CODIGO: GR-17DN01-FEVAL-001

FICHA DE EVALUACIÓN Versión: 1 Pág. 1 de 1 2018

SIMULACRO Elaboró: Respaldo: Aprobado:
DIRECCION DISTRITAL HOSPITAL NANEGALITO GR COE-H DIRECCIÓN DISTRITAL
DE SALUD 17DN01

Nombre del establecimiento de salud:

Área evaluada:
Fecha:

1.- PLANEAMIENTO:

TIPO DE SIMULACRO: …………………………………..

HORA DE INICIO: ……………………………......

A.) INSTITUCIONES PARTICIPANTES

POLICÍA NACIONAL BOMBEROS AGENCIA METROPOLITANA DE
TRÁNSITO
SI NO SI NO SI NO

OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

2.- EJECUCIÓN:

A.) ALARMA B.) PARTICIPACIÓN DEL

CONOCIDA ADECUADA AUSENTE PERSONAL
SI NO SI NO SI NO 50% 75% 100%

C.) ATENCIÓN MÉDICA

TRIAGE US DE TARJETAS U ÁREAS DIFERENCIADAS DE
OTROS MEDIOS ATENCIÓN MÉDICA
SI NO SI NO SI NO

D.) MEDIOS PARA MOVILIZAR E.) MEDIOS DE TRANSPORTE

BRAZOS CAMILLA S. RUEDAS AMBULANCIA TAXI OTROS
VEHÍCULOS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
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DIRECCION DISTRITAL HOSPITAL NANEGALITO GR COE-H DIRECCIÓN DISTRITAL
DE SALUD 17DN01

F.) CONDUCTA DE LOS PARTICIPANTES

SERIEDAD SERENIDAD INDIFERENTE
SI NO SI NO SI NO

G.) REALISMO DE LOS H.) SEGURIDAD Y VIGILANCIA

ACTORES PERMITIDA
BUENO REGULAR AUSENTE COMPLETA INCOMPLETA AUSENTE
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3.- EVALUACIÓN:

A.) PRESENTACIÓN B.) ACCIONAR

GUIÓN PERSONAL DE PRE- PERSONAL-HOSPITAL
HOSPITALARIA

AUSENTE REGULAR BUENO AUSENTE REGULAR BUENO AUSENTE REGULAR BUENO

C.) ACCIONAR DE OTRAS INSTITUCIONES

POLICÍA NACIONAL BOMBEROS AMT

AUSENTE REGULAR BUENO AUSENTE REGULAR BUENO AUSENTE REGULAR BUENO

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SIMULACRO Elaboró: Respaldo: Aprobado:
DIRECCION DISTRITAL HOSPITAL NANEGALITO GR COE-H DIRECCIÓN DISTRITAL
DE SALUD 17DN01

D.) EQUIPO COORDINADOR

COORDINADORES EVALUADORES

AUSENTE REGULAR BUENO AUSENTE REGULAR BUENO

E.) SEGURIDAD
SEG. INTERNA SEG. INTERNA HOSPITAL SEGURIDAD EXTERNA
EMERGENCIA

AUSENTE REGULAR BUENO AUSENTE REGULAR BUENO AUSENTE REGULAR BUENO

OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….

EVALUADOR

NOMBRES COMPLETOS:
MsC. Jackeline López
………………………………………………….. DIRECTORA
DISTRITAL
INSTITUCIÓN: (S)
…………………………………………………….

Puntuación final: