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ACURO-1083; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urológicas Españolas

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Metodología de una revisión sistemática

E. Linares-Espinós a,∗,1 , V. Hernández b,1 , J.L. Domínguez-Escrig c,1 ,
S. Fernández-Pello d,1 , V. Hevia e,1 , J. Mayor f,1 , B. Padilla-Fernández g,1 y M.J. Ribal h,i

a
Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
c
Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
d
Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
e
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
f
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
g
Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España
h
Hospital Clínic, Barcelona, España
i
EAU Guidelines Office Board Member

Recibido el 23 de enero de 2018; aceptado el 29 de enero de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Metodología; Contexto: La medicina basada en la evidencia tiene como objetivo apoyarse en la mejor infor-
Revisión sistemática; mación científica disponible para aplicarla a la práctica clínica. Entender e interpretar la
Metaanálisis evidencia científica implica conocer los niveles de evidencia disponibles, donde las revisio-
nes sistemáticas y/o metaanálisis de ensayos clínicos son la cúspide de la pirámide del nivel de
evidencia.
Adquisición de la evidencia: El proceso de revisión debe estar bien desarrollado y planificado
de antemano para reducir sesgos y eliminar estudios irrelevantes o de baja calidad. Los pasos
a seguir para la realización de una revisión sistemática incluyen: (i) formular correctamente
la pregunta clínica a responder (PICO), (ii) desarrollo de un protocolo (criterios de inclusión
y exclusión), (iii) realizar una búsqueda bibliográfica detallada y amplia, (iv) cribar los resú-
menes de los trabajos identificados en la búsqueda y posteriormente de los textos completos
seleccionados (PRISMA).
Síntesis de la evidencia: Una vez seleccionados los estudios se debe: (v) extraer en un for-
mulario diseñado en el protocolo los datos necesarios para resumir los estudios incluidos, (vi)
evaluar los sesgos de cada estudio pudiendo identificar la calidad de la evidencia disponible y,
por último, (vii) desarrollar las tablas y el texto que sinteticen la evidencia.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: estefania.linares@salud.madrid.org (E. Linares-Espinós).
1 Asociados de las Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología.

https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.01.010
0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Linares-Espinós E, et al. Metodología de una revisión sistemática. Actas Urol Esp. 2018.
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2 E. Linares-Espinós et al.

Conclusiones: Una revisión sistemática implica un resumen crítico y reproducible de los resul-
tados de las publicaciones disponibles sobre un mismo tema o pregunta clínica concreta. Con
el fin de mejorar la escritura científica, se expone de una forma estructurada la metodología
para la realización de una revisión sistemática.
© 2018 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Methodology of a systematic review

Methodology;
Systematic review; Abstract
Meta-analysis Context: The objective of evidence-based medicine is to employ the best scientific information
available to apply to clinical practice. Understanding and interpreting the scientific evidence
involves understanding the available levels of evidence, where systematic reviews and meta-
analyses of clinical trials are at the top of the levels-of-evidence pyramid.
Acquisition of evidence: The review process should be well developed and planned to reduce
biases and eliminate irrelevant and low-quality studies. The steps for implementing a systematic
review include (i) correctly formulating the clinical question to answer (PICO), (ii) developing
a protocol (inclusion and exclusion criteria), (iii) performing a detailed and broad literature
search and (iv) screening the abstracts of the studies identified in the search and subsequently
of the selected complete texts (PRISMA).
Synthesis of the evidence: Once the studies have been selected, we need to (v) extract the
necessary data into a form designed in the protocol to summarise the included studies, (vi)
assess the biases of each study, identifying the quality of the available evidence, and (vii)
develop tables and text that synthesise the evidence.
Conclusions: A systematic review involves a critical and reproducible summary of the results
of the available publications on a particular topic or clinical question. To improve scientific
writing, the methodology is shown in a structured manner to implement a systematic review.
© 2018 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Una RS implica un resumen crítico y reproducible de

los resultados de las publicaciones disponibles sobre un
mismo tema/cuestión. Identifica, evalúa y sintetiza la mejor
Gracias a los avances en la investigación y en el acceso
evidencia disponible, así como define las lagunas de informa-
a la información, la comunidad científica, entre la que se
ción existentes con el fin de resolver futuras preguntas por
encuentra la urología, requiere de la constante necesidad
contestar. Por el contrario, una revisión narrativa conven-
de actualización. La formación continuada óptima en nues-
cional resume un tema, generalmente amplio, centrado en
tra especialidad no solo incluye las técnicas o tratamientos
artículos de gran impacto sin aplicar el método científico3 .
de aplicabilidad clínica, o investigaciones básicas con posi-
Las RS se caracterizan por ser explícitas (reproducibles) y
bilidad de investigación traslacional, sino que incluye a su
sistemáticas, reduciendo la probabilidad y la magnitud de
vez el desarrollo del método científico para entender, estu-
sesgos4,5 . Un MA es una RS cuantitativa que utiliza técni-
diar y poder compartir los resultados de cualquier tipo de
cas estadísticas para combinar los resultados de los estudios
investigación.
seleccionados, que responde a una pregunta sin respuesta de
La medicina basada en la evidencia (MBE) fue desarro-
manera individual debido a la escasa potencia de los estudios
llada por Guyatt, descrita como la utilización consciente,
de forma aislada6 .
explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible
Debido al incremento exponencial de la literatura cien-
para tomar decisiones en la clínica de forma individual1 . El
tífica, los artículos de revisión son en la actualidad un punto
objetivo de la MBE es apoyarse en la mejor información cien-
de información fundamental7,8 . Con el fin de contribuir al
tífica disponible para aplicarla a la práctica clínica. Según el
mejor conocimiento de la escritura científica en el ámbito
rigor científico de los estudios, se establece una clasificación
de la urología, se resume de una forma estructurada la meto-
jerárquica de calidad de la evidencia, a partir de la cual se
dología para la realización de una RS.
establecerán los grados de recomendación. Existen distintas
escalas de evidencia, siendo la más generalizada la del Cen-
tro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (CEBM)2 . A. Metodología
Entender e interpretar la evidencia científica implica cono-
cer los niveles de evidencia disponibles, donde las revisiones Las RS deben estar formadas por al menos dos revisores que
sistemáticas (RS) y/o metaanálisis (MA) son la cúspide de la trabajan en paralelo y de forma ciega en la adquisición y
pirámide del nivel de evidencia. síntesis de la evidencia. El proceso de revisión debe estar

