INTRODUCCION

Desde los primeros trabajos de Hess y Zurcher, hasta los estudios mas
frecuentes que demuestran las complejidades anatómicas del conducto
radicular, se sabe desde hace tiempo que la raíz con un conjunto grácil cónico
y un solo agujero apical es la excepción en vez de la regla. Los investigadores
han demostrado múltiples orificios, aletas, deltas, bucles, conductos accesorios
y otras variaciones en la mayoría de los dientes.

El conocimiento de la morfología dental en el clínico es fundamental para poder

realizar nuestros procedimientos de una manera más fácil y efectiva así como
también brindarle al paciente un excelente tratamiento.
ACCESO IDEAL

La preparación de un acceso bien diseñado en esencial para la calidad del

resultado endodontico. Un acceso deficiente aumentara la dificultad del
procedimiento, comprometer el resultado final y en consecuencia, pondrá en
peligro la supervivencia a largo plazo del diente.

La preparación del acceso tiene como objetivo crear un camino liso y recto
hasta el conducto radicular y en último termino hasta el ápice. Una preparación
correcta permitirá la irrigación completa y facilitara el remodelado y una
obturación de calidad. El acceso ideal proporciona una entrada recta en los
orificios de los conductos con una forma de embutido que conduce
suavemente hasta el o los conductos.

El clínico debe encontrar el punto de equilibrio entre el acceso adecuado y la

eliminación de una cantidad excesiva de dentina que podría comprometer la
restauración final. El conocimiento íntimo de la anatomía del diente es
imprescindible para planear el punto donde se debe hacer la preparación.
Puesto que durante el desarrollo, la oposición de dentina ocurre prácticamente
con la misma rapidez alrededor de toda la circunferencia del diente, la
estructura morfológica externa tiende a predecir las localizaciones de la
cámara de la pulpa y del conducto.

La sección transversal de un diente en la unión cemento-esmalte casi siempre

revela el aspecto superior de la cámara de la pulpa; es importante que el
clínico comprenda esa parte de la anatomía.

PREPARACION DE LA CAVIDAD DE ACCESO EN LOS INCISIVOS Y

CANINOS SUPERIORES

Los incisivos central y lateral superiores tienen anatomías similares. Poseen

una raíz redonda y una corona con forma de pala. La proyección del eje central
sale en un punto incisal respecto a la superficie lingual. La preparación ideal
del acceso corresponde a un triangulo ovoide o redondeado de la superficie
lingual del diente, con una ligera curva en sentido lingual para evitar la
reducción del borde incisal. La colocación de un poste requerirá una
preparación mas recta, que puede afectar al borde incisal.

El canino superior es similar, pero tiene una raíz con forma más oval. La
preparación del acceso se adapta a esa forma, con una preparación ovoide en
la superficie lingual.
PREPARACION DE LA CAVIDAD DE ACCESO EN LOS INCISIVOS Y
CANINOS INFERIORES

Los incisivos inferiores pueden ser más problemáticos. Son significativamente

más anchos en la dimensión labilingual que en la mesiodistal. Puesto que
existe menos estructura dental de lo que podría sugerir la corona, se debe
cuidado para evitar la perforación lateral. La sección transversal varía de un
ovoide alargado hasta una forma ligeramente similar a la de un reloj de arena.
Esta sección transversal no es obvia en la radiografía hecha con la angulación
normal, pero se puede detectar si se cambia el ángulo horizontal.
Aproximadamente el 41.4% de los dientes anteriores tienen dos conductos. Por
tanto, el clínico siempre debe sospechar la existencia de un segundo conducto.

Por razones estéticas, el acceso tradicional se hace desde el lado lingual, pero
esto compromete el principio de la línea recta, puesto que el acceso se debe
curvar para evitar el borde incisal. En algunos casos puede ser más deseable
un acceso bucal, debido al apiñamiento o por razones estructurales, lo que
puede suponer menos compromiso del principio de la línea recta. Si el borde
incisal tiene un desgaste significativo, el acceso se sitúa directamente en el eje
largo del diente. La elección del acceso se debe basar en su facilidad y en la
conservación de la mayor cantidad posible de estructura dental. Con los
materiales de restauración modernos, la reparación de un acceso bucal es
estéticamente aceptable. El canino inferior tiene una anchura mesiodistal
mayor, pero los principios de diseño son, por los demás, iguales.

PREPARACION DE LA CAVIDAD DE ACCESO EN LOS PREMOLARES

SUPERIORES

Los dos premolares requieren un diseño similar de la preparación de acceso.

Aunque el primer premolar suele tener dos raíces y el segundo solo una, la
preparación es ovoide y dirigida a través del centro de la superficie oclusal. Los
dientes con raíces divergentes requieren una preparación del acceso
bucolingual menor y los dientes con conductos paralelos necesitan una
preparación más amplia. La anchura de la raíz en el área cervical equivale
aproximadamente a las dos terceras partes de la anchura en los puntos de
contacto, lo que proporciona al clínico una sensación falsa de la estructura
dental disponible. En el primer premolar es frecuente una concavidad mesial.
Por tanto, se necesita una preparación conservadora del conducto para evitar
la perforación hacia el lado mesial.

PREPARCION DE LA CAVIDAD DE ACCESO EN LOS PREMOLARES

INFERIORES

Los premolares inferiores tienen una sección transversal redondeada. En

consecuencia, el conducto primario suele estar localizado en el centro de la
raíz. Aunque estos dientes solo suelen tener un conducto, pueden existir
alteraciones significativas en la forma de la raíz. Una proyección de la línea
central del conducto suele salir del diente en la punta de la cúspide. El acceso
ideal es ligeramente oval, se extiende hacia la punta de la cúspide bucal,
desde el suco central y afecta a la cresta de la cúspide. La cara oclusal del
premolar inferior rara vez es perpendicular al eje largo de la raíz. Si la fresa se
alinea perpendicular a la superficie oclusal, se puede producir una perforación
hacia el lado bucal.

PREPARCION DE LA CAVIDAD DE ACCESO EN LOS MOLARES

SUPERIORES

De modo tradicional, la preparación del acceso en los molares superiores se

describe como una forma triangular que conecta las proyecciones de las líneas
de los conductos mesiobucal, distobucal y libiolingual. La raíz mesiobucal del
molar superior es la más compleja de toda la dentición. Varios autores han
encontrado que hasta el 90% de estas raíces tienen segundos conductos o
prolongaciones que salen del conducto mesiobucal. Estos conductos suelen ser
mesiales a una línea dibujada entre los conductos mesiobucal y lingual,
situados bajo la cresta marginal mesial. La forma del contorno tradicional se
debe modificar hacia una forma más trapezoidal, que se extenderá en sentido
mesial para descubrir la anatomía extra.

PREPARACION DE LA CAVIDAD DE ACCESO EN LOS MOLARES

INFERIORES

El contorno del acceso en los molares inferiores debe ser una extensión de las
proyecciones de los conductos, hasta la superficie oclusal. Si el diente tiene un
solo conducto distal, la forma del contorno será habitualmente triangular. Si
existen dos conductos distales, el contorno es más trapezoidal. Conviene
señalar que el surco central del la superficie oclusal es realmente lingual al eje
central de la cámara de la pulpa. Las aberturas de los conductos mesiobucales
de algunos molares están situadas realmente bajo la punta de la cúspide
mesiobucal. Los cambios ligeros de la angulacion mesial pueden modificar las
direcciones necesarias para colocar los instrumentos.

FORMA CONVENIENTE DE LOS MOLARES

Existen dos procedimientos importantes para potenciar la visualización y

preparación del conducto radicular, una vez que el clínico ha accedido a la
cámara principal.

1.- Eliminación de la pared sobresaliente de las astas de la pulpa, que se

consigue mejor usando el “vientre” de una fresa redonda en dirección vertical.
2.- Eliminación de la protuberancia interna natural en la región cervical, que se
puede conseguir con trepanos Gates-Glidden e instrumentos de diamante con
extremo redondeado.

Para facilitar la introducción de las limas, el conducto mesiobucal del molar

superior requiere con frecuencia una pared de la forma conveniente. Esta
forma se puede ampliar con un trépano Gates-Glidden o con fresas de
diamante cónicas, usadas con un movimiento de barrido hacia la línea de
preparación del acceso. Puesto que la dentina puede ser fina en la zona de la
furcacion, se debe tener cuidado para mantener un diámetro pequeño y aplicar
la presión fuera de la furcacion, con el fin de prevenir la perforación.

NORMAS PARA LA PREPARCION DE ACCESO

La mayoría de los clínicos dividen la limpieza y el remodelado, en la

preparación del acceso, el remodelado radicular y el remodelado apical. El
clínico puede utilizar los pasos siguientes para crear un acceso excelente:

1.- Puesto que la anatomía interna dicta la forma del acceso, el primer paso
para preparar un buen acceso consiste en visualizar la localización del espacio
de la pulpa. Las angulaciones bucolinguales y la anatomía de la corona se
evalúan visualmente. La anatomía cervical se puede determinar por el tacto,
usando un explorador colocado bajo el surco, para palpar la forma cervical. La
palpación a lo largo de la encía adherida ayudara a determinar la localización y
dirección de la raíz. Después se suelen usar las radiografias diagnosticas para
estimar la posición de la cámara de la pulpa, el grado de calcificación de esta
cámara y la longitud aproximada del conducto. El clínico utilizara la
información suministrada por todas esas exploraciones, para decidir la
dirección de penetración de la fresa inicial. En situaciones difíciles, a veces es
preferible preparar el acceso inicial sin colocar el dique de goma.

2.- Cualquier material de restauración que impida el acceso en línea recta debe
eliminarse antes de acceder a la cámara de la pulpa, para prevenir el
alojamiento de residuos en los conductos. No es necesario eliminar todo el
material de restauración, sino solo el que se encuentre en el camino de acceso
ideal. Las caries se eliminan para evitar que las soluciones de irrigación se
filtren fuera del dique de goma, hacia la boca y para prevenir la contaminación
bacteriana del conducto radicular con saliva. En ocasiones es necesario colocar
una restauración provisional, para crear un sellado eficaz y facilitar la
colocación del dique de goma. Se puede hacer un ajuste oclusal de 1-2mm de
los dientes con el fin de establecer un punto mas exacto para medir la longitud
del conducto y reducir la sensibilidad a la presión postoperatoria.

3.- El techo de la cámara de la pulpa se perfora mejor con una fresa redonda.
Se deben usar una fresa del nº2 en los dientes anteriores y los premolares, y
una fresa del nº4 en los molares. Para los dientes con coronas de porcelana se
debe utilizar un instrumento de diamante redondo, refrigerado con agua, hasta
que se llega a la dentina; de ese modo se previene la fractura de la porcelana
fina. Es preferible dirigir la fresa hacia la parte más grande de la cámara de la
pulpa. En dientes con múltiples raíces calcificadas, es mejor dirigir el acceso
hacia el conducto mas grande. De esta forma aumentara la probabilidad de
localizar el conducto y evitar la perforación.

4.- Una ve localizada la cámara de la pulpa (con ligera presión hacia arriba), se
usa la fresa redonda para eliminar el techo de la cámara desde abajo; se debe
emplear el “vientre” de la fresa para comprar con un solo movimiento. Este
paso establece la forma de contorno inicial. La cámara de la pulpa se debe
enjuagar frecuentemente con solución de hipoclorito sódico, para eliminar los
residuos y las bacterias.

5.- Se usa una sonda exploradora de doble extremo DG 16 agudo, para

localizar los orificios de los conductos y determinar su angulo de partida desde
la cámara principal. En dientes intensamente calcificados, el empleo de
visualización mejorada, la transiluminacion y el examen cuidadoso del color de
la dentina interna, facilitan la localización del conducto. Se puede aplicar una
luz de fibras ópticas en el aspecto cervical de la corona, lo que con frecuencia
revela detalles sutiles, en otro caso invisibles.

