CASO CLÍNICO #1

Curso: MEDICINA I FMH UNS

Paciente mujer de 42 años , de iniciales MTGE, casada, procedente de Nepeña , es

hospitalizada por el servicio de emergencia del hospital regional EGB de Chimbote, el día 08
de Junio del presente año, a las 10 de la mañana. Ingresa al servicio de emergencia refiriendo
presentar malestar general, fiebre ,dolor abdominal suprapúbico , nauseas , 2 vómitos y orina
con dolor tipo ardor, desde 3 días antes de su ingreso. Refiere que hace 2 años presentó
infección de las vías urinarias y de familia sufre de riñones poliquísticos . se dedica al cuidado
de su casa y de sus 3 hijos que todavía son niños. Generalmente se levanta a las 6 de la
mañana a preparar el desayuno para su esposo e hijos. Desayunan a las 7 de la mañana con
alimentos variados, almuerzan a la 1 Pm ,comida a predominio de carbohidratos y verduras,
en la cena lo que sobra del almuerzo. Su casa es de adobe , cuenta con los servicios básicos ,
cría 2 perros y varias gallinas.

Examen Físico: AMEG, REH, REN, despierta ,colabora con el interrogatorio .palidez de piel y
mucosas +/+++. Facies dolorosa. No IY a 45°.

PA: 70/ 40 mmHg FC: 118 x’ FR: 23 x’ T: 39 °C SatO2: 96 %.. peso:62 kg, talla 1.58 mts.

Cabeza. Simétrica sin alteraciones.

TCSC. De buena distribución de acuerdo a su sexo y edad, no edemas.

Ap. Respiratorio: MV buen pasaje en ACP

Ap Cardiovascular; RC rítmicos, taquicardicos, regulares, no soplos.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a nivel de hipogastrio +/+++, RHA presente. No signos
peritoneales.

Genitourinario: PRU superior izq positivo, PPL positivo bilateral a predominio izq.

Ano y recto. Diferido

Extremidades. Sin alteraciones.

Neurológico: despierta LOTEP, no déficit motor ni sensitivo, ECG: 15/15

Exámenes de laboratorio: día 8 / 06 /2021: Hemograma: Leucocitos :16,500

;Abastonados:25 , Hb: 10.2 g/dl. Hto: 31 %, Glucosa. 82 mg/dl Urea: 50 mg/dl Creatinina :
1.8 mg/dl. Examen de orina: Leucocitos: campos cubiertos, hematíes 5 x/C, nitritos positivos,
proteínas trazas. Ecografía abdominal : riñones poliquisticos. Radiografía de tórax dentro de
límites normales. EKG: dentro de límites normales.

Evolución. Día 12/06/2021 . PA: 80/40 mmHg, FC :104 X’ FR: 24 X’. refiere sentirse mejor,
disminuyó las nauseas , no vómitos, leve dolor abdominal. Pero continua con fiebre y
sensación de falta de aire , que hubo necesidad de administrársele oxigeno húmedo por cánula
binasal debido a que su saturación de oxigeno bajó a 92 %. Al auscultarse los pulmones. Se
encontró MV disminuido y crepitantes escasos en la base de HTD. Se tomó nueva radiografía
de tórax y se encontró obturación de los senos costo-diafragmáticos a predominio derecho.
Hemograma: Leucocitos 15,200 , abastonados ;14% . Hemoglobina .10.0 g/dl. Urea: 36 mg/dl
,Creatinina :1.3 mg/dl. Glucosa:96 mg/dl. AGA. PH: 7.42 .HCO3: 24 PCO2:42 . Sodio: 136
Potasio: 4.2. se realizó ecografía torácica .se encontró efusión pleural leve en HTD . e
incidentalmente. Líquido a nivel pericárdico en leve cantidad. Ampliando antecedentes refiere
que a veces presenta rigidez en las manos al levantarse en las mañanas.

Al momento la paciente continúa hospitalizada en nuestro servicio.

PREGUNTAS :

1. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA.

2. RESUMEN SEMIOLOGICO
3. SINDROMES Y /O PROBLEMAS DE SALUD SEGÚN SU CRITERIO.
4. DIAGNÓSTICO DE INGESO. EXPLICACION Y MANEJO.
5. PROBLEMAS Y POSIBLES DIAGNOSTICO SEGÚN LA EVOLUCION
6. SUGERENCIAS DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS .QUE ESPERAN ENCONTRAR EN LOS
RESULTADOS. A que especialidad interconsultarian porqué ¿
7. QUE MANEJO O TRATAMIENTO SUGIEREN PARA ESTA PACIENTE
8. Pronóstico

Docente: Dr: L. Pérez 18/6/21