Relación Médico - Paciente

Atención individual y atención colectiva

• El conflicto entre los fines de la medicina y la salud.

• Entre el objetivo de la medicina, atención al paciente, y el objetivo de la
política de salud, atención a la población, en un universo con recursos
limitados, tal como lo vemos en la realidad, aparecen tensiones que
asumen distintas expresiones según el ámbito en que se realicen.
Esto adquiere su propia dimensión ética en cada ámbito ya que las tensiones se dan desde los niveles más abstractos hasta

• Si partimos del concepto de la salud como un

derecho de cada individuo como tal, por un lado,
y por otro del de “salud para todos”, que
involucra necesariamente planificación y un uso
eficiente de los recursos así como el papel del
Estado benefactor, el conflicto se plantea en el
plano de los valores.
• Y es que resulta explicable y entendible la presión de un paciente, o
de sus familiares, para un tratamiento determinado cualquiera que
sea su costo, como también resulta entendible la preocupación por
disponer de recursos para inmunizar a toda una población infantil de
un área específica.
Imperativo tecnológico, necesidades y prioridades en salud.

• El adelanto tecnológico y más aún el imperativo

tecnológico llevan por una conjunción de factores de
distinta índole a la aplicación de la tecnología más
sofisticada a todos los pacientes sobrepasando en
muchos casos su utilización racional y desbordando
los costos.

• El dilema es real: dado el grado de incertidumbre que

caracteriza a la atención médica y ante la mera
insinuación de un eventual resultado favorable.
• ¿resulta posible para un médico
negarse a su aplicación por su
costo para la entidad pública o
de la seguridad social prestadora
de la atención?
• El problema aparece con toda su claridad en sistemas cerrados de
atención cualquiera que sea su magnitud o su alcance, desde mutuales
particularizadas hasta servicios nacionales de salud, que involucran a
toda la población.

• Y es que la utilización de recursos fijos, predeterminados, exige el

establecimiento de prioridades y de reglas del juego que permitan cu-
brir las necesidades del mayor número posible, o la totalidad, de sus
beneficiarios o de la población general.
• Basta citar las regulaciones que en ciertos sistemas ponen un tope de
edad a los trasplantes o a la diálisis renal.
Individuos, poblaciones y
atención
preventiva.

• El mismo dilema plantea la atención preventiva,

como lo demuestra la extensa bibliografía que ha
florecido alrededor del ya clásico planteo de
Geoffrey Rose en 1984 y que se ha convertido en
un debate crucial en la epidemiología de hoy:
“individuos enfermos y poblaciones enfermas”
• En el que Rose contrapone precisamente en el área de prevención el
estudio de los riesgos individuales de una patología y el análisis de los
determinantes de la incidencia de la misma
• El primer enfoque se concreta a través de los screenings
poblacionales en los que la detección de algunos casos resulta en
muchas ocasiones de un costo desmedido, en tanto que el segundo
enfoque tiene como objetivo remover los factores que afectan a la
comunidad en su totalidad.
Análisis de la situación de salud

• Definición:
• El análisis de la situación de salud (ASIS) es el proceso mediante el
cual los diferentes sectores de la propia comunidad, de manera
mancomunada y liderada por el sector salud, identifican, desde su
percepción, los principales problemas o riesgos que afectan su
situación de salud y emprenden acciones responsables y sostenibles
para su transformación positiva.
• Identificación de problemas:
• La participación activa de la población en el
análisis de la situación de salud debe
involucrar como actor principal a la
comunidad, la cual tiene la responsabilidad de
determinar, dentro de las alternativas
disponibles, cuáles problemas están en
condiciones de solucionar con éxito.
• La identificación del problema comprende tres pasos:
• 1.-Aceptación del problema:
• Cada miembro de la población de un sector atendido
por el médico de la familia tiene la delimitación de
las fronteras entre lo que un actor califica como
problema y lo que considera realidades inevitables.
• Si un actor social incorpora un problema a su espacio
direccional, lo convierte en demanda social y, por ende,
está dispuesto a la acción; en tanto que si lo considera
una situación inevitable, lo acepta con disgusto, pero
no lucha por resolverlo. La negación del problema
lleva a la inacción.
• 2.- Definición del problema:
• Implica enunciar el problema y describirlo en cuanto a la dimensión y
el valor que tiene para los diferentes actores sociales.
• La percepción de los problemas es diferente en cada persona, de
manera que es difícil un acuerdo unánime en su calificación.
• 3.-Explicación del problema:
• Se realiza mediante el análisis de los antecedentes, la situación
actual, los escenarios futuros y las circunstancias.
• En este paso debe responderse a la pregunta ¿por qué se produjo y
qué consecuencias puede traer?, lo cual permitirá diferenciar las
causas de los efectos.
Observación e Interacción:
• El análisis de la situación de salud, además del aspecto médico y
social tiene un carácter histórico, pues se refiere a un espacio y un
tiempo determinados; pero también posee un carácter ético, dado en
su propia esencia, en su condición de investigación clínica,
epidemiológica y social.
• Para diagnosticar es preciso indagar,
explorar, investigar.
• Cuando se trata de un diagnóstico
clínico, hecho a una persona en
particular, la entrevista médica y el
examen físico del paciente son las
técnicas de investigación que primero
se utilizan y ello obliga a establecer una
determinada relación médico-paciente.
• Pero para que pueda establecerse esta relación existe la premisa de
aceptación, por ambas partes, de iniciar esta relación.
• En ella cobra especial importancia la capacidad de observación y de
escucha del médico.
• Pero cuando se trata de hacer un diagnóstico de salud a una familia o
a una comunidad la interacción del médico con los sujetos que atraen
su atención se vuelve mucho más compleja.
Cuestiones éticas:
• Un aspecto muy importante está relacionado con el propio proyecto
del diseño, donde no es posible escribir “material” y método, puesto
que la investigación pretende estudiar a “sujetos”.
• Otro elemento de gran relevancia es el cumplimiento de los principios
éticos que se exige en toda investigación en la que están involucrados
seres humanos:
• a) Explicitar el propósito beneficente de la
investigación:
• Identificando los problemas de salud de las personas,
familias y comunidad, así como los factores de riesgo
de enfermar, de modo que pueda realizarse la
búsqueda oportuna de las mejores alternativas para su
solución.
• b) Garantizar la calidad de los medios para lograr el fin
propuesto:
• además de la aplicación de técnicas cuantitativas,
utilizar técnicas cuali-ativas de carácter participativo
desde el momento mismo de la etapa de identificación
de los problemas de salud.
• C) Ofrecer toda la información requerida sobre el
propósito de la investigación, sus riesgos y
beneficios:
• explicar que la identificación de los problemas de
salud y los factores de riesgo de enfermar
pueden contribuir a mayores preocupaciones de
las personas frente a la posibilidad de nuevos
peligros, pero también permite que las personas
enfermas comiencen de inmediato el
tratamiento adecuado para curarse o
rehabilitarse, según sea el caso; o modificar
estilos de vida nocivos a la salud para prevenir
enfermedades y fomentar la salud, en otros.
Atención primaria de salud

• Problemas éticos en atención primaria:

• Entre los más frecuentes se encuentran:

• 1.- Los relacionados con la focalización de la atención
• 2.-Los resguardos de confidencialidad
• 3.-la atención domiciliaria
• 4.-La modificación de los estilos de vida
• 5.-La equidad en la atención sanitaria.
• 1. Respecto a la focalización:
• Esto ocurre, por ejemplo, con grupos poblacionales necesitados de
atención especial, como los adultos mayores.
• Aunque las sociedades modernas tienen la obligación de garantizar
que las personas mayores tengan cubiertas sus necesidades básicas y
que dispongan de los recursos suficientes para seguir viviendo de
forma útil y satisfactoria dentro de la comunidad, se estima que un
porcentaje bastante alto de la población sufre depresiones leves o
moderadas, ansiedad u otro tipo de trastornos emocionales, como
consecuencia de la pobreza permanente, el desempleo o la
discriminación social, por lo que requieren una atención focalizada
por parte de un equipo multiprofesional que actúe
interdisciplinariamente.
• 2.- La confidencialidad:
• Este es un derecho del paciente y, por tanto, un deber
de todo profesional de salud, al custodiar la
información relativa a cada persona y familia que
atiende.
• Los datos confesados por la persona o familia o
conocidos a través de la rela- ción profesional nunca
podrán revelarse, salvo por razones de salud pública
o por imperativo legal, con las debidas restricciones.
• 3.- Atención Domiciliada:
• Surgen de esta nueva modalidad de la atención de
salud en el nivel primario de atención, que reclama
una alta responsabilidad moral de los profesionales
de salud, quienes deberán realizar sus acciones de
salud en el propio hogar de sus pacientes.
• Con el ingreso en el hogar, especialmente en el caso
de pacientes requeridos de cuidados paliativos por
enfermedades en estadio terminal, pueden aparecer
algunos dilemas éticos, entre ellos cumplir o no con
el principio de veracidad en el diagnóstico para
satisfacer al paciente o a su familia.
• 4.- La modificación de estilos de vida:
• Emergen en atención primaria porque se concede especial
importancia a la detección precoz de factores de riesgo en las
personas para intervenir a través del consejo individual o de otras
actividades de educación para la salud.
• En relación con este tema es difícil calcular hasta dónde se puede
llegar ejerciendo presión “sobre” la persona, o saber si se está
respetando sus valores y autonomía, debatiendo con ella las
consecuencias nocivas de determinado estilo de vida para su salud y
los beneficios que le reportaría modificarlo, tratando de convencerla
de esto último.
• 5.- La equidad en la atención sanitaria:
• Además de influir en la gestión de los recursos económicos a través del cuidado
del gasto farmacéutico, exámenes complementarios del diagnóstico clínico, etc.
• Todos los profesionales de atención primaria tienen a su disposición
un importante recurso: el tiempo.
• Su distribución viene condicionada, en parte, por los programas del área, la
presión asistencial o el horario del centro, pero dentro de estas limitaciones cada
profesional es el último responsable.
• Este reparto no debe ser igualitario, sino equitativo, dedicando más atención a
quienes más lo necesiten, lo que muchas veces plantea dificultades para llevarlo
a la práctica y, en ocasiones, genera dilemas éticos.
• En muchas ocasiones las personas con más carencias sociales y
sanitarias acuden poco a la consulta, por motivos diversos, y es
preciso que los médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores
sociales vayan a su encuentro para su seguimiento.
HONORARIOS MÉDICOS

• Abordar el tema de los honorarios

médicos desde el punto de vista
histórico no es labor fácil, dado
que toca directamente con
diferentes modelos de médicos,
que a su vez tienen que ver con la
estructura social de cada época.
• De igual manera su análisis ético
por estar ligado a la concepción
moral que del actuar médico se
haya poseído en cada periodo
histórico, es un asunto de verdad
delicado, vidrioso, como lo define
el historiador y filósofo Pedro Laín
Entralgo.
• Honorario: Registra el Diccionario de la Real Academia que ¨es el
estipendio o sueldo que se le da a una persona por su trabajo en un arte
liberal¨.
• Lo que recibe su cultor, el médico, por concepto de su trabajo, téndra
el carácter de honorario.
• Percibir honorarios es algo éticamente válido, moralmente bueno, pues se
ciñe al principio de justicia que establece que todo trabajo debe ser
remunerado, bien sea en dinero, en especie o en gratitud pura.
• El siglo XX, se ha caracterizado por los extraordinarios avances de la
medicina, han sido tantos que han tenido que convertirse en una
industria, el médico, a su vez, en un profesional comercializado.
• Esta situación la describió muy bien en 1933 el historiador
Henry Sigerist, cuando apenas comenzaba a presentarse.
• Decía entonces: ¨La misma fuerza elemental que hizo
posible el progreso médico, había cambiado el aspecto del
mundo de modo tan profundo que resulta difícil para el
doctor encontrar su lugar en la nueva sociedad, dirigida
por la férrea necesidad económica.
• El número de médicos creció y surgió una ruda
competencia. Mientras su colega de ayer ni se preocupaba
de sus cuentas, hoy tiene que comercializar sus servicios.
• Tiene que determinar el valor monetario de cada atención
que presta, igual que cualquier comerciante. Mientras más
eficiente, más complicada y más cara se hace la medicina,
más difícil le resulta al médico prestar atención gratuita¨.
• Cada día es más marcada la tendencia a borrar fronteras entre los
modelos socialistas y capitalistas puros.
• La medicina no ha sido ajena a ella. Pero como cada una de las
modalidades de ejercicio médico difiere a las demás en lo relativo al
cobro o a la fijación de honorarios, vale la pena pasarles la revista a
todas.
• Modelo socialista puro:
• El socialismo puro, como sistema de
gobierno, dejó de tener vigencia desde la
caída del muro de Berlín, los países que
formaban parte del bloque socialista
comenzaron a reacomodarse dentro de
otros esquemas, tomando mucho del
capitalismo. Algunos pocos perseveran en la
ideología, como Cuba, pero no han podido
resistirse a la necesidad de dejar filtrar
principios y costumbres de sus oponentes.
• En cuestiones de atención médica, el Estado Socialista asume
solo la responsabilidad de otorgarla. De ahí que todos los
médicos sean funcionarios suyos, de tiempo completo.
• No tienen libertad ni capacidad para fijar honorarios, no
existiendo, por eso, el afán de lucro del ejercicio profesional.
• Comentando este tipo de medicina socializada, el médico e
historiador francés Sigerist afirma que: ¨ Una vez desaparecido el
problema del dinero, la relación entre médico y enfermo, llega a ser
puramente humana. Si le evitamos al doctor la lucha económica, lo
dejamos libre para practicar lo que la ciencia medica le ha
enseñado¨
• Modelos capitalistas:
• Dado que en los países no socialistas, es lícita la libertad de oferta y
demanda, existen diferentes modalidades de prestación de servicios
de salud.
• 1.-Ejercicio privado: En esta modalidad hay completa libertad para
que el paciente escoja su médico y éste fije sus honorarios; se trata
sin duda, de un ejercicio verdaderamente liberal.
• Los médicos en general, para tasar nuestros honorarios tenemos en
cuenta tres aspectos:
• Complejidad y circunstancias del acto médico,
• Condición económica del paciente
• Capacidad de quien lo ejecuta.
• Este proceder se ciñe asimismo a lo establecido entre nosotros en la
ley 23 de 1981 (¨Por la cual se dictan normas en materia de Etica
Médica¨).
• Su articulo 22 señala: ¨siendo la retribución económica de los
servicios profesionales un derecho, el médico fijará sus honorarios de
conformidad con su jerarquía científica y en relación con la
importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le
corresponda cumplir, teniendo en cuenta la situación económica y
social del paciente, y previo acuerdo con este o sus responsables¨.
• El artículo 23 habla de la asistencia médica en casos de
urgencia:
• la que no debe condicionarse al pago anticipado de
honorarios.
• Esta situacion particualr es una de las muchas que en
ejercicio profesional ponen a prueba la virtud del
humanitarismo, que siempre debe palpitar en el médico.
Sin pensar que pueda haber remuneración por un
servicio prestado al ¨otro¨ en un momento calamitoso,
inesperado los llamados casos de ¨¨urgencia¨ permiten
demostrar a la sociedad que el médico es un servidor
suyo, solidario, oportuno y desinteresado.
• Aquellos que condicionan su intervención al pago
anticipado de honorarios, dejan al descubierto su afán
de lucro. Igual ocurre con los que, luego de prestado el
servicio de urgencia, aprovechan para excederse en la
cuantía, aduciendo que su intervención fue salvadora y
de que no existió un acuerdo previo.
• ¨La medicina no debe ser jamás objeto de lucro.Todo
médico que sacrifica su ética al dinero es,
fundamentalmente, más que un médico inmoral, un
médico malo, en su sentido profesional y profundo, es
decir, un médico sin vocación, cualquiera que sea el
imperio de las causas que parezcan justificar su
fechoria¨

• Gregorio Marañon
• En el acto médico no se acostumbra el contrato ¨condicionado¨, es
decir, que la contraprestación por parte del paciente dependa de
los resultados de la actuación médica. Dado que la medicina no es
una ciencia exacta, muchas veces, a pesar de la experiencia e
idoneidad del facultativo, los resultados no llegan a ser los
esperados.
• La no curación o muerte del paciente no excusan del pago de
honorarios.
• En vista de la dificultad de poder cobrar con equidad, es decir, según
la real capacidad económica del paciente, algunos cirujanos unifican
sus honorarios, tasándolos por lo alto, teniendo en cuenta sólo el tipo
de cirugía y su prestigio profesional.
• Para ellos la críticas popular, tan sabia y tan mordaz, ha puesto en
circulación el siguiente cuento: Acude un ciudadano a la consulta de un
cirujano para indagar cual sería el precio por la extirpación de la vesícula.
Luego del examen y la comprobación de que sí era necesaria la cirugía, el
médico fija sus honorarios en una suma exagerada. ¨Doctor -dice el
paciente- , ¿ no le haría usted una rebajita a un colega ? - ¨pero ¿acaso
usted es también médico ?¨ exclama el galeno. ¨no, señor -responde- ,
sucede que yo también soy ladrón¨.
• El prestigio profesional es algo que
significa trayectoria, capacidad, calidad
y permite, por eso, tenerlo en cuenta
para efectos de honorarios. Aquellos
médicos de reconocida solvencia les es
lícito tasar mejor sus servicios,
comparativamente con quienes no la
tienen.
• En tratándose del cobro de servicios profesionales entre colegas, o
los prestados a familiares cercanos a estos, era tradicional que nos
pasara la cuenta, tal como lo registran entre nosotros los Códigos de
Moral Médica.
• El código Etica Médica, (ley 23 de 1981) también lo consignó:
• ¨Artículo 27. Es deber del médico asisitir sin cobrar honorarios, al
colega, a su esposa y al los parientes en primer grado de
consanguinidad que dependan económicamente de él, salvo en los
casos en que estén amparados por un seguro de salud y en el de los
tratamientos psicoanalíticos ¨.
• Sin embargo el 19 de Octubre de 1989, la Corte Suprema de Justicia
lo declaró inexequible. Desde entonces a quedado al buen juicio del
médico, cobrar o no.
• 2.-Asistencia hospitalaria: Los hospitales en México son estatales,
mixtos y privados. En los dos primeros el ejercicio médico
institucional no esta bien remunerado por tratarse casi siempre de
hospitales universitarios o de fundaciones sin ánimo de lucro.
• La mejor remuneración para el médico suele ser el ascenso
académico y la disponibilidad de oportunidades para acrecentar
su experiencia.
• 3.-Seguridad social a cargo del Estado:
• En ella el médico es un asalariado, de tiempo parcial (hora-mes) que
recibe honorarios aceptables, generalmente negociados por
intermedio de un sindicato.
• Ese mismo médico de ordinario es asalariado de otras instituciones, y
además, ejerce privadamente. Le está negada la posibilidad, como es
natural, de cobrarles a los pacientes institucionales que atienda.
• El artículo 43 de la ley 23 es claro al respecto: ¨El médico que labore
por cuenta de una entidad pública o privada no podrá percibir
honorarios de os pacientes que atienda en esas instituciones¨.