La Salud-Enfermedad como proceso social *
Asa Cristina Laurell **
Desde los finales de los sesentas se da una polémi-
ca intensa respecto al carácter de la enfermedad. Lo
que se discute es si ésta es esencialmente biológica
o, por el contrario, social. Hay así un cuestionamien-
to profundo del paradigma dominante de la enferme-
dad que la conceptualiza como un fenómeno biológi-
co individual. Las razones del surgimiento o, mejor
dicho, del resurgimiento de esta polémica deben bus-
carse tanto en el desarrollo de la medicina misma,
como en la sociedad en la cual se articula.
El auge de esta polémica a finales de los
sesentas encuentra su explicación externa a la medi-
cina en la creciente crisis política y social que acom-
paña y se entrelaza con la crisis económica. A partir
de estos años se vive una nueva etapa de luchas
sociales, que asumen formas particulares en los dife-
rentes países, pero que caracterizan a la época. Uno
de los rasgos de las luchas populares en estos años
es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente
distintas y con perspectivas de muy variable alcance,
el modo dominante de resolver da satisfacción de las
necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre
tanto en los países capitalistas avanzados como los
dependientes. Así, al calor de estas luchas empieza a
presentarse una crítica que busca formular una com-
prensión diferente de los problemas más acorde con
los intereses populares y capaz de dar origen a prác-
ticas sociales nuevas. De esta manera las nuevas
corrientes se inspiran en las luchas populares y se
define, así, la base social sobre la cual se sustentan.
Por otra parte, el motor principal, interno a la
medicina, que da origen al cuestionamiento del para-
digma médico biologista se encuentra en la dificultad
de generar un nuevo conocimiento, que permita la
comprensión de los principales problemas de salud
que hoy aquejan a los países industrializados, eso es,
los padecimientos cardiovasculares y los tumores
malignos. Se deriva, además, de una crisis de la prác-
tica médica ya que parece claro, especialmente desde
el horizonte latinoamericano, que la medicina clínica
no ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las
* Recibido para su publicación 15/09/1981.
** Coordinadora de la Maestría en Medicina Social. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco (México).
condiciones de salud de la colectividad, hecho que se
demuestra en el estancamiento de éstas en grandes
grupos o su franco deterioro en otros.
No obstante las evidencias que muestran las
limitaciones de la concepción biologista de la enfer-
medad y de la práctica que sustenta, es innegable
que ésta ha sido capaz de impulsar la generación del
conocimiento médico durante una etapa larga. Es así
como la corriente que sostiene que la enfermedad
puede ser analizada fecundamente como un proceso
social está en la obligación de comprobar su plantea-
miento y su utilidad en la práctica.
La primera tarea, entonces, es demostrar que
la enfermedad efectivamente tiene carácter histórico
y social. Para esto habría que distinguir dos proble-
mas que subyacen a esta cuestión. Por una parte
tenemos el concepto de salud, que expresa cómo se
conceptualiza y define socialmente a determinado
fenómeno. Por la otra, se esconde atrás de la palabra
“enfermedad” un proceso biológico que se da en la
población independientemente de lo que se piensa
respecto a él. Habría que comprobar entonces, el
carácter social de ambas.
Una segunda tarea de la corriente médico
social sería definir el objeto de estudio, que permite
profundizar en la comprensión del proceso salud-
enfermedad como proceso social. Parece llevar a un
callejón sin salida intentar el análisis en la dirección
señalada a menos de que haya una reflexión siste-
mática sobre cómo construir un objeto de estudio que
posibilita el avance del conocimiento.
El último problema, que se necesita abordar
para formular los planteamientos respecto a la enfer-
medad se refiere al modo de conceptualizar la causa-
lidad, o mejor dicho, la determinación. Esto resulta
necesario porque plantearse el estudio del proceso
de salud-enfermedad como un proceso social no se
refiere solamente a una exploración de su carácter,
sino plantea de inmediato el problema de su articula-
ción con otros procesos sociales, lo que nos remite
inevitablemente al problema de sus determinaciones.
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982

A lo largo de este trabajo vamos a tratar de
avanzar algunas ideas respecto a los tres puntos plan-
teados. Lo hacemos así porque sabemos que el cono-
cimiento y las formulaciones que existen en referencia
al proceso salud-enfermedad en cuanto proceso
social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéti-
cos. No obstante, estamos convencidos de la necesi-
dad ineludible de avanzar cada vez de modo más con-
creto para poder construir y enriquecer la teoría.
EL CARÁCTER HISTÓRICO
DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
La mejor forma de comprobar empíricamente el
carácter histórico de la enfermedad no está dada por
el estudio de su apariencia en los individuos sino en
cuanto al proceso que se da en la colectividad huma-
na. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no
se verifica en el caso clínico sino en el modo caracte-
rístico de enfermar y morir de los grupos humanos.
Aunque probablemente “la historia natural”, por ejem-
plo, de la tuberculosis sea distinta hoy que hace 100
años, no es en el estudio de los enfermos de tubercu-
losis que vamos a aprehender mejor el carácter social
de la enfermedad, sino en los perfiles patológicos*
que presentan los grupos sociales.
En este sentido, aun antes de discutir cómo
construir los grupos por estudiar, debería ser posible
comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo
largo del tiempo como el resultado de las transforma-
ciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que
se distinguen en su grado de desarrollo y de organi-
zación social, deben exhibir una patología colectiva
diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad
las clases que la componen mostrarán condiciones
de salud distintas.
La demostración de lo antes señalado se difi-
culta en el caso de México por la poca confiabilidad
de las estadísticas poblacionales existentes y por la
falta de investigación concreta referida a la problemá-
tica que nos ocupa. Sin embargo, estimamos que al
optar entre mantenernos en la ignorancia por razones
de exigencias técnicas o utilizar la documentación
deficiente que ofrecen las estadísticas oficiales
habría que elegir esto último. Debe quedar claro, sin
embargo, que no permiten más que una interpreta-
ción de tendencias y de diferencias cualitativas.
Al depender de los datos existentes, asimismo,
nos vemos en la obligación de analizar el perfil pato-
lógico no en términos de la enfermedad sino de la
muerte, que obviamente es una indicación bastante
deficiente de la primera, especialmente cuando los
procesos patológicos prevalentes son crónicos y, a
veces, ni siquiera mortales. Pero registradas todas
las limitaciones vamos adelante.
El análisis de las principales causas de muerte
en México en 1940 y 1970 (ver Cuadro Nº 1) nos
demuestra varios hechos. En primer lugar se consta-
ta que si se considera en conjunto, ha habido cam-
bios en el perfil patológico en relación al tipo de pato-
logía y a la frecuencia con la cual se presenta. Así,
aun cuando los dos primeros lugares están ocupados
por las mismas enfermedades —la neumonía y las
gastroenteritis y colitis— en 1940 y 1970 la frecuen-
cia con la cual se presentan ha variado significativa-
mente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una
tercera parte respectivamente.

CUADRO N° 1: Evolución de las principales causas de mortalidad general. México, 1940 y 1970

1940 1970

CAUSAS Tasa Orden de Tasa Orden de Cambio res-

por 100.000 Importancia por 100.000 Importancia pecto 1940

NEUMONIAS 356,3 2 170,8 1 - 185,5

GASTROENTERITIS Y COLITIS 490,2 1 141,7 2 - 348,5
ENFERMEDADES DEL CORAZON 54,3 9 68,3 3 + 14,0
MORTALIDAD PERINATAL 100,7 4 51,5 4 - 49,2
TUMORES MALIGNOS 23,2 - 37,6 5 + 14,4
ACCIDENTES 51,6 10 71,0 6 + 19,4
LESIONES VASCULARES DEL SNC 18,9 - 24,7 7 + 5,8
BRONQUITIS 66,8 8 16,7 - - 50,1
DIABETES MELLITUS 4,2 - 15,3 - + 11,1
TUBERCULOSIS APARATO RESPIRATORIO 47,9 - 19,9 9 - 28,0
TIFOIDEA 31,9 3 5,8 - - 26,1
PALUDISMO 121,7 5 0,6 - - 121,1
VIRUELA 6,8 - - - - 6,8
TOS FERINA 42,4 - 7,1 - - 35,3
SARAMPION 91,2 6 24,3 8 - 66,9
SIFILIS 19,2 - 0,8 - - 18,4
HOMICIDIO 67,0 7 18,0 10 - 49,0

FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.

* El perfil patológico se constituye tomando en cuenta el tipo de patología y su frecuencia que determinado grupo exhibe en un
momento dado.
La Salud-Enfermedad como proceso social
Hay en el período estudiado una disminución
importante en las enfermedades infecciosas, objetos
de campañas o no, como en la tifoidea y el paludismo
que desaparecen entre las diez principales causas,
en la viruela que se erradica, y en el sarampión, la tos
ferina, la sífilis y la tuberculosis cuyas tasas bajan
considerablemente. Por el contrario, hay un aumento
absoluto en las tasas y en el lugar que ocupan dentro
del cuadro patológico las enfermedades del corazón,
los tumores malignos, las enfermedades del sistema
nervioso central, la diabetes y los accidentes.
Es posible constatar, pues, que el perfil patoló-
gico que presenta México en los dos momentos his-
tóricos estudiados son claramente distintos, hecho
que no es explicable en términos biológicos, especial-
mente porque los cambios referidos no son el resulta-
do del cambio en la estructura etárea de la población.
De esta manera, las tendencias observadas en la
población general, se registran también entre los
hombres en edad productiva. Por ejemplo, en el
grupo de hombres entre 45 y 64 años las tasas de
mortalidad por enfermedad arteriosclerótica del cora-
zón han aumentado de 31,4 a 95,9 por 100.000 en los
últimos 20 años, por tumores malignos de 70,4 a 95,8
y por accidentes de 101,4 a 121,41.
Es decir, los cambios registrados en la mortali-
dad general se verifican, también, en los grupos de
edades jóvenes. Las transformaciones sufridas no
pueden explicarse como un resultado simplemente
del desarrollo médico. El decremento o la erradica-
ción de algunas enfermedades infecciosas, induda-
blemente se deben a las medidas de prevención
específica, como las vacunas o las campañas, pero
no al desarrollo del modelo médico hospitalario.
Por otra parte, el decremento de otras enfer-
medades que carecen de medidas específicas de
prevención, como serían las neumonías o las infec-
ciones intestinales, no se puede explicar como el
resultado del desarrollo médico. Finalmente, a pesar
de lo que digan los impugnadores de la “medicaliza-
ción” de la sociedad y sus efectos iatrogénicos2, los
incrementos en las enfermedades antes menciona-
dos no se explican partiendo de la práctica médica.
Habría que buscar, entonces, la explicación no en la
biología o en la técnica médica sino en las caracterís-
ticas de las formaciones sociales en cada uno de los
momentos históricos.
Otra forma de mostrar el carácter social de la
enfermedad, y que además permite ahondar en cuá-
les son las determinantes sociales del perfil patológi-
co, es el análisis de las condiciones colectivas de
salud de diferentes sociedades en un mismo momen-
to histórico. En el Cuadro Nº 2 (a vuelta de página) se
presentan las diez principales causas de muerte en
México, Cuba y los Estados Unidos de Norteamérica.
La comparación entre estos tres países permite, a
muy groso modo, evaluar el resultado sobre el perfil
patológico del desarrollo de las fuerzas productivas y
de las relaciones sociales de producción.
La comparación entre México y Cuba, países
que se asemejan en cuanto a desarrollo económico,
3
pero se distinguen en cuanto a las relaciones socia-
les de producción, resalta varios hechos. En primer
lugar se registra que el perfil patológico mexicano
está dominado por las enfermedades infecto-conta-
giosas con la neumonía o la influenza y las infeccio-
nes intestinales a la cabeza de la lista de las principa-
les causas de muerte, y el 40 % de la mortalidad total
de origen infeccioso3. Al mismo tiempo, como había-
mos señalado antes, las enfermedades consideradas
típicas de la sociedad “moderna”, como son las enfer-
medades isquémicas del corazón, los tumores malig-
nos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugar
importante en el perfil patológico. Finalmente destaca
la alta tasa de mortalidad por cirrosis hepática, 21,4
por 100.000, que habla de la mala nutrición y el alco-
holismo, eso es, de la pobreza y de la desesperación,
hecho que también se manifiesta en la altísima fre-
cuencia de la muerte violenta.
En el perfil patológico de Cuba el peso de las
enfermedades infectocontagiosas es mucho menor.
De ellas sólo la neumonía y la influenza aparecen
entre las diez principales causas de muerte y toda la
patología infecciosa constituye el 11 % de la mortali-
dad total4. Dominan claramente dos grandes grupos
de enfermedades que son las cardiovasculares, agru-
padas en el A 80 hasta el A 86 en la clasificación de
las enfermedades de la OMS5, y los tumores malig-
nos.
Lo que demuestran las estadísticas de mortali-
dad de Cuba es que no existe una relación mecánica
y necesaria entre el grado de desarrollo económico y
las condiciones colectivas de salud; desmienten la
fatalidad patológica de la “pobreza promedia”. Esta
observación debe centrar el análisis en las relaciones
sociales de producción existentes en la sociedad que
es lo que distingue Cuba de México.
El análisis del perfil patológico de los EEUU
revela que el tipo de enfermedades que predominan
tiene semejanzas importantes con el de Cuba. Así,
los padecimientos cardiovasculares son los más
comunes seguidos por los tumores malignos y los
accidentes. Destacan, además, entre las diez princi-
pales causas de muerte la diabetes, en cuya presen-
tación el “stress” influye6, y la cirrosis hepática. Si
bien el perfil patológico de los EEUU se parece al
cubano en cuanto a tipo de patología, hay una dife-
rencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cual
se presenta esa patología en los dos casos. Así por
ejemplo, las enfermedades isquémicas del corazón
son 3 veces más frecuentes como causa de muerte
en los EEUU que en Cuba, los tumores malignos y
accidentes aproximadamente un 50 % más frecuen-
tes, la diabetes un 80 % y la cirrosis 2,5 veces más
comunes7.
Se podría pensar que las diferencias en tasas
entre los EEUU y Cuba no es más que el resultado de
las distintas estructuras demográficas de las dos
poblaciones, ya que indudablemente la población
norteamericana tiene una mayor proporción de su
población en edades altas que Cuba. Dado que las
enfermedades cardiovasculares y los tumores malig-
 4

CUADRO N° 2: 10 primeras causas de mortalidad general

en México, Cuba y los Estados Unidos, 1972

MEXICO CUBA ESTADOS UNIDOS

Causas Defunciones Tasa 1 Causas Defunciones Tasa 1 Causas Defunciones Tasa 1

Pneumonía e Influenza Enf. del isquémicas (A83) 9.398 107,4 Enf. del isquémicas (A83) 674.292 326,1
(A89-90) 69.087 131,7 corazón Otras (A80, 81, 84)
] 1.453 16,6 corazón Otras (A80, 81, 84)
] 55.026 26,6

Enteritis y otras enfermedades Tumores malignos (A45-60) 8.929 102,1 Tumores malignos (A45-60) 337.398 177,7
diarreicas (A5) 66.864 127,5

Enfermedades isquémicas (A83) 10.234 19,5 Enfermedades cerebro- Enfermedades cerebro-

del corazón otras (A80, 81, 84) 25.760 49,1 vasculares (A85) 4.694 53,7 vasculares (A85) 209.092 101,1

Ciertas causas de muerte Ciertas causas de mortalidad Accidentes (AE 138-146) 113.439 54,8
perinatal (A131-135) 25.147 47,9 perinatal (A131-A135) 3.270 37,4

Muerte violenta Pneumonía e influenza Pneumonía e infl. (A90-92) 57.194 27,6

(A131-135) 25.481 42,9 (A89-90) 3.018 34,5

Tumores malignos Enf, arterias, arteriola y

(A47-60) 19.217 36,6 Accidentes (AE-138-146) 2.823 32,3 Cap. (A86) 56.848 27,5

Accidentes (A 138-146) 13.911 26,5 Enf. arterias, arteriola y Ciertas causas de mortalidad
capilares (A86) 1.976 22,6 perinatal (H131-135) 38.495 18,5

Enf. cerebrovascular (A85) 12.809 24,4 Suicidio (A147) 1.265 14,5 Diabetes (A64) 38.256 18,5

Sarampión (A25) 11.504 21,9 Malformaciones congen. Cirrosis Hepática (A102) 31.808 15,4
(A126-130) 1.245 14,2

Cirrosis hepática (A102) 11.236 21,4 Enf. hipertensivas (A85) 1.976 13,5 Bronquitis, enfisema y asma
(A93) 30.284 14,6

Todas las demás 129.644 247,2 Todas las demás 17.612 201,3 Todas las demás 258.876 111,0
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -

Mal definidas (A136-137) 59.119 112,7 Mal definidas (A136-137) 299 3,4 Mal definidas (A136-137) 26.534 12,8

Todas las causas 1 476.206 908,1 Todas las causas 49.447 565,2 Todas las causas 927.542 932,2
ENERO DE
1982
La Salud-Enfermedad como proceso social 5

nos tienen una incidencia mayor en las edades avan-
zadas8, las diferencias observadas se explicarían,
entonces, como el efecto simple del hecho demográ-
fico.
Atrás de esta interpretación hay lo que podría-
mos denominar la concepción de “la enfermedad resi-
dual”. Enfrentado con el surgimiento de un nuevo per-
fil patológico dominado principalmente por las enfer-
medades cardiovasculares y los tumores malignos;
éste se intenta explicar como la aparición de una
patología residual, que antes estaba encubierta por
las enfermedades infecciosas. Es decir, como el hom-
bre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo
vital natural, y las enfermedades infecciosas ya no lo
matan, pondrá punto final a su vida algún padeci-
miento degenerativo como son, por ejemplo, los car-
diovasculares o cancerosos. Esta explicación se basa
en una concepción lineal y desarrollista de la enfer-
medad en la sociedad, ya que en el fondo ve la histo-
ria de la enfermedad como el resultante simple del
desarrollo de las fuerzas productivas; del grado de
dominio del hombre sobre la naturaleza. Así, la histo-
ria de la enfermedad, reza la proposición, es la elimi-
nación sucesiva de ella y el acercamiento cada vez
mayor a la salud.
En esta concepción, a pesar de que reconoce
que hay una historia de la enfermedad, paradójica-
mente, no le adscribe carácter histórico y social al
proceso salud enfermedad como tal, ya que no alcan-
za a ver que cada sociedad crea su propio perfil pato-
lógico. Eso es, piensa que la transformación es sen-
cillamente la eliminación de una parte de la patología
que hace aparecer a otra. De esta manera, el proce-
so de salud enfermedad de la sociedad no se explica
por sus determinaciones múltiples, biológicas y socia-
les específicas, sino por la capacidad técnica de la
sociedad de eliminar ciertas enfermedades y, por
ejemplo, nutrir a la población.
Revela así, un modo especial de entender la
relación entre el hombre y la naturaleza montada
como una contradicción antagónica, que se resuelve
por medio de una relación de dominación de aquel
sobre ésta.
La comparación de las tasas de mortalidad de
la población masculina de Cuba y los EEUU en las
edades 35 a 64 años, que se presenta en el Cuadro
Nº 3, por una parte desmiente que la diferencia de
frecuencia de algunas enfermedades que se observa
entre los dos países tiene que ver con la estructura
demográfica y, por otra, provee evidencia empírica
que claramente pone en entredicho la concepción de
la “enfermedad residual”. De esta manera, las enfer-
medades isquémicas del corazón son entre tres y
cuatro veces más frecuentes como causa de muerte
en los norteamericanos entre 35 y 64 años que entre
los cubanos de la misma edad, tendencia que se repi-
te para los tumores malignos, la cirrosis hepática, la
diabetes, los accidentes y las tasas de mortalidad
general para cada uno de los grupos de edad. Esto
demuestra que efectivamente la explicación “resi-
dual” no es suficiente para dar cuenta de lo observa-
do, porque si se tratara de la patología, para así decir-
lo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas,
Cuba y los EEUU deberían presentar las mismas
tasas de mortalidad por las enfermedades investiga-
das. Al no ser así nos encontramos, otra vez, con un
cuadro patológico específico de cada sociedad que
no se explica como la función simple de ningún factor
aislado.
Para demostrar el carácter social de la enfer-
medad, también es necesario estudiar el tipo, la fre-
cuencia y la distribución de la enfermedad entre los
distintos grupos sociales, que componen la sociedad.
Es decir, al existir una articulación entre el pro-
ceso social y el proceso de salud y enfermedad, éste
debe asumir características distintas según el modo
diferencial que cada uno de los grupos se inserta en
la producción y se relaciona con el resto de los gru-
pos sociales. Existe documentación empírica, que
comprueba que la distribución de la enfermedad y de

CUADRO N° 3: Tasas de mortalidad

por algunas causas específicas, hombres, Cuba y EEUU, 1972

35-44 AÑOS 45-57 AÑOS 55-64 AÑOS

CAUSA
CUBA EEUU CUBA EEUU CUBA EEUU

ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896,5
TUMORES MALIGNOS (A45-60) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489,2
CIRROSIS HEPATICA (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72,1
DIABETES MELLITUS (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34,6
ACCIDENTES VEHICULO MOTOR (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,5 38,0
ACCIDENTES INDUSTRIALES (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8,9
TODAS LAS CAUSAS 210,7 393,6 451,6 930,6 1.194,9 2.245,0

FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Géneve 1975.

I por 100.000 habitantes.
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
la muerte es desigual, y que es posible detectar per-
files patológicos específicos de los grupos sociales si
se construyen con criterios objetivos, problema que
trataremos más adelante.
Uno de los pocos estudios latinoamericanos
que comprueba la probabilidad diferencial de morir en
la temprana infancia según la clase social, fue reali-
zado por Behm9 en Costa Rica. Esta investigación
demuestra que el riesgo de morir durante los dos pri-
meros años está directamente relacionado con la
ocupación del padre, o sea, con el modo como éste
se inserta en la producción. Así la probabilidad de que
un niño proletario urbano muera antes de los dos
años de edad es cuatro veces mayor de que el hijo de
la alta o mediana burguesía lo haga; el riesgo del niño
campesino es cinco veces mayor.
El tipo de patología que sufren los distintos gru-
pos sociales también es variable, hecho que se
demuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10
en México. Ellos comparan las causas de muerte y su
frecuencia en un grupo de personas con seguro de
vida privado y otro que son los que mueren en el
Hospital General de la Ciudad de México, grupos que
representan a la burguesía y las capas medias altas
y el subproletariado urbano respectivamente. Los
resultados del estudio demuestran que los pacientes
del Hospital General mueren 30 veces más de ame-
biasis, 8 veces más de tuberculosis, 6 de hepatitis, 4
de infecciones respiratorias agudas, y 3,5 veces más
de cirrosis hepática y de enfermedades reumáticas
crónicas, que el grupo de comparación. Los asegura-
dos privados, por su parte, mueren 3 veces más de
enfermedades cardiovasculares y 2,5 veces más de
enfermedades del sistema nervioso central.
Buscando documentación fuera de América
Latina parecen especialmente relevantes dos estu-
dios, ambos realizados en Inglaterra. El primero de
ellos compara la mortalidad de los gerentes y de los
obreros por rama industrial y logra así reproducir muy
cercanamente un criterio de clase social. Los datos
se presentan en el Cuadro Nº 4. Se observa que la
diferencial de mortalidad, tanto general como por cau-
CUADRO Nº 4: Indice de mortalidad promedio* por ocupación en Inglaterra y Gales
CAUSA INDUSTRIAL Y POSICION
EN LA PRODUCCION
MINERO DE CARBON TAJO ABIERTO
GERENTE DE MINAS
OBRERO DE CONSTRUCCION
GERENTE DE INDUSTRIA DE CONSTRUCCION
OBRERO INDUSTRIA DE INGENIERIA
GERENTE INDUSTRIA DE INGENIERIA
Fuente: Retrabajado de M. Thursen11
* 100 Mortalidad general de todas las ocupaciones.
ENERO DE 1982
sas específicas, es consistentemente desfavorable a
los obreros, y que la diferencia de riesgo va del doble
hasta 16 veces mayor.
El segundo estudio muestra el desarrollo de las
diferenciales de mortalidad entre las clases sociales I
a V, establecidos por el Registro General de
Inglaterra, en el período 1921 a 197212. Del Cuadro
Nº 5 se desprende que en el período estudiado, a
pesar de que corresponde, especialmente de 1949 en
adelante, a la construcción del Estado de Bienestar
en Inglaterra, no ha habido una disminución en las
diferenciales de mortalidad de los grupos sociales
sino más bien un aumento, ya que la diferencia entre
los grupos I y V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en
1970-1972. Caben dos comentarios más respecto a
este cuadro; en primer lugar indica que las diferencia-
les de mortalidad entre los grupos sociales no son el
resultado de distinto acceso a los servicios médicos,
ya que el Servicio Nacional de Salud fue implementa-
do en Inglaterra a partir de 194613, hecho que garan-
tiza el acceso de toda la población inglesa a los ser-
vicios médicos.
La segunda cuestión que actualiza el Cuadro
Nº 5 (página siguiente) se refiere al problema de la
relación entre las condiciones de vida y la salud.
Indudablemente el nivel de vida general de los ingle-
ses ha mejorado en el período 1921 a 1972, pero este
cambio se ha operado esencialmente en el campo del
consumo. Esto quiere decir que las relaciones socia-
les de producción siguen igual, lo que significa que la
sociedad de clases sigue existiendo, del mismo modo
como las diferenciales de mortalidad.
Los datos presentados nos permiten confirmar
que se verifica empíricamente el carácter social del
proceso de salud enfermedad en cuanto a fenómeno
material objetivo y tal como se expresa en el perfil
patológico de los grupos humanos. Es así, porque
como hemos demostrado, éste cambia para una
misma población según las características del
momento histórico. Asimismo, las distintas formacio-
nes sociales presentan perfiles patológicos, que a
nivel general, se diferencian según el modo particular
CAUSAS ESPECIFICAS
Todas las Tuberculosis Cáncer Bronquitis
Causas Pulmonar
180 294 140 293
66 18 56 33
142 138 152 149
50 33 66 21
139 169 151 217
70 17 68 25
La Salud-Enfermedad como proceso social
CUADRO N° 5: Ración estandarizada de mortalidad por “clase social” Inglaterra y Gales,
Hombres de 15-64 años, 1921 a 1972
CLASE SOCIAL 1921-23 1930-32
I 82 90
II 94 94
III 95 97
IV 101 102
V 125 111
DIFERENCIA ENTRE I y V 43 21
Fuente: R. Saracci12.
de combinarse el desarrollo de las fuerzas producti-
vas y las relaciones sociales de producción.
Finalmente, es posible comprobar que el proceso
patológico de los grupos sociales de una misma
sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de
enfermedades y su frecuencia.
El carácter social del concepto de salud y
enfermedad, eso es, la conceptualización que se
hace en un momento dado respecto a qué es enfer-
medad, qué es la enfermedad y por qué se presenta,
resulta más fácil de comprobar, Es así porque, como
lo demuestra Conti14, el análisis histórico pone a la
vista cómo las necesidades de las clases dominan-
tes, que se expresan como si fueran las necesidades
de la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro
concepto de salud y enfermedad. En la sociedad
capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad
explícito está centrado en la bilogía individual, hecho
que la desocializa. El concepto de enfermedad ocul-
to, es decir, que subyace a la definición social de qué
es enfermedad, se refiere a la incapacidad de traba-
jar, lo que la ubica en su relación con la economía y
eventualmente con la posibilidad de acumulación de
capital.
El hecho de que el concepto de enfermedad
tiene un componente claramente ideológico no quie-
re decir que es falso sino que es parcial, eso es, que
no deja ver más que una parte de la problemática. El
carácter parcial, de esta manera, no permite impulsar
el conocimiento más que en algunas áreas, mientras
deja ocultas a otras.
¿OBJETO EMPÍRICO Y OBJETO CONSTRUIDO?
A pesar de que el carácter social del proceso salud
enfermedad parece ser un hecho incontrovertible,
hay en la literatura científica observaciones contradic-
torias al respecto. Existe, así, una serie de investiga-
ciones empíricas cuyos resultados son aparentemen-
te discrepantes15. Generalmente se trata de estudios
que intentan demostrar que algún factor social cons-
tituye un factor de riesgo de determinada enferme-
dad. Es decir, son estudios que parten de la suposi-
ción de que lo social actúa como cualquier factor bio-
lógico, partiendo de una conceptualización tradicional
tanto de la enfermedad como de sus causas. Al regis-
trar que el factor “A” no siempre aparece correlacio-
nado con la enfermedad “E”, se rechaza la importan-
7
1949-53 1959-63 1970-72
86 76 77
92 81 81
101 100 104
104 103 113
118 143 137
32 64 60
cia de lo social en la etiología de la enfermedad y se
pone en entredicho el carácter social de la misma.
Este problema nos remite al análisis de dos
problemas fundamentales para la comprensión del
carácter social del proceso salud enfermedad, que
son el referido al objeto de estudio y el de la determi-
nación. En relación al primero habría que aclarar qué
estudiar y cómo investigarlo para poder generar
conocimiento respecto al proceso salud enfermedad
en cuanto proceso social.
Esto nos remite al problema de qué entender
por enfermedad. Si se analiza la literatura epidemio-
lógica, donde se encuentran las investigaciones rele-
vantes para nuestro tema, se observa que se mane-
jan esencialmente dos conceptos de enfermedad,
que incluso en el fondo no son discrepantes. El pri-
mero es el concepto médico clínico que entiende la
enfermedad como un proceso biológico del individuo,
y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfer-
medad como el resultado del desequilibrio en la inter-
acción entre el huésped y su ambiente. Este concep-
to coincide con el primero, ya que una vez estableci-
do el desequilibrio la enfermedad se identifica igual
que en el primer caso.
¿Con el objeto así definido, qué tipo de conoci-
miento se puede generar? Nos parece claro, que es
una conceptualización que permite entender la enfer-
medad justo como proceso biológico, y en cuanto tal
tiene validez. Si la finalidad es investigar el carácter
social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad
así definida no nos permite ahondar, porque el proce-
so biológico estudiado en el individuo no revela de
inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir
más allá del objeto directo de la medicina clínica y de
la epidemiología y construir un objeto que nos permi-
te el estudio empírico del problema, que nos hemos
planteado investigar.
El primer elemento que habría que recoger es
el hecho de que el carácter social del proceso salud
enfermedad se manifiesta empíricamente más claro a
nivel de la colectividad que en el individuo (tal como
lo hemos visto en la primera parte de este trabajo).
Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica
a nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, no
podría ser cualquier grupo sino uno construido en
función de sus características sociales, y sólo en
segundo lugar las biológicas. Es así porque el grupo
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
no adquiere relevancia por ser muchos individuos en
vez de uno, sino en cuanto nos permite aprehender la
dimensión propiamente social de este conjunto de
individuos, que así dejan de ser entes biológicos yux-
tapuestos.
Dado que no se trata de cualquier grupo sino
uno construido en función de sus características
sociales, se nos plantea la necesidad de partir de una
teoría de lo social que nos proporcione los elementos
teóricos para la construcción de los grupos. Esto
resulta de suma importancia ya que los médicos y los
epidemiólogos, generalmente, estudian los grupos tal
y como se revelan espontáneamente a los ojos del
investigador. Así eligen la población hospitalaria, los
residentes de determinada zona habitacional, un
grupo ocupacional, etcétera, que todos son grupos
circunstanciales o seleccionados arbitrariamente.
Cabe señalar que el estructural funcionalismo en
sociología, tampoco resuelve el problema de definir
grupos que tienen vida social propia y objetiva, ya
que su sistema de estratificación social es de carác-
ter esencialmente subjetivo.
Sin embargo, aunque el establecimiento de los
grupos en base a criterios sociales objetivos y repro-
ducibles es un paso necesario en la construcción del
objeto científico, éste no sería los grupos como tales
sino el proceso de salud enfermedad presentes en
ellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obs-
tante, requiere de aclaraciones complementarias.
Habría que especificar qué se entiende por el proce-
so salud enfermedad de un grupo, cómo se relaciona
con el proceso salud enfermedad del individuo.
Además, resulta necesario explicitar, la relación entre
lo biológico y lo social de este proceso y, finalmente,
analizar el alcance de esta conceptualización en rela-
ción al problema de la determinación.
Por el proceso salud enfermedad del grupo, de
la colectividad, entendemos el modo específico como
en el grupo se da el proceso biológico de desgaste y
reproducción, destacando corno momentos particula-
res la presencia de un funcionamiento biológico dife-
renciable con consecuencias para el desarrollo regu-
lar de las actividades cotidianas, esto es, la enferme-
dad. Así definido el proceso salud enfermedad se
manifiesta empíricamente de distintas maneras. Por
una parte se expresa en indicadores como la expec-
tativa de vida, las condiciones nutricionales y la cons-
titución somática y por la otra, en las maneras espe-
cíficas de enfermar y morir, eso es, en el perfil patoló-
gico del grupo dado por la morbilidad y/o la mortali-
dad.
Surge de inmediato una pregunta, ¿por qué
tiene carácter social el proceso salud enfermedad, si
está definido por los procesos biológicos del grupo?
Pensamos que es así por dos razones parcialmente
coincidentes. Por una parte, el proceso salud enfer-
medad del grupo adquiere historicidad porque está
socialmente determinado. Esto es, para explicarlo no
bastan los hechos biológicos sino es necesario acla-
rar cómo está articulado en el proceso social. Pero el
carácter social del proceso salud enfermedad no se
ENERO DE 1982
agota en su determinación social, ya que el proceso
biológico humano mismo es social. Es social en la
medida que no es posible fijar la normalidad biológica
del hombre al margen del momento histórico. Esto se
expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posi-
ble determinar cuál es la duración normal del ciclo
vital lo que se demuestra en que se da distinto en
diferentes épocas. Esto hace pensar que es posible
establecer distintos patrones de reproducción depen-
diendo de las características de la relación entre el
hombre y la naturaleza.
Si de esta manera la “normalidad” biológica se
define en función de lo social, también la “anormali-
dad” lo hace, (hecho que hemos demostrado en la
primera parte de este trabajo). El carácter simultáne-
amente social y biológico del proceso salud enferme-
dad no es contradictorio sino únicamente señala que
puede ser analizado con metodología social y biológi-
ca, dándose en la realidad como un proceso único.
La necesidad de construir el objeto de estudio,
tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad de
verificar empíricamente el carácter social del proceso
salud enfermedad. Reconocido este hecho habría
que especificar qué alcance puede tener las observa-
ciones hechas de este objeto. Es claro, que este
modo de abordar el estudio del proceso salud enfer-
medad nos permite describir las condiciones de salud
de un grupo articuladas con las condiciones sociales
de éste. Es de por sí un avance ya que tiene implica-
ciones directas para la práctica sanitaria dado que
visualiza la problemática en forma distinta que cuan-
do se lo hace con una descripción biologista de las
condiciones de salud.
No obstante, la posibilidad de investigar el
carácter social del proceso salud enfermedad a tra-
vés del objeto construido no se agota en la descrip-
ción distinta sino apunta más allá. El estudio del
patrón de desgaste y del tipo de patología y su distri-
bución en los grupos definidos por sus características
sociales, también plantea la posibilidad de generar
conocimiento respecto a la determinación de estos
procesos, esto es explicarlos.
Esto nos lleva a esclarecer cómo se relacionan
lo observado en el estudio del objeto construido —”pro-
ceso de salud enfermedad colectiva”— y las conclusio-
nes respecto a sus características con el proceso salud
enfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalar
primero, que una vez construido nuestro objeto a tra-
vés de la selección del grupo en base a sus caracterís-
ticas sociales, el estudio concreto se realiza en los indi-
viduos que lo componen, pero la interpretación de los
datos no se da en función de cada caso sino del con-
junto. Es decir, la construcción del grupo significa con-
templarlo en su carácter propiamente social, eso es,
por el modo como se relaciona con el resto de los gru-
pos en el proceso de trabajo de la sociedad. La inves-
tigación del patrón de desgaste y del perfil patológico
se tiene que realizar en relación con los organismos de
los miembros del grupo buscado, no la singularidad de
cada caso individual como lo hace la medicina clínica,
sino establecer lo común que caracteriza al grupo.
La Salud-Enfermedad como proceso social
La relación entre el proceso salud enfermedad
colectiva y el del individuo, entonces está dada por-
que el proceso salud enfermedad colectiva determina
las características básicas sobre las cuales gravita la
variación biológica individual*. Esto visto desde el
paciente significa que su historia social asume impor-
tancia por condicionar su biología y porque determina
cierta probabilidad de que enferme de un modo parti-
cular, pero como sabemos la probabilidad no se cum-
ple en el individuo más que como presencia o ausen-
cia del fenómeno. Es por eso que el análisis del caso
clínico tiene su especificidad propia, ya que a priori se
puede enfermar de cualquier cosa, que para su trata-
miento tiene que ser correctamente diagnosticada.
ACERCA DE LA DETERMINACIÓN
El estudio del proceso salud enfermedad colectivo,
asimismo, centra distinto la comprensión del proble-
ma de la causalidad, ya que al preocuparse por el
modo como el proceso biológico se da socialmente,
necesariamente recupera la unidad entre “la enferme-
dad” y “la salud” dicotomizada en el pensamiento
médico clínico. Ocurre así porque visto como proce-
so de la colectividad lo preponderante es el modo bio-
lógico de vivir en sociedad que determina, a su vez,
los trastornos biológicos característicos, eso es, la
enfermedad. Esta, así, no aparece divorciada de
aquél sino se dan como momentos de un mismo pro-
ceso pero diferenciables.
Esta reformulación de la naturaleza de la enfer-
medad que la recupera como parte del proceso bioló-
gico global demuestra las limitaciones de los modelos
de causalidad que subyacen el pensamiento médico
dominante. Resulta insostenible explicar la enferme-
dad como el efecto de la actuación de un agente
como se pretende hacer con el modelo monocausal,
pero también la multicausalidad tal como ha sido for-
mulado por McMahon16, y aun Cassel17, tiene serias
limitaciones para proporcionar una explicación a la
enfermedad tal como la hemos definido.
La insuficiencia del modelo monocausal para
dar cuenta del porqué de la presentación de la enfer-
medad, aún definida de manera tradicional, es de
sobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausal
tampoco logra dar una respuesta satisfactoria a los
problemas planteados. Las razones de este fracaso
son de distinto orden. La más profunda, quizá, está
dada por su conceptualización declaradamente
agnóstica, que plantea una paradoja: proponerse
explicar partiendo de la suposición de la imposibilidad
de conocer la esencia de las cosas. La limitación más
inmediata del modelo multicausal, sin embargo, resi-
de en su reducción de la realidad compleja a una
serie de factores, que no se distinguen en calidad y
cuyo peso en la generación de la enfermedad está
dado por su distancia de ella. Así conceptuada la cau-
* Así la medicina clínica y la epidemiología abordan concientemente el problema de modo distinto, ya que aquélla tiene por finalidad
profundizar en la enfermedad individual, mientras que ésta pretende avanzar hacia la comprensión de los procesos colectivos.
9
salidad, lo social y lo biológico no se plantean como
instancias distintas, ya que ambos son reducidos a
“factores de riesgo” que actúan de una manera igual.
Dentro de la corriente norteamericana de la
epidemiología social Cassel18 es quien más concien-
temente se ha planteado la integración de lo social en
el complejo causal de la enfermedad dándole especi-
ficidad propia. Este autor ubica dos problemas funda-
mentales al establecer que lo social no actúa como
un agente bio-físico-químico en la generación de la
enfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etio-
lógica ni obedece a la mecánica de dosis-respuesta.
De allí se desprende, según Cassel, la necesidad de
investigar los aspectos sociales de la causalidad de la
enfermedad no en función de un conjunto de patolo-
gías. Al llegar a una proposición concreta, sin embar-
go, presenta el “stress” como la mediación única
entre lo social y lo biológico.
A pesar de que identifica algunos de los proble-
mas fundamentales que se tienen que tomar en cuen-
ta para la comprensión de la articulación del proceso
salud enfermedad en el proceso social termina por
biologizar a la sociedad ya que lo califica por sus
efectos biológicos y no por sus características pro-
pias. De esta manera, a pesar de que el punto de par-
tida para Cassel es la especificidad de lo social, no
logra desarrollar su proposición fundamental por
carecer de una formulación teórica acerca de lo
social.
Las grandes limitaciones de las explicaciones
causales en boga, plantean la necesidad de buscar
una nueva formulación del problema de la causalidad,
o planteado de modo más amplio, de la determina-
ción del proceso salud enfermedad. Hasta ahora
Breilh19 entre otros, ha adelantado ideas interesantes
al respecto. Siguiendo la línea de pensamiento de
estos autores y del presente trabajo, una proposición
acerca de la interpretación de la determinación del
proceso de salud enfermedad tiene que contemplar la
unidad de éste, tal como lo hemos expuesto anterior-
mente, y su carácter doble, biológico y social. Esto
significa reconocer la especificidad de cada uno y al
mismo tiempo analizar la relación que guardan entre
sí, lo que implica encontrar las formulaciones teóricas
y las categorías que nos permiten abordar su estudio
científicamente. Puede parecer un señalamiento
superfluo, pero el rigor científico de muchos investiga-
dores médicos no se extiende al campo social que
tratan como su estudio no requiera de más herra-
mientas que el sentido común.
La evidencia empírica, tal como hemos
expuesto, nos permite demostrar que existe una rela-
ción entre el proceso social y el proceso salud enfer-
medad. Sin embargo, esta observación por sí misma
no resuelve cuál es el carácter de esta relación, ya
que tenemos por un lado el proceso social y por el
10
otro el proceso biológico sin que esté inmediatamen-
te visible cómo el uno se transforma en el otro, ya
que, para así decirlo, nos enfrentamos a una “caja
negra” en el cual lo social entra de un lado y lo bioló-
gico sale del otro, sin que se sepa qué ocurre dentro
de ella. Ese es tal vez, el problema más candente
para la explicación causal social del proceso salud
enfermedad.
Este problema no está resuelto, pero la refle-
xión acerca del carácter del proceso de salud enfer-
medad abre algunos caminos para explorar.
El hecho de haber precisado que el proceso
salud enfermedad tiene carácter histórico en sí
mismo, y no solamente porque está socialmente
determinado, nos permite plantear que el vínculo, por
así decirlo, entre el proceso social y el proceso salud
enfermedad biológico está dado por procesos particu-
lares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos.
Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo
carácter social es evidente, es al mismo tiempo bioló-
gico, ya que implica determinada actividad neuro-
muscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser el
comer ya que lo que se come y cómo se hace son
hechos sociales, que tienen su contraparte biológica.
Este modo de entender la relación entre el pro-
ceso social y el proceso salud enfermedad apunta,
por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerar-
quía distinta que lo biológico en la determinación del
proceso salud enfermedad y, por el otro, se opone a
la concepción de que lo social únicamente desenca-
dena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, y
permite explicar el carácter social del proceso biológi-
co mismo. Esta conceptualización, así, nos permite
comprender cómo cada formación social crea deter-
minado patrón de desgaste y reproducción y sugiere
un modo concreto de desarrollar la investigación al
respecto.
La segunda vertiente problemática, que es
necesario abordar se refiere a cómo explicar la gene-
ración del momento del proceso salud enfermedad
que hemos definido como enfermedad (véase p. 8).
Por lo pronto vamos a dejar al lado los aspectos
obviamente sociales, o sea lo que se refiere al aspec-
to ideológico de la enfermedad y las circunstancias
sociales que hacen que determinado proceso biológi-
co interfiere con las actividades cotidianas, y centrar-
nos en el proceso biológico material. En primer logar
es claro que el propio patrón social de desgaste y
reproducción biológico determina el marco dentro del
cual la enfermedad se genera. Es en este contexto
que habría que recuperar la no especificidad etiológi-
ca de lo social e incluso del patrón de desgaste y
reproducción biológico respecto de la enfermedad, ya
que no se expresan en entidades patológicas especí-
ficas sino en lo que hemos llamado el perfil patológi-
co, que es una gama amplia de padecimientos espe-
cíficos más o menos bien definidos. Aparte de la rela-
ción entre el patrón de desgaste-reproducción y la
enfermedad en la cual la determinación social se
manifiesta claramente, parece necesario postular
otros mecanismos de transformación de lo social en
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
biológico. La pregunta clave para dilucidar este pro-
blema, a nuestro parecer, se refiere al carácter gene-
ral o particular de estos mecanismos porque si son
particulares sólo el estudio de los casos particulares
puede revelar cuáles son.
Para que los señalamientos anteriores asuman
su pleno significado, hay que explicitar de otra mane-
ra cómo conceptualizamos el proceso salud enferme-
dad y su articulación con el proceso social. En térmi-
nos muy generales el proceso salud enfermedad está
determinado por el modo como el hombre se apropia
de la naturaleza en un momento dado; apropiación
que se realiza por medio del proceso de trabajo basa-
do en determinado desarrollo de las fuerzas producti-
vas y relaciones sociales de producción. A nuestro
parecer las categorías sociales, que nos permiten
desarrollar esta proposición general y profundizar y
enriquecer la comprensión de la problemática de la
esencia del proceso salud enfermedad y su determi-
nación son la clase social tal como lo propone
Breilh20 y proceso de trabajo por razones que he des-
arrollado en otro trabajo21. Sin embargo, parece claro
que el futuro desarrollo en este campo depende de
las posibilidades de emprender investigaciones con-
cretas para poder alimentar y corregir el desarrollo
teórico, ya que muchos de los problemas candentes
no pueden resolverse más que a través de la prácti-
ca de investigación.
En la introducción de este trabajo se señala la
necesidad de avanzar de una posición de crítica a la
explicación biologista de la enfermedad hacia la cons-
trucción de una interpretación distinta del proceso
salud enfermedad que teniendo como eje su carácter
social puede impulsar la generación de un nuevo
conocimiento respecto a éste. La importancia de eso
no sólo reside en que puede añadir algunos elemen-
tos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de
abordar toda la problemática de salud desde un
ángulo distinto, ya que la aborda como fenómeno
colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene
implicaciones profundas para la práctica, ya que la
medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proce-
so salud enfermedad en la sociedad. Una nueva
práctica, sin embargo, no depende sólo de una inter-
pretación del proceso salud enfermedad sino de que
descansa sobre bases sociales que la puedan impul-
sar y sostener.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Laurell AC. “Proceso de Trabajo y Salud”. Cuadernos
Políticos, N° 17, 1978, pp. 69-71.
2. Illich J. Némesis Médica. Barral Editores, Barcelona 1975,
pp. 13-34.
3. World Health Statistic Annual 1972. OMS, Ginebra 1975,
pp. 186-197.
4. Op. cit. pp. 102-113.
5. Clasificación Internacional de la enfermedad. OMS,
Ginebra 1965.
6. Eyer J y Sterling P. “Stress-related mortality and social
organization”. URPE Vol. 9, Nº 1, 1977, pp. 2-5.
7. World Health Statistics Annual op. cit. pp. 107-111.
8. Fallis BD. Textbook of Pathology. McGraw Hill, London,
1964 pp. 108 y 397.
9. Behm H. Socio Economic Determinants of Mortality in Latin
La Salud-Enfermedad como proceso social 11

America. Mimeografiado. Ponencia presentada en la 15. Cassel J. “Psychosocial processes and ‘stress’: theoretical
Reunión de la ONU/OMS sobre “Economic and Social formulation”. Intl. Jour Health Services, vol. 4, 1974.
Determinants of Mortality and its Consequences”. Ciudad 16. Mc Mahon B. Principios y Métodos de la epidemiología. La
de México, 1979. Prensa Médica Mexicana, México 1975.
10. Celis A y Nava Y. “La patología de la Pobreza”. Revista 17. Cassel J. “Social Science as a Source of Hypothese in
Médica del Hospital General, Nº 33, 1970, pp. 120 y 124. Epidemiologic Research”. Am. J. of Public Health 5 (54):
11. Thursen M. “Worker Safety and Health” HMO PACKET 3, 1969.
New York, 1978, p. 45. 18. Cassel J. Op. Cit.
12. Saracci R. “Epidemiological Strategies and Environmental 19. Breilh J. Epidemiología: Economía, Medicina y política.
Factor”. Intl Jour. Epidemiology Vol. 7, N° 2, 1978 p. 105. México 1977.
13. Hatzfeld H. La Crisis de la Medicina Liberal. Ariel, 20. Breilh J. Op. Cit,
Barcelona, 1965, p. 77. 21. Laurell AC. Op. Cit.
14. Conti L. Estructura Social y Medicina en Medicina y
Sociedad. Ed. Fontanella, Barcelona 1972, pp. 287-310.
 Condicionantes estructurales en el uso
y difusión de la Tecnología Médica *
Antonio García Rodríguez Tejedor **
Para nuestro mundo, la esencia del dominio dentro
de la sociedad competitiva está hoy sostenida por el
dinamismo de la tecnología.
El sistema aquí imperante genera incrementos
en cuanto a la productividad económica, técnica y
científica sin precedentes en la historia reciente. La
confluencia del sistema productivo hacia el crecimien-
to tecnológico constituye una de las características, si
se quiere la característica predominante, de la socie-
dad competitiva.
Para comprender en profundidad el significado
del desarrollo tecnológico, tanto en la sociedad global
como en su aplicación en la medicina, es necesario
tratar a la técnica y sus conquistas como cualquier
otra actividad económica.
En consecuencia y dentro del universo en el
cual nos movemos, la tecnología está influenciada,
cuando no determinada, por las fuerzas que le dan
origen o por los fenómenos que la condicionan.
De esa manera es correcto el enfoque de
numerosos autores que descubren una gran correla-
ción entre los inventos tecnológicos para determina-
da rama de una actividad y el volumen de ventas de
bienes y servicios de esa actividad, o por las expec-
tativas referidas a las retribuciones económicas que
se expresan en la ampliación de la demanda, el incre-
mento del mercado interno o externo y, en fin, en la
acentuación de la capacidad para generar beneficios
del desarrollo tecnológico obtenido1.
Es posible y hasta prudente aceptar que todos
estos avances tecnológicos determinados y hasta
generados por “fuerzas y motivos económicos de
modo inevitables” no han actuado dentro de un espa-
cio histórico vacío, “sino dentro de cambiantes límites
y restricciones de conocimientos científicos”2.
Pero es también apropiado, agregar que inclu-
sive tales límites y restricciones científicas, también
tienen que ver con el planteo primario y básico de la
* Recibido para su publicación el 10/10/1981.
** Especialista en Salud Pública.
cuestión económica. Comencemos con el origen, es
decir con la palabra.
Entonces pensemos en la voz griega que habla
de Tékhne, vale decir, en un singular modo de hacer,
o de un saber hacer, sabiendo qué se hace y por qué
se hace eso que se hace. Más concisamente un
saber hacer según el “qué” y el “por qué”3.
De esta interpretación surge que la “tékhne”
(arte u oficio) es un paso más adelante de la simple,
o compleja experiencia, dado que conjuga la expe-
riencia práctica con la ciencia adecuada. Nada más
que la combinación de dos formas del conocimiento4.
Avanzando tan aceleradamente como la tecno-
logía L. Winner, un inteligente universitario de
Berkeley, en su contribución para el Instituto de
Tecnología de Massachusetts decía que la palabra tec-
nología es utilizada en la actualidad “para referirse a un
conjunto increíblemente variado de fenómenos: herra-
mientas, instrumentos, máquinas, organizaciones,
métodos, técnicas, sistemas y la totalidad de todas
estas cosas y otras similares en nuestra experiencia”5.
Además refería que en el Webster’s Second
International de 1909 la palabra tecnología era asimi-
lada a “ciencia industrial, la ciencia o conocimiento
sistemático de las artes industriales, especialmente
de las manufacturas más importantes”.
Pero un poco más de medio siglo después en
el mismo Webster’s International, ahora en la tercera
interpretación, la tecnología se convierte en “la totali-
dad de medios empleados por un pueblo para prove-
erse de los objetos de la cultura material”.
Por ese mismo tiempo, la década del sesenta,
un importante estudioso de los problemas de la tec-
nología interpreta como tal a la totalidad de los méto-
dos a los que se llega racionalmente y que tienen una
eficacia absoluta, para un tiempo y una forma de des-
arrollo determinado, en cualquiera de las áreas de la
actividad comunitaria6.
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
Claro que tal aproximación al contenido exacto
del término está más cerca de su valor interpretativo en
tanto incorpora la idea de racionalidad, pero queda por
definir claramente el concepto de eficacia absoluta.
En tal idea de racionalidad deben incluirse
todas las apreciaciones que unifiquen la sumatoria de
la conducta social tendiente a lograr finalidades cohe-
rentes entre sí, con la utilización de medios apropia-
dos a tales objetivos.
Esta racionalidad plantea también la segunda
variable, es decir la de la eficacia absoluta, porque
sólo serán racionales los métodos que se utilicen
para lograr estructuras técnicas que sean eficientes y
permitan una justa adjudicación de sus logros.
Con la eficiencia nos remitimos al seno mismo
de la producción, vale decir, al dominio que ejerce el
hombre y su comunidad sobre la naturaleza y sus
combinaciones y modificaciones.
En cambio, con la justa adjudicación de sus
logros, le damos contenido a la idea globalizadora de
“la eficacia absoluta” y nos permite introducir en el
campo de los resultados de la tecnología el insosla-
yable problema de las relaciones sociales de los com-
ponentes de la comunidad entre sí, para el acceso a
los recursos y al producto social.
Una vez más, también al entender de la tecno-
logía, ha sido necesario volver a las fuerzas producti-
vas y a las relaciones sociales que ellas determinan y
precisamente por eso, la tecnología se ubica en el eje
central de nuestra vida cotidiana.
Entonces, la noción de eficiencia absoluta, así
entendida para la tecnología, nos pone en la alterna-
tiva de comprensión más profunda de sus alcances y
valores, así como de entender las posibilidades de
maximizar sus resultados para con la comunidad, en
tanto se comprendan las transformaciones sociales y
económicas que se imponen para conducir racional-
mente tales fuerzas productivas y las relaciones
sociales que de ellas surgen.
Pero es evidente, también, que volver a la
comprensión de tales conceptos nos lleva rápidamen-
te a aceptar que no existe una exclusiva y puntual
racionalidad y/o eficacia absoluta tecnológica sino
una racionalidad mucho más abarcativa, que tiene la
decidida dimensión de lo social e histórico. Aquí pre-
cisamente se ubica la idea actual de la tecnología.
Miremos ahora, poniendo un suspenso tempo-
rario para la interpretación honda de la tecnología, a
la palabra en su aceptación médica. También la vorá-
gine de sus logros y expectativas puede envolvernos
cuando, aún en el silencio de la reflexión, pensemos
en las terapias intensivas, la neonatología, la diálisis
renal, la bomba corazón-pulmón, los aceleradores
lineales, las cámaras gamma, la tomografía computa-
da y los computadores en el diagnóstico y tratamien-
to, la ingeniería genética, etc.
Esa vorágine, llamémosla también admiración
y si se quiere sorpresa, estupor, pero especialmente
admiración frente a las perspectivas del futuro, no
representará una amenaza si es posible construir una
sociedad en la que las decisiones y las especulacio-
ENERO DE 1982
nes prospectivas, pertenezcan decididamente a los
componentes de la comunidad. Esto es decir, más
allá de los intereses que rigen nuestra sociedad com-
petitiva.
Volvamos a la definición del término tecnolo-
gía médica.
Para ello, quizás nos sirva la delimitación que
hace esta palabra el Congreso de los Estados
Unidos, a través de la Office of Technology
Assessment cuando expresa que debe incluirse en tal
entendimiento a “las drogas, dispositivos y procedi-
mientos médicos y quirúrgicos utilizados en la aten-
ción médica, así como la organización y los sistemas
de apoyo dentro del cual esa atención médica se rea-
liza”7.
Esta definición, como se ve, aporta específica-
mente dos campos de análisis para la tecnología. El
primero referido al equipamiento e instrumental para
la práctica profesional, y el segundo en lo referente a
procedimientos y elementos organizativos que hacen
posible la Atención Médica actual.
En cuanto al equipamiento e instrumental
médico, la tecnología ha incorporado en los tiempos
que siguen a la segunda guerra mundial un arsenal
operativo que impulsa el ejercicio de una nueva y dis-
tinta práctica médica.
Para ese ejercicio, los sistemas organizativos,
financieros y de contralor de la Atención Médica tam-
bién han introducido variantes, particularmente en la
faz económica del sistema (Seguridad Social,
Prepagos), que permiten buscar respuestas prácticas
para los avances tecnológicos del sector instrumental
y construir sus propios aportes para acompañar el
proceso, generando sus específicos desarrollos téc-
nicos.
De todas maneras, esta definición de tecnolo-
gía sólo tiene el valor de haber enumerado a los com-
ponentes concretos que operativamente se ordenan
en su ejercicio.
Pero no es más que eso, una simple definición
descriptiva que no aventura posiciones frente al uso
racional de tales componentes, ni mucho menos a la
fórmula de empleo de estos recursos productivos de
bienes y servicios sanitarios, para que utilizados en
proporciones justas y adecuadas sean capaces de
contribuir a generar más bienes y servicios sanitarios,
con el mínimo de riesgos y esfuerzo posible, así
como también a crear las condiciones sociales para
una apropiada disposición de sus resultados.
Es necesario referir a la tecnología médica
como un sector determinado por las fuerzas producti-
vas y transformado él mismo en una fuerza producto-
ra de bienes y servicios sanitarios. Pero, además, es
inevitable su ubicación en el seno de las relaciones
sociales que construyen tales fuerzas productivas
para la comunidad que nos interesa.
Con este convencimiento, así enfrentada la
realidad de la tecnología médica, se disipa el frecuen-
te punto de vista tecnocrático, o propio del tecnicis-
mo, que se caracteriza por el examen aislado de la
tecnología, como aquella fuerza que le permite esta-
Condicionantes estructurales en el uso y difusión de la Tecnología Médica 3

blecer una lineal relación de causa a efecto, directa,
hasta fija e inevitable, entre la técnica que tal apara-
to, droga o procedimiento produjo y sus resultados,
separándolos de toda relación con el sistema de fac-
tores sociales y las estructuras económicas donde se
desarrollan.
Este encuadramiento lineal, que hizo y sigue
haciendo la tecnocracia, particularmente por el
impacto que ha ejercido sobre la sociedad la utiliza-
ción indiscriminada de los productos tecnológicos
médicos, ha obligado al planteamiento crítico de su
imposición. El avance tecnológico indiscriminado, en
su crecimiento por el crecimiento mismo, sólo impul-
sado por los requerimientos ciegos de las fuerzas
productivas que alientan su propio crecimiento, ya
está siendo puesto en tela de juicio, y aunque con
limitaciones, no solamente técnico-científicas, sino
políticas, sociales y aun médicas, estos análisis críti-
cos pueden llegar a constituir un interesante modelo
de responsabilidad comunitaria, a poco que pueda
cumplirse con algunos requisitos que, aunque profun-
dos, no son imposibles de lograr.
Los análisis de costos, riesgos o seguridad, efi-
cacia, beneficios, con referencia a la tecnología a
experimentar, comienzan a ser frecuentes y muestran
algunos aspectos de las críticas elevadas frente a la
imposición indiscriminada de los avances tecnológicos.
LA TECNOLOGÍA MÉDICA EN NUESTRO PAÍS
En este capítulo observaremos el desarrollo de la
“tecnología pesada”, vale decir, aquella de alta com-
plejidad que requiere recurso humano intensivo,
como las salas de cuidados especiales, terapia inten-
siva, unidades coronarias, neonatología, diálisis
renal; o gran inversión de capital y de recursos físicos
como tomógrafos computados, cámara gamma, ace-
leradores lineales, ecógrafos; y que, en consecuen-
cia, tienen un peso reconocido en el costo de la
Atención Médica y su incremento acelerado de los
últimos años.
No hay en nuestro país en estos momentos
otra información disponible que la que nos proporcio-
na el Catastro Nacional de Recursos y Servicios para
la Salud, publicado en 19798.
Para tener un punto de referencia global es
prudente ofrecer una primera tabla que nos dé el por-
centaje de los establecimientos asistenciales y camas
disponibles según su dependencia administrativa.
Los establecimientos se distribuyen así:
Sector Público (Nacional,
Provincial, Municipal) 42,6 %
Sector Obras Sociales 5,5 %
Sector Privado 51,8 %
Total 100,0 %
Y las camas:
Sector Público 59,4 %
Sector Obras Sociales 7,3 %
Sector Privado 33,3 %
Total 100,0 %
Miremos ahora los porcentajes de algunos ser-
vicios por especialidad, según dependencia adminis-
trativa. Son también datos recogidos por el Catastro
Nacional de Recursos y Servicios de 1979 (véase
Cuadro Nº 1).
Los servicios de alta tecnología presentan una
marcada tendencia a estar en poder de las empresas
privadas de salud, cuya finalidad, entre otras, es el
lucro. Casi la mitad de los servicios de neonatología y
hemodinamia son privados, y un poco menos de las
dos terceras partes de los servicios de terapia inten-
siva y medicina nuclear también lo son.
En cambio, menos de un cuarto de los servi-
cios de medicina general, evidentemente menos
lucrativos, están en manos privadas.
Pongamos nuestra atención sobre algunos
equipos de “tecnología pesada”.
Se puede ver en la tabla resumen siguiente el
porcentaje de algunos equipos seleccionados, según
sea su dependencia administrativa.
Son valores porcentuales (véase Cuadro Nº 2,
en página siguiente).
Teniendo en cuenta algunas consideraciones
actualizadas de funcionarios del sector oficial con res-
pecto a la expansión de esta tecnología, las tenden-
cias apuntadas seguirán acentuándose. También se
ratifica al sector privado como el poseedor de casi
más de la mitad de la tecnología pesada, y, en algu-
nos casos —los de mayor significación técnica y cos-
tos, y por consiguiente, beneficios—, controlando
más de los dos tercios de los equipos disponibles.
Para 1979 se estimaba que el monto de las
importaciones anuales en equipos e instrumental
médico y aparatos radiológicos y de radiaciones era
del orden de los 20 a 25 millones de dólares9 para
nuestro país.
Además es conveniente tener en cuenta que la

CUADRO Nº 1

SERVICIOS SECTOR PÚBLICO OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADO

Estab. Médico Estab. Médico Estab. Médico

Medicina General 72,0 59,1 4,4 8,0 23,6 32,9

Terapia Intensiva 25,9 40,2 8,8 10,6 65,3 49,2
Medicina Nuclear 35,1 45,3 0,8 0,3 64,1 54,4
Neonatología 43,7 63,4 11,2 7,7 45,1 28,9
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
CUADRO Nº 2
EQUIPOS SECTOR PÚBLICO
Diálisis renal 24,2
Autoanalizada 55,0
Cámara Gamma 57,2
Bomba Cobalto 39,7
Ecógrafos 43,2
Tomógrafos Computados 22,2
tecnología médica, en cuanto se la observa como
representada en medicamentos, equipos y procedi-
mientos de atención de la salud, puede ser identifica-
da como uno de los factores importantes en el creci-
miento de los costos de esa Atención Médica.
El administrador del Programa de Salud de la
Oficina de Evaluación de tecnología (OTA) del
Congreso de los Estados Unidos expresaba que “en
algunos análisis económicos se ha estimado que
hasta un 50 % del incremento de costos de hospital
en el último decenio se han debido a la tecnología
médica, la que además influye cada vez en mayor
medida en el aumento del costo de los servicios de
los médicos”10.
También en nuestro país, como en muchos
otros lugares del mundo, resulta un fenómeno de
clara evidencia que se está produciendo un divorcio
entre el sentido solidario, benéfico y docente de los
establecimientos asistenciales dedicados a satisfacer
la demanda de la población, particularmente los de
dependencia oficial, y aquellos otros poseedores de
esta tecnología pesada.
Es posible afirmar que la tecnología de alta
complejidad se distribuye preferentemente en los sec-
tores lucrativos y se orienta a la búsqueda de mayores
márgenes de utilidad para tales inversiones. Por eso
es que también esta tecnología se ha expandido en
nuestro país conforme con la regla que indica el refe-
rido administrador de la OTA de EEUU, cuando pien-
sa que estas tecnologías se difunden más rápidamen-
te a medida que la utilización de sus servicios está
financiada por terceros. En nuestro medio, esta finan-
ciación la realizan, las Obras Sociales, y también los
sistemas de prepago, aunque en menor dimensión11.
A esta interpretación que centra las motivacio-
nes del crecimiento en factores económicos-financie-
ros se le suelen oponer argumentos que se basan en
la ubicación muiticausal de los mismos.
Lo cierto es que en buena medida cuando se
enuncian algunos de los otros elementos que pueden
incidir, su traducción o determinación económica
resulta casi ineludible.
Piénsese por ejemplo en esta enumeración
multicausal destinada a explicar el auge de la tecno-
logía pesada, que nos ofrece un distinguido autor
nacional12.
“a) la rentabilidad del equipo no explica por sí la
tremenda demanda espontánea y derivada que
caracteriza al último quinquenio.
b) el sistema educacional favorece la imagen del
ENERO DE 1982
OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADO
8,9 66,9
12,5 32,5
- 42,8
- 60,8
3,6 53,2
11,1 66,7
especialista y una visión mecanicista de la
medicina.
c) la propia estructura económica del ejercicio
profesional alienta a enfatizar el cuidado médi-
co basado en el uso de esa tecnología.
d) la fascinación e insaciable apetito público pro-
voca en un mercado atípico como es el de la
salud, una demanda incontenible.
e) la presión de la industria manufacturera, en el
caso argentino debería hablarse básicamente
de distribución, influye decididamente sobre la
oferta al obtener muy alto provecho de sus
operaciones.
f) el vasto y organizado sistema de investigación
biomédica y de ingeniería médica aporta nuevas
innovaciones tecnológicas. a un ritmo acelerado.
g) la falta de legislación, planificación y adminis-
tración suficiente, reduce el papel regulador del
Estado a niveles no significativos”.
Miremos con algún detalle la enunciación, que
nos sirve para caracterizar al sector y a este tipo de
opiniones.
En primer lugar, es preciso comprender que la
tremenda demanda espontánea y derivada hacia la
tecnología pesada del último quinquenio también se
explica por la rentabilidad del equipo (razón económi-
ca), tanto para sus constructores, distribuidores y
vendedores como para los médicos propietarios y
prestadores de sus servicios.
La demanda espontánea, que en buena medi-
da es escasa, pero existe, está en buena medida casi
totalmente generada por un mecanismo que la socie-
dad capitalista utiliza inteligentemente para la expan-
sión del consumo. Ese mecanismo, el de la difusión y
publicidad, en todos los sectores y con todos los
resortes, es capaz de volcar hacia la demanda de
bienes y servicios a la población que, en el caso de la
tecnología médica, tiene escasa libertad como consu-
midor ante la oferta de tales servicios de salud.
Asimismo, por aquello que el demandante de
bienes y servicios de salud tiende a requerir el mayor
nivel de calidad posible13 para los elementos que
intervendrán en su proceso terapéutico, es suficiente
que la difusión y la publicidad hayan sabido actuar, y
en verdad lo saben bien en esta sociedad competiti-
va, para que pueda hallarse explicación a la “tremen-
da demanda espontánea” del último quinquenio.
Estos medios sirvieron para acrecentar la rentabilidad
de esa tecnología médica.
En cuanto a la demanda derivada, es conve-
Condicionantes estructurales en el uso y difusión de la Tecnología Médica
niente limitar las explicaciones e interpretaciones,
para no entrar en el análisis despiadado de buena
parte de la innoble condición comercial de la práctica
médica actual. Pero a efectos de ser veraces y con-
cretos, digamos que también existen “los efectos clí-
nicos que la tecnología ejerce sobre varias (y deter-
minadas) patologías específicas” y que además, es
corriente en buena parte de las instituciones e indivi-
duos propietarios de tal tecnología, recompensar con
un porcentaje del pago realizado por el enfermo a
quien deriva tal prestación. Esta práctica constituye la
actualización contemporánea de la vieja y tradicional
institución del “ana-ana”, que tiene sin dudas hondas
razones económicas, aunque más no sean, individua-
les o institucionales.
El segundo aspecto ofrecido en la enumera-
ción multicausal, se refiere al favorecimiento de la
imagen del especialista y de una visión mecanicista
de la medicina que caracteriza al sistema educacio-
nal.
Cuesta muy poco esfuerzo pensar que el siste-
ma educacional profesional está estructurado y obe-
dece a los designios de una sociedad sostenida por
elementos competitivos y lucrativos.
Las escuelas de medicina y todos sus elemen-
tos formativos constituyen una parte inseparable de la
estructura económica del ejercicio de la profesión y
de su preservación y acrecentamiento. Al favorecer a
la especialización y, por ende, a la utilización exage-
rada y acelerada de los instrumentos que la tecnolo-
gía ha creado, cumple con uno de los objetivos que la
sociedad ha puesto en sus manos. Estas escuelas
deben producir el recurso humano que las fuerzas
productivas necesitan para lograr sus finalidades y
ratificar las relaciones sociales de lucro y competen-
cia en las que deben desenvolver sus tareas.
El sistema educacional es parte del sistema
económico y como tal preserva el papel de su produc-
to final, el profesional adecuado para el sistema,
como una necesidad de supervivencia. La utilización
de esa tecnología pesada hace a su cristalización y
desarrollo.
La tercera razón invocada no requiere mayor
crítica. Forma parte de las razones económicas por-
que es absolutamente cierto que “la estructura econó-
mica del ejercicio profesional alienta a enfatizar el
cuidado médico basado en el uso de esa tecnología”.
El cuarto aspecto enunciado, ha quedado res-
pondido cuando nos hemos referido a la demanda
espontánea. A lo mejor sería necesario expresar algu-
nas consideraciones sobre los mecanismos que
impulsan en buena medida la fascinación y el insacia-
ble apetito público hacia una demanda incontenible
de tecnología pesada. Tal vez sólo sería suficiente
con expresar la presión que la demanda de tomogra-
fía computada ejerce en la actualidad sobre la consul-
ta cotidiana de un clínico en acción, o las ecografías
para un tocoginecólogo o un cardiólogo.
Las vías de comunicación social, particular-
mente las de difusión masiva cumplen satisfactoria-
mente el objetivo requerido por la sociedad de consu-
5
mo, y así como crean el apetito por nuevas y determi-
nadas marcas de cigarrillos, también crean el condi-
cionamiento para la demanda de esta tecnología.
La publicidad es también un mecanismo eco-
nómico que desarrolla espectacularmente la socie-
dad occidental.
En lo referido a la presión de la industria manu-
facturera (inciso e), no es necesario abundar en más
detalles. Esta presión se ejerce para lograr mayores
ventas, el acrecentamiento de la oferta de esos bien-
es y servicios tecnológicos y, como consecuencia de
ello, afianzar los beneficios y el lucro casi sideral que
condiciona su actividad.
Fíjese como un detalle para entender parte de
tal presión, que por ejemplo, los ingresos brutos que
puede estar recibiendo el denominado “nuevo com-
plejo médico industrial” de los EEUU pueden ser del
orden de los 35.000 a 40.000 millones de dólares
anuales y que sus ganancias netas se incrementan
año tras año. Así, las ganancias de las corporaciones
sanitarias que cotizan sus acciones públicamente se
elevaron en más del 30 % para 1979 y todavía se
esperaba un incremento de casi otro 25 % para
198014; en tales porcentajes es inexcusable el peso
exagerado de la tecnología pesada, que sirve como
elemento actualizador del capital invertido.
En el inciso f, se enumera el vasto y organiza-
do sistema de investigación biomédica y de ingenie-
ría médica que aporta nuevas innovaciones tecnoló-
gicas a un ritmo acelerado.
Claro que resulta ingenuo sospechar que tal
sistema de investigación biomédica y de ingeniería
médica sólo nace por amor a la ciencia y al desarro-
llo de la humanidad.
Precisamente son las empresas, los generado-
res de negocios a escala potencial, los que dan lugar
al nacimiento de la tecnología. Como se ha dicho ya,
no es el gabinete individual o la universidad la que
acuna el nacimiento de esta tecnología. La investiga-
ción y el desarrollo (I and D) de nuevas técnicas es
una cuota de inversión del capitalismo para reprodu-
cir su renta e impulsar su vigencia.
Veamos ahora el inciso g) referido a la falta de
legislación, planificación y administración suficiente,
que reduce el papel regulador del Estado.
No es gratuito que particularmente durante
toda la década del 70 y hasta la actualidad, en nues-
tro país no haya existido una clara legislación sobre
la tecnología, ni se haya planificado la perspectiva del
desenvolvimiento y esfuerzo nacional sobre la provi-
sión de este equipamiento pesado.
No es gratuito, sobre todo si se recuerda que
en su casi totalidad esa tecnología debe importarse,
que la capacidad de producción de la industria nacio-
nal ha superado sólo en muy relativo nivel la denomi-
nada etapa “metalmecánica”15 y, que dichos escasos
avances se ven además restringidos porque la mayo-
ría de los insumos requeridos para ello son también
importados.
No ha existido esa legislación, o cuando ha
aparecido tuvo sólo una tenue influencia sobre el pro-
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
ceso. Tampoco hay una clara política nacional de tec-
nología médica y es cierto que el Estado no ejerce, ni
medianamente, un papel regulador en este campo y
mucho menos como impulsor de soluciones naciona-
les en la provisión de tales equipos.
La falta de legislación para controlar el ingreso
desordenado de esa tecnología, como la otra que
fuera capaz de impulsar y favorecer el esfuerzo
industrial nacional para nuestra propia provisión de
ese equipamiento, reconoce fácilmente connotacio-
nes económicas. La relación de esta falta de legisla-
ción y las raíces económicas que la justifican deben
buscarse en las mismas causas que han hecho del
Estado Nacional, en estos tiempos, una estructura
alejada totalmente de los requerimientos populares,
del estímulo al auténtico desarrollo nacional y dirigi-
da, en cambio, al cumplimiento ciego del papel de
Argentina en la división internacional de la producción
y el consumo16.
De allí que la implantación de la tecnología, su
adquisición y utilización haya seguido también ampa-
rada por la concepción ideológica que sustenta ese
Estado, es decir, impulsada en la doctrina de la liber-
tad de las fuerzas del mercado, por las cuales, como
todos los otros aspectos de la salud, la tecnología
resulta nada más que una simple y cara mercadería.
En esa doctrina, para llegar y tener acceso a tal
mercancía, para introducirla en el país, para ubicarla
y explotarla, así como para necesitarla y utilizarla,
sólo se requiere la responsabilidad y posibilidades de
cada uno de los habitantes.
Ese es el camino que el Estado Nacional dis-
pone para los bienes y servicios sanitarios, entre ellos
la tecnología, es decir sacralizar la “responsabilidad
individual” para todo lo referido a tales bienes y servi-
cios.
De esa manera las multinacionales del equipa-
miento, la tecnología, los medicamentos y la financia-
ción de la salud, consolidan sus negocios y disponen
del mercado con libertad y prestada seguridad.
De allí, que también la falta de legislación, pla-
nificación y, en fin, de acción estatal, sea en definitiva
una causa económica más.
Recién en el final de 1978 (dic.) aparece la ley
21.908, cuando ya está radicado en el país todo el
equipamiento que mostrábamos en las tablas prece-
dentes; y en junio y agosto del 81 las resoluciones
355 y 694 del Ministerio de Salud Pública, cuando ya
esa tecnología se ha multiplicado anárquica y lucrati-
vamente en el país.
Por la ley, el espíritu y los objetivos del Estado
Nacional se ven cumplidos, conforme a la ideología y
los requerimientos que necesitan las multinacionales
de la salud. El país les permite el ingreso de la tecno-
logía avanzada, libre del pago de los derechos de
importación y del impuesto al valor agregado, si sus
introductores se comprometen a ceder en forma gra-
tuita al Estado no menos del 20 % del tiempo útil de
aplicación.
Este compromiso se garantizará administrati-
vamente con la firma de un convenio, que luego será
ENERO DE 1982
fiscalizado por el Poder Público (Resolución
Ministerial 355).
La otra resolución, la 694, establece en agosto
de 1981 que los cupos de equipos que soliciten el
otorgamiento de las franquicias de la ley serán los
siguientes:
— Tomógrafo de cabeza:
1 cada millón de habitantes.
— Tomógrafo de cuerpo entero:
1 cada dos millones de habitantes.
— Cámara Gamma:
1 cada dos millones de habitantes.
— Aceleradores lineales de electrones o bombas
de cobalto de 4000 a 8000 ci:
3 por cada dos millones de habitantes.
Podemos reparar en algunos detalles.
Primero, se podrá introducir esta tecnología sin
impuestos ni derechos, sólo con ceder un 20 % del
tiempo útil del equipo.
Aun pensando que ese tiempo útil va a ser con-
trolado, situación más que problemática, con el resto
del tiempo la rentabilidad de la inversión está más
que asegurada, y así esta legislación podrá inspirar y
decidir más de un deseo de obtener tales equipos.
Es cierto también que el Estado Argentino es
una pesada máquina burocrática y que, como tal, fre-
cuentemente destruye en la realidad muchas de sus
inspiraciones y sus objetivos como en este caso su
tendencia a incrementar las ganancias del sector pro-
ductivo internacional y de los prestadores privados
dei país.
Decimos esto, porque la ley favorece la entra-
da de esa tecnología, con un simple detalle de cesión
del 20 % del tiempo útil, que luego seguramente
podrá ser fácilmente olvidado.
Pero al darle a la máquina administrativa la eje-
cución de esa idea, la propia resolución 355 al esta-
blecer la guía de Procedimientos Técnico-
Administrativos respecto de las solicitudes para aco-
gerse a los beneficios de la ley 21.908 estatuye den-
tro del Ministerio de Salud Pública doce instancias
administrativas principales por las que debe pasar la
solicitud. Sumémosle las posibles instancias secun-
darias, terciarias y demás en ese Ministerio y las que
correspondan en el Ministerio de Economía hasta
lograr la resolución ministerial de eximición, y las que
siguen en la Aduana y etc. y entonces es posible que
cuando se logre importar la tecnología solicitada ya
pudo haber sido superada por una nueva generación
tecnológica. O a punto de serlo.
Claro que está la puerta abierta para ingresar
esa tecnología por la vía normal de las importaciones
y la otra posibilidad común y constante de acelerar a
la burocracia con otros medios que los administrati-
vos puros, cuando quien gestiona el beneficio cuenta
con los medios materiales para lograr un reparador
“pronto despacho” en cada instancia de las descriptas
para este trámite.
Otra vez las razones económicas alientan la
legislación y su cumplimiento, también cuando de tec-
nología se trata.
Condicionantes estructurales en el uso y difusión de la Tecnología Médica
Segundo; el otro caso, el de la resolución 694,
aparece como una medida tendiente a tranquilizar a
las tenues críticas de algunos organismos y persona-
lidades del área sanitaria, con relación a la introduc-
ción y utilización indiscriminada de tecnología pesada.
Recuérdese que se produce esta resolución en
agosto de 1981 cuando, por ejemplo, ya el país dis-
pone de cerca de 60 cámaras gamma, es decir más
de 2 por cada millón de habitantes; y seguramente
también más de 60 tomógrafos computados, más de
un tomógrafo por medio millón de habitantes. Además
como ya lo expresáramos, toda esa tecnología en su
gran mayoría y cada vez en mayor nivel, está en
manos de las empresas privadas de Atención Médica.
Por otra parte esta resolución se refiere en
exclusividad a tomógrafos, cámara gamma y acelera-
dor lineal, sin mencionar ninguna otra invasión de tec-
nología médica que seguirá incorporándose tal como
lo programen y requieran las empresas productoras
de este equipamiento, siguiendo, como en el caso de
tomógrafos, cámara gamma y aceleradores lineales,
los simples dictados de sus intereses comerciales.
En definitiva el Estado, por la legislación y
reglamentaciones en vigencia y por su actitud y papel
en el campo sanitario y en particular en el capítulo de
la tecnología, ha abandonado su jerarquía y peso
como efector directo, y cercena casi hasta la inope-
rancia total, su función reguladora, inspiradora y nor-
matizadora sobre la producción, distribución y utiliza-
ción de bienes y servicios sanitarios.
Ese espacio libre, logrado por clara determina-
ción de los factores de poder, está siendo ocupado por
la referida empresa privada de Atención Médica, que
justamente en el área de la tecnología pesada, ha
desarrollado su estrategia y sus acciones sin ningún
tipo de regulación y de control. Por otra parte, su peso
como empresas multinacionales, les permite obviar
cualquier escollo, sea ley, reglamentación o máquina
administrativa, que pueda demorar sus objetivos.
Mucho mejor aún es su tarea de ocupar esos espacios
vacíos que deja el Estado Nacional, cuando las leyes,
las reglamentaciones y la burocracia las favorecen.
Así ha sucedido con la tecnología y no únicamente por
el valor clínico que tiene ese instrumento para el diag-
nóstico y tratamiento de determinadas patologías.
En este tema de la tecnología avanzada, como
en los demás referidos a bienes y servicios sanitarios,
cada vez con mayor intensidad el concepto clave de
nuestra era es “el negocio” que dichos bienes y servi-
cios proporcionan o prometen. Esta es su definición y
síntesis.
TECNOLOGÍA APROPIADA
Una primera reflexión, tiene que estar referida a algu-
nas consideraciones que con respecto a la dimensión
de la tecnología se hace en nuestro tiempo, cuando
se habla del avance posible de las innovaciones tec-
nológicas en los países en desarrollo.
Estas consideraciones tienen que ver con las
opiniones que por un lado auspician el avance ilimita-
do de la tecnología, por el otro el cercenamiento casi
7
absoluto de tales innovaciones, el ahogo del desarro-
llo tecnológico y la postura, al parecer mediadora y
realista de la Organización Mundial de la Salud, cuan-
do desarrolla el concepto de tecnología apropiada.
H. Mahler había expresado cuando anunciaba
el lanzamiento de la idea del Plan de Salud para
todos, que el organismo internacional había iniciado
un programa para obtener tecnologías de salud que
sean científicamente válidas, que puedan entender
verdaderamente quienes las aplican y aquellos a
quienes se aplican y que resulten por lo tanto, social
y técnicamente aceptables17.
Dos años después la misma OMS expresa que
“Cuando se trata de atender necesidades específi-
cas, la ciencia y la tecnología que se apliquen deben
ser apropiadas en el sentido que sean científicamen-
te válidas y que resulten aceptables tanto para los
que han de aplicarlas, como para aquellos en cuyo
beneficio han de aplicarse” expresando además que
para ello, “es indispensable que la tecnología guarde
relación con la cultura local”, utilizando solo aquella
tecnología de eficacia probada y al alcance de la
población18.
En realidad, aun en los países más subdesa-
rrollados, mientras se impone al sector salud la con-
ceptualización y los resultados de la tecnología apro-
piada, tanto para dicho sector, como para otros
aspectos de la realidad económica, política, social,
científica y también técnica, se auspicia y se obtiene
la adquisición de toda otra tecnología, aunque nada
tenga que ver con el grado de desarrollo económico-
social de esas comunidades. Para ello cuentan ade-
más, con la significación publicitaria, en sus múltiples
formas (también aquí juegan un papel formidable los
llamados Congresos científicos y los vendedores de
tecnología) para alentar el efecto de demostración y
lógicamente con los organismos, las instituciones y
los profesionales de nuestros países subdesarrolla-
dos.
Además, la doctrina de la tecnología apropiada
sólo parece servir y estar dirigida hacia las soluciones
sintomáticas de la pobreza sanitaria, actuando como
“moderador social” y cumpliendo su papel amorti-
guante para tales síntomas y para las convulsiones a
que pueden dar lugar.
Es así que ninguno de los proyectos que se
conocen de esta doctrina logró alcanzar a modificar
una sola de las causas íntimas de tal pobreza, sólo ha
producido analgesias sintomatológicas que han pos-
tergado la solución cierta.
Pero lo que es peor, esa doctrina tampoco ha
resultado un freno, ni una dificultad para que esas
comunidades pobres utilicen sus escasos medios
económicos en la adquisición de las tecnologías que
los gobiernos y/o las empresas desarrolladas, espe-
cialmente multinacionales, deseen colocar, y así
acrecentar el nivel económico social que sus estruc-
turas productivas han elaborado.
La observación de la realidad cotidiana permi-
te hallar ejemplos permanentes de esta incoherente
situación tecnológica, o mejor dicho de la contradic-
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
ción entre la realización del concepto de tecnología
apropiada y la invasión de tecnología pesada que
soporta el mismo mundo subdesarrollado.
Es muy difícil sustraerse de referir en este
momento, el ejemplo de la compra de material bélico
de alta tecnología por parte de los países pobres.
Pero vamos a sustraernos.
Ninguna de las potencias mundiales está libre
de este pecado y menos de la común y corriente acu-
sación de venta de tecnología obsoleta e ineficaz,
tanto en el terreno de la guerra, como en los demás
campos y, lógicamente, también en la medicina.
Sirvan como ejemplo multitudes de drogas que ya no
se usan o no sirven en los países desarrollados, equi-
pos de radioterapia de generaciones superadas, o los
propios tomógrafos computados, cuya apetencia de
obtención decrece notoriamente en los EE.UU., posi-
blemente a la espera de la denominada tomografía
de emisión de positrones (TEP).
La técnica anterior, la tomografía axial compu-
tada (TAC), construye la imagen de un sector del
paciente haciendo girar una fuente de rayos X alrede-
dor del mismo, mientras un detector situado solidaria
y diametralmente opuesto a ella registra las variacio-
nes de absorción sufridas por la radiación al atrave-
sar los tejidos; con estos datos obtenidos, un ordena-
dor reconstruye la imagen de cada una de las seccio-
nes transversales exploradas.
Es evidente que cuando esta técnica (TAC)
pone de manifiesto un estado patológico determina-
do, la situación histoquímica anormal del paciente ya
está generalmente avanzada.
La técnica que combina el diagnóstico precoz
de un estado histoquímico patológico con la localiza-
ción precisa del lugar en que tal estado sucede, tam-
bién mediante la reconstrucción de imágenes por
ordenador, se llama tomografía de emisión de positro-
nes (TEP). En tal técnica, un compuesto químico con
una actividad biológica adecuada, se convierte en
radioactivo mediante la adición de un isótopo emisor
de positrones, o electrones positivos, en su proceso
de desintegración. El positrón emitido se combina,
casi de inmediato, con un electrón, dando por resulta-
do la aniquilación de ambas partículas y la emisión de
rayos gamma. Estos dos rayos se propagan en senti-
dos casi opuestos y son registrados por los detecto-
res distribuidos circularmente con relación al pacien-
te. También en el TEP un ordenador reconstruye la
imagen espacial de la intensidad radioactiva, sobre
un plano transversal dado del paciente y presenta sus
resultados sobre una pantalla de rayos catódicos19.
Cuando finalizaba el año 1980 ya había en el
mundo desarrollado por lo menos 40 equipos de esta
naturaleza funcionando. El precio de la tecnología
TEP, es muy elevado, porque requiere disponer de un
ciclotrón en el propio centro asistencial, instalaciones
químicas apropiadas y sistemas de captación de imá-
genes y equipos de cálculo, asistidos por un equipo
altamente especializado de profesionales y técnicos.
Desde 1980 varias empresas privadas están
ya fabricando ciclotrones y sistemas completos de
ENERO DE 1982
imagen y cálculo para la tomografía de emisión de
positrones.
No es difícil comprender que los mecanismos
que hacen al mantenimiento de las estructuras eco-
nómicas de tales países y/o empresas, regulan tam-
bién estas operaciones, mucho más allá de toda
apreciación tecnológica y seguramente sin tener ni
remotamente en cuenta ninguna apreciación referida
a tecnología apropiada.
Asimismo, en el sector sanitario la transferen-
cia de tecnología depende de las condiciones econó-
micas de los empresarios que la producen y de sus
propios planes, dictados, además, por sus programas
de expansión, hegemonía y ganancias. Ese es el
horizonte indiscutido de la sociedad competitiva y
entonces, sus programas, poco, o casi nada tienen
que ver con los requerimientos y la realidad social de
los países a quienes se les transfieren tales modelos
tecnológicos.
Por eso es que la tecnología médica pesada,
también ajena a esta idea de la tecnología apropiada,
ha avanzado y desconsideradamente sobre territorio
casi indefenso. Ha seguido sus propias necesidades y
esquemas lucrativos; sin reparar, en la significación de
esas ideas de tecnología apropiada, y mucho menos
tener en cuenta los análisis de costo/beneficio o
costo/eficiencia de los instrumentos, procedimientos,
drogas, etc. que se transfieren a estas comunidades.
Argentina tiene hoy, por obra del impacto tec-
nológico, de la energía y fuerza de sus dueños y la
complicidad coherente de sus aliados locales un per-
fil en la oferta de tecnología médica que poco tiene
que ver con sus verdaderas necesidades, ni con el
nivel de morbimortalidad, o mejor aún con el nivel de
salud que hoy la define. Pero Argentina no decidió
ese nivel de tecnología médica. Le fue impuesto
como a otras comunidades subdesarrolladas, aunque
a veces parezca que hemos decidido o intervenido en
ese perfil.
Tal vez sirva gráficamente como contradicción
acusadora, saber de la existencia de privaciones ele-
mentales de asistencia médica, de falta de defensa
sanitaria para grandes núcleos de población y para
extensos territorios de nuestro suelo, mientras que ya
los fabricantes de tomógrafos computados han logra-
do, con la complicidad local, que hoy tengamos uno
de esos aparatos para menos de cada medio millón
de habitantes, y nos dirigimos resueltamente a contar
con uno cada cuarto de millón antes que lleguemos a
la mitad del año 1982 y se hayan incorporado los que
ya están en trámite de importación.
Hasta aquí al menos, esta tecnología del tomó-
grafo computado ha seguido una curva ascendente,
seguramente sostenida por las perspectivas de un
provechoso negocio, con sus propias pautas de
expansión y con absoluta indiferencia hacia las reales
necesidades del país y la tecnología apropiada para
estos tiempos.
OTRAS CONSIDERACIONES APROPIADAS
El concepto de tecnología apropiada también se ha
Condicionantes estructurales en el uso y difusión de la Tecnología Médica
proyectado para su uso en los países no tan subde-
sarrollados y aún en los desarrollados.
Su extensión muestra ahora la inespecificidad
de la fórmula de aplicación inicial y con ello no sólo el
debilitamiento de su enunciado, sino particularmente
su incapacidad para servir cabalmente a las necesi-
dades de quienes eran sus destinatarios.
En ese aspecto, todos los análisis que se efec-
túan denotan su preocupación por lograr una tecnolo-
gía apropiada para cada uso y necesidad.
Así cuando se estudian costos de una presta-
ción determinada en Atención Médica, o se piensa
que la demanda, o determinada forma de morbilidad,
no pueden ser enfrentadas con los recursos físicos,
de equipamiento y aún humanos en disponibilidad; o
que el grado de satisfacción alcanzado por la deman-
da está por debajo del esperado prudencialmente, o,
en fin, cuando se estudia el efecto paradojal o inde-
seable de una droga, o la incapacidad de un aparato
para medir determinado parámetro biológico o psico-
lógico; en tal práctica se está poniendo en claro lo
inapropiado, la falta de propiedad de esa técnica para
los objetivos propuestos.
En este punto está el problema. Justamente en
hallar los objetivos precisos, que se pueden expresar
y sostener, según sean los puntos de vista de quien o
quienes determinan tales objetivos.
Aquí la tecnología apropiada aparece entonces
como aquella que puede resolver los elementos
inapropiados o indeseables, o costosos, o de escaso
rendimiento, que aparecen en la enunciación anterior.
Y esa misma enunciación ya está expresando con
claridad el dinamismo que alcanza el encuadre, y la
relatividad con respecto a los fenómenos capitales
que reglan estas operaciones.
En nuestros países, quienes buscan una tec-
nología apropiada para nuestra Atención Médica no
pueden sustraerse a ese dinamismo, ni a la relativi-
dad del proceso tecnológico, y es por ello que cuan-
do el enfoque se efectúa desde el punto de vista de
una de las partes, los fabricantes, los servicios de
salud, los médicos que utilizan esas tecnologías, en
sus resultados lógicamente se incluyen sus propios
objetivos vitales y sociales.
En el mercado de la tecnología se ve como pri-
mordial20 que existe una escasa libertad para el con-
sumidor, que la demanda de servicios de salud es
menos elástica al precio que la demanda de una
buena cantidad de bienes; que el nivel de competen-
cia para la dación de bienes y servicios de salud es
más baja que en otros sectores productivos y que la
oferta y la demanda, los dueños de la oferta y los
enfermos que expresan la demanda, requieren el
mayor nivel de calidad posible en la prestación.
Con estas características del mercado, los ser-
vicios tienden a incorporar las innovaciones tecnoló-
gicas que incrementan los costos en las prestaciones.
Es así, que en nuestros países estas tecnologías se
hacen incompatibles con las aspiraciones y metas
que en forma explícita, plantean los gobiernos21 par-
ticularmente por la aceleración de esos costos y la
9
casi imposibilidad de acceder a esos gastos por parte
de la población.
Dentro de estas tendencias los razonamientos
en favor de la utilización de tecnologías apropiadas
se deslizan hacia la disminución de tales costos con
la selección de tecnología acorde con las posibilida-
des de pago, o bien hacia la obtención de una ade-
cuada asignación de los recursos del país, ofrecién-
dole al sector sanitario la prioridad que se merece.
En la primera tendencia se fija un objetivo que
no tiene que ver con las aspiraciones de calidad que
puede plantear la comunidad. También es cierto que
aparece como cercenando la perspectiva de los pro-
pietarios de las tecnologías de avanzada a incremen-
tar sus negocios, aumentando sus mercados.
Aparecería así esa tecnología como apropiada a las
perspectivas de adquisición tecnológica de esa
comunidad.
En esta tendencia sólo se busca cambiar la
selección de tecnologías. Todo lo demás sigue igual;
es decir se acepta o tolera la injusticia por la cual no
