CASO CLíNICO 1, SEMIOLOGÍA RENOURETERAL

Curso: Introducción a la clínica EPMH UNS Año: 2021

Paciente de sexo femenino, de 46 años de edad, raza mestiza, que responde al nombre de
Rosa María, M, natural y procedente de Casma , religión católica, casada. Acude al servicio de
emergencia del hospital regional EGB de Chimbote, acompañado de su esposo, ingresa el día
28 de Marzo del pte año, a las 19 horas. Referida de dicho hospital. Manifestando que desde
hace 3 días atrás presenta dolor abdominal tipo cólico en toda la barriga , pero más intenso en
el lado derecho ,que le venía de rato en rato y cada vez más fuerte, se irradiaba a la espalda
de dicho lado acompañado de náuseas y fiebre . Tomó pastillas para el dolor , que calmó un
poco. Ayer acudió al hospital de Casma y como empezó a vomitar, empeoraron los síntomas y
persistía la fiebre es referida a éste nosocomio, para un adecuado diagnóstico y posible
tratamiento quirúrgico.

Examen físico: ingresa deambulando en MEG, REH, adelgazada, despierta, responde

adecuadamente al interrogatorio. Refiere que sufre de su columna, es diabética desde hace 2
años, y se controla con metformina 850 mg mañana y noche. Hipertensa desde hace 2 años ,
medicada con Losartán 50 mg cada 12 horas, con tratamiento irregular. se coge la región
dorsal derecha con cierto gesto de dolor. su casa es de adobe, no cuenta con desague, solo
agua potable , luz eléctrica, vive con sus 4 hijos , se dedica a cuidar de su casa e hijos, es
técnica en laboratorio pero no ejerce , crían gallinas y tienen 2 perros. Comen en casa a
predominio de harinas . su menstruación es irregular , cada vez más espaciada. Y que se
enfermó de COVID- 19 , 4 meses atrás. Normalmente se despierta a las 5 de la mañana para
realizar los que haceres de la casa, y le gusta escuchar música a cualquier hora del día.

PA: 78/48 mmHg, FC: 116 x´, FR: 24 x´, T°: 38.9 °C. Mucosa oral y lengua semi seca, piel
pálida, llenado capilar > 2 seg. Peso:49 Kg, Talla: 164 cm. SatO2.97%

Cabeza. Facies dolorosa. Cuello No IY a 45 °G, no adenomegalias. TCSC: no edemas.

Ap Respiratorio: MV buen pasaje ACP, no uso de músculos accesorios, no tiraje, no crepitantes

Ap Cardiovascular: RC rítmicos regulares, taquicárdicos, no soplos, no se palpa IVI. No trill

Abdomen : Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y ambas fosa

iliacas a predominio derecho, Ruidos hidro-aéreos aumentados, signo de Mc Burney positivo.
no signos peritoneales.

Genitourinario: PPL positivo bilateral, a predominio derecho . PRU positivo bilateral.

Maniobra del peloteo positivo derecho.

Neurológico: LOTEP, no déficit motor ni sensitivo, ECG: 15/15

Sistema osteoarticular muscular: dolor leve a la palpación a nivel de columna dorsolumbar.

Examen de Laboratorio: Hemograma: Leucocitos: 16,000 mm, abastonados: 12. Hemoglobina:

10.6 mg/Dl , Glucosa: 194 mg/Dl, urea:90 mg/Dl , Creatinina: 1.8 mg/Dl. Examen de orina:
leucocitos 40-50 x/c, hematíes 12 x/c, trazas de proteínas y glucosa. Electrolitos: Sodio 130
meq/L, Potasio: 3. 35 meq/L.
Objetivos y /o Competencias: .

1.-Ordenar la Historia Clínica: Según su estructura.

2.-Explicar la fisiopatología de los síntomas encontrados ,

3.-Definición de términos nuevos. E interpretación de los exámenes de laboratorio.

4.-Resúmen semiológico en orden.

5.-Determinar los Síndromes y/o problemas de salud

6.-Determinar las posibles hipótesis diagnóstica, y sustentarlas.

Docente: Lorenzo E Pérez Lujan.