CLUB DEPORTIVO DE TENIS DE MESA

KATANOS
Fecha de costitucion 8 de julio de 2021

FORMATO DE REGISTRO DEPORTIVO

Espacio exclusivo para el club

Fecha: Registro No.

Afiliado escuela Afiliado deportista Resolución de Nuevo Transferencia

de formación iva ingreso No.
deport
Asociado fundador Asociado Resolución Carta Libertad Paz y
adherente Traspaso No. Carta solicitud salvo
Asociado honorario Asociado contribuyen afiliación

te
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Declaro bajo la gravedad de juramento que la información suministrada es veraz y autorizo al club deportivo
la confirmación de los datos que consideren necesarios.
Nombres y Apellidos: LUIS AVELINO UMBA ROMERO Edad: 45 AÑOS
Lugar y Fecha de Nacimiento: VILLAVICENCIO 10 DE JULIO DE 1976
Tipo de documento: RC T CC X Número de identificación:
I 86045247

Dirección: CRA 40 # 44-51 Barrio: SAN FELIPE Teléfono: 3203051893

Grado de escolaridad: Institución: LIC. MATEMÁTICAS Y FÍSICA
Escolaridad: Si No

X
Vinculación en Salud: Contributivo Subsidiado Cual: MAGISTERIO
X
Cual:
Toma algún medicamento: Si
No X
Rh : Estrato: Correo electrónico:
A+ 4 bladi312@gmail.com

II.
Nombres y Apellidos:
CAROL MARITZA HUÉRFANO CÁRDENAS
Edad: Ocupación:
53 AÑOS DOCENTE
Dirección: Barrio: Tel.:
CRA 40 # 44-51 SAN FELIPE 3123502089
Nombres y Apellidos:

Edad: Ocupación:
INFORMACIÓN DE LOS ACUDIENTES
 __________________________________
Firma afiliada(o) __________________________________
Firma
del acudiente o tutor si es menor de edad

___________________________________
Firma del Presidente

FORMATO DE ACEPTACION Y COMPROMISO

Cr 42 No. 6 - 27 Int 4 Cs 18 Villa bolívar Villavicencio

Email clubKatanos@gmail.com, Teléfono 3158934350
Villavicencio - Meta
CLUB DEPORTIVO DE TENIS DE MESA
KATANOS
Fecha de costitucion 8 de julio de 2021

Yo ____________________________________________________ identificado con

documento cedula de ciudadanía ( ) tarjeta de identidad ( ) registro civil ( ) número
__________________________de ___________________________ expedida el día
_______________ dando cumplimiento a la resolución 231 del 23 de marzo de 2011.
Declaro bajo la gravedad de juramentó que conozco y acepto:

1. Los estatutos del CLUB DEPORTIVO.

2. Mis deberes y derecho como asociado o afiliado al CLUB DEPORTIVO.
3. y manifiesto el compromiso expreso de participación deportiva en los programas y
actividades del deporte organizado y del plan nacional del Deporte y me someto a las
normas del deporte colombiano en especial la ley 181, el decreto ley 1228 de 1995 y
demás disposiciones legales, estatutarias y reglamentaria.
4. Las normas antidopaje, dispuestas por el código mundial antidopaje, los estándares
internacionales, la convención Internacional contra el dopaje en el deporte, el
reglamento antidopaje de la FEDERACION, y en consecuencia de la federación
internacional, así como las normas antidopaje en virtud a la participación en el
deporte. 5. El código disciplinario del club, liga departamental y federación.

- De igual manera manifiesto que exonero al club en caso de accidente o lesión por los
entrenamientos y competencias, ya que es mi responsabilidad mantener vigente mi
afiliación a seguridad social y manifestarla al órgano de administración en caso de no tener
por escrito.

Autorizo al club, liga departamental, Federación colombiana, comité Olímpico Colombiano y

el ministerio del deporte el uso de imágenes, videos, documentos y demás que realicen en
entrenamiento, participación en competencia, participación en eventos y demás, para las
campañas de publicidad, promoción del deporte, gestión y captación de recursos.
__________________________________ ______________________________________________ Firma
asociado (a) y/o afiliado(a) Firma del acudiente o tutor si es menor de edad

Cr 42 No. 6 - 27 Int 4 Cs 18 Villa bolívar Villavicencio

Email clubKatanos@gmail.com, Teléfono 3158934350
Villavicencio - Meta