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Metodología de una revisión sistemática
bien desarrollado y planificado de antemano (a priori) para
reducir sesgos y eliminar estudios irrelevantes o de baja
calidad. El inicio de toda RS es formular correctamente la
pregunta clínica a responder con el consiguiente desarrollo
de un protocolo. Toda RS debe cumplir los siguientes pasos:
A. 1. PICO: pregunta clínica a contestar
Contestar a la pregunta adecuada es la parte más difícil de
cualquier investigación científica. Con frecuencia implica
una larga discusión entre un número amplio de expertos
en la materia. Una manera de facilitar la creación de una
pregunta adecuada es seguir un protocolo estructurado.
Obtener una pregunta bien formulada es esencial, ya que
proporciona una justificación para llevar a cabo la RS y ade-
más sirve de guía en muchas partes del proceso de revisión,
como son la selección de los estudios, las estrategias de
búsqueda y la extracción de datos.
¿Cuál es una pregunta bien formulada?
La fórmula más ampliamente utilizada es la del acrónimo
PICO, cuyas siglas en inglés hacen referencia a la población
en estudio (population), la intervención o tratamiento que
se evalúa (intervention), la comparación de esa intervención
(comparison) y los resultados (outcomes)9 (tabla 1)10 .
• Population.
• Intervention.
• Comparison.
• Outcomes.
Una vez formulada la pregunta, se deberán definir más
detalladamente aspectos como límites de edad, estadios de
la enfermedad o condición en estudio, tipos o variantes de
la intervención en estudio, objetivos secundarios y líneas
temporales de evaluación de los resultados. Un paso impor-
tante es definir los tipos de diseño de los estudios que se
quieren incluir en la RS. Clásicamente las revisiones Coch-
rane se ciñen únicamente a ensayos clínicos aleatorizados;
sin embargo, no siempre es ético aleatorizar a pacientes
para comparar intervenciones, por lo que en muchas oca-
Tabla 1 Ejemplo PICO
P Adult patients with ESRD 4/5 who are eligible
for renal transplantation AND who have had a
urological cancer diagnosed previously and
undergone curative treatment, and remain
without evidence of disease
I Patients who underwent a kidney transplant
for an ESRD (grade 4-5)
C Patients undergoing haemodialysis or
peritoneal dialysis for ESRD (grade 4 or 5)
O Primary:
- Tumor recurrence
Secondary:
- Cancer-specific survival
- Overall survival
P: patients; I: intervention; C: comparison/control; O: outco-
mes; ESRD: end-stage-renal disease.
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3
siones los estudios observacionales juegan un papel crucial
y han de ser incluidos. La RS debe ser idealmente plasmada
en un protocolo registrado a priori en una base de datos
(PROSPERO, Cochrane Library) donde se evaluará prospec-
tivamente, evitando así el sesgo de publicación y el sesgo
selectivo de notificación de resultados. Este registro a priori
en una base de datos permite también a otros autores cono-
cer si la revisión se está llevando a cabo, con el fin de evitar
duplicación de estudios y trabajos.
A. 2. Desarrollo del protocolo (criterios de
exclusión e inclusión)
Una vez decidida la pregunta clínica a contestar se
debe establecer, a priori, el protocolo para resol-
verla. Por ello es conveniente registrarlo en PROSPERO
(https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) o registros simi-
lares, para poder dejar constancia de que el protocolo se ha
establecido y seguido desde el principio.
Una RS es, en muchos sentidos, como cualquier otro
estudio científico, en el que en lugar de pacientes con
una condición clínica se incluyen estudios con determinadas
características. En el protocolo se establece la metodolo-
gía de trabajo y los criterios de inclusión y exclusión de los
trabajos que se van a analizar posteriormente.
En el protocolo se debe establecer quiénes participan en
la revisión, y su papel en la misma, los criterios de inclusión
y exclusión, la estrategia de búsqueda, y la metodología de
trabajo (que se desarrollará más adelante).
