1

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO.

CONSIDERACIONES GENERALES.
Dra. Stalina Santisteban Alba
Profesora Titular y Consultante.
Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Salvador Allende"

INTRODUCCION
La terapia hormonal de reemplazo es la administración de
hormonas ováricas cuando estas se encuentran disminuidas con el
objetivo de alcanzar niveles sanguíneos suficientes, para mantener
y / o normalizar las células y tejidos blanco.
El tratamiento hormonal de reemplazo (T.H.R.) en las mujeres
climatéricas y menopáusicas lleva como objetivo fundamental, el
disminuir los riesgos de enfermedades cardiovasculares propia de
esta etapa del envejecimiento de las mujeres y tratar de realizar
tratamiento preventivo de la osteoporosis o mejorar el estadio de
ésta
Y ¿porqué planteamos que esta terapia solo debe llevar estos
objetivos fundamentales?
Porque como se debe de haber analizado en capítulos anteriores el
riesgo del uso de hormonas esteroides nos hace ser cuidadosos en
su indicación, sobre todo, no generalizar su uso para solucionar los
síntomas vasomotores, las depresiones, el insomnio y / u otros
síntomas propios del envejecimiento femenino.
Debemos de lograr que nuestras mujeres sean escuchadas,
atendidas y educadas en la fisiopatología de esta etapa y que el uso
de otras terapias naturales y tradicionales las puede mejorar de sus
síntomas.
Actualmente el tratamiento del climaterio es visto de una forma más
amplia en el cual se debe de individualizar a cada mujer y tanto los
médicos de familia, psicólogos y ginecólogos debemos en primer
lugar elevar la autoestima de estas mujeres; y si la enseñamos a
priorizar la solución de sus problemas, se logra el éxito de nuestra
atención pues en esta etapa de cambios endocrino - metabólicos
importante a ella se le agravan las situaciones en el núcleo familiar
con el crecimiento de los hijos y el envejecimiento de padres y
suegros.

1
 2

NADA PUEDE SUSTITUIR LA RELACION MEDICO PACIENTE.

Dice Mello - Filho que desde el punto de vista del ginecólogo, la
relación médico - paciente es una forma especial de relación
singular o plural, que abarca una gama de sentimientos, que nacen
de la interrelación implícita en cualquier acto médico; en el
climaterio se hace cada vez más claro el valor de esta relación, en
la medida en que mejor entendemos las transformaciones que
tienen lugar en la homeostasis femenina, en esta fase de la vida y
su coincidencia con la historia natural de las enfermedades
degenerativas y con el envejecimiento mismo.(1)
Debemos aclarar que se plantea por diversos autores que un 15 %
de las mujeres se encuentran asintomáticas; pero a veces
concurren entonces tardíamente a pedir ayuda médica y entonces
puede encontrarse que la disminución de estrógenos ha modificado
las cifras de lípidos a expensas de un aumento del colesterol total,
del colesterol de baja densidad (LDL-C) y lipoproteína a y la T.H.R.
puede reducir el riesgo de enfermedad coronaria en un 35 a 50% (2,
3,4)
Algo similar pero más drástico ocurre con la osteoporosis que según
los ortopédicos la única forma de evitar la pérdida de masa ósea es
con la calidad de vida que se haya tenido en cuanto a la ingestión
de calcio, de vitamina D y la práctica sistemática de ejercicio. Si a
esto le agregamos que la mujer pida ayuda en la postmenopausia
casi es irreversible los trastornos que ya presenta; se plantea que el
uso de la T.H.R. debe de ser en los primeros dos años de ausencia
de menstruación para que se pueda controlar la pérdida de masa
ósea y que debe de utilizarse por lo menos 5 años. (5,6)
CLASIFICACION
Los estrógenos se derivan del estrano que es una molécula de 17
átomos de carbono existiendo dos tipos: los naturales y los
sintéticos.
Los estrógenos naturales son: el estradiol, la estrona y el estriol.
(Ver figura 1). Y los estrógenos sintéticos son aquellos que se
obtienen por las sustituciones en el grupo bencilo y que dan lugar a
compuestos con mayor potencia que la molécula original; pero,
estos son compuestos que no se deben utilizar en las mujeres
menopáusicas por el incremento en los riesgos
cardiovasculares y de coagulopatías.
El estradiol se absorbe por vía oral cuando se encuentra
micronizado; por eso deben de agregársele radicales o sustituirse

2
 3

para obtener distintas moléculas sensibles de su absorción por vía

oral. También puede aplicarse mediante parches de 25 o 50
microgramos; o en gel a dosis de 2 a 5 gramos. Por vía vaginal se
han utilizado los anillos de 2 miligramos con muy buenos resultados
para solucionar los síntomas de resequedad vaginal y alteraciones
urinarias. (7,8)
Los estrógenos conjugados se obtienen de la orina de yeguas
embarazadas y son los más utilizados y estudiados. Su componente
principal es el sulfato de estrona y en menor dosis se encuentra el
17 α dihidroequilino, estrona, equilino y sus sales sulfuradas. (9)
La dosis que se utiliza por vía oral es de 0,625 mg/día y los niveles
de concentración alcanzados son similares a las producidas por el
ovario tanto de estradiol como de estrona; hay mujeres que en la
menopausia pueden necesitar el doble de esta dosis.
Estos estrógenos conjugados o naturales también se
comercializan como cremas vaginales a igual dosis y con muy
buena absorción por la vagina; pero es difícil de controlar la
absorción de éstos por lo que solo se recomienda para corregir las
alteraciones locales. (10)
La estrona no se comercializa, solo se puede obtener como sulfato
de estrona piperazina en dosis de 0,725 mg equivalente a los 0,625
de los estrógenos conjugados. (8, 11,12)
El estriol se puede utilizar por vía oral en tabletas de 2 mg y
también por vía vaginal en dosis de 3,5 gramos o en gel para
aplicación en piel (1mg/1g) pero este estrógeno no es muy utilizado
en primer lugar por ser el estrógeno que menos se deja de producir
y por no actuar sobre las alteraciones cardiovasculares ni resolver
los problemas de producción del colesterol. Si ha resultado tener
acción local sobre los trastornos urinarios y de resequedad vaginal
Existen estudios de que el estriol en dosis de 2 mg /día con
Medroxiprogesterona (2,5mg /día) disminuyó los marcadores óseos
y la pérdida de masa ósea al cabo de 2 años de tratamiento (6,10)
Los estrógenos esterificados se obtienen de fuentes vegetales
como el ñame y contienen principalmente sulfato de estrona y de
aquilina y sus presentaciones para la vía oral es de 0,3, 0,625, 1,25,
2,5 mg. En el mundo actual se trata de lograr mejores resultados a
partir de la medicina natural y tradicional aún obteniendo las
hormonas esteroides. (10)
El metabolismo de los estrógenos una vez absorbidos se degrada
en el hígado en estrona por medio de la 17 β deshidrogenasa y

