Síndromes

Anémicos
Dr.Oscar Ruiz Franco
Profesor Asociado
Presidente del Comité de Hematología
Jefe del Servicio de Hematologia Clínica del Hospital
Nacional “Dos de Mayo”
 Generalidades:
• La hemoglobina es una proteína compleja que
está conformada por dos estructuras
importantes:
1) Núcleo Hem:
- Protoporfirina
- Fierro reducido
2) Globina:
- 2 cadenas alfa: cromosoma 16
- 2 cadenas no alfa: cromosoma 11 (beta,
gamma, delta)
Valores normales de Hemoglobina
(OMS)
• Adultos: - Varones: 15g%  2
- Mujeres: 14g%  2
• Gestantes: 13g%  2
• Niños < 6 años: 14g%  2
• Ancianos: - Varones: 15g%  2
- Mujeres: 14g%  2
 Hemoglobina y Hematocrito
según altitud
Aumento de Hb. Aumento de Hto.
Altura Según altura. (Fuente MINSA)
m.s.n.m. Hemoglobina (g/dL) Hematocrito
(%)
< 1000 0 0
1000 0.2 0.5
1500 0.5 1.5
2000 0.8 2.5
2500 1.3 4.0
3000 1.9 6.0
3500 2.7 8.5
4000 3.5 11
4500 4.5 14
Definición de Anemia:
• Disminución de la masa total de glóbulos
rojos circulantes.
• El mejor parámetro para evaluar la anemia
es la HEMOGLOBINA.
Clínica:
• Síntomas Generales: palidez, astenia,
incremento del sueño, taquicardia, soplo
sistólico multifocal.
• Síntomas Específicos: de acuerdo a la
etiología.
Clasificación: Por Conteo de
Reticulocitos
(V.N.:0,5-2%)

• Por Menor Producción

• Por Mayor Destrucción
Por Menor Producción: Reticulocitos
normales o disminuidos.
1. Carenciales: fierro, folato, vitamina B12
2. Insuficiencia Medular: Aplasia Medular, Síndromes
Mielodisplásicos.
3. Neoplasias Hematológicas: Leucemia Aguda, Leucemia
Crónica, Linfomas , Mieloma Múltiple, Síndromes
Mieloproliferativos Crónicos (salvo Policitemia Vera)
4. Mieloptisis: Neoplasias No Hematológicas
(Adenocarcinomas), Infecciones Granulomatosas
(Brucellosis, Tuberculosis)
5. Por Enfermedad Crónica
6. Por Insuficiencia Renal Crónica
7. Por Endocrinopatías
Por Mayor Destrucción: Reticulocitosis

