Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2da edición

Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad

2| Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición

© 2019 Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil de Australia

Primera edición de Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos ( 2009), Kit de segunda edición (2018) ISBN: 978-1-921475-54-2
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Libro 3: ISBN 978-1-921475-59-7 (rústica) ISBN 978-1-921475-60-3 (pdf), Libro 4: ISBN 978-1-921475- 61-0 (rústica) ISBN 978-1-921475-62-7 (pdf), Libro 5: ISBN
978-1-921475-63-4 (rústica) ISBN 978-1-921475-64-1 (pdf), Libro 6: ISBN 978-1-921475-65-8 (tapa blanda) ISBN 978-1-921475-66-5 (pdf), Libro 7: ISBN
978-1-921475-67-2 (tapa blanda) ISBN 978-1 -921475-68-9 (pdf), Libro 8: ISBN 978-1-921475-69-6 (rústica) ISBN 978-1-921475-70-2 (pdf), Libro 9: ISBN
978-1-921475- 71-9 (rústica) ISBN 978-1-921475-72-6 (pdf), Libro 10: ISBN 978-1-921475-73-3 (rústica) ISBN 978-1-921475-74-0 (pdf) Libro de trabajo : ISBN
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imagen: Adobe Stock | Alskiba

 Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad |3

Contenido
Las creencias, actitudes, normas y valores
que comparten las personas dentro de Introducción ................................................. .... 4

una organización se describen como

Origen del término 'cultura de la seguridad' ................. 10
cultura organizacional. De manera
informal, puedes describir la cultura como Definiciones de cultura de la seguridad ... 14

"la forma en que hacemos las cosas aquí". Características de la cultura de seguridad .................. 15

Elementos y tipos de cultura de la seguridad ... 21

La cultura de seguridad es una parte
esencial de la cultura organizacional:
afecta la forma en que la organización
gestiona la seguridad y, por tanto, la
Los beneficios de una cultura de seguridad eficaz ... 24
Creación de una cultura de seguridad positiva ... 25
Puntos clave para pilotos profesionales ................ 29

eficacia final de su sistema de gestión

Puntos clave para los operadores de vuelos chárter .................. 29
de la seguridad (SMS).
Recursos................................................. ..... 29

Referencias ................................................. .... 30

Toda organización tiene una cultura de
seguridad, pero algunas son mejores
que otras. El profesor James Reason
probablemente lo describió mejor. Dijo, "Una gran cultura de seguridad es cuando las
'una cultura de seguridad ideal es el personas continúan trabajando de manera
"motor" que impulsa al sistema hacia el segura y haciendo las cosas correctas ...
objetivo de mantener la máxima incluso cuando nadie está mirando".
resistencia hacia sus peligros operativos Autor desconocido
independientemente
de las preocupaciones comerciales actuales o
del estilo de liderazgo '. 1
4| Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición

Introducción Las personas son más que una estadística

Si la seguridad es la condición para estar protegido del peligro, el
¿Qué significa "seguridad"? El diccionario de inglés de Oxford lo
riesgo o las lesiones, mediante la gestión / minimización del
define como "la condición de estar protegido o que es poco
riesgo, entonces el hecho de que estas personas hayan tenido un
probable que cause un peligro, riesgo o lesión". 2 Una
accidente fatal significa que de alguna manera el riesgo no se
organización que tiene una buena cultura de seguridad se
estaba gestionando de forma eficaz el día de su accidente. Las
centra en la seguridad, para proteger a la fuerza laboral y al
investigaciones revelan que muchos factores contribuyen a los
público en general de peligros, riesgos o lesiones. Pero, ¿cómo
accidentes, pero la cultura de seguridad de las organizaciones
se relaciona eso con la cultura de la seguridad y por qué es
involucradas es clave.
importante?

Un accidente decisivo para la cultura de la seguridad fue la

Quizás el concepto se vuelve más real cuando observamos
explosión y el incendio de 1988 en la plataforma de producción
el número de personas que pierden la vida en accidentes
de petróleo y gas Piper Alpha. En su investigación sobre el
laborales fatales o por enfermedades relacionadas con el
desastre de Piper Alpha, Lord Cullen descubrió que la cuestión
trabajo.
de la cultura estaba en el centro de las fallas.

Las cifras de la Organización Internacional del
Trabajo son asombrosas: más de 2,78 millones de
muertes por año, lo que equivale a
a aproximadamente 6300 cada día. También hay unos
374 millones de lesiones y enfermedades laborales no
mortales cada año. 3
Más cerca de casa, Safe Work Australia informó que en 2016, se
produjeron 182 muertes relacionadas con el trabajo por lesiones
causadas por actividades relacionadas con el trabajo (lo que
equivale a una tasa de 1,5 muertes por cada 100.000 trabajadores). 4
'No culpo a la política u organización de Occidental (la
empresa que opera la plataforma) en relación con
cuestiones de seguridad. Sin embargo, ... he tenido que
considerar una serie de deficiencias en lo que existió o
sucedió en Piper. Esto pone en duda la calidad de la
gestión de seguridad de Occidental y, en particular, si
los sistemas que tenían para implementar la política de
seguridad de la empresa se estaban operando de
manera eficaz ”.

Las cifras de la Oficina de Seguridad del Transporte de Australia

(ATSB) muestran que en 2016, 230 aviones se vieron involucrados en
accidentes, lo que resultó en 21 muertes, mientras que hubo 291
incidentes graves. 5

imagen: Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil

 Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad |5

El accidente de Piper Alpha

Piper Alpha era una plataforma de producción de • una falta de planificación de emergencia, así como
petróleo ubicada en el Mar del Norte a unos 190 km al fallas en los procedimientos y equipos de
noreste de Aberdeen, Escocia. El 6 de julio de 1988, una emergencia, lo que resultó en que los trabajadores
explosión y las consiguientes corrientes de petróleo y gas en la plataforma tuvieran pocas posibilidades de

destruyeron la plataforma, que tenía 226 personas a escapar cuando ocurrió el accidente. 6,7

bordo.
El accidente provocó la muerte de 167 personas,
incluidos dos tripulantes de un barco de rescate.
Solo 61 trabajadores de la plataforma escaparon y
sobrevivieron. Se necesitaron casi tres semanas
para controlar el fuego y la plataforma fue
destruida.
En total, Lord Cullen recomendó106 cambios; todos
fueron aceptados por la industria. Una cita
conmovedora de Sir Brian Appleton, quien actuó como
asesor técnico durante la investigación de Lord Cullen
sobre el desastre de Piper Alpha, nos acerca quizás al
verdadero significado de seguridad:
La seguridad no es un ejercicio intelectual para

En noviembre de 1988, se inició la Investigación Cullen

mantenernos en el trabajo. Es una cuestión de vida

sobre la causa del desastre. La investigación duró 180 días y
concluyó que la fuga de condensado inicial fue el resultado
de trabajos de mantenimiento que se estaban llevando a
cabo simultáneamente en una bomba y una válvula de
seguridad relacionada.
o muerte. Es la suma de nuestras contribuciones a
la gestión de la seguridad lo que determina si las
personas con las que trabajamos viven o mueren.
El 6 de julio de 1988 murieron 167 personas.

La falta de comunicación en un cambio de turno

significaba que el personal no sabía que no debía usar
una pieza clave de tubería que había sido sellada con
una cubierta temporal y sin válvula de seguridad. El
gas se filtró y se encendió, mientras que las paredes
que habrían resistido el fuego en un
La plataforma petrolera no pudo hacer frente a la explosión de gas
resultante.

La investigación fue extremadamente crítica con el

operador de Piper Alpha, Occidental, que fue declarado
culpable de tener procedimientos de mantenimiento y
seguridad inadecuados. Lord Cullen fue mordaz sobre la
falta de prácticas de seguridad del operador, y solo
algunos de los hallazgos fueron:

• Procedimientos inadecuados de mantenimiento y

seguridad en uso por parte del operador.

• una falla del sistema de permisos de trabajo

(PTW) que se basó en una 'práctica informal e
insegura' y fue 'criticada a sabiendas y mal'

• Falta de análisis de peligros en la etapa de

diseño de la construcción de la plataforma.

• complacencia con respecto al cumplimiento

revisión de cuentas imagen: Plataforma petrolera Piper Alpha | Imágenes PA / PA Wire / PA
6| Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
Seguridad de la aviación
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) define
la seguridad como 'el estado en el que la posibilidad de
daños a las personas oa la propiedad se reduce y se
mantiene en un nivel aceptable o por debajo de él a través
de un proceso continuo de identificación de peligros y
gestión de riesgos de seguridad operacional. '. 8
En última instancia, nuestras actividades de seguridad de la aviación
tienen como objetivo eliminar los accidentes de aviación y los
incidentes graves. Sin embargo, debido a la naturaleza
inherentemente peligrosa del entorno operacional de la aviación, el
sistema de aviación no puede estar completamente libre de peligros
y riesgos asociados.
'Organizaciones seguras'
El concepto y las prácticas de seguridad han evolucionado
a lo largo de los años de ser simplemente una colección de
procesos y estándares, a un enfoque sistemático específico
de la seguridad. Desafortunadamente, esto ha ocurrido
debido a las lecciones de algunos accidentes catastróficos
y pérdidas en el camino. 9
Se dice que las organizaciones seguras tienen las siguientes
características:
• persiguen la seguridad como uno de los objetivos de la
organización y consideran la seguridad como un factor
importante en el logro de las metas de producción
imagen: Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil
• han desarrollado estructuras de gestión de
riesgos adecuadas, que permiten un equilibrio
adecuado entre la gestión de la productividad y
el riesgo
• disfrutan de una cultura organizacional de seguridad
abierta, buena y saludable
• Poseen una estructura diseñada con un
grado de complejidad adecuado.
• tienen procedimientos estandarizados y toma de
decisiones centralizada que es consistente con
los objetivos de la organización y las
características del entorno circundante
• se basan en la responsabilidad interna en lugar del
cumplimiento normativo para lograr los objetivos de
seguridad
• responden a las deficiencias de seguridad observadas
con medidas a largo plazo en respuesta a condiciones
latentes, así como acciones localizadas a corto plazo
en respuesta a fallas activas.
Teniendo en cuenta estos rasgos, el siguiente estudio de caso es un
ejemplo de una organización insegura, donde la seguridad y la
gestión de riesgos se vieron comprometidas en extremo.
Lamentablemente, se necesitaron la muerte de nueve personas
para aprender las lecciones y revisar la supervisión, la seguridad y
los estándares de la aviación.

VH-SVQ en ruta a la isla Lord Howe
El 2 de octubre de 1994, VH-SVQ, un Aero
El avión Commander 690B operado por Seaview Air se
estrelló contra el Océano Pacífico, matando a las nueve
personas a bordo.
Dado que una búsqueda exhaustiva no logró localizar la
aeronave o sus ocupantes, no se pudo determinar la
causa directa del accidente. Sin embargo, en la
investigación se identificaron varios factores
relacionados con la operación de la pelea, la operación
de la empresa y la supervisión de esa operación por
parte del regulador, entre ellos:
• Seaview no tenía licencia para operar servicios
de transporte público regular (RPT) en la ruta en
cuestión
• hubo poca evidencia de cumplimiento con el
registro y procesamiento de defectos
• la evasión de las regulaciones era común, como
admitieron varios pilotos principales anteriores. 10
Se llevó a cabo una Comisión de Encuesta y la
investigación. John Sharp, entonces Ministro de
Transporte y Desarrollo Regional, presentó el Informe
de la Comisión de Investigación sobre las relaciones
entre la Autoridad de Aviación Civil y Seaview Air el
8 de octubre de 1996.
En su declaración de presentación al Parlamento, Sharp
rindió homenaje a las nueve personas asesinadas. Sus
palabras demuestran la magnitud a la que se redujo la
seguridad y la mala cultura organizativa / de seguridad
que existía en Seaview. 11
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad |7
Esta investigación destaca cómo una letanía de
mentiras e incompetencia condujo a la muerte de
nueve personas ... Revela a Seaview como una
organización insegura, descuidada y, a menudo,
voluntariamente desobediente en la que las
infracciones de las regulaciones y las prácticas
inaceptables eran un lugar común ...
La aviación no es como ninguna otra industria.
Cuando los operadores infringen las reglas y cuando
las personas a las que el público les ha confiado la
seguridad de los cielos no hacen su trabajo
correctamente, personas inocentes pierden la vida.
Cuando el Aero Commander de Seaview se estrelló
contra el mar de Tasmania en ruta de Williamtown a
la isla Lord Howe, una pelea que nunca debería
haberse permitido, nueve personas perdieron la
vida ...
Los recién casados Leeca y Anthony
Atkinson se preparaban para el primer día
de su nueva vida juntos. Reg y Pam Drayton
iban a emprender lo que para ellos sería una
segunda luna de miel; Stephen y Carol Lake y
dos de sus cinco hijos, Judith y Benjamin,
partían de vacaciones familiares. El informe
pinta un cuadro
del joven piloto, Paul Sheil, como también
víctima de esta insegura organización. Estas son
las trágicas consecuencias de los operadores
desenfrenados ... No son solo estadísticas.
8| Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición

CONTRIBUCIÓN DE LA GESTIÓN A • Estándar de Procedimientos Operativos:

SEGURIDAD La gerencia puede hacer una contribución importante a la
seguridad al desarrollar, implementar y asegurar el
Sin ser demasiado prescriptivo sobre el papel de la administración en la
cumplimiento de los procedimientos operativos estandarizados
seguridad, algunos principios generales se aplican en todas las
(POE). Por el contrario, el incumplimiento de los procedimientos
industrias: 1,12
operativos estándar adecuados se ha relacionado con

• Compromiso de gestión: Visible numerosos accidentes e incidentes.

El impulso de la gestión y el apoyo para la implementación

Sin embargo, el papel más influyente que desempeña la
y el funcionamiento continuo de un programa de seguridad
administración en la seguridad es ayudar a dar forma a la cultura de
de la empresa es vital. Es una característica clave de
seguridad de una organización, algo que fue un factor significativo en
cualquier organización de alta confiabilidad.
el siguiente estudio de caso.
• Asignación de recursos: Simplemente,
La contribución más obvia de la administración a la
seguridad es la asignación de los recursos necesarios y
adecuados para lograr los objetivos de producción de la
organización de manera segura.

