PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AÑO ESCOLAR 2021-2022

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Cedula de Identidad: Nacionalidad: Curso: Sección:
VENEZOLANA 2DO AÑO A
Nombres: Apellidos:
ALEJANDRA DEL VALLE MACHIN CARRASCO
Fecha de Nacimiento: Lateralidad: Genero: Estado Civil:
FOTO DEL ESTUDIANTE
FEMENINO SOLTERA
País de Nacimiento: Estado de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
VENEZUELA LA GUAIRA MACUTO
Escolaridad: Asignatura Pendiente: Asignaturas con que Repite:

DATOS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA DEL ESTUDIANTE

Estado de Domicilio: Municipio de Domicilio: Parroquia: Sector: Tipo de Vía:
LA GUAIRA MACUTO MACUTO MACUTO AVENIDA
Dirección de Domicilio: Zona de Ubicación:
AV ALAMO, RESIDENCIAS EL ALAMO TORRE "A" APTO 85-A,MACUTO, EDO LA GUAIRA MACUTO
Tipo de Vivienda: Ubicación de la Vivienda: Condición de la Vivienda: Condición de la Infraestructura:
APARTAMENTO MACUTO
OTROS DATOS DEL ESTUDIANTE
Beca: Ingreso familiar: Canaima: Serial de la Canaima: Teléfono de Habitación:
0424-2958319/04265195293
Teléfono Móvil: Correo Electrónico: Recuso Tecnológico:
0424-2958319 ericksonmachin@gmail.com si
DATOS ANTROPOMÉTRICOS DEL ESTUDIANTE
Estatura: Peso: Talla Camisa: Talla Pantalón: Talla Zapato:
1,62 mts 48kg 16 14 37
Plantel de Procedencia: Recomendado por: Autorizado por:
DEL MISMO LICEO JME
IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE:
Cedula de Identidad: Nacionalidad: Nombres:
11642733 VENEZOLANA ROMINA ELIZABETH
Apellidos: Fecha de Nacimiento: Estado Civil:
CARRASCO 12/22/1974 CASADA FOTO DEL
Edad: Afinidad: Genero: Nacionalidad: REPRESENTANTE
47 MADRE FEMENINO VENEZOLANA
País de Nacimiento: Estado de Nacimiento:
VENEZUELA MARACAIBO
DATOS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA DEL REPRESENTANTE
Estado de Domicilio: Municipio de Domicilio: Parroquia: Sector:
LA GUAIRA MACUTO MACUTO ALAMO
Tipo de Vía: Dirección de Domicilio:
AVENIDA AV ALAMO, RESIDENCIAS EL ALAMO TORRE "A" APTO 85-A,MACUTO, EDO LA GUAIRA
OTROS DATOS DEL REPRESENTANTE
Teléfono Móvil: Teléfono de Habitación: Correo Electrónico:
0424-2958319 0426-5195293 ericksonmachin@gmail.com
Empresa: Teléfono de la Empresa: Carnet de la Patria:
SI
Serial Carnet de la Patria: Código Carnet de la Patria: Recurso Tecnológico: Teléfono Inteligente:
9125303 1202030 SI SI
Observaciones: