ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BOGOTA-BOGOTA Orden No.: 934-205799500

Fecha de Expedición: 2021/10/08 Hora: 15:46:36
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000934020579950000008(92)001000001057412686(93)20220204

CC 1057412686 MIGUEL ANGEL MARTINEZ NOVA COTIZANTE ACTIVO Edad: 24 años

Fecha N: 1996/12/16 Semanas Cotizadas: 72 Plan: POS IPS SURA GARPER MEDICA TUNJA
Tel: 6573377 Tel Contacto: 7000000 Celular: 3213324670 Correo: migue-089@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

RESONANCIA MAGNETICA DEL COUNTRY SA NIT 830070284 CH: 110010449001
Dirección: CR 16 # 84 A - 09 PISO 3 Datos de Contacto: 601 379 79 40

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
Cobrado en: PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
883522 8835223 8835223 ARTRORRESONANCIA DE HOMBRO, RODILLA , TOBILLO, MUÑECA O Q658 1
CADERA CONTRASTADA BILATERAL

OBSERVACIONES

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/02/04. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.