Registro de Accidente

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

3. DOMICILIO
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento,
2. RUC 4. TIPO DE ACTIV
SOCIAL provincia)

6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDE
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE
AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCO

9. DOMICILIO
7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, 10. TIPO DE
8. RUC
SOCIAL provincia) ECON

12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSID
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE
AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° DNI /

17. 18. 19. 20. 22. TIEMPO DE

16. 21. TIPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN
ÁREA CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N PUESTO DE TRABA

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACTO D
ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE

TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
(DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
 ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL

31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TR

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus c

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓ
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:

www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesores.pe
Facebook: https://www.facebook.com/SSTAsesores?fref
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKU
Twitter: https://twitter.com/SSTasesores
Accidente de Trabajo
PRINCIPAL:

5. N° TRABAJADORES EN EL
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

PLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

PLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ADOR:

14. N° DNI / CE 15. EDAD

22. TIEMPO DE 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

EXPERIENCIA EN EL LABORAL
PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)

TE DE TRABAJO

26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

N° DÍAS DE N° DE
DESCANSO TRABAJADORE
GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MÉDICO S AFECTADOS
(DE SER EL CASO)

PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
 PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE

TE DE TRABAJO

RON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

ue mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desar

CTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

MES AÑO ESTADO de la implementación de la medida
correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).

DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:

s.pe
sores.pe
m/SSTAsesores?fref=ts
UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
/SSTasesores