateral dorsal derecha. B. Adición de rotación
derecha. C. Adición de flexión cervical. D. El paciente extiende activamente una
rodilla y luego la otra.

FRP/slump

Posición inicial
El paciente se coloca en decúbito lateral, con el tronco paralelo al borde de la
camilla, con la pierna que se va a someter a prueba en extensión de cadera y
flexión de rodilla, y con la otra pierna a 90° de flexión de cadera y rodilla,
sujeta por el propio paciente.
El terapeuta se sitúa detrás del paciente, a la altura de la pelvis. Con una
mano el terapeuta estabiliza la pelvis del paciente para prevenir la extensión
lumbar. Con la otra, sujeta la rodilla y la parte inferior de la pierna del
paciente (fig. 5.62).

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FIGURA 5.62 Prueba de slump en decúbito lateral. Reproducido a partir de

Banks y Hengeveld (2010), con autorización de Elsevier.

Método
Mientras estabiliza la pelvis del paciente, el terapeuta extiende la cadera de
este hasta que se produce dolor o se alcanza el límite de movimiento y, a
continuación, añade una rotación medial de la cadera hasta que se produce
dolor o se alcanza el límite para inducir tensión en el (los) nervio(s)
ilioinguinal (y genitofemoral).
El cambio en los síntomas y en la amplitud de la rotación medial de la
cadera, con adición y sustracción de flexión cervical, es indicativo de
afectación del (los) nervio(s) ilioinguinal (y genitofemoral) como parte de la
respuesta sintomática.

Elevación de la pierna recta (EPR)

Posición inicial
El paciente está en decúbito supino sobre el lado de la camilla que se ha de

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someter a prueba.
El terapeuta se sitúa al lado del paciente, a nivel de su rodilla, mirándole de
frente. Una de las manos del terapeuta mantiene la rodilla en extensión
completa, mientras la otra sostiene la pierna por debajo del talón.

Método
El terapeuta eleva la pierna estirada del paciente con la cadera en
aducción/abducción neutra y rotación neutra, con el pie relajado. Al alcanzar
el punto de inicio de dolor de la espalda o el tórax, o bien el límite de la EPR,
la pierna del paciente se deja reposar sobre el hombro del terapeuta. A
continuación, este dorsiflexiona el tobillo del paciente. Un cambio en el dolor
de espalda o tórax con esta maniobra del pie avala la hipótesis de que el dolor
neural está implicado en la respuesta sintomática (fig. 5.63).

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FIGURA 5.63 Elevación de la pierna recta (EPR). Reproducido a partir de Banks

y Hengeveld (2010), con autorización de Elsevier.

Movilización de la articulación esternocondral/costocondral

anteroposterior

Posición inicial
El paciente está en decúbito supino, cerca del borde de la camilla, sobre el
lado que se ha de someter a prueba. El terapeuta se sitúa al lado de la camilla,
a nivel de la articulación esternocondral/costocondral que ha de movilizarse.
Los pulgares del terapeuta se colocan uno junto al otro a lo largo de la línea
de la articulación esternocondral/costocondral. Los demás dedos del
terapeuta se abren sobre el tórax para conseguir una mayor estabilidad.

Método
El terapeuta se inclina sobre el paciente. Sus codos están ligeramente
doblados y metidos hacia dentro. Su cuerpo induce movimiento por el efecto
de los pulgares sobre la articulación (fig. 5.64).

FIGURA 5.64 Movimiento costal anteroposterior. Reproducido a partir de Banks

y Hengeveld (2010), con autorización de Elsevier.

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Tratamiento de los trastornos de la

columna lumbar
Elly Hengeveld

Kevin Banks

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Introducción 228
Desmedicalización y conceptualización del dolor lumbar inespecífico
(DLI) 229
Ámbito de actuación de los fisioterapeutas en lo que respecta al DLI 234
Razonamiento clínico 244
Exploración de la columna lumbar: valoración subjetiva 255
Exploración física 269
Técnicas terapéuticas de movilización y manipulación 300
Estudios de caso 320

Té r m inos cla ve
Desmedicalización, dolor lumbar inespecífico, lumbago, competencias,
hipótesis, pronóstico, práctica optimizada

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Introducción
El dolor de la zona lumbar se caracteriza por sensación dolorosa y molestias
localizadas por debajo del borde costal y por encima del pliegue glúteo
inferior, con o sin dolor en las piernas (Burton et al., 2009). El dolor lumbar
forma parte de la vida diaria en las sociedades industrializadas occidentales y
afecta al 80% de los adultos a lo largo de su vida (Nachemson y Jonsonn,
2000). El dolor lumbar agudo se presenta habitualmente en períodos de 4-6
semanas, aunque la mayoría de las personas experimentan recidivas en un
momento u otro (Burton et al., 2009). En un pequeño porcentaje de casos el
dolor se hace persistente y esto tiene significativas repercusiones sobre la
salud y sobre el coste económico que genera (Burton et al., 2009).
Aunque estos últimos parecen ser un porcentaje de casos minoritario, la
prevalencia de la incapacidad crónica debida a dolor lumbar inespecífico
(DLI) aumentó de manera sustancial en los países occidentales en las dos
últimas décadas del siglo xx. Ello generó un activo debate sobre las premisas y
paradigmas básicos referidos a las causas del dolor y la discapacidad, al
tratamiento y la investigación implicados (Borkan et al., 1998; Waddell 2004)
y al desarrollo de programas de prevención secundaria de la discapacidad
crónica debida a dolor lumbar.
En caso de que se descarten como origen del dolor patologías graves, tales
como cáncer, fracturas, enfermedades viscerales, inflamación sistémica,
infección o déficit neurológico grave, se ha propuesto que el DLI ha de ser
desmedicalizado y que los síntomas de los pacientes deben agruparse en
cuatro categorías (tabla 6.1; International Paris Task Force on Back Pain:
Abenhaim et al., 2000).

Tabla 6.1
Abenhaim et al. (2000) definieron cuatro categorías de dolor
lumbar inespecífico, basadas en los síntomas de los
pacientes, y establecieron recomendaciones para el
tratamiento de cada una de ellas

1. Dolor lumbar sin irradiación

2. Dolor lumbar con irradiación no más allá de la rodilla
3. Dolor lumbar con irradiación más allá de la rodilla, sin signos
neurológicos
4. Dolor lumbar con irradiación a los dermatomas de toda la
pierna, con o sin signos neurológicos

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Con el correr del tiempo, se han desarrollado varias directrices (Airaksinen

et al., 2004; Van Tulder et al., 2006; Vleeming et al., 2008), en las que se
recomienda mantenerse lo más activo posible y reducir el reposo o el reposo
en cama al mínimo (Abenhaim et al., 2000). La función de la fisioterapia en
este contexto se ha analizado en términos bastante amplios, aunque sin una
descripción detallada y sin las recomendaciones pertinentes en lo que se
refiere a los tipos de movimientos pasivos y ejercicios adecuados para las
fases aguda, subaguda y crónica del DLI. En cualquier caso, el International
Paris Task Force on Back Pain indica que, en casos de dolor lumbar subagudo
intermitente y recurrente, debe estimularse a los pacientes para que sigan un
programa de ejercicio activo, en tanto que los afectados por dolor crónico
deben realizar de forma continuada ejercicio físico, terapéutico o recreativo
(Abenhaim et al., 2000). Además, el International Paris Task Force on Back
Pain concluye que son múltiples las evidencias científicas existentes
favorables al entrenamiento de la fuerza, el estiramiento y el
acondicionamiento físico, que deben basarse en la valoración médica de un
profesional cualificado y en el cumplimiento por parte del paciente del ciclo
prescrito de actuación (Abenhaim et al., 2000, pág. 3S).

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Desmedicalización y conceptualización del

DLI
Desmedicalización
Sheehan (2010), entre otros, reconoció la importancia de desmedicalizar el
dolor lumbar e hizo hincapié en la necesidad de tratar este trastorno en el
seno de la comunidad, más que en los hospitales. Waddell (2004) definió los
defectos de abordar un replanteamiento del dolor lumbar tomando como
base el modelo biomédico de diagnóstico y tratamiento. Waddell también
promovió la importancia de concienciar a la comunidad médica sobre las
consecuencias de la medicalización del dolor lumbar y de sus efectos
psicosocioeconómicos en las poblaciones de los países industrializados
occidentales. Este investigador propuso seguir un paradigma biopsicosocial
en el abordaje de los trastornos lumbares (Waddell, 1987). El DLI crónico está
asociado a una combinación de factores físicos, cognitivos, sociales,
conductuales, de estilo de vida y neurofisiológicos. Estos últimos implican
cambios en los procesos del sistema nervioso periférico y central.
Considerando estos factores en su conjunto, un planteamiento inadecuado de
los mismos puede conducir a conductas cognitivas inadaptadas (evitación del
miedo, actitudes catastrofistas, creencias desfavorables) y a conductas
relacionadas con el dolor (comunicación y evitación) y con el movimiento,
que determinen la entrada en un círculo vicioso de sensibilización ante el
dolor y la discapacidad (O’Sullivan, 2011).
Burton et al. (2009) recomendaron que el eje de la prevención y el
tratamiento del DLI se orientara hacia la actividad física y la formación sobre
ella. Las estrategias aplicadas a nivel nacional sobre prevención y tratamiento
del dolor lumbar también abogan por la aplicación de medidas
conservadoras como vanguardia de la política sanitaria (Briggs y Buchbinder,
2009; NICE 2009). Briggs y Buchbinder (2009) también afirmaron que el
aspecto más importante del dolor lumbar son sus consecuencias, más que su
propia existencia. El NICE (National Institute for Health and Care Excellence)
(2009) resalta la necesidad de plantear el abordaje del DLI de forma
individualizada, centrada en el paciente y en función de sus necesidades.
Así pues, los responsables de la política sanitaria han de reformular qué es
lo que la desmedicalización supone para los profesionales de la atención de
salud, para las personas en particular y para las diferentes poblaciones, sobre
todo en los países y las sociedades industrializadas occidentales. Por otra
parte, parece necesario analizar los factores que contribuyen al desarrollo del
DLI y a la discapacidad inherente y conceptualizar tales factores en
subgrupos, a fin de optimizar los tratamientos y los enfoques de la
investigación (Kent et al., 2009a).
De los antecedentes históricos puede deducirse el modo en que se ha de

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enfocar el dilema en lo que respecta a asistencia sanitaria, vida sana,

promoción de la esperanza de vida sobre bases saludables y, también, a las
consecuencias económicas y políticas relacionadas con el dolor lumbar a nivel
social. En origen, el dolor lumbar se conocía como «lumbago» o como
«reumatismo muscular» (Gowers, 1904). De hecho, en la época moderna el
término lumbago se emplea cono noción afín a la de dolor lumbar en
numerosas páginas web de ámbito sanitario. El término también ha de
someterse a la debida desmedicalización. Se trata de un concepto «no
amenazante», que se asocia a la característica de falta de especificidad.
Resulta, de hecho, más adecuado que otros como «hernia discal»,
«degeneración vertebral», «compresión nerviosa», etc., que son términos
empleados de forma específica para trastornos inespecíficos. Por otro lado, la
palabra «lumbago» produce menor impacto que otras terminologías usadas
en este ámbito. Moseley (2004) ha identificado la existencia de una estrecha
relación entre el sentido de amenaza (p. ej., el conocimiento de que se padece
un aplastamiento en un disco intervertebral) y la percepción de dolor. El
camino hacia la desmedicalización pasa por el uso idóneo de la terminología
más pertinente. Así pues, parece que la palabra «lumbago» puede servir, de
nuevo, como la más idónea para hacer referencia al dolor experimentado
entre los bordes costales y los pliegues glúteos inferiores.
Según la HEN (Health Evidence Network), asociada a la OMS/Europa
(2000), la mejor manera de abordar el dolor lumbar es:

…mantenerse activo, volver a trabajar y ejercitarse con una intensidad adecuada

y creciente. Los fármacos antiinflamatorios y miorrelajantes ofrecen un alivio del
dolor eficaz.
(OMS/Europa, 2000, pág. 1)

Reconociendo que:

El dolor lumbar y sus consecuencias no son problemas aislados, sino que están
asociados a factores sociales, psicológicos y laborales, tales como el estrés, las
preocupaciones y la ansiedad; una prevención y un tratamiento eficaces han de
tener en cuenta este hecho. La forma de abordar estas cuestiones puede ser de
capital importancia para la prevención del desarrollo de dolor lumbar crónico.
(OMS/Europa, 2000, pág. 1)

Es por tanto esencial que se produzca un cambio cultural, sostenido y en

evolución en lo que respecta al dolor lumbar. Dicho cambio ha de alejarse del
modelo biomédico reduccionista, en el que diversas modalidades
intervencionistas a base de medicamentos, exploraciones radiológicas,
inyecciones u operaciones quirúrgicas pueden elevar las expectativas y
demandas de los pacientes, generando una dependencia de las diversas
intervenciones. El modelo alternativo ha de basarse en la perspectiva de que
el dolor lumbar es un problema constituido por movimientos dolorosos y

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sensibilidad al movimiento, aunque pueden estar presentes ciertos cambios

estructurales y ciertas patologías. En este modelo es esencial considerar los
siguientes aspectos:
• Apoyo a la recuperación de lesiones o distensiones.
• Exposición gradual o reexposición de las estructuras y del paciente a las
cargas.
• Acondicionamiento de la columna lumbar y las estructuras asociadas.
• Acondicionamiento gradual para recuperar la capacidad y la función.
• Utilización del movimiento como recurso contra el dolor.
• Uso del movimiento pasivo para dar apoyo a las funciones tisular y celular,
así como introducción de procesos de aprendizaje sensitivomotor de cara al
movimiento activo.
• Fomento de la independencia y el autoapoyo, en detrimento del
favorecimiento de la dependencia.
Los responsables de las políticas de salud deben saber cuáles son las
profesiones de atención de la salud que mejor pueden dirigir el diseño de los
programas de ejercicio y actividad y la aportación de información –no
amenazadora y desmedicalizada– referente al lumbago y a sus potenciales
consecuencias. Según se estableció en un estudio desarrollado en Australia,
parece que las profesiones asociadas a las terapias manuales tienen mayor
probabilidad de conectar con los subgrupos que presentan diferentes
necesidades en lo que respecta al DLI que los médicos de atención primaria
(Kent et al., 2009b). Los ámbitos profesionales sanitarios como la fisioterapia
han alcanzado la madurez suficiente para dirigir las directrices políticas
avaladas por necesidades médicas, como la prescripción de medicamentos y
la realización de pruebas de imagen diagnóstico (y no al revés). Los
fisioterapeutas están mejor situados para garantizar que las personas que
padecen lumbago pasen con rapidez del entorno de la asistencia sanitaria a
llevar una vida saludable. De hecho, el lumbago se ha convertido en un
problema de salud pública, más que médico.
Así pues, el camino hacia la desmedicalización del DLI cuenta con los
siguientes componentes:
• Asistencia sanitaria proporcionada por profesionales médicos, debidamente
capacitados para orientar a los pacientes hacia el mantenimiento de un
estilo de vida activo.
• Transición rápida de la necesidad de atención sanitaria a la vida sana.
• Acento en la importancia del restablecimiento de la capacidad física y de la
funcionalidad, con menos insistencia en la importancia del diagnóstico
biomédico, la medicación y las técnicas de imagen.
• Inclusión del abordaje del dolor lumbar en el área de la salud pública, más
que en la de los servicios de salud.
• Clasificación inespecífica empleando, por ejemplo, el término «lumbago»,
así como desarrollo de clasificaciones relacionadas con la capacidad de
movimiento y la capacidad funcional a la hora de orientar las tareas de
investigación.

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Conceptualización
Como se ha indicado en el epígrafe previo, parece necesario establecer una
definición más clara de la noción de desmedicalización del DLI. En
consecuencia, la conceptualización de los factores que contribuyen al
desarrollo y mantenimiento del DLI, incluidos su valoración y su tratamiento
clínicos, ha de ser investigada. Tal investigación debe plantearse en estudios
sistemáticos y en la práctica clínica. Parece, por otra parte, que es también
necesario adoptar decisiones en el plano de las directrices políticas, en tanto
que las profesiones del ámbito sanitario desempeñan un papel esencial en la
prevención y tratamiento del DLI y la discapacidad asociada a él.
Se han diseñado algunos estudios sobre la base de la evaluación del modo
en el que los médicos perciben la naturaleza del DLI.
Basándose en la información aportada por un cuestionario planteado a 544
asistentes a las principales conferencias internacionales desarrolladas sobre
dolor lumbar en Europa, Kent et al. (2009a) concluyeron que existía consenso
entre los diferentes grupos de profesionales clínicos en los aspectos que a
continuación se citan:
• Es más probable que el DLI sea la expresión de diferentes trastornos que de
una sola alteración, hecho que tiene implicaciones en los estudios
sistemáticos. En la actualidad, numerosos estudios incluyen cohortes
heterogéneas de personas con DLI. Así pues, su validez externa se ve
condicionada, lo que repercute en la capacidad de generalización de la
práctica clínica.
• La mayor parte de las personas que respondieron al cuestionario eran
partidarias de la asignación a subgrupos de DLI sobre la base de un
conjunto de síntomas y signos, más que en virtud de los cambios
anatomopatológicos.
• El dolor, la afectación física (amplitud de movimiento [ADM], fuerza
muscular), la actividad (capacidad para el desarrollo de actividades de la
vida diaria, como sentarse, caminar, ponerse en pie o cargar peso),
participación (capacidad de desempeñar funciones sociales en ámbitos tales
como trabajo, familia, aficiones, relaciones sociales), y funciones
psicosociales (con aspectos como depresión, ansiedad, afrontamiento,
creencias sobre la evitación del miedo), se consideran aspectos esenciales
en la valoración clínica de los pacientes y requieren abordajes de
tratamiento diferentes e individualizados.
Por otro lado, en otro estudio realizado también en Australia, se ha
determinado que parece que profesionales tales como terapeutas manuales,
quiroprácticos y osteópatas a menudo asocian los subgrupos a las
necesidades terapéuticas en mayor medida que los médicos (Kent et al., 2004).

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Apunte clínico
Los autores del presente capítulo proponen que un modelo alternativo del
DLI ha de basarse en el planteamiento de que el dolor lumbar es un
problema constituido por movimientos dolorosos y sensibilidad al
movimiento, aunque pueden estar presentes ciertos cambios estructurales y
ciertas patologías.

Valoración clínica
La valoración clínica de personas con dolor lumbar y/o dolor en las piernas
comprende diversos aspectos del análisis clínico referidos a procesos
biopatológicos, análisis de movimientos y factores psicosociales implicados.
Por otra parte, el profesional clínico necesita incorporar diferentes
paradigmas o perspectivas a sus procesos de razonamiento, a fin de poder
desarrollar un programa terapéutico global, significativo e individualizado
para el paciente.
Cuando una persona presenta dolor lumbar y/o en las piernas, el
profesional clínico ha de considerar todos los puntos siguientes:
• La disfunción de presentación –referida a los mecanismos nociceptivos del
dolor–, que se halla en relación directa con las disfunciones
anatomopatológicas y fisiopatológicas en los tejidos corporales
(«disfunción endoorgánica», Apkarian y Robinson, 2010).
• Desde esta perspectiva, el profesional clínico ha de valorar si patologías
graves, como cáncer, fracturas, enfermedades viscerales, inflamación
sistémica, infección o déficit neurológico grave están implicadas, en cuyo
caso es necesaria una atención médica especializada. Cuando estas son
descartadas, es en ocasiones necesario considerar posibles aspectos
tisulares como precaución antes del tratamiento (fisioterapéutico). Por otra
parte, en ausencia de contraindicaciones y precauciones para el tratamiento
de fisioterapia, cuando considera las posibles opciones terapéuticas, el
fisioterapeuta puede tener en mente ciertas estructuras que contribuyan al
patrón clínico del trastorno del movimiento del paciente (p. ej., es posible
que, en el tratamiento de la alteración del movimiento de una persona, el
fisioterapeuta seleccione en primer lugar, entre las diversas técnicas, la
rotación de la columna lumbar, debido al reconocimiento de un trastorno
del movimiento basado en una disfunción discógena).
• Si las patologías graves son descartadas, el núcleo del tratamiento ha de ser
el análisis de la alteración del movimiento y de la capacidad y potencial de
movimiento del paciente (Cott et al., 1995; v. también capítulos 1 y 2 del
volumen 2).
• El diagnóstico de la alteración del movimiento puede expresarse en

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términos de los niveles de funcionamiento descritos en la International

Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; OMS, 2001). La
información sobre capacidad y limitaciones de movimiento puede
determinarse, fundamentalmente, durante la valoración subjetiva y la
observación de estos aspectos, mientras que las técnicas de exploración
física aportan información más específica al fisioterapeuta NME sobre las
(dis)funciones (alteraciones) del movimiento a nivel local.
• La información sobre las capacidades de movimiento en lo que respecta a
los niveles de función, actividad y participación sirve como base para una
definición de los objetivos del tratamiento en colaboración con el paciente.
Los procesos biopatológicos pueden determinar las precauciones en lo que
se refiere a los objetivos terapéuticos, en tanto que los aspectos
psicosociales de la experiencia patológica individual son a menudo
decisivos para establecer las prioridades de tratamiento y para integrar
otras medidas terapéuticas, por ejemplo en la instrucción del paciente y en
el desarrollo de estrategias de afrontamiento como medios de apoyo para el
paciente (fig. 6.1).

FIGURA 6.1 El análisis de las disfunciones del movimiento ha de incorporar la

valoración de las capacidades de movimiento presentes de una persona, en
relación con los niveles de función, actividad y participación descritos en la
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; OMS, 2001).
Adaptado de Hengeveld (1999) con autorización.

• Aunque numerosas directrices prácticas recomiendan la valoración de los

niveles de actividad y los factores psicosociales, parece que entre los
diversos profesionales de atención primaria se registran notables
diferencias en la utilización de los medios de valoración y en el enfoque de
los niveles de actividad. En un estudio desarrollado con fisioterapeutas,
fisioterapeutas manuales, osteópatas, quiroprácticos, médicos de atención
primaria y especialistas en medicina musculoesquelética, se demostró que
la valoración del dolor y la disfunción física, por ejemplo, en lo que

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respecta a la ADM, era bastante habitual como denominador común en

todos ellos, mientras que las limitaciones de la actividad y la función
psicosocial se evaluaron menos frecuentemente, con significativas
diferencias entre grupos. En este contexto, se ha recomendado estandarizar
los procedimientos, incluyendo los referidos a valoración de niveles de
actividad y factores psicosociales, ya que esta información puede ser
importante desde el punto de vista del pronóstico y para la valoración de
resultados. Por otro lado, la información sobre niveles de actividad y
factores psicosociales contribuye a la identificación de los subgrupos que
requieren tratamientos distintos (Kent et al., 2009b).
• A fin de fomentar la estandarización de las valoraciones, el International
Paris Task Force on Back Pain resumió los criterios de valoración y decisión
sobre los objetivos terapéuticos más significativos, y en lo que respecta a la
movilidad y la función óptimas para la realización de las actividades de la
vida diaria. Tales criterios se basan en una serie de índices funcionales y de
calidad de vida, como el perfil de salud de Nottingham, el cuestionario de
evaluación de la salud, el perfil de impacto de la enfermedad, el SF-36, el
cuestionario de Rolan Morris, el de Oswestry, la escala de discapacidad por
dolor de espalda de Quebec (Quebec Task Force on Spinal Disorders, 1987)
o el cuestionario sobre dolor de Dallas (Abenhaim et al., 2000).
• Criterios de movilidad óptima:
capaz de caminar durante varias horas o varios kilómetros
capaz de permanecer sentado durante varias horas, aunque manteniendo
un estilo de vida en el que el período que se permanece sentado de forma
continua se interrumpe regularmente y, preferentemente, no
permaneciendo sentado la mayor parte del día
capaz de permanecer de pie durante más de 1 h
no tiene que irse a la cama o echarse para descansar y no tiene que
levantarse o girarse en la cama como consecuencia del dolor
capaz de subir varios tramos de escalera
capaz de bajar escaleras con regularidad
capaz de desplazarse en coche en trayectos de más de 2 h, capaz de abrir
la puerta del coche y entrar y salir de él con facilidad
• Los criterios para la realización óptima de las actividades de la vida diaria
son los siguientes (Abenhaim et al., 2000):
inclinarse sin dificultad hacia delante (permanecer inclinado ante el
lavabo durante 10 min)
doblarse, arrodillarse y agacharse sin dificultad (recoger objetos del suelo
sin ayuda)
vestirse y desvestirse, ponerse los calcetines o medias y los zapatos sin
dificultad
usar el baño
lavarse todo el cuerpo sin dificultad (lavarse la cabeza, cepillarse los
dientes, entrar y salir de la bañera)
tomar una comida completa sin dificultad

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hacer la compra sin dificultad (llevar bolsas de hasta 2 kg sin dificultad)

hacer las labores del hogar sin dificultad y sin tener que descansar –poner
la lavadora, pasar la aspiradora, mover muebles, hacer la cama,
agacharse para limpiar la bañera– y sin evitar las tareas domésticas más
pesadas
estirar los brazos para levantar cargas pesadas o ligeras del suelo o
sujetarlas frente a la cabeza (alcanzar un estante alto, llevar una maleta
grande)
La valoración individualizada de personas con dolor lumbar puede
englobar más actividades, además de las citadas. No obstante, parece
apropiado que las pruebas de exploración clínica incluyan preguntas y
observaciones sobre las cuestiones enumeradas a continuación:
• Factores psicosociales implicados. A lo largo de las últimas décadas se han
descrito numerosos factores psicosociales («señales de advertencia») que
dificultan o facilitan la recuperación completa de la función (Kendall et al.,
1997; Watson y Kendall, 2000; Waddell 2004). Se ha establecido, por
ejemplo, una enumeración de factores que dificultan la recuperación y que
no implica una categorización por orden de importancia de los factores
mencionados (Kendall et al., 1997). La lista puede llegar a ser bastante
extensa, si bien, en relación con el tratamiento de fisioterapia de los
trastornos del movimiento y el dolor inducido por él, los elementos
esenciales son los siguientes:
«discapacidad percibida»
«creencias y expectativas» en lo que respecta a las causas del problema y
a las posibles opciones de tratamiento
confianza en las propias capacidades para controlar el dolor y/o el
bienestar
sensación de control sobre el propio bienestar
evolución del movimiento con las actividades de la vida diaria, cuando se
presenta el dolor
opiniones de otros profesionales clínicos
nivel de actividades y participación
reacciones del entorno social (jefes, pareja, compañeros, amigos)
Una discusión detallada de los factores psicosociales implicados en este
contexto se incluye en el capítulo 8.
La valoración de los factores de riesgo y los recursos psicosociales ha de
formar parte integral de la evaluación en personas que padecen dolor lumbar,
en tanto que este obedece mayoritariamente a expresiones de experiencias
patológicas humanas normales; dicha valoración influye de manera notable
en los resultados terapéuticos a corto y largo plazo. En contra de lo que
establecen ciertas directrices, estos factores y recursos deben ser tomados en
consideración ya en el primer encuentro con el paciente. En la fase inicial del
tratamiento es especialmente importante valorar los sentimientos de
desamparo. Un programa individualizado de estrategias de autoevaluación,
en el que el paciente experimenta percepción de control sobre el dolor y/o el

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bienestar, debe incorporarse en las primeras sesiones terapéuticas.

Tratamiento/asesoramiento del paciente

El International Paris Task Force on Back Pain propone que los síntomas de
DLI referidos por el paciente se clasifiquen en cuatro grupos (v. tabla 6.1),
diferenciados en niveles de dolor agudo, subagudo y crónico (Abenhaim et
al., 2000). El grupo recomienda los siguientes abordajes en lo que respecta a
reposo en cama, actividad y ejercicios:
• Fase aguda del dolor (de menos de 7 días de duración). El reposo en cama
está contraindicado para los grupos 1-3. Para los del grupo 4, el reposo solo
debe autorizarse cuando el dolor así lo exija. Cuando se autoriza es
preferible que sea intermitente en vez de continuo. Tras 3 días de reposo en
cama, es importante animar al paciente a que reanude sus actividades.
• En las fases subagudas (que se prolongan entre 4 y 12 semanas) y en las
crónicas, el reposo en cama no solo está contraindicado, sino que se ha de
interrumpir de inmediato en los pacientes que lo practican.
El grupo no recomienda ejercicios ni restablecimiento funcional en las fases
agudas del DLI en los primeros 7 días, si bien en las fases subagudas y
crónicas se han encontrado evidencias científicas suficientes que hacen
aconsejable que los pacientes sigan un programa de ejercicio activo.
Sin embargo, las recomendaciones sobre el tipo de ejercicio y el abordaje
del movimiento se plantean solo en términos generales, con indicaciones
referidas a entrenamiento de la fuerza, estiramiento y acondicionamiento
físico, sin que una noción asociada al movimiento se considere superior a
otra.
Tampoco se establecen diferencias en función de que el dolor sea agudo, o
de naturaleza recidivante o de que se presente por primera vez. Las recidivas
de DLI agudo y la consiguiente discapacidad han de evitarse (Burton et al.,
2009); y el profesional clínico debe evaluar en qué circunstancias se presentan
tales recidivas, a fin de habilitar un programa de tratamiento del movimiento
individualizado (conductual), orientado a la prevención de estos episodios.
Se ha propuesto que el dolor lumbar sea tratado en un contexto de atención
primaria, centrándose en reducir la actividad, mejor que en reposar,
recomendando al paciente que mantenga el mayor nivel de actividad posible
y que, si es necesario, tome AINE durante 7-10 días, siempre que no haya
«señales de alarma» indicativas de una patología grave (CSAG, 1994). Por
otra parte, Waddell (2004) propuso proceder a la exploración en un plazo de
48 h, aplicar tratamiento farmacológico o terapia manual y, por lo demás,
seguir las directrices del Clinical Standards Advisory Group (CSAG, 1994).
Sin embargo, en un estudio realizado con entrevistas y cuestionarios
grabados, con 1 mes de seguimiento, Turner et al. (1998) llegaron a la
conclusión de que los profesionales sanitarios solían abordar las cuestiones
médicas, pero no valoraban (o lo hacían de manera no sistemática) las
limitaciones funcionales relacionadas con el dolor, y no abordaban las pautas

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de reanudación de las actividades normales, aspecto que, en cambio, era

altamente valorado por la mayoría de los pacientes. A menudo, los médicos
no indicaban a los pacientes que las patologías graves habían quedado
descartadas, ni afrontaban de modo regular las principales preocupaciones de
los pacientes. De hecho, en ocasiones los pacientes se mostraban más
inseguros sobre el (auto)tratamiento de su problema que antes de la consulta.
En consecuencia, parece que los profesionales de atención primaria han de
tomar medidas prudentes abocadas a mejorar la percepción del paciente en lo
que respecta al control del dolor. Es probable que este objetivo se consiga
mejor con una sola sesión desarrollada por un especialista en rehabilitación
del movimiento y tratamiento del dolor, por ejemplo, un fisioterapeuta
especializado en rehabilitación musculoesquelética (ME) (fisioterapeuta
manual).

Derivación de pacientes con dolor lumbar agudo

Si el dolor y la discapacidad no se resuelven con la rapidez deseada, se puede
considerar una segunda opinión recabada en el ámbito de la atención
primaria. Esta segunda opinión puede ser aportada por un médico de familia
con especial interés y experiencia en el dolor de espalda o bien por un
fisioterapeuta, quiropráctico u osteópata (Waddell, 2004).
Cuando los pacientes en los que se ha descartado una patología específica
no mejoran o no se reincorporan al trabajo en un plazo de 3-6 semanas, deben
ser derivados a servicios de rehabilitación, en los que la fisioterapia
desempeña una función esencial. No obstante, a menudo la rehabilitación
solo se considera una vez que el tratamiento médico ha concluido sin
resultado (Waddell, 2004). El restablecimiento funcional del movimiento
parece considerarse un proceso automático, en virtud del cual los pacientes
recuperan por sí solos su nivel de actividad normal y su grado de
participación en la sociedad. Aunque muchas personas que padecen dolor
lumbar pueden, de hecho, hacerlo, es esencial identificar a las personas que
no recuperan sus niveles de actividad normales en el tiempo previsto para
derivarlas a un fisioterapeuta.
La derivación a servicios especializados solo está indicada si los pacientes
son estudiados y tratados por patologías específicas (CSAG, 1994). Sin
embargo, Waddell (2004) precisa que la derivación ha de efectuarse teniendo
en mente un objetivo claro y explícito, sea este la exclusión de problemas
graves, el control del dolor o la rehabilitación. La elección del especialista, las
instalaciones de las que este dispone y la pertinente evaluación de resultados
son elementos a considerar en la consecución de los objetivos. Como sostiene
Waddell, «no tiene sentido derivar a un paciente a un cirujano y evaluar el
eventual éxito en términos quirúrgicos cuando lo que realmente se necesita es
una rehabilitación» (pág. 444).
Las Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain
(RCGP, 1999) resumen el proceso de criterios diagnósticos y las
recomendaciones sobre derivación, según se exponen en el cuadro 6.1.

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C u a d r o 6 . 1 Dir e ctr ice s clínica s pa r a e l

tr a ta m ie nto de l dolor lum ba r a gudo (RCGP , 1 9 9 9)
Criterios diagnósticos
• Dolor de espalda simple (no es necesaria derivación al especialista)
• Presentación entre 20 y 55 años
• Síntomas en áreas lumbosacra, de las nalgas y de los muslos
• Dolor «mecánico»
• Ausencia de otros problemas de salud
• Dolor en raíz nerviosa (no suele ser necesaria derivación al especialista si el
cuadro remite en 4 semanas)
• Dolor de pierna unilateral que empeora más que el lumbar
• Irradia a los pies o los dedos de los pies
• Entumecimiento y parestesia con la misma distribución
• La EPR reproduce el dolor en la pierna
• Signos neurológicos localizados
• Señales de alarma ante posible patología vertebral grave (deben
considerarse la investigación temprana o la derivación en menos de 4
semanas)
• Presentación con menos de 20 años o inicio con más de 55
• Dolor no mecánico
• Dolor torácico
• Antecedentes de carcinoma, uso de esteroides, VIH
• Salud general: deteriorada, pérdida de peso
• Síntomas o signos neurológicos generalizados
• Deformidad estructural
• Síndrome de la cola de caballo (derivación urgente)
• Trastornos esfinterianos
• Trastornos de la marcha
• Anestesia en silla de montar
• Valoración
• Realización de filtro diagnóstico
• El estudio radiográfico no suele estar indicado en el dolor de espalda
simple
• Deben evaluarse las señales de advertencia psicosociales
• Dolor de espalda simple: tratamiento
• Farmacológico: AINE, se deben evitar los opioides fuertes si es posible
• No se debe recomendar utilizar el reposo en cama como tratamiento
• Algunos pacientes pueden permanecer en cama durante algunos días por
el dolor, pero ello no se puede considerar una forma de tratamiento

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• Es preciso aconsejar a los pacientes que se mantengan lo más activos que

sea posible, que continúen con su vida diaria normal y que aumenten sus
actividades físicas de forma progresiva a lo largo de algunos días o
semanas. Ello también alude al trabajo, al que es conveniente
reincorporarse lo antes posible
• El tratamiento de manipulación se considera en pacientes que necesitan
ayuda adicional en el alivio del dolor o que no reanudan adecuadamente
las actividades normales
• La derivación para reactivación/rehabilitación se considera en pacientes
que no han reanudado las actividades normales y el trabajo en 6 semanas

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Ámbito de actuación de los fisioterapeutas

en lo que respecta al DLI
Con la conceptualización del DLI, es probable que los fisioterapeutas tengan
que (re)considerar su ámbito de actuación, tanto en lo que se refiere a la
importancia del trabajo clínico como en lo que respecta a la clasificación de
pacientes en subgrupos, en función de las diferentes necesidades de
tratamiento del movimiento.

Fundamentos de la práctica de la fisioterapia

Es fundamental que los fisioterapeutas sean conscientes del ámbito global de
su práctica profesional y de las posibilidades que este ofrece para el
tratamiento de los pacientes con dolor, y que no se limiten a reducir su
trabajo a la indicación de ejercicios activos abocados al fortalecimiento
muscular, el estiramiento o la mejora del estado de forma física general solo
por el hecho de que varias revisiones cuenten con estudios que cualifican
estos aspectos de los tratamientos del movimiento sobre una base de
evidencias aceptable.
En el Reino Unido, el ámbito de actuación de los fisioterapeutas se basa en
cuatro fundamentos prácticos esenciales, centrados en la promoción y el
desarrollo del masaje, el ejercicio y el movimiento, la electroterapia y los
métodos terapéuticos afines (Chartered Society of Physiotherapy, 2008).
Como se afirma en diferentes partes de este libro, son numerosas las
evidencias que indican que el movimiento pasivo, el tacto terapéutico y las
aplicaciones físicas son equivalentes a los tratamientos activos; en ciertos
casos, es preferible recurrir primero a estas opciones antes de acometer un
programa de movimiento activo. En lo que respecta a la región lumbar, la
evidencia indica que las actuales prácticas optimizadas en el tratamiento del
DLI incluyen los puntos siguientes:
• Mantenerse física y laboralmente activo.
• Participar en actividades y ejercicios físicos.
• Mantenerse informado e instruido sobre el DLI, con un planteamiento no
amenazador.
• Recurrir como apoyo a los analgésicos simples y los AINE.
• Utilizar oportunamente técnicas de manipulación y acupuntura (NICE,
2009).
Todas estas recomendaciones (incluyendo las correspondientes pautas de
prescripción, que suponen un área ampliada del ámbito de actuación) quedan
dentro del contexto de los cuatro fundamentos de la práctica.

Paradigmas
Es importante precisar que cada intervención dirigida a las estructuras

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anatómicas, o a la mejora del movimiento, también influye en los aspectos

emocionales y de otro tipo de las personas.
En un análisis de los paradigmas, Coaz (1993) afirma que los
fisioterapeutas pueden trabajar de manera implícita aplicando un paradigma
biopsicosocial, aunque explícitamente su enfoque sea biomédico. Este
investigador sostiene que la perspectiva del fisioterapeuta medio –sobre todo
la del terapeuta manual– se centra en huesos, músculos, tejido conjuntivo y,
en ocasiones, en problemas circulatorios, en los que las dimensiones
emocionales apenas quedan encuadrados en la percepción del profesional.
Sin embargo, Coaz (1993) afirma que los fisioterapeutas:

… tienen acceso y capacidad de influencia en aspectos emocionales, aún en el

caso de que estos no formen parte de la concienciación del fisioterapeuta, ni
tampoco de la del paciente. (pág. 4)

Parece que, desde que se propuso este planteamiento, han sido numerosos
los estudios que han tratado los puntos de vista biopsicosociales del trabajo
del fisioterapeuta. Sin embargo, a pesar del creciente número de estudios
sobre este tema, es probable que los fisioterapeutas continúen trabajando el
paradigma biopsicosocial de manera más implícita que explícita (Hengeveld,
2001). Cuando los efectos biopsicosociales son reflejados y conceptualizados,
pueden ser convenientemente integrados en el tratamiento, en vez de
permanecer como componente implícito e intuitivo. De hecho, se recomienda
que los fisioterapeutas desarrollen una perspectiva fenomenológica de su
labor, que les permita guiar a los pacientes desde la experiencia individual
sobre la enfermedad –y sobre el comportamiento relacionado con ella– hasta
la percepción de salud individual y el fomento de las conductas de
promoción de la salud, tanto en lo que respecta a las funciones del
movimiento como en lo referente al bienestar general (Hengeveld, 2001).

Dimensiones y competencias detalladas por la International

Federation of Orthopaedic Manipulative Physiotherapists
Los fisioterapeutas necesitan conocer con claridad dónde comienza y dónde
termina su función en el tratamiento del dolor lumbar. El tratamiento
optimizado del mismo requiere que el terapeuta adquiera, fomente y
desarrolle un amplio y detallado marco de conocimientos y capacidades
clínicas, basado en criterios profesionales, analíticos y de reflexión (IFOMPT,
2008).
El ámbito de actuación de los fisioterapeutas, en lo que atañe al dolor
lumbar, engloba las dimensiones y competencias detalladas por la
International Federation of Orthopaedic Physical Therapists (IFOMPT, 2008;
cuadro 6.2). Estas pautas han de interpretarse dentro del contexto específico
de los tratamientos manuales y del movimiento relacionados con el dolor
lumbar neuromusculoesquelético.

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C u a d r o 6 . 2 Ám bito de a ctivida d de los

f isiote r a pe uta s e spe cia liz a dos e n f isiote r a pia
M E/m a nua l, se gún la de f inición de la I nte r na tiona l
Fe de r a tion of Or thopa e dic M a nipula tive
P hysiothe r a pists e n lo que r e spe cta a l tr a ba jo con
pa cie nte s a f e cta dos de DLI
Práctica basada en las evidencias esenciales y de evaluación
• Uso de evidencias para avalar la realización de ejercicio y la utilización de
fisioterapia manual y tratamientos con movimientos en el abordaje del
dolor lumbar
• Revisiones sistemáticas, directrices europeas, directrices del NICE
Utilización crítica de una base de conocimiento global de las
ciencias biomédicas
• Conocimientos que permitan identificar y clasificar el dolor lumbar en
función de que sea inespecífico o específico, p. ej., por trayectoria de un
nervio discal, espondilolistesis, estenosis, artropatía o patología grave
(señales de alarma)
• Conocimiento del diagnóstico diferencial del dolor lumbar y de las
características clínicas de los cuadros que pueden confundir el diagnóstico
• Opciones de tratamiento ortopédico y médico en el dolor lumbar específico
• Conocimiento del proceso de curación tisular y del modo en que este puede
potenciarse (a través del movimiento)
• Conocimiento de los criterios diagnósticos más allá del ámbito de la
fisioterapia
Utilización crítica de una base de conocimiento global de las
ciencias biomédicas
• Biomecánica y propiedades físicas del material vertebral (Adams y Dolan,
2005; McGill 1997)
• Función muscular abdominal y dolor lumbar (Hides et al., 2010)
• Prueba de slump y EPR como patrón de referencia de la sensibilidad
neurodinámica (Walsh y Hall, 2009)
• Ciencias del dolor (Butler y Moseley, 2003)
• Reconocimiento de patrones de dolor para identificar el origen de los
síntomas (O’Neill et al., 2002)
Utilización crítica de una base de conocimiento global de las

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ciencias conductuales y la comunicación

• Terapia cognitivo-conductual y dolor lumbar (Pincus et al., 2002; Johnson et
al., 2007b; Bunzli et al., 2011; Nakao et al., 2012)
• Conocimiento del marco de referencia en pacientes con dolor lumbar
• Contexto amplio de las posibles consecuencias (factores socioeconómicos)
Fisioterapia manual y principios y práctica de la terapia del
movimiento
• Efectos conocidos y propuestos de la movilización y la manipulación,
incluyendo indicaciones y contraindicaciones
• Relación entre las capacidades de fisioterapia manual y terapia del
movimiento para tratar los objetivos definidos en función de los niveles de
discapacidad (OMS, 2001), con el fin de optimizar el potencial de
movimiento
Razonamiento clínico y dolor lumbar
Véase capítulo 2
Conocimientos clínicos teóricos y prácticos
• Nivel avanzado en las capacidades de manejo práctico (sensibilidad y
especificidad) y comunicación, que hagan posibles la valoración y el
tratamiento eficaces de los pacientes con trastornos
neuromusculoesqueléticos
• Conocimiento crítico y aplicación del proceso de investigación
• Compromiso de desarrollo profesional continuado (DPC)
Datos de la International Federation of Orthopaedic Physical Therapists (2008), Banks (2014)

Objetivos del tratamiento

En el desarrollo del tratamiento, el fisioterapeuta, en colaboración con el
paciente, ha de definir los objetivos terapéuticos a corto y largo plazo, que
deben dar lugar a una optimización de las funciones de movimiento, el
bienestar general y las acciones voluntarias en las actividades de la vida
diaria con el fin de que el paciente participe en dichas actividades (en su
función de pareja, familiar o amigo o en el ámbito deportivo, de ocio y de
trabajo).

Percepción del control

Un objetivo fundamental del tratamiento siempre ha de ser la prestación de
apoyo a los pacientes para que desarrollen la debida percepción de control
sobre el dolor que experimentan o, cuando ello resulta difícil (p. ej., en los
casos de dolor crónico), cierta percepción de bienestar, a pesar del dolor. El
proceso de desarrollar la percepción de control, y trabajar con ella en la

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autoeficacia y en la internalización de la localización del control del dolor,

puede quedar expresado en el siguiente texto:

Uno de los principales objetivos de un lactante es intentar ejercer cierto control

sobre su entorno. Los intentos de reducir la incertidumbre y establecer pautas de
control parecen ser uno de los impulsos humanos fundamentales. Uno de los
aspectos clave de la personalidad estriba en la fuerza de este impulso, y en el
equilibrio entre nuestra necesidad personal de control y las necesidades de los
demás. Estos sentimientos probablemente no son innatos, sino que es más
probable que sean producto del aprendizaje y de los condicionantes sociales [….].
En la crianza de los niños, cada uno de los progenitores ha de hallar el equilibrio
idóneo entre el afecto y los cuidados, de una parte, y la imposición de patrones de
control, de otra […]. La confianza en uno mismo se relaciona, en parte, con la
medida en la que hayamos establecido un control suficiente del entorno para
satisfacer nuestras necesidades […]. Como resultado de esta experiencia vital,
desarrollamos convicciones sobre la medida en la que podemos obtener el control
de nuestras propias vidas […].

[…] Conseguir el control del dolor de espalda supone, en realidad, dominar el

dolor y la discapacidad a él asociados. La posibilidad de conseguirlo depende, en
gran parte, del criterio de la persona en lo que respecta a sus capacidades.
(Waddell, 1998, pág. 196)

Si, en la fase inicial del tratamiento, los pacientes aprenden estrategias de

autotratamiento, que puedan aplicar con facilidad en el curso de su vida
cotidiana, es posible que se vea reforzada su confianza para realizar
actividades que en principio podrían considerarse potencialmente
perjudiciales. Así pues, las estrategias de autotratamiento desempeñan una
función relevante en la prevención secundaria de la discapacidad crónica
inducida por dolor lumbar. Dado que ello se relaciona con la modificación del
comportamiento asociado al movimiento, la alteración de los patrones de
movimiento y de las pautas de pensamiento referidas al movimiento y el
dolor, un abordaje conductual cognitivo del tratamiento resulta esencial,
considerando que acciones tales como la comunicación, la educación, la
información y el tacto se efectúen de forma refleja. En este contexto, Fordyce
(1982, 1995) propone centrarse en determinar por qué las personas
desarrollan ciertos tipos de comportamiento, en vez de en los procesos
nociceptivos que provocan esos comportamientos. La actitud cognitivo-
conductual, en la que se admite que el comportamiento no cambia de repente,
es importante en este proceso. En el desarrollo de estas estrategias de
autotratamiento, los pacientes pueden pasar por diversas fases de cambio
(Prochaska y DiClemente, 1994) antes de que una pauta conductual idónea
quede plenamente integrada en las actividades de la vida diaria habituales.
Es fundamental que las estrategias sean lo bastante simples como para ser

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aplicadas directamente (o adaptadas) a las situaciones de la vida diaria, así

como para hacer que el paciente se sienta abocado al éxito.
Por otro lado, para favorecer el cumplimiento y la percepción de éxito, a
menudo resulta útil proporcionar a los pacientes posibilidades de contacto
(telefónico), para resolver cualquier consulta o duda que pueda plantearse
sobre las estrategias de autotratamiento, particularmente en casos de DLI de
fase aguda (nociceptiva) en los que el paciente es atendido una sola vez (v.
también capítulo 8).
Los fisioterapeutas, con su experiencia y su capacidad profesional
específica, tienen numerosas posibilidades de orientar al paciente hacia la
consecución de una percepción de control sobre el dolor o el bienestar, por
ejemplo, a través de pautas como las siguientes:
• Movimientos repetidos a menudo en dirección contraria a la de los patrones
de movimiento habituales (McKenzie, 1981).
• Automovilizaciones, ejercicios de estiramiento.
• Ejercicios de reclutamiento muscular.
• Estrategias de relajación.
• Estrategias progresivas en las que se suceden ciclos activos y de relajación
en el curso de la vida diaria.
• Percepción corporal, incluyendo aspectos asociados a la influencia de los
pensamientos, las emociones y las conductas en las reacciones corporales y
el dolor.
• Percepción propioceptiva.
• Medios físicos (aplicados, por ejemplo, a través de compresas calientes o
frías).

Optimización de la capacidad de movimiento

Otro importante objetivo del tratamiento es la optimización de la capacidad
de movimiento de la persona. A fin de motivar a los pacientes en cuanto a la
normalización y la optimización de las funciones del movimiento y la
actividad, es esencial el proceso de establecimiento de objetivos en
cooperación (v. capítulo 3). En este proceso es importante identificar los
posibles obstáculos para el restablecimiento de la función plena y valorarlos
mediante aplicación de estrategias de autotratamiento, intervenciones
formativas sobre los mecanismos neurofisiológicos del dolor o consideración
de la función del movimiento o la fisiología del estrés en la fase inicial del
tratamiento. En esta fase es también importante un abordaje cognitivo-
conductual del tratamiento fisioterapéutico, destinado a favorecer cambios
continuados y profundos en los pacientes afectados.
Con el fin de proporcionar una rehabilitación significativa que conduzca a
la actividad plena, las técnicas subjetivas y de exploración han de orientarse
mediante preguntas referidas a las limitaciones y las posibilidades de
realización de actividades y a consolidar las condiciones necesarias para
alcanzar un nivel de actividad óptimo. Las pautas fundamentales de la ICF
(cuadro 6.3; OMS, 2001) pueden ser de aplicación más general que las

527
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actividades apuntadas por el International Paris Task Force on Back Pain

(Abenhaim et al., 2000). Tales pautas ayudan a definir los resultados
cooperativos y a impulsar y desarrollar un marco de salud pública
encuadrado en el ámbito de actuación del fisioterapeuta.

C u a d r o 6 . 3 Dom inios de la I nt er nat ional

Classificat ion of Funct ioning , Disabilit y and H ealt h
(I CF) pa r a e l dolor lum ba r
Código Descripción
b130 funciones de energía y fuerza
b1300 nivel de energía
b1301 motivación
b1302 apetito
b1303 ansia de comer
b1304 control de impulsos
b134 funciones del sueño
b1340 cantidad de sueño
b1341 regularidad del sueño
b1343 calidad del sueño
b1344 funciones implicadas en el ciclo del sueño
b152 funciones emocionales
b1520 idoneidad de las emociones
b1521 regulación de las emociones
b1522 gama de emociones
b280 sensación de dolor
b455 funciones de tolerancia del ejercicio
b4550 resistencia física general
b4551 capacidad aeróbica
b4552 fatigabilidad
b710 función de movilidad articular
b7100 movilidad de una articulación
b7101 movilidad de varias articulaciones
b7102 movilidad articular generalizada
b715 estabilidad de la función articular
b7150 estabilidad de una articulación
b7151 estabilidad de varias articulaciones
b7152 estabilidad articular generalizada
b730 funciones de potencia muscular
b7300 potencia de músculos aislados y grupos musculares
b7301 potencia de los músculos de una extremidad
b7302 potencia de los músculos de un lado del cuerpo
b7303 potencia de los músculos de la mitad inferior del cuerpo
b7304 potencia de los músculos de todas las extremidades
b7305 potencia de los músculos del tronco
b7306 potencia de los músculos de todo el cuerpo
b735 funciones de tono muscular
b7350 tono de músculos aislados y grupos musculares
b7351 tono de los músculos de una extremidad
b7352 tono de los músculos de un lado del cuerpo
b7353 tono de los músculos de la mitad inferior del cuerpo
b7354 tono de los músculos de todas las extremidades
b7355 tono de los músculos del tronco
b7356 tono de los músculos de todo el cuerpo
b740 funciones de resistencia muscular
b7400 resistencia de músculos aislados
b7401 resistencia de grupos musculares
b7402 resistencia de todos los músculos del cuerpo
s120 médula espinal y estructuras afines

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s1200 estructuras de la médula espinal

s1201 nervios raquídeos
s760 estructuras del tronco
s7600 estructuras de la columna vertebral
s7601 músculos del tronco
s7602 ligamentos y fascias del tronco
s770 estructuras musculoesqueléticas adicionales relacionadas con el movimiento
s7700 huesos
s7701 articulaciones
s7702 músculos
s7703 ligamentos extraarticulares, retináculos, bolsas, etc.
d240 manejo del estrés y otros aspectos psicológicos
d2400 manejo de la responsabilidad
d2401 manejo del estrés
d2402 manejo de las crisis
d410 cambios de las posiciones corporales básicas
d4100 decúbito
d4101 agachado
d4102 de rodillas
d4103 sedestación
d4104 bipedestación
d4105 inclinación
d4106 desplazamiento del centro de gravedad
d415 mantenimiento de una posición corporal
d4150 mantenimiento de la posición de decúbito
d4151 mantenimiento de la posición agachada
d4152 mantenimiento de la posición de rodillas
d4153 mantenimiento de la posición de sedestación
d4154 mantenimiento de la posición de bipedestación
d430 levantamiento y transporte de objetos
d4300 transporte con las manos
d4301 transporte con los brazos
d4302 transporte sobre hombros, caderas, espalda
d4303 transporte sobre la cabeza
d4304 posar objetos
d450 caminar
d4500 caminar distancias cortas
d4501 caminar distancias largas
d4502 caminar sobre diferentes superficies
d4503 caminar sorteando obstáculos
d530 uso del baño
d5300 micción regular
d5301 defecación regular
d540 vestirse
d5400 ponerse la ropa
d5401 quitarse la ropa
d5402 calzarse
d5403 descalzarse
d5404 elegir ropa apropiada
d640 realización de labores domésticas
d6400 lavado y secado de ropa
d6401 limpieza de la cocina y de los utensilios de cocina
d6402 limpieza de las habitaciones
d6403 uso de electrodomésticos
d6404 abastecimiento de las necesidades diarias
d6405 retirada de la basura
d760 relaciones familiares
d845 inicio, realización y conclusión de un trabajo
d850 empleo remunerado
d859 trabajo y empleo, otros aspectos afines específicos e inespecíficos

Análisis: los conjuntos de variables fundamentales relacionadas con el

dolor lumbar establecidas por la ICF (anteriormente citadas) se determinaron
por consenso y constituyen un marco de referencia para la valoración,
intervención y medición de resultados en los pacientes aquejados de este
dolor. Las categorías se agruparon por conjuntos a fin de reflejar las
dificultades funcionales asociadas al dolor lumbar. El fisioterapeuta puede
confiar en que mediante su uso es posible valorar las limitaciones y
restricciones de la capacidad funcional y, en consecuencia, establecer un

529
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conjunto definido de objetivos de rehabilitación para restablecer u optimizar

el rendimiento físico en las tareas cotidianas y en los diversos dominios de
las mismas (p. ej., vida autónoma, trabajo, ocio, percepción de buen estado
de salud y bienestar).
b = funciones corporales; s = estructuras corporales; d = actividad y
participación (capacidad o rendimiento de cualificación).
Stier-Jarmer et al. (2009) identificaron los conjuntos de variables
fundamentales de la ICF. Los mediadores personales y ambientales
implicados en el ámbito del dolor lumbar pueden hallarse en los dominios
de estructura y función corporales (alteración del movimiento) y en los de
limitaciones de la actividad y la participación (OMS, 2001). Con autorización
de la Organización Mundial de la Salud.

Aspectos psicosociales del tratamiento

Como se ha indicado, el tratamiento siempre tiene efectos psicosociales de
una u otra forma. En ocasiones tales efectos forman parte del proceso
implícito intuitivo. Sin embargo, hay situaciones clínicas en las que se ha de
optar por un enfoque multidimensional prudente del tratamiento. En tal
enfoque, los objetivos referidos a los niveles cognitivo, afectivo y conductual
deben abordarse de manera explícita, junto con los relacionados con la
potenciación de las conductas motoras y la capacidad de movimiento.
Cuando un problema de dolor se hace crónico, parece que estos factores son
los primeros en considerarse. Sin embargo, a veces es útil tenerlos en cuenta
de inmediato en una primera consulta por DLI agudo, o bien cuando un
paciente es recibido en una segunda sesión, después de unos 7-10 días.
Vlaeyen y Crombez (1999) postularon que una experiencia de dolor puede
cambiar con el tiempo. Así, es posible que a las 2-4 semanas de una situación
nociceptiva aguda, los factores cognitivos y afectivos, tales como ansiedad,
desamparo, percepciones cognitivas diferentes sobre las causas del problema
u opciones de tratamiento del dolor, se conviertan en elementos importantes
para el mantenimiento del dolor, la discapacidad y el estado de tensión. Por
tanto, cualquier preocupación que una persona tenga como consecuencia del
dolor ha de ser abordada en la primera consulta, generando un clima en el
que el paciente perciba que puede formular preguntas o requerir consejo,
incluso entre las sesiones de tratamiento, factor este que se convierte en
esencial en el proceso de prevención secundaria del dolor crónico.
Se ha confirmado que los fisioterapeutas son conscientes de la necesidad de
dar un enfoque más multidimensional al tratamiento, como muy tarde en la
cuarta sesión del mismo, una vez se haya constatado que la reducción del
dolor y la mejora de los niveles de actividad no han evolucionado como se
preveía al establecer el pronóstico en la primera consulta. De hecho, las
diferencias en el dolor, la discapacidad y el tiempo estimado para el
restablecimiento en cuanto a regeneración de los tejidos fisiológicos, parecen

530
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ser factores cruciales para la determinación del necesario enfoque

multidimensional del tratamiento (Hengeveld, 2001).

Fases del DLI y tratamiento fisioterapéutico

Maher et al. (1999) plantearon una serie de objetivos para el tratamiento
fisioterapéutico, incluidos en la tabla 6.2. No obstante, es necesario precisar
que la definición de las fases subaguda y crónica solo en virtud de su
evolución temporal resulta a veces problemática. Es importante conocer qué
tipo de tratamientos ha recibido el paciente hasta el momento presente. En
ocasiones, el dolor persiste como consecuencia de ciertas intervenciones no
reevaluadas de forma minuciosa, de modo que el paciente no las percibió en
su momento como eficaces. También es posible que algunos pacientes no
hayan recibido ningún tipo de tratamiento de su problema. Asimismo, los
ejercicios generalizados, sin estrategias de autotratamiento específicas del
control del dolor, no resultan a menudo lo bastante eficaces. Además, en
ciertos cuadros de dolor neurógeno, el dolor intenso perdura durante mucho
más tiempo que el propio de un simple proceso nociceptivo. Con
independencia de la fase cronológica en la que se hallen los signos y
síntomas, cualquier programa de tratamiento fisioterapéutico se puede basar
en la obtención de la anamnesis –que comprenda información exacta sobre el
tratamiento aplicado hasta el momento, sus efectos inmediatos, un análisis
detallado de las estrategias de autotratamiento (¿cuáles son?, ¿cuándo se
emplean?, ¿pueden integrarse en la vida cotidiana?, ¿en qué medida afectan
al dolor/bienestar?)–.

Tabla 6.2
Actividades fisioterapéuticas recomendadas para las diferentes fases
del DLI a partir de una extensa revisión de la bibliografía (Maher et al.,
1999)

531
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*
Nota adicional de los autores de este capítulo.

Clasificaciones, subgrupos y modelos

La actual evidencia optimizada confirma los efectos beneficiosos del
movimiento en el DLI. Sin embargo, numerosos estudios muestran que no
parece haberse hallado un enfoque terapéutico activo que resulte superior a
los demás. Sería un exceso de simplificación la conclusión de que «no importa
lo que se haga». Lo más probable es que diferentes abordajes terapéuticos, los
ejercicios de control motor y la actividad gradual, den lugar a efectos
similares (Macedo et al., 2012). Probablemente, la calidad de los ejercicios y el
ambiente terapéutico en el que se realizan sean factores relevantes, ya que se
han observado mejores resultados en los programas de ejercicio
individualizados y convenientemente supervisados (Hayden et al., 2005;
O’Sullivan, 2011).
A pesar de los resultados favorables a los ejercicios individualizados y

532
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supervisados, en los que los terapeutas pueden seguir sus preferencias

personales, es necesario dar respuesta a numerosos interrogantes que han de
resolverse en estudios mejor desarrollados en subgrupos de pacientes, más
allá del heterogéneo grupo de los afectados por DLI.
Entre las preguntas que requieren un enfoque más profundo en estudios
sistemáticos, con una adecuada definición de subgrupos de participantes,
cabe mencionar las siguientes:
• ¿Qué tipos de pacientes reaccionan mejor al tratamiento individualizado y
supervisado que al tratamiento en grupo?
• ¿Es posible que los pacientes con una carencia motora evidente respondan
mejor a los programas de control del movimiento, mientras que personas
con comportamientos de evitación del miedo más pronunciados y peor
forma física reaccionen mejor a los abordajes de actividad gradual?
(Macedo et al., 2012 .)
• ¿Qué grupo de pacientes reacciona mejor a la terapia de manipulación
vertebral combinada con ciertos tipos de ejercicios, qué grupos requieren
abordaje con movimiento repetido o qué grupos reaccionan mejor a la
percepción corporal general y la relajación?
• ¿Qué grupos de pacientes pueden ser considerados más desde la
perspectiva de los cambios en el cerebro, basándose en la regeneración y la
degeneración cortical, en vez de ser asignados a subgrupos de diagnóstico
y tratamiento biopsicosocial? (Wand y O’Connell, 2008). Por otra parte,
planteando un interrogante más complejo sobre las actitudes y modelos de
los profesionales clínicos, cabe preguntarse ¿qué grupos responderán mejor
a un abordaje en el que se aplican los tratamientos habituales, pero desde la
perspectiva del (re)aprendizaje y la reorganización supravertebral?
La investigación primaria y la evaluación de las prácticas optimizadas
ofrecen información a los fisioterapeutas sobre la significación de las
exploraciones manuales y de los métodos de información que emplean para
el dolor lumbar (O’Sullivan, 2005; Kamper et al., 2010; Flynn et al., 2002;
Smart et al., 2012; Schafer et al., 2011; Slater et al., 2012). Así pues, cuando es
posible identificar de manera fiable los subgrupos de tratamiento, dicha
identificación representará un avance considerable en el tratamiento del dolor
lumbar, y la consecución de tal objetivo ha sido considerada prioritaria por
los investigadores del dolor lumbar (Kamper et al., 2010).
La necesidad de identificar estos subgrupos para el estudio y la toma de
decisiones relativos al tratamiento del dolor lumbar ha recibido un creciente
reconocimiento a lo largo de las dos últimas décadas. No obstante, en una
revisión transnacional de estudios realizados en nueve países, Billis et al.
(2007) observaron que la mayoría de los estudios se clasificaban en función de
las características anatomopatológicas y/o clínicas, en tanto que solo unos
pocos empleaban un enfoque psicosocial y biopsicosocial. Estos
investigadores concluyeron que, a nivel internacional, no se dispone de un
sistema de clasificación eficaz, fiable y válido, que incorpore los diversos
subgrupos a la definición de criterios de inclusión y análisis de estadísticos

533
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válidos. McCarthy et al. (2004), tomando como referencia una revisión

bibliográfica de 32 estudios, propusieron el desarrollo de un sistema
integrado que permitiera la evaluación del DLI a partir de planteamientos
biomédicos, psicológicos y sociales. Este mismo punto de vista era
compartido por Ford y Hahne (2012), quienes argumentaron que los
investigadores del dolor lumbar han de incorporar una perspectiva tanto
biopatológica como psicosocial, sin dar prioridad a una de ellas a expensas de
la otra. Por otro lado, recomendaban a los investigadores que siguieran las
pautas de razonamiento de los fisioterapeutas clínicos y desarrollaran
subgrupos, que reflejaran los procesos de toma de decisiones cotidianos.
Además, varios fisioterapeutas han abogado por el establecimiento de
subgrupos, basándose en las preferencias de movimiento de los pacientes, lo
que repercute en la selección de terapias de movimiento activo basadas en la
repetición de los movimientos (McKenzie, 1981) y en ejercicios de control
motor (Maluf et al., 2000).
A pesar de la falta de uniformidad a nivel internacional, se han realizado
numerosos estudios en los que se han establecido diversos subgrupos y que
constatan la eficacia de los diferentes abordajes terapéuticos.
En particular, la investigación se ha desarrollado en subgrupos de
pacientes en los que es mayor la probabilidad de respuesta al tratamiento
manual o la movilización neural. También se ha demostrado que la función
de las estrategias de control motor basadas en conocimientos bien
desarrollados influyen en el dolor lumbar de numerosos grupos de pacientes
(Hodges, 2011; Dankaerts y O’Sullivan, 2011; Hides et al., 2010; Macedo et al.,
2009).
O’Sullivan (2005) propuso una clasificación del DLI crónico que identifica
la disfunción a nivel del trastorno. Este investigador considera que es
necesario disponer de un espectro de modelos (tabla 6.3) en el que se
identifiquen las razones del dolor lumbar crónico en un marco biopsicosocial.
Sin embargo, los fisioterapeutas han de contar con clasificaciones que estén
vinculadas directamente con su ámbito de actuación, es decir, con los
tratamientos del movimiento.

Tabla 6.3
Modelos de clasificación del dolor lumbar

Modelo de clasificación Aplicación clínica

Modelo anatomopatológico
Modelo neurofisiológico
Modelo (bio)psicosocial
Modelo de signos y síntomas
Modelo de carga mecánica
Modelo de control motor
Modelo de generador de dolor periférico
Modelo de discapacidad
Trastornos como disco intervertebral (IV) protruido, espondilolistesis, estenosis
Desorganización cortical y experiencia de dolor
Efecto del dolor sobre la persona y su entorno social
Dolor provocado por el movimiento y pruebas de movimiento
Tensiones laborales/posturales y ergonomía
Fallo en el control motor segmentario y global
Dolor ocasionado por disco IV, carilla articular, articulación sacroilíaca
Trastornos del movimiento: niveles de disfunción, actividad y participación

Al clasificar el dolor lumbar crónico en virtud de la localización del

trastorno, O’Sullivan (2005) plantea que determinadas posturas vertebrales de
provocación específicas de la dirección, y los correspondientes patrones de

534
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movimiento, indican la presencia de deterioro del movimiento (restricción) o

del control. El primero es característico del movimiento restringido asociado
a evitación del miedo, ansiedad y sensibilización neurofisiológica, tanto
periférica como central, y responde bien a las técnicas manuales y las
estrategias activas que restablecen el movimiento ideal y favorecen el
acondicionamiento motor. Por su parte, la afectación del control se caracteriza
por deterioro del sistema motor, de modo que la distensión de los tejidos en
una dirección de movimiento específica no es limitada, sino mal controlada, y
responde bien a las estrategias de control motor y equilibrio muscular,
destinadas a favorecer el alivio del dolor y la mejora de la función.
En el seguimiento de tales propuestas, Dankaerts y O’Sullivan (2011)
revisaron una serie de ensayos controlados aleatorizados en los que se
evaluaba la validez de la subclasificación en función del control motor,
observando que una práctica útil consiste en utilizar no solo la activación
funcional del sistema motor, sino también las estrategias cognitivo-
conductuales, para mejorar el control motor y reducir los movimientos
inadaptados.
Slater et al. (2012) llevaron a cabo una revisión sistemática, en la que
investigaron la eficacia del tratamiento manual específico en subgrupos del
dolor lumbar. Se detectaron siete estudios ajustados a un patrón
metodológico, aunque clasificados como de baja calidad. La revisión puso de
manifiesto que existían efectos terapéuticos significativos cuando se
identificaron subgrupos heterogéneos para la intervención mediante terapia
manual, en comparación con los tratamientos del dolor y la actividad.
Flynn (2002) aportó una regla de predicción clínica (RPC; cuadro 6.4) en
estudios de alta calidad (PEDro, www.pedro.org.au/), que servía como base
para el subgrupo de pacientes con dolor lumbar en los que la terapia manual
proporciona un efecto terapéutico sustancial.

C u a d r o 6 . 4 Re gla de pr e dicción clínica pa r a e l

tr a ta m ie nto m a nua l de l dolor lum ba r
El cumplimiento de cuatro de los cinco criterios siguientes predice un
resultado favorable del tratamiento manual:
• Duración de los síntomas ≤ 16 días
• Puntuación en la subescala de trabajo del FABQ ≤ 19
• Al menos una de las caderas con > 35° de rotación interna
• Hipomovilidad en la columna lumbar
• Ausencia de síntomas distales a la rodilla
(Flynn, 2002)

535
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Schafer et al. (2011) desarrollaron un estudio de cohortes de diseño

experimental en subgrupos de pacientes con dolor lumbar y dolor de piernas,
en el que se deseaba determinar si los resultados de dolor y discapacidad
eran diferentes es estos subgrupos tras aplicar técnicas de movilización
neural.
Un total de 77 pacientes adscritos fueron asignados a subgrupos tras ser
entrevistados y sometidos a exploración por terapeutas manuales. Los
participantes fueron distribuidos en los siguientes subgrupos:
• Sensibilización neuropática (predominio de parestesia y disestesia con
hipo/hiperalgesia en la prueba del pinchazo).
• Desnervación (pérdida de conducción de nervios/déficit neurológico).
• Sensibilidad nerviosa periférica (mecanosensibilidad) de troncos nerviosos
con elevación de la pierna recta (EPR) positiva, FRP y palpación nerviosa
positiva.
• Subgrupo musculoesquelético (resto de los pacientes no asignados a los
anteriores).
Todos los participantes fueron sometidos a siete intervenciones de
movilización neural dos veces por semana, que incorporaban dos técnicas de
movilización pasiva. Las técnicas fueron de abertura foraminal (flexión lateral
en decúbito lateral) y de deslizamiento neural (flexión y extensión de cadera y
rodilla en decúbito lateral).
Para la medición de resultados se emplearon una escala numérica de
puntuación del dolor, el cuestionario de discapacidad de Roland Morris y
una escala global de cambios percibidos que iba de 1 («completamente
recuperado») a 7 («peor que nunca»). Los resultados indicaron que los
pacientes asignados al grupo de sensibilidad nerviosa periférica presentaron
los registros y el pronóstico más favorables.
Este estudio indica que es importante que los fisioterapeutas consideren el
tipo de síntomas neurales de presentación a la hora de aplicar técnicas de
movilización neural específicas al subgrupo más adecuado, a fin de registrar
los mejores efectos.
Smart et al. (2012), en un ensayo transversal entre participantes, estudiaron
la validez discriminante de la clasificación basada en mecanismos de
pacientes con dolor lumbar (con o sin dolor en las piernas), analizando datos
de dolor autorreferido, calidad de vida, discapacidad y ansiedad/depresión.
Uno de los objetivos del estudio era mejorar los resultados clínicos
empleando clasificaciones basadas en mecanismos que ayudaran a los
fisioterapeutas a aplicar abordajes de práctica clínica adecuados. A partir de
entrevistas y exploraciones, los pacientes adscritos al estudio (N = 464) fueron
clasificados en los siguientes subgrupos basados en los mecanismos
generadores:
• Dolor nociceptivo (basado en la actividad en los tejidos de los terminales
receptores periféricos).
• Dolor neurógeno periférico (lesiones o disfunción de los nervios

536
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periféricos).
• Dolor por sensibilización central (procesamiento aberrante y sensibilidad en
la neuromatriz del dolor del sistema nervioso central).
Al analizar los datos autorreferidos en cada subgrupo, quedó claro que los
pacientes con dolor nociceptivo comunicaban niveles de dolor menos
intensos, presentaban menos rasgos que afectaran a la discapacidad y la
calidad de vida, y sufrían menores índices de ansiedad y depresión. Por
contra, los pacientes de la subclase de sensibilización central refirieron tasas
superiores en cada una de las áreas. Los datos aportados por los pacientes
con dolor neurógeno periférico se situaban entre los de los otros dos grupos.
Cabe deducir que, si los fisioterapeutas son capaces de identificar a los
pacientes de cada uno de estos subgrupos de mecanismos, pueden, en
general, confiar en que los afectados por dolor nociceptivo responderán a las
intervenciones en los tejidos (terapia manual, estrategias activas) sin que se
presenten obstáculos conductuales cognitivos. Los pacientes con dolor
neurógeno periférico responderán a la movilización neural, siendo necesario
abordar ciertas cuestiones cognitivo-conductuales. Por su parte, los pacientes
con dolor por sensibilización periférica requerirán más intervenciones
dirigidas hacia los procesos inadaptados del sistema nervioso central (es
decir, estrategias cognitivo-conductuales), además de la aplicación de los
enfoques basados en los tejidos.
May y Aina (2012) investigaron la centralización de los síntomas y la
preferencia en las direcciones del movimiento en una revisión de la
bibliografía. Estos autores hallaron que el fenómeno de la centralización es
más prevalente en los síntomas agudos que en los subagudos o los crónicos.
Determinaron que 21 de un total de 23 estudios avalaban la validez
pronóstica de la centralización, siendo 3 de ellos de alta calidad. Los
investigadores concluyeron que los hallazgos de centralización o preferencia
direccional pueden ser indicadores útiles en lo que respecta a estrategias y
tratamiento y pronóstico del dolor lumbar.
Kent y Kjaer (2012) estudiaron en una revisión de la bibliografía si los
subgrupos de personas con características psicosociales particulares, como
evitación del miedo, ansiedad, o actitud catastrofista, podrían ser sometidos a
diferentes abordajes terapéuticos. Según parece, la actividad gradual, más
tratamiento en función de la clasificación de personas con alto nivel de miedo
al movimiento, resultó más eficaz en la reducción de ese miedo que el
tratamiento basado solamente en la clasificación. Estos investigadores
también indicaron que la rehabilitación activa, con diferenciación de clases de
ejercicio físico, basada en los principios conductuales cognitivos resultó más
eficaz que el abordaje general en la reducción de la limitación de las
actividades. No obstante, concluyeron que solo unos pocos estudios han
investigado intervenciones dirigidas en el ámbito psicosocial. En términos
globales, proponen que se realicen ensayos mejor diseñados y con la
suficiente potencia estadística para hallar nuevas respuestas a estos
planteamientos.

537
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Cabe deducir, pues, que los investigadores del dolor lumbar reconocen la
necesidad de establecer subgrupos en las clasificaciones de los estudios
científicos. Muchos de estos estudios parecen reflejar los procesos de
razonamiento clínico de los fisioterapeutas, si bien en la actualidad resulta
más tentador desarrollar estudios que reflejen en su totalidad la complejidad
de los procesos de toma de decisiones.

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Razonamiento clínico
El ámbito de aplicación del concepto Maitland, apoyado por pautas de
razonamiento clínico de planteamiento abierto y por una práctica centrada en
el paciente, queda incluido en el campo de la rehabilitación. Un ejemplo
típico de dicho ámbito se hace evidente en la siguiente experiencia de uno de
los autores de este capítulo:
En el marco de un seminario de una semana sobre el concepto Maitland,
desarrollado en una ciudad europea, y en el que participaron 20 asistentes, se
preparó un caso de muestra relativo a un paciente.
Dicho paciente, un joven jugador de balonmano de 17 años, presentaba
dolor lumbar y ciática en el lado izquierdo. Se golpeó en la espalda al efectuar
un lanzamiento en el aire y caer en mala postura sobre la espalda doblada.
Durante varios meses experimentó síntomas, que no remitían, y solo podía
entrenar una media hora antes de que los síntomas se intensificaran,
obligándolo a parar.
Comunicó al grupo que padecía espondilolistesis. En una radiografía se le
había detectado un defecto en la pars interarticular de origen congénito en L4.
El grupo en su conjunto comenzó a considerar exclusivamente a la
espondilolistesis como factor principal del problema, centrándose en ella en
el tratamiento.
Sin embargo, la exploración clínica puso de manifiesto una restricción de la
flexión lumbar, que se acentuaba con la flexión cervical y se atenuaba cuando
se activaban los músculos abdominales profundos. La extensión lumbar
quedaba muy limitada y reproducía un dolor en las nalgas y las pantorrillas.
Cuando practicaba su deporte, al saltar perdía el control de la flexión lateral
del tronco al comienzo del salto. La EPR quedaba limitada en la pierna
izquierda y se registraba rigidez en el segmento L5. El paciente estaba más
cómodo cuando se situaba en decúbito lateral izquierdo.
A partir de tales hallazgos y evidencias, el paciente comenzó a ser capaz de
controlar sus síntomas y de aumentar la tolerancia al ejercicio (admitiendo 1 h
de entrenamiento) tras 4 sesiones de tratamiento con las siguientes
intervenciones:
• Restablecimiento de la EPR indolora mediante el uso de técnicas de
deslizamiento neural en el lado derecho, tumbado con rotación lumbar y
activación de los músculos abdominales profundos.
• Movilización de L5 mientras se procedía a la activación de los músculos
abdominales profundos.
• Control tónico del tronco en posiciones en las que la carga se aumentaba
gradualmente hasta el salto o el lanzamiento.
En este caso el mensaje es que, independientemente de los defectos
anatomopatológicos de la columna, que no explican de manera completa el
desarrollo y la naturaleza de los síntomas del paciente, el restablecimiento y
el acondicionamiento funcionales pueden ejercer un efecto sobre el

539
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movimiento, y así lo hacen en lo que respecta a los síntomas, las limitaciones

de la actividad y las restricciones en la participación.
Este ejemplo demuestra la complejidad de los procesos de razonamiento
clínico de los fisioterapeutas, en los que son diversos los paradigmas y
modelos teóricos empleados durante la valoración y el tratamiento. El
modelo de razonamiento clínico de la «pared de ladrillo», desarrollado por
Maitland (1986), plantea que los fisioterapeutas siguen un proceso de toma de
decisiones diferente al de otros profesionales (p. ej., los médicos), ya que su
trabajo se centra en el análisis y tratamiento de las funciones del movimiento.
Planteando dicho modelo, Maitland se aleja de la consideración del
diagnóstico biomédico como fundamento esencial de las decisiones referidas
a la selección y aplicación de los tratamientos de fisioterapia. Por otra parte,
Maitland hace hincapié en la necesidad de habilitar procesos de toma de
decisiones independientes, con objeto de prestar la mejor atención de
fisioterapia-tratamiento ME (fisioterapia manual) posible. Sin embargo,
Maitland (1995) destacó que la fisioterapia manual ha de desarrollarse
siempre bajo la «protección» de los patrones unánimemente reconocidos de
atención de salud.
A menudo, los fisioterapeutas emplean diversas formas de razonamiento
clínico, dependiendo de las necesidades impuestas por cada situación. La más
conocida es el razonamiento clínico procedimental, que incorpora métodos de
valoración y tratamiento basados en la generación y prueba de hipótesis y en
la identificación de patrones clínicos (Jones, 1995; p. ej., un fisioterapeuta que
explora a un paciente con ciática y entumecimiento del dedo gordo del pie
debe incorporar una exploración neurológica y una prueba de EPR como
parte del proceso de valoración). No obstante, además de este, se han descrito
otros patrones empleados por los fisioterapeutas, como el razonamiento
interactivo, el narrativo, el condicional o el educativo (Edwards, 2000;
Hengeveld 1998). Dado que la valoración subjetiva va seguida en la mayoría
de los casos de una entrevista semiestructurada, siempre existe la posibilidad
de integrar los razonamientos clínicos procedimental, interactivo y narrativo,
de modo que los pacientes puedan referir sus experiencias con la suficiente
profundidad.
El razonamiento clínico adecuado debe basarse en un conocimiento clínico
profundo y amplio, así como en capacidades cognitivas y metacognitivas
(Jones, 1995). En las situaciones clínicas también se aplican conocimientos
teóricos procedentes de los más diversos entornos científicos básicos. Por
ejemplo, el fisioterapeuta puede considerar que el paciente presenta dolor
nociceptivo en una carilla articular si refiere síntomas de rigidez dolorosa
unilateral profunda en la columna lumbar al moverse. Este análisis parte del
conocimiento de la configuración, la mecánica y las inervaciones de las
estructuras. Así pues, los fisioterapeutas necesitan un enfoque reflexivo y
analítico de la mayoría de las decisiones, si no todas, que adoptan en la
práctica clínica, y requieren también una actitud de aprendizaje permanente,
que implique el reconocimiento de las propias necesidades de conocimiento

540
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

específicas.

Generación y prueba de hipótesis

En el momento en el que un paciente solicita tratamiento a un fisioterapeuta,
se inicia el proceso de generación de hipótesis por parte del fisioterapeuta y
del propio paciente.
La categorización de las hipótesis ayuda a los profesionales clínicos a
diferenciar la información relevante de la que no lo es, de modo que se
adquiera consciencia de las sutiles expresiones que el paciente muestra para
indicar cuál es su experiencia individual en el marco del comportamiento
asociado a la enfermedad y se adopte, así, una postura de miras más amplias
al resumir la información derivada de las técnicas de valoración (Thomas-
Edding, 1987; Jensen et al., 1999). Las categorías de hipótesis se describen en
los capítulos 2 y 7.
Los pacientes pueden plantear preguntas como «¿Qué me pasa?», «¿Qué se
puede hacer para solucionarlo?» o «¿Cuánto tiempo durará el tratamiento?».
La actitud ante dicho tratamiento se verá afectada por sus pensamientos, sus
emociones y su sistema de creencias e influido por el entorno social y las
experiencias terapéuticas previas. Por ejemplo, un paciente puede afirmar
que siente temor al inclinarse desde que recibió un golpe en la espalda,
porque no desea volver a experimentar la experiencia dolorosa de nuevo. Es
posible que exprese abiertamente al fisioterapeuta que no quiere que le haga
daño. En tal situación, el terapeuta ha de intentar emplear técnicas de
movilización, de manera que estas ayuden al paciente a recuperar la
confianza ante el movimiento. La explicación de las decisiones y la
implicación del paciente en ellas adquieren así una importancia esencial.
Dado que estos factores son potencialmente cruciales para la consecución de
los resultados finales, han de ser considerados por el terapeuta como factores
que influyen en el trastorno (del movimiento) o que pueden ser
determinantes en la experiencia patológica individual de sus pacientes. En
consecuencia, los fisioterapeutas han de interpretar las diversas categorías de
hipótesis como «factores contribuyentes» y como elementos de la
«experiencia patológica individual» en la reflexión y la planificación de la
valoración, el tratamiento y la relación terapéutica.
Globalmente, las hipótesis y las decisiones clínicas de los fisioterapeutas
giran en torno a tres preguntas principales (Mattingly, 1991):
1. ¿Cuáles son las posibles causas y los posibles factores contribuyentes en lo
que se refiere al trastorno del paciente? Este aspecto se relaciona con
cuestiones y pruebas referidas a:
a. Posibles procesos biopatológicos, incluyendo las correspondientes
señales de alarma.
b. Análisis de las causas de las disfunciones motoras (conducta con
respecto al movimiento).
c. Análisis de disfunciones, actividades, participación y factores

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contribuyentes (relacionados con el movimiento).

d. Implicación de la experiencia patológica individual y el comportamiento
asociado a ella, incluyendo las correspondientes señales de advertencia,
por ejemplo, sobre mecanismos de dolor neurofisiológico.
e. Mecanismos neurofisiológicos del dolor.
f. Procesos tisulares fisiológicos, por ejemplo, fases de curación de los
tejidos.
2. ¿Qué enfoques del tratamiento pueden resultar más eficaces? Este aspecto
se asocia a las decisiones asumidas basándose en las evidencias optimizadas
actuales, pero también desde la perspectiva de si tales evidencias optimizadas
son aplicables a ese paciente en particular. Los terapeutas deben comprender
la función del movimiento activo y pasivo, así como el valor de las restantes
aplicaciones físicas del tratamiento.
Las opciones terapéuticas empleadas habitualmente y basadas en el principio
de que «siempre lo he hecho así y siempre ha funcionado» han de ser
objeto de reflexión. También es importante valorar en su medida el
seguimiento irreflexivo de las pautas terapéuticas favoritas del entorno
clínico, científico y cultural. Cualquiera que sea el tratamiento elegido, es
necesario someter a prueba sus efectos clínicos mediante técnicas de
reevaluación coherentes, de aplicación generalizada, y que hayan sido
objeto de la pertinente reflexión (cuadro 6.5).

