INFORME:

FORMATO PARA SOLICITUD DE APOYO EN CAMPAÑAS DE

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD BUCAL

1. Lugar donde se realizará la actividad comunitaria (Centro de Salud, Colegio, otro):

2. Departamento, Provincia:
3. Informe que tipo de organización organiza la Campaña de Salud Bucal: Centro de Salud, Hospital, Facultad de Odontología,
Entidad Pública, ONG, otro:

4. Cantidad de niños beneficiados con el programa (3-12 años de edad):

5. De una breve descripción de las actividades a desarrollar en su programa, donde incluya:

Objetivo General

Plan de acción y recursos (Actividades que

implementará)

Cronograma de actividades

Fecha en la que enviará el informe final y

fotografías de soporte del programa
realizado

6. Indique cuántos profesionales de la odontología están vinculados al programa:

NOMBRE COP
Suministre toda la información del responsable del programa:

Nombre

Entidad

Teléfono fijo Teléfono celular

Correo Electrónico COP

_______________________________________
Nombre completo y Firma del Responsable:
DNI:

Al llenar esta ficha SE COMPROMETE A ENVIAR EL LISTADO DE LOS NIÑOS BENEFICIADOS Y EL REGISTRO FOTOGRÁFICO DE LA
ACTIVIDAD AL SIGUIENTE CONTACTO: bp_alessandra_romero@colpal.com CASO CONTRARIO NO SE VOLVERÁ APOYAR EN
FUTURAS CAMPAÑAS.