Impactos Neurológicos y Neuropsiquiátricos de La Pandemia COVID-19

10/5/2021 Impactos neurológicos y neuropsiquiátricos de la pandemia COVID-19
¿Puede J Neurol Sci.2020 5 de agosto: 1–16. PMCID: PMC7533477

Publicado en línea el 5 de agosto de 2020. Doi: 10.1017 / cjn.2020.173 PMID: 32753076
Idioma: inglés |francés
Impactos neurológicos y neuropsiquiátricos de la pandemia

COVID-19
Devlina Roy , Ritwik Ghosh , Souvik Dubey , Mahua Jana Dubey , Julián Benito-León ,y Biman Kanti Ray
Department of General Medicine, Burdwan Medical College, Burdwan, West Bengal, India
Department of Neuromedicine, Bangur Institute of Neurosciences (BIN), Kolkata, West Bengal, India.
Department of Psychiatry, Berhampore Mental Hospital, Behrampore, West Bengal, India
Department of Neurology, University Hospital, “12 de Octubre”, Madrid, Spain
Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), Madrid,
Spain
Department of Medicine, Universidad Complutense, Madrid, Spain
Correspondence to: Julián Benito-León. Avda. de la Constitución 73, portal 3, 7° Izquierda, E-28821 Coslada,
Madrid, Spain. Email: jbenitol67@gmail.com
Received 2020 Jun 22; Revised 2020 Jul 27; Accepted 2020 Jul 30.
Copyright © The Canadian Journal of Neurological Sciences Inc. 2020
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Resumen: Ver PDF
Fondo:
Aunque se trata principalmente de una enfermedad del tracto respiratorio, se ha descubierto que la
enfermedad infecciosa por coronavirus de 2019 (COVID-19) tiene una asociación causal con una gran
cantidad de efectos neurológicos, neuropsiquiátricos y psicológicos. Esta revisión tiene como objetivo
analizarlos con una discusión sobre la evolución de las recomendaciones terapéuticas.
Métodos:
Se realizaron búsquedas en PubMed y Google Scholar desde el 1 de enero de 2020 hasta el 30 de mayo
de 2020 con los siguientes términos clave: "COVID-19", "SARS-CoV-2", "pandemia", "neuro-
COVID", "stroke-COVID", "Epilepsia-COVID", "COVID-encefalopatía", "SARS-CoV-2-encefalitis",
"SARS-CoV-2-rabdomiólisis", "enfermedad desmielinizante de COVID", "manifestaciones
neurológicas", "manifestaciones psicosociales", " recomendaciones de tratamiento ”,“ COVID-19 y
cambios terapéuticos ”,“ psiquiatría ”,“ marginados ”,“ telemedicina ”,“ salud mental ”,“ cuarentena ”,“
infodemia ”y“ redes sociales ”. También se han agregado algunos informes de periódicos relacionados
con COVID-19 y los impactos psicosociales según el contexto.
Resultados:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7533477/ 1/30
Las manifestaciones neurológicas y neuropsiquiátricas de COVID-19 son abundantes. Son evidentes

las características clínicas de la afectación del sistema nervioso central y periférico. Estos han sido
analizados categóricamente brevemente con el apoyo de la literatura. La mayoría de los efectos
psicológicos son secundarios a los cambios regulatorios, socioeconómicos y psicosociales asociados a
la pandemia.
Conclusión:
Las manifestaciones neurológicas y neuropsiquiátricas de esta enfermedad apenas comienzan a
desmoronarse. Esto exige un amplio índice de sospecha para el diagnóstico rápido de SARS-CoV-2
para prevenir más complicaciones y mortalidad.
Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19, Neuro-COVID, Transporte axonal, Neurotropismo,

Neurovirulencia, Neuroinvasión, Encefalopatía, Encefalitis, Accidente cerebrovascular,
Acontecimientos cerebrovasculares, Epilepsia, Convulsiones, Desmielinización, Ataxia, Mielitis,
Mioclono, Paradigmoterapia terapéutica turno, psicosocial, psiquiátrico, adicción COVID
Fondo
El caos médico causado por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-
2) ha crecido exponencialmente a proporciones pandémicas en un corto período de tiempo, a partir de
diciembre de 2019. Según informes de la OMS del 20 de mayo de 2020, más de 4,7 millones personas
en todo el mundo se han infectado y el número de muertos ha superado los 0,3 millones. 1 Los
síntomas de presentación más comunes son fiebre, tos no productiva, fatiga, anorexia, mialgia y
diarrea. Se han informado complicaciones pulmonares, renales, gastrointestinales y hematológicas en
casos graves y, como era de esperar, también se ha informado de afectación del sistema nervioso.
Varios estudios han descrito diversas manifestaciones neurológicas de la enfermedad. 2 - 4Existe una
creciente preocupación de las personas que ya padecen enfermedades neurológicas crónicas y de las
personas que reciben terapias inmunosupresoras (IST) o terapias inmunomoduladoras (IMT) para sus
enfermedades subyacentes, lo que las hace más susceptibles a la enfermedad infecciosa por coronavirus
2019 (COVID-19). También se deben tomar medidas esenciales para prevenir una posible crisis de
salud mental.
Esta revisión tiene como objetivo analizar las manifestaciones neurológicas y neuropsiquiátricas, así
como los efectos psicológicos, con una discusión de las recomendaciones terapéuticas en evolución.
Métodos Ver PDF
Se realizaron búsquedas en PubMed y Google Scholar desde el 1 de enero de 2020 hasta el 30 de mayo
de 2020 con los siguientes términos clave: "COVID-19", "SARS-CoV-2", "pandemia", "neuro-
COVID", "stroke-COVID", "Epilepsia-COVID", "COVID-encefalopatía", "SARS-CoV-2-encefalitis",
"SARS-CoV-2-rabdomiólisis", "enfermedad desmielinizante de COVID", "manifestaciones
neurológicas", "manifestaciones psicosociales", " recomendaciones de tratamiento ”,“ COVID-19 y
cambios terapéuticos ”,“ psiquiatría ”,“ marginados ”,“ telemedicina ”,“ salud mental ”,“ cuarentena ”,“
infodemia ”y“ redes sociales ”. También se agregaron algunos informes de periódicos relacionados con
COVID-19 y los impactos psicosociales según el contexto.
Resultados / Discusión
Propiedades neurotrópicas del SARS-CoV-2

Las infecciones virales del tracto respiratorio, identificadas como un problema médico importante ya
en la década de 1930, son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo,
especialmente entre los niños, los ancianos y las personas inmunodeprimidas. 5 - 7 Los niños son más
susceptibles, a menudo experimentan múltiples infecciones cada año hasta la edad de 10 años. 8
El epitelio respiratorio, primera línea de defensa contra patógenos, a menudo sirve como objetivo para
que diferentes virus respiratorios se filtren en el huésped humano. Las infecciones pueden permanecer
autolimitadas y localizadas o pueden progresar a enfermedades respiratorias más graves 9 o incluso
extenderse a otros tejidos, incluido el sistema nervioso central (SNC), donde podrían inducir otro tipo
de patologías 10. dependiendo de la competencia del huésped respuesta inmune.
A lo largo de los años, se ha demostrado que varios virus respiratorios diferentes pueden penetrar en el
SNC (neuroinvasión). La mayoría de ellos pueden infectar neuronas y células gliales (neurotropismo) y
provocar la inducción de enfermedades neurológicas (neurovirulencia). 11 Algunos patógenos comunes
incluyen el virus respiratorio sincitial, el virus del sarampión, el virus de la influenza, el virus del Nilo
Occidental, patógenos emergentes como el virus Hendra y el virus Nipah y, recientemente, el
coronavirus. 12 - 16
El coronavirus pertenece a una familia de virus de ARN de cadena positiva envueltos.

Taxonómicamente, agrupados en la familia Coronaviridae, orden Nidovirales, se clasifican además en
cuatro géneros diferentes, a saber, los coronavirus Alpha, Beta, Gamma y Delta. 17 , 18 Sin embargo,
ahora se ha demostrado indudablemente que poseen propiedades neurotrópicas y neuroinvasivas en
varios huéspedes, incluidos humanos, ratas, cerdos, roedores y aves. 19 , 20Su ARN poliadenilado
monocatenario positivo no segmentado de 30 kb, el más grande entre los virus de ARN, posee cuatro o
cinco genes que codifican proteínas estructurales (S, E, M, N y hemaglutinina-esterasa para el género
betacoronavirus) y varios genes que codifican no -proteínas estructurales, todas las cuales desempeñan
funciones bien definidas en la determinación de la patogenicidad del virus. 17 , 18 La proteína espiga
(S) es una proteína transmembrana glicosilada de tipo 1, que ayuda a reconocer el receptor de la célula
huésped, lo que permite que el virus infecte una célula susceptible. La proteína de la envoltura (E), la
proteína de la membrana (M) y la proteína nucleocápsida (N) son responsables de mantener la forma y
estructura del virión. 17 , 18Algunas especies de betacoronavirus expresan una proteína-0 especial, la
hemaglutinina-esterasa que interactúa con diferentes tipos de ácido siálico, por lo que es plausible que
desempeñe un papel en la hemaglutinación. 17 , 18 También posee una función acetil-esterasa, que
puede ser importante durante la infección temprana o durante la liberación de partículas virales de las
células infectadas al final del ciclo de replicación de los betacoronavirus. 21
Es un hecho bien establecido que se sabe que los coronavirus infectan una amplia variedad de especies
animales, en su mayoría exhibiendo tropismo selectivo hacia el tracto respiratorio o el intestino. Cabe
destacar que algunos de estos, el coronavirus felino y las variantes del virus de la encefalitis
hemaglutinante porcina, también han estado implicados en enfermedades neurológicas, que infectan elVer PDF
cerebro, las meninges o incluso la médula espinal. 22 - 26 Las estrechas similitudes estructurales y
biológicas del coronavirus humano (HCoV) con los coronavirus animales neurotrópicos han llevado a
la especulación sobre la posible participación del HCoV en enfermedades neurológicas. Los datos que
confirman dicha asociación aún son en gran parte esquivos. Sin embargo, HCoV-22 E y HCoV-OC43,
27 - 30
, así como SARS-CoV 31,32 demostraron ser neuroinvasores y neurotrópicos.
El SARS-CoV-2 puede ingresar al sistema nervioso predominantemente por dos vías: transmisión
hematógena o neuronal.
Vía hematógena El SARS-CoV-2 puede infectar las células endoteliales de la barrera

hematoencefálica o los leucocitos para diseminarse a otros tejidos. Se ha demostrado que HCoV-229 E
y HCoV-OC43 infectan a los monocitos / macrófagos humanos. 33 , 34 Además, también se ha
informado que el HCoV-229 E infecta células dendríticas murinas que expresan aminopeptidasa-N
humana. 35 El SARS-CoV también ha demostrado hallazgos similares. 34 , 36 , 37 Tras la infección de
estas líneas celulares, los monocitos se activan, se diferencian en macrófagos y sirven como reservorios
del virus, facilitando así su paso a otros tejidos, incluido el sistema nervioso. 27 , 32 , 33, 36 Por otro
lado, la infección de las células dendríticas da como resultado una fluctuación de la inmunidad innata y
una mayor perpetuación de la diseminación. 37
Ruta neuronal
Esto ocurre cuando el virus infecta los nervios periféricos y entra en el SNC de manera retrógrada a
través del transporte axonal activo. 38 Una vez en el cerebro, por ejemplo, se ha demostrado que el
HCoV-OC43 se disemina desde el bulbo olfatorio hasta la corteza y más abajo hasta la médula. 21 El
cerebelo, sin embargo, no se ve afectado. También se sabe que esta cepa infecta el hipocampo y, desde
allí, la médula espinal. 21 Puede producirse una mayor neurodegeneración por el coronavirus debido a
respuestas inmunitarias mal dirigidas del huésped y / o daño directo a las células neuronales por la
replicación de partículas virales como en la encefalitis aguda. 21
Posibles mecanismos de neurovirulencia del SARS-CoV-2