Cuadro 6.5

Técnicas de reevaluación
Las técnicas de reevaluación son uno de los pilares del concepto Maitland de
fisioterapia ME. Es esencial que los profesionales de la fisioterapia
encuentren evidencias clínicas, en colaboración con el paciente, de la eficacia
de los tratamientos-intervenciones seleccionados. Este proceso puede
considerarse como un arte en sí mismo, debe contemplarse como parte
integral del tratamiento y ha de enfocarse a partir de una actitud cognitivo-
conductual. Ningún tratamiento debe elegirse sin proceder a una valoración
en profundidad del mismo e, igualmente, no ha de aplicarse sin un
minucioso control de sus resultados.
Las técnicas de reevaluación deben aplicarse en cada una de las sesiones
de tratamiento:
• Durante la fase de exploración física inicial del primer encuentro, tras la
exploración de diversos movimientos activos y pasivos y antes de
investigar la posibilidad de que otros componentes del movimiento estén
afectados

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• Al inicio de cada sesión de tratamiento posterior: la valoración previa al

tratamiento debe reflejarse en las reacciones derivadas de la última
intervención, antes de que el paciente se someta a la sesión terapéutica
siguiente
• Inmediatamente después de las diversas intervenciones de tratamiento:
quedará así probado el valor de la intervención y de su seguimiento si los
objetivos terapéuticos planteados paso a paso se han cumplido. Estas
intervenciones pueden incluir técnicas de movilización pasiva,
movimientos activos, aplicación de agentes físicos y estrategias de
información y educación
• Al final de la sesión de tratamiento
Los objetivos de las técnicas de reevaluación son los siguientes:
• Permitir que el fisioterapeuta y el paciente comparen los resultados
terapéuticos y determinen el valor de las intervenciones seleccionadas
• Diagnóstico diferencial: no solo los hallazgos de la exploración, sino
también las reacciones a las intervenciones, contribuyen a establecer el
diagnóstico diferencial de los posibles orígenes de las disfunciones motoras
(«diferenciación por tratamiento»)
• Hacer posible que el fisioterapeuta reflexione sobre las decisiones tomadas
durante los procesos de diagnóstico y tratamiento. A través de la
reevaluación, las hipótesis referidas a los orígenes, los factores
contribuyentes y el tratamiento pueden ser confirmadas, modificadas o
rechazadas. El terapeuta aprende a reconocer los patrones de las
presentaciones clínicas, lo que ayuda a la futura toma de decisiones. Las
técnicas de reevaluación prestan apoyo al desarrollo de una base de
conocimiento fundamentada en la experiencia individual del terapeuta. Se
trata, pues, de un elemento esencial para el desarrollo de los conocimientos
clínicos teóricos y prácticos
• Capacitar a los pacientes para sus procesos de aprendizaje. Desde una
perspectiva cognitivo-conductual, las técnicas de reevaluación desempeñan
un papel destacado en el desarrollo de la percepción de que los cambios
beneficiosos tienen lugar realmente, aun en el caso de que el dolor parezca
perdurar. Si se orienta a los pacientes hacia la experiencia de los diversos
cambios registrados en los movimientos de prueba (p. ej., en la cantidad y
la calidad del movimiento y en las respuestas de los síntomas), es probable
que los pacientes aprendan a percibir modificaciones que inicialmente no
esperaban que ocurrieran
• Las técnicas de reevaluación son uno de los aspectos esenciales del proceso
terapéutico
Indicadores de cambio
Es fundamental tener en cuenta el modo en el que los síntomas y signos
pueden variar, a fin de orientar al paciente de manera general en las técnicas
de reevaluación y en el control de los cambios beneficiosos, aunque estos
sean menores. Sin embargo, es esencial que el punto de partida esté

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claramente definido: si no está suficientemente claro desde la primera

valoración cuáles son las funciones de la vida diaria que se ven limitadas por
el dolor o por otros motivos, no será posible establecer comparaciones
adecuadas en sesiones posteriores. Ello crea a menudo en el paciente dudas
sobre si el tratamiento está cumpliendo realmente los objetivos. Por otro
lado, la definición de unos objetivos terapéuticos claros se ve a veces
dificultada si ni el paciente ni el fisioterapeuta son capaces de observar con
detalle suficiente los eventuales cambios beneficiosos en la situación del
paciente.
Valoración subjetiva
• Dolor: engloba aspectos sensitivos, tales como la intensidad del dolor (que
se puede expresar en una escala de analogía visual) o la calidad, duración,
localización y frecuencia de los síntomas
• Normalización del nivel de actividad y participación
• Confianza en la utilización del cuerpo en las actividades de la vida diaria
• Reducción del uso de medicamentos
• Aumento del conocimiento del proceso
• Uso prudente de estrategias de afrontamiento si las molestias vuelven a
aumentar
Exploración física
• Parámetros de inspección (postura, forma, piel, ayudas, etc.)
• Pruebas activas: amplitud de movimiento (ADM), calidad del movimiento,
reacción a los síntomas
• Pruebas pasivas (neurodinámicas, movimientos intervertebrales accesorios
y fisiológicos, longitud muscular): cambios en la evolución del dolor, la
sensación de resistencia y las respuestas motoras
• Pruebas musculares: cambios de fuerza, calidad de la contracción y
respuesta a los síntomas
• Datos aportados por la palpación: calidad y respuesta a los síntomas
• Pruebas de conducción neurológica: cambios en la cantidad y la calidad de
las respuestas
Intensidad del tratamiento
Mayor intensidad de los movimientos activos, movilizaciones pasivas
(grado, duración, inclinación, combinaciones), ejercicios, técnicas aplicadas a
tejidos blandos sin provocar molestias
Parámetros conductuales
Se cuentan entre ellos la expresión facial, el lenguaje no verbal, el contacto
visual, el uso de palabras y gestos clave, o la integración habitual de las
actividades con las funciones de la vida diaria.
Es necesario un enfoque equilibrado al reevaluar los parámetros subjetivos
y físicos. Algunos fisioterapeutas se centran solo en la observación de los
hallazgos de la exploración física y a veces emplean pruebas que solamente
presentan niveles aceptables de fiabilidad inter- e intraobservador. En este

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contexto, se ha argumentado que siempre es adecuado mantener cierto grado

de escepticismo cuando se ensalza la utilidad clínica de las pruebas
consideradas con alto nivel de fiabilidad (escepticismo que ha de ser mayor
cuando este nivel de fiabilidad es menor) (Keating y Matyas, 1998; Bruton et
al., 2000). Con frecuencia, la combinación de pruebas con datos subjetivos y
de movimiento proporciona al profesional clínico parámetros de
reevaluación válidos (MacDermid et al., 2009).
La exclusión de los parámetros subjetivos lleva implícito el peligro
inherente de que el proceso terapéutico se convierta en algo mecánico, al no
dar el valor suficiente a las percepciones del paciente sobre los cambios que
experimenta el trastorno. Además, la observación de parámetros
conductuales más sutiles (p. ej., menor actitud de defensa del brazo afectado,
o cambios en la expresión facial o en el uso de las palabras) a veces
proporciona indicaciones de que se están produciendo modificaciones en la
experiencia patológica del paciente.
El «arte» de la reevaluación
• En las técnicas de reevaluación, es esencial que los fisioterapeutas
desarrollen un cuadro claro en el que se aprecie el modo en el que las
intervenciones repercuten en la alteración del paciente. Algunas
intervenciones influyen en ciertos parámetros activos, en tanto que otras
influyen más en otras pruebas y actividades
• En consecuencia, en la aplicación de las técnicas de reevaluación es
necesario seguir numerosos parámetros
• Reevaluación profunda: el fisioterapeuta debe seguir los indicadores de
cambio de forma meticulosa y no contentarse con planteamientos
superficiales, como preguntar «¿Cómo se ha encontrado?» al comienzo de
la sesión sin recabar más información de seguimiento
• Enfoque equilibrado de las técnicas de reevaluación y tratamiento: si ciertos
pacientes presentan un trastorno con alto nivel de irritabilidad, o si tienen
dificultades para subir o bajar de la camilla, es posible que sea adecuado
reevaluar solo las experiencias subjetivas a intervalos regulares, realizando
alguna prueba de reevaluación ocasional cuando el paciente esté tumbado
• Objetivos cognitivos: en el caso de las estrategias terapéuticas educativas, el
fisioterapeuta debe asegurarse de que la información proporcionada ha
sido comprendida, verificando que el paciente está en condiciones de poner
en práctica las recomendaciones realizadas en relación con la vida diaria y
el ejercicio
• Las técnicas de reevaluación han de ser reconocidas como tales por el
paciente y tienen que ser así presentadas por el terapeuta. Durante los
movimientos de prueba, se ha de orientar al paciente para que exprese
términos de comparación (más que de hechos concretos), no solo sobre el
dolor, sino también sobre el modo en que percibe el cambio en la cantidad
y calidad del movimiento. Un breve resumen de lo que ha captado el
terapeuta de las afirmaciones del paciente sobre los cambios percibidos
facilita el aprendizaje desde la perspectiva cognitivo-conductual

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(«refuerzo»)
• En ocasiones, cuando el dolor parece constituirse en rasgo dominante en la
experiencia patológica del paciente, sin que se registren variaciones del
mismo en el tiempo, resulta útil recurrir a metáforas que definan la
experiencia del paciente (p. ej., una ola que puede ser creciente o irse
atenuando). En otros casos se puede aludir a movimientos más funcionales,
como, por ejemplo, un «servicio de tenis» o una actividad de trabajo, a
partir de los cuales el paciente aprenda a observar distintos parámetros, en
vez de tener el dolor como percepción única
• Es importante que el fisioterapeuta mantenga el control del tratamiento en
cooperación con el paciente. Con la práctica y la experiencia adecuadas, el
tratamiento que incluya técnicas de reevaluación aplicadas en profundidad
no es un proceso que lleve mucho tiempo

3. ¿Cómo se puede conseguir que el paciente se implique activamente en el

proceso terapéutico?
Es cada vez mayor el apoyo científico al papel de la relación terapéutica en
los resultados del tratamiento y en los enfoques multidimensionales
centrados en la persona desde una perspectiva cognitivo-conductual
(Asenlöf et al., 2005, 2009). La implicación activa del paciente en el
tratamiento también contribuye a consolidar el proceso de reforzamiento
del paciente, siguiendo las pautas de la Organización Mundial de la Salud
(OMS, 2008). Hall et al. (2010), en una revisión sobre la influencia de la
relación terapéutica en los resultados del tratamiento, concluyeron que es
posible obtener efectos particularmente beneficiosos en el cumplimiento
del tratamiento y la satisfacción ante el mismo, el abordaje de los síntomas
depresivos y la función física.
La implicación activa de los pacientes en el proceso terapéutico se relaciona
con la consideración de los siguientes aspectos:
a. Las funciones del terapeuta y el paciente en el tratamiento (p. ej.,
preparador, educador, papeles curativo y preventivo; ¿espera el paciente
que se haga algo por él o que el terapeuta le informe sobre qué se puede
hacer por él?).
b. Las expectativas de los pacientes en relación al tratamiento (¿esperan ser
sometidos a manipulación o que se les prescriban ejercicios para el dolor
de espalda?, ¿tienen expectativas positivas ante el tratamiento?).
c. Factores cognitivos relacionados con los sistemas de creencias sobre las
causas y las opciones terapéuticas. Paradigmas y perspectivas que los
pacientes presentan sobre su problema. Si existen diferencias a este
respecto entre los planteamientos del paciente y los del terapeuta, son
necesarias estrategias educativas en las fases iniciales (p. ej., el paciente
puede creer que el movimiento y el ejercicio son potencialmente
perjudiciales para la espalda, mientras que el terapeuta cree que son
necesarios para la recuperación y la reducción del dolor).
d. Factores afectivos, por ejemplo, relacionados con la aproximación

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progresiva a una mayor confianza ante el movimiento (tanto en las

técnicas de reevaluación como en las experiencias explícitas de
movimiento/ejercicio).
e. Influencia de la relación en el entorno social y de este en aquella. En
ocasiones, en esta relación se ha avanzado la noción de ganancia
secundaria, definida como ventaja social obtenida por una persona como
consecuencia de una enfermedad. También puede haber ganancias
terciarias, en las que otros integrantes del entorno directo se benefician
de la enfermedad de una persona. Se aconseja no centrarse solo en la
ganancia secundaria de una persona que padece dolor sin preguntarse
cuáles pueden ser las pérdidas secundarias (Fishbain, 1994). En este
contexto, el paciente y el terapeuta han de tener los mismos objetivos,
por ejemplo, hacer que el paciente se reincorpore al trabajo y a la vida
productiva o, como sucede en la discapacidad crónica, proporcionar al
paciente estrategias que le permitan valerse por sí mismo.
f. Factores conductuales, por ejemplo, conducta motora, expresión, defensa,
confrontación.
Se recomienda que, en una relación terapéutica, los pacientes sean tratados
como iguales y como «expertos» en sí mismos; sus referencias sobre el dolor
han de ser creídas y atendidas. Es necesario favorecer las situaciones en las
que se fomente la comunicación, hablando sobre los problemas, necesidades
y experiencias del paciente y prestándoles la debida atención. Además, debe
favorecerse la independencia en la elección de los objetivos personales del
tratamiento y las pertinentes intervenciones, en un proceso desarrollado con –
y no para– el paciente (Mead, 2000). Véase también el capítulo 3.

Patrones clínicos del conocimiento basado en la

experiencia
Aunque las pautas de reevaluación se orientan básicamente hacia el
seguimiento de las evidencias clínicas sobre los resultados de los
tratamientos, desempeñan asimismo un importante papel en el desarrollo de
una base de conocimiento basado en la experiencia (también conocido como
conocimiento experiencial) por parte de los profesionales clínicos, según
postuló Schön (1983). Parece que los profesionales con experiencia tienen
varios patrones en la memoria y pueden ser capaces de supervisar una
situación con rapidez y hallar soluciones más globales y eficaces que quienes
son inexpertos en un determinado campo (De Groot, 1946). Este es a menudo
un proceso intuitivo e implícito. La noción de patrón clínico, entendido como
parte de la base de conocimiento basado en la experiencia, ha hallado una
sustancial aceptación en la formación y la práctica de la fisioterapia (Jones,
1995). Los estudios que comparaban a profesionales con y sin experiencia
determinaron diferencias en las reglas condicionales de tipo «si…,
entonces…» como formas de razonamiento deductivo, estando estas más
presentes en las personas experimentadas. Tales reglas pueden ser

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consideradas como expresión de reconocimiento de patrones clínicos. Es

necesario fomentar en los estudiantes la expresión explícita de estas reglas
condicionales y su uso consiguiente en la planificación escrita de las técnicas
de valoración y las sesiones de tratamiento. Así, por ejemplo, un
fisioterapeuta experimentado contará con el debido conocimiento basado en
la experiencia y el pertinente conocimiento profesional para determinar con
rapidez si un paciente con dolor de espalda responderá a la terapia manual o
requerirá enfoques cognitivos. De este modo, los terapeutas experimentados
alcanzarán resultados satisfactorios más rápidamente que los inexpertos y
conseguirán antes la transición al autotratamiento del paciente.
El desarrollo de patrones clínicos no puede basarse solo en el aprendizaje
teórico. De hecho, son precisas experiencias clínicas directas, en las que las
presentaciones clínicas y los antecedentes referidos por los pacientes sean
«encapsulados» en la memoria clínica (Schmidt y Boshuyzen, 1993). La
aplicación del conocimiento teórico, el contacto directo con el paciente y los
procesos disciplinados de generación y prueba de hipótesis –con las
consiguientes técnicas de reevaluación y reflexión estructurada–son todos
ellos requisitos previos para el desarrollo de patrones clínicos y
conocimientos teóricos y prácticos referidos a ellos.
Es posible diferenciar los siguientes grupos de patrones clínicos:
• Trastornos del movimiento en asociación a procesos biopatológicos. Se relacionan
con casos en los que, bajo el trasfondo de un trastorno del movimiento,
están presentes procesos biopatológicos. Se asocian a los siguientes
interrogantes:
¿suponen algún tipo de contraindicación al tratamiento fisioterapéutico?
¿imponen algún tipo de precaución al tratamiento?
¿en qué medida influyen en el pronóstico a corto y largo plazo del
trastorno del movimiento?
en casos de DLI, ¿hay patrones de movimiento atribuibles a procesos
nociceptivos en las estructuras vertebrales lumbares (p. ej., disco, carilla
articular) o síndromes clínicos (p. ej., estenosis lumbar, dolor neurógeno,
disfunción de la estabilidad estructural/funcional lumbar) que requieran
un enfoque específico del tratamiento?
• Trastorno del movimiento con un componente o con componentes múltiples.
Trastornos del movimiento en los que es más probable que se vea
implicado un solo componente motor y no varios. Los trastornos de un solo
componente son más frecuentes en personas jóvenes con historial de
traumatismo aislado (p. ej., torsión de la rodilla), y, en ellos, la reducción
del dolor y la mejora de los niveles de actividad se registran en el momento
previsto en función de la curación de los tejidos. Los trastornos de
componentes múltiples son más comunes en personas con antecedentes
degenerativos de artrosis. En este último caso, la evaluación de posibles
áreas que contribuyan a la nocicepción es importante en las tres primeras
sesiones de tratamiento (p. ej., a menudo, el dolor en el área de las nalgas
requiere valoración de la columna lumbar, la articulación sacroilíaca, la

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cadera, las funciones neurodinámicas y, eventualmente, la columna dorsal

y las funciones musculares).
• Enfoque del tratamiento: monodimensional o multidimensional. En ocasiones, un
trastorno del movimiento requiere un enfoque multidimensional explícito
del tratamiento. Ello implica que factores contribuyentes –como los
cognitivos, afectivos, socioculturales y conductuales– han de quedar
explícitamente definidos en la planificación del tratamiento y las técnicas
de reevaluación. En este marco desempeñan un papel fundamental la
calidad de la relación terapéutica, la comunicación (razonamiento clínico
interactivo), la instrucción y la información. Este enfoque multidimensional
es más probable en estados de dolor crónico o cuando la recuperación de la
función normal y la reducción del dolor llevan más tiempo de lo previsto.
Su aplicación es particularmente necesaria en los casos en los que los
pacientes expresan sentimientos de desamparo, desesperanza o frustración
intensa por la asistencia recibida y con información controvertida; cuando
se registran diferencias en lo que respecta a las creencias/paradigmas sobre
las causas y el tratamiento del proceso; cuando se presenta un
comportamiento de evitación inadaptado; cuando se percibe el propio
estado como altamente incapacitante, y cuando se exhibe una conducta
relacionada con el movimiento hipervigilante.

Pronóstico y reglas de predicción clínica

En la práctica de la fisioterapia es fundamental la capacidad para establecer
un pronóstico. Sin embargo, con frecuencia se trata de una labor ciertamente
ardua (Maitland et al., 2005), ya que los profesionales tienden a manejar
mejor las probabilidades que las certezas. Concretar un pronóstico requiere
una capacidad en virtud de la cual los profesionales comparan la
presentación clínica de un problema que afecta a un paciente con el
conocimiento teórico (p. ej., en lo que se refiere a la curación de los tejidos) y
con la experiencia clínica acumulada a partir de otros pacientes que
presentaban disfunciones y características similares. Se trata, pues, de un
proceso que incorpora elementos de reconocimiento de patrones. Los años de
experiencia que un profesional clínico ha dedicado a la valoración y
tratamiento de determinados trastornos que afectan a las personas
ciertamente contribuirán a la determinación de un pronóstico más preciso.
Sin embargo, los profesionales experimentados probablemente se expresen
con cautela al formular un pronóstico, dado que en muchos de los historiales
«encapsulados» en su memoria clínica los procesos de recuperación de los
pacientes pueden diferir del pronóstico inicial establecido.
En cualquier caso, a menudo un profesional clínico necesita estimar en qué
modo se pueden alcanzar los resultados apetecidos, cuánto puede durar el
tratamiento y cuáles serán esos resultados concretos. Muchas veces los
pacientes desean saber qué es lo que va mal, qué puede hacerse y cuánto
tiempo llevará el proceso. En definitiva, el pronóstico fisioterapéutico puede

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resultar esencial, también desde el punto de vista de las compañías de seguro

sanitario y de los médicos que realizan la derivación.
El pronóstico se determina en varias fases:
1. Al comienzo de la serie de tratamientos:
a. ¿Qué es lo que puede conseguirse a corto plazo? ¿Cuáles son los
resultados previsibles en las tres o cuatro primeras sesiones? (Por
ejemplo, si un paciente con dolor lumbar agudo mejora en un 80% en las
3-4 primeras sesiones, es lógico que el terapeuta piense que existe una
alta probabilidad de que se recupere la capacidad normal para realizar
tareas.)
b. ¿Qué es lo que puede conseguirse a largo plazo durante todo el proceso
fisioterapéutico?
c. ¿Qué es lo que probablemente no se conseguirá?
2. En el curso de la secuencia de tratamientos, sobre todo durante la
valoración retrospectiva cada tres o cuatro sesiones. Es fundamental
reflexionar sobre todas las hipótesis formuladas o rechazadas hasta el
momento en el proceso terapéutico. La reflexión sobre el pronóstico puede
ayudar especialmente al profesional clínico a aprender a obtener información
en cada encuentro con el paciente y a desarrollar y profundizar los patrones
clínicos presentes en su memoria (p. ej., el terapeuta puede observar que el
dolor de espalda se resuelve tras dos o tres sesiones de movilización,
mientras que el dolor en las nalgas se mantiene. En tal caso es posible que
piense que la resolución del problema va a llevar más tiempo y que es
necesario considerar otros abordajes).
3. A la conclusión del proceso, durante la valoración analítica final,
estableciendo un pronóstico para el tiempo que siga al final del tratamiento y
que considere los aspectos siguientes:
a. Probables limitaciones del estilo de vida.
b. Probabilidad de recidivas del trastorno y de aparición de signos de
advertencia a los que el paciente debe prestar atención, a fin de
minimizar la gravedad de la recidiva, especificando los pasos que el
paciente ha de dar.
c. Necesidad de ejercicios continuados específicos, tratamiento de
mantenimiento intermitente o valoración de seguimiento (p. ej., un
paciente con dolor de espalda puede creer que no necesita más
asesoramiento, mientras que otro puede no padecer ya dolor pero seguir
temiendo que este se reproduzca cuando vuelva al trabajo. En el segundo
caso es importante que en el tratamiento se incorpore una carga
gradualmente más intensa, a fin de asegurar la recuperación sostenida y
un pronóstico favorable).
Para formular un pronóstico completo es necesario, además, considerar las
categorías de hipótesis específicas:
1. Trastornos en los que es fácil o difícil ayudar (p. ej., síndromes de dolor
regional complejo).
2. Naturaleza de la persona, incluyendo actitudes, creencias, sentimientos,

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valores, expectativas, comportamiento (movimiento), etc.

3. Naturaleza del trastorno (trastornos intraarticulares y periarticulares,
artrosis mecánica/inflamatoria, lesión aguda/degenerativa crónica,
nocicepción aislada/con sensibilización neurógena periférica o central).
4. Capacidad del cuerpo para aportar información y adaptarse (la forma en la
que el paciente «siente» el trastorno a menudo se correlaciona bien con otros
aspectos del pronóstico. Por ejemplo, el expresado con frases como «He
tenido dolor de espalda durante 20 años y sé que nunca me libraré de él del
todo, aunque hasta ahora he conseguido soportarlo»).
5. Factores contribuyentes y otros obstáculos que puedan presentársele a la
recuperación (anomalías estructurales, enfermedad sistémica, alteraciones del
estado de salud generales, como la diabetes, o condicionantes
ergonómicos/socioeconómicos, como el uso sistemático de teclados de
ordenador, trabajo manual intenso, actividades monótonas y repetitivas,
escaso control sobre las circunstancias de trabajo).
6. Conocimientos teóricos y prácticos del fisioterapeuta, en especial en el
ámbito de la comunicación y el manejo de situaciones.
El modelo biopsicosocial de la ICF (OMS, 2001) puede servir como
referencia para considerar determinados aspectos del pronóstico. En caso de
que solo haya alteraciones funcionales –por ejemplo, leve restricción de la
movilidad y desequilibrio muscular en un paciente por lo demás sano y que
no suele presentar limitaciones motoras importantes ni condicionantes para la
participación o factores contribuyentes relevantes–, el pronóstico será, como
es lógico, mucho más favorable que si existen alteraciones en todos los
elementos. El fisioterapeuta debe evaluar si existen diferencias entre los
elementos del modelo.
En lo que respecta al establecimiento del pronóstico, es necesario tener en
cuenta numerosos factores relacionados con él, tanto a corto como a largo
plazo:
• Salud general.
• Estado de forma general.
• Fase de recuperación o lesión de los tejidos.
• Presentación del trastorno mecánica o inflamatoria.
• Irritabilidad del trastorno.
• Relación entre disfunciones y limitaciones de la actividad y la participación.
• Inicio del trastorno, duración de los antecedentes, estabilidad y
progresión/evolución del trastorno (¿ataques más frecuentes o más
incapacitantes?).
• Alteraciones o disfunciones preexistentes (p. ej., es posible que el paciente
sufriera en su momento una caída sobre el hombro y ha venido
experimentando cambios degenerativos en el cuello, con cierto dolor,
durante años).
• Trastorno del movimiento con uno o múltiples componentes (p. ej., solo
una disfunción del movimiento local en el codo, o con otros componentes
que influyan en ella, como disfunción del hombro o la columna cervical y

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dorsal, o disfunción neurodinámica).

• Factores contribuyentes, «causa de origen» (p. ej., postura, debilidad o
estiramiento muscular, discrepancias en la movilidad de complejos
articulares, tales como columna o muñeca).
• Aspectos cognitivos, afectivos y socioculturales, y procesos de aprendizaje:
creencias, experiencias previas, expectativas, personalidad, estilo de vida,
conducta de aprendizaje o comportamiento motor del paciente.
• Enfoque multidimensional del tratamiento: consideración de si las
dimensiones cognitiva, afectiva y conductual han de ser abordadas en el
tratamiento.
Una vez transcurridos unos años de acumulación de experiencia clínica, los
fisioterapeutas aprenden a reconocer qué tipos de presentación clínica
reaccionan más o menos favorablemente al tratamiento (tabla 6.4).

Tabla 6.4
Factores implicados en el pronóstico

Factores fáciles de abordar Factores que pueden ser más difíciles de abordar
Relación estrecha entre síntomas y movimiento Relación poco significativa entre síntomas y movimiento según la
percepción del paciente
Síndrome o patología reconocibles/característicos Patrones, síntomas o patologías atípicos, poco definidos
Predominio de hiperalgesia primaria y mecanismos de dolor Predominio de hiperalgesia secundaria por sensibilización del sistema
asociados a los tejidos (nocicepción, dolor neurógeno nervioso central, más que por respuestas tisulares relacionadas con
periférico) respuesta a estímulos
Modelo de paciente: pensamientos y conductas útiles («Puedo Pensamientos y conductas inadaptados («No creo que pueda mejorar
hacer algunas cosas», «He encontrado formas de conseguir nunca», «No me atrevo a moverme porque siempre siento dolor») y otras
alivio») señales de advertencia
Síntomas familiares que el paciente reconoce como asociados a Síntomas poco familiares, difíciles de describir en términos sensitivos por
los tejidos («Lo siento como una magulladura») parte del paciente
Obstáculos inexistentes o mínimos para la recuperación en Síndromes dolorosos regionales multifactoriales/con múltiples
relación con los factores predictivos de cronicidad (signos de componentes/complejos
advertencia)
La gravedad, la irritabilidad y la naturaleza de los síntomas se La gravedad, la irritabilidad y la naturaleza de los síntomas no se
corresponden con los antecedentes del corresponden con los antecedentes o la fase de evolución natural del
trastorno/lesión/sobrecarga de las estructuras del sistema de trastorno
movimiento
El paciente ha tenido una experiencia previa favorable con Experiencia previa o conocimiento de una experiencia previa desfavorable
fisioterapia de manipulación con fisioterapia de manipulación («Mi pareja se sometió a una
manipulación de hombro y se sentía mucho peor después de ella»)
Hay signos de deterioro y limitaciones de la actividad Hay indicios de afectación del movimiento, aunque con escasa
fácilmente identificables y estrechamente relacionados con el correspondencia con el grado de limitación de la actividad
movimiento
Los pacientes toleran el tacto (siente alivio con el tacto, el Los pacientes son intolerantes al tacto («No quiero que nadie toque mi
frotamiento o el masaje) rodilla»)
Existencia de un locus de control interno («Solo necesito saber Existencia de un locus de control externalizado («Usted es el fisioterapeuta
cómo ayudarme a mí mismo»); locus de control referido a la y el que debe resolver el problema») o incongruencia en el locus de control
salud y el bienestar congruente en lo que respecta a la salud y el bienestar
El paciente tiene expectativas realistas de recuperación que se Expectativas de recuperación poco realistas («Me gustaría despertarme y
corresponden con la evolución natural del trastorno que el dolor hubiera desaparecido»)
Los pacientes reanudan la actividad y el ejercicio adecuados en El dolor se mantiene con escasos cambios de los síntomas durante
las fases de recuperación previstas períodos prolongados

En la tercera o cuarta sesión de tratamiento, y en la valoración analítica

final, el fisioterapeuta manual ha de ser capaz de dar respuesta a las
siguientes preguntas referidas al trastorno del paciente, en busca de un
pronóstico adecuado:
• ¿Cuál es el diagnóstico biomédico y qué mecanismos biopatológicos están
implicados (mecanismos-patología tisulares, procesos de curación,
mecanismos neurofisiológicos del dolor)?

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• ¿Cuál es el origen(es) de los síntomas del paciente?

• ¿Cuáles son los factores que influyen en el origen de los síntomas («causa
del origen»)?
• ¿En qué medida se ve afectado el movimiento y se limitan las
actividades/participación como consecuencia de los síntomas?
• ¿En qué medida se ven limitados el movimiento y la actividad por la
gravedad o la irritabilidad?
• ¿Qué predicciones pueden establecerse en relación con la evolución natural
del trastorno basándose en su inicio, su fase de desarrollo patológico y su
estabilidad/inestabilidad (p. ej., en lo que se refiere a las fases de curación
de los discos lumbares)?
• ¿Qué factores predisponentes influyen en la evolución del trastorno
(patología preexistente, enfermedad concomitante, punto débil, naturaleza
y alcance de la lesión, procesos relacionados con la edad, estado de salud
general, complexión, ocupación, aficiones, estilo de vida, predisposición
genética, etc.)?
• ¿Qué factores contribuyen a la formulación de un pronóstico favorable o
desfavorable?
• ¿Es el trastorno fácil o difícil de abordar, en función de los datos de la
exploración y la respuesta al tratamiento?
• ¿Qué es lo que se sabe sobre la naturaleza del paciente y sobre su respuesta
a la lesión y la enfermedad (conducta adaptada/inadaptada, creencias,
pensamientos, sentimientos, actitudes, experiencias previas, valores, etc.)?
En resumen, el pronóstico viene a ser una predicción de la evolución futura
del trastorno del paciente, basada en la probabilidad de recuperación física,
psicológica y funcional del paciente, y de su alteración. Así pues, es necesario
prestar atención a los siguientes puntos e interrogantes:
1. Evolución natural de un determinado trastorno. (Atención: algunos
estudios sostienen que ciertos trastornos, como el codo de tenista o el hombro
rígido, se recuperan en un plazo de 2 años; cabe preguntarse, sin embargo,
cuál es la magnitud del deterioro funcional remanente.)
2. Respuesta a la fisioterapia. ¿Ha sido la evolución aceptable?
3. Lo que es aceptable para el paciente. ¿Se ha resuelto el problema principal?
4. Posible necesidad de profilaxis, ¿Es necesario un programa de
autotratamiento para complementar o mantener la recuperación?, ¿es capaz el
paciente de aplicar elementos del programa en los momentos oportunos?, ¿se
requiere periódicamente un tratamiento «añadido»?
5. Pronóstico, que siempre ha de ser realista.
Resulta esencial mantener en todo momento una actitud autocrítica en lo
que respecta al pronóstico y, en caso de que el tratamiento parezca estancarse,
han de plantearse regularmente las mismas preguntas que en la fase de
valoración retrospectiva:
• ¿He comparado los parámetros subjetivos y físicos («asteriscos») con la
suficiente periodicidad y profundidad?
• ¿He hecho lo posible por concienciar al paciente sobre la importancia de

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estos cambios positivos?

• ¿He seguido las pautas físicas correctas, reflejando cuáles son el principal
problema del paciente y el objetivo de la intervención terapéutica?
• ¿He revisado el proceso terapéutico mediante procedimientos de valoración
retrospectiva en colaboración con el paciente?
• ¿Se ha tratado el verdadero origen de los síntomas?
• ¿Se han aplicado las técnicas de autotratamiento con la suficiente
intensidad? ¿Han proporcionado al paciente el suficiente control del dolor
y el bienestar en todas las situaciones de la vida cotidiana? ¿Le he enseñado
estas técnicas lo suficientemente bien?
• ¿Son necesarias otras intervenciones médicas o de otra naturaleza?
Aun en el caso de que los fisioterapeutas afronten un proceso terapéutico
con un pronóstico desfavorable, han de tener en cuenta que los pronósticos se
relacionan con probabilidades e hipótesis, por lo que han de mantener una
actitud positiva en lo que respecta al tratamiento. Este planteamiento se ve
refrendado en la siguiente cita, relativa a la rehabilitación neurológica:

Un enfoque positivo, aplicado desde el principio, contribuye sensiblemente al

éxito del tratamiento. Creo que es muy útil que, en el primer tratamiento de un
paciente, se le represente como una persona que abandona el hospital caminando
y sin ningún tipo de ayuda, con un aspecto perfecto y con la mejor de sus
sonrisas, aunque durante los primeros días las perspectivas fueran sombrías.
Aunque el paciente no supere el trauma inicial o no recupere la consciencia, con
la intervención activa no se perderá nada y sí será en cambio mucho lo que se
pueda ganar. Muchas veces me dicen que las cosas van mal porque todo el
mundo piensa que el paciente no va a sobrevivir mucho tiempo. Los estudios
estadísticos referidos al pronóstico pueden llevar a veces a mantener actitudes
negativas. Sin embargo, las estadísticas no son personas y en ellas siempre se
encuentran sorprendentes excepciones. Se ha apuntado, acertadamente, que la
actitud del profesional clínico puede influir en la recuperación hasta el punto de
que, cuando esta se estanca después de 6 meses, el mantenimiento de una actitud
de convicción arraigada puede derivar en una evolución positiva, a modo de
profecía autocumplida.
Davies, 1994 (pág. XI)

Reglas de predicción clínica

Las reglas de predicción clínica han sido objeto de una creciente atención en
el campo de la investigación fisioterapéutica clínica. Estas normas son pautas
establecidas para la toma de decisiones, diseñadas con el fin de ayudar a los
profesionales clínicos a determinar el diagnóstico, el pronóstico o la probable
respuesta a una intervención. Contienen variables predictivas, obtenidas a
partir de los antecedentes del paciente, la exploración y las pruebas
diagnósticas, que han sido analizadas estadísticamente y que se han

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confirmado como factores de predicción significativos de un determinado

trastorno o resultado (Glynn y Weisbach, 2011). Tales normas no pretenden
reemplazar a los procesos de toma de decisiones individuales, sino que han
de ser consideradas en el marco de la filosofía de la práctica basada en la
evidencia, en la que se anima a los profesionales clínicos a incorporar las
mejores evidencias disponibles a sus técnicas de exploración y tratamiento. Se
trata, pues, de medios de apoyo a los procesos de toma de decisiones clínicas
(Cleland, 2011). Las reglas de predicción clínica no deben ser incorporadas a
ciegas a los procesos de razonamiento clínico, ya que solo se pueden aplicar a
poblaciones de pacientes similares a aquellas a partir de las cuales se han
deducido (Huijbregts, 2011).
Algunas reglas de predicción clínica referidas a la columna y el dolor
lumbares se enumeran en la tabla 6.5 (pueden hallarse referencias más
amplias en Glynn y Weisbach, 2011).

Tabla 6.5
Reglas de predicción clínica seleccionadas referidas a la columna
lumbar

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Práctica reflexiva
El razonamiento clínico y las técnicas de valoración son elementos afines en el
ámbito de la fisioterapia NME. A fin de fomentar la práctica reflexiva y de
desarrollar los conocimientos teóricos y prácticos, es esencial que los
terapeutas planteen sus hipótesis y decisiones de forma explícita durante las
fases críticas de los procesos de valoración y tratamiento, reflexionen sobre
ellas y planifiquen los siguientes pasos de la acción terapéutica.
La estructuración de los procesos de pensamiento se explicita mejor
siguiendo la siguiente secuencia de fases críticas del proceso terapéutico:
• Después de la derivación.
• Durante el contacto inicial («fase de bienvenida»).
• Primera sesión: durante la valoración subjetiva.
• Primera sesión: planificación de la exploración física y el primer
tratamiento.
• Planificación de la segunda (y la tercera) sesión.
• Planificación de todo el tratamiento (hacia el final de la tercera sesión).
• Planificación de las valoraciones retrospectivas (cada cuatro o cinco
sesiones).
• Planificación de la conclusión del tratamiento.
Un registro general sencillo resulta de la máxima importancia, ya que
permite proceder a una revisión rápida de los detalles más esenciales. Los
registros han de incluir los siguientes elementos:
• Toda la información relevante derivada de la valoración subjetiva y física y
el tratamiento.
• Todas las reflexiones, hipótesis y fases de la planificación considerados por
el fisioterapeuta.

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Las fases de la planificación pueden recogerse en un diagrama, sobre todo

si están presentes varias opciones de decisión simultáneamente. Un ejemplo
de planificación escrita destinada a fomentar el desarrollo de patrones y la
práctica reflexiva se incluye en la figura 6.2.

FIGURA 6.2 Ejemplo de planificación en la primera y la segunda sesiones de

tratamiento.

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Exploración de la columna lumbar:

valoración subjetiva
En el proceso de análisis del dolor lumbar y/o en las piernas, es labor
específica del fisioterapeuta ME la investigación de los posibles trastornos del
movimiento. Puede haber disfunciones relevantes del movimiento en la
columna lumbar, las articulaciones sacroilíacas y/o la cadera. En ciertos casos
es necesario evaluar también otras conexiones pélvicas. Además, las
disfunciones neurodinámicas pueden contribuir al desarrollo de dolor y
discapacidad. Asimismo, se ha de investigar si las alteraciones del control
muscular contribuyen al trastorno del movimiento. El análisis de los hábitos
de movimiento en la vida diaria (p. ej., de la forma de sentarse), el nivel
general de forma física, el efecto del problema en la vida del paciente y la
información relativa al sistema de creencias sobre las causas y las opciones de
tratamiento también forman parte de las técnicas de valoración del terapeuta.
El uso de entrevistas semiestructuradas, el favorecimiento de las respuestas
cooperativas, la escucha atenta para detectar palabras o frases clave y el
seguimiento mediante preguntas que limiten las confusiones y ambigüedades
permiten centrar la atención en el detalle a la hora de obtener datos subjetivos
que sirvan como referencia sobre la experiencia del dolor lumbar de los
pacientes.
El modelo de razonamiento clínico de «pared de ladrillo permeable» ayuda
al profesional a establecer categorías en la información, en el marco de la
evidencia clínica y el conocimiento teórico.
También se han de establecer categorías de hipótesis que ayuden a
configurar y diseñar la exploración física y la intervención, en función de las
necesidades del paciente.
Cuando una persona presenta dolor lumbar y/o en la pierna, en la
valoración subjetiva, el terapeuta puede optar por: aplicar las técnicas de
entrevista siguiendo un protocolo más estricto; aplicar técnicas de
paralelización, en las que la línea de pensamiento del paciente orienta la
entrevista; o emplear un criterio de razonamiento clínico narrativo, con
escucha activa, mediante el cual el paciente pueda proporcionar una
referencia completa del historial del problema y su tratamiento. Cualquiera
que sea la forma de la entrevista, es fundamental que el terapeuta tenga en
cuenta las hipótesis generadas y moduladas durante el proceso de
información, y que formule las preguntas aclaratorias pertinentes cuando sea
necesario. Es probable que los terapeutas menos experimentados en cuanto a
técnicas de entrevista prefieran seguir un protocolo estricto. No obstante,
incluso en este caso es esencial plantear preguntas aclaratorias y de
profundización, a fin de conformar, modificar o rechazar hipótesis generadas
en el curso de la conversación con el paciente. Siempre es preciso un enfoque
bien equilibrado entre el razonamiento procedimental y el interactivo (v.

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también capítulo 2).

La valoración subjetiva es un componente básico de la valoración global.
Debido a las limitaciones de tiempo, en ocasiones los terapeutas optan por
acortar la entrevista o comenzar a controlarla mediante series fijas de
preguntas procedimentales (cerradas). De este modo, es posible que se
omitan datos importantes y que se opte por decisiones clínicas superficiales.
Se recomienda que los fisioterapeutas apliquen otras formas de razonamiento
clínico, por ejemplo, narrativo o interactivo, después del uso del
procedimental. Ello permite que el terapeuta:

…obtenga una referencia idónea de los antecedentes individuales del paciente, en

vez de controlarle mediante criterios de valoración estrictos, que solo permitan la
exposición de los aspectos relevantes para el diagnóstico fisioterapéutico y la
planificación del tratamiento desde la perspectiva del terapeuta.
(Thomson, 1998, pág. 90)

Al acortar el tiempo de la entrevista, cabe la posibilidad de que las

conclusiones referidas a las causas y el tratamiento se basen en datos
obtenidos a primera vista, que deban ser precisados en el curso de la
valoración subjetiva. Con frecuencia ello lleva a obtener resultados
desalentadores, ya que los parámetros considerados para comparar los
resultados del tratamiento no quedan lo suficientemente definidos para
establecer comparaciones con los cambios en ulteriores sesiones.
La valoración subjetiva puede considerarse como una primera fase del
proceso de aprendizaje, en la que el terapeuta no solo obtiene información
sobre los problemas del paciente y el efecto que estos tienen en su vida, sino
que también aprende a conocer las relaciones entre el dolor, la discapacidad,
las actividades y el estilo de vida. Puede además establecer un marco para
desarrollar un programa de tratamiento centrado en la persona (Greenhalgh
y Hurwitz, 1998). En consecuencia, la valoración subjetiva es intrínsecamente
terapéutica y se le ha de asignar el tiempo suficiente para los encuentros con
el paciente.
Las técnicas de valoración subjetivas se agrupan en cinco categorías
principales:
1. Definición del problema más importante desde el punto de vista del
paciente.
2. Localización de los síntomas.
3. Comportamiento de dichos síntomas en correlación con las actividades.
4. Antecedentes (recientes, anteriores).
5. Preguntas de valoración médica y de salud («preguntas especiales»).
El seguimiento secuencial de estos grupos es particularmente útil para los
inexpertos en esta área, sobre todo en los casos en los que los síntomas
derivan de un episodio traumático reciente y en los que los terapeutas siguen
los antecedentes del problema inmediatamente después del establecimiento
del cuadro principal. Cuando el historial es extenso o incluye recidivas, en

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ocasiones es preferible esperar a obtener la información sobre los

antecedentes, centrándose en la consecución de una perspectiva clara de
aquello que incomoda al paciente «aquí y ahora». Por otro lado, si los
pacientes con síntomas o discapacidad persistentes parecen frustrados ante la
atención recibida, exponer su historial completo considerando su propia
perspectiva puede tener un efecto intrínsecamente terapéutico, en tanto que
pueden aprender a dar sentido a su experiencia y a afrontar mejor la situación
(Kleinmann, 1988; Heath, 1998; Main y Spanswick, 2000). Sin embargo, al
asumir este proceso de razonamiento narrativo, el terapeuta debe intentar
mantener una perspectiva general de las técnicas básicas y de la planificación
de los siguientes pasos en la valoración y el tratamiento. Si no es así, es mejor
plantear pasos de tipo más procedimental e intentar recabar ayuda de un
compañero con mayor experiencia en este contexto.

Introducción al proceso de valoración

En ocasiones es difícil para un paciente comprender que cada uno de los
integrantes de un equipo multidisciplinar contempla un marco de referencia
único, que en cierto sentido es exclusivo de su área profesional (Kleinmann,
1988). Así pues, resulta fundamental informar convenientemente al paciente
sobre el papel específico del fisioterapeuta en lo que respecta al diagnóstico y
el tratamiento de las disfunciones del movimiento, siempre complementario
del diagnóstico médico. Es preciso que esta información se aporte en la fase
inicial del encuentro, antes de abordar la exploración y el tratamiento.
Asimismo, se han de dar explicaciones sobre la configuración de la primera
sesión y sobre los pasos que se van a dar a lo largo de ella (entrevista,
exploración física, pruebas de movimiento, primer tratamiento de prueba,
reevaluación). A veces es necesario puntualizar que esta exploración resulta
de la máxima importancia para individualizar el tratamiento, ajustándolo al
problema específico y a las necesidades del paciente.
También es preciso dilucidar si los pacientes/clientes esperan que la
fisioterapia sea una opción terapéutica adecuada para sus problemas, sobre
todo en los casos que hayan sido derivados por otro profesional médico.
Igualmente, conviene saber si el paciente es consciente de que la fisioterapia
comprende diversos métodos de terapia del movimiento (no solo
gimnásticos), tacto (p. ej., movilizaciones pasivas, manipulaciones, técnicas en
tejidos blandos) y otras modalidades.
En esta fase introductoria, mediante escucha y observación atentas, el
terapeuta puede percibir cierta sensibilidad del paciente en cuanto al
tratamiento, el entorno o el propio terapeuta que, en su caso, ha de ser
convenientemente abordada (Main y Spanswick, 2000).

Problema principal
Es esencial definir cuál es el problema principal actual desde la perspectiva

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del paciente. Hacer que el paciente exprese con sus propias palabras qué es lo
que le incomoda proporciona al terapeuta diversas hipótesis, entre las que
cabe citar las siguientes:
• ¿Parece que el problema del paciente se debe a un trastorno del
movimiento, o da la impresión de que se trata de algún otro problema que
requiera la asistencia de otro profesional clínico?
• ¿Parece que el trastorno del movimiento puede ser tratado con un enfoque
monodimensional o es necesario uno multidimensional, en el que se preste
atención adicional a la comunicación y a los procesos de estilo de
interrogatorio y de información durante la exploración general y el
tratamiento? A veces es necesario dedicar más tiempo a la entrevista y se
ha de prestar atención a formular preguntas no solo sobre el dolor, sino
también sobre la capacidad de movimiento y las limitaciones de la
actividad. Las preguntas centrales, planteadas en la última parte de la
entrevista, se correlacionarán con el modo en el que el paciente afronta el
problema en su vida diaria.
• ¿Parece que hay una alteración del movimiento con síntomas graves o de
irritación, que obliga a mantener precauciones adicionales durante la
exploración inicial y la aplicación del tratamiento?
Las personas afectadas por trastornos del movimiento lumbares a menudo
presentan dolor lumbar y dolor en las nalgas y/o las piernas. Otros posibles
síntomas son rigidez o sensación de cansancio en la espalda y/o las piernas y
entumecimiento o parestesia en determinadas áreas de la pierna.
Tales síntomas se pueden expresar en diferentes términos, que en ocasiones
ofrecen al terapeuta primeras hipótesis sobre las posibles estructuras
afectadas y los eventuales síndromes clínicos o componentes del movimiento
implicados. Cabe mencionar, por ejemplo, los siguientes:
• La sensación de cansancio en la espalda, sobre todo si se extiende en una
estrecha banda desde la columna, puede ser indicativa de un trastorno de
la estabilidad, con discrepancias entre los segmentos intervertebrales más
móviles y los segmentos rígidos en la columna lumbar.
• Una sensación de rigidez distribuida en banda en la zona lumbar de la
espalda en ocasiones es indicio de una alteración del movimiento con
rasgos discógenos, sobre todo si los síntomas se manifiestan al levantarse
de la cama por la mañana o al levantarse de una silla después de
permanecer sentado un tiempo prolongado.
• El cansancio muscular con sensación de calambre avala, en ocasiones, la
hipótesis del mecanismo de dolor neurógeno y disfunción neurodinámica.

Discapacidad percibida
Una vez concretado el problema principal desde la perspectiva del paciente,
es importante obtener información en términos generales sobre el modo en el
que los pacientes perciben su discapacidad y relacionan su actual capacidad
de movimiento con los síntomas. Es necesario plantear hipótesis iniciales

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destinadas a determinar si el nivel de discapacidad parece adaptarse al

proceso de nocicepción en curso o si parece que el paciente ha desarrollado
una conducta de evitación inadaptada. Por ejemplo: un hombre presenta un
área de dolor localizado en el lado unilateral derecho de L4-5 y refiere que
dicho dolor ha venido limitando varias funciones de su vida diaria en los
últimos días. El paciente se ha adaptado a evitar esas actividades, pero se
mantiene todo lo activo que su dolor le permite. Además, afirma que el dolor
parece haber remitido algo y que se siente algo más capacitado para utilizar
el cuerpo. El problema puede clasificarse como dolor (nociceptivo) intenso,
con conducta motora adaptativa. Siguiendo con el ejemplo, 4 meses más tarde
el mismo paciente informa de que aún no puede realizar muchas de las
actividades de su vida diaria, por lo que es posible que la conducta de
protección haya pasado a ser inadaptada y pueda ser considerada de
«evitación del miedo» (dado que no hay otros procesos biopatológicos que
expliquen el dolor y la discapacidad).
Tomando como base esta información, el terapeuta puede determinar si es
necesario un enfoque multidimensional de la exploración y el tratamiento.

Localización y calidad de los síntomas

En la valoración resulta fundamental hacer una descripción precisa de los
síntomas percibidos y representarla sobre un mapa corporal. Dicha
descripción resulta útil para el terapeuta y el paciente en lo que respecta a las
técnicas de reevaluación en sesiones de tratamiento consecutivas y para el
desarrollo de patrones clínicos en la memoria del fisioterapeuta. Comparando
los mapas corporales en los que se reproducen las áreas sintomáticas, los
terapeutas pueden formular hipótesis en caso de que estén presentes patrones
de dolor característicos reconocibles (p. ej., disfunción de órgano-diana
relacionada con un accidente reciente o patrones nociceptivos o periféricos o,
en ocasiones, patrones del sistema nervioso autónomo). Si la distribución de
los síntomas es atípica, se ha de actuar con precaución en presencia de una
patología que requiera un estudio ulterior (p. ej., esclerosis múltiple), o
cuando se desarrolle sensibilidad generalizada por procesos de
sensibilización del sistema nervioso central. En tales casos es necesario
preguntarse por qué parece que se ha registrado modulación del sistema
nervioso central: ¿hay algún proceso fisiopatológico al que puedan contribuir
factores cognitivos, afectivos y/o conductuales?

Eje m plos de m a pa s cor por a le s de pa cie nte s con

tr a stor no de l m ovim ie nto lum ba r

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FIGURA 6.3 A. Mapa corporal indicativo de un proceso nociceptivo, con dolor

local y/o síntomas referidos de la columna lumbar, la ASI y/o los tejidos blandos.
El área de dolor agudo en la espalda puede deberse a un pequeño trastorno de la
carilla articular. B. Mapa corporal indicativo de un proceso nociceptivo, con dolor
local y/o síntomas referidos de la columna lumbar, el sistema neurodinámico, la

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ASI y/o los tejidos blandos (p. ej., puntos gatillo). El área rígida de la espalda
puede deberse a un trastorno discógeno del movimiento. C. Mapa corporal
indicativo de procesos nociceptivo y neurógeno periférico, posiblemente debidos a
trastorno de la columna lumbar y radiculopatía. D. Mapa corporal que revela
diversas áreas de síntomas. Puede tratarse de procesos nociceptivos; no
obstante, son también posibles hipótesis referidas a sensibilización regional del
sistema nervioso central.

Nota: algunos pacientes presentan trastorno del movimiento en varios

componentes del mismo, implicados en la misma área sintomática (p. ej.,
procesos nociceptivos desarrollados a partir de la columna lumbar y la
cadera. A veces también se ven implicados elementos del procesamiento del
sistema nervioso central).

Prestando la debida atención a los detalles, los profesionales pueden

comenzar a evocar los patrones clínicos de subgrupos en su memoria, ya que
estos sirven para la investigación del desarrollo de subgrupos científicos y de
las reglas de predicción clínica. Tal principio queda corroborado por el
siguiente texto de Maitland (1986, págs. 259-260):

En los programas que se han publicado (ciertamente numerosos), ninguno de los

autores parece percibir que un paciente que siente dolor en un foco muy
localizado entre las apófisis espinosas de L4 y L5 (por poner un ejemplo) no
padece el mismo problema que uno que sufre dolor difuso en una línea que
atraviesa su espalda a nivel del espacio intervertebral de L4/5. Tampoco parecen
darse cuenta de que un paciente que presenta una banda dolorosa a través de su
espalda, que se puede extender por la parte superior hasta L3 o L4 y hasta S1 por
la inferior, es también distinto del paciente que experimenta esa misma banda de
dolor a nivel sacro medio o inferior, que conforma un subgrupo diferente. Las
áreas de dolor que se han mencionado no toman en consideración las diferencias
existentes si el paciente presenta un dolor que se extiende a través de su espalda,
pero que es más intenso en un lado que en otro, o bien si ese dolor se localiza
solamente en uno de los lados. De manera similar, son también distintos los
pacientes que experimentan dolor en la zona de la articulación sacroilíaca y en la
región glútea, si bien, a efectos de revisión, dichos pacientes son incluidos a
menudo en el mismo grupo de dolor de espalda (inespecífico). Considero que,
para cualquier proyecto que intente determinar de forma útil el efecto del
tratamiento de manipulación, el agrupamiento de los pacientes ha de ser mucho
más específico. Y ello se relaciona solamente con los problemas asociados a la
localización del dolor. Así pues, el comportamiento de los dolores ha de
clasificarse, a continuación, en grupos separados.

Dado que, según parece, los mecanismos neurofisiológicos del dolor

desempeñan un papel cada vez más evidente en los procesos de toma de
decisiones clínicas y son considerados como criterios de inclusión de creciente

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importancia en los proyectos de investigación, Bogduk (2009) analizó la

necesidad de establecer una distinción neta entre el dolor de espalda
nociceptivo, el dolor somático referido, el dolor radicular y la radiculopatía.
Si el dolor radicular no se distingue del dolor somático referido, es posible
que se produzcan errores diagnósticos y que los pacientes sean asignados a
(sub)grupos equivocados en la investigación científica, con el consiguiente
riesgo de resultados erróneos (tabla 6.6). Bogduk postula que el dolor de
espalda nociceptivo y el dolor somático referido son más frecuentes que el
dolor radicular, y que este puede ser analizado mediante técnicas de RM o
radiografía, en tanto que el dolor somático referido analizado por estos
medios a menudo arroja resultados no concluyentes.

Tabla 6.6
Diferenciación de tipos frecuentes de dolor (son posibles las
combinaciones) (Bogduk, 2009)

Comportamiento de los síntomas

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Los datos relativos al comportamiento de los síntomas a lo largo del día, de la

semana, o incluso de 1 mes, aportan información referida a los siguientes
aspectos:
• Parámetros sobre técnicas de reevaluación en sesiones consecutivas.
• Precauciones: la información relativa a la intensidad del dolor percibido y
el nivel concomitante de actividad es a menudo un factor decisivo para la
determinación de la magnitud de las técnicas de exploración y tratamiento.
• Capacidades funcionales (capacidad, rendimiento, mediadores) y confianza
al moverse.
• Estrategias de afrontamiento: voluntarias (fisioterapéuticas/de movimiento,
relajación, aplicaciones de calor/frío, asesoramiento médico, asesoramiento
de modalidades de medicina alternativa, p. ej., acupuntura), intuitivas
(posturas de defensa, frotamiento, movimientos).
• Síntomas-mecanismos neurofisiológicos, orígenes de las disfunciones.
• Definición de objetivos de tratamiento: rehabilitación de las limitaciones de
la actividad y de la restricción de la participación, estrategias de
afrontamiento para controlar el dolor y el bienestar, factores contribuyentes
e información sobre el estilo de vida (con datos como, por ejemplo, niveles
de actividad media a lo largo de la semana o estrés).
Además de los datos referidos al comportamiento de los síntomas, también
es necesario recabar información sobre los niveles de actividad general, con el
fin de desarrollar hipótesis relacionadas con la actual capacidad de
movimiento y el origen de las alteraciones del paciente.
Algunas actividades y posturas específicas en las que pueden estar
(co)implicadas las disfunciones del movimiento de la columna lumbar son,
entre otras:
• Sentarse, levantarse de una silla; deben tenerse en cuenta las diferencias
registradas en los síntomas al sentarse en una silla alta o baja o con las
piernas cruzadas.
• Inclinarse hacia delante; por ejemplo, al levantar una carga desde el suelo,
ponerse los calcetines estando de pie o limpiar la encimera de la cocina.
• Vestirse.
• Permanecer de pie durante períodos prolongados.
• Caminar rápido o despacio.
• Realizar actividades en semiflexión; por ejemplo, lavarse la cabeza en la
bañera, afeitarse en el lavabo, limpiar/pulir superficies.
Otras actividades relacionadas con trastornos de la columna lumbar se
describen en las categorías de la ICF.
No solo es importante identificar los factores que agravan los síntomas,
sino también determinar aquellos que los alivian. Por ejemplo, cuando un
paciente que siente dolor lumbar sentado cambia el apoyo del cuerpo
cargándolo sobre el lado opuesto y siente alivio, es posible que la columna
lumbar presente un trastorno de lateroflexión o de preferencia por ese lado,
respectivamente. Asimismo, ello puede ser indicativo de afectación
sacroilíaca. Si, por otra parte, el paciente estira la pierna hacia delante y se

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impulsa ligeramente hacia arriba sobre los brazos del asiento para aliviar el
dolor, se puede sospechar de un posible trastorno de la cadera concomitante a
la disfunción de la columna lumbar.
Al recabar información referida a las estrategias de afrontamiento, es
importante obtener datos detallados relativos a las pautas voluntarias o
intuitivas que una persona haya podido desarrollar.
Las estrategias voluntarias y explícitas pueden englobar, entre otras, las
siguientes:
• Sugerencias del fisioterapeuta (cuáles y para conseguir qué efectos).
• Sugerencias del médico.
• Sugerencias de profesionales de la medicina alternativa.
• Otras estrategias, como el uso de medicamentos dispensados sin receta.
En el caso de las estrategias intuitivas, es posible que los pacientes indiquen
que se sienten indefensos cuando el dolor aumenta. No obstante, algunos de
ellos tenderán a adaptar o desplazar intuitivamente el área afectada, aun sin
ser conscientes de ello. A veces, exactamente estas mismas estrategias pueden
emplearse terapéuticamente o como autotratamiento. En este contexto, es
necesario proceder a una detallada observación del comportamiento de los
síntomas relacionados con el movimiento, manteniendo una comunicación
fluida para orientar al paciente hacia una conciencia corporal adecuada, en la
que las estrategias de autotratamiento adquieren una notable consideración.
En ocasiones este proceso comienza ya durante la valoración subjetiva
(cuadro 6.6).

C u a d r o 6 . 6 Eje m plo de com unica ción pa r a e l

e sta ble cim ie nto de e str a te gia s de a f r onta m ie nto
intuitivo cua ndo e l pa cie nte no se sie nte ca pa z de
contr ola r e l dolor
FT: Si su dolor se ha intensificado, ¿ha descubierto o aprendido algún
procedimiento que le ayude a atenuarlo?
Pac.: ¡Haría cualquier cosa por poder controlarlo!
FT: Si el dolor aumentara ahora mismo, mientras está aquí sentado frente a
mí, ¿qué cree que haría?
Pac.: Seguramente tendría que levantarme.
FT: Bien, ¿puede hacerme una demostración de cuál sería el movimiento?
Imaginemos que el dolor se ha acentuado en este momento. ¿Qué es lo que
su cuerpo necesita? ¿Qué movimientos haría?
El paciente se levanta, se inclina ligeramente hacia delante, en dirección opuesta al
lado del dolor, protegiéndose la espalda con las manos y conteniendo ligeramente

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la respiración.
FT: Veo que se ha inclinado hacia delante y hacia un lado, y que contiene un
poco el aliento y se sujeta la espalda.
Pac.: Sí, el dolor me hace adoptar esta postura.
FT: ¿Cree que eso hace que se alivie el dolor en cierta medida?
Pac.: Sí, pero el alivio dura poco.
FT: Al menos es una estrategia con la que instintivamente hace lo que parece
correcto desde el punto de vista de un fisioterapeuta. A menudo aplicamos
exactamente esa misma pauta en el tratamiento; por ejemplo, cuando
muevo muy suavemente su espalda o cuando hacemos un movimiento
repetido con control de la respiración. ¿Qué opina al respecto?
Nota del autor: en este caso, las técnicas de tratamiento iniciales
consistieron en movilizaciones pasivas combinadas en F/FL en decúbito
lateral. Como estrategia de autotratamiento que permitiera al paciente
controlar el nivel de dolor/bienestar, se animó al paciente a que efectuara
movimientos repetidos de protección en F/FL, intentando mantener patrones
de movimiento y respiración relajados. En una fase ulterior, se incorporaron
otras técnicas de movimiento activo al tratamiento (p. ej., control muscular,
entrenamiento cardiovascular).

«Hacer que las cosas encajen»

El principio de «hacer que las cosas encajen» fue en su momento descrito por
Maitland (1986) y se asocia a la idea de que, en cualquier momento de la
valoración subjetiva, la exploración física, el tratamiento y la reevaluación,
toda la información ha de quedar convenientemente registrada a fin de
valorar si encaja en un determinado patrón clínico. Por ejemplo, a partir del
mapa corporal, un fisioterapeuta puede desarrollar diferentes hipótesis sobre
diversos orígenes del proceso nociceptivo (p. ej., columna lumbar, cadera,
articulación sacroilíaca). En la fase de «comportamiento de los síntomas
durante 24h», parece que algunas actividades en las que se produce dolor se
asocian a movimiento de la cadera, mientras que otras se relacionan con
movimientos de la columna lumbar.
Si el fisioterapeuta se enfrenta a una situación en la que «las cosas no
encajan», es decir, en la que no se reconoce ningún patrón clínico, es esencial
plantear nuevas preguntas. En algunos casos, cuando los síntomas y signos y,
a veces, las reacciones al tratamiento, no evolucionan hacia un cuadro en el
que las características encajan, el paciente necesita ser derivado a un médico o
a otro fisioterapeuta que exprese una segunda opinión.
He aquí las características de algunas actividades y posturas típicas
relacionadas con la columna lumbar que se ajustan a hipótesis tales como la
afectación estructural de discos, carillas, articulaciones o funciones
neurodinámicas (posiblemente disfunciones menores de órganos diana que
dan lugar a procesos nociceptivos y/o neurógenos periféricos):

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• El dolor o la sensación de rigidez al levantarse de una silla, así como las

actividades en posición semiflexionada –como afeitarse o lavarse la
cabeza–, pueden ser indicativos de un trastorno discógeno como parte de la
disfunción del movimiento.
• Con frecuencia, aunque no de forma exclusiva, las carillas articulares
producen síntomas más localizados, unilaterales/bilaterales al estirar las
estructuras articulares hacia la flexión y hacia la lateroflexión contralateral,
y/o al comprimir las estructuras hacia la extensión y la lateroflexión
ipsolateral.
• Las actividades que en determinados contextos producen dolor (p. ej., pisar
el acelerador cuando se conduce) pueden ser indicio de disfunción
neurodinámica.

Anamnesis de los síntomas

La anamnesis de los síntomas y la discapacidad es una fase importante de la
valoración subjetiva. En particular, los detalles sobre el inicio del problema
aportan información útil sobre los factores de riesgo, el comportamiento de
los movimientos y los mediadores del dolor, y –sobre todo en casos de
aparición traumática reciente de dolor y discapacidad– las posibles
estructuras implicadas.

Anamnesis reciente
En esta etapa se formulan preguntas como:
• ¿Cuándo aparecieron los síntomas por primera vez (cuándo se
incrementaron los síntomas actuales)?
• ¿Qué circunstancias han dado lugar al desarrollo/incremento de los
síntomas (inicio traumático, espontáneo)?
• ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y de los niveles de actividad
desde la presentación/intensificación?
• Comparación de los síntomas y grado de discapacidad actuales con los del
inicio/intensificación (p. ej., «¿Cómo son ahora los síntomas en
comparación con los de hace 2 semanas, cuando empeoraron?»).
En casos de presentación espontánea, las preguntas sobre el uso del cuerpo,
la capacidad de las estructuras para soportar cargas y los niveles generales de
sobrecarga/capacidad de sobrecarga de una persona aportan información
significativa para la selección de opciones relativas a las estrategias de
autotratamiento y prevención (p. ej., movimientos unilaterales largos en
posiciones incómodas, sin interrupción, pueden requerir interrupción a
intervalos regulares con movimientos repetidos en direcciones
contralaterales, o soporte ligero en las acciones de control motor).
Particularmente problemáticas para el paciente y el terapeuta son las
situaciones de trabajo en las que se requiere un alto grado de concentración,
en especial en circunstancias en las que resulta difícil modificar los patrones
habituales de movimiento y tensión general. Considérese, por ejemplo, el

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caso de una marionetista que, en un teatro de marionetas, permanece durante

un tiempo prolongado en pie sujetando los muñecos muy por encima de su
cabeza, con la columna lumbar en extensión, rotación a la derecha y flexión
lateral a la izquierda. Se le aconseja que cambie la posición de los muñecos
que utiliza, pasándolos de su lado izquierdo a su lado derecho en el suelo, de
modo que se consiga cierto grado de flexión y flexión lateral durante el
espectáculo. Se le indica que, en los intermedios, realice movimientos
repetidos de flexión, rotación a la izquierda y flexión lateral a la derecha y
que se relaje física y mentalmente mediante ejercicios respiratorios,
combinados con una técnica de visualización.
En casos de síntomas recurrentes de dolor lumbar agudo, los antecedentes
del problema, el tipo de tratamiento recibido y sus efectos inmediatos y a
largo plazo proporcionan una valiosa información sobre las primeras
actuaciones terapéuticas que han de aplicarse. Es importante que las
preguntas de seguimiento sean lo más exhaustivas que sea posible. Los
pacientes pueden afirmar que la fisioterapia o los medicamentos no le han
aliviado «en absoluto». Sin embargo, si se formulan determinadas preguntas
aclaratorias, el paciente puede darse cuenta de que, en realidad, las
intervenciones fueron eficaces durante un tiempo, aunque luego los síntomas
reaparecieron. Un aspecto fundamental es la determinación de la causa por la
que ello ha ocurrido:
• Algunas técnicas podrían ser útiles, aunque sus efectos no fueron
permanentes. Ello podría deberse a que la progresión de las técnicas de
tratamiento debió ser sometida a seguimiento (p. ej., tratamiento de los
movimientos accesorios de la columna en una posición de final de
amplitud de movimiento).
• Calidad de las estrategias de autotratamiento. Es posible que el paciente no
haya desarrollado la necesaria percepción de los objetivos de los
ejercicios/intervenciones, por ejemplo, en lo que respecta a qué estrategias
debe elegir cuando el dolor se intensifica y qué ejercicios están destinados a
optimizar el control motor o el estado de forma general. A menudo, a los
pacientes se les entrega una lista de ejercicios y ellos perciben que esa lista
ha de aplicarse (mecánicamente) a intervalos regulares. Cabe la posibilidad
también de que no perciban sensación de resultado satisfactorio en lo que
respecta al control del dolor por medio del autotratamiento, en caso de que
el ejercicio se haya aprendido una vez y no se haya sometido a
reevaluación de su eficacia en sesiones posteriores o durante las técnicas de
valoración analítica final (v. capítulo 1).
• Fase y estabilidad del trastorno. En ciertos casos, por ejemplo, en los de
mecanismos de dolor neurógeno con síntomas radiculares, es posible que
se produzca una recidiva porque el trastorno no se había estabilizado aún
lo suficiente. En este contexto, los pacientes pueden haber reasumido altos
niveles de actividad, incluso reincorporándose al trabajo, aunque el dolor
sea todavía bastante intenso. A diferencia de los simples procesos
nociceptivos, los síntomas radiculares a menudo requieren un tiempo de

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reanudación de la actividad más prolongado (Bogduk, 2009) y, por

consiguiente, la progresión hacia los altos niveles de actividad ha de ser en
este caso más cautelosa.

Anamnesis anterior
En episodios de larga duración o recurrentes, la información sobre el contexto
de los antecedentes de un problema permite definir factores de mediación y
de riesgo, que han de ser sometidos a seguimiento en la planificación del
tratamiento. La anamnesis sobre los antecedentes anteriores ha de incluir
preguntas referidas a aspectos como los siguientes:
• Episodios de síntomas y limitaciones de la actividad: ¿qué episodios se
experimentaron y cuándo?
• ¿Cómo solían empezar esos episodios? (Patrones de tiempo y patrones de
comportamiento del movimiento habituales, p. ej.: síntomas lumbares en
períodos de alto nivel de estrés y concentración en la oficina, y actividades
cíclicas a lo largo del año, como la recogida de la cosecha de patatas en un
campo de cultivo.)
• ¿Cómo se aliviaban?
• ¿Cómo se comportaban los síntomas y los niveles de actividad entre los
episodios? (Algunos pacientes, en especial después de un traumatismo
importante con afectación nerviosa subclínica o clínica, pueden afirmar que
el dolor se reproducía en ocasiones, pero que los niveles de actividad
general mejoraron a lo largo de los años.)
• ¿Cómo cambiaron los síntomas y, particularmente, los niveles de actividad
con el tiempo?
• ¿Cómo eran los episodios recurrentes en comparación con el inicial? (Es
posible que un trastorno degenerativo del movimiento de tipo más «discal»
evolucione hacia una presentación de tipo estenosis lumbar; otros pacientes
pueden afirmar que el episodio actual de dolor lumbar es mejor que el
anterior, ya que caminan más regularmente desde que han dejado un
trabajo sedentario.)

Preguntas de valoración clínica y de salud

Han de formularse numerosas preguntas, de modo que el fisioterapeuta sea
consciente de los posibles peligros inherentes al tratamiento o pueda limitar
en general dicho tratamiento. En ciertas circunstancias, por ejemplo, en caso
de osteoporosis o de mareos por posible insuficiencia vertebrobasilar (IVB),
tratamientos como las manipulaciones con impulso de alta velocidad no están
indicados, el abordaje de elección en este contexto es el movimiento pasivo
suave con control de los posibles efectos secundarios.
Entre las preguntas especiales o de valoración cabe incluir las referidas a
los siguientes aspectos:
• Salud general, medicamentos (cuáles, con qué efectos), pérdida de peso
involuntaria, técnicas de imagen (y resultados).

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• «Señales de alarma».
• Información relativa a osteoporosis, uso prolongado de esteroides y
anticoagulantes, diabetes, trastornos neurógenos (polineuropatía).
• Preguntas relativas a los sistemas corporales –tales como cardíaco,
pulmonar, gastrointestinal o genitourinario– y sobre las funciones vascular
y musculoesquelética, que forman parte del proceso de valoración de una
posible patología biomédica. Tales preguntas son particularmente
importantes en casos de contacto directo/autoderivación del paciente,
aunque también son relevantes en caso de derivación médica, dado que la
presentación clínica puede haber cambiado desde el primer contacto con el
médico (v. capítulo 2).
• Preguntas adicionales referidas a señales de advertencia, siempre que la
información no se haya obtenido en las preguntas previas de la valoración
subjetiva.

Patrones típicos de presentación clínica

La tabla 6.7 ofrece información sobre algunas presentaciones clínicas
características en las que la columna lumbar puede estar afectada. Los
patrones clínicos contienen reglas de predicción clínica, aunque, dado que
suelen derivar de una base teórica y de un conocimiento basado en la
experiencia individual, pueden diferir en los detalles de persona a persona.

Tabla 6.7
Presentaciones clínicas características que afectan a la columna lumbar

Síndrome clínico Presentación clínica Consecuencias para exploración física/tratamiento

Dolor lumbar Dolor intenso (particularmente durante la noche) que Derivación al médico
específico, interfiere en el sueño y ausencia de estrategias eficaces
indicativo de para reducir los síntomas (fármacos, reposo y/o
patología grave movimientos suaves)
También hipótesis Un incidente menor en el momento de la aparición de
sobre patologías los síntomas puede derivar en dolor intenso con
que no hayan sido limitación importante de la actividad
todavía valoradas Antecedentes de cáncer
por un médico (p. Estado de salud general deteriorado (consumo de
ej., autoderivación drogas, VIH)
con antecedentes Pérdida involuntaria de peso
de dolor de Desarrollo de síntomas tras un episodio traumático
espalda tras una (autoderivación al terapeuta)
caída sobre las
nalgas)
Dolor lumbar Dolor en el área vertebral lumbar que puede irradiar a Columna lumbar: movimientos accesorios con la columna
específico, una o ambas piernas lumbar en posición flexionada indolora
estenosis vertebral El dolor puede agravarse, sobre todo, al caminar y en las Si los movimientos accesorios son excesivamente dolorosos,
lumbar actividades de extensión de la columna a veces es necesario considerar técnicas de flexión o rotación
Sentarse o adoptar posturas semiflexionadas reduce en Movilizaciones de la cadera y la columna dorsal,
ocasiones los síntomas, sobre todo en pacientes > 55 particularmente en dirección de extensión, para reducir el
años (Watters et al., 2008) efecto de los movimientos coxales y/o dorsales sobre los de
Presentación en la exploración física la columna lumbar, en especial en extensión
La extensión provoca síntomas Automovilización de columna lumbar, tórax y cadera
La flexión lateral (en dirección al lado del dolor) que Control del dolor mediante ligera rotación lumbar o
provoca síntomas puede ser indicativa de estenosis movimientos de flexión lateral/flexión, integrados en las
lateral situaciones de la vida diaria, cuando los síntomas aumentan
Los movimientos de articulaciones adyacentes (cadera,
tórax) deben ser analizados con el fin de detectar
cualquier posible restricción de la ADM, sobre todo en
extensión
La posición de decúbito prono puede resultar muy

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dolorosa, especialmente si la ADM en extensión está

restringida, por lo que se ha de proceder a la exploración
de los movimientos accesorios en decúbito lateral o
prono con posición flexionada de la columna
Los MIVAP y los MIVFP son, en ocasiones, restringidos
y sensibles a la palpación en varios segmentos
DLI general El DLI se caracteriza por diferentes descripciones del
dolor en la zona lumbar, asociadas a agravamiento
posicional o por actividad. Puede haber o no síntomas
referidos a la extremidad inferior (Burton et al., 2009)
La experiencia individual se relaciona con un inicio
desconocido o inocuo o con antecedentes de esguince o
distensión, a menudo con recidiva. El paciente está
preocupado y tenso y se muestra inquieto por su futuro.
Los síntomas pueden persistir debido a tales
preocupaciones o por la continuación de las respuestas
adaptativas/protectoras. Otras cuestiones relacionadas
con el trabajo, la familia o los problemas económicos
están a veces implicadas en la experiencia de los
pacientes y en el resultado final del proceso
Los pacientes suelen identificar posiciones, actividades o
formas de participación en actividades recreativas en las
que la capacidad se ve restringida
No suele haber efectos específicos sobre la salud ni
evidencia de patología grave, aparte de la percepción
del paciente de que su bienestar general se ve afectado
por el dolor, sus preocupaciones y su discapacidad
El paciente considera como resultado satisfactorio la
reanudación de su vida diaria y sus actividades de
recreo normales en ausencia de dolor
Disfunción Episodios recurrentes de dolor lumbar central profundo; Tratamiento de los segmentos lumbares afectados, p. ej., con
discógena lumbar con el tiempo puede irradiar de forma creciente a una técnicas de rotación, movimientos accesorios
(más o menos nalga o una pierna, a menudo en relación con el En caso de afectación neural, véase más adelante (síndrome
específica; a sobreuso y el uso inadecuado del cuerpo en posiciones radicular)
menudo atribuida flexionadas repetidas o prolongadas, sin movimientos Intervención temprana con estrategias de autotratamiento,
a DLI) alterados/repetidos en otras direcciones como, por ejemplo, movimiento repetido hasta extensión o
Por otro lado, es posible que los niveles de estado de flexión lateral; asesoramiento ergonómico sobre la forma de
forma general tiendan a disminuir inclinarse y sentarse
Presentación en la exploración física: inspección. Es Desarrollo de programas que fomenten el control motor de
posible la presentación con postura antiálgica los segmentos y la estabilización global de columna/tronco
(desplazamiento pélvico/desviación; hiperextensión de lumbar
la columna lumbar) Estrategias-información sobre el potencial regenerativo de
Pruebas activas; es posible, en particular, que la flexión y los discos y la función del movimiento en este proceso
la rotación provoquen síntomas
Las pruebas de conducción neurológica pueden haber
cambiado o no
Las pruebas neurodinámicas pueden ser inductoras de
síntomas y restringidas en amplitud (indicación de
afectación neural)
Los MIVAP y los MIVFP son en ocasiones restringidos y
sensibles a la palpación en varios segmentos
DLI, mecanismos Lo más probable es que haya síntomas localizados, Véanse recomendaciones para el tratamiento del DLI
nociceptivos referidos más proximalmente, relacionados con la Han de tenerse en cuenta los trastornos del movimiento de
respuesta al estímulo y antecedentes relacionados con la componentes múltiples (p. ej., afectación de la columna
actividad y la postura: en un ciclo de pocos días después lumbar, de la ASI o la cadera)
del inicio, el dolor se reduce y los niveles de actividad Es posible aplicar criterios de intensidad/irritabilidad (p. ej.,
mejoran, o pueden no estar relacionados con disfunción con adaptación de EF y radiografía directa de D1)
de un órgano diana (Apkarian y Robinson, 2010)
Dolor radicular Hormigueo, entumecimiento por pérdida de control Diferenciación entre dolor radicular y radiculopatía
por síndrome motor en áreas dermatómicas (p. ej., al caminar sobre (Bogduk, 2009)
neurógeno talones o puntas) Son necesarias pruebas de conducción neurológicas en la EF
periférico, con Síntomas de calidad pueden ser sensación de ardor Tratamiento de los orígenes primarios de la disfunción
frecuencia superficial o dolor pulsante profundo en la pierna neurógena (p. ej., alteraciones del movimiento de la columna
atribuido a Antecedentes: los síntomas en partes distales se hacen lumbar y trastornos de los movimientos de la cadera; control
radiculopatía más intensos, a veces más en zonas proximales muscular); el seguimiento regular de las actividades reflejas,
«específica» (tal Es posible la latencia de los síntomas el control motor y la sensibilidad cutánea pueden incluir
vez más Presentación en la exploración física: puede haber tratamiento neurodinámico si las pruebas de conducción
probablemente postura antiálgica con columna en posición de ligera neurológica no revelan cambios. Por ejemplo, es posible
atribuible a flexión/flexión lateral, alejándose del lado dolorido, y considerar técnicas «de deslizamiento» suave del sistema
radiculopatía también una leve flexión nervioso en una amplitud de movimiento libre de dolor
«inespecífica») Las pruebas neurológicas de reflejos, contracciones (Coppieters y Butler, 2008)
musculares y/o sensibilidad pueden mostrar diferencias Se recomienda medicación en las fases iniciales cuando el
con respecto a la pierna no afectada dolor es intenso
La palpación nerviosa es a veces sensible en las nalgas o
la zona superior del muslo (isquiotibiales)
Las pruebas neurodinámicas son en ocasiones
restringidas y generadoras de dolor
DLI, indicación de Área de dolor relativamente localizada sobre la Tratamiento de síntomas y signos, prevención de recidivas
afectación de articulación, en ocasiones referido proximalmente a la mediante el abordaje de las conductas motoras que generan

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carillas articulares pierna los síntomas

en el trastorno del Los patrones de movimiento de apertura en flexión y los Movilizaciones pasivas, por ejemplo, movimientos PA
movimiento patrones de movimiento de cierre en extensión pueden unilaterales; se puede considerar la manipulación con
ser la causa del dolor impulsos de alta velocidad (IAV) localizada o generalizada
Automovilizaciones, movimientos repetidos, ejercicios de
control muscular
Percepción corporal de la conducta motora, uso del cuerpo
durante la vida cotidiana
Si el cuadro es persistente, se puede considerar el bloqueo
articular (infiltración)
DLI multifactorial El paciente puede expresar una sensación de Enfoque multidimensional del tratamiento, si es posible, con
persistente desvalimiento en lo que respecta al control del dolor, a un equipo multidisciplinario
pesar de haber sido tratado con numerosos medios por Nota: conviene asegurarse de que se ha realizado una
diferentes médicos investigación biopatológica suficiente antes de considerar
Los antecedentes y la evolución de los síntomas y la (prematuramente) que el problema es de naturaleza
discapacidad no se corresponden con el tiempo de multifactorial, debido a que los síntomas y las
regeneración tisular y de recuperación funcional discapacidades son más prolongados de lo previsto
previstos (Hancock et al., 2001)
La conducta de protección en el episodio inicial se Es posible aplicar criterios de intensidad/irritabilidad desde
mantiene, aunque parece que se pueden alcanzar niveles una perspectiva conductual, como expresión de una
de actividad superiores conducta inadaptada relacionada con el movimiento
Disfunción de la El dolor local en el área lumbar se puede presentar como Es posible considerar el tratamiento de las articulaciones
estabilidad una delgada línea que atraviesa la columna lumbar. En activas nociceptivas con movilización pasiva suave: técnicas
(estructural: con ocasiones los síntomas se agravan con actividades como de flexión o rotación, o movimientos accesorios antes de D1
discrepancias inclinarse, sostener cargas pesadas, estar de pie durante y no demasiado tendentes hacia R
entre segmentos períodos prolongados, levantarse tarde los fines de A veces es necesario movilizar los segmentos adyacentes si
intervertebrales semana, o por diferentes tipos de episodios o presentan movilidad articular reducida (p. ej., en el área de
hipomóviles e manifestaciones espontáneas. A menudo no se llega a L1-L3 o la cadera); sin embargo, se ha de proceder con
hipermóviles; saber con claridad el motivo de la recidiva de los precaución para no irritar más los segmentos doloridos, ya
funcional: síntomas que también pueden ser desplazados durante el tratamiento
patrones de Presentación en la exploración física: puede producirse en Se debe estimular el control muscular segmentario; en
control motor postura lordótica, cuando el paciente necesita ayudarse primer lugar, abordando el sistema muscular estabilizador
alterados) con las manos para elevarse después de una flexión. La local y, a continuación, haciendo lo propio con el sistema
sujeción del abdomen durante el movimiento puede estabilizador global
reducir el dolor Es esencial integrar el entrenamiento del control muscular
El dolor puede provocarse durante la extensión y/o la en las posiciones y actividades funcionales
lateroflexión. Debe percibirse si se producen reacciones
musculares de protección durante los movimientos de
prueba
Los MIVAP y los MIVFP indican en ocasiones que un
segmento es más móvil que los adyacentes. Además, el
dolor puede ser provocado con movimiento PA central
y/o unilateral en el segmento afectado
Las pruebas musculares en decúbito supino, sentado, en
pie o con movimientos activos indican
pérdida/alteración de los patrones de control motor

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Exploración física
Una vez concluida la valoración subjetiva, es a menudo aconsejable resumir
en primer lugar la principal información de la entrevista, aclarar las dudas de
las preguntas abiertas y ponerse de acuerdo con el paciente en lo que respecta
a las limitaciones de la actividad que han de ser sometidas a rehabilitación y a
las estrategias de afrontamiento relativas al control del dolor.
La posterior exploración debe ser considerada y comunicada como la
exploración de las disfunciones del movimiento que a menudo, aunque no
siempre, son condiciones previas al restablecimiento de una capacidad
funcional óptima. Desde la perspectiva del razonamiento clínico, la
exploración física es una de las etapas del proceso terapéutico en la que las
hipótesis pueden ser confirmadas y/o modificadas.

Planificación de las técnicas de exploración física

Como ya se ha indicado, la planificación regular de las fases esenciales del
proceso terapéutico es fundamental en la práctica clínica general. En
ocasiones, dicha planificación llega a convertirse en un proceso automático e
implícito para los fisioterapeutas ME más experimentados, ya que esos son
capaces de proceder a una «reflexión en acción» con mayor frecuencia (Schön,
1983). Por el contrario, los menos experimentados pueden ver activamente
reforzada su evolución hacia la consecución de conocimientos profesionales
teóricos y prácticos si desarrollan, de manera explícita, las fases de reflexión y
planificación, después de haber puesto en práctica determinadas técnicas del
proceso terapéutico («reflexión en acción»). En este proceso de aprendizaje
resultan básicos, no solo la documentación de los resultados de las técnicas de
exploración y de las intervenciones terapéuticas, sino también el registro de
las reflexiones y las técnicas planificadas.
Una vez completada la valoración subjetiva, a menudo es útil resumir sus
principales puntos y los objetivos de tratamiento acordados con el paciente
hasta ese momento. Asimismo, es con frecuencia necesario explicar al
paciente los objetivos de la siguiente fase de la valoración inicial, es decir, de
la exploración física.
La planificación tras la valoración subjetiva como preparación de la
exploración física pasa por tres fases:
• Reflexión sobre el proceso de valoración subjetiva: el fisioterapeuta necesita
verificar que la valoración subjetiva es lo suficientemente completa como
para poder realizar una exploración física general, respetando las
precauciones y las contraindicaciones y aplicando técnicas de reevaluación
subjetiva en las siguientes sesiones (v. reflexión sobre el proceso de
valoración subjetiva, más adelante).
• Expresión de hipótesis que puedan influir en el proceso de exploración
física. Las hipótesis relativas a mecanismos biopatológicos, orígenes,

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factores contribuyentes, precauciones y contraindicaciones y tratamiento en

particular han de explicitarse (v. hipótesis, más adelante).
• Planificación de las técnicas de exploración, incluyendo anticipación de
posibles hallazgos, tipo de exploración (magnitud o alcance de las técnicas
de exploración), secuencia de las pruebas y las técnicas de reevaluación (v.
planificación de las técnicas de exploración física, más adelante).

Precauciones en las técnicas de exploración

Las hipótesis referidas a las precauciones y las contraindicaciones en la
exploración física y las técnicas de tratamiento sirven para determinar el
alcance de la exploración física que puede abordarse en condiciones seguras.
Por otra parte, contribuyen a la toma de decisiones en caso de que estén
presentes contraindicaciones a las técnicas de exploración o las intervenciones
de tratamiento.
Estas precauciones y contraindicaciones son determinadas, sobre todo, por
hipótesis referidas a los procesos biopatológicos y a los mecanismos
neurofisiológicos del dolor, y pueden incorporar los siguientes factores:
• Procesos biopatológicos: mecanismos tisulares, etapas de la curación tisular,
mecanismos neurofisiológicos del dolor.
• Irritabilidad del trastorno (cuadro 6.7).

C u a d r o 6 . 7 Conce ptos de gr a ve da d (inte nsida d)

e ir r ita bilida d de l dolor : pe r spe ctiva cognitivo-
conductua l
La irritabilidad se ha definido como la consecuencia de «una actividad de
alcance menor que produce dolor intenso, molestias, parestesia o
entumecimiento, que tardan un tiempo relativamente prolongado en
remitir»; en tanto que la gravedad (intensidad) es la magnitud derivada del
hecho de que «la actividad que causa los síntomas ha de interrumpirse como
consecuencia del alcance del dolor» (Maitland et al., 2005).
Una actividad comparativamente menor (p. ej., planchar durante media
hora) que produce un dolor que obliga al paciente a dejar de planchar, pero
que remite a los 10 min, pudiendo volverse a planchar otra media hora,
refleja una irritabilidad menor del trastorno. Así pues, a menudo en este tipo
de alteraciones es posible abordar una exploración completa y aplicar cierto
grado de tratamiento en el primer día del mismo, siendo escasa la
probabilidad de que se registre una exacerbación. Cuando, en cambio, el
dolor no remite hasta que el paciente ha dormido durante toda la noche, el
trastorno se considerará de alta irritabilidad y las exploraciones y

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tratamientos habrán de ajustarse convenientemente para evitar las

exacerbaciones (Maitland et al., 2005).
Se ha argumentado que la palabra «irritabilidad» puede llevar a confusión
y ser empleada de forma incorrecta por los fisioterapeutas (Sayres, 1997). La
irritabilidad y la gravedad/intensidad han de abordarse desde diferentes
perspectivas. Por una parte, se trata de conceptos que describen la sensación
de dolor que se refiere, y por otra aluden a las actividades causantes de los
síntomas, incluida la reacción del paciente a ellos.
• Si los síntomas parecen deberse a predominio de mecanismos de entrada
nociceptivos o neurógenos periféricos, es posible que se registre una
respuesta a un estímulo directo y una relación histórica, en los que la
intensidad de los síntomas sea interpretada como consecuencia directa de
una disfunción de órgano-diana que provoca los procesos nociceptivos (p.
ej., isquemia). Es estos casos, el alcance de las estrategias de exploración
suele coincidir con los movimientos que inician o acentúan el dolor (D1). A
menudo solo es necesario realizar unas pocas pruebas para hallar signos
equiparables que sirvan como parámetros en las técnicas de reevaluación
posteriores.
• El procesamiento del sistema nervioso central y los mecanismos de salida
(neurofisiológicos) (Gifford, 1998) también contribuyen al dolorimiento y la
sensibilidad al tacto o el movimiento, que a veces distorsionan la relación
respuesta-estímulo directo. Ello puede dar lugar a interpretaciones
erróneas de la intensidad y la irritabilidad en lo que respeta al alcance de la
exploración y las técnicas de tratamiento, así como en lo referente a la
educación del paciente y a las instrucciones que se le dan.
• En este ejemplo, las nociones de irritabilidad y gravedad pueden
considerarse como formas de conducta de evitación, ya que la persona que
experimenta el dolor a menudo interrumpe la actividad que lo causa
(Hengeveld, 2002).
• A fin de establecer una hipótesis diferenciada sobre la «irritabilidad» y la
«gravedad», es necesario determinar si la conducta corresponde a un
mecanismo adaptativo a los procesos agudos nociceptivos o neurógenos
periféricos, o bien si dicha conducta se ha convertido en un mecanismo
inadaptado con el tiempo, debido a los procesos de aprendizaje y a los
mecanismos del sistema nervioso central. Una buena indicación puede
obtenerse preguntando a los pacientes cuándo fue la última vez que
realizaron la actividad causante del dolor.
• En el curso de la valoración subjetiva, ciertos pacientes pueden indicar que
no son capaces, por ejemplo, de cargar con una bolsa o de ponerse los
calcetines, debido a que les resultan acciones demasiado dolorosas. En
virtud de esta información, los síntomas de los pacientes pueden
clasificarse como «graves» o «irritables». Sin embargo, al continuar
preguntando a veces se llega a la conclusión de que esas acciones no se
realizan desde hace tiempo. En tales casos, el proceso obedece a una forma
de conducta de evitación relacionada con procesos de aprendizaje con

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variables afectivas, cognitivas y socioculturales, más que a un resultado

directo de estímulos nociceptivos o neurógenos periféricos anómalos.
Se ha establecido que el comportamiento del profesional clínico durante la
realización de las técnicas de exploración puede reforzar el del paciente en
relación con su enfermedad, así como la experiencia al respecto (Hadler,
1996; Pilowsky 1997). En tal situación, cabe la posibilidad de que la
realización minuciosa de pruebas solo hasta el inicio del dolor (D1) e
inmediatamente después de esta, de hecho, potencie la conducta de evitación
inadaptada por parte del paciente.
Dado que la decisión sobre la gravedad/irritabilidad en esta etapa de la
exploración determina el alcance de las propias técnicas de exploración, es
importante tener en cuenta los posibles efectos de refuerzo derivados de las
interacciones y las conductas cuando se realizan las exploraciones.
En la situación antes mencionada, se puede planificar el alcance de la
exploración física según se recomienda para pacientes con altos niveles de
gravedad e irritabilidad, es decir, efectuando un número reducido de
pruebas o aplicando las técnicas estándar sin sobrepresión.
Los movimientos de prueba pueden efectuarse un poco «más allá de la
aparición del dolor», en vez de solo «hasta el comienzo del dolor». Un punto
de transición en el movimiento tiene lugar cuando el paciente indica que el
dolor aumenta. Llegado ese punto, el terapeuta ha de retroceder suavemente
en el movimiento para comprobar si el dolor remite lo suficientemente
rápido, procediendo a continuación al desplazamiento hasta el punto de
inicio del dolor, indicando al mismo tiempo al paciente si puede ir un poco
más allá en el movimiento. Por ejemplo, si el paciente es capaz de inclinarse
hacia delante unos 20° antes de que se manifieste el dolor, pero confía en
alcanzar los 40° de inclinación, el fisioterapeuta habrá hallado dos
importantes variables en el movimiento sometido a prueba:
• D1 con una inclinación de 20° (flexión lumbar)
• Punto de «confianza1» con una inclinación de 40°, indicativo del punto de
movimiento hasta el cual el paciente «confía en prolongar el movimiento»,
a pesar del dolor
El siguiente ejemplo de comunicación puede explicar algunos de los
matices del proceso de exploración en estas circunstancias:
(PE: pensamientos de quien efectúa la exploración; P: pregunta; R: respuesta)
P «Voy a examinar los movimientos de su espalda. ¿Hasta dónde puede
mover la espalda? ¿Hay movimientos que puede realizar y otros que le
producen molestias? En cualquier caso, no quiero obligarle a hacer
movimientos en los que no sienta confianza para efectuarlos usted mismo.
Hágame una señal cuando sea ese el caso.»
R «De acuerdo.»
P «¿Podría inclinarse hacia delante, hasta el punto en el que sienta confianza
para hacerlo?»
R (Se desplaza hasta llegar a los 20° de inclinación.) «No, no puedo más que
hasta aquí.»

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P (Ayuda al paciente a regresar a la posición recta.) «¿Y si le ayudo a avanzar

hasta aquí?»
R «Sí, así está bien también.»
P (Suavemente lleva de nuevo al paciente a la inclinación de 20°.) «Si vuelve a
hacer el movimiento, ¿qué tal ahora?»
R (Torciendo el gesto.) «¡Ay! Duele otra vez.»
P (Volviendo a la postura erguida.) «¿Mejor ahora?»
R «Sí.»
P «¿Fue el dolor igual que la primera vez o fue más intenso?»
R «No, fue igual.»
PE Si el dolor hubiera aumentado la segunda vez, detendría la prueba de inmediato.
Parece que hay un margen de actuación mayor de lo que pensaba. Quisiera ir «un
poco más allá de D1».
P «¡Bien!, ¿puedo avanzar suavemente otra vez hasta el punto en el que siente
dolor?»
R «De acuerdo.»
P «¿Vuelve a doler?»
R «Sí.»
P «¿Siente confianza para avanzar un poco más, a pesar del dolor? Solo hasta
donde crea que puede hacerlo.»
R (Hace un gesto de esfuerzo y llega hasta 40° de inclinación.) «¡Hasta aquí!»
P «De acuerdo. Volvamos a la posición de partida. ¿Cómo se encuentra?»
R «Bien de nuevo.»
P «Quisiera que recordara este movimiento. Luego lo probaremos de nuevo
durante el tratamiento. Tal vez el dolor esté cambiando o es posible que
usted se sienta confiado para avanzar un poco más.»
Desarrollar una exploración de esta manera hace que se deban tener en
cuenta los matices de la comunicación y los efectos del tacto durante la
exploración. De este modo, el paciente puede aprender diversos aspectos de
este tipo de examen, por ejemplo, los siguientes:
• El dolor puede depender del movimiento en mayor medida de lo que
inicialmente se creía.
• Puede haber movimientos que provoquen más molestias u otros que
molesten menos; no se debe considerar que «las molestias son siempre las
mismas» y siempre iguales.
• Prolongar el movimiento cuidadosamente más allá del punto de inicio del
dolor no es peligroso.
• El paciente aprende de esta manera a confiar en el fisioterapeuta, ya que las
preguntas y los movimientos ponen de manifiesto que el paciente no
necesita forzar para hacer movimientos que por sí mismo no haría.
En lo que respecta a movimientos y actividades, este tipo de
planteamientos puede considerarse como expresión de un enfoque
biopsicosocial del tratamiento de la conducta de evitación. Así pues, la
exposición gradual a las actividades puede comenzar en las primeras
técnicas de exploración.

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• Gravedad del trastorno (v. tabla 6.7).

• Fase y estabilidad del trastorno.
• Salud general.
• Comportamiento del movimiento, perspectivas y expectativas del paciente.

Exploración física y columna lumbar

Las técnicas de exploración física han de ajustarse a un formato estructurado
e integrado, aunque deben ser lo suficientemente flexibles como para
ajustarse a las necesidades de cada paciente. Incluyen precauciones en la
aplicación de las técnicas de prueba y consideración de las preferencias de
movimiento del paciente. En ocasiones, una perspectiva fenomenológica con
un enfoque salutógeno de la exploración resulta más beneficiosa que un
enfoque de prueba orientado al terapeuta (v. capítulos 1 y 2 del volumen 2 y
capítulo 8 del presente volumen).
El ámbito de actuación del fisioterapeuta queda reflejado en las técnicas de
exploración. El establecimiento de un diagnóstico relativo al movimiento es
un elemento clave, probablemente en mayor medida que la formulación de
un diagnóstico estructural (aunque esta hipótesis biopatológica es un
importante componente del razonamiento clínico) y que el diseño de la
exploración, considerando la seguridad, las intervenciones y los resultados.
En casos en los que el dolor y la discapacidad se asocian a procesos
nociceptivos y/o neurógenos periféricos, uno de los objetivos de las técnicas
de exploración es la reproducción de los síntomas del paciente. Sin embargo,
también han de quedar integradas en ellas otras informaciones relativas a
patrones de control motor, patrones de movimiento habituales, percepción de
la posición articular y retroalimentación propioceptiva, así como las
pertinentes pruebas de conducción neurológica.
Durante el proceso de exploración física es necesario regular las fases de
«valoración breve», en las que el terapeuta reflexiona sobre los hallazgos
detectados hasta ahora y sobre si las técnicas de exploración se están
aplicando según lo previsto o han tenido que adecuarse a la situación del
paciente.
La exploración física debe enfocarse hacia la confirmación de la hipótesis
establecida a partir de la evidencia clínica recogida en la valoración subjetiva.
Así pues, el objetivo de la actuación, basada en el análisis del movimiento y
en la exploración manual, se centra en establecer:
• El grado de movimiento del sistema motor, incluyendo una impresión
general del potencial de movimiento.
• Las disfunciones del movimiento y la evidencia de la necesidad de realizar
intervenciones terapéuticas relacionadas con el movimiento.
• Las mediciones de la eficacia de las intervenciones [ASTERISCOS E/F***].
• La confianza del paciente al moverse, a veces a pesar del dolor.
Entre los objetivos específicos de la exploración física se cuentan los

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siguientes (Higgs et al., 2008):

• Prueba de las hipótesis de intervención.
• Reproducción de los síntomas del paciente.
• Determinación de acciones adaptadas a los signos, protectoras, restrictivas.
• Determinación de origen/causa del origen/factores contribuyentes.
• Establecimiento de componentes/mecanismos/dimensiones de cada área
sintomática.
• Identificación de alteraciones del movimiento (amplitud/respuesta de los
síntomas/calidad).
• Establecimiento de limitaciones funcionales de la actividad.
• Examen relativo a la gravedad, irritabilidad y naturaleza de los síntomas
(movimiento a D1 o limitación con sobrepresión, si es necesario).
• Valoración de otros potenciales componentes y factores predisponentes.
• Realización de pruebas especiales cuando proceda.
• Establecimiento del papel y los efectos deseados de la
movilización/manipulación.
Las técnicas de exploración física se centran en la amplitud de movimiento,
la respuesta de los síntomas y la calidad de los movimientos. Se basan
fundamentalmente, aunque no de manera exclusiva, en las disfunciones. No
obstante, las pruebas de demostración funcional pueden afectar a todas las
actividades de la vida diaria, algunas de las cuales pueden ser evitadas por
los pacientes.
Es fundamental relacionar las intervenciones terapéuticas con los hallazgos
de la exploración física, expresando tal relación en las técnicas de
reevaluación tras la aplicación de la intervención. Por otra parte, las
intervenciones también han de correlacionarse con los resultados de la
valoración subjetiva, que suelen compararse al comienzo de las sesiones
sucesivas.
La tabla 6.8 proporciona una perspectiva de las técnicas de prueba
generales relacionadas con la exploración de la columna lumbar y las
estructuras afines. Conviene puntualizar que las técnicas de reevaluación
forman parte de la exploración física global, aun si no se efectúan todas las
pruebas planificadas. Si se detecta sensación de dolor al inicio de la
exploración física («dolor presente»), esta ha de ser sometida a reevaluación a
intervalos regulares para confirmar si experimenta cambios debidos, entre
otras cosas, a las pruebas activas. Es posible, además, que las técnicas de
exploración, por ejemplo, de los movimientos accesorios de la columna,
ejerzan un efecto terapéutico, que ha de evaluarse antes, por ejemplo, de la
exploración pasiva de los movimientos de cadera.

Tabla 6.8
Posibles técnicas de exploración física de la columna lumbar y
componentes de movimiento asociados

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Observación
Observar al paciente en una amplia diversidad de posturas y perspectivas
estando de pie, sentado y/o tumbado hace que el profesional clínico pueda
comenzar a identificar trastornos estructurales, signos de alteración –como
atrofia o equimosis–, mecanismos adaptativos y protectores que deriven en
asimetría postural, y alteraciones del equilibrio y la alineación de las partes
del cuerpo (tales como deficiencias frecuentes asociadas al riesgo de
desarrollo de dolor lumbar; p. ej., espalda arqueada o plana y cifolordosis).
• Por otra parte, la observación permite al terapeuta obtener una percepción
de la voluntad y la confianza en lo que respecta al movimiento.
• El conocimiento en profundidad por parte del terapeuta de la alineación, la
posición neutra de la pelvis, la zona neutral, el tono, etc., facilitan la
capacidad de reconocimiento de las deficiencias del control motor que, a su
vez, contribuyen a las del movimiento (Sahrmann, 2011).
• Dolor presente: cualquier síntoma en posturas de reposo ha de ser definido
antes de iniciar las técnicas de exploración activa.
• La corrección de alteraciones aclara si estas están relacionadas o no con los
síntomas actuales del paciente. Cuando los síntomas son reproducidos por
la corrección, la postura puede ser considerada antiálgica o inducida por
una deformidad protectora. La figura 6.4 ilustra la corrección del
desplazamiento pélvico.

Demostración funcional
Las pruebas de demostración funcional sirven para diferentes propósitos:

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• A menudo el paciente es capaz de mostrar un movimiento o actividad que

afecta a la columna lumbar y que reproduce los síntomas. Puede tratarse de
una actividad cotidiana que sabe que le causa dolor, como inclinarse para
anudarse los cordones de los zapatos. También es posible que demuestre el
movimiento que estaba haciendo cuando sufrió una distensión en la
espalda, por ejemplo, un golpe de revés jugando al tenis. Al indicar al
paciente que reproduzca la actividad causante del dolor (D1), o el límite
antes de la misma, el terapeuta puede analizar la amplitud y la calidad del
movimiento y la respuesta de los síntomas. Este movimiento de prueba
puede servir como parámetro («asterisco») para las técnicas de
reevaluación.
• En esta fase, la diferenciación ayuda a identificar los componentes del
movimiento defectuoso si existen dudas. Por ejemplo, en ocasiones el
paciente es capaz de reproducir el dolor que experimenta en la nalga
izquierda realizando el movimiento del golpe de revés que le lesionó
jugando al tenis. Este movimiento implica, sobre todo, rotación de la
espalda y la cadera. Al utilizar la prueba de diferenciación de la columna
lumbar/cadera, es posible identificar una mayor afectación de la columna
que de la cadera (o viceversa) (fig. 6.5).
• Una ulterior valoración breve de la columna con movimientos activos y de
la cadera –por ejemplo, mediante observación de la postura de sentadilla y
de la extensión de cadera en una pierna– confirma la necesidad de explorar
la columna o la cadera más en profundidad. El tratamiento ha de
corroborar la hipótesis inicial.
La distinción adicional de la demostración funcional o del movimiento
causante de lesión resulta a veces útil cuando la mejora se ha ralentizado o se
ha detenido. Por ejemplo, después de varias sesiones de tratamiento, el
paciente puede tener que efectuar un estiramiento mucho mayor al mostrar el
golpe de revés para que se reproduzca el dolor. En ocasiones, la
diferenciación subsiguiente revela que la extensión lumbar y la flexión lateral
hacia el lado dolorido incrementan el dolor en la nalga, reproducido por la
rotación de la rodilla durante el golpe de revés. Así pues, una técnica de
rotación lumbar en extensión lumbar y flexión lateral ipsolateral es con
frecuencia idónea como forma de progresión del tratamiento.

Cor r e cción de la de svia ción pé lvica

Posición inicial del paciente: paciente que presenta desviación pélvica a la
derecha/inclinación del tronco a la izquierda
Posición inicial del terapeuta: en pie al lado izquierdo del paciente
Localización de fuerzas: ambos antebrazos dorsal y ventralmente sobre la
pelvis, con las manos sobre la cresta ilíaca derecha del paciente; el

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hombro/clavícula del terapeuta se apoya en el brazo izquierdo del paciente

Aplicación de fuerzas:
Corrección a. El terapeuta tira de la pelvis del paciente hacia él,
observando la amplitud y la calidad del movimiento y la respuesta
sintomática (fig. 6.4A)

FIGURA 6.4 A. Corrección de desplazamiento pélvico hacia la izquierda. B.

Corrección de desviación de tronco a la derecha. C. Combinación de
desplazamiento pélvico a la izquierda y desviación de tronco a la derecha.

Corrección b. El terapeuta empuja el tronco del paciente alejándolo de él y

observando la amplitud y la calidad del movimiento y la respuesta
sintomática (fig. 6.4B)
Corrección c. Progresión de la prueba: combinación de (a) y (b) (fig. 6.4C)
Observaciones: el terapeuta se asegura de aplicar la misma fuerza con
ambas manos. El tronco/pelvis se debe desplazar en una línea horizontal
(evitando la lateroflexión derecha)
Anotar: la amplitud y la calidad del movimiento y la respuesta sintomática

P r ue ba de dif e r e ncia ción de colum na /ca de r a

lum ba r : r ota ción
Posición inicial del paciente: en pie, girando el tronco a la derecha hasta
inicio del dolor (reproducción de síntomas); a continuación, si es posible,
equilibrio sobre la pierna derecha (referencias a fig. 6.5AB)

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FIGURA 6.5 Prueba de diferenciación, dolor vertebral y articular periférico, parte

1. A. Rotación a la derecha. B. Paciente en equilibro sobre una pierna y con
sobrepresión añadida. C. Paciente en equilibrio. D. Estabilización de la pelvis. E.
Retención de la cadera y liberación de la rotación lumbar. F. Parte 2: retención de
la rotación lumbar liberada y aumento de la rotación de la cadera.

Posición inicial del terapeuta: frente al paciente

Localización de fuerzas:
• El paciente coloca ambas manos sobre los dos hombros del terapeuta para
mantener el equilibrio (referencia a fig. 6.5C)
• El terapeuta estabiliza la pelvis del paciente con ambas manos (referencia a
fig. 6.5D)
Aplicación de fuerzas:
Paso 1: el paciente rota la columna lumbar, moviendo la mano derecha del
hombro izquierdo al hombro derecho del terapeuta (referencia a fig. 6.5E); el
terapeuta mantiene en posición la pelvis para evitar la rotación
Paso 2: el paciente vuelve a poner las manos sobre ambos hombros del
terapeuta; se indica al paciente que mueva la mano derecha para rotar el
tronco a la derecha (el terapeuta estabiliza la pelvis)
Paso 3: el paciente vuelve a colocar las manos sobre los hombros del

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terapeuta, que debe asegurarse de que el dolor se ha reproducido. El

terapeuta desplaza la pelvis del paciente más en rotación a la derecha; así se
incrementa la rotación de la cadera y se reduce la rotación lumbar (referencia
a figura 6.5F)
Paso 4: como en el paso 3, el terapeuta desplaza la pelvis hacia la rotación
izquierda, liberando la rotación de la cadera y aumentado la lumbar
Observaciones:
• Si los síntomas en las nalgas son provocados por un trastorno del
movimiento de la cadera, es previsible que aumenten en el paso 3 y
disminuyan en el 4
• Si son provocados por un trastorno de la rotación lumbar, cabe prever que
los síntomas aumenten en el paso 2 y, probablemente, en el 4, reduciéndose
en el 1 y el 3

Pruebas activas de la columna lumbar

Entre las pruebas activas de la columna lumbar se cuentan la flexión, la
extensión, la rotación y la flexión lateral del tronco.
Inicialmente se han de percibir la amplitud de movimiento vertebral, a
grandes rasgos, y la respuesta del dolor al movimiento. También es
importante notar la calidad del movimiento intervertebral local y la
correspondiente respuesta del dolor. Estos tres aspectos sirven como
parámetros para las técnicas de reevaluación («asteriscos»).
Si, por ejemplo, la flexión lateral es limitada, cabe la posibilidad de que se
registre que la limitación de produce predominantemente desde L3 hacia
abajo. La observación del movimiento en estos dos aspectos (movimientos
globales y locales) puede compararse al hecho de tomar una fotografía con un
objetivo gran angular para el movimiento global, y una con un teleobjetivo
para destacar el movimiento limitado localizado.
Sin embargo, si estos movimientos no reproducen los síntomas del
paciente, es necesario aplicar presión adicional al movimiento, por ejemplo en
los términos siguientes:
• Aplicación de sobrepresión hacia el final de la ADM activa disponible. A
menudo, se consigue una mayor amplitud cuando las estructuras son
desplazadas en mayor medida con movimiento pasivo o activo asistido. La
sobrepresión se ha de aplicar con una leve oscilación, mientras se progresa
hacia el final de la amplitud del movimiento. Se han de anotar cualquier
posible síntoma-respuesta por parte del paciente y la calidad de la
resistencia percibida por el terapeuta:
la sobrepresión puede aplicarse a lo largo de todo el movimiento
también se puede aplicar localmente sobre los segmentos intervertebrales
en E, FL y/o Rot
• Aplicación de los movimientos en E, F, FL y Rot:
más rápida
repetida: ¿aumentan los síntomas? Si es así, el movimiento sirve como
parámetro para las técnicas de reevaluación

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¿disminuyen los síntomas al repetir el movimiento? En tal caso, este ha

de adaptarse para servir como ejercicio de autotratamiento que controle
el dolor
desplazamiento de una posición extrema a la otra. Es a menudo útil en
las últimas sesiones de tratamiento, para verificar si las estructuras han
mejorado lo suficiente
movimiento sostenido: el movimiento se mantiene hasta la posición del
final de la amplitud de movimiento con una ligera sobrepresión. Esta
variante resulta particularmente útil en los casos en los que los síntomas
se presentan solo en actividades de la vida diaria en las que se asumen
posiciones sostenidas
• En las pruebas de la columna lumbar, la mayoría de los movimientos del
tronco tienen lugar en dirección de cefálica a caudal. No obstante, en
ocasiones los movimientos en sentido de caudal a cefálico proporcionan
más información.
• Combinación de direcciones de movimiento. Tales combinaciones
presentan una variedad prácticamente infinita, ya que es posible combinar
dos o tres direcciones. En casos excepcionales se aplica también un
movimiento accesorio a la combinación antes de que los síntomas se
reproduzcan.
• Cambio de posición del paciente: algunos síntomas solo se reproducen si
las pruebas se efectúan con el paciente sentado o tumbado.
Más adelante se describen las pruebas activas, incluyendo una selección de
variantes de las mismas.

Pruebas de conducción neurológica

Las pruebas de conducción neurológica consisten en probar los reflejos, la
reactividad muscular y la sensibilidad cutánea para prestar apoyo a los
procesos de toma de decisiones clínicas.

Fle x ión lum ba r y va r ia nte s

Posición inicial del paciente: en pie
Posición inicial del terapeuta: en pie, en el lado derecho del paciente
Localización de fuerzas:
• Sobrepresión (fig. 6.6 .): el brazo izquierdo del terapeuta estabiliza la pelvis
del paciente; la mano derecha del terapeuta se sitúa entre las escápulas del
paciente.

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FIGURA 6.6 Flexión lumbar con sobrepresión en la parte superior del tórax,
dirigida a la pelvis.

• Combinación de pruebas: el paciente cruza los brazos delante del pecho; el

terapeuta sujeta la pelvis del paciente con las piernas, el tronco y el brazo
derecho, a fin de controlar la posición de flexión. El brazo izquierdo del
terapeuta ayuda en el movimiento del paciente.
Aplicación de fuerzas: movimiento activo
• Observación de prueba activa: el movimiento normal debe proceder con
enrollamiento uniforme al descender
• Movimiento y recuperación de la flexión (fig. 6.7)

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FIGURA 6.7 Flexión de la columna lumbar de arriba abajo.

• Observación de posibles desviaciones en el movimiento; por ejemplo,

durante la flexión, posible lateroflexión a la derecha
• La corrección de la desviación puede dar lugar a una amplitud de
movimiento más limitada y a reproducción del dolor
• Sobrepresión (fig. 6.6): la mano derecha del terapeuta empuja hacia delante
el tronco del paciente, estabilizando con el antebrazo la pelvis de este
Combinaciones de pruebas: el terapeuta mantiene al paciente en el final

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de la amplitud de la flexión y cualquier movimiento añadido, p. ej., la FL o la

rotación, se efectúa de manera asistida: se indica al paciente que rote la
cabeza y el tronco hacia arriba (fig. 6.8AB) o que desplace el tronco hacia los
lados, en flexión lateral (fig. 6.9A). También son posibles combinaciones de
las tres direcciones a la vez (fig. 6.9BC)

FIGURA 6.8 Flexión de la columna lumbar con sobrepresión. A. Rotación

izquierda. B. Rotación derecha.

FIGURA 6.9 Movimientos combinados en flexión. A. F + FL ; B. F + FL

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+ Rot I; C. F + FL + Rot D.

Variantes:
• Aplicación de flexión cervical al final de la amplitud de flexión lumbar (fig.
6.10)

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FIGURA 6.10 Flexión lumbar: sobrepresión sobreimpuesta a la flexión cervical.

• Flexión activa, de caudal a cefálica, hacia arriba (fig. 6.11)

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FIGURA 6.11 Flexión de la columna lumbar de abajo arriba.

• Combinaciones de pruebas, p. ej.: flexión + FL, flexión + rotación (fig.

6.8AB)
• Las combinaciones también son posibles en posición medioflexionada
(dependiendo de cuál sea la actividad diaria que provoque los síntomas, p.
ej., si el dolor se produce al cepillarse los dientes)
Nota: las combinaciones de pruebas en flexión solo han de efectuarse en
situaciones clínicas estables, en las que el dolor se recupera con rapidez
después de ser provocado
Cambio de posición del paciente a sedestación, o decúbito lateral o supino,
si es necesario

Ex te nsión lum ba r y va r ia nte s

Posición inicial del paciente: en pie
Posición inicial del terapeuta
• En la mayoría de las pruebas: al lado del paciente
• En algunas combinaciones de pruebas: el terapeuta puede estar en pie
detrás del paciente (como en la del cuadrante lumbar)
Localización de fuerzas
• Movimiento de sobrepresión generalizada: la mano izquierda del terapeuta
sujeta el tórax y el hombro contralateral del paciente; la mano derecha del
terapeuta se coloca sobre el sacro del paciente (fig. 6.12)

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FIGURA 6.12 Valoración de la extensión lumbar mediante sobrepresión.

• Sobrepresión localizada: en vez de colocar su mano derecha sobre el sacro,

el terapeuta sitúa suavemente la yema del pulgar y el dedo índice en torno
a las apófisis espinosas de L5, L4, L3 y L2, de manera sucesiva (fig. 6.13)

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FIGURA 6.13 Sobrepresión localizada en extensión.

• Movimientos combinados, incluyendo los cuadrantes lumbares (p. ej.,

cuadrante izquierdo: extensión flexión lateral izquierda/rotación izquierda)
Aplicación de fuerzas
• Sobrepresión: la mano derecha del terapeuta sobre el sacro estabiliza la
pelvis del paciente; la mano izquierda se desplaza suavemente hacia la
mano que estabiliza (fig. 6.12)
• Antes de aplicar la sobrepresión, se indica al paciente que arquee más la
espalda. Es importante que el paciente mantenga su propio equilibrio
• Sobrepresión localizada: el terapeuta desplaza suavemente el tronco del
paciente alrededor de los dedos situados en las apófisis espinosas (fig. 6.13)
• Movimientos de prueba combinados: posibles en varias direcciones
• La localización de fuerzas es la misma que en la extensión y la sobrepresión
(fig. 6.14); extensión + rotación (r): el terapeuta empuja hacia delante el
hombro izquierdo y hacia atrás el hombro derecho del paciente, utilizando
su mano izquierda. El dedo índice del terapeuta aporta contrapresión al
movimiento (fig. 6.15)

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FIGURA 6.14 Movimiento combinado en E + Rot izquierda + subflexión

izquierda.

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FIGURA 6.15 E + Rot .

Cuadrante lumbar:
a. El cuadrante lumbar puede estar constituido como en la extensión normal;
se aplica primero extensión, añadiendo luego flexión lateral izquierda y a
continuación rotación (como en la fig. 6.14)
b. En pie detrás del paciente, el terapeuta coloca las manos sobre su hombro
para controlarlo, después de que el paciente haya realizado la extensión.
Con sus manos, el terapeuta ejerce cierta presión a la extensión. Mediante
las manos sobre los hombros del paciente, el terapeuta orienta el tronco del
paciente hacia el ángulo, flexionando lateralmente y rotando el tronco
mientras lo aleja de él. Se llega al final de la amplitud del movimiento (fig.
6.16)

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FIGURA 6.16 Prueba de cuadrante para la columna lumbar.

Variantes:
a. Extensión en sentido caudal-cefálico hacia arriba; sobre todo si la extensión
mientras se arquea el tronco hacia atrás es indolora y se sospecha de un
trastorno lumbosacro (fig. 6.17AB)

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FIGURA 6.17 Extensión de la columna lumbar. A. De arriba abajo. B. De abajo

arriba.

b. Cambio de posición del paciente a sedestación, decúbito

lateral/supino/prono, si es necesario.

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Fle x ión la te r a l lum ba r y va r ia nte s

Posición inicial del paciente: en pie
Posición inicial del terapeuta: al lado del paciente
Localización de fuerzas:
• Movimiento de sobrepresión generalizada: la axila izquierda del terapeuta
se apoya sobre el hombro izquierdo del paciente; el brazo izquierdo del
terapeuta sujeta el tronco del paciente impulsándolo hacia la parte superior
del brazo de este. La mano derecha del terapeuta estabiliza la cresta ilíaca
izquierda del paciente (fig. 6.18)

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FIGURA 6.18 FL con sobrepresión generalizada.

• Sobrepresión localizada: el brazo izquierdo del paciente se sitúa como en la

sobrepresión generalizada; la yema del pulgar y el dedo índice del
terapeuta se sitúan lateralmente contra las apófisis espinosas de L5, L4, L3
y L2, de manera sucesiva
• Movimientos combinados: como en la sobrepresión generalizada (figs. 6.19-
6.22)

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FIGURA 6.19 FL + E.

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FIGURA 6.20 FL + F.

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FIGURA 6.21 FL + Rot .

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FIGURA 6.22 FL + Rot .

Aplicación de fuerzas:
• Sobrepresión de movimientos generalizados y localizados: la mano situada
en la cresta/apófisis espinosa del paciente estabiliza el movimiento, que se
inicia con presión por parte del terapeuta sobre el hombro izquierdo del
paciente, hacia la mano que estabiliza la pelvis. La sobrepresión solo se
aplica después de que el paciente haya efectuado movimiento activo hacia
el límite del movimiento
• Movimientos combinados: como en la sobrepresión generalizada. La mano
del terapeuta situada en la cresta ilíaca puede desplazarse en sentido
anterior y posterior, a fin de estabilizar los movimientos (figs. 6.19-6.22)
Variantes:
a. Flexión lateral en sentido caudal-cefálico-hacia arriba (fig. 6.23ABC)

FIGURA 6.23 Flexión lateral izquierda de la columna lumbar. A. De arriba abajo.

B. De abajo arriba, elevando la cadera izquierda. C. Inclinando la cadera derecha.

b. Cambio de posición del paciente a sedestación, decúbito lateral/supino, si

es necesario

Rota ción lum ba r y va r ia nte s

Posición inicial del paciente: en pie

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Posición inicial del terapeuta: en pie, al lado del paciente

Localización de fuerzas:
• Sobrepresión generalizada: el terapeuta sujeta el hombro derecho del
paciente por la parte posterior y, suavemente, sostiene el hombro izquierdo
por la parte anterior (fig. 6.24A)

FIGURA 6.24 Movimientos combinados en rotación izquierda. A. Posición inicial.

B. Posición final antes de abordar otros movimientos.

• Movimientos combinados: después de efectuar una rotación completa del

tronco del paciente, el terapeuta cambia el agarre para mantener una
rotación de amplitud completa sosteniéndola con la axila y la mano
izquierdas (fig. 6.24B)
Aplicación de fuerzas:
• Sobrepresión generalizada: es necesario asegurarse de que el tórax se
mantiene recto; se procede a rotar suavemente el tronco hasta la amplitud
de movimiento completa, aplicando a continuación sobrepresión oscilante
a todo el movimiento
• Movimientos combinados: dependiendo de las direcciones de los
movimientos adicionales, la mano derecha del terapeuta cambia de
posición en la pelvis del paciente para estabilizar el movimiento completo
en la columna lumbar (figs. 6.25-6.29)

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FIGURA 6.25 Rot + E.

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FIGURA 6.26 Componente añadido de flexión.

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FIGURA 6.27 Rot + FL .

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FIGURA 6.28 Rot + FL .

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FIGURA 6.29 Flexión lateral derecha añadida. Rot + F + FL .

Observaciones/variantes:
a. Si la sobrepresión generalizada provoca síntomas en el área de las nalgas,
se pueden considerar las pruebas de diferenciación (v. fig. 6.5, pruebas de
diferenciación)
b. Rotación en sentido caudal-cefálico hacia arriba (fig. 6.30AB)

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FIGURA 6.30 Rotación de la columna lumbar, generalmente designada como

rotación a la izquierda. A. De arriba abajo. B. De abajo arriba.

c. Cambio de posición del paciente a sedestación, decúbito lateral/supino, si

es necesario

Si se han registrado cambios recientes, las pruebas han de controlarse a

intervalos regulares durante el proceso terapéutico.
Tales pruebas se relacionan con numerosos procesos que afectan al sistema

634
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nervioso (Butler, 2000), si bien resultan particularmente útiles en la

generación de hipótesis relativas a las precauciones en la exploración y a las
técnicas de tratamiento y aquellas destinadas a determinar el origen de la
disfunción del movimiento, partiendo de la base de que dichas pruebas se
sitúan en el contexto general de los hallazgos derivados de las exploraciones
subjetiva y física.

Pruebas neurodinámicas
Las pruebas de conducción neurológica de la extremidad inferior se recopilan
en la tabla 6.9.

Tabla 6.9
Pruebas de conducción neurológica de la extremidad inferior (Banks y
Hengeveld, 2010)

Reflejos Músculos Sensibilidad cutánea

Reflejo Iliopsoas (L1-2) Comprobación del lado ventral/medial del muslo (L3)
rotuliano Cuádriceps, vasto Borde medial del pie (L4)
Reflejo medial (L3) Dorso del pie (L5)
aquíleo Tibial anterior Borde lateral del pie (S1)
(L4) Lado medial del talón (S2)
Extensor largo del Comprobación de la parte superior de pierna, pierna inferior y pie, aplicando un movimiento circular para
dedo gordo detectar cualquier área en la que haya cambios en la sensibilidad
Flexores de los
dedos
Tríceps sural
Isquiotibiales

EP R (ne r vio ciá tico)

Posición inicial del paciente: decúbito supino
Posición inicial del terapeuta: en pie, cerca de la rodilla del paciente,
frente a su pierna
Localización de fuerzas
Una mano controla la extensión de la rodilla y la otra controla la parte
inferior de la pierna (sujetando la parte distal de la tibia) (fig. 6.31)

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FIGURA 6.31 Elevación de la pierna recta (EPR ). Reproducido con

autorización de Banks y Hengeveld (2010).

Aplicación de fuerzas
En posición intermedia entre RM/RL y Ab/Ad de la cadera, se levanta la
pierna hasta el inicio del dolor/resistencia. Dependiendo de la localización de
los síntomas, puede producirse diferenciación, añadiendo dorsiflexión del
pie, flexión cervical o aducción o rotación medial de la cadera (fig. 6.32)

FIGURA 6.32 Elevación de la pierna recta. A. Inclinada hacia el nervio peroneo

profundo y superficial. B. Inclinada al nervio tibial. C. Inclinada al nervio sural.
Reproducido con autorización de Banks y Hengeveld (2010).

Observaciones/variantes: es posible añadir inversión o eversión del pie

P r ue ba de slump (posición contr a ída )

Posición inicial del paciente: sentado, hacia la parte posterior de la camilla
(fig. 6.33)

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FIGURA 6.33 Prueba de slump (posición contraída): respuesta al dolor sentado

en el centro de la camilla.

Posición inicial del terapeuta: en pie, al lado del paciente

Aplicación de fuerzas
• Controlando su cuello, el paciente debe flexionar el cuerpo por completo
(fig. 6.34)

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FIGURA 6.34 Columna en flexión completa, de D1 al sacro.

• El sacro se dispone en posición vertical, mientras se mantiene la posición

flexionada del tronco
• Se añade flexión del cuello con sobrepresión suave (figs. 6.35, 6.36)

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FIGURA 6.35 Columna en flexión completa, de la cabeza al sacro.

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FIGURA 6.36 Mantenimiento de la sobrepresión con el mentón del

fisioterapeuta.

• Se añade extensión de la rodilla, mientras se controlan con precaución la

flexión del tronco y la posición del cuello (fig. 6.37)
• Sujeción alternativa: el codo del terapeuta se coloca en la parte superior
del tórax del paciente, y el primer espacio interdigital de la mano se
coloca bajo el occipucio del paciente para controlar la posición de flexión
del cuello

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FIGURA 6.37 Extensión de la rodilla con toda la columna bajo sobrepresión

durante la prueba de slump.

• Si es necesario, se puede incorporar dorsiflexión a la técnica (fig. 6.38)

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FIGURA 6.38 Dorsiflexión activa del tobillo, con extensión de rodilla y

sobrepresión en la columna.

• Para diferenciar los síntomas en el área lumbar o la pierna, el cuello ha de

elevarse de la flexión a la posición neutra (fig. 6.39)

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FIGURA 6.39 Elevación del cuello hasta la posición neutra en la prueba de

slump.

Observaciones/variantes
• Una falta de extensión de rodilla de 30° indolora puede ser normal, y el
dolor se puede percibir al nivel de D9-10 en la columna (Maitland, 1980)
• Si es necesario aplicar flexión más firme, la prueba puede efectuarse en
posición sentada, con las piernas estiradas (fig. 6.40)

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FIGURA 6.40 Prueba de slump sentado con las piernas estiradas.

Fle x ión de r odilla e n pr ono (ne r vio f e m or a l)

Posición inicial del paciente: decúbito prono con cadera en posición neutra
entre abducción y aducción
Posición inicial del terapeuta: en pie, al lado del paciente
Localización de fuerzas: una mano estabiliza con suavidad la pelvis del
paciente, la otra se sitúa distal sobre la tibia
Aplicación de fuerzas: flexión de rodilla
Observaciones/variantes: una sensación intensa de tracción o quemazón
en la parte frontal del muslo puede ser indicativa de trastorno del
movimiento neurodinámico del nervio femoral. En caso de dolor lumbar, la
prueba de FRP ha de repetirse mientras el terapeuta contrarresta la extensión
lumbar presionando sobre la punta del sacro en sentido caudal. La reducción
del dolor es indicativa de un problema de extensión
Para diferenciar los síntomas, la prueba debe realizarse como la de slump,
en decúbito lateral

Prueba de slump (posición contraída)

La prueba de slump (o de posición contraída) es una prueba acumulativa, en
la que se añaden de manera creciente movimiento y tensión al sistema neural.
En consecuencia, en ella es necesario actuar con extrema cautela si se
sospecha de posibles alteraciones fisiopatológicas del sistema neural.

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Palpación
El diagnóstico manual de la columna, incluyendo en él la palpación de tejidos
blandos y las pruebas intervertebrales pasivas, se ha constituido en un medio
fiable para identificar los niveles segmentarios lumbares sintomáticos, en
comparación con las técnicas de bloqueo anestésico vertebral (Jull et al., 1988;
Phillips y Twomey 1996). Los estudios de este tipo ponen de manifiesto que
los coeficientes de fiabilidad interoperador son muy elevados cuando se
emplea un patrón de referencia distinto de la comparación en la palpación de
un terapeuta en particular. Por otra parte, tales estudios ponen de manifiesto
que el entrenamiento mejora las cualidades discriminativas de la capacidad
de palpación (Jull et al., 1997).
En la exploración mediante palpación se recomienda seguir los siguientes
pasos:
A. Palpación de tejidos:
1. Palpación cutánea (temperatura, sudoración, tono cutáneo mediante
estiramiento suave de un pliegue cutáneo).
2. Músculo (tono y textura).
3. Alineación ósea.
4. Espacios interespinosos y áreas de las láminas (figs. 6.43-6.46).
Un terapeuta experimentado puede distinguir pequeñas diferencias de
temperatura (Lando, 1994). Un incremento reducido de la temperatura, la
sudoración y el tono cutáneo es en ocasiones indicativo de un defecto a
nivel vertebral. Todas las apófisis interespinosas lumbares han de ser
palpadas con el necesario criterio, al igual que la superficie lateral de las
apófisis espinosas. Es posible detectar engrosamiento en uno o ambos lados
de la apófisis o en el espacio, incluso hasta en el punto en el que la apófisis
espinosa está completamente obstruida por tejido duro engrosado.

P r ue ba de slump e n de cúbito la te r a l (ne r vio

f e m or a l)
Posición inicial del paciente:
Decúbito lateral con la pelvis al lado de la camilla; pierna izquierda en
flexión de cadera. El paciente estabiliza la rodilla de la pierna inferior con las
manos (fig. 6.41). El tronco está completamente flexionado con la cabeza en
posición neutra

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FIGURA 6.41 Prueba de slump en decúbito lateral. Reproducido con autorización de

Banks y Hengeveld (2010).

Posición inicial del terapeuta: en pie, detrás del paciente, a la altura de la

pelvis
Localización de fuerzas
Una mano estabiliza la pelvis y la otra sujeta la rodilla. El pie del paciente
puede colocarse al lado del tronco del terapeuta (fig. 6.41) o la pierna inferior
puede ser sostenida por el antebrazo del terapeuta (fig. 6.42)

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FIGURA 6.42 Flexión de rodilla en prono, pierna suelta. Reproducido con

autorización de Banks y Hengeveld (2010).

Aplicación de fuerzas: la cadera se extiende hasta el inicio de los síntomas

o hasta el final de la amplitud disponible. La rodilla se mantiene en F de 90°.
Diferenciación por flexión del cuello
Observaciones/variantes: variante: el paciente puede comenzar con
flexión completa del cuello; la diferenciación tiene lugar por desplazamiento
de la flexión del cuello
Variaciones de la prueba:
• En caso de dolor lateral en el muslo, es posible incorporar aducción y
rotación medial de la cadera, a fin de hacer hincapié en el nervio femoral
cutáneo lateral
• La extensión de la rodilla y la eversión del pie destacan el nervio safeno

La figura 6.43 muestra el modo en el que se puede efectuar esta maniobra sin
que el responsable de la exploración tenga que desplazar su posición. El
terapeuta se coloca al lado del paciente, enfrentado a sus pies, y usa la
yema del dedo medio para profundizar en el espacio derecho y el índice
para penetrar medialmente en el espacio izquierdo. Puede pasar de
inmediato de un lado al otro e, igualmente rápido, de un nivel al sucesivo
en sentido ascendente o descendente.
También se emplean los dedos índice y medio para la palpación en el
espacio interespinoso. Cuando se hace esto, los dedos se mantienen
estrechamente unidos y oscilando lateralmente hacia delante y hacia
atrás para intentar penetrar más profundamente en el espacio (v. fig.
6.44).

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Las palpaciones más profundas del área interespinosa se ilustran en la

figura 6.45. Empleando la punta del pulgar, se alcanza una mayor
profundidad, que puede alcanzar la lámina. Una valoración de esta área
profunda ha de llevarse a cabo si la zona superficial es normal.
La palpación de las estructuras de tejido blando paravertebral se ilustra en
la figura 6.46. En ella se emplean las yemas de los pulgares. La palpación
profunda exploratoria debe efectuarse en varias direcciones distintas:
medial, lateral, caudal y cefálica. Además, la palpación no ha de limitarse
al área interlaminar, sino que debe extenderse a los bordes laminares
superior e inferior de la lámina y sobre ella.

FIGURA 6.43 A. Palpación medial hacia el lado derecho con el dedo medio. B.
Palpación medial hacia el lado izquierdo con el dedo índice.

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FIGURA 6.44 Palpación posteroanterior en profundidad.

FIGURA 6.45 Palpación profunda en el área interespinosa. A. Lado derecho. B.

Lado izquierdo.

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FIGURA 6.46 Palpación de las estructuras de tejidos blandos paravertebrales.

B. Pruebas de movimiento pasivo, por ejemplo, de movimiento intervertebral

accesorio pasivo (MIVAP), y si fuese necesario de movimiento intervertebral
fisiológico pasivo (MIVFP). Véase más adelante.
C. Palpación de nervios.
La palpación nerviosa puede ayudar al diagnóstico en la valoración de la
sensibilidad mecánica del sistema neural (Butler, 2000). En circunstancias
normales, los nervios periféricos son insensibles a los estímulos no
perjudiciales. Sin embargo, en caso de inflamación nerviosa, un elemento de
provocación leve –por ejemplo, la palpación– puede producir dolor,
respuestas musculares protectoras o respuestas de hormigueo anómalas (Hall
y Quintner, 1996).
Un estudio comparativo que investigó la fiabilidad de la exploración clínica
mediante palpación nerviosa, en comparación con el umbral de presión de
dolor, puso de manifiesto excelentes niveles de validez, fiabilidad y precisión
diagnóstica de la palpación clínica en tres localizaciones distintas de la pierna
(Walsh y Hall, 2009).
Los nervios pueden palparse en diferentes lugares de la nalga y la pierna,
por ejemplo (Butler, 2000):
• Nervio ciático en el área glútea.
• Zona tibial:
fosa de la rodilla
túnel tarsiano (en sentido dorsal y caudal del maléolo medial)
• Nervio peroneo:

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nervio peroneo común en la cabeza del peroné

nervio peroneo superficial en el lado dorsal del pie
nervio peroneo profundo entre la cabeza de los metatarsianos I y II
• Nervio sural en el borde lateral del pie y a nivel dorsocaudal del maléolo
lateral.
• Nervio femoral en el área inguinal.
• Nervio safeno medialmente a la articulación de la rodilla.

Pruebas pasivas

Movimientos intervertebrales fisiológicos pasivos (MIVFP)

Los movimientos intervertebrales fisiológicos pasivos se efectúan para
investigar con detalle la movilidad intervertebral de un segmento de la
columna en relación al adyacente. Especial interés revisten en este contexto
las discrepancias de movilidad entre segmentos adyacentes móviles y rígidos,
que a veces sugieren una posible disfunción de la estabilidad del segmento
móvil.
Otros motivos de la realización de los MIVFP son los siguientes:
• Pueden emplearse en las técnicas de reevaluación tras la manipulación
articular.
• En ocasiones los MIPFP se adaptan a otras técnicas de tratamiento.
Durante muchos años se ha objetado que los coeficientes de fiabilidad de la
exploración con movimientos intervertebrales pueden ser insuficientes. Sin
embargo, es esencial considerar los resultados de estas pruebas dentro del
contexto de la información global aportada por los hallazgos de la valoración
subjetiva y por otras pruebas de exploración física. Existen varios estudios
que ponen de manifiesto un incremento de los valores de fiabilidad cuando se
emplean combinaciones de técnicas de prueba en la exploración física
(Cibulka et al., 1988). Se ha propuesto que no es conveniente reprobar las
técnicas de exploración sin ofrecer alternativas clínicas ni proceder a
investigación desde perspectivas diferentes, con otros patrones de referencia
(Bullock-Saxton, 2002).

M I VFP de D1 0 -L5 /S1 : f le x ión-e x te nsión

Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con caderas y rodillas
flexionadas. Se puede colocar una almohada pequeña bajo la cintura inferior
si la columna lumbar se comba en la flexión lateral
Posición inicial del terapeuta: frente al paciente
Localización de fuerzas
La mano palpa el espacio interespinoso desde abajo (fig. 6.47). El terapeuta
sujeta las piernas del paciente con las suyas en el área inguinal (fig. 6.48)

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FIGURA 6.47 Movimiento intervertebral de D11 a L5-S1. Posición del dedo que
palpa en la columna lumbar.

FIGURA 6.48 Movimiento intervertebral de D11 a S1 (flexión/extensión).

Aplicación de fuerzas
El movimiento se efectúa en flexión o en extensión, según la dirección del
movimiento de la pelvis del paciente (según un patrón circular del dedo que
palpa)
Observaciones/variantes:

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• Técnica con una sola pierna: como alternativa, la prueba puede realizarse
con una sola pierna (fig. 6.49)

FIGURA 6.49 Movimiento intervertebral de D11 a S1 (flexión/extensión). Técnica

para una sola pierna.

• Derivación PA-AP: si un movimiento parece más móvil en un segmento en

comparación con el adyacente, un suave deslizamiento PA puede añadirse
al final de la amplitud de la flexión tirando de los muslos, o bien se puede
realizar un suave movimiento AP al final de la amplitud de la extensión
empujando los muslos. Una sensación normal es la resistencia de los tejidos
inmediatamente después del movimiento AP o PA

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M I VFP de D1 0 -L5 /S1 : r ota ción

Posición inicial del paciente: el paciente se coloca sobre la camilla
Posición inicial del terapeuta: frente al paciente
Localización de fuerzas
El dedo que palpa, como en el caso anterior (fig. 6.48); el brazo inferior en
posición paravertebral; la otra mano se coloca sobre la cresta ilíaca en el ilion
Aplicación de fuerzas
La rotación se efectúa balanceando suavemente la pelvis en sentido
posterior hacia el dedo que palpa (figs. 6.50AB)

FIGURA 6.50 A, B. Movimiento intervertebral de D11 a S1 (rotación).

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Observaciones/variantes: a fin de probar la otra dirección, el paciente se

coloca en el otro lado

M I VFP de D1 0 -L5 /S1 : f le x ión la te r a l

Posición inicial del paciente: el paciente se coloca sobre la camilla
Posición inicial del terapeuta: frente al paciente
Localización de fuerzas
El dedo que palpa, como en el caso anterior (v. fig. 6.48); el brazo inferior
en posición paravertebral; el otro brazo sujeta la pelvis superior/tuberosidad
isquiática
Aplicación de fuerzas
Observaciones/variantes
A fin de probar la otra dirección, el paciente se coloca en el otro lado
Sujeción alternativa: el terapeuta sujeta la pelvis, a nivel del trocánter
mayor, y la estabiliza entre el brazo y el hombro (fig. 6.51AB)

FIGURA 6.51 Movimiento intervertebral de D11 a S1 (flexión lateral).

Movimientos intervertebrales accesorios pasivos (MIVAP)

Las pruebas con movimientos intervertebrales accesorios pasivos se realizan
en las direcciones posteroanterior, unilateral posteroanterior y transversal de
la columna. También es posible efectuar movimientos anteroposteriores de la
columna lumbar.
Por una parte, los movimientos accesorios son esenciales para la
exploración física, aunque, por otra, todos ellos pueden aplicarse también
como técnicas terapéuticas.

M ovim ie nto PA ce ntr a l

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Posición inicial del paciente: decúbito prono con los brazos a los lados
Posición inicial del terapeuta: al lado de la camilla, frente a la columna
lumbar del paciente. Las manos o los pulgares se emplean como puntos de
contacto; los codos se mantienen relajados, pero estables. El esternón se
mantiene sobre las manos
Localización de fuerzas
• PA unilateral: ambos pulgares se sitúan en contacto directo con el opuesto,
adyacentes a la apófisis espinosa en la lámina intervertebral (fig. 6.52)

FIGURA 6.52 Movimiento vertebral unilateral posteroanterior .

• PA central: la almohadilla distal al hueso ganchoso se coloca sobre la

apófisis espinosa, con la mano en posición más o menos cervical; la
almohadilla de la otra muñeca se coloca encima de la mano inferior en el
área de la tabaquera anatómica, con los dedos 2.° y 3.° agarrando los dedos
de la mano inferior a fin de mantener la posición vertical. El esternón del
terapeuta debe quedar sobre la mano, con los codos relajados (figs. 6.53-
6.55)

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FIGURA 6.53 Movimiento vertebral central posteroanterior .

FIGURA 6.54 Movimiento vertebral central posteroanterior .

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FIGURA 6.55 Movimiento vertebral posteroanterior .

• Pueden generarse movimientos PA más suaves utilizando los pulgares,

como en las técnicas PA unilaterales (fig. 6.56)

FIGURA 6.56 Movimiento vertebral posteroanterior .

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Aplicación de fuerzas: el movimiento es producido por el cuerpo del

terapeuta
Observaciones/variantes
• En decúbito supino, se genera movimiento PA o PA unilateral (con las
yemas de los dedos medios; fig. 6.57)

FIGURA 6.57 Movimiento posteroanterior.

• En flexión lateral derecha, se genera movimiento PA o PA unilateral (fig.

6.58)

FIGURA 6.58 Movimiento vertebral central posteroanterior, como movimiento

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combinado en flexión lateral derecha (en FL desc ).

• En flexión, se genera movimiento PA o PA unilateral (fig. 6.59)

FIGURA 6.59 Movimiento accesorio en flexión.

M ovim ie ntos tr a nsve r sa le s

Posición inicial del paciente: decúbito prono con los brazos a los lados
Posición inicial del terapeuta: al lado de la camilla, aproximadamente al
nivel del tórax del paciente
Localización de fuerzas: el terapeuta se coloca en pie con una pierna
frente a la otra; las yemas de los pulgares se sitúan lateralmente sobre la
apófisis espinosa; los demás dedos se abren en el lado contralateral del tórax;
los codos se mantienen relajados
Aplicación de fuerzas

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El movimiento es producido por el cuerpo del terapeuta, que transfiere el

peso de atrás adelante sobre las piernas (fig. 6.60A)

FIGURA 6.60 A. Movimiento vertebral transversal , posición inicial. B.

, técnica intensa.

Observaciones/variantes
La técnica puede identificarse sujetando la pierna del paciente en
abducción, dando lugar a flexión lateral de la columna lumbar
1. En flexión lateral: realizar movimientos tranversales
2. Con movimientos transversales: realizar flexión lateral de la columna
lumbar (desplazando la pierna a más/menos abducción) (fig. 6.60B)

M ovim ie nto a nte r oposte r ior

Posición inicial del paciente: decúbito supino, con las piernas sobre una
almohada en posición flexionada
Posición inicial del terapeuta: al lado del paciente, frente a su abdomen
Localización de fuerzas
Las yemas de los dedos segundo, tercero y cuarto sobre las uñas de los de
la otra mano, y se sitúan con suavidad en el área abdominal, en sentido
caudal a la zona umbilical, a nivel de L4 (fig. 6.61)

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FIGURA 6.61 Movimiento vertebral central posteroanterior .

Aplicación de fuerzas
El movimiento es producido por el cuerpo del terapeuta

Exploración de la disfunción del control motor

Numerosos manuales y textos de referencia complementarios –Sahrmann
(2011), O’Sullivan (2005), Richardson et al. (2004)– tratan con profusión las
estrategias generales de control motor de la columna lumbar. En la
subsección titulada «Técnicas de tratamiento integradas» se detallan, por otra
parte, diversos ejemplos de técnicas que integran las estrategias de control
motor con las de movilización.

663
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Técnicas terapéuticas de movilización y

manipulación
Como se ha indicado, los movimientos accesorios de la columna son
aplicables como técnicas de tratamiento. Un rasgo característico de los
procesos de razonamiento clínico relativos a esta noción de la fisioterapia
NME es el hecho de que las técnicas pueden aplicarse en cualquier posición
fisiológica de la columna, en función de los síntomas del paciente. Además,
los movimientos fisiológicos son aplicables también como medios
terapéuticos. Por otro lado, tanto los movimientos accesorios como los
fisiológicos son susceptibles de combinarse en forma activa y pasiva.
Por ejemplo, si el objetivo del tratamiento es la movilización de la flexión
lateral, es posible colocar al paciente en esta postura y, a continuación, aplicar
técnicas de movimiento accesorio, y viceversa (fig. 6.68).
De este modo, puede plantearse un abordaje de rehabilitación clínica para
la normalización de las alteraciones del movimiento. Junto con las variaciones
de las técnicas artrógenas activas y pasivas, los enfoques integrados a base de
técnicas dirigidas a las articulaciones con tratamiento neurodinámico o
estrategias de control motor, a menudo ayudan a optimizar los resultados
terapéuticos.
En este marco, las variantes de tratamiento son casi inagotables. Así pues,
la selección, la progresión y la adaptación de las técnicas de tratamiento han
de basarse en métodos de exploración completos, y los correspondientes
efectos deben ser sometidos a seguimiento mediante disciplinados
procedimientos de reevaluación (v. cuadro 6.5).
Una información más detallada sobre la selección y la progresión de las
técnicas terapéuticas puede hallarse en el capítulo 8, dedicado al abordaje de
los trastornos de rodilla (Hengeveld y Banks, 2014).

Movimientos accesorios y variantes de los

mismos
Véase más adelante.

Movimientos fisiológicos y variantes de los

mismos: movilizaciones, manipulaciones

Té cnica s de f le x ión

664
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Posición inicial del paciente

• Decúbito supino
• Decúbito prono
• Decúbito lateral
Posición inicial del terapeuta: como se muestra en las figuras 6.62-6.66

FIGURA 6.62 Flexión: primera posición inicial (F).

FIGURA 6.63 Flexión.

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FIGURA 6.64 Flexión: segunda posición inicial (F).

FIGURA 6.65 Posición inicial para flexión, extensión, flexión lateral, rotación de
abajo arriba o movimiento «acoplado», utilizando el fémur y la pelvis.

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FIGURA 6.66 Flexión en decúbito lateral. Reproducido con autorización de Banks y

Hengeveld (2010).

Localización de fuerzas
• Decúbito supino/prono: el contacto se establece con la EIAS de la pelvis
• Decúbito lateral: ambas manos están en contacto con la columna lumbar
Aplicación de fuerzas
El movimiento es producido por el cuerpo del terapeuta
Adaptación de las técnicas a la E, FL
La técnica puede adaptarse a diferentes direcciones:
• Decúbito lateral: extensión (fig. 6.67)

FIGURA 6.67 Extensión.

• Decúbito lateral, con las piernas del paciente sobre las del terapeuta: flexión
lateral y/o rotación (fig. 6.68)

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FIGURA 6.68 Posición inicial para flexión, extensión, flexión lateral, rotación de
abajo arriba o movimiento «acoplado» utilizando el fémur y la pelvis.

M oviliz a ción con r ota ción

Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con las rodillas superpuestas a
unos 5-10 cm más allá del borde de la camilla
• Grado I: el brazo del paciente situado en posición superior se coloca con
suavidad frente al tronco (fig. 6.69A)

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FIGURA 6.69 Rotación. A. Grados I y II. B, C. Grado III.

• Grado II: el brazo se coloca a un lado (fig. 6.69B)

• Colocación en grados IV y III (fig. 6.69C):
a. rotación pélvica: la pierna superior se mantiene en posición neutra entre
F y E para el segmento tratado; la pierna inferior se extiende; mientras se
palpa la zona lumbar, el pie de la pierna superior se puede situar detrás
del pliegue de la rodilla del paciente
b. Rotación del tronco hasta que comience a moverse el segmento lumbar.
Para conseguirlo, el paciente coloca la mano del brazo superior apoyada
sobre el hombro del terapeuta. Este sujeta al paciente en el área
interescapular mientras gira su tronco para realizar la rotación
Posición inicial del terapeuta
En pie, detrás del paciente, al nivel de la pelvis
Para los grados III y IV: puede colocar la pierna sobre la camilla por detrás
de la pelvis del paciente
Localización de fuerzas
Grados I y II: ambas manos se colocan sobre el ilion una cerca de la otra/
una detrás de la otra
Grados III y IV: una mano sujeta la pelvis, asegurando el control de los
movimientos hacia delante y hacia atrás durante la aplicación de la técnica; la
otra mano se sitúa con suavidad sobre la zona del pectoral mayor para
estabilizar la rotación del tronco, sin ejercer presión con la mano
Aplicación de fuerzas: el movimiento es producido por el cuerpo del
terapeuta, en dirección a la pelvis
Variantes
• Una técnica aplicada con suavidad para los grados I y II se representa en las
figuras 6.68-6.70

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FIGURA 6.70 Rotación.

• Rotación localizada al final de la movilización de la amplitud: como en el

grado IV (manipulación); no obstante, se efectúa de forma oscilatoria como
técnica para los grados IV o III (referencia a la figura de la manipulación
con rotación localizada [fig. 6.71B])

FIGURA 6.71 A. Articulaciones intervertebrales; manipulación localizada de

D10-S1 (rotación). B. Imagen aproximada de la posición de las manos.

• Rotaciones combinadas como progresión del tratamiento en trastornos del

movimiento estables (figs. 6.72-6.74)

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FIGURA 6.72 Rotación en flexión y flexión lateral izquierda, de arriba abajo con

respecto al eje vertebral (en F + FL , en torno al eje lumbar).

FIGURA 6.73 Rotación en flexión y flexión lateral izquierda, de arriba abajo (en

F + FL , sobre el tórax).

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FIGURA 6.74 Rotación en flexión y flexión lateral izquierda, de arriba abajo (en

F + FL , en ).

A menudo, la combinación de movimientos que provoca los síntomas del

paciente puede elegirse como técnica de tratamiento, si el problema es
estable y de naturaleza nociceptiva

M a nipula ción con r ota ción loca liz a da

Valoración previa a la manipulación
Valoración en particular de:
• Cola de caballo y signos medulares
• Pérdida de conducción nerviosa en la extremidad inferior
• Osteoporosis y otras patologías óseas
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con las piernas sobre una
almohada con el lado rígido/dolorido (el lado que se va a manipular) hacia
arriba. Colocación del paciente de forma que no sienta temor a girar en la
camilla y que el pie inferior no inhiba los efectos de la rotación
Posición inicial del terapeuta: en pie frente al paciente a nivel de la
columna lumbar, con un brazo enlazado al brazo del paciente y el otro
antebrazo sobre el trocánter mayor del paciente
Localización de fuerzas
Localización de las fuerzas en L4-5 al situar el pulgar superior firmemente
contra el lado superior de la apófisis espinosa de L4, con los dedos

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índice/medio de la mano inferior firmemente apoyados en el lado inferior de

la apófisis espinosa de L5 (v. fig. 6.71AB)
Aplicación de fuerzas
• Se debe ajustar la posición de manera que L4-5 esté en posición neutra,
relajando el área y dejando que la pierna del paciente cuelgue de la camilla.
El paciente es rotado sobre un punto de equilibrio, de manera que el
empuje afecte por igual a la pelvis y el tórax
• Se debe asegurar el contacto del pulgar y los demás dedos
• Empuje en el plano articular mediante inclinación/giro del cuerpo, usando
el antebrazo contra el trocánter mayor y el esternón contra la jaula torácica,
como palanca
Usos: dolor lumbar mecánico simple en ausencia de factores de riesgo

Técnicas neurodinámicas
El sistema neurodinámico puede abordarse de diferentes formas. Por una
parte es posible tratar el entorno inmediato de los nervios –por ejemplo,
mediante movilizaciones pasivas o técnicas aplicadas a los tejidos blandos–, o
bien se puede optar por tratar los nervios directamente, diferenciándose en
este caso las modalidades de «deslizamiento» y de «tensionamiento» (Butler,
2000; Coppieters y Butler, 2008; Shacklock 2005).

Combinación de técnicas artrógenas y movilizaciones

neurodinámicas (ejemplo)

M oviliz a ción m e dia nte r ota ción lum ba r con

é nf a sis ne ur odiná m ico
Posición inicial del paciente: decúbito lateral (izquierdo), como en la
movilización con rotación lumbar de grados III y IV
1. La pierna superior del paciente cuelga de un lado de la camilla (fig. 6.75)

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FIGURA 6.75 Rotación. Grado IV, con énfasis neural.

2. Como en (a) (fig. 6.76)

FIGURA 6.76 Rotación con elevación de pierna recta .

Posición inicial del terapeuta

1. Igual posición que en la movilización con rotación lumbar, grados III y IV
2. Progresión de (a). El terapeuta está en pie frente al paciente; estabiliza la
pierna del paciente entre las rodillas
Localización de fuerzas
1. Igual que en la movilización con rotación lumbar, grados III y IV
2. La mano (izquierda) del terapeuta estabiliza el hombro del paciente en el

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área pectoral; la mano derecha del terapeuta se coloca en la parte posterior

en la pelvis izquierda del paciente
Aplicación de fuerzas
1. Igual que en la movilización con rotación lumbar, grados III y IV
2. El terapeuta estabiliza la pierna del paciente en la posición de ERP elegida;
estabiliza el hombro y procede al movimiento de rotación de la pelvis
Observación
Estas técnicas son posibles como progresión del tratamiento. Es esencial
considerar la estabilidad de los mecanismos del dolor (neurógeno): el dolor
debe ser estable y presentar un comportamiento de tipo «conexión-
desconexión» durante las actividades de la vida diaria

Técnicas de movilización neurodinámica directa

Té cnica s de « de sliz a m ie nto» pa r a e l ne r vio

ciá tico (e je m plo)
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, flexión de cadera (evt.
aducción) cerca del punto de inicio del dolor (D1)
Posición inicial del terapeuta: en pie cerca del paciente, a nivel de la
cadera, frente al muslo del anterior
a. El terapeuta enseña al paciente a extender la columna cervical
(asegurándose de que el movimiento es posible sin provocar dolor)
b. El terapeuta extiende la rodilla del paciente, determinando el punto de
inicio del dolor en la nalga o la pierna. El muslo del terapeuta bloquea la
pierna inferior del paciente en posición de F/E de rodilla poco antes del D1
Localización de fuerzas
Una mano estabiliza la pelvis y la otra sujeta la tibia del paciente
Aplicación de fuerzas
Mientras el terapeuta mueve con suavidad la rodilla hacia atrás y hacia
delante en extensión, cerca de D1; el paciente extiende y flexiona la columna
cervical al ritmo de los movimientos de la rodilla. De este modo se puede
aplicar una técnica de «deslizamiento» para el sistema neurodinámico (fig.
6.77)

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FIGURA 6.77 A. Deslizamiento A. B. Deslizamiento B.

Variantes
• La técnica puede progresar transformándose en una técnica de «tensión» en
la que el paciente deja de mover la columna cervical, especialmente si la
ERP se ve limitada por resistencia y si el dolor presenta un comportamiento
de «conexión-desconexión»
• Pueden aplicarse técnicas similares a la aquí descrita en decúbito supino y
sedestación

Movilización de la columna lumbar y técnicas de manipulación

correlacionadas con evidencias clínicas y de investigación
En numerosos estudios se ha constatado que el grado, el ritmo y la dirección
del movimiento con los que se aplican los tratamientos ejercen una notable
influencia en los resultados. Ello ha sido demostrado también en estudios
desarrollados en articulaciones como el hombro (Johnson et al., 2007a;
Vermeulen et al., 2006), la rodilla (Moss et al., 2007), el codo (Paungmali et al.,
2003), el tobillo (Yeo y Wright, 2011) o la cadera (Makofsky et al., 2007).
Un creciente número de estudios ponen de manifiesto los efectos
fisiológicos de las técnicas de movilización lumbar, como las de aplicación de
movimientos accesorios o la de movilización con rotación:
• En un ensayo aleatorizado desarrollado en varones normales, Perry y
Green (2008) observaron que una movilización oscilatoria de grado III
aplicada a 2 Hz sobre la carilla articular izquierda de L4/5 tenía un efecto
sobre la actividad simpática en la extremidad inferior izquierda muy
superior al registrado en los grupos de control y placebo (v. fig. 6.52).
• En un estudio aleatorizado en simple ciego con diseño de mediciones
repetidas en los participantes, Krouwel et al. (2010) establecieron en 30
sujetos asintomáticos que una movilización posteroanterior aplicada sobre
L3, con una plataforma de fuerza, destinada a regular la fuerza y la
frecuencia de la oscilación (1,5 Hz), ejercía un efecto significativo (p = 0,013)
en la elevación del umbral del dolor a la presión medida, en cualquier caso
independiente de que la amplitud de la movilización fuera extensa (50-200
N) o reducida (150-200 N) (v. figs. 6.55 y 6.56).
• En una revisión de casos de curación de discos intervertebrales, Adams et

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al. (2010) indican que la movilización rotacional puede facilitar los

movimientos interlaminares y evitar la cicatrización excesiva. En la práctica
clínica, la movilización controlada de un nivel vertebral recientemente
lesionado resulta a menudo compleja, por el dolor y el espasmo muscular,
aunque la terapia manual ayuda a reducir el dolor y a normalizar el tono
muscular (Boal y Gillete, 2004), atenuando la concentración de tensión en el
disco. La movilización suave precoz también beneficia al rodete vertebral,
considerando que el micromovimiento repetitivo estimula la consolidación
de fracturas en huesos largos de adultos (Kenwright et al., 1991; v. fig.
6.69).
• En un estudio aleatorizado de diseño cuasiexperimental con 50
participantes sanos, Perry et al. (2011) constataron un significativo aumento
(0,0005) en la actividad simpática de la extremidad inferior tras una
manipulación de grado V, en comparación con la registrada con ejercicios
de extensión (v. fig. 6.71A).

Tratamiento integrado
En la práctica clínica, los fisioterapeutas han establecido una serie de
competencias y capacidades destinadas a abordar las alteraciones de la
movilidad segmentaria (artrógenas), del control motor y la estabilidad
postural (miógenas), y de la mecanosensibilidad nerviosa.
Los fisioterapeutas deben diseñar programas de tratamiento
individualizados, en cooperación con el paciente, tomando como base el
ámbito de actuación contemporáneo, del que forma parte el conocimiento de
los mediadores contextuales del dolor y la discapacidad, y de si son
modificables o no. Todos los tratamientos orientados a la corrección de estas
alteraciones han de proceder centrando su atención en el restablecimiento de
la capacidad funcional y en la orientación del paciente durante la transición
de la necesidad de asistencia sanitaria a la consecución de una vida o estilo de
vida saludable.
Es importante que las intervenciones terapéuticas, de orientación
artrógena, miógena y/o neurodinámica, estén relacionadas con los hallazgos
de la exploración. Si es posible, deben aplicarse reglas de predicción clínica a
la selección de las intervenciones en contra del dolor lumbar, así como pautas
de medición de resultados –como la del Measure Yourself Medical Outcome
Profile† (MYMOP; Patterson, 1996)– pueden incorporarse a los procesos de
reevaluación. La valoración durante la aplicación de una intervención y la
valoración retrospectiva se resumen en el cuadro 6.8.

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C u a d r o 6 . 8 La r e e va lua ción, la va lor a ción

dur a nte la r e a liz a ción de una inte r ve nción te r a pé utica
y la va lor a ción r e tr ospe ctiva son ne ce sa r ia s e n e l
pr oce so de e va lua ción continua de l se guim ie nto de los
ca m bios e n la pr e se nta ción clínica de l pa cie nte
• Reevaluación: véase cuadro 6.5.
• Valoración durante la realización de una intervención terapéutica.
La valoración durante la aplicación de las técnicas terapéuticas debe
diferenciarse de las técnicas de reevaluación.
Mientras se realizan movimientos pasivos, ejercicios, sesiones educativas u
otras intervenciones terapéuticas, el fisioterapeuta ha de plantearse las
siguientes preguntas:
• ¿Se están cumpliendo los objetivos del tratamiento?
• ¿Se registran efectos secundarios no deseados?
Los cambios en el comportamiento del dolor y en la percepción de
resistencia de los tejidos han de controlarse, particularmente durante la
aplicación de las movilizaciones pasivas. Si el dolor o la sensación de
resistencia se modifican, es posible proceder a la adaptación inmediata de las
técnicas. Siempre que los cambios sean favorables, la técnica puede continuar
aplicándose. Asimismo, cuando las modificaciones dejan de producirse tras
un período de tratamiento, a veces es útil abordar una técnica de
reevaluación de los principales parámetros de exploración física, a fin de
valorar el efecto directo del procedimiento aplicado. Así pues, la valoración
mientras se aplica una técnica terapéutica es un factor decisivo para la
determinación de la duración de la aplicación de una técnica.
Por otra parte, el fisioterapeuta debe considerar los posibles efectos
secundarios no deseados. En ciertos casos, mientras se controlan los
resultados previstos de una intervención, es posible observar los siguientes
aspectos como elementos más destacados:
• Signos inflamatorios (inflamación, eritema, temperatura).
• Aumento del dolor (sobre todo en estados de dolor agudo, irritable
nociceptivo y neurógeno periférico).
• Conductividad neurológica (control de reflejos, función muscular,
sensibilidad).
• Procesos de curación en tejidos blandos o huesos (en relación con las fases
de los procesos de curación fisiológica).
• Reacciones autónomas como eritema, sudoración, frío (detectadas, p. ej.,
durante la palpación de la columna).
• Tensión general con aumento de la defensa muscular y los patrones
respiratorios (particularmente en pacientes en los que los factores
contribuyentes del trastorno pueden ser falta de relajación o desequilibrios

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autónomos).
• Creencias sobre autoeficacia/externalización del locus de control/desarrollo
de estrategias de afrontamiento pasivas (en casos en los que los pacientes
parecen atribuir los efectos del tratamiento solo a las manos del terapeuta,
sin considerar las estrategias de autotratamiento sugeridas).
• Miedo al movimiento (p. ej., con incremento de la conducta de evitación del
miedo).
• Confusión (p. ej., en sesiones formativas en las que se aporta gran cantidad
de información sin reevaluación ni consideración del nivel cognitivo, el
conocimiento previo y las creencias del paciente).
Valoración retrospectiva
Una de las más importantes pautas de valoración, a menudo pasada por alto,
es la valoración retrospectiva, combinada con comunicación inteligente
(Maitland, 1986). La valoración retrospectiva ha de producirse a intervalos
regulares a lo largo de todo el proceso y, en ella, el fisioterapeuta ha de
reflexionar sobre todas las decisiones e hipótesis adoptadas hasta el
momento, al tiempo que se exhorta al paciente a que compare los cambios
registrados en su estado tomando como referente un período prolongado,
mejor que los lapsos entre sesión y sesión.
Es necesario considerar los siguientes aspectos:
• Valoración del bienestar general del paciente en comparación con las
primeras sesiones.
• ¿Qué parámetros subjetivos y físicos («asteriscos») han mejorado hasta el
momento? ¿Cuáles no han experimentado cambios?
• ¿Se están consiguiendo los objetivos del tratamiento acordados?
• ¿Qué ha aprendido el paciente hasta ahora? ¿Qué aspectos son los más
relevantes en el proceso de aprendizaje?
• Control de los efectos de las diversas intervenciones terapéuticas
(información del paciente y comprobación de los registros terapéuticos).
Valoración prospectiva: (re)determinación de los objetivos para el
siguiente período de tratamiento
• ¿Debe adaptarse el tratamiento a los objetivos de nueva definición? A veces
es útil pensar retrospectivamente, planteándose qué objetivos han de
perseguirse para optimizar la «percepción individual de bienestar» en lo
que respecta a las actividades de la vida diaria (v. capítulo 8).
• Es necesario determinar si son necesarias otras medidas terapéuticas o
médicas.
• ¿Necesita el terapeuta plantear más estrategias de favorecimiento del
cumplimiento para prestar apoyo al paciente en el cambio conductual en lo
que respecta a las propuestas, los ejercicios y las recomendaciones?
• (Re)determinación de los parámetros para someter a seguimiento los
objetivos terapéuticos acordados (a veces es más práctico recurrir a
referentes de movimiento, como el servicio en el tenis o las actividades del

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trabajo, en las que es necesario inclinarse).

Estancamiento aparente del tratamiento
La valoración retrospectiva también resulta útil cuando el tratamiento parece
haberse estancado o no aporta los resultados deseados. En este marco es
necesario considerar las siguientes reflexiones:
• ¿He comparado los parámetros subjetivos y físicos («asteriscos») con la
suficiente periodicidad y lo bastante en profundidad?
• ¿He hecho lo posible por concienciar al paciente sobre la importancia de
estos cambios positivos?
• ¿He seguido las pautas físicas correctas, reflejando cuáles son el principal
problema del paciente y el objetivo de la intervención terapéutica?
• ¿He revisado el proceso terapéutico mediante procedimientos de valoración
retrospectiva en colaboración con el paciente?
• ¿Se ha tratado el verdadero origen de los síntomas?
• ¿Se han aplicado las técnicas de autotratamiento con la suficiente
intensidad? ¿Han proporcionado al paciente el suficiente control del dolor
y el bienestar en todas las situaciones de la vida cotidiana?
• ¿Son necesarias otras intervenciones médicas o de otra naturaleza?

La investigación y las directrices clínicas de práctica optimizada han

demostrado que la movilización y la manipulación de segmentos
desempeñan un papel sustancial en el tratamiento de pacientes con dolor
lumbar que tiene su origen en la columna lumbar (NICE, 2009).
Los avances en el conocimiento de la función neuromuscular han
favorecido que los terapeutas aprendan a ajustar el movimiento, activar los
músculos y utilizar estrategias de control motor para contribuir a la
recuperación de los episodios de dolor lumbar (Macedo et al., 2009).
Hay estudios clínicos que han demostrado que el restablecimiento del
deslizamiento y del tensionamiento ideales tras una lesión o compresión de
un nervio son consideraciones importante desde el punto de vista terapéutico
(Schafer et al., 2001).
Lo que no se sabe bien es cuál es el efecto sobre la recuperación y el
pronóstico cuando estas estrategias se emplean en combinación e integradas
en actividades funcionales. El siguiente ejemplo sirve para ilustrar este
principio:
¿Qué sucede si se realiza una movilización mediante EPR mientras se
activan los músculos transversos del abdomen (TrAb)?, ¿mejorará la
recuperación funcional? Las respuestas a estas preguntas exceden el ámbito
de cobertura de este texto y su área de investigación. En cualquier caso, el
siguiente paso en la selección de intervenciones terapéuticas manuales y de
movimiento para mejorar el movimiento relacionado con los trastornos NME
de la columna lumbar es la fusión de los hallazgos de exploración con el
tratamiento. Por ejemplo, un paciente puede experimentar dolor lumbar y
síntomas de tipo neurógeno en la parte posterior de la pierna al inclinarse

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hacia delante. Los síntomas de la pierna aumentan cuando se le indica al

paciente que flexione la columna cervical, en tanto que un deslizamiento
posteroanterior de L4 los reduce, y la aportación de sujeción con una faja
abdominal los hace disminuir aún más, permitiendo una mayor amplitud de
la flexión cervical. La técnica de tratamiento lógica ha de basarse en tales
hallazgos, dado que no hay pérdida de conducción nerviosa y los síntomas se
resuelven con rapidez después de la provocación. La técnica terapéutica se
diseña a partir de la evidencia clínica (con apoyo en la evidencia sintomática
de que el paciente siente dolor en la pierna al sentarse o flexionarse, de que
hay rigidez en la espalda y de que se siente debilidad en el tronco).
Una posible opción de tratamiento en este caso es la siguiente:
Inclinación del paciente hasta percepción de dolor + presión posteroanterior
sobre L4 + activación de TrAb.
Flexión cervical activa de posición neutra a flexión completa (fig. 6.78).

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FIGURA 6.78 Presión posteroanterior sobre L4 + activación del TrAb.

El reto para el terapeuta consiste en transferir las intervenciones de

tratamiento manual y del movimiento para abordar el dolor dorsal al área de

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las interrelaciones del trastorno. La recuperación puede verse activada

mediante movimiento accesorio lumbar en dirección PA, activación
abdominal o solo ejercicios de deslizamiento neural. No obstante, la clave
para el razonamiento clínico y las capacidades de manejo radica en fusionar
los hallazgos integrados de exploración con el tratamiento y las técnicas de
diseño del mismo, a fin de abordar adecuadamente las de relaciones entre los
trastornos del movimiento.
A continuación se incluye una selección de tales técnicas. Es conveniente
que el lector razone las formas y los motivos que subyacen al diseño de esas
técnicas.

Donde ha y e vide ncia de tr a stor nos ne ur óge nos

y m ióge nos coe x iste nte s
Posición: en pie + EPR + activación del TrAb
Método
A. Flexión cervical con FP de tobillo
B. Extensión cervical con DF de tobillo
Objetivo: abordar los síntomas de tipo ciático de la pierna que limitan la
inclinación (dolor y protección) al ponerse los calcetines; dolor provocado
con flexión cervical. Menor provocación cuando se activan los abdominales
para potenciar la zona neutra (Panjabi, 1992) de los segmentos lumbares
Posición inicial del paciente
En pie, con el talón izquierdo apoyado sobre un taburete e inclinado hasta
el punto de inicio de los síntomas de la pierna. Abdominales activados
Posición inicial del terapeuta
En pie, del lado izquierdo del paciente y mirando hacia delante
Localización de fuerzas
La mano izquierda del terapeuta estabiliza y controla la rodilla del
paciente. La mano derecha cubre la coronilla del paciente con el antebrazo
derecho apoyado sobre la columna dorsal del paciente
Aplicación de fuerzas
Mientras controla la rodilla del paciente en extensión, el terapeuta flexiona
la columna cervical del paciente, al tiempo que este efectúa una flexión
plantar (FP) de tobillo. Grado II+ o III– tanto para la FP de tobillo como para
la flexión cervical
Cuando el terapeuta retrocede la cabeza del paciente a la posición neutra,
el tobillo del paciente se dorsiflexiona activamente
Usos
En los casos en los que la flexión genera síntomas de dolor-protección tipo
ciático en la pierna, sin bloqueo significativo de la conducción
Cuando es evidente la necesidad de restablecer el deslizamiento neural

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mediante activación de los músculos estabilizadores para mejorar la

estabilidad postural

FIGURA 6.79 A. Flexión cervical con flexión plantar (FP) de tobillo. B. Flexión
cervical con dorsiflexión (DF) de tobillo. Reproducido con autorización de Banks y
Hengeveld (2010).

Posición: decúbito lateral + activación con TrAb

Método
1. Flexión cervical con flexión de rodilla
2. Extensión cervical con extensión de rodilla
Objetivo: abordar los síntomas de tipo ciático de la pierna cuando el
paciente está cómodo en decúbito lateral y requiere técnicas de
deslizamiento neural para reducir la mecanosensibilidad neural. Estas
técnicas se ven facilitadas por el uso de fajas o dispositivos de sujeción
abdominal, y en ellas es posible conseguir un alto grado de movilidad
indolora
Posición inicial del paciente: decúbito lateral en el centro de la camilla,
con la pierna dolorida en la parte superior (la mayoría de las veces).
Columna paralela al borde de la camilla, caderas flexionadas y rodillas juntas
Posición inicial del terapeuta: en pie, frente al paciente, enfrentado a la
camilla a la altura de la pelvis

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Localización de fuerzas: la mano derecha del terapeuta estabiliza la pelvis

por detrás de la cresta ilíaca. La mano izquierda sujeta el pie y el tobillo del
paciente. El muslo izquierdo del terapeuta estabiliza la rodilla del paciente
Aplicación de fuerzas
Se indica al paciente que active el transverso del abdomen y que flexione
activamente la cabeza. Cuando la cabeza del paciente vuelve a la posición
neutra, el terapeuta efectúa una extensión de la rodilla y una dorsiflexión
(DF) del tobillo del paciente. Se procede con un deslizamiento rítmico
continuo
Usos: grados II o III para realizar un deslizamiento neural con control
postural de la columna, a fin de reducir la sensibilidad del nervio ciático al
movimiento y de aumentar la capacidad de movimiento mediante estrategias
de control motor

FIGURA 6.80 A. Flexión cervical con flexión de rodilla. B. Extensión cervical con
extensión de rodilla.

Posición: decúbito supino + activación con TrAb

Método: EPR + DF
Objetivo: abordar los síntomas de tipo ciático de la pierna cuando el
paciente requiere movilización neural para reducir la mecanosensibilidad
nerviosa y cuando la EPR + DF alcanza una mayor amplitud si los músculos
abdominales son activados, con el fin de mejorar la holgura dinámica de los
agujeros vertebrales (hipótesis)
Posición inicial del paciente: decúbito supino en el centro de la camilla
Posición inicial del terapeuta: en pie, al lado derecho del paciente (para
síntomas de la pierna derecha), con la rodilla derecha apoyada en la camilla
en dirección al hombro del paciente
Localización de fuerzas: el terapeuta apoya el talón del paciente sobre su

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hombro derecho en posición de EPR para tratamiento. El terapeuta sujeta el

pie y los dedos del paciente con la mano derecha y estabiliza la rodilla en
EPR con la mano izquierda
Aplicación de fuerzas
Con los músculos abdominales activados, el tobillo del paciente es
dorsiflexionado en una amplitud de movimiento para proceder a la
reducción de la mecanosensibilidad neurodinámica
Usos
Grados III y IV en los que es necesario aumentar la amplitud de la EPR y
en el que un componente de estabilidad segmentaria lumbar está inhibiendo
la recuperación de la movilidad neural

FIGURA 6.81 Activación en decúbito supino + TrAb: EPR + DF.

Posición: decúbito supino + EPR + DF de tobillo + flexión cervical

Método: ejercicios de activación con TrAb
Objetivo: activación de la carga neural en casos en los que la capacidad de
activación está afectada en el límite de la movilidad neural
Posición inicial del paciente: decúbito supino
Posición inicial del terapeuta: sentado en un lado de la camilla, mirando a
la cabeza del paciente y colocado a la altura de su pelvis

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Localización de fuerzas: las dos manos del terapeuta facilitan la activación

de los abdominales
Aplicación de fuerzas
Abdominales activados con cantidades progresivas de carga neural
(rodilla izquierda flexionada 90°, pie sobre la camilla); pierna derecha
apoyada sobre la rodilla izquierda flexionada y pie relajado, en EPR o en
EPR + DF, y cuello flexionado con el mentón en el pecho
Usos
Activación de abdominales para adquisición de control motor con
cantidades progresivas de carga neural, de forma que el paciente active los
músculos de forma selectiva (disociación) en posiciones de carga neural. La
activación debe ser indolora en todos los casos

FIGURA 6.82 Decúbito supino + EPR + DF de tobillo: ejercicios de activación

del TrAb.