se puede acceder a la tecnología de avanzada o aspi-
rar a un conciente y determinado grado de participa-
ción en la misma, porque las condiciones generales
sobre las que se injerta dicha tecnología así apropia-
da, quedan inalterables.
La selección de tecnología, al igual que en los
países desarrollados, tiene prioritariamente como
impulso, el que le otorgan los poseedores de los
medios para crearlas, quienes son los que determi-
nan el uso, en cantidad y calidad, de sus productos.
Así viene siendo desde siempre y mucho más ahora
que esas mismas fuerzas han impreso semejante
aceleración a su oferta.
Sostener entonces este enfoque para la selec-
ción de tecnologías tanto para nuestros países, como
sucede también en los desarrollados, aparece como
una solución tecnocrática que busca aislar al proce-
so, lo enajena de la realidad y convierte así a la tec-
nología médica en “una cosa en sí misma” con la con-
siguiente persistencia de todas las dificultades pre-
vias.
La otra tendencia, la de lograr un incremento
en la asignación de recursos para obtener la tecnolo-
gía apropiada, tiene similares características operati-
vas que la anterior y asimismo idénticas connotacio-
nes político-económicas.
Puede reconocerse, aún en posiciones de eco-
nomistas serios, la aspiración para obtener mayores
recursos para adquirir la tecnología apropiada que la
Atención Médica exige.
Pero aun y así, suponiendo que por cualquier
razón se ha logrado incrementar esos recursos, ¿quién
asigna el nivel de tecnología y la calidad de la misma
para ser incorporada a la comunidad? ¿Por cuáles
razones y objetivos finales de la Atención Médica y de
la sociedad se eligió ese perfil tecnológico?
En estas tendencias los autores no responden
a estos interrogantes, siendo que los mismos hacen a
la esencia de la tecnología para la comunidad y no a
su interpretación aislada, simple. Es que en realidad
10
cuando se plantea el problema de la tecnología en
Atención Médica es insoslayable el cuestionamiento
de la estructura socioeconómica de la que forma
parte. Sin ello se cae en el tecnicismo, al separar a la
técnica de toda relación con el sistema social y la
estructura económica que lo determina.
Nos quedan por fin otras dos consideraciones
apropiadas.
La primera se refiere a una tendencia clara-
mente expresada en nuestros días. Ante el avance
incontenible de la tecnología en general y de la tecno-
logía médica en particular, acrece la idea de dejar
atrás toda tecnología y retornar a la vieja concepción
del hombre en contacto con las situaciones simples
de la existencia.
Volver a los tiempos de la íntima relación con la
naturaleza, encontrando en la negación de la tecnolo-
gía arrasadora, un mecanismo bucólico del retorno a
la libertad individual y lograr así reformular el hombre
multidimensional del pasado.
Marcuse22, Ellul23, Bosquet24, Illich25, entre
otros, han coincidido en que el orden de la tecnología
moderna sujeta al hombre a presiones y ordenamien-
tos claramente patológicos, razón por la cual de una o
de otra forma, estos autores y muchos otros, algunos
de los cuales están enrolados en los poéticos y al
parecer intrascendentes movimientos hippies de la
década del 60 y ecologista de los años actuales, argu-
mentan que la tecnología llega a colocarse ya en un
punto crítico que tiende más a impedir que a facilitar la
formulación y creación de una sociedad emancipada.
Esta postura ideológica es la misma que impul-
sa gran parte de los argumentos que hoy utilizan
autores médicos, cuando refiriéndose a la interposi-
ción de la tecnología en las prestaciones profesiona-
les, auspician la creación de barreras que impidan tal
circunstancia y se logre así el regreso “a una humani-
zación de la medicina”. Esta posición reivindica como
inefable toda posibilidad destinada a encontrar en la
simple relación paciente-médico, en la vieja forma de
la medicina semiológica, la raíz y verdad del acto pro-
fesional para jerarquizar a la Atención Médica.
Es fácil percibir que apenas exageremos estos
razonamientos, sus defensores caerán en una actitud
cercana al ridículo.
Tanto para los que preconizan estos frenos la
tecnología médica (en este caso en su mayoría per-
tenecen a las generaciones ya mayores) como los
que buscan detener el avance tecnológico en otras
áreas, no han reparado en que el universo que
estructuró esa tradición médica o social y le dio su
esencia ya ha desaparecido y no tiene posibilidades
históricas de volver.
Por otra parte y fijando el marco ideológico en
el que se nutre esta postura, es conveniente percibir
que en ella se ha infiltrado hondamente una concep-
ción antitécnica, en defensa de un hombre integral y
humano como de una medicina del médico de con-
fianza basada en una idealización de las prácticas
sociales y sin tener en cuenta las realidades determi-
nantes de los fenómenos comunitarios.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
Sus defensores aíslan totalmente sus solucio-
nes y de esta forma hacen un tecnicismo invertido,
que nada tiene que ver con la realidad económica-
social que vivimos y por ende, termina constituyendo
un simple esquema ideal sin posibilidades de des-
arrollarse y existir.
La otra consideración, es su antípoda. Está
involucrada dentro de las ideas de las diversas
escuelas y autores, que preocupados por el futuro
han depositado en el crecimiento inusitado de una
compleja tecnología, la perspectiva de la superación
del viejo orden social. Se los puede involucrar dentro
de las fantasías futurológicas en el denominado movi-
miento del “postindustrialismo”26, 27, 28, o entenderlos
en medicina como participantes de aquellos grupos
que, particularmente en el mundo desarrollado, han
apostado a favor de la tecnología para la dilucidación
total de la morbilidad y su terapéutica adecuada.
En este campo ya son múltiples las experien-
cias destinadas a certificar la posibilidad de lograr en
base a complejos esquemas tecnológicos, respues-
tas apropiadas para la Atención Médica y en muchos
de ellos anulando casi totalmente la participación del
médico.
En estos casos la tecnología constituye la res-
puesta para ese futuro y el ensayo consiste en res-
ponsabilizarla del avance y condicionar los recursos
humanos exactos para tal desarrollo.
Esta exageración del perfil tecnológico está
determinada por la estructura social que la impulsa,
amparada en la búsqueda acumulativa de incentivos
económicos; en la disponibilidad de recursos científi-
cos y en el argumento de tal sociedad, en el sentido
que la tecnología se ha transformado en la fuerza
productora de mayor eficacia para esa organización
social. Su desarrollo está unido al destino del indus-
trialismo en su etapa de avanzada y su forma de cre-
cer, su ritmo, la velocidad y calidad de sus logros, no
están dictados por los requerimientos de las comuni-
dades, sino por los propios intereses de la sociedad
competitiva que responde al credo substancial del
lucro y su acumulación.
En estas manifestaciones de la supertecnolo-
gía están involucradas las empresas y las industrias
generadoras de altos negocios, poniendo en manos
privadas su posesión y mostrando en su desenvolvi-
miento una clara concentración del poder tecnológi-
co, tanto en las decisiones de su creación como en su
aplicación y utilización.
La producción de esa supertecnología pertene-
ce esencialmente al capital privado y en esta etapa
las escuelas de medicina sirven para componer los
requisitos que deben tener los recursos humanos que
exige la era postindustrial.
Por eso es que se ve nacer un entusiasmo y
vocación desbordante de los nuevos profesionales en
su inclinación hacia la especialización, que en su
expresión máxima siempre es una condición exigida
para el manejo de la supertecnología.
En este juego del desarrollo colosal de la tec-
nología es necesario reparar en que ese progreso no
Condicionantes estructurales en el uso y difusión de la Tecnología Médica
es soberano e independiente, como lo diseñan los
representantes de estos movimientos.
También hacer creer que la respuesta al futuro
de la medicina reside en la supertecnificación de la
misma involucra un similar aislamiento ideológico a la
postura anterior, y representa en definitiva la creación
de un mito tan irreal como la necesidad de retornar a
épocas concluidas.
En ambos casos se ha eludido la referencia
inseparable a la sociedad que gesta ambas perspec-
tivas. En la primera consideración, al olvidarse tal
conexión se pierde la realidad, y sus conclusiones
resultan sólo tibias propuestas poéticas que ni siquie-
ra aportan aunque más no sea unas leves ideas para
entender a fondo esa razón de “deshumanización de
la medicina”. Al enfocar aisladamente al síntoma no
es posible percibir la causalidad que lo engendró. Por
eso el retorno al pasado también en este caso es un
proyecto inútil e inapropiado.
En la segunda consideración, aquella que
anunciando la era postindustrial, alienta para la medi-
cina la aceleración aún más vigorosa para su era tec-
nológica, olvida, o esconde con cuidado, las fuerzas
que impulsan ese fabuloso desenvolvimiento técnico
que lógicamente está determinando la actividad
médica, de igual forma que la producción señala el
sentido de la vida social completa.
También sus cultores han olvidado observar las
causas que generan este fenómeno y prosiguen pro-
moviendo su expansión, convertidos en apéndices de
ese proceso, que los envuelve y los impulsa como
parte de tal aceleración.
En nuestra sociedad, con el esquema social
que nos rige, aquellos que detentan el poderío nece-
sario para conducir el proceso social, son los mismos
que tienen entre sus intereses el poder tecnológico.
En medicina, esta no es una frase vacía. El poder tec-
nológico tiene nombres y apellidos de multinaciona-
les, bancarios y financistas internacionales, cuya
especulación tecnológica, aún para superar la era
“postindustrial” se inscribe en los requerimientos del
acrecentamiento del poder, del prestigio y del lucro.
Así y a pesar de los fervorosos técnicos y cul-
tores de la era tecnológica para la medicina, de sus
esfuerzos, trabajos y opiniones, auspiciar un límpido
y puro desarrollo tecnológico hacia el futuro, también
en Atención Médica, es un proyecto irreal, por lo tanto
inútil e inapropiado. La supertecnología es ajena a la
Atención Médica, obedece a otras razones que las
necesidades y requerimientos de la comunidad.
Actúa sobre la Atención Médica, la determina y la
define, pero obedece a otras fuerzas para su desarro-
llo y crecimiento. Por eso no es gobernable por el
sector, en nuestra sociedad de competencia.
LA REVOLUCIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Será necesario recordar varias premisas teóricas que
son substanciales para reconocer el proceso tecnoló-
gico que envuelve a la medicina y poder así contribuir
a su justo desplazamiento, en nuestro tiempo y en
nuestros países.
11
Primera: Para hablar de tecnología médica
debe recordarse que frecuentemente la verdad está
en otra parte. En este caso, es necesario individuali-
zar a las fuerzas productivas y las relaciones socioe-
conómicas en que se desenvuelve el quehacer coti-
diano de tal tecnología y tal comunidad.
Segunda: La tecnología es una parte de las
fuerzas productivas y se desarrolla en una estructu-
ra social de competencia y lucro, en nuestros
medios.
Tercera: La tecnología es en sí misma un fenó-
meno y su creación, impulso, administración y pers-
pectivas dependen de la estructura económico-social,
a la cual la propia tecnología también contribuye a
determinar.
Cuarta: La tecnología está implantando una
nueva relación de la Atención Médica, del modo de
hacer Medicina. La tecnología está creando una
nueva medicina y no la nueva medicina está creando
a la tecnología.
Quinta: También la tecnología está creando las
nuevas formas de la organización médica, para
garantizar su expansión y asegurar su negocio, el
negocio de sus propietarios.
En nuestros países desaparece prácticamente
la medicina estatal y crecen despiadadamente las for-
mas comerciales de la Atención Médica lucrativa.
Sexta: La producción de la sociedad capitalis-
ta en el campo de la medicina, se expresa en su
forma más descarnada en el colosal desarrollo de su
era tecnológica, que arrasa con los resabios del viejo
ejercicio de la medicina.
Séptima: El avance tecnológico en la medicina
es irrechazable e irreversible. La situación consiste
en refocalizar sus objetivos para que sirvan a la
sociedad en establecer claramente cómo se generan
sus creaciones, quién conduce el proceso tecnológi-
co y su aplicación.
Octava: En nuestros países, las soluciones
tecnológicas que requiere nuestro desenvolvimiento,
deben tener una reafirmación del sentido nacional,
desplazando claramente el fenómeno de la depen-
dencia ante la tecnología multinacional.
Novena: A la medicina no la amenaza la tecno-
logía; ni su avance debe pagarse con una regresión
humana de su ejercicio.
El peligro, la amenaza, la destrucción de la
medicina necesaria y adecuada, proviene del sistema
competitivo, lucrativo y de injusticia social que envuel-
ve su quehacer cotidiano.
Aclaración: Los gritos angustiosos de sus ana-
listas pidiendo frenos para el avance tecnológico y un
retorno a épocas concluidas (olvidan que el pasado
tampoco existe en medicina) son expresiones claras
de la desubicación que prima entre ellos, al no adver-
tir que este impulso es consecuencia de la fórmula
productiva en la que se crea y desarrolla. Por eso
para ellos y para tal sociedad, la técnica se ha trans-
formado en un monstruo con vida propia y con poder
sobre la comunidad.
La tecnología aparece así, como poseedora de
12
existencia propia y hace del médico y del paciente los
objetos involuntarios de su actividad.
Este enfoque es una manera tal vez inconcien-
te, otras no tanto, de ocultar a la sociedad competiti-
va e injusta que creó esa tecnología y desviar el sen-
tido de la crítica y el foco de la batalla.
Décima: Ejecutar y conducir los frutos creado-
res positivos y favorables de la revolución tecnológi-
ca en Atención Médica sólo puede hacerse en una
sociedad donde los resultados de las fuerzas produc-
tivas queden subordinados al control de toda la
comunidad; que se produzcan en una sociedad que
no tenga grupos o sectores que persiguen sus pro-
pios fines egoístas y lucrativos, enfrentados con el
interés general. En fin, que la Atención Médica se
desarrolle en una sociedad en la cual el interés global
de sus miembros y el interés particular de los mismos
coincidan en sus objetivos, resultados y esperanzas.
Es obligación no olvidar, que tanto con los paí-
ses, como con los integrantes de la comunidad, los
que acceden al gran desarrollo tecnológico lo logran,
porque otros viven en la edad de piedra de la tecnolo-
gía. Esta es la injusta diferencia que hay que remover.
REFERENCIAS
1. Schmookler Jacob. Investion and Economic Growth.
Harvard University Press. Cambridge, Londres, 1966, p.
177.
2. Rosenberg Nathan. Tecnología y Economía. Editorial
Gustavo Gili, Barcelona, 1979, p. 295.
3. Lain Entralgo Pedro. La relación médico-enfermo. Madrid,
España 1964, p. 50.
4. Aristóteles. Metafísica. Editorial Vosgos, Barcelona,
España, 1977.
5. Winner Laugdon. Tecnología Autónoma. Editorial Gustavo
Gili, Barcelona 1979, p. 19.
6. Ellul Jacques. El Siglo XX y la Técnica. Editorial Labor,
Barcelona 1960, p. 25.
7. Congress of The United States, Office of Technology
Assessment. Assessing the Efficacy and Safety of Medical
Technologies. Pub. Nº OTA-H-75, Washington DC, 1978.
8. Ministerio de Bienestar Social, Secretaría de Estado de
Salud Pública. Catastro Nacional de Recursos y Servicios
para la Salud. República Argentina, 1979.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
9. Austi Félix E. “Aporte de tecnología Extranjera y política
Arancelaria”. Medicina y Sociedad 2; 3/4, 1979, p. 169.
10. Banta H. David. “La Difusión de la Tomografía Computada
en los EEUU”. Cuadernos Médico Sociales, Centro de
Estudios Sanitarios y Sociales, Asociación Médica de
Rosario, Nº 14, 1980, p. 55.
11. Ibíd.
12. Canitrot Carlos Hernán. “Tecnología Médica: El
Advenimiento de un cambio Radical en la Medicina”.
Cuadernos Médico Sociales, Centro de Estudios Sanitarios
y Sociales, Asociación Médica de Rosario, Nº 16, 1981, p.
26.
13. Cibotti Ricardo. Notas sobre la selección de tecnologías
Apropiadas en los Servicios de Salud. Conf. Médica
República Argentina. Doc. 14/127, 1980.
14. Relman Arnold. “The New Medical Industrial Complex”. The
New England Journal of Medicine, 17 - 303; 1980, p. 965.
15. Steinman Abraham. “La Industria Nacional y el
Equipamiento Médico”. Medicina y Sociedad 2; 2-4, 1979,
p. 171.
16. Belmartino S, Bloch C, Torres de Quinteros Z. “El
Programa de Estabilización Económica y las políticas de
Salud y Bienestar Social”. Cuadernos Médico Sociales,
Centro de Estudios Sanitarios y Sociales, Asociación
Médica de Rosario, Nº 18 oct/1981, p. 33.
17. Mahler H. “Plan de Salud para todos”. Crónica de la OMS,
31-548-556, 1977.
18. Organización Mundial de la Salud. “Ciencia y tecnología
para el fomento de la salud en los países en desarrollo”.
Crónica de la OMS, 33-455-464; 513-524, 1979.
19. Ter Pogossian M, Raichler M y Sobel B. “Tomografía de
emisión de positrones”. Scientific American 51 - 88-112;
1980.
20. Cibotti Ricardo. Notas sobre la selección de tecnologías
apropiadas en servicios de salud. COMRA, Doc. 14/127,
1980, pp. 12-13.
21. Idem (32).
22. Marcuse Herbert. El hombre unidimensional. Ed. Seix
Barral, Barcelona, 1969.
23. Ellul Jacques. El Siglo XX y la Técnica. Editorial Labor,
Barcelona, 1960, p. 25.
24. Bosquet Michel. Ecología y Libertad. Ed. Gustavo Gil SA,
Barcelona, 1979.
25. Illich Ivan. Némesis Médica. Joaquín Mortiz, México, 1978.
26. Servan-Schreiber Jean Jacques. El Desafío Mundial. Plaza
y Janés, Barcelona, 1981.
27. Toffler Alvin. El Shock del futuro. Plaza y Janés, Barcelona,
1972.
28. Toffler Alvin. La Tercera Ola. Plaza y Janés, Barcelona,
1980.
 La Práctica Médica en Quebec:
Mitos y Realidades *
Luciano Bozzini y André-Pierre Contandriopoulos **
Los médicos, en Quebec como en otros lugares,
desde hace algunos años proporcionan material para
los titulares de los periódicos y hacen la fortuna de las
librerías. Para algunos, el cuerpo médico se asimila a
una mafia conscientemente ávida de poder y dinero,
para otros constituye uno de los últimos grupos que la
decadencia y el mercantilismo de la sociedad occi-
dental han rozado apenas1. Con seguridad, dicen
estos últimos, los médicos ocupan, en las sociedades
occidentales, un estatus privilegiado, pero secundario
en relación a su actividad real, totalmente dedicada a
la ciencia y el bien de los hombres.
Seguramente, el analista del sector salud no
puede satisfacerse con estas dos imágenes simplifi-
cadas de la realidad. Uno de los objetivos clásicos del
análisis social es la separación rigurosa del mito y la
realidad, de la ideología y los hechos. Es en esta ópti-
ca que serán examinados en este artículo algunos
aspectos de la práctica médica actual en Quebec.
Más precisamente, se confrontará un cierto
número de datos empíricos sobre el comportamiento
de los médicos de Quebec con la tesis del sociólogo
Eliot Freidson2 según la cual en las sociedades occi-
dentales la profesión médica tiene tendencia, por una
parte a extender sus poderes y privilegios más allá
del campo de la pericia médica propiamente dicha y,
por otra, a no cumplir las promesas explícitas de su
código de ética que estipuló siempre que los intere-
ses del paciente y de la comunidad debían situarse
antes que los suyos propios. Promesa ética que está
en la base de la autonomía profesional que el Estado
le otorga. Se presentará luego un cierto número de
hipótesis para explicar los fenómenos descriptos.
Antes de entrar en el núcleo del tema, parece
oportuno precisar el sentido y el alcance de este tra-
bajo. Este artículo no tiene por objeto proponer una
grilla de análisis sociológico formal de todos los com-
portamientos de la profesión médica. Intenta más
* Traducido de “La pratique médicale au Québec: mythes et réalités”. Sociologie et Societé, vol. IX, N° 2, pp. 33-53, 1978.
** Departamento de Sociología de la Universidad de Montreal, Quebec, Canadá.
vale examinar la pertinencia de un cierto número de
hipótesis sociológicas a partir de datos brutos que,
como tales, no son significativos. Se lo debe conside-
rar como una contribución para una más amplia com-
prensión de los fenómenos tratados.
Agreguemos que la problemática de análisis
aquí utilizada se aplica, de manera más general, a lo
que se podría llamar las “profesiones liberales de ser-
vicio”. La profesión médica es vista aquí como el pro-
totipo de una cierta categoría de ocupaciones.
LA EMERGENCIA Y CONSOLIDACIÓN
HISTÓRICA DEL MONOPOLIO PROFESIONAL
Desde Hipócrates, la medicina tiene una marcada
tendencia a postular la ignorancia y la irracionalidad
del paciente. Dicho postulado implicó, desde el
comienzo, una postura clínica de la que no discutire-
mos los fundamentos ni los efectos positivos o nega-
tivos. Otra consecuencia de ese postulado ha sido
una búsqueda sistemática del monopolio y el control
profesional sobre la actividad médica: puesto que el
paciente no puede juzgar cosas tan esotéricas como
la ciencia y el arte médicos, corresponde a una cor-
poración experta y competente decidir cómo se prac-
ticarán las artes terapéuticas. Ese postulado, por lo
demás, ha sido retomado por la ciencia económica
moderna: para ésta, en efecto, el bien “atención de
salud” y el fundamento de la industria de la salud
escapan a la teoría económica clásica; se dice que la
industria de la salud está caracterizada por la ausen-
cia de un consumidor soberano. Lo que quiere decir:
el consumidor no está en condiciones de evaluar, ni
el tipo ni la cantidad de tratamientos que necesita, ni
las sustituciones posibles entre diversos proveedores
de atención, problemas tanto más agudos puesto que
la enfermedad reviste a menudo un carácter urgente
y dramático. Esto, por una parte, impide todo análisis
costo-beneficio racional, previo al “consumo” de
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
“bienes de salud” y, por la otra, vuelve al paciente psi-
cológicamente dependiente del profesional de salud.
El consumidor se ve obligado a delegar a la profesión
médica el poder de determinar el tipo y la cantidad
que él debe consumir. Aquí no hay juego de equilibrio
entre oferta y demanda: la oferta, en amplia medida,
determina la demanda.
Así, la historia social de la medicina está sem-
brada de tentativas de diferentes grupos y corporacio-
nes “terapéuticas” para asegurar el monopolio de
actividad en el sector de la salud, por medio de
esfuerzos de persuasión dirigidos al público o a los
poderes políticos y judiciales, movimiento que se ace-
leró desde fines del siglo XIX3.
Sin embargo, sólo en época reciente la profe-
sión médica logró obtener un monopolio casi total
sobre las diversas actividades terapéuticas. Eliot
Freidson ha sintetizado esta emergencia histórica del
monopolio profesional y aquí nos limitaremos a trazar
sus grandes líneas4. Los médicos tenían, desde la
Edad Media el monopolio del título; tenían sus facul-
tades, sus diplomas. Sin embargo, lo que no tenían
era el Patrocinio exclusivo, ni de parte del poder polí-
tico y las élites, ni de parte del público5. Ese patroci-
nio exclusivo lo obtendrán en el curso de los siglos
XIX y XX. Poco a poco los profesionales ortodoxos
lograrán hacer el vacío a su alrededor y se impondrán
como los únicos interlocutores válidos ante el Estado
y el público. Una interpretación corriente plantea que
la consolidación del monopolio profesional fue el
resultado del desarrollo de las ciencias que motivó, a
partir del siglo XVIII, los primeros progresos en las
ciencias físicas, químicas y biológicas. Otros sostie-
nen que los alópatas hicieron el vacío a su alrededor
tanto gracias a la camarilla social y política que pro-
curaba el establecimiento de un monopolio social y
económico, como en virtud de las armas de la cien-
cia. A pesar del interés científico del problema, no se
insistirá sobre él aquí, pues no es determinante para
nuestros fines6.
En cambio, conviene subrayar con énfasis los
fundamentos a partir de los cuales la profesión médi-
ca obtuvo el monopolio sobre un abanico de activida-
des terapéuticas. Dichos fundamentos son dos. Por
un lado la profesión logró convencer al Estado y al
público de su pericia científica, en realidad, de su
posesión de la mejor pericia en cuanto a los proble-
mas de salud y enfermedad. En segundo lugar, la
profesión ha reclamado y obtenido el monopolio pro-
fesional sobre la base de pretensiones de virtud:
otorgadme confianza, dejadme las manos libres, y yo
garantizo en cambio el respeto, la prioridad misma de
los intereses del cliente y de la comunidad sobre los
míos —tal ha sido y es el contenido de la ideología
profesional, o de aquello que se llama la “ética o ideal
de servicio”—.
Profesionalismo: mito y realidad
Por el contenido de su ideología profesional, la profe-
sión médica sugiere pues la vara con la cual acepta
ser medida. Pues el poder profesional no es un poder
ENERO DE 1982
natural, es un poder socialmente delegado y por con-
siguiente sujeto a examen y, eventualmente, a revo-
cación.
Volvamos en este contexto a Eliot Freidson, que
es, según nuestro conocimiento, el primer sociólogo
que hizo un análisis exhaustivo de la emergencia
social de la profesión médica y de los comportamien-
tos sociales que entraña su monopolio profesional. En
particular, se pregunta Freidson, ¿es la profesión médi-
ca tan experta y virtuosa como pretende? Al respecto,
el autor sugiere que, en las sociedades occidentales al
menos, la profesión médica tiende a sucumbir a dos
desviaciones: por una parte, la profesión extiende
indebidamente el campo social en el cual pretende
poseer una pericia única o superior o un derecho
de jurisdicción. Por otra parte, la historia reciente
demuestra que la profesión médica ha, por lo
menos parcialmente, faltado a sus pretensiones
éticas.
El argumento sobre la extensión indebida del
campo de pericia y de jurisdicción exige algunas
explicaciones. Se pueden distinguir en el conjunto del
campo social constituido por las actividades médicas
dos dimensiones: el trabajo médico propiamente
dicho, y las condiciones sociales y económicas en
las cuales ese trabajo se hace. El trabajo médico pro-
piamente dicho, a su vez, puede ser descompuesto
en cuatro subdimensiones: los ejes teóricos de los
fenómenos de salud y enfermedad, las técnicas de
tratamiento, la definición de la salud y la enfermedad,
y los modos técnicos y sociales de tratamiento. Al tér-
mino de su análisis, Freidson afirma que la medicina
tiene tendencia a extender su pretensión de pericia al
conjunto de esas cuatro dimensiones mientras que
las dos últimas escapan, con toda evidencia, a una
pericia exclusiva por parte de la profesión. En efecto,
los profanos tanto como los médicos pueden pronun-
ciarse sobre la definición de lo normal y lo patológico
y sobre los modos de aplicación de los tratamientos
técnicos que adquieren, por el hecho de su aplica-
ción, una dimensión social. En realidad, sin embargo,
la profesión médica ha logrado imponer siempre los
conceptos profesionales de lo normal y lo patológico
y de los modos de tratamiento7.
En el marco de este artículo, no se tratará la
extensión del campo de pericia y de jurisdicción a
nivel del trabajo médico propiamente dicho. Nos limi-
taremos a esa extensión a nivel de las condiciones
económicas y sociales de la actividad médica.
La profesión médica está sometida a la tenta-
ción de extender sus pretensiones de pericia o de
jurisdicción sobre las condiciones económicas y
sociales de su actividad: elección del lugar de prácti-
ca, definición del tipo de remuneración, elección del
modo de práctica (individual, grupal, hospital “centros
locales de servicios comunitarios” —CLSC—, etc.),
determinación del número de médicos, determinación
del rol de los otros profesionales de la salud y poder
discrecional sobre su utilización, etc. Esa pretensión
de una pericia o de un derecho natural de jurisdicción
es en realidad utilizada como una palanca, una justi-
La Práctica Médica en Quebec: Mitos y Realidades
ficación ideológica, para la extensión del poder y los
privilegios. Ideología tanto más eficaz puesto que, tra-
dicionalmente, el control más o menos íntegro de las
condiciones económicas y sociales de trabajo ha sido
hábilmente presentado como parte integrante de las
“libertades profesionales más propiamente médicas”
(libertad terapéutica, libre elección del médico e inver-
samente, secreto profesional); el conjunto de esas así
llamadas “libertades profesionales” aparece como
indispensable para la práctica de una medicina de
calidad.
Es un sentido muy particular, la profesión médi-
ca no es diferente de otras categorías de trabajado-
res. Todos los trabajadores quieren controlar hasta
cierto punto sus condiciones económicas y sociales
de trabajo. La profesión médica pretende, sin embar-
go, mucho más: no es un vulgar sindicato profesional,
tiende a sostener que ese control se ejerce en interés
del paciente y de la sociedad. El lazo se cierra: pre-
tensión de una mejor pericia o de una jurisdicción
prioritaria en los modos de organización social del tra-
bajo médico, seguridad de servicio al cliente y a la
comunidad, relación entre control de las condiciones
de trabajo y servicio de calidad. Todos los elementos
de la extensión del poder profesional están presen-
tes.
En la continuación de este artículo, se presen-
tará primero una serie de hechos que demuestran
que la profesión médica en Quebec tiende efectiva-
mente a sucumbir a las dos desviaciones de las que
se ha hablado, y se mostrarán algunas consecuen-
cias sociales de ese hecho. En un segundo momen-
to, se examinará un cierto número de hipótesis que
dan cuenta de esas desviaciones.
Las dos desviaciones no son independientes
una de otra. En particular, se verá que la extensión
indebida del campo de pericia y de jurisdicción sobre
las condiciones económicas y sociales del trabajo
entra, en los hechos, en flagrante contradicción con el
ideal de servicio. Es por comodidad de exposición
que se las tratará separadamente.
LAS DESVIACIONES
1. La extensión indebida
del campo de pericia y de jurisdicción.
Se examinará aquí la extensión y las consecuencias
del poder de la profesión médica bajo dos rúbricas:
las “libertades profesionales” y la medicina por acto
médico.
El chantaje de las libertades profesionales
El mantenimiento de las libertades profesionales ha
sido siempre el centro de los combates conducidos
por las asociaciones de médicos. En el acuerdo fir-
mado en octubre de 1976, entre el Ministerio de
Asuntos Sociales de Quebec y la Federación de
Médicos Generales de Quebec, ese principio se rea-
firma: “7.02, el respeto de las libertades profesionales
reconocidas es asegurado al médico, especialmente
la libertad terapéutica, la libre elección del lugar de
3
ejercicio, el carácter personal y el derecho privado del
acuerdo directo entre el paciente y el médico así
como la salvaguardia del secreto profesional. A esta
lista, conviene agregar la libertad de elección de la
especialidad y la libertad de organización de la prác-
tica (distribución de tiempo entre consultorio privado y
hospital8, empleo de personal auxiliar, etc.).
No nos extenderemos aquí sobre el aspecto
mitológico, algo irreal, de ciertos elementos de las
libertades profesionales heredadas de la tradición de
la medicina liberal. Como lo ha mostrado Guy Caro9
esas libertades son totalmente relativas. ¿Se puede
hablar todavía de libertad de prescribir cuando se
sabe hasta qué punto el médico está condicionado
por la publicidad farmacéutica o, en el marco de la
medicina de clientela, por las presiones del “clien-
te”10? ¿Se puede hablar de libre elección del médico
por el paciente en las zonas rurales, los fines de
semana, o bien durante la noche?
Sobre todo, es posible preguntarse por qué el
médico debería ser libre de elegir el lugar de ejercicio,
su especialidad, el modo de práctica. Nada, a priori,
permite pensar que esas cuestiones dependen de
una pericia singular que el médico posea, o de un
derecho natural inalienable. Veamos en primer lugar
las consecuencias del ejercicio de esas libertades.
La libertad de elección del lugar de la práctica
tuvo tradicionalmente como efecto conducir a una dis-
tribución desigual de los médicos.
Ciertamente, el aumento de los efectivos médi-
cos tuvo como efecto mejorar la situación de todas
las regiones, pero las disparidades regionales siguen
siendo considerables. Se comprueba que si la rela-
ción entre la región más favorecida y la más desfavo-
recida era de 2,82 en 1961, alcanzó a 3,9 en 1972 y
3,50 en 1975. La importancia de las disparidades
