Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

IDSAGUIDELINES

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y

tratamiento de la faringitis estreptocócica del
grupo A: actualización de 2012 de la Infectious
Diseases Society of America
Stanford T. Shulman,1 Alan L. Bisno,2 Herbert W. Clegg,3 Michael A. Gerber,4 Edward L. Kaplan,5 Grace Lee,6
Judith M. Martin,7 y Chris Van Beneden8
1Departamento de Pediatría, División de Enfermedades Infecciosas, Hospital de Niños Ann & Robert H. Lurie, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago,
Illinois; 2Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos de Miami, Miami, Florida; 3Departamento de
Pediatría, Hemby Children's Hospital y Eastover Pediatrics, Charlotte, Carolina del Norte; 4Departamento de Pediatría, Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, Cincinnati,
Ohio; 5Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota; 6División de Enfermedades Infecciosas, Boston Children's Hospital,
Boston, Massachusetts; 7Departamento de Pediatría de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania; y8Subdivisión de Enfermedades Respiratorias, Centro Nacional de
Inmunización y Enfermedades Respiratorias, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

La guía está destinada a los profesionales sanitarios que atienden a pacientes adultos y pediátricos con faringitis
estreptocócica del grupo A. La guía actualiza la guía de 2002 de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas y analiza el diagnóstico y el manejo, y se brindan recomendaciones con respecto a las opciones y dosis
de antibióticos. La penicilina o la amoxicilina siguen siendo los tratamientos de elección y se hacen
recomendaciones para el paciente alérgico a la penicilina, que ahora incluye clindamicina.

RESUMEN EJECUTIVO condición clínica común entre pacientes adultos y

La faringitis por estreptococos del grupo A (GAS) es una
causa importante de infecciones asociadas a la comunidad.
Este documento constituye una revisión de la guía de 2002
de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) sobre el tratamiento de la faringitis por
EGA [1]. El objetivo principal de esta guía es proporcionar
recomendaciones sobre el manejo de este mismo
pediátricos. La guía aborda cuestiones relacionadas con el
diagnóstico de faringitis estreptocócica y su tratamiento en
pacientes que son o no alérgicos a la penicilina. La guía no
analiza las pruebas de vigilancia activa ni otras estrategias
de prevención. Cada sección de la guía comienza con una
pregunta clínica específica y va seguida de
recomendaciones numeradas y un resumen de la
evidencia más relevante en apoyo de las recomendaciones.
Las áreas de controversia en las que los datos son
limitados o contradictorios y en las que se necesita

Recibido el 3 de julio de 2012; aceptado el 10 de julio de 2012; publicado electrónicamente el 9 de

investigación adicional se indican a lo largo del documento
septiembre de 2012. y se destacan en la sección Investigación futura.
Correspondencia: Stanford T.Shulman, MD, Departamento de Pediatría, División de
Enfermedades Infecciosas, Hospital de Niños Ann & Robert H. Lurie, Facultad de
A continuación se resumen las recomendaciones
Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, 225 E Chicago Ave, Chicago, IL 60611 formuladas en las guías actualizadas para el diagnóstico y
( sshulman@northwestern.edu ) .
tratamiento de la faringitis por EGA. El Panel siguió un proceso
Enfermedades Infecciosas Clínicas 2012; 55 (10): e86–102
© The Author 2012. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Infectious Diseases
utilizado en el desarrollo de otras pautas de IDSA, que
Society of America. Reservados todos los derechos. Para permisos, envíe un correo electrónico a: incluyeron una ponderación sistemática de la fuerza de la
journals.permissions@oup.com.
recomendación (es decir, "fuerte" o "débil") y la calidad
DOI: 10.1093 / cid / cis629

e86 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.

de evidencia (es decir, "alta", "moderada", "baja" o "muy baja"), utilizando el
sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development,
and Evaluation) [2-8] (Mesa 1). En el texto completo de las directrices se puede
encontrar una descripción detallada de los métodos, antecedentes y
resúmenes de evidencia que respaldan cada una de las recomendaciones. Las
recomendaciones de tratamiento específicas con respecto a la faringitis
estreptocócica se incluyen en la tabla2.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE
FARINGITIS POR GAS
I. ¿Cómo se debe establecer el diagnóstico de faringitis por EGA?
Recomendaciones
1. Se debe realizar un frotis de garganta y una prueba de faringitis
por EGA mediante una prueba de detección rápida de antígenos (RADT)
y / o cultivo porque las características clínicas por sí solas no distinguen
de manera confiable entre EGA y faringitis viral, excepto cuando las
características virales evidentes como rinorrea, tos, orales están
presentes úlceras y / o ronquera. En niños y adolescentes, las pruebas
RADT negativas deben estar respaldadas por un cultivo de garganta
(fuerte, alto). Los RADT positivos no necesitan una cultura de respaldo
porque son muy específicos (fuertes, altos).
2. El uso rutinario de cultivos de garganta de respaldo para aquellos con
un RADT negativo no es necesario para adultos en circunstancias habituales,
debido a la baja incidencia de faringitis por EGA en adultos y porque el riesgo
de fiebre reumática aguda subsecuente es generalmente excepcionalmente
bajo en adultos. con faringitis aguda (fuerte, moderada). Los médicos que
deseen asegurarse de que están logrando la máxima sensibilidad en el
diagnóstico pueden continuar utilizando el cultivo de garganta convencional o
respaldar las RADT negativas con un cultivo.
3. No se recomiendan los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos
en el diagnóstico de rutina de faringitis aguda, ya que reflejan eventos
pasados pero no actuales; fuerte, alto).
II. ¿Quién debe someterse a pruebas para la faringitis por GAS?
Recomendaciones
4. Las pruebas de faringitis por EGA no suelen recomendarse en
niños o adultos con faringitis aguda con características clínicas y
epidemiológicas que sugieran fuertemente una etiología viral (p.
Ej., Tos, rinorrea, ronquera y úlceras orales; fuerte, alta).
5. Los estudios de diagnóstico de faringitis por EGA no están
indicados en niños <3 años porque la fiebre reumática aguda es rara en
niños <3 años y la incidencia de faringitis estreptocócica y la
presentación clásica de faringitis estreptocócica son poco frecuentes en
este grupo de edad. Los niños seleccionados menores de 3 años que
tienen otros factores de riesgo, como un hermano mayor con infección
por GAS, pueden considerarse para la prueba (fuerte, moderada).
6. Los cultivos de garganta de seguimiento posteriores al tratamiento o
RADT no se recomiendan de forma rutinaria, pero se pueden considerar en
circunstancias especiales (fuerte, alto).
Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e87
7. Pruebas de diagnóstico o tratamiento empírico de pacientes asintomáticos.
Los contactos domiciliarios ic de pacientes con faringitis estreptocócica
aguda no se recomiendan de forma rutinaria (fuerte, moderada).
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON FARINGITIS POR GAS
III. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento para pacientes con
diagnóstico de faringitis por EGA?
Recomendaciones
8. Los pacientes con faringitis aguda por EGA deben recibir tratamiento.
con un antibiótico apropiado a una dosis apropiada durante un tiempo
que pueda erradicar el organismo de la faringe (generalmente 10 días).
Con base en su estrecho espectro de actividad, la poca frecuencia de
reacciones adversas y el costo modesto, la penicilina o amoxicilina es el
fármaco recomendado de elección para quienes no son alérgicos a estos
agentes (fuerte, alto).
9. Tratamiento de la faringitis por EGA en pacientes alérgicos a la penicilina.
Los pacientes deben incluir una cefalosporina de primera generación
(para los que no son sensibles a los anafilácticos) durante 10 días,
clindamicina o claritromicina durante 10 días, o azitromicina durante 5
días (fuerte, moderada).
IV. ¿Se debe administrar terapia complementaria con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), acetaminofén,
aspirina o corticosteroides a pacientes con diagnóstico de
faringitis por EGA?
Recomendación
10. La terapia complementaria puede ser útil en el tratamiento
de faringitis por GAS.
(i) Si se justifica, el uso de un agente analgésico / antipirético como
el acetaminofén o un AINE para el tratamiento de síntomas
moderados a graves o el control de la fiebre alta asociada con la
faringitis por EGA se debe considerar como un complemento de un
antibiótico apropiado (fuerte, alto). .
(ii) Se debe evitar la aspirina en los niños (fuerte, moderada).
(iii) No se recomienda la terapia complementaria con un
corticosteroide (débil, moderado).
V. ¿Es probable que el paciente con episodios recurrentes frecuentes de
faringitis aparente por GAS sea un portador faríngeo crónico de GAS?
Recomendaciones
11. Recomendamos que los médicos que atienden a pacientes con
Los episodios recurrentes de faringitis asociados con evidencia de
laboratorio de faringitis por GAS consideran que pueden estar
experimentando> 1 episodio de faringitis estreptocócica genuina a
intervalos cortos, pero también deben estar alertas a la posibilidad
de que el paciente sea en realidad un portador de GAS faríngeo
crónico que está experimentando infecciones virales repetidas
(fuerte, moderada).
Tabla 1. Fuerza de las recomendaciones y calidad de la evidencia

Fuerza de Claridad de equilibrio entre

Recomendación y lo deseable y lo indeseable Calidad metodológica de la
Calidad de la evidencia Efectos evidencia de apoyo (ejemplos) Trascendencia

Fuerte recomendación,
evidencia de alta calidad
Las reacciones adversas superan
claramente a las reacciones adversas, o
viceversa
Evidencia consistente de ECA con buen
desempeño o evidencia
excepcionalmente sólida de estudios
observacionales no sesgados
La recomendación puede aplicarse a la mayoría de
los pacientes en la mayoría de las circunstancias.
Es poco probable que la investigación adicional
cambie nuestra confianza en la estimación del
efecto.

Fuerte recomendación, Las reacciones adversas superan Evidencia de ECA con
calidad moderada claramente a las reacciones adversas, o limitaciones importantes
evidencia viceversa (resultados inconsistentes,
defectos metodológicos, indirectos o
imprecisos) o evidencia
excepcionalmente sólida de estudios
observacionales no sesgados
La recomendación puede aplicarse a la mayoría
de los pacientes en la mayoría de las
circunstancias. Es probable que la
investigación adicional (si se realiza) tenga un
impacto importante en nuestra confianza en
la estimación del efecto y puede cambiar la
estimación.

Fuerte recomendación,
evidencia de baja calidad
Las reacciones adversas superan
claramente a las reacciones adversas, o
viceversa
Evidencia de al menos un resultado
crítico de estudios
observacionales, ECA con fallas
graves o evidencia indirecta
La recomendación puede cambiar cuando se
disponga de evidencia de mayor calidad.
Investigaciones adicionales (si
realizado) es probable que tenga un
impacto importante en nuestra confianza
en la estimación del efecto y es probable
que cambie la estimación.

Fuerte recomendación, Las reacciones adversas superan Evidencia de al menos un resultado La recomendación puede cambiar cuando se
de muy baja calidad claramente a las reacciones adversas, o crítico de observaciones clínicas no disponga de evidencia de mayor calidad.
evidencia (muy raramente viceversa sistemáticas o evidencia muy Cualquier estimación del efecto para al
aplicable) indirecta menos un resultado crítico es muy incierta.

Recomendación débil,
evidencia de alta calidad
Recomendación débil,
calidad moderada
evidencia
Recomendación débil,
evidencia de baja calidad
Efectos deseables estrechamente
equilibrados con efectos
indeseables.
Efectos deseables estrechamente
equilibrados con efectos
indeseables.
Incertidumbre en las estimaciones de
efectos, daños y cargas deseables;
los efectos deseables, los daños y la
carga pueden estar estrechamente
equilibrados
Evidencia consistente de ECA con buen
desempeño o evidencia
excepcionalmente sólida de estudios
observacionales no sesgados
Evidencia de ECA con
limitaciones importantes
(resultados inconsistentes,
defectos metodológicos, indirectos o
imprecisos) o evidencia
excepcionalmente sólida de estudios
observacionales no sesgados
Evidencia de al menos un resultado
crítico de estudios observacionales,
de ECA con defectos graves o
evidencia indirecta
La mejor acción puede diferir según las
circunstancias, los pacientes o los valores
sociales. Es poco probable que la
investigación adicional cambie nuestra
confianza en la estimación del efecto.
Es probable que los enfoques alternativos sean
mejores para algunos pacientes en
determinadas circunstancias. Es probable
que la investigación adicional (si se realiza)
tenga un impacto importante en nuestra
confianza en la estimación del efecto y
puede cambiar la estimación.
Otras alternativas pueden ser igualmente
razonables. Es muy probable que la
investigación adicional tenga un impacto
importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y es probable que
cambie la estimación.

