HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES

a) NOMBRE Y APELLIDOS: A.M.T.

b) SEXO: Masculino
c) FECHA DE NACIMIENTO: 11/09/2004
d) LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: Tercero
e) OCUPACIÓN:
f) RELIGIÓN: Catolica
g) DIRECCIÓN: Calle Chile 868
h) TELÉFONO: 979 914 514
i) CON QUIEN VIVE ACTUALMENTE: Mamá, hermana mayor, y sus dos hermanos
menores.

DATOS FAMILIARES

Lugar de Grado de Ocupación Padece de Vive

nacimiento: instrucción: alguna en
enfermedad casa
física o mental:

Nombre del Padre: Cesar Secundaria Comerciante Ninguna No

Completa

Nombre de la madre Karina secundaria Ama de casa Ninguna Sí

completa

Nombre de hermana Lucero Secundaria Trabaja Ovarios poli Sí

mayor completa quísticos

Hermano mayo (2°) Daniel Técnica Trabaja Lesión en la No Vive con

pierna derecha abuela

Hermano menor Fabián Escolar Estudiante Ninguna Si

(4°)

Hermano menor Joaquín Escolar Estudiante Ninguna Sí

(5°)
II. MOTIVO DE CONSULTA: redactar a manera de prosa, desde la visión del
entrevistado.
ejemplo

La paciente refiere que se siente ansiosa desde que empezó la pandemia “cada día
me siento…….”

A.M.T. manifiesta que siente que no sabe quién es, que no sabe cuál es su propósito y
que no tiene ganas de hacer nada.

III. EVOLUCIÓN DEL SÍNTOMA

La ansiedad se inicio desde que un pariente de ella le dio el covid la intensidad ha
ido en aumento afectando varias áreas de su vida.
El desgano comenzó cuando él quería estudiar reparación de celulares en un instituto y
sus padres no lo apoyaron económicamente, en cambio, decidieron apoyar a su
hermana mayor con un curso.
Siente que porque sus padres no lo apoyaron cuando él quería estudia reparación de
celulares le cortaron las alas.
Manifiesta que cada vez que quiere inicial algún proyecto o lograr algún objetivo,
desde ya cree que no lo hará bien.
 ANEXOS

ENCUADRE
Bien las sesiones realizarán los días sábados en el horario de 4:00 pm a 5:00 pm. Se
realizarán 5 sesiones en total. Se le recalcó que la información que compartamos en las
sesiones de entrevista será netamente confidencial, “esto quiere decir que lo
conversado aquí no tendrá que ser divulgado ni compartido fuera de este entorno”. Se
hizo mención de que las sesiones no tendrán ningún costo ya que son con fines
educativos.

RESPUESTAS ESCUCHA UTILIZADAS POR EL ENTREVISTADOR

DURANTE EL PROCESO DE LA ENTREVISTA

CLIENTE O RESPUESTA DE PROPÓSITO

PACIENTE ESCUCHA QUE
UTILIZASTE EN LA
ENTREVISTA
“toda mi vida se REFLEJO Para ayudarla a ser
quebró cuando murió Te preocupa tu más consciente de sus
mi marido. Sigo capacidad para sentimientos
sintiéndome muy sobrellevar todas las
insegura de mi responsabilidades
capacidad de seguir CORREGIDO
adelante. Mi marido
tomaba siempre todas
las decisiones por mi
“ Síntesis
Ahora que ha muerto tu
esposo ,te enfrentas a
algunas cosas que son
difíciles para ti en este
momento como tomar
decisiones y asumir
ciertas
responsabilidades
“Ayer fue mi día paráfrasis
libre. Solo estuve en Así que tuviste
casa .Tenia varios problemas para hacer
encargos pero no algo en tu día libre
pude levantarme del
sofá y hacer algo.