regionales en cuanto a la accesibilidad de la atención
no puede ser bien apreciada, sin embargo, más que
descomponiendo los efectivos médicos por especiali-
dades.
La distribución geográfica de los médicos
generales es hoy globalmente satisfactoria, si se con-
sidera las tasas por región administrativa. Esas tasas
por región administrativa ocultan, sin embargo, lagu-
nas, si se considera las unidades territoriales más
pequeñas. Se ha estimado que para permitir a toda la
población de Quebec acceder con relativa facilidad a
la atención de un médico general sería necesario que
77 médicos aceptaran practicar en otros tantos luga-
res designados11. Dicho de otro modo hay en Quebec
77 localidades (o grupos de localidades) con insufi-
ciencia de médicos.
Los médicos especialistas están mucho más
deficientemente distribuidos. Ciertamente, la natura-
leza y las necesidades de atención especializada
(ligada a la estructura hospitalaria que sirve a un
mayor conjunto de población) hacen que sea normal,
hasta cierto grado, que los especialistas se concen-
tren en las ciudades, lo que explica en parte las dife-
rencias existentes entre Quebec, Sherbrooke,
Montreal y el resto de la provincia.
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
Por el contrario, ciertas anomalías no parecen
justificadas: un estudio sobre la distribución de los
médicos especialistas en 197412 muestra que había
5.637 personas por psiquiatra en la región 6A
(Montreal-Metropolitano) y 46.455 en Lac St Jean,
147.700 en el Noroeste (y ningún psiquiatra sobre la
Costa Norte); se encontraban 9.145 personas por
ginecólogo obstetra en Montreal, 56.607 en
Gaspésie, 147.700 en el Noroeste (y ningún ginecó-
logo-obstetra sobre la Costa Norte); no había ningún
cardiólogo en el Noroeste y sobre la Costa Norte, nin-
gún pediatra en el Outaouais; dos veces más ciruja-
nos generales por persona en Montreal que en
Gaspésie, y esta lista de ejemplos no es exhaustiva.
Las consecuencias de la libertad de elección
de la especialidad se muestran en el Cuadro Nº 1. Se
ve allí que, dejada a las fuerzas del mercado y a la
discreción de la profesión, la práctica general sufrió,
de 1955 a 1971 una caída espectacular desde el 50,6
% al 39 % del conjunto de médicos. Se ve en el
mismo cuadro que, desde 1972, la tendencia a la
especialización se revierte. Este fenómeno es atribui-
ble a diversos factores: el establecimiento en noviem-
bre de 1970 de una tarifa única de reembolso para
médicos generales y especialistas13, comprensión
por parte de los líderes de la profesión y por las facul-
tades de medicina de la importancia de la práctica
general en el contexto de una nueva medicina y valo-
rización correspondiente, aumento posible de la
demanda de atención general después de la introduc-
ción del seguro de enfermedad. El porcentaje de
médicos generales pasa de 39,0 en 1971 a 42,8 % y
debería continuar aumentando pues actualmente
alrededor del 60 % de los egresados de las faculta-
des de medicina se dirige hacia la práctica general14.
Por otra parte, esta libertad de elección tiene
como efecto que las relaciones actuales
población/especialista no estén necesariamente liga-
das a la prevalencia, en el seno de la población, de
las afecciones que debe tratar cada una de las espe-
cialidades. Por ejemplo, había en Quebec en 1976
CUADRO N° 1: Evolución de la proporción de médicos generales
y de médicos especialistas en Quebec
Años Médicos generales
efectivos
1955 2.043
1960 2.470
1965 2.708
1968 2.501
1969 2.629
1970 2.687
1971 2.719
1972 2.807
1973 3.347
1974 - -
1975 3.997
1976 4.225
ENERO DE 1982
solamente en 53 % más de médicos que tenían un
certificado en salud pública en relación a los neuroci-
rujanos, mientras según los trabajos del “National
Committee on Physician Manpower”15 serían necesa-
rios cuatro veces más. Se necesitarían tantos médi-
cos en salud pública como en otorrinolaringología
(ORL) mientras que en Quebec, en 1976, había 211
médicos con certificado en ORL y sólo 86 poseían
certificado en salud pública. O también: se necesita-
rían tantos alergistas como psiquiatras y, sin embar-
go, se cuentan sólo 36 alergistas por 60 psiquiatras.
En resumen la distribución de los médicos sobre el
territorio al igual que entre las diferentes especialida-
des no se adecua totalmente a lo que la profesión
llama “la ética de servicio”.
La profesión médica ha logrado igualmente
extender su dominio de jurisdicción y sus derechos
de decisión sobre las diferentes facetas de la organi-
zación de su práctica. Así como estipula el último
acuerdo firmado entre la Federación de Médicos
Generales y el Ministerio de Asuntos Sociales: “El
médico tiene plena autonomía sobre la administra-
ción y la marcha de su consultorio privado. En ese
medio, la organización de su práctica profesional res-
ponde a su sola competencia” (art. 707)16.
En principio no hay nada que objetar. Salvo
que, como cualquier otro agente económico que com-
parta los valores de nuestra sociedad, los médicos
utilizan esos derechos a menudo en función de sus
propios intereses.
Cuando trabajan en consultorio privado deben
hacerse cargo del costo del personal, de los equipos,
de los espacios que utilizan. Por el contrario, cuando
trabajan en el ámbito hospitalario pueden utilizar gra-
tuitamente los recursos disponibles (personal, servi-
cios diagnósticos y terapéuticos, radiología, etc.). La
posibilidad de atender pacientes hospitalizados está
ligada al hecho de tener un privilegio (posibilidad de
hospitalizar sus pacientes); en un hospital de otorga-
miento de esos privilegios está, según ley, ligado úni-
camente a sus calificaciones a las competencias y
Médicos especialistas
% efectivos %
50,6 1.990 49,4
48,9 2.583 51,1
44,9 3.316 55,1
42,3 3.411 57,7
42,1 3.621 57,9
41,1 3.846 58,9
39,0 4.245 61,0
39,4 4.314 60,6
41,1 4.788 58,8
42,7 5.366 57,3
42,8 5.645 57,2
La Práctica Médica en Quebec: Mitos y Realidades
comportamientos de los médicos, teniendo en cuenta
la dedicación del hospital. Así, un privilegio no puede
ser rehusado a un médico por razones presupuesta-
rias o a causa de la falta de camas, lo que hace que
los médicos puedan acumular privilegios “médicos”
en varios hospitales a la vez17.
Ese tipo de libertad entraña un cierto número
de consecuencias negativas. En primer lugar la utili-
zación gratuita por parte de los médicos del equipa-
miento hospitalario ha contribuido sin duda a favore-
cer el crecimiento considerable de los servicios médi-
cos prestados en las clínicas externas más que en los
consultorios privados18. En segundo lugar, el otorga-
miento de privilegios está directamente ligado al cre-
cimiento de costos en el sentido de que cada médico
que tiene privilegios de hospitalización es un genera-
dor potencial de costos. En tercer lugar, esta libertad
influencia probablemente las decisiones de inversión
de los hospitales. Se ha demostrado en los Estados
Unidos que la compra de nuevos equipos está rela-
cionada con el número de médicos que ejercen en el
hospital y no con la demanda de servicios o los bene-
ficios de la institución19.
El médico se sirve, pues, de sus libertades, de
manera utilitarista, es decir en función de sus propios
intereses. Esta hipótesis está igualmente demostrada
por un estudio de uno de los coautores de este artí-
culo concerniente a la utilización que los médicos
hacen de su tiempo20. La asignación que los médicos
hacen de su tiempo, entre el sector ambulatorio y el
hospitalario, es aquella que le permite obtener el
ingreso neto máximo. En el mismo estudio se ha
demostrado igualmente que incluso si los médicos
emplearan personal auxiliar en mayor medida de lo
que corresponde a su interés financiero (esto proba-
blemente a causa de que el médico prefiere no hacer
por sí mismo ciertos trabajos) es muy poco probable
que la sustitución de tareas entre los médicos y el
personal paramédico se pudiera desarrollar si los
estímulos financieros no se modifican. Esos resulta-
dos significan que los costos de la salud continuarán
aumentando. En efecto, en el sistema de Quebec tal
como está organizado actualmente, no hay estímulos
para el desarrollo del sector ambulatorio en detrimen-
to del hospitalario, más costoso, ni para la obtención
de aumentos potenciales de productividad asociados
al empleo de personal auxiliar.
Veamos finalmente las consecuencias negati-
vas de la libertad del paciente de elegir su médico y
viceversa, en cuanto esa libertad es total como suce-
de en Quebec en el contexto de una medicina liberal
con tercer pagador. Se ha informado que la libre elec-
ción de los pacientes por parte del médico podía con-
ducir a abusos muy graves, por ejemplo en psiquia-
tría (rechazo por parte del psiquiatra de casos difíci-
les o alejados de su cultura). La inversa tiene igual-
mente inconvenientes. La entera libertad dejada
actualmente a los pacientes hace que éstos tengan la
elección del número de puertas por las cuales pue-
dan ingresar al sistema: consultorios privados de
generalistas, de especialistas, clínicas externas, clíni-
5
cas de urgencia, clínicas de medicina familiar, centros
locales de servicios comunitarios (CLSC) y clínicas
populares. Esta libertad excesiva hace imposible,
particularmente en el medio urbano y semiurbano,
una planificación y asignación racional de recursos y
toda puesta en práctica de programas que procuren
ofrecer servicios globales y continuos a una determi-
nada población21. Ciertamente la profesión no es la
única fuente de esta anarquía22. Sin embargo, su
insistencia sobre la total libertad de elección y el ruido
publicitario que ha hecho alrededor de ese principio
supuestamente inalienable no contribuyen poco a
agravar el problema.
Libertad terapéutica y medicina
por acto con pago de terceros
Los médicos gozan de una completa libertad terapéu-
tica (control exclusivo de la cantidad y tipo de servi-
cios que pueden ser proporcionados). Además, son
pagados por acto (por pieza, se diría en la industria),
de modo que el ingreso del médico está relacionado
con el número y tipo de actos realizados, bien que
sea muy consciente o poco consciente. Por otra
parte, el sistema de seguro permite al paciente no
desembolsar nada en el momento de su encuentro
con el médico y durante su estadía en el hospital. El
seguro de enfermedad paga directamente al médico
el servicio proporcionado y el seguro de hospitaliza-
ción toma a su cargo los gastos de hospitalización. El
precio directo de los servicios de salud es, por consi-
guiente, nulo para el consumidor23. Entera libertad
terapéutica (unida, se verá más adelante, con un con-
trol más bien débil de la práctica) medicina por acto
médico24, gratuidad de la atención para el consumi-
dor y del equipamiento para los médicos —todas las
condiciones están cumplidas para que el sistema se
desarrolle plenamente—.
La manifestación del poder de los médicos
sobre la cantidad y variedad de servicios ofrecidos se
ilustra en el Cuadro Nº 2 (página siguiente).
Ese cuadro ilustra cuál fue la evolución de las
remuneraciones pagadas y de los actos solicitados
por la cohorte de médicos que practicaban regular-
mente la medicina en 1971 y en 1973. Durante todo
este período, las tarifas de reembolso de la
Administración de Seguro de Enfermedad de Quebec
permanecieron fijas, y sin embargo se constata que
los ingresos brutos de los médicos aumentaron y que
la cantidad de actos realizados varió. Los generalis-
tas estudiados vieron aumentar sus ingresos en 5,33
% mientras que el número de actos solicitados dismi-
nuyó en 5,14 %. Los médicos de especialidades clíni-
cas vieron aumentar sus remuneraciones en 8,55 %
y el número de actos realizados en 12,72 %. Los
médicos de especialidades quirúrgicas vieron aumen-
tar sus ingresos en 2,33 % y el número de actos dis-
minuyó en 2,09 %.
Para los médicos generales y los dedicados a
especialidad quirúrgicas esto no se pudo producir sin
cambios en el perfil de la práctica. Cambios que
resultaron, por una parte del aumento de la importan-
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
CUADRO N° 2: Evolución de las remuneraciones y de los servicios brindados
por el conjunto de médicos en ejercicio de 1971 a 1979 en Quebec
1971
Médicos generales
remuneraciones abonadas $ 87.707.288
cantidad de prestaciones 17.156.322
cantidad de médicos 1.850
Especialidades médicas
remuneraciones abonadas $ 57.741.122
cantidad de prestaciones 8.047.442
cantidad de médicos 1.449
Especialidades quirúrgicas
remuneraciones abonadas $ 90.691.793
cantidad de prestaciones 5.884.216
cantidad de médicos 1.321
cia de actos más remuneradores realizados en detri-
mento de prácticas menos rentables y, por otro lado,
de modificaciones en la manera de solicitar los servi-
cios prestados a sus pacientes (aprendizaje “ventajo-
so” de la estructura tarifaria de la Administración). El
análisis de la evolución observada entre los médicos
de especialidades clínicas permite constatar que el
acrecentamiento del número de prácticas es imputa-
ble a tres especialidades: cardiología, anestesia y psi-
quiatría, que después de la introducción del seguro
de enfermedad modificaron su tipo de práctica: los
radiólogos desarrollando clínicas privadas, los anes-
tesistas “especializándose”, entre otros, en el trata-
miento de las várices y los psiquiatras abriendo clíni-
cas y empleando psicoterapeutas.
El estudio muy detallado de los perfiles de prác-
tica de los médicos de Quebec de 1971 a 1973 permi-
te afirmar que, globalmente, los médicos modificaron
su práctica y la manera de solicitar los servicios pres-
tados de manera de utilizar las ventajas financieras de
la estructura tarifaria en vigor23. Sólo se darán aquí
dos ejemplos: el primero es la explosión del número
de venas varicosas tratadas por inyección entre 1971
y 1973. Entre los médicos que practicaron regular-
mente entre 1971 a 1973, los generalistas hicieron
243.300 inyecciones en 1971 y 810.972 en 1973; los
anestesistas 23.540 en 1971 y 333.800 en 1973; los
cirujanos dos veces más en 1973 que en 1971 y tam-
bién los gineco-obstetras se dedicaron a ello: 2.113 en
1971 y 23.351 en 197524-25. Esta evolución es tanto
más sorprendente considerando que los estudios
sobre la eficacia de ese modo de intervención no son
unánimes26. Otra intervención que se ha extendido
considerablemente es el diagnóstico de las alergias
por cuti-reacción. El número de las prácticas realiza-
das por los médicos generales estudiados pasó de
22.000 a 191.000, de 49.000 a 116.600 para los pedia-
tras, de 143.000 a 299.000 para los internistas, etc.
No se deducirá del conjunto de actos presenta-
do que los médicos determinan el contenido real de
su práctica médica de manera consciente y mezquina
para aumentar sus ingresos. Por una parte, esa hipó-
ENERO DE 1982
1973 % de variación 1971-1973
92.385.053 5,33 %
16.273.997 - 5,14 %
1.850 -
62.679.456 8,55 %
9.071.513 12,72 %
1.449
92.806.338 2,33 %
5.761.434 - 2,09 %
1.321
tesis extrema contradice el buen sentido más elemen-
tal: no se hace cualquier cosa con un paciente.
Además, la tendencia a aumentar el ingreso juega
probablemente muy a menudo de manera incons-
ciente como muchos valores sociales interiorizados.
Por otra parte, es necesario ciertamente ver en esos
datos el efecto conjunto de un cierto número de fac-
tores que actúan en la misma dirección y se refuerzan
mutuamente. Para retomar el ejemplo de la obtura-
ción de las venas varicosas, su aumento espectacu-
lar es probablemente función de por lo menos tres
factores: el estímulo financiero, la demanda (even-
tualmente bienvenida) del paciente sujeto a las
modas sociales y terapéuticas (como el médico, por
otra parte) y la ignorancia o la percepción selectiva
del médico en cuanto a la eficacia del tratamiento. El
médico medio no es, ciertamente, ni ladrón ni filántro-
po: está sometido, más o menos conscientemente, a
un cierto número de determinismos sociales tales
como los que hemos mencionado. Sin embargo, lo
menos que se puede reprochar a la profesión es
haber insistido sobre una forma de remuneración
que, ligada al pago por terceros, la ubica en semejan-
te conflicto de intereses.
Para concluir esta sección sobre “el abuso de
las libertades”: la experiencia reciente de Quebec es
un caso típico de la hipótesis de Freidson según la
cual la profesión médica tiende a extender su dominio
de pericia y su jurisdicción más allá de la competen-
cia médica propiamente dicha. En efecto, no se ve
muy bien por qué la elección de la especialidad, la
elección del lugar de ejercicio, la determinación de las
formas de la práctica no pueden depender tanto del
juicio de profanos como de la profesión. Si por lo
menos la profesión demostrara que el uso de las
libertades que ella ha exigido y que, es necesario
decirlo, se le han acordado, ha sido hecho en el inte-
rés general. Se ha visto que los hechos demuestran
algo muy diferente. La profesión sucumbe a la tenta-
ción de extender desmesuradamente su poder al
mismo tiempo que ella falta, por lo mismo, a la ética
de servicio.
La Práctica Médica en Quebec: Mitos y Realidades
2. El control de la calidad de la práctica
o el test de la “ética de servicio”.
Si el test de la pretesión de pericia y de jurisdicción
consiste en el examen del grado en que un campo de
actividades depende en realidad de una pericia médi-
ca o de una jurisdicción inalienable, un test crucial de
la “ética de servicio” está constituido por el grado en
que la profesión controla la calidad del trabajo realiza-
do por sus miembros, relacionándolo con el interés
del paciente y de la comunidad27. ¿Responde la pro-
fesión médica, en Quebec, a esta exigencia de sus
“ideales profesionales”? Se examinará esta cuestión
tratando sucesivamente la formación médica y el con-
trol de la calidad de la actividad médica.
La formación en medio hospitalario
y en cursos de carrera
Una vez que se han adquirido los conocimientos médi-
cos de base, el estudiante recibe una formación clíni-
ca práctica casi únicamente en medio hospitalario. Por
una parte, esta formación corresponde mal al trabajo
que deberán hacer los estudiantes que elijan la prác-
tica general (55 a 60 %). Por dos razones al menos,
en ese marco de formación, la salud es vista como la
ausencia de una patología específica: la dimensión
social y psicológica de la salud y la enfermedad gene-
ralmente es poco considerada. Por otra parte, lo que
el estudiante observa son pacientes que sufren enfer-
medades agudas: las enfermedades corrientes del
paciente común que visita al médico de familia ocupan
poco lugar en la jornada del aprendiz-médico.
Ese sistema contribuye además a prolongar la
valorización de una práctica centrada sobre el medio
hospitalario y la especialización en oposición a la
práctica general y a una práctica ambulatoria. Por
otra parte, en la formación de esos estudiantes hay
pocos contactos, integrados al curriculum, con no-
médicos, profesores o estudiantes. Esa situación
tiene como efecto elevar compartimientos estancos
entre esos futuros médicos y el personal no médico
de atención, favorece una tendencia marcada al pro-
fesionalismo y a la emergencia de actitudes condes-
cendientes hacia los otros trabajadores de la salud28.
Desde hace algunos años, la situación de rela-
tiva ruptura entre la necesidad de atención general de
la población y la formación de los médicos ha mejora-
do algo, debido a la introducción de cursos de cien-
cias humanas y sociales en la enseñanza medica tra-
dicional y a iniciativas tendientes a formar los futuros
médicos en un contexto de práctica general (progra-
mas de medicina familiar, CLSC de enseñanza).
Según la opinión de los responsables de la enseñan-
za médica, sin embargo, la situación sólo mejora muy
lentamente. En resumen, la profesión no puede pre-
tender que la formación que ella ha dado tradicional-
mente corresponda a las principales necesidades del
público. Se trataba, sin embargo de un dominio que
dependía plenamente de su pericia y sobre el cual
tenía jurisdicción29.
Además, a pesar de las consecuencias vitales
para el individuo y la sociedad que implica el ejercicio
7
de la medicina y a pesar del avance rápido de los
conocimientos en los treinta últimos años, es notable
que hasta hace muy poco tiempo la profesión no haya
creído conveniente instituir mecanismos regulares y
eficaces de educación permanente.
Desde hace algunos años, sin embargo, es
necesario decir que la profesión hace esfuerzos nota-
bles en ese sentido. De todos modos, conforme a la
tradición profesional, los programas de educación
permanente no son obligatorios, salvo en caso extre-
mo. La eficacia y el grado de universalidad de dichos
programas quedan por evaluar30.
El control de la calidad de los actos médicos
El médico y epidemiólogo inglés Cochrane31 ha
defendido de manera convincente la tesis que la pro-
fesión médica no está suficientemente preocupada
por la evaluación de la eficacia de su inmenso arse-
nal terapéutico. Fenómeno tanto más paradojal si se
considera el desarrollo exponencial a la vez del arse-
nal y sus peligros. El problema es el de la conexión
entre la ciencia, las facultades de medicina y la profe-
sión y no es posible pretender que se exija a cada
médico y a cada institución evaluar sistemáticamente
la eficacia de su práctica.
Lo que se puede exigir, en cambio, y es lo que
la profesión promete a cambio de la autonomía profe-
sional, es un cierto control sobre la calidad de los
actos médicos dispensados, si se entiende por tal los
standards de excelencia reconocidos por la profesión
para tal o cual tipo de intervención médica32. Lo rea-
lizado por la profesión a este respecto, por lo menos
hasta muy recientemente, deja que desear.
En el pasado, la profesión ha sido considerada
por la ley responsable de la calidad del ejercicio de la
medicina. Diversos comités de evaluación de los
actos médicos debían ser instituidos en los hospita-
les33. Esos comités han estado lejos de funcionar de
manera satisfactoria34. La legislación reciente ha con-
firmado y extendido esas obligaciones en lo relativo al
control de la calidad de la atención en medio hospita-
lario35. Al decir de personas de ese medio, sin embar-
go, el buen funcionamiento de esos comités varía
enormemente de institución a institución36. Fuera del
medio hospitalario no existía, hasta la institución
legislativa del Código de Profesionales de Quebec,
ningún mecanismo de evaluación de la calidad de los
actos. Ello explicaría la calidad variable de la medici-
na en consultorio privado, que el público, equivocado
tal vez, afirma, pero que los médicos no niegan por
completo37. Desde la implantación del Código de
Profesionales de Quebec cada profesión es respon-
sable de la verificación sistemática de la competencia
de sus miembros, ya sea que practiquen en institu-
ción o en un contexto privado. Es todavía demasiado
prematuro evaluar el impacto de esos mecanismos38.
En resumen, hasta hoy al menos, la profesión médi-
ca de Quebec, no puede jactarse de haberse preocu-
pado de manera eficaz, conforme a sus compromisos
frente a la sociedad, por el control de la práctica de
sus miembros.
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
LA EXPLICACIÓN DE LAS DESVIACIONES
Se ha visto que la profesión médica de Quebec sucum-
be efectivamente a las dos desviaciones que amena-
zan el “tipo-ideal” profesional: la tendencia a la exten-
sión de su dominio fuera del campo de su propia peri-
cia y la tendencia al no cumplimiento de sus compro-
misos éticos. ¿Por qué es así? Se examinará la cues-
tión tratando sucesivamente, en primer lugar la exten-
sión de las libertades y de la exigencia de la medicina
de pago por acto médico y en un segundo momento, el
control reducido de la conducta de sus miembros.
1. La extensión de las libertades
Preguntarse por qué los médicos tienden a extender
su campo de jurisdicción y por qué la medicina por
acto lleva a las consecuencias descriptas, supone
plantear dos cuestiones: cuáles son, por una parte,
las razones sociales que hacen que los médicos exi-
jan esos privilegios y, por la otra, los obtengan.
La respuesta a la primera cuestión es simple y
ya se ha aludido a ella: como cualquier otro grupo de
producción organizado, los médicos, en una sociedad
donde se valoriza el éxito financiero, intentan maximi-
zar sus intereses. Por otro lado, de manera más
general, están implicados en una puja por la distribu-
ción del poder conforme a las condiciones sociales de
aparición y desarrollo de la profesión en la respectiva
estructura social.
Se ha visto, en efecto, que los médicos como
grupo aprovechan oportunidades financieras que les
ofrece el marco de práctica actual: cantidad y varie-
dad de prácticas, utilización gratuita de equipamiento
hospitalario, renovación de la práctica general con el
establecimiento de la tarifa única, subutilización de
mano de obra paramédica, etc. Además son sensi-
bles a sus intereses en un sentido más amplio cuan-
do ellos reivindican, por ejemplo, la libre elección de
la especialidad y del lugar de la práctica39. Si bien
esos comportamientos son perfectamente coheren-
tes con los valores y los estímulos de una sociedad
mercantil y con consideraciones expansionistas o
protectoras de poder40, entran, como se ha visto, cla-
ramente en contradicción con el ideal profesional de
servicio al paciente, y sobre todo, a la comunidad.
Se llega así a la segunda cuestión: puesto que
la autonomía y el poder profesional no responden
enteramente a los intereses de la comunidad, ¿por
qué ésta se siente obligada a acordarlos? ¿De qué
manera logra la profesión extender su jurisdicción,
más allá del trabajo médico propiamente dicho? En
resumen, ¿de dónde obtiene, en la hora actual, su
enorme poder?
Un primer factor de explicación reside en el
inmenso prestigio de que goza la profesión médica a
los ojos del público, incluso mismo a los ojos de las
autoridades gubernamentales, prestigio que tiene
una doble fuente. En primer lugar, desde fines del
siglo XIX, la medicina ha beneficiado al público con
sus triunfos sobre la muerte bacteriológica, y más
generalmente con sus múltiples progresos científicos
y tecnológicos, que permiten evitar la muerte, prolon-
ENERO DE 1982
gar la vida, atenuar el sufrimiento. A causa de esas
victorias —que los especialistas, contrariamente al
público, saben que son totalmente relativas—, la
medicina goza, frente al público, desde hace una cin-
cuentena de años, de una considerable autoridad téc-
nica y moral. Incluso si esta autoridad técnica jamás
ha sido absoluta (los médicos paralelos, reconocidos
o no, siempre existieron) y si tiende actualmente a ser
cada vez más cuestionada, sigue siendo todavía
dominante. Lo mismo sucede con su autoridad moral.
Es sociológicamente razonable pensar, como Gilles
Dussault41, que la sindicalización de los médicos dis-
minuirá su prestigio moral, siendo percibidos en ese
caso como un vulgar grupo de presión económica.
Pero, y se llega aquí a la segunda fuente de prestigio
para el médico: éste sigue siendo, en todas las socie-
dades, quien tiene en sus manos el sufrimiento y el
bienestar, la vida y la muerte. El ejercicio de “las pro-
fesiones de cura”42 confiere a aquellos que las ejer-
cen una dosis de prestigio que es, probablemente, en
parte independiente en los modos de ejercicio social
de esas profesiones. Marcus Welby y sus compañe-
ros refuerzan ese prestigio, Illich y los suyos lo minan;
es dudoso que desaparezca.
Ese prestigio —ese inmenso carisma fundado
sobre el mito colectivo de la muy grande eficacia de
la medicina y sobre la experiencia de dependencia
individual de cada paciente— permite a la profesión
apoyarse implícita o explícitamente sobre la opinión
pública para defender sus posiciones o extender su
jurisdicción. La explicación de la resistencia, parcial-
mente exitosa, de la profesión médica ante las inter-
venciones de las autoridades gubernamentales en los
países occidentales (por ejemplo en Inglaterra, en
Francia, en Estados Unidos, en Quebec) parece
depender más particularmente de este elemento
constitutivo de su poder.
Un segundo elemento del poder médico, cerca-
no al primero, reside en la utilización de la pericia téc-
nica como una palanca para extender el poder en las
esferas donde esa pericia técnica es mucho menos
pertinente, si no totalmente irrelevante. Ante las intru-
siones de los profanos —expertos gubernamentales,
políticos, administradores, público— la profesión
puede siempre intentar invocar su conocimiento
supuestamente superior acerca de cómo y en qué
condiciones debe ejercerse la medicina. Es el mismo
mecanismo que la profesión invoca en las organiza-
ciones de salud para intentar (y a menudo, aparente-
mente, lograr), imponer sus prioridades y sus mane-
ras de actuar.
Los factores explicativos invocados más arriba
varían poco o nada43 de una sociedad a la otra, no
pueden, por consiguiente, dar cuenta del poder dife-
rencial que los médicos detentan en diferentes socie-
dades. Los médicos, es bien conocido, no gozan de
los mismos poderes en Estados Unidos, en Gran
Bretaña y en la Unión Soviética, para limitarse a tres
ejemplos. Sin entrar en detalles, si la autonomía “téc-
nica” (autonomía terapéutica) de la profesión es
esencialmente la misma en los tres países menciona-
La Práctica Médica en Quebec: Mitos y Realidades
dos, la autonomía social (es decir, el poder de deter-
minar las condiciones económicas y sociales de la
práctica) va decreciendo cuando se pasa de los
Estados Unidos a la Unión Soviética.
Eso hace necesaria una segunda explicación,
complementaria de la primera. El modo de funciona-
miento de la profesión es, según una ley sociológica
simple, ampliamente tributario del conjunto de la
organización social, de sus valores y sus modos de
apropiación y asignación de recursos. Conforme a
esta explicación, se sugerirá aquí la hipótesis que la
profesión médica, en el contexto de la sociedad de
Quebec, capitaliza, por una parte la fuerza de la ide-
ología de la libre empresa y de su infraestructura
social —y, por la otra, su posición tradicional de élite
en la jerarquía de poder—. En efecto en la sociedad
tradicional de Quebec, la profesión médica ocupó
siempre un lugar de elección entre las élites dominan-
tes44. Es probable que una parte de ese importante
poder del pasado subsista todavía en la nueva socie-
dad. Pero, sobre todo, a pesar de la intervención
cada vez más considerable del Estado y la penetra-
ción de ideologías y actores críticos de los beneficios
de la libre empresa, esta última ideología y su infraes-
tructura social constituyen todavía un elemento deci-
sivo de la estructura y la dinámica social en Quebec.
El hecho que la profesión médica haya logrado impo-
ner al Estado un régimen de medicina de tipo liberal
con pago por terceros refleja, en parte, la coherencia
de ese tipo de medicina con el régimen liberal de pro-
ducción y con el apoyo que éste conserva a la vez en
los medios económicos y sociales influyentes y en
una gran parte del público.
Inmenso carisma, extensión demagógica de la
pericia, coherencia de sus objetivos con la ideología
y la estructura social dominantes, vestigios de un
poder del pasado —tales parecen ser los cuatro ele-
mentos constitutivos del inmenso poder social de que
dispone la profesión médica en Quebec—. Poder que
—como lo demuestra Marc Renaud en este núme-
ro— le permite resistir, con éxito considerable, las
intervenciones masivas del Estado y de los “raciona-
lizadores burocráticos” en el sector de la salud.
2. Ausencia de control de la cantidad
y de la calidad
Se ha visto que, al menos hasta muy recientemente,
la profesión médica en Quebec (como en otros luga-
res) no ha llevado muy lejos el control la calidad de
los actos médicos, si se entiende tal los standards de
excelencia reconocidos por la profesión para tal o
cual tipo de intervención médica. ¿Por qué es así? Es
necesario constatar en primer lugar que pocas inves-
tigaciones sistemáticas se han hecho sobre este
aspecto de la práctica médica y sus determinantes.
Aparte de los trabajos de Freidson, se dispone —
según nuestro conocimiento, al menos— de muy
poco material sobre el cual apoyar una interpretación
sociológica sólida de ese fenómeno. Es por ello que
el examen se limitará aquí —a título exploratorio—
dos tipos de explicación.
9
Es posible, en un primer nivel de explicación,
recurrir, como el administrador de hospital citado pre-
cedentemente, a una hipótesis utilitarista.
En ciertas instituciones, aparentemente, los
comités de control de la calidad de los actos médicos
funcionarían mas o menos, porque la participación en
esos comités es ad-honorem. A partir de esa consta-
tación, se podría argumentar que el control de la
práctica en consultorio privado no se hace porque,
por una parte, los médicos perderían un tiempo pre-
cioso y, por la otra, las corporaciones deberían desti-
nar recursos financieros para proceder a un control
sistemático del proceder de sus miembros. En resu-