Recomendación débil,
de muy baja calidad
evidencia
Gran incertidumbre en las
estimaciones de efectos, daños y
cargas deseables; Los efectos
deseables pueden o no
equilibrarse con los efectos
indeseables.
Evidencia de al menos un resultado Otras alternativas pueden ser igualmente
crítico de observaciones clínicas no razonables. Cualquier estimación del
sistemáticas o evidencia muy efecto, para al menos un resultado crítico,
indirecta es muy incierta.

La información se basa en los criterios GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) [2-8]
Abreviatura: ECA, ensayo controlado aleatorio.

12. Recomendamos que los portadores de GAS no justifiquen
normalmente los esfuerzos para identificarlos ni generalmente
requieren tratamiento antimicrobiano porque es poco probable que los
portadores de GAS propaguen la faringitis por GAS a sus contactos
cercanos y tienen poco o ningún riesgo de desarrollar complicaciones
supurativas o no supurativas (p. Ej. , fiebre reumática aguda; fuerte,
moderada).
13. No recomendamos la amigdalectomía únicamente para reducir
la frecuencia de faringitis por EGA (fuerte, alta).
INTRODUCCIÓN
El GAS es la causa bacteriana más común de faringitis aguda, responsable del
5% al 15% de las visitas por dolor de garganta en adultos y

e88 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.

Tabla 2. Regímenes de antibióticos recomendados para la faringitis estreptocócica del grupo A

Duración o Recomendación
Droga, Ruta Dosis o posología Cantidad Fuerza, Calidada Referencia (s)

Para personas sin

alergia a la penicilina
Penicilina V, oral Niños: 250 mg dos veces al día o 3 veces al día; 10 días Fuerte, alto [125, 126]
adolescentes y adultos: 250 mg 4 veces al día o 500
mg dos veces al día
Amoxicilina, oral 50 mg / kg una vez al día (máx. = 1000 mg); alternativo: 25 10 días Fuerte, alto [88-92]
mg / kg (máx. = 500 mg) dos veces al día

Penicilina G benzatínica, <27 kg: 600 000 U; ≥27 kg: 1200 000 U 1 dosis Fuerte, alto [53, 125, 127]
intramuscular
Para personas con
alergia a la penicilina

Cefalexina,B oral 20 mg / kg / dosis dos veces al día (máx. = 500 mg / dosis) 10 días Fuerte, alto [128-131]
Cefadroxil,B oral 30 mg / kg una vez al día (máx. = 1 g) 10 días Fuerte, alto [132]
Clindamicina, oral 7 mg / kg / dosis 3 veces al día (máx. = 300 mg / dosis) 10 días Fuerte, moderado [133]
Azitromicina,C oral 12 mg / kg una vez al día (máx. = 500 mg) 5 días Fuerte, moderado [97]
Claritromicina,C oral 7,5 mg / kg / dosis dos veces al día (máx. = 250 mg / dosis) 10 días Fuerte, moderado [134]

Abreviatura: Max, máximo.

a Consulte la Tabla 1 para obtener una descripción.

B Evitar en personas con hipersensibilidad de tipo inmediato a la penicilina.

C La resistencia del GAS a estos agentes es bien conocida y varía geográfica y temporalmente.

20% -30% en niños [9, 10]. El diagnóstico preciso de la faringitis
estreptocócica seguido de una terapia antimicrobiana adecuada es
importante para la prevención de la fiebre reumática aguda; para la
prevención de complicaciones supurativas (p. ej., absceso
periamigdalino, linfadenitis cervical, mastoiditis y, posiblemente, otras
infecciones invasivas); para mejorar los síntomas y signos clínicos; por la
rápida disminución del contagio; para la reducción de la transmisión de
GAS a familiares, compañeros de clase y otros contactos cercanos del
paciente [11]; permitir la rápida reanudación de las actividades
habituales; y para la minimización de los posibles efectos adversos de
una terapia antimicrobiana inapropiada.
Aunque la faringitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes por
las que se consulta a los pediatras y otros médicos de atención primaria, con
un estimado de 15 millones de visitas al año en los Estados Unidos [10], sólo
un porcentaje relativamente pequeño de pacientes con faringitis aguda (20%
-30% de niños y un porcentaje menor de adultos) tienen faringitis por EGA.
Además, los signos y síntomas del EGA y la faringitis no estreptocócica se
superponen de manera tan amplia que, por lo general, es imposible realizar
un diagnóstico preciso basándose únicamente en los fundamentos clínicos [12
].
Con la excepción de infecciones muy raras por ciertos otros
patógenos faríngeos bacterianos (p. Ej., Corynebacterium diphtheriae y
Neisseria gonorrhoeae) (Mesa 3), la terapia antimicrobiana no tiene
ningún beneficio comprobado como tratamiento para la faringitis aguda
debida a organismos distintos de los GAS. Por lo tanto, es
extremadamente importante que los médicos excluyan el diagnóstico
de faringitis por EGA para prevenir la administración inadecuada de
antimicrobianos a un gran número de pacientes con faringitis no
estreptocócica. Tal terapia expone innecesariamente a los pacientes a
los gastos y peligros de la terapia antimicrobiana. A pesar de las mejoras
en la prescripción de antimicrobianos para niños y adultos con faringitis
aguda, un número considerable de pacientes continúa recibiendo una
terapia antimicrobiana inapropiada [13-15]. El uso inadecuado de
antimicrobianos para las infecciones del tracto respiratorio superior,
incluida la faringitis aguda, ha contribuido de manera importante al
desarrollo de resistencia a los antimicrobianos entre los patógenos
comunes [15]. Los costos económicos estimados de la faringitis
estreptocócica pediátrica en los Estados Unidos oscilan entre $ 224
millones y $ 539 millones por año, incluidos los costos indirectos
relacionados con las pérdidas laborales de los padres [dieciséis].
Además de la enfermedad aguda, la faringitis estreptocócica
es importante porque puede conducir a los trastornos
posinfecciosos no supurativos de fiebre reumática aguda con y
sin carditis, así como a glomerulonefritis posestreptocócica.
Aunque la fiebre reumática aguda es ahora poco común en la
mayoría de los países desarrollados, sigue siendo la principal
causa de cardiopatía adquirida en niños en áreas como India,
África subsahariana y partes de Australia y Nueva Zelanda [17].
Esta guía actualiza las guías de práctica de 2002 de la IDSA [1].
Las siguientes 5 preguntas clínicas se abordan en las pautas:
(I) ¿Cómo se debe establecer el diagnóstico de faringitis
por EGA?

Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e89
Tabla 3. Etiología microbiana de la faringitis aguda atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas ”[18].
Los atributos de las buenas guías incluyen validez, confiabilidad,
Organismos Síndrome (s) clínico (s) reproducibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad,

Bacteriano proceso multidisciplinario, revisión de evidencia y documentación [18].

Estreptococo del grupo A Faringotonsilitis, escarlatina
Estreptococos del grupo C Faringotonsilitis Composición del panel
y del grupo G En 2009 se convocó un panel de 8 expertos multidisciplinarios en el
Arcanobacterium Erupción escarlatiniforme, faringitis
tratamiento de la faringitis estreptocócica en niños y adultos. El
haemolyticum
panel estaba formado por internistas y pediatras, incluidos
Neisseria gonorrhoeae Amigdalofaringitis
especialistas en enfermedades infecciosas de adultos y niños y un
Corynebacterium Difteria
difteria pediatra general.
Anaerobios mixtos Angina de Vincent
Fusobacterium Síndrome de Lemierre, absceso Vista general del proceso
necrophorum periamigdalino
El grupo convocó una reunión cara a cara en 2009 en la que se
Francisella tularensis Plaga de tularemia
discutió un esquema de la guía y se explicó el proceso de desarrollo
Yersinia pestis (orofaríngea)
de la guía utilizando el enfoque GRADE. El enfoque GRADE ofrece
Yersinia enterocolitica Enterocolitis, faringitis
un proceso estructurado, sistemático y transparente para formular
Viral
recomendaciones sobre la base de criterios explícitos que van más
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival
Virus herpes simplex Gingivoestomatitis
allá de la calidad de la evidencia disponible (Tabla1) [2-8]. Esto fue
1y2 seguido por una serie de teleconferencias en las que se generó,
Coxsackievirus Herpangina discutió y priorizó una lista de preguntas clínicas que se abordarán
Rinovirus Resfriado comun en la guía.
Coronavirus Resfriado comun
Influenza A y B Influenza Revisión y análisis de literatura
Parainfluenza Frío, grupa Identificamos revisiones sistemáticas válidas actualizadas de la base de datos
EBV Mononucleosis infecciosa
MEDLINE, PubMed y la Biblioteca Cochrane, y en casos seleccionados también
Citomegalovirus Mononucleosis por CMV
hacemos referencia a listas de las revisiones narrativas o estudios más
VIH Infección primaria aguda por VIH
recientes sobre el tema. A menos que se especifique lo contrario, el período
Micoplasma
de búsqueda fue 1980-2012 y se restringió a la literatura en idioma inglés. Los
Mycoplasma pneumoniae Neumonitis, bronquitis
artículos también se recuperaron mediante búsquedas de diagnóstico clínico,
Clamidia
Chlamydophila pneumoniae Bronquitis, neumonía diagnóstico de laboratorio, síntomas y signos y microbiología. Los miembros

Chlamydophila psittaci Psitacosis del panel contribuyeron con listas de referencias en estas áreas. La calidad de

la evidencia se evaluó después de la revisión de la literatura. Basamos

Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; EBV, virus de Epstein-Barr; VIH, virus de la
inmunodeficiencia humana. nuestros juicios en estas revisiones sistemáticas y, si corresponde, en estudios

adicionales publicados después de que se realizaron las revisiones. Cuando

las revisiones sistemáticas no estaban disponibles, Evaluamos los estudios

originales para informar los juicios sobre la calidad de la evidencia subyacente

(II) ¿Quiénes deben someterse a las pruebas de detección de faringitis por GAS?
que se basaron en el examen de estos estudios. Los términos de búsqueda de
(III) ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento para los
la clave principal fueron los siguientes:
pacientes con diagnóstico de faringitis por EGA?
(IV) ¿Se debe administrar terapia complementaria con AINE,
acetaminofén, aspirina o corticosteroides a pacientes con • Faringitis
diagnóstico de faringitis por EGA? • Estreptococos
(V) ¿Es probable que el paciente con episodios recurrentes • Cultivo de garganta

frecuentes de faringitis aparente por GAS sea un portador faríngeo • Pruebas rápidas de estreptococos

crónico de GAS? • Portadores faríngeos

• Amigdalectomía

METODOLOGÍA
• Pruebas de anticuerpos estreptocócicos

Pautas de práctica Desarrollo de consenso basado en evidencia

“Las pautas de práctica son declaraciones desarrolladas sistemáticamente El Panel se reunió en> 4 ocasiones por teleconferencia (incluidas las llamadas

para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre de subgrupos) y una vez en persona para completar el trabajo sobre

e90 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.

la directriz. El propósito de las teleconferencias fue discutir
las preguntas, distribuir trabajos escritos y finalizar
recomendaciones. Todos los miembros del Panel
participaron en la preparación y revisión del borrador de la
directriz. La retroalimentación se obtuvo de revisiones de
pares externos. La guía fue revisada y aprobada por el
Comité de Directrices de Práctica y Estándares de IDSA
(SPGC) y la Junta Directiva de IDSA antes de su difusión.
Directrices y conflicto de intereses
Todos los miembros del panel de expertos cumplieron con la
política de la IDSA con respecto a los conflictos de intereses, que
requiere la divulgación de cualquier interés financiero o de otro
tipo que pueda interpretarse como un conflicto real, potencial o
aparente. Los miembros del Panel de expertos recibieron una
declaración de divulgación de conflicto de intereses de la IDSA y se
les pidió que identificaran los vínculos con las empresas que
desarrollan productos que podrían verse afectados por la
promulgación de la directriz. Se solicitó información sobre empleo,
consultorías, propiedad de acciones, honorarios, financiamiento de
investigación, testimonio de expertos y membresía en los comités
asesores de la empresa. El Panel tomó decisiones caso por caso
sobre si el rol de un individuo debería ser limitado como resultado
de un conflicto. No se identificaron conflictos limitantes.
Fechas de revisión
A intervalos anuales, el presidente del Panel, el asesor de
enlace y el presidente del SPGC determinarán la necesidad de
revisiones de la guía actualizada sobre la base de un examen
de la literatura actual. Si es necesario, todo el Panel se volverá
a reunir para discutir posibles cambios. Cuando corresponda,
el Panel recomendará la revisión completa de la guía a IDSA
SPGC y a la Junta Directiva de IDSA para su revisión y
aprobación.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA DEL GRUPO A
I. ¿Cómo se debe establecer el diagnóstico de faringitis
estreptocócica del grupo A?
Recomendaciones
1. Se debe realizar un frotis de garganta y una prueba de faringitis por
EGA mediante una prueba de detección rápida de antígenos (RADT) y / o
cultivo porque las características clínicas por sí solas no distinguen de
manera confiable entre EGA y faringitis viral, excepto cuando las
características virales evidentes como rinorrea, tos, orales están
presentes úlceras y / o ronquera. En niños y adolescentes, las pruebas
RADT negativas deben estar respaldadas por un cultivo de garganta
(fuerte, alto). Los RADT positivos no necesitan una cultura de respaldo
porque son muy específicos (fuertes, altos).
Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e91
Tabla 4. Características epidemiológicas y clínicas sugestivas de
faringitis viral y estreptocócica del grupo A
Característica, por sospecha de agente etiológico
ESTREPTOCOCICO DEL GRUPO A
• Inicio repentino de dolor de garganta
• 5 a 15 años de edad
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal
• Inflamación tonsilofaríngea Exudados
• amigdalofaríngeos en parches
• Petequias palatinas
• Adenitis cervical anterior (ganglios sensibles)
• Presentación en invierno y principios de primavera
• Antecedentes de exposición a faringitis
• estreptocócica Erupción escarlatiniforme
VIRAL
• Conjuntivitis
• Rinitis
• Tos
• Diarrea
• Ronquera
• Estomatitis ulcerosa discreta
• Exantema viral
2. El uso de rutina de cultivos de garganta de respaldo para aquellos con
La RADT negativa no es necesaria para adultos en circunstancias
habituales, debido a la baja incidencia de faringitis por EGA en adultos y
el riesgo de fiebre reumática aguda posterior es generalmente
excepcionalmente bajo en adultos con faringitis aguda (fuerte,
moderada). Los médicos que deseen asegurarse de que están logrando
la máxima sensibilidad en el diagnóstico pueden continuar utilizando el
cultivo de garganta convencional o respaldar las RADT negativas con un
cultivo.
3. Los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos no se recomiendan en
el diagnóstico de rutina de faringitis aguda ya que reflejan eventos
pasados pero no actuales (fuerte, alto).
Resumen de evidencia
La faringitis aguda por EGA tiene ciertas características epidemiológicas
y clínicas características [9, 12] (Mesa 4). El trastorno es principalmente
una enfermedad de niños de 5 a 15 años de edad y, en climas
templados, por lo general ocurre en el invierno y principios de la
primavera. Los pacientes con faringitis por EGA suelen presentar dolor
de garganta (generalmente de aparición repentina), dolor al tragar y
fiebre. También puede haber dolor de cabeza, náuseas, vómitos y dolor
abdominal, especialmente en los niños. En el examen, los pacientes
tienen eritema amigdalofaríngeo, con o sin
exudados, a menudo con ganglios linfáticos cervicales anteriores
agrandados y sensibles (linfadenitis). Otros hallazgos pueden incluir una
úvula hinchada, roja y carnosa; petequias en el paladar; narinas
excoriadas (especialmente en bebés); y una erupción escarlatiniforme.
Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico de la faringitis
por GAS. Por el contrario, la ausencia de fiebre o la presencia de
manifestaciones clínicas como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza,
estomatitis anterior, lesiones ulcerativas intraorales discretas, exantema
viral y diarrea sugieren fuertemente una etiología viral más que
estreptocócica.
Diagnostico clinico
Existe una gran superposición entre los signos y síntomas de la faringitis
estreptocócica y no estreptocócica (generalmente viral), y la capacidad
para identificar la faringitis estreptocócica con precisión basándose
únicamente en los datos clínicos es generalmente escasa [12,
19-21]. Por lo tanto, excepto cuando se presenten características clínicas
y epidemiológicas virales obvias, se debe realizar una prueba de
laboratorio para determinar si GAS está presente en la faringe [9, 21]. Se
han realizado esfuerzos para incorporar las características clínicas y
epidemiológicas de la faringitis aguda en sistemas de puntuación que
intentan predecir la probabilidad de que una enfermedad en particular
sea causada por faringitis por EGA [19, 20, 22]. Estos sistemas de
puntuación clínica son útiles para identificar a los pacientes que tienen
un riesgo tan bajo de infección por estreptococos que, por lo general,
no es necesario realizar un cultivo de garganta o una RADT. Sin
embargo, los signos y síntomas de la faringitis estreptocócica y no
estreptocócica se superponen de forma demasiado amplia como para
que el diagnóstico se realice con la precisión diagnóstica necesaria
basándose únicamente en los fundamentos clínicos. Incluso se puede
confirmar que los sujetos con todas las características clínicas en un
sistema de puntuación particular tienen faringitis estreptocócica solo
entre el 35% y el 50% de las veces, y este es particularmente el caso de
los niños [20, 23]. El diagnóstico clínico de faringitis por EGA no puede
realizarse con certeza ni siquiera por los médicos más experimentados,
y se requiere una confirmación bacteriológica.
Diagnóstico diferencial
Agentes infecciosos no bacterianos. Los virus son la causa más
común de faringitis aguda (tabla 3) [9]. Los virus respiratorios, como el
adenovirus, el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza, el
rinovirus y el virus sincitial respiratorio, con frecuencia causan faringitis
aguda. Otros agentes virales de la faringitis aguda incluyen
coxsackievirus, echovirus y virus del herpes simple. El virus de Epstein-
Barr es una causa frecuente de faringitis aguda que a menudo se
acompaña de otras características clínicas de la mononucleosis
infecciosa (p. Ej., Linfadenopatía generalizada y esplenomegalia). Las
infecciones sistémicas por citomegalovirus, virus de la rubéola, virus del
sarampión y varios otros agentes virales pueden asociarse con faringitis
aguda. El metaneumovirus humano y el bocavirus humano pueden
causar menores
e92 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.
infección del tracto respiratorio en niños, pero se desconocen sus
respectivos papeles, si los hay, en la aparición de faringitis [24].
Bacterias. El GAS es la causa más común de faringitis bacteriana, pero
otras bacterias también pueden causar faringitis aguda (tabla 3).
Arcanobacterium haemolyticum es una causa rara de faringitis aguda
que puede estar asociada con una erupción similar a la que se observa
en la escarlatina, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes [25,
26]. N. gonorrhoeae Ocasionalmente puede causar faringitis aguda en
personas sexualmente activas e infecciones con otras bacterias, como
Francisella tularensis y Yersinia enterocolitica, y las infecciones mixtas
con bacterias anaerobias (p. ej., angina de Vincent) son causas poco
frecuentes de faringitis aguda. Otros patógenos, comoMycoplasma
pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, son causas poco frecuentes
de faringitis aguda. Otras causas bacterianas de faringitis aguda
incluyen estreptococos hemolíticos β de los grupos C y G yC. diphtheriae
[27-30].
El estreptococo del grupo C (GCS) es una causa relativamente común
de faringitis aguda entre estudiantes universitarios y adultos [28, 29].
Además de la faringitis endémica, el GCS puede causar faringitis
epidémica transmitida por los alimentos después de la ingestión de
productos contaminados, como la leche de vaca no pasteurizada.
También se han descrito brotes familiares y escolares de faringitis por
GCS. Aunque hay varios brotes bien documentados de faringitis por
estreptococos del grupo G (GGS) transmitidos por los alimentos, así
como un brote respiratorio de faringitis por GGS en toda la comunidad
en niños [30], el papel etiológico de GGS en la faringitis endémica aguda
sigue sin estar claro. La fiebre reumática aguda no se ha descrito como
una complicación de la faringitis por GCS o GGS. Los informes han
intentado vincular la glomerulonefritis aguda con la faringitis por GGS,
pero no se ha establecido una relación causal. La glomerulonefritis
aguda como complicación de la faringitis por GCS es extremadamente
inusual. Por lo tanto, la razón principal para identificar GCS o GGS como
el agente etiológico de la faringitis aguda es iniciar una terapia con
antibióticos que pueda reducir el impacto clínico de la enfermedad.
Actualmente, no existe evidencia convincente de estudios controlados
de una respuesta clínica a la terapia con antibióticos en pacientes con
faringitis aguda y GCS o GGS aislados de la garganta.
Varios informes recientes han documentado el aislamiento de
Fusobacterium necrophorum de frotis de garganta de adolescentes
y adultos jóvenes con faringitis no estreptocócica [31-35]. Algunos
estudios también sugieren un papel paraF. necrophorum en casos
de faringitis recurrente o persistente (con o sin bacteriemia o
síndrome de Lemierre) [33]. F. necrophorum es el agente causal de
la mayoría de los casos de síndrome de Lemierre, que requiere una
terapia antibiótica urgente, [33, 35], pero en la actualidad, la
evidencia de F. necrophorum como patógeno primario en la
faringitis aguda en adolescentes y adultos jóvenes es solo
sugerente. Se requieren más estudios para determinar el papel de
F. necrophorum en la faringitis aguda, así como la necesidad y
eficacia de la terapia con antibióticos.
 Como es evidente a partir de esta lista de agentes etiológicos
potenciales, la faringitis por EGA es la única forma común de
faringitis aguda para la que está definitivamente indicada la terapia
con antibióticos. Por lo tanto, para un paciente con faringitis aguda,
la decisión clínica que generalmente debe tomarse es si la faringitis
es o no atribuible a GAS.
Diagnóstico de laboratorio
Cultivo de garganta. El cultivo de un frotis de garganta en una placa
de agar sangre de oveja ha sido el estándar para la documentación de la
presencia de faringitis por GAS en el tracto respiratorio superior y para
la confirmación del diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica aguda
[9, 36, 37]. Si se realiza correctamente, el cultivo de un frotis faríngeo en
una placa de agar sangre tiene una sensibilidad del 90% al 95% para la
detección de faringitis por GAS [37].
Varias variables afectan la precisión de los resultados del cultivo
de garganta. Por ejemplo, la forma en que se obtiene el hisopo
tiene un impacto importante en el rendimiento de estreptococos [37
-40]. Las muestras de frotis de garganta deben obtenerse de la
superficie de las amígdalas (o de las fosas amigdalares) y de la
pared faríngea posterior. Otras áreas de la faringe oral y la boca no
son sitios aceptables. Los profesionales de la salud que intentan
obtener un frotis de garganta de un niño que no coopera sin
inmovilizar el cuello pueden obtener una muestra que no sea
adecuada ni representativa. Además, se pueden obtener resultados
falsos negativos si el paciente ha recibido un antibiótico poco antes
de obtener el frotis de garganta.
El uso de incubación anaeróbica y medios de cultivo selectivos puede
aumentar la proporción de resultados de cultivo positivos [39], pero hay
datos contradictorios al respecto. El mayor costo y esfuerzo asociados
con la incubación anaeróbica y los medios de cultivo selectivos son
difíciles de justificar, particularmente para los médicos que procesan
cultivos de garganta en sus propios consultorios.
Otra variable que puede afectar el resultado del cultivo de garganta es la
duración de la incubación. Una vez en placa, el cultivo debe incubarse a 35 ° C
– 37 ° C durante 18–24 horas antes de la lectura. La incubación adicional
durante la noche a temperatura ambiente puede identificar varios resultados
de cultivos de garganta positivos adicionales. Por lo tanto, aunque las
decisiones terapéuticas iniciales pueden tomarse sobre la base del cultivo
durante la noche, es aconsejable volver a examinar las placas a las 48 horas
que arrojan resultados negativos a las 24 horas [41].
La importancia clínica del número de colonias de GAS en la placa de
cultivo de garganta es problemática. Aunque es probable que los
pacientes con faringitis aguda verdadera por GAS tengan cultivos más
fuertemente positivos que los pacientes que son portadores de
estreptococos (es decir, individuos con colonización crónica de la faringe
por GAS), hay demasiada superposición a este respecto como para
permitir una diferenciación precisa solo sobre esta base [37].
RADTs. Una de las principales desventajas de los cultivos de garganta es la
demora (durante la noche o más) en la obtención de resultados. Los RADT se
han desarrollado para la identificación de faringitis por GAS.
Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e93
directamente de los hisopos de garganta, con un tiempo de respuesta más
corto. La identificación y el tratamiento rápidos de los pacientes con faringitis
por EGA pueden reducir el riesgo de propagación, lo que permite que el
paciente regrese a la escuela o al trabajo antes, y puede reducir la morbilidad
aguda asociada [42, 43]. Se informó que el uso de RADT para ciertas
poblaciones (p. Ej., Pacientes en los departamentos de emergencia) aumentó
significativamente el número de pacientes tratados adecuadamente por
faringitis estreptocócica, en comparación con los cultivos tradicionales de
garganta [34].
Los RADT actualmente disponibles son altamente específicos (aproximadamente
el 95%) en comparación con los cultivos en placa de agar sangre [38, 43, 44]. Los
resultados falsos positivos de la prueba son muy inusuales y, por lo tanto, las
decisiones terapéuticas se pueden tomar con confianza sobre la base de un
resultado positivo de la prueba [43-45]. Desafortunadamente, la sensibilidad de la
mayoría de estas pruebas es del 70% al 90%, en comparación con el cultivo en placa
de agar sangre [43, 44].
Los primeros RADT utilizaron métodos de aglutinación de látex, eran
relativamente insensibles y tenían puntos finales poco claros. Las
pruebas más recientes basadas en técnicas de inmunoensayo
enzimático ofrecen una mayor sensibilidad y un punto final más
definido [43, 44]. Más recientemente, se han desarrollado RADT que
utilizan sondas de ADN quimioluminiscentes o inmunoensayos ópticos;
sin embargo, los inmunoensayos ópticos ya no están disponibles
comercialmente. Hay una variedad de RADT disponibles, y no todas son
iguales en sus características de rendimiento [43, 44].
El médico debe saber que, para algunas de estas pruebas, la Ley de
Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 no exime de la necesidad de
certificación; El uso de pruebas no exentas requiere la certificación adecuada
del laboratorio del médico. Ni el cultivo de garganta convencional ni los RADT
diferencian con precisión a las personas con infección aguda de los
portadores de estreptococos asintomáticos con faringitis viral intercurrente.
Sin embargo, permiten a los médicos retener antibióticos a la gran mayoría
de pacientes con dolor de garganta para quienes los resultados del cultivo o
RADT son negativos. Esto es de suma importancia, porque a nivel nacional
hasta el 70% de los pacientes con dolor de garganta atendidos en entornos de
atención primaria reciben recetas de antimicrobianos [46], mientras que sólo
el 20% -30% tienen probabilidades de tener faringitis por EGA [9, 10, 12].
Tanto los RADT como los cultivos de garganta pueden verse
afectados por el sesgo del espectro. Esto se refiere al fenómeno de que,
con una mayor probabilidad pretest de faringitis por GAS, las
sensibilidades de las RADT y el cultivo de garganta son mayores [44].
Debido a que las sensibilidades de los distintos RADT son <90% en la
mayoría de las poblaciones estudiadas de niños y adolescentes [38, 43,
44] y debido a que la proporción de faringitis aguda por EGA en niños y
adolescentes es suficientemente alta (20-30%), una RADT negativa debe
ir acompañada de un cultivo de garganta de seguimiento o de respaldo
en niños y adolescentes, mientras que no es necesario en adultos en
circunstancias habituales, como se indicó anteriormente.
La medición de los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos suele
ser útil para el diagnóstico de las secuelas no supurativas de GAS.
faringitis, como fiebre reumática aguda y glomerulonefritis aguda [47].
Sin embargo, tales pruebas no son útiles en el diagnóstico de faringitis
aguda porque los títulos de anticuerpos de las 2 pruebas más
comúnmente utilizadas, la antiestreptolisina O (ASO) y la anti-DNasa B,
pueden no alcanzar los niveles máximos hasta 3-8 semanas después de
la infección faríngea aguda por GAS. y puede permanecer elevado
durante meses incluso sin una infección activa por GAS [23, 48].
II. ¿Quiénes deben someterse a pruebas para la faringitis estreptocócica del
grupo A?
Recomendaciones
4. Por lo general, no se recomienda la prueba de EGA en niños
o adultos con faringitis aguda con características clínicas y
epidemiológicas que sugieran fuertemente una etiología viral
(p. Ej., Tos, rinorrea, ronquera y úlceras orales; fuerte, alta).
5. Los estudios de diagnóstico de EGA no están indicados en niños
<3 años porque la fiebre reumática aguda es rara en niños <3 años
y la incidencia de faringitis estreptocócica y la presentación clásica
de faringitis estreptocócica son poco frecuentes en este grupo de
edad. Los niños seleccionados menores de 3 años que tienen otros
factores de riesgo, como un hermano mayor con infección por GAS,
pueden considerarse para la prueba (fuerte, moderada).
Resumen de evidencia
El EGA como causa de faringitis se observa con mayor frecuencia en niños de
5 a 15 años en invierno y principios de primavera en climas templados (es
decir, noviembre-mayo), con características como se indicó anteriormente
(ver consideraciones especiales en el diagnóstico de faringitis aguda en
sección de adultos a continuación). Muchos estudios han demostrado que los
sistemas de puntuación clínica pueden ser útiles para predecir la probabilidad
de infección estreptocócica [19, 20, 22, 49] pero esa confirmación de
laboratorio es esencial para hacer un diagnóstico preciso porque los médicos
a menudo sobrestiman en gran medida la probabilidad de que el GAS sea la
causa de la faringitis [21]. Una prueba negativa para GAS proporciona la
seguridad de que es probable que el paciente tenga una causa viral de
faringitis. Un resultado negativo de la prueba también permite al médico
evitar de forma segura el uso de antibióticos. El uso selectivo de estudios de
diagnóstico para GAS sobre la base de las características clínicas aumenta no
solo la proporción de resultados positivos de las pruebas, sino también la
proporción de pacientes que tienen resultados positivos de las pruebas y que
están verdaderamente infectados en lugar de meros portadores de
estreptococos [50].
Debido al aumento general de las tasas de resistencia a los
antibióticos, la terapia antimicrobiana debe prescribirse solo para
episodios comprobados de faringitis por EGA [1, 36, 51, 52]. La gran
mayoría de niños y adultos con faringitis aguda tienen una etiología
viral y no necesitan tratamiento con antibióticos, incluso durante los
meses pico. Además, muchos expertos apoyan la idea de ser selectivos
sobre qué niños deben someterse a un cultivo diagnóstico de garganta,
para evitar identificar a los portadores en lugar de a los jóvenes con
infección aguda. Las pruebas de GAS deben ser
e94 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.
realizado en pacientes seleccionados con síntomas y signos
clínicos en la exploración física que sugieran GAS.
Si bien el tratamiento temprano en el curso conduce a una
curación clínica más rápida en pacientes con faringitis aguda por
GAS y disminuye la transmisión de GAS a otros niños, la razón
fundamental para el tratamiento de esta enfermedad autolimitada
es prevenir complicaciones supurativas y no supurativas [53]. En
particular, el tratamiento dentro de los 9 días posteriores al inicio
de la enfermedad es eficaz para prevenir la fiebre reumática aguda
(IRA) [53]. Sin embargo, el tratamiento de la faringitis no afecta el
desarrollo de la glomerulonefritis posestreptocócica [54].
Consideraciones especiales en el diagnóstico de faringitis aguda
en adultos. El GAS causa solo entre el 5% y el 15% de los casos de
faringitis aguda en adultos [9, 10, 55-57]. Sin embargo, el riesgo de
faringitis aguda por EGA entre los adultos es mayor para los padres
de niños en edad escolar y para aquellos cuya ocupación los
relaciona estrechamente con los niños. El riesgo de un primer
ataque de IRA es extremadamente bajo en adultos, incluso con un
episodio de faringitis estreptocócica no diagnosticado y no tratado.
Debido a estas distinciones epidemiológicas, se ha sugerido el uso de un
algoritmo clínico sin confirmación microbiológica como una base alternativa
aceptable para el diagnóstico de infección en adultos [36, 57]. En la práctica
del departamento de emergencias, un algoritmo de 4 factores predijo un
resultado positivo del cultivo de garganta con GAS con una precisión del 32%
al 56%, dependiendo del número de características clínicas requeridas
presentes [22]. Sin embargo, el uso de esta estrategia de diagnóstico daría
como resultado el tratamiento de un número inaceptablemente grande de
adultos con faringitis no estreptocócica; ese es un resultado indeseable en
este grupo de edad, que tiene una baja prevalencia de faringitis por EGA y un
riesgo muy bajo de fiebre reumática o carditis reumática. Sin embargo,
debido a las características mencionadas anteriormente de la faringitis aguda
en adultos, la exclusión del diagnóstico sobre la base de los resultados
negativos de la RADT sin confirmación por los resultados del cultivo negativo
es una alternativa aceptable al diagnóstico sobre la base de los resultados del
cultivo de la garganta [36]. La especificidad generalmente alta de RADT
debería minimizar la prescripción excesiva de antimicrobianos para el
tratamiento de adultos. Este último punto es de particular importancia en
vista de los datos nacionales que indican que los antibióticos con frecuencia,
los antibióticos más caros y de espectro más amplio se prescriben a
aproximadamente tres cuartas partes de los adultos que consultan a los
médicos de atención primaria de la comunidad debido a un dolor de garganta
[14]. Los médicos que deseen asegurarse de que están logrando la máxima
sensibilidad en el diagnóstico pueden continuar utilizando el cultivo de
garganta convencional o respaldar los resultados negativos de la RADT con un
cultivo [20, 58].
Niños <3 años con faringitis. Cabe señalar que la infección
por EGA en niños menores de 3 años a menudo se asocia con
fiebre, rinitis mucopurulenta, narinas excoriadas y adenopatía
difusa y que la faringitis exudativa es rara en este grupo de
edad [59].
 Un metaanálisis reciente estimó tasas de prevalencia más altas de
faringitis por EGA entre los niños en edad escolar (37%) en comparación con
los niños <5 años. (24%) [60-63], proporcionando apoyo para las pruebas de
diagnóstico de rutina en este grupo de edad. Sin embargo, la prevalencia de
faringitis por EGA es significativamente menor para los niños menores de 3
años, oscilando entre el 10% y el 14%, y si se requiere un aumento
correspondiente en ASO, la prevalencia puede ser tan baja como 0% - 6% [61,
62]. Por tanto, las pruebas diagnósticas para la faringitis por EGA no están
indicadas de forma rutinaria en niños menores de 3 años.
Una de las principales indicaciones para las pruebas y el tratamiento
oportunos de la faringitis por EGA es la prevención de la IRA. Los
informes de IRA en niños menores de 3 años son muy raros [17, 64-68].
De 541 nuevos casos de IRA notificados en Salt Lake City, Utah, solo el
5% involucró a personas menores de 5 años. Para esos pacientes, la
edad media fue de 4 años [64]. En los países donde la IRA es más común
que en los Estados Unidos, la tasa entre los niños pequeños también es
baja [66, 68, 69]. Se cree que esto se debe a que pueden ser necesarias
exposiciones repetidas a GAS o la activación del sistema inmunológico
antes de que haya una respuesta inmunitaria a la faringitis
estreptocócica que pueda provocar fiebre reumática [70]. La baja
