N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

21 años, 6 meses, 12
SAN LORENZO LUSMERY SAMANTA FREIRE MINA Mujer 0803840321
días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

CONTROL PRENATAL SUBSECUENTE + REVISION DE EXAMENES DE

LABORATORIO

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

OBSTÉTRICOS

GESTAS PREVIAS 0

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA EXTERNA POR CONTROL PRENATAL SUBSECUENTE + REVISIÓN DE EXÁMENES DE
LABORATORIOY ECOGRAFIA CURSA CON EMBARAZO +- 37,4 SG X FUM AL MOMENTO CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO COLABORA CON EL
INTERROGATORIO. PACIENTE REFIERE PRURITO VULVAR + DISURIA DE -+ 1 SEMANA DE EVOLUCION. AGO: G: PRIMIGESTA FUM: 13/06/2020. FPP:18-03-21.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2021-03-04 21:33:27 PROFESIONAL: LADY YENDRISKA LOACHAMIN CORONEL ESPECIALIDAD: Obstetricia Rural

FC 82 Peso 79.7

FR 19 Pr. Med. 76

SAT 02 99 Pr. Diast. 62

I.M.C 32.75 Pr. Sist. 105

Talla/estatura 156 Temp. 36

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 7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

Pelvis/Ingle-Periné Sin Patología ÚTERO GESTANTE ACORDE A EMBARAZO DE 37.4 SG X FUM

RESULTADO DE EXAMENES

Laboratorio

Examen Fecha Resultado

2021-02- SEDIMENTO CELULAS EPITELIO: ++ BACTERIAS: ++ PIOCITOS: 30 – 40 X CAMPO HEMATIES: 3 – 5 X CAMPO LEUCOCITOS: 20 –
UROANALISIS
19 25

2021-02-
INMUNOLOGIA VDRL: NO REACUTIVO HIV: NO REACTIVO
19

2021-02-
HEMATOLOGIA HEMATOCRITO 31 % HEMOGLOBINA 10.4 g/dl HEMATIES 3,410,000 HEMATOZOARIO: NEGATIVO
19

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

Definitivo Inicial Confirmado por

INFECCION DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO O231 Morbilidad Primera
Laboratorio

EXAMEN DE LA PRESION SANGUINEA Z013 Prevención Primera

SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL Z340 Prevención Primera

ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL Definitivo Inicial Confirmado por

O990 Morbilidad Primera
PUERPERIO Laboratorio

PRURITO VULVAR L292 Morbilidad Definitivo Inicial Primera

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

30 1 HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO ORAL 60 mg + 400 mcg NR ORAL 1 vez por día

30 1 CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día

21 1 NITROFURANTOINA SOLIDO ORAL 100 mg NR ORAL Cada 8 horas

5 1 VITAMINA B1 + VITAMINA B6 Y B12 LIQUIDO PARENTERAL ND Ampolla x 10 mL INTRAMUSCULAR 1 vez por día

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Control y seguimiento
Seguimiento subsecuente

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 NUTRICIÓN

Dietas
Dieta alta en fibra
Dieta alta en hierro
Dieta hipocalórica
Dieta hipograsa
Dieta hiperproteica

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA EXTERNA POR CONTROL PRENATAL SUBSECUENTE + REVISIÓN DE EXÁMENES DE
LABORATORIOY ECOGRAFIA CURSA CON EMBARAZO +- 37,4 SG X FUM AL MOMENTO CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO COLABORA CON EL
INTERROGATORIO. PACIENTE REFIERE PRURITO VULVAR + DISURIA DE -+ 1 SEMANA DE EVOLUCION. AGO: G: PRIMIGESTA FUM: 13/06/2020. FPP:18-03-21. AL
EXAMEN FISICO NORMACEFALICA, MUCOSAS ORALES HIDRATAS, CUELLO SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO. ABDOMEN GESTANTE FETO UNICO VIVO
LONGITUDINAL DORSO IZQUIERDO FCF 124 LPM, CEFALICO. STV:NO HIDRORREA:NO , EXTREMIDADES INFERIORES SIN EDEMA. ESTADO DE CONCIENCIA:
ALERTA SCORE MAMA:0 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. PROXIMA CITA AGENDADA 16/03/2021. ASESORIA SOBRE COVID 19, NOVEDADES POR
EMERGENCIA.

11. PRESCRIPCIONES

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO

2021-03-04 ORAL 1 vez por día 30 23:00
SOLIDO ORAL 60 mg + 400 mcg NR

INSTRUCCIONES: HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO ORAL 60 MG + 400 MCG 1 TAB DIARIA

ADVERTENCIAS:

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500

2021-03-04 ORAL 1 vez por día 30 23:00
mg NR

INSTRUCCIONES: CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500 MG 1 TAB DIARIA

ADVERTENCIAS:

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

NITROFURANTOINA SOLIDO ORAL 100 mg

2021-03-04 ORAL Cada 8 horas 7 7:00 15:00 23:00
NR

INSTRUCCIONES: NITROFURANTOINA SOLIDO ORAL 100 MG 1 TAB DIARIA

ADVERTENCIAS:

DURACIÓN MEDIO
FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
(DÍAS) DIA

VITAMINA B1 + VITAMINA B6 Y B12 LIQUIDO

2021-03-04 INTRAMUSCULAR 1 vez por día 5 23:00
PARENTERAL ND Ampolla x 10 mL

INSTRUCCIONES: VITAMINA B1 + VITAMINA B6 Y B12 LIQUIDO PARENTERAL ND AMPOLLA X 10 ML APLICAR IM 1 VEZ POR DIA

ADVERTENCIAS:

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 FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2021-03-04 22:23 Obstetricia Rural LADY YENDRISKA LOACHAMIN CORONEL 0950237081

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