UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA
ANAMNESIS PEDIATRÍA

Fecha: ________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres: ______________________________________________________________________
Apellidos: ______________________________________________________________________
Identificación: ___________________________ Edad: _______ Edad corregida: ______________
Género: M_______ F_______
Dirección de residencia: ___________________________________________________________
Acudiente: ______________________________________________________________________

I. MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES PRENATALES

Edad de la madre: _____________________ Número de embarazos: _____________________
Control prenatal: _________________________________________________________________
Presentó amenaza de aborto: ______ Mes: _____________ Causa: ________________________
Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo:
Rubéola: ____ Mes _____ Sarampión ____ Mes _____ Toxoplasmosis: _____ Mes __________
Varicela: ____ Mes ______Accidente: ___ Mes ______ Preeclampsia ____ Mes ____________
Tratamiento Rx.: _________ Mes: ____________
Ingirió bebidas alcohólicas: ___ Mes: _____ Sustancias alucinógenas: ___ Mes: _____________
Otros __________________________________________________________________________
Consumo de medicamentos: ______ ¿Cuales? ________________________________________
Desnutrición: _______________ Depresión: ________________
El embarazo fue deseado: Si ___ No ___ Porqué __________________________

III. ANTECEDENTES PERINATALES

Parto normal _____ A término _____ Pretérmino _____ Postérmino ____ Cesárea _____
Inducido ___ Fórceps ___ Donde se llevó a cabo el parto ________________________________
Parto atendido por: Enfermero: ___ Médico: ___ Partera: ___ Otro: ________________________
Posición al nacer: Cefálica ___ Podálica ___
Llanto al nacer: ________ Peso ______ Talla ______ Perímetro Cefálico: __________
Complicaciones en el momento de nacer: Anoxia ______ Hipoxia ______ Ictericia ____
Cianosis ____ Malformación congénita ______ Otros: ________________________________
Escala Glasgow: _________________________________________________________________

IV. Antecedentes Postnatales

Estuvo en incubadora: _____ Causa: ____________________________ Tiempo: ___________
Fototerapia: ____ Causa: ___________________________________________ Tiempo: _______
Enfermedades presentadas: Rubéola ______ Sarampión ____ Fiebres altas ___
Meningitis ____ Varicela ____ Paperas _____ Infección renal ______ Poliomielitis ______
Ha convulsionado ____ Esquema de vacunación completo ___________________________
Dificultades presentadas: Visual: __________ Auditiva: __________ Motriz: __________________
Otras: _________________________________________________________________________

La manera en que se presenta la información en este documento está sujeta a modificaciones del contexto en que se
aplique. Documento empleado en la Práctica en fonoaudiología hospitalar, II semestre de 2008. Universidad de Pamplona.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión: ______ Diabetes: ________ Perdidas auditivas: ________ Problemas neurológicos:
_________ Otros: _______________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES MÉDICOS

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS

Terapia de lenguaje: ______ Terapia ocupacional: _______ Terapia respiratoria: _________
Terapia psicológica: ___ Terapia física: ____ Otros: __________________________________

VIII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

X. DESARROLLO MOTOR: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

XL.DESARROLLO PSICOSOCIAL:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

OBSERVACIÓN:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

EVALUADOR: __________________________________________________________________

La manera en que se presenta la información en este documento está sujeta a modificaciones del contexto en que se
aplique. Documento empleado en la Práctica en fonoaudiología hospitalar, II semestre de 2008. Universidad de Pamplona.
 UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA
ANAMNESIS NEONATOLOGÍA

Fecha: ________________
II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres: ____________________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________________
Identificación: ___________________________ Edad: _______________ Género: M___F___
Dirección de residencia: _________________________________________________________
Acudiente: ____________________________________________________________________

I. MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES PRENATALES

Edad de la madre: ____________________ Número de embarazos: _____________________
Control prenatal: _________________________________________________________________
Presentó amenaza de aborto: _____ Mes: _____________ Causa: ________________________
Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo:
Rubéola: ____ Mes _____ Sarampión ____ Mes ____ Toxoplasmosis: _____ Mes __________
Varicela: ____ Mes ______Accidente: ___ Mes _____ Preeclampcia ____ Mes ____________
Tratamiento Rx: ___ Mes: ____________
Ingirió bebidas alcohólicas: __ Mes: _____ Sustancias alucinógenas: __ Mes: _____________
Otros __________________________________________________________________________
Consumo de medicamentos: ______ ¿Cuáles? ________________________________________
Desnutrición: _______________ Depresión: ________________
El embarazo fue deseado: Si ___ No ___ Por qué ___________________

III. ANTECEDENTES PERINATALES

Parto normal _____ A término _____ Pretérmino _____ Postérmino ____ Cesárea ___
Inducido ___ Fórceps ___ Donde se llevó a cabo el parto ________________________________
Parto atendido por: Enfermero: ___ Médico: ___ Partera: ___ Otro: _______________________
Posición al nacer: Cefálica ___ Podálica ___
Llanto al nacer: ________ Peso ______ Talla ______ Perímetro Cefálico: __________
Complicaciones en el momento de nacer: Anoxia ______ Hipoxia ______ Ictericia ____
Cianosis ____ Malformación congénita ______ Otros: ________________________________
Escala de Glasgow: ______________________________________________________________

IV. Antecedentes Postnatales

Estuvo en incubadora:_____ Causa: ____________________________ Tiempo: ___________
Fototerapia: ____ Causa: ___________________________________________ Tiempo: _______
Enfermedades presentadas: Rubéola ______ Sarampión ____ Fiebres altas ___
Meningitis ____ Varicela ____ Paperas _____ Infección renal ______ Poliomielitis ______
Ha convulsionado ____ Esquema de vacunación completo ___________________________
Dificultades presentadas: Visual: __________ Auditiva: __________ Motriz: __________________
Otras: _________________________________________________________________________

La manera en que se presenta la información en este documento está sujeta a modificaciones del contexto en que se
aplique. Documento empleado en la Práctica en fonoaudiología hospitalar, II semestre de 2008. Universidad de Pamplona.
 V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión: ______ Diabetes: ________ Pérdidas auditivas: ________ Problemas neurológicos:
_________ Otros: _______________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES MÉDICOS

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VII. ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS

Terapia de lenguaje: ______ Terapia ocupacional: _______ Terapia respiratoria: _________
Terapia psicológica: ___ Terapia física: ____ Otros: __________________________________

OBSERVACIÓN:
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_______________________________________________________________________________
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EVALUADOR: __________________________________________________________________

La manera en que se presenta la información en este documento está sujeta a modificaciones del contexto en que se
aplique. Documento empleado en la Práctica en fonoaudiología hospitalar, II semestre de 2008. Universidad de Pamplona.