imagen: Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil


Explosión de gas de Longford, Victoria
El 25 de septiembre de 1998, en la planta de gas 1 de Esso
en Longford, Victoria, la falla del metal frío de uno de los
intercambiadores de calor provocó una serie de
explosiones.
El incidente mató a dos personas, heridas
otros ocho, y cortó el suministro de gas de Melbourne
durante 19 días. El costo del accidente se estimó en $
1.3 mil millones.
El incidente dio lugar a una Comisión Real, que
concluyó que el accidente no fue un error del
operador, sino una capacitación inadecuada del
operador por parte de Esso.
La Comisión Real también descubrió varios
factores operativos y administrativos que
contribuyeron al accidente, entre ellos:
• Diseño de equipo inadecuado, como un sistema de
control de nivel deficiente y un sistema de aislamiento
insuficiente para reducir la gravedad de un incendio.
imagen: Esso Longford Explosion and Fire | Distribución de Ray Kennedy / Fairfax
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad |9
• capacitación inadecuada del operador para el
personal que ejecuta un proceso peligroso
• alarmas excesivas. Para lograr los objetivos de
producción, se requirió que la planta operara en
'modo de alarma'. Por lo tanto, los operadores se
volvieron insensibles, ya que, en promedio, tuvieron
que lidiar con 300 a 400 alarmas al día.
• falta de ingenieros en el lugar y supervisión
inadecuada
• comunicaciones de turno deficientes y traspaso
• No identificar los peligros asociados con las bajas
temperaturas que resultan de la pérdida de flujo de
aceite magro.
• procedimientos de informes de seguridad inconsistentes
• Cultura de seguridad de Esso. La Comisión
concluyó que la La causa fundamental del
accidente fue una deficiencia en la cultura de
seguridad de la dirección. La gerencia puso
énfasis en desarrollar la mentalidad de los
trabajadores en lugar de identificar peligros y
riesgos.
10 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
El papel de la cultura de la seguridad
para influir en el comportamiento
Por lo general, se considera que los procesos operativos de alto
riesgo y alta confiabilidad están impulsados por una cultura de
seguridad.
Se ha demostrado que la cultura de seguridad es un predictor
clave del desempeño de la seguridad en muchas industrias. Son
las actitudes del personal hacia el enfoque de seguridad de la
empresa, sus percepciones sobre la magnitud de los riesgos que
enfrentan y sus creencias en la necesidad, practicidad y
efectividad de las medidas para controlar los riesgos. De esta
forma, la cultura de la seguridad puede considerarse un
facilitador de la seguridad. 1,12,14
La forma en que se construye la cultura quizás se entienda mejor con
la siguiente historia.
¿CÓMO SE CONSTRUYE LA CULTURA?
Hay una historia que comenzó a circular en la década de
1960 sobre la forma en que los individuos adoptan la
cultura de una organización.
La fábula, que parece basarse libremente en una
investigación de 1966 15, va así:
Un grupo de científicos puso cinco monos en una jaula. En el
centro de la jaula había una escalera de mano, con un
plátano colgado en la parte superior. Mientras los monos
subían por la escalera para recuperar el plátano, los
científicos los rociaron con agua helada para evitar que lo
alcanzaran. Cada vez que intentaban subir la escalera se
rociaban, hasta que dejaban de intentarlo.
Luego, los científicos quitaron uno de los monos y lo
reemplazaron por uno nuevo. El nuevo mono vio el
plátano e intentó subir la escalera. Los cuatro monos
originales, temerosos de ser rociados con agua,
asaltaron al nuevo mono para evitar que subiera por la
escalera. El nuevo mono no tenía idea de por qué estaba
siendo asaltado, pero no volvió a subir la escalera.
Un segundo mono original fue removido y
reemplazado, con el mismo resultado. El nuevo
mono intentó subir la escalera y fue asaltado,
excepto que esta vez, el primer mono nuevo
participó en la paliza del mono más nuevo, sin
entender por qué. Este patrón continuó hasta que
todos los monos fueron reemplazados. Ningún
mono intentó subir la escalera por miedo a ser
agredido, no a ser rociado con agua fría. dieciséis
Lo que sugiere esta historia es que los individuos se asimilan
rápidamente a una organización sin saber siempre las razones
por las que se sigue un proceso o procedimiento de la forma en
que se hace. La cultura tiene una influencia poderosa en el
comportamiento, ya que a las personas les gusta adaptarse,
adaptarse y no ser tratadas de manera diferente.
La mala noticia es que cuando una nueva persona se une a
un equipo existente, a menudo bien establecido, existe la
oportunidad de que los malos hábitos o soluciones (que el
equipo considera una práctica aceptada) se transmitan al
nuevo empleado.
La buena noticia es que si la cultura se configura
correctamente desde el principio y hay un refuerzo
constante de los procedimientos operativos estándar
(POE), la nueva persona también debe adoptar
los SOP fácilmente. Así como los malos hábitos se pueden
transmitir, ¡también los buenos!
Origen del término 'cultura de la
seguridad'
Antes de la década de 1980, la palabra cultura era un término
utilizado para referirse a las nacionalidades de las personas, más que
a las organizaciones. Sin embargo, a principios de los años 80, el
término 'cultura organizacional' comenzó a usarse para describir las
características culturales de una organización. Una cultura fuerte se
definió como aquella en la que todos los niveles de la organización
compartían los mismos objetivos y valores. 14
El termino cultura de seguridad saltó a la fama tras el
catastrófico accidente de la central nuclear de Chernobyl
el 26 de abril de 1986, en el norte de Ucrania, entonces
parte de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas
(URSS).
 Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad
desastre de Chernobyl
El desastre de Chernobyl ocurrió durante una prueba de
seguridad nocturna. Un equipo de trabajadores nucleares se
preparó para probar el reactor 4 de la planta de energía nuclear
de Chernobyl como parte de un cierre de rutina. El ejercicio
consistió en probar un sistema de seguridad modificado y
determinar durante cuánto tiempo las turbinas de vapor del
reactor continuarían alimentando las bombas de refrigerante
principales después de una pérdida del suministro eléctrico
principal.
Para lograr las condiciones de prueba, se inhibieron los
dispositivos de apagado automático y se apagó el
sistema de enfriamiento del núcleo de emergencia. Esto
supuso un riesgo particularmente alto porque el diseño
del reactor en la planta era inestable a los bajos niveles
de potencia que se estaban probando. Un intento de
apagado anterior había fallado, lo que puede haber
aumentado la presión para completarlo en este intento.
imagen: Reactor nuclear de Chernobyl después de la explosión | Foto AP / Volodymyr Repik
| 11
Desafortunadamente, las fallas inherentes en el diseño del
reactor y los operadores del reactor que organizaron el núcleo
de una manera contraria a la lista de verificación para la prueba,
eventualmente resultaron en una reacción incontrolada.
A las 1.23 am del 26 de abril de 1986, el reactor
número 4 sufrió una destructiva explosión de vapor y
un subsiguiente incendio de grafito al aire libre. El
fuego produjo considerables corrientes ascendentes
que liberaron enormes cantidades de productos fssion
a la atmósfera. El núcleo del reactor se expuso y se
quemó durante nueve días.
Durante este tiempo, estuvo expulsando materiales
radiactivos continuamente a la atmósfera. El viento
transporta gases, polvo y aerosoles radiactivos y
contaminan gran parte de
la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas del oeste (o la
URSS, como lo era entonces), extendiendo y contaminando
el centro y sur de Europa.
Hubo un pánico generalizado cuando la noticia del
accidente se dio a conocer unos días después.
12 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
Accidente de Chernobyl
Impacto del accidente de Chernobyl
El accidente tuvo efectos devastadores, y las
consecuencias continúan hasta el día de hoy.
• El accidente fue clasificado como un evento de
nivel 7 (la clasificación máxima) en la Escala
Internacional de Eventos Nucleares.
• El accidente localizado se convirtió rápidamente en
un problema mundial con más de 170 toneladas
de material altamente radiactivo liberado a las
áreas circundantes y, en última instancia, a la
atmósfera.
• Se estimó que la liberación radiactiva fue
más de 10 veces mayor que la bomba
nuclear lanzada sobre Hiroshima, Japón en
1945. Las lecturas de radiación en las
cercanías justo después del accidente fueron
60.000 veces por encima de los niveles normales.
• Dos personas murieron dentro de la
planta cuando ocurrió la explosión, con
134 otros, incluido el personal de la planta y de los
servicios de emergencia, hospitalizados con
imagen: Accidente de Chernobyl | 02790015 por USFCRFC
síntomas de radiación aguda en los días siguientes.
De estos, 28 murieron en los días y meses siguientes
a causa del síndrome de radiación aguda y 14 más
murieron por afecciones relacionadas con el cáncer
en un plazo de 10 años.
• En la comunidad en general, se han
documentado muchos otros cánceres
(especialmente en niños) y otros problemas de
salud causados por la exposición a la radiación.
• Informes de la Agencia Internacional de Energía
Atómica (OIEA), Naciones Unidas (ONU) y
Organización Mundial de la Salud (OMS) afirman
que el accidente de Chernobyl es directamente
responsable de la muerte de 4000 personas que
recibieron dosis muy altas de radiación ionizante.
• El mismo informe dice que otras 5000 personas
murieron más tarde debido a dosis medias a bajas
de radiación. Un gran porcentaje se relacionó con
cánceres asociados con la exposición a la radiación
y con el consumo de alimentos contaminados.
imagen: Noria de Chernobyl | estropeado exilio

Se espera que haya muchas más
muertes directamente atribuibles a la
exposición a la radiación de Chernobyl.
• El día después de la explosión más de
350.000 personas en la "zona de exclusión
nuclear" tuvieron que evacuar sus hogares.
• El sitio de Chernobyl ha sido declarado
una zona de exclusión permanente y más de
Se han contaminado 100.000 kilómetros
cuadrados de tierra.
• Más de siete millones de personas se vieron
afectadas indirectamente por el desastre.
• La descontaminación de los alrededores ha involucrado a
más de 500,000 trabajadores y ha costado un estimado
de $ A315 mil millones hasta la fecha.
• Si bien muchos vehículos de servicios de emergencia
que respondieron a la emergencia han sido enterrados
en enormes trincheras, muchos de los vehículos
terrestres y aviones contaminados utilizados en la
operación de limpieza permanecen en cementerios en
la vasta zona de exclusión alrededor del reactor de
Chernobyl. El mayor de estos cementerios se
encuentra en Rassokha, aproximadamente a 25
kilómetros al suroeste de la central eléctrica.
El informe sobre el accidente del Grupo Asesor
Internacional de Seguridad Nuclear (INSAG) del OIEA
utilizó el término "cultura de seguridad" para explicar
cómo la falta de conocimiento del riesgo y la falta de
actuación adecuada contribuyeron al accidente de
Chernobyl.
imagen: Filas de vehículos y aviones en el cementerio de Rassokha | Foto AP / Efrem Lukatsky
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 13
El informe del INSAG dijo que el accidente de
Chernobyl fue causado por una "cultura de seguridad
deficiente en Chernobyl y en todas las organizaciones
soviéticas de diseño, operación y regulación".
El informe citó "una falta total de cultura de seguridad" y
dijo que el accidente de Chernobyl fue "una consecuencia
directa del aislamiento de la Guerra Fría y la consiguiente
falta de cultura de seguridad ..."
En el informe, INSAG definió la cultura de seguridad como:
Ese conjunto de características y actitudes en
organizaciones e individuos que establece
que, como prioridad absoluta, las cuestiones
de seguridad de las centrales nucleares
reciben la atención que su trascendencia
justifica. 19
Si bien hubo muchos factores contribuyentes citados en el
informe del INSAG, algunos de los factores identifcados en
relación con una cultura de seguridad deficiente incluyeron:
• una cultura de ignorar la seguridad debido a
regulaciones laxas
• un énfasis en la producción por encima de todas las demás
preocupaciones
• una aceptación de que la seguridad se compensaría
en el diseño del reactor inherentemente inestable que
optimizó la economía de combustible y permitió la
posibilidad de subidas repentinas e incontrolables de
energía
• Violación frecuente de las listas de verificación y los
procedimientos de prácticas estándar de la industria por
parte de los operadores
• Modificación no aprobada y no probada de las
condiciones de prueba.
• la falta de mecanismos de seguridad automáticos
• falta de formación formal e incompetencia de
los operadores
• falta de aprendizaje de incidentes anteriores.
14 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
Enlace a accidentes organizacionales
El accidente de Chernobyl en 1986 cambió fundamentalmente
las perspectivas mundiales sobre la
importancia de la normativa de seguridad y la cultura de seguridad.
Esto se vio reforzado por los hallazgos que siguieron al desastre de
Piper Alpha dos años después. Desde entonces, se ha identificado una
cultura de seguridad deficiente en muchas investigaciones de
accidentes de alto perfil, incluida la explosión del transbordador
espacial Columbia en 2003 y la explosión de la refinería de Texas City
en 2005, y en numerosos accidentes de aviación.
El examen de la cultura de la seguridad puede proporcionar una
visión crucial de cómo las múltiples barreras organizativas contra
tales accidentes pueden ser simultáneamente ineficaces. Tanto los
operadores como los reguladores han reconocido la importancia de
la cultura de la seguridad en el desempeño de la seguridad. 24
Con cada desastre que ocurre, nuestro conocimiento de los
factores que hacen que las organizaciones sean vulnerables
a fallas ha aumentado. Ha quedado claro que tal
vulnerabilidad no se origina solo por un 'error humano',
factores ambientales fortuitos o fallas tecnológicas solo.
Más bien, son las políticas y estándares organizacionales
arraigados los que se ha demostrado repetidamente que
son anteriores a la catástrofe ... muchos accidentes son el
resultado de fallas tanto a nivel individual (por ejemplo,
actitudes hacia la seguridad) como a nivel de empresa
(políticas y prácticas relacionadas a la seguridad). 25
Definiciones de seguridad
cultura
Los accidentes de Chernobyl y Piper Alpha estimularon una gran
cantidad de trabajo en la cultura de la seguridad. Debido a que
la cultura de seguridad es un subconjunto de la cultura general
de la empresa, no es sorprendente que las definiciones del
término varíen de una organización a otra. Los siguientes son
algunos ejemplos:
• Worksafe, QLD. “Una cultura de seguridad es una cultura
organizacional que otorga un alto nivel de importancia a las
creencias, valores y actitudes de seguridad, y estos son
compartidos por la mayoría de las personas dentro de la
empresa o el lugar de trabajo. Se puede caracterizar como
"la forma en que hacemos las cosas aquí". 26
• La Autoridad Nacional de Gestión Ambiental y de
Seguridad del Petróleo Marino (NOPSEMA). "Los
supuestos básicos compartidos, sostenidos por la
mayoría de los miembros de una organización, que
crean y refuerzan las normas de pensamiento, lenguaje
y comportamiento del grupo en relación con la
prevención de accidentes graves". 13
• NSW Roads and Maritime Services (RMS).
'La cultura de seguridad refleja los valores, creencias y
actitudes en la organización que influyen en lo que hacen las
personas y por qué lo hacen. Una cultura de seguridad
madura contribuye a un desempeño sólido en materia de
seguridad ”.
• Agencia Australiana de Protección Radiológica y
Seguridad Nuclear (ARPANSA).
"Los valores, creencias y comportamientos fundamentales
que resultan de un compromiso colectivo por parte de los
líderes y las personas de una organización que priorizan
de manera adecuada la seguridad frente a otras metas
organizacionales para permitir que los objetivos
comerciales se lleven a cabo sin riesgos indebidos". 22

La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)
declara:
• la cultura misma se caracteriza por las creencias,
valores, prejuicios y su comportamiento resultante que
son compartidos por miembros de una sociedad, grupo
u organización; y
• una cultura de seguridad abarca las
percepciones y creencias comunes de un
miembros de la organización relacionados con la seguridad del
público y puede ser un factor determinante del comportamiento
de los miembros. 8
Si bien existen muchas definiciones de cultura de
seguridad, tienen dos cosas en común.
1. La cultura de seguridad se trata de valores, actitudes, creencias y
comportamientos de las personas. En una organización con
una buena cultura de seguridad, estos se centran en la
seguridad, que se considera una prioridad.
2. La cultura de seguridad se refiere a la medida en que estos
valores, actitudes, creencias y comportamientos impregnan
la organización. En organizaciones con una buena cultura
de seguridad, estos valores se extienden por todas partes,
desde el director ejecutivo / jefe de operaciones hasta los
pilotos de línea y el hangar, y en todo lo que todos hacen en
la organización. 22
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 15
Características de seguridad
cultura
Toda organización tiene características internas comunes
que llamamos su cultura. Estas características a menudo
son invisibles para los de adentro porque están
arraigadas, pero para un extraño pueden parecer bastante
impactantes. 28
Imagine venir de una organización altamente reglamentada en
la que se informan todos los incidentes y que comunica
lecciones de seguridad, a una en la que una cultura de mucha
culpa y un mantra de los compañeros de trabajo de que "no
informamos incidentes ni hablamos con la dirección" impiden la
denuncia de incidentes.
Por el contrario, imagine que proviene de una organización
en la que la seguridad ocupa un segundo lugar después de
la producción, y donde el proceso nunca se cuestiona si el
resultado para el negocio es positivo. Sería un desafío
adaptarse a una organización más madura donde el énfasis
en las prácticas y procesos de seguridad tiene prioridad
sobre los operativos.
resultados, como el cumplimiento de los plazos, sea cual sea
el costo.
Las presiones sobre los operadores para cumplir con los horarios pueden
ser difíciles.
Para muchos operadores de transporte público, respetar
los horarios publicados o concertados es un indicador
importante de éxito y eficacia. En aeropuertos con mucho
tráfico, perder su espacio puede resultar en grandes
retrasos. En algunas industrias, publican cifras de
desempeño a tiempo y, a veces, emiten multas por
incumplimiento del cronograma.
Las expectativas y demandas de los pasajeros pueden crear
presiones insidiosas sobre los operadores de vuelos chárter, lo que
también afecta la reputación de la industria. El siguiente estudio de
caso se refiere a un accidente en el que mantener el funcionamiento
a tiempo fue el enfoque durante las operaciones normales.
16 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
Accidente ferroviario de Glenbrook, Blue Mountains
En la mañana del 2 de diciembre de 1999, el
Pacífico indio ( IP) y un tren interurbano de la
Autoridad de Ferrocarriles del Estado (SRA) se
dirigían a Sydney por la misma vía. Hacía buen
tiempo y ambos trenes estaban controlados
por señales automáticas.
Cerca de Glenbrook en las Montañas Azules, una unidad de
suministro de energía falló, lo que provocó que las señales
mostraran una indicación de parada (roja). La Pacifc indio alcanzó
la señal 41.6, que mostraba una indicación de parada, y de
acuerdo con los procedimientos de trabajo seguro, el
conductor se apeó del tren e intentó usar el teléfono de la
caja de señalización para obtener autorización para
continuar.
Este trámite tomó más de siete minutos porque la cabina
telefónica de señales estaba cerrada. Esto significó que el
conductor tuvo que regresar a la cabina del tren para
recuperar su llave.
La Pacifc indio se le dio autoridad para pasar a la
señal 40.8 (que muestra la parada) y el
conductor intentó comunicarse con el señalero,
pero no pudo pasar.
Mientras tanto, el tren SRA que viaja detrás del
Pacifc indio atrapados. Al conductor del tren SRA se le dio
autoridad para proceder a la señal 40.8 después de que
el conductor le preguntó al controlador: 'Tengo razón
para pasarlo, ¿soy amigo? a lo que el controlador
respondió: 'Sí, amigo, ciertamente lo eres'.
El conductor de la SRA asumió que la pista estaba
despejada y el señalizador asumió que el Pacifc
indio había seguido adelante.
imagen: Vista aérea de la escena del accidente ferroviario de Glenbrook | Noel Kessel / Newspix
El tren SRA, que viajaba a 50 km / h, dobló una curva
y, a pesar de aplicar los frenos de emergencia a
fondo, chocó con el vagón trasero del vehículo.
Pacífico indio, resultando en siete muertes y
múltiples lesiones a los pasajeros.
Algunas de las cuestiones clave relacionadas con los
factores humanos que contribuyeron al accidente incluyeron:
• falta de protocolos de comunicación y
fraseología estándar
• mala formación de los señalizadores y conductores en
habilidades de comunicación y conceptos de factores
humanos
• ignorancia y confusión sobre los
procedimientos operativos y de trabajo seguro
• Equipo inadecuado para comunicar
información crítica de seguridad.
• una cultura organizacional de ejecución puntual
• falta de análisis de factores humanos de los
procedimientos operativos. 29
La investigación del accidente encontró deficiencias en la gestión
de la seguridad en las organizaciones ferroviarias involucradas.
Los empleados no estaban debidamente capacitados, por lo que
no eran conscientes del cuidado adicional requerido en caso de
que fallara la señal para controlar adecuadamente el riesgo de
colisión. 29
La investigación también encontró que, en ausencia de una
capacitación eficaz y un refuerzo regular del mensaje de que
la seguridad era la máxima prioridad, era de esperar que el
personal operativo estuviera motivado por su objetivo
normal de garantizar la puntualidad.

Características de las buenas y malas
culturas de seguridad
De forma predeterminada, todas las organizaciones tienen una
cultura de seguridad. ¿Qué distingue lo bueno de lo malo?
Una buena cultura de seguridad garantiza que las operaciones sean
lo más seguras posible porque:
• todos, desde el personal en el terreno hasta los
gerentes, están involucrados
• todos se toman la seguridad en serio,
permanecen atentos y evitan compromisos.
Por el contrario, en una organización con una cultura de seguridad
deficiente:
• no todo el mundo se toma la seguridad en serio
• las personas no están atentas y se comprometen con demasiada
facilidad
• algunos trabajadores u operaciones pueden tener un mayor
riesgo de incidentes o accidentes
imagen: Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 17
• los incidentes, especialmente los cuasi accidentes,
no se informan, comunican o no se actúa
adecuadamente
• las instrucciones no se siguen correctamente.
Si los incidentes no se informan y no se aprenden
lecciones, seguirán ocurriendo. Por tanto, es
importante que la seguridad se integre en las
operaciones de una organización. 22
Una cultura de seguridad saludable se basa en altos
niveles de confianza mutua y respeto de los
trabajadores y la dirección. Deben compartir valores
sobre la importancia de la seguridad y tener confianza
en la eficacia de las medidas preventivas. El apoyo de la
alta dirección es vital para crear y apoyar una buena
cultura de seguridad. El siguiente estudio de caso de
accidente del ejército australiano destaca el problema
de la cultura de seguridad y la falta de aprendizaje de
accidentes anteriores. El ejército no
tomar medidas preventivas, y la organización perdió la
confianza y el respeto de quienes
Abogado por el cambio.
18 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición

Vuelco del transportador de tropas Holsworthy

Un aprendiz de la Base del Ejército de Holsworthy conducía a 17
pares en un Unimog (un transportador de tropas descapotable)
en un monte el 8 de octubre de 2012, cuando perdió el control
en una curva, lo que provocó que el transportador de tropas
rodara. La fuerza del choque arrojó a muchos de los jóvenes del
camión de siete toneladas, junto con sus rifles, mochilas y
suministros del ejército. Una persona murió y seis resultaron
gravemente heridas.
El conductor del Unimog enfrentó siete cargos en el
Tribunal de Distrito de Nueva Gales del Sur, incluida la
conducción peligrosa que causa la muerte y la conducción
peligrosa que ocasiona lesiones corporales graves, pero
fue declarado inocente en marzo de 2017.
• El juicio reveló que en la década de 1990, las Fuerzas
de Defensa encargaron varios informes después de
que varios soldados australianos murieran y resultaran
heridos durante accidentes de tráfico. Estos informes
advirtieron al Ejército de los deficientes estándares de
seguridad.
• Uno de los informes sobre un accidente anterior que
resultó en la muerte de cinco soldados australianos
en Malasia, hizo varias recomendaciones en torno a
la formación de conductores, la investigación de
accidentes y la seguridad de los vehículos. Estos
incluyeron un sistema de licencias de estilo civil
'graduado' y la instalación de cinturones de
seguridad y protección contra vuelcos en los
vehículos de transporte de tropas Unimog. Sin

Durante el juicio, hubo un enfoque considerable en la embargo, un ex sargento del Ejército que era el jefe
cultura de seguridad del Ejército: 30,31 de transporte de la Escuela de Ingeniería Militar en el
momento del accidente, dijo que las
• El abogado defensor del conductor argumentó que el recomendaciones clave no se habían implementado.
entrenamiento del conductor por parte del Ejército había
sido desesperadamente inadecuado y su supervisión
• Dos de los supervivientes del accidente de Malasia dijeron
prácticamente inexistente. Le dijo al jurado que el entonces
que Defensa había ignorado las recomendaciones de la
de 20 años era titular de un permiso de aprendizaje civil,
junta de investigación sobre el accidente —incluyendo
solo tenía 14 horas de experiencia conduciendo el camión
que los transportes de tropas del Ejército estuvieran
Unimog de siete toneladas y recientemente había
equipados con cinturones de seguridad y protección
expresado serias preocupaciones después de tener un mal
contra vuelcos—. Hasta el día de hoy, ninguna de las
desempeño en una prueba de manejo en las calles
recomendaciones se ha implementado.
suburbanas. .

• Una comisión de investigación interna de la

• Los sobrevivientes del accidente en Malasia dijeron que
Fuerza de Defensa sobre el mortal accidente
el accidente de Holsworthy y el consiguiente fracaso de
señaló que los requisitos de licencia civil eran
Defence para mejorar la seguridad fue un insulto a la
"más onerosos" que los del Ejército y
memoria de sus colegas muertos. Durante 15 años,
recomendó que los requisitos del Ejército
han estado presionando para que Defensa implemente
estuvieran "mejor alineados" con su
las recomendaciones de la junta de investigación sobre
equivalente civil.
el accidente.

Sus sentimientos y emociones son reveladores:
Piensas en la junta de investigación y las
recomendaciones y crees que tus compañeros
dejan un legado. Que si morían, no morían
por nada. Entonces, piensas que está bien,
entonces murieron, pero salvaron muchas
vidas en el proceso porque obtuvimos
mejores vehículos, mejor equipo, todo ese
tipo de cosas. Hace que sea un poco más fácil
para ti. Luego, cuando vea otro camión
volcarse en Holsworthy sin cinturones de
seguridad, nada de eso. Sí, definitivamente te
cabrea ...
imagen: Unimog volcado en la base del ejército de Holsworthy | Craig Greenhill / Newspix
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 19
A menos que un general muera un día en un
vuelco, no se hará nada. Porque es como un club
de chicos tan alto, creo. Entonces, se cuidan a sí
mismos y a los excavadores de abajo se les dice
que hagan un determinado trabajo, pero no se
les dan las herramientas adecuadas ...
Esto sigue sucediendo: vemos las mismas
tendencias, vemos las mismas investigaciones, las
mismas recomendaciones, pero se necesita el
liderazgo, la fuerza y el compromiso de un
verdadero liderazgo para seguir estas cosas. 30
20 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
Características de una cultura de
seguridad positiva
¿Cuáles son las características de una buena cultura de
seguridad? La OACI aboga por que en una organización con
una cultura de seguridad sólida: 28
• La alta dirección pone un fuerte énfasis en la seguridad
como parte de la estrategia de control de riesgos.
• Los tomadores de decisiones y el personal operativo tienen
una visión realista de los peligros a corto y largo plazo
involucrados en las actividades de la organización.
• Los que ocupan puestos superiores no utilizan su influencia
para imponer sus puntos de vista a los demás o para evitar
críticas.
• Los que ocupan puestos de responsabilidad crean un clima
organizacional abierto a las críticas y fomenta los
comentarios y la retroalimentación de todos los
empleados.
• existe una conciencia de la importancia de
comunicar la información de seguridad relevante en
todos los niveles de la organización (tanto internamente como
con entidades externas)
• Se promueven reglas apropiadas, realistas y
viables relacionadas con los peligros, la
seguridad y las posibles fuentes de daño, con el
apoyo y el respaldo de dichas reglas en toda la
organización
• el personal está bien capacitado y bien educado y
comprende completamente las consecuencias de los
actos inseguros.
imagen: Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil
Características de una cultura de seguridad
deficiente
Por el contrario, hay síntomas distintos de una cultura de
seguridad deficiente. Estos son:
• el número de informes de peligro es menor de lo
esperado
• el ejecutivo de seguridad designado no se hace
responsable del programa de seguridad
• hay resistencia activa al programa de seguridad
• el número de incidentes de seguridad de alto riesgo
no disminuye con el tiempo (o aumenta)
• el número de accidentes laborales no
disminuye con el tiempo (o aumenta)
• hay silos de gestión
• la alta dirección no apoya activamente el
programa de seguridad
• hay represalias por parte de los gerentes u otros empleados
contra las personas que informan problemas de seguridad
• Existe una fuerte tendencia de los empleados o la
gerencia a centrarse en la culpa individual, a
centrarse en el "quién" en lugar del "por qué" de un
incidente.
• hay resistencia al cambio
• la información de seguridad no es fácilmente accesible
• los gerentes de seguridad no comunican preocupaciones
importantes de seguridad (de manera efectiva)
• hay una falta de presupuesto de seguridad
• hay un gran número de incidentes de seguridad
repetidos. 32
 Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 21

•
Elementos y tipos de Una cultura justa —Hay una atmósfera de confianza, y
se alienta o incluso se recompensa a las personas por
cultura de seguridad proporcionar información esencial relacionada con la
seguridad, pero también hay una línea clara entre
Los profesores James Reason y Patrick Hudson son comportamiento aceptable e inaceptable (es decir,
reconocidos como expertos que han hecho mucho para cultura justa y equitativa).
promover la seguridad en muchas industrias, incluida la
• Una cultura fexible —Esto puede tomar diferentes
aviación. Describen cómo las culturas organizacionales
formas, pero se caracteriza por pasar del modo
que hacen de la seguridad una prioridad comparten
jerárquico convencional a una estructura profesional
características comunes: cinco elementos que pueden
más amplia.
definirse y medirse. 1,12
• Una cultura de aprendizaje —Tiene la voluntad y la
• Una cultura informada —Aquellos que administran y competencia para sacar las conclusiones correctas de su
operan el sistema tienen conocimientos actualizados sistema de información de seguridad operacional y la voluntad
sobre los factores humanos, técnicos, organizacionales y de implementar reformas importantes cuando sea necesario.
ambientales que sustentan la seguridad del sistema.
En la página siguiente se muestran algunos ejemplos de
indicadores positivos de desempeño en seguridad frente a cada
• Una cultura informativa —La gente está dispuesta a
uno de los elementos de la cultura de seguridad. Si bien no es
informar de errores y cuasi accidentes.
una lista exhaustiva, proporciona a las organizaciones algunos
objetivos prácticos para medir la madurez de su cultura de
seguridad.

'Los cinco ingredientes clave de una cultura de seguridad eficaz'

El modelo de James Reason

Informado
cultura

Aprendiendo
cultura

Reportando
Cultura flexible
cultura

Solo cultura
22 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición

Características de seguridad
Ejemplos de metas y objetivos
cultura de la razón (1997)
Cultura de informes • Acciones correctivas completadas dentro de los plazos acordados.

• Porcentaje de acciones correctoras planificadas que han sido finalizadas.

• Número y calidad de los peligros para la seguridad notificados.

• Porcentaje de cuasi accidentes de incidentes notificados durante un

período de 12 meses.

• Porcentaje de cuasi accidentes de calidad evaluados según el estándar

mínimo informado durante un período de 12 meses.

• Número real de observaciones / interacciones de seguridad completadas en

comparación con el número planificado.

• Porcentaje de observaciones / interacciones de seguridad de calidad evaluadas

según el estándar mínimo durante un período de 12 meses.

• Porcentaje de retroalimentación proporcionada a los informantes sobre las acciones tomadas dentro
de los plazos máximos acordados.

Cultura de aprendizaje • Porcentaje de cuestiones abordadas a partir de revisiones estratégicas en comparación

con el número total.

• Porcentaje de cumplimiento de las acciones / avisos de auditoría de CASA o WHS.

• Se ha implantado un proceso de garantía de calidad para mejorar la calidad de las

investigaciones de incidentes.

• Evidencia de proceso implementado para identificar factores sistémicos repetidos de

incidentes significativos.

Cultura informada • Se completaron las charlas informativas / de herramientas de seguridad para un acuerdo de calidad
basado en un objetivo del 95 por ciento.

• Número de evaluaciones de riesgos realizadas frente a las previstas.

• Evidencia de que los problemas de riesgo se han considerado y mitigado como parte de
un proyecto de cambio importante.

• Número de inducciones de nuevos trabajadores realizadas en el sitio en comparación con el número

planificado.

Cultura flexible • Porcentaje de operadores capacitados según la matriz de competencias.

• Porcentaje de personal capacitado según la matriz de competencias.

• Evidencia de capacitación en escenarios de emergencia realizada.

• Ejemplos de planes de sucesión para roles clave. Evidencia de

• certifcados de competencia en su lugar.

Solo cultura • Número de personal identificado que necesita capacitación en investigación en

comparación con el número real capacitado.

• Evidencia de un proceso formal de revisión de la gestión de la cultura justo y

equitativo aplicado de manera coherente.

• Evidencia de un proceso formal de recompensa y reconocimiento aplicado de

manera consistente.

• Evidencia de comunicación formal de los resultados de las decisiones de

gestión del desempeño, en particular para infracciones de las reglas
críticas de seguridad.
 Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 23

Madurez de la cultura de seguridad • La calculador etapa en la que las organizaciones reconocen

que la seguridad debe tomarse más en serio. Ellos
Patrick Hudson desarrolló un modelo de cinco etapas que 'calculan' la seguridad; utilizar técnicas cuantitativas de
muestra cómo evoluciona la madurez de una cultura de
evaluación de riesgos y análisis evidentes de
seguridad, impulsada por niveles crecientes de información y
costo-beneficio para justificar la seguridad y medir la
confianza. Las etapas pasan de organizaciones donde hay un
efectividad de las medidas propuestas. A pesar de lo que
desprecio casi total por la seguridad (una cultura patológica:
puede convertirse en un historial de seguridad
preocuparse menos por la seguridad que por no ser atrapado) a
impresionante, la seguridad sigue siendo principalmente
aquellas en las que la seguridad es preeminente (una cultura
un complemento y una aplicación mecánica de un sistema
generativa, en la que el comportamiento seguro está
de gestión de seguridad (SMS). Una verdadera cultura de
completamente integrado en todo lo que hace la organización). 12
seguridad va más allá de este nivel.

• Sólo se puede considerar que una cultura de

Estas etapas son: seguridad eficaz se ha desarrollado en el futuro.
proactivo ( 'trabajamos en los problemas que todavía
• La patológico etapa donde la seguridad no es una encontramos') o generativo "La seguridad es nuestra forma de
alta prioridad para la organización. hacer negocios aquí") etapas de esta evolución. Existe una
• La reactivo etapa en la que los problemas de seguridad creencia genuina y bien fundada de que la seguridad vale la
comienzan a adquirir importancia, a menudo impulsados por pena. Una organización proactiva está comenzando a tomarse
factores internos y externos, y generalmente debido a la seguridad en serio, con procedimientos deliberados en su
incidentes de seguridad recurrentes que pueden causar lugar, pero aún no ha internalizado completamente los valores
retrasos en la producción. En esta primera etapa la de seguridad, sus métodos aún son nuevos y las creencias
organización está adquiriendo valores de seguridad, pero sus individuales generalmente van a la zaga de las intenciones
creencias, métodos y prácticas de trabajo siguen siendo corporativas.
bastante básicos. La alta gerencia tiende a creer que los
En una cultura de seguridad verdadera y efectiva, el sistema de
accidentes son causados principalmente por la estupidez, la
valores y las creencias asociadas con la seguridad y el trabajo
falta de atención o el incumplimiento intencional de las reglas
seguro deben internalizarse completamente, ser casi invisibles, y
de sus empleados. La organización reactiva todavía ve la
todo el conjunto de enfoques que adopta la organización se
seguridad como un "complemento".
basan en la seguridad. Una cultura de seguridad efectiva solo
puede surgir en una organización en la que se hayan
implementado los pasos y procedimientos técnicos necesarios.

La evolución de la cultura de la seguridad

GENERATIVO
La seguridad es nuestra forma de trabajar aquí.
Cada vez más informado

PROACTIVO
Trabajamos en los problemas que todavía nos encontramos.

CÁLCULO
Contamos con sistemas para gestionar todos los peligros.