Donde ha y e vide ncia de tr a stor nos a r tr óge nos

y ne ur óge nos coe x iste nte s
Posición: decúbito supino + EPR
Método: rotación lumbar
Objetivo: recuperación de la amplitud completa en la rotación lumbar en
posición de carga neural; optimización de la capacidad segmentaria y
neurodinámica

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Posición inicial del paciente: decúbito lateral y rotación máxima del

tronco, con la pierna neurodinámicamente restringida en la parte superior;
pierna superior estirada hasta el máximo tolerable, apoyada en el borde de la
camilla. Antebrazo derecho apoyado en la parte inferior del tórax
Posición inicial del terapeuta: en pie, detrás del paciente, situado a nivel
de la pelvis
Localización de fuerzas: la mano derecha del terapeuta (para rotación
derecha y EPR derecha) se coloca sobre el trocánter mayor y la cresta ilíaca
derechos del paciente. La mano izquierda del terapeuta estabiliza el tronco
en el área pectoral anterior adyacente al hombro derecho
Aplicación de fuerzas
Mientras la mano izquierda del terapeuta estabiliza el tronco, la mano
derecha y el cuerpo se desplazan para producir la rotación de la pelvis a la
derecha en relación con el tronco estabilizado
Usos
Grado IV en una dirección localizada en un segmento vertebral específico
(p. ej., L4/5) en el que hay restricción segmentaria en la rotación, y dicha
restricción aumenta cuando la pierna está al final de la amplitud en posición
de EPR + DF

FIGURA 6.83 Decúbito lateral + EPR: rotación lumbar.

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Posición: decúbito lateral + rotación lumbar

Método:
A. Flexión cervical con flexión de rodilla
B. Extensión cervical con extensión de rodilla
Objetivo: generar una posición de holgura dinámica y un entorno de
interrelación adecuado para que los tejidos neurales sean «pulidos» (Butler,
2000)
Posición inicial del paciente: decúbito lateral en rotación lumbar
Posición inicial del terapeuta: en pie, frente al paciente, enfrentado a la
camilla a la altura de la pelvis
Localización de fuerzas
La mano derecha del terapeuta (para un paciente apoyado sobre su lado
izquierdo y con rotación lumbar hacia la derecha) sujeta la zona occipital del
paciente. La mano izquierda del terapeuta sujeta el pie derecho del paciente.
El muslo izquierdo del terapeuta estabiliza el muslo derecho del paciente,
inmediatamente por encima de la rodilla
Aplicación de fuerzas
Mientras la columna lumbar del paciente está en rotación, el terapeuta
flexiona la columna cervical del paciente al tiempo que también flexiona la
rodilla derecha de este. A continuación, el terapeuta extiende la columna
cervical del paciente a la vez que extiende su rodilla derecha. La acción se
repite con un ritmo regular.
Usos
Como en los grados II o III, en los que el paciente presenta síntomas de
tipo ciático que restringen la EPR al final de la amplitud debido a la rigidez
segmentaria

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FIGURA 6.84 En decúbito lateral: A. Flexión cervical con flexión de rodilla. B.

Extensión cervical con extensión de rodilla.

Posición: decúbito supino + L4 PA

Método: EPR + DF[activa]
Objetivo: casos en los que la PA sobre L4 aumente el recorrido de EPR y la
dorsiflexión (tensión neural) (derecha)
Posición inicial del paciente: decúbito supino, rodilla izquierda
flexionada y pierna derecha (parte posterior de la rodilla) descansando sobre
la rodilla izquierda
Posición inicial del terapeuta: de pie a la derecha del paciente, a la altura
de la pelvis de este y mirando hacia su cabeza
Localización de fuerzas: los dedos índices del terapeuta establecen
contacto con la apófisis espinosa de L4, mientras las manos permanecen
sobre la espalda del paciente en el área adyacente a la columna
Aplicación de fuerzas
El terapeuta aplica presión PA sobre L4 con los dedos índices, al mismo
tiempo que el paciente extiende de forma activa la rodilla derecha y realiza
dorsiflexión de tobillo. Al disminuir la presión PA, el paciente relaja la pierna
derecha
Usos
PA de grado II, III –amplitud de EPR activa y DF con grado III– en los
casos en los que los síntomas de espalda y pierna son bastante dolorosos y el
paciente está cómodo en decúbito supino

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FIGURA 6.85 A, B. En decúbito supino + L4 posteroanterior: EPR + DF (activa).

Donde ha y e vide ncia de tr a stor nos a r tr óge nos

y m ióge nos coe x iste nte s
Posición: decúbito prono + activación TrAb
Método: L4 PA
Objetivo: si la activación con TrAb reduce las respuestas de dolor y ayuda
a modular los efectos dolorosos de la movilización en el DL agudo
Posición inicial del paciente: decúbito prono, posición neutra indolora
Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado del paciente y a la altura
de L4, inclinado sobre él de manera que el esternón del terapeuta quede
sobre el nivel segmentario L4
Localización de fuerzas: las manos del terapeuta están entrelazadas de
manera que el área entre el pisiforme y el gancho del ganchoso de la mano
del terapeuta en contacto con el paciente haga presión contra la apófisis
espinosa de L4. Codos del terapeuta ligeramente flexionados
Aplicación de fuerzas
Mientras pide al paciente que active el TrAb al 20%, el terapeuta realiza
movilización PA sobre L4
Usos
Grado I y II para episodio de DL, donde el dolor y la protección con
movimiento son los aspectos predominantes

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FIGURA 6.86 En decúbito prono + activación del TrAb: L4 posteroanterior.

Posición: decúbito prono + presión PA sobre L4 + activación TrAb

Método: control activo de rotación medial de cadera con flexión de rodilla
de 90° (actividad de disociación)
Objetivo: presión PA sobre L4 para reducir la inhibición por dolor de la
activación y potenciar al máximo la estrategia de control motor
Posición inicial del paciente: decúbito prono con flexión de rodilla de 90°
Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado del paciente a la altura de
L4, inclinado sobre él de manera que el esternón del terapeuta quede sobre el
nivel segmentario L4
Localización de fuerzas: las manos del terapeuta están entrelazadas de
manera que el área entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso de la
mano del terapeuta en contacto con el paciente quede sobre la apófisis
espinosa de L4. Codos del terapeuta ligeramente flexionados
Aplicación de fuerzas
Mientras el terapeuta aplica una presión PA de grado II, III sobre L4, se
pide al paciente que active los abdominales y, al mismo tiempo, disocie la
rotación de cadera del movimiento pélvico
Usos
Casos en los que la movilización reduce la inhibición por dolor de los
músculos activados, para contribuir a estrategias de disociación eficaces

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FIGURA 6.87 A. En decúbito prono + presión posteroanterior en L4 + activación

del TrAb: control activo de la rotación medial de la cadera en flexión de rodilla de
90° (actividad de disociación). B. En decúbito prono + presión posteroanterior en
L4 + activación del TrAb: control activo de la rotación medial de la cadera en
flexión de rodilla de 90° (actividad de disociación).

Posición: de pie + activación TrAb

Método: L4 PA con FF lumbar (MCM, movilización con movimiento)
Objetivo: abordaje cuando la flexión hacia delante o la flexión sostenida
son dolorosas debido a restricción segmentaria y alteración del control motor
Posición inicial del paciente: de pie
Posición inicial del terapeuta: de pie detrás y a un lado del paciente
Localización de fuerzas: la mano izquierda del terapeuta estabiliza el
tronco del paciente situando el brazo contra el abdomen del paciente por
debajo del nivel segmentario, para movilizarlo. El talón de la mano derecha
del terapeuta se encuentra sobre la apófisis espinosa de L4 (por ejemplo),
orientada ligeramente hacia arriba
Aplicación de fuerzas
Mientras el paciente flexiona la espalda hacia delante hasta D1 o el límite
con los músculos abdominales activados, el terapeuta estabiliza el tronco del
paciente y, al mismo tiempo, aplica una presión posteroanterior en dirección
cefálica sobre la apófisis espinosa de L4
Usos

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Para mejorar la amplitud sin dolor y la restricción de la flexión hacia

delante cuando los pacientes sienten mayor estabilidad, con activación
abdominal, y pueden moverse en mayor medida con presión PA de grado
III, IV, lo cual permite que el paciente estire más dentro del recorrido para
incrementar la amplitud de flexión hacia delante

FIGURA 6.88 A, B. En bipedestación + activación del TrAb: L4 posteroanterior

con FA lumbar (MCM, movilización con movimiento).

Donde ha y e vide ncia de tr a stor nos a r tr óge nos,

m ióge nos y ne ur óge nos coe x iste nte s
Posición: tracción con máquina lumbar (decúbito supino, prono, lateral)
Método:
A. EPR + DF de tobillo
B. ABD de cadera/RL con activación de TrAb
C. Rotación lumbar
D. Movilización PA de L4
Objetivo: uso de la tracción de la máquina como movilización de interfase,
como potenciación de la activación muscular o como movilización
segmentaria
Posición inicial del paciente: decúbito prono, supino, lateral
Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado de la camilla de tracción
Localización de fuerzas
Arneses de tracción aplicados en tórax y pelvis

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Aplicación de fuerzas
Aplicar la fuerza de tracción apropiada para reducir los síntomas, junto
con:
A. El terapeuta moviliza el tobillo en dorsiflexión con EPR
B. En decúbito supino con piernas flexionadas, el paciente activa los
abdominales, y luego disocia la abducción de cadera y la rotación lateral
para rotación o extensión de tronco
C. El terapeuta realiza movilización con rotación lumbar sujetando la cresta
ilíaca
D. El terapeuta realiza una movilización posteroanterior de L4 con el paciente
en decúbito supino y aplica con los dedos índices presión de movilización
contra la apófisis espinosa de L4
Usos
A. En los casos en los que la tracción permite removilización con EPR grado
III, IV
B. En los casos en los que la tracción contribuye al control motor disociado
C. Cuando la tracción reduce el dolor, para contribuir al alivio del dolor como
efecto de la rotación lumbar de grado I, II
D. En los casos en los que la tracción contribuye a la movilización
segmentaria grados I-IV

FIGURA 6.89 A. En máquina de tracción: EPR + DF de tobillo. B. En máquina

de tracción + activación del TrAb: Ab de cadera y control de RL. C. En máquina de
tracción: rotación lumbar. D. En máquina de tracción: presión posteroanterior.

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Donde se obse r va e spa sm o m uscula r de f e nsivo

coe x iste nte con tr a stor nos a r tr óge nos, m ióge nos y
ne ur óge nos
Posición: flexión sobre la camilla
Método:
A. Tracción con movilización PA unilateral sostenida de L4
B. Tracción con activación con TrAb
C. Tracción con TrAb y extensión de rodilla como movilización neural
Objetivo: cuando el espasmo defensivo esté inhibiendo los efectos de la
movilización, la contracción simultánea o el deslizamiento del nervio; o
cuando la posición de flexión sobre la camilla permita que el estiramiento
sostenido reduzca el espasmo defensivo
Posición inicial del paciente: flexionado sobre la camilla, con las rodillas
flexionadas bajo la misma y los pies descansando en el suelo
Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado del paciente
Localización de fuerzas: el terapeuta coloca una mano sobre el área
torácica media y la otra sobre el sacro o L4
Aplicación de fuerzas
Se pide al paciente que flexione las rodillas bajo la camilla, para que la
pelvis se flexione y así conseguir un efecto de tracción sobre la columna
lumbar y ejercer un estiramiento sostenido sobre los músculos erectores de la
columna en particular
A. El terapeuta utiliza una mano para aplicar movilización PA unilateral en
L4
B. Se pide al paciente que active los músculos abdominales y extienda cada
cadera por turno para facilitar la disociación y la estabilidad del tronco
C. Se pide al paciente que active los músculos del tronco y, al mismo tiempo,
extienda de manera rítmica una rodilla para producir un efecto de
deslizamiento neural
Usos
En los casos en los que esta posición inicial proporcione un alivio del
espasmo defensivo, para permitir una movilización, una activación y un
deslizamiento neural más eficaces

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FIGURA 6.90 A. En flexión sobre la camilla. B. En flexión con tracción:

activación del TrAb. C. En flexión con tracción + activación del TrAb: extensión de
rodilla.

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Estudio de casos
A continuación se exponen en este capítulo dos ejemplos de casos para poner
de manifiesto:
• La integración y el análisis de los problemas e informaciones referidos por
el paciente.
• El uso de las estrategias de razonamiento clínico para organizar con
amplitud de miras y eficacia la información clínica.
• La relación de los problemas del paciente con la exploración y las
intervenciones impulsadas por las necesidades funcionales y cognitivas del
mismo.
• La evidencia de la selección, convenientemente informada, de las
intervenciones y técnicas de tratamiento más apropiadas.
• El uso de la evaluación para orientar la progresión del tratamiento en
función de los resultados referidos por el paciente.

E s t u d i o d e c a s o 6 . 1 Ca r pinte r o de 4 5 a ños con

r igide z e n la e spa lda
Pregunta 1. Siento rigidez en la espalda cuando me levanto después de estar
sentado durante un tiempo. Siento molestias cuando camino durante media
hora (1), y tengo que sentarme.
¿Resultado satisfactorio? Ser capaz de desplazarme sin molestias y de hacer
mi trabajo sin sentir rigidez.
Áreas de síntomas. (1) Área situada inmediatamente debajo de las crestas
ilíacas en la zona sacra media, en el centro de la columna, con rigidez y
sensibilidad a la palpación profunda e intermitente. Irradiación hacia ambos
lados, aunque más hacia la izquierda (fig. 6.91).

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FIGURA 6.91 Mapa corporal: carpintero de 45 años de edad con rigidez en la

espalda.

Comportamiento de los síntomas. Siento cierta rigidez por la mañana al

levantarme que, sin embargo, desaparece con el movimiento a los 5 min. Me
cuesta ponerme los calcetines al tener que inclinarme y girarme sentado. Me
preocupa volver al trabajo, porque allí tengo que hacer muchos movimientos
de este tipo.
Cuando estoy sentado me encuentro bien, solo ligeramente dolorido, si
acaso. Sin embargo, si estoy sentado durante más o menos una hora y me
levanto, tengo que moverme despacio porque siento rigidez en la espalda.

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Acompañé a mi mujer de compras y, después de caminar durante h,

comencé a sentir rigidez y dolor en la espalda, cada vez mayores. Tuve que
sentarme y las molestias desaparecieron a los 10 min.
A veces me despierto por la noche al darme la vuelta en la cama porque
coloco la espalda en mala postura, generalmente al girarme hacia el lado
derecho [dolor y rigidez] .
Evolución de los síntomas. Hace 4 semanas sentí un tirón en la espalda en
el trabajo . Ya estoy mucho mejor, aunque las molestias no han
desaparecido del todo, por lo que el médico me ha remitido a fisioterapia.
Estaba levantando una plancha de madera y se me resbaló. Me golpeó en la
espalda al inclinarme y girar para intentar cogerla y que no me cayera
sobre una pierna.
A veces he sentido punzadas y rigidez de espalda en el pasado que, sin
embargo, desaparecían por sí solas en un día o dos y que consideraba
molestias propias del trabajo.
He tenido algunas lesiones en la rodilla y el tobillo derechos jugando al
fútbol, aunque no fueron nada importante.
Preguntas especiales/médicas y valoración de salud. Mi estado de salud
general es bueno; solo me siento cansado cuando tengo que trabajar lejos de
casa y conduzco durante trayectos largos para regresar. Creo que eso no es
bueno para mi espalda. Padezco reflujo ácido y tomo un medicamento para
tratarlo. En cierta ocasión me hicieron una radiografía y detectaron una
pequeña lesión por desgaste en la parte baja de la espalda. Procuro tomar
pocas medicinas, aunque el médico me recetó unos antiinflamatorios que, la
verdad, no sirvieron de mucho.
Hipótesis deducidas de la valoración subjetiva
• Probable hipomovilidad segmentaria relacionada con distensión.
• Posibles hallazgos en la EF: disfunción en movimientos combinados al final
de la amplitud (flexión y rotación causantes de dolor).
• Problemas de control motor a las 4 semanas, que han de ser estudiados.
• Ausencia de evidencias de mecanismos de protectores inadaptados o de
sensibilización central.
• La naturaleza del trabajo puede ser un factor de riesgo en lo que respecta a
la reducción de lesiones/recidivas.
• Detección de factores contribuyentes en la extremidad inferior, relacionados
con antiguas lesiones (cadera, rodilla y tobillo).
• Es necesario ser claro en lo que se refiere a la medición de resultados
relacionada con la reincorporación al trabajo y la reanudación de la
actividad de la vida diaria.
Exploración física
Espalda arqueada, sobreactividad del erector de la columna izquierdo (D8-
L2) [respuesta de protección], desplazamiento protector contralateral
[corrección, rigidez aumentada].

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Demostraciones funcionales
*Sentado, inclínese hacia delante como para ponerse los calcetines ,
flexionándose a la derecha al sentir estiramiento [flexión y rotación
lumbares, flexión de cadera en 90° y rotación lateral en 30° alcanzando el
tobillo]. Sin cambios con activación de los músculos abdominales,
deslizamiento lateral de la cadera y carga neural [flexión cervical en flexión
lumbar y flexión lateral izquierda].
**FD 40° + FLI 20° . Sin cambios con activación de los músculos
abdominales y carga neural.
E .
E 30 + FLI 20 + RL 20 . Sin cambios con activación de los músculos
abdominales y carga neural.
*Los MIVFP y MIVAP revelan hipomovilidad en L3/4, mayor en el lado
izquierdo (flexión lateral, rotación y MPAU). Dolor local provocado al final
de la amplitud.
*Rigidez en la flexión/aducción de cadera a la izquierda y debilidad en el
glúteo medio.
Amplitud completa en la extensión de rodilla en la prueba de slump en
posición contraída.
Plan de tratamiento
• Restablecimiento de la movilidad segmentaria sin resistencia ni dolor en la
localización de la lesión en L3/4.
• Movilización de la cadera rígida y activación del glúteo medio en
posiciones funcionales que reproduzcan el .
• Reacondicionamiento para el trabajo, incluyendo estrategias de
autotratamiento con movimientos repetidos de extensión y rotación
contralaterales/FL.
• Medición de resultados principales – FD + FLI + CARGA (SIN DOLOR): a
fin de facilitar el restablecimiento funcional (sentarse sin rigidez,
realización de las tareas relacionadas con el trabajo sin dolor ni rigidez)
Evidencias de apoyo para el plan
• Los datos aportados por la valoración subjetiva y por los conocimientos
clínicos, funcionales y conductuales avalan el uso de la movilización y la
actividad física para mejorar la salud y el bienestar (CSAG, 1994).
• Hay evidencias de la eficacia de la movilización de cadera con ejercicios en
el tratamiento de la artrosis temprana (Sims, 1999; Van Baar et al. 2000).
• Los MIVFP ayudan a localizar el trastorno segmentario (Cook y Hegedus,
2010).
• MIVAP: la rigidez posteroanterior segmentaria sirve como regla de
predicción de la efectividad de la manipulación lumbar (Flynn et al., 2002).
• Se sabe que la pérdida de control motor influye en el dolor de cadera y
espalda (Macedo et al., 2012).
• El acondicionamiento físico y conductual es esencial para mantener un

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rendimiento físico y mental sostenible (Main y Spanswick, 2000).

• Las directrices del NICE recomiendan manipulación y movilización para
facilitar la recuperación del DLI (NICE, 2009).
• Yeris et al. (2002) y Makofsky et al. (2007) observaron que las
movilizaciones de cadera pasivas ejercían un efecto inmediato sobre la
fuerza de contracción del glúteo mayor.
Tratamiento de D1
Pensamiento: se debe comenzar intentando reducir la rigidez segmentaria y
el dolor con técnicas de movilización, ya que los movimientos relacionados
con el dolor y la rigidez son los más evidentes y parece que tienen poca
influencia en los síntomas con carga neural o control motor del tronco en
posiciones funcionales.
Tratamiento: en extensión lumbar + flexión lateral izquierda + rotación
izquierda, se procede a movilizar L3/4 con presión posteroanterior unilateral

de grado III+ durante 3 min, repitiendo la movilización dos veces.

Grado III + : con dolor leve en el movimiento rítmico. El objetivo es reducir el
dolor y la restricción con un patrón de compresión, que se produce a lo largo
de la amplitud de movimiento activo. Valoración durante el tratamiento.
Tras 2-3 min se produjo un cambio en la sensación de resistencia
(«liberación») y el paciente experimentó menos dolor.
Efectos: inclinado hacia delante en posición sentada, FD + FLI sin cambios,
F/Ad de cadera sin cambios, control del glúteo medio sin cambios; mejora
con E lumbar + FLI + Rot.
Automovilización en el domicilio: se envía al paciente a casa con
indicación de automovilización de L3/4 unilateral a la izquierda, en
extensión lumbar/flexión lateral izquierda y rotación en bipedestación, por
cada tratamiento. Se imparten instrucciones de realizar el ejercicio en series
de 10 × 3 cada 4 h y de comprobar que los síntomas se reducen con la
repetición de los movimientos.
Visita de seguimiento 1 semana después
Pensamiento del terapeuta: la movilización de L3/4 con movimientos
combinados en extensión mejoró una antigua restricción de una carilla
articular y el patrón de compresión, pero no indujo cambios en el dolor y la
restricción de la flexión más recientes. Ello se relaciona con el hecho de que el
paciente se sentía mejor al permanecer de pie durante más tiempo y tenía
menos rigidez después de estar sentado, pero aún tenía problemas al
inclinarse, doblarse o ponerse los calcetines. Las alteraciones de la cadera y el
glúteo medio parecen componentes separados, ya que no se modifican con la
movilización lumbar.
El primer tratamiento se repite para comprobar el patrón de extensión y
para confirmar que tiene escaso efecto sobre la flexión y los componentes de
la cadera; a continuación se añade movilización en flexión para reducir la

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sensibilidad dolorosa y la rigidez al inclinarse y doblarse (sentado y en pie).

Tratamiento: en extensión lumbar + flexión lateral izquierda + rotación
izquierda, se procede a movilizar L3/4 con presión posteroanterior unilateral

inclinada medialmente de grado IV+ con progresión durante 3 min,

repitiendo la movilización dos veces. El objetivo es reducir el dolor, la
restricción y el patrón de compresión. Durante el tratamiento se provocó
dolor, con rigidez al final de la amplitud de movimiento. Se redujeron el
dolor y la rigidez y se alcanzó una amplitud de movimiento completa.
Efectos: inclinado hacia delante en posición sentada, FD + FLI sin cambios,
F/Ad de cadera sin cambios, control del glúteo medio sin cambios; E lumbar
+ FLI + Rot sin dolor ni restricción.
Pensamiento del terapeuta: está claro que el antiguo patrón de extensión
mejoró lo suficiente con la movilización, aunque los componentes de flexión
y de la cadera requieren una nueva intervención. La flexión y la lateroflexión
son los movimientos generadores de dolor y rigidez, por lo que deben
emplearse como técnica de tratamiento, incorporando rotación lumbar.
Tratamiento: en flexión lumbar y flexión lateral izquierda, se procedió a
rotación de la pelvis derecha de grado III con estiramiento de L3/4 hasta
sentir molestia , durante 3 min y repitiendo una vez. Durante el
tratamiento, después de 2 min en cada ocasión la molestia remitió y la
resistencia mejoró.
Efectos: mejora en la flexión y la lateroflexión al inclinarse sentado para
ponerse los calcetines, aunque la flexión/aducción y el control del glúteo
medio se mantuvieron sin cambios.
Programa domiciliario: dado que la extensión es ahora indolora, la
automovilización puede interrumpirse, aunque indicando al paciente que la
reanude si se vuelven a registrar rigidez y sensibilidad dolorosa sentado y en
pie.
Se recomendó que se intentaran mantener los avances conseguidos con la
movilización mediante movimientos combinados de flexión en las
actividades funcionales que aún generaban rigidez y sensibilidad dolorosa.
Se impartieron instrucciones de efectuar movimientos en la dirección
funcional hasta percibir una ligera sensación de tracción, a fin de optimizar
las oportunidades de mantenimiento de las mejoras obtenidas con el
tratamiento.
2 semanas más tarde
Pensamiento del terapeuta: el paciente siente que su movilidad ha mejorado,
aunque aún sigue sintiendo molestias al inclinarse y girarse de forma
repetida, por lo que se muestra receloso ante su reincorporación al trabajo,
dado que todavía se nota débil. Ya no nota tanta rigidez después de estar un
tiempo sentado o de pie, pero sigue teniendo dificultades al ponerse los
calcetines.
Ello indica que el dolor y la rigidez segmentarios están remitiendo, pero el

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control motor no se ha recuperado del todo. La cadera aún está rígida, por lo
que requiere movilización, a fin de asegurar que los factores implicados son
abordados eficazmente.
Al proceder a exploración mediante presión posteroanterior unilateral de
L3/4 no se aprecia pérdida de amplitud, sino un leve dolor al empujar hasta
el final de la misma. Cuando se indica al paciente que contraiga los músculos
glúteos activamente, el dolor a la palpación disminuye de forma
significativa. Cuando se le indica que realice una flexión y una flexión lateral
izquierda de la columna lumbar, experimenta molestia y sensación de
debilidad, en una posición en la que debe sentirse sin dolor y fuerte para
trabajar. Cuando se le pide que contraiga los músculos en flexión lumbar y
en flexión lateral, la molestia también se reduce sensiblemente. La misma
respuesta a la activación glútea se produce en la posición de inclinación para
ponerse los calcetines y en sedestación.
Lo más importante ahora es trabajar para conseguir una capacidad
funcional sostenida de cara a la reincorporación al trabajo. Se procede a
movilización de la cadera para ver si se mejora la inhibición del dolor en el
glúteo medio y su capacidad de estabilización.
Tratamiento: movilización con flexión/ad de cadera de grado III durante 3
min, repitiendo dos veces. Durante el tratamiento, la rigidez y las molestias
se redujeron gradualmente en los 3 min de tiempo de aplicación.
Efectos: el tratamiento mejora la amplitud de la flexión de cadera en la
inclinación para ponerse los calcetines, pero no la capacidad de activación
del glúteo medio.
Tratamiento: ejercicios activos para activar el glúteo medio en decúbito
lateral en 3 series × 10 al día.
Programa domiciliario: se le enseña al paciente la automovilización con
flexión/ad de cadera, así como ejercicios para el glúteo medio y la activación
de los músculos glúteos cuando se efectúan tareas funcionales, como
inclinarse y doblarse o ponerse los calcetines.
1 semana más tarde
Pensamiento: el paciente domina la activación del glúteo medio. Ello mejora
la inclinación hacia delante, dado que los isquiotibiales están menos tensos.
La cadera está más flexible y la inclinación y el giro con cargas equivalentes a
las que se manejan en el trabajo son indoloros. Esta última sesión se emplea
para dar explicaciones al paciente, referidas a la necesidad de mantener la
fuerza y la movilidad para reducir el riesgo de una nueva lesión en el trabajo,
así como a la función del dolor en la protección y al modo en el que este
puede inducir faltas de adaptación y desacondicionamiento crónicos.
Tratamiento: asesoramiento e información sobre la actividad física y el
dolor. Revisión de los ejercicios y la capacidad funcional.
Efectos: el paciente comprende mejor la importancia de la actividad física,
del mantenimiento de la capacidad funcional para su trabajo, del
conocimiento del dolor y de su papel en la protección y la recuperación de

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una lesión.
Programa domiciliario: reanudación progresiva del trabajo; remisión a
personal especializado en salud laboral y alta para la reanudación de una
vida saludable.

Estudio de caso 6.2

Resulta útil incluir aquí un ejemplo del modo en el que el fisioterapeuta
manual plantea el abordaje de la dificultad del paciente con un problema
vertebral atípico. Este ejemplo en particular muestra el modo en el que se
puede vincular la teoría a una presentación clínica. Asimismo, pone de
manifiesto los diversos componentes del problema del paciente y cómo unos
pueden mejorar y otros no. Este trastorno muestra la manera en la que el
fisioterapeuta debe adaptar sus técnicas a los cambios previstos e
imprevistos de síntomas y signos. El ejemplo muestra asimismo que se debe
mantener una mentalidad abierta, para recabar detalles y formular preguntas
que permitan valorar e interpretar los cambios.
Sr. L
Hace 8 meses un varón de 34 años, sano y de complexión fuerte (el Sr. L), sin
antecedentes previos de problemas de espalda, se despertó con dolor en el
área de la nalga izquierda. Los dos días anteriores había tenido un fuerte
dolor lumbar que su médico diagnosticó como de origen vírico, ya que
también tenía dolores generalizados en otras partes del cuerpo. El Sr. L
afirmaba que, a pesar de que tenía dolores de tipo gripal en todo el cuerpo, la
zona lumbar era la más dolorida. La semana anterior había estado de
vacaciones y había realizado ejercicios de levantamiento y practicado
windsurf (una experiencia nueva para él). A los 2 días del inicio del dolor en
la nalga, por la noche este se extendió a la pierna izquierda, con sensación de
hormigueo en el dedo gordo del pie izquierdo (¿síntoma radicular de L5?).
Unos días más tarde, el hormigueo del dedo gordo pasó a alternarse con
hormigueo en el borde lateral del pie y en los dos dedos laterales del mismo
(¿síntoma radicular de S1?). En los 18 meses anteriores no había
experimentado síntomas de espalda y tampoco había componentes
familiares. Recibió diferentes tratamientos (ortodoxos y alternativos) durante
6 meses, pero no tuvieron éxito. Durante un cierto período los síntomas
remitieron, sin llegar a desaparecer.
Después de sufrir una caída hace 3 semanas, que exacerbó el trastorno, se
sometió a una punción lumbar (de resultado negativo) y a un tratamiento de

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tracción en el hospital durante 1 semana. Tras ello el dolor de espalda se

intensificó. Cuando acudió por primera vez al fisioterapeuta sus síntomas
eran los siguientes (fig. 6.92):
1. Se despertaba por la mañana con dolor y rigidez de espalda, y esta
perduraba durante varias horas (caso inhabitual para un trastorno
musculoesquelético no inflamatorio).
2. Al toser sentía dolor en la espalda y en la pantorrilla izquierda.
3. Se estaba tratando con supositorios de indometacina (uno cada noche), y
consideraba que ello era fundamental para el alivio del dolor (ello hacía
pensar en un posible componente inflamatorio).
4. Al inclinarse sentía un dolor intenso en la espalda y la pierna, que se
aliviaba de inmediato al reincorporarse. (Esto último indica que una técnica
de tratamiento que produce dolor en la pierna puede no estar
contraindicada: de hecho, para ser eficaz es necesario que genere dolor en
la pierna.)
5. Cuando permanecía de pie durante 1 min, el dolor de la espalda
aumentaba y se extendía a la pierna (indicación de que podría ser adecuada
una técnica sostenida).
6. La única alteración neurológica era debilidad de la pantorrilla.

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FIGURA 6.92 Mapa corporal: Sr. L.

El tratamiento fisioterapéutico inicial, aplicado en otro centro, mejoró

parcialmente todos los síntomas. Las tres primeras sesiones de este
tratamiento consistieron en movilizaciones PA sobre L5 y PA unilateral en el
lado izquierdo de L4. Según él, esta última le producía dolor en la
pantorrilla, rítmico con respecto a la aplicación de la técnica. En el tercer
tratamiento se introdujo tracción intermitente, que no resultó útil.
Valoración
Atendí al paciente por primera vez 5 días más tarde.
1. Al proceder al interrogatorio positivo para determinar el área del dolor,
resultó interesante el hecho de que el mayor dolor en la parte inferior de la
pierna era posterior; también sentía lo que el describía como «un dolor
diferente» en la pantorrilla posterolateral superior. Ambos dolores se
presentaban a veces a la vez, pero era más habitual sentirlos por separado
(ello tiende a indicar que tenían dos orígenes-componentes diferentes).
2. La bipedestación (el paciente no se mantenía erguido del todo, por
presentar una cifosis lumbar) le causaba dolor en la pierna izquierda, y no
era capaz de doblarse hacia atrás porque ello intensificaba el dolor en la
pierna.
3. Presentaba inclinación ipsolateral en la flexión. Los puntos 2 y 3 parecen
indicar que padecía un trastorno discal, posible fuente de dolor radicular.
La parte del disco causante del dolor era probablemente medial a la raíz
nerviosa y a su vaina y, por tanto, era más difícil de abordar mediante
técnicas de movimiento pasivo. La flexión cervical, manteniéndose en
flexión, se veía limitada por el incremento del dolor de la pierna (en este
trastorno debe haber un componente asociado al conducto). No aumentaba,
sin embargo, el dolor de la espalda (probablemente la causa del dolor de la
espalda no guardaba relación con la del dolor de pierna; ¿dos caras de una
estructura? ¿Tal vez de un disco?).
4. Estando en posición flexionada, la rotación a la izquierda intensificaba el
dolor de la pierna en aproximadamente un 100%. La rotación a la derecha
en flexión atenuaba los síntomas de la pierna de manera leve, aunque
perceptible (desde el punto de vista terapéutico, es útil valorar las
diferentes respuestas en las distintas direcciones de rotación). En las
circunstancias del paciente, al considerar la técnica a elegir, es conveniente
optar por la posición que causa alivio al efectuar la rotación en la dirección
que hace remitir los síntomas.
5. En posición erguida la desviación lateral del tronco hacia la izquierda
disminuía el dolor, mientras que la dirigida a la derecha incrementaba
ligeramente los síntomas (debido a esta respuesta del dolor, cabe deducir
que la desviación está directamente relacionada con el trastorno).
6. La elevación de la pierna recta alcanzaba 35° en la izquierda, con dolor en
la parte posterior de la pierna, y en la derecha 70°. El paciente afirmaba que
la prueba inducía una molesta sensación de tensión y hormigueo en la

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parte lateral del pie izquierdo. (Respuesta a la EPR cruzada; el tratamiento

puede requerir inclusión de movilización con EPR derecha.)
7. Al valorar la potencia de la pantorrilla en pie, se apreciaba cierta debilidad,
que podía ser de origen neurológico, pero también obedecer a una reacción
de inhibición del dolor.
8. Al intentar levantarse después de permanecer sentado durante un tiempo
breve (medio minuto), registraba dolor de espalda y cifosis lumbar
pronunciada, que tardaban 15 s o más en corregirse (el hecho de que la
cifosis se desarrollara en tan poco tiempo significa que el trastorno
causante del dolor de espalda era muy móvil).
9. Al ponerse en pie por primera vez, el dolor de la pierna era mínimo,
aunque aumentaba gradualmente en intensidad y en la extensión a la parte
inferior de la pierna (ello implicaba que el trastorno causante del dolor de
la pierna tenía un componente latente).
10. Los dolores de la pierna y la espalda se podían provocar por separado, lo
que significa que había al menos dos componentes en el trastorno. Con la
información adicional citada en el punto (1), más arriba, cabe deducir que
los componentes eran al menos tres. El punto (4) hace que los componentes
a considerar fueran cuatro.
11. El hormigueo se sentía en el dedo gordo o en el borde lateral del pie. Ello
indica la posibilidad de que estuvieran implicadas dos raíces nerviosas o dos
discos intervertebrales, o de que el paciente presentara una formación
anatómicamente anómala de las raíces nerviosas.
12. También presentaba anomalías en el movimiento del conducto y de las
articulaciones intervertebrales.
La alteración que padecía el Sr. L era obviamente atípica. El componente
discal parecía generar más discapacidad que el radicular, aunque, como es
evidente, el aspecto radicular requería prioridad. El hecho de que el
trastorno fuera atípico significa que era necesario detectar muy rápidamente
los cambios en los signos de exploración y reaccionar con las pertinentes
modificaciones en las técnicas.
Tratamiento
Dado que el proceso parecía ser discógeno (por los síntomas al levantarse
desde la posición sentada) con irritación de una raíz nerviosa:
1. La técnica de elección debía ser la rotación, ya que los síntomas y signos
eran claramente unilaterales.
2. La rotación debía efectuarse en la posición y la dirección generadoras de
alivio, a fin de evitar la provocación de dolor.
3. Valorando otras posibles opciones terapéuticas, parece posible que los
signos relacionados con el conducto no mejoraran en paralelo a los signos
articulares y, por consiguiente, el estiramiento con EPR sería necesario más
tarde.
El Sr. L fue colocado en decúbito sobre su costado izquierdo, con un apoyo
(una toalla doblada) bajo la cresta ilíaca, a fin de conseguir una desviación

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lateral hacia la izquierda (posición desviada cómoda; v. punto [5]

anteriormente). También fue situado en una posición con cierto grado de
flexión, para que la columna lumbar se mantuviera protegida de la posición
de extensión, dolorosa y significativamente limitada. Asimismo, se adoptó
una rotación del tórax hacia la derecha en relación con la pelvis y la pierna
derecha se situó sobre la camilla, con el fin de evitar posibles tensiones en el
conducto (que podrían producirse si la pierna quedaba colgando del borde).
La técnica consistió en rotar la pelvis hacia la izquierda (es decir, en la misma
dirección que la rotación torácica a la derecha, pero de abajo arriba), como
movimiento sostenido (debido al componente latente) de grado IV.
• Durante la realización de la técnica, el paciente sintió alivio de los síntomas
de la pierna, lo que constituía una indicación favorable.
• En la reevaluación posterior a la técnica, los movimientos articulares habían
mejorado, pero la EPR no se había modificado.
• La técnica se repitió, de manera más firme y con un período sostenido más
largo. Durante su ejecución desapareció toda forma de hormigueo en el pie.
Tras esta segunda técnica los movimientos mejoraron de nuevo, no
obstante.
• La EPR continuaba sin variar.
• Desde el punto de vista de los síntomas, el paciente se encontraba más
cómodo y observaba que podía mantenerse más erguido.
Después de estos tratamientos, el Sr. L mejoró sensiblemente, si bien la
EPR, aunque mejorada, no alcanzó ni por asomo el mismo grado de mejora
que los movimientos articulares. La sedestación también evolucionó
positivamente. La potencia de la pantorrilla era normal. Durante esta fase del
tratamiento, un estudio de imagen reveló protrusiones discales posteriores
en una localización ligeramente lateral a la izquierda del ligamento
longitudinal posterior, a nivel de L4/5 y de L5/S1.
Dado que el componente ¿discógeno? mejoró, y que los síntomas
radiculares también se atenuaron (superior mejora de la potencia de la
pantorrilla), se optó por emplear la EPR izquierda como técnica y, tras cuatro
sesiones, la prueba alcanzó su amplitud completa sin que se registrara dolor.
No obstante, en la EPR derecha continuaba produciéndose tensión y se
inducían síntomas mínimos en la pierna izquierda. En tal contexto se decidió
optar por la EPR derecha como técnica de tratamiento. La tensión
desapareció y se mantuvo ausente durante 4 h.
La siguiente sesión de tratamiento consistió en proceder a una EPR de
ambas piernas, concluyendo con una repetición de la técnica de
posicionamiento y rotación previa. Se decidió interrumpir el tratamiento y
revisar todos los aspectos después de 1 mes (a no ser que se produjera una
exacerbación).
En la valoración realizada 1 mes más tarde, se apreció que el paciente
había mantenido todas las mejoras inducidas por el tratamiento y que,
además, podía sentarse y estar de pie sin problemas y se encontraba mucho
más activo. Sus movimientos eran de amplitud completa y virtualmente sin

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molestias. Se sometió a una segunda revisión 2 meses después, tras la cual

fue dado de alta. Es necesario destacar los aspectos relacionados con los
«cuidados de la espalda», en especial en lo que respecta a los «eslabones
débiles», la capacidad lesiva de la acumulación (aun indolora) y la necesidad
de tener en cuenta los factores predisponentes (v. apéndice 4).
Esta presentación pone de relieve que el fisioterapeuta manual ha de
comprender la patología que puede estar implicada en el trastorno del
paciente al que trata, tomando siempre nota de los cambios que se registran
en síntomas y signos. Por ejemplo, el hecho de que este trastorno pudiera
progresar hacia una compresión de una raíz nerviosa no impidió que la EPR
se empleara como tratamiento, ya que los posibles signos de afectación
nerviosa estaban mejorando, al igual que los eventuales síntomas
radiculares. En cualquier caso, la primera movilización mediante EPR solo se
realizó una vez y en ella se indujo un estiramiento suave. La valoración a las
24 h indicó que la continuación del proceso debía ser cuidadosa.

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ankle pain. Man Ther. 2011;16:373–377.

†
El MYMOP es un cuestionario sobre resultados generado por el paciente, o individualizado. Se plantea a
partir de problemas específicos, aunque incluye nociones relacionadas con el bienestar general. Es aplicable
a todos los pacientes que presentan síntomas físicos, emocionales o sociales. La primera vez el cuestionario
es cumplimentado en la consulta o con cierta orientación confidencial. El paciente elige uno o dos de los
síntomas por los que requiere ayuda, por considerarlos los más importantes. También eligen una actividad
de la vida diaria que se ve limitada o impedida por el problema. Estas elecciones son transcritas por el
paciente con sus propias palabras, asignándoles a las opciones seleccionadas puntuaciones de
gravedad/intensidad durante la última semana comprendidas entre 1 y 7. Por último, en una escala similar
se valora el grado de bienestar. En los sucesivos cuestionarios de seguimiento la expresión de los términos
previamente elegidos no debe modificarse, siendo posible proceder a su gestión por correo si así lo solicita
el paciente. (Fuente: www.sites.pcmd.ac.uk/mymop/)

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Tratamiento de los trastornos

sacroilíacos y pélvicos
Elaine Maheu

Elly Hengeveld

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Dolor de cintura pélvica (DCP) como entidad clínica 330
Práctica clínica relacionada con evidencia científica actual 332
Razonamiento clínico y DCP 337
Valoración subjetiva 341
Exploración física 345
Papel del control motor en el DCP 365
Presentaciones clínicas frecuentes 366

Té r m inos cla ve
Dolor de cintura pélvica (DCP), articulación sacroilíaca (ASI), cierre de
fuerza, cierre de forma, complejo lumbopélvico-cadera, pruebas funcionales
de transferencia de carga, pruebas de provocación de dolor, mecanismo de
autobloqueo de la ASI, nutación/contranutación del sacro, control motor,
sistemas musculares locales y globales, compresión excesiva/insuficiente de
la ASI, movilizaciones/manipulaciones de la ASI

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Introducción
El dolor de la región lumbar y la pierna puede obedecer a diferentes causas y
presentar diversos factores contribuyentes. Entre ellos se cuentan elementos
biomédicos, como los procesos biopatológicos, y alteraciones del movimiento
del complejo lumbopélvico-cadera.
A lo largo de las últimas dos décadas numerosos trabajos de investigación
han contribuido a incrementar el conocimiento referido al papel de la cintura
pélvica en los trastornos del movimiento que generan dolor pélvico, lumbar y
de piernas.

Nota clínica
Se ha acabado por admitir que el dolor de cintura pélvica (DCP) debe ser
tratado como una entidad clínica diferenciada del dolor lumbar.

El DCP se define en los siguientes términos:

El dolor de la cintura pélvica se produce generalmente en asociación a embarazo,

traumatismo, artritis y artrosis. El dolor se siente entre la cresta ilíaca posterior
y el pliegue glúteo, en particular en proximidad de la ASI. Dicho dolor puede
irradiar al muslo posterior o generarse, en conjunción o separadamente, en la
sínfisis.

La capacidad de resistencia en posiciones de bipedestación, marcha y sedestación

está reducida.

El diagnóstico de DCP puede establecerse después de descartar las posibles

causas lumbares. El dolor, o las alteraciones funcionales relacionadas con él,
deben ser susceptibles de reproducción mediante pruebas clínicas específicas.

(Vleeming et al., 2008, pág. 797)

Se ha propuesto que la definición de dolor musculoesquelético pélvico

quede encuadrada bajo la denominación de «dolor de cintura pélvica», de
modo que queden excluidos en este contexto los trastornos ginecológicos y/o
urológicos (Vleeming et al., 2008).
Los síntomas asociados a las articulaciones sacroilíacas (ASI) conforman un
subgrupo de alteraciones de la cintura pélvica (O’Sullivan y Beales, 2007a,

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2007b). Basándose en un estudio que incluía infiltraciones articulares, Maigne

et al. (1996) llegaron a la conclusión de que la prevalencia de los trastornos
sacroilíacos era del orden del 18,5% en la población general. Vleeming et al.
(2008), tras realizar una revisión de cuatro estudios prospectivos,
establecieron que existen sólidas evidencias que indican que dicha
prevalencia asciende al 20% en mujeres embarazadas. Tales resultados ponen
de manifiesto que es necesario que los profesionales clínicos consideren de
forma sistemática las alteraciones de la cintura pélvica, y en particular las de
las ASI, como posibles causas o factores contribuyentes del dolor lumbar o de
las piernas en un paciente.
Se han realizado numerosos estudios destinados a establecer la validez y la
fiabilidad de las pruebas clínicas sacroilíacas, sin que se hayan alcanzado
resultados concluyentes, en particular en lo que respecta a las pruebas de
movilidad. No obstante, parece que existe acuerdo en cuanto a que las
pruebas de provocación de dolor sirven como soporte para la toma de
decisiones clínicas sobre el papel de la ASI cuando esas técnicas reproducen
los síntomas del paciente de forma coherente (van der Wurff et al., 2000;
Laslett et al., 2005; Vleeming et al., 2008).
Por lo que se refiere al tratamiento, las Directrices Europeas para el
tratamiento del DCP recomiendan programas de ejercicios de control motor
individualizados para las mujeres embarazadas y tratamientos multimodales
individualizados para otros pacientes (Vleeming et al., 2008).
La elección del mejor tratamiento para cada paciente se basa en una
completa valoración subjetiva y física de fisioterapia, característica por lo
demás esencial del concepto Maitland. El enfoque fundamental de la
exploración de los síntomas lumbopélvicos y de las piernas a menudo debe
centrarse en la reproducción de los síntomas. Los signos y síntomas hallados
en la valoración han de correlacionarse a continuación con las limitaciones
funcionales del paciente. Primero se han de establecer los objetivos del
tratamiento, procediendo a continuación al señalamiento de prioridades.

Nota clínica
Los objetivos del tratamiento han de centrarse en los trastornos del
movimiento, las limitaciones de la actividad y las restricciones en los
recursos y la participación, según se establece en la International Classification
of Functioning, Disability and Health (OMS, 2001).

Aunque los fisioterapeutas manuales musculoesqueléticos cada vez siguen

con mayor asiduidad el concepto de la práctica basada en la evidencia, es
esencial tener presente que:

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… la evidencia clínica externa puede informar, pero nunca puede reemplazar al

conocimiento teórico y práctico individual, ya que es este el que sirve para
decidir si la propia evidencia externa es aplicable a un paciente en su totalidad y,
si es así, para determinar el modo en el que dicha evidencia se puede integrar en
una solución clínica.

(Sackett et al., 1998, pág. 3)

En consecuencia, los fisioterapeutas deben reflexionar continuamente sobre

los razonamientos clínicos que utilizan en la toma de decisiones, por medio
del proceso de valoración y tratamiento.
Cuando se sospecha que los síntomas tienen su origen en la cintura pélvica,
los fisioterapeutas tienen que incorporar a su evaluación la exploración de las
articulaciones sacroilíacas y, cuando proceda, la de la sínfisis del pubis y el
cóccix. Es preciso, además, incluir la valoración de los patrones de control
motor.

Nota clínica
Las disfunciones coexistentes en áreas adyacentes a la pelvis, como los
trastornos del movimiento de la cadera o la columna lumbar o los de tipo
neurodinámico, son muy frecuentes.

Nota clínica
La principal función del complejo lumbopélvico-cadera es transferir las
cargas de manera segura, cumpliendo los requerimientos de movimiento y
control de una tarea (Lee y Lee, 2010). La cintura pélvica es parte de una
unidad funcional que se mueve con la columna lumbar y las caderas.

Nota clínica

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Cuando hay limitación del movimiento de la ASI (Sturesson et al., 2000a) es

de la máxima importancia que el terapeuta realice una completa evaluación
de la columna lumbar, las caderas y el sistema neurodinámico antes de llegar
a la conclusión de que esta articulación es uno de los orígenes de los
síntomas.

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Teoría aplicada y evidencia que sirve de

apoyo a la práctica
La cintura pélvica es una estructura muy estable, que sirve de soporte para el
abdomen y los órganos de la pelvis inferior. También establece un vínculo
dinámico con la columna vertebral y las extremidades inferiores (fig. 7.1).

FIGURA 7.1 Transferencia de fuerzas entre el tronco, la pelvis y el fémur.

Reproducido de Palastanga et al. (1994) con autorización de Elsevier.

Cierre de fuerza, cierre de forma y movilidad

La cintura pélvica fundamenta su estabilidad en la interconexión entre la
sínfisis púbica y las articulaciones sacroilíacas, en un sólido sistema de
ligamentos y en la forma de cuña del sacro, que se encaja verticalmente entre
los huesos ilíacos. Estos elementos configuran un sistema de autobloqueo
(Kapandji, 2008) y contribuyen al cierre de forma de la cintura pélvica

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(Vleeming et al., 1997).

Por otro lado, varios grupos musculares y fascias ocupan dicha cintura. Su
función aumenta la estabilidad dinámica del sistema, que se relaciona con el
cierre de fuerza.

Nota clínica
El término cierre de forma hace referencia a una situación estable con ajuste
estrecho de las superficies articulares en la que no son necesarias fuerzas
adicionales para mantener el estado del sistema cuando este se halla
sometido a cierto grado de fuerza (Vleeming et al., 1997).

El sacro, con su forma de cuña, queda suspendido entre los huesos ilíacos y
aporta estabilidad en el plano transversal, debido a su conformación articular
en forma irregular de media luna y a la conexión con los ligamentos
sacroilíacos dorsales (cortos) y los ligamentos sacrotuberosos (Kapandji, 2008;
Vleeming et al., 1997). Por otra parte, la sínfisis del pubis contribuye a
reafirmar la estabilidad de la cintura pélvica (Kapandji, 2008). En este
mecanismo de autobloqueo, la nutación del sacro desempeña un papel
esencial, que regula la función de la mayor parte de los ligamentos
sacroilíacos (Vleeming et al., 1997).
De todos modos, si el sacro se ajustara perfectamente entre los huesos
ilíacos, en la práctica no sería posible el movimiento. En cambio, en las
articulaciones sacroilíacas se ha descrito cierto grado de movimiento,
habiéndose medido hasta 1,6 mm de traslación y hasta 4° de rotación en los
análisis radioestereométricos de los desplazamientos sacroilíacos (Sturesson
et al., 2000b). Para soportar las cargas verticales –impuestas, por ejemplo, por
la posición de bipedestación– y para evitar fuerzas de cizallamiento, son
necesarias una fuerza y una fricción laterales que mantengan la estabilidad.
Tales fuerzas se generan a través del movimiento de nutación del sacro en
relación con los huesos ilíacos y por la compresión generada por las
estructuras miofasciales (cierre de fuerza; v. fig. 7.2)

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FIGURA 7.2 La combinación de cierre de forma A y cierre de fuerza B favorece

la sólida estabilidad de la cintura pélvica. Reproducido con autorización de Vleeming et al.
(1997).

Numerosos estudios ponen de manifiesto bajos valores de fiabilidad

interobservador en lo que respecta a la movilidad de las articulaciones
sacroilíacas (van Deursen et al., 1990; Laslett et al. 2005; van der Wurff et al.,
2000). Uno de los motivos de ello es apuntado por Sturesson et al. (2000a),
quienes, en análisis radioestereométricos de los movimientos de las
articulaciones sacroilíacas en posiciones de carga de peso, observaron una
mayor disminución en la ya de por sí escasa movilidad, lo que venía a
incrementar la dificultad para detectar movimiento durante las técnicas de
exploración manual.
En pacientes sintomáticos, la movilidad puede estar marginalmente
aumentada (Kissling y Jacob, 1997), lo que supone un factor añadido a
considerar en las pruebas manuales.

Sistema muscular estabilizador local y global

Tomando como base una serie de publicaciones de amplia difusión referidas
a la estabilización lumbopélvica, han de tenerse en cuenta los siguientes
aspectos:

Nota clínica
Se ha venido aceptando cada vez en mayor medida que la mejora en los
patrones de control motor debe incorporarse al tratamiento del DCP, a fin de
reforzar la compresión articular y de mejorar el cierre de fuerza (O’Sullivan y
Beales, 2007a, 2007b; Vleeming et al., 2008; Laslett, 2008; Lee y Lee 2010).

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Nota clínica
Este concepto es avalado por diversos estudios clínicos:
• En un grupo de 14 hombres con diagnóstico clínico de dolor de ASI,
Hungerford et al. (2003) observaron patrones de reacción electromiográfica
(EMG) retardados en el oblicuo interno, los multífidos y el glúteo mayor
durante la flexión de cadera de pie, en tanto que el bíceps femoral
presentaba un patrón de reclutamiento más rápido, en comparación con
controles sanos. También se estableció que, en hombres con dolor de ASI,
los registros EMG eran diferentes en los lados sintomático y asintomático.
• En otro estudio con análisis de movimiento y observación de marcadores en
vídeo, Hungerford et al. (2004) apreciaron que los hombres sintomáticos
presentaban alteraciones significativas en el movimiento de los huesos
ilíacos en el apoyo sobre una sola pierna mientras se efectuaba una flexión
de cadera en el lado de la pierna opuesta. El ilíaco expuesto a carga fue
rotado en sentido posterior y sometido a traslación superior en los
controles sanos, en tanto que, en los participantes sintomáticos, el ilíaco
expuesto a carga fue sometido a rotación anterior y traslación posterior en
relación al sacro. Se concluyó que la rotación anterior del hueso ilíaco
durante la carga sobre una sola pierna con flexión de la cadera contralateral
era indicativa de fallo del mecanismo de autosoporte y de transferencia de
carga a través de la pelvis, con la consiguiente disminución de la capacidad
de oposición a las fuerzas de cizallamiento verticales durante la carga de
peso.
• Un tercer estudio investigó la fiabilidad de la prueba de carga sobre una
pierna con flexión de cadera («prueba de la cigüeña»). Se pidió a tres
fisioterapeutas que detectaran los patrones de movimiento alterados en los
huesos ilíacos sometidos a carga. Se llegó a la conclusión de que la
capacidad de distinción entre un movimiento no relacionado y la rotación
anterior era buena cuando se empleaba una escala de 2 puntos. Se apreció
que esta prueba no valora la movilidad relativa de la ASI y que no es
adecuada como técnica de provocación de dolor. Sí evalúa, en cambio, la
capacidad de una persona para mantener una alineación estable del hueso
ilíaco en relación al sacro, durante las acciones de transferencia de carga
funcional. El resultado positivo es indicativo de fallo en la activación del
mecanismo de autosoporte en su función de mantener el sistema de
autobloqueo de las articulaciones sacroilíacas (Hungerford et al., 2007).

• Panjabi (1992) indicó que la transferencia de carga eficaz y la estabilidad se

consiguen cuando los sistemas pasivos, activos y de control neural operan
simultáneamente de manera armónica. Como parte del subsistema pasivo,

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el cierre de forma, con sus estructuras osteoarticulares y ligamentosas,

desempeña una función destacada. Las estructuras que conforman el
sistema pasivo aportan retroalimentación y establecen un vínculo directo
con el sistema de control neural. En el sistema activo, el cierre de fuerza y
sus elementos miofasciales son igualmente importantes, aportando también
retroalimentación y viéndose influidos por el sistema de control neural.

Nota clínica
Se considera que el sistema muscular local, integrado por (la actividad
tónica de) el transverso del abdomen (TA), los multífidos (MF) lumbosacros,
el diafragma y los músculos del suelo pélvico (SP), desempeña un papel
destacado en la estabilización lumbopélvica (activa) (estabilizadores
primarios; Richardson et al., 2004; Lee 2004).

En la figura 7.3 se ofrece una representación esquemática de la cavidad

abdominopélvica, rodeada por los músculos que influyen en la estabilidad
lumbopélvica, la presión intraabdominal y la continencia.

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FIGURA 7.3 Representación esquemática de la cavidad abdominopélvica

rodeada por los músculos que influyen en la estabilidad lumbopélvica, la presión
intraabdominal y la continencia. Tomado de Sapsford (2001a).

Se ha constatado que el TA influye en la firmeza de la pelvis a través de su

inserción directa en el hueso ilíaco, en la capa media y la capa posterior de la
lámina profunda de la fascia toracolumbar (FTL). Se ha de prestar la debida
atención a los músculos del suelo pélvico, ya que su importancia no es
desdeñable (a la par que la función del transverso del abdomen y los
multífidos), en lo que respecta al incremento de la firmeza del anillo pélvico y
a la transferencia de carga idónea en la región lumbopélvica, particularmente
en el tratamiento del DCP en mujeres (Pool-Goudzwaard et al., 2004).
Basándose en un estudio de EMG de aguja, Sapsford et al. (Sapsford, 2001,
2004; Sapsford y Hodges, 2001) concluyen que los músculos abdominales se
contraen en respuesta a la contracción del suelo pélvico y viceversa: los
músculos del suelo pélvico se contraen en respuesta a ejercicios de
visualización de «concavidad» y de «soporte» de la pared abdominal inferior.
Richardson et al. (2002) indicaron que la cocontracción del TA y los MF
incrementa la firmeza de la ASI. Pel et al. (2008) mostraron que las fuerzas de
cizallamiento ejercidas a través de la ASI pueden reducirse significativamente
mediante actividad simulada de los músculos TA y del SP. Es, pues, evidente
que los músculos locales actúan de forma sinérgica y tienden a cocontraerse
para estabilizar la cintura pélvica.
El momento en el que se produce la contracción de los músculos locales
parece ser importante para el cierre de fuerza de la pelvis. Los análisis de
EMG intramuscular indican que el TA se contrae antes de que se inicien la
perturbación del tronco y los movimientos rápidos de las extremidades
(Hodges y Richardson, 1998). Hungerford et al. (2003) han observado también
que durante el apoyo sobre una pierna (AUP), la contracción del TA y el
oblicuo interno (OI) precede al desplazamiento de carga en personas sanas.
El sistema muscular global (estabilizador) está constituido por cuatro grupos
de músculos, que se han definido como estabilizadores regionales de la pelvis
(fig. 7.4; Lee, 2004):
• Grupo oblicuo posterior, que contiene conexiones entre el dorsal ancho y el
glúteo mayor contralateral, a través de la fascia toracodorsal (Vleeming et
al., 1995).
• Grupo oblicuo anterior, que contiene conexiones entre los músculos
oblicuos externos, la fascia abdominal anterior, los músculos oblicuos
internos contralaterales y los aductores de la cadera.
• Grupo longitudinal, que conecta los músculos peroneos, el bíceps femoral,
el ligamento sacrotuberoso, la capa profunda de la fascia toracodorsal y el
erector de la columna.
• Grupo lateral, que contiene los estabilizadores primarios de la cadera, es
decir, los glúteos medio y menor, el tensor de la fascia lata, los aductores
contralaterales y los estabilizadores laterales de la región toracopélvica.

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FIGURA 7.4 Grupos anterior, posterior y longitudinal del sistema muscular

estabilizador global. (A tomado de Vleeming et al., 1995; B y C tomados de Lee, 2004; con
autorización.)

Estos cuatro grupos musculares globales no actúan de forma aislada, sino

que sus funciones están interconectadas, parcialmente solapadas, y se
desarrollan de forma conjunta (Lee, 2004). Aunque los grupos musculares
globales pueden no controlar directamente el movimiento intervertebral,
como hace el sistema estabilizador local, sí pueden generar tensión en la
fascia toracolumbar, lo que induce compresión en la pelvis posterior, lo que a
su vez ayuda a controlar las fuerzas de cizallamiento y rotación a las que se

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ve sometida la región lumbopélvica (Vleeming et al., 1995; Hodges, 2004;

Barker et al., 2004). Se supone que los grupos se ven implicados en la
capacidad de utilizar las piernas y el tronco para aportar energía al cuerpo
(Vleeming y Stoeckart, 2007).

Grupo oblicuo posterior

• Se ha demostrado que el grupo oblicuo posterior afecta al cierre de fuerza
en la ASI.
• El glúteo mayor (GM) es el que presenta mayor capacidad de cierre de
fuerza a través de la capa posterior de la FTL y se ha constatado que
transmite tensión directamente por detrás de la ASI, a nivel de S3 (Barker et
al., 2004; Barker, 2005).
• Van Wingerden et al. (2004) indican que la contracción del GM induce un
aumento de la firmeza dos o tres veces mayor que el registrado con la
contracción del dorsal ancho durante la marcha.
• Se ha apreciado, asimismo, que la rotación contra resistencia activa el grupo
oblicuo posterior (Vleeming y Stoeckart, 2007).
• El GM establece un vínculo muscular entre el tensor de la fascia lata y la
FTL. La contracción del GM incrementa la firmeza en las fascias que
engloban la columna lumbar, las ASI y las caderas.
• Hungerford et al. (2003) observaron que la activación de la contracción del
glúteo mayor se ve alterada por la disfunción de la ASI.

Grupo longitudinal profundo

• El EC y el MF forman parte del grupo longitudinal profundo y contribuyen
simultáneamente a la compresión de los segmentos lumbares, al tiempo
que aportan retención dinámica a las fuerzas de cizallamiento AP en la
columna lumbar.
• Los músculos de este grupo incrementan la tensión en la FTL y comprimen
la ASI.
• El bíceps femoral puede influir en la nutación del sacro, a través de su
conexión con el ligamento sacrotuberoso, y se ve implicado en el
mantenimiento de la estabilidad intrínseca y extrínseca de la pelvis en
relación con la pierna (Vleeming et al., 1997).

Grupo oblicuo anterior

Los músculos del grupo oblicuo anterior, junto con la fascia abdominal
anterior, producen compresión en la sínfisis púbica (Snijders et al., 1993).
La estrategia más adecuada para el control motor puede variar según las
personas y para las diferentes tareas. Son necesarias diversas estrategias para
asegurar la estabilidad en las acciones estáticas y dinámicas. El cierre de
fuerza óptimo se consigue con la cantidad de fuerza correcta, aplicada en el
momento oportuno. Las situaciones de carga elevada y baja previsibilidad
requieren una estrategia de tensionamiento, mientras que las acciones de

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carga reducida y previsibilidad alta, como caminar, hacen necesaria una

estrategia dinámica mediante actividad muscular fásica (Hodges et al., 2003).
Los pacientes en los que es deficiente la transferencia de carga presentan un
cierre de fuerza inapropiado en el que ciertos músculos son hiperactivos,
mientras que otros, conocidos como estabilizadores de la pelvis (como OI, MF
y GM), se mantienen inactivos o con reclutamiento retardado o asimétrico
(Richardson et al., 2002; Hungerford et al., 2003, 2004). Las estrategias de
control motor inadaptadas pueden reducir al mínimo la función de músculos
tales como el OI o el TA, dificultando el mecanismo de soporte de las
articulaciones pélvicas (Beales et al., 2009). A veces se registran cambios en el
control motor en situaciones en las que el dolor se prevé, pero no está
presente, y cuando existe riesgo real o percibido de lesión o dolor (Hodges y
Cholewicki, 2007).
He aquí algunas estrategias de compensación inadaptadas que afectan a la
pelvis:
• Las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo pueden presentar
incremento de la actividad del oblicuo externo (OE), que a veces supera la
de los MF, dando lugar a esa incontinencia.
• Las alteraciones de la respiración y la continencia afectan en ocasiones al
control vertebral (Hodges y Cholewicki, 2007).
• La hiperactividad de músculos globales, como los oblicuos, el erector de la
columna y los rotadores externos de la cadera puede inducir contracción en
el tórax (hiperactividad de los oblicuos), la espalda (hiperactividad de los
erectores de la columna), o las nalgas (hiperactividad de los rotadores
externos de la cadera, piriforme y obturador interno). Estas estrategias a
menudo se observan en pacientes que carecen de control motor de los
segmentos vertebrales, intrapélvico y/o de la cadera (Lee 2004). Cuando se
aprecia cualquiera de estos mecanismos, se ha de proceder a la relajación
de la tensión en los músculos hipertónicos antes de evaluar y ejercitar los
músculos locales.
Un sistema neuromiofascial integrado saludable garantiza que las cargas
sean transferidas de manera eficaz a través de las articulaciones mientras se
mantiene la estabilidad, se preserva la continencia y se refuerza la respiración
(Lee y Vleeming, 2007). Según Lee y Lee (2010), no basta con saber qué
músculos tienen capacidad para aumentar el cierre de fuerza; también es
preciso conocer el modo en el que el SNC controla y dirige la actividad
sinérgica que se realiza. Los estados emocionales, influidos por experiencias
pasadas, creencias, temores y actitudes, han de ser tenidos en cuenta, dado
que pueden influir en el control motor y afectar a las estrategias que se ponen
en funcionamiento (Lee y Vleeming, 2007).

Modelo de clasificación
O’Sullivan y Beales (2007a) proponen un amplio modelo de clasificación para
el abordaje de los trastornos que cursan con DCP, en el que, entre otros, han
de considerase los siguientes aspectos para tratar adecuadamente los

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problemas de los pacientes:

• Consideración del DCP crónico desde una perspectiva biopsicosocial, en la
que se presta atención a potenciales factores físicos, anatomopatológicos,
biopsicosociales, hormonales y neurofisiológicos.
• Determinación de si el trastorno con DCP está relacionado con un proceso
de dolor específico o inespecífico (fig. 7.5).

FIGURA 7.5 Clasificación de los trastornos con dolor pélvico crónico basada en
su mecanismo. (Tomado de O’Sullivan y Beales [2007a], con autorización.)

• En trastornos que cursan con dolor inespecífico, asociado a mecanismos

nociceptivos, reflexión sobre si las causas del trastorno están vinculadas a
un cierre de fuerza excesivo, por hiperactividad de los músculos pélvicos, o
a un cierre de fuerza reducido, por deficiencia en el control motor.

Tratamiento
En función de las mejores evidencias actualmente disponibles, las Directrices
Europeas para el Diagnóstico y Tratamiento del Dolor de Cintura Pélvica
(Vleeming et al., 2008) ofrecen diversas recomendaciones terapéuticas.
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mejorar la estabilidad
funcional y evitar las recidivas y la discapacidad crónica asociada a dolor.

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Nota clínica
El tratamiento debe incluir:
• Información y reforzamiento de la confianza del paciente
• Ejercicios individualizados para mujeres embarazadas
• Tratamiento multimodal individualizado para otros pacientes
• Medicación analgésica, si es necesaria, para aliviar el dolor (excepto en
embarazadas)

Las recomendaciones para intervenciones terapéuticas específicas se

incluyen en la tabla 7.1.

Tabla 7.1
Recomendaciones de las directrices europeas para el diagnóstico y
tratamiento del DCP (adaptado de Vleeming et al., 2008)

Información, Aunque no hay evidencias que avalen la recomendación de la información como tratamiento único, dicha información –en
reforzamiento el marco de un tratamiento multimodal– reduce los temores y anima a los pacientes a tomar parte activa en su
rehabilitación
Ejercicios de … el uso de un programa de tratamiento individualizado basado en ejercicios de estabilización específicos como parte de
estabilización un abordaje multimodal (Vleeming et al., 2008, pág. 808). En este contexto, los tratamientos individualizados han
demostrado ser más eficaces que los del grupo de tratamiento general o que los de los no tratados. Los ejercicios de
estabilización han de centrarse en la normalización del control y la estabilidad del cierre de fuerza
Movilización y La movilización y la manipulación articulares pueden utilizarse para valorar el alivio de los síntomas, aunque solo se
manipulación deben emplear en pocos tratamientos
articulares
Faja pélvica La faja pélvica se puede indicar como posible medio de alivio de los síntomas, aunque solo se ha de emplear durante
períodos breves
Medicación Puede usarse, si es necesario, para aliviar el dolor. Primera opción: paracetamol; segunda opción: AINE
contra el dolor
Inyecciones Pueden recomendarse en la espondilitis anquilosante (con guía de imagen)
intraarticulares

Existen evidencias que indican que la movilización pasiva y la

manipulación pueden ser eficaces en el alivio del dolor y en el
restablecimiento de la movilidad a corto plazo (Koes et al., 1996; AAMPGG,
2003). Sin embargo, a fin de mantener los resultados a largo plazo, son
esenciales en este contexto el control motor, la educación del paciente y la
enseñanza de estrategias de autotratamiento (O’Sullivan et al., 1997;
Richardson et al., 1999; AAMPGG, 2003). La manipulación se ha propuesto,
asimismo, como opción para el tratamiento de los pacientes con dolor
lumbar, tanto agudo como crónico (van Tulder y Koes, 2010). Ello puede
hacerse extensivo a la ASI en casos en los que el cierre de fuerza es excesivo,
siempre que la intervención se encuadre en un abordaje terapéutico
multimodal.

Consideración de otros factores que puedan dar

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lugar a DCP
En la presentación de síntomas no mecánicos o poco claros, que no responden
bien al tratamiento, los profesionales clínicos han de tener en cuenta que
diferentes procesos biopatológicos pueden causar DCP o contribuir a su
desarrollo, con la consiguiente necesidad de atención médica (tabla 7.2).

Tabla 7.2
Alteraciones biopatológicas causantes de DCP (adaptado de Hansen y
Helm, 2003; Huijbregts, 2004)

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Razonamiento clínico
Como se ha indicado anteriormente, es esencial que los fisioterapeutas sean
conscientes de la trascendencia de las decisiones que toman a lo largo de todo
el ciclo terapéutico. Los procesos de razonamiento clínico resultan
ciertamente complejos. En consecuencia, con objeto de orientar la práctica
clínica, es esencial definir las hipótesis que se hayan ido generando durante la
valoración y el tratamiento, explicitándolas a intervalos regulares en el curso
de las sesiones y reflexionando sobre ellas.
A fin de optimizar su eficacia, se aconseja la categorización de las hipótesis
(Jones, 1995; Thomas-Edding, 1987). Las posibles hipótesis aparecen
enumeradas en la tabla 7.3.

Tabla 7.3
Categorías de hipótesis que orientan las decisiones en el proceso
clínico general

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Razonamiento clínico y técnicas de valoración

Las técnicas de valoración y el razonamiento clínico son elementos
inseparables en el proceso terapéutico. La valoración continuada tiene lugar
al comienzo de cada sesión de tratamiento, durante la misma y después de la
aplicación de las técnicas terapéuticas. Las hipótesis son continuamente
confirmadas, descartadas o modificadas.
En ocasiones resulta problemático determinar si la ASI contribuye al
desarrollo del trastorno del movimiento. Cabe la posibilidad de que una sola
prueba sacroilíaca (de alta sensibilidad), por ejemplo, la prueba de
provocación de dolor pélvico posterior (P4), reproduzca de manera
sistemática los síntomas del paciente. Si esta prueba es el signo más
comparable en la exploración, la ASI debe ser tratada en primer lugar.
Los terapeutas pueden emplear el principio de «diferenciación por
tratamiento», otra de las características propias del concepto Maitland, para
contrastar la validez de sus decisiones.

Nota clínica
Maitland reconoció los problemas asociados al diagnóstico de las
disfunciones de la ASI y recomendó un planteamiento equilibrado entre la
entrevista al paciente y la exploración física completa y detallada, que son los
factores en los que el primer tratamiento ha de basarse:

. . . mediante la detección de indicios clínicos sutiles, el terapeuta manual puede

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configurar un marco en el que pueda implicarse a la articulación sacroilíaca. Las

más de las veces, la valoración retrospectiva será el factor determinante
definitivo. Así pues, es necesario que el terapeuta intente determinar una serie de
hallazgos significativos que permitan definir la afectación de la articulación.
(Maitland et al., 2005, págs. 401-402)

Práctica basada en la evidencia

La práctica basada en la evidencia fue definida por Sackett et al. (1998, págs. 2
y 3) como:

El uso escrupuloso, explícito y sensato de las evidencias actuales más idóneas

para la toma de decisiones referida a los pacientes individuales. La práctica de la
medicina basada en la evidencia implica la integración de los conocimientos
clínicos teóricos y prácticos con los datos clínicos externos más idóneos a partir
de la investigación disponible.

Aunque el seguimiento de las pautas de la práctica basada en la evidencia

es altamente recomendable, los fisioterapeutas pueden enfrentarse a
situaciones controvertidas a la hora de tomar decisiones relativas a la elección
del mejor abordaje, teniendo en cuenta factores tales como comunicación,
estrategias formativas y selección de tratamientos. Está claro que no hay
evidencias suficientes para documentar todas las posibles situaciones, por lo
que los profesionales clínicos han de mantenerse informados sobre cuáles son
los conocimientos documentados en cada campo, con objeto de tomar las
pertinentes decisiones en consonancia con tales conocimientos (Lee y Lee,
2010). Es preciso que los fisioterapeutas mantengan un enfoque equilibrado y
pragmático en lo que respecta a la práctica clínica y basada en la evidencia.
Los profesionales de la fisioterapia no solo requieren «dominio de las técnicas
de entrevista y exploración física» (Sackett et al., 1998, pág. IX), sino también
«la debida pericia en la aplicación de los distintos tratamientos, incluyendo
en ella las pertinentes dotes de comunicación y razonamiento clínico»
(Hengeveld y Banks, 2005, pág. 81).

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Valoración subjetiva
Un importante atributo del concepto Maitland es la realización de una
entrevista pormenorizada al paciente, en la que han de integrarse la
perspectiva de este en lo que se refiere al dolor, la discapacidad concomitante,
las estrategias de afrontamiento y las ideas sobre el dolor, las causas del
problema y las pertinentes estrategias terapéuticas.
Durante el proceso de valoración subjetiva se pueden aplicar diferentes
formas de razonamiento clínico. En el proceso diagnóstico y la determinación
del tratamiento a menudo desempeña una función importante el razonamiento
procedimental, con generación de hipótesis y reconocimiento de patrones
(Payton, 1987). Otras formas de razonamiento clínico empleadas
habitualmente son los razonamientos clínicos interactivo, condicional y narrativo
(Edwards, 2000; Jones y Rivett 2004;). Se considera que las diversas
estrategias de razonamiento clínico mantienen una estrecha relación en la
práctica clínica, en la que el fisioterapeuta maneja diferentes formas de
razonamiento con objeto de configurar un proceso de exploración y
tratamiento óptimo, en colaboración con el paciente (Edwards et al., 2004). El
razonamiento procedimental ayuda en el proceso diagnóstico y en la
planificación del tratamiento. A menudo se utilizan formas de razonamiento
clínico narrativas e interactivas, orientadas a alcanzar un conocimiento más
profundo de la experiencia individual del paciente en relación al dolor y la
discapacidad, que comprenda creencias, pensamientos, sentimientos e
influencias socioculturales.
Cabe deducir, pues, que las capacidades adecuadamente desarrolladas de
comunicación son componentes esenciales del proceso fisioterapéutico y que
sirven a la consecución de numerosos objetivos, entre los que cabe citar los
siguientes (Hengeveld y Banks, 2005):
• Resultan útiles en el proceso de recopilación de información de cara al
diagnóstico fisioterapéutico, a la planificación del tratamiento y a la
reevaluación de resultados.
• Pueden servir para alcanzar un conocimiento más profundo de las
creencias, pensamientos y sentimientos relativos al problema. Esta
información ayuda a valorar aspectos sociales que pueden entorpecer o
facilitar la plena recuperación de las funciones motoras.
• La comunicación empática también favorece el desarrollo de la relación
terapéutica.
• Son útiles en el proceso de formulación cooperativa de objetivos, en el que
se determinan dichos objetivos de acuerdo siempre con el paciente, los
parámetros de las técnicas de reevaluación y la selección de las
intervenciones terapéuticas.
En el capítulo 3 se incluye información detallada sobre la comunicación y la
relación terapéutica.

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Objetivos específicos de la valoración subjetiva

El proceso global de valoración se plantea como metas la determinación del
diagnóstico de fisioterapia, la identificación de las precauciones y
contraindicaciones relativas a las técnicas de tratamiento, el desarrollo de un
plan de tratamiento y la definición de parámetros destinados a controlar los
resultados terapéuticos, además de la puesta en marcha del tratamiento.
Por otro lado, la valoración subjetiva persigue una serie de objetivos
específicos que presten apoyo a las decisiones relativas a la exploración física
y el tratamiento inicial:
• Determinación del problema desde el punto de vista del paciente. Ello incluye la
valoración del dolor o de otros síntomas, así como la evaluación del
movimiento y de las funciones (o disfunciones) de su control. Por otro lado,
también se han de conocer las opiniones del paciente relativas a las causas
y las mejores opciones de tratamiento, así como su percepción del dolor y
las correspondientes estrategias de afrontamiento.
• Definición de parámetros subjetivos que sean de utilidad en las técnicas de
reevaluación. Entre dichos parámetros se cuentan la información referida a
la sensación de dolor, las limitaciones en la actividad y la participación,
aspectos conductuales tales como las estrategias de afrontamiento, el uso
de medicamentos y la indicación de factores biopsicosociales, pudiendo
todos ellos condicionar la recuperación completa de la función.
• Determinación de las pertinentes precauciones y contraindicaciones en la
exploración y las técnicas de tratamiento. Las experiencias relativas al dolor
y la discapacidad concomitante indican las precauciones específicas que se
han de adoptar en la exploración. A menudo se describen en función de los
criterios de gravedad/intensidad e irritabilidad.
• Generación de múltiples hipótesis, que han de ser puestas a prueba en las
técnicas de exploración y las intervenciones de tratamiento. Las categorías
de hipótesis se exponen en la tabla 7.3.

Fase de información
En esta fase se le informa al paciente de cuál es el ámbito de cobertura de la
fisioterapia, como disciplina centrada en el análisis y el tratamiento de los
trastornos del movimiento, así como sobre la evolución de las primeras
sesiones y sobre el papel de las técnicas de valoración empleadas. Se
investiga, asimismo, si el paciente cree que la fisioterapia es la mejor opción
para tratar su problema, si comprende la perspectiva del terapeuta en lo que
respecta al movimiento y si existen reservas o falta de confianza en lo que se
refiere al tratamiento.

Valoración subjetiva
En ocasiones, el fisioterapeuta opta por un abordaje más procedimental en la
entrevista y/o por seguir la línea de pensamiento del paciente
(«paralelización»), por una parte, y por mantener un enfoque más narrativo

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de dicha entrevista, por otro, animando al paciente a que cuente la evolución

de su dolencia desde su propia perspectiva. Con independencia del estilo de
la entrevista, es fundamental que el terapeuta mantenga una visión de
conjunto de la información y que la organice asignándola, según corresponda,
a alguno de los cinco grupos citados a continuación:

1. Problema principal
Es imprescindible determinar cuál es el problema principal desde la
perspectiva del paciente, expresado con sus propias palabras. En el caso de
los trastornos sacroilíacos, el paciente refiere dolor y sensación de cansancio
en la pierna, especialmente durante las actividades de carga.
Puesto que el dolor puede ser agudo, de aparición repentina, algunos
pacientes ven sensiblemente restringidas sus actividades diarias. Sin
embargo, son muchos los que refieren un tipo de dolor que no interfiere en
demasía sus actividades de la vida diaria, ya que son capaces de efectuar
movimientos compensatorios.

2. Área de los síntomas

El dibujo preciso de las áreas en las que se localizan los síntomas, según las
indicaciones del paciente, ayuda a generar hipótesis sobre el posible origen
de los síntomas y, en ocasiones, sobre las precauciones, contraindicaciones y
mecanismos neurofisiológicos implicados.
Es poco probable que los síntomas que tienen su origen en la ASI
atraviesen la línea media. Los más comunes afectan a la cara superior de la
ASI y se centran en la nalga, la ingle, el muslo posterior e incluso la
pantorrilla y el pie (Fortin et al., 1994; Schwartzer et al., 1995; Mens et al.,
1996). La figura 7.6 ilustra las áreas comunes de presentación de síntomas.

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FIGURA 7.6 Áreas características de síntomas relacionados con la articulación

sacroilíaca. Es notable el solapamiento de síntomas referidos desde la columna
lumbar.

Se ha constatado que las estructuras lumbares y los tejidos de la cadera

producen a veces una distribución de síntomas similar a la de la ASI, por lo
que el diagnóstico no debe basarse solamente en el área en la que se
presentan los síntomas.

3. Comportamiento de los síntomas y niveles de actividad

Esta fase de la valoración subjetiva ha de abordarse con sumo cuidado, ya
que es esencial para la definición de las precauciones en la exploración física
y el control de los resultados del tratamiento en sesiones posteriores. Es
necesario definir los siguientes aspectos:
• ¿Qué actividades se ven restringidas por el dolor? El conocimiento de tales
actividades sirve como parámetro para controlar los cambios de los
síntomas a lo largo de la evolución del tratamiento, y ofrece información

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sobre las carencias y recursos de las actividades y la participación en la

vida diaria.
• A menudo resulta útil saber cuál es la evolución del dolor a lo largo de 24 h
o durante 1 semana. El paciente y el terapeuta tienen la oportunidad de
saber si los síntomas están directamente relacionados (y de qué modo) con
ciertas actividades realizadas en días previos, antes de que los síntomas se
manifestaran.
• Los factores agravantes del DCP más comunes se relacionan con acciones
de carga unilateral, tales como caminar, subir escaleras, bajar el bordillo de
la acera, apoyarse sobre una pierna al vestirse, estar sentado, inclinarse
hacia delante, levantar peso, girarse en la cama, estar en decúbito supino
con las piernas estiradas, o levantarse de una silla. Tal observación se ha
confirmado en un estudio realizado en 394 mujeres con dolor periparto
(Mens et al., 1996; tabla 7.4).

Tabla 7.4
Limitación de actividades por dolor originado en la ASI (Mens et al.,
1996)

AVD % de los pacientes

Estar de pie 30 min 90
Cargar con una bolsa de la compra llena 86
Mantenerse en equilibrio sobre una pierna 81
Caminar durante 30 min 81
Subir escaleras 79
Girarse en la cama 74
Mantener relaciones sexuales 68
Montar en bicicleta durante 30 min 63
Inclinarse hacia delante 62
Acostarse y levantarse de la cama 62
Conducir durante 30 min 52
Nadar 51
Estar sentado en un sillón durante 30 min 49
Viajar en transporte público 46
Estar tumbado en la cama durante 30 min 8

• ¿Cómo afronta el dolor el paciente? ¿Maneja los síntomas de forma activa o

pasiva? Aun cuando parezcan mantener una actitud pasiva, los pacientes
pueden aplicar de manera intuitiva estrategias útiles para atenuar los
síntomas. Con frecuencia, incluso en el caso de que los pacientes no puedan
influir en el dolor, a veces adoptan instintivamente ciertas posturas,
masajean o retienen determinadas zonas o desplazan la estructura afectada
de una manera concreta. La cuidadosa observación del paciente en la
valoración subjetiva y la exploración física revela a menudo estos patrones
de comportamiento inconsciente, que pueden resultar decisivos en la
elección de las direcciones de las técnicas de movilización pasiva y en la
configuración de las estrategias de autotratamiento.
Es característico de los trastornos sacroilíacos que los pacientes protejan la
pelvis cruzando las piernas o cambiando de lado la carga del peso del cuerpo
cuando están sentados, juntando ligeramente las rodillas cuando están de pie
o sujetando la pelvis con una o dos manos y ejerciendo presión sobre los

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huesos ilíacos en sentido anterior.

• Es importante recopilar información detallada a este respecto, de manera
que el terapeuta pueda casi visualizar la forma en la que el paciente se
mueve cuando aparece el dolor y qué hace para atenuarlo.
• Esta fase de la valoración subjetiva es útil, además, para establecer los
niveles generales de actividad durante el día y durante la semana.

4. Anamnesis (Hx)
Puesto que la distribución de los síntomas y las actividades asociadas al dolor
son condicionadas a veces por estructuras distintas de la ASI, la anamnesis
influye a menudo en la determinación de si un trastorno sacroilíaco es el
factor contribuyente dominante en el dolor y la discapacidad.
El DCP suele asociarse a embarazo, traumatismo o trastornos inflamatorios
(Vleeming et al., 2008):
• Las preguntas referidas a la aparición de los síntomas son fundamentales.
Los síntomas relacionados con el embarazo, los primeros meses del
posparto o el incremento de los mismos en el segundo o el tercer embarazo
son indicadores significativos de la presencia de un trastorno con DCP,
posiblemente asociado a fallo en el mecanismo de control motor y a mayor
movilidad de la ASI.
• Los detalles sobre los episodios de traumatismo proporcionan indicaciones
referentes a las estructuras potencialmente afectadas. El episodio puede ser
un macrotraumatismo, por ejemplo, un accidente de coche, una fractura
pélvica o una caída sobre las nalgas. También puede tratarse de un
microtraumatismo por tensión repetida o sobreuso, a menudo asociado a
posturas defectuosas, movimientos erróneos y/o alteración del control
motor en el complejo lumbopélvico-cadera.
Los movimientos restringidos de la cadera o la columna lumbar
contribuyen al exceso de tensión en las articulaciones sacroilíacas y a la
compensación de las mismas. Las tensiones repetidas en los grupos
musculares aductores o en los isquiotibiales también afectan a la pelvis y
generan tensión añadida sobre la sínfisis púbica o las articulaciones
sacroilíacas.
La rigidez matutina duradera (de más de 2-3 h) es a menudo indicación de
trastorno inflamatorio.

5. Preguntas especiales (PE)

Han de formularse ciertas preguntas especiales sobre estado de salud general
del paciente, pérdida de peso no explicada, uso de medicamentos o
resultados de los datos de laboratorio o radiológicos (p. ej., de radiografía
simple, RM o TC).
El historial médico de los familiares a veces es útil, en especial si se
sospecha de alteraciones artríticas/inflamatorias (p. ej., artritis reumatoide,
espondilitis anquilosante).
Es necesario incluir en la entrevista preguntas de valoración específicas

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para detectar posibles disfunciones de los sistemas gastrointestinal,

urogenital, cardiovascular, pulmonar, endocrino y nervioso, sobre todo en
casos de derivación directa del paciente al fisioterapeuta (Boissonault, 2011;
Goodman y Snyder, 2007). En particular, requieren investigación médica
ulterior cuadros tales como fiebre, cambio de peso de origen desconocido,
fatiga general, náuseas/vómitos, disfunción intestinal, entumecimiento,
debilidad, síncope, mareo, dolor nocturno, disuria, modificación de la
frecuencia urinaria y disfunción sexual (Boissonault, 2011).
Conviene no olvidar las preguntas referidas a la incontinencia urinaria,
puesto que hay datos que indican que esta se asocia a mayor riesgo de dolor
lumbar y DCP (Smith et al., 2006). La incontinencia urinaria obedece a
distintos motivos. Si las alteraciones se desarrollan en un tiempo
relativamente breve, pueden ser indicativas de lesión de cola de caballo. Si su
evolución es más prolongada, es necesaria una investigación ginecológica o
urológica. La incontinencia de esfuerzo se asocia a control insuficiente de los
músculos del suelo pélvico.

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Planificación de la exploración física

(«reflexión estructurada»)
Antes de abordar la exploración física, es preciso un proceso de «reflexión
estructurada» que favorezca la consecución de una exploración completa. Es
necesario seguir los siguientes pasos y, si es posible, registrarlos
convenientemente:
• Resumen de la valoración subjetiva:
¿se han identificado suficientes parámetros para orientar las técnicas de
reevaluación?
¿se dispone de información suficiente para exponer informaciones claras
sobre las contraindicaciones y/o las precauciones que se han de adoptar
en las técnicas de exploración y tratamiento?
• ¿Se han establecido hipótesis relativas a orígenes, factores contribuyentes,
procesos biopatológicos, precauciones y contraindicaciones, que ayuden a
orientar la aplicación de las técnicas de exploración (qué síntomas han de
reproducirse/evitarse durante la exploración; alcance de las técnicas de
exploración [solo hasta el inicio del dolor/pruebas con provocación de
dolor; uso de solo unas pocas pruebas para prevenir la exacerbación del
dolor; uso de técnicas de exploración completas o de combinaciones de
pruebas específicas])? ¿Se dispone de hipótesis relativas a la evolución
exacta de los pasos de las técnicas de exploración?

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Exploración física
El cuadro 7.1 ofrece una perspectiva general de la exploración física.

C u a d r o 7 . 1 Re sum e n de la obse r va ción f ísica

Observación
• Marcha
• Postura
Movimientos activos
Tronco
• Flexión hacia delante
• Flexión hacia atrás
• Flexión lateral
• Rotación
• Movimientos de abajo arriba
Cadera
• Agacharse
• Movimientos de tijera
• Pruebas de carga de peso sobre una pierna
• Movimientos activos sin carga de peso
Pruebas funcionales de transferencia de carga
• Prueba de la cigüeña
• Elevación de la pierna recta activa
Pruebas de provocación de dolor en la ASI
• Prueba de provocación de dolor pélvico posterior (P4)
• Prueba de tracción
• Prueba de contracción
• Prueba de Gaenslen
• Prueba de empuje del sacro
• Prueba de Patrick (o Faber)
• Prueba del ligamento SI dorsal largo
• Palpación de la sínfisis púbica
Pruebas pasivas de la ASI
Pruebas posicionales

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Pruebas de movilidad pasiva

Movimientos fisiológicos pasivos:
• Rotación posterior del ilíaco
• Rotación anterior del ilíaco
Movimientos accesorios pasivos:
• Movimientos oscilatorios en ilíaco, sacro y cóccix
• Movilidad pasiva de la ASI en el plano anteroposterior
• Movilidad pasiva de la ASI en el plano craneocaudal
Cierre de forma/cierre de fuerza
Palpación
Control motor
1. Músculos locales
2. Músculos globales; grupos
3. Valoración de músculos locales

Nota clínica
En la práctica clínica es frecuente hallar combinaciones de trastornos (de la
movilidad o del control motor) en las tres regiones del complejo
lumbopélvico-cadera en un mismo paciente.

Aunque el complejo lumbopélvico-cadera actúa como una unidad

funcional y la pelvis no puede estudiarse de manera aislada durante los
movimientos activos/funcionales, la columna lumbar, la cadera y la pelvis
han de valorarse individualmente, con movimientos pasivos, a fin de
correlacionar los hallazgos en cada una de ellas.
Una completa valoración física contribuye a identificar los diversos
trastornos del complejo lumbopélvico-cadera y las limitaciones funcionales
del paciente. La distinción entre dolor lumbar y DCP es importante para la
adecuada planificación del tratamiento.

Nota clínica

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La evidencia actual indica que una única prueba no resulta fiable para el
diagnóstico del dolor o la disfunción de la ASI, por lo que es preferible
recurrir a un conjunto de pruebas (Laslett et al., 2005; Robinson et al., 2007).

Es posible generar hipótesis basándose en los resultados de varias pruebas

referidas a la determinación de qué región/articulación puede ser el origen
del dolor y de cuáles son las causas de los síntomas.

Observación
Marcha
El análisis de la marcha aporta información valiosa sobre el modo en el que el
paciente transfiere la carga a la pelvis y las extremidades inferiores. He aquí
algunos aspectos esenciales a este respecto.
• Desviaciones mínimas de la cabeza y el cuerpo, vertical y lateralmente
(unos 5 cm).
• Ausencia de signo de Trendelenburg o Trendelenburg compensado.
• Mantenimiento de un control motor idóneo y de la alienación articular de
columna lumbar, pelvis, cadera, rodilla y pie.
• Mínima rotación de la pelvis en el plano transversal.
Manifestaciones frecuentes de un mal control motor son:
• Desviaciones del tronco.
• Cadera caída.
• Excesiva pronación del pie.
• Rotación medial del fémur.
• Excesiva rotación de la columna lumbar/pelvis.
• Espalda arqueada.

Nota clínica
Si se aprecia un fallo en la transferencia de la carga, se ha de intentar corregir
la alineación para modificar la biomecánica y observar el efecto de la
corrección en los síntomas y en la marcha. Ello resulta muy útil en la
detección del área primaria en la que la transferencia es defectuosa.

Postura
La observación de la cintura pélvica debe incluir los siguientes aspectos:
• Orientación del sacro en relación con los ejes horizontal y sagital y relación
del sacro con respecto a la lordosis lumbar, tanto de pie como sentado.
• Puntos de referencia óseos tales como crestas ilíacas, espinas ilíacas

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superiores anterior y posterior, trocánteres mayores y prominencias de las

cabezas femorales en las ingles.
• Posición de los huesos ilíacos uno con respecto al otro; no debe observarse
rotación (torsión intrapélvica).
• Posición del sacro; en ligera nutación (anterior a la base del sacro) y sin
rotación (tanto sentado como en pie).
• Las cabezas femorales deben estar centradas en el acetábulo y simétricas,
tanto en pie como sentado.
• Alineación de fémur, tibia y tobillo/pie.
• Diferencias de masa muscular en tronco, nalgas y extremidades inferiores.
• Se valora también la posición del tórax en relación con la pelvis, para
comprobar la posición neutra de la columna. La unión manubrioesternal ha
de situarse en el mismo plano frontal que la sínfisis púbica y la espina ilíaca
anterosuperior de los huesos ilíacos (Lee y Lee, 2010). La alineación
postural se ilustra en la figura 7.7.

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FIGURA 7.7 Referencia para la observación de la alineación postural. (Tomado de

Kendall FP, Kendall McCreary E, Provance PG. [1993] Muscles Testing and Function, 4th edition,
Williams & Wilkins.)

Las deficiencias posturales en sí mismas no tienen por qué estar

relacionadas con los síntomas del paciente, por lo que no es posible llegar a
una conclusión cierta a partir de la observación de tales deficiencias por sí
solas. El efecto de la corrección de una alteración postural sí aporta en cambio
información, en tanto que está vinculado a los síntomas del paciente. Si en la
corrección se reproducen los síntomas, la postura puede considerarse
antiálgica y adaptativa a la alteración del paciente. Cuando se procede a la
corrección y los síntomas mejoran, es probable que la postura sea inadaptada
y haya que intentar modificarla.
Es frecuente que los pacientes adopten posturas pasivas, como la de
espalda arqueada en pie (máxima nutación del sacro), en la que la sínfisis
púbica se sitúa en posición adelantada con respecto a la de la unión
manubrioesternal, o la posición contraída en sedestación (contranutación del
sacro). La adopción de estas posturas extremas durante un tiempo
prolongado puede generar sobrecarga de los tejidos y, en consecuencia,
síntomas. En necesario enseñar a estos pacientes a mantener posturas más
neutras, puesto que las defectuosas son una potencial causa de la
perpetuación de los síntomas.

Movimientos activos del tronco

Los movimientos funcionales del tronco incluyen desplazamientos de la
columna lumbar, la cadera y la cintura pélvica. En primer lugar, se pide al
paciente que haga una demostración de un movimiento o postura que agrave
o reproduzca los síntomas. A continuación, el terapeuta analiza las estrategias
aplicadas por el paciente al realizar ese movimiento específico.

Nota clínica
El terapeuta ha de intentar corregir las estrategias fallidas para comprobar si
los síntomas pueden modificarse. Esta diferenciación permite orientar al
terapeuta en la decisión de qué pruebas se deben realizar o qué región ha de
evaluarse con detalle para deducir el origen de los síntomas.

Se ha de prestar especial atención a la calidad de los movimientos y a los

vértices de las curvas, ya que es frecuente observar una excesiva amplitud de
movimiento (ADM) en un segmento lumbar en presencia de rigidez de
cadera o mal control motor, o bien compensación de la cintura pélvica por

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rigidez de la columna lumbar.

Inclinación hacia delante

Durante la inclinación hacia delante, la flexión de cadera debe tener lugar en
concomitancia con la lumbar. Los iliones deben inclinarse simétricamente
sobre las caderas, sin rotación relativa entre ellos. El sacro debe mantenerse
en posición de nutación a lo largo de la amplitud de movimiento de manera
que, en correlación, ambos huesos ilíacos se mantengan rotados
posteriormente (Lee y Lee, 2010). Si se produce una transferencia de carga
defectuosa, con pérdida de alineación/control/óptimos de uno de los huesos
ilíacos, el hueso afectado estará rotado en sentido anterior, según se ha
demostrado, en relación con ese lado del sacro (Hungerford et al., 2004, 2007).
El músculo erector de la columna debe ser simétricamente activo en la
primera parte de la amplitud de movimiento y debe relajarse en la última,
cuando más tensión es absorbida por las estructuras inertes (fig. 7.8).

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FIGURA 7.8 Palpación de los ilíacos durante la flexión hacia delante.

Inclinación hacia atrás

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Durante la inclinación hacia atrás deben producirse una inversión de la

cifosis dorsal y una extensión segmentaria controlada de la columna lumbar
(sin bisagras), y los huesos ilíacos deben rotar simétricamente en sentido
posterior sobre las caderas, haciendo que estas se extiendan (Lee y Lee, 2010).
El sacro debe permanecer en nutación y los ilíacos han de quedar rotados en
sentido posterior. También en este caso, si hay una anomalía en la
transferencia de la carga, el ilíaco del lado afectado se aprecia rotado en
sentido anterior en relación al sacro (fig. 7.9).

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FIGURA 7.9 Palpación de los ilíacos durante la flexión hacia atrás.

Inclinación lateral

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Durante la inclinación lateral del tronco, el cuerpo tiene que mantenerse en el

plano frontal. Es previsible una pequeña cantidad de movimiento de ambos
ilíacos, dado que durante dicha inclinación se produce una torsión
intrapélvica fisiológica. En la inclinación lateral izquierda, el ilíaco izquierdo
rota levemente en sentido anterior, mientras que el ilíaco derecho lo hace en
sentido posterior. El sacro rota hacia la derecha mientras se desplaza en
coherencia con la columna lumbar, que se inclina lateralmente hacia la
izquierda y rota a la derecha. La columna lumbar muestra una curvatura
uniforme, sin torsiones (fig. 7.10).

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FIGURA 7.10 Palpación de los ilíacos durante la flexión lateral izquierda.

Rotación
Durante la rotación del tronco a la derecha, el sacro ha de seguir la dirección

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de la columna lumbar y rotar a la derecha cuando el ilíaco izquierdo rota en

sentido anterior y el derecho lo hace en sentido posterior. La pierna izquierda
debe rotar internamente en el espacio y el pie izquierdo tiene que pronarse
mientras la pierna derecha rota externamente en el espacio y el pie derecho se
coloca en supinación.

Movimientos de abajo arriba

Como se indicó en el capítulo 6, los movimientos de la pelvis y la columna
lumbar inferior se pueden valorar en bipedestación, indicando al paciente
que inicie el movimiento, primero con la pelvis (de abajo arriba). Se le pide al
paciente que efectúe una inclinación posterior, una anterior y una lateral
(caída de cadera, fig. 7.11) y una rotación de la pelvis en relación con la
columna lumbar. Determinadas restricciones son más patentes cuando los
movimientos se ponen a prueba de esta manera, y la respuesta del dolor
generada en este contexto puede ser diferente.

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FIGURA 7.11 Caída de cadera a la derecha que provoca inclinación lateral

izquierda de la columna lumbar.

Movimientos activos de la cadera

Las pruebas de valoración rápida pueden llevarse a cabo con carga de peso, a
fin de evaluar la presencia de restricciones o de reproducir los síntomas.
• Es posible agacharse con los talones apoyados en el suelo o levantados. De
este modo se evalúa la flexión completa de la cadera con carga. Es
necesario valorar la magnitud de la flexión en la columna lumbar, ya que
puede ser excesiva si una cadera ve limitada su flexión.
• La realización de movimientos de tijera con un pie en el borde del asiento
de una silla o de una camilla baja permite valorar la extensión y la flexión
de la cadera. Debe percibirse cualquier posible compensación en la
columna o el hueso ilíaco.
• Las pruebas de carga de peso sobre una pierna son más funcionales y
pueden resultar más útiles en la determinación de las restricciones o la
reproducción de los síntomas en la cadera.
Posición inicial del paciente: de pie sobre la pierna afectada, apoyado en los hombros del terapeuta para
mantener el equilibrio (fig. 7.12).

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FIGURA 7.12 Rotación de la pelvis a la derecha que produce una rotación

medial de la cadera derecha.

Posición inicial del terapeuta: de pie, frente al paciente.

Localización de fuerzas: el fisioterapeuta sujeta los dos huesos ilíacos de la pelvis del paciente.
Aplicación de fuerzas: el terapeuta orienta la pelvis del paciente en las direcciones F/E, Ad/Ad y RM/RL.
• También se han de valorar los movimientos activos/pasivos sin carga
(referencia al capítulo 7 en Hengeveld y Banks, 2014, para más
información).

Pruebas funcionales de transferencia de carga

Nota clínica
La atención en las técnicas de valoración clínica de la CP se ha desplazado en
la última década de las pruebas de movilidad de la ASI a las técnicas de
valoración funcional, que determinan la capacidad de la pelvis para
mantener la estabilidad durante la transferencia de carga entre la columna y
la extremidad inferior (Hungerford et al., 2007).

Estas pruebas han evolucionado a partir del aumento de los conocimientos

sobre la función de la pelvis en la transferencia de carga y debido a las
escasas fiabilidad y validez de numerosas pruebas de movilidad de la ASI. La
prueba de la cigüeña y la de elevación de la pierna recta activa (EPRA) se
describirán a continuación, debido a que han demostrado niveles aceptables
de fiabilidad interobservador. En la bibliografía también se han descrito otras
pruebas destinadas a evaluar la transferencia de carga. O’Sullivan y Beales
(2007a, 2007b) utilizan la prueba de elevación de la pierna en prono y Lee y
Lee (2010) emplean también las pruebas de sentadilla, de pasos hacia
delante/hacia atrás, de flexión de rodilla en prono y de extensión de cadera en
prono. Lee y Lee (2010) evalúan asimismo las inclinaciones laterales de la
pelvis en decúbito supino y en pie para medir la transferencia de carga a
través de la sínfisis del pubis.

Prueba de la cigüeña

Nota clínica

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La prueba de la cigüeña, también conocida como prueba de Gillet o de apoyo

sobre una pierna (AUP), valora la capacidad del paciente de transferir la
carga a través de la pelvis en bipedestación y de mantener una alineación
estable del hueso ilíaco en relación con el sacro (alineación con autosujeción
de los huesos pélvicos). Se trata de una prueba de control del movimiento en
la que interactúan los mecanismos de cierre de forma y de fuerza.

También definida como prueba de Trendelenburg modificada (Albert et al.,

2000) es una prueba de provocación para la sínfisis púbica. Es positiva
cuando el dolor se percibe en el área de la sínfisis del pubis.
Posición inicial del paciente: de pie.
Posición inicial del terapeuta: de rodillas, detrás del paciente.
Localización de fuerzas: una mano sobre el hueso ilíaco en el lado de la carga
de peso con el pulgar situado por debajo de la espina ilíaca posterosuperior
(EIPS); el pulgar de la otra mano palpa el sacro superior a nivel de S2 o en
el ángulo lateral inferior (ALI) contralateral del sacro (figs. 7.13 y 7.14 ).

FIGURA 7.13 Posición de los pulgares durante la prueba de la cigüeña: pulgar

izquierdo inferior al ángulo lateral inferior (ALI) derecho del sacro, pulgar derecho
inferior a la EIPS derecha.

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FIGURA 7.14 Prueba de la cigüeña sobre el lado de carga de peso.

Movimiento: se indica al paciente que se apoye en una sola pierna y que

flexione la cadera y la rodilla contralaterales hacia la cintura. La prueba se
realiza en ambos lados, observando la capacidad y el esfuerzo requerido
para realizarla; la transferencia de carga ha de efectuarse con suavidad y la
pelvis debe permanecer en su posición original.
Hungerford et al. (2007) observaron que el patrón de movimiento
intrapélvico está alterado durante el apoyo en una sola pierna en personas
con DCP. Durante la transferencia de carga no debe detectarse movimiento
relativo en la pelvis, en tanto que, en presencia de DCP, durante la
transferencia se registra rotación anterior del hueso ilíaco en relación al sacro.
Las autoras de este capítulo han observado que la prueba muestra un nivel
adecuado de fiabilidad interobservador y recomiendan que se repita tres
veces, a fin de asegurar que cada vez se emplea el mismo patrón.
Variantes: la capacidad del hueso ilíaco que no soporta carga de rotar en
sentido posterior en relación al sacro ipsolateral también se puede valorar
mediante esta prueba (fig. 7.15; Hungerford et al., 2004). Lee y Lee (2010)
proponen valorar el patrón de movimiento entre el ilíaco y el sacro y
observar la simetría de ambos lados. La colocación en este caso es
exactamente la misma que la expuesta más arriba, con la excepción de que
la palpación se realiza en el lado que no soporta carga. Esta prueba evalúa
el movimiento activo del ilíaco en relación al sacro y sus resultados deben
correlacionarse con los de las pruebas de movilidad pasiva.

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FIGURA 7.15 Prueba de la cigüeña sobre el lado que no carga peso.

Prueba de elevación de la pierna recta activa (EPRA)

Nota clínica
La prueba de EPRA valora la capacidad del paciente de transferir la carga a
través de la pelvis en decúbito supino. La prueba se ha demostrado fiable,
sensible y específica para pacientes con DCP después del embarazo (Mens et
al., 1999, 2001, 2002).

Posición inicial del paciente: decúbito supino, con las piernas extendidas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, cerca del paciente, para observar la
estrategia que este emplea en la realización de la prueba y para hallarse en
una posición idónea que permita incorporar compresión en distintas partes
de la pelvis.
Movimiento: se indica al paciente que eleve una pierna de la camilla unos 20
cm, anotándose la diferencia en el esfuerzo realizado con ambas piernas.
Dicho esfuerzo puede puntuarse con una escala de 0 a 5 (Mens et al., 1999).
La pierna tiene que elevarse con facilidad de la camilla y la pelvis no debe
moverse en ninguna dirección con respecto al tórax o a la extremidad
inferior. Para efectuar la prueba sin esfuerzo es necesario reclutar músculos
tanto locales como globales (fig. 7.16).

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FIGURA 7.16 Prueba de EPR activa.

Se ha demostrado que la aplicación de compresión de la pelvis (tendiendo

a juntar los dos ilíacos en sentido anterior) reduce el esfuerzo de elevación de
la pierna en pacientes durante el periparto (Mens et al., 1999). La variación de
la compresión ayuda al terapeuta a determinar dónde es funcionalmente
necesario comprimir más para ayudar a transferir la carga en la cintura
pélvica (Lee y Lee, 2010). Lee y Lee (2010) plantean la hipótesis de que la
compresión de diversas partes de la pelvis (p. ej., compresión anterior, figs.
7.17 y 7.18, compresión posterior, fig. 7.19, o compresión anterior en un lado y
posterior en el otro, fig. 7.20) permite simular el trabajo de varios músculos
locales. La compresión que se considere de más ayuda para el paciente
durante la EPRA debe ser tenida en cuenta al planificar el tratamiento. Por
otro lado, a veces la cintura pélvica está sometida a una compresión excesiva,
por lo que el paciente tiene dificultad o puede percibir la tarea de elevar la
pierna como más compleja cuando la compresión pélvica está aumentada.

Pruebas de provocación de dolor

Diversos estudios han estimado la fiabilidad interobservador de las pruebas
de provocación de dolor, posición y movilidad para la cintura pélvica. Solo
las primeras han presentado la suficiente fiabilidad individual, sobre todo
cuando se efectúan varias conjuntamente (Laslett et al., 1994; van der Wurff et
al., 2000; Laslett et al., 2005; Robinson et al., 2007).

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Nota clínica
Szadek et al. (2009) indican que las evidencias optimizadas muestran que al
menos tres pruebas de provocación de dolor de la ASI han de reproducir el
dolor del paciente para que este se considere originado en esa articulación.

Laslett et al. (2005) observaron que, cuando dos cualquiera de las cuatro
pruebas de provocación inespecíficas (tracción, compresión, empuje del
muslo y empuje del sacro) es positiva, la ASI puede considerase el origen del
dolor. Si todas las pruebas son negativas, es posible descartar una patología
de la ASI sintomática (Laslett, 2007).

FIGURA 7.17 Compresión anterior añadida a la pelvis. Se tiende a aproximar las

EIAS, lo que se considera que simula la acción de los músculos transversos del
abdomen.

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FIGURA 7.18 Compresión anterior añadida por encima de los trocánteres

mayores de las caderas, lo que se considera que simula la acción de los músculos
anteriores del suelo pélvico.

FIGURA 7.19 Compresión posterior añadida a la pelvis. Se tiende a aproximar

las EIPS, lo que se considera que simula la acción de los músculos multífidos.

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FIGURA 7.20 Compresión anterior del lado anterior izquierdo de la pelvis (EIAS)
y el lado posterior derecho (EIPS), lo que se considera que simula la acción del
transverso del abdomen izquierdo y del multífido derecho.

En la bibliografía se han descrito numerosas pruebas de provocación.

Laslett et al. (2003) propusieron la realización de las siguientes:
• Prueba de empuje del muslo o P4 (acrónimo derivado de la transcripción
inglesa de prueba de provocación de dolor pélvico posterior).
• Tracción.
• Compresión.
• Prueba de provocación de la ASI de Gaenslen.
• Prueba de empuje del sacro.
Albert et al. (2000) proponen las siguientes:
• P4.
• Prueba de Patrick (o Faber).
• Palpación de la sínfisis púbica.
Por su parte, Vleeming et al. (1996) y Ostgaard (2007) recomiendan también
la:
• Palpación del ligamento sacroilíaco dorsal (SI) largo.

Nota clínica
Las pruebas de provocación en la ASI no son específicas de ninguna
estructura y se plantean para someter a tensión la articulación y los
ligamentos y estructuras adyacentes, con el fin de provocar los síntomas
(Cyriax, 1975; Laslett et al., 2003). Conviene puntualizar que muchas de estas
pruebas de provocación del dolor también implican tensión sobre la sínfisis

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púbica, donde en ocasiones generan síntomas locales.

Prueba de provocación de dolor pélvico posterior (P4; Ostgaard,

2007)
Esta prueba ha demostrado ser la que presenta mayor sensibilidad (Laslett et
al., 2005). Véase la figura 7.21.
Posición inicial del paciente: decúbito supino, cadera en flexión de 90°,
rodilla flexionada.
Posición inicial del terapeuta: de pie, en el lado que se somete a prueba,
sujetando la rodilla del paciente y estabilizando el hueso ilíaco
contralateral, presionando hacia abajo en la espina ilíaca anterosuperior
(EIAS; fig. 7.21), o estabilizando el sacro en la parte posterior con la otra
mano (fig. 7.22; Laslett, 2008).

FIGURA 7.21 Prueba de provocación de dolor pélvico posterior (P4), con

estabilización del ilíaco contralateral.

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FIGURA 7.22 Prueba de provocación de dolor pélvico posterior (P4), con

estabilización del sacro en la parte posterior.

Aplicación de fuerzas: se aplica fuerza posterior a través del fémur.

Esta prueba se considera positiva cuando se provoca dolor en el área de la
ASI en el lado ipsolateral.

Prueba de tracción (prueba de tracción anterior y compresión

posterior)
Esta prueba ha demostrado ser la que presenta mayor especificidad (fig. 7.23;
Laslett et al., 2005).
Posición inicial del paciente: decúbito supino, con una almohada pequeña
bajo las rodillas para mantener la columna lumbar en posición más neutra.
Posición inicial del terapeuta: de pie, a nivel de los muslos del paciente,
mirando hacia su cabeza; los talones de las manos sobre la cara medial de
las EIAS, con las manos cruzadas y los antebrazos en paralelo.
Aplicación de fuerzas: lentamente se aplica una fuerza posterolateral
continua a través de la EIAS, traccionando en consecuencia la parte anterior
de la ASI y comprimiendo la posterior. La fuerza debe mantenerse,

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consultando al paciente sobre la reproducción y la localización del dolor.

En esta prueba es importante aplicar una fuerza suficiente.

FIGURA 7.23 Prueba de tracción.

Prueba de compresión (compresión anterior y tracción posterior;

fig. 7.24)
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con caderas y rodillas
flexionadas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, detrás del paciente a la altura de su
pelvis, con ambas manos sobre la cresta ilíaca anterolateral.
Aplicación de fuerzas: lentamente se aplica una fuerza medial continua a
través del hueso ilíaco, comprimiendo en consecuencia la parte anterior de

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la ASI y traccionando la posterior. La fuerza debe mantenerse, consultado

al paciente sobre la reproducción y la localización del dolor. La prueba ha
de realizarse en ambos lados y, en ella, es también importante aplicar una
fuerza suficiente.
Variantes: esta prueba también se puede realizar en decúbito supino, como la
de tracción. El terapeuta coloca sus manos en la cara lateral de las crestas
ilíacas, aplicando una fuerza medial en ambos huesos ilíacos.

FIGURA 7.24 Prueba de compresión.

Prueba de Gaenslen (fig. 7.25)

Posición inicial del paciente: decúbito supino, cerca del borde de la camilla,
con flexión de cadera y rodilla del lado que se somete a la prueba.
Posición inicial del terapeuta: de pie, al lado de la cadera que está extendida.
Aplicación de fuerzas: la cadera del paciente se flexiona por completo hacia el
abdomen, siendo sujetada por el propio paciente, mientras el terapeuta
añade sobrepresión y el muslo opuesto es lentamente hiperextendido por el
terapeuta más allá del borde de la camilla, aplicando sobrepresión en la
rodilla.

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FIGURA 7.25 Prueba de Gaenslen.

Esta prueba se considera positiva cuando se provoca dolor en el lado de

prueba (cadera flexionada).

Prueba de empuje del sacro (fig. 7.26)

Posición inicial del paciente: decúbito prono.
Posición inicial del terapeuta: de pie, con ambas manos sobre la cara dorsal
del sacro.
Aplicación de fuerzas: se aplica una fuerza posteroanterior pura sobre el
sacro. La fuerza debe mantenerse, consultando al paciente sobre la
reproducción y la localización del dolor.

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FIGURA 7.26 Prueba de empuje del sacro.

Prueba de Patrick (o Faber) (fig. 7.27)

Posición inicial del paciente: decúbito supino.
Posición inicial del terapeuta: de pie, en el lado de la pelvis que se somete a
la prueba, estabilizando la EIAS opuesta.
Aplicación de fuerzas: el talón de un pie del paciente se coloca sobre la rodilla
de la pierna opuesta, de manera que la cadera queda flexionada, abducida
y en rotación externa (acrónimo f/ab/er), y se aplica una suave sobrepresión
sobre la rodilla.

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FIGURA 7.27 Prueba de Patrick (o Faber).

La prueba se considera positiva cuando se reproduce el dolor en la ASI o en

la sínfisis púbica mientras se aplica tensión sobre ambas articulaciones
durante la prueba.

Prueba del ligamento SI dorsal largo (fig. 7.28; Vleeming et al.,

1996, 2002)
Posición inicial del paciente: decúbito supino (lateral durante el embarazo).
Posición inicial del terapeuta: de pie.
Aplicación de fuerzas: los ligamentos SI dorsales largos son palpados
directamente bajo la parte caudal de la EIPS.

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FIGURA 7.28 Prueba del ligamento SI dorsal largo.

La prueba se considera positiva cuando se reproduce el dolor a la

palpación.
Variantes: Lee y Lee (2010) propusieron la palpación del ligamento mientras
se aplica fuerza de contranutación en el sacro (movimiento PA en la punta
del sacro), dado que aumenta la tensión aplicada sobre el ligamento SI
dorsal largo.

Palpación de la sínfisis púbica (fig. 7.29)

Posición inicial del paciente: decúbito supino, con piernas extendidas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, palpando las caras anterior, superior e
inferior de la sínfisis del pubis para detectar signos de sensibilidad a la
palpación o dolor.

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FIGURA 7.29 Palpación de la sínfisis púbica.

Pruebas pasivas

Nota clínica
Aunque la fiabilidad de las pruebas posturales y de movilidad aún debe
confirmarse, se sabe que la ASI se desplaza; por consiguiente, estas pruebas
pasivas resultan de notable utilidad y forman parte esencial de la valoración
de la cintura pélvica.

De acuerdo con Albert et al. (2000), la baja fiabilidad de las pruebas de

movilidad puede relacionarse con la escasa pericia de quienes las realizan y
con la falta de estandarización de las mismas. Cabe prever que algunas de
estas pruebas lleguen en última instancia a perfeccionarse y resultar más
fiables. Entretanto, el terapeuta se verá obligado a continuar utilizando estas
pruebas pasivas y a razonar los hallazgos derivados de las mismas antes de
extraer alguna conclusión de la exploración, ya que no hay pruebas que
puedan interpretarse de manera aislada.

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Pruebas posicionales
El análisis posicional de la cintura pélvica ha de ser evaluado antes de valorar
la movilidad articular, ya que cualquier diferencia en la movilidad puede ser
solamente debida a una modificación en la posición ósea inicial. La pelvis es
objeto del efecto de múltiples vectores de fuerza mediados por los músculos
que se insertan en ella y que afectan a su posición. Las pruebas posicionales
han de realizarse en decúbito supino y prono. Lee y Lee (2010) han propuesto
que se utilice toda la mano para evaluar con mayor exactitud la posición de
los huesos ilíacos, en vez de visualizar solo un punto del hueso. Nuevamente
es importante puntualizar que las deficiencias posicionales por sí mismas no
están necesariamente relacionadas con los síntomas del paciente y que no es
posible deducir conclusiones solamente a partir de estos hallazgos.

Posición de los huesos ilíacos en decúbito supino (figs. 7.30 y

7.31)
Posición inicial del paciente: decúbito supino, con piernas extendidas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, palpando la cara anterior de ambos
huesos ilíacos con los talones de las manos y el resto de la mano apoyada
en la cara lateral de cada uno de los ilíacos. Debe percibirse y anotarse
cualquier posible diferencia en la posición de los ilíacos y cualquier torsión
o cizallamiento en uno de ellos con respecto al otro. La posición se puede
confirmar colocando los pulgares en las caras anteriores de las EIAS.

FIGURA 7.30 Prueba posicional del ilíaco; palpación de la cara inferior de la

EIAS.

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FIGURA 7.31 Prueba posicional del ilíaco, con los pulgares bajo la EIAS.

Posición de los tubérculos púbicos

Posición inicial del paciente: decúbito supino, con piernas extendidas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, utilizando el talón de una mano para
palpar la cara craneal de los ramos púbicos izquierdo y derecho, anotando
cualquier posible diferencia en la altura de uno de ellos con respecto al otro
en dirección craneocaudal o anteroposterior. La posición puede
confirmarse situando los pulgares encima de cada uno de los ramos
púbicos.

Posición de los huesos ilíacos en decúbito prono (fig. 7.32)

Posición inicial del paciente: decúbito prono, con piernas extendidas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, palpando la cara posterior de ambos
huesos ilíacos con los talones de las manos sobre la cara inferior de la EIPS
y con el resto de la mano sobre la parte superior de los ilíacos. Se debe
anotar cualquier posible diferencia en la posición. Dicha posición se puede
confirmar colocando los pulgares sobre la cara inferior de las EIPS.

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FIGURA 7.32 Prueba posicional del ilíaco; palpación de la cara inferior de la

EIPS.

Las tuberosidades isquiáticas también se emplean para confirmar cualquier

posible cizallamiento vertical de uno de los ilíacos en relación al otro. La cara
más inferior de las tuberosidades se palpa bilateralmente con los pulgares.

Posición del sacro en decúbito prono (figs. 7.33 y 7.34)

Posición inicial del paciente: decúbito prono, con piernas extendidas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, palpando la cara dorsal de los ángulos
laterales inferiores del sacro (borde lateral del sacro a nivel de S5), con los
pulgares colocados para valorar cualquier posible rotación del sacro. Según
Lee y Lee (2010), este punto óseo parece ser más fiable para la valoración de
la posición del sacro, puesto que la profundidad de la base del mismo se
puede ver influida por el tamaño y el tono del multífido del sacro.

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FIGURA 7.33 Prueba posicional de los ángulos laterales inferiores del sacro.

FIGURA 7.34 Prueba posicional de los ángulos laterales inferiores del sacro
utilizando los pulgares.

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Pruebas de movilidad pasiva

Nota clínica
Cuando se pone a prueba la movilidad pasiva de la ASI, se valoran tanto los
movimientos fisiológicos pasivos de los huesos ilíacos (rotaciones anteriores
y posteriores) como los accesorios de estos, del sacro y del cóccix.

Movimientos fisiológicos pasivos del hueso ilíaco

A. Rotación posterior del ilíaco (fig. 7.35):
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con la pierna inferior extendida
(para mantener la columna lumbar en posición más neutra) y la pierna
superior flexionada.
Posición inicial del terapeuta: de pie, frente a las caderas del paciente,
sujetando la pierna flexionada, con una mano en la superficie posterior de
la tuberosidad isquiática y el talón de la otra mano sobre la espina ilíaca
anterior.
Aplicación de fuerzas: utilizando ambos brazos simultáneamente, la rotación
posterior del hueso ilíaco se valora empujando la espina ilíaca anterior en
sentido posterior y superior y traccionando la tuberosidad isquiática hacia
abajo y hacia delante.

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FIGURA 7.35 Rotación posterior del ilíaco derecho en decúbito lateral.

La calidad del movimiento, la resistencia a lo largo de la amplitud del

mismo, la sensación final y cualquier provocación de dolor se anotan y se
comparan con las del mismo movimiento en el otro lado.

B. Rotación anterior del ilíaco (fig. 7.36)

Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con la pierna inferior
flexionada hasta 90° (para mantener la columna lumbar en posición más
neutra) y la pierna superior flexionada solo ligeramente, en posición
próxima a la de extensión.
Posición inicial del terapeuta: de pie detrás del paciente, con una mano sobre
el borde anterolateral de la cresta ilíaca y la EIAS de la pierna superior y el
talón de la otra mano bajo la EIPS y la nalga de la misma pierna.
Aplicación de fuerzas: utilizando ambos brazos simultáneamente, la rotación
anterior del hueso ilíaco se valora empujando la EIPS en sentido superior y
posterior, mientras que el borde anterolateral de la cresta ilíaca y la EIAS
son traccionados hacia delante y hacia abajo.

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FIGURA 7.36 Rotación anterior del ilíaco izquierdo en decúbito lateral.

La calidad del movimiento, la resistencia a lo largo de la amplitud del

mismo, la sensación final y cualquier provocación de dolor se anotan y se
comparan con las del mismo movimiento en el otro lado.

Pruebas de movimiento accesorio pasivo

Nota clínica
Las pruebas de movimientos accesorios comprenden las que afectan a la
movilidad/estabilidad articular de la ASI. En las pruebas de la función
articular, el terapeuta ha de valorar la resistencia de los tejidos al
movimiento, así como la presencia de dolor o respuestas motoras
(«espasmo»).

En las valoraciones del movimiento, Maitland (1986) siempre destacó la

importancia de relacionar la amplitud con la respuesta sintomática y
viceversa. Al poner a prueba el movimiento accesorio, la atención se centra en
determinar el punto R1 (primera barrera de resistencia) al final de la zona
neutra (Panjabi, 1992) y la resistencia a lo largo de la amplitud entre R1 y R2,
es decir, en la zona elástica. El comportamiento de la resistencia y el punto en

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el que esta se inicia en la amplitud del movimiento deben compararse para

cada una de las ASI. Buyruk et al. (1995a, 1995b) y Damen et al. (2002)
utilizaron Doppler de imágenes por vibración (DIV) para medir la firmeza de
la ASI, observando que es variable, por lo que es probable que la ADM
también varíe en las distintas personas. Estos investigadores determinaron
que los valores de esta magnitud eran simétricos en personas sanas, pero no
en las que padecían DCP.

Nota clínica
La investigación indica que la ADM no es un indicador de la función o la
disfunción de la CP. En las pruebas de movimiento manual, la atención se ha
de centrar menos en la magnitud del movimiento de la ASI y más en la
simetría o asimetría del movimiento palpado.

A. Movimientos oscilatorios de los huesos ilíacos y el sacro:

Posición inicial del paciente: decúbito prono o supino, con piernas rectas.
Posición inicial del terapeuta: manos sobre las distintas partes del sacro o el
ilíaco.
Aplicación de fuerzas:
movimiento PA oscilatorio central sobre el sacro en S1 (base), S3 (centro)
y S5 (punta) (fig. 7.37)
movimiento PA oscilatorio unilateral sobre la base del sacro en S1, a
ambos lados (fig. 7.38)
movimiento PA oscilatorio unilateral sobre los ángulos laterales
inferiores (a nivel de S5), a ambos lados (fig. 7.39)
los movimientos PA también se pueden aplicar a la EIPS (fig. 7.40)
movimiento lateral de la EIPS (fig. 7.41)
• Movimientos PA, AP y laterales del cóccix.
• Movimiento caudal del hueso ilíaco en relación al sacro; una mano en la
base del sacro y la otra sobre la tuberosidad isquiática; una mano en la
cresta ilíaca y otra en la punta del sacro.
• Movimiento AP unilateral sobre el ramo púbico adyacente a la sínfisis del
pubis (figs. 7.42 y 7.43 ).
• Movimiento craneocaudal de un ramo púbico adyacente a la sínfisis del
pubis (fig. 7.44).

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FIGURA 7.37 Movimiento PA central sobre la base del sacro.

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FIGURA 7.38 Movimiento PA unilateral sobre S1 a la derecha.

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FIGURA 7.39 Movimiento PA unilateral sobre el ALI derecho del sacro.

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FIGURA 7.40 Movimiento PA sobre la EIPS izquierda.

FIGURA 7.41 Movimiento lateral sobre la EIPS derecha.

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FIGURA 7.42 Movimiento AP unilateral sobre el ramo púbico izquierdo utilizando

los pulgares.

FIGURA 7.43 Movimiento AP unilateral sobre el ramo púbico izquierdo utilizando

las manos.

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FIGURA 7.44 Movimiento craneocaudal sobre las ramas púbicas.

Para todos los casos citados, también es posible valorar ángulos variables
de los movimientos accesorios. Se observan la calidad de la resistencia y
cualquier posible provocación de dolor, comparándolas con el mismo
movimiento en el otro lado.

B. Movilidad/estabilidad pasiva de la ASI en el plano anteroposterior

(fig. 7.45; Hungerford et al., 2004; Lee y Lee, 2010):

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FIGURA 7.45 Prueba de movilidad/estabilidad pasiva de la ASI derecha en el

plano AP.

Posición inicial del paciente: decúbito supino con las rodillas flexionadas y
las piernas con apoyo (en esta posición, el sacro está en contranutación, por
lo que la articulación se halla en una posición suelta, de reposo), con los
brazos a los lados para atenuar la influencia de las tensiones miofasciales y
para asegurar una relajación máxima de los músculos superficiales, que
pueden influir en el movimiento del juego articular.
Posición inicial del terapeuta: las puntas de los dedos de una mano se
colocan en sentido posterior en el surco sacro, inmediatamente por encima
y mediales a la EIPS. El talón de la otra mano se coloca sobre la EIAS
ipsolateral (fig. 7.46).

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FIGURA 7.46 Posición de las puntas de los dedos en el surco del sacro.

Localización de fuerzas: el terapeuta debe encontrar en primer lugar el plano

de la articulación, de gran variabilidad interindividual; se aplica una suave
fuerza oscilatoria en la EIAS en dirección AP, con leves inclinaciones
mediales/laterales, hasta que se encuentra el plano de menor resistencia.
Aplicación de fuerzas: una vez hallado el plano, se aplica una suave fuerza de
traslación AP (con movimiento paralelo) sobre el hueso ilíaco en relación al
sacro, prestando atención al inicio de R1, a fin de determinar cuál es la zona
neutra. La calidad de la resistencia de R1 a R2, la zona elástica, es valorada
a continuación, junto con la sensación final del movimiento. La simetría de
la cantidad y calidad del movimiento se compara en ambos lados. Al
realizar esta prueba es importante aplicar una suave presión, a fin de
establecer la localización de R1 y de sentir la resistencia a lo largo de la
amplitud. Si el movimiento es demasiado intenso, solo se percibirá R2, por
lo que no será posible comparar la simetría de la resistencia a lo largo de la
amplitud.

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Variantes: el sistema muscular puede aumentar la compresión en la ASI

(Richardson et al., 2002; van Wingerden et al., 2004). Lee y Lee (2010)
indican que la hipertonicidad de ciertos músculos puede comprimir ciertas
partes de la ASI, evitando el deslizamiento paralelo, solo en esa parte de la
articulación. En la valoración de la traslación AP en la ASI, ellos dividen su
movimiento en superior, medio e inferior, con el fin de evaluarlo en
diferentes partes de la articulación. Según estos autores, la parte superior
de la ASI puede ser comprimida por la hipertonicidad de las fibras
superficiales del multífido; la parte inferior puede ser comprimida por el
isquiococcígeo y el piriforme comprime las tres partes articulares. La
palpación específica de estos músculos ayuda a confirmar las hipótesis
clínicas y a saber el motivo de la posible asimetría al valorar el movimiento
en este plano.
Interpretación de los hallazgos:
ASI rígida/fibrótica: es muy poca la zona neutra que puede percibirse, ya que
R1 se percibe antes. La resistencia entre R1 y R2 aumenta con rapidez, con
lo que la zona neutra será menor y la sensación final resultará bastante
firme.
ASI laxa/suelta: R1 se detectará más tarde de lo esperado (zona neutra
aumentada), la distancia entre R1 y R2 será mayor y, posiblemente, la
sensación final percibida será más suave. A veces ello implica una carencia
de cierre de forma o de fuerza en la articulación. Panjabi (1992) indica que
la zona neutra es a veces mayor, debido a lesión o degeneración articular
y/o debilidad de la musculatura. También sostiene que ello es un indicador
más sensible que la ADM angular de posible inestabilidad.

C. Movilidad/estabilidad pasiva de la ASI en el plano craneocaudal (fig.

7.47; Hungerford et al., 2004; Lee y Lee 2010;):
Posición inicial del paciente: decúbito supino con las rodillas flexionadas y
las piernas sujetadas por el terapeuta.
Posición inicial del terapeuta: las puntas de los dedos de una mano se
colocan en sentido posterior en el surco sacro, inmediatamente por encima
y mediales a la EIPS. La otra mano se coloca sobre la rodilla ipsolateral del
paciente.
Localización de fuerzas: el terapeuta debe encontrar en primer lugar el plano
de la articulación, según se ha indicado en la técnica anterior; se aplica una
suave fuerza oscilatoria en la rodilla del paciente en dirección craneal, con
leves inclinaciones mediales/laterales, hasta que se encuentra el plano de
menor resistencia.
Aplicación de fuerzas: una vez hallado el plano, se aplica una suave fuerza de
traslación sobre el hueso ilíaco en relación con el sacro, a través de la
rodilla. Se presta atención al inicio de R1, para determinar cuál es la zona
neutra, y a la calidad de la resistencia de R1 a R2, la zona elástica. La
simetría de la cantidad y calidad del movimiento se compara en ambos
lados. Al realizar esta prueba es importante aplicar una suave presión, a fin

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de establecer la localización de R1 y de sentir la resistencia a lo largo de la

amplitud. Si el movimiento es demasiado intenso, solo se percibirá R2, por
lo que no será posible comparar la simetría de la resistencia a lo largo de la
amplitud.

FIGURA 7.47 Prueba de movilidad/estabilidad pasiva de la ASI derecha en el

plano craneocaudal.

Interpretación de los hallazgos:

ASI rígida/fibrótica: es muy poca la zona neutra que puede percibirse, ya que
R1 se percibe antes. La resistencia entre R1 y R2 aumenta con rapidez, con
lo que la zona neutra será menor y la sensación final resultará bastante
firme.
ASI laxa/suelta: R1 se detectará más tarde de lo esperado (zona neutra
aumentada), la distancia entre R1 y R2 será mayor y, posiblemente, la
sensación final será más suave. En ocasiones ello supone una carencia de
cierre de forma o de fuerza en la articulación. Panjabi (1992) indica que la
zona neutra es a veces mayor, debido a lesión o degeneración articular y/o
debilidad de la musculatura. También apunta que esto es un indicador más

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sensible que la ADM angular para detectar una posible inestabilidad.

Las dos pruebas anteriores aún han de ser evaluadas en lo que respecta a
su validez, sensibilidad y especificidad para determinar la disfunción del
complejo lumbopélvico (Lee y Vleeming, 2007), pero resultan de gran utilidad
clínica y facilitan el razonamiento clínico durante la orientación del
tratamiento.

Pruebas de cierre de forma/cierre de fuerza

Nota clínica
El cizallamiento en la ASI se evita mediante la combinación de los rasgos
anatómicos específicos (cierre de forma) y la compresión generada por las
estructuras miofasciales adyacentes a la ASI y la pelvis (cierre de fuerza;
Vleeming et al., 1990).

El cierre de forma de la articulación (huesos, articulaciones, cápsulas,

ligamentos) también se valora cuando se efectúan pruebas de movilidad
pasiva en la ASI. Lee y Lee (2010) indican que, si se percibe que la zona
neutra en la ASI es excesiva, la articulación puede adoptar una configuración
de «paquete cerrado», empujando suavemente el sacro hasta la nutación
completa, aplicando fuerza anterior con los dedos de la mano sobre el sacro y
rotando simultáneamente el hueso ilíaco en sentido posterior. A continuación
se reevalúa la traslación AP y, si los controles de sistema articular están
intactos, no debe producirse ningún movimiento. Cuando la laxitud está
aumentada en posición neutra y la posición de «paquete cerrado» es estable,
es posible una alteración del control motor. El cierre de fuerza (el sistema
miofascial) ha de ser en este caso valorado, indicando al paciente que
cocontraiga los músculos locales del tronco, procediendo a continuación a
reevaluar la traslación.

Nota clínica
Van Wingerden et al. (2004) observaron que incluso una leve activación
muscular puede comprimir la ASI, aumentar su firmeza y hacer mayor la
resistencia a las fuerzas de cizallamiento.

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Si el incremento de la laxitud se mantiene en la posición de «paquete

cerrado» de la ASI (nutación completa), ello indica que el cierre de forma no
está intacto. En tal caso, es necesario valorar el cierre de fuerza, según se
indicó anteriormente. Cuando se aprecia aumento de la rigidez de la
articulación con cocontracción de los músculos locales, el tratamiento debe
centrarse en el control motor, y el paciente puede también obtener beneficio
del uso de una faja SI hasta que la estabilidad mejore. Cuando no se registran
cambios en la rigidez articular al activar los músculos, ello significa que hay
pérdida de integridad de los controles articulares y que los músculos
profundos no pueden compensar y controlar el movimiento en la zona
neutra. En tal caso, el pronóstico es peor y el paciente ha de ser derivado a la
consulta de un médico, ya que probablemente será beneficioso para él (Cusi
et al., 2010; Dorman, 1997).

Palpación
Los objetivos de la valoración mediante palpación son detectar:
• Cambios de temperatura o indicios de sudoración.
• Alteraciones de los tejidos blandos (superficiales o profundos; generales o
localizados).
• Anomalías óseas.
• Anomalías en los movimientos accesorios pasivos (relacionándolas con los
hallazgos del movimiento fisiológico pasivo).
• Respuestas dolorosas a la palpación de los tejidos blandos y los
movimientos accesorios pasivos.
La palpación debe incluir:
• Valoración de temperatura cutánea, sudoración y pinza rodada de la piel.
• Diferentes capas de músculos para valorar cambios en los tejidos blandos,
tales como engrosamiento, hipotonicidad e hipertonicidad.
• Músculos posteriores, como glúteos, piriforme, isquiococcígeo, rotadores
externos de la cadera, isquiotibiales, erector de la columna y multífidos.
• Músculos anteriores, como aductores, recto del abdomen, oblicuo interno,
oblicuo externo, recto femoral, tensor de la fascia lata, psoas.
• Ligamento sacrotuberoso, ligamento SI dorsal largo, área sacrococcígea,
sínfisis púbica e ingle.
• Estructuras neurales tales como nervio ciático, nervio femoral y nervio
cutáneo lateral del muslo.
• Línea alba, con valoración de su integridad y tensión, en especial en el
posparto, en mujeres con DCP y/o incontinencia urinaria.
Todas las áreas en las que aumenta el dolor a la palpación han de
examinarse, correlacionándolas con otros hallazgos de la exploración. Estas
referencias también se pueden emplear en la reevaluación.

Control motor (cierre de fuerza)

En numerosos problemas lumbares y pélvicos, la falta de control motor
influye de forma significativa en el mantenimiento de los síntomas.

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Nota clínica
Al valorar cualquier posible deficiencia del control motor, es importante
identificar las diversas estrategias utilizadas por el paciente cuando se le
indica que reclute músculos específicos. Es habitual atender a pacientes que
no pueden reclutar músculos a nivel local, debido a que los músculos
globales son demasiado dominantes o hiperactivos. En tales casos, la
disfunción de los músculos globales ha de ser abordada en primera instancia,
puesto que en ocasiones inhibe la acción de los músculos locales. Los datos
de investigación indican que uno de los trastornos esenciales del sistema
muscular es el del control motor, más que el de la fuerza (Richardson et al.,
1999).

Bergmark (1989) diferenció los músculos en locales o globales. Los locales

son músculos profundos, segmentarios, adecuados para aplicar compresión
en las articulaciones; se designan como estabilizadores. Los globales se
extienden por segmentos o áreas extensos del cuerpo y presentan una doble
función de motores y estabilizadores generales.

Nota clínica
El principal grupo de músculos locales que genera tensión para estabilizar la
columna lumbar y la cintura pélvica comprende el transverso del abdomen
(TA), las fibras profundas de los multífidos (MFp), los músculos del suelo
pélvico (SP), el diafragma (Richardson et al., 1999) y, posiblemente, las fibras
posteriores del psoas mayor (Gibbons, 2007).

La disfunción del sistema muscular local se puede manifestar con:

• Tiempo de contracción retardado.
• Atrofia.
• Pérdida de función tónica.
• Pérdida de coordinación con respecto a otros músculos locales.
La disfunción muscular global se manifiesta con:
• Hipertonicidad, cocontracción, dominancia.
• Falta de reclutamiento, activación retardada, debilidad.
• Pérdida de actividad sinérgica entre músculos globales.
• Pérdida de flexibilidad.

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Valoración de músculos locales

A. Transverso del abdomen (TA)
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con caderas y rodillas
flexionadas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, utilizando ambos pulgares para palpar
en sentido medial y levemente inferior a la EIAS. Los pulgares se hunden
en el abdomen para palpar el TA en su capa más profunda. Se ha de
percibir la diferencia en el tono básico entre ambos lados. En ocasiones, ello
indica tono excesivo en el músculo oblicuo interno en reposo.
Aplicación de fuerzas: para aislar la contracción del TA puede recurrirse a
varios signos e imágenes. Los que se demuestren más eficaces variarán en
función de la presentación y los patrones de sustitución de cada paciente.
He aquí algunos ejemplos de indicaciones que hay que dar al paciente:
1. Despacio y con suavidad, contraiga el abdomen inferior tendiendo a
reunir las dos EIAS.
2. Despacio y con suavidad, contraiga los músculos del suelo pélvico,
como si se deseara interrumpir la micción.
3. Sienta la presión de mis pulgares en su abdomen e intente crear la
misma tensión.
Respuestas:
Debe percibirse una tensión profunda bilateral en el abdomen inferior,
aplanado
No tiene que percibirse abultamiento, ya que ello es signo de contracción del
músculo oblicuo interno
No ha de apreciarse movimiento de la jaula torácica, la pelvis o la columna
lumbar
No se debe contener la respiración y no debe haber sujeción de la jaula
torácica, ya que ello indica activación muscular global

B. Fibras profundas del multífido (MFp)

Posición inicial del paciente: decúbito prono, con las piernas rectas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, utilizando dos dedos para palpar
lateralmente las apófisis espinosas del segmento lumbar de L1 a S2 (lateral
a la cresta sacra mediana), a ambos lados al mismo tiempo.
Aplicación de fuerzas: se aplica una presión suave, pero firme, en el tejido y
se compara el tono del músculo, a cada lado y en los segmentos superior e
inferior; también se palpa el erector de la columna para comprobar si hay
hipertonicidad, ya que esta puede dificultar la percepción del músculo
MFp. Las áreas en las que los dedos penetran más fácilmente pueden
corresponder a niveles con atrofia o tono en reposo reducido.
Para reclutar el MFp pueden valorarse diferentes indicios, a partir de las
siguientes indicaciones dadas al paciente:
1. Despacio y con suavidad, efectúe una contracción tendiendo a reunir las
dos EIPS.

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2. Despacio y con suavidad, contraiga los músculos del suelo pélvico, como si
se deseara interrumpir la micción.
3. Imagine que intenta levantar el sacro hacia la columna sin moverla.
Respuestas:
El músculo debe percibirse simétrico bajo los dedos que palpan (Richardson
et al. 2002) y debe haber más resistencia bajo los dedos
No tiene que haber indicios de sustitución de los músculos globales, ni
movimiento pélvico o lumbar
La columna lumbar ha de mantenerse en posición neutra
Es posible la respiración costal lateral normal

C. Suelo pélvico (SP)

La palpación de la pared abdominal puede ser un buen indicador de la
función del SP, aunque, obviamente, los músculos del SP se valoran con
mayor precisión mediante ecografía abdominal de la vejiga o mediante
técnicas ecográficas perineales.
Posición inicial del paciente: decúbito supino, con caderas y rodillas
flexionadas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, utilizando ambos pulgares para palpar
en sentido medial y levemente inferior la EIAS. Los pulgares se hunden en
el abdomen para palpar el TA en su capa más profunda.
Aplicación de fuerzas: como se ha indicado para el reclutamiento del TA,
para aislar la contracción del TA puede recurrirse a varios indicios e
imágenes; no obstante, en la valoración del suelo pélvico se debe indicar al
paciente que contraiga suave y lentamente los músculos de esta área, como
si intentara interrumpir la micción.

D. Diafragma:
Posición inicial del paciente: decúbito supino, con las piernas rectas o
flexionadas.
Posición inicial del terapeuta: de pie, observando el patrón de respiración del
paciente y registrando los momentos en los que hay una expansión máxima
en la inspiración (tórax superior, apical), en la jaula torácica inferior lateral
(costal lateral) o en el abdomen. A continuación, se observa la espiración
para comprobar si es pasiva o activa y si el paciente usa los músculos del
abdomen.
Aplicación de fuerzas: el terapeuta coloca las manos en la cara lateral de la
jaula torácica y percibe el movimiento y la simetría de las costillas
inferiores.
El patrón más idóneo es el de respiración costolateral en la inspiración y la
espiración debe ser relajada.
Variantes: la capacidad del diafragma para expandir las costillas inferiores
puede evaluarse en diversas posiciones. La simetría de la expansión
torácica lateral se compara y se correlaciona con cualquier posible
hipertonicidad de los músculos globales, que pueda limitar la respiración

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costolateral.

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Tratamiento
Una perspectiva general del contenido de la sección de tratamiento se ofrece
en el cuadro 7.2.

Nota clínica
Todos los pacientes que presentan una transferencia de carga defectuosa en
el complejo lumbopélvico-cadera desarrollan estrategias subóptimas durante
la realización de tareas específicas.

C u a d r o 7 . 2 Re sum e n de l conte nido de la

se cción de tr a ta m ie nto
Introducción
Presentaciones clínicas frecuentes
Compresión insuficiente de la ASI
• Tratamiento de la compresión insuficiente de la ASI
• Programa de ejercicios específicos
• Reentrenamiento del control motor
• Fajas o vendajes neuromusculares en el área sacroilíaca
Compresión excesiva de la ASI
• Tratamiento de la compresión excesiva de la ASI
• Movilizaciones/manipulaciones de la ASI
• Rotación anterior del ilíaco
• Rotación posterior del ilíaco
• Espaciamiento de la ASI

Las razones por las que se adopta en ocasiones una estrategia no óptima
son variables, y el razonamiento clínico resulta esencial para diferenciar las
causas potenciales de ello (Lee y Lee, 2010). Es importante reflexionar sobre
los hallazgos tanto de la valoración subjetiva como de la exploración física,
para verificar que las características concuerdan y para generar las hipótesis
más probables que expliquen la presentación del paciente.

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Nota clínica
La reproducción de los síntomas del paciente es solo uno de los aspectos del
concepto Maitland, y se ha de considerar que el dolor siempre se
correlaciona con el movimiento o la resistencia percibidos durante el
movimiento, y viceversa.

La reproducción del dolor en una prueba solo le indica al terapeuta que las
estructuras sintomáticas están siendo sometidas a tensión y que se relacionan
con los síntomas del paciente (asumiendo que no hay hipersensibilización
debida a procesos del sistema nervioso central). No es necesariamente una
indicación de que una técnica concreta deba emplearse en el tratamiento.

Nota clínica
Al decidir cuáles son las técnicas óptimas y cuáles los grados de movimiento
que se han de emplear en el tratamiento, el terapeuta debe tener en cuenta la
gravedad, irritabilidad y naturaleza (GIN), la fase de curación de los tejidos y
los mecanismos del dolor implicados, además de determinar si cree que la
ASI es responsable de los síntomas o es solo el área afectada por alteraciones
originadas en otros puntos.

Cuando el tratamiento se orienta a las alteraciones más relevantes (físicas,

cognitivas y emocionales), en general, suelen obtenerse resultados
satisfactorios en lo que respecta a la resolución del dolor y la discapacidad y a
la consecución de los objetivos funcionales (Lee y Lee, 2010).

Nota clínica
La reevaluación durante el tratamiento es de máxima importancia y sirve
para convalidar o negar las hipótesis originales del terapeuta sobre el origen
de los síntomas del paciente (Maitland et al., 2005; Lee y Lee, 2010).

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El tratamiento de los pacientes con DCP va más allá de la utilización del

movimiento pasivo, siendo así que estas técnicas rara vez se emplean de
forma aislada.

Nota clínica
Las evidencias actuales demuestran que un abordaje multimodal del
tratamiento resulta más eficaz.

Las presentaciones clínicas frecuentes que afectan a las ASI son descritas en
la bibliografía como aquellas en las que la articulación es sometida a una
compresión excesiva o insuficiente por parte de los sistemas articular y
miofascial (O’Sullivan et al., 2002; Hungerford et al., 2003; O’Sullivan y
Beales, 2007a, 2007b; Lee y Vleeming, 2007).

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Presentaciones clínicas frecuentes

Compresión insuficiente de la ASI (cierre de
fuerza reducido)
• Puede haber antecedentes de traumatismo significativo o de
microtraumatismos durante períodos prolongados, que determinen
alteraciones anatomopatológicas e inestabilidad pasiva de la ASI o la
sínfisis púbica (pérdida de cierre de forma; Lee y Lee, 2010).
• Un hallazgo frecuente es la tensión excesiva sobre estructuras sensibles al
dolor en torno a la ASI, junto con deficiencias del control motor de los
músculos que regulan el cierre de fuerza en la ASI (Hungerford et al., 2003;
O’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b).
• El cierre de fuerza reducido puede deberse a pérdida de la cocontracción de
los músculos locales y compensación con los músculos globales (O’Sullivan
y Beales, 2007a, 2007b).
• La compresión insuficiente tiene lugar a menudo en el posparto.
• Con frecuencia, los pacientes presentan una EPRA positiva (O’Sullivan et
al., 2002; Stuge et al., 2004).
• La EPRA puede mejorar con compresión de la pelvis (Mens et al., 1999,
2001, 2002); la localización de la compresión resulta útil en la prescripción
de ejercicios destinados a restablecer el control motor (Lee y Lee, 2010).
• La compresión inmediatamente por debajo de la EIAS aumenta la
firmeza/compresión de la ASI (Damen et al., 2002); cuando se efectúa
inmediatamente por encima de los trocánteres incrementa la
firmeza/compresión de la sínfisis púbica (Vleeming et al., 1992).
• El dolor a menudo se reproduce en posturas con carga de peso, tales como
sedestación, bipedestación o marcha, o bien con actividades con carga
(O’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b).
• Prueba de apoyo sobre una pierna (AUP) positiva: el paciente tiene
dificultad para transferir el peso en bipedestación.
• Las posturas inadecuadas se asocian a falta de actividad muscular local:
espalda arqueada, sedestación contraída; a estos pacientes les resulta difícil
disociar los movimientos pélvicos y torácicos (O’Sullivan y Beales, 2007a,
2007b).
• El aumento de la zona neutra se percibe en las pruebas de
movilidad/estabilidad pasivas.

Abordaje cuando la compresión es insuficiente

• Educación sobre el trastorno y sobre los diversos factores implicados.
• Corrección de posturas inadaptadas; mantenimiento de la columna en
posición neutra.
• Asesoramiento sobre actividades de la vida diaria y evitación de los

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patrones de movimiento inadaptados.

• La valoración/tratamiento de las caderas y la columna lumbar es de
particular importancia, puesto que las áreas adyacentes a ellas pueden ser
hipomóviles, dando lugar a compensación o sobrecarga excesiva en las
estructuras de la ASI.
• Programa de ejercicios de control motor individualizados específicos para
controlar el dolor y restaurar la capacidad funcional. Se dispone de
numerosas evidencias que avalan este enfoque (Stuge et al., 2004;
O’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b).
• El uso de una faja puede ser un buen recurso temporal para incrementar el
cierre de fuerza (Damen et al., 2002).
• Actividades generales tales como caminar, correr o nadar implican la
contracción del glúteo mayor y el dorsal ancho contralateral, lo que induce
una mayor tensión en la fascia toracolumbar (FTL).
• El entrenamiento de músculos como el glúteo mayor, el dorsal ancho, el
erector de la columna y el multífido puede mejorar el cierre de fuerza,
fortaleciendo la capa posterior de la FTL (Vleeming y Stoeckart, 2007).

Programa de ejercicios específicos

1. En todos los ejercicios han de mantenerse patrones respiratorios óptimos.
2. Disminución de la actividad de los músculos globales, incluyendo ejercicios
respiratorios antes de iniciar el reclutamiento muscular local.
3. Reclutamiento muscular local, optando por la posición más adecuada para
que el paciente vea optimizada la relajación muscular global y localizando los
indicios más significativos que permitan aislar la contracción de los músculos
locales.
4. Colocación y mantenimiento de la columna neutra en diversas posiciones
(decúbito supino, sedestación, bipedestación, posición cuadrúpeda), evitando
las posturas inadaptadas.
5. Mantenimiento de la columna en posición neutra con carga creciente:
incorporación de carga de pierna/brazo.
6. Control del movimiento vertebral que no sea neutro.
7. Incorporación de cambios propioceptivos; por ejemplo, sentándose,
manteniéndose en pie sobre un cojín hinchable o una tabla de equilibrio, o
tumbado sobre un rollo de espuma de sección semicircular.
En un estudio, en el que efectuaron mediciones 20 semanas y 1 año después
del parto, Sturge et al. (2004) informaron de que un programa de tratamiento
que incorporaba ejercicios de estabilización específicos fue considerado más
eficaz en la reducción del dolor, la mejora del estado funcional y la calidad de
vida relacionada con la salud, que una intervención que carecía de ejercicios
de estabilidad específicos.

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Nota clínica
Al establecer un programa de ejercicios, la individualización, la corrección y
la supervisión de los mismos resultan fundamentales. El paciente debe
conocer la razón por la que los efectúa, no solo cómo realizarlos, y ha de
estar plenamente comprometido con el cumplimiento del programa (Stuge et
al., 2004).

Reentrenamiento del control motor

Numerosos autores proponen tres etapas en el tratamiento de reeducación
del control motor:
1. Aislamiento: aislamiento de los músculos locales.
2. Integración: estabilización con los músculos locales e incorporación de
movimientos de las extremidades.
3. Integración funcional: estabilización con los músculos locales e
incorporación de movimientos del tronco; en la valoración se especificó el uso
de tareas significativas para el paciente o de tareas en las que se registraron
fallos en la transferencia de carga (Lee y Lee, 2010; Stuge y Vøllestad, 2007).
La asignación de prioridad al restablecimiento de la función en los
músculos locales (Richardson et al., 2004) puede dar lugar a mejores
resultados, según se ha corroborado en estudios desarrollados en mujeres con
DCP posparto (Stuge et al., 2004).
En el entrenamiento de los músculos locales se han de tener en cuenta los
siguientes aspectos:
• Ejercicios de carga baja.
• Esfuerzo bajo.
• Contracción lenta y suave.
• Contracción aislada sin activación de los músculos globales, evitando la
rigidez.
Por su parte, en el entrenamiento de los músculos globales, los elementos a
tener en cuenta son los siguientes:
• ¿Puede el músculo ser reclutado?
• ¿Puede mantener una contracción (resistencia)?
• ¿Puede generar suficiente potencia (fuerza)?
• ¿Puede el músculo alargarse?
• ¿Puede estabilizar la columna durante el movimiento funcional sin ser
dominante?

Fajas o vendajes neuromusculares en el área sacroilíaca

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Nota clínica
Aunque los mecanismos en función de los cuales actúan la sujeción con faja o
la aplicación de vendajes neuromusculares aún no están claros, se sabe que la
firmeza de la ASI mejora cuando se utiliza una faja colocada inmediatamente
por debajo de la EIAS (Damen et al., 2002).

Se ha constatado que una faja colocada inmediatamente por debajo de los

trocánteres mayores comprime la sínfisis púbica (Vleeming et al., 1992). Su
uso puede normalizar la prueba de EPRA (Mens et al., 1999) e influir en la
cantidad de laxitud en la ASI (Buyruk et al., 1995a, 1995b; Damen et al., 2002).
Si la EPRA mejora con compresión, es posible emplear una faja SI o
vendajes neurosmusculares en esa localización, siempre que el paciente esté
en posición vertical. Esta debe ser contemplada como una medida transitoria
y, a medida que el cierre de fuerza mejora, el paciente debe ser capaz de
reducir la cantidad de tiempo durante el cual la utiliza hasta que no sea
necesaria.

Compresión excesiva de la ASI (demasiado cierre

de fuerza)
• Factores intrínsecos, tales como la fibrosis posterior a traumatismo o a
inflamación (en trastornos inflamatorios como la espondilitis anquilosante),
pueden causar una compresión excesiva.
• Factores extrínsecos, como la hiperactividad de los músculos globales en la
región lumbopélvica, también son en ocasiones causa de compresión de la
ASI (Lee y Lee, 2010).
• La carga excesiva de estructuras pélvicas sensibilizadas genera a veces
dolor localizado en la articulación y los tejidos periarticulares y
miofasciales (O’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b).
• Las pruebas de provocación de dolor pueden ser positivas, puesto que la
articulación está ya sometida a un alto grado de compresión.
• La AUP suele ser negativa, dado que el paciente no ve afectado el cierre de
fuerza.
• La EPRA puede ser negativa, o bien es posible que en ella se registre un
control inadecuado. Algunos pacientes no son capaces de elevar la pierna
de la camilla, debido a que la elevación de la pierna del lado comprimido
habitualmente requiere más esfuerzo; al aumentar la compresión, la
situación puede empeorar, o cabe también la posibilidad de que no se
registren cambios (Lee y Vleeming, 2007).
• Se han referido casos de disminución de la zona neutra en pruebas de

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movilidad pasiva (Lee y Lee, 2010).

• Las posturas activas en bipedestación o sedestación pueden pasar a ser
inductoras de dolor (exceso de compresión derivado de la activación
muscular global) (O’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b).

Abordaje cuando la compresión es excesiva

• Educación referida al trastorno y a los diversos factores implicados.
• La terapia manual (movilizaciones, manipulaciones, técnicas de energía
muscular) es a menudo útil para aumentar la movilidad articular, mediante
estiramiento de los tejidos conjuntivos que rodean la articulación y por el
efecto neurofisiológico reflejo sobre los tejidos circundantes.
• Reducción del cierre de fuerza por disminución del entrenamiento de la
actividad de los músculos globales (O’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b; Lee y
Lee, 2010); ello puede ponerse en práctica considerando los siguientes
factores:
enfoque cognitivo: enseñanza del paciente para que adquiera consciencia
de la relajación de los músculos
respiración
relajación
ritmo
posturas relajadas
técnicas de inhibición muscular
ejercicios que relajan los músculos globales
• Interrupción de los ejercicios de estabilización hasta que los músculos
globales estén menos ejercitados.
• Restablecimiento de los patrones respiratorios.
• Enseñanza de nuevas estrategias para aislar los estabilizadores locales.
• Entrenamiento postural para estar sentado o de pie con una posición neutra
de la columna.
• Corrección de las estrategias de movimiento inadaptadas.
• Ejercicios de movilidad para mantener la amplitud de movimiento
alcanzada con las técnicas de terapia manual.
• Ejercicios cardiovasculares.
• Valoración de las caderas y la columna lumbar, puesto que la ASI rígida
puede generar compensación en otra localización en la unidad funcional y
provocar dolor en el complejo lumbopélvico-cadera.

Nota clínica
La rigidez es a menudo un factor a tener en cuenta cuando los músculos
globales son dominantes.

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He aquí algunas sugerencias para descargar el sistema global (Lee y Lee,

2010):
• En personas con tensión torácica en las que los OE son hiperactivos
(posiblemente también los OI), el diafragma ha de ser sometido a
reentrenamiento, favoreciendo la respiración costolateral, cosa que puede
hacerse manteniendo el lado restringido hacia arriba en decúbito lateral.
• En personas con tensión en la espalda y en las que el erector de la columna
(EC) y los multífidos superficiales (MFs) son hiperactivos, también se usa la
respiración costolateral para relajar la hipertonicidad; ello puede hacerse en
decúbito prono sobre una pelota o en la posición del predicador.
• El terapeuta facilita la respiración en el área restringida aplicando presión
con las manos.
• En presencia de espiración activa (más activación de los OE), se ha de
mostrar al paciente cómo inspirar y espirar pasivamente: esta cuestión es
importante, ya que puede inhibir la activación adecuada de los músculos
locales.
• En personas con tensión en las nalgas y en las que son demasiado
dominantes los rotadores externos de la cadera, se pueden emplear técnicas
de relajación y estiramiento activo.
• El terapeuta debe ayudar al paciente a reconocer las áreas en las que los
músculos globales son dominantes y enseñarle a relajarlas debidamente.

Movilizaciones/manipulaciones de la ASI
Movimientos accesorios
La mayoría de las técnicas de exploración se pueden emplear como técnicas
de tratamiento. Ello es especialmente cierto en el caso de los movimientos
accesorios, muy específicos en el marco del concepto Maitland.

Nota clínica
La elección de movimientos accesorios (considerando, p. ej., su dirección,
grado, ritmo) como técnica de tratamiento se basa fundamentalmente en la
reproducción de los síntomas y en la resistencia hallada, más que en
consideraciones biomecánicas.

Hay una amplia variedad de movimientos accesorios aplicables al área

pélvica, ya descritos en la sección dedicada a la exploración en este capítulo.
Las movilizaciones articulares pasivas (grados I-IV) se emplean para
atenuar el dolor, aumentar la movilidad articular y relajar los músculos

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hipertónicos.

Manipulación

Nota clínica
En el tratamiento del dolor, la manipulación (técnica de grado V) puede
emplearse para reducir la rigidez articular, liberar las adherencias y
fijaciones articulares, y cuando se llega a una fase de estancamiento con las
movilizaciones articulares pasivas.

Rotación anterior del ilíaco izquierdo

A. Posición inicial del paciente: decúbito prono, cerca del borde derecho de
la camilla, con el pie derecho en el suelo y la pierna de la camilla sujeta por el
terapeuta (figs. 7.48 y 7.49 )
Posición inicial del terapeuta: de pie en el lado derecho (opuesto a la
articulación que vaya a tratarse).
Localización de fuerzas: el terapeuta coloca el talón de la mano derecha sobre
la EIPS izquierda del paciente y el resto de la mano sobre el ilíaco posterior,
mientras la mano izquierda sujeta el muslo del paciente.
Aplicación de fuerzas: se procede a extender la cadera, aplicando
simultáneamente una fuerza anterosuperior a la EIPS en el plano de la
articulación (la dirección del empuje debe variar hasta que se encuentre el
plano de menor resistencia). Puede emplearse una técnica de energía
muscular (contracción-relajación o sostén-relajación) para alcanzar el límite
de movimiento fisiológico, aplicando a continuación una técnica de
movilización con ambas manos al ilíaco izquierdo, para recuperar la
rotación anterior con movilizaciones de grado III o IV.
Variante: si está indicado, puede aplicarse al ilíaco izquierdo un empuje de
alta velocidad y baja amplitud (grado V) en dirección anterosuperior.

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FIGURA 7.48 Rotación anterior del ilíaco izquierdo con la rodilla izquierda en
extensión.

FIGURA 7.49 Rotación anterior del ilíaco izquierdo con la rodilla izquierda
flexionada.

B. Posición inicial del paciente: decúbito lateral con la cadera y la rodilla inferiores flexionadas a 90°, la
cadera superior extendida y la rodilla superior flexionada a 90°, apoyada en el terapeuta (fig. 7.50)

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FIGURA 7.50 Rotación anterior del ilíaco izquierdo con la rodilla izquierda
flexionada en decúbito lateral derecho.

Posición inicial del terapeuta: de pie, detrás del paciente.

Localización de fuerzas: el terapeuta coloca el talón de la mano derecha sobre

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la EIPS y el ilíaco posterior, mientras la mano izquierda se sitúa en sentido

anterior sobre la EIAS y la cresta ilíaca.
Aplicación de fuerzas: la columna dorsolumbar se sitúa en rotación izquierda
completa hasta L5/SI (incluidas estas) (fig. 7.51). El terapeuta extiende la
cadera izquierda y rota en sentido anterior el ilíaco izquierdo. Puede
emplearse una técnica de energía muscular (contracción-relajación o
sostén-relajación) para alcanzar el límite de movimiento fisiológico,
aplicando a continuación una técnica de movilización con ambas manos al
ilíaco izquierdo, para recuperar la rotación anterior con movilizaciones de
grado III o IV.

FIGURA 7.51 Rotación anterior del ilíaco izquierdo con la columna lumbar en
rotación izquierda; este movimiento ajusta la columna lumbar y hace que la
técnica sea más específica.

Variante: si está indicado, puede aplicarse al ilíaco izquierdo un empuje de

alta velocidad y baja amplitud (grado V) en dirección anterosuperior en el
plano de la articulación, asegurándose de no extender L5/S1. Se observa
que la posición A, descrita anteriormente, es más estable para la realización
de la técnica de grado V.

Rotación posterior del ilíaco izquierdo

A. Posición inicial del paciente: decúbito supino, con las piernas rectas, cerca
del lado derecho de la camilla (fig. 7.52)
Posición inicial del terapeuta: de pie en el lado derecho (opuesto a la

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articulación que vaya a tratarse).

Localización de fuerzas: el terapeuta flexiona la cadera izquierda del paciente
a 90° y apoya el talón de la mano izquierda sobre la EIAS izquierda del
paciente, mientras su mano derecha sujeta el ilíaco posterior y la
tuberosidad isquiática del paciente.
Aplicación de fuerzas: la cadera del paciente es flexionada algo más de 90°,
aplicando simultáneamente una presión posteroinferior sobre la EIAS y
una anterosuperior sobre la tuberosidad isquiática para facilitar la rotación
posterior del ilíaco. Puede emplearse una técnica de energía muscular
(contracción-relajación o sostén-relajación) para alcanzar el límite de
movimiento fisiológico, aplicando a continuación una técnica de
movilización con ambas manos al ilíaco izquierdo, para recuperar la
rotación posterior con movilizaciones de grado III o IV.
Variante: si está indicado, puede aplicarse al ilíaco izquierdo un empuje de
alta velocidad y baja amplitud (grado V) en dirección posteroinferior.

FIGURA 7.52 Rotación posterior del ilíaco izquierdo en decúbito supino.

B. Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con la pierna derecha recta, la cadera y la rodilla
izquierdas flexionadas a 90° y la pierna izquierda sujeta por el terapeuta (fig. 7.53)
Posición inicial del terapeuta: de pie, mirando al paciente.
Localización de fuerzas: el terapeuta apoya el talón de la mano derecha sobre
la EIPS izquierda del paciente y el ilíaco posterior, mientras que la mano

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izquierda se sitúa en sentido anterior sobre la EIAS y el ilíaco anterior.

Aplicación de fuerzas: la columna dorsolumbar se sitúa en rotación izquierda
o derecha completa hasta L5/SI (incluidas estas) (figs. 7.54 y 7.55 ). La
elección de la rotación depende de qué dirección estabilice mejor la
columna lumbar. El terapeuta flexiona la cadera izquierda un poco más de
90° y rota en sentido posterior el ilíaco izquierdo. Puede emplearse una
técnica de energía muscular (contracción-relajación o sostén-relajación)
para alcanzar el límite de movimiento fisiológico, aplicando a continuación
una técnica de movilización al ilíaco izquierdo, para recuperar la rotación
posterior con movilizaciones de grado III o IV.

FIGURA 7.53 Rotación posterior del ilíaco izquierdo en decúbito lateral derecho.

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FIGURA 7.54 Rotación anterior del ilíaco izquierdo en decúbito lateral derecho con
la columna lumbar en rotación izquierda; este movimiento ajusta la columna
lumbar y hace que la técnica sea más específica.

FIGURA 7.55 Rotación posterior del ilíaco izquierdo en decúbito lateral derecho
con la columna lumbar en rotación derecha; este movimiento ajusta la columna
lumbar y hace que la técnica sea más específica.

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Variante: si está indicado, puede aplicarse al ilíaco izquierdo un empuje de

alta velocidad y baja amplitud (grado V) en dirección posteroinferior.

Manipulación de espaciamiento de la ASI

izquierda (Orthopaedic Division de la Canadian
Physiotherapy Association 2006)
A. Posición inicial del paciente: decúbito supino, cerca del borde de la
camilla (fig. 7.56)
Posición inicial del terapeuta: de pie, en el lado izquierdo; coloca una toalla
pequeña enrollada bajo el sacro medial a la ASI izquierda.
Localización de fuerzas: el terapeuta relaja la barrera de flexión/aducción de
la cadera izquierda.
Aplicación de fuerzas: el terapeuta coloca ambas manos sobre la rodilla
izquierda del paciente y aplica una presión oscilante hacia la camilla a lo
largo de la línea del fémur. Si la presión es bien tolerada por el paciente y
no se produce dolor, se aplica un empuje de alta velocidad y baja amplitud
(grado V) al final de la amplitud de movimiento.

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FIGURA 7.56 Manipulación con espaciamiento de la ASI izquierda en decúbito

supino.

B. Posición inicial del paciente: decúbito lateral sobre el lado derecho, cerca del borde de la camilla (fig.
7.57)
Posición inicial del terapeuta: de pie, mirando al paciente.
Localización de fuerzas: la columna dorsolumbar se sitúa en rotación
izquierda completa hasta L5/SI (incluidas estas). El terapeuta fija el sacro
(S2) y el ilíaco derecho con el pulgar y la mano izquierdos. La cara medial
del antebrazo derecho del terapeuta se coloca sobre el ilíaco izquierdo, a
mitad de la distancia entre el trocánter mayor y la cresta ilíaca.
Aplicación de fuerzas: se aplica presión a la rotación axial empujando el ilíaco
hacia delante y hacia abajo. Si la presión es bien tolerada por el paciente y
no se produce dolor, se aplica un empuje de alta velocidad y baja amplitud
(grado V), al final de la amplitud de movimiento, espaciando el ilíaco
izquierdo en relación al sacro.

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FIGURA 7.57 Manipulación con espaciamiento de la ASI izquierda en decúbito

lateral derecho.

Usos:
• Rigidez articular.
• Adherencias articulares.
• Fijación articular.
• Tratamiento que se ha estancado con las movilizaciones pasivas.

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E s t u d i o d e c a s o 7 . 1 Va lor a ción subje tiva

La Sra. B, una fisioterapeuta de 32 años, presenta dolor en la ingle derecha

, dolor en la sínfisis púbica , dolor en el área de la ASI derecha

y dolor en la rodilla anterior derecha . Se produjo un desarrollo

gradual de , ,y , que comenzó hace 10 meses, cuando la

paciente caminaba más de 30 min. Por entonces estaba embarazada de 7
meses de su primer hijo. Poco después del parto, empezó a notar dolor en la

rodilla derecha cuando intentaba agacharse teniendo al bebé en

brazos. Había sido bastante sedentaria hasta hace 2 años, cuando comenzó a
ir a clases de aeróbic dos veces por semana. Cuando era más joven, practicó
gimnasia durante 5 años, apreciándose en ella una buena flexibilidad. Hace 6
meses empezó a asistir a clases de cardio (acondicionamiento cardiovascular)
y daba paseos caminando rápido con el coche del bebé, además de realizar
ejercicios generales. Evitaba los ejercicios de salto, ya que padecía
incontinencia de esfuerzo desde los últimos meses de embarazo.
La Sra. B tuvo un embarazo sin complicaciones, en el curso del cual ganó
15,5 kg y dio a luz un bebé de 4,5 kg. En el parto tuvo un desgarro de grado
II en el suelo pélvico. Después del parto percibía sensación de inestabilidad
en la pelvis, aunque esta mejoró en un 40% realizando ejercicios de
reentrenamiento de la zona central del cuerpo. Desde el punto de vista
funcional, tenía dificultades para sacar al niño de la cuna, al salir del coche y
al levantarse del suelo. Caminar no resulta ahora problemático. Su
puntuación en la escala funcional de las extremidades inferiores era de 65/80
(en ella el 0 es indicativo de discapacidad funcional absoluta y el 80 indica
funcionalidad plena).
Comportamiento de los síntomas
El mapa corporal de la figura 7.58 ilustra la localización de los síntomas.

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FIGURA 7.58 Mapa corporal que muestra la localización de los síntomas de la

Sra. B.

= dolor intermitente en la ingle derecha, de intensidad 3/10; el dolor es

generado cuando la paciente se apoya en una pierna durante > 5 min, cuando
sube tres escalones y cuando se levanta después de estar sentada o tumbada
sobre el lado derecho durante 5 min. El dolor se alivia con rapidez (en 1 min)
cambiando la posición, evitando los factores agravantes y con reposo.

= dolor intermitente en el área de la sínfisis púbica, de intensidad

3/10; el dolor es generado cuando la paciente sube tres escalones, cuando
carga el peso sobre la pierna derecha > 5 min, cuando se levanta desde una
posición agachada, al coger a su hijo y al colocarlo en la sillita del coche. El
dolor se alivia con rapidez (en 1 min) sentándose, descargando el peso de la

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pierna derecha o evitando los factores agravantes; está directamente

relacionado con .

= dolor intermitente en el área SI derecha, de intensidad 2/10; el

dolor es generado cuando la paciente carga el peso sobre la pierna derecha
durante > 5 min. El dolor remite con rapidez (en 30 s) sentándose o

descargando el peso de la pierna derecha; está directamente

relacionado con .

= dolor intermitente en la rodilla anterior, de intensidad 3/10; el

dolor se produce al levantarse de una posición agachada y empeora cuando
tiene al niño en brazos y al bajar escaleras; remite con rapidez, variable según
cuánto haya flexionado la rodilla.
En un período de 24 h

• Noche: al recostarse sobre el lado derecho; remite con rapidez al

cambiar de posición

• Mañana: no hay rigidez matutina; , y se presentan al

vestirse apoyándose sobre la pierna derecha
• Tarde: los síntomas varían dependiendo de si la paciente ha realizado
alguna actividad que los agrave
Preguntas especiales y antecedentes
La Sra. B no refiere antecedentes de síntomas en los cuadrantes inferiores. Su
estado de salud es bueno. Tiende a presentar un ligero sobrepeso y
actualmente pesa 4,5 kg más que antes del embarazo. Ya no da lactancia
materna a su hijo. No ha sido sometida a ninguna intervención quirúrgica.
Nunca se ha tratado con corticoesteroides o esteroides anabolizantes y no
está tomando ningún medicamento. Tiene buen control intestinal, si bien los
saltos, la tos y los estornudos le producen incontinencia urinaria de esfuerzo.
No tiene síntomas de entumecimiento ni parestesia en las extremidades. No
se ha sometido a pruebas radiográficas.
Exploración física
Postura

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• Espalda arqueada; mal tono muscular en abdominales y nalgas

• Fémur D en rotación medial; rodilla D girada medialmente
• Hueso ilíaco D en ligera rotación anterior
Marcha
• Rotación medial del fémur D, rodilla D girada medialmente
• Rotación lumbar con flexión de la rodilla D
• Aumento del arqueamiento de la espalda
Pruebas funcionales
• AUP en la D; desbloqueo de la ASI D (rotación anterior del ilíaco D);
aumento de la rotación medial del fémur; mal control del pie D; produce

y
• Media sentadilla a la D; desbloqueo de la ASI D (rotación anterior del ilíaco
D; aumento de la rotación medial del fémur; mal control del pie D);

produce , y
Movimientos lumbares activos
• Flexión + flex. cervical + 2 SF

• Extensión en 3/4 + OP = molestia lumbar (Lx) derecha + ; añadiendo

SFD, aumenta la molestia Lx D
• SFD , ligera resistencia en OP + ext., resistencia aumentada
• SFI en 3/4, tracción Lx D + ext. = 3/4, mayor tracción Lx D
• Rot I , ligera resistencia con OP
• Rot D
• Inclinación pélvica anterior: cierta molestia Lx D
• Caída de cadera I (SFD desde abajo): resistencia ligeramente mayor
Exploración neurológica
• Normal en dermatomas, miotomas y reflejos; clono y Babinski negativos
Pruebas neurodinámicas
• EPR, slump (posición contraída), FRP: todas negativas con movilidad
normal
Cadera D
• Cabeza femoral D en posición ligeramente anterior en relación con la I

• F/Ad: leve al final de la amplitud; aumentado al añadir

rotación lateral
• Ext. en 3/4, sensación final capsular/muscular tensa

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• Prueba de Patrick (o Faber) en 3/4, y reproducidos

• Prueba de flexibilidad muscular, en TFL y RF: ligera reproducción de

• Pruebas musculares, abductores 4+/5; rotadores laterales 4+/5

ASI/sínfisis púbica
• Prueba de provocación de dolor pélvico posterior (P4)
• Prueba de tracción:

• Prueba de compresión en decúbito lateral D = , y

• Prueba de empuje del sacro:

• Prueba del ligamento SI dorsal largo en la D:

• Rotación posterior D del ilíaco disminuida

• Palpación y mvt. caudal D de la sínf. púbica:

• Prueba pasiva de la ASI D en el plano AP: disminución del mvt. de la ASI I
Rodilla D
• CIT + VL D en tensión
• Reducción del deslizamiento medial de la rótula D
MIVFP de Lx
• Flex. I en D12/L1, L1/2 = 3/4
• Ext. D en D12/L1, L1/2, L2/3, L5/S1 = 1/2
• Ext. I en D10/11, D11/12, D12/L1, L1/2 = 3/4
• SFD en D12/L1, L1/2, L5/S1 = 3/4
• SFI D12/L1, L1/2 = 3/4
Prueba Lx de estabilidad pasiva:
Prueba de estabilidad dinámica
• EPRA D e I: ambas positivas; percepción de pierna más pesada en la
derecha; mejor en la izquierda, con reclutamiento activo del TA; mejor en la
derecha con compresión de los trocánteres
• FRP en la D: mal control de la columna Lx, que pasa a extensión, y rotación
Lx derecha; estructuras de la cadera anterior tensas; el control mejora al
intentar reclutar el TA
• Extensión de cadera D activa; tono inadecuado del glúteo mayor D; el
control mejora al intentar reclutar el TA
Pruebas musculares locales
• TA: dificultad para reclutar el TA utilizando los músculos del suelo pélvico
como referencia; reclutamiento débil del TA, particularmente a la D;

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tendencia a reclutar más el OI que el TA

• SP: muy poca tensión generada en el TA cuando se intenta reclutar los
músculos del suelo pélvico
• Multífidos: reclutamiento idóneo y buen tono a la I, mal tono a la D sobre el
surco sacro y L4 y L5; dificultad en el reclutamiento
Palpación y prueba de movs. accesorios

• Mov. PA unilat. a la D en S1 = percepción final más blanda, produce

y leve
• Mov. PA unilat. a la D en L5, D10-L1 = rígido
• Mov. PA unilat. a la D en L5-D10 = rígido

• Palpación de la sínf. púbica =

• Atrofia del multífido a la D de L4, L5, S1, S2
• Hipertonicidad del longuísimo y el iliocostal bilateralmente desde D11-L2
Hipótesis clínicas
En función de los datos de la valoración subjetiva y la exploración física, se
identificaron las siguientes alteraciones físicas, lo que contribuyó a definir los
objetivos de tratamiento:
1. Disfunción de la ASI derecha (irritabilidad/hipomovilidad):
• Síntomas en la pierna derecha al cargar peso, que se iniciaron durante la
última etapa del embarazo
• Presencia de un conjunto de pruebas de provocación de la ASI positivas
• Posición anterior del ilíaco D observada en bipedestación y rotación
disminuida del ilíaco D
• Disminución de la contribución de la ASI D en el plano AP en las pruebas
de movilidad pasiva
• La posición anterior del ilíaco D podría corresponder a una
compensación por la menor extensión de la cadera en la D
• La disfunción de la ASI D puede originar síntomas a nivel local en la

propia ASI , así como dolor referido a la ingle D .

Simultáneamente, una disfunción de la ASI puede afectar al de la

sínfisis del pubis, observado en este caso. La palpación de la sínfisis

púbica y el deslizamiento caudal en la D reproducen el

2. Control dinámico deficiente de la columna lumbar y la pelvis:
• Pruebas de transferencia de carga positivas con desbloqueo de la ASI,

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percibido en la prueba con AUP y la EPRA (D > I)

• Incapaz de estabilizar la columna lumbar y la pelvis en FRP activa y la
extensión de la cadera en decúbito prono
• Mal tono abdominal en bipedestación, postura arqueada de la espalda,
mal tono de las nalgas
• Atrofia del multífido en la D a partir de L4-S2
• Mal tono en las nalgas; falta de cierre de fuerza en la ASI
• Dificultad de reclutamiento de los músculos del suelo pélvico
(probablemente relacionado con su incontinencia de esfuerzo y con el
desgarro de grado II del suelo pélvico), del multífido D y del TA D; la
EPRA D es ayudada por compresión de los trocánteres, lo que
posiblemente simula el trabajo de los músculos del suelo pélvico
3. Desequilibrio muscular en torno a la cadera D, con mal control del fémur D en la
carga de peso:
• Rotación medial del fémur con AUP y en media sentadilla a la D; puede

dar lugar a desbloqueo de la ASI , aumento de la tensión sobre la

rodilla y mal control del pie con carga de peso
• Músculos anteriores tensos –RF, TFL, CIT, VL– posiblemente en relación
con la posición de la cabeza anterior del fémur (ello puede contribuir

también al con carga de peso) y a la posición anterior del ilíaco D.

La tensión de la CIT y el VL puede crear una fuerza lateral sobre la

rodilla, que contribuya también al desarrollo de

• Debilidad de los abductores y los rotadores laterales; puede influir en el
mal control de la rotación medial del fémur
• Tono inadecuado en las nalgas
4. Disfunción lumbar (hipomovilidad):
• Amplitud activa reducida en la extensión en el cuadrante D; ext. reducida
+ SFD, SFD + ext., inclinación pélvica anterior
• La mayoría de las restricciones se perciben en los segmentos
toracolumbares bilateralmente, así como el L5/S1; segmentos más rígidos
en la columna Lx I y la base del sacro; hipertonicidad en los músculos
globales (longuísimo) en el área toracolumbar: probable presencia de una
zona de compensación por la postura defectuosa de la paciente y por su
falta de control motor en la columna lumbar inferior y la pelvis
Tratamiento
La paciente recibió tratamiento una vez a la semana a lo largo de un período
de 8 semanas. Los objetivos 1 y 2 fueron abordados desde el comienzo y se
hizo hincapié en ellos en las 3 primeras sesiones. El objetivo 3 fue abordado
en la cuarta visita. Los ejercicios de estabilidad fueron revisados y
actualizados en progresión a lo largo de todas las sesiones de tratamiento.

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Objetivo 1. Corrección de la postura y reclutamiento de los músculos

locales del tronco y los músculos de la cara posterior: se centra en mejorar
el control dinámico y atenuar la tensión sobre la ASI D.
Se apreció que esta paciente, cuyos síntomas eran todos ellos agravados
por la carga de peso, necesitaba en primer lugar modificar la postura
arqueada de la espalda en bipedestación, pasando a adoptar una postura
más activa y a reclutar los músculos locales, con el fin de que estos
contribuyeran al mantenimiento de una postura idónea. Inicialmente se le
mostró cómo mantener la contracción, mientras se añadían movimientos
realizados con la pierna derecha (flexión de cadera, deslizamiento de la
pierna sobre la camilla, apertura de rodilla), sin movimiento de la columna
Lx o la pelvis. El reclutamiento del glúteo medio D y de los rotadores
laterales D de la cadera también se demostraron, con la paciente en decúbito
lateral, contrayendo primero el TA para evitar cualquier movimiento de la
espalda o de la pelvis. Una vez dominados estos ejercicios, se le enseñó a la
paciente el modo de reclutar los multífidos D del sacro, también en decúbito
lateral, de modo que esta pauta pudiera incorporarse a la rutina de ejercicios.
Con la paciente en bipedestación, se mostraron ejercicios destinados a
corregir activamente el arqueamiento de la espalda, alineando el esternón
superior y la sínfisis púbica, mientras se reclutaban los músculos locales. Los
ejercicios de sentarse y levantarse de una silla fueron practicados por la
paciente frente a un espejo, reclutando conscientemente los rotadores
externos de la cadera, a fin de asegurar una trayectoria adecuada de la
rodilla y de evitar cualquier dolor. Este ejercicio se desarrolló transfiriendo el
peso a la pierna D, sin pérdida de la alineación adecuada del tronco y de la
extremidad inferior D. Se revisaron las técnicas de flexión utilizando las
caderas y las rodillas y manteniendo la columna lumbar en posición neutra.
También se le explicó a la paciente la importancia de la hipertonicidad de sus
músculos globales en el área toracolumbar y se le aplicaron ejercicios de
estiramiento (entre ellos los de respiración costolateral), mostrándole las
pautas necesarias para aprender a relajar los músculos.
Tras los dos primeros tratamientos, la paciente era parcialmente capaz de
corregir el arqueamiento de la espalda y podía controlar el fémur en AUP en
aproximadamente el 50%. Después de tres sesiones, la paciente había
aprendido a controlar completamente el fémur en AUP y en la posición de

media sentadilla. Tanto como comenzaron a mejorar tras el

primer tratamiento y la paciente no volvió a sentir después de tres

visitas. En AUP, se observó una disminución del desbloqueo de la ASI D
cuando la paciente reclutaba los músculos locales antes de apoyarse sobre la
pierna D.
Objetivo 2. Incremento de la movilidad de la columna lumbar y de la
ASI D: se centra en relajar la tensión de la ASI D, reducir el reclutamiento de

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músculos locales y mejorar la ADM lumbar y la postura.

Las movilizaciones de la columna lumbar se iniciaron en la primera sesión
y se utilizaron a todo lo largo del tratamiento. Los movimientos PA
unilaterales de grado IV y IV+ se emplearon entre S1 y D10, a la izquierda, y
entre D10 y L1, a la derecha. También se utilizaron movilizaciones de
extensión derecha específicas en decúbito lateral, de D12/L1 a L2/3 y a nivel
de L5/S1, con grado IV. Mediante estas técnicas, el tono de los músculos
globales comenzó a relajarse y los movimientos lumbares en extensión y en
FL bilateral mejoraron. El área lumbar inferior D de la paciente
experimentaba menos molestias en los movimientos activos y ya no se

producía en extensión. La corrección postural en bipedestación se vio

facilitada. Se le enseñaron a la paciente ejercicios destinados a mantener la
movilidad lumbar ganada.
Entre la 3.a y la 6.a sesiones se incorporó movilización del ilíaco D en
rotación posterior. Dicha movilización se realizó en posiciones de decúbito
tanto supino como lateral, utilizando técnicas de contracción-relajación +
movilizaciones pasivas de grado III o III + . En la reevaluación se observó
una mejora gradual en las pruebas de movilidad pasiva de la ASI en el plano
AP, y un aumento de la amplitud de la rotación posterior del ilíaco. Al cargar

peso, la paciente sentía menos y , se precisaba menos

desbloqueo de la ASI D en AUP sobre la derecha, y las pruebas de
provocación de la ASI resultaron mucho menos dolorosas. Se le enseñó a la
paciente un ejercicio para mantener la rotación posterior del ilíaco D.
Objetivo 3. Recuperación de la movilidad de la cadera D: se centra en
mejorar la flexibilidad de los músculos anteriores de la cadera, aprender a
centrar la cabeza del fémur, aumentar la extensión de la cadera y reducir la
tracción del ilíaco D hacia rotación anterior.
Se aplicaron ejercicios de estiramiento activo destinados a mejorar la
flexibilidad del recto femoral, el tensor de la fascia lata y la cintilla iliotibial.
Las movilizaciones mediante movimientos AP de la cabeza femoral fueron
utilizadas en posición de cadera neutra en grados III y III + . Se le enseñaron
a la paciente el procedimiento de reclutamiento del músculo psoas profundo
–para centralizar la cabeza femoral antes de realizar cualquier movimiento
de la cadera– y el modo de relajar de forma activa la tensión de los músculos
de la ingle. Se añadieron, asimismo, movilizaciones pasivas, destinadas a
aumentar la extensión de la cadera, de grado IV a grado IV +.
Al final de las ocho sesiones de tratamiento, el dolor había remitido en
todas las áreas, la postura en bipedestación y la movilidad de la paciente
habían mejorado sensiblemente, desarrollaba sus actividades funcionales sin
molestias y había aprendido una mecánica correcta para levantar y coger al
niño. El reclutamiento de los músculos locales también había mejorado, si
bien aún necesitaba pensar de forma consciente en el reclutamiento muscular

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cuando realizaba tareas que requerían inclinación o levantamiento. Los

músculos del suelo pélvico aún estaban débiles, por lo que se mantenía la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Por ello, la paciente fue derivada a un
terapeuta especializado en tratamientos del suelo pélvico.

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840
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Mantenimiento de la capacidad
funcional y el rendimiento
Elly Hengeveld

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Papel del movimiento pasivo en el fomento del movimiento activo y la
actividad física 381
Mecanismos que subyacen al movimiento pasivo 384
Programas de recuperación funcional y autotratamiento 386
Principios cognitivo-conductuales 390
Reconocimiento de las posibles barreras para la recuperación funcional
completa 390
Proceso de establecimiento de objetivos colaborativos 395
Fases del cambio 396
Fomento del cumplimiento 398
Educación del paciente 400

Té r m inos cla ve
Teoría del continuo del movimiento, cumplimiento, educación del paciente,
fases del cambio, establecimiento colaborativo de objetivos, banderas
amarillas

841
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Introducción
Los fisioterapeutas juegan un papel central en mantener y mejorar la
capacidad de movimiento de los individuos de una sociedad. El objetivo
global del tratamiento fisioterápico se puede resumir en lo siguiente:
fomentar las funciones de movimiento, el bienestar global y las acciones
intencionales en la vida diaria para permitir que el paciente participe en las
actividades de la vida que elija (dentro de sus papeles como cónyuge,
miembro de una familia, amigo y en actividades profesionales, deportivas y
lúdicas).
Dentro de la descripción que hace de la fisioterapia la World Confederation
of Physical Therapy (WCPT, 1999), el núcleo central de la profesión se
describe de la siguiente forma:
• El movimiento humano es clave para la habilidad y el conocimiento de los
fisioterapeutas.
• Estas habilidades resultan especialmente importantes en aquellas
circunstancias en las que el movimiento y la función se ven amenazados
por el proceso de envejecimiento o por lesiones o enfermedades.
• La fisioterapia centra la idea de la salud en un movimiento pleno y
funcional.
• Los fisioterapeutas tratan de identificar y aumentar al máximo el potencial
de movimiento dentro de los ámbitos de la promoción, la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación.
• Las intervenciones se aplican y modifican para conseguir los objetivos
pactados, y pueden incluir: manipulación manual; fomento del
movimiento; agentes físicos, electroterápicos y mecánicos; entrenamiento
funcional; aporte de ayudas y dispositivos; enseñanza relacionada con el
paciente; documentación, coordinación y comunicación.
• Las intervenciones también pueden orientarse a la prevención de los
trastornos, las limitaciones funcionales, la discapacidad y la lesión, e incluir
la promoción y mantenimiento de la salud, la calidad de vida y la forma
física en todas las edades y grupos de población.
Dentro de la fisioterapia existen muchos métodos terapéuticos que buscan
obtener los objetivos descritos antes. Se ha comentado que muchos terapeutas
se identifican con diversos métodos de tratamiento (KNGF, 1992), sin
identificar un núcleo central para la rehabilitación de la movilidad. Aunque
esta idea se forjó hace unas décadas, parece seguir teniendo vigencia en el
momento actual, en el que aparentemente otros métodos terapéuticos
«nuevos» han adquirido dominancia y a menudo se aplican de forma
exclusiva. En lugar de especializaciones dentro del campo de la fisioterapia,
es preciso que los fisioterapeutas desarrollen habilidades en una amplia gama
de métodos terapéuticos, incluida la comunicación y la educación de los
pacientes.
Este principio queda demostrado en la siguiente frase:

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Muchas de estas aproximaciones se practican por exclusión de otras. Un

fisioterapeuta manipulativo puede no tener en consideración la recuperación
funcional. Un practicante de Feldenkrais puede no mostrarse preocupado por la
forma física, y los programas de recuperación funcional pueden poner énfasis en
la fuerza y la estabilidad a expensas de la facilidad del movimiento. El
autotratamiento, considerado como una solución total, puede ignorar los
beneficios de los tratamientos manuales, como el masaje. La potencia, la
movilidad, la forma física y la relajación contribuyen todos a conseguir un
funcionamiento pleno. ¿Se pueden permitir los profesionales la práctica de un
método excluyendo los demás o, lo que es peor, incluso desaconsejando de forma
activa la práctica de los otros?
(McIndoe, 1995, pág. 156)

Durante las décadas posteriores al desarrollo del concepto Maitland sobre

fisioterapia neuromusculoesquelética (manipulativa), se han producido
muchos cambios sociales, incluidos inmensos cambios en las formas de vida
de muchas personas. Además, los puntos de vista en la práctica médica y
fisioterápica y en la ciencia han cambiado desde un paradigma dualista
biomédico a otro biopsicosocial holístico.
Naturalmente, estos cambios también se reflejan en la elaboración de este
concepto, aunque los principios centrales para el trabajo clínico de los
fisioterapeutas siguen siendo igual de válidos que en sus estadios iniciales.

Forma de vida y actividad física

Las formas de vida del mundo industrializado se han vuelto más sedentarias
con los cambios en la dieta durante las décadas posteriores a la Segunda
Guerra Mundial. La influencia de la inactividad y la dieta sobre la salud se
reconoce cada vez más, y se ha comprobado que una actividad física regular
es eficaz para la prevención primaria y secundaria de varias enfermedades,
como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, algunos tipos de cáncer, la
hipertensión, la obesidad, la depresión, la artrosis y la osteoporosis. Además,
existen datos sugestivos de que la buena forma musculoesquelética tiene
especial importancia en los ancianos para el mantenimiento de la
independencia (Warburton et al., 2006). Se estima que cada año se produce el
fallecimiento de 1,9 millones de personas como consecuencia de la falta de
actividad física, y que al menos 30 min de actividad física de intensidad
moderada 5 días a la semana reducen el riesgo de varias de las enfermedades
no transmisibles más frecuentes (OMS, 2004). Se han desarrollado programas
globales para fomentar las formas de vida saludables (OMS, 2008), y se
reconoce que el papel único que desempeñan los fisioterapeutas con su
conocimiento específico en mantener la capacidad de movimiento y fomentar
la salud aumentará en estos programas en un futuro próximo (WCPT, 2012).

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Papel del movimiento pasivo en el fomento

del movimiento activo y la actividad física
Con el cambio del papel de los fisioterapeutas hacia la promoción y
prevención en materia de salud y la importancia de la prevención secundaria
de la discapacidad producida por el dolor, podría parecer que el movimiento
pasivo tendría una menor importancia como parte del tratamiento e incluso
que quedaría obsoleto. Algunos de los factores psicosociales que impiden la
recuperación completa de la función son una «dependencia excesiva de las
modalidades pasivas» y el «tiempo de inactividad excesiva por dolor»
(Kendall et al., 1997). Esto ha generado una discusión algo polarizada entre
los tratamientos «manuales» y «no manuales» por parte de los fisioterapeutas
manipulativos. En esta discusión se ha asumido que las modalidades pasivas
harían a los pacientes dependientes del tratamiento, mientras que el
movimiento activo fomentaría las estrategias de afrontamiento activo. Parece
que en esta discusión no se ha tenido en consideración ninguna perspectiva
cognitivo-conductual sobre las modalidades de tratamiento activo y pasivo.
Da la impresión de que en este momento los fisioterapeutas manipulativos
tuvieran que justificar la selección de la movilización y manipulación pasiva
como tratamiento de los pacientes con trastornos del movimiento dolorosos.
Sin embargo, con los años se ha generado un extenso grupo de ensayos
clínicos aleatorios controlados (ECA), revisiones y guías de práctica que
describen que las movilizaciones y manipulaciones pasivas durante las fases
aguda y subaguda, combinadas con las estrategias de autotratamiento,
consiguen mejores resultados que las modalidades de tratamiento activas o
pasivas de forma aislada (Gross et al., 2001; Jull et al., 2002; Vicenzino, 2003;
AAMPGG, 2003; Van Tulder et al., 2006; Walker et al., 2008). En un editorial
reciente de la revista Manual Therapy se comentaba que:

… ¿Manual o no manual? Existen amplias evidencias de cambios en el control

motor asociados al dolor cervical y lumbar. Por tanto, no existe duda de que el
ejercicio y la actividad son componentes importantes de cualquier programa de
rehabilitación para tratar de resolver estas deficiencias. También existen amplias
evidencias de que las articulaciones cigapofisarias y los discos son frecuente
fuente de dolor. El tratamiento manual/manipulativo se centra en la disfunción
de la articulación dolorosa y existe bastante evidencia sobre los mecanismos del
efecto y la eficacia de este tipo de tratamiento. La terapia manual/manipulativa
reduce de forma demostrada el dolor […]; las evidencias sugieren que el uso de la
terapia manual/manipulativa no debería caer en el olvido. Existe una disfunción
articular dolorosa en la inmensa mayoría de los pacientes con cervicalgia y
lumbalgia […]
(Jull y Moore, 2012, pág. 200)

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Por tanto, también desde la perspectiva moderna, el arte de la movilización

y la manipulación pasiva sigue desempeñando un papel fundamental en el
tratamiento de muchos trastornos de movimiento. Especialmente durante las
fases agudas y subagudas de los trastornos nociceptivos y neurógenos
periféricos para modificar el dolor, las técnicas de movilización y
manipulación pasiva pueden reducirlo a corto plazo. Además, se pueden
emplear las técnicas de movilización pasiva para optimizar la movilidad de
las articulaciones, estructuras neurodinámicas, tejidos blandos y músculos. La
duda debe ser cómo conseguir que las modalidades de tratamiento pasivo y
activo se complementen entre ellas para conseguir un resultado óptimo, en
lugar de orientar la discusión a la selección algo polarizada de una u otra
forma de tratamiento. Si las movilizaciones pasivas, y posiblemente también
las manipulaciones, se aplican en el contexto de un abordaje cognitivo-
conductual del tratamiento, será posible conseguir los mejores resultados
(Bunzli et al., 2011), tanto en el tratamiento del dolor agudo y subagudo como
del dolor y la discapacidad persistentes.
En resumen, la aplicación de las movilizaciones y/o manipulaciones
pasivas en el contexto de un tratamiento fisioterápico global obliga a tener en
consideración los siguientes aspectos:
• La movilización pasiva sirve como un punto de partida para el movimiento
activo.
• Los movimientos pasivos también pueden tener un papel en el diagnóstico
de los trastornos del movimiento, sobre todo en el marco de los
mecanismos de dolor nociceptivo periférico y neurógeno. Las alteraciones
que se detectan, como la reproducción del dolor y la limitación del arco de
movimiento, junto con los resultados de las técnicas de reevaluación tras la
aplicación de técnicas pasivas, pueden orientar sobre el origen de los
síntomas del paciente.
Sin embargo, en los casos de modulación por parte del sistema nervioso
central con sensibilización periférica de las reacciones tisulares e
hipersensibilidad más generalizada, se podrán encontrar resultados de falsos
positivos. A pesar de ello, en estas circunstancias se podrán elaborar hipótesis
sobre la reactividad y los posibles factores conductuales, fisiopatológicos,
cognitivos y emocionales que contribuyen a la experiencia dolorosa. La
reactividad ante el movimiento pasivo y el tacto, junto con la
hipersensibilidad generalizada, pueden servir como parámetros durante las
técnicas de reevaluación.
Por tanto, el tacto y la palpación se deberían considerar parte importante de
la comunicación con los tejidos y la comprensión de la respuesta tisular ante
el tacto y el movimiento pasivo. Por otro lado, el tacto y la palpación
permiten al terapeuta comparar la situación de los tejidos, ser capaz de
identificarse con el paciente y comprender por qué y cómo se han
desarrollado las respuestas protectoras.
• En principio, el movimiento pasivo puede encontrar un hueco a nivel de las
«partes corporales» dentro del continuo del movimiento de Cott et al.

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(1995) (v. capítulo 1 [y 2] del volumen 2). Se postula que todos los niveles
del continuo del movimiento son interdependientes. Por ejemplo, un
movimiento de la cadera condicionado por el dolor puede limitar
actividades como levantarse de una silla, inclinarse hacia delante o caminar
–con aparición de una falta de confianza para las actividades de la vida
diaria– y convertirse en un factor que contribuya a la pérdida de
independencia en los ancianos. Por tanto, la optimización del potencial de
movimiento de este nivel de las «partes corporales» puede ser una
condición esencial para recuperar la capacidad total de movimiento. A
partir de la información derivada de la exploración subjetiva se podrá
definir el objetivo de la rehabilitación del nivel de movimiento de cada
persona dentro de la sociedad y el entorno. Sin embargo, las técnicas de
exploración física específica del fisioterapeuta manipulativo, como las
pruebas de movimiento pasivo, mostrarán si se están cumpliendo las
condiciones en el nivel de movimiento de las «partes corporales» y se
deberán definir dentro de los objetivos del tratamiento.
• Puede ser necesaria la movilización pasiva para conseguir una función
articular óptima en las denominadas «columnas funcionales», como el
cuadrante del hombro, la extensión-abducción y extensión-aducción del
codo o la rodilla o la flexión/aducción (F/Ad) de la cadera (Maitland, 1991).
De este modo, se garantiza que las articulaciones tengan una capacidad de
reserva funcional cuando se solicite al sistema de movimiento una
actividad ligeramente superior a la normal. Esta capacidad de reserva
funcional puede ser un factor que contribuya a reducir la incidencia de
episodios repetitivos.
• Es frecuente que se piense que el tratamiento mediante movilización y/o
manipulación pasiva consigue reducir el dolor a corto plazo; sin embargo,
para mantener los efectos del tratamiento a largo plazo es preciso integrar
el movimiento activo para controlar el dolor y los trastornos del
movimiento, como la movilidad y el control motor, dentro de una fase
precoz del tratamiento.
• Parece que la integración del abordaje cognitivo-conductual a la fisioterapia
manipulativa puede mejorar los resultados terapéuticos (Bunzli
et al., 2011). Ello incluye resolver los temores del paciente, valorar su
conocimiento sobre las causas y opciones terapéuticas para su problema, la
determinación colaborativa de objetivos, el seguimiento de la fase de
motivación de un modelo de cambio y las estrategias que fomentan el
cumplimiento, incluida la educación. Además, es importante permanecer
atento a los gestos y comentarios clave del paciente durante las distintas
exploraciones y técnicas de tratamiento y darles respuesta. Por ejemplo,
durante la palpación y la exploración de los movimientos accesorios, un
paciente podría decir «¡El punto en que me aprieta me está provocando
dolor!». Su explicación podría ser: «Este punto, especialmente, necesita
tratamiento, no los que no le producen dolor; sin embargo, voy a tener
cuidado para mover este punto de forma que se mantenga por debajo del

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umbral del dolor». O durante las intervenciones de reevaluación: «¿Por qué

siempre me hace realizar movimientos que me duelen?». En este último
caso puede ser útil invertir un tiempo en explicarle la intención de los
procedimientos de reevaluación y el papel observacional que debe tener el
paciente en ellos para comparar la sensación de dolor y la capacidad de
movimiento.
• Es necesaria una actitud multidimensional hacia el tacto y el movimiento
activo y pasivo. Las siguientes afirmaciones muestran dimensiones del
tacto terapéutico que van más allá de la mecánica y la anatomía:

A través de la piel, todos los seres humanos están sometidos a multitud de

impresiones mediante las cuales perciben los objetos con los que están en
contacto. Además, pueden tener sensaciones corporales. A través de estas
manifestaciones cada individuo asume su identidad corpórea y sin ella no podría
definir su «mundo vital» inmediato.
(Rey, 1995, pág. 5)

Aunque la manipulación se inicia en un lugar anatómico local, su influencia a

distancia sobre la experiencia humana puede alcanzar la expansión infinita de la
psique. La manipulación no se limita a la anatomía, sino que implica el mundo
abstracto de la imaginación, las emociones, los pensamientos y la experiencia
vital completa del individuo. El cuerpo es el centro de orientación en nuestra
percepción del entorno, el foco de las experiencias subjetivas, el campo de
referencia, el órgano de expresión y el nodo de articulación entre el yo y el
entorno. Cuando tocamos a un paciente, tocamos toda esta experiencia.
(Ledermann, 1996, pág. 158)

• Se postula que el movimiento activo puede ocurrir sin la participación

activa (cognitiva y emocional) del paciente, mientras que el movimiento
pasivo, combinado con las capacidades para la comunicación profunda,
puede exigir una intensa participación del paciente, lo que fomenta la
conciencia corporal (Banks y Hengeveld, 2010). Durante el contacto, el
movimiento pasivo y la comunicación, el fisioterapeuta puede reflejar
algunas reacciones corporales y guiar al paciente de forma que aumente su
conciencia del uso de su cuerpo. Esto puede resultar esencial en muchos
pacientes con dolor (crónico), porque no parecen tener una noción de cómo
utilizan (y tensan) su cuerpo en muchas situaciones de la vida. De hecho, el
tacto (y el movimiento pasivo) pueden ser esenciales en muchos
entrenamientos para la percepción corporal. Además, la privación del tacto
puede ser un aspecto esencial del dolor y el sufrimiento crónico.
• Los movimientos pasivos suaves, sobre todo los movimientos fisiológicos
pasivos, pueden orientar a los pacientes para que se muevan de forma
activa, seguidos de movimientos activos (Zusman, 1991). Este abordaje
puede resultar especialmente beneficioso en los casos en los que no parece

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posible el movimiento activo.

• En los casos en los que no parezcan posibles el tacto y el movimiento
pasivo, con frecuencia también resulta difícil el movimiento activo. Un
abordaje salutogénico hacia las pruebas activas y el movimiento pasivo
puede facilitar la selección de las intervenciones terapéuticas, incluidos el
movimiento pasivo y el tacto (v. capítulo 2).
• Como con frecuencia los fisioterapeutas manipulativos eligen y aplican
otras intervenciones además de las movilizaciones pasivas para optimizar
la capacidad de movimiento del paciente, es esencial monitorizar los
resultados del tratamiento con cada intervención mediante procedimientos
de reevaluación regulares.
• Resumir los efectos del tratamiento durante la fase de reevaluación tras una
técnica de movilización pasiva es un rasgo esencial de la actitud cognitivo-
conductual ante el tratamiento, «Desde que le movimos el cuello, parece
que lo mueve con mayor libertad, como nos ha contado. Ahora usted
mismo debería buscar movimientos parecidos, que pueda realizar por sí
solo, para mantener el control sobre el dolor de forma autónoma».
Si se emplean con buen criterio los movimientos pasivos combinados con
las estrategias de autotratamiento, educación y comunicación con el paciente,
los fisioterapeutas musculoesqueléticos (manipulativos) tendrán mucho que
ofrecer al tratamiento de los trastornos dolorosos del movimiento y la
prevención secundaria de la discapacidad crónica en relación con el dolor.
La figura 8.1 muestra el posible papel de la movilización y/o manipulación
pasiva dentro de todo el proceso fisioterápico.

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FIGURA 8.1 Proceso terapéutico: fases de la recuperación funcional hacia una

capacidad de movimiento plena y función de la movilización pasiva dentro de este
proceso. Algunos pacientes desarrollan dolor y discapacidad permanentes, que
deberían ser reconocidos en una fase lo más precoz posible para adaptar el
tratamiento a las necesidades específicas de cada caso.

Mecanismos que subyacen al movimiento pasivo

Los mecanismos subyacentes al tratamiento mediante manipulación pasiva
han sido descritos desde distintas perspectivas de la biomecánica, la biología
tisular, la neurofisiología y, parcialmente, la bioquímica. Las explicaciones
iniciales incluían la recolocación de subluxaciones articulares, la recuperación
de la alineación ósea y la reducción de las protrusiones nucleares. Sin
embargo, se ha demostrado que estas teorías no tienen una base científica
aceptable (Twomey, 1992). A partir de una revisión de la bibliografía, se
postula que los efectos biológicos pueden encontrarse en la mejora de la
nutrición de los discos vertebrales y las articulaciones intervertebrales, los
efectos metabólicos en la sinovial, el hueso subcondral y las estructuras
ligamentosas y capsulares, además del intercambio de líquidos entre los
tejidos (Twomey, 1992). Los efectos neurofisiológicos han recibido una gran
atención en muchas publicaciones (Wright, 1995). En un estudio sobre 38
pacientes con dolor moderado o leve de la rodilla, se compararon los
movimientos accesorios pasivos con las intervenciones basadas en el contacto
manual y las que no implicaban contacto. Se describió que los umbrales para
el dolor a la presión aumentaban de forma significativa en el grupo de

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movilización, a nivel local de la rodilla, pero también en las zonas más

distales a las articulaciones afectadas (Moss et al., 2007). Se han observado
resultados parecidos en otros estudios sobre la columna
(Vicenzino et al., 1998b; Sterling et al., 2001), el codo (Paungmali et al., 2003) y
el tobillo (Yeo y Wright, 2011). Los autores postularon que los mecanismos
celulares fisiológicos locales, como las alteraciones de la concentración de
mediadores inflamatorios (p. ej., la prostaglandina PGE2), además de los
mecanismos del sistema nervioso central, podrían estar implicados en este
fenómeno. Los mecanismos centrales pudieran incluir la activación de las vías
inhibidoras segmentarias locales de la médula espinal y también de las vías
inhibidoras descendentes del tronco del encéfalo (Moss et al., 2007). Diversos
autores han descrito efectos excitadores simpáticos (Chiu y Wright, 1996;
Sterling et al., 2001) con efectos sobre el aparato cardiorrespiratorio, así como
efectos sudomotores y vasomotores periféricos (Vicenzino et al., 1998a). En
una revisión bibliográfica, Schmid et al. (2008) llegaron a la conclusión de que
las vías descendentes pueden jugar un papel clave en la hipoalgesia inducida
por la fisioterapia de manipulación, con constancia de la hipoalgesia
concurrente, la excitación del sistema nervioso simpático y los cambios en la
función motora. Estas ideas fueron confirmadas por Bialosky et al. (2008), que
sugieren un modelo en el que una cascada de respuestas neurofisiológicas
generadas por el sistema nervioso central y periférico puede ser responsable
de los efectos terapéuticos. Zusman (2004) propone tres mecanismos
neurológicos como explicación de los efectos de la fisioterapia manipulativa:
1. Aferencia por los estímulos repetidos, por ejemplo el movimiento
oscilatorio pasivo y su progresión, lo que podría condicionar una
desensibilización del sistema nervioso con recuperación del procesamiento
normal del sistema sensitivo.
2. A partir de la teoría del aprendizaje central y la neuroplasticidad, la
habituación de los procesos sensomotores, en los que el aprendizaje sináptico
podría reducir las respuestas conductuales ante una estimulación repetida.
3. Extinción (de la memoria aversiva) de los patrones sensomotores
protectores desfavorables, al ofrecerle al sistema nervioso estímulos
sensomotores distintos, normales, mediante movimientos activos y pasivos.

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Programas de recuperación funcional y

autotratamiento
Con el desarrollo de los programas de recuperación funcional para mantener
una capacidad de movimiento óptimo en el individuo, resulta clave valorar el
contexto, la forma de vida, las necesidades y las preferencias de cada persona.
A algunos les gusta el reto del entrenamiento médico y las máquinas de
mantenimiento, mientras que otros prefieren correr y hacer ejercicio en el
campo más que en un gimnasio. Algunas personas prefieren practicar
ejercicio con música suave y seguir unos programas de movimiento que
fomenten la sensación de contemplación interior, mientras que otros apuestan
por un entrenamiento intenso con música estridente. Además, en lo que se
relaciona con aspectos contextuales, una madre de tres niños pequeños y
responsable del cuidado de su suegro enfermo puede necesitar sencillas
técnicas de relajación y ejercicios que se puedan adaptar a su vida diaria, en
lugar de un programa de ejercicios predeterminado que le obligue a reservar
algún tiempo de su calendario.
En un abordaje multidimensional del tratamiento más tradicional, los
fisioterapeutas manipulativos establecen las prioridades del tratamiento, en
primer lugar, en la reducción y control del dolor, con una mejora paralela de
los trastornos del movimiento. A menudo se asume que los propios pacientes
aceptan la responsabilidad de la rehabilitación de su nivel de actividad y
participación: «Ahora que tengo el hombro mejor, he vuelto a entrenar en voleibol.
Además, he hablado con mi jefe y voy a reincorporarme al trabajo la semana que
viene». Es más, se asume que el paciente comprende y empieza a aplicar de
forma inmediata las medidas de prevención y autocuidado en los momentos
adecuados, y que recupera la confianza que le permite mover y utilizar su
cuerpo de nuevo (fig. 8.2). Si se produce esta situación, el fisioterapeuta no
tendrá que valorar muchos objetivos terapéuticos para la recuperación
funcional o para la motivación a cambiar el estilo de vida. Sin embargo, lo
más frecuente es que los terapeutas tengan que preguntarse por qué los
pacientes no retoman sus actividades ni parecen aplicar las
sugerencias/ejercicios recomendados por el terapeuta, o por qué no parecen
tener confianza en el uso de su cuerpo en la vida diaria.

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FIGURA 8.2 Abordaje unidimensional del tratamiento. Reproducido de

Hengeveld (2000) con autorización de Elsevier y Elly Hengeveld.

En general, las hipótesis sobre las disfunciones del movimiento y los

mecanismos neurofisiológicos concomitantes del dolor, las precauciones para
el tratamiento y la experiencia individual de la enfermedad durante la
evaluación y los tratamientos de prueba se establecen después de las
primeras dos o tres sesiones de tratamiento. Para poder planificar un
tratamiento exhaustivo «pensar desde el final» puede ser una herramienta
útil para planificar mejor el tratamiento en esta fase (fig. 8.3), realizando las
siguientes preguntas:
• ¿Qué trastornos del movimiento se deberían mejorar para conseguir un
estado ideal?
• ¿Qué actividades se deben mejorar? ¿Es preciso seguir alguna actividad que
exija participación?
• ¿Es el nivel general de actividad en la vida diaria óptimo, escaso o
relativamente alto? Si es escaso, ¿cómo se puede motivar al paciente para
aumentar el nivel de forma física y aplicar un programa de mantenimiento
de la misma? Si es relativamente alto: ¿existe alguna estrategia de relajación
que el paciente pueda emplear durante la vida diaria? ¿Existe un mal uso
de alguna estructura, debido a los patrones de movimiento habituales de la
vida diaria, que se deba tratar?
• ¿Le parece que el paciente confía en el movimiento de su cuerpo durante la
vida diaria? (Si la respuesta fuera negativa, ¿cómo podría orientar al
paciente hacia la experiencia el fisioterapeuta manipulativo?)
• ¿Se mueve el paciente con una conciencia de su propio cuerpo claramente
aumentada (y defensiva) o parece «olvidarse» del mismo durante las
actividades importantes?
• ¿Conoce el paciente alguna medida preventiva y cómo emplearla en
situaciones de la vida diaria?
• ¿Le parece que el paciente tiene una sensación de control del dolor o
bienestar adecuada? Si la respuesta es negativa, ¿qué medidas o estrategias

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de afrontamiento específicas se deberían poner en marcha?

FIGURA 8.3 Los fisioterapeutas manipulativos orientan a los pacientes, dentro

del continuo enfermedad-salud, hacia el desarrollo de un sentido de salud y
bienestar en el marco de las funciones de movimiento. Esta aproximación guía a
los fisioterapeutas a la hora de planificar unos objetivos globales de tratamiento.
Reproducido de Hengeveld y Banks (2005) con autorización de Elsevier.

Objetivos de los programas de recuperación

funcional
Los programas de recuperación funcional pueden cumplir diversos objetivos:
• Estrategias de autoayuda para controlar el dolor y fomentar la sensación de
bienestar.
• Rehabilitación de los trastornos del movimiento.
• Prevención de nuevos episodios sintomáticos.
• Aumento de la conciencia y la relajación corporales, incluidos cambios en
los patrones de movimiento habitual.
• Fomentar la confianza en el movimiento y la participación en las
actividades de la vida diaria.
• Aumento de la forma física en general y optimización de los niveles de

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actividad.
1. Estrategias de autoayuda para controlar el dolor y fomentar la
sensación de bienestar. Pueden incluir:
a. Movimientos repetidos.
b. Automovilización.
c. Estrategias de relajación, incluidos ejercicios pendulares, técnicas
de visualización, distracción.
d. Consciencia corporal y propioceptiva.
e. Ejercicios de control motor.
f. Otras estrategias de tratamiento del dolor, p. ej., compresas frías,
paños calientes.
En primer lugar el terapeuta deberá establecer las fuentes de la
nocicepción y la disfunción del movimiento mediante la exploración
específica propia de la fisioterapia manipulativa. Posteriormente,
será preciso determinar la forma de tratar la disfunción del
movimiento en colaboración con el paciente: 1) por parte del
terapeuta, mediante movimientos pasivos y contacto; y 2) mediante
estrategias de autotratamiento por parte del paciente, orientadas a
mantener los beneficios obtenidos con el tratamiento. Es necesario
basar los ejercicios y otras estrategias de autotratamiento en la
información obtenida mediante la exploración subjetiva
(comportamiento de los síntomas durante 24 h, anamnesis, factores
que contribuyen), en lugar de limitarse a la información derivada de
la inspección y las pruebas activas. Por ejemplo, una mujer con una
columna torácica plana, que acostumbre a trabajar en posturas
flexionadas, podrá controlar mejor su dolor mediante movimientos
repetidos en extensión y/o rotación, a pesar de que la columna esté
plana.
2. Rehabilitación de los trastornos del movimiento, como la movilidad
articular, la neurodinámica y la función muscular, incluidos los
ejercicios de automovilización, las técnicas de «deslizamiento y
tensión» neurodinámica, el estiramiento/inhibición muscular y el
reclutamiento muscular. Se deben tener en consideración los siguientes
aspectos:
a. La mayor parte de los ejercicios deberían mantener los beneficios
obtenidos durante el tratamiento de movilización pasiva.
b. Los ejercicios deberían reflejar el estadio clínico actual del
trastorno del paciente, igual que sucede a la hora de elegir y
progresar en el tratamiento mediante movimientos pasivos.
c. Especialmente en las articulaciones periféricas, la
automovilización puede ser parecida a la movilización pasiva
realizada por el terapeuta.
3. Prevención de nuevos episodios sintomáticos.
a. Pueden incluir recomendaciones de escuelas de refuerzo,
reclutamientos musculares en las actividades de la vida diaria

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(como levantar cosas), aumento de la conciencia del uso del

cuerpo (v. anteriormente) y movimientos repetitivos regulares
para compensar los patrones habituales (movimientos repetidos
de extensión de la columna después de estar sentado, o
movimientos pendulares de las rodillas o los hombros tras estar
en una postura fuera del arco de movilidad durante un rato).
b. Puede ser necesaria la movilización pasiva para optimizar la
función articular en las denominadas «esquinas funcionales»,
como el cuadrante de los hombros, la extensión-abducción y la
extensión-aducción del codo o la rodilla, y la F/Ad de la cadera.
De este modo, se asegura una reserva funcional de las
articulaciones cuando se les solicita un movimiento algo superior
al normal. Esta capacidad de reserva funcional será un factor
contribuyente a la reducción de la incidencia de episodios
repetidos, que se basa en el siguiente principio: «cuanto más
limitado sea el movimiento, más vulnerables serán las estructuras
si se desplazan por encima de los límites actuales».
4. Aumento de la conciencia del cuerpo y la relajación, incluidos cambios
en los patrones de movimiento habitual:
a. Dentro de los cambios de hábitos en los movimientos y posturas
durante el trabajo, puede ser preciso entrenar la conciencia en el
uso del propio cuerpo. Puede que muchos pacientes no sean
conscientes de cómo emplean sus cuerpos con tensión y
movimientos defensivos, lo que por sí solo puede contribuir al
dolor y la hipersensibilidad de las estructuras.
b. A menudo los pacientes deben aprender el ritmo de las
actividades de la vida diaria. Puede que realicen algunas
actividades durante demasiado tiempo de la misma forma. Sin
embargo, la educación de las estrategias de ritmo debería ser
contemplada dentro de la perspectiva cognitivo-conductual, dado
que el terapeuta entra en el mundo de valores y significados
personales del paciente. Puede que no siempre resulte sencillo
modificar las costumbres evolucionadas durante muchos años de
vida.
c. El terapeuta puede orientar al paciente mediante técnicas de
comunicación suaves y con el contacto para que desarrolle una
percepción distinta del uso de su cuerpo; por ejemplo, una mujer
que suele sentarse con los hombros elevados y la columna torácica
en protracción y flexión (tabla 8.1).

Tabla 8.1
Diversos estilos de comunicación que consiguen distintas respuestas y conciencia

Imitación, orientación mediante la realización de

Estilo de comunicación directivo
preguntas como técnica de comunicación
FT: No debería sentarse así. Esto, FT: ¿Cómo se encuentra ahora?

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claramente, le provocará dolor. Creo que
sería mejor que en su vida diaria preste
atención a no sentarse con tanta tensión.
Se lo mostraré otra vez y le sugiero que
realice este ejercicio tres veces diarias y,
por supuesto, aunque le duela (le muestra
al paciente de nuevo cómo relajar los hombros
hacia una posición más neutral)
P: De acuerdo
FT: La veo el próximo día, entonces
Siguiente sesión
FT: ¿Qué tal se ha encontrado desde la
última vez que nos vimos?
P: Sigo con dolor
FT: ¿Ha conseguido hacer el ejercicio que
le mostré la última vez?
P: Sí
FT: ¿Podría mostrármelo de nuevo?
P: Umm, no sé si lo hago bien. ¿Me lo
podría enseñar otra vez?
En estos casos el fisioterapeuta (FT) se
puede sentir defraudado porque parece
que al paciente (P) se le ha olvidado el
ejercicio. Sin embargo, esto puede
deberse a la situación concreta durante la
sesión (en los últimos minutos) y a la
calidad de la comunicación.
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P: Me duele el hombro
FT: ¿Ha notado algo distinto en relación con su
postura?
P: No
FT: Observo que ha desplazado el hombro hacia
delante y arriba (imita las posiciones)
P: (Se observa a sí misma ahora): Oh, sí, tiene razón
(pero esto no cambia nada de forma inmediata)
FT: ¿Podría cambiar algo?
P: (Tira mucho de los hombros hacia abajo y en
retracción): ¿Algo así?
FT: Quizás un poco menos (le guía el movimiento).
¿Cómo se siente ahora?
P: Bien
FT: ¿Le duele algo ahora mismo?
P: No
FT: ¿Quiere decir que no percibe nada del dolor de
hombro que tenía hace un momento?
P: No
FT: ¿Podría, por favor, llevar el hombro hacia arriba
y adelante, como hacía antes?
P: (Realiza el movimiento)
FT: ¿Cómo se siente ahora?
P: Me duele el hombro (pero no cambia de forma
automática)
FT: ¿Qué le parece tratar de relajar de nuevo el
hombro? (Guía el movimiento mediante contacto)
P: Ahora ha desaparecido claramente
FT: ¿Podría hacerlo de nuevo
P: (Eleva el hombro otra vez.) Vuelve a dolerme
FT: ¿Y si vuelve a cambiar de posición?
P: (Realiza el movimiento sin ayuda del fisioterapeuta.)
Ahora está mucho mejor otra vez
En este caso la reevaluación no es solo la evaluación
de las respuestas sintomáticas, sino que también se
analiza si el paciente cambia de forma automática su
comportamiento de movimiento, como sucede en la
tercera repetición. Seguir esta secuencia de un
refuerzo cognitivo y de una explicación resulta con
frecuencia útil.
FT: Le sugiero que se fije en sí misma ahora y
durante el resto del día, esta tarde y mañana. Puede
que observe que eleva los hombros con más
frecuencia. A menudo nos movemos de forma
automática sin pensar. Yo mismo lo hago. ¿Le
explico lo que percibirá cuando realice estos
movimientos?
P: Sí, por favor
FT: Explica el principio del dedo inclinado
(McKenzie, 1981)
856
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P: ¡Ajá!
FT: ¿Podría imaginarse que algo similar le pasara en
el hombro?
P: Oh, sí, claro
FT: Ya le he explicado muchas cosas. Sin embargo,
no estoy seguro de haberlo hecho bien. ¿Le
importaría repetirme con sus propias palabras lo que
ha comprendido?
P: Estoy sentada en una posición tensa, tengo
problemas de circulación. Si me muevo de una
forma distinta, estaré mejor
De este modo se ha reevaluado el nivel cognitivo. Si
se invita a la paciente a explicarse con sus propias
palabras, el fisioterapeuta podrá observar de forma
inmediata si la explicación ha calado en ella y esto
también aumenta la profundidad del conocimiento
por parte de los pacientes.
FT: Me gustaría sugerirle que preste atención unas
pocas veces durante el día a si eleva los hombros.
Hágalo sobre todo cuando note dolor de nuevo. Si
fuera así, podría ensayar un ejercicio sencillo. Si le
ayuda suficiente, estaremos más cerca de
comprender su problema. Si no es así, habría que
buscar alternativas. Por tanto, si puede probar,
hágalo y siéntase libre de decírmelo si considera que
no obtiene resultados lo bastante buenos […]
Reproducido de Banks y Hengeveld (2010) con autorización de Elsevier.

5. Fomento de la seguridad en el movimiento y de la participación

confiada en las actividades de la vida diaria.
a. Con frecuencia es preciso que el fisioterapeuta manipulativo
monitorice si el paciente ha recuperado la confianza para moverse
en situaciones de la vida diaria. Por ejemplo, ¿tiene confianza
suficiente el paciente para cruzar la calle tras un período de
cervicalgia aguda (que exige movimientos de rotación rápidos)?
¿Puede el paciente realizar períodos de trabajo prolongados que
exijan gran concentración (tras una lesión por aceleración del
cuello) o echar una carrera detrás del autobús tras un episodio de
lumbalgia aguda? A menudo se tienen que volver a entrenar estos
patrones motores automáticos, pero se debería hacer en
circunstancias similares a las situaciones de la vida diaria, en la
medida de lo posible.
b. Otro elemento importante de moverse con confianza es que la
persona normalmente no tiene conciencia de su propio cuerpo
durante las actividades importantes. Este «olvidarse del cuerpo»
es, en cierto sentido, un aspecto de la salud. Sin embargo, si los
síntomas van a reaparecer después de un tiempo, el paciente
debería integrar alguna de las estrategias de autotratamiento de

857
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forma automática.
c. Las movilizaciones pasivas pueden ser un método para que los
pacientes experimenten con los movimientos de nuevo si no se
atrevían a hacerlo. La movilización pasiva puede acelerar el
movimiento activo.
6. Aumento de la forma física general, optimización de los niveles de
actividad y modificación de la forma de vida.
a. Puede que muchos pacientes tengan que aumentar su forma física
general con estímulos fisiológicos para mejorar su forma
cardiovascular, la potencia global y la agilidad.
b. Las personas que han estado evitando la actividad pueden estar
fuera de forma física y necesitar programas de
reacondicionamiento con exposiciones graduales a la actividad.
c. Sin embargo, el movimiento pasivo puede interpretarse como una
carga gradual de las estructuras y puede convertirse, combinado
con las técnicas de reevaluación bien dirigidas, en un primer paso
para la exposición gradual a la actividad. De hecho, los
movimientos pasivos pueden ser un apoyo para recuperar la
tolerancia y la aceptación del movimiento, sobre todo en aquellos
casos en los que el paciente ha perdido la confianza en todos los
movimientos activos.
d. Además, el movimiento pasivo puede asegurar una capacidad de
reserva para la movilidad que aumente al máximo el rendimiento.
Esto sigue el mismo principio descrito antes en el epígrafe sobre
prevención (optimización de la movilidad en las «esquinas
funcionales» de, por ejemplo, la rodilla, el codo, la cadera o el
hombro).
A la hora de planificar los programas de recuperación funcional, se debe
plantear que los principios cognitivo-conductuales mejoran los resultados del
tratamiento.

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Principios cognitivo-conductuales
Como se afirma en el capítulo 2, los fisioterapeutas juegan un papel
importante en la modificación de los comportamientos de los pacientes, sobre
todo en los aspectos relacionados con el movimiento y la capacidad funcional.
Se ha postulado que la integración de los principios cognitivo-conductuales
puede mejorar el resultado terapéutico (Bunzli et al., 2011). Es esencial
considerar estos principios como parte integral de la práctica de la
fisioterapia, no como sustitutos de ella.
Se reconoce que los comportamientos y costumbres no se pueden cambiar
de la noche a la mañana tras enseñar un ejercicio una vez. Parte del trabajo de
los fisioterapeutas consiste en manejar el cambio, para lo cual son claves la
motivación, el aumento de la conciencia y la planificación cuidadosa de todos
los pasos del proceso terapéutico. Es preciso reconocer que los pacientes
pueden atravesar diversas fases de motivación, en las que el reconocimiento y
la orientación por parte del terapeuta pueden ser claves para el resultado
terapéutico final.
El papel del tratamiento cognitivo-conductual se puede aplicar tanto a la
hora de emplear la movilización y la manipulación como, de forma más
concreta, para conseguir el efecto deseado de mejorar al máximo la capacidad
funcional. Puede incluir:
• Cambios en el comportamiento del movimiento en la vida diaria –si
aparecen dolor o molestias, los individuos aprenden a realizar ciertos
movimientos–.
• Cambios en los patrones habituales de movimiento de la vida diaria, que
pueden ser un factor causante de dolor.
• Motivación para el cambio de comportamiento en relación con el
entrenamiento y el mantenimiento de la forma física.
• Mediante las estrategias de información y educativa, los pacientes pueden
desarrollar una perspectiva distinta de su problema; por ejemplo, el
significado del dolor como amenaza puede cambiar y esto capacita al
paciente para desarrollar distintas estrategias de afrontamiento.
Además de la comunicación experta, los aspectos cognitivo-conductuales
clave que deben ser integrados en un abordaje de la fisioterapia incluyen:
• Reconocimiento de las posibles barreras para la recuperación funcional
completa.
• Proceso de establecimiento colaborativo de objetivos.
• Fases del cambio.
• Fomento del cumplimiento.
• Educación del paciente.

Reconocimiento de las posibles barreras para la

recuperación funcional completa

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Si los individuos no recuperan la actividad funcional completa, se

recomienda adoptar una perspectiva biopsicosocial. Por un lado, es esencial
valorar los posibles procesos biopatológicos («alertas»), que pudieran haber
pasado inadvertidos durante el proceso diagnóstico inicial, o los aspectos
psicosociales que contribuyen al dolor y la discapacidad. Es importante no
olvidar la perspectiva «biológica» de los problemas del paciente, incluso en
presencia de factores psicosociales (cuadro 8.1; Hancock et al., 2011).

C u a d r o 8 . 1 De te cción se le ctiva de los siste m a s

cor por a le s
Cuando esté indicado, se deberían valorar de forma selectiva distintos
sistemas corporales durante la primera consulta con el fisioterapeuta, o si los
pacientes no parecen recuperar su actividad funcional plena, con el fin de
identificar procesos patológicos que necesiten atención y diagnóstico por
parte de otro especialista. Se sugiere la detección selectiva de los siguientes
sistemas corporales:
• Aparato cardiovascular
• Aparato pulmonar
• Aparato digestivo
• Aparato urogenital
• Sistema endocrino
• Sistema nervioso
• Orígenes patológicos del dolor de cabeza y cuello
• Enfermedades del sistema musculoesquelético
• Enfermedades reumatológicas
• Trastornos psiquiátricos
• Trastornos cutáneos
Si se desea información más detallada, consulte Boissonnault (2010) y
Goodman y Snyder (2012).
En general, la información conseguida a través de las técnicas de
exploración básica del fisioterapeuta manipulativo puede poner de
manifiesto en qué pacientes se debe proceder a una derivación a un médico
adecuado (Refshauge y Gass, 1995):
• Cualquier dolor grave que no cede
• Cualquier dolor grave que no cede y que persiste igual o empeora a pesar
del reposo, la analgesia o la intervención adecuada
• Dolor grave con escaso trastorno del movimiento
• Dolor grave nocturno
• Deficiencia neurológica progresiva a pesar de las intervenciones adecuadas
• Comportamiento no mecánico (p. ej., respuesta excelente a los fármacos
antiinflamatorios, escaso trastorno del movimiento, falta de respuesta a la

860
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analgesia, patrones poco frecuentes de dolor, incapacidad de aliviar los

síntomas mediante la postura o el movimiento, calor u otra modalidad,
rigidez matutina prolongada)
• Dolor grave sin un traumatismo importante (o dolor grave no
diagnosticado tras un traumatismo grave), o la existencia de un incidente
relativamente menor que produce un dolor y una discapacidad
importantes
• Reacciones musculares intensas («espasmo»)
• Traumatismo importante antes de los síntomas actuales

Por otro lado, se han descrito diversas posibles barreras psicosociales para
la recuperación funcional completa, que se han resumido con el nombre de
«banderas amarillas» (Kendall et al., 1997; Watson y Kendall, 2000;
Waddell, 2004). Se han descrito con una regla mnemotécnica «ABCDEFW»
(por sus siglas en inglés), aunque esto no indica ningún orden de importancia
relativa (Kendall et al., 1997). El cuadro 8.2 resume las banderas amarillas
relacionadas con la práctica de la fisioterapia.

C u a d r o 8 . 2 Fa ctor e s de r ie sgo psicosocia l pa r a

e l de sa r r ollo de una disca pa cida d a la r go pla z o
im por ta nte s pa r a la pr á ctica de la f isiote r a pia
Actitudes y creencias acerca del dolor
• Creencia de que el dolor es dañino o incapacitante, que se traduce en
conductas de evitación por miedo (desarrollo de movimientos de defensa o
temor al movimiento)
• Creencia de que cualquier dolor debe ser aniquilado antes de volver al
trabajo o la actividad normal
• Anticipación de que el dolor aumentará con la actividad o el trabajo, falta
de habilidad para predecir la capacidad
• Catastrofismo, pensamientos de que va a suceder lo peor, mala
interpretación de los síntomas corporales
• Creencia de que el dolor es incontrolable
• Actitud pasiva ante la rehabilitación
Comportamientos
• Uso de un reposo prolongado, «bajas» desproporcionadas
• Reducción de los niveles de actividad con abandono significativo de las
actividades diarias, evitación de las actividades normales y sustitución
progresiva de la forma de vida, que se aleja de la actividad productiva

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• Participación irregular o mal cumplimiento del ejercicio físico

• Confianza excesiva en el uso de dispositivos o ayudas
• Aumento del consumo de alcohol u otras sustancias desde la aparición del
dolor
Temas vinculados con la compensación
• Falta de incentivos económicos para volver al trabajo
• Antecedentes de reclamaciones por otros problemas dolorosos
• Experiencia previa de manejo ineficaz del caso (falta de interés, percepción
de ser tratado de forma punitiva)
Diagnóstico y tratamiento
• Los profesionales sanitarios sancionan la discapacidad y no aplican
intervenciones para mejorar la función
• Experiencia de diagnósticos y explicaciones conflictivos, que generan
confusión
• Lenguaje diagnóstico que provoca catastrofismo y temor
• Dramatización del dolor lumbar por parte de los profesionales sanitarios,
que produce dependencia de los tratamientos y continuación del
tratamiento pasivo
• Consejo de dejar el trabajo y otras actividades relevantes
Emociones
• Temor a que la actividad o el trabajo aumenten el dolor
• Bajo estado de ánimo a largo plazo, falta de sensación de diversión
• Ansiedad sobre las sensaciones corporales y aumento de la conciencia de
las mismas
• Sensación de estar sometido a estrés e incapacidad de mantener el control
• Sensación de inutilidad y de no ser necesario
Familia
• Pareja/cónyuge sobreprotector; conducta solícita por parte del cónyuge
(realización de las tareas)
• Grado en que los familiares apoyan los intentos de retomar la actividad
laboral y otras actividades importantes
• Falta de personas de apoyo con las que hablar sobre los problemas
Trabajo
• Trabajo con unas elevadas exigencias biomecánicas, con posturas
mantenidas o limitadas; horario laboral inflexible que impide realizar los
descansos adecuados
• Creencia de que el trabajo es pernicioso, que produce lesiones o es peligroso
• Mínima disponibilidad de tareas seleccionadas y retorno gradual a la
actividad laboral, con aplicación insatisfactoria de las mismas
• Ausencia de interés del empleador

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Adaptado de Kendall et al., 1997.

Es muy importante no catalogar de forma peyorativa al paciente con una

bandera amarilla, porque esto podría tener un efecto negativo sobre la actitud
de los clínicos y el manejo de su problema (Kendall et al., 1997). Predecir un
mal resultado de los cuadros de dolor nociceptivo agudo por la presencia de
banderas amarillas importantes debería llevar al uso de abordajes
terapéuticos distintos, en lugar de a la negativa de tratamiento o la derivación
del enfermo a los psiquiatras.
A continuación se resumen las banderas amarillas más importantes dentro
del proceso fisioterápico (Hengeveld, 2003). Deben ser tenidas en
consideración dentro de los procesos de razonamiento clínico con las
categorías hipotéticas «experiencia individual de la enfermedad» o «factores
contribuyentes».

«Discapacidad percibida»
La discapacidad percibida es un elemento importante de la experiencia
individual de la enfermedad. Cuando parezca que esta percepción no se
relaciona con las fases de la regeneración tisular o con la normalización de los
procesos nociceptivos, se debería tratar de forma específica durante el
tratamiento, mediante estrategias educativas o experiencias directas con
actividades que el paciente pueda percibir como imposibles. Sin embargo,
puede ser necesaria paciencia y una planificación cuidadosa por parte del
terapeuta. Es posible obtener una primera impresión de la discapacidad
percibida si durante la evaluación inicial el terapeuta pregunta al paciente
sobre su problema principal y, posteriormente, completa esta pregunta con
una más general: «¿En qué sentido interfiere este problema con su vida
diaria: en absoluto, de forma moderada o mucho?».

«Creencias y expectativas»
El término «creencias y expectativas» puede aludir a las causas del problema
y también a las posibles opciones terapéuticas.
• En relación con las causas y opciones terapéuticas, el terapeuta debe ser
consciente de que el paciente puede seguir paradigmas distintos de los
suyos. Si el paciente sigue un paradigma de orientación estructural más
biomédico, mientras que el fisioterapeuta apuesta por un paradigma de
movimiento, podrán aparecer confusión e inseguridad si este aspecto no se
aclara en las primeras fases del tratamiento. Por tanto, se debería reservar
un tiempo en la «fase de bienvenida» del tratamiento para analizar los
distintos abordajes posibles y explicar los paradigmas del fisioterapeuta
como especialista en el diagnóstico y tratamiento de las disfunciones del
movimiento. En el capítulo 3, «Comunicación y relación terapéutica», se
recogen algunos ejemplos de comunicación.
• Durante la evolución del tratamiento, cuando los pacientes relacionen su

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dolor y discapacidad de forma importante con un incidente ocurrido

muchos años antes, podría ser útil dedicar un tiempo a estrategias
educativas, en las que se aclare con educación que los factores que
indujeron el comienzo de los procesos nociceptivos pueden no ser los
mismos implicados en su mantenimiento. Se debe comentar que la
experiencia del dolor suele cambiar con el tiempo por las interacciones
entre el individuo, el entorno y los profesionales médicos (Delvecchio
Good et al., 1992) y también por la creciente influencia de los factores
cognitivos, emocionales y conductuales (Vlaeyen y Crombez, 1999).
• A la hora de analizar las estrategias de afrontamiento del paciente ante la
aparición de dolor, es posible que los pacientes perciban una sensación de
indefensión y afirmen que «no pueden hacer nada para controlar el dolor».
En estos casos es importante buscar cualquier postura instintiva o
movimiento intuitivo que hagan los pacientes. Con frecuencia esta postura
o movimiento concreto puede integrarse en el tratamiento; por ejemplo, el
paciente puede afirmar que no es capaz de aliviar el dolor al tiempo que se
apoya las manos en la espalda y se inclina en dirección contraria al lado
doloroso ligeramente. Si se consigue que el paciente adquiera conciencia de
algo que está haciendo ya de forma instintiva para aliviar el dolor, el
terapeuta podrá sugerirle que esta estrategia también podría ser útil si se
realiza de forma deliberada, repetida y más relajada; de este modo, y desde
la perspectiva del movimiento pasivo, el terapeuta podría empezar un
tratamiento combinado con flexiones y flexiones laterales en dirección
contraria al lado del dolor. Con frecuencia los pacientes no son conscientes
de que realizan estrategias muy útiles de forma instintiva y el papel de los
terapeutas será conseguir que el paciente conozca este comportamiento y lo
refuerce con su orientación.

Confianza en las capacidades propias

El tema de la confianza del paciente en su propia capacidad de controlar el
dolor y/o el bienestar se relaciona con las creencias y expectativas, según se
comentó antes.
Si el paciente muestra poca confianza y adopta una actitud de movimientos
protectores potentes o incluso tiene miedo a moverse, el rendimiento de la
exploración física puede verse comprometido, sobre todo si el fisioterapeuta
se centra en reproducir el dolor como único parámetro de valoración. Se ha
reconocido que la conducta del terapeuta puede reforzar la conducta y la
experiencia de la enfermedad por parte del paciente (Hadler, 1996;
Pilowsky, 1997). En esta situación, puede que una cuidadosa guía
exclusivamente hasta que aparece el dolor («P1») para inmediatamente alejarse
de dicho punto de dolor contribuya, en realidad, a reforzar la conducta de
inadaptación o indefensión. Los movimientos de prueba pueden llevarse
«ligeramente más allá del punto de aparición del dolor» en lugar de «hasta la
aparición del mismo». Puede existir un punto en el movimiento en el que el
paciente refiera incremento del dolor. Entonces el terapeuta deberá deshacer

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con suavidad el movimiento, para confirmar si el dolor desaparece con

suficiente rapidez, y luego volver a progresar hasta que aparezca el dolor, al
mismo tiempo que pregunta al paciente si tiene confianza para avanzar un
poco más en el movimiento. Por ejemplo, si el paciente puede alcanzar una
flexión de 90° del brazo antes de presentar dolor, pero sigue teniendo
confianza para moverlo hasta 110°, el terapeuta habrá definido dos variables
importantes con este movimiento de prueba:
• P1 se encuentra a 90° de flexión.
• «Confianza 1» se encuentra a 110° de flexión, lo que indica el punto hasta el
cual el paciente ha confiado en llegar a pesar del dolor.
De hecho, este abordaje a la exploración física en los casos de potente
comportamiento de evitación del miedo puede considerarse como un primer
paso a la exposición gradual guiada a la actividad.
El ejemplo de comunicación del cuadro 8.3 puede explicar algunas de las
sutilezas de la exploración en estas circunstancias.

C u a d r o 8 . 3 Eje m plo te x tua l de un posible

a bor da je de la s té cnica s de e x plor a ción e n un ca so de
e x tr e m a de f e nsa de los m ovim ie ntos
(PE, pensamientos del responsable de la exploración; P, pregunta; R,
respuesta)
P «Me gustaría explorar los movimientos de su brazo —a qué distancia puede
moverlo, y si algunos movimientos están bien pero otros le provocan
molestias—. Sin embargo, no me gustaría forzarle a hacer movimientos que
no tenga confianza para realizar usted mismo. ¿Me podría hacer una señal
si esto sucede?»
R «¡Oh!, claro.»
P «¿Puede levantar el brazo todo lo que crea posible?»
R (Mueve el brazo hasta 90° de flexión aproximadamente.) «¡Oh!, no puedo subir
más que esto.»
P (Sujeta el peso del brazo y lo vuelve ligeramente hasta unos 80° de flexión.) «¿Y si
lo muevo así?»
R «Ahora vuelve a estar bien.»
P (Mueve el brazo con suavidad para volver a 90° de flexión.) «¿Y ahora?»
R (Hace una mueca.) «¡Oh!, me duele de nuevo.»
P (Vuelve a colocarlo en 80° de flexión.) «¿Está bien de nuevo?»
R «Sí.»
P «¿Era el dolor que ha sentido la segunda vez igual que el primero o
considera que ha empeorado?»
R «No, era igual.»
PE Si el dolor hubiera empeorado la segunda vez, detendría la prueba

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ahora mismo. Sin embargo, parece tener más unas características de

«encendido-apagado» de lo que creía inicialmente. Quiero que mueva
con suavidad el brazo por encima de P1.
P «De acuerdo, ¿puedo volver a colocarle el brazo con suavidad en la
posición en que le duele?»
R «De acuerdo.»
P «¿Le duele otra vez?»
R «Sí.»
P «¿Se atrevería a mover el brazo un poco más a pesar del dolor? Solo hasta
donde tenga confianza en hacerlo.»
R (Hace muecas y lo mueve hasta unos 110°.) «Hasta aquí.»
P «De acuerdo, y vuelta atrás. ¿Cómo se encuentra ahora?»
R «De nuevo bien.»
P «Me gustaría que recordara este movimiento, porque lo volveremos a
valorar durante el tratamiento. Puede que el dolor se modifique con el
tratamiento o que empiece a tener seguridad para elevar el brazo algo
más.»
La realización de este tipo de exploración exige del conocimiento de las
sutilezas de la comunicación y los efectos del tacto durante la
exploración. En realidad, el paciente puede aprender diversos aspectos
de las técnicas de exploración, como por ejemplo:
• El dolor depende más del movimiento de lo que inicialmente creía.
• Pueden existir movimientos que provoquen más molestias y otros que sean
menos incómodos, en lugar de considerar que todos provocan el mismo
dolor de la misma forma.
• No es peligroso mover con cuidado más allá del punto en que aparece el
dolor.
• El paciente puede aprender a confiar en el fisioterapeuta, porque durante el
interrogatorio y la exploración ha visto que no se le va a forzar a hacer
movimientos en los que él mismo no tenga confianza.
Una exploración así realizada se puede considerar una expresión del
abordaje biopsicosocial del tratamiento inicial de la conducta de evitación de
miedos, en relación con el movimiento y la actividad. Podría, entonces,
empezar una exposición gradual a las actividades con la primera exploración
física.

Sensación de control sobre el bienestar y el comportamiento del

movimiento cuando aparece dolor
La sensación de control por parte del paciente de su propio bienestar y el
comportamiento del movimiento cuando aparece dolor se relacionan
parcialmente con las creencias y expectativas, aunque también con el
comportamiento directo.
La fase de exploración subjetiva, en la cual se valora cuándo aumentan los

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síntomas, resulta especialmente importante para obtener información sobre la

sensación de control y la conducta que aumenta el dolor, así como sobre los
comportamientos elegidos para controlar el dolor o el bienestar. Esta fase de
la exploración puede ser una fase importante del aprendizaje del paciente,
para vincular las actividades con la aparición del dolor y también con la
reducción del mismo. Por tanto, la capacidad de «dar poder al paciente»
(Klaber Moffet y Richardson, 1997) es muy elevada en esta fase inicial de la
exploración.

Opiniones de otros clínicos

Si el paciente ha sido valorado por diversos clínicos, distintos especialistas
médicos y también más de un fisioterapeuta, puede sentirse inseguro y
confuso ante la diversidad de opiniones recibidas. Esto puede ocurrir
especialmente si la expectativa implícita del paciente era que solo existe una
posible cura para su problema y que este debe ser normalizado o eliminado.
Un posible comentario indicativo de este hecho sería: «Todo el mundo me
dice cosas distintas. ¿Por qué no lo analizan y se ponen de acuerdo?». Puede
resultar muy importante tomarse un tiempo y comentar con el paciente los
retos y posibilidades que pueden aparecer en los distintos paradigmas y
puntos de vista que se ha encontrado durante su demanda de alivio del dolor.
De hecho, puede que sea preciso analizar este aspecto en numerosos
encuentros de forma explícita para conseguir la confianza del paciente:

Por eso los miembros del equipo deben tener mucho cuidado no solo con lo que
dicen, sino con la forma de hablar y comportarse. Deberían tener la capacidad
de tranquilizar al paciente. Los pacientes transmitirán más información si
confían en la sinceridad de los clínicos y su falta de prejuicios. Los pacientes
habrán sido valorados ya por otros especialistas. En general, se habrá tratado de
consultas muy cortas; a menudo no con un experto, sino con un especialista en
formación, cuya capacidad de comunicación podría no estar bien desarrollada
todavía. Puede haberse dado a entender que «todo está en la cabeza del paciente»
o que este está exagerando el dolor. Puede incluso que se le haya comentado al
paciente que consulte con un psiquiatra.

Por tanto, los miembros del equipo suelen tener un gran trabajo de reparación
que hacer para conseguir ganarse la confianza del paciente y darle la sensación
de que esta consulta va a ser distinta.
(Main y Spanswick, 2000; págs. 120 y 121)

Niveles de actividad y participación

Los niveles de actividad pueden ser bajos y puede que el paciente haya sido
catalogado como «físicamente desentrenado» y afectado de «cinesofobia».
Aunque en muchos casos son precisos programas de reentrenamiento

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orientados a conseguir una mejor forma física, es importante darse cuenta de

que un término como «cinesofobia» suena raro, porque el comportamiento
que conduce a evitar la actividad, en principio, es una actitud de protección
saludable, que se ha convertido en una de inadaptación con el tiempo. Una
fobia es un concepto psiquiátrico descrito en la DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4.a edición; American Psychiatric
Association, 2000) y debería dejarse en el ámbito de la psicopatología. De
hecho, las conductas evitativas pueden asociarse a aspectos diferentes del
rechazo a moverse, como son evitar las actividades sociales importantes,
como una invitación a cenar o una salida al teatro (Philips y Jahanshani, 1986;
Philips, 1987). Por tanto, este tipo de conductas pueden interpretarse como
una evitación social de los estímulos significativos y placenteros.

Reacciones del entorno social

Desde hace mucho tiempo se reconoce que el entorno social (cónyuge, jefe,
compañeros, amigos) puede influir de forma directa en la conducta y la
percepción de las personas con dolor (Kleinmann, 1988; Pilowsky, 1997;
Delvecchio Good et al., 1992; Kendall et al., 1997). La conducta de
enfermedad, con reacciones de estrés o sensación de amenaza, puede
reforzarse mediante ciertas recompensas, pero también por una conducta
punitiva del entorno social. Los constructos de la «ganancia» se colocan
dentro del paraguas de las «reacciones ambientales». La ganancia secundaria,
que parece tener implicación en la generación y mantenimiento de las
conductas de enfermedad, puede llevar con demasiada rapidez a la
estigmatización hacia una conducta de engaño (Fishbain, 1994). La ganancia
secundaria se describe como las ventajas sociales conseguidas por una
persona como consecuencia de una enfermedad; sin embargo, también
existen ganancias terciarias, en las que otras personas del entorno directo se
benefician de la enfermedad de la persona. Se recomienda no centrarse de
forma exclusiva en la ganancia secundaria de un paciente con dolor sin
preguntar cuáles pueden ser sus pérdidas secundarias (Fishbain, 1994).

Proceso de establecimiento de objetivos

colaborativos
El desarrollo de una relación terapéutica es un elemento clave del abordaje
cognitivo-conductual del tratamiento. Se ha planteado que una relación
terapéutica constructiva mejora la satisfacción de los pacientes con el
tratamiento y contribuye al desarrollo de confianza (May, 2001). Parece
mejorar los resultados del tratamiento (Foster et al., 2008; Bunzli et al., 2011).
Se recomienda que en el contexto de una relación terapéutica los pacientes
sean tratados como iguales y expertos por derecho. Dentro de esta práctica, se
recomienda el proceso de establecimiento de objetivos colaborativos (Main y
Spanswick, 2000).

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Existen indicaciones de que el cumplimiento de las instrucciones, las

recomendaciones y los ejercicios puede aumentar si se definen los objetivos
del tratamiento de forma colaborativa, más que directiva (Riolo, 1995; Sluys
et al., 1993; Bassett y Petrie, 1997; Middleton, 2004; McLean et al., 2010).
Es fundamental plantearse un establecimiento colaborativo de objetivos
como un proceso durante todas las sesiones de tratamiento, en lugar de
hacerlo solo al principio de la serie. De hecho, la información y el
establecimiento permanente de objetivos se deberían considerar elementos
esenciales del proceso de consentimiento informado.
Se pueden establecer diversos acuerdos entre el fisioterapeuta y el paciente
durante el proceso de establecimiento colaborativo de objetivos:
• Inicialmente es preciso que el fisioterapeuta y el paciente definan los
objetivos del tratamiento en colaboración.
• Además, se pueden definir los parámetros para monitorizar los resultados
del tratamiento de forma colaborativa.
• El fisioterapeuta y el paciente deben colaborar en la selección de las
intervenciones orientadas a conseguir los objetivos deseados.
• En situaciones en las que parezca especialmente importante una «práctica
sensible», se puede dar a los pacientes la opción de elegir si el
fisioterapeuta debe ser hombre o mujer, o dejarles elegir si prefieren una
sala de tratamiento más abierta o cerrada (Schachter et al., 1999).
Con frecuencia, el fisioterapeuta puede preguntar al paciente al final de la
exploración subjetiva cuál sería el objetivo del tratamiento. A menudo la
respuesta es que desearía tener menos dolor y no se procede a aclarar mejor
este objetivo. En algunos casos este abordaje resulta demasiado superficial,
sobre todo si el pronóstico es que esta disminución de la intensidad y
frecuencia del dolor puede ser difícil de conseguir. Esto sucede en algunos
cuadros de dolor crónico o en los casos en que parezca necesaria la
prevención secundaria de la discapacidad crónica. A menudo los pacientes
dicen que su objetivo de cara al tratamiento es «tener menos dolor»; sin
embargo, tras hacerles algunas preguntas para aclarar este aspecto, puede
resultar, en realidad, que desean un mejor control sobre su bienestar en
relación con el dolor y poder así reiniciar algunas actividades.
Durante las sesiones iniciales de exploración subjetiva, se producen varios
estadios en los que puede tener lugar el establecimiento de objetivos
colaborativos mediante la técnica comunicativa de resumir:
• Tras establecer el problema principal y las áreas en las que el paciente
percibe los síntomas.
• Tras establecer el comportamiento de los síntomas durante 24 h, los niveles
de actividad y las estrategias de afrontamiento.
• Tras realizar la anamnesis.
• Tras terminar la exploración física (en esta fase es esencial establecer los
objetivos del tratamiento de forma colaborativa, no solo para reducir el
dolor, sino también para definir con claridad los niveles de actividad que
deben ser mejorados y en qué circunstancias el paciente puede necesitar

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estrategias de autotratamiento para mejorar su control sobre el bienestar y

el dolor).
El proceso relativamente detallado de establecimiento colaborativo de
objetivos debe mantenerse durante las fases iniciales de cada sesión. Es clave
aclarar si se siguen cumpliendo los objetivos pactados previamente. Si fuera
posible, sería útil explicarle al paciente las formas de conseguir los objetivos
en las distintas opciones de tratamiento, y que el paciente tenga ocasión de
elegir la intervención.
Otra fase del establecimiento colaborativo de objetivos tiene lugar en fases
más tardías, durante las técnicas de evaluación retrospectivas. En esta fase
con frecuencia es preciso replantearse los objetivos del tratamiento. Puede
que el fisioterapeuta y el paciente hayan pactado inicialmente trabajar en la
mejora del dolor, el control del mismo mediante estrategias de
autotratamiento, estrategias educativas en relación con el dolor y el
movimiento o el tratamiento de los trastornos de las funciones locales (como
el movimiento articular indoloro o el reclutamiento muscular). En fases
posteriores, resulta esencial establecer objetivos en relación con las
actividades que el paciente considera significativas. Si un paciente puede
volver al trabajo tras un período de baja por enfermedad, será importante
conocer qué actividades son las que más preocupan al paciente y en las que
este espera desarrollar de nuevo síntomas. Por ejemplo, un electricista que se
tiene que arrodillar para realizar trabajos cerca del suelo puede temer que la
espalda vuelva a dolerle. Puede ser necesario incorporar esta actividad dentro
del programa de entrenamiento combinada con estrategias de
autotratamiento sencillas, que se puedan emplear de forma directa en el
puesto de trabajo.
La fase de evaluación retrospectiva, que incluye la evaluación prospectiva y
la redefinición de los objetivos de tratamiento en relación con los niveles de
actividad y participación, se considera una de las más importantes de la
rehabilitación de los pacientes con trastornos del movimiento
(Maitland, 1986).
Para resumir, el proceso de establecimiento colaborativo de objetivos
debería incluir los siguientes aspectos (Brioschi, 1986):
• El motivo de derivación al fisioterapeuta.
• La definición del problema por parte del paciente, incluidos objetivos y
expectativas.
• Aclaración de dudas en relación con las condiciones, frecuencia y duración
del tratamiento.
• Hipótesis y resumen de los hallazgos del fisioterapeuta y aclaración de las
posibilidades y limitaciones del mismo, que debe traducirse en acuerdos,
definición colaborativa de objetivos y, en ocasiones, en un contrato
terapéutico oral o escrito.

Fases del cambio

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Se ha sugerido que los individuos pueden atravesar varias fases de

motivación antes de empezar a modificar su conducta (cuadro 8.4; Prochaska
y DiClemente, 1994; van der Burght y Verhulst, 1997; Dijkstra, 2002). Es raro
cambiar las costumbres de la noche a la mañana, y las personas atraviesan
una serie de fases en las que existe la intención de cambiar de conducta,
aunque las distracciones y las tareas de la vida diaria, junto con otros hábitos,
puedan impedir la incorporación automática e inmediata de la nueva
conducta sugerida. Los fisioterapeutas deben conocer estas fases y adaptar
sus instrucciones, recomendaciones y tratamientos en consecuencia.

C u a d r o 8 . 4 Fa se s de m ode lo de ca m bio
1. Precontemplación: en esta fase no se plantea cambiar el comportamiento
2. Contemplación: se plantea el cambio de comportamiento, pero no existe un
plan concreto
3. Preparación: se desarrollan planes activos para modificar el
comportamiento a corto plazo
4. Acción: fase en la que se lleva a cabo el comportamiento deseado
5. Consolidación: se mantiene el comportamiento deseado, también sin
contacto con el clínico, y se previenen los retrocesos en el comportamiento
1. Precontemplación
• Investigación de las creencias y expectativas del paciente
• Es esencial el proceso colaborativo de establecimiento de objetivos
• Información y educación en relación con los mecanismos del dolor; utilidad
de los movimientos para fomentar el bienestar, para influir sobre el dolor
y para fomentar los procesos de curación (p. ej., en los problemas discales o
la artrosis)
• El paciente debe experimentar de forma directa que los ejercicios
contribuyen a su bienestar (mediante técnicas de reevaluación expertas)
• Es esencial la atención a la calidad de los procesos educativos: ¿ha
contribuido la educación a una mejor comprensión y motivación?
2. Contemplación
• Con frecuencia se descuida en las sesiones formativas: ¿ha comprendido el
paciente el mensaje educativo?
• ¿Considera útil el paciente la información recibida?
• Dele tiempo para preguntar sus dudas sobre la información recibida
• Además, durante un período de varias sesiones, es importante dar al
paciente suficiente tiempo para preguntar dudas y aclararlas
• Fomente la retroalimentación positiva mediante la reevaluación después de
dar indicaciones sobre un ejercicio (a veces buscando solo información

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sobre la sensación de dolor o bienestar, respectivamente: «dolor presente»)

• ¿Qué tipo de planes o posibilidades contemplan los propios pacientes para
modificar su comportamiento? ¿Dónde encuentran barreras? ¿De qué
forma podrían superar dichas barreras y aplicar los planes para modificar
el comportamiento?
3. Preparación
• Con frecuencia resulta útil sugerir uno o dos ejercicios que deben realizarse
en la vida diaria
• En esta fase es esencial que el paciente pueda experimentar que el
movimiento y la relajación pueden contribuir a su bienestar. El éxito
percibido, incluida la sensación de logro, parece un factor relevante de cara
al cumplimiento de los ejercicios (Courneya et al., 2004). Por tanto, la
reevaluación de los hallazgos subjetivos y las pruebas de la exploración
física contribuirá a la sensación de éxito
• Compruebe de forma regular, durante las técnicas de reevaluación al
comienzo de las sesiones de seguimiento, si el paciente ha conseguido
realizar los ejercicios en el momento de producirse el dolor
• Se necesita una información clara: cuándo practicar los ejercicios en la vida
diaria, con qué frecuencia, qué debe observar el paciente durante y después
de los mismos
• Confirme con el paciente cuándo le resultó posible hacer los ejercicios y
cuándo encontró dificultades. ¿Qué ha sentido el paciente durante y
después del ejercicio?
• Controle si las intervenciones sugeridas han obtenido los resultados
deseados
4. Acción
• Los ejercicios y otras recomendaciones deberían ser sencillos, manejables y
factibles, además de estar integrados en las situaciones de la vida diaria y
dar al paciente una sensación de éxito
• Si parece que un ejercicio/instrucción es útil durante la sesión de
tratamiento, el terapeuta deberá averiguar si es posible realizarlo de la
misma forma durante las situaciones de la vida diaria. Si la respuesta fuera
negativa, sería preciso buscar variaciones del mismo movimiento dentro
del proceso orientado a resolver los problemas en colaboración con el
paciente
• Es fundamental que el fisioterapeuta confirme si durante las intervenciones
de reevaluación el paciente puede aplicar el comportamiento (movimiento)
sugerido o si se necesita alguna adaptación
5. Consolidación
• La anticipación de posibles dificultades futuras y las estrategias posibles
que se podrían emplear en caso de aparecer (o reaparecer) una dificultad
concreta

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Adaptado de Prochaska y DiClemente, 1994.

Parece que reconocer de forma explícita y trabajar con las fases del cambio
puede fomentar el cumplimiento o seguimiento de las sugerencias y ejercicios
más que otras intervenciones, como los materiales de apoyo. A partir de una
revisión de la bibliografía, McLean et al. (2010) llegaron a la conclusión de
que existen evidencias moderadas de que un programa de tipo cognitivo-
conductual motivacional (CC) puede mejorar la asistencia a las sesiones
clínicas basadas en el ejercicio.