Neurovirulencia relacionada con la hipoxia En primer lugar, el tracto respiratorio, que es el sistema
más comúnmente y más afectado, a menudo conduce a hipoxia, que posteriormente puede resultar en
lesiones cerebrales hipóxicas. 39
Neurovirulencia relacionada con la inflamación También se sabe que la infección viral se propaga a
través de una tormenta de citocinas responsable de sus características clínicas. Por tanto, la lesión
inflamatoria del sistema nervioso no parece descabellada, especialmente con un aumento de la
interleucina-6, que se ha demostrado en varios estudios que está causalmente relacionada con la
gravedad de la infección. 40
Neurovirulencia relacionada con la unión de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE-2) L

a unión del virus a la ECA-2 tanto en la barrera hematoencefálica como en las meninges que recubren
la médula espinal atenúa la capacidad protectora de esta enzima hacia el tejido neural, haciéndolas más
susceptibles a lesiones que conduzcan a encefalitis o mielitis. 41 Se han reportado casos de hemorragias
intracerebrales debidas al SARS-CoV-2, también atribuibles a la unión viral a ACE-2 presente en los
vasos sanguíneos cerebrales, elevando así la presión luminal. 42 De manera similar, la unión a estos
receptores en los músculos esqueléticos ha dado lugar a miopatías esqueléticas. 42 Los informes
demuestran que la unión del SARS-CoV-2 a los receptores ACE-2 conduce a una disminución de los
niveles de ACE-2 y un aumento posterior de ACE-1 dentro del sistema nervioso. 43Se sabe que la
ACE-1 produce daño neuronal, inflamación, degeneración y muerte de neuronas. 43 Cabe destacar que
estos receptores están muy concentrados en las regiones subfornicales, núcleo tractus solitario, médula
ventrolateral rostral y regiones paraventriculares. 43 Además, también se ha encontrado que los
receptores ACE-2 están presentes en las células endoteliales en múltiples órganos, incluido el tejido
nervioso, la unión del SARS-CoV-2 al cual conduciría a una disfunción endotelial generalizada,
endoteliitis sistémica asociada con apoptosis, culminando en muerte de células neuronales. La Ver PDF
presencia de elementos virales dentro de las células endoteliales corrobora la hipótesis de un papel
causal directo del SARS-CoV-2 en la patogénesis. 44
Conocimiento de epidemias anteriores

Tsai et al. Informaron casos raros de manifestaciones neurológicas de pacientes en Taiwán. 45 , que
incluyó cinco casos de accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos, tres casos de
polineuropatía axonal, dos casos de miopatía y tres casos de rabdomiólisis, todos ellos ocurridos unas
pocas semanas después del inicio de la epidemia de SARS de 2003 causada por el SARS-CoV. Hubo
evidencia de debilidad muscular y niveles elevados de creatina quinasa en pacientes que habían sufrido
previamente una infección por SARS-CoV. 46 , 47Sin embargo, no se pudo determinar de manera
concluyente un ataque directo al sistema nervioso por parte del virus, y estos casos se consideraron
pertenecientes al espectro de enfermedades críticas neuropatía y miopatía o que se desarrollaron como
resultado del uso de esteroides o desuso caquéctico, atrofia y debilidad después de un largo período de
tiempo. - reposo en cama a término. 46 , 47 Los estudios de autopsia en pacientes mostraron edema
cerebral, vasodilatación meníngea, infiltración linfocítica y desmielinización isquémica de neuronas; en
algunos casos, se detectaron partículas virales y secuencias del genoma del SARS-CoV. 48 - 51
También se sabe que el síndrome respiratorio de Oriente Medio, causado por MERS-CoV (en 2012), es
potencialmente neuroinvasivo con características que van desde la alteración del estado de ánimo, la
confusión, la ataxia y la oftalmoplejía hasta los déficits neurológicos focales y el coma. 52 Se ha
demostrado que los hallazgos radiológicos van desde hemorragias intracerebrales, accidentes
cerebrovasculares isquémicos hasta características encefalíticas. 52 También se ha informado de la
afectación del sistema nervioso periférico en forma de síndrome de Guillain-Barré (GBS) y
polineuropatía por enfermedad crítica. 52 En un estudio retrospectivo de Saad et al. 53en 2014, se
observaron manifestaciones del SNC en forma de confusión, cefalea y convulsiones en el 25,7%, el
12,9% y el 8,6% de los pacientes, respectivamente. Se observó rabdomiólisis en el 14,3% de los
pacientes con MERS-CoV. 53
Manifestaciones neurológicas del SARS-CoV-2

A medida que aumenta el número de casos de COVID-19 en todo el mundo, salen a la superficie cada
vez más manifestaciones neurológicas que involucran los sistemas nerviosos central y periférico, así
como los músculos esqueléticos. En un trabajo fundamental de Mao et al. 4 , 78 de los 214 pacientes
estudiados, un enorme 36,4%, tenían afectación neurológica. En otro estudio retrospectivo de Wuhan,
el 6% de los pacientes hospitalizados infectados desarrollaron eventos cerebrovasculares agudos
después de la infección por COVID-19. 54 Fuera de China, un estudio de Francia realizado por Helms
et al. 55encontraron manifestaciones neurológicas en el 14% de sus pacientes ingresados en la unidad
de cuidados intensivos (UCI), y notablemente en otro 67% de los pacientes una vez que se les retiró la
sedación y el bloqueo neuromuscular. Varios otros estudios han mostrado la afectación neurológica
como la característica de presentación de la infección por SARS-CoV-2 o han informado
complicaciones neurológicas postinfecciosas. 3 , 42 , 56 - 58
En términos generales, estas características neurológicas parainfecciosas pueden clasificarse en función

de la parte del neuroeje involucrado, es decir, las manifestaciones del SNC y la afectación del sistema
nervioso periférico, incluida la lesión del músculo esquelético.
Manifestaciones del SNC

Dolor de cabeza y mareos. Varios estudios consideraron el dolor de cabeza y los mareos como el
síntoma neurológico más común informado por los pacientes afectados por el SARS-CoV-2. 3 , 4 Mao y
col. 4 describieron una amplia gama de manifestaciones del SNC, siendo la más común el mareo
(16,8%) seguido de cerca por la cefalea (13,1%). En un gran estudio realizado en China a lo largo de
enero de 2020, que incluyó a 1099 pacientes, se informó dolor de cabeza en general en el 13,6% de los
pacientes. 3 Un hallazgo más digno de mención fue que un mayor porcentaje (15%) de aquellos con
enfermedades más graves se quejaron de dolor de cabeza. 3Aunque en su mayoría se considera un
Ver PDF
síntoma bastante inespecífico de cualquier infección viral, el dolor de cabeza ha estado presente en
gran medida en la mayoría de los estudios realizados en todo el mundo, oscilando entre el 3% y el 13%
en algunos estudios. 3 , 4 , 59 - 61 Sin embargo, la cefalea a menudo puede ser un precursor de la
meningitis viral o encefalitis y, a menudo, es el síntoma premonitorio de un evento cerebrovascular. 60
Anosmia e hipogeusia / ageusia La anosmia posviral, una de las principales causas de disfunción
olfativa en adultos, representa hasta el 40% de los casos infectados por SARS-CoV-2. 62 Epidemias de
coronavirus anteriores han informado del 10 al 15% de los casos con sintomatología similar. 63 Se
observan informes de asociaciones similares en más de un estudio de China, Corea del Sur, Francia,
Italia, Irán, Reino Unido y EE. UU., Y con frecuencia se combina con hipogeusia / ageusia. 62 , 64 - 66
Un estudio italiano publicó informes de que el 33,9% de los pacientes infectados con SARS-CoV-2
tenían al menos un síntoma de alteraciones olfativas o del gusto, y el 18,3% tenían ambos. 62 En un
estudio de Heidari et al. 67, El 83% de los pacientes infectados con SARS-CoV-2 tenían anosmia como
primer síntoma, y dos tercios de ellos eran mujeres. Notablemente, en algunos casos de COVID-19, se
produjeron alteraciones olfativas incluso sin inflamación nasal significativa y síntomas corizales. 67
Por lo tanto, se podría concluir que el virus ataca directamente los mecanismos de procesamiento de
olores. 68 Teniendo esto en cuenta, se observó que en humanos y ratones, las neuronas sensoriales
olfativas no expresan los dos genes clave requeridos para la entrada del SARS-CoV-2: ACE-2 y la
proteasa transmembrana serina-2. 69 Por el contrario, las células de soporte del epitelio olfatorio y las
células madre expresan ambos, al igual que las células del epitelio respiratorio nasal. 69 Con base en
69
69
estos hallazgos, Brann et al. han postulado varios mecanismos plausibles de entrada viral en el
epitelio olfatorio. En primer lugar, la infección local de las células vasculares y sustentaculares en el
epitelio nasal podría resultar en una inflamación significativa que bloquea efectivamente la conducción
del olfato y altera las funciones de las neuronas sensoriales olfativas. 69 En segundo lugar, el daño a
estas células también genera desequilibrios iónicos y de agua en ellas, lo que influye indirectamente en
la señalización de las neuronas sensoriales olfativas al cerebro. 69El daño vascular que causa
hipoperfusión también puede ser responsable de disfunciones del bulbo olfatorio. A pesar de todos
estos hallazgos, el mecanismo exacto de participación del sistema olfatorio sigue siendo oscuro. Por
otra parte, se ha encontrado que el receptor más implicado, ACE-2, está presente en abundancia en el
epitelio de la mucosa oral, lo que demuestra una fuente de entrada al virus. 70
Eventos cerebrovasculares Un área de pensamiento mucho más crucial, que merece una mayor
atención por parte de los neurólogos, es la aparición de eventos cerebrovasculares en el contexto de la
infección por SARS-CoV-2. 71 Ya se han documentado pruebas de eventos cerebrovasculares
atribuibles a epidemias de coronavirus anteriores. 45 , 72 , 73 Decididamente, también se ha establecido
que el antecedente de eventos cerebrovasculares se asocia a una mayor duración de la estancia
hospitalaria, casi siempre asociada al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y asociada a
una peor evolución global. 74 , 75Como era de esperar, a raíz de esta catástrofe médica en curso, se han
realizado varios estudios que informan sobre eventos cerebrovasculares en el contexto de la infección
por SARS-CoV-2. Mao y col. 4 informaron que seis de los 214 pacientes sufrieron tal compromiso
neurológico más adelante en el curso de su enfermedad, cinco de los cuales, según los informes, tenían
una enfermedad más grave. Se demostró que una mayor proporción de este subconjunto tenía un
accidente cerebrovascular isquémico agudo, y solo un paciente tuvo una hemorragia intracerebral
(HIC), que sucumbió posteriormente a una insuficiencia respiratoria. 4 En estudios divergentes
realizados en China durante esta pandemia, se han informado eventos cerebrovasculares en una
multitud de observaciones, que van desde un 2% hasta un 17%. 3 , 60 ,76 - 79 Como era de esperar, la
mayor proporción de estos fueron accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos. 54 En un estudio
observacional de un solo centro de China, además del 5% de los pacientes con COVID-19 que tenían
un accidente cerebrovascular isquémico agudo, también se documentaron trombosis del seno venoso
cerebral e HIC en un paciente cada uno. 54 El 38% del total de muertes en este estudio se debió a
eventos cerebrovasculares. En un estudio británico más reciente que informa acerca de las
complicaciones neurológicas y neuropsiquiátricas del COVID-19, un poderoso 62% de los pacientes
presentó eventos cerebrovasculares, 74% con accidente cerebrovascular isquémico agudo y 12% con
HIC, y un paciente con vasculitis del SNC. 80En la mayoría de los estudios, los accidentes Ver PDF
cerebrovasculares se observaron en pacientes de edad avanzada que tenían múltiples comorbilidades,
principalmente hipertensión, diabetes y accidente cerebrovascular previo. Tuvieron un curso severo de
enfermedad y luego perecieron con un resultado siniestro. 54 , 81 , 82 Por el contrario, algunos estudios
han documentado eventos cerebrovasculares en pacientes <50 años, que a veces ocurren antes en el
curso de la infección viral en comparación con una duración promedio de 10-12 días 61 , 84 según lo
informado por Mao et al. 4 También se ha observado que los pacientes con accidente cerebrovascular
que fueron positivos para COVID-19 tuvieron una mortalidad hospitalaria, incidencias de delirio y una
morbilidad significativamente mayores en comparación con aquellos sin COVID-19. 85
La investigación ha demostrado, una y otra vez, que la infección viral o bacteriana reciente es una
causa bastante plausible de isquemia cerebrovascular, 84 y solo es pertinente en las circunstancias
dadas que consideremos la relación de la infección por COVID-19 con la aparición de coagulopatía y
aumento riesgo de eventos trombóticos. En numerosos estudios se han informado varios casos de
tromboembolismo, tanto arterial como venoso. 86 - 89Pero la forma en que el SARS-CoV-2 incita esta
respuesta hipercoagulable sigue siendo difícil de alcanzar. Hay datos importantes que sugieren el
desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en estos pacientes. Hay pruebas
sustanciales de que el aumento de la gravedad de la enfermedad y el riesgo de trombosis se asocia
invariablemente con un nivel más alto de proteína C reactiva, fibrinógeno y dímero D. Es probable que
todo esto sea el resultado de la inflamación endotelial que da como resultado niveles regulados al alza
del factor von-Willebrand y el factor VIII, y otros marcadores de inflamación. 86 - 89 Por otro lado, el
SARS-CoV-2, al ser principalmente un patógeno respiratorio, induce hipoxemia fatal en los casos más
graves. Esto nuevamente puede resultar en vasoconstricción, flujo sanguíneo reducido, estasis vascular
y oclusión de los vasos. 86-89 Otra teoría factible radica en el hecho de que esta hipoxemia provoca la
activación de varios factores inducibles por hipoxemia, principalmente HIF-2α, que se sabe que induce
o inhibe varios genes importantes que participan en los mecanismos hemostáticos normales. 86 - 89 Se
espera que el factor tisular y el inhibidor 1 del activador del plasminógeno aumenten en tales
situaciones, lo que culmina en una capacidad reducida para eliminar los exudados fibrinosos y otros
exudados proteicos del sistema, entorpeciendo así el proceso fibrinolítico normalmente protector. Esto
es de suma importancia dado que la mayoría de los pacientes con eventos cerebrovasculares son
también los que tienen SDRA. 86 El estudio de Helms et al. 87también tuvo un 87,7% de los pacientes
que dieron positivo al anticoagulante lúpico (LA), que es un anticuerpo anti-fosfolípido. Se concluyó
que estos no eran AL falsos positivos debido a la presencia de heparina, ya que la mayoría de los
pacientes tenían niveles plasmáticos de heparina muy bajos, que fueron adecuadamente neutralizados
por los agentes neutralizantes de heparina presentes en los reactivos diluidos de veneno de Russell
Viper. El daño celular debido a una infección posiblemente cause remodelación de la membrana
plasmática y exposición de fosfolípidos y micropartículas enmascarados al sistema inmunológico. Esto
conduce al desarrollo de anticuerpos contra ellos, identificados como anticuerpos anti-fosfolípidos,
cuya presencia es conocida por potenciar las trombosis arteriales y venosas. 87
Meningoencefalitis y encefalopatía Una presentación potencialmente fatal de SARS-CoV-2 es el

