UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha: 22/06/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

NAVARRO ALVARADO RENZO FERNANDO.

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 44 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

 Medicación habitual: ranitidina en tabletas o Magaldrato/simeticona en jarabe

(por una semana) ocasionalmente
 Bebe de 2 a 3 cervezas los fines de semana
 Consumo de Carnes
 Sobrepeso

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

9 meses antes de ingreso nota una pequeña zona abultada justo encima del ombligo,
por lo que acude a consultorio de cirugía donde sugieren la posibilidad de hernia
umbilical dada la apariencia benigna y se le recomienda tratamiento quirúrgico.
6 meses antes de ingreso persiste la lesión nodular ligeramente oscurecida pero de
tacto liso, además refiere pérdida de unos 8 kg de peso sin realizar dieta; paciente
es sometido a intervención quirúrgica donde se observa nódulo solido de mal aspecto
por lo que se amplia área de resección.
5 meses antes paciente acude a su control post cirugía y se le informa que
resultado de AP de lesión es positivo para neoplasia maligna por lo que se le realiza
referencia a Iren Norte.
2 días antes acude a Iren Norte donde le solicitan Tomografía de abdomen y pelvis,
Endoscopía digestiva alta con biopsia para estudio de patología y exámenes de
laboratorio.
Tomografía Abdominopélvica: Lesión que afecta al hígado en los segmentos II, III, IVA
y IVB, infiltrativa, mal definida, con calcificaciones heterogéneas difusas y con
retracción de la cápsula hepática en íntimo contacto con la pared gástrica sin objetivar
plano de clivaje
Gastroscopia: Hacia curvatura menor a unos 42 cm y hasta unos 47cm se observa
lesión de aspecto infiltrante con centro ligeramente deprimido muy friable al roce y
centro indurado , lo que sugiere proceso infiltrativo de origen neoplásico.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

 Hb: 9.7 g/dL

 VCM:81.0 μm3
 Neutrófilos 74.8 %.
Hma completo: Leucocitos 7.600 c/ul. Linfocitos 32 %; Monocitos: 2.0%. Eosinófilos
1.5 %; Basófilos 0.3%; Eritrocitos: 3.420.000 c/ul. Hto: 30.2 % .HCM:29 pg/dl. CCMH:
34.1 g/dl .Plaquetas: 450/mm3. TP: 13.2 seg;; TTP: 28.8 seg

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes

de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
- Paciente es sometido a intervención quirúrgica para extracción de Hernia
Umbilical, donde se observa nódulo solido de mal aspecto por lo que se amplia
área de resección.
- Tomografía Abdominopélvica: Lesión que afecta al hígado en los segmentos II,
III, IVA y IVB, infiltrativa, mal definida, con calcificaciones heterogéneas difusas y
con retracción de la cápsula hepática en íntimo contacto con la pared gástrica
sin objetivar plano de clivaje. Valorando la presencia o no de metástasis.
- Gastroscopia: Hacia curvatura menor a unos 42 cm y hasta unos 47 cm se
observa lesión de aspecto infiltrante con centro ligeramente deprimido muy
friable al roce y centro indurado, lo que sugiere proceso infiltrativo de origen
neoplásico. Para obtener de esta manera muestras par biposia y determinar el
estadio del cáncer

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
 Signos Vitales: FC: 84 l/min PA: 120/70 mm Hg FR: 18 r/min T°: 36.7 ° C ), IMC:
26,18 (Sobrepeso)
 Aspecto General: Orientado en tiempo, espacio y persona. Refiere astenia, adinamia,
nauseas dispepsia, hiporexia y pérdida de peso de 16kg.
 Piel: palidez +/+++
 Abdomen: Dolor a la palpación profunda en epigastrio, nódulo sólido ligeramente
oscurecido
 TCS: En miembros inferiores leve edema maleolar bilateral.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

 Adenocarcinoma Gástrico con metástasis a nivel hepático y cutáneo, por
presencia de tumor ulcerado e infiltrante en hígado en los segmentos II, III,
IVA, IVB, y la anemia microcítica moderada.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
 Linfoma gástrico por el cuadro clínico del paciente como dispepsia, náuseas y
vómitos, anorexia, pérdida de peso), y son similares a las de muchas otras
patologías digestivas, como la úlcera péptica u otros tipos de tumores gástricos.
 D/c Enfermedad Ulcerosa Péptica es un factor de riesgo que puede estar
mediado por infección por H. pylori, conduciendo a una gastritis atrófica,
metaplasia intestinal y así provocar cáncer.
 D/c Dispepsia Funcional

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Trabajador de construcción civil, por lo cual lo asociaron a la Hernia Umbilical

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
 Hernia umbilical de carácter metastásico de origen o secundaria a
Adenocarcinoma Gástrico / Hernia umbilical con presencia de nódulo de la
hermana María José.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
DATOS BÁSICOS
1. Varón
2. 44 años
3. Sobrepeso (IMC: 26)
4. Alcoholismo crónico
5. Consumo de carne
6. Medicación con Ranitidina y Magaldrato/Simeticona ocasionalmente
7. Astenia
8. Adinamia
9. Hiporexia
10. Pérdida de peso de 16 Kg
11. Palidez +/+++
12. Edema maleolar en miembros inferiores
13. Dispepsia
14. Nauseas
15. Epigastralgia
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
16. Anemia Microcítica Moderada (Hb:9,7g/dL – VCM: 81.0)
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
17. Neutrofilia (N: 74,8%)
18. Nódulo Sólido ligeramente oscurecido

PROBLEMAS DE SALUD
 Sd. Consuntivo (7,8,9,10)
 Sd. Doloroso abdominal (9,15,14)
 Sd. Anémico (7,8,11,16)
 Sd. Edematoso (12)
 Sd. Paraneoplásico (7,8,10,16,17,18)
 Sd. dispéptico (9,13,14,15)
 Alcoholismo Crónico
 Sobrepeso
 Automedicación con Ranitidina y Magaldrato/Simeticona

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Exámenes Complementarios
 Hemograma Completo
 Prueba de marcador tumoral microglobulina beta 2
 Ecografía abdominal
 Tomografía abdominal
 Endoscopia digestiva alta
 Tacto rectal
 Ecoendoscopía
 Biopsia
 Perfil Hepático Completo
 Urea y Creatinina
 Prueba de coagulación: TP/ TTP – Factor RH
 Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
- Referir al paciente a Oncología para tratamiento paliativo

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

- Debido a la metástasis y alta tasa de letalidad de esta situación, corresponde un
tratamiento paliativo para otorgarle calidad de vida al paciente.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
- El tratamiento paliativo se atribuye a los pacientes que presentan cáncer en
etapa avanzada y con grado de metástasis a otros órganos, en este caso vemos
la infiltración metastásica a los segmentos II, III, IVA y IVB del hígado, así
como metástasis cutánea.
- En este caso la aplicación de Quimioterapia es poco alentadora puesto que el
cáncer de estómago es bastante resistente a la quimioterapia convencional.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico,DE SALUD:
PROBLEMAS el abordajede diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
Sd. Consuntivo complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con
Sd. Doloroso abdominal referencias
HIPOTESIS bibliográficas actualizadas
DIAGNOSTICA:
según las normas de Vancouver. Adenocarcinoma Gástrico con metástasis a
Sd. Anémico nivel hepático y cutáneo
DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS:
Sd. Edematoso
Anemia Microcítica Moderada
Sd.Paraneoplásico Alcoholismo Crónico

Sd. dispéptico Sobrepeso

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Alcoholismo Crónico
Hemograma Completo
Sobrepeso Prueba de marcador tumoral
vv microglobulina beta 2
Automedicación con Ranitidina y Ecografía abdominal
Magaldrato/Simeticona Tomografía abdominal
TRATAMIENTO Endoscopia digestiva alta
Tacto rectal
Tratamiento Paliativo con manejo de Ecoendoscopía
sintomatología para brindarle al paciente Biopsia
calidad de vida, puesto que se encuentra en un Perfil Hepático Completo
estadio en el cual el tratamiento sería ineficaz. Urea y Creatinina
Prueba de coagulación: TP/ TTP –
Factor RH
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
- Prevención terciaria: tratamiento paliativo para tratamiento del dolor y
apoyo psicológico para el paciente y familiares más cercanos.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Tratamiento paliativo

P. terciaria
Apoyo psicológico al paciente y familiares
directos

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo ningún problema con la confidencialidad del paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

- Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
- Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a
un tratamiento o participar en un estudio sin que
haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del
consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de
autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar,
consultar o decidir.
- Información: Las opciones deben ser comprensibles e incluir el objetivo del
tratamiento
¿Hubo alguna o estudio, su
consideración procedimiento,
ética / médico-legallospara
beneficios y riesgos potenciales y
este caso?
Idoneidad
la para conducir,
opción informes
del paciente, de médicos,
rechazarcertificado de defunción,
en cualquier momento, etc.
el tratamiento o
estudio así haya iniciado, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
- Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información
relevante.
● El paciente fue tratado adecuadamente con el respeto debido por parte de los
trabajadores de Salud. No hubo consideraciones médico-legal en este caso

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Adenocarcinoma Gástrico con metástasis a nivel hepático y cutáneo
Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es
individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1) Sheila Grossman, Carol Mathson Porth. Fisiopatología, alteraciones de la salud.
9na edición. 2017
2) Feldman, M., Friedman, L. S., & Brandt, L. J. (Eds.). (2017). Sleisenger y
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
tratamiento. Elsevier Health Sciences
hora
3) Harrison, T. R., & Fauci, A. S. (2016). Principios de medicina interna (No. 616).
McGraw-Hill Interamericana
4) Domarus, A. V., Rozman, C., & Farreras Valent A. P. (2012). Enfermedades del
Aparato digestivo. Gastroenterología y hepatología (No. 161). Elsevier
5) Goldman, L., & Ausiello, D. (2009). Cecil tratado de medicina interna (No. 616).
Elsevier

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante
15 minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados
con el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa
conceptual), de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o recurrencia
al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el portafolio virtual.