Criterios de inclusión y exclusión
Idioma: es frecuente limitar las RS al inglés, que se suele
considerar el idioma universal de la comunicación científica
en la actualidad. Aceptar incluir cualquier idioma supone
un importante incremento en la cantidad de trabajo (tanto
en tiempo como en consumo de recursos económicos). Sin
embargo, no está claro que haya diferencias entre la calidad
de las publicaciones en distintos idiomas. Egger et al. com-
pararon ensayos clínicos en alemán y en inglés sin encontrar
diferencias en cuanto a la calidad de los mismos11 . Además
se podría pensar que, debido al sesgo de publicación, en
los MA que se ciñen exclusivamente a la lengua inglesa se
encontrarían más fácilmente resultados globales significati-
vos. Sin embargo, al analizar la repercusión de este posible
error, Jüni et al. observaron justamente lo contrario: que
los estudios no escritos en inglés tenían menos pacientes y
mostraron una tendencia a encontrar mayor fuerza de aso-
ciación que los estudios escritos en inglés. Si se eliminaban
los estudios escritos en otras lenguas disminuía la fuerza de
asociación, aunque en la mayoría de las estimaciones fue
menor del 5%12 .
Tipo de diseño: la Cochrane Collaboration, por ejemplo,
solo acepta combinación de ensayos clínicos aleatorizados.
Sin embargo, otros tipos de estudios bien diseñados pueden
proporcionar información útil, y frecuentemente están más
cerca de las condiciones reales que los ensayos clínicos. A su
vez, existen escenarios clínicos donde por ética o por apli-
cabilidad (intervenciones quirúrgicas) no pueden realizarse
ensayos clínicos aleatorizados.
Tipo de publicación: se debe decidir si solo se aceptan
artículos científicos publicados, o se van a aceptar también
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4 E. Linares-Espinós et al.
publicaciones en congresos, cartas, editoriales. Las publica-
ciones distintas del artículo original frecuentemente no pre-
sentan extensión suficiente para evaluarlas correctamente.
Superposición de poblaciones: es frecuente encontrar
distintas publicaciones de la misma serie de pacientes.
En este caso se suele determinar incluir una sola, habi-
tualmente la de mayor tamaño, la de mayor tiempo de
seguimiento, o la que tiene mejor diseño.
Una vez definidos todos los criterios de inclusión y exclu-
sión se produce el «Study eligibility form». Se trata de
una tabla que resume en un solo documento el resultado
de todo lo anterior. Es un formulario breve que se aplica
a cada trabajo que se evalúa. Se incluirán en la revisión
los estudios que cumplen todos los criterios aceptados en
el protocolo. Algunas de las cuestiones vienen derivadas
del PICO, otras de los criterios de inclusión y exclusión.
Los revisores aplicarán el formulario a cada estudio de
la búsqueda con el objetivo de identificar aquellos tra-
bajos que serán incluidos en los siguientes pasos de la
revisión.
B. Adquisición de la evidencia
B. 1. Búsqueda bibliográfica
La búsqueda de bibliografía en una RS es un paso clave. Como
resultado de la misma obtendremos todos los potenciales
estudios dentro de los cuales estarán aquellos realmente
relevantes para nuestro trabajo. Es por ello que debe ser
completa, objetiva y reproducible; estas tres características
son las que precisamente diferencian una RS de una revisión
narrativa convencional.
El objetivo de la búsqueda de información es que sea
lo más extensa posible para poder detectar todos los estu-
dios relevantes sin que suponga una cantidad de información
difícilmente manejable para el investigador. Por tanto,
habrá que hacer un balance entre precisión (número de
estudios relevantes detectados sobre el total de estudios
existentes) y sensibilidad (número de estudios relevantes
detectados sobre el total de estudios relevantes exis-
tentes). En definitiva, se necesita inicialmente aceptar
una baja precisión para lograr posteriormente una alta
sensibilidad13 .
Los términos de búsqueda, criterios de inclusión y exclu-
sión vienen definidos a priori en el protocolo de la RS. Hay
que evitar el uso de muy diversos términos de búsqueda y sin
embargo usar una amplia variedad de sinónimos y términos
relacionados combinados con los términos en inglés «OR»
y «AND». Además, deben buscarse tanto por «texto libre»
como por «encabezamientos de materia» (Medical Subject
Headings-MeSH o EMTree).
La base de datos más conocida es MEDLINE, pero una
búsqueda limitada únicamente a MEDLINE no es adecuada y
resultará incompleta. Es importante extender el proceso a
otras bases de datos como EMBASE o The Cochrane Library.
Ambas incluyen resúmenes o abstracts de la mayoría de
trabajos y las búsquedas pueden ser realizadas electróni-
camente por palabras simples o por términos indexados.
Existen revistas de EMBASE no indexadas en MEDLINE y vice-
versa, sin embargo, aunque las dos bases de datos tienden
a no identificar el mismo número de referencias, finalmente
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encuentran un número similar de estudios «relevantes».
Adicionalmente, la Cochrane Collaboration ha desarrollado
una base de datos de ensayos clínicos llamada CENTRAL
(The Cochrane Central Register of Controlled Trials), con-
siderada la base de datos más importante sobre ensayos
clínicos. MEDLINE, EMBASE y CENTRAL son las fuentes con-
sideradas más importantes para la búsqueda de estudios y
ensayos.
Finalmente, el proceso y estrategia de búsqueda debe
ser documentado con suficiente detalle en la metodolo-
gía de la RS, para asegurar que todas las búsquedas en
todas las bases de datos sean completamente reproduci-
bles por otros investigadores. La publicación completa de
la estrategia de búsqueda debe estar incluida, copiada y
pegada exactamente en el apéndice de la revisión. Además,
la estrategia de búsqueda debe quedar reflejada con dis-
tinto nivel de detalle en el protocolo y en el abstract de la
RS14 .
B. 2. Selección de estudios: cribado de resúmenes
y textos completos (PRISMA)
Una vez realizada la búsqueda bibliográfica, la lista de
resúmenes al completo es evaluada por dos revisores inde-
pendientemente, para identificar y seleccionar aquellos
estudios que cumplen los criterios definidos a priori en el
protocolo. El cribado de los resúmenes se realiza usando un
formulario de evaluación desarrollado previamente que se
aplica a cada estudio arrojado por la búsqueda bibliográfica.
Este formulario contiene los criterios de inclusión y exclu-
sión para cada PICO o elemento definido en el protocolo
de estudio. En caso de que no se pueda tomar una deci-
sión basada en la información del resumen, se marcará como
«incierto». En el proceso de selección de estudios obtendre-
mos referencias en ocasiones duplicadas, «literatura gris»
como por ejemplo los resúmenes de congresos y publica-
ciones con actualizaciones de una misma serie, entre otros
condicionantes15 . Los resúmenes que no permiten excluir el
estudio se incluyen en esta etapa y requerirán de la eva-
luación del texto completo para tomar la decisión final. Los
resultados combinados de ambos revisores serán filtrados
por un tercer revisor en caso de discrepancias, con el fin de
resolver los conflictos de selección.
Tras la selección de los resúmenes se pasa a un segundo
escalón seleccionando los textos completos de los trabajos
identificados previamente. La selección de texto completo
sigue los mismos principios que la selección de resúmenes.
Una diferencia, sin embargo, es que en la evaluación del
texto completo no podemos definir ningún estudio como
«incierto» llegando a la selección final de los estudios a
incluir. En esta etapa los revisores deberán justificar la inclu-
sión o la exclusión de un texto completo.
Todo este proceso de la selección de estudios de
una RS se resume en una figura o diagrama de flujo
(PRISMA) que estratifica la pérdida de estudios en la
identificación-cribado-elegibilidad-selección de los mis-
mos, representado en un ejemplo en la figura 1 16 .
http://www.prisma-statement.org/
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Metodología de una revisión sistemática 5