prevalencia de faringitis por EGA y el bajo riesgo de desarrollar IRA en
niños menores de 3 años limita la utilidad de las pruebas diagnósticas
en este grupo de edad.
Sin embargo, si un niño tiene menos de 3 años y hay contacto en el
hogar con un hermano en edad escolar con faringitis estreptocócica
documentada, entonces es razonable considerar la realización de
pruebas al niño si el niño tiene síntomas. Los estudios familiares
anteriores demuestran una alta tasa de infecciones estreptocócicas
secundarias entre los contactos domésticos. La probabilidad de
propagación de la infección en una familia es tan alta como el 25% si el
sujeto índice tiene faringitis sintomática [11, 71], y los estudios
demuestran que hasta un tercio de las personas en una comunidad
semicerrada desarrollaron faringitis sintomática durante un brote [72-74
]. Por lo tanto, si un niño está en una guardería o en otro lugar con una
alta tasa de casos de infecciones por GAS, entonces es razonable hacer
pruebas a los niños sintomáticos y tratarlos si se determina que son
positivos para GAS.
Recomendaciones
6. Los cultivos de garganta de seguimiento posteriores al tratamiento o
RADT no se recomiendan de forma rutinaria, pero se pueden considerar en
circunstancias especiales (fuerte, alto).
7. Las pruebas de diagnóstico o el tratamiento empírico de los contactos
domésticos asintomáticos de pacientes con faringitis estreptocócica aguda no
se recomiendan de forma rutinaria (fuerte, moderada).
Resumen de evidencia
Cuando a un paciente se le prescribe un antibiótico para el tratamiento de la
faringitis estreptocócica, por lo general se logra una respuesta clínica dentro
de las 24 a 48 horas posteriores al tratamiento. Es importante señalar que la
faringitis estreptocócica suele ser una enfermedad autolimitada. Incluso
Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e95
sin tratamiento, la fiebre y los síntomas suelen desaparecer a los pocos días
del inicio de la enfermedad [75-80]. La persistencia de los síntomas más allá
de ese período sugiere el desarrollo de una complicación supurativa o que el
niño puede ser un portador crónico de GAS (en lugar de una infección aguda)
con una faringitis viral adquirida en la comunidad intercurrente (ver la
pregunta V sobre los portadores de estreptococos). Por lo tanto, los cultivos
de seguimiento no se recomiendan de forma rutinaria. Las pruebas de
seguimiento después de un ciclo de tratamiento con un antibiótico apropiado
deben reservarse para aquellos pacientes que tienen un riesgo
particularmente alto de IRA o que tienen recurrencia de síntomas clásicos
compatibles con faringitis por EGA, como se describió anteriormente.
A pesar de la susceptibilidad universal del GAS a la penicilina, entre el
7% y el 37% de los niños tratados con un antibiótico apropiado para una
aparente faringitis estreptocócica tienen un cultivo de garganta positivo
para GAS al final del tratamiento [81-83]. Estos niños se consideran
fracasos bacteriológicos. En la mayoría de las circunstancias, estos niños
son en realidad portadores de estreptococos y no está indicada una
terapia antimicrobiana adicional (consulte la pregunta V sobre
portadores de estreptococos).
Contactos domésticos asintomáticos
El transporte asintomático de GAS se ha observado con frecuencia entre los
contactos domésticos de pacientes con faringitis por GAS [71-74]. Hasta un
tercio de los hogares incluyen individuos que desarrollarán faringitis
sintomática por GAS que amerita pruebas de diagnóstico y tratamiento [11].
En estudios que examinan el papel de la profilaxis con antibióticos de los
contactos domésticos de pacientes con faringitis por GAS, no se ha
demostrado que la profilaxis con penicilina reduzca la incidencia de faringitis
por GAS posterior [72, 84, 85], aunque se ha demostrado un efecto pequeño y
estadísticamente significativo sobre la enfermedad secundaria con la
profilaxis con cefalosporinas [84]. El uso de antibióticos se ha asociado con
efectos secundarios adversos como erupción cutánea, diarrea y, en raras
ocasiones, anafilaxia, y el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro
genera preocupaciones sobre la posible propagación de organismos
resistentes a los antibióticos en la población. Dada la naturaleza autolimitada
de la faringitis por EGA, la alta frecuencia de portador de garganta por EGA, la
eficacia limitada de la profilaxis con antibióticos y las posibles preocupaciones
sobre los riesgos directos e indirectos asociados con el uso de antibióticos, las
pruebas de rutina o el tratamiento de contactos domésticos asintomáticos de
pacientes con faringitis por EGA no está garantizado.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON FARINGITIS POR GAS
III. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento para los pacientes con
diagnóstico de faringitis por EGA?
Recomendaciones
8. Los pacientes con faringitis aguda por GAS deben ser tratados
con un antibiótico apropiado a una dosis apropiada para un
duración probable para erradicar el organismo de la faringe
(generalmente 10 días). Con base en su estrecho espectro de actividad,
la poca frecuencia de reacciones adversas y el costo modesto, la
penicilina o amoxicilina es el fármaco recomendado de elección para
quienes no son alérgicos a estos agentes (fuerte, alto).
9. El tratamiento de la faringitis por EGA en personas alérgicas a la penicilina
puede incluir una cefalosporina de primera generación (para aquellos que no
son sensibles a los anafilácticos) durante 10 días, clindamicina o claritromicina
durante 10 días o azitromicina durante 5 días (fuerte, moderada).
Resumen de evidencia
Al seleccionar un antimicrobiano para el tratamiento de la faringitis por GAS,
los aspectos importantes a considerar incluyen la eficacia, la seguridad, el
espectro antimicrobiano (estrecho frente a amplio), el esquema de
dosificación, el cumplimiento de la terapia (es decir, la adherencia) y el costo.
Estos factores influyen en la rentabilidad de la terapia antimicrobiana.
Se ha demostrado que varios antibióticos son eficaces en el
tratamiento de la faringitis por EGA (tabla 2). Estos incluyen
penicilina y sus congéneres (p. Ej., Ampicilina y amoxicilina), así
como numerosas cefalosporinas, macrólidos y clindamicina. La
penicilina, sin embargo, sigue siendo el tratamiento de elección
debido a su eficacia y seguridad probadas, su espectro estrecho y
su bajo costo [51, 52, 86, 87]. Nunca se ha documentado GAS
resistente a la penicilina. La amoxicilina se usa a menudo en lugar
de la penicilina V como terapia oral para niños pequeños; la eficacia
parece ser igual. Esta elección está relacionada principalmente con
la aceptación del sabor de la suspensión.
En ensayos clínicos comparativos, se ha demostrado que la
amoxicilina una vez al día (50 mg / kg, hasta un máximo de 1000 mg)
durante 10 días es eficaz para la faringitis por EGA [88-92]. Este agente
de espectro algo más amplio tiene la ventaja de ser administrado una
vez al día, lo que puede mejorar la adherencia y es relativamente
económico y agradable al paladar.
La mayoría de los antibióticos orales deben administrarse durante los
10 días convencionales para lograr las tasas máximas de erradicación
faríngea de GAS. Actualmente, la Administración de Drogas y Alimentos
de EE. UU. Ha aprobado cefdinir [93, 94], cefpodoxima [95, 96] y
azitromicina [97] para un tratamiento de 5 días para la faringitis por
EGA. Sin embargo, muchos estudios de tratamiento con cefalosporinas
de ciclo corto carecen de criterios de ingreso estrictos, no incluyen una
evaluación del cumplimiento del tratamiento y no incluyen la
diferenciación serotípica o genotípica entre las infecciones para las que
el tratamiento fracasó y las infecciones recién adquiridas. Además, el
espectro de estos antibióticos es mucho más amplio que el espectro de
la penicilina y, incluso cuando los antibióticos se administran en ciclos
cortos, son más caros [89]. Por lo tanto, el uso de estos cursos más
cortos de cefalosporinas orales no se puede respaldar en este momento
[51, 89].
Los antimicrobianos para la faringitis por EGA se pueden administrar
por vía oral o parenteral. Penicilina G benzatínica intramuscular
e96 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.
Se prefiere la terapia para los pacientes que se considera poco probable que completen un
ciclo completo de terapia oral de 10 días.
Ciertos antimicrobianos no se recomiendan para el tratamiento
de la faringitis por GAS. No se deben utilizar tetraciclinas debido a
la alta prevalencia de cepas resistentes. Las sulfonamidas y el
trimetoprim-sulfametoxazol no deben usarse porque no erradican
el EGA de los pacientes con faringitis aguda [98, 99]. Las
fluoroquinolonas más antiguas (p. Ej., Ciprofloxacina) tienen una
actividad limitada contra la faringitis por GAS y no deben usarse
para tratar la faringitis por GAS [99]. Las fluoroquinolonas más
nuevas (p. Ej., Levofloxacina y moxifloxacina) son activas in vitro
contra GAS, pero son caras y tienen un espectro de actividad
innecesariamente amplio y, por lo tanto, no se recomiendan para el
tratamiento de rutina de la faringitis por GAS [100].
Se recomienda un ciclo de 10 días de cefalosporina oral para la
mayoría de las personas alérgicas a la penicilina (tabla 2). Las
cefalosporinas de espectro estrecho, como cefadroxil o cefalexina, son
mucho más preferidas a las cefalosporinas de amplio espectro, como
cefaclor, cefuroxima, cefixima, cefdinir y cefpodoxima. La mayoría de las
cefalosporinas orales de amplio espectro son considerablemente más
caras que la penicilina o la amoxicilina, y es más probable que los
primeros agentes seleccionen la flora resistente a los antibióticos [101,
102]. Algunas personas alérgicas a la penicilina (hasta un 10%) también
son alérgicas a las cefalosporinas, y estos agentes no deben usarse en
pacientes con hipersensibilidad inmediata (de tipo anafiláctico) a la
penicilina [103].
La resistencia a la clindamicina entre los aislados de GAS en los Estados Unidos
es aproximadamente del 1%, y este es un agente razonable para el tratamiento de
pacientes alérgicos a la penicilina [104].
Un macrólido oral (eritromicina o claritromicina) o azalida
(azitromicina a una dosis de 12 mg / kg / día, hasta un máximo de 500
mg) también es razonable para pacientes alérgicos a la penicilina. Están
indicados diez días de terapia para todos menos la azitromicina, que se
administra durante cinco días. La eritromicina se asocia con tasas
sustancialmente más altas de efectos secundarios gastrointestinales
que los otros agentes. Las cepas de GAS resistentes a estos agentes han
tenido una alta prevalencia en algunas áreas del mundo y han
provocado fallas en el tratamiento [105]. En los últimos años, las tasas
de resistencia a macrólidos entre los aislados faríngeos en la mayoría de
las áreas de los Estados Unidos han estado alrededor del 5% al 8% [104
]. Un estudio sugiere que 10 días de claritromicina pueden ser más
efectivos para erradicar la faringitis por EGA que 5 días de azitromicina [
82].
USO DE TERAPÉUTICOS ADYUNTIVOS PARA LA GARGANTA AMERICANA
IV. ¿Se debe administrar terapia complementaria con AINE,
acetaminofén, aspirina o corticosteroides a pacientes diagnosticados
con faringitis por EGA?
Recomendación
10. La terapia complementaria suele ser útil en el tratamiento de
la faringitis por EGA.
(i) Si se justifica, el uso de un agente analgésico / antipirético como
el acetaminofén o un AINE para el tratamiento de síntomas
moderados a graves o el control de la fiebre alta asociada con la
faringitis por EGA se debe considerar como un complemento de un
antibiótico apropiado (fuerte, alto). .
(ii) Se debe evitar la aspirina en los niños (fuerte, moderada).
(iii) No se recomienda la terapia complementaria con un
corticosteroide (débil, moderado).
Resumen de evidencia
Múltiples estudios, incluidos estudios aleatorios, doble ciego y
controlados con placebo, respaldan los beneficios de los AINE como el
ibuprofeno para reducir la fiebre y el dolor en comparación con el
placebo tanto en niños como en adultos con faringitis. No se observaron
eventos adversos significativos. En otros estudios aleatorizados, doble
ciego y controlados con placebo, se ha documentado un alivio del dolor
significativamente mayor con el uso de acetaminofeno en comparación
con placebo tanto en niños como en adultos, aunque la mejoría de los
síntomas no siempre fue equivalente a la obtenida mediante el uso de
ibuprofeno [106-109].
Aunque también se ha demostrado que la aspirina reduce el dolor en
adultos con infección del tracto respiratorio superior, no recomendamos
el uso de aspirina para aliviar el dolor de la faringitis en niños debido al
riesgo de síndrome de Reye.
Los resultados de estudios aleatorizados, doble ciego y controlados
con placebo demuestran que los corticosteroides disminuyen la
duración y la gravedad de los signos y síntomas de la faringitis por EGA
en adultos y niños, aunque la disminución real de la duración del dolor
es mínima (aproximadamente 5 horas) [110, 111]. Es difícil comparar la
magnitud del efecto entre los diversos estudios debido a las diferencias
en el agente seleccionado, la vía y la dosis utilizada; método de
evaluación del dolor; tiempo de seguimiento; y limitaciones del
seguimiento telefónico [112]. El efecto de la administración
concomitante de AINE y acetaminofén en estos pacientes no está claro.
Aunque los efectos adversos de la terapia no fueron evidentes en los
datos publicados, no se había realizado un seguimiento a largo plazo.
Dada la eficacia de los antimicrobianos, la naturaleza autolimitada de la
faringitis por EGA, la eficacia de los analgésicos sistémicos y algunos
tópicos para disminuir los síntomas agudos de la faringitis por EGA y el
potencial de efectos adversos de los esteroides sistémicos, no
recomendamos el uso de corticosteroides en terapia de esta
enfermedad.
Se ha comercializado una variedad de agentes tópicos para el tratamiento
de la faringitis aguda. Estos incluyen enjuagues, aerosoles y pastillas. Varios
contienen anestésicos tópicos, como ambroxol, lidocaína y benzocaína, que
pueden proporcionar un alivio sintomático temporal. Las pastillas pueden ser
efectivas pero representan un peligro de asfixia para los niños pequeños [109
]. Recientemente se han revisado los agentes tópicos para la faringitis tanto
en niños como en adultos [113]. Un remedio que se usa comúnmente en
pacientes con edad suficiente para hacer gárgaras enjuagues con agua salada
tibia, no se ha estudiado en detalle.
Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e97
V. ¿Es probable que el paciente con episodios recurrentes frecuentes de
faringitis aparente por GAS sea un portador faríngeo crónico de GAS?
Recomendaciones
11. Recomendamos que los médicos que atienden a pacientes con
episodios recurrentes de faringitis asociados con evidencia de
laboratorio de EGA consideren que pueden estar experimentando> 1
episodio de faringitis estreptocócica genuina a intervalos cortos, pero
también deben estar alertas a la posibilidad de que el paciente en
realidad, puede ser un portador de GAS faríngeo crónico que está
experimentando infecciones virales repetidas (fuertes, moderadas).
12. Recomendamos que los portadores de GAS no justifiquen normalmente
los esfuerzos para identificarlos ni generalmente requieren tratamiento
antimicrobiano porque es poco probable que los portadores de GAS
propaguen la faringitis por GAS a sus contactos cercanos y tienen poco o
ningún riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas (p.
Ej. , fiebre reumática aguda; fuerte, moderada).
13. No recomendamos la amigdalectomía únicamente para
reducir la frecuencia de faringitis por EGA (fuerte, alta).
Resumen de evidencia
Debido a que ya no se recomienda la repetición de pruebas de rutina
después de la terapia para los pacientes con faringitis aguda por EGA, es
probable que solo aquellos con signos y síntomas recurrentes de
faringitis aguda dentro de las semanas o meses de completar la terapia
para una faringitis aguda busquen una reevaluación. Si dichos pacientes
sintomáticos vuelven a tener cultivos positivos y / o resultados de RADT,
hay varias explicaciones posibles: incumplimiento de los antibióticos
prescritos; una nueva infección faríngea por GAS adquirida de contactos
familiares, contactos en el aula u otros contactos comunitarios; o
portador crónico de GAS con infecciones virales intercurrentes [114-116
]. No se puede descartar un segundo episodio de faringitis causado por
la cepa infectante original de GAS, pero es menos común [114].
Los portadores faríngeos crónicos tienen GAS presente en la faringe
pero no hay evidencia de una respuesta inmunológica activa al
organismo, como el aumento de los títulos de anticuerpos
antiestreptocócicos [48, 116]. Durante el invierno y la primavera en
climas templados, hasta el 20% de los niños en edad escolar
asintomáticos pueden ser portadores de GAS. Pueden ser colonizados
por faringitis por GAS por≥6 meses y durante ese tiempo puede
experimentar episodios de faringitis viral intercurrente [115, 117]. Las
pruebas de estos pacientes a menudo demuestran evidencia de GAS en
la faringe y, por lo tanto, pueden imitar a los pacientes con faringitis
estreptocócica aguda. Los individuos que se identifican como
portadores de GAS faríngeo crónico no suelen requerir tratamiento
antimicrobiano adicional. Es poco probable que los portadores
propaguen el microorganismo a sus contactos cercanos y se cree que
tienen un riesgo muy bajo, si lo hay, de desarrollar complicaciones
supurativas o invasivas o complicaciones no supurativas (p. Ej.,
Tabla 5. Regímenes de tratamiento para portadores crónicos de estreptococos del grupo A
Ruta, Droga Dosis o posología
Oral
Clindamicina 20 a 30 mg / kg / día en 3 dosis (máx. = 300 mg / dosis)
Penicilina y rifampicina Penicilina V: 50 mg / kg / d en 4 dosis × 10 d (máx. =
2000 mg / d); rifampicina: 20 mg / kg / día en 1
dosis × últimos 4 días de tratamiento
(máx. = 600 mg / d)
Amoxicilina-ácido clavulánico 40 mg de amoxicilina / kg / d en 3 dosis (máx. = 2000 mg
de amoxicilina / d)
Intramuscular y oral
Penicilina G benzatínica Penicilina benzatínica G: 600 000 U para <27 kg y
(intramuscular) más rifampina 1200 000 U para ≥27 kg; rifampicina: 20 mg /
(oral) kg / d en 2 dosis (máx. = 600 mg / d)
Abreviatura: Max, máximo.
aConsulte la Tabla 1 para obtener una descripción.
fiebre reumática aguda) [48, 114, 116]. Además, es mucho más difícil
erradicar la faringitis por EGA de la garganta de los portadores que de
los pacientes con infecciones estreptocócicas agudas genuinas [81, 116,
117]. Esto es particularmente cierto para la terapia con penicilina o
amoxicilina y también puede ser cierto para algunos otros
antimicrobianos [114, 116, 117]. La evidencia clínica y epidemiológica
sugiere que, en estudios publicados que muestran que la penicilina o
amoxicilina tienen tasas de fracaso relativamente altas para erradicar la
faringitis por EGA, la población de pacientes probablemente estaba
“contaminada” con portadores crónicos [114, 117].
La terapia antimicrobiana no está indicada para la gran mayoría de
los portadores de estreptococos crónicos. Sin embargo, existen
situaciones especiales en las que puede ser deseable la erradicación de
la portadora, incluidas las siguientes: (1) durante un brote comunitario
de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis aguda posestreptocócica o
infección invasiva por GAS; (2) durante un brote de faringitis por GAS en
una comunidad cerrada o parcialmente cerrada;
(3) en presencia de antecedentes familiares o personales de fiebre
reumática aguda; (4) en una familia con ansiedad excesiva por las
infecciones por GAS; o (5) cuando se está considerando la
amigdalectomía solo debido al porte. Se ha demostrado que varios
esquemas antimicrobianos son sustancialmente más efectivos que
la penicilina o la amoxicilina para eliminar el estado de portador
estreptocócico crónico (tabla5).
En la práctica habitual, a menudo es difícil diferenciar un portador de
GAS con una infección viral intercurrente de un paciente con faringitis
estreptocócica aguda. Las pistas útiles incluyen la edad del paciente, la
temporada, las características epidemiológicas locales (p. Ej., La
prevalencia local de influenza y / o enfermedades enterovirales) y la
naturaleza precisa de los signos y síntomas que se presentan (tabla4).
En muchos casos, sin embargo, es posible que el médico no pueda
distinguir el portador persistente de una infección aguda y optará por
administrar otro ciclo de antimicrobianos. Para
e98 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.
Recomendación
Duración o cantidad Fuerza, Calidada Referencia
10 días Fuerte, alto [119]
10 días Fuerte, alto [118]
10 días Fuerte, moderado [120]
Penicilina benzatínica Fuerte, alto [81]
G: 1 dosis;
rifampicina: 4 días
episodio único de faringitis asociado con confirmación de laboratorio de
EGA que ocurre poco después de completar un ciclo de terapia
antimicrobiana adecuada, tratamiento con cualquiera de los agentes
enumerados en la Tabla 2 es apropiado. Dado que la adherencia del
paciente a la terapia antimicrobiana oral a menudo es un problema, se
debe considerar la penicilina G benzatínica intramuscular. Para estos
segundos episodios individuales, no es necesario obtener muestras de
frotis faríngeos adicionales para cultivo después del segundo ciclo de
terapia, a menos que el paciente permanezca o presente síntomas o que
esté presente una de las circunstancias especiales mencionadas
anteriormente.
Una circunstancia clínica aún más desafiante es la persona
(generalmente un niño o adolescente en edad escolar) que, en un
período de meses a años, experimenta múltiples episodios de faringitis
aguda para los cuales el cultivo y / o los resultados de RADT identifican
GAS. Es probable que la mayoría de estos pacientes sean portadores
crónicos de estreptococos que experimentan infecciones virales
repetidas. Para los pacientes con episodios discretos frecuentes, la
información sobre la naturaleza precisa de los signos y síntomas de
presentación (tabla4), la respuesta clínica al tratamiento con antibióticos
y la presencia o ausencia de faringitis por GAS en cultivos de frotis
faríngeos obtenidos durante intervalos asintomáticos es útil para
distinguir el estado de portador persistente de los episodios recurrentes
de faringitis aguda por GAS. La serotipificación o genotipificación de
aislados estreptocócicos recuperados de muestras obtenidas durante
distintos episodios de un paciente individual también puede ayudar a
llegar a esta determinación porque un portador tiene persistencia de la
misma cepa de GAS a lo largo del tiempo. Desafortunadamente, tales
estudios están disponibles solo en laboratorios de investigación
especializados y es poco probable que estén disponibles dentro de un
período de tiempo práctico. No se han realizado estudios controlados
definitivos del tratamiento de múltiples episodios sintomáticos
repetidos de faringitis aguda con cultivo positivo en el
misma persona. Sin embargo, los regímenes enumerados en la tabla5
se ha informado que resulta en tasas bajas de falla bacteriológica [81,
118-120]. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana continua
excepto para prevenir la IRA recurrente en pacientes que han
experimentado un episodio previo de fiebre reumática.
Si un médico sospecha que la propagación "ping-pong" de infecciones es
la explicación de múltiples episodios recurrentes de infecciones dentro de una
familia, puede ser útil obtener frotis de garganta de todos los contactos
familiares simultáneamente y tratar a aquellos para quienes los resultados
del cultivo o RADT son positivo. No hay evidencia creíble de que las mascotas
de la familia sean reservorios de faringitis por GAS o que contribuyan a la
propagación familiar.
La amigdalectomía se puede considerar en el caso poco común de
pacientes cuyos episodios sintomáticos no disminuyen en frecuencia
con el tiempo y para quienes no existe una explicación alternativa para
la faringitis recurrente por GAS. Sin embargo, se ha demostrado que la
amigdalectomía es beneficiosa solo para un grupo relativamente
pequeño de estos pacientes, y se puede esperar que cualquier beneficio
sea relativamente breve [121-124].
INVESTIGACIÓN FUTURA
La investigación futura debe centrarse en lo siguiente: (1) métodos
rápidos mejorados para el diagnóstico de la faringitis aguda por
GAS y para distinguir la infección aguda de la portadora faríngea
crónica, (2) el desarrollo de regímenes terapéuticos más simples o
más cortos para la faringitis aguda por GAS, y (3) el desarrollo de
una vacuna GAS asequible, segura y eficaz contra el amplio
espectro de organismos GAS.
Dato suplementario
Los materiales complementarios están disponibles en Enfermedades infecciosas
clínicas en línea (http://www.oxfordjournals.org/our_journals/cid/). Los materiales
complementarios consisten en datos proporcionados por el autor que se publican
en beneficio del lector. Los materiales publicados no están corregidos. El contenido
de todos los datos complementarios es responsabilidad exclusiva de los autores. Las
preguntas o mensajes sobre errores deben dirigirse al autor.
Notas
Expresiones de gratitud. El Panel agradece a los Dres. Robert Baltimore,
Georges Peter y Michael Wessels por sus cuidadosas revisiones de la directriz;
ya Jennifer Padberg y Vita Washington, por su orientación general en todos
los aspectos del desarrollo de la guía.
Descargo de responsabilidad. Es importante darse cuenta de que las guías no
siempre pueden tener en cuenta la variación individual entre pacientes. No tienen la
intención de reemplazar el juicio del médico con respecto a pacientes particulares o
situaciones clínicas especiales. IDSA considera que el cumplimiento de estas pautas
es voluntario, y la determinación final con respecto a su aplicación debe ser
realizada por el médico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.
Soporte financiero. Este trabajo fue apoyado por la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA).