6.- Una vez localizados los conductos, se introduce en el conducto una lima tipo
K del nº10 o 15, para determinar su permeabilidad. Si el conducto es
suficientemente grande para aceptar una lima del nº20 o 25, se puede pasar a
la fase siguiente. Si el conducto es estrecho, será necesario instrumentar su
parte superior con limas Hedstrom o tipo K, a fin de obtener el espacio
suficiente para usar las fresas Gates-Glidden. Las limas Hedstrom se pueden
emplear con presión lateral en dirección opuesta a la furcacion, para ampliar el
conducto en sentido lateral y evitar la perforación. En este momento se puede
determinar la longitud del diente, pero también puede hacerse mas tarde. Se
debe tener cuidado durante el mantenimiento de las limas dentro del conducto
radicular, hasta que se determine la longitud con seguridad. Se puede
introducir una sustancia lubricante, como el RC Prep., un preparado con base
acuosa que no produce coagulación del tejido pulpar vital. El tejido pulpar
coagulado podría formar un tapón de colágeno en el ápice y dificultar la
limpieza y el remodelado.

7.- El paso siguiente consiste en iniciar el acceso radicular. Existen dos modos
de conseguirlo. El método tradicional y mas popular consiste en usar un
trepano Gates-Glidden con la técnica step-back. Esta técnica conlleva la
creación de una forma cónica mediante introducción del trepano Gates-Glidden
mas pequeño hasta que se encuentra una resistencia ligera y después se
introducen trepanos mayores hasta profundidades progresivamente menores.
El clínico debe introducir los instrumentos en el conducto hasta que note
resistencia. Es importante no forzar el trepano en sentido apical. Se emplean
trepanos Gates- Glidden de los números 1, 2 y 3. Los números 4, 5 y 6 solo se
usan en la zona coronal por encima del orificio del conducto, para crear una
forma de embudo o campana que facilite la introducción de las limas. Este
procedimiento creara una forma conveniente, con acceso al conducto mas en
línea recta. La forma conveniente se obtiene utilizando el trepano Gates-
Glidden con un movimiento de barrido hacia arriba, con la presión lateral
alejada de la furcacion. Un método alternativo se basa en la utilización de una
lima níquel y titanio motorizada, con conicidad 0.08 a 0.12, para establecer la
forma de la parte superior del conducto; después se acampana el orificio con
un trepano Gates-Glidden del nº 5 o 6.

8.- La forma del contorno final se establece con una fresa de diamante cónica
de punta redonda, después de haber localizado los conductos y completado la
abertura inicial. Esta importante forma del contorno depende de la anatomía
interna y se modificara para mejorar la visibilidad, establecer la forma
conveniente y conservar la estructura dental critica.

USO DEL EXPLORADOR PARA LOCALIZAR LOS ORIFICIOS DE

ENTRADA

Una vez abierta la cámara de la pulpa, los orificios de los conductos se

localizan con el explorador endodoncico. Este instrumento es para el
endodoncista lo que la sonda para el periodoncista. Representa una
prolongación de los dedos del clínico, que le permiten alcanzar, palpar y
muchas veces, excavar los tejidos duros. La anatomía natural dicta los lugares
usuales de los orificios, pero las restauraciones, las protusiones dentinarias y
las calcificaciones pueden alterar la configuración real encontrada por el
clínico. Mientras se sonda el suelo de la cámara, es frecuente que el explorador
penetre o desaloje depósitos calcificados que bloquean un orificio.

La colocación del instrumento en el orificio permite al clínico comprobar la

dirección del tallo para limpiar las paredes del orificio. Además, el explorador
se usa para determinar al ángulo con el que los conductos parten desde la
cámara principal. El explorador endodontico es preferible a la fresa rotatoria,
como instrumento para localizar los orificios de los conductos. El diseño con
extremo doble ofrece dos ángulos de acceso diferentes.

ACCESO A TRAVES DE CORONAS DE RECUBRIMIENTO COMPLETO

La construcción de coronas de calidad debe tener en cuanta la relación de

oclusión con el diente opuesto, como consideración primaria. Se puede
construir una corona artificial con cualquier forma, diámetro, altura o ángulo; la
variación de esta corona puede destruir la relación visual con el verdadero eje
longitudinal. El estudio cuidadoso de la radiografía preoperatoria identifica la
mayoría de esas situaciones.

El acceso a través de una corona artificial se debe obtener con refrigeración,

incluso cuando se usa el dique de goma. El calor generado por la fricción
podría dañar los tejidos blandos adyacentes, incluyendo el ligamento
periodontal; si el diente ha sido anestesiado o carece de vitalidad, el paciente
no percibe el dolor. Una vez obtenida la penetración del metal, se puede
emplear una fresa redonda afilada y avanzar hacia la cámara de la pulpa
central. Las limaduras del metal y los residuos procedentes de la cavidad de
acceso se deben eliminar con frecuencia, puesto que las esquirlas pequeñas
pueden provocar obstrucciones grandes en el conducto radicular fino.

Una vez obtenido al acceso suficiente, el clínico debe examinar los márgenes y
los espacios internos en busca de caries y filtraciones. También se debe
explorar el suelo de la cámara de la pulpa para detectar posibles signos de
fractura o perforación. El interior de la corona puede ser “una caja de
sorpresas”, que contenga desde caries extensas hasta dentina intacta.

INTERPRETACION DE LAS LÁMINAS

 LAMINA I

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

La anatomía representada en las láminas siguientes esta tomada de dientes

humanos reales, utilizando la tecnología moderna de imagen tridimensional (3-
D). Los dientes se exploraron con escáner tomografíco de alta resolución
asistido por ordenador. Después, los datos se manipulan mediante programas
de ordenador registrados, para obtener las reconstrucciones 3-D y la
visualización.

