SITUACION DE ENFERMERIA.

EMARA VARGAS MENDEZ

MARIANA DORADO ROBINSON

RAYNER LUIS ZAPATEIRO

DOCENTE

YOLIMA MANRIQUE

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LASALUD

ENFERMERIA 4 SEMESTRE

CARTAGENA DE INDIAS,

BOLIVAR 2021-2
 SITUACION DE
ENFERMERIA.

EMARA VARGAS MENDEZ

MARIANA DORADO
ROBINSON

RAYNER LUIS ZAPATEIRO

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL

NUÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD ENFERMERIA 4 SEMESTRE

CARTAGENA DE INDIAS,

BOLIVAR 2021-2
 NARRATIVA
“ARREPENTIDA DE NO CUIDARME”
En la mañana del 26 de noviembre en la entrega de turno del ala B del séptimo
piso, estábamos escuchando las patologías y estado de salud de cada una de las
personas que se encontraban ahí, hasta llegar a la cama de un paciente con
diagnóstico de Accidente cerebrovascular isquémico, el cual llamo inmediatamente
mi atención debido a que esta enfermedad produce ciertos signos realmente
interesantes de estudiar que incitan a crear planes de cuidados integrales para
mejorar la calidad de vida de la persona afectada, mientras analizaba lo anterior
iba observando a la señora Juana, de aproximadamente 75 años de edad, que a
primera vista se veía cansada; y así fue transcurriendo la entrega de turno en el
Hospital Universitario, un sitio en el que siempre se extrae el máximo conocimiento
y se vivenciaba como con esfuerzos y un verdadero compromiso se logra salvar
vidas. Al terminar la entrega de turno, la profesora a cargo de nosotros selecciona
a cuatro pacientes para realizar cuidados de enfermería y me sorprendió al
escuchar que entre esos pacientes estaba la señora Juana, inmediatamente la
escogí y me hice muchas expectativas de saber hasta dónde podría llevar mis
cuidados y si lograría contribuir a que la señora tuviera una mejora en su salud.
Entonces me dirigí a la cama de la paciente, le ofrecí los buenos días con la mejor
actitud y amor posible, e inmediatamente recibí como respuesta una sonrisa y un
buenos días, al ella sonreír fue cuando me percate que tiene una desviación de la
comisura labial al lado izquierdo; en ese momento recibe su desayuno, por lo que
aproveche para observar cómo eran los movimientos de sus manos y su boca, lo
que encontré que al masticar y deglutir tenia una dificultad muy mínima, tiempo
después decidí aplicarle las preguntas del formato de valoración de enfermería
según los patrones funcionales de Margory Gordon, para conocer más de ella, al
iniciar el interrogatorio, encuentro que al hablarle no me entendía muy bien, y
demoraba un poco para responder, al preguntarle sobre su estado salud, me
entero que la paciente no tiene claridad sobre su enfermedad, y que además tiene
dos patologías más las cuales nunca se trató, que son hipertensión y diabetes.
Al terminar la valoración de los patrones, controlo los signos vitales y encuentro
normalidad en todos, le pregunto cómo se siente, a lo que responde que bien, que
no tiene ningún dolor o malestar, pero manifiesta sentirse cansada, me comentaba
que fue diagnosticada de hipertensión hace un año pero que nunca se hizo un
control, ni se medicó, en pocas palabras no presto atención, le pregunte por qué y
su respuesta fue “no se” rápidamente le brinde información sobre los cuidado que
debía tener ante su estado de salud, por qué se le desencadenó el ACV, que es
importante de ahora en adelante cuidarse y tratarse, la información sobre su
enfermedad y así; también me comento que vivía con una hija y su esposo que
también tiene problemas de salud, y ella es la ama de casa; procedí a realizarle la
escala de Glasgow a lo que tuvo un puntaje de 13, ya que se le colocó un puntaje
de 4 en movimiento, la paciente tiene una hemiparesia en el lado derecho de su
cuerpo, me decía “como quisiera moverla” percibí en ella frustración y tristeza al
no poder mover su brazo derecho y su pierna derecha, por lo que intentaba darle
palabras de apoyo y motivación, note que a pesar de no poder mover sus
extremidades del lado derecho, si tenía sensibilidad, todo esto signos
característicos del accidente cerebrovascular, al pedirle que moviera los dedos de
su pie observo que tiene movimientos involuntarios, le pedí que apretara mi mano
muy fuerte, ella lo intentaba pero no podía hacerlo, en ese momento vi como su
semblante cambio, la note un poco triste, en ese momento le brinde mi ayuda,
realice algunas actividades físicas con ella, como movimientos en su brazo y mano
izquierda, le realice cambio de posición, le pregunte que si quería adoptar otra
posición, ella me respondió que quería sentarse, la ayude hasta el último minuto,
solo quería que se sintiera cómoda y lo logre.
Arrepentida de no haberse tratado a tiempo deje a la señora Juana en su cama, al
lado de su acompañante, y es cuando debemos darnos cuenta lo importante que
es explicarle al paciente la enfermedad, como cuidarse y porque debe cuidarse, ya
que si no lo hace puede ocurrirle ciertas cosas, de mi parte creo que aparte del
“descuido” del paciente, también falto interés por parte del profesional de la salud
en hacer seguimiento a la señora Juana desde la vez que le diagnosticaron
hipertensión, que si lo hubieran hecho posiblemente se hubiese tratado y así evitar
este tipo de casos.