REACTIVO
La seguridad es importante. Hacemos mucho cada vez que tenemos un accidente.
Aumento de la confianza

PATOLÓGICO
¿A quién le importa mientras no nos atrapen?
24 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
Los benefcios de un
cultura de seguridad efectiva
Además de cumplir con la obligación moral y legal de operar
de manera segura, tanto para los pasajeros como para los
empleados, muchos se benefician de una cultura de seguridad
positiva. Estos incluyen pero no se limitan a: 1
• Retorno de la inversión. Una cultura de seguridad
positiva proporciona un control mucho mayor sobre las
pérdidas, lo que a su vez permite que una organización
opere en entornos intrínsecamente riesgosos donde el
retorno de la inversión es mayor y donde las
organizaciones menores a menudo temen ir.
• Confianza. Una cultura de seguridad positiva generará
confianza por parte de otros operadores creando el
potencial para generar negocios a través de alianzas.
• Auditorías mejoradas. En lugar de ser una imposición y
una amenaza potencial, una cultura de seguridad
positiva dará la bienvenida a las auditorías como una
fuente importante de información externa y /
o confirmación sobre qué tan bien está funcionando la
organización. Las auditorías proporcionarán una vía
externa e independiente para la mejora continua de la
organización.
Mejora de la seguridad y la viabilidad
económica
Una cultura de seguridad eficaz no solo mejora la seguridad de
las personas (que es nuestro objetivo principal), sino que, desde
el punto de vista comercial, es una inversión con un alto
rendimiento a largo plazo. ¿Podría su organización hacer frente
y sobrevivir a las consecuencias personales, emocionales,
sociales, comerciales y económicas de un accidente grave?
Mejorar la seguridad y la cultura de la seguridad requiere
energía y perseverancia, pero no necesariamente requiere un
gran presupuesto.
Existe una fuerte relación entre la cultura de la seguridad
y un sistema de gestión de la seguridad (SMS). Un SMS
define estándares mínimos, pero los estándares sin una
cultura efectiva, como demostró Piper Alpha, son solo
palabras en papel.
La cultura de seguridad es el vínculo entre el
comportamiento y la eficacia de un SMS. Un SMS no será
eficaz a menos que exista una cultura de seguridad
positiva, que a su vez determina cómo las personas
contribuirán al SMS y qué piensan al respecto. 33
Los profesores Hudson y Reason tienen algunas palabras
finales bien elegidas:
Los sistemas, prácticas y procedimientos de sonido no
son adecuados si simplemente se practican
mecánicamente. Requieren una cultura de seguridad
eficaz para mejorar. Se necesitan mejoras en la cultura
de la seguridad para salir de la meseta de desempeño. 12
Profesor Patrick Hudson
Si está convencido de que su organización tiene una
buena cultura de seguridad, es casi seguro que esté
equivocado. Se lucha por una cultura de seguridad, pero
rara vez se logra. El proceso es más importante que el
producto. 1
Profesor James Reason

Construyendo una cultura de seguridad positiva
Cómo construir una cultura de seguridad positiva
Derek es un experimentado piloto de hidroaviones y ha
trabajado para operadores de vuelos chárter en Canadá,
Australia y Nueva Zelanda. Al reubicar a su familia en
Gold Coast, ve la oportunidad de hacerse cargo de un
pequeño negocio de vuelos chárter que transportan
turistas utilizando dos aviones Cessna 206 anfibios de
cinco pasajeros.
La empresa emplea a cinco pilotos a tiempo parcial, dos
personal de apoyo / de tierra y un miembro del personal
administrativo que realiza reservas por Internet y por
teléfono. Antes de comprar el negocio, Derek hace una
investigación de antecedentes e identifica estos problemas:
• La mayoría de los pilotos ven sus roles como
temporales, ya que están construyendo sus horarios
comerciales con el fin de asegurar un trabajo de
tiempo completo en RPT. Derek sabe, por lo tanto, que
la rotación de pilotos es un desafío y tendrá que
involucrar a los pilotos sobre la seguridad mientras
luchan por el negocio.
• Los dos equipos de apoyo son roles de medio tiempo,
llevados por estudiantes universitarios que seguirán
adelante una vez que se gradúen. Una vez más, el desafío es
comprometerse con ellos sobre cómo sus roles de apoyo en
tierra juegan un papel crítico en la seguridad y la gestión de
riesgos y asegurarse de que sean / se sientan parte de un
equipo.
• El mantenimiento de la aeronave es inconsistente
porque la empresa utiliza varios proveedores de
servicios. Derek decide formalizar un acuerdo con
una empresa de mantenimiento local para
garantizar una mejor relación continua y una
mayor responsabilidad de mantenimiento.
• El papel de la oficina / administración es en gran
parte reactivo. No ha habido mucho marketing
activo, el negocio se ha vuelto un poco obsoleto y
la marca no se publicita ni se conoce bien.
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 25
• Si bien existe un sistema de gestión de la
seguridad, muchos miembros del personal no lo
conocen y difieren en sus puntos de vista sobre lo
que constituye un "incidente de seguridad
notificable". El propietario actual no tiene una
política escrita que establezca sus expectativas,
valores y creencias de seguridad de la empresa.
Derek cree que puede construir un mejor negocio, pero
comprende que una buena reputación en materia de
seguridad respaldará la confianza tanto del empleado como
del cliente en su operación. Decide mejorar su propio
conocimiento de seguridad y comprensión del
comportamiento organizacional y consulta a CASA SMS para
la aviación: una guía práctica ( 2da edición) kit de recursos
para ideas. 33 También realiza un curso de investigación de
incidentes sistémicos para comprender mejor los accidentes
y las causas de los eventos.
Derek obtiene las aprobaciones necesarias de CASA para
hacerse cargo de la AOC y aprovecha la oportunidad para
cambiar el nombre de la empresa a Hidroaviones de
Golden Shores.
Recluta a un ex piloto de aerolínea jubilado, Martin, con
experiencia reciente en Cessna 206, para que actúe
como mentor de los pilotos más jóvenes. Una ventaja
adicional es que Martin también tiene conocimientos
sobre los factores humanos, ya que fue facilitador de
CRM en su carrera como aerolínea.
Derek y Martin entienden que, si bien el error humano a
menudo precede a un accidente o evento, los errores
son facilitados por sistemas, equipos y otros factores
organizativos. Se relacionan con los pilotos, la
tripulación de apoyo y el personal de administración
para generar el entendimiento,
compromiso y aceptación necesarios para lanzar
Hidroaviones de Golden Shores. Como parte de este
compromiso, adoptan algunas estrategias simples a lo largo
de cada uno de los cinco elementos de la cultura de
seguridad basadas en 14 acciones simples.
26 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
Cómo construir una cultura de seguridad positiva
INFORMAR SOBRE LA CULTURA
• Acción 1: informes estandarizados de
incidentes y cuasi accidentes
» Desarrollan, implementan y
Comunique una plantilla PDF editable para
informes estandarizados de incidentes y casi
accidentes.
» También modifican el proceso de investigación
de incidentes de la empresa para incorporar
factores humanos y
técnicas de análisis de factores contribuyentes,
y requerir acciones correctivas vinculadas a
cada hallazgo de investigación.
» Refuerzan el hecho de que el propósito de
una investigación es prevenir
accidentes y reducir el riesgo, no para
repartir culpas, y que las investigaciones de la
empresa miren más allá de simples errores
humanos para incluir factores
organizacionales.
• Acción 2: proporcionar un proceso de notificación de
peligros de seguridad simplificado
» Desarrollan e implementan una
plantilla PDF editable para permitir que todo el
personal envíe informes electrónicos de peligros para
la seguridad. Le informan al personal que está
disponible y cómo usarlo.
• Acción 3: indicadores clave de desempeño
» Implementan desempeño clave
indicadores para brindar confianza y seguridad a todo el
personal de que la retroalimentación sobre todos los
problemas informados se proporcionará en un plazo de
48 horas.
CULTURA INFORMADA
• Acción 4: comunicar los valores de la empresa
» Derek emite una carta formal a
miembros del personal que describan claramente los
comportamientos, decisiones y actitudes que él,
como espera y valora el propietario de la empresa,
basado en un tema subyacente de "la seguridad es
una prioridad clave".
Valores. La vida y el bienestar de nuestros
pasajeros y sus compañeros de trabajo son
importantes; las personas deben irse a casa en las
mismas condiciones en las que llegaron a
trabajar. Hacer lo correcto es importante.
Creencias. Hablar sobre la seguridad
no amenazará su trabajo. Si habla, se
hará algo. Si no actúa, podría ser
responsable si sucediera algo.
Actitudes. Mi seguridad personal es más
importante que el dinero.
• Acción 5: demostrar los valores de la empresa
» Derek y Martin se comunican (y
incrustar) estos valores a través de observaciones /
compromisos de seguridad regulares
con el personal. Refuerzan los valores de la empresa a
través de declaraciones de políticas de salud y
seguridad, material de seguridad y a través de
cualquier comunicación regular (correo electrónico,
redes sociales, publicidad) que produce la empresa.
Estas acciones refuerzan una identidad corporativa
para Hidroaviones de Golden Shores de "la seguridad
como una prioridad clave".
SÓLO CULTURA
• Acción 6: proceso formal de revisión de la
gestión de la cultura justa y equitativa
» Desarrollan, implementan y
Comunicar una política formal de cultura justa
y equitativa basada en las SMS para la aviación:
una guía práctica ( 2a edición) kit de recursos.
Esto describe claramente que los errores
simples no intencionales deben ser entendidos
y aprendidos de ellos, para que otros no los
repitan, pero las violaciones intencionales no
son aceptables.

