CHECK LIST DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS DE ALTO RIESGO FRENTE AL COVID - 19

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: RIVERA PUMAYLLE BASILIO

Edad: 30 DNI: 46305592 Fecha de nacimiento: 15/03/1990

Empresa: OCA GLOBAL Puesto de trabajo: OPERARIO ELECTRICISTA

CHECK LIST DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS DE ALTO RIESGO FRENTE AL COVID - 19

Ha sido diagnosticado(a) de alguna de estas enfermedades, Marque con una (“X”):

S N
I O
Diabetes Mellitus tipo 1 X
Diabetes Mellitus tipo 2 X
Hipertensión Arterial (presión alta) X
Enfermedad del corazón X
Insuficiencia cardiaca X
Infarto del corazón X
Asma X
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o bronquitis crónica X
Hipotiroidismo X
Hipertiroidismo X
Artritis reumatoide X
Otra enfermedad autoinmune (indicar cual) X
Infarto cerebral X
Hemorragia cerebral X
Epilepsia X
Enfermedad de Parkinson X
Esclerosis múltiple X
Cirrosis hepática X
Hepatitis B X
Hepatitis C X
Insuficiencia Renal Crónica X
Cáncer (indicar de qué) X
Gestación o embarazo X
Obesidad X
Otra condición médica importante X

Uso de medicación actual ...….………………………………………………………………..

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y bajo mi adecuado estado de
salud física y mental, que el ocultar o falsear información me puede causar daño por lo que asumo total
responsabilidad de ello.

Así mismo autorizo a la empresa OCA Global S.A.C al uso de la información obtenida para los fines
correspondientes, en cuanto al cuidado de mi salud.

……………………………………………………
Firma del paciente Huella dactilar