men, en una sociedad utilitarista, los médicos se
comportarían de manera utilitaria.
En la misma línea de explicación, una segunda
hipótesis podría formularse así: en una sociedad
donde la libre empresa está todavía ampliamente
valorizada y presente, los médicos se comportarían
como empresarios. Les correspondería entonces el
derecho de controlar como ellos lo entiendan la cali-
dad de su trabajo y de su forma de práctica.
Efectivamente, en la sociedad norteamericana, el
médico tuvo tradicionalmente tendencia a percibirse
como un empresario privado en un mercado libre de
distribución de bienes y servicios45. Se ha visto pre-
cedentemente que los médicos de Quebec presentan
un cierto número de comportamientos que los seme-
jan a empresarios. En suma, el grado de control de la
calidad de la medicina sería función de la ideología y
la estructura social respectivas. Sin negar totalmente
su pertinencia, ese tipo de explicación parecería, sin
embargo, muy insuficiente.
En primer lugar, ciertos hechos vienen a con-
tradecir la hipótesis que la profesión y sus miembros
actúan de una manera estrechamente utilitarista. Por
una parte, parecería que los comités de evaluación
de actos médicos hacen —en ciertas instituciones y
ad-honorem— un trabajo serio. Por otra parte, la
Corporación profesional de los Médicos de Quebec
había ya puesto en funcionamiento (antes de la intro-
ducción del Código de Profesiones y también con sus
propios recursos financieros), un equipo permanente
expresamente encargado de controlar, por muestreo
y a través de visitas imprevistas, la práctica médica
en los hospitales de Quebec. Es necesario, pues,
reconocer que los médicos no responden directamen-
te a una lógica utilitarista. En segundo lugar y sobre
todo, si el tipo de explicación precedente estuviera
ampliamente fundada, se debería encontrar diferen-
cias en el grado de autocontrol de la profesión en
sociedades diferentes en cuanto a los modos de
remuneración y de encuadramiento social de los
médicos. Ahora bien, no hay nada de ello. Ni en Gran
Bretaña donde los médicos son pagados por capita-
ción o asalariados, ni en la Unión Soviética donde
todos los médicos están asalariados al servicio del
Estado, el control de la calidad de los actos médicos
aparece más estimulado que en Quebec.
Para comprender plenamente ese fenómeno
es necesario, pues, recurrir a otro tipo de explicación.
10
Se propondrá aquí la hipótesis que es necesario
remontar a ciertos elementos de la cultura profesional
médica, en particular a lo que Freidson llama la “men-
talidad clínica”.
Los practicantes de artes médicas dirán espon-
táneamente que es difícil controlar la calidad de los
actos médicos. No siendo la actividad médica una
actividad rutinaria, necesita juicios complejos sobre
casos individuales y comporta un cierto grado de
incertidumbre, de asunción de riesgos. Observadores
clásicos de la actividad médica, tales como Carr-
Saunders y Wilson, tuvieron tendencia a aceptar las
explicaciones de los profesionales. Para un autor
como Freidson, por el contrario, hay de parte de los
médicos una fuerte propensión a la racionalización.
Gran parte del trabajo médico es rutinario, como lo
demuestra, por ejemplo el éxito de demandas contra
médicos ante los tribunales y la aceptación de
manuales de medicina como prueba judicial46.
Además, la incertidumbre ligada al caso no está
siempre fundada objetivamente en función de crite-
rios técnicos de la profesión, sino, al contrario, depen-
de de una apreciación subjetiva del caso que puede
resultar del contexto de trabajo (por ejemplo, del
hecho que el médico trabaje aisladamente y no
pueda consultar a un colega). De cualquier modo, si
el grado de rutina y la incertidumbre varían, hay una
variante en el trabajo médico, que es la “mentalidad
clínica” ¿En qué consiste?
Tres dimensiones caracterizan la mentalidad
clínica. En primer lugar, se trata de un trabajo prácti-
co, orientado hacia la acción, cueste lo que cueste; el
médico debe actuar siempre, a pesar de la incerti-
dumbre, aunque sólo sea para cubrir su propia
angustia. Para actuar, es necesario creer en la efica-
cia de la acción, lo cual, los especialistas lo saben,
puede implicar una lectura desviada de los resulta-
dos: el médico es llevado naturalmente a ver en los
resultados el efecto de los tratamientos mientras que,
muy a menudo, la desaparición de las enfermedades
es debida a otra cosa (evolución natural de la enfer-
medad, efecto placebo)47. En segundo lugar, para la
mentalidad clínica, sólo hay casos individuales y un
elevado grado de incertidumbre. Esas características
de la mentalidad clínica llevan a que la experiencia
clínica individual prime sobre toda noción de regulari-
dad estadística en las decisiones de diagnóstico, de
tratamiento, y en la apreciación de los resultados. El
médico es así llevado al subjetivismo, al pragmatismo
(los resultados cuentan más que la teoría) a la posibi-
lidad incluso de una sobreestimación de su propia
habilidad a la vez que la aceptabilidad de opiniones
diferentes. La sensibilidad del médico ante la críti-
ca exterior (incluso de sus colegas) constituye la ter-
cera dimensión de la mentalidad clínica. La posición
psicológica del médico es poco cómoda: oscila entre
la angustia (fruto de la incertidumbre) y el sentimien-
to de superioridad y de habilidad que le inculcan su
educación y su práctica. Por una parte, esta ambiva-
lencia lo sensibiliza ante la crítica, de modo que si la
auto-crítica es valorizada, la inter-crítica (entre cole-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
gas) es estigmatizada, sobre todo delante de profa-
nos que no comprenderían que la clínica no puede
hacerse enteramente sin errores. Por otra parte, esta
ambivalencia lo lleva a reforzar su autoimagen de
superioridad, de habilidad, de competencia.
Autoimagen que es congruente con el ideal profesio-
nal que valoriza la competencia y la responsabilidad
individual: llegar a ser un profesional es alcanzar una
competencia superior, es ser capaz y estar listo a
autoevaluarse. En realidad, para un profesional, que
se respete el control exterior, la supervisión, equiva-
len casi a un insulto48.
Se ve, pues, que la mentalidad clínica no es
muy congruente con la idea de un control científico,
estadístico, colectivo de la actividad médica. Unida al
mito individual y colectivo de la eficacia, explicaría, al
nivel de los médicos, la ausencia o la escasez de
inter-crítica, la debilidad de los controles informales. A
nivel de la profesión en su conjunto, explicaría el
escaso entusiasmo o éxito que ha tenido la profesión
para instituir, hasta hoy y sobre todo en el consultorio
privado (individual o de grupo) controles formales,
sistemáticos y reales de la actividad médica.
Hasta qué punto el tipo ideal de la “mentalidad
clínica” corresponde a la realidad permanece siendo
una cuestión de investigación. Parecería tratarse, en
todo caso, de una hipótesis que explicaría en buena
parte la ausencia de un autocontrol extendido y eficaz
por parte de la profesión.
CONCLUSIÓN
Se ha visto en este artículo que las características y
las consecuencias de la práctica médica de los años
recientes en Quebec constituyen un caso típico de la
hipótesis de Freidson referida a que, en las socieda-
des occidentales, la profesión médica tiende por una
parte, a extender sus poderes y privilegios más allá
del campo de la pericia médica propiamente dicha y,
por otra parte, a no cumplir las promesas explícitas
de su código de ética que ha estipulado siempre que
los intereses del paciente y de la comunidad son prio-
ritarios a los suyos propios. Se ha detallado empírica-
mente esta constatación mostrando, en primer lugar,
que la profesión médica en Quebec ha extendido sus
poderes y derechos de jurisdicción en un cierto
número de zonas de las que no es posible afirmar
que dependan en mayor medida de una pericia médi-
ca que de una profana (libre elección del lugar de la
práctica, libre elección de la especialidad, libre elec-
ción de la forma de práctica, etc.). En segundo lugar,
demostrando que la profesión no ha satisfecho los
dictados de su código de ética poniendo sus propios
intereses antes que los de la comunidad y no llevan-
do a cabo sus promesas de control de la actividad de
sus miembros.
Se ha buscado discernir las razones de ese
estado de hecho. Es la defensa y la prosecución de
intereses egoístas los que alimentan las tendencias
expansionistas del ya poderoso imperio médico.
Imperialismo expansionista que triunfa porque la pro-
fesión dispone de un inmenso poder social fundado
La Práctica Médica en Quebec: Mitos y Realidades
sobre su carisma, la manipulación demagógica de la
pericia y la coherencia de sus objetivos de defensa de
una medicina de tipo liberal con la estructura social y
la ideología dominantes.
Si el análisis debiera quedar allí, sería necesa-
rio concluir que los médicos como grupo social no son
más que una banda de villanos, ávidos de poder y de
dinero. El análisis sociológico no podría satisfacerse
con un juicio moral contrario a los principios básicos
de su gestión.
Se ha sugerido, en efecto, que los médicos,
como individuos y como grupo, no son probablemen-
te más mezquinos y egoístas que los otros miembros
de la sociedad. Como ellos, sin embargo, reaccionan
ante los estímulos y valores sociales y no escapan a
un conjunto de determinismos sociales insertos en la
lógica societal general. Si los médicos buscan exten-
der sus poderes y privilegios es porque viven en una
sociedad mercantil. Si la medicina de pago por acto
médico da lugar a tales abusos, éstos no correspon-
den a un análisis moral (salvo, tal vez, para algunos
casos extremos), están en perfecta armonía con los
valores sociales dominantes. Si el autocontrol de la
actividad de los miembros está poco desarrollado, es
porque la formación médica y la ideología de los clí-
nicos, unida a las presiones sociales de la práctica,
impregnan el cerebro del joven médico con una “men-
talidad clínica” resistente al control científico o colec-
tivo de la actividad médica.
El análisis de los comportamientos de la profe-
sión médica en Quebec permite entender la brecha
que existe entre el elevado ideal de servicio a la
comunidad que ha sido siempre parte integrante del
credo médico, y las condiciones sociales de una
sociedad mercantil en la cual —más allá de las volun-
tades individuales—, ese ideal se descompone.
No se desearía terminar sin una nota amistosa
respecto de la profesión y de los médicos que podrí-
an leer este texto. Si éste parece una requisitoria
severa es porque, generalmente, se exige más del
santo que del simple creyente. Tendemos en realidad
a compartir la opinión de Eliot Freidson, según la
cual, entre el conjunto de las profesiones de servicio,
la medicina es probablemente aquella que tiene la
actitud más severa consigo misma. Pero la medicina
está dedicada a aquello que siempre ha constituido
su esencia: el alivio del sufrimiento humano. Ese rol
le impone un fardo y una dosis de altruismo a los que
no puede escapar. La frase de Virchow viene a la
mente: “La medicina es una ciencia social y la políti-
ca no es otra cosa que la medicina en gran escala”.
Con otros, y para que el ideal altruista del credo médi-
co pueda expandirse, los médicos son invitados
menos a reformarse moralmente que a cambiar una
sociedad en la que están bien ubicados para saber
que ella hace enfermos.
REFERENCIAS
1. No se citarán aquí los cánones de la anti-medicina, son
muy conocidos. En cuanto a aquellos que celebran la litur-
gia inversa, se podrá consultar, por ejemplo, los editoriales
escandalizados de la prensa médica.
11
2. Freidson Eliot. Profession of Medicine. Nueva York, Dodd
Mead & Co., 1973.
3. Reconocer el rol dominante del médico no significa afirmar
que el consumidor sea totalmente impotente: hay dos deci-
siones a tomar: en primer lugar decidir la búsqueda de con-
sejo de un médico, y luego, después de la consulta, cuan-
do esta demanda de atención se ha concretado en una
receta de servicios específicos, aceptar y conformarse a
las recomendaciones del médico. Para un análisis de la
influencia real y potencial del paciente, ver: Golladay FL,
“Patient Participation and Productivity in the Medical Care
Sector” in Health Manpower and Productivity. Ed. por J.
Rafferty, Lexington Books, 1974, pp. 85-105.
4. Freidson Eliot, op. cit., cap. 1.
5. Voltaire escribió algo así: “El mejor médico es aquél que os
divierte mientras la naturaleza efectúa su cura”.
6. La primera versión corresponde a la tesis ingenua que con-
sideraría que la Historia es directamente sensible a los
desarrollos científicos y tecnológicos. Para una versión
sociológica más refinada, ver, en particular, Freidson E. op.
cit., y Ehrenreich Barbara y English Deirdre: Witches,
Midwives and Nurses, a History of Women Healers. Old
Westburg, The Feminist Press, 1973.
7. Esta presentación de una parte de la argumentación de
Freidson ha debido ser extremadamente simplificada.
8. Este punto está explícitamente previsto en el acuerdo entre
la Federación de Médicos Especialistas y el Ministerio de
Asuntos Sociales: “6.3: El médico especialista puede
explotar un consultorio privado en el lugar de su elección...
6.4: El médico especialista puede ejercer su profesión en
cualquier centro hospitalario en las condiciones y según las
modalidades previstas por la ley sobre los servicios de
salud y los servicios sociales”.
9. Caro Guy, La Médécine en question. París, François
Máspéro, 1974.
10. Dupuy JC, Karsenty S. L’invasion pharmaceutique. Paris,
Editions du Seuil, 1974.
11. Bergeron N, Couture A. “Désignation d’endroits jugés gra-
vement déficitaires sur le plan de ‘accesibilité physique aux
services médicaux de 1ere. ligne”; document de travail.
Mimeo. Ministere des Affaires Sociales du Québec, 1975.
12. Rivard JY et al. “Les effectifs médicaux au Québec, situa-
tion actuelle et projection 1974-1978”. Bulletin de la
Corporation professionnelle des médecins, número espe-
cial, vol. XV N° 5, nov. 1975, p. 160.
13. A igual acto, igual tarifa, mientras que anteriormente, por el
mismo acto, los médicos generales recibían un honorario
inferior.
14. Rivard JY et al. Les effectifs médicaux au Québec, situation
actuelle et projection 1976-1980 (en preparación).
15. National Committee on Physician Manpower, Report of the
Requirements Committee on Physician Manpower, part. II,
informe preliminar. Ministerio de Salud y Bienestar
Nacional, Ottawa, 1975.
16. Entente relative a l’asurance-maladie ét a l’asurance-hos-
pitalisation entre el Ministerio de Asuntos Sociales y la
Federación de Médicos generales de Quebec, otoño 1976.
17. Ley sobre los servicios de salud y los servicios sociales de
Quebec, Artículos 92a, 92b y Reglamentación parágrafos
5.3.13 y 5.3.14.
18. El número de visitas por persona por año a las clínicas
externas pasó de 0,37 en 1970 a 0,56 en 1976, o sea un
aumento del 51 %. Levasseur M, Girard JL, Utilisation des
cliniquez extemes: Projet CLINEX / Informe N° 2. Ministerio
de Asuntos Sociales, Quebec.
19. Pauly MV. “Hospital Capital Investment: The Roles of
Demand, Profits and Physicians”. The Journal of Human
Resources, vol. IX N° 1, 1974, pp. 7-20.
20. Contandriopoulos AP. Un modele de comportemente des
medécins en tant que producteurs de services. Tesis de
Ph.D (Economía). Universidad de Montreal, Montreal 1976,
295 pp.
21. Se sabe que otros métodos de remuneración de los médi-
cos (la capitación, por ejemplo) permiten a la vez la posibi-
lidad de una cierta elección y evitan los inconvenientes de
la libertad total. Ver Boudreau T, Rivard JY. Les Effets de la
rémuneration et de l’organisation de l’exercice de la méde-
12
cine sur les objectifs du systeme de santé / Informe de
investigación, mayo de 1975.
22. Ver a ese respecto, las políticas incoherentes del gobierno
y de la burocracia de Quebec, tales como las analiza Marc
Renaud en este número.
23. Es evidente que hay costos indirectos: pérdida de ganan-
cia, tiempo perdido, etc., que están lejos de ser desdeña-
bles, y que quedan algunos costos directos: medicamen-
tos, prótesis, traslados, etc.
24. Salvo algunas excepciones: ciertos médicos pagados por
hora (psiquiatras en las instituciones por ej.), médicos asa-
lariados en los CLSC. En realidad, 86 % de los médicos de
Quebec practican única o parcialmente por acto.
25. Todos los datos presentados aquí son sacados de Rivard
JY y Contandriopoulos AP, Evolution du profil de pratique
des médecins du Québec 1971-1973. En preparación,
Universidad de Montreal, 1977.
26. Hobbs JT. “The Treatment of Varicose Veins - A Random
Trial of Injection-Compression Therapy Versus Surgery”.
Brit. J. Surg., vol. 55 oct. 68, pp. 777-780. Piachand D y
Weddell JM. “The Economics of Treating Varicose Veins”.
Int. J. of Epid. vol. 1. 1972, pp. 287-294.
27. Freidson Eliot, op. cit., cap. 16.
28. Gale Charlotte. “Walking in the Aide’s Shoes”. The
American Journal of Nursing, vol. 73 n° 4, abril 1973, p
628-631. Rivard J Yves, L’avenir de la médecine au
Québec; Coloquio interdisciplinario sobre salud, Mont
Oxtord (Quebec), jun. 1976. Vinet Alain, “Formation médi-
cale et travail d’équipe”. La Vie médicale au Canada
Français, vol. 3, enero 1974, pp. 63-66.
29. Las razones de este estado de cosas son diversas: control
de la profesión por los especialistas, prestigios de la espe-
cialización, comodidad para la enseñanza, etc.
30. Demos al César lo que le corresponde. La profesión pare-
ce querer recuperar el tiempo perdido: sus programas
actuales de educación permanente, en particular para los
médicos generales, la ubican quizás a la vanguardia en el
mundo.
31. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random
Reflections on Health Services. Londres, Nuffield
Provincial Hospitais Trust, 1972.
32. Cuando hablan de “calidad de la atención” los especialis-
tas se refieren, ya sea a la calidad de los resultados (efica-
cia) o a la calidad del proceso de intervención. No nos
demoraremos en este texto, aunque el problema sea inte-
resante, sobre el escaso interés por controlar el grado de
eficacia de la medicina.
33. Se trataba del “comité de tejidos” al que incumbía evaluar
la pertinencia de las escisiones quirúrgicas y del “comité de
apreciación de los actos médicos” al que correspondía el
control por muestreo de los tratamientos médicos.
34. Informe de la Comisión de encuesta sobre la salud y el
bienestar social, Gobierno de Quebec, vol. IV, tomo I, pp.
115-116, Quebec, 1970.
35. Hébert-Aubé Me. Louise. “Les mécanismes de controle de
l’activité médicale”. Le Médecin du Quebec, abril 1976, pp.
76-81.
36. Un administrador de hospital declaraba recientemente a la
televisión que esos comités no pueden funcionar pues se
participa en ellos ad-honorem.
37. Freidson observa que el único mecanismo de control infor-
mal utilizado tradicionalmente por los médicos entre ellos
ha sido el boicot. Este, lejos de constituir un mecanismo de
control, contribuye de hecho a crear redes “no comunican-
tes” de médicos, de calidad diferencial.
38. La Administración del Seguro de Enfermedad de Quebec
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
puede, según la ley del seguro de enfermedad, recurrir a
comités de revisión de los actos médicos a los que puede
someter el caso de los médicos cuyo perfil de práctica es
muy diferente del de sus colegas. Las encuestas recaen
esencialmente sobre sospechas de fraude, pues según el
artículo 19 de la ley: “Nada en la presente ley ni en un
acuerdo autoriza a la Administración a negar el pago de los
servicios asegurados por razón de que ella ponga en duda
la calidad de un acto por el cual se demanda pago. La
Administración no puede determinar la frecuencia de un
acto susceptible de ser pagado”.
39. Se advertirá aquí que una libre elección relativa de la espe-
cialidad no es necesariamente contradictoria con una cier-
ta planificación. Abdicar de un poco de libertad (incluso si
ella es, a menudo, como se ha mostrado, más mítica que
real), es sin embargo abrir una brecha, y los médicos en
todos los países siempre han tenido tendencia a “sobrepro-
teger” la fortaleza.
40. En forma, además, coherente con lo que se conoce sobre
los efectos de la introducción del seguro de enfermedad en
Canadá. En todas las provincias canadienses la introduc-
ción del seguro de enfermedad ha elevado el nivel de
ingreso de los médicos. Ver Evans Robert G. “Beyond the
Medical Marketplace” en Andreopaulos Spyros (Ed.)
National Health Insurance: Can We Learn from Canada,
Nueva York, John Wiley & Sons, 1975.
41. Dussault Gilles. “Les médecins du Québec, 1940-1970”.
Recherches Sociographiques, vol. XVI, N° 1, 1975, p.
6984.
42. Desde los médicos a los sacerdotes, las ‘’profesiones de
cura” ocupan, en la mayoría de las sociedades, un elevado
lugar en la jerarquía de prestigio.
43. Una idea corriente supone que el prestigio de los médicos
en los países de la Europa del Este es mucho menor que
en los países occidentales. Esto está lejos de ser verdad:
los médicos ocupan en esos países un lugar elevado en la
jerarquía de prestigio. Sus ingresos, igualmente, son ele-
vados en relación a las otras categorías profesionales por
causa de la seguridad del empleo y la ausencia de riesgos
políticos. Glaser William, Paying the Doctor. Baltimore,
John Hopkins Press, 1970.
44. Falardeau Jean Charles, “Elites traditionnelles et élites
nouvelles”. Recherches Sociographiques, vol. VII, N° 1-2,
1966, pp. 131-145.
45. Los estudios americanos muestran que una de las razones
por las cuales los estudiantes eligen una carrera médica se
relaciona con el hecho que ellos perciben ésta como una
profesión en la que se puede ser independiente, trabajan-
do por cuenta propia. Freidson E, op. cit., cap. 8.
46. Freidson E, op. cit., cap. 8.
47. Lo central aquí, es la noción de placebo. Freidson subraya
que el médico funciona frente a sí mismo como una espe-
cie de “placebo-reactor” ¿Cómo podrían, de otro modo,
continuar actuando los psiquiatras, se pregunta Freidson,
vista la considerable incertidumbre en cuanto a su efica-
cia?
48. Ese tipo ideal de la “mentalidad clínica” ha sido reconstitui-
do por Freidson en base a opiniones de médicos sobre su
actividad y de investigaciones sobre los factores que la
condicionan. En el mismo contexto, y refiriéndose al estu-
dio clásico de Becker et al. sobre los modos de educación
médica, Freidson sugiere que la naturaleza y el contexto
de la actividad médica vienen a reforzar un énfasis exage-
rado sobre la “mentalidad clínica” característica de la for-
mación médica. Nada sorprendente en ello, puesto que los
médicos son profesores. Ver Freidson E, op. cit., cap. 8.
 Epidemiología de la promoción
del medicamento *
Milton Silverman **
Resulta claro que existen notorias diferencias en las
formas en que las mismas compañías farmacéuticas
multinacionales describen medicamentos que son
esencialmente los mismos, a los médicos de los
Estados Unidos y a sus colegas de América Latina.
Esto es válido no sólo para las corporaciones mundia-
les establecidas en los Estados Unidos. También es
verdad para compañías del mismo tipo asentadas en
Suiza, Francia, Alemania Occidental y otras naciones.
En los Estados Unidos, las indicaciones o usos
aprobados publicados en el Physician’s Desk
Reference son generalmente sintéticas, específicas,
concisas y limitadas a aquello que puede ser avalado
por una evidencia científica sustancial aceptada por la
Administración de Drogas y Alimentos (DFA —Drugs
and Foods Administration—) y las contraindicaciones,
advertencias y reacciones adversas se presentan
detalladamente. Las leyes de los Estados Unidos
requieren esta declaración completa de los efectos
colaterales desagradables, peligrosos o potencial-
mente letales, leyes que están fuertemente avaladas
por la DFA. Además, y tal vez coincidentemente, los
apoderados de las compañías farmacéuticas consi-
deran necesaria la declaración completa de los ries-
gos posibles, no sólo como clínicamente esencial y
socialmente deseable, sino también como un impor-
tante ingrediente en sus esfuerzos para proteger a
sus firmas contra los pleitos relacionados con las res-
ponsabilidades por el producto.
Sea por las razones que se quiera, la situación
inversa resulta evidente en América Latina. Con
escasas excepciones, las indicaciones incluidas en
los libros de referencia son mucho más extensas,
pero la enumeración de los riesgos se abrevia, se
restringe o se omite totalmente. En algunos casos,
sólo se describen los efectos colaterales triviales,
mientras las reacciones serias o posiblemente fata-
les no se mencionan.
* Traducido de The Drugging of the America. University of California Press, Los Angeles, 1976.
** Profesor de Farmacología de la Universidad de California.
Es importante subrayar que las diferencias no
son simplemente entre los Estados Unidos por una
parte y todos los países latinoamericanos por la otra.
Existen diferencias sustanciales dentro de América
Latina. La misma compañía multinacional que comer-
cializa el mismo medicamento puede describirlo de
una manera en México, contar una historia diferente
en Guatemala, Nicaragua, El Salvador, Honduras,
Costa Rica, Panamá y la República Dominicana, utili-
zar aún un planteo diferente en Colombia y Ecuador,
y otro más en Brasil. Puede enumerar ciertas indica-
ciones para el producto en un país e indicaciones
diferentes en otro. Puede realizar una declaración
completa razonable de los efectos colaterales serios
en una nación pero ignorar algunos o todos en otra.
En algunos casos, la misma droga comercializada por
dos compañías competidoras se describe de manera
diferente en el mismo país. Si existen modelos o polí-
ticas nacionales o corporativas para explicar estas
variaciones, no son fácilmente discernibles.
Estas y otras discrepancias son evidentes para
virtualmente todos los productos encuestados en este
estudio y para muchos otros no considerados aquí.
Sin embargo, debe enfatizarse que América Latina no
fue señalada especialmente por las compañías multi-
nacionales para tal tratamiento. En el caso del clo-
ramfenicol aparecen también diferencias similares en
naciones que no pertenecen al Tercer Mundo como
Francia, Italia, España, Australia y Nueva Zelandia1.
El problema se complica ampliamente con otro
factor. En los Estados Unidos, Canadá, el Reino
Unido y la mayoría de los países europeos, todas las
drogas señaladas aquí, son los así llamados medica-
mentos prescriptos, asequibles no sólo con una pres-
cripción médica. En la mayoría de los países de
América Latina, se puede requerir legalmente una
prescripción médica, pero hemos observado que
muchos pacientes común y abiertamente obtienen el
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
producto directamente del farmacéutico —o de un
asistente de farmacia no experimentado— sin pres-
cripción de ningún tipo. Esta práctica sería ilegal,
pero se dice generalmente que “el gobierno mira
hacia otro lado”. Algunas veces el paciente puede
pedir un medicamento específico por su marca, fre-
cuentemente por la recomendación de un vecino,
amigo, o alguien similar. O bien el paciente describe
sus síntomas y el farmacéutico entonces diagnostica,
prescribe y administra. Si la droga debe administrar-
se por inyección, muchas veces el farmacéutico lo
complacerá. Esto, también, está prohibido por la ley,
pero nuevamente aquí, “el gobierno mira hacia otro
lado”. Si se detecta que un farmacéutico viola tales
leyes, generalmente se le dispensa una suave repri-
menda o se lo obliga a pagar una minúscula multa. Si
el paciente se ve perjudicado por esta variedad de
terapia, es raro que el farmacéutico sea castigado.
LAS ACTITUDES DE LAS COMPAÑÍAS
Los médicos y los representantes industriales critica-
ron en Estados Unidos en diferentes planos, las polí-
ticas y decisiones de la Administración de Drogas y
Alimentos, tal como se refleja en las descripciones de
medicamentos aprobadas para la publicación en
Physician’s Desk Reference. Se imputó a la DFA el
haber rehusado aceptar indicaciones para algunas
aplicaciones, cuando para algunos médicos existen
suficientes evidencias en favor de su utilización. Los
riesgos potenciales se describen tan detalladamente
que muchos médicos no tienen ni el tiempo ni la
paciencia para leerlos, y por consiguiente tal declara-
ción completa puede auto-anularse. Los críticos dicen
que la declaración completa de los riesgos, es inne-
cesaria porque “los médicos ya los conocen”. Se dice
que la enumeración de los riesgos es tan amplia,
incluyendo los riesgos probados y los simplemente
sospechados, que muchos médicos pueden alarmar-
se innecesariamente; como consecuencia, sus
pacientes pueden no tornar un medicamento que
podría beneficiarlos. Por otra parte, los médicos pue-
den elegir ignorar las advertencias, justamente
muchos médicos de USA —como sus pacientes—
decidieron ignorar las advertencias contenidas en
toda promoción de cigarrillos.
Tal vez lo más importante, es pretender que
algunas disputas entre DFA (Drug and Food
Administration) por una parte y los representantes
industriales por otra constituyen “honestas diferencia
de opinión” sobre puntos complejos donde no todos
los expertos acuerdan. En algunos casos, puede
existir una evidencia contradictoria, y la DFA ha toma-
do decisiones que se consideran caprichosas, arbitra-
rias o erróneas.
“Existió una abundante cantidad de ejemplos
históricos en los que la compañía demostró lo legíti-
mo de sus demandas y los expertos independientes
que se le opusieron demostraron lo erróneo”, afirmó
una autoridad, “del mismo modo que existen ejem-
plos inversos”2.
Los representantes de la DFA no niegan tal
ENERO DE 1982
cargo. “Pero esto no sucede muy frecuentemente”
dijo uno “y cuando sucede, nos volvemos atrás, cam-
biamos nuestra decisión”. Si bien algunos críticos
aseveraron que la DFA enfatiza excesivamente los
riesgos potenciales de un medicamento, los repre-
sentantes de ciertos grupos de consumidores insisten
en que la agencia fracasó en poner suficiente énfasis
en estos riesgos.
Finalmente, se denunció en los Estados
Unidos, el sistema completo de regulaciones de mar-
cas de medicamentos como un ejemplo más de la
interferencia gubernamental injustificada en la prácti-
ca de la medicina, un injustificable intento de ordenar
a un médico cómo debe prescribir, y una amenaza a
las relaciones médico-paciente. Pero, como se enfa-
tizó al principio, las reglamentaciones sobre declara-
ción completa son un intento de capacitar al médico
para que decida su prescripción con un máximo
conocimiento de la seguridad y eficacia de cada pro-
ducto.
Se realizaron manifestaciones similares para
explicar o defender las diferencias extraordinarias en
las marcas de medicamentos y la promoción entre los
Estados Unidos y América Latina, particularmente en
la restricción o en la omisión en mencionar los efec-
tos colaterales serios o potencialmente fatales.
En América Latina, como en los Estados
Unidos, las compañías farmacéuticas dicen que la
declaración completa es innecesaria porque todos los
médicos están ampliamente informados de los riesgos
y no necesitan advertencias adicionales. Los expertos
médicos y los educadores médicos latinoamericanos
atacaron agriamente esta defensa y un distinguido
hematólogo en el Instituto Nacional de Cardiología de
la ciudad de México la censuró considerándola como
algo “no simplemente sin sentido sino como un sin
sentido abominablemente peligroso”.
La justificación de que los médicos no la nece-
sitan, utilizada para minimizar los riesgos, ha sido ata-
cada sobre la base de un uso generalizado del clo-
ramfenicol.
“Nosotros confiamos en las compañías farma-
céuticas. Ellas no nos mentirían” dice la Doctora
Virginia Ramírez de Barquero del departamento de
medicamentos en el Ministerio de Salud Pública de
Costa Rica, pero también expresa su desaliento con
respecto a la forma en que se recomiendan los pro-
ductos con cloramfenicol para infecciones claramen-
te triviales. Algunos portavoces de las compañías far-
macéuticas multinacionales explican que los médicos
en los países de América Latina utilizan las descrip-
ciones publicadas en los libros de referencia sólo
como advertencias breves, que pueden o no estar
incluidas en los envases de medicamentos. Pero este
elemento insertado en el envase puede o no influir.
Puede no ser leído e incluso visto por el médico, y no
se le anota rápidamente para una referencia inmedia-
ta. El Doctor Marcel Granier-Deyeux escribió en la
introducción de una guía autorizada de medicamen-
tos en Venezuela: “La necesidad de los médicos en
ejercicio de mantenerse continuamente informados
Epidemiología de la promoción del medicamento
en relación a las especialidades farmacéuticas es
incuestionable. Actualmente esa información no se
encuentra en las farmacopeas, ni en los formularios
nacionales ni en los textos farmacológicos o terapéu-
