CÁNCER DE PRÓSTATA

UROLOGÍA - CIRUGÍA 2
● Cubas Medina, Flavio
● Custodio Ordinola, Walter
● Cuadra Campos, María del Carmen

CIENCIAS
BÁSICAS

Próstata
IRRIGACIÓN

DRENAJE
LINFÁTICO
 HISTOLOGÍA

¿QUÉ ES EL CÁNCER DE
PRÓSTATA?
● Es un cáncer que se origina en las células de la glándula prostática, la mayoría de ellas
comienza en las células que recubren dicha glándula; estos cánceres son conocidos como
Adenocarcinomas.

TIPOS DE CÁNCER DE
PRÓSTATA
● Adenocarcinoma acinar
● Adenocarcinoma dultal
● Cáncer de células transicionales
● Cáncer de células escamosas
● Cáncer de células pequeñas
FACTORES DE
RIESGO
● Edad
● Raza
● Historia familiar
● Dieta
● Alcohol
● Tabaco
● Infección e inflamación
prostática

EPIDEMIOLOGÍ
A
ETIOPATOGENI
A GENES FACTORES DE
IMPLICADOS RIESGO
● Edad
HOXB13 CHECK2
● Raza
BRCA1 Y BRCA2 RAD51D
● Historia familiar
● Dieta
FH PALB2 ● Alcohol
● Tabaco
ATM ATR ● Infección e inflamación
prostática
 CLÍNICA

● La mayoría de los pacientes son asintomáticos

○ Cáncer confinado en el órgano (T0, T1, T2N0M0)
● El desarrollo de síntomas está ligado a cáncer localmente avanzado
Dificultad para el inicio de la
Polaquiuria
micción
Nocturia
Urgencia LUTS Chorro débil o interrumpido
Esfuerzo miccional
Incontinencia urinaria
Goteo terminal

Disuria Hematuria
Molestias eyaculatorias
y disfunción eréctil

Dolor perineal

Lumbalgia
● En pacientes con enfermedad metastásica
○ Síntomas dependen de lugar de metástasis

Huesos largos Dolor óseo

Síntomas neurológicos
Vértebras Debilidad o parálisis de MMII
Incontinencia urinaria o fecal
Retención urinaria

DIAGNÓSTICO
 DETECCIÓN PRECOZ

● Pacientes asintomáticos
● Las estrategias de detección son individualizadas

Riesgos del sobretratamiento

Riesgos asociados a la biopsia

Complicaciones psicológicas

¿En qué pacientes se hace la detección

precoz?

● Tras las estrategias de detección, el riesgo de muerte disminuyó 20%

● La reducción del riesgo de metástasis se estimó en 41%
● El beneficio de la detección aparece después de un seguimiento de al menos 7 años →
importancia de la esperanza de vida

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of
Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014;384(9959):2027-2035.
 DETECCIÓN PRECOZ

● Unas sola prueba de medición de PSA no es suficiente para la detección precoz.

● Debido a los riesgos, la detección solo se debe hacer en pacientes bien informados que expresen
su consentimiento
¿En qué pacientes se hace la detección precoz?

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE LOS

PACIENTES

Identificación de factores
Tacto rectal Prueba de PSA
de riesgo

Edad, etnia, antecedente familiar Induración pétrea

● Es indicación de biopsia
● Mayor riesgo de tumor indiferenciado

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)

● Los aumentos de PSA pueden indicar cáncer prostático, pero hay otras situaciones donde se
encuentra elevado.

● Hiperplasia prostática benigna ● Aumenta con la edad

● Prostatitis ● Procedimientos (tacto rectal, ecografía transrectal)
● Adenomitis ● Variabilidad interindividual

El riesgo de cáncer de próstata aumenta con el PSA total

Predice la agresividad del cáncer (más aumenta, más agresivo)
Indica el riesgo de recidiva tras el tratamiento
 TÉCNICAS DERIVADAS DEL
PSA

● Relación < 10-15% → probable malignidad

Relación PSA libre/PSA total ● Sensibilidad 95%, Especificidad 20%

● PSA / volumen prostático (ecografía)

● Densidad < 0,15 ng/mL/g → probable ausencia de cáncer o
Densidad del PSA
este es no significativo

● Tres medidas separadas durante 18 meses

Velocidad del PSA ● Tasa de > 0,35 ng/mL/año → probable malignidad

ECOGRAFÍA

● Suprapúbica o endorectal
● Poco sensible y poco específica para la detección de cáncer de próstata
● Indicaciones:

● Usado para guiar la toma de biopsia (US transrectal)

● Medición del volumen prostático
● Evaluación del residuo posmiccional
 TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA

● No es la mejor técnica para el diagnóstico local de CaP

● Puede detectar agrandamiento de los nódulos linfáticos regionales
● Indicaciones:

● Contraindicación de la RM (ej. marcapasos)

● Enfermedad localmente avanzada
● Búsqueda de metástasis viscerales, óseas, ganglionares

RESONANCIA MAGNÉTICA

● Es la prueba de referencia para búsqueda de lesiones diana y sospechosas de focos

tumorales. Es útil para tumores anteriores
● También es una prueba muy útil para mejorar la precisión y rendimiento de las
biopsias de próstata

Debe ser MULTIPARAMÉTRICA

Secuencia T2 Secuencia de difusión Secuencia de perfusión

Puntaje PI-RADS
● Comparación entre RM en pacientes sin biopsia previa vs biopsia sistemática
● La tasa de detección de CaP de grado ISUP >= 2 fue significativamente mayor en el grupo de RM (38%
frente a 26%, p=0,005)
● El número de pacientes con cáncer clínicamente no significativo fue mucho menor en el grupo de RM (9% vs
22%, p<0,001)

BIOPSIAS DE PRÓSTATA

● Antes de la biopsia:
○ Información al paciente
○ Búsqueda de alergias, riesgos de hemorragia, etc.
○ Interrupción de los antagonistas de la vitamina K (ej. Warfarina)
■ Aspirina se puede mantener
○ Estudio citobacteriológico de manera sistemática
○ Profilaxis antibiótica
■ Ciprofloxacino 500 mg VO 1-2 horas antes

Vía transrectal Vía perineal

 BIOPSIAS SISTEMÁTICAS

● Se recomienda un patrón estándar de 10 a 12 biopsias

○ Tanto en el nivel mediolobular como en el lateral:
■ Deben incluir cada lóbulo en la base, el medio y el vértice

BIOPSIAS DIRIGIDAS

● Se puede recomendar un enfoque combinado (RM previa + biopsia dirigida y

sistemática)
 COMPLICACIONES

● Complicación principal: ITU sintomática

○ 5% de riesgo total
○ 3% en total son causales de hospitalización y sepsis

● Complicaciones hemorrágicas:
○ Hematospermia (33%)
○ Hematuria macroscópica (25%)
○ Rectorragia

● Aumento transitorio de los LUTS o de la disfunción sexual

● Molestias y dolores tras la biopsia

ESTADIFICACIÓN
 ESTADIFICACIÓN SEGÚN ESCALA DE
GLEASON

1. BIOPSIA 10 a 12 tomas
Puede haber más de 1
patrón

PRIMER PATRÓN Patrón dominante > 50%

SEGUNDO 2do patrón más común < 50%

PATRÓN

GLEASON SCORE

Primer patrón + Segundo patrón

Patrones histológicos de crecimiento en cáncer de próstata

GLEASON SCORE

Grado más bajo: 3 + 3 = 6

Cuanto mayor es el número, más
agresivo es el cáncer
Grado más alto: 5 + 5 = 10

ESTADIFICACIÓN ISUP 2014 (HOPKINS /

EPSTEIN)
ESTADIFICACIÓN TNM
 EAU risk groups for biochemical recurrence of localized and locally
advanced prostate cancer

TRATAMIENTO
 PROSTATECTOMÍA
RADICAL
Procedimiento quirúrgico que remueve la próstata, la
vesícula seminal y ganglios linfáticos

ABIERTA LAPAROSCÓPICA

CONSERVACIÓN DE
NERVIOS
o Si se extirpan ambos lados → NO ERECCIÓN
o Si se extirpa un solo lado → MENOR FUNCIÓN
ERÉCTIL
o Si ninguno se extirpa → ERECCIÓN NORMAL
Manipulación → Disfunción eréctil temporal

EFECTOS ADVERSOS

Incontinencia urinaria 50% → 6 meses

RADIACIÓN EXTERNA BRAQUITERAPIA

Se da en varias dosis de 75 - 80 Gray x 7 semanas Pequeños implantes radioactivos directamente en próstata

- Bajo grado y etapa temprana

Radioterapia de Intensidad modulada
- Mayor riesgo de metástasis + RTE
● Aceleradores controlados por computadora para
BRAQUITERAPI Permanente
dar dosis precisas de radiación a áreas 100 implantes
A EN DOSIS
específicas
BAJAS

Terapia en arco volumétrico modulado

● Radioterapia emite radiación rápidamente al

rotar sobre el cuerpo

BAQUITERAPIAEFECTOS ADVERSOS
Temporal
EN DOSIS Dosis más altas y menos tiempo de
EFECTOS ADVERSOS implante
ALTAS
Incontinencia urinaria Casi no se afecta