desarrollo de encefalopatía. Los síntomas pueden variar desde un simple dolor de cabeza, fiebre y
rigidez del cuello hasta signos más siniestros de afectación cerebral como alteración del sensorio,
agitación, convulsiones, coma o incluso déficits neurológicos focales. Uno de los primeros casos de
encefalitis viral se informó de Japón, 90 donde un hombre de 24 años de edad se presentó con
convulsiones generalizadas inconsciencia y 9 días después de la primera que buscó atención médica
para los síntomas no específicos de la fiebre y la fatiga. Las imágenes cerebrales mostraron signos de
encefalitis y ventriculitis lateral derecha, principalmente centradas en el lóbulo temporal mesial
derecho y la región del hipocampo. 90 Curiosamente, se detectó ARN del SARS-CoV-2 en su LCR,
pero los hisopos nasofaríngeos siguieron siendo negativos. 90Desde entonces, muchos han informado
encefalitis como manifestación clínica de COVID-19. 91 - 96 A principios de abril de 2020, una joven
de Los Ángeles fue diagnosticada con encefalitis por SARS-CoV-2. 96 Fue solo cuando no mostró
ninguna respuesta a los protocolos de tratamiento habitualmente seguidos para la meningoencefalitis
viral que se ordenó la prueba de COVID-19. 96 Se inició tratamiento con hidroxicloroquina, mostrando
mejoría en su cuadro clínico. 96 Un posible mecanismo de encefalitis viral podría ser una invasión Ver PDF
directa del SNC por el virus, donde la secuenciación genómica ha confirmado la presencia de SARS-
CoV-2. 97Sin embargo, una invasión directa podría no ser siempre el caso, y las especulaciones nos han
llevado a creer que una posible hipótesis de lesión inflamatoria mediada por el sistema inmunitario y
edema cerebral es responsable de tales cambios encefalopáticos. 91
La encefalopatía en pacientes con COVID-19 no implica un diagnóstico de encefalitis viral. Otras

causas detrás de una presentación clínica similar a la encefalopatía, repletas de confusión mental,
estados delirantes y niveles alterados de conciencia, agitación o signos de afectación del tracto
corticoespinal, son encefalopatías tóxicas agudas, desequilibrios metabólicos, encefalopatías hipóxicas,
accidentes cerebrovasculares, como se discutió anteriormente, o convulsiones. con confusión post-ictal.
Helms y col. 55 notaron agitación en el 40% de sus pacientes de COVID-19, todos los cuales fueron
ingresados en la UCI por SDRA. Más de la mitad de estos pacientes mostraron confusión de diversos
grados y el 67% de los casos mostró signos difusos del tracto corticoespinal. 55Posteriormente, 13 de
ellos fueron sometidos a resonancia magnética del cerebro y 8 de 13 mostraron evidencias de realce
leptomeníngeo. 55 muestras de LCR de todos estos pacientes fueron negativas para el SARS-CoV-2. 55
Sin embargo, los datos que designan específicamente una sintomatología particular a una etiología
específica aún no son concluyentes. Se ha observado que los pacientes de edad avanzada con
enfermedades crónicas subyacentes o enfermedades neurológicas previas padecen una infección más
grave y tienen un mayor riesgo de encefalopatía en la presentación inicial. 55 Según se informa, se
considera que los niños albergan una forma menos grave de SARS-CoV-2. 98Se ha descrito un caso
índice de encefalopatía necrotizante hemorrágica aguda, muy probablemente debido a una tormenta de
citocinas en el contexto del SARS-CoV-2. 93 Virhammer et al. Han informado de otro caso de
encefalitis necrotizante aguda. 99 en el que se aisló ARN de SARS-CoV-2 del LCR del paciente. Por lo
tanto, es imperativo por parte del neurólogo tener en cuenta las infecciones por SARS-CoV-2 al tratar
estos casos, ya que el aislamiento rápido de los casos positivos se considera indispensable para detener
una mayor propagación de la infección.
Convulsiones y SARS-CoV-2 Una complicación bastante siniestra de COVID-19 es la aparición de

convulsiones, que a menudo presagia un resultado sombrío. 100 Las convulsiones pueden ocurrir
debido a encefalitis, alteraciones electrolíticas y encefalopatía metabólica / hipóxica / tóxica. Los
efectos de COVID-19 en pacientes con epilepsia y si aumenta el riesgo de contraer una infección
siguen sin estar claros por el momento. No se ha informado de una asociación definida entre la
epilepsia y COVID-19. Sin embargo, se sabe que la fiebre en sí misma reduce los umbrales
convulsivos y, por lo tanto, puede precipitar convulsiones en un paciente conocido con síndromes
epilépticos. 100 Un estudio realizado por Lu et al. 100en la provincia de Hubei, China, el epicentro de la
pandemia en curso, valida este punto. De los 304 pacientes seleccionados con infección por SARS-
CoV-2, 84 (27%) mostraron evidencias de afectación cerebral sistémica o directa que aumentaron las
posibilidades de desarrollar una convulsión o estado epiléptico de nueva aparición, siendo la etiología
más común la hipoxemia (77%). ). 100 Sin embargo, la evolución clínica de ninguno de estos pacientes
se complicó con convulsiones. 100 Mao y col. 4 informaron de un solo caso con convulsiones en su
estudio. Solo se han informado otros tres informes de casos de convulsiones asociadas con COVID-19.
101 , 102
El primero es el caso de un recién nacido con pruebas de frotis nasofaríngeas y anales positivas
para el SARS-CoV-2 y el rinovirus. 101 Sin embargo ARN coronaviral no fue detectado en CSF, suero
o plasma. 101 Posiblemente, las convulsiones resultaron como una causa de enfermedad febril, aunque
no se pudo descartar con certeza la patología inducida por rinovirus. 10 1 Vollono y col. 102 informaron
de estado epiléptico focal como la característica de presentación del segundo caso, que por cierto
estaba tomando fármacos antiepilépticos por antecedentes de encefalitis herpética. Aunque dio positivo
por SARS-CoV-2 en hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos, no se pudo determinar ninguna prueba
directa de invasión del SNC por el virus. 102El fundamento más adecuado es que una respuesta
sistémica creciente a la infección viral desencadenó este estado. 102 El incumplimiento de la
medicación podría ser una segunda probabilidad. 102 El tercer caso fue el caso de encefalitis
mencionado anteriormente documentado por Moriguchi et al. 90 que presentaron convulsiones de
nueva aparición con una muestra de LCR positiva para ARN del SARS-CoV-2. Aunque algunos
estudios han informado incidencias de infecciones virales asociadas con muertes súbitas inexplicablesVer / PDF
103 , 104
inesperadas en la epilepsia, estas asociaciones con COVID-19 aún no se han demostrado.
Ataxia cerebelosa en el SARS-CoV-2 Una manifestación bastante infrecuente de afectación del SNC
por el SARS-CoV-2 es la ataxia. 4 Un estudio realizado desde Wuhan en los primeros tiempos de la
pandemia informó ataxia en solo uno de sus casos. 4 Sin embargo, la causa aparente detrás de este
compromiso no pudo validarse. Lahiri y col. 105 informaron de un paciente de 72 años que presentaba
ataxia cerebelosa de inicio agudo seguida de encefalopatía. La manifestación neurológica en este caso
fue anterior al diagnóstico de infección por SARS-CoV-2. 105La ataxia cerebelosa aguda posviral es
bastante familiar en la historia y a menudo se asocia con varicela, paperas, virus de Epstein-Barr y
parvovirus B19, por nombrar algunos. El examen patológico de los órganos extrapulmonares en
pacientes infectados con SARS grave también mostró cambios en el cerebelo. 106 , 107 Por lo tanto , la
consideración de hallazgos similares en la pandemia de SARS-CoV-2 no es descabellada. Necesita
contemplación, dado que los pacientes que desarrollen ataxia necesitarán el apoyo de un cuidador para
mantener la autonomía ambulatoria, lo que puede ser un problema potencial en la actualidad.
Mioclonías en el SARS-CoV-2 En un estudio reciente, Rábano-Suárez et al. 108 reportaron tres casos
de hipersomnia y mioclonías generalizadas en COVID-19, que respondieron a la inmunoterapia. Otro
paciente padecía mioclonías bilaterales sin alteración de la conciencia provocada por alteraciones
electrolíticas subyacentes. 100
Afectación de la médula espinal en COVID-19
Los datos sobre la afectación de la médula espinal son escasos. La mielitis posinfecciosa no es
infrecuente, con varios organismos atribuibles a su causa, siendo Mycoplasma pneumoniae el más
común. 109 Es común la mielitis que sigue a una infección por el virus de Epstein-Barr, el
citomegalovirus, el virus del sarampión o el rinovirus. CoV-OC43 se ha asociado con encefalomielitis
diseminada aguda. 50 Dado que todos los coronavirus comparten una homología estructural hasta cierto
punto, con toda probabilidad, solo se puede esperar que el SARS-CoV-2 cause una afectación similar
de la médula espinal. Hasta ahora, solo se ha descrito un caso de mielitis aguda después de la infección
por COVID-19 en Wuhan. 110Es razonable suponer que el virus ingresó a la médula espinal uniéndose
también a los receptores ACE-2 presentes en las neuronas de la médula espinal. 110
Afectación del sistema nervioso periférico

Miopatía y SARS-CoV-2 Se ha observado que el daño del músculo esquelético (miopatía) asociado con
la infección por SARS-CoV-2 varía desde aumentos asintomáticos de la creatincinasa y lactato
deshidrogenasa hasta la rabdomiólisis. 111 , 112 La mialgia, la debilidad y la fatiga son síntomas
comunes del SARS-CoV-2, al igual que con cualquier otra enfermedad viral, informada en el 11-70%
de los pacientes con COVID-19. 2 - 4 , 59 , 60 Aunque raros, también se han informado casos de
rabdomiólisis en esta pandemia, uno como una complicación tardía de la infección viral 111 y el otro
como una característica de presentación. 111 , 112Ambos pacientes tenían niveles significativamente
elevados de mioglobina, lactato deshidrogenasa y creatina quinasa. 111 , 112 Los mecanismos de lesión
podrían ser múltiples 111 , 112 : (1) invasión viral directa a través de los receptores ACE-2, (2) daño a
las membranas de las células musculares por la circulación de toxinas virales y (3) una fuerte respuesta
inmune mediada por citocinas (“ tormenta de citocinas ”) que causa daño muscular. La enfermedad
hepática y renal subyacente es un factor de riesgo para el daño del músculo esquelético, y este daño
disuade aún más su funcionamiento. 111 , 112Es importante tratar la rabdomiólisis con una adecuada
reanimación con líquidos para prevenir la parada renal aguda, teniendo en cuenta que el exceso de
líquido puede empeorar la hipoxemia y la insuficiencia respiratoria. 111 , 112
Infección por SARS-CoV-2 y neuropatía por enfermedad crítica / miopatía por enfermedad crítica
Una preocupación creciente se refiere al desarrollo de neuropatía por enfermedad crítica y miopatía por
enfermedad crítica en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que requieren ventilación
mecánica. El uso de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes se asocia con un mayor
riesgo de neuropatía por enfermedad crítica / miopatía por enfermedad crítica y debe administrarse con
precaución. 113 La atrofia por desuso y la debilidad resultante debido al daño de las fibras musculares
Ver PDF
tipo 2 son comunes en pacientes postrados en cama por períodos prolongados y podrían ser
113
preocupantes para los neurólogos en los próximos días.
COVID-19 y polirradiculopatía Existe un riesgo conocido de GBS, que a menudo sucede al virus de la
influenza, al virus del Zika, al virus del dengue, al H1N1 y al virus de Epstein-Barr, entre otros. 114
También son evidentes casos raros de GBS después de infecciones por coronavirus en epidemias
anteriores, 52 el principio detrás de esto es un acto de mimetismo molecular entre proteínas virales y
proteínas en los nervios periféricos (por ejemplo, gangliósidos). Esto posteriormente conduce a una
desregulación inmunitaria y un daño resultante mediado por autoanticuerpos en la mielina o los axones
de los nervios periféricos. Desde la notificación del primer caso por Zhao et al. 58 de Wuhan, hasta
ahora se han informado varios casos de GBS relacionados con la infección por SARS-CoV-2. 57 , 58 ,
115 - 120
Toscano y col. 115 describieron tres casos de variantes axonales y dos desmielinizantes de
GBS, respectivamente, en tres hospitales del norte de Italia. Todos tenían una infección anterior por
SARS-CoV-2, la duración intermedia variaba de 5 a 10 días. 115 Es interesante notar que, en un puñado
de estos casos, el proceso supuestamente autoinmune se superpuso con la infección viral, lo que dio
lugar a ideas que calculan la naturaleza parainfecciosa de la enfermedad en lugar de ser posinfecciosa.
120
Se han informado casos de COVID-19 que se presentan con oftalmoparesia por parálisis de pares
craneales múltiples y variante Miller-Fisher (MFS) de GBS. 121 , 122 Se encontró que los anticuerpos
anti-Gd-1b eran positivos en uno de los casos reportados por Gutiérrez-Ortiz et al., 121 en lugar del
123
anticuerpo anti-Gq1b más común. El anticuerpo anti-Gd1b se asocia con un mejor pronóstico, 123 pero
es demasiado pronto para concluir una asociación definitiva entre la infección por SARS-CoV-2 y esta
variedad más leve de MFS. 121Las pruebas de RT-PCR realizadas en hisopos orofaríngeos tomados de
ambos pacientes dieron positivo para SARS-CoV-2, y los estudios de LCR en ambos fueron negativos,
lo que perpetúa nuestro conocimiento previo de que la MFS es un proceso autoinmune en lugar de ser
el resultado de una invasión viral directa. 121 , 122 Finsterer et al. 124 afirmó que el SGB inducido por la
infección por SARS-CoV-2 no se desencadena por un ataque directo del virus al nervio; más bien, es
más probable el daño de la mielina debido a un mecanismo inmunomediado.
Comorbilidades neurológicas y cómo vivir la pandemia

Un creciente cuerpo de investigación ha demostrado inequívocamente que la presencia de una
comorbilidad subyacente es un factor de riesgo para una infección más grave por SARS-CoV-2. 4 , 77 ,
125 , 126 Guan et al. 3 mostraron que el 15% de su cohorte había tenido un accidente cerebrovascular
previo, y el 11% de ellos sufría una enfermedad más grave en comparación con el 4% en el grupo no
grave. Herman y col. 126 estudiaron varios informes y analizaron que el 8% de los pacientes
hospitalizados diagnosticados y tratados por COVID-19 tenían una enfermedad neurológica
subyacente. Aunque las tasas de letalidad de COVID-19 son bajas, la mayoría de los pacientes que
sucumben son aquellos con una enfermedad subyacente. 81 En vista de esto, el papel de los neurólogos
que atienden a pacientes que viven con un trastorno subyacente se vuelve multifacético.
Se debe prestar la debida atención al riesgo de que los pacientes contraigan la infección por SARS-
CoV-2. El riesgo se ve acentuado por el aumento de la edad, la presencia de comorbilidades asociadas
y el uso de IST o IMT. Un estudio basado en múltiples datos realizado en los Estados Unidos mostró
que los pacientes con esclerosis múltiple (EM) tenían una mayor incidencia de contraer infecciones en
comparación con las personas sin EM. 127 La tasa bruta de infecciones fue mayor en quienes tomaron
interferón beta y acetato de glatiramer, y aún mayor en quienes tomaron fingolimod, natalizumab o
rituximab. 127 En consecuencia, la infección por COVID-19 se diagnosticó en un paciente con EM en
tratamiento con fingolimod en mayo de 2020 procedente de Irán. 128La gravedad de la enfermedad
subyacente también contribuye a este riesgo acentuado. Las enfermedades neuromusculares que no
involucran los músculos respiratorios, por ejemplo, parecen tener un riesgo menor. Los pacientes con
enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia tienen una mayor amenaza, dada su avanzada
edad, la coexistencia de otras comorbilidades y la mala cognición. Es posible que no cumplan con las
normas de higiene y desinfección establecidas por las directrices; es posible que no pueda reconocer,
apreciar o recordar la mayoría de estas recomendaciones; puede ser incapaz de autocontrolarse e Ver PDF
informar la presencia de síntomas; y puede deambular afuera, comprometiendo los esfuerzos por
mantener el aislamiento. El apoyo del cuidador es un impedimento importante para estos pacientes en
las circunstancias actuales.
Un área fundamental de preocupación para los neurólogos es cómo el COVID-19 afecta a los pacientes
con una enfermedad neurológica subyacente. Se sabe que las infecciones desenmascaran o exacerban
varias enfermedades neuromusculares autoinmunes, a saber. miastenia gravis, polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatía motora y sensorial desmielinizante adquirida
multifocal y algunos trastornos degenerativos como esclerosis lateral amiotrófica y atrofia muscular
espinal. Los pacientes con miopatías mitocondriales y metabólicas tienen un mayor riesgo de
rabdomiólisis con fiebre e infección. La magnitud de estos riesgos aún no se ha estudiado a gran escala
para desembolsar medidas de precaución definitivas.
Otros problemas urgentes podrían ser el uso generalizado de IST / IMT entre estos pacientes, lo que
puede aumentar la posibilidad de contraer una infección viral. IST / IMT puede reducir la eficacia de
las vacunas, que pronto estarán disponibles para nosotros. La posibilidad de suspender o no estos
medicamentos en la actualidad requiere pautas precisas. Sin embargo, el objetivo es aliviar las
condiciones que exigen un aumento de la dosis de IST / IMT u hospitalización. Por lo tanto, se deben
sopesar los riesgos y beneficios de continuar o suspender dichos medicamentos. Como tal, no hay una
necesidad inmediata de suspender estos medicamentos en ausencia de infección. Se requieren

recomendaciones sobre el momento de la vacunación con la dosificación de IST / IMT una vez que se
hayan desarrollado las vacunas contra el SARS-CoV-2.
Es inevitable que el diagnóstico de nuevos trastornos neurológicos se retrase debido a la falta de mano
de obra suficiente dirigida a ello, y la atención sanitaria se dirige principalmente a la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento del COVID-19. Hubo una clara caída en el número de pacientes con
accidente cerebrovascular sometidos a imágenes en un centro de los Estados Unidos en comparación
con los tiempos prepandémicos. 129 Los pacientes no podrán visitar las clínicas debido a restricciones
de transporte. Hay una gran escasez de camas de hospital, ventiladores y la mayoría de los exámenes
electivos para enfermedades crónicas se están retrasando. Esto puede afectar negativamente a los
pacientes con trastornos neurológicos preexistentes en más de una forma. Obtener medicamentos de
mantenimiento, chequeos regulares, monitoreo de efectos adversos de los medicamentos puede ser
problemático.
Implicaciones a largo plazo