Posibles conflictos de interés. La siguiente lista es un reflejo de lo que se informó
a la IDSA. Para brindar una transparencia total, la IDSA requiere la divulgación
completa de todas las relaciones, independientemente de su relevancia para
Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e99
el tema de la guía. El lector de estas pautas debe tener esto en cuenta cuando se
revisa la lista de divulgaciones. SS se ha desempeñado como consultor de Novartis
Vaccines y Merck Vaccines y recibió apoyo de investigación de Quidel. AB se ha
desempeñado como consultor para SPD Development, Cornerstone BioPharma y
Rib-X Pharmaceuticals. Todos los demás autores informan que no existen conflictos
potenciales.
Todos los autores han enviado el formulario ICMJE para la divulgación de posibles
conflictos de intereses. Se han revelado los conflictos que los editores consideran
relevantes para el contenido del manuscrito.
Referencias
1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH. Guías
prácticas para el diagnóstico y tratamiento de la faringitis estreptocócica
del grupo a. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin
Infect Dis2002; 35: 113-25.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: un consenso emergente sobre la
calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
BMJ2008; 336: 924–6.
3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Pasar de la evidencia a las
recomendaciones. BMJ2008; 336: 1049–51.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ.
¿Qué es la “calidad de la evidencia” y por qué es importante para los
médicos? BMJ2008; 336: 995–8.
5. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P y col. Uso de la cuadrícula GRADE para
tomar decisiones sobre guías de práctica clínica cuando el consenso es difícil
de alcanzar. BMJ2008; 337: a744.
6. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Calificación de la calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones para las pruebas y estrategias de
diagnóstico. BMJ2008; 336: 1106-10.
7. Kish MA. Guía para el desarrollo de guías de práctica. Clin Infect Dis
2001; 32: 851–4.
8. Chow AW, Benninger MS, Brook I y col. Guía de práctica clínica de la
IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin
Infect Dis2012; 54: e72-112.
9. Bisno AL. Faringitis aguda: etiología y diagnóstico. Pediatría1996;
97: 949–54.
10. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. El examen clínico
racional. ¿Este paciente tiene faringitis estreptocócica? JAMA2000;
284: 2912–8.
11. Lindbaek M, Francis N, Cannings-John R, Butler CC, Hjortdahl P. Curso clínico de
sospecha de dolor de garganta viral en adultos jóvenes: estudio de cohorte.
Scand J Prim Health Care2006; 24: 93–7.
12. Wannamaker LW. Perplejidad y precisión en el diagnóstico de
faringitis estreptocócica. Soy J Dis Child1972; 124: 352–8.
13. Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA. Tratamiento antibiótico de
niños con dolor de garganta. JAMA2005; 294: 2315-22.
14. Linder JA, Chan JC, Bates DW. Evaluación y tratamiento de la faringitis en
la práctica de atención primaria: la diferencia entre las guías es en gran
parte académica. Arch Intern Med2006; 166: 1374–9.
15. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Tendencias en las tasas de prescripción de
antimicrobianos para niños y adolescentes. JAMA2002; 287: 3096–102.
16. Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM. Carga y coste económico de la
faringitis estreptocócica del grupo A. Pediatría2008; 121: 229–34.
17. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. La carga global de las
enfermedades estreptocócicas del grupo a. Lancet Infect Dis2005; 5: 685–94.
18. Field MJL, Kathleen N. Comité del Instituto de Medicina para asesorar al
servicio de salud pública sobre las pautas de práctica clínica. Guías de
práctica clínica: direcciones para un nuevo programa. Washington, DC:
National Academy Press,1990:52–77.
19. Breese BB. Una tarjeta de puntuación simple para el diagnóstico tentativo de
faringitis estreptocócica. Soy J Dis Child1977; 131: 514–7.
20. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE.
Validación empírica de guías para el manejo de faringitis en
niños y adultos. JAMA2004; 291: 1587–95.
 21. Plantea RM, Cebul RD, Collins M, Fager SS. La precisión de las estimaciones de
probabilidad de médicos experimentados para pacientes con dolor de garganta.
implicaciones para la toma de decisiones. JAMA1985; 254: 925–9.
22. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. El diagnóstico de
faringitis estreptocócica en adultos en la sala de emergencias. Toma de
decisiones médicas1981; 1: 239–46.
23. Kaplan EL, Top FH Jr, Dudding BA, Wannamaker LW. Diagnóstico de
faringitis estreptocócica: diferenciación de la infección activa del estado
de portador en el niño sintomático. J Infect Dis1971; 123: 490–501.
24. Hustedt JW, Vazquez M. La cara cambiante de las infecciones del tracto
respiratorio pediátrico: cómo el metapneumovirus humano y el bocavirus
humano encajan en la etiología general de las infecciones del tracto
respiratorio en niños pequeños. Yale J Biol Med2010; 83: 193-200.
25. Mackenzie A, Fuite LA, Chan FT y col. Incidencia y patogenicidad de
Arcanobacterium haemolyticum durante un estudio de 2 años en
Ottawa. Clin Infect Dis1995; 21: 177–81.
26. Nyman M, Alugupalli KR, Stromberg S, Forsgren A. Antibody
response to Arcanobacterium haemolyticum Infección en
humanos. J Infect Dis1997; 175: 1515–8.
27. Cimolai N, Elford RW, Bryan L, Anand C, Berger P. ¿Los estreptococos
betahemolíticos que no pertenecen al grupo A causan faringitis? Rev
Infect Dis1988; 10: 587–601.
28. Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, Ramirez CE, Murren D. Evidencia
epidemiológica de los estreptococos beta-hemolíticos del grupo C de
Lancefield como causa de faringitis exudativa en estudiantes universitarios. J
Clin Microbiol1997; 35: 1–4.
29. Meier FA, Centor RM, Graham L. Jr, Dalton HP. Evidencia clínica y
microbiológica de faringitis endémica entre adultos debido a
estreptococos del grupo C. Arch Intern Med1990; 150: 825–9.
30. Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ y col. Brote en toda la comunidad de
faringitis por estreptococo del grupo G. Pediatría1991;
87: 598–603.
31. Amess JA, O'Neill W, Giollariabhaigh CN, Dytrych JK. Una auditoría de seis meses
del aislamiento deFusobacterium necrophorum de pacientes con dolor de
garganta en un hospital general de distrito. Br J Biomed Sci2007;
64: 63–5.
32. Jensen A, Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Detección de Fusobacterium
necrophorum subsp. funduliforme en amigdalitis en adultos jóvenes mediante
PCR en tiempo real. Clin Microbiol Infect2007; 13: 695–701.
33. Batty A, Wren MW, Gal M. Fusobacterium necrophorum como causa del dolor de
garganta recurrente: comparación de aislamientos del síndrome de dolor de
garganta persistente y la enfermedad de Lemierre. J infectar2005; 51: 299-306.
34. Centor RM, Geiger P, Waites KB. Amigdalitis bacteriémica por Fusobacterium
necrophorum: 2 casos y revisión de la literatura. Anaerobio
2010; 16: 626–8.
35. Riordan T. Infección humana por Fusobacterium necrophorum (
Necrobacilosis), con foco en el síndrome de Lemierre. Clin
Microbiol Rev2007; 20: 622–59.
36. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principios del uso
apropiado de antibióticos para la faringitis aguda en adultos. Ann Intern
Med2001; 134: 506–8.
37. Gerber MA. Diagnóstico de faringitis: metodología de cultivos de
garganta. En: Shulman ST, ed. Faringitis: manejo en una era de fiebre
reumática en declive. Nueva York: Praeger,1984:61–72.
38. Gerber MA. Comparación de cultivos de garganta y pruebas rápidas de estreptococos
para el diagnóstico de faringitis estreptocócica. Pediatr Infect Dis J1989;
8: 820–4.
39. Schwartz RH, Gerber MA, McCoy P. Efecto de la atmósfera de incubación sobre
el aislamiento de estreptococos del grupo A a partir de cultivos de garganta. J
Lab Clin Med1985; 106: 88–92.
40. Brien JH, Bass JW. Faringitis estreptocócica: sitio óptimo para cultivo de
garganta. J Pediatr1985; 106: 781–3.
41. Kellogg JA. Idoneidad de los procedimientos de cultivo de garganta para la detección
de estreptococos del grupo A y como patrones de referencia para la evaluación de
kits de detección de antígenos estreptocócicos. J Clin Microbiol1990; 28: 165–9.
e100 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.
42. Randolph MF, Gerber MA, DeMeo KK, Wright L. Efecto de la terapia con
antibióticos en el curso clínico de la faringitis estreptocócica. J Pediatr
1985; 106: 870-5.
43. Gerber MA, Shulman ST. Diagnóstico rápido de faringitis por
estreptococos del grupo A. Clin Microbiol Rev2004; 17: 571–80.
44. Tanz RR, Gerber MA, Kabat W, Rippe J, Seshadri R, Shulman ST. Realización de
una prueba rápida de detección de antígenos y cultivo de garganta en
consultorios pediátricos comunitarios: implicaciones para el tratamiento de la
faringitis. Pediatría2009; 123: 437–44.
45. Johnson DR, Kaplan EL. Resultados de la prueba de detección rápida de antígeno falso
positivo: especificidad reducida en ausencia de estreptococos del grupo A en el tracto
respiratorio superior. J Infect Dis2001; 183: 1135–7.
46. Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Receta de antibióticos
para niños con resfriados, infecciones del tracto respiratorio superior y
bronquitis. JAMA1998; 279: 875–7.
47. Shet A, Kaplan EL. Uso clínico e interpretación de las pruebas de anticuerpos
estreptocócicos del grupo A: un enfoque práctico para el pediatra o el médico
de atención primaria. Pediatr Infect Dis J2002; 21: 420–6; cuestionario 27–30.
48. Johnson DR, Kurlan R, Leckman J, Kaplan EL. La respuesta inmune
humana a los antígenos extracelulares estreptocócicos: implicaciones
clínicas, diagnósticas y patogénicas potenciales. Clin Infect Dis2010; 50:
481–90.
49. Wald ER, Green MD, Schwartz B, Barbadora K. Una tarjeta de puntuación de
estreptococos revisada. Pediatr Emerg Care1998; 14: 109-11.
50. Kaplan EL. El estado de portador del tracto respiratorio superior estreptocócico del
grupo A: un enigma. J Pediatr1980; 97: 337–45.
51. Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas. Pickering LK, editor. 29ª
edición, Infecciones por estreptococos del grupo A. Elk Grove Village, IL:
Academia Estadounidense de Pediatría,2012:668–80.
52. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S. Tratamiento de la faringitis
estreptocócica aguda y prevención de la fiebre reumática: una declaración
para los profesionales de la salud. Comité de Fiebre Reumática, Endocarditis y
Enfermedad de Kawasaki del Consejo de Enfermedades Cardiovasculares en
los Jóvenes, Asociación Estadounidense del Corazón. Pediatría
1995; 96: 758–64.
53. Wannamaker LW, Rammelkamp CH Jr, Denny FW, et al. Profilaxis de la fiebre
reumática aguda mediante el tratamiento de la infección estreptocócica
precedente con diversas cantidades de penicilina de depósito. Soy J Med
1951; 10: 673–95.
54. Glomerulonefritis de Rammelkamp CH Jr.. Proc Inst Med Chic1953;
19: 371–84.
55. Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD, et al. La predicción de faringitis
estreptocócica en adultos. Médico interno de J Gen1986; 1: 1–7.
56. Bisno AL. Faringitis aguda. N Engl J Med2001; 344: 205-11.
57. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG y col. Principios del uso apropiado de
antibióticos para la faringitis aguda en adultos: antecedentes. Ann
Intern Med2001; 134: 509-17.
58. Humair JP, Revaz SA, Bovier P, Stalder H. Manejo de la faringitis aguda en
adultos: confiabilidad de las pruebas estreptocócicas rápidas y hallazgos
clínicos. Arch Intern Med2006; 166: 640–4.
59. Boisvert PL, Darrow D, Powers GF, et al. Estreptococos en niños. Soy
J Dis Child1942; 64: 516–34.
60. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalencia de faringitis
estreptocócica y portador de estreptococos en niños: un
metaanálisis. Pediatría2010; 126: e557–64.
61. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Faringitis
estreptocócica beta-hemolítica del grupo A en niños en edad
preescolar de 3 meses a 5 años. Clin Pediatr (Phila)1999; 38: 357–60.
62. Amir J, Shechter Y, Eilam N, Varsano I. Faringitis estreptocócica beta-
hemolítica del grupo A en niños menores de 5 años. Isr J Med Sci
1994; 30: 619-22.
63. Rimoin AW, Hamza HS, Vince A y col. Evaluación de la regla de decisión
clínica de la OMS para la faringitis estreptocócica. Arch Dis Child2005;
90: 1066–70.
64. Tani LY, Veasy LG, Minich LL, Shaddy RE. Fiebre reumática en niños
menores de 5 años: ¿es diferente la presentación? Pediatría
2003; 112: 1065–8.
65. Gordis L. La virtual desaparición de la fiebre reumática en los Estados Unidos: lecciones
sobre el ascenso y la caída de la enfermedad. Conferencia en memoria de T. Duckett
Jones. Circulación1985; 72: 1155–62.
66. Ramanan PV, Premkumar S, Ramnath B. Paciente más joven con corea de
Sydenham: informe de un caso. J Indian Med Assoc2009; 107: 246, 53.
67. Vinker S, Zohar E, Hoffman R, Elhayany A. Incidencia y manifestaciones