ticos. Por otra parte, los folletos de ‘propaganda’ dis-
tribuidos por las empresas comerciales están lejos de
cumplir ese fin informativo”.
“... ¿Con cuánta frecuencia sucede que el folle-
to de propaganda termina en el cesto de desechos?
La consecuencia inmediata es que esta información
nunca está a mano en el momento preciso en que es
más necesaria”3.
En algunas ciudades latinoamericanas, los
médicos informan que están habituados a las visitas
de un vendedor minorista, un visitador, que les lleva-
rá una breve presentación de los productos de su
compañía y entonces, señalando un ejemplar del
Vademecum que lleva —o el ejemplar mismo del
médico— dice, “toda la información que necesita está
en ese libro”.
De manera similar se argumenta que el visita-
dor proporciona al médico, la información detallada
sobre los riesgos. En consecuencia, cuando se tradu-
jo del español o portugués al inglés el material promo-
cional proveniente de los trabajos latinoamericanos
—estas traducciones formaron las bases de los cua-
dros presentados en los siete capítulos preceden-
tes— se sometieron los borradores a cada compañía
farmacéutica para asegurar que no cometieron erro-
res en la traducción (de las veintiún compañías afec-
tadas, diecisiete respondieron cortésmente y realiza-
ron ciertas correcciones que consideraban necesa-
rias). Diversas compañías oficiales comentaron que
los volúmenes latinoamericanos no representan
material aprobado por el gobierno y por ende no tie-
nen el mismo status que el Physician’s Desk
Reference (PDR) en los Estados Unidos. El vicepre-
sidente y director médico de una de las firmas princi-
pales hace estos comentarios: “Nuestra política en
América Latina, como en todas partes del mundo, es
la de comunicar información coherente con los datos
científicos disponibles, para capacitar a los médicos
en el uso de nuestros productos adecuada y segura-
mente. Esto es esencial para la conducta ética de
nuestros negocios... La fuente más importante de
información sobre el producto (de la compañía) para
los médicos de América Latina es la constituida por
nuestros representantes de ventas, que regularmen-
te visitan a los médicos que prescriben, informándo-
los sobre los usos adecuados y seguros de nuestros
productos”.
Pero en América Latina como en los Estados
Unidos, es común decir que “usted no espera que el
vendedor hable mal de su propio producto”.
Virtualmente en todos los países de América
Latina, antes de que un producto pueda ser aproba-
do y facultado para la venta, la compañía debe pre-
sentar una descripción completa, en la que supuesta-
mente se requiere una declaración completa de los
riesgos. Si un médico está dispuesto, puede visitar el
ministerio de salud y consultar los registros oficiales.
3
Pero algunos médicos se quejan de que el acceso a
estos papeles oficiales es frecuentemente un proce-
dimiento difícil y prolongado, y en algunas ocasiones
los legajos se han traspapelado.
En algunos casos, las descripciones de medi-
camentos en los libros de referencia latinoamericanos
contienen la afirmación de que las instrucciones más
completas sobre la prescripción se pueden obtener
consultando una monografía accesible proporcionada
por el industrial. No se sabe con qué frecuencia los
médicos disponen por sí mismos de tales fuentes de
información. Además, parecería que los médicos no
tuvieran la responsabilidad de requerir tal material; en
cambio, especialmente cuando se hace referencia a
las contraindicaciones y advertencias, debería reque-
rirse legalmente que el fabricante tuviera la responsa-
bilidad de mantener informados a los médicos con
relación a todo el material promocional.
Frecuentemente, se pone énfasis en el argu-
mento de que el productor de medicamentos no está
interesado en engañar a los médicos o a los repre-
sentantes gubernamentales, y lo que está implícito es
una honesta diferencia de opinión o una controversia
entre los mismos expertos médicos. “Este argumento
sería más aceptable” dice un funcionario de salud
colombiano, “si la compañía relatara una historia en
los Estados Unidos, donde existen las estrictas nor-
mas de la DFA y otra a lo largo de América Latina,
donde tal vez las normas son menos formidables.
Pero cuando encontramos que la compañía cuenta
una historia aquí en Bogotá, otra en Quito, otra en
Brasilia y aun otra en la ciudad de México, esto es
difícil de comprender”.
Ocasionalmente se alegó que no existe ningu-
na razón válida para que las autoridades sanitarias
de los países de América Latina sigan las políticas y
decisiones de la DFA.
“Estas autoridades no están bajo la jurisdicción
de la Administración de Alimentos y Medicamentos de
los Estados Unidos”, dijo el presidente de la junta de
la Warner-Lambert en una reunión de accionistas, “ni
necesariamente creen que la Administración de
Alimentos y Medicamentos sea la primera autoridad
en medicamentos para los problemas locales de
salud de cada nación”4.
Pero el Doctor George Rosenkranz, cabeza de
Syntex en la ciudad de México y un distinguido quími-
co en esteroides, comenta:
“Esto es verdad sólo parcialmente. La DFA no
puede ser visualizada simplemente como una agen-
cia de los Estados Unidos. En los ministerios de salud
a lo largo de América Latina y de Europa Occidental,
muy frecuentemente se la considera como la principal
autoridad gubernamental en medicamentos. Sus
decisiones, aunque no son válidas fuera de USA, sir-
ven como una inestimable pauta a través del mundo.
En Europa, y aquí en las Américas, es común que los
funcionarios de salud digan a una compañía farma-
céutica de los Estados Unidos: “Sería mucho más
fácil para nosotros aprobar su producto en nuestro
país si ya estuviera aprobado en los Estados Unidos.
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
Si su producto es tan bueno como ustedes afirman;
¿por qué la DFA no lo aprobó?”5.
Algunas veces se pone de relieve la irraciona-
lidad de esperar que una organización mundial proce-
da como una estructura monolítica. Se esperaría que
una política enunciada en Manhattan, Londres, París,
Tokio, Frankfurt e incluso Moscú pudiera ser modifica-
da en mayor o menor medida para adecuarla a las
condiciones de los diferentes países. Esto es verdad,
obviamente, con entidades tales como General
Motors, Dupont, Dew Chemical, las principales com-
pañías de petróleo y los más importantes bancos del
mundo. Esta aparente carencia de una política inter-
nacional coherente puede ser, de hecho, una política
de las compañías6.
En el caso de las compañías farmacéuticas
multinacionales, parece que se espera que los direc-
tores locales sean eruditos ciudadanos de los países
en los que trabajan y que modifiquen las instruccio-
nes de los centros de dirección en la medida necesa-
ria a fin de satisfacer las condiciones locales. Como
lo afirma un experto de la promoción en Ecuador:
“Esto es simplemente aceptar la idea del buen nego-
cio. Usted no necesariamente adopta cualquier tipo
de política de la compañía si en su país, ello lo pone
en una situación competitiva desventajosa”. Lo que
esto significa, al menos en algunos casos, es que un
producto puede ser promocionado en un país particu-
lar de América Latina no simplemente sobre la base
de evidencia científica, sino por reunir las ventajas
alegadas por un producto competitivo. “Si su compe-
tidor no publica los efectos colaterales serios de su
producto, es económicamente suicida para usted
publicar los riesgos del suyo”.
Los representantes de las compañías en
América Latina parecen estar convencidos de que uti-
lizando la moderación en sus afirmaciones de efica-
cia o advirtiendo a los médicos de los riesgos poten-
ciales, reducirán indudablemente las ventas de sus
productos. Concordantemente, si la estructura de
ganancia de su compañía se debe preservar y se
debe continuar drenando los fondos hacia los centros
de dirección para distribuirlos a los accionistas, se
necesita aumentar las ventas a los pacientes latinoa-
mericanos en el ámbito clásico largamente utilizado
por las compañías farmacéuticas cuando cualquier
medida de control gubernamental se propone, el
reclamo que se hace es que “deberemos disminuir
nuestra investigación”.
Se sabe desde hace mucho tiempo que estas
actitudes y políticas —o no políticas— fueron objeto
de áspera disputa en los más altos niveles de algunas
de las compañías farmacéuticas asentadas en los
Estados Unidos. En estas batallas internas, el sector
de investigación de la compañía o los directores
médicos, se han encontrado, a menudo, enfrentados
con aquellos que estaban en relación fundamental-
mente con las ventas, ganancias y dividendos.
“Por años”, dice un ex-vicepresidente para la
investigación en una de las principales firmas farma-
céuticas, que no quiso ser identificado, “traté de con-
ENERO DE 1982
vencer a nuestra gente de que debíamos decir las
mismas cosas sobre nuestros productos en cualquier
país donde se vendieran. Cualquier otra es injusta.
Pero fracasé. Siempre que insistí en que debíamos
rectificar nuestros materiales promocionales, la pro-
puesta fue vetada por uno de nuestros directores
locales en Tokio, o Madrid, o Buenos Aires, o
Guatemala”.
Irónicamente, después de la renuncia oficial a
su frustrante oposición, su compañía, conjuntamente
con otras dos o tres, anunció que comenzarían en
1973 o 1974 a presentar las mismas indicaciones y
advertencias en todos los países. Pero a causa de lo
se describió como “dificultades de publicación” no se
esperaba que se hicieran visibles cambios significati-
vos antes de 1975 o 1976.
Finalmente, al menos en la década pasada, los
portavoces de las principales compañías mundiales
de drogas defendieron las demasiado obvias discre-
pancias en su promoción de drogas, afirmando sus
acciones eran completamente legales. “Nosotros no
violamos ninguna ley”. Se les dijo, por ejemplo a los
accionistas de la Warner-Lambert: “Habiendo adopta-
do estas amplias medidas y considerando que socie-
dades de la Warner-Lambert en el exterior son hués-
pedes del país anfitrión y que la mayoría de esas filia-
les son dirigidas por nativos de ese país, la Warner-
Lambert cree que ha vivido en conformidad con sus
responsabilidades corporativas, sociales y humanita-
rias y con las leyes y procedimientos de los gobiernos
extranjeros7.
“NOSOTROS NO VIOLAMOS NINGUNA LEY”
Los accionistas de las compañías y los miembros de
los comités de investigación del Senado de USA des-
cubrieron que tales sentimientos aparentemente no
podían ser cuestionados. No se dispone con facilidad
de copias de las leyes de medicamentos en el exte-
rior ni en las más importantes bibliotecas públicas de
los Estados Unidos, ni en la mayoría de las embaja-
das extranjeras en Washington DC, e incluso, para tal
materia, en algunos de los ministerios de salud en las
mismas naciones extranjeras.
Durante 1974, me fue posible conducir investi-
gaciones en la mayoría de los países latinoamerica-
nos analizados aquí y obtener copias de las leyes de
drogas pertinentes. Un examen de estos materiales y
las consultas con los abogados y funcionarios sanita-
rios latinoamericanos muestra:
— En algunos países, las afirmaciones de las
compañías farmacéuticas son aparentemente
verdaderas. No se violaron leyes o reglamenta-
ciones. No existían leyes pertinentes.
— En otros, la situación es diferente. Resulta evi-
dente que las agencias de salud gubernamen-
tales tienen autoridad legal para requerir una
declaración completa de los riesgos para todos
los médicos pero, sea cual sea la razón, eligen
no aplicar su autoridad.
— En otros países en cambio, las afirmaciones de
inocencia de las compañías aparentemente no
Epidemiología de la promoción del medicamento
son verdaderas. La promoción médica es una
violación de las leyes que requieren la declara-
ción de los riesgos.
México: Las autoridades gubernamentales tie-
nen el poder para “determinar en qué medicamentos
deben mostrarse en las etiquetas, en los rótulos de
los envases o en la promoción médica o pública, los
informes sobre indicaciones, contraindicaciones,
efectos colaterales indeseables y dosis”8. De acuer-
do con el Dr. Armando Bejarano, a cargo del control
de medicamentos en el Ministerio de Salud y
Bienestar, la reglamentación nunca se aplicó en toda
su fuerza. El productor de medicamentos está obliga-
do a informar al gobierno sobre todos los riesgos
potenciales pero no tiene que publicar esta informa-
ción en sus materiales promocionales para los médi-
cos.
Costa Rica. Una situación similar existe en
Costa Rica, donde “se prohíbe toda advertencia falsa
o ambigua y toda promoción que pueda ser perjudi-
cial para la salud pública”9. La ley requiere que cada
fabricante someta previamente al Ministerio de Salud
el texto de cualquier información o propaganda pro-
puesta. Sin embargo, raramente se aplicó, si alguna
vez se hizo, el poder para requerir la publicación com-
pleta de los riesgos.
Nicaragua. No existe aparentemente ninguna
ley nacional requiriendo una declaración completa
para los médicos, pero el fabricante debe someter a
las autoridades sanitarias el texto de toda promoción
propuesta10.
Guatemala. Parece que no existe ninguna ley
específica requiriendo una declaración completa para
los médicos de los efectos colaterales, si bien el abo-
gado Arturo Lara Larrave del Ministerio de Salud con-
sidera que su agencia debe tener la autoridad nece-
saria como para establecer tal requerimiento.
Honduras y Panamá. Una tabulación de la
legislación sobre medicamentos en América Central
realizada en 1969 destaca que legalmente se requie-
re, en ambos países, una declaración de las contrain-
dicaciones11.
El Salvador. La ley especifica que se deben
incluir las contraindicaciones en la etiqueta o en la
literatura sobre cada producto12.
Colombia. Aquí la situación parece fuera de la
cuestión: la omisión de las compañías farmacéuticas
en publicar los efectos colaterales serios en los libros
de referencia resulta una clara violación de la Ley. En
el Código Nacional de Salud se afirma: “En las etique-
tas de los productos (incluyendo todos los medica-
mentos prescriptos), debe incluirse el nombre de los
productos, número de licencia, dosis y forma de uso,
contraindicaciones, nombre del laboratorio productor
y precio de venta al público”13.
Una ley de 1963 contiene lo siguiente:
“En el texto de propaganda, cualquiera sea el
medio utilizado, en la literatura para la profesión
médica, en las etiquetas, en el envase y en el pros-
pecto o en los rótulos del envase que acompaña a los
medicamentos que no están en las farmacopeas ofi-
5
ciales... deberán aparecer siempre contraindicacio-
nes, los efectos secundarios y las precauciones para
el uso. Las indicaciones terapéuticas, si existen,
deberán limitarse a aquellas autorizadas por la licen-
cia respectiva”14.
No obstante, estas leyes prácticamente nunca
se pusieron en vigencia.
Un decreto de 1964 asigna a la Oficina de
Control de Medicamentos en el Ministerio de Salud
Pública “la aprobación de los métodos, presentacio-
nes y texto de propaganda para todos los medica-
mentos destinados a uso humano y animal”15. El Dr.
Gustavo Hitzig Berggrun, director de la Oficina de
Control de Medicamentos, dice: “No hemos aplicado
seriamente los controles legales sobre lo que una
compañía farmacéutica debe decir a los médicos. No
hemos requerido la enumeración completa de las
contraindicaciones y advertencias”. El Dr. José Félix
Patiño, una autoridad internacionalmente conocida
en educación médica, director ejecutivo de la
Federación Panamericana de Asociaciones de
Escuelas Médicas, y ex-Ministro de Salud, agrega:
“Aquí, en Colombia, las leyes no son severas —segu-
ramente no tan severas como las de los Estados
Unidos— y desafortunadamente la puesta en vigen-
cia es aún débil. Las compañías farmacéuticas pue-
den permitirse el lujo de arriesgarse. Si son sorpren-
didas, arriesgan sólo muy poco”.
Ecuador. El fabricante debe someter toda la
publicidad propuesta y la propaganda al gobierno
pero no se requiere una declaración de ninguna infor-
mación sobre los riesgos a los médicos16.
Brasil. Las leyes nacionales no requieren una
declaración completa de las contraindicaciones,
advertencias o efectos colaterales en todo el material
promocional17.
Argentina. Aparentemente no existen leyes
requiriendo una declaración completa para los médi-
cos de las reacciones adversas de las drogas de
otros riesgos.
En aquellos países en los que existen leyes
sobre promoción de medicamentos que no se pusie-
ron en vigor, y en aquellos que tienen la autoridad
para imponer reglamentaciones fuertes pero no lo
hicieron, sería injusto hacer cargar a los funcionarios
de salud con toda la culpa. Con la enorme influencia
mundial de las corporaciones multinacionales sobre
las legislaturas y agencias administrativas, y la expe-
riencia de sus cuerpos legales y de relaciones públi-
cas sería irracional pedir que los funcionarios de
salud se comprometan en campañas de ejecución de
las leyes que consumirían tiempo, superarían por su
costo ampliamente las capacidades de su presupues-
to, y posiblemente se verían frustradas por los pode-
rosos intereses que funcionan dentro de sus propios
gobiernos. Como lo declararon Barnet y Muller, el
poder de los gobiernos sobre las corporaciones mul-
tinacionales en las naciones en desarrollo es suma-
mente débil e ineficaz18. El resultado de la posible
nacionalización de la industria de las drogas en tales
países en el futuro no resulta claro.
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
En la mayoría de los países de América Latina,
las leyes requieren que cualquier droga importada
desde una nación extranjera debe ser aprobada para
su comercialización en el “país de origen”. Con esta
norma del “país de origen”, se confundió a algunos
observadores que descubrían que ciertos productos
originalmente introducidos en los Estados Unidos
pero posteriormente retirados del mercado por órde-
nes de la DFA, por ejemplo los productos con antibió-
ticos en proporción fija, pueden continuar siendo
importados y vendidos en América Latina. La solución
fue simple: la corporación asentada en los Estados
Unidos sólo necesita establecer una planta para pro-
ducir el medicamento o simplemente presentarlo bajo
la forma de una posología perfeccionada (no en los
Estados Unidos sino en la Nación X), manipularla
para lograr su aprobación por las serviciales autorida-
des de la Nación X, y entonces embarcarla a través
de América Latina, habiendo registrado a la Nación X
como el “país de origen” oficial. Se utilizó un artificio
similar en el caso de algunas compañías europeas
con medicamentos que debieron ser retirados del
mercado europeo por ineficaces o excesivamente
peligrosos.
ACERCA DE LOS
FACTORES SOCIOECONÓMICOS
En cualquier país, la comercialización, la promoción,
el uso y abuso de los medicamentos pueden estar
influenciados significativamente por pautas sociales o
morales, actitudes religiosas, niveles educacionales,
poder adquisitivo individual o nacional, la extensión
de la pobreza, la accesibilidad a los médicos y los
honorarios que cobra, y la prevalencia de ciertas
enfermedades. Los factores económicos pueden
determinar si un paciente latinoamericano buscará
una prescripción de un médico, irá directamente al
farmacéutico, o incluso obtendrá medicina de un
brujo del lugar (médico brujo). Asimismo los factores
económicos pueden influir sobre la decisión política o
societaria para aprobar un medicamento que es
ampliamente aplicable y menos costoso pero mucho
más peligroso que otro. En algunas culturas, se con-
sidera generalmente que los derechos y necesidades
del individuo son supremos; en otras los derechos y
necesidades de la sociedad tienen más peso.
“En un país pobre como México”, dice el Dr.
Javier Robles Gil del instituto Nacional de Cardiología
de México, “es pésimo cuando el sostén de una fami-
lia se enferma. Para lograr que un hombre tal regrese
al trabajo rápidamente, muchos médicos se arriesgan
y prescriben tratamientos que son un poco peligrosos.
Pero si el paciente permanece demasiado tiempo sin
trabajar, su mujer e hijos pueden pasar hambre”.
Factores como éstos están evidentemente
implícitos en las formas en que los anticonceptivos
orales se promocionan en América Latina y se encu-
bren sus efectos colaterales potenciales. En estos
países, con poblaciones predominantemente católi-
cas, se podría esperar que estos medicamentos se
recomendaran para usos socialmente inofensivos
ENERO DE 1982
como el control de la tensión premenstrual, el dolor
menstrual, y los problemas de la menopausia —usos
no aprobados en los Estados Unidos— y que su valor
como anticonceptivos se minimizara o no se mencio-
nara. En realidad, todos los productos se describen
clara y abiertamente como agentes anticonceptivos o
anovulatorios.
Se puso menos énfasis en los peligros potencia-
les de los anticonceptivos orales. Esta no es una situa-
ción inesperada. En países con poblaciones de creci-
miento rápido, serios niveles de pobreza, una desnutri-
ción generalizada, la carencia de medios educativos, el
número inadecuado de médicos, y relativamente altos
riesgos para las mujeres embarazadas y los niños, el
uso de estos productos puede ser aprobado bajo con-
diciones no aceptables en otras naciones.
“No decimos demasiado sobre la necesidad de
que una mujer tenga un examen Papanicolau regular
mientras usa la píldora”, dice un experto mexicano en
salud. “Ella está mucho menos preocupada por el
riego del cáncer que por tener el sexto, el octavo o el
décimo bebé”.
En muchos países de América Latina, los progra-
mas de planificación familiar se desarrollaron tan rápi-
damente que no existen médicos suficientes para expli-
car todos los riesgos no comunes pero posiblemente
serios de la píldora. En muchas áreas, es el farmacéu-
tico quien prescribe y dispensa los anticonceptivos y
algunos obstetras hacen prevenciones con relación al
hecho de que no profesionales rápidamente entrena-
dos dispensarán comúnmente los medicamentos.
‘’Con tanta gente distribuyendo anticonceptivos
orales”, dice un ginecólogo, “probablemente es irra-
cional pedir que cada mujer debe recibir todas las
advertencias, o que debe realizar un examen
Papanicolau de rutina. Pocos países tendrían el dine-
ro o el potencial humano para hacerse cargo de tal
trabajo. Pero ésta es una decisión que cada país
debe tomar por sí mismo”.
Existe aún otro aspecto cultural si un médico
en América Latina adopta una decisión no científica,
si prescribe irracionalmente, y el paciente resulta
seriamente dañado.
“En cualquier lugar de América Latina”, dice el
Dr. Silvestre Frenk, director del renombrado Hospital
de Pediatría del Instituto Mexicano de Seguridad
Social, “resulta impensable para cualquiera deman-
dar a un médico por mala práctica. En estos países
los médicos no poseen un seguro por mala práctica.
La mayoría de ellos ni siquiera sabe qué es. Además,
si una compañía comercializa un producto que perju-
dica o mata a la gente, raramente, si alguna vez suce-
de, se la enjuicia por daños”19.
SOBRE PRECIOS Y GANANCIAS
Las ventas de medicamentos en el exterior no pue-
den ser consideradas por más tiempo como un ítem
menor por las compañías farmacéuticas mundiales.
Para las corporaciones con sede en USA, las ventas
domésticas anuales ascendieron de U$S 1,5 billones
en 1955 a U$S 1,9 billones en 1960, U$S 2,8 billones
Epidemiología de la promoción del medicamento
en 1965, U$S 4,3 billones en 1970 y alrededor de
U$S 6,5 billones en 1974, un incremento del 333 por
ciento durante cerca de dos décadas. Las ventas
externas aumentaron prodigiosamente de U$S 0,4
billón en 1955 a U$S 1,0 billón en 1960, U$S 1,4 billo-
nes en 1965, U$S 2,5 billones en 1970 y alrededor de
U$S 5,0 billones en 1974, un incremento superior al
1.000 por ciento20. Se podría predecir que, excepto
por un colapso económico mundial, las ventas exter-
nas rápidamente competirán con las domésticas.
Muchas de estas ventas externas de las corporacio-
nes de USA se dirigieron a países de Europa, Asia y
África, pero una porción sustancial fue hacia las
naciones de América Latina.
Los precios cobrados por estas drogas en los
mercados externos son tan difíciles de explicar como
las demandas promocionales diferentes. En 1967 se
informó, por ejemplo, que la lista de precios para los
farmacéuticos por cien tabletas de 0,25 mg. de
Serpasil de CIBA era de U$S 4,50 en los Estados
Unidos, U$S 3,00 en México, U$S 1,60 en Brasil,
U$S 1,24 en Suiza y U$S 1,05 en Alemania
Occidental21. El Meticorten de Schering estaba factu-
rado a U$S 17,90 las cien tabletas de 5 mg. en los
Estados Unidos, U$S 22,70 en Canadá, U$S 12,26
en México, U$S 5,30 en Brasil y en Suiza.
Un informe de 1971 sobre precios de reventa
para las mismas cantidades de drogas seleccionadas
mostró incoherencias comparables en los Estados
Unidos, Brasil y otros países.
Los intentos de los funcionarios de las compa-
ñías farmacéuticas y de otros para racionalizar estas
diferencias de precio y otras similares, sólo dieron
como resultado una mayor confusión. En algunos
casos se argumentó que se establecían precios más
bajos en ciertos países a causa de su pobreza, su
más bajo standard de vida y su menor poder adquisi-
tivo, o a causa de las diferencias en los costos de
vida, las escalas de salarios, los impuestos, el tama-
ño de los mercados, los intentos para prevenir la infla-
ción y los problemas monetarios. Nada de esto expli-
Cuadro Nº 1: Beneficios netos de las operaciones en Estados Unidos y en el exterior
de las más importantes Compañías Farmacéuticas Seleccionadas 1974
Beneficios (%) basados
en los valores netos
Compañía US
Lilly 16,7
Merk 24,9
Ofiger 11,8
Sherny-Plough 21,1
Smith Kline 24,5
Squibb 17,0
Upsohn 16,4
Warner-Lambert 27,4
Fuente: “Foreign Profit Performance”. Business International. August 22: 269; 1975.
a) Basado en la total equidad en las operaciones internacionales.
b) Las ventas incluyen regalías y otros estipendios técnicos.
c) Excluye las cuentas de todas las subsidiarias localizadas en América del Sur.
d) Basadas en ingresos o ganancias antes de ser gravadas impositivamente.
7
ca satisfactoriamente por qué, por ejemplo, el
Serpasil valía U$S 3,00 en México y U$S 1,05 en la
opulenta Alemania Occidental.
A partir de este torpe pero infructuoso intento
de encontrar cualquier explicación convincente, pien-
so que los precios internacionales ampliamente dife-
rentes se establecen con frecuencia sobre bases más
elementales: ellos son lo más altos que el tráfico
puede soportar.
En tanto el Senador Gaylord Nelson y otros cen-
traron su atención en los bajos precios establecidos en
los países extranjeros —presumiblemente a causa del
descenso de las opulentas ganancias— y solicitaron
que las compañías de medicamentos establecieran los
mismos precios en los Estados Unidos, otros pusieron
énfasis en la sobrevaluación de los medicamentos en
América Latina. En su libro Global Reach, Barnet y
Muller citan encuestas que revelan que, en América
Latina, las corporaciones mundiales —donde les resul-
ta ventajoso— “sobrevalúan desatinadamente” sus
importaciones. Ellos afirman: “Sobrevaluar las importa-
ciones y subvalorar las exportaciones es una buena
forma de repatriar mayores beneficios de lo que los
gobiernos locales admiten. Todo esto proporciona bue-
nos negocios, pero su impacto en la economía de los
países pobres es cruel”22.
Ya sea que exista sobrevaluación o subvalua-
ción estas ventas externas son generalmente benefi-
ciosas. Al menos para algunas compañías con sede
en USA, la tasa de beneficios en las ventas externas
es más alta que en las ventas dentro de los Estados
Unidos. De acuerdo con Barnet y Muller, el promedio
de ganancia informado por la industria farmacéutica
sabre el valor neto fue del 15,5 por ciento para los
Estados Unidos y del 22,4 por ciento en las operacio-
nes extranjeras. Las ganancias netas, calculadas
sobre los valores netos, y sobre las ventas después
del pago de todos los impuestos, los costos de inves-
tigación y todos los otros gastos, para once compañí-
as seleccionadas en el año 1974 se indican en el
Cuadro Nº 1.
Beneficios (%) basados
en las ventas
Exterior US Exterior
39,6 17,0 14,7
26,5 15,9 15,8
19,2 6,1 11,1
34,1 19,2 15,6
9,5 13,9 4,6
13,8 7,8 10,9
18,2 8,7 8,7
26,5 14,4 12,9
8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -
SOBRE MÉDICOS, VENDEDORES MINORISTAS
Y FARMACÉUTICOS
Se puede considerar a los médicos de prácticamente
cualquier país americano en dos categorías genera-
les. Una consiste en aquéllos que trabajan o están
estrechamente asociados a un centro médico impor-
tante. La mayoría de ellos están altamente entrena-
dos y muchos tomaron cursos de entrenamiento de
postgrado en los Estados Unidos o Europa. Ellos leen
las principales publicaciones médicas mundiales.
Ellos tienen acceso a buenas bibliotecas y las utili-
zan. Asisten a las reuniones científicas nacionales e
internacionales. Sus consultorios están equipados
con excelentes textos. Consultan frecuentemente con
sus pares y mantienen comunicaciones con colegas
de otros países. Muchos rehúsan ver a los represen-
tantes de las compañías farmacéuticas o leer las pro-
pagandas sobre las mismas. Ellos están angustiados
por el problema de la prescripción irracional de medi-
camentos y el abuso de los mismos. Parece que, en
la mayoría de los casos, la calidad de la medicina que
practican, en ciudades tales como México, Bogotá o
Rio de Janeiro, es tan alta como la practicada por sus
colegas de Boston, New York o San Francisco.
En el otro grupo están los médicos que tienen
un escaso o ningún contacto con los colegios médi-
cos u otros centros. Muy pocos tomaron algún tipo de
estudios de postgrado. Raramente leen publicaciones
médicas y tienen un limitado o ningún acceso a biblio-
tecas médicas adecuadas. Generalmente no asisten
a reuniones científicas y no consultan frecuentemen-
te a sus colegas. Sus principales fuentes de informa-
ción son los informes promocionales de las compañí-
as farmacéuticas y las visitas de los vendedores.
Muchos de ellos practican en pequeños pueblos, pero
también existen muchos que trabajan en grandes ciu-
dades. Aparentemente no son conscientes del proble-
ma de la prescripción irracional, o niegan vehemente-
mente que sus propias prescripciones puedan ser
irracionales. La calidad de la atención que pueden
proporcionar en América Latina es probablemente tan
baja como la que se puede observar en algunas
áreas de los Estados Unidos.
En San José, el Dr. Fernando Monterio Gei,
decano de la Escuela de Biología de Costa Rica,
declara: “Demasiados médicos de las áreas rurales, e
incluso de las ciudades, interrumpen su aprendizaje
cuando se gradúan. Ellos no aprenden de las publica-
ciones, de los libros o de sus pares. Su única fuente
de información, o de no información, es el represen-
tante de la compañía farmacéutica”.
Es considerable para un médico general com-
petente la tentación de encontrar trabajo en cualquier
parte, preferiblemente en los Estados Unidos. Con
excepción de un número relativamente reducido de
especialistas, en la mayoría de los países latinoame-
ricanos un médico no puede esperar ganar mucho
más de 6.000 ó 7.000 dólares al año.
Vendedores Minoristas: La situación para los
vendedores minoristas o visitadores, es notablemen-
te diferente. Se estima que en Estados Unidos exis-
ENERO DE 1982
ten alrededor de 24.000 representantes de compañí-
as que visitan periódicamente a alrededor de 250.000
médicos en ejercicio, a razón de un visitador para
aproximadamente ocho. En Colombia, existen 2.200
visitadores para 11.500 médicos, uno para cinco.
Existen 650 visitadores para aproximadamente 2.000
médicos en Guatemala, alrededor de 9.000 visitado-
res para 32.000 médicos en México y 14.100 visitado-
res para 45.000 médicos en ejercicio en Brasil: en
estos tres países, la relación es de aproximadamente
uno para tres.
En estos países, el visitador promedio logra un
ingreso superior, en parte salario y en parte comisión,
al del médico promedio.
Lo que generó la ira de los médicos no es sim-
plemente que la mayoría de los visitadores estuvieran
mejor pagados sino que la mayor parte de éstos sabe
poco sobre sus productos y fue entrenado fundamen-
talmente para realizar una presentación de ventas
persuasiva, fácil.
“Los visitadores” dice el Dr. Frenk en la ciudad
de México, “son una especie de profesores viajeros
de terapéuticas”. En tanto algunos médicos rehúsan
adoptar su consejo, la mayoría los adopta con exclu-
sividad. En gran parte de América Latina, los visitado-
res sólo completaron una educación secundaria.
Ellos proporcionan un argumento de ventas fácil, téc-
nicamente rimbombante que memorizaron. Si usted
les pregunta algo en medio de su exposición, pueden
tener que retroceder hasta el principio para comenzar
nuevamente. Ellos proporcionan su “literatura” de
compañía. Pueden facilitar las reimpresiones de artí-