Signos vitales: PA: 160/90 Fc 88 Fr 20 T0 36

Desarrollo de la situación
1. Haga una lista con los datos subjetivos que aparecen en el caso anterior
 Lo que encontré que al masticar y deglutir tenía una dificultad muy
mínima .
 Al ella sonreír fue cuando me percate que tiene una desviación de la
comisura labial al lado izquierdo.
 “Manifiesta sentirse cansada”.
 Procedí a realizarle la escala de Glasgow a lo que tuvo un puntaje de
13, ya que se le colocó un puntaje de 4 en movimiento, la paciente
tiene una hemiparesia en el lado derecho de su cuerpo, me decía
“como quisiera moverla” percibí en ella frustración y tristeza al no
poder mover su brazo y su pierna derechos.
 Note que, a pesar de no poder mover sus extremidades del lado
derecho, si tenía sensibilidad.
 Al pedirle que moviera los dedos de su pie observo que tiene
movimientos involuntarios, le pedí que apretara mi mano muy fuerte,
 ella lo intentaba, pero no podía hacerlo, en ese momento vi como su
semblante cambio, la note un poco triste.

2. Haga una lista con los datos objetivos que aparecen en el caso anterior.
 TA: 160/90mmhg
 FR: 20 rpm
 FC: 88 lxm
 T: 36°

Validación de datos
3. A partir de los datos identificados, escriba la información que usted cree
que es seguramente valida y probablemente valida
 Antecedentes.
 Patologías de base.
 Edad.
 Estilos vida.
 Farmacoterapia.
 Control de las enfermedades de base.

4. Identifique algunos métodos para clarificar la veracidad de la información

que ha clasificado como probablemente valida. ¿Qué otras preguntas
podrían hacer?

PREGUNTAS.
¿Cuenta con personas de apoyo?
¿Está dispuesta a comenzar con el tratamiento farmacológico para su hipertensión
y diabetes?

¿Sabe usted los riesgos de no mantener una presión arterial controlada?

¿Recuerda cuando comenzó y como comenzaron los síntomas del ACV?

 5. Proponga 3 diagnostico con su R/c y justifique su propuesta con la situación
6. Datos. Diagnóstico de NOC. NIC.
enfermería.
PA: 160/90 Deterioro de (0208) Movilidad. (0140) Fomentar los
FC: 88 movilidad física mecanismos
FR: 20 (0085) R/C corporales.
T0: 36 Limitación del (0202) Fomento
movimiento ejercicios
independiente, (extensión).
intencionado, del (0224) Terapia de
cuerpo o de una o ejercicio movilidad
más extremidades. articular.
Autoestima Autoestima (1205) Mejora de la
situacional (00120) Aceptación: estado autoconfianza
R/C deterioro de salud (1300) (5395).
funcional, Verbalización de Reforzar la
evaluación de sí autoaceptación, confianza al hacer
mismo como cumplimiento de los cambios de
incapaz de afrontar roles significativos conducta y
los acontecimientos personales. emprender la
y las situaciones, Reconocimiento de acción.
expresiones de la realidad de la Utilizar
desanimo y situación de salud, declaraciones
desmotivación o muestra resistencia, convincentes
tristeza. toma decisiones positivas respecto a
relacionadas con la las capacidades del
salud. individuo para
llevar a cabo la
conducta.

Potenciación de la
autoestima (5400)
Determinar la
confianza del
paciente en sus
propios juicios.
Ayudar a establecer
objetivos realistas
para conseguir una
autoestima más alta.
Conocimientos Control de la Proceso de
deficientes (00126) hipertensión (1837). enfermedad (5602).
R/C (relacionado Rango normal de la  Revisar el
con) limitación presión arterial conocimiento del
 cognitiva, mala sistólica y de la paciente sobre su
interpretación de la diastólica, estado.
información, falta complicaciones Describir los signos
de interés en el potenciales de la y síntomas comunes
aprendizaje. hipertensión, uso de la enfermedad.
m/p (manifestado correcto de la Proporcionar
por) seguimiento medicación información de la
inexacto de las prescrita, enfermedad.
instrucciones, modificaciones de
comportamientos dietas
inadecuados, recomendadas.
verbalización del
problema.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Juana
Sexo: Femenino Edad: 75 años Identificación: XXXXXXX
Estado civil: casada Ocupación: Ninguna EPS: xxxxx
Fecha de nacimiento: 26 de febrero 1955
Fecha de ingreso: 26/11/20
Ubicación: Medicina Interna. Piso 7, Lado B, cama 9D

