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OPOSICIÓN
1- Introducción
2- Descripción del trastorno
3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV
4- Aproximación a las causas
5- Evaluación
6- Tratamiento
7-Documentos de interés
1- Introducción
La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus formas más extremas, es decir,
verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras
de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado
a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el
niño con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un
trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de conducta desafiante
por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo
largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de
riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento
infantil desviado.”
Por todo ello, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de conducta clínicos más
serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una
probable carrera de problemas sociales, legales y de marginación.
2- Descripción del trastorno
El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposición (TDO) como “un patrón
recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad
que se mantiene por lo menos durante seis meses.”
Pese a que puede darse una evolución desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en
la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos
un evidente solapamiento y una relación evolutiva y jerárquica.
Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas a quienes el
sujeto conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la
exploración clínica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a sí
mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a
exigencias o circunstancias externas no razonables.
Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los síntomas ocurren
exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o del estado de ánimo.
Destacar, también, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices del
DSM-IV, especifican que debería considerarse este diagnóstico cuando las conductas de
oposición son secundarias a los problemas de falta de atención e impulsividad.
Como ocurre en la mayoría de los trastornos clínicos, no existe una etiología clara y que explique
de forma inequívoca el T.D.O.
Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar implicados
diversos factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la naturaleza de los primeros
intercambios recíprocos que se producen entre el niño y los adultos significativos de su entorno,
en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los
niños actúan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha
conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado,
terminan las demandas y la coacción (hacia los padres) y supone la obtención de algo deseado
por el niño. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de
frecuencia y magnitud en su ocurrencia.
Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la
educación o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos
niños. También se señalan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad
emocional, la depresión materna y presencia de psicopatología parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en
general, es el del abandonamiento del niño en la primera infancia por parte de los padres. Los
lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un
elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad
genética (historia de enferemedad mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la
sintomatología.
Así, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginación
social suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si bien, el trastorno puede
darse en cualquier estrato social.
Finalmente, respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados, destacar que algunos
estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de
conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la
personalidad. Se habla también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la
conducta violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con
estas alteraciones presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos investigadores
su posible relación con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relación, no ha podido
establecerse en niños prepúberes.
A nivel neurológico parece que se da un déficit serotoninérgico y noradrenérgico lo que se traduce
en una respuesta psicológica deficiente a los estímulos aversivos y, por tanto, una disminución de
la habilidad para aprender a impedir la agresividad.
5- Evaluación
La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de
cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder
establecer una línea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervención.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es
decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres,
maestros y, también, según la edad del niño, los autoinformes.
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su
página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los
baremos pertenecen a población hispana en EEUU).
Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el niño presenta
los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno
presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.
6- Tratamiento
Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que
nos ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no
disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, están documentadas mejoras
sustanciales respecto a la situación de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas líneas generales de intervención reside en el hecho de que en el
origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en
cada individuo.
Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más individualista que
nos haga entender las circunstancias especiales, únicas, que generan las respuestas particulares
de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los
antecedentes de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y de relación en el
seno de la familia, y la consideración de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias
desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatención en la infancia).
La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de los diferentes
factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será su tratamiento y peor el
pronóstico.
Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre
la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos,
en especial si cuenta con el apoyo de los padres.
a) Entrenamiento de padres
b) Intervención con el niño
a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres.
El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan métodos de interacción coercitivos
o negativos. No es de extrañar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a
los padres para regular y atenuar toda la sintomatología disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas
negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más
eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces.
Puede ser necesario también, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar
la vinculación con sus hijos (ver: Trabajando la vinculación afectiva con nuestros hijos).
Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey
(1.997) denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la evaluación y entrenamiento de
padres”.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos,
materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los padres lo
aplican a niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de agresividad.
Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados
colectivamente a un número determinado de padres con lo que los costes se reducen.
La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas para que sean
capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles. Este entrenamiento puede
llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de papeles,
ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También suelen incorporarse
estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solución de problemas.
Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y después de la
terapia, será que los niños entrenados en estas técnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo
en el ambiente exterior. Para asegurar el éxito de su aplicación externa, conviene incluir en el
programa de tratamiento, la práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al
niño para que utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello
deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras
personas externas. Es importante asegurar unos primeros éxitos para mantener un buen nivel de
motivación en el niño y su interés para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le
han creado problemas.
7- Documentos de interés:
ESTIMULACIÓN INFANTIL
ACTIVIDADES PARA NIÑOS DE 2 A 3 AÑOS
ACTIVIDADES PARA NIÑOS DE 2 A 3 AÑOS. JUEGOS Y ACTIVIDADES PARA
ESTIMULAR A LOS NIÑOS. EJERCICIOS DE ESTIMULACIÓN INFANTIL DE
MATEMÁTICAS, MÚSICA Y LENGUAJE.
Hay que procurar no imitar al niño repitiendo sus palabras de manera deformada.