Records identified through

Identification
database searching
N = 8517

Abstracts screened
N = 8517

Abstracts excluded
Screening

N = 8492

Full-text articles assessed

for eligibility
N = 25
Articles through other
sources:

- Hand search/reference lists

N=1
Eligibility

Full-text articles assessed

for eligibility
N = 26

Excluded full-text articles

N=5

Reasons for exclusion:

- Number of participants (N = 3)
- Meeting abstracts (N = 3)
Included

Included studies
N = 12 (21 reports)

Figura 1 PRISMA. Diagrama de flujo de estudios identificados, excluidos e incluidos.

C. Síntesis de la evidencia
C. 1. Formulario de extracción de datos
Una vez se han seleccionado aquellos estudios que con-
formarán el sustrato de la RS o del MA, es necesaria una
recogida precisa, minuciosa y sistematizada de toda la infor-
mación presentada en cada artículo publicado. Para ello,
los revisores deben crear en primer lugar una base de datos
que sirva de soporte para la recogida de todos los «ítems»
relevantes para el PICO estudiado. La utilización de moder-
nos soportes informatizados y software de manejo de datos
facilitará esta misión.
Una vez identificados los elementos relevantes del estu-
dio, los parámetros a comparar, así como los potenciales
factores de confusión relevantes para cada PICO, los reviso-
res crearán una base de datos específica donde todas estas
variables puedan ser recogidas de forma simple, sistemá-
tica y homogénea, permitiendo así su posterior análisis. No
debemos olvidar que distintos estudios pueden usar diferen-
tes parámetros para representar sus resultados, no todos los
estudios harán referencia a los mismos puntos y, cuando lo
hacen, los resultados pueden representarse con diferentes
medidas, sistemas, valores, etc. Cuanto más homogénea sea
la recogida de la información, más sencillo será el manejo
posterior de los datos. La figura 2 muestra una parte de una
base de datos (formulario de extracción de datos) empleada
para la RS que compara la cirugía radical frente a la cirugía
mínimamente invasiva en el manejo del carcinoma urotelial
del tracto urinario superior17 .
Diferentes programas, al alcance de todos los usuarios,
pueden usarse como soporte para la creación de estas bases
de recogida de datos. Cuando la cantidad de información es
muy grande, como es el caso de una RS, se recomienda una
®
plataforma tipo Excel o Access (Microsoft ), que son suscep-
tibles de ser modificadas, añadiendo campos si se considera
oportuno. Estos soportes llevan además incorporadas hojas
de cálculo y estadística que facilitarán el posterior análisis.
Cada base debe recoger, en primer lugar, información
referente a la calidad del estudio, como son: naturaleza
del estudio (retrospectivo, prospectivo), aleatorización o
no de los pacientes, multicentricidad, ámbito nacional o
internacional, número de centros, etc. Esto permitirá iden-
tificar el nivel de evidencia de cada estudio. Además,
los revisores deberán recoger datos descriptivos de cada
cohorte incluida, como son: datos demográficos, tamaño de
la muestra y de cada brazo, número de pacientes exclui-
dos y aquellos perdidos durante seguimiento, periodo de
seguimiento, características clínico-patológicas previas y
posteriores a la intervención objeto de estudio. Finalmente,

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Figura 2 Fragmento de una «base de extracción de datos». Fragmento de base de extracción de datos, incluyendo algunos datos
referentes al tipo de estudio así como resultados comparando supervivencia global, tasas globales de recidiva y tiempo a la recidiva
en cualquier lugar. Los datos en negro son aquellos que estaban directamente presentados en el texto o tablas del estudio. Los datos
en rojo son aquellos que se podían deducir de los estudios pero no directamente presentados por los autores en el texto publicado.
N/A: not availble (no disponible y no calculable por los autores); N/R: not reported (no presentado, pero podría haberse calculado
por los autores) aplicable; N/S: not significant difference (diferencia no significativa).

los resultados de cada estudio referentes al/los objeto/s de

Blinding of outcome assessment (detection bias): Cancer specific outcome

interés de la revisión, como pueden ser tasas de compli-
caciones, tasas de supervivencia (global, cáncer-específica,

Incomplete outcome data (attrition bias): Cancer specific outcomes

Blinding of outcome assessment (detection bias): Adverse events
recidiva, metástasis, etc.), indicadores de impacto en cali-
dad de vida, parámetros económicos, coste-eficiencia, etc.,

Blinding of participants and personnel (performance bias)

dependiendo de cada PICO estudiado, así como datos ajus-

Incomplete outcome data (attrition bias): Adverse events

tados y no ajustados (análisis uni y multivariante) cuando
estos estén disponibles. Es fundamental que la recogida de
estos resultados individuales (variables) se haga de forma

Random sequence generation (selection bias)

sistemática y homogénea para poder comparar estudios; por
ejemplo, un estudio puede hablar de una mortalidad del 25%

Allocation concealment (selection bias)

a los 12 meses, mientras que otro hable de una tasa de super-

Selective reporting (reporting bias)

vivencia global al primer año del 75%. Este resultado deberá
recogerse de idéntica forma en la base de extracción de
datos. Los datos pueden estar expresados como tantos por
cien, por mil o como valores absolutos, fracciones etc. Hay
elementos que pueden estar presentados de forma numé-
rica en un artículo y de forma cualitativa (sí o no) en otros.
Por tanto, la extracción de datos se trata de una labor lenta

Other bias
y cuidadosa que pueda permitir posteriormente convertir-
los y estandarizarlos para que ninguna pieza de información
potencialmente relevante pueda perderse.
ARCC dutcher 2009

