Cliente: Anglo American Anexo 1

Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.19

Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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FORMATO DE DESIGNACIÓN (OFICINA)

Una evaluación ha determinado que la persona que se menciona a continuación tiene conocimiento de los sistemas, equipos, condiciones y procedimientos, uso adecuado,
inspección, recomendaciones del fabricante y mantenimiento para las actividades designadas a continuación. En consecuencia, esta persona ha sido designada como una
"Persona competente y / o calificada" según los requisitos de la empresa y ha delegado la responsabilidad y la autoridad para coordinar las actividades y operaciones cubiertas
por las designaciones.

Empresa: Nombre: DNI Empleado:

Persona competente: Una persona que:

- Es capaz de identificar los peligros existentes y predecibles en los alrededores o las condiciones de trabajo que son insalubres o peligrosos para los empleados.
- Tiene autorización para tomar medidas correctivas inmediatas para eliminarlos.
- Posee experiencia y entrenamientos formales e informales para el desempeño de sus funciones en el campo asignado.
- Posee actitudes y conductas que llevan a realizar su trabajo eficientemente.
- Es capaz de realizar la inspección mensual de los elementos y equipos dentro de su especialidad

Persona calificada: Una persona que, mediante la posesión de un título, certificado o prestigio profesional reconocido, o que, por un amplio conocimiento, capacitación y
experiencia, ha demostrado con éxito su capacidad para resolver problemas relacionados con el tema, el trabajo, o el proyecto. Debe poseer las mismas cualidades nombradas
para una persona competente además de:
- Posee un título profesional y es miembro de la asociación de profesionales de su país.
- Posee experiencia y entrenamientos formales sobre la labor que desempeña
- Está autorizado para hacer el diseño de los sistemas en los requerimientos de su campo que demande el trabajo.

Marque la (s) casilla (s) correspondiente (s) para indicar para qué materia (s) se está designando al empleado como Persona Competente o Calificada.

El empleado conoce Credenciales revisadas y verificadas para designación

los requisitos y
Asunto a Nombrar Competente Calificado Aprendizaje Capacitación o
procedimientos Capacitación Capacitación
específicos del sitio sindical Experiencia experiencia en
formal informal
el Proyecto
Plataforma de trabajo de elevación aérea y elevación (elevación): Años:
Asbestos: Control y Gestión Años:
Asbestos: Contacto involuntario Años:
Concreto / Albañilería Años:
* Entrada a espacios confinados Años:
Grúas: Director de Montajes y desmontajes Años:
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El empleado conoce Credenciales revisadas y verificadas para designación

los requisitos y
Asunto a Nombrar Competente Calificado Aprendizaje Capacitación o
procedimientos Capacitación Capacitación
específicos del sitio sindical Experiencia experiencia en
formal informal
el Proyecto
Grúas: Operador de grúas Años:
Grúas: Inspector Años:
Grúas: Mantenimiento y / o reparación Años:
Grúas: Asesor de habilidades de operador de grúa Años:
Grúas: Director de Izajes Años:
Grúas: Diseño de plataformas para personal Años:
Desmontaje y Demolición Años:
* Gestión Ambiental Años:
Protección contra caídas: Diseño Años:
Protección contra caídas: inspección de equipos de protección contra Años:
caídas
Protección contra caídas: capacitación para usuarios de protección Años:
contra caídas
Protección contra caídas: Sistema de detención de caídas industrial Años:
permanente / agarre de cuerda
Protección contra caídas: * Inspección de techos Años:
Protección contra caídas: Vigía de Seguridad Años:
* Materiales peligrosos de consideración: Cadmio Años:
* Materiales peligrosos de consideración: Silice Cristalina Años:
* Materiales peligrosos de consideración: Plomo Años:
* Proteccion Auditiva Años:
Equipo Pesado: Inspeccion y Evaluador Años:
Equipo Pesado: Operador Años:
Radiación Ionizante Años:
Escaleras: Inspeccion Años:
Escaleras: Entrenamiento Años:
Aparejos manuales: Directro de izajes manuales Años:
Aparejos manuales: Rigger de izajes manuales Años:
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El empleado conoce Credenciales revisadas y verificadas para designación

los requisitos y
Asunto a Nombrar Competente Calificado Aprendizaje Capacitación o
procedimientos Capacitación Capacitación
específicos del sitio sindical Experiencia experiencia en
formal informal
el Proyecto
Aparejos manuales: Evaluador de habilidades Años:
Equipos industriales (Montacargas): Inspector y asesor Años:
* Protección Respiratoria (Administrador de programa) Años:
Izajes: Ingeniero de Izajes de Proyecto Años:
Izajes: Rigger Años:
Izajes: Señalero Años:
Izajes: Asesor de habilidades Años:
* Gerente de Seguridad Años:
* Safety Officer Años:
* Tecnico de Seguridad Años:
* Capacitador Años:
Andamios: Diseño Años:
Andamios: Seleccion Años:
Andamios: Armado Años:
Andamios: Inspeccion Años:
Andamios: Entrenamiento Años:
Montaje de Acero Años:
Excavaciones y Zanjas: Rampas de Aceso Años:
Excavaciones y Zanjas: Emisor de permiso de excavación Años:
Excavaciones y Zanjas: Inspección Años:
Excavaciones y Zanjas: Diseño de Entibado ó Sostenimiento Años:
Excavaciones y Zanjas: Clasificación de Suelo Años:
Excavaciones y Zanjas: Retiro de Agua Años:
Otros: Años:

Describa los detalles específicos de la capacitación formal, la capacitación informal, la capacitación en el trabajo y la experiencia en el trabajo indicada para los temas
respectivos. Adjunte copias de las credenciales requeridas
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Reconocimientos y Firmas

Reconocimiento y firma del empleado

Acepto las responsabilidades asociadas con mis designaciones especificadas en este documento.

Firma Fecha

Reconocimiento y firma del Supervisor Directo

Reconozco la designación de los empleados.

Firma Fecha
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Aprobación del Gerente de Proyecto, de sitio o Construcción.

He revisado y verificado las credenciales del empleado. He verificado que el empleado está familiarizado con las prácticas respectivas y / o los procedimientos específicos del
sitio. He verificado que el empleado comprende completamente los roles, responsabilidades y autoridad que se espera que ejecuten. Apruebo que el empleado sea competente
y / o calificado como se designa aquí

Firma Fecha

Reconocimiento y firma de Director de Izajes del Proyecto.

(Para evaluadores de habilidades de grúas, aparejos y aparejos manuales)
He verificado que el empleado comprende completamente los roles, responsabilidades y autoridad que se espera que ejecuten. Apruebo que el empleado sea competente y / o
calificado como se designa aquí.

Firma Fecha