- Poner a su disposición libros con imágenes, música infantil, espacio para pintar, etc. A esta
edad (2 años aproximadamente) hay que empezar con los juegos de construcción, que son
muy útiles para desarrollar todas las facultades mentales. Los más conocidos son los
mecanos y legos. También son indicados los que implican construir o ensamblar piezas:
circuitos para un tren, recortables de papel, plastilina, juegos de herramientas, confección de
vestidos o adornos (cuentas para hacer un collar o un cinturón, etc), etc.
- Aprender canciones infantiles y juegos de palabras.
- Utilizar juegos que permitan ordenar el material de forma lógica para memorizarlo (formar
una palabra con las iniciales de varios nombres). - Conversar frecuentemente sobre las
experiencias vividas, por ejemplo, a partir de fotografías.
- Juegos con agua. Enseñar a llenar un recipiente grande con otros más pequeños.
- Darle calcetines y pedirle que los agrupe por parejas, o colocar en un frutero distintas
variedades de frutas y pedirle que las separe unas de otras.
- Se puede comenzar también con los juegos simbólicos: reproducir el mundo de los adultos y
sus actitudes. Utilizan objetos reales (poner el chupete a papá, ayudar a lavar los platos a
mamá, etc). A partir de los 4-5 años, además de copiar la realidad, inventan una historia. A
partir de los 6 años, la historia que el niño inventa es una historia real.
- Alinear tres o cuatro objetos al lado de la pared. Pedirle que cierre los ojos y esconded uno.
Preguntadle: ¿Qué falta?
- Veo, veo. Hay que escoger objetos concretos de los que estemos seguros de que conoce la
palabra.
- Con los ojos cerrados reproducir el sonido de un objeto que el niño tenga cerca: las llaves,
un despertador, etc. Se le pide el nombre del objeto.
- Repetir el mismo ejercicio pero con objetos que pueda oler. - Repetir el mismo ejercicio,
pero con objetos que pueda tocar.
- De vez en cuando indicarle nombres y palabras relacionadas: cuadrado, rectángulo,
triángulo, etc.
- Pedirle que busque formas cuadradas o que se parezcan a los cuadrados y también formas
redondas.
- Clasificar y emparejar: calcetines, cubiertos, etc.
- Ordenar juguetes: las muñecas aquí, los coches allí.
- Parejas de imágenes.
- Dominó con imágenes.
- Clasificar según la forma: se ponen dos piezas de cada forma en un pequeño montón
encima de la mesa. Hay que empezar con 2 y aumentar a 3 y 4. Hay que asegurarse que los
colores son los mismos para todos los tamaños. Esta actividad se puede extender a clasificar
tazas y platillos, cucharas y tenedores, etc.
- Utilizar un ábaco que tenga bandas gruesas. Se comienza contando hasta 3, luego hasta 5
y, por último, hasta diez.
- Contar objetos: dedos, lápices, muñecos, etc. (primero 3, luego hasta 5, y posteriormente
hasta 10).
- Enseñarle a coger el lápiz (las habilidades motrices permiten esto alrededor de los 2 años y
medio) y que comience a trazar líneas verticales, horizontales (poco a poco).
- Actividades con plastilina. - Palabras con plastilina.
- Preguntarle los nombres de las cosas de la casa.
- Construcción de torres con bloques de madera.
- Preguntarle a menudo algunos colores.
- Cortar con tijeras. A partir de los 3 años, aproximadamente, es niño es capaz de hacer
cortes con tijeras especiales para niños (sin punta). Hay que ayudarle a recortar: todavía no
sabrá recortar formas redondas.
- Después de leer un cuento, pedirle que represente el papel de un personaje. - Pedirle que
baile canciones infantiles.
- Dibujos en los que algún elemento esté colocado al revés. Preguntar ¿Qué está mal?
- Juegos interpretativos: que interprete algún personaje.
- Fabricar álbumes con recortables.
- Plantar semillas.
- Aviones de papel.
- Clasificar tenedores y cucharas (tres de cada).
- Que ayude a poner la mesa.
EDUCACIÓN INFANTIL
ACTIVIDADES NIÑOS DE 3 A 4 AÑOS
ACTIVIDADES PARA NIÑOS DE 3 A 4 AÑOS. JUEGOS Y ACTIVIDADES PARA
ESTIMULAR A LOS NIÑOS. EJERCICIOS DE ESTIMULACIÓN INFANTIL DE
MATEMÁTICAS, MÚSICA Y LENGUAJE.
- Se pueden comenzar los juegos de regla: juegos de mesa (cartas, oca, parchís) y
de competición (actividades deportivas que enfrentan a dos grupos). Estos juegos
tienen una importante función en el desarrollo de las habilidades sociales y la
capacidad para negociar, ya que desarrollan el sentimiento de la vinculación y
pertenencia a un determinado grupo social.
- Para una sesión de aprendizaje es conveniente sentarse en una mesa grande de
cara a la pared, y dividir las actividades más o menos del siguiente modo:
- 5 minutos: Dibujar/copiar letras
- 5 minutos: aprendizaje de colores.
- 5 minutos: contar
- 5 minutos: significados de palabras.
- 5 minutos: cuento