3
 4

después de este paso modifica la síntesis de proteínas y, por lo

tanto, la de algunos factores de la coagulación, el metabolismo de
los carbohidratos, de los lípidos y la producción de bilis.(9, 10)
Los estrógenos aplicados por vía parenteral o en parches tienen la
ventaja de no pasar por el hígado pero se ha invocado que son
menores los efectos sobre la síntesis de HDL -C aunque quizás
esto dependa del tiempo de administración
La hidroxilación de la estrona en la posición 2 o 4 del anillo A
forman los catecol estrógenos que constituyen como metabolito
principal la 2,4 hidroxiestrona y sus isómeros los epistroles; este
cambio es irreversible. La hidroxilación en el carbono 16 del anillo D
del estradiol da lugar al estriol que es el metabolito urinario.una vez
conjugado con el ácido glucurónico.(9, 10)
El 50% de los estrógenos van a pasar a la bilis los cuales
después se hidrolizan en el intestino y 80 % se reabsorben, donde
pueden librarse de la reconjugación y entrar en la circulación
sistémica, reconjugarse y eliminarse en la orina y las heces fecales.
La eficacia de los estrógenos circulantes va a estar dada por su
unión a las proteínas transportadoras; entre ellas a la globulina
fijadora de hormonas sexuales (SHBG) a la cual el estriol se
encuentra unido en un 30 % y a la albúmina en un 60 %. La
estrona, el estriol y el sulfato de estrona tiene mayor afinidad con la
albúmina. (4, 13)

VIAS DE ADMINISTRACION
La vía de administración va a depender del tipo de estrógeno y de la
molécula a la que éstos se encuentran unidos
El estradiol puede administrarse por vía oral cuando se encuentra
micronizado y sino se debe de unir a otras moléculas para su
absorción. También puede absorberse a través de la piel mediante
sistema de liberación de tipo de membrana limitante, monolítico o
en forma de gel.
La forma de aplicación intramuscular es el benzoato o el valerianato
Existen los anillos vaginales con 2 mg de estradiol que liberan
7,5 µg/d logrando concentraciones de 60 pg/ml por tres meses.
Tiene muy poco efecto sobre el endometrio que permanece por
debajo de 5 mm, por lo tanto, es mínimo el riesgo de hiperplasia
endometrial y es por ello que muchos estudios plantean la no
necesidad de usar Medroxiprogesterona adicional. Algunas mujeres

4
 5

pueden presentar sangramiento vaginal con este tipo de

tratamiento.
El uso de los anillos vaginales en la T.H.R. ha llevado a un riesgo
menor de infecciones urinarias al mejorar el tropismo del epitelio
urogenital bajo; ha presentado una mayor aceptabilidad que las
cremas vaginales de estrógenos conjugados

Cuadro 1
Tipo de estrógeno y vías de administración

Tipo de estrógeno Vías de administración

Estradiol Oral (micronizado),
transdérmico,implantes,anillos
vaginales
Estrona No disponible
Estriol Vaginal (micronizado)
Estrógenos conjugados Oral, parenteral
Estrógenos esterificados Oral
Valerianato de estradiol Oral, parenteral.
Succinato de estriol Oral, parenteral
Benzoato de estradiol Oral, parenteral
Tomada de : Carranza L.S.
Terapia hormonal de
reemplazo.Mexico, McGraw - Hill
Interamericana ED.,1997, pg.249
- 71

5
 6

SELECCION DE LA PACIENTE PARA EL TRATAMIENTO

HORMONAL DE REEMPLAZO.

A través de este capítulo hemos hecho hincapié en la importancia

de la relación médico - paciente para atender a las mujeres de la
edad mediana y por deslindar aquellas que de verdad ameriten este
tratamiento de aquellas asintomáticas, sin riesgo de Osteoporosis,
Alteraciones Cardiovasculares y sin contraindicaciones por
enfermedades crónicas del uso de hormonas.

Una vez escuchadas, bien interrogadas y de realizarle un mínimo

de complementarios necesarios por el envejecimiento normal se
pasará a valorar el tipo de estrógenos a utilizar y la vía.

Aún cuando la menopausia sea quirúrgica se plantea por muchos

de los Oncólogos que se debe de utilizar la estrógeno terapia con
progestágenos como terapia de oposición para prevenir los efectos
adversos en las mamas.

En los capítulos siguientes se analizarán las ventajas y desventajas

en cada mujer de acuerdo a las enfermedades crónicas y
antecedentes familiares que ella tenga.

Indudablemente se deben evitar todos los riesgos en nuestras

mujeres. Contar con su consentimiento informado una vez que
reciba toda la información sobre la T.H.R.; pero es un tratamiento
que indudablemente mejora la calidad de vida de estas mujeres y
siempre que podamos asegurar que ellas se realicen un mínimo de
investigaciones anuales para diagnostica a tiempo cualquier efecto
adverso de esta terapia debemos brindársela a estas mujeres que
no tienen contraindicaciones.

Este tratamiento sustitutivo debe de comenzarse en los 2 primeros

años de menopausia y no abandonarlo por lo menos en 5 años para
lograr los efectos deseados en el objetivo enunciado al principio de
este capítulo.

En los países desarrollados existen estudios de su uso durante 10 a

15 años; esto está en relación con la expectativa de vida actual

6
 7

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones se pueden clasificar en absolutas y relativas

siendo las absolutas las siguientes:
1. Neoplasias estrógeno - dependiente en el momento actual
2. Sangrado uterino de causa no precisada
3. Trombosis vascular reciente
4. Insuficiencia hepática aguda (hepatitis). Ictericia colestásica,
síndrome de Rotor y de Dubin - Jonson y tumores hepáticos.
5. Enfermedad vascular cerebral hemorrágica o trombótica
posterior al uso de estrógenos.

Las contraindicaciones relativas se deben valorar (15,16)

casuísticamente de forma individual pues depende también de la
necesidad del uso de éstos y las enfermedades, síntomas o
antecedentes que presenten las pacientes; y estas son:
1. Antecedente de neoplasias estrógeno - dependiente en la
paciente o familiares de primera línea
2. Hepatopatía crónica
3. Miomas uterino
4. Endometriosis
5. Antecedente de tromboflebitis o trombo embolia
6. Enfermedad vascular cerebral
7. Infarto del miocardio reciente.
8. Enfermedad pancrática
9. Enfermedad vascular periférica
10. Mastopatia fibroquística
11. Hiperlipidemia familiar
12. Hipertensión
13. Migraña
14. Porfiiria.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS.

El uso de cualquier medicamento puede tener una reacción adversa

o efecto secundario a determinada persona y a otra no darle ningún
tipo de reacción pero en el T.H.R. tiene dos desventajas principales
las cuales pueden impedir su uso, por los antecedentes personales
o familiares y estas son: el cáncer de mama y de endometrio.

Los estudios sobre el riesgo de cáncer de mama pueden ser

contradictorios pero en línea general se ha observado que el cáncer

7
 8

de mama aparece después de 5 años de T.H.R. y que después de

15 años de utilizar el estrógeno solo el riesgo del 30 % (RR=1,3);
mientras que en aquellas que utilizaron el estrógeno más el
progestágeno. el RR es de 2,2. Ahora bien en las mujeres con
antecedente de cáncer de mama el RR es de 3,4 mientras las que
tienen el antecedente y no usan el T.H.R. el RR es solo de 1,5 (17)

Las usuarias de este tratamiento pueden desarrollar hiperplasia del

endometrio y se plantea que esto puede ocurrir después de un año
de uso en un 20 a 40 % de las mujeres. El RR es de 1,8 cuando la
mujer utiliza cualquier tipo de estrógenos por mas de 6 años; pero si
se utiliza a dosis baja y con progestágenos el riesgo es mucho
menor.(4, 10,18)

Cuando se desarrolla un cáncer este es de bajo grado de

malignidad, siendo buenas la tasa de curación.

Otras de las desventajas son las trombosis venosas pero aquí el

riesgo es de 0,5 a 3 por cada 10,000 mujeres al año. El riesgo de
enfermedad vascular cerebral no aumenta cuando se utilizan dosis
de estrógenos no mayor de 0,625 mg

Las ventajas son inmediatas en cuanto a todos los síntomas

vasomotores y el estado de bienestar que enseguida reportan estas
mujeres.

