CURSO DE DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESUMEN N° 05
V. DIFERENCIAS ENTRE ESSALUD Y LAS EPS.
Como indica la Organización Mundial de la Salud, un sistema de salud está conformado por
todas las organizaciones que trabajan en favor de la mejora de la salud de una población. Un
sistema de salud adecuadamente constituido brindará servicios oportunos a la población
independientemente de su situación económica evitando su empobrecimiento a causa de su
atención médica. Un sistema de salud está conformado por dos pilares principales:
a) El aseguramiento.
b) La prestación de servicios de salud.
El sistema de aseguramiento busca proteger a la población ante la ocurrencia de alguna
enfermedad a través de su afiliación a algún tipo de seguro sea este de financiamiento público
o privado. Diferencias que existen entre EsSalud y las EPS señalaremos las siguientes:
1. Las EPS son consideradas solo dentro del régimen privado, mientras que Essalud es
considerado en el régimen público y privado.
2. EsSalud está destinado principalmente a trabajadores formales (seguro regular y agrario) y
a independientes (potestativo), mientras que Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
brindan servicios de salud a trabajadores que complementan los brindados por EsSalud en
redes de clínicas privadas.
3. En el caso de los asegurados a EPS, estos siguen teniendo derecho de atender sus
condiciones de salud que excedan el plan ofrecido por esta y que pertenezcan a la capa
compleja a través de EsSalud.
4. La atención medica de ESSALUD es subsidiada por aporte obligatoria del empleador
mientras que en las EPS cubre la atención medica es subsidiadas por aporte voluntario del
empleador y aporte del trabajador.
5. La EPS recibe de la empresa el 25 % de sus obligaciones con Essalud más un aporte
adicional por cuenta del empleador y/o del empleado en caso de que el plan de salud lo
requiera.
6. Las EPS estarán a cargo de las atenciones simples y frecuentes mientras que EsSalud se
hará cargo de las atenciones complejas y severas.
7. EsSalud es gratis, no te va a costar nada la atención y por el lado de la  EPS es la opción
de clínicas privadas a nivel nacional y tiene un costo en porcentaje.
8. EsSalud te permite acudir a uno de los hospitales o policlínicos del Estado, mientras que
una EPS y un Seguro de Salud te ofrecen la oportunidad de acceder a la red de clínicas
asociadas con las empresas aseguradoras.
VI. COBERTURA DE LAS EPS.
Es importante recalcar que las EPS son empresas que brindan servicios para la atención de
salud con infraestructura propia y de terceros que se encuentran bajo la regulación de la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
Sus planes de aseguramiento comprenden acciones de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de enfermedades.
La cobertura que ofrezca la Entidad Empleadora de conformidad con el Artículo N° 15, sea a
través de servicios propios o de planes contratados, deberá contemplar los mismos beneficios
para todos los trabajadores cubiertos y sus derechohabientes, independientemente de su nivel
remunerativo. Dicha cobertura no podrá ser inferior al Plan Mínimo de Atención y, salvo
consentimiento expreso del trabajador, los copagos no podrán superar el 2% del ingreso
mensual del asegurado por cada atención de carácter ambulatorio ni el 10% por cada
hospitalización. Asimismo, dicha cobertura deberá incluir la atención de accidentes de trabajo y
 enfermedades profesionales, cuando corresponda, y no podrá excluir la atención de dolencias
preexistentes. Los trabajadores incluidos en la cobertura ofrecida por la Entidad Empleadora
mantendrán su derecho a la cobertura de atenciones de alta complejidad, enfermedades
crónicas y subsidios económicos a cargo de EsSalud.
Las EPS cubren la capa simple de diagnósticos más frecuentes y de menor complejidad.
VII. SUSALUD: COMPETENCIAS.
La prestación de servicios de salud está bajo la supervisión de SUSALUD y de la
Superintendencia de Banca y Seguros (SBS). La SBS supervisa el manejo de los fondos de las
IAFAS privadas, así como lo comprendido en los contratos. Por otro lado, SUSALUD supervisa
el cumplimiento de los contratos entre los usuarios y las IAFAS. Finalmente, SUSALUD es la
entidad encargada de recibir las reclamaciones de los usuarios sobre los servicios de salud
recibidos.
COMPETENCIAS DE FISCALIZACIÓN Y SANCIÓN. Su función es verificar el cumplimiento
normativo de atención en los establecimientos y aseguradoras de salud públicos, privados y
mixtos, regulado por el Ministerio de Salud y sancionar de acuerdo a las infracciones tipificadas
en el Reglamento de Sanciones de Susalud.
¿Qué puede fiscalizar SUSALUD?
Según la entidad, de acuerdo a su normativa vigente, solo pueden fiscalizar las “prestaciones
de salud que se brindan en un establecimiento de salud, público o privado”, ello implica cobros
indebidos por un servicio de salud que se brinda al usuario. Entre las infracciones más
comunes que sanciona Susalud están las siguientes: negar la atención de salud de un usuario
en situación de emergencia, muerte o lesión grave de un paciente como resultado de la falta de
diligencia en el seguimiento del caso, no brindar atención oportuna en situación de emergencia,
postergar injustificadamente el acceso de los usuarios a las prestaciones de salud provocando
el agravamiento o no de la enfermedad, entre otros.
La Superintendencia Nacional de Salud tiene como competencias:
1. Vigilar y retroalimentar a los diferentes Actores del Sistema de Salud respecto al impacto
de las acciones que se vienen desarrollando para la Protección de los Derechos en Salud
de los Usuarios.
2. Es custodio de la Rectoría del Ministerio de Salud.
3. Contribuye a través de las Supervisiones, a identificar Riesgos asociados al incumplimiento
normativo, lo cual permite a las IPRESS/ UGIPRESS establecer procesos de mejora para
evitar hechos vulneratorios en Salud.
4. SUSALUD tiene potestad para actuar sobre todas las Instituciones Prestadoras de Salud
(IPRESS) así como las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud (IAFAS), públicas, privadas y mixtas del país.
5. Promoción protección y restitución de los Derechos en Salud en el ámbito de todo el
territorio nacional.
6. Prevención permanente de la vulneración de los Derechos en Salud frente al sistema de
salud.
7. Coadyuvar la Gestión del Riesgo para alcanzar de manera más efectiva los logros
institucionales de todos los integrantes del sistema de salud (IPRESS, IAFAS y
UGIPRESS).
8. Modernizar la gestión institucional promoviendo espacios de articulación intersectorial y de
integración de sistemas de información, para la óptima protección de los derechos en salud
de la ciudadanía.