El impacto de cualquier desastre es siempre duradero. Las complicaciones del SARS-CoV-2 se están
resolviendo gradualmente, siendo el más común el SDRA. Existe evidencia de que el SDRA
contribuye al deterioro cognitivo de varias formas, siendo importantes el daño a la barrera
hematoencefálica y el uso de ventilación mecánica. 130 A medida que más y más pacientes salen de los
sistemas de asistencia respiratoria asistida, los efectos a largo plazo sobre su cognición siguen
amenazados. En la actualidad, existe una mayor necesidad de servicios de rehabilitación. Una vez que
esta pandemia termine, habrá una creciente demanda y tensión en el sistema de salud con respecto al
diagnóstico y tratamiento de todas las condiciones no emergentes, que fueron eliminadas a raíz de esta
pandemia.
Papel de los neurólogos

Todavía estamos en una etapa temprana para discernir completamente la naturaleza heterogénea de esta
enfermedad. En general, es un trastorno que afecta el tracto respiratorio con mayor frecuencia. Sin
embargo, las crecientes evidencias de afecciones extrapulmonares no pueden tomarse a la ligera. Es de
primordial importancia que las características neurológicas se examinen y trabajen a fondo y que se
lleven a cabo estudios a mayor escala para obtener una imagen más clara. Los informes que distinguen
entre los efectos directos del virus sobre el sistema nervioso y los efectos de las enfermedades
sistémicas sobre el sistema nervioso (hipoxia, sepsis, estados de hipercoagulabilidad y coagulación Ver PDF
intravascular diseminada) son todavía confusos. El papel de la telemedicina avanza a lo grande en el
cuidado de quienes ya viven con un trastorno neurológico. Sin embargo, se espera un amplio espectro
de problemas con la telemedicina de tendencia ascendente. Las desventajas más destacadas son la falta
de accesibilidad, la asequibilidad, el deterioro de la relación médico-paciente y la falta de
comunicación interpersonal que conduce a desventuras. Es de suma importancia que los pacientes
crónicos continúen recibiendo un suministro ininterrumpido de medicamentos y equipo de protección
personal para evitar el empeoramiento de sus afecciones y frenar la curva creciente de la infección. Se
debe garantizar que las intervenciones terapéuticas de emergencia se desarrollen de manera fluida para
evitar aumentos en la mortalidad y morbilidad de los eventos cerebrovasculares. Es de suma
importancia que los pacientes crónicos continúen recibiendo un suministro ininterrumpido de
medicamentos y equipo de protección personal para evitar el empeoramiento de sus afecciones y frenar
la curva creciente de la infección. Se debe garantizar que las intervenciones terapéuticas de emergencia
se desarrollen de manera fluida para evitar aumentos en la mortalidad y morbilidad de los eventos
cerebrovasculares. Es de suma importancia que los pacientes crónicos continúen recibiendo un
suministro ininterrumpido de medicamentos y equipo de protección personal para evitar el
empeoramiento de sus afecciones y frenar la curva creciente de la infección. Se debe garantizar que las
intervenciones terapéuticas de emergencia se desarrollen de manera fluida para evitar aumentos en la
mortalidad y morbilidad de los eventos cerebrovasculares.
De las diversas situaciones críticas que enfrentan los neurólogos en esta situación actual, la más difícil
sigue siendo el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo. En el contexto de COVID-19, la
capacidad de brindar atención oportuna y eficaz debe sopesarse con el riesgo de exposición a la
infección, y esto se vuelve especialmente crucial en pacientes con accidente cerebrovascular agudo,
dado que las terapias de tratamiento específicas dentro de las ventanas de tiempo especificadas
(trombólisis / trombectomía / terapia médica) se sabe que afectan la recuperación funcional y el
resultado a largo plazo de estos pacientes. Los pacientes con accidente cerebrovascular pueden tener
una infección por COVID-19 sintomática y asintomática o pueden desarrollar fiebre durante una
estadía en el hospital debido a una infección del tracto urinario o neumonía por aspiración como
complicación del accidente cerebrovascular, por lo que se necesita una evaluación rápida para detectar
la infección por COVID-19. Muy esperado, estos serán una carga para el sistema de salud ya
sobrecargado. Los proveedores de atención médica involucrados en brindar atención a pacientes de
accidente cerebrovascular agudo con infección por COVID-19 corren el riesgo de contraer la infección,
aunque aún no se ha determinado el riesgo exacto. En estas circunstancias, por lo tanto, es esencial que
las recomendaciones y pautas sobre la atención del accidente cerebrovascular se modifiquen según las
situaciones médicas de emergencia, y los neurólogos sigan lo que puede denominarse acertadamente
como un "código de accidente cerebrovascular protegido" en lugar de los códigos de accidente
cerebrovascular que se practican regularmente.131 - 135
Recomendaciones para administrar accidente cerebrovascular durante

Covid-19 131 - 140
En primer lugar, además de los métodos de detección habituales que utilizan los paramédicos antes de
trasladar al paciente a los centros adecuados, la pandemia de COVID-19 exige el uso de un protocolo
de detección adicional, incluido el de un examen de control de infecciones y un examen de historial de
viajes para todos los pacientes, según el recomendaciones de la OMS o los CDC. 1 , 141 , 142 Deben
completar el cribado del paciente en busca de infección, evaluando características como fiebre, tos,
dolor torácico, dolor de cabeza, mialgias, disnea y síntomas gastrointestinales como vómitos o diarrea.
141El historial de viajes incluye cualquier viaje reciente (≤14 d) al extranjero o contacto con alguien
que haya viajado al extranjero, teniendo en cuenta que a medida que la pandemia se desarrolla en todo
el mundo, el historial de viajes se vuelve cada vez menos importante. El código de accidente
cerebrovascular protegido debe activarse en cualquier caso confirmado o sospechoso de COVID-19,
según las definiciones de la OMS o los CDC. 1 , 141 , 142 Uno de los desafíos que se enfrentan en este
paso es la incapacidad de extraer información relevante del paciente o familiares involucrados. Se sabe
que aproximadamente el 10-12% de los pacientes con ictus padecen disfunción cognitiva, disartria, Ver PDF
afasia o ausencia de parientes cercanos. 136 , 137Además, los pacientes con accidente cerebrovascular
agudo también pueden estar en la fase prodrómica de la infección o ser portadores asintomáticos. Se
debe instruir a los paramédicos para que activen los sistemas de códigos de accidentes
cerebrovasculares protegidos reconocidos institucional y regionalmente para dichos pacientes y
continúen con dichos protocolos hasta que se pueda completar de manera confiable el cribado o
descartar el COVID-19 con pruebas formales. En este punto, es necesario destacar la comunicación
eficiente entre los sitios de transferencia y el cumplimiento de los procedimientos de detección locales.
En segundo lugar, una vez que se activa este código de accidente cerebrovascular modificado, alerta al
equipo de atención de accidentes cerebrovasculares de la institución receptora. Los miembros del
equipo de accidentes cerebrovasculares deben asegurarse de que se tomen las medidas básicas para
detener la transmisión de enfermedades lo antes posible. Esto incluye el uso de equipo de protección
personal y mantener una distancia segura (al menos 2 m) del paciente a menos que sea necesario. Dada
la aguda escasez de equipo de protección personal en la mayoría de las regiones, se debe recomendar el
uso de respiradores con máscara filtrante entre los más necesitados. La evaluación de un accidente
cerebrovascular a menudo no expone al profesional de la salud a procedimientos que generan
aerosoles. En tales casos, se puede reconsiderar el uso de un respirador con careta filtrante según la
disponibilidad, la prevalencia regional de la infección por SARS-CoV-2 y las prácticas institucionales.
Como rutina, vestido de manga larga, guantes con puños extendidos superpuestos a las mangas de la
bata, protección ocular (ya sea en forma de careta o gafas) y mascarilla quirúrgica, como mínimo, debe
ser usada por el profesional de la salud involucrado. Los procedimientos que generan aerosoles, por
ejemplo, intubación, aspiración orofaríngea / nasal, ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, prueba de
resucitación cardiopulmonar, ventilación no invasiva o nebulización, requerirán actualizar el equipo de
protección personal para incluir un respirador con máscara filtrante. También se debe colocar una
mascarilla quirúrgica al paciente y siempre debe permanecer así durante el transporte. Se puede
proporcionar oxígeno suplementario según sea necesario a través de puntas nasales, colocadas debajo
de esta máscara. debe ser usado por el profesional de la salud involucrado. Los procedimientos que
generan aerosoles, por ejemplo, intubación, aspiración orofaríngea / nasal, ventilación con bolsa-
válvula-mascarilla, prueba de resucitación cardiopulmonar, ventilación no invasiva o nebulización,
requerirán actualizar el equipo de protección personal para incluir un respirador con máscara filtrante.
También se debe colocar una mascarilla quirúrgica al paciente y siempre debe permanecer así durante
el transporte. Se puede proporcionar oxígeno suplementario según sea necesario a través de puntas
nasales, colocadas debajo de esta máscara. debe ser usado por el profesional de la salud involucrado.
Los procedimientos que generan aerosoles, por ejemplo, intubación, aspiración orofaríngea / nasal,
ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, prueba de resucitación cardiopulmonar, ventilación no
invasiva o nebulización, requerirán actualizar el equipo de protección personal para incluir un
respirador con máscara filtrante. También se debe colocar una mascarilla quirúrgica al paciente y
siempre debe permanecer así durante el transporte. Se puede proporcionar oxígeno suplementario
según sea necesario a través de puntas nasales, colocadas debajo de esta máscara. requerirá actualizar el
equipo de protección personal para incluir un respirador de máscara con filtro. También se debe colocar
una mascarilla quirúrgica al paciente y siempre debe permanecer así durante el transporte. Se puede
proporcionar oxígeno suplementario según sea necesario a través de puntas nasales, colocadas debajo
de esta máscara. requerirá actualizar el equipo de protección personal para incluir un respirador de
máscara con filtro. También se debe colocar una mascarilla quirúrgica al paciente y siempre debe
permanecer así durante el transporte. Se puede proporcionar oxígeno suplementario según sea
necesario a través de puntas nasales, colocadas debajo de esta máscara.
En tercer lugar, el número de miembros del equipo de accidentes cerebrovasculares que evalúan a un
paciente debe mantenerse lo más mínimo posible, teniendo en cuenta que es mejor mantener al margen
a los que están en riesgo de contraer una infección. El fructífero uso del tele-accidente cerebrovascular
debe optimizarse en la actualidad para reducir al máximo la exposición del paciente. Un lado positivo
es que la mayoría de los aspectos de la evaluación del accidente cerebrovascular se pueden completar
mediante el uso de un trazo eléctrico.
En cuarto lugar, es indispensable mantener las medidas de precaución adecuadas incluso durante el
transporte del paciente hacia y desde la instalación de imágenes, no solo para evitar la contaminación Ver PDF
del paciente y del profesional sanitario relacionado, sino también para proteger la desinfección del
medio ambiente. Se pueden suponer vías separadas para pacientes con infección por COVID-19. La
creación de una vía verde para accidentes cerebrovasculares mientras se transporta al paciente a las
salas de consulta, salas de imágenes o salas de angiografía puede ser una opción viable. Un caso
sospechoso o confirmado debe ser admitido posteriormente en una sala de aislamiento, manteniendo a
los sospechosos separados de los casos confirmados.
En quinto lugar, al considerar todas estas medidas de precaución anteriores, es de suma importancia
que el manejo del paciente no tome un revés y que las terapias adecuadas se entreguen a quienes llegan
dentro de las ventanas de tiempo correctas. Además de la evaluación del accidente cerebrovascular, el
profesional de la salud que lo atiende también debe evaluar al paciente en busca de otras
comorbilidades subyacentes, daño de otros órganos y su estado general. Una herramienta rápida pero
útil para evaluarlos es la puntuación de la Evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA). 143Esto es
esencial porque ya es un hecho conocido que las enfermedades subyacentes y el daño multiorgánico
empeoran el pronóstico en los pacientes con COVID-19, y la atención del accidente cerebrovascular
debe modificarse en consecuencia. Tanto el COVID-19 como el accidente cerebrovascular aumentan el
riesgo de insuficiencia renal y afectan negativamente su resultado. Antes de enviar a un paciente para
estudios de imágenes, que requieren la administración de contraste, los neurólogos deben considerar la
plausibilidad del desarrollo de nefropatía inducida por contraste, y el uso de contraste puede evitarse
por completo si no es necesario. En caso de sospecha de casos de COVID-19, puede ser razonable
realizar una tomografía computarizada del tórax junto con una tomografía computarizada del cerebro.
Siempre que sea posible, se deben utilizar aisladores de presión negativa durante los procedimientos de
obtención de imágenes.
En sexto lugar, Mao et al. 4 mostraron que los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2, así
como aquellos con complicaciones neurológicas, tenían leucocitosis, niveles más altos de proteína C
reactiva y dímero D. Estudios previos han demostrado que el uso de rt-PA en pacientes con ictus
isquémico y niveles más altos de marcadores inflamatorios ha previsto un mayor riesgo de HIC y peor
pronóstico. 138 - 140 la presencia de disfunción hepática puede añadir además a la amenaza potencial de
ICH, como rt-PA se metaboliza en el hígado, 144y cualquier disfunción conducirá a una disminución
del aclaramiento del fármaco. Además de un perfil de coagulación detallado, otras herramientas como
la tromboelastografía ayudan mucho a los neurólogos a sopesar los riesgos con los beneficios de la
administración de rt-PA.
Séptimo, al ser un procedimiento invasivo, la trombectomía mecánica, por otro lado, planteará mayores
desafíos. La transferencia rápida entre diferentes lugares, incluso dentro del mismo hospital, puede
resultar difícil en la actualidad, dados los estrictos protocolos que deben seguirse. Después de medir los
pros y contras de la trombectomía, y si el paciente cumple con todos los criterios de inclusión
habituales, la trombectomía se puede considerar como una opción terapéutica, dado que se puede
realizar con las debidas precauciones de seguridad asumiendo que el paciente es un caso de COVID-
19. . El consentimiento de los familiares se puede obtener a través de los medios de comunicación
digitales. Los pacientes sometidos a trombectomía mecánica a menudo requieren ventilación mecánica
durante o después del procedimiento, y más aún en el contexto de COVID-19. Se recomienda un
umbral bajo para el uso de anestesia general y ventilación mecánica durante estos momentos. Se puede
enviar un aspirado traqueobronquial para la detección del SARS-CoV-2 al mismo tiempo. Dado que
varios pasos en la introducción de la intubación endotraqueal son procedimientos que generan
aerosoles, puede considerarse favorable intubar al paciente antes de llegar a una sala angiográfica.
Octavo, las instituciones deben enmarcar sus propias políticas con respecto a la descontaminación y
desinfección de las salas angiográficas y las zonas circundantes. Se deben ordenar las modificaciones
de las distinciones habituales entre elementos críticos, semicríticos y no críticos y superficies de alto o
bajo contacto. Se debe seguir un protocolo de limpieza terminal para evitar la contaminación al
siguiente paciente. Es mejor utilizar un conjunto angiográfico de presión negativa, pero no siempre es
factible, especialmente en países con recursos limitados que ya se tambalean ante las amenazas de una
crisis económica inminente.
Ver PDF
Noveno, todavía es discutible si los antiplaquetarios o los anticoagulantes son preferidos en pacientes
con accidente cerebrovascular agudo con COVID-19. Debido a la falta de estudios definitivos, se
recomienda seguir las pautas existentes para administrar antiagregantes plaquetarios únicos o duales a
estos pacientes y suspender estos fármacos durante las 24 h posteriores a la trombólisis o
trombectomía. Aún no se ha definido la superioridad de un agente antiplaquetario sobre otro.
Décimo, habiendo dicho todo esto, debemos tener en cuenta que es más fácil decirlo que hacerlo. Sin
duda, los países económicamente atrasados se enfrentarán a la presión para cumplir con protocolos más
estrictos. Las grietas en los recursos sanitarios ya son bien visibles y el vacío de la civilización brilla a
través. Por tanto, es de suma importancia que las medidas preventivas generales establecidas por la
OMS sean impulsadas estrictamente por la población en general 141 , y más aún por las personas con
mayor riesgo de accidente cerebrovascular, para que la transmisión viral pueda ser cortada de raíz.
Recomendaciones para la atención de pacientes con trastornos convulsivos