Incontinencia urinaria 5% → 6 meses / >10 años

Disfunción eréctil 75% → 6 meses

Problemas intestinales Proctitis

Disfunción eréctil 75% → 6 meses
Dolor
 EFECTOS ADVERSOS Y CÓMO TRATARLOS
TERAPIA HORMONAL Bochornos Ropa ligera
Ejercicios
Células androgenodependientes + independientes Clonidina / Fluoxetina /
Gabapentina
Se usa de forma adyuvante con RADIOTERAPIA
Depende de la agresividad y estadío del tumor Disminución de Difícil de tratar
libido

CASTRACIÓN ● Más eficiente - No med permanente Disfunción eréctil Alprostadil

QUIRÚRGICA ● Indicado en compresión medular Aumento de tejido Tamoxifeno
mamario Remoción quirúrgica
● Inhiben secreción de LH
PROGESTÁGENOS ● Antiandrógenos - DHT Aumento de Dieta y ejercicio
● Necesario añadir estrógenos colesterol Fármacos

● Inhiben secreción de LH y andrógenos Aumento de peso Reducir ingesta calórica en un

AGONISTAS LHRH ● Elevación transitoria → Cuadro clínico y pérdida de 25%
exacerbado (Antiandrógenos previos) músculo Ejercicio aeróbico 1h x 5 d x s

Depresión Terapia
ANTIANDRÓGENOS ● Antidepresivos
Compiten con receptor
Osteoporosis

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA CÁNCER DE PRÓSTATA

TRATAMIENTO DE CÁNCER LOCALIZADO
LOCALIZADO SEGÚN RIESGO MUY BAJO ● PSA < 10 ng/ml No TC o
RIESGO ● Grado 1 Gammagrafías de
BIOPSIA + ESTADIFICACIÓN INICIAL [T1 - T2,
● Estadío T1 - T2a rutina en
N0, M0]
● < 34% de biopsias core positivas pacientes
● Ninguna biopsia core > 50% asintomáticos
CÁNCER LOCALIZADO
● Densidad PSA < 0.15 ng/ml/cc

BAJO RIESGO ● PSA < 10 ng/ml

● Grado 1
● Estadío T1 - T2a
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO:
RIESGO ● PSA 10 - 20 ng/ml Considerar TC o
- PSA INTERMEDIO ● Grado 2 - 3 RM y
- Tacto rectal ● Estadio T2b - T2c Gammagrafía en
- Estadio clínico FAVORABLE: pacientes con RI
- Grupo según Grado - Grado 1 + PSA 10 - <20 desfavorable
- Nro de núcleos involucrados en biopsia - Grado 2 + PSA < 10
DESFAVORABLE:
- Grado 2 + PS 10 - <20 o Estadio T2b -
T2c
- Grado 3 + PSA < 20

ALTO RIESGO ● PSA > 20 ng/ml Evaluar con TC o

● Grado 4 - 5 RM y GM
● Estadio >= T3

T3 es considerado cáncer localmente avanzado

 VIGILANCIA Px asintomático con esperanza de vida < 10 años
ATENTA
ENFERMEDAD DE Px con enfermedad curable y de bajo riesgo → Posibilidad de necesitar tratamiento a futuro
MUY BAJO RIESGO AUA: Manejo más recomendado

Realizar RM multiparamétrica antes de la prueba confirmatoria, si no fue realizada antes de la

VIGILANCIA
AUA: VIGILANCIA biopsia
ACTIVA
ACTIVA Tacto rectal c/ 12 meses
PSA c/ 6 meses
Biopsias repetidas c/ 12 – 24 meses

ENFERMEDAD DE CIRUGÍA + RADIOTERAPIA

BAJO RIESGO
● PSA < 10 ng/mL
● T1 – T2a
● Grado 1 - Gleason <= 6
TRATAMIENTO
ACTIVO
Px candidatos al tratamiento + Acepten la toxicidad frente a la progresión de la enfermedad
AUA: Px con alta probabilidad de progresión
DISECCIÓN No realizar si riesgo < 5%
GANGLIONAR
BRAQUITERAPIA A DOSIS BAJAS [LDR]
Px con cáncer de bajo riesgo + Sin previa resección transureteral de próstata + IPSS bueno +
Volumen < 50 ml
RADIOTERAPI
A RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA 74 - 84 Gy
o
HIPOFRACCIONAMIENTO MODERADO (60 Gy/ 20 fx - 4s o 70 Gy/28 fx - 6s)
Sin terapia de privación de andrógenos

OTRAS CRIOTERAPIA / US LOCALIZADO DE ALTA FRECUENCIA

OPCIONES PX en ensayos clínicos

Px altamente seleccionados < 10% Patrón 4 Gleason + Aceptar potencial de

VIGILANCIA aumento de riesgo de metástasis a futuro [DEBIL]
ENFERMEDAD DE AUA: Pacientes seleccionados con pronóstico favorable - Informar riesgo de
ACTIVA
RIESGO metástasis
INTERMEDIO
PROSTATECTOMÍA
● PSA 10 - 20 ng/mL PROSTATECTO Px con riesgo intermedio + Esperanza de vida > 10 años
● T2b – T2c MÍA RADICAL PRESERVACIÓN DE NERVIOS
● Grado 2 - 3 - Gleason = 7
Pacientes con bajo riesgo de metástasis extracapsular