culos publicados que elogian sus productos, pero no
dirán nada sobre los artículos que cuestionan la efica-
cia de esos productos o exponen sus peligros. “En
este país, el médico está en manos del visitador
médico. Ellos lavan su cerebro”, afirma el Dr. Hitzig
Berggrun del Ministerio de Salud de Colombia23.
También en Colombia, dice el Dr. Patiño: “Aquí
la situación es muy mala. La comunicación con nues-
tros médicos es inadecuada. No podemos llegar a
ellos. El visitador, el representante de la compañía, es
quien les dice cómo deben prescribir. Es espantoso
comprender que el vendedor se ha convertido, de
hecho, en quien prescribe”24.
En pocos países los funcionarios de gobierno
se mueven para modificar esta situación. No obstan-
te, una ley nueva en Costa Rica, dio al Ministerio de
Salud autoridad para requerir que el visitador que
ahora está trabajando pueda continuar manteniendo
su posición, pero en el futuro todos los visitadores
nuevos tienen que tener una graduación en farmacia
o medicina.
Una versión española de la prestigiosa publica-
ción estadounidense The Medical Letter se distribuye
actualmente a varios miles de médicos en algunos
países de América Latina como un antídoto parcial a
las presentaciones deformadas o incompletas de los
visitadores o de otras formas de promoción de medi-
camentos. The Medical Letter publicada por una orga-
nización independiente sin fines de lucro de USA, con-
Epidemiología de la promoción del medicamento
tiene evaluaciones escritas por especialistas en medi-
camentos altamente calificados sobre la eficacia,
seguridad, y valor relativo de varios medicamentos.
No contiene publicidad sobre medicamentos. Desde
1965, a través de acuerdos con agencias guberna-
mentales o privadas sin fines de lucro y vinculadas a
la educación médica en América Latina, cada tiraje
bisemanal de The Medical Letter se publica en espa-
ñol como Carta Médica y está a disposición de las
organizaciones patrocinadoras para la distribución sin
cargo a los médicos. El patrocinador remite a The
Medical Letter la suma de 50 ¢ anual por cada médi-
co, como pago por la traducción autorizada y los dere-
chos editoriales para su reproducción. Generalmente
se envían regularmente alrededor de 6.000 copias a
los médicos en Colombia, Guatemala, Panamá y
Ecuador, Esta circulación representa aproximadamen-
te el 30 % de los médicos en ejercicio en aquellos paí-
ses. (También se distribuyen copias a los médicos del
Perú). Aunque la Carta Médica puede ser muy valiosa
como fuente de información objetiva, no intenta ser un
trabajo de referencia completo sobre todos e incluso
sobre la mayoría de los medicamentos.
Los farmacéuticos. En los países de América
Latina, el farmacéutico ocupa una posición peculiar-
mente estratégica. En las áreas rurales y en las
poblaciones pequeñas, puede ser el único profesional
de salud disponible. Para él es ilegal diagnosticar y
prescribir las drogas denominadas de prescripción,
pero en la mayoría de los casos —excepto para la
morfina y otros narcóticos, y tal vez para algunos psi-
cofármacos— las dispensa sin requerir ninguna pres-
cripción, con la firme creencia de que “el gobierno
mira hacia otro lado”.
También en las ciudades, el farmacéutico
ocupa una similar posición clave. Muchos pacientes
pueden acudir a un médico para un tratamiento gra-
tuito bajo un programa nacional de seguridad social,
pero con demasiada frecuencia el paciente debe
esperar todo el día, o muchos días, para ver a tal
médico. El paciente puede ir a ver a un médico priva-
do, pero debe pagar un honorario, que en muchos
casos no tiene. Por ende, el paciente va directamen-
te a un farmacéutico, describe sus síntomas y compra
cualquier remedio que éste le recomienda.
En algunas áreas de la selva, y otros distritos
remotos, donde ni siquiera hay un farmacéutico dis-
ponible, el paciente buscará ayuda en el médico
brujo. El brujo puede dispensar una mezcla de hier-
bas que puede o no ser efectiva. O puede dar al
paciente una caja de cápsulas o tabletas que contie-
ne una prescripción altamente activa de fármacos. No
resulta claro cómo se abastece el brujo de estos
medicamentos, si de un farmacéutico de una ciudad
distante o de un visitador de la compañía.
Los expertos médicos cuestionan seriamente
la competencia de algunos farmacéuticos latinoame-
ricanos. El Dr. Víctor Mario Rodríguez Anchela, del
Hospital San Juan de Dios, de Costa Rica, dice:
“Cuando preguntamos a un farmacéutico por qué
vendió un medicamento particularmente peligroso a
9
un paciente sin prescripción —un paciente que poste-
riormente sufrió una reacción al medicamento, seve-
ra o fatal—, su defensa es «si no le daba a la señora
lo que quería, ella hubiera ido a otra farmacia». Y
cuando preguntamos a un farmacéutico por qué ven-
dió a un paciente sólo una dosis diaria de un antibió-
tico, cuando es esencial que utilice el medicamento,
por lo menos durante una semana, nos dice, «Ella
tenía sólo el dinero para comprar lo suficiente para un
día»”.
Los médicos en Ecuador se quejan de que si
un farmacéutico recibe una prescripción para un anti-
biótico específico tal como la tetraciclina, pero no
tiene un stock, él la sustituye por otro antibiótico,
como el cloramfenicol, sin preocuparse por notificar al
médico. Tal sustitución es ilegal en los Estados
Unidos y en la mayoría de los países europeos y esto
raramente ocurre.
A lo largo de América Latina, se considera una
rareza que un farmacéutico pregunte a un paciente
sobre cualquier tipo conocido de alergia al medica-
mento. Algunos pacientes que saben que son sensi-
bles a la penicilina, por ejemplo, recibieron penicilina
por consejo del farmacéutico y algunos murieron por
una reacción alérgica.
El problema del diagnóstico, prescripción y
administración irracional y también ilegal realizado
por el farmacéutico, no será resuelto fácilmente. Se
podría mejorar la educación del farmacéutico y la cali-
dad y cantidad de información que se le suministra
para minimizar la peligrosa prescripción irracional lle-
vada a cabo por ellos, pero esto significaría continuar
perdonando las violaciones a las leyes que dicen, en
primer lugar, que un farmacéutico no debería prescri-
bir una droga de prescripción. Por otra parte, tales
leyes se podrían aplicar más vigorosamente para
detener o al menos minimizar la prescripción ilegal de
los farmacéuticos Pero si no se adoptan los pasos
simultáneos para proporcionar un acceso más efecti-
vo a más médicos, a un costo que la mayoría de los
pacientes pueda estar en condiciones de pagar fácil-
mente, esta observancia coercitiva sólo representará
probablemente una falta total de servicios para los
pacientes.
En Colombia, el Dr. Hitzig Berggrun estima que
existen actualmente alrededor de 7.000 farmacéuticos
licenciados, pero sólo aproximadamente 1.500 de
ellos se graduaron en una escuela de farmacia. “Los
otros”, dice, “sólo tienen para mostrar que pasaron
diez años como asistentes o dependientes de farma-
cia y tienen un carácter moral bueno”. Muchos médi-
cos, especialmente aquéllos de los centros médicos,
expresan la creencia de que la mayoría de los farma-
céuticos no están entrenados adecuadamente. “Pero
esto podría no ser tan importante como el hecho de
que pocos de ellos dedican mucho tiempo a los
pacientes”, dice un médico. “La mayor parte de su tra-
bajo lo realizan asistentes mucho menos entrenados”.
Un ejemplo de cómo puede funcionar un asis-
tente de farmacia es un incidente que presenciamos
en una de las mayores farmacias de Costa Rica:
10
“Una mujer de mediana edad, delgada, maci-
lenta y nerviosa, describió sus síntomas —altamente
sugerentes de Hipertiroidismo— a un asistente y pidió
un tranquilizante específico. El asistente dijo «Tengo
algo mejor para usted». Sin consultar a nadie, tomó
de un anaquel ubicado detrás de él una botella de
una poderosa droga antitiroidea tan potente que se
advirtió a los médicos los Estados Unidos que se
debería medicar sólo bajo la más cuidadosa supervi-
sión de un médico y preferiblemente mientras el
paciente estaba hospitalizado. La paciente compró el
producto recomendado. Lo que tornó este incidente
inolvidable es que no estábamos seguros si el asis-
tente de farmacia tenía 12, 13 ó 14 años”.
LOS PRECIOS QUE PAGAN LOS PACIENTES
Un aspecto del uso o abuso irracional de las drogas
es el hecho de que algunas compañías farmacéuticas
mundiales tuercen o violan las leyes de promoción de
drogas en América Latina. Otro es el hecho de que
muchos médicos y farmacéuticos están aparente-
mente mal o erróneamente informados. Lo más
importante es el impacto resultante sobre los pacien-
tes latinoamericanos.
En este sentido, el cloramfenicol atrajo particu-
lar atención. En 1973, Michael Dunne y sus colegas
en Londres publicaron una encuesta sobre los pro-
ductos con cloramfenicol, etiquetados en veintiún paí-
ses —no se incluyó ningún país latinoamericano— y
revelaron diferencias remarcables en el registro de
las indicaciones y en las declaraciones de riesgos25.
Entre los países encuestados estaba Egipto, donde
enunciaban una multitud de usos pero no se mencio-
naban los posibles efectos hemáticos o medulares.
Hace poco tiempo, un equipo de investigadores infor-
mó en El Cairo que —tal vez como resultado de tal
promoción— se administraba cloramfenicol a 86 de
129 pacientes hospitalizados con “fiebre de origen
desconocido”, a 57 de 78 con infecciones, a 11 de 18
con anemias perniciosas, a 7 de 13 con enfermeda-
des colágenas y a 11 de 20 que sufren de otras enfer-
medades26.
“En casi todos los casos el médico eligió en pri-
mera instancia el cloramfenicol, y sólo cuando no
hubo respuesta se utilizaron otros antibióticos”, dijo el
equipo egipcio. Bajo tales circunstancias, no era sor-
prendente que aparecieran en las salas lesiones pro-
vocadas por gérmenes paratifoideos resistentes al
cloramfenicol.
Fue ampliamente manifiesto el uso generaliza-
do del cloramfenicol como “una automedicación dia-
ria para todas las enfermedades y dolencias” en un
país de América Latina como Colombia. Un médico
declaró que el uso de este producto sin un informe de
ningún caso significativo de anemia aplásica, era un
indicador de que los nativos del país estaban protegi-
dos, tal vez por algún factor genético, contra esta dis-
crasia sanguínea. Pero otro médico colombiano repli-
có que los casos de anemia aplásica a continuación
de una terapia con cloramfenicol ni son inexistentes
ni raros. En un período de cuatro años, dijo en una
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
carta enviada al New England Journal of Medicine, se
documentaron docenas de casos, con una tasa de
mortalidad del 60 por ciento. “Las enfermedades apa-
rentemente ‘raras’ en América del Sur, pero comunes
en otros países”, escribió, “generalmente aparecen
tan pronto como alguien comienza a buscarlas”27.
Otro médico afirmó: “En realidad, todos los hematólo-
gos colombianos acuerdan en que tan pronto como
se dispuso libremente del cloramfenicol en el país, se
produjo lo esperado, es decir, que la anemia aplásica
se convirtió en una enfermedad espantosamente
común”28.
A fines de 1974, algunos médicos latinoameri-
canos expresaron su opinión de que el cloramfenicol
inductor de la anemia aplásica era menos frecuente
—”Gracias a Dios”, dijo uno, “tal vez el medicamento
está dejando de estar de moda”— pero otros sintieron
que la situación era aún seria.
“Cuando se le da a un niño cloramfenicol para
la fiebre tifoidea, y muere de una anemia aplásica”,
dice el Dr. Rubén Mayorga, ex decano de la Escuela
de Microbiología de la ciudad de Guatemala, “es una
tragedia pero tal vez una tragedia inevitable. Pero
cuando esto sucede en un caso en que el medica-
mento se utiliza para tratar una neumonía a virus o
una infección respiratoria no diagnosticada previa-
mente, o una úlcera en la garganta, esto es injusto”.
Se le preguntó a un médico de un pequeño
pueblo, después de que un paciente murió de una
anemia aplásica luego de habérsele suministrado clo-
ramfenicol para la amigdalitis, “¿Por qué, en el nom-
bre del cielo, utilizó este medicamento para una infec-
ción tan trivial? ¿No sabía que una cosa así podría
pasar?”.
El médico replicó, “No, no lo sabía. Nadie me
advirtió”.
En el Instituto Nacional de la Nutrición de la
ciudad de México, el Dr. Luis Sánchez Medal y sus
asociados informaron que México era considerado
como poseedor de una tasa excepcionalmente alta
de anemia aplásica fatal, descubrimiento que debe
relacionarse con la amplia proporción de individuos
de origen indígena en la población. Uno sobre un total
de 1.000 pacientes admitidos durante cuarenta y
ocho horas o más en los cuatro hospitales pediátricos
de la ciudad de México sufría anemia aplásica.
Muchos de estos casos parecen estar relacionados
con la excesiva exposición a los insecticidas, pero
una porción sustancial se asocia con el cloramfenicol.
En sus propias series de tales pacientes el 30 por
ciento muere dentro de los dos meses posteriores al
diagnóstico. El cloramfenicol no es de ningún modo el
único medicamento implicado en estas reacciones
serias o fatales. Los expertos médicos citan las dis-
crasias sanguíneas que amenazan la vida y son cau-
sadas por el uso irracional del Fenilbutazona y de
productos antireumáticos similares, las reacciones
letales luego del uso de antibióticos peligrosos como
el Anfotericina B sin una adecuada supervisión y
algunas veces sin ni siquiera un diagnóstico definido,
y las explosivas llamaradas de tuberculosis, candidia-
Epidemiología de la promoción del medicamento
sis y otras infecciones luego del uso prolongado de
esteroides.
“Ellos dispensan estos corticoides como si fue-
ran aspirina”, declara el Dr. Mayorga. En la ciudad de
México, dice el Dr. Frenk, “muchas de las reacciones
adversas serias o fatales que vemos aquí son el
resultado de la automedicación, sin la participación
de ningún médico. Pero la prescripción irracional de
los médicos es demasiado evidente y el daño provo-
cado es trágicamente obvio”.
El Dr. Alfonso Trejos Willis, del Hospital de San
Juan de Dios en Costa Rica, dice: “En el interior, algu-
nos pacientes no van al médico o al farmacéutico.
Van al médico brujo. Puede ser más seguro”.
ACERCA DE LA ÉTICA CORPORATIVA
Una de las justificaciones tradicionales y más precia-
das de la promoción de las compañías farmacéuticas,
se basa en el concepto de que muy pocas, si es el
caso de alguna, de tales corporaciones se compro-
meterían en actividades no éticas, tales como ponde-
raciones exageradas para sus productos o fallas en la
declaración completa de los riesgos, porque tales
acciones reprensibles les costarían el crédito y la
confianza de los médicos. George Teeling-Smith, uno
de los expertos en medicamentos más altamente
considerado en Gran Bretaña, expresó en forma par-
ticularmente correcta este punto de vista:
“Antes de discutir la ética de la promoción de
ventas farmacéuticas en detalle, tal vez sería útil rea-
lizar una observación más general, especialmente en
relación a los mitos gemelos de que la ética comercial
es en cierta forma inferior a los niveles de moralidad
de otras esferas de la vida y que el denominado moti-
vo de lucro es el responsable de esta situación...”.
El interés, actualmente, se centra en el riesgo
de que los empresarios manufactureros pueden
intentar llevar adelante reivindicaciones excesivas
para persuadir a los médicos a fin de que prescriban
las medicinas de la compañía en casos en los que
éstas no serían necesarias o eficaces. Por ende, se
sugiere que un fabricante puede intentar incrementar
sus ventas y ganancias impulsando el uso de sus pre-
paraciones en casos en los que algún otro remedio —
o tal vez ninguno— sería preferible... No obstante,
existen muchas salvaguardias para prevenir contra
ventas excesivamente entusiastas...
Por un lado, existe una tergiversación franca y
totalmente intencional. Por otra parte hay un excesi-
vo entusiasmo, obviamente engañoso, por resaltar
los beneficios de un medicamento y la supresión de
sus desventajas. Finalmente, existe una genuina dife-
rencia de opinión, que se plantea de buena fe y se
basa en juicios igualmente sinceros de los dos
lados...
En contraste con la iniquidad deliberada, un
director incompetente en una compañía puede no
comprender claramente, o rehusarse a admitir, las
limitaciones de sus productos, o puede juzgar muy
mal los riesgos asociados a los mismos. Si los recla-
mos que propone para sus productos son injustifica-
11
bles nuevamente perjudicará a su firma socavando la
confianza en ella, y además actuará contra sus pro-
pios intereses a largo plazo.
Es bastante probable que esta situación exista
en el Reino Unido. En la mayoría de los casos no es
cierto para los Estados Unidos. La situación puede
demostrarse en los Estados Unidos, por ejemplo, a
través del destacado caso del MER/29, un medica-
mento promocionado sobre la base de lo que más
tarde se consideró como una evidencia criminalmen-
te fraudulenta para la salud. La compañía manufactu-
rera y tres de sus funcionarios fueron declarados cul-
pables en la Corte Federal. Las víctimas los deman-
daron y recibieron diez millones de dólares por
daños. Por cierto no se comprometió ninguna “dife-
rencia honesta de opinión”. Si bien se publicó amplia-
mente esta historia completa, la compañía continuó
manteniendo la confianza de los médicos y sus ven-
tas y ganancias continuaron aumentando. Otras com-
pañías comprometidas en el encubrimiento de los
riesgos de sus productos no sufrieron, de igual modo,
una pérdida significativa de confianza, incluso cuan-
do se vieron obligadas a retractarse de sus deman-
das a través de cartas escritas a todos los médicos en
ejercicio de la nación. Tal vez, en los Estados Unidos,
los médicos tienen una memoria más débil o una
naturaleza más clemente.
En una consideración sobre la ética de la cien-
cia realizada en 1965, el Dr. Bentley Glass de la
Universidad Estatal de New York en Steny Brook des-
arrolló estos cuatro “mandamientos” de la ciencia:
1. Fomento de la confianza plena.
2. Librarse del auto-enaltecimiento a expensas
del propio hombre de ciencia.
3. Defender intrépidamente la libertad de la inves-
tigación y opinión científica.
4. Comunicar totalmente los propios descubri-
mientos a través de publicaciones.
De estos mandamientos surgen, dice: “las res-
ponsabilidades sociales y éticas de los científicos que
en los últimos 20 años comenzaron a descollar cada
vez más en nuestro saber”. El agrupó estas respon-
sabilidades como sigue:
1. las proclamaciones de los beneficios;
2. la advertencia de los riesgos; y
3. la discusión de las dudas.
Recientemente, el Dr. Van R. Potter de la
Universidad de Wisconsin comentó sobre tales res-
ponsabilidades y dijo:
“Como científicos hemos presenciado no sólo
los más notables ejemplos de éticas publicitarias
cuestionables en el campo de los medicamentos de
prescripción no obligatoria, de los cosméticos, los
detergentes y los alimentos, sino incluso en el caso
de la prescripción de medicamentos... Los miembros
de la industria farmacéutica excedieron definidamen-
te el record al afirmar que los médicos prescriben
tranquilizantes y estimulantes para todo tipo de inter-
acciones sociales comunes en su franco intento de
ampliar el área de las presuntas desviaciones de la
normalidad. ¿Qué le aconsejan hacer al científico
12
individual los cuatro mandamientos con respecto a
esta situación? Pareciera que les permitieron aumen-
tar la apatía. Sugiero que los individuos actúen
urgiendo a sus sociedades profesionales a publicitar
los problemas y acciones recomendadas”.
Además, el Dr. Potter puso de relieve la
siguiente pregunta, pero no intentó responderla:
“¿Cuál es la magnitud de los intereses creados que
minimizan la amplitud de los riesgos cuando está
implícito el dinero?”30.
Algunos portavoces de la industria farmacéuti-
ca negaron que su promoción en Latinoamérica sea
no ética. En lo que respecta a su decisión de no rea-
lizar una declaración completa de todos los riesgos,
ellos insisten en que no están mintiendo, que lo que
dicen es verdadero y exacto.
Pero en Colombia, el Dr. Patiño dice “cuando
están implicadas las compañías farmacéuticas, cuan-
do la vida puede estar en peligro, no es suficiente no
decir mentiras. No es suficiente no decir toda la ver-
dad”.
Además, dice, “los industriales de USA se aver-
gonzarían si el público de USA supiera de qué modo
se promocionan sus productos en América Latina”.
Es adecuado hacer referencia nuevamente a
las dos notables excepciones mostradas precedente-
mente: la declaración relativamente sustancial de los
riesgos publicada en algunos países para el Indocid
de Merck y la identidad sustancial entre las descrip-
ciones publicadas en los Estados Unidos y en México
para el Aventyl de Lilly. Los funcionarios de Merck
dicen: “Esto puede perjudicarnos competitivamente
durante un corto tiempo, pero a la larga nos beneficia-
rá”. Y un funcionario de investigación altamente califi-
cado de Eli Lilly dice, “Toda compañía farmacéutica
que se dedica a los negocios internacionales debe
decir la verdad, toda la verdad, en todos los países.
No podemos transar por menos”.
DE LA RESPONSABILIDAD SOCIAL
Aunque solo sea por razones humanitarias, el mundo
no puede perdonar el fraude o el encubrimiento de la
verdad en la ciencia, especialmente cuando la salud
está en peligro. No se puede tolerar la diseminación
de informaciones deformadas, incompletas e inexac-
tas, cuando el costo puede ser el daño inútil o la
muerte.
Al mismo tiempo, ni los Estados Unidos ni nin-
guna otra nación tiene mandato o derecho moral para
exportar sus políticas de salud a otros países, o para
inducir por cualquier medio a ningún país a adoptar
sus propias decisiones, prácticas, costumbres técni-
cas o standards. Las decisiones relativas a la política
de salud en cada uno de los países de América Latina
debe ser tomada por ese país. Cualquier intento de
una nación extranjera de jugar el rol de Hermano
Mayor en las políticas latinoamericanas sería irreal,
no práctico e impertinente.
Por cierto, es irracional esperar que los países
de América Latina cambien sus sistemas de valores
por el de los Estados Unidos o los del Reino Unido, o
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
de cualquier otra nación, o que acepten cualquier afir-
mación de que sus propios sistemas de valor son
inferiores.
No está claro el rol del gobierno de los Estados
Unidos en su intento de influir o controlar las activida-
des internacionales de las corporaciones asentadas
en USA. Si bien el Congreso tiene el poder constitu-
cional para controlar el comercio interno y el externo,
no parece ser una técnica simple de control el rotula-
do de los medicamentos manufacturados o comercia-
lizados fuera del país por una subsidiaria extranjera
de una corporación estadounidense (resulta significa-
tivo que no se encontró aún ninguna vía para imponer
que las marcas de cigarrillos de USA lleven la corres-
pondiente advertencia cuando se comercializan en
América Latina). Pero el Congreso de los Estados
Unidos tiene el derecho, que utilizó efectivamente
antes, de investigar e informar sobre sus descubri-
mientos a toda la nación.
Donde está comprometida la “responsabilidad
corporativa” se necesitan respuestas a interrogantes
fundamentales. ¿En qué consiste esta “responsabili-
dad corporativa”? ¿La responsabilidad es para los
funcionarios de la compañía, o para sus accionistas,
o sus clientes —incluyendo aquéllos de los países
extranjeros— o para la comunidad entera, nacional e
internacional?
Aunque fuera sólo para cultivar su propio inte-
rés, parecería ineludible que los funcionarios corpora-
tivos y sus accionistas tuvieran la responsabilidad de
asegurar que cada corporación multinacional asumie-
ra sus adecuadas responsabilidades sociales en
cada nación en la que opera.
Parecería igualmente ineludible, que los accio-
nistas no aceptaran en adelante excusas tales como
“no violamos ninguna ley”, o “no dijimos ninguna
mentira”, o “no se nos requirió una declaración com-
pleta de los peligros”. Cuando se utilizan tales prácti-
cas para sacar dinero de un país subdesarrollado, y
los pacientes se perjudican o mueren, se trata en rea-
lidad de un dinero sangriento.
Es indiscutible que los medicamentos implica-
dos son —o pueden ser— agentes invalorables para
una rápida recuperación de la enfermedad y para pre-
venir las muertes innecesarias. Cuando se las utiliza
adecuadamente, constituyen una bendición para el
género humano. El problema no es el de los benefi-
cios de su uso racional sino el del rotulado y promo-
ción de los medicamentos implicados en un uso peli-
grosamente irracional.
Una información completa fácilmente disponi-
ble, exacta, es absolutamente esencial para la prácti-
ca de la medicina científica en cualquier lugar del
mundo. Es básico para el uso de drogas con benefi-
cios máximos y un mínimo de riesgos. Su uso en
cualquier otra forma es una violación a la ética médi-
ca. Suministrando agentes terapéuticos a los médi-
cos y farmacéuticos, las compañías farmacéuticas
participan en esta utilización del medicamento, y,
pese a su fin de lucro, están también obligadas a
conocer los standards éticos implícitos. El esconder o
Epidemiología de la promoción del medicamento
encubrir los riesgos es contrario a este requerimiento.
El hecho de que una compañía farmacéutica conven-
ga demandas legales cuando existan fallas en la
declaración completa de los riesgos, es solo secun-
dario. El problema principal es si la compañía convie-
ne o no demandas éticas. Las leyes y las reglamen-
taciones no establecen la obligación ética; tan sólo la
especifican.
En el expediente está totalmente claro que el
juicio de lo que es apropiado o no para la promoción
de medicamentos no se puede dejar enteramente a
las mismas compañías mundiales o necesariamente
a la Administración de Alimentación y Medicamentos
de USA o ninguna otra agencia individual en ningún
país. Aquí, parece, que se justifica la acción de un
grupo diferente.
Creo fuertemente que la comunidad médico-
científica internacional tiene la ineludible responsabi-
lidad de asegurar —y no simplemente recomendar—
que se proporcione a todas las naciones en las que
se los comercializa una información completa y obje-
tiva sobre los medicamentos y a todos los profesiona-
les de la salud —incluyendo obviamente a médicos y
farmacéuticos— que pueden prescribirlas o suminis-
trarlas.
Por cuanto siempre existirán legítimas diferen-
cias de opinión sobre la eficacia y peligros de algunos
medicamentos, y por cuanto los standards de una
nación no se aplican universalmente, un grupo de
representantes de todos los intereses debería traba-
jar para establecer pautas aplicables internacional-
mente y standards mínimos.
Cabe a la comunidad médico-científica mundial
la responsabilidad de determinar qué controversias
sobre la rotulación y promoción de drogas represen-
tan “honestas diferencias de opinión” y cuáles consti-
tuyen exageraciones inaceptables de las demandas o
una minimización de los riesgos.
Será responsabilidad de la comunidad médico-
científica mundial, conjuntamente con las organiza-
ciones profesionales de médicos y farmacéuticos en
cada país, controlar que la educación relacionada con
el uso de medicamentos especialmente la educación
continua del postgraduado aumente constantemente
y que se desarrollen programas de recertificación
periódica de los médicos y farmacéuticos.
Los médicos y científicos de los Estados
Unidos tienen el derecho y la obligación de participar
en tales actividades, no como portavoces de los
Estados Unidos, sino como miembros de la comuni-
dad médico-científica.
Será también responsabilidad de la comunidad
médico-científica mundial aconsejar:
- si cada médico y farmacéutico en cada país
debe ser advertido de las reacciones adversas
que se producen raramente o sólo de aquéllas
que suceden frecuentemente;
- si cada médico y farmacéutico en cada país
debe conocer toda reacción adversa posible o
sólo aquellas que pueden ser serias o amena-
zantes para la vida;
13
- si las drogas particularmente riesgosas pueden
ser prescriptas por cualquier médico o sólo por
uno especialmente competente;
- si ciertas drogas pueden ser prescriptas para
cualquier paciente o solo para uno hospitaliza-
do y mantenido bajo constante supervisión
médica;
- si aquellas drogas retiradas del mercado en
cualquier país por ser relativamente inseguras
o ineficaces deberán ser aprobadas en el mer-
cado de cualquier otra nación, sin tener en
cuenta la cláusula del “país de origen”.
La comunidad médico científica mundial tiene,
por supuesto, una estructura informal. No está com-
puesta por delegados elegidos oficialmente por sus
respectivos gobiernos. No tiene poderes legales.
Pero no carece de influencia. Este grupo no oficial ya
jugó un rol clave estableciendo controles en el uso de
los seres humanos en la investigación médica, ase-
gurando un tratamiento más humano a los prisione-
ros, reduciendo la polución ambiental, disminuyendo
la explosión demográfica mundial y estableciendo
salvaguardias en la investigación de la denominada
ingeniería genética.
Finalmente, el médico individual tiene el derecho
—y probablemente continuará teniéndolo— en cada
país, de determinar con su paciente cómo utilizará la
información que se le proporciona. Sólo cuando tenga
un acceso rápido a una información completa y objeti-
va podrá tratar a sus pacientes con la menor posibili-
dad de riesgo y los mayores beneficios posibles.
REFERENCIAS
1. Dunne Michael, Herxhelmer Andrew, Newman Maynard
and Helen Riddiey. “Indications and Warnings About
Chloramphenicol”. Lancet 2: 781 (October 6, 1973).
2. Teeling-Smith G. “Ethics of Pharmaceutical Sales
Promotion” in Jouhar AJ and Grayson MF (eds.).
International Aspects of Drug Evaluation and Usage.
Edinburgh and London, Churchill Livingstone, 1973, p. 340.
3. Granier-Doyeux Marcel. “A Manera de Prólogo”, in Austra
Spilva de Lehr, Guía de las Especialidades Farmacéuticas
en Venezuela. Madrid, Rivadeneyra, 1973.
4. Hensley Stuart K. Statement in Annual Meeting Report
1972, Warner-Lambert Company, NeW York, NY, May
2,1972, pp. 5-7.
5. Personal communication, México City, November 1974.
6. Barnet Richard J and Muller Ronald E. Global Reach The
Power of the Multinational Corporations. New York, Simon
& Schuster, 1974.
7. Hensley Stuart K, loc. cit.
8. Código Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos.
Mexico City: Secretaría de Salubridad y Asistencia, 1973.
Article 275.
9. Ley General de Salud. San José, Costa Rica, Ministerio de
Salud, 1974, Article 260.
10. Leyes vigentes que regulan el ejercicio de la Profesión
Farmacéutica, registro y venta de Medicamentos, etc. en la
República de Nicaragua. Managua: Inspección General de
Farmacias, Ministerio de Salubridad Pública de Nicaragua,
1958, Chapter 7, Article 60.
11. “Métodos de Registro, Control y Venta de los Productos
Farmacéuticos en el Área Centro América”, in Alonso
Martínez Francisco, Prontuario del Químico Farmacéutico
de El Salvador. San Salvador, Colegio de Químicos y
Farmacéuticos de El Salvador, 1969, p. 110.
12. Reglamento de Especialidades Farmacéuticas, Chapter 1,
Article 19, Ibíd., p. 56.
14
13. Codificación Sanitaria Nacional. Bogotá, Ministerio de
Salud Pública, 1965, Decree 1174, 1950, Article 6, p. 138.
14. Ibíd. Resolution 000534, 1963, Article 3, p. 526.
15. Ibíd. Decree 1289, 1964, Article 2, p. 364.
16. Código de la Salud, Ministerio de Salud Pública, Quito.
May 10, 1971.
17. Servicio Nacional de Fiscalização da Medicina y Farmácia.
Brasilia, Brasil, personal communication, 1975.
18. Barnet and Muller, Global Reach.
19. Personal communication, Mexico City, November 1974.
20. Annual Survey Reports. Washington, DC, Pharmaceutical
Manufactures Association.
21. Nelson Gaylord. Statement in US Senate, Select
Committee on Small Brusiness, Subcomittee on Monopoly,
Present Status of Competition in the Pharmaceutical
Industry. Washington, DC, US Government Printing Office,
1967, 3: 917.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
22. Barnet and Muller, Global Reach, p. 158.
23. Personal conmunication, Bogotá, December 1974.
24. Personal conmunication, Bogotá, December, 1974.
25. Dunne Michael, et al. “Indications”, ibíd.
26. Farid Zoheir, Miner Walter F, Hassan Anwar and Trabolsi
Bishara. “Misuse of Antibiotics”. New England Journal of
Medicine 292: 216, January 23, 1975.
27. Sarasti Hernando. “Chloramphenicol in South America
(Cont.)”. New England Journal of Medicine 282: 813, April
2, 1970.
28. Ghitis Jacobo, “Chloramphenicol in South America“ (Cont.).
New England Journal of Medicine 282: 813, April 2, 1970.
29. Glass Bentley. Science and Ethical Values. Chapel Hill,
University of North Carolina Press, 1965.
30. Potter Van R. “Bioethics for Whom”. Annals of New York
Academy of Sciences 196: 200, June 7, 1972.