Hay diversos predicamentos que enfrentan las personas con epilepsia, los que los cuidan y los que los
tratan durante estos tiempos de pruebas. La mayoría de los estudios han demostrado que la epilepsia no
aumenta el riesgo de infección por SARS-CoV-2, no sea que el paciente también tenga comorbilidades
asociadas. 145 , 146 Sin embargo, hay algunas excepciones: las epilepsias autoinmunes, por ejemplo,
que hacen que la persona sea más susceptible a la infección debido al proceso de la enfermedad en sí y
como efecto de la terapia inmunomoduladora para el proceso autoinmune subyacente. 145 , 146Es de
suma importancia comunicar a los pacientes con epilepsia las consecuencias de suspender la
medicación. Es fundamental que se abastezcan de medicamentos con unos meses de antelación
teniendo en cuenta los efectos que van a tener los periodos prolongados de encierros y estantes vacíos
de las farmacias. El incumplimiento de la terapia puede tener consecuencias peligrosas. Además, el
umbral para administrar medicamentos de rescate de emergencia (benzodiazepinas por vía nasal, rectal
o bucal) puede reducirse en tales situaciones de crisis. El objetivo es reducir al máximo las visitas a los
centros sanitarios para reducir la exposición a infecciones, prevenir ataques agudos de convulsiones /
estado epiléptico, minimizar las visitas al servicio de urgencias y evitar la utilización innecesaria de
ventiladores en estos tiempos de crisis. . Se debe instruir a los cuidadores para que brinden el mayor
cuidado posible en el hogar. La introducción de prácticas de telemedicina mitigará las visitas
innecesarias a las clínicas y evitará lugares concurridos. Si bien es importante garantizar el
cumplimiento de la medicación, también debe tenerse en cuenta que la mayoría de estos medicamentos
antiepilépticos interactúan con muchos medicamentos de uso común. Muchos pacientes hospitalizados
con COVID-19 grave requieren fármacos antiepilépticos como profilaxis o como parte de la terapia, y
es irrefutable que la infección grave a menudo se asocia con comorbilidades cardiovasculares
subyacentes. Ciertas combinaciones no se recomiendan y ciertas requieren una vigilancia adicional
para prevenir efectos adversos e interacciones medicamentosas evitables. Además, algunos
medicamentos utilizados para la terapia sintomática como los antihistamínicos son capaces de reducir
los umbrales de las convulsiones.145 Para ciertas afecciones como el síndrome de Dravet, donde el
control de la fiebre es crucial para aliviar las convulsiones, se puede usar acetaminofén. 145 , 146 Los
pacientes con esclerosis tuberosa o síndromes de epilepsia autoinmune que reciben corticosteroides o
everolimus, entre otros, son candidatos potenciales de una respuesta inmune desregulada debido a que
estos fármacos los hacen más susceptibles a infecciones. 145 - 147 Sin embargo, algunos estudios han
demostrado que everolimus previene las infecciones virales. 147 , 148Un inconveniente importante en el
tratamiento de epilepsias y convulsiones es el uso limitado de electroencefalografía (EEG) y otros
procedimientos de formación de imágenes en la actualidad por temor a la transmisión de infecciones.
El uso de EEG de monitoreo por video para la evaluación de convulsiones intratables puede ser una
alternativa útil. Dada esta extraordinaria reducción en las instalaciones de atención médica y las
estrategias para reducir la transmisión del SARS-CoV-2, es prudente retrasar los procedimientos de
EEG de diagnóstico / investigación no emergente. Además, los neurólogos pueden considerar posponer
cualquier cambio en el tratamiento (como el destete o el cambio de terapias, cirugías electivas de
epilepsia, etc.) en la actualidad, a menos que lo dicten razones apremiantes. Consejos clave sobre
cuestiones de estilo de vida, como la necesidad de dormir con regularidad, Se deben reforzar en los
pacientes los hábitos alimentarios saludables y la evitación del alcohol y otras drogas recreativas. La
Ver PDF
ansiedad y la depresión son frecuentes en los pacientes con epilepsia, que aumentan de forma esperada
durante los períodos de estrés y deben ser atendidas adecuadamente.
Recomendaciones para administrar la enfermedad de Alzheimer y la

enfermedad de Parkinson 149 - 151
Por otro lado, tenemos pacientes que padecen la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson
u otros tipos de demencia y trastornos del movimiento, la mayoría de los cuales pertenecen a la
población geriátrica y son más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 y, lamentablemente, a
menudo se los considera No entiendo las medidas de higiene y distanciamiento social impuestas por las
autoridades. A veces, incluso si comprenden, no los recuerdan o no pueden implementarlos de manera
efectiva. Por lo tanto, los cuidadores tienen la responsabilidad de reforzar continuamente estas reglas y
prácticas de una manera tranquilizadora y comprensiva. Estos pacientes deben ser informados sobre la
situación actual, teniendo en cuenta su vulnerabilidad. Con el advenimiento de la modernización y la
creciente urbanización, a medida que surgen más y más familias nucleares, Con frecuencia, se descubre
que las generaciones mayores viven solas o en alojamientos residenciales, hogares de ancianos y
centros de atención para personas mayores lejos de sus seres queridos y cercanos. Actualmente, cuando
las autoridades están haciendo cumplir órdenes de encierros y aislamiento social, es natural que estas
personas se sientan más distantes y aisladas de sus seres queridos. Los modos de telecomunicación
pueden servir como un "modus operandi" para mantenerse en contacto con los miembros de su familia,
así como proporcionar orientación de autoayuda como ejercicios de meditación y relajación y
asesoramiento psicológico. Además, los hogares de ancianos y las instalaciones para estadías
prolongadas deben restringir el número de visitantes y forasteros y prohibir las actividades grupales
para contener la propagación de la infección. asilos de ancianos e instalaciones para el cuidado de la
vejez lejos de sus seres queridos y cercanos. Actualmente, cuando las autoridades están haciendo
cumplir órdenes de encierros y aislamiento social, es natural que estas personas se sientan más
distantes y aisladas de sus seres queridos. Los modos de telecomunicación pueden servir como un
"modus operandi" para mantenerse en contacto con los miembros de su familia, así como proporcionar
orientación de autoayuda como ejercicios de meditación y relajación y asesoramiento psicológico.
Además, los hogares de ancianos y las instalaciones para estadías prolongadas deben restringir el
número de visitantes y forasteros y prohibir las actividades grupales para contener la propagación de la
infección. asilos de ancianos e instalaciones para el cuidado de la vejez lejos de sus seres queridos y
cercanos. Actualmente, cuando las autoridades están haciendo cumplir órdenes de encierros y
aislamiento social, es natural que estas personas se sientan más distantes y aisladas de sus seres
queridos. Los modos de telecomunicación pueden servir como un "modus operandi" para mantenerse
en contacto con los miembros de su familia, así como proporcionar orientación de autoayuda como
ejercicios de meditación y relajación y asesoramiento psicológico. Además, los hogares de ancianos y
las instalaciones para estadías prolongadas deben restringir el número de visitantes y forasteros y
prohibir las actividades grupales para contener la propagación de la infección. Los modos de
telecomunicación pueden servir como un "modus operandi" para mantenerse en contacto con los
miembros de su familia, así como proporcionar orientación de autoayuda como ejercicios de
meditación y relajación y asesoramiento psicológico. Además, los hogares de ancianos y las
instalaciones para estadías prolongadas deben restringir el número de visitantes y forasteros y prohibir
las actividades grupales para contener la propagación de la infección. Los modos de telecomunicación
pueden servir como un "modus operandi" para mantenerse en contacto con los miembros de su familia,
así como proporcionar orientación de autoayuda como ejercicios de meditación y relajación y
asesoramiento psicológico. Además, los hogares de ancianos y las instalaciones para estadías
prolongadas deben restringir el número de visitantes y forasteros y prohibir las actividades grupales
para contener la propagación de la infección.
Una y otra vez, hemos enfatizado la importancia de continuar con la medicación durante estos tiempos,
y es aconsejable mantener un stock de medicamentos con anticipación para aliviar la escasez aguda. Se
recomienda continuar con los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer o Parkinson incluso en
el contexto de una infección por COVID-19 para prevenir más complicaciones de la enfermedad
subyacente. El uso de la telemedicina para examinar a los pacientes ha sido validado en varios estudios,
y los neurólogos deben aprovecharla al máximo. Es mejor evitar el contacto directo con el paciente a Ver PDF
menos que surjan emergencias. Ciertos procedimientos que no son de emergencia, como la inyección
de toxina botulínica, también exigen visitas al hospital e interacciones cara a cara. Se debe tomar la
protección personal adecuada en tales situaciones. Sin embargo, considerando la emergencia en curso,
Recomendaciones para pacientes con trastornos desmielinizantes 152

