Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Departamento de Salud Pública

Administración de la Calidad de los Servicios de Salud

Administración de la Calidad en los Servicios de Salud

Ejercicio práctico
Reporte de Análisis Causa Raíz

Alumnos:

Equipo 4

Almeida Medina Karen Amparo

Alvarado Sanchez Gustavo Adolfo
Arias Pérez Lilia Mayan
Coronado Carrillo Pablo Moises
Figueroa Briseño Karen Alejandra

Objetivo:
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El alumno identificará y documentará las principales causas relacionadas con un evento centinela con la finalidad de orientar la
priorización de acciones de mejora que favorezcan la calidad de los servicios de salud

● Delegación de actividades
● Derivación de responsabilidades
● NO verificación de los 5 correctos; previa administración de medicamento
● Falta de personal

I. Paso 3. Mapa de los hechos

a) Cronología narrativa
Describir de manera organizada en la tabla los hechos ocurridos
Fecha Hora Lugar Descripción

La Dra. Livingstone recibe una llamada telefónica de Ramesh Sahah, de

la Farmacia, para preguntar acerca de la prescripción de una receta de
metrotexato vía intratecal que se envió desde un día antes para la Sra.
Jane Hughes. Sin embargo esta mañana se cambió por vincristina vía
intravenosa, y la duda de Ramesh Sahah es que si es correcto. La Dra.
Livingstone aclara que la paciente recibirá los 2 tratamientos el mismo día
por cuestiones de un compromiso de trabajo de la paciente y no poder
aplazarlo, y la Dra. acepta recibir responsabilidad en caso de ocurrir un
error. Y el Dr. Monroe acepta también la propuesta y firma la receta.

La Dra. Livingstone presenta al Dr. Campbell a la Hermana Lynch. Le

comenta que es el nuevo Dr. especialista y trabajará las próximas dos
semanas en el hospital con ellos. La Dra. Livingstone además le aclara la
Hermana Lynch que la paciente Hughes recibirá esta mañana el
ratamiento intravenoso y por la misma tarde el tratamiento intratecal

La paciente, llama para avisar que llegará tarde por cuestiones de tráfico
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La Dra. Livingstone recibe una llamada de su madre para avisarle que su
padre acaba de tener un IAM, por lo que se retira y pide al Dr. Duncan
que la reemplace por el día.

b) Línea del tiempo

Insertar el diagrama de línea del tiempo que destaca los hechos de mayor relevancia en el incidente

Dra. Livingstone no comprueba los medicamentos en farmacia

II. Paso 4. Analizar la información

Lluvia de ideas
a) Insertar el diagrama de Ishikawa
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III. Paso 5.
Causas Raíces
● Retraso en llegada del paciente
● Compromiso de ausencia médico tratante
●

Causas Subyacentes
●

IV. Paso 6.
Lluvia de ideas ???
Cronograma