*316580748* 316580748

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha Ingreso : 19-01-2021

Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 25-01-2021

Correlativo : 246-316580748

Beneficiario : TANIA SOLEDAD CORVALAN SOLORZANO R.U.T : 13680233-K

Cotizante : MAURICIO ALFREDO FUENTES FLORES R.U.T : 13252209-K
Plan : BNSCI01A5 Vigencia : 01-05-2017
Entidad Profesional : CONSUELO MONTERO PRIETO R.U.T : 16126150-5

Número  Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago

Cant
de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Plan Isapre Afiliado

PSICOTERAPIA
959 19-01-2021 902002 1 $ 20.000 $ 14.000 $ 6.000
INDIVIDUAL

Total $ 20.000 $ 14.000 $ 6.000

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 14.000 - Fecha probable pago 27/01/2021
Forma de Pago : DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 13680233 SCOTIABANK
Pagar a : MAURICIO ALFREDO FUENTES FLORES

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Código de
Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 64368365473