Planilla B: Asesoramientos individuales y grupales (versión 3) – ENIA-DIAJU

PROVINCIA y DEPARTAMENTO (*) CUIT DE EL/LA/LE ASESOR/A/E (*)

NOMBRES DE EL/LA/LE ASESOR/A/E (*) APELLIDOS DE EL/LA/LE ASESOR/A/E (*)

TIPO DE LOCALIZACION CODIGO CUE/ CODIGO SISA/ CLASE ESPACIO COMUNITARIO (*)

NOMBRE DE LA ESCUELA/ SERVICIO DE

LOCALIDAD DEL ESPACIO COMUNITARIO (*)
SALUD/ESPACIO COMUNITARIO/ PLATAFORMA (*)

DATOS REFERIDOS A EL/LA/LE ADOLESCENTE DATOS DEL ASESORAMIENTO

N NOMBRES APELLIDOS DNI DEL/LA /LE FECHA DE EDAD GÉNERO ESPECIFICAR ‘OTRO ¿EL GÉNERO ¿HIZO ALGUN RELACION CON EL TIPO DE FECHA DE
° DEL/LA/LE DEL/LA /LE ADOLESCENTE NACIMIENTO AUTOPERCIBIDO GENERO’ AUTOPERCIBDO CAMBIO SISTEMA ASESORA- ASESORAMIENTO
ADOLESCENTE (*) ADOLESCENTE (*) (*) DEL/LA/LE DEL/LA/LE (SI “OTRO GÉNERO”, COINCIDE CON REGISTRAL EN EL EDUCATIVO MIENTO (*)
(COMPLETOS) (COMPLETOS) (COMPLETO) ADOLESCENT ADOLESCENTE ESPECIFICAR) EL SEXO SEXO ASIGNADO (CÓDIGO) (CODIGO) (DD/MM/AAAA)
E (*) (CÓDIGO) ASIGNADO AL AL NACER?
(DD/MM/AAAA) NACER? (CODIGO) (CODIGO)

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 DATOS DEL ASESORAMIENTO DATOS SOBRE REFERENCIA
N ¿UTILIZÓ MOTIVO ESPECIFICAR ¿REQUIE- ¿CONVIVE REFE- ESPECIA- ESPECIFICAR SERVICIO ESPECIFICAR NOMBRE DEL ESPECIFICAR CÓDIGO OBSERVACIONES
°
KIT DEL “OTRO MOTIVO RE CON RENCIA LIDAD "OTRA" DE SALUD SERVICIO DE SALUD SISA DE SERVICIO DE
“EXPERI ASESOR DE ASESORA- PRONTA EL/LASUP (CODIGO, POR
FILA SEGÚN
(SI INDICA
REFEREN-CIA,
ESPECIALIDAD AL QUE SE ‘OTRO’ SALUD ‘OTRO’
ENCIAS AMIEN- MIENTO” INTERVEN UESTO/A MOTIVO/S) CÓDIGO POR
(SI “OTRA
ESPECIALIDAD”,
INDICÓ (SI “OTRO SERVICIO DE SALUD”,
INDICAR NOMBRE/S POR FILA/S)
(SI “OTRO SERVICIO DE SALUD”,
INDICAR CÓDIGO/S SISA POR FILA/S)
PARA TO (1° “OTRO MOTIVO” EN CIÓN? AGRESOR/ FILA/S SEGÚN
INDICAR POR FILA/S) REFEREN-
PRIMERA FILA O 2° REFEREN-CIA/S)
ARMAR” (CODIGO: 1°
“OTRO MOTIVO” EN
(CODIGO) A/E? CIA
MOTIVO EN
? PRIMERA
SEGUNDA FILA) (CODIGO) (CODIGO, POR
FILA/S SEGÚN
(CODIGO) FIILA Y 2°
REFERENCIA/S)
SEGUNDA
FILA)

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