clínicas de la fiebre reumática: una encuesta comunitaria de 6 años. Isr
Med Assoc J2010; 12: 78–81.
68. Paulo LT, Terreri MT, Barbosa CM, Len CA, Hilario MO. [¿Es la fiebre reumática
una enfermedad más grave en los niños en edad preescolar?]. Puerto de Acta
Reumatol2009; 34: 66–70.
69. Ramanan PV, Anand K. Post trombosis de varicela. Pediatra indio
2009; 46: 538–9.
70. Ellis NM, Kurahara DK, Vohra H, et al. Preparar el sistema inmunológico para las enfermedades
cardíacas: una perspectiva sobre los estreptococos del grupo A. J Infect Dis
2010; 202: 1059–67.
71. James WE, Badger GF, Dingle JH. Un estudio de la enfermedad en un grupo de
familias de Cleveland. XIX. La epidemiología de la adquisición de
estreptococos del grupo A y de enfermedades asociadas. N Engl J Med1960;
262: 687–94.
72. Gastanaduy AS, Kaplan EL, Huwe BB, McKay C, Wannamaker LW. Fracaso
de la penicilina para erradicar los estreptococos del grupo A durante un
brote de faringitis. Lanceta1980; 2: 498–502.
73. Dingle JH, Badger G, Jordan WS Jr. Enfermedad en el hogar. Cleveland: Prensa
de la Universidad de Case Western Reserve,1964:97-119.
74. Musher DM. ¿Qué tan contagiosas son las infecciones comunes del tracto
respiratorio? N Engl J Med2003; 348: 1256–66.
75. Brink WR, Rammelkamp CH Jr, Denny FW, Wannamaker LW. Efecto de la
penicilina y la aureomicina sobre el curso natural de la amigdalitis y
faringitis estreptocócicas. Soy J Med1951; 10: 300–8.
76. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, Hoes AW. Penicilina para el dolor de
garganta agudo en niños: ensayo aleatorio doble ciego. BMJ2003;
327: 1324.
77. Middleton DB, D'Amico F, Merenstein JH. Tratamiento sintomático
estandarizado versus penicilina como tratamiento inicial para la
faringitis estreptocócica. J Pediatr1988; 113: 1089–94.
78. Peter G, Smith AL. Infecciones por estreptococos del grupo A de la piel y
la faringe (segunda de dos partes). N Engl J Med1977; 297: 365–70.
79. Peter G, Smith AL. Infecciones por estreptococos del grupo A de la piel y la
faringe (primera de dos partes). N Engl J Med1977; 297: 311–7.
80. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para el dolor de garganta. Syst
Rev de la base de datos Cochrane2006:CD000023.
81. Tanz RR, Shulman ST, Barthel MJ, Willert C, Yogev R. La penicilina más
rifampina erradica el transporte faríngeo de estreptococos del grupo A. J
Pediatr1985; 106: 876–80.
82. Kaplan EL, Gooch IW, Notario GF, Craft JC. Tratamiento con macrólidos de la
faringitis por estreptococos del grupo A: 10 días de tratamiento con
macrólidos (claritromicina) es más eficaz en la erradicación de estreptococos
que 5 días (azitromicina). Clin Infect Dis2001; 32: 1798–802.
83. Klein JO. Manejo de la faringitis estreptocócica. Pediatr Infect Dis J
1994; 13: 572–5.
84. Kikuta H, Shibata M, Nakata S, et al. Eficacia de la profilaxis con antibióticos
para la transmisión intrafamiliar de estreptococos beta-hemolíticos del grupo
A. Pediatr Infect Dis J2007; 26: 139–41.
85. El Kholy A, Fraser DW, Guirguis N, Wannamaker LW, Plikaytis BD, Zimmerman
RA. Un estudio controlado de la terapia con penicilina de adquisiciones de
estreptococos del grupo A en familias egipcias. J Infect Dis1980;
141: 759–71.
86. No se enumeran autores. Fiebre reumática y cardiopatía reumática. Informe de un
grupo de estudio de la OMS. Representante técnico de órganos de la salud mundial
1988; 764: 1-58.
87. Shulman ST, Gerber MA, Tanz RR, Markowitz M. Streptococcal faringitis:
el caso de la terapia con penicilina. Pediatr Infect Dis J1994; 13: 1-7.
Directrices de la IDSA para la faringitis por GAS • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • e101
88. Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL. Terapia
de una vez al día para la faringitis estreptocócica con amoxicilina.
Pediatría1999; 103: 47–51.
89. Gerber MA, Tanz RR. Nuevos enfoques para el tratamiento de la faringitis
estreptocócica del grupo A. Curr Opin Pediatr2001; 13: 51–5.
90. Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al. Tratamiento de la faringitis estreptocócica
con amoxicilina una vez al día en comparación con dos veces al día: un ensayo
de no inferioridad. Pediatr Infect Dis J2006; 25: 761–7.
91. Lennon DR, Farrell E, Martin DR, Stewart JM. Amoxicilina una vez al día
versus penicilina V dos veces al día en la faringitis estreptocócica beta-
hemolítica del grupo A. Arch Dis Child2008; 93: 474–8.
92. Shvartzman P, Tabenkin H, Rosentzwaig A, Dolginov F. Tratamiento de la
faringitis estreptocócica con amoxicilina una vez al día. BMJ1993;
306: 1170–2.
93. Tack KJ, Hedrick JA, Rothstein E, Nemeth MA, Keyserling C, Pichichero ME.
Un estudio del tratamiento con cefdinir de 5 días para la faringitis
estreptocócica en niños. Grupo de estudio de faringitis pediátrica de
Cefdinir. Arch Pediatr Adolesc Med1997; 151: 45–9.
94. Tack KJ, Henry DC, Gooch WM, Brink DN, Keyserling CH. Tratamiento con
cefdinir de cinco días para la faringitis estreptocócica. Grupo de Estudio de
Faringitis por Cefdinir. Agentes antimicrobianos Chemother1998; 42: 1073–5.
95. Pichichero ME, Gooch WM, Rodriguez W, et al. Tratamiento eficaz de
corta duración de la amigdalofaringitis aguda por estreptococo beta-
hemolítico del grupo A. Diez días de penicilina V frente a 5 o 10 días de
tratamiento con cefpodoxima en niños. Arch Pediatr Adolesc Med1994;
148: 1053–60.
96. Portier H, Chavanet P, Waldner-Combernoux A, et al. Tratamiento de
cinco días versus diez días para la faringoamigdalitis estreptocócica: un
ensayo controlado aleatorio que compara cefpodoxima proxetil y
fenoximetilpenicilina. Scand J Infect Dis1994; 26: 59–66.
97. Hooton TM. Una comparación de azitromicina y penicilina V para el
tratamiento de la faringitis estreptocócica. Soy J Med1991; 91: 23S – 6S.
98. Gerber MA. Resistencia a antibióticos en estreptococos del grupo A. Pediatr Clin
North Am1995; 42: 539–51.
99. Coonan KM, Kaplan EL. Susceptibilidad in vitro de aislados recientes de
estreptococos del grupo A de América del Norte a once antibióticos
orales. Pediatr Infect Dis J1994; 13: 630-5.
100. Wickman PA, Black JA, Moland ES, Thomson KS. Actividades in vitro de
DX-619 y comparación de quinolonas contra cocos grampositivos.
Agentes antimicrobianos Chemother2006; 50: 2255–7.
101. Wilcox MH. La marea de selección y resistencia a los antimicrobianos. Agentes
antimicrobianos Int J2009; 34 (Supl. 3): S6–10.
102. Colodner R, Rock W, Chazan B, et al. Factores de riesgo para el desarrollo
de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido en
pacientes no hospitalizados. Eur J Clin Microbiol Infect Dis2004;
23: 163–7.
103. Pichichero ME. Una revisión de la evidencia que respalda la recomendación de
la Academia Estadounidense de Pediatría para la prescripción de antibióticos
de cefalosporina para pacientes alérgicos a la penicilina. Pediatría2005;
115: 1048–57.
104. Tanz RR, Shulman ST, Shortridge VD, et al. Vigilancia comunitaria en los Estados
Unidos de estreptococos pediátricos del grupo A faríngeo resistentes a
macrólidos durante 3 temporadas de enfermedades respiratorias. Clin Infect
Dis2004; 39: 1794–801.
105. Seppala H, Nissinen A, Jarvinen H y col. Resistencia a la eritromicina en
estreptococos del grupo A. N Engl J Med1992; 326: 292–7.
106. Schachtel BP, Thoden WR. Un modelo controlado con placebo para
analizar analgésicos sistémicos en niños. Clin Pharmacol Ther1993; 53:
593–601.
107. Gehanno P, Dreiser RL, Ionescu E, Gold M, Liu JM. La dosis única eficaz más baja de
diclofenaco para los efectos antipiréticos y analgésicos en el dolor de garganta febril
agudo. Investigación de drogas de Clin2003; 23: 263–71.
108. Bertin L, Pons G, d'Athis P, et al. Ensayo controlado aleatorio, doble
ciego, multicéntrico de ibuprofeno versus acetaminofeno
(paracetamol) y placebo para el tratamiento de los síntomas de
amigdalitis y faringitis en niños. J Pediatr1991; 119: 811–4.
109. McNally D, Simpson M, Morris C, Shephard A, Goulder M. Alivio rápido del dolor
de garganta agudo con pastillas para la garganta AMC / DCBA: ensayo
controlado aleatorio. Int J Clin Pract2010; 64: 194-207.
110. Olympia RP, Khine H, Avner JR. Eficacia de la dexametasona oral en
el tratamiento de la faringitis moderada a grave en niños. Arch
Pediatr Adolesc Med2005; 159: 278–82.
111. Bulloch B, Kabani A, Tenenbein M. Dexametasona oral para el tratamiento del
dolor en niños con faringitis aguda: un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo. Ann Emerg Med2003;
41: 601–8.
112. Ala A, Villa-Roel C, Yeh B, Eskin B, Buckingham J, Rowe BH. Efectividad del
tratamiento con corticosteroides en la faringitis aguda: una revisión
sistemática de la literatura. Acad Emerg Med2010; 17: 476–83.
113. Thomas M, Del Mar C, Glasziou P. ¿Cuán efectivos son los tratamientos distintos de los
antibióticos para el dolor de garganta agudo? Br J Gen Pract2000; 50: 817-20.
114. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, et al. Mecanismos potenciales para
no erradicar los estreptococos del grupo A de la faringe. Pediatría
1999; 104: 911–7.
115. Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Estreptococos del grupo A
en niños en edad escolar: características clínicas y estado de portador.
Pediatría2004; 114: 1212–9.
116. Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. El papel del portador en los fracasos del
tratamiento después del antibiótico para los estreptococos del grupo A en el
tracto respiratorio superior. J Lab Clin Med1981; 98: 326–35.
117. Shulman ST. Faringitis estreptocócica: consideraciones diagnósticas.
Pediatr Infect Dis J1994; 13: 567–71.
118. Chaudhary S, Bilinsky SA, Hennessy JL, et al. Penicilina V y rifampicina para el
tratamiento de la faringitis estreptocócica del grupo A: un ensayo aleatorizado
de penicilina de 10 días frente a penicilina de 10 días con rifampicina durante
los últimos 4 días de tratamiento. J Pediatr1985; 106: 481–6.
119. Tanz RR, Poncher JR, Corydon KE, Kabat K, Yogev R, Shulman ST.
Tratamiento con clindamicina del transporte faríngeo crónico de
estreptococos del grupo A. J Pediatr1991; 119: 123–8.
120. Kaplan EL, Johnson DR. Erradicación de estreptococos del grupo A del tracto
respiratorio superior por amoxicilina con clavulanato después del fracaso del
tratamiento con penicilina V oral. J Pediatr1988; 113: 400–3.
121. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Eficacia de la
amigdalectomía para la infección de garganta recurrente en niños
gravemente afectados. Resultados de ensayos clínicos paralelos
aleatorios y no aleatorios. N Engl J Med1984; 310: 674–83.
e102 • CID 2012: 55 (15 de noviembre) • Shulman y col.
122. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-
Lasky M. Amigdalectomía y adenoamigdalectomía para la infección de
garganta recurrente en niños moderadamente afectados. Pediatría2002;
110: 7-15.
123. Discolo CM, Darrow DH, Koltai PJ. Indicaciones infecciosas para
amigdalectomía. Pediatr Clin North Am2003; 50: 445–58.
124. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, et al. Guía de práctica clínica: amigdalectomía
en niños. Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol2011; 144: S1-30.
125. Bass JW, Persona DA, Chan DS. Penicilina oral dos veces al día para el
tratamiento de la faringitis estreptocócica: menos es mejor. Pediatría2000;
105: 423–4.
126. Gerber MA, Spadaccini LJ, Wright LL, Deutsch L, Kaplan EL. Penicilina dos
veces al día en el tratamiento de la faringitis estreptocócica. Soy J Dis
Child1985; 139: 1145–8.
127. Bass JW, Crast FW, Knowles CR, Onufer CN. Faringitis estreptocócica en
niños. Una comparación de cuatro esquemas de tratamiento con
penicilina G benzatina intramuscular. JAMA1976; 235: 1112–6.
128. Stillerman M, Isenberg HD. Terapia de faringitis estreptocócica:
comparación de ciclacilina, cefalexina y penicilina de potasio V. Agentes
antimicrobianos Chemother (Bethesda)1970; 10: 270–6.
129. Stillerman M, Isenberg HD, Moody M. Terapia de faringitis
estreptocócica. Comparación de cefalexina, fenoximetilpenicilina y
ampicilina. Soy J Dis Child1972; 123: 457–61.
130. Disney FA, Dillon H, Blumer JL, et al. Cefalexina y penicilina en el tratamiento
de las infecciones de garganta por estreptococos beta-hemolíticos del grupo
A. Soy J Dis Child1992; 146: 1324–7.
131. Disney FA, Breese BB, Green JL, Talpey WB, Tobin JR. Terapia con
cefalexina y penicilina de las infecciones por estreptococos beta-
hemolíticos infantiles. Postgrado Med J1971; 47 (Supl.): 47–51.
132. Gerber MA, Randolph MF, Chanatry J, Wright LL, Anderson LR, Kaplan EL.
Terapia de una vez al día para la faringitis estreptocócica con
cefadroxilo. J Pediatr1986; 109: 531–7.
133. Jackson H. Prevención de la fiebre reumática. Un estudio comparativo de
palmitato de clindamicina y ampicilina en el tratamiento de la faringitis
estreptocócica beta hemolítica del grupo A. Clin Pediatr (Phila)1973;
12: 501–3.
134. Kafetzis DA, Liapi G, Tsolia M, et al. Fracaso para erradicar los estreptococos
beta-hemolíticos del grupo A (GABHS) del tracto respiratorio superior después
del tratamiento con antibióticos. Agentes antimicrobianos Int J2004;
23: 67–71.