MOTIVO DE CONSULTA: “ACV ”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de sexo femenino de 75 años de edad con

patologías de base: 1. Hipertensión (160/90 mmHg) y diabetes mellitus. ingresa
actualmente afebril, no inestable termodinámicamente. PA: 160/90 mmHg FC:88
xmin FR: 20 x min T: 36°

ANTECEDENTES PERSONALES

 Patológicos: Hipertensión y Diabetes

 Quirúrgicos: Niega
 Transfusionales: niega
 Tóxicos – alérgicos: niega
 Traumáticos: no
ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipertensión arterial

EXAMEN CEFALO-CAUDAL:

Signos Vitales:
TA: 160/90 mmHg FC: 88’ FR: 20’ T°: 36 ºC
PIEL Y ANEXOS: piel sin alteraciones.
CABEZA, CARA Y CUELLO
Cráneo normocéfalo, sin cicatrices, ni depresiones, ni masas, sin dermatitis
seborreica, cabellos bien implantados.
CARA

Cejas simétricas, pupilas isotónicas, mucosas permeables, labios desviación de la

comisura labial del lado izquierdo, mucosa oral húmeda, orejas simétricas bien
implantadas

CUELLO

Cuello móvil, simétrico, sin adenopatías ni megalias, cadena ganglionar no

palpable.

TORAX

Simétrico, normo-expansible, sin presencia de cianosis, sin circulación colateral, ni

cicatrices, no se palpan masas ni adenopatías. Ruidos cardiacos rítmicos bien
timbrados en la auscultación en los 4 focos cardiacos.

ABDOMEN

Blando, depresible, flácido, no aparenta dolor a la palpación, sin masas ni

megalias, ruidos peristálticos presentes y sin cicatrices.

GENITALES: no valorados

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: miembros superiores simétricos, sin

movilidad del lado derecho, con sensibilidad al tacto, miembros inferiores sin
movilidad del lado derecho se evidencia movimientos involuntarios.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA
PARES CRANEALES
Nervio olfatorio (I): Normofuncional, podía percibir y reconocer los olores
Nervio óptico (II): Funcional, pupilas reactivas a la luz
Nervio oculomotor, troclear y abducen (III, IV, VI): su pupila se contraía con
estímulo externos, tenía movimiento ocular conservado.
Nervio trigémino (V): percibe las sensaciones dolorosas, y sus movimientos
masticatorios son funcionales con leve dificultad por hemiparesia.
Nervio facial (VII): disfuncional, puede reconocer los sabores, su cara es
simétrica, hay desviación de las comisuras labial del lado izquierdo, los
movimientos de los músculos de la cara en el lado derecho son nulos por
hemiparesia.
Nervio vestibulococlear (VIII): Su audición esta conservada.
Nervio glosofaríngeo y vago (IX, X): funcionales. Presenta una minima dificultad
para deglutir
Nervio espinal (XI): Normofuncional, tiene movimiento de hombros, cabeza y
cuello sin dificultad.
Nervio hipogloso (XII): Lengua móvil, sin dificultad para protruirla.
SISTEMA MOTOR
Paciente con deterioro de la movilidad hemiparesia de lado derecho por causa de
un “ACV”
SISTEMA SENSITIVO
Presenta alteraciones, es capaz de percibir, pero con respuesta nula en los
diferentes estímulos (tatil)
EXAMEN MENTAL
Inicio de la relación: se encontraba orientada, fue colaborador, le referí que
estaba a su disposición para colaborarle en lo que necesitara
PORTE:
Edad Aparente: 75 años       Edad Real: 75 años      
Actitud: Paciente triste, alerta en todas las acciones de cuidado que le
proporcioné.
Orientación: Paciente orientada en sus tres esferas en tiempo, espacio y
persona.
Atención: Estuvo atenta a cada una de las preguntas y procedimientos a realizar,
colaboro.
Pensamiento: Dificultad para comprender lo que se le refería.
Lenguaje: Presentó un lenguaje con un tono de voz adecuado con disartria
hablaba lento.
Actividad motora: dificultad para coordina sus movimientos con lo que quiere
expresar y dar a entender, no es capaz de explicar y señalar.
Área Afectiva: establece buena relación con el personal de enfermería.
Memoria: Memoria remota, reciente e inmediata sin alteraciones, el paciente por
orden pudo recordar con facilidad sucesos pasados como algún evento familiar,
reciente e inmediato, como su estado en el hospital y constantemente expresaba y
deseo de mejorar y dejar la instancia hospitalaria.
Sueño y descanso: manifestó sentirse bien sin alteraciones en patrón del sueño.
Recreación: paciente que está en cama con dificultad en la movilidad.