NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 27/abril/2020

FECHA Y HORA DE EGRESO: 30/abril/2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 4

MOTIVO DEL EGRESO: máximo beneficio.
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: no

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: hemorragia de tubo digestivo alto, anemia severa, deterioro del estado de
alerta, delirium mixto.
DIAGNÓSTICOS FINALES: anemia.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: Paciente femenino de 64 años, ingresa por deterioro del estado de alerta,
caracterizado por fluctuación de somnolencia y agitación psicomotriz. Además 3 días previos a su ingreso
con evacuaciones melénicas, por lo que es traída a servicio de urgencias adultos. A su ingreso se toman
laboratorios que reportan hb de 2.2, se transfunden 2 paquetes globulares, y se solicita a familiar
donadores. Se solicita endoscopia alta, sin embargo, no hay disponible en nuestra unidad. Actualmente
paciente alerta, cooperadora, tolera alimentación por vía oral, no datos de síndrome anémico. Sin
requerir oxigeno suplementario. por lo que se decide su egreso por máximo beneficio hospitalario.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: medicamentos, soluciones, rx tórax. Paquetes

globulares.

ESTADO ACTUAL: asintomático.

SIGNOS VITALES:
TA 90/60 MMHG, FC 70 LPM, FR 16 RPM, TEMP 36.8 °C

EXPLORACIÓN FÍSICA: alerta, cooperador, mucosas bien hidratads. Tórax con murmullo vesicular
disminuido en base derecha, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad sin soplos,
extremidades eutróficas, pulsos palpables. Neurológico no focalización.

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES: endoscopia alta. Acudir a urgencias con resultado. Donadores para
transfusión.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

Omeprazol 40 mg vo cada 12 horas por 7 dias. continuar 40 mg al dia por 15 dias.
Sulfato ferroso tab 200 mg, 2 tabletas en ayuno por 30 dias
Acido folico tab 5 mg 1 al dia por 30 dias.
Complejo B tab. 1 al dia por 30 dias.

RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA: acudir en caso de falta de aire, dolor, fiebre.
Deterioro del estado de alerta. Evacuaciones con sangre o vomito con sangre.

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: evitar uso de drogas, alcohol y tabaco. Evitar uso de medicamentos
para el dolor (AINES)

PRONÓSTICO reservado.

NOMBRE, CEDULA Y UNIVERSIDAD DEL MEDICO TRATANTE

Jasson Almazan Romo 11677928