Primero, todas las medidas generales de protección personal y auto-higiene recomendadas por la OMS
y los CDC deben practicarse estrictamente para prevenir infecciones. 141 , 142
En segundo lugar, en aquellos que padecen una infección leve por SARS-CoV-2, puede ser razonable
continuar el tratamiento. Se pueden tomar consideraciones para suspender el tratamiento en aquellos
que toman medicamentos con mayores efectos inmunosupresores, que tienen factores de riesgo de
enfermedad grave o en aquellos que ya padecen una infección grave. El tratamiento puede reiniciarse
después de 4 semanas o después de la resolución completa de los síntomas, teniendo en cuenta el riesgo
de actividad de rebote de la EM con moduladores de esfingosina-1-fosfato y natalizumab.
En tercer lugar, el cuidado de la fiebre es de gran importancia en la EM.
En cuarto lugar, se debe suponer un umbral más alto antes de ofrecer tratamiento con corticosteroides a
pacientes con EM durante la pandemia de COVID-19, y es aconsejable evaluar al paciente para
detectar COVID-19 antes de comenzar con esteroides.
En quinto lugar, algunos de los fármacos utilizados en la terapia de la EM (interferón-β, acetato de

glatiramer) no aumentan el riesgo de infección y, por lo tanto, se pueden considerar durante el inicio de
la terapia y también se pueden continuar. Puede ser seguro comenzar con fármacos con un riesgo bajo
de inmunosupresión sistémica (dimetilfumarato, teriflunomida), pero la continuación del tratamiento
requiere un control regular del recuento de leucocitos, que puede ser difícil durante una pandemia en
curso.
En sexto lugar, la dosificación a intervalos prolongados de fármacos con un riesgo moderado de

inmunosupresión (moduladores S-1-P, anticuerpos anti-CD20) ha demostrado ser eficaz y se
recomienda.
En séptimo lugar, los fármacos que causan un alto grado de inmunosupresión (cladribina,
alemtuzumab) obligan a retrasar los tratamientos posteriores en función del estado de la enfermedad,
los factores del paciente y los factores farmacológicos. Tampoco es aconsejable iniciar la terapia con
estos fármacos en la actualidad.
En octavo lugar, los pacientes con trastornos del espectro óptico de neuromielitis deben continuar el
tratamiento para prevenir recaídas, incluidos corticosteroides, azatioprina, micofenolato de mofetilo,
tocilizumab, rituximab o eculizumab. Si es necesario suspender algún medicamento, se pueden
administrar corticosteroides en dosis moderadas como terapia de rescate para aliviar los ataques a corto
plazo.
Noveno, debe tenerse en cuenta que los chequeos de rutina y las investigaciones de laboratorio pueden
no ser siempre posibles durante esta pandemia.
Por último, siempre se recomienda proporcionar un tratamiento individualizado en función de los

factores del paciente, el estado de la enfermedad y los efectos de los medicamentos.
COVID-19 y sus secuelas psicológicas

Como la mayoría de nosotros especulamos sobre las posibles manifestaciones neurológicas de COVID-
19, una secuela bastante espantosa de un cataclismo médico, social y económico está asomando
lentamente pero su fea cabeza. Jim E. Wallis dijo con razón, "a veces se necesita un desastre natural
para revelar un desastre social" y, verdaderamente, los problemas de salud mental a raíz de esta
pandemia están aumentando en todo el mundo, abarcando todas las edades y estratos económicos. de la
sociedad. Existe una prevalencia cada vez mayor de la depresión, la ansiedad, los trastornos del sueño y
el estrés entre el personal sanitario médico y no médico, los niños, las personas mayores y la población
en general, y como dice la OMS, “se necesita una inversión sustancial para evitar una crisis de salud Ver PDF
mental ”. 141
Un estudio de Etiopía mostró un aumento de tres veces en la prevalencia de depresión en abril de 2020.
141
Encuestas en China han informado tasas elevadas de depresión (50%), ansiedad (45%) e insomnio
(34%) entre el personal de salud. 153 Estudios similares de Canadá registraron un poderoso 47% de los
trabajadores de la salud que necesitan apoyo psicológico. 141Además, los grupos en riesgo incluyen
pacientes que contraen la enfermedad y sus familiares, niños confinados en sus hogares / centros de
cuarentena por períodos prolongados, personas mayores, especialmente aquellas que necesitan apoyo
de un cuidador o de otra manera, mujeres que hacen malabarismos entre la educación en el hogar, el
trabajo desde casa. y las tareas del hogar, y personas que ya padecen un problema psiquiátrico
subyacente. Aparte de la angustia psicológica relacionada con la pandemia, no deben pasarse por alto
los efectos directos del propio SARS-CoV-2 y la respuesta inmune del huésped resultante sobre el SNC
y sus secuelas neuropsiquiátricas.
Una multitud de factores pueden ser considerados responsables de tal confusión emocional que
enfrenta la mayor parte del mundo en este momento. El aislamiento social, el miedo a contraer una
infección, la pérdida de seres cercanos y queridos, la aplicación de estrictas medidas de salud pública
que frenan la libertad personal, la creciente inseguridad con respecto a la pérdida de ingresos y empleo
y las pérdidas económicas son los principales factores de estrés responsables de este trastorno
psicológico. 154 - 156 En una semana de bloqueos, India registró un aumento del 20% en los problemas
1 4
154
generales de salud mental. Además, los trabajadores de la salud de primera línea, que soportan la
carga de trabajo excesiva, la incertidumbre de los pronósticos, la escasez de recursos para las pruebas,
el tratamiento y la protección personal, sentimientos de dilema, dilemas sobre la salud de uno mismo y
de la familia, discriminación, prejuicio y estigmatización mayor riesgo de padecer problemas de salud
mental. La investigación realizada por Lai et al. 153 ha demostrado que las mujeres y las enfermeras
son más vulnerables a los problemas psicológicos. El 76,7% del total de participantes eran mujeres y el
60,8% enfermeras (90,8% mujeres). 153 Probablemente, un contacto estrecho y continuo con los
pacientes afectados y una jornada laboral más prolongada los colocan en mayor riesgo. El 71,5% de
ellos tenían títulos juveniles, sin la experiencia y los conocimientos necesarios para manejar situaciones
de crisis.153 Estos hallazgos son muy comparables a los del brote de SARS en 2003. 157 , 158
Lo descorazonador es ver a los niños y jóvenes adolescentes sucumbir al estrés y la ansiedad a raíz de
esta adversidad. 155 , 156Para prevenir una mayor propagación de esta enfermedad altamente infecciosa,
países de todo el mundo se han visto obligados a poner en cuarentena a la mayoría de su población, que
también incluye a muchos niños. Si bien esto ha frenado efectivamente la progresión de la enfermedad,
este cambio dramático en su entorno parece tener un efecto bastante angustioso en todos, y los niños no
son una excepción. Están expuestos a un miedo generalizado impulsado por la rápida propagación del
virus, agravado por la constante charla de noticias sobre la muerte y la enfermedad, lo que crea un
entorno de incertidumbre a su alrededor. Millones de niños en todo el mundo están atrapados en el
limbo, con sus escuelas cerradas indefinidamente y las actividades al aire libre estancadas. 155Si bien
para quienes se quedan en casa con sus padres esta tensión puede haberse reducido hasta cierto punto,
es igualmente difícil para quienes se separan de sus cuidadores / padres. Estar confinados en sus
hogares durante períodos prolongados aumenta la irritabilidad, la inquietud, el nerviosismo y la falta de
capacidad de concentración entre los niños. 155 Se ha informado de una alta incidencia de trastornos
por estrés agudo, problemas de adaptación y duelo entre los niños aislados o puestos en cuarentena
durante una pandemia. 159 , 160La pérdida de los padres durante la infancia contribuye en gran medida
al desarrollo de trastornos del estado de ánimo, psicosis y aumento de las tasas de suicidio en el futuro.
Hay cada vez más evidencias de violencia doméstica y abuso infantil. Los niños con discapacidad, los
que viven en entornos abarrotados y en la calle se consideran especialmente vulnerables. Para toda una
generación, crecer en estas condiciones, sin respuestas claras en el futuro previsible, no tiene
precedentes e inevitablemente tendrá un impacto significativo en sus perspectivas.
Se sabe que cualquier calamidad de esta magnitud conmociona los extremos de la edad en mayor grado
que el resto de la población. Además de las crecientes preocupaciones con respecto a la infección por
SARS-CoV-2 y la precariedad que enfrenta la población en general, las personas mayores se enfrentanVer PDF
a otras preocupaciones específicas. Las personas mayores que padecen múltiples comorbilidades
requieren visitas periódicas al médico para chequeos médicos y prescripciones para afecciones
subyacentes. La paralización del transporte público en la mayoría de los lugares ha reducido las visitas
a las clínicas y se está fomentando cada vez más el uso de la telemedicina y en línea. Los adultos
mayores tienen un acceso limitado a Internet y a los teléfonos inteligentes y, en consecuencia, la
mayoría no puede beneficiarse de tales disposiciones. Además, muchos países se enfrentan a una grave
escasez de medicamentos debido a la interrupción de la fabricación, transporte y negocios. Asimismo,
las personas que ya viven con un problema psiquiátrico crónico no pueden acceder a la atención que
normalmente necesitarían para funcionar de manera estable. Sin duda, los servicios de salud mental se
han suprimido en gran medida en las circunstancias actuales. En muchas regiones, los centros de salud
mental se han convertido en centros de atención que atienden a pacientes con COVID-19; Se han
interrumpido los servicios presenciales que son de suma importancia en los tratamientos psiquiátricos.
Las personas que ya viven con una enfermedad mental existente son más vulnerables a los continuos
informes de los medios sobre la situación vacilante. Incapacidad para adquirir sus medicamentos de
mantenimiento, ser forzado a una situación de confinamiento, falta de sesiones de asesoramiento
psicológico, el cierre de los departamentos para pacientes ambulatorios y la reducción de las visitas de
los cuidadores han puesto a los más necesitados en riesgo de perderse y han infligido a innumerables
otras nuevas aflicciones, ansiedad y depresión e inclinación hacia la autolesión. Se ha informado que el
32% de los pacientes psiquiátricos conocidos del Reino Unido empeoraron los síntomas psiquiátricos
durante esta fase.141
Otros posibles problemas psiquiátricos que deben abordarse son la creciente incidencia de adicción y
abuso de sustancias. Canadá ha informado de un aumento en la ingesta de alcohol en aproximadamente
el 20% de los adultos en el grupo de edad de 15 a 49 años. 141 Por otro lado, el distanciamiento social,
las celebraciones limitadas y la falta de disponibilidad de sustancias adictivas pueden provocar
síntomas de abstinencia alarmantes en muchos. Si bien las actividades al aire libre se han interrumpido
en la mayoría de las regiones, una proporción considerable de la población está recurriendo a ver
televisión en exceso y dedicar gran parte del día a aparatos electrónicos, lo que sienta un sustrato para
el desarrollo de problemas de conducta a largo plazo.
En el otro extremo del espectro se encuentran los problemas neuropsiquiátricos agudos entre los
infectados con COVID-19 y que tienen complicaciones neurológicas. Ya se ha discutido la amplia
gama de problemas neurológicos y es de destacar que los accidentes cerebrovasculares y las
encefalopatías a menudo tienen secuelas neuropsiquiátricas agudas y subagudas. Se espera que casi un
tercio de los pacientes ingresados en la UCI desarrollen delirio. 161 En un estudio observacional de
Helms et al. 55de Francia, entre el 14% de los pacientes con COVID-19 que desarrollaron
complicaciones neurológicas, el 33% fueron dados de alta con diversas disfunciones ejecutivas, en
particular falta de atención, desorientación o movimientos mal organizados en respuesta a las órdenes.
Tampoco son infrecuentes los déficits neuropsiquiátricos a largo plazo que siguen a trastornos
neurológicos agudos. Salluh y col. 161 también encontraron déficits neurocognitivos persistentes en
pacientes con delirio incluso después de 18 meses después del alta. Una multitud de estudios han
indicado que la exposición a infecciones virales en el útero , la infancia o incluso la edad adulta coloca
a las personas en un mayor riesgo de esquizofrenia en el futuro. 162 , 163 Severance y col. 164estableció
una mayor prevalencia de anticuerpos contra cuatro cepas del VHC en pacientes con psicosis. Al
contemplar tal evidencia, no es factible cerrar completamente los ojos a estos posibles problemas de
infección por SARS-CoV-2 a largo plazo.
Entonces, ¿cómo ponemos fin a este incesante giro de los acontecimientos? ¿O seremos arrastrados
eventualmente a este insondable abismo de destrucción? Es lo que hacemos hoy lo que se reflejará en
nuestro futuro. La necesidad del momento es identificar estos problemas potenciales y prepararnos para
combatirlos de frente. La atención médica mental oportuna es necesaria. Los profesionales de la salud
mental se enfrentan a desafíos abrumadores debido a la falta de recursos suficientes, protocolos y
pautas adecuados y se encuentran en un dilema sobre cómo brindar atención médica mental en las
unidades de aislamiento y los hospitales. La integración de las intervenciones de crisis de salud mental
con la disposición general de prevención y tratamiento de enfermedades es de valor indispensable. Los
equipos multidisciplinarios de salud mental, tanto a nivel regional como nacional, deberían poder Ver PDF
brindar atención a pacientes y trabajadores de la salud. Se debe comunicar información clara y precisa
sobre COVID-19 tanto a los pacientes como al personal de atención médica para disipar sus miedos y
ansiedad hasta cierto punto. La detección periódica de pacientes sospechosos, casos confirmados y
trabajadores de la salud para detectar enfermedades mentales debe convertirse en una norma y no en
una excepción. El 27 de enero de 2020, la autoridad sanitaria central de China emitió los "Principios
para la intervención de emergencia en crisis psicológicas para la epidemia de neumonía COVID-
19".165 A finales de febrero de 2020, se pusieron a disposición de los profesionales sanitarios de
primera línea en China más de 20 directrices específicas y consenso de expertos. 166 Se estableció una
amplia adopción de sistemas de educación en línea, asesoramiento psicológico y servicios de línea
directa para los necesitados. En consecuencia, dos encuestas realizadas en China, una a fines de enero y
la otra hacia fines de febrero, mostraron una mejora notable en el estado de salud mental entre los
profesionales de la salud de primera línea luego de cambios dramáticos en los enfoques de la prestación
de atención de salud mental y apoyo psicológico. 153 , 167Teniendo en cuenta estos eventos recientes,
es imperativo que China comparta su protocolo de servicios de salud mental de emergencia con el resto
del mundo. En su forma actual, es de hecho responsabilidad colectiva de los gobiernos y la sociedad
civil, con el apoyo de todo el sistema de las Naciones Unidas, luchar contra esta creciente
preocupación. Las organizaciones académicas internacionales como la Asociación Mundial de
Psiquiatría y el Pacific Rim College of Psychiatrists deberían apuntar a desarrollar pautas actualizadas.
Es necesario realizar estudios a gran escala y tomar referencias de experiencias previas de pandemias
para orientar la acción apropiada. Es fundamental que las personas sigan teniendo acceso al tratamiento
y se les proporcione la información correcta para reducir la discriminación y la estigmatización social.

