DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………………………. identificado(a)

con DNI N°……………… y domicilio en …………………………………………………….;
de nacionalidad peruana, en observancia a lo establecido en la Resolución de
Contraloría N° 0120-2000-CG DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:

No haber estado sujeto a retención de Renta de 5ta Categoría, por no haber tenido
ingresos de forma de dependiente de alguna empresa en el ejercicio del Año 201…...

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento.

Lima, ……. de ……………………….. de 201…..

Firma
Nombres y Apellidos :
Número de DNI :