A mediano plazo se demuestra una disminución en la pérdida de

masa ósea y esto va a beneficiarlas con la prevención de las
fracturas. También a mediano plazo se observa una mejoría en la
relación colesterol de lipoproteínas de alta densidad/colesterol de
lipoproteína de baja densidad (HDL -C/LDL -C) lo que reporta como
beneficio la no aparición de enfermedades cardiovasculares ni
infarto del miocardio ni enfermedad vascular cerebral; disminuyendo
el RR a 0,51 aún en las mujeres con un factor de riesgo de
enfermedad coronaria,

Otras ventajas del uso ininterrumpido de la T.H.R. son la no

aparición de atrofia urogenital y relajamiento del suelo pélvico con lo
cual se reduce la aparición de incontinencia urinaria.

8
 9

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Para determinar el tipo de esquema a utilizar debemos de situarnos

primero en si se trata de una mujer en etapa climatérica o
posmenopáusica y si la paciente tiene útero o no, para seleccionar
junto con ella, el tipo de T.H.R. a utilizar.

Existe el T.H.R. de estrógenos solo y las combinaciones con

progestágenos que es la recomendada aún para las mujeres que no
tienen útero. De acuerdo al uso de los progestágenos podemos
decir que el esquema de tratamiento es secuencial, continuo o
semicontinuo.

En el tratamiento secuencial casi siempre la mujer aún presenta

sangrado y como se utilizaría el progestágeno de 10 a 12 días del
ciclo ella tendrá sangramiento al finalizar la terapia mensual. En
estas mujeres se comienza el estrógeno el primer día del ciclo por
21 días. (10, 19,20)

Cuando en este tipo de T.H.R. se utilizan los parches transdérmicos

se pueden utilizar con estrógenos solo y por vía oral el
progestágeno en igual dosis o parches de estrógenos solo por dos
semanas y parches con estrógeno - progestágenos por dos
semanas; los parches se cambiarán una o dos veces por semana
de acuerdo a la dosis de absorción de la hormona.

En el tratamiento continúo se prescribe cuando la mujer no desea

tener sangrado o en las posmenopáusicas y en este esquema la
mujer toma estrógeno y progestágeno diariamente

En el tratamiento semicontinuo se indican los estrógenos

diariamente pero los progestágenos se indican solo 12 días cada 3
meses; este método tiene la desventaja que el sangrado es mayor
cuando se utiliza el progestágeno que en forma secuencial.(21)

Los nombres de los distintos preparados son múltiples pero todos

tienen las mismas ventajas y desventajas para nuestras pacientes,
por tanto. lo primero es individualizar cada paciente para decidir
junto con ella si es tributaria de su utilización y además del mejor
producto a nuestro alcance.(19,20)

9
 10

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON T.H.R.

Muchas mujeres abandonan el tratamiento por distintas razones

siendo una de las primeras el temor al cáncer; otras porque no les
gusta el sangrado escaso, intermitente que en ocasiones observan.
Existen quienes lo abandonan por erupción en la piel por los
parches y otras por náuseas, no desear tomar tabletas por tanto
tiempo etc. (22)

Se ha planteado que para lograr un seguimiento a largo plazo se

deben cumplir las recomendaciones de la North Menopause Society
(NAMS) (22):

1. Involucre a la paciente con decisión

2. Explique los riesgos y beneficios con claridad y

personalícelos

3. Discuta desde un principio las preferencias de la mujer, y

úselas para aumentar la posibilidades de que ésta la continúe

4. Proporcione a la paciente la información que pueda utilizar

5. Ayude a la mujer en la sistematización en la toma del

medicamento.