DISECCIÓN Riesgo para ganglios positivos > 5%

GANGLIONAR
BRAQUITERAPIA A DOSIS BAJAS [LDR]
Px selecionados + Sin previa resección transureteral de próstata + IPSS bueno +
Volumen < 50 ml

RADIOTERAPI RADIOTERAPIA EXTERNA 76 - 78 Gy

A o
HIPOFRACCIONAMIENTO MODERADO (60 Gy/ 20 fx - 4s o 70 Gy/28 fx -
6s)
+
TERAPIA DE PRIVACIÓN DE ANDRÓGENOS X 4 - 6 meses

OTRAS CRIOTERAPIA / US LOCALIZADO DE ALTA FRECUENCIA

OPCIONES PX en ensayos clínicos
 PROSTATECTOMÍA
PROSTATECTO
ENFERMEDAD DE MÍA RADICAL
Px con alto riesgo + Esperanza de vida > 10 años
ALTO RIESGO PARTE DE TERAPIA MULTIMODAL

DISECCIÓN Siempre se debe realizar

● PSA > 20 ng/mL GANGLIONAR Extensa
● T3a
RADIOTERAPIA EXTERNA 76 - 78 Gy
● Grado 4 - 5 - Gleason 8 - 10
+
TERAPIA DE PRIVACIÓN DE ANDRÓGENOS X 2 - 3 años
RADIOTERAPI RADIOTERAPIA EXTERNA 76 - 78 Gy
A o
BRAQUITERAPIA [HDR O LDR]
+
TERAPIA DE PRIVACIÓN DE ANDRÓGENOS X 2 - 3 años

OTRAS No indicar monoterapia de privación de andrógenos

OPCIONES

PROSTATECTOMÍA
PROSTATECTO Px seleccionados T3b - T4 , N0 o N1
ENFERMEDAD MÍA RADICAL PARTE DE TERAPIA MULTIMODAL
LOCALMENTE
AVANZADA Siempre se debe realizar
DISECCIÓN
Extensa
● T3b - T4 GANGLIONAR
● Grado 5 - Gleason 10
Px con enfermedad avanzada N0
RADIOTERAPIA EXTERNA 76 - 78 Gy
RADIOTERAPI
+
A TERAPIA DE PRIVACIÓN DE ANDRÓGENOS X 2 - 3 años

MONOTERAPIA DE PRIVACIÓN DE ANDRÓGENOS

OTRAS Px que no puedan recibir TTO local / Asintomáticos PSA > 50 ng/mL / Tumor
OPCIONES poco diferenciado

● Postoperados PSA < 0.1 ng/mL

● No se debe indicar privación de andrígenos en pN0
TRATAMIENTO ADYUVANTE
RADIOTERAPIA EXTERNA
POST PROSTATECTOMÍA
RADICAL ● T3 N0 con márgenes positivos
● Invasión de vesículas seminales
● Extensión extracapsular
● PSA detectable
 SEGUIMIENTO Nódulos palpables + Aumento PSA → Recurrencia

● PSA debe ser indetectable < 0.1 ng/mL

DESPUÉS DE PROSTATECTOMÍA
● PSA > 0.1 → Enfermedad residual
RADICAL
● PSA > 0.4 y aumento después de ser indetectable → Predice metástasis

DESPUÉS DE RADIOTERAPIA ● Aumento PSA > nadir + 2 ng/mL → Predice metástasis

SEGUIMIENTO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS

- 3 - 6 - 12 meses post tratamiento

- Cada 6 meses desde 1 - 3 años
PSA - Anualmente a partir de 3 años
- No realizar exámenes óseos si no hay evidencia bioquímica de
recurrencia
TACTO - Anual
RECTAL

SEGUIMIENTOS EN PACIENTES CON DOLOR ÓSEO O SÍNTOMA DE

PROGRESIÓN

TRATAMIENTO DE CÁNCER
TERAPIA HORMONAL
METASTÁSICO

Agonista de LHRH Cirugía y/o RT Administración inicial

de Antiandrógenos
● Px con compresión de ME ● Compresión de ME
● Px tratados con LHRH agonista
● Obstrucción vesical ● Fractura patológica
● Reduce bochornos

Castración + QX con Castración + Abiraterone Castración +

Docetaxel con Prednisona
● Px con M1 como ● Px con M1 como
primera manifestación primera manifestación
de enfermedad de enfermedad
● Buen estado físico
Castración únicamente
Radioterapia
● Px con M1 como
● Mala condición física
primera manifestación
● No desean otra
de enfermedad
combinación
● Dolor