Cumplimiento
Se describe el cumplimiento como el grado en el que la conducta de un
paciente coincide con las recomendaciones del clínico (Schneiders et al., 1998).
A veces se usa también el término «adherencia». Sin embargo, ambos
términos son un poco extraños, porque enfatizan demasiado una relación
unidimensional paciente-clínico bastante autoritaria, en la que el paciente
tiene que seguir las órdenes del clínico de un modo pasivo (Kleinman, 1997).
Dentro de este contexto se recomienda centrarse en conseguir el cambio de
las conductas desfavorables (movimiento) de la vida diaria, adoptando una
perspectiva cognitivo-conductual según la cual el término «cumplimiento» se
asocie a un papel más activo por parte del paciente.

Barreras para el cumplimiento

Parece que el cumplimiento de las intervenciones médicas o fisioterápicas
oscila entre 15 y 94%, según la forma de realización de los estudios (Sluys y
Hermans, 1990; Ferri et al., 1998). Parecen existir diversas opiniones acerca
del motivo por el que los pacientes no siguen los consejos, las
recomendaciones o los ejercicios recomendados por el fisioterapeuta. Parece
que muchos fisioterapeutas contribuyen a esta falta de motivación o
disciplina por parte de los pacientes (Kok y Bouter, 1990).
Sin embargo, un estudio profundo indica diversos niveles de barreras
percibidas por los pacientes frente a las conductas sugeridas (Sluys, 1991):
• Barreras para incorporar las sugerencias y ejercicios en la vida diaria (p. ej.,
los ejercicios en decúbito supino no se pueden realizar en el trabajo; no se
dispone de suficiente tiempo para realizar ejercicio durante 30 min diarios;
un establecimiento directivo de objetivos, como «debería tomarse más
tiempo para usted mismo»; demasiadas instrucciones y sugerencias en una
sola sesión de tratamiento).
• Falta de retroalimentación positiva (inseguridad sobre si se están haciendo
los ejercicios de un modo correcto; falta de experiencia sobre si los ejercicios
son verdaderamente útiles).
• Sensación de indefensión (el paciente no siente que tenga capacidad de
influir sobre la situación de un modo positivo).

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Fomento del cumplimiento

Puede ser necesario emplear diversas estrategias para fomentar el
cumplimiento por parte del paciente de las sugerencias, recomendaciones e
instrucciones del fisioterapeuta. En ellas se pueden incluir fases de
motivación, cumplimiento a corto plazo y cumplimiento a largo plazo:
• Fase de motivación:
Plantéese las distintas fases de cambio que tendrá que atravesar el
paciente y adapte el tratamiento en consecuencia (v. anteriormente)
Incluya sesiones de formación del paciente sobre dolor, mecanismos del
dolor neurofisiológico y el papel del movimiento en la regeneración
tisular o la modulación/cambios neuroplásticos del proceso nociceptivo
• Cumplimiento a corto plazo:
La fase de cumplimiento a corto plazo se inicia cuando el paciente
empieza a experimentar con unos pocos ejercicios sencillos en la vida
diaria
No se debería esperar el efecto deseado de forma inmediata, ni tampoco
se debería esperar que el paciente realice los ejercicios en todos los
momentos adecuados de su vida diaria
A menudo resulta mejor empezar con uno o dos ejercicios y comprobar si
resultan útiles antes de integrar otros al programa de autotratamiento
para control del dolor
Es fundamental un contacto regular entre el fisioterapeuta y el paciente,
durante el cual el segundo pueda preguntar sus dudas y el fisioterapeuta
pueda hacer sugerencias o correcciones
Puede que el fisioterapeuta tenga que motivar al paciente para que «se
enganche» a los ejercicios, aunque no experimente resultados inmediatos
todavía
Durante la reevaluación subjetiva en las sesiones de seguimiento, el
fisioterapeuta debería averiguar si el paciente no ha conseguido realizar
los ejercicios y si los ha hecho en los momentos del día adecuados. Los
pacientes pueden hacer sus ejercicios en momentos fijos del día; sin
embargo, cuando el dolor aumenta, con frecuencia adoptan una
conducta habitual de descansar o tomar fármacos en lugar de probar las
intervenciones sugeridas. Es esencial que el fisioterapeuta no interprete
esta actitud como falta de motivación, sino como una nueva conducta de
demanda de ayuda a la que no se ha habituado todavía. El estilo de la
comunicación puede influir de forma significativa sobre este proceso de
aprendizaje y experimentación con ejercicios en distintas situaciones de
la vida diaria
• Cumplimiento a largo plazo:
El paciente mantiene la conducta después de terminar el tratamiento
(cumplimiento a largo plazo)
Esta fase debe prepararse bien
En general, tiene lugar al final de la serie de tratamientos y se completa
en la valoración analítica final

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El paciente debe anticipar situaciones futuras en las que quepa esperar

una reaparición del dolor en colaboración con el fisioterapeuta
El fisioterapeuta y el paciente comentan y repiten los comportamientos
que pueden ser útiles para modificar la molestia si aparece la situación
En esta fase suele ser útil también repetir las medidas profilácticas

Selección de los ejercicios significativos para fomentar el

cumplimiento: algoritmo de acciones y decisiones
Para poder identificar los ejercicios sencillos que sean significativos para el
paciente, pueden ser necesarias varias decisiones y acciones:
• Encontrar las fuentes de la disfunción del movimiento mediante las técnicas
de exploración y reevaluación.
• Adoptar una decisión sobre los objetivos del tratamiento y las
intervenciones en colaboración con el paciente, en vez de decidir por él.
• Durante la fase de planificación del tratamiento y la selección de las
intervenciones se deberá decidir qué intervenciones dirigidas por el
fisioterapeuta (p. ej., movilización pasiva) y qué intervenciones
autodirigidas se deberán emplear.
• Plantéese los objetivos de las estrategias: ¿tiene el paciente que poner en
práctica los ejercicios durante un período de tiempo limitado (p. ej.,
tratamiento postoperatorio) o tiene que hacerlos durante un período de
tiempo indefinido?
• En el caso de los pacientes cuyo síntoma principal sea el dolor, será esencial
enseñar estrategias de afrontamiento, que influyan sobre el dolor antes de
la aplicación de intervenciones que actúen sobre factores contribuyentes,
como la postura o la forma física en general. Al emplear estas estrategias de
afrontamiento, los pacientes podrán percibir una sensación de éxito y
control sobre su propio bienestar y esto les puede permitir desarrollar
confianza para realizar los ejercicios que inicialmente consideraban lesivos.
La orientación hacia una forma de vida saludable con aumento de las
actividades pasa por la educación y la experiencia directa de una sensación
de control sobre el dolor. Sin unas estrategias de afrontamiento eficaces para
afrontar el dolor y el bienestar, puede resultar casi imposible desarrollar una
forma de vida activa en personas que sufren dolor y que no tienen confianza
suficiente como para moverse.

Fomento del cumplimiento: comentarios generales

• Uno de los objetivos más esenciales de las estrategias de autotratamiento es
orientar a los pacientes para que consigan una sensación de control sobre
su propio bienestar (Harding et al., 1998).
• Las estrategias de afrontamiento para control del dolor se deberían basar
fundamentalmente en las dificultades de la vida diaria. En estos casos, la
información de la exploración subjetiva suele resultar más importante para
la toma de decisiones que la obtenida mediante la inspección o las pruebas

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de movimiento activo (sobre todo los datos de «comportamiento durante

24 h» y los factores precipitantes en la anamnesis). Por ejemplo, una
costurera de una empresa desarrolla dolor en el área torácica tras 6 h de
trabajo. Aunque la exploración física muestra que tiene una cifosis dorsal
aplanada, sus estrategias de autotratamiento para aliviar el dolor son
variaciones de movimientos de extensión y rotación repetidos.
• Los ejercicios que se van a tener que emplear a largo plazo deberían ser
integrados dentro de las rutinas normales (no ser ejercicios en decúbito).
Busque ejercicios sencillos y fáciles de hacer, que se puedan incorporar con
facilidad a la vida diaria.
• Los ejercicios deben contribuir a la sensación de éxito.
• Es esencial no enseñar una intervención única, sino trabajar en colaboración
con el paciente sobre modificaciones del ejercicio/instrucciones según las
demandas de las distintas situaciones de la vida diaria. El paciente debe
saber que estas variaciones no son ejercicios distintos, sino «variaciones de
un mismo tema».
• Siga un plan de instrucción y educación en el cual sea preciso tener
conciencia de todas las instrucciones recibidas en una sesión. Repita la
información recibida durante varias sesiones; repita pequeños fragmentos
de información en lugar de toda la información de una vez.
• Tómese tiempo para enseñar los ejercicios en lugar de decirle al paciente
qué hacer en los últimos minutos de una sesión. Disponga el tiempo para
que el paciente pueda preguntar sus dudas.
• Si un paciente considera que el movimiento puede resultarle lesivo cuando
las actividades y las situaciones laborales le provoquen dolor, el
fisioterapeuta podrá orientar al paciente mediante estrategias educativas
que son complementarias a la movilización pasiva y otras intervenciones
de autotratamiento. En ocasiones el fisioterapeuta puede emplear los
siguientes axiomas en el proceso educativo:

No es por qué se mueve, sino cómo se mueve.

(Sahrmann, 1999)

No es necesariamente la tarea que realiza durante su trabajo, sino la forma de

trabajar, la que provoca los síntomas.
(Watson, 1999)

• La información escrita como regla mnemotécnica puede fomentar la

comprensión. En ocasiones los pacientes pueden hacerlo por sí solos. Puede
incorporarse un «diario del dolor, de las actividades y del ejercicio».
• Asegúrese de que se pueden realizar los ejercicios durante las actividades
de la vida diaria, para lo cual será preciso explicar al paciente con
frecuencia algunas variaciones del mismo ejercicio (sobre todo en aquellas
situaciones en las que el paciente tenga que desarrollar una conducta
nueva, que tenga que perdurar mucho tiempo, incluso durante toda la

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vida).
• Anticipe las dificultades: tras seleccionar y dar instrucciones sobre un
ejercicio, el fisioterapeuta tendrá que comentar con el paciente si espera que
aparezcan dificultades; algunos ejercicios pueden ser útiles, pero quizá no
durante una situación laboral determinada. La resolución de problemas en
colaboración resulta esencial para este tipo de situaciones y será preciso
introducir variaciones en los ejercicios.
• Al finalizar la serie de tratamientos, y con la intención de fomentar el
cumplimiento a largo plazo, será preciso anticipar posibles recaídas futuras
y la solución para ellas.

Conclusiones: fomento del cumplimiento

Antes de enseñar un ejercicio, el fisioterapeuta deberá seguir los siguientes
pasos y preguntas:
• ¿Cuáles son los objetivos del ejercicio?
• ¿Cuándo se deberían realizar los ejercicios en la vida diaria?
• ¿He explicado los objetivos de los ejercicios al paciente?
• ¿He confirmado si el paciente lo ha comprendido?
• ¿Se reevaluaron los ejercicios inmediatamente después de hacerlos? ¿Han
contribuido a la sensación de éxito?
• ¿Anticipé en colaboración con el paciente la posible aparición de
dificultades a la hora de realizar los ejercicios y cuándo podría suceder?
• ¿Qué soluciones he elaborado en colaboración con el paciente?

Educación del paciente

Se ha demostrado que la educación tiene un importante papel en la práctica
de la fisioterapia para fomentar la motivación y aumentarla (Sluys, 2000;
Butler y Moseley, 2003). La educación del paciente se considera una parte
central de la práctica de la fisioterapia, dado que la definición que de
fisioterapia hace la World Confederation of Physical Therapy (WCPT, 1999)
afirma que:

Se aplican y modifican las intervenciones/tratamientos para conseguir unos

objetivos pactados, y pueden incluir manipulación; fomento del movimiento; uso
de agentes físicos y mecánicos y electroterapia; entrenamiento funcional; aporte
de tecnologías de ayuda; enseñanza y asesoramiento relacionado con el paciente;
documentación y coordinación, y comunicación.
(pág. VII)

Algunos principios educativos

Se ha reconocido que en fisioterapia se aporta gran cantidad de información;
sin embargo, no parece seguir los principios explícitos de la terapia cognitivo-
conductual, la tecnología de la información o la educación (Sluys y

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Hermans, 1990). Parece que muchos terapeutas utilizan estos principios, pero
de una forma más intuitiva e implícita (Hengeveld, 2000; Green et al., 2008;
Sandborgh et al., 2010). Antes de embarcarse en una sesión informativa, es
importante plantearse varios principios educativos (Brioschi, 2005):
• ¿Cuál es el objetivo de las sesiones educativas? Por ejemplo, explicar el
dolor y la implicación del movimiento/actividad en el tratamiento del
mismo; la utilidad del movimiento y la relajación en el mantenimiento de la
salud; el papel del movimiento activo en la regeneración discal o del tejido
cartilaginoso.
• Establezca el nivel cognitivo del paciente: ¿qué complejidad de educación
se necesita?
• Desarrolle una estrategia educativa: la información se puede administrar (y
reevaluar) en pequeños fragmentos a lo largo de varias sesiones; la
progresión en la información puede fomentar el proceso educativo.
• Desarrolle metáforas sencillas para explicar aspectos del dolor y su
tratamiento desde la perspectiva del fisioterapeuta.
• Prepare material educativo para apoyar el proceso educativo.
• Plantéese formas de reevaluar el proceso, por ejemplo, pidiendo a los
pacientes que repitan con sus propias palabras lo que recuerden de una
sesión.
• Pregúntese a sí mismo: ¿la información aportada contribuye a que el
paciente comprenda mejor o a confundirle?
• Dele al paciente un tiempo para hacer preguntas, también en las sesiones de
seguimiento.
Además, se deberían elegir las palabras de forma que el paciente se integre
de forma directa en la discusión, es decir, hablando con el paciente en lugar
de al paciente. Es pertinente recordar que los pacientes se pueden motivar
con más rapidez y a más largo plazo si se escuchan a sí mismos hablar sobre
sus opciones y posibilidades.
Un lenguaje que fomenta el cambio debería girar alrededor de cinco
aspectos:
1. Deseos («Me gustaría volver a jugar con mis hijos de nuevo»).
2. Motivos («Consulté al fisioterapeuta porque quiero aprender qué puedo
hacer por mí mismo»).
3. Posibilidades («Podría nadar con mayor regularidad»).
4. Confianza («Podría tratar de ir al trabajo en bicicleta, como hacía antes»).
5. Necesidad («Si no hago algo, creo que mi espalda solo podrá empeorar»).
Si la persona está cambiando su motivación, podría emplear un lenguaje
que indique compromiso por el cambio. Los clínicos deben desarrollar una
sensibilidad hacia estas sutilezas del lenguaje. Los pacientes podrían, por
ejemplo, afirmar (van Merendonk et al., 2012):
• Me lo pensaré.
• Lo haré cuando disponga de tiempo.
• Haré lo imposible por incorporarlo a mi agenda.
• Espero poder empezar mañana.

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• Sí, seguro que lo haré.

Se considera que la educación del paciente tiene especial importancia
cuando la presentación clínica se caracteriza por predominio de la
modulación del sistema nervioso central de la experiencia dolorosa y/o
cuando existen una percepción y un comportamiento maladaptativos ante la
enfermedad (Nijs et al., 2011). Sin embargo, se puede argumentar que cada
persona, independientemente de su problema clínico, necesita una
información adecuada para poder comprender el razonamiento del
fisioterapeuta en la determinación de un tratamiento individualizado
significativo.

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Conclusión
Los fisioterapeutas (manipulativos) musculoesqueléticos juegan un papel
fundamental en el tratamiento de los pacientes con trastornos del movimiento
y en su orientación hacia la recuperación de la función y de hábitos vitales
saludables. En determinados momentos del proceso no se debería olvidar el
arte del movimiento pasivo y se debería plantear la incorporación de los
principios cognitivo-conductuales durante todas las fases del proceso. Para
garantizar un tratamiento óptimo de los pacientes, estos elementos se
merecen un lugar justificado en la práctica contemporánea igual que
cualquier otra información obtenida de la práctica contemporánea basada en
las evidencias.

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Apéndice 1

Teoría de los diagramas de

movimiento y realización de los
mismos
Este apéndice 1 se ha mantenido igual que lo presentó Geoff Maitland en la
tercera edición de su obra (1991). Sin embargo, a la vista de los desarrollos
contemporáneos emanados de la investigación y la revisión por parte de
expertos de este tema, los autores actuales consideraron necesario añadir una
perspectiva actualizada. Es evidente que los diagramas de movimiento
siguen siendo una herramienta útil para la práctica clínica actual y en
desarrollo (Chesworth et al., 1998).

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Una perspectiva contemporánea en la

definición de la resistencia, los grados de
movilización y la elaboración de los
diagramas de movimiento
Petty et al. (2002), en su artículo de revisión «Manual examination of
accessory movement-seeking R1», han puesto en duda la idea mantenida
durante mucho tiempo de que en una articulación asintomática la resistencia
que primero percibe el terapeuta (R1) es aquella en que la articulación se
mueve de forma pasiva al final del arco de amplitud. Se considera que R1 se
encuentra en el punto de transición entre las regiones de la punta y lineal de
la curva de desplazamiento de cargas (Lee y Evans, 1994) (fig. A1.1).

FIGURA A1.1 Relación entre el diagrama de movimiento (ABCD) y la curva de

desplazamiento de carga. Reproducida con el amable permiso de Petty et al.
(2002).

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Petty et al. (2002) emplearon una máquina de valoración vertebral, que

aplicaba una fuerza posteroanterior a las apófisis espinosas L3, y en este
experimento comprobaron que la resistencia aparecía al principio del arco de
movilidad y que la curva ascendía nada más se aplicaba fuerza (fig. A1.2).

FIGURA A1.2 Típica curva fuerza-desplazamiento de una PA central aplicada

sobre L3 mediante el uso de una máquina de valoración vertebral. La curva de la
izquierda es de carga y la de derecha, de descarga. Reproducida con la amable
autorización de Petty et al. (2002).

Por tanto, se sugiere que no existe un punto de transición claro entre la punta
y la región lineal, que era el punto empleado antes para definir R1. La
ausencia de una transición definida puede explicar la escasa fiabilidad de los
terapeutas a la hora de juzgar la aparición de la resistencia al movimiento
pasivo (R1) (Latimer et al., 1996).
Petty et al. (2002) sugieren que R1 se debería mostrar en A dentro del
diagrama de movimiento (A es el punto de inicio del arco de movilidad). La
consecuencia sería poner en duda la precisión terapéutica basada en la
resistencia de los grados de movilización/manipulación (grados I-V), con
pérdida de los grados I y II y limitación de las definiciones a los grados III y
IV.
Tras considerar adecuadamente el caso presentado por Petty et al. (2002), los
autores de esta edición de Maitland’s Peripheral Manipulation han propuesto lo

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siguiente:
1. Conservar los grados I y II en el contexto de la redefinición de R1.
2. Redefinir la resistencia.
3. Representar los diagramas de movimiento.
Por tanto, los autores asumen que este replanteamiento puede influir sobre la
orientación futura de las investigaciones cualitativas y cuantitativas acerca de
los diagramas de movimiento, sobre todo en lo que respecta a la fiabilidad de
la definición por parte de los terapeutas de R1 y la calibración exacta de los
grados de movilización y manipulación durante el tratamiento.

Redefinición de los grados de movilización

Cuando se moviliza una articulación de forma pasiva (accesoria o fisiológica,
vertebral o periférica), se encontrarán diversos tipos de resistencias, por
ejemplo:
• La resistencia inmediata blanda al movimiento, que se ajusta a las leyes de la
física.
• Una resistencia al movimiento más firme que se produce cuando la
articulación se aproxima al final de su amplitud o su límite alterado
(articulación rígida).
• La resistencia durante todo el arco que se encuentra al mover las
articulaciones con artrosis de forma que las superficies articulares se
compriman entre ellas.
• La resistencia del espasmo muscular protector involuntario.
• La resistencia de tipo voluntario.
Los grados de movilización/manipulación originales definidos por la
resistencia (Maitland, 1991) se relacionan con la resistencia (R), que se define
como resistencia libre de espasmo (rigidez) o como una sensación de dureza y
suavidad final en la articulación ideal o normal (Maitland, 1992).
Por tanto, desde la perspectiva de los autores, la resistencia alude a la
sensación más firme que se percibe cuando una articulación se encuentra
próxima a su arco final o límite alterado (fig. A1.3), en lugar de referirse a la
resistencia suave al movimiento que se percibe nada más moverse la
articulación. Es evidente que esta definición de resistencia puede relacionarse
también con la que se encuentra en relación con el espasmo muscular
involuntario de tipo protector (fig. A1.4).

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FIGURA A1.3 R1 definida en términos de firme resistencia con una sensación

final de dureza y rigidez.

FIGURA A1.4 Resistencia por espasmo muscular involuntario protector.

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Si este argumento fuera válido, aunque puede no serlo, el sistema de

gradación (I, II, III, IV y V) se podría conservar, pero redefinido como:
• Grado I: movimiento de escasa amplitud al principio del arco de movilidad
disponible, en el que existe una resistencia suave, pero no firme (se debería
recordar que A es el punto de inicio del movimiento y se puede modificar
según donde tenga que colocarse el inicio del movimiento para conseguir el
mejor efecto).
• Grado II: un movimiento de gran amplitud realizado dentro del arco
disponible en el que existe una resistencia suave, pero no firme.
• Grado III: un movimiento de gran amplitud realizado con resistencia firme o
hasta el límite del arco disponible.
• Grado IV: un movimiento de amplitud pequeña realizado con resistencia
firme o hasta el límite del arco disponible.
• Grado V: movimiento brusco de amplitud pequeña a gran velocidad, que
suele situarse en el extremo del arco disponible, aunque no siempre.

Redefinición de la resistencia
La resistencia (R1) en este contexto se podría redefinir como:
• R1 (suave): aparición de resistencia en el momento inmediato de comienzo
del movimiento. Mínima, incluso puede ser imperceptible.
• R1 (firme): aparición de resistencia debida a rigidez, porque las
articulaciones se comprimen entre ellas y se mueven, sensación normal de
dureza y suavidad final de una articulación normal, espasmo muscular
involuntario protector (S1 sería el término cualificador en este caso) o
mantenimiento voluntario.

Diagrama de movimiento: parámetros de

fiabilidad
Dada la escasa fiabilidad interterapeutas para detectar los puntos de
referencia importantes y los parámetros medibles de un diagrama de
movimiento, los autores sugieren la redefinición de algunos de estos
parámetros. Maitland (1991) muestra B como un punto grueso para explicar
la variabilidad en el juicio del terapeuta al final del arco promedio normal del
movimiento pasivo. Esto se debería ampliar a otros puntos de referencia y
parámetros de medida, para poder tener en consideración los márgenes de
error y apreciar las variaciones clínicas entre las percepciones de los
terapeutas individuales. Por tanto:
• A sigue siendo un punto de inicio fijo, pero puede variarse (todos los
movimientos tienen un punto de inicio definido).
• B ya ha sido reconocido como una línea gruesa.
• R1 (suave) se representa con facilidad, porque puede asumirse que su inicio
se corresponde con el comienzo del movimiento en A.

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• R1 (firme) se debería representar como una línea gruesa, como en B, para

tener en consideración los márgenes de error de las percepciones
individuales sobre la aparición de la resistencia firme.
• L es el límite de arco alterado, por lo que debería representarse como una
línea gruesa para tener en consideración los márgenes de error que
aparecen al determinar el límite del movimiento alterado por P2, R2 o S2.
• Las líneas P1 a P2 (P’), R1 a R2 (R’) (suave o firme) y S1 a S2 (S’) deberían
representarse todas con los márgenes de error, para tener en consideración
las variaciones individuales en la percepción.
Las figuras A1.5 y A1.6 muestran la representación de estas variaciones
naturales en los diagramas de movimiento.

FIGURA A1.5 Diagrama de movimiento que muestra los márgenes de error.

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FIGURA A1.6 Relación gráfica entre la resistencia suave y firme (sensación

suave final). La zona de transición sombreada entre las fases de inicio y lineal de
la curva de distensibilidad es la zona que posiblemente resulte menos fiable
(interterapeuta) durante las pruebas de movimiento pasivo.

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Diagrama de movimiento: un complemento

para la enseñanza, un medio de
comunicación y autoaprendizaje
La geografía sería incomprensible sin mapas. Con ellos se ha reducido un
tremendo volumen de hechos complejos a algo fácil de leer a simple vista. Ahora
sospecho… que la economía (léase movimiento pasivo) no es básicamente más
difícil que la geografía, salvo porque aborda aspectos relativos al movimiento.
Ojalá alguien inventara un mapa dinámico.
SNOW (1965)

El diagrama de movimiento solo trata de servir como herramienta para la

docencia y medio de comunicación. Cuando se explora, por ejemplo, el
movimiento posteroanterior de la articulación acromioclavicular causado por
la presión sobre la clavícula, los neófitos en este método de exploración
encontrarán dificultades para reconocer lo que perciben. Sin embargo, el
diagrama de movimiento les obliga a analizarlo en términos de arco de
movilidad, dolor, resistencia y espasmo muscular. Además, les obliga a
analizar la forma en que estos factores interaccionan para influir sobre el
movimiento.
Los diagramas de movimiento (y los grados del mismo) no son
necesariamente esenciales para emplear el movimiento pasivo como
herramienta terapéutica. Sin embargo, resultan claves para comprender la
relación entre los distintos grados de movimiento y los signos articulares
anormales de los pacientes. Por tanto, aunque no son esenciales para que la
persona sea un buen manipulador, si lo son para enseñar los conceptos
globales del tratamiento manipulativo si se desea realizar al máximo nivel.
Los diagramas de movimiento son esenciales para tratar de separar los
distintos componentes que se perciben al explorar un movimiento. Por eso se
convierten en esenciales para enseñar a otras personas, o para enseñarse a
uno mismo y progresar de este modo en el análisis propio y la comprensión
de las técnicas terapéuticas y los efectos que tienen sobre los signos y
síntomas.
Los componentes que se incluyen en el diagrama son dolor, resistencia libre
de espasmos (rigidez) y espasmo muscular presente en la exploración articular,
su potencia relativa y el comportamiento de todas las partes del arco
disponible y la relación entre ellos. Por tanto, se muestra así la respuesta de la
articulación al movimiento de una forma muy detallada. La teoría del
diagrama de movimiento se describe en este apéndice mediante la discusión
de cada componente de forma separada al principio (para la realización
práctica de un diagrama en una dirección de movimiento de la articulación
en un paciente concreto, véase «Representación de un diagrama de

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movimiento» más adelante).

Cada uno de los componentes descritos anteriormente es un sujeto extenso
por sí mismo, y se debería notar que el comentario en este apéndice queda
limitado de forma deliberada en los siguientes aspectos:
• El espasmo al que se alude es el espasmo muscular protector secundario a
un trastorno articular.
• Se excluyen la espasticidad secundaria a una enfermedad de motoneurona
superior y la contracción muscular voluntaria.
A menudo esta contracción muscular voluntaria es desproporcionada para
el dolor que percibe el paciente, aunque se encuentra en relación muy directa
con el temor del paciente ante el hecho de que el explorador manipule la
articulación. Un manejo descuidado de la misma provocará esta reacción y
ocultará así los hallazgos clínicos reales. La resistencia (rigidez) libre de
espasmo muscular se comenta solo desde una perspectiva clínica,
descartando por tanto el comentario sobre la patología que produce la
rigidez.
El diagrama de movimiento se realiza dibujando gráficos para el
comportamiento del dolor, la resistencia física y el espasmo muscular,
mostrando la posición en el arco de movilidad en la cual se percibe cada uno
(esto se muestra en la línea horizontal AB), y la intensidad y naturaleza o
calidad de los mismos (línea vertical AC) (fig. A1.7).

FIGURA A1.7 Inicio de un diagrama de movimiento.

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La línea basal AB representa cualquier arco de movilidad desde una

posición de partida A al límite del arco pasivo normal promedio en B,
recordando que, al explorar el movimiento de la articulación de un paciente,
este solo se considerará normal cuando se pueda aplicar una sobrepresión
firme proporcionada sin causar dolor. No marca diferencia si el movimiento
es amplio o pequeño, si afecta a una articulación o grupo de las mismas que
actúen de forma conjunta, o si representa 2 mm de movimiento
posteroanterior o 180° de flexión del hombro.
Dada la distensibilidad de los tejidos blandos, el extremo del arco de
movilidad de cualquier articulación (incluso «hueso con hueso») tendrá algo
de componente de tejidos blandos, fisiológico o patológico. Por tanto, el arco
del «final del arco» (B) será un punto móvil o tendrá una profundidad en la
posición en la línea del mismo. Para localizarse a la mitad del arco del «final
del arco» como grado IV y adaptarse a los dos lados del mismo, se muestra
un signo + (1) o – (2), que permite mostrar la fuerza con la que se aproxima
este punto de «extremo del arco» (Edwards A, observaciones no publicadas).
El punto A, el inicial del movimiento, también es variable; su posición
puede estar en el extremo del arco opuesto a B o en algún lugar intermedio,
según resulte más adecuado para el diagrama. Por ejemplo, si la flexión del
codo es el movimiento representado y el dolor o la limitación solo se
producen en los últimos 10° del arco de movilidad, el diagrama mostrará de
forma más clara el comportamiento de estos tres factores si la línea basal
representa los últimos 20° en lugar de los 90° de flexión. Para mejorar la
claridad, la posición A se define como la representante del arco mostrado por
la línea basal AB. En el ejemplo anterior, si la línea basal representa 90°, A
debería ser unos 90°; de un modo parecido, si la basal se corresponde con 20°,
la posición A es la que tiene el brazo a unos 20° de flexión completa
(asumiendo por supuesto que el arco de la flexión es 180°).
Como el diagrama de movimiento se emplea para mostrar lo que se puede
percibir al explorar el movimiento pasivo, debe comprenderse con claridad
que el punto B representa el extremo del movimiento pasivo y que la
localización del mismo es variable, pero que, de forma muy importante, está
fuera del extremo de movimiento activo.
El eje vertical AC representa la calidad, naturaleza o intensidad de los
factores que se representan; el punto A indica la ausencia completa del factor
y el punto C, las máximas calidad, naturaleza o intensidad del factor al que el
responsable de la exploración está preparado para someter a la persona. La
palabra «máxima» en relación con «intensidad» tiene un significado evidente;
quiere decir que el punto C es la máxima intensidad del dolor que el
explorador está dispuesto a provocar. «Máxima» en relación con «calidad» y
«naturaleza» alude a otras dos partes esenciales, que son:
1. Irritabilidad: cuando el explorador interrumpe el movimiento de prueba, no
porque el dolor sea necesariamente intenso, sino porque se valora que si se
mantiene el dolor hasta producir un dolor mayor, esto se traduciría en una
exacerbación o reacción latente.

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2. Naturaleza: cuando P1 representa el inicio de, por ejemplo, un dolor

escapular, pero, al mantener el movimiento, el dolor se extiende por el brazo.
El explorador puede optar por detenerlo cuando el dolor provocado alcance
el antebrazo.
Por tanto, el significado de «máximo» en relación con cada componente se
volverá a comentar más adelante.
El diagrama básico se completa con las líneas horizontales y verticales
dibujadas desde B y C hasta cruzarse con D (fig. A1.8).

FIGURA A1.8 Marco para un diagrama de movimiento básico.

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Dolor
P1
Lo primero que se debe establecer es si el paciente presenta algo de dolor y, si
fuera así, si existe en reposo o solo en movimiento. Para comenzar el ejercicio,
se asume que el paciente solo tiene dolor durante el movimiento.
El primer paso consiste en mover la articulación lentamente y con cuidado
en el arco que se está valorando, pidiendo al paciente que indique de forma
inmediata si percibe cualquier molestia. Se deberá registrar la posición en la
cual se percibe por vez primera.
El segundo paso es realizar varios movimientos oscilatorios pequeños en
distintas partes del arco libre de dolor, moverse de forma gradual hasta el
rango en el cual se percibe por vez primera dolor y establecer entonces la
posición exacta en la que se produjo la aparición del mismo. No existe riesgo
de exacerbación si:
• Se tiene cuidado suficiente.
• El explorador recuerda que se busca el primer momento de provocación de
dolor.
Este punto se llama P1 y se marca en la línea basal del diagrama (fig. A1.9).

FIGURA A1.9 Aparición del dolor.

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Por tanto, existen dos pasos para determinar P1:

1. Primero un movimiento lento único.
2. Movimientos oscilatorios pequeños.
Si el dolor es razonablemente grave, el punto encontrado durante el primer
movimiento lento único será más profundo en el arco que el encontrado con
los movimientos oscilatorios. Tras identificar de este modo el lugar en que
primero se percibe el dolor con un movimiento lento, se realizarán los
movimientos de prueba oscilatorios en una parte del arco de movilidad que
no provoque exacerbaciones.

L (1 de 3) dónde (L 5 límite del arco)

El siguiente paso será determinar el arco de movilidad disponible, algo que se
consigue moviendo lentamente la articulación más allá de P1 hasta alcanzar el
límite del arco. Este punto se marca en la línea basal como L (fig. A1.10).

FIGURA A1.10 Límite del arco.

L (2 de 3) qué
El siguiente paso consiste en determinar cuál de los componentes impide o
inhibe el movimiento adicional. Como solo estamos comentando el dolor en
este estadio, se marca P2 en vertical por encima de L a nivel de calidad,

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intensidad o naturaleza máximas (fig. A1.11). La intensidad o calidad del

dolor en una posición se valora como situada en algún lugar del eje vertical
del gráfico (entre A y C) que va desde la ausencia de dolor (A) hasta el límite
máximo (C).

FIGURA A1.11 Calidad o intensidad máxima del dolor.

Es importante darse cuenta de que la máxima intensidad o calidad del

dolor representa en el diagrama el máximo que el fisioterapeuta está
dispuesto a provocar. Este punto está lejos y es bastante distinto del nivel que
representaría un dolor intolerable para el paciente. La estimación de
«máximo» mediante este método es totalmente subjetiva y varía entre las
personas. Aunque algunos lectores pueden considerar que esto es una gran
debilidad del diagrama del movimiento, en realidad es su mayor fortaleza.
Cuando la «L» «P2» del estudiante se compara con la del maestro, las
diferencias identificadas demostrarán si este ha sido demasiado estricto o
demasiado «suave y gentil».

L (3 de 3) cualificar
Tras haber tomado la decisión de detener el movimiento en L por haber
alcanzado la máxima «calidad o intensidad» del dolor y dibujar por ello el
punto P2 en la línea CD, se hace necesario cualificar lo que representa P2; si se
tratara de la intensidad del dolor que obliga a detener el movimiento en L, P2

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debería ser llamado «P2 (intensidad)».

Sin embargo, si el explorador considera que puede aparecer cierta reacción
latente al desplazar más la articulación, aunque el dolor no sea grave, P2
debería ser cualificado como «P2 (latente)» (fig. A1.12).

FIGURA A1.12 Reacción latente de la calidad o intensidad del dolor máxima.

P1P2
El siguiente paso será representar el comportamiento del dolor durante el
movimiento entre P1 y P2. Si el dolor aumenta de forma regular con el
movimiento hasta llegar al arco doloroso, la línea que une P1 y P2 será una
línea recta (fig. A1.13). Sin embargo, puede que el dolor no aumente de forma
regular. El desarrollo puede ser irregular y generar un gráfico curvo o
angulado. Es posible que se perciba por vez primera el dolor en un cuarto del
arco, e inicialmente puede cambiar con rapidez, aunque posteriormente se
podría seguir el movimiento hasta el límite de tres cuartos de arco (fig.
A1.14).

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FIGURA A1.13 Incremento del dolor de forma regular durante el movimiento.

FIGURA A1.14 Aumento precoz del dolor.

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En otro ejemplo, es posible que el dolor se perciba por vez primera con un
arco de movilidad de un cuarto y siga a un nivel bajo hasta que, de repente,
cambie súbitamente, alcanzando P2 en los tres cuartos de movimiento (fig.
A1.15).

FIGURA A1.15 Aumento posterior del dolor que alcanza el máximo en el

intervalo de tres cuartos.

Los ejemplos que se han citado muestran un dolor que impide el arco de
movimiento articular completo, pero existen casos en los que nunca se
alcanza la intensidad limitante. La figura A1.15 es un ejemplo en que se
percibe escaso dolor a mitad del arco de movilidad, pero este apenas cambia
una vez superado este punto y sería posible alcanzar el extremo del arco
normal sin provocar nada similar a una limitación en el arco de movilidad
completo. Por tanto, no existe ningún punto L, y P’ (P’ indica P prima)
aparecerá en la línea vertical BD para indicar el significado relativo del dolor
en aquel punto (fig. A1.16). El uso matemático de «prima» en este contexto se
debe a que representa un «valor numérico que solo se tiene a sí mismo y a la
unidad como factores» (Concise Oxford Dictionary).

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FIGURA A1.16 Dolor sin intensidad limitante.

Si volvemos ahora al ejemplo en el que la articulación provoca dolor en

reposo, según se ha mencionado antes, será preciso estimar la cantidad o
calidad del dolor en reposo y representarlo como P en el eje vertical AC (fig.
A1.17). En ese momento se empieza lentamente el movimiento, con cuidado,
hasta que empiece a aumentar el nivel original de dolor (P1 en la fig. A1.18).
Se representa el comportamiento del dolor superado ese punto de la forma ya
descrita; en la figura A1.19 se recoge un ejemplo de este tipo de gráfico.
Cuando la articulación causa dolor en reposo, es fácil exacerbar los síntomas
mediante una mala manipulación. Sin embargo, si la exploración es
cuidadosa y habilidosa, no aparecerán dificultades.

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FIGURA A1.17 Dolor de reposo.

FIGURA A1.18 Nivel en el que empieza a aumentar el dolor.

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FIGURA A1.19 Dolor secundario al movimiento posterior.

Es preciso recordar de nuevo que esta evaluación del dolor es puramente

subjetiva. A pesar de ello, representa un método muy valioso para que los
estudiantes aprendan los distintos comportamientos del dolor, y su
apreciación de estas variaciones en los patrones del dolor madurará conforme
vayan practicando este tipo de evaluación, de un paciente a otro, y
contrastándolo con la opinión de un fisioterapeuta más experto.
La figura A1.20 muestra un arco de dolor provocado durante el
movimiento pasivo.

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FIGURA A1.20 Arco del dolor.

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Resistencia (libre de espasmo

muscular/respuestas motoras)
Estas resistencias se pueden deber a acortamiento adaptativo de los músculos
o cápsulas, tejido cicatricial, cambios artrósicos en la articulación y muchas
otras situaciones distintas del espasmo muscular.
Cuando una articulación normal está totalmente relajada y se mueve de
forma pasiva, se tiene la sensación de que está bien engrasada y no aparecerá
fricción (Maitland, 1980). Se puede comparar con la sensación que se produce
al deslizar un jabón húmedo sobre un vidrio mojado. Es importante que el
fisioterapeuta que utiliza el movimiento pasivo como una forma de
tratamiento aprecie la diferencia entre el movimiento articular libre sin
fricción y el movimiento que, a pesar de tener un arco completo, muestra una
resistencia menor dentro del arco. Se recomienda de forma encarecida al
fisioterapeuta que perciba los movimientos sugeridos en el artículo.
A la hora de mostrar los diagramas de distensibilidad de las fuerzas
aplicadas para distender un ligamento desde el inicio hasta el punto de
rotura, el gráfico incluye una «región punta», otra «región lineal» y una
«región plástica»; esta última termina en el «punto de rotura» (fig. A1.21).

FIGURA A1.21 Diagrama de distensibilidad.

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Cuando un fisioterapeuta valora la resistencia anormal que aparece en un

movimiento articular, las leyes de la física nos indican que debe existir un
grado de resistencia en el momento inmediato en el que se inicia el
movimiento. La resistencia se dirige en dirección opuesta a la del movimiento
que se valora y puede ser mínima hasta llegar a ser imperceptible al
fisioterapeuta. Esta es la «región punta» del diagrama de distensibilidad y se
omite en el diagrama de movimiento según lo usan los fisioterapeutas
manipulativos.
La sección que grafico de distensibilidad que forma el diagrama de
movimiento representa los hallazgos clínicos del comportamiento de la
resistencia al analizar el movimiento del paciente exclusivamente en la región
lineal (fig. A1.22).

FIGURA A1.22 Diagrama de movimiento (ABCD) dentro del diagrama de

distensibilidad. El área rectangular marcada con línea de puntos (ABCD) es parte
del diagrama de distensibilidad, que es la base del diagrama de movimiento
empleado para representar la resistencia anormal (R1R2 o R1R’).

R1
Al valorar la resistencia, la mejor forma de apreciar si el movimiento de la
articulación es libre consiste en apoyar y rodear la articulación con una mano,
mientras esta produce un movimiento oscilatorio hacia atrás y adelante

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siguiendo el arco elegido. Si se observa que este movimiento no genera

rozamiento, será posible ampliar la profundidad del movimiento oscilatorio
dentro del arco de movilidad. De esta forma será posible evaluar todo el arco
de movilidad disponible. Con experiencia, comparando a los pacientes y
también el lado derecho e izquierdo del mismo paciente, el fisioterapeuta
podrá aprender rápidamente a percibir una resistencia menor al movimiento.
De este modo se establece el punto R1 y se marca en la línea basal AB (fig.
A1.23).

FIGURA A1.23 Colocación de R1.

L: dónde, L: qué
A continuación se lleva el movimiento hasta el límite del arco. Si la resistencia
limita el movimiento, se valora el arco de movilidad y se marca con una L en
la línea basal. En la vertical por encima de L, se dibuja R2 sobre CD para
indicar que es la resistencia la que limitó el arco de movilidad. R2 no indica
necesariamente que el fisioterapeuta no tenga fuerza suficiente como para
empujar con más fuerza, sino que representa la fuerza de la resistencia por
encima de la cual el fisioterapeuta no está dispuesto a empujar más. Pueden
existir factores, como la artritis reumatoide, que limiten la potencia
representada por R2 a moderadamente suave. Por tanto, igual que sucede con
P2, será preciso cualificar R2. Es preciso cualificar dos características si es

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suave (p. ej., R2 [IV–, RA]), la primera indica la potencia y la segunda indica el
motivo por el que hubo que detener el movimiento aunque la potencia era
débil (fig. A1.24). Cuando R2 indica una resistencia potente (p. ej., R2 [IV++]),
solo será preciso especificar la potencia (v. fig. A1.24).

FIGURA A1.24 Cualificación de R2.

R1R2
El siguiente paso será determinar la conducta de la resistencia entre R1 y L, es
decir, entre R1 y R2. El comportamiento de la resistencia entre R1 y R2 se valora
con movimientos hacia delante y atrás en el arco entre R1 y L, y se dibuja en el
diagrama la línea que refleja el comportamiento de la resistencia (fig. A1.25).
Igual que sucede con el dolor, el comportamiento de la resistencia puede
variar y se muestran ejemplos en la figura A1.25.

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FIGURA A1.25 Resistencia libre de espasmos.

Las resistencias anteriores se relacionan con las estructuras extraarticulares.

Sin embargo, si las articulaciones se sujetan de tal manera que comprimen las
superficies, la resistencia intraarticular podría representarse como en la
Figura A1.26.

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FIGURA A1.26 Crepitantes.

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Espasmo muscular/respuestas motoras

Aquí solo se consideran dos tipos de espasmo muscular/respuestas motoras:
una que limita siempre el arco de movilidad y ocupa una pequeña parte del
mismo, y la otra, que se produce como una contracción rápida para evitar el
movimiento doloroso.
Independientemente de que el factor limitante sea el espasmo o la rigidez,
con frecuencia solo es posible evaluar el arco mediante:
1. Movimientos repetidos que se realizan algo distales al punto en el que
primero se detecta resistencia.
2. Realización de los movimientos a velocidades distintas.
El espasmo muscular muestra una potencia de recuperación activa. Por el
contrario, la resistencia que está exenta de actividad muscular no presenta
esta cualidad y su potencia es constante en un punto determinado dentro del
arco.
Los siguientes ejemplos pueden ayudar a aclarar este punto. Si se percibe
resistencia frente a un movimiento pasivo entre Z1 y Z2 en la línea basal AB
del diagrama de movimiento (fig. A1.27), y si dicha resistencia es «de tipo
libre de espasmo muscular», entonces en el punto «O» entre Z1 y Z2 (fig.
A1.28), la potencia de la resistencia será exactamente la misma
independientemente de que la oscilación del movimiento hasta él sea lenta o
rápida. Además, cualquier incremento de la potencia será directamente
proporcional a la profundidad en el arco, independientemente de la
velocidad con la que se realice el movimiento, lo que condicionará que la
resistencia percibida en un punto del movimiento sea siempre inferior a la
percibida en un punto más profundo del arco. Sin embargo, cuando el
bloqueo corresponde a un espasmo muscular y los movimientos de prueba se
realizan en un punto «O» a velocidades distintas, la potencia de la resistencia
será mayor al aumentar la velocidad.

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FIGURA A1.27 Resistencia al movimiento pasivo que se percibe entre Z1 y Z2.

FIGURA A1.28 Distinción entre resistencia y espasmo.

El primero de los dos tipos de espasmo muscular se percibirá como un

muelle y se opondrá al movimiento analizado, sobre todo cuando este
movimiento de prueba se someta a cambios de velocidad y posición en el
arco.

S1
Para valorar este tipo de espasmo, se debe mover la articulación lentamente
hasta el punto en el cual se produce por vez primera el espasmo y este punto
se anota en la línea basal como S. Posteriormente se trata de ampliar el
movimiento. Si se alcanza la intensidad máxima antes del final del arco de
movimiento, el espasmo se convierte en un factor limitante.

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L: dónde, L: qué
El límite se registra como L en la línea basal y S2 se marca verticalmente por
encima en la línea CD. Igual que sucede con P2 y R2, S2 debe ser cualificado en
términos de potencia y calidad, por ejemplo S2 (IV–, muy agudo).

S1S2
Se dibuja el gráfico de comportamiento del espasmo entre S1 y S2 (fig. A1.29).
Cuando el espasmo muscular limita el arco, siempre se alcanza el máximo
con rapidez y por eso ocupa solo una pequeña parte del arco de movilidad.
Por tanto, siempre aparecerá como una línea prácticamente vertical (fig.
A1.29AB). En algunos casos con un trastorno articular menos grave, se puede
percibir un pequeño espasmo que aumenta ligeramente, pero nunca impide
el movimiento completo, justo antes del extremo del arco de movilidad (fig.
A1.29C).

FIGURA A1.29 Espasmo muscular.

El segundo tipo de espasmo muscular es directamente proporcional a la

gravedad del dolor del paciente: el movimiento de la articulación en distintas
partes del arco de movilidad produce contracciones musculares limitantes de
forma abrupta. Esto suele producirse cuando se mueve una articulación muy
dolorosa sin el cuidado adecuado, y se puede evitar por completo si se apoya

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bien la articulación y se mueve con suavidad. Este espasmo es de tipo reflejo

y entra en acción con gran rapidez durante el movimiento de prueba. Se
puede producir un tipo muy parecido de contracción muscular como acción
voluntaria por parte del paciente, lo que indica un incremento abrupto del
dolor. Si el fisioterapeuta modifica la velocidad del movimiento de prueba,
debería ser posible distinguir con facilidad entre el espasmo reflejo y el
espasmo voluntario gracias a la velocidad con la que aparece dicho espasmo;
el espasmo reflejo es más rápido en respuesta a un movimiento estimulador
que el espasmo voluntario. Este segundo tipo de espasmo, que no limita el
arco de movimiento, se puede evitar, en general, mediante una manipulación
cuidadosa durante la prueba.
Para representar este tipo de espasmo se dibuja una línea casi vertical por
encima de la línea basal; su altura y posición respecto de la misma indicarán
si resulta fácil provocar el espasmo y también nos orientarán sobre su
potencia. Se dibujan dos ejemplos de los extremos que pueden encontrarse
(fig. A1.30AB).

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FIGURA A1.30 El espasmo no limita el arco de movilidad.

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Modificación
Existe una modificación de la línea basal AB, que se puede emplear cuando el
arco de movimiento significativo que se desea mostrar representa solo, por
ejemplo, 10°, pero se encuentra a 50° de B. El diagrama de movimiento sería
como el representado en la figura A1.31 y, cuando se utiliza para mostrar un
movimiento, se debería recoger el arco entre «L» y «B».

FIGURA A1.31 Diagrama de movimiento modificado.

La basal AB para el movimiento de una articulación hipermóvil que se

desea mostrar debería ser igual que el mostrado con anterioridad al comentar
los grados de movimiento, y el marco del diagrama de movimiento sería
como el de la figura A1.32.

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FIGURA A1.32 Marco del diagrama de movimiento para las articulaciones

hipermóviles.

Tras haber comentado con detenimiento la representación gráfica de los

elementos separados de un diagrama de movimiento, ahora es preciso
reunirlos en conjunto.

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Representación de un diagrama de
movimiento
Este texto pone mucho énfasis en los tipos y los comportamientos del dolor
que aparecen con los distintos movimientos de las articulaciones patológicas.
El dolor tiene una importancia muy grande para el paciente y por eso se le
otorga un carácter prioritario en la exploración del movimiento articular. A
continuación se muestra cómo formular el diagrama. Al explorar la
articulación acromioclavicular (A/C) mediante presión posteroanterior sobre
la clavícula (por ejemplo), la rutina sería la siguiente.

Paso 1. P1
Se aplica una presión creciente suave de forma muy lenta sobre la clavícula
en dirección posteroanterior y se pide al paciente que diga cuándo percibe
por primera vez dolor. Se registra este punto en el arco y entonces el
fisioterapeuta alivia parte de la presión ejercida desde la clavícula y realiza
algunos movimientos oscilatorios, preguntando de nuevo al paciente si
percibe algún dolor. Si no es así, debería realizar oscilaciones ligeramente más
profundas dentro del arco. Por el contrario, si apareciera dolor, se debería
mantener el movimiento oscilatorio dentro del arco. Realizando estos
movimientos oscilatorios en distintas partes del arco de movilidad, será
posible identificar el punto en el cual el dolor se percibe por vez primera con
los movimientos y registrarlo en la basal del diagrama de movimiento como
P1 (fig. A1.33). La estimación de la posición en el arco de P1 se consigue mejor
mediante oscilaciones en lo que el fisioterapeuta considere una cuarta parte
del arco, posteriormente en un tercio del mismo y luego a la mitad. Esto
permite valorar de forma muy exacta P1. Por tanto, los dos pasos para valorar
P1 son:

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FIGURA A1.33 Punto en el que se percibe dolor por primera vez.

1. Un único movimiento lento.

2. Pequeños movimientos oscilatorios.

Paso 2. L: dónde
Tras identificar P1, el fisioterapeuta debería seguir dentro del arco con
movimientos posteroanteriores hasta alcanzar el límite del mismo. El
terapeuta identifica dónde está la posición en relación con el arco normal y la
registra en la línea basal como punto L (fig. A1.34).

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FIGURA A1.34 Límite del arco de movilidad.

Paso 3. L: qué
El siguiente paso para las articulaciones hipomóviles será decidir por qué se
interrumpió el movimiento en el punto L. Esto implica que la articulación se
ha movilizado todo lo que el explorador quería, pero no ha alcanzado «B».
Tras decidir dónde se encuentra «L», el explorador tendrá que determinar el
motivo por el que se ha detenido allí; «qué» será lo que impidió al examinador
alcanzar «B». Asumamos, a los efectos de este ejemplo, que el movimiento
más allá de L fue impedido por resistencia física, libre de espasmo muscular.
La línea vertical por encima de L que se cruza con la proyección horizontal
CD se marca como R2 (fig. A1.35). Es preciso cualificar R2 usando palabras o
símbolos para indicar qué produjo la resistencia que impidió al explorador
distender más. Por ejemplo, el paciente puede presentar una artritis
reumatoide, y puede que el explorador no esté preparado para avanzar más
(v. fig. A1.24) o empujar con más fuerza que un grado IV (v. fig. A1.35).

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FIGURA A1.35 Resistencia sin espasmos que limita el movimiento.

Paso 4. P’ y definida
A continuación el fisioterapeuta decide la calidad, naturaleza o intensidad del
dolor en el límite del arco de movilidad, algo que se puede estimar en
relación a dos valores:
1. Cómo se percibiría el máximo.
2. Cómo se percibiría la mitad de distancia (50%) entre la ausencia de dolor y
el dolor máximo.
Con este método resulta relativamente sencillo decidir la intensidad del
dolor, permitiendo de este modo al fisioterapeuta representar P’ en la vertical
por encima de L en su posición estimada de forma correcta (fig. A1.36).

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FIGURA A1.36 Calidad o intensidad del dolor en L.

Si el factor limitante en L fue P2, el paso 4 sería estimar la calidad o

intensidad de R’ y definirla (fig. A1.37).

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FIGURA A1.37 Calidad o intensidad de la resistencia libre de espasmo.

Paso 5. Comportamiento del dolor P1P2 o P1P’

Posteriormente se moviliza la articulación A/C en dirección posteroanterior
entre P1 y L para determinar cómo se comporta el dolor entre P1 y P2 o entre
P2 y P’, mediante la visualización de las manos y la cara del paciente y
también preguntándole de forma directa; en realidad, es mejor pensar en el
dolor entre P1 y L porque el dolor en L va a quedar representado como P2 o P’.
A continuación se dibuja la línea que representa el comportamiento del dolor
en el diagrama del movimiento, es decir la línea P1P2 o entre P1 y P’ (fig.
A1.38).

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FIGURA A1.38 Comportamiento del dolor.

Paso 6. R1
Tras completar la representación del dolor, se debería valorar la resistencia.
Esto se consigue retrocediendo más en el arco que P1 donde se valorará
mediante movimientos oscilatorios aplicados y palpados de forma cuidadosa
la aparición o no de cualquier grado de resistencia. Se anota dónde comienza
y se marca en la línea basal AB como R1 (fig. A1.39).

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FIGURA A1.39 Inicio de la resistencia.

Paso 7. Comportamiento de la resistencia R1R2

Al movilizar una articulación entre R1 y L, se puede determinar el
comportamiento de la resistencia y representarlo en el gráfico entre los
puntos R1 y R2 (fig. A1.40).

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FIGURA A1.40 Comportamiento de la resistencia.

Paso 8. S1S’
Si durante la exploración no se percibe ningún espasmo muscular y el dolor
del paciente no resulta excesivo, el fisioterapeuta debería continuar los
movimientos posteroanteriores oscilatorios, pero realizarlos de una forma
más abrupta y rápida para determinar si se puede provocar algún espasmo.
Si no es así, no habrá nada que registrar en el diagrama de movimiento. Sin
embargo, si con los movimientos rápidos y más abruptos se consigue
provocar un tipo reflejo de espasmo muscular para proteger el movimiento,
esto se debería representar en el diagrama de movimiento de una forma que
indique la dificultad o facilidad para provocarlo (colocando una línea de
espasmo hacia A si resulta sencillo provocarlo o hacia B si es difícil). La
potencia del espasmo provocado se indica con la altura de la línea del
espasmo S1S’ (fig. A1.41).

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FIGURA A1.41 Potencia del espasmo.

Por tanto, el diagrama de este movimiento se representa mostrando el

comportamiento de todos los elementos. De este modo será posible acceder a
las posibles relaciones entre los factores identificados en la exploración. Las
relaciones nos orientan de forma clara sobre el tratamiento que se debería
aplicar, sobre todo en relación con el «grado» de los movimientos
terapéuticos, es decir, si se va a tratar el «dolor» o si el tratamiento va
orientado a resolver la resistencia.

Resumen de los pasos

Puede parecer complicado realizar un diagrama de movimiento, pero no lo
es. Es una parte muy importante de la fisioterapia manipulativa, porque
fuerza al fisioterapeuta a comprender de forma clara lo que se percibe al
mover de forma pasiva la articulación. Transmitir estos pensamientos al
papel evita las adivinanzas o posibles abordajes de «ensayo-error» al
tratamiento. La tabla A1.1 resume los pasos que se siguen para dibujar el
diagrama de movimiento en el que la resistencia limita el movimiento y aquel
en el que el dolor limita el movimiento.

Tabla A1.1
Pasos que se adoptan para cumplimentar un diagrama de movimiento

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Línea basal modificada del diagrama

Cuando el límite del arco disponible es muy restringido (es decir, L está muy
alejado de B) o cuando los elementos del diagrama de movimiento ocupan un
porcentaje pequeño de todo el arco, será preciso modificar la base del
diagrama de movimiento. Esto se consigue rompiendo la línea basal, como
muestra la figura A1.42. Entonces se puede asumir que la sección central
representa cualquier longitud, en cualquier parte de un arco de movilidad
completa mínima. Cuando solo se inducen los hallazgos de la exploración en
los últimos, por ejemplo, 8° del arco, el punto A del mismo deberá ser
cambiado y se identificará la línea AB adecuadamente, como se muestra en la
figura A1.43. Este ejemplo muestra que de A a B hay 8° y de A a la cuarta
parte 2°, etc.

FIGURA A1.42 Diagrama basal modificado.

FIGURA A1.43 Diagrama que muestra un arco limitado.

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Ejemplo: arco limitado un 50%

En caso de rigidez marcada, cuando «L» se encuentra a mucha distancia antes
de «B», se debe modificar el formato del diagrama de movimiento. El ejemplo
corresponde a una limitación de la flexión de la rodilla, una situación
prolongada tras una fractura.
El primer elemento es R1 y la distancia entre R1 y L solo son 12°. El dolor se
provoca exclusivamente con el estiramiento (fig. A1.44). Si se dibujara el
diagrama de movimiento en un formato no modificado, se parecería al de la
figura A1.45. En esta figura se pierde claramente mucho espacio del diagrama
y resulta difícil interpretarlo. Cuando se representan los mismos hallazgos en
el movimiento articular con un diagrama de movimiento en formato
modificado, resulta mucho más claro y útil. El formato modificado de la línea
basal del diagrama (v. fig. A1.44) necesita recoger solo dos medidas
adicionales más:

FIGURA A1.44 Uso de un diagrama modificado.

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FIGURA A1.45 Arco limitado en un 50% que se muestra sobre un diagrama no

modificado (160° de flexión de la rodilla).

1. Medida entre L y B.
2. Medida entre R1 y L.
Saber que R1 a L equivale a 12° facilita ver que R1 es unos 7° antes de P1.
Como el aumento del espacio permite representar los elementos del
movimiento, resulta mucho más fácil demostrar el comportamiento.

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Ejemplo clínico: hipermovilidad

Este ejemplo se incluye con el fin expreso de aclarar errores de concepto que
existen sobre la hipermovilidad y la influencia directa que algunos autores y
especialistas le atribuyen en la limitación del tratamiento mediante
movimientos pasivos.
Si el movimiento (usando la misma articulación acromioclavicular
explorada mediante movimientos posteroanteriores) fuera hipermóvil antes
de volverse doloroso, el formato básico del diagrama de movimiento sería
similar al recogido en la figura A1.46.

FIGURA A1.46 Diagrama de movimiento del arco hipermóvil.

Si se vuelve doloroso y necesita tratamiento, el diagrama de movimiento

podría ser el siguiente.

Paso 1. P1
El método es igual al descrito en el ejemplo 1; véase también figura A1.47.

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FIGURA A1.47 Articulación hipermóvil P1.

Paso 2. L: dónde
El método es igual al descrito en el ejemplo 1; véase también figura A1.48.

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FIGURA A1.48 L: «dónde», articulación hipermóvil.

Paso 3. L: qué (y defina)

El método es igual al descrito en el ejemplo 1; véase también figura A1.49.

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FIGURA A1.49 L: «qué» (y definir), articulación hipermóvil.

Paso 4. Defina P’ (fig. A1.50).

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FIGURA A1.50 P’: «definir», articulación hipermóvil.

Paso 5. Comportamiento P1P’ (fig. A1.51).

FIGURA A1.51 Comportamiento P1P’, articulación hipermóvil.

Paso 6. R1 (fig. A1.52).

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FIGURA A1.52 R1, articulación hipermóvil.

Paso 7. Comportamiento R1R2 (fig. A1.53).

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FIGURA A1.53 Comportamiento R1R2, articulación hipermóvil.

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Tratamiento
La hipermovilidad no es una contraindicación para la manipulación. La
mayor parte de los pacientes con articulaciones hipermóviles, que desarrollan
dolor en una de ellas, tienen una situación de hipomovilidad a nivel de la
misma. Por eso se tratan sobre la misma base empleada para tratar la
hipomovilidad. No marca ninguna diferencia si se encuentra que el límite (L)
del arco de movilidad en la exploración está más allá del extremo del arco
normal para la media (como sucede en el ejemplo anterior, en el que L está
más allá de B) o antes del mismo (L situado al lado de B). La demostración de
la hipomovilidad se valida valorando al final de un tratamiento con buenos
resultados.

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Bibliografía
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measuring passive lateral rotation of the shoulder in patients with shoulder pathology. Phys Ther.
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Snow CP. Strangers and Brothers. London: Penguin Books; 1965:p67.

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Apéndice 2

Ejemplos clínicos de diagramas de

movimiento
Contenidos del capítulo
Hipermovilidad 423
Paso 1. P1 423
Paso 2. L: dónde 423
Paso 3. L: qué (y definir) 423
Paso 4. Definir P’ 423
Paso 5. Comportamiento P1P’ 423
Paso 6. R1 423
Paso 7. Comportamiento R1R2 423
Enfermedad de Scheuermann 424
La columna cervical espondilítica 425

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Hipermovilidad
Este ejemplo se incluye aquí para aclarar los errores de concepto existentes
sobre la hipermovilidad y la influencia directa que algunos autores y médicos
tienen en la limitación del tratamiento.
Si el movimiento (usando la misma articulación C3/4 empleada con AP en C3,
apéndice 1) fuera hipermóvil antes de volverse doloroso, el formato básico
del diagrama de movimiento se correspondería con el de la figura A2.1.

FIGURA A2.1 Diagrama de movimiento en el arco de la hipermovilidad.

Paso 1. P1
El método es el mismo que en el ejemplo 1 (v. fig. A2.2).

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FIGURA A2.2 P1, articulación hipermóvil.

Paso 2. L: dónde
El método es el mismo que en el ejemplo 1 (v. fig. A2.3).

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FIGURA A2.3 L: dónde, articulación hipermóvil.

Paso 3. L: qué (y definir)

El método es el mismo que en el ejemplo 1 (fig. A2.4).

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FIGURA A2.4 L: qué (y definir), articulación hipermóvil.

Paso 4. Definir P’
(Fig. A2.5)

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FIGURA A2.5 P’: definir, articulación hipermóvil.

Paso 5. Comportamiento P1P’

(Fig. A2.6)

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FIGURA A2.6 Comportamiento P1P’, articulación hipermóvil.

Paso 6. R1
(Fig. A2.7)

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FIGURA A2.7 R1, articulación hipermóvil.

Paso 7. Comportamiento R1R2 (fig. A2.8)

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FIGURA A2.8 Comportamiento R1R2, articulación hipermóvil.

Tratamiento
La hipermovilidad no es una contraindicación para la manipulación. La
mayoría de los pacientes con articulaciones hipermóviles, que desarrollan
dolor en una de ellas, tienen una situación de hipomovilidad a nivel de la
misma. Por eso se tratan con las mismas bases empleadas en la
hipomovilidad. No se deben hacer diferencias en función de que el límite del
arco (L) se encuentre a la exploración más allá del extremo de los valores
normales promedio (como se muestra en el ejemplo anterior, en el que L está
por encima de B) o antes del mismo (L está al lado de B).

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Enfermedad de Scheuermann
Con frecuencia se pide a los fisioterapeutas manipulativos que traten a
pacientes con lumbalgia en relación con la rigidez ocasionada por una
enfermedad de Scheuermann antigua inactiva. El objetivo de la presentación
de esta serie de diagramas de movimiento es resaltar la característica
«sensación final» de las presiones centrales posteroanteriores en la columna
de Scheuermann.
Estos diagramas de movimiento solo representan el elemento de resistencia
(libre de espasmo muscular). Se asume que el pico de la cifosis característica
se localiza en L1 y que el paciente se sitúa en decúbito prono, lo que coloca a
la(s) principal(es) vértebra(s) afectada(s) en el límite del arco de extensión y
movimiento posteroanterior (punto A en la línea basal del diagrama) (fig.
A2.9).

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FIGURA A2.9 Columna de Scheuermann inactiva

Puede resultar interesante comentar que en el adolescente joven se puede

saber si existe una osteocondritis (enfermedad de Scheuermann), antes de que
existan evidencias radiológicas claras, exclusivamente por la sensación de
resistencia frente a las presiones posteroanteriores. De las cinco vértebras a
las que se alude, la superior y la inferior tendrán un arco de movilidad
normal, y la intermedia de las cinco tendrá una apófisis espinosa ligeramente
prominente y mostrará resistencia frente a las presiones posteroanteriores.
Las vértebras adyacentes a la prominente central y la rígida tendrán un grado
de resistencia a las presiones equivalente a las dos vértebras, y el grado de
rigidez será intermedio entre el de las dos vértebras normales.

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La columna cervical espondilítica

Muchos o la mayor parte de los ancianos derivados para el tratamiento de
síntomas cervicales locales tienen cambios degenerativos por desgaste. Estos
cambios no son por sí mismos responsables del problema de presentación,
aunque pueden explicar cierta limitación del movimiento y algún grado de
molestia que el paciente considera normal. Dada esta situación, el objetivo del
fisioterapeuta manipulativo no será recuperar un arco de movimiento
indoloro COMPLETO. El objetivo será uno de «compromiso», que asuma que
el arco de movilidad recuperado se corresponderá con el que tenía el paciente
antes de desarrollar los síntomas y que estos deberían eliminarse o
recuperarse hasta los niveles considerados normales por parte del paciente.
Estas circunstancias se producen con tanta frecuencia que merece la pena
describirlas en función del diagrama de movimiento.
El ejemplo que se muestra corresponde a un varón anciano, que ha
solicitado tratamiento porque cada vez tiene más molestias en la región
media cervical derecha, las cuales son percibidas al girar la cabeza hacia la
derecha, sobre todo cuando trata de dar la vuelta al coche.
Antes de solicitar tratamiento, el paciente pensaba que podía volver la
cabeza por igual hacia la derecha y la izquierda y los movimientos eran
indoloros. Como sucede con frecuencia, el arco de movilidad normal para la
rotación cervical era solo 35-40°. La representación en un diagrama de
movimiento (es decir, la rotación de toda la columna cervical en lugar de un
nivel intervertebral determinado) en un momento considerado por parte del
paciente como normal se correspondería con una figura parecida a la figura
A2.10.

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FIGURA A2.10 Rotación cervical a la derecha, diagrama de movimiento normal

(columna espondilítica).

El diagrama de rotación cervical hacia la derecha, representado en el

momento en que el paciente refiere un dolor cervical derecho, mostrará
algunas diferencias pequeñas, aunque significativas, respecto al anterior
(fig. A2.11). Las diferencias serían:

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FIGURA A2.11 Rotación cervical a la derecha, diagrama de movimiento

sintomático (columna espondilítica).

1. P1P’ (cambio significativo en la sensación de dolor).

2. R1R2 (alteraciones en el comportamiento de la resistencia).
La P1 de la figura A2.11 solo recuperará su aspecto «normal» si se elimina la
primera parte curvada nueva (marcada con un círculo) del comportamiento
R1R2 de la resistencia. Si se tiene éxito con el tratamiento, la línea R1R2 de la
resistencia cambiará, de forma que el comportamiento de la resistencia
volverá a ser una línea recta como la original (R1R2 en la fig. A2.10). El valor
P1P’ de la figura A2.11 volverá a ser también el P1P’ de la figura A2.10.
Los lectores pueden pensar que resulta imposible valorar estos cambios tan
pequeños en la resistencia (parte marcada con un círculo de la fig. A2.11). Sin
embargo, si se aplican a la disciplina necesaria para realizar un diagrama de
movimiento, que incluye realizar movimientos pasivos de forma crítica
analizando qué se siente, en lugar de limitarse a aplicar movimientos pasivos
por instinto, se sorprenderán al ver la precisión que pueden alcanzar sus
juicios (Evans, 1982).

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Apunte
Resulta sorprendente lo precisa que puede ser la valoración sobre los
pequeños cambios en la resistencia.

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Bibliografía
Evans DH. Accuracy of Palpation Skills. South Australian Institute of Technology; 1982.

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Apéndice 3

Refinamientos para la exploración y

diagramas de movimientos
Contenidos del capítulo
Inclinaciones y puntos de contacto variados 428
Movimientos posteroanteriores sagitales en posiciones combinadas 430
Diagramas de los distintos movimientos en un paciente con un trastorno 431

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Inclinaciones y puntos de contacto

variados

Apunte
El objetivo de modificar el ángulo de inclinación y el punto de contacto es
identificar el movimiento que provoca los síntomas comparables a los que
sufre el paciente.

En el capítulo 6 se decía que es preciso modificar las técnicas de

exploración mediante palpación: 1) en cuanto al ángulo de inclinación en
cantidades pequeñas, incluso de solo 1-2°, y 2) en los puntos de contacto, que
pueden ser tan solo 1 mm distintos. El objetivo de esta técnica de exploración
es identificar el movimiento que provoque síntomas comparables a los que
refiere el paciente. Si la presión posteroanterior central sobre las vértebras
fuera el movimiento explorado, se podría inclinar la dirección sagital en
sentido:
1. Cefálico/caudal.
2. Izquierda/derecha.
3. En diversas combinaciones de las anteriores.
Es posible modificar el punto de contacto de cada apófisis espinosa desde
las dos apófisis bífidas estándar a:
1. Una apófisis.
2. Parte superior/inferior de una apófisis.
3. Medial/lateral a una apófisis.
4. Diversas combinaciones de las anteriores.
5. Las mismas variaciones (1)-(4) en contacto con las dos apófisis (en cuyo
caso [3] se correspondería con «derecha-izquierda»).
Como ejemplo de lo anterior, un paciente puede tener una zona de dolor
general cervical medio, que se extiende por la parte superior del trapecio en el
lado derecho y llega hasta la parte superior del hombro derecho. En la
exploración mediante palpación, el movimiento de la apófisis espinosa de C5
en distintas combinaciones de inclinaciones y puntos de contacto podría
generar los siguientes diagramas de movimiento:
1. Movimiento posteroanterior sagital exacto con contacto entre cada pulgar y
la apófisis espinosa bífida de C5 (fig. A3.1).

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FIGURA A3.1 Movimiento posteroanterior sagital exacto, pulgares en contacto

con cada una de las apófisis espinosas bífidas de C5.

2. Cuando se refuerza el movimiento posteroanterior sagital hacia la apófisis

bífida derecha, el diagrama cambia la respuesta del dolor y está más cerca de
ser «comparable» que en el (1) anterior (fig. A3.2).

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FIGURA A3.2 Movimiento posteroanterior sagital, que se pone de manifiesto en

la apófisis espinosa bífida derecha de C5.

3. Cuando se modifica el punto de contacto hacia la cara lateral de la apófisis

bífida izquierda y se dirige 10° hacia la derecha, se consigue una respuesta
bastante distinta (fig. A3.3). Es evidente que este movimiento de prueba es
insignificante en comparación con los dos anteriores.

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FIGURA A3.3 Movimiento posteroanterior sagital, punto de contacto en la parte

lateral de la apófisis espinosa bífida izquierda de C5 y dirigido 10° hacia la
derecha.

4. Si se ha realizado la exploración en la secuencia que se representa aquí, se

podría pensar: «bien, empujar sobre la apófisis bífida derecha es el
movimiento más limitado hasta el momento y la respuesta dolorosa
condiciona cierta extensión del dolor hacia la fosa supraespinosa. Me
pregunto cuál será la respuesta del dolor si desplazo mi punto de contacto
hacia la parte lateral de la apófisis bífida derecha e inclino la AP, digamos,
unos 20° hacia la izquierda» (fig. A3.4). Esta respuesta del dolor es mucho
más comparable a los síntomas, el movimiento es más rígido y además se
comporta de un modo más parecido al dolor que ningún otro movimiento
previo.

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FIGURA A3.4

5. «Me pregunto si este movimiento es lo bastante comparable como para

emplearlo como técnica de tratamiento. Creo que trataré de añadir una leve
inclinación en sentido caudal a través del mismo punto de contacto» (fig.
A3.5). Esta respuesta del dolor, que se corresponde con un claro «dolor
reproducido», es muy favorable. Otro elemento que indica una buena
comparativa con los síntomas del paciente es el parecido en el
comportamiento del elemento resistencia frente al elemento dolor.

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FIGURA A3.5

Se puede ampliar algo este comentario, aunque en una dirección algo

distinta. Si el fisioterapeuta manipulativo opta por emplear el movimiento de
palpación con los pulgares como técnica de tratamiento, deberá elegir entre lo
siguiente:
1. Evitar que el paciente tenga dolor usando para ello la figura A3.3 como
técnica terapéutica.
2. Reproducir los síntomas usando la figura A3.5.
3. Adoptar una actitud razonablemente segura mediante el uso de la figura
A3.4, pero realizándolo como un movimiento de grado IV, o incluso de grado
IV-, para provocar así un grado de dolor menor.

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Movimientos posteroanteriores sagitales

en posiciones combinadas

Apunte
Los movimientos anteroposteriores en posiciones combinadas son útiles para
tratar de identificar el movimiento que provoca los síntomas del paciente.
Esto se puede utilizar posteriormente como técnica de tratamiento o como
progresión del mismo.

En esta edición se recalca el valor de los movimientos combinados para la

exploración y tratamiento. Imagine un paciente con síntomas
supraescapulares izquierdos, provocados mediante los movimientos de tipo
compresivo, como la extensión, la flexión lateral izquierda, la rotación
izquierda y el movimiento posteroanterior central sobre el pilar articular
izquierdo de C5:
1. Si se realizan los movimientos posteroanteriores centrales manteniendo
extendida la cabeza del paciente, el diagrama de movimiento se
corresponderá con el de la figura A3.6.

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FIGURA A3.6 Movimientos posteroanteriores centrales, con la cabeza del

paciente recta.

2. Si el mismo movimiento posteroanterior sagital se realiza rotando la cabeza

hacia la izquierda, el diagrama será distinto, como se muestra en la figura
A3.7.

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FIGURA A3.7 Los mismos movimientos de la figura A3.6, con ligera flexión
lateral hacia la izquierda y rotación a la izquierda de la cabeza.

3. Los movimientos posteroanteriores sagitales realizados con la cabeza en

flexión lateral izquierda pueden ajustarse a un diagrama de movimiento,
como se muestra en la figura A3.7.
4. Si primero se flexiona la cabeza del paciente lateralmente hacia la izquierda
y cuando está en esta posición se rota hacia la izquierda, los movimientos
posteroanteriores de esta combinación podrían corresponderse a los que se
muestran en la figura A3.8.

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FIGURA A3.8 Movimientos posteroanteriores sagitales, flexionando en primer

lugar la cabeza del paciente ligeramente hacia la izquierda y rotándola hacia la
izquierda.

Dado que las combinaciones son infinitas, el fisioterapeuta manipulativo

debería conocer las posibilidades existentes y ser capaz de explotarlas si la
evolución no cumple las expectativas.

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Diagramas de los distintos movimientos en

un paciente con un trastorno

Apunte
Dibujar los diagramas para las distintas direcciones del movimiento en un
paciente con un trastorno ayudará a determinar cuál de estas direcciones es
la que con más probabilidad puede resultar eficaz como técnica terapéutica.
Además, la reevaluación determinará la relación entre los signos y síntomas
del paciente y el diagrama del movimiento.

Cuando se exploran los movimientos de un paciente, pueden existir (por

ejemplo) tres movimientos que provoquen el dolor medio-cervical izquierdo.
Asuma que los movimientos son la rotación cervical hacia la izquierda, la
extensión y la presión vertebral unilateral posteroanterior en el lado
izquierdo de C3. La figura A3.9 muestra los diagramas de cada movimiento.

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FIGURA A3.9 Movimientos que provocan dolor medio-cervical izquierdo. A.

Rotación cervical hacia la izquierda. B. Extensión. C. Presión vertebral unilateral
posteroanterior en el lado izquierdo de C3 (4 mm).

Los tres diagramas de movimiento son distintos entre ellos y confirmar que
son distintos ayuda a determinar cuál emplear (si acaso alguno) como técnica
de tratamiento. Además, cuando se opta por uno y se tienen buenos
resultados, cabría esperar que los tres diagramas muestren el mismo tipo de
mejoría. Sin embargo, si dos de ellos mejoraran y el tercero no lo hiciera, o si
el paciente no sintiera que estaba mejorando, quizá se podría emplear el
diagrama de movimiento no cambiado como técnica de tratamiento.
Existe otro aspecto importante que se debe considerar. Además de los tres
diagramas mostrados, la rotación cervical hacia la derecha podría ser un
diagrama útil que sirviera como técnica terapéutica (fig. A3.10).

FIGURA A3.10 Rotación cervical hacia la derecha en el mismo paciente de la

figura A3.9.

Las figuras A3.9 y A3.10 se relacionan con los movimientos fisiológicos y

accesorios convencionales. El tema se complica cuando se introducen los
movimientos combinados. Sin embargo, cuando dichos
movimientos combinados entran a formar parte de la exploración, se pueden
emplear los diagramas de los mismos igual que se ha descrito antes en este
apéndice.

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Apéndice 4

Registro
Elly Hengeveld

Contenidos del capítulo

Introducción 433
Asteriscos 434
Condiciones 435
Algunos comentarios acerca del registro 435
Registro de los hallazgos subjetivos de la exploración 436
Registro de los hallazgos de la exploración física 437
Movimientos activos 440
Movimientos pasivos 440
Registro de las intervenciones terapéuticas 441
Información, instrucciones, ejercicios, advertencias al final de una sesión 441
Registro de las sesiones de seguimiento 442
Evaluación retrospectiva 442
Registros escritos por el paciente 443
Conclusión 443

Té r m inos cla ve
Registro, reevaluación, comentarios SOEP

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Introducción
La evaluación y el tratamiento exigen un registro por escrito en profundidad
que recoja los hallazgos y resultados de cada sesión. En condiciones ideales,
una documentación sistemática, consecuente y de fácil lectura (relectura) en
un corto plazo de tiempo dotaría al fisioterapeuta de un marco que le debería
guiar durante todo el proceso terapéutico. Los registros sistemáticos sirven
como recordatorio y medio de comunicación con otros profesionales. Apoyan
al fisioterapeuta en varios aspectos:
• Reflejan las decisiones adoptadas.
• Controlan las acciones emprendidas.
• Si fuera preciso, permiten una adaptación rápida del tratamiento a una
situación cambiante.
Por tanto, los registros escritos resultan clave en el proceso de control de
calidad permanente.
Se dice que muchos fisioterapeutas consideran la documentación de las
sesiones como un mal necesario. En consecuencia, muchos registros parecen
superficiales e incompletos (Cohen, 1997). Aunque es probable que el registro
no genere un montón de expectativas positivas durante el aprendizaje del
«arte de la fisioterapia», existen diversos motivos por los que un
fisioterapeuta se debería plantear el registro de las sesiones que realiza:
• Le sirve como sistema de recuerdo de lo que se ha hecho, pensado y
planificado.
• El registro sistemático sirve a los procesos de razonamiento clínico y
aprendizaje; trasladar los pensamientos a un papel fuerza a los terapeutas a
pensar de una forma más precisa y exacta y a ser conscientes de sus
propios procesos de razonamiento. Fomenta la reflexión y monitoriza las
decisiones adoptadas y las acciones emprendidas.
• Transcribir la esencia de los hallazgos de la exploración y el tratamiento a
un papel es una experiencia de aprendizaje útil. Fuerza a la persona a
identificar las cosas esenciales y registrarlas, dejando de lado la
información menos importante.
• Transcribir los pensamientos a un papel mediante el registro sistemático
ayuda a aclarar las ideas, dado que permite organizar la información y las
impresiones obtenidas.
• El registro de la información, las acciones y los pasos de planificación de los
pacientes apoyan el desarrollo de patrones clínicos en la memoria. Por
tanto, el registro puede ser una parte esencial dentro del desarrollo del
conocimiento derivado de la experiencia (Higgs y Titchen, 1995; Nonaka y
Takeuchi, 1995).
• En condiciones ideales, los registros deberían reflejar el sendero por el que
circula el proceso de evaluación y tratamiento.
• Los registros sistemáticos y exhaustivos acerca del paciente pueden ser la
base para el estudio de casos clínicos.

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• Los registros también sirven como recordatorio para el paciente. En algunos

casos, el paciente se olvida de la mejora del trastorno nada más recibir el
tratamiento. Si a los pocos días reaparecen los síntomas por otros motivos,
el paciente podría interpretar que el cuadro no ha sufrido cambios. La
revisión de las notas registradas nada más terminar el tratamiento puede
orientar al fisioterapeuta y al paciente a la hora de reevaluar todo el
período posterior a la última sesión, hasta el momento en que los síntomas
volvieron a agravarse.
• Los registros facilitan la comunicación en la colaboración en equipo. Si un
compañero falta al trabajo, el fisioterapeuta podría continuar el tratamiento
que este hubiera iniciado, siempre que los registros sobre el mismo sean
comprensibles.
• Registro por motivos legales: en muchos países la ley obliga a los
fisioterapeutas a guardar las historias de sus pacientes durante un período
de tiempo determinado. Además, estos registros pueden ser empleados en
pleitos legales.
• Cada vez más asociaciones profesionales consideran la documentación
parte integral del proceso de fisioterapia (ÖPV, 1998; WCPT, 1999;
Heerkens et al., 2003).

Comentarios SOEP
El registro de las sesiones de tratamiento debe incluir información detallada,
pero al tiempo debe ser breve y realizar un resumen sencillo. Dentro de este
concepto, se han empleado los denominados comentarios SOEP (Weed, 1964;
Kirk, 1988). El acrónimo SOEP alude a las distintas partes del proceso de
evaluación:
1. Recogida de la información subjetiva.
2. Recogida de la información objetiva.
3. Realización de la evaluación.
4. Desarrollo y formulación de un plan.
No es obligatorio seguir estas recomendaciones y abreviaturas tal como se
recogen en esta obra; sin embargo, se debería determinar algún método para
ajustarse a los comentarios del paciente y el patrón de pensamiento del
terapeuta. Los elementos básicos de la regla SOEP pueden servir como
formato útil para seguir todos los pasos del proceso terapéutico de una forma
breve y exhaustiva.
Se ha planteado que el término «objetivo» de los comentarios SOEP resulta
algo sorprendente, dado que el fisioterapeuta evalúa la experiencia subjetiva
del paciente mientras realiza las pruebas de movimiento. Además, se afirma
que el fisioterapeuta como «instrumento de medida» prestará atención a los
aspectos de una prueba que le parezcan más relevantes en ese momento, lo
que puede condicionar que no exista una objetividad auténtica en las pruebas
realizadas (Grieve, 1988). Por eso se ha decidido sustituir el término
«exploración objetiva» por el de «exploración física» (EF).

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Los comentarios SOEP han recibido críticas porque, en el contexto de los

registros médicos orientados al problema (RMOP), pudieran limitar al
fisioterapeuta a centrarse exclusivamente en los datos biomédicos
(French, 1991); sin embargo, si el fisioterapeuta presta atención a las palabras
clave y las frases fundamentales específicas dichas por el paciente e
indicativas de su experiencia individual de la enfermedad, podría recogerlas
entre paréntesis, incorporarlas a la documentación e incluir de este modo en
la historia elementos de la experiencia individual de la enfermedad.
En todos los registros del paciente se deberían incluir los hallazgos y los
pasos de la planificación, indicando lo que se ha hecho y lo que se piensa.
Idealmente el registro debería incluir:
• Información sobre la exploración y los procedimientos de evaluación.
• Intervenciones y resultados de los tratamientos (reevaluaciones).
• Pasos de la planificación e hipótesis formuladas.
• Palabras o frases clave importantes del paciente.

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Asteriscos
Durante la exploración subjetiva, el paciente puede afirmar algunos datos
vinculados con la discapacidad, que pueden resultar parámetros útiles
durante las reevaluaciones. Estos deben ser resaltados inmediatamente en la
historia y se puede emplear un «asterisco».
Aunque no es obligatorio emplear asteriscos, puede acelerar todo el
proceso. Ahorran tiempo y sirven como recordatorios e indicadores de
hechos de gran importancia para la persona concreta. Identificar los
marcadores principales de la evaluación con un asterisco grande y evidente
no solo refuerza el compromiso, sino que también acelera, facilita, completa y
hace más valiosas las sesiones de reevaluación.
El uso de asteriscos tiene tanta utilidad para los parámetros de la
exploración física como para la exploración subjetiva. Además, se recomienda
el uso de los asteriscos de forma progresiva durante la exploración física en
lugar de hacerlo después de la misma. Este principio se debe aplicar también a
cada una de las sesiones posteriores.
En ocasiones parece que el término «asterisco» se ha convertido en una
jerga; sin embargo, esta no era la intención. Las personas que enseñan y
trabajan con este concepto pueden emplear con frecuencia el término
«asteriscos para la exploración subjetiva y física». Este término alude
fundamentalmente a la información obtenida de los parámetros de la
exploración física y subjetiva, que serán reevaluados de forma regular
durante todo el proceso terapéutico para monitorizar la progresión durante la
rehabilitación y los efectos del tratamiento (cuadro A4.1).

C u a d r o A 4 . 1 Uso de a ste r iscos

Los asteriscos son una ayuda de gran valor en las técnicas de evaluación. El
uso de un asterisco en la historia pone de relieve los siguientes aspectos:
• Síntomas principales o limitaciones de la actividad.
• Signos que reproducen los síntomas de un paciente.
• Otros signos importantes comparables que deberían ser seguidos durante
las reevaluaciones.
• Otra información que puede ser importante.
• Los aspectos clave que deben ser seguidos.
• «Asterisco mientras avanzas» indica que es importante resaltar los
hallazgos relevantes de forma inmediata nada más obtenerlos, en lugar de
hacerlo de forma retrospectiva. Si se realiza un registro inmediato de los
hallazgos, eso influirá en las técnicas adicionales de exploración y
evaluación que realice el fisioterapeuta.

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Condiciones
Algunas personas pueden preferir otras formas de registro de la información.
Sin embargo, sea cual sea el método elegido, es necesario cumplir una serie
de condiciones. Los registros acerca de los pacientes deberían ser:
• Organizados.
• Claros.
• Exhaustivos.
• Sencillos de leer (releer).
• De escritura concisa, telegráfica.
• Homogéneos, consecuentes.

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Algunos comentarios acerca del registro

Es importante registrar la información relacionada, aunque los hallazgos
indiquen normalidad. Al registrar esta información, la referencia en un
momento posterior permitirá confirmar que se han realizado las preguntas
concretas o que se han hecho las pruebas de la exploración física.
El registro de los hallazgos normales como «hoja de registro» es un
procedimiento sencillo y rápido. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor en la
región del hombro y el terapeuta ha explorado la articulación
acromioclavicular de forma exhaustiva encontrando unos movimientos
normales e indoloros, solo podrá escribir:

El significado es: debe ser registrado.

Siempre hay mucho más que registrar en la consulta inicial que en las
sesiones posteriores. Sin embargo, es preciso el mismo nivel de detalle y se
deberían emplear los mismos detalles y abreviaturas. Hay personas a las que
gustan o no gustan estos símbolos, pero esto tiene poca importancia siempre
que se cumplan los criterios para un registro exhaustivo.
Los cuestionarios y las «hojas tramposas», como se denominan con
frecuencia, tienen ventajas y desventajas. Las principales consideraciones son
que no deberían ser rígidos ni detallados. Tampoco se debería emplear una
hoja con un listado de preguntas que se contesten con cruces o flechas, dado
que son inflexibles y destruyen el pensamiento independiente por parte del
explorador, obliterando por completo cualquier opción de seguir la línea de
pensamiento del paciente y la elaboración de hipótesis en mayor detalle.

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Registro de los hallazgos subjetivos de la

exploración
En cada paciente existirán muchas preguntas y respuestas que deberán ser
incorporadas a la historia, aunque solo sea para demostrar que se hizo la
pregunta y se respondió, dada su importancia.
Es seguro utilizar las palabras del propio paciente durante el registro de los
hallazgos de la exploración subjetiva. Por ejemplo, si un paciente se queja de
sufrir tirones en el brazo al levantarlo por encima de la cabeza, se debería
recoger la información tal cual la describe el paciente, en lugar de traducirla
al lenguaje del fisioterapeuta y anotar «síntomas o dolor con la flexión», dado
que esto reduce la amplitud del pensamiento del fisioterapeuta de forma
inmediata.
Las palabras y frases clave indicativas de la experiencia personal ante la
enfermedad pueden ser recogidas entre comillas. Se ha resaltado que estas
frases o palabras clave pueden contener una información esencial para
modelar el proceso terapéutico y deben ser anotadas en consecuencia.
La organización de la información en las principales categorías de la
exploración subjetiva resulta clave para mantener una perspectiva de todo el
proceso de la misma. Al tiempo que se realizan preguntas acerca del
«problema principal», es posible que el paciente aporte información sobre la
anamnesis mezclada con, por ejemplo, fragmentos de algunos datos
sintomáticos. En estos casos es importante dejar suficiente espacio en la hoja
para organizar y registrar la información en las secciones «anamnesis» y
«comportamiento» en lugar de escribir cada dato de forma cronológica. De
este modo se ayudará al fisioterapeuta a mantener una perspectiva de todo el
proceso de exploración subjetiva, aunque se haya optado por la técnica de
comunicación «en paralelo» (v. capítulo 3).

Diagrama corporal
• Con frecuencia, tras establecer el problema fundamental del paciente y
recibir una información más general sobre la discapacidad percibida, se
aclaran y representan el área, la profundidad y la naturaleza, la cronología
y el comportamiento de los síntomas en un «diagrama corporal» (fig. A4.1).

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FIGURA A4.1 Ejemplo de un diagrama corporal.

• La referencia a este dibujo es un sistema recordatorio rápido y claro de los

síntomas del paciente y su problema principal.
• Un diagrama corporal bien hecho ayuda a generar hipótesis acerca de la
disfunción del movimiento o los síntomas, además de sobre los
mecanismos neurofisiológicos del dolor. También se pueden establecer las
hipótesis acerca de las precauciones y contraindicaciones.
• En principio, el fisioterapeuta dibujará el diagrama corporal para facilitar el
registro y el recuerdo.
• En ocasiones, cuando el paciente con dolor crónico lo desee, puede ser el
propio paciente quien realice el dibujo. Si se emplean colores distintos,
como metáfora de la experiencia del dolor, estos se pueden usar como guía
para la reevaluación.
• Si la información del diagrama corporal se registra de forma constante en el
mismo lugar todo el tiempo, será más fácil activar los mecanismos de
automonitorización. Si el fisioterapeuta se olvida de preguntar algunos
aspectos, también será más fácil percibirlo al releer la información.
• El uso de números dentro de círculos para las distintas áreas sintomáticas
simplifica el registro posterior; si es preciso referirse a las áreas
sintomáticas, será posible emplear números en lugar de descripciones
largas sobre las mismas.

Apunte clínico

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Registre siempre la misma información en el mismo punto del diagrama

corporal. De este modo facilitará la automonitorización y, al releer la
información, será más sencillo determinar si faltan algunos detalles.

Comportamiento de los síntomas y las

actividades
La información acerca del «comportamiento de los síntomas» resulta esencial
para la expresión de muchas hipótesis. Además, esta información suele servir
en las técnicas de reevaluación de sesiones posteriores, por lo que debe ser
registrada con suficiente grado de detalle.
Si se encuentran actividades o posturas que agravan los síntomas de los
pacientes, se debería registrar de forma meticulosa. Sin embargo, también es
preciso describir por escrito cualquier factor que los mejore, directamente en
la misma línea que la actividad que provoca los síntomas. Esto puede sonar
pedante a algunas personas, pero permite al fisioterapeuta hacerse una idea
global de las actividades y posiciones que el paciente ha desarrollado como
estrategias de afrontamiento útiles y con cuáles el paciente necesita algo de
ayuda.
Algunos ejemplos son:
* ↑ con la jardinería, cuando arranca hierbas en posición de cuclillas; a los 10’
P1 , a los 20’
↓ al levantarse y caminar (unos pocos pasos, agitando la pierna):
↓ 100% inmed. Puede seguir haciendo jardinería.
* ↑ al ponerse los calcetines, al estar de pie: la actividad es posible como
siempre.
↓ ↓ 100% inmed, siempre que baje la pierna.
* ↑ tumbado en la cama en decúbito prono con la pierna derecha estirada. Le
despierta hacia las 3 de la mañana
↓ no sabe cómo calmarlo. Se levanta. Camina 20’ aprox. «aceptable»

Anamnesis
En ocasiones resulta difícil mantener un esquema global de toda la
información relacionada con la historia del problema del paciente y
monitorizar si se ha obtenido toda la información relevante. Esto puede
ocurrir, especialmente, en aquellas circunstancias en las que se ha producido
más de un episodio y el problema lleva recidivando muchos años.
Aunque no es obligatorio, el fisioterapeuta puede dibujar una línea
indicativa de la evolución temporal para mantener la idea de la anamnesis
actual y antigua (figs. A4.2 y A4.3 ).

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FIGURA A4.2 Línea temporal: historia actual.

FIGURA A4.3 Línea temporal: antecedentes.

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Registro de los hallazgos de la exploración

física
Es preciso registrar los hallazgos de la exploración física con detalle suficiente
y de forma sistemática, para permitir una consulta rápida durante las
posteriores reevaluaciones.
El uso de símbolos ayuda a acelerar el proceso y facilita una consulta
rápida (tabla A4.1).

Tabla A4.1
Símbolos de registro

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Datos vertebrales reproducidos con la amable autorización de Maitland GD, Hengeveld E, Banks K &
English K. 2001. Maitland’s Vertebral Manipulation, 6th edn. Oxford: Butterworth-Heinemann.

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Movimientos activos
A la hora de registrar el arco y la calidad de un movimiento y la respuesta
sintomática al mismo, se debería desarrollar un patrón de registro y seguirlo
de forma estricta. Al hacerlo, será posible recordar más hechos, al tiempo que
se deja más tiempo para que los procesos mentales del terapeuta analicen
otros detalles. Los hallazgos en los movimientos activos pueden registrarse
de la siguiente forma:

Este ejemplo implica que la supinación (sup) tiene un arco y calidad de

movimiento normales (la primera marca √) y que no existe una respuesta de
dolor anormal cuando se aplica sobrepresión (la segunda marca √).
Se sugiere relacionar la primera marca (√) con las respuestas del
movimiento, como el arco y la calidad de movimiento, y la segunda marca (√)
con las respuestas de los síntomas que se producen durante el movimiento de
prueba. El grado de firmeza de la sobrepresión puede indicarse con una
gradación de IV–, IV o IV + . Esto es especialmente importante en los casos en
los que el fisioterapeuta quiere valorar los movimientos con un grado
determinado de sobrepresión; sin embargo, los factores vinculados con la
«naturaleza del trastorno» pueden limitar la capacidad del fisioterapeuta de
aplicar la sobrepresión máxima.
Un movimiento no se puede clasificar (ni registrar) como normal salvo que
su amplitud sea indolora, tanto de forma activa como pasiva. La aplicación de
sobrepresión adicional en el límite del arco disponible no debería ocasionar
dolor más allá de la respuesta normal.
Los hallazgos normales pueden registrarse como:

Esto indica que la amplitud de la abducción ha sido 170°, con una

desviación del movimiento entre 120 y 170° de abducción; los síntomas se
reprodujeron en el extremo activo de la amplitud sin necesidad de aplicar
sobrepresión. Al corregir la desviación del movimiento, la amplitud se redujo
hasta 130° de abducción y se observó un claro aumento del dolor.

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Este ejemplo muestra que la amplitud global de flexión de la cadera fue

130°, sin desviaciones en la calidad de movimiento; se produjeron síntomas
locales con una ligera sobrepresión («IV–») y los síntomas se reprodujeron
con una sobrepresión más intensa («IV+ »).

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Movimientos pasivos
Con el movimiento pasivo se monitoriza el comportamiento del dolor, la
resistencia y las respuestas motoras (espasmos). El fisioterapeuta tiene interés
especial en conocer el comportamiento de estos componentes y la relación
entre ellos. Se trata de una técnica de exploración muy detallada y se puede
considerar parte del «arte de la fisioterapia manipulativa». Una forma muy
sencilla, aunque no obligatoria, sería dibujar un diagrama de movimiento,
como se indica en los apéndices 1-3. Los hallazgos anormales en el
comportamiento de P1 y P’ y R1 y R2, incluida la relación entre ellos, se
podrían registrar verbalmente.
Si determinados movimientos pasivos se clasifican como normales, se
podría utilizar el mismo método [(√), (√)] que para los movimientos activos.
Sin embargo, en presencia de cambios anormales importantes, este método
no se considera lo bastante exhaustivo.
Ejemplo:

Este ejemplo indica que el fisioterapeuta percibe en primer lugar un

aumento en la resistencia con unos 50° de EPR, que el movimiento se vio
limitado por resistencia aproximadamente a 70° de EPR y que en la zona de
los gemelos solo se produjo una leve sensación de tracción. La figura A4.4
ilustra el diagrama de movimiento asociado.

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FIGURA A4.4 Diagrama de movimiento.

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Registro de las intervenciones terapéuticas

Antes de realizar una técnica de tratamiento, se debería registrar la
planificación y el motivo por el que se ha elegido. A continuación, se deberían
anotar el tratamiento y su efecto. Para ello se deben incluir detalles suficientes
para poder consultarlos más adelante, en fases posteriores, al realizar una
evaluación retrospectiva.
El registro de tratamiento de una técnica de movilización pasiva debería
incluir:
• La posición del paciente.
• La posición de la articulación.
• La técnica de tratamiento elegida, incluida la inclinación del movimiento.
• El grado de la técnica.
• El ritmo de realización de la técnica.
• La duración (número de repeticiones o unidades temporales).
• Las respuestas sintomáticas y las reacciones del paciente durante la
realización de la intervención («valoración durante el tratamiento»; v.
capítulo 6).
• Reevaluación inmediatamente después de la técnica (en general es útil para
establecer comparaciones o afirmaciones sobre los parámetros que han
mejorado y los que no se han modificado).
Es fundamental no solo registrar el tratamiento mediante movimientos
pasivos de forma detallada, sino también anotar las intervenciones activas,
los ejercicios o las aplicaciones físicas (p. ej., los ultrasonidos deben ser
registrados con la misma profundidad).
El tratamiento se sigue de una reevaluación en la que se pide a los
pacientes que comparen cualquier cambio en los síntomas o en la sensación
de bienestar en relación con la técnica. A continuación se reevalúan aquellas
pruebas de la exploración física alteradas. Sería ideal que los registros de los
hallazgos de la exploración física incluyeran un breve resumen de los
resultados comparados con los que existían justo antes de aplicar la
intervención terapéutica.
Por último, al final de la sesión de tratamiento, el clínico debería expresar
en papel sus ideas sobre los cambios que necesitaría el tratamiento de cara a
la próxima sesión. Este tipo de análisis no solo fuerza al clínico a reflexionar
sobre los procesos de razonamiento clínico, sino que le estimula a recordar la
última sesión de tratamiento.

Ejemplos
• Movimiento pasivo:
Rx G/H supino
En: 150 °F (antes de P1)

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Realice : , IV– a IV Ritmo suave, liberación rápida

Total aprox. 6’ «Cómodo»; tras 4’ de R1 a L, sobre todo con

Tras unos 6’ no más cambios en P o R
C/O «igual»
P/E F 160°, IV + + («Lo siento mucho más libre, puedo moverlo a
mayor altura») MDN: amplitud y P ISQ
Plan: repetir el mismo Rx; si MDN sigue ISQ, realice movs. accesorios en
EOR-MDN

Otras formas de tratamiento

• Ejercicios
Sentado: realice F/Ad de la cadera D e I
5 ×, aprox. 10” hasta sentir ligera tracción en glúteo
«Cómodo»
C/O «más fácil ponerse de pie que antes»
P/E: Lx F: 2 cm √ actúe EOR
Cadera F: 130°, IV+
Plan: hacer ej./trabajo al menos 3 × /día comenzar AP nalga. 1-2 series
5 × /30” cada pierna
• Ecografía
Sedestación, rodilla extendida
Rx: ecografía 3 MHz, cabeza larga 1:2 int.
1 W/cm2; 3’; en el punto doloroso, medial en la rodilla
Sin dolor
C/O: «ausencia de dolor ahora»
P/E: cuclillas: arco completo √
E/AB: √, , IV+
(Con frecuencia resulta útil comparar los resultados y marcar qué elementos
pueden haber mejorado tras la intervención)

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Información, instrucciones, ejercicios,

advertencias al final de una sesión
Se debería anotar también cualquier información o instrucción dada durante
el tratamiento y los ejercicios que el paciente debería realizar como estrategia
de auto-tratamiento.
Al principio de una serie de tratamientos, a menudo es importante advertir
al paciente de forma diplomática de posibles exacerbaciones. Esto también se
debería registrar.

Ejemplo
• Advertido acerca de posible agravamiento; sin embargo, si la zona
disminuye de tamaño, puede ser un buen signo.
• Se debería observar y comparar:
– Por la mañana, al levantarse: ¿cambios en la rigidez?
– Trabajo en el jardín: ¿cambios respecto de la situación previa?
– Por la noche: ¿cambios en el patrón de sueño?
– ¿Efecto del ejercicio, si aparece dolor?
• Instrucciones (p. ej., ¿recuerda algo especial sobre su caída mientras
practicaba judo?).

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Registro de las sesiones de seguimiento

A la hora de registrar las sesiones de seguimiento, las primeras palabras
deberían recoger la opinión del paciente sobre los efectos del tratamiento
previo. Esta anotación se debería redactar de forma que sea una
«comparación» más que una «afirmación». Posteriormente se completa la
reevaluación subjetiva, en la que el fisioterapeuta debe aclarar las actividades
que sirven como parámetros y que se han resaltado con un asterisco en los
registros de las sesiones previas.
Tras la reevaluación subjetiva, el registro debería incluir las pruebas de la
exploración física que se están volviendo a evaluar. Estas también deberían
ser registradas como comparación con los hallazgos previos.
Los cambios en los hallazgos de la exploración física estarán en
consonancia con los hallazgos de la exploración subjetiva, de forma que
ambos se refuercen. Ello también hará más fiable la exploración total.
Durante la reevaluación de las pruebas de la exploración física, puede ser
necesario registrar las palabras y las frases clave; por ejemplo, en la
rehabilitación de los problemas de hombro puede considerarse un buen signo
si el paciente refiere algo como «El brazo es mío de nuevo» de forma
espontánea.
Se puede emplear el siguiente patrón en el registro de las sesiones de
seguimiento:
• Fecha, hora del día, R× 3, D8 (que indica la tercera sesión en el octavo día
desde la consulta inicial).
• Información espontánea C/O: «mejor», «más ligero que antes».
• C/O de seguimiento de los parámetros subjetivos: al ponerme los calcetines
hoy en comparación con ayer: ausencia de dolor (5 ¡raro! ¡Primera vez en 3
semanas!).
• PP.
• P/E: reevaluación de los parámetros de la exploración física (incluidas
afirmaciones de comparación antes/después del tratamiento previo).
• P/E: pruebas adicionales según se plantee.
• Plan: seguir el plan recogido después de R× 2.
• R× 3a (como antes) …
• R× 3b (como antes) …
• Plan.

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Evaluación retrospectiva
El registro de la evaluación retrospectiva debe destacar en relación con las
demás partes del tratamiento, porque es importante localizar la información
con facilidad cuando se revisa la evolución en sesiones posteriores. Esto tiene
especial importancia en pacientes con trastornos extensos y considerable
tratamiento. Para ser prácticos, se debe tener en consideración el tiempo,
aunque nunca a expensas del detalle y la precisión.
Dentro de la evaluación retrospectiva y en el registro por escrito se
deberían cumplir tres requisitos:
1. Destacar en relación con los demás datos (resaltarlo para que se visualice
con facilidad al revisar las notas).
2. Indicar en qué tiempo se hizo la comparación (p. ej., R× 5 frente a R× 1).
3. Enfatizar la información espontánea.
En las evaluaciones retrospectivas se deberían incluir las siguientes
comparaciones e información:
• Bienestar general en comparación con la situación hace cuatro sesiones.
• Síntomas comparados con, por ejemplo, cuatro sesiones antes (indicadores
de cambio conocidos: v. capítulo 5).
• Nivel de actividad comparativo.
• Efecto hasta el momento de las intervenciones (P/E y movimientos pasivos).
• Efecto de las instrucciones, recomendaciones y ejercicios hasta el momento.
• Aprendizaje del paciente hasta la fecha: ¿qué ha sido especialmente
importante para el paciente?
• Comparación de todos los parámetros importantes de la exploración física
en contraste con, por ejemplo, cuatro sesiones antes.
• ¿Qué intervenciones consiguieron resultados y cuáles fueron estos?
(Algunos hallazgos de la exploración física pueden mejorar más con
algunas intervenciones que con otras.)
• Objetivos de las siguientes fases del tratamiento (proceso de determinación
de objetivos en colaboración: redefinición o confirmación de los objetivos
pactados sobre el tratamiento, intervenciones y parámetros que se deberían
medir en caso de conseguirse los objetivos).

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Registros escritos por el paciente

En ocasiones es preciso que el paciente escriba un comentario sobre el
comportamiento de sus síntomas como introducción. Por ejemplo, un
paciente puede ser un mal historiador, y en este caso se le puede pedir que
escriba cómo se siente inmediatamente después del tratamiento, por la noche
y al levantarse al día siguiente de la cama. Algunas personas consideran que
esto anima al paciente a centrarse de forma excesiva en sus síntomas, pero si
no se le pide al paciente solo que anote lo que siente, sino también que
registre el nivel de actividad, la toma de medicamentos y las posibles
intervenciones de autotratamiento, este registro se podría convertir en un
instrumento de enseñanza de mucha utilidad, que sirva de ayuda al paciente
y al fisioterapeuta.
Existen muchos tipos distintos de formulario predeterminado. Sin
embargo, es fundamental que dicho formulario deje espacio para anotar
información sobre:
• Los síntomas.
• Las actividades antes y durante el agravamiento de los síntomas.
• Las actividades durante el día/semana.
• El uso de estrategias de autotratamiento para influir sobre el bienestar,
incluidos los efectos de las intervenciones.
Cuando se emplean los registros escritos por el paciente, el fisioterapeuta
manipulativo debería hacerlo con una secuencia concreta:
1. Al recibirlos del paciente, debería dejarlos.
2. Se debería pedir al paciente que diera una impresión general sobre el efecto
del último tratamiento.
3. Se debería realizar una evaluación subjetiva del efecto del último
tratamiento hasta su finalización.
4. Posteriormente se podría valorar el registro escrito y aclarar posibles
discrepancias.

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Conclusión
Aunque el registro de los hallazgos de la exploración, las intervenciones y
resultados del tratamiento y la planificación regular pueden no ser la parte
más interesante del aprendizaje, se trata de un elemento esencial para la
calidad de todo el proceso terapéutico global. Monitoriza al fisioterapeuta
durante todo el proceso y permite adaptar con rapidez las intervenciones si
fuera preciso. Cuando los registros son precisos y sucintos, y pueden ser
interpretados de forma correcta por otra persona que los revise, se convierten
en una guía única para el autoaprendizaje, que puede ayudar a los
fisioterapeutas en su ganancia de pericia y en el mantenimiento de la misma.

995
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Bibliografía
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Therapists. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997.
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Amersfoort: KNGF; 2003.
Higgs J, Titchen A. The nature, generation and verification of knowledge. Physiotherapy. 1995;81:521–530.
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Índice alfabético
Los números de página que van seguidos de una «f» hacen referencia a
figuras, los que van seguidos de una «t» se refieren a tablas y los que se
consignan con una «c» remiten a cuadros.

A
Aβ, fibras, 121, 122t
Aδ, fibras, 121, 122t
ABCDEFW, regla mnemotécnica, 390-391
abordaje, see tratamiento, y trastornos específicos
accidente cerebrovascular y manipulación cervical, 159
aceptación del paciente, 2
aclaración
exactitud, 28
exhaustividad, 28
importancia, 28
precisión, 28
ACTH, 129
actitud profesional, 86
actividad(es)
capacidades, 34, 93, 395
física, 381
movimiento pasivo en la promoción, 381-384
de la vida diaria
dolor
de cintura pélvica, 344t
lumbar, 233
ritmo, 388

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adrenalina, 128
afrontamiento, estrategias, 263c, 392
dolor de cintura pélvica, 343
«agitación superficial», 5
AINE, 234
dolor de cintura pélvica, 338t
alodinia, 125, 179, 186
amplitud
de movimiento
articulación sacroilíaca, 347
columna lumbar, 232
determinación, 409, 409f
de pensamiento, 47
anamnesis, 101-103
comunicación, see comunicación
exploración/valoración subjetiva, 42t, 96, 99-103
cintura pélvica, 341-344,
columna
cervical, 131, 131c
dorsal, 176-182, 184c
lumbar, 255-265
mantenimiento de registros, 437, 438f
preguntas, see preguntas
trastornos
de la columna lumbar, 263-265
sacroilíacos, 343-344
visita inicial, 42t, 96, 99-103, see also exploración física; exploración,
valoración subjetiva
ángulos funcionales, 383, 388
animales, respuesta a estímulos nocivos, 125
anomalías del movimiento
cadera, 331c

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columna lumbar, 331c

un componente o componentes múltiples, 249-250
procesos biopatológicos, 249; trastornos específicos
ansiedad, 21
antebrazo, supinación pasiva, 7
antiinflamatorios no esteroideos, see AINE
apófisis espinosas, cambios de posición, 197
aprendizaje a través del razonamiento clínico, 46-52
arco de dolor, 411, 411f
arterias vertebrales, 159
articulaciones
bloqueo de movimientos, 306c, 414
carilla, 265t-268t
esguince costovertebral, 178f-180f
intervertebrales
columna
dorsal, 201-202, 205, 208-212, 214f
grado V, movilización, 216-218
lateral flexión, 216
movimiento longitudinal, 217
rotación, 201-202
lumbar, rotación, 303f
dolor surgiendo, 197-198
MIVFP, see MIVFP
manipulación
costocondral, 225-226, 226f
esternocondral, 225-226, 226f
sacroilíaca, 331c
amplitud de movimiento, 347
cierre de fuerza
excesivo, 367-368
reducido, 366-367

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manipulación, 369
espaciamiento, 371-372, 372f
movilidad/estabilidad pasivas, plano
AP, 360-361, 361f
craneocaudal, 361-362, 362f
movimientos accesorios, 358-362, 369, see also región sacroilíaca
asesoramiento, 84
aspectos psicosociales, 392c
valoración, 23
asteriscos, 434-435
uso, 435c
valoración, 268, 277
asunciones, 47, 93
causales, 48
paradigmáticas, 47
prescriptivas, 48
ATP, 122
autoconciencia, 46, see also metacognición
autoeficacia en el abordaje de la enfermedad crónica, escala de 6 puntos, 24t
autorreflexión, hojas de trabajo, 49
autotratamiento, estrategias, 109, 237-238, 386-390
columna
cervical, 162, 162f-163f
dorsal, 187c

B
Babinski, prueba, 134c
banderas amarillas, 95, 233, 391
bíceps femoral, 335
bloqueo(s)
de movimientos articulares, 306c, 414
nerviosos, 292

1000
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bradicinina, 122
Brookfield, Steven, 16
Buteyko, técnica, 129

C
C1-2 (columna cervical), see columna cervical, áreas C1-2
C2-3 (columna cervical), see columna cervical, áreas C2-3
C2-12 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas C2-12
C3-4 (columna cervical), see columna cervical, áreas C3-4
C7-D3 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas C7-D3
C7-D4 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas C7-D4
cadera
aductores, 335
anomalías del movimiento, 331c
hipomovilidad, 38
movilización, 349f
movimiento activo, 348-349
prueba de diferenciación, 276c, 276f-277f, see also región sacroilíaca
cambio(s)
de contexto en la columna cervical, 128c, 153-155, 159
óseos en la columna dorsal, 197
capacidad(es)
definición, 47
expresivas
paralelismo, 91, 255
sesgo, 15-16, 92, see also comunicación
funcional, 380-401
de participación, 34, 395
profesional, conocimiento, 26
capacitación, 84
cara, inervación de músculos cutáneos, 137f
carga

1001
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

mecánica, modelo de dolor lumbar, 242t

sobre una pierna con flexión de cadera, prueba, 333c
catastrofismo, 21, 37, 156
cefalea, 117, 175f
cervicógena, 117, 185
epidemiología, 116-117
respuesta neurodinámica, 138c
sensibilización central, 126c
signos clínicos, 136c
células gliales, 129-130
Centre for Epidemiologic Studies, escala de la depresión, 24t
cerebro
áreas relacionadas con el dolor, 126-127, 126c
cambios en el dolor, 127, 127c
certeza, matriz, 44, 44f
Chartered Society of Physiotherapy, 84-85
cierre
de forma, 332-333
pruebas, 362-363
de fuerza, 332-333
excesivo, 367-368
pruebas, 363-365
reducido, 366-367
cifolordosis, 272
cigüeña, prueba, 333c, 350-351, 350f-351f
cinesofobia, 395
cintura pélvica, 332, 332f
cierre
de forma, 332-333
de fuerza, 332-333
dolor, see región sacroilíaca
movilidad, 332-333

1002
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sistema muscular local, 333-336, 334f

grupo
lateral, 335
longitudinal, 335
oblicuo
anterior, 330, 335-336
posterior, 330, 335
columna
cervical, 118
lumbar, 231, 232f, 239c-240c
clima terapéutico, 89-90
Clinical Standards Advisory Group, 234
clono, 134c
codo
dolor, 185
flexión, técnica de deslizamiento, 161f
cognición, 26-27, 51
colaboración paciente-terapeuta, 25
columna
cervical, 116-163
áreas
C1-2, 185
C2-3, 185
cribado previo al tratamiento, 150-155
disfunción arterial cervical, 150, 150c
inestabilidad craneovertebral, 150, 151f
movilización, 152-155, 152c-153c
rotación, 153c-155c, 153f-154f, 156f
epidemiología del dolor, 116-117
espondilítica, 425-427
exploración
física, 131-134, 132c

1003
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

observación, 133
planificación, 131-132
posiciones de prueba, 133
reevaluación, 133
sistema nervioso, 133-134, 134c
valoración funcional, 133
subjetiva, 131, 131c
extensión, 150, 159f
flexión, 142f-144f
MIVFP, 153-155
prueba rotatoria, 150
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), 118
manipulación (grado V), 159-160
MIVAP, 152-153
MIVFP, 153-155
movilización, 123, 152-155
cambio de contexto, 153-155, 159
pasiva, 157, 158c, 158f
presión vertebral
anteroposterior, unilateral, 218-220, 219f
bilateral anteroposterior, 138f
posteroanterior, unilateral, 152c-153c, 152f
tratamiento, 157-158
palpación, 135-139
prueba de diferenciación, 164c-170c
presión vertebral
anteroposterior
bilateral, 138f
unilateral, 138f, 218-220, 219f
posteroanterior, unilateral, 152c-153c, 152f
razonamiento clínico aplicado, 118-119, 118f, 119c
rotación, 153c-155c, 153f-154f, 156f

1004
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

autotratamiento, 163f
síndromes clínicos
cefalea, 117, 175f
dolor cardíaco, 177f, 180f
lesiones de las raíces nerviosas, 117-118
trastorno asociado a latigazo cervical, see trastorno asociado a latigazo
cervical
síntomas en el hombro, 117,
tracción, 164c-170c
tratamiento, 155-160
autotratamiento, 162, 162f-163f
cambio de contexto, 159
educación sobre el dolor, 156-157
estudio de caso, 164c-170c
exposición gradual, 163, 163c
información/comunicación, 156
masaje, 162
movilización neural, 160-162, 160f
neurodinámica, 160-163
posición de prueba, 158-159
sensibilización central, 159
terapia manual, 159, see also columna lumbarcolumna dorsal,
y trastornos específicos
dorsal, 174-226
áreas
C2-12 movilización de costillas, 210, 211f
C7-D3, manipulación (grado V), 216
C7-D4
flexión, 198, 198f
flexión/extensión, 198-199, 199f
flexión lateral, 199, 199f
rotación, 199-200, 200f

1005
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

D1-12, 176
ramas primarias posteriores, 179f
D2-12, rotación a la derecha, 209-210, 210f-211f
D3-10, manipulación (grado V), 216-217, 217f
D4-11
D4-7, 178
flexión/extensión, 200
flexión lateral, 200-201, 201f
rotación, 201-202, 201f
D5-7, 189
concepto Maitland aplicado, 174-176, 175f
diagnóstico diferencial, 182
dolor presente, 190-191
estudios de caso, 178-182, 182f
exploración física, 190-202, 191c
cambios óseos y pruebas de posición, 197
demostración funcional de los síntomas, 191-192
flexión y extensión, 193-194, 195f
MIVAP, 197
observación, 190
rotación, 192-193, 192f-193f, 195f
exploración/valoración
subjetiva, 176-182, 184c
técnicas de tratamiento
EPR, 225, 225f
FRP/slump, 224-225, 224f
movilización articular esternocondral/costocondral anteroposterior,
225-226, 226f
presión vertebral unilateral cervical anteroposterior, 218-220, 219f
prueba de slump (posición contraída), 196, 220-224, see also columna
dorsal, movilización
extensión

1006
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

exploración física, 194

MIVFP, 198-202
flexión, 194, 195f
áreas
C7-D3, 216
C7-D4, 198-199, 198f
D4-11, 200-201
lateral, 187c, 194, 199-201
MIVFP, 198-202
manipulación (grado V), 186-188, 213-216
acción del terapeuta, 213-214
articulaciones intervertebrales
C7-D3, 216, 217f
D3-10, 217-218, 218f
contraindicaciones, 215-216
cuándo se usa, 189-202
directrices, 216-218
indicaciones, 214-215
lesiones de discos lumbares, 189
precauciones, 215
respuesta mecánica, 214
MIVAP, 197
MIVFP, 198-202
movilización, 185-188, 202-210
ejercicios de automovilización, 187c
lesiones de discos lumbares, 189
presión(es)
anteroposterior, vertebral unilateral, 218-220, 219f
central, vertebral posteroanterior, 202-204, 203f
costovertebral unilateral posteroanterior, 207-209, 208f-209f
intervertebrales posteroanteriores rotatorias, 204-205, 204f
posteroanterior, vertebral unilateral, 206-207, 207f

1007
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

vertebral transversal, 205-206, 206f

palpación, 196-197
áreas de sudoración y cambios de temperatura, 196
cambios en tejidos blandos, 196-197
prueba de diferenciación, 197-198
prevalencia de los trastornos, 176
pruebas, 194-195
movimiento
combinado, 194-195, 194f-195f
de compresión, 195-196, 196f
prueba
de percusión, 196
de slump (posición contraída), 196
ramas posteriores, 179f
rotación, 192-193, 192f-193f, 195f
señales de alarma, 182, 184c
tracción, 210-213
columna
inferior, 211-213, 212f
superior, 210-211, 212f
trastornos crónicos, 178-182
valoración, 192, see also columna cervical; columna lumbar, y trastornos
específicos
lumbar, 228-320
anamnesis, 263-265
anomalías del movimiento, 331c
áreas
D10/11-S1
flexión/extensión, 295f-296f
flexión lateral, 297c
MIVAP, 273t-274t, 297
MIVFP, 273t-274t, 295

1008
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

palpación, 273t-274t
rotación, 296c, 303f
L4-5, 258, 261
rotación, 304c
L5/S1
flexión/extensión, 295c-296c
flexión lateral, 297c
movimiento intervertebral, 295f
palpación, 273t-274t
rotación, 296c
dolor lumbar, see dolor, educación, dolor lumbar
estabilidad, disfunción, 265t-268t
estabilización, 254t
estenosis, 254t, 265t-268t
estudios de caso, 320
exploración física, 269-295, 273t-274t
demostración funcional, 273t-274t, 274-277, 275f
extensión, 295f-296f
flexión, 295f-296f
MIVAP, 273t-274t, 297
MIVFP, 273t-274t, 295, 295c-297c, 296f
observación, 272, 273t-274t
planificación, 269
precauciones, 269
pruebas
de conducción neurológica, 273t-274t, 278-288
neurodinámicas, 273t-274t, 288-292, 288t
trastorno motor, 273t-274t, 300
exploración/valoración subjetiva, 255-265
anamnesis, 263-265
comportamiento de los síntomas, 262
discapacidad percibida, 258,

1009
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

«hacer que las cosas encajen», 262-263

localización/calidad de los síntomas, 258-262
mapas corporales, 259f-260f
preguntas de valoración, 265
problema principal, 257-258
extensión
exploración física, 295f-296f
técnica de movilización, 281c-282c
flexión
exploración física, 295f-296f
lateral, 283c, 297c
movimiento accesorio, 299f
técnica de movilización, 278c-279c, 301c
manipulación (grado V), 254t, 300, 304c
movilización, 300-309
EPR, 289c, 289f
espasmo muscular protector, 319f
evidencia clínica, 306-307
extensión, 281c-282c
flexión, 278c-279c, 301c
lateral, 283c
FRP, 292c
movimiento(s)
accesorios, 265t-268t, 299f
activo, 273t-274t, 277-278
posteroanterior, 298f
presión vertebral
central anteroposterior/posteroanterior, 298f-299f, 300f
transversal, 299f
unilateral posteroanterior, 298f
técnicas neurodinámicas, 305-307, 305c
trastorno

1010
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

artrógeno, 313f-318f
miógeno, 310f-312f, 318f
neurógeno, 310f-315f, 318f
movilización/manipulación dorsal de lesiones discales, 189
palpación, 273t-274t, 292-295, 293f-295f
áreas D1/11-S1, 273t-274t
prueba de diferenciación, 276c, 276f-277f
sudoración, 251, 292-294
temperatura cutánea, 292-294, 363
planificación del tratamiento, 256f
presentación clínica, 265, 265t-268t
pruebas
activas, 273t-274t, 277-278
de slump (posición contraída), 290c, 290f-292f, 292
en decúbito lateral, 293c, 293f
reevaluación, 308c-309c
reglas de predicción clínica, 254t
rotación
énfasis neurodinámico, 305c, 305f
EPR, 305f
exploración física, 296c
técnica de movilización, 286c, 302c-303c
tracción, 318-319, 318f
tratamiento integrado, 307-309
valoración, 257, 308c-309c, see also columna cervical; columna dorsal,
y trastornos específicos
vertebral
cervical, see columna cervical
dorsal, see columna dorsal
lumbar, see columna lumbar
compensación, aspectos, 392c
complejo lumbopélvico-cadera, 331c, 345

1011
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

fallo en la transferencia de carga, 346c

trastornos, 345c, see also región sacroilíaca
compresión, prueba(s)
de movimiento, columna dorsal, 195-196, 196f
de provocación del dolor, 354, 354f
compromiso con el paciente, 2
comunicación, 2, 83-114
aclaración, 28
asa de retroalimentación, 88f
componentes, 87-89
contacto visual, 87
diagrama de movimiento, 407-408
directiva, 111, 389t
ejemplos textuales, 98-113
errores, 86, 87f-88f
sesgo, 92
escucha, 2, 89-90
estilos, 389t
directiva, 111, 389t
paralelismo, 91
preguntas, see preguntas
reflejo, 91, 111-112, 389t
intervenciones terapéuticas, 110-111
no verbal, 87-89
palabras/frases clave, 92
preguntas con respuesta inmediata, 91-92, 99
técnicas, 90-92
verbal, 87-89, see also relación terapéutica, y trastornos específicos
conciencia corporal, 111-112
conducción neurológica, pruebas, 273t-274t, 278-288
conducta, 392c
dolor, 87

1012
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

enfermedad, 395
fases del cambio, 396
síntomas, see síntomas, comportamiento
confianza, 2
incondicional, 90
en propias capacidades, 393
conocimiento(s), 25-26
basado en la experiencia o experiencial, 249-250
en materia de salud, 156
no proposicional, 26
personal, 26
proposicional, 26
consulta
bienvenida al paciente, 95-96, 98-99
evaluación y reflexión, 97
exploración/valoración, see exploración, valoración
final, 97
inicial, 42t, 96, 99-103, see also anamnesis; exploración física; exploración,
valoración subjetiva
contacto visual, 87
contenedores neurales, 160
continuidad del movimiento, teoría, 380-401
contraindicaciones
exploración física, 39-40
manipulación, 215-216
región sacroilíaca, 338t-340t
técnicas de tratamiento, 39-40
control motor
modelo de dolor lumbar, 242t
reentrenamiento, 367
costillas, movilización, 210, 211f
«creación del ingenio», técnica, 6

1013
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

creencias y expectativas, 391-393

crepitación, 414f
cuadrante, prueba, columna lumbar, 283f
cuello
inervación cutánea, 137f
palpación, 135-139
flexión pasiva, 196
cuero cabelludo, inervación cutánea, 137f
cuestionamiento socrático, 17, 27-28, 29c-30c, 32c
cuestionario(s), 435
de creencias de evitación del miedo, 24t
de percepciones somáticas modificado, 24t
de valoración de la salud, 232
cumplimiento, 396-400
barreras, 398, see also obstáculos para la recuperación
corto plazo, 398
diagramas, 412f
fase de motivación, 398
fomento, 398-399
acciones y decisiones, 399
tejido blando, 408

D
D + 1, respuesta, 197
D1-12 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas D1-12
D2-12 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas D2-12
D3-10 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas D3-10
D4-7 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas D4-7
D4-11 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas D4-11
D5-7 (columna dorsal), see columna dorsal, áreas D5-7
D10/11-S1 (columna lumbar), see columna lumbar, áreas D10/11-S1
Dallas, cuestionario del dolor, 232

1014
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

DANS, 159, 159f

deformidad
columna cervical, 153c-155c
inducida por enfermedad, 182
protectora, 191c, 272, see also postura antiálgica
demostración funcional, pruebas
columna
dorsal, 191-192
lumbar, 273t-274t, 274-277, 275f
dolor torácico, 191-192
dermatomas, dolor de la raíz nerviosa, 36
desinhibición, 130
deslizamiento(s)
apofisarios naturales sostenidos, see DANS
lateral cervical, técnica, 157, 158f, 168f
técnica, 160
ciático, 306c
flexión de codo, 161f
nervio
mediano, 160-161, 160f
radial, 162f
posición de brazo en cabestrillo, 168f
desmedicalización del dolor lumbar, 229-230
desplazamiento
de carga, curva, 405f
pélvico, corrección, 275c, 275f
deterioro físico, 37-39, 38f, 38t
factores contribuyentes, 39
diagnóstico, 4f, 32-33
bloqueo de movimientos articulares, 306c, 414
edad del paciente, see edad del paciente
preguntas especiales, 344

1015
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

prematuro, 45
problemas, 3t, 52
«pared de ladrillo», 4t, 14-15
síntomas y signos, 3t, see also razonamiento clínico
diagramas de movimiento, 6, 404-422
ajustes de exploración, 428-432
arco
limitado un 50%, 419-420, 420f
de movimiento, 409, 409f
ayuda al aprendizaje/medios de comunicación, 407-408
compilación, 407, 407f, 415-419, 419t
conducta
de resistencia, 413, 413f-414f, 418f
con respecto al dolor, 87, 410-411, 410f-411f, 418, 418f
curva
carga-desplazamiento, 405f
fuerza-desplazamiento, 405f
descripción, 404-406
dolor, 408-411
ejemplos clínicos, 423-427
columna cervical espondilítica, 425-427
enfermedad de Scheuermann, 424-425
hipermovilidad, 416f, 417, 420-421, 423
espasmo muscular, 405f, 407, 413-415, 414f-415f, 419f
fiabilidad, 406
inicio del dolor, 408-409, 409f
intensidad del dolor, 409, 409f-410f, 417f
márgenes de error, 406f
modificados, 415, 416f, 419, 420f
movimientos pasivos, 440f
paciente con un trastorno, 431-432, 431f-432f
resistencia, 404-406, 405f

1016
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

terminación, 408f
diferenciación estructural, 141
discapacidad
modelo de dolor lumbar, 242t
percibida, 391
columna lumbar, 258
disco(s)
herniado, 3, 3t
trastornos de la columna cervical, 116
intervertebrales
curación, 307
degeneración, 124, 190t
hernia, 3, see also trastornos discógenos
discriminación
entre dos puntos, 127c, 134c
izquierda/derecha, 127c
disfunción arterial cervical, 150, 150c
dispositivo de sujeción cervical (halter), tracción dorsal, 184, 212f
dolor, 93, 156c
abdominal, 181f
actitudes y creencias, 392c
brazo, 188f
síntomas en la columna dorsal, 188f
cambios cerebrales, 127, 127c
cardíaco, 177f, 180f
ciático, 189
cintura
pélvica, see región sacroilíaca
torácica, 186f
codo, 185
comportamiento, 87
comprensión, 22-23

1017
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

conducta, 87, 410-411, 410f-411f, 418, 418f

de cuello, 175f
epidemiología, 116-117
manipulación del tórax, 185
síndrome metabólico, 117
síntomas vertebrales dorsales, 188f
trastorno asociado a latigazo cervical, see trastorno asociado a latigazo
cervical
cuestionario de autoeficacia, 24t
definición, 119-120
«dentro del arco de movimiento», problemas, 6
diagramas de movimiento, 408-411
educación, 36-37
columna cervical, 156-157
dolor lumbar, 85-86
de espalda, see dolor, educación, dolor lumbar
espontáneo, 36
esquemas, 22
estrategias de afrontamiento, 263c
facial, 116-117, 175f
factores contribuyentes, 39
al final de la amplitud, 6, 408
columna dorsal, 192, 198
función del cerebro, 126-127, 126c
hipogástrico, 176
derecho, 176
infracostal, 176, 177f
derecho, 176, 177f
ingle, 178f-180f, 185-186
inicio, 408-409, 409f
intensidad, 409, 409f-410f, 417f
irritabilidad, 270c-271c, 408

1018
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

latente, 36
lumbar, 175f, 228, 228c
afectación de carillas articulares, 265t-268t
asesoramiento a los pacientes, 233-234
clasificaciones, subgrupos y modelos, 240-244, 242t
conceptualización, 230-231
crónico, 265t-268t
derivación, 234
desmedicalización, 229-230
dominios de la CIF, 231, 232f, 239c-240c
función del fisioterapeuta, 234-244
generación/pruebas de hipótesis, 245-249
inespecífico (DLI), see dolor, educación, dolor lumbar
mecanismos nociceptivos, 265t-268t
modelo alternativo, 231c
multifactorial, 265t-268t
Paris Task Force, 228-229, 232-234, 238
presentación clínica, 265t-268t
razonamiento clínico, 244-255
reevaluación, 247c-248c
regla de predicción clínica, 243c
tratamiento, 230, 233-234
directrices, 235c
estabilización lumbar, 254t,
por fases, 240, 241t
terapia manual, 243c
valoración clínica, 231-233, see also columna lumbar
mecanismos, 35, 119c, 120-121
estímulo dominante, 121-123
marco de razonamiento, 120-121
nocicepción, see dolor nociceptivo
respuesta dominante, 127-131

1019
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

sensibilización central, 125-126

naturaleza, 408
neurógeno periférico, 35-36
neuromuscular, 182t
neuromusculoesquelético, 182t
neuropático, 123-125
detección clínica, 125
flujo
axoplásmico, 125, 125f
sanguíneo, 124
lesión de nervios periféricos, 123-124
palpación, 135
nociceptivo, 35, 121
detección clínica, 123
inflamatoria, 122-123
isquémico, 122
mecánico, 122
neuronas de segundo orden, 122
trastorno asociado a latigazo cervical, see trastorno asociado a latigazo
cervical
velocidad del mensaje, 122
vertebral, 261t
percepción de control, 236-238
perspectiva del paciente, 21-22, 36
pleural, 181f
procesamiento central, 36
pruebas de provocación, see provocación del dolor, pruebas
radicular, 261t, 265t-268t
referido, 6, 197
localizaciones, 183f, 190t
somático, 261-262, 261t
que simula enfermedad cardíaca, 177f, 180f

1020
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

sistémico, 182t
somático, 182t
referido, 261-262, 261t
tipos, 261t
torácico, 175f
demostración funcional de los síntomas, 191-192
irradiante, 176, 181f
lado derecho, 176, 177f, 180f
tórax, see dolor torácico
visceral, 182t
zona lumbar, see dolor, educación, dolor lumbar
dorsal ancho, 334

E
edad del paciente, 42
trastornos de la columna
cervical, 116
lumbar, 254t, 265t-268t
educación
conciencia corporal, 111-112
diagramas de movimiento como ayuda en la enseñanza, 407-408
dolor, see dolor, educación
pacientes, 400-401
principios, 400-401
relación terapéutica, 85-86
eje simpático-neural, 128
ejercicios
columna
cervical, 125c, 162, 162f-163f
dorsal, 187c
cumplimiento, 94, 107, 399-400
dolor lumbar, 234, 241t

1021
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

mantenimiento de registros, 441-442

programas de restablecimiento funcional, 387-390
respiración, 129, see also autotratamiento, estrategias, y ejercicios específicos
elevación de la pierna recta (EPR), 6
columna
dorsal, 189, 196, 225, 225f
lumbar, 278c-279c, 289f, 305f
región sacroilíaca, 351-352, 351f-352f
embarazo, dolor de cintura pélvica, 330, 343-344
emociones, 51, 392c
empatía, 1-2, 83
empuje
de alta velocidad, manipulación, 185
del sacro, prueba, 354, 355f
enfermedad
conducta, 395
guiones, 43
vertebral
espondilitis anquilosante, 101, 254t
compresión excesiva, 367-368
inyecciones intraarticulares, 337t
lesión de raíces nerviosas, see lesión, raíz nerviosa
osteoporosis, 182
postura, see postura
enfoque centrado en el paciente, 85-86
enseñanza, razonamiento, 33
entorno social, 395
EPR, see elevación de la pierna recta (EPR)
erector de la columna, 335
errores
comunicación, 86, 87f-88f
razonamiento clínico, 45-46

1022
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

escala(s)
de autoeficacia para enfermedades crónicas, 24t
de confianza percibida en la salud, 24t
de estrés percibido, 24t
escápula
dolor, 175f
seudoaleteo, 190
escoliosis, 182, 190
escucha, 2, 89-90
activa, 90
pasiva, 90
esguince costovertebral, 178f-180f
eslabones débiles, 252, 326
espaciamiento, manipulación de la articulación sacroilíaca, 371-372, 372f
espalda
arqueada, 272
plana, 272
espasmo muscular, 405f, 407, 413-415, 414f-415f, 419f
espina ilíaca anterosuperior (EIAS), 352f, 353
espondilitis anquilosante, 101, 254t
compresión excesiva, 367-368
inyecciones intraarticulares, 337t
estabilidad lumbopélvica, 333-336, 334f
establecimiento colaborativo de objetivos, 94-95, 105-107
estilo de vida, 381
estiramiento, técnicas, 160
nervio cubital, 161, 161f
estrés, respuesta, 129, 129c
estudios de caso
columna
cervical, 164c-170c
dorsal, 178-182, 182f

1023
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

lumbar, 320
región sacroilíaca, 372c-377c
evaluación, 48
evidencia clínica, 2-5, 4f
evitación del miedo, modelo, 118, 119c, 258
exploración
física, 6, 42t, 103-105, 394c
diagramas de movimiento, 428-432
mantenimiento de registros, 437
movimientos activos, see movimientos activos
palpación, see palpación
planificación, 97, 131-132, 269
precauciones/contraindicaciones, 39-40
transporte, 97, see also exploración, valoración subjetivapruebas, y
regiones específicas
neurológica a la cabecera del paciente, 134c
valoración subjetiva, 42t, 96, 99-103
categorías hipotéticas, 33-42, 34c
cintura pélvica, 341-344
columna
cervical, 131, 131c
dorsal, 176-182, 184c
lumbar, 255-265
mantenimiento de registros, 436-437
preguntas especiales, 344
exposición gradual guiada a la actividad, 393
extensión, columna
cervical, 150, 159f
dorsal
exploración física, 194
MIVFP, 198-202
lumbar

1024
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

exploración física, 295f-296f

técnica de movilización, 281c-282c
extremidad superior, pruebas
neurales (PNES), 196
neurodinámicas, 141, 141c, 166f
nervio
cubital, 148f
mediano, 143f-146f
radial, 147f
posición inicial, 141, 149f

F
factor(es)
contribuyentes, 39
de necrosis tumoral α, 122, 130
faja
pélvica, 338t
sacroilíaca, 367
familia, 392c
fascia
toracodorsal, 334
toracolumbar, 334
fase(s)
del cambio, 396, 397c
críticas, 95-98, 96f
bienvenida e información, 95-96, 98-99, see also comunicación;
exploración, valoración
fémur
rotación medial, 346, 374
transferencia de fuerzas, 332f
fibras C, 121, 122t
fisioterapeutas/fisioterapia

1025
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

ámbito de actuación, 235-244, 237c

colaboración con los pacientes, 25
compromiso con el paciente, 2
función, 380-381
dolor lumbar, 234-244
relación terapéutica, 84
objetivos del tratamiento, 236-244
proceso de razonamiento, 19-21
valoración psicosocial, 23
flexión
columna
cervical, 142f-144f
MIVFP, 153-155
prueba rotatoria, 150
dorsal, 194, 195f
áreas
C7-D3, 216
C7-D4, 198-199, 198f
D4-11, 200-201
lateral, 187c, 194, 199-201
MIVFP, 198-202
lumbar
exploración física, 295f-296f
flexión lateral, 283c, 297c
movimiento accesorio, 299f
técnica de movilización, 278c-279c, 301c
lateral de la columna dorsal, 194, 199-201
pasiva del cuello (FPC), 196
de rodilla en prono (FRP), 196, 224-225, 224f
nervio femoral, 292c, 293f
flujo
axoplásmico, 125, 125f

1026
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

sanguíneo, 124
FRP, see flexión de rodilla en prono (FRP)
fuerza-desplazamiento, curva, 405f

G
Gaenslen, prueba, 354, 354f
generador de dolor periférico, modelo de dolor lumbar, 242t
Gilmore, ingle, 185-186
glúteo
mayor, 334-335
medio, 335
menor, 335
grados de movimiento, 404-406
grupo
lateral de la cintura pélvica, 335
longitudinal de la cintura pélvica, 335
oblicuo
anterior de la cintura pélvica, 330, 335-336
posterior de la cintura pélvica, 334-335

H
«hacer que las cosas encajen», principio, 262-263
Health Evidence Network, 230
hiperalgesia, 125, 186
primaria, 123
secundaria, 123, 125
hiperestesia, 186
hipermovilidad
diagramas de movimiento, 416f, 417, 420-421, 423
tratamiento, 421, 423
hiperpatía, 125
hipersensibilidad, 117

1027
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

hipervigilancia, 21
hipomovilidad
articulación sacroilíaca, 330
cadera, 38
columna lumbar, 243c, 254t, 320-321
hipótesis
categorías, 33-42, 34c
capacidades
de actividad, 34
de participación, 34
factores contribuyentes, 39
interpretación de la información, 42
manejo y tratamiento, 40-41
mecanismos biopatológicos, 35-37
perspectivas del paciente, 34-35
pronóstico, 41-42
seguridad del paciente, 39-40
trastornos físicos, 37-39
generación/pruebas, 245-249
histamina, 122
hombros
amplitud de movimiento, 130c
pruebas neurodinámicas de la extremidad superior, 141, 141c, 166f
redondeados, 190
rotación lateral, 143f-144f
síntomas, 117, see also columna cervical

I
ICF, see International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
ilíaco
movilización pasiva, 357-358, 357f-358f
movimientos oscilatorios, 358-360, 359f-360f

1028
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

posición
decúbito prono, 356-357, 357f
decúbito supino, 356, 356f
rotación, 357-358, 357f-358f
anterior, 369-370, 369f-370f
posterior, 370-371, 370f-371f
ilion
movilización, 376
posición anterior, 375
importancia, 28
impostura, 52
impulsos ectópicos, 124, 128-129
inclinación, 428-430, 429f
incontinencia
de esfuerzo, 335
urinaria, 335, 344
inestabilidad craneovertebral, 150, 151f
inflamación neurógena, 123
información
búsqueda, 95-96
interpretación, 42
ingle, dolor, 178f-180f, 185-186
derecha, 176
insuficiencia vertebrobasilar, 265
integridad de la exploración, 28
interacción, 83-84, 86-93
directiva, 107
fase
final, 89
inicial, 89
intermedia, 89
forma, 89-90, see also relación terapéutica

1029
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

interleucina-1β, 122, 130

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), 15, 18-19,
18f
International Federation of Orthopaedic Manipulative Physiotherapists, 236
interocepción, 127-128
intuición, 51
investigación y relación terapéutica, 84-85
Iowa Gambling Task, 127, 127c
irritabilidad, 270c-271c, 408
isquiococcígeo, 361, 363

K
Kessler, escala de sufrimiento fisiológico, 24t
Kuhn, Thomas, 15-16

L
L4-5 (columna lumbar), see columna lumbar, áreas L4-5
L5/S1 (columna lumbar), see columna lumbar, áreas L5/S1
lenguaje corporal, 87, 91
lesión
alta velocidad, 182
nervios periféricos, 124
plexo braquial, 117-118
raíz nerviosa cervical, 117-118, 121c
cambio de contexto, 128c, 153-155
exploración/valoración subjetiva, 131c
trastorno asociado a latigazo cervical, see trastorno asociado a latigazo
cervical
ligamento(s)
esguinces, 45
estiramiento intermitente, 5
prueba del ligamento
alar, 151f

1030
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

SI dorsal largo, 355, 355f

sacrotuberoso, 335
límite de amplitud, 412-413, 417f
lucha o huida, respuesta, 129
lumbago, see dolor, educación, dolor lumbar

M
Maitland, concepto, 1-13, 15
columna dorsal, 174-176, 175f
malinterpretación
información no contributiva, 45
sensaciones corporales, 21, see also comunicación, errores
manipulación, 1-13, 382
articulación sacroilíaca, 369
espaciamiento, 371-372, 372f
columna
cervical, manipulación (grado V)
dorsal, see columna dorsal, manipulación (grado V)
lumbar, see columna lumbar, manipulación (grado V)
empuje a alta velocidad, 185
proceso terapéutico, 387f
mano
hormigueo, 188f
supinación pasiva, 7
mantenimiento de registros, 433-443
apunte clínico, 436
asteriscos, 268, 277, 434-435, 435c
comentarios SOEP, 434
comportamiento de los síntomas, 436-437
exploración física, 437
exploración/valoración subjetiva, 436-437
información, instrucciones, ejercicios y advertencias, 441-442

1031
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

intervenciones terapéuticas, 441

mapas corporales, 259f-260f, 324f, 436, 437f
movimiento(s)
activo, 440
pasivos, 440, 440f
obtención de la anamnesis, 437, 438f
registros
por escrito del paciente, 443
médicos orientados al problema, 434
sesiones de seguimiento, 442
símbolos, 438t-439t
trastornos, 435
valoración retrospectiva, 442-443
mapas
corporales, 436, 437f
columna lumbar, 259f-260f, 324f
mentales, 50
marcha, análisis, 346
mareo, 90
gravitacional, 150c
insuficiencia vertebrobasilar, 265
movimientos rotacionales, 153c-155c
trastornos de la columna cervical, 117, 131c
masaje, columna cervical, 162
Measure Yourself Medical Outcome Profile (MYMOP), 307
mecanismos
biopatológicos, 35-37, 249
de estímulo dominantes, 121-123
de respuesta al dolor dominante, 127-131
mecanosensibilidad, 133
mentón prominente, 190
posición, 124

1032
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

metacognición, 26-27, 32c

falta, 46
migraña, 117, 135
prueba de slump (posición contraída), 141, see also cefalea
MIVAP, columna
cervical, 152-153
dorsal, 197
lumbar, 273t-274t, 297
MIVFP
C7-D4
flexión, 198, 198f
lateral, 199, 199f
flexión/extensión, 198-199, 199f
rotación, 199-200, 200f
columna
cervical, 153-155
dorsal, 198-202
lumbar, 273t-274t, 295
D2-12, rotación a la derecha, 209-210, 210f-211f
D4-11
flexión/extensión, 200
flexión lateral, 200-201, 201f
rotación, 201-202, 201f
D10/11-S1, 273t-274t, 295c-296c, 296f
flexión/extensión, 295f-296f
flexión lateral, 297c, 297f
rotación, 296c, 296f
modelo
anatomopatológico de dolor lumbar, 242t
de biología evolutiva, 118
circular, see organismo maduro, modelo
neurofisiológico de dolor lumbar, 242t

1033
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

movilidad, criterios, 232-233

movilización, 1-13
articular esternocondral/costocondral, 225-226, 226f
cadera, 348-349
columna
cervical, see columna cervical, movilización
dorsal, see columna dorsal, movilización
lumbar, see columna lumbar, movilización
costovertebral, 210, 211f
grados, 404-406
longitudinal, 438t-439t
columna dorsal, 217
neural
de la columna cervical, 160-162, 160f, 161c
indolora, 125c, 129c
neurodinámica, columna
cervical, 160-163
lumbar, 305-307, 305c
pasiva, see movimiento(s) pasivos
región sacroilíaca, see región sacroilíaca, movilización
técnicas
de deslizamiento, see deslizamiento(s), técnicas
neurodinámicas, see movilización neurodinámica, columna, see also
movimiento(s)
movimiento(s)
accesorios, 6,
columna lumbar, 265t-268t
flexión, 299f
MIVAP, see MIVAP
pruebas, 7, 105
región sacroilíaca, 358-362, 369
activos, 381-384

1034
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

cadera, 348-349
columna lumbar, 273t-274t, 277-278
mantenimiento de registros, 440
promoción, 381-384
tronco, 345c, 347-348, see also movimiento activo
bloqueo de movimientos articulares, 306c, 414
combinado, pruebas, 430, 430f-431f
columna dorsal, 194-195, 194f-195f
criterios de movilidad, 232-233
fisiológicos
accesorios, see movimientos accesorios
activos, see movimiento activo, see also MIVFP
grados, 404-406
intervertebrales, 295f
accesorios pasivos, see MIVAP
fisiológicos pasivos, see MIVFP
longitudinales, 438t-439t
columna dorsal, 217
optimización de la capacidad, 238
oscilatorios, 5
ilíaco, 358-360, 359f-360f
sacro, 358-360, 359f-360f
pasivo, 1-13, 408
articulación sacroilíaca, plano
AP, 360-361, 361f
creaneocaudal, 361-362, 362f
columna
cervical
tratamiento, 157, 158c, 158f
valoración, 152-153
dorsal, 189-202
EPR, see elevación de la pierna recta (EPR)

1035
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

función, 381-384
lesiones discales de la columna lumbar, 189
mantenimiento de registros, 440, 440f
mecanismos subyacentes, 384
MIVFP, see MIVFP
prueba de slump (posición contraída), see slump (posición contraída),
prueba
región sacroilíaca, 357-358
ilíaco, 357-358, 357f-358f
patrones habituales, 388
posteroanterior
sagital, 429f
posiciones combinadas, 430, 430f-431f
vertebral de la columna lumbar, 298f
pruebas de movimientos combinados, 430, 430f-431f
columna dorsal, 194-195, 194f-195f, see also movilización, y áreas
específicas
multífidos, 363, 363c
lumbosacros, 333c
valoración, 364
músculo(s)
del diafragma, 363
valoración, 364-365
oblicuo
externo, 334
interno, 334, 335
peroneos, 335
suelo pélvico, 333c, 363, 363c
valoración, 364

N
nervio(s)
auditivo, 137f

1036
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

pruebas neurodinámicas, 143f

ciático
EPR, 278c-279c, 289f
técnica de deslizamiento, 306c
cubital
palpación, 139f
técnica de tensión, 161, 161f
PNES, 148f
femoral
FRP, 292c, 293f
slump (posición contraída) en decúbito lateral, 293c, 293f
frontal (supraorbitario), palpación, 136f-137f
genitofemoral, 185-186
ilioinguinal, 185-186
mediano
palpación, 139f-140f
PNES, 143f-146f
técnica de deslizamiento, 160-161, 160f
occipital, 137f
mayor, 136
menor, 136
palpación, 136c
pruebas neurodinámicas, 143f
oftálmico, 135
palpación
mandibular, 136f-137f
maxilar, 136f-137f
periféricos
lesión, 124
palpación, 134-139
dolor neuropático, 135
respuesta, 135

1037
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

radial
palpación, 140f
PNES, 147f
técnica de deslizamiento, 162f
sensitivo, palpación, 140f
neurofirma, 126-128
neuromatriz
modelo, 119c, 126
del propio cuerpo, 36
neuronas
espejo, 127
flujo axoplásmico, 125, 125f
impulsos ectópicos, 124, 128-129
nociceptivas, 121, 122t
activación, 121
localización, 121
segundo orden, 122
sensibilidad, 124, see also nervios específicos
nocicepción
inflamatoria, 122-123
contribuciones neurógenas, 123
isquémica, 122
mecánica, 122
nocirreceptores, 121-123
noradrenalina, 128
Nottingham, perfil de salud, 232

O
objetivos, establecimiento, 383, 395-396
obstáculos para la recuperación, 390-395
confianza en las propias capacidades, 393
creencias y expectativas, 391-393

1038
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

discapacidad percibida, 258, 391

entorno social, 395
factores de riesgo psicosociales, 392c
niveles de actividad/participación, 395
segundas opiniones, 393-394
Orebro, cuestionario de valoración del dolor musculoesquelético, 24t
organismo maduro, modelo, 118f, 119c, 120
lesiones de raíces nerviosas cervicales, 121c
Organización Mundial de la Salud, ICF, see International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF)
osteomielitis, 182
osteoporosis, 182
Oswestry, criterios, 232

P
P4, prueba, 340, 353, 353f
pacientes
aspectos psicosociales, 392c
capacidades
de actividad, 34
de participación, 34
compromiso del terapeuta, 2
confianza, 175
en las propias capacidades, 393
conocimiento en materia de salud, 156
cumplimiento, 396-400
educación, 400-401
efecto de las preguntas, 31-32
entorno social, 395
percepción de control, 236-238
perspectivas sobre la experiencia, 23, 34-35
presentación, 87

1039
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

proceso de razonamiento, 21
registros por escrito, 443,
PainDETECT, cuestionario, 125
palabras/frases clave, 92
palpación, 7, 97, 105
columna
cervical, 135-139
prueba de diferenciación, 164c-170c
raíces nerviosas, 136-139
dorsal, 196-198
lumbar, 273t-274t, 292-295, 293f-295f
áreas
D1/11-S1, 273t-274t
L5/S1, 273t-274t
prueba de diferenciación, 276c, 276f-277f
sudoración, 251, 292-294
temperatura cutánea, 292-294, 363
dolor neuropático, 135
inclinación y puntos de contacto, 428-430, 429f
nervio(s)
de cabeza, cuello y brazo, 135-139, see also nervios específicos
frontal (supraorbitario), 136f-137f
mandibular, 136f-137f
maxilar, 136f-137f
mediano, 139f-140f
occipital, 136c
periféricos, 134-139
dolor neuropático, 135
respuesta, 135
plexo braquial, 136-139
prueba de diferenciación, columna
cervical, 164c-170c

1040
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

lumbar, 276c, 276f-277f

región sacroilíaca, 363
sínfisis púbica, 355, 355f
sudoración/temperatura cutánea, 196, 292-294, 363
paracetamol, dolor de cintura pélvica, 338t
paradigma(s), 236
biopsicosocial, 15, 18-19, 174, 236
columna cervical, 118-119, 118f, 119c
dolor lumbar, 242t
facilitación, 32-33, see also paradigmas específicos
paralelismo, 91, 255
«pared de ladrillo», modelo, 4t, 14-15
columna dorsal, 190t
parestesia, 35-36
síndrome de D4, 179, 183f
Paris Task Force on Back Pain, 228-229, 232-234, 238
Patrick (o Faber), prueba, 355, 355f
patrones
clínicos, 249-250
diarios, 49
de movimiento habituales, 388
pensamiento
creativo, 50-52
lateral, 50-52
percepción de control, 236-238
percusión, prueba, columna dorsal, 196
perfil de impacto de la enfermedad, 232
perspectiva(s)
de salud, 21-25
de significado, 26
PHQ2, 24t
PHQ9, 24t

1041
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

piernas
dolor, 265t-268t
rigidez, 258
placebo, efecto, 84
planificación
exploración física, 97, 131-132, 269
tratamiento, 97, 105-107, 256f
plexo braquial
lesión, 117-118
palpación, 136-139
pruebas neurodinámicas, 141
PNES, see extremidad superior, pruebas neurodinámicas
postura, 346, 347f
antiálgica, 123, 133, 140-141, 165, 168, 272, 346
práctica
basada en la evidencia (PBE), 15-16, 47
definición, 340
dolor de cintura pélvica, 340-341, see also razonamiento clínico
clínica, 28-32
experta, 17-18
reflexiva, 255
sensible, 395
precisión, aclaración, 28
preguntas, 93, 99, 111-112, 389t
abiertas, 90
alternativas, 90
cerradas, 90
cuestionamiento socrático, 17, 27-28, 29c-30c, 32c
de detección selectiva, 24t, 28-31, 45
columna lumbar, 265
efecto en el paciente, 31
especiales, 344

1042
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

objetivo, 93
práctica clínica, 28-32
razonamiento crítico/aprendizaje, 27-28
de respuesta inmediata, 91-92, 99
semiabiertas, 90
sugestivas, 90
preocupación por los pacientes, 2
presión costovertebral unilateral posteroanterior, columna dorsal, 207-209,
208f-209f
presión
intervertebral
posteroanterior
rotatoria, 204-205, 204f
unilateral, see presión vertebral posteroanterior, unilateral
transversal, 205-206, 206f
vertebral
anteroposterior
bilateral, columna
cervical, 138f
dorsal, 219f
central, columna lumbar, 300f
unilateral, columna
cervical, 138f, 218-220, 219f
dorsal, 218-220, 219f
posteroanterior
central, columna
dorsal, 202-204, 203f
lumbar, 298f-299f
unilateral, columna
cervical, 152c-153c, 152f
dorsal, 206-207, 207f
lumbar, 298f

1043
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

transversal, columna
lumbar, 299f
dorsal, 205-206, 206f
unilateral anteroposterior cervical, 218-220, 219f
procesamiento central, 36
proceso(s)
orientados a hipótesis, 19-25
terapéutico, 385f
pronóstico, 41-42, 250-255, 252t
provocación de dolor, pruebas, 352-355
compresión, 354, 354f
de empuje del sacro, 354, 355f
de Gaenslen, 354, 354f
del ligamento SI dorsal largo, 355, 355f
palpación de la sínfisis púbica, 355, 355f
de Patrick (o Faber), 355, 355f
pélvico posterior (prueba P4), 340, 353, 353f
tracción, 354, 354f
prueba(s)
de Babinski, 134c
de carga sobre una pierna con flexión de cadera, 333c
cierre
de forma, 362-363
de fuerza, 363-365
de la cigüeña, 333c, 350-351, 350f-351f
columna cervical, 133, 158-159
de conducción neurológica, 273t-274t, 278-288
de cuadrante, 283f
de demostración funcional, see demostración funcional, pruebas
de diferenciación, 7
columna
cervical, 164c-170c

1044
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

dorsal, 197-198
lumbar, 276c, 276f-277f
de empuje del sacro, 354, 355f
del ligamento
alar, 151f
SI dorsal largo, 355, 355f
movimiento(s)
accesorios, 7, 105
combinado, 430, 430f-431f
columna dorsal, 194-195, 194f-195f
de compresión, 195-196, 196f
muscular manual, 134c,
neurodinámicas, 138c, 139-141
columna
cervical, 141, 141c
lumbar, 270c-271c, 273t-274t, 288-292
diferenciación estructural, 141
extremidad superior, see extremidad superior, pruebas neurodinámicas
posición inicial, 141, 149f
respuestas, 140-141, see also nervios específicos
pasivas
columna lumbar, 295
región sacroilíaca, 345c, 356
de percusión, 196
posicionales
columna dorsal, 197
región sacroilíaca, 356-357
ilíacos, decúbito
prono, 356-357, 357f
supino, 356, 356f
sacro en decúbito prono, 357, 357f
tubérculos púbicos, 356

1045
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

provocación del dolor, see provocación del dolor, pruebas

reflejos, 134c
sensitivas, 134c
de Sharp-Purser, 150
de slump (posición contraída), see slump (posición contraída), prueba
de tracción de provocación del dolor, 354, 354f
de transferencia de carga, 349-352
psicología, modelos, 119c
psoas mayor, 363, 363c
puntos de contacto, 428-430, 429f

Q
Quebec, escala de discapacidad por dolor de espalda, 232

R
radiculopatía, 118, 261t
raíces nerviosas cervicales
lesiones, 117-118, 121c
cambio de contexto, 128c, 153-155
exploración subjetiva, 131c
palpación, 136-139
razonamiento
anterógrado, 43
clínico, 14-52, 53f-71f
aprendizaje, 46-52
cognición/metacognición, 26-27
columna cervical, 118-119, 118f, 119c
complejidad, 44-45, 44f
conocimiento, 25-26
definición, 15
dolor
de cintura pélvica, 337-341, 338t-340t

1046
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

lumbar, 244-255
errores, 45-46
estrategias, 33
facilitación, 48-49
modelo de la pared de ladrillo, see “pared de ladrillo», modelo
paradigma biopsicosocial, 15, 18-19
práctica
basada en la evidencia, 15-16
experta, 17-18
proceso(s)
colaborativo, 25
orientados en hipótesis, 19-25
razonamiento crítico, 16-17
teoría, 48
colaborativo, 19-25, 20f, 33
fisioterapeutas, 19-21
pacientes, 21
perspectivas de salud, 21-25
condicional, 341
crítico, 16-17
preguntas, 27-28
diagnóstico, 32
ético, 33
hipotético-deductivo, 20, 51
interactivo, 33, 341
narrativo, 32, 341
errores, 45-46
predictivo, 33
procedimental, 33, 341
reconocimiento de patrones, 43-44
diarios de patrones clínicos, 49
errores, 45-46

1047
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

reevaluación, 45, 97-98, 107-109

dolor lumbar, 247c-248c,
pruebas de exploración física, 109-110
reflejo(s), 91, 111-112, 389t
pruebas, 134c
reflexión, 47
en acción, 97, 269
estructurada, 344-345
forma de razonamiento clínico, 53f-71f
refuerzo
cognitivo, 98
inmunitario, comportamiento, 130c
región sacroilíaca, 254t, 330-372
clasificación, 336, 336f
definición, 330
estrategias de afrontamiento, 343
estudio de caso, 372c-377c
experiencia de la enfermedad, 338t-340t
exploración física, 344-345, 345c
marcha, 346
observación, 346-365
postura, 346, 347f
exploración/valoración subjetiva, 341-344
antecedentes, 343-344,
comportamiento de los síntomas, 342-343, 344t
fase de información, 342
localización de síntomas, 342, 343f
objetivos, 341-344
preguntas especiales, 344
problema principal, 342
factores contribuyentes, 337, 338t-340t
movilización, 347-348, 347f

1048
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

de abajo arriba, 348, 349f

flexión lateral, 348, 348f
inclinación
hacia atrás, 347-348, 348f
hacia delante, 347, 347f
pasiva, 356-358
ilíaco, 357-358, 357f-358f
rotación, 348
musculatura, see músculos específicos
palpación, 363
práctica basada en la evidencia, 340-341
precauciones y contraindicaciones, 338t-340t
presentación clínicas, 366-372
pronóstico, 338t-340t
prueba(s)
de cierre
de forma, 362-363
de fuerza, 363-365
de posición, 356-357
ilíacos en decúbito
prono, 356-357, 357f
supino, 356, 356f
sacro en decúbito prono, 357, 357f
tubérculos púbicos, 356
provocación del dolor, 352-355
compresión, 354, 354f
del empuje del sacro, 354, 355f
de Gaenslen, 354, 354f
del ligamento SI dorsal largo, 355, 355f
palpación de la sínfisis del pubis, 355, 355f
de Patrick (o Faber), 355, 355f
pélvica posterior, 353, 353f

1049
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

tracción, 354, 354f

de transferencia de carga, 349-352
EPR, 351-352, 351f-352f
prueba de la cigüeña, 333c, 350-351, 350f-351f
razonamiento clínico, 337-341, 338t-340t
rotación, 348
ilíaco, 357-358, 357f-358f
anterior, 369-370, 369f-370f
posterior, 370-371, 370f-371f
tratamiento, 337, 337t-340t, 365-366, 365c
reentrenamiento del control motor, 333c, 367
valoración, 340
registros médicos orientados al problema (RMOP), 434
reglas de predicción clínica, 253-255
columna lumbar, 254t
dolor lumbar, 243c
rehabilitación, see restablecimiento funcional, programas, see also tratamiento,
y áreas/trastornos específicos
reificación, 47
relación terapéutica, 83-86
educación y práctica, 85-86
efectos positivos, 84
establecimiento de objetivos, 383, 395-396
fases críticas, see fases críticas
función del fisioterapeuta, 84
investigación, 84-85
rendimiento, 380-401
resistencia, 404-406, 405f
conducta, 413, 413f-414f, 418f
sin espasmo, 407, 411-413, 413f, 417f-418f
redefinición, 406
suave/firme, 406f

1050
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

restablecimiento funcional, programas, 386-390

objetivo, 387-390
obstáculos para la recuperación, 390-395, see also autotratamiento,
estrategias
Roland Morris, cuestionario, 232, 243
rotación, columna
cervical, 153c-155c, 153f-154f, 156f
autotratamiento, 163f
dorsal, 192-193, 192f-193f, 195f
MIVFP, 198-202
lumbar
técnica de movilización, 286c, 302c-303c
flexión, y posición lateral izquierda
de abajo arriba, 304f
de arriba abajo, 304f
manipulación localizada, 304c
énfasis neurodinámico, 305c, 305f
exploración física, 296c
EPR, 305f

S
sacro, 332
movimientos oscilatorios, 358-360, 359f-360f
posición en decúbito prono, 357, 357f
Scheuermann, enfermedad, 182, 424-425
segundas opiniones, 52
obstáculos para la recuperación, 393-394
Semmes-Weinstein, monofilamentos, 134c
sensibilización central
cefalea, 126c
columna cervical, 125-126, 130, 159
señales de alarma, 40, 390

1051
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

columna dorsal, 182, 184c

dolor lumbar, 234
sesgo, 15-16, 92
sesiones de seguimiento, mantenimiento de registros, 442
sexo del paciente, 19
SF-36, 232
Sharp-Purser, prueba, 150
SI dorsal largo, ligamento, prueba, 355, 355f
signos y síntomas, modelo de dolor lumbar, 242t
símbolos, 438t-439t
simpatectomía, 186
síndrome
de D4, 179, 183f
de dolor regional complejo (SDRC), 176, 179
metabólico y dolor cervical, 117
neurógeno periférico, 265t-268t
sínfisis púbica, 332
palpación, 355, 355f
síntesis, 26
síntomas, 3t
comportamiento, 99-101
columna lumbar, 262
mantenimiento de registros, 436-437
región sacroilíaca, 342-343, 344t
localización, 37-39, 38f, 38t
columna
dorsal, 188f, 191-192
lumbar, 258-262
dermatomas, 36
dolor lumbar, 242t
hombro, 117
mareo, see mareo

1052
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

sistema(s)
corporales, valoración, 391c
endocrino, 129
inmunitario, 129-130
motor, 130, 130c
muscular local, cintura pélvica, 333-336
nervioso
exploración, 133-134, 134c
parasimpático, 129
simpático, 128-129
slump (posición contraída)
prueba, 6
columna
dorsal, 186, 196, 220-224
lumbar, 290c, 290f-292f, 292
lesiones de discos lumbares, 189
sentado con piernas estiradas con énfasis en el simpático, see SSPES
SOEP, comentarios, 434
sobrepresión, columna
dorsal, 193f-194f, 221f
lumbar, 277, 278c-279c, 278f-279f, 281c-282c
«sopa inflamatoria», 122
SSPES, 176
Stacey, acuerdo, 44, 44f
sudoración, palpación, 196

T
tacto, 383, see also manipulación; palpación; movimientos pasivos
Tampa, escala de cinesiofobia, 24t
técnicas, 5-6
artrógena, 305
Buteyko, 129

1053
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

comunicación, 90-92
creación del ingenio, 6
deslizamiento, 160
flexión de codo, 161f
lateral cervical, 157, 158f, 168f
nervio
ciático, 306c
mediano, 160-161, 160f
radial, 162f
posición de brazo en cabestrillo, 168f
grados de movimiento, 404-406
manipulación, see manipulación
movilización, see movilización
neurodinámica, see movilización neurodinámica, columna
registros, see mantenimiento de registros
tratamiento, 5-6
utilidad, 10-11, see also tratamiento y regiones específicas
tejidos blandos
cambios, 7
columna
cervical, 166
dorsal, 196-197
exploración por palpación
columna lumbar, 292, 294, 295f
región sacroilíaca, 363
distensibilidad, 408
temperatura(s)
extremas, 121
palpación, 196, 292, 363
tensor de la fascia lata, 335
teorías implícitas de la enfermedad, 22
terapeutas, see fisioterapeutas/fisioterapia

1054
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

terapia con manos/sin manos, 382

títulos diagnósticos, problemas, 3, 3t
tórax plano, 190
trabajo y discapacidad, 392c
tracción
cervical, 164c-170c
dorsal, 210-213, 212f
columna
inferior, 178f, 211-213, 212f-213f
superior, 210-211, 212f
en el hospital, 323
lumbar, 318-319, 318f
con máquina, 318f
prueba de provocación de dolor, 354, 354f
tranquilizar, 2
transferencia de carga, pruebas, 349-352, see also cigüeña, prueba; elevación de
la pierna recta (EPR)
transverso del abdomen, 333c, 334, 363, 363c
presión posteroanterior, 309f
valoración, 364
trastorno(s)
artrógeno con trastorno
miógeno, 315f-318f
neurógeno, 313f-315f, 318f
asociado a latigazo cervical, 116-117
cambio de contexto, 128c
patrones nociceptivos, 123c
trastorno motor, 130c
tratamiento de exposición gradual, 163, 163c
discógenos, 263
características clínicas, 265t-268t
miógeno con trastorno

1055
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

artrógeno, 315f-318f
neurógeno, 310f-312f, 318f
motor, 273t-274t, 300
neurógeno con trastorno
artrógeno, 313f-315f, 318f
miógeno, 310f-312f, 318f
tratamiento, 5-6, 33, 40-41
cognitivo-conductual, 237-238, 270c-271c, 380
consulta, 86
enfoque unidimensional, 386f
ejemplos
columna
cervical, 155-160, 164c-170c
dorsal, 178-182, 182f
lumbar, 230, 233-234, 235c, 320
estudios de caso, 164c-170c
región sacroilíaca, 372c-377c
estrategias de autotratamiento, see autotratamiento, estrategias
fallido, 52
fracaso, 52
mantenimiento de registros, 441
objetivos, 236-244
aspectos psicosociales, 238-240
optimización de la capacidad de movimiento, 238
percepción de control, 236-238
planificación, 97, 105-107
precauciones/contraindicaciones, 39-40
sesiones, see valoración, see also consulta, y áreas y trastornos específicos
técnicas, see técnicas
terapia cognitivo-conductual, 237-238, 270c-271c, 380
valoración de los efectos, 9
traumatismo, see lesión

1056
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

trigémino, nervio, 136f-137f

palpación, 135-136
pruebas neurodinámicas, 142f
tronco
corrección de la desviación, 275f
movimiento activo, 345c, 347-348
TRPV1, canal, 121-122
tubérculos púbicos, posición, 356
tumores, 182

V
valoración, 7-12
analítica, 8, 26, 98, 113
asteriscos, 268, 277
columna
cervical, 133
lumbar, 231-233, 308c-309c
conducta de resistencia, 413, 413f-414f, 418f
dolor, see dolor
efectos del tratamiento, 9
valoración final, 11-12
escucha, see escucha
exploración inicial, 42t, 96, 99-103
final, 11-12
funcional, 133
músculos
del diafragma, 364-365
del suelo pélvico, 364
pretratamiento, 8-10
previa al tratamiento, 8-10
progresiva, 11
prospectiva, 308c-309c

1057
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

retrospectiva, 11, 98, 112-113

columna lumbar, 308c-309c
mantenimiento de registros, 442-443
subjetiva, 8-9
Valoración de síntomas y signos neuropáticos de Leeds (LANSS, por sus
siglas en inglés), 125
vértigo, see mareo
vesícula biliar, enfermedad, 177f
vías moduladoras descendentes, 130-131
estrategias, 131c

W
World Confederation of Physical Therapy, 83-85, 380-381

1058
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Index
Portada 2
Índice de capítulos 4
Página de créditos 8
Colaboradores 10
BiografÍa 11
Prefacio 18
Agradecimientos 22
In memoriam: Kevin Banks (1959-2012) 23
Glosario 25
1: El concepto Maitland: valoración, exploración y tratamiento
41
de los trastornos del movimiento mediante el movimiento pasivo
Compromiso personal con el paciente 43
Un modo de pensar: primacía de la evidencia clínica 45
Técnicas 50
Exploración 53
Valoración 56
Conclusiones 64
2: Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland 68
Introducción 70
Razonamiento clínico y práctica basada en la evidencia 72
Pensamiento crítico y razonamiento clínico 74
Importancia del razonamiento clínico experto para la práctica experta 77
Razonamiento clínico y el modelo biopsicosocial de salud y discapacidad 79
Razonamiento clínico como proceso orientado por hipótesis y colaborativo 82
Razonamiento clínico y conocimiento 92
Razonamiento clínico y conocimiento/metacognición 94
Interrogatorio experto, importante para el pensamiento y el aprendizaje
96
críticos
Interrogatorio experto, importante para la práctica clínica 101
Facilitación de la aplicación de la práctica biopsicosocial: estrategias de
106
razonamiento clínico y categorías de las hipótesis
Categorías hipotéticas 109
Reconocimiento de patrones 127
Complejidad del razonamiento clínico 129

1059
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Errores en el razonamiento clínico 131

Mejora del razonamiento clínico: aprendizaje a través del razonamiento
135
clínico
Todos somos impostores 146
3: Comunicación y relación terapéutica 200
Introducción 201
Relación terapéutica 202
Comunicación e interacción 207
Proceso del establecimiento colaborativo de objetivos 222
Fases críticas en el proceso terapéutico 225
Ejemplos textuales 231
Conclusión 260
4: Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque
263
neuroortopédico
Introducción 264
Epidemiología del dolor de cuello, cabeza y brazo 265
Síndromes frecuentes en la región cervical y sus presentaciones 267
Razonamiento clínico y modelo biopsicosocial 269
Una definición para dolor 273
Mecanismos del dolor 274
Mecanismos de estímulo dominantes 276
Dolor asociado a cambios en el sistema nervioso 281
Mecanismos de origen central 286
Cerebro y dolor 288
Mecanismos de respuesta 292
Exploración de la región cervical 298
Exploración física 301
Palpación de los nervios periféricos 306
Pruebas neurodinámicas 316
Cribado previo al tratamiento de la columna cervical: implicaciones en la
335
exploración
Tratamiento de la región cervical 348
Tratamiento con referencias neurodinámicas 358
5: Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal 390
Introducción: columna dorsal y concepto Maitland 391
Indicios en la exploración subjetiva de la afectación de la columna dorsal 394
Mejoría de los signos y síntomas en áreas alejadas de la columna tras
410
movilización pasiva de la región vertebral mediodorsal

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Movilización/manipulación del tórax: ¿cuándo se deben incorporar técnicas

que aborden directamente los signos/síntomas neurodinámicos en el proceso 417
de curación de una lesión de discos intervertebrales lumbares?
Exploración para determinar el uso de las técnicas de movilización pasiva y
419
las intervenciones asociadas
Técnicas de exploración y tratamiento 446
6: Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar 507
Introducción 508
Desmedicalización y conceptualización del DLI 510
Ámbito de actuación de los fisioterapeutas en lo que respecta al DLI 522
Razonamiento clínico 539
Exploración de la columna lumbar: valoración subjetiva 559
Exploración física 578
Técnicas terapéuticas de movilización y manipulación 664
Estudio de casos 698
7: Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos 716
Introducción 717
Teoría aplicada y evidencia que sirve de apoyo a la práctica 721
Razonamiento clínico 735
Valoración subjetiva 740
Planificación de la exploración física («reflexión estructurada») 747
Exploración física 748
Tratamiento 807
Presentaciones clínicas frecuentes 810
8: Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento 841
Introducción 842
Papel del movimiento pasivo en el fomento del movimiento activo y la
844
actividad física
Programas de recuperación funcional y autotratamiento 851
Principios cognitivo-conductuales 859
Conclusión 880
Apéndice 1: TeorÍa de los diagramas de movimiento y
884
realizacién de los mismos
Apéndice 2: Ejemplos clÍnicos de diagramas de movimiento 941
Apéndice 3: Refinamientos para la exploracién y diagramas de
957
movimientos
Apéndice 4: Registro 971

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