Escuela de Enfermería

La Serena

CASO CLÍNICO PATOLOGÍA DE COLON

Gestión del Cuidado en Adulto y Adulto Mayor Hospitalizado Quirúrgico
ENF-116 / Sección 2

Integrantes
Matías Cortés Álvarez
Cristian Honores Pérez
Patricio Rivera Heüser
Benjamín Torres Zúñiga

Docentes
Cecilia Areyuna - Gabriel Bastías - Lorena González

Fecha
14 de julio de 2021
 Caso clínico patología de colon

Paciente de 42 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos, operada de apendicectomía a

los 18 años ingresada al servicio desde recuperación hace 3 días posterior a cirugía de resección
intestinal más ileostomía de protección secundario a tumor obstructivo de colon transverso.

Al ingreso de su turno realiza la valoración de enfermería donde constata:

Paciente hipotensa, taquicárdica, afebril, dolor 3/10 en zona operada, saturación de 96% a oxígeno
ambiental, tolerando régimen líquido bien tolerado, lengua deshidratada, VVP en brazo izquierdo
pasando SG5% + 4 g NaCl + 2 g KCl por litro a 100 ml/hora.

Abdomen blando, algo timpánico con gasas en LMISU fijas limpias y secas, drenaje tubular en flanco
izquierdo dando contenido hemático seroso, ileostomía en flanco derecho con estoma vital, dando
abundante contenido bilioso, sonda Foley in situ dando orinas concentradas, EEII sin edema, sin LPP,
con MAE, sacro sin lesiones.

Paciente no se ha levantado, realiza sesiones kinesiológicas en cama.

Al revisar exámenes Ud. observa:

● Hto/hemoglobina: 30%/8.4 g/dL

● Creatinina: 1.4 mg/dL
● Plaquetas: 350
● Leucocitos: 28
● PCR: 350 mg/L
● PH: 7.4
● NA: 131 mEq/L
● K: 2.8 mEq/L
● Cloro: 115 mEq/L
● Pruebas de coagulación normales

Balance hídrico del día: (balance del día anterior negativo en 2600)

Ingresos Egresos
Fleboterapia en 12 horas 1150 Diuresis 280
Tratamiento EV 300 Ileostomía 1800
Analgesia 204 Tubular 23
Alimentación oral 650
Indicaciones médicas:

● Suero Ringer a 100 ml/hora

● Régimen líquido a tolerancia
● SF 0.9% + 5 g KCl en 250 ml a 42 ml/hora (infusión a pasar en 6 horas)
● Reposo relativo con faja
● KNT motora por dos veces día
● Ceftriaxona 1 g cada 12 horas EV
● Metronidazol 500 mg cada 8 horas EV
● Dipirona 1 g cada 8 horas EV
● Ondasentrón 8 mg cada 8 horas EV
● Loperamida 4 mg cada 6 horas VO

En base a esta información, realice diagnóstico de enfermería atingente según tabla adosada al caso
clínico.

Priorización de problemas.

1. Desequilibrio en el volumen de líquidos por pérdidas.

2. Riesgo de desequilibrio electrolítico.
3. Riesgo de infección de herida operatoria.

Diagnóstico de enfermería: NANDA 00027.

Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida de líquidos a través de estoma m/p aumento en la
frecuencia cardíaca, aumento en la concentración de la orina, disminución en la turgencia de la
lengua y disminución de la presión arterial.

Objetivo: NOC 0601.

La paciente mejorará su equilibrio hídrico progresivamente, al cabo de 12 horas, evidenciado por:

- Aumento de la presión arterial (sustancialmente comprometida → no comprometida).

- Entradas y salidas diarias equilibradas (sustancialmente comprometida → no
comprometida).
- Regulación de electrolitos séricos (moderadamente comprometido → no comprometido).
- Aumento de la cantidad de orina (levemente comprometida → no comprometida).
Planificación.

Actividades
Fundamento teórico Horario Responsable
Asistencial
Vigilar el estado de Permite evaluar los signos de Cada 2 horas. Enfermero o
hidratación (mucosas hidratación o deshidratación TENS.
húmedas, pulso adecuado y en función al estado de las
presión arterial mucosas y/o signos vitales,
ortostática), según sea el siendo un método rápido de
caso. realizar.
Monitorizar los signos Refleja las funciones vitales y Cada 2 horas. Enfermero o
vitales, según corresponda. esenciales del organismo, con TENS.
respecto a esto se puede
determinar el estado del
paciente de forma precisa y
consigo las intervenciones
correspondientes.
Mantener una solución Permite sobrellevar la pérdida Según Enfermero o
intravenosa que contenga de electrolitos del paciente y indicación TENS.
electrólitos a un flujo con ello mantener un médica.
constante, según equilibrio electrolítico.
corresponda.
Observar si se producen Ya que según lo observado, se
Al finalizar Enfermero.
pérdidas de líquidos ricos puede determinar los
cada
en electrolitos (drenaje de parámetros hidroelectrolíticos
procedimiento
ileostomía y diaforesis). y sus posibles intervenciones
que implique
en caso de
entradas y
descompensaciones. salidas de
líquidos/electr
olitos.
Pesar a diario y valorar la Permite valorar la evolución Cada día. Enfermero o
evolución. del paciente con respecto al TENS.
estado nutritivo, de esta
manera determinar un avance
positivo o negativo.
Gestión Fundamento teórico Horario Responsable
Realizar un registro preciso Para llevar un correcto balance Al finalizar Enfermero.
de entradas y salidas. hídrico y así evaluar las cada
necesidades de la paciente. procedimiento
que implique
entradas y
salidas de
líquidos.
Gestionar interconsulta con Debido a la necesidad de una En el turno. Enfermero.
nutricionista. dieta más líquida, en virtud de
que la ileostomía implica una
menor absorción de los
alimentos sólidos, los cuales
pueden, a su vez, provocar una
obstrucción.
Gestionar interconsulta con A causa de que la ostomía En el turno. Enfermero.
psicólogo o psiquiatra. puede afectar
significativamente la
percepción propia de la usuaria
de su imagen corporal.
Sugerir al médico y En virtud de su condición, se En el turno. Enfermero.
gestionar la toma de hace necesario gestionar
exámenes sanguíneos a la hemograma, función renal,
paciente. glucemia, coagulación, ELP,
entre otros.
Evaluar, acorde a registro, Ya que así es posible conocer la Después de Enfermero.
la respuesta de la paciente evolución de la usuaria y su cada KNT.
a la KNT. condición ante las técnicas
aplicadas por el kinesiólogo.
Educación Fundamento teórico Horario Responsable
Enseñar a la paciente y a la Para que la usuaria conozca su Antes de Enfermero o
familia el tipo, causa y estado y por qué se le realizan comenzar el médico.
tratamiento del intervenciones en pos de tratamiento.
desequilibrio de líquidos. reponer su equilibrio hídrico.
Educar a la paciente sobre Dado que, por su ileostomía, es Previo a su Enfermero o
la dieta líquida que deberá fundamental que mantenga alimentación. nutricionista.
seguir, acorde a su una dieta en base a líquidos y
tolerancia. "papilla".
Enseñar a la paciente Debido a que es importante En visitas del Psicólogo o
técnicas para afrontar y que la paciente pueda especialista. psiquiatra.
aceptar el estoma y la adaptarse a su estoma y que su
nueva imagen personal que estado emocional la ayude a
éste genera. sobrellevar el proceso.
Educar a la paciente sobre Ya que, una vez dada de alta, es Al limpiar la Enfermero.
el lavado, cambio y uso fundamental que la paciente bolsa y previo
apropiado de la bolsa de conozca las técnicas adecuadas a una futura
ostomía. para el manejo de su bolsa de alta.
ostomía
Enseñar a la paciente sobre Para que la paciente no se Previo a la Enfermero.
el contenido que efluirá del asuste por el constante valoración del
estoma y sus contenido líquido y bilioso que estoma.
características. efluirá, además de poder
distinguir cuando presente
características de alerta
(hemático, purulento).
Evaluación.

Los indicadores del objetivo, enfocados en mejorar el equilibrio hídrico, serán evaluados mediante:

- Monitorización de la presión arterial (120/80 mmHg).

- Balance hídrico estricto en equilibrio.
- Exámenes de sangre de electrolitos séricos (Na 135-145 mEq/L; K 3,7-5,2 mEq/L; Cl 96-106
mEq/L).
- Control de la diuresis y sus características (no concentrada ni con contenido hemático).

Cuidados de ostomía.

1. Evaluar color del estoma, altura, estado de la piel periestomal y puntos de sutura,
calificando el estoma según SACS.
2. Vaciar el contenido de la bolsa de ostomía al menos dos veces en el turno y limpiarla antes
de entregar el turno.
3. Valorar el efluente del estoma: consistencia, color, cantidad y olor.
4. Verificar que no filtre el efluente del estoma por fuera de la bolsa de ostomía.
5. Evaluar síntomas y signos de infección del estoma, acorde a tipo de exudado, presencia de
eritema, edema, calor local, entre otros.