• Acción 7: proceso de reconocimiento formal
» Desarrollan, implementan y
Comunique un programa sencillo "por encima y
más allá" para permitir que los compañeros del
personal, los clientes y otras partes interesadas
reconozcan el buen comportamiento.
CULTURA DE APRENDIZAJE
• Acción 8: sitio web interno
» Desarrollan un sitio de redes sociales
accesible por el personal para compartir noticias
de la industria, información de seguridad y
problemas locales para garantizar que todos se
mantengan al día con los problemas relevantes.
Animan al personal a publicar en el sitio.
• Acción 9: 'mejor manera'
» Desarrollan una 'mejor manera' estándar
formulario para que el personal pueda sugerir formas
más eficientes, prácticas o más seguras de hacer su
trabajo.
• Acción 10: capacitación en investigación de
incidentes
» El personal superior asume el incidente
capacitación en investigación y comunicar el
enfoque de la empresa para la investigación de
incidentes a todo el personal.
• Acción 11: hallazgos de la investigación de
incidentes
» Publican hallazgos y acciones.
de cualquier incidente, cuasi accidente o
investigación de informes de peligro en el sitio de
intranet de la empresa, para que estén disponibles
para todo el personal.
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 27
• Acción 12: barbacoa de desayuno trimestral
» Cada trimestre, tienen una libre
desayuno para actualizar al personal sobre el
desempeño y la dirección de la empresa. El primer
punto de la agenda es la seguridad: presentan un
resumen de los incidentes, hallazgos de la
investigación, acciones y estado de cierre, así como
cualquier resultado de los programas de "mejor
manera" o de reconocimiento.
CULTURA FLEXIBLE
• Acción 13: matriz de habilidades
» Desarrollan una matriz de habilidades para verificar
El cumplimiento de la capacitación está actualizado y el
personal está capacitado con las habilidades pertinentes
y necesarias.
• Acción 14: formación en escenarios de emergencia
» Cada trimestre, como parte del desayuno.
BBQ, el personal hace una lluvia de ideas sobre
un posible escenario de emergencia y cómo lo
manejarían.
El objetivo del programa de mejora de la cultura de
seguridad a lo largo del tiempo, 'la forma en que
hacemos las cosas aquí', es que Hidroaviones de
Golden Shores Los empleados se sienten cómodos al
informar cualquier peligro o error que experimenten.
Derek parte del supuesto de que los peligros y errores que
dan lugar a resultados no deseados revelan fallas en los
controles de riesgo. Por lo tanto, analizan los eventos y sus
factores contribuyentes, sin importar cuán pequeños sean,
y los utilizan para mejorar los controles de peligros y
riesgos.
28 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición

INFORMAR SOBRE LA CULTURA

Acción 1 incidente estandarizado

e informes de cuasi accidentes

Acción 2 proporcionar una seguridad simplificada

proceso de notificación de peligros

Acción 3 rendimiento clave

indicadores

CULTURA FLEXIBLE
Acción 13 matriz de habilidades

Acción 14 emergencia
entrenamiento de escenarios
CULTURA INFORMADA
Acción 4 comunicar
valores de la empresa

Acción 5 demostrar
valores de la empresa
Cultura de seguridad
ingredientes

CULTURA DE APRENDIZAJE
SÓLO CULTURA
Acción 8 sitio web interno de redes sociales
Acción 6 gestión formal de
Acción 9 mejor manera
la cultura justa y equitativa
Acción 10 capacitación en investigación de incidentes proceso de revisión
Acción 11 hallazgos de la investigación de incidentes
Acción 7 recompensa formal y
Acción 12 barbacoa de desayuno trimestral proceso de reconocimiento

Puntos clave para
pilotos profesionales
Una organización con un sistema de gestión de seguridad
establecido no es necesariamente una "organización segura".
Los reglamentos, sistemas, procedimientos y reglas por sí
solos no garantizan la seguridad.
El análisis de accidentes muestra que se produce una falla
en las políticas y procedimientos diseñados para
mantener la seguridad cuando la gente no cree en
o adherirse a estas reglas. Para ser efectivos, los sistemas y
procesos de seguridad deben existir en una cultura
organizacional de apoyo.
Los sistemas son procesos racionales que se encuentran en
bases de datos o en papel, resultados tangibles que pueden
medirse objetivamente en auditorías. Sin embargo, no es
suficiente que estén "presentes" y marcados en una lista de
tareas pendientes; hay una gran diferencia entre "presente" y
"efectivo".
El tipo de cultura de seguridad que existe en una organización es un
predictor clave del desempeño de la seguridad. Los pilotos
profesionales no solo deben seguir los procedimientos operativos
estándar de la empresa con diligencia para garantizar la
estandarización, sino que también deben estar atentos y esforzarse
por mantener una "sensación de malestar crónico" (escepticismo y
cautela saludables) para evitar la complacencia.
Puntos clave para los operadores
de vuelos chárter
Los operadores de chárter tienen la ventaja de poder
tomar las medidas necesarias para promover una cultura
de seguridad más rápidamente, para ser ágiles.
Las grandes organizaciones sufren de muchos
capas burocráticas que pueden dificultar el cambio. Las
organizaciones más pequeñas, como los operadores de
vuelos chárter, pueden ser más ágiles, flexibles y
capaces de desarrollar su cultura de seguridad hacia el
objetivo generativo.
Folleto de recursos 2 Cultura de seguridad | 29
La mayor barrera para el éxito de las organizaciones más
pequeñas es la creencia de que es demasiado difícil. Sin
embargo, a largo plazo, es más peligroso no promover una
cultura de seguridad. La adopción de algunas estrategias
simples puede tener un impacto positivo inmediato en la
cultura de seguridad de su organización y le demostrará al
regulador que se toma en serio la mejora continua de la
seguridad.
Recursos
TÉRMINOS CLAVE
seguridad de la aviación El estado en el que la posibilidad
de daños a las personas oa la propiedad se reduce y se
mantiene en un nivel aceptable o por debajo de él,
mediante un proceso continuo de identificación de
peligros y gestión de riesgos de seguridad.
cultura Los comportamientos, creencias, actitudes, normas y valores
compartidos que comparten las personas dentro de una sociedad,
grupo u organización.
cultura fexible Una cultura en la que la organización y las
personas que la integran pueden adaptarse eficazmente a
las demandas cambiantes.
organización de alta confiabilidad (HRO) Una
organización que es resistente a los peligros operativos y
está operando con éxito en condiciones peligrosas
donde las consecuencias de eventos adversos podrían
ser catastróficas.
cultura informada Una cultura en la que quienes
administran y operan el sistema tienen
conocimiento actualizado sobre los factores
humanos, técnicos, organizacionales y ambientales
que determinan la seguridad del sistema.
solo cultura Una cultura que no busca culpar, donde hay
una atmósfera de confianza y donde se anima a las
personas a reportar información esencial relacionada con la
seguridad, pero donde también hay una línea clara entre
comportamiento aceptable e inaceptable (es decir, cultura
justa y equitativa) .
cultura de aprendizaje Una cultura que tiene la voluntad y
la competencia para sacar las conclusiones correctas de su
sistema de información de seguridad y la voluntad de
implementar reformas importantes cuando sea necesario.
30 | Comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos 2a edición
accidentes organizacionales Accidentes que resultan en
gran parte de las acciones / inacciones de empresas /
organizaciones. Según Reason, los accidentes
organizacionales tienen muchas causas que involucran a
muchas personas que operan en diferentes niveles de sus
respectivas empresas.
cultura organizacional Un sistema de suposiciones, valores
y creencias compartidos, que gobierna cómo se comportan
las personas en las organizaciones. Estos valores
compartidos tienen una fuerte influencia en las personas de
la organización y dictan cómo actúan y realizan su trabajo.
factores organizacionales Los factores subyacentes
que proporcionan el entorno general para las prácticas
laborales y afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden incluir decisiones, procesos y prácticas de
gestión.
cultura de informes Una cultura en la que la gente está
dispuesta a informar de errores y cuasi accidentes.
seguridad La condición de estar protegido o es poco
probable que cause peligro, riesgo o lesión.
cultura de seguridad El producto de valores, actitudes,
percepciones, competencias y patrones de
comportamiento individuales y grupales que determinan
el compromiso, el estilo y la competencia de la gestión de
la seguridad de una organización. Las organizaciones con
una cultura de seguridad positiva se caracterizan por
comunicaciones basadas en la confianza mutua, por
percepciones compartidas de la importancia de la
seguridad y por la confianza en la eficacia de las medidas
preventivas.
sistema de gestión de la seguridad (SMS)
Un enfoque sistemático para gestionar la seguridad,
incluidas las estructuras organizativas, las
responsabilidades, las políticas y los procedimientos.
Un SMS es escalable: se puede adaptar al tamaño y
la complejidad de la organización.
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au / 7.30 / fue-el-2012/8337362
Autoridad de seguridad de la aviación civil

GPO Box 2005 Canberra ACT 2601

p: 131757
w: casa.gov.au/hf