ASPEN 2015

C. 2. Evaluación de riesgo de sesgos: calidad de la
evidencia
Cuando se plantea la realización de una RS es importante
evaluar la posible presencia de sesgos en los estudios inclui-
dos en el análisis. Se define sesgo o error sistemático como
cualquier proceso que infiera en cualquier etapa del estudio
haciendo que los resultados difieran sistemáticamente de
los valores reales18 . Si la calidad de los estudios es pobre,
esto comprometerá los resultados de la RS e incluso puede
invalidarla19 . Dado que el concepto calidad es difícil de defi-
nir de manera absoluta, existen diversas herramientas para
evaluarla.
La validez interna se define como el grado en que los
resultados de un estudio son correctos para las circuns-
tancias estudiadas20 ; dicho de otra manera, las diferencias
entre los grupos a estudio pueden ser atribuidas a la inter-
vención investigada y no a otros factores19 . Cuando nos
referimos a ensayos clínicos, los potenciales sesgos pueden
dividirse en 4 categorías21,22 :
ESPN 2014
Record3 2014
SWOG twardowski 2015
Figura 3 Tabla de riesgo de sesgo con los 5 estudios inclui-
dos en la revisión sistemática. Punto verde (+) = bajo riesgo de
sesgo; punto amarillo (?) = riesgo incierto de sesgo; punto rojo
(---) = alto riesgo de sesgo.
- Sesgo de selección (selection bias): asignación sesgada
de pacientes a los grupos de comparación; la aleatoriza-
ción busca la creación de grupos comparables en cuanto
a potenciales factores de confusión, sean estos conocidos
o no.
- Sesgo de realización (performance bias): distinta asisten-
cia médica a los pacientes fuera del tratamiento a estudio;
este sesgo se minimiza al cegar a los pacientes y al perso-
nal sanitario con respecto al grupo de tratamiento.
- Sesgo de detección (detection bias): evaluación de
resultados sesgada; tanto los pacientes como los

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Metodología de una revisión sistemática 7

RTI present RTI absent Odds ratio Odds ratio

Study or subgroup Events Total Events Total M−H, Fixed, 95% CI M−H, Fixed, 95% CI
Aparicio (year 2003) 8 27 14 114 3.01 (1.11, 8.16)
Aparicio (year 2011) 5 15 20 138 2.95 (0.91, 9.54)
Chung (year 2014) 31 166 45 315 1.38 (0.83, 2.28)
Dieckmann (year 2016) 5 45 16 207 1.49 (0.52, 4.31)
Howard (year 2014) 3 8 13 36 1.06 (0.22, 5.18)
Von der maase (year 1993) 23 98 20 146 1.93 (0.99, 3.75)
Tandstad (year 2016) 9 66 20 329 2.44 (1.06, 5.63)
Yoshida (year 2009) 2 7 10 57 1.88 (0.32, 11.11)
0.01 0.1 1 10 100
Favours (RTI present) Favours (RTI absent)

Figura 4 Ejemplo de forest plot.