6. Seguimiento con la paciente y buena relación médico -

paciente; que ella sepa que Ud.siempre la va a escuchar (23)

Bibliografía

1. Mello Filho,J. Psicosomática hoje. Livraria Editora Artes

Médicas, Porto Alegre, Brasil,1992

2. Mayo Clinic Health Information. Illness - Menopause.

Yahoo. Com. .June 25 1999

3. Guiseppe M.C.Rosano, Massimo Fini: THR en mujeres

postmenopaúsicas con riesgo cardiovascular epidemiología
y estudios clínicos. 2002 Medical Forum International.Vol.5
No.1,2002 21 -26

4. Notelovitz Morris: TRE: la toma de decisión acerca de los

estrógenos. 2002 Medical Forum International Vol. 5 No.
1,2002 3-7

10
 11

5. Palacios Santiago e Isabel Cifuentes: Eficacia de la TRH en

el Síndrome Climatérico. Revista Iberoamericana de
Revisiones en Menopausia Vol 1.No1:17 - 22.Marzo 1999

6. Haya Javier. Mortalidad por Osteoporosis y su relación con

la TRH. Rev .Iberoamericana Menopausia No. 0 13 -
17.Oct.1998.

7. Vashist Arvind, Studd John W.W.: Aplicaciones de la

estrogenoterapia en la perimenopausia. 2002 Medical
Forum International Vol 5 N0. 1 27 -30

8. Kozak Erin A., Bachmann Gloria A.: Últimos adelantos

sobre envejecimiento urogenital y estrogenoterapia. 2002
Medical Forum International. Vol 5 No.1,7-10

9. Lippert Theodor, Mueck Alfred: Estradiol frente a

estrógenos equinos conjugados. 2002 Medical Forum
International. Vol 5 No.1 13 -16

10. Carranza Lira Sebastián: Terapia hormonal de

reemplazo. .México, McGraw - Hill Interamericana, 1999

11. Stumpf P. Estrogen replacement therapy current

regimens. En: Swartz DP 9ED). Hormone replacement
therapy. Baltimore Williams & Wilkins, 1992,p.171 -90

12. Eriksen BC: Urogenital estrogen deficiency. Investigation

and treatment with special reference to hormone
substitution. Tidsskr - Nor - Laegeforen 1991; 111:2949 -51

13. Palacios GAS: Farmacología de los estrógenos

Climaterio y Menopausia. Madrid. Mir pal, 1994,p.204 -18

14. Shoupe D.: Contraindications to THR En Lobo RA (ed)

Treatment of the postmenopausal woman: Basic and
clinical aspects. New York: Raven Press, 1994, p. 415 -18

15. Daly E., Vessey MP. Risk of venous thromboembolism in

users of THR. Lancet 1996;348:997 -80

16. Grodstein F, Stampfer MJ et al Postmenopausal

estrogen progestin use and the risk of cardiovascular
disease. N Engl J Med 1996; 33:453 - 61

11
 12

17. Steinberg KK: A meta analysis of the effect of THR in the

risk on breast cancer. JAMA 1991; 266:1362

18. Cushing KL, Weiss NC: Risk of endometrial cancer in

relation to use of low = dose, unopposed estrogens. Obstet
Gynecol 1998;91:35-9

19. González Campos O., Contreras P.,Arteaga Urzua:

Menopausia y Longevidad. Perspectivas clínicas y
epidemiológicas en Latinoamérica. Chile Ediciones
sociedad chilena de climaterio. Editora Bywaters. Octubre
1998

20. Santisteban Stalina: Osteoporosis y Menopausia.

Literatura Complementaria. Facultad de Ciencias Médicas
"Dr. Salvador Allende",Cerro,2001

21. Stumpf PG.: Compliance problems with THR. Obstet and

Gynecol Clin North Am 1994; 21:219-29

22. The Board of Trustees of the North American

Menopause Society (NAMS). Achieving long - term
continuance of menopausal ERT/HRT: consensus opinion
of the North American Menopause Society. Menopause
1998;5:69-76

23. Govea Pino Luis. Caracterización de las mujeres

climatéricas. Trabajo de terminación de la especialidad.
Policlínico "Antonio Maceo" Fac.C.Médicas "Allende",
cerro,2001

12