FORMATO CÓDIGO:

PERMISO U ORDEN DE TRABAJO

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ÁREA : TRABAJO EN ALTURA

8:00 AM
LUGAR : TECHO HORA INICIO :

FECHA : 15-Jan-21 HORA FINAL : 5:00 PM

1.- LISTA DE CHEQUEO:

a.- Han leído y analizado el AST con el personal involucrado en el trabajo. Si ( X ) No ( )

b.- Los controles definidos están implementados. Si ( X ) No ( )

c.- Se cuenta con el EPP especifico para la tarea Si ( X ) No ( )

d.- El personal cuenta con el entrenamiento requerido Si ( X ) No ( )

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

el personal encofrara el techo hara el repectivo vaceado con la mezcla de cemento agua y los otros componentes

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

OBRERO LEONARDO TINOCO ALVINACORTA

OBRERO JESUS KEVIN ZANABRIA ZURITA

OBRERO ELVIS ROBERTO DE LAS CASSAS FLORES

OBRERO ALFREDO BRAYAN GARCIA SANTOS

OBRERO SAMUEL JOSE GARCIA LOPEZ

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección y zapatos de seguridad).
X EPP Básico Guantes desechables Orejeras
Lentes Goggles X Guantes de cuero x Tapón auditivo
Careta x Guantes dieléctricos (Clase ____ ) Full face
Traje (Impermeable) Guante contra altas temperaturas Respirador
Traje de aluminio (mandil, escarpines)
Botas de jebe
Zapatos de cuero

X Otros (indique) casco,arnes mosqueton etc

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

wincha,palas,

6.- AST: (registrar el nombre y código de la AST asociado a la actividad)

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Responsable o Jefe de área productiva

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