DECLARACION JURADA DE RETIRO VOLUNTARIO

Yo:Lara Guerra Ember, identificado con DNI Nº: 42466121, con domicilio en
Ica, laboro para la Empresa procesmin, con el cargo de laboratorio, que eh sido
asignado a la unidad de la Planta Concentradora Virgen del Rosario ubicado en
el distrito de Matacoto, provincia de Yungay, departamento de Áncash, para el
preparamiento de muestra.

Por lo que declaro mi retiro voluntario de la unidad Planta Concentradora

Virgen del Rosario, sin tener ningún síntoma del COVID 19, (fiebre, dolor de
garganta, tos seca, malestar estomacal u otros).

Así mismo, declaro que he estado cumpliendo la cuarentena desde el 29

diciembre del 2020 hasta el 21 de enero del 2021, sin haber tenido contacto
con personas que hayan tenido síntomas o diagnosticadas con el COVID 19.

Matacoto, 21 de enero del 2021

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LARA GUERRA EMBER JESUS
DNI Nº: 42466121