investigadores, el personal sanitario y los evaluadores
deben ser ciegos con respecto al grupo de tratamiento.
- Sesgo de deserción (attrition bias): manejo no sistemá-
tico de las desviaciones del protocolo y de las pérdidas
de seguimiento; aquellos pacientes excluidos del estudio
tras ser asignados suelen no ser representativos del total
de pacientes incluidos en el estudio (mayor incidencia de
efectos adversos, exacerbación de la enfermedad, peor
pronóstico,...).
La validez externa evalúa el grado en el que los resultados
de un estudio aportan una base correcta para generalizarlo
a otras poblaciones, circunstancias y/o variables de trata-
miento y medición20,23 . Esto depende de las características
de los pacientes, del tratamiento administrado (tanto el
tratamiento a estudio como otros pautados por comorbi-
lidades asociadas), del escenario de tratamiento y de la
medición de resultados (tanto los criterios como el tiempo
de seguimiento)23 .
A la hora de redactar la RS, se deben incluir los criterios
utilizados para evaluar los sesgos en el apartado «Métodos»,
mientras que en «Resultados» se debe incluir una tabla
(figura 3)24 y un resumen del riesgo de sesgo (risk of bias).
C. 3. Síntesis de evidencias +/--- metaanálisis
La síntesis de la evidencia es la combinación de una forma
resumida y comprensible de los resultados obtenidos en la
RS. Este resumen se puede hacer de una forma cuantitativa
con apoyo estadístico, como es el caso de los MA, o bien de
forma cualitativa.
Un MA es un método estadístico que combina los resul-
tados de los distintos estudios incluidos en una RS25 . Su
realización es posible siempre y cuando la RS incluya más
de un ensayo clínico aleatorizado (o cuasi-aleatorizado) que
analice un mismo resultado. El MA le da un peso distinto
a cada estudio en función de su tamaño o su número de
eventos, con lo que obtiene una media ponderada de los
resultados individuales de cada trabajo.
Antes realizar un MA debemos analizar de forma crítica
los estudios incluidos en nuestra revisión y tomar la decisión
de si es factible o no una combinación estadística de sus
resultados. La calidad de los estudios incluidos va a impactar
directamente en la validez de las conclusiones. Por tanto,
si la RS incluye estudios no aleatorizados, con alto riesgo de
sesgos o con otros errores metodológicos, la combinación de
los mismos de forma estadística podría dar como resultado
conclusiones totalmente equivocadas26 .
A pesar de establecer criterios de inclusión estrictos, los
estudios incluidos en un MA siempre van a ser diferentes
entre sí, y esto es lo que se define como heterogeneidad27 .
Esta heterogeneidad puede hacer que los resultados de los
distintos estudios sean diferentes, no por azar, sino por dife-
rencias entre los pacientes que han sido incluidos en cada
estudio, el tratamiento recibido, la forma de evaluar los
resultados, o por los análisis utilizados.
Existen maneras estadísticas de cuantificar esta hete-
rogeneidad. Una de las más sencillas de interpretar es el
estadístico I228 . Si el I2 es superior al 50% podemos afir-
mar que la heterogeneidad entre los estudios es elevada
pudiendo afectar a la validez de los resultados del MA27 ,
por lo que habría que considerar otras alternativas. En estos
casos se intentan realizar análisis por subgrupos, siempre
teniendo en cuenta que estos son análisis indirectos, equi-
valen a un estudio observacional y no se basan en grupos
aleatorizados, por lo que sus resultados habrán de ser inter-
pretados con cautela.
En aquellos casos en los que no es aconsejable realizar
MA, bien porque la heterogeneidad entre los trabajos es muy
elevada, o bien cuando la RS incluye estudios no aleatori-
zados, la forma más adecuada de presentar los resultados
es de forma cualitativa. Es decir, se pueden presentar los
resultados de forma gráfica en un forest plot (figura 4)29 sin
combinarlos estadísticamente, o bien presentar tablas con
los resultados individuales de cada trabajo.
En resumen, una RS debe estar estructurada por un proto-
colo que responda a una pregunta clínica predefinida (PICO)
limitando los criterios de inclusión/exclusión, con una bús-
queda bibliográfica sistemática. Posteriormente, una vez
realizada la búsqueda, se sigue con el cribado de resúme-
nes y textos completos (PRISMA) y la extracción de datos,
que incluye la evaluación de sesgos, y serán resumidos final-
mente en un texto con la síntesis de la evidencia.
Conclusiones
Las RS proporcionan una síntesis crítica y reproducible de
la evidencia disponible, facilitando una mayor comprensión
en respuesta a una pregunta científica. En la actualidad
existen escasos recursos para la formación práctica y de
utilidad en metodología que mejore la calidad de nuestra
escritura científica. Este documento destaca y resume los

Cómo citar este artículo: Linares-Espinós E, et al. Metodología de una revisión sistemática. Actas Urol Esp. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.01.010
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+Model
ACURO-1083; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
8 E. Linares-Espinós et al.
pasos a seguir para la realización de una correcta RS. El
realizar una revisión siguiendo los pasos del método cientí-
fico, apoyándose en un protocolo predefinido con criterios
de inclusión y exclusión estrictos para la síntesis de resul-
tados, permite mejorar la transparencia y confianza de las
conclusiones obtenidas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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