Algo rectangular en la superficie labial, y con forma de pala en la parte

proximal, la corona del incisivo central superior es mas adecuada para el
acceso endodontico, y ocupa una posición ideal para la visualización directa o
con espejo. Este diente es especialmente adecuado para las primeras
experiencias clínicas, puesto que más de la tercera parte de su conducto se
puede ver directamente.

El primer punto de entrada se perfora, utilizando una fresa redonda, justo por
encima del cíngulo. La dirección debe corresponder al eje largo de la raíz. Se
hace una abertura aproximadamente triangular, en antipacion de la forma final
de la cavidad de acceso. Es frecuente la penetración en la cámara de la pulpa,
durante la entrada inicial. Cuando se nota la sensación de “caída a través del
techo” de la cámara de la pulpa, se emplea la fresa redonda para trabajar
hacia afuera, en dirección al borde incisal.

La morfología de la raíz cónica, con disminución rápida del diámetro hacia el

apice, es muy característica. En sección transversal, el conducto radicular
aparece ligeramente triangular en la parte cervical, y se convierte de forma
gradual en redondo conforme se aproxima al agujero apical. Los conductos
múltiples son raros, mientras que resultan comunes los conductos accesorios y
laterales. Kasahara et al20 estudiaron 510 incisivos centrales superiores para
determinar el grosor y la curvatura del conducto radicular y las localizaciones
de los conductos. Más del 60% de los especimenes tuvieron conductos
accesorios, y el agujero apical estaba localizado fuera del ápice en el 45% de
los dientes.

LAMINA II

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

La corona del incisivo lateral superior, con su forma de tendencia oval, es casi
ideal para el acceso endodontico. La entrada inicial, con una fresa del nº 2 o 4,
se hace justo por encima del cíngulo. La cavidad de acceso es ovoide. Se refina
con una fresa redonda, o con una fresa de diamante cónica larga, de extremo
redondo. En ocasiones, la corona esta como “invaginada” y asume la forma de
un lápiz despuntando. Si se va a colocar una corona en el diente después del
procedimiento endodontico, la preparación del acceso se debe extender hacia
abajo, hasta la porción media de la corona; en otro caso, la preparación del
acceso se hace en la superficie lingual. Algunos incisivos laterales tienen una
hendidura profunda en la cara lingual, que comienza en el cíngulo. En raras
ocasiones, esa hendidura se extiende hacia el ápice en la estructura radicular,
creando un defecto periodontal intratable.

La sección transversal radicular de la cámara de la pulpa varía desde oval en la

porción cervical, hasta redonda en el apical. La raíz es ligeramente cónica y
tiende a presentar una curvatura ligera, mientras que el ápice esta curvado
muchas veces hacia el lado distal.

En ocasiones, el acceso se puede ver complicado por la presencia de un dens

in dente (es decir, una invaginación de parte de la superficie lingual del diente
en la corona). El incisivo lateral es la pieza que presenta con mas frecuencia un
dens in dente, con incidencia variable entre el 0.04 y el 10%. Estos dientes
están predispuestos a las caries debido a la malformación anatómica, y es
posible la afectación de la pulpa antes de que se haya desarrollado por
completo el ápice radicular. Se han comunicado casos en los que estaba
conservada la vitalidad de la pulpa.

LAMINA III

CANINO SUPERIOR

El canino es el diente mas largo de toda la arcada. La corona larga, con

esmalte grueso, esta expuesta a un desgaste incisal pronunciado, y muchas
veces tiene erosiones cervicales profundas por envejecimiento.

La cavidad de acceso se corresponde con la forma lingual de la corona, y es

oval. Para conseguir el acceso en línea recta, el clínico debe ampliar la cavidad
en sentido incisal. Es necesario tener cuidado para no debilitar en exceso la
cúspide, que ha de soportar una función intensa. El acceso inicial se hace
ligeramente por debajo de la porción media de la corona, en el lado lingual,
utilizando una fresa redonda del nº 2 o 4, y se perfecciona con una fresa
diamante larga, cónica y de punta redonda. Si la cámara de la pulpa tiene
localización apical, puede ser necesaria una fresa de tallo largo. La cámara
permanece oval conforme continúa en sentido apical, a través de la región
cervical y por debajo de ella.

El conducto radicular es razonablemente recto y bastante largo; muchos

caninos requieren instrumentos con longitud superior a 25mm. Es frecuente
que el ápice se curve en los últimos 2 o 3 mm y puede hacerlo en cualquier
dirección.

El agujero apical suele estar cerca del ápice anatómico, pero también puede
ocupar una posición lateral. En cualquier caso, cuando resulta necesario el
acceso quirúrgico, suele ser relativamente fácil.
 LAMINA IV

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR

El primer premolar superior es un diente de transición entre los incisivos y los

molares, y la mayoría de las veces tiene dos raíces. Los orificios de los
conductos están situados por debajo y en posición ligeramente central
respecto a las puntas de las cúspides. La apertura inicial se hace con una fresa
redonda en la fosa central, y es oval en la dimensión bucolingual. La
preparación se completa con una fresa de diamante larga y cónica, con la
punta redonda. Una vez localizado el orificio de un conducto, el clínico debe
buscar un surco de desarrollo que conduce a los otros orificios. Puesto que la
región cervical es mas estrecha en sentido mesiodistal, el clínico debe actuar
con precaución para evitar la perforación. Muchos de estos dientes tienen una
concavidad en el lado mesial, por lo que la zona lateral por debajo de la
cámara de la pulpa es fina. Tal hecho se debe tener en cuenta durante la
localización de los conductos, la apertura de los orificios de los ismos y la
introducción de un poste.