1) Congénitas:
A. Membranopatías: Esferocitosis Hereditaria,
Eliptocitosis Hereditaria
B. Enzimopatías: Deficiencia de G-6-P-D,
Deficiencia de Piruvato Quinasa
C. Hemoglobinopatías: Hemoglobinas Anormales,
Talasemias
2) Adquiridas: Realizar prueba de Coombs
Directa
A. Inmunes: Coombs Directo Positivo
• Anemia Hemolítica Autoinmune Primaria
• Anemia Hemolítica Autoinmune Secundaria:
- Transtornos Linfoproliferativos: Linfomas, Leucemia
Linfoide Crónica.
- Colagenopatías: Lupus Eritematoso Sistémico
- Infecciones Bacterianas (Brucellosis)
- Infecciones Virales (Hepatitis, VIH)
- Neoplasias No Linfoides: Tumor de Ovario.
- Medicamentos: Alfa Metildopa, Rifampicina
B. No Inmunes: Coombs Directo
Negativo
• Anemia Hemolítica Traumatica de Origen Cardiaco.
• Hemoglobinuria de la Marcha
• Anemia Hemolítica Microangiopática: CID
• Anemia Hemolítica por Agentes Químicos y Físicos:
Plomo, Cobre, Oxigeno Puro, Venenos, Quemaduras.
• Anemia Hemolítica Por Infecciones con
Microorganismos: Paludismo, Bartonellosis, Clostridium,
Virus (Citomegalovirus)
ANEMIAS CARENCIALES: por
falta de oligoelementos o vitaminas
ANEMIA FERROPENICA
• La más frecuente en el mundo, sobretodo
en los países pobres.
• Etapas:
- Ferropenia pre latente: disminución Hierro
medular.
- Ferropenia latente: disminución ferritina y sat.
Transferina.
- Eritropoyesis ferropénica: anemia, microcitosis e
hipocromia
 ERITROPOYESIS
FERROPENICA
• Islote eritroblástico: Unidad funcional
fundamental para la entrada del hierro de los
macrófagos medulares a los eritroblastos.
• Conformación: un macrófago rodeado de
eritroblastos. Por rofeocitosis el macrófago cede
el hierro a los eritroblastos.
• Hierro medular: 80% sirve para sintesis Hb; 20%
como depósito (ferritina y hemosiderina).
 ERITROPOYESIS
FERROPENICA
• No existe transferencia del hierro medular
a los eritroblastos por falta del
oligoelemento.
• Consecuencias: microcitosis e hipocromia.
Causas:
• Ingesta Inadecuada
• Malabsorción
• Pérdida Crónica
• Hemólisis Intravascular
• Desviación del Hierro de la Madre al
Feto/Lactante
Patogenia
• La falta de hierro interfiere en la síntesis del HEM,
lo que causa menor síntesis de hemoglobina.
• Disminuye la actividad de proteínas que contienen
hierro: Citocromos, Mieloperoxidasa.
• Disfunción neurológica con disminución del
rendimiento intelectual, irritabilidad, cefalea, pica.
• Disminución de la secreción de ácido gástrico.
• Puede haber atrofia de la mucosa oral, vías
gastrointestinales, piel y faneras.
Síntomas Específicos:
• Boca: glositis, estomatitis, queilitis
comisural
• Uñas: platoniquia, coiloniquia.
• Cabellos: alopecia, sequedad.
• Pica
• Estómago: dispepsia
Laboratorio:
Hemograma:
- Eritrocitos: Aumento del índice de anisocitosis
Microcitosis (VCM <80 fl)
Hipocromía (HCM <27 pg)
Células en Habano o Lápiz
- Leucocitos: Rara vez hay leucopenia.
- Plaquetas: Trombocitopenia: 28% (en niños)
Trombocitosis: 35% en niños
50-75% en adultos
Médula ósea:
- Ausencia o disminución de hemosiderina
- Celularidad normal o incrementada

Metabolismo del Hierro:

- Hierro sérico disminuido
- Capacidad de unión de la transferrina
(TIBC)
aumentada.
- Ferritina sérica disminuida
Tratamiento:

• Vía Oral: 100-200 mg. de hierro elemental

por día según los valores de hemoglobina,
hasta 4 o 6 meses.
• Vía Parenteral:
• Fe ( mg.)= (Hb I - HbR) x Peso (Kg) x 2,2 +
1000
Anemia Megaloblástica
• Causada por disminución en la síntesis de
ADN, debido a deficiencia de folato y/o
vitamina B12
• Se caracteriza por detención en la
maduración: células grandes con núcleo
inmaduro. La alteración se presenta en las
tres series celulares de la médula ósea.
 FISIOPATOLOGIA
• La anemia megaloblástica es expresión del transtorno
madurativo de los precursores de la eritropoyesis debido a
la falta de cobalamina y ac. Fólico (vitaminas esenciales
para la síntesis del DNA).
• Hematopoyesis normal:Las células con capacidad de
autoduplicarse se encuentran la mayor parte del tiempo
en reposo G0.
• En mitosis (S) duplican su contenido de DNA y cada
célula vuelve a la fase de reposo.
• Hematopoyesis megaloblástica: La fase S esta
prolongada, por ende hay más células intentando duplicar
su contenido de DNA que en fase de reposo.
 FISIOPATOLOGIA
• Esto se traduce en células grandes y
cromatina reticulada.
• Este transtorno del DNA se acompaña de
síntesis normal de Hb, por lo tanto no hay
hipocromia.
Causas:
• Ingesta Inadecuada
• Malabsorción
• Incremento de los requerimientos
• Uso de fármacos: antineoplásicos,
quimioterápicos
Patogenia
• La falta de folato y/o vitamina B12 altera
la formación del ADN, pues se produce
una menor conversión de uridina en
timidina.
• Los antineoplásicos inhiben la enzima
tetrahidrofolatoreductasa quien
trasforma el folato inactivo en activo
Requerimientos:

• Folato: 50 µg / día
• Vitamina B12: 1 - 2 µg / día
Síntomas Específicos:
• Piel: seca y amarillenta
• Mucosas: ictericia leve
• Boca: glositis
• Intestino: diarrea crónica
• Estómago: dispepsia
• Trastornos Neurológicos: sólo en falta de vitamina
B12:
1) Parestesias
2) Alteración de la sensibilidad propioceptiva
3) Degeneración combinada de la médula espinal:
ataxia espástica por desmielinización de los
cordones posterior y lateral.
Laboratorio:
Hemograma:
- Eritrocitos: Aumento del índice de anisocitosis
(RDW > 14,5%).
Macroovalocitos (VCM>100 fl).
Cuerpos de Howell - Jolly
- Leucocitos: Leucopenia frecuente
Hipersegmentación de PMN> 5%
- Plaquetas: Trombocitopenia frecuente
Macroplaquetas
Médula ósea:
Aumento de hemosiderina
Celularidad incrementada
Detención en la maduración celular

Bioquímica:
Folato sérico disminuido
Folato Eritrocitario disminuido
Vitamina B12 sérica disminuida
Tratamiento:

• Folato: 1-5mg./día por 6 meses, dependiendo

de la causa.
• Vitamina B12:
– 1000µg/día por 10-14 días parenteral
– 1000 µg / semana, hasta normalizar la hemoglobina
– 1000µg / mes por 6-12 meses, dependiendo de la
causa.
Aplasia Medular

Pancitopenia con
disminución importante del
número de células de la
médula ósea.
 FISIOPATOLOGIA
• Lesión tóxica directa sobre los
progenitores: ejemplo, enfermedades
virales.
• Presencia de fenómenos inmunológicos:
Mediados por linfocitos T; ejemplo,
enfermedades autoinmunes (LES).
Aplasia severa:
• Neutrófilos: < 500 / mm3
• Reticulocitos: < 1%
• Plaquetas: < 20,000 / mm3
• Celularidad en Médula ósea: < 25 %
Causas:
• Daño de la célula madre
• Deficiencia en el microambiente
• Defecto o deficiencia del factor de
crecimiento
• Supresión inmunitaria de la médula ósea
Tipos:
• Idiopática: 50 - 70 %
• Secundaria: fármacos (cloranfenicol),
radiación, virus, colagenopatías.
• Hereditaria: Anemia de Fanconi,
Síndrome de Schwachman -
Diamond.
Clínica: de acuerdo a la severidad
de la pancitopenia

• Anemia
• Fiebre
• Sangrado
Laboratorio:

Hemograma: Pancitopenia
Eritrocitos: VCM normal o alto
Leucocitos: Neutropenia
Linfocitosis relativa
Plaquetas: Trombocitopenia
Médula ósea: Aspirado y
Biopsia
Aumento de hemosiderina
Aumento de células grasas
Celularidad disminuida
Tratamiento:
Inmunosupresión: TRIPLE (remisión entre
50-70%)

I Globulina Antitimocítica (GAT): 15-40

mg/Kg/día por 4 a 10 días EV.
II Ciclosporina: 3-7 mg/Kg/día por 4 a 6
meses.
III Prednisona: 40 mg/ m2 /día por 2
semanas y luego disminución gradual
según el caso.
Transplante de Médula ósea:
I Alogénico: de elección para aplasia severa, en
personas menores de 40 años con
donante HLA idéntico.
Curación en 80%
II De Células de Cordón Umbilical

De Mantenimiento: de acuerdo a las complicaciones,

usar hemoderivados, antibióticos,
etc.
Anemias Hemolíticas
Definición:
Aquellas en las cuales el tiempo
de vida media del eritrocito está
acortado (menor de 120 días).
Clínica de Hemólisis:
Hallazgos Generales:
• Anemia
• Ictericia
• Hepato - esplenomegalia
Hallazgos de Hemólisis Crónica:

• Litiasis vesicular en jóvenes

• Ulceras en partes distales de las
extremidades
• Alteraciones esqueléticas
• Retardo del crecimiento
Hallazgos de Laboratorio:
• Policromatofilia
• Punteado Basófilo
• Normoblastos
• Disminución de la Haptoglobina
• Aumento de DHL
• Aumento de la bilirrubina a predominio indirecto
• Hemoglobinuria: Hemólisis Intravascular
 Anemias Hemolíticas
Congénitas
(Intracorpusculares)

MEMBRANOPATIAS:

Esferocitosis Hereditaria
Causa:

Deficiencia o anormalidad de una o

más proteínas de la membrana del
eritrocito, por lo que hay:
• Liberación de lípidos
• Menor área de superficie
• Formación de esferocitos poco
elásticos.
 Tipos:
• Deficiencia parcial de espectrina
• Deficiencia parcial combinada de espectrina y
anquirina.
• Deficiencia parcial de la proteína de la banda 3
• Deficiencia de la proteína 4.2
Fisiopatología:
• En la deficiencia de espectrina se pierde lípido,
pues la bicapa lipídica no tiene el sostén del
esqueleto.
• La disminución en la proporción
superficie/volumen y el aumento en la
viscosidad interna, vuelven a los esferocitos
menos deformables al pasar por los senos
esplénicos, por lo tanto son destruidos.
Diagnóstico:
• Hemograma: microesferocitos >10%
• Prueba de Fragilidad Osmótica: a la
hora y a las 24 horas, en donde los
esferocitos hemolisan más rapidamente
que los eritrocitos en soluciones salinas
hipotónicas.
Tratamiento:
Esplenectomía: es mejor realizarla después
de los 6 años de edad.
HEMOGLOBINOPATIAS:
Drepanocitosis (Hb S):
Etiopatogenia:
•Debido a la sustitución del ácido glutámico en posición 6
de la cadena Beta por valina, con lo cual hay sustitución de
adenina por timina en el código ADN.
•Las moléculas desoxihemoglobina S se agregan
ordenadamente, formando microtúbulos en forma
helicoidal; debido a esto surge la forma de hoz del
eritrocito.
•Frecuente en raza negra (Africa tiene una prevalencia de
hasta 40%) y blancos del Mediterráneo.
Clínica:
• Crisis vaso - oclusivas: producen infartos
tisulares.
• Crisis megaloblásticas: por consumo de
folato, debido al incremento de la
eritropoyesis.
• Crisis aplásicas: por el parvovirus B - 19
Laboratorio:

Hemograma:
Eritrocitos: - Aumento del índice de
anisocitosis
(RDW > 14,5%)
- Drepanocitos
- Dianocitos
Médula ósea:
• Aumento de hemosiderina
• Celularidad incrementada
• Detención en la maduración celular:
crisis megaloblástica.

Electroforesis de hemoglobina:
• Detecta la hemoglobina S.
• Se deben cuantificar las diferentes fracciones
de la hemoglobina.
Tratamiento:
• Folato: 1 - 5 mg:/día de por vida
• Transfusiones sanguíneas: solo cuando sea
necesario, pues al aumentar la viscosidad
sanguínea se incrementa el riesgo de
hemólisis.
• Hidratación adecuada.
• Analgésicos: de acuerdo a la intensidad del
dolor.
• Hidroxiurea: aumenta la Hb “F”.
– Dosis: 15 -20 mg./Kg./día.
TALASEMIAS:
Beta Talasemia Mayor:

• Falta de síntesis parcial o total en las

dos cadenas Beta, por una mutación
puntiforme; esto se expresa como
microcitos e hipocromía
• Hay exceso de cadenas Alfa, que
precipitan en los eritroblastos
produciendo hemólisis por
ertitropoyesis ineficaz.
Beta Talasemia Menor
(Heterocigoto)

• Incluye sólo anemia microcítica

hipocrómica.
• Siempre hay aumento de hemoglobina
A2.
Diagnóstico:
Hemograma:
- Anemia microcítica hipocrómica con
reticulocitosis.
- Presencia de dianocitos.

Médula ósea:
- Aumento de la hemosiderina
- Maduración megaloblástica por consumo de
folato.
Electroforesis de
Hemoglobina:
Beta Talasemia Mayor:
- Ausencia de Hb “A”
- Aumento de Hb “F”: 10-90%
- Hb “A2”: bajo, normal o incrementado

Beta Talasemia Menor:

- Presencia de Hb “A”
- Aumento de Hb “A2”
Tratamiento:
Transfusiones:
- En los niños llevar la hemoglobina a niveles
de 10 g.% para lograr un desarrollo normal.

Quelación de Hierro:
- Evita la hemocromatosis
- Usar Deferoxamina subcutánea por 12 horas/día.

Transplante de Médula Osea:

- Si se cuenta con hermano donante HLA compatible
se debe hacer lo más antes posible.
Anemias Hemolíticas
Adquiridas
(Extracorpusculares)

Generalidades:
• Generalmente de aparición repentina
• Realizar pruebas de Coombs directa
• Sin antecedentes familiares
Anemia Hemolítica
Autoinmune:
Causa:
- Los eritrocitos viven menos por la presencia de
anticuerpos del huésped.
- Puede ser primaria o secundaria.
- En relación a la naturaleza del anticuerpo son:
a) Anticuerpos termoreactivos (calientes): acción
óptima a 37oC. Es la más frecuente.
B) Anticuerpos crioreactivos (fríos): acción
óptima a temperaturas bajas.
Etiopatogenia:
• Aparece a cualquier edad, pero es más frecuente en los
adultos.
• En AHA primaria el daño es específico para una sola
proteína de la membrana eritrocítica. No se detecta
defecto generalizado de la inmunorregulación.
• El paso transplacentario del anticuerpo puede ocasionar
hemólisis en el feto o neonato.
• La lisis directa por complemento es poco común en
AHA por anticuerpos calientes.
• Los macrófagos tienen receptores de superficie para la
porción de Ig “G” y fragmentos de C3 y C4b.
Clínica:

• Anemia e ictericia de aparición brusca.

• Esplenomegalia.
• Los síntomas de la anemia están en
relación al grado de hemolisis.
Laboratorio:

Hemograma:

• Anemia de diferente grado

• Policromatofilia
• Punteado basófilo
• Esferocitos
• Reticulocitosis
• Normoblastos
Médula ósea:
- Celularidad incrementada
- Hiperplasia eritroide

Bioquímica:
- Hiperbilirrubinemía indirecta
- Disminución de Haptoglobina
- Aumento de DHL
Características serológicas:
La prueba de Coombs directa positiva demuestra:
a) Inmunoglobulina, complemento o ambos
ligados al eritrocito.
b) Los eritrocitos pueden estar recubiertos por:
- Ig “G”
- Ig “G” y complemento
- Complemento
* Rara vez se encuentran anticuerpos anti Ig “A” y
anti Ig “M”.
c) Las formas Ig “G1” e Ig “G3” causan más hemólisis,
pues fijan mejor al complemento y son más afines a
los receptores de los macrófagos.
Tratamiento:
• Corticoides: Prednisona: 1-2 mg/d1a VO, hasta
estabilizar la hemoglobina en 10g% y luego ir
disminuyendo progresivamente hasta llegar a 15-20
mg por día por 2 o 3 meses.
• Transfusiones sanguíneas: sólo en casos de
hemólisis grave, cardiopatas y ancianos.
• Esplenectomía: cuando el tratamiento con
corticoides es ineficaz (33%). Es eficaz en un 70%.
• Inmunosupresores: si no hay mejoría con la
esplenectomía:
– 1) Ciclofosfamida: 60mg/m2/día
– 2) Azatioprina: 80 mg/m2/día por 6 meses.
IMAGENES
 Electroforesis Hb en acetato de celulosa

• A2/C S F A+
• Normal
Electroforesis Hb en acetato de celulosa

- A2/C S F A+
Normal
Hb SS
Electroforesis Hb en acetato de celulosa

• - A2/C S F A+
• Normal
• Hb SS
• Hb AS
 Electroforesis Hb en acetato de celulosa

• - A2/C S F A+
• Normal
• Hb SS
• Hb AS
• Hb SC
Gracias