La verdadera necesidad es desarrollar capacidades basadas en la comunidad que fortalezcan la cohesión
social y reduzcan la soledad y tengan como objetivo desarrollar la resiliencia entre los adolescentes y
los niños pequeños. El establecimiento de nuevas directrices e imposición de tales reformas a gran
escala se asocia inevitablemente con inconvenientes y limitaciones. A pesar de todas estas medidas, es
muy probable que las personas mayores no puedan acceder a Internet de forma eficaz o que los
profesionales sanitarios se enfrenten a limitaciones de tiempo para hacer uso de estos servicios. Sin
embargo, a menos que se atienda esta pandemia en esta hora crítica, el panorama posterior al COVID-
19 será un caldo de cultivo fértil para un aumento del estrés crónico, la ansiedad, la depresión y la
dependencia del alcohol. El establecimiento de nuevas directrices e imposición de tales reformas a gran
dependencia del alcohol. El establecimiento de nuevas directrices e imposición de tales reformas a gran
dependencia del alcohol.168 y autolesiones.
Conclusión
Las manifestaciones neurológicas en el SARS-CoV-2 son diversas y heterogéneas, desde síntomas
leves como anosmia e hipogeusia / ageusia hasta cuadros más graves como ictus, convulsiones, ataxia,
polirradiculoneuropatía, encefalopatía y trastornos del movimiento. Sin embargo, aún no se ha
establecido si estas son solo asociaciones o si tienen una relación etiológica con COVID-19. Se están
realizando estudios para desplegar la relación patológica y etiológica entre COVID-19 y varias
manifestaciones neurológicas documentadas. Los posibles mecanismos patológicos propuestos van
desde una invasión neuroaxial directa hasta inmunomodulación aberrante, endotelitis y generación de
microtrombos.
Aparte de las manifestaciones neurológicas relacionadas con el SARS-CoV-2, otros trastornos

neurológicos que requieren tratamiento con IST / IMT deben tratarse con gran precaución. La Ver PDF
disponibilidad de medicamentos, especialmente medicamentos antiepilépticos, interferones y otros
inmunomoduladores, que deben continuarse de manera regular o cíclica, debe manejarse con gran
compasión durante esta pandemia. Los trastornos neurológicos deben tratarse mejor según las
recomendaciones disponibles para cualquier enfermedad en particular en lugar de un enfoque
individual, especialmente en medio de una pandemia.
Finalmente, una miríada de aspectos psiquiátricos o psicológicos como depresión, pánico, fobia, duelo,
ansiedad, estrés y agotamiento durante esta pandemia complicarían aún más las perspectivas de
diagnóstico y tratamiento.
Fondos
Esta investigación fue apoyada por fondos FEDER.
Divulgaciones
DR, RG, SD, MJD y BKR no informan divulgaciones relevantes. JBL cuenta con el apoyo de los
Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD, EE. UU. (NINDS # R01 NS39422), la Comisión
Europea (concesión ICT-2011-287739, NeuroTREMOR), el Ministerio de Economía y Competitividad
(concesión RTC-2015-3967-1 , NetMD, plataforma para el seguimiento de los trastornos del
movimiento) y la Agencia Española de Investigación Sanitaria (subvención FIS PI12 / 01602 y
subvención FIS PI16 / 00451).
Contribuciones de los autores

DR y RG escribieron el primer borrador que fue revisado críticamente y mejorado por SD, MJD, JBL y
BKR.
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10/5/2021 Impactos neurológicos y neuropsiquiátricos de la pandemia COVID-19

¿Puede J Neurol Sci.2020 5 de agosto: 1–16. PMCID: PMC7533477

Idioma: inglés |francés

Impactos neurológicos y neuropsiquiátricos de la pandemia

Copyright © The Canadian Journal of Neurological Sciences Inc. 2020

Resumen: Ver PDF

Las manifestaciones neurológicas y neuropsiquiátricas de COVID-19 son abundantes. Son evidentes

Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19, Neuro-COVID, Transporte axonal, Neurotropismo,

Métodos Ver PDF

Propiedades neurotrópicas del SARS-CoV-2

El coronavirus pertenece a una familia de virus de ARN de cadena positiva envueltos.

Vía hematógena El SARS-CoV-2 puede infectar las células endoteliales de la barrera

Posibles mecanismos de neurovirulencia del SARS-CoV-2

Neurovirulencia relacionada con la unión de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE-2) L

Conocimiento de epidemias anteriores

Manifestaciones neurológicas del SARS-CoV-2

En términos generales, estas características neurológicas parainfecciosas pueden clasificarse en función

Manifestaciones del SNC

Meningoencefalitis y encefalopatía Una presentación potencialmente fatal de SARS-CoV-2 es el

La encefalopatía en pacientes con COVID-19 no implica un diagnóstico de encefalitis viral. Otras

Convulsiones y SARS-CoV-2 Una complicación bastante siniestra de COVID-19 es la aparición de

Afectación de la médula espinal en COVID-19

Afectación del sistema nervioso periférico

Comorbilidades neurológicas y cómo vivir la pandemia

necesidad inmediata de suspender estos medicamentos en ausencia de infección. Se requieren

Implicaciones a largo plazo

Papel de los neurólogos

Recomendaciones para administrar accidente cerebrovascular durante

Recomendaciones para la atención de pacientes con trastornos convulsivos

Recomendaciones para administrar la enfermedad de Alzheimer y la

Recomendaciones para pacientes con trastornos desmielinizantes 152

En tercer lugar, el cuidado de la fiebre es de gran importancia en la EM.

En quinto lugar, algunos de los fármacos utilizados en la terapia de la EM (interferón-β, acetato de

En sexto lugar, la dosificación a intervalos prolongados de fármacos con un riesgo moderado de

Por último, siempre se recomienda proporcionar un tratamiento individualizado en función de los

COVID-19 y sus secuelas psicológicas

y se les proporcione la información correcta para reducir la discriminación y la estigmatización social.

Aparte de las manifestaciones neurológicas relacionadas con el SARS-CoV-2, otros trastornos

Contribuciones de los autores

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