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PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA Implementación:
27/11/2015
FROM-63

VIGENCIA DEL PERMISO SECTOR: .................................... Trabajos a Realizar :

Fecha: .........de…...............del.............
A Hora Inicio: ...........
Hora Conclusión: ............
JEFE DE AREA: ....................... ...........................................................................................
LUGAR/AREA DE TRABAJO: ...........................................................................................
........................................................ ...........................................................................................
.......................................................

N
(1)Identificación de peligros SI MEDIDAS PREVENTIVAS REQUERIDAS
potenciales de la actividad: O
1. Caídas a nivel/distinto nivel. 1.

B 2.
3.
Caída de objetos
Derrumbamientos
2.
3.
4. Contactos eléctricos 4.
5. Falta de iluminación 5.
6. Carga y Descarga 6.
7. Trabajos con sobreesfuerzo 7.

(2)CHECK LIST (Antes de empezar el trabajo) Si No No/A

¿Se desalojó del área de trabajo todo material que sea peligroso o dañino p/ la salud?
¿Las tareas se ejecutan bajo la supervisión de un responsable de la actividad?
C ¿Los operarios están capacitados para armar andamios metálicos?
¿Los operarios limpian el área de instalación de andamios antes de iniciar el trabajo?
¿Se tiene un extintor y el equipo necesario, listo en caso de que se genere fuego?

(3)CONDICION SI NO OBSERVACIONES
A ¿Andamio estable, vertical con elementos completos?
n ¿Plataforma asegurada?
d ¿Plataformas con maderas en buenas condiciones?
¿Se verifico el estado de la madera y que esta no haya sido pintada o tratada
a
disimulando defectos?
m ¿La pita de seguridad es independiente del andamio, solo se utiliza para
i proteger al trabajador?
o ¿Barandas alrededor de la plataforma de trabajo de 0.8 - 1 m de alto?
f ¿Se ha sujeta las maderas de manera que se evite deslizamiento?
D i
j ¿Tiene rodapiés que impidan la caída accidental de herramientas o piezas de
cualquier tipo, sobre los trabajadores que se encuentran en niveles inferiores?
o
¿Balso o canastillo de estructura resistente?
A ¿Cuerdas en buen estado?
n ¿La pita de seguridad se ha colocado fuera de la estructura del andamio?
d ¿Equipo de izaje en buenas condiciones?
a
¿Barandas alrededor de la plataforma de trabajo de 1 m de alto?
m

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i ¿Tiene rodapiés que impidan la caída accidental de herramientas o piezas de

cualquier tipo, sobre los trabajadores que se encuentran en niveles inferiores?
o
¿La pita de seguridad es independiente del balso o canastillo, solo se utiliza
c para proteger al trabajador?
o
l
g
a ¿Anclaje del balso de resistencia apropiada?
n
t
e

Pl ¿La pita de seguridad solo se utiliza para proteger al trabajador?

a ¿Barandas alrededor de la plataforma de trabajo que permitan colocar el
t gancho y la pita de seguridad de extensión del arnés del trabajador?
a
¿Tiene rodapiés que impidan la caída accidental de herramientas o piezas de
f cualquier tipo, sobre los trabajadores que se encuentran en niveles inferiores?
o
r
m
a
E ¿Se ha asegurado la escalera a una estructura?
s ¿Se ha verificado el estado de la escalera antes de usarlo?
c ¿Escalera con “zapatas” antideslizantes?
a ¿Los peldaños están libres de proyecciones salientes (clavos, astillas, etc.)?
l ¿El área de trabajo esta libre de escombros y otros materiales sueltos que
e puedan provocar un falso apoyo?
r
a
s
p
o
r
¿Escalera colocada de manera estable esta protegida del impacto de vehículo,
t etc.?
á
t
i
l
e
s
¿Casco de seguridad?
¿Cuerda de seguridad en buen estado. ?
¿Anclaje resistente?
¿Cuerda de seguridad de largo apropiado para evitar caída libre de mas de 1.8
E m?
E P ¿Pita de servicio?
¿Pita de seguridad de resistencia apropiada?
P
¿Barbiquejo?
¿Cinturón portaherramientas?
¿Arneses en buen estado?
¿Eslingas en buen estado?

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S ¿Se ha colocado la señalización correspondiente?

e
ñ ¿Se ha delimitado el área de posibles caídas de objetos?
a
l
i
F z
a
c
i
ó
n
Entiendo y acepto las condiciones de seguridad ................................... ................................... ......................... ..............
establecidas para la ejecución de este trabajo NOMBRE
G Entiendo y acepto las condiciones de seguridad ...................................
FIRMA

...................................
FECHA

.........................
HORA

..............
establecidas para la ejecución de este trabajo NOMBRE FIRMA FECHA HORA

H Autorizo la ejecución de éste trabajo de acuerdo

a las condiciones señaladas
...................................
NOMBRE
...................................
FIRMA
.........................
FECHA
..............
HORA

casilla 1 se debe realizar la identificación de peligros ya con los puntos mencionados

casilla 2 se debe hacer una revisión del trabajo con los puntos mencionados
casilla 3 se debe verificar las condiciones de trabajo que existe en el lugar
casilla 4 y se debe adjuntar los permisos correspondiente

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