Las irregularidades radiculares consisten en raíces fusionadas en conductos

separados, raíces fusionadas con interconexiones o “cinchas”, raíces
fusionadas con un agujero apical común y los casos inusuales de tres raíces. La
dirección del explorador endodontico o de una lima pequeña identificara la
anatomía, la incidencia de primeros premolares superiores con tres raíces, tres
conductos y tres forámenes, fue del 6% entre los casos estudiados.
Las raíces son considerablemente mas cortas y finas que la de los caninos. En
los dientes con dos raíces, ambas suelen tener la misma longitud. El agujero
apical suele estar cerca del ápice anatómico, y es frecuente que la porción
apical de las raíces se adelgace con rapidez, para terminar en unas punas
extremadamente estrechas y curvas. La raíz bucal puede estar fenestrada, lo
que conduce a los mismos problemas que en los caninos.

Este diente esta predispuesto a las fracturas mesiodistales de la raíz y de la

base de las cúspides, en particular de la cúspide bucal. Si se sospecha una
fractura se deben eliminar todas las restauraciones, y se inspeccionara la
anatomía de la corona utilizando iluminación con fibra óptica y ampliación.
Después del tratamiento endodontico es obligatoria la cobertura completa de
la superficie de oclusión, para prevenir la fractura de las cúspides, la corona y
las raíces.

LAMINA V

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

El segundo premolar superior tiene una corona con morfología similar a la del
primero, pero la forma de la raíz es distinta. El segundo solo suele tener una.
Pueden existir dos conductos separados, dos conductos que se anastomosan
en un solo, o dos conductos con interconexiones o “cinchas”. Son posibles los
conductos accesorios y laterales, pero resultan menos frecuentes que en los
incisivos. Según Vertucci et al, el 75% de los segundos premolares superiores
tienen un conducto en el ápice, el 24% tiene dos forámenes y el 1% presenta
tres forámenes. Entre los dientes estudiados por esos autores, el 59.9% tenia
conductos accesorios. Cuando los dos conductos se unían en uno, el conducto
lingual tenía una línea de acceso recta hasta el ápice.

La raíz del segundo premolar superior suele tener una longitud similar a la del
primero, y es frecuente la curvatura apical, sobre todo en pacientes con
cavidades sinusales grandes. La proximidad al seno puede hacer que un
absceso periapical drene en el seno, y que el seno quede expuesto durante la
cirugía apical.

El segundo premolar superior, como el primero, esta predispuesto a las

fracturas radiculares mesiodistales y a las de la base de las cúspides, sobre
todo la de la cúspide bucal.

LAMINA VI

PRIMER MOLAR SUPERIOR

El “molar de los seis años” es el diente con mayor volumen y el mas complejo
en cuanto a la anatomía de las raíces y los conductos. Quizás sea también el
más tratado en el que se produce el mayor porcentaje de fracasos
endodonticos.

Las tres raíces individuales del primer molar superior una mesiobucal, otra
distobucal y otra lingual, forman un tripoide. La raíz lingual es la más larga, la
que tiene mayor diámetro y la que ofrece un acceso más fácil. Con frecuencia
se curva hacia el lado bucal en su tercio apical, lo que quizá no se aparece en
la radiografía. Su orificio de entrada esta desplazado hacia la superficie
lingual, y la raíz se separa de la línea media. Su sección transversal es plana,
acintada y requiere atención estrecha para el desbridamiento y la
instrumentación. Por fortuna, esta raíz rara vez tiene más de un agujero apical.
La raíz distobucal es cónica y habitualmente recta. La mayoría de las veces
tiene un conducto. Sin embargo, en ocasiones tiene dos conductos, que se
funden en uno hacia el ápice.

La raíz mesiobucal del primer molar superior Green hallo dos agujeros en el
14% de las raíces mesiobucales y dos orificios en el 36%. Según pineda, el 42%
de estas raíces tienen dos conductos y dos forámenes apicales. Slowey apoyo
la conclusión de pineda y Kulild y Peters indicaron que el 95.2% de las raíces
mesiobucales examinadas, contenían un segundo conducto en la mitad
coronal, el clínico siempre debe asumir que existen dos conductos en la raíz
mesiobucal, hasta que se demuestre otra cosa. El orificio extra esta situado en
algún lugar entre los orificios mesiobucal y palatinolingual. A veces, el orificio
extra tiene una posición muy mesial, el clínico debe buscarlos específicamente.
Una preparación del acceso con forma romboidal ayuda a localizar estos
conductos de posición medial. En casos raros, la raíz mesiobucal tiene tres
conductos.

Como el premolar, el primer molar superior se puede fracturar, de modo

habitual a través del surco central o en la base de la cúspide bucal. Las
fracturas se pueden extender en la furcación, creando un defecto periodontal
intratable.

LAMINA VII

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

El segundo molar superior es muy similar al primero en cuanto a la corona,

aunque mas pequeño. El acceso se suele preparar en ambos dientes sin alterar
la cresta transversal. En general, la preparación del segundo molar resulta más
fácil, debido al acceso en la línea recta hasta el punto de entrada.
La característica morfológica distintiva del segundo molar superior radica en
que sus tres raíces están mas juntas, a veces fusionadas. Suelen ser más
cortas que las raíces del primer molar y no tan curvas. Los tres orificios de
entrada pueden formar un triangulo plano, y a veces están situados casi en la
línea recta. El suelo de la cámara es marcadamente convexo lo que
proporciona una ligera forma de embudo a los orificios de entrada de los
conductos. En ocasiones, estos se curvan en la cámara para adoptar un ángulo
más horizontal, lo que puede requerir la eliminación de un reborde de dentina,
para poder acceder al conducto en la línea más directa con su eje. A veces, los
dientes con raíces fusionadas solo tienen 2 conductos y en raras ocasiones solo
presentan 1. Loas dientes con 2 conductos suelen tener uno bucal y otro
lingual, ambos con la misma longitud e igual diámetro.

La apertura del acceso inicial se hace con una fresa redonda, que resulta la
más adecuada para descubrir la cámara de la pulpa, y después se emplea una
fresa de diamante cónica con punta roma para completar la forma del
contorno. El segundo molar puede estar inclinado hacia el lado distal, hacia el
bucal o hacia ambos, lo que quizá complique el acceso, especialmente cuando
la apertura de la boca esta limitada o la boca es pequeña. Un diente inclinado
en sentido distal puede requerir una forma de conveniencia exagerada para
obtener un acceso adecuado al conducto mesiobucal.

LAMINA VII

TERCER MOLAR SUPERIOR

La perdida de los primeros molares constituye con frecuencia la razón para

considerar el tercero como punto de apoyo estratégico.
La anatomía radicular del tercer molar resulta totalmente impredecible y quizá
se deba explorar la morfología de los conductos radiculares antes de prometer
el éxito. Sin embargo, muchos terceros molares tienen una formación
adecuada de las raíces y, si la accesibilidad es razonable no existe razón para
que no sigan formando parte de la dentición funcionante después del
tratamiento endodoncico.

Algunos de estos dientes tienen un conducto y otros tienen dos pero la mayoría
poseen tres. La forma del contorno de la preparación de acceso depende de la
anatomía interna. Algunos contornos serán triangulares y otros casi en línea
recta.

LAMINA IX

INCISIVO CENTRAL Y LATERAL INFERIORES

Estrechos y planos en dirección bucolingual los incisivos inferiores son los mas
pequeños del ser humano adulto. Visibles radiográficamente desde solo dos
planos, muchas veces parecen más accesibles de lo que son en realidad y su
tratamiento puede plantear un reto. La cara lingual de la corona ofrece un área
limitada para el acceso de la presa nº 2 es la ideal para realizar la preparación
del acceso. La forma del contorno del acceso debe ser oval. El acceso
tradicional es lingual, pero un acceso labial puede resultar más apropiado en
algunas situaciones.

Los incisivos inferiores tienen con frecuencia dos conductos. Se hallo que el
41.4% de los incisivos inferiores tenían dos conductos separados; entre estos
dientes, solo el 1.3% tenían orificios de entrada separados. El clínico siempre
debe buscar un segundo conducto desde el punto de vista radiográfico, si el
conducto obvio desaparece súbitamente, el clínico debe sospechar la presencia
de dos conductos.

El acceso labial facilita el hallazgo y la limpieza del conducto lingual. Los

incisivos inferiores con dos raíces son frecuentes. La escasa anchura
mesiodistal de la raíz predispone la perforación lateral. Se debe tener cuidado
para alinear la fresa con el eje largo del diente. Las curvaturas apicales y los
conductos accesorios son comunes en los incisivos anteriores.

LAMINA X
 CANINO INFERIOR

Robusto y considerablemente más ancho en asentido mesiodistal que los

incisivos, los caninos inferiores rara vez tienen problemas endodoncicos. En
ocasiones tienen 2 conductos y dos raíces. La cavidad del acceso es oval y se
puede extender en dirección incisal para mejorar el acceso. El conducto es oval
en el área cervical, pero se redondea en el ápice. Se deben tener cuidado para
desbridar las paredes en forma de cuadro. Si existen dos raíces, una de ellas
siempre es más fácil de instrumentar. La otra debe ser abierta y remodelada
de acuerdo con el primer conducto, para prevenir el empaquetamiento de los
restos de dentina y la perdida del acceso. El curvado de los instrumentos en el
acceso inicial permite al clínico seguir hacia abajo la pared lingual o bucal de la
raíz, hasta que la punta llega al foramen. Una vez localizado el conducto difícil,
se hará todo lo posible para remodelar y dar forma de embudo a su abertura
con el fin de conservar el acceso.

LAMINA XI

PRIMER PREMOLAR INFERIOR

El tratamiento del primer premolar inferior puede ser muy fácil o muy difícil. La
anatomía pulpar puede ocultar una complejidad no apreciada en la radiografía.

Desde el punto de vista anatómico, la corona consiste en una cúspide bucal

bien desarrollada y una cúspide lingual pequeña y casi inexistente. La línea
central de la raíz se extiende hacia la punta de la cúspide; la preparación del
acceso comienza en el surco central, se extiende hacia la punta de la cúspide y
afecta con frecuencia a la cresta cuspidea. Este contorno oval se obtiene con
una fresa redonda del n.º 2 o 4, seguida por una fresa de diamante larga,
cónica y con punta redondeada. Se debe tener cuidado para alinear la fresa
con el eje largo de la raíz. La sección transversal de la cámara de la pulpa es
casi redonda en los dientes con un solo conducto, y oval en los que tienen dos.
La línea central de la raíz se extiende hacia la punta de la cúspide.

Según Zillich y Dowson existe un segundo o tercer conducto en al menos el

23% de los primeros premolares inferiores.

Un estudio de Vertucci revelo que los primeros premolares inferiores tenían un

conducto en el ápice en el 74% de los dientes examinados, dos conductos en el
ápice en el 25.5% y tres conductos en el apice en el 0,5% restante. Baisden,
Kulild y Séller comunicaron la existencia de conductos en forma de C en el 14%
de las raices de los primeros premolares inferiores, que tenian un conducto
radicular y dos foramenes apicales.

LAMINA XII

SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR

Con corona muy similar a la del primero, el segundo premolar inferior tiene una
raíz más o menos problemática. La corona tiene una cúspide bucal bien
desarrollada, y otra lingual mejor formada que la del primer premolar. El
acceso es similar, con una forma del contorno más o menos oval, que se
extiende desde el surco central hacia la punta de la cúspide y afecta a la cresta
cuspidea. Se ha comunicado que solo el 12% de los segundos premolares
inferiores estudiados tenían un segundo o tercer conducto. Vertucci, Seelig y
Gillis demostraron que el segundo premolar inferior tenía un conducto en el
ápice en el 97,5% de los casos, y dos conductos en solo el 2,5% de los dientes
estudiados. Bram y fleisher comunicaron un caso con cuatro conductos
distintos.
Una consideración importante que no debe ser pasada por alto es la posición
anatómica del agujero mentoniano y las estructuras neurovasculares que
pasan a través. La proximidad de esos nervios y vasos sanguíneos puede
conducir a una parestesia temporal por un proceso inflamatorio agudo cuando
se produce un absceso periapical en el segundo premolar inferior. Al parecer,
las exacerbaciones en esta región son más intensas y resistentes al
tratamiento no quirúrgico, que en otras partes de la boca.

LAMINA XIII

PRIMER MOLAR INFERIOR

El primer molar inferior es el primer diente posterior permanente que brota y

parece ser la pieza que requiere con más frecuencia tratamiento endodoncico.
Aunque suele tener dos raíces, en ocasiones posee tres, con dos conductos en
la raíz mesial y uno o dos en la distal. Los conductos de la raíz distal son más
grandes que los de la mesial. Un orificio de entrada en el conducto ancho en
sentido buco lingual indica la posibilidad de un segundo conducto, o de uno
acintado con cinchas complejas, que pueden complicar la limpieza y el
remodelado. Las raices mesiales suelen ser curvas, y el más curvo es el
conducto mesiobucal. Puede existir una curva significativa en el plano
bucolingual que quizá no se aprecie en la radiografía. Los orificios de entrada
se suelen encontarr bien separados en la cámara pulpar. El orificio mesiobucal
se localiza con frecuencia bajo la cúspide mesiobucal.

Los conductos dístales son mas fáciles de localizar; una vez identificados, se
pueden usar como referencias para encontrar los mesiales. El acceso se inicia
con una fresa redonda del n.º 4 para localizar los conductos; después se
definen el contorno con un instrumento de diamante cónico, largo, y de punta
redonda. Puesto que las entradas de los conductos mesiales están situadas
bajo las cúspides mesiales, pueden ser difíciles de localizar con las
preparaciones de acceso convencionales. Como parte de la preparación de
acceso, se deben rehuir las cúspides que no son de soporte de los dientes
posteriores. El primer molar inferior, como todos los dientes posteriores,
siempre deben recibir un recubrimiento oclusal completo después del
tratamiento endodoncico. Por tanto es preferible una cavidad de acceso mas
amplia, para localizar los limites y los orificios de entrada, en vez de una
preparación conservadora con la que quiza se pasen por alto uno o mas
conductos. Skidmore y Bjorndal afirmaron que aproximadamente uno de cada
tres primeros molares inferiores estudiados tenían cuatro conductos
radiculares.

En raras ocasiones existe una tercera raíz, más pequeña y mas corta. Se
encuentra en la parte distolingual y puede presentar forma de un gancho
apical agudo dirigido hacia el lado bucal, no evidente en la radiografía. Los
orificios de los dos conductos localizados vestalmente se pueden encontrar en
posición extrema lingual y bucal.

Los múltiples orificios accesorios están localizados en las áreas de furcacion de

los molares mandibulares. Estos agujeros pueden ser imposibles de limpiar y
remodelar directamente, y se ven rara vez, excepto ocasionalmente en una
radiografía postoperatoria si se han llenado con sellador del conducto radicular
o gutapercha caliente. Puesto que las concentraciones de hipoclorito de sodio
tienen la capacidad de disolver los productos proteínicos en degeneración, el
área de furcacion de la cámara pulpar se debe exponer a conciencia para
permitir que esas soluciones lleguen a las aberturas diminutas.

LAMINA XIV

SEGUNDO MOLAR INFERIOR

El segundo malar inferior tiene una corona algo más pequeña que la del
primero, tiende a ser mas simétrico y se caracteriza por la proximidad de sus
raíces. Es frecuente que las raíces describan una curva gradual en la porción
distal, que coloca los ápices más juntos. El grado de la curvatura y la
configuración del conducto se estudiaron en las raíces mesiales de 100
primeros y segundos molares inferiores seleccionados al azar; el 100% de los
especimenes tuvieron curvatura tanto en la parte lingual como en la
mesiodistal. En dos estudios separados Waine comunico que el 4 y el 7,6% de
los segundos molares inferiores tenian una configuración de los conductos en
C. También hallo que el 4% tenia dos raíces con dos conductos, que la mayoría
tenia dos raíces y tres conductos y la presencia de dos conductos distales era
menos frecuente que en el primer molar inferior. El acceso se realiza en la
superficie mesial de la corona, y la apertura se extiende solo ligeramente distal
al surco central. Se emplea una fresa redonda del n.º 4 para penetrar inicial y
la localización de los conductos. La forma del contorno se crea con un
instrumento de diamante cónico, largo y con punta redonda.

Las fracturas suelen asentar en la cresta marginal distal o bajo las cúspides
linguales. Después de obtener la preparación del acceso, el clínico debe
examinar cuidadosamente la cámara pulpar en busca de signos de fractura.

LAMINA XV

TERCER MOLAR INFERIOR

Anatómicamente impredecible, el tercer molar inferior debe evaluarse sobre la

base de su forma de la raíz. Es frecuente que unas raíces fusionadas, cortas,
intensamente curvas o malformadas, proporcionen soporte a coronas bien
formadas. La mayoría de estos dientes puede ser tratados endodoncicamente,
con la independencia de las irregularidades anatómicas, pero la cantidad de
superficie radicular en contacto con el hueso es la que determina el proceso a
largo plazo. Se deben evaluar el beneficio obtenido con el tratamiento de un
tercer molar, en comparación con el pronóstico del diente. En muchos casos el
beneficio es tan marginal, que la extracción representa la mejor opción. El
clínico puede encontrar un solo conducto, plano en el cuello para adelgazarse
después hasta un solo agujero. El acceso se obtiene a través de la superficie
mesial de la corona. Las raíces distal anguladas, suelen permitir menos
extensión de la cavidad de acceso.

LAMINA XVI

MOLAR INFERIOR EN FORMA DE C

El molar en forma de C debe su forma a la morfología tranversa de la raíz y el

conducto radicular. En lugar de tener varios orificios de entrada discretos, la
cámara de la pulpa del molar en forma de C tienen un orificio acintado con un
arco de 180º , que comienza con un ángulo de la línea mesiolingual y se
extiende en la parte bucal para terminar en la porción distal de la cámara
pulpar.

Por debajo del nivel del orificio de entrada, la estructura radicular del molar en
forma de C puede albergar una amplia gama de variaciones anatómicas
clasificables en dos grupos básicos: un solo conducto asentado en forma de C,
desde el orificio hasta el apice, y en tres o mas conductos distintos por debajo
del orificio de entrada en forma de C. Melton, Krall y Fuller señalaron que los
conductos en forma de C pueden variar de numero y de tamaño a lo largo de la
raíz, por lo general el descubrimiento, la obturación y la restauración pueden
resultar inusualmente difíciles en este grupo. El segundo grupo de conductos
con forma de C es más común, con conductos discretos de forma inusual. El
conducto mesiolungual esta separado y es independiente desde el ápice,
aunque puede ser significativamente mas corto que los conductos mesiobucal
y distal. Estos conductos sufren fácilmente un exceso de instrumentación de
los molares en forma de C y con un solo apice. En estos molares, el conducto
mesiobucal se curva hacia atrás y se fusiona con el distal, y ambos
desembocan en el ápice de la raíz a través de un solo orificio. Algunos molares
tienen conductos mesiobucal y distal que no se fusionan, sino que salen por
dos orificios distintos. Aunque el molar en forma de C y conductos fusionados
plantea un problema técnico considerable, la mejor visibilidad obtenida con el
microscopio quirúrgico ha aumentado el porcentaje de éxito en la terapia.

METODOS PARA LOCALIZAR CONDUCTOS CALCIFICADOS.

Las radiografías preoperatorias parecen revelar con frecuencia una

calcificación total o casi total de la cámara pulpar principal y los espacios de
los conductos radiculares. Los procesos inflamatorios crónicos causan con
frecuencia el estrechamiento de estas vías de la pulpa.

A pesar de una calcificación coronal intensa, el clínico debe asumir que existen
todos los conductos, y deben limpiarlos, remodelarlos y rellenarlos hasta sus
terminaciones. La calcificación de los conductos es menor hacia el ápice
radicular. Existen muchos métodos para localizar estos espacios.

Si resulta localizar el orificio de un conducto, el clínico prudente dejara de

excavar la dentina para no debilitar excesivamente la estructura dental.
Pueden ocurrir errores graves como consecuencia de los intentos excesivos de
localizar los conductos. Son posibles las perforaciones de la pared radicular o
de la furcacion, incluso con la búsqueda más cuidadosa de conductos. Se debe
presentar atención inmediata a la reparación de la comunicación con el espacio
periodontal y el hueso adyacente. Los procedimientos retrogradas
conservadores pueden ser una alternativa a las perforaciones o a las fracturas
radiculares. No existe una técnica rápida para hacer frente a los conductos
calcificados. La eliminación meticulosa de pequeñas cantidades de dentina ha
demostrado ser el método mas seguro.
ACCESO A TRAVES DE RESTAURACIONES COMPLEJAS

La mayoría de los dientes que necesitan endodoncia tienen caries grandes. La

perdida extensa de corona requiere muchos tipos de restauración. Las caries
subgingivales necesitan procedimientos restauradores complejos, que muchas
veces conducen a la rececion de los conductos coronales y radiculares. Por lo
tanto, la obtención del acceso en estos dientes exige la excavación importante
del material de relleno, las caries y la estructura dental calcificada. El acceso
coronal se obtiene la mayoría de las veces a través de múltiples capas de
materiales colocados a lo largo de periodos de tiempo prolongados. El acceso
en línea recta puede ser difícil sobre todo en dientes con conductos calcificados
o en dientes mal colocados. Los dientes inclinados en donde se han colocado
coronas pueden crear situaciones de acceso difícil, si el odontologo solo usa
como guía la anatomía de la corona artificial. Es posible que los orificios de los
conductos estén ocultos.

El acceso ideal solo se puede conseguir mediante la eliminación total de todos

los materiales de restauración. En el caso de coronas de oro o de porcelana y
metal fundidos, las restricciones financieras pueden influir en la elección del
acceso. En esos casos, el clínico debe informar al paciente de los riesgos
potenciales. Si acepta tales riesgos, el clínico intentara acceder de forma
cuidadosa de a través de la restauración existente, sabiendo que si la abertura
del acceso resulta insatisfactoria, será necesario eliminar por completo la
restauración y preparar otra nueva después del tratamiento endodoncico.
SITUACIONES PERIODONTALES Y ENDODONCICAS

Las consecuencias del envejecimiento pueden dificultar la colocación de los

orificios de los conductos. Los problemas de perdida de hueso, inflamación
crónica del ligamento periodontal, movilidad y filtración en conductos
radiculares, plantean un problema combinado, periodontal y endodoncico. Se
puede observar un cierre gradual de los espacios internos conforme el aparato
de inserción se desmineraliza y se separan de las superficies radiculares el
techo de la pulpa se desplaza en sentido apical, lo que dificulta el acceso desde
la superficie de oclusión. Las perforaciones de las paredes radiculares y las
furcaciones son riesgos reales que el clínico tiene que trabajar a niveles más
profundos utilizando fresas de tallo largo. Un medio para localizar la posición
de la punta de la fresa y el ángulo de la entrada apropiado consiste en parar,
sacar la fresa de la pieza de mano, volverla a colocar dentro de la cavidad
alrededor de la fresa con algodón para estabilizarla y hacer una radiografía
periapical.

Los pacientes con problemas periodontales pueden tener caries en las

superficies radiculares expuestas y por lo tanto, quizás necesiten
restauraciones extensas de clase V. Estas restauraciones y la calcificación que
muchas veces las acompaña pueden convertir en casi imposible el acceso
oclusal a determinados conductos. En casos inusuales puede ser necesario
eliminar el material de la restauración para después localizar, limpiar y
remodelar los conductos desde la cara vestibular.
BIBLIOGRAFIA

Vías de la pulpa. Cohen/Burns. 8º edición Mosby. España. Cap. 7 Pag. 169 - 225